Urticaria la Copil

Urticaria la copil

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I:

DATE GENERALE DESPRE ANATOMIA ȘI IMUNOLOGIA PIELII

I.1. Anatomia și histologia pielii

I.1.1. Vascularizația pielii

I.1.2. Histologia pielii

I.2. Noțiuni generale despre imunologie și alergologie

I.3. Leziunile elementare cutanate

CAPITOLUL II:

URTICARIA LA COPIL

II.1. Definiție

II.2. Fiziopatologia urticariei

II.3. Histologia urticariei

II.4. Clasificare urticariei

II.4.1. Clasificarea urticariei în funcție de factorii etiologici

II.5. Papula urticariană

II.6. Urticaria din punct de vedere clinic

II.7. Manifestările clinice asociate urticariei

II.8. Investigații paraclinice în urticarie

II.8.1. Testele cutanate alergologice

II.9. Forme evolutive ale urticariei

II.10. Variante morfologice ale urticariei

II.11. Diagnosticul diferențial al urticariei

II.12. Diagnostic pozitiv al urticariei

II.13. Eczema de contact

II.13.1. Fiziopatologia eczemei de contact

II.13.2. Histologia eczemei de contact

II.13.3. Etiologia eczemei de contact

II.13.4. Diagnosticul clinic al eczemei de contact

II.13.5. Forme evolutive ale eczemei de contact

CAPITOLUL III:

ETIOLOGIA URTICARIEI

III.1. Urticaria de contact

III.2. Urticaria solară

III.3. Urticaria colinergică

III.4. Urticaria vasculitică

III.5. Urticaria la frig

III.6. Urticaria la agenți mecanici

III.7. Urticaria alimentară

III.8. Urticaria medicamentoasă

III.9. Urticaria prin înțepături de insecte

III.10. Urticaria infecțioasă

III.11. Urticaria cu pneumalergeni

CAPITOLUL IV:

TRATAMENTUL URTICARIEI

IV.1. Indicații de tratament

IV.1.1. Urticaria acută

IV.1.2. Urticaria cronică idiopatică

IV.1.3. Vaccinarea copiilor cu boli alergice

IV.1.4. Tratament etiologic

IV.1.5. Tratament patogenic

IV.1.5.1. Antihistaminice

IV.1.5.2. Antihistaminice H2 (anti H2)

IV.1.5.3. Antidegranulante mastocitare

IV.1.5.4. Corticosteroizii

IV.1.5.5. Antagoniști ai receptorilor de leucotriene

IV.1.5.6. Agenți anti-inflamatori

IV.1.5.7. Dapsona

IV.1.5.8. Colchicina

IV.1.5.9. Ciclosporina

IV.1.5.10. Agenți biologici: Omalizumab

IV.1.5.11. Imunoglobulina intravenoasă

IV.1.5.12. Alte terapii

CAPITOLUL V:

PARTEA PERSONALĂ

V.1. Obiectivele studiului

V.2. Material și metode

V.2.1. Criterii de includere în studiu

V.2.2. Criterii de excludere

V.2.3. Rezultate și discuții

V.2.4. Concluzii

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Incidența ridicată a bolilor alergice a determinat specialiștii OMS să considere alergia “boala epidemică a secolului XXI”. Modern toate afecțiunile alergice sunt cuprinse în Sindromul Alergic Inflamator Sistemic (SIAS). Indiferent de localizarea inițială sau de răspunsul organic principal reacția alergică se desfășoară la nivelul întregului organism.

Manifestările alergice cutanate și/sau respiratorii din primii ani de viață pot evolua eșalonat, concomitent sau alternativ, dovedind că alergia este o boală sistemică ce poate contura precoce un “marș”, evoluând uneori ca forme severe de eczmă atopică asociată cu AB (“sindrom dermo-respirator”).(1)

Incidența urticariei este probabil mai frecventă decât se descrie în mod obișnuit în literatură, din cauza naturii autolimitate și trecătoare a acestor erupții, care rareori necesită atenție medicală când sunt limitate doar la nivelul tegumentului.

Un număr tot mai mare de consultații medicale la nivel mondial arată că urticaria este o afecțiune extrem de răspândită. Prevalența acestuia variază între 0,3 și 11,3%, În ultimii ani, o creștere a ratei de internări din cauza urticariei și angioedemului a fost observată în unele țări și se estimează că aproximativ 20% din populație va experimenta un episod de urticarie acută (AU), la un moment dat în timpul vieții lor.(2)

În alegerea temei s-a ținut cont de impactul pe care îl are urticaria asupra calității vieții pacientului de vârstă pediatrică, deși este adesea luată în considerare că o boală minoră, aceasta se poate prezenta prin manifestări clinice difertite. Urticaria creează un important disconfort prin prurit, prin exantemul cu diferite localizări și prin manifestările generale (cefalee, palpitații etc). Afectează adaptarea la efort (urticaria colinergică) și la diverși agenți fizici (urticaria fizică) precum și toleranța bolnavilor la anumite alimente sau medicamente. În general, urticaria cronică are impact important asupra calității vieții, inducând stări nevrotice, depresii.

Există diferite rate de prevalență legate de vârsta de debut a bolii urticariene în funcție de cele două cursuri generale (acute vs. cronice). Urticaria acută este una dintre cele mai frecvente dermatoze ale copilăriei, care afectează până la 15% la 20% dintre copii înainte de adolescență. Cu toate acestea, urticaria și angioedemul sunt tulburări relativ mai puțin frecvente la vârsta mai mică de șase luni, cu doar câteva rapoarte de caz care acoperă nou-născuții.(3)

La copiii mici, există diverși factori declanșatori în apariția urticariei. În timp ce majoritatea cazurilor sunt de urticarie acută, limitată și benignă, ea poate fi și cronică, ca un semn al unei boli sistemice, sau o manifestare a unei reacții alergice multisistemice.(4)

Lucrarea este structurată în două părți: partea generală care abordează aspecte actuale, generale cu privire la urticarie și o parte personală care cuprinde studiu de caz conform unui protocol propriu cu privire la frecvența urticariei la pacienții de vârstă pediatrică, precum și analiza mijloacelor terapeutice utilizate în urticarie comparative cu recomandările ghidurilor internaționale.

CAPITOLUL I

DATE GENERALE DESPRE ANATOMIA ȘI IMUNOLOGIA PIELII

I.1. Anatomia și histologia pielii

Tegumentul ia naștere din cele două componente embrionare:

– foița ectodermică din care se dezvoltă epidermul și anexele;

– foița mezodermică precursoare a dermului.

Epidermul se dezvoltă din luna a 2-a de viață intrauterină, structura sa devenind completă în lunile 7 și 8 ale sarcinii. Melanocitele iau naștere din melanoblaștii crestei neurale, migrează în derm și apoi ajung în epiderm după 11-12 săptămâni. Ajunse în epiderm dobândesc proprietăți melanogene cu dezvoltarea unui aparat enzimatic specific în jurul lunii 5.

În derm sunt prezente la început celule mezenchimale nediferențiate, structurate pe de o parte în sistemul fibrilar, iar pe de altă parte în elemente celulare, în ordinea apariției fiind histiociții și fibrociții iar ulterior mastocitele.

Pielea este un înveliș membranos conjunctivo-vascular care acoperă corpul în întregime și care se continuă cu semimucoasele și mucoasele cavităților naturale.

Grosimea pielii variază în funcție de regiunea cutanată: 4 mm la palme și plante, și între 0,2-0,5 mm la pleoape, prepuț și gland. De asemenea grosimea pielii variază cu sexul și vârsta, fiind mai subțire la femei, copii și bătrâni. Pielea este foarte elastică având o rezistență mare, o fâșie de 2-3 mm lățime suportând o greutate de 2 kg. Culoarea pielii este în funcție de bogăția în pigment melanic și de vascularizație, variind după regiune și vârstă.

Suprafața pielii, evaluată la aproximativ 1,5-2 m2, este catifelată, onctuoasă și umedă. Suprafața este brăzdată de depresiuni, unele aparente denumite pliuri sau cute, altele minuscule denumite depresiuni infundibuliforme.

Pliurile pot fi grosolane (ex: pliul submamar, interfesier, inghinogenital), mai discrete (ex: fața de flexie a articulațiilor) și șanțuri fine și scurte, cele mai numeroase, prezente pe toată suprafața corpului și vizibile cu ochiul liber. Aceste șanțuri prin intersectare delimitează suprafețe romboidale, constituind cadrilajul normal al pielii. Pe suprafața palmară și plantară se pot observa o serie de șanțuri curbe, juxtapuse, care delimitează mici proeminențe regulate denumite creste papilare.

Depresiunile infundibulare, cunoscute popular sub numele de pori, corespund orificiilor glandelor sudoripare (greu distinse cu ochiul liber) și foliculilor pilo-sebacei (mult mai aparente).(5)

I.1.1. Vascularizația pielii

Epidermul ca orice epiteliu nu este vascularizat el fiind hrănit prin osmoză. În schimb dermul și hipodermul sunt bogat vascularizate printr-o rețea foarte sistematizată de arteriole de calibru mediu apoi mic, capilare și venule. Vascularizația pielii este determinată de două plexuri arteriale și de trei plexuri venoase.

Plexurile arteriale sunt: un plex arterial situat între dermul superficial și cel profund și un plex arterial situat între derm și hipoderm.

Rețeaua venoasă urmează în sens invers același traiect ca și rețeaua arterială. Limfaticele sunt reprezentate prin vasul central al papilei, apoi prin plexul subpapilar și vasele limfatice profunde care sunt localizate între derm și țesutul subcutanat.(6)

I.1.2. Histologia pielii

Structura pielii este complexă. Ea este compusă din patru regiuni suprapuse care dinspre suprafață spre profunzime sunt următoarele: epidermul, joncțiunea dermo-epidermică, dermul și hipodermul. Epidermul este situat la suprafață fiind un epiteliu nevascularizat. Joncțiunea dermo-epidermică, după cum indică și numele, separă epidermul de derm. Urmează dermul care se continuă în profunzime cu hipodermul între cele două neexistând o limită netă. Anexele pielii care sunt de origine epidermică sunt localizate în derm și hipoderm.(7)

I.2. Noțiuni generale despre imunologie și alergologie

Sistemul imunitar este constituit în principal din celulele prezentatoare de antigen (CPA) care în piele sunt reprezentate de celulele Langerhans din epiderm și celulele dendritice din derm. Aceste CPA interacționează cu limfocitul T după o fază de migrare și apoi de maturare.

Inflamația cutanată este mediată de expresia unei multitudini de citokine și chemokine; răspunsul inflamator cutanat are la bază activarea limfocitelor T, celulelor dendritice, macrofagelor, keratinocitelor, mastocitelor și eozinofilelor.(8)

Microleziunile mecanice produse de traumatisme, infecție sau grataj stimulează producerea locală de citokine proinflamatorii (IL1, TNF alfa) ce se leagă de receptorii celulelor endoteliale, stimulează producerea de molecule de adeziune celulară și conduc la extravazarea celulelor inflamatorii.

În mod normal, la acțiunea diferiților stimuli din mediul intern și extern, organismul reacționează printr-un răspuns nespecific de tip inflamator cu eficacitate relativă și limitată și printr-un răspuns imun cu eficacitate crescută.

Substanțele care induc răspunsul imun și care reacționează specific cu produșii acestui răspuns, poartă numele de antigene care provin fie din afara organismului (origine exogenă), fie se formează în interiorul acestuia (origine endogenă), prin denaturarea sau îmbătrânirea structurilor proprii.(9)

Se cunosc două tipuri de răspuns imun: umoral și celular (mediat de celule).

Răspunsul imun umoral este realizat în principal de către limfocitele B mature și se definește prin sinteză în organismul imunizat a unor anticorpi, care au capacitatea de a neutralizaețe romboidale, constituind cadrilajul normal al pielii. Pe suprafața palmară și plantară se pot observa o serie de șanțuri curbe, juxtapuse, care delimitează mici proeminențe regulate denumite creste papilare.

Depresiunile infundibulare, cunoscute popular sub numele de pori, corespund orificiilor glandelor sudoripare (greu distinse cu ochiul liber) și foliculilor pilo-sebacei (mult mai aparente).(5)

I.1.1. Vascularizația pielii

Epidermul ca orice epiteliu nu este vascularizat el fiind hrănit prin osmoză. În schimb dermul și hipodermul sunt bogat vascularizate printr-o rețea foarte sistematizată de arteriole de calibru mediu apoi mic, capilare și venule. Vascularizația pielii este determinată de două plexuri arteriale și de trei plexuri venoase.

Plexurile arteriale sunt: un plex arterial situat între dermul superficial și cel profund și un plex arterial situat între derm și hipoderm.

