Îngrijirile Acordate DE Asistentul Medical DE Balneofiziokinetoterapie ȘI Recuperare Bolnavului CU Paralizie DE Nerv Sciatic

CUPRINS

ARGUMENT

INTRODUCERE

CAP.I -Noțiuni de anatomie și fiziologie ale nervului sciatic…………………………..…6

CAP.II Etiopatogenie ……………………………………………………………………..10

CAP. III. Tablou clinic ……………………………………………………………………13

CAP. IV.Investigații paraclinice ………………………………………………………….17

CAP. V.Diagnosticul bolii ……………………………………………………………..…18

5.1. Diagnostic pozitiv …………………………………………………………..18

5.2. Diagnostic diferential ……………………………………………………….19

CAP. VI.Tratament ……………………………………………………………………….20

6.1.Tratament profilactic…………………………………………………………..20

6.2.Tratament igieno-dietetic ……………………………………………………..20

6.3.Tratament medicamentos ……………………………………………………..21

6.4.Tratament recuperator………………………………………………………….21

6.5.Tratamentul prin hidro-termoterapie………………………………………….24

6.6.Tratamentul prin electroterapie ……………………………………………….26

CAP. VII.Prezentare cazuri ………………………………………………………………32

Cazul I…………………………………………………………………………. 32

Cazul II…………………………………………………………………………34

Observații ……………………………………………………………………..41

Concluzii………………………………………………………………………………………. 44

Bibliografie ………………………………………………………………………………..45

Anexa ………………………………………………………………………………………46

ARGUMENT

Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea la pacienții cu paralizie de nerv sciatic, la majoritatea, aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații, fapt ce m-a determinat să aleg această temă.

Ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al unui bolnav cu paralizie de nerv sciatic.

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților diagnosticați cu paralizie a nervului sciatic ;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

INTRODUCERE

Lucrarea ÎNGRIJIRILE ACORDATE DE ASISTENTUL MEDICAL DE BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE BOLNAVULUI CU PARALIZIE DE NERV SCIATIC tratează o temă de actualitate, ținând cont de faptul că tratamentul în afecțiunile sistemului nervos constituie un câmp larg de aplicații pentru mijloacele kinetoterapiei. Exercițiul fizic este de multe ori principalul ,,medicament,, indicat atât pentru tratamentul curativ, cât și pentru recuperarea medicală.

Diversitatea bolilor sistemului nervos impune diferențierea între îmbolnăvirea nervilor sciatici și a centrilor nervoși. Totuși un tratament eficient presupune diferențierea exactă a acestora, formularea clară a indicațiilor și contraindicațiilor în funcție de diagnosticul diferențial.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicat nervul sciatic.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării metodelor de intervenție, în ceea ce privește recuperarea bolnavului cu paralizie de nerv sciatic, fiind structurată în VII capitole :

● Capitolul I – se implică în aprofundarea studiului în anatomia și patologia nervului sciatic;

● Capitolele II-VI – aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește paralizia nervului sciatic și face o scurtă incursiune in tot ceea ce înseamnă recuperarea bolnavului cu paralizie de nerv sciatic.

De asemenea, în aceste capitole sunt prezentate metodele și tehnicile de recuperare a bolnavului cu paralizie de nerv sciatic.

Capitolul VII – urmărește evoluția individuală a doi pacienți în urma aplicării programului special conceput pentru recuperarea lor cu ajutorul tratamentului fizio-kinetic.

Menționez că această parte finală este complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii și de a oferi o analiză pertinetă asupra RECUPERARII BOLNAVULUI CU PARALIZIE DE NERV SCIATIC și a tratamentelor care pot fi aplicate în astfel de situații.

În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor recuperatorii prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute de un bolnav cu paralizia nervului sciatic.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE NERVULUI SCIATIC

Trunchiul unic sciatic, format din nervul peroneu (sciaticul popliteu extern) și nervul tibial ( sciaticul popliteu intern) părăsește bazinul prin marea scobitură sciatică sub mușchiul piriform, străbate defileul dintre marele trohanter și tuberozitatea ischiatică, pentru a cobori pe fața posterioară a coapsei spre spațiul popliteu. Undeva deasupra fosei poplitee (la niveluri variabile) cei doi nervi se despart din nou .

Nervul marele sciatic. Este cel mai lung și voluminos nerv din corpul uman. Își are originea în ramurile anterioare L4, L5, S1, S2, S3 reprezentând plexul sacrat condensate într-un cordon nervos (Cruveilhier). Iese din bazin prin hiatul intrapiriform sub mușchiul marele fesier, coboară spre coapsă, fiind situat deasupra tendonului obturatorului intern, celor doi gemeni și pătratului femural. Descinde pe fața posterioară a coapsei fiind intersectat în porțiunea superioară de lunga porțiune a bicepsului femural, iar apoi trece între semimembranos, semitendinos – medial și biceps femural – lateral.

În treimea mijlocie a coapsei se divide în cele două ramuri terminale (nervul tibial și nervul fibular comun). (Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu – Compendiu de Anatomie, pg. 176, 2008).

Teritoriul de distribuție al nervului sciatic este exclusiv motor, reprezentat de: semitendinos, lunga și scurta porțiune a bicepsului femural, semimembranos și parțial marele adductor. Este evident că leziunea nervului la nivelul coapsei va atrage după sine tulburări în efectuarea mișcării de flexie a gambei pe coapsă.

Inervația. Sciaticul este un nerv mixt, inervând senzitiv o mare suprafață a membrului inferior.

Sciaticul cuprinde și un contigent de fibre neurovegetative care determină deseori tulburări vasculo-nutritive ( edem, hiperkeratoză, uscăciunea pielii, striații ale unghiilor, modificări de culoare și temperatură a pielii, uneori chiar ulcerații).

Figura nr.1. Traiectul nervului sciatic

Sindromul cauzalgic, deși mai rar decât la mână, se întâlnește la picior în cazul sindromului iritativ al nervului (mai ales al sciaticului popliteu intern).

Ramurile terminale ale nervului sunt:

Nervul sciatic popliteu extern sau peronier (fibular). Prezintă un traiect în jos, pe lângă marginea mediala a mușchiului biceps, înconjoară fața laterala a gâtului peroneului (fibulei) fiind foarte superficial la acest nivel, pătrunde în loja antero-laterală a gambei, între inserțiile lungului fibular lateral și se divide în două ramuri terminale – nervi peronieri (fibulari) superficial și profund.

