. Tulburari Psihice In Perioada Copilariei Si Adolescentei
CUPRINS………………………………………………………………………………………………
INTRODUCERE…………………………………………………………………………………..
PARTEA ÎNTÂI- INCURSIUNE TEORETICĂ
CAPITOLUL 1………………………………………………………………………………………
NORMALIATE ȘI PATOLOGIE ÎM PERIOADA COPILĂRIEI ȘI ADOLESCENȚEI-CLASIFICAREA TULBURĂRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILĂRIEI SI ADOLESCENȚEI……………………………………
CAPITOLUL 2………………………………………………………………………………………
ISTORICUL ADHD……………………………………………………………………………….
2.1 Termeni folosiți………………………………………………………………………………………
2.2 Evoluția conceptului……………………………………………………………………….
2.3 Critici ale conceptului neuropsihiatric…………………………………………..
2.4 Delimitări conceptuale……………………………………………………………….
CAPITOLUL 3………………………………………………………………………………………
CLASIFICĂRI
3.1. Clasificarea DSM-IV………………………………………………………………………..
3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD………………………………………
3.1.2. Tipurile ADHD în clasificarea DSM-IV-TR…………………………..
Critica clasificării DSM-IV-TR…………………………………………….
3.2. Clasificarea ICD-10 (international classification of diseases)………………………………………………………………………………………………..
3.3. Comparatie DSM-ICD……………………………………………………………………..
3.4. Alte abordări……………………………………………………………………………………
CAPITOLUL 4………………………………………………………………………………………
ETIOPATOGENIE………………………………………………………………………………..
4.1. Profilele neuropsihologice în ADHD…………………………………………………
4.2. Heritabilitatea în ADHD………………………………………………………………….
4.3. Factorii psihosociali………………………………………………………
4.3.1 Factori familiali………………………………………………….
4.3.2 Dezavantajele socio-economice…………………………………………….
4.3.3 Mediul școlar……………………………………………………………………….
4.3.4 Grupul…………………………………………………………………………………
CAPITOLUL 5………………………………………………….. …………………………… …..
EVALUAREA PSIHOLOGICĂ ÎN ADHD……………………………….
5.1. INTERVIUL CLINIC……………………………………………………………………..
5.1.1 Interviul clinic cu părinții……………………………………………………..
5.1.2.Interviul cu copilul………………………………………………………………..
5.1.3. Interviul cu profesorii și învățătorii………………………………………
5.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIVĂ……………………………………………..
5.3. URMĂRIREA ULTERIOARĂ………………………………………………………..
5.4. PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE…………………….
6.4.1 Rolul părinților în evaluarea ADHD…………………………………….
6.4.2 Rolul educatorilor în evaluarea ADHD………………………………….
CAPITOLUL 6……………………………………………………………………………………..
ASPECTE CLINICE………………………………………………………….
6.1 VARIAȚIA COMPORTAMENTALĂ………………………………………………
6.2 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ADHD CU CÂTEVA DINTRE TULBURĂRILE COMORBIDE…………………………………………….
CAPITOLUL 7………………………………………………………………………………………
COMORBIDITATE………………………………………………………………………………
7.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRICĂ………………………………………………
7.1.1.Tulburarea opozițional-sfidătoare…………………………………………
7.1.2. Tulburările de comportament………………………………………………
7.1.3. Tulburări de invățare…………………………………………………………..
7.1.4 Anxietatea…………………………………………………………………………….
7.1.5 Tulburările afective………………………………………………………………
7.1.6.Abuzul de substanțe (alcool sau droguri )…………………………………………………………………………………………………………………….
7.1.7. Agresivitatea, tulburările de personalitate și comportamentul criminal………………………………………………………………………………………..
7.2 DEFICIENȚE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD……………..
CAPITOLUL8………………………………………………………………………………………
EFECTUL EXERCITAT DE ADHD ASUPRA VIEȚII UNUI INDIVID, A FAMILIEI SALE ȘI A COMUNITĂȚII………………………………………….
CAPITOLUL 9
MODEL DE INTERVENȚIE PENTRU PĂRINȚI ȘI PROFESORI ÎN CAZUL ȘCOLARILOR MICI CU ADHD ……………………………………..
PARTEA A DOUA- CERCETARE
CAPITOLUL 1 -DEMERSUL INVESTIGATIV……………………………………
OBIECTIVELE CERCETĂRII……………………………………………………….
1.1.2. Obiectivele generale………………………………………………..
1.1.3 Obiective specifice…………………………………………..
1.2. IPOPTEZELE CERCETĂRII………………………………
1.2.1 Ipoteze generale…………………………………….
1.2.2 Ipoteze specifice- de lucru………………………………
1.3. VARIABILELE EXPERIMENTALE
1.3.1. Variabile independente……………………………………
1.3.2. Variabilele dependente…………………………………….
1.3.3. Variabile intermediare……………………………………..
1.4. DESCRIEREA PROCEDURII……………………………………
1.5 LOTUL DE SUBIECȚII……………………………………………
1.6. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILZATE………..
1.6.1 Anamneza………………………….
1.6.2. Interviul clinic semistructurat pentru copii și adolescenți………………………………………………..
1.6.3. Scalele Achenbach………………………………………
1.6.4. Proba de memorie REY………………………………….
1.6.5. BATERIA EXPERIMENTALĂ PRIVIND NIVELUL DE DEZVOLTARE INTELECTUALĂ A COPIILOR CU VÂRSTE CUPRINSE ÎNTRE 6-10 ANI…………………………………………………………………………………………
CAPITOLUL 2-PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR……………………………………………
2.1. PROCEDURA…………………………………………………
2.2. REZULTATELE OBȚINUTE ȘI INTERPRETAREA PSIHOLOGICĂ A ACESTORA………………………………………..
2.3. EXPLICITAREA DATELOR OBȚINUTE ÎN URMA ANAMNEZEI………………………………………………………
PARTEA A TREIA- CONCLUZII…………………………………………..
REZUMAT…………………………………………………………………….
ANEXE…………………………………………………………………………
BIBILIOGRAFIE……………………………………………………
INTRODUCERE
Un copil sare si țopaie, lovindu-se de pereți, transformând sala de clasă sau propria casă într-o arenă. Un altul nu poate citi sau memora tabla înmulțirii sau se rătaceste adeseori pe coridoarele școlii pentru că incurca stanga cu dreapta. Altul nu poate arunca sau prinde o minge și se impiedică la tot pasul, fiindu-i greu să navigheze prin spațiul inconjurător. Apoi mai sunt și acei copii care au căderi nervoase și emoționale deoarece sunt cronic prea stimulați sau excitați de lumină și zgomot. Toți acești copii suferă de ADHD. Hiperactivitatea cu deficit de atenție la copil (ADHD), este cel mai recent termen introdus pentru a defini o tulburare specifică de dezvoltare atât a copiilor cât și a adulților, compusă din deficite în susținerea atenției, controlul impulsului și reglarea nivelului de activitate a a cerințelor situaționale. Această tulburare a cunoscut în ultimul secol etichetări diferite si variate printre care: reacția hiperkinetică a copilăriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivității copilului, disfuncția cerebrală minimală și hiperactivitatea cu deficit de atenție.
Am avut o motivație solidă în abordarea acestei teme deosebit de actuale și controversate în acest moment. Am avut onoarea de a participa la mai multe conferințe și congrese internațioanale și chiar mondiale, acolo unde această temă a fost printre cele mai dezbătute, cei mai renumiți psihiatrii încercând să gasească soluții originale de prevenție și tratament al acestui fenomen. Am fost foarte plăcut surprinsă să constat că au fost organizate simpozioane dedicate exclusiv sindromului ADHD. Prin urmare, atunci când a fost construit în România un screening pentru depistarea și tratarea copiilor cu ADHD am fost dispusă să mă implic și să acord și eu un sprijin de specialitate. Am întâmpinat o mare dificultate în traducerea corectă a titulaturii de ADHD , întrucât există multe variante în limba româna, fiecare putând fi argumentată pro și contra, dar am convenit totuși să folosesc deja cunoscuta abreviere de ADHD. Ideea de la care am porinit și care mi s-a părut cea mai interesantă își are rădăcinile intr-o observație concretă ș anume aceea că cei mai mulți delicvenți identificați au suferit si suferă încă de sindromul ADHD, și, depistarea precoce a acestei tulburări poate duce la preîntâmpinarea fenomenului infracțional ulterior. Cele mai evidente dificultăți întâmpinate de copiii hiperactivi se manifestă în procesul de adaptare la activitatea școlară, performanțele lor școlare nefiind la nivelul vârstei și capacităților lor intelectuale. De asemenea, extrem de importante sunt și comorbiditățile care pot apărea pe parcurs, cele mai ușor observabile fiind tulburările de conduită, tulburările opozante, agresivitatea și comportamentul antisocial, anxietatea și chiar depresia. Tocmai de aceea este extrem de necesar sa alcătuim un model de evaluare și de intervenție bine structurat pentru a putea preveni efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind atât copilul insuși, cât și părinții și profesorii direct implicați.
Altă observație concretă este aceea că în majoritatea țărilor europene, copiii cu ADHD sunt incluși în programe speciale de asistență medicală, psihologică și pedagogică, ce vizează pregătirea lor și a persoanelor care se ocupă de educația lor (părinți, pediatrii, psihologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face față cu succes problemelor cu care se confruntă. Costurile anuale pentru ADHD sunt uriașe în țările occidentale. În Statele Unite, costurile legate de ADHD în anul 2000 au fost de 31,6 miliarde dolari, deci costul anual per pacient a fost de 649 dolari (Burd, 2003). Totuși, în România se fac insuficente demersuri pentru diagnosticarea și tratarea acestei tulburări. Această stare de fapt continuă în ciuda impactului puternic pe care tulburarea îl are atât asupra familiei, căt și asupra procesului educațional în ansamblu. Consider că ,,a cunoaște,, este pri hiperactivitatea sau sindromul hiperactivității copilului, disfuncția cerebrală minimală și hiperactivitatea cu deficit de atenție.
Am avut o motivație solidă în abordarea acestei teme deosebit de actuale și controversate în acest moment. Am avut onoarea de a participa la mai multe conferințe și congrese internațioanale și chiar mondiale, acolo unde această temă a fost printre cele mai dezbătute, cei mai renumiți psihiatrii încercând să gasească soluții originale de prevenție și tratament al acestui fenomen. Am fost foarte plăcut surprinsă să constat că au fost organizate simpozioane dedicate exclusiv sindromului ADHD. Prin urmare, atunci când a fost construit în România un screening pentru depistarea și tratarea copiilor cu ADHD am fost dispusă să mă implic și să acord și eu un sprijin de specialitate. Am întâmpinat o mare dificultate în traducerea corectă a titulaturii de ADHD , întrucât există multe variante în limba româna, fiecare putând fi argumentată pro și contra, dar am convenit totuși să folosesc deja cunoscuta abreviere de ADHD. Ideea de la care am porinit și care mi s-a părut cea mai interesantă își are rădăcinile intr-o observație concretă ș anume aceea că cei mai mulți delicvenți identificați au suferit si suferă încă de sindromul ADHD, și, depistarea precoce a acestei tulburări poate duce la preîntâmpinarea fenomenului infracțional ulterior. Cele mai evidente dificultăți întâmpinate de copiii hiperactivi se manifestă în procesul de adaptare la activitatea școlară, performanțele lor școlare nefiind la nivelul vârstei și capacităților lor intelectuale. De asemenea, extrem de importante sunt și comorbiditățile care pot apărea pe parcurs, cele mai ușor observabile fiind tulburările de conduită, tulburările opozante, agresivitatea și comportamentul antisocial, anxietatea și chiar depresia. Tocmai de aceea este extrem de necesar sa alcătuim un model de evaluare și de intervenție bine structurat pentru a putea preveni efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind atât copilul insuși, cât și părinții și profesorii direct implicați.
Altă observație concretă este aceea că în majoritatea țărilor europene, copiii cu ADHD sunt incluși în programe speciale de asistență medicală, psihologică și pedagogică, ce vizează pregătirea lor și a persoanelor care se ocupă de educația lor (părinți, pediatrii, psihologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face față cu succes problemelor cu care se confruntă. Costurile anuale pentru ADHD sunt uriașe în țările occidentale. În Statele Unite, costurile legate de ADHD în anul 2000 au fost de 31,6 miliarde dolari, deci costul anual per pacient a fost de 649 dolari (Burd, 2003). Totuși, în România se fac insuficente demersuri pentru diagnosticarea și tratarea acestei tulburări. Această stare de fapt continuă în ciuda impactului puternic pe care tulburarea îl are atât asupra familiei, căt și asupra procesului educațional în ansamblu. Consider că ,,a cunoaște,, este primul pas în prevenire, iar copilul ,,agitat și neatent care deranjează orele,, nu este neapărat prost crescut, ci poate avea ADHD, o tulburare neurobiologică cu mari implicații psiho-educaționale și care poate beneficia cu succes de tratament psihofarmacologic, psihologic și educațional. Din nefericire, așa cum am precizat mai sus, acești copii pot evolua către tulburarea de conduită, o afecțiune la limita delicvenței, de aceea prevenția și tratamentul acestei tulburări este de o deosebită importanță. Astfel, dacă problemele copilului nu sunt observate și nu se încearcă rezolvarea lor, copilul va avea performanțe școlare slabe, care nu vor reflecta inteligența și aptitudinile lui reale. Trebuie înțeles că tulburarea are un impact semnificativ asupra vieții de familie, relațiilor sociale, sănătății mintale, achizițiilor academice și puterii de muncă a adultului. La un numar mare de copii cu ADHD apar dificultăți de învățare și relaționare.
De rezolvarea problemelor conectate cu ADHD vor beneficia astfel nu doar copilul hiperactiv, cât și familia acestuia, precum și societatea în ansamblul ei. Frecvența situațiilor stresante se va reduce atât acasă cât și la școală, instalându-se o atmosferă mult mai adecvată. Ceea ce am dorit inițial a fost să pun la dispoziția părinților și profesorilor sau educatorilor câteva informații despre acest comportament atât de frecvent în ultimii ani, mai precis, șapte din zece copii pot întrunii o parte din criterii, fără a avea însă diagnosticul de boală. Scopul acestei lucrări nu este acela de a elimina problemele copilului sau cele apărute în familia acestuia, pentru că un astfel de scop nu poate fi atins. Ceea ce îmi propun este dezvoltarea unor abilități părinților, copiilor și profesorilor, astfel încât aceștia să devină capabili să rezolve o parte din problemele cu care se confruntă sau cel puțin să le poată evita dacă este posibil.
Este impresionant numărul studiilor din ultimii ani, fapt explicabil prin creșterea numărului de copii diagnosticați cu ADHD, prin rezistența parțială la tratament, care durează toată viața și care în adolescență și la vârsta adultă se asociază frecvent cu abuzul de substanțe și tulburările de comportament. Literatura de specialitate s-a imbogățit deci inevitabil în ultimul timp cu articole despre ADHD și de aceea am incercat să prezint cele mai actuale date de etiologie și etiopatie și anumite rezultate obținute strict pe populația românească despre aceasta boală încă puțin cunoscută și controversată. In final, ca această lucrare sa fie considerată un ghid practic de intervenție și control al tulburării și să poate fi folosită, aplicabilă și utilă atăt psihologilor cât și medicilor, fie ei pediatrii, generaliști sau pedopsihiatrii. În fața valurilor în creștere de critici la adresa modelului actual al bolii, unele legitime, altele exagerate, lucrarea de față încearcă să răspundă la câteva întrebări:
Există un set de criterii diagnostice pentru ADHD, unanim recunoscute și suficient de valide pentru a putea vorbi de un sindrom cu semnificație clinică?
Care sunt principlale modalități psihodiagnostice de evaluare a sindromului ADHD la școlarul mic?
Care sunt cauzele bolii? Sunt părinții vinovați de producerea ei? Evaluează diferit profesorii și părinții severitatea simptomelor ADHD?
Care este evoluția bolii și care sunt consecințele semnificative ale acesteia?
Care este rolul și impactul tulburărilor comorbide?
Care este rolul fiecărei categorii de specialiști implicați în identificarea, tratarea și susținerea acestor copii cât și a familiilor acestora?
La ce nivel puteam interveni pentru a ajuta copiii cu acest fel de probleme și care sunt cele mai eficiente modalități pe care le putem aplica?
CAPITOLUL 1
NORMALIATE ȘI PATOLOGIE ÎM PERIOADA COPILĂRIEI ȘI ADOLESCENȚEI
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILĂRIEI SI ADOLESCENȚEI
În perioada copilăriei și adolescenței, conceptul de normalitate este foarte controversat. Astfel, în perioada dezvoltării structura psihologică trece prin procese dinamice și evolutive, în care funcțiile și procesele se maturizează de la o etapă la alta. Există însă posibilitatea ca anumite procese psihologice să nu fie suficeint maturate sau anumite funcții să nu se desfășuare în complexitatea lor, precum există și posibilitatea ca anumite procese și funcții să se dezvolte mai rapid în detrimentul altora. Această inegalitate funcțională în dezvoltare face ca la un moment dat să avem un rezultat secvențial care să nu exprime potențialul real al proceselor de dezvoltare, ci doar situația din acel moment. Se consideră normal un copil care din punct de vedere fizic corespunde criteriilor de integritate anatomică și funcțională și care dobândește achizițiile pe parcursul dezvoltării atât a motricității, a comportamentelor cât și a funcțiilor psihice specifice vârstei respective. Normalitatea se definește și redefinește progresiv în raport cu posibilitățile individului de a achiziționa competențe și a răspunde în mod corespunzător solicitărilor interne și externe, cu comportamente adaptate și responsive de-a lungul ciclurilor vieții. (Piaget, J., Inhelder, B.,1965) Conceptul de normalitate are un caracter procesual în copilărie. Nu putem discuta despre normalitate decât în perspectiva diacronă a evoluției persoanei prin evaluarea modalităților sale de a se desfășura în timp. Ceea ce contează este modul și perioada în care au fost obținute competențele biologice, psihologice, sociale și spirituale. În perioada copilăriei suntem interesați de ritmul dezvoltării psiho-motorii și corporale, ca mai apoi, să ne intereseze ritmul și perioada achitițiilor cognitive și de socializare, alături de achizițiile moral-valorice și spirituale ale copilului.
In perioada copilăriei normalitatea este strâms legată de de dorințele părinților, de interesele sau proiecțiile acestora în raport cu viitorul copilului.. Astfel, unor părinți care proiectează viitorul copilului către o carieră intelectuală, interesul copilului pentru aspectele practice ale vieții și dezinteresul pentru învățătură, le poate părea ca o deviere de la ,,normalitatea proiectată” în legătură cu destinul acelui copil. Ne putem întreba ce anume este necesar să se obțină și să se dezvolte în perioada copilăriei pentru a răspunde criteriilor conceptului de normalitate. Dacă pâna acum exista o viziune care considera normalitatea echivalentă cu obținerea unor competențe ,,maximale”, ca performanță, tendința actuală se axează în special pe scăderea vulnerabilității și creșterea rezilienței copilului în dezvoltare. (Șchiopu, U., Verza, E.,1995). Familia este grupul primar și în același timp ,,mediul intim” de dezvoltare de care de cele mai multe ori depinde ,,calitatea” normalității și eventual evoluția sa către o formă de psihopatologie. Evoluția ,,normală” este legată de caracteristicile genetice ale părinților dar și de contextul funcțional al familiei, de realația dintre părinți, de ,,normalitatea principiilor educaționale” și a seturilor de valori ale familiei. Este suficient să analizăm situația copilului hiperkinetic cu deficit de atenție, care are un potențial evolutiv psihopatologic dacă întânește condiții de mediu nefavorabile. Un asemenea copil se poate dezvolta în limitele normalității atunci când părinții știu cum sa acționeze precoce pentru a preîntâmpina dezvolatrea nefavorabilă a acestuia. Astfel dacă el va beneficia de suficientă libertate de mișcare, de un program și de un stil educațional coerent. Este cel mai probabil ca alunecarea lui spre psihopatologie să nu se producă. (Radu, I., 1974).
De fapt ADHD este un bun exemplu și pentru înțelegerea fenomenului prin care este posibilă păstrarea ,,normalității” prin mijloace educațional-psihologice. O astfel de tulburare poate determina un comportament dezorganizat, impulsiv, opoziționist, etc. Dacă mediul de dezvoltare, familia, este un mediu permisiv, care nu cere nici un efort de organizare a copilului pe considerentul ,,vârstei prea mici” există toate șanșele ca structurarea psihologică a copilului să întârească deficitul de atenție și dezorganizarea în comportament și de asemena să nu dezvolte procese psihologice necesare conduitei de amânare. Astfel la vârsta pubertății copilul poate prezenta dificultăți școlare, tulburări comportamentale de tip opoziționist, izbucniri impulsive cotate de către părinți la ,,marginea normalității”. În schimb, dacă același copil trăiește într-un mediu în care părinții stabilesc reguli clare, îl antrenează de mic să-și concentreze atenția sau să adopte conduita de amânare, există posibilitatea ca la vârsta pubertății încadrarea comportamentală a copilului să fie în limitele normalului admis. (Domuță, A., 2002),
Analiza tulburărilor psihice ale copilăriei poate fi făcută din două perspective:
Perspectiva nozografică, incluzând clasificările sau taxinomia patologiei psihice la copil;
Perspectiva evaluatorie, incluzând aspectele: etilogică, prognostcă, epidemiologică, simptomatologică , sindromologică și metodologică.
Consultând principalele surse nozografice considerate de maximă credibilitate și actualitate în domeniul psihiatriei și care constituie repere uzuale în diagnosticul psihiatric, atât pentru adulti, cât și pentru copii, respectiv Clasificarea Internațională a Tulburărilor Mintale și de Comportament, ediția a X-a (ICD-10) și Manualul Statistic și Diagnostic al Asociației Americane de Psihiatrie (DSM-II-R și DSM-IV), utilizate de altfel și in doua surse bibliografice importante ( Tratatul de Psihiatrie Oxford, ed. a II-a- M.Gelder, D.Gath și R.Mayou, 1994 și Psihiatrie Clinică Standardizată și Codificată, aparținând lui G.Ionescu, ed. Univers Enciclopedic, 2000), am extras trei clasificări pe care le considerăm relevante.
După Tratatul de Psihiatrie Oxford sunt precizate șapte mari grupe de tulburări psihice în copilărie, recunoscute de clinicieni și susținute de studii ce folosesc analiza multivariată. De asemenea, sunt folosite și denumiri alternative:
Reacțiile de adaptare
Tulburări de dezvoltare globale, pervazive (psihozele copilăriei)
Tulburări de dezvoltare specifice
Tulburări de conduită (antisociale sau de exteriorizare)
Tulburări hiperkinetice cu deficit de atenție
Tulburări emoționale (nevrotice sau de interiorizare)
Tulburări simptomatice
După DSM-III-R se clasifică următoarele tulburări psihice ale copilăriei:
Retardarea mintală
Tulburări de dezvoltare globale
Tulburări de dezvoltare specifice: tulburare de limbaj și vorbire, tulburarea aptitudinilor școlare, tulburarea aptitudinilor motorii
Tulburări de comportament disruptice (în ICD-10 această categorie este codificată sub numele de Tulburări emoționale și de comportament cu debut de obicei în copilărie și adolescență)
Tulburări de conduită
Hiperactivitate cu deficit de atenție (în ICD-10 este codificată sub denumirea de Tulburare hiperkinetică)
Tulburare opzițional-refractară
Tulburări anxioase ale copilăriei (codificate in ICD-10 sub denumirea de Tulburări emoționale, Tulburări mixte de conduită și emoționale)
Tulburări de alimentație
Tulburări de identitate sexuală
Ticuri
Tulburări de eliminare (codificate in ICD-10 la : Alte tulburări emoționale și de comportament, inclusiv tulburările de alimentație)
Alte tulburări ale copilăriei și adolescenței (Mircea, T.,2004)
Considerată drept cea mai autorizată sursă bibliografică românească, lucrarea Prof. Dr. George Ionescu citată mai sus, propune pe baza integrării celor mai recente clasificări mondiale, următoarea taxinomie cu referire la domeniul copilăriei, care reflectă opțiunea autorului raliată la ,, efortul comun de introduce în Psihiatria din România, ordinea și simetria, de a limita în lumea diagnosticului anomia și anarhia”:
Întârziere mintală:
Întârziere mintală ușoară
Întârziere mintală moderată
Întârziere mintală severă
Întârziere mintală profundă
Alte întârzieri mintale
Tulburări ale dezvoltării psihologice:
Tulburări specifice ale dezvoltării vorbirii și limbajului (tulburări specifice ale vorbirii articulate, tulburarea limbajului expresiv, tulburare a limbajului receptiv, afazie asociată cu epilepsie)
Tulburări specifice ale dezvoltării abiităților școlare (tulburarea specifică a citirii, tulburarea specifică a scrierii, tulburarea specifică a abilităților aritmetice, tulburarea mixtă a abilităților școlare)
Tulburări specifice ale dezvoltării funcției motorii
Tulburări specifice mixte de dezvoltare
Tulburări invadante (pervazive) ale dezvoltării (autism infantil, autism atipic, Sindrom Rett, altă tulburare dezintegrativă a copilăriei, tulburare hiperactivă cu întârziere îm dezvoltarea psihică, Sindrom Asperger)
Tulburări emoționale și comportamentale cu debut în copilărie și adolescență
Tulburări hiperkinetice (tulburare a activității și a atenției, tulburare hiperkinetică de conduită)
Tulburări de conduită (tulburarea de conduită limitată intrafamilial, tulburare de conduită nesocializată, tulburare de conduită socializată, tulburare de tip opoziție-sfidare)
Tulburări mixte ale conduitei și emoției (tulburare de conduită depresivă, alte tulburări mixte ale conduitei si emoției)
Tulburări emoționale cu debut specific în copilărie (tulburare a anxietății de separare, tulburare anxios-fobică în copilărie, tulburare de anxietate socială)
Tulburări ale funcționării sociale cu debut specific în copilărie și adolesecență (mutism selectiv, tulburare reactivă de atașament, tulburare de atașament cu dezinhibiție)
Tulburări ale ticurilor (tulburarea tranzitorie a ticurilor, tulburarea cronică a ticurilor motorii sau vocale, tulburare combinată, vocală și motorie a ticurilor)
Alte tulburări emoționale și comportamentale cu debut în copilărie și adolescență (enurezis neorganic, encomprezis neorganic, tulburarea de alimentație a copilului mic, pica sugarului și copilului, tulburare a mișcărilor stereotipe, balbism, vorbire neclară) (Ionescu, G., 1994).
Multe din tulburările psihice ale copilăriei nu pot fi clasificate într-o singură categorie codificată, de aceea s-a propus un sistem de evaluare multiaxal care include cinci axe. Utilizarea unei astfel de sheme de evaluare multiaxală poate permite recoltarea tuturor datelor importante și abordarea categorială, dar și interconexă a problemelor copilului:
Axa I-Sindroame psihiatrice clinice
Axa II-Întârzieri specifice în dezvoltare
Axa III-Nivel intelectual
Axa IV-Condiții medicale asociate
Axa V-Situații sociale anormale
(Grigoroi-Șerbănescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001),
CAPITOLUL 2
ISTORICUL ADHD
2.1 TERMENI FOLOSIȚI
Ceea ce numim noi astăzi ADHD ( Attention Deficit Hiperactivity Disorder ) nu este un concept total nou. Tulburarea a fost identificată în urmă cu mai mulți ani, având numeroase denumiri și definiții. Nici o altă tulburare psihopatologică a copilăriei nu a cunoscut atât de multe denumiri și reconceptualizări ca tulburarea hiperkinetica (Levy, F., Hay, M, et al., 2005).
Termenii hiperchinezie/hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lipsă de odihnă, nervozitate, alergare, cățărare, trăncăneală:
Hiperkinetic= etimologia grecească pentru foarte activ (Academia Română, 1988).
Supraactiv=etimologia latină (Academia Română, 1988).
Hiperactiv este un termen hibrid, care a apărut în anii ’70. Se pare că inițial a fost folosit de părinți, apoi și în DSM. Alți termeni folosiți pe perioade scurte de timp au fost: deficit de percepție, deficit de integrare psihoneurologică, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul copilului hiperactiv, iar în limba română au fost preferate următoarele denumiri: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție, tulburarea hiperactivă cu sau fără inatenție (Iftene, E., 2003).
Pentru ușurința comunicării am folosit termenul de ,,hiperactivitate’’ pentru a ne referi la simptomele cardinale ale bolii iar când am vorbit despre boală în sine, ca entitate diagnostică, am folosit termeni diagnostici, precum ADHD. Confuziile care există între toți acești termeni s-au accentuat dupa introducerea subtipurilor de ADHD (predominant cu neatenție, hiperactivitate/ impulsivitate sau combinat). Astfel, un copil diagnosticat cu ADHD de tip predominant cu neatenție este numit tot hiperkinetic, pe când unul cu tip predominant hiperactivitate/ impulsivitate este numit hiperchinetic-hiperactiv. Wilson citează replica unui părinte al unui copil cu ADHD de tip predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, foarte sugestivă: ,,Deci, dacă spuneți hipechinezie o singură dată nu vreți să spuneți de fapt hiperactivitate, dar dacă spuneți de două ori, atunci vorbiți serios’’ (Wilson, M., Marcotte, A.1996)
3.2. EVOLUȚIA CONCEPTULUI
O retrospectiă istorică a termenilor și caracteristiilor ADHD ( Barkley, R.A (2000),
3.3. CRITICI ALE CONCEPTULUI NEUROPSIHIATRIC
Există autori care susțin că ADHD este o boală postmodernă, produsă de o societate care funcționează la turație maximă, în care copiii sunt bombardați permanent cu stimuli și informații și în care nu pot învăța să se concentreze, să se joace liber, devenind astfel ,,dependenți’’ de stimularea continuă. S-a ajuns chair la afirmații de genul că ADHD ar fi ,,o mare fraudă’’ pusă la cale de psihiatrii secolului trecut și de companiile farmaceutice. Printre alți sceptici se numără și membrii Bisericii Scientologice, ziariști, moderatori, unii oficiali ai Agenției Americanede de Impunere a Medicamentelor, politicieni, fizicieni dar și unii psihologi, care consideră ideea de ADHD ca boală drept un ,,mit’’, iar folosirea psihostimulantelor drept o ,,formă de control a minții’’. Breeding(2001) este de părere că diagnosticarea ADHD reprezintă malpraxis, iar prescrierea medicației violează dreptul la consimțământul informat, prevenind părinții să fie sceptici și rezistenți în fața unor astfel de practici. În numeroase articole publicate pe site-ul său, Baughman (2005), consideră ADHD ,,cea mai mare fraudă de la medicalizarea nazismului încoace’’. (Baugman, F. 2005),
Obiecțiile criticilor ADHD vizează șapte puncte mari:
Doctorii si psihologii diagnostichează ADHD în mod pripit și superficial.
Programele școlare alternative pentru tratarea ADHD sunt ignorate și neglijate din cauza tratamentului stimulant.
ADHD este cauzată de presiunile sociale și culturale ale secolelor XX și XXI și nu este cu adevărat un diagnostic legitim.
Tratamentul stimulant are limitări profunde.
Stimulantele sunt dăunătoare iar pacienții abuzează de ele.
Unele companii farmaceutice influențează în mod excesiv grupurile de suport ale părinților pentru achiziționarea unui anumit tip de medicament.
(Attention Defficit Disorder Ware House, 1995)
De asmenea trebuie menționat faptul că în Statele Unite, a fost intentat un proces impotriva firmei care comercializează Ritalinul (Novartis), împotriva American Psychiatric Association și American Psychological Association, în care aceste organizații erau acuzate că au contribuit la supradiagnosticarea ADHD pentru a crește vânzările de Ritalin.( Baugman, F. 2005)
Critici serioase ale modelului neuropsihiatric al acestei tulburări provin și din sfera psihologică. Hunt, R. (1988) prezintă o variantă nuanțată și argumentată asupra oportunității de a califica drept tulburări neurochimice diversele probleme de comportament ale copiilor. Întrebarea cheie adresată de autor medicilor este:,, Înainte de a căuta dezechilibre ale neuromediatorilor din creier, ați căutat dezechilibre din viața de zi cu zi?’’. Autorul consideră că terapia exclusiv medicamentoasă ajută la ,,liniștirea copilulu’’ și nu poate avea rezultate pe termen lung, deoarece fără abordarea elementelor suferinței psihologice a copilului, singurul efect al medicamentelor este acela de a avea un copil mai controlabil și mai comod, dar suferința lui va continua să existe. Opiniile de mai sus reprezintă scepticismul în creștere față de credința că o tulbuare atât de complexă poate fi redusă la o simplă pilulă. Același autor afirmă că pacienții săi sunt influențați de două tipuri de forțe: anomalia biologică și incapacitatea de adaptare socială ce rezultă din aceasta.( Hunt, R. 1988),
3. 4. DELIMITĂRI COMCEPTUALE
Stãrile de neliniste patologicã au fost diagnosticate la copii de mai bine de un secol. La adulți acest diagnostic nu s–a folosit însă înainte de mijlocul anilor ‘70. La mulți dintre copiii care au supraviețuit pandemiei de encefalită letargicã din anii ‘20 au persistat sechele de hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate, incoordonare si retardare mintală. La adulți sechelele respective au inclus tremor marcat, neliniște patologică si akatizie. Considerate un fel de „disfuncție cerebrală minimă“, aceste complexe simptomatologice au făcut legătura cu tabloul clinic al copiilor cu ADHD și, prin faptul că – la pacienții respectivi – s-au demonstrat leziuni ale unor zone cerebrale bogate în dopamină, au arătat că leziunile structurale pot să dea naștere la simptome de neliniște, inatenție și distractibilitate, cu perturbări consecutive ale comportamentului La fel ca toate celălalte tulburări nozologice listate, în DSM, și ADHD-ul impută comentarii privind eticheta de boală, tulburare sau condiție. ADHD este de fapt o tulburare neurobiologică ce se caracterizează printr-un nivel developmental necorespunzător de neatenție (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate și impulsivitate, simptome care pot să apară în orice combinație la școală, acasă și în alte situații sociale (American Psychiatric Assocation, 2003)
Faptul că ADHD este o tulbuare reală și nu o etichetă asociată unor tulburări de comportament este demonstrat atât de validitatea internă cât și de cea externă a bolii. ADHD corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psihiatrice formulate de Robins, în 1970: corelate clinic, răspuns terapeutic, studii de urmărie și istoric familial. În literatura actuală există o dezbatere continuă privind modul în care trebuie abordată ADHD: ca o tulburare categorială (în care se face o distincție clară între copiii ce îndeplinesc criteriile pentru un număr specific de simptome) sau o tulburare dimensională (care vede boala ca pe un continuum). ADHD este una dintre cele mai comune tulburări psihiatrice în copilarie si adolescență. Studiile recente au arătat că aceste tulburări pot continua și în viața adultă. ADHD afectează 3-5 % din populația școlară ( Buitelaar, 2000 in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004,).
