Abordarea Psihologica A Pacientului CU Tulburare Afectiva Bipolara

Introducere

Tulburarea afectivă bipolară coordonate actuale: în 1913, pentru prima oară în spațiul german, a fost desemnată de Kraepelin noțiunea de "stare de nebunie maniaco-depresivă". În același timp, apar prin Jaspers (1913, 1959) mai multe încercări de definiție a tulburărilor afective și se impune tot mai mult noțiunea de "psihoza maniaco-depresivă". În 1916, Bleuler definește noțiunea de "triada depresivă", înțelegând prin această dispoziție depresivă, inhibiția gândirii și inhibiția funcției centrifuge de a hotărî și de a acționa. K. Schneider și școală să introduc ulterior noțiunea de "ciclotomie". Maria-Gabriela Fiest, medic specialist psihiatru, psihoterapeut, Monchengladbach, Germania spre deosebire de Kraepelin și Bleuler, K. Leonhard și psihiatria scandinavă, mai târziu și studiile făcute de Angst și Periș (1966) diferențiază noțiunile de "psihoze mono-unipolare și bipolare". În DSM IV, mania, distimia și ciclotimia sunt subsumate în categoria "Mood Disorders"(tulburări dipozitionale), pe când în ICD10, ele sunt numite tulburări afective.

Tulburarea bipolară afectivă afectează mai mulți oameni decât s-ar crede: aproape 1% din adulți au o tulburare de personalitate de acest tip.

Tulburarea bipolară- afecțiune de natură psihică ce se caracterizează prin alterarea episodică a personalității, cu accese maniacale sau hipomaniacale și depresive

De obicei episodul maniacal este urmat de cel depresiv, ître aceste stări pacientul fiind echilibrat din punt de vedere psihoemotional.

Alături de schizofrenie, boală afectivă bipolară (psihoza maniaco-depresivă a autorilor clasici) a constituit unul din cei doi piloni ai nosografiei kraepeliniene; în prezent, tulburările afective?polarizează într-o importantă măsură atenția cercetătorilor, care manifestă același interes pentru acest grup nosografic că și pentru acela al schizofreniilor.

Datele actuale ne permit observația conform căreia, dintre toate bolile psihice, psihozele afective sunt supuse celor mai ample reconsiderări nosografice, înregistrând totodată cele mai relevante descoperiri în domeniul etiologiei, în special din perspectiva geneticii și biochimiei.

Remarcăm, de asemenea, progresele din domeniul cunoașterii clinico-psihologice, prin elaborarea celor mai numeroase scale de evaluare, ce permit nu numai aprofundarea dar și cuantificarea fenomenologiei clinice care, în trecutul apropiat, era redată în forme?descriptiv-empirice.

Pe lângă progresele din domeniul cunoașterii etiopatogenice și clinice din această arie a b#%l!^+a?bolilor psihice, corolarul performanțelor este înregistrat în domeniul terapeutic, unde bolile afective, și în primul rând boală afectivă bipolară, beneficiază de primele medicamente cu virtuți profilactice, reprezentate prin sărurile de litiu, carbamazepina, acid valproic.

Dar interesul psihiatrilor și al medicinii în general pentru bolile afective, în special depresive, nu este determinat numai de succesele înregistrate în cunoașterea lor clinică, etiopatogenica sau terapeutică, ci și de înalta prevalența a acestor tulburări, dintre care numai cele "semnificative din punct de vedere clinic" reprezintă mai mult de 15 % din ansamblul populației.

La rată înalta a morbidității se adaugă dramatismul acestei condiții clinice, adevărată "nevralgie psihică", a cărei intensitate nu poate fi atinsă de nici o reacție la frustrare sau psihotrauma, indiferent de forță sau semnificația lor asupra existenței individului. Această pentru că depresia poate fi descrisă, în funcție de semnele și simptomele subiective și obiective prin care este ilustrată, fără a putea epuiza însă distanță dintre descriere și trăire, întrucât durerea morală a depresiei rămâne necunoscută aceluia care nu a trăit-o.

Problematica complexă a bolii afective bipolare oferă un veritabil model interferential între un determinism biologic, o traiectorie existențială fragilizată de elemente psihologice și destinul ființei.

Privind implicațiile cantitative ale endogeneticului și psihogeneticului în etiologia tulburărilor afective, susținem opinia conform căreia raportul endogen / psihogen crește direct proporțional cu măturarea personalității. Cu cât subiectul este mai matur, cu atât este mai important, mai structurant rolul endogenitatii, chiar dacă relevarea tulburărilor poate fi inițial psihogenă.

b#%l!^+a?

b#%l!^+a?Capitolul 1 b#%l!^+a?

1.1 Etiopatogenie

Responsivitatea limitată la combinații variate din terapia tulburării bipolare ridică problema reevaluării etiopatogeniei acestei tulburări din perspectivă neurobiologică.

Alterarea sistemelor de neurotransmisie, prezența comorbidităților și subdiagnosticarea tulburării cu consecințe directe asupra gradului de recuperare reduc rata răspunsului terapeutic cu creșterea numărului de recăderi. Rezultatul nefavorabil este disfuncționalitatea cognitivă, direct proporțională cu numărul și tipul episoadelor. Din punct de vedere neurobiologic, evoluția bolii poate fi stadializată în cel puțin două etape: anomalii funcționale (în principal biochimice) și lezionale (alterarea comunicării celulare). Din acest punct de vedere, adaptarea strategiilor terapeutice devine evidentă, iar scopul primar pare a fi conservarea transmisiei dopaminergice. În acest context, considerăm că stabilizatorii de dispoziție și antipsihoticele de generația a doua trebuie să aibă rolul principal în abordarea terapeutică corectă a tulburării bipolare, iar evaluarea pacientului trebuie să se facă în mai multe etape.

În concepția etiopatogenică tradițională asupra cauzelor bolilor psihice, rolul factorilor exogeni, amplu investit în prima jumătate a secolului (odată cu dezvoltarea psihanalizei și apoi a psihologiei sociale) a înregistrat treptat un proces de dezacreditare, de tot mai slabă considerare, în favoarea acreditării factorilor genetici și biochimici. Conform datelor actuale, bolile afective majore, spre deosebire de alte psihoze funcționale presupun în mai mare măsură factori biochimici și genetici, deși nu sunt lipsite de o explicație psihologică.

Astăzi se admite transmiterea ereditară a bolii afective uni- sau bipolare, după un model complex, care implică atât factori genetici, cât și de mediu. În ceea ce privește depresia, vulnerabilitatea genetică se leagă semnificativ de deficitul transmisiei 5-HT, defect biochimic ce definește noțiunea de “spectru al bolii depresive”.

Rice – 1987, evidențiază un risc crescut pentru boala afectivă la probanții din familii cu ereditate pozitivă pentru tulburarea depresivă, alcoolism, comportament suicidar sau agresiv.

În etiologia bolii depresive, legătura între vulnerabilitatea genetică și cea biochimică a fost făcută de Kidd – 1994, prin evidențierea a două posibilități: b#%l!^+a?

• o enzimă sau o proteină structurală care prezintă modificări genetice – catecol-oxi-metil-transferaza (COMT) și monoaminoxidaza (MAO); pe de altă parte, anomalii ale membranei neuronale legate de modificări ale proteinelor membranare sau anomalii de structură tridimensională a receptorilor cuplați cu proteina G – Hibert – 1993; b#%l!^+a?

• legătura genetică a bolii cu un marker cunoscut – nivel scăzut al triptofanului, număr crescut și hipersensibilitate a receptorilor 5-HT2. b#%l!^+a?

Ipotezele “defectului biochimic” din depresie îmbracă mai multe aspecte. Putem susține, în baza datelor actuale, că mai multe sisteme de neurotransmisie sunt cu siguranță implicate în etiopatogenia episoadelor depresive majore, astfel:

Teoriile deficitului monoaminergic au delimitat depresiile prin defect serotoninic, noradrenalinic și dopaminic. În prezent, teoriile biochimice orientate exclusiv asupra monoaminelor nu pot explica în totalitate etiopatogenia depresiei, existând multiple conexiuni între căile monoaminergice și alte sisteme biochimice. Acest fapt constituie un posibil punct de plecare în explicarea depresiilor rezistente la terapie. Au fost evocate în special rolul sistemelor endorfinice, al celor GABA-ergice și al sistemului colinergic.

Teoriile monoaminergice au dus la împărțirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: depresii prin deficit de serotonină și depresii prin deficit de noradrenalină, dozarea metaboliților pentru fiecare din acești neuromediatori evidențiind nivele scăzute la bolnavii depresivi. Dopamina a fost și ea incriminată în unele tipuri de depresie datorită frecvenței episoadelor depresive apărute în cursul evoluției bolii parkinson.

Deficitul transmisiei serotoninergice este modelul biologico-biochimic cel mai evident al depresiei, pe baza următoarelor argumente (Asberg și van Praag – 1984):

• număr crescut de receptori 5-HT2 în cortexul frontal la sinucigași;

• curbă 5-HIAA mult scăzută la sinucigași;

• curbă scăzută a 5-HIAA în LCR la cei cu tentative de suicid violente;

• dozarea triptofanului liber arată valori scăzute la depresivi.

După nivelul indolilor, depresivii pot fi împărțiți din punct de vedere biochimic în două?categorii, cei cu nivel scăzut având un potențial suicidar ridicat.

Bunney, Davis și Schilkraut – 1965, au considerat că deficitul noradrenergic la nivel limbic constituie un mecanism de bază în declanșarea accesului depresiv, lansând astfel ipoteza ?catecolaminergică a bolii depresive. S-au demonstrat corelații semnificative între depresia prin deficit NA și forma uni- sau bipolară. Valorile indicatorilor biochimici ai deficitului NA au de asemenea rol în predicția răspunsului la terapia medicamentoasă. Astfel, valorile normale ale unui metabolit al NA (MHPG) indică utilizarea unor antidepresive cu activitate predominent serotoninergică sau noradrenergică, nivelul crescut constituind un argument pentru ipoteza hipercolinergică a depresiei, răspunsul terapeutic fiind favorabil la substanțe anticolinergice (Leong – b#%l!^+a?1987).

În ceea ce privește rolul dopaminei în depresie, acesta este sugerat de argumente farmacologice semnificative:

• starea depresivă ce apare la trei zile după naștere, anterior lactației, așa-numitul “post-partum blue”. Secreția crescută de prolactină necesară lactației este în mod normal frânată de DA. Când se declanșează lactația, DA scade prin inhibiția producției centrale;

• deficitul de DA din boala Parkinson este asociat cvasiconstant cu episoade depresiv-melancoliforme. L-dopa sau bromocriptina utilizate în tratamentul parkinsonismului ameliorează starea depresivă odată cu sindromul neurologic. De altfel, la tratamentul cu L-dopa se semnalează frecvent stări maniacale și confuzie mintală;

• administrarea amfetaminelor produce catecolaminergie exprimată clinic prin stări maniacale.

Argumentele implicării DA în depresie sunt susținute de eficacitatea specifică a unor?medicamente antidepresive cu proprietăți predominent dopaminergice – amineptina, bupropionul și nomifensina.

Teoria dezechilibrului între căile de neurotransmitere a fost elaborată de Tissot – 1975, și constă în evidențierea unei hipocatecolaminergii cu hiperserotoninergie, dezechilibru ce se inversează în cazul stării maniacale, considerată un versant clinic opus depresiei. Acest dezechilibru ar proveni din acțiune competitivă la nivelul barierei hematencefalice a precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice – tirozina pentru catecolamine și triptofanul pentru serotonină. Fiecare precursor poate inhiba intrarea celuilalt, ajungându-se la preponderența unei căi asupra celeilalte.

În al doilea rând, intervin mecanismele de feed-back care vor împiedica intrarea precursorului dominant, favorizând intrarea celui de-al doilea. Se anulează astfel predominența primului precursor, ajungându-se în final la un nou dezechilibru, dar în sens ?contrar.

Această opinie are meritul de a justifica alternanța episoadelor depresive cu cele maniacale în cursul bolii afective bipolare, precum și virajul dispozițional de la polul depresiv la cel maniacal în cursul terapiei cu medicamente antidepresive.

Teoriile membranare și anomaliile receptorilor. Anomalii ale permeabilității membranare au fost suspectate în boala afectivă bipolară, în episodul depresiv, în baza dereglării metabolismelor transmembranare ale apei, sodiului, potasiului, calciului și altor metaboliți. În plus, aceste anomalii se schimbă și uneori se inversează în accesul maniacal, ca de exemplu eliminarea sodiului. b#%l!^+a?

Studii în acest domeniu, deși restrânse, permit elaborarea unor ipoteze în care pot fi b#%l!^+a?implicate:

• dereglarea de repartiție transmembranară a electroliților;

• modificări de structură a membranei, atât a stratului lipoidic cât și a proteinelor membranare;

• dereglările transportului de membrană, prin pompa de calciu.

Teorii neurostructurale. Bossche – 1991, relevă că, în depresia majoră, studiile de tomografie computerizată au prezentat ca modificare principală lărgirea ventriculilor laterali, mai ales la bolnavii bipolari. Aceeași tulburare a fost semnalată și la depresivii cu forme delirante (mixte din punct de vedere farmacologic) sau în depresia inhibată (Schleger – 1989).

Teoriile cronobiologice, endocrine și metabolice pot fi argumente alternative ce susțin vulnerabilitatea biologico-genetică și biochimică. Astfel, există argumente clinice și paraclinice ale cronobiologiei depresiei: periodicitatea, debutul legat de sezon al episoadelor, cu maximum de frecvență spre sfârșitul primăverii și / sau începutul verii (ca și suicidul asociat depresiei); virajul depresie – manie apărut, de obicei, în a doua jumătate a nopții (când există o creștere bruscă a cortizolului plasmatic); variații diurne ale simptomatologiei episodului depresiv, cu ameliorare în cursul după-amiezii sau serii, mergând până la eutimie sau hipomanie și reinstalarea depresiei în timpul nopții. Aceste modificări sunt dependente de sistemul 5-HT (Wher – 1989).

În ceea ce privește teoriile endocrine, descoperirea unei “funcții timice”, reglatoare a dispoziției, al cărei sediu poate fi la nivelul diencefalului a permis unor autori să înscrie?boala ?afectivă bipolară în cadrul dereglărilor de origine hipotalamică.

1.2. Istoric

Dat fiind caracterul elocvent și episodic al evoluției, precum și dramatismul suferinței din bolile afective, acestea au fost identificate și descrise înaintea celorlalte afecțiuni psihice, istoria lor fiind consemnată încă din primele mențiuni istoriografice.

Principalele entități nosografice ale psihozelor afective, mania și melancolia, erau două dintre cele șase tipuri de nebunie descrise de Hipocrate în secolul al IV-lea î.e.n. Totodată, Hipocrate a conferit melancoliei o fundamentare "fiziopatologică", dezechilibrul umorilor și în special excesul de bilă neagră (atra bila) fiind responsabile de producerea bolii.

În secolul I e.n., Celsus promovează concepția umorală a lui Hipocrate și conferă melancoliei o accepțiune semantică asemănătoare cu cea actuală. În același timp, b#%l!^+a?exemple concludente de manie și melancolie întâlnim în literatura epocii, în scrierile lui Plutarh precum și în operele literare atribuite lui Homer. În antichitatea romană, Galen completează tabloul clinic al maniei și descrie trecerea acesteia în melancolie, situație în care bolnavii devin "timizi și taciturni".

În evul mediu, boala este ilustrată de către Constantino Africanul prin "Tratatul despre ?melancolie", care cuprinde o sinteză a scrierilor hipocratice, galenice și arabe.

La sfârșitul secolului al XVIII-lea, Pinel descrie mania și melancolia printre cele patru categorii de "alienație mentală", cunoscute la vremea aceea, alături de "demență" și "idiotism". În "Tratatul medico-filosofic al maniei", el face observații asupra trecerilor dintr-o stare afectivă în alta.

Esquirol impune distincția necesară și pe deplin actuală între depresia "clinică" și depresia "psihologică", denumită și "normală". În epoca noastră însă, conținutul semantic al noțiunii de melancolie s-a remedicalizat și s-a endogenizat, exprimând îndeobște o tulburare afectivă severă.

Deceniul ce marchează jumătatea secolului al XIX-lea pare a fi însă deosebit de fructuos în cunoașterea bolii afective bipolare. W. Griessinger – 1845, sublinia atât caracterul alternant al bolii, cât și înalta ei frecvență. Considerând alternanța manie – melancolie drept regulă, el reunește cele două tulburări afective într-o singură psihoză, pe care o denumește "ciclotimică" sau "periodică". b#%l!^+a?

Bazat pe criterii clinice, Kraepelin – 1896, reunește sub conceptul de psihoză maniaco-depresivă mania și melancolia, întrucât ele se succed și au prognostic favorabil, constituind "o manifestare diferită a aceleiași entități clinice subiacente".

Sub aspectul unității nosografice a bolii afective bipolare, concepția lui Kraepelin a fost contestată de către unii autori. Astfel, Leonhard – 1957, consideră că nu toate maniile și melancoliile se înscriu în sfera psihozei maniaco-depresive, care ar constitui doar un subtip al psihozelor afective bipolare. În afară de acestea, conform opiniei sale există și alte psihoze?afective endogene; pe de altă parte, el preconizează diferențierea tulburărilor afective în unipolare (depresive) și bipolare (ilustrate atât prin accese depresive cât și maniacale).

Studii independente și relativ concomitente realizate în Suedia (Perris – 1966), Elveția (Angst – 1966) și S.U.A. (Winokur și Clayton – 1967) au adus argumente clinice, genetice și biochimice în sprijinul acestei taxonomii a bolilor afective, care este larg adoptată, dar încă insuficient validată.

b#%l!^+a?

1.3. Aspecte epidemiologice

Într-o mai mare măsură decât în alte ramuri ale medicinei, în domeniul bolilor psihice un important număr de factori demografici, clinici și metodologici împiedică exprimarea exactă a datelor de ordin epidemiologic. Acest fapt se constată cu predilecție în privința bolii afective bipolare unde, datorită manifestărilor clinice subiective se constată anumiți factori de entropie epidemiologică:

• nosografia actuală a tulburărilor afective nu este bine conturată, ceea ce face ca diagnosticarea și încadrarea lor corectă să fie dificile;

• un mare număr de pacienți depresivi nu sunt văzuți de psihiatru, ci de medicul generalist, care întâmpină și mai mari dificultăți în estimarea nosografică; astfel, într-un studiu efectuat de Weissman și colab. – 1981, s-a constatat că numai 17,1 % dintre pacienții depresivi au consultat un specialist psihiatru;

• numeroși pacienți refuză să consulte medicul pentru o tulburare afectivă (maniacală sau depresivă), pe care o consideră ca pe o problemă personală și nu ca pe o afecțiune care să impună consultația medicală; datorită acestui fapt, prevalența depresiei obținută pe baza?registrelor de caz este de 2 %, în timp ce prevalența reală a acestora în populația generală este în jur de 10 %. Fără îndoială că această diferență "arată drumul care trebuie parcurs în depistarea tulburărilor afective" (Rouillon – 1983);

• multe stări depresive scapă evidenței psihiatrice și din cauza fenomenologiei lor somatice; pacienții respectivi prezintă medicului generalist sau specialistului somatician acuzele lor somatoforme care, prin tendința lor de obiectivare, sunt investite cu valoare clinică mai mare decât manifestările psihice;

• la rândul său, medicul somatician este orientat, prin poziția și formația sa, asupra acuzelor somatice, ignorând simptomele psihiatrice, chiar atunci când amplitudinea clinică a acestora este evidentă;

• dacă, prin conținutul ei, starea maniacală exclude consultația medicală, tulburarea depresivă este prezentată rareori medicului, întrucât pacientul este cuprins nu numai de tristețe, ci și de neîncredere și resemnare, fapt care îi limitează a priori posibilitățile de ajutorare;

• un procent de aproximativ 10-25 % pacienți depresivi, datorită unor prejudecăți, consultă în mod deliberat medicul generalist, dar referirile nosografice ale acestuia sunt diferite de acelea ale psihiatrului, diluându-se astfel validitatea datelor epidemiologice (Mineau, Boyer – 1989).

