Mecanisme Lezionale Produse Prin Accident Rutier

CAPITOLUL II.

MECANISME LEZIONALE PRODUSE PRIN ACCIDENT RUTIER

I.După Solohin și Ungureanu mecanismele de producere a leziunilor prin accident rutier se pot clasifica astfel:

Solohin, A.A., Ungurean, S., Atlas de medicină legală (traducere), OLSEDIM, Chișinău, 1999.

II.O altă clasificare în ceea ce privește mecanismul de producere a leziunilor prin accident rutier se poate realiza în funcție de calitatea persoanei implicare în accidentul rutier. Astfel că sunt vizați pietonul, șoferul autovehiculului și pasagerii autovehiculului (în cazul în care sunt prezenți),biciclistul, motociclistul, căruțașul, șoferii autocamioanelor și a utilajelor, pasagerii transportați cu mijloace de transport în comun.

1.Pietonul este cel care suferă cele mai grave leziuni în urma impactului dintre acesta și autovehicul. Pietonii adulți suferă în general un triplu impact numit triada Waddle: lovirea membrelor inferioare – 80% din victime, lovirea capotei mașinii cu apariția de leziuni de torace și cap, impact cu solul și lezarea capului. Pietonii copii sunt în general loviți și călcați de autovehicul. http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2012-1-7.pdf Mecanismul lezional – cinetica în traumã. Ce s-a întâmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B. Gaspar Spitalul Clinic de Urgenåã Bucureæti, România

Mecanismele de producere a leziunilor se pot clasifica astfel:

MECANISME LEZIONALE SIMPLE:

A.) Căderea se produce prin conștientizarea pietonului de pericolul în care este aflat și încercarea acestuia de a scăpa de impactul cu autovehiculul.Leziunile produse în acest caz pot interesa o multitudine de segmente ale corpului cum ar fi: capul, membrele, coloana-vertebrală, toracele, abdomenul.Cel mai frecvent leziunile interesează partea dorsală și laterală a corpului. Leziunile ce pot să apară în acest caz de cădere sunt escoriațiile, fracturile și rupturile de organe. Escoriațiile se produc prin pierdere de substață și interesează atât dermul cât și epidermul. Fracturile se produc prin răsucire sau torsionare și apar mai ales la nivelul gambei inferioare,membrelor superioare și coastelor. Rupturile de organe se produc prin căderea pe partea carosabilă, parte dură care prin impact cu organismul uman poate să ducă la leziuni grave.

B.)Lovirea pietonului determină leziuni la nivelul zonei de impact dintre acesta și autovehiculul implicat. Caracteristic aici este faptul că leziunile se localizează pe un singur plan al corpului, suprafața implicată fiind una întinsă cu leziuni directe caracterizate prin excoriații, hematoame, fracturi deschide și plăgi în cazul leziunile externe. Pe cealaltă parte leziunile interne sunt reprezentate de fracturile închise ale diferitelor segmente ale corpului și rupturi de organe sau vase. Leziunie produse prin lovirea pietonului de un autovehicul în mișcare pot să apară la nivelul capului, toracelui,abdomenului sau a membrelor.

Traumatismul cranio-cerebral (TCC) este leziunea cea mai des întâlnită în cadrul morților violente din cadrul accidentelor rutiere produse în perioada 2012-2014 în județul Bihor cu o frecvență de 50% față de celelalte cauze de deces prin accident rutier.La pieton traumatismele produse la nivelul capului sunt cel mai adesea produse de autovehicule de mare tonaj cum sunt autocamioanele, autobuzele, tramvaiele. Leziunile la acest nivel pot afecta atât oasele capului cât și părțile moi.Pornind de la contuzia cerebrală care se referă la un traumatism minor aparent cu pierderea stării de conștiență până la dilacerare meningo-cerebrală, hematoame subdurale sau extradurale, toate având un risc vital crescut, aceste leziuni cranio-cerebrale indică o violență crescută a impactului dintre un autovehicul și organismul uman. Cel mai frecvent fracturile de craniu sunt localizate în partea laterală a capului și pot fi inchise sau deschise cu un risc crescut de străpungere a părților moi din jur de către eschilele osoase rupte.Dilacerarea meningo-cerebrală este cauza contactului violent al creierului cu porțiunile neregulate ale bazei craniului prin care se produce o leziune de continuitate a creierului cu ruptura parenchimului cerebral.

