Abordarea Cognitiv Comportamentala In Depresia la Adulti
Abordarea cognitiv-comportamentală în depresia la adulți
Rezumat
Lucrarea de față – Abordarea cognitiv-comportamentală în depresia la adulți – abordează o problemă de sănătate publică majoră care ne afectează, într-o măsură mai mare sau mai mică pe toți, cel puțin o dată în viață. Depresia ocupă locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale fiind depășită doar de hipertensinea arterială.
Obiectivul principal al acestei lucrări îl reprezintă evidențierea relațiilor dintre depresie și anxietate, reliefând posibilul rol al anxietății în precipitarea sau agravarea depresiei. Pentru demonstrarea ipotezelor am ales două loturi de subiecții atât din viața de zi cu zi precum și subiecți monitorizați în clinici de psihiatrie. Loturile conțin câte 15 subiecți cărora le-au fost aplicate chestionare de personalitate, anxietate și depresie. Am făcut corelație între acestea, iar rezultatele acestei statistici confirmă ipotezele lucrării.
Prin urmare, se impune necesitatea utilizării psihoterapiei cognitiv-comportamentale deoarece pune accent pe relația psihoterapeut-pacient, în scopul producerii unor modificări pozitive și semnificative în modul de a gândi, a simți și a se comporta al pacientului. Sarcina prioritară a terapeutului este aceea de a stabili un cadru terapeutic care să permită găsirea soluției optime la problema pacientului.
Cuprins
Rezumat
Introducere
Capitolul 1 – Depresia
1.1. Conceptualizare
1.2. Simptomele depresiei
1.3. Clasificarea tulburărilor afective
1.4. Diagnosticarea depresiei prin D.S.M- IV și I.C.D – 10, evoluție și diagnostic diferențial
1.4.1. Episodul depresiv major
1.4.2. Tulburarea depresivă majoră
1.4.3. Tulburarea distimică
1.4.4. Tulburarea depresivă nespecifică
1.5. Cauzele depresiei
1.6. Evaluarea depresiei
1.7. Tratament
Capitolul 2 – Psihoterapia cognitiv comportamentală în depresii
2.1. Abordările comportamentale în cazul tulburărilor depresive
2.2. Modelul cognitiv al depreiei
2.3. Caracteristicile psihoterapiei cognitiv comportamentale în depresii
2.4. Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul depresie
Capitolul 3- Abordări psihoterapeutice în depresie
3.1. Psihoterapia interpersonală în depresii
3.2. Psihoterapia psihodinamică în depresie
3.3. Terapia gestaltistă în depresie
Capitolul 4 – Metodologia cercetării
4.1. Obiectivele cercetării
4.2. Ipotezele cercetării
4.3. Eșantionarea
4.4. Variabilele cercetării
4.5. Instrumentele utilizate
4.6. Prelucrarea statistică a datelor și interpretarea rezultatelor
Concluzii
Bibliografie
Anexe
Anexa 1 – Testul Eysenck – Forma A
Anexa 2 – Scala de depresie Beck (B.D.I.)
Anexa 3 – Scala de evaluare a anxietății – Hamilton
Introducere
Motivația pentru o temă axată pe tulburările depresive a fost determinată de amploarea luată de acest tip de tulburări în ultimile decenii ale secolului xx, existând, în prezent, o tendință de continuă creștere.
Depresia este o problemă de sănătate publică majoră care ne afectează, într-o măsură mai mare sau mai mică, pe toți, cel puțin o dată în viață. Ea ocupă locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arterială. Se estimează că cel puțin unul din zece pacienți care se prezintă la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rămân nerezolvate.
Constituind o problemă majoră de sănătate publică, această durere morală, psihică este deosebit de intensă, asociindu-se în general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de neputință, de inutilitate, de fatalitate disperată, de culpabilitate și adesea tinde să se autodeprecieze și de asemenea pot apărea gânduri de suicid ce pot fi finalizate.
Depresia este o maladie mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziției, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii, asociindu-se în general cu anxietatea, depresia întreține la pacient o impresie dureroasă de neputință globală, de fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignității, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii și, uneori, la realizarea acesteia. (Norbert Sillamy, 1998)
Oricare dintre noi s-a întrebat adeseori ce ar trebuie să facă pentru a-i fi mai bine, pentru a scăpa de deprimare, pentru a pune capăt tristeții, pentru a-și regăsi bucuria de a trăi. Viața ne aduce în fața unor obstacole pe care trebuie să le depășim iar ce ne lipsește nu este atât metodă de rezolvare a problemelor practice care apar, ci, mai curând, mijloace de a controla emoțiile neplăcute, suferința și senzația dezagreabilă care ne cuprinde imediat ce apar necazurile.
Desigur, oricine poate fi destabilizat în anumite circumstanțe și poate să trăiască emoții foarte stânjenitoare: o despărțire, pierderea locului de muncă, stresul zilnic, conflicte acasă sau la serviciu, un eșec etc. Acestea sunt motive suficiente pentru a explica reacțiile noastre de suferință.
Apoi, viața își reia cursul ei firesc, grijile se îndepărtează, bună dispoziție revine puțin câte puțin, pentru că, singuri sau ajutați de cineva, am știut să găsim soluțiile. Însă, uneori, suferința persistă, crește și ajunge chiar să ne împiedice să gândim liniștit la problemele care ne asaltează. Perspectivele se închid, gândirea devine pesimistă iar plăcerea cedează locul descurajării. Oboseala și toate eforturile implicite pentru a rezista agravează problema, astfel viața devine apăsătoare.
Treptat, gândirea se împotmolește și devine din ce în ce mai pesimistă iar durerea morală pare să ne demonstreze că nu mai avem scăpare. Suferința întreține gândurile negative iar nodurile amare din gât vor începe să ne alimenteze suferința, puțin câte puțin, depresia se instalează.
Depresia este alcătuită din emoții neplăcute, dintr-o singurătate la care suntem obligați și nu una pentru care am fi optat, din gânduri care ni se impun, determinându-ne conduită. Oricare dintre noi posedă în sine numeroase resurse, pe care le poate găsi, pe care poate să le dezvolte, să le folosească. Adeseori, soluția pentru depășirea necazurilor legate de depresie face apel, înainte de toate, la strategii de schimbare, tehnici care se învață și care se pun în aplicare pas cu pas, bazându-ne în progresul înregistrat pe rezultatele obținute. Oricât de nesemnificative ar părea rezultatele, ele se adună unul câte unul, până în momentul în care vor determina vindecarea.
A învăța să reparăm și să evaluăm emoțiile, să înregistrăm comportamentele cel mai firești pentru situații date, să descoperim gândurile care ne fulgeră prin minte în momentele dificile constituie prima etapă necesară schimbării. Întreg demersul ne mobilizează și ne implică în propria vindecare, care este, prin ea însăși, dinamizanta și motivantă. O dată parcursă această etapă, ne vom putea îndreptat atenția asupra gândurilor negative, căci și este un punct important, propriile gânduri negative ne întrețin depresia. Aceste gânduri, care aproape tot timpul sunt mai curând reflectarea dispoziției noastre decât realitatea, ne îndeamnă la interpretări și judecăți foarte nocive pentru noi și pentru cei din jur.
În acest scop există un ansamblu de tehnici codificate, care ne permit să nuanțăm, să modificăm și să schimbăm ceea ce apare o dată cu depresia, adică percepțiile negative asupra lumii din jur, părerile pe care le avem despre noi și viitor. Această schimbare va sta la baza restabilirii bunei noastre dispoziții și a capacității de a acționa.
Noi toți știm cum este să fi furios sau trist. Multe dintre sentimentele noastre sunt de moment, ca teama care ne prinde atunci când ne uităm la un film de groază sau amuzamentul care îl experimentăm când ascultăm un comic. Cele mai multe fluctuații emoționale, incluzând și cele neplăcute, reprezintă o parte a existenței noastre. Din nefericire, anumiți oameni experimentează fluctuații extreme ale emoțiilor care devin persistente.
În primul capitol vom discuta pe larg despre aceste tulburări depresive, despre modul lor de evoluție, despre cauzele care stau la baza acestor tulburări, despre felul cum evaluăm și tratăm depresia.
În capitolul doi vom discuta despre psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresii, și anume: modelul cognitiv al depresiei, caracteristicile terapiei cognitiv-comportamentale în depresii, strategii cognitiv-comportamentale de psihoterapie în depresie.
Capitolul trei face o descriere a abordărilor psihoterapeutice folosite în tratarea depresiilor. Aici vom discuta despre: psihoterapia interpersonală, psihoterapia psihodinamică și psihoterapia gestaltistă.
Studiul de față a avut ca obiectiv evidențierea relațiilor dintre depresie și anxietate, refiefând posibilul rol al anxietății în precipitarea sau agravarea depresiei.
Pentru demonstrarea ipotezelor au trebuit alese două loturi de subiecții atât din viața de zi cu zi precum și subiecți monitorizați în clinici de psihiatrie. Loturile conțin câte 15 subiecți cărora le-au fost aplicate chestionare de personalitate, anxietate și depresie. Am făcut corelație între acestea, iar rezultatele acestei statistici confirmă ipotezele lucrării.
Ajungând în acest punct doresc să-i mulțumesc Doamnei profesor Irina Holdevici pentru buna coordonare și ajutorul neprețuit pe care mi l-a oferit în desfășurarea și finalizarea acestei lucrări.
Capitolul 1 – Depresia
Depresia reprezintă un fenomen foarte des întâlnit în zilele noastre – nu numai că poate determină apariția unor stări de spirit extrem de neplăcute, ne poate submina capacitatea de a ne îndeplini sarcinile zilnice și de a lupta împotriva diferitelor infecții și a altor tipuri de boli, ci poate să-i și determine pe oameni să dorească să se sinucidă.
1.1. Conceptualizare
Depresia este o problemă de sănătate publică majoră care ne afectează, într-o măsură mai mare sau mai mică, pe toți, cel puțin o dată în viață. Ea ocupă locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arterială. Se estimează că cel puțin unul din zece pacienți care se prezintă la medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rămân nerezolvate.
Constituind o problemă majoră de sănătate publică, această durere morală, psihică este deosebit de intensă, asociindu-se în general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de neputință, de inutilitate, de fatalitate disperată, de culpabilitate și adesea tinde să se autodeprecieze și de asemenea pot apărea gânduri de suicid ce pot fi finalizate.
Depresia este o maladie mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziției, în sensul tristeții, al suferinței morale și încetinirii psihomotorii, asociindu-se în general cu anxietatea, depresia întreține la pacient o impresie dureroasă de neputință globală, de fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignității, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii și, uneori, la realizarea acesteia. (Norbert Sillamy, 1998)
Conceptul de depresie este întâlnit într-o varietate de domenii cum ar fi: psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanaliză, teoria cognitiv comportamentală. Deoarece această lucrare tratează tema abordarea cognitiv comportamentală în depresia la adulți, prezentăm în continuare punctele de vedere ale cognitiviștilor cu privire la abordarea depresivă.
Cognitiviști G. A. Kelly și A. T. Beck înțeleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic și logic) spunând că acestea sunt inadecvate și afectează trei domenii: Eul, lumea exterioară și viitorul, care, la rândul lor perturba reprezentările legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: influente arbitrare (elimină explicațiile plauzibile), abstracții selective (concentrează atenția asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizări abuzive, supra sau subestimări și denumiri inadecvate. Pacientul trebuie să își corecteze concepțiile eronate, distorsiunile și ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvată a evenimentelor și a Eului. (Holdevici I., 2005)
1.2. Simptomele depresiei
Depresia este considerată „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice tristețe ce însoțește viața cotidiană are nevoie de un antidepresiv, exact așa cum persoanele cu o simplă răceală le cer medicilor antibiotice. „Tristețea de luni dimineața” și alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. (Dimitriu O., 2014)
Cuvântul depresie poate înseamnă multe lucruri. Poate fi folosit ca sinonim pentru tristețe, caz în care e doar un simptom. Psihiatrii îl folosesc într-un sens mult mai larg pentru a identifica sindromul de tristețe, disperare și inerție însoțite de tulburări de somn, apetiții și interes sexual. Doctorii consideră acest sindrom ca fiind un episod depresiv, depresie majoră sau depresie clinică, pentru a face distincția dintre acestea și tristețea firească pe care o trăiește toată lumea la un moment dat. Spre deosebire de tristețe, depresia majoră durează săptămâni, luni sau ani și nu te lasă să îți mai trăiești viața în mod obișnuit. Dacă tristețile sunt precum gropile de pe drum, depresia este un șanț. (James W. Hicks, 2011)
Caracteristica principală a depresiei constă din modificarea copleșitoare și pervasivă a stării într-un moment de tristețe care este atât de greu și de apăsător, încât nici nu poate fi descris. Oamenii trăiesc și manifesta depresia în feluri diferite. Unii par lipsiți de bucurie și irascibili. Aceste modificări sunt obișnuite mai ales în rândul adolescenților și al celor în vârstă. Unii pacienți par să fie mai anxioși decât triști, alții își ascund emoțiile și chiar se deschid puțin atunci când sunt în compania cuiva. (James W. Hicks, 2011)
Depresia te face să te simți gol atât din punct de vedere afectiv, cât și fizic, gol într-un fel care nu poate fi umplut cu mâncare. Atunci când ești deprimat, nu te poate binedispune nimic. Ești incapabil să te bucuri de oamenii din jurul tău și de diferite activități care înainte îți făceau plăcere. O persoană cu o depresie gravă va fi incapabilă să își exprime vreun sentiment. Privirea îi este pierdută și nici măcar nu poate plânge. (James W. Hicks, 2011)
Depresia ne afectează pe diverse căi, iar simptomele sunt răspândite în diferite domenii ale funcționarii umane, printre care se numără: (Gilbert P., 2011)
– Nivelul motivațional: apatie, lipsă de energie și de interes. Lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul fără speranță.
– Nivelul emoțional: capacitatea de a manifesta diferite tipuri de emoții pozitive este redusă, iar o persoană cu depresie moderată înspre severă poate fi anhedonică – ceea ce înseamnă că îi lipsește capacitatea de a simți orice plăcere. Persoanele deprimate pot face afirmația că se simt „golite”. Cu toate acestea, trăirile negative pot spori și se pot înregistra creșteri ale sentimentelor de furie sau resentiment, anxietate, rușine, invidie și vina.
– Nivelul cognitiv: funcția cognitivă se poate deteriora, iar persoană poate avea probleme legate de menținerea atenției și concentrării. Memoria poate fi de asemenea afectată, iar uneori într-atât încât oamenii ajung să își pună întrebarea dacă nu cumva au ajuns în stadiu de dementă.
– Nivelul comportamental: persoanele deprimate nu se implica în comportamente pe care în trecut le considerau agreabile și plăcute. Ei se pot retrage din activitățile sociale, pot înceta să iasă împreună cu prietenii sau să se întâlnească cu aceștia ori să caute ajutor din partea celorlalți. Anumite persoane deprimate, pe de altă parte, pot deveni mai solicitante și se agață de ceilalți căutând cu disperare pe cineva care să-i încurajeze. În situații mai severe, indivizii pot suferi de agitație psihomotorie, de neliniște, de retard.
– Nivelul biologic: persoanele deprimate pot avea probleme cu somnul: trezitul prea devreme sau somnul prea ușor. Ele își pot pierde apetitul și interesul pentru sex. Intervin, în cazul depresiei, schimbări fiziologice, îndeosebi în ce privește hormonii de stres (de exemplu: hidrocortizonul) și neurotransmițătorii importanțo, precum serotonină și nonadrenaliza.
Simptomul principal al depresiei este anhedonismul. Anhedonia are diferite semnificații. Se poate referi la pierderea interesului și a motivației sau poate indică faptul că oamenii ar putea fi motivați/interesați să facă anumite lucruri, dar nu simt nici o plăcere. De exemplu, ar vrea să se bucure de sex din nou și de gustul mâncării, ins atunci când se implica în aceste activități nu regăsesc sentimentele de bucurie. Se pot întâlni în mod obișnuit în cazul unei depresii numeroase alte probleme de natura emoțională, îndeosebi cele legate de anxietate sau de furie neexprimată. (Gilbert P., 2011)
Dintre toate noțiunile de semiologie psihiatrică și psihopatologie clinică, aceea de depresie este cea mai frecvent utilizată și include o fenomenologie clinică extrem de variată, de la schimbările de dispoziție compatibile cu viața „normală” până manifestările psihotice, care evoluează atât cu perturbarea stării afective, cât și cu diminuarea frapantă a posibilităților cognitive, psihomotorii și perceptive.
Depresia prezintă o accepțiune distinctă și este diferit definită în funcție de orientarea psihologică sub care este privită. Astfel, psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivității spre sine. Teoria comporta mentalistă consideră depresia ca un defect de condiționare sau ca o lipsă de abilitate de învățare, survenită în urma unor eșecuri repetate. Psihologia academică apreciază depresia ca o tulburare cognitivă ce determina o imagine de sine negativă și o viziune distorsionată, pesimista asupra lumii.
Dispoziția depresivă reprezintă o schimbare calitativă față de funcționarea precedentă, constatabila „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” (D.S.M IV, 2000) timp de minimum două săptămâni. Se precizează faptul că această dispoziție depresivă este indicată fie prin relatarea subiectivă, fie prin observația celor din jur.
