Abordarea Depresiei la Persoanele de Varsta a Treia

CUPRINS

Capitolul I. Abordarea depresiei la persoanele de vârsta a treia

Scurt istoric al conceptului de „depresie”.

Clasificarea stărilor depresive.

Cauzalitatea stărilor depresive.

Modelul cognitiv al lui Beck referitor la tulburările depresive.

Depresia în aspectele sale de simptomatologie.

Semnificația evenimentelor de viață și a suportului social în cazul tulburărilor depresiei.

Model de relaționare între personalitate și depresie.

Model de relaționare între depresie și anxietate.

Model de relaționare între senectute și depresie.

Capitolul II. Anxietatea

2.1. Teoria psihanalitică și psihodinamică

2.2 Teoriile behavioriste și ale învățării asupra anxietății.

2.3. Predispoziția la anxietate.

Capitolul III. Senectutea – stadiu de evoluție umană

Definirea vârstei a treia.

Conceptualizarea personalității și afectivității.

Relațiile interpersonale.

Prezența impactului instituționalizării la persoanele vârstnice.

Probleme care se intercondiționează : munca și pensionarea.

Finalitatea vieții reflectată de atitudinea vârstnicilor.

Capitolul IV. Studiul anxietății și al depresiei la persoanele vârstnice

Obiectivele și ipotezele lucrării.

Metode

Subiecți

Rezultate și interpretări

Concluzii

Bibliografie

Anexe

Capitolul I

Abordarea depresiei la persoanele de vârsta a treia

Ultima etapă a ciclului existenței umane, considerată de unii ca vârstă a înțelepciunii, a înțelegerii și acceptării sensului vieții dar în aceeași măsură detestată de alții, bătrânețea este mai întâi de toate o vârstă la care se petrec o serie de modificări profunde. Aceste modificări solicită o adaptare specială din partea indivizilor. În ultimul timp este recunoscut faptul că peste tot în lume ne confruntăm cu un fenomen de îmbătrânire demografică care este reflectat de creșterea relativă și absolută a proporției numărului de persoane în vârstă. Ca fenomen subiacent acestei creșteri demografice întâlnim odată cu creșterea duratei mediei de viață și o ascendență semnificativă a procentului de îmbolnăviri psihice existente la grupul populațional vârstnic în comparație cu vârstele mai tinere. Printre cele mai frecvente tulburări psihice existente în rândul persoanelor vârstnice se numără depresia și anxietatea.

În lucrarea de față ne-am propus să surprindem câteva aspecte legate de dezvoltarea simptomelor depresive și anxioase la persoanele de vârsta a treia. Vom încerca să vedem în ce măsură există o prevalență a anxietății și depresiei în cadrul segmentului de populație vârstnică. Vom încerca de asemenea să studiem posibilitatea existenței unei legături între cele două tulburări amintite mai sus, – depresia și anxietatea – și dacă evenimentele de viață care au loc în această perioadă influențează în mod pregnant modalitatea de raportare a individului la propria persoană, la ceilalți și la viitor.

Totodată pornind de la constatările făcute în literatura de specialitate, vom urmări să stabilim dacă sexul, statutul marital, gradul de activism și instituționalizarea influențează în vreun fel frecvența și intensitatea depresiei și anxietății.

Actualitatea studiilor făcute aspra depresiei și anxietății prezente la persoanele de vârsta a treia reiese din faptul ca această problemă a fost foarte puțin abordată în literatura de specialitate, iar concluziile lucrărilor care au apărut au fost de multe ori contradictorii. Lucrarea de față dorește să respingă scepticismul și tendințele pesimiste care afirmă că bătrânețea este perioada cea mai tristă a vieții dar în același timp dorește să combată și optimismul exagerat care afișează ca dicton principal ideea că „viața începe la 40 de ani”(Pitkin, 1944) și că nu mai este o cale lungă de străbătut până la momentul în care știința va învinge bătrânețea.

Ca perioadă de dezvoltare a vieții, bătrânețea nu este complet diferită de alte perioade de dezvoltare cum este adolescența sau vârsta mijlocie. Îmbătrânirea începe cu adevărat chiar din momentul nașterii și din nefericire bătrânețea este studiată ca o etapă separată și plină de tristețe a individului.

Stereotipurile privitoare la bătrânețe – cel mai des întâlnite – ajutorarea acordată acelor „sărmani oameni”pot genera și o fac de altfel, atitudini negative față de bătrâni și bătrânețe dând naștere unor imagini trunchiate care nu reflectă în adevăr dimensionalitatea acestor convingeri eronate. Problematica trebuie recunoscută și acceptată dar trebuie menționat faptul că teama noastră irațională de bătrânețe și stereotipurile negative uzitate nu se bazează pe o imagine reală a persoanei de vârsta a treia. Cei mai mulți dintre bătrâni nu trăiesc separați, izolați de familiile lor, nu sunt bolnavi sau senili, nu au cu toții sentimentul de inutilitate.

Trebuie să facem ca stereotipurile despre bătrânețe să dispară, mai ales cele privitoare la vârsta a treia, o vârstă a nefericirii sau vârsta a treia „vârsta de aur”,privit într-un model dihotomic. Este adevărat că oamenii nu renasc deodată la 60 de ani. Dar recente evenimente desfășurate au dovedit că oamenii pot traversa bariera vârstei, respectiv o mamă poate naște la peste 60 de ani. Se pare că unul dintre cei mai buni predictori despre cum va fi o persoană la 65 sau 70 de ani este să o vedem cum era la vârsta de 45 de ani sau chiar un pic mai devreme. Dacă ne uităm atent de jur – împrejur vom observa că bunica grijulie de acum a fost desigur cu 20 de ani mai înainte mama grijulie și hotărâtă să rămână la fel. Varietatea este la fel de semnificativă ca și printre adulți sau ca printre tineri.

Bătrânețea reprezintă mai mult decât simpla continuitate a individului aflat în societate, aflat în interacțiune cu sine și ceilalți. Individul îmbătrânește într-un anumit context care la un moment dat îi constrânge abilitățile care îi favorizau menținerea unei continuități. Existența acestor constrângeri și configurația lor care nu este unică de altfel, este cea care le permite unora să trateze senectutea ca pe o perioadă de dezvoltare diferită. Constrângeri le cele mai evidente sunt cele care se referă la degradările biologice care însoțesc bătrânețea, la declinul funcțiilor biologice și psihologice care atrag după ele un cumul de dezvoltare specific unei simptomatologii patologice.

Depresia omului în vârstă este o tulburare puțin diagnosticată și puțin tratată . Dacă s-ar ține cont de toate formele de depresie, prevalența sa se încadrează într-un procent de 15%, la vârste de peste 65 ani. La oamenii în vârstă, etiologia și răspunsul la tratament sunt foarte heterogene față de subiecții tineri. Dat fiind faptul că simptomatologia este atipică și informațiile referitoare la aceasta sunt insuficiente, pacienții și familiile lor nu sunt întotdeauna conștienți de existența (asistența) unui depresiv. Simptomele sunt din contră considerate ca o componentă normală a procesului de îmbătrânire pentru serviciile sociale (instituțiile sociale) locale și medicii generaliști.

La ora actuală este posibil tratamentul depresiei omului în vârstă. Dacă instituțiile sociale locale furnizează o bună relație socială, dacă s-a recurs la tratamentul medicamentos modern (inhibitori selectori ai receptorilor serotoninei spre exemplu) și dacă o terapie cognitivă sau eventual un tratament prin electroșoc este aplicat la pacienții care nu răspund la un singur tratament medicamentos, atunci se conturează posibilitatea de a obține rezultate satisfăcătoare în tratamentul depresiei omului în vârstă.

După cum subliniam și mai sus ultimii ani ai vieții sunt asociați cu o restricție a legăturilor sociale, cu o creștere a îmbolnăvirilor și o scădere a statutului social. Modificările biologice cauzate de îmbătrâniri apar în cea mai mare parte a organelor, de asemenea apar și la creier. Acesta este unul dintre aspectele inacceptabile ale îmbătrânirii care definesc prezența tulburărilor depresive și anxioase la persoanele de vârstă a treia.

1.1 Scurt istoric al conceptului de depresie.

Spitzer (1977) susține că tulburările de dispoziție au fost cele mai vechi suferințe psihice recunoscute și descrise de-a lungul timpului. Cu toate că este imposibil de precizat o dată asupra începutului observațiilor și dezvoltării studiilor tulburărilor afective, se poate presupune că ele sunt atât de vechi ca și însăși existența umană.

Datorită simptomatologiei lor care este în mod clar dominată de tristețe, anxietate, inhibiție și nu numai, prezența stărilor depresive este citată și în literatura antică, motiv pentru care se poate spune că studiul bolilor psihice pare să fi început tocmai cu stările depresive și maniacale. Inaugurarea studiului depresiei a fost făcută de Hipocrat, care, pentru a defini aceste stări, a introdus termenul de „melancolie”, termen care ulterior pe parcursul secolelor a avut parte de interpretări diferite. Depresia a fost una dintre primele manifestări psihopatologice semnalate încă din antichitate, datorită granițelor care încă nu erau bine delimitate, dar maladia depresivă rămâne mereu nouă și în actualitate constituind și azi una dintre principalele teme de cercetare psihiatrică.

Hipocrat (460-367 î.e.n.) vedea în melancolie o tulburare a sistemului umoral, de unde deriva și termenul pe care l-a dat stărilor dominante de tristețe și inhibiție. Cu toate că unii autori antici, cităm aici cazul lui Erasistrat și Erophirius nu erau de acord cu concepția umorală aparținând lui Hipocrat, ei atribuind tulburările mintale unor defecte ale creierului, opinia acestuia a influențat gândirea medicală pînă la începutul secolului al IX-lea.

Plutarh (40- 112 e.n.) în lucrările sale „Consolation”și „Mulerium virtuos”vorbește de melancolie și suicid, relevând în același timp și importanța consolării (psihoterapiei) în ameliorarea și înlăturarea suferinței și preocupărilor de suicid. Ioan Chrysostom, secolul IV e.n. considera melancolia ca fiind un rezultat al unor situații grele, îndelungate și greu de tolerat rațional. Odată cu începutul perioadei Renascentiste , vorbim despre secolul XIV-XV, concepția umorală a lui Hipocrat despre melancolie începe să fie pusă din ce în ce mai des sub semnul întrebării și ca atare ea începe să piardă terenul în favoarea constituirii unor ipoteze etiopatogenetice.

În secolul XIX, Johann Heinroth (1773-1843), un foarte bun cunoscător intuitiv al conflictelor intrapsihice, face o descriere detaliată a sentimentului de culpabilitate, folosind termenul de „depresie”în 1818, făcând referire la o noțiune de ordin comparativ cu „exaltările hiperastenice”cât și ca o categorie în care se puteau încadra melancolia, anoia (oligofreniile) cât și sindroamele abulice. Cu toate acestea el considera melancolia ca și „deprimare psihică”pentru definirea căreia mai folosea și termenul de „depresie psihică generală”. își face loc încet dar sigur ideea că aceste boli, printre care și melancolia sunt rezultatul unor tulburări psihofiziologice determinate de mai mulți factori somatici și psihici depresogeni. Aceste elemente noi constituie punctul de hotar dintre prima și cea de a doua etapă a psihiatriei moderne timpurii.

Joseph Guislain (1797-1860), arăta importanța pe care o au emoțiile negative în declanșarea stărilor de anxietate și tristețe. John Conolly (1794-1866) descrie afecțiuni prezente ia tineri asemănătoare melancoliei, acestea apărând fără cauze sau necazuri, acompaniate de inhibarea sau încetinirea funcțiilor intelectului cit și declinul acestora într-o stare de apatie (1849). Cu privire la psihoza maniaco-depresivă, Morel susținea la 1860 că melancolia și mania nu constituie forme esențiale, ci că ele sunt sindroame care pot fi întâlnite în toate formele bolilor mintale. În acest sens autorul făcea următoarea afirmație: „Când voi folosi termenele de melancolie sau manie se va înțelege că nu fac aluzie decât la câteva faze de boli mentale în care predomină simptomele depresive sau de excitație … dar încă o dată, aceste simptome nu sunt decât fenomene tranzitorii care alternează între ele”.

Emil Kraepelin (1855-1926), pornind de la o analiză minuți dar sigur ideea că aceste boli, printre care și melancolia sunt rezultatul unor tulburări psihofiziologice determinate de mai mulți factori somatici și psihici depresogeni. Aceste elemente noi constituie punctul de hotar dintre prima și cea de a doua etapă a psihiatriei moderne timpurii.

Joseph Guislain (1797-1860), arăta importanța pe care o au emoțiile negative în declanșarea stărilor de anxietate și tristețe. John Conolly (1794-1866) descrie afecțiuni prezente ia tineri asemănătoare melancoliei, acestea apărând fără cauze sau necazuri, acompaniate de inhibarea sau încetinirea funcțiilor intelectului cit și declinul acestora într-o stare de apatie (1849). Cu privire la psihoza maniaco-depresivă, Morel susținea la 1860 că melancolia și mania nu constituie forme esențiale, ci că ele sunt sindroame care pot fi întâlnite în toate formele bolilor mintale. În acest sens autorul făcea următoarea afirmație: „Când voi folosi termenele de melancolie sau manie se va înțelege că nu fac aluzie decât la câteva faze de boli mentale în care predomină simptomele depresive sau de excitație … dar încă o dată, aceste simptome nu sunt decât fenomene tranzitorii care alternează între ele”.

Emil Kraepelin (1855-1926), pornind de la o analiză minuțioasă a observațiilor predecesorilor și contemporanilor săi referitoare la tulburările afective, a prezentat distincția dintre schizofrenie și psihoza maniaco-depresivă, și a grupat separat cazurile depresive survenite în a treia etapă de vârstă, denumindu-le „melancolii de involuție”.

În 1929, Gillespie, înlocuind termenul de endogen cu cel de „autonom”, pe cel de psihogen cu „reactiv”a recomandat să se renunțe la dihotomia etiologică a depresiilor,

La rândul său Buzzard în 1930 înlocuiește termenul de „autonom”cu cel de „psihotic”, și cel de „reactiv”cu cel de „nevrotic”, propunând astfel o dihotomie care cuprindea „depresie psihotică”și „depresie nevrotică”. De fapt, sintagma „reacție depresivă nevrotică”fusese introdusă pentru prima dată de Rado în anul 1927.

În Romania, Constantin Urechia (1883-1955) publică în 1924 un material lărgit asupra psihozelor afective (manie, melancolie) și psihozelor periodice, iar Gheorghe Preda (1879-1965) aduce contribuții majore asupra modificărilor și tulburărilor afective întâlnite la vârstnici.

Raporturile dintre accesele de manie și melancolie, succesiunea și chiar coexistența stărilor mixte la același bolnav, l-au condus pe Kraepelin să le considere ca pe tulburări simptomatice ale aceleiași boli pe care a numit-o „psihoza maniaco-depresivă”.

La scurt timp, Parhon a semnalat existența unui raport între glandele endocrine și patologia afectivă și mintală, iar Pavlov (1849- 1936) bazat pe studiul de reacție a indivizilor la excitanți – iritanți din mediu a realizat modelul nevrozelor experimentale cu posibilitatea instalării unor stări depresive. Kleist (1921) afirma că deși mania și depresia se întâlnesc uneori „printr-o afinitate biologică”la același bolnav, ele sunt cu totul două boli distincte.

Deși conceptul de depresie caracterizată de Kraepelin și Weygandt printr-o triadă simptomatică care se referea la tristețe, inhibiție psiho-motrică și ideație părea ușor de înțeles totuși se întâlnesc destule greutăți în ceea ce privește încadrarea fenomenologică și nosologică.

Ipotezele patogenetice sunt numeroase așa cum sunt și clasificările apărute în ultimele decenii dar în ciuda acestui volum de cercetare ele încă nu au putut aduce o lumină totală asupra mecanismelor depresogene. Apartenența la nucleul depresiv a mai multor stări depresive eterogene demonstrează faptul ca în depresogeneză intervin nenumărați factori (endogeni, psihogeni, somatogeni) a căror pondere diferă de la o persoană depresivă la alta și mai ales de la o formă depresivă la alta.

În general, introducerea și delimitarea clinică a diagnosticului și formelor depresive, deși are o vechime de nouă decenii nu a putut înfățișa definirea unui concept alcătuit în mod universal acceptat, dar în schimb perioada ultimilor treizeci de ani a adus mari schimbări în înțelegerea mecanismelor etiopatogene, psihoprofilactice și terapeutice ale variatelor forme depresive.

1.2. Clasificarea stărilor depresive.

Lange (1928), pornind de la clasificarea făcută de Kraepelin, afirma că în afara depresiilor endogene și exogene pot apărea și forme mixturale care prezintă o predominare a simptomelor endogene sau exogene, iar grupa depresiilor endogene care se instalează în urma unor cauze de mediu pot fi denumite ca și „reactive”.

Pe marginea speculațiilor făcute în jurul întrebării dacă depresia este un continuu ce prezintă diferite grade de intensitate sau dacă există mai multe forme ce sunt distincte ale unei stări depresive, au fost oferite și există și acum nenumărate controverse.

În secolul nostru, în perioada ultimilor decenii stările depresive au cunoscut o serie de clasificări care nu au permis însă instalarea unui punct de vedere comun în această problematică.

Pe baza criteriilor clinice, psihologice și genetice, se încearcă realizarea unei clasificări sau sistematizări diagnostice care să corespundă atât heterogenității depresiei în primul rând, cât și în realizarea unei corelări mai bune dintre unitatea clinică existentă și o serie de parametrii biologici întâlniți. Găsim clasificări care cuprind de la una pînă la mai multe categorii – spre exemplu șaisprezece categorii sau forme.

Deși într-un timp se părea ca depresiile pot prezenta o nosologie mai simplă decât schizofrenia, actualmente când se dorește realizarea unei clasificări de circulație internațională, ne dăm seama că în această direcție avem încă multe necunoscute.

Se susține că tulburările afective de intensitate psihotică – melancolia, mania -, și cele de intensitate mai ușoară nu sunt decât diferențe cantitative din punct de vedere psihopatologic, putând avea o evoluție oricând în ambele sensuri.

Din punct de vedere psihopatologic, distincția calitativă dintre oscilațiile afective întâlnite în câteva psihoze pe de o parte, și stările depresive, pe de altă parte, nu este întotdeauna ușor de apreciat, mai ales când se pune problema stărilor depresive mai grave, sau a stărilor depresive atipice.

În contrast cu „uniciștii”(Meyer, Lewis), care considerau depresia drept o reacție psihologică la dificultățile vieții, subestimând rolul factorilor endogeni și somatogeni, și eliminând delimitarea celor mai multor forme depresive, restul psihiatrilor neuniciști se împart după Angst (1974) în :

cei care dihotomizează depresiile în endogene și în reactive;

cei care fac încă o subdiviziune în categoria depresiilor endogene, împărțindu-le în depresii monopolare și bipolare, ultimele fiind subclasificate de Dunner la rândul lor în două subgrupe – bipolar I și bipolar II. În anul 1983, Kastrop, stabilește la rândul său, o dihotomizare a depresiilor monopolare în categoria monopolare de tip I, care se referă la pacientul depresiv cu cel puțin trei faze fără nici o manie, și la categoria monopolar de tip II care se referă la pacientul depresiv cu cel puțin două episoade depresive cuprinzând un grup heterogen de stări depresive endogene, nevrotice și reactive.

La rândul lor, depresiile nevrotice au antrenat încă de la începutul individualizării nosologice o mulțime de controverse conceptuale. Lange (1926) susține că depresia psihogenă se caracterizează prin absența semnelor endogene, Gillespie (1929) îi adăugă denominativul de „reactiv”și Buzzar (1930) introduce termenul adjectival de „nevrotică”în Clasificarea Internațională a Maladiilor, ICD – 9 pentru caracterizarea depresiei nevrotice se prevăd următoarele criterii: intensitate medie, anxietate frecventă, absența ideilor delirante și a halucinațiilor, etiologie psihogenă și altele.

Klerman, (1979) deși prezenta unele critici la adresa conceptului de depresie nevrotică pe care o considera ambiguă, motiv pentru care ulterior Manualul de Statistică și Diagnoză Mentală ,DSM-II1 a abandonat această entitate diagnostică, reține următoarele șase criterii referitoare la această formă depresivă și anume :

în depresia nevrotică capacitățile de adaptare socială sunt mai puțin alterate;

depresia nevrotică nu este psihotică;

depresia nevrotică nu prezintă simptome endogene;

depresia nevrotică este indusă de un eveniment stresant;

depresia nevrotică este o consecință a unei structuri de personalitate care prezintă dificultăți de adaptare anterioare;

depresia nevrotică este o consecință a conflictelor inconștiente. Dintre clasificările mai recente care au atras nenumărate discuții enumerăm :

„International Clasification of Diseas”(ICD-9) emisă de Organizația Mondială a Sănătății în anul 1979 și „Diagnostic and Statistical Manual”(DSM-III) elaborat de Asociația Psihiatrilor Americani (APA) în 1980, sub îndrumarea lui Robert Spitzer (1980), care cuprind o serie de criterii specifice , de includere și excludere pentru toate încadrările nosologice precum și un sistem multiaxial de înregistrare a maladiilor psihice. Urmărind în timp evoluția conceptelor autorilor care au elaborat DSM-III în primul sistem de clasificare al psihiatrilor americani din 1917, observăm că aici erau trecute doar două forme de tulburări afective, psihoza maniaco-depresivă și melancolia de involuție (de orientare kraepeliană), la care în 1935 sub influența lui Meyer, a fost adăugată o nouă categorie, cea a depresiei reactive. În cadrul DSM-III tulburările afective sunt grupate în patru categorii, sau grupe, constituite de :

Tulburările afective majore care apar tară intervenția unor factori depresogeni exogeni, pe care le considerăm ca fiind de natură exogenă. Ele se împart la rândul lor în:

tulburări bipolare

depresia majoră.

Tulburările bipolare se împart în trei subtipuri:

tulburări bipolare mixte cu prezența simultană sau alternantă la câteva zile a sindromului depresiv și maniacal;

tulburare bipolară maniacală;

tulburare bipolară depresivă.

Depresia majoră caracterizată prin absența episoadelor maniacale și prezența doar a celor depresive care se subdivid în două forme :

depresie majoră cu un episod major unic,

depresie majoră recurentă (cu mai multe episoade depresive majore).

Alte tulburări afective specifice, caracterizate printr-o tulburare de dispoziție cronică sau recurentă – de cel puțin doi ani la adulți și de cel puțin un an la copii – dar fără componente psihotice și de intensitate și severitate mai mică.

tulburarea ciclotimică, în care sunt implicate episoade repetate de hipomanie și depresie, de intensitate medie. Aceste episoade pot fi prezente concomitent (stare mixtă), sau pot să urmeze unul după altul, sau să fie separate de perioade normotimice.

tulburarea distimică („depresia nevrotică”) care este etichetată ca fiind echivalentul minor al depresiei majore, dar cu o evoluție de lungă durată sau recurentă, care poate fi precipitată sau agravată de stresuri repetate sau de alte îmbolnăviri somatice și psihice.

Tulburări afective atipice, caracterizate prin perturbări semnificative de dispoziție – mai puțin severe, mai scurte -.

tulburare bipolară atipică (sau bipolar II) ale cărei simptome hipomaniace sunt insuficient de severe pentru a fi diagnosticate ca „tulburare bipolară”.

depresia atipică, cu prezența unor simptome depresive care aparent nu sunt reactive la situații stresante. Depresia atipică se mai poate suprapune pe o tulburare schizofrenică, schizoformă sau paranoidă („tulburare schizoafectivă”).

În categoria „alte tulburări de dispoziție”este încadrată tulburarea de adaptare cu depresie, considerată ca o reacție maladaptivă care apare de obicei în primele trei luni de la instalarea unor fenomene de stres psihosocial. Aceasta reacție maladaptivă de tip depresiv implică fie vătămarea funcționalității sociale sau profesionale, fie alte simptome exagerate față de răspunsul normal la stresul respectiv, dar care nu întrunesc criteriile pentru un alt diagnostic specific. Asemenea stări depresive sunt induse de obicei de stresul pierderii unei persoane iubite, pierderea unor obiecte valoroase, sau a unui trai petrecut în condiții de frustrare severă și îndelungată.

Silviano Arieti și Jules Bemporad propun în „Severe and mild depression”o altă abordare a clasificării depresiilor :

Depresiile primare :

depresii ușoare

caracterul depresiv al personalității

depresia reactivă

depresia cu anxietate

depresia cu simptome obsesiv-compulsive

depresia mascată

depresia de depersonalizare;

depresii severe:

depresie pură

depresie în psihoza maniaco-depresivă

depresia în psihoza schizoafectivă

depresii legate de ciclul vieții:

depresia din copilărie

depresia din adolescență

depresia postnaștere

melancolia involutivă

depresia senilă

Depresii secundare :

depresie cu tulburări neurologice sau psihoze organice

depresie cu tulburări endocrine

depresie cu alte boli fizice

depresie indusă de droguri

depresia schizofrenică.

Personalitatea depresivă este o reacție a pierderii stării de bine. Persoana este nesatisfăcută de condiția sa și ar dori să o schimbe. Sentimentul neplăcut apare uneori după unele frustrări care sunt aparent nesemnificative. Bemporad crede că în personalitatea depresivă este ușor sa găsești triada cognitivă descrisă de Beck(1967) care se referă la perspectiva negativă asupra lumii, asupra propriei persoane și asupra viitorului.

Depresia reactivă este caracterizată de faptul ca apare după derularea unui eveniment neplăcut în viața individului. Doliul sau moartea unei persoane dragi sunt probabil cei mai cunoscuți factori care determină acest tip de depresie. Deși o persoană „normală”își revine mai devreme sau mai târziu de pe urma evenimentului, persoana care devine depresivă nu este capabilă să scape de trăirea neplăcută.

Depresia reactivă legată de dificultățile maritale este de asemenea foarte comună. Tot așa de frecventă este depresia întâlnită în urma sfârșitului unei relații de iubire, sau în urma pierderii persoanei iubite ca obiect al iubirii. Pierderea postului, lipsa de promovare, dificultățile financiare, ruperea unei prietenii, pierderea statutului și prestigiului, insultele sunt de asemenea factori importanți care pot determina apariția depresiei reactive.

Depresia cu anxietate. Depresia și anxietatea apar împreună constituind fațetele aceleiași medalii. Este de regulă inclusă în grupul depresiilor în momentul în care starea de depresie este cea care prevalează, cu toate că anxietatea joacă un rol important privită în ansamblul comorbid. Pe lângă faptul că un individ este depresiv, el este și anxios, îngrijorat, așteaptă ca ceva rău să se întâmple și de regulă se teme chiar și de activitățile de zi cu zi.

Individul poate da impresia că preferă să fie deprimat decât anxios și că depresia este o modalitate de a scăpa de anxietate. Oricum, dacă depresia atinge proporții mari, poate deveni mai puțin tolerabilă decât anxietatea.

Depresia obsesiv compulsivă se întâlnește uneori printre persoanele foarte religioase care sunt învățate să practice ritualuri într-un mod compulsiv. Unele dintre aceste cazuri pot fi clasificate mai ales drept cazuri de depresie severă.

Depresia mascată este caracterizată prin absența depresiei percepută ca trăire de către individul care ar trebui să fie conștient de această depresie.

Majoritatea autorilor care folosesc expresia „depresie mascată”înțeleg prin aceasta o „depresie în care manifestările fizice înlocuiesc simptomatologia psihopatologică”.

Alții specialiști găsesc că depresia mascată este „orice depresie caracterizată prin simptome și semne fizice mascate”. Toate aceste definiții au o natură circulară, private de orice valoare explicativă întâlnită.

După Braceland, (1966) cele mai frecvente șase simptome ale depresiei mascate sunt insomnia, oboseala, disconfortul gastric, durerile de cap, anorexia și durerea abdominală generalizată.

Depresia senilă face parte din categoria depresiilor primare, fiind un tip de depresie legat de ciclul de viață. Este diferită de depresia condiționată, predominant organică precum psihoza senilă sau arterioscleroza cerebrală.

Depresia senilă este o formă destul de frecventă de depresie, în general moderată, pînă la o depresie severă, care se deosebește de celelalte tipuri de depresie severă prin faptul că se instalează la bătrânețe, în majoritatea cazurilor la persoanele care nu au suferit de depresie înainte.

Depresia senilă este caracterizată mai întâi prin preocupări psiho-somatice și hipocondriace, urmate de un covârșitor sentiment de depresie, vinovăție, inhibarea activității, o puternică scădere a interesului față de acțiunile obișnuite ale vieții de pînă la momentul instalării acestei forme de boală. Unele cazuri au o natură relativ benignă, și sunt adesea diagnosticate drept cazuri de depresie reactivă deoarece apar în urma desfășurării unui eveniment neplăcut care a avut loc.

Cele mai grave cazuri pot să nu fie reactive față de nici un eveniment, ele părând a fi o dezvoltare de comportament nefericit derulat pe parcursul întregii vieți a individului. Intr-un studiu realizat de Charatan (1975), 52% dintre pacienți ce făceau

parte dintr-o clinică geriatrică de psihiatrie au fost diagnosticați ca suferind de o tulburare afectivă, în acest caz fiind vorba în primul rând despre o depresie.

Problema clasificării stărilor depresive, deși a constituit și constituie una dintre preocupările de bază ale psihiatrilor și psihologilor, nu este nici în prezent rezolvată într-o manieră satisfăcătoare.

Numeroasele încercări derulate pe parcursul timpului cât și cele care se desfășoară în prezent și care fac o referire directă la clasificarea stărilor depresive în forme sau entități mai mult sau mai puțin nosologice dar autonome, prezintă anumite deficiențe, ceea ce probabil va împiedica încă o perioadă de timp nedefinită universalizarea uneia dintre clasificările existente.

1.3. Cauzalitatea stărilor depresive.

Abordarea cauzelor stărilor depresive care iau în considerare conceptul vulnerabilității individuale, a fost dezvoltată în literatura de specialitate prin depășirea teoriilor reducționiste ale relațiilor cauză-efect, care iau în discuție numai factorii dintr-un singur domeniu, fie el cel biologic, psihologic sau social.

