Ingrijirea Copilului cu Sechele Postcombustionale ale Membrelor Superioare

Îngrijirea copilului cu sechele postcombustionale ale membrelor superioare

CUPRINS

Motivația………………………………………………………………………………………………………………..3

Introducerea……………………………………………………………………………………………………………4

Partea generală

Capitolul 1 Noțiuni de anatomie………………………………………………………………………5

-structura pielii,

-funcțiile pielii

Capitolul 2 Arsurile la copil……………………………………………………………………………13

-epidemiolog

-gradele arsurii

-stadile arsurii

-clasificarea arsurii ,

-perioada de reabilitare

-consecințe locale,

-tratament chirurgical

Capitolul 3 Sechele postcombustionale…………………………………………………………….30

-sechelele minore postarsură

-sechelele majore postarsură

-tratament chirurgical

-profilaxie precoce

-profilaxie pe terman lung

Partea specială

Capitolul 1 Arsurile și sechelele postcombustionale ale membrelor superioare …….50

Capitolul 2 Rolul asistentei medicale în îngrijirea copilului cu sechele

postcombustionale ale membrelor superioare …………………………………………………………6

-pregătirea preoperatorie

-anestezia la copil

-supravegherea și îngrijirile postanestezice

-durerea postoperatorie

-efectuarea pansamentului

Capitolul 3 Prezentarea cazurilor……………………………………………………………………….69

Capitolul 4 Concluzii și statistică………………………………………………………………………84

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………..99

„Nu vă uitați așa la mine , înăuntru sunt tot eu! ” este replica unui supraviețuitor al unei arsuri extensive, profunde și cu localizare la nivelul membrelor superioare și față . Aceasta spune foarte mult despre implicațiile etice profunde ale tratamentului în arsuri , mai ales când pacientul este un copil , nu tratăm pacienți tratăm destine. Calitatea vieții după o arsură ce afectează membrele superioare este influiențată de fiecare gest pe care îl facem: incizii de degajare în cazul arsurilor cu interesare circulară, excizia precoce a necrozelor și grefare, poziționarea corectă a membrului, pansamentul efectuat în condiții de asepsie , kinetoterapia , masajul , toate acestea efectuate la timpul lor pot preveni apariția sechelelor postarsură.

Arsura reprezintă cel mai sever tip de traumatism pe care îl poate suferi o ființă umană.Cicatricea retractilă situată în zone periarticulare este rezultatul unui tratament inițial incomplet și produce limitări ale mișcărilor articulare, deformări sau chiar invalidități definitive cu redori articulare în cazuri neglijate.

Importanța funcțională a mâinilor pentru viața socială și profesională a omului este considerabilă. Traumatismele determină în fond abateri de la normalitatea morfo-funcțională a mâinii. Mâna omului constituie obiectul a numeroase studii de paleontologie, antropologie și embriologie. Dacă din punct de vedere morfologic mâna păstrează vestigii anatomice ancestrale fiind derivată fără transformări prea mari dintr-un timp primitiv în filogenia speciilor , din punct de vedere funcțional, mâna este apogeul proceselor de evoluție orientată către prehensiune delicată și de forță cât și către o percepție senzorială fină.

Ca urmare a înaltei specializări , a motrocității și sensibilității, ansamblul cibernetic „ creier mână” organ de execuție, permite actul complex a prehensiunii și în plus , ca organ de informare, degetele sunt un adevărat receptor senzorial care permite omului să palpeze obiectele din jur și să interpreteze informații vizuale.

Orice alterare a elementelor structurale ale mâinilor poate compromite parțial sau total una dintre funcțiile complexe cu consecințe dintre cele mai grave pentru comportamentul psihic al școlarului, mincitorului manual sau intelectual .

Aspectul mâinilor joacă un rol important în contactul dintre individ și societate , condiția, aspectul ei deseori sunt percepute ca dovadă culturală a persoanei, a statutului social , reprezintă un atribut important al frumuseții .

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

Noțiuni de anatomie

Pielea înpreună cu părul și unghile alcătuiesc tegumentul . Tegumentul uman este cel mai mare organ al corpului , reprezintă 16 % din totalul greutății , grosimea lui variază de la 0,5 mm în cazul ploapelor la 4 mm pentru palme și tălpi .

Structura pielii .Pielea este constituită din trei componente principale . Partea externă – epidermul este alcătuit din țesut epitelial pluristratificat , în continuă activitate proliferativă , ale cărui celule generate în zona sa profundă ( stratul germinativ sau bazal) migrează spre suprafață și suferă un process de cheratinizare , până când ajung să constituie stratul superficial ( cornos ). Stratul cornos al epidermului este cel care realizează rolul protector față de factorii externi ; acest strat se descuamează continuu , fiind în permanență reânoit de celulele cheratinizate . Timpul în care o celulă din stratul profound ajunge la suprafață este de trei – patru săptămâni . Suprafața epidermului nu este uniformă , prezentând șanțuri superficiale și orificii pe unde ies firele de păr și transpirația.

Acest strat protective extern este ferm atașat de un strat subdiacent denumit

– derm , papilele dormice pătrund în epiderm iar aspectul vălurit al joncțiunii dintre cele două straruri ale pielii dă naștere cerstelor papilare , care sunt mai proeminente la vârful degetelor și determină apariția amprentelor digitale și formând un desen particular pentru fiecare individ , numit amprente , folosite în medicina legală și în poliție . Dermul este format din fibre de colagen și elastină . În interiorul dermului se află glandele sudoripare , sebacee , apocrine , foliculii piloși , vase de sânge și nervi . Nervii penetrează epidermul dar vasele de sânge rămân în derm . Părul și ductele glandulare trec prin epiderm până la suprafață .

Fiecare glandă sudoripară este format dintr-un conduct contorsionat de celule epteliale care se deschid în ductul sudoripar , deschizându-se la suprafața pielii. Secreția glandelor sudoripare este controlată de sistemul nervos și este stimulată de emoții , stress sau de necsități calorice .

Glandele sebacee se deschid în foliculii piloși și sunt constituite din celule epiteliale specializate , care produc sebumul , o secreție uleioasă . Sunt foarte numeroase pe cap , față , piept și spate . Ele au funcția de a lubrefia părul și tegumentul și sunt controlate de hormonii sexuali.

Glandele apocrine se dezvoltă la pubertate și sunt prezente la nivelul axilelor , sânilor și lângă organele genitale . Ele au un miros specific și sunt o caracteristică sexuală . Când încep să se dezvolte , sectetă un produs cu o densitate asemănătoare laptel .

Există o rețea fină de terminații nervoase în ambele straturi ale pielii

specializate în atingere (corpusculii Meissner), presiune (corpusculii Paccini ) , căldură ( receptorii Raffini ) și frig (receptorii Krause) , sub efectul durerii , frigului sau căldurii , aceste terminații nervoase trimit impulsuri către creier .

Ultimul strat al pielii , hipodermul , este cel mai profound și este format , în cea mai mare parte , din celule adipoase organizate sub formă de lobuli. Între lobuli se găsesc vase sangvine , nervi , bulbi pilari și glomeruri sudoripari .

Părul și unghile sunt două forme particulare de cheratină. Deși unghile sunt produse de celulele vii ale pielii , unghia propriu – zisă este un țesut mort și nu doare sau sângerează dacă este lezată . Partea vizibilă a unghiei este numită corp unghial și forma ei este determinată de factori genetici . Partea de la baza unghei implantată într-un șanț este denumită rădăcina unghiei , acoperind rădăcina se găsește cuticula iar structurile externe ale tegumentului acopreă lanula aflată la baza unghiei . Stratul celular inferior pielii ce compune pliul unghiei este denumit matricea generală . Celulele acestea se divid și cele superioare cresc și se încarcă cu cheratină , cînd celulele mor , devin pfirifi ale unghiei propriu –zise . Dacă matricea este puternic afectată , întreaga unghie se pierde .

Părul este produs de celulele foliculilor piloși și există două tipuri : părul fin present pe suprafața corpului , cu excepția palmelor și tălpilor și părul mai gros și pigmentat , prezent la nivelul scalpului , sprâncenelor , zonei genitale axilă,

bărbi , la bărbați . Partea vizibilă a părului se numește tijă și este formată din cellule moarte cheratinizate . Tija este implantată într-o depresiune tubulară a pielii ( folicul ) . Părul crește prin rădăcină , papilla dermică care se găsește labaza foliculului fiind alimentată de fluxul sangvin. Dacă rădăcina este lezată , creșterea părului încetează .

Foliculul conține de asemenea o glandă sebacee și mușchi erectori ai firului de păr. În condiți de expunere la frig sau stress , acești mușchi se contractă determinând constricția tegumentului în jurul firului de păr și ridicarea acestora formând cee ce se numește pielea de găină .

Culoarea pielii se datorează pigmentului negru denumit melanină , ea se găsește , de asemenea , în firul de păr și iris . Melanina este formată în celule numite melanocite , situate în stratul bazal al tegumentului. Funcția melaninei este aceea de a proteja pielea față de radiația solară , cu cât pielea este mai închisă , cu atât sunt mai puțin probabile arsurile datorate radiației solare . Procesele chimice compleze ale organismului ce convertesc aminoacidul , tirozina , în melanină au loc la periferia melanocitului . Odată format , pigmentul se deplasează spre centrul celulei pentru a acoperi și proteja astfel nucleul celular. Expunerea la ultraviolete stimulează producerea de melanină printr-un process fiziologic de bronzare (răspunsul este variabi de la individ la individ ) .

Alt factor care contribuie la colorația pielii este sângele din vasele sanguine tegumentare , colorația pielii poate fi modificată ca urmare a unei stări particulare și devenim palizi în condiții de frică (vasele mici se inched ) , roșii la mânie ( crește fluxul sanguine ) , cianotici la frig , etc.

Pielea este un organ a cărui structură histologică cuprinde trei straturi principale : epidermul, dermul, hipodermul. Hipodermul are o vascularizație săracă și este mai ales un loc de transit pentru vasele sanguine. Epidermul este total avascular, în timp ce dermul, cu o vascularizație bogată, este structura esențială în asigurarea nutriției pielii.

În funcție de densitatea plexurilor vasculare dormice și subdermice este posibilă supraviețuirea lambourilor cutanate mai mult sau mai puțin lungi, pe o bază conservată mai mult sau mai puțin lată. Acesta este principiul supraviețuirii lambourilor cutanate clasice, construite “ la întâmplare”, după reguli empirice. Din anii 70 cunoștințele despre vascularizația pielii s-au amplificat, iar în present este bine stabilit că plaxurile dormice și subdermice sunt doar rețele de distribuție care repartizează în piele sângele primit din mai multe tipuri de artere, mai mult sau mai puțin anastomozate între ele: artere cutanate directe,care stau la baza lambourilor cutanate axiale; arterele musculocutanate, care traversează un mușchi înainte de a se distribui la piele și care sunt la baza lambourilor musculocutanate ; arterele septoctanate, care provin din arterele principale ale membrelor și care ajung la suprafață recând prin septurile intermusculare; înainte de a se distribui la piele ele alimentează o rețea vasculară periaponevrotică ( sub- hipodermică), care stă la baza lambourilor fasciocutanate și septocutanate ; arterele neuro-cutanate, însoșesc ramurile sensitive ale nervilor periferici, permițând alimentarea anumitor lambouri fasciocutane.

În mod normal fiecare arteră vascularizează un teritoriu cutanat propriu, sau teritoriu anatomic bine definit. Două teritorii cutanate vecine, deși bogat anastomozate între ele, nu se suprapun ci prezintă o graniță hemodinamică netă care corespunde punctului de echilibru al presiunilor de perfuzie ale arterelor din cele două teritorii.

Acest echilibru poate fi modificat, în special atunci când se se construiește pe o singură arteră un lambou care corespunde la două teritorii cutanate adiacente. Nefiind perfuzat de pdiculul propriu ( care se ligaturază pentru a se putea ridica lamboul), teritoriul anastomaotic vecin este preluat de artera din pediculul lamboului, al cărui teritoriu dinamic devine astfel superior teritoriului anatomic anterior definit. Teritoriul potențial maxim al arterei cuprinde și zone mai îndepărtate, care ar putea fi nutrite de această arteră dacă rețeaua anastomotică este suficient de densă.

Funcțiile pielii . Pielea , sau tegumentul , este mai mult decât un înveliș al corpurilor noastre . Este un organ active și elastic , rezistent la umiditate și căldură și care ne protejează de radiație dăunătoare din lumina solară sau de alți agenți de natură fizică ( lovire, tăiere) , chimică (produse toxice) sau bacteriologice – fiind cel mai important organ imun . Este destul de rezistentă pentru a avea o acțiune protectoare împotriva agresiunilor și totuși destul de suplă pentru a permite mișicările . Ea conservă căldura sau răcește corpul în funcție de necesități , astfel menținându-se o temperatură constantă . Când este frig , vasele de sânge de la nivelul pielii se contractă pentru a diminua pierderile de căldură . Când temperatura mediului crește , vasele se dilată eliminând căldura. Glandele sudoripare permit , de asemenea , evacuarea excesului de căldură .

Pielea este totodată un vast organ de simț , datorită numeroșilor receptori pentru sensibilitatea tactilă , termică , și dureroasă . Stratul cornos al pielii limiează pierderile de apă și electroliți , menținând astfel echilibrul mediului intern .

Rolul multifuncțional al pielii este reflectat prin multitudinea de celule ce se găsesc în țesuturile ei . Un centimetru pătrat de piele umană conține 200 de nervure , 10 fire de păr și mușchi microscopici , 100 glande sudoripare , 15 glande sebacee , 3 vase de sânge , 12 receptori de căldură și 2 receptori de frig precum și 25 de receptori sensibili la presiune .

Pielea este un organ care protejează organismul, este o barieră între organism și mediul extern. La adulți , pielea are o suprafață de 1,5-2 m² , iar masa ei se ridică la 18-20 kilograme. Grosimea pielii este de 0,4-4mm , cel mai grosă pe palmă și pe tălpi si cel mai subțire pe abdomen. Grosimea hipodermei (țesut adipos) se modifică cu vârsta, se modifică de asemenea în funcție de sex, hrană și condiții de viață.

Pielea are o textură unică, specială , care se compune din linii care corespund porilor pielii. Acest desen este caracteristic fiecărui individ, mai ales pe degete. Majoritatea cutelor și a încrețiturilor se datorează contractării și decontractării mușchilor , au caracter funcțional și cu timpul devin permanente ( ridurile de expresie).

Agresiunea termică indiferent de etiologie lezează cel mai frecvent epidermul și zone mai mult sau mai puțin profunde din derm ( în funcție de temperatură și de durata de expunere ) . În cazurile cele mai grave dermul este distrus în toată grosimea și sunt uneori afectate structuri subdermice ( flacără , electrocuție , expunerea prelungită la lichide fierbinți , factor chimic ) . În zonele unde dermul este în totalitate distrus nu mai există posibilitatea unei reepitelizări spontane , întrucât lipsesc celulele epiteliale din anexele pielii și din papilele epidermice . Dacă o astfel de leziune este de mici dimensiuni organismul o poate acoperi prin acțiunea celulelor epiteliale din periferia leziunii . Orice arsură toată grosimea dermului are indicație chirurgicală , cu atât mai mult cu cât este situată pe zone de importanță funcțională sau estetică .

În cazul arsurilor de profunzime intermdiară , care lezează epidermul și dermul mai mult sau mai puțin profound , procesul de vindecare spontană este posibil , pornind de la proliferarea celulelor epiteliale din papilele epidermice și din anexele cutanate .Plaga arsă este o leziune dinamică ce poate fi superficializată (întreruperea rapidă a contactului cu agentul etiologic și răcirea leziunii inițiale , reanimarea lichidiană promtă și de bună calitete ) sau poate fi agravată ( tratamente locale empirice prost conduse , reanimarea lichidiană ineficientă , suprainfecție , agravarea edemului perilezionar , etc.) . Arsurile dormice foarte întinse în suprafață 30 – 40 % din suprafața corpului , trebuiesc considerate de la început a avea indicație chirurgicală , întrucât procesul de epitelizare spontană , chiar și în cele mai bune condiții terapeutice , este agravat de potențiale complicații grave și de risc de deces .

Mușchi membrului superior. Sunt în general mușchi lungi, care asigură mișcări rapide și ample. Ei ot sări peste două articulații, contribuind la mișcarea mai multor segmente ale membrelor. Sunt inervați de ramurile anterioare ale nervilor spinali, prin intermediul plexului brachial.

Din punct de vedere funcțional se impart în:

-mușchi care acționează asupra centurii scapulare – fac legătura membrului superior cu trunchiul : mușchiul trapez ( ridică și coboară umărul, apropie marginea vertebrală a scapulei de coloană) ; mușchiul romboid este acoperit de trapez ( ridică umărul și îl trage înapoi, apropie marginea scapulei de coloana vertebrală) ; mușchiul ridicător al scapulei ( ridică umărul); mușchiul dințat anterior așezat pe peretele lateral al toracelui ( ajută la ridicarea brațuluila verticală, intervine în inspirația forțată) ; mușchiul pectoral mic ( intervine în inspirația forțată ,proiectează umărul înainte) , mușchiul subclavicular(mușchi inspirator auxiliari ).

– mușchi care acționează asupra articulației scapulohumerale: mușchi aductori ai brațului( deltoid, supraspinos); mușchi aductori ai brațului (pectoral mare, latissimus dorsi, mușchiul rotund mare ); mușchi flexori ai brațului ( deltoid, pectoral mare,biceps brachial); mușchi extensori ai brațului ( deltoid, latissimus dorsi, rotund mare, triceps); mușchi rotatori mediali ai brațului( deltoid, rotund mare, latissimus dorsi, pectoral mare ); rotația laterală( deltoid, infraspinos, rotund mic).

-mușchi care acționează asupra articulației cotului: mușchi flexori ai antebrațului pe braț sunt așezați în porțiunea anterioară a brațului ( biceps brachial; brachial, brahio-radial) ; mușchiul extensor al antebrațului pe braț este mușchiul triceps brachial;

-mușchii care acționează asupra articulației radioulnare: proximală, distală( mișcări de pronație : rotund pronator, pătrat pronator), supinație (supinator, biceps brachial, brahio-radial);

– mușchi care acționează asupra articulației mîinii: mușchi flexori in laja anterioară a brațului ( radial , palmar- inervați de nervul median); mușchiul flexor ulnar al carpului(inervat de nervul ulnar); mușchi flexori ai degetelor; mușchi extensori ai mîinii sau flexori dorsali- loja anterioară și posterioară a antebrațului-inervați de nervul radial( lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al carpului, extensor ulnar al carpului ) ;mușchi abductoriai mîinii realizează înclinația laterală, flexie laterală sau abducție mâinii, îndepărtând-o de planul medio-sagital (flexor radial al carpului, extensori radiali ai carpului lung și scurt ;extensor ulnar al carpului;

– mușchi care acționează asupra degetelor : mușci lungi care vin din regiunea antebrațului, contribuie la mișcările din articulația mîinii; mușchi scurți , mușchi propii ai mâinii.

Pentru mișcările complexe ale policelui și degetului mic există grupe musculare individualizate : muschi flexori ai degetelor, situați în regiunea palmară a mâinii( flexor superficial al degetelor, flexori profound al degetelor, lombricali, interosoși; mușchi extensori ai degetelor- mușchi lungi situați pe partea fața posterioară a antebrațului ( extensor al degetelor, extensor ai policelui, extensor al indexului, extensor al degetului mic), mușchi abductori ai degetelor ( mușchi interosoși dorsali( degetle II-V) , mușchi abductori ai policelui, mușchiul abductor al degetului mic); mușchi abductori ai degetelor ( interosoși palmari, abductor al policelui.

