Tuberculoza la Pacientii cu Infectie Hiv, Utilizatori de Droguri Injectabile

Introducere

Virusul imunodeficienței umane este responsabil de o infecție cronică, afectând celulele sistemului imun, diminuând sau chiar distrugând funcțiile acestor, ceea ce, evident, rezultă în distrugerea progresivă a mecanismelor de apărare ale gazdei, facând-o susceptibilă infecțiilor. După o perioadă variabilă de timp, de obicei de ordinul anilor, se instaleaza SIDA, stadiul final al infecției, caracterizat de apariția infecțiilor și neoplaziilor oportuniste localizate la nivelul diferitelor aparate și sisteme.

Conform estimărilor WHO există peste un milion de oameni care au coinfecție HIV-TBC, povara acestei coinfecții fiind ridicată, cu precădere, în zonele Africii subsahariene dar și pe continentul asiatic. O cauză de îngrijorare o reprezintă creșterea cazurilor de TB – MDR în aceste regiuni. Datorită sistemului imun vulnerabil, tuberculoza este considerată o cauză majoră de deces în rândul pacienților HIV. Tendințele actuale sunt orientate spre îmbunatățirea prevenției infecției,a metodelor de diagnostic și mangementului coinfecției.

I. HIV: Generalitati

I.1. Istoric

Primele relatări despre infecția cu HIV în publicațiile de specialitate datează din vara anului 1981, când CDC a raportat apariția unor cazuri de pneumonie cu Pneumocystis jiroveci, la 5 bărbați homosexuali, și cazuri de sarcoame Kaposi, cu sau fără pneumonie cu P. Jiroveci, la alți 26 de pacienți, fără ca vreunul dintre aceștia să fi manifestat alte afecțiuni în istoricul lor medical.

În scurt timp boala a fost identificată și la utilizatorii de droguri intravenoase, la hemofilici și recipienți ai transfuziilor de sange, la femeile partenere ale bărbaților infectați dar și în rândul nou-născuților din mame infectate.
Abia in 1983 virusul imunodeficienței umane este izolat, pentru ca un an mai târziu să se demonstreze că este agentul etiologic al SIDA.Odată cu răspandirea infecției la nivel global, s-a manifestat și un aflux informațional ce vizează patogeneza, tratamentul și profilaxia infecției HIV dar și al infecțiilor oportuniste asociate.

Anul 1987 poate fi considerat ,de asemenea, de referință în istoricul HIV deoarece reprezintă momentul în care a fost aprobată utilizarea în monoterapie a agentului antiretroviral, zidovudină(AZT).

Ulterior, în urma testarilor efectuate pe sânge congelat în anul 1998, se stabilește că, de fapt, primul caz recunoscut de infecție HIV a fost la un bărbat din Congo decedat în 1959.

I.2. Date epidemiologice

La nivel mondial se estimează că există un număr de 35 milioane de oameni infectați cu HIV, dintre care16 milioane sunt femei, iar 3,2 milioane sunt copii cu vârsta mai mică de 15 ani. WHO apreciază că acest numar este in scădere, insă rata noilor infecții și cea a deceselor datorate HIV se menține la cote ridicate, astfel că 1,5 milioane de persoane au decedat în 2013 datorită lipsei accesului la metode de prevenție și tratament ale infecției, precum arată și Tabelul I.

Epidemia HIV are o evoluție fluctuantă ce reflectă interdependența între caracteristicile demografice loco-regionale și momentul apariției infecției în populație. Metodele de supraveghere utilizate sunt dintre cele mai complete și consistente ceea ce se reflectă în estimări precise ale numărului total de infecții; astfel s-a evidențiat că Africa deține majoritatea bolnavilor(22.5 milioane), fiind afectată cu predilecție zona de sud a Africii, seroprevalența din această zonă indicând că >10% din populația cu vârste între 15-49 de ani din această zonă este infectată cu HIV.

Tabelul I (SURSA)

II. HIV. Abordare aprofundata

II.1. Etiologia infectiei

HIV, agentul etiologic al SIDA, este un virus ARN aparținând familiei retrovirusurilor, subfamilia lentivirusurilor. Alte lentivirusuri pot afecta animale precum ovine, cabaline , diverse feline dar și maimuțe. Responsabile de producerea bolii la oameni sunt : virusuri T-limfotrofice,HTLV –I si HTLV- II, și virusurile imunodeficienței umane, HIV – I și HIV – II. Cauza principală de infecție rămâne însă HIV – I. Acesta a fost descoperit de Luc Montagnier în 1983, dându-i denumirea de LAV (Limphadenopathy Associated Virus) și apoi de către Robert Gallo în 1984, care i-a atribuit denumirea de HTLV – 3. Denumirea de HIV a fost adoptată abia în 1986 , în urma întrunirii unui comitet internațional de nomenclatură ce a rezolvat problemele privind numele virusului și prioritatea cercetărilor.

Descoperirea HIV – II datează din 1986, fiind identificat în regiunea de vest a Africii, acesta provocând boala ce are o manifestare și evoluție mai favorabilă. Însă, cum HIV – I reprezintă principala cauză a SIDA la nivel mondial, discuția se va limita la infecția provocată de acesta. O buna ințelegere a patogeniei infecției HIV reprezintă o necesitate pentru imbunătățirea strategiilor terapeutice, a imunoterapiei , cât și a vaccinării profilactice. Evoluția infecției HIV, ca orice altă infecție virală, este dependentă de factori legați de gazdă și de factori legați de virus. Aceasta variază de la un pacient la altul, fiind descrise situații în care infecția este una de lungă durată, neprogresivă , datorată unui virion deficitar, cu capacitate replicativă redusă, însă majoritatea pacienților se confrunta cu un virus ce se replica normal. Factorii specifici gazdei influențează evoluția clinică, fie că este vorba despre o imunodeficiență marcată, fie că este una de lungă durată, pacientul încadrându-se în rândul non-progresivilor (aproximativ 5% dintre pacienți).

II.2. Morfologia HIV

Microscopia electronică este cea care a relevat asemănările dintre HIV – I și HIV – II; diferențele observate sunt la nivelul greutății moleculare a proteinelor virale, cât și în ceea ce privește genele accesorii. Genetic , HIV – II este mai apropiat de virusul imunodeficienței simiene, transmiterea realizându-se, cel mai probabil, prin intermediul maimuțelor infectate. Deși deficitul imun este mai puțin pronunțat la bolnavii infectați cu HIV – II, atât HIV- I cât și HIV – II se replică în limfocitele T CD4, stând la baza patogeniei infecției.

Particulele virale au un diametru de aproximativ 100 nm, fiind înconjurate de o membrană lipoproteică. În componența fiecărei particule sunt incluse 72 de complexe glicoproteice ce au o componenta externă, glicoproteina gp120, și o componentă transmembranară, proteina gp41. Legătura celor două componente este laxă și poate ceda în urma acțiunii factorilor locali. Glicoproteina gp120 poate fi identificată în serul și țesutul limfatic al pacienților infectați. În cursul procesului de multiplicare, virusul poate încorpora proteine aparținând membranei celulei gazdă în stratul său lipotroteic, cum ar fi proteine HLA sau proteine de adeziune (ICAM-1) . În interiorul stratului lipoproteic se găsește ancorată proteina p17, ce se dispune în jurul antigenului p24. Antigenul nuclear conține 2 copii de ARN, un acid complex nucleo-proteic, în a cărui alcătuire intră nucleoproteina p7 si reverstranscriptaza p66 (RT). Virusul conține echipamentul enzimatic necesar replicării: reverstranscriptaza (RT), o integrază p32 și o protează p11.(Figura 1)

II.3. Noțiuni de genetică virală

Studiile au arătat că ADN-ul proviral al HIV – I inserat în celula gazdă are o lungime de 9,7 kb, respectând structura specifică retrovirusurilor : un set de gene gag-pol-env flancate de două seturi de secvențe LTR virale(Figura 2)

Figura 2 Organizarea genetică HIV- I (Sursa Mandell , pag 2055)

Schema clasică a unui genom viral este, așadar, 5’ LTR-gag-pol-env-LTR 3’. Cele două regiuni LTR (long terminal repeat) reprezintă capetele genomului viral, fiind conectate la ADN-ul celulei gazdă, neavând capacitate de a coda proteine virale. Această funcție revine genelor gag și env, care codează nucleocapsida și glicoproteinele membranei virale, și genei pol, care codează transcriptaza și alte enzime. Complexitatea HIV – I este demonstrată și de existența a 6 gene suplimentare (vif, vpu, vpr, tat, rev si nef) (Tabelul II).

