Hemoragie Digestiva Superioara

PLANUL PROIECTULUI

MEMORIU EXPLICATIV

CAPITOLUL I – INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE

ACORDATE PACIENTILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

I 1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

I.2. DEFINITIE. ETIOLOGIE. CLASIFICARE.

I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENȚILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

I.4.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

I.6. EVALUAREA ( EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC )

I.7. EDUCATIE PENTRU SANATATE

I.8. MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR

CAPITOLUL II

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU HEMORAGIE

DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

II.1 CULEGEREA DATELOR

II.2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

II.4 APLICAREA INGRIJIRILOR

II.5 EXTERNAREA PACIENTULUI

CAPITOLUL III

EVALUAREA FINALA

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

MEMORIU EXPLICATIV

Lupta contra bolilor si pastrarea sanatatii se inscriu printre cele mai vechi ocupatii

ale omului . Oamenii sanatosi, care se simt in deplinatatea fortelor, se gandesc mai rar la sanatate si la prevenirea bolilor. Acest adevar nu trebuie sa ne lase indiferenti, deoarece cele mai mari nevoi si interese ale omului sunt legate de sanatate. Dar ca sa faci o asemenea afirmatie este de ajuns ca o singura data sa fi trecut prin suferinta unei boli.

H.D.S.este dificila si nesigura, frecventa si gravitatea ei au iesit de multe ori in evidenta , deoarece in H.D.S. trebuie intervenit de urgenta datorita pierderii de sange.

Prin dificultatile de diagnostic si dinamica anevoioasa a actului decizional in tratament, pierderea digestiva de sange este mereu o incercare de competenta pentru medic. Nu trebuie omis faptul ca debutul episodului hemoragic poate surveni practic in toate esaloanele retelei sanitare.Astfel, orice cadru medical, indiferent de profilul sau de baza, de experienta si de mijloacele diagnostice si terapeutice pe care le are la indemana, poate fi confruntat in circumstante din cele mai diferite cu problematica unui asemenea caz.

Posibilitatile terapeutice de care se dispune sunt in mod obiectiv diferite de la dispensarul teritorial, la serviciul clinic, dar indiferent de loc, se poate face ceva util , daca se procedeaza conform disciplinei si eticii profesionale.

Bolnavul cu o astfel de suferinta are in mod succesiv nevoie de interventia medicului de teren, de cea a echipei complexe de chirurgi, reanimatori, explorationisti si desigur in cadrul careia intra si asistenta medicala.

I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

A APARATULUI DIGESTIV

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv reprezinta totalitatea organelor care realizeaza digestia,adica-transformarile fizice si chimice ale alimentelor pentru a fi facute asimilabile.

Aparatul digestiv este format dintr-un tub, care se intinde intre gura si anus (numit TUB DIGESTIV) si dintr-o serie de organe glandulare, care-si varsa produsii in acestea (numite glande anexe ale tubului digestiv)

TUBUL DIGESTIV

Este format din patru tunici, pe toata intinderea sa :

mucoasa

submucoasa

musculara

– adventicea (seroasa)

TUNICA MUCOASA inveleste suprafata interna a tubului digestiv si este constituita dintr-un epiteliu pavimentos stratificat in segmentele superioare (cavitatea bucala, faringe si esofag), adaptat functiei de transport si un epiteliu cilindric unistratificat- in restul tubului – unde au loc procese de secretie si absortie.

TUNICA SUBMUCOASA – este stratul dintre mucoasa si musculara, format dintr-un tesut conjunctiv lax, ce contine o bogata retea vasculara si fibre vegetative, iar la nivelul stomacului si duodenului are si glande care provin din mucoasa.

TUNICA MUSCULARA asigura dinamica peretelui digestiv- este alcatuita din fibre musculare striate pana in treimea medie a esofagului si din fibre musculare netede – in restul tubului digestiv, dispuse in doua straturi :

intern – cu dispozitie circulara

– extern – cu dispozitie longitudinala

La nivelul colonului, acest strat este concentrat in 2-3 benzi musculare, formand – pe toata lungimea sa – teniile ; la nivelul stomacului se adauga un strat oblic spre interior.

TUNICA SEROASA (ADVENTICEA ) – formata din tesut conjunctiv lax, in jurul faringelui, esofagului si partile inferioare rectului si dintr-un tesut conjunctiv dens acoperit de seroasa peritoneala in celelalte segmente ale tubului digestiv.

CAVITATEA BUCALA este primul segment al tubului digestiv, care – pe langa functia de digestie – constituie cavitate de rezonanta a aparatului vocal, intervenind in limbajul articulat al omului si – de asemenea – avand rol in mimica.

Cavitatea bucala este despartita de fosele nazale prin bolta palatina, comunica anterior cu exteriorul – prin orificiul bucal – si posterior cu faringele.

ARCADELE DENTARE impart cavitatea in 2 compartimente :

vestibulul bucal, care cuprinde buze (labii), obrajii, maxilarele, arcadele dentare, gingiile.

cavitatea propriu-zisa : plafonul, oasele palatine.

In cavitatea bucala se gasesc organe specializate : limba si dintii.

LIMBA = organ musculo-fibros, acoperit de o mucoasa, indeplineste roluri importante in procesele de masticatie si deglutitie , in vorbire si in perceperea gustului alimentelor astfel:

amar – pe fata dorsala a limbii ; papile caliciforme

dulce – pe varful limbii ; papile fungiforme

acru – pe marginile limbii ; papile lungiforme

sarat – partea anterioara ; papile foliate.

DINTII – sunt formatiuni osoase dure, implantate in alveolele dentare, adaptate pentru taierea, zdrobirea si macinarea alimentelor ; au – deasemenea – rol in vorbire, in pronuntarea unor consoane.

Alcatuirea dintilor : – coroana

– col (gat )

– radacina

Structura dintilor : – smalt

– dentina

– pulpa

FARINGELE – este al doilea segment al aparatului digestiv fiind un organ cavitar, median, situat inaintea coloanei vertebrale cervicale si posterior – de cavitatea bucala, nazala si laringe.

Faringele are : – un perete superior

– un perete posterior

– doi pereti laterali

Peretele posterior al faringelui vine in contact cu coloana vertebrala cervicala, de care este despartit prin spatial retrofaringian, in care se afla tesut conjunctiv lax si cativa ganglioni limfatici.

In partile laterale se afla asa numitul PERETE LATERO FARINGIAN, care, in regiunea cervicala contine manunchiul vasculonervos al gatului, iar in partea cefalica, artera carotida interna, vena jugulara si glandele parotide.

ESOFAGUL este un segment al tubului digestiv lung de 25-30 cm, care se intinde de la faringe la stomac, iar cu stomacul comunica prin orificiul CARDIA.

In traiectul lui pana la stomac,esofagul strabate trei regiuni :

– cervicala

– toracala

– abdominala

Esofagul nu are acelasi calibru pe toata lungimea sa , ci prezinta trei zone mai stramte :

– una superioara – in dreptul cartilajului CRICOID (STRAMTOAREA CRICOIDA

alta mijlocie, in dreptul arcului aortic al bronhiei stangi (STRAMTOAREA BRONHOAORTICA)

– ultima, la trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului (STRAMTOAREA DIAFRAGMATICA).

STOMACUL – este un organ abdominal , reprezentand o parte mult dilatata a tubului digestiv, situat in regiunea supramezocolica, intr-o loja ( loja gastrica), el corespunde regiunii hipocondrului stang si epigastric.

Stomacul se continua – cranial cu esofagul abdominal, prin orificiul denumit CARDIA si prin PILOR se continua cu duodenul – prima parte a intestinului subtire.

Explorat radiologic, in pozitie verticala, stomacul are in mod obisnuit forma literei “J” sau “ in carlig de undita “. I se descrie o fata anterioara si o alta posterioara – denumite curbura mica si curbura mare a stomacului, si doua orificii :

cardia – care comunica cu esofagul

pilorul – care asigura legatura cu duodenul.

Stomacul are doua portiuni :

verticala – constituita din fundul stomacului (formix sau camera de aer)

orizontala, corpul stomacului – format din ANTRU si canalul PILORIC.

Mucoasa gastrica are numeroase orificii, prin care se deschid glandele gastrice.

Glandele cardiale si pilorice – secreta mucus.

Glandele principale (ale corpului si fundului gastric) au in structura lor celulele principale, care secreta pepsinogenul, celulele marginale – ce secreta HCl si celulele accesorii – care secreta mucus.

INTESTINUL SUBTIRE- este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 m), se intinde de la pilor la valva ileo-cecala, prin care se deschide in intestinul gros. Intestinul subtire este diferentiat in 3 segmente :

duodenul

jejunul

ileonul

DUODENUL este prima parte a intestinului subtire si se intinde de la pilor la flexura duodenojejunala, avand o lungime de 25-30 cm.

Duodenul este un organ retroperitoneal secundar, se aseaza – impreuna cu pancreasul – pe peretele posterior al abdomenului,duodenul se aseamana cu o potcoava.

Glandele BRUNNER din stomac se prelungesc si in duoden, prezinta sfincterul ODDI la nivelul caruia se varsa bila – de la ficat si sucul pancreatic – de la pancreas.

JEJUNUL SI ILEON-UL sunt portiuni mobile ale intestinului subtire, se intind pana la valva ileo-cecala, fara a se putea face o delimitare precisa intre jejun si ileon. La acest nivel mucoasa prezinta un nr. de vilozitati intestinale care maresc mult suprafata, favorizand procesul de absorbtie, precum si glandele. La suprafata, vilozitatea intestinala are un strat epitelial ale carui celule prezinta – la polul apical – o membrana cu microcili,dispozitiv structural care mareste mult suprafata de resorbtie.

In vilozitati se gasesc : tesut conjunctiv, precum si fibre musculare netede , prin contractia lor imping sangele si limfa, impreuna cu substante resorbite de lumenul intestinului. Printre vilozitati se gasesc glande LIBERKUHN , care produc sucul intestinal.

INTESTINUL GROS – ultima parte a tubului digestiv si are o lungime de aproximativ 1,70 m, si este alcatuit din :

cec

colon

rect

CECUL – este prima portiune a intestinului gros, cu o lungime de 7 cm , sub planul orizontal, care trece prin deschiderea ileonului in intestinul gros ; la extremitatea caudala, cecul se termina “ in fund de sac”, iar superior se continua cu colonul ascendent.

APENDICELE VERMIFORM este un diverticul rudimentar al cecului , de forma cilindrica si cu o lungime de aproximativ 6-7 cm.

El se deschide pe fata infero-mediala in cec , la o distanta de 3 cm de valvula ileocecala.

COLONUL – este parte a intestinului gros – care se intinde de la cec pana in dreptul vertebrei a treia sacrale, unde se continua cu rectul. Colonului i se disting 4 segmente :

ascendent

transvers

descendent

sigmoid.

Colonul ascendent se intinde de la valvula ileocecala, se continua cu cecul , pana sub ficat, la unghiul sau flexura dreapta a colonului, unde incepe colonul transvers.

Colonul transvers se intinde oblic si putin ascendent de la flexura dreapta (sau hepatica) la flexura stanga (splenica) a colonului.

Colonul descendent incepe de la flexura splenica si tine pana la fosa iliaca stanga , dincolo de care se continua cu colonul sigmoid.

Colonul sigmoid continua colonul descendent si se deosebeste de acesta prin faptul ca este mobil intraperitoneal.

RECTUL– este ultima parte a intestinului gros , si se intinde din dreptul vertebrei a treia sacrale, se continua cu sigmoidul pana la canalul ce se deschide in anus.

GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

GLANDELE SALIVARE : – PAROTIDE DE TIP

– nte :

ascendent

transvers

descendent

sigmoid.

Colonul ascendent se intinde de la valvula ileocecala, se continua cu cecul , pana sub ficat, la unghiul sau flexura dreapta a colonului, unde incepe colonul transvers.

Colonul transvers se intinde oblic si putin ascendent de la flexura dreapta (sau hepatica) la flexura stanga (splenica) a colonului.

Colonul descendent incepe de la flexura splenica si tine pana la fosa iliaca stanga , dincolo de care se continua cu colonul sigmoid.

Colonul sigmoid continua colonul descendent si se deosebeste de acesta prin faptul ca este mobil intraperitoneal.

RECTUL– este ultima parte a intestinului gros , si se intinde din dreptul vertebrei a treia sacrale, se continua cu sigmoidul pana la canalul ce se deschide in anus.

GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

GLANDELE SALIVARE : – PAROTIDE DE TIP

– SUBLINGUALE TUBULO-

– SUBMAXILARE ACINOS

GLANDELE PAROTIDE – cuprind cea mai mare parte din glandele salivare , sunt asezate in loja parotida, sub conductul auditiv extern si predomina celulele seroase.

GLANDELE SUBLINGUALE – in componenta carora predomina celulele mucoase, situate in loja sublinguala.

GLANDELE SUBMAXILARE –situate in loja submaxilara ; aici intalnim celulele mucoase si celulele seroase.

FICATUL

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman (aproximativ 1500 gr.) – situat in cavitatea abdominala ,sub bolta diafragmatica, in loja hepatica. Ficatul se dezvolta ontogenetic, dintr-un mugur al mucoasei duodenale, numit DIVERTICUL HEPATOCISTIC.

Ficatul prezinta doua fete :

-superioara (diafragmatica) – constituita din doi lobi (drept si stang).

-inferioara (viscerala) – constituita din patru lobi : drept, stang, patrat ,caudal.

Fata inferioara a ficatului prezinta doua santuri longitudinale, acestea fiind – la randul lor impartite in doua parti printr-un sant transversal.

La partea anterioara a santului longitudinal drept, se afla VEZICULA BILIARA, iar in partea posterioara – vena cava inferioara. In santul transversal se afla HILUL HEPATIC prin care intra si ies din ficat artera hepatica, vena porta,vasele limfatice, nervii si cele doua canale hepatice. Unitatea structurala si functionala a ficatului este LOBULUL HEPATIC.

Lobulul hepatic are forma piramidala si este constituit din : celule hepatice (hepatocite ), capilare sinusoidale si canaliculi biliari, inclusi intr-o STROMA CONJUNCTIVA.

Hepatocitele sunt dispuse sub forma de placi sau lame celulare

anastomozate , formand intre ele o retea tridimensionala cu dispozitie radiala.

Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de :

canalul hepatic comun, care se continua cu

canalul coledoc – ce se deschide in duoden impreuna cu canalul pancreatic principal, orificiul fiind prevazut cu sfincterul ODDI.

PANCREASUL – este o glanda mixta ( exo si endocrina), situata retroperitoneal, inapoia stomacului, avand o pozitie transversala si forma de potcoava.

Componentele pancreasului : – cap

– corp

– coada

PANCREASUL ENDOCRIN – este o glanda tubuloacinoasa ramificata, asemanatoare cu glandele salivare.Celulele acinilor pancreatici secreta sucul pancreatic, care este colectat in 2 canale mari : – canalul principal (WIERSUNG ) – ce se deschide in duoden impreuna cu coledocul.

– canalul accesor (SANTORINI) – ce se deschide in canalul WIERSUNG sau in duoden.

Pancreasul endocrin este format din insulele LANGERHANS, reduse ca numar la nivelul cozii si numeroase in corpul si capul pancreasului. Ele sunt formate din doua tipuri de celule ( ALFA si BETA ) : celulele α secreta glucagonul, celulele β –secreta hormonul numit INSULINA.

Insulele LANGERHANS nu poseda canale de erectie, ci isi varsa produsul direct in sange.

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

I . 2. DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

HEMORAGIA este definita prin extravazarea sangelui din sistemul vascular prin efractia unuia sau mai multor vase de tip arterial, venos sau capilar.