Aponevroza palmară. Este o lamă fibroasă triunghiulară, cu baza distal și vârful proximal, situată în regiunea palmară mijlocie, imediat sub piele.Este formată din fibrele longitudinale ale tendonului m. palmar lung , care se desfac în evantai și din fibre transversale. În dreptul articulațiilor metacarpo-falangiere , fibrele transversale ale aponevrozei , formează arcade digitale și interdigitale.

Tecile sinoviale ale tendoanelor flexorilor. Tendoanele mușchilor flexori ai degetelor sunt cuprinse în teci fibroase căptușite de o membrană sinovială care le favorizează alunecarea( teci digitale-care învelesc tendoanele la nivelul degetelor, teci carpiene- situate sub ligamentul transvers al carpului. Au o deosebită importanță practică , pentru că de-a lungul lor se pot propaga supurațile mâinii.

CAPITOLUL 2

Arsurile pediatrice

Arsura este o boala chirurgicala a intregului organism , determinată direct de amploarea suprafetei , profunzimii si modului de evolutie a leziuni locale . Boala are o desfasura dinamica , stadiala intrunind sindroame majore ca : deshidratarea , hipoxie , anemie , dismetabolism , toxemie , infecție , denutriție și prăbușirea imunitară .

Arsurile reprezintă una din cele mai frecvente cauze de accidente la varsta pedriatrică și sunt înprejurări medico –chirurgicale , patologice și sociale extrem de grave , cu risc vital și cu potențal invalid . Domeniul medical care se ocupă îngrijirea acestui extrem de grav accident , chirurgia plastică , a cunoscut în ultimile decenii progrese spectaculoase care au permis ameliorarea substanțală a prognosticului vital în arsuri , precum și înbunătățirea permanentă a calității vieții pentru supraviețuitorii acestui teribil accident . Obiectivele terapeutice esențiale sunt supraviețuirea , prevenirea complicațiilor de fază acută ,prezervarea funcțiilor segmentelor afectate , un rezultat cosmetic acceptabil , precum și limitarea consecințelor psihologice , pentru a permite pacientului o reinserție socială rapidă și de cât mai bună calitate .

Ca urmare a gravității , complexității și frecvenței acestui tip cu totul particular de traumatism , în ultimii 30 de ani a fost recunoscută în toată lumea , necesitatea ca acești pacienți sa fie îngrijiti în centre specealizate , de catre echipe terapeutice complexe , motivate competente și devotate , în condiți terapeutice adecvate .Astfel au luoat ființa centrele de arsuri care au desvoltat în timp abilitați și strategii specifice , menite să asigure maximum de supraviețuire și de calitate a vieții pentru victimil arsurilor .

Epidemiologie . Arsurile afectează în proporție de 60 % din cazuri copiii sub 3 ani , majoritatea cazurilor fiind produse prin lichid fierbinte . După locul de producere a acestor accidente , peste 80 % din cazuri se produc la domiciliu și peste 60 % din cazuri se petrec în bucătărie și baie , cu ocazia manevrări de lichide fierbinți. De remarcat pentru țara noastră este faptul că , în timp ce numărul accidentelor prin flacără și electrocuție sunt în scădere ( răspuns mai bun la companiile de prevenire prin mass-media ) , arsurile prin lichid fierbinte la copilul mic continuă să devină o problemă gravă , în special ca urmare a obiceiului de a răci alimentele dușumea sau în spații care sunt la îndemâna copilului de vârstă mică . Accidentele se produc în a doua parte a zilei , pe fondul oboselii și al preocupărilor caznice ale adulților . Ordinea descrescătoare a frecvenței : membru superior drept , membru superior stâng , membrele inferioare , torace , fese și perineu , cap și gât .

Distribuția sezonieră a arsurilor nu recunoaște o specificitate marcantă , dar în mod constant sunt anumite perioade ale anului care se asociază cu o incidență crescută a arsurilor la copiii . Apar vârfuri de creștere înaintea sărbătorilor ( decembrie -ianoarie , aprilie – mai ) sau în perioadele când se prepară conserve de legume și fructe ( septembrie ) . Paradoxal , chiar și în cele mai călduroase luni de vară , arsurile prin lichid fierbinte la copilul mic rămân constante .

Se observă că sexul masculin reprezintă 61 % din cazuri .Trebue menționat că această caracteristică se regăsesc la toate grupele de vărstă , iar din punct de vedere etiologic băieții de vârstă școlară sunt mai frecvent afectații de accidente grave , prin flacără – exploie și electrocuție și au un necesar reconstructiv postarsură mai însemnat decât fetele .

Studiile epidemiologic comparate ale arsurilor pediatrice în diferite comunități , țări , culturi , indică o structură asemănătoare a acestui tip de accident din punct de vedere al cauzelor , modului de producere , vârstei pacienților , factori favorizanți de natură psihosocială. Sub aspect strict cantitativ , incidența arsurilor copiluli este mai mare în țările și comunitățile cu nivel economic și educațional scăzut . În România anilor 90 arsurile copiluli erau de trei ori mai mare decât în țările central și vest europene .

Elementele de epidemiologie din literatura de specialitate indica unele aspecte caracteristice si relativ stabile ale arsurilor la copil, dintre care :

-Peste 70% din cazuiri sunt provocate prin lichid fierbinte.

-Peste 50% din cazuri afecteaza copilul sub 4 ani, mai ales grupa de varsta 1-3 ani ( factori favorizanti ce țin de particularitațile psiho-comportamentale ale copiilor de aceasta vârsta, dar si de calitatea ingrijirilor parentale și de locul cre îl ocupă copilul în socetate și în propia familie ).

-Peste 50 din cazuri afectează copiii de sex masculin ( factori favorizanți psihocomportamentali).

-Majoritatea accidentelor prin arsură la copilul mic se produc în casă, în prezența unia sau mai multor membri ai propiei familii.

-Majoritatea copiilor care suferă arsuri au mama casnică.

-Familiile cu nivel precar de educație, familiile numeroase, cu condiții proaste de locuit, prezintă risc sporit pentru accidentele copilului de vârstă mică, dintre care cele mai frecvente sunt arsurile.

-Majoritatea arsurilor copilului de vârstă mică se produc în a doua parte a zilei, pe fondul oboselii și al preocupărilor casnice ale adultilor.

-Ordinea descrescătoare a frecvenței: membrul superior drept, membrul superior stâng, mambrele inferioare, torace, fese și perineu, cap și gât.

În funtie de agentul traumatic care le-a provocat , arsurile pot fi clasificat în:

căldură sau termice ( lichide fierbinți ,gaze sau vapori supraîncălziți, corpuri solide

incandesente , flacără , radiație termică ) , arsuri chimice (acizi , baze , unele săruri minerale) ,arsuri date de flama electrică .

La aprecierea gravităii unei arsuri , se ține seama de doi parametri : întinderea în

suprafață și gradul de profunzime al acesteia

Gradele arsurilor în funcție de profunzima arsurii :

– arsuri superficiale ( epidermice ,gr. 1) – arsuri solare , expunere de scurtă durată la lichide cu temperatură sub 50 * C . Aceaste nu sunt luoate în calculul suprafeței arse , decât dacă sunt foarte întinse sau la copilul sub 2 ani .

Arsura de gr . 1 lezează epidermul , aspect edemațiat al tegumentului , senzație de usturime și căldură locală , vindecare spontană în 2-3 zile , fără consecințe definitive , hiperpigmentare și descoamare , tranzitorii .

– arsuri parțiale superficiale ( dermice superficiale , gr. 2 A ) lezează epidermul în totalitate și parțial dermul și anexele cutanate , apar flictene , edem perilezional , aspect rozat ,durere intensă , inflamație locală și exsudat abundent , bolnavul prezintă senzație de sete intensă și oligurie . Vindecare spontană în 7-14 zile , fără consecințe cicatriciale definitive .

-arsuri parțial profunde ( dermice profunde , gr, 2 B ) -lezează epidermul și dermul în totalitate , flictene și escară albă sau roșu viu , edem perilezional important , exudat moderat , inflamație locală , durere intensă cu zone de hipoalgezie , sete , oligurie , afectarea mai marcată a stări generale , vindecare spontană posibilă , în mai mult de 14 zile , cu zone cicatriciale .

-arsuri în toată grosimea dermului ( totale subdermice , gr .3 ) – reprezintă necroza în

totalitate a tegumentului , cu afectarea , în unele cazuri , a structurilor subdiacente . Fiind

distruse toate elementele epiteliale din structura tegumentului nu este posibilă reepitalizarea spontană provenită din structurile profunde .Vindecarea spontană a unor leziuni toată grosimea se face prin epitelizarea marginală și proliferarea cicatricială în timp îndelungat și numai pentru leziuni reduse ca suprafață .Arsurile totale au indicaăție chirurgicală certă și precoce , cu atât mai mult cu cât sunt situate în zone funcționale și / sau depășesc 1-2% din suprafața corpului .

Arsura de gr. 3 lezează în totalitate epidermul , dermul ,anexele cutanate și uneori structuri subdiacente . flictene rupte , escara albă , inodoră , edem perilezional

important , cantitate redusă de exsudat afectare marcantă a stării generale ( chiar pentru suprafețe mici la copil ) , vindecarea spontană foarte îndelungată sau imposibilă , cu consecințe cicatriceale definitive importante .

Clasificarea arsurilor în funcție de întinderea lor ca suprafață .

În cazul adultului și al adolescentului peste 15 ani , suprafața arsă se calculează pe baza regulii „ lui 9 „ ( regula palmei = 1% s.c. -schema de calcul a A. B. Walace ) care se bazează pe faptul că toate părțile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multipli ai acesteia. Astfel : capul și gâtul însumează circa 9% ,fiecare membru toracic circa 9% , fiecare membru pelvin circa 18% ,trunchiul anterior circa 18% , trunchiul posterior circa 18%.

Evaluarea căt mai precisă a suprafeței arse are o mare importanță . Se consideră că leziunile , începând de la suprafața de 5% antrenează toate celelalte organe (deci este o boală generală ) , iar arsurile care depășesc 15 % sunt generatoare de șoc .

În cazul copilului raporturile dintre diferite segmente corporale sunt diferite , pe grupe de vârstă și este esențială evaluarea cu acuratețe a suprafeței arse , pe baza schemelor Lund – Browder , în vederea stabilirii unui program de reanimare căt

mai adecvat nevoilor pacientului . Schema Lund – Browder

-0-1 an 1 /2 cap =9,5 % , 1 /2 coapsă = 2 , 75 % , 1 /2 gambă = 2 ,5 % ,

-1- 4 ani 1 /2 cap = 8 ,5 % , 1/ 2 coapsă = 3 ,25 % , 1 / 2 gambă = 2 ,5 % ,

-5 – 9 ani 1 /2 cap = 6 ,5 % , 1/ 2 coapsă = 4 % , 1 / 2 gambă = 2 ,75 % ,

-10 -14 ani 1 / 2 cap = 5 ,5 % , 1 /2 coapsă = 4 ,25 % , 1 /2 gambă = 3 % ,

-15 ani 1 / 2 cap = 4 ,5 % ,1 /2 coapsă = 4 ,5 % , 1 /2 gambă = 3 ,25 %

În aprecierea gravității arsurilor se ține seama și : de vârstă , sex , tare organice (diabet , artrită , insuficiență hepatică , cardiacă , etc., traumatizme concomitente).

În funcție de mărimea suprafeței și de profunzimea arsuri se poate calcula prognosticul vital al bolnavului „ indexul prognostic “ (I. P. ) . Indexul prognostic se calculează înmulțind suprafața arsă ( S . C. ) cu gradul de profunzime .

Se consideră că orice arsură de gr . 2 B sau 3 care depășește 15% din suprafața corpului adultului și 5% din cea a copilului , trebuie să beneficieze de o

asistență medicală imediată și competentă , pentru a preântâmpina constituirea șocului .

Evaluarea gravității arsurii . Evaluarea inițială a gravității arsurrii este esențială pentru stabilirea indicaților terapeutice pentru prognostic .Întrucât arsura este o leziune dinamică , complexă și afectează întregul organism , evaluarea gravității se face prin coroborarea unui set de elemente clinice , care nu pot fi în totalitate standardizate și necesită competența unui specialist în arsuri . Elementele esențiale ce trebuiesc luate în calcul în evaluarea gravității unei arsuri sunt :

– Vârsta – la aceeași profunzime și suprafață arsă , o arsură este cu atât mai gravă cu cât vârsta pacientului este mai mică . O arsură trebuie întotdeauna gravă la sugar . La copilul mic sub4 ani arsura afectănd 6-8 % din suprafața corpului generează reacții sistemice și necesită spitalizare și tratament general . Arsura toată grosimea dermului , arsurile chimice , elecrocuțiile , trebuiesc considerate întotdeauna grave și necesită spitalizare în centrul de specialitate .La vârstă mică trebuie luat în considerare și modul de producere al accidentului – cazuri care ridică suspiciunea de neglijare /maltratare vor fi spitalizate și impun notificarea organismelor de protecție a copilului .

– Suprafața arsă este elementul esențial în evaluarea gravității , prognasticului și a schemei terapeutice în arsuri . Există o corelație strânsă dintre suprafața arsă și riscul de deces Raportul dintre mortalitate și suprafața arsă , pe grupe de vârstă , este criteriul cel mai important de evaluare a gradului de performanță al unui centru de arsuri .

– Profunzimea arsurii – la aceeași suprafață arsă , cu cât o arsură este mai profundă , cu atât este mai gravă .Evaluarea profunzimii trebuie realizată în dinamică ( 2-3 zile) . Anumiți agenți etiologici generează predominant arsuri profunde ( curent electric , flacără , substanțe chimice , contactul cu suprafețe încinse , ulei încins ) . Arsurile toată grosimea și cele parțial profunde sunt grave și sub aspectul riscului cert de sechele cicatriciale funcționale și /sau estetice .

– Localizarea arsurilor în anumite zone ale corpului sunt considerate grave : căi aeriene , față mâini , picioare , perineu , arsuri cu distribuție circulară ( membre , trunchi , cervical ) Fiecare din aceste localizări pune probleme importante de prognostic fucțional , estetic și chiar vital .În cazul particular al copilului trebuie menționat că edemul perilezional inițial într-o arsură predominant profundă poate fi marcat , cu consecințe asupra circulației în zonele lezate dar și în zonele indeme înconjurătoare , ceea ce poate duce la aprofundarea leziunii inițiale cât și la complicații grave ( edem și obstrucție laringiană , hipoperfuzie gravă la nivelul extremităților , insuficiență respiratorie în cazul leziunilor circulare profunde ale trunchiului .Arsurile cu distribuție circulară trebuiesc atrnt inspectate , poziționarea proclivă și abordarea chirurgicală prin incizii de degajare .

– Alți factori de gravitate : agentul etiologic, traumatisme concomitente ( fracturi , traumatisme craniene produse prin cădere de la înălțime ( electrocuții cu voltaj înalt , intoxicații cu monoxid de carbon , inhalația de fum ) . Afecțiuni și carențe preexistente : afecțiuni cronice debilitante ( cardiopatăă , anemii , malnutriție , diabet , imunodepresi ) , afecțiuni acute ( infecții respiratorii sau digestive ) .Tratament neadecvat la locul accidentului este un alt factor de gravitate .

Scoruri prognostice :

-Gravitatea în funcție de suprafața arsă , se consideră o arsură gravă dacă afectează peste 5% SC la copilul 0-2 ani , peste 10 % SC la bătrâni și copii 3-15 ani , peste 15% -20 % SC la adult .

-Gavritatea în funcție de suprafața și profunzime , prezența unei arsuri toată grosimea dermului de orice dimensiune la copilului 0-3 ani și peste 2 % SC la orice vârstă presupune internarea în centrul specializat și , de obicei are indicație chirurgicală .

În funcție de mărimea arsuri și de profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital al bolnavului , indexul prognostic (I.P.) . Indexul prognostic se calculează înmulțind suprafața arsă cu gradul de profunzime .

Stadii evolutive . În evoluția unui ars se observă trei etape , care diferă de la individ la individ și nu pot fi strict delimitate .Stadiul 1 primele 3 zile este perioada șocului postcombustional și se caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice , poate să apară sindromul de deshidratare ( hipovolemie , edem ,hipoxie , oigurie ) . Deși nu există o unanimitate de vederi în legătură cu formula de reanimare , majoritatea centrelor de arsuri folosesc în prezent pentru arsurile la copil formula Galvestone ( Carvajal ) care calculează necesarul de întreținere în funcție de suprafața corporală și necesarul consecutiv arsurii în funcție de suprafața arsă .

2000 ml /m2 * S.C. + 5000 ml /m2 S.A.

Perioada acută după 3-5 zile până la epitelizarea spontană sau acoperirea tegumentară definitivă , tratament chirurgical , prevenirea complicaților generale , controlul infecțiilor , suportul nutrițional și imunologic , monitorizarea strictă , sunt elementele terapeutice esențiale ce trebuiesc practicate concomitent , interdisciplinar și focalizat .

Perioada de reabilitare . După vindecare pacientul cu arsuri majore ncesită un interval de timp de reabilitare inițială , pentru a redeveni autonom ( kinetoterapie , masaj , presoterapie ) .Această etapă poate dura 1- 2 ani , în funcție de gravitatea inițială a leziunilor , de necesarul chirurgical și de cooperarea familiei (la copil ) în procesul terapeutic . Reconstrucția postarsură continuă și însoțește etapele de creștere și dezvoltare ale copilului și se încheie practic când pacientul este mulșumit de rezultat și acceptă limitele situației , având o funcționalitate și un aspect cosmetic acceptabil .

Elemente de fiziopatologie și particularități la copilul .Arsura este o leziune dinamică și complexă care afectează și implică organismul în totalitate . Acest concept , alături de particularizarea fiecărui pacient în parte ( vârsta , status biologic preexistent , context psiho-social ) și de munca în echipă stau la baza unui rezultat bun atât în ceea ce privește prognosticul vital cât și calitatea vieții pacientului .

Alterările fiziopatologice care se instalează în cazul copilului ars sunt aceleași ca și la adult , dar în cazul copilului de diferite vârste există particularități fiziologice care creează un context particular care influiențează și principiile terapeutice . Copilul nu trebuie privit ca un adult în miniatură ci ca un organism cu particularități ce țin de dinamica vârstelor , cu atât de marcate cu cât copilul ste de vârstă mai mică .

Principalele elemente care diferențiază copilul ars de adult sunt :

– raportul diferit între suprafața corporală și greutate ( 0,07 , față de 0,02 în cazul adultului ) ,

– capacitatea fiziologică redusă de termoreglare la copilul mic , care , agravată de suprafața corporală relativ mai mare în raport cu greutatea , exagerează pierderile calorice și deci consumul energetic și riscul de hipotermie ,

– conținutul procentual de apă al organismului copilului este mai mare decât al adultului și cu at’t mai mare cu cât copilul este de vârstă mai mică . La nou-născut apa reprezintă 77% din greutatea corporală , iar la adult 50-60 %.Acest conținut mai mare de apă este localizat cu precădere în compartimentul extracelular , ceea ce are importante consecințe fiziologice în cazul șocului postarsură la copil . Copilul este mai sensibil la variațile bruște ale volemiei ,atât prin pierderi cât și prin supraâncărcare . Rezultă că la copil șocul postarsură se instalează mai repede , de la suprafețe arse mai mici ,

– consum metabolic mai mare , consecutiv procesului de creștere ,

– imaturitatea imunologică ,

– anemia fiziologică în primul an de viață , sindroame carențiale relativ frecvente la categoria de populație mai des implicată în accidente prin arsură la vârstă mică ( anemie , malnutriție , rahitism ) .

