Tehnici Moderne de Obturare a Canalelor Radiculare

Politehnica

Tehnici Moderne de Obturare a Canalelor Radiculare

Byadmin ianuarie 1, 2024

Tehnici moderne de obturare

a canalelor radiculare

CUPRINS

INTRODUCERE

I. TRATAMENTUL CHEMO-MECANIC AL CANALELOR RADICULARE

II. MATERIALE PENTRU OBTURAREA CANALELOR

RADICULARE

II.1 Calitățile materialului ideal de obturare

II.2 Materiale de obturare utilizate în practica stomatologică

II.1.1 Agenții de sigilare

II.1.2 Gutaperca

III. TEHNICI DE OBTURARE A CANALELOR RADICULARE

III.1 Tehnica clasică de obturare cu pastă și con calibrat

III.2 Condensarea laterală la rece

III.3 Condensarea laterală la cald

III.4 Tehnica Schilder de condensare verticală la cald

III.5 Condensarea verticală în val continuu

III.6 Thermafil

III.7 Compactarea termomecanică

IV. PARTICULARITĂȚI DE OBTURARE A CANALELOR RADICULARE

IV.1 Obturarea dinților temporari și permanenți tineri

IV.2 Noi orizonturi în endodonție

V. TEHNICI MODERNE DE OBTURARE A CANALELOR RADICULARE

V.1 Scopul studiului

V.2 Materiale și metode

V.3 Rezultate

V.4 Discuții

V.5 Concluzii

BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Terapia nechirurgicală endodontică presupune îndeplinirea a două mari obiective, debridarea sistemului canalicular, urmată de obturarea tridimensională a întregului spațiu endodontic. Nicio tehnică de instrumentare a canalului radicular completată de tratamentul chimic prin lavaje cu soluții menite să îmbunătățească procesul de sterilizare, nu are eficiență completă.

Etapa a doua, de obturare a canalului radicular, finalizează procesul de sterilizare prin sigilarea canalului principal și a canalelor laterale și accesorii.

În vederea îndeplinirii acestui deziderat, obturarea privită din perspectiva endodonției moderne, se adresează canalelor laterale, obturarea canalelor principale fiind facilă oricărui clinician, datorită progresului pe care l-au cunoscut aparatele, materialele și tehnologiile nou apărute în endodonție.

Așadar, astăzi vorbim despre microscopie dentară, mijloace de magnificare, sisteme de ultimă generație (Obtura, System B, Elements), toate destinate cunoașterii și obturării a celor mai intime și sinuoase porțiuni ale sistemului tridimensional canalicular.

CAPITOLUL I

TRATAMENTUL CHEMO-MECANIC AL CANALELOR RADICULARE

Alegerea momentului în care se poate realiza obturația de canal se face în funcție de anumite criterii, și anume: simptomele pacientului, statusul țesutului pulpar și periradicular și gradul de dificultate al manoperei[4].

În general obturația de canal se realizează intr-o singură ședință. În cazul în care pacientul prezintă semne și simptome de parodontită apicală acută, este contraindicată obturația de canal în aceiași ședință, fiind necesare ședințe suplimentare pentru amendarea fenomenelor inflamatorii de la nivel periapical[6].

Dacă pacientul prezintă semne de pulpită ireversibilă este suficientă extirparea pulpei dentare care constituie cauza durerii, obturația de canal efectuându-se în aceiași ședință.

De asemenea, în anumite cazuri de gangrenă simplă se poate realiza obturația de canal în aceiași ședință[2].

Cazurile dificile care consumă mult timp se vor efectua în mai multe ședințe pentru a spori confortul pacientului.

Obturația de canal trebuie efectuată când sunt îndeplinite următoarele deziderate:

Dintele este asimptomatic, nu doare la percuție sau la palparea mucoasei vestibulare;

Canalul radicular este uscat, fără secreții;

Nu există fistule;

Canalul radicular este curat, fără să emane miros fetid;

În cazul în care a fost tratat în mai multe ședințe, obturația provizorie trebuie să fie intactă pentru a nu exista riscul contaminării[7].

Criterii privind prepararea canalului radicular ce permit obturația radiculară; indiferent de tehnica utilizată sau de materialul ales pentru obturația radiculară, canalul trebuie să răspundă criteriilor de bază, ce asigură succesul tratamentului. Prepararea canalului radicular trebuie să asigure accesul în porțiunea sa apicală, pentru a permite condensarea unui material ce va obtura în totalitate spațiul tridimensional. Corectitudinea obturaței depinde de corectitudinea tratamentului mecanic, tratament care trebuie să respecte principiile biologice și mecanice de preparare a canalelor radiculare[2].

Respectarea obiectivelor biologice va duce la dezinfecția sistemului endodontic prin înlăturarea în întregime a pulpei dentare, cât și a straturilor afectate din grosimea pereților canalului radicular[1].

Prepararea mecanică a canalelor vizează asigurarea unei forme optime, continue și conice a preparației. Cu o importanță aparte, aspectele privind păstrarea formei inițiale a canalului și poziția foramenului apical, nu trebuie neglijate[1].

Izolarea dintelui în cursul manoperelor de instrumentare, dezinfectare și obturare a canalelor radiculare este obligatorie. Cea mai bună metodă de izolare este izolarea cu diga. Această metodă are numeroase avantaje, dintre care amintim: prevenirea ingestiei sau aspirației unor instrumente, materiale, soluții de lavaj utilizate în cusul tratamentului de canal, protecția părților moi din vecinătatea dintelui (gingia, limba, obrazul pot fi lezate în cursul creări cavității de acces), sporirea vizibilității în zona de lucru, prevenirea pătrunderii în spațiul canalicular a unor microorganisme noi provenite din saliva[1].

Singură situație în care este contraindicată izolarea cu diga este alergia la unul din constituenții foliei, situație în care dintele se va izola cu rulouri de vată și prin folosirea aspiratorului[1].

În cazurile în care dintele prezintă o distrucție coronară mare, se impune restaurarea acestuia pentru a se putea aplica ulterior clemele de digă[1].

Radiografiile preoperatorie și intraoperatorie sunt, de asemenea, esențiale în cursul unui tratament endodontic[1].

CAPITOLUL II

MATERIALE PENTRU OBTURAREA CANALELOR RADICULARE

Calitățile materialului ideal de obturare[1] [5]:

Stabilitate volumetrică;

Să fie insolubil, iar reacția de priză să nu fie influențată de mediul apos;

Să prezinte adeziune față de pereții dentinari sau de alte materiale de obturație (agenți de sigilare sau conuri);

Să fie biocompatibil, să nu declanșeze reacții alergice;

Să nu fie iritant pentru țesuturi;

Să fie steril sau să poată fi sterilizat;

Să aibă efect antimicrobian sau cel puțin să inhibe dezvoltarea bacteriilor;

Să stimuleze regenerarea țesuturilor periradiculare;

Să fie radioopac, pentru a permite verificarea ulterioară a corectitudinii obturației de canal;

Să fie ușor de utilizat, atât în momentul aplicării, cât și în cazul în care dorim să îndepărtăm obturația de canal în vederea retratamentului[5].

Deoarece niciun material de obturație nu îndeplinește toate aceste condiții, în decursul anilor a apărut o gamă largă de materiale, fiecare având o serie de avantaje și dezavantaje.

Materiale de obturare utilizate în practica stomatologică

Materialele utilizate în acest scop sunt agenții de sigilare și gutaperca.

Agenții de sigilare

Agenții de sigilare sunt utilizați pentru a umple spațiul dintre pereții dentinari și gutapercă.

Cei mai cunoscuți agenți de sigilare sunt cei pe bază de oxid de zinc-eugenol, hidroxid de calciu, ionomerii de sticlă și pe bază de rașini[2].

Agenții de sigilare pe bază de oxid de zinc-eugenol și pe bază de rășini au fost cei mai intens utilizați și au avut succes de-a lungul timpului. Aceștia au avantajul de a se resoarbe în timp din spațiul periradicular, în caz de depășire a apexului[3]. Agentul de sigilare pe bază de ZOE are un ușor efect bacteriostatic, prezintă modificări volumetrice de priză, este solubil și poate colora țesuturile dentare[2].

Hidroxidul de calciu pare să aibă acțiune antimicrobiană datorită ph-ului alcalin și în același timp are proprietăți osteogenetice și cementogenetice. Utilizat ca atare, hidroxidul de calciu este solubil, caracteristică nefavorabilă unui agent de sigilare. Acesta este utilizat ca material de obturație provizorie, în formula simplă. Pentru a fi combătută solubilitatea, în compoziție, s-a adăugat oxid de zinc[2]. Ionomerii de sticlă au fost folosiți ca materiale de obturație datorită adeziunii la pereții dentinari, dar aceștia se îndepărtează greu în cazul necesității unui retratament[3].

Gutaperca

Gutaperca este cel mai utilizat material de obturație și îndeplinește cele mai multe calitați ale unui material de obturație ideal[1]. Gutaperca este un material pe bază de cauciuc natural, provenit dintr-un latex extras dintr-un arbore tropical. Gutaperca utilizată în stomatologie este un amestec de substanțe: gutapercă pură, oxid de zinc, sulfat de bariu, ceruri și rășini[7].

Gutaperca există sub două forme: alfa și beta[2].

Forma cristalină alfa este gutaperca de vâscozitate mică. Aceasta este utilizată în tehnicile de obturare prin injectare[2].

Forma cristalină beta este obținută din forma alfa prin încălzire și răcire brutală. Temperatura de fuziune și vâscozitatea sunt înalte. Sub această formă se prezintă gutaperca din conurile convenționale[2].

Gutaperca prezintă următoarele proprietăți și calități[1] [7]:

Se adaptează foarte bine la pereții dentinari, atunci când este ramolită la căldură și compactată;

Are stabilitate volumetrică după priză, dar dacă este ramolită chimic (ex: Cloroform) sau termic se contractă. Din această cauză trebuie compactată foarte bine atunci când este termoplastifiată;

Este nerezobabilă;

Este biocompatibilă;

Prezintă radiopacitate datorită sulfatului de bariu din componență;

În cazul retratamentelor, poate fi îndepărtată din canalul radicular;

Nu aderă chimic la pereții dentinari, principalul dezavantaj;

Este un slab conductor termic.