În urma acțiunii proteazelor virale asupra precursorului Gag rezultă componentele structurale ale matricei și nucleocapsidei virale. În cazul unei proteaza ineficiente, din cauza utilizării medicamentelor sau alterării genetice, rezultatul este apariția unor particule virale neinfecțioase. Genele pol sunt cele care codifică proteaza, reverstranscriptaza și integraza. Ca și proteinele gag, și acestea sunt sintetizate din ARNm prin diverse mecanisme de translație proteică. În ceea ce privește proteaza virală, s-a observat că forma activă este cea de dimer, având o asemănare marcată cu enzima de conversie a angiotensinei, de unde și posibilitatea fabricării unor medicamente antivirale ce inhibă dimerizarea. Reverstranscriptaza contribuie la crearea copiilor ADN din ARN, din fragmente de ADN si contribuie la degradarea ARN viral din complexe hibride ARN- ADN, fiind astfel necesară în replicare. Consecutiv ințelegerii structurii heterodimerului de RT a fost descoperit mecanismul enzimatic al reverstranscrierii și baza moleculară a rezistenței la terapii antivirale. Studiile asupra RT a diverse retrovirusuri, analizând ratele de transcrieri eronate au arătat rolul acesteia în diversitatea genetică. Variantele virale produse au permis virusului să se adapteze răspunsului imun sau terapiei antivirale. Integraza contribuie la conectarea ADN-ului viral dublu catenar la genomul gazdă. Acest proces are loc dupa ce o componenta virală, încluzand și integraza, a fost translocată din citoplasmă în nucleu. Odată acest proces realizat se poate considera că virusul a devenit o componenta stabilă genetic, persistând pentru restul vieții celulei și, implicit, a vieții individului. Integraza este necesară pentru replicarea virală ceea ce a dus la apariția unei clase de medicamente antivirale ce au ca scop inhibarea integrazei, cum ar fi raltegravir.

Tabelul II (SURSA)

II.3.1.Variabilitate și clasificare genetică

Replicarea HIV este foarte amplă, de ordinul a particule virale pe zi, și contribuie la constituirea variabilității masive a virusului. Aceasta se datorează în mare măsură lipsei fidelității reverstranscrierii, constatându-se diferențe la nivelul dispunerii secvențelor nucleotidice a diverse tulpini HIV, rezultând astfel dificultăți în dezvoltarea terapiilor eficiente. Astfel apar foarte frecvent virusuri ce au tropism celular modificat, tulpini rezistente la terapia antiretrovirală sau care se sutrag acțiunii imunității gazdei, având chiar virulență crescută.

În contextul unei variabilități crescute au fost definite 4 grupe de virus HIV – I : M, N, O și P. Grupul M (major) este cel responsabil de cele mai multe infecții pe mapamond, în timp ce grupul O este o formă mult mai rara descrisa în tări precum Camerun, Gabon și Franța. Grupurile N și P au fost descrise mult mai recent (2009), la femei HIV pozitive din Camerun. În cadrul grupului M au fost descrise 9 subtipuri dominante notate de la A la K și câteva forme recombinate ( circulating recombinant forms- CRF ). Recombinarea genetică este cea care stă la baza apariției CRF-urilor prin infectarea concomitentă a bolnavilor cu 2 subtipuri de virusuri. Distribuția geografică(Figura 3) este corelată cu vechimea virusului, astfel în tările în care infecția este recentă predomină anumite subtipuri(de exemplu în Europa și SUA apare subtipul B ), pe când în regiunile cu infecție veche se constată existența subtipurilor multiple (Africa). În România se gasește într-o proporție mare tipul F (93% la copii și 68 % la adulți), iar serotipurile A, B, C, D, E în procente mult mai reduse.

Dovezile adunate până în prezent sugerează că toate subtipurile de HIV au sensibilitate similară la terapia antivirală, însă anumite subtipuri de virusuri sau provenind din anumite regiuni geografice au tendința de a dezvolta rezistență la anumite medicamente.

Figura 3: Distribuția tipurilor și subtipurilor HIV pe glob ( sursa : http://www-tc.pbs.org/wgbh/pages/frontline/aids/art/clademap.gif)

II.4. Patogenie

II.4.1 Ciclul replicativ

Susceptibilitatea celulelor umane la infecția cu virus HIV este legată în mare masură de prezența antigenului de histocompatibilitate CD4. Ciclul de replicare presupune o etapă inițială – de atașare virală, pătrundere în citoplasmă, reverstranscriere , penetrare în nucleu, integrare ADN proviral în genomul gazdei- și o etapă secundară , ce se desfășoară pe durata întregii vieți a celulei infectate ce va produce noi virioni și proteine virale. (Figura 4)

Etapa inițială presupune interacțiunea dintre glicoproteina anvelopei virale, gp120, și molecula CD4 dar și cu alți coreceptori existenți la suprafata membranei celulare a unor limfocite T, macrofage și microglii. Câteva studii au evidențiat că CD4 este receptorul viral, demonstrând astfel susceptibiliatea acestor celule la infecție dar și posibilitatea de a bloca infecția utilizând anticorpi monoclonali anti-CD4 în culturi.Totuși , deși molecula CD4 poate fi internalizată, pătrunderea HIV în celulă se poate realiza și prin fuziune directă a anvelopei virale cu membrana celulară. Odată ce membranele au fuzionat, virusul iși pierde anvelopa și nucleocapsida, fiind astfel eliberat ARN-ul retroviral în celula. Sub influența reverstranscriptazei va fi transcris ARN-ul într-un ADN complementar, care se va integra ulterior în genomul celulei gazdă. Din acest moment debutează etapa secundară, când sub controlul ADN-ului celulei infectate, sunt sintetizați noi virioni și proteine virale. Exteriorizarea virionilor se realizează prin înmugurire.

Cinetica replicării a putut fi înteleasă mult mai ușor prin folosirea unor modele matematice , când o echipă de cercetatori a determinat durata de viață a celulelor infectate , și implicit durata unui ciclu replicativ, la aproximativ 2,2 zile (t1/2 = 1,6 zile) .

II.5. Transmiterea infecției HIV

Modurile de transmitere cunoscute pot fi grupate în două categorii:

orizontale (transmitere sexuală, transfuzii)

verticale (transmitere maternofetală).

Transmiterea sexuală rămâne modul de elecție de transmitere a infecției, fie că este vorba de raport sexual neprotejat heterosexual , fie că este homosexual. Probabilitatea transmiterii HIV printr-un act sexual rămâne corelată cu o încărcare virală masivă (virusul este prezent în titru infectant în secreția vaginală și spermatică) și cu existența leziunilor genitale ulcerative. În urma unor studii efectuate în San Francisco în perioada 1984-1989 s-a constatat că sexul anal implica riscuri de transmitere mult mai mari decât sexul vaginal, sexul oral având cea mai mica rata de transmitere a infecției. Susceptibilitatea la infecție este crescută de coexistența altor infecții , precum cele cu Treponema pallidum, Haemophillus ducreyi și HSV, care provoacă leziuni ulcerative sau Chamydia trochomatis, Neisseria gonorrhoeae și Trichomonas vaginalis, microorganisme ce produc STD ce nu ulcerează .

Transmiterea parenterală se poate realiza la persoanele care primesc o transfuzie cu sânge contaminat, derivate sau chiar transplant tisular dar și prin utilizarea instrumentarului nesterilizat sau la utilizatorii de droguri, prin folosirea acelor și seringilor contaminate. Prima apariției a infecției la utilizatorii de droguri a fost raportată în anii 70 în New York, în timp ce primul caz de HIV la un pacient ce a primit o transfuzie datează din 1982. O categorie la risc este reprezentată și de cei care lucrează în domeniul medical. Cel mai frecvent contaminarea se realizează prin înțepături cu ace și tăieturi în diverse obiecte tăioase .

Transmiterea maternofetală se poate realiza în timpul gestației(intrauterin), în timpul nașterii, și postpartum, prin alăptare la sân. În vederea reducerii transmiterii perinatale se recomandă testarea HIV, consilierea gravidelor, profilaxie cu medicamente antiretrovirale în monoterapie, pentru mamele ce nu necesită tratament, și în terapie combinată, pentru cele care necesită tratament.

Deși virusul a fost izolat în cantități reduse și în salivă, nu există dovezi ale transmiterii în acest mod; de asemenea nu există risc de trasmitere prin insecte ințepătoare(țânțari, păduchi, purici, căpușe, etc.).