Consecințe locale . Creșterea temperaturii cauzată de agenți termici sau chimici este tolerată de adult relativ bine până la temperaturi de 45-50 *C .Peste aceste valori se instalează progresiv leziuni celulare prin necroza de coagulare , cu atât mai grave în profunzime și suprafață cu cât temperatura agentului etiologic crește și durata de acțiune este mai mare . La copil tegumentul este mai subțire , mai delicat , deci mai sensibil la acțiunea agresiunilor termice . Ceea ce poate părea cald pentru un adult , poate provoca în scurt timp arsuri pe pielea unui copil sub 3 ani .

Țesuturile care înconjoară în suprafață și profunzime zona arsă prezintă o reacție vasculară caracteristiă : vasoconstricție inițială , urmată de vasodilatație cu eliberare locală de mediatori chimici ai inflamației . sub acțiunea mediatorilor crește permeabilitatea în microcirculație , cu pierderi de plasmă în zona lezată , în țesuturile înconjurătoare și chiar în zone indemne . Se constituie astfel edemul perilezional și se instalează progresiv , proporțional cu suprafața arsă , hipovolemia . Pierderile lichidiene sunt maxime în primele 6- 8 ore postarsură , continuă și sunt semnificative în următoarele 24-36 de ore , apoi se reduc treptat , pe măsură ce permeabilitatea capilară se restabilește . Pierderile lichidiene prin plaga arsă , cu atât mai semnificative cu cât suprafața arsă este mai mare , continuă până la vindecarea spontană a plăgii sau pănă la acoperirea sa chirurgicală .

Trebuie remarcat că ,în cazul copilului mic edemul perilezional în cazul arsurilor parțiale profunde și toată grosimea dermului , este foarte marcat în primele 36-48 de ore , în special în arsurile capului , feței , cervicale și cu distribuție circulară la nivelul membrelor . Acest fenomen , uneori impresionant , adesea cu consecințe de agravare a leziunii inițiale , trebuie anticipat și prevenit printr-o poziționare proclivă a segmentului lezat, ca și prin prevenirea posibilelor complicații grave ( indicație frecventă de incizii de degajare pentru prevenirea ischemiei periferice sau a tulburărilor respiratorii ) .

Răspunsul general al organismului . Mediatorii chimici ai inflamației eliberați ca răspuns la agresiunea termică locală nu au numai un efect local ci se varsă în circulație și determină , încă din primele ore , o reacție inflamatorie sistemică . Acesta explică edemul la distanță , în țesuturi indeme , agravarea pierderilor lichidiene din sectorul intravascular spre cel interstițial , ca și o mulțime de reacții viscerale și umorale ce se activează în cascadă și perturbă organismul în totalitatea sa .Arsurile medii și grave antrenează acest răspuns sistemic sever , caracteristic arsurii , care evoluează stadial .

Elementele cele mai semnificative ale reacției sistemice sunt : hopovolemia , alterări electrolitice , hipoproteinemia , modifoâicări hematologice , alterarea proteinelor tisulare , acidoza metabolică , alterarea metebolismului bazal , modificări hormonale . imunodeficiență secundară , alterări ale unor organe și sisteme .

Indicația de internare sau de transfer către un serviciul cu grad mai mare de dotare și competență :

– arsurile parțiale ( gr. 2Ași B) > 6% s.c. la copilul sub 2 ani , 8% s.c. la copilul 2-4 ani , 10 % s.c. la copilul peste 4 ani ;

– arsuri parțiale localizate la mâini , picioare , față perineu ;

– arsuri cu distribuție circulară ;

– arsuri toată grosimea dermului ;

– electrocuții , arsuri chimice , inhalație de fum sau vapori , intoxicație cu CO2 ;

– leziuni traumatice preexistente , boli sau carențe concomitente , imunodepresie ;

– factori psiho-sociali adverși ( tentativă de suicid , abuz ) .

Tratamentul chirurgical în perioada acută este esențial atât pentru supraviețuirea bolnavului cât și pentru calitatea vieții acestuia . Chirurgicarizarea este esențială pentru supraviețuirea arsurilor extensive , indicată cert în toate cazurile de arsuri toată grosimea dermului . În acest concept se încadrează toate intervențiile practicate în primele 10 zile de la accident , fie că este vorba de excizie grefare precoce ( 1-7 zile ) a arsurilor toată grosimea dermului , fie că este vorba de excizie – grefare spre 10 zile a arsurilor parțial profunde ( în special pe zone funcționale sau pe suprafețe întinse ) după delimitarea și vindecarea spontană a zonelor de arsură parțială superficială , fie că este vorba de excizia-grefare seriată a arsurilor masive , inițiată în primele zile și continuată în ritm cât mai rapid posibil în următoarele 2 săptămâni . În urmă cu 20 de ani un pacient ars nu era chirugicalizat decât după minimum 3 săptămâni de tratament conservator , în stadiul de plagă granulară , în prezent apariția plăgii granulare este considerată o complicație , sau caracteristică arsurilor de peste 60 % sc la care procesul de acoperire tegumentară definitivă progresează lent , ca urmare a suprafeței limitate a zonelor donatoare și a lipsei altor mijloace de acoperire tegumentară . În funcție de gravitatea , tipul leziunilor și sterea pacientului se poate practica chirurgicalizarea imediată ( în primele 24 de ore : electrocuții , arsuri toată grosimea dermului cu pacient stabil ) , chirurgicalizarea primară ( pe parcursul perioadei de urgență , în primele 3-5 zile ) sau precoce ( până la 10 -14 zile ) .

Chirurgicalizarea precoce reduce intensitatea și durata sindroamelor generale majore , reduce numărul și gravitatea complicațiilor sistemice , cu precădere a sepsisului. Ameliorează prognosticulgeneral , funcțional , cosmetic și reduce durata spitalizării inițiale .

Acoperirea tegumentară rapidă , ca și transformarea plăgii arse într-o plagă excizată au modificat istoria naturală a acestui grav accident și au dus practic la dispariția unor etape tardive grave ( șocul cronic postarsură , cașexia marelui ars , plaga granulară extensivă ) .

Cicatricile hipertrofice și cheloidele , mai frecvente la copilul mic , apar predominant pe zone care nu s-au epitelizat spontan sau nu au fost chirurgicalizate înainte de ziua 12-14 . Ca urmare chirurgicalizarea precoce reduce necesarul chirurgical ulterior al pacientului .

Arsurile parțial profunde afectând zone funcționale ( mâni , articulații mari , distribuția circulară la nivelul extremitîților ) trebuiesc abordate chirurgical precoce , cu privilegiere zonelor de importanță funcțională .

Alegerea zonei donatoare trebuie să țină seama de următoarele considerente :

calitatea tegumentului prelevat trebuie să fie adecvat zonei receptoare ,

– riscul de sechele cosmetice la nivelul zonei donatoare ;

-modalitatea tehnică de recoltare și dificultăți intraoperatorii ,

-zonele de predilecție de recoltat sunt : scalp , coapse , fese , gambe , torace psterior , brațe .

Transplantul de piele .Transplantul de piele a fost adoptat ca metodă clinică pentru închiderea plăgilor de către Reverdini (1869 ) iar Girdner a raportat în 1881 primul caz de transplant de piele la un pacient ars cu piele recoltată de la cadavru .

Lexter în 1911 raportează că allogrefele de piele sunt respinse de specia umană . Este prima observație care consemnează că integrarea allogrefelor diferă de a autogrefelor la om .

Schone în 1912 sugerează că insuccesul allogrefării se datorează unui fenomen pe care l-a numit „ imunitatea transplantului ” .După multe observații semnificative legate de bazele imunologice ale rejetului de transplant realizate în prima jumătate a secolului XX , Loeb , în 1945 , a arătat că diferentele individuale între donor și recipient sunt responsabile de respingerea transplantului și nu procesele imune .

Transplantul dermoepidermic . Autogrefa de piele poate fi toată grosimea ( conținând epidermul și dermul în totalitate, inclusiv anexele pilosebacee ) sau intermediar ( epidermul și o grosime variabilă din derm ). Ambele necesită un pat bine vascularizat , fără ‚țesuturi devitalizate și fără încărcătură microbiană ( < 10/ 5 microorganisme pe gram de țesut ).

Hemostaza la nivelul patului recipient este importantă , hematoamele fiind una din cauzele comune de eșec al autogrefării .

Nutriția ințială a autogrefei de piele se realizează în prima etapă prin inbibiție locală , perioada în care trebuie asigurată imobilizarea grefei pentru a o proteja de clivsje mecsnice .După cca 48 ore începe de neoformare vasculară care va asigura treptat vascularizarea autogrefei .

Grefa toată grosimea asigură un excelent rezultat cosmetic dar are o integrare mai puțin facilă . Grefa de piele intermediară este în momentul actual cea mai utilizată formă de transplant tisular în chirurgia plastică modernă .Are avantajul de a putea fi recoltată de pe suprafețe donatoare relativ întinse și de a beneficia de o integrare bună dar este predispusă la contracții și cicatrici hipertrofice , în special la copii. Zona donatoare se cicatrizează prin epidermizare insulară spontană pornind de la resturi epiteliale de la nivelul anexelor epidermice . La arsuri extinse pielea recoltetă se poate expanda ( 1:1,5 până la 1: 9 ) asigurând un drenaj ameliorat al patului grefei dar aspectul cosmetic după epitelizarea completă este deficitar .

La pacienții cu arsuri extinse , la care rezervele tegumentare potențial donatoare sunt insuficinte , s-au propus metode de acoperire temporară ( allogrefe stocate în banca de piele ) sau închidere definitivă – culturi dermoepidermice de keratinocite în prezența fibroblaștilor .

CAPITOLUL 3

Sechelele postcombustionale

Arsurile reprezintă o problemă gravă de sănătate publică datorită numărului mare de cazuri , gravității leziunilor , prognosticului rezervat , gravitatea complicaților , duratei îndelungate a tratamentului , efectelor adesea devastatoare în plan funcțional estetic psihologic și social precum și al costurilor sociale mari pe care le

generează .

Tratamentul este complex , pluridisciplinar , costisitor și adesea îndelungat . Rata de sechelaritate și nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari mai ales în cazul arsurilor prin flacără și al electrocuțiilor , cu necesar crescut de intervenții reconstructive și cu invalidități și diformități definitive .

Accidentele prin arsură sunt numeroase și diverse , de la leziuni epidermice minime până la complicații letale de disfuncții de părți moi și pulmonare .

Arsura este o leziune cu totul particulară , care trebuie considerată întotdeauna grava , cu precădere la extremele vârstelor , care afectează organismul în totalitatea sa . Atât leziunea locala cât și reacția generala a organismului sunt dinamice și recunosc secvente caracteristice , ce pot fi anticipate și prevenite , în vederea reduceri riscului de complicații și asigurarii unui prognostic vital , funcțional și estetic cât mai bun .

Arsura reprezinta una din cele mai frecvente cauze de accidente de vârstă pediatrică și sunt înprejurări medico – chirurgicale , psihologice și sociale extreme de grave , cu risc vital și cu potențial invalid .

Leziunile care afectează epidermul și dermul superficial ( zone donatoare, arsuri parțiale) lăsând intacte resturi epiteliale dermice ( foliculi piloși, glande sudoripare) se vindecă prin migrarea celulelor epiteliale marginale șidin dermul profund, însotite de o activitate mezenchimală necomplicată. Migrarea celulară, proliferarea și aderența intercelulară este întârziată (1-2 săptămâni ) , iar infecția supraadăugată intârzie și mai mult aceste procese .Vindecarea în această situație lasă cicatrice minime sau se face fără cicatrice definitive, mai ales în zonele unde prelungirile epidermice sunt numeroase ( scalp). În cazul arsurilor toată grosimea, în care dermul și prelungirile epidermice sunt distruse în totalitate, vindecarea spontană se face lent, cu cicatrice definitive, reepitelizarea fiiind exclusiv marginală.

Plăgile cu afectare dinamică profundă sau totală, se vindecă spontan prin apariția țesutului granular; acesta este un țesut conjunctiv de neoformație, cu vase capilare numeroase înconjurate de celule și matrice extracelulară; această structură complexă are în principal rolul de a „ curăța” zonele lezate

( cu ajutorul macrofagelor), de a umple golurile ( cu ajutorul colagenului), și de a „hrăni” noul țesut mezenchimal ( prin intermediul vaselor de neoformație ). Este o matrice celulară și extra celulară extrem de dinamică, ce va fi înlocuită progresiv cu un țesut conjunctiv permanent, distict , matur, denumit cicatrice.

La aproximativ o săptămână de la producerea leziunii, cănd fibrele de colagen încep să formeze o rețea, începe și procesul de contracție a plăgii; concomitent cu efortul de a reepiteliza plaga, organismul tinde să și reducă dimensiunile defectului tegumentar. Forțele contractile din plagă par a fi produse de către fibroblațte și microfibroblaste, care dezvoltă între ele o rețea de microfilamente.

Îndată ce procesul de reepitelizare este complet, formarea țesutului de granulație încetează ; mecanismul implicat în întreruperea acestor procese nu este incomplet cunoscut, persupunându-se existența unor factori inhibitori ai angiogenezei.Țesutul de granulație devine țesut cicatriceal, a cărui elasticitate scade progresiv în următoarele săptămâni.Remodelarea rețelei de colagen în cadrul unei cicatrizări normale duce în timp la orientarea paralelă a fibrelor de colagen, cu respectarea suprafeței pielii; aspectul inițial congestiv, supradenivelat și ferm al țesutului cicatriceal, devine progresiv plat și suplu, situat pa același nivel cu tegumentul normal de vecinătate.Acest proces de maturare a cicatricei durează în medie 6 luni.

Evenimentul care diferențiază o cicatricea normală de una hipertrofică apar încă din faza de formare a țesutului de granulație, și devin evidente la 3-4 săptămâni de la producerea leziunii, structura țesutului conjunctiv imatur, care în mod normal dispare în câteva săptămâni, va persista câteva luni în cadrul cicatricelor hipertrofice, iar fibrele de colagen în acest caz au o orientare neregulată, spiralată. În majoritatea cazurilor persistă timp îndelungat o reacție inflamatorie locală, acărei intensitate și duratăp este proporțională cu gradul de hipertrofie cicatriceală.Structura și dispoziția fibrelor de colagen,Celuralitatea persistența, abundența și compoziția proteoglicanilor, și reacția inflamatorie prelungită sunt elementele cele mai importante care diferențiază cicatrizarea hipertrofică de cea normală.

Studiile histologice și biochimice recente arată că cicatricile hipertrofice și cele cheloide nu sunt entități patologice diferite, ci sunt alterări similare ale procesului de vindecare, diferite cantitativ, cheloidele fiind variante extreme ale cicatrizării hipertrofice. Cheloidele depășesc în suprafață limitele inițiale ale defectului cutanat ( Kapossi 1874) șiau o structură aparte de colagen ( Cosman 1966), reacția inflamatorie locală în cazul cheloidelor este mai accentuată și mai prelungită (ani), procesul de maturare cicatriceală instalându-se lent.

Cicatrizarea cutanată este rezultatul unui complex de mecanisme biologice locale și generale menite să repare țesuturile lezate de arsură , indiferent de etiologia acesteia . Este asociată o cicatrizare epidermică , realizată prin proliferarea keratinocitelor bazale , cu consecințe cicatriciale definitive minime sau absente ( arsuri superficiale , arsuri parțiale superficiale , arsuri parțiale profunde epitelizate înainte de 14- 16 zile ) sau o cicatrizare conjunctivă , ce duce la formarea unui țesut conjunctiv nespecific , responsabil de majoritatea complicațiilor .

În cazul tratamentului conservator al arsurilor predominant profunde se produce spre 21- 30 de zile de la accident , un țesut de granulație bogat vascularizat , constituit din elemente celulare provenind din migrarea fibroblaștilor de vecinătate , proteoglicani , colagen de tip embrionar sintetizat adesea anarhic de către fibroblaste . Pe măsură ce cantitatea de colagen crește , proliferarea și activitățile de sinteză ale fibroblaștilor se reduc , iar fibroblaști se transformă fie în fibrocite , fie în miofibroblaști , aceștia din urmă fiind responsabili de forțele de contracție care acționează în țesutul cicatricial . Acest mecanism nu poate fi stopat decât prin asigurarea unei acoperiri epiteliale ,care duce la remodelare tisulară prin diminuarea celularității și sintezei proteice . Această restructurare a colagenului poate dura luni –ani și reglarea acestui proces este sub influența unor mediatori chimici denumiți factori de creștere . Aceste mecanisme reglatoare pot fi alterate de numeroși factori : factori mecanici , gradul de oxigenare tisulară , gradul de hidratare al plăgii , durata procesului de cicatrizare conjunctivă , starea de nutriție a pacientului , infecția locală .

Aceasta explică de ce zone ale corpului care nu sunt supuse la solicitări mecanice ( față , torace ) sunt mai frecvent sediul unor cicatrici hipertrofice și cheloide , în timp ce zonele mobile ale corpului ( pliuri de flexie ) sunt mai frecvent sediul retracților cicatriciale .

Perioada de reabilitare după arsură . Obiectivul principal al acestei etape evolutive și terapeutice este minimalizarea efectelor locale și generale ale arsurii , cu scopul de a asigura pacientului , în timpul cel mai scurt , o calitate a vieții cât mai asemănătoare cu cea dinaintea de producere a accidentului .

Perioade de reabilitare începe odată cu vindecarea clinică a leziunilor de arsură ( epitelizare spontană și / sau acoperirea tegumentară definitivă ) poate dura ani , în funcție de gravitatea leziunilor inițiale și de aderența socio-psihologică , educațională și professional a pacientului .

În toate zonele tegumentare lezate în profunzime ( toată grosimea dermului ) forma de vindecare este formarea unui țesut cicatricial , ca urmare a lipsei celulelor epiteliale . Țesutul cicatricial este , el însuși , o entitate dinamică , evolutivă , care cunoaște un proces de maturare ( 6-12 luni ) și poate evolua , mai frecvent la copil decât la adult , spre o formă patologică sau disfuncțională . Cicatricile patologice reprezintă cea mai frecventă complicație a arsurilor profunde și totodată cea mai frecventă cauză a sechelelor pshihologice postarsură la copil , mai ales dacă zona cicatriceală este vizibilă și semnificativă din punct de vedere estetic

( față , mâini ) .

Sechelele cicatriciale postarsură sunt frecvente si diverse , rezultând din multitudinea de situații posibile în cazul unei arsuri : agent etiologic , localizare , suprafață , profunzime , complicații , vârsta , strategii terapeutice adoptate .

În cazul copilului sunt mai frecvente cicatricile hipertrofice și cheloidele

( tegument mai subțire , deci frecvent arsuri profunde , reacție inflamatorie locală mai intensă și persistența în procesul de cicatrizare și maturare a cicatricii ) . Totodată , la vârsta pediatrică sunt mai frecvente și mai severe consecințele reacției cicatriceale ca urmare a faptului ca pacientul de vârstă mica colaborează cu dificultate la propia reabilitare și , în acelați timp , copilul crește, ceea ce poate să ducă la ‘’insuficienta’’ unor cicatrici anterior funcționale ( cicatricea este inextensibilă ) sau la constituirea unor sechele grave , ortopedice , în cazul în care au fost neglijate principiile de reabilirâtare și reconstrucție .