Gutaperca este disponibilă sub formă de conuri standardizate și nestandardizate sau sub formă de batoane de gutapercă pentru tehnicile de obturare prin condensare verticală la cald [1] [2].

CAPITOLUL III

TEHNICI DE OBTURARE A CANALELOR RADICULARE

Cele mai cunoscute tehnici de obturare a canalelor radiculare sunt obturarea cu pastă și un con calibrat, condensarea laterală la rece, condensarea laterală la cald, tehnicile de condensare verticală, Thermafil și compactarea termomecanică.

Obturația de canal doar cu pastă este insuficientă, având doar valoare istorică.

Tehnica clasică de obturare cu pastă și con calibrat

Tehnica constă în selectarea unui con realizat din material solid, în principiu de gutapercă, standardizat ISO de dimensiunea ultimului ac folosit pentru preparare. Scopul este alegerea unui con care să se fixeze fest în porțiunea apicală a canalului. Acest deziderat se obține prin introducerea conului pe toată lungimea de lucru, iar prin retragere să se întâmpine rezistență, fenomen cunoscut sub denumirea de ”tug back”. Ulterior, conul se cimentează cu ajutorul unui agent de sigilare în canalul radicular pe toată lungimea de lucru[6].

După alegerea conului este necesar să verificăm dacă am pătruns cu acesta pe toată lungimea de lucru, fapt ce implică realizarea un radiografii de control[7].

Conul respectiv se va marca la nivelul reperului coronar cu ajutorul unei pense. Scopul acestui marcaj este acela de a ne indica cât trebuie să pătrundă în canal în momentul în care acesta va fi umplut cu pastă[7].

Conul este introdus într-un godeu cu hipoclorit pentru a fi dezinfectat[7].

Agentul de sigilare se prepară pe hârtie cerată reaperca este disponibilă sub formă de conuri standardizate și nestandardizate sau sub formă de batoane de gutapercă pentru tehnicile de obturare prin condensare verticală la cald [1] [2].

CAPITOLUL III

TEHNICI DE OBTURARE A CANALELOR RADICULARE

Cele mai cunoscute tehnici de obturare a canalelor radiculare sunt obturarea cu pastă și un con calibrat, condensarea laterală la rece, condensarea laterală la cald, tehnicile de condensare verticală, Thermafil și compactarea termomecanică.

Obturația de canal doar cu pastă este insuficientă, având doar valoare istorică.

Tehnica clasică de obturare cu pastă și con calibrat

Tehnica constă în selectarea unui con realizat din material solid, în principiu de gutapercă, standardizat ISO de dimensiunea ultimului ac folosit pentru preparare. Scopul este alegerea unui con care să se fixeze fest în porțiunea apicală a canalului. Acest deziderat se obține prin introducerea conului pe toată lungimea de lucru, iar prin retragere să se întâmpine rezistență, fenomen cunoscut sub denumirea de ”tug back”. Ulterior, conul se cimentează cu ajutorul unui agent de sigilare în canalul radicular pe toată lungimea de lucru[6].

După alegerea conului este necesar să verificăm dacă am pătruns cu acesta pe toată lungimea de lucru, fapt ce implică realizarea un radiografii de control[7].

Conul respectiv se va marca la nivelul reperului coronar cu ajutorul unei pense. Scopul acestui marcaj este acela de a ne indica cât trebuie să pătrundă în canal în momentul în care acesta va fi umplut cu pastă[7].

Conul este introdus într-un godeu cu hipoclorit pentru a fi dezinfectat[7].

Agentul de sigilare se prepară pe hârtie cerată respectând indicațiile producătorului. Pasta astfel obținută va fi introdusă în canal cu un ac Lentullo atașat la piesa de mană[7].

Pentru a nu depășii apexul, acul Lentullo nu va fi introdus pe toată lungimea de lucru. Acul se încarcă cu pastă, se introduce în canal unde se retrage 1mm, abia apoi fiind pus în mișcare. Odată acționat motorul, pasta este împrăștiată în canal. Manevra se repetă până se umple canalul cu pastă[7].

Conul trecut în prealabil prin pastă este introdus în canal până la reperul stabilit. Se taie conul cu un instrument încălzit și se realizează obturația coronară[7].

Condensarea laterală la rece

Această tehnică presupune adaptarea și fixarea cu ciment de sigilare a unui con principal (master) în porțiunea apicală a canalului, urmând ca spațiul dintre conul master și pereții dentinari să fie ocupați de conuri accesorii și agent de sigilare. Introducerea conurilor accesorii se realizează utilizând un instrument metalic special (spreader), care, introdus între conul master și pereții dentinari creează spațiul necesar pentru conuri[1].

Spreaderele sunt instrumente de formă conică, asemănătoare sondelor dentare (hand spreader) sau a acelor Kerr (finger spreader). Aceste instrumente sunt de forma și calibrul acelor cu care s-a realizat prepararea canalului radicular, adică sunt standardizate ISO. Pentru începători este recomandată utilizarea finger spreaderelor deoarece conferă clinicianului o sensibilitate tactilă mai mare[6].

Conul master se alege în funcție de ultimul instrument cu care s-a realizat prepararea canalului pe toată lungimea de lucru. După ce s-a selectat conul master, se verifică adaptarea acestuia la nivel apical. Dacă pătrunde pe toată lungimea de lucru fără a întâmpina dificultăți, iar la retragere apare fenomenul de tug-back (întâmpină rezistență), atunci conul ales este adecvat pentru canalul respectiv. Uneori, chiar dacă apare fenomenul de tug-back, conul master poate să nu fie perfect adaptat la nivelul porțiunii apicale, fapt demonstrat de pătrunderea sporadică a conului accesoriu în spațiul periapical. Acest lucru este posibil deoarece zona constricției apicale nu are întotdeauna formă circulară (forma conului master) [2].

În această situație este necesară individualizarea formei vârfului conului master. Această modelare se realizează prin ramolirea vârfului conului într-un solvent (cloroform sau eucaliptol) și introducera acestuia în canal pe toată lungimea de lucru, canalul fiind umectat cu soluție de lavaj pentru ca vârful ramolit al conului să nu se lipească de pereții dentinari[6]. Astfel se obține o ”amprentă” a porțiunii apicale a canalului. Conul este scos din canal, se așteaptă câteva minute pentru a se evapora solventul și se introduce conul individualizat, coafat cu agent de sigilare, în aceiași poziție în care a fost introdus anterior. Utilizarea cloroformul în endodonție, atât pentru adaptarea conurilor cât și în retratament, este controversată datorită toxicității acestuia[2].

După ce s-a cimentat conul master, cu un spreader adecvat se pătrunde până la aproximativ 1 mm de lungimea de lucru pentru a crea spațiu lateral pentru conul accesoriu[2]. Spreaderul se menține în această poziție 15-30 secunde după care este îndepărtat printr-o mișcare de rotație cu amplitudine de 30-40 grade. Urmează introducerea conul accesoriu coafat în agent de sigilare[6]. Manevra se repetă până când nu mai este spațiu pentru introducerea conurilor accesorii. Presiunea cu care se introduce spreaderul nu trebuie să fie mare deoarece este necesară o forță doar de 1.5 kg pentru a produce o fractură radiculară[2].

Excesul de gutapercă se va îndepărta cu un excavator încălzit, iar cu ajutorul unui plugger se va realiza condensarea verticală finală la nivelul orificiului de emergență a canalului radicular. Această manevră are rolul de a crea o barieră pentru microinfiltrațiile coronare[2].

Această tehnică de obturare a canalelor radiculare are numeroase dezavantaje[1]:

Fiind o tehnică de condensare la rece, masa de gutapercă din canalul radiculare va fi neomogenă;

Obturarea canalelor laterale este rară;

Riscul de fractură radiculară este crescut datorită presiunii laterale care apare la introducerea sprederului;

Acest tip de obturație este expusă riscului de microinfiltații, o dovadă în acest sens fiind rata mică de succes în comparație cu tehnicile de obturare la cald[1].

Condensarea laterală la cald

Această tehnică de obturare s-a imaginat pentru a combate unele neajunsuri ale obturației prin condensare laterală la rece. Tehnica este asemănătoare cu cea descrisă anterior, diferența constând în ramolirea masei de gutapercă după introducerea a 3-4 conuri accesorii cu ajutorul unui instrument tip spreader, încălzit. Scopul acestei manevre este de a îmbunătății adaptarea masei de gutapercă la pereții canalului și de a obține obturații de canal mai omogene. Utilizând această tehnică se obțin rezultate bune în canale în formă de ”C”, dinți cu resorbții interne, canale laterale. Pentru a introduce spreaderul încălzit în canal este necesară o presiune digitală mai mică, riscul de fractură radiculară fiind redus considerabil[2].

Pentru a ușura tehnica de condensare laterală la cald s-au imaginat o serie de dispozitive care încălzesc electric gutaperca. Un exemplu este sistemul Endotec care este prevăzut cu două plugger/spreadere de dimensiunea ISO 30 și 45. Dispozitivul este prevăzut cu un buton care activează aparatul și încălzește partea activă până la temperatura optimă. Pluggerul ISO 45 este utilizat în treimea medie și coronară sau în canale largi[2] [6].

Pluggerul este activat și introdus în masa de gutapercă unde este menținut câteva secunde pentru a ramoli gutaperca după care este retras din canal cât este încă fierbinte printr-o mișcare de rotație. Cu spreaderele clasice se condensează gutaperca ramolită anterior. Urmează introducerea conurilor accesorii. Manevra se repetă până la obturarea completă a canalului radicular, urmat de condensarea verticală finală[2].

Tehnica Schilder de condensare verticală la cald

Tehnica Schilder constă în compactarea gutapercii ramolite utilizând în acest scop instrumente speciale, denumite pluggere. Acestea au formă asemănătoare cu fuloarele pentru amalgam, dar sunt mai subțiri și alungite, pentru a putea fi insinuate în canalele radiculare. Hand-pluggerele au marcaje la fiecare 5 mm pentru a asista clinicianul în aprecierea profunzimii la care acestea lucrează. Hand-pluggerele au lungimi diferite, împărțindu-se în: lungi 30 mm (marcate cu litera A – anterior, pentru dinții din zona anterioară) și scurte 25 mm (P – posterior, dinții din zona de sprijin). Diametrul vârfului părții active este cuprins între 0.4 mm si 1.5 mm, existând un număr de 9 instrumente[1].