II.6. Clasificarea infecției HIV

Evoluția infecției HIV trebuie privită în dinamică , repercusiunile cele mai severe putând fi observate la pacienții netratați. Infecția este caracterizată, uneori, de o perioadă de latență clinică, în timpul căreia pacienții nu conștientizează că sunt infectați, însă tendința este spre cronicizare, iar lipsa tratamentului duce mult mai rapid la scăderea statusului imun, chiar la deces.

În ciuda diferențelor manifestate între diverse cazuri, a fost realizată o stadializare a infecției având la bază statusul clinic evocat:

Infecția primară (sindromul retroviral acut)

Stadiul asimptomatic (durată de aproximativ 10 ani, cu sau fară adenopatie generalizată)

Stadiul simptomatic – timpuriu (ARC-AIDS)

– tardiv (imunodeficiență marcată asociată cu infecții oportuniste)

În ultimele 3 decenii , corelat cu nivelul de cunoștințe și posibilitățile tehnologice, au existat mai multe sisteme de clasificare a infecției HIV. Încă din 1986 CDC împărțea persoanele infectate cu HIV în 4 categorii : grupul 1, infecție acută, grupul 2 , infecție asimptomatică, grupul 3 , limfadenopatie generalizată persistentă, grupul 4, boală HIV simptomatică. În 1993 clasificarea este revizuită , adăugându-se un nou parametru, numărul de celulte T CD4+.Cea mai recentă clasificare, bazată pe criterii clinice și imunologice, datează din 2008. OMS și-a realizat propriul sistem de clasificare, însă nici unul dintre cele două sisteme nu permite reclasificarea pacienților în urma utilizarii ART(antiretroviral therapy). Comparativ, cele două sisteme pot fi observate în Tabelul III.

O serie de manifestări clinice au fost asociate diverselor stadii, astfel:

Stadiul 1 – asimptomatic, adenopatie persistentă generalizată;

Stadiul 2 – scădere în greutate (<10%), infecții recurente de tract respirator, herpes zoster, cheilită angulară, ulcerații orale recurente, dermatită seboreică, onicomicoze, etc ;

Stadiul 3 – scădere în greutate (>10%), diaree cronică durând mai bine de o lună, febră neexplicată, candidoză bucală, leucoplakie păroasă, tuberculoză, stomatită, gingivită, anemie neexplicată, infecții bacteriene severe , etc;

Stadiul 4 – sindrom cașectizant,pneumonie bacteriană severă recurentă, infecții herpetice cronice, candidoză esofagiană, traheală, bronșică, tuberculoză extrapulmonară, infecții cu CMV, encefalopatie HIV,criptococoză extrapulmonară, leucoencefalopatie progresivă multifocală, isosporidioză cronică, limfoame, sarcom Kapossi, nefropatie asociată HIV, etc.

Tabelul III (SURSA)

III. HIV. Manifestări clinice

Aria manifestărilor clinice asociate infecției HIV este variată, incluzând o palentă numeroasă de afecțiuni. In functie de evolutia bolii, pot fi descrise manifestari asociate infectiei acute, prezenta lor fiind evidenta in primele saptamani de boala cand incarcatura virala este mare iar raspunsul imun este intens, manifestari asociate infectiei cronice (adenopatie generalizata, trombocitopenie, dementa asociata HIV, afectare cardiovasculara) si infectia oportunista, rezultand din incapacitatea gazdei de a se mai apara contra diversilor patogeni pe masura ce sistemul imun este deteriorat.

Sindromul retroviral acut se manifesta la 50-70% dintre indivizii infectati in primele 3-6 saptamani, gradul celor care au cautat asistenta medicala fiind in concordanta cu severitatea manifestarilor. Totusi nu a putut fi relevata o corelatie intre nivelul initial al viremiei si cursul bolii. Manifestarile clinice s-au aratat a fi nespecifice si variabile iar diagnosticul este destul de dificil de stabilit deoarece anticorpii sunt greu de identificat in aceasta etapa. Printre cele mai frecvente manifestari se numara : febra, adenopatie, faringita, mialgii, artralgii, trombocitopenie, leucopenie, diaree, greata, varsaturi,scadere in greutate, hepatosplenomegalie, niveluri ridicate ale aminotransferazelor, neuropatie, encefalopatie, ulceratii cutaneomucoase. In jur de 10 % dintre pacienti prezinta o evolutie severa cu deteriorare imuna si clinica dupa primoinfectie, dupa disparitia simptomelor initiale. Insa, la majoritatea pacientilor, primoinfectia este urmata de o perioada prelungita asimptomatica.

Perioada infectiei asimptomatice dureaza aproximativ 10 ani, timp in care replicarea virala este activa si progresiva, depinzand de calea de inoculare, de varsta pacientului, de tipul virusului si coinfectii existente. Evolutia spre stadiul de boala simptomatica poate fi corelata cu nivelul ARN viral detectat in plasma. Unii pacienti sunt catalogati drept supravietuitori de lunga durata, avand un numar al limfocitelor T CD4+ relativ normal si un titru al ARN-ului viral scazut; altii, desi sunt asimptomatici, au nivele reduse de limfocite si prima manifestare a infectie HIVeste reprezentata de o infectie oportunista.

Stadiul simptomatic prezinta o simptomatologie bogata, cu suferinte multiorganice severe, acestea survenind, de obicei, la un numar de limfocite T CD4+ < 200/μL. Medicul care trateaza un pacient cu infectie HIV trebuie sa aiba cunostinte consistente de medicina interna si patologie oportunista asociata HIV, intrucat tratarea acestora presupune tratamentul complicatiilor si mentinerea unei rate a replicarii virale minime.

Afectiuni respiratorii

Diverse boli respiratorii, infectioase sau nu, au un risc crescut de manifestare in randul pacientilor care nu primesc terapie antiretrovirala, fiind cauza principala de prezentare a bolnavilor la medic. Utilizatorii activi de droguri intravenoase au predispozitie ridicata de a se imbolnavi de pneumonie si alte infectii bacteriene comparativ cu cei care s-au infectat de HIV pe alte cai. In toate stadiile infectiei se pot manifesta episoade de bronsita acuta si sinuzita. Cazurile cele mai severe survin la pacientii cu un numar scazut de limfocite T CD4+. Sinuzita se prezinta ca o asociere de febra, congestie nazala si cefalee moderata. In stabilirea diagnosticului se utilizeaza CT-ul sau RMN-ul, relevand implicarea sinusurilor maxilare si frontale. Dintre bolile pulmonare pneumonia este cea mai frecventa complicatie, urmata de tuberculoza.

Pneumonia bacteriana este produsa cu precadere de S. Pneumoniae si in cazuri mai reduse de H. Influenzae, S. Aureus si P. Aeruginosa. In ciuda terapiei antiretrovirale, incidenta penumoniei este de 10 ori mai ridicata in randul pacientilor HIV decat in randul populatiei generale. Imunodeficienta severa, fumatul si utilizarea drogurilor iv cresc probabilitatea de a dezvolta pneumonie bacteriana. Semnele radiografice indicand progresia bolii, scaderea numarului de limfocite sub 100/mm3 si socul sunt asociate cu o rata ridicata a mortalitatii.

Utilizarea terapiei antiretrovirale si a medicatiei profilactice a redus incidenta pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii (PCP) , candva un marker al infectiei HIV. Aproximativ 50% din cazurile de PCP asociata HIV a fost descoperita la pacienti care nu stiau ca sunt seropozitivi. Acestea se prezentau la medic pentru durere retrosternala, febra si tuse, de obicei neproductiva. Radiografia toracica este de multe ori normala sau arata un infiltrat interstitial redus bilateral; abia in stadii avansate se remarca un infiltrat perihilar dens, progresia fiind spre aspectul de „plaman alb”. Terapia standard este reprezentata de asocierea trimetoprim/sulfametoxazol cu tratamentul antiretroviral. Au mai fost descrie localizari ale P. Jirovecii in ganglionii mediastinali, pleura, pericard , dar si extratoracic.

.