Sindromul depresiv se caracterizează prin dispoziție depresivă, iritabila sau anxioasa – (totuși, bolnavul poate să zâmbească sau să nege modificarea subiectivă a dispoziției, dar să se plângă, în schimb, de dureri sau alte suferințe somatice), accese de plâns – (totuși bolnavul poate să acuze incapacitatea de a plânge sau de a resimți emoții), lipsa de încredere în sine, stima de sine scăzută, autocrosuri, deficit de concentrate, indecizie, pierderea interesului față de activitățile obișnuite, pierderea atașamentelor, retragere socială, expectații negative, lipsa a speranțelor, neajutorare, dependenta crescută. (Sadock Kaplan, 2001)
Manifestările clinice apărute în sindromul depresiv sunt exprimare prin idei repetate legate de moarte și sinucidere, inhibiție psihomotorie, oboseala, agitație, anorexie și pierdere în greutate sau creștere în greutate, insomnie sau hipersomnie, tulburări menstruale, amenoree, anhedonie, pierdere a dorinței sexuale, deliruri de devalorizare și păcat, deliruri de referință și persecuție, deliruri de modificare negativă a sănătății (nihiliste, somatice sau hipocondrie), deliruri de sărăcie, halucinații depresive în sferele auditiva, vizuală și (rar) olfactivă.
1.3. Clasificarea tulburărilor afective
În categoria tulburărilor afective din DSM IV pe lângă tulburarea depresivă majoră (depresia unipolară) sunt incluse tulburările bipolare și două tulburări bazate pe etiologie: tulburarea afectivă datorită unei condiții medicale generale și tulburarea efectivă inclusă de o substanță:
În categoria tulburărilor depresive includem:
– Tulburarea depresivă majoră
– Tulburarea distimica
– Tulburarea depresivă fără altă specificație
În cazul tulburărilor afective există câteva sindroame psihopatologice, care se mai numesc și episoade afective fiind prezentate în prima parte în cadrul secțiunii tulburărilor afective în DSM IV:
– Episodul depresiv major
– Episodul maniacal
– Episodul mixt
– Episodul hipomaniacal
Tulburările bipolare (psihoza maniaco-depresiva sau depresie bipolară) includ:
– Tulburarea bipolară I
– Tulburarea bipolară II
– Tulburarea ciclotimică
– Tulburarea bipolară fără altă specificație
Tulburarea depresivă majoră se caracterizează prin instalarea unuia sau mai multor episoade depresive majore, fără un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale. Dacă în perioada de tulburare depresivă majoră survin episoadele maniacale, mixte sau hipomaniacale diagnosticul va fi schimbat în tulburare bipolară. Tulburarea depresivă majoră survine rar ca episod unic, ea fiind de obicei recurenta.
Tulburarea distimica conform DSM IV se caracterizează prin trăirea de către individ a unei dispoziții depresive cronice de cel puțin 2 ani, cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu. Diagnosticul de tulburare distimica va fi pus doar dacă în perioadă inițială (2 ani) de simptome distimice nu survin episoade depresive majore sau dacă individul nu a avut cândva un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Este posibil ca după perioadă inițială de 2 ani de distimie să survină episoade depresive majore, care datorită suprapunerii peste perioada distimica să determine o dublă depresie, deci una cu diagnostic dublu.
Tulburarea depresivă fără altă specificație include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimica, tulburare de adaptare cu dispoziție depresivă ori tulburarea de adaptare cu dispoziție mixtă, depresivă și anxioasa. Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburări anxioase fără altă specificație. Exemplele de tulburare depresivă fără altă specificație includ:
Tulburarea disforica premenstruala: în cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an, simptome (de ex: dispoziție depresivă marcată, anxietate marcată, labilitate afectivă marcată, scăderea interesului pentru diverse activități) survenind de regulă în ultima săptămână a fazei luteale (și care se remit în decurs de câteva zile de la debutul menstruației). Aceste simptome trebuie să fie suficient de severe pentru a interfera în mod semnificativ cu serviciul, scoală ori cu activitățile uzuale și să fie complet absente timp de cel puțin o săptămână după menstruație.
Tulburarea depresivă minoră: episoade de simptome depresive cu o durată de cel puțin 2 săptămâni, dar cu mai puțin de cinci itemi ceruți pentru tulburare depresivă majoră.
Tulburarea depresivă scurtă recurentă: episoade depresive durând de la 2 zile până la 2 săptămâni, survenind cel puțin odată pe lună, timp de 12 luni (neasociată cu ciclul menstrual)
Tulburarea depresivă postpsihotică a schizofreniei: un episod depresiv major care survine în cursul fazei reziduale a schizofreniei
Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirantă, tulburarea psihotică fără altă specificație ori faza activă a schizofreniei
Situațiile în care clinicianul a ajuns la concluzia că este prezentă o tulburare depresivă, dar este incapabil să precizeze dacă aceasta este primară, datorată unei condiții medicale. Generale ori indusă de o substanță.
Episodul maniacal conform DSM IV se caracterizează printr-o perioadă distinctă în cursul căreia individul trăiește o perturbare de dispoziție, ce durează cel puțin o săptămână, acompaniata de cel puțin trei simptome adiționale dintr-o listă care include stima de sine exagerată sau grandoare, scăderea necesității de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creșterea implicării în activități orientate spre un scop ori agitație psihomotorie și implicarea excesivă în activități plăcute cu un înalt potențial de consecințe indezirabile.
Calitatea expansivă a dispoziției se caracterizează printr-un entuziasm continuu și indiscriminativ pentru interacțiuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana respectivă poate începe în mod spontan conversații întinse cu străinii în locuri publice ori un vânzător poate telefona acasă unor persoane străine în primele ore ale dimineții pentru a începe vânzările. Deși dispoziția crescută este considerată a fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziție predominanta poate fi iritabilitatea, în special când dorințele persoanei nu sunt satisfăcute.
Episodul mixt se caracterizează printr-o perioadă de cel puțin o săptămână, în care individul experimentează dispoziții alternative (tristețe, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal și episodului depresiv major. ‚
Episodul hipomaniacal conform DSM IV este definit ca o perioadă distinctă în cursul căreia exista o dispoziție crescută, expansiva sau iritabila și persistența care durează cel puțin patru zile. Această perioadă de dispoziție anormală trebuie să fie acompaniata de cel puțin trei simptome adiționale dintr-o listă care include stima de sine exagerată sau grandoare, scăderea necesității de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescută în activități plăcute care au un înalt potențial de consecințe indezirabile.
Tulburarea bipolară I se caracterizează prin prezenta alternativa a ambelor episoade (depresiv și maniacal), iar în funcție de episodul curent (sau cel mai recent) se va pune diagnosticul. Diagnosticul de tulburare bipolară mixta va fi elaborat în cazul în care sunt prezente simultan atât caracteristici depresive, cât și maniacale.
Tulburarea bipolară ÎI conform DSM IV este caracterizată prin apariția unuia ori a mai multor episoade depresive majore, acompaniate de cel puțin un episod hipomaniacal. Episoadele hipomaniacale nu trebuie să fie confundate cu zilele de eutimie care pot urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezența unui episod maniacal sau mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolară ÎI.
Tulburarea ciclotimică se caracterizează prin cel puțin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal și numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca număr, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt, insuficiente ca număr, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolară fără altă specificație este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările bipolare specifice, așa cum sunt acestea definite în această secțiune (sau simptome bipolare despre care există informații insuficiente sau contradictorii).
1.4. Diagnosticarea depresiei prin D.S.M- IV și I.C.D – 10, evoluție și diagnostic diferențial
În D.S.M – IV, asemănător cu D.S.M – III, criteriile pentru episodul de depresie majoră sunt categorizate separat de criteriile diagnostice pentru tulburarea depresivă majoră, în care diagnosticul de tulburare se aplică pacienților cu 1-2 episoade depresive anterioare. Față de D.S.M – III, diagnosticul de tulburare depresivă majoră trebuie să se întemeieze și pe alterarea funcționării în plan social sau ocupațional și pe distres.
Marea categorie a tulburărilor depresive imprecis definite (atipice) cuprinde: tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă de scurtă durată, dar repetată și tulburarea depresivă postpsihotică din schizofrenie. Tulburarea bipolară ÎI (episoade depresive majore cu hipomanie) este scoasă din categoria tulburărilor bipolare atipice și devine o categorie distinctă.
Secțiunea tulburări comportamentale și mintale, din I.C.D-10, realizând o clasificare operantă a O.M.S., definește tulburările afective în termeni predominant descriptivi cu criterii de diagnostic explicite pentru fiecare categorie în parte. Sindroamele depresive sunt divizate conform numărului episoadelor depresive. Episodului depresiv i se stabilește diagnostic chiar dacă este unic, iar dacă au fost diagnosticate unul sau mai multe episoade, separate de un interval de minimum două luni, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă recurentă.
I.C.D-10 include două noi categorii: tulburări afective datorate abuzului de substanțe și reacție mixtă (anxietate cu depresie). Această a doua categorie a fost introdusă datorită unui număr foarte mare de studii și de cercetări organizate de serviciile de sănătate care au arătat că această combinație are o frecvență foarte ridicată în unitățile de îngrijire primară, chiar dacă nivelul simptomelor se situează sub pragul diagnosticului de tulburare.
I.C.D-10 față de D.S.M-IV nu folosește termenul de tulburare depresivă majoră, ci episod depresiv sau tulburare depresivă recurentă. Aceste categorii de diagnostic sunt foarte asemănătoare categoriilor din D.S.M-IV (așa cum rezultă din tabelul 1).
Simptomele pentru diagnostic sunt aceleași, în plus, adăugându-se ca simptom, pierderea stimei de sine. Numărul simptomelor se folosește pentru a determina severitatea depresiei, astfel, pentru episodul depresiv ușor cel puțin 4 simptome, pentru episodul depresiv moderat cel puțin 6 simptome, pentru episodul depresiv sever, cel puțin 8 simptome.
Anormalitatea fundamentală în tulburările de dispoziție este considerată schimbarea dispoziției și afectului care vor fi dominate în cazul tulburării depresive de tristețe, mâhnire (schimbarea poate include iritabilitate, apatie, anxietate, în plus sau în loc de tristețe) însoțită în general, de schimbări în nivelul de ansamblu al activității. Formele unipolare ale tulburărilor de dispoziție primare sunt împărțite în trei categorii: tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea depresivă nespecifică.
O „depresie clinică” sau tulburare de dispoziție este o boală sau un sindrom care datorită calității și persistenței semnelor și simptomelor este prezentă în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin două săptămâni. Calitatea simptomelor diferă, incluzând tulburări în reglările somatice, comportamentale, cognitive, emoționale și prezența simptomelor generează disfuncționalități psiho-sociale semnificative. Aceste tulburări reprezintă conținutul episodului depresiv major.
Tabelul 1. – Clasificarea tulburarilor de dispozitie in sisteme actuale de diagnostic
1.4.1. Episodul depresiv major
Caracteristica esențială a episodului depresiv major este că, timp de cel puțin două săptămâni este prezentă dispoziția depresivă și/sau pierderea interesului și a plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii și adolescenți, dispoziția poate fi iritabilitate mai mult decât tristețe. De asemenea, trebuie să fie prezente încă cel puțin patru simptome adiționale, dintr-o listă de simptome în care se includ: schimbări ale apetitului, modificarea greutății corporale, schimbări ale somnului și ale activității psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vină sau devalorizare, dificultăți în gândire, concentrare în efectuarea deciziilor, gânduri recurente despre moarte, ideație suicidară, planuri sau tentative de suicid.
Stabilirea diagnosticului, în conformitate cu DSM-IV se bazează pe mai multe tipuri de criterii:
Evoluția
Simptomele episodului depresiv major se manifestă mai multe zile, mergând până la săptămâni. Perioada prodromală include simptome de anxietate, simptome depresive ușoare; poate dura săptămâni, chiar luni, până la instalarea deplină a episodului depresiv major. Durata acestuia este de asemenea, variabilă. Dacă este netratat, ține șase luni sau mai mult, indiferent de vârsta la care se instalează. În majoritatea cazurilor există o remisie completă a simptomelor și reducerea funcționării până la nivelul anterior, premorbid.
La un număr suficient de mare de cazuri (între 20% și 30%) unele simptome depresive insuficient exprimate pentru a întruni criteriile episodului depresiv major persistă luni, chiar ani putând fi asociate cu distresul și cu unele dizabilități (se precizează aici, remisia parțială care poate fi predictivă pentru un pattern similar ulterior episodului depresiv major). Între 5%-10% dintre cei care au întrunit criteriile pentru episodul depresiv major continuă să le manifeste doi sau mai mulți ani. Aceste cazuri sunt etichetate ca și cronice.
Diagnostic diferențial
Episodul depresiv major trebuie diferențiat de tulburarea dispoziției datorată condițiilor medicale generale. Ele apar numai atunci când reprezintă consecința fiziologică directă a condițiilor medicale (scleroză multiplă, traumatisme craniene, hipotiroidism), detectabilă (demonstrată) prin anamneză, examene de laborator, examinare fizică directă. Dacă sunt ambele prezente și episodul depresiv major și condițiile medicale generale, se consideră că simptomele depresive nu sunt consecințe fiziologice directe ale condițiilor medicale; tulburarea dispoziției se codifică pe Axis I, iar condițiile medicale generale, pe Axis III din DSM-IV.
Tulburarea dispoziției indusă de substanțe (droguri, medicamente, toxine) trebuie diferențiată de episodul depresiv major, întrucât, tulburarea are etiologie precizată în consumul excesiv al substanțelor. De exemplu, dispoziția depresivă apare în contextul retragerii provocate de consumul de cocaină.
La persoanele în vârstă, este adesea greu de determinat, dacă modificările cognitive (dezorientare, apatie, dificultăți în concentrare, pierderea memoriei), semnifică demența sau episodul depresiv major, fiind necesare deci, evaluări de ordin medical, evaluarea instalării perturbărilor, a evoluției bolilor și a răspunsului la tratament pentru a efectua un diagnostic corect. Astfel, analiza stărilor premorbide poate fi un indicator de diferențiere: demența se caracterizează prin declinul funcțiilor cognitive, în timp ce în cazul episodului depresiv major, acestea sunt relativ normale în starea premorbidă și declinul cognitiv apare brusc, fiind asociat depresiei.
Episodul depresiv major cu instabilitate predominantă a dispoziției se diferențiază greu de episodul maniacal sau de episodul mixt. Pentru a nu fi confundate, se impune evaluarea clinică riguroasă a prezenței simptomelor maniacale. Dacă se întrunesc criteriile și pentru episod maniacal și pentru episodul depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioadă de cel puțin o săptămână, se stabilește diagnosticul de episod mixt.
Distragerea atenției și toleranța redusă la frustrare apar și în cazul tulburării numită deficitul atenției/hiperactivitate. Prezența simptomelor ce satisfac ambele criterii impune o dublă diagnoză, cu precizarea că in perioada copilăriei perturbarea dispoziției se caracterizează mai mult prin iritabilitate, decât prin tristețe sau pierderea interesului.
1.4.2. Tulburarea depresivă majoră
Tulburarea depresivă majoră, ale cărei criterii de diagnostic sunt prezentate în tabelele 3 și 4, poate începe la orice vârstă, dar vârsta medie a instalării este spre mijlocul anilor 20. Unele persoane prezintă episoade izolate separate prin perioade de mai mulți ani în care nu apare nici un simptom depresiv, la alții episoadele sunt grupate, iar la alții crește frecvența episoadelor pe măsură ce înaintează în vârstă. Aceasta sugerează că perioadele de remisie sunt, în general, mai lungi în etapele timpurii ale evoluției bolii.
Numărul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade. Aproximativ 50%-60% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor avea un al doilea episod, cei care au avut două episoade, în proporție de 70%, au șansa de a-l face pe al treilea, iar cei care au avut deja trei episoade, într-un procent de 90% îl vor face pe al patrulea. În jur de 5%-10% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor manifesta ulterior un episod maniacal (Angst, 1997).
Episoadele depresive majore pot să se încheie în totalitate (aproximativ două treimi din cazuri) sau numai parțial, sau să nu se sfârșească chiar toate (aproximativ o treime din cazuri). Pentru cazurile de remisie parțială există o mai mare probabilitate să se manifeste episoade adiționale și să continue patternul remisiei incomplete interepisodice. Evoluția longitudinală, cu sau fără restabilire deplină între episoade, reprezintă un bun criteriu de prognoză.
Tabelul 2 – Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră – episod unic
Tabelul 3 – Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora recurenta
Tulburarea depresivă majoră este asociată cu o înaltă rată a mortalității. Aproximativ 15% din persoanele cu tulburare severă se sinucid. Rata sinuciderii este mai ridicată la persoanele în vârstă. Pe de altă parte, tulburarea depresivă nu reprezintă singura cauză a sinuciderii. (Filimon L., 2002, p.23)
Studii recente efectuate în țări din vestul Europei în cadrul programului DEPRES Study demonstrează că în ansamblul comunităților, timp de 6 luni, prevalența depresiei majore este în medie de 6,9%, a depresiei minore de 1,8%, a simptomelor depresive de 8,3% (Angst, 1997), iar pe parcursul vieții, prevalența ratei tulburării depresive majore este cuprinsă între 12% și 17%, ceea ce reprezintă o creștere sensibilă față de studiile anterioare și o apropiere de datele evocate în DSM-IV.
