Traumatologia Medico Legala

CUPRINS

CAPITOLUL I

DEFINIȚIA, PREOCUPĂRILE, ISTORICUL ȘI

ORGANIZAREA REȚELEI DE MEDICINĂ LEGALĂ.

Istoric

Definiție, preocupări și organizarea rețelei de medicină legală

CAPITOLUL II

TANATOLOGIA MEDICO – LEGALĂ

Definiție

Clasificarea morții. Moartea subită

Etapele morții

Semiologia tanatologică (necropsia)

Probleme juridice ale stărilor terminale

CAPITOLUL III

TANATOMORFOLOGIE

CAPITOLUL IV

RAPORTUL DE CAUZALITATE MEDICO – LEGALĂ

CAPITOLUL V

TRAUMATOLOGIA MEDICO – LEGALĂ

Agenți traumatici mecanici

Leziuni traumatice primare

Reacția vitală

Aprecierea gravității leziunilor traumatice în conformitate cu prevederile codului penal

Leziuni traumatice sistemice

Leziuni traumatice topografice

6a. Traumatismele capului

6b. Leziuni traumatice buco – maxilo – faciale

6c. Traumatisme vertebro – medulare

6d. Leziuni traumatice ale gâtului

6e. Leziuni traumatice ale toracelui

6f. Leziuni traumatice ale abdomenului

Căderea și precipitarea

Traumatisme de trafic rutier

Leziuni și moartea prin arme de foc

Asfixii mecanice

10.1. Spânzurarea

10.2. Ștrangularea

10.3. Sugrumarea

10.4. Compresiunea toraco – abdominală

10.5. Sufocarea

10.6. Obstrucția căilor respiratorii

10.6.1. Înecul

11. Leziunile și moartea produse prin agenți fizici

11.1. Variații de temperatură

11.1.1. Leziunile și moartea prin temperatură înaltă

11.1.2. Leziunile și moartea prin frig

11.2. Leziunile și moartea prin energie electrică

11.3. Leziunile și moartea prin variațiile presiunii atmosferice

11.3.1 Presiunea atmosferică scăzută

11.3.2. Presiunea atmosferică crescută

12. Traumatismele chimice (toxicologie medico – legală)

12.1. Toxice methemoglobinizante

12.2. Intoxicația cu CO

12.3. Intoxicația cu alcool etilic

12.4. Intoxicația cu HCN și derivații săi

12.5. Intoxicația cu pesticide organo – fosforice

12.6. Intoxicația cu pesticide organo – clorurate

12.7. Intoxicația cu antigel

12.8. Intoxicația cu opiacee (opiul)

12.9. Cocaina

12.10. Intoxicația cu barbiturice

12.11. Intoxicația cu substanțe caustice

13. Agenți traumatici biologici

13.1. Leziuni determinate de animale

13.2. Leziuni determinate de reptile

CAPITOLUL VI

PRUNCUCIDEREA

6.1. Examenul medico – legal al cadavrului nou – născutului

6.2. Examenul mamei

6.3. Examenul locului faptei

CAPITOLUL VII

PROBLEME DE OBSTETRICĂ – GINECOLOGIE

MEDICO – LEGALĂ

CAPITOLUL VIII

SEXOLOGIE MEDICO – LEGALĂ

8.1. Violul

CAPITOLUL IX

EXPERTIZA MEDICO – LEGALĂ A FILIAȚIEI

CAPITOLUL X

SIMULAREA ȘI DISIMULAREA

CAPITOLUL XI

EXPERTIZA MEDICO – LEGALĂ PSIHIATRICĂ

11.1. Expertiza medico – legală la minori

11.2. Expertiza medico – legală și regimul juridic în alcoolism

CAPITOLUL XII

ELEMENTE DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ

ȘI RĂSPUNDERE PROFESIONALĂ

12.1. Culpa medicală

12.2. Malpraxisul medical

CAPITOLUL XIII

GENETICĂ MEDICO – LEGALĂ

13.1. Structura moleculară a ADN-ului nuclear

13.2. Organizarea ADN-ului nuclear

13.3. Tehnici de analiză a ADN-ului în practica medico – legală

13.4. Tehnicile,metodele de prelevare a probelor de la locul faptei

și utilizarea tehnologiei ADN în criminalistică și medicină legală

13.5. Investigațiile genetice în catastrofele cu număr mare de victime

13.6. Metodologia identificării medico – legale și criminalistice în

catastrofe de masă

13.7. Principiile identificărilor genetice în catastrofe

CAPITOLUL XIV

IDENTIFICAREA MEDICO – LEGALĂ

CAPITOLUL XV

ENTOMOLOGIA MEDICO – LEGALĂ

CAPITOLUL 1

DEFINIȚIA, PREOCUPĂRILE, ISTORICUL

ȘI ORGANIZAREA REȚELEI DE MEDICINĂ LEGALĂ

1. ISTORIC

Medicina legală este o specialitate medicală care aplică principiile si metodologia științelor medicale la domeniul juridic (se afla la granița dintre medicina si științele juridice). Ea urmărește, in interesul justiției, sa obiectiveze si sa evalueze la solicitarea organelor de justiție sau a parților implicate aspectele medicale conținute in spetele juridice cu privire la omul in viata sau cel decedat oferind un suport probatoriu științific expertal (probațiune biologica).

Istoria medicinii legale se împletește cu istoria științelor biologice și medicale, precum și cu cea a științelor juridice. Una dintre cele mai vechi dovezi care atestă colaborarea medicilor cu justiția, o găsim in Codul lui Hamurabi (1792-1759 IC). Aceasta conține o serie de articole referitoare la răspunderea medicilor, prevăzând și sancțiuni pentru greșeli în intervențiile terapeutice. In Grecia Antica o contribuție importanta la dezvoltarea medicinii legale a avut-o Hipocrate, părintele medicinii, care a constituit la Kos prima școală medicală importantă a antichității. Caracteristicile principale ale medicinii hipocratice au fost determinate de faptul că ea se sprijină pe observația directă în stabilirea diagnosticului, precum și pe concepția că boala reprezintă o afecțiune a întregului organism.

Primul tratat de medicina legala îl găsim in sec. XVI gratie lui Ambroise Pare, care tratează despre răni mortale, asfixii, morți subite, intoxicații, iar in sec. XVII Paulo Zacchia elaborează o opera in 10 volume de medicina legala. Spre sfârșitul secolului se remarca iluștrii profesori de medicina legala dintre care amintim pe reprezentantul scolii pariziene de medicina legala profesorul Bruardel, care a fost profesorul lui Mina Minovici.

In România, primele referiri la medicină legală le găsim în scrierile lui Matei Basarab si Vasile Lupu, evidențiate in „Cartea Românească de Învățătură de la pravilele împărătești” din 1649 și „Îndreptarea legii” din aceste scrieri se făceau referiri la necesitatea expertizării in cazurile de otrăvire, rănire, deflorare, sodomie, nebunie, pruncucidere.

In anul 1856 Carol Davila înființează Școala Națională de Medicina si Farmacie unde s-a predat si medicina legala. În anul 1865 odată cu apariția Codului Penal și de instrucție Criminală, a fost stabilit rolul medicului într-o serie de cauze judiciare.

Primul profesor de medicină legală a fost Gheorghe Atanasovici, numit în acest post la facultate în anul 1861, iar în anul următor, medic legist al Capitalei. În anul 1890, postul de medic legist al Capitalei este ocupat de dr. Mina Minovici care este numit profesor de medicină legală.

Medicina legală și-a câștigat dreptul la existență ca disciplină aparte în cadrul științelor medicale, cuprinzând în domeniul ei cunoștințe din toate specialitățile medicale și în primul rând din anatomia patologică, toxicologia, psihiatrie și traumatologie, căpătând în același timp o deosebită importanță în educația profesională și morală a medicilor.

2. DEFINIȚIE, PREOCUPĂRI ȘI ORGANIZAREA REȚELEI DE MEDICINĂ LEGALĂ ÎN ROMÂNIA.

Ca definiție medicina legală reprezintă o disciplina medicală de sinteză care își pune cunoștințele in slujba justiției ori de cate ori pentru lămurirea unor cauze sunt necesare precizări de ordin medical. Medicina legala nu este un auxiliar al justiției ci un colaborator independent al acesteia aducând in fiecare caz juridic un plus de obiectivitate prin prezentarea expertală a perspectivei medicale. Exista un raționament medico-legal, specific acestui domeniu de activitate, care îmbină raționamentul medical al clinicianului si al morfopatologului cu raționamentul judiciar al procurorului criminalist si al judecătorului, raționament ce are ca fundament verificarea si obiectivarea tuturor datelor medicale si a ipotezelor cauzale, simpla lor acceptare fiind exclusa.

Prestația medico-legala trebuie sa fie obiectiva (se bazează numai pe date ce se pot demonstra), științifică (raționament apt de a fi reprodus) si imparțială, adică de tip expertal.

In România, rețeaua de medicina legala este organizata la nivel național si are o structură piramidala,fiind compusa din următoarele nivele de competență:

I) Institutele de medicină legală situate în principalele centre universitare: București, Iași, Craiova, Târgu – Mureș, Cluj, Timișoara. Sunt unități cu personalitate juridica aflate în subordinea administrativă a Ministerului Sănătății.

Institutul de Medicina legala "Prof. Dr. Mina Minovici" București, precum si celelalte institute de medicina legala, în limitele competentei lor teritoriale, au următoarele atribuții principale:

a) controlează din punct de vedere științific si metodologic un anumit număr de laboratoare județene;

b) efectuează, din dispoziția organelor de urmărire penala, a instanțelor judecătorești sau la cererea persoanelor interesate, expertize si constatări, precum si alte lucrări cu caracter medico-legal;

c) efectuează noi expertize medico-legale dispuse de organele de urmărire penala sau instanțele judecătorești, precum si în cazurile de deficiente privind acordarea asistentei medicale ori în cazurile în care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice;

d) executa examene complementare de laborator, solicitate de serviciile de medicina legala județene, de organele de urmărire penala, de instanțele judecătorești sau de persoanele interesate;

e) efectuează cercetări științifice în domeniul medicinii legale si pun la dispoziție învățământului universitar si postuniversitar materiale documentare, precum și alte mijloace necesare procesului de învățământ;

f) contribuie la sprijinirea asistentei medicale atât prin analiza aspectelor medico-legale din activitatea unităților sanitare, la cererea lor, cât si prin analiza unor probleme constatate cu ocazia desfășurării activității de medicina legala;

g) propun Consiliului superior de medicina legala măsuri corespunzătoare în vederea asigurării, din punct de vedere metodologic, a unei practici unitare în domeniul medicinii legale pe întreg teritoriul tarii;

h) avizează funcționarea, în condițiile legii, a agenților economici care desfășoară activități de îmbălsămare si alte servicii de estetica mortuara..

 In cadrul institutelor de medicina legala din centrele medicale universitare, precum si în cadrul Institutului de Medicina Legala "Prof.Dr.Mina Minovici" funcționează Comisia de avizare si control al actelor medico-legale, iar în cadrul IML „Mina Minovici”, Consiliul Superior de Medicină Legală.

II) Servicii medico-legale județene

Funcționează in orașele reședința de județ fiind subordonate, din punct de vedere administrativ, direcțiilor de sănătate publica.

Serviciile medico-legale județene pot organiza Cabinete medico-legale in localitățile mai importante din județul respectiv sau pot decide numirea unui medic de alta specialitate ca medic legist delegat (temporar).

Serviciile de medicina legala județene au următoarele atribuții principale:
a) efectuează expertize si constatări medico-legale din dispoziția organelor de urmărire penala sau a instanțelor judecătorești, precum si în cazurile de deficiente în acordarea asistentei ori in cazurile in care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice;

b) efectuează orice alta expertiza sau constatare medico-legala, în cazul în care se apreciază ca aceasta nu poate fi efectuata de cabinetul de medicina legala;

c) efectuează, cu plata, examinări medico-legale, la cererea persoanelor interesate, precum si orice alte lucrări medico-legale, cu excepția celor care intra în competenta cabinetului de medicina legala;

d) efectuează noi expertize medico-legale, cu excepția celor care intra în competenta institutelor de medicina legala;

e) pun la dispoziție catedrelor de medicina legala din universitățile de medicina si farmacie, în condițiile prevăzute de dispozițiile legale, de deontologia medicala si de reglementările privind drepturile omului, materiale documentare, cadavre, țesuturi si alte produse biologice necesare procesului didactic;

f) pun la dispoziția Institutului de Medicina Legala "Prof.Dr.Mina Minovici" si a institutelor de medicina legala materiale necesare pentru cercetarea științifică;

g) contribuie la ridicarea nivelului de acordare a asistentei medicale din unitățile sanitare, comunicând organului ierarhic superior al acestor unități deficientele constatate cu ocazia desfășurărih) avizează funcționarea, în condițiile legii, a agenților economici care desfășoară activități de îmbălsămare si alte servicii de estetica mortuara..