Înainte de bifurcare emite un ram cutanat, care se anastomozează cu omologul său din nervul tibial și formează nervul sural. Teritoriul senzitiv al nervului fibular comun propriu- zis este reprezentat de tegumentul regiunilor postero-laterală și antero-laterală ale gambei.(Ion Stroescu, Mihai Negoescu – Recuperarea funcțională, pg.98, 2008)

În treimea superioară a gambei, după ce dă ram colateral pentru inervarea articulației genunchiului se împarte în cele două ramuri terminale:

● nervul musculo-cutanat, care inervează scurtul și lungul peronier care fac eversia piciorului, plecându-se de la flexia plantară, iar senzitiv teritoriul cutanat al dosului piciorului și parțial al halucelui și degetelor, ca și fața antero-externă a gambei;

● nervul tibial anterior, care inervează gambierul anterior (care efectuează flexia dorsală și inversia piciorului), extensorul comun al degetelor, pediosul și extensorul propriu al halucelui (execută extensia în articulațiile metatarsofalangiene și interfalangiene), iar senzitiv inervează articulația gleznei și tegumentul supradiacent, ca și primele 2 degete.

Nervul sciatic popliteu intern sau tibial coboară posterior de-a lungul gambei până la gleznă, dând o serie de colaterale pentru musculatura posterioară sau profundă a gambei.

Este mai voluminos, continuă traiectul nevului mare sciatic, fiind situat superficial față de vasele poplitee. Vine în raport cu toate elementele rombului popliteu.

La acest nivel emite un ram cutanat, ce se va uni cu ramul lateral din fibularul comun. În continuare, trece pe sub inelul solearului, fiind însoțit de vasele tibiale posterioare și pătrunde între tricepsul sural și mușchii profunzi ai gambei. Pe parcurs, dă ramuri la toți mușchii flexori al gambei: triceps sural ( mușchii gastrocnemieni medial și lateral, solear) și mușchiul popliteu. Trece pe sub retinaculele flexorilor, înapoia maleolei tibiale și se divide în ramurile terminale: nervii plantar medial și lateral. Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentele părții postero-laterale din treimea inferioară a gambei, regiunii maleolare laterale, marginii laterale a plantei, feței dorsale a degetului V și celui de al cincilea spațiu interosos. Inervația motorie dată de acest nerv cuprinde mușchii:

● solear și gemeni (flexia plantară);

● gambierul posterior (inversia piciorului pornită din flexie plantară);

● lungul flexor comun al degetelor și lungul flexor al halucelui (pentru flexia interfalangiană a degetelor, la care participă și scurtul flexor plantar inervat din ramul terminal plantar intern). Cele două ramuri terminale se distribuie la mușchii intrinseci ai piciorului, astfel:

● Plantarul intern la scurtul flexor al halucelui și la lumbricalul I ;

● Plantar extern la ceilalți 3 lumbricali.

Nervul tibial posterior sau plantar medial merge de-a lungul mușchiului abductor al halucelui și inervează abductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui, scurtul flexor al degetelor și trei lumbricali mediali. (Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu – Compendiu de Anatomie, pg. 178, 2008)

Nervul plantar lateral urmează traiectul arterei plantare laterale și dă un ram superficial (motor și senzitiv) pentru ultimele trei laturi de degete și altul profund (motor) ce pătrunde în profunzimea lojei plantare mijlocii pentru al patrulea lumbrical, adductorul halucelui și toți mușchii interosoși.

Rezultă că teritoriul motor este destinat mușchilor tibial posterior, flexor propriu al halucelui, flexor comun al degetelor (filetele nervoase ce ies din prima porțiune a nervului), scurt abductor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, accesorul lungului flexor comun, abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic, interosoși plantari, adductorul halucelui, interosoșii dorsali.Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul feței plantare a regiunei calcaneene, tegumentul feței plantare a piciorului și degetelor. Leziunea totală a nervului duce la dispariția mișcărilor de extensie ale piciorului.

În principal, prin afectarea tricepsului sural apare abolirea mișcărilor de flexie ale degetelor, căderea boltei plantare în porțiunea internă, greutatea în mișcările de adducție și supinație și pierderea mișcărilor de adducție ale degetelor.

Datorită contracției antagoniștilor, piciorul ia poziția în flexie, degetele în extensie, iar bolta piciorului este căzută (paralizia tibialului posterioză traiectul arterei plantare laterale și dă un ram superficial (motor și senzitiv) pentru ultimele trei laturi de degete și altul profund (motor) ce pătrunde în profunzimea lojei plantare mijlocii pentru al patrulea lumbrical, adductorul halucelui și toți mușchii interosoși.

Rezultă că teritoriul motor este destinat mușchilor tibial posterior, flexor propriu al halucelui, flexor comun al degetelor (filetele nervoase ce ies din prima porțiune a nervului), scurt abductor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, accesorul lungului flexor comun, abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic, interosoși plantari, adductorul halucelui, interosoșii dorsali.Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul feței plantare a regiunei calcaneene, tegumentul feței plantare a piciorului și degetelor. Leziunea totală a nervului duce la dispariția mișcărilor de extensie ale piciorului.

În principal, prin afectarea tricepsului sural apare abolirea mișcărilor de flexie ale degetelor, căderea boltei plantare în porțiunea internă, greutatea în mișcările de adducție și supinație și pierderea mișcărilor de adducție ale degetelor.

Datorită contracției antagoniștilor, piciorul ia poziția în flexie, degetele în extensie, iar bolta piciorului este căzută (paralizia tibialului posterior) și privește spre lateral, datorită tracțiunii fibularilor. Apare poziția caracteristică de picior valgus plat.

Apar tulburări senzitive, trofice și vasomotorii în teritoriul de distribuție al nervului. Se poate produce însă numai leziunea parțială a nervului tibial. În acest caz, nu sunt afectate ramurile superioare ce se distribuie musculaturii profunde posterioare a gambei, ci numai ale musculaturii plantare.

De asemenea, mișcările de abducție-adducție ale degetelor sunt suprimate. Totodată, se produc tulburări senzitive la nivelul plantei. (Ion Stroescu, Mihai Negoescu – Recuperarea funcțională, pg.104, 2008).