Noile restructurări nosografice evidențiază noi date epidemiologice sau pun în altă b#%l!^+a?lumină elementele considerate clasice. Astfel, cel puțin din punct de vedere epidemiologic, nu putem avea în vedere o sinonimie între psihoza afectivă bipolară și psihoza maniaco-depresivă kraepeliniană, întrucât cercetările actuale sugerează că numai 15-30 % dintre maniaco-depresivii tradiționali prezintă boala bipolară, ceilalți fiind unipolari (Kendell ?1983).

Pe de altă parte, nu toți unipolarii se înscriu în grupa tulburărilor afective majore, susceptibile de a fi considerate maniaco-depresive. Acestea sunt numai unele considerente care ne împiedică să redăm datele epidemiologice în funcție de grupările nosografice clasice referindu-ne, din acest motiv, la noile grupări taxonomice.

1.4. Factori de risc

Statutul socio-economic

Corelația prevalenței bolilor afective cu statutul socio-economic este controversată iar ?datele epidemiologice, aparent contradictorii, tind către o polarizare, în funcție de care se constată:

• corelația pozitivă între statusul socio-economic inferior și prevalența ridicată a bolii afective unipolare (Brown, Weissman, Myers – 1978);

• corelația pozitivă între boala afectivă bipolară și statusul socio-economic ridicat (Weissman, Boyd – 1985);

Alți clinicieni atribuie un rol etiopatogenic "schimbărilor în matricea socială" a individului, cărora Paykel – 1988, le atribuie o semnificație particulară în epidemiologia bolii afective bipolare.

Statutul marital

Spre deosebire de schizofrenie, unde se constată o diferență a ratelor de prevalență a bolii în funcție de statutul marital, în privința bolilor afective aceste diferențe sunt mult mai puțin ?semnificative. Cel puțin sub aspectul spitalizării, se constată că rata internării în spital pentru boli afective este practic aceeași pentru persoanele căsătorite ca și pentru celibatari (Klerman – 1980). Unii clinicieni consideră totuși că bolile afective ar avea o prevalență mai mare în rândul persoanelor singure, precizând însă că statutul marital ar fi o consecință a bolii și nu un factor de precipitare a acesteia (Weissman și Boyd – 1985).

Se poate considera că gradul de vulnerabilitate pentru boala afectivă urmează o creștere progresivă, marcată de următoarele instanțe ale statutului marital: bărbați căsătoriți, femei căsătorite, femei văduve sau celibatare, bărbați văduvi sau celibatari, femei separate sau divorțate. b#%l!^+a?

Sexul

Există un consens al datelor epidemiologice privind prevalența mai mare a bolii afective la femei, în comparație cu bărbații. O apreciere globală implică însă nuanțări care pot fi semnificative sub aspectul analizei etiopatogenice a bolii, astfel:

• riscul pentru depresia endogenă este dublu la femei față de bărbați, fiind estimat la 0,9 % pentru femei și 0,48 % pentru bărbați (Souris – 1979);

• în privința bolii bipolare, diferența între sexe este mai puțin marcată, raportul femei / bărbați fiind de 1,5 / 1 (Klerman – 1980);

• sub aspectul prevalenței bolilor afective se constată o scădere a raportului femei / bărbați de la 3 / 1 în depresiile reactive la 3 / 2 în depresiile unipolare, cu o tendință de egalizare în formele bipolare. b#%l!^+a?

Vârsta b#%l!^+a?

În mod clasic se consideră că boala afectivă bipolară este o afecțiune a vârstei adulte. În privința debutului însă, se consideră că în timp ce depresia majoră poate debuta la orice perioadă a vârstei adulte, boala bipolară apare de obicei înainte de 30 ani (Wolpert – 1980). În forma bipolară a bolii, debutul poate fi chiar mai precoce, întrucât se estimează că la o treime din bolnavi, boala a apărut înainte de 20 ani.

Kraepelin menționa că 3 % din cazurile de boală afectivă bipolară au prezentat primul acces înainte de 15 ani. Alți clinicieni, fără a invoca existența bolii ca atare, consideră că fluctuații ale dispoziției de tip endogen pot apărea înainte de vârsta de 10 ani (Kielholz și colab. – 1984). De asemenea, studii retrospective efectuate asupra pacienților maniaco-depresivi ilustrează că în cursul copilăriei aceștia au avut anumite stări depresive fazice, care însă nu au fost recunoscute. În sfârșit, Feinstein și Wolpert – 1973, susțin existența bolii bipolare la copil.

Se poate considera că, spre deosebire de formele bipolare ale bolii afective, al căror debut se află situat în a treia decadă a vieții, formele unipolare apar cu precădere în perioada 30-45 ani. Acest fapt poate fi orientativ sub aspect diagnostic și prognostic, întrucât un acces depresiv cu debut precoce poate fi expresia unei boli bipolare, în timp ce apariția lui tardivă poate constitui prologul unei boli afective unipolare.

1.5 Tulburările afective

Depresia ca simptom este o componentă a multor sindroame psihiatrice întâlnindu-se, de?asemenea, în mod obișnuit în anumite boli somatice grave. Caracteristicile b#%l!^+a?centrale ale sindromului depresiv sunt dispoziția depresivă, inhibiția psihomotorie și ideile cu conținut depresiv. Dintre acestea, modificarea afectivității este de obicei, dar nu invariabil, cel mai evident simptom. Celelalte elemente sunt îndeajuns de variabile încât să sugereze nu numai una, ci mai multe afecțiuni.

Considerații similare se aplică în stările euforice. Un grad de dispoziție expansivă face parte din experiența normală în anumite situații existențiale. Euforia poate apărea de asemenea ca simptom în diferite sindroame psihiatrice, deși este mult mai puțin frecvent întâlnită decât dispoziția depresivă. Trăsăturile principale sunt dezinhibiția instinctivo-afectivă și volițională,?dispoziția euforică și ideile cu conținut de grandoare. Euforia oscilează adesea spre irascibilitate.

În momentul actual “bătălia” asupra bazelor teoretice ale conceptului de boală afectivă bipolară este câștigată cel puțin formal de curentul descriptiv fenomenologico-statistic, teoretic reprezentat de sistemele de diagnostic ICD 10 și DSM IV.

DSM IV tratează depresia în cadrul unei clasificări a tulburărilor afectivității în care endogenitatea și, respectiv, exogenitatea nu mai sunt criterii de diagnostic, luându-se ca ax de referință intensitatea tulburărilor, depresia fiind clasificată în trei mari subgrupe nosografice:

• episod depresiv major;

• alte tulburări afective specifice;

• depresie atipică.

Ca perspective de viitor, se așteaptă noi date biochimice și genetice care să ofere baza?teoretică pentru o clasificare adecvată a bolii afective bipolare din punct de vedere etiopatogenic și clinic.

Tulburările afective cuprind un grup de afecțiuni psihiatrice al căror tablou clinic este reprezentat de tulburări dispozitionale, psihomotorii, cognitive și vegetative.

Aceste tulburări sunt reprezentate de :

1. Tulburări depresive

– tulburarea depresivă majoră ;

– tulburarea distimică ;

– tulburarea depresivă fără altă specificație (tulburarea disforică premenstruală, depresia postschizofrenica, etc).

2. Tulburările bipolare

– tulburarea bipolară I ;

– tulburarea bipolară II ;

– ciclotimia ; b#%l!^+a?

– tulburările bipolare fără altă specificație.

3. Alte tulburări afective

a) tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte) :

– AVC ;

– boală Parkinson b#%l!^+a?

– maladia Huntington

– hiper/hipotiroidismul ; b#%l!^+a?

– hiper/hipoparatiroidismul

– hiper/hipoadrenocorticismul;

– neoplasm de pancreas

– hepatită cronică;

– infecția HIV;

– lupus eriotematos.

a) Tulburarea afectivă indusă de o substanță (cu elemente depresive, cu elemente manicale, cu elemente mixte):

– cu debut în cursul intoxicatiei: alcool, amfetamină, cocaină, halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice sau anxiolitice;

– cu debut în cursul abstinenței: alcool, amfetamină, cocaină, sedative, hipnotice și anxiolitice.

1.5 .1. Accesul maniacal

Criteriile DSM-IV-TR pentru episodul Maniacal

A. Perioada distincta de dispozitie ridicata, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, cu durata de cel putin o saptamana(sau cu orice durata daca a fost necesara spitalizarea)

B. In cursul periadei de perturbare dispozitionala, trei(sau mai multe) din simptomele urmatoare au persistat( patru daca dispozitia nu este decat iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ: b#%l!^+a?

1)stima de sine inflationata sau grandiozitate

2) nevoie descrescuta de somn( se simte odihnit numai dupa 3 ore de somn)

3) mai vorbaret ca de obicei sau presiunea de a vorbi continuu

4) fuga de idei sau senzatia ca gandurile alearga b#%l!^+a?

5) distractibilitate

6) cresterea activitatii orientate catre un scop

7)implicare excesiva in activitatiplacute care au un potential ridicat de consecinte negative

C: Simptomele nu indeplinesc criteriile pentru un episod afectiv mixt

D:Tulburarea dispozitiei este suficient de severa pentru a cauza alterarea marcata a?functionarii ocupationale sau a activitatilor sociale uzlae sau a relatiilor cu altii, sau pentru a necesita spitalizarea pentru a preveni sa isi faca rau siesi sau altora, sau exista elemente psihotice

E:Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau ale unei conditii medicale generale

Principalele trăsături ale accesului maniacal sunt creșterea dispoziției în sens pozitiv (hipertimia pozitivă), dezinhibiția instinctivo-afectivă și volițională și ideile cu conținut megalomaniac.

Când dispoziția este exacerbată, pacientul pare vesel, bine dispus și optimist, manifestând o veselie contagioasă. Totuși, unii bolnavi sunt mai degrabă iritabili decât euforici, iritabilitate ce se poate ușor transforma în furie. Adeseori, dispoziția variază pe parcursul zilei, deși nu cu ritmul ?regulat caracteristic multor tulburări depresive severe. Nu este neobișnuit ca, la pacienții maniacali, veselia patologică să fie întreruptă de scurte episoade depresive.

Ținuta pacientului reflectă dispoziția dominantă prin culorile strălucitoare și combinațiile șocante. Când tulburarea este mai severă, aspectul bolnavului este de multe ori dezordonat, neîngrijit, murdar.

Hiperactivitatea persistentă poate duce la epuizare fizică. Pacienții maniacali încep multe activități, dar le lasă neterminate de îndată ce altele noi le captează fantezia.

Limbajul este rapid și bogat, după cum ideile se aglomerează într-o rapidă succesiune.

În fuga de idei gândurile și conversația pacientului se deplasează cu repeziciune de la un subiect la altul, astfel încât, înainte ca o idee să fi fost dusă la capăt, apare o alta. Aceste schimbări rapide de subiect sunt inteligibile pentru că legăturile dintre subiecte rămân normale, trăsătură care diferențiază fuga de idei de slăbirea asociațiilor. În practică, distincția este adesea greu de făcut, mai ales atunci când pacientul vorbește repede. Caracteristicile fugii de idei sunt:

• păstrarea secvenței logice a ideilor; b#%l!^+a?

• folosirea perechilor de cuvinte cu sonoritate similară (asociații prin asonanță);

• utilizarea dublului sens al cuvintelor (jocuri de cuvinte), a rimelor;

• distractibilitatea – sensibilitatea față de sugestiile anturajului.

Somnul este adesea redus. Pacientul se trezește devreme, simțindu-se plin de viață și energie; de multe ori se scoală din pat și întreprinde diferite activități (uneori aberante) în cursul nopții. b#%l!^+a?

Apetitul alimentar este crescut și alimentele pot fi ingerate în mod bulimic, fără cenzură.

Apetitul sexual este crescut și comportamentul poate fi dezinhibat, atentând la normele sociale (exhibiționism etc.). b#%l!^+a?

Ideația expansivă este prezentă în majoritatea cazurilor. Pacientul crede că ideile sale sunt originale, opiniile – importante, iar munca de o remarcabilă calitate. Mulți pacienți devin extravaganți, cheltuind mai mult decât își pot permite. Alții iau decizia nechibzuită de a părăsi un loc de muncă stabil sau își plasează banii în afaceri nesăbuite și riscante.

Uneori, apar idei delirante de grandoare cu conținut mistic sau de reformă (pacientul poate crede că este un profet religios sau că este destinat să sfătuiască pe oamenii de stat în probleme importante. Câteodată apar idei delirante de persecuție, bolnavul fiind convins că oamenii conspiră împotriva sa datorită importanței sale speciale. Pot apărea de asemenea idei delirante de relație.

Simptomele schneideriene de prim rang (sonorizarea gândirii, halucinații, furtul sau citirea gândurilor, transmiterea gândurilor, percepția delirantă, fenomene de automatism) au fost găsite la aproximativ 10-20 % din pacienții maniacali (Carpenter și colab. – 1973). Ideile delirante nu sunt de durată; cele mai multe dispar sau își schimbă conținutul în câteva zile.

Halucinațiile, de obicei concordante cu dispoziția, pot fi auditive, sub formă de voci care comentează puterile speciale ale pacientului, sau auditive, cu conținut mistico-religios.

Conștiința bolii este întotdeauna perturbată. Pacientul nu vede nici un motiv ca planurile sale grandioase să fie oprite sau cheltuielile extravagante reduse. El nu consideră că este bolnav sau că are nevoie de tratament.

Cei mai mulți pacienți pot exercita un oarecare control asupra simptomelor proprii pentru scurt timp, mulți procedând astfel atunci când se pune problema tratamentului. Din acest motiv?este important să se obțină, ori de câte ori este posibil, relații de la o persoană din anturaj. Maudsley a exprimat bine problema: "exact cum se întâmplă cu cineva b#%l!^+a?care nu a apucat să ajungă prea departe într-o intoxicație, la fel este și cu o persoană care nu a pătruns prea mult în mania acută; aceasta poate din când în când, printr-un efort de voință, să-și adune la un loc ideile răvășite, să-și oprească comportamentul irațional și, pentru scurt timp, să vorbească cu o aparență de calm și înțelepciune, ceea ce poate trezi false speranțe celor fără experiență". b#%l!^+a?

În hipomanie cresc activitatea și ritmul gândirii; dispoziția este labilă, în principal euforică, dar lăsând câteodată loc iritabilității; ideația este expansivă, iar pacientul cheltuiește adesea mai mult decât își poate permite; crește libidoul.

În episodul maniacal de intensitate medie există o marcată hiperactivitate și o presiune a limbajului, care pare dezorganizat. Dispoziția euforică este din ce în ce mai mult întreruptă de perioade de iritabilitate, ostilitate și depresie; preocupările megalomaniace se pot transforma în idei delirante.

În episodul maniacal sever dezinhibiția psihomotorie, afectivă și volițională este extremă, există o hiperactivitate frenetică, gândirea este incoerentă, ideile delirante devin din ce în ce mai bizare și apar halucinații.

În stuporul maniacal, tulburare rară, pacientul este mut și imobil. Cu toate acestea, expresia feței sugerează euforie și, după remisiune, el descrie trăirea unei rapide succesiuni de idei tipice maniei. O primă descriere făcută de Kraepelin – 1921, este de interes: "pacienții sunt de obicei complet inaccesibili, nu-și fac griji pentru cei din jur, nu dau nici un răspuns, sau cel mult vorbesc cu voce joasă…, zâmbesc fără o cauză care ar putea fi decelată, stau întinși în pat ?perfect liniștiți sau își aranjează cu grijă hainele și așternutul, se împodobesc într-un mod ieșit din comun, toate aceste fără nici un semn de excitație exterioară".

Când își revin, pacienții își pot aminti evenimentele petrecute pe parcursul perioadei de stupor. Această stare clinică poate începe printr-o excitația maniacală, care uneori este un stadiu de trecere între stuporul depresiv și cel maniacal.

Stările afective mixte. Simptomele depresive și maniacale apar uneori în același timp. Pacienții hiperactivi și excesiv de vorbăreți pot avea idei profund depresive. La alți pacienți, mania și depresia se succedă într-o suită de schimbări rapide; de exemplu, un pacient maniacal poate deveni extrem de depresiv pentru câteva ore pentru ca apoi să revină prompt la starea maniacală. Aceste schimbări au fost menționate încă din primele descrieri ale maniei de către Gresinger – 1867, și au fost din nou subliniate în epoca noastră (Kotin și Goodwin – 1982).

Psihozele periodice. b#%l!^+a?

Unele tulburări bipolare revin periodic, în mod regulat, cu intervale de numai câteva săptămâni sau luni între episoade. În secolul al XIX-lea, aceste tulburări recurente ce survin cu regularitate au fost denumite folie circulaire de către psihiatrul francez Falret – 1854. Astăzi se vorbește adesea despre ele ca psihoze periodice. Acest ultim termen nu este în întregime?satisfăcător, pentru că unii autori îl folosesc în sens diferit, incluzând aici schizofreniile, sindroame rare precum catatonia periodică și psihozele recurente atipice (psihoze cicloide).

1.5.2. Accesul depresiv

Descrierea clinică a accesului depresiv este atât de variată, încât nu poate fi prezentată complet într-un spațiu restrâns. Trăsăturile principale ar fi scăderea dispoziției, lipsa plăcerii,?ideația depresivă și scăderea inițiativelor motorii, toate ducând la reducerea eficienței.

Aspectul exterior al pacientului este caracteristic. Îmbrăcămintea și ținuta pot fi neglijate. Trăsăturile feței se caracterizează prin coborârea comisurilor bucale și printr-o cută verticală în mijlocul frunții. Frecvența clipitului poate fi scăzută. Umerii sunt aplecați, iar capul aplecat înainte, astfel încât direcția privirii este în jos. Gestica este redusă. Este important de notat că unii pacienți păstrează un zâmbet exterior, în ciuda depresiei marcate.

Inhibiția psihomotorie este frecventă, deși unii pacienți sunt mai degrabă agitați. Activitatea motorie este mult redusă. Lentoarea se reflectă și în expresia verbală a pacientului; există o lungă latență în răspunsuri, iar pauzele în conversații pot fi atât de lungi, încât devin insuportabile pentru un interlocutor normal.

Dispoziția este caracterizată prin tristețe vitală, durere morală, trăită diferit față de tristețea obișnuită. Modificarea dispozițională nu se îmbunătățește substanțial în împrejurări în care sentimentele obișnuite de tristețe ar diminua. Hipertimia negativă pătrunde ca un nor negru în toate activitățile psihice. Unii pacienți pot ascunde anturajului această modificare dispozițională, pentru scurtă perioadă. Alții încearcă să o ascundă în timpul dialogului cu psihiatrul, făcând dificilă detectarea acesteia.

Anxietatea este de asemenea frecventă, deși nu invariabil întâlnită (ea este comună în unele tulburări depresive mai puțin severe). Este caracteristic sentimentul de presimțire amestecată cu teamă fără obiect. Aspectul pacientului este caracteristic: facies încordat, frunte brăzdată, postură tensionată, neliniște psihomotorie, adesea tremor. Pielea este palidă și transpirațiile sunt frecvente. b#%l!^+a?