Rețeaua venoasă urmează în sens invers același traiect ca și rețeaua arterială. Limfaticele sunt reprezentate prin vasul central al papilei, apoi prin plexul subpapilar și vasele limfatice profunde care sunt localizate între derm și țesutul subcutanat.(6)

I.1.2. Histologia pielii

Structura pielii este complexă. Ea este compusă din patru regiuni suprapuse care dinspre suprafață spre profunzime sunt următoarele: epidermul, joncțiunea dermo-epidermică, dermul și hipodermul. Epidermul este situat la suprafață fiind un epiteliu nevascularizat. Joncțiunea dermo-epidermică, după cum indică și numele, separă epidermul de derm. Urmează dermul care se continuă în profunzime cu hipodermul între cele două neexistând o limită netă. Anexele pielii care sunt de origine epidermică sunt localizate în derm și hipoderm.(7)

I.2. Noțiuni generale despre imunologie și alergologie

Sistemul imunitar este constituit în principal din celulele prezentatoare de antigen (CPA) care în piele sunt reprezentate de celulele Langerhans din epiderm și celulele dendritice din derm. Aceste CPA interacționează cu limfocitul T după o fază de migrare și apoi de maturare.

Inflamația cutanată este mediată de expresia unei multitudini de citokine și chemokine; răspunsul inflamator cutanat are la bază activarea limfocitelor T, celulelor dendritice, macrofagelor, keratinocitelor, mastocitelor și eozinofilelor.(8)

Microleziunile mecanice produse de traumatisme, infecție sau grataj stimulează producerea locală de citokine proinflamatorii (IL1, TNF alfa) ce se leagă de receptorii celulelor endoteliale, stimulează producerea de molecule de adeziune celulară și conduc la extravazarea celulelor inflamatorii.

În mod normal, la acțiunea diferiților stimuli din mediul intern și extern, organismul reacționează printr-un răspuns nespecific de tip inflamator cu eficacitate relativă și limitată și printr-un răspuns imun cu eficacitate crescută.

Substanțele care induc răspunsul imun și care reacționează specific cu produșii acestui răspuns, poartă numele de antigene care provin fie din afara organismului (origine exogenă), fie se formează în interiorul acestuia (origine endogenă), prin denaturarea sau îmbătrânirea structurilor proprii.(9)

Se cunosc două tipuri de răspuns imun: umoral și celular (mediat de celule).

Răspunsul imun umoral este realizat în principal de către limfocitele B mature și se definește prin sinteză în organismul imunizat a unor anticorpi, care au capacitatea de a neutraliza/inactiva specific antigenul care a condus la formarea acestora. Conflictul dintre Ag și Ac poate fi situat la distanță atât de poarta de intrare, cât și de sediul sintezei de imunoglobuline. Se cunosc 5 clase de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD și IgE.

Răspunsul imun celular este mediat de limfocitele T efectorii (citolitice și de hipersensibilitate întârziată), care vin în contact cu Ag și secretă substanțe imunoactive solubile, denumite limfokine. De regulă Ag este localizat aproape de poarta de intrare unde are loc și conflictul imun.

La realizarea răspunsului imun umoral și celular mai contribie și macrofagele, celulele dentritice, celule killer, celule natural-killer.(10)

Alergia reprezintă ansamblul manifestărilor cunoscute sub denumirea de hipersensibilitate, ca rezultat al conflictului antigen-anticorp, cu eliberarea unor substanțe iritante (histamina, serotonina) pentru organism. Aceste manifestări apar numai la anumite organisme aflate în contact cu substanțe față de care majoritatea indivizilor se comportă normal.(11)

Noțiunea de idiosincrazie, desemnează o intoleranță a organismului față de anumite substanțe la primul contact, deci fără o prealabilă sensibilizare, iar noțiunea de anafilaxie este o reacție imediată, dramatică a organismului, la contactul cu alergenul.

Manifestările alergice sunt provocate de eliberarea de histamina a cărui efect constă în următoarele:

– contracturi ale musculaturi netede, care explică constricția bronșică, colicile abdominale;

– vasodilatația capilară, care explică roșeața, edemul.(12)

Reacția alergică sau de hipersensibilitate imediată constă în izbucnirea bruscă a simptomelor, imediat după intrarea în contact a subiectului alergic cu alergenul la care este sensibil. Bolile alergice și inflamatorii în a căror patogeneză, reacția de hipersensibilizare are un rol important sunt: astmul bronșic, urtcaria, dermatita atopică etc.

Reacția alergică întârziată survine în aceleași afecțiuni ca și reacția alergică imediată, doar că apare după 8-12 de ore și persistă mai mult de 24 de ore și este obiectivată prin intradermoreacții sau prin prich-test. Hipersensibilitatea poate fi imunologică ca urmare a reacției antigen-anticorp sau poate fi neimunologică (nealergică).(13)

I.3. Leziunile elementare cutanate

Leziunile elementare se împart în mod obișnuit în primare și secundare. Leziunile elementare cutanate primare sunt leziuni care apar pe pielea sănătoasă fără a fi precedate de existența unui stadiu intermediar. Se disting următoarele leziuni primare: macula, papula, tuberculul, vezicula, bula și pustula. Leziunile elementare cutanate secundare sunt precedate de existența altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: scuama, crusta, lichenificarea, eroziunea, ulcerația, cicatricea.(14)

Papula este o proeminență a pielii solidă, neindurată, bine circumscrisă, de mici dimensiuni cu diametrul de obicei sub 1 cm, care se vindecă fără cicatrice.

După aspect papula poate fi rotundă, ovală, poligonală, ombilicată, acuminată. Culoarea papulelor poate fi roșie (ex: eritemul polimorf), roșie-violacee (liliachie) (ex: lichen plan), roșie-brună (ex: sifilis).

După aspectul anatomo-clinic se disting:

– papula epidermică care ia naștere prin îngroșarea epidermului corespunzând histologic unei acantoze (proliferarea celulelor malpighiene). Aceasta este de obicei uscată și keratozică având diferite dimensiuni (ex: verucile plane juvenile);

– papula dermică se caracterizează histologic prin modificări la nivelul dermului care pot fi edematoase dând papule roz-palide, de consistență elastică, parțial și temporar reductibile la presiune, tranzitorii, migratorii și adesea asociate unui prurit local (ex: urticarie), sau datorate unor infiltrate celulare care cel mai adesea sunt limfocite, celule macrofagice (histiociți) și polimorfonucleare neutrofile;

– papula mixtă dermo-epidermică care ia naștere atât prin îngroșarea epidermului (acantoză), cât și prin infiltrat dermic local (ex: lichenul plan) sau prin îngroșarea epidermului și edemul dermului superficial (ex: papula de prurigo).(15)

CAPITOLUL II

URTICARIA LA COPIL

Etimologic cuvântul “urticarie” provine din latinescul “urtica” = urzică, datorită asemănării erupției cu iritația produsă de urzică.

II.1. Definiție

Erupție cutanată eritemato-papuloasă, al cărei element individual este papula roz-edematoasă, fugace, tranzitorie și pruriginoasă. Urticaria este o manifestare de hipersensibilitate anafilactică sau mediată prin contactul cu o serie de antigeni, iar fenomenele alergice apar datorită eliberării locale de histamină și alte substanțe vasoactive.(16), (17)

II.2. Fiziopatologia urticariei

Mediatorul principal este histamina. Aceasta poate fi endogenă (eliberată în special de bazofile și mastocite) sau să fie adusă de alimente, fiind factorul principal responsabil de vasodilatație și edem. Alături de histamină în urticarie intervin și alți mediatori preformați: serotonina, proteaze neutre mastocitare (triptaze, chimaze, carboxipeptidaze) și proteoglicani (heparina, condroitin sulfat ). În urticarie intervin și mediatori neoformați precum prostaglandine (PG D2), leucotriene (LT C4), kinine, neuropeptide (substanța P), anafilatoxine (C3a, C5a).

Se disting două mecanisme de producere a urticariei: imunologic (cu o sensibilizare prealabilă) și neimunologic (depinzând de susceptibilitatea individuală).(18)

a) Mecanismele imunologice sunt reprezentate prin trei tipuri de reacții:

– reacții de tip 1 prin fixarea antigenului pe Ig E sau Ig G4, ele însele fixate pe mastocite și bazofile, provocând degranularea acestora și eliberarea de histamină. S-a constatat că histamina mastocitară este implicată mai ales în reacțiile imediate pe când în reacțiile tardive histamina este eliberată de bazofile;

– reacții de tip 3 prin activarea complementului de către complexele imune și apariția de anafilatoxine;

– activarea complementului prin endotoxine, proteaze, venin de cobră, uneori levuri.

b) Mecanismele neimunologice:

– degranularea directă „farmacodinamică” a bazofilelor și mastocitelor de către compuși chimici sau naturali;

– aportul exogen de histamină (alimentar) sau producerea intestinală prin fermentare.

II.3. Histologia urticariei

Anatomia patologică a urticariei și angioedemului este de obicei caracterizată de edem masiv dermic în urticarie și al țesutului subcutanat și al dermului în angioedem. Fasciculele de colagen din benzile afectate sunt larg separate și venulele sunt uneori dilatate. Infiltratul perivenular poate consta din limfocite, eozinofile și neutrofile care sunt prezente în număr și în combinații variate, în tot dermul.(19)

(Photomicrograph courtesy of Dr Alistair Robson, St John’s Institute of Dermatology, London.)

II.4. Clasificare urticariei

Urticaria acută este caracterizată de unul sau mai multe episoade eruptive cu durată de la câteva minute (ore) la câteva zile, cu pusee repetate zilnic care nu durează mai mult de patru-șase săptămâni. Poate fi însoțită și de angioedem și este cel mai frecvent determinată de reacțiile de hipersensibilitate tip I.(20)

Urticaria acută este datorată aproape întotdeauna expunerii evidente la un medicament, stimul fizic sau boală infecțioasă acută, dar cu toate acestea nu întotdeauna factorul declanșator poate fi evidențiat din anamneză, deoarece alergia se poate dezvolta fără semne de avertizare la o substanță anterior tolerată.(21)

Urticaria cronică se caracterizează prin apariția rapidă și spontană de pustule sau angioedem. Pustulele sunt inflamații superficiale ale pielii de scurtă durată și dimensiuni variabile, care sunt asociate cu senzație de mâncărime sau de arsură; în urticaria cronică simptomele apar zilnic persistând pe o perioadă ce depășește 6 săptămâni și este cel mai frecvent rezultatul unor cauze idiopatice sau unor boli autoimune. Urticaria cronică poate să fie permanentă sau recurentă (leziunile apar și dispar).(22)

II.4.1. Clasificarea urticariei în funcție de factorii etiologici

a) alergii: alimente (lapte, alune, ouă), medicamente (antibiotice: peniciline, tetracicline), aeroalergeni (mucegai, polen), veninul de insecte, reacții la densitatea serului

b) toxici: insecte, plante, animale marine

c) pseudo-alergii: antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, opiacee, vaccinuri, aditivi alimentari (coloranți)

d) reacții de focar: parazitoze (lamblia), bacterii, fungi, viroze (mononucleoza infecțioasă, hepatită B, citomegalovirus), neoplasme (limfoame)

e) stimuli psihici: mecanici (dermatografism, presiune, vibrații), termici (rece,cald), colinergici (transpirația), raze X, acvagenică, solară

f) deficit de enzime: inhibare de C1 esterazei

g) boli autoimune: lupus eritematos sistemic, urticaria vasculitică, crioglobulinemie

h )mastocitoza cutanată (urticarie pigmentară)

i) autoimună: Anticorpi anti Ig E receptor

j) idiopatică.(23)

II.5. Papula urticariană

Leziunea elementară în urticarie este reprezentată de o papulă eritemato-edematoasă. În apariția papulei urticariene, Zweiman descrie următoarele etape:

1. Declanșarea degranulării mastocitare care începe după 15 secunde și devine intensă după 3 minute, cu eliberare de mediatori, cum ar fi histamina și triptaza;

2. Migrarea neutrofilelor și eozinofilelor în focar, după aproximativ 1 oră, cu eliberarea consecutivă de mediatori;

3. Migrarea celulelor mononucleare (fagocite) la 8-12 ore;

4. Acumularea în jurul vaselor mici din derm a limfocitelor T predominant CD4+.(24)

Clinic papula se caracterizează prin:

– o umflătură centrală de mărime variabilă, aproape întotdeauna înconjurată de un eritem reflex;

– asociere de mâncărime sau uneori, senzații de arsură;

– este de natură trecătoare, cu revenirea la aspectul normal al pielii, de obicei în 1-24 h.(25)

II.6. Urticaria din punct de vedere clinic

a) Urticaria superficială

Aceasta reprezintă forma comună de urticarie caracterizându-se prin prezența de papule sau plăci eritematoase a căror număr, talie și formă sunt variate. Leziunile sunt pruriginoase, tranzitorii și fugace, dispărând în mai puțin de 24 de ore, putând apărea pe orice zonă tegumentară. Fiecare leziune este constituită dintr-o parte centrală palidă, edematoasă, înconjurată de un halou eritematos.