Traumatismele toraco-abdominale (TTA), cu un procent de 38% în studiul curent realizat în județul Bihor în perioada 2012-2014 din cadrul morților violente prin accident rutier, pot fi inchise sau deschise cu rupturi de organe, rupturi vasculare, fracturi multiple. Organele implicate în TTA ale pietonului pot fi numeroase, cele mai frecvente leziuni localizându-se la nivelul plâmănului (hemotorace sau pneumotorace), ficatului și a splinei (des cu posibilitatea unei hemoragii prin ruptură de splină în doi timpi).Ruptura de aorta, ruptura de venă cavă duc la hemoragie masivă și chiar dacă se intervine în timp util riscul decesului este extrem de mare. Fracturile de coloană vertebrală, pe lângă riscul dizabilitant, pot produce, la fel ca fracturile costale, leziuni penetrante prin eschilele desprinse de segmentele osoase afectate cu secționarea măduvei spinării..

Traumatismele membrelor inferioare și a bazinului sunt intâlnire frecvent la pieton în accidentele rutiere prin plăgi, fracturi osoase, rupturi musculare, rupturi vasculare și nervoase.Plăgile deschise și rupturile vasculare duc la riscul pierderii unei cantități mari de sânge având ca și consecințe, la fel ca în cazul rupturilor de aortă spre exemplu, șocul traumatic și hemoragic cu risc vital.În cazul plăgilor netratate corect există riscul de suprainfecție cu risc de șoc septic. Fractura de femur indică o leziune extrem de violentă, femurul fiind cel mai lung și rezistent os uman.Acesta poate să fie mai rezistent decât o bară de fier de aceeași dimensiune putând susține o greutate de 2500kg. http://solascriptura.ro/devotional/oasele.html Anatomie Recuperarea în cazul fracturilor membrelor inferioare sau a bazinului este indelungată cu existența unui risc crescut de embolie grăsoasă post fractură deschisă. Medicii pot depista ușor mecanismul de producere a leziunilor pietonilor în cadrul unui accident rutier în funcție de locul leziunii.Traumatismele din zona gambei coincid cu bara din față a autoturismului,iar traumatismele din zona coapselor și a bazinului coincid cu capota mașinii.

Traumatismele membrelor superioare prin lovire au ca rezultat fracturi, echimoze, hematoame, în funcție de viteza și în funcție de poziția membrelor în timpul producerii impactului.

C.)Călcarea pietonului se produce cel mai frecvent în cazul persoanelor în stare de ebrietate căzute sau adormite pe marginea drumurilor, în rest acest mecanism simplu este asociat altor mecanisme tanatogeneratoare cum ar fi: lovire-călcare, lovire-proiectare-călcare. Urmele lăsate pe hainele și pielea victimei(echimozele și excoriațiile) ajută medicul legist să determine modul de producere al leziunilor încă din momentul în care victima este adusă pentru a i se efectua expertiza medico-legală.

Călcarea extremității cefalice duce la zdrobirea cutiei craniene, dilacerare meningo-cerebrală cu scurgerea substanței cerebrale prin plăgile produse, expulzia globilor oculari, fracturi ale oaselor nazale,a maxilarului și a mandibulei.Frecvent apar probleme de identificare a victimelor în aceste cazuri.

Călcarea regiunii toracice duce la fracturi costale multiple, traumatisme produse de eschilele costale rupte cu lezarea organelor și vaselor din cutia toracică: plămâni, cord, bronhii, esofag, aortă cu apariția hemotoracelui sau a hemopneumotoracelui.

Călcarea regiunii abdominale interesează organele parenchimatoase sau cavitare de la acest nivel (ficat,splină), bazinul osos cu fracturi la nivel sacro-iliac, ischio-pubian sau de simfiză pubiană sau fracturi de coloană vertebrală.

Călcarea membrelor superioare și inferioare duce la traumatisme închise sau deschise. Se vor putea observa contuziile părților moi și fracturile.

D.) Comprimarea pietonului poate să fie între două vehicule sau între un vehicul și un obstacol. De exemplu,comprimarea plămânilor și a vaselor mari duc la umplerea deficitară a cordului, scade debitul cardiac și apar tulburări respiratorii (apnee) și decesul.