DEFINITIA HEMORAGIILOR DIGESTIVE

Acestea reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului digestiv si exteriorizate : fie pe cale superioara, prin varsatura – si se numeste HEMATEMEZA ; fie pe cale inferioara, rectala – si se numeste MELENA. Data fiind frecventa unora dintre boli, ele au fost impartite in :

– hemoragii digestive superioare (HDS)

– hemoragii digestive inferioare

Majoritatea afectiunilor ce provoaca astfel de hemoragii sunt polarizate la cele doua extremitati ale tubului digestiv :

pe de o parte eso-gastro-duodenal

pe de alta parte colo-recto-anal

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

Sunt hemoragiile provenite din esofagul inferior, stomac, duoden si prima ansa jejunală– in caz de anastomoza gastrojejunală. Este vorba de sangerări ce pot fi exteriorizate prin hematemeza, melena.

HEMATEMEZA

Consta in eliminarea de sange pe gura, prin varsaturi ; culoarea si aspectul sangelui varsat depinde de concentratia HCl din stomac.

Daca varsatura survine imediat dupa producerea sangerarii, atunci sangele este rosu ; o varsatura tardiva va contine sange rosu mai inchis (brun sau negru).Sangele este amestecat cu cheaguri , lichid gastric si resturi alimentare.

Uneori , hematemeza are aspect de “zat de cafea” datorita micilor cheaguri sanguine perceptibile si transformarii hemoglobinei in hematina, sub actiunea HCl.

Hematemeza este urmata – de regula –de scaun melenic.

Hematemeza , aproape intotdeauna este consecinta unei leziuni sangerande , situata deasupra ligamentului TREITZ ( jonctiunea duodeno – jejunala ).

Hematemeza trebuie diferentiata de HEMOPTIZIE –care constituie eliminarea pe gura , prin tuse, de sange rosu spumos , aerat , provenit din caile respiratorii si care este precedata de o senzatie de caldura retrosternala si urmata, timp de cateva zile, de spute hemoptoice.

MELENA

Reprezinta eliminarea unor scaune abundente moi, lucioase,fetide, negre “ca pacura”, datorita prezentei sangelui digerat, provenit – de obicei – de la nivelul esofagului, stomacului sau duodenului .Culoarea neagra este data de pigmentii parfirinici . Pentru a se produce un singur scaun melenic , sangerarea trebuie sa aduca circa 60 ml sange in tubul digestiv , iar tranzitul intestinal sa dureze mai mult de 8 ore.

Aspectul scaunului din timpul unei hemoragii digestive depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si mai ales – de viteza tranzitului intestinal.

Melena nu trebuie confundata cu scaunele negre ce apar dupa unele alimente (mure,afine) sau a unor medicamente (Fe,BISMUT,CARBUNE) care au consistenta si luciul scaunului melenic, iar pacientii respectivi nu prezinta simptome si semne clinice de anemie sau colaps. In caz de dubiu , simpla proba cu apa oxigenata (efervescenta ) este edificatoare.

Melena este mai grava decat hematemeza , deoarece sangele stagnat in intestine este digerat si favorizeaza resorbtia toxica exacerbarea florei intestinale, a fenomenelor anafilactice si contribuie la cresterea azotemiei.

Deasemenea , nu totdeauna o emisie anala de sange rosu trebuie interpretata ca o rectoragie, uneori fiind vorba de hemoragii digestive superioare masive , ce se exteriorizeaza atat de rapid incat sangele nu are timpul necesar digerarii in anaerobioza si isi pastreaza melena rosie (HEMATOCHEZIE). Este vorba, fara indoiala, de cazuri de mare gravitate, la care confuzia cu o rectoragie poate fi o mare eroare. Referitor la HDS,frecventa si gravitatea au indreptat catre aceasta definitie tinand cont ca din multitudinea de boli ce le pot cauza varicele esofagiene cirotice, ulcerul gastroduodenal si cancerul gastric polarizeaza – numeric si ca gravitate – un mare procent din prezentarile la medic , ele ridica si cele mai mari probleme de diagnostic si tratament de urgenta.

2. ETIOLOGIE – cauzele care produc hemoragii sunt multiple,le voi enumera pe cele mai frecvente :

traumatismele si ranirile

afectiunile patologice ale unor organe

afectiunile patologice ale vaselor mari

afectiuni patologice ale vaselor mijlocii si mici

hemoragii din sindroame hemoragipare

TRAUMATISMELE SI RANIRILE

Traumatismele simple, fara ranire a pielii, provoaca – de obicei – numai hemoragii mici , capilare, care se traduc clinic prin hematoame sau echimoze. Traumatismele foarte violente, dar fara ranirea pielii , pot provoca in interiorul corpului hemoragii prin distrugeri de muschi, de mezouri de organe, prin fracture osoase.

In cazul in care traumatismul a fost produs cu un corp vulnerant(cutit,gloante,schije) – hemoragia ia nastere datorita ruperii directe a vaselor prin aceiasi agenti vulneranti.

AFECTIUNI PATOLOGICE ALE UNOR ORGANE

Tipurile caracteristice ale acestor hemoragii sunt considerate ulcerul si cancerul. Intr-o maladie ulceroasa(gastrica sau intestinala) hemoragia se produce prin erodarea unui vas de sange din peretele gastric ( sau intestinal), iar in cancer – prin ruperea unor fragmente din masa tumorala, care este totdeauna vascularizata. Pot exista tumori care sa sangereze oriunde in corp : un cancer de mamela, de col uterin,de rinofaringe). Ulceratii care ajung sa sangereze pot exista si pe piele, cel mai frecvent fiind ulcerul varicos. Mucoasele nazale si bucale sangereaza deasemenea.

AFECTIUNI PATOLOGICE ALE VASELOR MARI

Tipic acestei afectiuni este ruptura unui anevrism articular; peretele arterei fiind foarte subtire la nivelul anevrismului , este in iminenta de a se rupe in orice moment.

Astfel de hemoragii sunt – de cele mai multe ori – mortale.

Se produce si pe vase mici si pe vase mari.

AFECTIUNI PATOLOGICE ALE VASELOR MIJLOCII SI MICI

Caracteristic pentru acestea sunt rupturile de varice (esofagiene sau ale membrelor), rupturile vaselor intracraniene(artere sau vene), deasemenea – rupturi ale venelor hemoroidale.

HEMORAGIILE DIN SINDROAMELE HEMORAGIPARE

Acesta este un capitol vast ,capitol de patologie, care- cu toate progresele facute – are inca multe necunoscute in ceea ce priveste factorul declansator al acestor sindroame. Aici se incadreaza hemoragiile care apar in angiopatii (imbolnavirea capilarelor sanguine), in trombocitopatii (imbolnavirea sau neformarea trombocitelor) si coagulopatii ( lipsa unora din factorii normali care contribuie la coagulare :

fibrinogenul

protrombina

tromboplastina

calciul

vitaminele C si K)

Cauza unor hemoragii si anemii consecutive este usor de pus in evidenta, dar – uneori – ne gasim in situatia de a nu cunoaste aceasta cauza.

3.4. CLASIFICAREA H.D.S.

1. dupa felul vasului spart :

hemoragie : – arteriala

– venoasa

– capilara

– mixta (arterio- veno- capilara )

2. dupa cantitatea de sange pierdut :

hemoragie : – mica

– mijlocie

– mare

– mortala (cataclismica )

3. dupa locul in care se dezvolta hemoragia :

– externa

– interna

– intratisulara

– exteriorizata

4. dupa momentul producerii :

hemoragie : – primitiva

– secundara

A. HEMORAGIA IN FUNCTIE DE VASUL DE SANGE SPART :

a) HEMORAGIA ARTERIALA

Este cea mai periculoasa , deoarece sangele se evacueaza repede si in cantitate mare, mai ales daca artera este mare. Sangele are o culoare rosu – deschis intrucat este oxigenat.

Hemoragia nu se opreste spontan decat exceptional de rar, de obicei cand tensiunea arteriala a scazut mult si cand artera este de calibru submijlociu.

Netratata la timp – o hemoragie arteriala determina moartea bolnavului.

b) HEMORAGIA VENOASA

Este mai putin grava , sangele nu iese in cantitate mare decat daca hemoragia se datoreaza rupturii unei vene mari. Culoarea sangelui este rosu-inchis, deoarece nu este oxigenat, curge continuu, incet , lenes, prelins.

c) HEMORAGIA CAPILARA

Mai este numita parenchimatoasa , se datoreaza lezarii capilarelor, fiind frecvente in placile superficiale sau ca urmare a unui proces infectios ( gastrita enterica) ori degenerativ (neoplasm ), in care se formeaza vase capilare de neoformatie , ce se rup usor . Tot la nivelul capilarelor se manifesta hemoragiile din unele boli cu deficiente de coagulare (HEMOFILIE ).

Hemoragia capilara este o sangerare in masa ,difuza , greu de stapanit, sangele iesind prin locuri foarte mici. Daca se datoreaza unei sangerari a mucoaselor, hemoragia se exteriorizeaza in

functie de locul de provenienta : pe nas , pe gura , prin orificiul anal , uretra , vagin. In caz ca hemoragia se face sub piele , apare un hematom vizibil sau numai o echimoza.

d) HEMORAGIA MIXTA : ARTERO-VENO-CAPILARA

Este bine de stiut ca, intrucat in organism arterele se gasesc in apropierea venelor si ca in toate tesuturile exista o retea vasta de vase capilare,in cazul unui traumatism , de cele mai multe ori se rup dint-o data atat vena cat si artera sau capilarele , motiv pentru care apar hemoragiile mixte.

B. HEMORAGIA IN FUNCTIE DE CANTITATEA DE SANGE PIERDUT

Sangele reprezinta a 13-a parte din greutatea corporala a unui barbat si a 15-a parte din greutatea corporala a unei femei sau a unui copil.

a) Hemoragia mica – daca se pierde pana la 250 ml sange si nu apar efecte sistemice.

b) Hemoragia mijlocie – cand cantitatea de sange pierdut este intre 250-1000 ml., T.A. nu scade semnificativ, hemoglobina ramane peste 10 gr.%.

c) Hemoragia mare – sau grava – este cand pierderea de sange depaseste 1000 ml.,sangerarea determina soc, iar hemoglobina scade sub 88%.

d) Hemoragia mortala sau cataclismica apare in traumatismele aortei, cranio-cerebrale sau cardiace. Acest tip de hemoragie devine mortala atunci cand cantitatea de sange pierdut este mai mare de ½ din cantitatea totala de sange existenta in organism. Un adult de 90 kg care pierde 1 l de sange are numai tulburari posthemoragice moderate, el moare daca pierde 3-4 l de sange.

C. HEMORAGIA IN FUNCTIE DE LOCUL UNDE SE DEZVOLTA

Hemoragia externa – este cea in care sangele se scurge in afara organismului, este usor de pus in evidenta si – ca atare – se pot lua masuri urgente.Sangerarea se constata prin scaderea hemoglobinei si hematocritului.

Hemoragia interna este cea in care sangele se revarsa in interiorul unei cavitati care nu are comunicare cu exteriorul ( in pleura, in cavitatea peritoneala, in pericard, intr-o articulatie, in cutia craniana, in canalul rahidian).

Hemoragia intratisulara este cea care se dezvolta sub piele sau in interiorul unui organ (ficat,creier,muschi) ea determina echimoze sau hematoame (hematom splenic, hematom hepatic, subcutan ).

Hemoragia exteriorizata este o hemoragie interna care se produce intr-un organ cavitar ce are comunicare cu exteriorul : nas ,cavitatea bucala, stomac , intestin, vezica sau se exteriorizeaza pe nari ,pe gura, pe cale anala, pe uretra,ceea ce permite depistarea hemoragiei. Dupa ce s-a acumulat intr-un organ cavitar – unde sufera transformari in timp – sangele este expulzat afara prin : hematemeza, melena, hemoptizie.

D. HEMORAGIA DUPA MOMENTUL PRODUCERII

a) Hemoragia primitiva – apare imediat ce s-a produs actul traumatic.

b) Hemoragia secundara – in care sangerarea apare la un interval de timp variabil (30 – 90 zile ) de la actul traumatic, prin erodarea vasului de catre un proces infectios sau de catre un tub de drenaj.

Hemoragia secundara este gen : – ruptura tardiva – in doi timpi – a splinei,

– traumatismele ficatului si ale rinichiului .

TIPURI DE HEMORAGII IN FUNCTIE DE ORGANUL IN CARE IAU NASTERE

HEMORAGIA NAZALA – EPISTAXIS

HEMORAGIA GINGIILOR – GINGIVORAGIE

HEMORAGIA DIN CAVITATEA PLEURALA – HEMOTORAX

HEMORAGIA DIN CAVITATEA PERICARDICA – HEMOPERICARD

HEMORAGIA DIN CAVITATEA PERITONEALA – HEMOPERITONEU

HEMORAGIA DIN CAILE URINARE – HEMATURIE

HEMORAGIA DINTR-O ARTICULATIE – HEMARTROZA

HEMORAGIA UTERINA – METRORAGIE

EPISTAXIS = hemoragie exteriorizata prin cavitatile ( fosele) nazale, produsa de cauze generale (HTA,vasculopatii, boli de sistem, coagulatii) sau locale – legate de pata vasculara a septului.

HEMOTORAX = acumulare de sange in cavitatea pleurala

HEMOPERITONEU = una din cele mai frecvente si grave situatii, impunand un diagnostic rapid si o atitudine chirurgicala de urgenta ; sangerarea in marea cavitate peritoneala poate fi produsa de cauze : traumatice, spontane.

HEMOPERICARDUL = este reprezentat de acumularea de sange in pericard ; se produce – aproape intotdeauna – prin plagi,interesand : fie vasele pericardice, fie – cel mai frecvent – cordul si este provocat de arme albe sau arme de foc.

HEMATURIA = reprezentata de sangerarea produsa in aparatul urinar si exteriorizata prin urina.

HEMOPTIZIE = reprezinta eliminarea de sange provenind din arborele traheobronsic, prin tuse, sangele este rosu,bine aerat, cu strat gros de sputa deasupra.

HEMARTROZA = este reprezentata de prezenta sangelui intr-o articulatie, este vorba – in general – de articulatiile mari : (genunchi) si se produce aproape exclusiv posttraumatic ( contuzie,entorsa,luxatie).

METRORAGIE = reprezinta sangerarea pe cale vaginala, cu origine uterina, aparuta in afara ciclurilor menstruale. Poate fi cauzata de o multitudine de afectiuni de ordin general sau local : – traume (avorturi empirice)

– infectii endometriale

– avort incomplet

– fibrom uterin

– cancer endometrial

CAUZELE HEMORAGIEI DIGESTIVE

Afectiuni ale tubului digestiv : leziuni supramezocolice,submezocolice.

Afectiuni ale organelor vecine, ce determina sangerari esofagoduodenale.

Afectiuni sistemice : boli de sange, boli ale vaselor sanguine, boli de sistem.

AFECTIUNI ALE TUBULUI DIGESTIV

I. HEMORAGII PRIN LEZIUNI SUPRAMEZOCOLICE

Cele 3 cauze de HDS sunt reprezentate , in ordinea frecventei, de:

1.- ulcerul cronic gastro-duodenal ,

2.- leziunile gastro-duodenale acute :

gastrite erozive

gastrite hemoragice

3.-ulcerul acut si varicele esofagiene.

Afectiunile capabile sa determine HDS sunt urmatoarele :

leziuni ale esofagului :

varice esofagiene rupte

esofagite

ulcer esofagian,

Toate acestea sunt produse dupa : – esofagoscopie, biopsie esofagiana, fistule aortoesofagiene.

leziuni ale stomacului si duodenului – ulcerul gastroduodenal

leziuni acute ale mucoasei.

ULCERUL CRONIC GASTRIC SI DUODENAL

Boala ulceroasa reprezinta cauza cea mai frecventa de HDS; dintre pacientii cu aceasta boala, verificat radiologic, 20%-30% dezvolta un episod hemoragic de-a lungul evolutiei afectiunii.

Ulcerul gastric sangereaza mai frecvent decat cel duodenal, iar localizarile sunt antrale, prepilorice, de pe mica curbura orizontala si subcardiale.