 In cadrul institutelor de medicina legala din centrele medicale universitare, precum si în cadrul Institutului de Medicina Legala "Prof.Dr.Mina Minovici" funcționează Comisia de avizare si control al actelor medico-legale, iar în cadrul IML „Mina Minovici”, Consiliul Superior de Medicină Legală.

II) Servicii medico-legale județene

Funcționează in orașele reședința de județ fiind subordonate, din punct de vedere administrativ, direcțiilor de sănătate publica.

Serviciile medico-legale județene pot organiza Cabinete medico-legale in localitățile mai importante din județul respectiv sau pot decide numirea unui medic de alta specialitate ca medic legist delegat (temporar).

Serviciile de medicina legala județene au următoarele atribuții principale:
a) efectuează expertize si constatări medico-legale din dispoziția organelor de urmărire penala sau a instanțelor judecătorești, precum si în cazurile de deficiente în acordarea asistentei ori in cazurile in care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice;

b) efectuează orice alta expertiza sau constatare medico-legala, în cazul în care se apreciază ca aceasta nu poate fi efectuata de cabinetul de medicina legala;

c) efectuează, cu plata, examinări medico-legale, la cererea persoanelor interesate, precum si orice alte lucrări medico-legale, cu excepția celor care intra în competenta cabinetului de medicina legala;

d) efectuează noi expertize medico-legale, cu excepția celor care intra în competenta institutelor de medicina legala;

e) pun la dispoziție catedrelor de medicina legala din universitățile de medicina si farmacie, în condițiile prevăzute de dispozițiile legale, de deontologia medicala si de reglementările privind drepturile omului, materiale documentare, cadavre, țesuturi si alte produse biologice necesare procesului didactic;

f) pun la dispoziția Institutului de Medicina Legala "Prof.Dr.Mina Minovici" si a institutelor de medicina legala materiale necesare pentru cercetarea științifică;

g) contribuie la ridicarea nivelului de acordare a asistentei medicale din unitățile sanitare, comunicând organului ierarhic superior al acestor unități deficientele constatate cu ocazia desfășurării activității de medicina legala;

h) participa, la cererea instituțiilor sanitare si a Colegiului Medicilor din România, la lucrările comisiilor de ancheta, instituite de acestea si contribuie, atunci când diagnosticul este incert, la clarificarea cauzelor care au provocat vătămarea integrității corporale, a sănătății sau decesul bolnavilor.

III) Cabinetele de medicina legala

Au următoarele atribuții principale:

a) efectuează orice expertiza si constatare medico-legala, din dispoziția organelor de urmărire penala sau a instanțelor judecătorești, cu excepția celor ce intra în atribuțiile serviciilor de medicina legala;

b) asigura, cu plata, efectuarea examinărilor medico-legale, la cererea persoanelor interesate;

c) asigura, cu plata, efectuarea altor lucrări medico-legale.

Medicina legală cuprinde următoarele domenii de activitate:

Autopsie medico – legală.

Examinări medico – legale a leziunilor traumatice, aprecierea capacității de muncă sau a stării de sănătate având ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumită activitate sau profesie.

Expertiza medico – legală psihiatrică.

Expertiza medico – legală în sfera genitală: viol, probarea virginității, stabilirea sexului și a vârstei biologice.

Examinări complementare medico – legale de toxicologie, serologice, histopatologice, tanatochimie, imunologie, bacteriologie.

Serologie medico – legală ( filiația )și genetica medico – legală ( profilul ADN ).

Cercetare criminalistică și judiciară: spermă, fir de păr, sânge, explozibili, urme, împușcare.

Antropologie medico – legală și odontostomatologie medico – legală.

Verificare autenticității și a corectitudinii întocmirii actelor medicale.

Bioetică și deontologie medicală.

Cercetare științifică.

Învățământ medical.

Din acest domeniu de activitate medico – legală ne vom referi in cele ce urmează la prezentarea principalelor tipuri de examinări medico – legale. Constatările și expertizele medico – legale constau în ansamblu din :

Examinări și cercetări privind cadavre umane sau părți din acestea (autopsia medico – legală).

Examinări și cercetări privind produse biologice și cadaverice( examinări complementare).

Examinări și cercetări privind persoane în viață.

Certificatul medico-legal se eliberează persoanei fizice interesate la cererea sa, contra cost, in funcție de competența teritorială. În general, în majoritatea cazurilor, CML se eliberează pentru a constata existența leziunilor traumatice. Acest lucru se face înainte de dispariție leziunilor traumatice și nu la mai mult de 1 lună.

Concluziile CML, eliberate fie imediat, fie după un timp scurt în condițiile în care leziunile impun consult de specialitate, trebuie să precizeze conform CP următoarele aspecte:

realitatea traumatismului;

mecanismul de producere;

natura agentului traumatic;

data probabilă a traumatismului;

aprecierea gravității traumatismului exprimată prin durata tratamentului medical (nr. de zile de îngrijire medicală).

Constatările medico-legale sunt efectuate in anumite cauze penale si care au o importanta majora in aflarea adevărului. Sunt situații in care cauza penala reclama urgenta, întrucât mijloacele de proba pot dispărea sau sa schimbe o situație de fapt, organele de urmărire penala dispun din oficiu sau la cerere efectuarea unei constatări tehnico-științifice prin folosirea cunoștințelor unui specialist. Organul de urmărire penala stabilește obiectivul acesteia formulând întrebări la care se solicita răspunsuri. Constatarea se face numai in cursul urmăririi penale. De multe ori, pentru rezolvarea urgentei cazului se efectuează constatării provizorii sau concluzii provizorii medico-legale, urmând ca ulterior sa se detalieze sub raport tehnico-științific aspectele medico-legale. Constatarea medico – legală se efectuează în situațiile când se cere stabilirea stării de virginitate, a capacității sexuale, precum și a elementelor necesare stabilirii filiației. Alte situații când se impune efectuarea unei constatări medico – legale sunt: constatarea leziunilor traumatice mai vechi de 1 lună de zile (este o expertiză pe acte medicale),constatarea stării obstetricale (sarcină, avort, naștere, lehuzie), pentru evaluarea stării de sănătate având ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumită activitate (șofer, pilot).

Expertiza medico-legală poate fi facultativă sau obligatorie fiind dispusă fie la cererea părții interesate fie la solicitarea organelor judiciare. Este obligatorie in următoarele situații:

– omor deosebit de grav

– stabilirea stării psihice a învinuitului sau inculpatului care vizează răspunderea penala a acestora.

– în cazul amânării sau întreruperii executării pedepsei cu închisoarea.

Aceste expertize pot fi:

expertize simple sau oficiale.

expertize complexe in care experții sunt aleși si numiți de către organele judiciare sau de către parți. Acesta expertiza este mult mai complexa din punct de vedere metodologic, putându-se coopta pe lângă medici legiști si alți experți medicali oficiali din diferite specialități medicale.

CAPITOLUL 2

TANATOLGIA MEDICO – LEGALĂ

1. DEFINIȚIE

In cursul vieții exista diverse transformări fiziologice in care anumite elemente mor. Acest lucru poate fi definit ca o regenerare perpetuă.

După unii autori,moartea este încetarea vieții. După alții, începem sa murim de când ne-am născut. Celulele îmbătrânesc si mor pe parcursul vieții. Practic moartea poate fi definita, conform OMS, ca încetarea ireversibila a trepiedului vital, respirație, circulație si activitate cerebrala.

Tanatologia medico – legală este un capitol al medicinii legale care studiază problemele legate de moartea organismului uman, în sensul cunoașterii mecanismelor morții, manifestărilor ei în diferitele stadii ale proceselor cadaverice, cu metodele de examinare ale cadavrelor, căutând să stabilească felul și cauza morții (cauza tanatogeneratoare), precum și mecanismul etiopatogenic (tanatogeneza).

Tanatologia elucidează aspecte importante puse in actul justiției, cum ar fi:

diagnosticul corect al morții, evitându-se astfel înhumările precipitate în morțile aparente;

diferențierea semnelor morții reale de leziuni traumatice, permițând astfel semnalarea obligatorie a cazurilor medico – legale organelor de urmărire penală;

interpretarea fenomenelor vitale și letale, în vederea susținerii prin mijloace terapeutice a manifestărilor vitale și a combaterii celor letale;

stabilirea momentului exact al morții, ceea ce permite întreruperea la timp a reanimării și eventuala recoltare de organe în vederea transplantului.

Obiectivul medicinii legale in cadrul expertizei pe cadavre este studierea și cercetarea cauzelor și condițiilor de producere a morților violente, a morților determinate sau declanșate de agenții externi.

2. CLASIFICAREA MORȚII. MOARTEA SUBITĂ

Din punct de vedere al felului morții, aceasta se clasifică în:

Moarte neviolentă – cauzată de cauze intrinseci organismului, anumite afecțiuni ale organelor interne.

Moarte violentă – consecința acțiunilor traumatice din mediul extern asupra organismului: sinucideri, accidente și omucideri.

La limita dintre moartea violentă și cea neviolentă se află moartea suspectă. În cadrul acesteia se distinge moartea subită (MS), care este o formă particulară de moarte neviolentă, care se caracterizează prin:

Durată scurtă de timp dintre apariția simptomelor și deces.

Caracterul imprevizibil, faptul că apare în plină stare de sănătate aparentă sau la o persoană bolnavă care, în orele sau zilele precedente, nu a acuzat simptome care să trădeze o agravare a bolii de bază sau evoluție spre o complicație mortală; de aceea ea survine în cele mai variate locuri.

Instalarea ei poate să fie sau nu precedată de acuze prealabile; atunci când acestea există, ele sunt minore și nespecifice.

La autopsie se relevă totdeauna o cauză tanatogeneratoare, prin care moartea subită aparține morților neviolente.

Morțile subite se clasifică în :

Morți subite cu leziuni organice incompatibile cu viața :hemoragii cerebrale, infarct miocardic, rupturi anevrismale, trombembolii, pneumopatii, meningoencefalite.

Morți subite cu leziuni cronice: ATS,miocardoscleroză, scleroze pulmonare și renale.

Morți subite cu tablou lezional nespecific pentru o boală.

Una din formele particulare și la limita dintre moartea violentă și cea neviolentă este moartea prin inhibiție. Este forma de moarte care survine imediat după un traumatism(chiar minor)pe o zonă a corpului considerată reflexogenă și la care autopsia nu relevă nici o modificare care să explice moartea, chiar după efectuarea examenelor complementare de laborator. Datele de anchetă sunt aici importante pentru înțelegerea împrejurărilor în care a survenit (lovituri la nivelul gâtului, în abdomen, testicule,etc.).

3. ETAPELE MORȚII

Etapele morții: moartea parcurge mai multe etape sau faze evolutive,care au putut fi individualizate datorita manifestărilor constatate la muribunzi,cu excepția situaților în care moartea a fost instantanee. Moartea se instalează în 3 etape succesive și anume: agonia, moartea clinică și moartea biologica sau definitivă.

Preagonia: etapă premergătoare agoniei,în care manifestările psihice sunt relativ specifice, fiind influențate de factori individuali ca: vârsta, felul bolii, structura psihică. Semnele vitale sunt diminuate și are durată variabilă.

Agonia: numită și viața redusă este o etapă premergătoare morții, o etapă de luptă (agon – luptă)în care fenomenele tanatologice se impun în fața celor biologice. În consecință funcțiile vitale se diminuează iar funcțiile vieții de relație se alterează până dispar cu totul.

Fazele agoniei sunt:

euforică sau de preagonie când individul prezintă o stare de agitație psiho-motorie, este neliniștit, logoreic,cu respirație rapidă și superficială,dar regulată.

de „privire fixă” când apar transpirații reci, cianoza extremităților, respirația devine neregulată,pulsul slab.

de imobilitate,când extremitățile se răcesc și simțurile dispar progresiv(primul dispare văzul,ultimul auzul).

Formele agoniei:

Conștientă sau lucidă,când individul este prezent în mediu, poartă conversații,își urmărește parametrii funcționali.

Inconștientă sau delirantă,cu exprimări incoerente,halucinații.

Alternantă, combinații ale celor doua.

Agonicii sunt considerați iresponsabili,datorită tulburărilor psihice care apar. Actele încheiate au valoare legală daca se poate demonstra științific că persoana a avut capacitate psihică în momentul respectiv. Acest lucru se face în urma expertizei medico-legale psihiatrice.

Durata agoniei poate fi absentă, scurtă sau lungă.

Moartea clinică este un diagnostic care semnifică oprirea funcțiilor vitale. Poate evolua fie spre moarte cerebrală, fie, prin manevre de resuscitare spre viață. Are o durată de 5 – 6 minute iar în condiții de temperatură scăzută poate ajunge la 15 – 20 minute.