Pe lângă hand-pluggerelor, pentru această tehnică mai este necesar un dispozitiv care să ramolească gutaperca. Acesta poartă denumirea de heat-carrier. În esență este un instrument tip spreader conectat la un aparat care îl încălzește la temperatura optimă. Heat-carrierele sunt disponibile în două lungimi (A si P) și în două grosimi (O pentru canale largi și OO pentru canale înguste) [1].

Spreaderele se pot încălzi la flacără (bec Bunsen) sau poate fi folosit un dispozitiv ca cel descris anterior (un exemplu este Touch’n Heat SybronEndo[9]) .

Tehnica de obturare constă în:

Proba și adaptarea conului master.

În cazul tehnicii de condensare verticală, conul master trebuie să fie adaptat astfel încât să nu pătrundă pe toată lungimea de lucru. Acesta trebuie să se oprească la distanță de constricția apicală deoarece prin compactarea conului, gutaperca va pătrunde pe toată lungimea de lucru. În caz contrar, daca conul este adaptat pe toată lungimea de lucru, în momentul compactării, acesta va pătrunde în spațiul periapical. În cazul canalelor largi și drepte conul va fi adaptat astfel încât să pătrundă până la 1-2 mm de constricția apicală, iar dacă canalul este îngust si curbat distanța este mai mică. Acest deziderat se obține prin secționarea unei porțiuni din vârful conului[1] [6].

Conurile de gutapercă utilizate pentru condensare verticală sunt conuri cu conicitate mai mare decât cele standardizate ISO 2%.

De asemenea, conul astfel scurtat trebuie să întâmpine rezistență la retragere (tug-back). Tug-backul este important deoarece în momentul în care se introduce heat-carrierul în masa de gutapercă, prin retragere există riscul să se îndepărteze conul master. Pentru a nu depășii constricția apicală, pe lângă poziția vârfului conului la distanță de aceasta, este important și sediul tug-backului. Rezistența la retragerea conului din canal trebuie să aibă sediu apical, nu într-o porțiune mai superioară a canalului radicular. Din această cauză se verifică sediul tug-backului cu ajutorul unui con cu conicitate mai mică decât conul master care va pătrunde pe aceiași lungime de lucru. Dacă conul master are tug-back, iar cel de conicitate inferioară nu are, atunci sediul tug-backului este la distanță de apex, situație nefavorabilă care va necesita selectarea altui con master. Dacă cele două conuri au tug-back, atunci sediul acestuia este corespunzător[1].

Radiografia de control.

După adaptarea conului master, acesta se introduce în canal până la reperul stabilit și se realizează o radiografie care va confirma corectitudinea manoperei de adaptare[1].

Selectarea pluggerelor corespunzătoare.

Pentru această tehnică sunt necesare 3 pluggere de dimensiuni corespunzătoare treimii coronare, medii, respectiv treimii apicale. Criteriul de selectare a pluggerelor este diametrul canalului radicular, la fiecare nivel. La nivel apical este selectat pluggerul cel mai mare care pătrunde până la 5 mm de apex și se atașează stoperul ca reper. La fel se selectează și celelalte două pluggere. Este important ca pluggerele să fie de dimensiuni corespunzătoare, deoarece prin subdimensionare, acestea ar pătrunde în masa de gutapercă fără să exercite o presiune apicală asupra ei, condensarea fiind ineficientă[1].

Prepararea agentului de sigilare și introducerea acestuia în canal.

Agentul de sigilare se aplică pe pereții dentinari cu ajutorul unui instrument de mână de tip reamers. Cantitatea de agent de sigilare aplicată trebuie să fie minimă[6].

Agentul de sigilare se aplică și pe vârful conului, pe 4-5 mm, în strat subțire, iar conul master se introduce în canal până la reperul stabilit anterior[1].

Down-packing.

După ce conul master se secționează cu heat-carrierul la nivelul orificiului de emergență în canal, urmează compactarea gutapercii. Cu heat-carrierul se ramolesc 3-4 mm din con, urmând condensarea acestuia cu pluggerul adecvat. La fiecare introducere a heat-carrierului în masa de gutapercă, rămâne o peliculă de gutapercă pe vârful părții active care va fi îndepărtată de asistentă. Manevra se repetă până când pluggerul utilizat în treimea coronară ajunge la nivelul stoperului, după care urmează condensarea în treimea medie. Compactarea începe dinspre treimea coronară și se finalizează în treimea apicală. Prin compactarea verticală a gutapercii ramolite se vor obtura canalele laterale din cele două treimi coronare, iar la nivel apical gutaperca se va mula tridimensional în concordanță cu anatomia deltei apicale[1].

Back-packing sau reverse-filling.

După ce s-au obturat cei 4-5 mm apical se va realiza încă o radiografie de control pentru a verifica corectitudinea obturației până la acest nivel[1].

Urmează obturarea treimii medii și coronare utilizând fragmente mici de gutapercă, ramolite și compactate sau cu ajutorul gutapercii termoplastice injectate cu un dispozitiv de tip Obtura[6].

Pentru obturarea cu fragmente de gutapercă sunt necesare fragmente de dimensiuni mici, medii și mari. Back-packigul începe cu fragmentele mici de gutapercă, care vor fi introduse în porțiunea cea mai profundă a canalului, urmate de fragmente mai mari pe măsură ce avansăm spre coronar[1].

Se introduce în canal un fragment mic de gutapercă care este propulsat spre apical cu ajutorul unui plugger rece. Apoi cu heat carrierul se ramolește fragmentul de gutapercă pentru a forma corp comun cu masa de gutapercă situată apical. Se reintroduce pluggerul cu care se condensează gutaperca introdusă anterior. Această manevră se repetă utilizând fragmente din ce în ce mai mari și pluggere corespunzătoare până când canalul este umplut până la orificiul de emergență. Dacă se folosesc fragmente mari de gutapercă în profunzime, spre apical, există riscul de a forma goluri, ce ar compromite omogenitatea obturației[1].

În cazul dinților pluriradiculari, după ce s-au obturat toate canalele, este necesar să se ramolească gutapercă în camera pulpară și să se condenseze cu un fuloar pentru amalgam. Această manevră este necesară pentru a obtura eventualele canale accesorii cu origine în podeaua camerei pulpare, canale care comunică cu spațiul interradicular. Scopul obturării canalelor accesorii este acela de a preveni eventualele leziuni inflamatorii din spațiul interradicular. În cazul dinților monoradiculari obturația de canal trebuie să se oprească la 2 mm sub marginea gingivală pentru a nu produce colorații intrinseci ale coroanelor dentare[1].

Back-packingul cu Obtura.

Rezultatele obținute folosind sistemul Obtura sunt de aceiași calitate sau chiar superioare față de rezultatele obținute prin condensarea fragmentelor de gutapercă. Avantajul constă în rapiditate și confort, în special atunci când este necesară obturarea dinților din zona laterală, dinți cu mai multe canale[1].

Aparatul este prevăzut cu un recipient în care se introduce gutapercă sub formă de batoane și un pistol cu partea activă în formă de canulă prin care se injectează gutaperca ramolită[2].

Gutaperca se injectează în valuri succesive, compactate ulterior cu ajutorul pluggerelor. Uneori este necesară reîncălzirea gutapercii cu heat-cerrierului și recompactarea acesteia. În acest mod se obțin obturații de canal omogene, tridimensionale[1].

O situație particulară este existența unor dinți cu canale radiculare confluente.

Tehnica de obturare trebuie adaptată în cazul acestor situații, obturarea canalelor respective realizându-se simultan. Astfel nu există riscul ca materialul de obturație să pătrundă retrograd dintr-un canal în altul în timpul compactării[1].

Aceste situații apar în cazul rădăcinilor cu mai multe canale. În concluzie, atunci când ne confruntăm cu o astfel de situație este necesar să verificăm dacă cele două canale sunt confluente sau au traiecte separate. Radiografia preoperatorie nu este concludentă pentru diagnosticarea acestor situații deoarece cele două canale se suprapun radiologic. Precizarea cu certitudine a comunicării între cele două canale se face intraoperator, astfel: conurile master pătrund pe toată lungimea de lucru dacă sunt introduse alternativ; în cazul în care introducem simultan conurile, vom constata că cel din urmă se oprește înainte de reperul coronar. Este importantă diagnosticarea acestei situații înainte de a începe tratamentul chemo-mecanic pentru a evita instrumentarea excesivă a treimii apicale. Canalul cu traiectul cel mai drept, la care se obține tug-backul cel mai bun va fi considerat canalul principal, prin acesta se va realiza obturarea treimii apicale[1].

Pentru a determina la ce distanță de apex este confluența, se introduce în canalul principal conul master, iar în canalul secundar un ac Kerr. La locul de confluență, acul Kerr va penetra conul master. Cu ajutorul riglei endodontice se măsoară distanța de la vârful conului până la punctul de confluență[1].

Conurile master vor fi adaptate astfel încât conul din canalul principal să aibă tug-back în treimea apicală, iar conul secundar să aibă tug-back anterior de punctul de confluență al canelelor. În rest, tehnica de obturare este similară[1].

Condensarea verticală în val continuu

Tehnica de obturarea prin condensare verticală a fost mult îmbunătățită de-a lungul timpului, în special odată cu apariția a două dispozitive: heat-carrierul (Touch and Heat) și Obtura[2].

Heat-carrierul Touch and Heat a înlocuit carrierele încălzite la bec Bunsen. Acesta prezintă o serie de avantaje față de tehnica clasică, și anume: ajunge la temperatura optimă în jumătate de secundă, temperatura fiind menținută cât este necesar. Aceste avantaje au ușurat mult tehnica de lucru, putând fi practicată și de clinicieni cu mai puțină experiență[1].

Obtura a revoluționat manopera de back-fill, scăzând timpul de lucru aproape la jumătate față de tehnica Schilder, cele două treimi coronare ale canalului putând fi obturate în 3-4 valuri succesive[2].

Singura etapă în manopera de condensare verticală care încă nu fusese îmbunătățită era down-packul, care necesită 5-7 compactări succesive pentru obturarea treimii apicale. Prin tehnica condensării în val continuu este necesar o singură compactare care durează câteva secunde[1].

Heat-carrierul clasic avea partea activă sub de formă de spreader. Pentru condensarea în val continuu, design-ul părții active a fost modificat, acesta căpătând forma unui plugger standardizat: ISO 30-.04, 40-.06, 50-.08, 60-.10, 70-.12 (diametrul la vârf, conicitate). Acestea pot fi utilizate cu orice dispozitiv (Touch and Heat, System B, System B Elements Obturation Device) [1].