Conceptul cheie este interacțiunea continuă, dialectica ce survine între diferiți factori patogeni potențiali, aparținând diferitelor domenii precum și interacțiunea dintre acești factori și indivizi. Se postulează astfel că „Vulnerabilitatea nu trebuie privită ca o caracteristică statistică și invariabilă a individului ci, ca o condiție care se poate schimba, de-a lungul întregii evoluții a vieții”.

Vor fi abordate mai întâi elementele schemei cuprinse în Figura 1.

Figura 1. O vedere multifactorială a cauzelor tulburărilor psihopatologice (Vraști, R. și Eisemann, M.)

În partea stângă, sus se prezintă faptul că individul intră în lume având un set de capacități structurale determinate genetic și un model neural înnăscut, împreună cu programul informație – procesare asociat care la rândul său, se dezvoltă subsecvent de-a lungul unui curs controlat genetic. Aceste capacități sau aptitudini ar putea fi privite ca structuri cognitive rudimentare care sunt mai târziu dezvoltate și reformate de individul însuși, grație procesului pe care Jean Piaget (în 1936) l-a denumit drept asimilare și acomodare. Altfel spus, încă de la naștere, indivizii participă activ la construcția lumii și la construcția lor în ea.

În partea dreaptă a figurii cu numărul 1, unii factori sunt indicați ca elemente ce ar putea afecta dezvoltarea structurilor potrivite, necesare organizării cunoașterii „de sine”și a celorlalți. În conformitate cu cele spuse, prima supoziție care derivă din modelul prezentat în figura cu numărul 1 este că tulburarea în percepția și/ sau procesarea informației, care duce la dezvoltarea unei scheme autodisfuncționale poate apărea dintr-un stadiu foarte timpuriu al dezvoltării persoanei, care va suferi mai târziu de o tulburare psihopatologică precum depresia. Cu cât asemenea scheme autodisfuncționale apar mai devreme cu atât există mai mare riscul ca magnitudinea disfuncției să crească în cursul dezvoltării ulterioare.

Toate acestea se petrec ca o consecință a perturbării proceselor de autoverificare, (Swann și Read, 1981) așa cum este indicat în partea de jos a figurii.

În fapt, chiar dacă structurile cognitive suferă un continuu proces de restructurare și transformare, se presupune că cele fundamentale, adică acelea care cuprind auto-schemele sunt relativ durabile și rezistente, odată ce au fost stabilite.

Faptul că noi suntem capabili de selecție puși fiind în fața unui flux informațional susține această stabilitate intrinsecă. Selecția înseamnă în acest caz că indivizii, prin dobândirea unor distorsiuni cognitive vor recunoaște și procesa acel bagaj informațional care se află într-o stare de congruență cu propriile lor imaginile formate, și că vor ignora sau respinge informațiile care definesc un suport contradictoriu.

„Modelele de lucru disfuncționale ale eului și ale altora”constituie o variabilă crucială a vulnerabilității individului. Studii recente au demonstrat că factorii de vulnerabilitate cresc reactivitatea individuală la evenimentele stresante (Perris, H, 1982; Brown și Harris, 1987) și s-a menționat că fiecare individ este vulnerabil idiosincretic la evenimente specifice care pot lăsa neafectate celelalte persoane (Perris, 1981; Perris, 1982).

Viziunea negativă asupra sinelui și asupra altora inclusă în conceptul de schemă disfuncțională este cea mai importantă variabilă în definirea vulnerabilității individuale și este unanim acceptat faptul că tulburările psihopatologice nu apar spontan sau neavând nici o motivație ci că acestea reprezintă întotdeauna o consecință a unei evaluări subiective, sau a unui eveniment traumatic acut.

1.4. Modelul cognitiv al lui Beck referitor la tulburările depresive.

Evaluarea subiectivă a situațiilor, activităților și autoobservațiilor ascund reacții cognitive, care alături de anticipările consecințelor comportamentale sunt factori care subliniază necesitatea unui salt de la o apreciere pur comportamentalistă a fenomenului depresiei la un model mult mai cuprinzător, cel al abordării cognitiviste.

Beck, consideră că la pacienții depresivi prelucrarea unor experiențe ca fiind amenințătoare și/ sau ipotetic traumatizante reprezintă în sine experiențe de pierdere.

Problema centrală a tulburărilor depresive este văzută într-o unilateralitate distorsionată a percepției și interpretării, deci într-un proces cognitiv de evaluare și valorizare.

Aceste tulburări cognitive ar constitui baza simptomelor de genul depresiv-emoționale, motivaționale, motorii sau fiziologice (orientare cauzală).

În formările de mai târziu, Beck se abate de la orientarea cauzală strictă și descrie fenomenele cognitive nu neapărat ca pe o cauză pentru tulburările depresive (Beck și Epstein, 1982). Beck insistă pe influența și modelarea covârșitoare oferită de tulburările cognitive în dezvoltarea depresiei.

Fenomenele cognitive au câștigat semnificație devenind țel al tratamentului și mijloc de reducere pentru altor simptome. În ceea ce privește conținutul, disfuncțiile cognitive pot fi descrise ca o perspectivă negativă asupra propriei persoane, a mediului înconjurător sau a descrierii mediului înconjurător și a viitorului (așa numita triada cognitivă).

Perspectiva negativă are la bază o structură cognitivă depresiv-specifică, ceea ce în mod logic denumim schemă cognitivă acompaniată de atitudini cognitive care se constituie în procesul de socializare prin experiențe durabile și/sau traumatice reprezentând modalități relativ stabilite de cunoaștere ale percepției și evaluării stimulilor (Hautzinger, 1981).

Schemele cognitive pot fi „activate”printr-un stres specific, adică o situație asemănătoare cu experiențele traumatizante mai vechi, sau având un stres nespecific, sau cu experiențe actuale unice și aversive.

Gândurile automate denumite de Beck ca și cogniții marcate, rezultând din interacțiunea unor evenimente stresante împreună cu schemele cognitive specifice pot fi considerate o expresie situațională specifică a atitudinilor disfuncționale (Schemele cognitive).

în menținerea schemelor cognitive negative, a menținerii opoziției dintre lumea reală dar subiectiv percepută, acționează următoarele operații de gândire, denumite greșeli și descrise ca forme de prelucrare depresogenică a informațiilor (Beck și Eipstein, 1982; Beck, Eipstein și Harrison, 1983) :

abstractizarea selectivă a evenimentelor negative dintr-o multitudine

de informații și ignorarea altor caracteristici situaționale importante;

inferența arbitrară a unor consecințe intenționat samavolnice; hipergeneralizarea conținând interpretarea unor experiențe precedente ca tipice ;

gândirea absolutizantă, dihotomizantă (principiul „totul sau nimic”);

personalizarea, referitoare la tendința de a lega evenimentele exterioare de sine – însuși, chiar și atunci când nu există nici o bază pentru asemenea interdependențe;

minimalizarea nereușitei sau a pierderii.

În ansamblu cercetările empirice arată valabilitatea ipotezelor cognitive prin care există corelații pozitiv semnificative între simptomele depresive și modelele cognitiv-disfuncționale. Actualmente este greu de răspuns la întrebarea pusă asupra rolului proceselor cognitive în apariția și menținerea tulburărilor depresive :

Pot fi ele factor predispozant, interacțiunea lor cu evenimentele de viață fiind menționată ca manifestare concomitentă sau o consecința a tulburărilor depresive ?

Punctul de pornire pentru elaborarea modelului neajutorării învățate a fost constituit de experimentele pe animale care au stabilit comportamentul evitant instrumental (Overmier și Seligman, 1967).

Pe baza acestor date neajutorarea apare după repetate experiențe ale incontrolabilității unui stimul adversiv, traumatic și se exteriorizează prin deficite motivaționale ca pasivitatea, retragerea, evitarea, și emoționale (anxietatea, depresia), tulburările psihosomatice și limitarea capacității de învățare.

Lipsa de corelație între acțiune și rezultatul acțiunii este reprezentată cognitiv și duce la expectația că și în viitor acțiunea va fi inutilă (Schmalt, 1979). Aceasta expectație este denumită neajutorare învățată.

Referitor la prezența fenomenului menționat în sfera umanității ca și insucces indus de anumite evenimente aversive, Hiroto și Seligman, 1972, pornind de la cercetări personale sau ale altora, au postulat că neajutorarea învățată este un construct valid și relevant. Pe lângă non-congruența acțiunii și non-contingența acțiunii și a rezultatului acesteia s-a arătat că semnificația și evaluarea personală a zădărniciei rezultatului este

importantă în vederea stabilirii faptului că neajutorarea poate fi resimțită sau nu (Roth și Kubal, 1975).

Wortman și Brehn (1975), au propus includerea cauzei percepute pentru lipsa de control a situației în modelul teoriei învățării neajutorării.

Reformularea deplasează centrul atenției spre descrierea cauzelor sau atribuțiilor, pentru percepția lipsei de controlabilitate a unui eveniment aversiv ca mijlocitor pentru expectanța necontrolabilității.

Modelul inițial al teoriei învățării ca și cel lărgit după Abramson, Seligman și Teasdale, 1978 este reprezentat schematic în Figura cu numărul 2.

Lipsa controlului asupra condițiilor importante subiectului și rezultatele prin prelucrarea cognitivă a acestei experiențe de incontrolabilitate sunt postulate prin modalități interne, stabile de atribuire, generând depresie. Ipotezele teoriei reformulate a neajutorării se pot explica în felul următor ;

atribuții interne (cauzele pentru incontrolabilitate vor fi localizate înăuntrul persoanei, spre exemplu inteligența și aptitudinile) în comparație cu atribuțiile externe reprezentate de cauza aflată în afara persoanei, precum norocul, ce atrag pierderea stimei de sine în plan motivațional., ceea ce se exprimă ulterior ca neajutorare personală;

atribuții stabile care duc prin comparație cu cele variabile, la generalizarea expectanței în timp – plan motivațional – ceea ce corespunde cu o reacție cronică de neajutorare;

atribuțiile globale, care în comparație cu cele specifice, au dus la generalizarea expectanței asupra situației (plan motivațional) și pot să se exteriorizeze ca neajutorare generalizată (plan comportamental). Stilul depresiv de atribuire ca factor de vulnerabilitate și tendința persistentă de a circumscrie rezultatele pozitive, spre exemplu succesul, unor factori cauzali externi, variabili, specifici; de asemenea rezultatele negative datorate unor factori interni, stabili și globali se constituie într-o serie de domenii prioritare ce fac parte din cercetarea cognitivistă (Abramson și alții, 1978; Petersen și Seligman, 1984).

1.5.Aspecte ale simptomatologiei depresiei.

Absența responsivității este considerată una dintre cele mai importante trăsături care face parte din tabloul stărilor depresive. Acesta poate fi corelată cu faptul că schimbarea dispozițională depresivă este rezultatul unei viziuni unilaterale asupra sinelui, faptelor de viață și viitorului, elemente constitutive în așa numita triadă cognitivă a lui Beck (1970). Punctul esențial în aceasta situație este definit de faptul că pacienții nu își pot schimba dispoziția. În cazul morții unei persoane apropiate, pacientul depresiv exprimă doar experiența fixației emoționale pentru persoana care a dispărut din planul existențial. Din cauza unei atitudini și viziuni unilaterale, persoana depresivă nu prezintă însă și emoțiile care însoțesc aceste sentimente. Intoleranța emoțională și ambiguitatea cognitivă par să fie cauza reală a incapacității de a fi trist, care potrivit lui Schulte, (1931) reprezintă o caracteristică a depresiei; aceasta poate fi completată de o incapacitate de a trăi plăcerea sau bucuria, ceea ce în psihiatrie este denumit ca și anhedonie.

Din cauza intoleranței și a ambiguității sale, persoana depresivă (melancolică) este complet insensibilă la influențele din exterior și nu este posibil pentru ea să-și modifice aceste opinii asupra sinelui și asupra lumii, nici măcar pe calea experienței.

Kurt Schneider (1967) vorbește despre „o senzație de descurajare a trupului”. El face referire la „tristețea vitală”și crede că acest simptom este comparabil cu simptomele de prim rang din schizofrenie.

La fel ca și senzațiile corporale multiple acest simptom, care nu este inclus ca un criteriu pentru depresia majoră în DSM-III-R, pare să fie o caracteristică a însăși dispoziției depresive.

Asemenea senzații corporale sunt descrise de pacient ca cefalee persistentă, sentimentul de presiune, de nod în gât – „globus melancolicus”, senzație de disconfort epigastric, de greutate în extremități și un disconfort vag și confuz în musculatură.

în depresia mascată dispoziția depresivă devine capabilă să estompeze complet sentimentul lipsei de energie și al fatigabilității odată cu apariția tulburărilor corporale menționate anterior.

Toate aceste manifestări poarta numele în mod paradoxal „depresia fără depresie”.

în timp ce tulburările corpului nu corespund nici unor situații analizate în mod obiectiv, apar și se dezvoltă o serie de simptome somatice cum ar fi tahicardia, transpirațiile abundente, uscăciunea gurii, constipația, pierderea ponderală și amenoreea care definesc starea pacientului depresiv.

Intr-o tulburare depresivă pacienții apar mai bătrâni decât sunt în realitate ca vârstă. De asemenea depresivă mai puțin severă este însoțită de diminuarea libidoului și inapetența care sunt raportate în mod sistematic de către majoritatea pacienților.

Absența semnelor somatice, ca senzații corporale depresive duce la deseori la supoziția falsă de hipocondrie. În orice caz se poate vorbi despre depresia hipocondriacă doar atunci când în plus față de manifestările depresive menționate se evidențiază o accentuare a observației de sine și teama de boală care nu poate fi influențată de prezența argumentelor. Deseori toate secvențele motorii sunt încetinite sau inhibate, întrerupte, slăbite, sărăcite atât cantitativ cât și calitativ.

Modificări corespunzătoare se regăsesc și la nivelul procesului de gândire. În acest caz modificările gândirii orientează spre o conduită de tulburări cognitive și perceptuale.

Majoritatea pacienților depresivi au procesul gândirii încetinit și prezintă dificultăți în construirea asociativ verbală . Mulți pacienți susțin că nu-și pot păstra gândurile în ordine sau că nu pot scăpa de anumite gânduri care prezintă o natura monotematică.

De asemenea, în mod frecvent întâlnim abulia ca manifestare uzuală în tulburarea depresivă.

Tulburările de atenție, concentrare și memorie care sunt constitutive ale tabloului depresiv ridică uneori probleme de diagnostic diferențiat cu tulburarea psiho-organică.

Tulburările gândirii pot fi recunoscute prin aceea ca pacientul nu inițiază conversația, vorbește încet și monosilabic, nu completează propozițiile și răspunde cu întârziere sau deloc attunci când este întrebat. Beck (1970) a semnalat prezența în depresie a unei deviații de gândire logică. La pacienții cu tulburare depresivă apare o prezentare conturată prin deducțiile arbitrare, abstractizările selective, fenomenele de hipergeneralizare, exagerare și depersonalizare.

Toate aceste descrieri sunt definite de celebra triada cognitivă. În primul rând pacientul depresiv tinde să vadă lumea exterioară din perspectiva prin care aceasta îi impune cereri exorbitante și în care obstacolele ivite sunt de netrecut.

în al doilea rând, pacientul depresiv se vede pe sine deficient, inadecvat sau nemerituos, tinzând să-și atribuie în permanență experiențele sale neplăcute unui defect fizic, mintal sau moral.

El are o viziune negativă asupra viitorului anticipând că dificultățile sau suferințele actuale vor continua în mod consecvent la nesfârșit. Exista corelații strânse între tulburările cognitive și delirul depresiv. Avem de diferențiat astfel delirul primar de temerile și anxietățile care rezultă din tulburarea depresivă. Un delir primar poate fi presupus doar dacă este prezentă o estimare falsă, de neclintit a realității și o incapacitate de a înlătura această falsă estimare.

Delirul depresiv are ca și conținut temele de culpă, sărăcie, hipocondrie și insuficiență proiectate pe identitatea umană. Întregul comportament social al persoanelor depresive este schimbat într-un mod remarcabil.

Pacienții respectivi se retrag de la relațiile sociale, din viața publică, din relațiile de prietenie. Propria lor neîncredere evită orice autoreprezentare, fiind prea doritori să se adapteze la așteptările societății. Absența stimei de sine, absența încrederii în sine care se află la cote minime cuplată cu incapacitatea de a face față dificultăților vieții sunt alte trăsături simptomatologice ce alcătuiesc tabloul depresivului.

Cel mai mare grup de pacienți cu o rată ridicată de suicid este cel al pacienților depresivi. Un număr procentual de 7- 10% dintre pacienții maniaco-depresivi și circa 0,1% din populația generală reprezintă statistica suicidară pe plan mondial. Dintre aceștia întâlnim la depresivii monopolari un procent de 12% iar la pacienți bipolari un procent de 7%. De asemenea conform studiilor de cercetare pe loturi de pacienți, tulburarea depresivă este mai frecvent întâlnită la sexul feminin decât la sexul masculin.

1.6. Semnificația evenimentelor de viață și a suportului social în cadrul tulburărilor depresive

Lucrările de specialitate au venit din două direcții canalizând un interes crescut pentru explicația teoretică a legăturii stresului cu tulburarea psihică. În primul rând discutăm aici cercetările de la începutul anilor 1950 din SUA și în al doilea rând despre conceptul de stres al lui Hans Selye, 1956. În asocierea globală a cercetărilor evenimentelor de viață apare conceptul cauzalității nespecifice a diverșilor stimuli, denumiți stresori.

Referindu-ne la schimbările diverse de viață – respectiv mutarea într-un alt oraș, schimbarea locului de muncă, dispariția existențială a partenerului de viață, vorbim despre o readaptare și o consecință care interacționează fără înțeles de multe ori. Ideea de bază stă în aprecierea situațională a stresului. Frecvențele evenimentelor stresante de viață atrage după sine o serie de reacții de adaptare specifice fiecărui individ.

Conceptul de „pierdere”la Brown și Harris constă într-o pierdere interpersonală constituită într-o lipsă de speranță care se află în nucleul psihopatologic al depresiei. Factorii de vulnerabilitate influențează la rândul lor stima de sine. O stima de sine scăzută crește intensitatea reacției de pierdere prin generalizarea lipsei de speranță evocată prin pierdere. Schimbările de viață pot fi cauze necesare și suficiente pentru instalarea tulburărilor psihice. În urma evaluărilor și calculelor lui Paykel (1980) mai puțin de 10 % din persoanele confruntate cu evenimentele de pierdere prezintă o depresie relevantă.

Rezultatele cercetărilor (Olinger, Kuiper și Shaw, 1987) indică semnificația vulnerabilității cognitive în corelația cu evenimentele de viață și apariția consecințelor de natură patologică. Pacienții cu pronunțate atitudini disfuncționale au trăit mai multe evenimente negative de viață, au apreciat că influența acestora emoțională asupra identității de sine este hotărâtoare.

Fielder, 1961, vorbește de apropierea fără excepție a cercetării evenimentelor de viață și de cercetarea suportului social. S-au formulat două ipoteze despre efectele relațiilor interpersonale deficitare :

ideea de bază a ipotezei efectului principal implică faptul că împovărările sociale precum și condițiile suportului social funcționează ca stresori și influențează sănătatea psihică direct și independent sau interacționează împreună ;

ipoteza tamponului implică faptul că suportul social moderează stresul social. Persoanele cu suport social mai amplu au o tendință scăzută să decompenseze psihic la apariția unor greutăți existențiale comparativ cu persoanele cu un grad mai redus al integrării sociale și a suportului social.

Componentele de conținut ale suportului social sunt după Sommer și Fydrich, 1989 :

suportul emoțional, ca de exemplu cel de apropiere, încredere, acceptare; suportul informațional – informațiile relevante pentru acțiune;

suportul practic și suportul material care se referă la aspectele financiare și de sprijin material;

integrarea socială (inserția în rețeaua interacțiunilor sociale, acordul asupra valorilor și concepțiilor societății).

Persoanele depresive au în comparație cu bolnavii somatici un număr semnificativ mai redus de persoane de contact extrafamilial. Prietenii persoanelor depresive relatează ca acestea din urmă petrec mai puțin timp în discuții de interes mutual, conversația tinzând spre focalizarea pe problematica depresivă în timp ce însăși cei sănătoși aflați în contact cu cei bolnavi se simt depresivi.

Coyone, 1976, a stabilit în urma cercetărilor efectuate pe pacienți depresivi ca aceștia caută un suport social dar ei însăși oferind mult mai puțin suport. Din punct de vedere social rezultatele obținute vizează prezența sentimentelor aversive evocate într-o relație socială de parteneriat.

Relațiile sociale reduse și/sau suportul social redus pot fi rezultatul evenimentelor schimbătoare de viață. Depresivii au rețele sociale mai mici, contacte sociale mai mici și beneficiază la rândul lor de un suport social mai redus.

Calitatea relațiilor sociale deținută de persoanele depresive în comparație cu cele normale este trăită ca fiind mai puțin mulțumitoare.

1.7. Model de relaționare între personalitate și depresie.

Problema relației dintre personalitate și patologia afectivă rămâne un subiect predilect al psihopatologiei din momentul în care Kraepelin a sugerat existența anumitor trăsături temperamentale care se constituie ca personalitate premorbidă pentru tulburările afective sau chiar ca manifestări subafective ale acestora.

După Akiskal, relația dintre personalitate și tulburările afective poate fi privita din cel puțin patru perspective :

personalitatea poate fi considerată ca aptă să modifice aspectul clinic, cursul bolii și răspunsul la terapie; este vorba aici de ipoteza patoplastică. Wittenborn și Maurer reconstituind personalitatea premorbidă la 190 de femei depresive prin informații obținute într-un model standardizat, indirect de la rude constată că trăsăturile personalității înainte de boală tind să continue și la un an după, într-o semnificativă proporție de cazuri. Aceste rezultate au demonstrat că experiența depresiei nu modifica trăsăturile premorbide.

trăsăturile personalității unui subiect pot fi un rezultat, pot fi o „sechelă,, prezentă în cazul tulburărilor afective. Ipoteza ca tulburarea afectivă, cu durată îndelungată sau cu apariție frecventă poate conduce la schimbări în personalitatea individuală. Amploarea cu care aceasta s-ar produce este încă necunoscută, evidențiindu-se că o serie de trăsături sunt puternic dependente de starea afectivă în timpul căreia are loc investigația, precum dependența interpersonală, pasivitatea, labilitatea emoțională, hipersenzitivitatea și optimismul. După trecerea episodului afectiv lucrurile reintră în normal.

concepția despre existența unor trăsături de personalitate care predispun la depresie își are originea în doctrina psihodinamică a lui Abraham. Pe baza experienței de psihoterapie dinamică, Arieti și Bemporad descriu trei tipuri de personalitate depresivă premorbidă : „altul domina”, a stima pe altul ceea ce înseamnă a permite gratificații și a menține stima de sine ; „scopul domina „ leagă stima de sine de realizarea unor scopuri înalte; o structură permanentă a personalității în care individul suferă de un simțământ cronic de inutilitate, de deznădejde care rezultă din lipsa de implicare în activitățile zilnice.

Cu ajutorul următoarelor Inventare de personalitate Marke-Nyman, Eysenk sau Maudsley s-a demonstrat că cele mai frecvente trăsături de personalitate care predispun la tulburări depresive sunt următoarele: vinovăție, stima de sine scăzută, autonomia scăzută, dependența de alte persoane crescută, precauție, meticulozitate, îngrijorare, pesimism, înclinație spre ordine, rigiditate, ruminații obsesionale, gândire convențională, înclinație spre rutină și obișnuit, introversiune.

a patra ipoteză sub care se prezintă relația personalității cu tulburările afective izvorăște din mai vechea concepție a lui Kraepelin asupra temperamentelor afective. El arăta că variatele forme de tulburare maniaco-depresivă izvorăsc din temperamentele fundamentale respectiv cel depresiv, maniac, ciclotim și iritabil. Intre aceste forme și variatele tablouri ale psihozei maniaco-depresive există grade diverse de intensitate. Unele sunt de intensitate subclinică, colorând pur și simplu afectiv personalitatea, altele sunt cu simptome intermitente sau continue, dar de intensitate considerabil mai joasă decât formele tipice ale bolii.

1.8. Model de relaționare între depresie și anxietate

O viziune răspândită asupra acestei relații – între anxietate și depresie – este cea întâlnită în spațiul anglo-saxon reprezentând ideea că cele mai ușoare tulburări care sunt detectate în mod obișnuit sunt cele care constau dintr-o combinație de simptome depresive și anxioase. Tulburările care ajung în atenția psihiatrilor par a fi mai diferențiate într-una sau alta dintre forme, acest fapt relevând conceptual că boala a devenit cronică sau a atins un grad de severitate accentuat.

Studiile asupra bolilor de natură psihiatrică ale rudelor indivizilor cu depresie și anxietate au arătat și ele că există dificultăți în separarea acestor condiții întrucât se dezvoltă împreună în cadrul familiilor. Un studiu realizat de Leckmann (1983) a descoperit că ratele așa numitelor tulburări depresive și tulburări anxioase ca și ratele combinației acestor tulburări erau mai mari decât se aștepta la rudele probanților cu tulburări depresive și anxioase combinate. Alți cercetători au realizat studii asupra pacienților psihiatrici care au demonstrat coexistența simptomelor depresive și anxioase la pacienții cu una sau alta dintre principalele diagnosticări. Bowen și Kohout (1978) au descoperit că 91% dintr-un grup de pacienți aveau diagnosticul de agorafobie, și că aceștia prezentau de asemenea criterii pentru tulburări afective primare.

Coexistența trăsăturilor depresiei și anxietății în tulburării, văzută în practica generală, a fost repede demonstrată, mai ales în studiile lui Goldberg și ale colegilor săi. Spre exemplu într-un studiu efectuat asupra unui număr de 88 de pacienți cu tulburări psihiatrice, cele două simptome cele mai comune au fost anxietatea, prezentă la 82 de pacienți și depresia întâlnită la 71 dintre pacienții grupului menționat. Aceste simptome apăruseră în mare parte împreună și exista posibilitatea să se acorde prioritate unei anumite componente.

Sashidharan și alții, 1985 au folosit criteriul cercetării diagnostice pentru a diagnostica femei dintr-un eșantion care se dovedea a prezenta tulburări psihiatrice. Cercetătorii au constatat ca era mai des întâlnit ca simptomele subiecților să fie calificate atât ca tulburări depresive cât și ca tulburare anxioasa generalizată. Autorii concluzionează: „Eram impresionați de lipsa de specificitate a două dintre cele mai comune diagnostice – tulburarea depresivă și cea anxioasă”.

Oricare ar fi nuanțele simptomul de anxietate se aproprie de frică, iar simptomul de depresie prin conținutul său se aproprie de tristețe. Teoretic deosebirea dintre anxietate și frică este simplă. Frica este starea emoțională provocată de prezența unui pericol extern real, anxietatea chiar dacă prezintă aceeași natură, apare în lipsa oricărui obiect exterior periculos.

În prezent, se stabilește o distincție între simptomul de anxietate și simptomul de depresie. Acesta din urmă este format mai ales dintr-o calitate deosebită a dispoziției, a cărui element central este dat de durerea morală, putând fi considerat ca o tristețe patologică. Ambiguitatea reală a raporturilor între cele două fenomene nu apare din conținutul care este net deosebit, ci din faptul că termenul de depresie poate însemna și simptom și sindrom. Ori sindromul depresiv asociază de obicei simptomul depresiv și simptomul de anxietate. Prezența primului este obligatorie pentru a putea vorbi despre sindrom depresiv, însă echilibrul între cele două simptome este variabil. Sunt cazuri în care anxietatea domină și atunci se discută despre o depresie anxioasă. Acesta prezența a anxietății poate fi atât de mare încât să ne facă să neglijăm existența depresiei care poate fi uneori ascunsă și mascată. Raportul apare și invers în momentul în care anxietatea este marcată. Tulburările izolate pot pleda pentru o afecțiune organică. Studiul antecedentelor patologice și cercetarea atentă a trăirii anxioase, puțin aparente, pot orienta diagnosticul, evitând multiplicarea examenelor paraclinice care în loc să calmeze riscă să alimenteze neliniștea bolnavului. Dificultatea care pune probleme deosebite este când depresia și anxietatea se asociază și prezintă caracteristici comune. Este important să le distingem și sa le vedem prezența întrucât modalitățile de abordate terapeutică sunt diferite de la caz la caz.

O stare depresivă tipică este ușor de recunoscut când asociază semne de lentoare psihică și motorie care includ gesturi rare și lente, răspunsuri scurte, lentoare în ideație cât și o pierdere pe întreg a elanului vital. Apar ca reprezentative sentimentul de oboseală intensă, dezinteresul pentru orice, incapacitatea de acțiune. Dispoziția este net depresivă, acompaniată de o tristețe profundă ce se face simțită imediat începând de la faciesul melancolic depresiv și continuând cu pesimismul, insatisfacția de sine, ideație referitoare la inferioritate, culpabilitate, inutilitate.

O serie de probe din scala pentru anxietate manifestă a lui Taylor au permis identificarea mai multor entități ca depresia anxioasă, agitația anxioasă, sau simptomele somatice ale anxietății. Este posibil sa facem o distincție între anxietatea care relevă trăsăturile de personalitate – și care se referă la anxietatea de fond și anxietatea tranzitorie care poate exprima starea actuală a subiectului. Aprecierea intensității anxietății este mai puțin importantă pentru planul terapeutic decât cercetarea elementelor depresive care apar asociate în cadrul simptomatologiei tulburării afective.

CAPITOLUL II

Anxietatea

Anxietatea este o stare emoțională de tensiune nervoasă, de frică, puternică, slab diferențiată și adesea cronică. Conceptul de anxietate este de cele mai multe ori rezervat cazurilor în care obiectul este insuficient diferențiat cognitiv. Dar poate fi, de asemenea, aplicat unor frici (temeri) intense sau repetitive, cronice și, în sfârșit, patologice.

