Psihoterapia Cognitiv Comportamentala a Atacurilor de Panica

Psihologie

Psihoterapia Cognitiv Comportamentala a Atacurilor de Panica

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1

Atacul de panica – diagnostic conform DSM-IV

Psihoterapia cognitiv-comportamantală a atacurilor de panică 7

Modelul cognitiv al atacului de panică 10

Tehnici psihoterapeutice utilizate 13

Experimente în sfera comportamentală 17

Modelul comprehensiv de terapie comportamental-cognitivă a tulburărilor anxioase 23

Capitolul 2 – Studii de caz

Cazul 1 29

Cazul 2 55

Cazul 3 85

Anexe

Bibliografie

INTRODUCERE

„Psihoterapia este un proces interacținal conștient și planificat ce-și propune să influențeze tulburările de comportament și stările de suferință care, printr-un consens (între pacienți, terapeut și grupul de referință), sunt considerate ca necesitând un tratament, prin metode psihologice, (prin comunicare, cel mai adesea verbală, dar și neverbală), în sensul unui scop bine definit, pe cât posibil elaborat în comun (minimalizarea simptomelor și/sau schimbarea structurală a personalității), cu ajutorul unor tehnici ce pot fi învățate în baza unei teorii a comportamentului normal și patologic. În general, aceasta implică o relație emoțională solidă”

Într-o lucrare recentă, A. Beck definște terapia cognitivă: „terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalității care afirmă că felul în care cineva gândește determină în mare măsură felul în care simte și se comportă. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut și pacient, de cercetare empirică, testare a realității și rezolvare de probleme. Interpretările și concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretări alternative și generarea unor argumente contrare ce stimulează credințe mai adaptative și conduc la schimbare terapeutică sunt utilizate experimente comportamentale și proceduri verbale”.

Abordarea cognitiv-comportamentală pune un accent deosebit pe formularea conceptelor în termeni operaționali și pe validarea empirică a rezultatelor tratamentului.

Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a tratamentului. Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise în mod explicit pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care îi deranjează pe pacient. Psihoterapia este limitată în timp și are obiective clar definite.

Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale: identificarea gândurilor negative, modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente (raționalizarea, furnizarea unor informații cu privire la mecanismele anxietății, distragerea, programarea activităților, verificarea veridicității gândurilor negative automate, experimentarea în sfera comportamentului), tehnici de relaxare, prevenirea recăderilor.

Lucrarea de față și-a propus aplicarea tehnicilor psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul a trei pacienți cu atacuri de panică. Am urmărit ca obiectivele terapeutice generale: reducerea gradului de disonanță cognitivă și afectivă, prin explicarea anxietății și a atacurilor de panică; modificarea cognițIilor negative și a gândurilor automate negative – reevaluarea situației prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic; furnizarea unor instrumente și strategii de luptă împotriva atacurilor de panică; inducerea unui mai bun control corporal și afectiv; training asertiv (pentru o mai bună autovalorizare și ameliorarea nivelului afectiv la care acționează anxietatea – Bourne); ameliorarea imaginii de sine și creșterea încrederii în sine. La sfârșitul ședințelor de terapie, simptomatologia tuturor pacienților s-a redus semnificativ.

CAPITOLUL 1

PREMISE TEORETICE

ATACUL DE PANICĂ

Diagostic conform DSM – IV

Caracteristica esențială a unui atac de panică o constituie o perioadă distinctă de frică sau de disconfort intens, acompaniată de cel puțin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natură cognitivă și includ palpitațiile, transpirația, tremorul sau trepidația, senzația de scurtare a respirației sau de strangulare, senzația de sufocare, durere sau disconfort precordial, greață sau detresă abdominală, amețeală sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-și pierde controlul sau de "a nu înnebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de căldură. Atacul debutează brusc și escaladează rapid până la intensitatea sa maximă (de regulă în 10 minute sau mai puțin) și este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminentă și de dorința de a scăpa. Anxietatea caracteristică atacului de panică poate fi diferențiată de anxietatea generalizată prin natura sa aproape paroxistică, distinctă și severitatea sa, de regulă mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puțin de 4 simptome somatice sau cognitive, sunt denumite atacuri cu simptome limitate.

Există trei tipuri caracteristice de atacuri de panică: nopinate nesemnalizate), circumscrise situațional (semnalizate) și predispuse situațional. Fiecare tip de atac de panică este definit printr-un set diferit de relații între debutul atacului și prezența sau absența declanșatorilor situaționali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac în timp ce se află într-un ascensor oprit între etaje) sau interni (de ex., cogniții catastrofice referitoare la consecințele palpitațiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panică sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociază debutul cu un declanșator situațional intern sau extern (adică, atacul este perceput ca survenind spontan, "din senin". Atacurile de panică circumscrise (semnalizate) situațional sunt definite ca fiind acelea în care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanșator situațional (de ex., o persoană cu fobie socială are un atac de panică la participarea sau la ideea că va trebui să vorbească la o întrunire publică). Atacurile de panică predispuse situațional sunt similare cu atacurile de panică circumscrise situațional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale și nu survin necesarmente imediat după expunere (de ex., atacurile este foarte posibil să apară în timp ce conduce, dar există situații când individul conduce și nu are atac de panică sau cele când atacul de panică survine după ce a condus o jumătate de oră.