Pe lângă aceste pluggere care vor termoplastifia gutaperca, mai sunt necesare două hand-pluggere biactive, cu partea activă de următoarele dimensiuni: #1 0.4 mm la un capăt și 0.9 mm la celălalt și #2 0.7 mm cu 1.3 mm. Părțile active de dimensiuni mai mici sunt confecționate din Ni-Ti pentru o flexibilitate crescută deoarece ele se adresează condensării masei de gutapercă în treimea apicală[1].

System-B a îmbunătățit heat-carrierul încă o dată prin funcția de reglare a temperaturii părții active și prin faptul că piesa de mână putea fi decuplată și sterilizată prin căldură umedă (Autoclavată) [1].

System B Elements Device combină heat-carrierul cu dispozitivul pentru injectare a gutapercii plastifiate (Extruder-ul) într-un singur aparat. Extruder-ul este, în esență, urmașul pistolului Obtura față de care are următoarele calități: are 3 ace pentru injectarea gutapercii, precurbate și dispozitivul nu necesită curățarea gutapercii din sistem. System B Elements poate fi utilizat și cu Resilon, material de obturare a canalelor radiculare pe bază de rășini[1].

Tehnica de lucru are următoarele faze:

Adaptarea conului master care se realizează la fel ca în cazul tehnicii Schilder.

Alegerea plugerrelor adecvate. Heat-pluggerele pot fi utilizate atât cu conuri standardizate, cât și cu conuri nestandardizate. Pluggerul se alege în funcție de dimensiunea și conicitatea conurilor de gutapercă și de ultimul instrument cu care s-a realizat prepararea canalului radicular. Fiind confecționate dintr-un aliaj flexibil, acestea pătrund și în canale curbe. Heat-pluggerul trebuie să pătrundă până la 4-6 mm de constricția apicală. Se aplică stoperul. Dacă acesta este introdus mai aproape, există riscul ca în momentul termocompactării masa de gutapercă să refuleze în spațiul periapical[1].

Down-packing-ul. După ce conul master a fost adaptat și cimentat cu agentul de sigilare, heat-pluggerul este fixat la piesa de mână (Touch and Heat sau System B) și se taie conul de gutapercă la orificiul de emergență a canalului radicular[1]. Conul de gutapercă secționat se compactează cu partea mai voluminoasă a pluggerului de mână[1].

Apoi, cu heat-pluggerul activat se compactează conul de gutapercă printr-o singură mișcare de presiune până 3-4 mm de reperul stabilit anterior. În acest moment se oprește încălzirea instrumentului, dar se menține presiunea apicală. Heat-pluggerul ar trebui să avanseze până când stoperul ajunge la suprafața ocluzală, deoarece presiunea aplicată va compensa contracția gutapercii la răcire[1].

Heat-pluggerul este activat o secundă, după care se așteaptă o secundă de separare, urmând să fie îndepărtat din canal. Se procedează în acest fel pentru a evita îndepărtarea gutapercii din porțiunea apicală. Pentru a verifica dacă dopul apical a fost îndepărtat cu pluggerul, se palpează vârful instrumentului. Dacă nu am îndepărtat dopul apical se va simții vârful instrumentului. Restul tijei heat-pluggerului va fi învelit în gutapercă[1].

Masa de gutapercă apicală se condensează cu hand-pluggerul[1].

Restul canalului se va obtura prin injectare de gutapercă urmat de compactare cu hand-pluggerul.

Tehnica de condensare verticală în val continuu este considerată ca fiind cea mai eficientă si rapidă metodă de a realiza obturații corecte, tridimensionale[2].

Thermafil

Sistemul este alcătuit din: obturatoarele Thermafil, acele de verificare, frezele pentru secționarea obturatoarelor la orificiul de emergență a canalului și cuptorul pentru ramolirea gutapercii (a obturatoarelor) [2].

Obturatoarele Thermafil sunt alcătuite din două componente, și anume: miezul sau carrierul pentru gutapercă care este confecționat din plastic radioopac și gutaperca care învelește ca o glazură miezul[1].

Carrierul are forma instrumentelor pentru prepararea canalului radicular. Acestuia îi lipsesc spirele, în schimb are un șanț longitudinal care are rolul de a ușura dezobturarea canalului în caz de retratament. La nivelul tijei prezintă benzi proeminente, circulare, la 18, 19, 20, 22, 24 mm de vârf. Culoarea mânerului indică dimensiunea obturatorului în standardizarea ISO[1].

În general, obturatoarele sunt confecționate special pentru un anumit sistem rotativ de freze (de exemplu ProTaper Densply sau Reciproc VDW). Există și un sistem clasic Thermafil cu 17 obturatoare cu diametrele .20 până la 1.40 mm și conicitate cuprinsă între 4 și 5 %[1].

Sistemul Thermafil pentru frezele de canal GT.

Acest sistem a fost realizat de S. Buchanan pentru a completa sistemul de freze endodontice Greather Taper.

Obturatoarele sunt disponibile în următoarele serii[1]:

Seria 20 cu 4 obturatoare de conicitate 4, 6, 8 și 10 %, cu diametrele la vârf ISO 20 și diametrul maxim 1 mm.

Seria 30 cu 4 obturatoare de conicitate 4, 6, 8 și 10 %, cu diametrele la vârf ISO 30 și diametrul maxim 1 mm pentru frezele GT 30 4, 6 și 8 % și diametrul maxim 1.25 mm pentru freza GT 30 cu conicitate 10 %.

Seria 40 cu 4 obturatoare de conicitate 4, 6, 8 și 10 %, cu diametrele la vârf ISO 40 și diametrul maxim 1 mm pentru GT files 40 cu conicitate 4, 6 și 8 % și cu diametrul maxim 1.25 pentru freza GT 40 cu conicitate 10 %.

Seria cu dimensiune mare care constă în 3 obturatoare: 35 (ISO 35 diametru la vârf conicitate 12 % și diametru maxim 1.25 mm), 50 (ISO 50 diametru la vârf conicitate 12 % și diametru maxim 1.50 mm), 70 (ISO 70 diametru la vârf conicitate 12 % și diametru maxim 1.50 mm).

Gutaperca îmbracă tija obturatoarelor, depășind vârful acestora cu aproximativ 1 mm. Obturatoarele sunt încălzite într-un dispozitiv special. Prin încălzire devin plastice, lucioase și își măresc ușor volumul[2].

Acele pentru verificare sunt asemănătoare cu frezele pentru preparare ProFile, având o conicitate ușor mărită față de obturatoare. Sunt confecționate din Ni-Ti pentru a se adapta cu ușurință în cazul canalelor curbe. Poziția acestor ace este verificată radiologic. Aceste ace sunt utilizate pentru a confirma obturatorul potrivit pentru canalul respectiv. De exemplu, dacă verificarea s-a realizat cu acul #25, se va folosi obturatorul #25. În cazul sistemului GT, acele pentru verificare sunt chiar frezele din setul GT, mai exact, ultima freză care s-a folosit pentru prepararea canalului[1].

Frezele Therma-burs sunt în esență freze extradure pentru turbină cu partea activă sferică, inactive la vârf, de 25 mm lungime, utilizate pentru a secționa obturatoarele la orificiul de emergență a canalului. Pe lângă aceste freze mai există și freze speciale pentru prepararea lăcașului pentru un dispozitiv corono-radicular[1].

Tehnica de obturarea constă în:

Aplicarea agentului de sigilare în strat subțire pe pereții dentinari. Acesta trebuie aplicat în cantitate minimă, deoarece obturarea sistemului endodontic va fi realizat de gutaperca termoplastifiată, agentul de sigilare acționând ca un lubrifiant[1].

Obturatorul selectat cu ajutorul acelor descrise anterior va fi introdus în cuptorul special pentru plastifiere[1].

Obturatorul se introduce în canal prin mișcări de șerpuire până când ajunge la reperul coronar[1].

Obturatorul poate fi secționat la nivelul orificiul de emergență în canal după ce s-a răcit gutaperca, cu ajutorul frezelor speciale[1].

În momentul introducerii obturatorului în canal, pacientul va simți durere, posibil de intensitate relativ mare, datorită presiunii care se formează în canalul radicular. Din această cauză este necesară efectuarea unui anestezii înainte de obturarea canalelor radiculare[1].

De asemenea, pacientul poate acuza dureri timp de 2-3 zile, tot din cauza traumei din timpul obturării. Această durere este normal să apară și se combate prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene[1].

Cu sistemul Thermafill se obțin obturații de canal tridimensionale, adaptate la pereții dentinari, fără goluri, cu o închidere ermetică, prevenind microinfiltrațiile microbiene[2].

Compactarea termomecanică

Aceasta tehnică a fost introdusă de McSpadden la sfârșitul anilor `70 și are la bază compactorul, instrument rotativ folosit la piesa contraunghi. Principiul pe care se bazează această tehnică constă în ramolirea masei de gutapercă prin fricțiune. Compactorul are forma unui ac Hadstroem, cu conurile dispuse cu baza spre vârf, motiv pentru care propulsează gutaperca spre apical și lateral[6].

Aceasta tehnică este foarte rapidă, realizând o obturare bună a spațiului endodontic[6].

Dezavantajele sunt însa numeroase, și anume: riscul de fracturare a compactoarelor datorită turației mari, 8000-10 000 rpm, riscul de depășire apicală și posibilitatea de traumatizare a parodonțiului datorită încălzirii excesive a rădăcinii[6].

CAPITOLUL IV

PARTICULARITĂȚI DE OBTURARE A CANALELOR RADICULARE

Obturarea dinților temporari și permanenți tineri

Tratamentul de canal în cazul dinților temporari și a dinților permanenți tineri diferă substanțial față de tratamentul unui dinte permanent complet dezvoltat[2].

În cazul dinților temporari se pune întrebarea: de ce să tratam endodontic un dinte care se va exfolia de pe arcadă, urmând să fie înlocuit de succesorul permanent? De multe ori tratamentul în cazul dinților temporari era unul radical, extracția, care, din păcate, poate avea o serie de consecințe negative. Principalul motiv pentru care este necesar să conservăm pe cât posibil un dinte temporar este păstrarea pe arcadă a spațiului necesar pentru erupția succesorului deoarece după extracție, dintele permanent, situat posterior, va migra spre mezial, ocupând spațiul pentru succesorul permanent, ducând la apariția malocluziilor[2].