Unii pacienți pot prezenta exacerbări ale anxietății sub forma atacurilor de panică. b#%l!^+a?Acest termen desemnează episoade bruște de anxietate severă, cu simptome somatice marcate (dispnee sau senzație de sufocare, palpitații, tahicardie, durere toracică, transpirații, senzații de ?leșin, fenomene de depersonalizare-derealizare etc.

Ideația depresivă reprezintă un simptom central al accesului depresiv. Pacientul scotomizează partea negativă a evenimentelor; el crede că în tot ceea ce face are numai eșecuri și că ceilalți îl privesc ca pe un ratat, desconsideră orice succes.

Referitor la viitor, pacientul se așteaptă la tot ce poate fi mai rău. El întrevede eșecuri în muncă, ruina familiei, ulterior a întregii omeniri, inevitabila deteriorare a sănătății. Ideația depresivă este frecvent însoțită de constatarea că viața nu mai are nici o valoare și că moartea ar sosi ca o binevenită eliberare. Aceste preocupări sumbre pot progresa spre idei și planuri de suicid.

Riscul crescut al suicidului la pacienții depresivi este confirmat prin multiple studii: Fremming – 1951, Pokorny – 1964, Fawcett – 1987. Depresivii cu risc suicidar nu se pot distinge de restul pacienților depresivi prin simptomatologie, diferențiindu-se totuși prin multitudinea tentativelor de suicid anterioare, fiind mai adesea celibatari, despărțiți, văduvi și mai în vârstă. Riscul suicidului finalizat este de asemenea mai mare la bărbați.

Ideile referitoare la trecut iau adesea forma sentimentului irațional de vină și autoacuzare pentru motive minore; de exemplu, un pacient se poate simți vinovat pentru manifestări ?neînsemnate de incorectitudine. Aceste întâmplări păreau a se fi șters de ani de zile din gândirea pacientului dar, în timpul accesului depresiv, ele revin, însoțite de trăiri intense afectiv-negative.

Unii pacienți prezintă sentimente de culpabilitate fără nici o legătură cu vreun eveniment deosebit. Alte amintiri sunt focalizate pe întâmplări nefericite; pacientul își aduce aminte de eșecurile suferite, împrejurările cauzatoare de tristețe. Amintirile întunecate devin din ce în ce mai frecvente și mai intense pe măsură ce depresia se adâncește.

Tendințele anhedonice și apragmatice sunt frecvente deși nu întotdeauna relatate în mod spontan de către pacient. Acesta nu arată entuziasm pentru activități și preocupări care în mod frecvent i-ar fi produs plăcere. Scade elanul vital, interesul pentru viața cotidiană. Adeseori evită contactele sociale. Pacientul se simte inert, privește totul ca pe o povară și nu își duce la bun sfârșit îndatoririle. Lesne de înțeles, mulți pacienți atribuie această lipsă de energie și voință unei boli somatice.

Hipomnezia este de asemenea frecventă, rezultând din hipoprosexia voluntară, rezultând din slaba concentrare și fatigabilitate; dacă pacientul este susținut să facă un efort special, se poate demonstra că memoria nu este afectată. Uneori, totuși, aparenta deteriorare b#%l!^+a?a memoriei?este atât de severă, încât aspectul clinic seamănă cu cel al demenței (pseudodemență depresivă).

Alte simptome psihice pot apărea ca aparținând tulburării depresive, iar uneori unul dintre acestea domină tabloul clinic. Aici includem: depersonalizarea, derealizarea, simptome obsesive, fobii și simptome isterice – fuga, paralizia unui membru.

Pe măsură ce tulburarea depresivă devine mai severă, toate caracteristicile descrise mai sus apar cu mai mare intensitate. Pe lângă acestea, anumite trăsături distinctive pot apărea sub?forma ideilor delirante și a halucinațiilor; în acest caz, tulburarea este denumită depresie delirantă.

Ideile delirante conțin aceleași teme ca și gândirea nedelirantă din tulburările depresive de mai mică intensitate (inutilitate, culpabilitate, incurabilitate, ruină). De exemplu, un pacient cu idei delirante de culpabilitate poate crede că o faptă incorectă de mică importanță, cum ar fi o taxă neplătită, va fi descoperită iar el va fi pedepsit sever și umilit. Este foarte probabil ca el să fie convins că o astfel de pedeapsă este binemeritată. Un pacient cu idei delirante hipocondriace poate fi convins că are cancer sau o boală venerică. Pacientul cu idei delirante de sărăcie și ruină poate crede în mod greșit că și-a pierdut toată averea într-o afacere.

Pot de asemenea să apară idei delirante de persecuție, pacientul fiind convins că alți oameni discută despre el în mod defavorabil, sau că vor să se răzbune pe el. Atunci când ideile delirante de persecuție aparțin sindromului depresiv, în mod tipic pacientul acceptă presupusa persecuție ca pe ceva adus de sine însuși asupra sa. În viziune proprie, el este cel care în ultimă instanță trebuie învinuit și acuzat.

În tulburările depresive severe putem de asemenea întâlni halucinații, care nu totdeauna corespund celor "adevărate" (pseudohalucinații). Într-un mic număr de cazuri apar halucinații bine definite, ele sunt de obicei auditive și au forma vocilor ce adresează cuvinte și fraze repetate pacientului, părând să confirme ideile sale de subestimare ("ești un om rău", "ar trebui să mori") sau fac comentarii batjocoritoare, ori îl îndeamnă să-și ia viața. Puțini pacienți pot avea halucinații vizuale, cu precădere sub forma unor scene catastrofice.

Sindromul Cotard este o formă particulară de tulburare depresivă psihotică, descrisă de psihiatrul francez Cotard în 1882. Trăsătura caracteristică este un tip extrem de idee delirantă de?negație. Pacienții cu acest sindrom trăiesc negarea până la extrem. De exemplu, bolnavul se poate plânge că i-au fost distruse intestinele și, deci, nu va mai putea defeca?niciodată; alții pot fi convinși că întreaga familie a încetat să mai existe etc.

Termenul de depresie agitată se aplică acelor tulburări depresive în care, în prim b#%l!^+a?planul simptomatologiei, se situează agitația psihomotorie. Aceasta poate apărea în multe tulburări depresive severe, dar în depresia agitată ea este deosebit de severă. Depresia agitată se întâlnește mai frecvent la pacienții trecuți de vârsta mijlocie.

Depresia inhibată denumește acele tulburări depresive în care inhibiția psihomotorie este deosebit de pregnantă. În forma sa cea mai severă, depresia inhibată trece în stupor depresiv. b#%l!^+a?

În stuporul depresiv inhibiția psihomotorie, inclusiv a verbalizării, pot deveni atât de intense, încât pacientul rămâne nemișcat și mut. Această formă a depresiei este rar întâlnită astăzi.

Descrierea făcută de către Kraepelin în 1921 prezintă un interes deosebit: "pacienții zac muți în pat, nu dau răspunsuri de nici un fel, cel mult se retrag cu teamă la orice apropiere, dar adesea nu se apără când sunt înțepați cu acul… Stau neajutorați în fața mâncării, sau se lasă hrăniți cu lingura… Din când în când se pot interpola perioade de excitație…"

Această descriere atrage atenția asupra unei trăiri importante a acestei condiții clinice – întreruperea prin perioade de excitație, când pacientul este hiperactiv și zgomotos. Kraepelin arată că evocarea evenimentelor ce au avut loc în timpul stuporului era uneori afectată după remisiunea pacientului. Astăzi, părerea generală este că, la restabilire, pacienții sunt capabili să-și reamintească toate întâmplările din perioada de stupor (Lishman – 1988). Este posibil ca în cazurile descrise de Kraepelin să fi fost afectată starea de conștiență, posibil legat de aportul inadecvat de lichide, frecvent întâlnit la acești pacienți.

Simptomele biologice includ perturbarea somnului, pierderea apetitului, scăderea în greutate,?constipația, pierderea libidoului și, la femei, amenoreea. Aceste simptome sunt frecvente, dar nu invariabil întâlnite, fiind însă deosebit de des întâlnite în tulburările severe.

Modificările somnului din tulburările depresive pot prezenta aspecte diferite. Cea mai caracteristică este trezirea matinală, dar apar de asemenea instalarea dificilă a somnului și trezirea nocturnă. Insomnia matinală apare cu două sau trei ore înainte de ora obișnuită; depresivul nu mai adoarme ci rămâne întins în pat, simțindu-se neodihnit, adesea anxios sau agitat. El analizează cu pesimism ziua care urmează, eșecurile și neîmplinirile trecute și meditează posomorât asupra viitorului. Clasic, combinația trezirii matinale cu ideația depresivă este patognomonică pentru diagnostic.

Pierderea în greutate este adesea importantă, mai mare decât s-ar putea aprecia numai?după lipsa apetitului. La unii pacienți perturbările legate de aportul alimentar au alt aspect, părându-se că alimentația aduce o ușurare trecătoare sentimentelor de suferință. b#%l!^+a?

Simptomele somatice sunt frecvente în tulburările depresive. Ele îmbracă numeroase forme, dar alternanța constipație-diaree și disconfortul cenestezic generalizat sunt cu totul particulare. Acuzele privind orice boală somatică preexistentă cresc, iar preocupările hipocondriace devin obișnuite.

Accesul depresiv

Descrierea clinică a accesului depresiv este atât de variată, încât nu poate fi prezentată complet într-un spațiu restrâns. Trăsăturile principale ar fi scăderea dispoziției, lipsa plăcerii, ideația depresivă și scăderea inițiativelor motorii, toate ducând la reducerea eficienței.

Aspectul exterior al pacientului este caracteristic. Îmbrăcămintea și ținuta pot fi neglijate.?Trăsăturile feței se caracterizează prin coborârea comisurilor bucale și printr-o cută verticală în mijlocul frunții. Frecvența clipitului poate fi scăzută. Umerii sunt aplecați, iar capul aplecat înainte, astfel încât direcția privirii este în jos. Gestica este redusă. Este important de notat că unii pacienți păstrează un zâmbet exterior, în ciuda depresiei marcate.

Inhibiția psihomotorie este frecventă, deși unii pacienți sunt mai degrabă agitați. Activitatea motorie este mult redusă. Lentoarea se reflectă și în expresia verbală a pacientului; există o lungă latență în răspunsuri, iar pauzele în conversații pot fi atât de lungi, încât devin insuportabile pentru un interlocutor normal.

Dispoziția este caracterizată prin tristețe vitală, durere morală, trăită diferit față de tristețea obișnuită. Modificarea dispozițională nu se îmbunătățește substanțial în împrejurări în care sentimentele obișnuite de tristețe ar diminua. Hipertimia negativă pătrunde ca un nor negru în toate activitățile psihice. Unii pacienți pot ascunde anturajului această modificare dispozițională, pentru scurtă perioadă. Alții încearcă să o ascundă în timpul dialogului cu psihiatrul, făcând dificilă detectarea acesteia.

Anxietatea este de asemenea frecventă, deși nu invariabil întâlnită (ea este comună în unele tulburări depresive mai puțin severe). Este caracteristic sentimentul de presimțire amestecată cu teamă fără obiect. Aspectul pacientului este caracteristic: facies încordat, frunte brăzdată, postură tensionată, neliniște psihomotorie, adesea tremor. Pielea este palidă și transpirațiile sunt frecvente.

Unii pacienți pot prezenta exacerbări ale anxietății sub forma atacurilor de panică. b#%l!^+a?Acest termen desemnează episoade bruște de anxietate severă, cu simptome somatice marcate (dispnee sau senzație de sufocare, palpitații, tahicardie, durere toracică, transpirații, senzații de leșin,?fenomene de depersonalizare-derealizare etc. b#%l!^+a?

Ideația depresivă reprezintă un simptom central al accesului depresiv. Pacientul scotomizează partea negativă a evenimentelor; el crede că în tot ceea ce face are numai eșecuri și că ceilalți îl privesc ca pe un ratat, desconsideră orice succes.

Referitor la viitor, pacientul se așteaptă la tot ce poate fi mai rău. El întrevede eșecuri în muncă, ruina familiei, ulterior a întregii omeniri, inevitabila deteriorare a sănătății. Ideația depresivă este frecvent însoțită de constatarea că viața nu mai are nici o valoare și că moartea ar sosi ca o binevenită eliberare. Aceste preocupări sumbre pot progresa spre idei și planuri de suicid.

Riscul crescut al suicidului la pacienții depresivi este confirmat prin multiple studii: Fremming – 1951, Pokorny – 1964, Fawcett – 1987. Depresivii cu risc suicidar nu se pot distinge de restul pacienților depresivi prin simptomatologie, diferențiindu-se totuși prin multitudinea tentativelor de suicid anterioare, fiind mai adesea celibatari, despărțiți, văduvi și mai în vârstă. Riscul suicidului finalizat este de asemenea mai mare la bărbați.

Ideile referitoare la trecut iau adesea forma sentimentului irațional de vină și autoacuzare pentru motive minore; de exemplu, un pacient se poate simți vinovat pentru manifestări neînsemnate de incorectitudine. Aceste întâmplări păreau a se fi șters de ani de zile din gândirea pacientului dar, în timpul accesului depresiv, ele revin, însoțite de trăiri intense afectiv-negative.

Unii pacienți prezintă sentimente de culpabilitate fără nici o legătură cu vreun eveniment deosebit. Alte amintiri sunt focalizate pe întâmplări nefericite; pacientul își aduce aminte de?eșecurile suferite, împrejurările cauzatoare de tristețe. Amintirile întunecate devin din ce în ce mai frecvente și mai intense pe măsură ce depresia se adâncește.

Tendințele anhedonice și apragmatice sunt frecvente deși nu întotdeauna relatate în mod spontan de către pacient. Acesta nu arată entuziasm pentru activități și preocupări care în mod frecvent i-ar fi produs plăcere. Scade elanul vital, interesul pentru viața cotidiană. Adeseori evită contactele sociale. Pacientul se simte inert, privește totul ca pe o povară și nu își duce la bun sfârșit îndatoririle. Lesne de înțeles, mulți pacienți atribuie această lipsă de energie și voință unei boli somatice. b#%l!^+a?

Hipomnezia este de asemenea frecventă, rezultând din hipoprosexia voluntară, rezultând din slaba concentrare și fatigabilitate; dacă pacientul este susținut să facă un efort special, se poate demonstra că memoria nu este afectată. Uneori, totuși, aparenta deteriorare a memoriei este atât de severă, încât aspectul clinic seamănă cu cel al demenței (pseudodemență depresivă). b#%l!^+a?

Alte simptome psihice pot apărea ca aparținând tulburării depresive, iar uneori unul dintre acestea domină tabloul clinic. Aici includem: depersonalizarea, derealizarea, simptome obsesive, fobii și simptome isterice – fuga, paralizia unui membru.

Pe măsură ce tulburarea depresivă devine mai severă, toate caracteristicile descrise mai sus apar cu mai mare intensitate. Pe lângă acestea, anumite trăsături distinctive pot apărea sub forma ideilor delirante și a halucinațiilor; în acest caz, tulburarea este denumită depresie delirantă.

Ideile delirante conțin aceleași teme ca și gândirea nedelirantă din tulburările depresive de mai mică intensitate (inutilitate, culpabilitate, incurabilitate, ruină). De exemplu, un pacient cu idei delirante de culpabilitate poate crede că o faptă incorectă de mică importanță, cum ar fi o taxă neplătită, va fi descoperită iar el va fi pedepsit sever și umilit. Este foarte probabil ca el să fie convins că o astfel de pedeapsă este binemeritată. Un pacient cu idei delirante hipocondriace poate fi convins că are cancer sau o boală venerică. Pacientul cu idei delirante de sărăcie și ruină poate crede în mod greșit că și-a pierdut toată averea într-o afacere.

Pot de asemenea să apară idei delirante de persecuție, pacientul fiind convins că alți oameni discută despre el în mod defavorabil, sau că vor să se răzbune pe el. Atunci când ideile delirante de persecuție aparțin sindromului depresiv, în mod tipic pacientul acceptă presupusa persecuție ca pe ceva adus de sine însuși asupra sa. În viziune proprie, el este cel care în ultimă instanță trebuie învinuit și acuzat.

În tulburările depresive severe putem de asemenea întâlni halucinații, care nu totdeauna corespund celor "adevărate" (pseudohalucinații). Într-un mic număr de cazuri apar halucinații bine definite, ele sunt de obicei auditive și au forma vocilor ce adresează cuvinte și fraze repetate pacientului, părând să confirme ideile sale de subestimare ("ești un om rău", "ar trebui să mori") sau fac comentarii batjocoritoare, ori îl îndeamnă să-și ia viața. Puțini pacienți pot avea halucinații vizuale, cu precădere sub forma unor scene catastrofice.

Sindromul Cotard este o formă particulară de tulburare depresivă psihotică, descrisă de psihiatrul francez Cotard în 1882. Trăsătura caracteristică este un tip extrem de idee delirantă?de negație.

Pacienții cu acest sindrom trăiesc negarea până la extrem. De exemplu, bolnavul se poate plânge că i-au fost distruse intestinele și, deci, nu va mai putea defeca niciodată; alții pot fi convinși că întreaga familie a încetat să mai existe etc.

Termenul de depresie agitată se aplică acelor tulburări depresive în care, în prim planul simptomatologiei, se situează agitația psihomotorie. Aceasta poate apărea b#%l!^+a?în multe tulburări depresive severe, dar în depresia agitată ea este deosebit de severă. Depresia agitată se întâlnește mai frecvent la pacienții trecuți de vârsta mijlocie.

Depresia inhibată denumește acele tulburări depresive în care inhibiția psihomotorie este deosebit de pregnantă. În forma sa cea mai severă, depresia inhibată trece în stupor depresiv.

În stuporul depresiv inhibiția psihomotorie, inclusiv a verbalizării, pot deveni atât de intense, încât pacientul rămâne nemișcat și mut. Această formă a depresiei este rar întâlnită astăzi.

Descrierea făcută de către Kraepelin în 1921 prezintă un interes deosebit: "pacienții zac muți în pat, nu dau răspunsuri de nici un fel, cel mult se retrag cu teamă la orice apropiere, dar adesea nu se apără când sunt înțepați cu acul… Stau neajutorați în fața mâncării, sau se lasă hrăniți cu lingura… Din când în când se pot interpola perioade de excitație…"

Această descriere atrage atenția asupra unei trăiri importante a acestei condiții clinice – întreruperea prin perioade de excitație, când pacientul este hiperactiv și zgomotos. Kraepelin arată că evocarea evenimentelor ce au avut loc în timpul stuporului era uneori afectată după remisiunea pacientului. Astăzi, părerea generală este că, la restabilire, pacienții sunt capabili să-și reamintească toate întâmplările din perioada de stupor (Lishman – 1988). Este posibil ca în cazurile descrise de Kraepelin să fi fost afectată starea de conștiență, posibil legat de aportul inadecvat de lichide, frecvent întâlnit la acești pacienți.

Simptomele biologice includ perturbarea somnului, pierderea apetitului, scăderea în greutate, constipația, pierderea libidoului și, la femei, amenoreea. Aceste simptome sunt frecvente, dar nu invariabil întâlnite, fiind însă deosebit de des întâlnite în tulburările severe.

Modificările somnului din tulburările depresive pot prezenta aspecte diferite. Cea mai caracteristică este trezirea matinală, dar apar de asemenea instalarea dificilă a somnului și trezirea nocturnă. Insomnia matinală apare cu două sau trei ore înainte de ora obișnuită; depresivul nu mai adoarme ci rămâne întins în pat, simțindu-se neodihnit, adesea anxios sau?agitat. El analizează cu pesimism ziua care urmează, eșecurile și neîmplinirile trecute și meditează posomorât asupra viitorului. Clasic, combinația trezirii matinale cu ideația depresivă este patognomonică pentru diagnostic.