O teorie revoluționară sugerază faptul că ADHD este caracterizată prin existența conexionistă a trei dimensiuni: inatenția, hiperactivitatea și impulsivitate. Trecând peste conexiunea acestor entități, acestă teorie postulează faptul că toate aceste disfuncțiuni pot fi la un moment dat adaptative. Pentru ca un organism viu să se adapteze cu succes la mediu, este necesară o explorare continuuă, trebuie să anticipeze existența pericolelor și o încercare permanentă de a găsi noi alternative și mijloace de acțiune potrivite. Astfel, din acest punct de vedere, hiperactivitatea este deosebit de utilă. De asemenea acest nivel ridicat de activare poate servi, mai ales în perioada copilăriei la dezvoltaea corespunzătoare a musculaturii. Vigilența este necesară pentru a putea monitoriza pericolul și orice altă amenințare din exterior. De asemenea, concentrarea excesivă a atenției poate duce la dezvoltarea capacităților cognitive și la o proiectare benefică a viitorului, atunci când stimulii sunt minimali. Impulsivitatea se poate defini din perspectiva acestei teorii drept promptitudinea răspunsului la diverse solicitări exterioare, neluând în considerare alte modalități de reacție. Răspunsul poate fi automatic sau reflexiv, depinzând de contextul în care se produce. Impulsivitatea poate constitui un mecanism de protecție în fața pericolelor și amenințăriloe exterioare.( Barkley, R.A,1998)
Astfel, pentru a te putea adapta cu ușurință în societatea atât de modernă de azi sunt necesare anumite condiții esențiale:
Hipervigilența-abilitatea de a integra cu rapiditate noi informații, în toate sensurile și direcțiile posibile
Rapiditatea reacției și a raspunsului la reacția celorlalți
Hiperactivitate motorie-capacitatea de a te descurca să ajungi la servici atunci când strada este foarte aglomerata, de a te strecura cu coșul de cumpărături atunci când magazinul este extrem de aglomerat, etc. (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993),
Importanța acestul model adaptativ al ADHD constă în faptul că explică mult mai bine discrepanțele existente în cercetările din literatura de specialitate și clarifică într-o oarecare măsură relația dintre normal și patologic.Sindromul în cauză este văzut la acest nivel ca un fenomen normal distribuit în rândul populației de masă
Cercetătorii din intreaga lume au făcut corp comun și de peste 10 ani studiază această tulburare, dovadă fiind numărul record de articole apărute în The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.. Alte întâlniri pe aceeași temă au fost în 22-23 februarie 2002 la Miami, Florida-U.S.A, unde s-a ținut un congres și s-au bazele unui studiu prospectiv și operațional pe 2 ani în plan mondial. In Europa el s-a numit ADORE-ADHD Observational Reaserch in Europe și au participat 10 țări cu 1500 de copii. La Congresul Mondial de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului și Profesii Asociate ( IACAPAP ), care a avut loc între 22-26 august la Berlin-Germania, s-a organizat un simpozion satelit cu tema Managementului ADHD, manifestație ce s-a bucurat de un real succes. De asemenea, în ultimii ani literatura de specialitate include numeroase publicații referitoare la ADHD. Cauzele acestui fenomen sunt multiple. Pe de o parte, recunoașterea, diagnosticarea și tratamentul ADHD au devenit mai frecvente. Se apreciază că, în Statele Unite, ADHD afectează cel puțin 5% din copii. Statistic vorbind, în fiecare clasă (de 20 de elevi) există un elev cu ADHD. Majoritatea părinților responsabili sunt animați de dorința de a le asigura copiilor lor toate premizele succesului ulterior, printre care se include și dezideratul că aceștia să nu rămână în urma colegilor de aceeași vârstă. Acest deziderat este preferabil din punct de vedere realist și este încurajat din punct de vedere societal. ADHD poate să fie o tulburare deosebit de perturbatoare pentru succesul școlar și social al copilului. În consecință, de cele mai multe ori părinții se vor alarma, vor solicita ajutor psihologic și/sau psihiatric și se va ajunge, probabil, la problema prescrierii unui tratament medicamentos. Nu trebuie neglijat nici rolul sistemului educațional care, în destule cazuri, nu este suficient de pregătit pentru a recunoaște adevărata natură a comportamentelor perturbatoare ale copilului și care sistem – fiind o adevărată „masinã de învățământ“ – este puternic motivat să caute rezolvări exterioare ale oricăror „factori“ care îi perturbă funcționarea. (Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004).
Pe de altă parte, „medicina bazată pe dovezi“ (evidence based medicine), inclusiv psihiatria bazatã pe dovezi, s–a transformat de acum într–un fapt impus de multiple argumente convergente: științifice, economice, sociale, umanitare, chiar politice. Reconsiderarea ADHD din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi a generat multe date interesante și oricum mai exacte și mai cuantificate decât argumentele pur clinice, empiric–intuitive ale practicienilor cu experiență. (Tanock, R., 1998),
CAPITOLUL 3
CLASIFICĂRI
3.1.CLASIFICAREA DSM-IV
Evoluția criteriilor de diagnostic ale ADHD ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004)
În DSM-IV-TR, elementul esential-pattern persisitent care consta in Inatenție, Hiperactivitate și Impulsivitate. DSM-IV-TR conține și categoria de tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție fără altă specificație, care este destinată pacienților cu tulburări notabile de neatenție sau hiperactivitate-impulsivitate ce nu satisfac toate criteriile pentru ADHD. Această categorie include:
Pacienți ale căror simptome și deteriorare satisfac criteriile pentru ADHD, tipul predominat neatent, dar cu debut după vârsta de șapte ani.
Pacienți cu deteriorare semnificativă clinic care prezintă parțial criterii de neatenție, cu un pattern de comportament marcat de lentoare, reverie și hiperactivitate( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ,2004)
3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD
CRITERIUL A- aceste elemente sunt la indivizi cu nivel comparabil de dezvoltare
CRITERIUL B- să se observe înainte de 7 ani ca fiind prezente, chiar dacă diagnosticul este pus dupa această vârstă
CRITERIUL C- o deteriorare din cauza elementelor de mai-sus în cel puțin două situații, acasă sau la școală
CRITERIUL D- proba clară a funcționalității sociale, școlare sau profesionale din punct de vedere evolutiv
A fie (1) sau (2)
1)Șase sau mai multe din următoarele simptome de inatenție au persistat cel putin șase luni într-un grad care este dezadaptativ și discrepant ăn raport cu nivelul de dezvoltare:
INATENȚIA
Eșec in a se concentra asupra detaliilor-1a
Erori prin neglijență în efectuarea sarcinilor-1a
Activitate dezordonată si fără plan gândit-1b
Nu persistă până la rezolvarea sarcinilor-1b
Apar ca și cum se gândesc în altă parte sau nu aud-1c
Trec de la o activitate la alta fără să termine-1c
Eșuează în a-și termina sarcinile-1d
Dificultăți în organizarea sarcinilor-1e
Au aversiune față de activitate care necesită autoexigență sau efort mental, capacitate de organizare și de concentrare susținută-1f
Dezorganizarea deprinderilor de a lucra, iar obiectele mânuite neglijent si deteriorate-1g
Ușor de distras de stimuli irelevanți și intrerupt frecvent sarcinile în curs de desfășurare pentru a se ocupa de lucruri banale-1h
Uituci în activitățile cotidiene 1i
Treceri de la un subiect la altul în conversație, până la a-i deranja pe ceilalți și nu respectă detalii din regulamentele de joc sau alte activități-1j
2) Șase sau mai multe din urmatoarele simptome care au persistat cel puțin șase luni într-un grad care duce la dezadaptare și în contradicție cu nivelul de dezvoltare intelectuală.
HIPERACTIVITATEA
Foit sau răsucit-2a
Nu ramane într-un loc atunci când trebuie să o facă-2b
Aleargă, se cațăra când este inadecvat-2c
Dificultăți în a se juca sau a se angaja linistit într-o activitate distractivă-2d
A fi în continuuă mișcare ca și cum e împins de un motor-2d
A vorbi excesiv de mult-2f
Observație: se va ține cont că toate cele spuse mai sus se raportează la vârsta și la nivelul de dezvoltare intelectuală. Exemplu: copilul activ normal.
IMPULSIVITATEA
Dificultăți de amânare a răspunsurilor-răspunde înainte ca intrebarea să fie complet formulată-2h
Intrerupe sau deranjează pe alții-2i
Fac pe clovnii-2j
Se angajează în activități potențial periculoase fără a lua in considerație consecințele-2k
Observație: clinicianul trebuie să se informeze asupra comportamentului într-o varietate de situații
B. unele simptome care au cauzat deterioarea erau prezente inainte de 7 ani
C. o anumita deterIorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe situatii, la scoala , acasa, in societate, etc.
D. trebuie sa fie clara proba deteriorarii semnificative clinic in funcționarea socială, școlară sau profesională
E. simptomele nu survin exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare, schizofrenie ori altor tulburîri psihotice și nu sunt explicate de acestea.
3.1.2. Tipurile ADHD în clasificarea DSM-IV-TR
toleranță scazută la frustrare
accese colerice
tendință la dominare
obstrucționare
insistență in a-și satisface cerintele
labilitate afectivă
demoralizare
disforie
rejecția celor egali cu el
stimă de sine scazută
conflicte cu autoritațile, școală-familie
randament școlar sub nivelul QI
eficiență profesională redusă
se asociază cu tulburări de opoziționism și conduită
se asociază cu tulburări afective-învățare
se asociază cu dificultăți de comunicare
precede boala ticurilor
în antecedentele ADHD –expunere la neglijență, abuz, instituționalizare, intoxicatie cu plumb, encefalite, imaturitate si retard mental
pattern familial-frecvență la rudele de gradul I care au tulburări afective, de personalitate, antisociale ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004).
Deși multi copiii prezintă atât simptime de neatenție cât și de hiperactivitate și impulsivitate, ,există indivizi la care predomină unul dintre aceste tipuri.
Tipul combinat (ADHD-C-DSM IV-TR, ADD/H-DSM-III, AD/HD-DSM-II-R)-criteriul A1 este satisfacător, iar A 2, nu, pentru ultimile șase luni (cel puțin șase simptome de neatenție și cel puțin șase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puțin șase luni).
Tipul predominant de neatenție (ADHD-HI, ADD-DSM-III, UADD-DSM-III-R)- criteriul A1 este statisfăcut iar A 2, nu, pentru ultimile șase luni (cel puțin șase simptome de neatenție și cel puțin șase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puțin șase luni).
Tipul predominat de hiperactivitate/impulsivitate(ADHD-HI- TIP NOU, specific DSM-IV-TR)-criteriul A 2 este satisfăcut iar A1 nu, pentru ultimile șase luni (cel puțin șase simptome de hiperactivitate/impulsivitate și cel puțin șase de neatenție au persistat cel puțin șase luni).
Aceste tipuri au fost stabilite în urma analizelor rezultatelor unui studiu american larg privind tulburările disruptive și ADHD raportat de Frick și Lahey în 1994, studiu care a confirmat independența grupelor de simptome de neatenție și hiperactivitate / impulsivitate și a determinat împărțirea simptomelor din DSM-IV în cele două mari grupe, de neatenție și hiperactivitate/ impulsivitate. Aceste grupe de simptome au fost evidențiate ca fiind independente într-o serie de studii care au folosit atât populații clinice, cât și eșantioane comunitare, pe diferite grupe de vârstă (6-9 ani, 10-12 ani, 13-16 ani). Nu numai studiile americane au evidențiat existența celor doua mari grupe independente de simptome, ci și studii efectuate în Germania (Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M., Algeria, M., 1995). Tipurile diferă între ele pe baza mai multor caracteristici:
Tipurile combinat și predominat cu neatenție sunt mai frecvente decât cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995),
Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este specific copiilor mici, dar prevalența lui scade odata cu vârsta (Wilson, M., Marcotte, A.1996).
Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este asociat cu deficiențe globale, pe când cel asociat cu neatenție, cu deficențe ușoare ( Barkley, R.A 2000).
Tipul predominat ci hiperactivitate/ impulsivitate tinde sa fie predictiv pentru comportamentele delictuale si agresive (Bobinski, 1999), în timp ce tipul predominat cu neatenție este mai curând predictiv pentru un coeficient de inteligență mai scăzut, anomalii cognitive și întârzieri în dezvoltarea limbajului (Barkley, R.A 2000),
Copiii cu tipul predominat cu neatenție au fost descriși ca fiind mai retrași din punct de vedere social, timizi în relație cu copiii de aceeași vârstă, neglijați de către aceștia, visători sau într-un fel de ,,ceață mintală’’. (Barkley, 2000).
Copiii cu tip combinat au frecvent probleme comportamentale, caracterizate prin opoziție, sfidare și agresivitate și sunt în mod activ antipatici colegilor (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993),
Unii copiii cu ADHD par adormiți, au în dificultăți de a iniția activități, sunt moleșiți și visează cu ochii deschiși, au un grad variabil de atenție, fiind descriși ca aparținând unui tip cu ,, tempo cognitiv leneș ’’. Deși comportamentele au fost strâns asociate cu neatenția, absența lor nu a putut prezice absența neatenției, motiv pentru care acest tip de ADHD nu a fost inclus în criteriile diagnostice ale DSM-IV. (Hunt, 1998).
3.1.3. Critica clasificării DSM-IV-TR
Actualele criterii și actuala împărțire a ADHD în cele trei subtipuri a ridicat și numeroase critici, cele mai multe dintre ele având în vedere următoarele aspecte:
Pentru stabilirea criteriilor DSM s-au luat în considerare în principal studii realizate asupra copiilor văzuți în context psihiatric. Mult mai puține lucruri se cunosc despre folosirea acestora în alte populații de copiii. (Baugman, F. 2005),
Sistemul DSM-IV-TR nu reusește să furnizeze un mecanism pemtru determinarea severității unui simptom sau a unui complex de simptome comparativ cu copiii de aceeați vârstă și sex. (Baugman, F. 2005),
Caracteristicile fundamentale specificate în DSM-IV rămân subiective și pot fi interpretate subiectiv de către observatori diferiți
DSM-IV nu ține cont de diferențele temepramentale normale între diferiți indivizi. Un anumit pattern de temperament poate să le creeze dificultăți părinților și educatorilor, fără să transforme un copil normal într-unul cu probleme (Carrey, 1991).
Tipul predominant cu hiperactivitate/ impulsivitate se transformă în tipul combinat, sugerând mai degrabă un stadiu evolutiv decît o entitate distinctă (Barkley, 1998).
Criteriile finale din DSM-IV acordă aceeași importanță tuturor simptomelor în diagnosticul de ADHD (Baugman, F. 2005).
Power sugerează în 2001 că strategia de a utiliza un număr fix de criterii pentru diagnostic nu este cea mai bună. Abordarea optimă ar trebui să depindă de scopul evaluării, persoana care oferă informații, scala folosită pentru evaluare și de grupul de criterii luate în considerare.
DSM-IV stabilește drept criteriu obligatoriu debutul afectării datorate simptomelor ADHD înainte de vârsta de șapte ani, probabil pentru a evita clasificarea greșită a copiilor drept hiperactivi atunci când de fapt comportamentul hiperactiv este de fapt o reacție la stresul școlar. Unele studii (Applegate, 1997) indică existența unei diferențe de circa 2,5 ani între vîrsta la care părinții observă primul simptom de ADHD și cea la care apare afectarea datorită acestor simptome.. Green arată în 1991 că doar 33% din părinți indică aceeași vârstă a debutului la evaluarea inițială și la un an după aceasta. Deoarece există o mare variabilitate în ceea ce privește vârsta la care copiii se confruntă cu astfel de solicitări, unii copii cu ADHD pot să manifeste semne de afectare mai târziu decît alți copii. Un studiu efectuat de Rohde (2000) a arătat că nu există nici o diferență între adolescenții diagnosticați cu ADHD și cei care îmdeplinesc toate criteriile pentru ADHD cu excepția celui al vârstei de debut. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G, 2000)
Validitatea internă a simptomelor cere ca fiecare simptom să fie mai puternic corelat cu propria lui tulburare decât cu alte tulburări. Studiul efectuat de Burns arată că, în timp ce simptomele de neatenție au o mare validitate internă, unele din simptomele de hiperactivitate și impulsivitate au o validitate internă scăzută, corelându-se și cu neatenția și cu tulburarea de opoziție. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network 2001),
Unii autori sugerează că modelul bazat pe trei grupe de simptome-neatenție, hiperactivitate, impulsivitate) este unul valid (Gomez, 1991, Pillow, 1998, Scholte, 2001).
DSM-IV nu specifică modul în care ar trebui combinate rapoartele furnzate de diferiți informanți, știut fiind faptul că profesorii tind să clasifice copiii mai degrabă în subtipul predominat cu neatenție, iar părinții în cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, ambele categorii ignorînd subtipul combinat. După combinarea celor rapoarte, copilul este clasificat mai degrabă în subtipul combinat. Lipsa unei abordări standardizate duce astfel la erori de clasificare, ceea ce are implicații atât asupra tratamentului , cât și asupra cercetărilor epidemiologice. (Rowland, 2002).
3.2. CLASIFICAREA ICD-10 (INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES)
Clasificarea ICD-10 introduce ADHD în capitolul: ,,Tulburări de comportament și tulburări emoționale care apar de obicei în copilărie și adolescență’’ (codificate la F90-F98) (Organizația Mondială a Sănătății, 1998).
F90-tulburări hiperchinetice-TH
F.90.0-perturbarea activității și a atenției: alterarea atenției, sindromul de hiperactivitate, tulburarea de hiperactivitate.
F.90.1-tulburarea hiperchinetică de conduită
F.90.8-alte tulburări hiperchinetice
F.90.9-tulburarea hiperchinetică fără precizare:
Reacția hiperchinetică a copilăriri și adolescenței FAI.
Sindrom hiperchinetic FAI.
Există șapte grupe de criterii ICD-10, primele trei prezentând descrierea clinică a simptomatologiei.
Grupa I este formată din nouă criterii pentru neatenție, grupa II cuprinde cinci criterii pentru hiperactivitate iar grupa III, patru criterii pentru impulsivitate.
Grupa IV: debutul nu este mai tîrziu de șapte ani.
Grupa V: criteriile descrise apar în mai multe situații, acasă, la școală, etc.
Grupa VI: simptomele determină o modificare în funcționarea socială și ocupațională
Grupa VII: tulburarea nu îmdeplinește criteriile pentru tulburări pervazive de dezvoltare, episod depresiv sau maniacal, tulburarea anxioasă.( Organizația Mondială a Sănătății, 1998).
3.3. COMPARATIE DSM-ICD
Între cele două clasificări există asemănări și deosebiri, mulți autori considerînd că similaritățile sunt mult mai mari decît deosebirile. Ambele clasificări sunt de acord cu vârsta de debut de maxim șapte ani, cu persitența simptomelor de cel puțin șase luni și cu o parte din criteriile de excludere. Cele 18 criterii de diagnostic se suprapun în mare parte.
Diferențele esențiale survin din modul de încadrare ale acestora. DSM-IV-TR are nouă criterii pentru neatenție, șase pentru hiperactivitate și trei pentru impulsivitate și necesită pentru diagnosticul pozitiv cel puțin șase criterii de neatenție, fie cel puțin șase pentru hiperactivitate și impulsivitate. ICD-10 are nouă criterii pentru neatenție, cinci pentru hiperactivitate, și patru pentru impulsivitate și necesită pentru diagnosticul pozitiv cel puțin șase criterii de neatenție plus cel puțin trei de hiperactivitate plus cel puțin un criteriu de impulsivitate. Este unul din motivele pentru care prevalența bolii în studiile autorilor europeni care folosesc criterii ICD este mult mai mică decât prevalența din studiile autorilor americani, care folosesc criterii DSM.
Pe baza dovezilor existente se consideră că ADHD, așa cum este definită de DSM-IV-TR , care nu este suficient de severă pentru a îndeplinii criteriile TH (definită de ICD-10), este frecventă în populație, și, în multe cazuri copiii respectivi nu aunt afectați în mod deosebit (Taylor, 1991). TH ar constitui o formă mai severă de ADHD, grupând 20% din copiii cu ADHD, suprapunându-se parțial peste tipul combinat de ADHD.
O altă deosebire importantă se referă la formularea generală a diagnosticului. DSM-IV-TR recunoaște toate diagnosticile prezente, cu excepția schizofreniei și tulburărilor pervazive de dezvoltare (care sunt criterii de excludere). În schimb, ICD-10 descurajează diagnosticile multiple. În prezența tulburărilor afective sau anxioase nu se recomandă diagnosticul de TH. Singura excepție este atunci când TH coexistă cu tulburarea de conduită, codificate împreună la F.90-1. Această categorie pare a fi menită sa contracareze tendința clinicienilor europeni de a prefera diagnosticul de tulburare de conduită decât celui de TH, atunci când sunt prezente ambele entități.
Există studii care sugerează că asocierea ADHD cu tulburarea de conduită depășește cadrul unei simple comorbidități și propun cunoașterea entității nozologice ICD-10 de tulburare hiperkinetică antisocială. (Enache, N. 2005).
3.4. ALTE ABORDĂRI
George Ionescu vorbește despre Tulburarea hiperactivă în dezvoltarea psihică, și o include în cadrul Tulburărilor invadante (pervazive) ale dezvoltării, alături de autismul infantil, autismul atipic, sindromul Rett și sindromul Asperger. Această tulburare are o validitate nosologică incertă și își bazează existența pe triada simptomatică alcătuită din: deficiență mintală severă (QI sub 50), hiperactivitate marcată și inadecvată, cu stereotipii motorii și hipoprosexie. De asemenea George Ionescu include Tulburările hiperkinetice în cadrul Tulburărilor emoționale și comportamentale cu debut în copilărie și adolescență. Din aceeași categorie mai fac parte, în concepția autorului, următoarele tulburări: tulburările de conduită, tulburările mixte ale conduitei și emoției, tulburări emoționale cu debut specific în copilărie, tulburări ale funcționării sociale cu debut specific în copilărie și adolescență, tulburări ale ticurilor și alte tulburări comportamentale și emoționale cu debut în copilărie și adolescență. (Ionescu, G., 1994).
Astfel tulburările hiperkinetzice se subdivid în două categării: Tulburări prin deficit de atenție și Tulburări de conduită nesocializată. Tulburările hiperkinetice prin deficit de atenție se definesc ca fiind un ansamblu de tulburări emoțional-comportamentale cu debut precoce și evoluție îndelungată, ilustrate clinic prin:
activitate multiplă și dezordonată (polipragmazie) manifestată prin tendința de a trece la o activitate la alta, fără a finaliza ceea ce a inițiat;
implicare excesivă în activități, uneori riscante, cu ignorarea pericolelor;
hipoprosexie sau aprosexie;
nerăbdare, irascibilitate, impulsivitate;
dezinhibiție socială, instabilitate relațională;
ignorarea regulilor, înțelegerilor, ordinelor;
intruzivitate, cu nepermisă familiaritate; (Ionescu, G., 1994).
Clasificarea franceză a tulburărilor mintale la copil și adolescent include tulburările hiperchinetice în capitoulul consacrat tulburărilor de conduită și de comportament, alături de tulburările de conduită alimentară, tulburările legate de consumul de droguri sau de alcool, tulburările de angoasă de separare, tulburările de identitate și de conduită sexuală și fobiile școlare. Clinicienii din Europa de Nord continuă să pună accentul pe întârzierile în dezvoltarea motorie. Astfel există un diagnostic de tulburare a atenției, a controlului motor și a percepției. DAMP (Disorder of attention, motor control and perception), care se referă la apariția concomitentă a acestor deficite. DAMP se suprapune fără a fi identică cu ADHD sau TH, dintre copiii cu ADHD aproximativ jumătate îndeplinând condițiile pentru DAMP, iar dintre cei cu TH, aproape toți. DAMP și ADHD delimitează un subset de copii cu rezultate școlare mai proaste și cu disfuncționalități mai mari în clasă. (Domuță, A., 2002),
Structura claselor latente este un concept care introduce o nouă nozologie ADHD bazată pe cele 18 simptome din DSM-IV-TR. Se introduc astfel opt subtipuri de ADHD, omogene din puct de vedere fenotipic, alcătuite din indivizi grupați în mod natural pe baza unor regularutăți probabilistice, fără să se țină cont de numărul total de simptome sau de gradul de afectare. Studiile au folosit loturi mari de gemeni, monozigoți și dizigoți, de ambele sexe, din Statele Unite și Australia și au relevat existența a opt clase de ADHD în populația generală:
Oligosimptomatică –corespunde majorității populației- 60%
Cu neatenție ușoară- 10%
Cu neatenție/ impulsivitate- 10%
Cu pălăvrăgeală / impulsivitate-10%
Cu neatenție severă- 2-3%
O clasă unică pentru fiecare stadiu- 2-3%
Aceste clase se suprapun doar parțial peste tipurile DSM-IV-TR. Clasificarea statistică a categoriilor latente ADHD nu dovedește însă nici existența biologică și nici relevanța clinică. Mai mult, folosind date furnizate de adolescenți, această structură în opt clase nu se mai regăsește. Alte studii au furnizat însă validitatea externă a acestei clasificări. Todd, în 2001, a descoperit asocierea dintre receptorul dopaminergic DRD4 cu exonul 3 repetitiv și clasa latentă cu pălăvrăgeală/ impulsivitate, precum și faptul că influența genetică pentru concordanța subtipurilor printre frați este mai specifică pentru membrii claselor latente decât pentru subtipurile DSM-IV-TR. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004),
CAPITOLUL 4
ETIOPATOGENIE
5.1. PROFILELE NEUROPSIHOLOGICE ÎN ADHD
Din punct de vedere etiologic, ADHD este o tulburare neuropsihiatrică extrem de heterogenă, existând o bază genetică în aproximativ 80% din cazuri, ce implică numeroase gene, în restul de 20% fiind vorba de leziuni cerebrale dobândite prin acțiunea diverșilor factori de mediu.Unii indivizi pot avea atât baze genetice cât și leziuni dobândite, deși nu se cunoaște clar modul în care aceste influențe interacționează pentru a cauza ADHD. De asemenea, nu par să existe diferențe între profilul simptomatologic al ADHD cu baze genetice și cel ADHD dobândit. (Levy, F., Hay, M, et al., 2005).
Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcțiilor inhibitorii prefronatele, disfuncția memoriei de lucru și a atenției selective, deficitul motor sau de timing, deficiența statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Barkley postulează un deficit primar al răspunsurilor inhibitorii care afectează toate funcțiile executive, ducând în ultimă instanță la o inteligență socială scăzută.( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugerează că doar neatenția este asociată cu afectări neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenție este mai mult legată de aspecte cognitive și are un mai mare grad de heritabilitate. Alți autori consideră că deficitul primar în ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultățile în selectarea răspunsurilor, echilibrul precar și variabilitatea timingului sugerează un posibil deficit cerebelos în ADHD. Ipoteza dereglării cognitiv energetice susține că defictele ADHD se datorează unei alocări energetice suboptimale, care conduce la disfuncție fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesării, fie la un nivel superior al managementului executiv. Rata cardiacă crescută la copiii cu ADHD după recompense și studiile EEG în starea de veghe constitue o dovadă importantă. (Domuță, A., 2002)
Vom prezenta cele mai recente cercetări și ipoteze privind implicarea unor structuri cerebrale în apariția ADHD:
ADHD reprezintă o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implică o disfuncție a sistemelor frontale subcorticale, bogate în noradrenalină și dopamină.
ADHD se asociează cu un pattern atipic de dezvoltare cerebrală, care apare precoce în copilărie (Castellanos, 2002).
Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, porțiunile inferioare ale cortexului prefrontal dorsal și temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, în special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecții de control. Copiii cu ADHD au inițial un nucleu caudal mai mic și de aceea acesta scade și la ei în dimensiuni, diferența față de copiii nirmali devine mai puțin evidentă cu înaintarea în vârstă. La unii copii, caudatul drept este mai mic decât cel stâng (Petterson, 1993).
Structurile emisferei drepte sunt mai afectate decât cele ale emisferei stângi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreaptă îl joacă în reglarea atenției. (Jernigan, 1991).
Nigg (2004) a emis iopeza unei relații între ADHD și domeniile legate de temperament, subliniind rolul controlului și reglării susținute, al abordării negative și al mâniei în ADHD
(Căi etiologice speculative pentru ADHD dintr-o perspectivă temperamentală Nigg, 2004)
5. 2. HERITABILITATEA ÎN ADHD
ADHD este o tulburare înalt heritabilă, în jur de 60-80%, dar poate fi și dobândită, iar unii indivizi pot avea o combinație de ADHD moștenită și dobândită. In acest moment nu se pot diferenția cele două tipuri nici din punct de vedere clinic și nici terapeutic, deoarece au același aspect clinic și răspund la fel la tratament. 23-33% dintre părinții bilogici ai copiilor cu ADHD sunt afectați ei insuși de această boală, iar părinții cu ADHD au peste 50% șanse să aibă un copil cu ADHD. Șansa ca un părinte care are deja un copil cu ADHD să mai aibă încă unul cu aceeași tulburare este de aproximativ 33%. Astfel, într-un studiu realizat în 1997, Mendelson și colaboratorii au constatat că 255 dintre tații copiilor hiperactivi luați în studiu erau alcoolici și un procent similar au avut o copilărie încărcată de dificultăți de învățare. Într-un studiu similar realizat de Stewart, s-a constatat că, din 37 de copii hiperactivi, jumătate aveau o rudă de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatrică serioasă, fie dificultăți la locul de muncă sau cu impact medico legal. În 1975, studiind incidența factorilor genetici asupra hiperactivității cu deficit de atenție, Cantwell a constatat că 505 dintre părinții copiilor hiperactivi îndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburări psihice. Aceste tulburări erau mai des alcoolism și sociopatie la tați și isterie la ambii părinți. În plus, 16% dintre tații copiilor hiperactivi, suferiseră și ei de ADHD în copilărie. În 1973, Willerman a încercat să demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoți și dizigoți, că există o componentă genetică importantă care determină nivelele de activitate. Concordanța la gemenii monozigoți este de pâna la 92% iar la cei dizigoți de 33%. ( Grigoroi-Șerbănescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001),
De asemenea a fost cercetat rolul factorilor genetici în ADHD, folosind un lot de 54 de familii ale copiilor cu ADHD. S-a depistat o prevalență a ADHD in rândul rudelor de gradul unul, doi și trei de 29,63%, 3,25% respectiv 4,42%. De asemenea au fost depistate tulburări comorbide în cazul rudelor, în special tulburări de învățare și de comportament în copilărie respectiv tulburări de personalitate, joc de noroc patologic și dependență de alcool la maturitate. Rudele de gradul întâi de sex masculin au fost mai afectați. Nu s-a înregistrat nici o diferență semnificativă raportată la subtipurile de ADHD. Valoarea statistică a heritabilității a fost de 82,47%, fapt ce sugerează că factorul genetic joacă un rol foarte important în apariția ADHD. (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995)
5.3. FACTORII PSIHOSOCIALI
Barkley, R.A (2000) a evaluat un potential maladaptativ bio-psiho-social ca :
Mediul de viață patogen timpuriu ( traume, neglijare, abuz ), certurile maritale, nivelul social scăzut, familii numeroase, familii cu un singur părinte și abandonul familiei de către tată, tulburări psihice parentale, vârsta mică la naștere a mamei.
Disfuncționalitățile in procesul de invățământ
a-plasamentul in școli speciale
b-repetent de nenumarate ori
c-invățământ cu sprijun
Autorul considera ADHD un conglomerat maladaptativ ce se exprimă în exces ca să supraviețuiască condițiilor vitrege și suprimat când nu este necesar să caute , să experimenteze , oferindu-i-se lucruri gata făcute. Atenția este necesară pentru monitorizarea pericolelor.Este folosită pentru procesul de cunoaștere și e necesară pentru planificarea viitorului, când stimuli sunt minimali. Inatenția duce la diminuarea tuturor acestor procese.
5.3.1 Factorii familiali
ADHD este comun la copii proveniți din familii instabile, dezorganizate, cu relații intrafamiliale precare, la copii respinși de propria familie, la copii instituționalizați.
Factorii nocivi la nivelul familiei sunt:
Alcoolismul unui părinte
Lipsa comunicării în familie, dificultatea părinților de a stabili o relație cu copilul
Personalitatea antisocială a unui părinte
Infracționalitatea în familie
Neglijarea copilului
Copilul abuzat
Greșelile educaționale
Greșelile educaționale sunt reprezentate de:
Divergențele metodelor educative aplicate de părinți, situație în care copilul este complet derutat și nu mai știe ce trebuie să facă
Atitudinea hiperprotectoare a părinților care la un moment dat îl irită pe copil și care împiedică maturizarea lui. Copilul hiperprotejat este de cele mai multe ori anxios. Hiperprotecția în copilărie generează lipsa de eficiență și competivitate socială și diverse tulburări emoționale
Atitudinea indiferentă a părinților mereu ocupați sau plecați de acasă, care nu au suficient timp sau care nu vor sa-i acorde suficientă atenție copilului, astfel încât acesta nu are reguli pe care să le respecte
Indulgența excesiva: acești părinți nu reușesc să controleze adecvat activitatea copilului. Ei acceptă și se supun total cerințelor lui. Acești copii nu respectă interdicția și prezintă crize de mânie la cele mai mici frustrări. Atitudinea mult prea indulgentă a părinților favorizează negativismul și agresivitatea.
Atitudinea hiperautoritară cu impunrea unei discipline severe și strice duce de obicei la creșterea agresivității și a ostilității copilului rezultând tensiuni și conflicte intrafamiliale
5.3.2 Dezavantajele socio-economice
ADHD apare mai frecvent în familiile cu mulți copii și cu posibilități materiale reduse.
Familia nu poate asigura în totalitate socializarea corespunzătoare a copilului. De aceea este foarte importantă interacținea cu mediul mai larg al rudelor, al vecinilor, prietenilor, colegilor, etc.
5.3.3 Mediul școlar
Mediul școlar în care copilul își petrece o mare parte a timpului, cu multiple forme de relaționare (elev-profesor, elev-elev, grup-grup), are un rol extrem de important. Dintre aceste relații, unele sunt benefice pentru dezvolarea normală a copilului, altele îl expun unor tentații și clișee comportamentale.
5.3.4 Grupul
Grupul din care face parte copilul și în cadrul căruia își petrece timpul liber și își deșfășuară anumite activități, grup care este mai mult sau mai puțin controlat de părinți, inflențează mult comportamentul copilului.
CAPITOLUL 5
EVALUAREA PSIHOLOGICĂ ÎN ADHD
ADHD este o tulburare neuropsihiatrică relativ frecventă, pentru care nu există încă un ,, standard de aur’’ sau un test de laborator care să confirme diagnosticul. Este indicată astfel o abordare multimodală de evaluare și diagnostic care include interviul cu părinții, observațiile profesorilor și observația clinică directă, evaluarea psihologică și probele de laborator. Este importantă folosirea a cel puțin trei surse de informare (părinți, copil, profesori). A patra sursă poate fi reprezentată de foile anterioare de abservație sau alte documente medicale, precum și documentele școlare ale copilului. Cea mai impresionantă inovație în domeniul măsurarii ADHD este radarul Doppler. Fiecare mișcare a corpului produce o anumită frecvență ce este reflectată de acest radar. Acestă frecvență este astfel înregistrată si transformată prin intermediul unui circuit electric într-un semnal care indică apariția mișcării. Radarul Doppler este o metoda ieftină și foarte ușor de aplicat pentru măsurarea activității motorii globale fără interferențele comportamentale specifice. Activitatea globală este calculată prin însumarea tuturor mișcărilor fiecărui mușchi al corpului. Alături de alte metode de investigație, această probă poate ajuta foarte mult la stabilirea unui diagnostic corect. (Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2004) Testele psihologice sunt a cincea sursă de informație. (Domuță, A., 2002).