Copilul cu arsuri predominant profunde și toata grosimea dermului va fi întotdeauna purtătorul unor sechele cosmetice . Este însă importantă formularea unui plan terapeutic personalizat , centrat într-o primă etapă pe prioritățile funcționale , dar urmărind concomitant și necesitatea obținerii unui aspect cât mai acceptabil ( mai ales în arsurile feței , mâinilor ) . Echipa terapeutică trebuie să anticipeze încă din prima zi postarsură care vor fi problemele funcționale și estetice ale pacientului , și să activeze de la început toate mijloacele terapeutice care pot sa amelioreze calitatea vieții acestuia .

Arsurile profunde pot antrena leziuni pluritisulare , fie prin mecanism direct legat de acțiunea agentului etiologic (electrocuții , flacără – eplozie , arsuri chimice ) , fie prin mecanism indirect ( ischemie distală , infecții ) ; aceste leziuni compleze sunt responsabile de sechele funcționale și cosmetice severe extrem de greu de ameliorat , sau chiar de amputații de segmente distale .

Sechele minore postarsură : prurit , discromie ( hipocromie ,hipercromie ), sechele cosmetice postgrefare și sau la nivelul zonelor donatoare , hipersensibilitate la frig / cald și durere , deficit secretor al aneselor pilo- sebacee ale pielii .

Sechele majore postarsură : cicatrici hipertrofice , cheloidul , retracția cicatricială . Hipertrofia cicatricială – tumefacție roșiatică , fermă , dureroasă , acoperită de un epiteliu fragil , apoi keratozic . Apare progresiv în luna a doua – a treia postarsură , predominant pe suprafețe ale corpului mai puțin mobile , care au necesitat mai mult de 16-18 zile pentru epitelizare spontană sau acoperirea tegumentară definitivă . După o fază inițială de agravare 6-8 luni , urmează o etapă de ameliorare și involuție , care nu este însă niciodată completă . Leziunea nu depășește niciodată marginile inițiale ale arsurii .

Cheloidul – reprezintă o formă particulară de hipertrofie , care depășește marginile inițiale ale arsurii , evoluează pe o perioadă mai îndelungată ( 2-3 ani ) , generează forme tumorale în cazul în care nu se iau măsuri terapeutice profilactice precoce . Această formă particulară de hipertrofie este mai frecventă la copilul mic , la sexul feminine , afro-asiatici , la persoanele predispose genetic .

Retracția cicatricială – este consecința forțelor de contracție exercitate de miofibroblaști și fibrele de collagen .Se instalează mai ales la nivelul pliurilor de flexie , la 1-2 luni de la accident , sub forma unui cordon fibros , roșu , inextensibil , dureros .Această bridă fibroasă evoluează spontan 6-18 luni de la accident , pentru a se transforma treptat într-o palmură sau placare cicatricial invalidant . Pe zonele immobile ale corpului retracția cicatricială are ca effect o pierdere de suprafață cutanată cu atragerea zonelor adiacente supple și deformări care se agraveaz în timp.

Retracția cicatricială se poate instala su agrava în procesul de creștere , producând ipotențe funcționale , deformați curbabile sau chiar invalidăți definitive .

Hipertrofia cicatriceală este mai frecventă la copilul de vârstă mică și necesită aplicarea riguroasă a metodelor profilactice. În cazurile neglijate se pot observa forme exuberante, mutilante de cicatrice cheloide a căror reconstrucție este dificilă și cu rezultate mediocre. Retracțiile cicatriceale sunt frecvente în cazul arsurilor la vârstă mică,chiar și a celor care au fost abordate therapeutic, în procesul creșterii țesutului cicatriceal matur poate deveni insuficient, necesitând repetate corecții chirurgicale.Datorită gradului redus de cooperare la vârstă mică arsurile toată grosimea la nivelul mâinii au un prognostic funcțional foarte rezervatla copii. Cicatricele retractile neglijate la nivel cervical anterior produc atitudini vicioase, cu gâtul în flexie, care pot induce modificări definitive la nivelul coloanei vertebrale dacă se întârzie corecția chirurgicală și dacă nu se folosesc metode de consolidare a rezultatelor. 10” dintre copii care au suferit arsuri la vârstă mică (sub 10 ani ) prezintădislocări articulare ca urmare a retracțiilor cicatriceale, aceasta fiind mai ales situate la nivelul articulațiilor mici ( mână, picior).

Distrucții tisulare – consecința unor leziuni complexe , pluritisulare (carbonizări , electrocuții prin voltaj înalt ) , sau a unor complicații severe. Pot necesita amputații și afectează cel mai frecvent zone ale corpului expuse și foarte semnificative funcțional și estetic ( mâini , față , urechi ,picioare ) .

Tratamentul chirurgical profilactic al sechelelor postarsură . Este în present cunoscut faptul că formarea țesutului de granulație este direct responsabilă de severitatea sechelelor cicatriceale , reprezentând în present o complicație ,sau o etapă evolutivă de evitat . Chirurgializarea precoce a tuturor leziunilor de arsură ce nu prezintă potențial de epitelizare spontană în 14 -18 zile este modalitatea terapeutică ce poate preveni formarea plăgii granulare și constă in excizia zonelor necrozate si grefarea lor cu piele luată de la pacient . Totodată echipa terapeutică trebuie să recurgă , încă din prima zi la mijloacele de reabilitare precoce , proces active care trebuie continuat 1-3 ani postgrefare , pentru obținerea unui rezultat funcțional și cosmetic cât mai bun posibil ( presoterapie ,masaj și kinetoterapie , medi de contact – silicon gel sau elastomer de silicon ) .

Profilexia precoce a sechelelor post arsură :

– poziționarea marilor articulații în extensie și abducție ,

– fixare precoce cu splinturi pentru pentru marile articulații ,

– strategii specifice pentru mâna arsă ,

– mobilizare precoce și activă precoce ,

– excizie grefare precoce a leziunilor toată grosimea situate la mâini și periarticular,

– chirurgicalizarea precoce a arsurilor prin flacără , electrocuție și cu distribuție circulară la nivelul extremităților .

Profilaxia pe termen lung a sehelelor postarsură : presupune supravegherea activă a pacientului pe toată perioada de maturare cicatriceală ( 1-2 ani ) însoțită de :

– poziționare/fixare a marilor articulații , alternând cu kinetoterapia ,

– presoterapia țesutului cicatricial ( postarsură postgrefare ) cu materiale elastice , asociatăcu aplicarea de creme emoliente , hidratante , calmante , folii de silicon și cu hidroterapia ,

-infiltrații intracicatriciale cu corticoizi ( pentru cicatricile cheloide ) ,

– corecția chirurgicală precoce ( la mai puțin de un an de la accident ) a sechelelor care prezintă implicații funcționale majore ( ploape , gură , mână , axile , articulații mari , zona cervicală ) , sau care au o evoluție nesatisfăcătoare sub tratament conservator .

– protezarea membrelor amputate ,

– psihoterapie pentru pacient și familia acestuia , în vedrea acceptării situației clinice , a adaptării la acestea și a motivării pentru un program susținut de recuperare și reinserșie socială. Multe famili dacă nu primesc informațiile corecte și nu sunt susținute psihologic întrerup orice activitate școlară , profesională , motivând că aspectul diferit îi situează în afara socetății , sau solicită pensie de handicap înainte de a încerca reabilitarea și reconstrucția . Dificultatea constă că pacienții așteaptă rezultate imediate , cea ce face ca primul an după o arsură majoră să fie extrem de stressant atât pentru pacient cât și pentru echipa terapeutică ) .

– stabilirea împreună cu familia , a planului terapeutic pe termen lung și aprecierea rezonabilă a ceea ce se poate face pentru ameliorarea funcțional și estetic rezultatul ,

– la copil planul terapeutic trebuie să țină seama și de rate de creștere , ca și de necesitatea nei școlarizări de bună calitate .

Poziționarea.În faza acută poziționarea plăgilor arse, reducerea edemului și contractarea forțelor de contracție din plagă. Aplicarea precoce și continuupoate preveni apariția contracturilor cicatriceale.Poziția anticontractură pentru pacienții cu arsuri ale cotului-în extensieși supinație, mainii- ușoară extensie a articulației radiocarpiene, ușoară flexie a AMF, extensie a AIFP și AIFD, policele în abducție.

Menținerea poziției nu este nici dificilă, nuci incomodă pentru pacient, și nu presupune materiale speciale. La copil se poate folosi temporar sau pe termen lung splinturi care săfaciliteze menținerea poziției anticontractură, și este necesară cooperarea familiei pentru a putea obține rezultate terapeutice satisfăcătoare pe termen lung.În România există un număr marede sechele funcționale postarsură la copil, neglijate, (5-10%), ca urmare a faptului că familia nu aderă la programul de reabilitare după externare: nu menținepoziția corectă, nu aplică presoterapia, nu susținepsihologic copilul în procesul de reabilitare funcțională), această categorie de pacienți este și „ mare consumatoare” de servicii chirurgicale,așteptându-se la soluții miraculoase, apelând la un număr mare de chirurgi, fără a respecta programul de consolidare a rezultatului chirurgical și solicitând adesea facilități materiale pentru handicapuri motorii ce pot fi corectate.

Splinting. Indicația splinturilor este de a proteja articulațiile în zona arsă sau grefastă și de amenținepoziția funcțională, anticontractură. Splinturile statice mențin poziția prin imobilizarea unei zone corporale, pot fi folosite în orice etapă, dar sunt mai utile în faza acută și în faza postoperatorie. Splinturile dinamice aplică o forță sau o tensiune asupra unei părți a corpului, favorizând mobilizarea într-o anumită direcție, sunt utile în fazaproliferativă a vindecării, dar și în faza de maturare cicatriceală.În faza de maturare se pot folosi serii de splinturi dinamice , cu scopul de a contracta o contractură constituită sau în curs de apariție.Această metodă poate reduce necesarul și amploarea intervențiilor corectoare. Riscurile sunt de a provoca durere, disconfort, eroziuni și fisuri la nivelul cicatricei, precum și de a favoriza contaminarea bacteriană. Utilizarea cu discernământ și sub supravegherede specialitate continuă,reduce aceste dezavantaje.

Fizioterapia și kinetoterapia trebuiesc inițiate încă din perioade de urgență și continuată pe parcursul perioadei acute și constă în încurajarea mobilizării articulare pasive și active ,dublată de o corectă poziționare a acestora .

Hidroterapia este o metodă tradițională, frecvent utilizată, exercițiile în apă sunt o metodă adjuvantă foarte eficientă pe tot parcursul maturizării cicatricei , atunci când nu există plăgi deschise ( risc decontaminare bacteriană ). Tratamente cu parafină sunt utile în faza de maturare cicatriceală, favorizând întinderea și realinierea fibrelor de colagen și având și un caracter emolient asupra pielii. Aplicarea de pomezi și unguente ( pe bază de miere, acid linoleic, extracte din plante, vitamina E, etc.) are o istorie îndelungată, dar nu existădovezi certe asupra eficacității acestor metode. Este cert însă că țesutul cicatriceal, lipsit de foliculi piloși și de glande sudoripare, necesită aplicarea de creme emoliente și hidratante, care previn uscarean și ulcerarea, reduc senzația de prurit și ameliorează elasticitatea acestui țesut.

Stimularea electrică nervoasă transcutanată poate avea un efect favorabil în controlul durerii.Ultrasunetele sunt folosite pentru a facilita reabilitarea motorie pe anumite zone articulare; rezultatele acestui tip de tratament sunt controversate, dar el este relativ răspândit, utilizat mai ales pentru recuperarea funcțională a mâinii arse și a unor articulații mari ( cot, genunchi ).

Presoterapia a fost introdusă în practică în anii 70 și constă din confecționarea și modelarea de “ îmbrăcăminte “ din materiale elastice , adaptate zonei lezate și nevoilor funcționale locale . Mecanismul de acțiune și scopul acestei modalități terapeutice este exercitarea unei presiuni continue și omogene asupra zonei cicatrizate, în vederea dirijării acestui proces , cu alinierea fibrelor de collagen , comprimarea vaselor de neoformație în exces din interiorul țesutului cicatricial și întreruperea stimulilor locali care întrețin procesul de proliferare . Presoterapia corect și consecvent aplicată scurteză perioada de maturare a cicatricii , reduce necesarul de intervenții chirurgicale , ameliorează notabil calitatea funcțională și cosmetica a rezultatului . .Se pot folosi materiale elastice confecționate pe măsură , feși elastice , măști , mănuși .Pentru zone particulare ale corpului ( mâni , față ) se utilizează metode combinate , care asociază presoterapia și poziționarea .Presoterapia trebuie întodeauna asociată cu masajul cu unguente cortizonice , hidratante și emoliente , hidroterapie . Presoterapia este indicată în primele 6-8 luni , continuu , 24 de ore din 24 , întreruptă doar în timpul băii , hidreterapiei , masajului .

Poziționarea cu splinturi sau materiale moi este indicată pentru zonele articulare , cu semnificație funcțională importantă : cervical anterior , axile , plica cotului , zona poplitee și inghinal , mâni ( splinturi și feși elastice aplicate “ deget cu deget “ , menite să prevină retracțiile și redorile articulare ). În cazul mâinii arse , ca și a implicării unui număr mare de articulații în procesul cicatricial , poziționarea și presoterapia se asociază cu un program susținut de fiziokinetoterapie, esențial pentru menținerea și recuperarea funcțională cât mai completă .

Masajul se începe de îndată ce s-a produs epitelizarea spontană sau integrarea grefelor . În prima lună este un masaj bland , cu crème cortizonice .În lunile următoare , pe măsură ce țesutul cicatricial este mai rezistent și grefele încep să sufere procesul de contracție , se aplică un masaj ferm , mai îndelungat ( 2-4 ori / zi, câte 10-15 minute ) , utilizând asocieri de unguente , cortizonice emoliente , hidratante .

Mediile de contact sunt toate materialele care în contact cu zona lezată ameliorează concistența și aspectul estetic , accelerează procesul de maturare cicatricială reduce intensitatea și durata procesului de hipertrofie . Utilizarea lor în prevenirea și tratamentul sechelelor cicatriciale a început în anii 80 , se folosesc pentru zonele cu contururi neregulate,sunt aplicate cu sau fără compresie și favorizează maturarea mai rapidă a țesutului cicatricial, ameliorează elasticitatea acestuia , rezultatele clinice evident favorabile apar după 6 luni de apicare. Sunt indicate pentru cicatricele proaspete, în evoluție, recent sunt aplicate pe grefe în vederea ameliorării aspectului cosmetic definitiv. Modalitatea de acțiune este atât mecanică (efect de netezire), cât și de hidratare . Aceste materiale sunt de obicei asociate metodelor fizioterapeutice și presoterapiei . Produse disponibile :

– silicon gel – lama gelatinoasă și flexibilă de silcon transparent , întărit cu o rețea de nylon .Se aplică pe zona lezată , sub bandaj elastic, cu scop profilactic dar și curative în cazul hipertrofiilor și cheloidelor constituite și aflate în evoluție ;

– elastomer de silicon – placă semirigidă , ce poate fi modelată pentru anumite zone mai particulare , aplicate sub bandaj elastic sau splint . Foarte util pentru zona feței , asociat cu măști senirigide sau elastice .

În unele cazuri utilizarea acestor materiale poate da naștere unor reacții locale tranzitorii ( prurit , roșeață , iritație ) sau chiar unor supraiinfecții (spațiu închis și umed , lipsa igienei corespunzătoare a zonei lezate sau a foliei de silicon) . Acest tip de tratament se aplică progresiv , supravegheat , pe baza unui protocol pe care familia trebuie să – l învețe .

Mobilizarea pasivă sau activă cât mai precoce este esențială pentru prevenirea contracților cicatriceale și a defectelor funcționale postarsură, având un rol benefic în reabilitarea psihologică și reinserția socilă rapidă și de bună calitate a pacientului, indifferent de vârstă acestuia . trebuie stiut că, în codițiile lipsei de mobilizare, o reacție cicatriceală, se poate constitui în 1+3 zile, o scurtare tendinoasă în 5 zile până la 3 săptămâni, iar o retracție musculară în 2-3 săptămâni.

Mobilizarea activă, practicată de pacient, poate fi începută încă din faza inflamatorie a vindecării plăgii, și trebuie continuatăpe tot parcursul fazei de maturare cicatriceală, ca și după grefare, sau alte procedee chirurgicale corectoare. Pacientul trebuie încurajat să își facă zilnic programul de exerciții adaptat situației sale, chiar dacă simte durere și discomfort, ceea ce esteadesea foarte greu de realizat în cazul persoanelor cu prag scăzut pentru durere, necooperante, instabile emoțional, sau lipsite de support psihologic adecvat din partea echipei terapeutice și a familiei.S-a constatat că administrarea de antialgice are effect paradoxal de a reduce gradul de angajare personală a pacientului în programul de recuperare. Persoanele active,independente și care au o bună imagine despre sine, sunt mai ușor de antrenat în acest tip de program.

Mobilizarea pasivă este indicată pa tot parcursul tratamentului, din faza acută până la maturarea cicatriceală; are rolul de a menține elasticitatea și mobilitatea structurilor articulare și tendinoase, tonusul muscular , de a încuraja mobilizarea activă și de a preveni constituirea contracturilor.

Poziționarea, mobilizarea, presoterapia și celelalte metode adjuvante trebuiesc folosite concomitant, pe terman lung, până la reabilitarea funcțională de bună calitate și până la maturarea completă a țesutului cicatriceal.Este o etapă terapeutică esențială peste care se trece adesea prea ușor. Prevenirea contracturilor, difomităților, deficitelor funcționale și a hipertrofiei cicatriceale asigură o calitate mai bună a vieții pacientului, un aspect estetic mai bun, o reinserție socială mai rapidă și de bună calitate și reduce numărul de intervenții chirurgicale corectoare.Reconstrucția postarsură trebuie amânată până când cicatriceale sunt complet maturate, în unele cazuri amânarea reconstrucției presupune constituirea unor sechele funcționale, ceea ce impune intervenția precoce ( mâna arsă). Această reconstrucție precoce urmărește de obicei corectarea elementelor funcționale, prin compensarea instalării deficitelor funcționale definitive.

Administrarea de steroizi intracicatriceali a fost introdusă din 1965 (Maguire ), triamcinolon acetonid este steroidal cel mai frecvent utilizat, ca metodă alternativă, în cazul cicatricelor hipertrofice, mai ales a cheloidelor. Acțiunea corticoizilor se bazează pe accelerarea degradării colagenului, crescând cantitatea de colagen solubilși pe activitatea colagenezei, care reduce acumularea ulterioară de colagen. Efectele adverse ce pot apare sunt atrofia, depigmentarea, telangiectazia.

Dezvoltarea psihosocială. Pacienții care au suferit arsuri și au cicatrici definitive la acest nivel au mai multe dificultăți de adaptare psihologică decât cei care nu au semen vizibile, intervine aici și percepția pacientului despre sine și atitudinea mediului, factorii culturali și sociali. Ca și copii purtători de malformațiiale membrelor superioare acești copii vor trebui să se adapteze faptului că sunt “altfel2 și acest process de adaptare este lent, dificil, necesită sprijin psihologic și afectiv.