2.1. Teoria psihanalitică și psihodinamică asupra anxietății

S. Freud a introdus prima dată conceptul de anxietate nevrotică în 1895 și, de atunci, acest fenomen a fost studiat din multe puncte de vedere. Prima poziție a lui Freud a fost aceea că anxietatea nevrotică – diferită de frică – este rezultatul descărcării libidoului reprimat. El susținea că atunci când excitațiile libidinale produc dorințe sexuale, fantezii sau experiențe percepute ca fiind amenințătoare, aceste imagini mentale sunt reprimate. Energia libidinală, a cărei exprimare este blocată, se transformă în anxietate sau în simptome somatice echivalente anxietății. Mai târziu (1926) el a și-a lărgit perspectiva, legând anxietatea de conflictul dintre Eu și Sine, dintre realitate și pulsiunile instinctuale. Când dezvoltarea energiei instinctuale este prea mare pentru a i se putea face față, starea de neplăcere creată a fost numită de Freud stare traumatică și evenimentul care a cauzat-o, eveniment traumatic. Emoția experimentală în timpul unei stări traumatice a fost numit anxietate.

Experiența clinică a lui Freud cu adulții și amintirile lor despre trecut l-a condus la concluzia că stările traumatice tind să aibă loc În copilăria timpurie, când Eul sau abilitățile mentale necesare pentru a descărca energia instinctuală nu sunt dezvoltate pe deplin. El descrie că sursa timpurie a anxietății următoarelor întâmplări din viața unui individ poate fi dată de: absența mamei (1), pedepse care conduc la teama de a pierde iubirea părinților (2), frica de castrare (3), dezaprobarea din partea Supraeului sau autopedepsirea pentru acțiuni percepute ca fiind imorale, nejuste,etc. În aceste cazuri, Eul copilului poate reacționa prin anxietate. Un copil poate ajunge să se teamă de propriile dorințe instinctuale și să reacționeze cu anxietate, ceea ce îi permite să se opună dorinței instinctuale, constrângând Eul să se opună dorinței ce i-a declanșat anxietatea. De fapt, imensa neplăcere anticipată ce însoțește dorința, devine mai mare decât orice plăcere obținută prin satisfacerea ei. Modalitatea în care Eul se opune Sinelui și dorințelor acestuia este apărarea pusă în acțiune de anxietate. Modalitățile de apărare includ negare, identificare, intelectualizare, izolare, proiecție, reprimare, etc.

O altă teorie este cea a Melaniei Klein (1932), care pe baza studiilor efectuate asupra copiilor mici a ajuns la concluzia că anxietate își are originea în teama de moarte. Ea distinge două tipuri de anxietate (1948): de persecuție, derivând din teama față de anihilarea Eului și depresivă, legată de teama față de rău și suferințele pricinuite obiectelor interne și externe ale iubirii de către impulsurile distructive ale copilului.

Rallo May (1976-1950) descrie anxietatea ca fiind o neliniște cauzată de amenințarea valorilor pe care individul le percepe ca fiind esențiale pentru existența sa ca personalitate. H.S. Sullivan (1968-1950) descria anxietatea ca fiind o stare foarte neplăcută de tensiune datorată dezaprobării în cadrul relațiilor interpersonale. El descrie că, printr-o legătură empatică între copil și mamă, tensiunea și anxietatea mamei induc anxietate la copil.

Kutash (1980) a dezvoltat o teorie a anxietății care presupune un studiu atât asupra anxietății dar și asupra stresului. Anxietatea sau o stare de echilibru pot apărea atunci când individul nu se confruntă cu nivelul optim de stres pentru „constituția”sa. Anxietatea poate fi adaptativă la un nivel ce poate semnala nevoia de schimbare a individului și maladaptativă dacă este atât de ridicată încât devine imobilizatoare sau atât de scăzută încât este nemotivantă.

2.2. Teoriile behavioriste și ale învățării asupra anxietății

H.S. Kaplan (1974) a descris principalele diferențe dintre teoriile behavioriste și ale învățării, pe de o parte și teoriile psihanalitice și psihodinamice, pe de altă parte, considerând că primele se centrează pe stimulii proximali iar celelalte pe stimuli îndepărtați. Bootzin și Max (1980) descriu în felul următor: în teoria psihodinamică, anxietatea și comportamentul de evitare este interpretată ca un semn al unui conflict intrapsihic; în teoriile behavioriste și ale învățării, anxietatea este văzută ca un răspuns la un stimul imediat precedent și este menținut prin „consecința întăritoare”. Stimulii proximali pot fi externi, cum ar fi respingerea din partea unei persoane semnificative pentru subiect, sau interni, precum autodeprecierea sau pericolele imaginare.

Informații importante ce reprezintă punctul de vedere behaviorist include studiile condiționării pavloviene, primul dintre acestea fiind cel al lui Watson și Rayner (1920). Modificările mai recente ale teoriei condiționării pavloviene pun accentul pe procesarea informației și pe așteptare. După A.R. Wanger și R.A. Rescorla (1972) de exemplu, condiționarea pavloviană a unui stimul condiționat este datorat informației noi pe care o aduce despre stimulii necondiționați. Alte studii de mai târziu au condus la concluzia că stimulii necondiționați semnalizează ocazia pentru întărire sau pedeapsă dar nu întăresc sau pedepsesc (Hernstein, 1969). Bandura (1977) vorbește despre valoarea predictivă a stimulilor neutrii care au fost însoțiți (dublați) de stimuli aversivi. Odată instalat, comportamentul defensiv rămâne, pentru că evitarea îl împiedică pe subiect să mai învețe vreodată că stimulul original s-a schimbat și că nu mai este periculos.

Un set de studii behavioriste se declară de partea modelului condiționării operante, în care întărirea sau pedepsirea depind de răspunsul subiectului. Acești teoreticieni se concentrează asupra comportamentului de evitare iar rezultatele și tratamentele lor implică întăriri pozitive ale comportamentului de apropiere dorit. Bootzin și Nicassio (1978) au vindecat insomnia urmându-și convingerea că aceștia asociază patul cu îngrijorarea și cu alte comportamente incompatibile cu somnul.

2.3. Predispoziția la anxietate

Trebuie să se facă diferența între ceea ce se numește „stare de anxietate”și ceea ce se numește „trăsătură de anxietate”. Noțiunea de stare emoțională, cum indică și numele, corespunde unei stări pasagere, care poate apărea la orice individ. Anxietatea ca trăsătură, este o caracteristică individuală, înnăscută, care se poate manifesta în două feluri: predispoziția de a încerca stări de teamă în prezența stimulilor care, pentru alți indivizi sunt mai puțin anxiogeni sau chiar neaxiogeni și predispoziția de a dezvolta temeri condiționate față de stimulii care nu sunt anxiogeni prin ei înșiși. Un nivel ridicat de anxietate ca trăsătură este cunoscut ca având caracter patologic.

Pentru P. Pichot (1987), „anxietatea este o stare emoțională alcătuită din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de așteptare (pasivă) în fața acelui pericol și un sentiment de dezorganizare legat de conștiința unei neputințe totale în fața acelui pericol”.

Pe lângă această așteptare neliniștită anticipând posibilitatea de a surveni elemente nefericite, anxietatea se poate însoți de tensiune musculară, inhibiție motorie și manifestări neurovegetative. Printre acestea, cele mai curente sunt: palpitații sau tahicardie, accelerarea pulsului și a respirației chiar dacă subiectul nu depune efort, amețeli, bufeuri de căldură sau de frig, transpirație excesivă, înroșire sau palori excesive, uscăciunea gurii, nod în gât sau dureri în capul pieptului, diaree sau nevoia frecventă de a urina.

Numeroase reacții anxioase ocazionate de factori de stres (prezența unui pericol iminent și real, examen, doliu sau boala unui apropiat) se mențin în limitele normalului. Ele ar putea chiar să aibă un rol protector inhibând o acțiune intempestivă a subiectului. La fel ca reacțiile de frică, ele dispar, într-o manieră previzibilă, atunci când factorul de stres sau pericolul perceput a dispărut. Cu toate acestea, anxietatea este, în general, definită ca manifestându-se fără un motiv valabil și este resimțită ca un handicap greu de trecut, căruia clinicienii încearcă să-i evalueze natura și intensitatea.

În cazul anxietății patologice, componentele descrise mai sus sunt exacerbate și pot lua, de exemplu în anxietatea generalizată, un caracter mai durabil. Anxietatea patologică are, de asemenea, componente comportamentale ce inhibă acțiunea subiectului sau o accelerează și componente cognitive care îl determină să-și subestimeze capacitățile reale.

Tulburările anxioase rămân în primul rând niște nevroze a căror clasificare a fost inspirată de concepția lui Freud. Cercetările biochimice, demonstrând posibila utilizare a anxioliticelor, a betablocantelor, a tratamentelor comportamentale și a tehnicilor de relaxare, permit abordarea acestor tulburări printr-o perspectivă mai biologică. Anxietatea este astfel supusă nu numai influenței factorilor exteriori dar și a predispozițiilor interne, psihofiziologice, care se manifestă cu o intensitate mai mică sau mai mare în funcție de subiect.

În același timp, evidențiată în psihologie de numeroase chestionare, anxietatea se prezintă ca o trăsătură de personalitate, definită la rândul ei de mai multe componente. Unele dintre aceste chestionare permit realizarea unei distincții foarte necesare în clinică, între anxietate permanentă la un subiect și o anxietate a cărei intensitate variază în funcție de starea subiectului.

Cerințele diferențiale asupra anxietății sunt inspirate din diversitatea teoriilor generale despre anxietate. Chiar dacă evaluarea anxietății poate utiliza măsurători psihologice, observații ale comportamentului într-o situație determinată sau teste de personalitate, cel mai des sunt folosite chestionarele specifice. J.A. Taylor a propus o scală de anxietate manifestă MAS (Manifest Anxiety Scale) alcătuită din itemi împrumutați din MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Cercetările realizate cu ajutorul acestui instrument ne pot conduce la a considera diferențele individuale ale anxietății ca putând fi explicate printr-o tendință dobândită. R.B. Cattell a pus la punct un chestionar de anxietate de 40 de itemi furnizând o notă generală a anxietății și două note corespunzând anxietății manifeste și respectiv anxietății voalate. Studiul acestui chestionar a utilizat analiza factorială și a făcut ca anxietatea să fie considerată ca un factor de ordinul al doilea, la care contribuie cinci factori primari de personalitate a căror relativă importanță poate varia de la un individ la altul: structuri caracteriale aprobate social, slăbiciunea Eului, sentimentul de insecuritate socială, presiunea Supraeului, forțele pulsionale. H.J. Eysenck considera că factorul de anxietate se leagă de combinarea a doi dintre factorii fundamentali prin care el descrie personalitatea: nevrotismul și introversia. Pentru J.A. Gray, anxietatea este ea însăși unul dintre factorii fundamentali ai personalității (celălalt fiind impulsivitatea).

Frecvent anxietatea nevrotică se manifestă printr-o teamă neîntemeiată față de moarte. La vârste înaintate această teamă este trăită mai intens și mai acut, deoarece persoana vârstnică are motive să se gândească la sfârșitul existenței (suferințele somatice reale, decesul unor prieteni cu aceeași vârstă, etc.).

Nevroza anxioasă în perioada senescenței se manifestă mai frecvent decât la alte vârste prin așa-numita „anxietate larvantă”sau „echivalențe ale anxietății”. Este vorba de o derivație mai accentuată a anxietății cu planul somatic. În unele cazuri apare o disociere psihovegetativă, adică un decalaj întreg între manifestările psihice ale anxietății (neliniște psihomotorie cu stări de plâns, logoree, irascibilitate sau dimpotrivă, inhibiție psihomotorie cu mutism, imobilitate) și cele vegetative (paloarea sau roșeața tegumentelor, pusee de hipersudorație, uscăciunea mucoasei bucale, tremurături, senzație de sufocare, palpitații, etc.).

CAPITOLUL III

Senectutea – stadiu de evoluție umană

3.1. Definirea vârstei a treia

Cum determinăm dacă cineva este tânăr, de vârstă mijlocie sau bătrân? Vârsta cronologică este sigur o bază pentru a face aprecieri asupra etapei de vârstă a unui individ. În unele situații, societatea poate defini vârsta în termeni cronologici formali. Vârsta cronologică este un indicator dur pentru felul în care un individ este, având în vedere că ea nu reflectă decât parțial procesele biologice, psihologice și sociologice care definesc cu adevărat etapele vieții. Este păcat că stereotipizăm (sau etichetăm) oamenii în funcție de vârstă atât de mult. Astfel de categorii precum „vârsta de mijloc”sau „bătrânețea”sunt constructe sociale bazate pe o mare varietate de standarde definite social. Funcțional, bătrânețea poate fi definită ca o schimbare substanțială a capacității individului de a contribui la muncă și protecția grupului. Această capacitate funcțională este determinată de percepția socială a „utilității”calităților și abilităților bătrânilor, și aici diferențele culturale au o mare importanță în definirea bătrâneții. De exemplu, abilitățile bătrânilor americani sunt considerate nefolositoare, și deseori, este de așteptat ca aceștia să se pensioneze. Alte culturi, precum cea a alcazienilor din Uniunea Sovietică, nu au conceptul pensionării, iar ciclul vieții este văzut ca un continuum, fără tranzițiile generate de sistemul nostru de pensionare. Oricum, toate societățile fac distincții cu privire la etapele de vârstă de-a lungul ciclului vieții. Indivizii se întâlnesc cu o serie de schimbări care sunt legate de vârsta cronologică. Cursul vieții reflectă trecerea individului printr-un număr de dimensiuni, incluzând etape de carieră sau de dezvoltare familială (Clausen,1972).

Există o serie de expectații sociale cu privire la comportamentul corespunzător fiecărei vârste, sau la momentul evenimentelor sau tranzițiilor de-a lungul ciclului vieții. Definiția socială a bătrâneții diferă de la o societate la alta și constituie o manieră importantă în care contextul social dă formă experienței îmbătrânirii. Timpul social are ca rezultat un sistem de stratificare a vârstelor, în acord cu care diferite grupe de vârstă ocupă diferite poziții în structura socială. Au fost numeroase încercări de clasificare a vârstelor (Fry, 1976). Unele dintre acestea sunt încercări de a defini etapele dezvoltării psihologice. Erikson, de exemplu, definește următoarele etape, fiecare având propriul tip de „criză de identitate a Eu- lui”: copilăria timpurie, prima copilărie, a doua copilărie, copilăria de mijloc, adolescența, prima maturitate, maturitatea de mijloc și maturitatea târzie. Este interesant că astfel de scheme au mai multe etape până la 20 de ani decât mai târziu. Aceste scheme arată că a doua jumătate a vieții se află doar de puțin timp în interesul psihologiei dezvoltării.

Se pare că există un acord la nivelul opiniei publice cu privire la definirea categoriilor de vârstă. Neugarten și asociații săi (1965) au arătat că cei mai mulți adulți (de vârstă medie) definesc tinerețea între 18 și 24 de ani, vârsta mijlocie între 40 și 50 de ani și bătrânețea între 65 și 70 de ani, cu câteva diferențe interesante între sexe. Femeile sunt considerate tinere până la 24 de ani, iar bărbații până la 22 de ani. Pe de altă parte, femeile par să îmbătrânească mai repede – sunt bătrâne la 60 de ani, în comparație cu bărbații, la 65 de ani. În concluzie, vârsta este o dimensiune ambiguă. Vârsta cronologică ne spune puțin despre individ, iar vârsta, însăși, este un construct social. Multe aspecte pot fi implicate în „a se simți bătrân”, de la părul alb și riduri până la pensionare și văduvie. A spune că „ești atât de bătrân pe cât te simți”înseamnă să recunoaștem că vârsta este mai mult decât o chestiune care ține de ani.

3.2. Conceptualizarea personalității și afectivității

3.2.1. Tulburările psihologice din perioada bătrâneții. Ca și alte grupe de vârstă, bătrânii pot și ei să sufere de tulburări psihice. Unele tipuri de probleme psihice par să crească în incidență odată cu vârsta, iar Pfeiffer estimează că „aproximativ 15% dintre bătrâni din Statele Unite suferă de semnificative, substanțiale sau măcar moderate psihopatologii.”(1977). Studii locale au arătat că prevalenta psihozelor crește cu vârsta (caracterizate prin pierderea contactului cu realitatea), dar nu au avut dovezi semnificative în legătură cu creșterea incidenței nevrozelor (fobii, ipohondrii, isterii, comportament compulsiv), care sunt mai obișnuite și mai puțin grave. Rata spitalizărilor pentru probleme psihologice crește cu vârsta – în 1974,25% dintre pacienții din spitalele de boli nervoase aveau peste 60 de ani (Butler și Lewis, 1977). Aceasta include două grupe majore: cei care au îmbătrânit în instituții și cei care au prezentat probleme doar la bătrânețe. Problemele psihologice prevalează printre cei cu vârste înaintate (peste 75) și cei cu probleme fizice (Pfeiffer, 1977). Ratele sunt mai mari pentru văduvi decât pentru cei căsătoriți, și cele mai mari pentru cei separați sau divorțați. Există o foarte mare nevoie de tratament în azile, unde trei pătrimi dintre bătrâni pot avea tulburări psihice severe sau moderate. Multe tipuri de intervenții s-au dovedit potrivite bătrânilor (vezi Eisdorfer și Stotsky. 1977), în pofida ideii preconcepute că bătrânii nu pot beneficia de terapie. Cu toate acestea, programele active de tratament sunt destul de rare în azile.

Există două tipuri principale de probleme psihologice. Problemele funcționale nu au o bază fizică; apar în ciuda funcționării intacte a creierului. Cea mai comună problemă funcțională printre bătrâni este depresia. Simptomele tipice sunt deopotrivă psihologice – tristețe, dezinteres, pesimism, dificultate în luarea deciziilor – iar fizice – oboseală, pierderea apetitului, insomnii. Depresia are un caracter episodic și poate varia considerabil în ceea ce privește severitatea și durata. Depresia poate fi privită ca un răspuns la evenimentele de viață stresante care pot însoți îmbătrânirea. Pierderea poate deveni o temă predominantă în viețile bătrânilor. Adaptarea la pierderile prin care pot trece – văduvie, pensionare, dificultăți sexuale, boli fizice – cer o enormă cheltuire a energiei fizice și emoționale. Aceste probleme mentale pot conduce la creșterea izolării sociale. (Lawenthal, 1964). Aceste multiple pierderi se pot concretiza într-o serie de reacții emoționale comune precum vinovăție, singurătate, depresie, anxietate, neajutorare, furie și să conducă eventual la probleme mentale funcționale. Reacțiile paranoide sunt cea de-a treia problemă funcțională pentru bătrâni. Acestea sunt în genere mai puțin grave decât la tineri și pot reprezenta încercări „de a da sens”deficiențelor senzoriale. Reacțiile paranoide răspund la tratament. A treia problemă este ipohondria, care presupune o preocupare intensivă pentru funcționarea corpului. Aceasta crește cu înaintarea în vârstă și este mai comună pentru femei decât pentru bărbați.

Tulburările psihice organice (OBS), sindroame organice ale creierului, reprezintă aproape jumătate dintre tulburările mentale ale bătrânilor, dar proporția crește cu vârsta. OBS poate implica tulburarea varietății de funcții, incluzând memoria, învățarea, vorbirea și orientarea în mediu și poate fi asociată cu anxietatea, depresia, euforia, deziluzia și alte simptome. Aproximativ 10-20% dintre tulburările „organice”sunt reversibile, implicând dereglări temporare cauzante: diabetul, deficiențe de vitamine, alcoolism. Funcționarea completă poate fi restabilită în astfel de cazuri, dar cel mai adesea există o lipsă de atenție în diagnosticarea și tratamentul acestor probleme reversibile, și o tendință de a-i considera pe acești pacienți mai în vârstă „doar senili”(Butler, 1975).

3.2.2. Senescența afectivității (Senescența emoțiilor și a sentimentelor).

Ca și în cazul altor procese psihice, senescența afectivității este diferită de la o persoană la alta. Tulburările afectivității sunt frecvente la vârsta înaintată.

Au fost descrise următoarele tipuri de modificări: a) depresiunea psihică (hipertimia dureroasă) și apatia (hipotimia, scăderea tonusului afectiv) bătrânilor; după Conrad este vorba uneori numai de o aparentă blazare, apatia fiind determinată de o scădere a capacității persoanelor vârstnice de a reacționa la excitanții afectivi slabi; b) hiperemotivitatea și impresionabilitatea bătrânilor (explicată prin slăbirea controlului cortical); c) labilitatea emoțională, facilitatea cu care reacțiile afective negative apar la cel mai mic motiv; în unele cazuri „incontinența emoțională”sau „afectivă”; incontinența emoțiilor cu spasmodicitate este caracteristică persoanelor cu ateroscleroză cerebrală (râs și plâns spasmodic); fără spasmodicitate se poate întâlni în unele nevroze avansate, iar într-o formă mai atenuată a fost descrisă ca o manifestare a senescenței afectivității; d) inerția afectivă (inerția emoțiilor se asociază cu labilitatea afectivă); e) scăderea posibilităților de adaptare afectivă legată de diminuarea mecanismelor frenatorii; f) predominanța afectelor globale, generalizate și reducerea numeroaselor reacții afective fine, diferențiate și orientate (pierderea nuanțării emoționale); g) prăbușirea afectivității cu păstrarea sensibilității; h) tulburarea echilibrului dintre excitație și reacție (nervozitate exagerată, iritabilitate crescută, irascibilitate, reacții explozive frecvente survenind cu ușurință la excitații insignifiante); i) predominanța emoțiilor negative asupra celor pozitive (mai multă lipsă de plăcere decât plăcere, mai multă tristețe decât optimism, mai multă încordare decât relaxare, mai multă instabilitate decât calm etc); j) modificarea sentimentelor pozitive (tocirea sentimentelor familiale cu creșterea egocentrismului; bătrânii, evitând orice emoție, suportă adesea cu o frapantă indiferență situațiile de doliu etc).

Suicidul în rândul bătrânilor. Ratele suicidelor ridică îndoieli cu privire la stereotipurile despre seninii „ani de aur”. Într-adevăr, bătrânii, care constituie doar 10% din populație, alcătuiesc 25% dintre sinuciderile raportate (Back, 1972). Ratele sinuciderilor pentru femei ating un vârf la vârsta de mijloc, pe când pentru bărbații continuă să crească până la vârste înaintate. Cea mai mare rată a sinuciderilor raportate există în rândul bărbaților albi, În jurul vârstei de 80 de ani.

De ce oare această creștere a sinuciderilor apare în cât mai multe societăți? (Atchey, 1974). Numeroasele schimbări stresante și pierderi prin care trec bătrânii, precum boala, văduvia și pensionarea, s-ar putea să nu fie singurul răspuns. Teoriile sociologice asupra suicidului leagă aceasta de scăderea integrării sociale (Clinard, 1974). Văduvia poate duce la izolare socială și există o relație bine-documentată între văduvie și suicid (Back, 1972). Back mai arată că bolile pot afecta relațiile sociale. Izolarea socială cauzată de pierderi, asociată cu îmbătrânirea poate facilita suicidul. Cea mai bună prevenire a sinuciderilor se poate face prin implicarea în rețele relaționale, chiar cele organizate oficial. Back (1972) a realizat că rata cea mai mare a sinuciderilor la vârstă înaintată apare la clasele inferioare, care au mai puține șanse să fie căsătoriți, au puține legături sociale cu comunitatea și au mai puține șanse să aparțină organizațiilor comunității.

Nu este clar de ce suicidul continuă să crească odată cu vârsta doar pentru bărbați și nu și pentru femei. O posibilitate este aceea că sinuciderile în rândul bărbaților par mai legate de problemele de muncă – pensionare, șomaj, etc. (Maris, 1969).

Ele pot afecta lumea socială și psihologică a bătrânului în numeroase feluri din cauza impactului percepțiilor și reacțiilor celorlalți. Bătrânii pot fi excluși din mai multe grupuri și activități din cauza vârstei lor, făcându-i să se izoleze. Reacțiile sociale față de bătrâni pot fi o cauză a dezangajării. Bătrânii pot deveni conștienți de eticheta pe care o poarta și se pot teme să aibă de-a face cu situații în care să nu fie capabili să se comporte adecvat (Miller, 1965). Erving Gaffrnan, discutând despre reacția individului față de o „identitate denigrată”(spoiled), notează că „rușinea devine o posibilitate centrală”, făcându-i pe indivizi stigmatizați, hipersensibili față de reacțiile celorlalți. Goffman notează mai departe că „cei normali”se pot simți neconfortabil în astfel de situații și vor încerca să îi evite. Astfel, „dezangajarea”poate fi văzută ca o retragere mutuală din fața situațiilor inconfortabile și posibil stânjenitoare.

Aceste stereotipuri pot afecta comportamentul bătrânilor în multe alte feluri. Persoanele mai în vârstă par să interiorizeze și să accepte aspectele negative atașate bătrâneții și văd vârsta ca fiind un criteriu rezonabil în evaluarea comportamentului. Așteptându-se ca bătrânii să fie și să acționeze diferit, ei sunt „penalizați”atunci când își ies din rol.

„Dacă bătrânii arată aceleași dorințe, aceleași sentimente, precum cei tineri, oamenii îi privesc cu dezgust, iubirea și gelozia par la ei revoltătoare și absurde, sexualitatea respingătoare, iar violența scandaloasă”(de Beauvoir).

Bătrânii pot accepta perspectiva că sunt diferiți de persoanele „normale”- mai puțin viguroși și creativi, mai puțin productivi și eficienți – și că bătrânețea este o perioadă de declin în care trebuie să suporte numeroase urmări firești. Astfel, ei pot să se comporte într-o asemenea maniera încât stereotipurile să pară adevărate. Stereotipul despre „vârsta privată de sex”este un asemenea exemplu (Lubrin, 1968. Masters și Johnson (1966) au descoperit o diminuare odată cu vârsta a comportamentului sexual masculin, dar au atribuit aceasta, în primul rând factorilor socio-psihologici. Stereotipul că bătrânii nu ar mai trebui să fie interesați de „asemenea lucruri”și legătura culturală dintre tinerețe și atractivitatea sexuală contribuie împreună la declinul activității sexuale.

3.2.3. Impactul bătrâneții asupra imaginii de sine și apărarea imaginii de sine

Imaginea de sine este percepția individului despre sine însuși (cum crede că este, cum crede că ar trebui să fie sau să nu fie, și ce simte în legătură cu relația dintre cele două). Personalitatea se referă la cum le apari tu celorlalți, în special la atitudinile tale, la valori, credințe, obiceiuri și preferințe. Mulți autori au privit personalitatea și imaginea de sine în termenii unor stadii și ai unor procese.

Poate că cea mai influentă teorie studiată a dezvoltării adulte a fost formulată de Erik Erikson (1963). Teoria lui Erikson se referă cu precădere la cum se dezvoltă identitatea umană în copilărie și adolescență, dar are în vedere și dezvoltarea din timpul vârstelor înaintate. Pentru Erikson, identitatea este construită pe fundamentul încrederii, autonomiei, inițiativei. Aceste calități, dezvoltate în copilărie, îi permit individului să-și formeze despre el însuși o părere ca fiind capabili, merituoși, în siguranță. Cei care nu-și dezvoltă aceste calități au dificultăți în a avea încredere în ceilalți, au îndoieli cu privire la propriile abilități, se simt vinovați pentru performanțele lor slabe, se simt inferiori altora. Pentru aceste extreme există un continuum de-a lungul căruia identitatea umană poate varia foarte mult.

Potrivit lui Erikson, cel mai important pentru creșterea și dezvoltarea umană în timpul primei tinereți este a învăța să stabilești „intimitatea”- relații personale strânse. Scopul dezvoltării în timpul vârstei de mijloc este generativitate/versus stagnarea. Generativitatea implică a ține și a-ți păsa de cei mai tineri și totodată un interes în a contribui la lumea în care trăiești. Stagnarea se referă la o lipsă de interes față de ceilalți, un sentiment de a nu fi contribuit cu nimic.

Pentru Erikson, scopul dezvoltării perioadei de bătrânețe este „integritatea sine-lui”(ego integrity) / disperarea (despair). „Ego integrity”înseamnă a fi capabil a-ți percepe propria viață ca fiind una cu sens, a te percepe pe tine ca o persoană care are atât caracteristici pozitive, cât și negative. Integritatea furnizează o bază pentru a te apropia de sfârșitul vieții cu sentimentul că ai făcut tot ce ar fi putut mai bine cineva în condițiile date. Disperarea este rezultatul respingerii propriei vieți și a propriei persoane și a sentimentului că nu mai este suficient timp pentru a face lucrurile cum trebuie. Unei persoane disperate îi este frică de moarte.

îmbătrânirea afectează stabilitatea identității în câteva feluri importante. Mai întâi, cu cât cineva are o identitate mai matură, cu atât teoria acelui individ despre propria persoană poate fi testată în studii variate. Această experiență are ca rezultat o identitate personală stabilă care rezistă bine cerințelor vieții de zi cu zi. În al doilea rând, reducerea responsabilităților sociale asociate bătrâneții poate reduce potențialul conflictual dintre diferite aspecte ale identității. În al treilea rând, pentru majoritatea, a îmbătrâni înseamnă a – ți continua activitățile familiare în împrejurări familiare. Majoritatea și-au dezvoltat schemele și au făcut acumulări în perioade îndelungate. Tot ce vor este să le mențină.

Autorul vorbește despre crize de identitate în timpul bătrâneții. „Când o schimbare la nivel individual sau la nivelul mediului este atât de mare astfel încât nu poate fi integrată fără o reorganizare fundamentală a teoriei despre sine însuși, rezultă o criză de identitate. Schimbările care favorizează criza pot avea loc la nivelul individual sau al situației sociale. 0 criză de identitate nu este produsul doar al evenimentelor; este rezultatul unei interpretări a evenimentelor în contextul unei identități particulare”. (Autorul dă aici un exemplu):

„Domnul F. a aflat că într-o jumătate de an sau un an va fi total orb. Soțul doamnei G. a murit acum șase săptămâni. Ei au fost căsătoriți timp de 47 de ani. Domnul M. s-a retras din învățământ după 41 de ani. După 16 ani de locuit în singurătate ca văduvă, doamna B. trebuie să se mute cu fiica sa divorțată”.