Dintre ulcerele duodenale, cele postbulbare- si mai ales din portiunea a II-a a duodenului si de pe fata posterioara- se complica mult mai ales cu hemoragii severe.

Bolnavii de ulcer duodenal, cu grupa sanguina 0, care nu secreta antigenul HLAB-S (PEPSINOGENUL) au un risc crescut de hemoragii severe.

In ulcerul duodenal apare mai frecvent MELENA decat HEMATEMEZA.

In ulcerul gastric- apare frecvent HEMATEMEZA.

ULCERUL PEPTIC

Este situat, cel mai adesea, la nivelul jejunului, imediat sub anastomoza, dar apare si la nivelul gurii de anastomoza a bontului gastric sau duodenal. Sangerarea se produce la 35-40% din pacientii cu ulcer peptic, dupa gastrectomie, dar cauza ei nu este obligatoriu leziunea ulceroasa, hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita.

VARICELE ESOFAGO-GASTRICE

Varicele esofagiene si gastrice sunt rezultatul hipertensiunii portale, determinate in 80% din cazuri de ciroza hepatica. Varicele pot aparea insa la orice nivel al tubului digestiv si identificarea sangerarii distale fata de duoden necesita angiografie.

Varicele pot fi prezente si in hepatitele cronice si chiar in hepatitele virale, dar in aceste cazuri sangereaza rar.

Hemoragia prin varice este brutala si masiva. Numai aproximativ 1/2 din hemoragiile digestive ale bolnavilor cu ciroza hepatica se explica prin sangerarea varicelor, restul sunt determinate de gastrite erozive, ulcer gastric si duodenal (acut sau cronic).

Hemoragia digestiva la un pacient cu ciroza hepatica agraveaza evolutia bolii, multi dintre acestia murind imediat si peste 50% ajungand la EXITUS in anul care urmeaza sangerarii.

Aproximativ 1/3 din bolnavii cu ciroza hepatica sfarsesc prin aceasta complicatie hemoragica. Sangerarea determina foarte frecvent instalarea comei hepatice.

HEMORAGII PRIN LEZIUNI SUBMEZOCOLICE

1.Afectiuni ale intestinului subtire

-Ulcer intestinal

-Ocluzia acuta a arterei mezenterice superioare, prin tromboza sau embolie.

2.Afectiuni ale organelor vecine, ce determina hemoragia esofago-duodenala

Hematemeza si melena pot aparea: dupa inghitirea sangelui provenit din:

-epistaxis (produs in timpul somnului)

-hemoptizie

-leziuni ale cavitatii bucale si faringelui (infectii streptococice, gingivite, tumori maligne si benigne).

3.Afectiuni sistemice

-Boli de sange:-leucemii si limfoame

-anemie pernicioasa

-Boli ale vaselor sanguine- talangiectazia hemoragica erediara.

-Boli sistemice: -amiloidoza

-mielomul multiplu

CELE 3 CAUZE ALE H.D.S.

1.ULCERUL

2.HIPERTENSIUNEA PORTALA

3.CANCERUL GASTRIC

ALTE CAUZE POSIBILE:

-afectiuni digestive

-gastrite hemoragige iatrogene

1.Ulcerul -ulcer gastric si duodenal

-ulcer peptic

2.HDS prin HIPERTENSIUNE PORTALA- are o fiziopatologie speciala, de care trebuie sa tinem cont. Prin blocajul lent al venei porte se produce o hipertensiune venoasa, care are timp sa dezvolte o circulatie colaterala prin cai de derivare (anastomozele porto-cave). Sangele acumulat in capilarele aflate in staza produce o congestie intensa cu transsudare si edem, urmata de hemoragia difuza submucoasa in tubul digestiv superior (esofag, stomac, duoden).

Blocajul hepatic prin scleroza creaza cai de derivatie sanguina, hepatofuge, cu o circulatie “IN CONTRA CURENT “,care are trei directii :

calea splenica, prin vena splenica, venele marii tuberozitati gastrice si venele esofagului terminal.

calea coronaro-gastro-esofagiana, prin vena coronara gastrica reteaua venoasa din submucoasa gastrica si venele esofagiene.

circulatia subcutanata a peretelui abdominal.

In formele avansate de ciroza, cu hipertensiune portala, se dezvolta o circulatie venoasa abdominala impresionanta care formeaza “capul de meduza”. Dar aceste cai de derivatie hepatofuge, care ocolesc ficatul , prezinta si doua mari dezavantaje :

– ischemiaza parenchimul hepatic si impiedica regenerarea sa, grabind procesul de sclerozare a ficatului.

venele in derivatie, aflate in mare tensiune, se pot rupe si declanseaza HDS.

In HDS din hipertensiunea portala sunt afectate varicele esofagiene si gastrice . Semnele de hipertensiune portala :

circulatia colaterala, produsa de anastomozele portocave(capul de meduza)

hepatomegalia si splenomegalia

CANCERUL GASTRIC

Hemoragia produsa ca urmare a cancerului gastric este , de obicei,in cantitate mica si cu aspect de “zat de cafea “, prin actiunea sucului gastric asupra sangelui care a stagnat mai multa vreme in stomac. Anemia preexistenta, scaderea rapida in greutate ( relativ recenta ) si anorexia selectiva pentru carne , proteine animale si paine permit orientarea catre etiologia canceroasa a HDS. In caz de dubiu, putem apela la fibrogastroscopie.

CAUZE POSIBILE

Afectiunile esofagiene care pot determina HDS sunt urmatoarele : esofagita de reflux , ulcerul .

Gastritele hemoragice iatrogene sunt legate de abuzuri medicamentoase, cu medicamente ulceroase : aspirina, , fenilbutazona, salicilati, anticoagulante, cortizon .

Azotemia este constant crescuta in HDS, dar ea poate sa fie si cauza de HDS. In HDS , azotemia creste la 24-48 h de la debutul hemoragiei si dispare dupa 2-3 zile de la oprirea sa . Aparitia azotemiei in HDS are urmatoarele cauze :

– hiperazotemia alimentara, datorita absorbtiei proteice rezultata prin digestia sangelui stagnat in intestin. Clisma evacuatoare a sangelui are efecte benefice prin scaderea febrei si a toxemiei.

-insuficienta renala, datorata hipovolemiei, care scade debitul sanguin din rinichi (hipoxia renala). Odata cu socul hemoragic care determina insuficienta renala, apare si

supraincarcarea rinichiului prin excesul rezorbtiilor proteice intestinale, provenite din sangele digerat in intestine.

-hipocloremia, produsa prin hematemezele repetate si postul alimentar prelungit, influenteaza nefavorabil uremia.

FACTORI CE PRECIPITA HEMORAGIA ULCEROASA

FUMATUL-este un factor de risc particular pentru ulcerul duodenal si doar secundar pentru ulcerul gastic

ALCOOLUL

ASPIRINA- factor de risc- in special pentru ulcerul gastric- determina un risc de 10-20 ori mai mare de a face ulcer duodenal.

ANTIINFLAMATOARELE- nesteroide, ca: -indometacin -ibuprofen

Sunt asociate cu risc de 2-3 ori mai mare.

EFORTUL FIZIC DEOSEBIT

FACTORII GENETICI- corelatia cu grupul sanguin 0(I) nesecretor, antigenul HLAB-S, pepsinogenul I.

FACTORII NEUROPSIHICI SI DE MEDIU- se descrie un “teren ulceros” la indivizii nervosi, anxiosi si cu distonii neurovegetative.

IGIENA ALIMENTARA DEFECTUASA:

– mese neregulate,

– masticatie defectuoasa,

– alimente iritante,

– consum de cafea in cantitati mari.

FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIEI

Evacuarea unei cantitati mari de sange (peste 500-1000 ml. pentru un adult sanatos) are repercursiuni mai mici sau mai mari asupra organismului. Daca pentru o cantitate mica organismul este in masura sa mobilizeze imediat sangele de depozit, astfel incat hemoragia sa nu determine nici o tulburare, pentru hemoragiile mijlocii si mari urmarile sunt foarte serioase. Tulburarile care survin se datoreaza mai ales faptului ca se pierde masa circulanta (volumul sanguin).

Se cunoaste ca pentru functionarea normala, inima trebuie sa primeasca o cantitate relativ fixa de sange. Daca se produce o hemoragie, aceasta cantitate se diminueaza si inima “bate in gol”, fapt care “oboseste” mult miocardul.

A doua cauza este numarul redus de hematii (care contin hemoglobina transportoare de oxigen); lipsa oxigenului face ca tesuturile sa sufere, inima isi mareste activitatea in scopul de a trimite mai repede in circulatie sangele care soseste la ea; se naste aici un cerc vicios, hematiile- si asa putine- circula prea repede prin plamani, iar sangele nu are timp sa se oxigeneze.Inima, facand eforturi inutile si fiind insuficient oxigenata, oboseste; miocardul- sufera si se ischemiaza (apare deci ischemia miocardica).

Ansamblul de fenomene caracteristice unei hemoragii (mijlocii sau mari) se incadreaza in asa- numitul SOC HEMORAGIC, in aparitia caruia o mare importanta o are- pe langa cantitatea de sange care se pierde- si viteza cu care se pierde sangele.Daca sangele se pierde repede, organismul nu are timp sa se adapteze situatiei patologige nou create, ceea ce determina socul hemoragic.

Acest soc este cu atat mai mare atunci cand el este asociat si cu un soc traumatic sau cand survine la un bolnav epuizat fizic ori psihic, dupa o boala infectioasa, dupa mai multe operatii recente.

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE

Este cunoscut faptul ca hemostaza normala parcurge mai multe etape:

-vasculara

-endotelioplachetara

-de coagulare

-de liza a cheagului

1.Etapa vasculara este concentrata pe contractia vasului lezat, ca un raspuns protector precoce, local, rapid; dupa leziune apare productia rapida a tromboxanului A2 (factor puternic constrictor al fibrelor musculare netede). Timpii pentru definitivarea hemostazei se centralizeaza pe 4 elemente:

-endoteliul vascular

-trombocitele

-coagularea

-liza cheagului

Endoteliul vascular- atunci cand integritatea vasului este afectata, sangele vine in contact cu zonele subendoteliale care permit aderenta trombocitelor la colagen, moment care declanseaza hemostaza. Astfel, celulele endoteliale produc:

-factorul V

-factorul VIII toate necesare coagularii

-factorul Von Willenbrandt

-fibrina- ce ajuta legarea fibrinei de tesuturile inconjuratoare

-colagen

-matrice extracelulara.

De asemenea, ele abunda in celule contractile, astfel incat si capilarele lipsite de fibre musculare se pot contracta

Trombocitele adera la endoteriul lezat, creand rapid un “dop”, aceasta agregare fiind provocata de anumite substante, cum ar fi:

-epinefrina

-colagenul

-trombina

-adenozindifosfatul.

Coagularea- formarea cheagului de fibrina este urmatorul pas. Mecanismul coagularii este reprezentat de o serie de reactii legate intre ele si poduse de o serie de proteine, denumite factori de coagulare:

I-FIBRINOGENUL

II-PROTROMBINA

III-PROACCELERINA

VII-PROCONVERTINA

VIII-FANTIHEMOLITIC

VIIIa-F.VON WILLENBRANDT

IX-F.CHRISTMAS

X-F.STUART

XI-ANTECEDENTUL TROMBOPLASTINEI PLASMATICE

XII-F.HAGEMAN

XIII-FACTORUL STABILIZATOR AL FIBRINEI.

Toti acesti factori parcurg mai multe etape de la formele inactive la cele active.

CALEA DE REALIZARE A COAGULARII

O cale intrinseca, ce implica actiunea unor substante care se gasesc deja in sange si debuteaza cu actiunea factorului XII.

Schematic, evolutia fenomenelor, ar putea fi reprezentata astfel:

LIZA CHEAGULUI

Daca aparitia cheagului este necesara in vederea opririi sangerarii, controlarea sa ulterioara este necesara pentru mentinerea circulatiei si controlul vindecarii.

Liza cheagului ataca fibrina, fibrinogenul, factorii II, V, VIII-si posibil IX si XI-, hormonii si insulina.

Pierderea de sange are in fapt 2 consecinte majore:

-pierderea volemica

-reducerea transportului de oxigen.

O pierdere de peste 20% din sangele organismului incadreaza deja hemoragia in sfera socului hemoragic(hipovolemic).Semnele si simptomele socului hemoragic depind de cantitatea de sange pierdut, de rapiditatea acestei pierderi, de durata socului propriu-zis si de posibilitatea compensatorie a organismului la soc. Evident, organismele fragile(copiii, batranii,taratii) vor reactiona calitativ redus la agresiunea hemoragiei.

SEMNELE SOCULUI HIPOVOLEMIC

-semne adrenergice cutanate

-oligurie

-hipotensiune si semne ischemice cardiace

-semne neurologice.

Organele sacrificate sunt, pe rand: pielea, rinichii si viscerele, iar abia in final, creierul si cordul.Astfel, in pierderea de pana la 20% din volumul sanguin apar mai ales semne provocate de vascularizatia adrenergica:

-extremitati reci

-paloare tegumentara

-vene periferice colabate

-TA in decubit ramane normala, ca si cantitatea de urina

-bolnavul poate avea senzatie de sete si frig.

La bolnavii cu soc moderat, prin pierderea de 20-40% din cantitatea de sange, la toate acestea se adauga diminuarea fluzului urinar(<0,5 ml./kg./ora la adult si 2 ml.-la copil).

1.3.-EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME SI PROBLEME ALE PACIENTILOR CU H.D.S.

TABLOUL CLINIC al H.D.S. este caracterizat prin:

-anemie acuta impresionanta

-forma de exteriorizare(melena, hematemeza).

SEMNE SI SIMPTOME

-paloare, ameteli

-puls filiform

-piele acoperita cu sudori reci

-hipotensiune arteriala

-lipotimie

Paloarea se datoreaza atat diminuarii cantitatii totale de hematii, cat si vasoconstrictiei periferice, starea de neliniste sau de pericol iminent,- fricii de moarte; agitatia psihomotorie se datoreaza hipoxiei cerebrale; racirea extremitatilor si setea de aer determina tahipnee.

PROBLEMELE PACIENTILOR CU H.D.S.

Alterarea respiratiei- manifestata prin dispnee-tahipnee.

Alterarea circulatiei- manifestata prin tahicardie; in hemoragii mici numarul batailor cardiace este normal, in HDS mijlocii- este usor crescut din cauza anemiei, iar in HDS mari, grave- ritmul cardiac este foarte rapid( peste 120-130 batai/minut) .

– Alterarea circulatiei manifestata prin modificari de volum ale sangelui;amplitudinea pulsului in HDS mici si mijlocii este buna, iar in HDS grave (mortale), pulsul abia se percepe , filiform.

– Alterarea circulatiei – manifestata prin modificari ale :

TA normala (in HDS = 115-140 mm Hg – MAXIMA

= 70 – 90 mm Hg – MINIMA )

sau chiar usor crescuta la inceput ,datorita vasoconstrictiei, patrunderea de sange din depozit: ficat, splina,muschi.

-circulatie inadecvata – manifestata de tegumente modificate : reci,palide,datorita irigarii insuficiente a pielii.

– eliminare inadecvata – manifestata prin transpiratii profunde

– somn si odihna necorespunzatoare – manifestata prin diaforeza (transpiratie abundenta , care determina starea de disconfort.

– anxietate marcata , manifestata prin facies care exprima spaima (“frica de moarte”)

– deshidratare – din cauza hipovolemiei

– dificultate in a-si pastra temperatura corpului – din cauza hipotermiei.

– vulnerabilitate fata de pericole, risc de soc hemoragic

– comunicare ineficace la nivel intelectual – din cauza dificultatii de a se concentra,comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza dificultatii de a stabili legaturi cu persoanele din jur.

– dificultate de a practica religia – din cauza incapacitatii de a participa la activitatile grupului religios de care apartine.

DUREREA isi poate avea originea in oricare dintre structurile abdomenului, fiind cel mai important simptom al patologiei digestive. In HDS durerea debuteaza brusc, este bine localizata in etajul abdominal superior, accentuata in epigastru.