Gradul și calitatea adaptării copilului după o arsură depinde mai ales de calitatea relațiilor pe care acesta le are în mediul său de familie, copilul trebuie să se simtă acceptat, iubit, respectat și să fie încurajat de a-și valorifica în mod normal potențialul. Demulte ori însă, în cadrul famiililor disfuncționale, calitatea precară a relațiilor preexistentă accidentului nu se ameliorează ci dimpotrivă se agravează ca urmare aacestui eveniment traumatizant ( relații de abandon sau de culpabilitate excesivă la părinți, relații tensionate, neacceptarea copilului cu diformități vizibile), toate acestea fac să victimizeze copilul și să restrângă șansele de a avea o bună dezvoltare și o viață normală. Din nefericire acestea sunt mediile care generează și numărul cel mai mare de accidente prin arsură la copil și nu acceptă să participle la un program de psihoterapie.

Factori generali ce intervin în cicatrizare : malnutriția este un factor de încetinire a cicatrizării; orice afecțiune neurologică ce antrenează o pierdere sau o diminuare a sensibilității ( paraplegii) provoacă o încetinire considerabilă a cicatrizării secundare; afecțiuni ce asociează deficit circulator arterial ( arterite), venos (sindrom postflebitic) , limfatic sau mixte; anumite anemii, complicatii diabet.

Tratamentul chirurgical curativ al sechelelor postarsură . Scopul intervențiilor chirurgicale este obținerea unei reinserții funcționale și cosmetice de cât mai bună calitate , în timp cât mai scurt . Programul reconstructiv se întinde pe parcursul a 2/ 3 ani și poate fi apoi urmat , pe toată perioada de creștere , de revizii chirurgicale ale cicatricilor , până la maturitate . În funcție de tipul cicatricei:

Placardele hipertrofice : pot fi reduse sau îndepărtate prin excizii cicatriciale , care pot debuta odată cu obținerea unei maturări cicatriceale , care pot debuta odată cu obținerea unei maturări cicatriceale ( 6-12 luni ) .În funcție de amploarea pierderii de substanță astfel creată repararea se poate realize prin :

-Sutură directă – rezervată leziunilor de mici dimensiuni , lineare , cu tegumente înconjurătoare de bună calitate , decolabile și extensibil , bine vascularizat .

-Grefe dermo-epidermice subțiri sau semigroase – au ca inconvenient crearea unor noi zone donatoare , ce pot fi generatoare de consecințe cosmetice , se folosesc pentru a acoperi suprafețe arse mari , se recoltează cu dermatomul și se expandează .

-Grefe toată grosimea dermului – grefa se integrează mai greu , dar nu prezintă fenomene de retracție , se recoltează de pe abdomen , fața internă a brațului , subclavicular , torace posterior ; sunt de dimensiuni mici , se folosesc în reconstrucția feței ți măini arse . Zona donatoare se închide prin sutură directă și nu generează sechele cosmetice .

-Lambouri locale ( de translație , rotație , transpoziție )- suprafața de tegument indemn adiacent zonei lezate poate fi mărită cu ajutorul tiss-expanderul ( mai frecvent indicat pentru zona scalpului , trunchiului ,gâtului ) .

Cicatricile hipertrofice . Tratamentul chirurgical în cazul cicatricelor hipertrofice trebuie să evalueze impactul funcțional pe care îl are cicatricea, la pacienții la care nu există impact funcțional, presoterapia și celelalte metode adjuvante rămân metodele terapeutice de elecție, până la maturarea țesutului cicatriceal. După maturarea cicatricei (1-3 ani) , se poate practica metode chirurgicale, cu scopul de a face cicatricea mai puțin vizibilă sau mai puțin întinsă ca suprafață, este posibil ca hipertrofia cicatriceală să recidiveze la nivelul inciziilor operatorii.

Dacă cicaticea se află într-o zonă cu impact funcțional tratamentul poate fi

precoce ,în primele luni postarsură , se poate proceda la :

-Incizie transversală a bridei cicatriceale , urmată de acoperirea cutanată a defectului creat – este de dorit, de câte ori este posibil , în reconstrucția după arsuri. În trecut se indica excizia intralezională și închiderea primară în cazul cicatricelor hipertrofice, iar ulterior s-a discutat despre excizia extralezională, compararea celor două procedee a arătat că excizia intralezională dă rezultate estetice mai bune.

-Excizia țesutului cicatriceal retractile și autogrefarea defectului se indică în cazurile în care defectele tegumentare restante nu pot fi saturate direct, ca urmare a dimensiunilor sau localizării acestora. Excizia radicală, în suprafață și în profunzime, a țesutului cicatriceal și acoperirea tegumentară cu grefă de piele subțire este indicat mai ales la copil.

O grefă este un fragment de țesut care este complet separat de sediul donator, pentru a fi fixat pe un receptor care va favoriza revascularizarea sa spontană.În funcție de donator se disting : autogrefe ( recoltate de la pacient), izogrefe ( recoltate de la geamănul homozigot al pacientului), homogrefe sau alogrefe ( recoltate de la o ființă umană), heterogrefe sau zenogrefe (recoltate de la animale ).

Ca urmare antigenității marcate a pielii, doar autogrefele nu sunt rejectate ( în cazuri excepționale izogrefele , totuși homogrefele și uneori xenogrefele porcine își păstrează indicațiile în cazul arsurilor extensive. Homogrefele de piele pot uneori supraviețui, în caz de pacienți imunodeprimați.

Pentru a avea o bună integrare grefa trebuie plasată pe o zonă receptoare cu următoarele calități: bine vascularizată ( orice zonă susceptibilă de a granula este un bun receptor atât inițial cât și după formarea țesutului de granulație la nivelul defectului tegumentar); nonhemoragică ; fără secreții; fără infecție virulentă.

Integrarea grefei se face prin revasculareizare, ce pornește din profunzime, de aceea grefa trebuie menținută imobilizată și în contact strict cu zona receptoare ( bourdonet, punct de sutură, imobilizare gipsată la nivelul membrelor ). Pansamentul este lăsat pe loc 2-7 zile, se scoate mai devreme doar în caz de febră ,durere sau congestie locală.

Grefele cutanate se clasifică în funcție de grosimea lor: epidermică ( subțire, conține o parte din stratul bazal al epidermului), intermediară ( conține straturi dermice mai mult sau mai puțin profunde), toată grosimea ( conține epidermul și dermul în totalitate9.

Grefele palțiale ( epiderm și o parte din derm) sunt mai ales folosite pentru a acoperi defecte de mari dimensiuni rămase după excizia unor cicatrice inacceptabile și au avantajul unei vindecări rapide și o bună calitate a zonei donatoare,care va putea fi eventual refolosită cu prilejul unei alte intervenții. Cu cât grefaeste mai subțire cu atât are mai multe șanse de a se integrape zona receptoare. Dezavantajul grefelor parțiale constă în faptul că reacția fibroasă pe care o va dezvolta patul receptor produce mai frecvent retracție decât în cazul grefelor toată grosimea dermului, cu cât o grefă este mai groasă, cu atâtea are tendința de a păstra aspectul zonei donatoare ( culoare, textură, distribuția foliculilor piloși).

Grefele toată grosimea dermului include epidermul și dermul în totalitate, ele sunt mai puțin susceptibile de a se retracta în evoliuție și oferă avantaje mai mari de natură cosmetică, dar integrarea lor este mai dificilă, iar zona donatoare nu se poate vindeca spontan. Din acest motiv dimensiunile grefeloir toată groimea sunt luimitate de necesitatea închiderii primare a zonei donatoare( în caz contrar zona donatoare are nevoie la rândul ei grefată cu o grefă parțială, ceea ce este foarte rar indicat în practică).

Alegerea zonei donatoare este o etapă importantă ce trebuie să țină seama de culoare, textură, vasculareizație, grosime, pilozitate. Cu cât zona donatoare este mai aproapă de patul receptor, cu atât grefa va fi mai asemănătoare cu tegumentulde vecinătate. Zona donatoare trebuie tratată ca o arsură parțială sau ca o abrazie , cu metculozitate , pentru a obține o vindecare de bună calitate .

Zona donatoare în cazul grefei epidermice și intermediară se cicatrizează prin epidermizare insulară spontană plecând de la resturile de membrană bazală sau de la anexele epidermice. Durata cicartizării și riscul de hipertrofie cicatriceală pe aceste zonesunt cu atât mai mari cu cât grefa este mai groasă.Zonele donatoare utilizate mai frecvent sunt coapsele și fesele, dar pot fi folosite și alte zone ( torace, abdomen, pielea păroasă a capului ).Prelevarea grefei se face cu lama sau dermatomul.

O grefă de piele subțire poate fi folosită:

-Sub formă de benzi continue ,cusute între ele, pentru acoperirea unei suprafețe mari. Pentru a drena serozitatea și hematoamele și a preveni astfel decolarea grefelor, se pot practica perforații, dar acestea vor lăca cicarice inestetice. Grefa poate depăși limitele zonei receptoare, fără inconveniente cicatriceale. După îndepărtarea pansamentului tip burdonet, când grefa are o bună aderență, esteutilă „ uscarea” grefei, prin expunerea sa câteva ore pe zi, înainte de a se practica pansamentul tip Tulle gras. Când grefa este decolată de un serom subiacent ( exsudat seros, nonhemoragic), ea este nutrită prin inbibiție și se poate integra foarte bine după evacuarea seromului. Dimpotrivă în cazul acumulăriii de hematoame sub grefă, aceasta suferă cu atât mai mult cu cât evacuarea hematomului este mai tardivă, viabilitatea grefei fiind uneori compromisă.

-Sub formă de meșe ( mesh-graft), astfel se mărește suprafața grefei recoltate de 1,5 până la 6 ori. Epitelizarea se produce secundar, pornind de la benzile de piele grefate, odată cu integrarea acestora. Această metodă eficace dar inestetică nu este utilizată decât pentru corectarea unor defecte foarte mari sau foarte secretorii (arsuri ).

Cu cît secrețile sunt mai abundente și riscul de infecție este mai mare, cu atât pansamentul va fi schimbat mai des și grefela trebuie lăsată la expunere pe perioade mai mari ( expunere pe timpul zilei și corticotulle pe perioada nopții).

În cazul în care s-a recoltat o grefă toată grosimea pielii, zona donatoare este incapabilă de epitelizare spontană trebuie să fie suturată. Zonele posibile pentru prelevarea unei grefe toată grosimea sunt: pre și retroauricular, baza gâtului, supraclavicular, zona inghinală și suprapubiană, fața internă a brațului , plica cotului. Cea mai mare suprafață de piele toată grosimea poate fi recoltată printr-o plastie abdominală. Este utilă uneori expansiunea prealabilă a zonei donatoare. Prelevarea se face cu bisturiul. Fața profundă a dermului trebuie să fie degresată . Grefa toată grosimea se aplică imediat după excizia chirurgicală, fără a mai aștepta granularea. Existența rețelei vasculare dermice în interiorul grefei explică de ce o grefă toată grosimea se poate integra în „punte” deasupra zonei avasculare, dacă aceasta nu este mai mare de 1 centimetru pătrat. Grefele toată grosimea trebuie suturată cap la cap cu zona receptoare, pentru a evita formarea de cicatrice supradenivelate . După îndepărtarea burdonetului ,când grefa este integrată, trebuie evitată „ uscarea „ acesteia, prin aplicări zilnice de pansament tip Tulle gras, chiar dacă grefa nu arată perfect nu trebuie practicată o excizie precipitată ci trebuie continuate pansamentele timp mai îndelungat.

Având o mare capacitate de creștere grefa toată grosimea este foarte utilă la copil, mai ales în tratamentul chirurgical al sechelelor postcombustionale ale mâinii.

O grefă nu devine niciodată cheloidă sau hipertrofică, dar joncțiunea sa cu pielea normală poate căpăta aceste caracteristici nedorite. Inițial orice grefă de piele este insensibilă, iar atunci când reinervarea se produce ea este tardivă și de proastă calitate.

-Plastii cu lambouri încrucișate , în diverse variante , combinate și adaptete în vederea folosirii resurselor tegumentare de bună calitate pentru a realize o alungire a bridei retractile . Realinierea cicatriceală- redirecționarea unei cicatrice hipertrofice este adesea suficientă pentru a corecta contracția și a ameliora aspectul. Dacă țesutul cicatriceal în exces încrucișează o linie de forță, realinearea trebuie să situeze cicatricea pe direcția minimei tensiuni în repaus. Plastia în Z utilizează excesul de tegument lateral față de cicatrice pentru a câștiga lungimea pe direcția de minimă tensiune. Plastiile în Z multiple pot fi folosite ( paralele, sau sub diferite unghiuri), în tratamentul chiururgical al cicatricelor hipertrofice excessive. Lambourile de înaintare Y-V pot fi de asemenea folosite pentru a “sparge” linia de contractură a unei cicatrice, folosind excesul tegumentar de vecinătate.

Spre deosebire de grefe, care sunt structuri tisulare a căror supraviețuire este strict legată de revascularizarea spontană ce pornește din zona receptoare, lambourile sunt structuri tisulare care au vascularizație proprie păstrată print-un pedicul vascular. Acest pedicul este păstrat definitive sau temporar în continuitate cu zona donatoare, sau este imediat anastomozat la vasele receptoare.

Începând din 1973 (McGregor) lambourile cutanate sunt clasificate în lambouri cutanate “la întâmplare” și lambouri cutanate axiale.

Lambourile cutanate “la întâmplare” , supraviețuiesc prin plexurile vasculare dormice, cu condiția ca, atunci când au formă dreptunghiulară, raportul dintre lungimea și lățimea lamboului să nu fie mai mare de 1,5. Supraviețuirea acestor lambouri lungi și înguste este legată mai ales de existența unei veritabile rețele vasculare axiale incluse în porțiunea proximală a lamboului. Extremitatea distalăa acestui lambou poate fi considerată ca o porțiune “la întâmplare” , care supraviețuiește datorită plexului său dermic, perfuzat de fluxul sanguine disponibil la capătul rețelei vasculare. În funcție de modul în care sunt mobilizate, se disting trei tipuri de lambouri cutanate : de înaintare, de rotație, de transpoziție.

Lambouri cutanate axiale ( cu rețea vasculară) conțin un system arteriovenos anatomic care le perfuzează efficient chiar dacă raportul lungime-lățime este mai mare de 1,5. În funcție de sistemul lor arteriovenos se disting trei tipuri de lambouri cutanate axiale : artera și vena satelită, arterapredominantă, vena predominantă.

-Expansiunea cutanată- este în special indicată pentru reconstrucția unor zone speciale:cicatice ale scalpului cu zone de alopecie, reconstrucția feței și gâtului.

Extremitatea cefalică una din zonele cele mai greu de corectat după o arsură severă . Fața și membrele superioare au rol esențial în socializare și comunicare și este încărcată cu semnificații profunde . Calitatea vieții după o arsură ce afectează extremitatea cefalică și mâna , este influiențată de fiecare gest pe care echipa terapeutică îl face . Pentru a obține un rezultat funcțional bun și estetic acceptabil poate fi necesar un număr mare de intervenții și procedee .

Sechelele postarsură sunt cel mai bine corectate prin excizie , aproximare primară sau plastii în Z ori de câte ori este posibil . Excizia și grefarea reprezintă a doua obțiune și se referă mai ales la cicatricele întinse .

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 1

Arsurile și sechelele postcombustionale ale membrelor superioare

Deficiențele fizice sunt definite ca abateri de la normal, în forma și funcțile fizice ale organismului, care tulbură creșterea normală și dezvoltarea armonioasă a corpului , modificând aspectul exterior, reducând atitudinile și puterea de adaptare la efortul fizic, diminuând capacitatea de muncă productivă.

Membrele superioare au o importanță deosebită în executarea celor mai perfecționate acte motorii ale omuli.Deficiențele lor pot fi întâlnite sub forma atitudinilor funcționale defectuoase sau a deficiențelor morfologice (de structură).

Deficiențele morfologice pot să cuprindă membrul superior în întregime sau numai la nivelul unor părți componente ale membrelor superioare ( deficiențe segmentare) : umeri , omoplați, braț , antebraț, pumn , mână și degete.

Deficiențele funcționale constau din modificări ale mobilității articulare , forței musculare, precum și din lipsa posibilității de prehesiune sau a executării unor mișcări coordonate ( scris, desenat, cusut , etc,).

În cazul unei arsuri întinse, cu risc vital mâinile sunt cel mai arse doarece cu ele victima încearcă smulgerea sau stingerea hainelor în flăcări, sau a hainelor îmbibare cu lichid fierbinte, substanțe chimice. Arsurile mâimilor sunt frecvente și se observă :

– izolat , cu un prognostic funcțional care depinde de profunzimea arsurii și eventualele leziuni asociate .Majoritatea acestor leziuni izolate sunt accidente casnice. La copil este vorba mai ales de arsuri palmare prin contact cu corpuri încinse , sau de arsuri circulare ale mâinii prin lichid fierbinte . La adult se observă mai des arsuri ale feței dorsale a mâinii , prin flacără explozie .

– în cadrul unui sindrom față – mâini (explozie ) , al cărui prognostic imediat depinde de gradul de lezare concomitentă a zonei gâtului și a căilor respiratorii ,

– în cadrul unei arsuri întinse , cu risc vital ( cu mâinile se încearcă smulgerea sau stingerea hainelor în flăcări , sau a hainelor înbibate cu lichide fierbinți , substanțe chimice ) . Cu cât arsura este mai gravă și mai întinsă , cu atât sechelele funcționale la nivelul mâinii sunt grave , întrucât ele trec în planul doi în faza inițială.

Arsură prin contact ( sobă)

Tratament primar . La locul accidentului răcirea imediată a mâinii arse sub un robinet cu apă rece , timp de minimum 15 minute , este singurul gest util , care împiedică aprofundarea leziunilor . Diagnosticul de prounzime al arsurii condiționează tratamentul ; arsurile superficiale ( gr. 1 ) și parțial superficiale (gr. 2 A ) se vindecă spontan în mai puțin de 14 zile, fie că sunt tratae la expunere , fie că sunt pansate ; arsurile parțiale profunde ( gr. 2 B ) și cele toată grosimea

( gr . 3 ) necesită abordare chirurgicală .

Diagnosticul de profunzime este extreme de greu de pus în urgență , cu atât mai mult cu cât arsura este o leziune dinamică și se bazează pe : aspectul clinic , studiul sensibilității locale ( lipsa durerii atestă o arsură profundă ) , studiul circulației capilare pe toată suprafața arsă (votro-presiune , sângerare la înțepare) ; dacă aceasta este păstrată , atestă o arsură superficială , reevaluarea cotidiană sau bicotidiană a acestor examinări în primele zile după accident

Incizile de degajare sunt realizate în urgență , în arsurile profunde circulare sau ale feței dorsale a mâinii ; aceste incizii se practică cu bisturiu (lipsa durerii și lipsa sângerării conferă diagnosticul de profunzime) . Inciziile sunt situate la joncțiunea dorsolaterală a degetelor și se prelungesc longitudinal pe fața dorsală a mâinii .

Odată precizat diagnosticul de arsură parțial profundă sau totală trebuie optat pentru una din cele două variante terapeutice :

– tratament convențional , classic , care constă în grefarea la maximum 21 de zile a tuturor zonelor care nu s-au cicatrizat în acest interval sub pansamente topice specifice ;

– excizia – grefarea precoce , care constă în realizarea în același timp operator , realizat în mai puțin de 4 zile de la accident , a exciziei țesuturilor necrozate (disecție cu bisturiul sau excizie tangențială cu electro-dermatomul , până în țesut sănătos , sângerând ) și grefare cutanată imediată ( în mod excepțional grefarea poate fi practicată după 1-2 zile , dacă patul receptor are o sângerare prea abundentă , dar această întârziere poate duce la compromiterea viabilității unor țesuturi anterior indemne ) . Excizarea precoce este mai ales indicată în arsurile feței dorsale a mâinii și în cele totale ale palmei la copil – risc major de sechele funcționale , greu de recuperat ulterior .

