Utilitatea Examenul Bronhoscopic In Confirmarea Histopatologica a Neoplasmului Bronhopulmonar

Utilitatea examenul bronhoscopic în confirmarea histopatologică a neoplasmului bronhopulmonar

CUPRINS

I. PARTEA GENERALA

I.1. Introducere

I.2.Noțiuni de anatomie și fiziologie a pulmonilor

I.2.1. Aspecte anatomice ale pulmonilor

I.2.2. Fiziologia respirației

I.3. Aspecte anatomice ale arborelui traheobronșic în viziune endoscopică

I.4. Neoplasmul Bronhopulmonar

I.4.1.Definiție

I.4.2. Epidemiologie

I.4.3. Ipoteze etiopatogenice

I.4.4. Tabloul clinic

I.4.5. Clasificarea histopatologica

I.4.6. Stadializarea TNM

I.5 Bronhoscopia – principala metodă de confirmare a neoplasmului bronhopulmonar

II. PARTEA SPECIALA

II.1. Introducere. Obiectivele studiului

II.2. Material si metoda de studiu

II.3.Rezultate

II.4.Discutii (interpretarea rezultatelor)

II.5.Concluzii

I. PARTEA GENERALA

I.1Introducere

Neoplasmul bronhopulmonar domină tabloul actual al malignităților în întrega lume și este unul din principalele cauze mondiale de deces..Reprezintă o problemă de sănătate publică, fiind în creștere alarmantă în ultimele 3 decenii ca urmare a fumatului.

Conform raportului OMS (Organizația Mondială a Sănătății) din 2014, în România, acest neoplasm prezintă o tendință continuă de creștere la ambele sexe, având o prevalență de 8% și o incidență de 17%, ajungând pe primul loc la bărbați și pe locul trei la femei (după cancerul de sân și cel de col uterin).

Principala cauză de neoplasm bronhopulmonar este expunerea la fumul de țigarete, prin fumat activ sau pasiv. Pentru a putea oprii această “pandemie” a tabagismului cronic trebuie să îi determinăm pe tineri să nu se apuce de fumat și să promovăm abondonarea fumatului către cei care au deja acest obicei.

Neoplasmul bronhopulmonar este o tumoră de extremă gravitate pentru că semnele clinice apar tardiv, multe cazuri evoluând asimptomatic o perioada lungă de timp.

În momentul diagnosticarii, 55% dintre pacienți prezintă metastaze, in jur de 30% au boala avansată loco-regional și doar 15% se află în stadii localizate.

Rata de supraviețuire la 5 ani în toate stadiile este de 15%, constatându-se o creștere datorată progreselor în prevenție și tratament.

Cheia succesului, în vederea prelungirii și ameliorării calității vieții, stă în diagnosticarea cât mai precoce a neoplasmului bronhopulmonar care să permită instituirea cât mai rapidă a unei terapii adecvate.

Conform Ghidului pentru Managementul Cancerului Pulmonar în România conturul pacientului cu neoplasm bronhopulmonar este următorul:

85% din pacienți sunt fumători cronici

mai frecvent la bărbați , dar este în creștere și la femei

50% din pacienți au vârste cuprinse între 45 si 65 de ani

depistarea se face în general în stadii avansate ale bolii

sub 5% sunt descoperiți întâmplător, la controale medicale de rutină

doar 20-25% sunt operabili în momentul diagnosticului

fără tratament, majoritatea decedează în primul an de la diagnostic

Bronhoscopia este principala metodă de confirmare a neoplasmului bronhopulmonar.

În primii ani de dezvoltare a bronhoscopiei, indicațiile procedurii erau în principal de uz terapeutic: îndepărtarea corpurilor străine și dilatarea stricturilor de tuberculoză și difterie.

Prima bronhoscopie rigidă a fost realizată în 1887 de către Gustav Killian. Acesta a efectuat și primele bronhoscopii la pacienții cu traheostomie, reușind să depășească bifurcația traheală cu ajutorul unui esofagoscop modificat, pe care l-a denumit „bronhoscop”. El a observat, pe parcursul acestor prime bronhoscopii, că era „oprit doar când diametrul tubului era mai mare decât cel al bronșiilor”.

Fibrobronhoscopia sau bronhoscopia cu fibre optice a fost dezvoltată de către Shigeto Ikeda, în 1964 și a devenit procedura pilon în evaluarea pacienților suspectați de cancer pulmonar.Este investigația esențială pentru un diagnostic susținut, confirmat histopatologic, pentru neoplasmul bronho-pulmonar.

În România, bronhoscopia a apărut după primul război mondial iar principalele indicații erau extracția de corpi străini esofagieni și intrabronșici precum și tratamentul stenozelor esofagiene și traheale.

„Deschizător” de drum pentru dezvoltarea bronhologiei în tara noastră a fost Prof.Victor Mangiulea, care formează Serviciul de bronhologie în Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” în anul 1962.

La ora actuală în centrele de referință pentru bronhologie din România se înregistrează o creștere exponențială a numărului de bronhoscopii efectuate pe an. În Serviciul de bronhologie de la Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, numărul de bronhoscopii era de aproximativ 2000, în anul 1990, atingând o cifră record de 11000 de bronhoscopii în anul 2010.

Bronhoscopia are un rol esențial în depistarea neoplasmului bronho-pulmonar în stadii cât mai precoce, în consecință trebuie indicată de medicul specialist la populația cu risc:

-fumători

-pacienți diagnosticați cu bronhopneumopatie obstructivă cronică

-expunere profesională

„ Prin bronhoscop s-a descoperit un univers nebănuit de posibilități diagnostice și terapeutice pentru anesteziști, chirurgici și bronhologi „

Gustav Killian

I.2. Noțiuni de anatomie și fiziologie a pulmonilor

I.2.1. Aspecte anatomice ale plămânilor

Pulmonii sunt organe esențiale în respirație, la nivelul lor având loc schimburile de gaze dintre organism si mediul inconjurator. Ei se gasesc in cavitatea toracica, de o parte și de alta a inimii, existând un pulmon drept și un pulmon stâng, înveliți în cele două seroase pleurale.[1]

Dimensiunile si greutatea pulmonilor depind de individ, vârstă, sex, dacă se află în expirație sau în inspirație. La adultul normal, pulmonii au in medie: diametrul vertical 25 centrimetri, diametrul sagital la bază 15 centrimetri si diametrul transvers la bază 10 centrimetri. Greutatea pulmonilor constituie 1/50 din greutatea corpului, indiferent de vârstă, în medie pulmonul drept la adult are 700grame, iar cel stâng 600grame.

Consistență și culoare. Pulmonul are o textură ușoară, spongioasă și foarte elastică. Datorită prezenței aerului în alveole la palpare se resimt crepitații. Culoarea la naștere a pulmonilor este roșie sau ciocolatiu închis, devenind roz după primele respirații. La adulți, cu vârsta, culoarea pulmonilor devine cenușie și prezintă depuneri negricioase, datorită particulelor de praf inspirate.[2]

Configurația exterioară a pulmonilor

Pulmonii au o formă conica, porțiunea superioară a pulmonului formând vârful conului , iar cea inferioară baza conului. Capătul superior se îngusteaza spre vârf, denumit apex, iar capătul inferior se sprijină pe diafragm cu formă de cupola. Baza pulmonilor este concavă, urmând conturul diafragmei. Fiecare pulmon prezintă: un vârf, o bază, două margini (anterioară si inferioară) și două fețe (costală și medială)

Vârful pulmonului depășește orificiul superior al cavității toracice cu aproximativ 3-4 centrimetri, corespunzând fosei supraclaviculare.Vârful este învelit de cupola pleurală și prezintă raport prin intermediul acesteia cu prima coastă, artera supraclaviculară stângă și vena brahiocefalică stângă la pulmonul stâng precum și trunchiul brahiocefalic și vena brahiocefalică dreaptă la pulmonul drept.

Baza pulmonului reprezentată de fața diafragmatică, se sprijină pe diafragm, motiv pentru care poartă această denumire. Prin intermediul diafragmului:

– baza pulmonului stâng intră în raport cu fundul stomacului, splina și parțial cu lobul stâng al ficatului

– baza plămânului drept corespunde feței diafragmatice a ficatului și a recesurilor subfrenice

Marginea anterioară corespunde anterior sternului și posterior pericardului. La nivelul pulmonului stâng în dreptul coastei a IV-a prezintă incizura cardiacă a pulmonului stâng, inferior de aceasta se găsește lingula pulmonului stâng.[1,2]

Marginea inferioară delimitează baza pulmonului, separând-o de fețele medială și costală. Aceasta intră în recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.

Fața costală, convexă, privește anterior, laterial si posterior, iar prin intermediul pleurei și al fasciei endotoracice vine in raport cu peretele antero-lateral al toracelui. Porțiunea posterioară este în relație cu extremitatea posterioară a coastelor, spațiile intercostale, nervi și vase intercostale, lanțul simpatic toracal și cu fețele laterale ale corpurilor vertebrale toracale.

Fața medială, concavă, prezintă:

-o parte mediastinală, anterioară

-o parte vertebrală, posterioară.

Partea vertebrală se află în relație cu vasele intercostale posterioare, simpaticul toracic și cu vertebrele toracice.

Partea mediastinală prezintă hilul pulmonar fiind spațiul prin care pătrund si ies elementele pediculului pulmonar. Hilul divide partea mediastinală:

– într-o porțiune prehilară (situată anterior de hil)

– într-o porțiune retrohilară (situată posterior de hil)

Pediculul este format din bronhia principală, artera pulmonară, cele două vene pulmonare, arterele și venele bronșice, plexurile nervoase pulmonare, vasele limfatice și țesutul conjunctiv, toate acestea fiind incluse într-o reflecție a pleurei. [1,2]

Pediculul pulmonar drept are bronhia situată postero-superior. Artera pulmonară se află anterior și inferior de ea. Vena pulmonară superioară se află anterior și inferior de arteră, iar vena pulmonară inferioră se găsește inferior de bronhie. Mai prezintă:

anterior: vena cavă superioară , nervul frenic drept, vasele pericardofrenice

medial: pericardul

posterior: vena azygos, nervul vag drept

superior: “crosa” venei azygos, care se varsă in vena cavă superioară

inferior: pleura de pe fată anterioară și cea posteriroară a rădăcinii pulmonare se unesc formând ligamentul pulmonar. [2] (fig.1)

Fig.1 Pulmonul drept – vedere medială [3]

Pediculul pulmonar stâng bronhia este situată inferior de artera pulmonară. În planul anterior al pediculului se găsesc venele pulmonare. Mai prezintă:

– anterior: pericardul, nervul frenic stâng, vasele pericardofrenice, ligamentul arterial

– posterior: esofagul

– superior: arcul aortic (între pedicul și arcul aortic trec nervii vag și laringeu recurrent stângi)

– inferior: ligamentul pulmonar [2] (fig.2)

Fig.2 Pulmonul stâng – vedere medială [3]

Partea mediastinală vine in raport cu organele mediastinale, unele imprimând pe pulmon șanțuri mai mult sau mai puțin adânci. La nivelul pulmonului drept: VCS prehilar, posterior de hil impresiunea venei azygos. La nivelul pulmonului stâng: impresiunea arcului aortic superior de hil, posterior de hil impresiunea aortei descendete, iar inferior de hil impresiunea cardiacă.

Prin intermediul pleurei partea mediastinală realizează raporturi și cu: trahee, esofag, nervii vagi, frenici și timusul.

Pulmonii sunt împărțiți în lobii de către șanțuri sau fisuri. Pulmonul stâng este împărțiț într-un lob superior și un lob inferior de fisura oblică, aceasta pornește de pe fața medială a pulmonului, superior de hil, se îndreaptă posterior, străbate fața costală, intersectează marginea inferioară și baza pulmonului, ajunge din nou pe fața medial și se termină în partea inferioară a hilului.

La nivelul pulmonului drept apare fisura orizontală care pornește din porțiunea mijlocie a fisurii oblice, de pe fața costală a pulmonului drept, străbate marginea anterioară, ajunge pe fața medial, terminându-se la nivelul hilului, astfel că pulmonul drept este împărșit in trei lobi: superior, mijlociu și inferior. Fisura orizontală se află între lobii superior și mijlociu iar fisura oblică între aceștia și lobul inferior.[1]

Lobii pulmonari, la nivelul fisurilor, prezintă câte o față interlobară, acoperită de pleură, foița viscerală. [2]

Structura pulmonilor

Pulmonii sunt formați din două mari componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare.

Arborele bronșic reprezintă totalitate termină în partea inferioară a hilului.

La nivelul pulmonului drept apare fisura orizontală care pornește din porțiunea mijlocie a fisurii oblice, de pe fața costală a pulmonului drept, străbate marginea anterioară, ajunge pe fața medial, terminându-se la nivelul hilului, astfel că pulmonul drept este împărșit in trei lobi: superior, mijlociu și inferior. Fisura orizontală se află între lobii superior și mijlociu iar fisura oblică între aceștia și lobul inferior.[1]

Lobii pulmonari, la nivelul fisurilor, prezintă câte o față interlobară, acoperită de pleură, foița viscerală. [2]

Structura pulmonilor

Pulmonii sunt formați din două mari componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare.

Arborele bronșic reprezintă totalitatea ramificațiilor bronșice intrapulmoare, cu rol în circularea aerului.

Bronhia principală se împarte, intrapulmonar, într-o bronhie principală dreaptă care se divide în 3 bronhii lobare (superioară, mijlocie, inferioară) și într-o bronhie principală stângă care, la rândul ei, se divide în 2 bronhii lobare (superioară și inferioară)

Bronhia lobară superioară dreaptă se îndreaptă superior si lateral patrunzând în hil după ce se desprinde de pe fața laterală a bronhiei principale drepte.Se împarte la rândul său in: bronhie segmentară apicală, bronhie segmentară posterioară și bronhie segmentară anterioară.

Bronhia lobară mijlocie dreapta se desprinde la 2 cm sub precedenta, tot pe fața anterioară a bronhiei principale.Aceasta se împarte la rândul sau in: bronhia segmentară laterală și bronhia segmentară medială.

Bronhia lobară înferioară dreaptă merge pe direcția bronhiei principale.La mică distanță de originea sa, se desprinde: brohia segmentară apicală superioară iar în unele cazuri inferior de aceasta se desprinde bronhia segmentară subapicală subsuperioară.Din bronhia lobară inferioară dreaptă se mai desprinde:bronhia segmentară bazală medială cardiacă, bronhia segmentară bazală anterioară și un trunchi care la rândul său se ramifică în bronhie segmentară bazală laterală și bronhie segmentară bazală posterioară.