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIE

Lezarea trunchiului sciaticului determină paralizia totală sciatică, eventualitate destul de rar întâlnită. Chiar dacă prin plagă tăiată sau împușcată la nivelul superior al coapsei trunchiul este secționat, paralizia membrului inferior nu este completă, deoarece ischiogambierii sunt neatinși, nervul care-i comandă desprinzându-se din sciaticul popliteu intern, uneori chiar deasupra locului de formare a trunchiului sciatic comun.

În afară de cauzele netraumatice ale lezării sciaticului ( hernii discale, morbul Pott, tumori vertebrale), există un grup variat de traumatisme care pot interesa sciaticul, cum ar fi:

fracturi vertebrale sau de bazin;

luxații coxofemurale;

elongații la sportivi sau nou -născuți;

plagă tăiată sau înțepată ( ca în cazul injecțiilor intragluteale);

diverse compresii.

De cele mai multe ori, nu este lezat tot trunchiul sciaticului, ci unul din nervii lui componenți, simptomatologia clinică diferențiind cu ușurință care dintre ei este afectat.

Paralizia nervului sciatic popliteu extern. După ce se desprinde din trunchiul comun, sciaticul popliteu extern ( nervul peroneu comun) ocolește posterior platoul tibial extern și capul peroneului (aici fiind locul celor mai frecvente traumatisme ale nervului), coborând în șanțul între os și mușchiul peronier pe fața antero-laterală a gambei.

O sistematizare a etiologiei paraliziei de SPE a fost dată de Watson-Jones și completată de D. Sorell astfel :

a. Asociată cu:

● fracturi primare (concomitent cu fractura);

● fracturi secundare( după zile sau săptămâni).

Aceste asocieri au fost făcute în baza aparatelor gipsate, manșete, tracțiuni, bandaje elastice, calus.

b. Independente de fracturi:

● traumă directă a nervului;

● traumă a țesutului moale (edem, hematom);

● compresie în pat;

● corectarea flexumului de genunchi.

Paralizia poate cuprinde teritoriul limitat al unei ramuri sau al trunchiului SPE.

Datorită poziției profunde, lezarea nervului sciatic popliteu intern este rareori întâlnită (comparativ cu sciaticul popliteu extern). Pe de altă parte, neavând contact cu osul, fracturile acestuia nu-l lezează de obicei.

În cazul unui traumatism direct sau într-o mișcare de pronație forțată, nervul poate fi tracționat sau compresat.

De cele mai multe ori, este vorba de una din ramurile lui, care se desfac la acest nivel.

Paralizia trunchiului comun al nervului sciatic. Clinic, se prezintă ca o sumare a celor două tipuri de paralizii SPE și SPI.

Sunt deci deosebit de grave, compromițând complet funcția piciorului.

Este întâlnită în fracturile, plăgile și luxațiile de femur, ca și iatrogenic după intervenții operatorii pe șold (luxații congenitale, alungire de femur scurt, reducerea luxațiilor, artroplastii de șold, etc).

Există în practica îngrijirii bolnavilor imobilizați la pat, posibilitatea apariției așa-numitelor ,,paralizii prin presiunea patului,, cum este și cazul nervului sciatic.

În aceste pareze (de obicei tranzitorii), determinate de compresii externe în zonele în care nervul are un traiect superficial, se incriminează ca mecanism nu numai compresia directă, ci și probabil ischemia nervului prin suprimarea circulației în vasa nervorum.

Problema comprimării nervului ce determină așa-numitele ,,pareze sau paralizii de presiune,, datorită frecvenței lor, a constituit obiect de studiu amănunțit pentru o serie de cercetători. Astfel, în anul 1965, Sugano, experimental, studiează efectul compresiei pe sciaticul de iepure pe baza răspunsurilor electromiografice. În zona de comprimare a nervului apare o ,,blocare,, a influxului. Numărul fibrelor nervului care se blochează este atât mai mare cu cât durata compresiei este mai lungă.

Timpul de refacere spontană a nervului după decomprimare va fi direct proporțional cu intensitatea și durata comprimării. Compresiile pot determina însă și paralizii definitive, dacă intensitatea și durata lor depășesc unele limite.

În leziunile nervilor compresați, intră de foarte multe ori și factorul vascular, ischemia nervului prin comprimarea vasa nervorum sau compresia nervului și comprimarea arterei segmentare respective. (T.Sbenghe – Recuperarea medicală a sechelelor postraumatice ale membrelor, pg. 93, 2000)

Luxațiile și fracturile determină cele mai severe leziuni ale nervului: ruptură, striviri. Lezarea nervului trebuie suspectată mai ales când fractura are unele sedii critice. Exemplu :

● fracturile de pelvis, ca și ale șoldului, se pot asocia cu afectarea plexului, nervului sciatic și a femurului;

● luxația și fractura capului femural pot leza sciaticul (cel puțin teoretic, deoarece în practică aceste cazuri sunt rare).

Traumatismele iatrogene sunt în multe cazuri cauzele instalării parezelor și paraliziilor nervilor sciatici, și anume:

● in timpul manevrelor de reducere a luxațiilor ( șold);

● injecțiile în fesă (afectează sciaticul) direct sau prin drogurile insolubile introduse;

● nesupravegherea unor poziții în pat ale membrelor la pacienții comatoși.

Desigur că gravitatea acestor traumatisme iatrogenice este variabilă, iar paraliziile sau parezele sunt pasagere, deoarece pot fi observate la timp, îndepărtându-se cauzele. (T.Sbenghe – Recuperarea medicală a sechelelor postraumatice ale membrelor, pg. 97, 2000).

CAPITOLUL III

TABLOUL CLINIC

În paralizia nervului sciatic, tabloul clinic este dat de:

Tipul traumatismului și sediul. Trebuie observat dacă traumatismul respectiv nu a determinat și lezarea nervului în zona respectivă.

Compresia sau presiunea intermitentă sau continuă, unică sau repetată a nervului sciatic este determinantă în anumite condiții.

Deficitul motor (pareza, paralizia) este semnul major al leziunii nervului atât pentru diagnostic, cât și pentru aprecierea tratamentului și prognosticului.