În urticaria acută simptomele dispar la câteva ore sau zile de la apariția lor. În schimb în urticaria cronică simptomele apar zilnic persistând mai mult de 6 săptămâni, trebuind diferențiate de urticaria acută recidivantă care prezintă recidive din când în când și pe perioade de timp limitate.(26)

b) Urticaria profundă

În acest caz este vorba de angioedem sau de edemul Quincke care reprezintă o îngroșare edematoasă a părților profunde ale pielii și țesutului subcutanat, nepruriginoasă, de obicei asociată unei urticarii și având un mecanism fiziopatologic apropiat acesteia. Leziunea este o tumefacție fermă, slab delimitată, de colorația pielii normale, provocând o senzație de tensiune dureroasă.

Angioedemul poate fi generalizat iar la față afectează în special pleoapele și buzele. Prognosticul este condiționat de afectarea orolaringiană. Apariția disfoniei, hipersalivației și tulburărilor de deglutiție pot să preceadă asfixia dacă edemul este localizat la nivelul glotei.(27)

c) Șocul anafilactic

Acesta combină urticaria generalizată cu angioedem important și prezența prăbușirii tensiunii arteriale cu detresă respiratorie, amenințând viața pacientului. Șocul anafilactic poate apărea încă de la început sau să fie inaugurat de un angioedem sau chiar de o urticarie aparent banală.

Pruritul reprezintă semnul cel mai precoce afectând tegumentul pe ansamblu. Particulară este localizarea inițială palmo-plantară a acestuia. Urmează apariția unui eritem difuz și ulterior a papulelor urticariene. Se instalează o stare de slăbiciune generală însoțită de dificultatea în exprimare. Adeseori sunt prezente raluri sibilante iar afectarea laringiană se poate traduce prin stridor inspirator, jenă la deglutiție sau modificarea timbrului vocal până la afonie. Pot apărea și manifestări digestive: vomă sau diaree. Semnele cardio-vasculare trebuiesc căutate cu atenție: prăbușirea tensiunii arteriale, puls filant anunțând pierderea conștienței. Toate semnele prezentate indică o reacție severă permițând diferențierea anafilaxiei de o urticarie benignă.(25)

d) Sindromul oral

Sindromul oral reprezintă o urticarie de contact (de exemplu la un aliment) limitată uneori la senzația de prurit dezagreabil la nivelul mucoasei bucale. Alteori însă este mult mai intensă cu edem local și însoțită de rinită, conjunctivită, lăcrimare, astm putând fi primul simptom al șocului anafilactic. Acest risc justifică depistarea simptomelor bucale minore la un alergic.

II.7. Manifestările clinice asociate urticariei

Urticaria se manifestă prin leziuni circumscrise de aspect monomorf, fugace, edematoase, eritematoase sau albe, migratorii (de pe o arie cutanată pe alta), tranzitorii (retrocedând în minute sau ore), intens pruriginoase, cu dimensiuni variabile (milimetrice sau constituind placi și placarde) și variate ca formă (rotund-ovalare, figurate, inelare), culoarea leziunilor este roșie, liliachie, portelanie. Leziunile cutanate pot fi însoțite de tulburări digestive (dureri abdominale, diaree, vărsături), artralgii, episoade de lipotimie, vertij, iar în formele severe se manifestă cu anafilaxie care asociază erupției urticariene și angioedemul care poate fi grav dacă este localizat la nivelul limbii și laringelui, care dă senzație de sufocare, jenă la deglutiție, răgușeală, hipotensiune arterială, febră, bronhospasm, obstrucție nazală.(28)

La palpare, leziunile urticariene sunt de consistență elastică, catifelate formând un mic relief față de restul tegumentului, bine delimitate. Erupția urticariană poate fi localizată într-o anumită zonă sau poate fi diseminată pe toată suprafața tegumentară. Atunci când este localizată la nivelul pleoapelor sau buzelor, poate fi însoțită de edem subcutanat important. Leziunile de urticarie vasculitică dispar mai lent, în câteva zile și pot lăsa o hiperpigmentare reziduală.

În cazul unui pacient cu urticarie și/sau angioedem, următoarele simptome și semne trebuie să atragă atenția asupra unei posibile reacții anafilactice, amenințătoare de viață: tumefacția feței, limbii și laringelui, respirație șuierătoare, dificilă, deglutiție dificilă, senzație de constricție toracică sau laringiană, tahicardie, amețeală sau senzație de slăbiciune, scăderea tensiunii arteriale, dureri abdominale, vărsături, diaree.(19)

Evaluarea activității bolii la pacienții cu urticarie:

Acest sistem simplu de notare este bazat pe evaluarea simptomelor urticarie cheie (pustule și prurit).

În general, papulele mai mari indică faptul că boala este mai severă și mai dificil de tratat. Culoarea pustulelor poate furniza un indiciu util pentru natura bolii.(29)

II.8. Investigații paraclinice în urticarie:

– cercetarea sindromului inflamator (hematologic, hepatic), dozarea complementului seric, în caz de angioedem se efectuează dozarea inhibitorilor de C1-esterază, bilanț tiroidian, examinări serologice pentu virusuri (A, B, C, D) și paraziți, examen coproparazitologic;

– căutarea unor focare infecțioase (ORL, dentar);

– efectuarea testelor radioimunologice pentru depistarea titrului de IgE totale sau specifice unor alergene;

– în urticariile simptomatice care însoțesc unele afecțiuni (colagenoze) se poate efectua examenul histologic, care poate evidenția o vascularită leucocitoclazică și depozite de IgG și C3;

– teste cutanate de hipersensibilitate imediată la trofoalergene, pneumoalergene, antigene fungice și microbiene;

– biopsia cutanată este indicată în urticaria cronică și se remarcă un infiltrat perivascular, cu limfocite și mastocite, eozinofilele nu sunt predominante, dar poate fi o depunere crescută a proteinei bazice majore;

– în cazul alergiilor alimentare pot fi de folos: eliminarea din dietă a alimentelor suspicionate, precum și efectuarea testelor de provocare, TTL la proteinele laptelui de vacă.(30)

Determinarea IgE serice specifice este considerată o alternativă la testele cutanate atunci când, din anumite motive, acestea nu pot fi efectuate; aceste rațiuni sunt de ordin științific sau practic și privesc sensibilitatea și specificitatea diagnostică, timpul de efectuare, costul, etc.

Indicațiile clinice ale determinării IgE specifice se clasifică în:

Indicații absolute:

suspiciune clinică ridicată de sensibilizare alergică, dar cu rezultate negative sau echivoce ale testelor cutanate epicutanate sau intradermice;

extracte comerciale inexistente pentru anumiți alergeni (legume, fructe, substanțe chimice industriale);

imposibilitatea întreruperii medicației care interferă rezultatele testelor cutanate (antihistaminice, betablocante)

Indicații relative:

pacienți cu rinita alergică, astm sau alte condiții de hipersensibilitate alergică;

rezultate negative la testarea cutanată cu martorul pozitiv;

dermatografism sau afecțiuni cutanate foarte severe;

risc crescut de reacții severe sistemice (astm bronșic necontrolat, anafilaxie).(31)

Valori normale ale IgE specifice în funcție de vârstă:

Copil 5 săpt.- 1 an: < 15 U/ml

1-5 ani: < 60 U/ml

6-9 ani: < 90 U/ml

10-15 ani: < 200 U/ml

> 15 ani: < 100 U/ml.

II.8.1. Testele cutanate alergologice:

Principiul testelor cutanate alergologice constă în realizarea contactului mastocitelor dermice purtătoare de IgE specifice cu unul sau mai mulți alergeni urmat de degranularea acestora și eliberarea de mediatori care determină apariția triadei Lewis: eritrem, prurit, edem la care se adăugă inflamația neurogenă, deoarece histamina poate determina eliberarea substanței P prin reflex axonal, iar aceasta crește eliberarea histaminei din mastocite.

Cea mai utilizată tehnică de testare cutanată alergologică, cu rezultatele cele mai fidele este prick-testul cutanat (PTC) sau testul prin înțepare, care se realizează prin plasarea unei picături din extractul alergenic pe tegument, pe fața anterioară a antebrațului, iar la copilul cu vârsta mai mică de 3 ani pe regiunea anterioară a toracelui, urmată de înțeparea acestuia prin picătura depusă cu ajutorul unei lanțete. Citirea rezultatelor se face după 15-20 de minute. Se consideră reacție pozitivă papula cu dimensiuni cu cel puțin 3 mm mai mare decât a martorul negativ. Selecția alimentelor de testat se bazează pe date anamnestice. În cazul alimentelor pentru care nu există extracte alergenice comerciale standardizate, se practică o variantă a PTC (prick-prick test) în care acul înțeapă inițial alimentul proaspăt, apoi tegumentul după regulile PTC.

Avantajele testelor cutanate alergologice, constau în simplitatea metodei, rapiditatea execuției, interpretare facilă, reproductibilitatea, lipsa durerii precum și psibilitatea testării mai multor alergeni în aceeași ședință.(32)

II.9. Forme evolutive ale urticariei

a) Urticaria acută

În general este vorba de un episod unic și rapid rezolutiv. Nu este necesară nici o examinare complementară. Anamneza trebuie orientată pentru depistarea unui element declanșator în orele care au precedat apariția erupției. Principalele cauze declanșatoare ale unei urticarii acute sunt medicamentoase (β lactamine, anestezice generale, antiinflamatoare nesteroidiene, seruri și vaccinuri) și alimentare (pește, ouă, crustacee, porc, lapte, roșii, arahide, alune, ciocolată, alcool, fructe exotice, coloranți).(33)

b) Urticaria cronică

Urticaria este definită ca și cronică dacă puseele, cel mai adesea zilnice, durează de peste 6 săptămâni. Marea majoritate a urticariilor cronice sunt idiopatice. După eșecul unui tratament antihistaminic corect administrat se poate efectua un bilanț minim constând din hemoleucogramă și VSH. Un bilanț complementar constă în căutarea unei proteinurii, hematurii, dozarea thyroid-stimulating hormone (TSH), căutarea anticorpilor antitiroidieni și antinucleari, electroforeză, dozarea complementului, serologie hepatică, biopsie cutanată cu efectuarea examenului histologic și imunofluorescenței directe.(34)

Un număr mic de urticarii au o origine alergică. În caz de suspiciune a unei cauze alergice a urticariei se pot utiliza teste in vitro (dozarea Ig E specifice prin radioallergosorbent test – RAST) sau in vivo: teste de contact, prick test, uneori intradermoreacția (IDR), teste de reintroducere. Testele in vivo prezintă risc de șoc anafilactic.(35)

II.10. Variante morfologice ale urticariei

După aspectul clinic al erupției, urticaria se manifestă:

– urticaria circinată, cu evoluție centrifugă;

– urticaria figurată, caracterizată prin plăci și placarde izolate și confluiente;

– urticaria veziculo-buloasă, prezintă pe suprafața plăcilor urticariene leziuni buloase pline cu lichid care poate fi serocitrin sau hemoragic;

– urticaria constituită din placarde mari și margini reliefate, foarte pruriginoasă;

– urticaria micropapuloasă, extrem de pruriginoasă, dispusă la nivelul toracelui și poate fi indusă de căldură, efort.(10)

II.11. Diagnosticul diferențial al urticariei

1) Dermatită atopică este o dermatoză cronică, reprezentând o manifestare de hipersensibilitate față de antigenele din mediu mediată de limfocite T specifice. Alergenele pătrund prin mucoasa respiratorie și ajung la piele prin curentul sanguin. Prezentarea alergenelor va conduce la intervenția celulelor clasice de prezentare a antigenelor și a moleculelor de Ig E.

Moleculele de Ig E specifice pentru aceste alergene sunt prezente în cantități mari în serul pacienților cu dermatită atopică, fixându-se pe receptorii de slabă și puternică afinitate localizați pe celulele Langerhans din pielea afectată a pacienților cu dermatită atopică și într-un grad mai mic din pielea sănătoasă.

Diagnosticul de dermatită atopică este clinic în care leziunile formează placarde eritematoase, edematoase, uneori veziculoase, umede, cu margini neregulate și foarte pruriginoase.

