Tromboflebita Superficiala

TROMBOFLEBITA SUPERFICIALA CUPRINS

MOTIVAȚIE

INTRODUCERE

CAPITOLUL I – ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA TROMBOFLEBITEI SUPERFICIALE

Anatomia tromboflebitei superficiale

Fiziologia tromboflebitei superficiale

CAPITOLUL II – TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ

2.1 Definiția tromboflebitei superficiale

2.2 Etiologia tromboflebitei superficiale

2.3 Tipuri de tromboflebită superficială

2.4 Tablou clinic. Evoluție. Prognosticul tromboflebitei superficiale

2.5 Investigațiile tromboflebitei superficiale

2.6 Tratamentul tromboflebitei superficiale

2.7 Complicațiile tromboflebitei superficiale

CAPITOLUL III – ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ

3.1 Caz clinic – Pacientul cu tromboflebită superficială

3.2 Fișa tehnică – Injecția subcutanată

DICȚIONAR

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Am ales această temă, deoarece vorbim despre noi, oamenii activi! Persoane care stau prea multă vreme alungite, femei gravide sau persoane ce au un membru imobilizat în gips.

Mereu m-am întrebat: „Oare frica determină un pacient să facă ceea ce este mai bine pentru el?” , cert este că asistenta poate folosi frica atunci când vine vorba de a convinge pacientul să facă ceva care poate i-ar salva chiar viața.

INTRODUCERE

Bolile venelor, deseori ignorate, reprezintă un capitol important de patologie cardiovasculară, prin incidența lor deosebită și prin problemele de terapie și profilaxie pe care le ridică. Ele sunt comune serviciilor de medicină și chirurgie, dar mai toate specialitățile sunt confruntate cu apariția și evoluția adesea imprevizibilă a trombozei venoase profunde.

Afectarea venelor se datorează unor cauze parietale sau externe. Se produce astfel o perturbare a circulației venoase, de importanță variabilă, în raport cu gradul, localizarea și durata modificărilor pe care le provoacă. Consecințele fiziopatologice și clinice ale perturbării circulației venoase din bolile venelor pot fi ușoare și nesemnificative sau extrem de grave. În cadrul patologiei chirurgicale sunt studiate mai ales varicele membrelor inferioare, displaziile venoase, traumatismele și neoformațiile care afecteaza sistemul nervos și o parte din complicațiile bolilor venoase. Întreg capitolul bolilor venelor reprezinta însă un capitol de patologie la care își aduc aportul multiple specialități.

Venele membrelor formează două rețele interconectate, una superficială și alta profundă. Venele superficiale ale membrelor își au originea în plexurile dermice, sunt situate în țesutul grăsos subcutanat și dau naștere la trunchiuri colectoare mai mari, pentru a se vărsa în vene profunde. Venele profunde ale membrelor își au originea în mușchi, primesc tributare de la oase și însoțesc arterele intermediare (supramusculare), pentru a forma la urmă vene mari unice, care se varsă în venele cave. Colectoarele superficiale comunică de-a lungul traiectului lor cu rețeaua venoasă profundă prin intermediul unor vene care perforează aponevroza profundă, denumite vene perforante sau comunicante (vene făcând legatura cu venele supramusculare). Atât venele superficiale mai mari, cât și venele profunde sau comunicante sunt prevăzute cu valvule semilunare, care nu permit refluarea sângelui spre periferie sau din venele profunde spre cele superficiale.

Toate vasele care modifică anatomic sau funcțional peretele venos, inclusiv valvulele, care diminuează eficiența forțelor de propulsie, sau care cresc în mod critic coagulabilitatea sângelui pot provoca perturbări ale circulației venoase, unele cu implicații grave.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA TROMBOFLEBITEI

Anatomia tromboflebitei

Arborele vascular este format din artere, vase prin care sângele încărcat cu oxigen și substanțe nutritive circulă dinspre inimă spre țesuturi și organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, interpuse între artere și vene, la nivelul cărora se fac schimburi între sânge și diferitele țesuturi, și din vene, prin care sângele încărcat cu dioxid de carbon este readus la inimă.

Arterele și venele au în structura pereților lor trei tunici suprapuse, care de la exterior spre interior sunt: adventiția, media și intima. Calibrul arterelor scade de la inimă spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care se continuă cu capilarele.

STRUCTURA ARTERELOR ȘI VENELOR

Adventiția este formată din țesut conjunctiv, cu fibre de colagen și elastice. În structura adventiției arterelor, ca și la vene, există vase mici de sânge care hrănesc peretele vascular și care pătrund în tunica medie. În adventiție se găsesc și fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.

Tunica mijlocie (media) are structură diferită, în funcție de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formată din lame elastice cu dispoziție concentrică, rare fibre musculare netede și țesut conjunctiv. În arterele mijlocii și mici, numite artere de tip muscular, media este groasă și conține numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene și elastice.

Tunica internă, intima (endoteliu) este alcatuită dintr-un rând de celule endoteliale turtite, așezate pe o membrană bazală. Intima se continuă cu endocardul ventriculilor. La artere, între aceste trei tunici se află două membrane elastice, membrana elastica internă, care separă intima de media, și membrana elastică externă, care separă media de adventiție.

Peretele venelor, al căror calibru crește de la periferie spre intimă, are în structura sa aceleași trei tunici ca și la artere, cu câteva deosebiri: cele trei tunici nu sunt bine delimitate, deoarece lipsesc cele doua membrane elastice; tunica mijlocie a venelor este mai subțire comparativ cu cea a arterelor, țesutul muscular neted al venelor fiind mai redus; adventiția este mai groasă. Intima de la nivelul venelor mari (venele cave) se continuă cu endocardul atriilor. În venele situate sub nivelul cordului, unde sângele circulă în sens opus gravitației, endoteliul acoperă din loc în loc valvule în formă de cuib de rândunică, care au rolul de a fragmenta și direcționa coloana de sânge.

STRUCTURA CAPILARELOR

Sunt vase de calibru mic, răspândite în toate țesuturile și organele. În structura lor distingem la exterior un periteliu, apoi membrana bazală, iar la interior un endoteliu, care este format dintr-un singur rând de celule turtite. Membrana bazală este bogată în mucopolizaharide și în fibre de reticulină.

Periteliul este format din țesut conjunctiv cu fibre colagene și de reticulină, în care se găsesc și fibre nervoase vegetative.

În ficat și glandele endocrine există capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare, peretele întrerupt din loc în loc, ceea ce favorizează schimburile, nu au periteliu și au un lumen neregulat, prezentând dilatări și strâmtori.

MAREA ȘI MICA CIRCULAȚIE

În alcătuirea arborelui vascular se află două teritorii de circulație: circulatia mare (sistemica) și circulatia mica (pulmonară).

Fig.1 Sistemul circulator

Circulația mică

Circulația pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care transportă spre plămân sângele cu dioxid de carbon.

Trunchiul pulmonar se împarte în cele doua artere pulmonare care duc sângele cu dioxid de carbon spre rețeaua capilară perialveolară unde-l cedează alveolelor care-l elimina prin expirație. Sângele cu oxigen este colectat de venele pulmonare, câte două pentru fiecare plămân. Cele patru vene pulmonare sfârșesc în atriul stâng.

Circulația mare

Circulația sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortă care transportă sângele cu oxigen și substanțe nutritive spre țesuturi și organe. De la nivelul acestora, sângele încărcat cu dioxid de carbon este preluat de cele două vene cave care-l duc în atriul drept.

SISTEMUL AORTIC

Este format din artera aortă și din ramurile ei, care irigă toate țesuturile și organele corpului omenesc.

SISTEMUL VENOS

Sistemul venos al marii circulații este reprezentat de două vene mari: vena cavă superioară și vena cavă inferioară.