Bronhia lobară superioară stângă se imparte în : bronhia segmentară apicoposterioară, bronhia segmentară anterioară, bronhia linguală superioară, bronhia linguală inferioară.

Bronhia lobară înferioară stângă continuă aproximativ 1 centrimetru în directia bronhiei principale, apoi se împarte în: bronhia segmentară apicală-superioară, bronhia segmentară subapicală-subsuperioară, bronhia segmentară medială-cardiacă, bronhia segmentară bazală anterioară, bronhia segmentară bazală laterală și bronhia segmentară bazală posterioară.[1]

Bronhiile lobare se împart în bronhii segmentare, acestea deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare, care reprezintă unitățile anatomice și patologice ale plămânilor. Plămânul drept are 10 segmente, iar plămânul stâng 9 segmente.

Bronhiile segmentare se divid în bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari, unitățile morfologice ale plămânului.

Bronhiolele lobulare se ramifică în bronhiole respiratorii de la care pleacă ductele alveolare, terminate prin săculeți alveolari care sunt compartimentați în alveole pulmonare.

Bronhiola respiratorie împreună cu ductele alveolare, săculeții alveolari și alveolele pulmonare alcătuiesc acinul pulmonar, care reprezintă unitatea morfo-funcțională a pulmonului. (fig.3)

Fig.3 Nomenclatura bronhiilor: schema [3]

Segmentația pulmonară

Segmentele bronhopulmonare sunt unitățile anatomice fiind separate prin septuri intersegmentare și au pedicul bronhopulmonar propriu. Segmentele bronhopulmonare corespund ca denumire bronhiilor segmentare.

Pulmonul drept

a.Lobul superior:

1- segmentul apical

2 – segmentul posterior

3- segmentul anterior;

b.Lobul mijlociu:

4 – segmentul medial

5 – segmentul lateral

c.Lobul inferior:

6 – segmentul apical

7 – segmentul mediobazal (paracardiac)

8 – segmentul anterobazal

9 – segmentul laterobazal,

10 – segmentul posterobazal

Pulmonul stâng

a.Lobul superior:

1 – segmentul apical

2 – segmentul posterior

3 – segmentul anterior

4 – segmentul lingular superior

5 – segmentul lingular inferior;

b.Lobul inferior:

6 – segmentul apical

7 – segmentul mediobazal (paracardiac, inconstant)

8 – segmentul anterobazal

9 – segmentul laterobazal

10 – segmentul posterobazal

Fig.4 Segmentația pulmonară [2]

Vascularizația și inervația pulmonilor

Pulmonii au o vascularizație dublă:

funcțională

nutritivă

Vascularizația funcțională formează mica circulație sau circulația pulmonară și este asigurată de trunchiul pulmonar, care își are originea în VD, cu cele 2 ramuri ale sale: artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă și cele 4 vene pulmonare: două vene pulmonare drepte și două vene pulmonare stângi.

Trunchiul pulmonar duce la plămâni sânge sărac în O2 iar venele pulmonare aduc de la plămâni sânge bogat în O2 și îl transportă la nivelul atriului stâng al inimii.

Intrapulmonar, arterele pulmonare se divid în ramuri ce urmează ramificațiile arborelui bronșic până la nivelul alveolelor, unde formează rețeaua capilară alveolară, unde se asigură schimbul de gaze: sângele cedează CO2 în aerul alveolar și primește O2. De aici venele pulmonare ies din plămân prin hil și se duc spre atriul stâng.

Vascularizația nutritivă face parte din marea circulație și este asigurată de arterele bronșice (ramuri ale arterei toracale), care duc sânge încarcat cu O2 la nivelul arborelui bronșic, parenchimului pulmonar și la peretii arterelor pulmonare.

Arterele bronșice ajung numai până la nivelul bronhiolelor respiratorii unde se termină în rețeaua capilară. De la acest nivel pornesc venele bronșice care duc sângele încărcat cu CO2 în sistemul venelor azygos, terminându-se în vena cavă superioară.

Inervația pulmonilor este asigurată de plexul bronhopulmonar

-fibrele parasimpatice determină bronhoconstricție și secreția glandelor din mucoasa bronșică

-fibrele parasimpatice determină bronhodilatație. [2]

I.2.2.Fiziologia respirației

Respirația este o funcție vitală a organismului uman, prin care se realizeaza schimburile de gaze între organismu și mediu.Este un proces fiziologic continuu și ciclic care asigură aportul de O2 din mediul inconjurător până la nivel celular, în paralel cu eliminarea în atmosferă a CO2 rezultat din metabolismul celular. [4]

Actul complex al respirației, din punct de vedere funcțional, se împarte în patru etape:

1.ventilația pulmonară – etapă mecanică – în care are loc deplasarea aerului, în ambele sensuri, între alveolele pulmonare și atmosferă

2.difuziunea – etapă fizico-chimică – în care se produc schimburile gazoase de la nivelul membranei alveolo-capilare

3.transportul gazelor în sânge – etapă sanguină

4.reglarea respirației

Schimburile de gazoase necesită:

-captare de O2 și eliminare de CO2 la nevel pulmonar (respirație pulmonară/externă)

-transportul de către sânge a gazelor respiratorii

-participarea O2 la reacții de oxido-reducere celulară cu producere de CO2 și energie (respirație celulară/internă) [5]

Ventilația pulmonară

Ventilația pulmonară este procesul prin care se realizează schimburile gazoase între mediul înconjurător și alveolele pulmonare.

Procesul de ventilație pulmonară se realizează ciclic – în două etape – sens dublu de circulație a aerului:

1.inspirație –introducerea în plămâni a unui volum de aer mai bogat in O2

2.expirație – eliminarea unui volum de aer aproape egal cu cel inspirat, care conține mai mult CO2 și mai puțin O2. [5]

Difuziunea

Difuziunea O2 și a CO2 între alveolă și capilar se realizează prim membrana alveolo-capilară, sub acțiunea gradientelor de presiune parțială a gazelor în aer și plasmă și sunt favorizate de particularitățile membranei respiratorii: [4]

suprafața mare de schimb cca. 80 m2

distanța de difuziune, grosime mică a membranei, sub 1μm

peliculă lichidiană fină-surfactant alveolar

În fiziologia respirației avem un amestec gazos format din O2, azot si CO2.Rata de difuziune a acestora va fi direct proporționată cu presiunea exercitată de fiecare gaz in parte.

Pentru ca difuziunea sa aibă loc este necesară o sursă de energie, aceasta rezultă din însăși cinetica moleculeor.

Membrana alveolo-capilară este formată din:

1. endoteliu capilar

2. interstițiul pulmonar

3. epiteliul alveolar

4. surfactant

Transportul gazelor

Transportul O2 în sânge se face sub 2 forme:

-legat de hemoglonină: O2 difuzează în eritrocite, unde se amestecă cu ionii de fier din structura hemoglobinei, transformând deoxihemoglobina în oxihemoglobină (O2Hb)

-dizolvat în plasmă: O2 are un rol deosebit deoarece se află în schimburi directe cu lichidele interstițiale și, prin acestea cu celulele

În mod normal există 12-15 g hemoglobină/dl sânge, astfel, sângele arterial transportă 20ml O2/dl, din care 98,5% este transportat de hemoglobină, iar 1,5% dizolvat în plasmă.

Transportul CO2:

-sub formă de carbahemoglobină, rezultă din combinarea O2 cu grupările NH2 din lanțurile proteice ale hemoglobinei (5%)

-dizolvat în plasmă: CO2 difuzează dinspre țesuturi prin lichidul interstițial, în sânge(5%)

-sub formă de bicarbonat: CO2 difuzat pătrunde în eritrocite unde, sub influența anhidrazei carbonice, reacționează rapid cu apa, formând acidul carbonic care se disociază rapid în ion de hidrogen și ion bicarbonat; ionul de bicarbonat difuzează în plasmă iar cel de hidrogen este neutralizat de hemoglobina redusă. [4,5]

Reglarea respirației

Controlul și adaptarea permanentă a ventilației pulmonare la necesitățile variabile ale schimburilor gazoase prin modificări de frecvență și amplitudine respiratorie se realizează simultan prin două mecanisme:

mecanism nervos – asigură activitatea ritmică ventilatorie

mecanism umoral – întreține excitabilitatea centrilor respiratori

Reglarea nervoasă

Se realizează printr-un mecanism reflex coordonat de către centrii respiratori bulbo-pontini, cu reprezentare bilaterală.

Reglarea umorală

Asigură automatismul și controlul activității ritmice a centrilor respiratori.

Concentrația CO2, O2 și H+ din sângele arterial sunt principalii factori de autoreglare umorală a respirației.[4,5]

I.3. Aspecte anatomice ale arborelui traheobronșic în viziune endoscopică

Arborele traheobronșic este reprezentat de trahee si bronhii. Acest teritoriu devine vizibil endoscopic dupa depășirea orificiului glotic.

Traheea este un organ fibrocartilaginos, tubular , situată pe linia mediana a corpului. Se întinde de la porțiunea inferioară a cartilajului cricoid (C6), până in mediastin, unde se bifurcă în două bronhii principale sau pulmonare, dreapta și stânga, la nivelul unghiului sternal Louis (T4-T5), acestă porțiune numindu-se bifurcația traheală.(fig.5) Pe partea internă a zonei de bifurcație traheală se găsește carina sau pintenele traheal, care separă originea bronhiilor.[7]

Fig.5 Bifurcația traheală [6]

Bronhia principală dreapta (BPD) se ramifică în trei bronhii, corespunzătoare lobilor pulmonari și se numesc bronhii lobare. BPD se continuă cu intermediara și prezintă orificiul de emergență al lobarei superioare drepte. Trunchiul intermediar urmează apoi bronhia lobară inferioară dreaptă.

Repere endoscopice:

-superior si medial pintenele traheal

-anterolateral perete cartilaginos

-posteromedial perete plat membranos cu plici longitudinale

-inferiorolateral orificiul și pintenele BLSD

-se continuă cu bronhia intermediara

1.Bronhia lobară superioară dreaptă (BLSD) își are originea din bronhia dreaptă lateral și se divide in trei ramuri segmentare, realizând imaginea de “treflă”: (fig.6)

-bronhia segmentară apicală

-bronhia segmentară anterioară

-bronhia segmentară posterioară

Fig.6 BLSD [6]

Repere endoscopice:

-proximal partea distala a BPD

-distal pintenele intersegmentar si cele trei segmentare

-anterior perete cartilaginos

-posterior perete plat membranos

Bronhia intermediară urmează bronhia dreaptă după desprinderea BLSD și prezintă orificiul de emergență a lobarei medii.

Repere endoscopice:

-superior BPD

-anterior perete cartilaginos

-posteromedial perete plat

-inferior – anterior orificiul si pintenele LM

-se continua BLID [7,8]

2.Bronhia lobară mijlocie dreaptă (BLM) se divide în două ramuri segmentare de pintenele BLM, fiind dispus orizontal: (fig.7)

-medială

-laterală

Fig.7 BLM [6]

3.Bronhia lobară inferioară dreaptă (BLID) continuă bronhia intermediară după desprinderea BLM și se divide în doua ramuri: ramura apicală a lobului inferior drept (bronhia Nelson) (fig.8) și trunchiul bazal drept care prezintă segmentarele: (fig.9)

-bazala medial

-bazala posterioară

-bazala lateral

-bazala anterioară Fig.8 Bronhia Nelson [6] Fig.9 Trunchiul bazal drept [6]

Repere endoscopice:

-superior bronhia intermediară

-posterior orificiul și pintenele apicalei inferioare drepte

-medial emergenta mediobazalei

-inferior se continua cu trunchiul bazal care se ramifica in cele patru segmentare [7,9]

Bronhia principală stângă (BPS) se divide în două bronhii lobare: superioară și inferioară, la nivelul bifurcației se afla pintenele interlobar dispus sagital. (fig.10)

Repere endoscopice:

-superior traheea distală

-posterior perete plat membranos

-medial perete parțial cartilaginos Fig.10 BPS [6]

-inferior pintenele interlobar și emergența BLSS si BLIS [10]

1.Bronhia lobară superioară stangă (BLSS) se divide în doua trunchiuri: superior și inferior (lingular). Trunchiul superior se împarte într-o ramură apicoposterioară și într-o ramură anterioară, iar triunchiul lingular se divide într-o ramură superioara și una inferioară.(fig.11)

Repere endoscopice: la acest nivel planurile se schimba:

-proximal portiunea distala a BPS Fig.11 BLSS [6]

-distal pintenele interlobar

-anterior perete cartilaginos

-posterior perete plat

2.Bronhia lobară inferioară stangă (BLIS) se împarte în doua ramuri: ramura apicala a lobului inferior stâng si trunchiul bazal stâng care prezintă segmentarele: (fig.12)

– bazala anterioră

– bazala posterioară

-bazala laterală

Repere endoscopice Fig.12 BLIS [6]

-superior partea distală a BPS și pintenele interlobar

-posterior orificiul și pintenele apicalei inferioare stangi

-inferior se continuă cu trunchiul bazal stâng care se împarte în cele trei segmentare

-anterior perete cartilaginos [11,12]

I.4. Neoplasmul Bronhopulmonar

I. 4.1.Definitie

Neoplasmul bronhopulmonar (cancerul bronhopulmonar) (NBP sau CBP) este o neoplazie care controlează tabloul actual al malignităților din întrega lume și este un proces tumoral dezvoltat prin transformarea malignă a celulelor epiteliului bronșic.

Din această cauză mai este denumit și carcinom bronșic. [13]

I.4.2.Epidemiologie

Neoplasmul bronhopulmonar este principala cauza de deces în lume. În 2008, peste 1,6 milioane de persoane au primit diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar, cuprinzând 13% din toate cazurile noi de cancer diagnosticate, și 1,4 milioane au murit de neoplasm bronhopulmonar, care a reprezentat 18% din totalul deceselor provocate de cancer. [14]

Neoplasmul bronhopulmonar este cea mai frecventă tumoră malignă, devenind la sfârșitul secolului XX una din principalele cauze mondiale de deces[15], in SUA fiind pe primul loc atât la bărbați, cât și la femei, unde se înregistrează anual 99.000 cazuri noi la bărbați și 78.000 cazuri noi la femei,86% mor în primii ani de la diagnostic [16]. În statele europene neoplasmul bronhopulmonar deține de asemenea preponderența atât în ceea ce privește mortalitatea cât și incidența.

În România această tumoră malign prezintă o tendință continuă de creștere la ambele sexe, având o prevalență de 8% și o incidență de 17%[17], ajungând pe primul loc la bărbați și pe locul trei la femei (după cancerul de sân și cel de col uterin).