E.) Târârea pietonului ce apare în cadrul mecanismelor lezionale simple constă în producerea excoriațiilor multiple și a arsurilor produse prin frecare (frecarea corpului victimei de partea carosabilă)și apare frecvent prin acroșarea hainelor pietonului de către autoturismul care rulează pe șosea. Mecanismul de frecare asociat cu multitudinea de leziuni produse prin târâre poate să ducă până la scalparea victimei.

MECANISME LEZIONALE COMPLEXE:

A.) Mecanismul de lovire-cădere a pietonului apare în cazul unui impact mai redus, când viteza cu care autovehiculul lovește pietonul este mai mică. Leziunile cel mai frecvent apărute vor fi reprezentate de cele specifice mecanismelor de lovire: echimoze, hematoame, rupturi musculare, fracturi combinate cu cele specific mecanismelor de cădere: excoriații, plăgi, fracturi, rupturi de organe.

B.) Mecanismul de lovire-proiectare este cel mai frecvent mecanism întâlnit în cadrul accidentelor rutiere unde sunt implicați pietonii. Astfel că mecanismele lezionale vor fi de două tipuri: de lovire și de proiectare. Gravitatea leziunilor depinde de viteza cu care rulează autovehiculul în timpul impactului (peste 40km/h), de segmentul lovit al corpului victimei și de zona din corp cu care victima face contact cu solul. Leziunile sunt multiple și grave de cele mai multe ori.

Principii:

Dacă suprafața de lovire este mică cu leziuni grave atunci leziunile de proiectare vor fi mari.

Dacă suprafața de lovire este mare cu leziuni superficiale atunci leziunile de proiectare vor fi mari.

Dacă suprafața lovită este reprezentată de planul posterior al capului atunci leviunile de proiectare vor fi evidențiate pe planul opus al leziunii de lovire.

Dacă leziunile interne sunt reduse în cadrul mecanismului de lovire atunci în cadrul mecanismului de proiectare vor fi intense.

Dacă leziunile externe sunt pronunțate în cadrul mecanismului de lovire atunci în cadrul mecanismului de proiectare vor fi mai puțin grave față de leziunile interne.

C.) Mecanismul de lovire-proiectare-călcare se caracterizează prin leziuni multiple și prin dificultăți de individualizare a tuturor leziunilor și de precizare a mecanismului din care fac parte.

D.) Mecanismul de lovire-proiectare-târâre va evidenția leziuni specifice fiecărui mecanism în parte cu vizualizarea pe suprafața târâtă a corpului a excoriațiilor sau a arsurilor produse prin frecarea victimei de carosabil.

E.) Mecanismul de lovire-proiectare-comprimare se soldează cu leziuni multiple care trebuie expuse în cadrul expertizei medico-legale și descrise în funcție de mecanismul produs.

F.) Mecanismul de lovire-preluare(pe capota mașinii)-proiectare este reprezentat de trei focare lezionale ce se caracterizează printr-o multitudine de leziuni combinate care fac o grea diferențiere a mecanismelor de producere a leziunilor în cadrul expertizei medico-legale.

2.Conducătorulul autovehiculului poate să fie lezat prin 3 mecanisme principale: șoc direct, forțe cinetice și vibratorii create (prin decelerare bruscă) și mixte. Cele mai frecvente leziuni apărute la conducătorul auto sunt cauzate de lovirea de părți componente dure din interiorul autovehiculului, în special de volan,parbriz, prinderea membrelor inferioare sub pedalele de comandă.

TCC este o cauză frecventă de deces al șoferului auto producându-se fracturi de boltă craniană și de bază de craniu cu hemoragii meningee, dilacerări meningo-cerebrale și/sau hematoame cu risc vital.În cazul proiectării șoferului cu capul de parbriz vor rezulta fracturi ale piramidei nazale, mandibulei, leziuni dentare. Cea mai reprezentativă leziune care face diferența în cadrul unei expertize medico-legale între șofer și pasager este cea produsă prin impact cu volanul. Astfel că, în cazul în care nu se poate preciza locul victimelor în autoturism în urma unui accident rutier aceste leziuni produse in urma impactului cu volanul vor fi specifice șoferului autovehiculului.