Pierderea în greutate este adesea importantă, mai mare decât s-ar putea aprecia numai după lipsa apetitului. La unii pacienți perturbările legate de aportul alimentar au alt aspect, părându-se că alimentația aduce o ușurare trecătoare sentimentelor de suferință.

Simptomele somatice sunt frecvente în tulburările depresive. Ele îmbracă numeroase forme, dar alternanța constipație-diaree și disconfortul cenestezic generalizat sunt cu totul b#%l!^+a?particulare. Acuzele privind orice boală somatică preexistentă cresc, iar preocupările hipocondriace devin obișnuite.

b#%l!^+a?

b#%l!^+a?

Capitolul 2 Tulburarea afectivă bipolară. Abordarea psihologică a pacientului

2.1.Definiție

Tulburările bipolare sunt tulburări afective ce constau din succesiunea, de-a lungul evoluției sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale, hipomaniacale și mixte, în funcție de alăturarea acestor episoade distingându-se mai multe forme :

– tulburarea bipolară I este caracterizată prin apariția unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adaugă sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale.

– tulburarea bipolară ÎI constă în apariția unuia sau a a mai multor episoade depresive b#%l!^+a?majore și cel puțin a unui episod hipomaniacal.

Istoric

• Aretaeus of Cappadocia a descris episodul maniacal într-un mod foarte asemănător cu ceea ce știm noi astăzi și a sesizat legătură între simptomele melancolice și maniacale ce survin ciclic

• Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectivă sub denumirea de "folie circulaire", iar Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".

• Emil Kraepelin în 1921 a încadrat toate formele de tulburări afective pe care le-a descris până atunci (mania, melancolia, depresia recurentă, s.a) într-o singură entitate clinică, cu același substrat etiopatogenic (genetic) denumită "psihoza maniaco- depresivă". Pe lângă această tulburare de natură endogenă, el a mai identificat și alte tulburări afective de origine exogenă ce pot surveni cu ocazia unor evenimente de viață neplăcute.

Epidemiologie

• Ratele de prevalența pentru tulburările bipolare sunt :

– tulburarea bipolară I – 0,4-1,6% ;

– tulburarea bipolară ÎI <1%.

• Media de vârstă la care are loc debutul tulburărilor bipolare este între 20-30 ani.

• Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat în totalitate în transmiterea tulburărilor bipolare. Astfel : b#%l!^+a?

– riscul de transmitere a tulburării afective bipolare într-o familie în care un membru prezintă boală este de 3-8%, în timp ce la depresie este de 2-3%

– rată de concordanță pentru gemenii monozigoți în tulburarea afectivă bipolară este 2-4 ori mai mare decât la gemenii dizigoti

– studiile la copii adoptați proveniți din familii în care un membru prezintă boală, au arătat o creștere de 3 ori a incidenței pentru tulburarea afectivă bipolară și de 2 ori pentru cea monopolară

Etiopatogenie

 Aspecte psihodinamice ale episodului maniacal

• Karl Abraham a interpretat starea maniacală că fiind o reacție la depresia cauzată de pierderea obiectului pierdut și că urmare, are loc o împăcare între eu și supraeu ; astfel, criticismul asupra propriei persoane este înlocuit cu o stare euforică de satisfacție de sine.

• Melanie Klein a văzut mania tot că o reacție la depresie, de această dată depresia fiind consecință anxietății intense provocată de distrugerea obiectului iubit prin agresiunea proprie. Mecanismele de apărare manice ar controla astfel obiectul rău, periculos și ar salva pe cel bun. b#%l!^+a?

 Aspecte neurobiologice

• Factori genetici

– în tulburarea bipolară I, transmiterea este fie autozomal dominantă, fie X-linkata.

• Ipoteza neurochimica

– dacă la început s-a crezut că în cazul depresiei, există un deficit de serotonină, noradrenalină sau ambele, iar în cazul mâniei există un deficit de noradrenalină și un exces de serotonină, la ora actuală se spune că există o serie de disfuncționalități complexe ce implică mai mulți neuromediatori.

Psihopatologie

1. Sindromul maniacal :

• Tulburări ale afectivității :

– expansivă, euforică ;

– iritabilitatea.

• Tulburări psihomotorii : b#%l!^+a?

– activitate psihomotorie crescută, cu implicare în multiple activități, dar fără o finalizare, senzația de eutonie, omnipotența. Formă extremă de agitație psihomotorie poartă numele de furor maniacal și poate duce la acte cu implicații medico – legale.

– comportament impulsiv, dezinhibat, intrusiv exprimat prin implicarea în anumite activități cu consecințe neplăcute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvată posibilităților materiale, jocuri de noroc, comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin îmbrăcăminte în culori vii, fardare excesivă), intruziune în relațiile cu cei din jur ce poate conduce la diverse conflicte.

– fugă de idei – accelerarea ritmului ideativ în care asociațiile se fac la întâmplare, după asonanță, ritm ; în formă exacerbată se poate ajunge la incoerența ideativă.

– vorbire accelerată, cu voce tare.

• Tulburări cognitive

– atenția este deficitară, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanți ;

– se pot întâlni fenomene de mentism (desfășurare rapidă de idei și reprezentări) ;

– idei de grandoare (stimă de sine, încredere în posibilitățile proprii, optimism).

Idei delirante congruente cu dispoziția :

– idei delirante de frumusețe fizică ;

– idei delirante de talent într-un anumit domeniu ;

– idei delirante de inovație ;

– idei delirante de bogăție ; b#%l!^+a?

– idei delirante de identitate cu o persoană faimoasa ;

– idei delirante de relaționare cu o persoană importantă (figura publică, Dumnezeu) ;

– idei delirante de relație și de persecuție în baza faptului că ceilalți îl urmăresc pentru calitățile lui excepționale.

Idei delirante incongruențe cu dispoziția :

– idei delirante de persecuție (care nu au legătură cu grandoarea bolnavului) ;

– idei delirante de control ;

– idei delirante de inserție a gândurilor.

• Tulburări vegetative

– hiposomnia – bolnavul are o nevoie de somn scăzută și în ciuda puținelor ore de somn se simte energic, cu putere ; b#%l!^+a?

– scădere în greutate – deși apetitul este normal sau crescut, se poate produce scăderea ponderală că urmare a creșterii activității și neglijării nevoilor nutriționale ;

– apetitul sexual este crescut și poate avea consecințe dezastruoase (divorț, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal – viol).

• Tulburări de percepție

În episoadele cu simptome psihotice se pot întâlni halucinații, cel mai adesea, auditive și vizuale, congruente sau incongruențe cu dispoziția.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul tulburării bipolare I și II se stabilește urmărind :

anamneză (antecedente, istoric – episoade maniacale, mixte, depresive, hipomaniacale) ;

– examenul fizic nu prezintă modificări specifice tulburării bipolare I sau ÎI;

– examen psihiatric (episodul actual – episod maniacal, mixt, depresiv, hipomaniacal) ;

– scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) – YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ;

– investigații de laborator nu arată modificări specifice.

Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV) :

A. O perioada distinctă de dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă anormală și persistența, durand cel puțin o săptămâna.

B. În timpul perioadei de perturbare a dispoziției, trei sau mai multe din următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziția este numai iritabilă) și au fost prezente într-un b#%l!^+a?grad semnificativ.

1) stimă de sine exagerată sau grandoare ;

2) scăderea necesității de somn ;

3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu ;

4) fugă de idei sau experiență subiectivă că gândurile sunt exagerate ;

5) distractibilitate ;

6) creșterea activității orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la școală, ori din b#%l!^+a?punct de vedere sexual) ori agitație psihomotorie ;

7) implicare excesivă în activități plăcute care au un înalt potențial de consecințe nedorite (de ex, angajarea în cumpărături excesive, indiscreții sexuale ori investiții în afaceri nesăbuite).

C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

D. Perturbarea de dispoziție este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională sau în activitățile uzuale sau în relațiile cu alții, ori să necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea să sau a altora, ori există elemente psihotice.

E. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) ori ale unei condiții medicale generale (de ex, hipotiroidismul).

Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt (DSM IV) :

A. Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal cât și pentru episodul depresiv major (cu excepția duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puțin o săptămâna.

B. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea profesională sau în activitățile sociale uzuale ori în relațiile cu alții, sau pentru a necesită spitalizare spre a preveni vătămarea să sau a altora, ori există elemente psihotice.

C. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex, un drog, medicament) ori ale unei condiții medicale generale.

Criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal (DSM IV) :

A. O perioada distinctă de dispoziție crescută, expansivă sau iritabilă persistența, durand cel puțin 4 zile, și care este net diferită de dispoziția depresivă uzuală.

B. În cursul perioadei de perturbare afectivă, au persistat trei sau mai multe sau patru dacă dispoziția a fost iritabilă din simptomele episodului maniacal și au fost prezente într-un grad semnificativ. b#%l!^+a?

C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este caracteristică persoanei atunci când nu prezintă simptome.

D. Perturbarea dispoziției și modificarea în funcționare sunt observabile de către alții.

E. Episodul nu este sufficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcționarea socială și profesională, ori pentru a necesită spitalizarea, și nu există elemente psihotice.

F. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex, drog,?medicament) ori ale unei condiții medicale generale.

Tulburarea bipolară I

1. Tulburarea bipolară I, episod manical unic

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, episod manical unic (DSM IV) :

A. Prezența numai a unui singur episod maniacal și nici un fel de episoade depresive în trecut.

B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

2. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod hipomaniacal

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod hipomaniacal (DSM IV) :

A. Actualmente (sau cel mai recent) există un episod hipomaniacal.

B. Anterior a existat cel puțin un episod maniacal ori un episod mixt.

C. Simptomele afective cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional, ori în alte domenii importante de funcționare.

D. Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

3. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod maniacal

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod maniacal (DSM IV) :

A. Actualmente (sau cel mai recent) există un episod maniacal.

B. Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt. b#%l!^+a?

C. Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

4. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod mixt b#%l!^+a?

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod mixt (DSM IV) :

A. Actualmente (sau cel mai recent) există un episod mixt.

B. Anterior a existat cel puțin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt.

Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

5. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod depresiv

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară I, cel mai recent episod depresiv (DSM IV) :

A. Actualmente (sau cel mai recent) în episod depresiv major.

B. Anterior a existat cel puțin un episod maniacal sau un episod mixt.

C. Episoadele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

6.Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod nespecificat

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară ÎI, cel mai recent episod nespecificat (DSM IV) :

A. Criteriile, cu excepția duratei, sunt satisfăcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major.

B. Anterior a existat cel puțin un episod maniacal ori mixt.

C. Simptomele afective cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii de funcționare.

D. Simptomele afective de la criteriile A și B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă și nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

E. Simptomele afective de la criteriile A și B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex, un drog de abuz, un medicament, ori alt tratament) ori ale unei condiții medicale generale (de ex, hipotiroidismul).

b#%l!^+a?

Tulburarea bipolară ÎI b#%l!^+a?

Criterii de diagnostic tulburarea bipolară ÎI (DSM IV) :

A. Prezența (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.

B. Prezența (sau istoricul) a cel puțin un episod hipomaniacal.

C. Nu a existat niciodată un episod maniacal ori un episod mixt.

D. Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivasi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma sau tulburarea psihotică fără altă specificație.

E. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificative clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii de funcționare.

Tipuri

• Hipomaniacal – actualmante este în episod hipomaniacal

• Depresiv – actualmente este în episod depresiv

Diagnostic diferențial

I. Tulburarea bipolară I

• Tulburarea depresivă majoră și tulburarea distimică – nu există în antecedente vreun episod maniacal sau mixt.

• Tulburarea bipolară ÎI – nu există în istoric episoade maniacale sau mixte.

• Tulburarea ciclotimică – există numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal și perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

• Schizofrenie, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă – sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind în absența unor unor simptome afective notabile, care nu îndeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major.

• Tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale – perturbarea de dispoziție este considerată a fi consecință fiziologică directă a unei condiții medicale generale (scleroză multiplă, ictusul, hipotiroidismul).

• Tulburare afectivă indusă de o substanță – o substanță (drog, medicament) este considerată a fi etiologic în relație cu perturbarea afectivă.

ÎI. Tulburarea bipolară ÎI

• Tulburarea depresivă și tulburarea distimică – nu există nici un episod hipomaniacal în evoluția acestora. b#%l!^+a?

• Tulburarea bipolară I – prezența unuia sau a mai multor episoade maniacale sau b#%l!^+a?mixte.

• Tulburarea ciclotimică – există numeroase perioade de simptome maniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal și perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.

• Schizofrenie, tulburarea schizoafectivă, tulburarea delirantă – sunt caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind în absența unor unor simptome affective notabile, care nu îndeplinesc criteriile pentru un episod maniacal sau episod depresiv major.

• Tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale – perturbarea de dispoziție este considerată a fi consecință fiziologică directă a unei condiții medicale generale (scleroză multiplă, ictusul, hipotiroidismul).

• Tulburare afectivă indusă de o substanță – o substanță (drog, medicament) este considerată a fi etiologic în relație cu perturbarea afectivă.

Evoluție și prognostic

I. Tulburarea bipolară I

• Tulburarea bipolară I este o tulburare recurentă (mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge să aibă și alte episoade în viitor). Numărul episoadelor (atât maniacale, cât și depresive) pe toată durata vieții tinde să fie mai mare pentru tulburarea bipolară I în comparație cu tulburarea depresivă majoră recurentă.

• Tulburarea bipolară I se poate complică cu abuzul de substanțe, sau poate conduce la exitus prin suicid sau parasuicid.

• Deși majoritatea indivizilor cu tulburare bipolară I revin la nivelul anterior de funcționare între episoade, totuși, un procent de 20-30% prezintă dificultăți sociale și interpersonale importante.

• Prognosticul este nefavorabil în condițiile existenței unei ciclări rapide a episoadelor sau a episoadelor cu simptome psihotice incongruențe cu dispoziția.

ÎI. Tulburarea bipolară ÎI

• Evoluția bolii este recurentă, numărul episoadelor depresive sau hipomaniacale fiind mai mare decât în cazul tulburării depresive majore.

• Patternul de tulburare bipolară ÎI cu "ciclare rapidă" asociat cu un prognostic rău.

• De obicei, funcționarea socioprofesională între episoade este bună, în 15% din cazuri se întâlnesc dificultăți interpersonale și sociale. b#%l!^+a?

• Dacă un episod maniacal sau mixt apare în cursul tulburării bipolare ÎI, diagnosticul este schimbat în cel de tulburare bipolară I. În 5-15% din cazuri, indivizii cu tulburare bipolară ÎI vor dezvoltă un episod maniacal după 5 ani de la debut. b#%l!^+a?

Tratamentul tulburărilor bipolare

 Farmacologic

• Faza acută

 Litiul este agentul antimanic cel mai folosit în tratamentul mâniei acute, în condiții de monitorizare periodică a litemiei. Valorile terapeutice ale acesteia sunt cuprinse între 0,6-1 mEq/l. Depășirea litemiei normale poate induce efecte adverse deosebit de dăunătoare pentru organism – nefrotoxice, neurotoxice, cardiotoxice, etc.

Tratamentul cu Li este indicat în mania care are următorul tablou clinic:

– dispoziție euforică;

– pattern de tulburare bipolară care a debutat cu un episod maniacal;

– istorie familială de tulburare afectivă;

– tulburare bipolară fără ciclare rapidă.

 Atunci când sunt prezente disforia, agresivitatea, simptomele psihotice se pot adaugă la tratamentul inițial cu Li alte anticonvulsivante de tipul acidului valproic sau carbamazepinei, sau chiar antipsihoticele serotonin – dopamin antagoniste. S-a renunțat la folosirea antipsihoticelor tipice, datorită riscului crescut de apariție a diskineziei tardive (mai mare decât în cazul schizofreniei), asocierea dintre Li și haloperidol fiind total contraindicată.

 Acidul valproic și carbamazepina (mai puțin studiate au fost gabapentinul, lamotrigina și topiramatul) se pot administra și singure în mania disforică, cu ciclare rapidă și non-responsivă la tratamentul cu Li.

În ultimul timp s-a acreditat ideea că antipsihoticele atipice (clozapina olanzapina), prin mecanismele lor de acțiune pot fi folosite că și stabilizatori de dispoziție în terapie monodrog.

 Inhibitorii canalelor de Că (verapamilul, dar mai ales nimodipina) au fost folosiți pentru calitățile lor de stabilizatori ai dispoziției, în special în condițiile mâniei cu ciclare rapidă.

 Benzodiazepinele cu potența înalta (clonazepam, lorazepam) sunt folosiți că adjuvanti ai tratamentului antimanic ce acționează asupra agitației, agresiunii, insomniei, anxietății prezente în această faza a bolii.

 În cazul mâniei refractare la tratament, a prezenței bolilor somatice, a hipertermiei b#%l!^+a?maligne se recomandă folosirea terapiei electroconvulsivante.

• Faza de întreținere

 Li este un medicament eficient și în profilaxia tulburării bipolare, atât în ceea ce b#%l!^+a?privește episoadele maniacale cât și a celor depresive. Profilaxia cu Li este necesară atunci când au existat 2 episoade maniacale sau un episod maniacal sever și încărcătură genetică familială.

 Carbamazepina și acidul valproic pot fi administrate singure, sau în asociere cu Li, ele fiind preferate în tulburările bipolare cu ciclare rapidă. În profilaxia episoadelor depresive se preferă carbamazepina care se asociază sau nu cu agenți antidepresivi (buproprion, SSRI, etc).

 Lamotrigina, gabapentinul se pot administra în cazurile non-responsive la celelalte stabilizatoare ale dispoziției.

 De asemenea, se pot administra antipsihoticele atipice pentru efectul lor antimanic, antipsihotic și chiar stabilizator de dispoziție.

 În cazurile refractare la tratamentul uzual se poate încerca și administrarea de hormonii tiroidieni.

 Psihoterapeutic

• Suportiv – are că obiective creșterea complianței bolnavului la tratamentul medicamentos, asistarea în cazul multiplelor probleme psihologice și comportamentale ce se asociază unui tratament neadecvat si educarea bolnavului si a familiei sale in vederea preventiei episoadelor acute de boala.