Indivizii care solicită asistență medicală pentru atacurile de panică vor descrie de regulă frica drept intensă și relatează că ei se gândesc că sunt pe punctul de a muri, de a-și pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de "a înnebuni". De regulă, ei relatează, de asemenea, dorința imperioasă de a fugi oriunde din locul în care a survenit atacul. Atacurile recurente de panică inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situațional, deși atacuri inopinate pot persista.

Apariția de atacuri de panică inopinate este cerută pentru diagnosticul de panică (cu sau fără agorafobie). Atacurile circumscrise și atacurile predispuse situațional sunt frecvente în panică, dar pot surveni și în contextul altor tulburări anxioase și în cel al altor tulburări mentale. De exemplu, atacurile de panică circumscrise situațional sunt experimentate de majoritatea indivizilor cu fobie socială (de ex., persoana experimentează un atac de panică de fiecare dată când trebuie să vorbească în public) și cu fobii specifice (de ex., o persoană cu fobie de câini, experimentează un atac de panică ori de câte ori întâlnește un câine care latră) pe când atacurile de panică predispuse situațional survin de regulă în anxietatea generalizată (de ex., după ce a văzut la televizor programe noi care anunță un declin economic, persoana devine extrem de preocupată de finanțele sale și intră într-un atac de panică) și stresul post traumatic (de ex., victima unui viol experimentează uneori atacuri de panică atunci când este confruntată cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui bărbat care-i amintește de atacatorul său).

În precizarea semnificației diagnostice diferențiale a unui atac de panică este important să se ia în considerație contextul în care apar atacurile de panică. Distincția între atacurile inopinate și atacurile de panică circumscrise situațional și predispuse situațional este esențială deoarece atacurile de panică inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panică. A stabili dacă un istoric de atacuri de panică justifică diagnosticul de panică este însă complicat de faptul că nu totdeauna există o relație exclusivă între tipul de atac de panică și diagnostic. De exemplu, deși diagnosticul de panică necesită, prin definiție, ca cel puțin unele dintre atacurile de panică să fie inopinate, indivizii cu panică relatează frecvent că au atacuri circumscrise situațional sau predispuse situațional. Ca atare, considerarea atentă a focarului anxietății asociate cu atacurile de panică, este, de asemenea, importantă în efectuarea diagnosticului diferențial.

Criteriile de diagnostic pentru Atacul de Panică

O perioadă distinctă de frică intensă sau de disconfort în care patru (sau mai multe) dintre următoarele simptome apar brusc și ating culmea în decurs de 10 minute:

(1) palpitații, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac;

transpirații;

tremor sau trepidație;

senzații de scurtare a respirației sau de strangulare;

senzație de sufocare;

durere sau disconfort precordial;

greață sau detresă abdominală;

senzație de amețeală, dezechilibru, vertij sau leșin;

derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detașare de sine însuși);

frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;

frica de moarte;

parestezii (senzații de amorțeală sau de furnicături); (13) frisoane sau valuri de căldură.

Criteriile de diagnostic pentru Panica fără Agorafobie

A. Atât (1), cât și (2):

(1) atacuri de panică inopinate recurente ;

(2) cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre următoarele:

(a) preocupare persistentă în legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;

(b) teamă în legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele sale (de ex., teama de a nu-și pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau "de a nu înnebuni");

(c) o modificare semnificativă de comportament în legătură cu atacurile.

B. Absența agorafobiei

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi fobia socială (de ex., apariție la situații sociale temute), fobia specifică (de ex., la expunerea la o situație fobică specifică), tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex., la expunerea la murdărie a cuiva cu obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex., ca răspuns la stimuli asociați cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex., ca răspuns la a fi departe de casă sau de rudele apropiate).

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA A ATACURILOR

DE PANICĂ

Atacurile de panică reprezintă apariții bruște sau intensificări bruște ale anxietății, acompaniate de cel puțin 4 până la 13 simptome somatice și/sau psihice (D.S.M, IV, AP.A 1994).

Simptomele somatice cele mai frecvent întâlnite sunt: palpitații, amețeli, transpirații abundente, senzație de sufocare, dificultăți în respirație, tremor și senzație de derealizare, iar simptomele psihice se referă mai ales la teama subiectului că va muri, că va face un atac de cord sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leșina sau va muri.

Există și situații în care se manifestă mai puțin de 4 simptome și în acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999).

Observațiile clinice au evidențiat atacuri care apar în anumite situații, în timp ce altele au un caracter spontan, declanșându-se parcă din senin.

Pentru a putea diagnosti, iar simptomele psihice se referă mai ales la teama subiectului că va muri, că va face un atac de cord sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leșina sau va muri.

Există și situații în care se manifestă mai puțin de 4 simptome și în acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999).