TO BE CONTINUED

Afectiuni ale cavitatii bucale, orofaringelui si sistemului gastrointestinal

Pe masura ce infectia progreseaza apar manifestari precum stomatita aftoasa,leucoplakia paroasa, candidoza esofagiana si gingivita ulceronecrotica, incriminati fiind patogeni precum papilomavirusul, HSV, VZV, EBV si Candida. Numeroase studii au demonstrat corelatia dintre aparitia leziunilor orale si riscul ridicat de evolutie catre stadiul SIDA. Leukoplakia paroase se prezinta ca o leziune a mucoasei orale observata cu usurinta pe marginea laterala a limbii, incidenta sa crescand odata cu scaderea numarului de limfocite T.Leziunile ulcerate sunt produse, de obicei, de virusurile herpetice, sunt dureroase , putand fi unice sau multiple. Esofagita se poate manifesta sub forma disfagiei,odinofagiei si a durerii retrosternale. Suferintele gastrice pot rezulta in urma infectiilor oportuniste dar de cele mai multe ori nu sunt corelate cu imunosupresia indusa de HIV. Endoscopia superioara si biopsia sunt utile in stabilirea diagnosticului. Suferinta hepatica este relevata prin hepatomegalie, insotita de cresterea nivelului transaminazelor iar inflamatia cronica este indusa de coinfectia cu virusurile hepatitice; hepatotoxicitatea indusa de medicatie este de asemenea o cauza de anomalii, putandu-se ajunge pana la cazuri de hepatite medicamentoase. Totusi diareea si sindromul de malabsorbtie raman afectiunile care altereaza cel mai precoce statusul nutritional al pacientului.

Afectiuni cardiovasculare

La pacientii infectati HIV au fost descrise afectiuni ale miocardului (T. Gondii, Trypanosoma cruzi) sau pericardului (micobacterii, sarcom Kaposi), disfunctie ventriculara stanga, cardiomiopatie dilatativa asociata cu insuficienta cardiaca congestiva, endocardita infectioasa(cu precadere la utilizatorii de droguri intravenoase) ,anomalii vasculare si hipertensiune pulmonara. Expunerea la inhibitori ai proteazei HIV si la anumiti inhibitori ai reverstranscriptazei a fost asociata cu cresterea colesterolului total si risc de infarct miocardic.

Afectiuni hematologice

In urma infiltrarii tumorale a maduvei hematogene, dereglarii imune dar si reactiilor adverse medicamentoase , in infectia HIV sunt afectate toate seriile hematologice – eritrocitara, leucocitara si plachetara. Trombocitopenia se manifesta din stadiile primare de boala , in timp ce neutropenia si anemia sunt observate abia in stadiile avansate. Rezultate unui studiu au demonstrat ca neutropenia este un factor de risc independent pentru infectii bacteriene la pacientii HIV cu boala avansata. Anemia este frecvent intalnita in SIDA, de obicei fiind hipocroma, microcitara, si este considerata factor de risc independent pentru deces. Trombocitopenia apare in urma distructiei plachetare mediate imun si productiei ineficiente, iar terapia antiretrovirala poate duce la o crestere a numarului de plachete. In ceea ce priveste modificarile medulare , acestea nu sunt specifice infectiei HIV, insa hipoplazia sau hiperplazia pot afecta oricare dintre liniile celulare, aspecte mielodisplazice fiind foarte frecvent intalnite.

Afectiuni ale rinichilor si tractului genitourinar

Aceste afectiuni se pot datora infectiei HIV, consecutiv unei infectii oportunistice, neoplaziilor sau toxicitatii medicamentoase. La ~ 20% dintre pacienti a fost decelata microalbuminurie,fiind asociata si cu cresterea ratei mortalitatii, proteinurie masiva fiind observata in cazuri reduse. Nefropatia asociata HIV ramane manifestarea caracteristica infectiei. Aceasta poate fi asimptomatica sau poate avea un tablou clinic consistent cu anasarca, edeme periferice, tensiune arteriala moderat crescuta, proteinurie, creatinina serica elevata, rinichi normal ecografici insa biopsia arata glomeruloscleroza focala si segmentala cu lezarea glomerulului, proliferare mezangiala, degenerescenta tubulara cu formarea de microchiste. Probabilitatea unei afectari renale creste in contextul clinic al unui pacient cu hepatita B sau C, hipertensiune, dezechilibre electrolitice, istoric de utilizare a drogurilor intravenoase si terapie medicamentoasa antiretrovirala nefrotoxica. Tenofovir poate duce la aparitia sindromului Fanconi, pentamidina, foscarnet si aminoglicozidele provoaca necroza tubulara acuta, iar indinavir, sulfadiazina si aciclovir intravenos sunt cauza de obstructie intratubulara prin formarea de cristale.

Infectiile tractului genitourinar apar frecvent; sunt prezente disurie, hematurie sau piurie iar managementul lor este similar ca pentru un pacient fara infectie HIV. Pacientii infectati si cu T. Pallidum, agentul etiologic al sifilisului, se prezinta cu lues malign, o leziune ulcerata a pielii cauzata de vasculita necrotizanta sau cu condilomata lata, o forma de sifilis secundar. Femeile infectate cu HIV se prezinta cu vulvovaginita candidozica, simptomele evocatoare fiind prurit, dispareunie si disurie. Pe peretele vaginal se observa placi eritematoase si apar secretii albicioase.

Afectiuni endocrine si metabolice

Acest tip de afectiuni apare frecvent in cazul pacientului HIV, cauza putand fi direct infectia HIV, secundar infectiilor oportuniste sau neoplasmelor, dar si ca efect secundar al medicatiei antiretrovirale. Au fost decelate nivele ridicate de trigliceride in plasma, colesterol total si apoliporoteina B si rezistenta la insulina. S-a observat redistributia tesutului adipos – obezitate truncala asociata cu casectizarea membrelor. Pacientii cu boala avansata pot avea hiponatriemie din cauza secretiei inadecvate de vasopresina si insuficientei suprarenale, acestia, din urma, putand avea si hiperkaliemie. Afectarea suprarenalelor se datoreaza infectiei cu micobacterii, CMV, Criptococcus, Histoplasma, etc.

Functia tiroidiana poate fi afectata, putand aparea hipo sau hipertiroidism. La initierea terapiei antiretrovirale pana la 10% dintre pacienti aveau TSH crescut iar in stadiul SIDA nivelul triiodotironinei este scazut.

In functie de severitatea bolii , infectia HIV este asociata si cu hipogonadism, desi disfunctia testiculara poate fi cauzata de terapia cu ganciclovir. Pacientii acuza scaderea libido-ului si disfunctie erectila, terapia de subtitutie cu androgeni fiind o solutie pentru tratamentul hipogonadismului.

Afectiuni oftalmologice

Pe masura ce boala progreseaza, riscul de afectiuni oftalmologice creste marcat, acestea mergand de la retinopatie HIV benigna pana la cecitate. Cea mai comuna complicatie a infectiei HIV este retinita, cel mai adesea produsa de CMV. Printre alte complicatii ale segmentului posterior se numara toxoplasmoza retiniana (pacientii asociaza si toxoplasmoza cerebrala) si necroza retiniana acuta. La examenului fundului de ochi sunt observati noduli „vatosi”, semne ale unei microangiopatii retiniene. Dezvoltarea terapiei antiretrovirale a dus la reducerea incidentei retinitei. P. Jirovecii poate provoca coroidita care mimeaza simptomatologia retinitei. La nivelul segmentului anterior ocular pot aparea keratoconjunctivite sau uveite anterioare, produse de HSV, CMV,toxoplasma.

Afectiuni neurologice

Inaintea introducerii terapiei antiretrovirale, bolile neurologice reprezentau cauza initiala de prezentare la 10% dintre pacienti, insa in urma autopsiilor efectuate s-a identificat interesearea sistemului nervos la aproximativ 80% din cazuri. Terapia antiretrovirala a dus la scaderea incidentei acestor manifestari. Varietatea manifestarilor neurologice depinde de gradul de imunosupresie si de viteza de progresie a infectiei HIV dar si de existenta unor patogeni multipli si infectii oportuniste. Printre afectiunile oportuniste care vizeaza sistemul nervos se numara toxoplasmoza, criptococoza, leucoencefalopatia multifocala si limfoamele. Afectiunile neurologice in legatura directa cu infectia HIV sunt de natura inflamatorie, demielinizanta sau degenerativa. In literatura de specialitate se vorbeste despre afectiuni neurocognitive asociate HIV, ce includ usoare disfunctii neurocognitive asimptomatice pana la dementa asociata HIV(encefalopatia HIV).

Sindroamele meningiene, dintre care meningita aseptica este cea mai frecventa, se manifesta clinic prin cefalee, fotofobie, febra, greata , varsaturi si senzatia de rigiditate la miscarile gatului.Cauza principala de meningita la pacientii infectati HIV este C. neoformans. Postmortem, la indivizii cu simptomatologie prezenta, s-a observat inflamatie meningeala moderata, deteriorare focala a mielinei in substanta alba si inflitrat inflamator perivascular. Analiza LCR arata pleiocitoza limfocitara, tipica in meningita virala.