Moartea cerebrală (juridică): se caracterizează prin apariția leziunilor morfologice ireversibile la nivelul neuronilor corticali. Este o moarte a întregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral. Absența circulației cerebrale arteriale evidențiată prin arteriografie cerebrală permite diagnosticul de certitudine al morții cerebrale. Este etapa în care se pot recolta organe pentru transplant.

Moartea reală: constă în oprirea metabolismului celular și apariția semnelor morții reale. Pentru o perioadă scurtă de timp persistă manifestările postvitale, care reprezintă viața reziduală a unor celule, țesuturi, sau organe, după încetarea vieții. Aceste manifestări constau în: contracții musculare la stimuli electrici, dilatarea pupilei la atropină, etc.

4. SEMIOLOGIA TANATOLOGICĂ (NECROPSIA)

Tanatosemiolgia studiază semnele morții astfel încât pe baza semnelor să se poată confirma realitatea decesului, estimarea intervalului de timp care a trecut de la deces până la examinarea cadavrului. Tanatosemiolgia operează cu 2 categorii de semne: semne negative de viață și semne ale morții reale(semne pozitive).

Semnele negative de viață au următoarele caracteristici:

Apar imediat după încetarea funcțiilor vitale.

Au valoare orientativă, nepermițând susținerea diagnosticului de moarte reală, deoarece sunt prezente și în sincope,lipotimii.

Se datorează alterării trepiedului vital: creier, cord, plămân.

Ca semne negative de viață se descriu:

– aspectul și poziția corpului, determinate de pierderea tonusului, însoțite uneori de relaxarea sfincterelor; facies imobil,pleoapele întredeschise, gura deschisă,musculatura flască,degetele mâinilor în semiflexie.

– midriază fixă – nu răspunde la stimulii luminoși.

– dispariția sensibilității obiective superficiale: tactilă, termică și dureroasă.

– lipsa respirației

– lipsa activității cardio-vasculare.

Semnele pozitive de moarte reprezintă semnele de certitudine ale decesului. În funcție de momentul apariției, acestea pot fi precoce sau tardive.

A)semne precoce:

– răcirea cadavrului (algor mortis): reprezintă scăderea temperaturii cadavrului sub temperatura fiziologică a organismului viu, cu egalizare față de temperatura mediului ambiant. Temperatura scade de la exterior spre interior,zonele descoperite răcindu-se mai ușor. Se admite că,în cazul unui cadavru normostenic,la o temperatură a mediului de aproximativ 15 grade, răcirea se face cu 1 grad/ora în primele 4 ore apoi cu 2 grade/oră. Diagnosticul de moarte reală se pune atunci când temperatura intrarectală este de 200 C.

Aprecierea intervalului post – mortem (IPM) este posibil cu ajutorul formulei lui Moritz:

IPM = 98,6 0F – T. intrarectală/1.5; 1 0F = 1 0C x 9/5 + 32; 1 0C = 33,8 0F;

– deshidratarea cadavrului: este fenomenul de reducere, diminuare a lichidelor, prin evaporare, din zonele superficiale ale pielii în condițiile întreruperii circulației sanguine. Acest proces apare în zonele unde pielea este mai subțire, în zonele traumatice. Prin deshidratare cadavrul pierde din greutate, iar în condiții de temperatură crescută și în lipsa umidității are loc blocarea putrefacției și apariția mumificării. Prin deshidratare cadavrul pierde în greutate, poate pierde până la 10 kg în 24 ore, iar nou – născutul 300 – 400 g/24 ore.

– lividitățile cadaverice (livor mortis) sunt reprezentate prin pete sau zone roșietice-violacei ce apar în zonele declive ale corpului sub acțiunea accelerației gravitaționale și în lipsa circulației sângelui. În evoluția lor,lividitățile cadaverice parcurg următoarele faze:

1. faza de hipostază – numită și faza de coborâre a sângelui: la aproximativ 30-60 min de la deces apar pete roșietice dispersate,ulterior se întind progresiv și vor conflua; sunt complet instalate la 8 – 12 ore; la digitopresiune ele dispar și reapar la încetarea presiunii; dacă se modifică poziția cadavrului lividitățile reapar în noua poziție; dacă se secționează pielea în zona lividă, sângele care apare se spală( spre deosebire de echimoză).

2. faza de difuziune – o parte a sângelui începe să iasă din vas difuzând în țesuturile adiacente; se instalează la 18 ore de la deces; la digitopresiune lividitățile pălesc iar dacă se schimbă poziția cadavrului, lividitățile inițiale persistă apărând altele noi în noile zone declive. În această fază petele cadaverice confluează și apar și pe părțile laterale ale cadavrului aflat în poziția de decubit dorsal.

3. faza de imbibiție – cea mai mare parte a sângelui se află în țesuturi, apar la 20 – 24 ore de la deces,interval ce se poate suprapune cu putrefacția; lividitățile sunt omogen colorate iar dacă se schimbă poziția cadavrului lividitățile își păstrează dispoziția inițială. La digitopresiune nu apar modificări de culoare (fig. 1)

Fig. 1

Lividitățile cadaverice au o importanță deosebită și anume:

Reprezintă cel mai sigur și precoce semn al morții reale; apariția lor dictează întreruperea manevrelor de resuscitare.

Pot indica, împreună cu celelalte semne ale morții și în special cu rigiditatea cadaverică, timpul care a trecut de la deces.

Poziția sau modificarea poziției cadavrului (fig. 2)

Fig. 2

Uneori orientează asupra cauzei morții: în intoxicația cu oxid de carbon sau cu cianuri sunt roșii – carmin, în intoxicația cu nitriți sunt brune.

Rigiditatea cadaverică (rigor mortis) (fig.3) constă în întărirea/contractura mușchilor datorită: scăderii cantității de ATP (adenozin trifosfat) care nu se mai poate reface (datorită anoxiei),acumularea de acid lactic, reducerii cantității de lichide de la nivelul mușchilor. Rigiditatea se pune în evidență la nivelul articulaților, se instalează în sens cranio-caudal (legea lui Nysten) și dispare în aceeași ordine în care s-a instalat.

Fig.3

Condițiile de mediu influențează particularitățile rigidității cadaverice,în sensul că un mediu uscat,cu temperatură crescută, rigiditatea apare rapid,este intensă și de scurtă durată, în timp ce un mediu umed și rece va avea o influență contrară asupra rigidității care va debuta tardiv și va avea o durată mai lungă.

Rigiditatea parcurge următoarele etape sau stadii:

de instalare, apare la 1-3 ore de la deces, inițial la mușchii masticatori și mușchii cefei, pentru ca ulterior să se extindă în sens descendent și celelalte grupe musculare; de fapt rigiditatea cuprinde toate grupele musculare dar este mai evidentă la grupele mici. La aproximativ 4-6 ore corpul devine rigid, se poate „rupe” ușor, dar se instalează imediat.

de stare, apare la 14-24 ore post-mortem,este completă și totală, se “rupe”cu greutate, după care nu se mai instalează la articulația respectivă.

de rezoluție, începe la 24-48 ore postmortem, durează 1-2 zile, timp în care diminuează treptat, dispariția rigidității s-ar datora degradării fibrelor musculare prin autoliză și putrefacție.

Particularități ale rigidității cadaverice:

spasmul cadaveric sau rigiditatea cataleptică, apare imediat după morți rapide, în special prin leziuni la nivelul trunchiului cerebral sau măduvei spinării, așa cum se întâmplă spre exemplu în electrocuții,decapitări.

rigiditatea prin decerebrare este caracterizată prin contractura mușchilor extensori.

Autoliza cadaverică este un fenomen cadaveric distructiv precoce care apare în absența microbilor dar sub influența enzimelor proprii organismului, precedând astfel putrefacția. În această etapă are loc ramolirea și lichefierea țesuturilor și a organelor. Cel mai rapid, autoliza se manifestă la nivelul glandelor suprarenale, stomacului, splinei și sângelui.

Medicul practician trebuie să cunoască implicațiile juridice ale stărilor particulare dintre viață și moarte, diagnosticul morții reale fiind stabilit pe baza semnelor cadaverice precoce pentru a respecta în timp optim prevederile legislative privind prelevarea de organe, celule și țesuturi de la donatorul decedat.

Semnele pozitive tardive de moarte pot fi distructive și conservatoare.

Modificări distructive:

Putrefacția – este o modificare cadaverică distructivă de natură microbiană, prin care substanțele organice se transformă în substanțe anorganice. Ea continuă autoliza, aspectul și evoluție fiind determinate în primul rând de condițiile mediu în care se găsește cadavrul. Putrefacția se desfășoară în 2 faze: faza gazoasă (are loc descompunerea glucidelor și apariția gazelor de putrefacție) și de lichefiere (liza proteinelor cu apariția aminelor cadaverice, cadaverină și putresceină. Principalele semne externe ale putrefacției sunt:

a) pata verde de putrefacție – apare inițial în fosa iliacă dreaptă,prin combinarea hidrogenului sulfurat cu hemoglobina. Se formează sulfhemoglobină care are o culoare verde, ce colorează abdomenul inferior într-o nuanță verzuie (fig. 4). Pata verde de putrefacție este evidentă la circa 20 ore vara și la aproximativ 48-72 ore iarna.

Fig. 4

b) circulația postumă – evidențierea desenului vascular(venos)superficial sub forma unor dungi de culoare roșietică sau cafenie-murdară, inițial la rădăcina membrelor,pereții laterali ai trunchiului (fig. 5) sau în jurul plăgilor; procesul se datorează difuzării sângelui hemolizat în afara vasului de sânge.

Fig. 5.

c) flictenele de putrefacție – reprezintă acumulări de gaz de putrefacție subepidermic. Aceste flictene inițial localizate pe diferite părți ale corpului, se unesc determinând apariția de flictene pe zone întinse ale corpului cu decolarea tegumentului. Conținutul flictenelor este reprezentat în mare parte de gaze,restul fiind lichid vișiniu tulbure.

d) emfizemul de putrefacție – are drept consecință umflarea cadavrului prin acumularea gazelor rezultate din putrefacția țesuturilor și organelor. Examinarea medico-legală evidențiază balonarea cadavrului, la nivelul capului apare o colorație verzui-negricioasă,ochii umflați (fig. 6) și ieșiți din orbite,limba mărită de volum și protruzionată prin arcadele dentare, fața tumefiată, practic întreaga fizionomie devine de nerecunoscut. Datorită presiunii exercitate de gazele de putrefacție, are loc eliminarea de fecale, urină, conținut gastric și sânge pe gură și nas.

Fig. 6

Condițiile care influențează putrefacția sunt:

temperatura peste 20o C accelerează putrefacția, pe când o temperatură de sub 20 o încetinește. La 0o putrefacția este oprită. Temperaturile ridicate inhibă procesul de putrefacție și favorizează apariția mumificării. Ventilația bună și umiditatea accelerează putrefacția.

Reguli de apreciere cronologică a putrefacției:

Cifra care indică zilele iarna,indică ore vara (regula Devergie).

1 săptămână în aer echivalează cu 2 săptămâni de stat în apă și cu 8 săptămâni de stat în sol (regula Casper)

Putrefacția influențează examenul toxicologic efectuat pe materialul cadaveric,deoarece prin putrefacție pot fi distruse unele toxine (cocaina,aconitina) ori se pot forma unele substanțe ca alcoolul etilic sau cianuri-urme.

Modificări conservatoare – pot fi:

Naturale:

Mumificarea (fig. 7) – presupune deshidratarea generalizată a cadavrului. Apare în anumite condiții de mediu:temperatură crescută, ventilație bună, umiditate scăzută sau absentă. Exemplu: cadavre înhumate în sol nisipos, uscat, în podurile caselor. fig.7

Tăbăcirea (fig. 8 ) – este o formă particulară de mumifiere, ce are loc în medii bogate în acid tanic și humic. Acizii distrug flora microbiană și dizolvă proteinele și calciul din oase. Cadavrul are volumul redus,pielea este dură,brună așa numitul cadavru lemnos. Ca exemplu este cadavrul din Tollund,vechi de 2000 de ani,găsit într-o mlaștină din Danemarca,la care s-a păstrat aspectul feței,șanțul de spânzurare, conținutul gastric (rapiță și boabe de orez).

Fig. 8

Petrificarea (fig.9) – are ca substrat procesul de mineralizare postmortem(cu săruri de calciu); apare în special la feții morți și retenționați intrauterin.

Fig. 9

Congelarea – cadavrul se păstrează ca atare pe perioade indefinite,după dezghețare putrefacția este foarte rapidă, lividitățile sunt roșii aprinse.