2.2 Terapia psihosocială în tulburarea bipolară

Asocierea dintre psihoterapie și medicamentele antimaniacale (de ex.,litiul) este mai eficientă decât fiecare dintre aceste metode aplicate independent. Psihoterapia nu este indicată atunci când bolnavul parcurge un episod maniacal. În această situație, trebuie să se acorde cea mai mare importantă siguranței pacientului și a celorlalți și trebuie să se ia măsurile farmacologice și fizice necesare pentru protejarea și calmarea bolnavului.

a.Terapia cognitivă-a fost studiată în legătură cu creșterea complianței pacienților bipolari la terapia cu litiu.

b.Terapia comportamentală-poate fi deosebit de eficientă pe parcursul tratamentului intraspitalicesc al bolnavilor maniacali, ajutând la stabilirea de limite ale tratamentului impulsiv sau inadecvat, prin tehnici cum ar fi întărirea pozitivă și negativă și “sistemele economice” cu jetoane [token economies]. b#%l!^+a?

c.Psihoterapia orientată psihanalitic-poate fi benefică în recuperarea și stabilizarea pacienților maniacali, dacă bolnavul este capabil și dorește să obțină o înțelegere a conflictelor subdiacente care pot să declanșeze și să alimenteze episoadele maniacale. De asemenea, poate ajuta bolnavii să-și înțeleagă opoziția față de medicație și, astfel, poate să b#%l!^+a?crească complianța.

d.Psihoterapia suportivă-este indicată în special în fazele acute și în perioada de început a re-compensării. Unii bolnavi nu pot să tolereze decât terapia suportivă, în timp ce alții tolerează terapia orientată către înțelegere. Terapia suportivă este indicată mai frecvent la bolnavii cu tulburare bipolară cronică, la care pot exista simptome inter episodice reziduale semnificative și deteriorare socială.

e.Terapia de grup-poate fi utilă în influențarea negării și grandiozității defensive a bolnavilor maniacali, dar și în lucrul cu diferite probleme frecvente la pacienții maniacali, ca singurătatea, rușinea, inadecvarea, teama de boală mintală și pierderea controlului. Totodată, terapia de grup este utilă în reintegrarea socială a bolnavilor.

f.Terapia familială-este deosebit de importantă la bolnavii bipolari pentru că tulburarea acestora este intens familială (afectând 20-25% din rudele de gradul întâi) și pentru că episoadele maniacale sunt deosebit de disruptive pentru serviciul și relațiile interpersonale ale pacienților.

În cursul episoadelor maniacale, bolnavul poate cheltui sume imense din banii familiei sau poate avea un comportament sexual deplasat; este necesar să se lucreze cu sentimentele reziduale de mânie, vinovăție și rușine ale membrilor familiei. Se pot explora modalitățile de îmbunătățire a complianței la tratament și de recunoaștere a evenimentelor declanșatoare ale mâniei.

Departe de a rezolva toate problemele pacientului bipolar, chiar și la pacienții complianți și litiu-responsivi, multitudinea de probleme sociale, ocupaționale, profesionale, maritale, rămâne în suspensie.

Boala bipolară se asociază frecvent cu multe probleme psihologice și comportamentale de abuz de substanțe și alcool, violență și suicid, care rezultă din cauza unui tratament inadecvat.

Non-complianța terapeutică, întreruperea oricărui fel de tratament și chiar refuzul colaborării cu terapeutul scad șansele de reușită.

Psihoterapia combinată cu terapia cu litiu și alți stabilizatori de dispoziție au optimizat?în mare măsură prognosticul bolii la bipolarii non-complianți. b#%l!^+a?

Psihoterapia asociată are și beneficii educaționale, putând ajuta pacientul și familia să deceleze simptome de avertizare a iminenței unei manii, cu posibilitatea intervenției rapide sau să ajute la identificarea problemelor ce ar putea exacerba sau precipita decompensările.

Au fost create metode de intervenție psihoterapeutică ambulatorie și de scurtă durată, b#%l!^+a?cu obiective bine definite, inspirate din experiența acumulată cu terapia familială a altor categorii de pacienți problematici (de ex., cu schizofrenie)

Pachetul terapeutic propus de Basco și Rush (recomandat de Hirschfeld) ar avea ca obiective:

-educarea pacientului cu privire la boala bipolară;

-învățarea unor abilități cogtnitiv-comportamentale, legate de depășirea situațiilor de stres social;

-facilitarea complianței cu medicația prescrisă, pentru evitarea recidivelor;

-monitorizarea apariției, severității și evoluției simptomelor maniacale și depresive;

Protocolul terapeutic este divizat în trei etape, bine structurate și cu obiective precise, reușind o monitorizare a pacientului, atât în fazele acute, cât și în etapele ulterioare de evoluție a bolii sub tratament de întreținere.

2.4.Principii de bază în îngrijirea psihiatrică a tulburării afective bipolare

Îngrijirea medicală este o activitate efectuată de către oameni, pentru oameni. Omul ocupă o poziție centrală; avem de-a face cu omul ca pacient, cu omul/oamenii ca aparținători ai pacientului și cu omul în calitate de personal medical îngrijitor.

Existența sau apariția unei tulburări psihice poate influența total sau parțial funcționarea globală a unui individ, în așa măsură încât acesta nu va putea de unul singur sau nici chiar cu sprijinul aparținătorilor să se adapteze la cerințele unei vieți armonioase în societate.

În această situație, el este îndrumat spre îngrijire profesională psihiatrică temporară sau permanentă. Cadrul medical se va axa în activitatea sa pe consecințele stării de boală, pacientul fiind ajutat să-și regăsească modul de funcționare normal. Astfel, unii pacienți vor deveni capabili să se îngrijească complet pe ei înșiși. În cazul bolnavilor psihic cronici, însă, suportul medical rămâne permanent. b#%l!^+a?

Pacientul și mediul sau înconjurător,precum și formarea unei anumite imagini despre bolnav, vor servi asistentului medical că obiective principale în conceperea planului de îngrijiri.

În cadrul îngrijirii pacientului cu tulburări psihice, trebuie să aplicăm următoarele principii:

-fiecare om reprezintă o unitate psihică, somatică, socială și în ceea ce privește principiile asupra vieții; interacțiunea dintre aceste aspecte influențează existența fiecărui om; b#%l!^+a?

-fiecare om este unic în felul său; această idee este valabilă în oricare din situațiile în care s-ar afla;

-fiecare om este un individ independent, dotat cu responsabilitate proprie; el poate avea discernământ și poate să se schimbe în funcție de gradul său de adaptabilitate;

-omul nu poate fi analizat separat de mediul sau social; el are nevoie de oameni în jurul sau pentru a putea fi om;

-fiecare om are o istorie a vieții sale; prezentul este o continuare a trecutului și are influență asupra viitorului.

2.5.Rolul și atribuțiile cadrului medical

Cadrul medical va administra medicamentele potrivite în doza potrivită pacientului potrivit la modul potrivit și la timpul potrivit.

Efectele adverse ale medicației psihotrope aplicate în tulburarea afectivă bipolară trebuie cunoscute foarte bine de către cadrul medical.

În cadrul observației pacientului, se va da maximă atenție următoarelor aspecte:

tendința privind starea de somn/veghe (stare de somnolență sau, dimpotrivă, insomnie),

dacă prezintă vreo altă formă de modificare a stării de conștientă (stupoare etc.),

frecvența de activitate a bolnavului, dacă întreprinde activități care nu concordă cu situația,

modificările psihopatologice,

atitudinea pacientului față de medicație (pozitivă sau negativă),

dacă bolnavul corelează forma de terapie cu starea lui de boală actuală,

dacă apar modificări ale funcțiilor organismului (poftă de mâncare, defecare, micțiune, starea pielii, temperatura corpului, puls, respirație, tensiune arterială). b#%l!^+a?

Cadrul medical trebuie să supravegheze foarte atent funcțiile vitale si să semnaleze chiar și cele mai fine modificări ale respirației, pulsului sau tensiunii arteriale, care pot anunța iminentă instalarea unui colaps, edem pulmonar acut, hemoragie cerebrală, precum și funcțiile vegetative. Orice modificare a acestora (hipersudorație, grețuri și vărsături, creșterea temperaturii, frisoane, durere de cap, amețeli, parestezii, midriază) poate să preceadă un grav accident cardiovascular sau cerebral.

De aceea este bine ca atunci când bolnavul devine mai cooperant, să fie informat de b#%l!^+a?către cadrul medical cu menajamente, ca să nu-i mărească anxietatea, cu privire la unele tulburări cardiovasculare și neurovegetative care pot surveni în cursul tratamentului. Este necesar să se procedeze așa pentru că bolnavul avizat poate aduce el însuși la cunoștință cadrului medical apariția unor tulburări de acest tip, ajutându-i să prevină posibilele accidente ale tratamentului.

Grija cadrului medical se orientează spre persoana bolnavă, iar atenția sa se va centra nu atât asupra bolii, cât asupra pacientului însuși, privit ca o persoană în totalitate.

Pacientul este abordat ca subiect, ca participant activ la procesul de tratament și vindecare.

Relația pacient-cadru medical trebuie să fie de așa natură încât ambii să dea dovadă de responsabilitate și maturitate. Atitudinea asitentului medical va fi cea de seamăn, de persoană apropiată. Tehnica și îndemânarea trebuie să se situeze în perimetrul acestor cerințe fundamentale.

Bolnavul va fi îngrijit în mod sistematic, țintit, conform planului de nursing.

Cadrul medical joacă, totodată, rolul de avocat al pacientului, respectând și încurajând voința acestuia de a trăi independent, pe propriile picioare. Se vor crea condiții favorabile astfel ca pacientul să se poată reface. Va fi necesară o cunoaștere foarte bună, în ansamblu, a tuturor activităților ce au loc în jurul bolnavului. Munca în echipă va oferi un sprijin important lucrătorului individual.

Proprietatea profesiunii de ingriire constă în faptul că grija se adresează atât aspectelor somatice, cât și celor nesomatice. Punctul de plecare în întreprinderea activităților de îngrijire trebuie să-și aibă originea în universul trăirilor pacientului. Aspectele somatice ale stării de boală, tratamentul și spitalizarea vor fi abordate în acord cu trăirile subiective ale pacientului. Pe această bază vor fi formulate planuri de îngrijire realiste. b#%l!^+a?

Procesul de îngrijire sanitară este un proces ciclic care constă din acumularea de date, identificarea problemelor, conceperea scopurilor, plănuirea de acțiuni, determinarea criteriilor de evaluare, ducerea la îndeplinire a planului de acțiune și evaluarea.

Cadrul medical va trebui să stabilească problematica legată de activitatea de îngrijire și, pe baza naturii diagnosticului, să întocmească un plan de activități de îngrijire. Asistentul medical funcționează ca o verigă de legătură între pacient și ceilalți lucrători din spital.

Disciplina de îngrijire sanitară asigură continuitatea procesului de nursing atât pe perioada internării, cât și în faza înainte și după internare.

2.6.Comunicarea dintre cadrul medical și pacientul cu tulburare afectivă bipolară b#%l!^+a?

Atitudinea pacientului în timpul internării.

În primele zile de la internare, pacientul se simte ca printre străini. Acest fapt îi conferă o senzație de nesiguranță atât în ceea ce privește mediul ambiant, cât și legat de sine însuși. Acest context are influență și asupra atitudinii lui față de persoanele implicate în tratamentul său.

Unii pacienți își exteriorizează teama, alții par a fi plini de încredere în propriile forțe sau chiar agresivi. După ce bolnavul începe să se obișnuiască cu cei din jur, își va schimba comportamentul manifestat la început. Este important a se da atenție primei impresii făcute de pacient, deoarece aceasta poate fi caracteristică pentru comportamentul lui față de persoanele străine. Timiditatea sau, dimpotrivă, agresivitatea lui pot reprezenta forme de manifestare a dificultăților lui pe plan relațional.

La început, toate cadrele medicale sunt la fel pentru pacient dar după câteva zile el începe să le distingă unele de altele și să-și formeze o părere despre fiecare.

Prin atitudinea lor, cadrele medicale vor trebui să impună respect, fără a se aștepta să fie tratate automat cu respect. Cadrul medical va trebui să se prezinte pacientului, punând astfel accent asupra persoanei sale și mai puțin asupra funcției pe care o deține. Bolnavul este interesat mai degrabă să cunoască numele cadrului medical decât locul ocupat de acesta în ierarhie.

Unii pacienți pun întrebări prea personale și încearcă să afle de la asistentul medical lucruri legate de familie, prieteni, păreri personale, interese. La astfel de întrebări nu este necesar să se răspundă. În caz contrar s-ar crea impresia că interesul cadrului medical ar fi îndreptat mai mult spre propria persoană și nu spre pacient.

Ocazia de a stabili un contact

Cadrul medical ajunge să-l cunoască pe bolnav prin intermediul discuțiilor purtate și a activităților comune. Unor cadre medicale le vine mai ușor să între în vorbă cu pacientul în timpul diverselor activități desfășurate împreună. Atenția și grijă pe care le manifestă cadrul medical față de bolnavi oferă ocazia de a purta discuții cu acesta. Cu cât sunt mai dese aceste contacte cu pacientul, cu atât mai ușor va putea fi abordat. Interesul pe care îl arată asistentul medical vieții de zi cu zi a pacientului da acestuia convingerea că este tratat cu atenție. b#%l!^+a?

Convorbiri cu pacientul

În prima fază a internării, rareori vor fi luate în discuție problemele cu caracter personal legate de bolnav. Cadrul medical nu trebuie să-i pună niciodată întrebări directe sau să dea impresia că ar fi curios privind anumite probleme, ci să încerce să-l cunoască personal. Orice subiect care l-ar putea interesa constituie o ocazie de a purta o conversație (sport, lectură, muzică, modă, programe radio, T.V. etc.). Treptat, se va contura o imagine despre modul de viață al pacientului înainte de internare.

Majoritatea pacienților vorbesc deschis, dacă boala le permite, despre unde și cum locuiesc, despre părțile plăcute și neplăcute legate de aceasta, vecinii lor, magazine, familie. Astfel de discuții pot rămâne pe deplin neutre și totuși pot crea o impresie despre felul de viață al pacientului în trecut.

Factorii care influențează internarea și comunicarea

Ușurința cu care se stabilește un contact între cadrul medical și pacient depinde într-o mare măsură de personalitatea amândurora. În cazul în care au un trecut asemănător, stabilesc mai ușor un prim contact, în comparație cu cei care provin din medii sociale diferite.

Un rol important relațional îl joacă și vârsta bolnavului. Personalul medical consideră că le este mai ușor să între în vorba cu pacienții mai în vârstă sau mai tineri decât ei, decât cu cei de aceeași vârstă.

S-a mai constatat că prezența personalului de sex opus facilitează stabilirea contactului verbal dar, bineînțeles, există și cazuri în care bolnavii preferă să vorbească cu persoane de același sex.

Comunicarea este influențată și de funcția pe care o are respectivul cadru medical în secție.

Asistentul medical nou venit într-o secție va trebui să aștepte câteva zile până când pacienții se vor simți în largul lor și vor lega discuții.

Unii bolnavi vor face uz tocmai de această ocazie pentru a fi primii care să incunostiinteze personalul nou venit despre mersul lucrurilor pe secție, câștigându-și propria încredere și apărând ca o autoritate printre ceilalți pacienți.

Cu cât cadrul medical se află mai des în preajma bolnavilor, cu atât mai mult cresc șansele de a fi abordat atunci când aceștia simt nevoia să comunice. b#%l!^+a?

Nu fiecare comunicare cu pacientul are influență asupra procesului de refacere. Important este să i se arate interes.

Bolnavii care rămân internați perioade lungi de timp simt câteodată că legătura cu personalul medical slăbește, atunci când apar asistenți nou angajați. De regulă, aceștia își vor îndrepta atenția preponderent asupra celor nou internați.

Importanța menținerii unui contact permanent

Este de mare importanță să se întrețină contact cu toții pacienții că astfel să li se acorde această șansă celor ce simt nevoia. Contactul cât mai îndelungat posibil cu personalul medical duce la ameliorarea stării unora dintre aceștia.

Contactul de lungă durată și orientat va solicita cadrul medical din punct de vedere emoțional. A fi respins de către pacient cade adesea greu; cel mai simplu ar fi să te retragi dar bolnavul are, în ciuda atitudinii sale negative, nevoia de a fi acceptat și de a insista pentru a stabili un contact cu el. Întreruperea contactului cu pacientul are că urmare doar agravarea stării acestuia.

Contactul fizic b#%l!^+a?

Nu este ușor de aflat dacă contactul fizic îl ajută pe pacient. Pentru a arata simpatie unei persoane, dorind s-o încurajezi sau s-o protejezi, o atingi (de ex.,o ții de mână).Pentru unii acest lucru este plăcut iar pentru alții, dimpotrivă.

Contactul vizual

În timpul discuțiilor sau a jocurilor, distanță fizică dintre bolnav și asistentul medical poate avea o însemnătate deosebită. Uneori, pacienții se apropie prea mult de persoană cu care stau de vorba, comparativ cu oamenii sănătoși. Atunci când persoanele stau prea aproape unele de altele, nu mai poate fi vorba de un contact vizual, ci privirile li se îndreaptă de-a lungul lor. Probabil acest fel de a privi este mai ușor de suportat decât contactul vizual direct.

Atitudinea și tehnica de a vorbi cu pacientul

Sarcina cadrului medical este de a lăsa pacientul să vorbească cât mai liber posibil. A adopta o ținută de ascultător plin de interes este bună la început dar de obicei nu este b#%l!^+a?suficientă.

Adesea este necesar să ne însușim diverse tehnici de comunicare. Pentru a determina bolnavul să vorbească liber, sunt necesară nu numai asigurarea de timp și spațiu propice, dar și crearea unei anumite ambianțe care să invite la discuție. Este greu de stabilit o regulă generală de utilizare a unei anumite tehnici. Tehnica de utilizat depinde de situație, de pacient și de mesajul pe care pacientul vrea să-l transmită. O plimbare prin grădină poate oferi unui bolnav ocazia de a-și spune “povestea”, pe când altuia șederea în pat.

Se întâmplă uneori ca abia spre sfârșitul discuției, bolnavul să spună ceva important, atunci când vede că timpul acordat este aproape pe terminate. Având în vedere faptul că acest lucru se petrece frecvent, este bine că pacientul să fie anunțat de la început cât timp are la dispoziție. Este deci avantajos să fie informat de durata convorbirii, această putând avea loc într-o atmosfera relaxată. Astfel, asistentul medical nu va fi obligat de a se uită permanent la ceas, ci își va putea concentra toată atenția asupra pacientului.

O ținută încurajatoare

Exclamațiile de încurajare, gesturile aprobatoare sunt suficiente uneori pentru a determina pacientul să continue să vorbească. În timpul în care acesta vorbește, caută să obțină b#%l!^+a?aprobarea sau dezaprobarea celor spuse. De îndată ce va simți dezaprobare sau indignare sau dacă va realiza că l-a jignit sau l-a derutat pe interlocutor, va înceta să mai vorbească.

Comunicarea orientată spre un scop

Uneori cadrul medical reușește spontan să găsească cuvintele și răspunsurile potrivite, gesturile și remarcile adecvate, spre a-l face pe pacient să se simtă în elementul sau.

Și mai des se întâmplă, însă, că ceea ce poate fi luat drept un răspuns plin de înțelepciune, să aibă ca urmare faptul că pacientul devine convins că și acest cadru medical nu este altfel decât toți ceilalți oameni cu care a vorbit deja înainte. De multe ori este necesar doar să asculți cele spuse, plin de compasiune și înțelegere. Poți da de înțeles că asculți făcând remarci empatice privind starea bolnavului.

Scopul tratamentului este pentru unii de a obține o imagine a propriei situații, iar pentru alții de a învața să-și poată stăpâni emoțiile. Este bine pentru pacient dacă este ajutat să-și analizeze problemele, să le cerceteze prin diferite prisme și să-și exprime gândurile cu claritate. Vorbirea acestuia nu va fi ușurată prin punerea de întrebări prea directe și pătrunzătoare despre viață personală, dificultățile pe plan emoțional sau părerile sale. Este posibil că, pe parcursul convorbirii, bolnavul să-și dea singur seama de dorința cadrului b#%l!^+a?medical de a-l ajută oferind, fără a fi întrebat explicit, informațiile necesare rezolvării cazului sau răspunsuri la întrebări de genul: unde, când, cu cine, ce alte lucruri ar mai fi de spus etc.

Pacientul poartă responsabilitatea propriilor decizii

Uneori pacienții cer sfaturi, deși rareori ei au într-adevăr nevoie de un sfat. Motivul este mai degrabă de a-și justifica și întări propriile decizii care sunt, după părerea lui bineînțeles, cele mai bune.