Altă situație în care este necesară conservarea dinților temporari este lipsa mugurelui succesorului. În această situație este necesară conservarea de lungă durată a dintelui temporar[2].

În cazul dinților temporari tratamentul de canal vizează conservarea pe cât posibil a vitalității pulpare, atunci când este posibil, prin tehnici cunoscute sub denumirea de pulpotomii[2].

În cazul în care este necesară pulpectomia și tratamentul chemo-mecanic de canal, trebuie să se țină cont de faptul că apexul dintelui temporar este situat în proximitatea mugurelui dintelui permanent, instrumentarea realizându-se până la 2-3 mm de apexul radiologic, iar în ceea ce privește obturația de canal, datorită resorbției fiziologice a rădăcinii, este necesară utilizarea unui material de obturație resorbabil, sub formă de pastă. Nu se utilizează gutapercă în cazul obturației dinților temporari, decât în cazul în care nu există mugurele dintelui permanent și este necesară conservarea pe arcadă, timp îndelungat, a dintelui temporar[2].

Materialele de obturație utilizate sunt cele pe bază de eugenat de zinc, pastă iodoformată și hidroxid de calciu[2].

Tehnica constă în aplicarea pastei în camera pulpară care va fi introdusă în canalul radicular cu ajutorul unui plugger. Pasta poate fi introdusă în canal și cu ajutorul unei seringi (Vitapex)[2] în cazul dinților frontali care au canale mai largi.

După ce se realizează o radiografie de control pentru a verifica corectitudinea obturației se restaurează definitiv dintele. În cazul molarilor este recomandat restaurarea cu o capă pedodontică[2].

În cazul acestor dinți este necesară monitorizarea periodică pentru a verifica dacă resorbția radiculară se desfășoară în limite fiziologice[2].

În cazul dinților permanenți tineri, pierderea funcționalității pulpare are o serie de consecințe negative: stratul de dentină depus este subțire rezultând canale largi, iar rezistența dintelui respectiv este compromisă; de asemenea, apexul fiind incomplet format, raportul coroană-rădăcină este diminuat, iar canalul are frecvent un aspect divergent la nivel apical[2].

Rolul pulpei dentare la acești dinți este evident, iar masurile terapeutice au ca obiectiv conservarea vitalității și funcționalității pulpare, manopere precum: coafajul indirect, coafajul direct și pulpotomiile[2].

În cazul dinților cu necroză pulpară, manoperele anterior amintite nu mai au aplicabilitate, iar în această situație se realizează apexificarea dintelui. Acești dinți au pierdut capacitatea de dezvoltare și vor fi tratați endodontic și obturați, dar înainte este necesară realizarea unei bariere minerale apicale care să permită compactarea materialului de obturație radiculară. Materialul de elecție pentru bariera apicală este MTA (Mineral Trioxide Agregate), iar manopera prin care se realizează această barieră apicală se numește apexificare[2].

Apexificarea se realizează după ce canalul a fost tratat chemo-mecanic. Manopera trebuie efectuată în condiții de izolare excelente, utilizarea digăi fiind obligatorie. Determinarea lungimii de lucru se realizează radiologic deoarece în lipsa unei constricții apicale pot să apară erori în timpul determinării cu apex-locatorul[2].

Înainte de a realiza bariera apicală și obturația de canal este necesară aplicarea unui pansament pe bază de hidroxid de calciu timp de o săptămână pentru a modifica ph-ul acid[2].

MTA-ul se introduce în canal cu un instrument special conceput în acest sens, apoi cu ajutorul pluggerelor se fulează materialul spre apical. Realizarea unei bariere apicale de 4-5 mm este considerată optimă. Radiografia de control va confirma corectitudinea manoperei până în acest moment. Excesul de MTA, de pe pereții canalului, se va îndepărta cu conuri de hârtie umezite sau aplicatoare pentru adeziv, pentru a crea condițiile optime de adeziune pentru rășină. Obturația canalului respectiv se va realiza cu rășini compozite pentru a îmbunătății rezistența mecanică a canalului. În varianta clasică se trata dintele respectiv timp de câteva luni cu hidroxid de calciu până se crea o barieră apicală, apoi dintele era obturat cu gutapercă. Rășinile au o duritate crescută, nu au elasticitatea gutapercii, scăzând riscul de fractură radiculară[2].

Într-o ședință următoare se va îndepărta obturația provizorie și se poate trece la obturarea canalului radicular. Asocierea unei rășini compozite cu priză duală cu un pivot de fibră de sticlă este considerată actualmente cea mai bună metodă de obturare a acestor dinți. Pivotul din fibră de sticlă introdus în rășină acționează ca un spreader, condensând rășina depusă în canal și ajută la transmiterea luminii în timpul fotopolimerizării. Rășina are priză duală, așa că reacția de priză continuă și în absența luminii. După cimentarea pivotului, se secționează excesul și se realizează obturația coronară[2].

Noi orizonturi în Endodonție

Până de curând, singura metodă de conservare a dinților devitali cu apex imatur erau aceste tehnici de apexificare sau extracția[2].

Recent s-a descoperit un ”rezervor” de celule STEM pluripotente în țesutul periapical al dinților imaturi ducând la o nouă abordare terapeutică în cazul dinților devitali și anume se încearcă regenerarea țesutului pulpar care își va exercita în continuare funcția de dentinogeneză, creând astfel ce s-ar putea numi obturația de canal ideală, ”obturația de canal cu pulpă dentară” [2].

Toți dinții imaturi devitali ar trebui considerați candidați ideali pentru regenerare pulpară[2].

Protocolul de tratament constă în crearea accesului în canal și dezinfectarea canalului cu o soluție de hipoclorit de sodiu 5,25% timp de 10-15 minute. Instrumentarea canalului este minimă sau chiar absentă. După ce canalul este uscat se aplică în canal o pastă antibiotică pe bază de ciprofloxacină și metronidazol și se obturează provizoriu dintele. După o săptămână se abordează din nou dintele, în condiții de asepsie. Se va îndepărta pasta antibiotică prin lavaj cu hipoclorit de sodiu și se instrumentează țesutul periapical pentru a provoca o hemoragie în canal, creându-se astfel un cheag de sânge în canalul radicular, până aproape de coletul dintelui. Urmează aplicarea unui strat de MTA de câțiva mm grosime și restaurarea coronară[2].

Pacientul urmează să fie monitorizat și dacă după 3 luni nu apar semne de regenerare, se poate opta pentru un tratament mai invaziv[2].

Succesul obținut în cazul tratamentului acestor dinți a deschis noi orizonturi în endodonție. Posibilitatea utilizării celulelor STEM din țesutul periapical al dinților imaturi în regenerarea pulpară, ne duce cu gândul că în viitorul nu foarte îndepărtat, obturarea canalelor radiculare se va realiza cu țesut viu (celule STEM, mediu și factori de creștere), patologia pulpară ireversibilă ajungând a fi considerată o leziune cu ”restitutio ad integrum” [2].

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL V

TEHNICI MODERNE DE OBTURARE A CANALELOR RADICULARE

Scopul studiului

Mi-am ales această temă deoarece obturarea canalelor radiculare este o etapă importantă în sigilarea canalelor radiculare, eșecul etapei putând compromite întregul tratament de canal, punând în pericol funcționalitatea dintelui respectiv pe arcadă.

Obiectivul obturației de canal este acela de a sigila orice comunicare între spațiul endodontic și mediul extern, reprezentat de mediul bucal și de spațiul parodontal. Pentru a îndeplini acest deziderat, s-au imaginat mai multe tehnici de obturare a canalelor radiculare, fiecare având o serie de avantaje și dezavantaje.

Scopul acestui studiu este acela de a evalua calitatea obturației de canal, realizată cu pastă și con calibrat, condensare laterală la rece, condensare verticală la cald, Thermafil și compactare termomecanică. Evaluarea in vivo a obturației de canal este o evaluare arbitrară, ea realizându-se bidimensional, privind anumite criterii, din care amintim: lungime, conicitate, densitate, obturarea canalelor laterale. Evaluarea in vitro este o evaluare tridimensională care poate evidenția diverse neajunsuri în ceea ce privește diferitele metode de obturare a canalelor radiculare.

Eșecul tratamentului endodontic este datorat persistenței a unor reminiscențe de țesut pulpar necrotic, bacterii și exotoxine bacteriene prezente în spațiul endodontic în urma tratamentului chemo-mecanic de canal. Este unanim acceptat faptul ca spațiul endodontic nu poate fi sterilizat în totalitate, iar obturarea canalului radicular are drept scop inhibarea dezvoltării microorganismelor la acest nivel. În concluzie, prezența unui gol în obturația de canal va constitui un factor negativ în ceea ce privește succesul tratamentului endodontic.

În continuare vom prezenta metodele utilizate de noi în obturarea canalelor radiculare cu avantajele și dezavantajele lor, evaluând totodată și corectitudinea obturației de canal, atât din punct de vedere radiologic, cât și al adaptării efective la nivelul pereților radiculari

Materiale și metodă

Studiul s-a efectuat pe un număr de 45 de dinți extrași, care au fost preparați prin tehnici corespunzătoare în funcție de metoda de obturare aleasă. Evaluarea corectitudinii obturației de canal a fost evidențiată în urma examenului radiologic și în urma secționării transversale a rădăcinilor dentare cu ajutorul discurilor montate la piesa contraunghi conform următoarelor criterii: lungime, omogenitate, conicitate, obturarea canalelor laterale (radiologic), prezența golurilor, procentul gutapercă/pastă, adaptarea la pereții dentinari (pe secțiuni).

În urma studiului am putut evidenția o serie de avantaje și dezavantaje în ceea ce privește fiecare tehnică în parte.

Timpul de lucru a fost cronometrat pentru fiecare obturație în parte din momentul uscării canalului radicular până în momentul aplicării obturației coronare provizorii.