Barkley R. A., (2000) propune trei obiective principale în evaluarea ADHD:
Identificarea prezenței ADHD și excluderea altor posibile diagnostice.
Dezvoltarea unor surse viitoare de intervenție.
Stabilirea existenței unei eventuale tulburări comorbide.
American Academy of Pediatrics (AAP) propune un algoritm clinic în evaluarea ADHD:
La un copil de 6-12 ani care se prezintă cu neatenție, hiperactivitate și impulsivitate, rezultate școlare slabe sau probleme de comportament, ar trebui inițiată procedura de evaluare pentru ADHD.
Pentru a pune diagnosticul, trebuie să fie îndeplinite criteriile DSM-IV pentru ADHD.
Evaluarea presupune informații obținute direct de la profesor privind simptomatologia ADHD, vârsta instalării, gradul de afectare funcțională , durata simptomelor și tulburările asociate.
Evaluarea presupune informații obținute direct de la aparținători privind simptomatologia ADHD, vârsta instalării, gradul de afectare funcțională , durata simptomelor și tulburările asociate.
Evaluarea pentru ADHD trebuie să includă și evaluarea pentru posibilele afecțiuni comorbide.
Alte teste diagnostice nu sunt indicate de rutină pentru stabilirea diagnosticului de ADHD, dar pot fi folosite pentru evaluarea unor posibile tulburări comorbide.
6.1. INTERVIUL CLINIC
Este prima etapă și cea mai importantă etapă a diagnosticului. Poate fi structurat sau nestructurat, fiind intervievați copilul, părintele și profesorii sau învățătorii.
6.1.1 Interviul clinic cu părinții
Este cel ce oferă de obicei cele mai multe din datele necesare diagnosticului. În general, se consideră că părinții reprezintă surse corecte de informație asupra comportamentului copilului. Părinții mai tineri raportează mai ușor simptomele de ADHD și există posibilitatea ca informațiile oferite de părinți să fie influențate de faptul că ADHD este o tulburare din ce în ce mai mediatizată, iar simptomele sale din ce în ce mai cunoscute publicului larg. Totuși, bolile materne cum ar fi depresia precum și conflictele maritale pot influența relatările mamelor asupra comportamentului copilului.
Din interviul cu părinții se obțin informații despre:
Istoricul bolii.
Antecedente fiziologice, istoricul sarcinii și nașterii.
Dezvoltarea psihomotorie (limbaj, atașament, temperament precoce)
Condițiile de viață ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte și mai ales ale microclimatului în care trăiește copilul.
Antecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolescenți-psihoze).
Administrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicația prescrisă pentru ADHD; existența unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc.
Antecedente heredo-colaterale și prezenta oricărui tip de tulburare psihiatrică.
Istoricul social al copilului: interacțiunile familiale, probleme legale, performanțe școlare, disfuncții familiale și abilități sociale. ( Goldberg, J. R., 2001)
6.1.2. Interviul cu copilul
Trebuie să se concentreze asupra percepțiilor copilului față de problemele sale și asupra atitudinii față de tratament. Copiii nu pot fi obiectivi când relatează problemele de externalizare dar pot fi mai obiectivi decât părinții lor în ceea ce privește simptomele de internalizare cum ar fi anxietatea și depresia, importante pentru diagnosticul tulburărilor comorbide.
Din acest interviul se obțin informații despre:
viața extrașcolară și activitățile din timpul liber
performanța la școală sau la locul de muncă la adolescenți (promptitudine , randament, seriozitate, modul de executare al sarcinilor).
Descrierea comportamentului la școală sau la locul de muncă (Goldberg, D., 1997).
6.1.3. Interviul cu profesorii și învățătorii
Profesorii pot oferi date importante despre copilul cu ADHD dat fiind contactul lor extensiv cu copiii într-o varietate de ocazii formale sau mai puțin formale și cunoștințele lor despre comportamentul și abilitățile normale pe grupe de vârstă. În plus, informațiile pe care le au părinții cu privire la comportamentul copiilor la școală variază de la foarte bune, acolo unde profesorii oferă feed-backuri frecvente, pâna la cvasi-inexistente dacă școala este supraaglomerată iar profesorul este copleșit de numărul de copii și nu prea mai are timp de ședințe cu părinții.
Din interviul cu profesorii se obțin informații despre:
Comportamentul copilului în clasă.
Modul în care învață și asimilează informațiile copilul.
Capacitățile cognitive ale copilului.
Performanțele școlare.
Intervențiile în clasă.
Gradul de afectare funcțională (Goldberg, D., 1997).
6.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIVĂ
Cele mai recente cercetări s-au concentrat asupra defcitului in funcționarea executivă, considerat a fi iergularitatea cognitvă cea mai importantă în ADHD. Funcționalitatea executivă este definită ca fiid capacitatea de a activa un unumit set de abilități rezolutive pentru atingerea unui scop apropiat. Acest set rezolutiv constă în :
Posibilitatea de a da un raspuns înt-un timp adecvat;
Dezvoltarea unui plan strategic și secvenționarea optima a acțiunilor;
Reprezentarea mentala a sarcinii și stocarea infromațiilor stimulilor semnificativi în memorie;
In urma studiului, viteza de reacție a fost considerată ca având puterea discriminativă cea mai mare între copiii cu ADHD și lotul de control. De asemenea, fluctuația atenției în timpul sarcinilor perfrmanțiale a diferențiat între copiii cu ADHD cu lung istoric familial al tulburării și acei copii proveniți din familii perfect sănătoase.
Inhibiția răspunsului este unul dintre cele mai studiate aspecte în ADHD, pentru că acești copii dezvoltă acest tip de răspuns datorită impulsivității lor la toate nivelurile comportamentale. 50% dintre copiii cu ADHD au probleme în ce privește coordonarea vizuo-motorie, acesta fiind corelată cu funcționarea proceselor cognitiv-executive, analiza perceptuală și cu senzitivitatea la feedback. Dempster, F., în urma unei cercetări realizate pe gemeni, a constatat în anul 2000 că problemele în ce privește viteza de reacție au o latură innăscută și că inhibiția răspunsului și alte disfuncționalități în funcționarea executivă sunt ,,markerii bilogici,, ai ADHD. Același autor a demonstrat că, de cele mai multe ori, cortexul prefrontal care este responsabil de funcționalitatea executivă, este activat mai mult în sarcinile inedite și originale decât pe parcursul celor repetitive și automatizate. (Dempster, F., 1995)
Castellanos și Tannock au ajuns la concluzia, în urma unei ample cercetări realizate în 2005, ca, atunci când vorbim de ADHD, trebuie să avem în vedere următoarele aspecte : stilul de răspuns inconsistent și variația răspunsurilor între foarte incet și foarte rapid la sarcinile ce implică calcularea timpului de răspuns. Subiecții cu ADHD au rezultate proaste la sarcini ce presupun tehnoredactarea contra-timp sau reproducerea unor perioade de timp. Toate aceste constatări au dus la concluzia că acești pacienți au perturbată noțiunea de ,,sens al timpului ,.(Tanock, R., 1998)
De asemenea, acestă inconsistență și variabilitate a performanțelor a fost interpretată ca o manifestare a unui deficit motivațional asiciat cu o senzitivitate exacerbată. De multe ori s-a observat că, în comparație cu lotul de copii normali, cei cu ADHD înregistrau performanțe slabe atunci când lucrau în absența supervizării sau când sarcina era foarte plictisitoare. S-a presupus ca absența motivației intrinseci este responsabilă pentru acest eșec, nu o disfuncționalitate procesuală. Copiii cu ADHD răspund foarte bine la sarcină atunci când este prezentă recompensa. Alți autori sunt de părere ca reîntărirea are un efect mul mai vizibil. De asemenea s-a conchis că, în lipsa recompensei, subiecții dezvoltă un nivel crescut de frustrare.
Totuși același autor a afirmat că unii subiecți își pot dezvolata anumite mecanisme de apărare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectuală. Astfel Keller a propus un model care ponește de la trei ipoteze principale:
Copiii cu ADHD trăiesc într-un mediu familial carențial și mult mai dezorganizat decât în cazul copiilor sănătoși;
Mediul familial defictar declanșează apariția comorbidităților ADHD;
Un nivel ridicat de inteligență protejează copiii impotriva influenței negative din partea familiei; (Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., 2000)
Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), au studiat îndelung relația între ADHD și memorie. Astfel copiii cu ADHD pot întâmpina probleme în ce privește memoria de lucru datorită disfuncției fronto-striato-cerebrale și iregularităților dopaminergice. De asemenea este posibil ca aceste deficite la nivelul memorie de lucru să se datoreze unor incapacități cognitive. Autorii au oferit mai multe posibile explicații în ce privește diferențele între memoria spațiala și verbală la copiii cu ADHD:
Memoria spațială presupune activarea emisferei drepte care de asemenea este implicată în apariția ADHD;
Sarcinilie spațiale sunt mult mai provocatoare decât cele verbale, nu au un caracter automat și nu sunt nici familiare;
Este posibil ca deficitul memorie de lucru la copiii cu ADHD să se datoreze altor disfuncții adiționale;
Aproximativ jumatate din copiii cu ADHD au dificultăți de coordonare motorie care se asociază cu probleme severe în procesarea spațio-vizuală;
Având în vedere faptul că regiunile prefrontale ale creierului sunt implicate atât în ADHD cât și în memoria de lucru, autorul este de părere că trebuie intepinse anumine studii neuroimaginative pentru a confirma sau infirma faptul că leziunile în aceste regiuni se asociază cu dificultăți pentru copiii cu ADHD in sarcinile ce implică activarea memoriei de lucru.
Memoria de lucru determina randament școlar scăzut și în special probleme grave la aritmetică și în ce privește abilitățile de scris și citit. Tocmai de aceea autorii cred că este posibil ca, aceste dificultăți școlare la copiii cu ADHD să se datoreze în primul rând defictelor de activare a memorie de lucru și nu consecințelor comportamentale ale simptomele de inatenție, hiperactivitate sau impulsivitate. Strategiile educaționale cum ar fi predarea pas cu pas, check-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile în reducerea inabilităților la nivelul memorie de lucru. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al 2003)
Evaluarea neurocognitivă, realizată cu teste psihometrice, facilitează o evaluare obiectivă a defecitelor centrale observate în ADHD. Există autori care susțin folosirea testelor neurocognitive ca ajutor în clasificarea copiilor cu ADHD. Pe de altă parte, alți autori consideră că aceste teste, folosite singure sau în asociație, au putere predictivă limitată în clasificarea individuală a acestor copii cu ADHD , adică deși scorurile anormale indică ADHD, scorurile normale nu indică absența bolii.
Evaluarea neurocognitivă are următoarele obiective principale:
Evaluarea IQ.
Weschler Intelligente Scale for Children-III (WISC-III).
Kaufman Brief Intelligente Test (KBIT).
Peabody Picture Vocabulary Test ( PPVT).
Stanford-Binet Intelligente Scale (Thorndike, 1986).
Evaluarea proceselor cognitive specifice deficitare și anume a:
funcțiilor executive ( memoria de lucru, atenția susținută, controlul motor )
Subtestul Digit Span din WISC-III
Continuous Performance Test (CPT)- măsuară abilitatea de a menține atenția pe perioade mai lungi de timp (5-20 minute).
Stop Signal Task (SST)- măsuară inhibițiile comportamentale.
Trail Making Test (A și B)- măsuară atenția susținută și memoria de lucru.
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)- măsuară memoria de lucru și inhibiția comportamentală.
The Stroop Interference Task- măsuară inhibiția comportamentală.
Matching Familiar Figures Test (MFFT)- este unul dintre cele mai foloste teset pentru evaluarea impulsivității pentru copii.
Word Fluency Test- măsuară expresivitatea limbajului.
Test of Everyday Attention for Children (TEA-CH)- se realizează diagnosticul diferențial între deficite ale atenției susținute, atenției selective, atenției divizate și deficte ale capacităților de mutare ale atenției.
Continuous Performance Test (CPT)- este cel mai popular și mai folosit test computerizat pentru ADHD, un instrument valoros nu numai pentru evaluarea funcțiilor executive ci și pentru monitorizarea răspunsului la tratament.
funcțiilor nonexecutive
subtestul pentru vocabular al WISC-III, pentru abilitatea de a da definiții cuvintelor.
Subtestul Block Design al WISC-III pentru abilitățile de construcție vizuală.
Subtestul pentru similarități al WISC-III pentru a găsi calitatea abstractă comună a două cuvinte.
PPVT măsuară limbajul receptiv.
Rey-Ossterrieth Complex Figure Test-măsuară abilitățile de construcție vizuală și memoria vizuală pe termen lung.
Evaluarea achizițiilor școlare (scrisul, cititul, aritmetica)
a)The Wide Range Achievement Test (WRAT).
A fost propusă și folosirea unor actometre pentru evaluarea activității motorii globale. Folosirea acestora poate fi eficientă în recunoașterea copiilor hiperactivi( Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., 2004).
6.3. URMĂRIREA ULTERIOARĂ
Umărirea ulterioară a efectelor bolii și tratamentului asupra vieții de zi cu zi a copilului și a familiei sale este foarte importantă. În acest scop, Lanfgraf (2002) a proiectat un instrument scurt de evaluare, numit ADHD Impact Module (AIM). Acesta a fost construit pentru a răspunde la întrebările legate de limitările familiei în efectuarea activităților uzuale (distracția acasă și plimbările) de îngrijorările părinților privind viitorul copilului și efectele ADHD asupra celorlalți copii din familie.
Pentru monitorizarea tratamentului pot fi folosite ADHD Rating Scale IV, Behaviour Assesement System for Children:Monitor for ADHD, Conners Rating Scale Revised, ADHD Symptom Checklist-4. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al., 2003)
6.4. PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE
6.4.1 Rolul părinților în evaluarea ADHD
Evaluările realizate de persoane diferite cum ar fi părinții, educatorii, profesorii sau autoevaluările în cazul adolescenților, au avantajul că oferă informații despre aceleași comportamente, însă în contexte diferite. Studiile epidemiologice recente indică faptul că apriximativ 17-22% dintre copiii și tinerii sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emoționale sau de dezvoltare. Copiii reprezintă cel mai larg segment din populație cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoționale și comportamentale. Principalele argumente care susțin acest fapt sunt următoarele:
Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor copilăriei încep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare și devin problematice, persistă mai mult decât este așteptat (ex: activitatea excesivă poate fi recunoscută ulterior ca hiperactivitate);
Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide din punct de vedere motric, emoțional și al abilităților cognitive. Această instabilitate poate sta la baza tulburărilor comportamentale și emoționale ale copilului (ex: tulbrările de dispoziție și furia în adolescență);
Dependența și vulnerabilitatea copilului față de persoana care îl îngrijește. Adițional, dorința de manifestare a independenței duce la necesitatea intervenției datorită dificultăților de interacțiune și relaționare pe care le au copiii, în special cu adulții. Această situație devine mai acută câmd, adulții, care ar trebui să protejeze copiii, sunt responsabili de stările lui de distres.
O sursă importantă de informații o reprezintă părinții copilului care ar trebui implicați de fiecare dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinții au un rol important în evaluarea copilului deoarece:
Realizează observarea constantă și evaluarea comportamentelor copilului, a dispozițiior, a preferințelor, obiceiurilor în timpul mesei, somnului, precum și relația cu prietenii;
Cunosc reacțiile copilului față de o serie de persoane și evenimente;
Au competența de a descrie copilul psihologului școlii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucrează copilul;
Prin urmare părinții pot transforma sarcinile de rutină în acte de evaluare care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un program de intervenție timpurie din Marea Britanie pentru părinții copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugerează faptul că obiectivitatea informațiilor obținute de la părinți poate fi comparată cu datele de la specialiști (dacă urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părinților în mediul familial poate duce la creșterea calității elaborării profilului psihologic al copilului. (Domuță, A., 2002),
Katerina Maniadaki, de la Centrul Psohologic din Atena a realizat o cercetare amplă utulizând un lot de 295 de părinți ai unor copii preșcolari cu ADHD. Rezultatele au arătat că acești părinți percep simptomele de ADHD ca fiind mai puțin severe și cu un impact mult mai puțin negativ asupra vieții în general, decât părinții din lotul de control. Primele simptome de ADHD sunt concepute ca fiind o urmare normala a dezvoltării neuro-psihologice a copilului. Aceste credințe false pot întârzia stabilirea unui diagnostic corect și impiedica formarea unor programe educaționale corecte de intervenție și prevenție a tulburărilor comportamentale și dificultăților de învățare ulterioare.
O autoare din Zagreb a încercat în 2003 să stabilească care sunt factorii perturbatori ai stabilirii diagnosticului de ADHD. Grupul țintă a fost constituit din 80 de elevi din clasele I-IV dintr-o școală din Zagreb. Atât părinții cât și profesorii au completat scalele Conners iar specialiștii au utilizar criteriile DSM-IV-R. În urma screeningului s-a constatat că 20% dintre elevii aveau ADHD. Totuși au fost descoperite multe diferențe între diagnosticul stabilit în urma completării de către părinți și de către profesori. Părinții mai tineri, care își petrec foarte puțin timp cu copiii lor și care munceste exagerat de mult sunt mai tentați să conchidă că sunt îndeplinite criteriile pentru ADHD decât părinții mai în vârstă și mai experimentați, cu un program de muncă mult mai flexibil. Același lucru se întâmplă și în cazul profesorilor, acolo unde vârsta și experiența joacă un rol important.
De asemenea a fost efectuat un screening în Jakarta Centrală, fiind testați 20 de părinți ai unor copii cu ADHD. 90% dintre aceștia aveau o atitudine negativă asupra simptomelor de hiperchinetism ale copiilor lor. A fost înregistrată o diferență clară între percepțiile părinților în funcție de statutul economoc al acestora. Astfel, părinții cu un nivel social mai înalt priveau cu mai multă îngăduință semnele de ADHD, primeau fără reticență informații despre tulburare dar erau mai rezrvați în ce privește tratamentul medicamentos. ( Buitelaar, J., Book of abstracs of the 16th World Congress of the IACPAP,2004)
6.4.2 Rolul profesorilor în evaluarea ADHD
Una din sursele de informație în evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului școlar, atât gradiniția cât și școala.. Deoarece ne interesează ca simptomele caracteristice deficitului să fie transsituaționale, profesorii constituie o sursă de informație relevantă, iar aceștia pot oferi date utile în diagnosticul ADHD. Acest fapt are la bază următoarele:
Copiii stau la școală în medie 6 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, 40 de săptămâni pe an. Dacă analizăm numărul de ore în care cadrele didactice îl au la dispoziție pentru a cunoaște copilul observăm că este vorba despre un interval de timp semnificativ;
Profesorii au posibilitatea de a compara comprtamentele copiilor între ei;
Unul din motivele pentru care ADHD este identificat mai ales în jurul vârstei de 7 ani este acela că, o dată cu integrarea copilului la școală, copilul se confruntă cu sarcini structurate, în care trebuie să își aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocării acestora în mod eficient;
Profesorii au posibiliatea de a observa copilul în situații diverse, sarcini structurate, joc liber, în interacțiune cu colegii, etc.
Într-un studiu realizat de Stiggins în anul 1992, s-a observat faptul că o treime din timpul profesorilor este alocat evaluării elevilor iar 50% din activitatea psihologilor școlari este saturată în evaluare. Pe baza acestor date se poate deduce faptul că profesorii sunt implicați direct în procesul complex de evaluare constituind o sursă importantă de informare. Evaluările realizate de educatori trebuie integrate într-un sistem comprehensiv care să cuprindă și alte informații despre funcționare copilului pentru stabilirea unui diagnostic adecvat. S e știe faptul că mai ales copiii indisciplinați sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluați de către profesori ca fiind hiperactivi sau neatenți.
În concluzie putem spune că o combinare a surselor de evaluarea este necesară în cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu atât mai mult cu cât acesta este invocat în toate studiile care abordează evaluarea ADHD. Ceea ce ne interesează atunci când realizăm această colaborare a datelor provenite din mai multe surse este măsura în care simptomele sunt stabile, că apar sistematic, indiferent de mediul în care se manifestă, chiar dacă prezintă modalități diferite de concretizare. (Domuță, A., 2002),
CAPITOLUL 7
ASPECTE CLINICE
Copiii cu ADHD ridică probleme de cele mai multe ori pentru că părinții observă că fiul sau fiica lor se comportă diferit față de ceilalți copii.; copilul este excesiv de activ, neatent, nu-și poate controla emoțiile, agresivitatea sau excitabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de către părinți, iar metodele clasice care reușesc să cumințească alți copii cu probleme de comportament sunt inutile. În alte cazuri educatorul sau învățătorul atrage atenția asupra rezultatelor școlare slabe ale copilului, eventual repetenție, comportament disruptiv în sala de clasă, neatenție, probleme în relațiile sociale, stima de sine scăzută sau probleme în stabilirea sau menținerea unor relații cu colegii de clasa (Barkley, 2000).
Copiii cu simptome predominat de hiperactivitate și impulsivitate sunt identificați de regulă de către profesori, deoarece perturbă în mod frecvent activitatea în clasă. Copiii cu ADHD predominant cu neatenție, cu simptome minime sau absente de hiperactivitate și impulsivitate prezintă în special rezultate extrem de scăzute la școală. Este important de știut că atât copiii, cât și adulții au anumite grade de neatenție, impulsivitate și hiperactivitate în anumite situații. Cei diagnosticați cu ADHD după o scală diagnostică au simptomatologie între percentilele 95 și 98 comparativ cu cei de o vârstă cu ei. Indivizii aflați la percentila 90 pot avea probleme semnificative de adaptare, dar nu îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de ADHD.( Mariani, M. A., 2005).
Un studiu național australian realizat pe 3 579 de copii cu vârste cuprinse între 6 și 17 ani a utilizat de asemenea și scale pentru părinți și a observat că prevalența subtipului cu inatenție al ADHD este de 7,5%, acesta fiind mult mai intalnit decat subtipul cu hiperactivitate/ impulsivitate. ADHD este mai comun în rândul băieților cu subtipul combinat.Un studiu comparativ în ce privește diferențele la nivelul ADHD în funcție de sexul pacienților, realizat într-o sală de clasă, pe 433 de băieți și 99 de fete, a relevat faptul că băieții se angajează mai mult în activități ce presupun încălcarea regulilor și mainifestă un comportament mai impulsiv decât fetele. Autorul a remarcat faptul că, în studierea sindromului în cauză, sunt folosite foarte puține fete, iar cele care sunt prezente dezvoltă nivele de inatenție mai scăzute decât băieții și sunt mai puțin agresive.( Breen, M. J., 1989)
DSM-PC (Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care), versiunea pentru copii și adolescenți, prezintă variațiile comune de comportament, mai mult sau mai puțin problematice, dar aflate încă sub nivelul clinic pentru ADHD:
7.1 VARIAȚIA COMPORTAMENTALĂ
(Martinussen, R., Hayden, J., et al., 2005)
7.2 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ADHD CU CÂTEVA DINTRE TULBURĂRILE COMORBIDE
(Kalff ,A. C., 2003)
CAPITOLUL 7
COMORBIDITATE
Termenul de comorbiditate se referă la co-apariția a două sau mai multe tulburări psihiatrice la același individ. Între 60% și 100% dintre copiii cu ADHD îndeplinesc condițiile pentru o altă tulburare psihiatrică. De fapt, circa 32% dintre ei îndeplinesc criteriile pentru alte două tulburări psihiatrice, iar 11% au cel puțin trei alte tulburări. Aceste date l-au făcut pe Kadesjo în 2001 să considere că ADHD pură este mai degrabă o variantă atipică de ADHD și nu regula care există în practica clinică. (Hinshaw, S., 1992). Recunoașterea tulburărilor comorbide este extrem de importantă, deoarece acestea pot necesita tratament independent și diferit de tratamentul ADHD. Prezența comorbidităților crește costul anual al îngrijirilor acordate în Statele Unite pentru ADHD cu aproape1300 dolari pentru fiecare pacient. (Kuhne, M., Tannock, R., 1997).
Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. (1993), sintetizează explicațiile pentru rata crescută a comorbidității în ADHD:
În studiile epidemiologice, testele de screening pot să exagereze comorbiditatea, deoarece se depăsește pragul de detecție a testului;
Indivizii care au deja o tulburare psihiatrica se prezinta la control atunci când sunt detectate și alte tulburări;
Pot exista erori în nozologia folosită pentru a defini tulburările. Dacă două tulburări se găsesc la cele două extreme ale unei caracteristici dimensionale, atunci alegerea pragului de definiție va influența gradul comorbidității observate;
Criteriile de diagnostic pentru două tulburări se pot suprapune ( neatenția este comuna ADHD dar și depresiei );
O tulburare poate fi o manifestare precoce sau o componentă a unei alte tulburări;
Clinicianul poate să nu facă o sintincție clară între tulburări ( de exemplu, un copil agresiv poate să pară neliniștit );
ADHD poate să crească riscul apariției unei a doua tulburări (de exemplu, eșecul școlar asociat cu hiperactivitatea poate duce la asocierea cu un grup de orienare delictuală sau la descurajare, care poate dezvolata o depresie );
ADHD și o tulburare comorbidă cum ar fi tulburarea specifică de învățare, pot să apară împreună deoarece sunt manifestări ale aceleiași cauze de bază, încă necunoscute;
ADHD în prezența altei tulburări comorbide, poate fi o tulburare independentă;
Tulburarea comorbidă poate fi o fenocopie a unei tulburări pure (de exemplu, copilul cu tulburare de conduită este neliniștit, impulsiv, etc, dar simptomele lui de ADHD nu au aceleași implicații pe care le are ADHD în absența tulburării de conduită );
Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), atrage atenția asupra faptului că există unele profile clinice suficient de distincte pentru a permite clasificarea ca subtipuri ale ADHD, diferite de ADHD pur, fără nici o comorbiditate:
ADHD plus ODD/CD ( ADHD-CD reprezintă o formă severă de ADHD , ADHD-ODD formează un subtip între ADHD pură și ADHD plus CD)
ADHD plus ANXIETATE
ADHD plus ANXIETATE plus CD
ADHD plus CD plus BOALA TOURETTE
8.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRICĂ
8.1.1.Tulburarea opozițional-sfidătoare
Copiii cu manifestări comportamentale opozante au dificultăți în respectarea regulilor importante în comparație cu cei de aceeați vîrstă, dar fără probeme. Ei ajung deseori să aibă conflicte cu părinții sau cu alte persoane adulte semnificative, precum și cu frații sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se înfurie foarte repede, îi enervează pe ceilalți în mod constant și îi învinovățesc pentru problemele și comportamentele proprii neadecvate. Manifestările opozante și agresive sunt până la un punct parte componentă a unei dezvoltări normale, existând anumite faze în care aceste manifestări sunt mai pregnante. Un copil care nu este niciodată agresiv ar trebui să îngrijoreze mai mult părinții decât un copil care are din când în când crize de furie și încalcă regulile. Totuși există copii la care unele probleme sunt mai accentuate și care, din cauza acestor manifestări intra în conflict cu membrii familiei, cu alți copii sau cu cadrele de la grădiniță sau de la școală. De regulă, copiii nu se percep ca fiind încăpățânați sau ostili și își justifică comportamentul ca fiind un răspuns normal la cerințe iraționale sau la circumstanțe accidentale sau neadecvate.( Biederman, J., Faraone, S., Mick, D., Moore, P, et al.1996). În ansamblu, sub conceptul de ODD pot fi cuprinse diferite forme de comportament agresiv și de refuz:
nerespectarea regulilor și a cerințelor;
crize de furie și comportamente agresive față de adulți, mai ales în cazul când li se impun anumite limite;
comportamente dominante și agresive față de frați;
comportamente dominante și agresive față de alți copii de aceeași vârstă, din afara familiei; (Fergusson, D.M., Howood, L.J., Lynskey, M.T.1993).
Comportamentele opozante și agresive se manifestă într-un singur context sau se pot manifesta în mai multe. La cei mai mulți copii cu aceste probleme, comportamentele se manifestă și sunt limitate la mediul familial. La alții, aceste probleme sunt mai extinse, manifestându-se și la grădiniță sau în activitățile din timpul liber. Uneori reacțiile se pot raporta la o singură persoană din familie. Totuși în majoritatea cazurilor copiii se comportă agresiv față de mai mulți membrii ai familiei, iar în afara acestui mediu sunt prietenoși și adaptați. Sunt și copii la care comportametele ,,anormale” se manifestă în aceeași măsură față de toți adulții semnificativi din viața sa. (Loney, J., Milich, R, 2000). Dacă manifestările comportamentale de tip opoziționist sunt foarte grave, atunci discutăm de o tulburare comportamentală de tip opoziționist.
Tulburarea opozițional sfidătoare apare la aproximativ 35-70% dintre copiii cu ADHD. Rata este chiar mai mare la subtipul combinat al ADHD și mult mai mică în tipul predominat cu neatenție. Dintre copiii cu ODD, 61-67% par să aibă și ADHD. Acest grup comorbid are o rată mai mare de refuz școlar și probleme mai multe cu profesorii, prietenii și mamele. Prevalența pare a fi egală prntre preșcolari și școlarii mici și nu crește în timp.
Gadow sugerează în 2002 că la această grupă de vârstă, ADHD comorbidă cu ODD ar putea constitui o entitate clinică unică. În general se consideră că ADHD precede ODD, care precedă CD, care precedă tulburarea de personalitate antisocială. Numeroase studii par să demonstreze că ADHD, CD șiI personalitatea antisocială sunt legate, dar locul ODD în acest lanț nu a fost încă demonstrat.( Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992).
Un studiu efectuat de Taylor, E și colaboratorii au examinat adolescenții cu ADHD și tulburarea opozițională, definite de prezența opoziționismului marcant, a nesupunerii, a unui comportament provocator și a absenței actelor antisociale mai severe, ce violează legea sau drepturile celorlalți. Adolescenții respectivi apreciau că au mai multe conflicte cu părinții, comparativ cu subiecții din lotul de control. Accentuarea unor asemenea conflicte a fost semnalată și de părinții copiilor cu ADHD, la evaluarea făcută de ei. În completare, un studiu asupra unor subiecți cu vârste cuprinse între 11 și 15 ani a arătat că adolescenții cu hiperchinezie aveau, într-o proporție dublă față de restul populației, o severă lipsă a prietenilor apropiați. (Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M, 2001).
DSM III și DSM III-R consideră ODD ca fiind un subtip de CD ceea ce echivalează cu faptul că ambele tulburări sunt părți constitutive ale aceleiași entități clinice, excepție făcând gradul lor de severitate diferit. De asemenea s-a vehiculat ideea ca ODD ar fi un precursor al CD ceea ce înseamnă ca apariția opoziției în copilărie este un semn al manifestării tulburărilor comportamentale în adolescență. S-a constatat ca 99% dintre cei care au fost diagnosticați atât cu ADHD cât și cu CD, au dezvoltat aceste tulburări încă din copilărie. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ,2004). Copiii care prezintă atât ADHD cât si CD au deci o tulburare mult mai severă care constituie un risc pentru dezvoltarea unei personalități antisociale mai târziu, ajungându-se chiar la delicvență și abuz de substanțe interzise. De asemenea comorbiditatea cu CD are la bază o istorie familială conflictuală,cu existența mai multor divorțuri si decese la acest nivel. Depistarea precoce a factorilor de risc pentru aceste tulburări de comportament ne ajută la o prevenție și o intervenție mult mai promptă. (Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. ,2000).
Biederman (2003), a propus un model developmental al tulburărilor antisociale, care stipula faptul că doar acei copii care prezintă ADHD în combinație cu ODD, pot fi predispuși riscului de a dezvolta o tulburare de comportament în viitor. Același autor, în urma unor cercetări laborioase ajuns la concluzia că atât comportamentul criminal cât si consumul de substanțe interzise are la bază comorbiditatea dintre ADHD și CD depistată în perioada copilăriei (92% dintre copii, dezvoltă aceasta comorbiditate periculoasă înainte de vârsta de 12 ani).
DSM-IV indică faptul ca ODD și ADHD sunt doua entități clinice distincte si specific propriu. Deoarece de cele mai multe ori ODD apare în asociație cu ADHD, foarte puține studii vorbesc despre existența unei manifestări opozante ,,pure".( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 2004). Totuși Kuhne, M.,a încercat să demonstreze contrariul. El a constatat că un grup de școlari mici diagnosticați cu ODD au fost caracterizați de către profesor ca fiind mai perseverenți, mai silitori, cu rezultate școlare mai bune decât școlari mici diagnosticați cu ADHD.( Kuhne, M., Tannock, R., 1997).
Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), în urma evaluării a 39 de variabile clinice, a demonstrat ca singura diferență între ODD și ADHD la școlarul mic este aceea că mamele copiilor cu ADHD au raportat mai multe probleme comportamentale decât mamele copiilor cu ADHD. Totuși, cele mai multe stuii eșuează în încercarea de a găsi diferențe semnificative între ADHD și ODD.
Fergusson (1993) este de părere că asociația dintre ADHD și ODD este rezultatul unei practici disciplinare greșite atribuie atât părinților cât și profesorilor. Copiii care sunt diagnosticați atât cu ADHD cât și cu ODD au rezultate școlare mai bune și au o stimă de sine mult mai ridicată decât copiii care întrunesc criteriile doar pentru ADHD. Comorbiditatea dintre ADHD și ODD poate să aibă doua categorii de efecte:
1) mărește riscul apariției ulterioare a CD
2) acționează ca un mecanism de protecție care diminuează efectele negative ale ADHD (Enache, N. 2005).
Biederman, J. (1997) a constatat în urma cercetărilor sale că ADHD se asociează cu dificultăți în funcționarea academică și cognitivă, în timp ce ODD corelează cu agresivitatea, consumul de alcool și cu existența conflictelor în cadrul familiei. Prin urmare, cei mai mulți psihologi și psihiatrii sunt însă de părere ca ADHD și ODD formează o singură entitate clinică a cărei efecte sunt diferite total de efectele părților constituente analizate separat.
8.1.2. Tulburările de comportament-CD-TC
Tulburările de comportament se relaționează strâns și biunivoc cu inadaptarea-TC pot fi atât expresia unei dezadaptări, consecința ei, cât și sursa sau originea acesteia. În acest sens este justă aprecierea făcută de către Loney (2000) care considera faptul că la copii și adolescenți, comportamentul devine o formă de comunicare mult mai importantă decât la adult, întrucât ei ,, nu-și pot exprima întodeauna problemele apelând la comunicarea verbală și, deseori, sunt nevoiți să comunice prin răspunsuri comportamentale”. Deci inadaptarea își va găsi acestă cale de expresie, aceea a comportamentului și, în consecință, orice tulburare de comportament trebuie atât ,,atacată” cât și ,,ascultată”. (Loney, J., Milich, R., 2000).
Circa 50% dintre copiii cu ADHD au si una dintre celălalte două tulburări, CD sau ODD, în special tipul combinat sau predominant cu hiperactivitate-impulsivitate, iar aproape toți copiii cu CD sau ODD (70-100%), îndeplinesc și condițiile pentru ADHD. Pentru a cuprinde larga comorbiditate a ADHD cu CD, ICD-10 are o entitate diagnostică separată pentru copiii care indeplinesc criteriile pentru ambele tulburări, si anume tulburarea hiperkinetică de conduită. (Ghiran, I., 1991).
ADHD cu CD comorbid diferă într-adevăr de ADHD pură din punct de vedere cognitiv, prognostic și familial, sugerând că ar putea fi realmente o entitate distinctă ce are ca particularități specifice impulsivitatea, un deficit al funcțiilor executive sau respingerea din partea anturajului.( Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999).