Evoluție
Tulburarea depresivă majoră poate începe la orice etate, cu o etate medie la debut situată ia jumătatea anilor 20. Datele epidemiologice sugerează că etatea la debut este în descreștere la cei născuți mai recent. Evoluția tulburării depresive majore recurente este variabilă. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin mulți ani fără nici un fel de simptome depresive, în timp ce alții au racemi de episoade și, în fine, alții au episoade din ce în ce mai frecvente, pe măsură ce avansează în etate.
Diagnostic diferențial
Episoadele depresive majore din tulburarea depresivă majoră trebuie să fie distinse de o tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale, dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.
La persoanele în etate, adesea este dificil să se stabilească dacă simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demență ori de un episod depresiv major.
Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră sunt diferențiate pe baza severității, cronicității și persistenței. în tulburarea depresivă majoră, dispoziția depresivă trebuie să fie prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă de cel puțin 2 săptămâni, în timp ce în tulburarea distimică trebuie să fie prezentă mai multe zile da decât nu, în cursul unei perioade de cel puțin 2 ani.
Diagnosticul diferențial dintre tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră este extrem de dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare și că diferența dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenței și severității nu este ușor de evaluat retrospectiv. De regulă, tulburarea depresivă majoră constă dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot fi distinse de funcționarea uzuală a persoanei, în timp ce tulburarea distimică se caracterizează prin simptome depresive cronice mai puțin severe, care au fost prezente mulți ani. Dacă debutul inițial al simptomelor depresive cronice este de severitate și număr suficient pentru a satisface criteriile pentru un 'episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresivă majoră, cronica (dacă criteriile mai sunt încă satisfăcute) ori de tulburare depresivă majoră, în remisiune parțială (dacă criteriile nu mai sunt satisfăcute).
1.4.3. Tulburarea distimică
Trăsătura esențială a tulburării distimice este dispoziția depresivă cronică în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor, timp de cel puțin 2 ani (Criteriul A). Indivizii își descriu dispoziția ca tristețe, supărare și folosesc termeni de tipul “jos, la pământ”. În copilărie iritabilitatea este mult mai prezentă decât depresia și presupune o durată de numai un an. În timpul perioadelor caracterizate prin dispoziție depresivă, trebuie să fie prezente cel puțin două simptome adiționale, pentru a se stabili diagnosticul de tulburare distimică.
Aceste simptome sunt: apetit redus sau supraalimentație, insomnie sau hipersomnie, energie redusă sau oboseală, stimă de sine scăzută, concentrare slabă sau dificultatea realizării deciziei și sentimente de neajutorare (Criteriul B). Se mai poate observa autocriticismul proeminent și interesul redus față de propria persoană. Întrucât simptomele au devenit într-o măsură atât de mare parte a experienței cotidiene a indivizilor nici nu mai apar ca nefirești și nici nu sunt descrise, rezultând numai din interviuri cu răspunsuri directe.
În timpul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți) nici un simptom enumerat la criteriile A și B nu trebuie să lipsească mai mult de 2 luni (Criteriul C).
Diagnosticul de tulburare distimică se stabilește numai dacă individul nu a prezentat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal sau dacă nu au fost întrunite criteriile pentru tulburarea ciclotimică (criteriul E). Nu se stabilește diagnosticul de tulburare distimică dacă simptomele depresive apar în exclusivitate în cursul tulburărilor psihotice cronice de tipul schizofreniei (Criteriul F). În asemenea cazuri, ele sunt considerate aspecte asociate tulburărilor psihotice. Diagnosticul de tulburare distimică nu poate fi stabilit, dacă perturbările se datorează direct efectelor fiziologice ale substanțelor (alcool, medicație antihipertensivă) sau condițiilor medicale generale (hipotiroidism, sau boala Alzheimer) (Criteriul G). Simptomele trebuie să genereze distres clinic semnificativ sau perturbări în plan social, ocupațional (școlar) ori în alte domenii importante (Criteriul H).
Evoluția
Tulburarea distimică are adesea un debut precoce și insidios (de ex., în copilărie, adolescență ori de timpuriu în viața adultă), precum și o evoluție cronică. în mediul clinic, indivizii cu tulburare distimică au de regulă suprapusă tulburarea depresivă majoră, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dacă tulburarea distimică precede debutul tulburării depresive majore, este foarte puțin probabil că va exista o recuperare completă spontană între episoadele de tulburare depresivă majoră și este foarte probabil ca subiectul să aibă episoade ulterioare mai frecvente.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial între tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră este extrem de dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare, iar diferențele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenței și severității nu sunt ușor de evaluat retrospectiv.
Diagnosticul de tulburare distimică se poate stabili numai dacă în perioada inițială a celor 2 ani de prezență a simptomelor distimice nu au fost întrunite condițiile pentru diagnosticul de episod depresiv major (criteriul D). Dacă simptomele depresive cronice justifică diagnosticul de episod depresiv major, în această etapă, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă majoră, cronică (dacă se întâlnesc pe deplin toate criteriile) sau tulburare depresivă majoră în remisie parțială (dacă aceste criterii nu se întrunesc în mod coerent).
După stabilirea diagnosticului de tulburare distimică, exprimarea criteriilor necesare diagnosticului de episod depresiv major, care se suprapun celor pentru distimie, necesită, întrucât, există o dublă depresie, dublu diagnostic, iar dacă criteriile episodului depresiv major nu se mai întrunesc și persistă numai cele pentru distimie, se va diagnostica numai tulburarea distimică.
1.4.4. Tulburarea depresivă nespecifică
Tulburarea depresivă nespecifică include tulburările cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburarea de adaptare cu dispoziție mixtă – anxietate și depresie. Uneori, simptomele depresive pot apărea ca și elemente ale tulburării de anxietate, nespecifice.
Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un număr foarte mare de forme: tulburare distimică, episod depresiv major, depresie dublă, depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale (Judd, Kunovac, 1997). Tulburarea depresivă recurentă de scurtă durată, spre exemplu, acoperă toate criteriile pentru episodul de depresie majoră, mai puțin durata (1-13 zile). Depresia minoră descrisă în criteriile de diagnostic pentru cercetare se caracterizează prin prezența a doar 2-4 simptome depresive, durată de cel putin 2 săptămâni, unul dintre simptome trebuie să fie de criteriu A deci, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii. Simptomele depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare parte a zilei într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni consecutive se asociază cu incapacitate psihosocială semnificativă. Pacienții nu întrunesc criteriile pentru episod depresiv major sau tulburare distimică.
D.S.M-IV categorizează descriptorii de severitate pentru episodul depresiv major, pe baza numărului simptomelor de criteriu A, severitatea simptomelor, gradul de perturbare a capacităților și nivelul distresului. Episodul depresiv major poate fi ușor, moderat sau sever. Episoadele severe pot fi subclasificate ca severe fără trăsături psihotice și severe cu trăsături psihotice (iluzii, halucinații), fiecare fiind codificate specific, conform rigorilor manualului (D.S.M-IV, 1994).
1.5. Cauzele depresiei
Din punct de vedere psiho-social depresia este considerata o tulburare afectiva a stimei de sine aparuta in contextul relatiilor interpersonale, cu durata de cel putin 2 saptamani, nu are varsta si se poate manifesta la toate grupele de varsta.
Depresia este o maladie mentala caracterizata printr-o modificare profunda a starii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, al suferintei morale si incetinirii psihomotorii, asociindu-se in general cu anxietatea, depresia intretine la pacient o impresie dureroasa de neputinta globala, de fatalitate disperata, iar uneori antreneaza ruminatii subdelirante pe tema culpabilitatii, a indignitatii, a autoaprecierii, putand conduce la luarea in considerare a sinuciderii si, uneori, la realizare acesteia. (Larousse, 1993).
Ce anume cauzeaza depresia este un subiect intens studiat in prezent. Expertii considera ca apariritia depresie este conditionata de urmatorii factori: predispozitia genetica, impreuna cu evenimentele de viata stresante, afectiuni medicale, administrarea de medicamente sau alti factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substante chimice din creier, denumite neurotransmitatori, tulburari depresive sau alcoolism in familie, pierderea unui parinte, neglijarea in copilaria timpurie, evenimente din viata negative, un partener ostil sau/si critic, lipsa unei relatii apropiate, lipsa stimei de sine pe termen lung. (Weissman, 1982, apud Holdevici I. 2005)
Factori biologici – Cauze genetice – Aspecte ereditare ale depresiei au fost remarcate de clasicii psihiatriei, în special de către E. Kraepelin, ele fiind aprofundate și acreditate în epoca modernă de către F. Kallman, J. Mendlewicz, C. Perris, E. Slater, R. Winokur și alții.
Cauzele genetice au fost studiate mai mult pe cazurile moderate și severe cu tulburări depresive, decît pe cele mai ușoare.
Majoritatea studiilor familiale au arătat că părinții, frații și copiii pacienților cu depresie severă au un risc de boală de 10-15% pentru o tulburare afectivă, în comparație cu 1-2% din populația generală.
Studiile pe gemeni sugerează pregnant că aceste rate înalte în anumite familii sunt în mare măsură datorate factorilor genetici. Astfel, din șapte studii pe gemeni J.Price (1968) conchide că ratele concordante pentru psihoza maniacal depresivă sunt de 68% pentru gemenii monozigoți crescuți separat (12 perechi) și de 19% pentru gemenii dizigoți (119 perechi). La rîndul lor, G. Winocur și col. (1969) estimează că în boala depresivă rata concordanței la gemeni este de 70-100% pentru monozigoți și de 15-25% pentru dizigoți E. Gherskou și col (1976) face o trecere în revistă a literaturii bazate pe analiza celor mai corecte și valide studii sub aspect metodologic efectuate în acest domeniu. Astfel, pe 91 perechi de gemeni monozigoți ei constată o rată globală a concordanței de 69,2%, în timp ce pe 226 de perechi de gemeni dizigoți concordanța a fost de numai 13,3%, fapt ce susține puternicideea eredității. (Oxford, 1994, p.189).
Studiu pe copii adoptați indică de asemenea o etiologic genetică. Cadoret (1978) a studiat 8 copii, fiecare născut dintr- un părinte cu o tulburare afectivă și apoi adoptat de un cuplu sănătos. Trei din cei opt au dezvoltat o tulburare afectivă, față de numai 8 din 118 copii adoptați ai căror părinți naturali fie sufereau de o altă tulburare psihică, fie erau sănătoși.
Intr-un studiu pe 29 copii adoptați care sufereau de o tulburare afectivă bipolară, Mendlewicz si Rainer (1977) a găsit tulburări psihice la 31% dintre părinții lor naturali, față de numai 12% din părinții adoptivi. (Oxford, 1994, 189).
1.6. Evaluarea depresiei
Efortului omului de știință de a da o definiție precisă tulburării depresive și criteriilor de diagnostic este susținută de preocuparea clinicianului, de a se asigura, înainte de a pune diagnosticul că simptomele depresive sunt prezente și corespund unei realități cunoscute sau recognoscibile în comunitatea profesioniștilor. Culegerea datelor presupune observația clinică, ghidată de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare și diagnostic, inventare și scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare. Numeroși autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform diverselor abordări teroretice sau clinice. Printre cele mai importante sunt următoarele:
Scala Hamilton de evaluare a depresiei (HRSD). Una dintre primele scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severității stărilor depresive a fost HRSD, fiind și astăzi una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiți, anumite definiții ale lor au fost adaptate (Hamilton, 1982, 1987; Bech, Coopen, 1990; Thompson, 1989). Itemii scalei se referă la: dispoziția depresivă, dispoziția anxioasă, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale, simptomele vegetative ale depresiei. În varianta din 1986, a scalei de depresie Hamilton, realizată de Bech și colab., cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de depresie Hamilton, o scală de diagnostic a melancoliei (Bech, 1996). Prima conține 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severitate ale semnelor și simptomelor, pot avea valori cuprinse între 0 și 4 pentru HRSD, sau între 0 și 2, reflectând, astfel, 5 versus, 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei (DMS) precizează, cu valori între 0 și 2 , trei nivele (Bech, 1996).
Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 – BDI este cel mai frecvent citat și cel mai utilizat instrument de măsurare a depresiei, bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare.
În lucrarea sa din 1967, Beck, a definit depresia prin prezentarea unei liste de 21 “categorii simptom-atitudine”. Itemii inventarului reprezintă aceste categorii: dispoziție depresiva (tristețe), pesimism (lipsa speranței), sentiment de eșec, deficit relațional, sentimente de vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autoreproș, dorințe de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de sine negativă, incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scădere în greutate, ipohondrie (preocupări somatice negative), pierderea libidoului.
În versiunea originală, s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse între 0 și 3, unele categorii având două variante de răspuns pentru același grad de severitate. Spre exemplu, pentru prima categorie de “simptom-atitudine”, tristețea, alternativele au fost prezentate și cotate astfel:
0 – nu sunt deloc trist;
1 – sunt trist sau mâhnit;
2a – sunt trist sau mâhnit tot timpul, și nu pot să ies din această stare;
2b – sunt așa de trist sau nefericit, încât, aproape mă doare;
3 – sunt așa de trist sau nefericit, încât nu pot suporta.
În versiunile mai recente ale scalei, este stabilită o singură variantă pentru fiecare nivel, astfel încât, cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate, cuprinse între 0 (absența depresiei) și 3 (depresie maximă). Scorul total este cuprins, deci, între 0 și 63. Se consideră că absența depresiei sau depresia minimă se reflectă într-un scor mai mic decât 4, depresia ușoară, între 5 și 13, moderată între 14 și 20, iar depresia severă peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). În practică se lucrează cu scoruri mai ridicate
Există o variantă scurtă a scalei, cuprinzând 13 itemi, selectați pe baza unei înalte corelații între aceștia și scorul total (0,96). Semnificația scorului obținut la această scală, în conformitate cu sugestiile lui Beck este: 0-4 absența sau depresie minimă, 5-7 depresie ușoară, 8-15 moderată, 16 și peste depresie severă.
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) – SDS a fost concepută pentru evaluarea depresiei, mai ales, în instituțiile de îngrijire medicală. Ea conține 20 de itemi, grupați în patru categorii: simptome afective, referitoare la dispoziția depresivă, simptome referitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseală), la perturbări psihomotorii (agitație sau retardare), perturbări psihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, nesatisfacție). Răspunsurile pentru fiecare item se grupează în patru variante, fiecare reflectând frecvența semnului sau simptomului: 1 = deloc sau pentru puțin timp, 2 = uneori, 3 = o bună parte de timp, 4 = cel mai mult sau tot timpul.
Scala pentru evaluarea depresiei, Carroll (CRS) – CRS a fost concepută ca o modalitate de autoevaluare paralelă la Scala de Evaluare obiectivă a depresiei, Hamilton (HRSD) (Hamilton, 1960). Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruența dintre evaluările clinice obiective și autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspectele somatice și comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor, fără a avea pretenția să constituie un mijloc de diagnostic.
CRS cuprinde 52 de itemi. Aceștia vizează retardul motor, agitația, perturbările somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificultăți în concentrarea atenției, diminuarea perspicacității, anxietate și idei suicidare. În contrast cu HRSD, în care unele enunțuri se evaluează de la 0 la 4 iar altele de la 0 la 2, în CRS aceeași itemi (simptome) sunt reprezentați de 4 sau de 2 enunțuri care reflectă severitatea progresivă a manifestărilor aceluiași simptom. Ordinea prezentării itemilor este aleatorie.
Răspunsurile la chestionar sunt binare (DA/NU); 40 de răspunsuri de tip DA și 12 de tipul NU vor fi luate în considerare pentru determinarea stării depresive. Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru fiecare item) și poate fi cuprins între 0 și 52. Autorii sugerează că un scor mai mare de 10 indică depresia.
Alte scale – Lista de Verificare cu Adjective pentru Depresie – Depression Adjective Checklist, DACL (Lubin, 1981), Chestionarul Experiențelor Depresive – Depressive Experiences Questionnaire, DEQ (Blatt et al, 1976) se bucură și ele de încrederea generală a cercetătorilor și practicienilor.
Alte inventare și scale influențate de orientări teoretice specifice au o extensiune mai redusă: evaluările bazate pe simptome predominant cognitive sau comportamentale, sau pe accentuarea determinării prin factori cognitivi a tulburărilor depresive, pot constitui argumente în acest sens. Între aceste instrumente cel mai cunoscut este Chestionarul Stilului Atribuțional – Attibutional Style Questionnaire, ASQ (Peterson et al, 1982), Chestionarul Prejudecăților Cognitive – Cognitive Bias Questionnaire, CBQ (Krantz, Hammen, 1979) și Chestionarul Gândurilor Automatizate – Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ (Hollon, Kendal, 1980).
În combinație cu interviurile structurate, inventarele și scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severității, frecvenței, evoluției și a simptomatologiei depresiei. Eficiența lor poate spori dacă se iau în calcul atât calitățile lor psihometrice, cât și neajunsurile. (Filomon, L. 2002)
1.7. Tratament
Ne putem lesne imagina paleta largă de opțiuni terapeutice legate de o patologie, la rândul ei, extrem de vastă și des răspândită cum este depresia. Prezentăm mai departe o parte din aceste variante terapeutice, subliniind necesitatea administrării tratamentului medicamentos – pentru depresiile severe sau chiar medii – și măcar a tratamentului psihoterapic – în cazul depresiilor medii sau ușoare.