Neoplasmul bronhopulmonar este mai frecvent în mediul urban față de mediul rural. Vârsta medie de diagnosticare este de 50 de ani la bărbați și peste 60 de ani la femei[15].

Principala cauză de neoplasm bronhopulmonar este expunerea la fumul de țigarete, prin fumat activ sau pasiv.

Neoplasmul bronhopulmonar este o tumoră de extremă gravitate pentru că semnele clinice apar tardiv, multe cazuri evoluând asimptomatic (7/8 cazuri) o perioada lungă de timp. Mai puțin de 1/3 din cazuri sunt diagnosticate într-o etapă terapeutică utilă, media de supraviețuire fiind de 6-18 luni și doar aproximativ 20% din pacienți trăiesc mai mult de 1 an[13].

În momentul diagnosticarii, 55% dintre pacienți prezintă metastaze, in jur de 30% au boala avansată loco-regional și doar 15% se află în stadii localizate. În ceea ce privește supraviețuirea la 5 ani, pentru pacienții cu stadii localizate ale bolii aceasta este de numai 48%, coborând dramatic la 18% pentru cei cu boală avansată loco-regional și fiind practic nulă pentru pacienții cu metastaze.[18,19]

Rata de supraviețuire la 5 ani în toate stadiile este de 15%, constatându-se o creștere de la 8% în anii ’60 la 14% în anii ’90, aceasta fiind datorată progreselor în prevenție și tratament.[15]

Rata de supraviețuire la 5 ani, la pacienții aflați în stadiul I, este de circa 70%, și crește la 90% în stadiul IA. Pacienții cu rată de supraviețuire crescută sunt cei diagnosticați în stadii precoce, rezecabile, fapt ce indică necesitatea diagnosticului în stadii precoce, preclinice și detecția, leziunilor preneoplazice.[20]

I.4.3.Ipoteze etiopatogenice

Principala cauză a neoplasmului bronhopulmonar este centrată pe rolul dovedit al tutunului în carcinogeneză. Mai există și alte cauze care acționează simultan cu aceasta în creșterea riscului (radiatiile, factori profesionali, factori familiali, dieta. [13]

Factorii etiologici în neoplasmul bronhopulmonar : [21,22,23] (fig.13)

Fig.13 Factori etiologici [6]

1.Fumatul este cauza principală a neoplasmului bronhopulmonar. Are o frecvență mai mare la bărbați decât la femei, cu un raport de 4-3/1, datorită prevalenței mai mare a fumătorilor bărbați. Acest raport tinde să scadă în societatea modernă.

Riscul de a dezvolta neoplasm bronhopulmonar este de 10-30 ori mai mare la fumători, în comparație cu nefumătorii, acest risc fiind demonstrat de numărul de decese prin neoplasm bronhopulmonar, care, la fumători este de 140/100000 locuitori, iar la nefumători este în jur de 10/100000 locuitori.

Prin studii genetice s-a stabilit, în ultimii ani, o legătura directă între tutun si neoplasmul bronhopulmonar. Un element chimic al fumului de tutun, un metabolit specific al benzopirenului, ar modifica gena supresoare p53, care în 60% din cazuri este anormală.Fumul de țigarete ar acționa și prin alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvențial s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale, o metaplazie malpighiana, apariția de atipii celulare și de carcinoame in situ (fără invazia membranei bazale), urmate de carcinoame veritabile invazive.

2.Factorii profesionali și poluarea atmosferică

Pe baza studiilor epidemiologice s-a demonstrat că expunerea profesională la unele substanțe, de exemplu: radonul, azbestul, nichelul, cromul, arsenicul, precum si unele profesii, cum ar fi: turnătorii, izolatorii și ramuri industriale (de prelucrarea azbestului si extracția uraniului) sunt asociate unui risc crescut de neoplasm bronhopulmonar. Aproape 15% dintre noeplasmele bronhopulmonare pot fi repartizate unor carcinogeni profesionali.

Poluarea atmosferică interacționează multiplicativ cu alți factori etiologici, neoplasmul bronhopulmonar având o incidență mai mare în mediul urban. Acesta acționează pe baza hidrocarburilor aromatice care rezultă din arderile incomplete ale carburanților, cunoscuți cu proprietăți carcinogene.

3.Factorii de teren au un rol important deoarece prexistența unor boli pulmonare benigne cresc riscul de neoplasm bronhopulmonar la fumători. La persoanele cu bronșită cronică sau bronșiectazii, neoplasmul bronhopulmonar este de 2 ori mai frecvent, iar la persoanele cu fibroză pulmonară interstițială difuză riscul crește de 14 ori.

4.Factorii familiali și genetici

Desi neoplasmul bronhopulmonar nu este o boală genetică, numeroase studii de genetică moleculară efectuate la acesti bolnavi au demonstrat existența unor leziuni genetice câstigate, incluzând activarea oncogenelor dominante si inactivarea oncogenelor tumorale supresoare sau recesive.

Pentru că neoplasmul bronhopulmonar nu are o transmitere ereditară clasică mendeliană, unele fapte sugerează o posibilă agregare familială. Persoanele cu mutațiile ereditare ale genelor rb (pacienții cu retinoblastom) și p53 pot dezvolta neoplasm bronhopulmonar. Rudele de gradul I ale unui pacient cu neoplasm bronhopulmonar au un risc semnificativ crescut, de 2 sau de 3 ori, de a face NBP, nefiind legat de starea de fumător sau nefumător.

Din punct de vedere al patologiei genetice se crede că neoplasmul bronhopulmonar rezultă din acumularea de mutații genetice care afectează mai multe protooncogene și gene supresoare tumorale. Celulele canceroase trebuie să acumuleze multe astfel de leziuni, în jur de 10-20 mutații genice, pentru dezvoltarea cancerului.

Pentru protooncogene s-au găsit mutații la nivelul regiunii codante ale familiei ras și familiei myc de oncogene, iar pentru genele supresoare tumorale s-a demonstrat că aproximativ 60% din neoplasmele bronhopulmonare au mutații la gena supresoare p53. Atunci când funcția genei p53 se pierde se produce o instabilitate genomică și o transformare neoplazică.

5.Dieta

Rolul factorilor alimentari în modificarea riscului de îmbolnăvire prin neoplasm bronhopulmonar este dificil de apreciat în condițiile efectului devastator al fumatului de țigarete. Există studii asupra efectului protector al unor micronutriente esențiale, incluzând retinolii, carotenoizii, vitamina C, folatul, precum si al unor oligoelemente precum seleniul, cuprul, zincul. [13,21,22,23].

I.4.4.Tabloul clinic

Manifestările clinice ale neoplasmului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport cu forma anatomo-clinică, tipul histologic și stadiul bolii. Marea majoritate a pacienților cu neoplasm bronhopulmonar au simptome și/sau semne la descoperirea boli, dar există pacienți complet asimptomatici care sunt diagnosticați întâmplător, în timpul unui examen radiologic de rutină. Cele mai multe neoplasme sunt diagnosticate datorită dezvoltării unui semn sau simptom nou sau agravarea simptomatologiei existente.

Există 4 grupe mari de manifestări clinice în neoplasmul bronhopulmonar: [13, 24]

manifestări datorate creșterii tumorale locale și diseminării intratoracice

manifestari datorate metastazelor la distanță

simptome generale nespecifice

sindroame paraneoplazice

Manifestările clinice ale neoplasmului bronhopulmonar determinate de creșterea tumorală locală și diseminarea intratoracică sunt multiple: (tabelul 1).

În cazul manifestărilor de extensie extratoracică, se consideră că aproximativ 60-70% din bolnavii cu neoplasm bronhopulmonar au metastaze la momentul prezentării și că 1/3 din acestea au simptome determinate de metastaze. [26]. Se întâlnesc la 60% din pacienții cu SCLC (apar precoce) și la 30-40% din pacienții cu NSCLC stadiul IV (apar tardiv). Cele mai frecvente organe afectate sunt sistemul central, sistemul osos, ficatul și glandele suprarenale.[25,26]

Manifestările generale nespecifice au semnificație de prognostic nefavorabil (tabelul 2).

Sindroamele paraneoplazice asociate cu neoplasmul bronhopulmonar sunt extrem de numeroase și foarte variate. Apar, aproximativ, la 10-20% din pacienți. Ele apar datorită secreției de hormoni ectopici de către țesutul tumoral. Curpind următoarele categorii: (tabelul 3) [25,27]

I.4.5.Clasificarea histopatologică

Clasificarea histopatologică a neoplasmului bronhopulmonar este foarte importantă din punct de vedere terapeutic, al evolutiei neoplaziei și a prognosticului.

Conform OMS (Organizației Mondiale a Sănătății), există 4 tipuri histologice majore care se impart în 2 grupe majore, cu importanță clinic practică:

1.Non small cell carcinoma (NSCLC = carcinomul fără celule mici), în care sunt grupate: -carcinomul cu celule scuamoase sau epidermoid

-adenocarcinomul

-carcinomul cu celule mari ( sau cu celule mari anaplazic)

2.Small cell carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici, în boabe de ovaz) [28,29]

Există și forme histologice mixte, care au o frecvență mult mai mare în prezent, sugerând heterogenitatea histologică a NBP. [13] (tabelul 4)

În România, cel mai frecvent tip histologic de neoplasm bronhopulmonar este carcinomul epidermoid, cu o frecvență de 45%, urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mici (20%) și carcinomul cu celule mari (10%). [30,31]

Caracterele morfologice ale tipurilor principale de neoplasm bronhopulmonar

CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE (EPIDERMOID)

În România, este cea mai întâlnită formă histopatologică cu o frecvență de 45%, spre deosebire de literatura occidentală, unde reprezintă doar 25-30%. Ca urmare a iritației locale și a efectelor carcinogenice ale fumului de țigară, carcinomul scuamos derivă din celulele ciliate ale epiteliului bronșic. [17]

Majoritatea sunt forme centrale care se dezvoltă în bronhiile principale, lobare sau segmentare producând metaplazie epidermoidă. [17]. Au tendința să necrozeze, determinând formarea de cavități. [19]

Examenul macroscopic pe secțiune arată tumori cenușiu-albicioase, cu arii uscate, solzoase, care concordă ariilor keratinizate.[30]

Carcinomul cu celule scuamoase poate fi:

– cu creștere lentă, care metastazează rar la distanță și frecvent în ganglionii hilari și mediastinali – carcinomul scuamos bine diferențiat

– cu tendință la metastaze extratoracice (ficat, suprarenale, sistem nervos central) – carcinomul scuamos slab diferențiat

Microscopic se distinge prin proliferare neoplzică alcătuită din plaje și cordoane de celule mari, poliedrice, poligonale, cu citoplasmă clară, nucleii pot fi ovoizi, polimorfici sau monstruoși și uneori sunt prezente necroze întinse prin cheratinizare.[32]

Formele bine diferențiate produc iritație bronșică (tuse, hemoptizie) și obstrucție bronșică cu pneumonie postobstructivă, descuamează ușor ceea ce face ca bronhoscopia si examenul sputei să fie esențiale pentru diagnosticul pozitiv.

Metastazează prin invazie directă sau pe cale limfatică la ganglionii bronșici loco-regionali (hilari și mediastinali) și mai puțin hematogen (ficat, suprarenale, rinichi, os).[19]

Bronhoscopic, carcinomul cu celule scuamoase, se prezintă ca o formațiune burjonată cu sau fără țesut de necroză la suprafață, cu sau fără infiltrații, cu sau fără compresiune. De obicei invadează parenchimul pulmonar după ce s-a dezvoltat intrabronșic.[33]

ADENOCARCINOMUL

În România se află pe locul al II-lea cu o frecvență de 25% și este subtipul histologic predominant în SUA și Uniunea Europeană (30-40%)

Are prevalența cea mai mare la bărbații tineri (< 50 ani) și la sexul feminin indiferent de vârstă, la nefumători și la foști fumători.[17, 34]

Adenocarcinoamele se dezvoltă predominant la periferia pulmonului și provin din epiteliul bronchiolar și alveolo-ductal. Frecvent, dezvoltarea are loc într-o zonă de fibroză cicatricială.[35]

Macroscopic, adenocarcinomul se prezintă ca o masă lobulată alb-cenușie, situată mai frecvent periferic, interesând frecvent pleura și producând determinări secundare în cavitatea pleural. Dacă tumorile sunt intens mucosecretorii suprafața de secțiune este lucioasă.[36]

Microscopic se caracterizează de cordoane de celule cilindrice și cubice multistratificate cu nuclei bazali monstruoși și prezintă secreție de mucus sau formare de glande.[32]

Bronhoscopic, adenocarcinomul este vizibil în cazul formelor localizate central, putând determina burjoni mici, multipli sau de dimensiuni diferite, sângerări pe un fond infiltrativ difuz al peretelui bronșic pe arii întinse, cu etalări și fixări de pinteni, cu procese compresive extrinseci importante ca mărime și întindere.[33]

Adenocarcinoamele metastazează precoce la nivelul ganglionilor loco-regionali și la distanță, cel mai frecvent determinând metastaze cerebrale.

CARCINOMUL CU CELULE MICI (MICROCELULAR)

Incidența acestui tip tumoral reprezintă 20-25% din cazurile de cancer pulmonar.[21]

Carcinomul cu celule mici își are originea în celulele endocrine de tip Kulchitzky din sistemul APUD bronșic cu activitate neuroendocrină.[35]

Este considerat o entitate patologică distinctă datorită caracteristicilor biologice agresive prin ritmului de creștere foarte rapid, metastazarea precoce cu diseminare rapidă pe cale limfatică și hematogenă, datorită sensibilități crescute la chimioterapie și a prognosticului nefavorabil.[25]

Macroscopic apare ca o masă central, moale, friabilă, albicioasă, necrotică, putând obstrua lumenul bronșic.Se dezvoltă peribronșic cu infiltrarea mucoasei și a țesuturilor peribronșice.

Microscopic prezintă o proliferare de celule mici cu caractere morfologice distinct și unice: citoplasmă săracă, margini prost definite, cromatină fin granular în “sare și piper”, absența nucleolilor precum și un număr crescut de mitoze.[37]

Metastazează precoce în ficat, sistem nervos central, os, suprarenale, pancreas și rinichi.

Bronhoscopic, carcinomul cu celule mici infiltrează peretele bronșic și manșonează bronșia, cu sau fără procese compressive extrinseci, burjoni, necroze.[33]

CARCINOMUL CU CELULE MARI (MACROCELULAR)

Reprezintă 9% din totalitatea cancerelor pulmonare, fiind tipul histologic mai puțin frecvent.