Studiile genetice efectuate pe gemeni demonstrează faptul că există un risc genetic comun pentru CD și ADHD sau un factor de mediu comun. Aceste studii aduc dovezi potrivit cărora grupurile comorbide împărtașesc atât caracterisitici CD cât și pe cele pentru ADHD. Există și autori potrivit cărora unele criterii diagnostice pentru ADHD și CD prezic mai bine cealaltă tulburare decât boala pe care o definesc.( Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.1998). Studii longitudionale au arătat semnificația comportamentului școlarilor cu ADHD ca factor de risc pentru CD, care apare în timp chiar și la copiii care la debut au avut un pattern pur de ADHD. De asemenea studiile au demonstrat că CD nu duce la hiperactivitate, dar prezice o evoluție proastă pentru copiii cu ADHD. Severitatea ADHD are o mare contribuție la comportamentul delictual legat de consumul de substanțe. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network, 2001).
Când ODD și CD se asociază, rata comorbidității cu ADHD (în special tipul combinat) crește la 50-60%. În practica medicală un copil cu tulburare de conduită prezintă frecvent si tulbuarare de opoziție ți tulburare hipechinetică. Asocierea acestor trei tulburări este foarte frecvent întâlnită considerând că este vorba despre o comorbiditate reală a trei entități distincte, iar prognosticul este defavorabil mai ales când există și factori socio-familiali perturbatori. Taylor arată că indivizii care asociază cele trei tulburări au un deficit de inhibiție și anomalii la nivelul unor stadii timpurii ale procesării stop semnalului. (Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M 2001). Copiii cu tulburări de externalizare împătășesc o serie de factori de risc similari, inclusiv factori de personalitate cum ar fi tendința crescută spre căutarea de noutăți și tendința scăzută de a evita riscurile, dezavantaje socio-demografice și medii familiale haotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abuzului sau neglijării copilului.
Farrington , în 1990, a realizat o cercetare pentru a demonstra relația existentă între ADHD și CD. Farrington a formulat trei ipoteze pornind de la mai multe observații:
ADHD și CD formează o singură tulburare unitară care prezintă totuși unele dominanțe dintr-o parte sau cealaltă. Totusi aceasta ipoteză a fost respinsă datorită faptului că ADHD este mai mult legată de întarzierile neurologice și are propria sa etiologie. Funcționând împreună, aceste tulburări au un efect mult mai sever decît atunci când acționează separat. Ideea a fost îmbrățișată și de către Magnusson și Bergman care în anul 1990 au creat un profil analitic al acelor adolescenți ce fuseseră diagnosticați cu personalitate antisocială. În urma investigațiilor realizate, autorii au descoperit că in copilărie, acești adolescenți erau cunoscuți ca fiind foarte agresivi, hiperactivi, neatenți, cu o slabă capacitate de concentrare a atenției, puțin sociabili și cu grave probleme comportamentale.
ADHD, în absența CD, nu reprezintă un factor de risc în sensul ca prezența doar a ADHD nu duce în viitor la dificultăți adaptative, delicvența sau abuz de substanțe intezise.
ADHD reprezintă cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la dezvolatarea unei personalități antisociale, la delicvență, abuz de substanțe și chiar la comportament criminal în perioada adultă. Prin urmare, ADHD întâlnit în copilărie este un predictor pentru CD întâlnit în adolescență. Astfel CD este o complicație clinică a ADHD și acestă observație sugerează faptul că, în orice comorbiditate, ADHD este principala problemă care trebuie rezolvată. CD este pentru autor un stadiu tardiv al ADHD ( ,,later stage of ADHD"). ( Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999).
Kellie S.Bennet și Michael McStephen au realizat în anul 2001 un amplu studiu în urma căruia au ajuns la următoarele concluzii: există diferențe semnificative la nivelul subtipurile de ADHD combinat cu inatenție sau hiperactivitate/ impulsivitate în ce privește asociatia cu ODD sau CD. Problemele de internalizate sunt intalnite mai ales în cadrul grupului de sex feminin, în timp ce băieții dezvoltă mai ales probleme de externalizare. Anxietatea de separare este specifică fetelor cu subtipul cu inatenție iar anxietatea generalizată celor cu subtipul combinat de ADHD. Artur Kolakowski de la Warsaw Medical University din Polonia a realizat un screening pe 525 de copiii, utilizând criteriile DSM-IV-R și ICD-10, în urma căruia au reieșit 395 de copii cu ADHD. Au fost constituite astfel trei loturi de subiecți: ADHD pur- 30,7%, ADHD + ODD- 60,1%și ADHD+CD- 9,2%.Toți pacienții cu CD au îndeplinit și criteriile diagnostice pentru ODD. Debutul CD a fost înregistrat foarte timpuriu. Pacienții cu ADHD+CD veau un lung istoric în ce privește leziunile și traumatismele cerebrale, aveau rezultate școlare mai slabe decât în celălalte loturi și primeau mai multe reclamații de indisciplină din partea profesorilor. În familiile celor cu ADHD+ODD/ CD, tații erau majoritatea șomeri, au avut probleme cu legea și a existat cel puțin o crimă de-a lungul timpului. Mamele tind să fie depresive și agresive, consumând alcool și tutun în exces. De obicei mediul familial al acestor copii este unul dezorganizat și carențial.
8.1.3. Tulburări de invățare
Tulburările comportamentale sunt secundare și de consecință, ca urmare a eșecurilor și frecventelor critici primite datorită performanțelor școlare scăzute. Copilul poate deveni agresiv sau anxios, poate apărea fobia școlară, se poate plânge de dureri de cap, de burtă, etc., pentru a nu fi nevoit să meargă la școală. Nemulțumirea permanentă a părinților poate creea teama pierderii dragostei lor și de aici tulburări de comportament-probleme de relaționare și stabilire de contact-ierarhia clasei-marginalizare-evită școala-nu-și face temele-timid, agresiv, negativist
O grupă aparte o reprezintă cei cu tulburări de învățare dar care au un intelect foarte bun, deoarece își formează anumite tehnici cu ajutorul cărora compensează lipsurile și astfel recunoașterea problemei este îngreunată. (Mircea, T.,2004).
Cauzele tulburărilor de învățare la școlarii mici cu ADHD sunt:
Integrarea într-o nouă colectivitate
Trebuie să se despartă de vechii prieteni
Trebuie să suporte mulțimea, aglomerația
Trebuie sa accepte critica și evaluarea permanentă
Trebuie sa lucreze continuu cu sau fără recompense verbale
Trebuie să lucreze mai mult singur
Trebuie să stea in același loc mai mult timp
Trebuie să stea in liniște
Trebuie să fie mereu atent
Trebuie să accepte reguli noi
Trebuie să se acomodeze la un program strict. ( Negreanu, B., Negreanu, R., 2000),
Comparativ cu alte tulburări psihice, tulburările de învățare se asociază frecvent cu ADHD. Rata comorbidității este de 15-40%, in principal pentru dislexie față de discalculie, mai ales la copiii cu simptome de neatenție. 22% dintre elevii cu tulburări specifice de învățare au și ADHD. Dislexia are o rată mai mare și anume de 25-40%, iar rata ADHD printre dislexici este de 15-35%. Mai mult, aceasta comorbiditate este prezentă atât în loturile clinice cât și în loturile comuninitare, indicând faptul că nu este vorba o eroare de selecție. (Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992)
Studii neuropsihologice și familiale demonstrează că ADHD și dislexia sunt tulburări distincte cu cauze diferite, dar care apar frecvent împreună ca o adevărata entitate hibridă. Totuși ADHD și dislexia au influențe genetice comune, sugerând că ar putea fi manifestări heterogene ale unei singure diateze genetice. Natura specifică a acestor influențe genetice nu este suficent de cunoscută, dar poate reflecta o dispoziție comună către dificultăți în procesarea auditivă, memoria verbală de lucru sau viteza de reacție. (Padolski, L., Nigg, J., 2001).
Alți autori sugerează că tulburarea combinată poate fi o fenocopie a ADHD și că dislexia comorbidă cu ADHD este o variantă a dislexiei fără ADHD. De exemplu, un copil poate să pară neatent sau hiperactiv în clasă datoriă frustrării apărute ca urmare a dificultăților de a citi sau poate să aibă dificultăți de lectură ca rezultat al neatenției în sala de clasă.(Wilson, M., Marcotte, A., 1996).
O caracteristică a copiilor cu ADHD plus dislexie o reprezintă performanțele școlare sub medie, în ce privește măsurătorile lingvistice. Copiii cu ADHD au nu numai abilități de lectură sub vârsta cronologică, ci și alte întârzieri în dezvoltarea neuropsihică: limbaj expresiv simplificat, coordonare senzitivo-motorie afectată sau ortografie deficitară.
Există o strânsă asociație între ADHD și dificultățile de scris și citit, iar aceste probleme sunt mai specifice băieților. Tulburările de citire sunt întâlnite mai ales la subtipul cu inatenție și combinat, decât la nivelul subtipului cu hiperactivitate/ impulsivitate. (Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992),
8.1.4 TULBURĂRILE ANXIOASE
Specialistii definesc anxietatea ca o tulburare a afectivității manifestată prin stări de neliniște, teamă și îngrijorare nemotivată, în absența unor cauze care să le provoace.
Dicționarul de psihiatrie si psihopatologie clinică Larousse (1998) definește anxietatea ca pe o stare de neliniște în care predomină perceperea unei situații care, deși în general nedeterminată, s-ar putea dovedi dezagreabilă sau chiar periculoasă. Oricum, anxietatea este o trăire neplacută, asemănătoare cu frica din punct de vedere subiectiv, dar și fiziologic. Tulburările anxioase se găsesc la circa 7-35% dintre copiii cu ADHD, fiind legate mai ales de slaba reglare a emoțiilor decât de frica efectivă. (Barkley, R.A, 2000)
Se consideră că grupul de copii cu ADHD și tulburări anxioase răspunde mai puțin la medicația stimulantă, dar poate răspunde mai bine la terapia cognitiv-comportamentală. În plus, simptomele de neatenție sunt mai proeminente la persoanale anxioase decât cele de hiperactivitate sau de impulsivitate. (Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., 1996)
Mulți autori sunt de părere ca există o legătură foarte strânsa între ADHD , ODD, CD, Anxietate și Depresie. Campbell, S.B(2001), vorbea despre ,,ADHD de tip depresiv" care duce fără echivoc în adolescență la consum de substanțe interzise si tentative de suicid. Autorul a ajuns la concluzia că există două tipuri de copii cu ADHD și anume: primul tip, disforic, cu tendințe evidente către schimbări bruște și frecvente de dispoziție și celălalt tip înclinat spre delicvență și comportament sociopatic.
Cele mai multe cercetări au postulat faptul că ADHD și anxietatea sunt două entități psihiatrice total distincte, fapt întărit și de diferențele semnificative ce există la nivelul variabilelor socio-demografice. Anxietatea este prezentă în cazul a 15% dintre adulții cu ADHD respectiv 21% în ce privește copiii cu ADHD. De asemenea femeile adulte cu ADHD dezvoltă în special anxietate în timp ce distribuția pe sexe este simetrică în cazul copiilor și adolescenților.( Buiitelaar, J., Book of abstracs of the 16th World Congress of the IACAPAP , 2004)
În ciuda diferențelor socio-demografice se pare că anxietatea și ADHD au o etiologie comună și împărtășesc aceiași factori de risc. Unul din trei copii cu ADHD au o istorie în ce privește tulburarea anxioasă.
Gemenii cu ADHD ai căror părinți au raportat existența la aceștia a mai mult de șapte simptome de intatenție și hiperactivitate / impulsivitate, sunt mai predispuși să dezvolte ulterior manifestări opozante sau anxietate. De asemenea, fetele ce prezintă subtipul cu inatenție pot avea viitoare probleme de anxietate. Important din punct de vedere al tratamentului adecvat este faptul că subtipul combinat de ADHD poate declanșa cele mai multe și mai severe comorbidități. Putem vorbi chiar despre un profil psihopatologic comun copiilor și adolescenților cu ADHD și anxietate. Aceștia sunt mai puțin impulsivi, au rezultate mai slabe la sarcinile ce implică memorare, sunt mai puțin responsivi la tratamentul psihostimulent și au mai puține tulburări de comportament decâ aceia care prezintă tipul pur de ADHD. ( Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993)
Pentru a investiga relația dintre anxietate și ADHD este recomandabil a se studia istoria familială a pacienților. Astfel s-a constatat că în cazul subiecților care prezintă atât ADHD cât și anxietate, prevalența tulburărilor respective în cazul rudelor bolnavilor este foarte mare. 25-36% din rudele de gradul întâi prezintă criteriile pentru ADHD sau anxietate. (Călin, A., Mircea, T.,(1999)
Biederman a comparat prezența ADHD și a anxietății în cazul a 73 de rude de gradul întâi cu vârste cuprinse între 6 și 17 ani, utilizând un grup de control format din 25 de subiecți.. Autorul a pornit de la ipoteza că cele două tulburări au factori de risc comuni și a descoperit o prevalență mai mare a anxietății în cadrul rudelor celor cu ADHD decât la nivelul lotului de control. (23%). Acest aspect denotă faptul că anxietatea și ADHD nu sunt independent transmise.( Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., 1996).
Relația dintre ADHD, temperament și dezvoltarea ulterioară a anxietății a fost supusă unor ample investigații. Au fost luate în considerație diferite aspecte ale noțiunii de temperament. Buss și Plomin au vorbit despre trei factori importanți: emoție, activitate și sociabilitate, iar Graham și Stevenson au relevat tulburările emoționale, anxietatea, hiperactivitatea și comportamentul antisocial. Studiile longitudinale au conchis ca anumit pattern de temperament depistat în copilărie poate declanșa tulburări psihiatrice mai târziu, mai ales daca se asociază cu un mediu familial carențial ce include stresul și practicile maladaptative ale părinților. Un nivel crescut de emoționalitate se transformă mai târziu în nevroză sau anxietate, un nivel ridicat de activitate în simptome hiperactive iar nivelul scăzut de sociabilitate declanșează comportamentul antisocial. Într-un studiu longitudional realizat pe gemeni, s-au raportat influențe genetice ce intervin în asociația dintre emoțiile negative și deficitul de atenție. Sanson și colaboratorii au realizat în 2003 un studiu intitulat Australian Temperament Project și au depistat faptul că părinții și profesorii copiilor cu ADHD au afirmat despre copii lor ca au un temperament caracterizat printr-un nivel de activitate crescut, distractibilitate ridicată și capacitate de adaptare scăzută. De asemenea a fost confirmată ipoteza care susținea faptul că un anumit tip de temperament indică un nivel sporit de hiperactivitate și inatenție, inatenția fiind corelată cu scoruri scăzute la sarcinile de orientare iar hiperactivitatea cu scoruri ridicate la nivelul general de activitate.
Prin urmare, copii cu o constelație temperamentală ce cuprinde un nivel de activitate ridicat și orientare în sarcinp deficitară, sunt predispuși să dezvolte anumite simptome comportamentale care se vor întruni mai târziu criteriile diagnostice pentru ADHD. În special copiii cu subtipul combinat de ADHD au un nivel de activitate exagerat și o orientare deficitară. Dacă aceste aspecte se asociează cu alte dificultăți de temperament se poate ajunge ulterior la apariția anxietate generalizată sau depresiei. (Hinshaw, S., 1992)
A fost puțin studiată legătura tulburării obsesiv-compulsive cu ADHD. ADHD există la aproximativ 6-15% dintre copiii cu TOC, iar în loturile clinice mai mult de 30% dintre adolescenți cu TOC au și ADHD cu debut înaintea apariții TOC. Geller a constat în urma realizării unui studiu că, 30% din copiii și adolescenții cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC ) îndeplinesc criteriile diagnostice pentru ADHD. Hana a găsit în mod neașteptat o prevalență a ADHD între tinerii cu TOC, excuzându-i pe aceia care aveau alte tulburări psihiatrice cum ar fi sindromul Tourette sau un episod depresiv major. Ramîne însă neclar faptul dacă se poate vorbi depre ADHD pur sau despre ADHD cu o simptomatologie secundară TOC. În urma cercetării caracteristicilor fenotipale ale ADHD și TOC s-a constatat că de fapt ADHD este un antecedent semnificativ al TOC. Autorul vorbește despre apariția unei noi entități distincte formată din ADHD / TOC, cu o etiologie, parcurs și tratament propriu și diferit. Geller a constat în urma realizării unui studiu că, 30% din copiii și adolescenții cu tulburare obsesiv-compulsivă (TOC ) îndeplinesc criteriile diagnostice pentru ADHD. Hana a găsit în mod neașteptat o prevalență a ADHD între tinerii cu TOC, excuzându-i pe aceia care aveau alte tulburări psihiatrice cum ar fi sindromul Tourette sau un episod depresiv major.
67 de pacienți din Olanda au fost incluși într-un studiu extins în anul 2004. 89% dintre subiecți erau băieți și aveau vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani. Au fost constatate următoarele comorbidități: ODD- 55%, anxietate- 44%, tulburări de învățare- 61%, depresie- 21%, CD- 61%, probleme de coordonare- 35%, probleme de ritm al somnului-17%. (Harpin, V., Weiss, M., ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain, 2006)
8.1.5 Tulburările afective
Denumirea de tulburări afective vizează anomalia dispoziției – depresie sau euforie. A te simti nefericit în momente de adversitate face parte din experiența normală. Simptomul dispoziției depresive este o componentă a multor sindroame psihiatrice și se întâlnește de asemenea în mod obișnuit în anumite boli somatice.Trăsăturile centrale ale acestor sindroame sunt dispoziția depresivă, gândirea pesimistă, lipsa plăcerii, energia redusă si lentoarea. (Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie clinica Larousse, 1998)
Rata comorbidității este de aproximativ 10-20%, circa 2% dintre cazuri fiind de manie sau de hipomanie. Se știu însă puține lucruri despre asocierea ADHD-tulburări afective, deși se cunoaște că la unii copii poate să apară stima de sine scăzută ca urmare a eșecurilor școlare și a relațiilor interpersonale deficitare.
Tulburarea depresivă majoră atinge proporții de 10-24% la vârsta de 20 de ani, fiind probabil legată genetic de ADHD. Biederman atrage atenția că se poate confuzia diagnostică între ADHD și tulburarea bipolară cu debut precoce, deși mulți autori nu acceptă încă ideea unui debut atât de timpuriu al tulburării bipolare. (Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993)
Un studiu italian a descoperit o prevalență de 24% a ADHD printre copiii de 7-18 ani diagnosticați cu tulburare bipolară. S-a sugerat că ADHD poate fi văzută ca un precursor al tulburării bipolare cu debut în copilărie, în timp ce CD ar reprezenta un comportament prodromal sau o complicație comportamentală a unei forme ceva mai refractare și mai severe a tulburării bipolare. (,Steinhausen, H.C., (2004),, in Book of abstracs of the 16th World Congress of IACAPAP)
Există studii familiale care sugerează o legătură de tip familial între ADHD și tulburarea bipolară, implicând rate semnificativ crescute ale ADHD la părinții copiilor bipolari și ale tulburărilor bipolare în familiile copiilor cu ADHD. Faraone arată însă că această legătură familială între ADHD și tulburarea bipolară nu se aplică tuturor copiilor cu ADHD ci numai celor cu CD, demonstrând existența unui subgrup de copii cu ADHD, TULBURARE BIPOLARĂ și CD. (Călin, A., Mircea, T., 1999)
Adulții cu ADHD și tulburare bipolară comorbidă sunt mai afectați clinic și frecvent îndeplinesc condițiile pentru subtipul combinat de ADHD. În timp ce ADHD este mai ușor de recunoscut, tulburarea bipolară este deosebit de complicată datorită manifestărilor clinice polimorfe. ADHD și tulburarea bipolară prezintă fenomenologie și comorbidități comune cum ar fi hiperactivitatea psihomotorie, starea disforică și comportamentul opoziționist. Manifestările bipolare timpurii sunt deseori confundate cu simptomele primare de ADHD. Identificarea comorbidității ADHD-Tulburarea bipolară este foarte greu de realizat mai ale datorită confuziilor în stabilirea criteriilor de diagnostic în special în ce privește episodul hipomaniacal. Încă nu s-a stabilit clar dacă ADHD este un precursor al tulburării bipolare sau daca aceste două entitați apar simultan. Un screening mai aprofundat este necesar.
Biederman a raportat în anul 1996 o rata de 22,8% de prevalență a tulburării bipolare în rândul copiilor cu ADHD, într-un studiu longitudional întins pe o perioadă de 4 ani. Această prevalență crește atunci când ADHD se asociază cu ODD sau cu CD.
Este de asemenea interesant faptul că tulburările afective și ADHD au în comun o istorie specifică familială în ce privește tulburarea bipolară prezentă și acest aspect trebuie luat în considerare atunci cînd se administrează medicația psihostimulentă și antidepresivă. Biederman și Klein au realizat în anul 1998 un studiu deosebit de interesant, autorii realizând o comparație explicită între mania juvenilă și sindromul ADHD la copil:
Mania juvenilă este o tulburare deosebit de frecvent întâlnită în cazul copiilor cu ADHD. De asemenea criteriile sunt observate și în cadrul opoziționismului, anxietății, depresiei sau tulburărilor de învățare
Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei. Totuși incidența acestuia se regăsește și la nivelul opoziționismului (copilul este irascibil), anxietății, depresiei dar și în ce privește ADHD prin toleranța scăzută la frustrare. Excitabilitatea, iritabilitatea și fluctuanța trăirilor în general sunt simptome comune celor două tulburări. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzează comorbiditatea de față.
Tulburările de gândire și limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente deseori și la copiii cu ADHD. Aceștia din urmă iți pierd controlul in anumite contextele suprasolicitante și sunt mai exhilibrați atunci când situațiile respective prezintă un anumit grad de structurare și organizare.
Singurele simptome specifice doar maniei sunt sentimentele de euforie (Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993)
Butller și colaboratorii au descoperit o prevalență a tulburării bipolare de 22% în cazul pacienților ce sufereau de diagnosticul de ADHD. 57% din adolescenții ce suferă de tulburare bipolară îndeplinesc de asemenea și criteriile pentru ADHD. Bashir (1987) a observat că anxietatea se întâlnește la 53% din cei 30 de adolescenți diagnosticați cu manie și ADHD. Avînd în vedere severitatea diagnosticului de tulburare bipolară, comorbiditatea acesteia cu ADHD se poate transforma într-un tablou clinic deosebit de sever care poate influența prognosticul și tratamentul copiilor cu ADHD.
De asemenea au fost investigați 262 de copii și au ajuns la următoarele concluzii: 16% îndeplineau criteriile diagnostice pentru manie; tabloul clinic se diferenția în special prin iritabilitate și excitabilitate; 98% dintre copiii cu manie îndeplineau și criteriile pentru ADHD; copiiii cu manie aveau un risc major pentru a dezvolta depresie sau psihoză și puteau fi internați în orice moment. De asemenea copiii cu tulburare bipolară au avut scoruri crescute la toate scalele clinice din CBCL, remarcându-se în deosebi la Comportamentul Delicvent, Agresivitate, Anxietate/ Depresie și Cogniții Disfuncționale. (Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, 1992)
Tabloul clinic al maniei în cazul copiilor cu ADHD se remarcă prin natura sa mixta și prin iritabilitatea accentuată, prin schimbările bruște și prin hiperactivitate. Totuși, iritabilitatea acestor copii se asociază profund cu violența. Modul de exteriorizare al emoțiilor de către părinți este strâns relaționat cu problemele emoționale și de socializare ale propriilor copii. În cazul copiilor cu ADHD stima de sine este foarte scăzută. Aliye Tugba Bahadir din Istambul ,Turcia, a investigat foarte profund această relație, utilizând un lot de 36 de băieții și 4 fete între 7 și 17 ani. Acești copii au fost diagnosticați cu ADHD și au apelat la serviciile clinicii de psihiatria copilului din Marmara. S-a utilizat Piers-Harris Selp-Concept Scale pentru măsurarea nivelului stimei de sine și Conners Parents Expressed Emotion Scale pentru mamele copiilor cu ADHD. Concluzia studiului a fost aceea că ADHD se asociază cu o imagine de sine și o stima de sine foarte scăzută ce determină de cele mai multe ori dificultăți de adaptare a copiilor. Tobias Elbom din Stochkolm, Suedia a studiat de asemenea relația dintre ADHD și stima de sine la copil. Autorul a efectuat un studiu longitudional folosind perechi de gemeni născuți în Suedia între mai 1985 și decembrie 1986. Prima testare a avut loc în anul 1994, atunci cănd părinții gemenilor au primit prin mail un chestionar ce surprindea simptomele importante de ADHD. Concluzia studiului a fost aceea că acei copii care aveau ADHD la vârsta de 8-9 ani au dezvoltat 5 ani mai târziu un nivel al stimei de sine mult mai scăzut în comparație cu lotul de control.
Kevin Meehan, Joe Reinoso și Jasmine Ueng-McHale au realizat un studiu intitulat ,,natura reprezentărilor interpersonale la copiii cu ADHD’’. Autorii s-au axat pe abordarea psihanalitică a sindromului și au constatat că aplicarea testului proiectiv de personalitate Rorshach poate surprinde cel mai bine reprezentările interne ale acestor copii. Concluzia a fost că, acești copii au acces limitat la indicatorii din Rorschach care surprind aspectele internalizate, oferă protocoale mai scurte si au dificultăți în surpinderea și descrierea culorilor, ei răspunzând mai ales la nuanțele cromatice puternice.Aceste aspecte interferează cu problemele de adaptare socială la copiii cu ADHD. De asemenea autorii au ilustrat situația unei fetițe cu ADHD care a prezentat un protocol fragmentar fiind extrem de copleșită de toți stimulii din test, aceasta stopându-și răspunsurile ca un mecanism de apărare declanșat. (Huss, M., 2004 , Book of abstracs of the 16th World Congress of the IACAPAP)
Spre deosebire de alți copii cu ADHD, cei care prezintă suplimentar și tulburare bipolară, sunt mai depresivi si anxioși, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori și sunt mult mai disfuncționali social. (Attention Defficit Disorder Ware House, 1995)
Un studiu deosebit de interesant a relevat faptul că adolescenții care au avut cel puțin o tentativă de suicid au întrunit mai multe criterii diagnostice în ce privește tulburarea bipolară și ADHD decât aceia care au înfăptuit doar tentative de suicid. Rezultă deci că aliajul ADHD-Manie poate fi uneori letal.
Toate aceste aspecte ridică unele întrebări deosebit de interesante. Copiii care îndeplinesc criteriile pentru manie sunt cazuri severe de ADHD ce au afectivitatea ,,disfuncțională,,? Copiii ce prezintă atât tulburare bipolară cât și ADHD reprezintă un subtip clinic aparte? Sunt acești copii cazuri pure de ADHD? Este această nouă categorie nosologică doferita față de tulburarea bipolară pură sau este o expresie developmentală a acesteia? Totuși cei mai mulți autori sunt de părere că subtipul ADHD-Tulburare bipolară există și se caracterizează prin iritabilitate crescută, episoade mixte de depresie și manie, toate acestea ducând în final la spitalizare și disfuncționalitate socială. (Domuță, A., 2002)
8.1.6 Abuzul de substanțe ( alcool sau droguri )
Abuzul de substanțe este asociat comorbid la 23-40% dintre adolescenți sau dintre adulții cu ADHD. O treime din adolescenții cu ADHD aflați în tratament pentru abuz de substanțe au și simptomatologie de ADHD. Adulții cu ADHD au un debut precoce al consumului de substanțe psihoactive, o probabilitate mai mare de a combina consumul de droguri cu cel de alcool și un timp de remisie de două ori mai lung decât la consumatorii adulți fără ADHD. Știut fiind faptul că ADHD este frecvent asociată cu CD, s-a sugerat că de fapt CD este factorul de risc pentru adițiile ulterioare. Trei ipostaze s-au prefigurat pentru a explica această situație:
CD și abuzul de substanțe au o cauză comunăa, cum ar fi slabul autocontrol sau nivelele crescute de agresivitate;
Înclinația pentru devierea comportamentală observată la nivelul CD crește probabilitatea pentru folosirea deviantă de substanțe;
Abuzul de substanțe în adolescență contribuie la comportamentul antisocial ulterior prin efectele sale farmacologice; (Breen, M. J., 1989)
Alte studii au arătat de fapt că ADHD și CD interacționează de fapt pentru creșterea riscului de dependență, și că doar cei cu ADHD comorbidă cu CD sunt in risc pentru dezvolarea unterioară a abuzului de substanțe. Campbell, S.B(2001), sugerează chiar că, ADHD, în lipsa CD, reprezintă un factor protectiv împotriva abuzului de substanțe, mai ales pentru tipul predominant cu neatenție. Severitatea ADHD în adolescență și mai ales severitatea simptomelor CD la adulții tineri contribuie la abuzul important de substanțe la vârsta adultă. Prezența adițională a tulburării bipolare alături de ADHD este un factor de risc pentru apariția unei adicții. Marshal sugerează în 2003 că abuzul important de substanțe la adolescenții cu ADHD poate fi explicat și prin afilierea mai puternică a tinerilor cu ADHD la grupuri cu comportament deviant, mai predispuse la acest tip de consum. Cele mai importante adicții la pacienții cu ADHD sunt fumatul de țigarete și abuzul de alcool. S-a sugerat că unul din cinci adulți alcoolici suferă și de ADHD.
Prezența ADHD crește riscul ca un adolescent să devină fumător de țigarete de cel puțin trei ori comparativ cu populația generală. Fumatul începe de la o vârstă mai fragedă, persistă mai mult, iar renunțarea este mult mai dificilă la cei cu ADHD. Sunt autori care susțin că ADHD singură crește riscul de fumat, independent de prezența CD sau a altor tulburări psihiatrice. S-a pus întrebarea care dintre dimensiunile asociate cu ADHD crește riscul pentru fumat. Neatenția, hiperactivitatea sau impulsivitatea? Molina a descoperit în 1999 ca hiperactivitatea/ impulsivitatea sunt mult mai puternic asociate cu fumatul de țigarete decât neatenția, idee susținută și de Mitchell și Waldeck, iar studiile pe animale au arătat o legătură între administrarea de nicotină și hiperactivitate la șoareci. Pe de altă parte, numeroase studii au arătat că ingestia de nicotină este asociată cu ameliorări la nivelul general de atenție și ale performanțelor cognitive atât la oameni cât și la animale și cu imbunătățirea deficitelor de atenție observate în ADHD și în boala Alzheimer, iar folosirea antagoniștilor de nicotină scade performanțele mnestice. Pritchard a raportat performanțe mărite și activare corticală crescută măsurată pe EEG după folosirea de nicotină. Aceeași autori au comparat direct influența neatenției și hiperactivității /impulsivității și a ajuns la concluzia că neatenția prezice mult mai puternic folosorea tutunului decât o face nivelul de activitate. O explicație posibilă pentru relația care exstă între fumat și ADHD poate fi aceea că nicotina are un efect farmacologic unic asupra simptomelor ADHD, iar cei care au această tulburare folosesc nicotina (un stimulent legal, acceptat social ), pentru a scădea simptomele bolii. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000) Rate crescute de ADHD se văd la cei care caută tratament pentru adicție la cocaină sau opiacee. Copiii cu adicție comorbidă cu ADHD au un debut mai precoce al tulburării de adicție, folosire mai frecventă și mai intensă a drogului, rate mai crescute de alcoolism și mai multe cure terapeutice în antecedente.
Unii autori chinezi consideră că ADHD este un factor de risc pentru diferitele adicții la copiii coreeni, arătând că există o asociere semnificativă între ADHD și severitatea adicției la internet. (Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. 2000). Mai multe studii arată că tratamentul cu stimulante al ADHD nu crește riscul ulterior de abuz de substanțe, ba, din contră, această intervenție terapeutică dimineaază efectele adicției. (Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, 1992)
8.1.7 Agresivitatea, tulburările de personalitate și comportamentul criminal
Tulburările de personaliate sunt diagnosticate frecvent ( 13-45% ) la adulții și adolescenții cu ADHD, în special cele care implică mai mult o disfuncționalitate socială majoră :schizoidă, schizotipală, paranoidă, evitantă, obsesiv-compulsivă, borderline și antisocială. Dintre adulții diagnosticați cu o tulburare de personalitate, 36 % au primit în copilărie un diagnostic de ADHD. 25 % dintre adulții cu ADHD au psihopatie antisocială, de până la zece ori mai frecvent ca adulții fără ADHD, iar în prezența CD, ADHD este considerată a fi un precursor al psihopatiei antisociale. (Loney, J., Milich, R , 2000)
Lyman încearcă să extindă conceptul de psihopatie la copiii cu ADHD, ODD și CD comorbide, deoarece aceștia manifestă o formă severă de comportament antisocial și corelate neuropsihologice ( evitare pasivă a învățării, subtrezire corticală, deficite ale funcțiilor executive ), ceea ce face acest grup de copii să fie similar cu adulții psihopați. Aceste caracteristici nu sunt asociate nici cu ADHD, nici cu CD ,,pure,,.
Frick introduce conceptul de trăsături dur-neemoționale ( ,, callous unemotional traits,, ) pentru a defini lipsa sentimentelor de vinovăție, absența empatiei, emoțiile slabe și restrânse, care caracterizează atât psihopatia adultului, cât și un subgrup de copii cu CD, care manifestă comportamente antisociale mai severe și mai variate, au preferințe pentru activități ce le oferă senzații tari și aventură, au contacte precoce cu poliția și un deficit intelectual mai mic decât ceilalți copii cu CD. Iftene arată că, într-adevăr, copiii cu ADHD, CD severă și care manifestă trăsături dur-neemoționale au și alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate : lipsa de frică, stil de răspuns dominat de recompensă, lipsa sentimentelor de vinovăție și a empatiei. (Iftene, E., 2003)
Comporatentul criminal la vârsta adultă pare a fi legat de ADHD, fiind raportat la 18-60 % dintre pacienții cu ADHD. Se estimează că, 22-70 % din condamnații minori și 30-40 % din prizonierii adulți au ADHD iar 23-45 % din minorii cu ADHD au condamnării. 54 % din tinerii cu ADHD au fost arestați cel puțin o dată, 39 % de cel puțin două ori, iar 27 % de cel puțin trei ori. Se pare că mai importante sunt componentele de hiperactivitate și impulsivitate și mai puțin neatenția. Nu se cunosc încă statistici despre procentul deținuților care au un diagnostic primar de psihopatie și ADHD comorbidă. Studiile epidemiologice și clinice indică faptul ca 30-50% din copiii diagnosticați cu ADHD indeplinesc condițiile pentru CD sau ODD.