Saponificarea – apare după putrefacție,care macerează pielea și permite astfel contactul apei cu țesutul adipos, care în urma unor reacții chimice se transformă în săpun de cadavru. Condițiile pentru apariția saponificării sunt: mediu umed (bălți,lacuri, latrine), oxigen în cantitate redusă sau absent și temperatură ridicată. Saponificarea nu apare la persoanele la care țesutul adipos este slab reprezentat sau lipsește. De regulă saponificarea apare în zona care este în contact cu apa (fig. 10),celelalte părți ale corpului vor prezenta alte modificări în funcție de condițiile de mediu la care sunt expuse.

Fig. 10

Artificiale:

– menținerea în camere frigorifice.

– îmbălsămarea sau conservarea prin impregnarea cadavrului cu formol.

5. PROBLEME JURIDICE ALE STĂRILOR TERMINALE

În România, legea prevede că prelevarea de organe și țesuturi de la un cadavru se face numai după confirmarea morții biologice de către o comisie formată din cel puțin trei medici (dintre care unul obligatoriu este medic legist). Comisia trebuie să includă un neurolog, un anestezist și unul sau mai mulți specialiști, în funcție de particularitățile cazului.

Pe de altă parte, în cursul agoniei se poate ridica problema discernământului muribunzilor la încheierea actelor de adopție, moștenire, vânzare, cumpărare, căsătorie și a testamentelor. Expertiza medico – legală trebuie să răspundă la întrebări formulate de justiție cu privire la capacitatea psihică a acestora în momentul întocmirii acestor acte.

Capitolul 3

TANATOMORFOLOGIA

Studiază cadavrul uman în vederea precizării cauzei de deces, pentru a putea stabili felul morții și a face aprecieri cu privire la împrejurările în care s-a produs decesul unei persoane. Metoda este cunoscută sub numele de autopsie medico-legală (sinonimă cu necropsia). Aceasta constă în examinarea completă,externă și internă,macroscopică și de laborator a cadavrului uman.

Prima autopsie considerată medico-legală a fost efectuată în Italia, în anul 1302. La noi în țară,în anul 1832 de către dr. Gusi, care a avut de autopsiat o moarte suspectă. La finalul autopsiei s-a concluzionat că moartea a fost neviolentă ca urmare a unui accident vascular cerebral (AVC).

AML are următoarele particularități:

Se efectuează în conformitate cu art. 114 CPP.

Se efectuează,de regulă înaintea declanșării fazei de urmărire penală,în etapa preliminară a activităților premergătoare.

Se efectuează numai în baza unui document scris,emis de organul de urmărire penală respectiv ordonanță sau rezoluție motivată.

Se efectuează la instituția medico-legală pe a cărei rază s-a produs decesul persoanei respective.(sala de autopsie reprezintă „locul unde moartea se bucură să vină în ajutorul vieții”). Când nu există posibilitatea transportării cadavrului,cu acordul legistului, autopsia se efectuează la fața locului.

Este efectuată numai de către medicul legist, care poate fi asistat de personalul cu pregătire medie(autopsier)si/auxiliar(brancardier). În unele situații la autopsie pot participa mai mulți legiști, mai ales atunci când este vorba despre o moarte neviolentă generată de o patologie mai rar întâlnită.

Fiind dispusă de organele de urmărire penală, AML se efectuează fără acordul aparținătorilor legali.

AML este obligatorie în următoarele situații:

moarte violentă, chiar și atunci când între cauză și deces există o anumită perioadă de timp;

moarte de cauză necunoscută/suspectă;

decese apărute în anumite situații, cum ar fi: deces survenit în timpul unei misiuni de serviciu, în incinta unei instituții sau întreprinderi, deces care survine în custodie, în spitale psihiatrice, în spital penitenciar, în închisoare sau arestul poliție, deces survenit în spital în primele 24 de ore de la internare.

În toate cazurile menționate anterior medicul practician îi este interzis a elibera certificatul medical constatator al decesului având obligația să anunțe organele de anchetă pe raza cărora își desfășoară activitatea.

După autopsie cadavrul se îmbălsămează, iar organele examinate se reintroduc în cadavru pentru a putea fi reexaminate, eventual, cu ocazia unei exhumări.

Datele obținute sunt înscrise de medicul legist în dosarul de AML.

Spre deosebire de AML, necropsiile efectuate în serviciile de anatomie patologică nu sunt ordonate procedural de către lege. Acestea se efectuează de către medicul anatomopatolog, la solicitarea medicului curant și cu aprobarea expresă a familiei.

Atenție:

Nici familia decedatului și nici personalul medical nu poate acorda „scutire de autopsie” în cazul AML;

În circumstanțele în care AML este obligatorie, nu se poate efectua o autopsie în serviciile de anatomie patologică;

Dacă în cursul unei AML efectuate în spital, medicul anatomopatolog constată existența unor elemente care încadrează cazul în situațiile care impun efectuarea unei AML, acesta este obligat să oprească autopsia și să anunțe organele de cercetare penală.

Alte deosebiri între AML și cea anatomopatologică:

cercetarea necroptică este mai complexă întrucât impune necesitatea unor examene complementare de laborator cu scopul de a identifica în final cauza exactă a morții;

AML se desfășoară pe orice tip de cadavru sau numai resturi de cadavre;

AML trebuie să fie completă, în sensul că se deschid toate cele 3 cavități naturale ale organismului, se eviscerează toate organele, care apoi vor fi secționate si analizate atât macroscopic cât și microscopic;

La finalul AML medicul legist are obligația să consemneze toate observațiile și rezultatele autopsiei în cadrul unui raport de autopsie.

Constatare și expertiza medico – legală pe cadavru implică următoarele etape:

examinări la locul unde s-a găsit cadavrul sau în alte locuri, pentru constatarea indiciilor privind cauza morții și circumstanțele ei;

examinarea exterioară și interioară a cadavrului, inclusiv exhumarea , când este cazul;

examene de laborator.

Examenul extern implică, după identificarea cadavrului pe baza CI sau pașaport, consemnarea tuturor leziunilor traumatice în ordinea cranio – caudală, notându-se regiunea în care este situată această leziune, caracteristicile acesteia, precum și, în cazul cadavrelor neidentificate,consemnarea semnelor particulare ca, tatuaje, cicatrici, amputații vechi, și examenul odontostomatologic și stabilirea formulei dentare.

Examenul intern presupune deschiderea tuturor cavităților cu vizualizarea și secționarea fiecărui organ în parte.

Examenele de laborator constituie o etapă decisivă în formularea diagnosticului de deces; se pot efectua examene anatomopatologice, toxicologice, serologice, microbiologice, tanatochimice, radiologice. Recoltarea produselor biologice este un moment important de care depinde în mare măsură rezultatul final.

Prelevarea de probe biologice (fragmente de țesuturi și organe și lichide biologice)se face în scopul documentării și confirmării diagnosticului macroscopic elaborat de medicul legist precum și elucidarea diagnosticului atunci când autopsia propriu – zisă nu a adus informații concludente.

Stabilirea datei morții (Tanatocronologia)

Frecvent, organele judiciare adresează expertului medico – legal întrebări legate de data morții. Estimarea datei morții este cu atât mai aproximativă cu cât intervalul de timp trecut de la deces este mai mare, deoarece, odată cu trecerea timpului variațiile factorilor de mediu sunt tot mai greu de depistat.

Uneori, în scopul obținerii de date cât mai exacte în această direcție, medicul legist solicită date meteorologice pentru locul unde a fost găsit cadavrul și pentru perioada de timp pe care o apreciază că a trecut de la producerea morții.

Pentru stabilirea datei morții se folosesc rezultatele obținute prin examinarea:

semnelor morții reale – care se consideră că apar în primele 2 – 6 ore și au dezvoltare completă în 12 – 24 ore;

proceselor cadaverice distructive;

modificărilor post – mortem ale unor substanțe din sânge și umori;

stadiul unor procese fiziologice cum ar fi: gradul de digestie al conținutului stomacului, gradul de umplere al vezicii urinare;

date de anchetă.

Capitolul 4

LEGĂTURA DE CAUZALITATE

Legătura de cauzalitate este o noțiune ce exprimă corelația(dependența) dintre traumatism și prejudiciul generat(leziune traumatică sau deces);cu alte cuvinte definește relația ce se poate stabili între acțiunea traumatică și efectul constatat.

CAUZĂ → EFECT

Legătura de cauzalitate poate fi:

Primară sau directă,cu două variante:

Imediată/necondiționată – între traumatism și efect nu se interpune nimic( aplicarea unei lovituri cu toporul în cap → deces).

Mediată/condiționată – între traumatism și efect se interpun factori preexistenți, care fie agravează acțiunea traumatismului ( plagă minoră la pacient hemofilic sau pacient diabetic), fie acești factori sunt agravați de acțiunea traumatismului (pacient cu fractura în curs de consolidare la nivelul coloanei vertebrale suferă un traumatism,care generează o nouă fractură,de data acesta cu secțiune medulară urmată de paralizie).

Secundară sau indirectă – între traumatism și efect se interpune o complicație care agravează evoluția, generând o consecință posttraumatică mult mai severă sau chiar moartea victimei. Această complicație trebuie înțeleasă ca un incident care nu face parte din evoluția posttraumatică obișnuită,deci un element supraadăugat ce perturbă evoluția fiziopatologică scontată. Spre exemplu, plagă abdominală profundă, perforează intestinul, peritonita care se produce este consecința firească a contaminării abdomenului cu germeni intestinali și nu o complicație care să permită stabilirea unei legături de cauzalitate indirectă.

Capitolul 5

TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

Leziune traumatică(traumă) – modificare funcțională sau lezională produsă în urma acțiunii unei forme de energie exterioară organismului (mecanic, fizică, chimică, radiantă).

Traumatism – acțiunea agentului traumatic asupra organismului uman,faptul în sine prin care se produc leziunile traumatice. Deci traumatismul nu este sinonim cu trauma.

Agent traumatic – orice substanță (solidă,lichidă,gazoasă)sau formă de energie (naturală sau artificială)care acționând asupra organismului uman poate produce leziuni traumatice.

Asupra organismului uman pot acționa mai multe tipuri de agenți traumatici,care pot fi clasificați după mai multe criterii:

Agenți traumatici mecanici: corpuri contondente/corpuri dure.

Agenți traumatici fizici: variații de temperatură, variații de presiune,electricitatea,radiații.

Agenți traumatici chimici: medicamente,pesticide, stupefiante.

Agenți traumatici biologici: animale sălbatice, șerpii, scorpioni.

Agenți traumatici psihici, care însă sunt mai greu de obiectivat, întrucât nu produc o traumă obiectivată printr-o leziune.

Criteriul medico-legal direct, prin care medicul legist poate estima gravitatea unui traumatism asupra organismului uman este reprezentat de “ nr. de zile de îngrijiri medicale”. Stabilirea nr. de zile de îngrijiri medicale ține cont de:

Tipul, localizarea și numărul leziunilor traumatice.

Perioada de timp necesară aplicării unei terapii (medicamentoase, chirurgicale sau recuperatorie)pentru leziunea traumatică respectivă.

Starea de sănătate anterioară traumatismului suferit de victimă; așa numitul teren al pacientului/victimei este determinat de vârstă,boli preexistente,stare de nutriție,particularități legate de sex etc.

Această noțiune medical-juridică de zile de îngrijiri medicale nu trebuie confundată cu :

Timpul de vindecare anatomică.

Timpul de incapacitate temporară de muncă(concediu medical).

Perioada de spitalizare.

Perioada recuperatorie – de vindecare funcțională.

1. AGENȚI TRAUMATICI MECANICI

Agenții traumatici mecanici reunesc obiectele vulnerante dure,ce produc leziuni traumatice datorită energiei lor cinetice,venind în contact cu corpul uman, în cadrul unei acțiuni violente.

Agenții traumatici mecanici,ce pot produce leziuni traumatice în cadrul unei acțiuni violente asupra corpului uman,se pot clasifica în:

Corpuri contondente:

În funcție de forma suprafeței de impact:

Cu suprafața plană: triunghiulară,pătrată,etc.

Cu suprafața curbă,cilindro-sferică.

În funcție de relieful suprafeței de impact:

Cu suprafața netedă-regulată

Cu suprafața rugoasă-neregulată,colțuroasă.

În funcție de dimensiunile suprafeței de impact:

Cu suprafață mică(sub 16 cm2).

Cu suprafață mare(peste 16 cm2).

Obiecte/instrumente/arme ascuțite (denumite și arme albe):

Obiecte înțepătoare, cu vârf ascuțit: ac, cui sau mai multe vârfuri ascuțite: furculița,furca.

Obiecte tăietoare,cu una sau mai multe lame ascuțite: brici,lamă.

Obiecte înțepătoare-tăietoare: cu vârf și lamă ascuțită: briceag, pumnal, foarfecă, cuțit de bucătărie.

Obiecte tăietoare-despicătoare,cu lamă ascuțită și corp masiv: topor,satâr,sapă.

Proiectile,caracterizate prin dimensiuni mici,dar cu viteză mare de deplasare.