Macroscopic apare sub forma unei mase mari, necrotice, cel mai frecvent periferică, invadând pleura și structurile vecine.[30, 38]

Microscopic prezintă celule mari fără diferențiere scuamoasă sau glandular, cu nuclei de dimensiuni mari și nucleoli proeminenți, citoplasmă abundentă, margini celulare bine definite. Prezintă 2 subtipuri:

– cu celule gigante: celule mari, multinucleate, cu citoplasmă abundentă și nuclei cu dimensiuni foarte mari;

– cu celule clare;[39]

Bronhoscopic se caracterizează prin polimorfism structural.[33]

I.4.6.Stadializarea TNM

Pentru stadializarea neoplasmului bronhopulmonar se utilizează sistemul internațional de stadializare TNM (extensia tumorii – afectarea ganglionilor regionali – prezența sau absența metastazelor), care permite luarea unei decizii terapeutice. (fig.14)

Asociația Internațională de Studiu a Cancerului Pulmonar (International Association for the Study of Lung Cancer – IASLC) a revizuit stadializarea cancerului pulmonar; s-a analizat extensiv o bază dedate din punct de vedere al prognosticului acestei afecțiuni, în urma căreia s-a elaborat noua clasificare TNM – ediția a 7-a [40,41]

Fig.14: Stadializarea TNM a neoplasmului bronhopulmonar [42]

Pe această bază, în evoluția cancerului bronhopulmonar se disting:

Stadiul I : IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

Stadiul II : IIA T1 N1 M0 sau T2 N1 M0

IIB T3 N0 M0

Stadiul III : IIIA T1-2-3 N2 M0 sau T3 N1 M0 sau T4 N0-1 M0

IIIB Orice T N3 M0, T4 N2 M0

Stadiul IV : Orice T orice N M1a sau orice T orice N M1b

Sistemul actual de clasificare TNM (ediția a 7-a) include NSCLC, SCLC si carcinoidul pulmonar; există cinci grupe de tumori cu diferite dimensiuni și diferite semnificații prognostice: T1a: ≤ 2 cm; T1b: > 2-3 cm; T2a: >3-5 cm; T2b: >5-7 cm; T3: >7 cm; N descriptorii rămân neschimbați,dar cuantifică implicarea nodulului regional în conformitate cu zonele nodulare recent descrise ce ajută la evaluarea prognosticului; M, boala metastatică este divizată în M1a (intratoracică) și M1B (extratoracică). [43]

I.5.Bronhoscopia – principala metodă de confirmare

a neoplasmului bronhopulmonar

Bronhoscopia este principala metodă de vizualizare directă a pintenului traheal, a bronșiilor principale, lobare și segmentare. Completată cu tehnici de recoltare pentru examinări cito-histologice (biopsie, aspirație, puncție, brosaj) aceasta devine metoda de elecție în confirmarea neoplasmului bronhopulmonar. [13]

Bronhoscopia constă în vizualizarea arborelui traheobronșic cu bronhoscopul rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie metoda principală în explorarea endoscopică a teritoriului pulmonar (cu excepția pleurei) deoarece permite:

1.detectarea leziunilor paraneoplazice (displazia) , neoplazice precoce (carcinom in situ)

2.determinarea sediului leziunii bronșice, caracterul infiltrativ, obstructiv sau sângerând

3.evaluarea extensiei și a gradului de obstrucție bronșică

4.stabilirea tipului histopatologic

5.stadializarea TNM cu rol în aprecierea prognosticului și a indicației terapeutice [44,45]

Bronhoscopia flexibilă sau fibrobronhoscopia – se realizează cu un endoscop flexibil cu fibre optice și a fost introdus în practica medical de Shigeto Ikeda în 1966.

Tehnica de lucru – se poate efectua pe două căi: pe cale nazală sau pe cale bucală

Pentru această tehnică se utilizează anestezia locală cu xilocaină, de obicei de 2% și se face în 3 timpi: faringian, laringian si traheal.

Tehnicile de prelevare:

1.Biopsia bronșică – se prelevează material bioptic sub control visual cu ajutorul unor pense flexibile introduse pe canalul endoscopului; este metoda principală de diagnostic histologic; sensibilitate 50-92% în leziunile centrale și 55% pentru leziunile submucoase.

2.Periajul/brosajul bronșic – se efectuează cu ajutorul unor peri flexibili ghidați prin fibrobronhoscop sub control vizual sau radioscopic cu recoltarea de material exfoliat de pe suprafața mucoasei bronșice; este supus examenului bacteriologic sau citologic; acuratețe 23-90% pentru leziunile difuze

3.Aspiratul bronșic (lavajul bronșic) – se instileaza 5-10 ml ser fiziologic la temperatura corpului fie central, fie periferic, urmat de recuperare prin aspirare; se efectuează examene citologice si bacteriologice; acuratețe 28-90% în leziunile endobronșice vizibile

4.Lavajul bronho-alveolar (LBA) – se realizează prin intermediul unui fibroscop cu canal de aspirare larg, care se fixează la nivelul unei bronșii segmentare sau subsegmentare; se instilează și se aspiră un volum mare de ser fiziologic (în jur de 100-200 ml); o recuperare bună presupune 50-70% din serul instilat; aduce date de citologie, bacteriologie, virusologie, parazitologie, micologie și biochimie; acuratețe între 28-70%

5.Puncția transbronșică – se efectuează în adenopaii hilare sau mediastinale; se folosesc ace metalice dirijate sub control vizual prin fibrobronhoscop și se puncționează peretele bronșic; se aspiră material peribronșic.

6.Biopsia transbronșică – utilizează pense flexibile de biopsie, obligatoriu sub control radioscopic sau fluoroscopic; se prelevează parenchim pulmonar din periferie prin efracția peretelui bronșic.[42]

Metode moderne de detectare a neoplasmului bronhopulmonar

a) Puncția fină aspirativă ganglionară transbronșică – TBNA – aspirația cu ac fin ganglionară transbronșică 52 sensibilitate 15-73%

b) Echobronhoscopia Ultrasonografică EBUS-TBNA – aspirația cu ac fin ganglionară transbronșică ghidată prin ecoendoscop 54 ; sensibilitate pentru invazia mediastinală >95%, specificitate 100%

c) Endoscopia Ultrasonografică EUS-FNA – puncția fină aspirativă ganglionară transesofagiană ghidată prin ecobronhoscop 58; sensibilitate pentru invazia mediastinală >95%, specificitate 100%.

d) Laser-fluorescența – iluminarea țesuturilor bronhopulmonare cu lumina laser după administarea unei substanțe (derivat de hematoporfirină-PHOFIN 2-3 mg/kg corp) care se fixează în celula tumorală.

e) Auto-fluorescența bronșică (LIFE) – utilizează proprietateape care o au țesuturile de a emite radiații fluorescente sub diverse tipuri de lumină; țesutul displazic are un nivel de fluorescență mult mai redus, făcând mai ușoară detectarea lui.[42]

Bronhoscopia rigidă – se realizează de regulă sub anestezie generală, de obicei cu un narcotic intravenos și are ca indicație de elecție viza terapeutică: extragerea de corpuri străine, rezectii tumorale endobronșice, laser terapia, stentări bronșice, electrocauterizare, crioterapie, curieterapie, dilatare endoluminală.

În semiologia endoscopică a neoplasmului bronhopulmonar există elemente fundamentale ce aparțin , în mod egal, modificărilor de tip proliferativ-vegetant și leziunilor infiltrative. [46,47]

Aspectele macroscopice endobronșice ale neoplasmului bronhopulmonar sunt clasificate în semne directe și indirecte determinate de ganglionii limfatici sau tumoră și semne de “însoțire”.(fig.15)

Fig.15: Modificări endobronșice în neoplasmul bronho-pulmonar [6]

Modificările endobronșice ale neoplasmului bronhopulmonar sunt clasificate asltfel:

Semne directe ale procesului tumoral

a) vegetațiile endoluminale: acestea se definesc prin

-formă diferită (conopidiformă (fig.16), mamelonată (fig.17) și polilobată [48,49,50,51]

Fig.16: Vegetații tumorale conopidiforme [6]

Fig.17: Vegetații mamelonate [6]

-culoare (roșii datorită vascularizației crescute (fig.18), negricioase cu depozit antracotic(fig.19), gălbui cu aspect encefaloid (fig.20) [52]

Fig.18: Vascularizație crescută [6]

Fig.19: Infiltrație neoplazică și depunere antracoidă Fig.20: Tumoră cu aspect encefaloid [6]

-dimensiune (milimetrice – carcinomul in situ sau de talie mare – peste 1,5 cm) [53,54] (fig.21)

A) B) C)

Fig.21: A) burjoni neoplazici “milimetrici”, B) neoplasm “in situ”,

C) stenoză totală lob superior drept [6]

b) stenoză endobronșică determinată de infiltrația neoplazică (fig.22)

Fig.22: Infiltrație neoplazică [6]

Semnele indirecte ale tumorii sunt reprezentate de:

a) compresiunea extrinsecă este consecința extensiei tumorale și/sau a invaziei ganglionare

b) rigiditate bronșică caracterizată prin dispariția mobilității bronșice în cursul ciclului inspir/expir

c) modificări de statică ale axului traheobronșic ce se găsesc în obstrucții sau stenoze endobronșice neoplazice instalate lent ce pot merge până la atelectazie totală (fig.23)

Fig.23: Ax traheobronșic tracționat spre dreapta (atelectazie lob superior drept) [6]

Semnele indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici sunt determinate de compresiuni parietale sau ale pintenilor, juxtaumoral, regional sau la distanță

a) pereți bronșici neregulați

b) printeni etalați

4. Semne de “însoțire” ale neoplasmului bronhopulmonar:

a) procese inflamatorii, hipersecretante, supurative retrostenotice

b) țesut de granulație inflamator la nivelul mucoasei bronșice (biopsia bronșică îl diferențiază de cel neoplazic)

c) semne ale unei infectii preexistente(tuberculoză, supurație, bronșiectazii etc.) [55,56]

Clasificarea anomaliilor endoscopice după Ryosuke Ono: [57]

1.Tumoră: polipoidă, nodulară, cu necroză (fig.24)

A) B) C)

Fig.24: A) Tumoră polipoidă, B) Tumoră nodular, C) Tumoră cu necroză [6]

2.Infiltrație: mucoasă (neregulată, palidă, luciu scăzut), ectazii vasculare (fig.25)

Fig.25: Infiltrație neoplazică [6]

3.Obstrucția lumenului bronșic: tumoră, infiltrație (fig.26)

Fig.26: A),B) Obstrucția lumenului bronșic prin tumoră, C) Obstrucția lumenului bronșic prin infiltrație, compresie [6]

4.Stenoza bronșică: infiltrație, compresie (fig.29)

Fig.27: Stenoză traheală(infiltrație, compresie, tumoră) [6]

5. Compresie extrinsecă: adenopatie, tumoră (fig.28)

Fig.28: Compresie extrinsecă (primitivă dreaptă) [6]

II. PARTEA SPECIALA

II.1 Introducere

Acest studiu a fost realizat cu scopul de a demonstra utilitatea examenului bronhoscopic în diagnosticul de certitudine al neoplasmului bronhopulmonar având în vedere incidența în continuă creștere a acestui tip de neoplazii , precum și prognosticul lui nefavorabil.

Datorită simptomatologiei nespecifice, minime depistarea neoplasmului bronhopulmonar are loc de cele mai multe ori tardiv pentru un tratament cu viză curativă.

Între metodele de investigație a tumorilor bronhopulmonare, bronhoscopia ocupă un loc esențial având în vedere rolul ei în diagnosticul de certitudine al neoplasmului bronhopulmonar.

Bronhoscopia trebuie indicată de medicul specialist atât la populația cu risc, fumători,

pacienți diagnosticați cu bronhopneumopatie obstructivă cronică, cu expunere profesională, cît și la orice pacient la care investigația radiologică ridică suspiciunea diagnosticului de neoplasm bronhopulmonar.

Cheia succesului, în vederea prelungirii și ameliorării calității vieții, stă în diagnosticarea cît mai precoce a neoplasmului bronhopulmonar, în stadii incipiente, care să permită instituirea cât mai rapidă a unei terapii adecvate.

Pentru atingerea scopului propus am urmărit următoarele obiective:

Determinarea frecvenței celor mai importanți factori de risc pentru neoplasmul bronhopulmonar (fumat, expunere profesională la noxe respiratorii)

Vizualizarea modificărilor macroscopice endobronșice în neoplasmul bronhopulmonar (formațiuni tumorale, stenoză bronșică, compresiuni extrinseci, modificări de ax, infiltrații ale mucoasei, circulație de stază)

Obținerea confirmarii diagnosticului de cancer bronhopulmonar din produse biologice (secreții bronșice, lichid de lavaj bronhoalveolar, frag,ment de mucoasă bronșică) recoltate cu ajutorul fibrobronhoscopiei

Evidențierea complicațiilor care pot apărea după bronhoscopie

Analiza comparativă a utilități metodelor de recoltare de țesut patologic (mucoasă bronșică, țesut pulmonar și ganglioni) în diagnosticul de certitudine a neoplasmului bronhopulmonar

Evaluarea lotului studiat în funcție de tipul histopatologic al neoplasmului bronhopulmonar

II.2.Material și metodă de studiu

Lotul de studiu a cuprins un număr de 55 de pacienți internați și diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar, în intervalul 3 ianuarie – 25 februarie 2015, pe Secția I de Pneumofiziologie a Institulului de Pneumofiziologie „Marius Nasta”.

Materialul cu ajutorul caruiă s-a realizat studiul a fost reprezentat de foaia de observație clinică generală a pacienților, din care s-au extras:

-date pasaportale

-indici antropometrici (vârsta, greutatea și înălțimea pacienților)

-antecedente heredo-colaterale

-antecedente personale patologice (bronhopneumopatie obstructivă cronică, hipertensiune cardiacă, boală cardiacă ischemică, aritmii, hipertensiune pulmonară, diabet zaharat, anemie)

-condiții de viață si de muncă (fumat, mediu toxic)

-anamneză și examen fizic

-examinari biologice (hemoleucogramă, glicemie)

-radiografie pulmonară

-tomografie computerizată

-fibrobronhoscopie cu prelevare de material bronșic (aspirat bronșic, lavaj bronhoalveolar, brosaj și biopsie bronșică)

-biopsie pleurală

-biopsie ganglionară

-biopsie pulmonară

Ultelior toate acestea au fost introduse într-o bază de date electronică (Excel), completată cu toate datele pacienților.