Fiziologia tromboflebitei

Venele prezintă pereți subțiri ce sunt capabili să își modifice forma în funcție de volumul de sânge circulant. Volumul de sânge este direct proporțional cu presiunea venoasă. Când presiunea venoasa este scăzută, volumul de sânge din interiorul lor este scăzut, acestea colabându-se. Pe măsură ce presiunea venoasă crește, pereții venelor se expandează la fel ca pereții unui balon.

Întoarcerea venoasă necesită o pompă, asemănător inimii, care să faciliteze întoarcerea sângelui de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pompă este reprezentată de musculatura picioarelor, responsabilă de cea mai mare parte a întoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regăsește o rețea venoasa ce funcționează tot ca o pompă, având un rol secundar, după cea anterior menționată. Cu fiecare pas făcut, piciorul si mușchii gambei se contractă și pompează sângele prin sistemul venos împotriva gravitației, spre partea dreaptă a inimii, ce conține sânge venos.

Pentru realizarea unui flux unidirecțional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcționarea corespunzătoare a valvelor este necesară și pentru realizarea unei intoarceri venoase normale. Valvele de la nivelul sistemului venos funcționează asemănător treptelor unei scări, susținând coloana de sânge până când aceasta ajunge la nivelul atriului drept și ventriculului drept.

Vena cavă superioară strânge sângele venos de la creier, cap, gât, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, și de la torace (spațiile intercostale, esofag, bronhii, pericard și diafragm), prin sistemul azygos.

Vena jugulară internă se formează în interiorul craniului, colectând sângele venos al sinusurilor (vase situate în grosimea septurilor durei mater encefalice).

Vena subclavie continuă vena axilară care strânge sângele venos de la nivelul membrelor superioare. Sângele venos al membrelor superioare este colectat de doua sisteme venoase, unul profund și unul superficial.

Venele profunde poartă aceeași denumire cu arterele care le însoțesc. De regulă, arterele mici și mijlocii sunt însoțite de câte două vene, iar arterele mari (artera axilară, artera femurală) numai de o singură venă.

Venele superficiale (subcutanate) se găsesc imediat sub piele și se pot vedea cu ochiul liber prin transparență, datorită colorației albastre. Ele nu însoțesc arterele și se varsă în venele profunde. La nivelul lor se fac injecții venoase. Dintre venele superficiale menționăm vena cefalică (merge pe fața externă a brațului și se termină în vena axilară) și vena bazilică (merge pe fața internă a brațului și se termină într-una din cele două vene brahiale). În vena cavă superioară se termină sistemul venos azygos, format din marea venă azygos, situată la dreapta coloanei vertebrale, și mica venă azygos, situată la stânga coloanei vertebrale. Mica venă azygos se deschide în marea venă azygos. În sistemul azygosse se termină venele intercostale, diafragmatice superioare, bronșice, pericardice și esofagiene.

Înainte de a se termina în vena cavă superioară, marea venă azygos descrie o crosă care încalecă pediculul pulmonar drept (crosa marei vene azygos).

Vena cavă inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de la pereții și viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenală, testicule (respectiv ovare), de la peretele posterior al abdomenului ( a brațului și se termină în vena axilară) și vena bazilică (merge pe fața internă a brațului și se termină într-una din cele două vene brahiale). În vena cavă superioară se termină sistemul venos azygos, format din marea venă azygos, situată la dreapta coloanei vertebrale, și mica venă azygos, situată la stânga coloanei vertebrale. Mica venă azygos se deschide în marea venă azygos. În sistemul azygosse se termină venele intercostale, diafragmatice superioare, bronșice, pericardice și esofagiene.

Înainte de a se termina în vena cavă superioară, marea venă azygos descrie o crosă care încalecă pediculul pulmonar drept (crosa marei vene azygos).

Vena cavă inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de la pereții și viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenală, testicule (respectiv ovare), de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), cât și de la ficat (venele hepatice). Vena cavă inferioară se formează prin unirea venei iliace comune stângi cu cea dreaptă. La rândul ei, fiecare venă iliacă internă distinge vene parietale (vena sacrală inferioară, vena ileolombară, vena fesieră superioară, vena fesieră inferioară) și vene viscerale care sunt comune la bărbat și la femei (vena vezicală, rectală medie și vena rușinoasă internă) și diferite, la bărbat (vena prostatică, vena veziculo-diferențială) și la femei (vena uterină si vena vaginală).

Vena iliacă externă continuă vena femurală care strânge sângele venos de la nivelul membrului inferior. Ca și la membrul superior, se disting vene superficiale și vene profunde (cu aceleași caractere), dar cu mențiunea că la membrul inferior există două vene unice, vena poplitee și vena femurală, celelalte sunt câte două vene pentru artera omonimă : câte două digitale, tibiale, fibulare.

Dintre venele superficiale ale membrului inferior notăm vena safenă mare, care urcă pe fața internă a gambei și coapsei și se termină în vena femurală, descriind la acest nivel o crosă, și vena safenă mică, ce urcă pe fața postero-laterală a gambei și se termină în vena poplitee.

Vena cavă inferioară, formată prin unirea celor două vene iliace comune, urcă la dreapta coloanei vertebrale, străbate diafragmul și se termină în atriul drept printr-un orificiu prevăzut cu valvula lui Eustachio. În traiectul ei abdominal, ea primește afluenți: venele renale, suprarenale, testiculare (respectiv, ovariene), lombare, diafragmatice inferioare și hepatice. O venă aparte a marei circulații este vena portă, care începe prin capilare în pereții tubului digestiv subdiafragmatic și sfârșește prin capilare în ficat (sinusoide hepatice).

Vena portă transportă spre ficat sânge încărcat cu substanțe nutritive rezultate în urma absorbției intestinale. Ea se formează înapoia colului pancreasului, din unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul mezentero-splenic, rezultat din unirea venei mezenterice inferioare cu vena splenică.

Vena mezenterică superioară strânge sângele de la jejuno-ileon (prin venele jejuno-ileale), apendice, prin vena ileocolică, colon ascendent și jumătate dreaptă a colonului transvers, prin vena colică dreaptă.

Vena mezenterică inferioară strânge sângele de la jumătatea stângă a colonului transvers, de la colonul descendent, prin vena colică stângă, de la colonul sigmoid, prin venele sigmoidiene, și de la treimea superioară a rectului, prin vena rectală superioară. Vena splenică strânge sângele de la splină, pancreas și marea curbură a stomacului.

Vena portă prezintă anastomoze atât cu vena cavă superioară, cât și cu vena cavă inferioară. Anastomoza cu vena cavă superioară are loc la nivelul esofagului. Sângele venos al esofagului abdominal ajunge în vena portă, iar cel al esofagului toracal în sistemul azygos, tributar venei cave superioare. Anastomoza cu vena cavă inferioară are loc la nivelul rectului. Sângele din treimea superioară a rectului ajunge în vena mezenterică inferioară, deci în vena portă, iar din cele două treimi inferioare ajunge în vena iliacă internă, deci în vena cavă inferioară. Atunci când apar obstacole în circulația sângelui prin vena portă spre ficat, sângele din vena portă este deviat spre locul celor două anastomoze porto-cave și constatăm dilatația venelor esofagului (varice) și ale rectului (hemoroizi).

Fig. 2 Sistemul circulator

CAPITOLUL II

TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ

2.1 Definiția tromboflebitei superficiale

Tromboflebitele superficiale (TFS) sunt afecțiuni inflamatorii, de regulă circumscrise și abacteriene, ale pereților venelor subcutanate, însoțite de formarea de trombuși aderenți.

Tromboflebita venoasă superficială este o boală inflamatorie destul de comună care poate apărea spontan sau ca o complicație a intervențiilor sau manevrelor chirurgicale, iar fiecare caz trebuie evaluat cu atenție de către medic pentru a elimina posibilitatea apariției unei tromboflebite profunde, cu consecințe mult mai drastice în timp.