Mecanisme de producere a leziunilor traumatice:

Mecanismele prin care pot produse leziunile traumatice prin acțiunea agenților traumatici mecanici sunt următoarele:

Lovire activă – lovire cu corp dur; întâlnită în special în agresiuni,generează leziuni traumatice numai în zona de impact ;

Lovire pasivă – lovire de corp dur; leziuni produse prin cădere, determină apariția de leziuni traumatice în special la nivelul proeminențelor(coate,genunchi,menton,etc.)iar caracterul lor este bipolar (leziuni în urma impactului primar + leziuni în zona opusă acesteia, explicat prin mecanismul de contralovitură).

Comprimare între 2 planuri dure;

Mecanismele menționate pot genera leziuni traumatice printr-o acțiune solitară sub forma mecanismelor simple sau sub forma asociată prin reunirea a 2 sau mai multe mecanisme simple.

Cele mai frecvente împrejurări în acre pot fi produse leziunile traumatice consecutiv acțiunii agenților traumatici mecanici sunt:

Căderea pe același plan sau de la înălțime(precipitarea).

Traumatisme de trafic rutier,feroviar,etc.

Diverse forme de asfixie mecanică.

Traumatisme consecutive utilizării armelor de foc.

Traumatisme secundare exploziilor.

2. LEZIUNILE TRAUMATICE PRIMARE

Leziunile traumatice produse în urma acțiunii agenților traumatici mecanici pot fi clasificate în 3 categorii,și anume:

– leziuni traumatice superficiale,denumite leziuni traumatice externe sau elementare.

– leziuni traumatice sistemice ce interesează fiecare sistem al corpului uman.

– leziuni topografice,localizate în anumite zone sau regiuni anatomice.

Leziuni traumatice externe: aceste leziuni reprezintă modificarea care apare la nivelul tegumentului și a țesutului moale situat imediat subtegumentar, sub acțiunea agenților traumatici mecanici. În funcție de menținerea sau nu a integrității tegumentare, aceste leziuni traumatice pot fi fără sau cu soluție de continuitate tegumentară.

Leziuni traumatice fără soluție de continuitate a tegumentului.

Leziunile traumatice fără soluție de continuitate păstrează integritatea anatomică a tegumentului,în sensul că pielea nu prezintă rupturi și se caracterizează prin:

– se vindecă fără a lăsa urme pe piele.

– când nu sunt însoțite de leziuni secundare,de regulă,nu sunt periculoase pentru viață și nici nu generează sluțire sau infirmitate.

– apariția lor este explicată printr-un mecanism vascular,reprezentat prin vasodilatație sau efracție vasculară posttraumatică.

În categoria acestor leziuni sunt incluse:

Echimoza posttraumatică(vânătaia) (fig. 11): este o leziune traumatică fără soluție de continuitate,ce se prezintă sub forma unei colorații bine delimitate,inițial roșietică,dar care se modifică în timp și care nu dispare la digitopresiune. Echimozele apar datorită rupturilor posttraumatice ale vaselor mici de sânge din zona locală de acțiune a agentului traumatic; sângele care iese din vas se fixează în țesutul adiacent. Vechimea este apreciată în funcție de modificările de culoare pe care aceasta le parcurge,modificări de culoare datorită transformărilor pe care le suferă hemoglobina; inițial este roșietică, în câteva ore devine albăstruie sau albăstrui-violacee(persistă 2-3 zile),apoi cafenie (3-7 zile), iar în final gălbuie (după 8-10 zile). Evoluția echimozelor este în funcție de mărime,localizare,leziuni traumatice sau patologice asociate. Forma echimozelor este în funcție de agentul traumatic care le-a produs. Localizarea lor indică anumite circumstanțe de producere: în regiunea cefalică, echimoze ovalare, indică o sugrumare sau tentativă de sugrumare, pe coapse ,o agresiune cu conotație sexuală.

Fig. 11

Hematomul posttraumatic (fig. 12): se prezintă ca o colorație bine delimitată,inițial roșietică-violacee,pe fond tumefiat,îndurat și care nu dispare la presiune digitală. Mecanismul de producere constă în acumularea de sânge consecutiv rupturii posttraumatice a unor vase de sânge de calibru mai mare,ceea ce indică un traumatism mai violent asupra persoanei respective. Hematomul își modifică culoarea într-un interval de timp mai mare decât echimoza datorită cantității mari de sânge existente. Hematomul poate fi localizat superficial sau profund în diferite viscere. Spre deosebire de echimoze,hematoamele pot induce o stare de șoc fie posttraumatic fie hemoragic, sau pot determina decesul victimei, ca în cazul hematomului cerebral. De regulă,hematoamele mici și cele superficiale se resorb într-un interval de timp variabil; uneori,hematoamele se pot infecta sau închista, ceea ce necesită intervenție chirurgicală.

Fig. 12

Leziuni traumatice cu soluție de continuitate a tegumentului: sunt clasificate ca atare datorită întreruperii continuității la nivelul învelișului cutanat,ceea ce permite crearea unei comunicări între mediul extern și mediul intern al organismului,cu posibilitatea pătrunderii germenilor patogeni. Aceste leziuni se vindecă cu sechele(cicatrici), au gravitate mai mare.

În categoria acestor leziuni intră:

Excoriația – forma simplă a acestor leziuni, nu interesează toate straturile pielii,ci numai epidermul și uneori epidermul. Excoriațiile pot fi superficiale,cu lezarea doar a epidermului (se acoperă de o crustă gălbuie ) și profunde când interesează și dermul (se acoperă de o crustă roșietică). Mecanismul este de zgâriere – târâre cu un corp/plan dur,netede sau rugos, ce poate acționa asupra tegumentului fie perpendicular fie oblic sub un unghi de 45o. Localizarea și forma excoriațiilor poate sugera anumite împrejurări de producere: semilunare la nivelul gâtului sugerează o sugrumare sau tentativă de sugrumare, aceleași excoriații localizate la nivelul sânilor sau coapselor sugerează o agresiune cu tentă sexuală.

Plaga – cunoscută sub denumirea de rană,se caracterizează prin distrugerea tuturor straturilor pielii,și în mod obligatoriu o sângerare locală mai mult sau mai puțin amplă. Cele mai frecvente tipuri de plăgi sunt:

În funcție de adâncime pot fi : superficiale și profunde; cele profunde se împart în perforante,ce pătrund într-un organ cavitar și transfixiante,care traversează un organ parenchimatos (ficat, splină, rinichi).

În funcție de aspectul morfologic(mecanismul de producere):

Plaga contuză: numită și plaga zdrobită,se produce prin lovire cu sau de corp dur; prezintă următoarele caracteristici: profunzime mică,margini neregulate,zdrențuite,dințate,cu zone excoriate sau/și echimoze adiacente, fundul este anfractuos acoperit cu cheaguri de sânge. În funcție de mecanismul de producere există mai multe varietăți de plăgi: plaga plesnită,care apare atunci când corpul contondent lovește pielea situată deasupra unui plan osos dur,margini relativ drepte,forma stelată,uneori liniară; plaga strivită,atunci când greutatea agentului traumatic este semnificativă, prezintă formă neregulată,margini zimțate,multiple zone excoriate și/sau echimoze pe tegumentul din jurul plăgii; plaga mușcată, poate fi produsă de om sau animal,reproduce forma arcadelor dentare și plaga smulsă, ce poate apare sub forma unei plăgi scalpate,când pielea se detașează de pe planul subiacent(de regulă osos).

Plaga înțepată: este rezultatul acțiunii obiectelor înțepătoare printr-o manevră de împingere sau împingere-răsucire,astfel încât țesuturile sunt îndepărtate către lateral; elementele caracteristice sunt:orificiul de intrare,canalul și orificiul de ieșire. Orificiul de intrare ia forma obiectului înțepător,canalul este mai adânc datorită comprimării țesuturilor moi de către agentul traumatic iar prezența orificiului de ieșire denotă o forță crescută din partea agresorului.

Plaga tăiată: este produsă de obiecte cu lamă ascuțită(tăietoare) printr-o acțiune combinată de apăsare – alunecare pe suprafața tegumentară. Plăgile tăiate pot fi: liniare,când agentul acționează perpendicular pe tegument, pot fi lambou, când acționează oblic asupra tegumentului și cu amputare a unui fragment de membru, a urechii, etc. Caracteristicile unei plăgi tăiate sunt: margini regulate,netede,pereții sunt netezi,unghiurile sunt ascuțite,fiind mai profunde la debut(capul plăgii) față de partea finală (coadă de șoricel), care reprezintă o leziune traumatică superficială terminală. Această leziune traumatică indică direcția de acțiune a agentului traumatic. De asemenea adâncimea plăgii este de regulă mai mică decât lungimea sa cutanată.

Plaga tăiată-înțepată: este cel mai frecvent tip de plagă întâlnit în practica medico-legală. Este produsă de obiecte tăietoare-înțepătoare printr-un mecanism de înțepare-penetrare și tăiere-secționare. Lungimea plăgii nu este de regulă egală cu lățimea lamei,pereții sunt netezi,iar profunzimea plăgii nu este în concordanță cu lungimea lamei. În funcție de numărul marginilor tăietoare, plaga poate lua diferite aspecte: pană de despicat, stelată.

Plaga despicată: este rezultatul acțiunii unor obiecte dure,grele,prevăzute cu o lamă tăietoare. Leziunile traumatice,care sunt consecința forței de lovire, sunt în general mortale. Pe lângă leziunile tegumentare,apar leziuni grave ale țesuturilor subiacente: rupturi sau zdrobiri de organe, fracturi,etc.

Deoarece în activitatea practică medico-legală leziunile traumatice evidențiate pe corpul victimei nu pot permite întotdeauna stabilirea caracteristicilor obiectului cu care au fost produse,ori de câte ori este posibil, instrumentul folosit trebuie trimis medicului legist, ca să-i ofere acestuia posibilitatea de a confrunta leziunea traumatică cu obiectul presupus implicat în agresiune, astfel încât concluziile medicului legist să fie cât mai apropiate de realitate și totodată să constituie o probă greu de combătut.

3. REACȚIA VITALĂ

Reacția vitală reprezintă totalitatea modificărilor locale și generale care apar în organismul viu ca răspuns la acțiunea uni agent traumatic de orice natură. Reacția vitală are o deosebită importanță în medicina legală deoarece ea reprezintă criteriul obiectiv ce permite diferențierea leziunilor traumatice produse în timpul vieții de cele postmortale.

Reacții vitale locale:

Infiltrat hemoragic/sanguin: este consecința fisurării vasului de sânge,cu extravazarea sângelui în țesuturile din jur. Apare ca o zonă roșietică-negricioasă ce contrastează cu țesutul din jur și care poate fi îndepărtată cu jetul de apă. Corespondentul tegumentar al hemoragiei tisulare este echimoza sau vânătaia.

Coagularea – cheagurile de sânge care se formează în timpul vieții sunt aderenți de vas,au suprafața rugoasă,sunt friabili și au aspect mat-uscat. Cei postmortem au suprafața lucioasă,nu sunt aderenți de vas,iar cantitatea de fibrină este foarte redusă.

Retracția țesuturilor secționate – marginile unei plăgi produse în timpul vieții sunt îndepărtate datorită capacității de retracție a pielii,pe când marginile unei plăgi postmortem nu sunt îndepărtate,sunt mai moi și netumefiate.

Inflamația – reprezintă reacția de răspuns a organismului viu la acțiunea unor factori sau agenți ai mediului, având drept scop anularea sau diminuarea consecințelor post-traumatice (repararea țesutului lezat). Particularitățile macroscopice ale inflamației sunt: rubor, calor, dolor,tumor, functio lesa,iar cele microscopice sunt reprezentate de reacția leucocitară,prezentă la 15 min, posttraumatic.

Reacția vitală generală:

Aspiratul pulmonar – reprezintă prezența la nivelul alveolelor pulmonare a diferitelor elemente: sânge,conținut gastric,funingine,apă, care în mod normal nu ar trebui să fie prezente. Aceste elemente ajung la nivel pulmonar în prezența respirației,deci în timpul vieții.

Embolia – reprezintă prezența în vasele sanguine a unui element/material care,în mod normal,nu se găsește în sânge. Embolia poate fi cu grăsimi,lichid amniotic,fragmente tisulare,plancton,aer, azot, care pot fi puși în evidență prin anumite tehnici speciale de autopsie sau colorații specifice(pentru grăsimi colorația Sudan).

APRECIEREA GRAVITĂȚII LEZIUNILOR TRAUMATICE ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE CODULUI PENAL

Pentru încadrarea juridică a unor fapte penale, cum ar fi lovirea și vătămarea integrității corporale sau a sănătății, organele de justiție solicită medicului legist precizarea unor aspect înscrise în legislația penală care permit încadrarea corectă a faptelor în textul legii.

Art. 193 cp – lovirea sau orice alte acte de violență cauzatoare de suferințe fizice se pedepsesc cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă penală.