Materiale necesare:

ace Kerr de conicitate 2% și diametru ISO 15 – 40;

ace Kerr seria a doua diametru ISO 45 – 80;

agent pentru sigilare pe bază de rășini epoxidice, denumire comercială ADSEAL;

ace Lentullo;

conuri de hârtie conicitate 2%;

conuri de gutapercă conicitate 2%, ISO 15 – 40;

riglă endodontică;

hârtie cerată și spatulă de ciment din material plastic;

excavator;

fuloar de ciment;

spreadere ISO 15 – 40;

pluggere;

baveta stomatologică;

hipoclorit de sodiu 5%;

EDTA;

seringă 2 ml;

ciment provizoriu plastobtur;

compactor;

obturatoare Thermafil;

dinți extrași;

cronometru;

radiografii.

Obturația clasică cu pastă și con calibrat

Această metodă este considerată a fi deficitară de mulți practicieni[2]. În continuare voi prezenta tehnica aleasă și realizată pe un dinte monoradicular, un incisiv inferior. Această tehnică de obturare nu necesită instrumentar sau materiale speciale (Fig. 1).

Fig. 1 Materiale necesare

Tehnica de lucru

După crearea cavității de acces s-a permeabilizat canalul radicular. Acesta s-a pregătit prin tehnica step-back, după determinarea prealabilă a lungimii de lucru și al diametrului constricției apicale.

Lungimea de lucru este de 20 mm, iar canalul radicular a fost preparat pe toată lungimea de lucru până la acul Kerr ISO 35 (Fig. 2), creând astfel un prag apical pentru conul master de aceiași dimensiune.

Prepararea constă în ”lărgirea” canalului radicular prin pilire circumferențială retrăgând cate un milimetru la fiecare ac folosit (Fig. 3), ultimul ac utilizat fiind acul Kerr ISO 80.

Fig. 2 Ultimul ac Kerr cu care s-a Fig. 3 Prepararea canalului radicular

preparat canalul pe toată lungimea cu ace Kerr seria a II-a

de lucru

Radiografia a fost realizată după prepararea canalului radicular. Se observă aspectul de pâlnie alungită a acestuia (Fig. 4).

Fig. 4 Aspect radiologic după prepararea canalului radicular

Alegerea conului master se face in funcție de ultimul ac cu care s-a realizat prepararea pe toată lungimea de lucru. Conul master va fi adaptat la constricția apicală (Fig. 5).

Fig. 5 Verificarea in canal a conului master

Obturarea canalelor radiculare se realizează utilizând un agent de sigilare și un con de gutapercă de dimensiuni corespunzătoare, în cazul nostru ISO 35. Se mai poate utililiza un con/conuri accesorii.

Pasta se prepară conform indicațiilor specificate de producător (Fig. 6). Cu ajutorul acului Lentullo montat la piesa contraunghi se introduce pasta în canal (Fig. 7). Acul Lentullo este verificat în prealabil pentru a nu exista riscul depășirii apexului (lungimea acului = lungimea de lucru – 1mm). De asemenea acul trebuie să nu se înțepenească în canal[7].

Fig. 6 Prepararea agentului de sigilare

Fig. 7 Introducerea pastei în canal cu ajutorul acului Lentullo

Conul master este introdus în canal până la nivelul constricției apicale. Conul se secționează la nivelul orificiului de emergență a canalului cu un excavator încălzit (Fig. 8).

Excesul de pastă este îndepărtat din camera pulpară cu ajutorul unei bulete de vată, urmat de obturația coronară provizorie (Fig. 9).

Fig. 8 Cimentarea conului master și încălzirea excavatorului pentru secționarea acestuia

Fig. 9 Aspectul final al dintelui

Manopera a fost cronometrată din momentul în care canalul a fost uscat. Timpul de lucru: 4 minute și 4 secunde.

Condensarea laterală la rece

Condensarea laterală la rece este o tehnică frecvent utilizată, relativ simplă[2], care nu necesită materiale sau aparatura deosebite (Fig. 10).

Fig. 10 Materiale necesare pentru condensarea laterală la rece

În continuare prezint modul de aplicare al acestei tehnici la nivelul unui dinte monoradicular, un incisiv inferior, care are un singur canal. Acesta a fost preparat utilizând tehnica step-back folosind ace Kerr de calibru crescător până la dimensiunea ISO 80, obținându-se astfel un canal de formă conică, cu pereți netezi.

Lungimea de lucru a canalului este de 20 mm, iar pragul apical a fost preparat până la acul Kerr ISO 40 (Fig. 11).

Fig. 11 Ultimul ac Kerr utilizat pe toată lungimea de lucru

Radiografia a fost realizată după prepararea canalului radicular. Incidenta este vestibulo-orală, evidențiind forma de pâlnie a canalului radicular (Fig. 12).

Fig. 12 Radiografie înainte de obturarea canalelor radiculare

După uscarea în prealabil a canalului (Fig. 13), se va trece la faza de adaptare a conului master (Fig. 14). Deoarece ultimul instrument cu care s-a realizat prepararea este un ac Kerr ISO 40, conul de gutapercă va fi de aceiași dimensiune.

Fig. 13 Uscarea canalului radicular Fig. 14 Măsurarea conului master

Pentru ca acesta să fie fixat fest în canalul radicular este necesară adaptarea acestuia la nivel apical. Un con adecvat se va fixa fest în canal, iar la introducerea acestuia până la reperul coronar se va simți o oarecare fricțiune. De asemenea, la retragerea conului din canal se va resimți o ușoară tracțiune[6] (fenomenul tug-back) (Fig. 15).

În cazul de față se va scurta conul cu 1 mm, rezultând astfel un con cu un diametru apical ISO 42 (Fig. 16).

Fig. 15 Verificare Fig. 16 Secționarea vârfului

tug-backului conului master

Prepararea agentului de sigilare se realizează conform indicațiilor producătorului. Verificarea consistenței se realizează cu spatula pentru ciment; pasta trebuie să aibă consistență smântânoasă (Fig. 17).

Fig. 17 Prepararea agentului de sigilare

Conul master va fi tapetat cu un strat subțire de agent de sigilare și introdus în canalul radicular până la reperul apical (Fig. 18).

Fig. 18 Tapetarea conului master cu agent de sigilare și cimentarea lui

Urmează introducerea succesivă a conurilor accesorii în canal, după ce s-a creat, în prealabil, spațiu pentru acestea utilizând findger-spreaderele (Fig. 19). După fiecare con introdus spreaderul va pătrunde din ce in ce mai puțin. Acestea vor fi introduse până când spreaderul ajunge în treimea coronară a canalului . Prin presiunea laterală se încearcă obținerea unei obturații de canal cât mai omogenă. Fiecare con va fi tapetat cu un strat subțire de agent de sigilare înainte de a fi introdus în canal (Fig. 20, 21). În canal au fost introduse 12 conuri de gutapercă (Fig. 22)

Fig. 19 Introducerea spreaderului Fig. 20 Aplicarea agentului de

în canalul radicular sigilare pe conul accesoriu

Fig. 21 Conul accesoriu tapetat cu Fig. 22 Canalul radicular după

agent de sigilare introducerea ultimului con

Conurile vor fi secționate la nivelul orificiului de emergență în canal cu un instrument încălzit (Fig. 23). În cazul de față am folosit un excavator încălzit la flacără.

Fig. 23 Secționarea conurilor cu un excavator încălzit

După ce conurile au fost secționate se vor condensa la nivelul orificiului de emergență în canal cu ajutorul unui plugger sau un fuloar. Obturația coronară se realizează cu ciment provizoriu (Fig. 24). In vivo, obturația coronară are un rol esențial în prevenirea microinfiltrațiilor, aceasta realizându-se prin tehnici adezive.

Fig. 24 Obturația coronară provizorie

Manopera a fost cronometrată după ce canalul a fost uscat.

Timpul de lucru – 22 minute si 31 secunde.

Obturația de canal prin condensare verticala – tehnica Schilder

Tehnica Schilder de condensare verticală la cald este o tehnică laborioasă care necesită mult timp de lucru. Aceasta presupune 3 etape: adaptarea conului master, down-packing si back-filling[8]. Tehnica de adaptare a conului master nu a suferit modificări importante față de tehnica Schilder. Ultimele două etape erau în trecut deosebit de laborioase și în consecință erau supuse erorilor. Cu trecerea anilor s-au imaginat tehnici mai simple, utilizând aparatură sofisticată care au dus la scurtarea timpului de lucru, totodată îmbunătățind calitatea obturației de canal: condensarea în val continuu, injectarea gutapercii termoplastifiate[1].

Deoarece nu dispunem de aparatura necesară, vom realiza obturarea canalelor radiculare prin tehnica Schilder (Fig. 25) care presupune utilizarea pluggerelor și a heat-carrierelor care au în esență formă de spreader.

Fig. 25 Materiale necesare

Gutaperca din care sunt confecționate conurile master în această tehnică trebuie să fie o gutapercă cu punct scăzut de plastifiere[8].

De asemenea, pentru obturarea canalelor radiculare prin tehnica Schilder este necesară utilizarea unor fragmente de gutapercă în 3 dimensiuni: mici, medii si mari (Fig. 26).

Fig. 26 Fragmente de gutapercă în cele 3 dimensiuni

Pluggerele utilizare pentru această tehnică au 3 dimensiuni: unul pentru treimea apicală, unul pentru treimea medie și respectiv coronară (Fig. 27).

Fig. 27 Pluggerele și heat-carierul pentru condensarea verticală

Tehnica de obturare o voi exemplifica pe un monoradicular, un canin inferior care a fost preparat în prealabil cu ajutorul sistemului ProTaper manual. Radiografia a fost realizată în incidență mezio-distală (Fig. 28), iar la nivelul treimii coronare a canalului radicular se poate observa o zonă radiotransparentă de forma circulară.

Rădăcina caninului este lungă, lungimea de lucru este de 25 mm.

Fig. 28 Radiografie după prepararea canalului radicular

Etapa de adaptare a conului master diferă față de tehnicile enunțate anterior. Conul master nu va pătrunde până la nivelul constricție apicale, acesta va fi scurtat cu 1-2 mm (Fig. 29).

Lungimea de lucru a canalului este de 25 mm; prin urmare este necesară scurtarea cu un mm a conului master, rezultând un con care va pătrunde până la 1 mm de pragul apical.

Fig. 29 Scurtarea conului master cu 1 mm

Această scurtare a conului master este necesară deoarece în momentul compactării, datorită presiunii verticale, vârful conului se va deforma și va migra spre apical adaptându-se intim la forma constricției apicale. Astfel se obține o sigilare apicală de foarte bună calitate[1].