Observațiile clinice au evidențiat atacuri care apar în anumite situații, în timp ce altele au un caracter spontan, declanșându-se parcă din senin.

Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panică în conformitate cu criteriile D.S.M, IV (APA, 1994) este necesar ca subiectul să fi suferit cel puțin două atacuri de panică recurente și neașteptate, urmate de o perioadă de aproximativ o lună în care acesta să-și fi făcut griji permanente în legătură cu posibilitatea apariției unui nou atac sau în care s-au produs modificări evidente în sfera comportamentală legate de apariția atacurilor respective.

În terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere și excluderea unor factori organici, care se referă la consumul de cofeină sau amfetamine, stări de intoxicație sau hipertiroidie.

Subliniem, de asemenea, faptul că fenomene asemănătoare cu atacul de panică pot apărea și în cursul altor tulburări anxioase, cum ar fi fobia socială sau claustrofobia, atunci când pacientul se confruntă cu situațiile anxiogene.

În unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când subiectul se trezește brusc din somn și este cuprins de o stare de anxietate intensă.

Există și o strânsă interrelație între agorafobie și atacurile de panică: mulți agorafobici prezintă și atacuri de panică, după cum unii subiecți cu atacuri de panică dezvoltă un comportament de tip agorafobie, evitând situațiile în care cred că s-ar putea produce un atac de panică, fapt ce contribuie la o limitare serioasă a stilului lor de viață.

Fensterheim și Baer (1977) subliniază faptul că un pacient suferind de atacuri de panică trebuie să știe următoarele:

Primul atac de panică atinge intensitatea maximă. Aceasta înseamnă că subiectul nu trebuie să se aștepte ca atacurile sale să crească în intensitate provocându-i o stare tot mai proastă. Următoarele atacuri pot să fluctueze în jurul celui de amplitudine maximă.

Subiectului trebuie să i se explice clar și argumentat că nu are o boală de inimă, o tumoare cerebrală sau epilepsie.

Teama cea mai teribilă a pacientului este că va face un atac de panică. Din acest motiv, mulți autori au tendința de a înlocui termenul de agorafobie cu cei de știre anxioasă cu caracter fobie.

Acești pacienți pun în acțiune mecanismele de evitare, asociind declanșarea atacului de panică cu situația în care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecință evitarea respectivelor locuri sau situații. Deoarece atacul de panică se poate produce în multe locuri sau situații, subiecții ajung să extindă din ce în ce mai mult comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind în situația de a nu mai părăsi locuința.

Agorafobicii cu sau fără atacuri de panică se tem să ia medicamente pentru că acestea au efecte secundare (senzație de oboseală, transpirații etc), iar subiecții simt atât de sensibili la orice senzație corporală încât refuză orice medicament, inclusiv aspirina. Există și situația inversă, unii agorafobiei devenind dependenți de tranchilizante și/sau alcool.

Persoana suferă de dispoziție depresivă, care își poate avea originea atât în situația de agorafobie, situație ce conduce la un stil de viață restrictiv, cât și în sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul trăiește tensional faptul că ceilalți oameni pot face o serie de lucruri de care el nu este capabil

Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil să se mobilizeze pentru a întreprinde ceva important. El elaborează planuri de viitor, la care renunță însă foarte repede. "Nu pot să-mi planific nimic dinainte – spunea o agorafobică. Dacă mă voi simți rău în ziua respectivă, nu mă voi duce acolo unde mi-am propus."

Agorafobicul se simte neînțeles de cei din jur.

Modelul cognitiv ai atacului de panică

Beck și colaboratorii (1985) și Clark (1986) sunt de părere că pacienții care suferă de atacuri de panică se tem de anumite senzații corporale sau anumite stări psihice. Modelul cognitiv propus de Clark (1986; 1988) postulează faptul că la baza atacului de panică se află o secvență de evenimente care formează un cerc vicios și care presupune interpretarea catastrofizantă a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pildă, palpitațiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, amețelile ca semn că subiectul va leșina, iar dificultățile de concentrare a atenției ca simptome ale unui acces de nebunie.

Declanșator extern/intern Amenințare percepută

Anxietate

Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive Comportamente de evitare/asigurare

(Inclusiv atenția selectivă)

Modelul cognitiv al atacului de panică (după Clark, 1986, și Wells, 1999)

în cadrul acestui model, o serie de stimuli de natură internă sau externă, care sunt percepuți de subiect ca fiind amenințători, vor conduce la declanșarea anxietății cu simptomele fiziologice specifice acesteia. Dacă simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietății, și acesta va fi prins într-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panică.

O dată declanșat, acesta va fi menținut de cel puțin trei elemente: atenția selectivă îndreptată asupra senzațiilor fiziologice, comportamentele de asigurare și comportamentele de evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990).