Aliniat 2 – fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectată sănătatea unei persoane, a cărei gravitate este evaluată prin zile de îngrijiri medicale de cel mult 90 de zile, se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 5 ani sau cu amendă penală.

Art. 194 cp – fapta prevăzută în art. 193 care a cauzat vreuna din următoarele consecințe:

– leziuni traumatice sau afectarea sănătății unei persoane, care au necesitat pentru vindecare un nr.mai mare de 90 de zile;

o infirmitate;

prejudiciu estetic grav și permanent;

avortul post-traumatic;

punerea în primejdie a vieții victimei.

se pedepsește cu închisoare de la 2 la 7 ani;

Infirmitate fizică sau psihică permanentă:

Prin infirmitate, în sensul prevederilor legale, se înțelege un prejudiciu cu caracter permanent care poate fi de ordin morfologic, funcțional sau morfo – funcțional. Infirmitatea se deosebește de invaliditate prin aceea că, invaliditatea include în mod obligatoriu un deficit funcțional, chiar dacă nu este asociat cu o modificare anatomică. Invaliditatea afectează capacitatea de muncă.

Expertiza medico – legală în aceste cazuri trebuie să cuprindă următoarele obiective:

realitatea traumatismului;

diagnosticul corect al sechelelor;

raportul de cauzalitate dintre leziunea inițială și infirmitatea restantă;

caracterul permanent al infirmității.

Sluțirea

Prin sluțire se înțelege o deformare evidentă morfologică sau estetică a unei regiuni anatomice, indiferent de localizare, dar care creează un prejudiciu real fizic sau patologic. În termenul de sluțire, legea penală include și modificările sechelare, care reprezintă totuși un prejudiciu important estetic cu toate că modificarea nu se limitează la față.

Diagnosticul de sluțire se confirmă în momentul în care toate metodele terapeutice, de chirurgie plastică și reparatorie au fost epuizate.

Un alt aspect de care trebuie să se țină seama în aprecierea caracterului de sluțire ăl constituie și unele criterii legate de cel expertizat și anume sexul, vârsta și profesia acestuia. Astfel în cazul existenței unor cicatrici multiple, deformante situate pe suprafețe corporale întinse, sau cu aspect cheloid, în aprecierea caracterului de sluțire, se va lua în considerație și vârsta și sexul expertizatului. În alte cazuri în care chiar dacă caracterul de sluțire nu este evident prin localizare, în cazul anumitor profesii (actori, profesori, funcționari publici care au contact nemijlocit cu publicul) prejudiciul estetic poate fi considerat drept sluțire, deși în mod obișnuit nu are acest caracter.

Avortul post-traumatic:

Principalele probleme medico – legale în acest caz constau în determinarea:

felului, localizarea și intensității leziunilor traumatice;

prezența și vârsta sarcinii în momentul lovirii;

realității avortului, a datei primelor semne și evoluția acestuia;

a existenței legăturii de cauzalitate între leziunile suferite și întreruperea cursului sarcinii.

În aprecierea raportului de cauzalitate dintre lovire și avort trebuie luate în considerare următoarele aspecte:

localizarea leziunilor traumatice și intensitatea lor corelate cu eventuala interesare directă a uterului;

vârsta sarcinii;

mecanismul de producere a leziunilor;

reacția generală a organismului la traumatism.

Avortul posttraumatic constituie o vătămare corporală gravă, care uneori poate avea consecințe dintre cele mai grave. Dintre aceste consecințe grave amintim, pe lângă pierderea capacității de procreare, decesul fătului cât și al mamei.

Punerea în primejdie a vieții victimei:

Noțiunea de punere în primejdie a vieții victimei trebuie să se refere la producerea unor leziuni inițial grave (sau leziuni aparent mai puțin grave, dar la care există pericolul iminent să apară complicații) care fără tratament de urgență ar duce în mod cert la moartea victimei.

Sarcina medicului legist se referă la constatări de ordin strict medical, din care să rezulte aprecieri asupra gravității leziunii sub aspectul pericolului pentru viața victimei. Este necesar ca medicul legist să țină seama în concluziile sale de potențialul de periculozitate al unei leziuni, respectiv de modul obișnuit de evoluție al bolii traumatice.

5. LEZIUNI TRAZUMATICE SISTEMICE

5a) Leziuni traumatice osteo – articulare

A. Fracturile – întreruperea continuității unui os asupra căruia au acționat factori mecanici. Problemele generale ale expertizei medico – legale sunt:

– diagnosticul obiectiv și diferențial (cu alte leziuni traumatice, patologice și preexistente);

– data traumatismului;

– mecanismul de producere;

– durata îngrijirilor medicale;

– precizarea sechelelor.

În funcție de mecanismul de producere, fracturile se împart în:

– directe, când discontinuitatea apare la locul de impact;

– indirecte, când acestea apar la distanță de locul de impact. Se pot produce prin flexie, răsucire, când apar fracturi spiroide și tracțiune sau smulgere, când se produc cel mai des fracturi parcelare.

Clasificarea fracturilor se mai face în funcție de sediu (epifizare, diafizare, intraarticulare, diafizo – epifizare) sau de aspectul morfologic care cuprinde: fracturi incomplete, fracturi complete )simple, multiple, cominutive sau orificiale). Fracturile pot fi cu sau fără deplasare; deplasarea poate fi laterală, longitudinală, unghiulară sau cu încălecare. Din alt punct de vedere fracturile pot fi deschise sau închise.

B. Luxațiile – sunt leziuni traumatice constând într-o modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articulații. Pot fi complete, când capetele oaselor nu mai sunt în contact, și incomplete, când suprafețele rămân parțial în contact.

C. Entorsele – sunt distensii capsulo – ligamentare sau iritații traumatice ale nervilor senzitivi ai unei articulații urmate sau nu de tulburări vaso-motorii. Se caracterizează prin durere și impotență funcțională, deseori însoțite de tumefacție edematoasă și echimozare.

6. LEZIUNI TRAUMATICE TOPOGRAFICE

În cadrul traumatologiei topografice sunt analizate leziunile traumatice pe care le conferă regiunea anatomică interesată de traumatism. Deci traumatologia topografică include leziunile traumatice externe și interne ale zonelor respective, aici intrând traumatologia capului, a toracelui, a abdomenului, a membrelor, a coloanei.

6a) Traumatismul capului:

Traumatismele extremității cefalice pot fi divizate în traumatisme cranio-cerebrale și traumatisme cranio-faciale.

Traumatismul cranio-cerebral.

Interesează neurocraniul, respectiv scalpul, cutia craniană (baza și bolta craniului) și conținutul cutiei craniene,respectiv creierul. În medicina legală se consideră că o leziune este deschisă,dacă există comunicare între mediul extern și conținutul cranian,reprezentat de creier acoperit de meninge.

Mecanismele de producere a leziunilor pot fi:

Mecanisme directe nemediate – presupun contact direct între cap și agentul traumatic; avem următoarele mecanisme :

Mecanismul de accelerație,cunoscut și sub denumirea de lovire cu corp dur, atunci când un obiect în mișcare lovește capul aflat în repaus.

Mecanismul de decelerație sau lovire de un corp sau plan dur, respectiv atunci când capul aflat în mișcare lovește un corp dur fix.

Mecanismul de comprimare între 2 planuri dure.

Mecanisme directe mediate – cu impact extracranian și transmiterea forței de acțiune la cap se face prin intermediul altor structuri osoase, care mediază în acest fel producerea leziunilor traumatice; forța poate fi transmisă prin intermediul mandibulei, în lovirile active sau pasive la nivelul regiunii mentoniere, prin intermediul coloanei vertebrale în căderile de la înălțime.

Mecanisme indirecte – nu presupun impact direct între agent și corpul uman. Amintim următoarele mecanisme întâlnite frecvent în practica medico – legală:

Mecanismul de hiperextensie – hiperflexie brutală a coloanei vertebrale cervicale sau mecanismul în lovitură de bici; leziunile traumatice ale conținutului cutiei craniene se produc datorită vitezei mai mari de deplasare a craniului față de creier care se lovește de relieful osos endocranian.

Mecanismul prin suflul exploziei;

În urma acțiunii agenților traumatici se produc următoarele tipuri de leziuni traumatice:

Leziuni traumatice ale părților moi epicraniene: sunt reprezentate de plăgi în special plesnite, excoriații, echimoze și hematoame. Localizarea lor sugerează mecanismul de producere. Cele mai frecvente pot fi situate la nivelul vertexului, la nivel occipital, frontal anterior sau temporal în lovire pasivă și bilateral în comprimare.

Leziuni traumatice osoase:

Craniul neural este format din doua regiuni:

Bolta craniană în componența căreia intră oasele parietale și câte o porțiune a oaselor: temporale, frontal și occipital; acestea sunt oase plane cu grosime aproximativ egală, cu suprafața exo- și endocranian relativ netedă, fără asperități importante;

Baza craniană (fig. 13)formată din oase subțiri și din oase pneumatice este divizată în 3 zone: etajul anterior – frontal, etajul mijlociu – parietal și etajul posterior – occipital; spre deosebire de boltă, baza craniului prezintă un relief accidentat, care este răspunzător în multe cazuri de producerea leziunilor traumatice meningo-cerebrale; în regiunea occipitală baza craniană se articulează cu coloana vertebrală.

fig. 13

Leziunile traumatice sunt reprezentate în special prin fracturi, luxațiile sunt rare și apar în special la copiii mici până la consolidarea lor osoasă.

Fracturile craniene pot fi directe sau indirecte, localizate la bază sau la bolta craniană:

1. fracturile directe ale bazei craniene pot fi mediate sau imediate. Cele imediate apar atunci când agentul traumatic lovește baza craniului, de exemplu lovitură la baza craniului, împușcătura în gură; fracturile mediate apar atunci când forța contuzivă se transmite la baza craniului prin intermediul mandibulei sau al coloanei vertebrale. În urma acestui mecanism apar fracturi dispuse în jurul găurii occipitale.

2. fracturile localizate la nivelul bolții craniene pot fi, de asemenea, directe și indirecte. Cele indirecte sunt produse prin mecanismul de iradiere a unei linii de fractură de la un focar principal de fractură. Fracturile directe pot fi de mai multe tipuri:

– liniare: meridionale, iradiază din focarul de fractură în care a fost aplicat traumatismul, asemenea spițelor unei roți, și ecuatoriale , cu traiect circular în jurul zonei de impact sau „ fracturi în inel”.

– orificiale: se produc prin pătrunderea unui obiect dur, de mici dimensiuni și cu viteză mare, de exemplu un proiectil.

– cominutive (fig. 14): formate din multiple linii de fractură, delimitând fragmente osoase (eschile) de forme și dimensiuni variate.

Fig. 14

În situația în care agentul traumatic are suprafața de impact mai mică de 4 cm2 se produce o fractură craniană ce reproduce forma agentului traumatic respectiv, așa numita „fractură cu ștanțarea” agentului traumatic.

Dacă dimensiunea agentului traumatic este cuprinsă între 4 – 16 cm2, apare o fractură cominutivă, aria de fractură având dimensiuni mai mari decât suprafața de impact.

La dimensiuni mai mari de 16 cm2 ale agentului traumatic se produc fracturi liniare.

. Leziuni traumatice ale meningelui: în funcție de gravitate și de substratul morfologic întâlnim:

Contuzia cerebrală – reprezintă o modificare morfologică și funcțională severă a sistemului nervos central, caracterizată prin ieșirea sângelui din vasul lezat. Macroscopic, leziunea poate fi situată în orice zonă a creierului, corticală sau subcorticală, are o formă triunghiulară cu baza către suprafața creierului; constă din mici hemoragii bine circumscrise , cu distrugerea substanței cerebrale din jurul focarului. Mecanismul de producere poate fi direct sau prin contralovitură (fig.15) .

Fig. 15

Dilacerarea cerebrală – reprezintă o plagă a creierului, prezentându-se ca o ruptură a parenchimului cerebral, situată fie la locul de impact, fie diametral opus, prin mecanismul de contralovitură. Este o leziune, în marea majoritate a cazurilor mortală, iar rarele cazuri de supraviețuire se soldează cu apariția unor cicatrici post-traumatice cu consecințele ulterioare cunoscute: epilepsie post-traumatică.

Sindromul de compresie cerebrală posttraumatică: apare în leziunile meningo – cerebrale fiind determinat de hematoamele epidurale, subdurale și subarahnoidiene, precum și cele intraparenchimatoase. Semnele clinice caracteristice acestui sindrom apar de obicei după un interval de timp, numit „interval liber”. În cadrul acestui „interval liber” semnele clinice, alterarea stării de conștientă, deficiențele neurologice, au tendința la remisiune.