Conul master se introduce în canal și se verifică apariția fenomenului de tug-back (Fig. 30, 31). Adaptarea festă a conului master la nivelul pereților canalului este necesară pentru a prevenii deplasarea apicală excesivă în momentul compactării[1].

Fig. 30 Conul master introdus în Fig. 31 Conul master introdus în

canal canal – reprezentare schematică[1]

Verificarea pluggerelor se realizează înainte de cimentarea conului master.

Cunoscând lungimea de lucru și faptul că pluggerul pentru treimea apicală trebuie să ajungă până la 5 mm de constricția apicală, se măsoară pluggerul și se aplică stoperul la nivelul adecvat. Din lungimea de lucru se scad 5 mm, stoperul fiind aplicat la 20 mm de vârful instrumentului.

La fel se procedează și pentru pluggerele pentru treimea medie și coronară.

Agentul de sigilare se prepară conform instrucțiunilor producătorului. Agentul de sigilare se va aplica pelicular la nivelul pereților canalului radicular (Fig. 32).

Fig. 32 Agentul de sigilare

Pereții canalului radicular se tapetează cu un strat subțire de agent de sigilare. Pereții din cele două treimi coronare ale canalului se tapetează cu ajutorul unui ac Reamer prin rotire în sensul invers acelor de ceasornic (Fig. 33). Regiunea apicală, mai exact ultimi 5 mm nu se tapetează cu acul Reamer[1].

Fig. 33 Aplicarea agentului de sigilare în canalul radicular

Vârful conului master este tapetat la rândul lui cu un strat subțire de agent de sigilare, urmând să fie cimentat în canalul radicular (Fig. 34).

Fig. 34 Aplicarea agentului de sigilare pe conul master și

fixarea acestuia în canal

Cu ajutorul unui instrument încălzit se secționează conul de gutapercă la nivelul orificiului de emergență în canal, urmat de condensarea gutapercii cu pluggerul selectat anterior pentru treimea coronară (Fig. 35).

Fig. 35 Secționarea și condensarea gutapercii în treimea coronară

Faza de down-packing începe prin introducerea heat-carrierului 3-4 mm în masa de gutapercă pentru a o plastifia. La fiecare introducere a heat-carrierului în masa de gutapercă, vârful acestuia va fi tapetat cu gutapercă plastifiată, necesitând curățare repetată (Fig. 36).

Gutaperca din treimea coronară este compactată cu ajutorul pluggerului (Fig. 37) până la reperul apical stabilit anterior.

Fig. 36 Heat-carrierul retras Fig. 37 Pluggerul introdus

din canal în canalul radicular

Manevra de down-pack se continuă până când se pluggerul pentru treimea medie a ajuns la nivelul reperului coronar.

Prin condensarea succesivă a gutapercii, cu direcție corono-apicală, se vor obtură ma întâi canalele laterale din treimea coronară a canalului radicular, apoi cele din treimea medie și treimea apicală[1] (Fig. 38).

Fig. 38 Down-packing – reprezentare schematică[1]

Următoarea etapă este back-fillingul în care vom utiliza bucățile de gutapercă secționate anterior.

Heat carrierul încălzit se introduce într-o bucată de gutapercă care va adera la vârful heat-carrierului. Începem prin a utiliza bucăți cât mai mici de gutapercă pentru treimea apicală.

Gutaperca este introdusă în canal unde va forma corp comun cu dopul apical datorită călduri degajate de heat-carrier.

Cu pluggerul se condensează gutaperca la acest nivel.

Am realizat o radiografie de control la jumătatea etapei de back-fill. Canalul radicular este obturat până la nivelul treimii coronare (Fig. 39).

Se repetă această manevra de mai multe ori, cu bucăți de gutapercă din ce in ce mai mari până când canalul este umplut până la orificiul de emergență (Fig. 40).

Fig. 39 Back-fill – aspect intermediar și aspect radiologic

Fig. 40 Back-fill – reprezentare schematică[1]

După obturarea canalului radicular (Fig. 41) am realizat obturația coronară provizorie.

Fig. 41 Obturarea completă a canalului radicular

Manopera a fost cronometrată, timpul de lucru fiind de 1 oră, 3 minute și 49 de secunde.

Thermafil

Sistemul Thermafil oferă posibilitatea unei obturații de canal tridimensionale într-un timp foarte scurt.

Pentru a exemplifica această tehnică am ales din dinții tratați un molar prim mandibular. Acesta are 2 rădăcini și 3 canale, rădăcina mezială având 2 canale, unul vestibular și unul lingual.

Timpul de lucru a fost cronometrat doar pentru obturarea canalului distal.

Canalele radiculare au fost preparate în prealabil și uscate cu conuri de hârtie. La odontometrie canalele meziale au măsurat 17 mm, iar cel distal 16 mm. Pragul apical a fost realizat la dimensiunea ISO 25, în conformitate cu obturatoarele disponibile (Fig. 42).

Fig. 42 Obturatoarele Thermafil

Obturatoarele pe care le-am utilizat au dimensiunea și conicitatea acelor Kerr clasice. Din această cauză am folosit acul Kerr ISO 25 pentru a verifica dacă canalul este preparat adecvat (Fig. 43).

Fig. 43 Verificarea canalului radicular

Am ales apoi obturatorul Thermafil corespunzător.

Pregătirea obturatorului se realizează utilizând rigla endodontică și prin fixarea stoperului din cauciuc la lungimea de lucru (Fig. 44). La nivelul tijei obturatorului sunt vizibile o serie de striații circumferențiale care indică lungimea acestuia până la nivelul respectiv.

Fig. 44 Fixarea stoperului a obturatorului

Obturatoarele Thermafil se introduc într-un cuptor special care va plastifia gutaperca. Plastifierea gutapercii s-a realizat cu ajutorului unei surse de căldură uscată deoarece nu dispunem de aparatura necesară.

Agentul de sigilare preparat în prealabil va fi introdus în canal cu ajutorul unui con de hârtie (Fig. 45). Este foarte importantă utilizarea agentului de sigilare în cazul acestei tehnici deoarece acesta va acționa ca un lubrifiant pentru obturator[1].

Fig. 45 Aplicarea agentului de sigilare în canalul radicular

Odată ce gutaperca s-a plastifiat, obturatorul va fi introdus în canalul radicular, aplicând o ușoară presiune verticală, până când acesta este introdus pe toată lungimea de lucru (Fig. 46).

Fig. 46 Introducerea obturatorului în canalul distal

Gutaperca se va răcii în aproximativ 2-4 minute după care obturatorul va fi secționat la nivelul orificiului de emergență a canalului radicular (Fig. 47).

Timpul de lucru este de 4 minute și 53 de secunde.

După ce am secționat obturatorul pentru canalul distal am continuat obturarea celorlalte canale radiculare, urmată de realizarea obturației coronare provizorii cu plastobtur.

Dintele a fost radiografiat în incidență vestibulo-orală după finalizarea tratamentului endodontic.

Fig. 47 Secționarea obturatorului și obturarea canalelor meziale

Compactarea termomecanică

Această metodă de obturare a canalelor radiculare este cunoscută de mai bine de 3 decenii, dar mai puțin utilizată pe scară largă.

În continuare voi prezenta tehnica aleasă de obturare a canalelor radiculare la nivelul unui dinte pluriradicular, având 2 rădăcini, una vestibulară și una orală. Fiecare rădăcină găzduiește câte un canal (Fig. 48).

Fig. 48 Radiografie in incidență mezio-distală.

Dintele a fost radiografiat după tratamentul chemo-mecanic în incidență mezio-distală.

Pentru efectuarea acestui tip de obturație este necesară utilizarea unor ace speciale care se conectează la piesa contraunghi. Aceste ace au în esență forma unui ac Hadstroem cu spirele dispuse invers, care are rolul de a propulsa gutaperca în canalul radicular (Fig. 49).

Fig. 49 Compactorul vizualizat de aproape

Compactorul trebuie să aibă dimensiunea și forma unui spreader cu ajutorul căruia se va crea spațiul necesar în canalul radicular (Fig. 50).

Fig. 50 Compactorul și spreaderul

Tehnica de lucru va fi prezentată și timpul va fi cronometrat doar pentru canalul vestibular. Lungimea de lucru a acestui canal este de 21 de mm și diametrul constricției apicale este ISO 25 (Fig. 51). Canalele au fost preparate, în prealabil, prin tehnica step-back.

#

Fig. 51 Lungimea de lucru

Pentru această tehnică de obturare a canalelor radiculare este necesară cimentarea unui con master adaptat apical. Este foarte importantă adaptarea cât mai corectă a conului master deoarece, în caz contrar, gutaperca plastifiată va fi propulsată în spațiul periapical. Adaptarea și cimentarea conului master urmează aceiași pași ca la tehnica condensării laterale la rece (Fig. 52).

Fig. 52 Adaptarea și cimentarea conului master

După cimentarea conului master se va folosi spreaderul pentru a crea loc pentru compactor (Fig. 53).

Fig. 53 Crearea spațiului pentru compactor

Compactorul va fi glazurat cu gutapercă plastifiată și introdus în canal în spațiul creat anterior cu spreaderul (Fig. 54).

Fig. 54 Aplicare gutaperci la nivelul compactorului

Prin acționarea pedalei compactorul propulsează gutaperca în canal, exercitând totodată și o presiune verticală care tinde să împingă compactorul în afara canalului. Este necesară aplicarea unei forțe opuse pentru a acționa instrumentul în interiorul canalului.

Prin fricțiunea creată la turație înaltă gutaperca introdusă cu compactorul va fuziona cu conul master creând o masă omogenă.

După umplerea canalului, gutaperca de la nivelul orificiului de emergență în canal a fost condensată cu ajutorul unui fuloar (Fig. 55).

Fig. 55 Aspectul dintelui dupa obturarea cu gutapercă a canalului vestibular

În cazul canalului palatinal am introdus, pe lângă conul master, două conuri accesorii. Din acest moment am efectuat aceiași manoperă ca și precedenta (Fig. 56).

Fig. 56 Spreaderul în canalul palatinal și aspectul final al obturației de canal

Timpul de lucru: 8 minute și 11 secunde.