Atenția selectivă față de anumite senzații corporale poate reduce pragul perceperii acestui tip de senzații, accentuând intensitatea lor subiectivă. Din acest motiv pacientul va fi înclinat să interpreteze în mod eronat asemenea fenomene și va intensifica acțiunile de asigurare pentru a preîntâmpina producerea așa-ziselor catastrofe. Aceste conduite îl vor împiedica să infirme convingerile legate de producere evenimentelor negative de care se teme și vor intensifica, la rândul lor, senzațiile fiziologice anxiogene. Astfel, pacienții care interpretează slăbiciunea din picioare ca pe un leșin vor avea tendința să se așeze pe scaun, să se sprijine de ziduri, să se întindă pe jos sau să încordeze mușchii pentru a preveni producerea leșinului.

Efectul negativ al conduitelor de asigurare este și mai evident la subiecții care interpretează unele dificultăți respiratorii ca pe un semn că se vor sufoca, încercând să~și controleze respirația, aceștia vor genera simptome specifice hiperventilației: amețeli, senzație de disociere și în cele din urmă o îngreunare și mai accentuată a respirației.

Putem afirma că aceste comportamente de asigurare mențin atacul de panică prin intermediul următoarelor mecanisme:

– împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate ale unor senzații fiziologice pentru că nonapariția catastrofei de care se teme bolnavul este pusă pe seama acestor comportamente și nu a faptului că anxietatea nu produce nici un fel de dezastru în plan fizic;

unele comportamente de asigurare chiar exacerbează anumite simptome fizice și psihice;.

prin evitarea situațiilor anxiogene se menține tulburarea tip atac de panică pentru că se limitează posibilitățile subiectului de a trăi starea de anxietate și de a descoperi singur ca aceasta nu produce nici un fel de catastrofă. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panică urmărește obținerea unor informații referitoare natura interpretărilor catastrofizante, descrierea în detaliu a senzațiilor corporale de care se teme subiectul, precum și precizarea naturii comportamentelor de evitare-asigurare.

Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează după identificarea secvenței de evenimente care apar în cazul un atac specific de panică de dată recentă, care va fi analizat de că terapeut împreună cu pacientul.

Cercul vicios al atacului de panică (adaptat după Wells, 1999)

Terapeutul va oferi în continuare explicații referitoare la modul în care atacurile de panică se datorează interpretărilor catastrofizante ale senzațiilor fiziologice firești. Același autor (Wells, 1999) ne prezintă câteva exemple de senzații fiziologice, interpretări catastrofizante și comportamente de asigurare/evitare.

Terapeutul va insista asupra faptului că interpretările catastrofizante conduc la o descărcare de adrenalină care va exacerba anxietatea.

Tehnici psihoterapeutice utilizate

I. Strategii de conștientizare

1. Metoda cuvintelor pereche (Clark și alții, 1988) are menirea de a evidenția efectul gândurilor asupra anxietății și senzațiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se pornește este că simplul gând legat de o posibilă catastrofă poate declanșa reacții fiziologice și anxietate accentuată. Sarcina se prezintă pacientului fără a i se oferi explicații referitoare la obiectivul urmărit.

Acesta este solicitat să citească perechi de cuvinte cu voce tare și să se concentreze asupra semnificațiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezintă la un interval de 5-10 secunde și sunt de tipul următor:

Amețeală – Leșin

Palpitații – Atac de cord

Senzație de irealitate – Nebunie

Slăbiciune – Leșin

Dificultăți de respirație – Sufocare etc.

După ce a citit perechile de cuvinte timp de câteva minute, pacientul este întrebat dacă a simțit ceva deosebit în timpul desfășurării experimentului. în cele mai multe cazuri, pacienții relatează că au perceput o anxietate difuză însoțită de anumite senzații fiziologice, mai rar înregistrându-se apariția unei anxietăți mai accentuate. I se cere apoi pacientului să interpreteze aceste fenomene în termenii modelului cognitiv specific al atacului de panică.

în cazul în care exercițiul nu dă rezultate, terapeutul va renunța la acesta, oferind explicația că a dorit să testeze reacția pacientului la lectura unor materiale anxiogene și afirmând că lipsa reacției este un semn pozitiv că terapia va fi încununată de succes.

2. Concentrarea atenției asupra senzațiilor corporale.

Obiectivul acestei metode constă în a demonstra că atenția selectivă îndreptată spre interior contribuie la o conștientizare mai accentuată a senzațiilor fiziologice, fapt ce are drept consecință exacerbarea acestora. Se poate cere, de pildă, subiectului să se concentreze asupra bătăilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului cardiac.

3. Exerciții de accentuare a comportamentelor de asigurare

Terapeutul va manipula în timpul ședinței de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demonstra modul în care acestea contribuie la menținerea și chiar la intensificarea senzațiilor fiziologice specifice anxietății. Se va atinge și problematica modului în care aceste conduite împiedică și infirmarea veridicității gândurilor catastrofizante. Astfel, unui pacient suferind de atacuri de panică și care utilizează respirație profundă controlată pentru a preîntâmpina o presupusă sufocare i se poate cere să respire mult mai profund și mai amplu, efectul fiind apariția amețelii, a palpitațiilor, a senzației de leșin, a dificultăților de vedere și a senzației de slăbiciune.