Terapia antidepresivă farmacologică – Tratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut, poate, cea mai spectaculoasă evoluție, și din aceasta cauză, studiul antidepresivelor reprezintă în prezent un domeniu prioritar al psihofarmacologiei. Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordarii farmacologice a depresiei, în funcție de intensitatea și particularitățile clinice ale acesteia.
Administrarea acestor substanțe, a permis, cu timpul, constatarea unor evoluții clinice diferențiate, ajungându-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cu evoluție cronică sau cu rezistență farmacologică. De asemenea, administrarea acestor substanțe a sugerat existența unor neurotransmițători și a unor mecanisme de neuroreglare implicate în etiopatogenia depresiei.
În prezent, ca primă linie în tratamentul depresiei se utilizează unul dintre antidepresivele din clasa ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină) – sertralină, paroxetină, fluoxetină, fluvoxamin, citalopram, escitalopram – sau din generația mai nouă cum ar fi inhibitori ai recaptării serotoninei și a noradrenalinei – venlafaxină, doxepină.
Terapia electroconvulsivantă (TEC) – Chiar și la momentul actual terapia electroconvulsivă rămâne unul din tratamentele cele mai eficiente în bolile psihiatrice, cu o rată a raspunsului ce variază între 60-90%. Noile îmbunătățiri aduse tehnicii optimizează și efectele secundare legate de tulburările cognitive ce putea apare destul de frecvent post- TEC. În același timp, TEC pare să realizeze remiterea simptomatologiei înaintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutică studiată, mai ales în cazul pacienților vârstnici sau în cazul depresiei psihotice. Privarea de somn – Privarea de somn este eficientă în depresiile primare ușoare și moderate. Este un procedeu fără riscuri și extrem de ieftin. Poate fi utilizată atât în condiții intraspitalicești cât și ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament, poate apărea o remisie ușoară deja după prima noapte.
Terapia cu lumină („light terapy”) – Fototerapia este eficientă mai ales în depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus timp de 1-3 ore la o lumină de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens decât lumina ambientală) de obicei în orele de dimineață.
Psihoterapiile în depresie – Din tratamentul depresiilor nu poate să lipsească o psihoterapie adecvată. Pe lângă metodele clasice dinamice, în prezent sunt preferate terapiile cognitive. O mare parte a depresivilor se pot trata numai cu psihoterapie, mai ales distimiile legate de structura personalității. Acestora li se poate recomanda meloterapia, care se presupune că ar fi una dintre cele mai vechi metode de terapie a depresiei, sau terapia ocupațională și creativă care sunt aplicate cu scopul detașării și distanțării depresivilor de frământările legate de variatele lor evenimente psihotraumatizante. Acestora li se mai pot adauga lectura unor schițe, nuvele sau romane adecvate care să stimuleze optimismul, implicarea în activități ce presupun desenul sau pictura, și care la o mare parte din pacienți joacă un rol depresolitic și anxiolitic important.
Prevenirea recăderilor – Există diferite variante de menținere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre menținerea tratamentului medicamentos un timp mai îndelungat, de aceea se recomandă continuarea tratamentului un minim de trei luni după dispariția simptomatologiei. Este necesară urmărirea pacienților pe tot parcursul tratamentului și augmentarea dozelor atunci când se consideră necesară această opțiune. Cu toate acestea, deseori, observăm persistența simtomatologiei în pofida tratamentului administrat corespunzător.
Capitolul 2 – Psihoterapia cognitiv comportamentală în depresii
Terapia cognitiv-comportamentală este un termen generic pentru intervențiile terapeutice, care încorporează tehnici comportamentale (menite să elimine emoțiile și comportamentele disfuncționale prin modificarea comportamentului) și tehnici cognitive (menite să elimine emoțiile și comportamentele disfuncționale prin modificarea cognițiilor), scopul intervenției fiind reducerea distres-ului și a comportamentului nedorit, prin subminarea achizițiilor anterioare și oferirea de noi experiențe de învățare mai adaptive. (Manea Cristian, 2012)
2.1. Abordările comportamentale în cazul tulburărilor depresive
Psihoterapia cognitiv-comportamentală reprezintă în acest context, o metodă terapeutică de mare utilitate în reconstrucția cognitivă a personalității depresivilor, prin descărcarea și desensibilizarea tensional-afectivă, antrenarea aptitudinilor socio-profesionale, detașarea de evenimentele dureroase și o mai bună proiectare în viitor. Comportamentul, echivalent cu termenul de „behaviour”, este definit prin ansamblul reacțiilor adaptative (obiectiv-observabile), pe care un individ le execută ca răspuns la stimulii interni și ambientali (de asemenea obiectiv-observabile).
De altfel, reacțiile globale prin care individul răspunde la evenimentele trăite, în funcție de conținutul tensiunilor interne și relaționale induse de acestea, în mod normal conduita comportamentală va fi orientată într-o direcție semnificativă spre adaptare la noile situații. Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituită din: ( Beck, 1967)
■ afectivitate (emoționalitate), cu rol de sursă energetică în declanșarea și întreținerea diferitelor forme de manifestare afectivă;
■ genetică, cu rol semnificativ în dezvoltarea și determinarea istorică a individului și a modului său de reactivitate;
■ cognitiv-intelectuală, care dă forma calitativă a manifestărilor conduitelor comportamentale în raport cu condiționările social-istorice.
Comportamentul care întotdeauna are un sens, depinde atât de structura bio-psihică a individului, cât și de condițiile ambientale, în care s-a format și în care își trăiește evenimentele de viață. Astfel, de la manifestările comportamentale prin care se tinde înlăturarea efectelor induse de evenimentele de viață stresante, până la depresia reactivă nu este decât un pas. Cu toate că manifestările comportamentale au o semnificație adaptativă, nu întotdeauna se reușește să se atingă în mod eficient și în timp redus acest deziderat, pentru că, uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentuează și prelungește dificultățile de adaptare.
În cazul tulburărilor depresive, unde este vorba și de tulburări de adaptabilitate, terapia comportamental-cognitivă în combinație cu alte mijloace terapeutice își demonstrează eficiența, în special în depresiile preponderent de sorginte psihogenă.
De altfel, după ce timp îndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar în tulburările anxioase, de peste două decenii ele se aplică cu eficiență și în stările depresive, iar introducerea terapiei cognitive în episoadele depresive este motivată prin:
1. prevalența ridicată a tulburărilor depresive, din care, o mare parte dintre pacienții depresivi nu obțin o ameliorare eficientă doar prin administrarea de antidepresive și ca atare nu este de mirare că terapia cognitiv-comportamentală este utilizată cu scopul îmbunătățirii asistenței acestei categorii de pacienți;
2. apariția în cadrul abordării comportamentale a curentului „cognitivism” care a permis depășirea conceptelor pur behavioriste în perceperea patologiei depresive și găsirea unor strategii terapeutice atrăgătoare și eficiente.
Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecință aversivă sau a stimulilor ce semnalează iminența unei pedepse, fie ca o „non-recompensă frustrantă”. Astfel, mulți stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absența recompensei, în timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s-ar fi produs în cazul în care subiectul ar fi fost pedepsit.
Terapia comportamentală este constituită dintr-un ansamblu de metode psihoterapeutice prin intermediul cărora se urmărește ajutarea pacientului să-și înlăture deficiențele induse de propriile sale conduite comportamentale, învățându-l totodată să-și modifice comportamentul și/sau să perceapă în mod diferit circumstanțele în care el se manifestă. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile învățării care, postulează că unele comportamente sunt învățate prin procese de condiționare sau că ele sunt menținute prin acestea și ca atare este posibilă și stingerea lor și, dacă este necesar, înlocuirea lor cu alte conduite comportamentale printr-un proces de recondiționare.
Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la următoarele patru faze:
delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: când a apărut, în ce împrejurări, cum anume și în ce situații continuă să apară;
delimitarea simptomelor țintă și a scopurilor terapiei;
alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a câtorva, și stabilirea unui program de desfășurare a terapiei);
evaluarea rezultatelor în comparație cu stadiul anterior terapiei.
Datele genetice, biochimice și clinice acreditează ideea ca depresiile alcătuiesc un grup relativ heterogen de afecțiuni, avînd o etiologie, patogenie, manifestări clinice dar și responsivități terapeutice diferite.
Substanțele antidepresive acționează în mod predominant asupra manifestărilor somatice din depresii în timp ce psihoterapia influențează pozitiv disfuncțiile cognitive și interpersonale. După începerea tratamentului chimio-farmacologic este indicată instituirea unei psihoterapii în care principala sarcină ce revine terapeutului este aceea de a stabili un contact verbal cu persoana depresivă, știută fiind poziționarea acesteia în veșnica aparentă tristețe.
Incertitudinea, ezitarea și descurajarea subiectului sunt compensate de călăuzirea pe care terapeutul o uzitează generînd un sentiment de securitate.
2.2. Modelul cognitiv al depreiei
Psihoterapia cognitivă este metoda frecvent recomandată și înalt acreditată în tratarea depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avînd la bază un principiu al filozofiei stoice și anume că lucrurile nu sunt cum par ci așa cum le vedem noi, terapia cognitivă a preluat partea optimistă dezvoltînd ideea conform căreia durerea și suferința prilejuite de un eveniment ce are conotații negative nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei în cauză, asupra evenimentului implicat. Această judecată eronată poate fi corectată procesul în sine determinînd eliminarea semnificațiilor negative concretizate în patologic.
Al doilea punct de inspirație în cazul terapiei cognitive vine din psihologia cognitivă care descrie ca și rezultat tulburarea afectivă survenită din incapacitatea persoanelor de a-și rezolva problemele cu care sunt confruntate sau de a face față situațiilor noi și solicitante.
Între 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitivă a depresiei. Pentru Beck, depresiile s-ar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existențial și de asemenea la cei cu o structură cognitivă rigidă, responsabilă de interpretările negative ale evenimentelor trăite. Schema teoriei lui Beck se referă la așa zisele „depresii exogene” declanșate de pierderea unor „obiecte importante” (cum ar fi a persoanei iubite, a unui prieten, ruptura unei relații, pierderea locului de muncă și altele).
Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorită tendințelor sale de globalizare el exagerează importanța acestor pierderi, focalizându-le în viața sa, situații în care după o perioadă evolutivă gândirea eronată, nefăcând pași spre ameliorare, poate tranzita spre depresie. Originalitatea acestei teorii constă în faptul că tristețea este secundară unei maladaptări ale structurilor cognitive și ca atare stările depresive pot fi foarte bine imputabile construcțiilor negative ale funcțiilor cognitive.
Beck, nemulțumit de eficacitatea terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi și fiind frapat de frecvența unor teme cu conținut negativ în gândirea acestora, a sugerat că, aceste teme micromanice, ar fi mai degrabă o manifestare primară a depresiei, decât consecința unor conflicte inconștiente sau anomalii biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii țintită spre modificarea schemelor ideative.
2.3. Caracteristicile psihoterapiei cognitiv comportamentale în depresii
Terapia cognitiv-comportametală are multe trăsături comune cu alte terapii; în același timp însă diferă de acestea din mai multe pucte de vedere. Terapia cognitiv-comportamentală se bazeză pe colaborare, este stucturată și activă, are o durată temporală limitată și scurtă, este empirică și orientată spre probleme: totodată, apelează frecvent la tehnicile descoperirii dirijate, la metode comportamentale, la ”lucru in vivo”, rezumate și feedback. (David W., Kennerley H. Joan K., 2010).
1. Are la bază o concepție teoretică coerentă (modelul cognitiv al depresiei) și nu este o simplă colecție de tehnici
2. Este scurtă și limitată în timp, încurajând pacientul să dezvolte abilități de autoreglare („self-help skils”).
3. Este structurata și directivă.
4. Este orientată pe problemă și pe factorii care o mențin, mai mult decât pe originile acestora.
5. Are la bază un proces de chestionare care să dirijeze descoperirea („guide discovery”, Young și Beck, 1982).
6. Se bazează pe metode inductive, astfel încât pacienții învață să considere gândurile și convingerile că pe niște ipoteze care trebuie verificate.
7. Are un caracter educațional, considerând tehnicile cognitv-comportamentale că pe niște deprinderi care trebuie achiziționate de subiect prin exercițiu și transferate în viața cotidiană prin intermediul temelor pentru acasă.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală poate fi definită ca un fel de rezolvare de probleme, depresia fiind ea însăși o problemă. Scopul terapiei este să-l ajute pe pacient să găsească soluții la problemele sale și nu doar să gândească mai rațional. Obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea problemelor de viață (cum ar fi, de pildă, dificultățile relaționale), prevenirea apariției sau măcar atenuarea unor episoade depresive viitoare. (Holdevici I., 2005)
2.4. Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul depresie
În mod schematic, terapia cognitiv-comportamentală se desfășoară pe parcursul a patru etape:
1. în prima etapă, terapeutul explică depresivului în mod didactic corelațiile dintre cogniție, afecte și comportamente, subliniind totodată și importanța lor în patogeneza depresivă;
2. în etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viața sa cotidiană, depresivul învață să observe, să pună în evidență și să releve gândurile automate pe care le are și să perceapă afectele însoțitoare;
3. în etapa a treia, după ce a învățat această autoobservare și să-și examineze consecințele cognițiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului învață să înlocuiască cognițiile neadaptate (neadecvate) prin interpretări mai realiste și să aprecieze efectele acestor noi construcții cognitive în diferite contexte;
4. în etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat în mediul său, în scopul testării permanente a validității noilor sale cogniții de remarcat faptul că pe parcursul acestei activității terapeutice, depresivul beneficiază și de un „feed-back” continuu și corectiv din partea terapeutului.
În realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie să pornească de la:
identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea anumitor pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale nonadaptative în funcție de care pacientul se ghidează în viață;
înregistrarea secvențialității gândurilor negative și întreruperea lor prin distragere și înlocuirea lor cu preocupări și gânduri liniștitoare;
analiza veridicității ipotezelor maladaptive. În acest scop, terapeutul cere pacientului să-și expună și să-și argumenteze veridicitatea ipotezei emise, în timp ce psihoterapeutul, odată cu depistarea unor breșe în gândirea disfuncțională va încerca, în mod adecvat, să infirme supozițiile eronate ale acestuia;
identificarea gândurilor automate, adică a celor care se intercalează între situațiile externe și reacția emoțională a depresivului, fiind vorba de un dialog derulat intern în legătură cu anumite evenimente sau activități;
testarea gândurilor automate, se va face prin verificarea validității lor exagerate sau inadecvate, pentru ca în final terapeutul prin elaborarea unor explicații alternative, acceptate și de pacient, fără ca acestea să fie eclipsate și eliminate; identificarea schemelor eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din categoria celor mai frecvente gânduri eronate fac parte: suprageneralizarea, fixarea pe aspectul nefavorabil al unei situații ignorându-le pe cele favorabile, autoacuzarea neîntemeiată etc;
schimbarea atribuirii responsabilității și a culpabilității. Este știută tendința depresivilor de a-și atribui consecințele negative ale unor fapte, situații sau evenimente pentru care se culpabilizează; motiv pentru care terapeutul (prin intervențiile sale), trebuie să ajute pacientul să-și asume în mod realist faptele sale sau evenimentele depresogene, prin utilizarea tehnicilor de retribuire, cerându-i să-și cuantifice procentajul de culpabilitate pe care în mod real ar trebui să și-l atribuie, ajungând astfel la un procentaj inferior față de 100% pe care și-l atribuia anterior pe baza gândirii lor dihotomizate;
reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizată prin solicitarea pacientului să facă zilnic predicții scrise asupra situațiilor și evenimentelor percepute ca fiindu-i catastrofice, ajungându-se treptat la un „dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice”, și astfel, putem constata că, pe măsură ce predicțiile negative ale individului se confirmă el trăiește o diminuare plăcută a convingerilor sale asupra anticipărilor catastrofice;
decentrarea îndreptată spre modificarea personalizării evenimentelor negative, acționând asupra convingerilor depresivului de parcă el ar fi punctul de convergență al situațiilor indezirabile, notându-se explicațiile sale de pe poziția altei persoane care îi ia locul, recurgându-se astfel la „jocul de rol”;
distanțarea de situațiile problematice, se va realiza prin autoînregistrare, ceea ce va permite depresivilor să adopte atitudini mai obiective și mai adecvate asupra propriilor procese de gândire;
căutarea de soluții alternative cu scopul sprijinirii depresivului atât în gândirea celor mai adecvate explicații în fața situațiilor negative cât și în vederea învățării lui sa-și verifice concluziile înainte de a le accepta în mod automat ca univoc-indezirabile și să apeleze la ipoteze alternative din care să selecteze pe cele mai puțin deprimante;
tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activităților culturale, sportive și altele, aplicate în perioadele mai dificile ale depresivilor cu scopul de ai ajuta în detașarea gândirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii;
repetiția cognitivă sau învățarea de gradul doi, se realizează prin exersarea capacității depresivului în vederea elaborării răspunsurilor raționale și adecvate pentru diferite distorsiuni ale gândirii, susceptibile de a-și face apariția după finalizarea procesului terapeutic;
instruirea încrederii în sine ce constă în stimularea și încurajarea depresivilor să devină mai optimiști și încrezători în propriile forțe. Încrederea în sine se obține prin îndeplinirea zilnică a unor activități simple și pe cât posibil plăcute și utile, cum ar fi: aranjarea lucrurilor în cameră, lectura, cumpărături, pregătirea mâncării, grădinăritul și altele, adecvate stării de sănătate și preferințelor pacienților.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul tulburării depresive este aplicabilă după ce a fost diminuat sau stins conținutul simptomatologic, ea țintind zone psihice pe care în funcție de metodologie le restructurează, le reorganizează, le susține sau le direcționează.