Există 3 forme de manifestare:

– forma clasica la sugar în care leziunile sunt prezente la nivelul obrajilor și pe fețele de extensie ale membrelor;

– forma copilului cu apariția de zone lichenificate în zone concave (plica cotului);

– forma adolescentului care este caracterizată de polimorfismul leziunilor.

Tratamentul dermatitei atopice constă în administrarea de antiinflamatorii (dermatocorticoizi), tratamentul pruritului cu antihistaminice, tratamentul suprainfecțiilor prin administrarea de antiseptice cutanate, terapia factorilor de mediu prin evicțiune alergenică, iar în formele severe se indică imunosupresoare (ciclosporin).(36)

2) Eritemul polimorf considerat a fi o reacție de hipersensibilitate de tip IV la anumite infecții, medicamente și alți factori declanșatori este un sindrom plurietiologic format dintr-o erupție papulo-eritemato-edematoasă uneori veziculo-buloasă.

Clinic, eritemul polimorf se prezintă sub două forme:

a) forma eritemato-papuloasă caracterizată prin macule eritematoase de culoare roz pal la roșu-violet și papule eritemato-edematoase, ușor proeminente, de culori diferite, precum și prin elemente eruptive tipice în formă de „cocardă”;

b) forma veziculo-buloasă ce poate lua de la început acest aspect sau se dezvoltă pe elemente maculo-papuloase preexistente;

Leziunile sunt localizate pe față, mâini, coate și genunchi. La nivelul mucoaselor, îndeosebi la nivelul mucoasei bucale, bulele se rup dând naștere la eroziuni dureroase.

Elementele eruptive au o evoluție ciclică, pălind și dispărând în decurs de 8-10 zile, în timp ce alte elemente își fac apariția. Uneori leziunile se însoțesc de prurit local.(37)

3) Alergia la proteinele laptelui de vacă este definită ca sensibilitate de tip imun alergic la o proteină din laptele de vacă, ce apare la copilul mic, alimentat artificial și se manifestă prin simptome digestive și extradigestive (cutanate și respiratorii).

Reacțiile imune implicate în APLV pot fi de tip imediat IgE (tip I) sau întârziat non-IgE (tip IV), de asemenea, reacțiile alergice pot fi și de tip III prin complexe imune circulante, cu mecanisme neclare.

Laptele de vacă reprezintă primul alergen în cronologia manifestării clinice timpurii la copil. În mod excepțional, alergia la lapte poate să apară și la adult.

Dintre proteinele specifice laptelui identificate în compoziția acestui aliment 5 sunt alergice:

β-lactoglobulina-alergenul major și cazeinele (ambele termostabile), cele care alergizează frecvent sugarul persistând în lapte după fierbere.

în timp ce albumina, y globulinele și lacta albumina sunt alergizante numai în cazul consumului de lapte crud, termolabil.

Alimentele cu proprietăți alergice prin conținutul lor în lapte: brânzeturile, untul și înghețata (ca și unele budinci, prăjituri etc) .

Cu vârsta, laptele devine tolerat ca alergen, dar există o declanșare indirectă, pseudoalergică a unor manifestări urticariene la unii bolnavi cu colită de fermentație (intoleranța enzimatică la lactoză prin deficit de lactază, dar și proliferarea bacteriilor intestinale ca sursă de endotoxine cu acțiune degranulantă, mastocitară).(38)

4) erupții medicamentoase fixe: Leziunile rezultă după expunerea la un anumit medicament și care reapar în același loc în urma reexpunerii la medicamentul cauzal; apare pigmentare reziduală;

5) urticaria vasculitică: Leziunile sunt de obicei dureroase (mai degrabă decât pruriginoase), cu o durată > 48 de ore, și lasă modificări de culoare la nivelul pielii;

6) mastocitoza sistemică: Boală rară ce implică organele interne (ficat, splina, ganglionii limfatici, măduva osoasă), în plus față de piele;

7) lupus eritematos cutanat: fotosensibilitate cutanată, fără cicatrici;

8) pemfigus bulos: boala cronică, autoimună care se manifestă prin prezența veziculelor la nivelul pielii;

9) papule urticariene pruriginoase și modificări de graviditate: afecțiune benignă a pielii, care apare de obicei, în al treilea trimestru de sarcină;

10) sindromul Muckle-Wells: Boala genetică rară care cauzează pierderea auzului și urticarie recurentă; poate duce la amiloidoză;

11) sindromul Schnitzler: Boală rară, caracterizată prin urticarie cronică, nepruriginoasă, febră periodică, dureri osoase și articulare, umflarea ganglionilor limfatici și hepatosplenomegalie.(34)

II.12. Diagnostic pozitiv al urticariei

Debutul rapid și natura autolimitată a erupțiilor urticariene și angioedematoase sunt caractere distinctive. Caracteristici suplimentare sunt incidența generațiilor de leziuni urticariene în diverse stadii de evoluție și distribuția asimetrică a angioedemului. Urticaria și/sau angioedemul care implică mecanisme IgE dependente sunt deseori apreciate prin considerații anamnestice care implică alergene specifice sau stimuli psihici, prin incidența sezonieră și prin expunere la anumite condiții de mediu. Reproducerea directă a leziunilor cu stimuli fizici este în special valoroasă pentru că deseori stabilește cauza leziunii. Diagnosticul alergenilor din mediu, bazat pe anamneză, poate fi confirmat prin testări cutanate sau determinări serice ale IgE alergen specifice. Urticaria și/sau angioedemul mediate de IgE pot sau nu să se asocieze cu creșterea a IgE totale sau cu eozinofilie periferică. Febra, leucocitoza și o viteză de sedimentare crescută sunt absente.(39)

II.13. Eczema de contact

II.13.1. Fiziopatologia eczemei de contact

Eczema de contact este dată de o reacție de hipersensibilitate întârziată mediată celular, declanșată de contactul tegumentului cu o substanță exogenă. Evoluția se desfășoară în două faze:

a) Faza de sensibilizare

Produsul de sensibilizare exogen este cel mai ades o haptenă care pătrunde în piele asociindu-se cu o proteină și formează cuplul haptenă-proteină care constituie alergenul. Acesta este preluat de celulele dendritice ale epidermului (celulele Langerhans) care traversează membrana bazală, ajung în derm de unde migrează spre zona paracorticală a ganglionilor limfatici. În timpul migrării celulele Langerhans suferă o maturare care le face capabile să activeze limfocitele T native. Aceste limfocite T proliferează diferențiindu-se în limfocite „cu memorie” circulante. Această primă fază este clinic asimptomatică.

b) Faza de declanșare

Această fază apare la un subiect deja sensibilizat, la 24-48 de ore după un nou contact cu alergenul. Limfocitele T cu memorie prezintă pe suprafața lor molecule de adeziune care favorizează migrarea lor spre piele. Aceste limfocite recunosc alergenul prezentat de celulele Langerhans. Ele vor prolifera și secreta citokine (IL-1, TNFα) care atrag celulele inflamatorii, apoi citokine care reglează negativ fenomenele inflamatorii (IL-10). Eczema de contact reprezintă o hipersensibilitate celulară întârziată de tip Th1.(15)

II.13.2. Histologia eczemei de contact

Aceasta va arăta leziuni specifice la nivelul epidermului care constau în spongioză, caracterizată prin prezența unei serozități între celulele stratului malpighian. Edemul îndepărtând celulele va conduce la formarea de vezicule intraepidermice. Este prezentă și o exocitoză reprezentată de celule mononucleate migrate printre keratinocite. În derm se găsește un edem și un infiltrat bogat în limfocite predominant perivascular.

II.13.3. Etiologia eczemei de contact

1) factori predispozanți reprezentați de susceptibilitatea înnăscută a persoanelor datorită posibilității scăzute de neutralizare a alcalinelor și de fixare și neutralizare a histaminei;

2) factorii determinanți:

a) metale: cromul sub formă de săruri (bicromatul de potasiu la constructori dând eczema de ciment), nichelul (robinete, bijuterii, obiecte casnice), cobaltul;

b) vegetale: flori (crizanteme, lalele, primule), fructe (lămâia, portocala), legume (morcovi, usturoi, ceapă), extrase vegetale;

c) cauciucul (mănuși, pneuri);

d) medicamente: anestezice locale, sulfamide, antibiotice (penicilina, streptomicina, neomicina), antifungice;

e) detergenți;

f) substanțe chimice;

g) cosmetice: parfumuri, excipienți, lacul de unghii, deodorante, șampoane;

h) fotoalergenele sunt anumite alergene care induc eczeme de contact numai după expunerea la radiațiile ultraviolete. Leziunile apar și predomină pe zonele fotoexpuse (față, urechi, decolteu, dosul mâinilor). Numeroase medicamente topice pot induce reacții de fotosensibilitate (antiinflamatorii nesteroidiene, fenotiazine) la fel ca și vegetalele.(40)

II.13.4. Diagnosticul clinic al eczemei de contact

Se prezintă sub formă de plăci cutanate eritematoase apoi eritemato-veziculoase, însoțite de prurit intens. Veziculele evoluează în câteva zile, leziunile devin umede, apoi se formează cruste cu evoluție spre descuamare.

Se realizează ancheta alergologică cu realizarea de teste cutanate: patch-test, teste de provocare. Tratamentul constă în evitarea alergenilor, administrarea de antihistaminice, dermatocorticoizi, emoliante.

II.13.5. Forme evolutive ale eczemei de contact:

a) eczema acută (durează până la 4 săptămâni):

– debut brusc, leziuni eritemato-edematoase și veziculare, prurit, senzație de arsură, edem

b) eczema subacută (evoluează până la 2 luni):

– eroziuni, fisuri fără zemuire, scuame (parakeratoza), escoriații

c) eczema cronică (evoluează mai mult de 2 luni):

– parakeratoza, scuame groase, lichenificație, prurit. Manifestări asociate eczemei: adenopatii locoregionale, subfebrilitate, eozinofilie.(

CAPITOLUL III

ETIOLOGIA URTICARIEI

III.1. Urticaria de contact

Poate fi produsă prin mecanisme imunologice (polen, peri de animale, latex, medicamente, alimente: cartofi, ou, lapte) sau prin mecanism non-imunologic (urzici, omizi). Leziunile apar la aproximativ 30 de minute post expunere la zona de contact, dar care se pot generaliza existând riscul de șoc anafilactic.

După Maibach și Krough, urticaria de contact este definită ca un răspuns sub formă de eritem și papulă, localizat și fugace, care apare la câteva minute până la o oră după expunerea cutanată la anumiți agenți rapid absorbiți.(42)

Urticaria de contact parcurge 4 stadii:

– stadiul I: strict localizat la locul de contact

– stadiul II: leziuni la locul de contact și la distanță, chiar generalizate

– stadiul III: urticaria asociază manifestări non-cutanate (rinite, astm, disfagie)

– stadiul IV: urticaria se însoțește de șoc anafilactic.(25)

Agenții etiologici în urticaria de contact sunt reprezentați de:

– alergeni: – pneumoalergeni: polen, praf, peri de animale;

– trofoalergeni: ou, lapte, topice medicamentoase

– agenți care acționează prin mecanism neimunologic: substanțe iritante ale unor animale (artropode), substanțe chimice volatile, aditivi alimentari conservanți (ex: acidul benzoic care poate acționa și prin mecanism imunologic) sau aromatizanți.

În urticaria de contact se pot realiza teste epicutanate care se realizează prin aplicarea de 0,01 ml din produsul în cauză pe un 1 cm2, care a fost în prealabil dizolvat în apă sau vaselină. De asemene pentru proteinele din latex se poate realiza Prick-testul.

În absența elementelor de orientare (clinice, anamnestice), diagnosticul etiologic este mai dificil și presupune:

– bilanț biologic minimal: număr leucocite, VSH, bilanț hepatic;

– căutarea unei cauze parazitare: examen coproparazitar repetat, serologie pentru Toxocara canis;

– evidențierea unei etiologii infecțioase: căutarea focarelor, serologie pentru VHC și VHB.(43)

III.2. Urticaria solară

Mecanismul prin care în urticaria solară se eliberează substanțe vasoactive cu efect urticariogen în pielea expusă la radiații electromagnetice este:

– formarea unor metaboliți ca urmare a absorbției energiei razelor solare de către unii constituenți ai pielii și acțiunii radicalilor liberi sau peroxizilor formați asupra acestora. Această etapă este punctul de plecare atât pentru apariția urticariei prin mecanism nonimunologic, cât și pentru favorizarea secreției de anticorpi prin mecanism imunologic;

– inducerea secreției de anticorpi în urticaria solară poate să apară datorită stimulării antigenice de către metaboliții fiziologici formați sub acțiunea radiațiilor electromagnetice, cât și de multiple substanțe endogene sau exogene prezente în mod normal la nivelul pielii expuse la lumină.