Metoda de studiu utilizată a fost clinico-statistică, retrospectivă centrată pe o cercetare mixtă : analitică și descriptivă.

Pentru analiza statistică a datelor s-a folosit programul MedCalc Statistical Software versiunea 15.5. Rezultatele au fost exprimate ca valori medii ± deviația standard, cu un interval minim-maxim sau ca procente. Pentru analiza normalității variabilelor s-a utilizat testul Shapiro-Wilk.

Pentru corelațiile între variabilele cu distribuție anormală s-a utilizat corelația de tip Spearman, iar pentru cele cu distribuție normală s-a folosit corelația Pearson.

Rezultatele au fost considerate semnificative statistic pentru o valoare p < 0,05.

Pentru compararea variabilelor cu distribuție normală (parametrice) s-a folosit testul t Student și s-a considerat deferența semnificativ statistică la o valoare p < 0,05.

Chi Square test

II.3.Rezultate

II.3.1 Caracteristici antropometrice ale lotului studiat

II.3.1.1. Sexul

Primul parametrul clinic evaluat a fost distribuția pacienților studiați în funcție de sex. Din totalul de 55 de cazuri diagnosticate cu neoplasm bronhopulmonar, 41 de pacienți au fost de sex masculin, iar 14 de sex feminin. (Figura 1)

Cancerele bronhopulmonare au fost net mai frecvente la sexul masculin, cu un procent de 75%, în timp ce sexul feminin a prezentat un procent de 25%. (Figura 2)

I

I.3.1.2. Vârsta

În funcție de numărul de pacienți pe categorii de vârstă, lotul de pacienți a fost de 38 la pacienții cu vârsta cuprinsă între 61 și 80 de ani, 15 la pacienții cu vârsta între 41 si 60 de ani și 2 la pacinții peste 80 de ani. (Figura 3)

Analizând distribuția pacienților pe categorii de vârstă, incidența maximă a cazurilor a fost la pacienții cu vârsta cuprinsă între 61 și 80 de ani, cu o preponderență de 69% din cazuri, urmată de cea cu vârste cuprinse între 41 și 60 de ani cu 27%. Incidențe scăzute am întâlnit la pacienții cu vârsta peste 80 de ani cu o pondere de 4%. Nu am avut cazuri diagnosticate la pacienții cu vârsta cuprinsă între 21 și 40 de ani și la pacienții sub 20 de ani. (Figura 4)

Vârsta medie a pacienților din lotul studiat a fost de 65,182 cu deviația standard de 8, 2149, cu vârsta minimă de 46 de ani și vârsta maximă de 84 de ani. (Tabel 1)

II.3.1.3. Mediul de proveniență

Vârsta medie a pacienților din mediul rural a fost de 65,563 cu deviația standard de 6,8990, cu minima la 51 de ani și maxima la 77 de ani, în comparație cu vârsta medie a pacienților din mediul urban care a fost de 65, 026 cu deviația standard de 8,7764, cu minima la 46 de ani și maxima la 84 de ani. (Tabel 2)

Din punct de vedere al mediului de viață, 71% dintre pacienți provin din mediul urban și doar 29% dintre pacienți din mediul rural.(Figura nr. 5)

Astfel am constatat o diferență semnificativ statistică (p = 0,003) între mediul de proveniența al pacienților.(Figura nr. 5)

II.3.2. Expunere la noxe respiratorii

II.3.2.1. Fumatul

În funcție de obiceiul fumatului, din lotul de 55 de pacienți diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar, 44 de pacienți sunt fumători (fumători activi sau pacienți foști fumători dar care au abondonat obiceiul fumatului) și 11 niciodată fumători. (Figura 6)

Graficul ne arată că ponderea pacienților fumători (fumători activi sau pacienți foști fumători dar care au abandonat obiceiul fumatului) este mai mare decât la pacienții care nu au fumat niciodată, preponderența acestora fiind de 80% în timp ce la niciodată fumători preponderența fiind de doar de 20%. (Figura 7)

Am apreciat consumul de tutun folosind indicele tabagic și a fost calculate conform formulei:

Nrmăr pachete – an = (număr de țigări fumate per zi) x (număr de ani de fumat)

Indicele tabagic a fost exprimat în număr pachete-an (PA)

Distribuția pacienților fumători în funcție de indicele tabagic ne arată că:

28 dintre pacienți fumează între 21 și 40 PA

8 pacienți între 41 și 60 de PA

7 pacienți fumează peste 60 PA

sub 20 PA doar 1 pacient (Figura 8)

Graficul evidențiază ponderea pacienților fumători în funcție de indicele tabagic, astfel că 64% fumează între 21 si 40 PA, 18% între 41 și 60 PA , 16% peste 60 PA iar 2% sub 20 PA (Figura 9)

II.3.2.2. Expunerea profesională la noxe respiratorii

În figura 10 avem influența noxelor asupra pacienților diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar și reiese faptul că 71 % dintre pacienți au lucrat în mediu fără expunere la noxe respiratorii iar 29% au lucrat în mediu cu expunere la noxe respiratorii.

II.3.2.3. Expunerea profesională la noxe respiratorii și tutun

Se poate observa că 87% dintre pacienți sunt fumători și au lucrat în mediu cu expunere la noxe respiratorii, iar 13% au lucrat în mediu cu expunere la noxe respiratorii dar sunt nefumători. (Figura 11)

II.3.3 Simptomatologia la depistare a neoplasmului bronhopulmonar

Principalele manifestări în susținerea diagnosticului clinic de cancer bronhopulmonar au fost: tusea, în 49% din cazuri (27 pacienți), hemoptizia, în 33% din cazuri (18 pacienți), durerea toracică, în 11% din cazuri (6 pacienți) și dispneea, în doar 7% din cazuri (4 pacienți).(Figura 12)

II.3.4 IMC – indicele de masă corporală

Pentru calculul IMC s-a folosit formula OMS: IMC = greutate / înălțime2.

În figura 12 avem distribuția pacienților în funcție de indicele de masă corporal :

29 pacienți au greutate normală (IMC cuprins între 18,5 și 24,9)

12 sunt supraponderali (IMC cuprins între 25 și 29,9)

10 suferă de obezitate (IMC peste 30)

4 sunt subponderali (IMC sub 18,5)

În ceea ce privește statusul ponderal în funcție de indicele de masă corporal : 53% dintre pacineți au o greutate normal, 22% sunt supraponderali, 18% suferă de obezitate, 7% sunt subponderali (Figura 13)

Lotul meu de studiu, format din 55 de pacienți, prezintă o valoare medie a IMC-ului de 25,76 cu deviația standard de ± 5,199, având valoarea minimă de 16 și valoarea maximă de 43.

II.3.5 Comorbiditati

În figura 14 sunt reprezentate comorbiditățile asociate neoplasmului bronhopulmonar pe numărul de pacienți și rezultă că, 33 de pacienți au bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC), 29 hipertensiune arterială (HTA), 17 prezintă anemie, 11 au asociată o boală cardiac ischemică (BCI), 10 au diabet zaharat (DZ), 5 aritmii iar 4 prezintă și hipertensiune pulmonară (HTP).

În ceea ce privește patologia asociată neoplasmului bronhopulmonar, 30% dintre pacienți prezintă bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC), 27% hipertensiune arterială (HTA), 16% anemie, 10% boală cardiac ischemică (BCI) , 9% diabet zaharat (DZ) și 4% aritmii și hipertensiune pulmonară (HTP). (Figura 15)

II.3.5.1. BPOC

In momentul diagnosticării neoplasmului bronhopulmonar 30% dintre pacienți sunt deja diagnosticați cu BPOC. În stadiul I sunt prezenți 6 pacienți, în stadiul II, 8 pacienți, în stadiul III 10 pacienți iar în stadiul IV avem 9 pacienți. (Figura 16)

În funcție de gradul BPOC-ului: 31% ( majoritatea) dintre pacienți prezintă gradul III,

27% dintre pacienți gradul IV, 24% dintre pacienți gradul II și 18% dintre pacienți gradul I (Figura nr. 17)

II.3.5.2. Sindromul anemic

Din punct de vedere hematologic 16% dintre cazuri (adică 17 pacienți) din lotul de studiu prezenta sindrom anemic.

II.3.6. Caracteristici radiologice – CT toracic cu substanță de contrast intravenos – necesar în vederea localizării tumorii și aprecierea extensiei tumorale

II.3.6.1. Dimensiunea tumorii

În lotul studiatde mine, în momentul diagnosticării neoplasmului bronhopulmonar, dimensiunea formațiunii tumorale era între 4 și 8 cm la 27 dintre pacienți, peste 8 cm la 15 pacienți și între 1 și 4 cm la 13 pacienți. (Figura 19)

Cele mai multe dintre cazurile studiate de mine au fost depistate la o dimensiune a tumorii pulmonare între 4 și 8 cm, în 49% din cazuri, în 27% din cazuri tumora avea peste 8 cm și numai în 24% din cazuri între 1 si 4 cm

II.3.6.2. Localizarea tumorii

În figura 21 este reprezentată localizarea tumorii bronhopulmonare pe lobi pulmonari. La 33 de pacienți localizarea tumorii s-a diagnosticat la nivelul lobului pulmonar superior, la 18 pacienți la nivelul lobului pulmonar inferior și doar la 2 pacienți la nivelul lobului medial. (Figura 21)

Observăm că, în momentul diagnosticării neoplasmului bronhopulmonar, preponderența localizarii tumorii a fost la nivelul lobului pulmonar superior,cu 62% din cazuri, 34% din cazuri erau localizate la nivelul lobului pulmonar inferior și 4% din cazuri la nivelul lobului mediu. (Figura 22)

La nivelul plămânului afectat, cea mai frecventă localizare a fost pe lobul superior drept (LSD) cu 38% din cazuri, urmat de lobul superior stâng (LSS) cu o frecvență de 22% din cazuri, lobul inferior stâng cu 18% din cazuri, lobul inferior drept cu 14% din cazuri și centrohilar cu doar 4% din cazuri. (Figura 23)

II.3.6.3. Invazia pleurei

Invazia pleurală a fost prezentă la 33 dintre pacienții din lotul studiat de mine, iar la restul de 22 de pacienți nu a existat evidențiată CT invazia pleurală. (Figura 24)

În figura 25 am repezentat invazia pleurei, aceasta fiind prezentă în proportie de 60% din cazuri, iar în 40% din cazuri, la momentul depistării cancerului bronhopulmonar, nu exista extindere pleurală. (Figura 25)

II.3.6.4. Invazia carenei

În figura de mai jos avem evidențiată distribuția pacienților în funcție de invazia carenei. Analizând graficul de mai jos se poate observa că 47 de pacienți nu prezentau extindere la nivelul carenei și doar 8 pacienți aveau invazie de carenă. (Figura 26)

În lotul studiat de mine, 15% dintre pacienți prezentau extinderere la nivelul carenei, în schimb 85% nu aveau invazie de carena. (Figura 27)

II.3.6.5. Prezenta adenopatiilor

În funcție de invazia ganglionara stabilită la examenul computer tomografic toracic s-a constatat:

N0 – absența metastazelor ganglionare limfatice la 4 pacienți (7% din cazuri)

N1 – invazia ganglionilor limfatici peribronșici și/sau hilari de aceeși parte cu tumora și intrapulmonari la 27 de pacienți (38% din cazuri)

N2 – invazia în ganglionii mediastinali și/sau subcarinali ipsilaterlari la 14 pacienți (26% din cazuri)

N3 – invazia în grupele ganglionare mediastinale, hilare controlaterale, scalenice, de aceeași parte cu tumora sau controlatera și supraclaviculare la 16 pacienți (29% din cazuri)

Se observă că numai la 4 pacienți nu s-a produs invazia ganglionară și că în momentul diagnosticării neoplasmului bronhopulmonar în 29% din cazuri pacienții prezintă deja contraindicație pentru intervenția chirurgicală (N3).

Valoarea statistică a vârstei în funcție de adenopatiile tumorale :

II.3.6.6. Metastazele tumorale

Urmărind prezența sau absența metastazelor la examenul CT toracic s-a constatat :

M0 – fără metastaze la distanță la 28 de pacienți (în 51% din cazuri)

M1 – prezența metastazelor la distanță la 27 de pacienți (în 49% din cazuri)(M1a – noduli tumorali separați în lob controlateral, tumoră cu nodule pleurali sau revărsat pleural/pericardic malign la 19 pacienți-în 70% din cazuri și M1b – metastaze la distanță-ficat, os, creier, suprarenale etc. la 8 pacienți-în 30% din cazuri)

Valoarea medie a vârstei în funcție de apariția metastazelor tumorale:

Vârstele medii ale pacienților cu metastaze pulmonare sau fără sunt selective egale. În lotul cu metastaze vârsta medie este de 64,423 cu deviația standard de 9,06 iar în lotul fără metastaze pulmonare vârsta medie este de 65,862 cu deviația strandard de 7,47.

II.3.6.7. Stadializarea TNM

În funcție de lotul meu stadializarea TNM s-a repartizat astfel : în stadiul I – nu avem pacienți, în stadiul II – 9 pacienți (16% din cazuri), în stadiul III – 19 pacienți (35% din cazuri) iar în stadiul IV – 27 de pacienți (49% din cazuri). (Figura 34)

Se observă că majoritatea, 49% din cazuri aparțin stadiului IV, urmat de stadiul III cu 35% din cazuri. În stadiul II, operabil, au fost depistați doar 16% din pacienți iar în stadiul I nici un pacient.

Urmărind stadializarea TNM am constatat că 66% din pacienți au fost diagnosticați cu stadii tardive pentru intervenția chirurgicală cu soluție curativă.

Vârsta medie a pacienților aparținând diferitelor stadia TNM nu diferă semnificativ statistic (stadiul IIa – 68 de ani)

Valoarea medie a IMC nu diferă semnificativ statistic în funcție de stadiul TNM.

II.3.7. Bronhoscopia

Din cele 55 de cazuri analizate diagnosticul de certitudine al neoplasmului bronhopulmonar s-a confirmat în 61% din cazuri prin fibrobronhoscopie. Cazurile neconfirmate prin fibrobronhoscopie au beneficiat de confirmare histopatologică prin biopsie pleurală, în 15% din cazuri sau prin biopsii ganglionare (prin mediastioscopie) sau biopsii din formațiunea tumorală propriu-zisă (efectuate prin toracotomie, lobectomie sau pneumonectomie totală ) în 24% din cazuri. (Figura 37)

Formă histopatologică cea mai frecventă a fost NSCLC cu 53 de cazuri, din care 24 de cazuri NSCLC – a fost sugestiv pentru carcinom scuamos, reprezentând 44% din cazuri, 14 cazuri au fost NSCLC – sugestiv pentru adenocarcinom, reprezentând 25% din cazuri și 15 cazuri (27% din cazuri) au avut ca diagnostic histopatologic NSCLC – fără alte specificații (NSCLC-„nos”- no otherwise specified). Carcinomul SCLC a fost diagnosticat ca formă histopatologică la 2 pacienți, reprezentând 4% din cazuri.