Modelul cognitiv al depresiei postulează faptul că pentru înțelegerea unei tulburări emoționale, terapeutul și clientul trebuie să se concentreze prioritar asupra conținutului cognitiv care însoțește reacția clientului la un eveniment negativ. Valoarea euristică și terapeutică a modelului cognitiv constă în accentul acordat unor instanțe psihice ușor de accesat, de natură conștientă sau preconștientă, clientul fiind învățat să le controleze.
Capitolul 3- Abordări psihoterapeutice în depresie
Tendințele integrative, din ce în ce mai evidente, în domeniul psihoterapiei actuale își au originea, între altele, în nevoia psihoterapeuților de a construi abordări curative flexibile cu amre potențial creativ, capabile să întâlnească unicitatea problemelor paciențilot care solicită ajutorul lor.
Nu pacientul trebuie să se schimbe pentru a confirma adevărul teoriilor noastre; noi, terapeuții, trebuie sa creăm cadrul adecvat care să ne permită ca, împreună cu pacientul, să găsim soluția ”unică” pentru problema sa ”unică”. Cuvântul care pare să descrie cel mai bine actul terapeutic este cel de construcție.
Indiferent de teoria la care aderă terapeutul, această construcție îi are ca autori, în egală măsură, pe cei doi protagoniști ai actului terapeutic – terapeut și pacient – și are drept scop generarea unei realități psihosociale care să facă posibilă schimbarea terapeutică. (I. Dafinoiu, 2001)
3.1. Psihoterapia interpersonală în depresii
Psihoterapia interpersonală reprezintă o teorie de scurtă durată, de dată relativ recentă. Printre aurorii care au contribuit la dezvoltarea acestui tip de psihoterapie se numara Meyer (1957) care a format primul grup de psihoterapeuți specializat în terapie interpersoanală. Abordarea lui Meyer, denumită psihobiologică, pune accent deosebit pe istoria vieții pacientului, pe experiențele trăite de acesta în diverse stadii de dezvoltare, precum și pe impactul unor evenimente de viață asupra stărilor emoționale și a comportamentului. (Hodevici I., 2011)
Psihoterapia interpersonală este o terapie focalizată de scurtă durată, limitată în timp, care pune accentul pe relațiile interpersonale ale pacientului depresiv fără a neglija rolul factorilor genetici, biochimici și a celor care țin de structura personalității și de procesul de dezvoltare care generează vulnerabilitate față de depresie.
Demersul terapeutic are o durată de 12 pănă la 20 de ședințe săptămânale (cu o medie de 16) desfășurate pe parcursul a patru șuni de zole. Numărul ședințelor poate fi extins atunci cand apar crize psihologice sau atunci când procesarea terapeutică nu este considerată încheiată. O ședință de psihoterapie durează între 45 și 60 de minute ( 60 de minute în cazul în care clientul primește și tratament psihiatric) (Cornes, 1990), focalizarea acesteia realizându-se asupra uneia sau a cel mult două probleme.
Evaluarea clienților pentru psihoterapie se realizează cu ajutorul scalelor clinice Hamilton, Raskin și Beck, precum și al inventarului pentru Tulburări Afective și Schizofrenie (SADS), instrumente utilizate mai ales în cadrul unor proiecte de cercetare.
Obiectivele psihoterapiei sunt determinate în mare măsură de concepția conform căreia depresia reprezintă un proces complex cu următoarele componente, formarea simptomelor, constituirea și menținerea relațiilor sociale și interpersonale, cât și particularități de personalitate. Simptomele se referă la dispoziția depresivă, pierderea interesului și plăcerii pentru activitățile uzuale, modificări ale apetitului și somnului, scăderea potențialului energetic și a motivației, sentimente de culpabilitate și autodevalorizare, dificultăți de concentrarea a atenției și de memorie, precum și o ideație legată de moarte și de suicid.
Relațiile interpersonale pot fi afectate de faptul că pacientul devine mai retras, mai pesimist, mai irascibil, cu o stima de sine scăzută, care perturbă eficiența și competența profesională și socială, și suportă cu mai multă dificultate pierderile sau alte evenimente de viață stresante.
3.2. Psihoterapia psihodinamică în depresie
Psihoterapia psihodinamică înglobează terapiile analitice axate pe explorarea relatiei dintre conștient și inconștient. Adepții acestor psihoterapii se bazează în cea mai mare parte pe teoriile lui Sigmund Freud, Alfred Adler și Carl Jung.
Psihoterapia psihodinamică este similară psihanalizei prin faptul că atribuie problemelor emoționale unor motivații și conflicte inconștiente, însă, spre deosebire de teoria freudiană, aceste motivații nu sunt neaparat de natura sexuală.
Psihoterapiile dinamice sunt eficiente în tratarea unei game largi de afecțiuni psihice, inclusiv tulburări depresive, tulburări de anxietate, atacuri de panică, dificultăți în sfera sexuală și afecțiuni legate de stres. Terapia se remarcă prin autointrospecție și utilizarea relației între pacient și terapeut ca oglindă a relațiilor problematice din viața pacientului.
Pacientul este încurajat ssă vorbească despre relațiile din copilarie cu părinții și alte persoane importante din viașa sa, cu scopul de a dezvălui conținuturile inconștiente, ameliorând astfel tensiunea psihică. Terapeutul se străduiește să rămână complet impersonal și obiectiv, pentru a fi ca o pânză albă pe care pacientul să-și proiecteze sentimentele în legătură cu sine și persoanele importante din viața sa. Utilizand aceste informații, terapeutul il ca ajuta pe pacient să își conștientizeze problemele și să le rezolve.
Psihoterapia psihodinamică utilizează două forme de terapie: expresivă și suportivă. Terapia expresivă este un proces explorator ce incearca ameliorarea simptomelor prin intermediul insight-ului (al iluminării sau al înțelegerii de sine), iar terapia suportivă este utilizată atunci cand este necesară ameliorarea imediată a suferinței pacientului și ramâne la nivelul superficial al problemelor. (Holdevici I. 1998)
O sedință de psihoterapie dinamică durează aproximativ 50 de minute, frecvența fiind de 2-3 sedințe pe săptămână, iar demersul terapeutic se desfășoară în funcție de natura problemei pacientului, poate ajunge la cateva luni sau mai mult.
3.3. Terapia gestaltistă în depresie
Gestal-terapia dezvoltă o perspectivă unificatoare asupra ființei umane, integrând simultan dimensiunile: senzorială, afectivă, intelectuală, socială și spiritual și permițând o experiență globală în care corpul poate să vorbescă, iar cuvântul se poate întrupa. (S. Ginger, 2002)
Gestaltul pune accentul pe conștientizarea experienței actuale (”aici și acum”- care înglobează, desigur, eventuala reapariție a unor trăiri vechi) și reabilitează trăirea emoțională și corporală – cenzurată în cultura noastră, care codifică sever exprimarea publică a furiei, tristeții, angoasei, dar, de asemenea, a tandreții, iubirii sau bucuriei.
Omul în sine, aparent un întreg, are, după Ginger, cinci dimensiuni grupabile în pentagrama:
Afectivă: inima, emoțiile și sentimentele, relațiile de iubire, celălalt;
Rațională: “capul” (mintea) ideile, imaginația creatoare;
Socială: ceilalți, mediul socio-cultural
Fizica: corpul, senzorialitatea, motricitatea, sexualitatea fizică;
Spirituală: locul și sensul omului în mediul cosmic și în ecosistemul global.
Terapia gestaltistă se bazează pe metoda fenomenologică (E. Husserl) de explorare a conștientei. Se pot distinge trei etape:
Regulă epoche – se pun între paranteze propriile expectante, inferențe, prejudecăți, interpretări, etc.
Regulă descrierii – ne ocupăm numai cu descrierea celor percepute și nu cu explicarea sau judecata lor
Regulă orizontalizării – fiecare item descris se tratează în mod egal cu toți ceilalți.
Un alt principiu terapeutic este crearea unui “spațiu dialogic” în care clientul să se exprime – incluziunea; terapeutul se supune experienței reciproce fără să încerce să o controleze, el se implica cu întreaga personalitate. Despre terapia Gestalt se poate spune că: “se apropie deci de noțiunea de dezvoltare personală de realizare deplină a potențialului uman care diferă în mod explicit de abordările normalizatoare, centrate pe sănătate și adaptare socială” (S. Ginger, 2002). Poate fi subliniat faptul că unele principii Gestalt (“aici/acum”, importanța contextului, a observației, etc) au fost preluate și folosite de terapia familială sistematică transformativă.
Procesul din cadrul parcursului terapeutic
Relația terapeutică rezulta din întâlnirea și interacțiunea minților umane. Ea este o relație emergenta ce se bazează pe contribuția ambilor parteneri implicați. Relația terapeutică este un ingredient major al succesului terapiei.
Din prima perspectivă, abordarea centrată pe client, se considera că modul în care terapeutul creează condițiile propice astfel încât pacientul să își exploreze universul interior este definitoriu pentru producerea schimbării mai curând decât oricare alte tehnici specifice.
Cea de-a doua perspectivă, comună abordărilor psihodinamice, susține că ceea ce se petrece în mintea terapeutului, pe măsură ce explorează mintea pacientului împreună cu acesta, este crucial pentru a declanșa schimbarea. Importantă este capacitatea terapeutului de a fi conștient de reacțiile pe care le provoacă în mintea pacientului (transfer) și de ceea ce se declanșează în universul său interior (contra-transfer). Modul în care terapeutul operează cu aceste interacțiuni dinamice și cu aceste constructe influențează instalarea unor procese mentale la nivelul inconștientului, al intuiției și al progresului.
Ce de-a treia perspectivă, comună terapiilor cognitiv-comportamentale, consideră că relația bazată pe încredere creează bazele colaborării orientate spre rezolvarea obiectivelor terapiei (prin înțelegerea legăturilor dintre gândire și emoții, exersarea tehnicilor de schimbare a modului de a gândi, angajarea în experimente comportamentale, expunerea și practicarea strategiilor de combatere a gândurilor obsesive).
Cea de-a patra perspectivă considera că o relație pozitivă este produsul unor astfel de intervenții ajutătoare. Odată ce persoanele depresive se simt mai bine, sentimentele lor față de terapeut se transforma și ele în mod pozitiv. Calitatea relației influențează rezultatul terapiei depresiei (Zuroff și Blatt, 2006).
Relația terapeutică este baza potrivită pentru cogenerarea unor patternuri de interacțiune între minți care întâlnesc alte minți și fiziologii care întâlnesc alte fiziologii.
În cadrul relației terapeutice este necesară crearea sentimentului de siguranță (transmiterea lui), și a unui climat încurajator (în care povestea să fie istorisită și explorată). Acestea ajuta persoană persoană depresivă să treacă de la strategiile de protecție bazate pe închidere în sine, care au pus stăpânire pe ea, la perceperea minții unei alte persoane ca fiind puternică, gata să ajute și să protejeze.
Atributele pentru „cea mai bună” relație terapeutică, după Carl Rogers, sunt:
1. Empatie bine dozată
2. Concordanță, sinceritate și autenticitate a terapeutului
3. Perspectiva necondiționat pozitivă
Ele sunt considerate ingredientele ale tuturor relațiilor terapeutice (Kirschenbaum și Jourdan, 2005).
Atenția în relația terapeutică este exterioară și interioară. Cea exterioară se referă la contactul vizual corespunzător, observarea comportamentului nonverbal și ascultarea activa tonalitatea vocii, a modului în care se exprima, schimbarea subiectului în discuție și încărcătura emoțională.
Atenția direcționată spre interior implica o formă de conștientizare constantă. Ea implica o cultivare a atitudinii de curiozitate autentică a terapeutului.
Empatia implica o atenție specială acordată mesajelor afective verbale și nonverbale pe care le transmite pacientul. Ea este centrată pe cunoaștere, înțelegere și împărtășire mai curând decât pe acordarea ajutorului și alinare (cum este în cazul compasiunii). Empatia implica reflecție, analiza și efort spre deosebire de compasiune, care poate fi imediată, automată și relativ lipsită de efort. Este flexibilă și evită să-l facă pe pacient să se simtă „catalogat și expus” iar validarea ajuta pacientul să se debaraseze de rușine și să lucreze cu sentimentele sale
Compasiunea în terapie are impact asupra mecanismelor de liniștire. Există și pacienți depresivi care se tem de compasiunea terapeutului, deoarece ea reactivează unele mecanisme de atașament și declanșează amintiri neplăcute.
Capitolul 4 – Metodologia cercetării
4.1. Obiectivele cercetării
Obiectivele metodologice ale acestei lucrări își propune evidențierea relațiilor dintre depresie și anxietate, refiefând posibilul rol al anxietății în precipitarea sau agravarea depresiei.
Obiectivele aplicative s-ar dori a fi folositoarea și să contribuie la optimizarea comportamentului persoanelor depresive reușind printr-o terapie adecvată să învețe să-și transforme gândurile iraționale în gândire pozitivă aceasta având repercursiuni pozitive în comportament, însoțite de stare de bine, imagine de sine bună, combatând încetul cu încetul depresia și anxietatea care însoțesc aceste stări.
4.2. Ipotezele cercetării
Ipoteza 1: Presupunem că există o corelație între depresie și anxietate la subiecții investigați.
Ipoteza 2: Presupunem că există o corelație semnificativă între nevroticism, anxietate și depresie la subiecții investigați în această lucrare.
Ipoteza 3: Presupunem că există diferențe de gen între valorile anxietății și depresiei, bărbații având valori mai reduse decaât femeile.
4.3. Eșantionarea
Subiecții aleși pentru acest studiu sunt împărțiți în două loturi distincte. Lotul numărul 1 se numește lot martor, subiecții fiind aleși la întâmplare, iar cel de-al doilea lot conține subiecți selecționați din Clinica Polisano – secția psihiatrie, având diagnostic dinainte stabilit de medicul psihiatru.
Loturile conțin câte 15 subiecți fiecare, cu vârste cuprinse între 22 de ani și 65 de ani, de naționalitate română.
4.4. Variabilele cercetării
În lucrarea de față s-au folosit ca variabile de cercetare anxietatea, depresia, nevrotismul, care au fost testate cu chestionar de personalitate – Eysenck și teste de depresie și anxietate – Beck și Hamilton cu ajutorul cărora încercăm să confirmăm ipotezele acestei lucrării.
4.5. Instrumentele utilizate
Metoda observației
Este una dintre cele mai vechi metode de cercetare, folosită nu numai în psihologie. Este frecvent utilizată deoarece este cel mai ușor de aplicat din punct de vedere tehnic și nu necesită aparatură sofisticată.
Ca medotă de cercetare a psihologiei, observația constă în urmărirea atentă intenționată și înregistrarea exacta, sistematică a diferitelor manifestări ale comportamentului individului, ca și a contextului situational unde aceasta se produce, în scopul sesizării unor aspect esențiale ale vieții psihice.
A observa înseamnă a cunoaște, a examina un obiect sau un proces, a face constatări și remarci (critici) referitoare la ceea ce ai privit cu atenție. Aceasta este sensul termenului de ”obesrvație” la nivelul simțului comun. A observa însemnă nu numai înregistrarea, ci și ”a inventa” și ”a construi realitatea”. (Edgar Morin, 1981)
În științele socioumane observația este înainte de orice observarea omului de către om, fapt ce o particularizează față de observația din științele naturii, fiind vorba de un raport între două personae care ”își dau seama” și acționează ca atare.
Avantajele observației:
În superioritatea acesteia față de anchetă sau față de studiul documentelor când se studiază comportamentul nonverbal;
Înregistrează comportamentele în condiții naturale de desfășurare a lor;
Este slab reactive în comparație cu experimental sau cu Ancheta pe bază de chestionar sau de interviu;
Elimină în bună măsură artificializarea studiului sociale;
Permite analize longitudinale prin înregistrarea comportamentelor un timp mai îndelungat, luni sau ani de zile, dacă ne referim la observația participativă.
Dezavantaje:
Un control redus asupra variabilelor externe care pot afecta datele cercetării;
Dificultăți de cuantificare;
Limitarea la studiul unor eșantioane mici;
Dificultatea de a pătrunde în anumite medii (agenții guvernamentale, servicii secrete, cluburi selecte, etc)
Dificultatea de a studia comportamente intime (de exemplu: comportamentul sexual poate fi studiat cu ajutorul interviului, chiat telephonic, dar nu prin metoda observației).
Chestionarul
Chestionarul de cercetare reprezintă o tehnică și, corespunzător, un instrument de investigare constând dintr-un ansamblu de întrebări scrise și, eventual, imagini grafice, ordonate logic si psihologic, care, prin administrarea de către operatorii de anchetă sau prin autoadministrare, determină din partea persoanelor anchetate răspunsuri ce urmează a fi înregistrate în scris.