HEMATEMEZA cu sange proaspat este un semn clinic care semnalizeaza o hemoragie grava, deoarece cantitatea de sange pierdut depaseste – de regula – 500 ml si se produce rapid, destinzand peretii stomacului si determinand un efort de voma .

Cand MELENA este izolata, fara hematemeza,denota o hemoragie care se exprima lent.Sangerarea masiva care depaseste 1000 ml poate sa se exteriorizeze sub forma unui scaun

de culoare rosie din cauza unui tranzit accelerat si se poate confunda cu o hemoragie digestive inferioara.

GREATA , VARSATURILE.Greata se asociaza de cele mai multe ori cu varsatura si poate fi definite ca o senzatie de repulsie fata de alimente. Este insotita de fenomene conexe :

– hipersalivatie

– tulburari de ritm

– tahicardie / bradicardie

– scaderea TA

Varsatura consta in expulzia continutului gastric. Ca si greata, are un mecanism cu centrul bulbar la nivelul formatiunii reticulate latero- dorsale. Greata si varsaturile sunt simptome frecvent intalnite in patologia gastrica.

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ :

1. Alterarea eliminarilor din cauza hematemezei si melenei, manifestate prin varsatura si scaun cu sange.

2. Dificultate in a se odihni din cauza durerii , manifestata prin oboseala, somn perturbat, iritabilitate.

3. Dificultate in a respira – din cauza secretiilor, manifestata prin prezenta mucozitatilor.

4. Alterarea eliminarilor din cauza deshidratarii, manifestata prin tegumente palide.

I. 4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTELE DE INVESTIGATIE IN H.D.S.

E valuarea functiei secretorii a stomacului prin explorarea debitului acid bazal si a debitului acid stimulat cu histamina.

Evaluarea hemoragiilor acute in scaun, prin metoda ADLER.

Examenul radiologic baritat : semnul radiologic de certitudine este nisa ulceroasa, semnul indirect fiind hipersecretia, hiperchinezia si hipertonia, spasme ale cardiei si pilorului,deformari , rigiditatea peretelui.

Endoscopia gastrica asigura diagnosticul de certitudine, ea fiind efectuata in urgenta- stabileste cauza HDS.

ENDOFIBROSCOPIA – inclusive in urgenta.

ARTEROGRAFIA – cu potential terapeutic (sclerozarea varicelor esofagiene )

EXAMENUL BARITAT GASTRODEUDONAL

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

SCINTIGRAMA HEPATICA

SPLENOPORTOGRAFIE

CATETERIZAREA uneia sau mai multor vene, pentru perfuzor cu solutii cristaloide, de reechilibrare volemica si administrarea de hemostatice.

EXAMENELE SANGELUI : Hb , hematocrit, leucocite, uree, glicemie,creatinina,grup sanguin Rh.

INSTALAREA UNEI SONDE : – vasogastrice

– urinare , A ' DEMEURE.

PUNCTIE ABDOMINALA

ESOFAGOSCOPIA =examinarea lumenului esofagian cu un aparat numit ESOFAGOSCOP, in scop terapeutic (sclerozarea varicelor esofagiene).Esofagoscopul – este rigid, tub de metal polizat, cu lungimea de 45 cm si grosime de 7-12 mm, cu extremitatea distala rotunjita, prevazut cu un mandarin obturator si cu un mechanism propriu de iluminare , montat proximal sau distal, un sistem optim si anexe.

pensa pentru prelevat biopsii

porttampoane

MATERIALE NECESARE

masti de unica folosinta si manusi sterile

2 sorturi de cauciuc ( pentru medic si asistenta )

pipe GUEDELL

tavita renala

casolete cu comprese sterile, porttampoane

substante anestezice : XILOCAINA SPRAY, NOVOCAINA 1% si XILINA.

ochelari de protectie

esofagoscopul sterilizat

substante dezinfectante : GLUTAARALDEHIDA,CIDEX,ALCOOL 90 grade.

medicamente : sedative , cardiotonice

trusa antisoc,substanta medicamentoasa pentru sclerozarea varicelor esofagiene.

PREGATIREA PSIHICA SI FIZICA A PACIENTULUI

ASISTENTA :

identifica cunostiintele pe care le are pacientul , legat de procedura si cunostiintele despre eventuala afectiune pentru care se efectueaza examinarea.

identifica intensitatea fricii si clarifica unele perceptii eronate, legate bde obiectul acestuia.

informeaza si explica procedura si ii spune pacientului ce va simti in timpul examinarii.

il convinge de necesitatea si importanta investigatiei.

ii spune ca va fi tot timpul alaturi de el, asigurandu-l ca-i intelege temerile.

ii solicita cooperarea

– se introduce sonda endonazal si se impinge progresiv si prin miscari de deglutitie va fi inghitita pana la marcaj (refluxul de sange sau suc gastric dovedeste prezenta sondei in stomac)

– se umfla balonasul gastric cu 200-250 ml aer

– se trage sonda astfel incat balonasul sa fie in dreptul jonctiunii eso-cardiale

– se fixeaza la orificiul nazal printr-un sistem de prindere (guleras)

– se umfla balonasul esofagian cu 60-80 ml aer

– se aspira continutul sondei

– se ataseaza sonda la punga colectoare, care va fi situata decliv (SIFONAJ)

– se verifica permanent presiunea din balonase prin intermediul manometrului

– presiunea necesara asigurarii hemostazei este de 50-60 mm col Hg, se dezumfla periodic balonul esofagian, la 4 ore, timp de 15 min.

– se supravegheaza fixarea, permeabilitatea sondei, TA, pulsul (AV)

– se supravegheaza episodul hemoragic.

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

A. INTERVENTII AUTONOME

Asistenta medicala:- recomanda pacientului repaus la pat obligatoriu

– instaleaza pacientul intr-un salon curat, bine aerisit si luminat, cu o temperatura de aproximativ 20 grade C

observa, monitorizeaza si noteaza functiile vitale si vegetative: puls, respiratie, TA, diureza, scaun si temperatura

recolteaza produse biologice si patologice pentru examenele de laborator, apreciind cantitatea si aspectul macroscopic

instruieste pacientul in vederea suprimarii factorilor exogeni (alcool, tutun, medicamente ulcerogene) si a interzicerii alimentelor iritante (condimente, bauturi prea reci, prea calde)

aplica masuri de hemostaza: punga cu gheata in regiunea epigastrica

recolteaza sangele pentru examenele de laborator in vederea aprecierii anemiei si a socului hemoragic

dupa desocare asigura repausul la pat al pacientului inca 4-5 zile, iar apoi realimentarea progresiva, incepand cu lichide reci si apoi treptat cu paste fainoase

ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului pentru a-I conserva energia, prin deservirea la pat a bazinetului si urinarului

insoteste pacientul in cabinetul de explorari functionale.

B. INTERVENTII DELEGATE

la indicatia medicului asistenta medicala administreaza tratamentul medicamentos si perfuzeaza o linie venoasa pentru injectarea de solutii cristaloide si hemostatice (Adrenostazin, Vitamina K, Venostat); administreaza solutii hemostatice pe cale orala cu cubulete de gheata

asigura pacientului echilibrul hidroelectrolitic prin administrarea de ser fiziologic (1000 ml), glucoza 10% (1000 ml)

monteaza sonda vezicala A’DEMEURE pentru urmarirea diurezei

corecteaza anemia prin transfuzie de sange integral, plasma sau derivatele acestora

administreaza pacientului medicatie antiemetica (Metoclopramid, Emetiral, Torecan).

Reluarea hidratarii si a alimentatiei orale se va face prin testarea tolerantei gastrice, astfel:

ziua 1: numai lichide reci cu lingurita si cubulete de gheata

ziua 2: in functie de evolutie sunt permise 12-14 mese compuse din 150-

ml lapte si regim hidrozaharat

– ziua 3: supe mucilaginoase, gris cu lapte, budinci, crème, carne slaba de pasare

APLICAREA MASURILOR TERAPEUTICE

-asistenta medicala aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica

-pregateste sange izogrup, izo Rh si instaleaza transfuzia de sange

-administreaza medicatia hemostatica:

-clorura de calciu,gluconat de calciu

-vitamine (K si C), venostat

-adrenostazin

-instaleaza perfuzie cu substituenti de volum: DEXTRAN 70, DEZTRAN 40

-in lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei

-pregateste si administreaza –in cazurile indicate- sedative (Fenobarbital, Diazepam) pentru calmarea starii de agitatie

-se recomanda aspiratia gastrica pentru evacuarea sangelui, deoarece hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. In plus,evacuarea stomacului il pune in repaus favorizand hemostaza; se controleaza daca sangerarea gastrica este activa in momentul examinarii.

MATERIALE NECESARE

-manusi de cauciuc

-seringi de 10; 20 ml

-ace, tampoane de vata, alcool de 70 grade

-tavita medicala

-ace pentru punctia venoasa

-garou

-pungi cu solutii izotone, transfuzii de sange izogrup, izoRh

-perfuzoare, transfuzoare

-medicamente hemostatice: Adrenostazin, Vitamina K si C, Venostat

-transfuzie de sange

-medicamente: HHC, Romergan

TRATAMENTUL HDS

Obiectivul principal este oprirea hemoragiei, prin aceasta realizandu-se si o serie de obiective secundare: reducerea necesarului de sange pentru transfuzii, reducerea numarului de zile de spitalizare in serviciul de Terapie Intensiva (TI), reducerea mortalitatii. Pentru metodele nechirurgicale, un obiectiv important este scaderea numarului de cazuri care necesita chirurgie de urgenta sau chiar renuntarea la masurile de hemostaza chirurgicala. Toate aceste obiective pot constitui criterii de apreciere a eficientei hemostazei. La acestea se mai adauga proportia pacientilor care resangereaza, deci masura in care o metoda sau alta reuseste sa previna episoadele de recidiva a hemoragiei.

Hemostaza poate fi: – temporara

– definitiva.

Mijloacele prin care se realizeaza hemostaza sunt foarte numeroase. Ele pot fi:

-medicamentoase

-endoscopice

-chirurgicale

Mijloacele terapeutice difera in hemoragiile nevariceale fata de cele variceale. Metodele endoscopice si cele chirurgicale ofera siguranta cea mai mare in realizarea hemostazei si prevenirea recidivelor.

TRATAMENTUL HEMORAGIILOR NEVARICEALE

METODE MEDICALE – LAVAJUL GASTRIC

Lavajul gastric constituie una dintre metodele clasice de interventie in HDS.Alaturi de imobilizare si regimul de foame sau lactat hidric, lavajul cu solutii hipoterme a constituit prima masura terapeutica in epoca noastra. Teoretic, s-a crezut ca hipotermia produce vasoconstrictie si prin aceasta se realizeaza hemostaza. Cercetarile recente au aratat ca desi la scaderea temperatirii intragastrice cu 15 grade C. se reduce fluxul sanguin cu 66%, totusi timpul de sangerare se prelungeste cu 3,3%, ca si timpul de protrombina si de coagulare, care-deasemenea- cresc. Mai mult, hipotermia gastrica poate fi insotita de fenomen de hipotermie generalizata, aritmii ventriculare, care pun in pericol viata pacientului. Din aceste motive s-a renuntat la lavajul hipotermic in toate variantele sale (masina de “racit”, aplicarea de solutii saline cu gheata) si chiar la clasica punga cu gheata pe abdomen. Ramane in uz, cu o raspandire din ce in ce mai mare, introducerea in solutia de lavaj de adrenalina sau noradrenalina. Efectele secundare NU APAR datorita absorbtiei si distrugerii rapide la nivelul ficatului.

INHIBAREA ACIDITATII GASTRICE este o actiune justificata teoretic. Se cunoaste efectul fibrinolitic al secretiei gastrice datorata nu atat acidului clorhidric, cat

Pepsinei. Dar activitatea acestuia are loc in mediu acid. Scaderea pH-ului la 5 determina activitatea pepsinei si disolutia cheagului. Mai mult, s-a constatat efectul nefavorabil al aciditatii asupra agregarii plachetare. Scaderea pH-ului la 7 (6,8) duce la o reducere a adezivitatii plachetare cu 66%.

Reducerea aciditatii mai poate fi justificata si prin interventia acestuia ca factor patogenetic in unele cazuri de HDS: gastrite erozive, ulcere de stres, esofagita de reflux, inclusiv la cronici.

Cu toate acestea, studiile largi, multicentrice nu sunt concludente. Nu se constata reduceri semnificative ale sangerarilor si nici opriri mai rapide ale hemoragiei.

Tratamentul se face cu inhibitori de hidrogen (Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina) administrati oral sau intravenos.

Administrarea antiacidelor este cunoscuta si aplicata de multa vreme, inclusiv administrarea continua pe sonda.

Efectele cele mai favorabile ale combaterii aciditatii gastrice se constata in prevenirea hemoragiilor la ulcerele de stres. Aparitia hemoragiei la ulcerele de stres duce la cresterea de peste 7 ori a mortalitatii, astfel incat tratamentul antiacid ramane o masura de baza a pacientilor in stare critica: traumatizati, socati, cu insuficienta hepatica fulminanta, cu infectii grave, arsuri.

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

A intrat in practica clinica in ultimii 10 –15 ani. Dupa cum am vazut, aplicarea endoscopiei de urgenta a modificat putin mortalitatea prin HDS, aceasta indeosebi prin stabilirea exacta a diagnosticului si consecutiv posibilitatea alegerii celei mai bune conduite terapeutice. Aplicarea masurilor de tratament endoscopic si deci a endoscopiei imediate se impune in toate cazurile care nu se stabilizeaza hemodinamic, la pacienti cu hematemeze cu sange rosu sau la care se extrage pe sonda sange rosu, la cei care prezinta rectoragii (cu dovada originii superioare a hemoragiei ) si la cei cu afectiuni hepatice. Constatarea elementelor de risc de resangerare impun aplicarea masurilor de terapie endoscopica. Tratamentul endoscopic trebuie aplicat tuturor pacientilor care prezinta sangerare activa sau stigmate de hemoragie recenta (FORREST I si II) si dintre acestia, mai ales celor cu vase vizibile.

Exista numeroase metode de tratament endoscopic cu scop hemostatic. Unele dintre ele necesita o aparatura sofisticata si costisitoare (LASER), altele un simplu injector. Alegerea metodei ar trebui sa tina seama de o serie de cerinte, printre care: aplicarea usoara si rapida, portabilitatea, aplicare larga, reproductibilitate, pret de cost mic, accesibilitate.

TRATAMENTUL TOPIC se refera la aplicarea unor factori favorizanti ai coagularii prin pulverizare asupra leziunii sangerande: factori de coagulare(trombina), adezivi tisulari, colagen, tamponada feromagnetica. Rezultatele sunt contradictorii si nu se pot aplica in prezenta sangerarilor de tip arterial. In aceeasi categorie intra si aplicarea mecanica, cu pense speciale a clipsurilor metalice, suturile si ligaturile endoscopice, procedee ce se incadreaza intre metodele care ofera timp pentru stabilizarea hemodinamica pana la aplicarea hemostazei chirurgicale.

ELECTROCOAGULAREA CU ELECTROD MONOPOLAR a fost prima metoda endoscopica de hemostaza utilizata in HDS (PAPP,1976). Eficienta este destul de buna-produce hemostaza la 66-79% dintre cazuri si reduce si numarul resangerarilor. Este socotita ca o metoda intermediara, chirurgia pastrandu-si indicatiile. Are unele dezavantaje importante care au limitat raspandirea metodei: aderenta electrodului de cheagul format si detasarea acestuia de leziune odata cu extragerea electrodului, posibilitatea aparitiei perforatiilor, indeosebi la ulcere (WARA-aproape 2% din cazuri). Nu se utilizeaza in sangerarile variceale.