Pentru reducerea sângerării intraoperatorii ce poate fi semnificativă ( atât pentru excizia țesuturilor arse cât și pentru recolterea autogrefelor ) se poate recurge la excizarea pe segmente , sub bandă hemostatică , la nivelul extremităților , scurtarea duratei intervenției prin utilizarea skin-stappler pentru suturarea grefelor , aplicarea de produse hemostatice pe zonele excizate ( Adrenostazin + Adrenalină ; Gelaspon ) , folosirea bisturiuli electric pentru tăiere și hemosteză .

Grefa este o autogrefă de piele subțire (pielea toată grosimea este rezervată

corecției sechelelor ) , aplicată pe suprafața excizată , fără a ține cont de noțiunea de unități funcționale .

Pentru a evita redorile articulare , care se instalează rapid la nivelul mâinii în poziții vicioase ( AMF în flexie la 90 de grade și AIF în extensie) , ceea ce se realizează de obicei prin pansament și atele . Această poziționare precoce este dificilă în primele zile din cauza edemului și a exudatului .

În cazul particular al carbonizărilor la nivelul mâinii sunt necesae amputații , care sunt temporizate până la delimitarea netă a necrozelor .În cazul arsurilor foarte profunde ale feței dorsale a mâinii , cu afectarea planului venos și a peritendoanelor extensoare , grefarea nu este osibilă și este necesară acoperirea cu lambouri pediculate .

O dată ce s-a obținut cicatrizarea cutanată , se impun timp de 6-12 luni recuperarea funcțională , fără de care , mai ales la copilul de vârstă mică și la pacientul necooperant , rezultatele funcționale sunt cel mai adesea descumpănitoare și greu de recuperate dacă se instalează redorile articulare .

Începând de la 6 luni , de la vindecarea arsuri , putem vorbi de sechele și începem să facem bilanțul acestora și planul terapeutic .Sechelele minore : prurit , tulburări de pigmentare , cicatrice hipertrofice , necesită doar tratamrnt medical . Dar marea majoritate a sechelelor după arsură ale mâinii sunt legate de o retracție cutanată provocată de o pierdere de substanță cutanată “ virtuală “ .

Tratamentul acestui tip de sechele se bazează pe un aport cutanat , după ce defectul a fost evidențiat prin incizie transversală sau prin excizia țesutului cicatricial .

În retracțiile palmare degetele sunt flectate în palmă . Uneori poate fi vorba doar de o bridă liniară simplă , care poate fi abordată prin plastii în Z .Cel mai frecvent există însă o lipsă importantă de tegument , care devine evidentă la incizarea trensversală , până la țesut sănătos , al cicatricei . Pierderea e substanță este apoi grefată cu piele toată grosimea . Rezultatul trebuie menținut prin poziționare și recuperare funcțională precoce , mai ales la copil , pentru a preveni fenomenele de retracție a grefei și pentru a permite creșterea mâinii fără reparația retracților sau redorilor articulare .

În retracțile feței dorsale a mâinii se produce o hiperextensie a AMF . Incizia transversală trebuie practicată proximal , pentru a preveni expunerea articulară . Pierderea de substanță este acoperită cu o grefă de piele subțire sau semigroasă dacă patul receptor permite grefarea . În caz contrar se indică practicarea unui lambou heterobrahial egresat Colson .

În cazul retracților comisurale pierderea de substanță cutanată care apare după incizia longitudinală a comisurii până în țesut sănătos , poate fi acoperită printr-un lambou longitudinal , sau printr-o grefă de piele totală .Prima comisură trebuie menținută în abducție cu broșe sau modalități externe neinvazive (atelă fixată cu fașă) . Prevenirea acestor retracțiise bazează pe un tratament inițial correct : imobilizarea mâinii în poziție funcțională ( abducia policelui , fixarea AMF și extensia AIF ) , cu comisurile interdigitale bine separate , și grefarea tuturor suprafețelor curente la cel mult 21 de zile de la accident .

Afectări dorsale ale aparatului extensor și AIF sunt frecvente , produc o deformare în “ butonieră “ sau în “ciocan “ . Pentru corectarea acestei diformități, de obicei , se practică artodeza a AIF în poziție corectă , dacă AMF sunt mobile .

Redori ale AMF în extensie necesită artroliză , artroplastie sau artrodeză – prevenirea acestor complicații prin imobilizarea corectă inițială ( AMF în flexie la 90 de grade ) .

Amputații digitale distale sau globale pun probleme de reconstrucție a unei pense funcțională , problemă care este agravată de calitatea precară a țesuturilor de vecinătate care sunt inutilizabile .

Mâna este prioritate terapeutică , de reabilitare și reconstrucțe , importanța acestui segment depășind orice alt considerent de natură cosmetică . Retracțiile feței dorsale sau celei ale feței palmare impun excizia țesutului cicatricial și acoperirea defectului cu ajutorul plastiilor locale , grefelor de piele toată grosimea , lambouri locoregionale pe pediculul distal , lambouri la distanță .

Poziționarea adecvată formei clinice , menținerea spaților interdigitale și reabilitarea precoce sistematică maximilizează rezultatul . În cazuri severe , cu lezări pluri tisulare , într-un timp ulterior pot fi necesare teno-artrolize , artrotomii , dizinserția ligamentelor laterale , alungiri ale aparatului extensor , artrodoze în poziție funcțională . Complexitatea leziunilor , complexitatea și importanța mâinii ca unitate funcțională , impun încă din faza de urgență acordarea unei importanțe maxime prevenirii sechelelor la acest nivel ( chirurgicalizarea precoce poziționarea corectă , prevenirea infecției ) .

Bridele retractile de la nivelul axilei și plicii cotului pot fi prevenite prin privilegierea chirurgicală a acestor zone în faza acută și prin poziționare -presoterapie Odată constituite aceste leziuni disfuncționale trebuiesc corectate urmate apoi de instituirea măsurilor de consolidare a rszultatului . La copil sechelele retractile ce afectează articulațile mari au indicație de corecție precoce , chiar înainte de maturarea cicatricială , întrucât reabilitarea funcțională rapidă este prioritară .

Sindromul lojelor – retracție musculară intrinsecă de origine ischemică , este echivalent la nivelul mâinii al sindromului Wolkmann de la nivelul antebrațuilui. Edemul masiv perilezionar al arsurii provoacă un deficit circulator al mușchilor intrinseci ai degetelor. Această ischemie musculară este însoțită de un edem care duce la creșterea presiunii intramusculare atunci când mușchiul afectat este situat într-o lojă aponevrotică inextensibilă. Această creștere de presiune agravează deficitul circulator, comprimând și mai mult vasele mușchiului respective. Cercul vicios astfel apărut nu poate fi interrupt decât printr-o aponneovrotomie de urgență , în caz contrar evoluția este spre necroză ischemică ireversibilă a muschiului, ale cărui fibre se atrofiză și sunt înlocuite apoi de un țesut fibros cicatriceal retractile. Mușchiul interosos retractat de bandeleta sa laterală intrinsecă, ceea ce duce la întinderea AIF, mai précis la împiedicarea flexiei acesteia atunci când AMF este în extensie. Într-un stadium mai avansat, dacă retracția musculară interosoasă se accentuează , se produce flexia AMF , AIF rămânând în extensie, cu constituirea deformării intrinseci a degetului, care tinde chiar să se deformeze în “gât de lebădă” de origine intrinsecă.

Toți mușchii intrinseci ai mâinii pot fi afectați de acest proces ischemic, cu excepția lombricalilor care nu sunt situați în lojele inextensibile. Amploarea acestei afectări ischemice este variabilă și poate afecta fie toți mușchi interosoși și tenarieni, fie unii dintre ei ( mai frecvent de partea radială a m’inii, din cauza dispoziției anatomice a arcadei palmare profunde , care traversează două orificii inexistente, unul dorsal, la intrarea în loja primului spațiu interosos, cealaltă palmară , la ieșirea din spațiul retroadductor.

Tratamentul de urgență constă în diminuarea tensiunii din lojele interosoase afectate , prin practicarea de aponevrotomii pe calea dorsală ,îndată ce diagnosticul a fost pus sau se suspectează aceasta ( tensiune cutanată importantă, tuburări de sensibilitate, mai ales vibratorie, accentuarea durerii de către testul intrinsic – menținerea AMF în extensie și flectarea AIF).

Sechelele acestui sindrom sunt tratate prin relaxarea intrinsecă chirurgicală, care este distală în cazul în care țesutul intrinsic este pozitiv, sau proximală dacă degetul este deformat în poziție intrinsecă. În ambele cazuri păstrarea lombilicalului permite avitarea deformării în “ gheară” a degetului afectat.

În numeroase stări patologice, programele de kinetoterapie au devenit o prezență obligatorie, kinetoterapia fiind cea mai reprezentativă și mai complexă specialitate care abordează mișcarea în scop terapeutic.Programul kinetic nu constă doar în lucru la sala de gimnastică , ci presupune o serie de procedee fizice, terapia ocupațională, masajul, hidroterapia ,fără de care programul kinetic nu ar putea atinge obiectivele propuse.

Obiectivele generale ale kinetoterapiei sunt : menținerea unei stări optime de sănătate și sporirea rezistenței organismului; asigurarea creșterii normaale și dezvoltarea fizică armonioasă; formarea și dezvoltarea deprinderilor și priceperilor motrice, a calităților motrice care prezintă un grad insuficient sau incorect de dezvoltare, indici scăzuți, urmarea unor tulburări sau sechele.

Obiectivele de bază în kinetoterapie după T. Sbenghe sunt: relaxarea generală, corectarea posturii și a alinamentului corpului, creșterea mobilității articulare, creșterea forței și a rezistenței musculare, reeducarea forței și a rezistenței musculare, reeducarea coordonării și a echilibrului, antrenarea la efort, reeducarea respiratorie , reeducarea sensibilității.

Obiectivele specifice kinetoterapiei:

-pentru kinetoprofilaxie: prevenirea stării de boală, prevenirea agravării sau apariția complicațiilor patomorfofuncționale ale unei boli cronice, menținerea și consolidarea rezultatelor obținute;

-pentru kinetoterapia de recuperare: recuperarea deficitului sau a stării de funcționare în toate bolile cronice și în special ale aparatului locomotor și cardiorespirator;

-pentru kinetoterapia terapeutică: tratarea diferitelor boli și afecțiuni ale organismului uman prin utilizarea mijloacelor specifice educației fizice.

După opinia reputatului medic C. Baciu , kinetoterapia îșigăsește largi aplicații în toate sferele reabilității, fiind indispensabilă recuperării medicale și reabilitării psihice, nelipsind din spectrul recuperării profesionale și adaptării sociale , are următoarele obiective : ameliorarea capacității generale de mișcare, ameliorarea funcțională segmentară, stimulării psihice.

Pentru atingerea obiectivelor propuse, kinetoterapia folosește o serie de tehnici și metode.

Tehnici kinetice de bază:

Reguli în aplicarea programului de kinetoterapie :

-poziția de lucru a pacientului tebuie să fie comodă, ca să poată fi menținută o perioadă mai lungă de timp , de asemenea o ținută comodă și lejeră ;

-se explică pacientului programul de exerciții stabilit astfel încât pacientul sa colaboreze, atunci când pacientul este informat asupra importanței programului kinetic este mult mai motivat în efectuarea acestuia ;

-regula nondurere, este importantă și trebuie respectată;

-cunoașterea și aprecierea corectă a posibilităților și limitelor până la care se poate executa o mișcare ;

-aplicarea prizelor și contraprizelor, acestea trebuie să fie ferme dar nedureroase.

Înainte de începerea programului kinetic trebuie să cunoaștem : obiectivele programului kinetic ( stabilite pe baza diagnosticului dat de medicul specialist și a evaluării făcute de kinetoterapeut; tehnicile și metodele utilizate , aparatele folosite și obiectele folosite.

Obiectivele kinetoterapiei în leziuni ale membrelor superioare : reducerea durerii și inflamației , combaterea redorii articulare, refacerea sensibilității și a mobilității articulare , refacerea supleții și a forței musculare, recuperarea gestuală a articulaților, menținerea, dezvoltarea și perfecționarea îndemânării.

CAPITOLUL 2

Rolul asistentei medicale în îngrijirea copilului cu sechele postcombustionale ale membrelor superioare.

Îngrijirea copilului cu sechele postcombustionale în secția de chirurgie plastică . Rolul asistentei medicale în diferite compartimente ale secției de chirurgie plastică : sarviciul primiri (cabinet consultatii ) , salon ,bloc operator .

Creșterea staturoponderală la copil este dependentă de numeroși factori; mediul prenatal ,calitatea alimentației, calitatea relațiilor sale affective și a mediului de familie în care trăiește sunt elemente cruciale. Afecțiunile grave produc în general opriri temporale ale procesului de creștere și dezvoltare, acestea fiind și cazul arsurilor extensive.Spitalizarea îndelungată, numărul mari de spitalizări și intervenții chirurgicale ulterioare ( reconstrucția durează ani și poate cuprinde un număr mare de 5-20 intervenții), perturbările majore metabolice, hormonale,imunologice, nutriționale , psiho-emoționale , au un inpact major asupra procesului de creștere și dezvoltare. Ritmul de creștere este încetinit 2-3 ani după o arsură majoră. Recuperarea nutrițională poate dura 6-12 luni. Sechelele psiho-afective sunt definitive și cu atât mai severe cu cât mediul de familie nu este adecvat nevoilor copilului.

Reconstrucția postarsură trebuie amânată până când cicatricele sunt complet maturate , în unele cazuri amânarea reconstrucției presupune constituirea unor sechele funcționale , ceea ce impune intervenția precoce pentru corectarea elementelor funcționale, prin compensarea defectelor tegumentare și prevenirea instalării deficitelor funcționale definitive. Reconstrucția precoce, atunci când este necesară, trebuie să reprezinte premiza unui bun rezultat definitive și a unei rapide reinserții sociale a pacientului.

Intervenția chirurgicală reprezintă un eveniment deosebit în viața pacientului , în general , și al copilului în special , care va fi resimțită ca un șoc sau ca o agresiune percepută în mod conștient sau inconștient .

Pregătirea preoperatorie a bolnavului . La internare în sarviciul de primiri asistenta medicală recoltează sânge pentru : determinarea grupului sanguine , hemoleucogramă , glicemie , calcemie , uree , acid uric ,TGO și TGP , proteinemie , coagulogramă ; urină pentru determinarea sumarului . Se măsoară TA , puls și respirație , se cântărește bolnavul . Este înștințată mama despre metoda chirurgicală și se cere acceptul pentru intervenție și anestezie generală .Copilul este însoțit la garderopă unde se verifică starea de igienă , schimbă ținuta de “ stradă ”cu cea de spital ( pajama și “papuci de casă “) și i se aduce la cunoștință regulamentul de ordine interioră (să respecte curățenia , să nu părăsească incinta spitalului până la externare etc.).

Asistenta de salon preia bolnavul și îl conduce întru-un salon cu copii care au aceiași afecțiune și aceiași vârstă ( dacă este posibil ) . Se face comandă de concentrat eritrocitar la banca de sânge . În seara dinaintea intervenției bolnavul este toaleat și se cere un repaus digestiv în vederea efectuării anesteziei (cca 8 ore ) . Se face pregătirea psihică a copilului și al însoțitorului ( mama se internează împreună cu copilul pentru susținerea pshică ) se explică în ce constă intervenția , faptul că va suporta o anestezie generală și nu va simții durerea , că probabil i se va face transfuzie de sânge . Se fac invesigații radiologice ( Rx pulmonar , Rx mână ) sau ecografice , la indicația medicului .

În cadrul pregătirii pshice se va căuta stabilira unei atmosfere de încredere reciprocă între bolnav și însoțitor și schipa chirurgicală . Asistenta va căuta să liniștească bolnavul , încurajându-l și distrăgândul de la preocuparea sau teama sa legată de anestezie și operație . În acest sens câteva sugestii ( Buskirk -1956 ) sunt utile : tratează toți bolnavii drept ființe umane ; fii prietenos , fii atent și înțelegător ; arată răbdare și umanism ; încearcă să câștigi bolnavul , răspunde la întrebările lui într-un mod înțegălător și cald ; calmează anxietatea bolnavului .

Pregătirea materialelor sterile . În sala de operație asistenta medicală de chirurgie din blocul operator se asigură că instrumentarul necesar este steril , asigură material moale necesar operației steril ( comprese , feși , câmpuri operatorii ) , asigură echipamentul steril de protecție pentru medici : halate , măști , calote , botoși , mănuși sterile ; fire de sutură necesare , că aparatura din dotare funcționează ( electrocauterul , aspiratorul , lămpile , apa sterilă , etc ) . Ea îmbracă steril chirurgii și servește medicul cu material steril .

Asistenta de anestezie primește bolnavul în sală , copilul este adus de asistenta de salon însoțit de foaia de observație ( dacă este anxios copilului i se administrează un preanestezic la salon ,la pat ) , verifică starea de igienă a acesteia , în sală montează o canulă pentru perfuzia endovenoasă și administrarea de medicamente , recoltează probă de compatibilitate pentru centrul de transfuzie . Asistenta de anestezie asigură drogurile ( pe care le ridică personal de la farmacie ) și medicamentele , gazele necesare anesteziei , sonde endotraheale de diferite mărmi , mandren , laringoscop , meșe , sonde de aspirație și asistă medicul anestezist în efectuarea anesteziei .

Anestezia la copil . Date anatomo-fiziologice .

În raport cu adultul , copilul are corespunzător o suprafață mai mare . Din această cauză , influiența temperaturii mediului este importantă . Riscul de apariție a hipotermiei sau hipertermiei este cu atât mai mare cu cât vârsta copilului este mai mică . Pierderea de căldură poate avea loc nu numai prin tegumente ci și pe cale respirstorie , în timpul unei anestezii îndelungate utilizând un circuit fără inhalare .Copiii mai mari sunt predispuși însă la dereglarea inversă , hipertermia .

Consumul de oxgen este mult crescut , expresie a metabolismului foarte activ , aproximativ dublul față de adult pe kg corp ( cca 8 ml /kg / minut). Volumul ventilator și debitul cardiac , crescute comparative cu adultul , și o proporție mai mare de țesuturi bogat irigate , fac ca fluctuațiile nivelelor anestezice să fie mai rapide la copil . Cordul este mai voluminous , frecvența bătăilor cardiace ete foarte mare . De-abia în jurul vârstei de 12 ani se apropie de cifrele de la adulți .

Preanestezia include obligatoriu examinarea cu minuțiozitate de către medic a pacientului pentru precizarea cât mai exactă a stării pacientului . La copii mai mari , stabilirea uui contact pshihologic este esențială . Pregătirea pentru intervenție include profilaxia și tratamentul complicațiilor pulmonare infecțioase , corectarea deshidratării și prepararea unei lini venoase pentru perfuzie .

Pentru reducerea sângerării inntraoperatorii în cazul exciziilor dar și în cazul recoltării autogrefelor se poate recurge la excizarea pe segmente, sub bandă hemostatică,la nivelul extremităților, scurtarea intervenției prin utilizarea skin-stappler, aplicarea de produse hemostatice pe zonele excizate și pe zonele donatoare , ca prim pansament, folosirea bisturiului electric pentru excizare și coagurare. Datorită acestor mijloace de prevenire și combatere a pierderilor sanguine , rareori este nevoie de transfuzare de sânge intraoperator sau postoperator.