EPI (vezi anexa 1) construit în 1964 de către H.J.Eysenck și S.B.G.Eysenck urmând primului chestionar de personalitate elaborat de H.J.Eysenck (Maudsley Medical Questionnaire – MMQ – 1952). Pe baza unei liste cu 39 de puncte referitoare la situația socială, la trăsăturile de personalitate și la simptomele psihopatologice, Eysenck le-a cerut medicilor de la Spitalul Maudslay să evalueze pacienții internați în clinică. Astfel au fost evaluați peste 700 de pacienți, iar datele au fost supuse analizei factoriale, relevându-se patru factori dintre care doi sunt fundamentali.
Primul factor acoperă aproximativ 14% din varianța totală și are ca principale caracteristici o personalitate slab organizată, absența integrării acesteia, capacitate scăzută de adaptabilitate, absența spiritului de echipă, lipsa de energie, tonus muscular slab, factor pe care Eysenck l-a denumit neuroticism ( N ) sau în termeni dihotomici – stabilitate vs. instabilitate emoțională. Al doilea factor acoperă 12% din varianța totală și este unul bipolar care opune grupul simptomelor isterice grupului de simptome distimice. Această dimensiune denumită de Eysenck extraversiune vs. introversiune (E), corespunde celei descrise de Jung încă din 1921.
Chestionarul este alcătuit din 57 itemi grupați în trei scale (extraversiune – introversiune E; nevroticism – stabilitate emoțională N; disimulare- dezirabilitate socială L). Ultima scală (L) a fost construită pentru a evalua gradul de dezirabilitate a răspunsurilor date de subiecți și prin aceasta, indirect pentru a stabili validitatea protocolului obținut. Itemii chestionarului sunt prezentați sub formă dihotomică, subiectul trebuind să aleagă între două posibilități de răspuns (Da/Nu). Scalei L îi corespund 9 itemi (Da – 6, 24, 36, Nu -12, 18, 30, 42, 48, 54), iar scalei N îi corespund 23 de itemi (Da – 2,4,7,9,11,14,16,19,21,23,26,28,31,33,35,40,43,45,47,50,52,55,57). Deoarece întrebările sunt redactate într-un limbaj accesibil și nu ridică probleme de înțelegere, poate fi aplicat subiecților începând de la 16-18 ani, poate fi de asemenea individual sau colectiv ( în studiul de față s-a recurs la aplicarea colectivă a probei).
Cotarea rezultatelor se face utilizând grila de răspuns sau dacă se recurge la aplicarea computerizată, cotarea ca fi realizată automat de calculator.
Datorită faptului că cele trei scale au un număr diferit de itemi, la unii itemi cotându-se cu un punct răspunsurile “Da” iar la alții răspunsurile “Nu”, cotele brute obținute pe scale prin însumarea punctelor acumulate trebuie transformate în cote standard, pentru a putea realiza comparația adecvată a rezultatelor cantitative. Astfel, cote standard mai mari de 6 la scala E sunt semnificative pentru extraversiune și mai mici de 4 pentru introversiune. Pentru scala N, cote standard mai mari de 6 sunt reprezentative pentru neuroticism și mai mici de 4 pentru stabilitate emoțională. Cotele standard la scala L mai mari de 5 pun sub semnul întrebării rezultatele obținute la celelalte două scale ( aceasta nu înseamnă însă, ca o cotă mai mică de 4 este garanția unei sincerități totale a subiectului ).
Proba – forma A – a fost adaptată și pentru populație românească, într-un studiu realizat de S. Tăciulescu. S-a constatat că în ceea ce privește scorurile la scala E nu există diferențe semnificative între sexe, însă în ceea ce privește scorurile obținute la scala N s-au evidențiat diferențe semnificative. Datorită acestui aspect, s-au elaborat două etaloane diferențiate pe sexe pentru populația românească.
O mai bună înțelegere a sistemului teoretic al lui Eysenck putem obține dacă recurgem la o mai atentă analiză a uneia dintre aceste trei dimensiuni: extraversiune, nevrotism și psihoticism.
1. Extraversia / introversia -semnifică capacitatea de afirmare, sociabilitatea, energiea, dominanța. Aceste descrieri sunt manifestările fenotipice, deci nu genotipice, ale personalității. Personalității de tip extravert îi este proprie tendința de a dezvolta simptomele isteriei deconversie, tendințe ipohondrice. Ea are un trecut profesional defavorabil (schimbarea frecventa alocului de muncă, a instituției, absenteism etc), manifestă o mai mare probabilitate deaccidentare, are dureri, neplăceri fizice. Din punct de vedere constituțional, dimensiunea orizontală prevalează în raport cu cea verticală, această persoană este mai degrabă picnică. Nivelul de performanta generală este scazut, dar aceasă persoană are tendința de a se supraevalua, de a-și supraevalua rezultatele.Introvertitul pare să aibă o dominanță a Superego-ului, cealaltă extremă a același continuum. Eltratează aceste 2 concepte ca fiind capatele extreme ale aceleiași dimensiuni.
Introvertitul are ca intenție fenotipică predispoziția la anxietate, la depresie, preocupăriobsesionale și este apatic. Are sentimente de inferioritate, tulburări de somn și în general ocapacitate de afirmare redusă. Constituțional predomină dezvoltarea pe verticală în detrimentul celei pe orizontală, el este mai degrabă un leptosom. Are o inteligență bună, este persistent șilimpede în gândire, cu un nivel de aspirație înalt dar, în genera, se subestimează.
2. Neuroticismul = instabilitate emoțională. Se caracterizează prin anxietate, depresie, autoapreciere deficitară, timiditate, reacții emoționale puternice, capacitate de adaptare slabă șiaceastă capacitate de adaptare slabă este determinată de predispoziția de a avea reacții raționale,adică necumpănite sau rigiditate în comportament.Combinarea cu dimensiuneaintroversiune/extraversiune furnizează informații utile, atunci când vom dori să interpretăm mai nuanțat rezistența la chestionar:
– instabilul extravertit. În această instabilitate combinată cu extraversiunea subiectul se caracterizeaza prin neliniște, sensibilitate, excitabilitate, agresivitate
– instabilul introvertit are reacții emotionale lente și slabe, are capacitate de a-și reveni rapid după anumite emoții.
Neuroticul este considerat de Eysenck o persoană cu inteligența sub medie și tot sub medie se situează din punct de vedere al conținutului emoțional, al acuității senzoriale și al capacității de ase afirma. Nu este un tip cu inteligentă scazută, ci mai degrabă cu randament scăzut, datorat dificultăților sale de a se concentra, deoarece este instabil emoțional, îi este foarte greu să se concentreze un timp îndelungat asupra unei probleme, este sugestibil, lipsit de persistență, lent înacțiune și gândire, nesociabil. În general tinde să reprime faptele neplăcute, deci în loc să încercesă le caute rezolvarea el mai degrabă le șterge din amintire, le refulează.
3. Psihoticismul / neuroticismul – este cea mai complexă dimensiune, se caraterizează prin agresivitate, egocentrism, comportament antisocial, lipsă de empatie, impulsivitate, uneori chiar cruzime, solitudine, preferință pentru lucruri ciudate, neobișnuite. Unele studii întreprinse de Eysenck și colaboratorii au arăta că, deși această terminologie utilizează concepte patologice, poate foarte bine să descrie variația comportamentului uman între limitele normalității. În 1964, elaboreaza E.P.I
Scala de depresie Beck (B.D.I.)
Inventarul de depresie Beck ( Beck, Ward, Mendelson, Mock si Erbaugh, 1961 ) este menit să masoare severitatea depresiei, fiind unul dintre cele mai frecvent folosite în cercetarea clinică, îndeosebi atunci când se apreciaza efectul antidepresiv al psihoterapiei. Scala a fost concepută într-o manieră originală ca fiind o modalitate de observare prin intermediul căreia psihiatrul/psihologul clinician citește cu voce tare fiecare item, cerând pacientului să selecteze formularea care i se potrivește cel mai bine. Cu toate acestea, s-a arătat că scala este aplicabilă pacienților depresivi și sub forma de chestionar (Beck si colab., 1975). (Vezi anexa 2)
Scala de depresie Beck este, în fapt, un chestionar ce cuprinde 21 de simptome și atitudini depressive, itemi sunt:
Dispoziție depresivă
Pesimism
Sentiment de eșec
Lipsa satisfacției sau a plăcerii
Vinovăție
Sentiment de pedeapsă
Nemulțumire față de propria persoană
Auto-blamare
Idei suicidare
Plâns
Iritabilitate
Izolare socială
Indecizie
Modificări ale imaginii corporale
Dificultatea de a lucra
Insomnia
Fatigabilitate
Pierderea apetitului
Pierdere în greutate
Preocupare pentru aspecte somatice
Pierderea libidoului
Răspunsurile la fiecare afirmație se dau pe o scală de la 0 (absența simptomului) la 3 (manifestarea severă a simptomului), 1 și 2 reprezentând grade intermediare de intensitate a simptomelor depresive.
Scala Hamilton de evaluare a anxietăți – (vezi anexa 3)
Această scală este una din primele instrumente de măsurare a anxietății și a fost dezvoltată de Hamilton (1959) pentru a evalua severitatea nevrozei anxioase, diagnostic la modă în acel timp. Ea furnizează o evaluare globală a anxietății și identifică atât simptome psijice cât și cele somatice. Scala și-a dovedit utilitatea și valoarea de-a lungul timpului și ea a supraviețuit deși conceptele din categoria tulburărilor anxioase au evoluat mult de atunci de când scala a fost produsă. Scala nu măsoară o anumită entitate clinică ci mai degrabă poate fi folosită pentru a detecta simptomele de anxietate sau de a evalua severitatea lor.
Scala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) conține 14 itemi care evaluează dispoziția anxioasă, frica, insomnia, simptomele cognitive, depresia, comportamentul și simptomele gastrointestinale, cardiovasculare, genitourinare, vegetative și tensiunea musculară. Fiecare item este evaluat pe o scala de 5 ancore de la 0=nici un simptom pana la 4= simptome severe și dizabilitate. Scorul total se întinde de la 0 la 56. Un scor peste 14 indică o anxietate cu semnificație clinică, subiecții generoși generând scoruri în jurul calorii de 5. (Hamilton, 2000)
Scala HARS prezintă o bună validitate corelând semnificativ pozitiv cu alte scale de anxietate precum scala Beck sau Covi. Totuși prezența itemului de depresie face ca această scala să discrimineze slab între subiecții cu anxietate și cu depresie. Dacă se înlătură acest item, scala prezintă o putere discriminativă mai mare (Clark și colab. 1994). Scala reușește să identifice foarte bine subiecții anxioși dintr-un eșantion populațional divers (Kobak și colab. 1993).
H.A.S. a fost concepută pentru a ajuta psihiatrul și psihologul clinician la cuantificarea simptomelor pacienților deja diagnosticați ca suferinzi de anxietate neurastenică. Așa că scala nu a fost concepută în intenția de evaluare a unor afecțiuni ca depresia, stări obsesive, demențele organice sau schizofrenia. Dar intențiile sunt un lucru și practica altceva. Unii utilizează scala în toată gama de afecțiuni psihice, unde anxietatea este simptomul predominant. Evaluarea se face în felul următor:
Se adună cifra bifată de la toți cei 14 itemi și se împart la 14. Rezultatul este undeva între 0 și 4
Cotele se împart astfel: 0 – absența
1 – ușoară
2 – moderată
3 – severă
4 – foarte severă / gravă
Scala de evaluare a anxietății Hamilton este o modalitate de cântărire la îndemâna oricui și pentru uzul clinicienilor.
Exactitatea ei depinde de pregătirea, antrenamentul și sensibilitatea medicului psihiatru și psihologului, precum și de familiarizarea lui cu scala.
Ea este utilă în diagnosticarea unor stări, în evaluarea eficienței medicamentelor anxiolitice precum și în observarea evoluției sub tratament.
4.6. Prelucrarea statistică a datelor și interpretarea rezultatelor
Analiza statistică a fost realizată pe două eșantioane, unul de control și unul țintă, subiecții au completatat următoarele chestionare: Eysenck, Beck și Hamilton. Corelația datelor s-a realizat prin utilizarea programului SPSS 10.0. Datele au fost sistematizate în următoarele tabele, diferențiate pe baza eșantionului:
Tabel 1 (eșantion de control, 1)
Tabel 2 (eșantion țintă, 2)
Vom analiza pentru început descriptiv univariat seriile corespunzătoare scorurilor obținute pentru variabilele avute în vedere.
Se vor calcula următorii indicatori statistici de tendință centrală și variație:
Indicatorii au fost calculați cu ajutorul aplicației SPSS rezultând următoarele tabele:
Din tabelul de mai sus interpretăm astfel distribuția seriilor de date:
Extraversia
– distribuție aproximativ simetrică cu foarte redusă asimetrie spre dreapta, tendință spre valori medii ale extraversiei
Depresia
– distribuție cu asimetrie spre dreapta ceea ce indică tendința spre valori reduse,
– media are valoare foarte scăzută ceea ce indică un lot normal din punct de vedere psihic
Anxietatea
– distribuție asimetrică spre dreapta deci tendință spre valori reduse,
– valoarea mediei se încadrează în intervalul anxietății slabe, ceea ce este normal pentru contextual socio-economic în care trăim.
Lotul țintă (lotul 2)
Din tabelul de mai sus interpretăm astfel distribuțiile seriilor de date:
Extraversia
– distribuție aproximativ simetrică cu foarte redusă asimetrie spre stânga,
– tendință spre valori reduse ale extraversiei
Depresia
– distributie cu asimetrie spre stânga ceea ce indică tendința spre valori ridicate,
Anxietatea
– distribuție asimetrică spre stânga deci tendință spre valori crescute,
Analiza descriptivă pentru date grupate.
Analiza datelor grupate se va realiza doar pentru scorurile obținute la testul Hamilton, de anxietate, și la testul Beck, de depresie, doar acolo putând realiza gruparea datelor pe intervale.
Intervalele sunt considerate astfel:
Anxietate Depresie
1- (0-7) – normală 1- (0-9) – absentă
2- (8-17) – slabă 2- (10-19) – redusă
3- (18-25) – moderată 3- (20-25) – mederată
4- (>26) – severă 4- (>26) – severă
Anxietate
Lotul 2
Se observă o distribuție bimodală pentru distribuția lotului 2. Considerând că ar exista o diferențiere pe gen vom compara influența acestuia asupra scorurilor obținute.
Am aplicat analiza comparativă pentru eșantioane independente, testul Levene.
Analiza comparativă.
S-au comaparat cele două loturi pentru a se verifica dacă există o diferență semnificativă între starea lor de anxietate și depresie. Astfel putem spune că lotul țintă corespunde unei populații statistice cu probleme psihice.
Am aplicat testul Levene de comparația eșantioanelor independente.
Independent Samples Test
Conform output-ului obținut din SPSS se observă diferențe semnificativ de mari între valorile corespunzătoare caracteristicilor măsurate pe cele două loturi. Pragul de semnificație este mai mic decât 0,05.
Pentru anxietate si depresie lotul 2 are valori mult mai mari decât lotul 1.
În concluzie se poate spune ca lotul 2 corespunde persoanelor cu probleme psihice.
Analiza de corelație.
Corelație nevrotism-depresie și anxietate
Se observă că există o relație pozitivă între nevroticism și depresie, creșterea gradului de nevroticism duce la creșterea gradului de depresie. Coeficientul de corelație este aproximativ mediu (0,354), dar cu semnificație statistică redusă, prag de semnificație 0,1>0,09>0,05.
Semnificația redusă poate fi pusă pe seama lotului mic de subiecți.
Corelație anxietate-depresie
Coeficient de corelație mediu, 0,437, cu nivel de semnificație statistică de aproximativ 0,05. Se confirmă existența unei relații pozitive între anxietate și depresie.
Corelație diferențe de gen
Presupunem că există diferențe de gen între valorile anxietății și depresiei, bărbații având valori mai reduse decât femeile.
Pentru verificarea acestei ipoteze vom aplica testul de contingență a distribuțiilor pe intervale ale seriilor de date corespunzătoare depresiei și anxietății în funcție de gen. Se va calcula coeficientul de contingență
Conform output-ului obținut rezultă o grupare semnificativă a femeilor în cadrul intervalelor cu valori crescute ale anxietății, respectiv depresiei. Diferența existentă între femei și bărbați este semnificativă la un nivel de 0,05 (95%). Concluzionăm astfel că ipoteza noastră se confirmă.
Concluzii
Lucrarea de față – Abordarea cognitiv-comportamentală în depresia la adulți – abordează o problemă de sănătate publică majoră care ne afectează, într-o masură mai mică sau mai mare, pe toți, cel puțin o dată în viață. Depresia ocupă locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arterială.
Constituind o problemă majoră de sănătate publică, această durere morală, psihică este deosebit de intensă, asociindu-se în general cu anxietatea.
În primul capitol am prezentat pe larg tulburările depresive, modul lor de evoluție și cauzele care stau la baza acestor tulburări. Caracteristica principală a depresiei constă din modificarea coplesitoare și pervasivă a stării într-un moment de tristețe care este atât de greu și de apăsător, încât nici nu poate fi descris. Oamenii trăiesc și manifestă depresia în feluri diferite. Unii par lipsiți de bucurie și irascibili. Aceste modificări sunt obișnuite mai ales în rândul adolescenților și a celor în vârstă.