Hematomul extradural(epidural) (fig. 16) – este reprezentat de o colecție de sânge localizată între duramater și planul osos. Etiologia acestui tip de hematom este exclusiv traumatică, fiind însoțită de fracturi craniene. Localizarea frecventă este în zona temporo – parietală, fiind consecința lezării arterei meningiene mijlocii. Colecția de sânge are tendința la limitare datorită aderenței dintre duramater și os.

fig. 16

Hematomul subdural (fig. 17) – este sub aspect morfologic asemănător cu cel extradural, dar cu localizare diferită, învelind uneori aproape în totalitate suprafața creierului. Poate apare nu numai la locul de impact ci și în zone diametral opuse prin mecanismul de contralovitură. Prezența unui hematom subdural cu localizare strictă la bază, neînsoțit de leziuni traumatice osoase constituie un indiciu asupra originii sale netraumatice.

Fig. 17

Hematomul subarahnoidian – este situat între sau sub straturile meningelui. Are etiologie traumatică spre deosebire de hemoragia subarahnoidiană, care este netraumatică fiind consecința rupturii unui anevrism cerebral.

Hematomul intraparenchimatos (fig. 18) – situat în interiorul substanței cerebrale, poate avea etiologie traumatică, situație în care se asociază și alte leziuni meningo – cerebrale și este constituit din cheaguri de sânge și detritusuri celulare moarte. Consecința prezenței acestui hematom îl constituie creșterea tensiunii intracraniene, ceea ce impune intervenția chirurgicală de urgență.

Fig. 18

Sechelele traumatismului cranio – cerebral sunt leziuni definitiv constituite, au caracter permanent și care nu sunt susceptibile de a fi vindecate prin metode terapeutice. Din punct de vedere medico – legal, constatarea unor astfel de leziuni implică noțiunea de infirmitate fizică permanentă, iar din punct de vedere al capacității de muncă, noțiunea de invaliditate. Gravitatea sechelelor este în legătură directă cu întinderea și localizarea leziunii cerebrale inițiale sau cu apariția unor complicații.

Lipsa de substanță osoasă craniană (posttraumatică prin eschilectomie sau orificii de trepan) constituie o modificare ireversibilă, considerată din punct de vedere medico – legal drept o infirmitate fizică permanentă.

6b) Leziuni traumatice buco – maxilo – faciale.

în practica medico – legală, traumatismele cu localizare la nivelul feței și ale viscerocraniului sunt frecvente, de cele mai multe ori având o intensitate mică și fiind limitate la tegumente sau la nivelul organelor de simț, situate în această zonă.

Leziunile de gravitate mare care prin localizarea și întinderea lor pot determina producerea de complicații sau sechele și care necesită îngrijiri medicale de durată mare, pot avea și consecințe de ordin estetic sau funcțional prin lezarea organelor de simț. De multe ori se pot instala tulburări permanente ale aparatului masticator.

fracturile oaselor masivului facial: variază ca frecvență și etiologie. Astfel de leziuni osoase pot apare atât prin lovituri directe active cât și în căderi și precipitări.

Fracturile oaselor nazale – frecvent observate datorită faptului că piramida nazală reprezintă o proeminență a feței, precum și datorită fragilității acestor oase. Fracturile oaselor nazale variază de la simple fisuri sau fracturi cu deplasare sau fără deplasare, înfundări, denivelări sau chiar zdrobiri ale piramidei. În general perioada de îngrijiri medicale variază între 5 – 15 zile, pentru cazurile simple, iar pentru cazurile grave numărul de zile depășește 20 de zile.

Fracturile osului malar –: apar în general prin mecanisme directe; în general fracturile sunt cominutive, uneori cu înfundare. Timpul de îngrijiri medicale, în general, nu depășește 15 zile.

Fracturile arcadei temporo – zigomatice: – asociate adesea cu fracturile osului malar, fiind produse prin lovire directă, cădere sau comprimare. Durata zilelor de îngrijiri medicale nu depășește 20 de zile.

Fracturile mandibulei – sunt relativ frecvente si apar prin mecanism direct, când fractura apare la locul de impact sau prin mecanism indirect prin modificarea curburii. Durata zilelor de îngrijiri medicale poate ajunge în cazurile grave care necesită reducere și imobilizare prin blocaj elastic intermaxilar la 90 de zile sau chiar mai mult.

leziunile endo – bucale: în cadrul acestor leziuni, cele mai frecvent sunt leziunile traumatice dentare, care sunt consecința directă a loviturilor. În cadrul acestor leziuni distingem: contuzii dentare, luxații parțiale sau totale, fracturi coronare parțiale sau complete, fracturi radiculare. Toate aceste leziuni traumatice dentare se asociază cu leziuni ale mucoasei gingivale si ale buzelor, care confirmă realitatea traumatismului dentar. Majoritatea specialiștilor opinează că pierderea unuia sau mai multor dinți nu poate fi considerată pierdere de organ, însă poate fi interpretată ca vătămare corporală gravă sau infirmitate. Pierderea funcției masticatorii apare în cazurile de edentație posttraumatică totală sau când este vorba de deformări ale maxilarelor urmate de tulburări grave ale funcției masticatorii.

6c) Traumatisme vertebro – medulare:

Frecvent întâlnite în practica medico – legală, apar în accidentele de circulație, precipitări și accidente de muncă, și se împart în:

fracturile coloanei vertebrale (fig. 19): frecvent apar prin mecanisme indirecte. Fractura interesează în special arcul vertebral, acesta fiind mai ușor abordabil direct decât corpul vertebral. Mecanismele indirecte se produc prin hiperflexie, flexie laterală și torsiune; un mecanisme aparte îl constituie telescopajul în căderile de la înălțime pe vertex, în picioare sau pe ischioane, mecanisme ce poate realiza și tasarea.

Fig.19

traumatismele vertebro – medulare: sunt deosebit de periculoase datorită faptului că interesează în mod direct măduva spinării, fie prin comprimare de către hematoamele intrarahidiene fie de către fragmentele osoase. Aceste leziuni apărute la nivelul măduvei sunt ireversibile. În funcție de nivelul la care s-a produs leziunea medulară, pot apare tetraplegii, paraplegii, tulburări sfincteriene, etc. constituind infirmități fizice permanente cu invaliditate. Cercetarea leziunilor vertebro – medulare la autopsie necesită o tehnică specială, coloana vertebrală putând fi abordată fie posterior, fie anterior.

6d) Leziuni traumatice ale gâtului: datorită formațiunilor importante situate la acest nivel, orice leziune traumatică în zona respectivă poate avea consecințe dintre cele mai grave. Traumatismele gâtului pot determina leziuni fără soluție de continuitate și leziuni cu soluție de continuitate, dintre care cele mai grave sunt plăgile.

traumatisme contuzive (închise): datorită existenței zonelor reflexogene sinocarotidiană și laringiană orice lovitură de mică intensitate poate produce moartea prin inhibiție. Leziunile contuzive pot interesa diferitele formațiuni anatomice având uneori consecințe grave. Pot apărea hematoame ale țesuturilor moi perilaringiene sau peritraheale care pot determina compresiuni asupra căilor respiratorii, nervilor și vaselor, cu consecințe funcționale uneori grave.

În lovituri puternice, accidente rutiere sau precipitări pot apărea luxații, fracturi sau zdrobiri totale ale laringelui, cu hemoragie secundară determinând obturarea căilor respiratorii și apariția insuficienței respiratorii.

Deci, în traumatismele închise ale gâtului pot apărea următoarele mecanisme tanatogeneratorii:

– moartea prin inhibiție;

– moartea prin asfixie mecanică produsă prin compresia gâtului din afară sau de către hematoamele formate în țesuturile moi ori prin obstrucția căilor cu sânge.

leziuni deschise ale gâtului: aceste leziuni au o gravitate mare prin interesarea pachetului vasculo-nervos al gâtului: artera carotida comună, arterele carotidele externe și interne, arterele cervicale, vena jugulară externă, etc. Consecința interesării acestor vase este moartea rapidă prin hemoragie externă. Deschiderea venelor jugulare de la baza gâtului poate determina embolia gazoasă, prin aspirarea aerului în vas datorită presiunii negative.

Plăgile gâtului pot leza independent sau concomitent și pachetul nervos al gâtului și se însoțesc constant de afectarea și altor formații anatomice.

6e) Traumatisme ale toracelui: în marea majoritate a cazurilor pot fi mortale datorită organelor vitale ce se găsesc în cutia toracică. Aceste leziuni pot fi deschise sau închise.

leziuni traumatice închise: în funcție de intensitatea traumatismului pot apărea echimoze și hematoame. În cazul în care intensitatea traumatismului este mare, pot apărea fracturi costale, simple sau multiple. Complicația cea mai frecventă în cazul acestor fracturi este apariția hemotoraxului sau pneumotoraxului, determinat de pătrunderea capetelor coastelor fracturate în interior, cu lezarea pleurei și a plămânului. Cordul și vasele mari sunt mai rar afectate, dar poate apărea, în cazul în care coasta fracturată atinge pericardul, hemopericardul cu apariția tamponadei cardiace și consecutiv insuficiența cardiacă.

Leziuni traumatice deschise: presupun pătrunderea agentului vulnerant din afară în interiorul cutiei toracice. Cele mai periculoase leziuni pentru viața victimei sunt plăgile, care pot fi penetrante sau nepenetrate. Plăgile penetrante sunt frecvent periculoase întrucât determină constant apariția hemopneumotorax-ului sau hemopericardului; toate aceste leziuni impun un tratament de urgență medico – chirurgical și sunt considerate leziuni ce pun în primejdie viața victimei.

6f) Traumatisme abdominale: pot fi închise sau deschise. Traumatismele închise presupun lipsa comunicării cavității peritoneale cu exteriorul. În funcție de intensitatea traumatismului, leziunile traumatice abdominale închise pot fi mortale, mecanismele tanatogeneratorii fiind:

hemoragia și șocul hemoragic prin ruperea unui organ visceral (ficat, splină, pancreas) sau a unor vase, cu hemoperitoneu consecutiv;

peritonită prin deschiderea unui organ cavitar (stomac, vezică urinară, intestin);

moartea prin inhibiție prin iritarea plexului solar (plex nervos abdominal).

Aceleași mecanisme pot fi luate în considerație și în traumatismele abdominale deschise, produse, binențeles, cu instrumente ascuțite sau proiectile. Plăgile penetrante abdominale, pot fi perforante (când interesează un organ cavitar) sau transfixiante (când interesează un organ parenchimatos, ca de exemplu ficat, splină, rinichi). Traumatismele abdominale cu interesarea organelor reprezintă urgențe chirurgicale, pentru salvarea vieții victimei.

7. CĂDEREA ȘI PRECIPITAREA

Apar în condiții variate, ambele fiind consecința pierderii echilibrului. Căderea reprezintă o schimbare a poziției corpului, astfel încât o parte a acestuia ia contact cu planul de susținere. Precipitarea reprezintă trecerea corpului de pe un plan superior pe un plan inferior, sub acțiunea gravitației. Gravitatea leziunilor produse prin cădere și precipitare, depinde de o serie de factori:

viteza de cădere, care la rândul ei depinde de înălțimea și de greutatea corpului;

proprietățile obiectelor de care se lovește corpul în cădere;

regiunea lezată; cele mai grave leziuni sunt cele situate la nivelul capului;

Pierderea echilibrului poate fi consecința unor cauze interne (boli neurologice, sincopa cardiacă, epilepsia) sau cauze externe, cum ar fi umiditatea solului, obscuritatea sau diferite obstacole.

Căderea: leziunile produse prin cădere au o serie de caracteristici care servesc la stabilirea mecanismului de producere. Astfel, aceste leziuni se situează pe părțile proeminente ale corpului, nas, bărbie, frunte, coate, genunchi, zona occipitală și constau în echimoze, excoriații, hematoame, plăgi (în special zdrobite) și fracturi. O altă caracteristică a acestor leziuni este faptul că sunt unipolare, adică sunt situate pe o singură parte a corpului.

Precipitarea: principala caracteristică a leziunilor prin precipitare este gravitatea, cel mai adesea ele fiind mortale. O a doua caracteristică este că sunt multipolare, fiind situate pe mai multe părți ale corpului. Sunt extrem de numeroase și foarte variate. În funcție de aceste caracteristici se poate face diagnosticul diferențial între leziunile de cădere și cele de precipitare.

Nu trebuie uitat însă și importanța cercetării caracterului vital al leziunilor (în special de precipitare) în cadrul expertizei medico – legale, deoarece, pentru disimularea unei crime, cadavrul poate fi aruncat de la înălțime spre a sugera sinuciderea sau căderea accidentală.

8. TRAUMATISME DE TRAFIC RUTIER

Accidentele de circulație reprezintă, de fapt, consecințe ale încălcării normelor privind circulația pe drumurile publice, constituind infracțiuni prevăzute de legea penală.