Nici una dintre aceste schimbări nu va fi în mod necesar urmată de o criză de identitate. Instalarea unei crize depinde de cât de centrală este respectiva dimensiune pentru individ și de măsura în care aceste schimbări au fost anticipate. Schimbările profunde de ordin fizic au urmări mult mai puțin ambigue decât schimbările sociale. Orbirea ar fi o adevărată tragedie pentru fiecare dintre noi. Dar cât de afectată va fi doamna G. de moartea soțului ei depinde de relația ei cu el. Se poate ca ei să fi fost inseparabili sau să fi avut o căsătorie de conveniență suportată de nevoie sau din obișnuință. Aceasta poate fi decisivă pentru transformarea acestei schimbări într-o criză de identitate. Domnul M. ar putea să renunțe la predat cu ușurință dacă ar avea sentimentul că a reușit să îndeplinească tot ce și-a propus ca profesor și că este timpul să meargă mai departe. S-ar putea să nu fie capabil să-și părăsească postul cu ușurință dacă a fost nevoit să se pensioneze atâta timp cât simte că mai poate contribui cu ceva.

Există o diferență între: „self-concept”, „ideal-self, „self-evolution”și „self-esteem”. În tinerețe jucam multe roluri și ne este greu să ne dăm seama care dintre ele este în acord cu self-ul nostru. Această asumare de roluri, găsire de roluri, renunțare la roluri, transformare de roluri – toate într-o varietate de contexte (muncă, familie, comunitate) face diferentă dezvoltarea unui ferm sentiment de sine.

Cu timpul, devenim mai apți în a diferenția self-ul de rol, mai ales pentru că suntem capabili să vedem self-ul de-a lungul unei varietăți de roluri. Cu cât înaintăm în vârstă, avem o vedere mai largă asupra a cum suntem, cum am vrea să fim, cum ar trebui să fim într-o varietate de roluri și de situații. Cu timpul, individul dezvoltă o viziune fermă asupra a cum

S-a demonstrat că este mult mai important pentru bătrâni să ducă o viață morală evitând să facă ceea ce nu s-ar cuveni, în comparație cu tinerii care dau o mai mare importanță cumulării de poziții și statute în cadrul societății. Cu alte cuvinte self-esteem poate depinde la bătrânețe de calitățile morale mai mult decât de acumulările sociale.

În tinerețe multe dintre persoane dau dovadă de o auto-stimă scăzută. Odată cu înaintarea în vârstă, auto-stima pare să crească. Bemgtson (1985) a observat o auto-stimă mai mare în rândul bătrânilor decât printre tineri.

Într-un studiu, auto-scorurile stimei bătrânilor care trăiau în mod independent era aproape de două ori mai mare decât al liceenilor. (Cattrell and Atehey 1969; Rosenberg 1964). Această diferență poate fi explicată în modul următor: Odată ce o persoană are un self-concept ferm, atunci persoana poate aduce self-ul ideal mai aproape de self-concept. O altă explicație poate fi că auto-acceptarea crește odată cu vârsta. O persoană este mai liberă în câștigarea acestei auto-acceptări datorită reducerii rolurilor cu responsabilitate (munca și îngrijirea copiilor), lucru care se întâmplă după vârsta de mijloc, și datorită potențialului crescut de personalizare a rolurilor în timp.

Apărarea imaginii de sine

Literatura de specialitate este plină de aserțiuni precum aceea că bătrânețea duce la un declin al imaginii de sine. Dar numeroase studii au arătat că majoritatea bătrânilor nu au o imagine de sine negativă și că self-esteem tinde să crească cu vârsta. Această aparentă contradicție apare pentru că prima afirmație este incompletă. Ar trebui să fie: „în absența unei apărări adecvate, bătrânețea erodează bazele auto-stimei”. Din fericire, majoritatea au dezvoltate mecanisme de apărare pentru protejarea imaginii despre ei înșiși.

Continuitatea personalității și a self-ului în timp implică faptul că modul în care ne vedem pe noi, presupune nu numai cunoașterea caracteristicilor și performanțelor noastre curente dar și cele din trecut. Și oamenii diferă foarte mult în funcție de câtă greutate acordă trecutului atunci când își croiesc o părere despre ei.

Pentru că trecutul poate fi folosit în apărarea self-ului, rolurile pe care o persoană a încetat să le mai aibă pot furniza self-ului o importanță evidentă a competențelor și a succeselor trecute.

Greenwald spune că self-ul este un istoric foarte conservator, unul care insistă că noua informație să se potrivească și să sprijine perspectiva inițială. Teoria lui Greewald: majoritatea bătrânilor au o imagine foarte pozitivă despre ei înșiși, o imagine rezistentă la infirmări.

Nu există doar mecanisme care controlează informațiile cu privire la trecut, dar sunt și unele care controlează informațiile despre prezent. În timp, oamenii tind să concluzioneze că se cunosc mai bine decât oricine altcineva. Această tendință ne face să dăm mai multă greutate propriei noțiuni despre noi înșine și să desconsiderăm ceea ce alții spun despre noi. Gerontologii au remarcat că bătrânii acceptă stereotipurile (prejudecățile) despre bătrânețe și despre bătrâni, dar, în același timp consideră că aceste prejudecăți nu pot fi aplicate la propria persoană.

Aprecierea relativă poate face ca o condiție sau o situație să fie definită într-o lumină mai pozitivă decât în aparență: de exemplu, un bătrân poate recunoaște că vârsta i-a redus capacitatea de a face efort susținut, dar, totodată, va spune, că, în comparație cu alții de aceiași vârstă, el a fost afectat în mod insignifiant. Acesta este un proces opus deprivării relative (relative deprivation), în care o persoana se simte mai puțin norocoasă decât altele.

Atunci când sunt atacați în mod direct, bătrânii au nevoie de un alt tip de apărare. Ei vor căuta ceva care să îl discrediteze pe atacator și implicit să discrediteze ceea ce a spus. Bătrânii vor evita astfel de atacuri printr-o selectare a interacțiunilor; prin interacțiunea cu persoane care pe cât posibil nu sunt atât de negative.

Când mecanismele de apărare eșuează. Mecanismele de apărare sunt suficiente pentru a proteja 80% dintre bătrâni în majoritatea cazurilor. Totuși, restul de 20% are o auto-stima scăzută. De ce?

Unii dintre bătrâni nu dezvoltă niciodată o imagine de sine solidă. Ei sunt lipsiți de apărare și nesiguri pe ei toată viața și felul în care se comportă s-ar putea să nu aibă nici o legătură cu vârsta. Alți bătrâni cred că trebuie să fie neajutorați – ca o imagine de sine proastă este bună pentru ei. îmbătrânirea le dă posibilitatea să acumuleze credite negative și caută uneori insultele (aceștia sunt „masochiști”). Dar poate că cea mai largă categorie de vârstnici cu imagine de sine proastă este constituită din aceia ale căror așteptări de la propria persoană s-au depărtat serios de capacitatea de succes (aceștia sunt perfecționiștii). Pentru toți aceștia, problema nu este aceea de a-și apăra aprecierea, stima de sine, ci de a o dezvolta. Sunt alții care nu au de a face cu o scădere a stimei de sine până la bătrânețe.

Bătrânețea și influența asupra personalității

Dimensiunile interioare ale personalității, care au fost studiate în relație cu îmbătrânirea includ: dependența psihologică, dogmatismul, forță eu-lui, asumarea de riscuri, introversia, speranța, nevoia de acumulare și, creativitatea, printre altele. (Neugarten, 1977). Două teme reies din aceste variate studii: (1) există o continuitate a personalității; gândurile, motivele și emoțiile tipice tind să se mențină în timp. (2) singura dimensiune interioară care se schimbă sistematic odată cu vârsta pare a fi, în mai toate studiile asupra personalității, introversia (întoarcerea interesului și atenției către interior decât către obiectele și acțiunile externe). Această întoarcere către sine pare legată mai mult de auto-acceptare și înțelegere decât de retragere socială.

Studiile au arătat ca personalitatea poate fi adaptată în tinerețe, dar că devine mai stabilă la bătrânețe. Costa și Melrac (1982) afirmă cu tărie că, după vârsta de mijloc, stabilitatea precumpănește asupra schimbărilor de personalitate.

În acord cu această perspectivă, Neugarten (1964) a descoperit că, după vârsta de mijloc, patternurile de adaptare nu prezintă modificări semnificative odată cu vârsta.

Acest pattern de stabilitate a personalității de după vârsta de mijloc a fost confirmat de mulți cercetători (Schaie și Parham, 1976; Neugarten, 1977, Smith and Hali, 1964; Dennis, 1960, Thaler, 1956; Thomae, 1975; Mebrac și Costa, 1982). Stabilitatea personalității în timpul bătrâneții este legată de doi factori. Mai întâi, în timp are loc o „instituționalizare”a personalității (Neugarten, 1964), adică indivizii se așteaptă să răspundă într-o manieră consistentă, potrivită cu trecutul lor. În al doilea rând, ei au construit în jurul lor rețele (scheme) sociale familiare care le facilitează contactul cu societatea într-o manieră obișnuită, cunoscută.

Bătrânețea poate fi văzută ca o stigmatizare (stigma) care îl discreditează pe posesorul ei (Goffman, 1963). Goffman a descris existența a trei tipuri principale de stigmatizări: deteriorări ale corpului (deformări fizice), deficiențe ale caracterului (voința slabă și lene) și stigmatizări tribale (rasă sau religie). Bătrânețea poate fi văzută ca o combinare a primelor două (pierderea frumuseții fizice, bolile cronice, dependența, inteligența diminuată). Etichetarea cu o stigmă poate afecta grav identitatea și stima de sine.

Indivizii „discreditabili”pot desigur să încerce să nege potrivirea etichetei. Foarte multe atribute stigmatizatoare, precum obezitatea, neputința fizică și bătrânețea, nu pot fi negate cu ușurință odată ce eticheta a fost atribuită. Bătrânii pot încerca să treacă drept tineri prin îmbrăcăminte, machiaj sau maniere. Negarea bătrâneții poate crea probleme dacă acești bătrâni refuză să perceapă problemele asociate bătrâneții și nu vor să accepte asistențe de care au nevoie.

Un studiu realizat de Ward (1977) sugerează că atitudinile cu privire la bătrânețe și bătrâni au un efect considerabil asupra stimei de sine a bătrânului. Respondenților mai bătrâni le erau prezentate o serie de stereotipuri despre bătrâni, rezultând un scor pentru atitudini negative despre bătrâni. Aceste atitudini despre bătrâni erau legate în general de stima de sine și într-adevăr, erau cei mai puternici predictori ai stimei de sine în studii, demonstrând un declin al stimei de sine odată cu vârsta. Este interesant că atitudinile despre bătrâni erau importante și pentru cei considerați, de ei înșiși, de vârstă „mijlocie”, indicând că probabil orice persoană de peste 60 ani, se vede „eligibilă”pentru etichetarea ca fiind „bătrân”.

Ideea că bătrânețea afectează imaginea de sine a individului nu este încă clară. Un studiu a găsit că majoritatea bătrânilor se considerau prietenoși și calzi, înțelepți și cu experiența, strălucitori și rapizi, cu o gândire deschisă și adaptabili și pricepuți în a face diverse lucruri. (National Conncil on the Agin, 1975). Imaginea de sine a bătrânilor tindea să fie mai bună pentru albi decât pentru negri, precum și pentru persoanele cu un nivel mai înalt de educație. A fost demonstrat, oricum, că bătrânii nu vor să-și admită poziția în societatea modernă, față de alții sau față de ei (probabil).

Bennett și Echman (1973) au arătat că deși rezultatele asupra unei imagini de sine pozitive sau negative la bătrâni, sunt împărțite, se pare că există un declin al imaginii odată cu vârsta. Ei concluzionează că, bătrânii par să aibe perspectiva negativă cu privire la bătrânețe, la ei înșiși, la viață în general.

3.3. Relațiile interpersonale

3.3.1. Implicarea bătrânilor în viața de familie

Relațiile interpersonale din cadrul familiei prezintă o mare însemnătate pentru echilibrul psihic al persoanelor vârstnice. Înaintarea în vârstă reduce contactele sociale extrafamiliale (frecvente în perioada vieții active), profesionale și culturale. În acest context relațiile intime din cadrul familiei devin din ce în ce mai importante. Chiar simpla apartenență la un mediu familial constituie un factor pozitiv în menținerea sănătății mentale. Datele statistice au evidențiat frecvența mai mare a tulburărilor psihice la celibatari, văduvi și divorțați.

În cadrul familiei la bătrânețe sunt posibile următoarele situații psihotraumatizante: a).părăsirea casei părintești de către copii și necesitatea readaptării la viața în doi. „Vidul”creat prin plecarea copiilor constituie un element de decompensare nevrotică, mai ales la femei; b).conflicte între cei doi parteneri (conflicte vechi, reactualizate la plecarea copiilor sau conflicte actuale); c).decesul unuia dintre parteneri și necesitatea readaptării partenerului supraviețuitor; d).relații conflictuale între generații (neînțelegeri cu copiii etc); e).părăsirea locuinței proprii pentru a locui la unul sau mai mulți copii; f).necesitatea acceptării de a se muta în instituțiile pentru bătrâni.

În zilele noastre, viața în comun a celor trei generații a devenit din ce în ce mai rară. Dispariția „clanurilor”familiale a fost impusă de dezvoltarea civilizației industriale. Fărâmițarea familiei de trei generații a apărut, fie ca o necesitate (plecarea copiilor de la sat la oraș, sau dintr-un oraș în altul, spațiu de locuit insuficient, etc.), fie ca o adaptare la noile transformări sociale. Trebuie însă subliniat că separarea copiilor de părinți nu înseamnă izolarea afectivă a generației vârstnice sau eliminarea, excluderea bătrânilor de către descendenți. Absența vieții în comun nu afectează contactele reale între generații (de altfel, separarea este solicitată de multe ori de către cei vârstnici). Dimpotrivă, s-a constatat că distanța exterioară favorizează apropierea interioară și, invers, apropierea exterioară (menajul comun) atrage după sine, de multe ori, distanțarea interioară. Între generații au loc diferite feluri de interacțiuni afective, indiferent de faptul că trăiesc sau nu sub același acoperiș. Soluția ideală de coexistență recomandată de sociologi nu este viața în comun a celor trei generații. Se consideră că cele mai sănătoase relații se păstrează atunci când locuința părinților vârstnici este separată, însă la mică distanță de cea a copiilor maturi și a nepoților.

Majoritatea bătrânilor preferă să nu locuiască cu copiii lor sau cu alte rude. Shanas și asoc. (1968) au descoperit că doar 8% dintr-un eșantion de bătrâni au spus că își doresc să trăiască cu copiii sau cu alte rude, în timp ce 83% preferau propria casă. Chiar și bolnavi și neputincioși, majoritatea bătrânilor se opun să se mute cu rudele. În ultimele decenii bătrânii trăiesc tot mai mulți în propria casă decât cu rudele; Cei care trăiesc cu copiii lor sunt în mare parte foarte bătrâni, văduvi, sau necăsătoriți, bolnavi, cu venituri mici. Totuși, familia rămâne o alternativă importantă pentru cei care au nevoi.

Blau (1973) credea că „intimitatea la distanță”care pare să fie preferată de bătrâni poate fi mai mult o pseudo-intimitate care reflectă faptul că bătrânii nu vor să admită statutul lor marginal în familie. Bătrânii valorizează independența lor și a copiilor lor, dar există aici o ambivalență. Ei nu vor să fie dependenți, dar nici nu doresc să fie ignorați sau respinși: „Nu trebuiau să mă viziteze sau să aibă grijă de mine, dar ar fi fost frumos din partea lor”.

Lipsa posibilităților de contact între bătrâni și copiii lor, sau între bătrâni și nepoții lor reprezintă o traumă intensă, o situație frustrantă, dificil de suportat pentru persoanele vârstnice. Muller și colab. (1969) arată că nepoții constituie pentru bătrâni „raze de soare la care el se poate reîncălzi”. Cum am mai spus, în relațiile bătrânilor cu copiii lor se întâlnește frecvent o situație ambivalență: pe de o parte, persoanele vârstnice se plâng că sunt neînțelese și neglijate de către copii, iar, pe de altă parte, refuză să locuiască la ei (chiar dacă li se oferă spațiu suficient). Borel-Dupland (1961) a observat că apariția rolului de bunic poate genera, în unele cazuri, mai ales la început, sentimente de frustrare și chiar un șoc psihologic (din cauza deposedării rolului de părinte atunci când proprii copii devin și ei părinți).

Relația maritală este văzută în general ca o temelie a stratificării nevoilor emoționale; Modul în care bătrânii sunt implicați într-un sistem de relații familiale are un mare impact asupra experienței îmbătrânirii. Văduva de 80 de ani, care nu mai are copii cu care să trăiască și nici legături cu rudele este într-o poziție foarte diferită de soția de 65 de ani care locuiește aproape și interacționează zilnic cu copiii și nepoții.

Căsătoria rămâne o experiență tipică pentru adulți. Foarte puțini bătrâni nu au fost niciodată căsătoriți (8%). Pentru că rolul de soț implică intimitate și împărtășire, poate avea un rol foarte important în satisfacerea nevoilor sociale și emoționale, mai ales la bătrânețe când alte roluri pot fi pierdute prin pensionare, boală și alte schimbări legate de vârstă. Acesta poate fi unul dintre motivele importantelor diferențe de sex în îmbătrânire, majoritatea bărbaților fiind căsătoriți în timp ce majoritatea femeilor, văduve.

Deși căsătoria este sursa atâtor gratificații, nu trebuie să credem neapărat că bătrânii singuri sunt condamnați la singurătate și nefericire. În unele dintre studiile despre bătrânii singuri, Grebium (1975) a găsit că respondenții singuri erau mult mai izolați social dar nu mai singuri decât cei căsătoriți. Aceștia dezvoltaseră un stil de viață „singur”, preferând activitățile solitare, și o independență mai mare. Pentru ei, să fie singuri era doar „un alt fel de viață”, nu percepeau nici un stigmat asociat acestui lucru și nu puteau să înțeleagă de ce lumea se așteptă ca ei să se simtă singuri. Gubium subliniază un beneficiu al faptului de a fi singur (necăsătorit) – nu se trece prin experiența dezolantă și izolatoare a morții soțului.

Vârsta înaintată aduce în unele cazuri o apropiere între cei doi parteneri (rămași fără copii, care și-au format familia lor, prezentând diferite suferințe somatice, neliniștiți de gândul apropierii morții, cei doi parteneri se ajută unul pe altul și cedează mai ușor unul în favoarea celuilalt etc.); în alte cazuri însă conflictele conjugale se accentuează în perioada involuției. Situațiile conflictuale conjugale generate de neînțelegerile cu privire la felul de viață, de alcoolism, de infidelitatea unuia din parteneri etc. sunt întâlnite la nevroticii vârstnici, atât ca traume vechi, cât și ca traume recente.

Văduvia. Suntem ființe sociabile, ceea ce implică că activitatea noastră de a ne valida propria identitate și de a acumula o largă varietate de alte gratificări, este determinată de natura relațiilor noastre sociale. Pentru mulți dintre noi căsătoria este principala relație socială atât datorită importanței ei intrinseci, dar și legăturii pe care o are cu alte activități sociale. Sentimentul de dezolare precedat de văduvie este cauzat de serioasele modificări în viață de zi cu zi și de cele asociate rolurilor sociale pe care le implică. Cel rămas văduv nu mai poate juca rolul de confident, iubit, întreținător al casei, sau „membru al unui cuplu”și aceste schimbări pot avea efecte serioase asupra stilului de viață.

Multe tipuri de gratificări rezultă din relațiile cu ceilalți. Schulz (1966) a propus trei nevoi interpersonale principale datorită cărora căutăm să stabilim și să menținem relații sociale satisfăcătoare:

Incluziunea (inclusion) – nevoia de a fi recunoscut și de a aparține, de a împărtăși experiențe și idei, de a simți că este semnificativ (are importanță) și merituos.

Afecțiunea – nevoia de atașament emoțional intim, de a simți că subiectul este capabil să fie iubit.

Control – nevoia pentru stima publică astfel încât să simtă că subiectul este competent și responsabil.

Toate cele trei nevoi pot fi întâlnite în relația maritală. Sigur că prietenia și afecțiunea sunt principalele motive ale căsătoriilor, iar relația cu soțul sau soția implică în mod ideal, încredere, înțelegere emoțională etc. Și nevoia de control se poate regăsi. Căsătoria implică o diadă în care un partener își poate exercita puterea asupra altuia.

Există tendințe de a ne specializa relațiile – de căsătorie, prietenie, colegialitate – în satisfacerea diferitelor, nevoi (Weiss, 1969). Când o relație specializată este pierdută, poate fi dificil să se transfere nevoile în altă parte.

Căsătoria poate avea chiar o importanță mai mare pentru bătrâni. Datorită promisiunilor, investițiilor emoționale, unele relații ajung să fie văzute ca fiind unice, fragile, de neînlocuit și imposibil de transferat (Mclall and Simmons, 1966). Așa se întâmplă cu căsătoriile bătrânilor. În plus bătrânii pierd alte roluri și relații când copiii pleacă de acasă, când se pensionează, când mobilitatea fizică le este limitată, ceea ce le poate micșora numărul relațiilor care le satisfac nevoile sociale. De aceea, văduvia este un potențial aspect critic al bătrâneții.

Văduvia, are adesea consecințe negative asupra bătrânilor. De exemplu, văduvii (report apreater anticipation of death) (Riley and Fones, ’68) cu toate că aceasta poate fi valabil doar pentru cei rămași văduvi recent (10 ani) (Kutnes, ’56). Ei dau dovadă și de o rată de mortalitate mai mare, precum și de suicid (cu toate că suicidul este mai des printre divorțați) (Riley, Foner). Există un clar potențial pentru tulburări serioase ale identității de sine. La urma urmei,rolurile asociate statutului de soț nu mai sunt valabile și pierderea soțului înseamnă pierderea unei surse de satisfacere a nevoii interpersonale.

Văduvia poate avea aspecte pozitive. Ușurarea poate fi sentimentul predominant la cei cu căsătorii nefericite. Un alt fel de ușurare poate urma o lungă boală. În plus, multe văduve vorbesc despre independența și scăparea de datorii care însoțesc văduvia: „Nu trebuie să gătești dacă nu vrei; tot timpul este pentru tine; poți să vii și să pleci când vrei; nu trebuie să fi acasă dacă soțul tău lipsește”(Lopata). De fapt, jumătate dintre văduvele din exemplul lui Lopata, spun că „le place să trăiască singure”.

„Sanctificarea soțului”pare a fi obișnuită în timpul văduviei, la începutul ei. În studiile sale, Lopata (1973, ‘76) a observat că soții erau idolatrizați ca fiind „extrem de buni, onești, bine educați”mai ales de către văduvele mai bătrâne, de cele educate sau care dădeau o mare importanță rolului de „soție”.

Desigur că mai sunt și alte probleme care pot fi asociate văduviei. Văduvele bătrâne alcătuiesc un mare procent al bătrânilor săraci.

Singurătatea în perioada bătrâneții. Întreruperile vieții sociale care însoțesc văduvia implică faptul că sentimentul singurătății poate fi o problemă specială. În studiile lui Lopata (1973), 48% dintre văduvi au spus că singurătatea este problema lor cea mai mare. Singurătatea nu este același lucru cu însingurarea. O distincție folositoare poate fi făcută între izolare și dezolare (desolation) (Torensend, ‘57). Izolarea înseamnă puține contacte sociale, dar unii o preferă, iar alții se obișnuiesc cu ea după o vreme. Dezolarea la o scădere spontană a contactului interpersonal sub nivelul obișnuit. O persoană dezolată poate avea mai multe contacte decât una izolată, dar trece printr-o deprimare subiectivă care are ca rezultat singurătatea. Cu toate acestea, singurătatea este cauzată nu de faptul de a fi singur, ci de a nu avea anumite relații de care ai nevoie.

Există două tipuri de izolare, care au ca rezultat singurătatea (Weiss, 1973). Izolarea emoțională este lipsa unei legături cu adevărat intime. Ea implică anxietate și însingurare, care nu pot fi evitate prin orice relație alternativă. Aceasta pare să însoțească văduvia din cauza intimității și sentimentului de unicitate atașat relației maritale, care fac ca transferarea nevoilor satisfăcute de căsătorie la alte relații, să devină grea. Văduvii trec și printr-o izolare socială care implică marginalizare. Izolării sociale i se face mai ușor față decât celei emoționale, deoarece o mai mare varietate de relații sociale este satisfăcătoare.

Par să existe diferențe de vârstă în izolarea emoțională și socială. Căsătoriile de lungă durată au șansă mai mare de a fi văzute ca de neînlocuit, și pierderea (pe lângă moarte, boală, ori mobilitate) a altor legături de lungă durată mărește importanța interacțiunii maritale.

Lopata (1969, 1973) a arătat că există mai multe tipuri de singurătate prin care văduvii pot trece. Cineva poate să se simtă singur pentru că nu are pe nimeni înjur, nu are cui să-și împărtășească experiența, de cine să-i pese, pe cine să iubească.

Lopata (1973) subliniază că văduvele se simt singure mai ales în timpul mesei. Nu numai pentru că trebuie să mănânce singure, ci întregul ritm al rolului de nevastă este întrerupt de faptul că nu există cineva pentru „a doua farfurie”. Văduvele se pot simți singure pentru că le este dor să mai fie obiectul activității și iubirii cuiva. În cele din urmă, mai este singurătatea resimțită în lipsa stilului de viață sau activităților implicate de viața de cuplu.

3.4. Prezența impactului instituționalizării la persoanele vârstnice

Instituționalizarea poate fi într-adevăr o problemă de viață și de moarte. Aldrich Rendhoff (1963) a studiat un eșantion de bătrâni care trebuia să fie mutat după închiderea unei instituții. Când s-au comparat ratele de mortalitate de după mutare, cu ratele espectate (bazate pe ultimii zece ani din instituție), s-a văzut că mortalitatea a crescut pentru toate vârstele. Această creștere s-a petrecut mai ales în primele șase luni.

Un număr de alte studii au descoperit că mutarea, de acasă în instituție sau dintr-o instituție în alta poate avea ca rezultat deteriorări fizice, psihice și sociale, sau chiar moartea (Liebawitz, 1974, Lieberman 1974, Schulz Brenner, 1977). Într-o anumită măsură, cei care au cea mai mare nevoie de mutare, pentru că presupun asistență mai serioasă, sunt cei mai vulnerabili la astfel de consecințe tragice. Se pare, totuși că stresul mutării poate fi parțial evitat în două feluri.

Un număr de studii indică faptul că bătrânii instituționalizați împărtășesc anumite caracteristici negative, incluzând un moral scăzut, imagine de sine negativă, preocupare pentru trecut, sentimente de lipsă de valoare, de inutilitate, ineficientă intelectuală, docilitate, retragere, anxietate, teamă de moarte (Riley, Foner ‘68; Tobin și Lieberman 1976). Mulți au luat aceasta drept indicativ că azilele mai mult creează probleme decât le vindecă. Există trei explicații alternative care pot contribui la acest „sindrom instituțional”(Tobin și Lieberman 1976). Mai întâi se face o selecție a celor care intră în instituție. Boala fizică a acestora, poate influența starea lor psihologică, sau poate exista o personalitate dependentă care răspunde într-o manieră particulară instituționalizării. În al doilea rând, poate fi efectul de dinainte de admitere, legat de sentimente de separare și respingere, pe de o parte, și sentimente negative cu privire la intrarea în azile, pe de altă parte. În final, se sugerează că discontinuitatea mediului (schimbarea lui) poate influența impactul instituționalizării. Aceste explicații indică o varietate complexă de reacții la stres impuse de pierderile care creează dependența și o nevoie pentru serviciile azilului, pierderea suportului familial, intrarea într-un mediu străin, și efectele etichetării.

Desigur că există multe aspecte ale perioadei de pre-admitere care pot avea efecte negative asupra bătrânilor. Bătrânii au imagini negative cu privire la azile (chiar mai mult decât restul populației), preferând să trăiască în propriile case sau cu rudele (Riley, 1968). Există multe simboluri negative atașate azilului: imaginea din trecut a caselor pentru săraci, sacrificiul prețioasei independențe, sublinierea pierderilor asociate îmbătrânirii și apropierii morții, sentimentul de a fi fost dat la o parte de către familie și societate. În plus, poate exista o minimă pregătire pentru intrarea în azil, mărind sentimentele de confuzie. Aceste reacții față de instituție îi pot face pe cei instituționalizați să trăiască în trecut și să se retragă social și psihologic din această realitate neplăcută.

Totodată, există motive întemeiate să credem că mediul propriu instituțiilor (azilelor) are și el un anumit impact asupra bătrânilor internați. Robert Scott, într-un studiu provocator, argumentează faptul că agenții care se ocupă de orbi îi fac pe aceștia chiar mai dependenți, mai „orbi”decât sunt. El afirmă că această dizabilitate a orbirii este un rol social învățat. Variatele atitudini și patternuri de comportament care îi caracterizează pe cei orbi nu sunt moștenite sau transmise în virtutea condiției lor, obișnuit de învățare socială. El spune că „oamenii orbi sunt construiți printr-un proces de socializare”(Scott, 1969).