Leziunile toracelui se produc prin lovirea acestuia de volanul mașinii și sunt reprezentate de fracturi costale, rupturi ale vaslor mari, lezarea plămânilor și/sau a cordului de către eschilele costale,iar abdominal se evidențiază frecvent rupturile traumatice ale ficatului și ruptura diafragmului.

În ceea ce privește coloana vertebrală, fracturile la acest nivel pot fi închise sau deschise cu sau fără interesarea măduvei. Vor reprezenta un pericol major hematoamele ce produc compresie pe măduvă și edemele traumatice.Traumatismele de coloană vertebrală au un risc de ireversibilitate major,mai ales când e interesat și canalul medular.

La nivelul membrelor inferioare sunt frecvente fracturile tibio-tarsiene, fracturile de col femural și leziuni ale cavității cotiloide.Fracturile deschise de femur sunt periculoase deoarece se refac mai greu și poate să survină embolia grăsoasă din cauza unei recuperări mai îndelungate.

3.Pasagerii din autovehicul prezintă,asemenea conducătorilor de autovehicule, leziuni care se produc prin 3 mecanisme: șocul direct, forțe cinetice și vibratorii (prin decelerare bruscă) sau mecanisme mixte (prin combinarea celor 2 anterior precizate). Într-un accident de mașină, impactul poate fi: frontal, din spate, din lateral, cu rotirea autovehiculului și prin rostogolire. Pentru o coliziune cu o schimbare de velocitate de 60 Km/h, riscul unei leziuni severe este de 38,9% pentru impactul fontal, 83.8% pentru impactul lateral de partea ocupantului, 47,8% pentru impactul lateral de partea opusă ocupantului și 19,9% pentru impactul din spate. Jumătate din decese apar prin impact frontal, 25% prin impact lateral, mai puțin de 10% prin impact din spate și rostogolire (3,13). Riscul de deces al persoanelor așezate pe locurile din spate este cu 39% mai mic, comparativ cu pasagerii așezați în față.(http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2012-1-7.pdf)

Pasagerul ce ocupă locul din față dreapta – este cel mai expus dintre pasagerii autovehiculului, acest loc de lângă șofer mai numindu-se și "locul/scaunul mortului". În cazul în care șoferul este implicat într-un accident,acesta va urmări să vireze în așa fel încât să se protejeze pe sine,astfel că pasagerul din dreapta sa va fi cel mai expus la traumatisme majore. De aceea purtarea centurilor de siguranță reprezintă un factor major în salvarea vieții pasagerilor sau a conducătorului auto. Cel mai adesea, prin impact frontal și prin lipsa centurii de siguranță, pasagerii sunt proiectați prin parbriz sau dacă nu, atunci se produc leziuni cauzate de părți dure componente din autovehicul. Mecanismele lezionale la impactul frontal poate să fie de două feluri: inferior/pe sub sau superior/pe deasupra.Leziune cele mai frecvente prin mecanismul lezional superior/pe deasupra se produc la nivelul capului: fracturi de boltă craniană și/sau bază de craniu cu dilacerare meningo-cerebrală și hemoragie masivă, fracturi ale mandibulei,ale arcadei zigomatice,ale oaselor frontale.În cazul mecanismelor lezionale inferioare/pe sub genunchii lovesc bordul mașinii și apar traumatisme ale membrelor inferioare cu fractură de femur,bazin,gambă. Totodată fracturile de coloană vertebrală sunt frecvente la pasagerul ce ocupă locul din dreapta conducătorului auto.În cazul deflectării bruște a coloanei cervicale cu hiperextensie există riscul major de contuzie medulară.

Pasagerii de pe bancheta din spatele șoferului și a pasagerului din față dreapta, prin impact, sunt proiectați pe spătarul din fața acestora, iar pasagerul din mijloc este proiectat în față, ajungând chiar și pe parbriz în cazul accidentelor cu impact crescut. Astfel că leziunile dintre pasagerii din mijloc și cei care stau pe lateral diferă. În cazul victimelor care au ocupat locurile spate-lateral, prin impact frontal, acestea sunt proiectate pe spătarul scaunelor, ceea ce face ca leziunile să nu fie atât de grave ca în cazul leziunilor produse prin lovire de părțile dure componente ale autovehiculelor (volan, bordul mașinii, parbriz, stâlpii laterali ai ușilor).Aceste leziuni mai "ușoare" sunt reprezentate de entorse, luxații și fracturi.În cazul proiectării pasagerilor din spate în față, între stâlpul lateral al ușii și scaunul din față, traumatismele sunt mai grave. Ocupanții din spate-mijloc, în caz de accident, riscă proiectare până pe parbriz cu leziuni grave reprezentate de traumatism cranio-cerebral, dilacerare meningo-cerebrală, fracturi multiple și rupturi de oragane. Purtarea centurilor de siguranță este vitală și poate salva viețile oamenilor,de aceea este importană educarea pasagerilor și nepermiterea acestora să participe la traficul rutier fără centura de siguranță atașată.