Supravegherea și îngrijirile postanestezice . Perioada postanestezică se întinde de la sfârșitul anesteziei până la revenirea completă a funcțiilor organismului de sub influența factorilor anestezici .numeroase complicații pot încărca evoluția postanestezică : obstrucția respiratorei , deprimarea respirației ce provoacă asfixia imediată sau atelectazia tardivă , hipotensiune prin hipovolemie sau scăderea tonusului vasomotor , vărsături , frison , agitație , durere , etc. . Reanimarea și tratamentul promt al acestora necesită o supraveghere atentă și continuă a bolnavului , precum și îngrijiri speciale , ce se realizează în condiții optime , în salonul de trezire denumit la noi uneori și salonul de reanimare . Aceste unități frecvent alăturate sălii de operație sunt supravegheate de membrii echipei de anestezie , în colaborare cu chirurgul operator .

După instalarea bolnavului în pat la salonul de trezire sau la camera sa se supraveghează respirația , culuarea tegumentelor , pulsul , TA , temperatura , se administrează oxigen la nevoie și se supraveghează perfuzia .

Terapia intavenoasă în chirurgie ocupă un loc important prin amploarea pa care a luat-o azi și rezultatele obținute . Ea se distinge de perfuziile efectuate în alte domenii medicale prin faptul că reprezintă uneori singura cale de corectare a dezechilibrelor hidrice , electrolitice , energetice și acidobazice , care pot fi întâlnite la pacientul chirurgical , dezechilibre provocate de boală , actul operator anestezie sau complicațiile acestora . În plus calea intravenoasă este absolute necesară pentru menținerea funcțiilor vitale în timpul anesteziei , pentru administrarea de medicamente sau anestezice solubile și pentru administrarea de sânge .

Datele clinice și biologice vor fi consemnate de asitenta medicală în foaia de temperatură ( și în foaia de reanimare ) , fapt ce permite întocmirea unei vederi de ansamblu a evoluției postoperatorii a bolnavului .

Foaia de temperatură este indispensabilă în toate cazurile de chirurgie , indiferent de amploarea intervenției . Pe foaia de temperatură se va nota : temperature dimineața și seara ; pulsul ; valorile TA ; diureză ; scaun ; ziua operației , urmând apoi numărătoarea zilelor ( 1,2,3 ) , ziua operației nu se numerotează fiind denumită “ ziua chirurgului” ; medicamentele administrate înainte și după intervenția chirurgicală , precum și dozele ;îngrijiri pre și postoperatorii ( sondaj vezical , Rx ).

Foaia de reanimare completează datele din foaia de temperatură și dă posibilitatea de a urmări bilanțul lichidian din zilele postoperatorii , până la relarea tranzitului digestive și a alimentației normale . Este completată în serviciul de terapie intensivă, pentru pacienții care , postoperator , au nevoie de perfuzie mai multe zile după operație .

De calitatea și minuțiozitatea acestor îngrijiri depinde evoluția post -operatorie și absența complicațiilor . În momentul trezirii și până la aceasta , asistenta medicală va supraveghea, permanent , operatul pentru a împiedica eventualele incidente și urmările lor :

– vărsăturile – asistenta medicală va așeza operatul cu capul într-o parte , fără pernă , pentru evitatea trecerii acestora în căile aeriene ;

– agitația – prezența asistentei este obligatore lângă pacient , la trezire , pacientul ( copil mic , sau/și stare de semiconștiență ) tinde sătragă de pansamente , de perfuzii ,

– imprudențe posibile – să vrea să coboare din pat , să vrea să bea apă ( bolnavul primește lichide per os după 2 ore de la operație , în cantitate mică și dacă nu a vărsat ) sau ca însoțitorii de lângă pacient să-i dea să bea fără discernământ .

Asistenta va menține pacientul în decubit dorsal primele ore , decubit lateral dreapta sau stânga , apoi semișezând și va urmări ca atmosfera din jurul bolnavului să fie calmă , să fie liniște , fără conversații zgomotoase , foră vizitatori mulți .

Durerea din perioada postoperatorie apare pe măsura trezirii bolnavului din anestezie generală ea trebuie înțeleasă , evaluată și interpretată corect . În cazul în care s-a recoltat piele pacientului , pentru a fi grefat , durerea cea mai intensă este la nivelul zonei donatoare .În cazul operaților pe member, durerea este câteodată cauzată de un pansament prea stâns sau îmbibat cu sângeori secreții , de o atelă pusă incorect . Medicul chirurg care a efectuat intervenția chirurgicală decide conduita de urmat ( schimbarea pansamentului ) și prescrie analgetice .

Se pot distinge mai multe tipuri de durere postoperatorie : durerea superficială sau cutanată ( ascuțită ,intensă și bruscă ) , durerea profundă poate fi somatică sau viscerală ( ultima caracterizată prin crampe ) ; alte tipuri de durere include cauzalgia , durerea arzătoare asociată cu fenomene vegetative , durerea centrală , telamică , și durerea fantomă la nivelul bontului de amputație .

Intensitatea durerii postoperatorii depinde de mai mulți factori : locul și amploarea operației , tipul intervenției , felul anesteziei ,reactivitatea bolnavuli la durere .

Durerea postoperatorie la nivelul inciziei este în general mică și cedează la doze moderate de analgetice cu condiția să fie administrate precoce .

Durerile intense la nivelul plăgii pot fi datorate compresiunii , inflamației , tensiunii , rareori ischemiei prin sutură prea strânsă . Aceste cauze trebuiesc căutate și înlăturate , controlul plăgii este obligatoriu înainte de a se repera sau mări dozele de analgerice . Pe de altă parte bolnavul care primește doze mici de analgetice în ziua operației de teama depresiunii cardio-respiratorii, se va teme mai mult de durere ulterior și va cere mai mult calmante sau analgetice în zilele următoare .

Transferul bolnavului din sala de trezire se face după : revenirea cunoștinței , cu orientare temporo-spațială ; stabilirea hemodinamicii și respirației ; eliminarea riscului de aspirație bronșică , oprirea sângerării .

Primele zile postoperatorii. Dacă copilul nu a vărsat și primește hidratarea p.o. se sesuprimă linia venoasă dar se păstrează canula încă 3 zile pentru antibioterapie, apoi va primi antibiotic p.o.. ( admministrarea de antibiotic cu spectru larg se face cu scop profilactic) Pe lângă antibiotic copilul primește antialgice și antinflamatoare.Se recoltează hemoleucogramă de control postoperator.

Îngrijirile postoperatorii riguroase sunt tot atât de importante ca și tehnica chirurgicală , inspectarea grefelor la 48 – 72 de ore , evacuarea aseptică a eventualelor acumlări de lichid sub grefă ( împiedică integrarea acesteia ) , imobilizarea și protejarea strictă a zonei grefate 5-7 zile . După integrarea grefelor și vindecarea completă , se poate recurge la presoterapie , poziționare , pe intervale de 3-6 luni , pentru a preveni retractarea grefelor, pentru a limita reacția inflamatorie a patului receptor și a obține , în felul acesta un rezultat cosmetic și funcțional cât mai acceptabil.

Principi obligatorii în efectuarea unui pansament : să se facă în condiții de asepsie perfectă; să se asigure prin pansament o bună absorție a secrețiilor, plaga să fie protejată de factori nocivi ( termici, infecțioși) din mediul înconjurător, să asigure un repaus al regiunii vizate pentru a favoriza vindecarea.

Alegerea zonei donatoare trebuie să tină seama de următoarele considerente: calitatea tegumentului prelevat trebuie să fie adecvat zonei receptoare, riscul de sechele cosmetice la nivelul zonei donatoare, modalitatea tehnică de recoltare . Zonele de predilecție pentru recoltare sunt : coapse, fese, gambe ,torace posterior, brațe , scalp. Zona donatoare în cazul în care s-a recoltat grefă epidermică , în general , se vindecă după o săptămână de la recoltare nu necesită tratament special. Se pansează intraoperator cu unguent cu cortizon , după o săptămână pansamentul se scoate cu ușurință lăsând în urmă o piele intactă dar hiperpigmentată ( roșie), aceasta dispare în 1-2 luni, nu necesită tratament special doar o hidratare cu un unguent, purtrea hainelor din bumbac ( sinteticul poate irita), se evită expunerea la soare până pielea revine la normal.

CAPITOLUL 3

Prezentarea cazurilor

Cazul 1

Pe date de 3.04 2009 se prezintă la consultatii un copil de sex masculine cu sechele postcombustionale ale membrului superior drept. T. A. are 2 ani și este dintr-o localitate din județul Galați, în urmă cu 8 luni a suferit o arsură prin lichid fierbinte (ciorba) grad IIA-IIB a membrului superior drept , circular . Arsura deși profundă s-a vindecat spontan în 2 săptămîni. Revine în spital cu o cicatrice retractilă la nivelul plicii cotului , familia nu a luat măsuri de profilaxie a sechelelor ( purtarea feșilor elastice , masaj cu cremă hidratantă etc. ) , nu au revenit la control și nu au respectat indicațile date la externare . Se internează acum pentru corectarea defectului.

Antecedente heredocolaterale nesemnificative. Antecedente personale : alergic la lactoză ,varicelă la vârsta de 1 an și 1 lună , arsură prin lichid fierbinte ( ciorbă) la vârsta de 1an și 4 luni . Vaccinat conform schemei M.S.

Condiții de viață precare, provine dintr-o familie cu mulți copii ( are 5 frați), mama este casnică iar tatăl este muncitor necalificat, locuiesc în două camere cu bunica din partea mamei , în casa acesteia, și sunt ajutați financiar de cătea aceasta.

Pregătirea preoperatorie a bolnavului . La internare temperature 36,6 ° C, puls 95 bătăi / minut , fregvența respiratorie 22 respirații/ minut, TA 110/60mmHg , greutatea 13 kg ; grup sanguine O I Rh(+) , hemoleucogramă : leucocite 4700/mm³, eritrocite 4 000 000/mm³ ,hemoglobină 11g/dl, hematocrit 40% , trombocite 277 000/mm³; glicemie 87mg/dl, calcemie 9,6mg/dl , uree 16mg/dl , acid uric 2mg/dl , creatinina 1,2mg/dl, GOT 15 u/l și GPT 20u/l , bilirubinemie 28mg/dl, proteinemie 6,8g/dl ; urină pentru determinarea sumarului : pH 6, albumina si glucoza absente, urobilinogen normal, epitelii plate foarte rare, leucocite foarte rare . Rx pulmonar normal.

Examen clinic general: starea de nutriție bună, stare de conștiență, tegumente normal colorate, mucoase umede, normal colorate; țesut conjunctiv adipos normal reprezentat; sistem ganglionar superficial , nepalpabil ; sistem muscular normoton, normokinetic; sistem ostearticular integru morfofuncțional. Aparat respirator : torace normal conformat , murmur vesicular present bilateral, fără zgomote supraadăugate. Aparat cardiorespirator : zgomote cardiace ritmice, fără suflu. Aparat digestive : tranzit intestinal present, abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan și la palpare. Ficat,căi biliare, splină în limite normale. Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, Giordano (-) bilateral, micțiuni fiziologice. Sistem nervos ROT prezente bilateral , fără semen de iritație meningeală.

Este înștințată mama despre metoda chirurgicală și se cere acceptul pentru intervenție și anestezia generală . Se face comandă de concentrat eritrocitar la banca de sânge . În seara dinaintea intervenției se cere bolnavului un repaus digestiv în vederea efectuării anesteziei (cca 8 ore). Se face pregătirea psihică a copilului și a mamei (mama se internează împreună cu copilul pentru susținerea pshică ) se explică în ce constă intervenția , faptul că va suporta o anestezie generală și nu va simții durerea , că probabil i se va face transfuzie de sânge. Se stabilește înpreună cu mama locul de recoltare a grefei

( zona donatoare ) .

Examen local : se constată la nivelul membrului superior drept un placard cicatriceal de la nivelul articulației cotului până la nivelul AMF pe fața volară și ½ distală AB pe fața dorsală, neuniform pigmentat ( zone de hipo și hipertrofie)

de consistență fermă care la nivelul articulației cotului, bord ulnar la nivel AMF bord radial ,se constată și bride retractile care limitează mișcările normale ale acestei articulații

( flexie, extensie).

După două zile de la internare se intervine chirurgical . Pacientul anesteziat cu anestezie generală este tualetat cu soluție de Betadină , înainte de a fi acoperit cu câmpuri sterile membru vizat se menține ridicat ( pentru a se “ goli de sânge “) se pune banda hemostatică la rădăcina membrului și a minimaliza pierderile de sânge , se notează ora la care s-a pus banda . Se practică excizia țesutului cicatriceal cu bisturiul electric , se scoate banda și se face hemostază cu electrocauterul , se acoperă plaga cu un pansament îmbibat cu soluție hemostatică

( 500 ml clorură de sodium + 2f Adrenostazin + f Adrenalină). Se recoltează piele cu ajutorul electrodermatomului , de pe fesa dreaptă , se pansează provizoriu zona donatoare cu comprese îmbibate cu soluție hemostatică și se fixează cu fașă . Plaga se dezinfectează cu soluție de Betadină se scoate banda și se întinde pielea recoltată , se suturează cu ajutorul steplerului . Grefa se spală cu soluție de Clorhexidină și se dezinfectează cu sol. de Betadină , se pansează “ umed “- se îmbibă compresele sterile în sol. Clorhexidină – se pun peste comprese uscate și se fixează cu fașă . Se imobilizează pe o atelă gipsată brațul și antebrațul pentru a favoriza integrarea grefei . Se schimbă pansamentul de la zona donatoare cu un pansament cu cremă cu cortizon . Bolnavul este trezit din anestezie și transportat în salonul de trezire unde ramâne monitorizat până a doua zi.Se urmăresc funcțiile vitale, temperature, diureza și reluarea alimentație .După două ore postoperator primeste apă și ceai ușor îndulcit care sunt tolerate digestive și drept urmare la masa de seară primește iaurt și banană.

PLAN DE NURSING PRIMELE ZILE POSTOPERATOR POSTOPERATOR

A patra zi postoperator , după schimbarea pansamentului, grefa se pansează cu unguient cu hidrocortizon în strat subțire, copilul este externat. Starea generală este bună, grefele sunt integrate, va primi antibiotic per ros încă două zile , va reveni la control pe data de 11.04.Se recomandă menținerea membrului operat în repaus, ferit de lovituri, se păstrează atela gipsată timp de 10 zile de la operație când se scot capsele si va purta fașă elastică. Se recomandă sedințe de chinetoterapie si masaj, revine la control după două luni, se explică mamei importanța acestora, ca fac parte din tratament pentru a preveni apariția bridelor retactile, pentru a menținemembrul perfect funcțional și obținerea unui rezultat cosmetic bun. Zona donatoare după 7 zile este complet vindecată, nu mai necesită tratament special, se recomandă purtarea unor haine din bumbac care sa nu irite si hidratarea cu un cremă hidratantă.

CAZUL 2

N.C. s-a născut în comuna Burcea, județul Botoșani unde și locuiește. Pacienta de sex feminin în vârstă de 12 ani se internează pe data de 12 03 2009 în Clinica de Chirurgie Plastică pentru tratament de specialitate cu diagnosticul : Sechele post-combustionale la nivelul membrului superior drept .

Antecedente heredo-colaterale nesemnificative , antecedente personale, fiziologice : menerha la vârsta de 11 ani, dismenoree ; antecedente patologice : arsură prin lichid fierbinte (apă) la vârsta de 2 ani tratată conservator. Mama pacientei o însoțește pe perioada spitalizării , declară ca nu cunoaște ca fiica ei să fie alergică la ceva , ca au condiții de viață satisfăcătoare. Copilul domiciliaza alături de părinți si de cei doi frați mai mari.

Investigații la internare : Rx pulmonar de aspect normal; sânge: grup sangvin BIII(+) , leucocite 8000 /mm³, eritrocite 4 500 000/mm³ , Hb 13,9 g/dl, Hct 41% , trombocite

242 000/mm³, glicemie 73 mg/dl , creatinină 0,7mg/dl, proteinemie 6,8g/dl, calcemie 9,1mg/dl, ALT 20u/l, AST 13u/dl ; sumar urină : pH 6,5, albumină absentă, glucoză absentă, epitelii plate foarte rare, leucocite foarte rare. Greutatea 40kg, temperatură la internare 36,7ºC ,TA 110/65 mmmHg , pulsul 84 batăi/min, frecvența respiratorie 20 respirații/minut.

Examen clinic general : stare generală bună, stare de nutriție bună, stare de conștiență prezentă. Tegumente și mucoase umede, normalcolorate, fanere normotrofe, țesut conjunctiv adipos normal reprezentat, sistem ganglionar superficial, nepalpabil, sistem muscular normoton normokinetic, sistem osteoarticular integru, normo-funcțional, aparat respirator torace normoconformat , mișcări respiratorii ample simetrice, murmur vezicular fiziologic. Aparat cardiovascular: șoc apexian sp. V ic stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute sincron cu pulsul. Aparat digestiv: abdomen suplu , nedureros, mobil cu respirația, fară semne de iritație peritoneală. Ficat, căi biliare , splină în limite normale. Aparat urogenital: loji renale suple, rinichi nepalpabili, Giordano (-) bilateral , micțiuni fiziologice, sistem

nervos , endocrin , organe de simț OTS, ROT, RFM în limite normale, fară semne de iritație meningeală.

Local : la inspecție se constată la nivelul față anterioară membru superior drept o bridă retractilă ce limitează extensia articulației cotului la 120º, ce pornește de la jumătatea inferioară a brațului până la jumătatea superioară a antebrațului. Intervenția chirurgicală va consta în excizia țesutului cicatriceal.

Se face pregătirea preanestezie seara : se masoară funcțiile vitale, bolnavul este sfătuit să facă duș, se impune repaus digestiv de 8 ore.

A doua zi de la internare pacienta este operată sub anestezie generală. Intervenția chirurgicală : se face tualeta chirurgicală , câmp operator, se pune bande hemostatică si se practică o incizie de relaxare cicatriceală circulară la nivelul membrului superior drept

( 1/3 inferioară braț drept nivel articulației cotului 1/3 medie antebraț drept).Țesutul cicatriceal se excizează, se îndepărtează banda hemostatică și se face hemostază prin electrocoagulare. Defectele astfel corectate se acoperă cu piele recoltată cu electrodermatomul la nivelul față antero-exteră coapsă dreaptă. Sutură cu skin –steplerul a grefelor de piele se pansează cu comprese umede, se pune atelă gipsată, se pansează zona donatoare cu unguent cu hidrocortizon.

PLAN DE NURSING

Îngrijirea pacientului în ziua operației

A treia zi postoperator se schimbă pansamentul în totalitate, manevrele se fac în conditii de asepsie, se înlătură fasa și compresele existente, cu multă blândețe, se dezinfectează de jur împrejur cu betadină, se pulverizează Oximed șprei pe gref, se pansează cu comprese mezite în sol. Clorhexidină, se fixează cu fașă. Se scoate canula urmând ca pacientul să primească tratamentul per os pacientul prezintă o stase generală bună, grefele sunt integrate în totalitate. Pentru că pacientul domiciliază la mare distanță față de spital și nu poate fi pansat ambulator rămâne internat pănă la scoaterea capselor, se pansează din nou a cincea și a șaptea zi postoperator, cu unguent cu hidrocortizon. Evoluția grefelor este bună , în a noua zi postoperator se scot capsele și pacientul este externat.I se recomandă : masaj cu creme hidratante, kinetoterapie și purtarea unei feși elastice, revine la control după 6 luni.