Rezultate

În urma obturării dinților s-au efectuat radiografii pentru a realiza o evaluare a calității obturației de canal relativ asemănătoare cu evaluarea clinică, in vivo. Dinții au fost radiografiați în incidență vestibulo-orală (incisivul inferior – obturația de canal clasică cu pastă și con calibrat, incisivul inferior – condensare laterală la rece și molarul prim inferior – thermafil) și în incidență mezio-distală (caninul inferior cu o rădacină – condensare verticală și caninul cu 2 rădăcini – compactare termomecanică) (Fig. 57).

Fig. 57 Radiografiile dinților obturați

Evaluarea radiologică este o evaluare relativă, bidimensională, în ceea ce privește lungimea, densitatea, conicitate, obturarea canalelor laterale.

Dinții au fost secționați transversal pentru a vizualiza tridimensional calitatea obturației de canal, prezența eventualelor goluri, procentul de gutapercă/agent de sigilare, aderența la pereții laterali, obturarea canalelor auxiliare (Fig. 58).

Fig. 58 Dinții extrași înainte de secționare

Timpul de lucru a fost cronometrat pentru fiecare tehnică în parte (Fig. 59):

obturația clasică cu pastă și con calibrat: 4 minute și 4 secunde

condensarea laterală la rece: 22 de minute și 11 secunde

condensarea verticală la cald – Schilder: o oră, 3minute și 49 de secunde

Thermafil: 4 minute și 53 de secunde

Compactarea termomecanică: 8 minute și 11 secunde

Precizăm că timpul de lucru, în cazul dinților pluriradiculari a fost înregistrat doar pentru obturarea unui canal.

Fig. 59 Timpul de lucru necesar obturării dinților

Obturația clasică cu pastă și con calibrat (Fig. 60)

Fig. 60 Obturația clasică cu pastă și con calibrat

Radiologic se poate observa corectitudinea obturației din punct de vedere al lungimii, dar nu se poate vorbi de o obturație omogenă, densă care să ocupe tot spațiul radicular. Opacitatea în canalul radicular este dată de conul master, iar între acesta și pereții canalului se poate observa o zonă radioopacă.

Secțiunea transversală confirmă faptul că acest tip de obturație de canal are numeroase neajunsuri. Se poate observa un gol în obturația de canal, gol care în cazul acestei tehnici ar trebui sa fie ocupat de pastă. Aceste goluri sunt zone propice pentru dezvoltarea bacteriilor care, în final, pot duce la compromiterea tratamentului endodontic. De asemenea, procentul dintre gutapercă și pastă este în favoarea pastei și cum am subliniat la începutul lucrări, gutaperca se apropie, calitativ, cel mai mult de materialul de obturație ideal.

Manopera este simplă și a fost executată într-un timp foarte scurt.

Condensarea laterală la rece (Fig. 61)

Fig. 61 Obturația prin condensare laterală la rece

Radiologic obturația este relativ omogenă, masa de gutapercă pare să fie în contact cu pereții dentinari. Din acest punct de vedere putem să spunem ca obturația de canal realizată prin această tehnică este corectă, deși, fiind vorba de o tehnică la rece este foarte puțin probabil să vedem obturarea unui canal lateral chiar dacă acesta există.

Pe secțiune se poate observa o zonă punctiformă, aproape de peretele dentinar, care nu este ocupată de material de obturație. Golurile sunt mult mai puține, atât ca număr, cât și ca dimensiune. Procentul gutapercă/pastă este în favoarea gutapercii. Această tehnică este net superioară, din punct de vedere calitativ, obturației clasice cu pastă și con calibrat.

Manopera a fost relativ simplă, nu necesită instrumentar important, dar necesităm timp de lucru îndelungat.

Condensarea verticală la cald (Fig. 62)

Fig. 62 Condensarea verticală la cald

Radiologic obturația de canal prin condensare verticală este corectă din punct de vedere a lungimii, densității, gutaperca plastifiată a pătruns în zone ale canalului inaccesibile instrumentarului endodontic, dar nu în totalitate.

Pe secțiune se observă masa de gutapercă omogenă, densă, cu o peliculă fină de agent de sigilare interpusă între aceasta și pereții dentinari. Există totuși și o zonă în care gutaperca nu a pătruns, probabil datorită erorilor de tehnică. Procentul gutapercă/pastă este evident în favoarea gutapercii.

Manopera a fost extrem de laborioasă, multitudinea de faze fiind, cel mai probabil, cauza erorilor. Monopera s-a întins pe o perioadă de timp îndelungat.

Am efectuat tehnica Schilder de condensare verticală la cald deoarece nu necesită aparatură și instrumentar sofisticat. În mod normal timpul de lucru este mult scurtat și calitatea obturației de canal este superioară cu echipamentele adecvate: condensare în val continuu, System B, Elements, Obtura.

Thermafil (Fig. 63)

Fig. 63 Thermafil

Examenul radiologic o obturație de canal corectă din punct de vedere al lungimii, dar mai puțin omogenă.

Pe secțiune se observă că gutaperca care glazura miezul din material plastic a pătruns într-un oarecare procent în iregularitățile canalului. Secțiunea este efectuată la unirea treimii coronare cu treimea medie a rădăcinii meziale. La nivelul rădăcinii distale obturația de canal este mult inferioară. Cauzele care ar putea să fi produs aceste neajunsuri sunt: utilizarea unei cantități mici de agent de sigilare care acționează ca un lubrifiant pentru obturator, lărgirea insuficientă a canalului sau încălzirea insuficientă a gutapercii.

Manopera este foarte simplă și a fost efectuată într-un timp foarte scurt, dar necesită aparatură specială.

Compactarea termomecanică (Fig. 64)

Fig. 64 Compactarea termomecanică

Examenul radiologic relevă o obturație de canal corectă din punct de vedere al lungimii și densității la nivelul rădăcinii palatinale. Canalul situat în rădăcina vestibulară nu este obturat corespunzător în jumătatea apicală, probabil datorită unor erori de tehnică.

Pe secțiune obturația de canal pare să satisfacă cerințele unei obturații corecte, tridimensionale.

Manopera este rapidă, cu o dificultate medie. Pentru efectuarea acestei tehnici este necesar echipament special.

Discuții

Obturația clasică cu pastă și con calibrat este o obturație deficitară datorită prezenței golurilor care constituie un mediu propice pentru dezvoltarea microorganismelor. De asemenea, în canalele ovalare cea mai mare parte a spațiului endodontic este ocupat de pastă care se poate resoarbe în timp ducând la compromiterea tratamentului de canal. Avantajele acestei metode sunt: simplitate, timp de lucru redus și lipsa necesității unor echipamente speciale[6].

Condensarea laterală la rece are poate fi utilizată în cele mai mult situații clinice, calitativ este superioară obturației clasice cu pastă și con calibrat, dar nu poate să umple iregularitățiile sistemului endodontic precum tehnicile ”la cald” [2]. Tehnica de lucru este relativ simplă, dar necesită un timp de lucru mai îndelungat. Pentru efectuarea acestei tehnici nu sunt necesare echipamente și instrumentar complex. Un alt dezavantaj care nu poate fi neglijat este riscul fracturării rădăcinii datorită forțelor orizontale care apar în timpul condensării[1].

Condensarea verticală la cald este o tehnică laborioasă care necesită mult timp și echipamente speciale. Datorită multitudinii de faze există întotdeauna riscul eșecului, în special în cazul unui practician mai puțin experimentat. Fiind o tehnică care utilizează gutapercă plastifiată se obțin obturații dense, omogene și se poate obtura întregul spațiu endodontic, inclusiv canalele laterale.

Cu ajutorul sistemului Thermafil oferă posibilitatea realizării unor obturații de canal omogene, tridimensionale cu avantajul unei tehnici simple și un timp de lucru redus. Dezavantajul acestei tehnici este durerea postoperatorie[1].

Compactarea termomecanică este, de asemenea o tehnică rapidă, cu o complexitate medie, dar cu rezultate predictibile. Această metodă de obturare a canalelor radiculare este mai puțin utilizată deoarece are unele dezavantaje care nu pot fi neglijate: riscul depășirii în condițiile unui stop apical neadecvat, riscul de fracturare a compactoarelor datorită turațiilor mari, generarea unei cantități mari de căldură care pot leza parodonțiul de susținere și necesitatea unei lărgiri excesive a canalului radicular pentru a crea spațiul pentru compactor[6].

Concluzii

Condensarea verticală și sistemul Thermafil reprezintă tehnicile cele mai corecte din punct de vedere calitativ cu care se pot obține obturații de canal tridimensionale, predictibile.

Realizarea unei obturații tridimensionale reprezintă cheia de boltă în endodonție care garantează succesul unei terapii de canal, obturația de canal cuprinzând întregul sistem endodontic cu o anatomie extrem de variabilă.

Obiectivul obturației de canal este sigilarea tuturor căilor de comunicare ale spațiului endodontic cu mediul extern, apical, coronar, lateral.

Încă nu s-a descoperit materialul și metoda de obturare ideală și până atunci endodonția va fi într-o continuă evoluție.

Medicul dentist trebuie să cunoască toate tehnicile de obturare, cel puțin conceptul, dar pentru o bună practică stomatologică este suficient să stăpânească măcar una din tehnicile moderne de obturare a canalelor radiculare.

Alegerea unei tehnici de obturare se face în primul rând în funcție de criteriul calitativ, apoi datorită simplității sau timpului de lucru redus.

Bibliografie

Arnaldo Castellucci (2005), Endodontics, volume II, Editura Il Tridente Edizioni Odontoiatriche.

S. Cohen, Kenneth M. Hargreaves (2011), Pathways of the pulp, Tenth Edition, Editura Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri.

William T. Johnson, Color Atlas of Endodontics, Editura W.B. Saunders Company An Imprint Of Elsevier Company

Richard E. Walton, Mahmoud Torabinejad (2002), Principles and Practice of Endodontics, Third Edition, Editura W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania

Gunnar Bergenholtz, Preben Horsted-Bindslev, Claes Reit (2003), Textbook of Endodontology, Editura Blackwell Munksgaard a Blackwell Publishing Company, Iowa USA

Memet Gafar, Andrei Iliescu (2010), Endodonție clinic și practică, Ediția a II-a revăzută și adăugită, Editura Medicală, Bucuresți

Valeriu Cherlea (2000), Tratamentul Endodontic, Editura National

TR Pitt Ford, JS Rhodes, HE Pitt Ford (2002) Endodontics – Problem solving in Clinical Practice, Editura Martin Dunitz Ltd, London