Urticaria solară apare în mod caracteristic la câteva minute după expunerea la soare și este un semn al unei boli sistemice – protoporfiria eritropoietică. Pe lângă urticarie, acești pacienți au cicatrici punctiforme fine ale nasului și mâinilor.(44)

Urticaria solară este foarte rară, apărând la câteva minute după expunerea la soare și/sau ultraviolete a zonelor fotoexpuse și dispar la 1 oră după acoperirea lor; poate fi însoțită de wheezing, cefalee, amețeli și chiar sincopă dacă sunt afectate zone mai extinse. Clinic se manifestă prin erupție eritemato-papulo-edematoasă și de asemenea apariția de prurit care este însoțit de parestezii și senzație de arsură. Uneori leziunile au aspect polimorf: papule rotunde cu halou eritematos, elemente purpurice și care pot să apărea tardiv, la 12-24 de ore de la expunere, iar prin urmare diagnosticul este dificil de stabilit.(45)

Urticaria solară poate însoți un lupus eritematos sistemic, o porfirie cutanată tardivă sau o porfirie eritropietică. În acest tip de urticarie alergenul poate fi un cromofor prezent în epiderm și ser, care după iradire devine antigen.

Diagnosticul diferențial al urticariei solare se face cu lupusul eritematos sistemic, urticaria colinergică, lucita estivală benignă, protoporfiria eritropoietică.

III.3. Urticaria colinergică

Este declanșată de stimuli care cresc temperatura corpului: efort fizic, febră, baie caldă, emoții puternice, sudoare. Leziunile sunt caracteristice prezentându-se ca micropapule urticariene cu diametrul de 1-5 mm, înconjurate de un halou vasoconstrictor, localizate cel mai adesea pe trunchi (în pelerină), de unde se pot generaliza; durata lor este de câteva minute, dar nu depășește 1 oră. În formele severe poate să apară bronhospasm, amețeli, cefalee, vărsături.

În fiziopatologia acestei urticarii intervine ca mediator acetilcolina, iar temperatura ridicată și efortul fizic determină eliberarea acesteia, ceea ce conduce la degranularea mastocitelor cu eliberarea unor mediatori, dintre care cel mai important este histamina. Mecanismul prin care intervine acetilcolina, presupune că este vorba despre o anomalie de număr sau funcțională a receptorilor muscarinici ai pielii, care favorizează apariția în exces a mastocitelor hipersensibilizate.(46)

Se efectuează testul la efort fizic cu durată de 5-15 minute sau testul care constă în baie la 40-45°C timp de 10-20 minute. Ambele induc o urticarie „în pelerină” care se poate generaliza. Testul prin injectarea intradermică de metacolină (eliberează acetilcolina) este inferior testului la efort.

Figure 1.1 Cholinergic urticaria in a 12-year-old female.

III.4. Urticaria vasculitică

În această formă elementele urticariene sunt de talie mică, puțin sau deloc pruriginoase, înconjurate de un halou vasoconstrictor, sunt fixe, rămânând pe același loc mai mult de 24 de ore. Se pot asocia cu o purpură care lasă o pigmentare postlezională tranzitorie și care se însoțește quasiconstant de hipertermie, artralgii migratorii, tulburări digestive și mai rar manifestări pulmonare, renale, oculare.(47)

Vasculita urticariană este o boală cu complexe imune, care poate fi confundată cu urticaria simplă. Spre deosebire de urticaria simplă, leziunile individuale tind să persiste peste 24 h și de obicei dezvoltă peteșii centrale care pot fi observate chiar după ce faza urticariană a dispărut. Pacientul poate avea, de asemenea, senzatii de arsură, mai degrabă decât prurit. Deși multe cazuri de vasculită urticariană sunt de origine idiopatică, ea poate fi reflectarea unei boli sistemice subiacente, ca lupusul eritematos, sindromul Sjögren sau deficitul ereditar de complement.

Vasculite urticariene se întâlnesc și în maladii infecțioase (rubeola, varicela, infecții cu virusul sincițial respirator), hemopatii maligne. Pentru acest tip de urticarie se poate realiza dozarea complementului evidențiind o hipocomplementemia care apare la o treime până la două treimi din pacienți, chiar în cazurile idiopatice, biopsia cutanată unde există o vasculită leucocitoclastică a vaselor sanguine mici și dozarea complexelor imune circulante.(48)

Biopsia cutanată din urticaria vasculitică relevă: apariția necrozei venulelor și depozite de imunoglobuline și complement, infiltrat cu polimorfonucleare sau limfocite.(49)

III.5. Urticaria la frig

În mecanismul imunologic care caracterizează urticaria secundară expunerii la frig, inițial se produc modificări nespecifice (vasoconstricție, eliberarea directă a unor amine vasoactive) la nivelul celulelor expuse la temperaturi scăzute, care conduc la transformări antigenice inductoare de reacții specifice care sunt generatoare de antigeni cu rol în eliberarea unor antigeni preexistenți în piele și mucoase și formare de alergeni secundari prin:

– modificarea structurii terțiare a proteinelor pielii ce nu mai sunt recunoscute ca self și devin antigene;

– formarea unor metaboliți care se conjugă cu o proteină, devenind autoantigene și induc apariția unor autoanticorpi.(50)

Urticaria prin frig se poate produce și printr-un mecanism nonimunologic, caracterizat de existența unor modificări anormale la nivelul pielii și a mucoaselor, capabile să conducă la eliberarea de mediatori vasoactivi în proporții mari. O modificare importantă o reprezintă capacitatea proteinelor de la nivelul pielii de a agrega și interacționa cu mastocitul și cu complementul. Principalele substanțe vasoactive cu rol în apariția urticariei la frig sunt serotonină, kininele și histamina.

Leziunile apar după expunerea la frig, fie ca manifestări secundare în contextul unor criopatii (crioglobulinemie, criofibrinogenemie), fie ca o manifestare primară familială (transmitere autozomal dominantă) sau idiopatică de tip reflex la expunerea la frig.

Crioproteinele induc urticaria la frig prin activarea complementului și generarea anafilotoxinelor C3a, C5a.

Erupția apare îndeosebi pe mâini și față la aproximativ o oră de la expunere, fiind provocată de apă sau aerul rece, ploaie, zăpadă, băi reci. Leziunile pot fi însoțite de purpură, angioedem, dureri abdominale, frison, grețuri și vărsături.(51)

Diagnosticul se bazează pe reproducerea leziunilor, prin testul cubului de gheață sau introducerea mâinilor în apă rece. Evoluția poate fi acută cu o durată de o săptămână sau cronică, în pusee cu o durată de câțiva ani.

După modul de acțiune al agentului termic (frigul), Rajka distinge:

a) urticaria la frig reflexă care apare după expunerea la aer rece, vânt;

b) urticaria la frig “de contact” care se împarte în următoarele grupe: imersia în apă rece a unor părți ale corpului; înghețarea unor alimente sau băuturi reci și urticaria la frig cu agenți mecanici, stres psihic.(52)

Figure 2 Toddler with acute urticaria following generalized cold air exposure. Note the

distribution on the face and extremities.

III.6. Urticaria la agenți mecanici

Mecanismul de producere este dat de stimulii mecanici care acționează la nivel cutanat producând mecanismul de degranulare mastocitare, direct sau indirect prin intermediul IgE, cu eliberare de substanțe active. Mediatorii implicații sunt histamina pentru urticaria factitia, și sistemul kinina-kalicreina în urticaria de presiune.

Urticaria mecanică cuprinde mai multe tipuri dintre care două sunt mai importante:

a)Urticaria de presiune se manifestă după 4-8 ore de la expunera la presiune, zonele afectate fiind tălpile după mers, umeri după purtarea unor greutăți, printr-o tumefiere dureroasă care poate persista între 8 și 48 de ore. Din punct de vedere clinic, survin leziuni eritemato-edematoase însoțite de prurit, disconfort, durere la nivelul membrelor și o ușoară creștere a temperaturii, de asemenea se poate însoți de cefalee, frison, febră.(49)

b) Urticaria facticială (dermatografismul):

Mecanismul de producere este cel mai frecvent alergic în care mediatorul principal este histamina care modifică structura unor substanțe de la nivelul pielii, care devin autoantigene, inducând secreția de reagine. În această formă de urticarie are loc o exagerare a răspunsului histamino-eliberator la trauma mecanică, iar numărul mastocitelor din piele nu este crescut.

Este o tulburare frecventă, afectând aproximativ 5% din populație.

Se declanșează prin frecarea tegumentului de îmbrăcăminte, traumatisme, grataj, și se manifesta prin apariția unor leziuni urticariene liniare, pruriginoase, proeminente care dispar după câteva minute cu reapariție după 3-6 ore post-stimul și care durează 24-48 de ore, aici fiind vorba despre dermografismul întârziat, dar poate să se manifeste sub formă de dermatografism intermediar în care leziunile urticariene apar după 30 de minute după expunere și dispar după 3-9 ore.(10)

Din punct de vedere clinic dermatografismul poate fi:

– dermatografism izolat;

– dermatografism întârziat cu apariție după 3-5 ore de la frecarea tegumentului;

– dermatografism asociat cu papule colinergice;

– dermatografismul din cadrul unor urticarii (fizice, idiopatice);

– dermatografismul mastocitozelor.(43)

Dermographism, meaning ‘skin writing’. (Courtesy of St John’s Institute of Dermatology, London, UK.)

III.7. Urticaria alimentară

În fiziopatologia urticariei alimentare, Ortolani și Vigghi au realizat următorea clasificare a mecanismelor de declanșare:

1) Reacții imunologice (alergia alimentară)

a) Reacții mediate de IgE (reacții alergice de tip I)

Mecanismul de declanșare este reprezentat de cuplarea antigenului alimentar de IgE fixate de mastocitele de la nivelul diferitelor organe de șoc (cutanat, respirator). Alimentele cele mai alergizante sunt laptele, oul, peștele.

b) Reacții mediate de complexe imune:

Cel mai frecvent, tulburările sunt produse de complexe imune circulante: antigeni alimentari cuplați cu IgE și IgG după consumul de conserve de pește.

2) Reacții nonimunologice (intoleranța alimentară)

a) Intoleranța alimentară prin defect enzimatic: de exemplu deficiența în lactoză conduce la nedigerarea acesteia;

b) Intoleranța alimentară farmacologică care determină două tipuri de reacții:

– reacții urticariene la componente farmacologice alimentare naturale care conțin în exces histamina sau tiamina, cum ar fi: brânzeturile, cartofii, peștele. Acidul benzoic care se găsește în mod natural în unele fructe (piersici, caise) sau salicilații care se găsesc în ciocolată.

– reacții urticariene la aditivi alimentari, care acționează prin mecanisme nonimunologice, inclusiv enzimatice cum ar fi sulfații și coloranții azotici: inhibiția ciclooxigenazei cu generarea de leucotriene și prostaglandine vasoactive și bronhoconstrictoare (salicilați, aspirină).(53)

Fiziopatologia urticariei alimentare (54)

Leziunile cutanate sunt papule de 3-4 mm sau plăci de 10-15 cm sau mai mult în diametru, de culoare roșie sau albă, rotunde, ovale, inelare, cu margini drepte, pruriginoase, evanescente (tranzitorii, ce dispar în câteva ore). Numărul lor diferă și se pot întâlni oriunde pe suprafața pielii. Ocazional se formează bule pe suprafața plăcilor. Pot fi întâlnite și leziuni urticariene purpurice și pigmentate.(55)

Alimentele au o structură antigenică complexă având alergene majore și altele. În cazul oului, ovomucoidul este antigenul major termostabil iar ovalbumina, tot un antigen major este termolabilă. Laptele de vacă are un antigen major β-lactoglobulina. Peștii au alergeni care dau reacții încrucișate (alergenul „M” din morun este utilizat ca marker). Crustaceele au de asemenea multiple proteine alergenice, dând reacții încrucișate. Carnea de porc este mai sensibilizantă decât cea de vită, pasăre, putând da și sensibilizări de contact. Cerealele au numeroase antigene identificate și determină și alergii încrucișate. Din leguminoase (arahide, soia, mazăre, fasole, linte), arahidele sunt cele mai frecvent alergizante, conținând un alergen major, glicoproteic.(56)

Aditivi alimentari

Substanțe adăugate alimentelor în mod intenționat în cantitate mică pentru a modifica aspectul, gustul, consistența sau prelungirea perioadei de conservare. Din acestea fac parte: substațe minerale, vegetale sau de sinteză, care pot produce manifestări alergice printre care urticaria. Coloranți (tartrazină, albastru-patent, acid carminic, eritrozină ș.a.), conservanți și antioxidanți (sulfiții), modificatori ai gustului (glutamat de sodiu), aromatizanți (vanilie, vanilină, condimente ca piper, muștar, scorțișoară, chimen, susan ș.a.), edulcoranți (aspartman, lianți, gelifianți, α amilază, drojdie de bere), enzime (papaină) etc.(57)

Elementele de diagnostic pozitiv sunt:

– relația temporală cu alimentul suspectat cu debut după câteva minute până la 2 ore;

– reproductibilitatea simptomatologiei după o nouă ingestie sau inhalarea mirosului;

– prick test pozitiv sau IgE specifice pozitive.(58)

Diagnosticul alergiilor alimentare se bazează pe anamneză amănunțită, un examen fizic atent, investigații de laborator clinic obișnuit (eozinofilie sanguină, dozare de IgE serice și de unele enzime, examene de digestie și coproparazitologice) și o serie de metode specifice de diagnostic (teste cutanate, RAST/ELISA, teste de provocare, dietă de excludere, biopsie intestinală).(59)

În urticaria alimentară se practică testul labial (se face doar în mediu spitalicesc), care constă în contactul alimentelor cu mucoasa labială timp de 10 secunde până la 2 minute cu interpretarea rezultatelor în 15 minute.