Tromboflebita superficială nu reprezintă un pericol imediat pentru pacient, însă în situații particulare venele blocate pot genera infecții sau deteriorări ale țesutului învecinat din cauza circulației periferice defectuoase.

Comparativ cu trombozele venoase profunde (TVP) importanța lor este mică: ele nu embolizează decât foarte rar, niciodată letal, au tendință la vindecare spontană și nu lasă sechele invalidante. Ocazional se pot extinde însă la venele profunde și pot fi septice.  În cazurile severe, varicele se pot rupe sau pot da naștere unor leziuni ulcerate, deschise, la suprafața pielii. Localizarea cea mai frecventă a varicelor este la nivelul membrelor inferioare, la gambe și coapse. Varicele pot apărea atat la femei cât și la bărbați la orice vârstă. 

Incidența tromboflebitei superficiale nu este cunoscută. Survin mai frecvent pe un teren varicos sau în cursul unui sindrom posttrombotic (SPT) și sunt uneori revelatoare de boli sistemice, care le-au favorizat sau le-au determinat. Tromboza venoasă superficială este destul de frecventă în timpul sarcinii și la 6-12 săptămâni post-partum.

Întotdeauna este de preferat prevenirea apariției varicelor prin stimularea circulației venoase cu ajutorul unei alimentații echilibrate și sănătoase, bazate pe cantități mari de fibre și antioxidanți naturali, care împreună cu exercițiile fizice practicate în mod regulat ajută la protejarea și menținerea elasticității venelor. Pe de altă parte, alimente precum lactatele, zahărul și alcoolul trebuie evitate pentru că pot duce la dilatarea vaselor de sânge  și favorizarea apariției varicelor.

Preventia cea mai sigură este dată de compresia elastică. Ciorapii elastici, medicinali, de varice care comprimă venele suprafasciale, dirijează sângele în profunzime, îi crește viteza și previne staza. Sunt recomandați în toate situațiile ce presupun imobiliare, intervenții chirurgicale lungi, spitalizare la pat prelungită, drumuri lungi cu avionul sau mașina, dar și activități mai prozaice cum ar fi un serviciu lipsit de activitate fizică, muncă de birou, în special în cazul în care persoana respectivă are și varice.

Exercițiile fizice regulate, în special cele ce fortifică musculatura gambei, adevarata pompă pentru circulația venoasă, sunt importante și nu trebuie minimalizate. Simpla renunțare la mașină pentru deplasări este de ajutor.

Etiologia tromboflebitei superficiale

Cauza cea mai frecventă a tromboflebitei superficiale o constituie varicele. La varicoși leziunile parietale sunt întotdeauna prezente, traumatismele externe le accentuează, iar staza venoasa favorizează producerea și extinderea trombozei. Rețeaua venoasă superficială dilatată în urma unei tromboflebite profunde se comportă asemanator venelor varicoase.

Tromboflebita superficială apare la nivelul membrelor inferioare în special pe un teren de insuficiență venoasă cu sau fără prezența venelor varicoase, iar la nivelul venelor membrelor superioare și ale gâtului în special în urma unor manevre de cateterism venos, recoltări repetate, administrarea unor substanțe (citostatice, diverse antibiotice). O altă cauză a apariției unei tromboflebite este reprezentată de traumatismele locale cu lezarea pereților venelor din regiunea respectivă. Trombozele nu sunt afecțiuni ce apar doar la nivelul membrelor, orice venă se poate tromboza, în anumite condiții. Condiția respectivă poate intra în rândul afecțiunilor denumite generic trombofilii sau pot există disfuncții trombocitare, sau ale factorilor ce influențează cascada coagulării. Dezechilibrele ionice și hidro-electrolitice pot fi de asemenea implicate. Ce trebuie reținut este că cea mai frecventă condiție medicală ce se complică cu o tromboflebită rămâne boala varicoasă. Varicele membrelor inferioare favorizează staza sângelui venos la nivelul membrelor inferioare. Staza și calitatea precară a peretelui venos declanșează tromboza și ulterior procesul flebitic de inflamare a peretelui venos.

Leziunile intimale provocate de administrarea intravenoasă de substanțe iritante reprezintă a doua cauză de tromboflebită superficială. Cu excepția tratamentului sclerozant al varicelor, localizarea este de regula la nivelul venelor subcutanate ale membrelor superioare. Menținerea mai îndelungată a unui cateter venos, mai ales rigid, provoacă leziuni parietale mecanice mai importante, care pot induce o tromboflebită, uneori septică. În cazul infecțiilor iritante procesul flebitic este de regula limitat, din cauza diluției progresive a substanței de-a lungul traiectului venei. Traumatismele indirecte, provoacă foarte rar tromboflebita superficială dacă vena traumatizată este indemnă. Traumatismele directe, inclusiv înțepăturile sau mușcăturile venoase, pot provoca tromboflebite, dar de regulă prin propagarea procesului inflamator de vecinătate la peretele venei și nu prin traumatismul în sine sau contactul endovenei cu veninul.

Peretele venos poate fi afectat de un proces inflamator propagat de la structurile din vecinătate; periflebita se extinde până la endovenă și secundar se produce tromboză. Cel mai adesea procesul inflamator este infecțios, dar tromboflebita superficială este aseptică și numai rar supurată. Cauza cea mai frecventă a acestor tromboflebite o constituie celulitele și limfangitele provocate de pătrunderea bacteriilor și fungilor printr-o soluție de continuitate a tegumentelor. Mai rar inflamația perivenoasă este neinfecțioasă (înțepături sau mușcături venoase, injecții subcutanate, extravazări de substanțe iritante pentru țesuturi în cursul administrării lor intravenos etc.).

Uneori tromboflebitele superficiale survin în cursul unor boli cu tropism vascular, cum ar fi trombangeita obliterantă, vasculite sistemice sau boli de colagen. Alteori tromboflebitele superficiale se produc fără cauză locală evidentă, cum este cazul tumorilor maligne sau a unor infecții la distanță. Ocazional tromboflebitele superficiale survin fără nici o cauză decelabilă, la persoane aparent normale, la care nici în timp nu se dezvoltă o altă boală sistemică sau locală.

În tromboflebitele superficiale, chiar și în cazul celor varicoase, formarea trombusului este consecința leziunilor endovenei. Trombusul este aderent de perete si obstruează complet lumenul venei; uneori intervine și un spasm venos. Din cauză că procesul obstructiv este de obicei limitat, sângele este deviat prin colaterale, fără ca acesta să se modifice in mod evident. Numai în cazul obstrucției unui colector mare (safena internă) și pe o întindere mai mare, venele colaterale apar dilatate, fără însă ca valvulele lor să devină incompetente. Din cauză că trombosul este bine ancorat de endovenă, el se fragmentează greu și nu embolizează decât în mod excepțional. Spre deosebire de tromboflebita profundă, staza venoasă, chiar și în cazul varicelor, nu are importanță pentru inițierea trombozei. Procesul de endoflebită superficială se poate extinde prin vene colectoare mari sau comunicante la o venă profundă, realizând și o flebotromboză profundă, cu potențial emboligen.

Evoluția trombusului, exceptând extensia și embolizarea, este asemănătoare celei din tromboflebita profundă, dar restitutio ad integrum este mai rară; vindecarea se face de regulă printr-o obliterare fibroasă completă, însă fără sechele funcționale. În cazul safenei mari, vindecarea cu avalvulare duce uneori la o dilatație retrogravă progresivă și la instalarea unei insuficiențe venoase cronice, asemanatoare celei din varicele idiopatice.

Câtiva dintre factorii de risc cei mai cunoscuți pentru apariția tromboflebitei superficiale sunt:

intervenții chirurgicale recente (în special cele ortopedice);

sarcina;

imobilizare prelungită;

existenta unui proces malign în organism;

tulburari în coagularea sângelui;

utilizarea contraceptivelor orale;

traumatisme locale.