Encefalopatia HIV grupeaza o serie de afectiuni specifice sistemului nervos central cu progresie lenta pana la pierderea functiilor cognitive. Componenta motorie este afectata, pacientul suferind de tremur si tulburari ale echilibrului, dificultati in alternarea realizarea miscarilor de finete, reflexe osteodentinoase accentuate, iar in stadiile tardive apare incontinenta sfincteriana. Comportamental pacientul este apatic sau iritabil, lipsit de initiativa. Examinarea tomografica arata atrofie subcorticala disproportioanala cu gradul dementei .

Toxoplasmoza cerebrala este produsa de reactivarea infectiei latente cu Toxoplasma gondii in contextul scaderii imunitatii celulare. Pe langa un numar scazut de limfocite T CD4+, pacientii acuza cefalee, confuzie, febra si letargie, hemipareza, paralizie de nervi cranieni, ataxis si deficit senzorial. Imagistica arata prezenta unor abcese multiple, cu centrul hipodens, delimitat de un inel dens, localizate cel mai frecvent la nivelul jonctiunii corticomedulare, in substanta alba sau in ganglionii bazali; periferic se delimiteaza o zona de edem cu efect de masa asupra formatiunilor vecine.

Limfomul cerebral primitiv se manifesta clinic prin letargie, pierderea memoriei, confuzie, iar in stadiile avansate ale bolii apar hemipareza, afazia, paralizii ale nervilor cranieni. Investigatiile de laborator indica pleiocitoza mononucleara si cresterea proteinelor din LCR, in timp ce hipoglicorahia este rar intalnita. La analiza citologica a LCR se gasesc celule atipice sau celule maligne limfomatoase. La examenul CT sau RMN apar leziuni solitare sau multiple, localizate in corpul calos,susbtanta alba periventriculara sau in cortex, cu aspect nodular, hiperdense , inconjurate de o zona de edem.

Afectiuni musculoscheletale

Miopatia, in contextul infectiei HIV, se traduce clinic prin fatigabilitate si slabiciune la nivelul membrelor inferioare, pacientii realizand cu efort crescut activitatilor uzuale precum ridicatul de pe scaun, urcatul scarilor. In mai bine de jumatate dintre cazuri apare mialgie, iar la examenul neurologic este relevata slabiciune proximala, simetrica la nivelul flexorilor coapsei. La aproximativ 17% dintre pacienti tratamentul cu zidovudina este incriminat pentru producerea miopatiei. Examenele de laborator indica o usoara crestere a creatinfosfokinazei serice fiind corelata cu gradul de mionecroza observat la dupa efectuarea unei biopsii musculare.

Afectiuni cutaneomucoase

Bolile dermatologice sunt intalnite la mai mult de 90% dintre pacientii cu infectie HIV, cele mai frecvente fiind dermatita seboreica, foliculita si infectiile oportuniste, de exemplu pneumocistoza extrapulmonara cauzeaza vasculita necrotizanta. In sfera afectiunilor infectioase virale ale pielii se numara cele produse de HSV, VZV, Molluscum contagiosum, EBV,CMV, etc. Exantemul intalnit in infectia HIV este o eruptie eritematoasa morbiliforma prezenta pe trunchi si membrele superioare, asociat cu febra, cefalee, artralgii, faringita. In functie de virusul cauzator leziunile capata un grad de specificitate, astfel in cazul HSV intalnim papule eritematoase ce devin vezicule pe masura progresiei bolii, in cazul VZV papulele respecta aria dermatomului.infectia cu Molluscum contagiosum determina aparitia unor papule de mici dimensiuni, ferme, avand suprafata omblicata de culoare alba perlata.

Dermatita seboreica apare la 50% dintre pacientii cu infectie HIV, infectia simultana cu Pityrosporum ducand la agravarea dermatitei, fiind necesara asocierea unui antifungic la tratamentul topic.

Asupra epidermului se repercuta si impactul terapiei antiretrovirale ( inhibitori nonnucleozidici ai reverstranscriptazei, abacavir, amprenavir, darunavir, fosamprenavir, tipranavir ), dintre cele mai severe reactii cutanate ce necesita intreruperea medicatiei sunt eritroderma, sindromul Stevens-Johnson si necroliza epidermica toxica.

Neoplazii oportuniste

Neoplaziile definitorii pentru SIDA sunt sarcomul Kaposi, limfoamele non-Hodgkin si carcinomul cervical invaziv. Pe langa acestea au mai fost descrise o serie de malignitati care nu sunt definitorii pentru infectie HIV: boala Hodgkin,mielomul multiplu, leucemie, melanom.

Sarcomul Kaposi este, de departe, neoplazia cea mai frecventa in infectia cu HIV, fiind descrisa ca o afectiune neoplazica multicentrica, ce implica mai multe organe(localizare digestiva, pleuropulmonara, ganglionara si nervoasa), insa leziunile caracteristice sunt localizate la nivelul tegumentului. Leziunile initiale sunt macule rosii-violacee, mucoase decolorate si inflamatia nodulilor limfatici. Leziunile apar preponderent in zonele expuse la soare dar si pe membrele inferioare, trunchi, scalp sau in zonele cu traumatisme (fenomen Koebner). Diagnosticul de sarcom Kaposi se bazeaza pe biopsia unei leziuni specifice, examenul histologic indica proliferarea celulelor fusiforme si endoteliale, extravazare de eritrocite, macroface incarcate cu hemosiderina si infiltrat inflamator.

Limfoamele apar in stadiile tardive ale infectiiei cu HIV, fiind frecvent intalnite trei tipuri: limfom imunoblastic, limfom Burkitt si limfomul cerebral primitiv. Fenotipic, 90% dintre aceste limfoame sunt cu celule B. Prezentarea clinica a pacientilor variaza de la febra neexplicata, trasnpiratii profuze, scadere in greutate la formatiuni proliferative pe mucoasa bucala.

IV. HIV. Diagnosticul infectiei

Diagnosticul infectiei cu HIV este complex si integreaza data anamnestice, date clinice si rezultatele analizelor de laborator. In procesul diagnostic sunt implicate mai multe etape : etapa de suspiciune (in urma datelor clinice si epidemiologice), etapa de confirmare (teste de laborator), etapa de diagnosticare a stadiului evolutiv (incadrarea in clasificarile internationale si identificarea infectiilor oportuniste).

Diagnosticul de laborator include doua procese secventiale, un test de screening cu mare sensibilitate, urmat de un test de confirmare. Recomandarea CDC este ca testele de screening sa se efectueze de rutina. Nici un test nu este considerat perfect, imperfectiunile acestora fiind cuantificate prin sensibilitatea, specificitate, rata de rezultate fals-pozitive si rata de rezultate fals-negative. Sensibilitatea reflecta numarul de bolnavi ce nu sunt detectati in timpul testarii, cu impact negativ asupra oamenilor neinfectati prin expunerea la infectie si asupra celor infectati prin privarea de consiliere pentru un bun management al bolii. Specificitatea indica proportia de indivizi neinfectati al caror rezultat la testare este, de asemenea, negativ. Un test cu specificitate redusa va avea o rata ridicata a rezultatelor fals-pozitive. In vederea obtinerii sensibilitatii si specificitatii maxime, un singur test a fost considerat inadecvat, fiind configurata o strategie secventiala de testare. Initial se efectueaza un test ELISA (>99.5% sensibilitate) , urmat de un test de confirmare (>99.5% specificitate).

IV.1. Metode de laborator specifice pentru detectia infectiei cu HIV

Replicarea HIV are loc in diverse celule ce exprima markerul de suprafata CD4 si coreceptori precum CXCR4 sau CCR5. In urma proceselor replicative ale HIV sunt accentuate raspunsurile imune umorale si celulare, insa raspunsul imun celular reprezinta cea mai rapida reactie a gazdei fata de infectie, insa aceste raspunsuri inca nu au fost folosite pentru diagnosticul in etapele precoce ale infectiei. Prezenta infectiei HIV este indicata si de nivelul raspunsului umoral; productia de anticorpi survine in urma unei intense replicari virale, precum arata si nivelele ridicate de ARN viral si antigen p24 ce preced dezvoltarea anticorpilor.