Terapeutul va explica faptul că, deși pacientul nu va respira atât de profund pentru a preîntâmpina producerea catastrofei de care se teme, exercițiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se poate întâmpla: că și unele modificări minore la nivel fiziologic produse de oscilații ale ritmului respirator devin mai evidente în timpul unui atac de panică atunci când anxietatea este activată.

4. Utilizarea unei metafore menite să-i determine pe pacienți să renunțe la comportamentele de asigurare. Prezentăm în cele ce urmează un exemplu de metaforă de acest tip (Wells, 1999): "Există unii oameni care se tem de vampiri și care devin foarte speriați atunci când se apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei țin prin preajma lor căței de usturoi. Desigur că nimeni nu a văzut până acum vreun vampir, așa că probabil usturoiul își face efectul. Ce credeți că ar trebui să întreprindă astfel de oameni pentru a se convinge de faptul că nu există vampiri?"

II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care să faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor și convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul că obiectul terapiei cognitive în cazul atacurilor de panică rezidă în reducerea interpretărilor eronate ale senzațiilor fiziologice, precum și în eliminarea comportamentelor de evitare/asigurare.

Experimente în sfera comportamentală

Acestea implică producerea voluntară a unor senzații fiziologice asociate cu anxietatea în vederea infirmării convingerilor negative în legătură cu producerea unor posibile catastrofe.

Wells (1999) este de părere că utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de pildă, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate în cadrul acestui tip de psihoterapie, deoarece acestea se pot transforma în comportamente de asigurare.

Cu toate acestea, experiența clinică (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat că aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera comportamentală, mai ales atunci când se utilizează în calitate de sugestii gândurile raționale alternative. Mai mult, există situații în care pacienții prezintă și probleme somatice reale, cazuri în care provocarea voluntară a simptomelor este contraindicată.

Exercițiile de provocare a reacțiilor de panică se referă la inducerea în cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzații asemănătoare celor pe care pacienții au tendința de a le interpreta în mod catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesară o cunoaștere în detaliu a senzațiilor de care se teme pacientul, precum și a interpretărilor eronate pe care el le conferă acestor senzații.

Așa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente constă în infirmarea credințelor absurde legate de faptul că s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei, convingerile pacienților cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tem trebuie testate înainte și după aplicarea tehnicii.

Trebuie să recunoaștem că experimentele de provocare a unui atac de panică declanșează anxietatea nu numai la pacient, ci și la psihoterapeut, care poate avea rezerve în a-i provoca pacientului său o stare de disconfort, de teamă că pacientul va declanșa un atac de panică, ce nu va putea fi ținut sub control.

Wells (1999) consideră că psihoterapeutul, la rândul său, trebuie să combată unele convingeri disfuncționale și lipsite de logică, de tipul: "Trebuie ca totdeauna să-l fac pe pacientul meu să se simtă mai bine și nu mai rău"; "Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru care nu îi este pe plac, acesta se va supăra pe mine"; "Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul": "Dacă voi face în așa fel încât pacientul meu să intre în panică, nu voi putea ține situația sub control"; "Ce se va întâmpla dacă pacientul meu își va pierde controlul?".

Experimentul de provocare voluntară a atacului de panică cel mai frecvent utilizat este hiperventilația. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzație de amețeală, de leșin, de disociere psihică, modificări în sfera vizuală, tahicardie și chiar dificultăți respiratorii.

Sarcina este trasată tocmai pentru a infirma interpretările eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere să stea în picioare și să realizeze un număr de inspirații forțate un timp suficient de lung pentru a se convinge de faptul că nu se va întâmpla nimic rău.

Experimentul de hiperventilație poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dacă teama cea mai puternică a pacientului este legată de ideea că va înnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv controlarea mentalului, terapeutul îi poate cere să realizeze exerciții de hiperventilație concomitent cu tentativa de pierdere a autocontrolului (să deruleze în minte gânduri nebunești).

în cazul în care teama principală este legată de pierderea autocontrolului în sfera comportamentală, i se poate cere subiectului să realizeze manevre de hiperventilație concomitent cu o serie de acțiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigăte.

Metoda hiperventilației nu trebuie utilizată la pacienții cardiaci, hipertensivi, astmatici sau în cazuri de sarcină.

Sarcinile comportamentale referitoare la exerciții fizice sunt indicate mai ales atunci când efortul fizic este evitat de către pacient, care se teme că ar putea suferi un atac de cord. Se recomandă pacienților în cauză să practice alergarea, mersul în ritm vioi, urcatul scărilor, săritul corzii sau alte tipuri de exerciții asemănătoare pentru a infirma convingerile negative în legătură cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct), în unele cazuri, senzațiile greșit interpretate sunt cele legate de dureri în zona toracică. O modalitate de a le provoca în mod voluntar constă în a cere pacientului să inspire profund și apoi să expire forțat, fără să elimine tot aerul să iasă din plămâni. Dacă se practică acest exercițiu timp de câteva minute, pot să apară senzații de constricție toracică, pacientul având posibilitatea să se convingă de faptul că acestea nu sunt periculoase.