Prin urmare, nu are mare rost să se dea sfaturile cerute. Dacă acestea ar fi urmate, bolnavul ar face responsabil de propriile fapte pe cel de la care a primit sfaturile. Scopul urmărit este tocmai de a-l face pe pacient să ia singur hotărâri și să devină responsabil pentru ele.

Desigur că bolnavul se poate supăra pe cel care va refuza în mod direct să-i dea sfatul cerut sau să răspundă direct la întrebarea pusă. Într-o astfel de situație, cadrul medical va putea să reformuleze întrebarea, determinându-l pe pacient să devină mai clar în exprimare. b#%l!^+a?

Pacientul trebuie să-și formeze singur o imagine despre propria situație

Cadrul medical va trebui să fie atent să nu facă imediat uz de cunoștințele pe care le deține în domeniul mecanismelor psihologice atunci când da explicații pacienților despre situația lor. Prin aceasta s-ar îngreuna și mai mult situația acestora, în mod inutil. O interpretare a situației, chiar dacă este pe deplin corectă, este de obicei refuzată, făcând comunicarea și mai dificilă.

Dacă bolnavul acceptă explicația dată de personalul medical, înseamnă probabil că el și-a format deja o imagine despre propria situație pentru a fi capabil să tragă propriile sale concluzii. Formarea unei păreri personale nu poate fi impusă din exterior.

Necesitatea de a evalua relațiile

Tuturor cadrelor medicale ar trebui să li se ofere ocazia de a discuta cu alte persoane despre relațiile lor cu pacienții. Din când în când este necesară cel puțin o evaluare b#%l!^+a?sistematică, ce ar determina personalul medical să relateze în rezumat cele spuse și făcute b#%l!^+a?de bolnav, precum și reacția de răspuns a cadrului medical.

Mai mulți asistenți având contact cu aceiași pacienți, este necesar a se face o comparație care are că scop cunoașterea diferitelor moduri de abordare a aceleiași probleme și formarea unei idei despre măsură în care comportamentul pacientului poate fi considerat că o reacție la modul în care a fost tratat de către diferitele cadre medicale.

Discuțiile cu alte cadre medicale sunt necesare pentru a înțelege mai bine rolul jucat de factorii sociali în relațiile interumane. Contactul permanent cu bolnavii și mai ales cu cei care solicită atenția celor din jur, pot suprasolicită din punct de vedere nervos cadrul medical. Din aceste motive esta necesar că, atât prin intermediul discuțiilor, sfaturilor, cât și prin sprijin personal, să se mențină echilibrul emoțional al acestuia. De asemenea, se pot analiza pe această cale propriile probleme, și se pot dezvolta diverse aptitudini utile în cadrul terapiei ?pacienților.

Relațiile sociale/Mediul din secție

Este bine cunoscut faptul că mediul din secție joacă un rol important în procesul terapeutic la care este supus bolnavul și intenția este de a se crea o ambianța potrivită pentru acesta.

Dacă pacientul s-a restabilit, atunci el trebuie se fie capabil să facă față la greutăți, să trăiască în armonie cu cei din jur, să le accepte slăbiciunile, să-i ajute pe cei care o duc mai greu, arătându-și înțelegerea față de cei care au o situație mai rea decât a să. Chiar și în timpul internării, bolnavul este confruntat cu persoane care au o altfel de viață decât a lui, au alt temperament și poate că se află într-o stare mai rea decât a lui.

Adesea, familia consideră că nu este bine ca pacientul să fie internat în aceeași secție cu persoane a căror stare este mai gravă sau sunt bolnave de mult timp

Este bine să fie ascultate contraargumentele aduse de familia pacientului dar, în același timp, să fie prezentate argumentele care susțin necesitatea internării în secția respectivă. Pentru mulți dintre membrii familiei pacientului, internarea constituie o confruntare dura cu realitatea. Persoana a cărei mamă, tată sau altă rudenie este internată, va fi profund marcată de acest fapt.

Aceasta își va pune întrebarea cum va trebui să se comporte de acum înainte, având în vedere stigmatizarea care apare în general odată cu internarea. Este important să se creeze ocazii în care membrii familiilor pacienților să poată vorbi despre aceste lucruri. De exemplu, se pot organiza grupuri în cadrul cărora rudele bolnavilor să-și poată împărtăși unii altora sentimentele trăite în legătură cu internarea acestora. b#%l!^+a?

Nu există dovezi că s-ar produce rău unui pacient internandu-l într-o secție în care se află altfel de cazuri, cu un alt trecut al bolii sau alt diagnostic. Comunicarea verbală în grup este importantă și apare atunci când pe secție sunt internați bolnavi cu diferite diagnostice și proveniențe. Ei își dau seama că un comportament anormal poate fi ținut totuși sub control. Ei văd că personalul medical rămâne calm în situații nu tocmai plăcute și văd, totodată, efectul pozitiv pe care acest comportament îl generează în cadrul grupului.

Relațiile sociale dintre pacienți

b#%l!^+a?

Unii oameni își pot face ușor prieteni; alții, ca urmare a nereușitelor anterioare, încetează să mai încerce. Ei nu știu cum să se apropie de alți oameni; sunt atât de timizi și cu gândul la ce o să spună ceilalți despre ei, încât dau impresia că ar fi orgolioși, inabordabili și aroganți, însușiri care în loc să-i apropie de cei cu care ar dori să lege prietenii, nu fac altceva decât să-i îndepărteze.

Este important ca pacientul să considere internarea sa ca pe un fapt pozitiv. El va trebui să primească sprijin în a-și forma o rețea socială. I se va da ocazia de a întâlni alte persoane. Pe baza experienței acumulate, i se va da de înțeles că “arta” nu constă numai în a câștiga prietenia cuiva, ci și în a o menține.

Adesea este de remarcat că, pe măsură ce situația pacientului se îmbunătățește, se lărgește și cercul lui de cunoscuți. De asemenea, el poate să poarte din ce în ce mai multă responsabilitate.

Pentru a ușura stabilirea contactelor cu ceilalți,se pot organiza în spitalul de psihiatrie activități în grup în diferite moduri:

1.În calitate de spectator, pacientul participă doar cu prezența, luând totuși parte la experiență celorlalți, chiar dacă în mod pasiv.

2.O activitate în grup la care se așteaptă din partea participanților să activeze independent. Aici se încadrează forme de terapie că înotul, picture etc.

3.Următorul pas poate fi un proiect la care iau parte toți membrii grupului. Aici pot fi concepute activități cu o durata mai lungă sau mai scurtă de timp.

Rolul asistentului medical

Asistentul medical îndeplinește rolul de amortizor, aducând elementul de stabilitate și rezistență atât în secția unde activează, cât și în instituție. Este de datoria lui să cunoască relațiile pacientului în grup. Poate apărea o relație de prietenie între un bolnav dependent și unul care oferă protecție. Acest tip de prietenie durează doar pe perioada cât prietenia b#%l!^+a?satisface nevoile celor doi. Atunci când starea celui care fusese dependent se ameliorează iar celălalt găsește un alt mod de a se arată util, prietenia lor se reduce.

Schimbarea prietenilor, cunoașterea nevoilor care stau la baza prieteniilor din secție precum și a motivului unei schimbări intervenite într-o prietenie, constituie date importante în cunoașterea evoluției bolii.

b#%l!^+a?

Pacientul și grupul

Atitudinea bolnavului față de grup este importantă. Faptul că el se simte acceptat de grup, având senzația că aparține acestuia, poate avea efecte benefice asupra lui. Dacă el se simte însă respins și neacceptat de grup, tratat chiar cu dușmănie, este necesară intervenția cadrului medical spre a-l ajuta să-și câștige din nou încrederea în sine și în același timp să devină conștient de propria atitudine în grup.

Dacă în secție apare o situație grea, comportamentul pacientului față de asistentul medical poate fi un indicator al progresului în direcția ameliorării stării lui.

Gelozia între pacienții care au același medic, întrecerea pentru câștigarea atenției asistenței șefe pot reda măsura în care bolnavul este dependent de instituția psihiatrică.

Desigur, intenția este ca pacientul să continue și în afara spitalului exersarea aptitudinilor sociale câștigate pe perioada internării.

b#%l!^+a?

b#%l!^+a?

Capitolul 3 Studiu de caz

OBIECTIVELE LUCRĂRII

Lucrarea își propune depistarea unor particularități caracteristice bolii afective bipolare ce pot fi utilizate ca factori de predicție a evoluției acestei afecțiuni,

Evidențierea unor aspecte diferențiate privind cele două sindroame clinice (accesul maniacal și accesul depresiv), în scopul determinării unor elemente de prognostic și a unor principii terapeutice individualizate.

Evidențierea tratamentelor funcție de sindromul clinic

Cunoașterea comportamentului deontologic și profesional a cadrului medical

Organizarea tratamentului

obiective terapeutice

construirea unui climat securizant

încurajarea exprimării libere a trăirilor, gândurilor și sentimentelor

orientarea spre viitor

încurajarea activismului, a conduitelor participative și colaborative

MATERIAL ȘI METODĂ. COLECTAREA DATELOR

Am utilizat metoda studiului catamnestic retrospectiv, extrăgând din totalul internărilor din Clinica de Psihiatrie ……….. în perioada 2014 pacienții spitalizați pentru boală afectivă bipolară, constituindu-se lotul N = 10 cazuri.

Colectarea datelor s-a realizat prin consultarea foilor de observatie ale pacientilor, obtinându-se astfel informatii legate de:sexul pacientului; vârsta de debut a bolii; grupe de vârstã , tipul de episod cu care a debutat boala; prezenta sau absenta elementelor atipice asociate episodului de debut; evoluția în timp a bolii: numãrul de episoade ulterioare

Indicatorii urmăriți au fost următorii:

Sex;

Vârstă, cu patru subgrupe:

sub 20 ani;

20-35 ani;

36-50 ani;

peste 50 ani.

Mediul de rezidență:

urban;

rural.

Ocupația:

muncitori, agricultori; b#%l!^+a? b#%l!^+a?

cu pregătire medie;

intelectuali;

șomeri, fără ocupație;

pensionari.

Statut marital:

căsătoriți;

necăsătoriți;

divorțați, văduvi.

Vârsta la debut:

sub 20 ani;

20-30 ani;

31-40 ani;

peste 40 ani.

Forma clinică:

acces maniacal;

acces depresiv.

Aspecte evolutive;

Antecedente heredocolaterale:

prezente;

absente.

Rezultatele obținute au fost prelucrate statistic în vederea obținerii datelor care să b#%l!^+a?permită evidențierea unor markeri de vulnerabilitate și de evoluție pentru boala afectivă bipolară, în scopul trasării unor măsuri profilactice specifice.

IPOTEZE

Cercetarea urmărește două ipoteze:

1. Se prezumă că trăsăturile de specificitate ale tulburării afective bipolare influențează modul de manifestare a subiectului și percepția realității( stări euforice, stima de sine exagerată , depresie, anxietate, dificultăți de concentrare etc) .

2 Se prezumă că prin ameliorarea tulburărilor afective ipolare și realizarea unor programe specifice de intervenție, se vor obține ameliorări semnificative ale afecșiunii atât prin sprijin clinic cât și prin medicație.

b

Cazul nr. 1

Anamneza: pierderea capacității de a simți bucuria, scăderea capacității de a simți satisfacția, inerție psihică; stare de neliniște, ușoară inhibare în cursul dialogului; diminuarea interesului de viață și a motivației, „lenevie”, fatigabilitate psihică, anergie

Interviu

Pacientul G.P., este adus în secția de „Urgențe” a Spitalului Județean de Urgențe în data de 30.03. 2015, având următoarele manifestări: tendințe de automutilare( plagă tăiată la nivelul antebrațului drept), neliniște și agitație psihomotorie, halucinații auditive complexe, insomnii mixte, dificultăți mnezice și prosexice, dezinhibiție instinctuală. Acesta a fost internat ulterior în secția de „Psihiatrie”, din cadrul aceleași instituții sanitare.

Pacientul este în vârsta de 38 de ani, de sex masculin, cu o înălțime de 175 cm și 83 de kg, de naționalitate română și religie ortodoxă, necăsătorit. El este pensionat pe caz de boală, fiind asistat de către Centrul de Recuperare și Reabilitare Neuropsihiatrică Răcăciuni.

În urma discuțiilor psihologului, dar și a doctorului psihiatru cu pacientul, am aflat că domnul G.P. neagă consumul de alcool, fumatul și are un regim alimentar dezechilibrat, cu un aport ridicat de carbohidrați complecși. Acesta practică activități fizice deseori, participând la diferite sesiuni de mișcare organizate în incinta C.R.R.N și trasându-i-se de către asistenții sociali diferite sarcini zilnice. Nu se știe alergic la niciun medicament, iar grupa sa sangvină este 0I, Rh⁺.

Conform spuselor pacientului, mama acestuia suferă de hipertensiune arterială, iar tatăl acestuia a decedat în urma unui cancer bronho-pulmonar.

Diagnosticul pus la internare este de tulburare afectivă bipolară, episod actual mixt, acesta aflându-se deja în evidență psihiatrică veche.

Evaluând funcțiile vitale, s-au obținut următoarele valori:

TA: 130/85 mm Hg;

Puls: 95 b/minut;

Frecvență respiratorie: 19 r/min;

T: 36,9◦;

Problemele pacientului: b#%l!^+a?

Incapacitatea de a menține tegumentele integre datorată episodului maniacal având ca și simptom principal tendința de automutilare;

Mobilitate anormală datorată afecțiunii psihiatrice preexistente, dar și a regimului alimentar hiperglucidic manifestată prin neliniște și agitație psihomotorie;

Odihnă și somn deficitar datorită modificărilor apărute în arhitectura somnului având ca și simptom insomnia;

Protecție și securitate deficitară cauzată de afectarea psihică manifestată prin dezinhibare instinctuală;

Reacție afectivă în exces senzorial cauzată de boală având ca și manifestări definitorii halucinațiile auditive complexe;

Dificultatea de a desfășura activități recreative datorată etiologiei specifice având ca și manifestări dificultățile mnezeice și prosexice.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 30 la internare (manie severă) și 5 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 21 pe scala GAF și în momentul externării (simptome minime).

Cazul 2 – P.I., 35 ani, sex feminin, mediul urban. Dg. Tulburare afectivă bipolară. Episod maniacal

Anamneza: scăderea capacității de concentrare și a volumului de atenție, dificultăți în activitate intelectuală; raportări spontane verbale de disperare, izolare, inutilitate, idei de culpabilitate;declarații de incapacitate, de oboseală sau de slăbiciune față de activitate, de muncă fizică sau psihică sau de distracțiile preferate; lipsă de interes pentru activitate/ muncă, reducerea timpului consacrat activității sau diminuarea

productivității.

Neliniște psihomotorie.

Dispoziție expansiva, comportament dezinhibat, iritabilitate, inversiune afectivă față de familie.

Flux ideo-verbal accelerat, discurs incoerent, tangențialitate, logoree, idei de grandoare intricate cu idei incongruente de persecuție și prejudiciu. Limbaj trivial.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 34 la internare (manie severă) și 7 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 22 pe scala GAF și 82 în momentul externării (simptome minime).

Cazul 3 – D.M., 45 ani, sex feminin, mediu rural. Dg. Tulburare afectivă bipolară. Decompensare hipomaniacală

Anamneza: scăderea graduală a dispoziției și a tonusului vital, pierderea intereselor; ¾ dereglarea somnului, tensionare, agitație afectivă,

Dispoziție elevată.

Logoree, optimism, ideație congruentă cu dispoziția.

Somn superficial, scăderea nevoii de somn.

Perioade de neliniște psihomotorie.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 24 la internare (hipomanie) și 4 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 52 pe scala GAF și 79 în momentul externării (simptome tranzitorii, tulburări discrete în funcționarea socială).

Cazul 4 – S.C., 61 ani, sex feminin, mediul rural. Dg. Tulburare afectivă bipolară. Episod maniacal.

Anamneza: dispoziție elevată, sau o schimbare de dispoziție pentru cel puțin câteva zile; sociabilitate, comunicativitate verbală; energie sexuală crescută, iritabilitate, îngâmfare, comportament grosolan, agitație motorie; creștere a energiei, hiperactivitate, distractibilitate marcată, o autoapreciere exagerată;

Neliniște psihomotorie, tendință la hiperactivitate.

Dispoziție iritabilă.

Insomnie, scăderea nevoii de somn.

Sociofilie.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 29 la internare (manie severă) și 5 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 22 pe scala GAF (incapacitate funcțională în majoritatea domeniilor) și 62 în momentul externării (funcționare socială relativ bună).

Cazul 5 – V.C., 54 ani, sex masculin, mediul urban. Dg. Tulburare afectivă bipolară. Episod depresiv mediu

Anamneza:

Lentoare psihomotorie, tendințe anhedonice

Dispoziție depresiva persistenta, instabilitate afectiv emotionala.

Anxietate liber flotanta.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 24 la internare (manie severă) și 8 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 15 pe scala GAF (incapacitate funcțională în majoritatea domeniilor) și 78 în momentul externării (funcționare socială relativ bună).

Cazul 6 – N.C., 50 ani, sex feminin, mediul urban. Dg. Tulburare afectivă bipolară. Episod depresiv major

Anamneza:

neliniste psihomotorie, stari apato abulice, retragere sociala

Dispoziție depresiva persistenta, instabilitate afectiv emotionala, toleranta scazuta la frustari.

Scadere in greutate, scaderea randamentului util si a eficientei ocupationale.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 32 la internare (manie severă) și 6 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 25 pe scala GAF (incapacitate funcțională în majoritatea domeniilor) și 71 în momentul externării (funcționare socială relativ bună).

Cazul 7. Pacienta I.C., în varsta de 23 de ani, cu multiple internari la Psihiatrie cu diagnosticul “Tulburare afectiva bipolara” (prima data in 1998), este internata non-voluntar la fiind adusa de catre mama sa.

Anamneza: dispozitie expansiva, logoree, irascibilitate, mai multe tentative de suicid in antecedente (ultima in urma cu o luna prin ingestie medicamentoasa), insomnii, inversiune afectiva fata de familie.

Simptomatologia a debutat in urma cu circa o luna, cand clienta a schimbat tratamentul

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 29 la internare (manie severă) și 5 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 22 pe scala GAF (incapacitate funcțională în majoritatea domeniilor) și 62 în momentul externării (funcționare socială relativ bună).

Caz 8 : un client minor, H., diagnosticat de psihologul școlii cu tulburare afectivă bipolară, se prezintă la un psihologul clinician cu dorința de a fi consiliat pentru această problemă, dar și pentru dependența de droguri, fără ca părinții lui să afle de această dependență.

H. are 17 ani, este elev în clasa a X-a, este un băiat inteligent, sociabil, provine dintr-o familie înstărită, relațiile părinte-copil fiind unele armonioase. H. a început să consume droguri, împreună cu un prieten de cartier (care este și coleg de clasă), să absenteze nemotivat de la școală, nu se concentrează la ore, este trist. Părinții nu cunosc toate absențele lui, dar au observat în comportamentul fiului lor unele schimbări, este nervos, nu mai are așa multă răbdare, nu mai acordă așa multă atenție studiului individual, alteori pare trist, de cateva ori au lipsit bani din casă. Tocmai de aceea îi sugerează că poate o discuție cu psihologul școlar l-ar putea ajuta. H., simțindu-se constrâns de situație, merge la psihologul școlii, însă datorită faptului că nu dorea să fie văzut de colegii lui, acesta încetează să mai meargă la consiliere. Psihologul școlar îl diagnostichează cu tulburare afectivă bipolară.