ELECTROCOAGULAREA CU ELECTROZI MULTIPOLARI a cautat sa remedieze unele dintre dezavantajele amintite. Principiul consta in existenta a doi sau mai multi electrozi separati la 1-2mm, iar curentul circula intre electrozi producand coagularea de suprafata si reducand riscul perforatiei. Electrodul bicap poseda 6 minielectrozi asezati in coroana cu un canal central de irigatie (pentru spalarea leziunii si favorizarea detasarii de cheag).

Rezultatele sunt asemanatoare cu cele ale electrodului monopolar: producand hemostaza in 90% din cazuri, reduce necesarul de sange transfuzabil, reduce necesarul interventiilor chirurgicale de urgenta (14% la cei tratati fata de 57% la martori-LAINE) si are efecte semnificative asupra mortalitatii. In afara leziunilor ulceroase, se poate utiliza cu bune rezultate in sindromul MALLORY-WEISS, angiodisplazii.

ESTE CONTRAINDICAT IN SANGERARILE VARICEALE.

ELECROHIDROCOAGULAREA transmite curentul la leziune printr-un jet continuu de apa, electrodul avand numeroase perforatii. S-a imaginat pentru a impiedica aderenta cheagului de electrod. Nu s-a extins ca utilizare.

ELECTRODUL CALD (HEATER PROBE) consta intr-un cilindru de aluminiu care are in interior o bobina. Caldura produsa in interior este transmisa prin varf sau circumferinta tesuturilor din jur. Necesita endoscop cu canal larg de biopsie (3,2mm). S-au imaginat si electrozi din teflon care pot fi utilizati la endoscoapele obisnuite. Rezultatele sunt incurajatoare, cu hemostaza in peste 80% din cazuri. Aplicarea este mai dificila in ulcerele duodenale, unde eficienta scade sub 50%. Da rezultate bune in angiodisplazii si sindromul MALLORY-WEISS.

FOTOCOAGULAREA LASER –desi este foarte moderna ca si conceptie si aparatura, avantajele nu sunt suficiente pentru a justifica costul extrem de ridicat: de peste 20 de ori mai mare ca al electrocoagularii sau electrodului cald. In plus, cumuleaza alte dezavantaje:

-nu este portabil

-necesita asistenta tehnica

-este dificil de utilizat, poate produce vaporizarea vaselor sanguine. Doua tipuri de laser sunt utilizate in hemostaza endoscopica: argonul si Nd.YAG (neodinium ytrium aluminium garnet).Difera prin lungimea de unda si prin calitatile fizice ale acestora. Spre exemplu, raza de argon este absorbita de sange, fapt ce limiteaza penetratia si posibilitatea coagularii arteriale mai profunde.

Rezultatele studiilor sunt foarte diferite.In general se remarca o buna hemostaza imediata (in jur de 90-95%) dar procentul resangerarilor se mentine ridicat (32-46%),necesitatea chirurgiei de urgenta ajungand la 26-41%.A fost utilizata si in hemoragiile variceale.Rezultatele cele mai bune sunt obtinute in angiodisplazii.

INJECTIILE HEMOSTATICE sunt la ora actuala cea mai raspandita metoda in hemoragiile nevariceale.Varianta pentru hemoragiile prin ruptura de varice esofagiene se numeste SCLEROTERAPIE.Aparatura necesara este minima – un injector care se poate confectiona in orice laborator de endoscopie (2 tuburi din teflon si un ac de seringa). Substantele utilizate sunt solutiile de adrenalina (1/10000) acompaniate sau nu de agenti sclerozanti (polidocanol), solutie salina ,dextroza, alcool .Se utilizeaza injectarea de alcool absolut( metoda ASAKI) in cantitate de 2-3 ml in imediata apropiere a sediului sangerarii sau in vasul vizibil.

Metoda intruneste cele mai multe din dezideratele procedurii ideale : usor de executat, reproductibila,ieftina, portabila, eficienta cu hemostaza imediata si de durata, indepartand nu numai necesitatea chirurgiei de urgenta , dar reducand si indicatiile chirurgiei elective.Rezultatele diferitelor studii arata eficienta imediata foarte ridicata, peste 90%( chiar 100%).Rezultatele se mentin bune chiar in cazul sangerarilor arteriale pe care reuseste sa le opreasca in peste 60%.Resangerarile se reduc substantial, vasele vizibile injectate nu mai resangereaza decat in 13-16% din (fata de 50% fara injectare).

Studiul efectuat cu alcool absolut pe doua laturi comparative arata o reducere importanta a resangerarilor, o scadere semnificativa a necesarului de interventii chirurgicale de urgenta si o importanta scadere a mortalitatii.

De remarcat – reducerea mortalitatii se produce in principal prin scaderea letalitatii postoperatorii.Efectele favorabile ale injectiilor hemostatice se obtin in toate tipurile de sangerare nevariceala: ulcere, sindrom MALLORY-WEISS,angiodisplazii, ulcere de stres.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de pana la 10 ori mai mare daca este practicata in urgenta fata de aceeasi interventie practicata in afara episodului hemoragic.Alegerea momentului interventiei este foarte important.

Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei digestive a fost supraevaluata si s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 80% din HDS se opresc spontan si ca unele afectiuni NU se trateaza chirurgical : gastritele erozive,duodenitele,esofagitele.

Mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp subevaluand gravitatea hemoragiei.Prin intarziere riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor ,pierderii troficitatii, sporirii numarului de complicatii.

Alegerea tipului de interventie chirurgicala este de asemenea important .In urgenta scopul principal este hemostaza , iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai daca conditiile o permit (stabilitate hemodinamica, varsta convenabila , lipsa bolilor asociate.Tipul interventiei chirurgicale depinde de cauza producatoare, fiind posibile ligaturi, suturi hemostatice, excizii, rezectii.

Indicatiile interventiei de urgenta sunt: sangerarea de mai mult de 24 h, utilizarea a mai mult de 6-8 unitati de sange (o unitate contine 500ml sange), instabilitatea hemodinamica.Daca dupa stabilirea diagnosticului di introducrea sondei de aspiratie se extrage sange proaspat la 4 ore de la introducerea sondei interventia chirurgicala se impune. O alta indicatie importanta este sangerarea arteriala, verificata endoscopic(FORREST I. A). Stadiile FORREST ale HDS la examenul endoscopic :

I.- leziune prezenta cu hemoragie activa

I.A.-sangerare in jet

I.B – sangerare laminara

II. – leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta(cheaguri,vase vizibile,membrane hematice)

III.- leziune prezenta fara stigmate sau leziunea lipseste.

Resangerarea dupa terapia endoscopica poate constitui o indicatie de interventie sau de reluare a tentativei de oprire endoscopica .

TRATAMENTUL HEMORAGIILOR VARICEALE.

METODE MEDICALE

VASOPRESINA ( HORMONUL ANTIDIURETIC ). Este cunoscuta de multa vreme actiunea de reglare a volumului intravascular si a osmolaritatii, precum si influenta asupra cordului ( fractia de ejectie ) si reducerea fluxului sanguine splahnic. Acestea au constituit argumente teoretice ale utilizarii vasopresinei in tratamentul HDS. Reducerea fluxului sanguine la nivelul arterei mezenterice a determinat aplicarea vasopresinei pe scara larga in tratamentul hemoragiilor nevariceale. Administrarea se face intravenos sau intraarterial ( 0,67 unitati/min) in perfuzii continue. Din pacate rezultatele nu sunt cele asteptate.Studiile controlate nu arata eficienta semnificativa fata de placebo, nici in hemoragiile variceale si nici in cele ulceroase. Utilizarea in hemoragiile variceale este totusi preferata inca in multe servicii,indeosebi in lipsa metodelor endoscopice.Administrarea se face in solutia de glucoza 5%-100 ml in care se adauga 20 unitati de vasopresina care se injecteaza in 10 minute – alternative cu perfuziile continue (0,40-0,67 unit./min.)

Pentru cresterea eficientei se asociaza nitroglicerina, cunoscuta pentru efectele vasodilatatoare venoase(puternice) si arteriale (moderate).Asocierea produce o mai eficienta scadere, a presiunii portale. Nitroglicerina se administreaza transdermal sau intravenos.

Efectele secundare ale vasopresinei apar frecvent : colici abdominale, evacuarea continutului intestinal, paloare, vasoconstrictie coronariana cu dureri angioase, stop cardiac, insuficienta cardiaca congestiva, hipotensiune, accidente vasculo-cerebrale,fleleite,aritmii. Asocierea nitroglicerinei inmulteste cazurile cu efecte secundare mai ales prin scaderea presiunii arteriale.

GLYPRESINA (TRIGLYCYL-LYSINE-VASOPRESIN si TERLIPRESINA sunt succedanee sintetice ale vasopresinei care par mai eficiente si cu efecte secundare mai reduse.Mai utilizata este GLYPRESINA. Desi au fost publicate studii cu rezultate incurajatoare, metaanalizele din ultima vreme arata – totusi – o eficienta redusa, inferioara scleroterapiei sin u mult mai mare decat dupa

PLACEBO.

SOMATOSTATINA are efecte hemodinamice asemanatoare vasopresinei, dar cu efecte secundare mai reduse. In plus, produce o inhibitie a secretiei gastrice acide si a secretiei de pepsina. Efectele sunt mai favorabile decat ale vasopresinei, dar studiile largi, comparative nu sunt capabile sa arate diferente semnificative nici in ceea ce priveste oprirea hemoragiei nici in necesarul de sange transfuzat si nici privind mortalitatea.

Utilizarea este aproape exclusive in hemoragiile variceale.Un alt dezavantaj consta in pretul ridicat al substantei. Acesta este ameliorat prin aparitia produsilor sintetici (OCTREOTIDUL ), care pastreaza efectele somatostatinei avand chiar durata de actiune mai lunga.

ACIDUL TRANEXAMIC este un agent antifibrinolitic cu mechanism de actiune similar cu al acidului AMINOCAPROIC.Cateva studii europene si scandinave pledeaza pentru utilitatea aplicarii tratamentului care duce la oprirea hemoragiei si reducerea mortalitatii. Totusi, in aceleasi studii nu se constata scaderea necesarului de interventii chirurgicale, iar cantitatea de sange transfuzat este mai redusa doar dupa prima zi, egalizandu-se dupa a doua. Aceste date contradictorii fac ca utilizarea acidului TRANEXAMIC sa nu fie larg recomandata.

METOCLOPRAMIDUL administrat injectabil la 4-6 h poate opri hemoragiile variceale. Mecanismul de actiune este prin contractia pe care o realizeaza la nivelul sfincterului esofagian inferior, favorizand in felul acesta hemostaza.

BALONASUL COMPRESIV ( SONDA SENGSTAKEN-BLACKMORE) – este o metoda eficienta de oprire temporara a sangerarii variceale. In unele servicii se foloseste si pentru oprirea hemoragiilor mari din sindromul M-W. Intrucat s-a demonstrat ca recidiva hemoragica apare la 60 % dintre cazurile cu sangerare variceala dupa indepartarea balonasului, metoda este utilizata pentru efectul hemostatic imediat in scopul castigarii de timp pentru resuscitarea pacientului si instituirea unei metode de tratament cu efecte durabile (scleroterapie, chirurgie).

Insertia tubului este destul de dificila si greu suportata de bolnav. Necesita o echipa antrenata de 2-3 persoane.Controlul repetat al mentinerii pozitiei sondei, precum si aspirarea continutului esofagian sunt absolute necesare ( la fiecare ora ). Mentinerea balonasului esofagian este pentru 12 h dupa care se face o decomprimare temporara .Terapia specifica si – deci – extragerea sondei trebuie sa se faca dupa 24 h. Esecul hemostazei poate avea doua cause principale :

– pozitionarea incorecta

– diagnosticul eronat al cauzei sangerarii

In prima situatie ( si de fapt aceasta trebuie sa fie prima supozitie in caz de esec al hemostazei) se reinsera sonda de catre o persoana experimentata. Daca hemoragia continua, se va relua examenul endoscopic, chiar cu sonda pe loc(decomprimata si impinsa mai jos in stomac, pentru a depista o eventuala alta cauza de sangerare.Varicele gastrice, mai indepartate de cardie, pot fi o explicatie a esecului hemostazei. Complicatiile sunt numeroase, de la aspiratia continutului gastric la deces, trecand prin posibilitatea perforatiilor esofagiene, aritmiilor cardiace, edem pulmonar, bronhopneumonii, dureri toracice, ulceratii locale.

Exista si alte tipuri de sonde compressive (LINTON – NACHLAS ) numai esofagiene, care au indicatii speciale, dar a caror eficienta nu este mai mare decat a balonaselor clasice.

METODE ENDOSCOPICE

SCLEROTERAPIA este metoda de electie pentru oprirea hemoragiilor variceale.Tehnica de injectare este aceeasi ca la injectiile hemostatice, utilizand un injector de firma sau manufacturat.

Solutiile utilizate pot fi :

-POLIDOCANOLUL 1-2 %

– ETANOLAMINA OLEATA 5 %

– TETRADECYL

– MORUATUL DE Na 5%

– DEXTROZA

Scleroterapia varicelor esofagiene a fost utilizata initial in servicii de ORL si practicata cu endoscoape rigide (CRAFOORD si FRENKER 1939).Apoi s-au utilizat tehnici de compresiune variceala pentru mentinerea substantei un timp cat mai indelungat la locul injectarii. Astazi se utilizeaza fibroendoscoape (VIDEOENDOSCOAPE), iar scleroterapia se practica exclusiv in servicii de gastroenterologie.

Rezultatele immediate sunt excelente.Hemostaza se produce la peste 90% din cazuri, iar resangerarile sunt si ele mai reduse cu aproape 50% fata de laturile de control. Atat resangerarile ,cat mai des supravietuirea sunt stras legate de starea functionala hepatica, cele mai bune rezultate inregistrandu-se la pacientii din stadiul A CHILD.

Un studiu efectuat de autori pe doua laturi comparative successive ( inainte si dupa aplicarea scleroterapiei) arata diferente importante in ce priveste oprirea hemoragiei, recidiva acesteia si supravietuirea la sase saptamani de la episodul hemoragic constatat endoscopic ca active.

EFICIENTA SCLEROTERAPIEI COMPARATIV CU PROCEDURA CLASICA

Aceste date converg spre concluzia necesitatii aplicarii in prima intentie, daca este posibil imediat, a scleroterapiei. In cazurile in care scleroterapia de urgenta nu e posibila, se va institui initial terapia medicamentoasa ( vasopresina,somatostatina) sau balonasul compresiv.Apoi , in primele 12-24 h se va face scleroterapia endoscopica.

Complicatiile scleroterapiei sunt in functie de tehnica utilizata, substanta folosita, cantitatea injectata, frecventa sesiunilor de scleroterapie. In studiile publicate, cantitatea de sclerozant injectata intr-o sedinta este de 15-60 ml. In aceste conditii complicatiile pot fi foarte frecvente, pana la 60% dintre pacienti si foarte variate , de la simple dureri toracice, febra, bacteriemie, pana la perforatii, complicatii pulmonare, stenoze esofagiene care necesita dilatatii.

Metoda noastra, cu injectarea unei cantitati mici de sclerozant ( pana la 10 ml ) reduce mult complicatiile si acestea sunt exclusive urinare.

Pentru realizarea hemostazei se mai utilizeaza substante care la temperature sangelui se coaguleaza si oblitereaza varicele. Tehnica este utilizata indeosebi in GERMANIA (SOEHENDRA dar nu a capatat o raspandire larga in special datorita dificultatilor tehnice ( posibila compromitere a endoscopului prin coagularea substantei in canalele acestuia ) precum si a rezultatelor foarte bune ale scleroterapiei clasice.

Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene este o metoda noua, care utilizeaza o tehnica relative simpla deplasare a unor inele elastice ( de cauciuc) pe traiectele variceale. Acestea sunt aspirate in interiorul unui mic tub atasat varfului endoscopului si in acest moment se elibereaza inelul de cauciuc care stranguleaza varicele. Dupa necrozarea acestuia, inelul de cauciuc cade .Rezultatele par a fi superioare scleroterapiei in hemoragiile active,abundente.