CAZUL 3

P.A. de sex masculin în vârstă de 16 ani este din Schitu Golești , județul Argeș se internează pe data de 12 .05. 2009 în secția de Chirurgie Plastică și Asrui cu diagnosticul : sechele postcombustionale . Intervenția chirurgicală principală revizie cicatriceală.Motivele internării sechele postcombustionale în tratament.

Anamneză : este alergic la Cefozon , antecedente heredo-colaterale nesemnivicative, antecedente personale fizice și patologice arsură prin flacără cca 70% ( explozie butelie) în luna martie 2006 ; multiple intervenți de revizie cicatriceale, ultima în noiembrie 2008.Condiții de viață satisfăcătoare. Pacientul locuiește cu părinții și cei doi frati ai săi.După accident a abandonat scoala dar se gândește să revină după recuperarea totală .

Istoricul bolii. Pacient în vârstă de 16 ani, care în martie 2006, în urmă cu 3 ani a suferit leziuni de arsură prin flacără în urma exploziei unei buteli pe suprafață de cca 70%din suprafața corpului pentru care a fost tratată de urgență în clinica noastră și pentru care a urmat tratament chirurgical de revizie cicatriceală, se internează în vederea continuării tratamentului de specialitate.

La internare : temperatura 36,6ºC, greutate 55kg ,TA 110/65mmhg, puls 82 bătăi/minut, frecvența respiratorie 18 respirații/minut.Stare generală bună, stare de nutriție corespunzătoare, facies necaracteristic, tegumente normal colorate, mucoase normal colorate, fanere normotrofe. Țesut conjunctiv adipos normal reprezentat, sistem ganglionar superficial,nepalpabil. Sistem muscular normoton normokinetic,sistem osteo-articular aparat integru, morfofuncțional.Aparat respirator torace normal conformat, vibrație vocală transmise, mișcări respiratorii ample simetrice sonoritate pulmonară, murmur vezicular fiziologic prezent bilateral.Aparat cardio-vascular arie precordială de aspect normal, șoc apexian sp V ic stâng, zgomote cardiace ritmice bine bătute , sincrone, puls periferic palpabil. Aparat digestiv abdomen suplu, nedureros spontan și la palpare, mobil cu respirația fără semne de iritație peritoneală, tranzit intestinal prezent.Ficat , căi biliare , splină în limite normale.Aparat urogenital loji renale libere rinichi nepalpabili, Giordano(-) bilateral, micțiuni fiziologice.Organe genitale externe normal conformate.Sistem nervos , endocrin, organe de simț în limite normale, fără semne de iritație meningeală.

Examen local. La inspecție se constată la nivelul membrelor superioare și membrelor inferioare sechele postcombustionale și grefe de piele integrate, oprite din evoluție, neretractile.La nivelul membrului superior drept se observă o bridă retractilă ce împiedică mișcarea de extensie a brațului.

Pregătire preoperatorie . Se recoltează sânge: grup sangvin AII(+) , leucocite 8000 /mm³, eritrocite 4 500 000/mm³ , Hb 12,9 g/dl, Hct 40% , trombocite 340 000/mm³, glicemie 84 mg/dl , creatinină 0,9mg/dl, proteinemie 7,2g/dl, calcemie 9,4mg/dl, ALT 20u/l, AST 13u/dl ; sumar urină : pH 6, albumină absentă, glucoză absentă, epitelii plate foarte rare, leucocite foarte rare. Greutatea 40kg, temperatură la internare 36,7ºC ,TA 110/65 mmmHg , pulsul 84 batăi/min, frecvența respiratorie 20 respirații/minut. Rx pulmonar de aspect normal. Se cere acordul părinților și ne asigurăm că pacientul se află în spital și din propriai dorință.

Pe data de 14.05 , la două zile de la internare, se intervine chirurgical sub anestezie generală. Toaletă chirurgicală, câmp operator, bandă hemostatică. Excizia în elipsă placard cicatriceal de cc10/3cm de la nivelul anterbațului drept, hemostază. Sutură subdermică în două straturi și sutură intradermică cu fir atraumatic 4-0. Pansament.Pacientul este dus în salonul de reanimare unde va fi monitorizat.

PLAN DE NURSING PREGĂTIREA PREOPERATORIE

PLAN DE NURSING ÎNGRIJIRI ACORDATE POSTOPERATOR, ÎN SALONUL DE REANIMARE

PLAN DE NURSING PRIMA ZI POSTOPERATOR

Evoluția postoperatorie este favorabilă, pacientul este afebril, compensat cardio-respirator și digestiv .Pe date de 17.05 , la trei zile după intervenția chirurgiacală se externează cu următoarele recomandări : firele să fie scoase , la 10 zile de la operație, la spitalul județan din raza comunei în care domiciliază; să poarte fașa elastică și să urmeze un program de fizioterapie și masaj, revine la control peste o lună.

CAPITOLUL 4

Concluzii și statistică

Accidentele omoară și mutilează în fiecare an mai mulți copii decât toate celelalte boli la un loc . Accidentele casnice ( arsuri , căderi , plăgi , inhalație sau ingestie de corpi străini , intoxicații ) sunt cele mai frecvente cauze de tratament medical de urgență la copilul preșcolar .

Adulții sunt responsabili de a asigura protecția copiilor pe care îi au in grijă. Copii de vârstă mică, in special băieții sunt predispuși accidentelor ca urmare a comportamentului lor investigativ și a lipsei de anticipare a pericolelor.

Majoritatea arsurilor pot fi prevenite ( arsurile cu lichid fierbinte la copilul mic, petarde, incendii casnice, accidente industriale ) prin campanii susținute de profilaxie și educație.

Cu toate acestea, chiar și în socetățile cu un grad ridicat de dezvoltare umană acest tip de accident este prezent, cu particularității epidemiologice asemănătoare. Comportamentul uman nu poate fi modelat pentru evitarea în totalitate a riscurilor, dar campaniile de profilaxie și educație dau întodeauna rezultate semnificative, cu reducerea numărului și gravității acestor accidente. Se cunoaște faptul că nivelul scăzut de educație, condițiile precare de locuit, marginalizarea socială, favorizează apariția acestui tip de accident, motiv pentru care incidența sa este mai mare în cadrul socetăților în curs de dezvoltare sau în situații de criză economică.

Arsura este unul dintre cele mai dramatice accidente ce pot afecta un copil. De multe ori aceasta presupune spitalizare îndelungată, proceduri chirurgicale dureroase, desfigurare. Efortul maxim terapeutic este inițial axat pe supraviețuire și elemente funcționale, dar impactul psiho-social al arsurii este de asemenea important și trebuie avut în vedere de la început. Arsurile severe localizate la nivelul feței și membrelor superioare necesită strategii specifice de adaptare, întrucât afectează comunicarea interpersonală într-o masură mai mare decât arsurile ale căror sechele nu sunt vizibile. Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor și adesea îndelungat.

Arsura localizată la nivelul membrelor superioare este considerată gravă mai ales când distribuția este circulară, reprezintă o problemă din punct de vedere al prognosticului funcțional și estetic.

Din cauzistica noastră rezultă o lipsă gravă de informare a publicului în legătură cu măsurile inițiale necesare în caz de arsură (răcirea plăgii, protejarea de infecții, prezentarea de urgență la serviciul specializat).

După vindecare pacientul cu arsuri necesită un interval de timp de reabilitare inițială pentru a deveni autonom (ambulație, kinetoterapie, controlul durerii, înțelegerea și practicarea presoterapiei, masajul, poziționarea corectă a membrului).Urmează o perioadă de tratament ambulatoriu, control lunar activ în spital, recuperare funcțională, prevenirea sechelelor, reabilitare psihologică, reinserți socială, corecții chirurgicale seriate.Această etapă poate dura 1-3 ani, în funcție de gravitatea inițială a leziunilor, de necesarul chirurgical, dar și de cooperarea familiei în procesul terapeutic. Reconstrucția postarsură continuă și însoțește etapele de creștere și dezvoltare ale copilului și se încheie practic când pacientul este mulțumit de rezultat și acceptă limitele situației, având o funcționalitate și un aspect cosmetic acceptabil.

Arsurile sunt întodeauna grave , chiar și în cele mai bune condiții de tratament local și general . Acest eveniment este extrem de traumatizant pentru copil și familia sa , lasă adesea urme definitive pe corpul și psihicul copilului . Cu timpul sechelele cosmetice , mai ales dacă sunt situate pe zone vizibile ale corpului ( față , mâini , picioare ) , devin predominante pentru pacient , sunt percepute ca un handicap mai ales într-o socetate cu marcate tendințe comerciale în care se face mereu reclamă unui soi de “ frumusețe și perfecțiune fizică ” , garanție și condiție a succesului social.

O parte a cazurilor de arsuri , în special la copilul de vârstă mică dar și la vârsnici și persoanele cu disiabilități , sunt nonaccidentale , fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijențe grave ale aparținătorilor . Arsurile copilului sunt în marea lor majoritate ușor de prevenit dar depind de gradul de informare a publicului și de calitatea îngrijirilor și supravegherii parenterale .

Majoritatea persoanelor nu sunt pregătite să anticipeze și să facă față unui accident prin arsură .Această patologie , deși frecventă , este surprinzător de puțin cunoscută de public și chiar de segmente ale corpului medico-sanitar . Din anamneza a peste 10000 de cazuri de arsuri ale copilului ( peste 60 % din acestea produse la vârstă mică ) sau desprins următoarele elemente deosebit de frecvente :

– majioritatea arsurilor se produc în prezența unuia sau ambilor părinți care se declară extreme de surprinși de producerea accidentului și spun ca “ nu s-au gândit ” , “ s-a produs într-o fracțiune de secundă ” , s-au chiar culpabilizează copilul “ n-a fost cuminte ” ;

– circumstanțele de producere a arsurilor la copil , cu precădere la copilul mic , relevă ,de obicei , neglijența în desfășurarea activităților casnice , nesupravegherea copilului mic și expunerea sa la pericole evidente ( ex. : oala cu mâncare lăsată pe jos , la răcit ; radiatorul electric sub pătuț , copilul mic lăsat singur intr-o încăpere în care arde focul în sobă ; sugari lăsați “ la căldură ” lângă sobă și care se ard prin suprafața încinsă a acesteia ; prizele neasigurate ) ;

– particularități de comportament ale copiilor de diferite vârste , în special ale băieților , mai expusi la incidente violente și primejdioase , nu sunt cunoscute , înțelese și anticipate de unii părinți și aceștia nu au întodeauna sentmentul clar că sunt responsabili pentru viața și siguranța copiilor lor ;

– părinții sunt de obicei tineri , cu nivel de instrucție redus , copleșiți de preocupări casnice , profesionale , sau de conflicte și crize din mediul familial ;

– în unele cazuri părinți sau bunici expun copilul la risc vital neprezentându-se la medic în aceiași zi și temporizează internarea – „ am crezut că îi trece ” , se aplică pe plaga arsă , de obicei , mijloace „ terapeutice bizare ” : ou , ulei , bulion , iaurt , miere și chiar pământ ;

– există tendința aparținătorilor de a subevalua gravitatea accidentului , întâi pentru că apare sentimente profunde de culpabilitate pe care încearcă să le reprime , dar și pentru că inițial copilul pare să se simtă bine .

În România , datele referitoare la numărul , gravitatea și consecimțele medicale și sociale ale arsurilor sunt incomplete . Se estimează că anual se internează pentru arsuri circa 12000 adulți și circa 5000 de copii .

În afară de cazurile internate , este mare și numărul arsurilor tratate ambulatoriu , iar unele dintre aceste arsuri , considerate „ minore „ , sunt eneratoare de sechele , în special la copii .

Dacă la toate acestea adăugăm și victimile care decedează la locul accidentelor ( incendii , explozii , electrocuții ) , care sunt de ordinul sutelor anual la nivel de țară , ajungem la valori de aproximativ 20000 – 25000 cazuri pe an, ceea ce reprezintă un caz nou anual la 1000 de locuitori .

Incidența arsurilor copiilor în România este de 100 de cazuri noi anual la 100000 de copii , triplă față de ceea ce se înregistrează în Cehia . Aceste diferențe se explică nu numai prin nivelul de trai mai scăzut față de țările dezvoltate , ci și prin lipsa informațiilor despre modalitățile de prevenire și mai ales a unor strategii de diseminare a acestora în păturile mai defavorizate ale populației .

Copilul depinde în totalitate de calitatea îngrijirilor pe care i le asigură familia, deci și calitatea reabilitării postarsură depinde în mare măsură de aderența familiei la programul terapeutic.

În cazul particular al copilului numărul și severitatea sechelelor postarsură este mai mare decât în cazul adultului pentru că : la vârsta mică sunt mai frecvente arsurile profunde și toată grosimea dermului ( tegument mai subțire, mai ușor lezat termic); reacția inflamatorie locală este mai intensă și mai prelungită, ducând la apariția mai frecvent a hipertrofiei cicatriceale sau cheloide, copilul mic colaborează cu dificultate în procesul de reabilitare , ceea ce provoacă frecvent retracții cicatriceale, chiar și în cazul unei reabilitări de bună calitate cicatrici anterior funcționale pot deveni „ insuficiente” în procesul de creștere ( cicatricea este inextensibilă) și pot provoca, în cazuri neglijate, grave sechele ortopedice și diformități definitive.

Arsurile sunt, în majoritatea cazurilor, generatoare de consecințe definitive cosmetice și funcționale , a căror gravitate este în principal legată de profunzimea , întinderea și localizarea leziunilor.

Cel mai bun și eficace tratament în arsuri este prevenția ! Majoritatea arsurilor la copil pot fi prevenite.Supravegherea atentă a copilului, cu precădere la vârsta mică. Copilul mic are natural un comportament investigativ , o slabă coordonare motorie și o lipsă de experiență în evaluarea și anticiparea pericolelor. Copii sunt foarte expuși accidentelor atunci când se află în bucătărie, în timpul sau imediat după prepararea alimentelor, în baie , în preajma diferitelor activități casnice care implică fierberea unor lichide ( săpun de casă, țuică, zer,fiertul rufelor ) , în preajma unor substanțe chimice caustice prezente în gospodărie, sau dacă sunt lăsați complet nesupravegheați , singuri în casă( incendii ) . Conform legislației de protecție a copilului în vigoare în SUA ți Europa occidentală reprezintă un abuz grav faptul de a lăsa singur în casă unul sau mai multi copii sub 12 ani, sau un copil cu handicap. Ceea ce la noi în țară se consideră încă a fi „accident” sau „efecte ale sărăciei” sunt de fapt încălcări grave ale dreptului copilului de a fi protejat de înprejurările car îi pun în pericol viața, sănătatea, integritatea fizică și mentală. Există încă și în prezent o înțelegere mai mare față de durerea părintelui, decât față de suferința copilului care a fost expus în mod inutil și neglijent unor suferințe inutile.

Evoluția spre cicatrice patologică este legată de o serie de factori favorizanți, uni fiind proprii pacientului, alții fiind determinați de tipul leziunii de arsură : predispoziția , constituțională, vârsta mică, sexul feminin, rasa neagră și asiatică, suprainfectarea plăgii arse, aprofundarea unei leziuni parțiale ( suprainfecția, distribuția circulară,reanimarea lichidiană insuficientă), arsuri parțial profunde nechirurgicalizate precoce, care necesită peste 14-18 zile pentru vindecarea spontană, arsurile toată grosimea tratate conservator.

Este necesar pentru calitatea vieții copilului ars ca echipa terapeutică să instituie precoce măsurile profilactice eficiente și să instruiască familia despre riscul și dinamica acestor fenomene, pentru a asigura o formă de vindecare cât mai funcțională și accetabilă din punct de vedere cosmetic, în timpul cel mai scurt și cu reducerea necesarului de intervenții chirurgicale corectoare, cu atât mai mult cu cât pacientul este copil.

În centrul nostru se internează :

-500-700 arsuri/an , la care se adaugă 400-500 pacienți cu malformații congenitale și reconstrucții postarsură,

-3000 pacienți ambulatori/an din care 1000 sunt arsuri minore,

-durata maximă de spitalizare pentru arsură extensivă 45-60 zile,

-30 % din totalul arsurilor sunt majore (› 20%s.c.) ,

-20% din cazuri sunt arsuri transferate tardiv, adesea în stare gravă ( 60% din decese),

-mortalitatea generală sub 1% din cazui în ultimi ani,

-speranța de viață este de 50% din cazuri pentru arsurile cu s.c. 75%,

-rata de integrare a grefelor peste 95%,

-chirurgicalizarea precoce este regula pentru arsurile toată grosimea și pentru cele extensive,

-externara cât mai rapidă a pacienților care sunt în afara riscului vital și care sunt în măsură să continue tratamentul la domiciliu,

-urmarea activă a reabiliri prin prin serviciul ambulator( control, presoterapie ,kinetoterapie, educarea și motivarea familiei),

-corectarea precoce a sechelelor postarsură,

– program de susținere pihologică și socială,

Echipa este compusă din :4 chirurgi specialiști, 4 rezidenți, 1 pediatru, 1 anestezist, 6 asistente sală operație, 2 asistente sală pansamente ambulator,

4 asistente serviciu primiri urgențe , 10 asistente secție.Centrul este dispus pe două nivele , are 3 săli de operație ( una septică pentru arși, două pentru cronici), o sală pansamente, două oficii alimentare, 33 paturi dispuse pe două nivele în 5 saloane pentru fiecare nivel, reanimare cu 5 paturi și salon de trezire în vecinătatea sălilor.

BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia și fiziologia omului , Editura Corint, București, 1996

Prof. univ.dr. Alexandru Ispas – Anatomia și fiziologia omului ,Editura Didactică și Pedagogică,București,2000

Mathes S. J., Nahai F. –Reconstructive Surgery : Principles, Anatomy, Technique , New York Churchill Livingstone, 1997

Jurkiewicz M.J. –Plastic Surgery, Principles and Practice , C.V. Mosby Comp., 1990

Prof.univ.dr. Dan Mircea Enescu – Arsurile copilului ,Editura MedicArt București ,2003

Dan Mircea Enescu , Ion Bordeianu – Manual de chirurgie plastică, Ovidius University Press, Constanța,2001

Mihai Golu –Fundamentele psihologiei , Editura Fundației România de mâine, București, 2000

Alois Gherguț – Psihologie specială ,Editura Polirom,București, 2005

Ciobanu M.,Cristea I. –Ghid de anestezie reanimare, București , 1989

Cristina Ana Fozza – Îndrumar pentru corectarea deficiențelor fizice , Editura Fundației România de mâine, București, 2003

Rodica Cotoman –Kinetoterapie.Metodica desfășurării activității practice , Editura Fundației România de mâine, București, 2006

Lucreția Titircă – Nursing.Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața medicală românească , București, 1998

Lucreția Titircă – Ghid de nursing, Editura Viața medicală românească , București, 1998

Georgeta Baltă, Antoneta Metaxos, Aglaia Kyovski –Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor, Editura Didactică și Pedagogică,București,1997

Lesie D.Atkinson , Mary Ellen Murray –Understanding the Nursing Process

Carvajal M.F., Paeks D.H –Burnes in children, Medical Publishers, 1999

Free Flaps –Clinical Reasoning ,Annals of Plastic Surgery and Reconstuctive Microsurgery 2/2005

Dermal Matrix for Postburn sequels Tratament, Annals of Plastic Surgery and Reconstuctive Microsurgery 2/2005