După o perioadă, însă H. conștientizând că are o problemă se hotărăște să stea de vorbă cu un psiholog clinician, la un cabinet particular. Mai mult decât atât îi cere acestuia să-l consilieze, dar fără ca părinții să afle de problema cu care se confruntă, dependența de droguri.

Identificarea valorilor definitorii: în calitate de psiholog clinician, trebuie ca H. să fie privit ca pe un beneficiar și să îi fie respectate drepturile și anume:

– dreptul la respectarea demnității umane b#%l!^+a?

– dreptul beneficiarului la propria imagine

– dreptul la politețe și considerație

– dreptul la noninterferență – psihologul nu trebuie să aplice propriile sale standarde, principii legate de viață în ședința de consiliere. – dreptul la confidențialitate

Psihologul clinician înțelege că tânărul nu dorește ca părinții să afle, dar pe de altă parte și ei au acest drept și mai mult ar putea să-i ofere suport dacă ar ști. În același timp dacă psihologul ar divulga părinților ar pierde total încrederea lui H. Din punct de vedere deontologic, psihologul clinician are obligația de a respecta dreptul lui H. La confidențialitate, dar ținând cont că acesta este minor oferirea diferitelor servicii nu poate avea loc fără acordul părinților.

Anamneza:

Halucinatii auditive (aude vocea Diavolului, care o ameninta si o indeamna sa-si faca rau) si viscerale (simte ca Diavolul o atinge noaptea cu intentia de a intretine relatii sexuale cu ea), Distractibilitate, scaderea capacitatii de concentrare, Hipomnezie de fixare (reda doua cuvinte din trei dupa cinci minute), ritm si flux ideativ accelerate, fuga de idei cu pastrarea coerentei, asociatii posibile, capacitate normala de generalizare si abstractizare, idei de grandoare (“stiu vreo 25 de limbi straine la perfectie”), logoree, uneori voce cu tonalitate ridicata, contact vizual partial realizabil, mimica si gestica in concordanta cu dispozitia

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 34 la internare (manie severa) și 4 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 52 pe scala GAF și 87 în momentul externării (simptome tranzitorii, tulburări discrete în funcționarea socială).

Caz 9. I.M., căsătorită, 47 ani, un copil- diagnosticat cu oligofrenie

Anamneza: slabă capacitate de atenție și concentrare, fatigabilitate, insomnii, lipsa poftei de viață, iritabilitate, nivelul energiei psihice este redus, sentimente de culpabilitate.

A fost internată în secția de psihiatrie cu diagnosticul tulburare afectivă bipolară, de unde la recomandarea medicului psihiatru a venit la psihoterapie.

În momentul actual ramânând șomeră de la serviciu, a fost nevoită să se ocupe mai mullt de gospodărie. Mama sa s-a înbolnăvit și nu a mai putut să aibă grija de fiul său diagnosticat cu oligofrenie. Soțul, o fire mai autoritară și rece nu o susține deloc în depășirea situației în care se afla. M. crede că soțul se poartă urât pentru a o determina să se mute din casa la mama sa unde ar urma să aibă grijă de copil și de mamă. Ca urmare M. se simte copleșită de viață, nu doarme noaptea, se simte foarte tristă și deprimată, i se pare că a intrat într-o situație fară ieșire, prezinta un tonus scăzut al activității, lipsa interesului și a sentimentului plăcerii, se simte vinovată pentru că nu a avut grijă de copil și la lăsat mamei care acum s-a înbolnăvit, nu poate lua decizii și are ganduri care o „ bântuie”

M. mai are o soră mai mare care nu mai stă în localitate cu restul familiei, ea s-a înțeles bine cu mama și cu sora când a fost mică dar cu tatăl nu prea, el era alcoolic și agresiv și le bătea mult. Performantele școlare ale M. erau scăzute – „Profesorii îmi spuneau mereu: Brânză bună în burduf de câine. ”Relațiile cu ceilalți copii au fost reduse – „Am avut prieteni puțini”

Tatăl a decedat când M. avea 28 ani și era deja căsătorită. S-a căsătorit târziu, 25 ani când la întâlnit pe actualul soț, acesta ia făcut curte o perioadă scurtă apoi s-au căsătorit și M. sa mutat la el. La scurt timp după căsătorie a venit și copilul F. dar acesta nu părea a fi la fel ca toți copii, M. îngrijorată a umblat prin spitale să vadă ce are, F. este diagnosticat cu oligofrenie grad II. Soțul cadru militar la o unitate din zonă are un caracter rigid, este rece și orgolios, el nu sa ocupat de loc de copil mai ales cănd a văzut ca acesta are un retard. Soțul a preferat să o lase doar pe M. să se ocupe, aceasta în cele din urmă și datorită faptului că avea servici și datorită faptului că soțul său nu accepta copilul a fost nevoită să lase copilul la mama sa. În ultima vreme M. a fost scoasă în șomaj de la servici și a rupt legatura cu colegele. Prietene apropiate nu are.

Pacienta este bine orientată spațio temporal, intelectul este normal dezvoltat.

Diagnstic : Tulburare afectivă bipolară, prezintă și unele simtome de gânduri obsesive de suicid fără a putea fi indeplinite condițiile pentru tulburare obsesivă

M. nu mai are placere sa efectueze nici o activitate, stă mult în pat și urmărește gândurile care de devalorizare care nu îi dau pace, a slăbit și manifestă o inapetență severă. Prezintă gânduri de devalorizare – „soțului nu-i pasă de mine”, gânduri de vinovație – “mama s-a îmbolnăvit pentru că i l-am adus pe F. pe cap, și eu n-am facut nimic ca s-o ajut”, gânduri de incapacitate-“ nici la servici nu au mai avut nevoie de mine”, nu sunt suficient de bună.

M. este o femeia puternică, cu o constituție solidă sănatoasă, are putere de muncă și mecanismele de coping sunt de rezolvare de probleme, va găsi soluții cu ajutorul meu de a ieși din această criză.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 24 la internare (hipomanie) și 4 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 52 pe scala GAF și 79 în momentul externării (simptome tranzitorii, tulburări discrete în funcționarea socială).

Caz 10. Pacienta L., în vârstă de 28 de ani a fost diagnosticată cu tulburare afectivă bipolară, de către domnul doctor psihiatru P.,.

L. este al doilea copil născut într-o familie cu patru copii. Tatăl, decedat in luna martie a acestui an, a avut mari probleme cu alcoolul. Pe fondul consumului de alcool, a manifestat un comportament agresiv față de intreaga familie. Pacienta L susține că a avut “o copilarie grea, plina de scene de violență fizică și verbală”.

In viața sentimentală, L. spune ca a ales greșit partenerii de viață, că aceștia (doi dintre ei) au bătut-o, maltratat-o, fizic și psihic iar din acest motiv a avut 2 tentative de suicid.

Fire închisă, nemulțumită de propria persoană, în special de propriul aspect, a dezvoltat o obsesie legată de kilogramele în plus și s-a angajat în tratamente de slăbire, unele dintre ele constând în medicamente pe baza de efedrină. De reținut faptul că pacienta nu prezinta probleme legate de greutate, pe care o are normală în raport cu constițutia ei.

A respectat grila de tratament, prescris de catre medicul psihiatru, pe parcursul unui an. Ulerior, schema de tratament i-a fost schimbată, mai exact, i-a fost micșorată doza.

Tratamentul din urmă trebuia să fie respectat până în luna iulie a acestui an, însă începând cu luna aprilie, pacienta a refuzat să-l mai ia. Pacienta L. spune că se simte prea moleșită de la pastille și că e sigură că se va simți mai bine fără ele.

Simptomele, legate de obsesia ei pentru slabit, au reapărut. De data aceasta, foloșeste medicamente pentru slabit ce conțin amfetamină. Nu vrea să opreasca tratamentul de slăbire și dacă se incearcă o discuție pe tema renunțării la el, devine agresivă.

Spune că se simte foarte bine și că trebuie lăsată să facă ce-și dorește.

Nu are somn linistit, doarme doar 3-4 ore/noapte. Manifesta o energie debordanta continua, cu iritabilitate crescuta.

A ajuns la medicul psihiatru in faza maniacală, expansivă.

Tratamentul medicamentos este primul pas necesar, pt a tine simptomele sub control, si a crea o minima sansa de recuperare. Se impune medicatia, cu atat mai mult cu cat tendintele pacientei sunt auto-distructive (ca forma aleasa de a scapa de durerea psihica pe care o simte L. si ca expresie a lipsei de speranta in a putea face fata acesteia). iar acestea se opun chiar eforturilor celor din jur si in final gradul de cooperare este deosebit de redus. Din acest motiv simpla dorinta a celorlalti si sfaturile, incurajarile, nu sunt suficiente. Cu ajutorul medicatiei, se poate mentine la distanta amenintarea ce vine chiar din interiorul bolnavului, dar suferinta sa nu este diminuata, de aceea eforturile celor din jur trebuie sa fie constante si consistente. Chiar si asa, perioadele de remisie a bolii sunt, cu timpul, din ce in ce mai scurte.

O sansa de progres si de restabilire a unui echilibru mai bun o constituie adaugarea la tratamentul medicamentos a psihoterapiei, prin care pot fi cunoscute si modificate cauzele care intretin manifestarile afectiunii. Din istoricul pacientei, poate fi observata o legatura intre felul violent de manifestare al tatalui pacientei L., asa cum a fost descris, si caracterul similar al relatiilor pacientei L. cu barbatii din viata sa; tot asa, dependenta de alcool a tatalui poate fi regasita in adictia fata de medicatia de slabit. Probabil ca nu este o coincidenta ca moartea tatalui pacientei (luna martie) a declansat hotararea pacientei de a renunta la medicatie (luna urmatoare) si ca eforturile sale auto-distructive s-au intensificat. Sunt doar cateva elemente care – in cadrul unei psihoterapii – pot duce la cunoasterea mecanismelor psihice care intretin boala, si – o data cunoscute – la modificarea acestora.

Deocamdata, sprijinul familiei este cel mai pretios adjuvant terapeutic, si consider ca exista sanse de inlaturare a pericolului actual, si – referitor la posibilitatea de „vindecare” – ca este posibil progresul catre o stare in care L., sa poata lupta singura, si sa considere ca merita sa-si mai acorde o sansa, suferinta sa fiind una suportabila, si nu un motiv de renuntare totala.

Aplicarea scalelor de evaluare a evidențiat pentru această pacientă:

YMRS cu o valoare de 34 la internare (manie severa) și 4 la externare (remisiune).

Funcționarea globală la internare cu o valoare de 49 pe scala GAF și 78 în momentul externării (simptome tranzitorii, tulburări discrete în funcționarea socială).

Plan de îngrijire a pacienților

Anexe

Imagini

b#%l!^+a?

b#%l!^+a?

Scale

Scala nr. 1: Scala Young de evaluare a maniei

(YoungManiaRatingScale-YMRS)

Ghid pentru evaluarea itemilor:

Scopul fiecărui item este să evalueze severitatea simptomelor pacientului. Pentru fiecare item sunt furnizate mai multe grade de severitate și este necesar să fie ales una nu mai multe pentru ca itemul respectiv să fie evaluat.Astfel, aleg un grad de severitate în acord cupercepția față de starea pacientului. Fiecărui grad de severitate îi corespunde un scor,pentru un item.

1.Dispoziție crescută

0 Absentă;

1 Posibilă sau ușoară creșterea dispoziției când este întrebat;

2 Creștere subiectivă binedefinită: optimist, încrezător, bucuros, conform cu contextul;

3 Crescută;veselie;neconform cu contextul;

4 Euforic; râs nepotrivit; cântă.

2.Creștereaenergiei–activitățiimotorii

0 Absent;

1 Crestere afirmată;

2 Animat ,gesticulație;

3 Energie excesivă; perioade de hiperactivitate; se mișcă continuu(poate fi calmat);

4 Excitație motorie; hiperactivitate continuă(nu poate fi calmat).

3.Interesul sexual

0 Normal;nu este crescut deloc;

1 Posibil sau ușo rcrescut;

2 Afirmativ crescut;

3 Conținut sexual spontan; discută subiecte sexuale ;raportează hipersexualism; b#%l!^+a?

4 Acțiuni sexuale deschise (față de personal,alți pacienți,etc.).

4.Somn

0 Nu raportează diminuarea nevoii de somn;

1 Doarme mai puțin decât normalul, maximum ooră;

2 Doarme mai puțin decât normalul (mai mult de o oră );

3 Raportează diminuarea nevoii de somn;

4 Neagă nevoia de somn.

5.Iritabilitate

0 Absent;

2 Afirmativ crescut;

4 Iritabil întimpul interviului;recente episoade de mânie sau ceartă în spital;

6 Frecvent iritabil în timpul interviului;comportament necivilizat,vulgar;

8 Ostil,necooperant;interviul este imposibil.

6.Vorbire(frecvențășicantitate)

0 Fără modificări;

2 Consideră că este vorbăret;

4 Perioade de creștere a frecvenței și a cantității; locvace în timpul interviului;

6 Creștereevidentăa limbuției,nu poate fi oprit;

8 Nu poate fi întrerupt,vorbește încontinuu.

7.Tulburareagândirii

0 Absent;

1 Circumstanțial, ușoară distractibilitate, gândire rapidă;

2 Pierde firul gândirii,schimbă subiectul des;

3 Fuga de idei,dificil de urmărit, ecolalie;

4 Incoerent,comunicare imposibilă.

8.Conținut

0 Normal;

2 Planuri vagi,interese noi;

4 Proiecte speciale, hiper-religios; b#%l!^+a?

6 Grandomanie sau paranoia;

8 Delir, halucinații.

9.Comportament destructurat – agresiv

0 Absent; cooperant

2 Sarcastic, circumspect

4 Solicitant, amenintator

6 Ameninta intervievatorul, imbranceste, interviu dificil

8 Agresiv, distructiv, interviu imposibil

10. Aparenta

0 Imbracaminte si aparenta corespunzatoare

1 Usoara dezordine in imbracaminte si aparenta

2 Moderata dezordine, murdarie, imbracaminte neadecvata

3 Dezmatat; partial imbracat; impopotonat, machiat neportivit

4 Complet murdar si dezmatat, imbracat bizar, machiat strident; poata decoratii si insigne

11. Insight (constiinta bolii)

0 Prezent; adminte existenta bolii; de acord cu tratamentul

1 Admite ca posibila boala

2 Admite modificarile comportamentale dar neaga existenta bolii

3 Admite unele modificari comportamentale dar neaga existenta bolii

4 Neaga orice schimbare comportamentala

CHESTIONAR M.A.D.R.S.

Evaluarea se face pe baza unui examen clinic, cu ajutorul unui interviu, plecând de la întrebari generale despre simptomatologia pacientului si mergând pâna la întrebari detaliate care vor permite o apreciere precisa a severitatii simptomelor. Medicul implicat în evaluare va trebui sa decida daca simptomele corespund punctelor bine definite din scala (0, 2, 4, 6 ) sau punctelor intermediare (1, 3, 5).

Pentru fiecare rubrica se noteaza acele propozitii care caracterizeaza cel mai bine starea pacientului.

1. TRISTEȚE APARENTĂ

Corespunde descurajarii, depresiei si disperarii (mai mult decât o proasta dispozitie pasagera) reflectate în cuvinte, mimica, postura.

Se coteaza numai profunzimea si incapacitatea de decizie.

0 = fara tristete

1

2 = pare descurajat, dar se poate înveseli fara dificultate

3

4 = pare trist si nefericit cea mai mare parte din timp

5

6 = pare nefericit tot timpul

2. TRISTEȚE EXPRIMATĂ

Corespunde expresiei unei dispozitii depresive, care poate fi aparanta sau nu. Include proasta dispozitie, descurajarea sau sentimente de disperare (suferinta) fara speranta

Se coteaza numai intensitatea, durata si gradul actual al dispozitsiei care este influentat de evenimente

0 = tristete ocazionala în raport cu circumstantele

1

2 = tristete / proasta dispozitie, dar se înveseleste fara dificultate

3

4 = sentiment coplesitor de tristete / depresie

5

6 = tristete, disperare / descurajare permanenta / fara fluctuatii

3. TENSIUNE INTERIOARĂ

Corespunde sentimentelor de suferinta / boala nedefinita, iritabilitatii, agitatiei interioare, tensiunii nervoase, mergând pâna la panica, groaza (teroare) / angoasa.

Se coteaza numai intensitatea, frecventa, durata, stadiul de restabilire necesar.

0 = calm. Tensiune pasagera

1

2 = sentiment ocazional de iritabilitate si suferinta nedefinita

3

4 = sentimente permanente de tensiune interioara / panica intermitenta pe care pacientul n-o poate controla decât cu greutate

5

6 = groaza / angoasa continua. Panica coplesitoare

4. REDUCEREA SOMNULUI

Corespunde unei diminuari a duratei sau profunzimii somnului în comparatie cu somnul individului care nu este bolnav

0 = doarme ca de obicei

1

2 = usoara dificultate de a adormi sau somn redus, superficial sau agitat

3

4 = somn redus sau întrerupt dupa mai putin de 2 ore

5

6 = mai putin de 2 sau 3 ore de somn

5. REDUCEREA APETITULUI

Corespunde sentimentului pierderii apetitului în comparatie cu apetitul obisnuit.

Se coteaza absenta dorintei de a mânca sau nevoia de a se forta pentru a mânca.

0 = apetit normal sau crescut

1

2 = apetit usor scazut

3

4 = lipsa poftei de mâncare. "Alimente fara gust"

5

6 = nu manânca decât daca este fortat

6. DIFICULTĂȚI DE CONCENTRARE

Corespunde dificultatii de a-si aduna gândurile mergând pâna la incapacitatea de a se concentra.

Se coteaza intensitatea, frecventa, gradul incapacitatii.

0 = fara dificultati de concentrare

1

2 = dificultati ocazionale

3

4 = dificultati de concentrare si de mentinere a atentiei, ceea ce diminueaza capacitatea de a citi sau sustine o conversatie

5

6 = incapacitatea de a citi sau de a conversa fara o mare dificultate

7. OBOSEALA, PLICTISEALA

Corespunde unei dificultati de a începe o activitate sau lentoare în activitatile cotidiene,

0 = lupta cu dificultatea de a se mobiliza; fara lentoare

1

2 = dificultati de a începe o activitate

3

4 = dificultati de a începe activitati de rutina care necesita efort.

5

6 = mare oboseala sau plictiseala. Incapacitatea de a face ceea ce trebuie fara ajutor.

8. INCAPACITATEA DE A RESIMȚI / PERCEPE

Corespunde experientei subiective de reducere a interesului pentru lumea înconjuratoare sau activitati care-i produc placere în mod normal. Capacitatea de a raspunde emotional fata de anumite circumstante sau persoane.

0 = interes normal pentru lumea înconjuratoare si pentru oameni

1

2 = capacitate scazuta de a se bucura de interesele cotidiene

3

4 = pierderea interesului pentru lumea înconjuratoare (amici, cunostinte)

5

6 = sentimentul de a fi paralizat emotional, incapacitatea de a resimti furia, tristetea (supararea, amaraciunea) sau placerea si imposibilitatea completa sau dureroasa de a resimti ceva pentru parinti si amicii apropiati.

9. GÂNDURI PESIMISTE

Corespunde ideilor de culpabilitate, inferioritate, autoacuzare, pacate, remuscare si ruina.

0 = fara gânduri pesimiste

1

2 = idei intermitente de esec, autoacuzare si autodepreciere

3

4 = autoacuzari persistente sau idei de culpabilitate sau pacate precise, dar înca rationale. Pesimism progresiv fata de viitor

5

6 = idei delirante de ruina, remuscare sau pacate inexplicabile, Autoacuzari absurde si ferme.