Loney a realizat in anul 1991 un studii pe copii ce prezentau disfuncții cerebrale minime și a ajuns la concluzia că ADHD este un mai bun predictor pentru eșecul școlar ulterior decât pentru apariția personalității antisociale.Weiss și Hechtman au descoperit o corelație foarte interesantă între ADHD și nivelul agresivității, acestă comorbiditate ducând în final la probleme cu legea și abuz de substanțe psihostimulente, deci la comportament antisocial. Cu cât ADHD se asociează mai devreme cu CD cu atât riscul este mai mare pentru dezvoltarea în adolescență a unui nivel de agresivitate foarte mare. (Loney, J., Milich, R., 2000)
Tannock a realizat în anul 1997 un studiu longitudional pe școlarii mici din Noua Zeelanda, folosind trei grupuri de copii și anume: copii diagnosticați cu ADHD, copii delicvenți și copii delicvenți diagnosticați cu ADHD. Comparând primele doua grupuri, autorul a ajuns la concluzia ca delicvenții ce întruneau condițiile pentru ADHD aveau o istorie foarte bogată în ce privește comportamentul lor antisocial, aveau deficiențe motorii, mintale și neurologice mult mai timpuriu, aveau dificultăți în ce privește scrisul și cititul, iar climatul lor familial era evident mult mai precar. (Kuhne, M., Tannock, R., 1997)
Comportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieții individuale. Cele mai recente studii au ajuns la concluzia că un nivel scăzut al secreției de cortizol se asociează cu acest comportament agresiv la vârsta adultă, în timp ce, in perioada copilăriei, agresivitatea este rezultatul descărcării unor diverse conflicte. (Mitrofan, N., 1994) Acest nivel scăzut de cortizol este în strânsă legătură cu anumite caracteristici specifice ADHD ( impulsivitate sau inatenție ). Copiii cu ADHD sunt deseori respinși de colegii de aceeași vârstă, chiar și după o surtă interacțiune. Aceștia au tendința de a-și alege drept colegi de joacă tot copii cu ADHD și prezintă dificultăți în reglarea emoțiilor și în susținerea concentrată a jocului. Agresivitatea este unul din factorii determinanți ai disfuncționalității sociale a acestor copii. Astfel, agresivitatea în copilărie poate determina mai târziu probleme în relația de cuplu, în menținerea și întreținerea acesteia. Copiii cu ADHD care dezvoltă de timpuriu comportament delicvent prezintă un risc sporit pentru un comportament antisocial cronicizat, dificultăți de citire și dependență de substanțe psihoactive. (Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999)
Relația de cuplu este o noțiune multidimensională, cele mai importante concepte fiind acceptarea, respingerea, prietenia, afecțiunea, reciprocitatea, etc. Există o strânsă legătură între existența sindromului ADHD și respingerea din partea colegului de joacă în copilărie sau, de-a lungul timpului, între ADHD și problemele în relația de cuplu ce survin mai târziu. D e aceea este de așteptat ca adolescenții cu un istoric de ADHD îndelungat să-și aleagă un anturaj deviant și să dezvolte împreună cu aceștia comportamente antisociale. Acest lucru se datorează imaturității și impulsivitații specifice, copilul neavând la dispoziție abilități care să-i permită menținerea unei relații ,,sănătoase,, în viața adultă.
8.2 DEFICIENȚE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD
CAPITOLUL 8
EFECTUL GENERAT DE PREZENȚA ADHD ASUPRA VIEȚII UNUI INDIVID, A FAMILIEI SALE ȘI A COMUNITĂȚII
ADHD poate afecta toate aspectele vieții unui individ. Într-adevăr ea are efect nu numai asupra copilului, ci și asupra părinților și fraților, determinînd apariția problemelor în familie și în căsnicie. Efectele adverse ale ADHD de la perioada de preșcolară la cea de elev în clasele primare și adolescență, diverse aspecte ale tulburării fiind semnificative în anumite etape ale vieții. ADHD poate perista în perioada de adult, determinând afectarea atât a vieții profesionale cât și a celei personale. În plus, ADHD se asociază cu creșterea costurilor de îngrijire pentru sănătate pentru pacienții și membrii familiei lor. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000)
Principalele dificultăți în calea evoluției, remarcate în ADHD, apar într-o manieră diferită, în etape diferite ale vieții, în funcție de solicitările mediului asupra individului. Ele diferă în funcție de familie și de resursele școlare, dar și raportându-se la vârstă, abilitatea cognitivă și conștiința de sine a copilului sau a persoanei tinere. Este vitală existența unui mediu care să fie sensibil față de cerințele unui individ cu ADHD și care să cunoască implicațiile bolii.
Un managment comportamental și medical optim urmărește să susțină pacientul cu ADHD și să ofere posibilitatea de a-și dezvolta întregul potențial, concomitent cu reducerea efectelor adverse asupra lui însuși și a întregii societăți.
Perioada școlară este vârsta când devin din ce în ce mai vizibile greutățile întâmpinate de copil acasă sau cu diferite ocazii când acesta iese, însoțit de cei care îl îngrijesc, de exemplu, la cumpărături, în parc sau la o vizită oarecare. S-ar putea ca părintele să considere că membrii familiei refuză să aibă grijă de copil și că alți copii refuză sa-l invite pe micuțul lor la petreceri sau afară, la joacă. Numeroși copii cu ADHD au un profil deficitar al somnului, și, deși nu par să necesite prea multe ore de somn, defictul lor le afectează adesea comportamentul de peste zi. Drept urmare, părinții au foarte puțin timp pentru ei insuși. Ori de câte ori copilul e treaz, ei trebuie să-l supravegheze. Nu este de mirare faptul că relațiile de familie pot să fie drastic tensionate și, în unele cazuri, chiar distruse, creând noi dificultăți sociale si financiare. Acest lucru provoacă frustrare copilului și îi accentuează comportamentul agresiv sau recalcitrant.
Au fost revizuite efectele prezenței unui copil cu ADHD asupra funcționalității familiei. Ei au ajuns la concluzia că un astfel de copil determină creșterea posibilității de apariție a tulburărilor de funcționare a familiei și a mariajului, împiedică relațiile părinte-copil, scade eficența parentală și crește nivelurile de stres parental, mai ales când ADHD coexistă cu problemele de comportament.
Într-un sondaj la care au participat mamele și tații a 60 de copii, părinții celor cu subtipuri inaparente și combinate de ADHD au fost mult mai nesatisfăcuți de rolul lor, comparativ cu părinții care își puteau exercita controlul asupra copiilor lor. De asemenea s-a semnalat că mamele copiilor cu ADHD sunt predispuse la apariția depresiei. Conform observațiilor făcute de Pelham și colaboratorii săi, comportamentele deviante la copil, care reprezintă factori de stres cronic major pentru părinții pacienților cu ADHD, se asociază cu creșterea consumul de alcool pentru părinți.( Barkley, RA., Anastopulus, A. D., Guevremont, D.C, Fletcher, K. E., 1992)
În familiile copiilor cu ADHD s-a acordat puțină atenție relațiilor dintre frați. Deși s-a observat că frații unor astfel de copii sunt expuși unui risc crescut pentru apariția tulburărilor de comportament și a bolilor emoționale, un studiu mult mai recent, care prezenta relatările fraților despre ADHD, a constatat că problema cea mai semnificativă era considerată a fi legată de complicațiile generale de simptome și manifestări comportamentale ale bolnavului. Asemenea complicații au fost resimțite de frați sub forma a trei modalități principale: victimizare, asumarea îngrijirilor,tristețe și pierdere. Ei au afirmat că s-au simțit victimizați de actele de agresivitate venite din partea fraților cu ADHD, constând în acte deschise de violență fizică, agresiune verbală, manipulare sau control, ori că părinții se așteptau de la ei să aibă grijă de frații lor cu ADHD și să-i protejeze datorită imaturității emoționale și sociale asociate cu boala. În plus, ca rezultat al simtomelor de ADHD și al afecțiunilor corelate, cei mai mulți frați au descris sentimentele lor de anxietate, frustrare și tristețe accentuată.( Clark, M, Cheyne, J., Cunningham, C., Siegel, L, 1998)
Un studiu realizat pe o arie populațională a urmărit 4 480 de pesoane, din 1987 până în 1995, și a comparat costurile medicale per persoană, pe o perioadă de 9 ani. Costurile medicale pentru ADHD au fost de 4 306 $ în timp ce pentru non-ADHD au fost de 1 944 $. Se pare că datele reflectă creșterea frecvenței complicațiilor generate de accidente și a folosirii serviciilor de asistență socială acordată în cazurile de abuz de substanțe și a altor facilități ambulatorii, deși poate fi impicată și slaba complianță la sfaturile legate de medicație. Un studiu asupra accidentelor în care sunt implicați copiii cu ADHD, a stabilit că, atunci când circulau ca pietoni sau ca bicicliști, ei erau expuși unui risc de afi răniți mai mare decât în cazul subiecților fără ADHD. Existau riscuri severe ca ei să sufere fie răni la nivelul mai multor regiuni ale corpului ori traumatisme craniene. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000)
Confrom unui studiu, costurile medicale directe și indirecte au fost duble decât în familiile de control. Diferența s-a datorat în primul rând unei incidențe mai ridicate a problemelor mintale la membrii familiilor unde existau pacienți cu ADHD, care se reflectă în nivelurile crescute ale stresului și solicitările traiului alături de un copil cu ADHD. Într-adevăr, stresul din familiile care aveau membrii afectați de ADHD s-a corelat cu un risc crescut de depresie parentală și cu tulburări determinate de consumul de alcool.( Iftene, E., 2003)
De asemenea, lipsa căldurii materne și criticismul exagerat au fost relaționate cu ADHD la copii. Un studiu semnificativ a fost realizat în Olanda în 2004 pe un lot de 69 de pacienți cu vârsta medie de 8,7 ani. Majoritaea subiecților erau singuri la părinți și locuiau împreună cu ambii părinți bilogici. Primele semne de ADHD au apărut la vârsta de 4,8 ani iar tratamentul a debutat la 7,2 ani.45% dintre mame și 24 % dintre tați au experimentat probleme emoționale de-a lungul vieții. 24% dintre copii aveau dificultăți în ce privește randamanetul școlar. Rolurile de victima și salvator erau impărțite aleatoriu în rândul pacienților. În ce privește aspectul social, 21% erau deosebit de retrași iar 37 % participau la cel puțin 3 evenimente sociale săptămânal. Concluzia studiului a fost aceea că ADHD se asociază cu dificultăți importante atât sociale cât și academice. Mai mult de 31 de pacienți erau victimile fenomenului de bullying. (Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. 2005)
Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. 2005
În ultimul au existat tot mai multe incercări pentru realizarea unui profil psihopatologic al familiilor copiilor cu ADHD. Tiberiu Mircea și Ana-Maria Călin au realizat un studiu utilizând 3 grupuri de familii, în total 80 de familii: 40 de familii care constituiau grupul de control, 20 de familii care aveau mai puțin de 10 ani de căsătorie și un copil cu ADHD cu vârsta de până în 10 ani și 20 de familii cu mai mult de 10 ani de mariaj și cu un copil cu ADHD cu vârsta cuprinsă între 10 și 18 ani.
Criteriile de selecție au fost următoarele:Ambii părinți în viață; Cel puțin 2 copii de același sex în familie; Mediu urban de rezidență; Posibilități socio-economice de nivel mediu; Autorii de mai sus au folosit o baterie de probe standardizate care cuprindea testul SCL-90 Symptoms Inventory, scala SEMSIM pentru evaluarea conflictelor intrafamiliale și scala CRRR pentru a surpinde nivelul de complianță, interacțiunile active, capacitatea de relaționare socială și afectivă. La ambele tipuri de familii au predominat următoarele tendințe patologice, cu precizarea că acestea nu sunt identice pentru toți membrii familiilor, fiind dependente de structura si vulnerabiliatea climatului familial și de condițiile externe de mediu:
Somatizare
Tulburare obsesiv-compulsivă;
Senzitivitate exagerată;
Depresie;
Anxietate;
Ostilitate;
Fobie;
Ideație paranoidă;
Psihoticism;
(Călin, A., Mircea, T., 1999)
Dopfner, M., a realizat o cercetare pe o durată de 15 ani și a constatat faptul că 66% din copiii diagnosticați cu ADHD, au aceeași tulburare și la adolescență. Lambert, în 1997, a observat că 43% sunt încă tratați dupa 3-4 ani de la primul diagnostic de ADHD. De asemenea, Lemkuhl a demonstrat că 72% din băieții cu ADHD încă îndeplineau criteriile. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G.,2000)
(Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M 2001)
În ultimul timp s-a vorbit tot mai mult depsre ADHD ca fiind o ,,tulburare familială’’. Cele mai multe studii au demonstrat incidența acesteia în rândul părinților, unchilor, verișorilor celor cu ADHD, având totodată în vedere transmisia genetică a tulburării.
Cercetările efectuate asupra gemenilor și asupra copiilor adoptați au relevat faptul că cei mai mulți copii cu ADHD provin din familii dezorganizate și cu un lung istoric psihopatologic.
Rutter a realizat un studiu deosebit de interesant în imprejurimile Londrei și a constatat că se poate vorbi de existența a șase factori de risc familial care pot declanșa tulburări psihice la copil, și anume: conflictele între părinți, statut social scăzut, familie numeroasă, tendințele criminale ale părinților, tulburările de orice natura ale părinților, domiciliul într-un cartier sărac și rău famat. Astfel autorul a construit un chestionar care îi poarta numele –Rutters Indicators of Adversity, ce măsoară prin intermediul factorilor de mai sus, riscul pentru declanșarea ulterioară a ADHD și a tulburărilor comorbide. Nigg, J a aprofundat studiul de mai sus și a ajuns la concluzia că, existența unor tulburări psihopatologice la părinți și expunerea repetată la un climat familial tensionat, coreleaă pozitiv cu apariția dezadaptărilor funcționale la copil și cu apariția unor semne psihopatologice similare cu ale părinților. Conflictele maritale se asociază cu comportamentul disruptiv, în special în rândul băieților. (Padolski, L., Nigg, J., 2001)
Impactul ADHD asupra familiei-părinții școlarilor mici cu ADHD experimentează nivele crescute de:
CAPITOLUL 10
MODEL DE INTERVENȚIE PENTRU PĂRINȚI ȘI PROFESORI ÎN CAZUL ȘCOLARILOR MICI CU ADHD
CERCUL VICIOS
Copilul cu ADHD se poate adapta la cerințele vieții de zi cu zi dacă i se dezvoltă câteva abilități de baza prin care să compenseze deficitele determinate de boală. Mai jos sunt descrise o serie de principii utile atunci când lucrați cu un copil cu ADHD.
Educați copilul cu privire la problema sa
Copilul trebuie să știe ce inseamnă faptul ca el are ADHD și cum îi afectează viața acest lucru. În lipsa unei explicații adecvate el va cauta altele prin care va încerca sa justifice ceea ce i se intamplă (ex. Sunt nebun, Sunt rău și deranjez pe toata lumea, Sunt un prost, etc)
Oferiți copilului recompense imediate
Dificultățile de atenție afectează și memoria de lucru a copiilor cu ADHD, prin urmare recompensele trebuie administrate imediat după ce un comportament a fost efectuat. Dacă aplicăm recompensa cu întârziere copilul s-ar putea să nu mai știe pentru ce a primit-o și să întărim un alt comportament.
Oferiți copilului recompense materiale
Datorită dificultăților de atenție, copilul cu ADHD are nevoie de recompense palpabile care să-i amintească beneficiul obținut în urma implicării în sarcina cerută. Acestea pot fi jucării, alte obiecte preferate sau activități plăcute pentru copil.
Oferiți copilului un mediu optim de invațare
Deoarece copiii cu ADHD sunt foarte ușor distrași de stimulii din jur, mediul în care aceștia invața trebuie sa fie cât mai izolat, departe de fereastră sau de alte obiecte care l-ar putea distrage.
Acordați copilului pauze scurte si dese
Datorită dificultății de a-și menține atenția concentrată pentru perioade de timp mai lungi, copiii cu ADHD au nevoie de pauze scurte și dese pentru a putea da randamentul dorit.
Invatați copilul abilități de planificare
Copiii cu ADHD acționează adeseori impulsiv într-o situatie. Prin urmare, ei au nevoie să-și dezvolte abilități de planificare prin care să învețe să anticipeze consecințele unui comportament.
Descompuneti activitățile complexe in secvențe mai mici
Datorită abilităților scăzute de menținere a atenției, copiii cu ADHD trebuie învățati să descompună sarcinile complexe în secvențe mai mici pe care să le trateze individual. De asemenea, ei au nevoie de un reper exterior care să se refere la perioada de timp în care trebuie să facă o anumită sarcină (poate fi vorba de un ceas pe care copilul îl vede in permanență, sau se poate folosi un ceas cu alarmă sau orice altă modalitate prin care se poate externaliza controlul intervalului de timp), permițând copilului un mod cât mai acurat de a-și organiza timpul în acestă perioadă.
Time-out sau excluderea
Excluderea se referă la scoaterea unei persoane carea efectuat un comportament indezirabil dintr-o situație care are funcție de recompensă pentru copil. Un copil care a încălcat o regulă a clasei, de exemplu, și-a lovit colegul, va sta trei minute într-un loc liniștit din clasă pentru a se liniști. Acest loc îi oferă copilului prilejul de a observa consecințele neplăcute ale unui comportament eronat.
Economia de jetoane (token economy)
Este o metodă ce combinp sistemul de întăriri pozitive cu celălalte metode de modificare comportamentală. Copilul primește o recompensă sau un provilegiu dacă realizează comportamentul dorit și pierde un privilegiu sau o întărie dacă realizează o acțiune indezirabilă. De exemplu, pentru fiecare comportament dezirabil, de exemplu, rezolvă un exercițiu, copilul primește o recompensă simbolică cum ar fi o steluță. Un comportament nedorit, de exemplu dacă își lovește colegul, semnifică pierderea unei steluțe. La sfârșitul săptămânii, toate steluțele adunate pot fi transformate într-o recompensă materială, un premiu cum ar fi o jucărie sau vizionarea unui film la cinema împreună cu părinții.
PARTEA A DOUA-CERCETARE
CAPITOLUL 1
DEMERSUL INVESTIGATIV
OBIECTIVELE CERCETĂRII
1.1.2. Obiectivele generale
Să ilustrăm importanța depistării precoce a sindromului ADHD la școlarul mic, pentru a putea preîntâmpina efectele ulterioare.
Să alcătuim un model de evaluare și de intervenție bine structurat pentru a putea analiza comportamentul copilului în cât mai multe contexte și pentru a evidenția efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind atât copilul insuși, cât și părinții și profesorii direct implicați.
Să relevăm impactul semnificativ exercitat de sindromul ADHD asupra vieții de familie, relațiilor sociale, sănătății mintale și achizițiilor academice la șolarul mic.
Să ajutam la dezvoltarea unor abilitățispeciale părinților, profesorilor și chiar copiilor în cauză, astfel încât,împreună, aceștia să devină capabili să rezolve o parte din problemele cu care se confruntă sau cel puțin să le poată evita dacă este posibil.
1.1.2 Obiective specifice
Să realizăm o evaluare cât mai complexă și variată a copiilor cu ADHD și să evidențiem diferențele înregistrate de aceștia față de copiii care nu suferă de această tulburare.
Să elucidăm ,,mitul’’ care susține faptul că persoanele diagnosticate cu ADHD posedă un nivel intelectual inferior față de ceilalți copii normali și să explicăm psihologic rezultatele obținute
Să realizăm o comparație concretă între evaluările realizate de către profesori și de către părinți și să explicăm diferențele obținute.
Să evidențiem anumite caracteristici discriminatorii și specifice sindromului ADHD
Prin explicarea rezultatelor obținute în urma testării copiilor cu ADHD, să-i ajutăm pe părinți și pe profesori să înțeleagă dificultățile cu care se confruntă acești copii și să le acorde o îngrijire și o atenție specială.
1.2. IPOPTEZELE CERCETĂRII
Prezentul studiu are în raport cu scopul și cu obiectivele urmărite, următoarele ipoteze care au ghidat demersul investigativ:
1.2.1. IPOTEZE GENERALE
Există diferențe semnifivative în ce privește modul în care părinții și profesorii evaluează aceeași copiii cu ADHD
Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute la chestionarele din Scala Achenbach, CBCL și TRF, de către copiii cu ADHD și de către copiii fără ADHD.
Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de copiii cu ADHD și de copiii fără ADHD la bateria experimentală de inteligență.
Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute la proba de memorie Rey de către copiii cu sau fără ADHD.
1.2.2 IPOTEZE SPECIFICE- DE LUCRU-
1.1
Exista diferente semnificative intre evaluarile parintilor si ale profesorilor la scalele care măsoară problemele frecvente pe care le întâmpină un copil hiperactiv diagnosticat cu ADHD și anume probleme sociale, cogniții disfuncționale, probleme de atenție, violență, agresivitate si ADHD.
2.
2.1. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Anxietate.(evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.2 Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Însingurare/ Depresie.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.3. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme Somatice. ( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.4. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de relațioanre socială. .( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.5. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Cogniții Disfuncționale.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.6. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Atenție.( evaluare realizată de profesori și de părinți) .( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.7. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Neatenție și Hiperactivitate/Impulsivitate.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.8. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Violarea Regulilor.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.9. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Comportament Agresiv.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.10. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări Afective.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.11. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări Anxioase.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.12. Există difererențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări somatice.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.13. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări ADHD.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.14. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări de tip Ooziționist.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.15. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Tulburări de Conduită.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.16. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Internalizare.( evaluare realizată de profesori și de părinți)
2.1.7. Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Externalizare( evaluare realizată de profesori și de părinți)
3.
3.1. Există diferențe semnificative în ce privește sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la întreaga la bateria de inteligență utilizată.( Scorul Total).
3.2. Există diferențe semnificative în ce priveștee sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Testul Similitudini.
3.3. Există diferențe semnificative în ce priveștee sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Testul Cuburile Kohs.
3.4. Există diferențe semnificative în ce privește sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Testul Fraze Absurde.
3.5. Eexistă diferențe semnificative în ce privește sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Matricile Color Raven
4.
Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către copiii cu ADHD și de către copiii cu ADHD la Proba de Memorie Rey.
1.3. VARIABILELE EXPERIMENTALE
Verificarea ipotezelor de cercetare impune luarea în calcul a următoarelor variabile experimentale:
1.3.1. Variabile independente
Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție
1.3.2. Variabilele dependente
Tipul evaluatorului- părinți sau profesori
Scorurile obținute de subiecți la scalele din chestionarele CBLC și TRF
Scorurile obținute de subiecți la Bateria de Inteligență
Scorurile obținute de subiecți la Proba de Memorie Rey
1.3.3. Variabile intermediare
Sexul subiecților
Grupa de vârstă în care se încadrează subiecții
Apartenența etnică
Mediul de provenință- urban sau rural
Situația socială și economică din cadrul familiei
1.4. DESCRIEREA PROCEDURII
În cazul lucrării de față s-a folosit o metologie destul de complexă care a avut ca scop final realizarea unei evaluării cât mai corecte și exacte a școlarilor mici diagnosticați cu ADHD. Trebuie să menționez faptul că această cercetare vine să completeze un proiect mult mai complicat care urmărea să identifice numărul de copii care ar putea întrunii criteriile diagnostice ale ADHD, acești copii fiind integrați în invățământul de masă, fără să urmeze anumite forme educaționale speciale. Prin urmare, începând cu data de 1 ianuarie 2006 s-au declanșat demersurile pentru realizarea unui screening complex, fiind luați în calcul 300 de școlari mici din cadrul a 30 de școli generale din județul Prahova. Copiii respectivi au fost evaluați cu ajutorul următoarelor instrumente: Criteriile diagnostice prezente îm DSM-IV, Snap Rating Scale și Swan Rating Scale. 30 de copii au fost selectați, aceștia îndeplinind criteriile diagnostice pentru ADHD. În urma unui consult de specialitate realizat de către un psihiatru și un psiholog profesionist s-a stabilit cert faptul că acești copii sufereau de ADHD primind de asemenea și medicația corespunzătoare. Prin urmare, primul grup a fost constituit din cei 20 de copii de mai sus, 10 dintre aceștia refuzând să participe la studiu din motive necunoscute. Subiecții îndeplineau criteriile pentru ADHD și s-au oferit voluntari în acestă cercetare. Pentru a se construi și lotul de control, au fost aleși arbitrar 20 de copii din cadrul celor 30 de școli nromale unde s-a realizat inițial screeningul. Maniera de selecție nu a fost influențabilă, fiecare elev având șanse egale de a fi ales. Totuși au fost depistate și 16 cazuri de refuz de participare la cercetare.
O dată construite cele două grupuri experemenetale, s-a încercat să se realizeze o evaluare cât mai complexă a acestora, din cât mai multe perspective și în cât mai multe contexte posibile, încercând să se confirme sau să se infirme premisele teoretice inițiale.
În primă etapă a cercetării a a vut loc un interviu cu părinți copiilor cu ADHD pentru a putea avea loc o studiere atentă a istoricului copiilor din grupul experimental și de control. Dat fiind vârsta mică a copiilor și faptul că evaluările realizate cu aceștia sunt nesemnificative, acolo unde a fost posibil, s-a realizat un interviul clinic semistructurat pentru copii, punctul central constituindu-l obiectivitatea acestora în relatarea și descrierea propriilor trăiri. De asemenea s-a studiat aprofundat istoricul școlar al copiilor, situația școlară prezentă sau trecută, performanțele sau eșecurile înregistrate, profesorii punând la dispoziție catalogul și toate celălalte materiale auxiliare necesare.
În a doua etapă, au fost utilizate un set de chestionare și teste psihologice relevante și actuale, pentru a se surpinde principalele probleme cu care se confruntă copiii cu ADHD și a modului în care acestea sunt percepute de către cele mai apropiate persoane de copil. A fost folosit Sistemul de Evaluare Achenbach care poate fi împărțit în funcție de vârsta pentru care se realizează evaluarea respectiv în funcție de persoana care realizează evaluarea. Astfel, pentru cercetarea de față s-a făcut apel la evaluarea realizată de părinți- CBCL 6-18 ani; (varianta actuală cuprinde 113 itemi care evaluează diferite sindroame), respectiv evaluarea realizată de profesori- TRF 6-18 ani; (versiunea actuală cuprinde 113 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu DSM-IV). Dat fiind intervalul de vârstă al subiecților, autoevaluarea-YSF (12-18 ani) nu a putut fi folosită pentru acest studiu.
Pe de altă parte, s-a încercat efectuarea unei evaluări cognitive atât a copiilor cu ADHD cât și a copiilor fără ADHD. Dat fiind nivelul ridicat de hiperactivitate și impulsivitate a copiilor din primul grup, au fost aleasă o baterie experimentală privind nivelul de dezvoltare intelectuală a copiilor cu vârste cuprinse între 6-10 ani ce cuprinde Matricile Color Raven, Testul Similtitudini, Testul Fraze Absurde și Cuburile Kohs. Principiul care a stat la baza alegerii acestei acestei baterii a fost acela al selecționării unor teste care să se completeze între ele, să se compenseze insuficiențele fiecărui test luat în parte, abordând intelectul în diferite unghiuri și din diferite perspective.
În final, dat fiind faptul că memoria este procesul psihic cel mai dependent de atenție și de calitățile acestei, s-a încercat confirmarea unei premise teoretice ce confirmă deficitele în ce privește capacitatea de memorare a copiilor cu ADHD. Pentu acest demers s-a făcut apel la Proba de Memorie Rey, cu cele două variante ale acestuia, reproducere și recunoaștere.
În continuare voi prezenta câteva precizări în legătură cu condițiile de aplicare a bateriei de teste psihologice. Copiii cu ADHD au fost testați în momenul în care aceștia s-au prezentat împreună cu unul din aparținători la medicul psihiatru pentru obținerea tratamentului corespunzător. Testarea s-a realizat individual și acolo unde s-a solicitat s-a păstrat anonimatul. Nu au fost prezente ale persoane care ar putea interveni în discuții și ar perturba buna desfășurare a examinării. În aceeași modalitate s-a realizat și anamneza cu părinții respectivi. Pentru testarea copiilor cu ADHD am avut la dispoziție cabinetul psihologului. Camera respectivă era mobilată foarte simplu și copilul a fost lăsat câteva minute pentru a se familiariza cu încăperea și obiectele care ar putea eventual să-i distragă atenția în timpul testării.
În ce privește lotul copiilor normali, aceștia au fost testați individual, în timpul unei ore de curs, în timp ce anamneza s-a realizat cu aparținătorul, în momentul în care acesta s-a prezentat la ședința cu părinții. Învățătoarele copiilor din ambele grupuri au fost rugate să completeze chestionarul TRF, extrem de necesar evaluării. S-au încercat să se ia toate măsurile pentru ca cel examinat să nu comunice colegilor întrebările ce i s-au adresat.
Pe tot parcursul testării s-a creat o atmosferă optimă de lucru, în așa fel încât copilul să nu fie emoționat. Atitudinea a fost binevoitoare, prietenoasă, de amabilitate și atenție. Înainte de examinare a avut loc o discuție amicală cu fiecare copil pe diverse teme (preocupări, preferințe, dorințe) în funcție de vârsta și gradul acestuia de sociabilitate. D e asemenea tonul a fost moderat, egal în tot cursul examinării, atitudinea de enervare sau plictiseală fiind evitată pentru a nu descuraja copilul.
Se poate întâmpla ca, în aplicarea unui test, copilul să nu poată răspunde la câteva întrebări succesive, fapt ce al putea să îl descurajeze. În acest caz i s-a spus copilului că întrebările respective sunt mai grele, sunt pentru copii mai mari și este firesc ca ei să nu cunoască răspunsurile.
Astfel, după ce a fost înlăturată orice barieră și copilul a fost ,, câștigat’’, , s-a trecut la aplicarea testelor propriu-zise. De asemenea i s-a atras atenția fiecărui copil din cele două loturi că nu i se va pune o notă, dar că va trebui să răspundă așa de bine ca și cum ar fi la lecție sau la un concurs.
Între aplicarea diferitelor probe s-au făcut unele mici pauze mai ales datorită vârstei mici a subiecților dar și datorită hiperactivității excesive a unora dintre ei.
1.5 LOTUL DE SUBIECȚII
Două grupuri de copii, mamele acestora și învățătoarele respective au participat la acest studiu. Toți copiii aveau vârste cuprinse între 7 și 11 ani, locuiau impreună cu mamele, tații, binicii sau erau adoptați la puțin timp după naștere. Copiii proveneau atât din mediul urban cât și din mediul rural și aveau situații social-economice diferite. Toți copiii sunt incluși într-o formă de învățământ astefel încât generalizarea rezultatelor obținute trebuie să aibă în vedere această caracteristică și să se limiteze la populația școlară. De asemenea, din anamneză a reieșit faptul că aceștia nu prezentau vreun istoric în ce privește dificultățile de auz sau văz, tulburări grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze.
În procesul selecției subiecților au intrat considerente de ordin pratic și etic. Toți subiecții au semnnat un acord de participare voluntară înainte ca aceștia să participe voluntar la acest studiu. Într-o prima fază a fost realizat un screening pe baza criteriilor diagnostice din DSM-IV, screening realizat in 30 de școli normale din județul Praova. Aceste școli au fost alese aleatoriu din populația de referință. 30 de copii au fost selectați aceștia îndeplinind criteriile diagnostice pentru ADHD. În urma unui consult de specialitate realizat de către un psihiatru și un psiholog profesionist s-a stabilit cert faptul că acești copii sufereau de ADHD primind de asemenea și medicația corespunzătoare.
Prin urmare, primul grup a fost constituit din cei 20 de copii de mai sus, 10 dintre aceștia refuzând să participe la studiu din motive necunoscute. Subiecții îndeplineau criteriile pentru ADHD și s-au oferit voluntari în acestă cercetare. Lotul era alcătuit din 14 băieți și 6 fete, 3 dintre aceștia erau adoptați iar unul era de etnie rromă . Toți aveau vârste cuprinse între 7 și 11 ani. 45% dintre mamele copiilor erau căsătorite la momentul realizării studiului. Pentru a putea fi considerat valid, lotul a îndeplinit următoarele condiții:
În urma anamnezei s-au semnalat plângeri din partea părinților și profesorilor în ce pivește simptomele de inatenție, slab control al impulsurilor sau hiperactivitate;
Subiecții trebuiau sa întrunească cel puțin 8 din simptomele postulate în DSM-IV;
Simptomele trebuiau să aibă o durată de cel puțin 12 luni;
Manifestarea simptomelor a fost observată începând cu vârsta de 7 ani;
În cazul în care copiii primeau tratament medicamentos, acesta trebuie întreupt cu cel puțin 48 de ore înaintea aplicării instrumentelor psihometrice aferente cercetării;
Copiii nu prezentau vreun istoric în ce privește dificultățile de auz sau văz, tulburări grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze
Lotul de control a fost constituit în așa manieră încât să fie relativ echivalent cu lotul experimental. Au fost astfel aleși arbitrar 20 de copii din cadrul celor 30 de școli nromale unde s-a realizat inițial screeningul. Maniera de selecție nu a fost influențabilă, fiecare elev având șanse egale de a fi ales. Totuși au fost depistate și 16 cazuri de refuz de participare la cercetare.
Pentru a nu exista diferențieri în funcție de sex, lotul de control a fost constituit tot din 6 fete și 14 băieți care s-au oferit împreună cu părinții voluntari la acest studiu. 76% dintre mamele acestor copii erau căsătorite la momentul realizării cercetării. Toți copiii locuiau împreună cu unul dintre părinții biologici sau erau întreținuți de bunici, nu au existat cazuri de adopție și erau de etnie română. Vârstele erau cuprinse între 7 și 11 ani.
Subiecții care constituiau acest grup au îndeplinit următoarele condiții:
Nu au existat plângeri din partea părinților sau a profesorilor în ce privește simptomele de inatenție, slab control al impulsurilor sau hiperactivitate;
Subiecții trebuiau sa întrunească mai puțin de 4 din simptomele postulate în DSM-IV;
Copiii nu prezentau vreun istoric în ce privește dificultățile de auz sau văz, tulburări grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze.
Lotul copiilor cu ADHD și lotul de control nu diferă semnificativ în ce privește distribuția pe sexe, vîrsta, numărul copiilor adoptați, etnia respeetivă sau procentajul mamelor căsătorite din studiu. Au fost făcute eforturi pentru a echivala cele două grupuri în ce privește nivelul de educație și statutul socio-economic al familiilor participante. Totuși, acest demers a fost realmente imposibil, fiind înregistrate inevitabil și unele diferențe semnificative.
1.6. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILZATE
1.6.1 Anamneza
Pentru acestă cercetare, am utilizat o formă adaptată a interviului clinic pentru pacienții copii ce prezentau sindromul ADHD realizat de un grup de specicaliști de la Centrul Meidcal al Universității din Massachusetts (Barkley, 1991).
Acesta este destinat intervievării părinților copiilor cu ADHD. Din interviul cu părinții se obțin informații despre:
Istoricul bolii.
Antecedente fiziologice, istoricul sarcinii și nașterii.
Dezvoltarea psihomotorie (limbaj, atașament, temperament precoce)
Condițiile de viață ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte și mai ales ale microclimatului în care trăiește copilul.
Antecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolescenți-psihoze).
Administrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicația prescrisă pentru ADHD; existența unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc.
Antecedente heredo-colaterale și prezenta oricărui tip de tulburare psihiatrică.
Istoricul social al copilului: interacțiunile familiale, probleme legale, performanțe școlare, disfuncții familiale și abilități sociale
1.6.2. Interviul clinic semistructurat pentru copii și adolescenți ( adaptare după C. Kesterbaum & H. Bird, 1978).
Acest tip de interviu se concentrează asupra percepțiilor copilului față de problemele sale și asupra atitudinii față de tratament. Copiii nu pot fi obiectivi când relatează problemele de externalizare dar pot fi mai obicetivi decât părinții lor în ceea ce privește simptomele de internalizare cum ar fi anxietatea și depresia, importante pentru diagnosticul tulburărilor comorbide.