Erving Goffman (1961) a folosit conceptul de „instituționalizare totală”(total institution), referindu-se la acele locuri (precum spitalele de boli nervoase, închisori,, unități militare, mănăstiri) care sunt separate de lumea înconjurătoare, având diferite scopuri: tratament, reabilitare, mântuire. Goffman vorbește despre efectele acestui tip de instituționalizare asupra celor instituționalizați, mai ales rolul avut în crearea unor dizabilități psihologice și sociale, precum slăbirea „conștiinței de sine”. Cei instituționalizați pierd controlul asupra multor alte lucruri care le-ar defini în mod obișnuit propria individualitate, și aceasta, din cauza uniformelor, mobilierului tip, standardizării tunsorii etc. Ei își pierd autonomia și spontaneitatea până și în ceea ce privește modul de a mânca, de a dormi, de a se distra sau a munci. Între personalul instituțiilor și rezidenți se instalează atmosfera de suspiciune, ostilitate și înstrăinare, ceea ce limitează foarte mult interacțiunea. Are loc o pierdere a intimității, sau a „dreptului individului de a decide dacă o informație despre propria persoană să fie comunicată sau nu celorlalți, și în ce condiții”(Pastalan, 1970). În toate aceste sensuri, „instituționalizarea totală distruge tocmai acele acțiuni care în societatea civilă au rolul de a-i atesta actorului social și celor care se află în prezența sa, că acesta deține o anumită putere, o comandă asupra lumii în care trăiește”. (Goffman, 1961).

Ideea este că rezidenții pot eventual să-și piardă capacitatea de a fi o individualitate – de a se purta, de a acționa într-o manieră autonomă – atâta timp cât în mod constant se iau decizii în locul lor. Faptul de a fi etichetat și tratat precum o persoană incompetentă, cu precădere în cazul bătrânilor instituționalizați, care oricum sunt deja confuzi și dependenți, poate duce la ceea ce Zusman (1966) numea „sindromul prăbușirii sociale”. Individul devine din ce în ce mai orientat către lumea instituției și mai izolat de lumea exterioară acesteia, astfel încât își pierde capacitatea de a exista, de a supraviețui independent față de instituție.

Pot fi diferențiate mai multe grade de „totalitaritate”în cadrul unei instituții. Unele criterii sunt legate de viața din interiorul azilului: derularea secvențiala și planificată a activităților, puține provizii puse la dispoziție pentru propria igienă, recrutarea involuntară, formalizarea regulilor și sancțiunilor, o minimă implicare a celor instituționalizați în conducere. Alte criterii se referă la accesul la lumea din exterior: posibilitatea de a se da telefoane personale, proximitatea și ușurința de a călători în comunitate, posibilitatea de a părăsi instituția pentru o zi sau pentru un sfârșit de săptămână, desfășurarea unor activități în afara instituției. Un azil cu regim de „instituționalizare totală”este unul care presupune un mediu părintesc (custodial), protejant pentru rezidenții săi; care blochează accesul la comunitate. Un astfel de azil presupune că rezidenții să-și asume roluri de persoane dependente și pasive. Aceasta poate să implice un aspect de „infantilism”, numele mic sau un „dragă”protector fiind întotdeauna folosite de către personal. Rezidenții sunt percepuți în mod stereotip ca având o capacitate redusă de a fi cu adevărat autonomi.

Studiile arată că, cu cât regimul de totalitaritate crește în aceste azile, are loc îi o depersonalizare crescută, o deteriorare a conștiinței de sine, independent de starea de sănătate (Dick și Friedsam, 1963; Coe, 1965; Lawton și Nahemow, 1973). De fapt, impactul pare să fie mai mare asupra acelora cu o stare de sănătate mai bună, sau care păstrează unele legături cu comunitatea. Foarte multe azile au tendința de a îi izola pe rezidenți de comunitate și de interacțiunea cu alți rezidenți sau cu personalul, dând naștere la o lipsă de inițiativă a acestora.

Astfel de azile pot genera o pierdere a autonomiei și a intimității care contribuie la prăbușirea socială. Acestea mai pot genera multe aspecte legate de imaginea și conștiința de sine. Răceala instituțiilor combinată cu rutina tipică spitalelor duc la un sentiment de „pierdere a căminului”, cu tot ceea ce aceasta poate implica.

Aceste probleme sunt în mare provocate de întreruperea interacțiunii sociale. Cei care sunt integrați într-un azil au de-a face cu întreruperea obișnuințelor și rutinelor de zi cu zi. Pierderea accesului la vechii prieteni se combină cu dificultatea de a lega noi prietenii. În plus, rezidenților li se interzice să se ajute între ei, ceea ce împiedică dezvoltarea unor relații de reciprocitate pe care o prietenie se fundamentează în mod normal.

Gottesman și Baureston (1974) au realizat un studiu bazat pe observarea a 1144 de rezidenți în cadrul a 169 de azile din Detroit. Ei au descoperit că 56% din timpul unei zile nu era ocupat cu nimic, doar în 17% din timp s-au observat anumite contacte cu ceilalți rezidenți și doar 7,5% din timp presupunea contactul cu personalul. De cele mai multe ori, rezidenții dezvoltă extrem de puține prietenii în interiorul azilului iar alte studii indică faptul că personalul menține o distanță socială considerabilă față de aceștia.

Asta nu înseamnă că azilele nu dezvoltă propriul lor sistem social. De exemplu, Gubrim (1975) a descoperit un mediu social complex. Prietenia era importantă pentru rezidenți și există tendința de a se forma clici. Există totodată și un ascuțit simț al teritorialității cu privire la așezarea în cameră, la locurile din sala de mese.

Gubrim observă chiar că în timp ce personalul administrativ, de conducere acordă în mod teoretic o importanță deosebită nevoilor sociale și emoționale ale rezidenților, ca parte a „îngrijirii complete”, personalul inferior nu se axa decât pe verificarea stării fizice. Un studiu realizat de Franhfather (1977) a arătat că personalul dintr-un azil percepea conversațiile dintre rezidenți ca fiind prostești și fără noimă, ba chiar deranjante. Acest studiu demonstrează că azilele, cel puțin unele dintre ele, caracterizate printr-o instituționalizare totală, creează în realitate niște rezidenți demoralizați, depersonalizați, pasivi și retrași. Ele nu îngrijesc, ci mai degrabă dezvoltă dependența și incapacitate de a funcționa normal În cadrul comunității. Aceste studii sunt mai mult sugestive decât conclusive, din cauza dificultăților ivite În a separa efectele instituționalizării de alte explicații pentru caracteristicile persoanelor instituționalizate.

Tobin și Lieberman (1976) au derulat unul dintre putinele studii care au reușit să demonstreze importanța relativă a acestor efecte. Ei au intervievat 100 de persoane aflate pe lista de așteptare pentru a fi admise în trei azile, și i-a reintervievat pe cei care au intrat în instituție, odată la două luni și la un an după admitere. Au fost folosite pentru comparație două grupuri: un eșantion de bătrâni care locuiau în comunitate și un eșantion de persoane relativ sănătoase care trăiau în aceste azile de o perioadă de timp de la unul până la trei ani. Încă de la interviurile inițiale, se pare că majoritatea trăsăturilor psihologice atribuite efectelor negative cauzate de intrarea și locuirea într-un azil, erau deja prezente la persoanele care se aflau pe lista de așteptare. Acestea se asemănau din punct de vedere psihologic mai mult cu eșantionul instituționalizat decât cu cel de bătrâni care trăiau în comunitate, iar în unele privințe erau chiar într-o stare mai rea decât cei care se aflau deja în azil. Tobin și Lieberman au sugerat ideea că transferarea cu adevărat semnificativă este cea de la comunitate la lista de așteptare și nu cea de la listă la traiul în azil. Aceasta este o perioadă de acumulare de pierderi, dependență și deteriorare a relațiilor sociale, pe fondul unor sentimente de separare și abandon.

Problemele legate de adaptarea la viața de azil au fost mai acute în primele câteva luni, cât timp bătrânii nutreau sentimente față de familie, și resimțeau uneori în mod copleșitor faptul de a avea un statut scăzut în sistemul social al rezidenților. Așadar, trăsăturile din perioada de pre-admitere persistau încă. În mod contrar ideii lui Gaffman, aici se remarca o stabilitate în ceea ce privește conștiința și imaginea de sine. Noii rezidenți se simțeau mai puțin capabili de exemplu să care diverse lucruri singuri, dar aceasta poate fi o consecință inevitabilă a faptului că instituționalizarea le amintea de propria șubrezenie și de propriul declin fizic. La un an după admitere, Tobin și Lieberman au constatat că, printre cei care nu au murit, nu a fost evidentă nici o deteriorare de ordin psihologic. Într-adevăr, pe măsură ce rezidenți au început să-și stabilească propriul („slot”) în interiorul azilului au devenit mai satisfăcuți și mai puțin anxioși. Reacțiile post-admitere erau în general o rezultantă a „șocului cultural” implicat în tranziția de la cadrul familiar al comunității la cel nefamiliar al azilului.

Eșantioanele lor au fost mici, cu o compatibilitate și reprezentativitate redusă, și cele trei azile studiate se pare că erau relativ „non-totalitare”. Este necesară o cercetare comparativă între diferitele tipuri de azile. Acest studiu ne arată, totuși, că crearea de persoane instituționalizate pasive, retrase, dependente nu este un efect inevitabil al instituționalizării. Azilele ar trebui să facă tot posibilul să aibă un impact benefic asupra funcționării sociale și psihologice a rezidenților. Ar trebui să fie structurate în așa fel încât să prevină un și mai mare declin printre persoanele care oricum au trecut printr-o deteriorare a abilităților sociale și psihologice.

3.5. Probleme care se intercondiționează: munca și pensionarea

Pensionarea este într-adevăr cel mai frecvent factor ce cauzează dereglări emoționale la bătrâni, care de cele mai multe ori duc la spitalizare. Când bătrânii nu au hobbyuri și interese dezvoltate în anii mai tineri, care să le ocupe timpul și mintea după pensionare, devin incapabili să se relaxeze și să se bucure de viață. Prea multă inactivitate îi face să se simtă nefolositori, să se concentreze asupra bolilor fizice, ceea ce poate crea depresii. Pensionarea provoacă adesea o severă pierdere a stimei de sine. Pierderea (goal)-ului din viața cuiva înseamnă, pentru mulți bătrâni, pierderea tuturor speranțelor și chiar a vieții. Mulți bătrâni au fost ani de-a rândul implicați în munci ce le cereau efort fizic sau intelectual și pur și simplu nu sunt obișnuiți cu relaxarea. Neștiind ce înseamnă recreerea, ei au la bătrânețe o prăbușire completă a sănătății fizice și mentale. Se pot simți deodată confuzi și dezorganizați.

Bătrânii trebuie să aibă ceva la care să se retragă. Să-și găsească hobbyuri potrivite a-i ajuta să se relaxeze și să fie mai puțin anxioși, a-i ajuta să-și recreeze o nouă viață, este într-adevăr unul dintre cele mai importante scopuri în tratamentul preventiv al tulburărilor emoționale la bătrâni.

Burgess a realizat un studiu despre influența diferențelor ocupaționale asupra atitudinilor față de bătrânețe și pensionare. A ajuns la concluzia că există o mare diferență în planificarea pensionării între cel puțin două trepte ocupaționale: un grup ocupațional superior și un altul al muncitorilor manuali. Muncitorii manuali dau dovadă de dificultăți mai mari în perimetrul atitudinii față de bătrânețe, planificarea financiară, familie și prieteni, sensul muncii, planificarea pensionării. Burgess crede că programele de pensionare trebuie realizate diferențiat în funcție de ocupație.

White, într-un articol interesant despre problemele ridicate de pensionare, sublinia că oricine are sentimentul că munca sa este folositoare societății, percepe pensionarea ca pe ceva repugnant. Pentru acele persoane care consideră că activitatea este în folosul sănătății, iarăși pensionarea este o problemă critică. Pentru un muncitor într-o fabrică care a fost legat de o mașină cea mai mare parte a vieții sale, pensionarea poate reprezenta o mult așteptată ușurare. Dimpotrivă, pentru o persoană creativă. Pentru aceia care nu dispun de resurse emoționale care să-i ajute să facă față bătrâneții, pensionarea este ceva înfricoșător – simbolul apropierii de moarte. Pentru aceia care mereu au mers undeva dimineața, chiar într-un loc pe care nu l-au agreat neapărat, pensionarea este aproape un dezastru. Pentru persoana care a devenit atașată emoțional, pensionarea pare a fi un divorț de o soție mult iubită.

Shock a ajuns la concluzia că, pentru a menține starea de sănătate psihică emoțională a oamenilor, ar trebui realizate niște planuri de pensionare mai flexibile. Statutul sănătății fizice rămâne un factor important care determină pensionarea, dar ar trebui să li se acorde mai multă importanță și factorilor emoționali. Acest autor propune un plan de pensionare graduală de-a lungul unor ani, perioade în care bătrânul să-și poată dezvolta alte interese sau hobbyuri în afara muncii sale. În acest fel ar putea fi atins un nivel mai mare de acomodare față de pensionare.

Cele două probleme îngemănate, munca și pensionarea, au fost probabil cele mai studiate aspecte ale bătrâneții. Atenția acordată pensionării de către gerontologii sociali, mai ales, este cu siguranță binemeritată. Munca și valorile legate de muncă influențează cursul vieții în numeroase feluri, pensionarea fiind o componentă majoră. Pensionarea este de asemenea o componentă centrală sistemului de stratificare modern.

Pensionarea a fost adesea văzută drept o criză ce are profunde consecințe sociale și psihologice asupra vieții bătrânilor. Aceasta provine din presupunerea că munca constituie un centru de interes al vieții, cel puțin pentru majoritatea oamenilor și că etica cere individului să muncească pentru a putea fi considerat o persoană valoroasă, care merită.

Deși pensionarea a devenit o normă pentru persoanele cu vârstă de peste 65 de ani, sunt multe persoane care au peste acesta vârstă și care continuă să muncească. Adesea, ei lucrează cu program redus. Unele abilități legate de muncă pot să reziste vârstei mai bine decât altele. Declinul fizic este de exemplu, mai substanțial decât declinul abilităților intelectuale. De fapt, una dintre cele mai mari dificultăți cărora cei în vârstă trebuie să le facă față este stereotipul legat de performanțele scăzute cauzate de starea fizică și slăbirea intelectuală. Deși există numeroase dificultăți în măsurarea diferențelor de performanță dintre vârste, și nu există studii longitudinale, evidențele acumulate sugerează că muncitorii bătrâni muncesc la fel de bine, dacă nu mai bine ca cei tineri. (Riley and Faner, 1968, Meier și Kerr 1976, Sheppard 1976).

Așadar, mulți bătrâni continuă să muncească chiar și după pensionare. Abilitatea și dorința lor de a face acest lucru depinde de ocupație, situația familială, starea sănătății și alte considerente. În multe cazuri, muncitorii bătrâni sunt la fel de capabili ca cei tineri și par a fi mai devotați muncii lor (din mai multe motive). O pătrime dintre cei pensionați continuă să muncească, de obicei în aceeași sferă ocupațională în care au muncit întreaga viață. Astfel de persoane au o atitudine negativă față de pensionare și au fost pensionați forțat, se simt deprimați din punct de vedere financiar, văd munca ca pe o majoră sursă de satisfacție. (Streib și Sehmicher, 1971).

S-a constatat că o treime dintre cei peste 65 de ani care nu mai lucrează, ar vrea să muncească („Consiliul National al Bătrânilor”, 1975). La aceștia, sănătatea este o problemă principală, și doar 20% au spus că se gândesc serios să reînceapă să muncească. Autorii cred că aceasta reflectă un dezinteres în ceea ce privește munca, probabil atribuit experiențelor sociale sau discriminărilor de vârstă. Gerontologia funcțională a acordat o importanță deosebită „vârstei funcționale” (Sheppard, ’76). Acesta se referă la atenția acordată abilităților și experienței oricărui muncitor în vârstă, ceea ce poate face ca individului să i se găsească un post potrivit din cele existente, fie să fie conceput un post în funcție de capacitățile sale.

Această abordare implică convingerea că vârsta cronologică ne spune prea puțin despre un individ și că schimbările care survin cu vârsta nu trebuie să handicapeze individul, atâta timp cât munca și spațiul de lucru pot fi modificate. Sondajul în rândul muncitorilor în vârstă este și el o problemă. Este în parte cauzat de relativa slabă educație, de sănătatea precară și de tehnicile insuficiente de căutare a locurilor de muncă pe care bătrânii le folosesc, dar mai înainte de toate este cauzat de discriminările legate de vârstă, existente la angajare. La noi în țară, în prezent, legislativul a rezolvat această problemă, respectiv vârsta nu mai este un criteriu de selecție privind ocuparea unui post. Desigur, angajatorii evită să respingă un candidat din motiv de vârsta, în schimb, persista concepția că o persoană pensionară sau pensionabilă nu poate face față obligațiilor postului și resping un astfel de candidat pe alte motive.

Autorul vorbește despre declinul atractivității muncii în sine. El crede că prea des credem că munca dă sens și aduce satisfacție în viața individului, când, de fapt, munca poate fi plictisitoare și alienantă. Braveman (1974) a arătat că aceasta a devenit un lucru evident în secolele XX și XXI. Muncitorul care controlează fabricarea produsului de la început până la sfârșit, și care poate spune pe bună dreptate, că acesta este „al lui”, a fost înlocuit de muncitorul care execută activități mici, repetitive, părți ale unui întreg. Braveman leagă această tendință de capitalism, care caută eficiență, simplitatea și rutina. În societatea zilelor noastre, vârsta nu mai conferă prestigiu muncitorului în vârstă. Experiența dobândită este mai puțin importantă în societatea modernă atât de schimbătoare, într-adevăr, tensiunile dintre muncitorul în vârstă cu experiență și muncitorul tânăr cu abilități tehnice noi, poate crește atractivitatea pensionării.

Decizia de pensionare

Oamenii se pensionează din multe motive, atât personale (boală, dorința de odihnă) cât și instituționale. Informațiile cele mai complete despre decizia de pensionare vin din studiile Beneficiarilor Securității Sociale. O primă distincție trebuie făcută între pensionarea voluntară și cea forjată. Termenul „voluntar”este puțin ambiguu. Pentru cei care se hotărăsc singuri, sănătatea este principalul motiv. Acest lucru este valabil mai ales în cazul ocupațiilor cu cerințe de muncă fizică, și mai puțin în cele profesionale, manageriale, de vânzări. (Riliy și Foner, 1968). Oricum, starea de sănătate scăzută a fost mai puțin invocată drept motiv pentru pensionare acolo unde locul de muncă avea mai puține solicitări fizice, sau în cazurile în care sănătatea bătrânilor se îmbunătățise.

Totodată, pensionarea poate fi „aleasă”ca răspuns la presiunile instituționale sau personale. De exemplu, când femeile (mai ales cele măritate) se pensionează în mod voluntar mai des decât bărbații, aceasta nu reflectă neapărat o importanță mai mică acordată muncii, ci mai degrabă unele restricții în ceea ce privește oportunitățile și posibilitatea ca femeile să fie încurajate, ba chiar presate să se pensioneze. (Atchley, 1967).

Într-adevăr multe persoane în vârstă se pot pensiona din cauza discriminărilor la locul de muncă. Un motiv poate fi uneori și diferitele presiuni venite dinspre colegii mai tineri sau superiori, incluzând aici, marginalizare și glume. Dorința de odihnă este considerată și ea un motiv în decizia de pensionare.

Chiar și printre cei pensionați prematur sănătatea rămâne importantă în luarea deciziei. Securitatea Socială a Pensionării (1969) a descoperit că sănătatea precară era cel mai invocat motiv pentru pensionarea timpurie. Un studiu asupra celor pensionați timpuriu, a ajuns la concluzia că principalele motive erau: o pensie adecvată (47%), sănătatea precară (24%), dorința de odihnă (19%) (Pollman, 1971). Se pare că munca în sine a avut o importanță minimală.

în ceea ce privește pensionarea forțată, este greu de determinat câți muncitori se pensionează din cauza mandatului de pensionare. Nu toți cei care se pensionează din cauza mandatului se opun pensionarii. Streib și Schneider (1971), într-un studiu longitudinal asupra pensionării, au realizat o distincție folositoare între voința muncitorului de a se pensiona și dacă decizia a fost voluntară sau administrativă. Prin combinarea celor două aspecte, devine clar faptul că mandatul nu este același lucru cu „a nu voi”(să se pensioneze).

Schulz și asociații (1974) au găsit un foarte mic procent pensionat în urma mandatului. Ei au găsit că: 1. 46% lucrează în firmă Iară restricție de mandat: 2. 30% se pensionează înainte de vârsta fixată de pensionare; 3. 10% au afirmat că ei oricum vroiau să se pensioneze; 4. 4% oricum nu mai erau în stare să lucreze; 5. alte 3% erau capabili să-și găsească o nouă slujbă după pensionare. Doar 7% dintre muncitori își datorează pensionarea regulilor administrative.

Un număr mare de teorii sugerează că pensionarea ar trebui să constituie o criză severă, mai ales pentru bărbați. Mai mulți observatori au subliniat că, de-a lungul istoriei munca a fost văzută ca un element central al vieții, menit să -l integreze pe om în structura socială determinându-i identitatea, rolurile, stilul de viață. (Maddex, 1966; Simpsin, Beck și Mckimaey, 1966; Blau, 1976).

La întrebarea: „Ce ești tu?”se răspunde de regulă cu „Sunt zidar”, „Sunt profesor universitar”, câștigându-se astfel identitate și prestigiu, precum și un sentiment de apartenență. Potrivit acestei perspective interacționiste, când munca încetează, încetează și anumite identități și se prăbușesc anumite imagini de sine.

În combinație cu centralitatea atașată muncii, pensionarea devine un ambiguu „rol fără rol”, presupunând puține așteptări cu privire la comportament și o insuficientă socializare sau pregătire. Atâta timp cât rolurile sociale create pentru pensionari nu sunt explicite, rezultatul va fi lipsa de normativitate, inactivitate, depresie și neimplicare.

Atitudinile cu privire la pensionare, nu sunt desigur, caracterizate de uniformitate. Ele variază în funcție de o serie de caracteristici individuale. De exemplu, persoanele cu un nivel mai ridicat al veniturilor, al educației și ocupației tind să aibă atitudini mai favorabile cu privire la pensionare. Această relație, relativ simplă, ascunde o serie de procese. Anticiparea problemelor financiare este un determinant major al atitudinii negative cu privire la pensionare. Atchley (1976) sugera că muncitorii manuali percep mai puține alternative pentru a munci, astfel încât, locul de muncă pe care îl au devine răul cel mai mic.

Persoanele care își desfășoară activitatea la un nivel educațional și ocupațional mai înalt, își găsesc muncă mai interesantă și sunt mai atașate de ea, și sunt mai puțin înclinați să se pensioneze chiar dacă atitudinea lor față de pensionare este mai favorabilă. (Riley și Foner, 1968;Atehley, 1971)

În general, satisfacția este mai ridicată în rândul angajaților încă nepensionați decât în al celor pensionați, dar o mare parte a acestui fapt poate fi atribuită diferențelor de sănătate și de venit, mai degrabă decât pensionarii în sine. În 1965, Harris a observat că 61% aveau sentimentul că pensionarea a îndeplinit așteptările lor pentru o viață mai bună, în timp ce doar o mică parte (33%) considerau pensionarea mai puțin satisfăcătoare. Un alt studiu care a urmărit un lot de muncitori pensionați nu a găsit nici o schimbare semnificativă în ceea ce privește semnificația, după pensionare. (Streib și Schneider, 1971). Deși 70% din acest eșantion nu era în întregime satisfăcut de pensionare, doar 5% au găsit-o mai rea decât se așteptau.

Pensionarea în sine nu creează o insatisfacție generalizată sau o stimă de sine scăzută, dar poate fi asociată cu boală, cu venituri insuficiente, văduvie, și alți factori. Unele cercetări arată chiar că pierderea unor roluri prin pensionare nu atrag neapărat după sine sentimente de inutilitate. Streib și Schneider (1971) au găsit într-adevăr o creștere a sentimentului de inutilitate după pensionare, dar doar 20% din eșantion a atribuit astfel de sentimente pensionării. Pierderea partenerului de viață și dependența cauzată de boală sunt de asemenea în măsură să creeze sentimente de inutilitate. Totodată sunt studii care par să demonstreze că pensionarea nu are ca efect înrăutățirea stării de sănătate, așa cum nu există nici o dovadă cum că pensionarea este legată de tulburările mentale.

Participarea la viața socială este un alt teritoriu în care pensionarea ar putea avea un anumit impact. Teoria dezangajării implică ideea că pensionarea este începutul unui proces mai general de retragere socială și emoțională. Pensionarea poate întrerupe prieteniile și legăturile sociale cu colegii de muncă, dar munca nu este neapărat o experiență socială, și, în orice caz, indivizii se îndepărtează adesea în mod selectiv de unele aspecte ale vieții, retrăgându-se în alte sfere de activitate (odihnă, etc.).

Pensionarea este o sursă de insatisfacție din cauza situațiilor dificile pe care le aduce cu sine mai mult decât din cauza pierderii locului de munca. Este surprinzător sa constatăm că destul de puțini simt lipsa locurilor de muncă. Rezultatele unui chestionar (1975) asupra a 65 de bătrâni șomeri sau pensionați care erau întrebați „ce anume le lipsește legat de munca lor”sugerează ideea că nu munca în sine este importantă, ci veniturile, relațiile și nivelurile de activitate asociate muncii lor. Cu toate acestea, pensionarilor le lipsesc alternativele pentru activitățile și contactele sociale oferite de muncă. Aceasta se regăsește mai adesea la aceia care nu au privit și nu s-au gândit cu anticipație la pensionare, care nu și-au atins scopurile și ambițiile legate de muncă sau cărora le lipsesc veniturile satisfăcătoare.

Unele persoane resimt sentimentul de inutilitate și le lipsește respectul celorlalți, dar nu este destul de clar ce impact are aceasta. Într-un eșantion de pensionari din Miami, 83% au fost de acord cu ideea că oamenii îi tratează pe pensionari cu mai puțin respect, dar

doar 15% au simțit că ei, personal, au fost tratați cu mai puțin respect. (Strauss, Aldrich și Lipman, 1976). Mulți dintre ei se mai identificau încă cu ocupațiile trecute, prezentându-se ca „avocat pensionat”sau „doctor ieșit la pensie”. Acest sentiment de continuitate a statutului era strâns legat de educație: peste o treime dintre cei cu mai puțin decât liceul resimțeau pierderea statutului, în comparație cu doar 3% dintre cei care aveau colegiul.

Totodată, studiile au arătat că pensionarea cauzează izolare cu precădere în rândul clasei muncitoare și mai puțin printre cei din clasa de mijloc care în mod obișnuit dezvoltă legături și în afara locului de muncă.

Studiul lui Atchley (1976) asupra profesiilor și salariaților companiilor de telefonie, a ajuns la concluzia ca bărbații au o atitudine mai pozitivă asupra pensionării și se adaptează mai ușor la aceasta, în timp ce femeile se simt de cele mai multe ori singure, anxioase, dezvoltă o imagine de sine instabilă, sunt foarte sensibile la critici și deprimate.

Ideea că pensionarea constituie o gravă criză de identitate izvorăște din certitudinea că munca este punctul central de interes al vieții, definind „țelul vieții”și identitatea persoanei. Veridicitatea acestei idei potrivit căreia munca constituie un element de interes central al vieții, variază în funcție de ocupație. (Dullin, Hedley, Taveggia, 1976). Studiile indică faptul că, clasa muncitoare nu-și vede munca drept una interesantă și cu un sens. Pe lângă aceasta, satisfacția față de muncă descrește atunci când aceasta presupune prea multă rutină și aptitudini de un nivel scăzut.

3.6. Finalitatea vieții reflectată de atitudinea vârstnicilor

Este nevoie să înțelegem felul în care bătrânii se confruntă cu propriul sfârșit și cum contextul social influențează această confruntare. În societățile moderne, moartea a fost percepută, din ce în ce mai mult, ca fiind sfârșitul firesc al perioadei de viață; între o manieră simplistă, putem spune că, de obicei, bătrânii sunt cei care mor. Această legătură între bătrânețe și moarte este probabil, cea care contribuie la temerile și stereotipurile noastre despre bătrânețe. Camuno încearcă să-și nege sfârșitul printr-un comportament distant față de bătrâni, care ne oglindesc mortalitatea.

Faptul că moartea devine experiența cea mai frapantă a bătrâneții, poate afecta îmbătrânirea în multe feluri. Pe măsură ce morțile prietenilor și familiei sunt frecvente, bătrânii pot trece prin ceea ce Kastenhaum și Aisenberg (1976) numeau „doliu supraîncărcat”. Trăsăturile psihologice ale bătrânilor, precum rigiditatea, prudența sau fatalismul, pot fi legate de tendința de a împiedica moartea.

Practicile culturale modelează orientările și reacțiile față de moarte, atât a propriei persoane, cât și a celorlalți. Este, de asemenea, adevărat că moartea afectează structura socială și totodată viețile celor care trăiesc.

Atitudinile față de moarte sunt extrem de complexe și schimbătoare, modificându-se în funcție de situație, stare afectivă, cadru cultural, vârstă, sex, educație, religiozitate etc. Atitudinile legate de moarte sunt foarte dificil de studiat din cauza caracteristicilor lor emoționale foarte sensibile. Până nu demult, existau foarte puține cercetări în acest domeniu. Validitatea răspunsurilor la întrebările despre moarte este dificil de asigurat. Să presupunem că cineva spune că nu-i este teamă de moarte, și mai ales spune asta despre propria moarte. Aparent, aceasta ar putea indica acceptarea morții, dar această acceptare poate fi în schimb un fel de negare. În ciuda acestor probleme, par să existe totuși niște constante ale atitudinilor față de moarte, ce izvorăsc din impactul contextului social și cultural asupra imaginilor noastre, valorilor, credințelor și sentimentelor.

Moartea poate fi văzută atât drept „problema finală”- cel mai periculos inamic al societății și al individului – cât și drept „soluția finală”(genocidul sau sinuciderea).

Multe idei s-au rotit în jurul întrebării dacă atitudinile și comportamentul nostru în ceea ce privește moartea constituie de fapt acceptare sau negare. (Dumont și Focs, 1972). Negarea implică faptul că refuzăm să credem sau să recunoaștem cu adevărat moartea ca o posibilitate personală. Acceptarea, pe de altă parte, înseamnă conștiința propriului sfârșit. Se pot găsi numeroase dovezi pentru negarea morții. Simbolurile legate de moarte sunt încărcate afectiv, și, apoi, unii au argumentat că moartea a devenit cel mai mare tabu al societății moderne, înlocuind probabil sexul și pornografia (Gorer, 1965). Ne sporim confortul atunci când negăm moartea noastră și a celorlalți. Inabilitatea de a înțelege și de a face față morții, poate fi mai mare în societățile moderne decât în trecut.