Paralizia are aspectul paraliziei de motoneuron în teritoriul muscular de distribuție al nervului respectiv și are ca tablou clinic :

● hipotonia musculară datorită întreruperii influxului nervos ;

● abolirea refluxului osteotendinos (când este cazul);

● reflexul de întindere musculară este abolit sau diminuat (uneori este normal, deși contracția voluntară este complet abolită). Reflexul de întindere după sutura nervului poate reveni până la 60 % din valoarea normală.

● paralizie globală (fiind abolite nu numai mișcările voluntare ci și cele automate, sinkinetice, ca și cele reflexe );

● atrofia musculaturii respective ( se instalează rapid, încet sau deloc );

● neglijarea menținerii unei posturi corecte duce la supraintinderea mușchilor paralizați prin contractura antagoniștilor sănătoși, ceea ce determină devierile posturale caracteristice nervului lezat și segmentului de membru.

Tulburările vasculare și trofice. Sunt mai frecvente în paraliziile de median, cubital și sciatic. Atrofiile musculare se instalează treptat, fără a fi însă foarte importante.

Din punct de vedere al evoluției, există o oarecare stadializare a acestor manifestări vasculotrofice. Imediat după traumatism apare o ,,fază caldă,, în care extremitatea este caldă, roșiatică și uscată. După circa 3 săptămâni, trecând printr-o fază de instabilitate, se instalează treptat răceala tegumentului și, în continuare, tulburările trofice ale pielii, care se stabilizează ( nu se mai agravează) în primele 6 luni de la traumatismul nervului.

● Imobilizarea. Incapacitatea de mișcare din teritoriul denervat este o cauză de prim ordin în determinismul tabloului clinic vasculotrofic.

● Insuficiența circulatorie. În afară de perturbarea circulatorie menționată, determinată de interesarea sistemului vegetativ concomitent cu leziunea nervului se produc deseori și leziuni arteriale – compresii, rupturi, anevrisme – care agravează deficitul circulator.

● Iritația nervului. S-a arătat și ceva mai înainte că o leziune incompletă a nervului poate genera un sindrom de iritație cu durere și tulburări vasomotorii.

Chiar dacă printr-un traumatism la nivelul superior al coapsei, trunchiul nervului este secționat, paralizia membrului inferior nu este completă, deoarece ischiogambierii sunt neatinși, nervul care-i comandă desprinzându-se din sciaticul popliteu intern, uneori chiar deasupra locului de formare a trunchiului sciatic comun.

În rest însă, paralizia membrului inferior este totală. Mersul este dificil, piciorul balant, nu se poate sta nici pe vârfuri, nici pe călcâie. Forța cvadricepsului (inervat de nervul crural) fiind neafectată, mersul rămâne posibil.

Reflexele ahilean și medio-plantar sunt abolite. Atrofiile mușchilor paralizați se instalează treptat ( uneori sunt mascate de edemul periferic).

Paralizia nervului tibial anterior interesează mușchii: gambierul ( tibialul anterior), lungul și scurtul extensor comun al degetelor, lungul și scurtul extensor al halucelui, adică mișcarea de dorsiflexie a piciorului și extensia degetelor. Inversia este și ea slăbită ( prin paralizia mușchiului tibial anterior).

Paralizia nervului musculocutan interesează doar mușchii eversori ai piciorului (lungul și scurtul peronier lateral), afectând stabilitatea laterală a piciorului, ce favorizează varizarea.

Figura nr.2. Corelarea dintre nervul sciatic și slăbirea genunchiului

Paralizia trunchiului comun al SPE. Însumează semnele paraliziei celor două ramuri, deci pierderea dorsiflexiei și eversiei piciorului, ca și extensia degetelor.

Paralizia nervului determină un picior în var ecvin cu mers stepat, imposibilitatea de a merge pe călcâie, de a ,,bate tactul,,. În mers bolnavul ,,lovește pietrele,, cu vârful piciorului, motiv pentru care este obligat să ridice mult din șold și genunchi membrul inferior. În stațiune unipodală, tendoanele extensorilor nu se evidențiează pe fața dorsală a piciorului ( semnul Fromment) în pareza discretă a sciaticului popliteu extern.

Dacă bolnavul în ortostatism, picior lângă picior, este împins îndărăt, se observă cum vârful piciorului sănătos se ridică de pe sol ( pentru menținerea echilibrului), în timp ce piciorul paretic rămâne în urmă cu această mișcare ( semnul I.Lupulescu).

Sciaticul popliteu extern conține puține fibre vegetative, tulburările vasomotorii și trofice sunt puțin exprimate.

Lezarea acestui nerv se produce fie la nivelul plexului sacrat, înainte de unirea în trunchiul comun cu sciaticul popliteu intern, fie după separarea lui din nou, chiar la nivelul trunchiului comun.

Paralizia nervului sciatic popliteu intern este mai rară și prezintă gravitate, în primul rând prin tulburările trofice și senzitive.

Paralizia musculaturii posterioare a gambei, ca și a musculaturii intrinseci a piciorului, realizată prin lezarea SPI, este mai puțin importanta pentru mers. Este împiedicată faza de sprijin și de propulsie a piciorului, ceea ce face ca pacientul să șchiopăteze prin scurtarea mult a pasului respectiv. Doar zona poplitee și a gleznei sunt regiuni cu anumită periculozitate pentru tibialul posterior – fără a mai socoti, bineințeles zona plexală și radiculară. Paralizia sciaticului popliteu intern duce la imposibilitatea flexiei piciorului și degetelor, a mersului pe vârful piciorului. Mersul ia aspect talonat, piciorul izbește solul cu călcâiul, bolta anteroposterioară a piciorului se șterge.

Abolirea mișcărilor de abducție-adducție a degetelor este o disfuncție mai puțin sesizată, cu valoare funcțională mult mai mică la picior comparativ cu aceleași mișcări de la mână. Treptat se instalează grifa degetelor prin paralizia interosoșilor, ca și piciorul plat. Reflexul ahilean este abolit. Musculatura gambei posterioare se atrofiază. Deseori sindromul senzitiv este atât de exprimat, încât îmbracă aspectul cauzalgiei. Asocierea tulburărilor trofice până la ulcerul trofic este destul de frecventă. Pacientul are senzația de arsură în teritoriile respective (plantar extern sau intern sau în călcâi, mimând pintenul calcaneean). Infiltrația cu novocaină în canalul tarsian suprimă orice simptomatologie dureroasă. Uneori apare deficit de flexie a degetelor ca și atrofia musculaturii intrinseci. Corecția poziției pronatoare a piciorului poate aduce ameliorarea.