Din acest interviul se obțin informații despre:
Activitatea școlară
Atitudinea față de muncă
Relațiile în familie
Relații interpersonale extrafamiliale
Identitate și comportament sexual
Imaginea de sine
Conștiință
Stări afective
Anxietate
Depresie
Furie
Fantezie
1.6.3. SCALELE ACHENBACH
Scalele elaborate de Achenbach constituie unul dintre cele mai documentate, răspândite și valide instrumente de evaluare a psihopatologiei care au adus contribuții semnificative la înțelegerea acesteia. Acestea sunt componente ale Sistemului de Evaluare Emipirică Achenbach ( Acehnbach System of Empirically Based Assesment-ASEBA ) și au la bază de cenii de cercetare și aplicare fiid construite și ulterior revizuite din anii 1960 ( Achenbach, 1966 ). Scalele au fost traduse în peste 61 de limbi și sunt utilizate în momentul actual în mai mult de 50 de țări de pe diferite continente. Daca frevența utilizării unui instrument de diagnostic ar constitui argumentul pricipal pentru validarea sa, atunci am putea spune că scalele Achenbach nu mai necesită un alt tip de analiză. O căutare în baza de date PsycInfo pe baza termenilor Achenbach, CBCL sau TRF a determinat apariția unui număr de 5000 de studii publicate după 1980 relaționate cu aceste instrumente.
Prima generație a acestor scale o întâlnim în anii 1980, când au fost construite pentru a investiga, într-un mod explorator diferite fațete ale psihopatologiei copilului. O a doua generație a instrumentelor a urmărit într-un mod explicit replicabilitatea datelor obținute anterior, mai precis testarea sindroamelor identificate. Analiza factorială a evaluărilor realizate de părinții unui număr de 4 481 de cazuri clinice din Statele Unite, respectiv a unui număr de 4 213 cazuri clinice din Olanda, au susținut existența a 9 din cele 12 sindroame postulate. Cea de-a treia generație de instrumente, în 1991, a vizat analiza sindroamelor în funcție de tipul evalutorului, mai precis au fost comparate sindroamele obținute din evaluarea copiilor cu același instrument, însă de evaluatori diferiți, părinți, profesori și autoevaluare. Au fost desprinse astfel 8 sindroame, ce se regăsesc indiferent de evaluator, vârstă sau gender.
PREZENTARE GENERALĂ A SCALELOR
Scalele Achenbach pot fi completate de obicei în 15-20 de minute și necesită un nivel minim de competență în citire și scris. Este important de menționat că, pentru a aobține o imagine completă a unui copil se recomadă completarea în întregime a scalelor de cât mai multe persoane care cunosc copilul în medii diferite.
Sistemul de Evaluare Achenbach poate fi împărțit în funcție de vârsta pentru care se realizează evaluarea respectiv în funcție de persoana care realizează evaluarea:
Pentru intervalul de 1,5 și 5 ani sistemul oferă următoarele instrumente:
Evaluarea realizată de părinți- CBCL 1,5-5 ani
Evaluarea realizată de educatori-C-TRF 1,5-5 ani
Pentru intervalul 6-18 ani sistemul oferă următoarele instrumente:
Evaluarea realizată de părinți- CBCL 6-18 ani; (varianta actuală cuprinde 20 de itemi care evaluează competențele sociale și de adaptare și 113 itemi care evaluează diferite sindroame)
Evaluarea realizată de profesori- TRF 6-18 ani; (versiunea actuală cuprinde 20 de itemi care evaluează competențele sociale și de adaptare și 113 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu DSM-IV)
Autoevaluarea-YSF 12-18 ani;
Pentru intervalul 18-59 ani sistemul oferă următoarele instrumente:
a)Autoevaluarea-ASR 18-59 ani;
b) Evaluarea realizată de persoane din mediul subiectului-ABCL 18-59 ani;
EVALUAREA SINDROAMELOR
Având la bază paradigma empirică, sindroamele evaluate de scalele CBCL și TRF au fost obținute pe baza derivării statistice, fiind utilizate proceduri de analiză factorială pentru a se studia corelațiile dintre cele 118 probleme care sunt evaluate. A fost utilizat un eșantion de 4 994 cazuri pnetru scala CBCL și 4 4337 cazuri pentru analiza factorială a scalei TRF. Aceste cazuri au provenit din 40 state ale SUA, Australia și Anglia. Rezultatele analiyei factoriale au determinat obținerea a opt factori comuni și a unui factor implicat doar în TRF:
ANXIETATE/DEPRESIE
ÎNSINGURARE/DEPRESIE
PROBLEME SOMATICE
PROBLEME DE RELAȚIONARE SOCIALĂ
COGNIȚII DISFUNCȚIONALE
PROBLEME DE ATENȚIE
NEATENȚIE ȘI HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE-doar în TRF
VIOLAREA REGULILOR
COMPORTAMENT AGRESIV
Deoarece adesea în evaluare ne interesează derivarea unor sindroame pe baza abordării DSM, autorii au derivat un număr de 6 sindroame DSM. Această drivare s-a realizat pe baza includerii în cadrul unei tulburări a itemilor din scale care respectă criteriile DSM. Aceste sindroame sunt:
TULBURĂRI AFECTIVE
TULBURĂRI ANXIOASE
TULBURĂRI SOMATICE
ADHD: NEATENȚIE, HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE
TULBURĂRI DE TIP OPOZIȚIONIST
TULBURĂRI DE CONDUITĂ
CORELAȚII ALE SCALELOR ACHENBACH ȘI DIAGNOSTICUL REALIZAT PE BAZA DSM
1.6.3.4. ADAPTAREA SCALELOR ACHENBACH LA POPULAȚIA ROMÂNEASCĂ-FIDELITATE ȘI VALIDITATE
Anca Domuță,2004
Studiile transculturale ne indică faptul că ceea ce numim ADHD nu constitue o entitate similară în culturi diferite. Diferențele sunt de natură calitativă și cantitativă. Normele obținute la scalele de evaluare în țări precum Grecia, Italia sau Turcia nu sunt similare cu cele din SUA, Anglia sau țările nordice. În ciuda aceleași metodologii de evaluare, există diferențe culturale în analiza ADHD: clinicienii din China și Indonezia au evaluat copiii mult mai hiperactivi comparativ cu evaluările clinicienilor din SUA.
Eșantionul utilizat în adaptarea scalelor CBCL/6-11 și TRF/6-11 ani adresate părinților a cuprins un număr de 1 223 copii din 4 județe din România (Bistrița, Cluj, Gorj și Prahova).
Analiza fidelității
Consistența interna: Valorila Alpha pentru scalele ADHD sunt ridicate, 0,75 în cazul CBCL respectiv 0,93 ȘI 0,91 pentru TRF. Aceste valori indică o bună consistență internă. Pentru sindroamele derivate empiric valorile Alpha sunt cuprinse îmtre 0,65 și 0,95, iar pentru scalele derivate pe baza DSM valorile sunt între 0,60 și 0,91. Aceste valori sunt adecvate pentru o scală de evaluare comportamentală și sunt comparabile cu cele obținute în SUA.
Corelația test-retest: Valorile coeficienților test-retest pentru scalele care evaluează ADHD sunt cuprinse între 0,64 și 0,83 fapt ce indică o bună stabiliatate în timp a evaluărilor.
Analiza validității
Validitatea de criteriu: Pentru varianta în limba română a scalelor s-a analizat măsura în care scalele CBCL și TRF pot să discrimineze pe baza unui criteriu (diagnosticul psihiatric) între copiii cu ADHD și cei fără ADHD. Dat fiind faptul că între două astfel grupe de copii s-au găsit diferențe semnificative la scalele de atenție, în sensul că grupul copiilor cu ADHD a obținut rezultate semnificativ mai mari la scalele care evaluează problemele de atenție decât grupul copiilor normali, putem spune că aceste scale reușesc să diferențieze între clinic și normal. Din cele 25 de cazuri de copii cu ADHD, doar 4 au obținut rezultate sub percentilul90, 21 dintre ei fiind identificați de scale ca având tulburări de atenție.
Validitatea convergenta- CORELAȚII ALE SCALELOR ACHENBACH CU ALTE INSTRUMENTE: Unul dintre cele mai cunoscute și răspăndite instrumente de evaluare a ADHD sunt Scalele Conners. Se poate observa faptul că aceste corelații sunt fosrte mari fiind cuprinse între 0,88 și 0,89 pentru evaluările realizate de învățători.
Un alt instrument de evaluare a psihopatologiei copilului îl constitue Sistemul de Evaluare pentru Copii (BASC, 1992). Într-un studiu realizat la Institutul Bryn Mawr au fost evaluați un număr de 82 copii atât cu scalele Achenbach cât și cu BASC. Corelațiile dintre cele două instrumente au valori cuprinse între 0,80 și 0,87. Pe baza acestor valori putem spune că între cele două instrumente există o relație funcțională în privința evaluării ADHD.
1.6.4. PROBA DE MEMORIE REY
Explorează funcția mnezică reliefând capacitatea de fixare și reproducere a ei. Proba este foarte utilizată ca metodă de psihodiagnoză a memoriei. Ea se desfășoară în cinci etape, stimulii fiind citiți succesiv de examinator. Proba are atât o variantă de tip reproducere și una de tip reconoaștere. Ambele se pot utiliza, doar psihologul stabilește ce variantă va folosi.După instructajul dat subiectului de a reține și reproduce cât mai mult și cât mai corect (fidel) din stimulii prezentați, examinatorul pronunță clar, cu voce tare cele 15 cuvinte ale uneia din cele patru variante Rey, etalonate pe populație românească. Proba poate fi folosită în clinică, în industrie, în școli etc., sub forma test-retest. Sunt notate toate cuvintele, atât cele corecte, cele „greșite” (imaginate de subiect), cât și cele „duble” (repetate în cadrul aceleiași reproduceri de 2-3 ori).
Proba nu se desfășoară contra-cronometru, iar subiectului nu i se impune să redea cuvintele în ordinea stabilită de autor.
Operațiunea se repetă de cinci ori chiar dacă subiectul a redat integral toți stimulii din a treia ori a patra evocare. Curba „dublelor” (cuvinte spuse de 2-3 ori) oferă un indice de impromptitudine, iar cea a greșelilor un indice al infidelității mnezice. Se ține cont de rezultatele etalonării pe populația țării noastre în evaluarea diferențiată a capacității de fixare și reproducere în funcție de nivelul cultural. De asemenea, se pot efectua medii aritmetice pentru cele cinci etape când proba este folosită n maniera test-retest.
1.6.5. BATERIA EXPERIMENTALĂ PRIVIND NIVELUL DE DEZVOLTARE INTELECTUALĂ A COPIILOR CU VÂRSTE CUPRINSE ÎNTRE 6-10 ANI
Bateria elaborată reprezintă un rezultat al cercetării inteprinse de către colectivul de psihodiagnoză al Institutului de Psihologie, are un caracter operativ și cuprinde 4 teste principale: două teste nonverbale ( Raven și Kohs) și două teste verbale (Similtitudini și Fraze absurde). Aceste teste au fost selecționate dintr-un număr de circa 30, cunoscute și apiicate pe plan mondial, experimentate și la noi în țară. Principiul care a stat la baza realizării acestei baterii a fost acela al selecționării unor teste care să se completeze între ele, să se compenseze insuficiențele fiecărui test luat în parte, abordând intelectul în diferite unghiuri. Bateria cuprinde un etalon și un scor general total semnificativ.
Timpul limită de examinare depinde de vârsta subiectului, dar și de capacitatea lui de concentrare, de puterea lui de muncă și de adaptarea la efort:
30-40 de minute- pentru copii de 6-8 ani
40-50 de minute- pentru copii de 9-12 ani
Matricile Color Raven, seturile A, Ab, B
Testul Raven colorat, construit pentru examinarea copiilor (5½ – 11 ani), poate contribui la evaluarea gradului de maturitate școlară, la descifrarea etiologiei insucceselor școlare, la diagnosticarea timpurie a deficienței mintale, la cunoașterea abilității mintale a deficienților auditivi (surzi și hipoacuzici), la examinarea persoanelor cu tulburări grave de vorbire (afazie, bâlbâială, etc), precum și a străinilor care nu cunosc limba țării. De asemenea, se utilizează la vârstele mai înaintate (65-85 ani) în scopuri clinice (de exemplu, stabilirea deteriorării mintale) și antropologice (studii de antropologie comparată).MP(c) examinează, în general, potențialul intelectual și mai puțin volumul de cunoștințe. Testul MP(c) este destinat să evalueze, în primul rând, claritatea capacității de observație, gândirea clară și nivelul dezvoltării intelectuale a persoanei.
Principiile care stau la baza construirii testului:
În dezvoltarea activității intelectuale, J.C.Raven identifică, în urma unor studii experimentale premergătoare construirii testului, 5 stadii sau momente cruciale:
Copilul devine capabil, înainte de toate, să distingă figurile identice de cele diferite (non-identice) și apoi pe cele similare de cele nesimilare.
Ceva mai târziu, el apreciază corect orientarea figurii atât în raport cu propria sa persoană, cât și față de obiectele din câmpul perceptiv.
Mai târziu reușește să perceapă ca formând un întreg (o entitate organizată) două sau mai multe figuri distincte, izolate.
Apoi copilul poate să analizeze elementele, caracteristicile întregului perceput și să facă distincție între ceea ce este dat în test și ceea ce trebuie să adauge el însuși.
În cele din urmă, copilul ajunge să compare schimbările similare în caracteristicile percepute și să adopte comparația ca metodă logică de gândire (raționare)
Prezentarea testului:
Testul MP(c) constă din trei serii (A, Ab și B) de câte 12 matrici. Seriile A și B din proba MP colorat și necolorat sunt identice, cu excepția faptului că seriile A și B din MP(c) sunt prezentate pe un fond colorat. Seriile Ab nu are corespondent în testul MP Standard. Fiecare matrice este formată dintr-o figură sau o succesiune de figuri abstracte. În colțul din dreapta jos lipsește un fragment sau unul din elementele componente ale matricii. Segmentul care lipsește este dat, între alte desene, mai mult sau mai puțin asemănătoare, în partea de jos a foii, subiectul trebuie să-l indice.
Probele din cadrul unei serii sunt de dificultate crescândă, dar ele se rezolvă pe baza aceluiași principiu, pe care subiectul trebuie să-l descopere.
Datorită faptului că rezolvarea primelor probe este deosebit de ușoară, subiectul înțelege sarcina cu o instrucție prealabilă minimă și-și exersează tehnica de rezolvare în însuși cursul parcurgerii probelor.
Pentru ca proba să fie mai atractivă și să mențină atenția copiilor, figurile sunt desenate pe un fond viu colorat. În plus, în afară de prezentarea testului sub formă de caiet (obiectul studiului de față), s-a creat o variantă în care sarcina apare mai clară, deoarece matricea este dată sub forma unei planșete, iar piesele, între care se găsește cea adecvată, sunt mobile, completarea având loc în mod practic.
TESTUL SIMILTITUDINI
Proba cuprinde 13 itemi similtitudini și urmărește evidențierea capacității subiectului de a descoperi însușiri esențiale și comune pentru două sau trei obiecte, analizate pe plan mintal și sesizarea unor diferențieri sau asemănări care reprezintă operații intelectuale importante. Se atribuie 0, 1 sau 2 puncte fiecărui răspuns, în funcție de nivelul și structura acestuia. În final se face suma punctelor obținute de către subiect.
Rezolvarea probei solicită, într-o succesiune logică, operații de analiză comparare, sinteză și clasificare. Folosirea unui criteriu de clasificarea unui item, descoperirea și folosirea unui alt criteriu în rezolvarea itemului următor, implică o flexibilitate a gândirii, fapt care nu este deloc neglijabil în activitatea intelectuală. Răspunsurile se pot baza pe sesizarea unor criterii esențiale sau neesențiale, în funcție de acestea putând fi denumite pentru cotare, superioare sau inferioare.
Rezolvarea testului Similtitudini, ca în cazul celor mai multe teste verbale. Este influențată într-o oarecare măsură de factori socio-culturali. Testul cuprinde itemi care apelează atât la cunoștințele învățate cât și temi ce presupun un grad mai mare de discernământ, descoperirea unor criterii noi sau alți itemi preluați.
TESTUL KOHS
Materialul folosit pentru testul Kohs a fost cel al lui Kohs-Goldstein, adaptat de Nadine Galifret-Granjan și Hilda Santucci, prin eliminarea unor itemi (ultimii 2 din cei 12 ai versiunii Goldstein) și prin reducerea ajutoarelor oferite subiectului.
Testul cuprinde o serie de modele, figuri mozaic ( trei serii a câte 10 cartonașe), care trebuie să fie reproduse de către subiect cu ajutorul unor cuburi. Copiii au la dispoziție 8 cuburi cu o față roșie, una albastră, una galbenă, una albă, una divizată pe diagonală (jumătate albă și jumătate roșie) și una divizată în același mod (jumătate albastră și jumătate galbenă). Acesta trebuie să realizeze fiecare construcție folosind 4 cuburi și dacă este cazul poate solicita un exemplu. Timpul afectat este de 1 sau 2 minute în funcție de modul de realizare al sarcinii. Se notează atât seria de ajutoare acordate, cât și timpul acordat fiecărei forme de ajutor. Dacă sunt anumite inversiuni tipice sau construcții aberante, acestea trebuie desenate rapid pe o foaie de notare. Punctajul acordat subictului poate fi de de 1-6 puncte.
Modelele sunt de dificultate crescândă încât să solicite progresiv capacitatea intelectuală a copilului (5-15 ani). Progresul obținut se poate referi la reușita construcțiilor succesive sau timpul necesar efectuării lor. Testul este prin specificul său un test nonverbal însă rezolvarea sa a constatat o corelație foarte strânsă între rezultatele obținute la acest test și rezultatele unor teste verbale de inteligență, de tip Binet.
TESTUL FRAZE ABSURDE
După cum recunoștea Binet însuși, încă din 1971, Fraze absurde reprezintă o probă mai complicată și mai adecvată pentru măsurarea spiritului critic și a capacității de a judeca logic.
Proba cuprinde un număr de 17 fraze: 3 dintre ele sunt preluate din ,,Nouvelle echelle metrique de l’intelligence’’, (R. Zazzo și colaboratorii), 3 din ,, Măsurarea inteligenței’’ (Fl. Ștefănescu Goangă), 3 din ,, Echelle K.L.T. ‚’’ (P. Kettlor, P. Laurent, Y. Thireau), iar restul de 8 fraze au fost concepute de către autorii bateriei de față. Preexperimetarea probei a condus la unele reformulări în ceea ce privește enunțarea problemelor, înlocuirea unor cuvinte ce aparent nu aveau importanță, dar care acționau negativ asupra desfășurării raționamentului. Subiectul poate primii 0 sau 1 punct, în funcție de modul în care subictul descoperă absurditatea frazelor.
CAPITOLUL 2
PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
2.1 PROCEDURA
Rezultatele obținute ca urmare a aplicării a patru scale au fost prelucrate după cum urmează:
Scorurile obținute la scalele de inteligenta de catre copiii cu ADHD au fost comparate cu scorurile obținute la scalele de inteligență de către copiii fara ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eșantioane independente). Aceeasi procedura a fost utilizata si in cazul probei de memorie Rey.
Scorurile obținute la TRF de către profesori (evaluarea copiilor cu ADHD) au fost comparate cu scorurile la CBCL obținute de către părinți (evaluarea acelorași copii), folosindu-se Paired- Samples T Test (Testul T pentru eșantioane perechi), pentru a vedea in ce masură corespund evaluăile acestora.
Scorurile obținute la TRF de catre părinții copiilor cu ADHD au fost comparate cu scorurile obținute la TRF de către parinții copiilor fără ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eșantioane independente).
Scorurile obținute la TRF de către profesori în evaluarea copiilor cu ADHD au fost comparate cu scorurile obținute la TRF de către profesori în evaluarea copiilor fara ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eșantioane independente).
Scorurile obținute la TRF/CBCL aufost supuse unei corelații Alfa Cronbach
REZULTATELE OBȚINUTE ȘI INTERPRETAREA PSIHOLOGICĂ A ACESTORA
IPOTEZA GENERALA NR.1
În urma aplicării Testului T pentru eșantioane perechi asupra rezultatelor obținute ca urmare a aplicării chestionarului TRF și CBCL asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din părinții(sau unul dintre aparținători, acolo unde este cazul) copiilor cu ADHD, cel de-al doilea din profesorii (învățătorii) acestora, ambele grupuri fiind puse în situația de a-i evalua pe copii cu acel chestionar, s-au obținut urmatoarele rezultate:
în ceea ce privește scala de anxietate, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic:/- 0.293/< 2.045 (sig= 0.773); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala însingurare / depresie, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.159< 2.045 (sig= 0.875); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala probleme somatice, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=29), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.451< 2.045 (sig= 0.657); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala probleme de relaționare socială, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 2.496 > 2.045 (sig= 0.022); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala cogniții disfuncționale, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.880 > 2.045 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala probleme de atenție, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /-2.707/ > 2.045 (sig= 0.022); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala violarea regulilor, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 2.336 > 2.045 (sig= 0.031); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala agresivitate, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /-4.030/ > 2.045 (sig= 0.001); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala probleme de internalizare, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.349< 2.045 (sig= 0.731); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala probleme de externalizare, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.205 < 2.045 (sig= 0.840); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala tulburări afective, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: 0.793< 2.045 (sig= 0.438); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala tulburări somatice, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-0.524/ < 2.045 (sig= 0.607); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala ADHD, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-15.868/ > 2.045 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala ODD, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mica decât valoarea t critic: 1.322 < 2.045 (sig= 0.202); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
în ceea ce privește scala CD, valoarea t calculată pentru cele două grupuri- pereche (df=19), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mica decât valoarea t critic: 1.609 < 2.045 (sig= 0.124); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
În urma prelucrărilor statistice realizate, s-a observat clar că nu există diferențe semnificative între evaluările părinților și ale profesorilor la scalele anxietate, însingurare / depresie, probleme somatice, interiorizare, exteriorizare, tulburări afective, tulburări somatice/, ODD sau CD.
Totuși dacă privim cu atenție rezultatele obținute mai sus, vom constata că neconcordanțele între evaluările parinților și ale profesorilor se înregistrează la nivelul următoarelor scale: probleme de relaționare socială, cognitii disfuncționale, probleme de atenție, violarea regulilor, comporatemt agresiv, și dacă ne referim la derivatele pe baza criteriilor DSM IV, diferențele semnificative sunt doar în cazul scalei ADHD. Astfel, dacă privim cu atenție, discrepanța intervine exact în cadrul scalelor care evaluează tocmai problemele frecvente pe care le întampină un copil hiperactiv diagnosticat cu ADHD.
Aceste diferențe de fapt surprind atitudinea diferita pe care cei din jur o au fața de ei. Astfel părinții, în mediul familial realizează observarea constantă și evaluarea comportamentelor copilului, a dispozițiior, a preferințelor, obiceiurilor în timpul mesei, somnului, precum și relația cu prietenii. De asemnea ei cunosc reacțiile copilului față de o serie de persoane și evenimente și pot transforma sarcinile de rutină în acte de evaluare care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Părinții copiilor cu ADHD percep ca fiind mai severe problemele de relaționare socială, cognițiile disfuncționale și violarea regulior, decât profesorii deoarece profesorii se raportează la copii dintr-o cu totul altă perspectivă.
La cei mai mulți copii cu ADHD, problemele de mai sus, se manifestă și sunt limitate la mediul familial. Ei ajung deseori să aibă conflicte cu părinții sau cu alte persoane adulte semnificative, precum și cu frații sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se înfurie foarte repede, îi enervează pe ceilalți în mod constant și îi învinovățesc pentru problemele și comportamentele proprii neadecvate.Persoanele apropiate observă cum, in general copilul cunoaște semnificația normelor de conviețuire în societate dar de cele mai multe ori nu dorește în mod intenționat să se supună. Comportamentele agresive se manifestă deci într-un singur context. Părinții observă imposibilitatea ca propiul copil să stabilească contacte profunde, nu are prieteni apropiați iar timpul liber și-l petrec în casă. Copiii nu sunt invitați la petreceri sau la aniversări, sunt stigmatizați de ceilalți fiind percepuți ca izolați sau retrași. Discrepanțele în ce privește aceaste scale pot interveni și datorită faptului că, unii copii sunt rezervați doar în mediul familial, față de mai mulți membrii ai familiei, iar în afara acestui mediu sunt prietenoși și adaptați.
O dată cu integrarea în mediul școlar, copilul se confruntă cu sarcini structurate, în care trebuie să își aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocării acestora în mod eficient. Ceea ce sunt mult mai evident pentru un cadru didactic sunt probleme de atenție, imposibilitatea susținerii și concentrării în timpul oreleor de curs, fapt ce afectează evident performanțele școlare ale copiilor. Prin urmare profesorii au fost mai tentați să aprecieze ca fiind mai grave probleme de atenție ale copiilor și au apreciat mult mai repede faptul că subiecții pot suferii de ADHD. Se știe faptul că mai ales copiii indisciplinați sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluați de către profesori ca fiind mai degrabă neatenți decât impulsivi. Acest aspect se poate datora faptului că, de cele mai multe ori, în mediul școlar ceea ce contează este calitatea achizițiilor academice, rezultatele concrete și perfomanțele obținute, latura social-afectivă trecând pe plan secundar.
În același timp, profesorii au posibilitatea de a compara comportamentele copiilor între ei, de a observa copilul în situații diverse, sarcini structurate, joc liber sau în interacțiune cu colegii, prilej cu care subiecții cu ADHD se pot diferenția printr-un nivel exacerbat de agresivitate. Acesta poate fi unul dintre motivele pentu care, în mediul școlar, copiii sunt percepuți ca fiind mult mai agresivi.
De asemenea, în procesul evaluării pot intervenii și alte variabile ce trebuie manipulate. Coroborând afirmațiile cu datele obținute în urma anamnezei realizate, s-a constat faptul că, discordanțele înregistrate se pot datora faptului că, de multe ori, părinții percep simptomele principale caracteristice ADHD ca fiind mai puțin severe și cu un impact mult mai puțin negativ asupra vieții în general, decât profesorii copiilor respctivi și, uneori, primele semne ale tulburării sunt concepute ca fiind o urmare normala a dezvoltării neuro-psihologice a copilului. Vârsta, situația socială, experiența în câmpul muncii pot fi de asemenea determinative. Părinții mai tineri, care își petrec foarte puțin timp cu copiii lor și care munceste exagerat de mult sunt mai tentați să conchidă că sunt îndeplinite criteriile pentru ADHD decât părinții mai în vârstă și mai experimentați, cu un program de muncă mult mai flexibil și care le acordă copiilor mult mai multă atenție. Același lucru se poate întâmpla și în cazul profesorilor, care pot fi sau nu familiarizați cu cauzele și consecințele tulburării. La acest nivel, vârsta și experiența cadrelor didactice joacă un rol esențial. De asemenea s-a constat faptul că părinții cu un nivel intelectual sau social satisfăcător sau mai înalt priveau cu mai multă îngăduință semnele de ADHD, și de multe ori problemele asociate erau trecute cu vederea sau ignorate în mod voit.
În concluzie, putem observa cu ușurință că manifestările și comportamentele concrete ale copilului cu ADHD diferă în mod semnificativ în mediul familial și în cel școlar. Aceste credințe false pot întârzia stabilirea unui diagnostic corect și impiedica formarea unor programe educaționale corecte de intervenție și prevenție a tulburărilor comportamentale și dificultăților de învățare ulterioare. Prin urmare, ipoteza numărul 1, potrivit căreia ,,Există diferențe semnifivative în ce privește modul în care părinții și profesorii evaluează aceeași copiii cu ADHD’’, se confirmă.
IPOTEZA GENERALĂ NR. 2
Pentru ușurarea interpretării psihologice a rezultatelor și având în vedere derivarea conceputală pe baza criteriilor DSM, a avut loc o regrupare a ipotezelor.
În urma aplicării Testului T pentru eșantioane independente asupra rezultatelor obținute ca urmare a aplicării chestionarului CBCL asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din parinții (sau unul dintre aparținători, acolo unde este cazul) copiilor diagnosticati cu ADHD, cel de-al doilea din parintii (sau unul dintre aparținători, acolo unde este cazul) copiilor fără ADHD, puse în situația de a- și evalua copiii, s-au obținut următoarele rezultate:
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=11.90, s1=6.52; m2=5.10, s2=3.21) pentru anxietate (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.184> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=5.65, s1=3.28; m2=2.70, s2=1.71) pentru tulburări anxioase (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.561> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=6.20, s1=4.40; m2=2.40, s2=1.46) pentru insingurare / depresie (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.658> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=10.10, s1=5.33; m2=3.00, s2=2.55) pentru tulburări afective (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 5.372> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=25.60, s1=11.90; m2=12.55, s2=7.52) pentru probleme de interiorizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.143> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=4.50, s1=2.62; m2=4.00, s2=3.97) pentru tulburări somatice (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mic decât valoarea t critic: 0.466 < 1.959 (sig= 0.644); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=16.20, s1=2.83; m2=7.60, s2=2.89) pentru probleme de relaționare socială (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 9.491> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=17.75, s1=3.40; m2=5.60, s2=0.88) pentru cogniție disfuncțională (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 15.465> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=18.00, s1=1.68; m2=5.85, s2=1.08) pentru probleme de atenție (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 27.070> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=12.45, s1=1.87; m2=4.80, s2=1.15) pentru ADHD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 15.535> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=21.30, s1=8.56; m2=9.00, s2=4.66) pentru violarea regulior (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 5.642> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=25.90, s1=9.71; m2=10.80, s2=5.14) pentru comportament agresiv (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.144> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=8.30, s1=2.00; m2=4.75, s2=1.88) pentru ODD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 5.768> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=22.25, s1=9.59; m2=6.45, s2=4.29) pentru CD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.720> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=47.65, s1=18.51; m2=19.90, s2=9.14) pentru probleme de exteriorizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.009> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
După cum observăm din prelucrarea statistică realizată observăm că, în afara scalei Tulburări Somatice, la toate celălalte scale există diferențe semnificative între scorurile obținute din evaluarea copiilor cu ADHD și cele obținute din evaluarea copiilor fără ADHD (evaluarea fiind făacută, în ambele cazuri, de către părinții sau aparținătorii copiilor).
În urma aplicării Testului T pentru eșantioane independente asupra rezultatelor obținute ca urmare a aplicării cbcl trf asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcatuit copiii diagnosticati cu adhd, cel de-al doilea din copiii fara adhd, ambele categorii fiind evaluate de catre profesori, s-au obținut urmatoarele rezultate:
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=12.25, s1=8.03; m2=6.45, s2=3.67) pentru anxietate (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 2.934> 1.959 (sig= 0.006); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=6.10, s1=3.53; m2=1.95, s2=1.27) pentru însingurare / depresie (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.935> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=6.95, s1=4.86; m2=2.35, s2=1.69) pentru probleme somatice (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.996> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=14.00, s1=2.86; m2=5.90, s2=1.55) pentru probleme de relaționare socială (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 11.115> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=13.90, s1=2.82; m2=4.90, s2=0.96) pentru cogniție disfuncțională (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 13.472> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=21.20, s1=4.66; m2=6.80, s2=2.37) pentru probleme de atenție (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 12.305> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=21.80, s1=5.17; m2=9.25, s2=4.02) pentru hiperactivitater/ impulsivitate (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 8.559> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=17.85, s1=7.28; m2=5.65, s2=3.15) pentru violarea regulilor (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.874> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=31.700, s1=8.30; m2=13.75, s2=7.74) pentru comportament agresiv (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 7.069> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=24.70, s1=14.14; m2=10.55, s2=4.44) pentru probleme de internalizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 4.269> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=47.10, s1=13.91; m2=19.90, s2=10.52) pentru probleme de externalizare (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.972> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=9.30, s1=5.53; m2=1.70, s2=1.17) pentru tulburări afective (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.006> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=7.60, s1=9.16; m2=2.60, s2=1.98) pentru tulburări anxioase (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 2.385> 1.959 (sig= 0.022); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=5.10, s1=5.42; m2=1.15, s2=1.34) pentru tulburari somatice (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 3.158 > 1.959 (sig= 0.003); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=23.40, s1=3.50; m2=6.45, s2=3.08) pentru ADHD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 16.244> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=8.70, s1=1.65; m2=4.65, s2=2.66) pentru ODD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.958> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=20.50, s1=8.30; m2=6.45, s2=4.33) pentru CD (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: 6.710> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
La toate scalele există diferențe semnificative între scorurile obținute din evaluarea copiilor cu ADHD și cele obținute din evaluarea copiilor fără ADHD (evaluarea fiind făcută, în ambele cazuri, de către profesorii copiilor).
Pentru ușurarea interpretării psihologice a rezultatelor și având în vedere derivarea conceputală pe baza criteriilor DSM, a avut loc o regrupare a ipotezelor.
În urma evaluărilor realizate de către părinți și de către profesori, se poate constata faptul că, subiecții cu ADHD dezvoltă un nivel de anxietate mai ridicat decât copiii care nu suferă de acestă afecțiune. Aceste aprecieri vin în concordanță cu teoriile care postulează faptul că, în ciuda diferențelor socio-demografice, anxietatea și ADHD-ul au o etiologie comună și împărtășesc aceiași factori de risc. Putem vorbi astfel despre existența unor semne și simptime comune și anume:neliniștea excesivă, reactivitate fizică mărită la stimuli, îngrijorări repetate și nefondate, frică fără un obiect precizat, obsesii sau compulsii, coșmaruri sau reexperimentarea traumei.
Datorită dificultăților întâmpinate de copiii cu ADHD la nivelul tuturor ariilor de manifestare, în special în mediul școlar, aceștia vor deveni anxioși, nesiguri pe ei, rezervați și nehotărâți. Dacă problemele și eșecurile se agravează și au un caracter permanen, atunci se va declanșa și o anxietate care le va domina întreaga activitate și viață.
Din cele observate, fetele sunt cele mai predispuse la a declanșa probleme ce țin de anxietate, ele resimțind pregnant mai ales sentimentul de abandon. Spre deosebire de copiii normali, subiecții evaluați de părinți ca fiind anxioși sunt mai puțin impulsivi, au rezultate mai slabe la învățătură și au mai puține tulburări de comportament.De asemenea aceștia se panichează mult mai repede, au în permanență nevoie de asigurări și confirmări, sunt foarte timizi, evitanți și nu pot stabili sub nici o formă contacte cu persoanele străine. Ei pot ajunge la un moment dat chiar la fobia socială. La acest nivel are loc o combinație inedită între încetinirea ritmului gândirii specifică sindromului ADHD și o accelerare bruscă a acestuia caracteristică anxietății. Această asociație poate fi derutantă pentru copil.
Bineînțeles că, în cazul unor situații frustrante și eșecuri repetate anxietatea se poate declanșa și la un copil care nu suferă de nici o tulburare. Ceea ce este definitoriu însă pentru copii cu ADHD este faptul că anxietatea este legată mai ales de slaba reglare a emoțiilor decât de frica efectivă. Datorită nivelului crescut de impulsivitate și hiperactivitate, subiectul nu își poate controla propriile trairi, se lasă pradă sentimentelor care îl invadează și nu ăpate stabili sub nici o formă barieire sau limite. Astfel, un prag exacerbat de emoționalitate se poate transformă mai târziu în nevroză sau anxietate.
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipotezele specifice 2.1 și 2.11 și. care susțin faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scalele Anxietate și Tulburări Anxioase( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori), scoruri mai mari la respectivele scale), se confirmă.