Incertitudinea covârșitoare a morții și teama de a muri poate fi mai mare decât teama de moarte. Există o dorință comună de a muri relativ repede (odată ce moartea vine), cu puțină suferință, cu onoare și demnitate. Teama de moarte poate fi legată de alte temeri – de despărțire, de pedepsire, de haos – iar unii au sugerat chiar că toate temerile sunt legate în maniera fundamentală de frică de moarte.

Digyary și Rothman (1961) au investigat importanța pe care o au pentru un eșantion de adulți, cele șapte „valori”distruse de către moarte. Aceste valori (sau motive pentru a se teme de moarte) în ordine descrescătoare a importanței, erau:

Moartea mea îi va mâhni pe prieteni și pe rude;

Toate planurile și proiectele mele se vor sfârși;

Moartea poate fi dureroasă;

Nu voi mai putea trăi nici o experiență;

Nu voi mai putea să am grijă de cei care depind de mine;

Mă tem pentru ce s-ar putea să mi se întâmple dacă există „viață după moarte”;

Mă tem de ce s-ar putea întâmpla cu trupul meu după moarte.

Kalish și Reynolds (1976) au studiat influența vârstei asupra acestor temeri: Au găsit că cei de vârstă mijlocie (40 – 59) se tem mai tare de mâhnirea pe care o provoacă celorlalți și de sfârșitul planurilor lor. Respondenții în vârstă (60+) sunt mai preocupați de ce se va întâmpla cu propriul corp (ceea ce reflectă probabil preocuparea sporită pe care bătrânii o au față de propriul corp), dar mai puțin temători în ceea ce privește mâhnirea celorlalți, neputința de a mai avea grijă de cei care depind de ei și sfârșitul experiențelor.

Teama de moarte și negarea ei variază de la persoană la persoană. Persoanele cu mai puțină educație au tendința de a se gândi mai mult la moarte, fac mai puține planuri și se simt mai amenințați de moarte (spun, de exemplu, că moartea vine prea repede, sau că a muri înseamnă a suferi) (Riley, 1970). Este interesant că urmarea unor cursuri despre moarte în timpul vieții pare a avea o influență mică asupra fricii de moarte, deși fac ca moartea să nu mai constituie un tabu și ajută la crearea unei filosofii personale asupra morții (Bell, 1975; Leviton, 1977).

Religiozitatea este legată în mod complex de atitudinile față de moarte. Cei care sunt mai religioși au tendința să dezvolte mai rar anxietate față de moarte, dar aceasta poate fi valabil și în cazul celor care sunt convinși de lipsa lor de credințe religioase (Kalish, 1976).

Bătrânii, mai des decât cei tineri, se gândesc și vorbesc cu alții despre moarte (Kalish, 1976) și de obicei dezvoltă mai mult acceptare decât teamă față de moarte. De exemplu, bătrânii au mai des tendința de a susține ideea că „moartea este o binecuvântare”și de a face planuri privitoare la moarte (Reley și Foner, 1968). Kalish și Reynolds (1976) au ajuns la concluzia că bătrânii se gândesc mai mult la moarte, se pregătesc mai mult (aranjamente pentru înmormântare, testamente), le este mai puțin teamă de moarte, se simt mai în stare să facă față morții, și acceptă moartea mult mai mult decât cei tineri sau de vârsta a doua. Ei sugerează un număr de motive pentru această acceptare a morții. Cum moartea devine o realitate din ce în ce mai iminentă, bătrânii probabil se angajează într-un proces de adaptare la această realitate, ei încearcă să se împace cu ideea.

Kalish și Reynolds au constatat, de exemplu, că moartea unei persoane în vârstă este aproape în mod universal considerată ca fiind tipul de moarte cel mai puțin tragic. Problemele asociate bătrâneții și procesul de dezangajare pot diminua valoarea acordată vieții. Această dezangajare ne ajută să înțelegem importanța scăzută pe care bătrânii o acordă mâhnirii pe care moartea lor o cauzează celorlalți și neputinței de a mai avea grijă de ceilalți. Frica față de moarte, deși scăzută, este mai mare în rândul bătrânilor cu mai puțină educație, care trăiesc singuri, care au sentimente de respingere și sunt deprimați, și care cred mai puțin în viața de după moarte.

Kalish și Reynolds (1976) au ajuns la concluzia că bătrânii reacționează diferit față de cei tineri în fața posibilității propriei morți. Există un declin odată cu vârsta în tendința de a-și schimba stilul de viață sau în a încerca să realizeze planuri, proiecte și o creștere a atitudinii contemplative în fața pericolului morții. În mod interesant, bătrânii în marea lor majoritate, consideră moartea bruscă mai tragică decât cea înceată. Se pare că și-ar dori mai mult timp pentru a-i vedea pe cei dragi, pentru ultima dată.

Acei bătrâni aflați într-o fază terminală, foarte apropiată de momentul morții, prezintă câteva diferențe în sfera emoțională față de ceilalți (Kalish, 1976). Ei sunt mai înclinați să-și arate anxietatea. (Hinton, 1972). La urma urmei există câteva aspecte înspăimântătoare cu privire la moarte. Oricum, cel ce este pe moarte nu pare să fie cuprins de teamă. Liberman (1965) a găsit puțină teamă și preocupare față de moarte la un lot de pacienți bătrâni aflați în stadiu terminal.

În timp ce anxietatea pare a fi legată de moarte, depresia este totuși o reacție și mai frecventă. (Hinton, 1972). Aceasta include depresia în fața pierderii sănătății și controlului, și reacții față de amenințarea morții. Totodată, se referă și la îngrijorarea pentru ceilalți – mâhnirea lor și ideea că persoana care este pe moarte constituie o povară pentru ei.

Unele persoane reacționează mai favorabil în fața morții decât altele. Hinton (1975) a descoperit o mai bună adaptare la faza terminală la aceia care au făcut față cu bine problemelor vieții și care-și vedeau viața mai satisfăcătoare și mai împlinită. Aceste diferențe pot chiar să aibă efecte asupra longevității.

Care este reacția oamenilor la moartea celorlalți? Tristețea după moartea cuiva drag și doliul includ câteva procese complexe. Reacțiile comune presupun: stare de șoc și deznădejde, muțenie, depresie, singurătate, oboseală, pierderea apetitului, insomnie, anxietate. (Kalish, 1976). Pot exista sentimente de autoînvinovățire – „Oare nu aș fi putut să fac ceva ?”Totodată, apare inabilitatea de a iniția noi activități, rutina legată de cel decedat și-a pierdut acum semnificația.

Persoanele vârstnice sunt preocupate, în general, de fenomenul morții. În cazul oamenilor sănătoși, însă, preocuparea nu este însoțită de anxietate intensă (patologică), de spaimă. Bătrânul sănătos se gândește la perspectiva sfârșitului individual, dar atitudinea sa în fața morții este relativ senină și calmă.

La o amplitudine redusă, teama de moarte se exprimă printr-o anxietate zisă „normală”. Această anxietate existențială constituie o reacție obișnuită, universală a personalității, jucând un important rol adaptativ. În doze mici anxietatea reprezintă o forță puternică, mobilizatoare, în eforturile permanente spre perfecțiune ale omului. Anxietatea devină patologică când este „inadecvată”, ducând la scăderea capacității de adaptare și/sau dezorganizarea comportamentului. Teama de moarte intensă, paralizantă este antiadaptativă.

De obicei până la 50 de ani insul are sentimentul că face parte din „tânăra generație”și se gândește puțin la vârsta sa. La decadele înaintate preocupările față de vârstă și față de timpul care se scurge sunt destul de frecvente. Tânărul consideră că are în fața lui un „viitor infinit”, în timp ce timpul bătrânului este foarte bine măsurat și cântărit. Modalitățile de trăire a timpului la vârsta înaintată variază în funcție de starea timică (eutimie, depresie, euforie) și de trăsăturile personalității. Persoanele vârstnice active, trăind cu teama de a nu-și termina proiectele, au impresia accelerării timpului. Persoanele depresive, izolate, lipsite de ocupație trăiesc, dimpotrivă, un sentiment de încetinire a timpului. Și într-un caz și în celălalt timpul apare ca cel mai deosebit vrăjmaș a omului vârstnic.

CAPITOLUL IV

Studiul anxietății și al depresiei la persoanele vârstnice – parte aplicativă

4.1. Obiective și ipoteze Urmărind profilul general al bătrânului și având în vedere sursele anxietății și pe cele ale depresiei, ne putem aștepta ca la bătrâni să întâlnim un nivel ridicat, peste medie al celor două trăsături. Bătrânul suferă din cauza neputinței sale și are impresia că facultățile sale intelectuale, mai ales atenția și memoria sunt degradate. Persoanele peste 65 de ani sunt cele care, pe lângă toate acestea suferă și în urma pensionării, aceasta ducând la o modificare a statutului social, a situației materiale, precum și a stilului de viață activ cu care aceștia erau obișnuiți. Totodată, sentimentele de nefericire generate de pierderea persoanelor apropiate, de moartea partenerului de viață, slăbiciunea fizică precum și lipsa ajutorului material, scad sistemul propriu de apreciere și încredere în sine, fapt ce poate genera manifestări diverse ce includ printre altele și depresia și anxietatea. Sentimentul dependenței, ce se naște în mod implicit precum și toate celelalte evenimente stresante ce afectează viața bătrânilor fac ca la aceștia să apară pasager, sau cu anumită frecvență, depresii, anxietate, idei de sinucidere, confuzie, chiar ideație psihotică. În același timp, atitudinea față de moarte reprezintă o problemă pentru toți indivizii, dar exacerbarea și trăirea ei în mod dureros este raportată la sentimentele de nefericire, frică, teamă, neputință și mai ales anxietate.

Având în vedere toate aceste probleme, cercetarea de față este compusă dintr-o parte teoretică, după cum am văzut deja, referitoare la caracterizarea bătrâneții ca etapă a dezvoltării omului și la condițiile de apariție și de manifestare ale depresie și ale anxietății la vârsta a IlI-a, și dintr-o parte de cercetare personală, realizată pe un lot de persoane vârstnice din București.

Obiectivele acestei cercetări sunt următoarele:

Surprinderea cauzelor depresiei și respectiv ale anxietății la vârsta a treia.

Surprinderea relațiilor dintre depresie și anxietate la persoanele cu vârstă de peste 60 de ani.

Evidențierea principalelor dificultăți și probleme cu care se confruntă persoanele vârstnice.

Identificarea gradului în care instituționalizarea influențează nivelul de depresie și pe cel de anxietate al bătrânilor.

Identificarea unor modalități de reducere a efectelor depresiei și anxietății la bătrânețe.

Cercetarea de față pornește de la o serie de ipoteze:

La persoanele de vârsta a treia atitudinea și comportamentul depresiv și/sau anxios au o pondere superioară, raportat la vârstele anterioare.

Anxietatea și depresia persoanelor în vârstă sunt strâns legate, între ele existând o corelație înalt semnificativă.

Comparativ cu vârstnicii de sex masculin, vârstnicii de sex feminin au stări de depresie și de anxietate mai intense.

Bătrânii instituționalizați dezvoltă un comportament anxios și depresiv mai pronunțat decât cei care trăiesc în mediu familial.

Anxietatea și depresia se regăsesc mai puțin frecvent și mai puțin intens în cazul bătrânilor care continuă să ducă un stil de viață activ în comparație cu cei care s-au retras din profesie (pensionați).

Persoanele vârstnice văduve sau divorțate trăiesc stări de depresie și (sau) de anxietate mai intense decât persoanele vârstnice căsătorite.

Presupunem că starea de depresie și cea de anxietate sunt determinate de influența evenimentelor de viață cu caracter stresant (pierderea partenerului, pierderea prietenilor, plecarea copiilor, scăderea capacităților fizice și psihice, reducerea contactelor sociale, starea economică/financiară precară etc.).

4.2. Metode

4.2.1. Anamneză

Anamneză va fi primul instrument de culegere a datelor, folosit. Prin anamneză se vor obține date privitoare la vârstă, sexul, mediul de proveniență, nivelul de școlarizare, profesia din înainte de pensionare, numărul de situații în care au fost nevoiți să-și schimbe profesia, dacă sunt activi sau nu din punct de vedere profesional în prezent, dacă sunt văduvi, dacă da, cu cât timp în urmă și-au pierdut partenerul de viață, dacă trăiesc singuri, alături de copii sau într-un azil/Anamneza ne ajută să culegem informații importante pentru determinarea cauzelor și factorilor care influențează existența și manifestarea depresiei și a anxietății la bătrâni. Acest ansamblu de informații culese de la subiecți orientează stabilirea diagnosticului și permite descoperirea unor relații cauzale între anumite fapte, situații, episoade de viață mai deosebite ce au lăsat urme asupra sănătății psihice, (vezi Anexa 1)

4.2.2. Scala schimbării vieții a lui Holmes și Rahe (1967), este compusă din 42 de itemi, care constituie evenimente de viață cu o mare încărcătură emoțională și stresantă pentru o persoană, începând de la moartea partenerului de viață, cotata cu 100 de puncte, și terminând cu încălcarea ușoară a legii cotată cu 11 puncte. Fiecare item este cotat cu un număr de puncte, iar subiectul este rugat să indice cu care dintre evenimentele listate s-a confruntat în ultimii ani, acest instrument fiind foarte relevant pentru vârstnici, deoarece ei se confruntă cu o serie de evenimente nedorite, dureroase, și care pot genera anxietate și depresie.

Un punctaj cuprins între 0 și 150 de puncte indică faptul că subiectul nu are probleme semnificative. Persoanele ce acumulează între 151 și 200 de puncte se află într-o ușoară criză de viață. Evenimentele ce însumează între 201 și 300 de puncte sunt specifice unei crize de viață de medie intensitate. Punctajul ce depășește 301 puncte este indicatorul unei crize majore de viață.

4.2.3. Chestionarul de anxietate Cattell

Anxietatea este un simptom central în psihologie și aprecierea sa ridică probleme serioase clinicienilor. Estimarea ei directă constituie într-adevăr o interferență plecând de la observarea manifestărilor somatice și de la verbalizările bolnavului. Însă manifestările somatice ale anxietății nu variază în paralel cu intensitatea resimțită și introspecția trecutului acestora nu este posibilă decât în cazul bolnavilor cu un nivel intelectual relativ ridicat. Pe de altă parte anumiți subiecți își inhibă manifestările lor anxioase, făcând astfel și mai dificilă judecarea corectă a simptomului.

Importanța manifestării anxioase pentru psihicul subiecților a determinat de mult timp pe psihologi să dezvolte o metodă de măsurare obiectivă a acestei emoții psihice. În mod schematic s-au utilizat, în afara scărilor de apreciere, (ca de exemplu Scările lui Vittenborn, care sistematizează examenul clinic), trei feluri de instrumente: tehnicile psihologice (poligrafie, electromiografie, înregistrarea clipirii pleoapelor, electroencefolografie), teste obiective și proiective de personalitate (desen în oglindă, Indicele Wechsler-Bellevuc, testul Rorschach) și în sfârșit chestionarele de personalitate.

Oricare ar fi interesul pentru alte metode, se pare că de actualitate chestionarele sunt tehnicile care permit obținerea cea mai simplă a unei aprecieri corecte și cantitative a nivelului anxietății.

Chestionarele de anxietate au, fie o validitate aparentă, fie o validitate empirică, fie una factorială. Scările clasice ale lui Taylor, Welsh, Modlin și Purceii, derivate din M.M.P.l. au, în general, în același timp o validitate aparentă și empirică. Validitatea factorială a anxietății ridică într-adevăr o problemă. Eysench, de exemplu estimează că anxietatea nu este un factor, dar poate fi explicată prin combinarea factorilor de nervozitate și de extraversiune. De fapt, un studiu îngrijit al literaturii de specialitate arată că în analizele factoriale ale chestionarelor aplicate subiecților normali sau patologici se izolează un factor, oblic în raport cu factorul de nevrozism, dar diferit de el.

Cattell a ajuns la concluzia că factorul de anxietate, poate să fie considerat ca un factor de ordin secund, noțiune care confirmă perfect datele psihopatologiei, în cadrul factorilor primari explorați prin testul 16 PF.

Cattell a putut construi astfel un chestionar de anxietate, compus din 40 de itemi, care, permite obținerea unei note generale de anxietate, ca măsură a factorului de anxietate, și două note distincte A și B, corespunzând respectiv anxietății manifeste și anxietății voalate.

Pe de altă parte este posibil studiul celor 5 factori primari ai personalității care saturează factorul secundar de anxietate, obținând astfel o informație asupra etiologiei psihologice a simptomului.

Factorul Q3(8 itemi), nota Q3 indică în ce măsură anxietatea este legată de structurile caracteriale social aprobate; Factorul C (6 itemi), nota C dovedește slăbiciunea eu-lui și a rolului său în apariția anxietății; Factorul I (4 itemi), nota I dovedește contribuția sentimentului de insecuritate socială la anxietate; Factorul 0(12 itemi), nota O exprimă anxietatea derivând din presiunea supraeu-lui; Factorul Q4 (10 itemi), nota Q4 dovedește rolul forțelor pulsionale ale subiectului în geneza anxietății.

Aceste cinci note sunt evident bazate pe un număr restrâns de itemi și unele dintre ele au o validitate slabă.

Ele furnizează totuși indicații interesante care pot fi confirmate prin aplicarea chestionarului 16 PF, aceluiași subiect.

Chestionarul de anxietate Cattell (care poartă titlul discret de: Foaie de Auto-Analiză), de aplicație rapidă, oferă avantajul de a permite, printr-o singură aplicare, nu numai o apreciere a nivelului general de anxietate (nota A + B) dar și o apreciere a anxietății manifeste, respectiv a anxietății voalate.

Chestionarul a fost validat empiric în nevroze și psihoze. își găsește aplicație în situații clinice, dar și în orientare vocațională (pentru a decala subiecții cu nivel anormal ridicat de anxietate).

Versiunea franceză a fost etalonată pe o populație de aproximativ 180 subiecți de ambe sexe. Ea a făcut obiectul unei validări care a confirmat datele originale ale lui Cattell.

O scară adevărată trebuie să aibă o semnificație, o definiție unică și trebuie să fie, în mod științific capabilă de reprodus în funcție de anumite legi. O scurtă trecere în revistă a cercetării pe care este fundamentată scara noastră ne arată aceasta.

Trebuie făcută distincția de nevrotism, adică o trăsătură demonstrată în mod static ca unitară U I 23 în Indexul Universal al factorilor psihologici, a fost regăsită în mod repetat ca o unitate de către Cattell, Dubin Sanders, Rosenthal, Eysenck și colaboratorii săi de la Mandburg Hospital, în cazurile clinice și de Gruen la copii.

Este o trăsătură fundamentală (source trait) caracterizabilă în limbaj obișnuit printr-un:

defect general de adaptabilitate;

surmenaj;

epuizare;

rigiditate.

Factorul general de anxietate U I 24 s-a evidențiat distinct pe parcursul analizei factoriale și se caracterizează prin note ridicate la listele obiective de:

tensiune;

instabilitate;

lipsă de încredere în propria persoană;

rezervă în a-și asuma un risc;

tremurat;

diverse semne psiho-somatice.

Există o tendință la nevroticii care au notă cunoscută la U I 23 de a avea și o notă cunoscută la U I 24. Nevroticii pot de asemenea să aibă o notă foarte ridicată pentru factorul general de anxietate într-o situație care este realmente provocată de anxietate.

Astfel ar fi o eroare să se confunde anxietatea și nevroza și într-adevăr un tratament inteligent al nevrozei solicită o apreciere a ceea ce este implicat prin divergențele dintre notele de anxietate și de nevrotism.

O bună percepție a evoluției bolnavului solicită o apreciere a ceea ce indică compararea notelor de anxietate la diferite stadii ale tratamentului și în situații diferite.

Diferența dintre anxietate și nevroză s-a făcut la oricine pe baza factorizării unei mai mari varietăți de răspunsuri comportamentale, la testele obiective de laborator care prezintă situații-miniatură și a fost confirmată punându-se în corelație cotele obținute la aceste baterii cu diagnosticările și evaluările psihiatrilor.

Se admite că anxietatea, nevroza și factorii de personalitate în general pot fi cel mai bine măsurați prin testele obiective de comportament a = – 17 (Adjective – Analytic Personal factor Battery) dar administrarea acestuia cere timp și competență.

Clinicile au cerut chestionar scurt pentru a -l înlocui pe acesta cel puțin pentru munca de rutină.

Clinicienii au apreciat că modificările deliberate cărora li se supun chestionarele, de pildă într-o situație de solicitare de serviciu, nu există deloc în relația bolnav-terapeut, unde subiectul este înțeles în propriul său interes să coopereze cât mai mult posibil.

Există un factor de anxietate unic, care apare de-a lungul modului de expresie al chestionarelor, la fel ca și în testele selective de laborator, dar expresia pe parcursul chestionarelor arată pe lângă aceasta că anxietatea comună poate fi raportată la surse sau forme distincte de manifestare (dezvoltarea conștiinței de sine – Q3, forța eu-lui – C, insecuritate sau tendințe paranoice – L, înclinarea către culpabilitate – O, tensiunea ergică Q4).

Realitatea unităților structurale a acestor 5 surse poate fi arătată în plus prin:

corelarea perfectă

cei 5 factori variază în raport cu vârsta

în funcție de situațiile experimentale

corelarea asemănătoare cu criteriile psihiatrice și profesionale

Scara a fost construită adunând itemii celor 5 factori cu coeficienții solicitați. Aceasta furnizează un test standard de referință pentru măsurarea anxietății construit corect pornind de la unitățile funcționale găsite și datele clinice. Cea mai mare parte dintre cei ce o vor utiliza vor fi satisfăcuți să obțină o singură notă pentru acest factor de anxietate generală. Unii pot să dorească pe lângă aceasta, să știe care dintre cei 5 factori de personalitate este cel mai intens responsabil de producerea anxietății pentru un caz dat. De aceea grila de corecție este aranjată de așa manieră încât să se poată distinge cei 5 factori din total, dacă aceasta este necesar.

Pentru a aprecia din plin ce semnifică această analiză a anxietății în termenii structurii de personalitate, este necesară o familiarizare cu dinamica structurii personalității exprimată în terminologia modernă. Este necesară o scurtă expunere a structurilor de personalitate reieșite din lucrările de analiză factorială.

Dezvoltarea conștiinței de sine (Q3)

Acest factor arată aparent gradul de motivație în integrarea comportamentului individual în jurul unui sentiment de sine, acceptând conștient standardele sociale.

Absența unei atare integrări a comportamentului în cadrul unui concept clar despre sine, este, după cum indică saturările de ordinul 2,(mai jos de – 8 pentru Q3), una dintre cauzele majore ale dezvoltării anxietății.

O saturare este corelarea obținută prin experiență în analiza factorială, între manifestarea măsurată (aici Q3) și factorul sau trăsătura fundamentală (aici anxietatea).

Nota pentru componenta Q3 poate astfel să fie considerată ca o măsurare a gradului în care s-a asociat anxietatea cu structurile caracteriale și cu obișnuințele sociale acceptate.

Forța eu-lui (C)

Factorul C reprezintă conceptul bine cunoscut de forță a Eu-lui = capacitatea de a controla imediat și de a exprima tensiunile într-un mod adaptat și realist.

Corelarea sa (negativă cu ansamblul anxietății) poate să însemne că un Eu îngrijorat cu multă apăsare conține în germene anxietatea. O a doua ipoteză (care pare mai științifică) pentru a explica această legătură observată este aceea că o tensiune anxioasă puternică a cauzat o anumită regresiune și a împiedicat creșterea normală a Eu-lui.

Insecuritate sau tendințe paranoice (L)

Rațiunea corelării tendinței paranoice cu anxietatea este ascunsă. Situația socială grea cauzată de comportamentul paranoid (idei, susceptibilitate, orgoliul exagerat) ar putea să producă anxietate sau mai curând această notă reprezintă participarea lipsei de securitate socială la anxietate care apare paralel cu dezvoltarea elementelor de apărare paranoice.

Înclinarea către culpabilitate (O)

Pe plan descriptiv, factorul O este cunoscut ca reprezentând culpabilitatea anxioasă depresivă.

Poate să fie o înclinare constituțională către anxietate. În formele ei extreme, pare să fie sindromul depresiv, autoacuzarea și anxietatea combinată întâlnită la unii bolnavi din spitalele de psihiatrie.

Caracteristica centrală este un sentiment de nedemnitate, de anxietate și depresiune ca înclinare către orice fel de sentiment de culpabilitate.

În termeni freudieni. factorul poate fi acoperit prin conceptul de anxietate cauzată de presiunile super-egoului.

Tensiunea ergică (Q4)

Este una din componentele cele mai importante dată fiind corelarea pe care contribuția ei o exprimă.

Ea apare să exprime gradul la care anxietatea este născută prin presiune, prin pulsiunile trezite și nevoile nesatisfăcute de orice fel.

Pulsiunile descoperite ca fiind legate pozitiv de această componentă sunt exercitarea apetitului sexual, nevoia de considerație și teama de situații inedite.

Nivelul său se manifestă în înclinarea către emotivitate, tensiune, instabilitate și nervozitate.

Întrucât acest test este destinat în mod social pentru a înlocui AAB care este o probă mai lungă, administrarea și corectarea testului a fost pe cât posibil redată simplu. După stabilirea unui contact cu subiectul, examinatorul îi dă foaia de testare și îi cere să completeze urmărind instrucțiunile de pe prima pagină privind persoana și luând cunoștință de timp. Testul poate fi individual sau colectiv (luând precauțiunile necesare pentru a evita sugestiile și copiatul).

Nu este de dorit să se spună subiectului că este vorba de un test de anxietate. Va fi desemnat ca o „foaie de autoanaliză”. Este necesar ca examinatorul să confirme verbal necesitatea ca subiectul să fie cât mai sincer și să reafirme caracterul confidențial al rezultatelor. Răspunsurile trebuie marcate pe foaia de testare. Testul necesită cea. 5 minute pentru un subiect cu o capacitate de citire medie.

Corectarea se efectuează aplicând grilele pe foaia de testare deschisă. Cel care corectează numără 1,1 sau 0 puncte pentru fiecare item (după citire care este imprimată sub cercul prin care apare răspunsul).

Se plasează grila 2 (anexată) pe partea dreaptă a paginii. Se marchează notele Q3, C, etc pe pagină dacă sunt dintre notele parțiale. Se totalizează aceste note parțiale pentru a obține nota A. Se procedează la fel cu grila 3 (nota B).

Fără a ține cont de notele parțiale se raportează notele A și B în pagina 4 a probei unde figurează răspunsul testării. Se adună aceste note pentru a obține nota brută finală.

Se efectuează eventual pe această valoare corectarea pentru vârstă și se caută în tabelul 2 valoarea standard corespunzătoare.

Se încercuiește acesta valoare standard în colana din dreapta.

Se poate deci cu o singură privire să se cunoască poziția individului.

Dacă se dorește descompunerea în notele brute totale (pagina 2 plus 3), Q3 (-), C(-) etc., se raportează la o a doua linie a tabelului 2.

Dacă circumstanțele o cer, se corectează notele pe sexe și vârste. Pe urmă se etalonează aceste note cu ajutorul tabelului 3 și se indică sub fiecare notă brută nota standard corespunzătoare.

Se pot adăuga apoi comentariile calitative și clinice care au rezultat din observarea subiectului în timpul administrării testului sau în urma primei consultații care a urmat.

Sunt posibile trei note finale după alegere:

nota totală de anxietate (suma punctelor deținute pentru cei 40 de itemi, deci suma notelor A + B)

distincția între cele două note;

A = anxietatea voalată, acoperită (suma punctelor obținute pentru pag.2 (itemii 1 -20);

B = anxietatea manifestată simptomatică (suma punctelor obținute pentru pag. 3 (itemii 21 -40);

o distincție între 5 note corespunzătoare unor structuri ale personalității care intervin în anxietatea descrisă mai sus. Este suma pentru cele două pagini reunite privind punctele obținute pentru itemii cuprinși în Q3 (-), C (-), L, O, Q4. Nivelul total al anxietății nu necesită nici o explicație suplimentară.

Notele următoare sunt destinate să furnizeze o măsură privind gradul în care bolnavul este conștient sau nu de anxietatea sa, și poate, de dorința de a o sublinia în mod conștient. Cercetarea a stabilit că subiectul cu o ingeniozitate suficientă poate stabili prin întrebări indirecte, cu o intenție ascunsă care este adevărul. Este util să se dispună separat itemii cu „simptome manifeste”în primul rând ca o indicare a simptomelor reale, în al doilea rând pentru a indica în ce măsură este bolnavul conștient de problema sa, și, în sfârșit ca un indice de tentativă de a exagera sau deforma simptomele. Cele două serii A și B sunt subîmpărțite în secțiuni. Întrebările voalate se găsesc pe pagina din stânga, cele care corespund simptomelor manifeste pe pagina din dreapta. Astfel, corectarea primelor 20 de întrebări dă nota A (anxietatea voalată) celelalte întrebări dau nota B (anxietatea manifestă).

A treia distincție între cele 5 componente se face după gruparea indicată pe grilă, care se adună după o anumită dispoziție. Totalurile parțiale rezultate din această grupare rămân foarte mici – testul în întregime urmărind să furnizeze pe scurt o notă de anxietate. Nota 2 este destinată să fie utilizată ca un raport brut „manifest-voalat”a cărui valoare trebuie să fie interpretată în lumina experienței clinice privind testul. Notele brute 1 – 3 trebuie interpretate după ce au fost transformate în note standard cu ajutorul etaloanelor.

Normele trebuie ajustate după vârstă, sex.

Femeile au note de anxietate mai ridicate.

Diagnosticul și tratamentul sunt mult ușurate dacă se știe că anxietatea totală este datorată tendinței de culpabilitate (O) sau slăbiciunii eu-lui © sau lipsei de securitate socială (L) sau stimulării excesive a tendințelor care nu pot să se descarce (Q4).