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea creează poziții vicioase. Cauzele durerii conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice.

Figura nr.3. Localizarea durerii

CAPITOLUL IV

INVESTIGAȚII PARACLINICE

La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.

Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.

Examenului electric pune în evidență:

● apariția unor fibrilații musculare în repaus care are ca semn atingerea axonală, având un prognostic destul de rezervat și necesită o recuperare lentă și incompletă;

● o denervare completă va pune în evidență absența totală a potențialului.

În cazul unei încetiniri nervoase selective, măsurarea vitezei de conducere poate localiza nivelul lezional, ceea ce este extrem de important pentru stabilirea și diagnosticarea sindroamelor canalare.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme lungi (15/40), arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.

Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviațiilor axiale în plan frontal.

Flebografia interosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului, ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente – staza venoasă.

Realizarea examinării imagistice se face cu ajutorul RMN-ului pentru a evidenția localizarea și cauza care a produs paralizia nervului sciatic. Ca urmare a efectuării RMN-ului se poate vedea cum sunt așezați atât mușchii și ligamentele cât și discurile vertebrale.

În cazul examinării CT se folosește substanță de contrast pentru a avea o imagine de ansamblu asupra leziunii.

CAPITOLUL V

DIAGNOSTICUL PARALIZIEI DE NERV SCIATIC

5.1. DIAGNOSTIC POZITIV

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv (sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.

Pentru acest motiv, ,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare.

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare.

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat:

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza veno-capilară, ischemie, hiperemie inflamatorie);

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

În paraliziile de sciatic popliteu intern, sunt relevante câteva teste clinice:

● Testul Fromment: în unipodal pe partea bolnavă, tendonul ahilian nu se evidențiează, iar gemenii nu se contractă;

● Testul Pitres: imposibilitatea de a ridica călcâiul când vârful piciorului este în contact cu solul;

● din decubit ventral, se flectează rapid și puternic gamba pe coapsă; pe partea paralizată piciorul este balant.

Tulburările de sensibilitate nu sunt obligatorii în leziunile nervilor. Testarea sensibilității superficiale (tactile ,dureroase,termice) reprezintă un examen de atenție și concentrare pentru bolnav, motiv pentru care nu trebuie prelungit în timp, ci mai bine reluat în 2-3 testări cu pauze între ele. Pierderea sensibilității atrage după sine dispariția reflexului vasodilatator.

Testarea musculară (bilanțul muscular) sau testing-ul muscular este element fundamental al diagnosticului diferențial, definind și aspecte de direcție terapeutică.

5.2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferențial al paraliziei de nerv sciatic, trebuie să țină cont de examenul clinic și examenul radiologic, care trebuie să fie cât mai precise.

Durerea de cauză mecanică este agravată de efort, activitate, statul prelungit pe scaun și este ameliorată de repaus la pat, în poziție decubit dorsal cu genunchii flectați. Durerea din bolile inflamatoare este agravată de repausul prelungit și apare de regulă în timpul nopții, efortul fizic ameliorând-o. Durerea din tumori este progresivă, agravată de poziția culcat, nu se ameliorează în repaus și este rezistentă la analgezicele uzuale.

Confirmarea diagnosticului se va face prin investigații paraclinice specifice fiecărei suferințe care se poate prezenta cu sciatică.

CAPITOLUL VI

TRATAMENT

Tratamentul complex are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

6.1. TRATAMENT PROFILACTIC

Tratamentul profilactic are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale, deoarece acestea pot să reducă la minim suferința trunchiurilor nervoase. Din punct de vedere al tratamentului general se va urmări:

● tratamentul corect al bolilor infecțioase (preventive prin intermediul vaccinărilor);

● tratamentul corect al bolilor metabolice;

● se va asigura cu rigurozitate supravegherea corectă a tratamentelor care pot fi considerate toxice pentru fibra nervoasă.

6.2. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Tratamentul igieno-dietetic trebuie să cuprinda o alimentatie bogată în proteine, săruri minerale (calciu, fosfor, magneziu) și vitamine. Laptele, carnea, zarzavaturile și fructele sunt alimente de bază. Se urmărește în cazul pacienților obezi cu paralizii de nerv sciatic, introducerea unui regim hipocaloric, care să asigure scăderea treptată în greutate. De asemenea tratamentul igieno-dietetic va pune accent pe:

● evitarea consumului excesiv de alcool sau alte substanțe de natură toxică;

● se va asigura o alimentație rațională;

● se va asigura un regim alimentar hiposodat pentru a evita retenția hidrosalină care poate duce la creșterea bruscă a HTA.

6.3. TRATAMENT MEDICAMENTOS

Tratamentul medicamentos este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus. Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

● Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor. La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, TRAMAL, NUROFEN.

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice.

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ, IBUPROFEN, BRUFEN (Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu – Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic).

6.4. TRATAMENT RECUPERATOR

Tratamentul recuperator urmărește :

● Combaterea simptomelor supărătoare (edem, tulburări trofice);

● Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării, deoarece algia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;

● Obținerea mobilității, troficitatii și coordonarii mișcării membrului inferior.

I. Recuperarea sindromului motor. Acest obiectiv pune în evidență câteva probleme care trebuie rezolvate concomitent:

Evitarea apariției deformărilor și atitudinilor vicioase. Paralizia nervului sciatic atrage după sine un dezechilibru al forțelor aplicate asupra unui singur segment. Musculatura intacta (antagonistă) va determina deviații mai mult sau mai puțin severe, care vor deveni ele însele cauza disfuncțională, cu timpul instalându-se retracturile musculo-tendinoase ale antagoniștilor, reluarea activității agoniștilor care au fost paralizați și apoi reinervați va fi ineficientă, neputând contracara forța retracturii. Este deci absolut necesar să se conserve segmentul de membru paralizat într-o poziție funcțională, pentru a evita devierile piciorului, mai ales in “echin”, prin retractura tendonului ahilian in paralizia de SPE. Se mentine pozitia in unghi drept a piciorului printr-o atela noaptea, iar ziua prin ghete ortopedice cu caramb dur. In paralizia de SPI regula este prabusirea boltii plantare – care se corecteaza prin folosirea de talonete sau sustinatoare plantare.