METODELE CHIRURGICALE se aplica in urgenta numai in cazurile in care metodele medicale si endoscopice dau gres.Se practica suntul portocav, in diferitele sale variante, transectia esofagiana sau ligaturile vasculare, rezectiile gastrice, vagotomia.

SUNTUL PORTCAV practicat in urgenta este grevat de mortalitate ridicata, pana la 50% la pacientii cu stadiul C Child si este urmat de encefalopatie la peste 30% dintre supravietuitori (SHEILA SHERLOCK).

TRANSECTIA ESOFAGIANA necesita instrumentar adecvat(STAPLER). Are avantajul executarii in scurt timp, cu mortalitate mica si complicatii putine. Este metoda de electie in urgentele variceale care n-au raspuns la scleroterapie.

SUNTUL POPRTOSISTEMIC TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC (TIPS) este o metoda foarte moderna, care imbina metodele angiografice si ultrasonografice. Necesita o indemanare deosebita, dar se obtin rezultate foarte bune mai ales in urgenta. Se practica cu proteze autoextensibile de diameter variabile si astfel reduce foarte mult frecventa encefalopatiei. 60% se calculeaza dupa primul an. Se considera metoda de electie pana la practicarea transplantului hepatic.

METODE ANGIOGRAFICE

Sunt utilizate in centre bine utilate, necesitand aparatura sofisticata si specialisti experimentati. Se pot injecta substante vasoactive (VASOPRESINA) sau embolizari. Embolizarile cer o pozitionare foarte exacta a cateterului si duc mai frecvent la complicatii (necroze,embolii,abcese) Metodele angiografice pot fi utilizate in toate tipurile de hemoragii (variceale sau nevariceale).

TRANSFUZIA DE SANGE

DEFINITIE- administrarea sangelui de la primitor la donator, atat direct cat si dupa o faza intermediara de conservare intr-un flacon de sticla sau punga de plastic- se numeste transfuzie.

SCOP – restabilirea masei sanguine si asigurarea numarului de globule rosii necesare pentru transportul oxigenului in caz de hemoragii, anemii, stari de soc.

imbunatatirea circulatiei periferice, reducerea anoxemiei si mobilizarea sangelui de rezerva al organismului

stimularea hematopoiezei

marirea capacitatii de coagulabilitate a sangelui in vederea hemostazei, prin introducerea in sangele primitorului a unor noi cantitati de elemente necesare procesului de coagulare , in caz de hemofilie,trombocitopenie

aport de substante nutritive, proteice

stimularea reactiilor metabolice ale organismului , intensificarea schim,burilor celulare

stimularea reactiilor antitoxice si antiinfectioase prin actiunea sangelui transfuzat asupra sistemului reticulo-endotelial, in special cand se administreaza sange de la convalescenti, dupa boala respectiva

corectarea imunodeficientelor

corectarea unor deficiente plasmatice congenitale

depuratia organismului prin inlocuirea , partiala sau totala, cu sange proaspat a sangelui incarcat cu substante toxice (autogene sau exogene ).

TEHNICA TRANSFUZIEI DE SANGE

incepe prin spalarea mainilor cu apa si sapun

asistenta verifica valabilitatea si integritatea seringii si a fiolelor de H.H.C.

asipira continutul fiolelor in seringa, scoate aerul din ea si ataseaza un alt ac pentru punctia venoasa

fixeaza garoul

identifica vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm deasupra locului punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine dezinfecteaza tegumentul cu alcool de 70 grade

fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul avand bizoul in sus , in mana dreapta , intre police si restul degetelor

se patrunde cu acul transversand in ordine tegumentul(in directie oblica),apoi peretele venos , pana cand acul inaiteaza in gol

controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa,desface garoul

introduce lent H.H.C.si apoi pune transfuzia de sange, care este incalzita la temperatura camerei; ritmul transfuziei de sange trebuie sa fie de 60 picaturi pe minut.

Dupa terminarea transfuziei de sange se face toaleta locala a tegumentului , se asigura o pozitie comoda in pat , se supravegheaza pacientul si se mentine compresiunea venei punctionate 1-3 minute.

TEHNICA CU HEMOSTATICE

asistenta se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca manusile sterile

verifica valabilitatea fiolelor (Vitamina C,K, Adrenostazin, Venostat)

verifica valabilitatea si integritatea seringilor

aspira in seringa medicamentele hemostatice, scoate aerul din seringa si ataseaza alt ac pentru punctia venoasa

fixeaza vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm deasupra locului punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine

dezinfectaza tegumentul cu alcool de 70 grade

fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul cu bizoul in sus

patrunde cu acul in vena

controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa

desface staza venoasa si indeparteaza garoul

se introduc lent substantele medicamentoase hemostatice; dupa terminarea tehnicii aplica tamponul imbibat cu alcool la locul de patrundera a acului si retrage, brusc, acul

se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala

INGRIJIREA PACIENTULUI DUPA TEHNICA

– se face toaleta locala a tegumentului

i se asigura pacientului o pozitie comoda

se supravegheaza pacientul

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA

-se indeparteaza seringile si acele si se transporta in containere speciale, in locurile special amenajate pentru depozitarea materialelor intepatoare, contaminate

I. 6 EVALUAREA

( EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC )

EVOLUTIA UNEI HEMORAGII

Un bolnav netratat, cu o hemoragie mare, poate sa moara prin soc hemoragic si colaps vascular periferic din cauza lipsei de oxigen a centrilor nervosi, care, fara oxigen, au o viata extreme de scurta (cateva minute) poate muri prin infarct miocardic din cauza neirigarii muschiului cardiac (ischemie cardiaca) sau prin insuficienta renala acuta.

Refacerea organismului se face in 3 etape :

Etapa volemica – se face in primele 5-6 zile prin aparat de lichide si proteine in circulatie.

Etapa hematological – de corectare a anemiei,se desfasoara lent, in 3-4 luni de zile – perioada in care se creeaza si se pun in circulatie hematii tinere.

Etapa de refacere a Fe – se desfasoara relative parallel cu etapa anterioara, bineinteles ca aceste etape pot fi scurtate prin aplicarea unui tratament exact.

DIAGNOSTICUL H.D.S.

Diagnosticul etiopatogenic al HDS are o importanta practica deosebita din punct de vedere therapeutic si al pronosticului.

Cauzele principale ale HDS sunt:

ulcerul gastrodeudonal ( 60 – 80 % din cazuri )

hipertensiunea portala

cancer ( 10 – 15 % )

H.D.S. cu etiologie ulceroasa ( avem in vedere procentul mare de aproape 80%) este prima cauza – ULCERUL ; prin anamneza vom incerca sa descoperim un ulcer confirmat prin radiology sau endoscopie.

Frecventa H.D.S. prin ulcer gastrodeudonal este mai mare in anotimpurile primavera si toamna; in cazuri dubioase putem recurge la examinarea radiological baritata in plina hemoragie, de urgenta.

COMPLICATII

Complicatiile ulcerului pot fi :

acute

– cronice

Dintre complicatiile acute cea mai frecventa si cea mai grava este perforatia.Tot o complicatie acuta este si hemoragia mare, cu melena si hematemeza.

Dintre complicatiile cronice amintesc :

hemoragii mici si repetate, urmate de anemie accentuate

stenozele ulceroase si degenerescenta maligna

Stenozele pot fi :

mediobulbare – in ulcerul duodenal

pilorice – in ulcerele juxtapilorice

mediogastrice – in ulcerul micii curburi a cardiei

Stenoza reprezinta o stramtorare a lumenului stomacului sau a duodenului si se datoreaza proceselor cicatriceale ale ulcerelor vechi, caloase ; cele recente vindecandu-se fara cicatrice.

– Perforatia – este o peritonita acuta.

– Ulcerul peptic – duce la hemoragii , perforatie in peritoneul liber, penetratie in organele vecine (colon,pancreas ).

– dilatatia acuta a stomacului – este tot o complicatie acuta a ulcerului.

C. PROGNOSTICUL

Prognosticul hemoragiilor gastro- duodenale este in functie de cantitatea sangelui pierdut, de frecventa hemoragiilor,de infectia supraadaugata.

Unii chirurgi arata ca optimismul care sustine tratamentul conservator in hemoragiile ulceroase, pe baza mortalitatii reduse , nu este indreptatit, deoarece un mare numar de “VINDECATI”, dupa o prima hemoragie mor mai tarziu in urma unor complicatii( hemoragii repetate, perforatie, cancerizare, stenoza)

Intr-un numar de cazuri boala ulceroasa se poate vindeca fara a lasa urme, dupa un tratament bine condus; de cele mai multe ori , in evolutie lunga a ulcerului , apar complicatii grave.

Prognosticul este – deci – in functie de evolutie si de tratamentul instituit. Fara nici un tratament, mortalitatea medie ar fi de 20% ( dupa P.DUVAL) . Perforatiile, hemoreagiile, cancerizarea si stenozele grave survin in peste 60% din cazuri.

Dupa rezectiile largi, prognosticul este – in general – bun, vindecarile definitive fiind de peste 90% din cazuri, daca tehnica intrebuintata a fost corecta. Cu tehnici gresite sau cu operatii insuficiente numarul de bolnavi care continua sa sufere este cu atat mai mare, cu cat ineficienta tratamentului chirurgical este mai mare.Dupa rezectia larga recidiva ulcerului (ULCERUL PEPTIC) este exceptionala.

I.7 EDUCATIA PENTRU SANATATE

Educația pentru sănătate are drept scop prevenirea, reducerea incidenței acestei complicații, scăderea numărului de decese provocate de acesta.

Programul de prevenire a acestei complicații cuprinde trei etape:

Educația pentru sănătate primară- vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri și tratarea corectă a tuturor afecțiunilor care pot determina instalarea H.D.S. (ciroză hepatică, ulcer gastroduodenal), deci respectarea tratamentului etiogic al acestor boli.

Profilaxia primară, în cazul cirozei hepatice, constă în: suprimarea alcoolului, prevenirea hepatitei virale acute și tratarea corectă a hepatitei cronice, iar în cazul ulcerului gastroduodenal: mese la ore regulate bogate în principii alimentare cu alimente proaspete, absența stresului, alimentația să aibă caracter moderat restrictiv (mese mici, dese, de cruțare digestivă, fără condimente, alcool, crudități);

Respectarea tratamentului medicamentos care are două obiective: creșterea cantității de mucus ca să protejeze mucoasa gastrică și neutralitatea hiperacidității;

Va fi invitat să respecte odihna, să evite stresul, să respecte regimul dietetic prescris de medic, orarul meselor, alimentele să fie consumate la temperatură corespunzătoare, să renunțe la alimentele care sunt contraindicate, mesele să fie fracționate și cu cantități mici de alimente, va evita excitantele (cafea, alcool în cantități mari, tutun, ceai chinezesc);

Va evita consumarea alimentelor neigienice, procesul de masticație să se desfășoare fiziologic, să nu folosească medicamente cu risc ulcerogen (acid acetilsalicilic, cortizon, anticoagulante, citostatice).

Dispensarizarea persoanelor cu risc crescut,personae cu teren ulceros ( descendenti din familie – unul sau ambii parinti au ulcer gastro deudonal )

Dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice

Educarea populatiei privind igiena alimentara, alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ

Pregatirea alimentelor : fara excese de condimente, foarte reci sau foarte fierbinti

Igiena psihonervoasa : servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa,ambianta placuta

Iducatia populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare sanatatii : alcool, fumat- care favorizeaza aparitia bolilor de stomac, ficat….

Educația pentru sănătate secundară

Urmareste, prin masurile luate, ca in evolutia bolilor digestive deja existente sa nu apara complicatii grave. Profilaxia secundara se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor digestive

( bolnavi cu ulcer gastric sau deudonal,hepatita cronica ).

În cazul în care, spre exemplu, boala ulceroasă sau ciroza hepatică s-au instalat, bolnavul va trebui obligatoriu internat în spital sub supraveghere medicală. El va trebui conștientizat ca prin modul său de viață și prin alimentație să poată preveni complicația majoră a acestei afecțiuni;

Pentru a evita stresul și a îmbunătăți starea bolnavului trebuie ca acesta să beneficieze de calm și îngrijiri corespunzătoare;

Regimul de repaus fizic și psihic va fi în jur de 12 h/zi. Se impune repausul post prandial. Dieta recomandată bolnavului va fi individualizată de boală, se va avea în vedere protecția mecanică termică și a mucoasei tubului digestiv. Se va ține cont de regularitatea meselor pentru a evita acidifierea gastrică în lipsa alimentelor. Alcoolul și tutunul vor fi contraindicate deoarece stimulează secreția gastrică acidă;

Va fi atenționat asupra unor medicamente cu risc ulcerogen: analgezice, antiinflamatorii, anticoagulante; va respecta cu strictețe tratamentul medical prescris de medic și se va prezenta la control periodic;

Profilaxia secundară urmărește limitarea complicațiilor cirozei hepatice, a ulcerului gastroduodenal prin respectarea tratamentului adecvat alacestora.

Educația pentru sănătate terțiară: vizează recuperarea bolnavilor.

Aceasta se va obține prin respectarea tratamentului medical specific bolii respective, a regimului dietetic, a regimului de viață, ferit de factori de stres;

Un rol important îl are susținerea psihică a bolnavului pentru a diminua anxietatea, sfaturile și educația în vederea comportamentului și stilului de viață după externare;

Va fi invitat să recunoască semnele complicațiilor pentru a se putea prezenta de urgență la medic. Va fi conștientizat că nerespectarea măsurilor de viață și de terapie, atât în perioada de internare cât și după externare, vor determina apariția recidivelor și a complicațiilor;

Bolnavulului i se pun la dispoziție broșuri, pliante privind evoluția, prognosticul, regimul alimentar și tratamentul H.D.S.;

Tratamentul H.D.S. este condiționat de un regim alimentar adecvat. Pe lângă repectarea tuturor regulilor de igienă a alimentației (mese regulate, mestecate suficient) o atenție deosebită trebuie acordată unui regim de cruțare digestivă. Se cere evitarea excitantelor, condimentelor;

Importanța factorului psihic într-o asemenea suferință obligă pe medic de a ține seama că în tratamentul medicamentos pe care îl prescrie pe lângă alte medicamente trebuie să recomande bolnavului și sedative ușoare pentru a diminua starea de anxietate, de neliniște a bolnavului;

Măsurile de profilaxie trebuie să țină seama de cauzele care duc la apariția H.D.S. “Este mai ușor să previi boala decât să o vindeci”.

Aplicând aceste măsuri, bolnavul trebuie să ducă o viață ordonată, să respecte regimul alimentar echilibrat prescris și să evite traumele psihice.

I.8. MĂSURI DE SECURITATE A MUNCII

ÎN DOMENIUL SANITAR

Normele de securitate a muncii în domeniul sanitar sunt reglementări cu aplicabilitate națională și cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfășurarea diferitelor activități în condiții de securitate.

La locurile de muncă în care se desfășoară diverse activități în domeniul sanitar vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere a securității muncii.

Astfel persoanele care lucrează în domeniul sanitar vor fi informate cu privire la:

Riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli;

Părțile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate: butelii de oxigen, aparatură electrică în cazul resuscitării cardio-respiratorie etc.;

Dispozitivele de protecție existente în serviciul de radiologie (ecran de protecție, mănuși, șorțuri);

Mijloacele de protecție și autoprotecție pentru a evita contaminarea cu produsele de excreție (urină, materii fecale, spută, lichid de ascită etc.);

Modul de intervenție în caz de avarii sau accidente;

Semnificația marcajelor și incripțiilor diverselor ambalaje (recipiente de sticlă, cutii, flacoane etc);

Semnificația tăblițelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere etc.;

Purtarea echipamentului de protecție alcătuit din:

Halat alb;

Calotă;

Papuci ce pot fi ușor decontaminați;

Se interzice efectuarea oricărei intervenții cu mâinile umede la echipamentele tehnice–electrice și se interzice descompletarea echipamentului electroizolant (podele, covoare, electroizolante etc.);

În secțiile de anestezie, terapie intensivă și bloc operator unde se lucrează și cu gaze narcotice inflamabile, se interzice purtarea îmbrăcămintei din fibre sintetice sau lână;

Se interzice ca în timpul desfășurării unor tehnici medicale să se mănânce sau să se atingă gura sau fața, cu mâinile;

Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor;

Depozitarea rezidurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea medicală;

Se cere respectarea în tocmai a procedeelor de lucru privind examinarea, investigarea și aplicarea tratamentelor.