Fereastra serologica este perioada de timp situata dupa momentul infectiei, insa inainte de posibilitatea evidentierii acesteia. In urma dezvoltarii progresive a testului ELISA, fereastra serologica a fost scurtata de la 2,1 luni pana la 4 saptamani. S-a observat ca antigenul HIV p24 sau ARN HIV sunt detectabile inaintea aparitiei anticorpilor, iar utilizarea unor teste sensibile la antigenele HIV si acizii nucleici a contribuit , de asemenea, la reducerea semnificativa a ferestrei serologice. Pe durata infectiei acute cu HIV viremia cat si nivelul de anticorpi variaza intr-un mod imprevizibil, ceea ce face ca generalizarea privind perioada de timp in care are loc seroconversia sa fie greu de determinat. Cu ajutorul testelor de generatia a 3-a pentru anticorpi , durata medie a ferestrei serologice a fost stabilita la o durata de 22 de zile; testarea antigenica a scazut aceasta perioada la aproximativ 16 zile, pentru ca testarea acizilor nucleici prin tehnica PCR sa mai reduca aceasta perioada cu inca 4-6 zile. Testele pentru HIV p17 IgM au fost realizate prin utilizarea tehnologiei transferului complexului imun, ceea ce a dus la detectia anticorpilor in doar 7 zile de la infectie, insa nu exista destule studii pentru a confirma eficienta acestei tehnici la toti pacientii. In contextul unei imunodefieciente marcate, nivelul de anticorpi poate scadea foarte mult ceea ce duce la dificultati diagnostice, insa nivelul expresiei HIV, concretizat prin detectia ARN viral, ramane ridicat. Exista si cazuri rare in care boala progreseaza fara manifestare serologica, acesti pacienti fiind descrisi ca avand boala rapid progresiva asociata cu limfopenie CD4. Initierea precoce a terapiei antiretrovirale intarzie expresia anticorpilor.

Din cauza acestor circumstante putin tipice, se obisnuieste sa fie urmarit istoricul pacientului, recontruind astfel evolutia sa clinica, si sa se efectueze teste pentru antigen p24 si acizi nucleici virali.

IV.2. Teste de screening pentru infectia HIV

Pentru detectia infectiei se folosesc teste imunoenzimatice (ELISA), kit-ul standard continand antigene de la HIV – I si de la HIV – II, de unde capacitatea testului de a identifica ambele virusuri. Aceste kituri utilizeaza antigene naturale si recombinate, fiind intr-o continua dezvoltare, pentru a le spori sensibilitatea la tulpinile nou descoperite. Generatia a 4-a de teste imunoenzimatice detecteaza anticorpii fata de HIV si antigenele p24. Testele de screening au fost adaptate si a existat posibilitatea utilizarii lor in scop epidemiologic. Rezultatul unui test poate fi pozitiv, negativ sau nedeterminat, insa, in ciuda sensibilitatii ridicate, specificitatea nu este optima. Printre factorii ce contribuie la aparitia rezultatelor fals pozitive se numara anticorpii generati de clasa a 2-a de antigene ( cei aparuti in urma sarcinii, transfuziilor, trasnplant), autoanticorpii, boli hepatice, vaccinare antigripala recenta si infectii virale acute. Toti cei care au obtinut un rezultat pozitiv sau neconcludent trebuie sa efectueze un test de confirmare, cu specificitate ridicata, testul Western blot. Se poate determina daca infectia este veche sau nu prin efectuarea comparativa a doua teste EIA, unul dintre ele standard ce va fi pozitiv pentru toti indivizii si altul cu sensibilitate diminuata, ce va fi pozitiv doar pentru indivizii cu infectii instalata. Exista si cazuri rare de pacienti carora, in urma tratamentului precoce, li se negativeaza rezultatul testarii, ceea ce denota nivele insuficiente de virus pentru a mentine un nivel decelabil de anticorpi si NU eliminarea infectiei.

Testele de screening sunt concepute in asemenea maniera incat sa aiba sensibilitate si specificitate ridicate. Pentru un test de screening sensibilitatea este mult mai importanta din cauza unor rezultate fals-negative si a implicatiilor acestora (permite evolutia infectiei cu HIV nediagnosticata). Aparitia unor astfel de rezultate eronate era cauzata de dificultatile tehnice pentru testele de geratia a 2-a, ce contineau un numar limitat de antigene sintetice. In cazul testului ELISA rezultatele fals-negative pot aparea din lipsa anticorpilor cu suficienta aviditate pentru a genera un semnal colorimetric peste valoarea prag, astfel de exemple fiind: infectia precoce, cand nivelul de anticorpi este redus, situatii rare de infectie HIV silentioasa din punct de vedere imun,fara dezvoltarea de anticorpi, in ciuda replicarii HIV, conditii suprapuse, precum cancerul/chimioterapia. Au fost descrise si situatii cand, in urma trasnfuziilor masive, a fost diluata masa de anticorpi la indivizii infectati incat rezultatele au fost fals-negative. Rezultatele fals-pozitive apar mult mai des decat rezultatele fals-negative datorita artefactelor tehnice, afectiunilolr medicale cronice sau multiparitatii. Printre afectiunile ce influenteaza rezultatul fals-pozitiv se numara consumul cronic de alcool, boli reumatologice, boli hematologice si de coagulare, sifilis si neurocisticercoza. In ceea ce priveste boliele reumatologice, productia crescuta de anticorpi policlonali a condus la un numar crescut de teste fals-pozitive, fie prin reactivitate crescuta fata de gp41, fie prin reactivitate pentru p24 in cazul sindromului Sjögren. Vaccinarea recenta impotriva hepatitei B si rabiei a generat tot rezultate fals-pozitive in cadrul testarii ELISA; vaccinarea antigripala poate sa fie cauza de astfel de rezultate. Dintre infectiile acute, febra Dengue, malaria, hepatita B si lepra sunt raspunzatoare de rezultate fals-pozitive.

Dintre metodele nonserologice de screening sunt de mentionat tehnicile de hibridizare si de amplificare pentru detectia HIV, acestea putand fi utilizate ca metode de detectie directa a HIV si a componentelor sale, cand testul Western blot are un rezultat neconcludent, insa pot fi utilizate si pentru stabilirea prognosticului initial, a necesitatii terapiei si monitorizarea eficacitatii acesteia. Totusi aceste metode constituie etape aditionale si nu pot substitui metodele serologice de detectie. Testul pentru detectia acizilor nucleici virali se poate realiza in diverse formate : NASBA (Nucleic acid sequence based amplification), bADN si amplificare PCR. Testele comerciale au o sensibilitate de detectie de pana la 40-80 de copii de ARN HIV/ml de plasma iar cele de laborator detecteaza pana la 1 copie / ml de plasma. Inca consecinta acestei sensibilitati ridicate este pierderea de specificitate, existand posibilitatea aparitiei rezultatelor fals-pozitive, de unde rezulta si considerarea ansamblului ELISA-Western blot gold standard pentru detectia infectiei cu HIV.

RT-PCR presupune crearea unui numar de copii de ADN complementar din speciile de ARN prezente in plasma, proportional cantitativ cu acesta. Urmeaza o etapa in care AND-ul complementar este amplificat si descris folosind metode standard PCR.

Testul bDNA presupune folosirea unui sistem de captura in stare solida a acizilor nucleici si amplificare de semnal prin hibridizari succesive ale acizilor nucleici pentru detectia unor cantitati reduse de ARN HIV.

Tehnica NASBA include metode de amplificare izotermica a unei secvente din regiunea gag a HIV si induce productia a multiple copii de ARN prin actiunea T7-ARN polimerazei.

Concluzionand, tehnicile RT-PCR si ADN-PCR sunt foarte importante pentru diagnostic si prognostic, dovedindu-si utilitatea si in amplificarea unor zone precise din genomul HIV pentru analiza unei secvente in scop de studiu si cercetare in ceea ce priveste rezistenta la agenti antiretrovirali .

IV.3. Teste de confirmare pentru infectia HIV

Pentru confirmarea infectiei se foloseste in mod curent testul Western blot, ce se foloseste de caracteristicile multitudinii de antigene HIV cu diverse greutati moleculare sa induca productia unor anticorpi specifici. Cu o specificitate de peste 99%, testul WB reprezinta gold standardul in materie de teste de confirmare. Folosindu-se de diferenta de masa moleculara, testul separa antigenele , iar anticorpii corespunzatori sunt detectati precum niste benzi discrete. Testul Western blot poate returna rezultate negative, pozitive sau nedeterminate.