Aceste variabile permit să se obțină notele standard dar se vor considera ca indicând existența unor probleme numai notele 9-10, cu toate că nota 7-8 ar putea să justifice o cercetare mai profundă dacă ele apar asociate cu alt indice. Tendința la culpabilitate (O) exprimă în forma sa extremă:

o depresiune patologică anxioasă;

autoacuzarea, de aceea o notă crescută în (O) trebuie să rețină atenția.

Efectele tratamentului se văd manifestându-se asupra factorilor C, Q3, Q4.

De aceea trebuie distinsă anxietatea normală legată de o situație oarecare, de anxietatea patologică, de origine nevrotică sau psihotică.

Q3, Q4 sunt aspecte ale personalității mai puternic determinate de mediu decât celelalte, iar anumite influențe contituționale intră în „forța eu-lui”.

Q4 și C variază cel mai puternic în raport cu schimbările de situație pe termen scurt.

O și L rămân foarte stabile.

Se poate spune că situația de stress nu numai că generează o puternică presiune și pulsiuni (Q4) dar și tulbură și stabilește forța eu-lui (C).

O fluctuație puternică, de la o ocazie la alta este ea însăși un semn de instabilitate dinamică legată și de diverse alte condiții.

Q3 – defect de integrare sau coeziune a cunoștinței de sine (8 itemi).

4.2.4. Inventarul de depresie Beck

Inventarul de depresie Beck are 21 de categorii de itemi, fiecare cuprinzând câte patru itemi. Pentru fiecare categorie, subiectul trebuie să aleagă unul dintre cei patru itemi, care i se potrivește cel mai bine. Cele 21 de categorii reprezintă de fapt acele aspecte care s-au dovedit cele mai relevante în cazul existenței depresiei. Sunt considerate ca fiind relevante următoarele dimensiuni: tristețe, pesimism, sentimentul eșecului, insatisfacție, vinovăție, sentimentul pedepsei, neplăcerea de mine însumi, autoacuzarea, autodistrucția, pierderea controlului, nevitalitatea, introversiunea, lipsa de hotărâre, schimbarea imaginii despre sine, dificultăți în muncă, tulburări de somn, oboseală, scăderea apetitului, scăderea în greutate, preocupări semantice, scăderea libidoului. Este de remarcat faptul că cele 21 de dimensiuni fac parte din sfere diferite. Astfel, unele dintre ele se referă la sentimentele și la atitudinilor subiecților față de sine, față de ceilalți și față de viitor (ex.: tristețe, pesimism, sentimentul eșecului, autoacuzarea, etc.) altele la diferite comportamente și conduite ale acestora (ex.: oboseala, tulburări de somn, dificultăți în muncă, etc.) altele se manifestă în plan fiziologic (ex.: pierderea în greutate).

Cum am mai spus, pentru fiecare dimensiune există câte patru itemi (patru variante), care sunt de fapt grade diferite ale dimensiunii respective. Acestea sunt prezentate în manieră progresivă, până la gradul cel mai relevant pentru trăsătura urmărită: prezența depresiei.

De aceea, pentru fiecare dimensiune în parte punctajul este același. Prima variantă primește „0”puncte, a doua un punct, a treia 2 puncte, iar dacă este aleasă cea de-a patra, primește maximum de puncte, adică 3.

Scorul total se compune prin adunarea cifrei bifate în dreptul fiecărui item. Rezultatul se împarte la 21. Maximum de depresie este cotat cu nota 3,00. Nota 0 înregistrează cazurile lipsite complet de depresie. În practică nota 0 apare rar, fiind aproape ideală. Sub cota 0,500 putem vorbi practic de absența depresiei. Între 1,200 și 2,000 putem vorbi de depresie severă, între 2,000 și 2,500, de depresie gravă. Peste 2,500 depresie externă.

4.3. Subiecți

Cercetarea de față a fost realizată pe un lot de control de 49 de subiecți cu vârstă cuprinsă între 20 și 60 de ani, și pe un lot de cercetare compus din 60 de subiecți având între 60 și 90 ani. Primul lot, cel de control a fost necesar în vederea verificării primei ipoteze de la care s-a pornit în cercetarea de față (Anxietatea și depresia apar cu o intensitate și cu o frecvență mai mare la persoanele de vârsta a treia în comparație cu restul populației). Pentru ca lotul de control să fie reprezentativ, s-a încercat menținerea unui echilibru între persoanele de sex masculin și feminin, precum și între diferitele categorii de vârstă existente în acest interval (20 – 60 ani). Astfel, în componența lotului de control au intrat 25 de femei și 24 de bărbați, 16 subiecți cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani, alți 16 subiecți cu vârste între 30 și 45 de ani, și, în sfârșit 17 persoane a căror vârste a fost cuprinsă între 45 și 60 de ani. Am avut grijă ca subiecții să aparțină unor arii profesionale și unor medii de proveniență cât mai variate, în încercarea de a conferi eșantionului un pronunțat caracter de eterogenitate. Nu ni s-a părut relevantă includerea copiilor și tinerilor până la 18 ani în acest lot, deoarece considerăm că la aceștia procesele psihice și structurile ce intră în componența personalității nu prezintă acea relativă stabilitate caracteristică persoanelor mature.

Cel de-al doilea lor a fost alcătuit dintr-un număr de 60 de subiecți având vârsta cuprinsă între 60 și 90 de ani în urma centralizării datelor obținute prin anamneză, subiecții au fost împărțiți în opt categorii, necesare ulterior pentru verificarea ipotezelor trei, patru, cinci și șase. Astfel, din totalul celor 60 de subiecți, 30 au fost persoane de sex feminin, iar ceilalți 30, persoane de sex masculin. 30 dintre subiecți sunt vârstnici instituționalizați, ce trăiesc în azile, restul de 30 locuind în cămin propriu sau cu copiii. 24 dintre bătrânii intervievați mai desfășoară încă anumite activități, ceilalți 34 intrând în categoria persoanelor inactive. Totodată, dintre cei 30 de subiecți de vârsta a treia, 40 sunt persoane singure, văduve, sau divorțate, iar 20 trăiesc în cuplu.

În ceea ce privește nivelul studiilor, opt dintre subiecți nu au făcut școală, 20 au până la opt clase, 18 au urmat liceul, iar 14 au studii superioare. 40 dintre ei au trăit cea mai mare parte a vieții în mediu urban și doar 20 în mediu rural. Tot anamneză ne-a relevat faptul că 34 dintre bătrânii intervievați nu au locuință proprie (aici fiind incluși și cei 32 de bătrâni instituționalizați), opt locuiesc alături de copii, 10 cu soțul sau soția și doar 8 locuiesc singuri. 18 dintre subiecți au lucrat ca muncitori, 14 au avut diferite profesii în domeniu industrial, opt au lucrat în administrație. Printre cei intervievați s-au numărat patru foști arhitecți și șase foști profesori. Totodată, din lot au făcut parte șase persoane care s-au ocupat cu agricultura și patru temei casnice.

Starea sănătății subiecților este, la rândul său, un aspect foarte important care poate influența într-o măsură mai mare sau mai mică rezultatele cercetării noastre. De aceea, am urmărit echilibrarea eșantionului și din acest punct de vedere, astfel încât, un număr de 18 persoane din componența grupului țintă are o stare a sănătății bună, alți 18 au o sănătate precară, fără ca acest lucru să-i facă să aibă nevoie de îngrijiri speciale, iar 24 de subiecți prezintă o stare a sănătății foarte proastă, ceea ce-i face relativ dependenți de îngrijire și asistență specială. Structura eșantionului:

Sex: femei 51,7 % și bărbați 48,3%

Locație: acasă 43,3% și instituționalizați 56,7%

Statului marital: singuri 66,7% și în cuplu 33,3%

Activism: activi 43,3% și inactivi 56,7%

Chestionarele folosite pentru selectarea datelor au fost administrate individual, cu anumite diferențe între grupul de control și grupul țintă. Pentru grupul de control trebuie menționat că nu ni s-a părut necesară decât aplicarea chestionarului „C”, de relevare a anxietății, a lui Cattle, și a scalei de depresie Beck. Am renunțat așadar la adunarea de informații prin intermediul anamnezei cât și la lista celor 42 de factori stresori a lui Holmes și Rahe. Subiecților li s-a explicat instructajul chestionarelor și li s-a cerut să răspundă în scris la itemii chestionarelor. Li s-a garantat confidențialitatea și caracterul anonim al răspunsurilor, și totodată li s-a adus la cunoștință faptul că nu există răspunsuri corecte sau incorecte.

Subiecților grupului țintă ii s-a cerut să răspundă întrebărilor în manieră verbală, aplicarea chestionarelor desfășurându-se sub forma interviului semi-structurat. Am considerat că o parte dintre aceștia vor avea dificultăți în citirea și înțelegerea itemilor ca atare. De aceea, am recurs la o prezentare verbală a itemilor și la o explicitare și o reformulare a acestora în cazurile necesare. Dezavantajul a acestei maniere de intervievare a fost acela că a presupus un timp mai lung pentru fiecare subiect în parte. N-am confruntat în mod aproape constant cu frecvente devieri de la subiect și comentarii colaterale.

În ceea ce privește ordinea administrării chestionarelor, trebuie menționat că am urmărit ca acestea să aibă un grad de particularitate progresiv. S-a început așadar, cu anamneză, aceasta făcând referire la informații mai generale, precum vârsta, sexul, nivelul studiilor etc. Într-o a doua etapă s-a continuat cu lista factorilor stresori propusă de Holmes și Rahe. Scara de depresie Beck, și apoi chestionarul „C”au fost lăsate în final, întru-cât presupun itemi cu un grad crescut de particularitate și intimitate. Această ordine a aplicărilor a urmărit acomodarea treptată a subiecților.

O dificultate apărută a fost aceea că, la persoanele instituționalizate, au apărut suspiciuni cu privire la scopul acestor interviuri. O parte dintre acești subiecți și-au manifestat bănuiala că am fi de fapt trimiși ai conducerii în încercarea acesteia de a descoperi persoanele nemulțumite de starea de lucruri existentă la nivelul instituției. Am încercat să spulberăm, pe cât posibil, aceste îndoieli.

4.4. Rezultate și interpretări

În realizarea interpretării rezultatelor am folosit analiza comparativă a eșantioanelor cercetării și evaluarea medie a rezultatelor precum și analiza în funcție de valorile descriptive (mediană, mod, abatere standard, asimetrie și boltire).

Despuierea rezultatelor s-a realizat manual folosind grile de corecție.

Toate rezultatele au fost întabelate și prelucrate statistic prin programul SPSS 6.0. Au fost calculate medii pe total și pe subeșantioane, realizându-se o analiză de semnificație prin testul T-student și o alta de corelație prin testul Spearman.

Ipoteza 1: La persoanele de vârsta a treia atitudinea și comportamentul depresiv și/sau anxios au o pondere superioară, raportat la vârstele anterioare.

În scopul verificării acestei ipoteze am aplicat testul de anxietate Cattell și scala de depresie Beck grupului de cercetare (N=60) și unui grup de control (N=50).

La testul de anxietate Cattell, grupul de cercetare a obținut o valoare medie de 7.800. Este de remarcat faptul că doar 10% din populație au obținut note care se încadrează în spațiul lipsei de anxietate. La polul opus, cel al anxietății puternice, avem 22 de cazuri (36,7%), 28 din valori ilustrând o anxietate de nivel mediu. Coeficientul de boltire (.003) indică o distribuție aproximativ normală (mezocuartică). Abaterea standard indică o concentrare mai mare a datelor În jurui mediei, populația fiind mai omogenă, sub aspectul prezenței anxietății ca element caracterizant al acestui grup.

Grupul de control are o valoare a mediei inferioară celei experimentale (m=5.967) având o abatere standard mai mare decât cea a grupului de cercetare (omogenitate scăzută în ceea ce privește nivelul de anxietate). 50% din valori acoperă intervalul caracterizat prin lipsa anxietății și doar 7 din valori (11,7%) sunt caracteristice anxietății puternice. Distribuția valorilor este extrem de puțin asimetric negativ (-.086), gruparea leptocuartică a valorilor în jurul valorii culturale fiind ilustrativă pentru tendința acestui grup.

În ceea ce privește diferențele între cele două grupuri, putem afirma că între grupul de cercetare și cel de control există o diferență extrem de semnificativă statistic (p=. 000) (vezi Tabelul 1) în sensul că primul dintre grupuri se remarcă printr-o valoare mare a nivelului de anxietate față de cel de control. Acest lucru confirmă prima ipoteză a cercetării.

Tabel 1. Valorile medii ale anxietății la vârstnici și, respectiv la tineri, și indicele de semnificație T-student

Scala de depresie Beck a fost aplicată la fel ca și testul de anxietate pe două grupuri. Grupul țintă (n=60) având o valoare a mediei (m=1.044), se caracterizează printr-o distribuție pozitivă, având înregistrată o grupare mai mare în jurul valorii centrale. Din totalul subiecților 26,7% sunt în situația de a fi caracterizați prin lipsa elementelor depresive, iar 33,3% se plasează în spațiul nivelului moderat pentru ca 30% să acuze o depresie severă.

Grupul de control având o medie inferioară ca valoare grupului țintă (m=.526), are 8,3% din valori situate în spațiul depresiei severe și doar 30% în spațiul depresiei moderate. Aspectul frecvenței valorilor ce indică lipsa depresiei arată că 35 dintre valori se situează în acest interval.

Comparând cele două grupuri, vom constata că există o diferență semnificativă statistic (p=.060) (vezi Tabel 2), având un grad de probabilitate de 94%). Se manifestă în sensul unei prezențe a caracteristicilor depresive într-o proporție mai mare la grupul țintă decât ia cei de control.

Tabel 2. Valorile medii ale depresiei la vârstnici și, respectiv la tineri, și indicele de semnificație T-student

Ipoteza 2: Anxietatea și depresia persoanelor în vârstă sunt strâns legate între ele existând o corelație înalt semnificativă.

Confirmarea ipotezei a doua a cercetării se realizează, astfel încât există o corelație ridicată între nivelul anxietăți și cei ai depresiei la grupul țintă (p=.641, vezi Tabelul 3). Acest lucru arată cum în cazul grupului țintă elementele de anxietate le antrenează pe cele de depresie (ambele având un nivel ridicat).

Tabel 3. Indicele de corelație dintre depresie și anxietate la persoanele de vârsta a treia

__________________________________________________

Corelație Spearman p=

__________________________________________________

Depresie – anxietate .641

__________________________________________________

Ipoteza 3: Comparativ cu vârstnicii de sex masculin, vârstnicii de sex feminin au stări de depresie și de anxietate mai intense.

Pentru a înțelege modul în care sunt prezente caracteristicile depresive și la ce intensitate și ce anume ie influențează, vum recurge ia o analiză pe subeșantioane. Valorile înregistrate la nivelul variabilei sex (masculin-feminin) a scos în evidență un aspect interesant; între cele două subeșantioane există o diferență semnificativă statistic (p=.004) (vezi Tabelul 4), în sensul că. femeile prezintă caracteristici mai pronunțate ale depresiei decât bărbații He altfel, media obținută de femei (m= 1.152) față de cea a bărbaților (vezi anexa nr. 6) este superioară, acestea distingându-se prin faptul că doar 10 dintre acestea se încadrează până la nivelul de depresie moderată (doar la 2 dintre acestea se poate constata lipsa elementelor de prezență a depresiei) în timp ce restul de 18 sunt poziționate prin plaja de valori în intervalul specific elementelor depresive severe. Grupul femeilor este caracterizat de altfel de o distribuție pozitivă cu o abatere spre dreapta în sensul valorilor ce indică depresie severă, iar valorile sunt grupate în mai mică măsură în jurul valorii centrale.

Tabel 4. Valorile medii ale depresiei la femei și, respectiv la bărbați, și indicele de semnificație T-student

Grupul bărbaților prezintă un grad de omogenitate mai mic spre deosebire de femei (sub acest aspect al elementelor depresive), 13 dintre aceștia nu prezintă simptome ale depresiei, iar 13,8% din bărbați au un nivel de depresie sever față de procentajul femeilor din același nivel de depresie.

Datele analizate și rezultatele obținute indică un nivel al depresiei semnificativ statistic mai mare la femei decât !a bărbați (confirmă Vi dir. ipoteza a 3 a cercetării).

Diferența între cele două subeșantioane prezentată anterior se păstrează și în ceea ce privește nivelul de anxietate înregistrat. Astfel, putem afirma că sub aspectul nivelului de anxietate între femeile și bărbații eșantionului nostru există o diferență extrem de semnificativă statistic (p=.000) (vezi Tabelul 5), în sensul că femeile prezintă un nivel de anxietate semnificativ mai mare decât al bărbaților, ceea ce confirmă a doua jumătate a ipotezei trei.

Tabel 5. Valorile medii ale anxietății la femei și, respectiv la bărbați, și indicele de semnificație T-student

11 femei prezintă caracteristicile anxietății medii în timp ce restul de 20 au o anxietate puternică. Este de remarcat faptul că nici una din cele 31 de femei nu se remarcă prin lipsa anxietății (toate au elemente ale anxietății). Grupul bărbaților are o altă distribuție a valorilor anxietății; 20,7% dintre aceștia se remarcă prin lipsa anxietății, 45% se situează la nivelul mediu al acesteia iar 7.9% în spațiul nivelului puternic.

Rămânând în același spațiu al eșantionului împărțit în femei și bărbați, vom remarca faptul că nu se mai înregistrează aceeași diferență statistică între cele două grupuri la nivelul de stres măsurat. Ambele medii (vezi anexa) se situează la nivelul ce indică o criză majoră de viață. Bărbații prezintă un nivel mai ridicat al mediei decât femeile fără ca acest lucru să indice o diferență semnificativă statistic (vezi Tabelul 6).

Tabel 6. Valorile medii ale nivelului stresului la femei și, respectiv la bărbați, și indicele de semnificație T-student

În cele ce urmează vom recurge la o analiză a distribuției valorilor obținute de femei în urma aplicării scalei incluzând cei mai importanți agenți stresori. 12% dintre femei nu prezintă probleme semnificative în timp de 12,5% traversează o ușoară criză de viață. La nivelul mediu de stres se plasează doar un procent de 6,3% din femei, restul de 68,7% fiind caracterizate de faptul că trec printr-o criză majoră de viață. Este interesant de prezentat în paralel și modul în care bărbații sunt distribuiți sub aspectul nivelului de stres, pentru a avea o viziune de ansamblu, chiar dacă nu sunt prezente diferențe semnificative statistic, există posibilitatea ca acestea să apară. Astfel, doar 10% din bărbați nu au probleme majore de viață și 6,8% au elemente ce descriu o ușoară criză de viață.

Epuizând spectrul rezultatelor care nu indică elemente de îngrijorare, în spațiul elementelor de criză de nivel mediu sunt prezenți 20,6% din totalul bărbaților grupului țintă. 62,1% din bărbați prezintă prin rezultatele obținute caracteristici ce indică un nivel ce indică criză de viață majoră.

Ipoteza 4: Bătrânii instituționalizați dezvoltă un comportament anxios și depresiv mai pronunțat decât cei care trăiesc în mediu familial.

Un alt set de variabile funcție de care vom analiza valori obținute este cel al spațiului de locuit – acasă sau instituționalizați. În urma analizei s-a putut remarca faptul că sub aspectul elementelor depresive și anxioase, între cele două grupuri nu se remarcă diferențe semnificative statistic (vezi Tabelul7)5 deși diferențe între mediile celor două subeșantioane există în ambele cazuri și în același sens (cei instituționalizați au o medie superioară celor de acasă), acestea nu pot fi descrise de această manieră.

Tabel 7. Valorile medii ale depresiei și ale anxietății la bătrânii instituționalizați și, respectiv la cei din familii, și indicele de semnificație T-student

Subiecții instituționalizați (cu o medie m= 1.071 ce-i plasează în spațiul depresiei moderate) au o distribuție a valorilor în care se detașează procentul de 47.1 % (16 cazuri) din zona depresiei severe. Și cel de 11,8% al celor care nu prezintă nici o simptomatică depresivă. Cei care locuiesc în propria casă, 46,4%, nu acuză elemente depresive în modul personal de reacție și manifestare ci doar 28,6% (8 cazuri) descriu aspecte depresive severe.

Anxietatea prezentă la cele două subeșantioane indică în rândul celor instituționalizați un procent de 6,1% a celor ce nu prezintă factori anxioși și implicit manifestări ale amprentei acestora în plan comportamental. Anxietatea puternică este întâlnită la 68,7% din cazurile (în număr de 24) celor instituționalizați. În rândul celor care și-au părăsit căminele, 6,9% sunt caracterizați de lipsa elementelor anxioase și doar 13,8% (6 cazuri) sunt situați în spectrul anxietății puternice.

Sub aspectul locului unde stau, în urma analizei s-a putut observa că există o diferență deosebit de înalt semnificativă statistic în ceea ce privește nivelul de stres (p~ 000) (vezi Tabelul 8).

Tabel 8. Valorile medii ale nivelului stresului la bătrânii instituționalizați și, respectiv la cei din familii, și indicele de semnificație T-student

Aceasta se va interpreta în sensul că cei ce trăiesc în mediul instituționalizat prezintă un nivel al stresului ce conduce la criza existențială, extrem de semnificativ mai mare decât cei ce locuiesc în propria casă. Pentru a vedea clar care sunt tendințele de orientare a valorilor vom recurge la o analiză a frecvențelor. Cei ce locuiesc în propria casă, 20,7% (6 cazuri) nu au probleme semnificative, în timp ce, în intervalul de criză existențială majoră se încadrează 44,8% din subiecții descriși. Persoanele instituționalizate nu reprezintă decât 2,9% din subiecții ce nu acuză probleme existențiale, la polul opus al intensității majore al acestora fiind situată la 85,3% din subiecți.

Diferențele sesizate sunt remarcabile nu sub aspectul general mediu ci asupra nivelului de intensitate raportat la cele două subeșantioane. fiind clară concentrarea spre direcția crizei majore de viață a majorității celor instituționalizați.

Ipoteza 5: Anxietatea și depresia se regăsesc mai puțin frecvent și mai puțin intens în cazul bătrânilor care continuă să ducă un stil de viață activ în comparație cu cei care s-au retras din profesie.

Analiza pe eșantioane activi/inactivi a relevat sub raportul anxietății o diferență semnificativă statistic (p=.014) (vezi Tabelul 9), ceea ce se traduce prin faptul că cei inactivi prezintă caracteristici anxioase semnificativ superior celor activi.

Tabel 9. Valorile medii ale anxietății la bătrânii activi și, respectiv la bătrânii inactivi, și indicele de semnificație T-student

Vom recurge în cele ce urmează la o analiză a distribuției valorilor pe fiecare ^ – _ subeșantion pentru a vedea caracteristica și sensul valorilor. În ceea ce îi privește pe cei activi 25% dintre ei sunt caracterizați de lipsa anxietății, în intervalul ce descrie intensitatea medie a acesteia se plasează 54,2% din subiecți, pentru ca un procent 4gj,3% să fie amplasați în zona anxietății puternice. Este de remarcat că doar 5 din cei 36 de subiecți activi ridică cu adevărat probleme sub aspectul anxietății.

La polul opus al implicării, din cei inactivi nici unul nu este înregistrat prin lipsa elementelor anxioase. Toți sunt caracterizați într-un fel sau altul de un nivel al anxietății. Dintre aceștia^LJ^jJin subiecți sunt înregistrați cu o anxietate de nivel mediu, Jar 48,6% în spectru de nivel puternic al acesteia (spre deosebire de doar 8,3% a procentajului celor activi în această ordine de idei).

La nivelul acelorași subeșantioane, elementele depresive se situează într-un registru similar, fiind înregistrată o diferență semnificativă statistic (p=.048) (vezi Tabelul 10) în sensul că cei inactivi au caracteristici depresive semnificativ superioare celor activi.

Tabel 10. Valorile medii ale depresiei la bătrânii activi și, respectiv la bătrânii inactivi, și indicele de semnificație T-student

Este interesant de observat cum sunt prezente valorile în intervalele de intensitate ale depresiei. 50% din rezultatele persoanelor active indică lipsa elementelor de indiciu ale unei depresii, 29,3% sunt specifice intervalului depresiei moderate pentru ca 16,7% sa fie ilustrativ spațiului depresiei severe. Subeșantionul celor inactivi are un alt șablon de frecvențe. Doar 4 valori (1 1,4%) din cele 34 totale se pot descrie ca fiind ilustrative pentru lipsa caracteristicilor depresive, 13 valori (36,1%) acoperă plaja de valori ce indică o depresie moderată pentru ca 18 dintre valori (34,3%) să prezinte caracteristicile severe depresive (spre deosebire de 16,7% a celor activi în același spațiu de analiză).

Păstrând registrul de analiză a subeșantioanelor de subiecți activi și inactivi diferența înregistrată sub aspectul nivelului de stres este una extrem de semnificativă statistic (p=.006) (vezi Tabelul 11). Aceasta semnifică faptul că nivelul de stres a celor inactivi este semnificativ superior celui înregistrat pe subiecții activi. În aceeași manieră în care am procedat anterior, observarea distribuției valorilor poate releva o serie de caracteristici importante ale subeșantioanelor ce fac obiectul analizei.

Tabel 11. Valorile medii ale nivelului stresului la bătrânii activi și, respectiv la bătrânii inactivi, și indicele de semnificație T-student

20% din subiecții activi nu sunt înregistrați cu probleme semnificative în urma aplicării scalei celor mai importanți agenți stresori un procent similar (20.8) au rezultate ce indică o ușoară criză de viață (40,8% din persoanele active nu indică manifestarea de simptome îngrijorătoare). Doar 10 dintre subiecții activi acuză probleme existențiale majore iar pentru 4 problematica aflată în discuție are o intensitate medie. Cei a căror lipsă de implicare în activitate este dominantă, au valorile distribuite de o manieră diferită, astfel încât doar 2 (5,6%) nu acuză probleme stresante care să le influențeze viața, 5 (14%) prezintă o intensitate medie a simptomaticii stresante, majoritatea subiecților – 29 (80,6%) fiind plasați în intervalul descris de prezenta elementelor indicatoare ale unei crize majore de viață.

Ipoteza 6: Persoanele vârstnice văduve sau divorțate trăiesc stări de depresie și/sau de anxietate mai intense decât persoanele vârstnice căsătorite.

Variabila ce surprinde statutul marital al subiecților a relevat date interesante și importante pentru obiectivele propuse. Între subeșantioanele vizate s-au înregistrat diferențe deosebit de semnificative statistic la nivelul anxietății măsurate (p=.038) și a nivelului de stres (p=.000) (vezi Tabelul 12). Cea înregistrată la nivelul anxietății poate fi interpretată în sensul unui nivel superior de anxietate al celor al căror statut marital este văduv sau divorțai, diferența fiind semnificativă din punct de vedere statistic. Nivelul stresului este diferit între cele două subeșantioane, în sensul că cei în cuplu au un nivel deosebit de semnificativ statistic mai mic decât al celor singuri.

Tabel 12. Valorile medii ale anxietății și ale nivelului de stres la bătrânii singuri și, respectiv la cei în cuplu, și indicele de semnificație T-student

În urma analizei mediilor obținute de cele două subeșantioane la nivelul aspectelor de ordin depresiv nu s-a putut constata nici o diferență semnificativă statistic, chiar dacă media celor ce trăiesc în cuplu este inferioară celei obținute de persoanele singure (vezi Tabelul 13).

Tabel 13. Valorile medii ale depresiei la bătrânii singuri și, respectiv la cei în cuplu, și indicele de semnificație T-student

Pentru edificarea zonei de distribuție a datelor vom recurge la o analiză de frecvențe, în speranța că vor fi observate elemente de deosebire. 50% din subiecții aflați în cuplu nu manifestă nici o simptomatică depresivă și doar 20% acuză, prin rezultatele obținute, o stare ce se caracterizează printr-un nivel depresiv sever (sub aspectul numărului de cazuri, doar 6 dintr-un număr de 20).

Dincolo de aspectul semnificativ al mediilor, vom încerca printr-o analiză a frecvențelor și procentelor cumulate și alte deosebiri la nivelul dimensiunii anxioase a subeșantioanelor vizate. Cei în cuplu se caracterizează printr-o lipsă a elementelor anxioase la 35% din subiecți, la polul opus al nivelului puternic de prezență al acestei dimensiuni situându-se 20% dintre aceștia. Subeșantionul celor singuri are un procentaj inferior al celor care pot fi descriși prin absența elementelor anxioase, în timp ce 45% se încadrează în spațiul descris de factori ce situează subeșantionul în spațiul intensității puternice a dimensiunii vizate.

Nivelul de stres (despre care am conchis în urma analizei că prezintă o diferență deosebit de semnificativă statistic sub aspectul celor două subeșantioane analizate) are o distribuție a valorilor deosebită ce atestă o serie de caracteristici ce merită a fi abordate detaliat. Subeșantionul celor care își desfășoară viața în cuplu este caracterizat de un procent de 30% dintre subiecți pentru care nu sunt înregistrate conform rezultatelor probleme existențiale semnificative. În extrema prezenței majore a acestora sunt prezenți 80% dintre persoane corespunzând unui număr de 6 subiecți. Pentru a ne edifica, este important să realizăm această analiză de ansamblu într-un mod paralel, adică să prezentăm pe lângă datele anterioare și pe cele ale subeșantionului corespondent. Astfel, în cazul celor singuri, doar 2,4% (un caz) se încadrează în aria celor ce pot afirma că nu au probleme existențiale semnificative, în schimb, 82,9% (reprezentând 23 de cazuri dintr-un total de 40) poate fi descris în termenii unui nivel ridicat de importanță acordat factorilor stresori și concretizat în manifestarea unei crize majore de viață.

Ipoteza 7: Presupunem că starea de depresie și cea de anxietate sunt determinate de influența evenimentelor de viață cu caracter stresant.

Analiza de ansamblu a rezultatelor scalei celor mai importanți factori stresori a relevat faptul că doar 10% din subiecți nu prezintă probleme semnificative, iar 9,9% se încadrează în aria elementelor ce indică un nivel scăzut al problematicii vizate.