Se descriu cinci stadii:

– deplasarea buzei;

– eritem și edem la nivelul buzei;

– urticarie la nivelul obrajilor;

– urticarie la nivelul obrajilor, lăcrimare și rinită;

– reacție sistemică.(25)

Testele imunologice în urticaria alimentară:

– determinarea IgE totale sau specifice la alimentul incriminat;

– studiul fracțiunilor complementului, inhibitorul C1-esterazei, C3, C4.

Tratamentul urticariei alimentare constă în igiena alimentară corectă, evitarea regimurilor dezechilibrate, a consumului abuziv și repetitiv a unui aliment.(54)

III.8. Urticaria medicamentoasă

Sunt o cauză destul de frecventă în apariția urticariei acute și mai rar în cea a urticariei cronice.

Urticaria indusă de medicamente poate fi provocată prin trei mecanisme:

a) mecanism IgE dependent;

b) complexe imune circulante;

c) activarea neimunologică a căilor efectoare.

Printre cele mai importante reacții de tip alergic medicamentos însoțite de urticarie se cunosc:

– reacții anafilactice care apar sub formă de urticarie sau ca sindrom în șocul anafilactic;

– urticaria cronică idiopatică, urticaria la agenți fizici cu inducerea apariției de crioproteine de către agenții fizici ;

– reacții imune la medicamentele de tip III cu complexe imune și activarea complementului (boala serului).

Reacțiile de tip alergic medicamentos pot să apară datorită administrării lor preferențiale, repetate cum ar fi în infecțiile bacteriene și virale recidivante. Deasemenea reacții alergice medicamentoase pot să apară și la substanțele iodate radioopace.(60)

Reacții de hipersensibilitate la antibiotice β-lactamice și non-β-lactamice sunt frecvent raportate. Ele pot fi clasificate ca reacții imediate sau tardive în funcție de intervalul de timp dintre ultima administrare și debutul lor. Reacții imediate apar în decurs de 1 oră după ultima administrare a medicamentelor și se manifestă clinic prin urticarie și/sau angioedem, rinită, bronhospasm și șoc anafilactic; ele pot fi mediate de anticorpi IgE specifici. Evaluarea diagnostică a reacțiilor de hipersensibilitate la antibiotice este de obicei complexă. Istoria pacientului este fundamentală. Examenul alergic se bazează în principal pe teste in vivo selectate pe baza caracteristicilor clinice și de tipul de reacție, imediată sau tardivă. Reacții imediate pot fi evaluate prin teste cutanate cu citire imediată și, în anumite cazuri, teste de provocare la medicament. Reacțiile tardive pot fi evaluate prin teste cu citire întârziată ale pielii, teste de patch-uri, și teste de provocare la medicamente. Cu toate acestea, testele cutanate au fost validate în principal pentru β-lactamice, dar mai puțin pentru alte clase de antibiotice.(61)

Cele mai frecvente medicamente implicate sunt antiinflamatoarele non-steridiene, antibiotice, dar practic orice medicament poate interveni în apariția urticariei. Substanțele medicamentoase pot interveni prin mecanism imunologic sau farmacologic. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot declanșa apariția urticariei prin producerea excesivă de leucotrieni, de asemenea inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captopril), prin acumularea de bradikinină.(62)

Din punct de vedere clinic alergiile medicamentoase se manifestă:

– afectare cutanată: urticarie, eczeme, edem Quincke, eritem polimorf, toxidermi;

– afectare sistemică: șoc anafilactic;

– afectare hematologică: anemie hemolitică, hipereozinofilie;

– altele: nefrita interstițială acută, afectare hepatică.(36)

Diagnosticul alergiilor medicamentoase constă în:

– clinic și anamneză, teste diagnostice: teste cutanate cu interpretare imediată (prick-test și teste intradermice) în caz de șoc anafilactic;

– intradermoreacție și/sau teste epicutanate cu interpretare tardivă (patch-test) în toxidermii, ezeme de contact;

– dozare IgM, IgG specifice în afectare hematologică.

Medicamentele pot provoca și urticarie cronică, care durează peste 6 săptămâni. Mecanismele urticariei cronice sunt neclare. Aspirina exacerbează frecvent această afecțiune. Tratamentul alergiilor medicamentoase depinde de gravitatea reacției și de viteza cu care acestea evoluează. Pe lângă stoparea administrării medicamentului, pentru pacienții ce au doar simptome cutanate, fără simptome de angioedem sau anafilaxie, sunt suficiente de obicei antihistaminicele.

III.9. Urticaria prin înțepături de insecte

Veninul de himenoptere poate produce apariția urticariei precum și manifestări anafilactice prin mecanism alergic sau pseudalergic. Veninul albinelor conține histamină, iar unele substanțe alergene (melitina, apamina, fosfolipaza A2, hialuronidaza) conduc la degranularea mastocitului, cu eliberare directă de mediatori.

Bousquet urmând clasificarea Gall și Coombs, consideră că hipersensibilitatea specifică la veninul de himenoptere se poate manifesta sub forma a 3 tipuri:

– tipul I, reaginic, este cel mai frecvent, cu urticarie și sau angioedem;

– tipul II, cu complexe imune și tablou de boala serului, cu apariție după 8-10 zile post înțepătură;

– tipul III, prin manifestări locale de tip tardiv și persistente.(43)

Înțepăturile de albină sau viespi sunt responsabile de apariția unei urticarii locale, prin activarea complementului pe cale alterna, fie de tip reaginic. Accidentele alergice grave se produc prin repetarea înțepăturii, mai ales în zona extremități cefalice sau dacă se introduce veninul intravascular, de asemenea poate să apară situația unei sensibilizări individuale anormale. În unele cazuri de înțepături multiple pot să apară reacții hemolitice însoțite de insuficiență renală progresivă.

Spre deosebire de himenoptere, înțepăturile de insecte hematofage (purici, țânțari) acestea nu introduc venin în plaga înțepată, dar contaminează zona afectată prin salivă. Leziunile alergice consecutive la înțepăturile cauzate de purice, pot fi de tip imediat, cauzatoare de reacția urticariană sau pot fi de tip tardiv.

În apariția urticariei un rol important îl are țânțarul, care poate determina reacții alergice de tip imediat produse de cuplarea antigenelor salivare ale țânțarilor cu IgE fixate de mastocite, cu degranularea acestora și eliberarea de histamină și leucotriană C4.

La persoanele reactive, înțepătura de țânțar poate determina apariția următoarelor manifestări clinice:

– de tip imediat: papula care apare la locul înțepăturii, pruriginoasă și înconjurată de eritem;

– de tip tardiv: reacție locală, caracterizată de prurit, edem și durere care poate persista de la 1-2 zile până la săptămâni;

– de tip Arthus: cu caracter hemoragic sau pustulos și care poate fi înconjurată de eritem;

– de tip bulos: cel mai frevent cu localizare la nivelul membrelor inferioare.(63)

III.10. Urticaria infecțioasă

Urticaria din afecțiunile virale se manifestă prin febră, artralgii și cel mai frecvent însoțește hepata virală A,B. Apariția unei urticarii poate fi dată de persistența complexelor imune și a antigenului HBs după faza icterică. De asemenea urticaria poate să apară și în infecțiile bacteriene mai ales în cele din sfera ORL prin diverse mecanisme: producerea și eliberarea de toxine din focar, acțiunea directă asupra lanțului complementului cu activarea acestuia.(64)

Bolile parazitare pot însoți frecvent urticaria acută și cronică, ca exemplu, Ascaris care în ciclul de dezvoltare cuprinde și o fază tisulară. Diagnosticul de certitudine al acestora se realizează prin reacții serologice parazitare prin imunofluorescență indirectă.

Micozele cu dermatofiți pot determina apariția urticariei care dispare odată cu sterilizarea focarului de micoză, dar cel mai frecvent urticaria însoțește o infecție cu Candida.

Mucegaiurile pot provoca, ca pneumoalergeni o sensibilizare pulmonară manifestată prin astm bronsic si in cazuri rare poate asocia si urticaria.

Multe infecții bacteriene au fost asociate cu manifestările urticariene, cum ar fi Helicobacter pylori, Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma pneumonia, Salmonella, Brucella, Mycobacterium leprae, Borrelia, Chlamydia pneumoniae și Yersinia enterocolitica. În unele cazuri, manifestări cutanate, descrise ca urticaria, ar putea fi cauzate de prezența microorganismului în piele, sau de acțiunea toxinelor lor, sau prin activarea complementului mediat de complexe imune circulante. Studii prospective și de cercetare bine structurate, sunt în mod evident necesare pentru a clarifica mai bine rolul real al bacteriilor în patogeneza de urticarie și prevalența lor relativă.(65)

III.11. Urticaria cu pneumalergeni

Poate fi acută sau cronică și este produsă prin mecanism alergic sau pseudoalergic, cel mai frecvent prin diverse polenuri, praful de cameră, perii de animale. Se poate asocia cu manifestări alergice pulmonare (astm bronșic), sau din sfera ORL (rinita, hiperlacrimare, strănut). Diagnosticul poate fi stabilit prin practicarea testelor cu pneumalergeni. Apariția urticariei poate fi declanșată în urma contactului unor alergeni direct cu tegumentul (urticaria de contact) cu apariția leziunilor urticariene care sunt limitate la față și în zonele neprotejate de haine. În cazul în care leziunile sunt generalizate (la indivizii sensibilizați la polen) apare posibilitatea vehicularii sanguine a alergenilor inhalați la nivelul regiunilor cutanate afectate.(66)

Substanțele chimice pot pătrunde în organism prin trei căi: contact direct cu tegumentul, transcutanat și respirator, iar ulteror, după vehicularea substanței alergenice în zonele cutanate în care nu a existat contact, pot apărea leziuni urticariene la distanță de față și tegumentele neprotejate vestimentar. Deasemenea substanțele chimice volatile pot conduce la apariția urticariei care poate persista câteva zile.

CAPITOLUL IV

TRATAMENTUL URTICARIEI

Având în vedere efectele negative marcate asupra calității vieții, capacitatea de joacă, și frecventarea școlii, tratamentul este necesar în aproape toate cazurile de urticarie cronică spontană. Urticaria cronică afectează negativ performanțele școlare. Antihistaminice de primă generație, deși eficiente, nu mai sunt recomandate pentru management-ul la copiii cu urticarie cronică.

Este reprezentat de antihistaminice H1 și H2, corticoterapia care se utilizează în caz de anafilaxie, edem laringian sau simptome severe neresponsive la administrarea de antihistaminice.

IV.1. Indicații de tratament

IV.1.1. Urticaria acută

Urticaria acută reprezintă indicația de elecție pentru anti-H1 moderne care sunt eficiente în majoritatea cazurilor. În aceste forme de urticarie se impune:

– evitarea unui medicament cauzal, trofoalergen, pneumoalergen, agent urticarian sau alergizant de contact, factor infecțios (bacterian, micotic, parazitar);

– tratamentul unei boli sistemice, hemopatii;

– dietă pentru evitarea unei false alergii alimentare, tratamentul colitei.

IV.1.2. Urticaria cronică idiopatică

Tratamentul ei constă în menținerea unei acalmii complete și durabile. Anti-H1 din noua generație reprezintă tratamentul de elecție al urticariilor cronice. Fiind mult mai eficiente în scop preventiv decât curativ ele sunt prescrise în doze profilactice. Eficacitatea și bună toleranță a anti-H1 evită explorările în cazul urticariilor cronice puțin severe.