Un test WB negativ nu prezinta nicio banda corespunzatoare maselor moleculare ale derivatelor HIV, conform CDC, iar OMS accepta un test ca fiind tot negativ chiar daca o banda p17 este slab reactiva. In cazul unui pacient cu test ELISA pozitiv sau nedeterminat, un test WB negativ denota un rezultat fals-pozitiv in cazul testului ELISA. In schimb, un test WB ce probeaza existenta anticorpilor corespunzatori produsilor tuturor celor 3 gene majore ale HIV (gag, pol si env) este o dovada concreta de infectie cu HIV. FDA (U.S. Food and Drug Administration) a considerat ca fiind criteriu minim de stabilire a infectiei HIV existenta anticorpilor pentru 2 dintre cele 3 proteine specifice HIV : p24, gp41 si gp120/160. Factori tehnici pot influenta reactivitatea testului, astfel, in ciuda tratamentului cu un detergent ionic puternic, asocieri intre moleculele gp41 se pot mentine , anumite portiuni pot migra ca structuri oligometrice, iar formatiuni trimerice de gp41 pot migra impreuna cu gp120. Rezultatele nedeterminate apar in contextul ferestrei serologice. Reactivitatea unei singure benzi, de obicei banda p24, ramane printre motivele centrale ale considerarii unui test nedeterminat, insa studii longitudinale pe diverse populatii cu banda p24 persistenta au aratat ca nu sunt infectati cu HIV. Reactivitatea crescuta anti-p24 a fost descrisa la pacientii care asociau afectiuni reumatologice( tiroidita Hashimoto, lupus eritematos sistemic, etc. ), neoplazii (limfom non-Hodgkin). Indiferent de situatie, testul Western blot ar trebui repetat la 1 luna pentru a observa daca a avut loc seroconversia, sau se pot efectua teste de diagnostic direct: testul de captura a antigenului p24 sau teste de detectare a acizilor nucleici. In randul indivizilor cu EIA si PCR negative pentru HIV, testul Western blot poate arata una sau mai multe benzi slab conturate, reprezentand, de cele mai multe ori, reactivitate incrucisata, si astfel se creaza o situatie in care alte modalitati de diagnostic (ADN PCR, ARN PCR, testul bDNA(branched DNA) sau captura antigenului p24) sunt necesare pentru a confirma daca este sau nu prezenta o infectie recenta.

Ghidurile recomanda ca la un pacient la care este suspectata infectia, abordarea initiala consta in efectuarea unui test imunoenzimatic. In cazul unui rezultat negativ, daca nu exista argumente puternice pentru a suspecta o infectie recentam, diagnosticul este exclus si retestarea se realizeaza doar din ratiuni clinice. In cazul in care EIA este nedeterminat sau pozitiv, testul trebuie repetat. Daca rezultatul dupa 2 retestari este negativ se considera ca rezultatul initial pozitiv se datoreaza unei greseli tehnice si pacientul nu este infectat. Daca testul se mentine pozitiv sau nedeterminat se efectueaza testul Western blot, care poate returna un rezultat negativ si se exclude diagnosticul de infectie HIV, ceea ce implica un rezultat fals-pozitiv la testarea EIA sau un rezultat pozitiv ceea ce arata infectie cu HIV. Un rezultat nedeterminat la testul Western blot are indicatii de repetare a testului la 4-6 saptamani si , aditional, detectie de antigen p24 si PCR.

O alta tehnica ultilizata este cea virusologica, prin imunofluorescenta, in care prezenta anticorpilor este identificata prin capacitatea acestora de a reactiona cu agenti virali exprimati in celulele virale. Anticorpii legati pot fi vizualizati dupa incubarea cu fluorescently labeled antihuman antibody. Imunofluorescenta indirecta a fost utilizata ca test de confirmare in laboratoare cu experienta vasta in acest domeniu. Imunofluorescenta citoplasmatica intensa in campuri multiple indica rezenta anticorpilor HIV. Un rezultat negativ se concretizeaza printr-o fluorescenta similara intre celulele pozitive si cele negative. Hiperlipemia, hiperbilirubinemia si bolile autoimune interfera cu imunofluorescenta. Rezultatele obtinute in urma testului de imunofluorescenta indirecta raman foarte bune si in concordanta cu testul Western blot. Cu toate acestea, Western blot ramane testul cel mai important pentru confirmarea infectiei.

IV.4. Teste de laborator pentru monitorizarea pacientilor cu infectie HIV

Infectia cu HIV a constituit o provocare de-a lungul timpului pentru clinicieni, necesitand integrarea datelor clinice si de laborator pentru un bun management al pacientului. Stransa corelatie intre scaderea numatului de celule T CD4+ si manifestarile clinice a facut din numararea acestora o componenta obligatorie in evaluarea pacientilor cu infectie HIV. In urma stabilirii faptului ca la originea SIDA sta virusul HIV au fost dezvoltate diverse teste ce au permis monitorizarea nivelului HIV in sange. Astfel, pentru stabilirea prognosticului si monitorizarea efectului terapiei, determinarea numarului de celule T CD4+ din sangele periferic si nivelul plasmatic al ARN HIV constituie o necesitate.

Examenul de laborator considerat ca fiind cel mai bun indicator al competentei imunologice a pacientului cu infectie HIVeste numaratoarea celulelor T CD4+. S-a observat ca pacientii care au un numar <200/uL de celule T CD4+ au un risc ridicat de a dezvolta poli produse de P. jiroveci, in timp ce un numar <50/uL predispune la boli produse de CMV, micobacterii din complexul M. Avium (MAC) si T.gondii. prima masuratoare se realizeaza la momentul diagnosticului, urmand ca analizele sa se repete la 3-6 luni, frecventa crescand daca se observa o evolutie descendenta. Gidurile americane recomanda initierea terapiei antiretrovirale la valori <500/uL iar daca scaderea este > 25% este indicata schimbarea terapiei. Masurile profilactice pentru P. Jiroveci sunt indicate de la valori ale celulelor T CD4+ < 200/ uL, iar profilaxia pentru MAC la valori <50/uL. Exista situatii in care valorile obtinute nu reflecta gradul de imunocompetenta, astfel la pacientii cu coinfectie HTLV – 1/HIV poate fi obtinut un numar ridicat de celule T CD4+. Pentru pacientii cu hipersplenism sau splenectomizati si la cei care iau medicatie ce suprima activitatea maduvei osoase (IFNa) un indicator mai precis al functiei imune este procentajul de celule T CD4+ decat numarul lor, un procent de 15% fiind comparabil cu un numar de 200/uL.

Masurarea nivelului plasmatic sau seric al ARN HIV este o alta componenta majora in monitorizarea pacientului cu infectie HIV, tehnicile cele mai folosite fiind RT-PCR si testul pentru bADN. Ambele teste resturneaza valori ce constituie numarul de copii de ARN HIV pe mililitru de plasma sau ser, nivelul de detectie al testelor standard putand ajunge pana la 40-50 de copii/ml, in timp ce versiunile moderne pot detecta chiar si 1 copie/ml. Modificarile in nivelul de copii ale ARN HIV au fost folosite pentru a portretiza relatia dintre nivelul infectiei si rata progresiei bolii, ratele turnoverului viral, relatia dintre activarea sistemului imun si replicarea virala, dar si dezvoltarea rezistentei la medicamente. Masuratorile nivelului plasmativ de ARN HIV se face in momentul detectiei si apoi la 3-6 luni la pacientul netratat. Dupa initierea terapiei, monitorizarea se realizeaza la aproximativ 4 sapatamani pentru a evalua eficienta acesteia. In cazul unei terapii eficiente, numarul de copii trebuie sa scada la < 50 copii/ml in 6 luni de la initiere si apoi se continua monitorizarea la 3-4 luni pentru a evalua eficienta pe termen lung.

V. Tuberculoza si infectia HIV

V.1. Aspecte epidemiologice

Tuberculoza este definita ca fiind o boala cauzata de Mycobacterium tuberculosis, cu o evolutie cronica ce afecteaza un numar mare de persoane localizarea specifica fiind cea pulmonara (tuberculoza pulmonara) insa poate avea si alte localizari (tuberculoza extrapulmonara). Boala este caracterizata de un polimorfism clinic ridicat, de o bogatie a manifestarilor radiologice si de o evolutie surprinzatoare, toate acestea fiind influentate de persistenta micobacteriei in organism si de instalarea hipersensibilitatii intarziate. Despre tuberculoza se mai poate afirma ca are caracter endemic, numarul de imbolnaviri fiind relativ constant in perioada unui an, cu usoara variabiliate anuala.

Rata mortalitatii ramane una ridicata in randul pacientilor suferinzi de tuberculoza, in 2013 fiind estimat nu numar de 9 milioane de cazuri noi de tuberculoza, iar 1,5 milioane au decedat din cauza bolii. In urma diagnosticarii corecte si rapide si aplicarii unui tratament eficient, din 2000 pana in 2013, au fost salvate nu mai putin de 37 de milioane de vieti.