Tehnici verbale de modificare a gândurilor negre și a convingerilor disfuncționale

Psihoterapeutul trebuie să analizeze cu atenție acele situații în care pacienții suferind de atacuri de panică afirmă că fenomenele de care se tem au avut loc cu adevărat (au leșinat, au căzut etc.). în urma unor întrebări formulate atent rezultă că în astfel de cazuri nu era vorba de leșin sau de cădere, ci de comportamente de asigurare (s-au lăsat să cadă pe un fotoliu sau pe o canapea fără să-și piardă cunoștința și să se lovească). Pentru a verifica faptul că interpretările sale sunt eronate, psihoterapeutul îl va ghida pe pacient să-și adreseze o serie de întrebări menite să conducă la reatribuirea altor semnificații senzațiilor fiziologice pe care le trăiește: "De unde știi că atacul de panică va produce o catastrofă?"; ,,Ai trăit numeroase atacuri de panică. Cum de nu s-a produs încă acea catastrofă de care te temi așa de mult?"; "Ce te determină să crezi că anxietatea va provoca un dezastru?"; "Care sunt mecanismele prin care anxietatea îți va produce un rău atât de mare?"; "Cunoști acele fenomene care pot declanșa catastrofe în plan fiziologic?"; "Crezi că anxietatea face parte dintre ele?".

Terapeutul va discuta împreună cu pacientul despre erorile de logică ce apar în cursul atacurilor de panică: tendința spre catastrofizare și inferențele arbitrare, acestea funcționând pe fondul unei abilități reduse de testare a realității. Dacă pacienții care suferă de atacuri de panică sunt capabili să adreseze provocări convingerilor negative atunci când nu se află în criză, capacitatea lor este semnificativ diminuată când aceasta are loc.

Mulți pacienți afirmă chiar faptul că în ei parcă sălășluiesc două persoane, una rațională, care e conștientă de absurditatea gândurilor respective, cealaltă irațională, care se simte covârșită de intensitatea trăirilor anxioase. Conștientizarea acestei situații trebuie utilizată pentru a se evidenția necesitatea realizării experimentelor din sfera comportamentală menite să confrunte în mod deschis subiectul cu teama.

Utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative generatoare de panică

Jurnalele cotidiene reprezintă principala sursă de informații referitoare la eficiența tratamentului sub aspectul reducerii frecvenței și intensității atacurilor de panică. De asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretările eronate ale senzațiilor trăite de subiect.

Prezentăm în continuare un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de panică.

Jurnalele trebuie completate de pacienți în cadrul temelor pentru acasă, în primele săptămâni de tratament i se cere pacientului că completeze doar primele patru coloane, urmând ca rubrica referitoare la gândurile raționale alternative să fie completată doar după ce pacientul a izbutit să găsească o serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale și comportamentale.

Identificarea contraargumeritelor împotriva gândurilor negative și convingerilor disfuncționale

Convingerile disfuncționale legate de efectele catastrofale ale senzațiilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocării cu ajutorul metodei descoperirii dirijate și apoi înlocuite cu evaluări mai realiste. Aceste convingeri ale pacienților care suferă de atacuri de panică se referă la faptul că anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, leșin, atacuri de cord etc. Contraargumentele împotriva lor se adună pe baza contabilizării experiențelor care infirmă aceste convingeri, cât și pe baza experiențelor din sfera comportamentală.

Tehnica contraargumentării

Terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi menite să infirme gândurile negative și convingerile disfuncționale cu privire la producerea unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se adună în timpul discuțiilor cu pacientul, în urma experimentelor realizate în plan comportamental, precum și a analizei altor experiențe trăite de persoana în cauză.

Metoda interviului

Pacientul suferind de atacuri de panică este solicitat să întrebe și alte persoane (rude, prieteni) dacă au trăit simptome asemănătoare. Tipul de întrebări și persoanele cărora li se adresează trebuie însă atent pregătite în timpul ședinței de psihoterapie.

Prevenirea recăderilor

Ultimele 2-3 ședințe de psihoterapie sunt dedicate prevenirii recăderii, deoarece pacienții mai prezintă convingeri negative disfuncționale cu caracter rezidual, convingeri care pot să creeze vulnerabilități pentru viitor.

Terapeutul va lucra acum împreună cu pacientul asupra acestor gânduri negative și convingeri reziduale, utilizând aceleași metode ca și în cazul gândurilor și convingerilor disfuncționale primare.

O metodă eficientă pentru prevenirea recăderilor constă în notarea intr-un jurnal a tuturor elementelor învățate în cursul terapiei: cauzele atacului de panică, factorii care îl mențin, precum și modalitățile de rezolvare a problemei.

Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al comportamentelor de asigurare și evitare și se realizează o trecere în revistă a metodelor și tehnicilor de combatere a gândurilor și convingerilor negative disfuncționale.