Se observă că majoritatea cazurilor (53 pacienți – 96%) sunt carcinoame cu celule non-small și numai 4% sunt de tip small.

Tipul histopatologic de NSCLC este semnificativ statistic asociat cu expunerea la fumat (p < 0,0001). Astfel 43 din pacienții cu NSCLC erau fumători (81% din cazuri)

Am observant că media de vârstă este mai mare la pacienții cu neoplasm cu celule mici iar IMC este mai mic la pacienții cu neoplasm de tip SCLC.

Din punct de vedere al localizării pe lobi pulmonari nu s-a depistat nici o corelație semnificativă statistic între un anumit tip histopatologic și un anumit lob pulmonar.

Se observă localizarea preponderentă a neoplasmelor NSCLC în lobii superiori în 58% din cazuri,valoare semnificativ statistică (p < 0,0001), urmată de localizarea în lobii inferiori în 32% din cazuri%, centrohilară în 5,7% din cazuri și în lobul mediu în 3,8% din cazuri.

Nu există corelații semnificativ statistice între dimensiunea tumorii și tipul histopatologic.

II.3.7.1 Aspecte endobronsice depistate la fibrobronhoscopie

La examenul endobronsic aspectele macroscopice endobronșice depistate în lotul nostru au fost : (Figura 40)

58% proces vegetant

9% compresiune extrinsecă

4% circulație de stază, modificări de ax

3% stenoză bronșică, proces vegetant + stenoză bronșică

2% compresiune extrinsecă + circulație de stază

2% compresiune extrinsecă + stenoză bronșică

2% compresiune extrinsecă + proces vegetant

13% fără semne de proliferare endobronșică

În concluzie, semnele directe (vegetație endoluminală, stenoză bronșică) se găsesc la 39 de pacienți, adica în 70% din cazurile studiate, în timp ce semnele indirect le-am găsit la 10 pacienti; la 7 pacienți aspectul endobronșic a fost normal.

II.3.7.2 Produse biologice prelevate prin bronhoscopie

În urma examenului fibrobronhoscopic diagnosticul histopatologic sau citologic s-a efectuat din : biopsie bronșică – 23 pacienți, aspirat bronșic – 10 pacienți, lavaj bronhoalveolar – 8 pacienți, brosaj – 2 pacienți.

Deci, în 53% din cazuri diagnosticul de certitudine s-a pus prin biopsie bronșică, în 30% din cazuri citologic prin aspirat bronșic, în 15% din cazuri citologic prin lavaj bronhoalveolar și doar în 2% din cazuri prin brosaj bronșic. (Figura 42)

II.3.7.2.1 Biopsie bronșică

Cele 23 de biopsi bronșice au depistata următoarele tipuri histopatologice: 12 pacienți au fost diagnosticați cu carcinom scuamos, 5 pacienți cu adenocarcinom, 4 cu NSCLC – nos iar 2 cu SCLC.( Figura 43)

Deci, se observă preponderența tipului histopatologic de carcinom scuamos în 52% din cazuri,urmat de adenocarcinom în 22%, NSCLC – nos în 17% și 9% SCLC. (Figura 44)

La femei, majoritatea carcinoamelor sunt scuamoase, iar la barbați predomină tot tipul de neoplasm cu celulele scuamoase dar sunt statistic semnificative (p = o,oo3)

Dintre pacienții fumători 24% au dezvoltat adenocarcinom, 44,4% carcinoma scuamos rezultat statistic semnificativ (p < 0,0001)

La pacienții nefumători s-au depistat 4 cazuri cu carcinom scuamos, 3 cu NSCLC – nos și 3 cu adenocarcinom, fără a exista o diferență semnificativ statistică (p = 0,90) între diferitele tipuri histopatologice depistate la nefumători.

În cadrul neoplasmeleor NSCLC studiate aspectul endobronșic predominant (62,2% din cazuri este cel de proces vegetant, urmat în 18,9% din cazuri cu semne indirecte de neoplazie. În 13,2% din cazuri nu au existat modificări sugestive endobronșice de process neoplazic și numai în 5,7% din cazuri sau depistat stenoze bronșice.

În cele 2 cazuri de carcinom microcelular aspectul endobronșic a fost sub forma de proces proliferativ (vegetație).

Semnificativă din punct de vedere statistic este expresia endobronșică sub formă de proces vegetant a carcinomului scuamos, întâlnită în 75% dintre aceste cazuri (p < 0,0001)

În randul neoplasmelor non-small majoritatea dintre ele (52,8% din cazuri) nu prezintă metastatze, 35,8% din cazuri prezintă metastaze locale (M1a), procent semnificativ statistic (p < 0,0010), mai mare față de cel al cazurilor cu metastaze la distanță (M1b – 11,3% din cazuri) .

În lotul studiat am depistat și 2 cazuri cu SCLC, amândouâ au fost depistate în stadii tardive, cu metastaze la distanță (M1b).

II.3.7.2.2. Aspirat bronșic

Frotiurile maligne, prin aspirat bronșic, pe baza trăsăturilor morfologice și având în vedere implicațiile terapeutice actuale au fost încadrate în următoarele categorii: carcinoame non-celule mici – sugestiv pentru carcinom scuamos (2 pacienți – 20% din cazuri), carcinoame non-celule mici – sugestiv pentru adenocarcinom (4 pacienți – 40% din cazuri%) și carcinoame non-celule mici – „nos” (4 pacienți – 40% din cazuri).

Am observat că din punct de vedere al aspectului endobronșic procesul vegetant este majoritar cu 63,6% dar fără semnificație statistică.

În lotul studiat am efectuat 10 aspirate bronșice, toate depistate cu NSCLC în procent de 96,4%, dar fără semnificație statistică, iar tipul histopatologic majoritar a fost cel de carcinoma scumaos cu 43,6% din cazuri.

II.3.7.2.3. Lavajul bronhoalveolar

Lavajul bronhoalveolar a fost pozitiv în 19% din cazuri (8 pacienți) la care s-au depistat carcinoame cu celule non-small sugestiv pentru adenocarcinom în 25% din cazuri (2 pacienți), cu celule non-small sugestiv pentru carcinomul scuamos în 13% din cazuri (1 pacient) și carcinoame cu celule NSCLC – nos în 62% din cazuri (5 pacienți)

În 63,6% din cazuri lavajul bronhoalveolar s-a efectuat la pacienții cu aspect endobronșic de process vegetant, fără semnificație statistică. Majoritar, diagnosticul histopatologic s-a pus la neoplasmele NSCLC (96,4% din cazuri)

II.3.7.2.4. Brosajul bronșic

Din 55 de cazuri numai la 2 pacienți (5% din cazuri) s-a susținut diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar prin brosaj bronșic reultatul fiind sugestiv pentru NSCLC – nos.

Ambele aspecte endobronșice au fost semne indirecte, respectiv 18,2% din cazuri și ambele tipuri histopatologicele au fost NSCLC în 96,4% din cazuri fără a exista o diferență semnificativ statistică.

II.3.7.3. Complicațiile bronhoscopiei

În studiului nostru am depistat doar 8 pacienți (15% din cazuri) care au prezentat complicații (hemoptizia mică) în cadrul bronhoscopiei. (Figura 46)

II.3.8. Biopsie pleurală

Se observă faptul că doar 20% din cazuri (11 pacienți) au efectuat biopsie pleurală, din lotul de 55 de pacienți studiați de mine. (Figura 48)

Confirmarea tipului histopatologic prin biopsie pleurală a fost de 37% din cazuri (4 pacienți) sugestiv pentru adenocarcinom, 27% din cazuri(3 pacienți) NSCLC – nos, tot 27% din cazuri (3 pacienți) carcinom scuamos și pentru 5% din cazur (1 pacient) SCLC. (Figura 50)

II.3.9. Prelevare de materiale prin metode chirurgicale

Din cei 55 de pacienți la 6 pacienți (35% din cazuri) s-au efectuat biopsii ganglionare și la 11 pacienți (65% din cazuri) s-au efectuat biopsii pulmonare. (Figura 52)

După mediastinoscopie și biopsie ganglionară tipul histopatologic depistat a fost : 2 cazuri (33% din cazuri) de NSCLC – nos și 4 cazuri (67% din cazuri) de carcinoma scuamos. (Figura 54)

La biopsia pulmonară: s-au confirmat în proporție de 27% din cazuri (3 pacienți) NSCLC – nos, tot în 27% din cazuri (3 pacienți) și în 46% din cazuri (5 pacienți)carcinoma scuamos. (Figura 56)

DISCUȚII

Lotul studiat de mine a cuprins un număr de 55 pacienți urmăriți în intervalul 3 iunuarie – 25 februarie 2015, cu vârsta cuprinsă între 46 și 84 ani.

Incidența maximă a cazurilor de neoplasmul bronhopulmonar a fost mai frecventă după 60 de ani, cu un maxim pentru grupa de vârstă cuprinsă între 60-80 ani (38 cazuri – 69%). Lucrul acesta se datorează dezvoltării îndelungate a leziunilor precanceroase și displazice din leziunile precanceroase.[18,58]

Urmărind distribuția pacienților în funcție de mediu de proveniență majoritatea provin din mediul urban (39 cazuri -71%), acest fapt se datorează unei expuneri îndelungate la noxe respiratorii (poluanți atmosferici) sau accesului la mijloacele de investigație paraclinice.[58]

Analizând repartiția pe sexe am constatat că frecvența neoplasmului bronhopulmonar este mai mare la bărbați (41 cazuri – 75%) față de femei (14 cazuri – 25%), valori comparative cu cele existente în literatură.[19,59]. Predominanța carcinomului bronhopulmonar la bărbați este explicat prin incidența crescută a noxelor respiratorii și a tabagismului cronic.[18]

Urmărind distribuția pacienților în funcție de obiceiul fumatului, majoritatea pacienților din lotul meu au fost fumători (80% din cazuri), atât bărbați cât și femei. [22,60]

Noxele respiratorii au fost prezente la 29% din cazuri (16 pacienți), dintre aceștia am observat că în 87% din cazuri (14 pacienți) asociază noxele respiratorii cu fumatul.

Rezultate similare cu cele din literatură arată că simptomatologia neoplasmului bronhopulmonar apare mai ales în stadiile tardive. [13,19]. Principalele manifestări în susținerea diagnosticului clinic de cancer bronhopulmonar au fost: tusea, în 49% din cazuri (27 pacienți), hemoptizia, în 33% din cazuri (18 pacienți), durerea toracică, în 11% din cazuri (6 pacienți) și dispneea, în doar 7% din cazuri (4 pacienți).

Lotul meu de studiu, format din 55 de pacienți, prezintă o valoare medie a IMC-ului de 25,76 cu deviația standard de ± 5,199, având valoarea minimă de 16 și valoarea maximă de 43.

Comorbiditățile asociate, de tipul BPOC-ului au fost întâlnite la 33 de pacienți (30% din cazuri), de tipul sindromului anemic la 17 pacienți (16% din cazuri).

Examinarea radiologică CT toracică a identificat tumora primară la 99% din cazuri din pacienții studiului meu, oferind informații despre dimensiunea tumorii și extensiei tumorale (invazia pleurei și a carenei), raporturile acesteia cu structurile vecine, despre ganglionii limfatici peribronșici de aceeași parte cu tumora și intrapulmonari și despre adenopatiile hilare.

Cele mai multe modificări radiologice au arătat: localizarea mai frecventă pe dreapta (52% din cazuri), în special pe lobul pulmonar superior (62% din cazuri), iar dimensiunea tumorii mai frecvent între 4 și 8 cm (27 pacienți – 49% din cazuri)

Am observat că numai la 4 pacienți nu s-a produs invazia ganglionară și că în momentul diagnosticării neoplasmului bronhopulmonar în 29% din cazuri pacienții prezintă deja contraindicație pentru intervenția chirurgicală (N3).

În funcție de stadializarea TNM a cazurilor luate în studiu, cele mai multe dintre ele au fost depistate tardiv (66% din cazuri), pacienții prezentând deja contraindicație prentru intervenția chirurgicală-IIIB si IV, comparativ cu stadiile operabile I, II și IIIA. [10]

Nu am depistat nici un carcinom in situ, motiv pentru care cred că sunt necesare utilizarea unor tehnici moderne de diagnostic ca : ecobronhoscopia ultrasonografică EBUS-TBNA și bronhoscopia cu autofluorescență. [61, 62, 63, 64]

Din cele 55 de cazuri analizate diagnosticul de certitudine al neoplasmului bronhopulmonar s-a confirmat în 61% din cazuri prin fibrobronhoscopie. Cazurile neconfirmate prin fibrobronhoscopie au beneficiat de confirmare histopatologică prin biopsie pleurală, în 15% din cazuri sau prin biopsii ganglionare (prin mediastioscopie) sau biopsii din formațiunea tumorală propriu-zisă (efectuate prin toracotomie, lobectomie sau pneumonectomie totală ) în 24% din cazuri.

Formă histopatologică cea mai frecventă a fost NSCLC cu 53 de cazuri, din care 24 de cazuri NSCLC – a fost sugestiv pentru carcinom scuamos, reprezentând 44% din cazuri, 14 cazuri au fost NSCLC – sugestiv pentru adenocarcinom, reprezentând 25% din cazuri și 15 cazuri (27% din cazuri) au avut ca diagnostic histopatologic NSCLC – fără alte specificații (NSCLC-„nos”- no otherwise specified). Carcinomul SCLC a fost diagnosticat ca formă histopatologică la 2 pacienți, reprezentând 4% din cazuri.

Tipurile histopatologice obținute în studiul meu raportate la statisticele internaționale arată că:

carcinomul NSCLC – scumaos este pe primul loc ca preponderență, cu o frecvență prezentă în statisticile OMS (35-50%), dar scăzută față de România (45%)

NSCLC – adenocarcinom pe locul al doilea ca frecvență, respect statisticile OMS (15-35%), la fel și pe cele din România (25%)

carcinomul SCLC, aflat pe locul trei a înregistrat o incidență scăzută față de statiscile OMS (20-25%) și de statistica din România (20%)

carcinomul NSCLC – “nos” a avut o frecvență crescută față de statisticile OMS (10-15%), cât și față de România (10%)

Tipul histopatologic de NSCLC este semnificativ statistic asociat cu expunerea la fumat (p < 0,0001), date concordante cu cele din literatură [19]

La barbați predomină tipul de neoplasm cu celulele scuamoase fiind statistic semnificative (p = 0,003) și corelat cu datele din literatură.