În caz de eșec se pot utiliza și alte medicații cu acțiune antihistaminică: anti-H2 , ketotifenul. Asocierea anti-H2 la anti-H1 este mai eficientă decât anti-H1 izolate.

În urticariile cronice este necesar un tratament de fond cu evitarea diverșilor factori agravanți:

– alimente histaminoeliberatoare și bogate în histamină, alimente iritante și fermentate;

– betablocante, aspirină și antiinflamatorii nesteroidiene.

IV.1.3. Vaccinarea copiilor cu boli alergice

Teoretic este posibil ca imunizările să contribuie la apariția bolii alergice, prin două mecanisme:

– prin scăderea riscului unor infecții la sugar (rujeola, pertussis); există studii care au arătat că acei copii care au unul sau mai mulți frați mai mari sau care frecventează un centru de copii (creșa) dinainte de vârstă de 6 luni au risc scăzut de a face astm bronșic sau alte boli atopice (eczemă);

– prin efectele directe ale vaccinurilor sau ale adjuvanților vaccinurilor (sărurile de aluminiu) de creștere a producției de Ig E.(67)

Reacții adverse după vaccinare

Vaccinurile moderne, deși sigure și eficiente, sunt asociate cu efecte adverse care variază de la ocazionale și foarte ușoare, la foarte periculoase și rare. Decizia de a folosi un vaccin impune evaluarea riscurilor bolii, a beneficiilor vaccinării și a riscurilor asociate cu vaccinarea. Acești factori se pot schimba în decursul vremii și, în consecință, evaluarea continuă a vaccinurilor este esențială. Componentele vaccinului, incluzând antigene protectoare, proteine bacteriene introduse în timpul prelucrării vaccinului și antibiotice sau alți conservanți sau stabilizatori, pot produce reacții alergice la unele persoane supuse vaccinării. Aceste reacții pot fi locale sau sistemice și pot include urticaria și anafilaxia severă. Cele mai obișnuite alergene externe sunt proteinele din ouă introduse în timpul preparării unor vaccinuri pe ouă embrionate, așa cum sunt vaccinurile pentru rujeolă, oreion, gripă și febra galbenă. Reacții locale sau sistemice pot apărea la fel de frecvent după administrarea vaccinurilor diftero-tetanic sau antirabic; aceste reacții, probabil, sunt date de complexele antigen- anticorp.(19)

IV.1.4. Tratament etiologic: evitarea unui medicament, a unuia sau mai multor alimente, supresia unui factor fizic declanșator, tratamentul unei infecții sau a unei boli sistemice asociate.

IV.1.5. Tratament patogenic

IV.1.5.1. Antihistaminice

Antihistaminice H1: Clorfeniramina, Hidroxizina, Difenhidramina. Acționează prin blocarea acțiunii histaminei pe receptorii H1 dar și prin inhibarea eliberării acesteia de către mastocite. Antihistaminicele H1 clasice, de generația I sunt de asemenea și anticolinergice și sedative; sunt bine absorbite la nivelul tubului digestiv devenind active după 30 de minute de la administrare. Durata de acțiune este de 4-6 ore fiind nevoie de 3-4 prize zilnice.

Efectele secundare ale antihistaminicelor H1 clasice se datorează lipsei seletivitatii legării de receptorul H1 și caracterul lipofilm ce face posibilă traversarea barierii hematoencefalice unde are efecte inhibitorii enzimatice și de blocare a receptorilor histaminei, iar ca urmare acestea induc reacții dopaminergice, serotoninergice și anticolinergice: efect sedativ, scăderea vigilenței, uscăciunea gurii, convulsii, somnolență, vertij, anxietate, tahicardie.

Antihistaminicele H1 moderne, de generația a doua: cetirizina (Zyrtec), levocetirizina (Xyzal), fexofenadina (Telfast), loratadina (Claritine), desloratadina (Aerius), mizolastin (Mizollen), oxotomid (Tinget) nu traversează bariera hematoencefalică deci nu au efect sedativ și deasemenea prezintă efecte secundare mai reduse. Concentrația maximă sanguină este obținută după 1-4 ore de la administrarea orală, iar timpul de înjumătățire variază după molecula folosită de la 8 ore la 20 de ore, reducând astfel posologia la una sau două prize pe zi.

Antihistaminice de a doua generație sunt tratamentul de alegere. Un studiu de follow-up cu levocetirizină au arătat o reducere de 60% a numărului de episoade urticariene. În cadrul studiului de urmărire de către Du Toit et al, toți copiii au răspuns bine la tratament zilnic cu cetirizină, și foarte puțini au necesitat o cură scurtă de prednison pentru a controla simptomele, indiferent dacă au avut anticorpi la receptorul IgE sau nu.(68)

Cetirizina, metabolitul hidroxizinzi are specificitate crescută pentru receptorii H1, rată redusă de metabolizare, efecte pe celulele inflamatorii alergice nemediate de histamină.

Doze pediatrice:

– cetirizina (Zyrtec): 2,5-5 mg/zi , 1 priza/zi (2-5 ani); 5-10 mg/zi (> 6 ani)

– fexofenadina (Telfast): 30 mg, 2 prize/zi (6-11ani); 60 mg (>12 ani)

– loratadina (Claritine): 5 mg/zi (2-5ani); 10 mg (> 6 ani).(69)

IV.1.5.2. Antihistaminice H2 (anti H2)

Acestea au un efect redus sau nul în urticarie atunci când sunt utilizate singure. Cimetidina (în doză de 800 mg/zi), ranitidina, famotidina (40 mg/zi) pot fi indicate în completarea tratamentului cu anti-H1 când acesta nu este suficient. O serie de autori le utilizează în forme speciale de urticarie precum urticaria la frig.

IV.1.5.3. Antidegranulante mastocitare

Ketotifenul este utilizat în asociere cu antihistaminicele H1 în anumite forme de urticarie colinergică într-o singură priză seara în doză de 1-2 mg/zi. Efectele secundare sunt reprezentate de sedație și creșterea poftei de mâncare.

Cromoglicatul de sodiu este un antialergic care stabilizează membranele. Utilizat pe cale orală acțiunea sa este limitată doar în urticariile alimentare. Oxatomidul (Tinsel) este un antihistaminic cu capacitate adițională de inhibare a eliberării histaminei din mastocite.

IV.1.5.4. Corticosteroizii

Corticosteroizii sistemici (prednisonul, metilpredinsolonul) trebuie să fie administrați numai în urticaria cronică idiopatică severă, refractară și în timpul exacerbărilor necontrolate ale urticariei cronice și angioedemului.

Moleculele de steroid pătrund în celulă după ce formează un complex activat cu receptorul, care apoi se deplasează spre nucleu. Expresia genei și codificarea ARN-ului mesager sunt modificate, rezultând o alterare a sintezei proteinelor.

Administrarea corticoterapiei generale în primele zile de tratament în scopul de a grăbi remiterea leziunilor urticariene prezintă riscul favorizării evoluției spre cronicizare sau a unei infecții virale concomitente.(49)

Deși este recunoscut faptul că din punct de vedere clinic corticosteroizii orali sunt eficienți în urticaria cronică rezistenta la antihistaminicele H1, studiile control lipsesc. Având în vedere efectele secundare potențial grave cum ar fi intoleranța gastrică, infecții, supresie adrenală, diabet, asociate cu tratamentul de lungă durată, corticosteroizii orali ar trebui să fie utilizați pentru perioade scurte și la doza efectivă minimă necesară pentru a realiza un control.(70)

Un protocol publicat sugerează utilizarea de prednison de 15 mg pe zi (de preferință 10 mg) și o scădere de 1 mg (folosind tablete de 1 mg) în fiecare săptămână. Dacă sunt necesare doze mai mari pentru a reduce simptomele, aceste medicamente nu ar trebui să fie utilizate. În concluzie, corticosteroizii ar trebui să fie utilizați cu moderație și numai atunci când toate celelalte tratamente nu au dat rezultate.

Corticosteroizii pot fi prescriși în asociere cu anti-H1 pe o scurtă perioadă (3-5 zile) în urticariile acute extinse și foarte pruriginoase sau în formele grave cu edem laringian.(71)

IV.1.5.5. Antagoniști ai receptorilor de leucotriene

Eficacitatea acestor medicamente a fost raportată în mai multe studii relativ mici, randomizat, studiu dublu-orb, dar rezultatele au fost inconsistente. O analiză recentă pe această temă a concluzionat că antagoniștii receptorilor de leukotriene ar putea fi eficace în subseturi de pacienți cu CSU asociate cu aspirină.(72)

În general dovezile existente, cu privire la eficiența lor este limitată, iar gradul de recomandare pentru utilizarea lor este scăzut. Cu toate acestea, aceste medicamente pot fi administrate la pacienții care nu răspund la antihistaminice, având în vedere profilul lor de siguranță excelent.(73)

IV.1.5.6. Agenți anti-inflamatori

Deși dovezile de eficacitate în tratamentul CU pentru agenți anti-inflamatori este limitat, costul favorabil și efectele secundare relativ sigure justifică utilizarea acestora înaintea altor agenți cu toxicitate și cost mai ridicat.

IV.1.5.7. Dapsona

Rapoartele de caz și seriile de caz au găsit dapsona a fi eficace în tratamentul UC, angioedema idiopatică, urticaria de presiune întârziată, și urticaria vasculitică. Dapsona este de obicei bine tolerată, dar are efecte secundare previzibile incluzând anemia dependentă de doză. Efecte adverse mai puțin frecvente includ neuropatie periferică, erupții cutanate, tulburări gastro-intestinale, hepatotoxicitate, și rareori methemoglobinemie, discrazii sanguine, sau sindromul de erupție cutanată medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice.

Înainte de inițierea tratamentului cu dapsona, nivelurile de dehidrogenază glucoză-6-fosfat ar trebui să fie normale deoarece riscul de hemoliza severă este crescut la pacienții cu deficit de dehidrogenază glucoză-6-fosfat.(74)

IV.1.5.8. Colchicina

Urticaria cronică la pacienții cu inflamație neutrofilică răspunde la colchicină, precum și la pacienții cu urticarie vasculitică. Colchicina este în general bine tolerată, cea mai frecventă reacție adversă fiind diareea. Dozele mari pot provoca supresia măduvei osoase, iar utilizarea pe termen lung rareori poate provoca miopatie și neuropatie.(75)

IV.1.5.9. Ciclosporina

Stabilizeaza mastocitul producand rezoluția rapidă a urticariei cronice severe și angioedemului, dar poate prezenta efecte adverse importante ca: afectare renală, hipertensiune.(76)

Rapoartele de caz și seriile de caz au descris beneficiile ciclosporinei la pacienții cu UC care nu răspund la tratamentul cu antihistaminice. Doza optimă de ciclosporină nu a fost delimitată în mod adecvat. Investigatorii au inițiat terapia cu doze atât mai mari (de exemplu, 3-5 mg / kg pe zi) comparativ cu doze mai mici (200 mg / zi). În timpul perioadei de tratament, este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, funcția renală și hepatică.(77)

IV.1.5.10. Agenți biologici: Omalizumab

Recent, au fost raportate un număr tot mai mare de studii de evaluare a eficienței omalizumab (anticorpi anti-IgE monoclonal umanizat), la pacienți UC / angioedem care nu răspund la antihistaminice.(78)

Eficacitatea și efectele secundare reduse, fac omalizumab-ul un medicament de viitor pentru refractarea urticariei spontane cronice. Principalele limitări ale tratamentului omalizumab includ disponibilitatea limitată, costuri ridicate, și beneficii clinice pe termen lung.(79)

IV.1.5.11. Imunoglobulina intravenoasă

Un studiu folosind IGIV în doze mici (0,15 g / kg la fiecare 4 săptămâni) a condus la o îmbunătățire în 26 din 29 de pacienți, inclusiv 19 care au prezentat remisiune completă. IGIV poate fi eficace pentru urticaria de presiune și angioedem, urticaria solară, și urticaria vasculitică. IGIV este relativ sigur, cu reacții adverse legate de perfuzie, inclusiv dureri de cap, mialgii, greață și rareori anafilaxie, meningită aseptică, sau insuficiență renală. În general, IGIV ar trebui să fie rezervat pentru pacienții refractari la alte terapii alternative.(80)

IV.1.5.12. Alte terapii

Anticoagulantele au fost recent dovedite a fi eficace la pacienții cu UC refractară. Un studiu recent a arătat că heparina cu greutate moleculară mică a fost eficace într-un subgrup de pacienți UC refractară cu valori crescute ale D-dimer-ului. În ciuda acestui fapt, tratamentul anticoagulant, nu poate fi recomandat în prezent ca un tratament de rutină pentru UC.