Notarea pe o scală de la 0 la 100 a gradului de tulburare a pacientului la apariția unui nou atac de panică reprezintă un indicator important pentru nivelul la care s-a ajuns în urma aplicării demersului psihoterapeutic. Faptul că pacientul se mai teme că va declanșa atacuri de panică în viitor trebuie utilizat ca pretext pentru exersarea și consolidarea deprinderilor achiziționate în timpul terapiei.

Psihoterapia cognitivă a atacurilor de panică durează, în medie, 12 ședințe. Se recomandă încă 2-3 ședințe la interval de două, trei luni, pentru a verifica în ce măsură se mențin achizițiile terapeutice.

MODELUL COMPREHENSIV DE TERAPIE

COMPORTAMENTAL-COGNITIVĂ A TULBURĂRILOR ANXIOASE

Modelul psihoterapeutic prezentat aparține lui Bourne (1995) și pornește de la premisa că în abordarea psihoterapeutică a anxietății trebuie să se țină seama de complexitatea factorilor care produc această tulburare.

Boume (1995) denumește această abordare "demers comprehensiv", care presupune realizarea unor intervenții la mai multe niveluri:

fiziologic;

emoțional;

comportamental;

mental; interpersonal;

al autostimei;

existențial (spiritual).

Nivelul fiziologic

Așa cum am mai subliniat, printre cauzele fiziologice ale anxietății se numără existența unor posibile dezechilibre la nivelul creierului. La acestea se adaugă respirația îngreuiată, tensiunea musculară, efectele organice ale stresului cumulat, precum și factori ce țin de regimul alimentar.

Metodele de intervenție la acest nivel implică utilizarea unor tehnici de gimnastică respiratorie, relaxare, exerciții fizice (gimnastică aerobică), precum și eliminarea din cadrul regimului alimentar a unor substanțe excitante.

Nivelul emoțional

Stările emoționale reprimate (mai ales ostilitatea) reprezintă o cauză importantă a tulburărilor anxioase.

Adesea, stările de panică sunt generate de sentimente de frustrație, ostilitate sau disperare, sentimente pe care subiectul și Ie-a reprimat.

Strategiile utilizate pentru a contracara acest tip de factori generatori de anxietate sînt următoarele:

învățarea subiectului să recunoască simptomele datorate unor stări emoționale reprimate;

identificarea stărilor afective ca atare;

deprinderea pacientului de a-și manifesta deschis emoțiile;

învățarea subiectului să comunice celorlalți ceea simte.

Nivelul comportamental

Fobiile persistă din cauza comportamentului de evitare. Cu cât subiectul va evita mai mult să călătorească cu metroul, să vorbească în public sau să stea singur în casă, cu atât temerile acestuia vor persista mai mult. Fobiile sunt menținute deoarece comportamentul de evitare este recompensat: subiectul nu se confruntă cu situația care îl sperie.

Acest nivel de intervenție presupune utilizarea unor tehnici de desensibilizare sistematică, realizate în plan real sau imaginar, în ultimul caz subiectul fiind învățat să se confrunte cu obiectul temerilor sale în plan mental, prin intermediul tehnicii imaginației dirijate.

În ambele cazuri, confruntarea cu situațiile anxiogene are loc treptat, cu pași mici.

Există anumite tipuri de comportamente care tind să accentueze atacurile de panică. Astfel, încercând să reziste unui astfel de atac, subiectul nu face altceva decît să-și agraveze simptomele.

Din acest motiv, terapeutul trebuie să-i învețe pe pacient să-și reducă atacul de panică imediat după instalarea acestuia, deprinzându-se să observe ceea ce se întîmplă și să lase lucrurile să se desfășoare de la sine, în loc să se oplmă producerii simptomelor – fapt ce duce la amplificarea lor.

Există și alte tehnici de a face față atacului de panică:

distragerea (subiectul se gândește la altceva, discută cu o altă persoană, descrie mobilierul din încăpere etc.);

desfășurarea unei activități fizice;

exprimarea unor sentimente sau dorințe;

exerciții de respirație abdominală;

autosugestii pozitive repetate.

Nivelul mental (cognitiv)

Vorbirea interioară cu conținut negativ are un efect major în declanșarea și menținerea anxietății.

Persoanele anxioase nu fac decât să se sperie singure întrebându-se "ce-ar fi dacă?" sau imaginându-și cele mai îngrozitoare lucruri.

De asemenea, gândirea excesiv de autocritică și vorbirea interioară de tip perfecționist (" Trebuie neapărat") contribuie, la rândul lor, la apariția anxietății.

Tehnicile utilizate în acest caz vizează identificarea și contracararea modurilor disfuncționale de gândire.

Nivelul interpersonal

La mulți oameni, anxietatea are la bază animozitățile din cadrul relațiilor interpersonale. Atunci când cineva întâmpina dificultăți să comunice celorlalți sentimentele și dorințele sale, persoana respectivă se va simți frustrată și va deveni anxioasă și supraîncordată. Același lucru se petrece și cu subiecții incapabili să spună "nu", care nu reușesc să se sustragă solicitărilor nedorite din partea celorlalți.

Rezolvarea acestor probleme se realizează prin intermediul tehnicilor de psihoterapie asertivă, tehnici deosebit de utile mai ales pentru subiecții cu fobie socială și cu agorafobie.