Fig. 3 Leziune a peretelui venos

Tipuri de tromboflebită superficială

Tromboflebita superficială septică sau supurativă și aseptică.

Tipuri de tromboflebita septic (supurativă):

Iatrogenă

Infectioasă, în special sifilis și psittacoza
 

Tipuri de tromboflebită aseptică:

Stări de hipercoagulabilitate primară – tulburări cu defecte măsurabile ale proteinelor coagulării și/sau sistemelor fibrinolitice

Stări de hipercoagulabilitate secundară – afecțiuni clinice cu risc de tromboză

Cauze:

Tipul septic

Staphylococcus aureus în 65-78% din cazuri

Bacteria din familia Enterobacteriacee, în special Klebsiella

Microorganisme patogene multiple în 14% din cazuri

Rar germeni anaerobi

Specii de Candida

Virus citomegalic la pacienții cu SIDA
 

Stări de hipercoagulabilitate primară aseptică:

Deficitul de antitrombina III și cofactorul II heparinic

Deficitul de proteina C și proteina S

Anomalii ale activatorului tisular al plasminogenului

Anomalii ale plasminogenului și coplasminogenului

Disfibrinogenemie

Deficit de factor XII

Sindromul lupus anticoagulant (anticorpi antifosfolipidici) și anticorpi
 

Stări de hipercoagulabilitate secundară aseptică

Stări maligne (sindromul Trousseau: tromboflebita migratory recurentă). Cel mai frecvent apare în –metastaze mucinoase sau adenocarcinoame ale tractului gastrointestinal (pancreas, stomac, colon și vezică biliară); plămân, prostate, ovar.

Sarcină

Contraceptive orale

Perfuzia cu concentrate de complex protrombinic

Boala Behçet

Boala Buerger

Boala Mondor

Tratament – măsuri generale:

Aplicarea de căldură locală

Ridicarea extremității afectate

Tratament – măsuri chirurgicale:

Tipul septic

Excizia segmentului venos afectat și a tuturor tributarelor

La unii pacienți cu arsuri poate fi necesară excizia venei de la nivelul gleznei până la canalul inghinal

Daca simptomele sistemice persista după excizia venei, este necesară re-explorarea cu indepărtarea tuturor venelor implicate

Drenarea abceselor de contiguitate

Îndepărtarea tuturor canulelor
 

Tipul aseptic

Boala Mondor – se consideră sectionarea chirurgicală transversală a cordonului flebitic

Tratarea afecțiunilor subiacente

Prevenire/Evitare:

Utilizarea canulelor venoase pentru scalp

Evitarea folosirii canulelor la nivelul extremităților inferioare

Inserția canulelor în condiții de asepsie

Asigurarea ancorării canulelor

Înlocuirea canulelor și tuburilor de legătură, fluide IV la fiecare 48-72 ore

Unguent cu neomicină-polimixina B-bacitracină la nivelul inciziei

Evoluție/Prognostic:

Tipul septic are mortalitate înaltă (50%) în absența tratamentului

Tipul aseptic

Evoluția uzuală este benignă; vindecarea se realizează în 7-10 zile

Deficitul de antitrombină III și cofactor II heparinic; rata de recurență este de 60%

Proteinele C si S – rata de recurență este de 70%

Prognosticul depinde de dezvoltarea trombozei venoase profunde și de depistarea precoce a complicațiilor

Tromboflebita aseptică poate fi izolată, recurentă sau migratoare

Tabloul clinic. Evolutia și Prognosticul tromboflebitei superficiale

Vena superficială inflamată și trombozată apare sub forma unui cordon ferm, durerors la presiune sau spontan, mai neregulat sau monifiliform în cazul flebitelor varicoase; țesuturile din jur sunt de obicei edemațiate, iar tegumentele supraiacente eritematoase și calde. Edemul este localizat totdeauna numai la nivelul procesului periflebitic; un edem difuz, distal de obstrucție are o altă cauză, rareori o tromboflebită profundă asociată. Fenomenele generale, febra și tahicardia sunt aproape totdeauna absente și nu se datorează tromboflebitei superficiale, decât dacă aceasta este supurată sau extinsă (la varicoși). Diagnosticul este aproape totdeauna evident. Uneori trebuie eliminate afecțiuni inflamatorii ale structurilor subcutanate, în special celulite, limfangite și paniculite, care pot fi însoțite sau nu de tromboflebita superficială.

Fenomenele inflamatorii dispar spontan în câteva zile sau săptămâni și lasă adesea în urma lor un cordon indurat și indolor, care poate fi definitiv, și o pigmentare brună-gălbuie, care dispare cu timpul. Este vorba despre o venă normală sau cu varice modificată, cu cheaguri de sânge în interior și care se “apără” printr-o inflamație. Procesul poate evolua de la o zi la alta în sensul extinderii, mai ales în lipsa tratamentului. Pacientul poate face sau nu febră și poate sa aibă o stare generală alterată. Restitutio ad integrum este posibilă în procesele circumscrise. Venele recanalizate sunt susceptibile la recidivă de flebite dacă vindecarea nu s-a produs cu restitutio ad integrum. Emboliile sunt foarte rare și niciodată mortale prin ele însele.

Forme speciale:

Flebita varicoasă survine în varicele primare în teritoriul safenelor, poate fi extensivă și interesează adesea comunicantele, dar în absența repausului la pat, de regulă nu se extinde la venele profunde. În cazul varicelor secundare localizarea poate fi și la nivelul membrelor superioare. Producerea unei flebite varicoase iatrogene constituie obiectivul tratamentului sclerozant al varicelor idiopatice.

Flebita migratorie este interesata de obicei de porțiuni circumscrise de vene subcutanate mici, cu afectarea succesivă, la intervale de timp variate,a altor teritorii venoase, apropiate sau la distanță (flebită saltantă). Cel mai frecvent interesate sunt venele superficiale ale feței dorsale a picioarelor și regiunii anterioare a gambelor, dar pot fi prinse și venele superficiale ale coapsei, feței dorsale a mâinilor, a antebrațelor sau ale trunchiului. Flebitele se vindecă spontan în câteva zile și lasă o ușoară indurație locală, care de regulă dispare dupa un timp. Ocazional pot fi afectate vene de organ sau vene profunde, iar recidivele să intereseze și venele subcutanate mari. De multe ori nu se găsește nici o cauză și nici in timp nu survine o afecțiune care se însoțește un malignom, în special al organelor abdominale sau al aparatului respirator, o boală inflamatorie generală, în care caz poate constitui semnul de debut.

Boala Mondor este o tromboflebită superficială, uneori recidivantă, localizată la nivelul venelor toraco-epigastrice. Segmentele venoase interesate se pot întinde din regiunea axilară până la plica inghinală, fiind afectate cu predilecție părțile laterale ale toracelui. Modificarile locale sunt relativ puțin simptomatice și evoluează subacut sau cronic. Vindecarea se face în câteva săptămâni cu o indurație fibroasă. Cauza bolii nu este cunoscută, dar pare a debuta cu o periflebită. Sunt mai fecvent afectate femeile, mai ales cele care au suferit o mastectomie homolaterală.

Flebita superficială supurată este o formă de tromboflebită superficială septică, abcedată. Survine de obicei ăn cursul unei septicemii sau poate produce septicopioemie, cu diseminări pulmonare septice sau endocardită acută. Fenomenele inflamatorii locale sunt marcate. Abcesul poate fistuliza la tegumente.