10. IDEI DE SINUCIDERE

Corespunde sentimentului ca viata nu merita sa fie traita, ca moartea naturala ar fi binevenita, precum si ideilor suicidare si pregatirii pentru suicid. Tentativele de suicid nu trebuie sa influenteze cotarea.

0 = se bucura de viata sau o ia asa cum este

1

2 = obosit de viata; idei suicidare doar pasagere

3

4 = ar vrea sa fie mort. Ideile de suicid sunt curente si suicidul este considerat o solutie posibila, dar fara proiect sau intentie precisa.

5

6 = proiecte explicite de sinucidere daca se iveste ocazia. Pregatiri pentru sinucidere.

SCALA GAFF

Scala GAF este inregistrată pe axa V după cum urmează: „GAF = ", urmat de scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fostcalculat, in paranteză — de exemplu, „(curent)", „(cel mai inalt nivel anul trecut)", „(la externare

Spre a fi siguri că nici un element al scalei GAF nu a fostomis cand se calculează scorul GAF, poate fi aplicată următoarea metodă de stabilire a scorului GAF:

PAS 1: Se incepe de la cel ma iridicat nivel și se evaluează fie care categorie punandu-se intrebarea: „ este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul său de funcționare mai rău decat cel care este indicat in descrierea categoriei?"

PAS 2: Se deplasează in jos pe scală pană este atins scorul care exprimă cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcționare, indiferent de care este mai rău.

PAS 3: Se examinează următoarea categorie inferioară spre a verifica dacă nu cumva ne-am oprit prematur. Această categorie trebuie să fie mai severă atat la nivel de simptome, cat si la nivel de funcționare. Dacă este așa, categoria corespunzătoare a fost atinsă (se continuă cu pasul 4). Dacă nu este așa, se revine lapasul 2 și se continuă deplasarea in jos pe scală.

PAS 4: Pentru a stabiliscorul GAF specific in cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie să se ia in considerație faptul dacă individul funcționează la cel mai inalt sau la cel mai scăzut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, să luăm cazul unui individ care aude voci care nu-i influențează comportamentul (de ex., cineva cu schizofrenie durand de mullt timp, care-si acceptă halucinațiile ca parte a maladiei sale). Dacă voci le survin relativ rar (odată pe săptămană sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi celmaicorespunzător. Din contra, dacăindividual audevociaproapecontinuu, unscor de 31 sau 32 pare a fi maiadecvat.

In unele cazuri, poate fi util să se evalueze in capacitatea socială și profesională și să se urmărească progresul in recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice, in acest scop este inclusă in anexa B (pag. 817)o scală propusă pentru evaluarea funcționării sociale și ocupaționale [Socialand Occupational Functioning Assessment Scale -SOFAS]. in anexa B mai sunt incluse două scale propuse și care pot fi utile in anumitesituații -the Global Assessment of Relațional Functioning Scale (GARFS) (pag. 814) si DefensiveFunctioning Scale (pag. 807).

TULBURARI BIPOLARE

-sunt caracterizate prin prezenta unui episod cu trasaturi maniacal (maniacal, mixt sau hipomaniacal), asociat cu un episod depresiv si/sau simptome depresive mai reduse. Episoadele maniacale sunt identificate printr-o perioada distincta de timp in care experientele individuale de dispozitie crescuta si/sau iritabila, stima de sine exagerata, dificultati de somn, fuga de idei, dificultati de concentrare si de a-si mentine atentia, agitatie psihomotorie si angajare in activitati care, desi placute, au consecinte negative serioase (de ex., cheltuirea fara masura a unei sume de bani, angajarea in relatii sexuale dezordonate si nesanatoase).

Diagnosticul de tulburare bipolara I se pune atunci cand pacientul indeplineste criteriile de diagnostic atat pentru un episod maniacal, cat si pentru o tulburare depresiva b#%l!^+a?majora.Tulburarea bipolara II este identificata prin prezenta si/sau istoric de cel putin un episod depresiv major si existenta si/sau istoric de episoade hipomaniacale. Tulburarea ciclotimica este diagnosticata atunci cand fluctuatiile de dispozitie sunt remarcabile, dar nu suficient de severe pentru a fi considerate bipolare. Desi tulburarea ciclotimica poate aparea devreme, in adolescenta, varsta medie a debutului tulburarii bipolare este in jurul varstei de 20 de ani, atat pentru barbati, cat si pentru femei. Cursul bolii implica in mod tipic aparitia brusca a simptomelor maniacale care evolueaza rapid in cateva zile. Tulburarile bipolare au o puternica influenta genetica.

EXPERIENTA INTERNA A STARII MANIACALE

AFECT: In variate tulburari disociate, se pot evidentia simtaminte de placere intensa sau euforie. De asemenea, pot exista manifestari de iritabilitate intensa, adesea insotite de anxietate trecatoare, agitatie si o hipersensibilitate la, si o previzibila insulta si respingere. Mania este caracterizata prin energie excesiva care poate fi experimentata in mod negativ, ca o presiune interna distrugatoare si confuza, sau pozitiv, ca semnificatie a unei puteri, abilitati si creativitati infinite. In orice caz, provocarea maxima interna este adesea insotita de un comportament impulsiv. Pacientii care experimenteaza stari maniacale relateaza adesea o dorinta crescuta –chiar o patima disperata- raportata la ceilalti, insotita in mod frecvent de o dorinta sexuala intensa, constanta si dezinhibitie sociala.

Persoanele suferind de manie pot oscila intre simtaminte de spaima, frangere si anxietate, pe de o parte, si simtaminte de mare inflacarare si optimism, pe de alta parte. Fluctuatiile rapide de dispozitie sunt insotite in mod egal de fluctuatii rapide ale…………………..sense of self. Acum individul este posomorat, agitat si se simte inutil, ca in momentul urmator sa se simta ca un erou si un cuceritor. Aceste schimbari de dispozitie sunt neasteptate, neprevazute si necontrolabile. Pot fi simtaminte de pierdere cand mania dispare –o dorinta pentru intensitate, extaz si productivitate emotionala. Multe persoane cu tendinte maniacale cerceteaza medicamente “superioare”, cum ar fi cocaina sau metamfetaminele, pentru a intensifica sau a reduce euforia din manie.

MODELELE COGNITIVE pot include iluzii de invincibilitate si talente exceptionale; o impresie a capacitatii de a reusi in orice activitate, indiferent de pregatire sau experienta; dorinta de faima sau de a fi adorat; dificultatea de a gandi clar, logic si……………….linear. b#%l!^+a?Pacientii se pot teme ca nu-si vor putea stapani gandurile, care par schimbatoare si mobile. Uneori, persoanele cu stari maniacale se pot simti foarte dezorientate, astfel incat adesea sunt incapabili sa identifice care din gandurile lor rapide sunt importante sau relevante. Alteori, pot experimenta ganduri confuze-atat de spaima, cat si de bucurie. Ei exprima in mod frecvent ceea ce gandesc in mod neselectiv si dezinhibat.

SOMATIC: lipsa nevoii de odihna si de somn. Unii pacienti in episod maniacal insista in ideea ca somnul este o pierdere de timp inutila. Ei se pot simti revigorati fizic si pot descrie o nevoie de a merge inainte si a nu se opri. Dorinta sexuala este frecventa si intensa. Epuizarea fizica, ce poate evoca o depresie suicidala, este un pericol serios.

MODELELE RELATIONALE sunt adesea imprevizibile, haotice, impulsive si sexualizate. Unele persoane cu tendinte maniacale inspira discipoli si protejati, a caror dispozitie poate fi accentuata prin imitarea in linii mari a unei persoane maniacale.

3.2. EVALUARE

Aflându-se sub tratament psihotrop strict supravegheați și sub observația directă a întregii echipe terapeutice, pacienții prezintă o evoluție bună, cu o îmbunătățire semnificativă a stării psihosomatice.

Astfel, ei sunt mai liniștiți, nu au mai avut tentative de suicid, sunt mai ancorați în realitate, ignorând halucinațiile care apar cu totul sporadic, nu mai sunt logoreici, au un aspect îngrijit, apetitul alimentar s-a normalizat, ritmul nictemeral este restabilit, au eliminat din comportament și din vorbire dezinhibiția sexuală, precum și manifestările seductive, activitatea a mai scăzut ca intensitate-se pot controla, dispoziția este mai ponderată, aru capacitatea de a se concentra, iar mimica și gestica sunt reduse ca intensitate.

Atât mediul terapeutic cât și familia au avut un rol important în involuția bolii, membrii familiei oferindu-le acceptare, înțelegere și sprijin.

CONCLUZii

Boala afectivă bipolară reprezintă aproape 10 % din cazurile internate, cu b#%l!^+a?predominență netă a episoadelor depresive.

Predomină semnificativ femeile – 76,2 neconstatandu-se o diferență semnificativă pe medii de rezidență (rural – urban). Diferențele între sexe sunt semnificative, în favoarea femeilor pentru mediul urban și în favoarea bărbaților pentru mediul rural.

Statusul social evidentiaza o pondere maximă a pacienților fara ocupatie: șomeri – 68,7 %, urmată de pensionari – 13,4 %.

Debutul s-a situat mai frecvent după 30 ani – 72,2 %, în concordanță cu datele din literatură.

Forma maniacală de debut este în general mai precoce, mai frecventă la bărbați și cu implicație prognostică negativă.

Antipsihoticele atipice au aproximativ aceleasi rezultate ca si cele clasice, dar efecte secundare mai diminuate (45%antipsihotice moderne – 55%antipsihotice calsice). Antipsihoticele moderne nu prezinta efecte grave de intoleranta ca majoritatea antipsihoticelor clasice: efecte extrapiramidale, efecte cardiovasculare (moarte subita), efcete metabolice si de dinamica sexuala.

Tolerabilitate mai buna pentru antipsihoticele moderne 75% fata de antipsihoticele clasice 25%.

Calea de administrare si eficacitatea mai rapida cu antipsihoticele moderne, acestea existand in mai multe forme de prezentare: administrare orala corespunzatoare dozelor maxime eficiente nemaifiind nevoie de un nr. mare de comprimate pe zi, administrare injectabila im (pentru urgente) si injectabil sub forma depo cu administrare la 2 sapt, administrare orodispersabila cu absorbtie rapida.

Recidive si recurente reduse, imbunatatind semnificativ calitatea vietii bolnavului si reducand semnificativ numarul de reinternari acesta fiind doar de 25%.

b#%l!^+a?

Bibliografie

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/SISTEMUL-NERVOS-Dezvoltarea-si34.php ;

http://www.consultanta-psihologica.com/telencefalul/ ;

http://www.ancuta.ucoz.ro/Sistemul_Limbic_CURS_11.rtf

https://www.scribd.com/doc/157472015/Sistemul-Limbic-Si-Diencefalul ;

http://physioanatomy.com/tag/talamus/ ;

Niculescu,C.Th., Voiculescu B., Cristian N., Cârmaciu R., Sălăvăstru C., Ciornei C., 2009, „Anatomia și fiziologia omului”, București: Editura Corint;

http://www.creeaza.com/referate/psihologie-psihiatrie/DIENCEFALUL966.php ;

Dehelean D., f.a.„Curs de neuroștiințe – psihiatrie”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara;

Rotărescu V.,f.a. „Curs de neuropsihologie”, Universitatea București: Facultatea de Psihologie și Științele Educației

http://www.sfatulmedicului.ro/Hipertensiunea-arteriala–HTA-/simptomele-leziunilor-cerebrale_8993

https://www.scribd.com/doc/109819595/Psihiatrie-Curs

Dobreci, D.L., Mareș G., 2010, „Elemente de neurofiziologie. Curs studii de licență”, Bacău: Editura Alma Mater;

Romilă, A. 2004, „Psihiatrie” Ed. a 2-a revizuită, București: editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România;

http://www.romedic.ro/tulburarile-bipolare-boala-maniaco-depresiva

Lăzărescu, M., 2010, „Bazele psihopatologiei clinice”, București: Editura Academiei Române;

Prelipceanu, D., 2013, „Psihiatrie note de curs”, București: Editura Infomedica;

Dicționar medical ilustrat, volumul 2 AUS-CIR, 2013, București, Ed. Litera Internațional;

Gabbard, G.O.,2007, „Tratat de psihiatrie psihodinamică”, București: Ed. Trei;

http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/c6/71/p4 ;

http://psihiatria.blogspot.ro/2010/05/ghiduri-psihiatrie.html ; b#%l!^+a?

http://www.creeaza.com/referate/psihologie-psihiatrie/MECANISMELE-NEUROFIZIOLOGICE-A653.php ;

http://ro.wikipedia.org/wiki/Girusul_cingular ;

Kaplan, Sadock, 2002, Terapie medicamentoasă în psihiatrie, București: Ed. Medicală Callistro;

Chiriță, C., Marineci C.D., „Agenda medicală 2014 – ediția de buzunar-”, București: Ed. Medicală;

https://www.scribd.com/doc/92678269/Psihiatrie-Ghid-2008-p-43 ;

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, 2010, „Tulburări afective( de dispoziție) la adult”( PCN-116 ), Chișinău: f.ed.;

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova , 2013, Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie „Tulburări afective( de dispoziție )”, f.ed.;

www.brainaging.ro/PDFs/…/CNS%20forum%20text_RO.pdf ;

Vraști, R., carte în format electronic, „Măsurarea sănătății mentale”;

1. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, M.D: Alliance of Psychoanalytic Organizations

2. Sub redactia C. Oancea – “Nursing psihiatric. Manual pentru asistentele medicale” – Bucuresti, 2004

3. A.F.van der Brug – “Manual de nursing psihiatric” – M.A.D.Foundation, Inter Visie, Ermelo, Olanda

4. Dan Prelipceanu – “Psihiatrie. Note de curs” – Editura Infomedica, Bucuresti, 2003

5. Stelian Randasu, Vlad Zdrenghea – “Manual de psihiatrie” – Editura Presa Universitara Clujeana, 2002

6. Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici – “Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi” – Editura Infomedica, Bucuresti, 2002

7. Benjamin J. Sadock, M.D.; Virginia A. Sadock, M.D. – “Kaplan si Sadock. Manual de buzunar de psihiatrie clinica” – Editura Medicala, Bucuresti,2001

8. Carol Friedmann – “Psihiatrie” – Ex Ponto, Constanta, 2000

9. Conf.dr. Marie-Jeanne Georgescu – “Psihiatrie – Ghid practic” – Editura National, 1998

10. “ICD 10 – Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament” – Editura All, Bucuresti, 1998 b#%l!^+a?

11. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Majon – “Tratat de psihiatrie Oxford” – Editura Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti –Amsterdam, 1994

12. Tudor Serbanescu – “Neurologie. Psihiatrie. Endocrinologie. Manual pentru cadre medii” – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

13. Sub redactia V. Predescu – “Psihiatrie” – Editura Medicala, Bucuresti, 1976

b#%l!^+a?

b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a?

Bibliografie

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/SISTEMUL-NERVOS-Dezvoltarea-si34.php ;

http://www.consultanta-psihologica.com/telencefalul/ ;

http://www.ancuta.ucoz.ro/Sistemul_Limbic_CURS_11.rtf

https://www.scribd.com/doc/157472015/Sistemul-Limbic-Si-Diencefalul ;

http://physioanatomy.com/tag/talamus/ ;

Niculescu,C.Th., Voiculescu B., Cristian N., Cârmaciu R., Sălăvăstru C., Ciornei C., 2009, „Anatomia și fiziologia omului”, București: Editura Corint;

http://www.creeaza.com/referate/psihologie-psihiatrie/DIENCEFALUL966.php ;

Dehelean D., f.a.„Curs de neuroștiințe – psihiatrie”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara;

Rotărescu V.,f.a. „Curs de neuropsihologie”, Universitatea București: Facultatea de Psihologie și Științele Educației

http://www.sfatulmedicului.ro/Hipertensiunea-arteriala–HTA-/simptomele-leziunilor-cerebrale_8993

https://www.scribd.com/doc/109819595/Psihiatrie-Curs

Dobreci, D.L., Mareș G., 2010, „Elemente de neurofiziologie. Curs studii de licență”, Bacău: Editura Alma Mater;

Romilă, A. 2004, „Psihiatrie” Ed. a 2-a revizuită, București: editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România;

http://www.romedic.ro/tulburarile-bipolare-boala-maniaco-depresiva

Lăzărescu, M., 2010, „Bazele psihopatologiei clinice”, București: Editura Academiei Române;

Prelipceanu, D., 2013, „Psihiatrie note de curs”, București: Editura Infomedica;

Dicționar medical ilustrat, volumul 2 AUS-CIR, 2013, București, Ed. Litera Internațional;

Gabbard, G.O.,2007, „Tratat de psihiatrie psihodinamică”, București: Ed. Trei;

http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/c6/71/p4 ;

http://psihiatria.blogspot.ro/2010/05/ghiduri-psihiatrie.html ; b#%l!^+a?

http://www.creeaza.com/referate/psihologie-psihiatrie/MECANISMELE-NEUROFIZIOLOGICE-A653.php ;

http://ro.wikipedia.org/wiki/Girusul_cingular ;

Kaplan, Sadock, 2002, Terapie medicamentoasă în psihiatrie, București: Ed. Medicală Callistro;

Chiriță, C., Marineci C.D., „Agenda medicală 2014 – ediția de buzunar-”, București: Ed. Medicală;

https://www.scribd.com/doc/92678269/Psihiatrie-Ghid-2008-p-43 ;

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, 2010, „Tulburări afective( de dispoziție) la adult”( PCN-116 ), Chișinău: f.ed.;

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova , 2013, Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie „Tulburări afective( de dispoziție )”, f.ed.;

www.brainaging.ro/PDFs/…/CNS%20forum%20text_RO.pdf ;

Vraști, R., carte în format electronic, „Măsurarea sănătății mentale”;

1. PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, M.D: Alliance of Psychoanalytic Organizations

2. Sub redactia C. Oancea – “Nursing psihiatric. Manual pentru asistentele medicale” – Bucuresti, 2004

3. A.F.van der Brug – “Manual de nursing psihiatric” – M.A.D.Foundation, Inter Visie, Ermelo, Olanda

4. Dan Prelipceanu – “Psihiatrie. Note de curs” – Editura Infomedica, Bucuresti, 2003

5. Stelian Randasu, Vlad Zdrenghea – “Manual de psihiatrie” – Editura Presa Universitara Clujeana, 2002

6. Florin Tudose, Catalina Tudose, Letitia Dobranici – “Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi” – Editura Infomedica, Bucuresti, 2002

7. Benjamin J. Sadock, M.D.; Virginia A. Sadock, M.D. – “Kaplan si Sadock. Manual de buzunar de psihiatrie clinica” – Editura Medicala, Bucuresti,2001

8. Carol Friedmann – “Psihiatrie” – Ex Ponto, Constanta, 2000

9. Conf.dr. Marie-Jeanne Georgescu – “Psihiatrie – Ghid practic” – Editura National, 1998

10. “ICD 10 – Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament” – Editura All, Bucuresti, 1998 b#%l!^+a?

11. Michael Gelder, Dennis Gath, Richard Majon – “Tratat de psihiatrie Oxford” – Editura Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti –Amsterdam, 1994

12. Tudor Serbanescu – “Neurologie. Psihiatrie. Endocrinologie. Manual pentru cadre medii” – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

13. Sub redactia V. Predescu – “Psihiatrie” – Editura Medicala, Bucuresti, 1976