Carcinom scuamos în 44,4% din cazuri a fost mai frecvent la bărbați, fumători și preponderent în toate stadiile, rezultat statistic semnificativ (p < 0,0001), rezultat similar cu cel al Dr.Doina Tofolean în 2005.

Am observat localizarea preponderentă a neoplasmelor NSCLC în lobii superiori în 58% din cazuri,valoare semnificativ statistică (p < 0,0001)

Bronhoscopia a fost principala metodă de confirmare a neoplasmului bronhopulmonar, de asemenea, aceasta a permis stadializarea carcerului bronhopulmonar prin determinarea extensiei endobronșice.[17, 65]

Semnele directe endoscopice prezente în studiul meu, au fost atât procesele vegetative, cât și stenozele endobronșice, rezultat similar cu cel din literatură [65]. Semnele indirect endoscopice ale neoplasmului bronhopulmonar au fost : compresiunea extrinsecă, modificările de statică ale axului traheobronșic, circulația de stază.

În 53% din cazuri (23 pacienți) diagnosticul de certitudine s-a pus prin biopsie bronșică, în 30% din cazuri (10 pacienți) citologic prin aspirat bronșic, în 15% din cazuri (8 pacienți) citologic prin lavaj bronhoalveolar și doar în 2% din cazuri (2 pacienți) prin brosaj bronșic.

Frecvența frotiurilor maligne obținută la pacienții lotului studiat, prin citologie efectuată din produsele biologice, a fost sub limita inferioară de pozitivitate pentru malignitate a studiilor anterioare, cuprinsă între 70-90%. Același rezultate fiind obținute și de Dr.Vlad Elena într-un studiu publicat în 2014 pe 780 de pacienti cu neoplasm bronhopulmonar.

Datorită diagnosticării tardive în majoritatea cazurilor studiate , cu rată mică de supraviețuire la 5 ani, sub 10%, potrivit datelor din literatură[13], consider necesitatea unui algortim de diagnostic pentru depistarea precoce a neoplasmului bronhopulmonar.

CONCLUZII

1. Neoplasmul bronhopulmonar constituie o problemă majoră de sănătate publică în România. Conform raportului OMS (Organizația Mondială a Sănătății) din 2014, în România, acest neoplasm prezintă o tendință continuă de creștere la ambele sexe, având o prevalență de 8% și o incidență de 17%, ajungând pe primul loc la bărbați și pe locul trei la femei.

2. Neoplasmului bronhopulmonar prezintă ca factori de risc : vârsta peste 50 de ani, statusul de fumător și sexulul masculin.

3. Peste 71% dintre pacienți provin din mediul urban

4. Tabagismul cronic este principalul factor de risc carcinogen întâlnit la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar ( 80% din cazurile studiate sunt fumători)

5. Noxele respiratorii reprezintă un factor secundar, în procent de 29% din cazuri, în apariția neoplasmului bronhopulmonar.

6. Principalul simptom de alarmă a fost tusea, în 49% din cazuri, urmat de hemoptizie, în 33% din cazuri; acestea au contribuit la precizarea diagnosticului clinic de neoplasm bronhopulmonar.

7. CT toracic a permis diagnosticarea si stadializarea TNM a bolii, plus diagnosticarea determinărilor secundare.

8. Urmărind stadializarea TNM am constatat că 85% din pacienți au fost diagnosticați cu stadii tardive (stadiile III și IV) pentru intervenția chirurgicală cu soluție curativă.

9. Lobii pulmonari superiori, drept și stâng sunt cei mai afectați, urmați de locul pulmonary inferior, drept și stâng.

10. Bronhoscopia cu metodele de prelevare endobronșică (biopsii bronșice, aspirate bronșice, lavaje bronhoalveolare și brosaje bronșice) a permis diagnosticul de certitudine a neoplasmului bronhopulmonar în 61% din cazuri.

11. Fibrobronhoscopia constituie metoda principală în explorarea endoscopică a teritoriului pulmonar (cu excepția pleurei) deoarece permite:

detectarea leziunilor paraneoplazice (displazia) , neoplazice precoce (carcinom in situ)

determinarea sediului leziunii bronșice, caracterul infiltrativ, obstructiv sau sângerând

evaluarea extensiei și a gradului de obstrucție bronșică

stabilirea tipului histopatologic

stadializarea TNM cu rol în aprecierea prognosticului și a indicației terapeutice

12. Complicațiile post bronhoscopie au fost minime iar evoluția pacienților după intervențiea fost favorabilă.

13. Cea mai frecventă formă histopatologică a fost de carcinom NSCLC – scuamos, urmat de NSCLC – adenocarcinom, apoi SCLC și NSCLC – „nos”

14. Carcinomul NSCLC – scuamos a fost mai frecvent la sexul masculin datorită influenței comportamentului social : fumat, risc profesional (noxe respiratorii).

15. În relație cu tabagismul cronic, carcinomul NSCLC – scuamos a vut o prezență importantă.

16. Depistarea precoce în cancerul bronhopulmonar reprezintă cheia succesului anilor de viață câștigați.

17. Propunem supravegherea atentă a grupelor de risc pentru neoplasm bronhopulmonar (tabagism cronic, mediu cu noxe, vârste nodale) prin lărgirea aplicării măsurilor de profilaxie primară și depistarea agresivă a neoplasmului bronhopulmonar cu ajutorul: radiografiei pulmonare, bronhoscopiei (screening), CT spiral (screening), RMN, PET în scopul diagnosticului cancerului bronhopulmonar în stadii precoce.

18. Măsuri de prevenție primară, care include reducerea factorilor majori de risc: fumatul, expunerea la noxe respiratorii și la alți agenți carcinogeni.

19. Prevenția primară în privința fumatului prin realizarea unor campanii “anti-tabac”

20. Respectarea legislației “anti-tabac” la locul de muncă

BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

1. Viorel Ranga, N.Abagiu, V.Panaitescu, Al.Ispas: Anatomia omului, Nr.6, Viscerele toracelui, Editura Cerma, București 2002

2. Victor Papilian:Anatomia omului, Vol. II,Splanhnologia. Ed, revizuită. București:BIC ALL, 2006.

3. Frank H. Netter, M.D.:Anatomie umană, Ediția a treia. Editura Medicală Callisto, 2005

4. I.Hăulică: Fiziologie umană, Ediția a III-a, revizuită și adăugită.Ed. Medicală, București, 2007

5. Arthur C.Guyton, M.D.: Fiziologia umană și mecanismele bolilor. Editura Medicală Amaltea W.B Saunders, 2000

6.Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru Mihălțan, Ioan Cordoș, Dan Ioan Ulmeanu: Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică. Ed. Universitară „Carol Davila”, București, 2009

7. BTS. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56: (suppl I) i1-i21. 

8. Pérez Ruiza E, Barrio Gómez de Agüero M. Broncoscopía flexible en el niño: indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 354-66. 

9. Sánchez I, Pesce C, Navarro H, Holmgren L, Bertrand P,Alvarez C. Experiencia en 10 años de aplicación de fibrobroncoscopía en pacientes pediátricos. Rev Méd Chile 2003;131:1266-1272. 

10. Ruxandra Ulmeanu, F.D. Mihaltan, Bronhoscopie – ghid practic pentru incepatori – 1999, Ed. Medicala, 108 pagini, ISBN 973-39-0392-2

11.  Ruxandra Ulmeanu, cap. Investigatii utile in pneumologie – Bronhoscopie, pag. 39-48 in Algoritm de diagnostic in pneumologie sub redactia F. Mihaltan, 216 pagini, ISBN 978-973-9467–6, Editura Curtea Veche, 2007

12. Ruxandra Ulmeanu, Fl.Mihaltan, Emilia Crisan,Mihai Alexe,Petronela Grigore,Iulia Andreescu, Paul Galbenu,Dianu Leonte-Biopsia pulmonara transbronsica – repere practice – Pneumologia 2007,vol.56,2,59-67

13. Gherasim L (sub redacție): Medicină Internă, volumul I, ediția a II-a – Bolile aparatului respirator. Editura Medicală, Bucuresti, 2002, pag. 433-479.

14. Jemal A, Bray F , Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D.Global cancer statistics . CA Cancer J Clin . 2011 ; 61 ( 2 ):69 – 90 )

15. Alberg A, Samet J. Epidemiology of Lung Cancer. CHEST 2003;123:21S-49S

16. Tratat Harrison – Principiile medicinii interne, Traducerea celei de-a XVI-a ediții originale, publicată la McGraw-Hill Companies, 2005. București: Editura Medicală, 2005

17. Ciuleanu TE. Carcinoamele bronhopulmonare: principii și practică. Editura Medicală Universitară Iuliu Hațeganu Cluj Napoca; 2003. p. 3-74.

18. Țârlea A. Epidemiologia și factorii de risc în cancerul bronhopulmonar. Editura Universul, Bucuresti 2010, pag. 15-22.

19. Schwarz MI, Epstein PE. Pulmonary Medicine and Critical care. Knowlegde self – assessment Programe, Atlanta 1999.

20. Ghilezan N. Oncologie generală. Ed. Medicală, București 1992, pag. 15-31.

21. Hammond E. Smoking in relation to the death rates of one million men and women. Natl Canc Inst Monogr, 1966;19:127.

22. Hecht S. Tobacco Smoke Carcinogens and Lung Cancer. Review, J Nat Cancer Inst 1999;91(14):1194-1210.

23. Kohlmeier L, Arminger G, Bartolomeicik S, Bellach S. Pet Birds as an Independent Risk Factor for Lung Cancer. Case Control Study, BMJ 1992;305:986-989.

24. Bliss D, Battey J, Linnoila R et al. Expression of the atrial natriuretic factor gene in small cell lung cancer tumors and tumor cell lines. J Nat Cancer Inst, 1990;82:305-308

25. Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4th ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.

26. DeVita Jr, Hellman, Rosenberg. Cancer, Principles and Practice of Oncology, 5th ed, 1997, Lippincott-Raven. Lung Cancer, Clinical Features, 866-868; Paraneoplastic syndromes, 2397-2418.

27. Pazdur R, Lawrence R, William J, Lawrence D. Cancer Management: A multidisciplinary Approach, Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes, 2004;959-980.

28. Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitară ,,Carol Davila’’, București 2008.

29. Zander D, Farver C. Pulmonary pathology (A Volume in the Series Foundations in Diagnostic Pathology), Churchill Livingstone 2008.

30. World Health Organisation. Histological typing of lung tumors and pleural tumors. 3rd. ed. Geneva 1999.

31. Galbenu P. Morfopatologia cancerului bronhopulmonar,Ed. Universal,București 2000, 47-68.

32. Holland JF et al. Cancer Medicine, 4th edition, Editura Williams & Wilkins, Baltimore, vol. II, 1999;1723-1756.

33. Ulmeanu R. Teză de doctorat: “Aportul bronhoscopiei și al tomografiei computerizate în diagnosticul cancerului pulmonar”,Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova 2006,100-179

34. Gibbs A, Whimster W. Tumors of the lung and pleura in Fletcher D. Diagnostic histopathology of tumors, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995;127-151.

35. Galbenu P. Morfopatologia cancerului bronhopulmonar,Ed. Universal,București 2000,47-68.

36. Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic type. Cancer 1995;75:191-202.

37. Zaharia C, Țârlea A, Lupescu I, Georgescu Ș. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. Ed. Universal, București, 2000, 90-158.

38. Jimenez AI, Fernandez P, Dominguez O et al. Growth and molecular profile of lung cancer celles expressing ectopic LKB I: down regulation of the phosphattidylinositol β-phosphate kinase PTEN pathway. Cancer Res 2003;63:1382-1388.

39. Khanavkar B. Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998;12-14.

40. Detterbeck FC, Boff a DJ and Lynn TT. Th e New Lung Cancer Staging System. CHEST 2009; 36:260-271.

41. Goldstraw P, Ed. Staging manual in thoracic oncology.Orange Park, Editorial Rx Press, 2009

42. Ghid pentru managementul cancerului pulmonar, partea I – diagnostic si stadializare. Societatea română de pneumologie, Societatea română de chirurgie toracică, Societatea română de radioterapie si oncologie medicală 2012, http://www.srp.ro

43. F.J.F. Herth: Bronchoscopic techniques in diagnosis and staging of lung cancer. Department Pneumology and Critical Care Medicine, Thoraxklinik at the University of Heidelberg, Amalienstraße 5, D-69126 Heidelberg, Germany. [anonimizat]

44. Ulmeanu R. Teză de doctorat “Aportul bronhoscopiei și al tomografiei computerizate în diagnosticul cancerului pulmonar”,Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova 2006,99-179.

45. Tsuboi E. Atlas of Transbronchial biopsy. Igaku-Shoin, Tokyo1970.

46. Cunanan OS. The flexible fiberoptic bronchoscope in foreign body removal; Experience in 300 cases. Chest 1978;73:725.

47. Ulmeanu R, Ulmeanu DI, Crisan E, Mihălțan FD, Stoica R, Ion I, Bleort S, Cordos I, Posea R, Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spanu I. Interventional bronchology and extreme measures – the unique lung. Eur Resp Society Annual Congress, Stockholm Final Programme 2007, 236, 1976, ISSN 0903-1936.

48. Ulmeanu R, Crișan E, Stoica R, Cadar G. Desobstructive lasertherapy Nd-YAG laser with “JET” ventilation – Twelve mounth form the debut in Romania, 13th World Congress for Bronchology (WCB), 9th International Conference on Bronchoalveolar Lavage. Barcelona, Spain, 20 -23 June 2004, P014: 71.

49. Hayata Y, Kato H, Konaka C, Ono J, Takizawa N. Hematoporphyrin derivative fluorescence and laser photoradiation in the treatment of lung cancer. Chest 1982;16:1080.

50. Ulmeanu R, Ulmeanu DI, Crișan E, Mihălțan FD, Stoica R, Ion I, Alexe M, Grigore P, Bleort S, Cordoș I, Posea R, Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spânu V, Tănăsescu M, Constantin N. Bronhoscopia intervențională în situații limită – plămânul unic, Al XX-lea Congres al Societății Române de Pneumologie, Constanta 29-31 mai 2008, Pneumologia 2008;57(1):145.