Durerile locale la nivelul membrului inferior, pot duce până la impotența funcțională în cazul tromboflebitei profunde (pacientul nu se mai poate deplasa din cauza intensității durerilor). Concomitent cu apariția durerilor, piciorul cu tromboflebită se umflă, edemul determinând schimbarea culorii tegumentelor în alb, apare o senzație de greutate, de tensiune. În cazul tromboflebitelor superficiale apare un cordon dur, sub piele, colorat in rosu, cald, dureros, inflamat. Este vorba despre vena trombozată și care suferă acum în urma procesului flebitic.

Fig.4 Vene varicoase și vene sănătoase

De multe ori procesul poate evolua de la o zi la alta în sensul extinderii de obicei, mai ales în lipsa tratamentului. Astfel codonul venos se poate extinde, ramifica, ascensiona. În general edemele și durerile sunt mai reduse în tromboflebitele superficiale față de cele profunde. Edemul din tromboflebita profundă este mai accentuat, cuprinde de multe ori tot piciorul.

Prognosticul tromboflebitei superficiale este de obicei bun, în rarele cazuri în care se asociază cu trombembolism pulmonar, tromboza venoasă profundă asociată este cea declanșatoare.  Ca și paradox, pacienții cu tromboflebită superficială dezvoltă foarte rar tromboză venoasă profundă, însă pacienții cu tromboză venoasă profunda dezvoltă frecvent tromboflebită superficială.

Pacienții cu tromboflebită superficială prezintă o instalare gradată a sensibilității localizate, urmată de apariția unei zone de eritem pe traseul unei vene superficiale.

Examenul fizic

Inspecția

Tumefierea poate fi secundară obstrucției venoase sau prin refluxul venos profund sau superficial, sau poate fi cauzată de o alta afecțiune cum ar fi insuficiența hepatică, renală, decompensarea cardiacă, infecția, trauma. Venele care sunt în distensie în mod normal sunt cele ale labei piciorului, gleznei și ocazional în fosa poplitee, dar nu și în restul membrului. Venele normale sunt albastre.

Palparea

Palparea zonei dureroase sau sensibile poate evidenția o venă dură, trombozată, îngroșată. Palparea permite diferențierea varicelor de instalarea recentă a varicelor cronice. Varicele noi se gasesc la suprafața tegumentului, dar cele cronice erodează canale ăn suprafața musculară sau osoasă, formând buzunare adânci în muschii gambei și nodozități palpabile în osul tibiei anterioare. Dacă pacientul este pus sa stea în picioare o perioadă, palparea evidențiază alte vene superficiale care nu au putut fi văzute. Marea venă safenă devine palpabilă la majoritatea pacienților după câteva minute în poziție ortostatică.

Percuția

Testul Perthes este o manevră clasică utilă pentru a testa dacă segmentele venoase sunt interconectate. În timp ce pacientul este în ortostatism, un segment venos este clipat la un anumit nivel în timp ce se palpează pulsul venos în altă locație. Propagarea pulsului sugerează că vena este conectată la cele două localizări.

Testul Trendelenburg este manevra de examinare fizică clasică care ajută la diferențierea refluxului venos superficial de incompetență venoasă profundă. Piciorul este ridicat pâna când toate venele superficiale colapsează, iar punctul suspectat de reflux din sistemul venos profund este ocluzat manual sau printr-un elastic. Apoi pacientul este rugat să stea în ortostatism, iar varicozitatea distală este observată pentru reumplere. Dacă aceasta rămâne goală, calea de reflux a dost ocluzată. Umplerea rapidă după compresia trunchiului venos proximal sugerează reflux prin sistemul venos profund sau insuficiența valvulară a venelor perforate.

Fig.5 Retur venos normal

Investigațiile tromboflebitei superficiale

Cele mai importante în diagnosticul bolii varicoase sunt istoricul bolii și examenul fizic. Varicele sunt diagnosticate în mod tipic prin observarea apariției cordoanelor venoase specifice, fără a mai fi nevoie de teste suplimentare pentru a confirma diagnosticul. Dacă se suspicioneaza afectiuni ale venelor profunde sau complicații sunt necesare investigații suplimentare.

Examenul fizic trebuie efectuat în ortostatism, în condiții bune de iluminare, ceea ce permite aprecierea extensiei afecțiunii și diagnosticarea unor afecțiuni cu manifestări similare. Distribuția ectaziilor venoase poate oferi indici asupra legăturilor cu sistemul safen lung sau scurt. Evidențierea unui vas voluminos asociat unui defect palpabil al fasciei subiacente, constituie o dovadă clinică sugestivă pentru o anomalie a unei vene profunde. Cel mai important aspect este reprezentat de prezența sau absența modificărilor cutanate asociate hipertensiunii venoase.

Testele garoului au fost abandonate de specialiști, deoarece au o sensibilitate scăzută, iar examinarea ecografică a câștigat tot mai mult teren. Oricum, cunoașterea principiului respectivului test este în continuare un subiect de examen, în vederea evaluării nivelului de înțelegere al candidaților în ceea ce privește insuficiența venoasă.

Daca se ia în considerare chirurgia vasculară sau scleroterapia ca metode de tratament sunt necesare teste suplimentare care să indice cu exactitate locul unde vena este afectata, astfel încât tratamentul să aibă cea mai mare șansă de succes.

 eco-Doppler Duplex este examinarea cu cel mai frecvent test neinvaziv care poate orienta medicul cu privire la circulația sângelui în venele membrelor inferioare 

venograma este o examinare ce se poate face pentru a evalua complicațiile bolii varicoase, cum sunt cele legate de venele profunde, însă metoda este rar de folos în diagnosticul sau tratamentul varicelor.

Punctele de incompetență venoasă sunt cel mai ușor identificate prin metode ecografice duplex, aceasta fiind în prezent abordarea uzuală la primul consult. Examenul ecografic duplex oferă atât repere asupra anatomiei sistemului venos cât și date privitoare la fluxul sangvin, fiind esențial în aprecierea cazurilor complexe. Selectarea pacienților care ar putea beneficia de această metodă, se poate face apelând la un instrument ecografic portabil Doppler. Acuratețea testelor Doppler depinde de operator, iar examinarea venoasă Doppler este o competență relativ greu accesibbilă oricărui medic (spre deosebire de determinarea presiunii arteriale, prin aceeași metodă, în vederea aprecierii ischemiei membrelor). Ecografia Doppler venoasă nu este un examen de primă intenție în tromboflebita superficială, dar devine imperios necesar în condițiile agravării și evoluției tromboflebitei superficiale spre o tromboză venoasă profundă cu risc de embolie pulmonară și deces. Ecografia Doppler este o investigație nedureroasă, neinvazivă, ce are un cost redus, care poate fi repetată ori de câte ori este nevoie, fără a avea riscul de iradiere. Aparatele de ultimă generație permit vizualizarea cu acuratețe a venelor superficiale și profunde, direcția fluxurilor de sânge, valvele incompetente și mai ales măsurarea, înregistrarea și stocarea acestor informații pentru o comparare rapidă și ușoară la examinările ulterioare.

Ecografia Doppler venoasă este metoda de elecție în tromboflebita superficială în vederea stabilirii:

întinderii trombozei la nivelul sistemului venos superficial;

gradului de obstrucție al venei;

extinderii procesului de tromboză la sistemul venos profund.

Așadar, ecografia Doppler venoasă a devenit un punct de reper esențial în explorarea bolilor sistemului venos al membrelor inferioare.

Principalele indicații pentru examenul duplex sunt reprezentate de:

Reflux în fosa poplitee

Vene varicoase recurente

Vene varicoase complexe sau cu localizare neobișnuită

Date de istoric ce sugerează tromboză profundă

Ecografia duplex este testul inițial pentru pacienții cu flebită. Un rezultat negativ nu garantează un prognostic favorabil. Nu este 100% sensibil pentru tromboza venoasa profundă care însoțește frecvent tromboflebita superficială.