În capitolul doi, am discutat despre abordarea cognitiv-comportamentală în depresii. Terapia comportamentală este constituită dintr-un ansamblu de metode psihoterapeutice prin intermediul cărora se urmărește ajutarea pacientului să-și modifice comportamentul și/sau să perceapă în mod diferit circumstanțele în care el se manifestă. Scopul terapiei este să-l sprijine pe pacient să găsească soluții la problemele sale și nu doar să gândească mai rațional. Obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea problemelor de viața (cum ar fi, de pildă, dificultățile relaționale), prevenirea apariției sau măcar atenuarea unor episoade depresive viitoare.
Pe de altă parte, în capitolul trei, am scos în evidență eficacitatea celor mai importante psihoterapii în tratarea simptomelor depresive. Consider că este necesar să arătăm eficacitatea acestor abordări terapeutice având în vedere că acestea au un rol destul de important în amelioarea simptomelor depresive.
În studiul de față s-a vizat evidențierea relațiilor dintre depresiei și anxietate, reliefând posibilul rol al anxietății în precipitarea sau agravarea depresiei. Pentru demonstrarea ipotezelor am ales două loturi de subiecții atât din viața de zi cu zi precum și subiecți monitorizați în clinici de psihiatrie. Subiecții aleși pentru acest studiu sunt împărțiți în două loturi distincte. Lotul numărul 1 se numește lot martor, subiecții fiind aleși la întâmplare, iar cel de-al doilea lot conține subiecți selecționați din Clinica Polisano, București – secția psihiatrie, având diagnostic dinainte stabilit de medicul psihiatru. Loturile conțin câte 15 subiecți fiecare, cu vârste cuprinse între 22 de ani și 65 de ani, de naționalitate română.
Concluziile cercetării de față sunt următoarele:
După aplicare statistică s-a observat că la lotul de control există o tendință spre valori reduse ale depresiei și anxietății. La lotul țintă, pacienții au tendința spre valori ridicate ale depresiei și anxietății.
De aici rezultă că există o diferență semnificativă între starea de anxietate și depresie ale celor două loturi, adică lotul corespunde unei populații statistice cu tulburări depresive. Trebuie menționat faptul că datele din această lucrare nu permit generalizări.
Prin urmare, se impune necesitatea utilizării psihoterapiei cognitiv-comportamentale deoarece aceasta pune accent pe relația psihoterapeut-pacient, în scopul producerii unor modificări pozitive și semnificative în modul de a gândi, a simți și a se comporta al pacientului. Sarcina prioritară a terapeutului este aceea de a stabili un cadru terapeutic adecvat care să permită găsirea soluției optime la problema pacientului.
Cadrul terapeutic le oferă posibilitatea de a-și spune propria poveste. De altfel, genul de poveste pe care vrei sa-l spui despre tine însuți are multe de-a face cu genul de persoană care ești și care poți deveni.
În procesul terapeutic, pacienții sunt naratorii principali. Ei ne dezvăluie acele aspecte ale vieții lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care îi rănesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvăluit ceea ce este important pentru ei și, sperăm noi ca terapeuți, ceea ce ei ar dori să schimbe (Dimitriu, O., 2014).
Rolul cel mai important în relația psihoterapeut-pacient îl joacă empatia. Înțelegerea emaptică contribuie la dezvoltarea relației terapeutice și ajută la clarificarea structurilor cognitive ale pacientului de-a lungul tratementului.
În abordările cognitiv-comportamentale, empatia este folosită în vederea identificării condițiilor de bază și a accesării reacțiilor afective. Se stabiliește o comunicare deschisă între terapeut și client pentru a putea stabili condiții suportive în vederea provocării cognițiilor disfuncționale ale pacientului și pentru a merge până la capăt cu intervențiile comportamentale.
Într-un studiu realizat pe un grup de pacienți externați care au benificiat de psihoterapie-comportamentală în vederea tratării depresiei, Burns și Nolen-Hoeksema (1992) au evalaut calitatea relației de tratament. Pacienții tratați de terapeuți cu nivel ridicat de empatie și căldură au înregistrat progrese cu mult superioare celor înregistrate de pacienți ai căror terapeuți indicau scoruri scăzute de empatie. Calitatea colaborării are un impact substanțial asupra ameliorării depresiei, iar terapia empatică a fost asociată cu efectele benefice ale relației de tratament (Wampold, 2001, cit. din Clark, 2007).
O relație empatică întreține un tip de colaborare care permite aplicarea eficientă a intervențiilor cognitiv-comportamentale. În același timp, înțelegerea empatică trebuie luată drept o entitate terapeutică separată, menită să contribuie la progresul tratamentului și la schimbarea pacientului. Safran și Segal (1990) afirmă că empatia adevărată reușește să facă mai mult decât să asigure o precondiție pentru intervențiile cognitive eficiente. Ea poate deveni una dintre cele mai puternice căi de a provoca schemele interpersonale disfuncționale ale pacientului.
Din perspectiva psihoterapiei cognitive, schemele reprezintă stucturi cognitive ce constau în presupunerile și credințele de bază ale unui individ, credințe dezvoltate în primii săi ani de viață. Una dintre țintele majore ale psihoterapiei cognitive este de a disloca credințele disfuncționale înrădăcinate ale pacientului și de a dezvolta scheme mai adaptative și mai eficiente. În cazul în care un pacient refuză să discute despre posibilitatea unor perspective alternative, este folositor ca terapeutul să exploreze empatic reacțiile emoționale ale individului. Pecientul se poate simți criticat și amenințat și doar prin validarea empatică a perspectivelor pacientului devine posibilă examinarea proceseor de bază.
În efortul înțelegerii empatice, e posibil ca terapeutul să tindă să presupună că schemele disfuncționale ale pacientului și gândurile sale automate sunt statice și de neschimbat. (Beck, 1976). O poziție mai eficientă ar fi aceeea că punctele de vedere negative ale pacientului țin doar de cogniție și se pot schimba, prin confirmarea sau negarea lor de-a lungul procesului terapeutic.
În ipoteza că există o relație pozitivă între neuroticism și depresiei, creșterea gradului de neuroticism duce la creșterea gradului de depresie. Coeficientul de corelație este aproximativ mediu (0,354), dar cu semnificașie statistică redusă, prag de semnificașie 0,1>0,09>0,05. Semnificația redusă poate fi pusă pe seama lotului mic de subiecți.
Corelând anxietatea și depresia la subiecții investigați s-a constatat un coeficient de corelație mediu 0,437, cu nivel de semnificație statistică de aproximativ 0,05. Astfel se confirmă existența unei relații pozitive între anxietate și depresie.
Premiza rezolvării acestor probleme constă într-o analiză la rece, țintită spre o anumită dezimplicare și distanțare față de situațiile respective, ceea ce constituie atât primul pas spre vindecare, cât și posibilitatea găsirii celor mai optime soluții și verificarea lor, acompaniate de dezvoltarea abilităților, capacității și strategiei de învățare, adică de adaptare la noile situații.
Terapia cognitivă se bazează pe gândire pozitivă (- positive thinking), în funcție de care, pe baza analizei realității printr-o metodă empirică, îl pune pe pacient în situația de a-și verifica gândirea în mod conștient și de a-și relativiza consecințele anticipate asupra unor situații stresante din ambientul său.
Terapia cognitivă acreditează importanța lucidității, conștiinței, rațiunii și a capacității de testare și adaptare la realitate (Chambon și Cardiner, 1992, 1994).
Studiile clinice efectuate de Rush et al. (1977), Blackburn et al. (1981, 1989) Murphy et al. (1994) arată că pentru episoadele depresive unipolare de severitate moderată, eficacitatea terapiei cognitive este aproximativ egală cu cea a terapiei cu antidepresive.
Coynee et al. (1983), au întreprins un studiu comparat între loturi de pacienți tratați cu o terapie comportamentală sau antidepresive triciclice și loturi care au beneficiat de o terapie cognitivă, constatând la ultimele loturi o ameliorare mai bună, mai multe cazuri de remisiuni marcate sau complete și mai puține recăderi.
Date asemănătoare au fost semnalate și de Rush și Giles (1982) care, pe baza unui studiu metaanalitic, au semnalat că în 17 din 20 de cercetări eficacitatea terapiei cognitive este superioară față de celelalte metode psihoterapeutice și psihofarmacoterapeutice.
În privința profilaxiei recidivelor episoadelor depresive Thase (1988) sublinia rolul indiscutabil al terapiei cognitive în întărirea și dezvoltarea abilității sociale la toate tiprile de pacienți depresivi.
Terapia cognitivă este o metodă psihoterapeutică activă și directivă care, ulterior, devine în mod progresiv interactivă, trecând de la observarea comportamentului la depistarea distorsiunilor gândirii pentru a le analiza, împreună cu pacientul în scopul corectării lor.
Eficacitatea ei are o strînsă legătură și cu calitățile terapeutului care, pe lângă înțelegerea experienței de viață a depresivului tratat, autenticitatea, onestitatea cu sine și cu depresivul trebuie să aibă atât calități empatice cât și posibilități prompte de a relaționa cu bolnavul individual, în lumea lui într-un mod autentic și interactiv (Hirschfeld și Shea, 1985,Beck, 1990).
Psihoterapia cognitivă are în general un caracter riguros și standardizat, terapeuții care lucrează cu pacienții depresivi trebuind să dea dovadă de multă flexilibitate, realizând planuri individualizate de tratament pentru fiecare subiect în parte.
Bibliografie
Beck, A.T., (2011), Puterea integratoare a psihoterapiei cognitive, Ed. Trei, București
David, D., (2007), Tratamentul depresiei prin psihoterapie rațional – emotivă și comportamentală, Ed. Sinapsis, Cluj- Napoca.
Dimitriu, O., (2014), Comunicare terapeutică, Ed. Herald, București.
Dimitriu, O., (2014), Psihologie clinica – note de curs.
Diagnostic and statistical manual of mintal disorders, (2000), United States by American Psyhiatric Association, Washinton D.C.
David Westbrook, Helen Kennerley, Joan Kirk, (2010), Introducere în terapia cognitiv-comportamentală, Ed. Polirom, Iași
Eisemann, M., Vraști, R., (1986) – Modelele vulnerabilității în psihopatologie. In „Depresii. Noi Perspective”- red. Vraști, R., Eisemann, M., București, Ed. ALL.
Filimon, L. (2002), Experienta depresiva – perspective intra si interculturale, Ed. Dacia, Cluj – Napoca
Gavin A, Mark C., Rocco C., Caroline H., Lisa L., Andrew P., (2007), Psihoterapia tulburărilor anxioase, Ed. Polirom, Iași, 2007
Gilbert, P., (2011), Depresia – psihoterapie și consiliere, Ed. Polirom, Iași.
Ginger, S., (2002), Gestalt terapia – Arta contactului, Ed. Herald, București.
Holdevici, I., (1997), Elemente de psihoterapie, ediția aII-a, Ed. All, București.
Holdevici, I., (2001), Hipnoză clinică, Ed. Ceres, București.
Holdevici, I., (2004), Hipnoterapia, teorie și practică, Ed. Dual Tech, București.
Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte. Să ne rezolvăm problemele de viață rapid și eficient, Ed. Ceres, București.
Holdevici, I., (2011), Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Ed. Trei, București.
Holdevici, I., (2004), Psihoterapia de scurtă durată, Ed. Dual Tech, București.
Holdevici, I., (2005), Psihoterapia cognitiv-comportamentala. Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti.
Holdevici, I., Crăciun B., (2015), Psihoterapia tulburărilor emoționale, Ed. Trei, București.
Huber, W., (1997), Psihoterapiile, Ed. SC Știință & Tehnică, București.
Iamandescu, I.B. (1999), Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Ed. Infomedica, București.
Iamandescu, I.B. (1997), Psihologie medicală, ediția a II – a, Ed. Infomedica, București
Ionescu, G, (1995), Tratat de pshologie medicală și psihoterapie, Ed. Asklepios, București
Ionescu, G., (2000), Psihiatrie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, București.
James Whitney Hicks, (2011), 50 de semne ale tulburarilor psihice. Ghid accesibil al simptomelor care tin de psihiatrie și ce ar trebui sa stiti despre acestea, Ed. Trei, Bucuresti.
Kennerley, H., Kirk J., (2010), Întroducere în terapia cognitiv-comportamentala, Ed. Polirom, București.
Larousse, Norbert, S., (1998), Dicționar de Psihologie, Ed. Universul Enciclopedic, București.
Martin E.P. Seligman, (2013), Ce putem și ce nu putem schimba, Ed. Humanitas, București.
Michael G., Dennis G., Richard M., (1994), Tratat de psihiatrie Oxford – Ediția a II a, Editat de Asociația Psihiatrilor liberi din România și Genava Inițiative on Psyhiatry.
Popescu-Neveanu, P., (1978), Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București.
Predescu, V., (1989), Psihiatrie, Ed. Medicală, București.
Postel, J., (1998), Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București.
Sadock Kaplan, (2001), Manual de buzunar de psihiatrie clinica – editia a III –a, Ed. Medicala, Bucuresti.
Sillamy, N., (1998), Dicționar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București.
Tudose, F., Cătălina Tudose, Letiți Dobranici, (2002), Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. InfoMedica, București
Anexe
Anexa 1 – Testul Eysenck – Forma A
Instrucțiuni
Chestionarul cuprinde întrebări referitoare la modul în care vă comportați, în care acționați sau la unele sentimente ale dv. După fiecare întrebare există un spațiu liber rezervat pentru a răspunde cu <Da> sau <Nu>. Nu există răspunsuri corecte sau greșite, chestionarul de față nefiind un test de aptitudini. Încercați să vă hotărâți dacă răspunsul <Da> sau <Nu> reprezintă felul dvs. obișnuit de a acționa sau simți și marcați cu ”x” unul din cele două răspunsuri posibile. Încercați să lucrați repede, nu pierdeți prea mult timp cu vreo întrebare.
Vă asigurăm că răspunsurile sunt confidențiale. Va mulțumim
Etalon test Eysenck
Scala minciună (L)
DA: 6, 24, 36.
NU: 12, 18, 30, 42, 48, 54.
Dacă L>5, atunci profilul se invalidează.
Scala Extraversie (E)
DA: 1, 3, 8, 10, 13, 17, 22, 25, 27, 39, 44, 46, 49, 53, 56.
NU: 5, 15, 20, 29, 32, 34, 37, 41, 51.
Daca E>7, atunci profilul denotă extraversie.
Daca E<3, atunci profilul denotă introversie.
Daca E = 4, 5, 6, atunci profilul denotă ambiversie.
Scala Nevrotism (N):
DA: 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 19, 21, 23, 26, 28, 31, 33, 35, 38, 40, 43.
NU: -.
Daca N>15-16, atunci sunt prezente elemente simptomatice ale nevrotismului.
Etalonul Masculin
Etalonul Feminin
Anexa 2 – Scala de depresie Beck (B.D.I.)
Nume:
Varsta:
Sex:
lnstrucțiuni: Următorul chestionar cuprinde 21 de grupuri afirmații. Vă rugăm cititi cu atenție fiecare grup de afirmații și alegeți acea afirrnație care descrie cel mai bine felul în care v-ați simțit în ultimele două săptămâni, inclusiv astăzi. Incercuiți nurmărul din dreptul afirmației alese. Dacă simțiți că vi se potrivesc mai multe afirmații dintr-un grup, încercuiți nurmărul cel mai mare din grupul respectiv. Aveți grijă să nu alegeți mai mult de o singură afirmație din fiecare grup, inclusive din grupul 16 (Modificări ale somnului) și grupul18 (Modificări ale poftei de mâncare).