În urma evaluărilor realizate de către părinți, se poate constata faptul că, subiecții cu ADHD dezvoltă mai frecvent tulburări afective decât copiii care nu uferă de acestă afecțiune. Acest lucru se datoreză faptului că subiecții respectivi au permanente dificultăți în stabilirea de contacte sociale profunde, sunt respinși și stigmatizați de către anturaj iar în domeniul școlar au permanente eșecuri în ciuda abilităților deținute. Ipoteza 2.2 se referă doar la latura depresivă a copiilor cu ADHD în timp ce ipoteza 2.11 face referire la tulburările afective în general. Însă nu trebuie uitat faptul că aceste concluzii sunt extrase doar în urma evaluării realizate de părinți și valabiliatea acestora este limitată la acest nivel.
De cele mai multe ori, copiii cu ADHD devin mult mai depresivi decât copiii normali, tocmai datorită dificultăților întâmpinate. A te simti nefericit în momente de adversitate face parte din experiența normală. Simptomul dispoziției depresive este o componentă a multor sindroame psihiatrice și se întâlnește de asemenea în mod obișnuit și în cazul sindromului ADHD. Rezullatele obținute susțin teoria potrivit căreia ADHD și tulburarea afectivă (în special ne referim la tulburarea bipolară) prezintă fenomenologie și comorbidități comune cum ar fi hiperactivitatea psihomotorie,demoralizarea, starea disforică și comportamentul opoziționist.
ADHD se asociază cu o imagine de sine și o stima de sine foarte scăzută ce determină de cele mai multe ori dificultăți de adaptare a copiilor. Stima de sine scăzută poate fi efectul eșecurilor școlare repetate și a relațiilor interpersonale deficitare. Spre deosebire de alți copii , cei care prezintă ADHD suplimentar, sunt mai depresivi si anxioși, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori și sunt mult mai disfuncționali social.
Copiii cu ADHD se pot situa și în extrema cealaltă a tulburărilor afective, referindu-ne aici la debutul unei posibile manii. Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei. Totuși incidența acestuia se regăsește și la nivelul opoziționismului (copilul este irascibil), anxietății, depresiei dar și în ce privește ADHD prin toleranța scăzută la frustrare. Excitabilitatea, iritabilitatea și fluctuanța trăirilor în general sunt simptome comune celor două tulburări. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzează comorbiditatea de față. Tulburările de gândire și limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente deseori și la copiii cu ADHD. Aceștia din urmă iți pierd controlul in anumite contextele suprasolicitante și sunt mai exhilibrați atunci când situațiile respective prezintă un anumit grad de structurare și organizare. Tabloul clinic al maniei în cazul copiilor cu ADHD se remarcă prin natura sa mixta și prin iritabilitatea accentuată, prin schimbările bruște și prin hiperactivitate.Iritabilitatea acestor copii se asociază profund cu violența. Totuși, ceea ce nu regăsim în cazul copiilor cu ADHD este dispoziția expansivă și grandomania.
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipotezele specifice 2.2 și 2.1.2 care susțin faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scalele Însingurare / Depresie și Tulburări Afective ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectivele scale), se confirmă.
Dat fiind cele prezentate mai sus și având în vedere evaluările realizate de către părinții copiilor din cele două grupuri, putem conchide că ipoteza specifică 2.17. care specifică că ,, Există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de cele două grupuri de copii la Scala Probleme de Interiorizare’’ (în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți, scoruri mai mari la respectiva scală) se confirmă.
Atât părinții cât și profesorii sunt de părere că, spre deosebire de copiii normali, subiecții cu ADHD întâmpină dificultăți în ce privește relaționarea socială. Părinții și profesorii observă imposibilitatea ca propiul copil să stabilească contacte profunde, nu are prieteni apropiați iar timpul liber și-l petrec în casă. Chiar se observă că de obicei sunt preferate relațiile cu copiii mai mari de vârstă.
Există o strânsă legătură între existența sindromului ADHD și respingerea din partea colegului de joacă în copilărie sau, de-a lungul timpului, între ADHD și problemele în relația de cuplu ce survin mai târziu. Acest lucru se datorează imaturității și impulsivitații specifice, copilul neavând la dispoziție abilități care să-i permită menținerea unei relații ,,sănătoase,, .
Perioada școlară este vârsta când devin din ce în ce mai vizibile greutățile întâmpinate de copil acasă sau cu diferite ocazii când acesta iese, însoțit de cei care îl îngrijesc, de exemplu, la cumpărături, în parc sau la o vizită oarecare. S-ar putea ca părintele să considere că membrii familiei refuză să aibă grijă de copil și că alți copii refuză sa-l invite pe micuțul lor la petreceri sau afară, la joacă
Copii au probleme în stabilirea de contacte autentice, atât la școală cât și în familie. Datorită impulsivității și chiar agresivității excesive, copiii sunt percepuți negativ de către colegi și chiar de către membrii familiei, sunt marginalizați și izolați.
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.4 care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala Probleme de relaționare socială ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă.
În ce privește existența unei disfuncționalități cognitive, atât profesorii cât și părinții sunt de părere că acestea sunt mai pregnante la copiii cu ADHD. Cel mai probabil, acest aspect se datorează faptului că raportarea se face strict la rezultatele școlare, care nu sunt nici pe departe strălucite în cazul subiecților din primul grup. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clasă de cel puțin o dată iar, în grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clasă, restul având rezultate satisfăcătoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul că, cei mai mulți dintre subiecții de sex masculin cu ADHD prezintă dificultăți la materiile de studiu ce presupun memorare, concretizare și abstractizare, domeniile ce țin de spectrul real fiind mai ușor de abordat pentru ei. Pe de altă parte, situația se schimbă la nivelul fetelor cu ADHD, care au rezultate foarte slabe în toate ariile de studiu, în deosebi la matematică, informatică sau la limbile străine, acestea atingând un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. O caracteristică a copiilor cu ADHD o reprezintă performanțele școlare sub medie.
Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcțiilor inhibitorii prefronatele, disfuncția memoriei de lucru și a atenției selective, deficitul motor sau de timing, deficiența statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Totuși se pare că neatenția este asociată cu afectări neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenție este mai mult legată de aspecte cognitive și are un mai mare grad de heritabilitate. Acesta poate fi unul dintre motivele care fac diferențierea între cele două loturi experimentale.
Ceea ce trebuie înțeles de către profesori și părinți este faptul că dificultăți școlare la copiii cu ADHD se datorează în primul consecințelor comportamentale ale simptomele de inatenție, hiperactivitate sau impulsivitate și nu incapacității intelectuale. . Strategiile educaționale cum ar fi predarea pas cu pas, check-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile în reducerea inabilităților la nivelul memorie de lucru.
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.5 care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala Cogniții disfuncționale ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă.
Profesorii și părinții evaluează în mod evident copiii cu ADHD ca fiind mult mai neatenți decât copiii care nu suferă de această afecțiune. Se confirmă faptul că ADHD este de fapt o tulburare neurobiologică ce se caracterizează printr-un nivel developmental necorespunzător de neatenție (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate și impulsivitate, simptome care pot să apară în orice combinație la școală, acasă și în alte situații sociale. Spre deosebire de copiii normali, copiii cu Adhd înregistrează eșec in a se concentra asupra detaliilor, sunt neglijenți în efectuarea sarcinilor, activitatea lor este dezorganizată, fără să existe un plan bine gândit, nu persisită în rezolvarea sarcinilor, trec de la o activitate la alta fără să termine, eșuează în a-și termina sarcinile, au dificultăți în organizarea sarcinilor, sunt ușor de distras de stimuli irelevanți și intrerupt frecvent sarcinile în curs de desfășurare pentru a se ocupa de lucruri banale și sunt uituci în activitățile cotidiene
Copiii cu ADHD au fost descriși de părinți și profesori ca fiind mai retrași din punct de vedere social, timizi în relație cu copiii de aceeași vârstă, neglijați de către aceștia, visători sau într-un fel de ,,ceață mintală’’.Unii copiii cu ADHD par adormiți, au în dificultăți de a iniția activități, sunt moleșiți și visează cu ochii deschiși, au un grad variabil de atenție, fiind descriși ca aparținând unui tip cu ,, tempo cognitiv leneș’’.
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipotezele specifice 2.6 și 2.15, care susțin faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala Probleme de atenție și ADHDe ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirmă.
Copiii cu manifestări ADHD întâmpină, după afirmațiile părinților și profesorilor, au dificultăți în respectarea regulilor importante în comparație cu cei de aceeași vârstă, dar fără probeme. Interesant este faptul că acești copii conștientizează semnificația regulilor, dar nu aderă în mod voit la respectarea acestora. Nu putem afirma deci că lipsește abilitatea de a descifra indicii sociali. Nerespectarea regulilor pricipale de conviețuire se soldează cu dificultăți în interacțiunile cu părinții sau cu profesorii;, complianță scăzută și negativism în cadrul familiei, lipsa pritenilor apropiați, etc;
În mediul școlar, ei sunt indisciplinați și obraznici, nu își realizează temele pentru acasă, nu respectă pauzele corespunzătoare și de cele mai multe ori sunt agresivi atât cu colegii cât și cu profesorii. Nivelul crescut de impulsivitate îi determină să nu își poată contola reacțiile și comportamentele, de multe ori devenind sfidători și chiar impertinenți
În mediul familial, copiii ajung deseori să aibă conflicte cu părinții sau cu alte persoane adulte semnificative, precum și cu frații sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se înfurie foarte repede, îi enervează pe ceilalți în mod constant și îi învinovățesc pentru problemele și comportamentele proprii neadecvate. Copii sunt foarte agitați. Drept urmare, părinții au foarte puțin timp pentru ei insuși. Ori de câte ori copilul e treaz, ei trebuie să-l supravegheze. Nu este de mirare faptul că relațiile de familie pot să fie drastic tensionate și, în unele cazuri, chiar distruse, creând noi dificultăți sociale si financiare. Acest lucru provoacă frustrare copilului și îi accentuează comportamentul agresiv sau recalcitrant.
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.7, care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala Violarea regulilor ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirmă.
Profesorii și părinții evaluează în mod evident copiii cu ADHD ca fiind mult mai agresivii decât copiii care nu suferă de această afecțiune. Acest aspect poate fi demonstrat stiințific. Comportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieții individuale. Cele mai recente studii au ajuns la concluzia că un nivel scăzut al secreției de cortizol se asociează cu acest comportament agresiv la vârsta copilăriei dar și la vârsta adultă și mai ales in perioada copilăriei, agresivitatea este rezultatul descărcării unor diverse conflicte. Acest nivel scăzut de cortizol este în strânsă legătură cu anumite caracteristici specifice ale ADHD, cum ar fi impulsivitatea excesivă și necontrolată.
Spre deosebire de copiii normali, la cei cu ADHD problemele ce țin de agresivitate și manifestarea ei concretă, sunt mai accentuate și , din cauza acestor exteriorizări bruște intră în conflict cu membrii familiei, cu alți copii sau cu cadrele de la grădiniță sau de la școală. De regulă, copiii nu se percep ca fiind încăpățânați sau ostili și își justifică comportamentul ca fiind un răspuns normal la cerințe iraționale sau la circumstanțe accidentale sau neadecvate. Ceea ce este caracteristic copiilor cu ADHD este preferința pentru activitățile ce le oferă senzații tari și aventură, lipsa sentimentelor de vinovăție, absența empatiei, emoțiile slabe și restrânse, dar și existența unui climat familial cumult mai precar decât în cazul copiilor ce nu suferă de ADHD.
Agresivitatea este unul din factorii determinanți ai disfuncționalității sociale a acestor copii. Astfel, agresivitatea în copilărie poate determina mai târziu probleme în relația de cuplu, în menținerea și întreținerea acesteia. Copiii cu ADHD care dezvoltă de timpuriu comportament delicvent prezintă un risc sporit pentru un comportament antisocial cronicizat. Agresivitatea copiilor cu ADHD se concretizează și are ca efect relații deficitare cu cei de aceeași vârstă, dificultăți în interacțiunile cu părinții sau profesorii, deci respingere socială datorită trăsăturilor externalizante de agresivitate și noncomplianță. La acest nivel se poate manifesta atât agresivitatea de tip relațional (bârfă, rivalitate, invidie) sau deschisă (comportamente violente evidente), la cei apropiați. Silul de interacțiune socială este unul intruziv. Asociația dintre ADHD și nivelul agresivității duce în final la probleme cu legea și abuz de substanțe psihostimulente, deci la comportament antisocial
În final, în urma precizărilor de mai sus, putem conchide că ipoteza specifică 2.8, care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala Comportament agresiv ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirmă.
ADHD reprezintă cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la dezvoltarea unei personalități antisociale, la delicvență, abuz de substanțe și chiar la comportament criminal în perioada adultă. Profesorii și părinții sunt de părere că subiecții cu ADHD au un comportament opoziționist mult mai evident și dezvoltă tulburări de comportament mult mai frecvent decât copii normali. Deoarece ODD și CD sunt două entități clinice interdependente, cu efecte și etiologie comună, le vom trata corelațional. Ceea ce este cel mai interesant la acest nivel este triada ADHD-ODD-CD-Personalitate antisocială, asociație ce poate fi determina decisiv viața unui copil cu ADHD.
Comportamentele opozante și agresive se manifestă într-un singur context sau se pot manifesta în mai multe. La cei mai mulți copii cu aceste probleme, comportamentele se manifestă și sunt limitate la mediul familial. La alții, aceste probleme sunt mai extinse, manifestându-se și la grădiniță sau în activitățile din timpul liber. Uneori reacțiile se pot raporta la o singură persoană din familie. Totuși în majoritatea cazurilor copiii se comportă agresiv față de mai mulți membrii ai familiei, iar în afara acestui mediu sunt prietenoși și adaptați. Sunt și copii la care comportametele ,,anormale” se manifestă în aceeași măsură față de toți adulții semnificativi din viața sa..
Făcând o raportarea la un copil de vârstă apropiată vom observa că opoziționismul copilului cu ADHD se caracterizeară prin nerespectarea voluntară a regulilor și a cerințelor. Copiii au frecvent și necontrolat crize de furie și comportamente agresive față de adulți, mai ales în cazul când li se impun anumite limite. De asemenea, sfidarea și irascibilitatea se extrapolează și la nivelul fraților și rudelor apropiate care devin victime sigure.
Dacă ne referim la copiii cu ADHD, ceea ce îi diferențiează din acest punct de vedere față de copiii fără ADHD ar fi faptul că aceștia prezintă un comportament disruptiv mai ale în ce privește regulile. Astfel, copilul nu reusește să urmeze indicațiile date. Este vorba mai degrabăde sfidare decât de încercări nereușite de a coopera, comportamentul sfidător fiind deseori asociat cu un nivel crescut de activitate
Putem conchide că ipoteza specifică 2.14, care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala ODD ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectivelea scală), se confirmă.
Tulburările de comportament se relaționează strâns și biunivoc cu inadaptarea și pot fi atât expresia unei dezadaptări, consecința ei, cât și sursa sau originea acesteia
Copilul cu ADHD este excesiv de activ, neatent, nu-și poate controla emoțiile, agresivitatea sau excitabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de către părinți, iar metodele clasice care reușesc să cumințească alți copii cu probleme de comportament sunt inutile. În alte cazuri educatorul sau învățătorul atrage atenția asupra rezultatelor școlare slabe ale copilului, eventual repetenție, comportament disruptiv în sala de clasă, neatenție, probleme în relațiile sociale, stima de sine scăzută sau probleme în stabilirea sau menținerea unor relații cu colegii de clasă. Problemele de comportament ale subiecților ADHD sunt observate atât de părinți, cât și de profesori, acestea fiind mult mai severe decât în cazul copiilor care nu suferă de această afecțiune.
Una dintre cauzele problemelor comportamentale poate fi impulsivitatea exacerbată care determină respingerea din partea anturajului. Spre deosebire de copiii cin lotul de control, cei cu ADHD au o tendința crescută spre căutarea de noutăți și tendința scăzută de a evita riscurile, dezavantaje socio-demografice și medii familiale haotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abuzului sau neglijării copilului.. Sunt mult mai agresivi, hiperactivi, neatenți, cu o slabă capacitate de concentrare a atenției, puțin sociabili și cu grave probleme comportamentale.Rezultate școlare sunt mult mai slabe decât în celălalt lot și primesc mai multe reclamații de indisciplină din partea profesorilor.
Tulburările de conduită au ca formă specifică de manifestare comportamentele disruptive și, acolo unde este cazul, probleme cu sistemul judiciar. Subiecții se angajează frecvent în activități potențial periculoase fără a lua in considerație consecințele și de aceea de multe ori au conflicte cu autoritățile, școala sau familia Specifică este tendință la dominare, obstrucționarea și insistență in a-și satisface cerintele Lupta sau fuga pot fi reacții rezonabile la circumstanțe sociale adverse Caracteristic copiilor cu ADHD este lipsa remușcărilor, intenția de a răni sau de a face rău, agresivitate și ostilitate și în ultimă instanță comportamentul antisocial.
Astfel, ipoteza specifică 2.15, care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala CD
( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă.
Dat fiind agresivitatea manifestă, comportamntul violent, încălcarea violentă a regulilor, conflictele grave cu totți ceilalți din jur, se poate observa clar că, spre deosebire de copiii din lotul de control, subiecții cu ADHD au frecvente probleme de externalizare. Dacă la acestea se mai asociează și aspecte afective deficitare, atunci întreaga funcționare socială a copilului va fi afectată.
Deci, ipoteza specifică 2.17, care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala Probleme de externalizare ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă.
Tulburările somatice sunt întâlnite în periada școlarității mici la toți copiii. Aceste simptome pot să apară brusc datorită stresului, suprasolicității de acasă sau din mediul școlar, oboselii fizice și cronice sau datorită discordanței dintre solicitările mediului și capacitățile și posibilităților individuale. Există de asemenea cazuri la care aceste probleme se pot declanșa limitate la doar un singur context, fie doar la școală, fie doar acasă. Se remarcă o ușuară predominare a stărilor respective în mediul școlar, deoarece de multe ori copilul are senzația că, dacă se simte rău, nu va mai fi obligat să se ducă la școală. De aceea profesorii evaluează copiii cu ADHD ca având mai multe probleme ce țin de somatozare decât copiii normali. Practic, aceasa este singura scală în care apare această neconcordanță evidentă între aprecierile realizate de către părinți și de către învățătoare. Prin urmare, somatizarea este pentru unii copiii o formă de protest, de revoltă sau chiar de răzbunare, aceștia crezând că își pedepsesc astfel părinții sau profesorii pentru comportamentele exercitate față de ei.
Chiar dacă la copiii cu ADHD, simptomele somatice ar putea fi mai accentuate și datorită unei baze fiziologice, s-a observat că, din ce în ce mai mult, toți copiii, indiferent de vârstă, au probleme somatice, justificate sau nu. Ne referim aici la stările de vomă sau de greață, durerile puternice de cap sau stomac, vărsături, etc. Natura acestor tulburări și intensitatea manifestărilor depinde foarte mult de contextul în care se declanșează.
Astfel, ipoteza specifică 2.15, care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la scala Tulburări somatice ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut în urma evaluării realizate de către părinți și profesori, scoruri mai mari la respectiva scală), se infirmă.
PRINCIPALELE PROBLEME CONEXE APĂRUTE ÎN CAZUL UNUI ȘCOLAR MIC CU ADHD ( bazate pe scalele clinice din CBCL și TRF )
IPOTEZA GENERALĂ NR. 3
În urma aplicării Testului T pentru eșantioane independente asupra rezultatelor obținute ca urmare a aplicării unei baterii de teste de inteligenta asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din copii diagnosticati cu adhd, cel de-al doilea din copii fara diagnosticul de adhd, s-au obținut urmatoarele rezultate:
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=44.5; m2=58) pentru Fazele absurde (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /-2.223/ < 1.959 (sig= 0.032); ceea ce înseamnă că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=52.250; m2=57) pentru Similitudini (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-0.910/ < 1.959 (sig= 0.368); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=52.75; m2=60.74) pentru Cuburile Kohs (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-1.345/ < 1.959 (sig= 0.186); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=55.25; m2=58) pentru inteligenta scor total (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mică decât valoarea t critic: /-0.468/ < 1.959 (sig= 0.643); ceea ce înseamnă că nu există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
În concluzie,
Nu există diferențe semnificative între sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la scalele Similitudini, Cuburi kohs, Scorul total la scalele de inteligență.
Există diferențe semnificative între scorurile obținute de copiii cu ADHD și cei fără ADHD la scala Fraze absurde.
Atunci când condițiile exterioare sunt manipulate, se constată că subiecții cu ADHD au un randament asemănător cu cei care nu suferă de această tulburare. Dacă cauzele inatenției sunt eliminate ( înlăturarea distragerii, stimuli viu colorați care să trezească interesul), perfermanțele se îmbunătățesc considerabil.
Se pare că probele non-verbale, performanțiale sunt rezolvate cel mai bine. Sarcinilie spațiale sunt mult mai provocatoare decât cele verbale, nu au un caracter automat și nu sunt nici familiare. La fel ca și ceilalți copii, subiecții au capacitatea de a se antrena într-o anumită formă de lucru, de a surpinde ca algoritm și de a învăța. Capacitățile subiectului de a descoperi însușiri esențiale și comune pentru două sau trei obiecte, analizate pe plan mintal și sesizarea unor diferențieri sau asemănări care reprezintă operații intelectuale importante sunt destul de bine dezvoltate. Atunci când nu este distras de stimuli exteriori perturbatori, copilul poate realiza operații de analiză comparare, sinteză și clasificare. În aceste condiții flexibilitatea gândirii nu este alterată. Probele de tip performanță, cum ar fi Matriclie Color Raven și Cuburile Kohs sunt antrenante pentru copil, le stârnește curiozitatea și interesul și astfel ei se pot concentra destul de bine în rezolvarea sarcinii respective. Laacest nivel este foarte important modul în care este realizat instructajul pentru fiecare probă în parte.
Însuțirea limbajului și și capacitatea de a comunica verbal constitue aspecte ale dezvoltării intelectuale. Probele verbale apelează la activități psihice mai complexe dar datorită conținutului existent, sunt mult mai monotone și neinteresante. O caracteristică a copiilor cu ADHD o reprezintă performanțele școlare sub medie, în ce privește măsurătorile lingvistice. Copiii cu ADHD au mai puțin dezvolate ș au anumitee întârzieri în dezvoltarea limbajului.
Fraze absurde reprezintă o probă mai complicată și mai adecvată pentru măsurarea spiritului critic și a capacității de a judeca logic, dar numai din puctul de vedere al unei ordini formale, incluzând și operații de reconstituire și comparare. Fiecare item implică un mod specific de desfășuararea raționametului critic desfășurat, repetarea aceleaiași repetări devenind monotonă, scăzând motivația subiectului în rezolvarea problemei. În cele mai multe cazuri subiectul repeta la nesfârșit partea absurdă din frază. Este o încercare nereușită a copilului cu ADHD de a se desprinde din realitatatea în care este atât de bine ancorat. De asemenea, enunțurile probei sunt extrem de lungi și obositoare, copiulul înregistrând eșec în încercarea de a se concentra să înțeleagă sensul frazei. Aceste constatări vin în concordanță cu unele cercetări recente care au conchis că subiecții cu ADHD au cele mai slabe rezultate la probe cum ar fi Informații sau Căutarea simbolului.
Pentru a putea explica exact de ce copiii cu ADHD nu au un nivel de inteligență diferit față de copiii fără ADHD trebuie să facem unele precizări ce țin de neuroanatomie. Am citit faptul că nu există studii care să indice că ADHD are o cauză neurologică. Adevărul este că nu există încă studii general acceptate care să indice ce proces neurologic/ părți ale creierului sunt afectate de ADHD. Cele mai multe studii indică însă o deficiență la nivelul procesării dopaminei, dar nu sunt considerate concludente. In schimb: Un studiu, general acceptat de majoritatea psihiatrilor, psihologilor “demonstrează” că tomografiile computerizate(PET scans) arată că cu cât se concentreaza mai mult cu atât activitatea cerebrală a unui pacient cu ADHD scade , prin opoziție cu un subiect normal. ADHD reprezintă o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implică o disfuncție a sistemelor frontale subcorticale, bogate în noradrenalină și dopamină ADHD se asociează cu un pattern atipic de dezvoltare cerebrală, care apare precoce în copilărie.
Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, porțiunile inferioare ale cortexului prefrontal dorsal și temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, în special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecții de control. Structurile emisferei drepte sunt mai afectate decât cele ale emisferei stângi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreaptă îl joacă în reglarea atenției.
Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcțiilor inhibitorii prefronatele, disfuncția memoriei de lucru și a atenției selective, deficitul motor sau de timing, deficiența statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Barkley postulează un deficit primar al răspunsurilor inhibitorii care afectează toate funcțiile executive, ducând în ultimă instanță la o inteligență socială scăzută.( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugerează că doar neatenția este asociată cu afectări neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenție este mai mult legată de aspecte cognitive și are un mai mare grad de heritabilitate. Alți autori consideră că deficitul primar în ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultățile în selectarea răspunsurilor, echilibrul precar și variabilitatea timingului sugerează un posibil deficit cerebelos în ADHD. Ipoteza dereglării cognitiv energetice susține că defictele ADHD se datorează unei alocări energetice suboptimale, care conduce la disfuncție fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesării, fie la un nivel superior al managementului executiv.
Prin urmare cel mai important deficit al copiilor cu ADHD pare să fie o dereglare în funcționarea executivă și mulți teoreticieni cred că acest lucru influențează nivelul general al inteligenței. Primul care și-a pus întrebarea ,, de ce distribuția IQ-ului în rândul copiilor cu ADHD nu diferă semnificativ față de distribuția IQ-ului în rândul populației generale’’, a fost Clemens în 1964 și de atunci problema a fost foarte rar dezbătută.
Teoreticienii conitiviști consideră că diferențele individuale înregistrate la nivelul inteligenței se datorează diferențelor individuale în funcționarea executivă., iar IQ-ul nu este decât o aproximație a factorului g. Mulți dintre cei care se ocupă de psihopatologia copilului vâd sindromul ADHD ca fiind o simplă tulburare a funcționaării executive și atât. Dacă pornim de la aceste premise teoretice, rezultatul ar fi acela că am considera că subiecții diagnosticați cu ADHD vor obține un scor total la inteligență mult mai mic decât copiii neafectați.
Totuși rezultatele cercetării de față sunt confirmate decât de puține studii, printre care cel al lui Biederman, Doyle, Seidman din 1990, care au conchis că între nivelul de inteligență și diagnosticul de ADHD există o independență totală.
Când vorbim despre funcționarea executivă ne referim aici la capacitatea de a lua decizii prompte, abilitatea de identificare și organozare a informațiilor relevante, la selectarea unor planuri de acțiune, la alegerea unor moduri și strategii de lucru, la acuratețea și viteza de reacție, la separarea, analiza și sinteza efectelor în cauză sau la monitotizarea soluțiilor. Funcționarea executivă (EF), răspunde la întrebarea ,,unde’’ și ,, dacă’’ intervenim iar Non-EF la intrebările ,,ce’’ inteprindem și ,,cum’’ intervenim. Orice sarcină are o latură care este legată de EF și una care este în strânsă legatura cu activarea Non-EF
O funcționare executivă executivă eficentă este necesară în tot universul rezolvării oricărui tip de sarcină. Totuși, rezultatele obținute pot fi explicate prin faptul că, subiecții, în timpul rezolvării unei sarcini de lucru, pot întâmpina dificultăți care să nu aibă nici o legătură cu funcționarea executivă. Astfel, tulburarea de hiperactivitare cu deficit de atenție se caracterizează mai repede printr-un deficit de orientare decât printr-o dereglare la nivelul funcționării executive.
Cele mai multe deficte cognitive se găsesc în cazul copiilor cu ADHD la nivelul lobului fronatal. Toate cele de mai sus demonstrează faptul că există o anumită structură neurocognitivă atipică pentru acești subiecți. Trebuie să înțelegem faptul că problemele întâmpinate la nivelul funcționării executive nu sunt neapărat legate de o inteligență mai scăzută. Rezultatele cercetării noastre își găsesc confirmarea în studiile inteprinse de Reader (1994) și de Widding și Huston ( 1997), care utilizând testul Wiscounsin Card Sorting Test, au ajuns la concluzia că subiecții cu ADHD au un IQ în jurul valorii de 117. De asemena, Crinella și Yu (2000) au confirmat ipoteza care susținea faptul că ÎQ-ul copiilor cu ADHD nu este afectat de deficitele la nivelul funcționării executive.
O altă explicație ar putea intervenii în urma unei observații concrete și aceea că, în majoritatea studiilor complexe și profunde, subiecții cu IQ-ul sub 80 sunt excluși din cercetare. Acest procent este undeva în jurul procentului de 8 %.
Nu putem afirma sub nici o formă faptul că acei copiii care suferă de ADHD au deficiențe mentale. Subiecții incluși în studiu nu au afectatată percepția socială, au o viteză de reacție moderată, achizițiile sunt la un nivel satisfăcător și au anumite componente neurocognitive care nu sunt în totalitate afectate. Copiii cu ADHD nu î-și optimizează strategiile, însă încearcă sa î-și optimizeze performanțele.
De asemenea nu trebuie să omitem faptul că există anumite modalități cvasi-cunoscute pentru îmbunătățirea performanțelor obținute la testele de inteligență. Administrarea substanșelor psihostimulente, strategiile de modificare comportamentală sau stimularea timpurie au un efect foarte important în acest sens. Tratamentul medicamentos îmbunătățește rezultatele obținute de subiecții cu ADHD. În acest sens a fost realizat și un unstudiu deosebit de interesant în urma căruia s-a ajuns la concluzia că subiecții sub tratament obțin scoruri mai mari la testele de inteligență decât cei cărora nu le era administrată nici un fel de medicamentație.( Barnett, 1993). Există surpinzător și unii autori care definesc ADHD printr-un pattern repetitv de comportament caracterizat prin,, creativitate, originalitate, intuitivitate și o inteligență sclipitoare’’. ( Hallowell, Ratey, 2004).
Având în vedere prelucrarea statistică a rezultatelor și argumentele psihologice prezentate putem conchide că:
ipoteza specifică 3.1 care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la întreaga la bateria de inteligență utilizată ( Scorul Total)’’se infirmă
ipoteza specifică 3.2. care susține faptul că ,,Există diferențe semnificative în ce priveștee sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Testul Similitudini’’ se infirmă
ipoteza specifică 3.3. care susține faptul că ,,Există diferențe semnificative în ce privește sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Testul Cuburile Kohs’’ se infirmă
ipoteza specifică 3.4 care susține faptul că ,,. Există diferențe semnificative în ce privește sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Testul Fraze Absurde’’ se confirmă
ipoteza specifică 3.5 care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește sorurile obținute de către copiii cu ADHD și cei fără ADHD la Matricile Color Raven ’’ se infirmă.
De cele mai multe ori părinții sunt speriați de faptul că proprii lor copiii sunt mai puțini inteligenți, deoarece raportarea se face strict doar la performanțele școlare. De cele mai multe ori prejudecățile și expectanțele profesorilor au un rol extrem de negativ. Diferențe semnificative s-au consemnat în ce privește situația școlară a subiecților aparținând celor două grupuri și nivelul lor intelectual. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clasă de cel puțin o dată iar, în grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clasă, restul având rezultate satisfăcătoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul că, cei mai mulți dintre subiecții de sex masculin cu ADHD prezintă dificultăți la materiile de studiu ce presupun memorare, domeniile ce țin de spectrul real și pragmatic fiind mai ușor de abordat pentru ei.
Ceea ce vreau să demonstrez nu este faptul că baiețelul sau fetita dumneavoastra are șanșe mari să devină un geniu, ci doar că probabil aveți un copil la fel de de dotat ca și ceilalți.. Dar nu vă îmbătați cu apa rece-ADHD nu îl face mai dotat sau mai creativ . Dimpotrivă îl poate afecta în mod negativ atât din punct de vedere social, cât și academic-50% din copii cu deficit atențional cu hiperkinezie au o deficiență de învățare. Intelectual ADHD nu afectează copilul dumneavoastră –potențialul lui variază de la normal, dotat, foarte dotat. Probleme copilui nu se situează la nivelul inteligenței, ci mai degrabă dificultățile au drept cauză capacitatea scăzută de control care duce inevitabil la inadaptare. Totuși, întrebarea controversată care persistă și care trebuie dezbătută este următoarea: ,, De ce copilul diagnosticat cu ADHD obține rezultate mai bune în anumite condiții stricte controlate și acest lucru nu se întâmplă și la școală? ’’
IPOTEZA GENERALĂ NR. 4
În urma aplicării Testului T pentru eșantioane independente asupra rezultatelor obținute ca urmare a aplicării probei de memorie Rey asupra a două grupuri de câte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcătuit din copii diagnosticați cu ADHD, cel de-al doilea din copii fără diagnosticul de ADHD, s-au obținut urmatoarele rezultate:
valoarea t calculată pentru cele două eșantioane independente(m1=26.500; m2=65) pentru Proba de memorie Rey, (df=38), pentru un α= 0.05 bilateral este mai mare decât valoarea t critic: /-5.932/ < 1.959 (sig= 0.000); ceea ce înseamnă că există o diferență semnifivativă între cele două grupuri în ceea ce privește scorurile obținute la această scală.
Copii cu ADHD supuși experimentări au un nivel crescut de hiperactivitate, impulsivitate și agitație psihomotorie. Dacă aceste manifestări sau comportamnete apar frecvent și în mod accentuat, subiecții se trezesc în imposibilitatea de a mai reproduce cuvintele memorate. Această reație se explică printr-o inducție negativă pornită de la focarele excitate ale analizatorului motor. Fiecare fixare nouă a cuvintelor produce inhibiția evocării datelor deja fixate. La copiii cu ADHD vocabularul este destul de sărac și numeroase cuvinte nu evocă imagini precise sau le evocă foarte lent și, din această cauză, inhibiția este foarte puternică. Randamentul acestor copiii este scăzut atât la evocarea inițială cât și la cea finală și poate să apară un fel de platou datorită datorită dificultății deantrenare în activitate. Kaplan este de părere că subiecții cu ADHD ai memoria de termen lung nealterată, iar performanțele slabe la unele sarcini ce țin de activarea memoriei țin mai ales de inatenție.
Spre deosebire de copiii normali, la unii subiecți cu ADHD pot apărea fluctuații anormale în volumul reproducerii datorită apariției blocajului sau vidului mental determinat de un comportament psihomotor agitat și impulsiv. Se remarcă și o tendință de a reproduce cuvintele în ordinea prezentării lor, fapt ce denotă o incapacitate de organizare spontană a cunoștințelor. Există o tendință de a începe fiecare evocare cu civintele nereproduse în fazele anterioare, fenomen ce indică faptul că subiectul este impresionat de cuvintele memorate, pe care încearcă să le evoce cât mai repede, astfel încât să nu le uite. Prezența accentuată a cuvintelor false și duble indică lipsa de fideliatate a memorării. Rezultatele obținute la faza de recunoaștere sunt mai bune decât cele de la faza de reproducere, ceea ce înseamnă că probleme se situează la nivelul capacității de evocare voluntară. Un alt fenomen interesant este acela că subiecții spun ,,da,, după fiecare cuvânt prezentat, în această modalitate aceștia încercând să-și fixeze mai bine atenția asupra cuvântului. În realitate, seria de stimuli este întreruptă și se îngreunează asociarea lor.