Venografia ar trebui evitată datorită complicațiilor asociate administrării contrastului intravenos, care poate conduce la flebită. Dacă sunt necesare evaluări ale fluxului sanguin iliac sau pelvic se preferă venografia cu computer tomograf.

Venografia cu rezonanță magnetică este un test noninvaziv care prezintă o sensibilitate și specificialitate mai mare față de ecografia ăn detectarea tromboflebitei venoase.

Teste fiziolofice ale funcției venoase sunt utilizate pentru cuantificarea funcției sistemului venos superficial și profund. Criteriul standard este monitorizarea presiunii venoase. Aceasta este masurată prin plasarea unui cateter într-o venă dorsală a piciorului sau gambei și înregistrarea presiunii venoase în timp ce pacientul efectuează anumite manevre. Testele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismografia de impledanta (metoda de explorare a circulatiei periferice bazata pe inregistrarea variatiilor pulsului), fotopletismografia și pneumopletismografia. În fiecare tip de test sunt înregistrate modificările presiunii venoase în timp ce pacientul merge sau urcă pe o scară și efectuează dorsiflexii ale gleznei. Într-un picior normal fiecare ciclu de pompaj scade presiunea pe măsură ce sângele este pompat în sus și în jos. Șase cicluri sunt suficiente pentru a atinge reducerea maximă a presiunii. Presiunea crește normal din nou lent pe măsură ce piciorul este reumplut, atingând un maxim în 3-5 minute. Parametrii fiziologici măsurați sunt fluxul sanguin venos maxim de ieșire, fracția de expulzie a pompei musculare gambiere și timpul de reumplere venoasă.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: celulita, venele varicoase, vasculita, tromboza venoasă profundă, neurita, limfangita, chistul Baker, insuficiență venoasă cronică, hematomul, lipodermatoscleroza, limfedemul, sindromul postflebitic.

Fig. 6 Ecografia Doppler

Tratamenul tromboflebitei superficiale

Prezența flebitei superficiale nu sugerează neapărat o tromboflebită profundă de bază. Tromboză sau flebita superficială în extremitatea superioară (membrele superioare) și inferioară (membrele inferioare), este de obicei o condiție benignă și are un prognostic favorabil. Un cheag de sânge (tromb) în vena safena poate fi o excepție. Aceasta este o venă mare, lungă pe partea interioară a picioarelor.

Tratamentul este în principal simptomatic (antiinflamatoare nesteroidiene) și are ca scop împiedicarea extinderii zonei afectate. Se folosesc și heparinele cu greutate moleculară mică, dar acestea necesită supravegherea îndeaproape de catre medic. Antibioticele sunt indicate doar în cazul în care apare supurația. Controlul se face după 2-3 zile de la inițierea medicației. Prognosticul general este bun, dar studii recente arată că în cazul tromboflebitelor localizate la nivelul gambei, pot evolua către o tromboza venoasă profundă, poplitee, cu consecințe de multe ori grave, de aceea este necesar un examen doppler complet care sa investigheze atât cenele superficiale cât si cele profunde.

Tromboflebitele superficiale aseptice și circumscrise nu necesită nici un tratament, vindecarea spontană fiind regula. Mijloacele antiflogistice locale pot accelera vindecarea, diminuând inflamația perivenoasă. În tromboflebitele superficiale interesând segmentele mai lungi și însoțite de fenomene inflamatorii, antiinflamatorii nesteroidiene pe cale generală pot reduce fenomenele locale și generale. Inflamația și durerile din feblitele varicoase cedează repede dacă la nivelul trombușilor fluctuenți se practică incizii, urmate de evacuarea conținutului lor și aplicarea unui bandaj compresiv. Compresia externă este indicată în orice flebită varicoasă, deoarece eliminând staza, de regulă împiedică propagarea procesului trombotic la venele profunde.

Repausul la pat, respectiv imobilizarea, nu sunt indicate în tromboflebita superficială, deoarece prin încetinirea fluxului venos, favorizează extinderea trombozei spre venele profunde.

Anticoagularea, pe durată de câteva săptămâni, este rareori indicată, dacă tromboflebita afectează locul de vărsare a safenei mari sau eventual dacă este situat la nivelul comunicantei din dreptul canalului Hunter și bolnavul nu poate fi mobilizat. Tromboflebita superficială din alte teritorii nu necesită tratament anticoagulant decât în cazuri de excepție (mobilizare imposibilă, afectare de venă mare și factori de risc pentru tromboflebita profunda).

Flebitele supurate necesită incizie și antibioterapie adecvată. Flebitele infecțioase de cateter necesită extragerea cateterului și antibioterapie.

Tratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, extindere și simptome.

Evoluția afecțiunii este stopată prin tratarea concomitentă a cauzelor generatoare dar și a leziunilor deja produse. Acupunctura si fitoterapia acționează în vederea oxigenării și refacerii peretelui venos și a resorbției trombului local, împiedicând în același timp migrarea acestuia în corp (astfel este eliminată și posibilitatea producerii emboliilor pulmonare, cerebrale sau cardiace).

 În funcție de diagnosticul stabilit în urma consultului se intervine pentru eliminarea cauzelor interne: reducerea tensiunii arteriale, restabilirii echilibrului hepatic și al splinei, reglarea dezechilibrelor endocrine etc. Activarea anumitor centri energetici prin intermediul acupuncturii va avea ca efect refacerea țesuturilor și a metabolismului local, fenomen susținut și amplificat de substanțele active din plante. Plantele au ca efecte și refacerea circulației sangvine locale și intensificarea proceselor de oxigenare. De asemenea, ajută la refacerea fluxului si debitului sangvin local, deoarece peretele venos odata inflamat produce local microturbulente în circulația sângelui.

Pentru tromboflebita superficială, ușoară, localizată, care apare pe vene varicoase, tratamentul include analgezice ușoare, cum ar fi aspirina și ciorapi elastici sau fașă elastică.

Fig. 7 Fașă elastică pentru compresie

Pacienții sunt încurajați să continue activitățile zilnice. Dacă varicozitățile extinse sunt prezente sau simptomele persistă, flebectomia segmentului implicat poate fi indicată.

Tromboflebita severă, indicată de gradul de durere și roșeață și extindere, trebuie tratată prin repaus la pat cu ridicarea piciorului și aplicarea de comprese masive, umede și calde. Ciorapii elastici sunt indicați când pacientul devine mobilizabil.

Pacienții cu tromboza venei safene lungi sau scurte necesită anticoagulante sau ligaturarea venei.

Dacă tromboflebita este asociată cu canularea venoasă sau cateterizarea, dispozitivul trebuie înlăturat imediat și efectuată o cultură bacteriană. Dacă pacientul este septic sunt necesare antibiotice. Dacă se suspectează tromboflebita supurativă este indicată excizia completă imediată a segmentului implicat. Dacă se suspectează progresia spre tromboza venoasă profundă se indică terapia anticoagulantă.

Terapia medicală

Heparina cu greutate moleculară mică este tratamentul de optat pentru tromboflebita superficială. Aceasta are propietăti antiinflamatoare alături de cele anticoagulante. Dozele mari sunt mai eficiente decât cele profilactice.

Aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene ajuta la ameliorarea durerii și inflamației. Salicilații, ibuprofenul și dipiridamolul au fost utilizate ca agenți antitrombotici.

Pentru tromboza venelor membrului superior se folosește cu succes gelul Essaven.

Terapia chirurgicală

Intervențiile chirurgicale pot fi eficiente în prevenirea complicațiilor.

Puncția-incizie venoasă

Un segment dureros nervos care contine un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat prin incizie-puncție cu evacuarea cheagului. Această procedură determină ameliorarea rapidă a inflamației și durerii. Poate fi necesară anestezia locală.