CAPITOLUL V

PARTEA PERSONALĂ

V.1. Obiectivele studiului

Lucrarea și-a propus realizarea unui studiu amplu al cazuisticii Clinicii de Alergologie și Imunologie din cadrul Clinicii a II-a de Pediatrie a Spitalului de Copii “Sf . Maria” Iași pe o perioada de 3 ani (2011-2013) în vederea stabilirii incidenței, etiologiei și analiza mijloacelor terapeutice utilizate în urticarie la pacientii vârstă pediatrică. În studiu au fost incluși 472 de pacienți cu urticarie diagnosticați și monitorizați in aceasta clinica.

Obiectivele studiului au fost reprezentate de:

1. Analiza frecvenței urticariei, spitalizate pe perioada 2011-2013

2. Aprecierea etiologiei urticariei

3. Analiza mijloacelor terapeutice utilizate în urticarie comparative cu recomandările ghidurilor internaționale

4. Varsta la momentul diagnosticului

5. Identificarea factorilor de risc: teren atopic personal si/sau familial

6. Repartitia in functie de sex si mediu de provenienta

V.2. Material și metode

Au fost luați în studiu retrospectiv un număr de 472 de copii cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani, cu diagnosticul de urticarie în Clinica de Alergologie și Imunologie din cadrul Clinicii a II-a de Pediatrie a Spitalului de Copii “Sf . Maria” Iași în perioada 2011-2013.

Studiul efectuat s-a bazat pe studierea foilor de observație ale bolnavilor internați, folosind arhiva și pe studiul paraclinic al testarilor cutanate la pacientii spitalizați în perioada 2011-2013.

Cazurile incluse în studiu au fost împărțite în 5 loturi în funcție de vârstă la momentul diagnosticului:

Lotul I (0-11 luni): 41 copii (23 sex feminin; 18 sex masculin)

Lotul II (1-3 ani): 156 (73 sex feminin; 83 sex masculin)

Lotul III (4-6 ani): 93 (41 sex feminin; 52 sex masculin)

Lotul IV (7-12 ani): 138 (61 sex feminin; 57 sex masculin)

Lotul V (13-18 ani): 64 (28 sex feminin; 36 sex masculin)

V.2.1. Criterii de includere în studiu:

– vârsta: 0-18 ani

– manifestări clinice sugestive pentru urticarie: leziuni cutanate eritemato-papuloase, intens pruriginoase, cu/fără angioedem.

V.2.2. Criterii de excludere:

– leziuni organice

– angioedemul ereditar

– febra

V.2.3. Rezultate și discuții

Prelucrarea datelor

Repartiția pe sex

Tabel 1

Diagrama 1: Repartiția pe sexe

Retrospectiv se observă faptul că ponderea pacienților de sex masculin este ușor mai ridicată (246 de cazuri reprezentând 52%) comparativ cu cea a pacienților de sex feminin (226 de cazuri reprezentând 48%).

Repartiție după mediul de provenență

Tabel 2

Diagrama 2: Repartiție după mediul de provenență

După mediul de proveniență se remarcă o incidență ușor crescută la pacienții proveniți din mediul urban (247 de cazuri adică 53%) față de mediul rural unde incidența urticariei este de 47% (215 cazuri). Aceasta a condus la dezvoltarea “ipotezei igienei”, care afirmă că scade răspunsul Th1 cu stimularea Th2 urmată de creșterea IgE cu manifestări alergice [Matricardi, 2002].

Vârsta la momentul diagnosticului

Tabel 3

Diagrama 3: Vârsta la momentul diagnosticului

În funcție de vârsta la care a fost diagnosticată urticaria se observă o afectare predominanta a grupei de vârsta 1-3 ani (156 de cazuri reprezentând 34%), urmată de grupa de vârsta 7-12 ani (118 cazuri reprezentând 23%). Analizând vârsta debutului bolii la copiii incluși în studiu se constată o incidență scăzută a bolii urticariene la grupa de vârstă 0-11 luni (41 de cazuri adică 7%).

Etiologia urticariei

Tabel 4

Retrospectiv s-au evidențiat un număr de 344 de cazuri de urticarie acută cu etiologia menționată în tabelul de mai sus și un număr de 128 de cazuri de urticarie cronica.

Diagrama 4: Clasificarea urticariei la copil

Diagrama 5: Etiologia urticariei acute

Uneori cauzele aparitiei urticariei sunt necunoscute, insa printre cele mai frecvente cauze sunt urmatoarele: alimentara, medicamente, intepaturi de insecte, infectii virale, expunere la frig, caldura, contactul cu animale, in special pisici, coloranti si conservanti alimentari. Alti factori de risc sunt terenul alergic (antecedente personale si/sau familial de alergii).

Etiologia urticariei cronice

Tabel 5

Diagrama 6: Etiologia urticariei cronice

Distributia cazurilor in functie de tipul alimentatiei la pacientii cu varsta 0-11 luni

Dintr-un numar total de 41 de cazuri s-a realizat urmatoarea impartire:

Tabel 6

Durata alimentatiei naturale

Frecvența urticariei spitalizate pe perioada 2011-2013

Tabel 5

Diagrama 6: Frecvența urticariei spitalizate pe perioada 2011-2013

În urma evaluării retrospective au fost analizate un număr de 472 de cazuri diagnosticate cu urticarie în Clinica de Alergologie și Imunologie din cadrul Clinicii a II-a de Pediatrie a Spitalului de Copii “Sf . Maria” Iași în perioada 2011-2013. Se constată o creștere progresivă a numărului de cazuri internate cu urticarie de la 112 de cazuri în 2011, la 146 în 2012, si valoarea atinsa în 2013 cu 214 cazuri. Analiza cazurilor de urticarie din cei trei ani demonstrează o creștere de la 24% în 2011 la 45% în 2013.

Studiul anual al incidenței urticariei evidențiază o crestere a frecvenței cazurilor pentru această boala.

Atopia familială

Tabel 6

Diagrama 7: Atopia familială

Din cele 472 de cazuri luate în evidență 98 de cazuri (21%) au prezentat atopie familială (astm bronșic, urticarie, rinită alergică, alergie alimentară, dermatită atopică), față de 79% în care anamneza familială alergică a fost negativă.

Atopia familiala este un important factor de risc pentru sensibilizarea alergica. In urma acestor rezultate se poate spune ca urticaria este independenta de terenul atopic, fiind doar facultativ asociata cu aceasta.

Boli asociate urticariei la momentul diagnosticului

Tabel 7

Diagrama 8: Boli asociate urticariei la momentul diagnosticului

In urma evaluarii celor 472 de cazuri de urticarie s-au evidentiat rezultatele cu datele de mai sus, in care se remarca o incidenta crescuta a cazurilor de astm bronsic, urmata de sindromul de hipereozinofilie.

Distributia cazurilor de urticarie însoțită de angioedem

Tabel 8

Diagrama 9: Urticarie cu/fără angioedem

Distributia cazurilor in functie de localizarea angioedemului

Dintr-un numar total de 472 de cazuri diagnosticate cu urticarie, 76 de cazuri au fost insotite de angioedem cu localizarile prezentate in tabelul de mai jos.

Tabel 9

In urma studiului retrospectiv s-a remarcat o incidenta crescuta a numarului de cazuri cu localizare a angioedemului la nivel fetei, in special palpebral si la nivelul buzelor.

Distribuția leziunilor urticariene

Tabel10

Teste specifice pentru urticarie

Dozarea IgE serice totale

S-a realizat prin metoda ELISA, folosind un cititor semiautomat. Metoda detecteaza concentratii ale IgE totale peste 5 UI/ml. Valorile au fost interpretate in functie de varsta.

Valorile normale ale IgE serice totale in functie de varstă

Tabel 11

Determinarea IgE serice specifice este considerată o alternativă la testele cutanate atunci când, din anumite motive, acestea nu pot fi efectuate; aceste rațiuni sunt de ordin științific sau practic și privesc sensibilitatea și specificitatea diagnostică, timpul de efectuare, costul, etc.

Valori normale ale IgE specifice în funcție de vârstă:

Copil 5 săpt.- 1 an: < 15 U/ml

1-5 ani: < 60 U/ml

6-9 ani: < 90 U/ml

10-15 ani: < 200 U/ml

> 15 ani: < 100 U/ml.

Determinarile cantitative de IgE specifice reprezinta un instrument pretios pentru:

diagnostic: confirma sensibilizarea fata de un anumit alergen si permit clinicianului sa identifice alergenii posibil raspunzatori de inflamatia alergica si de simptomele prezentate de pacient;

prognostic: sensibilizarea precoce poate avea valoare predictiva pentru dezvoltarea in viitor a unei manifestari alergice; s-a demonstrat ca prezenta in primul an de viata de IgE specifice fata de alergeni alimentari se asociaza cu un risc crescut de sensibilizare fata alergeni inhalanti si dezvoltare a unei boli alergice la o varsta mai mare (7-10 ani).

Testele in vitro prezinta avantajul ca nu confera nici un fel de risc pentru pacienti, pot fi efectuate la toate categoriile de varsta, iar medicatia anti-alergica nu influenteaza rezultatele, nefiind necesara intreruperea acesteia.

De asemenea pot fi recomandate in situatiile in care nu pot fi efectuate teste cutanate in vivo : copii mici, pacienti cu dermografism sau cu leziuni cutanate extinse.

Distributia cazurilor care au efectuat IgE serice specifice/ totale

Tabel 12

13. Testare cutanată

Tabel13

Cea mai utilizată tehnică de testare cutanată alergologică, cu rezultatele cele mai fidele este prick-testul cutanat (PTC) sau testul prin înțepare, care s-a realizeazt prin plasarea unei picături din extractul alergenic pe tegument, pe fața anterioară a antebrațului, iar la copilul cu vârsta mai mică de 3 ani pe regiunea anterioară a toracelui, urmată de înțeparea acestuia prin picătura depusă cu ajutorul unei lanțete. Citirea rezultatelor se face după 15-20 de minute. Se consideră reacție pozitivă papula cu dimensiuni cu cel puțin 3 mm mai mare decât a martorul negativ.

Cuantificarea rezultatelor testelor cutanate alergologice

Tabel14

PARACLINIC

Valorile hemoleucogramei la pacienții luați în studiu au fost în limite normale într-un numar de 236 de cazuri din 472. În celelalte cazuri au fost individualizate următoarele modificări: hipereosinofilie (57 cazuri), anemie (73 cazuri), limfocitopenie in 34 de cazuri, limfocitoză 13 cazuri, valorile VSH – ului au fost peste limitele normale în 96 de cazuri din 472.

Determinarea numarului de eozinofile serice

Tratamentul urticariei

Distribuția procentuală și numărul de cazuri în care au fost utilizate diferitele terapii, singure sau în asociere, sunt redate în tabelul nr.10.

Tabel 10

Conform studiului efectuat s-au obținut urmatoarele rezultate: din 472 de cazuri diagnosticate cu urticarie 391 de pacienți au urmat tratament asociat (corticoterapie și antihistamine), 55 de pacienți au primit tratament doar cu corticosteroizi și un număr de 26 de cazuri au primit doar medicație antihistaminică. În urma tratamentului administrat pacienților cu urticarie se constată o pondere foarte mare a utilizării corticoterapiei.

Efectele adverse ale terapiei cu antihistaminice sunt reprezentate de somnolență, efecte anticolinergice (uscăciunea gurii, vedere încețoșată). Avantajele utilizării antihistaminicelor de ultimă generație (citrizina, loratidina) sunt reprezentate de durata lungă de acțiune cât și efectul sedativ minim sau absent.

Conform datelor din literatura de specialitate, corticosteroizii sistemici (prednisonul, metilpredinsolonul) trebuie să fie administrați numai în urticaria cronică idiopatică severă, refractară și în timpul exacerbărilor necontrolate ale urticariei cronice și angioedemului.

Administrarea corticoterapiei generale în primele zile de tratament în scopul de a grăbi remiterea leziunilor urticariene prezintă riscul favorizării evoluției spre cronicizare sau a unei infecții virale concomitente. Având în vedere efectele secundare potențial grave cum ar fi intoleranța gastrică, infecții, supresie adrenală, diabet, asociate cu tratamentul de lungă durată, corticosteroizii orali ar trebui să fie utilizați pentru perioade scurte și la doza efectivă minimă necesară pentru a realiza un control.

În concluzie, corticosteroizii ar trebui să fie utilizați doar in formele severe de urticarie si refractare la tratamentul antihistaminic.

V.2.4. Concluzii