Evitarea atrofiei mușchilor paralizați. Apariția atrofiei de denervare în mușchii paralizați este un proces sigur, dar din fericire, relativ lent.

În așteptarea reinervării trebuie menținută o bună troficitate a mușchiului și în același timp păstrată intacta imaginea motorie a mișcării (imaginea kinestezică a zonei). In principal, pentru acest obiectiv se utilizează:

● Stimularea electrică a mușchiului denervat este metoda cea mai discutată. Executate zilnic, stimulările întârzie sau chiar previn atrofia mușchiului. Fisher consideră că acest procedeu reduce deteriorarea proteică musculară, păstrând activitatea ATP. Aceasta, deoarece stimularea electrică prezervă glicogenul muscular și în acest fel nu apare catabolismul proteic. Impulsurile exponențiale trebuie să se dea rar, cu pauze de cel puțin 3-5 ori mai lungi decât stimulul, deoarece mușchiul obosește rapid. Trebuie menționat faptul că stimulările electrice nu grăbesc reinervarea mușchiului, ci doar îl apără de atrofie până ce acest fenomen spontan se va produce.

● Mobilizările de întindere a mușchiului paralizat. Întinderea pasivă a unui mușchi menține troficitatea acestuia, evitând atrofia (Martin ,Sola). Întinderea trebuie să realizeze alungirea mușchiului denervat, alungire care este permisă apariției ,,reflexului de întindere,,( stretch reflex). Asocierea înainte de aceste ședințe a unui scurt masaj cu gheață (3-5 minute) pe mușchiul denervat mărește posibilitatea de întindere pasivă ( scade retractura ) și crește capacitatea de contracție musculară.

● Masajul este mult utilizat în paralizii. Se pare că efectul principal constă în ameliorarea fluxului veno-limfatic local. În acest fel se completează efectul stimulărilor electrice, așa cum a arătat Suskind.

Creșterea funcției fibrelor musculare restante sănătoase și recâștigarea imaginii kinestezice. Literatura de specialitate menționează faptul că leziunea nervului sciatic nu afectează întotdeauna toate fasciculele nervoase sau, în cadrul acestora, toate fibrele nervoase din structura unui nerv. Consecința este conservarea inervației unor fascicule musculare din cadrul mușchiului paralizat.

Clinic, de cele mai multe ori, activitatea mușchiului este mult sub valoarea inervației restante, deoarece într-o primă etapă postlezională suspendarea mișcării antrenează pierderea imaginii kinestezice, și în același timp, scăderea forței fibrelor musculare prin nefuncționare.

● Stimularea electrică are pentru aceste obiective indicație mult mai expresivă decât în cazul denervării totale. Reapariția motilității voluntare a segmentului după 3 – 4 săptămâni de stimulări este o mare satisfacție pentru recuperaționist și un enorm impuls de încurajare pentru pacient.

● Mobilizările pasive, apoi pasivo-active. Pe baza aceluiași reflex de întindere se dezvoltă controlul individual al mușchiului.

Tehnica este următoarea: se întinde repede mușchiul, iar la capătul excursiei se forțează puțin alungirea, apoi se readuce lent și bine direcționat segmentul de la poziția de scurtare musculară. Se repetă de mai multe ori aceste mobilizări, solicitându-se continuu verbal toată atenția pacientului pentru a urmări mișcarea și a încerca să participe activ la ea.

● Mobilizările active și active cu rezistență. Mușchiul poate fi adus prin mijloacele de mai sus, la capacitatea de a mobiliza segmentul cu excluderea gravitației, pe o parte din amplitudinea de mișcare. De aici înainte, accentul se va pune pe mișcarea activă pentru a câștiga întreaga amplitudine și pe mișcarea cu rezistență sau izometrică pentru a câștiga forța chiar la valorile incomplete ale unghiului de mișcare. Această fază a recuperării este dificilă, deoarece se încearcă să se grăbească procesul de refacere musculară, apărând însă încordări și dezechilibru muscular.

● Terapia ocupațională. Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale bolnavului cu scop recreativ și terapeutic, ajutându-l să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

● creșterea amplitudinii mișcărilor;

● dezvoltarea forței musculare;

● restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

● etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

Recâștigarea coordonării mișcărilor. Recuperarea mișcării active și a forței musculare este doar o primă și decisivă etapă în recuperarea unei paralizii de nerv sciatic. Recâștigarea totală a activității motorii a segmentului înseamnă însă recuperarea coordonării acestei activități. Coordonarea este un proces complex, care implică integritatea perfectă a căilor motorii și senzitive. Pentru coordonarea membrului inferior au intrat în uz exercițiile lui Frenkel, care au fost concepute inițial de autor pentru ataxia locomotorie, dar au fost generalizate si pentru alte afectiuni.

Recuperarea mobilității și forței segmentelor neafectate de paralizie. Nu este un obiectiv de ultim punct, cu atât mai mult cu cât se realizează chiar din primele zile după instalarea leziunii. Toate articulațiile membrului afectat vor fi întreținute prin exerciții active pe toată amplitudinea mișcărilor, iar forța musculaturii neafectate va fi menținută prin exerciții cu rezistență sau izometrice. Se indică de asemenea, aceleași exerciții la membrul sănătos contralateral. La acesta se va da o atenție deosebită mișcărilor care nu pot fi executate de membrul lezionat.

6.4.1. Tratamentul prin hidrotermoterapie

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri, care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație, ca și unele tehnici strâns legate de acestea. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici. Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt:

● excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei;

● excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului.

Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt: compresele; împachetările; fricțiunile; băile terapeutice.

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate. Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute, poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj. La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire – spălare sau duș la 18-20°C. Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației, provocând hiperemie și resorbție locală.

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30 – 40°C, concomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite. Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul că dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° C și mai rar 38° C .Tehnicianul execută sub apă, pasiv, la toate articulațiile mișcările posibile. De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului. Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute, după care pacientul va sta în repaus 5 minute. Apoi va executa pacientul activ miscarile din toate articulatiile timp de 5 minute, dupa care va sta in repaus alte 5 minute. Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului. Efectele acestei bai sunt: resorbtiv, analgezic, antispastic.