Terapia locală fibrinolitică transcateter

Poate opri progresia bolii și este terapia principală când flebita safenei mari se apropie de joncțiunea safeno-femurală. Procedeul mai este indicat și atunci când trombusul progresează în ciuda terapiei anticoagulante, când un trombus mare amenință să embolizeze sau când un embol este observat lângă inimă în partea dreaptă. Agenții fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.

Terapia profilactică – ciorapii elastici de compresie

Reprezintă o terapie adițională eficientă care ajută la creșterea presiunii venoase. Compresia reduce volumul capacitiv venos cu 70% și crește velocitatea sângelui de cinci ori. S-a demonstrat faptul ca crește și activitatea fibrinolitică regională. Sunt recomandați în sarcină deoarece previn tromboza venoasă profundă, dezvoltarea venelor varicoase și incidența flebitei superficiale în această perioadă.

Profilaxia cuprinde următoarele acțiuni:

Dacă pacientul este obez este indicată scaderea în greutate;

În timpul repausului la pat este eficientă menținerea picioarelor pe un cadru elevat;

Evitarea perioadelor de imobilizare prelungită;

Evitarea dozelor înalte de estrogeni;

Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală sunt instruiți să se mobilizeze de câteva ori pe zi;

În perioada dureroasă sunt indicate compresele locale, umede, calde;

Evitarea fumatului.

Complicațiile tromboflebitei superficiale

Complicațiile tromboflebitei sunt: tromboflebita migratoare sau recidivantă, tromboflebita varicoasă, tromboflebita cu spasm arterial (flebita albastră, însoțită de gangrenă), formarea de abcese metastatice, septicemia, hiperpigmentarea locală, persistența unui nodul ferm în testul subcutanat, ulcerarea venei în caz de insuficiență venoasă. De asemenea, obturarea venelor musculare, numită tromboflebită profundă, reprezintă un risc major întrucât trombii se pot desprinde de peretele venos și pot provoca embolia pulmonară, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular.

O tromboflebită superficială se poate complica cu o tromboză venoasă profundă, procesul flebitic să se extindă la venele profunde subfasciale, o complicație puternică ce poate pune în pericol viața pacientului împotriva tuturor măsurilor de reanimare.

După mai multe episoade flebitice se instalează la nivelul membrului inferior un sindrom posttrombotic, complicație cronică ce poate fi ameliorată, dar nu va trece niciodată, iar membrul inferior va fi mai gros, edematiat, dur, tegument atrofice, culoarea piciorului va fi diferită, maronie, roșcat-ruginie, cu pete de dermatită ocră, cu ulcere venoase și scuame.

Tromboflebita superficială este rar asociată cu embolismul pulmonar. Persoanele cu tromboză venoasă superficială nu prezintă o tendință crescută de a dezvolta tromboză venoasă. Tromboza venoasă superficială pe de alta parte apare frecvent alaturi de tromboza venoasă profundă, mai ales la pacienții cu ulcerații în jurul gleznelor.

Complicația cea mai gravă o reprezintă evoluția către trombembolism, un fragment din tromb ce se poate desprinde sub formă de embol și să ajungă oriunde în organism (inimă, plămâni, creier, viscere, membrele superioare sau inferioare) determinând infarct local (o lipsă a circulației), insuficiența respiratorie, apoi cardio-respiratorie și de multe ori deces, în funcție de dimensiunea embolului. Evoluția acestor cazuri este impredictibilă și de multe ori fatală.

Dacă tratamentul chirirgical nu se efectuează în timp util (primii doi-trei ani de la apariție) varicele de la picioare evoluează spre forme mai complicate.

Tromboza venoase superficială (tromboflebita varicoasă sau varicoflebita), constă în coagularea intravasculară a sângelui din interiorul unui pachet varicos sau a trunchiului venos principal dilatat excesiv. 

Tulburările trofice cutanate se instalează treptat și cuprind mai multe stadii evolutive, cu leziuni caracteristice la nivelul pielii piciorului afectat. Ulcerul varicos este trenant, greu caracterizabil. Foarte frecvent, acesta se infectează și se extinde. 
Fistula venoasă internă, aceasta se produce prin ruptura unui pachet varicols, determinând o hemoragie masivă. Singura soluție în acest caz este interventia chirurgicala.

Ruptura varicelor, tromboflebita și ulcerul de gambă sunt complicații care pot pune în pericol viata bolnavilor.
Ruptura varicelor se poate produce accidental, prin lovirea varicelor cu un obiect ascuțit, sau spontan, din cauza subțierii treptate a peretelui venei afectate și a presiunii tot mai mari a sângelui din interiorul acesteia. Ruptura unui segment varicos determină o sângerare masivă, care poate pune în pericol viața pacientului. Prima măsură într-o astfel de situație e oprirea sângerării prin bandajarea stransă cu o fașă a membrului inferior la nivelul zonei de sângerare, deasupra și dedesubtul acestei zone.
Bolnavul trebuie transportat de urgență la o clinică de chirurgie care să aibă și flebologi, iar operația se efectuează sub anestezie locală, cu o internare de doar doua-trei ore. Imediat ce operația se încheie, pacientul calcă normal și dupa 30 de minute părăsește clinica.
Tromboza varicelor sau tromboflebita este o alta complicatie a varicelor, prin coagularea sângelui în vene. Complicația poate fi cauzată de un traumatism la nivelul varicelor, de o imobilizare prelungita, dar poate aparea și fără o cauza precisă. Zona afectata se înroșește, devine caldă și dureroasă la atingere.
Dacă bolnavul se prezintă în maxim 14 zile de la debutul trombozei, se face o intervenție chirurgicala prin care se elimina cheagurile de sânge și prin care se oprește evoluția bolii. Operația are loc în ambulator, cu o internare de cateva ore, sub anestezie locală.

CAPITOLUL III – ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TROMBOFLEBITĂ SUPERFICIALĂ

3.1 CAZ CLINIC – Pacientul cu tromboflebită superficială

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:

Se recomandă consumul de legume, fructe (cum ar fi ananasul care reduce riscul de formare a cheagurilor de sânge) și alimente bogate în fibre.

Alimente interzise:

Alcoolul, tutunul, cafeaua și alimentele sărate.

FUNCȚII VITALE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINĂRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Neagă

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

3.2 Fișa tehnică

Injecția subcutanată

Obiectivul procedurii:

Introducerea în țesutul celular subcutanat a unui medicament în doza prescrisă.

Pregătirea materialelor:

Tavă medicală / carucior pentru tratament

Seringi și ace sterile adecvate

Medicamentul de injectat

Prescripția sau foaia de observație

Soluții dezinfectante (alcool)

Tampoane de vată sau soluții de tifon

Manuși de unica folosință (opțional)

Recipient pentru colectarea deșeurilor

Pregătirea psihică a pacientului:

Informăm, încurajăm și susținem pacientul

Explicăm scopul injecției, a efectelor dorite și nedorite, a orarului de administrare daca este cazul.

Obținem consimțământul informat.

Pregătirea fizică a pacientului:

Asigurăm intimitatea pacientului

Așezăm pacientul în funcție de starea sa, în poziție șezândă cu mâna sprijinită pe șold sau în decubit dorsal

Stabiliți locul de elecție (injecția se poate efectua pe fața externă a brațului, fața superoexternă a coapsei, regiunea supra și sub spinoasă a omoplatului, regiunea deltoidiană, flancurile peretelui abdominal, regiunea subclaviculară).