4.Bicicliștii reprezintă o categorie de participanți la trafic foarte vulnerabilă. Mecanismele lezionale la aceștia se produc cel mai adesea prin lovire-cădere sau lovire-proiectare-cădere. Leziunile prin cădere de pe bicicletă sunt de cele mai multe ori soldate cu traumatisme cranio-cerebrale prin impactul cu solul, fracturi multiple, rupturi de organe prin lovirea de partea carosabilă sau de părți ale autovehiculului.

5.Motocicliștii sunt de 20-30 ori mai supuși riscului de a suferi leziuni severe sau decese prin accident rutier decât ocupantul autovehiculului, de aceea casca de protecție, costumul de piele și cizmele sunt vitale la această categorie de participanți la trafic. Viteza motocicliștilor este mult crescută, iar prin impactul cu alt autovehicul acesta este proiectat de cele mai multe ori pe/în afara părții carosabile.Sunt frecvente traumatismele cranio-cerebrale cu dilacerare meningo-cerebrală (mai ales în cazul în care motociclistul nu poartă cască de protecție), traumatismele toraco-abdominale și de membre cu multiple fracturi și rupturi de organe interene. http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2012-1-7.pdf (Mecanismul lezional – cinetica în traumã. Ce s-a întâmplat? Cum? M. Beuran, I. Negoi, S. Paun, A. Runcanu, B. Gaspar Spitalul Clinic de Urgenåã Bucureæti, România)

6.Căruțașii sau pasagerii din căruță, prin impact cu un autovehicul, pot să cadă din căruță sau pot să fie, cel mai probabil, proiectați din căruță. Astfel că traumatismele cranio-cerebrale și fracturile și luxațiile de coloană vertebrală,sau membre sunt cele mai frecvent întâlnite.

7.Șoferii de autocamioane sau utilaje sunt mai feriți când vine vorba de leziunile din cadrul accidentelor rutiere. Aceștia sunt situați la o înălțime mai mare față de alți participanți la trafic, iar în urma impactului cel mai adesea se accidentează porțiunea inferioară a autovehiculului. Totuși leziunile pot surveni în caz de impact major, iar acestea sunt asemănătoare cu cele ale conducătorului de autovehicule cu 5 locuri, fiind caracterizate prin lovire de părți dure componente ale autocamionului- volan, bordul mașinii, pedalele de comandă, parbriz.

8.Pasagerii transportați cu mijloace de transport în comun pot suferi multiple leziuni în funcție de locul ocupat de aceștia. Este interzit tranportul pasagerilor în cazul în care toate locurile sunt ocupate și aceșia ar fi nevoiți sa călătorească în picioare pentru că,în caz de accident rutier, aceștia ar fi proiectați în față (în caz de impact frontal) sau între scaune și leziunile traumatice ar fi mult mai grave față de leziunile survenite la ceilalți pasageri. De obicei mecanismul leziunilor la pasagerii cu loc în mijlocul de transport în comun se produc prin proiectarea pe scaunul din față al acestuia, asemănător cu leziunile pasagerilor din spate-lateral al autovehiculul cu 5 locuri. Astfel că leziunile cele mai frecvente sunt entorsele, luxațiile, fracturile și pot să apară la nivelul extremității cefalice, membre, coloană vertebrală, în funcție de impactul produs.

Utilizarea centurilor de siguranță este vitală! Viteza excesivă este prima cauză de deces prin accident rutier urmată de neutilizarea centurilor de siguranță. În lipsa cuplării centurilor de siguranță, în cadrul unui accident rutier, airbagurile nu se vor desclanșa astfel că leziunile vor fi mai grave și riscul de deces mai crescut.