Vestiarele echipamentului individual de protecție vor fi separate de cele pentru îmbrăcămintea personală de exterior.

Echipamentul de protecție se utilizează numai în incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele personale la ieșirea din tură, după o spălare și aseptizare a mâinilor.

Cei șase pași ai spălării mâinilor:

Mâinile – pe fețele palmare;

Mâinile – pe fețele dorsale;

Palmele – interdigital;

Degetele – cu palma opusă;

Policele – cu palma opusă;

Unghiile – prin rotații cu palma opusă.

Tehnica spâlării mâinilor ar trebui să dureze 15-30 secunde. Pe mâinile ude aplicăm 3-5 ml săpun sau un antiseptic care este special și se freacă mâinile 5 secunde pentru fiecare din cei șase pași arătați mai sus. Pot fi folosiți pe mâna curată 3 ml alcool sau gel.

Cănd ar trebui spălate mâinile?

Ori de câte ori mâinile sunt vizibil murdare;

Înainte de contactul cu pacientul;

Înainte de baie;

După contactul cu sângele sau cu produsele de excreție;

După îndepartarea mănușilor;

Înainte și după părăsirea saloanelor;

Înainte de mânuirea hranei;

Înainte de procedurile asptice: îngrijirea unei răni, injecții, puncții etc.;

Înainte de contactul cu orice pacient.

CAPITOLUL II

A.PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI

CU H.D.S.

II.1 CULEGEREA DATELOR

II.1.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

NUME : T.

PRENUME : V.

VARSTA : 49 ani

SEX : masculin

RELIGIA : ortodoxa

NATIONALITATE : romana

STARE CIVILA : casatorit

OCUPATIE : operator chimist

DATE VARIABILE :

DOMICILIUL : mediul urban

CONDITII DE VIATA SI MUNCA : bune , pacientul locuieste la bloc si isi desfasoara activitatea la Combinatul Petrochimic Brazi.

GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI :

consuma alcool si cafea ocazional

fumeaza circa 10 tigarete pe zi

prefera mancarurile sarate si condimentate.

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER : sedentar, urmareste programele TV, citeste presa zilnic, face rare plimbari in aer liber, in parc.

II. 1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a) DATE ANTROPOMETRICE :

GREUTATE : 72 kg.

INALTIME : 1,69 m

GRUP SANGUIN : 0I

Rh ( + )

1.2.b) LIMITE SENZORIALE :

Alergii : nu prezinta

Proteze : nu are

Acuitate vizuala si auditiva : buna

Somn : neodihnitor , cu intreruperi – 6 ore / zi

Mobilitate : relativ buna , usor diminuata din cauza durerilor si a varsaturilor

Alimentatie : mese cu program neregulat,mancaruri sarate si prea condimentate

Eliminari : urinare – normale cantitativ D=2100 ml

materii fecale : melena

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : pacientul neaga LUES,HIV sau BACILOZA in familie

1.2.d ) ANTECEDENTE PERSONALE – FIZIOLOGICE : -fara importanta

– PATOLOGICE :-ulcer gastric(2000),

-apendicectomie (1967).

II.1.3.INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a) MOTIVELE INTERNARII : dureri in epigastru, varsaturi, melena , hematemeza

1.3.b) ISTORICUL BOLII : in urma cu o zi pacientul, in varsta de 49 de ani acuza dureri in epigastru , ameteli, este palid, are hematemeza si melena.Se interneaza pentru tratament si investigatii de specialitate.

1.3.c) DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : H.D.S.(melena + hematemeza )

1.3.d) DATA INTERNARII : 14 februarie,2006 – ora 9,30.

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE :

stare generala mediocra, bolnavul astenic, afebril

tegumente si mucoase palide, umede

sistem limfoganglionar – nepalpabil

Aparatul respirator : sonoritate pulmonara – normala , frecventa respiratiilor – normala (17 r/min), respiratie ritmica

Aparatul cardio-vascular : soc apexian in spatial V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, T.A. = 100/60 mmHg,A.V. = 73/min.

Aparatul digestiv : abdomen suplu, cu dureri in epigastru, varsaturi , hematemeza+melena

Aparatul renal : lojii renale libere, nedureroase spontan cat si la palpare, mictiuni fiziologice

SNC : astenie, agitatie

ROT : prezente bilateral.

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.2. 1.ANALIZA SI INTERPRETAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

II.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

A.PROBLEME ACTUALE

-alimentatie inadecvata prin deficit- hematemeza

-alterarea eliminarilor intestinale- melena

-disconfort fizic- durere

-deficit de volum lichidian- deshidratare; circulatie inadecvata- hipotensiune arteriala

-insomnie- ore insuficiente de somn

-anxietate

-vulnerabilitate fata de pericole

-cunostinte insuficiente despre boala

B.PROBLEME POTENTIALE

-risc de anemie

-soc hemoragic

-deshidratare

-infectii

II.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacientul T.V. prezinta o dependenta moderata, deci gradul de dependenta este II.

II.2.4 DIAGNOSTIC DE NURSING

1. Alimentatie inadecvata prin deficit, datorita HDS manifestata prin hematemeza

2 Dificultate de a urma regimul prescris din cauza necunoasterii alimentelor din regim, manifestata prin restrictii alimentare.

3.Alterarea eliminarilor intestinale din cauza bolii, manifestata prin melena.

4.Circulatie inadecvata datorita hematemezei, melenei, manifestata prin hipotensiune arteriala.

5.Disconfort fizic datorat HDS manifestat prin durere.

6.Deficit de volum lichidian datorat pierderilor de sange, manifestat prin deshidratare, hipotensiune arteriala.

7.Anxietate datorata necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin teama, neliniste, agitatie.

8.Insomnie datorata varsaturilor, durerii, manifestata prin ore insuficiente de somn, somn cu treziri frecvente.

9 Vulnerabilitate fata de pericole datorita bolii, spitalizarii, manifestata prin risc de infectii si complicatii.

10.Cunostinte insuficiente despre boala datorita lipsei de cunostinte manifestata prin cerere de informatii.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

II.3.1. OBIECTIVE

Pacientul sa-si recapete independenta si sa isi poata satisface singur cele 14 nevoi fundamentale in cel mai scurt timp.

-pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi si fara varsaturi in cel mai scurt timp posibil

-pacientul sa exprime diminuarea durerii in decurs de o zi

-pacientul sa prezinte functii vitale si vegetative in limite fiziologice in decurs de doua zile

-pacientului sa I se acorde ingrijiri igienice corporale

-pacientul sa respire liber pe nas si sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre.

-pacientul sa beneficieze de conditii optime de ingrijire in decursul spitalizarii

-pacientul sa fie linistit, sa-si accepte rolul de bolnav, sa coopereze cu anturajul spitalului in decursul unei zile

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic in decurs de doua zile

-pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate in decurs de doua zile

-pacientul sa aiba un somn corespunzator, calitativ si cantitativ in decurs de doua zile

-pacientul sa exprime diminuarea fricii, anxietatii si sa se adapteze la conditiile de spitalizare

-pacientul sa urmeze tratamentul si regimul alimentar prescris de medic

II.3.2. INTERVENTII

Asistenta medicala:

-asigura pacientului un salon curat, aerisit, luminos, linistit, cu o temperatura optima (18-22 grade Celsius)

-asigura igiena salonului

-aseaza pacientul in pozitie corespunzatore (semisezand sau decubit dorsal cu capul intr-o parte)

-ajuta pacientul in timpul varsaturilor

-administreaza tratament medicamentos: antiemetice, vitamine, saruri minerale

-indeparteaza secretiile nazale

-umezeste areul din incapere

-aplica masuri de hemostaza, astfel:

-punga cu gheata in regiunea epigastrica

-administreaza solutii hemostatice pe cale orala (inclusiv cubulete de gheata)

-hidrateaza pacientul pe cale orala si prin perfuzii

-monitorizeaza functiile vitale si le noteaza in foaia de observatii (puls, tensiune arteriala, respiratie, temperatura)

-face bilantul lichidelor ingerate si eliminate (“ingesta-excreta”)

-identifica nivelul si cauza anxietatii si a insomniei si intocmeste un program de odihna corespunzator

-recolteaza sange pentru examenele de laborator in vederea aprecierii anemiei si o corecteaza prin administrarea de ser fiziologic, Ringer, sange integral, plasma

-pregateste sonda BLACKMORE pentru a fi introdusa, cand hemoragia nu se opreste dupa administrarea medicatiei hemostatice

-deserveste bolnavul la pat cu urinar si bazinet

-administreaza medicatia prescrisa de medic.

II.4. APLICAREA INGRIJIRILOR

FOAIE DE TEMPERATURA – ADULTI

Numele ………………………………prenumele…………………………

Anul…………luna……………….nr. foii de observatie……………….nr. salon ……………..nr. pat……………

II. 5 EXTERNAREA PACIENTULUI T.V.

Data externarii : 22 februarie 2006

Starea la externare : pacientul T.V. , in varsta de 49 ani se externeaza in stare buna, ameliorata.

Bilantul autonomiei :

temperatura 36,8 grade C

TA = 155/75mm Hg

Puls normal (AV=72 pulsatii/minut)

Respiratie normala (18 r/minut)

Frecventa urinara normala (6 mictiuni/24 h)

Scaune melenice-absente

Apetit prezent

RECOMANDARI LA EXTERNARE

1.Pacientul T.V. va urma regimul igieno-dietetic prescris de medic, cu mese la ore fixe(4-6 /zi) si va evita factorii declansatori ai HDS.

2.Pacientul T.V.sa revina la controlul de specialitate dupa 10 zile dela externare.

3 Pacientul T.V. va urma tratamentul medicamentos indicat de medic(SILIMARINA, OMERAN,

ARGININA) si va evita medicamentele nocive pentru mucoasa gastrica (ASPIRINA, INDOMETACIN)

4.Pacientul T.V. va evita efortul fizic si psihic si va urma dieta de crutare, cu alimente hiposodate si fara condimente.

5.Pacientul T.V. vaevita consumul de alcool, tutun, cafea si va respecta repausul postprandial

( 30-60 min).

TRATAMENTUL

EXAMENE PARACLINICE

B.PLANUL DE INGRIJIRE AL

PACIENTULUI A.C.

II.1. CULEGEREA DATELOR :

SURSE DE DATE :

– pacienta

echipa medicala

dosarul medical

II.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

NUME : A

PRENUME : C

VARSTA : 66 ani

SEX : feminin

RELIGIE : ortodoxa

NATIONALITATE : romana

STARE CIVILA : vaduva

OCUPATIE : pensionara

DATE VARIABILE :

– Domiciliul : mediu rural, in apropierea municipiului Ploiesti ( 8 km ).

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ : domiciliul este salubru, are conditii bune de locuit, cu baie si incalzire cu gaze, dar in trecut a lucrat la fostul CAP- deci , in conditii grele de munca GUSTURI PERSONALE ȘI OBICEIURI : pacienta consuma alimente condimentate si piperate, nu mentine regim alimentar, nu respecta orele fixe de masa,consuma o cafea/zi (dimineata ), nu fumeaza, nub ea alcool.

MOD DE PETRECERE ATIMPULUI LIBER : are putin timp liber ; ingrijeste un nepot, in varsta de 5 ani impreuna cu care face plimbari prin padurea din apropiere ; ingrijeste rondurile de flori si zarzavaturi din gradina proprie ; ii place sa urmareasca telenovele la T.V.

II .1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a) DATE ANTROPOMETRICE

GREUTATE : 63 kg

INALTIME : 1,58 m

GRUP SANGUIN : A II , Rh(+)

1.2.b)LIMITE SENZORIALE

Alergii – nu are

Proteze – are o proteza partiala, darn u o poarta.

Acuitate vizuala si auditiva : relative bune, are ochelari pe care-i poarta doar ocazional.

Somn : neodihnitor, cu foarte multe intreruperi, cca 5 ore/24.

Mobilitate : buna , dar usor dimineata acum din cauza durerilor si a varsaturilor.

Alimentatie : pacienta consuma mancaruri prea sarate si prea condimentate, nu are un program prea stabil pentru mese.

Eliminari : – urinare : aproximativ normale cantitativ ; D = 1100 ml.

materii fecale : scaune melenice.

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : pacienta neaga LUES,HIV sau BACILOZA in familie.

1.2.d) ANTECEDENTE PERSONALE :

– FIZIOLOGICE : menarha – la 15 ani

nasteri – 2

avorturi – 3

menopauza – la 56 ani

-PATOLOGICE : -ciroza hepatica(1999)

-HTA (2000)

II.1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a) MOTIVELE INTERNARII : dureri epigastrice, ameteli, varsaturi(hematemeza) si scaune melenice.

1.3.b) ISTORICUL BOLII : in urma cu 3 zile pacienta in varsta de 66 ani a acuzat dureri in regiunea epigastrica ; dupa 2 zile de la aparitia durerilor pacienta mai acuza ameteli,devine palida si prezinta hematemeza si – mai apoi – scaune melenice. Se interneaza pentru consult, investigatii si tratament de specialitate.

1.3.c) DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : H.D.S.(hematemeza + melena )

1.3.d) DATA INTERNARII : 21 februarie 2006, ora 11,00.

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE :

– stare generala alterata, pacienta este afebrila

– tegumente si mucoase : palide si umede

– sistem limfoganglionar – nepalpabil.

Aparat respirator : sonoritate pulmonara normala, respiratie anevoioasa, prezinta mucozitati, frecventa respiratorie 14 resp./min.

Aparatul cardio-vascular : soc apexian in spatial V intercostals stang,zgomote cardiace aritmice, T.A.= 190/100 mm Hg , A.V. = 98/MIN.

Aparatul digestiv : abdomen dureros in zona epigastrica, hematemeza si melena.

Aparatul renal : logii renale libere, nedureroase,mictiuni fiziologice normale.

S.N.C. : pacienta prezinta astenie, oboseala, slabiciune, neliniste, agitatie.

R.O.T. : prezente bilateral.

II .2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

II. 2.2.PROBLEME DE DEPENDENTA

.a)PROBLEME ACTUALE

1.-alterarea eliminarilor intestinale – melena

2 –alimentatie inadecvata prin deficit –hematemeza

3 – disconfort fizic – durere

4 – deficit de volum lichidian – deshidratare

5 – circulatie inadecvata – HTA

6 – insomnie – prea putine ore de somn

7 – anxietate

8 – cunostinte insuficiente despre boala

9 – vulnerabilitate in fata pericolelor

b) PROBLEME POTENTIALE

– risc de soc hemoragic, anemie, deshidratare, infectii.

II.2.3.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta A.C. prezinta o dependenta moderata, deci este gradul II de dependenta.

II.2.4. DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Dificultate in a urma regimul alimentar prescris din cauza necunoasterii alimentelor premise si nepermise.

2. Alimentatie inadecvata prin deficit , datorita HDS manifestata prin hematemeza.

3. Alterarea eliminarilor intestinale datorate bolii , manifestate prin melena.

4. Deficit de volum lichidian – datorita pierderilor de sange – manifestat prin deshidratare.

5. Circulatie inadecvata datorata hematemezei, melenei, manifestata prin HTA

6. Disconfort fizic datorit HDS manifestat prin durere.

7. Insomnie datorita varsaturilor si durerii, manifestata prin ore insuficiente de somn, somn cu treziri repetate, somn de scurta durata, neodihnitor.