Efectuarea procedurii:

Verificăm prescripția medicală

Ne spălăm pe mâini cu apă și săpun

Ne dezinfectăm mâinile

Îmbrăcăm mănuși de unică folosință (opțional)

Incărcăm seringa cu soluție medicamentoasă prescrisă

Eliminăm bulele de aer din seringă

Dezinfectăm locul de elecție cu alcool

Pliem tegumentul între poplice și index fixându-l și ridicându-l de pe planurile profunde

Pătrundem cu rapiditate în tegument cu bizoul acului în sus în stratul subcutanat la 45° sau 90°

Verificăm poziția acului prin aspirație

Injectăm lent soluția medicamentoasă

Extragem acul cu rapiditate după aplicarea tamponului cu alcool lângă ac

NU recapsulăm acul

Masăm locul injecției cu tamponul cu alcool exercitând o ușoară presiune

Ne îndepărtăm mănușile

Îngrijirea pacientului:

Așezăm pacientul într-o poziție comodă în repaus

Observăm în permanență faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul (posibil frison, agitație)

Reorganizarea locului de muncă:

Colectăm deșeurile în recipiente speciale conform PU (precauțiunilor universal); acul se aruncă necapișonat

Ne îndepărtăm mănușile

Ne spălăm pe mâini

Notarea procedurii:

Notăm procedura în dosarul / planul de îngrijire: nume, prenume; data și ora administrării; tipul soluției administrate, doza.

Evaluarea eficacității procedurii:

Rezultate așteptate / dorite:

Medicamenul este injectat lent în zona selectată când nu se aspiră sânge

Pacientul prezintă răspuns favorabil la medicamentul injectat, fără efecte adverse sau secundare; facies relaxat, comportament adecvat

Rezultate nedorite / Ce facem?

Acul înțeapă un vas de sânge atunci când este introdus în țesutul subcutanat – În acest caz acul și seringa cu soluția respectivă se aruncă și se pregătesc altele pentru injectarea în alt loc

Zona devine roșie sau dureroasă după injecție – Aplicăm comprese reci sau gheață

Durere violentă prin atingerea unei terminații nervoase sau distensie bruscă a țesutului

Ruperea acului – Masăm locul; Extragem acul.

Dicționar

A

Abacteriene- lipsit de bacterii;

Abcedat- care s-a transformat în abces;

Anastomoze- comunicație naturală sau artificială (chirurgicală) între două vase

sangvine;

Antiflogistic- împotriva inflamațiilor;

Aponevroză- membrană fibroasă, foarte rezistentă, care învelește mușchii și îi

leagă de oase;

Arteriolă- ramificație subțire a unei artere;

Avalvulare- venele ce nu au valvule, iar sangele circulă de sus in jos;

C

Crosă- baston curbat la un capăt;

E

Ectazie- dilatare a unui vas tubular sau a unui vas sangvin;

Endocard- membrană subțire care căptușește cavitățile și valvulele inimii;

Endoflebita- inflamație a tunicii interne a venelor;

Endoteliu- epiteliu care căptușește o cavitate închisă a corpului;

Endovenos- localizat în interiorul unei vene;

F

Flebectomie- secționare a unei vene;

Flebotromboză-  tromboză venoasă caracterizată prin formarea unui cheag care

circulă în interiorul venei;

I

Idiopatie-  boală independentă de alte boli ale organismului;

Indolor- nedureros;

Indura- a se întări;

L

Limfangită- boală care constă în inflamarea acută sau cronică a vaselor limfatice;

Lumen- spațiul din interiorul unui organ tubular (intestin, vas sangvin);

M

Moniliform- care formează un lanț de corpuscule mici, sferice;

Mucopolizaharida- substanță alcătuită din polizaharide și proteine;

N

Neoformație- tumoare malignă;

O

Obstrucție- astupare a lumenului unui organ tubular,  ca urmare a unui proces,

a unui obstacol situat în interiorul organului sau a unei compresiuni

exagerate exercitate din afară;

Ocră- un fel de lut galben, roș saŭ cărămiziŭ din care se fac văpsele;

P

Paniculită-  inflamație a țesutului adipos subcutanat, cu mici noduli sensibili;

Pedicul- parte îngustă sau formație specială (în formă de cordon) care conține

artera, vena, nervul etc. unui organ, care servește ca suport sau care leagă

un organ, o parte a corpului de restul organismului etc.

Perialveolar- situat în jurul alveolei;

Periflebita-  inflamație a tunicii externe a venelor, însoțită de reacția inflamatorie

a țesutului înconjurător;

Peritoneu- membrană seroasă subțire care căptușește peretele cavității

abdomenului și acoperă organele cuprinse în această cavitate;

Plex- țesut format din fibre nervoase sau din vase sangvine împletite

nesistematizat între ele;

Post-partum- perioada imediat următoare expulzării fătului; lăuzie;

R

Restitutio ad integrum- repunerea unei persoane în starea anterioară uni fapt

juridic care i-a lezat un drept;

S

Safen- (Nerv, arteră sau venă) care coboară pe partea mediană a coapsei;

Scuamă- Strat epidermic subțire care se descuamează în unele boli eruptive și în

anumite boli de piele;

Septic-  infectat cu microbi; care produce infecție;

Supraiacent- care este plasat deasupra;

T

Trombangeită- tromboză arterială;

Trombembolie- embolie prin (fragmente de) trombusuri detașate, urmată de

tromboză locală secundară;

Trombuși- cheag de sânge care se formează într-un vas sangvin;

Tropism- tendință de acomodare și de orientare a unui organism vegetal fixat de

pământ, într-o anumită direcție, sub influența unei excitații exterioare ca

lumina, căldura, gravitația, umiditatea etc;

V

Vasomotor- care se referă la contracția sau la relaxarea vaselor sangvine, care

aparține acestor mișcări;

BIBLIOGRAFIE:

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI – COMPEDIU

Editura a IIa Corint

Autori: Cezar Th Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Cătălin Ciornei, Carmen Sălăvăstru;

MEDICINĂ INTERNĂ

Volumul II Bolile cardiovasculare metabolice

Editura medicală Bucuresti 1996;

Autori: Prof. Dr. Apetrei Eduard – Clinica de cardiologie Spitalul Fundeni UMF București

Prof. Dr. Carp Costin Institutul de cardiologie “C.I. Iliescu” Spitalul Fundeni Bucuresti

URGENTE IN CARDIOLOGIE

Editura a IIa, Oxford, Editura medicala

Autori: Saul G. Myerson, Andrew Mitchell

PROCEDURI DE NURSING

Partea I – Editura EXPONTO 2008

Autori: Udma Florica, Ruxanda Matilda, Iancu Elena, Stanciu Maria, Guile Ecaterina, Fercala Elena

http://www.romedic.ro/tromboflebita-superficiala

http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medicina/ingrijirea-pacientului-cu-boala-hipertensiva-476.html?in=all&s=rasp

http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/11/tromboflebita-superficiala.html

http://www.stetoscop.ro/tromboflebita-superficiala

BIBLIOGRAFIE:

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI – COMPEDIU

Editura a IIa Corint

Autori: Cezar Th Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Radu Cârmaciu, Cătălin Ciornei, Carmen Sălăvăstru;

MEDICINĂ INTERNĂ

Volumul II Bolile cardiovasculare metabolice

Editura medicală Bucuresti 1996;

Autori: Prof. Dr. Apetrei Eduard – Clinica de cardiologie Spitalul Fundeni UMF București

Prof. Dr. Carp Costin Institutul de cardiologie “C.I. Iliescu” Spitalul Fundeni Bucuresti

URGENTE IN CARDIOLOGIE

Editura a IIa, Oxford, Editura medicala

Autori: Saul G. Myerson, Andrew Mitchell

PROCEDURI DE NURSING

Partea I – Editura EXPONTO 2008

Autori: Udma Florica, Ruxanda Matilda, Iancu Elena, Stanciu Maria, Guile Ecaterina, Fercala Elena

http://www.romedic.ro/tromboflebita-superficiala

http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medicina/ingrijirea-pacientului-cu-boala-hipertensiva-476.html?in=all&s=rasp

http://salvezidacastiisaactionezi.blogspot.ro/2013/11/tromboflebita-superficiala.html

http://www.stetoscop.ro/tromboflebita-superficiala