6.4.2. Masajul este un procedeu indispensabil oricărei reeducări. Este stabilită valoarea sa în ameliorarea circulației locale, în favorizarea drenajului sanguin și limfatic al piciorului, în resorbția edemelor, în ameliorarea nutriției țesuturilor, ca și în normalizarea tonusului muscular. În aplicarea sa nu trebuie separate niciodată masajul piciorului de masajul gambei, asupra căreia se aplică succesiv: presiuni profunde cu alunecare, presiuni locale și petrisaj. Se masează sistematic patru grupe musculare:

● Se începe cu grupul format din gambierul anterior, extensorul comun al degetelui mare. Netezim de câteva ori de jos în sus, apoi netezim mai energic cu partea dorsală a falangelor menținute ca un piptene. Urmează petrisajul musculaturii anterioare a gambei, efectuat cu două degete.

● Grupul peronierilor (pornind de la partea anterioară a maleolei externe, de-a lungul peroneului): netezire, petrisaj, cu două degete sau sub formă de măngăluire.

● Urmează masajul părții externe a mușchilor posteriori (gemenul extern, gambierul posterior, flexorul propriu al degetului mare) plecând de la partea posterioară a maleolei externe în sus, până la fosa poplitee: netezire, petrisaj sub formă de stoarcere, geluire.

● În sfârșit, se masează partea internă a mușchilor posteriori ai gambei (gemenul intern, flexorul comun al degetelor): netezire, geluire ,măngăluire, ciupituri și bateri.

Deosebit de important este ,,masajul tălpii venoase Lejars,, (care joacă un rol deosebit în sistemul de ,,amortizare hidraulică,, a presiunilor și șocurilor și condiționează întreaga circulație de întoarcere a membrului inferior). Astfel se aplică pe regiunea mediana a plantei: presiuni profunde cu alunecare în ritm lent, în ambele sensuri (antero-posterior apoi postero-anterior) și presiuni locale.

Terapia pneumatică de tipul angiomatului, pentru îndepărtarea edemului, a stazei veno-limfatice are efecte bune asupra membrului inferior.

La nivelul piciorului:

● Se începe prin masajul părții dorsale, plantare și laterale a degetelor (netezire, fricțiuni ușoare, petrisaj cu două degete), de la extremitate către rădăcină.

● Se trece apoi la masajul feței dorsale a piciorului, de la degete către genunchi- sub formă de netezire și petrisaj. La nivelul spațiilor intermediare dorsal se fac presiuni profunde cu alunecare, aplicate cu pulpa degetelor ținute rasfirate ca un pieptene.

● Masajul plantei, de la degete spre călcâi sub formă de netezire, fricțiune, batere.

● La nivelul fiecărei articulații a piciorului se aplică presiuni locale, apoi fricțiuni locale ușoare și vibrații. Se va insista în special pe articulația tibio-tarsiană plecând de la tendonul lui Ahile pe sub maleola externă, fața dorsală apoi pe sub maleola internă. Nu se face batere. Urmează netezirea ușoară a articulației, după care se vor aplica mișcări active și pasive.

● În cele din urmă se va efectua o manevră de ,,drenaj global,,(maseurul își sprijină cele două police pe plantă, în timp ce celelalte degete reunite pe fața dorsală a piciorului alunecă lateral de-a lungul marginii interne și externe).

6.4.3. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 5 – 10 minute și se recomandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: antiinflamatorii; termice locale; fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină). Aplicarea electrozilor la pacient se face transversal, acestia fiind situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA). Durata este aproximativ de 20-30 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezic datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu). Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând in ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici, acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sangvină zonală ajungând în circulația generala.

Durata procedurii este de aproximativ 10 – 15 minute. La efectul farmacodinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:

Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului. Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi. Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1 mm grosime și cu mărimi diferite în diametru, fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor – folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

Termic, reprezintă principalul factor terapeutic;

Vasodilatator și metabolic;

Antialgic.

Razele infraroșii. Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații infraroșii și este utilizată în terapeutica sub forma așa –numitei helioterapii. În băile de lumina se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cațiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodilatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic. Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: perioadă lungă – 4 minute, difazat fix – 4 minute, o dată pe zi. Difazatul fix este cel mai antialgic, iar ritmul sincopat – cel mai excitomotor. Se recomandă 10-14 ședințe.

Curentul faradic. Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

6.4.4. Tratamentul balneologic

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

Încetinirea procesului degenerativ

Îmbunătățirea circulației locale si generale

Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

Ape termale oligominerale; ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate;

Ape sărate concentrate și ape sulfuroase termale.

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic. La recuperarea eficientă a nervului sciatic pot contribui și curele de ape și nămol din stațiunile: Techirghiol, Băile Felix, 1 Mai, Eforie Nord, Sovata, etc.

II. Recuperarea sindromului senzitiv. În timpul regenerării nervului, apar și pe linie senzitivă aberații de reinervare (alți receptori decât cei din teritoriul afectat, absență totală în unele zone).

Durerea-arsură este prima care apare, iar senzația de rece înaintea celei de cald. În general, exercițiile pentru recuperarea sensibilității nu trebuie să depășească 5-10 minute.

III. Bilanțul sintetic

a. Scala proprie (cu 12 teste) de evaluare globala și de urmărire a eficacității tratamentelor podologice de recuperare :

● Deficit podologic grav ( invaliditate gradul I)

0=teste imposibile

1=ortostatism posibil numai cu sprijin

● Deficit podologic important (invaliditate gradul II)

2=ortostatism posibil fără sprijin; nu poate efectua pasul

3= ortostatism unipodal plantigrad posibil; nu poate merge

4=poate ridica greutatea corpului pe vârfuri și pe călcâie; schițează pasul

● Deficit podologic moderat (invaliditate gradul III)

5=poate merge pe plan drept, numai cu sprijin

6= poate merge pe plan drept, fără sprijin

7= poate merge pe plan înclinat

b. Analiza biomecanică a mersului și diagnosticul șchiopătărilor

● Depistarea tulburărilor sistemului biomecanic al elanului sagital: măsurarea înclinării anterioare a trunchiului în timpul mersului. Analiza celor patru timpi ai mersului pe pista Ducroquet.

● Depistarea tulburărilor sistemului biomecanic al elanului lateral : măsurarea înclinării laterale a trunchiului în timpul mersului.

● Depistarea tulburărilor sistemului giratoriu orizontal :studiul oblicității alternate a liniei biscapulare și al balansului membrelor superioare în timpul mersului. Studiul oblicității alternante a liniei bifemurale (pasul pelvin). Măsurarea lungimii pasului, lărgimii pasului, unghiului pasului.