Intrând în spațiul de semnal de alarmă în ceea ce privește existența unei sume de date constituite în agenți stresori, determinanți ai crizelor de viață, 13,3% din subiecți se încadrează în nivelul mediu de manifestare și 63,3% din ei traversează conform rezultatelor o criză majoră de viață.

În ceea ce privește modul în care corelează nivelul de stres cu celelalte elemente în discuție, analiza Spearman nu a relevat decât un nivel slab de corelație(vezi Tabelul 14). Aceasta este mai pronunțată în cazul anxietății (p=.116) dar nu prezintă o valoare care să conducă la emiterea unei concluzii ferme cu privire la acest aspect.

Tabel 14. Indicele de corelație dintre nivelul stresului și anxietate, respectiv depresie, la persoanele de vârsta a treia

Corelație Spearman

p=

___________________________________________________________________

Nivelul stresului – anxietate .116 nesemnificativ

___________________________________________________________________

Nivelul stresului – depresie .115 nesemnificativ

___________________________________________________________________

În acest context, ultima ipoteză a cercetării este pusă sub semnul întrebării.

4.5. Concluzii

Rezultatele cercetării de față ne fac să putem considera ca fiind adevărată o mare parte a ipotezelor de la care am pornit și să observăm, totodată, că unele dintre aceste ipoteze sunt contrazise. Așadar, am constatat că anxietatea și depresia sunt tulburări des întâlnite la persoanele de vârsta a treia, la acestea, atitudinea și comportamentul depresiv și/sau anxios având o pondere superioară în comparație cu restul populației. Într-o înțelegere simplistă s-ar putea presupune că prin ieșirea la pensie omul scapă de influențele nevrozante ale multiplelor solicitări, responsabilități și conflicte socio-familiale și ar intra într-o etapă „liniștită”a vieții. În realitate, bătrânii continuă să se confrunte atât cu o mare parte a vechilor probleme, dar și cu o serie de noi evenimente de viață cu caracter stresant. Pe lângă toate acestea se adaugă o capacitate mult redusă de adaptare la multitudinea și varietatea situațiilor problematice. Aceasta face ca mult mai mulți bătrâni, în comparație cu persoanele mai tinere (20-60 ani) să se confrunte cu sentimente de tristețe, de ratare, de vinovăție, de inutilitate și neajutorare, cu o proastă imagine de sine și o scăzută încredere în forțele proprii, atât de caracteristice atitudinilor și comportamentelor depresive și celor anxioase.

De altfel, o altă constatare survenită în urma realizării cercetării de față este aceea că depresia și anxietate sunt strâns legate între ele. Elementele de anxietate le antrenează pe cele de depresie și invers, fie pentru că de multe ori sunt aceleași (insecuritate, înclinația către culpabilitate, etc.), fie pentru că un element al depresiei poate aduce cu sine un alt element propriu anxietății și invers (exemplu: proasta imagine de sine, neîncrederea în forțele proprii, pesimismul, sentimentele de culpabilitate proprii depresiei pot atrage sentimentul de insecuritate, de teamă fără obiect, de îngrijorare, caracteristice anxietății). Această concluzie confirmă constatările la care au ajuns o serie de autori precum Leckmann (1983), Bowen și Kohout (1978), Goldberg, Sashidharan și alții (1985). Cu atât mai mult, la persoanele vârstnice simptomele anxietății și depresiei par să se împletească în mod frecvent și uneori chiar să se suprapună, astfel încât pot apărea dificultăți în delimitarea uneia de cealaltă. Ori este important să le distingem și să le vedem prezența întrucât modalitățile lor terapeutice sunt diferite.

Totodată, presupunerea noastră că există o diferență semnificativă pe sexe în privința frecvenței și intensității depresiei și anxietății la vârstnici, s-a dovedit a fi întemeiat: comparativ cu vârstnici de sex masculin, vârstnicii de sex feminin ai stări de depresie și de anxietate mai intense. Femeile par a fi mult mai vulnerabile decât bărbații față de schimbările survenite în viața lor odată cu bătrânețea. Faptul că nu există aceeași diferență și între nivelurile de intensitate ale crizei de viață cu care se confruntă pe de o parte femeile, și pe de cealaltă parte bărbații, demonstrează că nu există o legătură prea importantă între evenimentele stresante de viață și reacția individului (absența sau prezența depresiei/anxietății). Deși atât femeile de vârsta a treia cât și bărbații vârstnici se confruntă în marea lor majoritate cu crize majore de viață, aceștia din urmă fac față cu mai multă ușurință solicitărilor vârstei a treia. Bărbații dau dovadă de o capacitate mai mare de a se adapta schimbărilor din timpul bătrâneții, în timp ce pentru femei bătrânețea este o perioadă profund traumatizantă. Au existat numeroase studii asupra corelațiilor socio-demografice ale depresiei și ale anxietății la bătrâni, cercetarea de față venind în sprijinul constatărilor multora dintre ele. Marea majoritate a studiilor a indicat faptul că depresia și anxietatea sunt mai des întâlnite la femei (Murei și alții, 1983; Lalive D’ Epinay, 1985; Good și alții, 1987) și, cu precădere la femeile bătrâne (MacDonald, 1986; Kay și alții, 1964; Copeland și alții, 1987). Ne propunem pe viitor realizarea unui studiu care să surprindă cauzele care determină reacția atât de diferită a femeilor pe de o parte, și a bărbaților pe de altă parte, față de aceiași factori stresori.

Trebuie remarcat faptul că una din ideile de la care studiul de față a pornit (aceea că bătrânii instituționalizați dezvoltă un comportament anxios și/sau depresiv mai pronunțat decât aceia care trăiesc în mediu familial) a fost contrazisă de rezultatele cercetării. Mediul pe care -l presupun instituțiile pentru bătrâni nu poate fi considerat un factor suficient care să determine apariția, dezvoltarea și persistența unor tulburări de depresie și/sau de anxietate. O explicație a acestui lucru poate fi că în dezvoltarea depresiei și anxietății nu contează atât intensitatea, nivelul sau natura factorului stresor cu care se confruntă individul (factor stresor, care în cazul nostru îl constituie instituționalizarea, cu tot ceea ce aceasta implică), cât modalitatea de raportare la acesta. Totodată, există studii care ne oferă motive întemeiate să credem că nu mediul propriul instituțiilor (azilelor) are acel impact ce dă naștere în mod invariabil unor tulburări depresive și/sau anxioase, ci așa-numitul „efectul de dinainte de admitere și imediat după admitere”(Tobin și Lieberman, 1976). Acesta este legat de sentimente de separare și respingere, de sentimente negative cu privire la intrarea în azi le, de discontinuitatea mediului (schimbarea lui). Tobin și Lieberman susțin ideea că problemele legate de adaptarea la viața de azil sunt mai acute în primele câteva luni, cât timp bătrânii nutresc sentimente față de familie și resimt în mod copleșitor faptul de a avea un statut scăzut în sistemul social al rezidenților. Aceiași autori au arătat că la un an după admiterea în instituție numai există nici o deteriorare de ordin psihologic. Pe măsură ce rezidenții încep să-și stabilească propriul statut și să adapteze în interiorul azilului, devin mai satisfăcuți și mai puțin anxioși. Persoanele instituționalizate intervievate de noi se aflau în instituție, în mare parte, de cel puțin doi ani. Într-un studiu viitor vom urmări să verificăm dacă într-adevăr intervalul de timp petrecut în azil are o influență asupra prezenței depresiei și anxietății.

Studiul de față a relevat faptul că anxietatea și depresia se regăsesc mai puțin frecvent și mai puțin intens în cazul bătrânilor care continuă să ducă un stil de viață activ, în comparație cu cei care s-au retras din profesie, din activitate. Prea multă inactivitate îi face pe bătrâni să se simtă nefolositori, să se concentreze asupra bolilor fizice, ceea ce poate crea depresii, încetarea activității provoacă adesea o severă pierdere a stimei de sine, fiind începutul unui proces mai general de retragere socială și emoțională. Prevalenta simptomelor depresive la persoanele vârstnice inactive în comparație cu cele care continuă un anumit tip de muncă (fizică sau intelectuală), a fost demonstrată și de către Busse și colab. (1955). Sentimentele de inutilitate și de neajutorare cu care se confruntă vârstnicii inactivi stau la baza dezvoltării și menținerii unor tulburări anxioase.

Cercetarea de față a pornit, printre altele, de la ideea că statutul marital al persoanelor „vârstnice are o influență aparte asupra modului acestora de a se raporta la sine, la ceilalți, la viitor. Am constatat, totuși, că persoanele singure, divorțate sau văduve nu sunt mult mai triste, mai pesimiste, mai neîncrezătoare în forțele proprii, nu se simt mai vinovate decât cele care continuă să trăiască în cuplu. Atât persoanele vârstnice văduve, divorțate, cât și cele din cuplu prezintă, în general, trăsăturile unei depresii de medie intensitate. Toate acestea ne arată că nu trebuie să credem neapărat că bătrânii singuri sunt condamnați la singurătate și nefericire. Persoanele singure sunt însă mai anxioase decât cele care trăiesc în cuplu. Credem că este vorba de teama de a face față problemelor de unul singur, de insecuritatea și vulnerabilitatea pe lipsa suportului partenerului le conferă celor singuri, de teama față de ideea apropierii sfârșitului vieții a acelor care s-au confruntat cu experiența traumatizantă a morții partenerului de viață.

Este extrem de interesant faptul că presupunerea noastră, potrivit căreia starea de depresie și cea de anxietate sunt determinate de influența evenimentelor de viață cu caracter stresant, nu s-a dovedit a fi întrutotul justificată. Majoritatea bătrânilor se confruntă cu ansambluri de evenimente de viață care, prin intensitatea și multitudinea lor constituie adevărate crize majore de viață. Nu toți răspund însă la fel acestor situații stresante. Unii dezvoltă simptome depresive, devin descurajați, triști, au sentimente de culpabilitate, devin introvertiți, nesatisfăcuți de ei și de restul lumii. Alții devin anxioși, îngrijorați, trăiesc cu o teamă permanentă, aparent Iară motiv, se simt vulnerabili, se simt amenințați. La alții, trăsăturile proprii depresiei se împletesc și uneori chiar se suprapun cu cele caracteristice anxietății. Există și bătrâni care, deși se confruntă cu situații stresante asemănătoare sau chiar mai puternice, continuă să-și păstreze echilibrul emoțional, să privească realitatea cu relativă obiectivitate, să conștientizeze, să accepte și să se adapteze noilor schimbări survenite în viața lor.

Toate acestea ne conduc la ideea că în etiologia depresiei și anxietății la vârstă înaintată, concurează un complex de factori psihologici, sociologici și biologici. Simpla existență a unor factori sociologici (precum pensionarea, văduvia, divorțul, instituționalizarea, sărăcia etc.) sau a unora biologici (afecțiuni somatice) nu conduce în mod invariabil la instalarea unor tulburări psihice, depresive sau anxioase. Ca și la alte vârste, acești factori au o importanță deosebită de la un caz la altul. Anxietatea și depresia nu pot fi explicate numai pe baza acțiunii factorilor psihogeni, fără a recunoaște, în același timp rolul unor factori individuali, baza reacțională, terenul psihic și somatic asupra căruia acționează traumele psihice. Freud aprecia că „fără o predispoziție constituțională nici o nevroză nu poate exista”. Factorii constituționali sunt reprezentați atât de particularitățile ereditar-genetice, cât și de cele dobândite în cursul întregii evoluții ontogenetice a individului. Trebuie stabilit la fiecare caz o ierarhizare a acestor factori precizându-se care sunt determinanți (principali) și care au un rol subordonat (secundar). Diferitele cazuri le vom înțelege mai clar dacă vom avea în vedere aspectul dialectic al fenomenelor, adică posibilitatea ca factorii principali să devină secundari și invers.

Eforturile modeme de prevenire a tulburărilor psihice precum depresia și anxietatea ar trebui să se desfășoare în patru direcții principale:

depistarea precoce a bolilor;

acțiuni de intervenție în situațiile de criză;

tehnici de educație în problemele de sănătate mentală;

creșterea disponibilității a tuturor serviciilor de sănătate mentală și de îngrijire a bolnavilor psihici;

Depistarea din timp a stărilor pre-nevrotice și nevrozelor incipiente ar trebui să se realizeze prin mai multe tipuri de acțiuni: efectuarea periodică a unor acțiuni de depistare a tulburărilor psihice la nivelul unor colectivități, antrenarea întregii rețele de asistență medicală la acțiunile de depistare precoce, folosirea mijloacelor de educație sanitară pentru schimbarea mentalității față de psiholog sau față de medicul psihiatru. Un rol deosebit ar trebui să -l ocupe organizarea serviciilor de sfătuire a persoanelor aflate în fața unor dificultăți și decizii importante (intervenția în criză).

Combaterea izolării și conservarea demnității vârstnicului presupune schimbarea unor mentalități care proliferează, crearea unei opinii favorabile față de problemele vârstnicului, în fond problemele „de mâine”ale fiecăruia dintre cei pentru o perioadă trecătoare componenți ai categoriei nevârstnicilor.

Una din căile de atingere a acestui deziderat, cea mai importantă, cea mai firesc umană, necostisitoare, Iară efecte secundare este educația, înțeleasă în sens larg, formativ, care să includă în noțiunile importante de cunoaștere a procesului de îmbătrânire normală, schimbările firești, într-o interpretare corectă.

BIBLIOGRAFIE

Aldrich, C. K. și Mendkoff, E. (1963), Relocation of the aged and disabled: a mortality study. În: Journal of the American Geriatrics Society;

Angst, J. (1974), Genetic aspects of depression. În: Factors in depression, Raven Press, New York;

Arieti, S. și Bemporad, J. (1980), Severe and mild depression: the psychoterapeutic approach, London;

Atchley, R. C. (1988) Social forces and aging, Wadsworth Publishing Company Belmont, California;

Atchley, R. (1971), Retirement and work orientation. În: The Gerontologist;

Atchley, K. (1916), Selected social and psychosocial differences between men and women in later life. În: Journal of Gerontology;

Beck, A.T. (1976), Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, International University Press, New York;

Beck, A.T.; Emery, G. și Greenberg, R.L.(1985), Anxiety Disorders and Phobias: A cognitive perspective, Basic Book, New York;

Bennett, R. și Eckmann, L. (1973), Attitudes toward aging: a critical examination of recent literature and implications of future research, American Psychological Association, Washington, D. C.;

Blau, Z. (1973), Old Age in a changing society, New Viewpoints;

Bock, E.W. (1972), Aging and suicide. The significance of marital, kinship and alternative relations, Familly Coordinator;

Bogdan, C. (1979), În prag de pensionare, Editura Medicala, București;

Bogdan, C. (1988), Elemente de geriatrie practica, Editura Medicala, București;

Borson, S. și Barnes, R. A.(1986), Symptomatic depression in elderly medical outpatients În: Journal of the American Geriatrics Society;

Bowen, R. C. (1979), The relationship between agoraphobia and primary affective disorders. În: Canadian Journal of Psychiatry;

Braceland, F.J. (1966), Kraepelin, his system and his influence. În :American journal of Psychiatry;

Burgess, E. W. (1950), Personal and social adjustment in old age În: The Aged and Society, Industrial Relations Research Association, Twin City Printing Co.;

Burton, S.W. și Akiskal, H.S.(1990), Dysthimic disorder – a new concept in chronic mild depression, London;

Charatan, F.B. (1975), Depression in old age, New York State Journal of Medicine;

Clausen, Jh. (1972), The life course of individuals, Russel Sage, New York;

De Beauvoir (1989), Laforce de l’age, Gallimard, Paris;

Diggory, J. și Rothmen, D. (1961), Values destroyed by death În: Journal of Abnormal and Social Psychology;

Emmelkamp, P.M.G., Boreman, T.K. și Schaling, K., Anxiety disorders, a practitioner’s guide, Wiley, New York;

Fiedler, P. (1991), Krutische Lebensereignisse, soziale Understutznung und Depression, Berlin Heidelberg, Springer Verlag, New York;

Fry, Ch. (1976), The ages of adulthood: a questions of numbers, În: Journal of gerontology;

Gillespie, R.D. (1929), The clinical differentiation of types of depression. Guy’s Hospitall;

Goffman, E.(1963), Stigma: Notes of The Management of Spoiled Identity, N.J.: Prentice- Hali, Englewood Cliffs;

Good, W.R. și Griffiths. P. (1986), The structure of depressive symptoms in the elderly. În :British Journal of Psychiatry;

Gottesman, L. și Bourestom, N. (1974), Why nursing homes do what they do? În: The Gerontologist;

Grecu, A, Gh. (1987) Depresii: actualități și perspective în cunoașterea stărilor depresive: simpozionul de psihiatrie, Institutul de Medicină și Farmacie, Târgu-Mureș;

Grey, J.A. (1971), The psychology of fear and stress, Weidenfeld and Nicolson, London;

Grune, N. și Stratton, M. (1970), The care problem in depression, New York ;

Gubrium, J. (1975), Being single in old age În: Aging in human development;

Hauck, P. (1994), Depresia nervoasă, Editura Polimark, București;

Holdevici, Irina (2002), Psihoterapia anxietății – abordări cognitiv- comportamentale, Dual Tech, București;

Kalish, R. (1976), Death and dying in a social context În :Handbook of Aging and the Social Sciences, Van Nestand Reinhold, New York;

Kalish, R. și Reynolds, D. (1976), Death and Ethnicity – a psychocultural study, University of Southern California Press, Los Angeles;

Kay, D.W.K. și Bergmann, K. (1980), Epidemiology of mental disorders among the aged in the community În :Handbook of Mental Health and aging, Englewood Cliffs: Prentice – Hali;

Klerman, G.L.; Spitzer, R.L. și Hrischfeld, R.M. (1979), Amet. Psychiatry;

Kryakos,S.M. și Cooper, CI. (1989), Aging, stress and health, Chichester, New York;

Lange, J. (1928), Uber Melancholie, Z. Neural. Psychiat.;

Larousse, (1991), Grand dictionnaire de la psychologie.

Leckman, J.F. și Meriknges, K.R. (1983), Anxiety Disorders and depression În: American Journal of Psychiatry;

Lopata, Helena (1973), Widowhood in an American City, Schenkman. Cambridge;

Loventhal, Majorie (1964), Social isolation and mental illness in old age, American Sociological Review;

Marshall, V.W. (1986), Later life: the social psychology of aging, Sage, Beverly Hills;

Mosly, C.V.; Butler, R. și Mirna, L. (1977), Aging and mental health: positive psychosocial approaches, St. Louis;

Muller, C; Ciompi, L. și Delachaux, A., (1969), Manuel de geronto-psychiatrie, Masson et Cie, Paris;

Murrell, S.A. și Himmelfarv, S. (1983), Prevalence of depression and its correlates in older adults. În: American Journal of Epidemiology;

Murphy, E. (1982), Social origins of depression in old age. În: British Journal of Psychiatry;

Neugarden, B.; Moore, J. și Lowe, J. (1965), Age norms, age constraints, and adult socialization, American Journal of Sociology;

Nica-Udangiu, Șt. și Nica-Udangiu, Lidia (1983), Nevrozele la vârsta înaintată, Editura Academiei Republicii Socialiste România, București;

Olinger, L. și Kuiper, N. (1987), Dysfunctional attitudes and stressful life events. An interactional model of depression. În: Cognitive therapy and research;

Pavlov, I.P. (1953), Experiența a douăzeci de ani în studiul activității nervoase superioare, Editura Acad. RPR, București;

Paykel, E. (1980). Life events and depression: a controlled study În: Archives of General Psychiatry;

Perris, H. (1982), A multifactorial study of life events in depressed patients, Urnea University Medical Dissertations;

Pierpaoli, W. și Fabris, N. (1991), Psychological senescence and its postponement – theoretical approaches and rational interventions, Second Stromboli Conference on Aging, New York Academy of Sciences;

Rapee, M.R. (1996), Current controversies in the anxiety disorders, The Guilford Press, New York;

Raymond, J.C. (1994), Encyclopedia of Psychology, Vol. I, A Wiley – Interscience Publication;

Riley, M. și Foner, Anne (1968), Aging and society, Vol. I, Russel Sage, New York;

Schneider, K. (1967), Klinische Psychopatologie, Thieme, Stuttgard;

Selye, H. (1956), The stress of life, McGraw-Hill, New York;

Sheppard, H. (1976), Work and retirement, Handbook of Aging and the Social Sciences, Van Nostrand Reinhold, New York;

Shock, N.W. (1957), Trends in gerontology, Second Edition Stanford, Stanford University Press;

Spitzer, L.R. (1980), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third ed., Library of Congress Catalogue, The American Psychiatric Association (APA), Washington;

Strieb, G.F. și Schmicher, W. (1971), Personal and social adjustment in retirement. În: The New Frontiers of Aging, eds. W. Donahue and C. Tibbits, the University of Michigan Press;

Swan, W.B. și Read, S.J. (1981), Self verification processes: how we sustain our self- conceptions În: Journal of Experimental and Social Psychology;

Urechia, I.C. și Mihăilescu, S. (1927), Tratat de patologie neuromentală, Editura Lepage, Cluj;

Vraști, R. și Eisemann, M. (1996), Depresii – Noi perspective, Editura All, București;

Ward, R.A. (1979),The aging experience- an introduction to social gerontology, J.B. Liippincott Company, New York;

White, E.B. (1956), A stratagem for retirement, Holiday March;

Wittenborn, J.R. și Maurer, H.S. (1977), Persisting personalities among depressed women, Arch. Gen. Psychiatry;

Wolff, K. (1959), The biological, sociological and psychological aspects of aging, Springfield: Charles C. Thomas;

Zusman, J. (1966), Same explanations of the changing appearance of psychotic patients;

BIBLIOGRAFIE

Aldrich, C. K. și Mendkoff, E. (1963), Relocation of the aged and disabled: a mortality study. În: Journal of the American Geriatrics Society;

Angst, J. (1974), Genetic aspects of depression. În: Factors in depression, Raven Press, New York;

Arieti, S. și Bemporad, J. (1980), Severe and mild depression: the psychoterapeutic approach, London;

Atchley, R. C. (1988) Social forces and aging, Wadsworth Publishing Company Belmont, California;

Atchley, R. (1971), Retirement and work orientation. În: The Gerontologist;

Atchley, K. (1916), Selected social and psychosocial differences between men and women in later life. În: Journal of Gerontology;

Beck, A.T. (1976), Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, International University Press, New York;

Beck, A.T.; Emery, G. și Greenberg, R.L.(1985), Anxiety Disorders and Phobias: A cognitive perspective, Basic Book, New York;

Bennett, R. și Eckmann, L. (1973), Attitudes toward aging: a critical examination of recent literature and implications of future research, American Psychological Association, Washington, D. C.;

Blau, Z. (1973), Old Age in a changing society, New Viewpoints;

Bock, E.W. (1972), Aging and suicide. The significance of marital, kinship and alternative relations, Familly Coordinator;

Bogdan, C. (1979), În prag de pensionare, Editura Medicala, București;

Bogdan, C. (1988), Elemente de geriatrie practica, Editura Medicala, București;

Borson, S. și Barnes, R. A.(1986), Symptomatic depression in elderly medical outpatients În: Journal of the American Geriatrics Society;

Bowen, R. C. (1979), The relationship between agoraphobia and primary affective disorders. În: Canadian Journal of Psychiatry;

Braceland, F.J. (1966), Kraepelin, his system and his influence. În :American journal of Psychiatry;

Burgess, E. W. (1950), Personal and social adjustment in old age În: The Aged and Society, Industrial Relations Research Association, Twin City Printing Co.;

Burton, S.W. și Akiskal, H.S.(1990), Dysthimic disorder – a new concept in chronic mild depression, London;

Charatan, F.B. (1975), Depression in old age, New York State Journal of Medicine;

Clausen, Jh. (1972), The life course of individuals, Russel Sage, New York;

De Beauvoir (1989), Laforce de l’age, Gallimard, Paris;

Diggory, J. și Rothmen, D. (1961), Values destroyed by death În: Journal of Abnormal and Social Psychology;

Emmelkamp, P.M.G., Boreman, T.K. și Schaling, K., Anxiety disorders, a practitioner’s guide, Wiley, New York;

Fiedler, P. (1991), Krutische Lebensereignisse, soziale Understutznung und Depression, Berlin Heidelberg, Springer Verlag, New York;

Fry, Ch. (1976), The ages of adulthood: a questions of numbers, În: Journal of gerontology;

Gillespie, R.D. (1929), The clinical differentiation of types of depression. Guy’s Hospitall;

Goffman, E.(1963), Stigma: Notes of The Management of Spoiled Identity, N.J.: Prentice- Hali, Englewood Cliffs;

Good, W.R. și Griffiths. P. (1986), The structure of depressive symptoms in the elderly. În :British Journal of Psychiatry;

Gottesman, L. și Bourestom, N. (1974), Why nursing homes do what they do? În: The Gerontologist;

Grecu, A, Gh. (1987) Depresii: actualități și perspective în cunoașterea stărilor depresive: simpozionul de psihiatrie, Institutul de Medicină și Farmacie, Târgu-Mureș;

Grey, J.A. (1971), The psychology of fear and stress, Weidenfeld and Nicolson, London;

Grune, N. și Stratton, M. (1970), The care problem in depression, New York ;

Gubrium, J. (1975), Being single in old age În: Aging in human development;

Hauck, P. (1994), Depresia nervoasă, Editura Polimark, București;

Holdevici, Irina (2002), Psihoterapia anxietății – abordări cognitiv- comportamentale, Dual Tech, București;

Kalish, R. (1976), Death and dying in a social context În :Handbook of Aging and the Social Sciences, Van Nestand Reinhold, New York;

Kalish, R. și Reynolds, D. (1976), Death and Ethnicity – a psychocultural study, University of Southern California Press, Los Angeles;

Kay, D.W.K. și Bergmann, K. (1980), Epidemiology of mental disorders among the aged in the community În :Handbook of Mental Health and aging, Englewood Cliffs: Prentice – Hali;

Klerman, G.L.; Spitzer, R.L. și Hrischfeld, R.M. (1979), Amet. Psychiatry;

Kryakos,S.M. și Cooper, CI. (1989), Aging, stress and health, Chichester, New York;

Lange, J. (1928), Uber Melancholie, Z. Neural. Psychiat.;

Larousse, (1991), Grand dictionnaire de la psychologie.

Leckman, J.F. și Meriknges, K.R. (1983), Anxiety Disorders and depression În: American Journal of Psychiatry;

Lopata, Helena (1973), Widowhood in an American City, Schenkman. Cambridge;

Loventhal, Majorie (1964), Social isolation and mental illness in old age, American Sociological Review;

Marshall, V.W. (1986), Later life: the social psychology of aging, Sage, Beverly Hills;

Mosly, C.V.; Butler, R. și Mirna, L. (1977), Aging and mental health: positive psychosocial approaches, St. Louis;

Muller, C; Ciompi, L. și Delachaux, A., (1969), Manuel de geronto-psychiatrie, Masson et Cie, Paris;

Murrell, S.A. și Himmelfarv, S. (1983), Prevalence of depression and its correlates in older adults. În: American Journal of Epidemiology;

Murphy, E. (1982), Social origins of depression in old age. În: British Journal of Psychiatry;

Neugarden, B.; Moore, J. și Lowe, J. (1965), Age norms, age constraints, and adult socialization, American Journal of Sociology;

Nica-Udangiu, Șt. și Nica-Udangiu, Lidia (1983), Nevrozele la vârsta înaintată, Editura Academiei Republicii Socialiste România, București;

Olinger, L. și Kuiper, N. (1987), Dysfunctional attitudes and stressful life events. An interactional model of depression. În: Cognitive therapy and research;

Pavlov, I.P. (1953), Experiența a douăzeci de ani în studiul activității nervoase superioare, Editura Acad. RPR, București;

Paykel, E. (1980). Life events and depression: a controlled study În: Archives of General Psychiatry;

Perris, H. (1982), A multifactorial study of life events in depressed patients, Urnea University Medical Dissertations;

Pierpaoli, W. și Fabris, N. (1991), Psychological senescence and its postponement – theoretical approaches and rational interventions, Second Stromboli Conference on Aging, New York Academy of Sciences;

Rapee, M.R. (1996), Current controversies in the anxiety disorders, The Guilford Press, New York;

Raymond, J.C. (1994), Encyclopedia of Psychology, Vol. I, A Wiley – Interscience Publication;

Riley, M. și Foner, Anne (1968), Aging and society, Vol. I, Russel Sage, New York;

Schneider, K. (1967), Klinische Psychopatologie, Thieme, Stuttgard;

Selye, H. (1956), The stress of life, McGraw-Hill, New York;

Sheppard, H. (1976), Work and retirement, Handbook of Aging and the Social Sciences, Van Nostrand Reinhold, New York;

Shock, N.W. (1957), Trends in gerontology, Second Edition Stanford, Stanford University Press;

Spitzer, L.R. (1980), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third ed., Library of Congress Catalogue, The American Psychiatric Association (APA), Washington;

Strieb, G.F. și Schmicher, W. (1971), Personal and social adjustment in retirement. În: The New Frontiers of Aging, eds. W. Donahue and C. Tibbits, the University of Michigan Press;

Swan, W.B. și Read, S.J. (1981), Self verification processes: how we sustain our self- conceptions În: Journal of Experimental and Social Psychology;

Urechia, I.C. și Mihăilescu, S. (1927), Tratat de patologie neuromentală, Editura Lepage, Cluj;

Vraști, R. și Eisemann, M. (1996), Depresii – Noi perspective, Editura All, București;

Ward, R.A. (1979),The aging experience- an introduction to social gerontology, J.B. Liippincott Company, New York;

White, E.B. (1956), A stratagem for retirement, Holiday March;

Wittenborn, J.R. și Maurer, H.S. (1977), Persisting personalities among depressed women, Arch. Gen. Psychiatry;

Wolff, K. (1959), The biological, sociological and psychological aspects of aging, Springfield: Charles C. Thomas;

Zusman, J. (1966), Same explanations of the changing appearance of psychotic patients;