Nivelul autostimei (Ego-ul ca un tot unitar)

Autostima scăzută reprezintă poate cauza cea mai profundă care stă la baza tulburărilor anxioase.

Subiectul anxios a crescut probabil într-un context familial disfuncțional, caracterizat prin diverse tipuri de deprivări, abuzuri, neglijări care au condus la un nivel scăzut al autostimei. Drept rezultat, acesta va dezvolta la vârsta adultă un profund sentiment de insecuritate jenă și neadecvare care se poate manifesta în plan comportamental sub forma unor atacuri de panică, teamă de a se confrunta cu lumea exterioară (agorafobie), teamă de a nu fi umilit (fobie socială) sau prin anxietate generalizată.

Adesea, nivelul scăzut al autostimei se corelează cu lipsa asertivității, cu vorbirea interioară cu conținut perfecționist și cu dificultatea de a exprima propriile sentimente.

Există mai multe metode de ameliorare a sentimentului de autostima:

realizarea unei imagini corporale bune;

atingerea unor obiective personale concrete;

contracararea vorbirii interioare cu conținut demobilizator; •comunitarea cu "copilul interior", instanță psihică creați vă și spontană, dar care înglobează și sentimentele de insecuritate, rușine și durere ce s-au format în copilărie.

Aflat în stare de relaxare sau hipnoză, pacientul va fi ghidat de către terapeut să acționeze ca un părinte puternic, suportiv și adecvat pentru copilul care se află în interiorul ființei sale.

Nivelele existențial și spiritual

Unii pacienți pot să-și amelioreze starea la toate nivelurile amintite mai sus și totuși să rămînă anxioși și neliniștiți, urmăriți de un vag sentiment de neîmplinire, insatisfacție, plictiseală și "senzație de vid interior", stări ce pot conduce la atacuri de panică sau, mai frecvent, la anxietate generalizată ori la depresie.

Soluția o constituie punerea în valoare a potențialului creativ, prin intermediul unor activități ce îl fac pe subiect să se simtă împlinit (artistice, științifice, de evoluție personală etc).

în aceste cazuri, depresia, anxietatea și panica nu reprezintă reacții negative la factori de natură fizică, intelectuală sau emoțională, ci un fel de imbold interior spre găsirea drumului care duce la actualizarea potențialului personal sau spre o evoluție spirituală ce presupune căutarea divinități

INTRODUCERE

„Psihoterapia este un proces interacținal conștient și planificat ce-și propune să influențeze tulburările de comportament și stările de suferință care, printr-un consens (între pacienți, terapeut și grupul de referință), sunt considerate ca necesitând un tratament, prin metode psihologice, (prin comunicare, cel mai adesea verbală, dar și neverbală), în sensul unui scop bine definit, pe cât posibil elaborat în comun (minimalizarea simptomelor și/sau schimbarea structurală a personalității), cu ajutorul unor tehnici ce pot fi învățate în baza unei teorii a comportamentului normal și patologic. În general, aceasta implică o relație emoțională solidă”

Într-o lucrare recentă, A. Beck definște terapia cognitivă: „terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalității care afirmă că felul în care cineva gândește determină în mare măsură felul în care simte și se comportă. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut și pacient, de cercetare empirică, testare a realității și rezolvare de probleme. Interpretările și concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretări alternative și generarea unor argumente contrare ce stimulează credințe mai adaptative și conduc la schimbare terapeutică sunt utilizate experimente comportamentale și proceduri verbale”.

Abordarea cognitiv-comportamentală pune un accent deosebit pe formularea conceptelor în termeni operaționali și pe validarea empirică a rezultatelor tratamentului.

Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a tratamentului. Toate aspectele psihoterapiei sunt descrise în mod explicit pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care îi deranjează pe pacient. Psihoterapia este limitată în timp și are obiective clar definite.

Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale: identificarea gândurilor negative, modificarea gândurilor negative și a comportamentelor aferente (raționalizarea, furnizarea unor informații cu privire la mecanismele anxietății, distragerea, programarea activităților, verificarea veridicității gândurilor negative automate, experimentarea în sfera comportamentului), tehnici de relaxare, prevenirea recăderilor.

Lucrarea de față și-a propus aplicarea tehnicilor psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul a trei pacienți cu atacuri de panică. Am urmărit ca obiectivele terapeutice generale: reducerea gradului de disonanță cognitivă și afectivă, prin explicarea anxietății și a atacurilor de panică; modificarea cognițiilor negative și a gândurilor automate negative – reevaluarea situației prezente pentru o reducere a caracterului catastrofic; furnizarea unor instrumente și strategii de luptă împotriva atacurilor de panică; inducerea unui mai bun control corporal și afectiv; training asertiv (pentru o mai bună autovalorizare și ameliorarea nivelului afectiv la care acționează anxietatea – Bourne); ameliorarea imaginii de sine și creșterea încrederii în sine. La sfârșitul ședințelor de terapie, simptomatologia tuturor pacienților s-a redus semnificativ.