1. Tristețe
0. Nu mă simt tristă
1. Mă simt trist/ă în cea mai mare parte a timpului.
2. Sunt trist/ă tot timpul.
3. Sunt atât de trist/ă sau nefericit/ă că nu mai suport.
2. Pesimism
0. Nu sunt descurajat/ă în cee ace privește viitorul meu.
1. Sunt mai descurajat/ă decât înainte în cee ace privește viitorul meu.
2. Nu mă aștept ca în viitor lucrurile să meargă bine pentru mine.
3. Viitorul meu este fără speranță și lucrurile vor merge rău în mai rău.
3. Eșecuri trecute
0. Nu ma simt ratat(a).
1. Am avut esecuri mai mult decat ar fi trebuit.
2. Pe masura ce privesc inapoi vad multime de esecuri.
3. Simt ca sunt un esec total (un ratat) ca persoana.
4. Pierderea placerii
0. Lucrurile care ma bucura de obicei imi fac aceiasi placere si acum.
1. Lucrurile care ma bucura de obicei nu imi mai fac aceiasi placere.
2. Lucrurile care ma bucura de obicei imi ofera foarte putina placere.
3. Lucrurile care ma bucura de obicei nu imi ofera niciun pic de placere.
5. Sentimentele de vinovatie
0. Nu ma simt vinovat(a) in mod special.
1. Ma simt vinovat de multe lucruri pe care le am facut sau pe care ar fi trebuit sa le fac.
2. Ma simt destul de vinovat cea mai mare parte a timpului.
3. Ma simt vinovat cea mai mare parte a timpului.
6. Sentimentele de pedeapsa
0. Nu simt ca sunt pedepsit.
1. Simt ca as putea fi pedepsit.
2. Ma astept sa fiu pedepsit.
3. Simt ca sunt pedepsit.
7. Self-Dislike
0. Am aceleasi sentimente fata de mine ca intotdeauna.
1. Mi-am pierdut increderea in mine.
2. Sunt dezamagit de mine,
3. Nu-mi place de mine.
8. Auto-critica
0. Nu ma critic sau dau vina pe mine mai mult decat de obicei.
1. Sunt mai critic cu mine fata de cum obisnuiam sa fiu.
2. Ma critic pentru toate greselile mele.
3. Ma invinovatesc pe mine pentru tot ce se intampla rau.
9. Ganduri sau dorinte suicidare
0. Nu am niciun gand sa ma omor.
1. Ma gandesc sa ma omor dar nu duc la indeplinire gandul.
2. Mi-ar placea sa ma omor.
3. M-as omori daca as avea ocazia.
10. Plansul
0. Nu plang mai mult decatobisnuiam sa o fac.
1. Plang mai mult decat obisnuiam.
2. Plang pentru orice lucru minor.
3. Simt ca as plange,dar nu pot.
11. Agitatie
0. Nu sunt mai nelinistit sau mai agitate decat de obicei.
1. Ma simt mai nelinistit sau agitate decat de obicei.
2. Sunt atat de nelinistit sau agitate ca este greu sa stau nemiscat.
3. Sunt atat de nelinistit ca trebuie sa ma misc sau sa fac ceva.
12. Pierderea interesului
0. Nu mi-am pierdut interesul pentru alti oameni sau alte activitati.
1. Sunt mai putin interesat de alti oameni sau de alte acitivitati decat inainte.
2. Mi-am pierdut cea mai mare parte de interes pentru alti oameni sau lucruri.
3. Este greu sa fiu interesat de ceva.
13. Indecizie
0. Iau decizii cam la fel de bine ca de obicei.
1. Gasesc ca mi-e mai greu ca de obicei sa iau decizii.
2. Mi-e mult mai greu ca de obicei sa iau decizii.
3. Am dificultati sa iau orice decizie.
14. Lipsa de valoare
0. Nu ma simt fara valoare.
1. Nu consider ca sunt valoros sau util cum obisnuiam sa fiu.
2. Ma simt lipsit de valoare in comparatie cu alti oameni,
3. Ma simt complet lipsit de orice valoare.
15. Pierderea energiei
0. Am la fel de multa energie ca de obicei.
1. Am mai putina energie decat obisnuiam.
2. Nu am suficenta energies a fac foarte multe lucruri,
3. Nu am suficienta energie ca sa mai fac ceva.
16. Schimbari in programul de somn
0. Nu am avut schimbari in programul de somn.
1. Dorm ceva mai mult / mai putin decat de obicei.
2. Dorm mult mai mult / putin decat de obicei.
3. Dorm cea mai mare parte a zilei./Ma trezesc cu 2-3 ore mai devreme si nu mai pot adormi.
17. Iritabilitate
0. Nu sunt mai iritabil decat de obicei.
1. Sunt mai iritabil decat de obicei.
2. Sunt mult mai iritabil decat de obicei.
3. Sunt iritabil tot timpul.
18. Schimbari ale apetitului
0. Nu am avut schimbari ale apetitului.
1. Apetitul meu este ceva mai mare/scazut decat de obicei.
2. Apetitul meu este mult mai mare/scazut decat de obicei.
3. Mor de foame tot timpul sau nu am pofta deloc de mancare.
19. Dificultati de concentrare
0. Ma concentrez la fel de bine ca de obicei.
1. Nu ma pot concentra la fel de bine ca de obicei.
2. E greu sa ma mentin asupra unui lucru foarte mult timp.
3. Constat ca nu ma mai pot concentra asupra vreunui lucru.
20. Oboseala sau pierderea energiei
0. Ma simt mai oboist sau lipsit de energie decat de obicei.
1. Obosesc mai usor decat de obicei.
2. Sunt preaobosit sa mai fac multe dintre llucrurile pe care obisnuiam sa le fac.
3. Sunt prea oboist sa mai fac cele mai multe dintre lucrurile pe care obisnuiam sa le fac.
21. Pierderea interesuluji pentru sex
0. Nu am observat schimbari recente ale interesului meu pentru sex,
1. Sunt mai putin interesat de sex decat de obicei.
2. Sunt mai putin interesat de sex acum.
3. Mi-am pierdut complet interesul pentru sex
Anexa 3 – Scala de evaluare a anxietății – Hamilton
Numele: _______________________________ Prenumele: ___________________________
Data evaluării: _______________________ Data nașterii: __________________________
Profesia: ____________________________ Ocupația: _____________________________
Morbiditate totală:
Anxietate psihică:
Anxietate somatică:
Bibliografie
Beck, A.T., (2011), Puterea integratoare a psihoterapiei cognitive, Ed. Trei, București
David, D., (2007), Tratamentul depresiei prin psihoterapie rațional – emotivă și comportamentală, Ed. Sinapsis, Cluj- Napoca.
Dimitriu, O., (2014), Comunicare terapeutică, Ed. Herald, București.
Dimitriu, O., (2014), Psihologie clinica – note de curs.
Diagnostic and statistical manual of mintal disorders, (2000), United States by American Psyhiatric Association, Washinton D.C.
David Westbrook, Helen Kennerley, Joan Kirk, (2010), Introducere în terapia cognitiv-comportamentală, Ed. Polirom, Iași
Eisemann, M., Vraști, R., (1986) – Modelele vulnerabilității în psihopatologie. In „Depresii. Noi Perspective”- red. Vraști, R., Eisemann, M., București, Ed. ALL.
Filimon, L. (2002), Experienta depresiva – perspective intra si interculturale, Ed. Dacia, Cluj – Napoca
Gavin A, Mark C., Rocco C., Caroline H., Lisa L., Andrew P., (2007), Psihoterapia tulburărilor anxioase, Ed. Polirom, Iași, 2007
Gilbert, P., (2011), Depresia – psihoterapie și consiliere, Ed. Polirom, Iași.
Ginger, S., (2002), Gestalt terapia – Arta contactului, Ed. Herald, București.
Holdevici, I., (1997), Elemente de psihoterapie, ediția aII-a, Ed. All, București.
Holdevici, I., (2001), Hipnoză clinică, Ed. Ceres, București.
Holdevici, I., (2004), Hipnoterapia, teorie și practică, Ed. Dual Tech, București.
Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte. Să ne rezolvăm problemele de viață rapid și eficient, Ed. Ceres, București.
Holdevici, I., (2011), Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Ed. Trei, București.
Holdevici, I., (2004), Psihoterapia de scurtă durată, Ed. Dual Tech, București.
Holdevici, I., (2005), Psihoterapia cognitiv-comportamentala. Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Ed. Stiintelor Medicale, Bucuresti.
Holdevici, I., Crăciun B., (2015), Psihoterapia tulburărilor emoționale, Ed. Trei, București.
Huber, W., (1997), Psihoterapiile, Ed. SC Știință & Tehnică, București.
Iamandescu, I.B. (1999), Elemente de psihosomatică generală și aplicată, Ed. Infomedica, București.
Iamandescu, I.B. (1997), Psihologie medicală, ediția a II – a, Ed. Infomedica, București
Ionescu, G, (1995), Tratat de pshologie medicală și psihoterapie, Ed. Asklepios, București
Ionescu, G., (2000), Psihiatrie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, București.
James Whitney Hicks, (2011), 50 de semne ale tulburarilor psihice. Ghid accesibil al simptomelor care tin de psihiatrie și ce ar trebui sa stiti despre acestea, Ed. Trei, Bucuresti.
Kennerley, H., Kirk J., (2010), Întroducere în terapia cognitiv-comportamentala, Ed. Polirom, București.
Larousse, Norbert, S., (1998), Dicționar de Psihologie, Ed. Universul Enciclopedic, București.
Martin E.P. Seligman, (2013), Ce putem și ce nu putem schimba, Ed. Humanitas, București.
Michael G., Dennis G., Richard M., (1994), Tratat de psihiatrie Oxford – Ediția a II a, Editat de Asociația Psihiatrilor liberi din România și Genava Inițiative on Psyhiatry.
Popescu-Neveanu, P., (1978), Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București.
Predescu, V., (1989), Psihiatrie, Ed. Medicală, București.
Postel, J., (1998), Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București.
Sadock Kaplan, (2001), Manual de buzunar de psihiatrie clinica – editia a III –a, Ed. Medicala, Bucuresti.
Sillamy, N., (1998), Dicționar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, București.
Tudose, F., Cătălina Tudose, Letiți Dobranici, (2002), Psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. InfoMedica, București
Anexe
Anexa 1 – Testul Eysenck – Forma A
Instrucțiuni
Chestionarul cuprinde întrebări referitoare la modul în care vă comportați, în care acționați sau la unele sentimente ale dv. După fiecare întrebare există un spațiu liber rezervat pentru a răspunde cu <Da> sau <Nu>. Nu există răspunsuri corecte sau greșite, chestionarul de față nefiind un test de aptitudini. Încercați să vă hotărâți dacă răspunsul <Da> sau <Nu> reprezintă felul dvs. obișnuit de a acționa sau simți și marcați cu ”x” unul din cele două răspunsuri posibile. Încercați să lucrați repede, nu pierdeți prea mult timp cu vreo întrebare.
Vă asigurăm că răspunsurile sunt confidențiale. Va mulțumim
Etalon test Eysenck
Scala minciună (L)
DA: 6, 24, 36.
NU: 12, 18, 30, 42, 48, 54.
Dacă L>5, atunci profilul se invalidează.
Scala Extraversie (E)
DA: 1, 3, 8, 10, 13, 17, 22, 25, 27, 39, 44, 46, 49, 53, 56.
NU: 5, 15, 20, 29, 32, 34, 37, 41, 51.
Daca E>7, atunci profilul denotă extraversie.
Daca E<3, atunci profilul denotă introversie.
Daca E = 4, 5, 6, atunci profilul denotă ambiversie.
Scala Nevrotism (N):
DA: 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 19, 21, 23, 26, 28, 31, 33, 35, 38, 40, 43.
NU: -.
Daca N>15-16, atunci sunt prezente elemente simptomatice ale nevrotismului.
Etalonul Masculin
Etalonul Feminin
Anexa 2 – Scala de depresie Beck (B.D.I.)
Nume:
Varsta:
Sex:
lnstrucțiuni: Următorul chestionar cuprinde 21 de grupuri afirmații. Vă rugăm cititi cu atenție fiecare grup de afirmații și alegeți acea afirrnație care descrie cel mai bine felul în care v-ați simțit în ultimele două săptămâni, inclusiv astăzi. Incercuiți nurmărul din dreptul afirmației alese. Dacă simțiți că vi se potrivesc mai multe afirmații dintr-un grup, încercuiți nurmărul cel mai mare din grupul respectiv. Aveți grijă să nu alegeți mai mult de o singură afirmație din fiecare grup, inclusive din grupul 16 (Modificări ale somnului) și grupul18 (Modificări ale poftei de mâncare).
1. Tristețe
0. Nu mă simt tristă
1. Mă simt trist/ă în cea mai mare parte a timpului.
2. Sunt trist/ă tot timpul.
3. Sunt atât de trist/ă sau nefericit/ă că nu mai suport.
2. Pesimism
0. Nu sunt descurajat/ă în cee ace privește viitorul meu.
1. Sunt mai descurajat/ă decât înainte în cee ace privește viitorul meu.
2. Nu mă aștept ca în viitor lucrurile să meargă bine pentru mine.
3. Viitorul meu este fără speranță și lucrurile vor merge rău în mai rău.
3. Eșecuri trecute
0. Nu ma simt ratat(a).
1. Am avut esecuri mai mult decat ar fi trebuit.
2. Pe masura ce privesc inapoi vad multime de esecuri.
3. Simt ca sunt un esec total (un ratat) ca persoana.
4. Pierderea placerii
0. Lucrurile care ma bucura de obicei imi fac aceiasi placere si acum.
1. Lucrurile care ma bucura de obicei nu imi mai fac aceiasi placere.
2. Lucrurile care ma bucura de obicei imi ofera foarte putina placere.
3. Lucrurile care ma bucura de obicei nu imi ofera niciun pic de placere.
5. Sentimentele de vinovatie
0. Nu ma simt vinovat(a) in mod special.
1. Ma simt vinovat de multe lucruri pe care le am facut sau pe care ar fi trebuit sa le fac.
2. Ma simt destul de vinovat cea mai mare parte a timpului.
3. Ma simt vinovat cea mai mare parte a timpului.
6. Sentimentele de pedeapsa
0. Nu simt ca sunt pedepsit.
1. Simt ca as putea fi pedepsit.
2. Ma astept sa fiu pedepsit.
3. Simt ca sunt pedepsit.
7. Self-Dislike
0. Am aceleasi sentimente fata de mine ca intotdeauna.
1. Mi-am pierdut increderea in mine.
2. Sunt dezamagit de mine,
3. Nu-mi place de mine.
8. Auto-critica
0. Nu ma critic sau dau vina pe mine mai mult decat de obicei.
1. Sunt mai critic cu mine fata de cum obisnuiam sa fiu.
2. Ma critic pentru toate greselile mele.
3. Ma invinovatesc pe mine pentru tot ce se intampla rau.
9. Ganduri sau dorinte suicidare
0. Nu am niciun gand sa ma omor.
1. Ma gandesc sa ma omor dar nu duc la indeplinire gandul.
2. Mi-ar placea sa ma omor.
3. M-as omori daca as avea ocazia.
10. Plansul
0. Nu plang mai mult decatobisnuiam sa o fac.
1. Plang mai mult decat obisnuiam.
2. Plang pentru orice lucru minor.
3. Simt ca as plange,dar nu pot.
11. Agitatie
0. Nu sunt mai nelinistit sau mai agitate decat de obicei.
1. Ma simt mai nelinistit sau agitate decat de obicei.
2. Sunt atat de nelinistit sau agitate ca este greu sa stau nemiscat.
3. Sunt atat de nelinistit ca trebuie sa ma misc sau sa fac ceva.
12. Pierderea interesului
0. Nu mi-am pierdut interesul pentru alti oameni sau alte activitati.
1. Sunt mai putin interesat de alti oameni sau de alte acitivitati decat inainte.
2. Mi-am pierdut cea mai mare parte de interes pentru alti oameni sau lucruri.
3. Este greu sa fiu interesat de ceva.
13. Indecizie
0. Iau decizii cam la fel de bine ca de obicei.
1. Gasesc ca mi-e mai greu ca de obicei sa iau decizii.
2. Mi-e mult mai greu ca de obicei sa iau decizii.
3. Am dificultati sa iau orice decizie.
14. Lipsa de valoare
0. Nu ma simt fara valoare.
1. Nu consider ca sunt valoros sau util cum obisnuiam sa fiu.
2. Ma simt lipsit de valoare in comparatie cu alti oameni,
3. Ma simt complet lipsit de orice valoare.
15. Pierderea energiei
0. Am la fel de multa energie ca de obicei.
1. Am mai putina energie decat obisnuiam.
2. Nu am suficenta energies a fac foarte multe lucruri,
3. Nu am suficienta energie ca sa mai fac ceva.
16. Schimbari in programul de somn
0. Nu am avut schimbari in programul de somn.
1. Dorm ceva mai mult / mai putin decat de obicei.
2. Dorm mult mai mult / putin decat de obicei.
3. Dorm cea mai mare parte a zilei./Ma trezesc cu 2-3 ore mai devreme si nu mai pot adormi.
17. Iritabilitate
0. Nu sunt mai iritabil decat de obicei.
1. Sunt mai iritabil decat de obicei.
2. Sunt mult mai iritabil decat de obicei.
3. Sunt iritabil tot timpul.
18. Schimbari ale apetitului
0. Nu am avut schimbari ale apetitului.
1. Apetitul meu este ceva mai mare/scazut decat de obicei.
2. Apetitul meu este mult mai mare/scazut decat de obicei.
3. Mor de foame tot timpul sau nu am pofta deloc de mancare.
19. Dificultati de concentrare
0. Ma concentrez la fel de bine ca de obicei.
1. Nu ma pot concentra la fel de bine ca de obicei.
2. E greu sa ma mentin asupra unui lucru foarte mult timp.
3. Constat ca nu ma mai pot concentra asupra vreunui lucru.
20. Oboseala sau pierderea energiei
0. Ma simt mai oboist sau lipsit de energie decat de obicei.
1. Obosesc mai usor decat de obicei.
2. Sunt preaobosit sa mai fac multe dintre llucrurile pe care obisnuiam sa le fac.
3. Sunt prea oboist sa mai fac cele mai multe dintre lucrurile pe care obisnuiam sa le fac.
21. Pierderea interesuluji pentru sex
0. Nu am observat schimbari recente ale interesului meu pentru sex,
1. Sunt mai putin interesat de sex decat de obicei.
2. Sunt mai putin interesat de sex acum.
3. Mi-am pierdut complet interesul pentru sex
Anexa 3 – Scala de evaluare a anxietății – Hamilton
Numele: _______________________________ Prenumele: ___________________________
Data evaluării: _______________________ Data nașterii: __________________________
Profesia: ____________________________ Ocupația: _____________________________
Morbiditate totală:
Anxietate psihică:
Anxietate somatică:
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Abordarea Cognitiv Comportamentala In Depresia la Adulti (ID: 164516)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.