6.5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL se aplică în cazul pacienților cu distrugere parțială sau totală a nervilor cu sau fără simptome de slăbire musculară sau amorțeală. În cazurile operate tardiv (cu radiculite persistente ca urmare a unei compresiuni îndelungate) ca și în cazurile cu modificări mai accentuate ale staticii vertebrale consecutive, rezultatele sunt, în general, mai slabe și durata reeducației mai mare. Postoperator, se recomandă programele de gimnastică posturală și kinetică, masaj, băi galvanice, galvanizări transversale, balneokinetoterapie. În privința sciaticilor paralizante S1 (însoțite de deficit motor mai redus, oglindit în scăderea capacității de a ridica greutatea corpului pe vîrful piciorului bolnav în timpul mersului), cu excepția unor cazuri de protruzie discală importantă și ireductibilă la care se indică exereza chirurgicală, un procent important, pot fi recuperate prin mijloace conservatoare.

CAPITOLUL VII

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I

CAZUL II

Testing muscular

Exerciții reeducative din poziția așezat

Mobilizări active analitice

Principalele exerciții corective

OBSERVAȚII

La aceste cazuri prezentate programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată le-am explicat pacienților în ce constă defectul lor postural și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacienții au fost nevoiți să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare, să le comande și să situeze segmentele vertebrale.

Pentru cei 2 pacienți, metodele de kinetoterapie au dominat programele de reeducare funcțională a sciaticilor paralizante.

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu cei 2 pacienți, am ținut cont de:

● localizarea înaltă sau joasă a leziunii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de cei 2 pacienți;

●starea anatomică și funcțională a aparatului musculo-ligamentar ( pe care am apreciat-o clinic, radiologic și funcțional).

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de:

●gradul reductibilității deformației;

●mușchii hipotoni sau atrofici (care trebuie tonificați);

●mușchii hipertoni sau cu tendință la retracție (cărora a trebuit să măresc suplețea prin exerciții de postură sau autopostură).

Testând bilanțul articular și muscular la fiecare pacient ,ținând cont și de diagnosticul precoce și tipul de deformație sau tendința de deformație ,am încercat, cu ajutorul metodelor prezentate ,să elaborez programe de kinetoterapie obținând rezultate bune în recuperarea acestor pacienți.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Pentru mobilizările active analitice, celor 2 pacienți li s-a recomandat efectuarea unor mișcări active, totdeauna în aceeași succesiune.

Mobilizările active au fost efectuate ,,analitic,, eliminând pe cât a fost posibil mișcările asociate din articulațiile vecine.

Mișcările au fost făcute lent, amplu, fără menținerea pozițiilor extreme.

Le-am adus la cunoștință pacienților că aceste mobilizări nu trebuie confundate cu exercițiile reeducative propriu –zise, care reprezintă sinteze ale mai multor mișcări active analitice.

Inițial, mobilizările active au fost executate pe masa de reeducație, în decubit dorsal (sustrăgând parțial segmentele corporale acțiunii gravitației) sau din poziția șezând, sau tot din decubit dorsal, cu tălpile sprijinite pe perete și membrele inferioare ridicate la 600.

Ulterior mobilizările active au fost executate din poziția șezând la marginea mesei cu picioarele atârnând (am încercat, astfel, să măresc dificultatea exercițiilor, prin intervenția gravitației).

În final am trecut la mișcările active analitice contra unei rezistențe (manual sau instrumentale).

Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobilizări active reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.

În sectorul extrem al amplitudinii mișcării respective s-a putut menține contracția 2-3 secunde, evitând însă apariția de crampe musculare .

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.

În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire pentru cei doi pacienți.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic în paralizia nervului sciatic , are un rol bine definit pentru recuperarea pacienților.

O altă mențiune care trebuie făcută este aceea că în raport cu topografia leziunii , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite, care singure sau asociate, pot constitui condiții de încadrare în invaliditate sau să conducă la o schimbare a locului de muncă.

În deficiențele locomotorii, în sensul că bolnavul cu sciatică paralizantă se poate deplasa cu greutate, performanțele de stațiune și mers fiind permanent scăzute ca forță și precizie, pe lângă medicație, se impune și un amplu program de kinetoterapie, care să îmbunătățească condiția acestuia.

Deficiențele funcționale la unii bolnavi cu sciatică paralizantă pot fi:

I. Deficiențe funcționale accentuate:

● deficiență locomotorie ( de stațiune și mers ) în sensul că bolnavul se poate deplasa numai cu mare dificultate prin forță proprie, nesprijinit sau chiar și sprijinit în baston sau cârje;

● deficiență de manipulare bilateral, în sensul imposibilității efectuării eficiente a oricărei gestualități ;

● tulburări trofice cronice sau recidivante, cutanate sau extinse și osteoarticulare, asociate cu deficite motorii medii;

● dureri continue sau în crize, cu frecvență medie (tip cauzalgie) rezistente la tratament, care împiedică efectuarea activității profesionale.

II. Deficiențe funcționale grave:

● deficiență locomotorie de stațiune și mers, care face bolnavul nedeplasabil prin forță proprie, fiind deplasabil numai cu ajutorul altei persoane.

● deficiență de manipulație bilateral totală.

La toate acestea, tratamentul de recuperare, are un rol bine definit pentru sănătatea bolnavului.

BIBLIOGRAFIE

ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

ANGHEL DIACONU -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

MIRCEA IFRIM; GHEORGHE NICULESCU –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008

ION STROESCUMIHAI NEGOESCU,Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

TUDOR SBENGHE –Recuperarea medicală a sechelelor postraumatice ale membrelor, editura Medicală,București, 2000

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medical , Editura Medicală, București, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,1997

ANEXA

Paralizia sciaticului popliteu extern (SPE)

BIBLIOGRAFIE

ANGHEL DIACONU – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

ANGHEL DIACONU -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.BACIU – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

MIRCEA IFRIM; GHEORGHE NICULESCU –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008

ION STROESCUMIHAI NEGOESCU,Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

TUDOR SBENGHE –Recuperarea medicală a sechelelor postraumatice ale membrelor, editura Medicală,București, 2000

KISS, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medical , Editura Medicală, București, 1999

POPESCU, R., BIGHEA, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,1997