V.1.1. Coinfecția HIV-TB în lume și în România

Studiile genetice au demonstrat existenta tuberculozei la populatiile stravechi, ce populau pamantul acum mai bine de 3 milioane de ani. In contextul imunodeprimarii induse de infectia cu HIV, tuberculoza a redevenit o boala de actualitate, constituind una dintre cauzele de deces la pacientii cu HIV, mai ales in tarile sarace. In ciuda programelor de prevenire ale tuberculozei, dar si din cauza asocierii cu virusul HIV, au aparut cazuri de tuberculoza multidrog rezistenta afectand atat pacientii imunodeprimati dar si populatia generala, fiind incriminate transmiterea aeriana a tuberculozei si fenomenele migratorii populationale. WHO raporteaza ca in 2013 coinfectia HIV- tuberculoza a produs nu mai putin de 360 000 de victime, 25% dintre decesele pacientilor HIV pozitiv se datoreaza tuberculozei. S-a estimat ca in 2013 au aparut 1,1 milioane de cazuri noi de tuberculoza in randul pacientilor HIV, 78% dintre acestia fiind de pe continentul african.

In 17 dintre tarile Uniunii Europene, dintre 33 364 de cazuri de tuberculoza, 21 765 (65,2%) au aveau confirmat statusul de purtatori HIV iar 1060 (4,9%) erau cazuri nou diagnosticate.

In Romania anului 2013 au fost raportate 16 711 cazuri de tuberculoza, dintre care 10 196 (61%) coinfectati cu HIV si 267 (2,6%) cazuri nou identificate. O echipa de cercetatori au desfasurat un studiu pe un lot de 956 de pacienti, in Constanta pe durata a 2 ani (2011 – 2013) urmarind carcateristicile clinice si patologice, precum si rezultatul tratamentului la pacientii HIV pozitiv cu tuberculoza diseminata. Rezultatul studiului a fost acela ca tuberculoza diseminata a fost o manifestare specifica a evolutiei coinfectiei HIV-TB, pacientii cu numar de limfocite CD4 <50 celule/uL avand predispozitie ridicata in acest sens. Pozitivarea culturilor din sputa a ramas scazuta iar radiografia toracica nu a prezentat specificitate a modificarilor.

V.2. Patogeneneza si imunitate

Din clipa in care picaturile Flugge, continand M. Tuberculosis, de la un pacient contagios interactioneaza cu o gazda sanatoasa, este initiat mecanismul patogenetic. Doar o mica fractiune dintre bacili ajung la nivel alveolar, deoarece majoritatea celor inspirati sunt sechestrati la nivelul cailor aeriene superioare si apoi expulzati de catre celulele mucoase ciliate. Localizarile initiale sunt la nivel subpleural, in segmentele inferioare ale lobilor superiori si in segmentele superioare ale lobilor inferiori, datorita fluxului mare de aer ce predispune la depozitarea bacilara. Au existat si cazuri rare de focare initiale extrapulmonare(cutanat, intestin, orofaringe, genital sau ganglioni limfatici). Macrofagele alveolare, inca neactivate, inglobeaza prin fagocitoza bacilii. In cele ce urmeaza are loc adeziunea dintre micobacterie si macrofage prin conexiunea peretelui bacterian cu o anumite molecule exprimate la suprafata macrofagului, printre care receptori ai complemetului, receptorul pentru manoza si receptorul imunoglobulinei GFcy(gamma). Dupa activarea complementului, fagocitoza este augmentata, urmand opsonizarea bacililor cu produsi ai activarii C3, precum C3b. Un fagozom cu aciditate redusa constituie mediul in care supravietuirea M. tuberculosis este sustinuta. Glicolipedele peretelui bacterian inhiba cresterea intracelulara de Ca2+ ceea ce perturba calea Ca2+/calmodulina facilitand, in continuare supravietuirea bacililor. Odata stopata maturarea fagozomilor, replicarea bacilara incepe si macrofagele se descompun eliberand continutul bacilar, ce duce apoi la recrutarea de noi macrofage, asigurand continuitatea ciclui infectiei.

De-a lungul timpului studiile au evidentiat rolul factorilor genetici in rezistenta innascuta nonimuna la infectia cu M. tuberculosis. Polimorfismul unor gene multiple, precum cele care codeaza alelele HLA (histocompatibility leukocyte antigen), IFN – y, factor de crestere B(BETA), receptorul vitaminei D si IL – 1, a fost corelat cu susceptibilitatea la tuberculoza. Odata ce mecanismele imunitatii specifice au fost activate si un numar mare de macrofage activate migreaza la focarului initial, se formeaza leziuni granulomatoase – tuberculi. La nivelul leziunii se gasesc limfocite si macrofage activate, ce initial pare ca limiteaza replicarea micobacteriana, insa in timp, in urma distrugerii macrofagelor, apare o zona de necroza in centrul tuberculului. Prin fenomenele hipoxice si scaderea pH-ului dezvoltarea M. tuberculosis este usor inhibata, cateva leziuni putand evolua spre vindecare prin fibroza si calcificare. Macrofagele locale sunt activate in clipa in care antigenele bacilare, dupa procesarea de catre macrofag, stimuleaza limfocitele T sa secrete o serie de limfokine, dovedindu-se,astfel, importanta imunitatii mediate celular. Dupa activare macrofagele agrega in jurul centrului leziunii, neutralizand tuberculul bacilar fara a permite distructia tisulara, materialul central capatand aspect cazeos – necroza cazeoasa, insa vindecarea nu presupune eradicarea completa a bacililor, acestia pot ramane viabili in stare dormanta. In cazul unei activari slabe a macrofagelor, proliferarea bacilara poate fi stopata prin mecanisme intense de hipersensibilitate intarziata. Imunitatea umorala nu are un rol foarte bine conturat in apararea anti-tuberculoasa, desi au fost descoperite dovezi ale existentei unor anticorpi la lipoproteinele peretelui bacterian.

V.3. Manifestari clinice

Clasificarea tuberculozei se poate face in : tuberculoza pulmonara si tuberculoza extrapulmonara, inaintea emergentei virusului HIV in jur de 80% dintre cazurile de tuberculoza limtandu-se la nivel pulmonar. In prezent mai bine de 2/3 dintre pacientii cu coinfectie HIV-TB au fie tuberculoza pulmonara si extrapulmonara, fie doar determinari extrapulmonare.

La un pacient cu infectie HIV/SIDA, evolutia clinica in tuberculoza este interdependenta de gradul de imunosupresie, relevat prin numarul de limfocite T CD4+. 200 de limfocite T CD4+ reprezinta o valoare prag a imunosupresiei severe, astfel la valori superioare se formeaza un granulom tuberculos complet ce contine celule gigant multinucealte, macrofage, limfocite T CD4+ si CD8+ iar central prezinta necroza cazeoasa. In stadiile initiale ale imunosupresiei induse de HIV, localizarile extrapulmonare cele mai frecvente sunt la nivelul pleurei si noduluilor limfatici, tuberculoza diseminata si meningita fiind identificate destul de rar. Odata cu declinul functiei imune si cu scaderea numarului de limfocite sub 200/uL granulomul format este deficitar, iar diseminarile hematogene si limfatice devin mult mai frecvente , ceea ce contureaza un tablou clinic mult mai drastic.

V.3.1 Tuberculoza pulmonara

Conventional au fost descrise tuberculoza pulmonara primara si post-primara(secundara). Boala primara se manifesta la scurt timp dupa infectia cu bacili tuberculosi, putand fi asimptomatica sau se poate concretiza prin febra si durere in piept de origine pleuritica. In zonele endemice, forma primara este descrisa in mod frecvent la copii. Urmand traseul fluxului de aer , zonele predilecte ale infectiei sunt cele mijlocii si inferioare ale plamanilor. Leziunea aparuta in urma infectiei primare este periferica, fiind insotita de limfadenopatie hilara sau paratraheala, greu de observat pe radiografia toracica. Eritemul nodos la nivelul membrelor inferioare sau conjunctivita flictenulara poate aparea la unii dintre pacienti. Evolutia, in majoritatea cazurilor, este spre vindecare spontana, lasand in urma un mic nodul calcificat. In cazul pacientilor cu imunosupresie, cum este si cazul coinfectiei HIV-TB, cat si la copiii mici a caror imunitate celulara este incomplet dezvoltata evolutia tuberculozei primare este una rapida, spre boala manifestata clinic.

II.8.3.2 Tb extrapulmonara

II.8.4 Diagnostic paraclinic

II.9 Tratament

II.9.1 tratamentul antiretroviral

II.9.1.1NRTI

II.9.1.2 NNRTI

II.9.1.3. PI

II.9.2 Tratamentul TB la pacientii HIV

II.9.3 Tratamentul tb chimiorezistente

II.9.4 Interactiuni

II.9.5 Profilaxia la pacientii infectati cu HIV

II.10 Evolutie si prognostic