Astfel, făcând o raportare la copiii ce nu suferă de aceastp afecțiune, copiii cu ADHD se diferențiează printr-o capacitate de memorare deficitară, fidelitate foarte redusă, incapacitate de evocare voluntară determinată de un comportament agitat, capacitate redusă de segregare a cuvintelor din textul pentru recunoaștere și mai ales printr-o incapacitate de concentrare a atenției și de realizare a efortului voluntar.
Atenția este acel proces cerebral care constă în amplificarea involuntară sau voluntară a stării de vigilență (conștiență), în așa fel încât individul să fie capabil de performanța optima în receptarea și prelucrarea informației, în efectuarea de judecăți si raționamente, în luarea deciziilor și în actele de intervenție practică în situția dată. Neatenția este asociată cu afectări neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenție este mai mult legată de aspecte cognitive. Având în vedere cele de mai sus, important este să precizăm că memoria este procesul psihic cel mai strâns legat de atenție, și astfel se spoate explica faptul că, un copil cu ADHD și cu intelect peste limită poate prezenta grave probleme de memorie.
Există mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate în ADHD: deficitele funcțiilor inhibitorii prefronatele, disfuncția memoriei de lucru și a atenției selective, deficitul motor sau de timing, deficiența statusului energetic sau trăsăturile particulare de personalitate. Totuși, deficitul primar în ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Copiii cu ADHD pot întâmpina astfel probleme în ce privește memoria de lucru datorită disfuncției fronto-striato-cerebrale și iregularităților dopaminergice apărute datorită unor leziuni în aceste arii cerebrale.
Astfel, ipoteza specifică 4.1, care susține faptul că ,,există diferențe semnificative în ce privește scorurile obținute de către cele două grupuri la Proba de memorie Rey ( în sensul că subiecții cu ADHD au obținut scoruri mai mari la respectiva scală), se confirmă
2.3. EXPLICITAREA DATELOR OBȚINUTE ÎN URMA ANAMNEZEI
În ce privește copiii cu ADHD, foarte important a fost să aflu informații despre rezultatele evaluărilor anterioare de dezvoltare, școlare, psihologice, ale vorbirii și limbajului sau neuropsihologice. Am întrebat copilul ce părere are despre, cum înțelege și cum explică problemele sale comportamentale și am încercat în permanențî să găsesc simptomele de anxietate, depresie, idei suicidare, halucinații și eventual un mod diferit de gândi. De asemenea, foarte interesant mi s-a părut să realizez o observație directă a copilului în sala de așteptare, să surpind interacțiunea dintre acesta și persoana cu care s-a prezentat la consultație și mai ales, modul în care părintele abordează comportamentul problematic.
Cu ajutorul medicului neuropsihiatru, am realizat o examinare medicală corespunzătoare a copilului pentru a aprecia astfel starea sa de sănătate generală. Nu au fost găsite deficite senzoriale, probleme neurologice sau alte posibile cauze somatice pentru simptomele observate.Examenul neurologic a detectat semne minore nespecifice cum ar fi probleme de coordonare motorie fină sau grosieră, dificultăți în a realiza mișcări alternative rapide, probleme de discriminare stânga-dreapta sau reflexe asimetrice.
În continuare voi prezenta o analiză comparativă a celor mai semnificative date obținute în urma realizării anamnezei cu aparținătorul respctiv, pentru a surpinde aspectele specifice sindromului ADHD. Dupa cum s-a observat 3 dintre copiii cu ADHD au fost adoptați, prin urmare interviul s-a realizat cu unul dintre părinții adoptivi. Din acest motiv, datale furnizate despre perioada prenatală și perinatală, postnatală și infantilă a copilului nu au fost relevante. Fata de copiii normali, copiii cu ADHD au prezentat particularitati distince pe care le voi rezuma in continuare.
În general, mamele copiilor cu ADHD au avut o sarcină cu probleme și și-au neglijat în mod evident sarcina consumând de cele mai multe ori alcool și nicotina. Acest aspect se pare că a avut un impact deosebit asupra stării de sănătate a copilulul ce urma să se nască. Acest lucru mai ales că stresul în timpul sarcinii provoacă schimbări semnificative la nivelul creierulului fătului și mai târziu chiar tulburări comportamentale asociate. Mamele care au raportat mai mult decât un eveniment stresant în primul sau în al doilea semestru de sarcină au dat nașteri unui procent mai mare de copii care au dezvoltat ADHD. Expunerea prenatală la nicotină era semnificativ mai mare la lotul experimental.
1) Probleme ale mamelor în timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor cu ADHD
2) Probleme ale mamelor în timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor fără ADHD:
În general simptomele de ADHD au fost identificate timpuriu, copiii respectivi remarcându-se încă de la primii ani față de cei normali printr-un comportament hiperactiv, irascibil, cu accese de furie și cu o instabilitate psihomotorie ce depășea limitele normale specifice vârstei. Copiii cu ADHD au fost mult mai bolnăvicioși, nervoși, iritabili, instabili, cu un somn agitat, părinții relatând existența frecventă a coșmarurilor în timpul somnului.
În ce privește reperele dezvoltării, nu s-au înregistrat diferențe semnificative la cele două loturi implicate în studiu. În general copiii nu au prezentat probleme neurologice deosebite și nici deficiențe vizuale sau auditive. Printre copiii cu ADHD, 2 dintre aceștia aveau mici tulburări de limbaj , un subiect prezenta parapareză spastică iar altul enurezis nocturn.
Este foarte interesant faptul că pacienții cu ADHD au suferit cel puțin un accident grav care a necesitat spitalizare, traumatismele craniene fiind întâlnite în cele mai multe cazuri. În lotul de control s-au înregistrat în special accidente mai ușoare specifice copilăriei cum ar fi lovituri lejere, oase rupte, arsuri etc, acestea nepericlitând starea generală de sănătate a copiilor.
Diferențe semnificative s-au consemnat în ce privește situația școlară a subiecților aparținând celor două grupuri. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clasă de cel puțin o dată iar, în grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clasă, restul având rezultate satisfăcătoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul că, cei mai mulți dintre subiecții de sex masculin cu ADHD prezintă dificultăți la materiile de studiu ce presupun memorare, concretizare șo abstractizare, domeniile ce țin de spectrul real fiind mai ușor de abordat pentru ei. Pe de altă parte, situația se schimbă la nivelul fetelor cu ADHD, care au rezultate foarte slabe în toate ariile de studiu, în deosebi la matematică, informatică sau la limbile străine, acestea atingând un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. O caracteristică a copiilor cu ADHD plus dislexie o reprezintă performanțele școlare sub medie, în ce privește măsurătorile lingvistice. Copiii cu ADHD au nu numai abilități de lectură sub vârsta cronologică, ci și alte întârzieri în dezvoltarea neuropihică: limbaj expresiv simplificat, coordonare senzitivo-motorie afectată sau ortografie deficitară.
1) Frecvența repetării unei clase în rândul copiilor cu ADHD:
2) Frecvența repetării unei clase în rândul copiilor fără ADHD
De asemenea, am constatat faptul că doi dintre pacienții cu ADHD fac sport de perfomanță aspect ce denotă faptul că ei au găsit această manieră de a-și consuma într-un mod eficent energia și astfel se justifică oarecum rezultatele slabe de la școala. Totuși, cu excepția acestor cazuri izolate, copiii cu ADHD nu au activități extrașcolare, nu participă sau nu sunt invitați la petreceri și întâlniri mai speciale și nu aparțin unui grup organizat așa cum se întâmplă în cazul celorlalți copii din clasă. Spre deosebire de lotul de control, cei din lotul experimental au mi multe absențe și exmatriculări disciplinare, manifestând un dezinteres total față de domeniul școlar. Ei se antrenează frecvent în conflicte cu colegii, sunt nervoși și irtabili, uneori sfidători, au un comportament agresiv și violent fapt ce a atras obținerea unor sancțiuni disciplinare și notă scăzută la purtare. Copiii cu ADHD nu se pot concentra în timpul orelor de curs, sunt visători și ,,cu capul în nori,,nu doresc să ia notițe și nu iși realizează temele pentru acasă. băieții se angajează mai mult în activități ce presupun încălcarea regulilor și mainifestă un comportament mai impulsiv decât fetele. Autorul a remarcat faptul că, în studierea sindromului în cauză, sunt folosite foarte puține fete, iar cele care sunt prezente dezvoltă nivele de inatenție mai scăzute decât băieții și sunt mai puțin agresive.
Tulburările comportamentale sunt secundare și de consecință, ca urmare a eșecurilor și frecventelor critici primite datorită performanțelor scăzute. Copilul poate deveni agresiv sau anxios, poate apărea fobia școlară, se poate plânge de dureri de cap, de burtă, etc., pentru a nu fi nevoit să meargă la școală. Nemulțumirea permanentă a părinților poate creea teama pierderii dragostei lor și de aici tulburări de comportament-probleme de relaționare și stabilire de contact-ierarhia clasei-marginalizare-evită școala-nu-și face temele-timid, agresiv, negativist.
Devierile comportamentale sunt extreme în anumite cazuri, opoziționismul copiilor manifestându-se imprevizibil și în orice moment. Spre deosebire de copiii din lotul de control, pacienții sunt stigmatizați în mediul școlar, sunt văzuți de către profesori și colegi ca fiind niște personaje ciudate și neînțelese, și de aceea copiii se izolează și refuză să comunice. Nu au relații apropiate cu nici un coleg, sunt autosuficienți și datorită climatului tensionat de la școală, mulți dintre ei refuză să mai participe la cursuri manifestându-se inevitabil fenomenul de fobie școlară. Am remarcat imposibilitatea stabilirii unor legături stabile și profunde, copiii sunt suspicioși și lipsiți de încredere în persoanele de lăngă ei, nu au cui să se confeseze și nici nu doresc în special acest lucru. Se simt marginalizați de către colegi și tocmai de aceea caută prietenia unor copii mult mai în vârstă decăt ei.. De obicei sunt mai atașați de aceia care se ocupă cel mai atent de creșterea și îngrijirea lor, dezvoltând chiar un sentiment de dependență față de aceștia.
În cazul copiilor cu ADHD stima de sine este foarte scăzută determină de cele mai multe ori dificultăți de adaptare copiilor respectivi. Nivelul stimei de sine era mult mai scăzut în comparație cu lotul de control. Copiii cu ADHD sever manifestă trăsături dur-neemoționale și au alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate : lipsa de frică, stil de răspuns dominat de recompensă, lipsa sentimentelor de vinovăție și a empatiei. Copiii cu ADHD sunt deseori respinși de colegii de aceeași vârstă, chiar și după o scurtă interacțiune. Aceștia au tendința de a-și alege drept colegi de joacă tot copii cu ADHD și prezintă dificultăți în reglarea emoțiilor și în susținerea concentrată a jocului.
Spre deosebire de alți copii, cei cu ADHD sunt mai depresivi si anxioși, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori și sunt mult mai disfuncționali social. Totuși nivelul lor de inteligență este unul mediu și chiar peste medie, copiii având resurse cognitive și imaginative pe care, datorită hiperactivității excesive, nu pot să și le valorizeze corespunzător.
În continuare voi prezenta anumite aspecte ce ține de mediul familial, aspecte care sunt definitorii și specifice pentru copiii cu ADHD față de cei normali.
Copiii cu ADHD trăiesc într-un mediu familial carențial și mult mai dezorganizat decât în cazul copiilor sănătoși. Nivelul educațional și ocupațional al părinților sau aparținătorilor este unul de nivel mediu.Cele mai importante fenomene întâlnite la acest nivel sunt următoarele: conflictele între părinți, separarea sau divorțul acestora, abandonul familiei de către tată sau de către mamă, vîrsta prea mică a mamei la naștere, statut social scăzut, familie numeroasă, tendințele criminale ale părinților, tulburările de orice natura ale părinților, domiciliul într-un cartier sărac și rău famat, decesul unuia dintre părinți, părinți sunt plecați din țară, copilul fiind lăsat în grija bunicilor sau a altor rude,etc. Asociațiile au fost evidente între conflictele maritale și problemele copiilor. Chiar dacă se presupune adesea că atmosfera tensionată din cadrul familiei cauzează probleme copiilor, am remarcat că este la fel de posibil ca și problemele copiilor să contribuie la conflictul marital, mulți părinți ai copiilor cu ADHD afirmând că divorțul a survenit și din cauza dificultăților întâmpinate datorită dificultăților cauzate de copilul respectiv.
1) Frecvența conflictelor familiale în rândul copiilor cu ADHD:
2) Frecvența conflictelor familiale în rândul copiilor fără ADHD
De asemenea au fost depistate tulburări comorbide în cazul rudelor copiilor cu ADHD, în special tulburări de învățare și de comportament în copilărie respectiv tulburări de personalitate, joc de noroc patologic și dependență de alcool la maturitate. Rudele de gradul întâi de sex masculin au fost mai afectate. În familiile celor cu ADHD, tații erau majoritatea șomeri, au avut probleme cu legea și a existat cel puțin o infracțiune de-a lungul timpului. Mamele tind să fie depresive și agresive, consumând alcool și tutun în exces.
1) Psihopatologia familială în cazul copiilor cu ADHD:
2) Psihopatologia familială în cazul copiilor fără ADHD:
Necazurile economice au fost legate de presiunea economică, care, la rândul ei, era legată de simptomele de depresie ale mamelor si ale taților din ambele grupuri experimentale. Situația materială familială a copiilor cu ADHD era mult sub nivelul celei existente în lotul de control.
1) Situatie materială a familiilor copiilor cu ADHD:
2) Situatie materială a familiilor copiilor fără ADHD:
De asemenea simptomele de depresie au fost asociate cu problemele maritale si cu tehnicile educative profund eronate. Mamele copiilor din lotul de control aveau un nivel intelectual mai ridicat decât mamele copiilor cu ADHD și au tins să afirme nivele mult mai ridicate ale problemelor maritale dar aveau o manieră instructivă corectă și stimulativă. Prin urmare, odată cu creșterea gradului de culturalizare al părinților, progresează și calitatea tehnicilor educativ-instructive utilizate de către părinți. Acest progres se concretizează într-o focalizare a atenției către strategiile de disciplină alternative care sunt mai puțin dure, cum ar fi comunicarea eficientă și argumentarea permanentă.
De obicei mediul familial al acestor copii este unul dezorganizat și carențial. S-a constatat și faptul că pedeapsa corporală este asociata cu nivele crescute de Externalizare a problemelor comportamentale, majoritatea părinților copiilor cu ADHD recurgând frecvent la aceste practici tocmai pentru a-și mai temporiza copiii. În mod special, în familiile acolo unde disciplina fizică era relativ rară, mamele care foloseau frecvent aceasta practică și-au evaluat copiii la un nivel mult mai ridicat în cadrul CBCL în ce privește Comportamentul Agresiv și Anxios/Deprimat decât alte mame . S-a observat prin urmare faptul că, subiecții cu ADHD erau supuși unui tratament violent din partea părinților, fiind mult mai agresați fizic de către aceștia decât copiii din lotul de control. Foarte interesant este și faptul că, acei copii care își vedeau parintii folosind disciplina fizică se evaluau și ei ca fiind agresivi și violenți, deși de multe ori acest lucru era fals.
De asemenea este interesant faptul că aceleași fenomene au apărut și în cazul copiilor adoptați, fapt ce ne duce cu gândul la ideea că mediul are un rol foarte important în apariția și dezvoltarea sindromului ADHD, familia dezorganizata și cu un lung istoric psihopatologic jucând un rol esențial la acest nivel. Am observat totuși că părinții mai tineri, care își petrec foarte puțin timp cu copiii lor și care munceste exagerat de mult sunt mai tentați să conchidă că sunt îndeplinite criteriile pentru ADHD decât părinții mai în vârstă și mai experimentați, cu un program de muncă mult mai flexibil. Același lucru se întâmplă și în cazul profesorilor, acolo unde vârsta și experiența joacă un rol important.
1) Existența unui mediu familial dezorganizat în cazul copiilor cu ADHD:
2) Existența unui mediu familial dezorganizat în cazul copiilor fără ADHD
Am observat că frații unor astfel de copii sunt expuși unui risc crescut pentru apariția tulburărilor de comportament și a bolilor emoționale, problema cea mai semnificativă fiind considerată a fi legată de complicațiile generale de simptome și manifestări comportamentale ale bolnavului. Asemenea complicații au fost resimțite de frați sub forma a trei modalități principale: victimizare, asumarea îngrijirilor,tristețe și pierdere. Ei au afirmat că s-au simțit victimizați de actele de agresivitate venite din partea frașilor cu ADHD, constând în acte deschise de violență fizică, agresiune verbală, manipulare sau control, ori că părinții se așteptau de la ei să aibă grijă de frații lor cu ADHD și să-i protejeze datorită imaturității emoționale și sociale asociate cu boala. În plus, ca rezultat al simtomelor de ADHD și al afecțiunilor corelate, cei mai mulți frați au descris sentimentele lor de anxietate, frustrare și tristețe accentuată.
Astfel, spre deosebire de copiii normali, majoritatea tații copiilor hiperactivi luați în studiu erau alcoolici și un procent similar au avut o copilărie încărcată de dificultăți de învățare, respectiv jumătate aveau o rudă de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatrică serioasă, fie dificultăți la locul de muncă sau cu impact medico legal. Tații cu un pregnant comportament antisocial își petrec mai puțin timp alături de copiii lor, petrec mai puțin timp îngrijindu-i, și în cele mai multe cazuri erau divorțați sau nu locuiau împreună cu mama copilului cu ADHD. Cel mai dramatic rezultat al studiului a fost acela că prezența permanentă a unui tată ,,antisocial,, în familie și mai multa implicarea acestuia în educarea copilului au fost asociate cu scoruri mai mari ale problemelor de conduită ale copilului în cauză. Am ajuns astfel la concuzia paradoxală că ,,problemele de comportament deviant ale copilului se accentuează ți extrapolează atunci cănd tații cu comportament antisocial stau acasa’’. Cu alte cuvinte dezvoltarea copilului nu se realizează adecvat dacă mediul în care trăiește acesta este unul carențial. Tocmai de accea nu trebuie să analizăm doar structura de suprafață a familiei, o analiză amănunțită și de profunzime fiind deosebit der necesară.
1) Existența comportamentului antisocial al unuia dintre parinții copiilor cu ADHD:
2) Existența comportamentului antisocial al unuia dintre parinții copiilor fără ADHD
Am încercat să realizez această anamneză pentru a stabili un diagnostic diferențial corect și exact, acest lucru deoarece am observat faptul că cei mai mulți dintre copiii cu ADHD mai prezentau cel puțin încă o tulburare psihiatrică diagnosticabilă. Înainte de aplicarea unei baterii de teste suplimentare, am avut suspiciuni în ce privește existența următoarelor tulburări la nivelul lotului experimental: tulburarea opozițional-sfidătoare, tulbuarrea de cinduită, tulburarea de învățare și tulburarea de comunicare, tulburarea anxioasă și depresivă, tulburare a dispoziției care poate fi exacerbată de eșecurile școlare, de dificultatea de a-și face prieteni sau de nivelul scăzut al stimei de sine și, nu în ultimul râns am suspectat o combinație temperamentală caracterizată prin hiperactivitate și atenție de scurtă durată.
În urma realizării anamnezei se poate desprinde prin urmare ipoteza care susține că mediile cu nivel scăzut al statutului socio-economic cresc riscul pentru dezvoltarea ulterioară a unei psihopatologii extrem de periculoase. Totuși, ipoteza statusului social nu poate explica ratele ridicate ale psihopatologiei între copiii cu nivel socio-economic scăzut, deoarece aceste nivele nu sunt dependente de realizările lor cu privire la educație si ocupație. Pentru acești subiecti scorurile problema depistate ulterior au crescut semnificativ în cazul tuturor scalelor clinice din CBCL cu excepția scalei Însingurare/Anxietate. Prin contrast, scorurile problemă ale subiectilor cu statut socio-economic mai ridicat nu s-au schimbat semnificativ. La fel de important, toate creșterile semnificative în proporție cu subiecții cu scoruri clinice mari se gaseau in grupuri cu statut economic scăzut. Asta inseamnă că incidența a scorurilor evaluate clinic pentru toate scalele din CBCL a fost semnificativ mai mare pentru subiecții dezavantajați social și cultural decât pentru cei care provin dintr-un mediu stimulativ și propice unei dezvoltări normale și armonoase.
Analiza modului concret de viata,a condițiilor de lucru și a situației familiale ,a modalității de debut și evoluției în timp a tulburărilor psihice,aprofundarea problematicei cauză-efect arată importanțta anamnezei in psihodiagnoza etiologică
Datele obținute în urma anamnezei, pot fi sintetizate sub forma următoarei scheme:
În continuare voi încerca să prezint un model de evaluare în cazul școlarilor mici diagnosticați cu ADHD, sintetizând astfel aspectele teoretice prezentate mai sus:
După această prezentare detaliată a tulburării hiperchinetice cu deficit de atenție, de la evoluția istorică a conceptului la ultimile metode terapeutice, deși rămân încă multe controverse și multe probleme de rezolvat, putem trage unele concluzii de o importanță covârșitoare:
ADHD este un sindrom neuropsihiatric, intens studiat în ultimile decade, ale cărui criterii de diagnostic, deși încă departe de o abordare care să mulțumească pe toată lumea, se bazează pe cercetări empirice extensive și care în mod corect aplicate duc la un diagnostic valid și cu o bună predictibilitate a cursului ulterior al bolii.
Pentru un diagnostic corect al ADHD trebuie obținute date din cât mai multe surse, în special de la părinți, profesori și copil.
Este cunoscut faptul că screeningul și identificarea timpurie a unei tulburări atrage după sine un prognostic bun în privința tratamentului șia evoluției ulterioare. Scalele Achenbach utilizate în procesul de valuare prezent oferă informații cu privire la riscul pe care copiii cu ADHD îl are de a dezvolta anumite probleme interconexe. Pe baza comparării scorului obținut de un copil la scalele Achenbach cu norma populației generale putem identifica măsura în care acest copil este predispus( sau chiar are) la a dezvolta anumite tulburări.
ADHD cunoaște o comorbiditate ridicată, ceea ce duce la creșterea riscului apariției problemelor emoționale și comportamentale la orice vârstă. Este o boală cronică ce persistă în adolescență și la vârsta adultă.
Cele mai evidente dificultăți întâmpinate de copiii hiperactivi se manifestă în procesul de adaptare la activitatea școlară, performanțele lor școlare nefiind la nivelul vârstei și capacităților lor intelectuale.Astfel, dacă problemele copilului nu sunt observate și nu se încearcă rezolvarea lor, copilul va avea performanțe școlare slabe, care nu vor reflecta inteligența și aptitudinile lui reale. Trebuie înțeles că tulburarea are un impact semnificativ asupra vieții de familie, relațiilor sociale, sănătății mintale, achizițiilor academice și puterii de muncă a adultului.
Copiii care provin dintr-un mediu familai dezorganizat sau cu un statut socio-economic defavorizant sau chiar nociv, constituie o categorie cu risc ridicat de a dezvolta ADHD.
Copilul cu ADHD nu trebuie considerat bolnav și trebuie evitată stigmatizarea. Problema lui se datorează unor modificări chimice în funcționarea neurotransmițătorilor din creier. Intelectual ADHD nu afectează copilul dumneavoastră –potențialul lui variază de la normal, dotat, foarte dotat. Probleme copilui nu se situează la nivelul inteligenței, ci mai degrabă dificultățile au drept cauză capacitatea scăzută de control care duce inevitabil la inadaptare.
Este important de menționat faptul că o evaluare pe bază scalelor comportamentale trebuie să fie însoțită de evaluări complementare care să vizeze aspecte cognitive semnificative. Astfel, copilul diagnosticat cu ADHD este la fel de inteligent ca și ceilalți copii, numai că acesta are nevoie de un program diferențiat pentru nu își poate concretiza aptitudinile și posibilitățile intelectuale.
BIBLIOGRAFIE
ADHD Medical Conference, 18-18 February, Barcelona, Spain
Allbrecht, B., Banaschewski, T., Rothenberger, A. (2004), An ihibition is what they have in common, Poster, 16th World Congress of the IACAPAP, 22-26 Aug., Berlin, Germany.
Allport, G., (1991), Structura și dezvoltarea personalității, Ed. Didactică și Pedagogică, București, pg13-36.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2004), Guidelines for managing ADHD, International Guidelines Center, Available at www.myguidelinescenter.com. Accessed at 12.01.2006.
American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic si statistică a tulburărilor mentale, ediția a patra revizuită-DSM-IV-TR 2000, Ed. Asociației Psihiatrilor Liberi din Rpmânia, București.
Attention Defficit Disorder Ware House, 1995 Catalog, vol.5.1., A.D.D. Ware House, Florida, USA
Bahadir, A.T., (2004), Relationship between self-esteem and familial exăressed emotion in children with ADHD, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany
Barkley, R.A (2000), Attention Deficit Hiperactivity disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, Guilford Press, New-zork, 1990
Barkley, R.A, Behavioral inhibiton, sustain attention and executive functions: constructing a unyfying theory of ADHD, in Psychological Bulletin nr. 1, vol 121, pg 65-86-despre memorie
Barkley, RA., Anastopulus, A. D., Guevremont, D.C, Fletcher, K. E., (1992), Children with ADHD: mother-child interaction, family beliefs and conflicts and parent psychopatology, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 20, pg 263-288-mediu
Baugman, F. (2005), ADHD: exposing the fraud of ADHD and ADD, Available at: www.adhdfraud.com. Accessed at :6.03.2006
Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M., Algeria, M., (1995)-Dimension of ADHD: findings from teacher and parent reports in a community sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 24, pg 264-271-teorie
Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. (1993), Intellectual performance and school failure in children with ADHD, Journal of Abnormal Psychology 102, pg 616-623-despre inteligenta
Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. (1993), Comorbidity of ADHD with Conduct, Depressive, Anxiety and other Disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 148, pg 564-576-comorbiditati
Biederman, J., Faraone, S., Mick, D., Moore, P, et al.(1996), ADHD and Juvenile Mania: an overlooked comorbidity?, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 997-1007.-comorbidități
Biederman, J., Faraone, S., Moore, P., Lelon, E, (2003)., Child Behaviour Checklist findings further suport comorbidity between ADHD and Major Depression in a referred sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 734-742. DEPRESIA
Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., (1996), A propsective four year study of ADHD and related disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 34, pg 439-450.-comorbiditati
Biederman, J, Faraone, S, Doyle, A., et al. (1993), Convergence of Child Behaviour Checklist with semistructured interview based psychiatric diagnoses of ADHD, Journal of Abnormal Psychology 34, pg 1241-1251-interviu
Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, edited by Helmut Remschmidt and Myron Belfer
Breen, M. J., (1989), Cognitive and behavioral differences in ADHD boys and girl, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.29, nr.5.
Bitelaar, J.,(2006), The impact of ADHD, ADHD Medical Conference, 18-18 February, Barcelona, Spain
Călin, A., Mircea, T., (1999), Profilul psihopatologic al familiior copiilor diagnosticați cu ADHD, Revista Societății de Neurologie și Psihiatrie pentru Copii și Adolescenți din România, Volumul 2, -pg 31-34-profilul psihopatologic al copiilor cu ADHD
Campbell, S.B(2001), The Socialization and Social Development of Hyperactive Children, 1987, pg 7, 77-91.
Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., (2000)-Effects of reward and response cost on the performance at motivation of children with ADHD, Journal of Child Psychology and Psychiatry 68, pg 73-83.
Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., (1995), Genetic heterogeneity in ADHD: gender, psychiatric comorbidity and parental ilness, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 34, 334-335-teorie
Clark, M, Cheyne, J., Cunningham, C., Siegel, L, (1998), Dyadic peer interaction and task orientation in ADHD children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 16, pg 1-15.-introducere
Coghill, D., (2006), ADHD in children, ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain
Cucu-Ciuhan, G., Psihoterapia copilului hiperactiv: o abordare experențială, Ed. Sylvi, Bucuresti, 2001, pg 35-49
Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), Informativeness of child and parent reports on substance use disorders in a sample of ADHD probands, control probands, and their siblings, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 37, pg 752-757- droguri
Dempster, F., Interference and inhibition in cognition, Academic Press,1995, pg 3-20, 176-199, 208-381, 403-407- despre memorie
Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie clinica Larousse (1998)
Domuță, A., (2002), Evaluarea sindromului ADHD la vârsta preșcolară, Universitatea ,,Babeș-Bolyai,,. Cluj-Napoca, capitolul II, pg 25-75.
Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G., Copilul hiperactiv și încăpățânat, Ed. ASCR, 2000, pg 40-85, 89-109
Du Paul, GJ, (1991), Parent and teacher ratings of ADHD Sympoms: psychometric properties of a community sample, Journal of Clinical Child Psychology 20, pg 245-253- rolul parintilor in evaluare
Enache, N. (2005), Prevalența tulburării ADHD la școlarul mic.Comunicare personală, Available at: www.emedicine.com/ped/topic177.htm, Accessed at: 01.04.2006
Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., (1999), Long term criminal outcomes of ADHD and Conduct Disorder in childhood, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35,
Fergusson, D.M., Howood, L.J., Lynskey, M.T.(1993), The Effects of Conduct Disorder and Attention Defficit in middle childhood on offending and scholastic ability at age 13, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.3,nr.6.-comorbiditati
Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., (2004), Meta-analyses of intelectual and neuropsychological test performance in ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg543-555, eval cog a copiilor
Gaub, M. J., Carlson, C., (1997), Behavioral characterstics of DSM-IV subtypes in a school based population, Journal of Abnormal Child Psychology, 25: pg 103-111-subtipuri de ADHD
Gerdes, A., Arnold, R., Molina, B., (2004), Self-Perception in children with ADHD and compariosn children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 72 pg 382-391-perceptia de sine la ADHD
Ghiran, I., (1991), Psihiatria copilului și adolescentului, Cluj-Napoca.-teorie
Goldberg, D., (1997), Ghid de psihiatrie practică, Oxford University Press, Ed. Fundației Pro, București, pg 50-61-anamneza
Goldberg, J. R., (2001), Ghid de psihiatrie, Ed. All Educațional, București, pg 17-34-anamneza
Grigoroi-Șerbănescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., (2001), Epidemilogia tulburărilor psihice și neurologice la copii și adolescenți în România, Proiectul Centaur, Revista română de psihiatrie, Vol III, Nr. 1-2.
Harpin, V., Weiss, M.,(2006) Lets help the children with ADHD, ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain
Hinshaw, S., (1992), Academic underachievment, attention deficits and aggression: comorbidity and implications for interventions, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 60, pg 893-903-comorbiditati
Hunt, R. (1988), Attention Defficit Disorder and Hiperactivity, în "Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents-teorie
Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., (2000), Treatment services for children with ADHD: a national prospective, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 39, pg 198-206.-servicii specializate în ADHD.
Huss, M., (2004) , Objective measures of ADHD –simulating the clinical eye: NEW approach to asses motor activity using frequency shifts in Doppler-Radar), , Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany,
Iftene, E., (2003), Copilul cu tulburare hiperkinetică și deficit de atenție: relația părinte-copil-educator din perspectiva psihiatrică și psiho-socială, pg 239-277, Universitatea de Medicnă și Farmacie ,,Iuliu Hațieganu,, Cluj-Napoca.-teorie
Kadziela-Olech, H., (2004), ADHD in children: The role of psychoeducation, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany,
Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al (2003), Cognitive performance 6-11 year old children wgo met criteria for ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 20, pg 589-598-evaluarea cognitiva a copiilor.
Kuhne, M., Tannock, R., (1997), Impact of comorbid Oppositional or Conduct problem on ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 36, pg 1715-1725.-odd și cd
Levy, F., Hay, M, et al., (2005), Gender differences in ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 368-376-diferente in functie de sex
Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. (2000). Behavioral and emotional problems in Chinese children of divorced parents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39, 896-903
Loney, J., Milich, R (2000), ADHD and agression in clinical practice, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 43, pg 735-742.-agresivitatea
Mariani, M. A., Barkley, R. A., (2005), Neuropsychological and academic functioning in school boys with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 111-129 evaluarea cognitiva a copiilor
Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), A meta-analysis of memory impairments in children with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 377-383-despre memorie
Miclea, M., (1994) Psihologie cognitiva, Casa de Editutură Gloria S.R.L, Cluj-Napoca, pg 146-180, 285-288, 351-355.
Mitrofan, N., (1994), Aspecte psihologice privind delincvența juvenilă, în ,, Psihologie judiciară,,, Casa de editură și presă ,,Șanșa,, S.R.L., București
Mircea, T.,(2004), Tratat de psihopatologia și sănătatea mentală a copilului și adolescentului, Vol I, pg19-37, Ed. ArtPres, Timișoara.
Negreanu, B., Negreanu, R., (2000), Evaluarea mecanismelor de inhibiție cognitivă, prin paradigma uitării intenționate, în cazul ADHD, Revista Societății de Neurologie și Psihiatrie pentru Copii și Adolescenți din România, Vol. 3,-pg 53-63- despre memorie
Oraganizația Monidială a Sănătății (1998), ICD 10.Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament. Simptomatologie și diagnostic clinic.,Ed. All Educațional, București.
Padolski, L., Nigg, J., (2001), Parent stress, coping and psychopatology in relation to child ADHD severity, Journal of Clinical Child Psychology 30, pg 503-513-mediu familial
Puls, H.P., (2004), Knowledge and attitudes towards ADHD, What do teachers know and expect of students with ADHD?, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany
Radu, I., (1974), Psihologie școlară, Ed. Științifică București.
Piaget, J., Inhelder, B., (1965), Psihologia copilului, Ed. Didactică și Pedagogică, București.
Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, (1992), Prospective study of delinquency in 110 childs with ADHD and 88 normal boys, Journal of Abnormal Psychology 139, pg 795-798-efecte ale ADHD
Scotish Intercollegiate Guidelnes Network (2001), ADHD in children and young people: a national clinical guideline, Available at: www.sign.ac.uk, Accessed at: 21.02.2006.
Semrud –Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., (1992), Comorbidity between adhd and learning disability-a review and report in a clinical referred sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 31, pg 439-448-tulburarile de invatare.
Steinhausen, H.C., (2004), Developmental psychopatology of ADHD, in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany,
Șchiopu, U.,(1998), Dicționar de psihologie, Ed. Babei, București,
Șchiopu, U., Verza, E., (1995), Psihologia vârstelor: ciclurile vieții, Ed. Didactică și pedagogică, București.
Tallmadge, J., Barkley, R. A., (1983), The interaction of ADHD children with their mothers and fathers, Journal of Abnormal Psychology 11, pg 565-579.-relatia cu familia.
Tanock, R., (1998), ADHD-Advances in cognitive, neurobiological and genetic research, Journal of Clinical Child Psychology 39, pg 65-99.-introducere
Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M (2001), ADHD and Conduct Problems as a risk factors for adolescent development, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 1213-1226.-efecte ale ADHD
Wilson, M., Marcotte, A.(1996), Psychosocial adjustment and educational outcome in children with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 579-587.-devenirea ADHD
Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. (2005). Explaining the link between low socioeconomic status and psychopathology: Testing two mechanisms of the social causation hypothesis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73,1146-1153.
Availabe at: www.aseba.org/research/wadsworth.html, Accesed at: 13.03.2006
.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: . Tulburari Psihice In Perioada Copilariei Si Adolescentei (ID: 164271)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.