8. Anxietate datorita necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin teama, agitatie, neliniste.

9. Vulnerabilitate in fata pericolelor datorate bolii si – mai ales – spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii si infectii.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

II.3.1.OBIECTIVE

Pacienta sa redevina independenta si sa-si poata satisface fara ajutorul altcuiva cele 14 nevoi fundamentale, in cel mai scurt timp.

pacienta sa aiba o stare de bine, fara greturi si varsaturi

pacienta sa exprime diminuarea durerii in decurs de 1 zi

pacienta sa prezinte functiile vitale si vegetative in limite fiziologice in decurs de 2 zile

pacientei sa i se asigure toaleta regiunii bucale,periorale,anale,perianale.

Pacienta sa respire pe nas,normal si sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre

Pe perioada spitalizarii, bolnava sa beneficieze de conditii optime de ingrijire.

Pacienta sa-si accepte rolul de bolnav si sa fie cooperanta cu anturajul in decurs de o zi.

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic in decurs de 2 zile.

Pacienta sa aiba un somn odihnitor si de buna calitatein decurs de 2 zile.

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si integer in decurs de 2 zile.

Pacienta sa exprime diminuarea anxietatii, fricii sis a se adapteze la conditiile spitalicesti.

II.3.2.INTERVENTII

ASISTENTA MEDICALA

-ajuta pacienta in timpul varsaturii, prin sustinerea capului .

-aseaza pacientul in pozitie “semisezand” sau decubit dorsal, cu capul intr-o parte.

-incurajeaza pacienta

-aplica tratamentul medicamentos prescris de catre medic : antiemetice, saruri minerale, vitamine

-suprima alimentatia pe cale orala, alimentand pacienta pe cale pareuterala, prin perfuzii cu glucoza hipertona, hidrolizate proteice, vitamine, electroliti.

-identifica cauza si nivelul anxietatii.

– invata pacienta sa practice exercitii de relaxare, cum sa evite stress-ul.

-intocmeste un program de odihna

-ajuta la hidratarea pacientei prin perfuzii pana la oprirea hemoragiei

-monitorizeaza functiile vitale si vegetative ale pacientei si le noteaza in foaia de observatie

-face bilantul ingesta-excreta,cantareste zilnic pacienta

-corecteaza echilibrul hidric prin hidratare pe cale bucala dupa oprirea hemoragiei, in functie de ionograma urinara

-deserveste bolnava la pat cu urinar si basinet

-pregateste sonda BLACKMORE la cererea medicului

-recolteaza sange pentru examenul de laborator in vederea stabilirii anemiei si o corecteaza prin administrarea de ser fiziologic,RINGER,sange integral,plasma.

II. 4 . APLICAREA INGRIJIRILOR

FOAIE DE TEMPERATURA – ADULTI

Numele ………………………………prenumele…………………………

Anul…………luna……………….nr. foii de observatie……………….nr. salon ……………..nr. pat……………

II.5.EXTERNAREA PACIENTEI A.C.

DATA EXTERNARII : 02.03.2006

STAREA LA EXTERNARE : pacienta A.C.,in varsta de 66 ani, se externeaza in stare buna,ameliorata.

BILANTUL AUTONOMIEI :

-temperatura : 36,7 grade C

-T.A.= 170/90 mmHg

-puls filiform

-respiratie cu frecventa normala : 16 r/min

-apetit prezent,dar scazut

-tegumente si mucoase normal colorate

-mictiuni regulate – 6 mictiuni/zi

-scaune normal colorate, de consistenta pastoasa,omogena.

RECOMANDARI LA EXTERNARE :

Pacienta A.C.va urma un regim alimentar strict,evitand consumarea in exces de alimente si medicamente care pot duce la reaparitia hemoragiei.

Pacienta A.C.va evita efortul fizic si psihic,consumul de alcool si cafea

Pacienta A.C. va respecta regimul hiposodat si fara condimente,repausul postprandial (30-60 min.)

Pacienta A.C. va urma tratamentul medicamentos indicat de medic: Silimarina, Arginina, Omeran si le va evita pe cele nocive pentru mucoasa gastrica (Aspirina,Indometacin )

Pacienta A.C. revine la controlul de specialitate dupa 5 zile de la externare.

TRATAMENTUL

EXAMENE PARACLINICE

PLANUL DE INGRIJIRE A

PACIENTULUI C.A. –M.

II. 1. CULEGEREA DATELOR :

pacientul

echipa medicala

dosarul medical

II. 1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

NUME : C

PRENUME : A.-M.

VARSTA : 72 ani

SEX : masculin

RELIGIE : ortodoxa

NATIONALITATE : romana

STARE CIVILA : casatorit

OCUPATIE : pensionar

DATE VARIABILE :

DOMICILIUL : mediu rural, la 30 km distanta de municipiul Ploiesti

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ : domiciliul – salubru, cu conditii bune de locuit, in trecut a lucrat la Depoul C.F.R. Ploiesti .

GUSTURI PERSONALE ȘI OBICEIURI : pacientul are o alimentatie echilibrata , prefera lactate,fructe si legume proaspete, consuma 1-2 cafele mici pe zi, nu fumeaza (a renuntat de 10 ani la fumat,dupa ce a avut acest viciu aproape 50 de ani), consuma alcool in cantitati mici si ocazional.

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER : ii plac plimbarile in aer liber, ii plac animalele ( pe care le ingrijeste in gospodaria proprie), vizioneaza programele TV si citeste presa – atunci cand isi permite achizitionarea ziarelor.

II.1.2.SATAREA DE SANATATE ANTERIOARA :

1.2. a) DATE ANTROPOMETRICE:

GREUTATEA : 72 kg

INALTIMEA : 1,69 cm

GRUP SANGUIN : 0 I, Rh(+)

1.2.b) LIMITE SENZORIALE

Alergii : pacientul C.A.-M. prezinta alergii la Aspirina si Penicilina G.

Proteze : nu are

Acuitate vizuala si auditiva : relative bune (pacientul are ochelari, pe care-i poarta ocazional, atunci cand citeste ).

Somn : neodihnitor,nelinistit, circa 6 ore pe zi si cu dese intreruperi.

Mobilitatea : usor alterata acum din cauza durerilor si a varsaturilor.

Alimentatie : pacientul prefera sa consume mancaruri prajite si usor hipersodate, dar mai prefera – deasemenea – fructele si legumele proaspete, pe care le cultiva in gradina casei sale ; nu are – in schimb – un program stabil pentru mese.

Eliminari : – urinare, normale cantitativ (D=1300ml).

– materii fecale – scaune melenice

1.2.c) ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE : fara importanta, pacientul neaga HIV,LUES in familie.

1.2.d) ANTECEDENTE PERSONALE :

– fiziologice- fara importanta

-patologice : – HTA (1996)

– ciroza hepatica (2001)

– ulcer duodenal ( operat in 1991)

II.1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a) MOTIVELE INTERNARII :

-scaune melenice

-hematemeza

-ameteli si dureri epigastrice

-senzatia de sete, transpiratii reci

1.3.b) ISTORICUL BOLII:

Bolnavul in varsta de 72 ani prezinta de 2 zile scaune melenice, ameteli si varsaturi sub forma de hematemeza , dureri in regiunea epigastrica. Se prezinta la consultatie si este internat la sectia de chirurgie pentru investigatii si tratament de specialitate.

1.3.c)DIAGNOSTICUL LA INTERNARE :

– HDS cu melena si hematemeza

1.3.d) DATA INTERNARII : 10 Martie ,2006 , ora 10,00

1.3.e) EXAMENUL PE APARATE :

– stare generala alterata,

– pacientul afebril

– tegumente si mucoase palide

– sistem musculoadipos – normal reprezentat

– sistem osteo-articular – integru

– aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala,respiratie ingreunata, mucozitati prezente, frecventa respiratorie = 15 r/min., murmur vesicular- present.

– aparatul cardio-vascular : cord in limite normale, soc apexian in spatial V i.c. stang, pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace aritmice. T.A.= 180/90 mm Hg, A.V.= 95/min.

– aparatul digestive : abdomen dureros la palpare mai ales in epigastru si in hipocondrul drept, pacientul prezinta hematemeza si melena.

– aparatul renal : lojii renale nedureroase, libere, cu mictiuni urinare fiziologice normale.

– SNC : integru

– ROT : prezente.

II. 2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

II.2.2. PROBLE3ME DE DEPENDENTA

PROBLEME ACTUALE

alimentatie inadecvata prin deficit – hematemeza

alterarea eliminarilor intestinale – melena

disconfort fizic – durere

circulatie inadecvata –HTA

deficit de volum lichidian – deshidratare

anxietate

insomnie – ore de somn insufficient pentru a asigura un somn odihnitor

cunostinte insuficiente despre boala

vulnerabilitate fata de pericole

PROBLEME POTENTIALE

anemie

infectii

soc hemoragic

asfixie prin inghitirea vomei

II.2.3.STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacientul C.A.-M. prezinta gradul II de dependenta

II.2.4. DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Dificultate in a se alimenta corespunzator din cauza necunoasterii alimentelor premise si nepermise.

2. Alimentatie inadecvata prin deficit, datorita HDS,manifestata prin hematemeza.

3. Alterarea eliminarilor intestinale datorita bolii – manifestata prin melena.

4. Deficit de volum lichidian , datorita pierderilor de sange- manifestata prin deshidratare.

5. Circulatie inadecvata datorata hematemezei si melenei, manifestata prin HTA.

6. Dificultate in a-se deplasa , din cauza durerii, oboselii, manifestata prin limitarea amplitudinii miscarilor.

7. Dificultate sau incapacitate de a dormi si a se odihni din cauza durerii, a ingrijorarii, manifestata prin somn neodihnitor, cu treziri frecvente, ore insuficiente de somn.

8. Comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita anxietatii, manifestata prin deficiente in exprimarea sentimentelor.

9. Vulnerabilitate fata de pericole datorita bolii si a spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii si infectii.

II.3.PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

II.3.1.OBIECTIVE

Pacientul sa-si poata satisface singur cele 14 nevoi fundamentale ale organismului in timp cat mai scurt, deci – sa redevina independent.

pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi si mai ales – fara varsaturi.

pacientul sa prezinte o buna stare fizica si psihica in decurs de 2 zile

pacientul sa exprime diminuarea durerii in decurs de 1 zi.

pacientului sa i se asigure toaleta regiunii bucale , periorale, anale, perianale.

pacientul sa prezinte functiile vitale si vegetative in limite normale in decurs de 2 zile.

– pacientul sa beneficieze de conditii optime de ingrijire pe toata perioada spitalizarii.

– pacientul sa fie calm, linistit si sa-si accepte rolul de bolnav, sa coopereze cu anturajul spitalului in decurs de 1 zi.

– pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic in decurs de 2 zile.

– pacientul sa beneficieze de un somn odihnitor si de buna calitate (fara intreruperi, fara cosmaruri) in decurs de 2 zile

– pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate in decurs de 2 zile.

– pacientul sa exprime diminuarea fricii, anxietatii, starii de agitatie si sa se adapteze la conditiile de spitalizare.

– pacientul sa urmeze tratamentul si regimul alimentar prescris de medic.

– pacientul sa nu mai prezinte dureri in urmatoarele 3-4 zile.

– pacientul sa nu mai aiba scaune melenice.

– pacientul sa aiba circulatia si respiratia restabilite in decurs de 1-6 zile.

– pacientului sa i se corecteze anemia in decurs de 1-6 zile.

– pacientul sa-si cunoasca boala si normele de viata pe care trebuie sa le respecte in timpul spitalizarii si dupa externare.

– pacientul sa poata efectua activitati recreative si sa revina la regimul de viata anterior internarii.

II.3.2.INTERVENTII

Asistenta medicala :

asigura pacientului un salon curat, bine aerisit, luminos, linistit si cu o temperatura optima

(18-22 grade C).

– asigura igiena salonului.

– asigura repausul bolnavului la pat in pozitia DD sau semisezand , precum si repaus psihic si alimentar.

– incurajeaza permanent pacientul si il ajuta in timpul varsaturii prin sustinerea capului.

– evalueaza gravitatea hemoragiei prin masurarea permanenta a functiilor vitale : puls, TA, resp., si le noteaza in foaia de observatii.

– aplica tratament medicamentos prescris de medic: antiemetice, vitamine, ser fiziologic, solutie RINGER, saruri minerale.

– aplica masuri de hemostaza prin administrarea de solutii hemostatice pe cale orala ( ceai si cubulete de gheata ) si prin aplicarea pungii cu gheata in regiunea epigastrica.

– deserveste bolnavul la pat cu bazinet si urinar.

– face bilantul ingesta-excreta, cantareste zilnic bolnavul.

– corecteaza echilibrul hidric prin hidratare pe cale bucala dupa oprirea hemoragiei , in functie de ionograma urinara.

– recolteaza sange pentru examenele de laborator in vederea stabilirii anemiei si o corecteaza prin administrare de ser fiziologic, RINGER, plasma si sange integral.

– pregateste sonda BLACKMORE pentru a fi introdusa de catre medic ( la cererea acestuia ) cand hemoragia nu se opreste dupa administrarea medicatiei hemostatice.

II.4.APLICAREA INGRIJIRILOR

FOAIE DE TEMPERATURA – ADULTI

Numele ………………………………prenumele…………………………

Anul…………luna……………….nr. foii de observatie……………….nr. salon ……………..nr. pat……………

II. 5.EXTERNAREA PACIENTULUI C.A.-M.

DATA EXTERNARII : 21 MARTIE 2006

STAREA LA EXTERNARE : pacientul C.A.-M. in varsta de 72 ani, se externeaza dupa 11 zile de spitalizare in stare buna , ameliorat.

BILANTUL AUTONOMIEI :

temperatura : 36,5 grade C

T.A. = 150/70 mm Hg

puls normal – A.V.= 78 pulsatii/minut

respiratie normala –18 r/min.

frecventa urinara – normala – 5-6 mictiuni /zi

scaune melenice – absente

apetit prezent

hematemeza – absenta,greturi,ameteli – absente

RECOMANDARI LA EXTERNARE

1.Pacientul C.A.-M. va urma un regim igienico-dietetic cu mese la ore fixe (4-6/zi), regim alimentar prescris de medic si va evita factorii declansatori ai H.D.S.

2.Pacientul C.A.-M. va urma tratamentul medicamentos indicat de medic, constand din : SILIMARINA, LIV 52, OMERAN… si va evita medicamentele nocive pentru mucoasa gastrica.

3. Pacientul C.A.-M. revine la control de specialitate dupa 10 zile de la externare.

4. Pacientul C.A.-M. va evita efortul fizic si psihic si va urma dieta de crutare, fara condimente si hiposodata.

5. Pacientul C.A.-M. va repeta toate analizele indicate de medic.

6. Pacientul C.A.-M. va respecta repausul postprondial (30-60 minute).

7. Pacientul C.A.-M. va evita consumul de alcool, cafea si va respecta toate indicatiile primate la externare.

TRATAMENTUL

EXAMENE DE LABORATOR

BIBLIOGRAFIE

Anatomia si fiziologia omului – Roxana Albu – Editura Medicala 1966;

Ghidul de nursing – Lucretia Titirca – Editura Viata Medicala Romaneasca -2002 ;

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali –Editura Viata Medicala Romaneasca – 2002 ;

Urgente Medico – Chirurgicale – Lucretia Titirca – Editura Medicala -1994 ;

Manual de chirurgie – M.Mihailescu – Editura Viata Medicala – 2002 ;

Tratat de gastroenterologie clinica – M.Grigorescu si O.Pascu

Tehnica ingrijirii bolnavului – C.Mozes – Editura Medicala -1994 ;

Manual de medicina interna pentru cadre medii – Corneliu Borundel –Editura ALL.

CAPITOLUL I

INGRIJIRI SPECIFICE

ASISTENTEI MEDICALE

ACORDATE PACIENTILOR CU

HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

ANEXE

CAPITOLUL III

EVALUAREA FINALĂ

EVALUAREA FINALĂ