51. Ulmeanu R, Crisan E, Galbenu P, Andreescu I. Romanian smoker with lung cancer – a review of 10836 cases, Eur Respir J 2005, Copenhagen Denmark;26:Suppl.49:320s.

52. Ulmeanu R, Crișan E, Mihălțan FD, Macri A, Stoica R, Alexe M. The role of fibrobronchoscopy in undiagnosed hemoptysis – Abstracts – World Congress on the Lung Health and 10th ERS Annual Congress -Florence, Italy, august 30-september 3, 2000, ERJ 2000, august, vol 16;suppl31:223s.

53. Marsh BR, Frost JK, Erozan YS, Carter D. Occult bronchogenic carcinoma, endoscopic localization and television documentation. Cancer 1972;30:1348.

54. Ono R, Edell ES, Ikeda S. Newly developed bronchoscope. In:Recent advances in bronchoesophagology,p.49. Inoue T,Fukuda H,Sato T,Hinohara T eds,Elsevier,Amsterdam 1990.

55. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, Sanderson DP, Bernatz PE, Payne WS, Pairolero PC, Piehler JM, Taylor WF. Roentgenographically occult lung cancer, pathologic findings and frecquency of multicentricity during a 10-year period, Mayo Clin Proc 1984;59:453.

56. Kondo D, Imaizumi M, Abe T, Naruke T, Suemasu K. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Chest 1990;98:586

57. Selecky PA. Evaluation of hemoptysis through the bronchoscope. Chest 1978;73:741

58. Bogdan M, Didilescu C, Marica C, Epidemiologia bolilor pulmonare cronice cu extindere în masa, Ed. Curtea Veche. 2000: 15-56.

59. Parkin OM, Pasani P, Ferlay J: Global cancer statistics.CA Cancer J Clin 2014; 33-64

60. Didilescu C, Didilescu A, Marica C, Fumatul sau drumul de la sănătate la boală, Editura

Dan. 2006 : 33-80.

61.Venmans B.J., van der Linden H., van Boxem T.J., et al. Early detection of preinvasive lesions in high-risk patients. Acomparison of conventional flexible and fluorescence bronchoscopy. J BronchoI 1998;5:280-3.

62. Khanavkar B.: Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998, 12-14.

63. Miyazu Y., Miyazawa T., Iwamoto Y., Kano K., Kurimoto N. The Role of Endoscopic Techniques, Laser-Induced Fluorescenec Endoscopy and Endobronchial Ultrasonography in Choice of Appropriate Therapy for bronchial Cancer.J Bronchol 2001;10-16.

64. Herth F., Becker H.D. EBUS for early cancer detection. J Bronchol 2003;10:249-253.

65.Stradling P.: Diagnostic Bronchoscopy, sixth edition, Ed. Churchill Livingstone, 1991, pag. 114-142.

BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

1. Viorel Ranga, N.Abagiu, V.Panaitescu, Al.Ispas: Anatomia omului, Nr.6, Viscerele toracelui, Editura Cerma, București 2002

2. Victor Papilian:Anatomia omului, Vol. II,Splanhnologia. Ed, revizuită. București:BIC ALL, 2006.

3. Frank H. Netter, M.D.:Anatomie umană, Ediția a treia. Editura Medicală Callisto, 2005

4. I.Hăulică: Fiziologie umană, Ediția a III-a, revizuită și adăugită.Ed. Medicală, București, 2007

5. Arthur C.Guyton, M.D.: Fiziologia umană și mecanismele bolilor. Editura Medicală Amaltea W.B Saunders, 2000

6.Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru Mihălțan, Ioan Cordoș, Dan Ioan Ulmeanu: Actualități în endoscopia toracică diagnostică și terapeutică. Ed. Universitară „Carol Davila”, București, 2009

7. BTS. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56: (suppl I) i1-i21. 

8. Pérez Ruiza E, Barrio Gómez de Agüero M. Broncoscopía flexible en el niño: indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 354-66. 

9. Sánchez I, Pesce C, Navarro H, Holmgren L, Bertrand P,Alvarez C. Experiencia en 10 años de aplicación de fibrobroncoscopía en pacientes pediátricos. Rev Méd Chile 2003;131:1266-1272. 

10. Ruxandra Ulmeanu, F.D. Mihaltan, Bronhoscopie – ghid practic pentru incepatori – 1999, Ed. Medicala, 108 pagini, ISBN 973-39-0392-2

11.  Ruxandra Ulmeanu, cap. Investigatii utile in pneumologie – Bronhoscopie, pag. 39-48 in Algoritm de diagnostic in pneumologie sub redactia F. Mihaltan, 216 pagini, ISBN 978-973-9467–6, Editura Curtea Veche, 2007

12. Ruxandra Ulmeanu, Fl.Mihaltan, Emilia Crisan,Mihai Alexe,Petronela Grigore,Iulia Andreescu, Paul Galbenu,Dianu Leonte-Biopsia pulmonara transbronsica – repere practice – Pneumologia 2007,vol.56,2,59-67

13. Gherasim L (sub redacție): Medicină Internă, volumul I, ediția a II-a – Bolile aparatului respirator. Editura Medicală, Bucuresti, 2002, pag. 433-479.

14. Jemal A, Bray F , Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D.Global cancer statistics . CA Cancer J Clin . 2011 ; 61 ( 2 ):69 – 90 )

15. Alberg A, Samet J. Epidemiology of Lung Cancer. CHEST 2003;123:21S-49S

16. Tratat Harrison – Principiile medicinii interne, Traducerea celei de-a XVI-a ediții originale, publicată la McGraw-Hill Companies, 2005. București: Editura Medicală, 2005

17. Ciuleanu TE. Carcinoamele bronhopulmonare: principii și practică. Editura Medicală Universitară Iuliu Hațeganu Cluj Napoca; 2003. p. 3-74.

18. Țârlea A. Epidemiologia și factorii de risc în cancerul bronhopulmonar. Editura Universul, Bucuresti 2010, pag. 15-22.

19. Schwarz MI, Epstein PE. Pulmonary Medicine and Critical care. Knowlegde self – assessment Programe, Atlanta 1999.

20. Ghilezan N. Oncologie generală. Ed. Medicală, București 1992, pag. 15-31.

21. Hammond E. Smoking in relation to the death rates of one million men and women. Natl Canc Inst Monogr, 1966;19:127.

22. Hecht S. Tobacco Smoke Carcinogens and Lung Cancer. Review, J Nat Cancer Inst 1999;91(14):1194-1210.

23. Kohlmeier L, Arminger G, Bartolomeicik S, Bellach S. Pet Birds as an Independent Risk Factor for Lung Cancer. Case Control Study, BMJ 1992;305:986-989.

24. Bliss D, Battey J, Linnoila R et al. Expression of the atrial natriuretic factor gene in small cell lung cancer tumors and tumor cell lines. J Nat Cancer Inst, 1990;82:305-308

25. Holland, Bast, Morton, Frei III, Kufe, Weichselbaum. Cancer medicine 4th ed, 1997, Williams & Wilkins. Cancer of the lung, Clinical Presentation, 1736-1738; Paraneoplastic syndromes, 1149-1162; vol. 2.

26. DeVita Jr, Hellman, Rosenberg. Cancer, Principles and Practice of Oncology, 5th ed, 1997, Lippincott-Raven. Lung Cancer, Clinical Features, 866-868; Paraneoplastic syndromes, 2397-2418.

27. Pazdur R, Lawrence R, William J, Lawrence D. Cancer Management: A multidisciplinary Approach, Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes, 2004;959-980.

28. Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitară ,,Carol Davila’’, București 2008.

29. Zander D, Farver C. Pulmonary pathology (A Volume in the Series Foundations in Diagnostic Pathology), Churchill Livingstone 2008.

30. World Health Organisation. Histological typing of lung tumors and pleural tumors. 3rd. ed. Geneva 1999.

31. Galbenu P. Morfopatologia cancerului bronhopulmonar,Ed. Universal,București 2000, 47-68.

32. Holland JF et al. Cancer Medicine, 4th edition, Editura Williams & Wilkins, Baltimore, vol. II, 1999;1723-1756.

33. Ulmeanu R. Teză de doctorat: “Aportul bronhoscopiei și al tomografiei computerizate în diagnosticul cancerului pulmonar”,Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova 2006,100-179

34. Gibbs A, Whimster W. Tumors of the lung and pleura in Fletcher D. Diagnostic histopathology of tumors, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995;127-151.

35. Galbenu P. Morfopatologia cancerului bronhopulmonar,Ed. Universal,București 2000,47-68.

36. Travis WD, Travis LB, Percy C et al. Lung cancer incidence and survival by histologic type. Cancer 1995;75:191-202.

37. Zaharia C, Țârlea A, Lupescu I, Georgescu Ș. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. Ed. Universal, București, 2000, 90-158.

38. Jimenez AI, Fernandez P, Dominguez O et al. Growth and molecular profile of lung cancer celles expressing ectopic LKB I: down regulation of the phosphattidylinositol β-phosphate kinase PTEN pathway. Cancer Res 2003;63:1382-1388.

39. Khanavkar B. Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998;12-14.

40. Detterbeck FC, Boff a DJ and Lynn TT. Th e New Lung Cancer Staging System. CHEST 2009; 36:260-271.

41. Goldstraw P, Ed. Staging manual in thoracic oncology.Orange Park, Editorial Rx Press, 2009

42. Ghid pentru managementul cancerului pulmonar, partea I – diagnostic si stadializare. Societatea română de pneumologie, Societatea română de chirurgie toracică, Societatea română de radioterapie si oncologie medicală 2012, http://www.srp.ro

43. F.J.F. Herth: Bronchoscopic techniques in diagnosis and staging of lung cancer. Department Pneumology and Critical Care Medicine, Thoraxklinik at the University of Heidelberg, Amalienstraße 5, D-69126 Heidelberg, Germany. [anonimizat]

44. Ulmeanu R. Teză de doctorat “Aportul bronhoscopiei și al tomografiei computerizate în diagnosticul cancerului pulmonar”,Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova 2006,99-179.

45. Tsuboi E. Atlas of Transbronchial biopsy. Igaku-Shoin, Tokyo1970.

46. Cunanan OS. The flexible fiberoptic bronchoscope in foreign body removal; Experience in 300 cases. Chest 1978;73:725.

47. Ulmeanu R, Ulmeanu DI, Crisan E, Mihălțan FD, Stoica R, Ion I, Bleort S, Cordos I, Posea R, Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spanu I. Interventional bronchology and extreme measures – the unique lung. Eur Resp Society Annual Congress, Stockholm Final Programme 2007, 236, 1976, ISSN 0903-1936.

48. Ulmeanu R, Crișan E, Stoica R, Cadar G. Desobstructive lasertherapy Nd-YAG laser with “JET” ventilation – Twelve mounth form the debut in Romania, 13th World Congress for Bronchology (WCB), 9th International Conference on Bronchoalveolar Lavage. Barcelona, Spain, 20 -23 June 2004, P014: 71.

49. Hayata Y, Kato H, Konaka C, Ono J, Takizawa N. Hematoporphyrin derivative fluorescence and laser photoradiation in the treatment of lung cancer. Chest 1982;16:1080.

50. Ulmeanu R, Ulmeanu DI, Crișan E, Mihălțan FD, Stoica R, Ion I, Alexe M, Grigore P, Bleort S, Cordoș I, Posea R, Paleru C, Andreescu I, Cadar G, Macri A, Marica C, Spânu V, Tănăsescu M, Constantin N. Bronhoscopia intervențională în situații limită – plămânul unic, Al XX-lea Congres al Societății Române de Pneumologie, Constanta 29-31 mai 2008, Pneumologia 2008;57(1):145.

51. Ulmeanu R, Crisan E, Galbenu P, Andreescu I. Romanian smoker with lung cancer – a review of 10836 cases, Eur Respir J 2005, Copenhagen Denmark;26:Suppl.49:320s.

52. Ulmeanu R, Crișan E, Mihălțan FD, Macri A, Stoica R, Alexe M. The role of fibrobronchoscopy in undiagnosed hemoptysis – Abstracts – World Congress on the Lung Health and 10th ERS Annual Congress -Florence, Italy, august 30-september 3, 2000, ERJ 2000, august, vol 16;suppl31:223s.

53. Marsh BR, Frost JK, Erozan YS, Carter D. Occult bronchogenic carcinoma, endoscopic localization and television documentation. Cancer 1972;30:1348.

54. Ono R, Edell ES, Ikeda S. Newly developed bronchoscope. In:Recent advances in bronchoesophagology,p.49. Inoue T,Fukuda H,Sato T,Hinohara T eds,Elsevier,Amsterdam 1990.

55. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, Sanderson DP, Bernatz PE, Payne WS, Pairolero PC, Piehler JM, Taylor WF. Roentgenographically occult lung cancer, pathologic findings and frecquency of multicentricity during a 10-year period, Mayo Clin Proc 1984;59:453.

56. Kondo D, Imaizumi M, Abe T, Naruke T, Suemasu K. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Chest 1990;98:586

57. Selecky PA. Evaluation of hemoptysis through the bronchoscope. Chest 1978;73:741

58. Bogdan M, Didilescu C, Marica C, Epidemiologia bolilor pulmonare cronice cu extindere în masa, Ed. Curtea Veche. 2000: 15-56.

59. Parkin OM, Pasani P, Ferlay J: Global cancer statistics.CA Cancer J Clin 2014; 33-64

60. Didilescu C, Didilescu A, Marica C, Fumatul sau drumul de la sănătate la boală, Editura

Dan. 2006 : 33-80.

61.Venmans B.J., van der Linden H., van Boxem T.J., et al. Early detection of preinvasive lesions in high-risk patients. Acomparison of conventional flexible and fluorescence bronchoscopy. J BronchoI 1998;5:280-3.

62. Khanavkar B.: Auto-Fluorescence (LIFE) Bronchoscopy in the diagnosis of Early Lung Cancer. Results of 400 Examinations and European Early Lung Cancer Study, Abstracts from symposium. Diagnosis and endobronchial management of early lung cancer, 1998, 12-14.

63. Miyazu Y., Miyazawa T., Iwamoto Y., Kano K., Kurimoto N. The Role of Endoscopic Techniques, Laser-Induced Fluorescenec Endoscopy and Endobronchial Ultrasonography in Choice of Appropriate Therapy for bronchial Cancer.J Bronchol 2001;10-16.

64. Herth F., Becker H.D. EBUS for early cancer detection. J Bronchol 2003;10:249-253.

65.Stradling P.: Diagnostic Bronchoscopy, sixth edition, Ed. Churchill Livingstone, 1991, pag. 114-142.