Circulația pe drumurile publice este o activitate complexă, cu adânci implicații în viața oamenilor. De aceea se acționează permanent, prin toate mijloacele, ca aceasta să se desfășoare în condiții de deplină siguranță atât pentru viața cetățenilor, de la cei mai mici până la cei mai mari, cât și pentru integritatea bunurilor materiale.

Frecventa accidentelor de trafic creste in măsura in care crește parcul auto mondial cât și a faptului că mașina a devenit o necesitate si nu un lux.

Considerăm că în traficul rutier sunt trei factori determinanți generatori : omul, mașina si infrastructura (drumurile) ; de asemenea, exista si factori favorizanți : mediul (rural, urban, autostrada), anotimpul, noapte/zi, ziua din săptămână (weekend – cu frecventa ce mai mare, miercurea – cu frecventa ce mai mica), ora de rulare pe timp de zi sau noapte, condițiile meteorologice.

Din statisticile oficiale rezulta ca factorul uman este primordial in producerea evenimentelor rutiere. Automobilul modifică de cele mai multe ori comportamentul conducătorului creând o stare psihologica speciala care poate genera riscuri conștient asumate, cum ar fi : imprudenta, ignoranta, neglijenta, si care, combinate cu abateri foarte grave ca : viteza, depășiri incorecte, vor culmina cu accidentul rutier. Reamintim faptul ca o conduita disciplinata a conducătorului auto care este însușita prin educație, instruire, formare civica duce la eliminarea si diminuarea evenimentelor rutiere cu consecințe grave. Pe lângă aceste aspecte, este cel puțin interesant sa reamintim faptul că nu de puține ori sunt probleme legate de starea de sănătate optima a conducătorului auto : fisa medicala obținuta « foarte ușor » poate ascunde o suferință preexistenta cu implicații grave, examenul, uneori superficial si condiționat, care duce la obținerea permisului auto. Câți dintre conducătorii auto conștientizează faptul ca nu este bine sa urce la volan stresați, obosiți, in urma consumului de medicamente (contraindicate in momentul conducerii auto), droguri, sedative, alcool (atenție ! – consumul de alcool in combinație cu cafeaua, după unele statistici, încetinește perioada de metabolizare a alcoolului și nu că, așa cum se crede, ar mari starea de vigilenta. Ajutorul pe care-l dam organismului in aceasta situație trebuie sa fie suplimentul de glucide – dulciuri – care ajuta ficatul sa metabolizeze alcoolul). Starea de hiporeactivitate psihica momentană, in timpul conducerii auto, mai poate fi generata de somnolenta sau oboseala, alimentație sau starea fiziologica. Excesul de viteza la unele persoane este generat de plăcerea riscului si obsesia competitiva (« cocoșismul » atunci când exista o « găinușă » in dreapta, adrenalina și multe « fițe » – mașina de lux, falsa poziție sociala « pile, cunoștințe, relații »).

Al doilea factor determinant este mașina. România, in plan internațional, este cunoscuta cu cele mai multe mașini de lux pe cap de locuitor ; de asemenea, in România acestor ani, chiar daca nu ne place sa ne exprimam frecvent, condiția financiara depășește de multe ori condiția sociala a individului. Nu se cunoaște foarte bine faptul ca frânarea unui autovehicul nu este sinonima cu oprirea acestuia. Să se știe foarte clar faptul ca după frânare, mașina parcurge o distanta variabila legata si de viteza cu care se circula, la care se adaugă distanta pe care acesta o parcurge pana ce conducătorul ia o atitudine. Timpul minim in care conducătorul auto se hotărăște sa ia o atitudine pentru a acționa in vederea evitării accidentului este de ½ până la ¾ secunde, timp care se numește « timp mort » ; acesta nu este condiționat de dotarea si performantele mașinii. Pe lângă acestea mai pot exista si anumite situații neprevăzute, cum ar fi : spargerea in mers a parbrizului sau lunetei, explozie de cauciuc, alternanta de vizibilitate, etc. Trebuie sa mai știm faptul ca energia autovehiculului aflat in mișcare este energia cinetica pe care acesta îl are la care este mai importanta viteza decât masa acestuia. Ex. un autovehicul de cu o viteza de 100 Km/ora este echivalentul a 32 de t. ce cad de la înălțimea de . O persoana de . la /ora dezvolta o greutate de . Implicit, acest lucru generează creșterea greutății a fiecărui organ anatomic uman care prin lovirea de pereții cavităților in care se afla produc atât rupturi cat si leziuni de contralovitură fără impact. Intr-o oprire brusca a unui autovehicul, la 60 km/ora, sângele uman capătă o greutate dinamica de aproximativ , iar omul de , dezvolta o putere de 9 t. La 75 km/ora efectele decelerației sunt similare unei căderi de la înălțime. La 40 km/ora ficatul de la aproximativ capătă aproximativ 29 de kg, iar aceste exemple pot continua. Aceste aspecte descrise anterior ar trebui să ne pună serios pe gânduri înainte de a lua o decizie care poate fi fatala in contextul conducerii unui autovehicul.

Infrastructura este alt factor determinant generator de evenimente rutiere. Din capul locului trebuie sa spunem ca este aspectul cel mai deficitar. Marile deficiente sunt generate de câteva cauze majore, cum ar fi : in România se circula dintr-o localitate in alta unde limitarea de viteza devine apăsătoare ; nu exista spatii amenajate pentru circulația căruțelor, bicicletelor, chiar daca exista o legislație in acest sens ; drumurile comunale si județene – cel puțin dimineața si seara – sunt invadate de animale, iar materiile fecale ale acestora pun in pericol traficul ; cei doua sute si ceva de km de autostrada din România anului 2007 nu mai lasă loc de comentarii ; vandalizarea. Trebuie sa treacă mult timp ca sa ne schimbam mentalitatea si sa nu mai plantam copaci pe marginea drumurilor, alt pericol in trafic, ci sa folosim materiale care pot salva vieți prin natura si structura lor. Iluminatul, panourile de avertizare, SOS-urile aproape lipsesc sau nu funcționează. Consideram ca cel puțin din acest punct de vedere, in România, trebuie sa se declanșeze o politica națională privind prevenirea accidentelor rutiere care sa înceapă cu problemele infrastructurii ca sa putem avea o diminuare reala, semnificativa a evenimentelor rutiere.

Aspecte lezionale la ocupanți.

În general, ocupanții pot suferi 2 mecanisme lezionale:

prin șoc direct (proiectare sau ejectare): în acest mecanism părțile moi se comportă diferit în funcție de regiunea topografică, astfel, coapsele, gambele, genunchii, părțile moi sunt mai afectate decât scheletul și invers la umăr și antebrațe: părțile osoase sunt mai grav lezate decât părțile moi.

prin forțe cinetice și vibratorii create, apare mecanismul lezional specific traumatologiei rutiere, ca urmare a accelerației bruște, care modifică greutatea dinamică a organelor și poziția lor anatomică. Astfel, deflectarea cervicală cu hiperextensie bruscă duce la contuzia medulară. În fracturile de coloană vertebrală, prin deplasarea fragmentelor osoase are loc strivirea și secționarea măduvei spinării. Aorta se rupe prin intermediul sternului ce lovește „cu efect de lopată”.

În funcție de locul pe care îl ocupă în mașină, pasagerii prezintă o serie de leziuni traumatice. Astfel, șoferul prezintă leziuni prin impactul cu volanul, localizate la nivelul sternului, coastelor și la viscerele adăpostite de cutia toracică. La nivelul membrelor inferioare, apar frecvent fracturi, localizate fie la gambă, genunchi sau plante. Dacă volanul este telescopic, șoferul este proiectat înainte lovindu-se cu capul de parbriz sau de stâlpul lateral stâng, rezultând fracturi de piramidă nazală, de mandibulă și dento – alveolare.

Pasagerul de lângă șofer prezintă în majoritatea cazurilor, cele mai grave leziuni. În impactul frontal, datorită inerției el este proiectat înainte. Capul se lovește de părțile proeminente din interiorul vehiculului și apar fracturi ale craniului, mandibulei, ale arcadei temporo – zigomatice și ale oaselor frontale. De asemenea, în situația în care nu există tetieră, există posibilitatea apariției fracturilor la nivelul coloanei cervicale cu moarte rapidă sau paralizii.

Pasagerii din spate sunt proiectați brusc pe spătarul scaunelor din față. Datorită capitonajului forța loviturii este absorbită, ceea ce face ca leziunile să fie mai puțin grave. Cele mai frecvente leziuni sunt: entorse, întinderi ligamentare, fracturile membrelor inferioare.

Leziunile la pietoni:

Apar frecvent prin lovire directă, ca urmare a unor mecanisme simple (lovire, călcare, comprimare) sau asociate )lovire – proiectare, lovire – proiectare – călcare).

a. mecanisme simple:

– prin impact direct, apar leziuni la locul de contact cu autovehiculul; leziunile depind de partea cu care autovehiculul ia contact cu corpul și sunt exprimate prin echimoze, hematoame, fracturi, plăgi contuze. După impact, pe hainele sau corpul victimei pot rămâne urme de la vehicul (vopsea, rugină, ulei), după cum pe partea de vehicul care a lovit se pot găsi urme biologice provenite de la victimă (sânge, fire de păr, urme de țesuturi).

– leziuni de proiectare, polimorfe si mult mai grave. Se găsesc pe partea opusă celor de lovire. În funcție de viteza vehiculului victima este proiectată de la câțiva metri până la zeci de metri, pe caldarâm, pod, stâlp, pom cel mai adesea. Leziunile apărute, în general, sunt mortale prin traumatism cranio – cerebral.

– leziuni de călcare sunt mai rare ca mecanism simplu, cel mai frecvent apar în cadrul unor mecanisme complexe. În situația în care apar , aceste leziuni sunt foarte grave, majoritatea sunt mortale.

– leziuni de târâre, apar în situațiile când victima este agățată și târâtă pe o anumită distanță. Leziunile apar sub forma unor excoriații în placard, ce pot imita arsurile. Uneori se pot produce delabrări ale pielii și părțile moi pe suprafețe mari (fig. 20).

Fig. 20

b. mecanisme asociate:

– lovirea și căderea apar în situația în care vehiculul are viteză de deplasare redusă. Vor apărea 2 focare lezionale, unul la nivelul unde mașina lovește victima și altul în zona în care victima ia contact cu planul de susținere. Leziunile apărute sunt variate, echimoze, hematoame, rupturi musculare, fracturi.

– lovire – proiectare, apare în cazul vehiculelor cu viteză mai mare de 40 km/h. leziunile apărute în cadrul acestui mecanism sunt grave, în special la zona de contact cu solul și se exprimă prin traumatism cranio – cerebral și leziuni ale organelor interne.

– lovire – basculare – proiectare apare la viteze sub 40 km/h. În rulare mașina lovește victima (primul focar de lovire), o aruncă pe capotă (al doilea focar) și apoi, după basculare, o proiectează pe planul de rulare (al 3-lea focar de leziuni). În acest mecanism pe capota mașinii este imprimat conturul cutiei craniene sau al altei regiuni a corpului cu care victima este aruncată pe mașină.

– lovire – cădere și călcare, lovire – cădere și târâre sunt mecanisme complexe ce se caracterizează prin multipolaritatea leziunilor, prin imposibilitatea individualizării fiecărei leziuni în parte ca mecanism de producere și prezența obligatorie a leziunilor osoase plurifocale.

Diagnosticul leziunilor prin accident rutier se bazează pe morfologia și pe caracterul vital al acestora. Între cauzele medicale de moarte, predomină traumatismele cranio – cerebrale închise sau deschise. Altă cauză la fel de frecventă ca prima este reprezentată de hemoragia internă și externă.

Expertiza medico – legală în cazul accidentelor rutiere cuprinde următoarele etape:

examenul la fața locului pentru a culege date privind urmele lăsate de victimă pe vehicul, imprimările pe caroserie sau fragmente de țesuturi existente la locul accidentului (fig. 21);

Fig. 21

examenul hainelor;

examenul victimei prin autopsie.

O cauză rar întâlnită, dar posibilă în producerea accidentelor rutiere este moartea subită la volan sau moartea pietonului în fața vehiculului. Sinuciderea prin intermediul vehiculului trebuie suspectată ori de câte ori condițiile de mediu, starea tehnică a mașinii, lipsa urmelor de frânare nu motivează accidentul.

Tot la victimă (ca și la șofer) se va cerceta întotdeauna concentrația alcoolului în sânge. Se va face examenul șoferului, examenul clinic pentru decelarea eventualei stări de ebrietate, care duce la modificarea reflexelor și la creșterea timpilor de reacție.

9. LEZIUNILE ȘI MOARTEA PRIN ARME DE FOC

Conform legii 295/2004, armele de foc sunt definite în articolul 3, acele “arme a căror funcționare determină aruncarea unuia sau mai multor proiectile, substanțe aprinse sau luminoase ori împrăștierea de gaze nocive, iritante sau de neutralizare”.

În sensul legii 295/2004 precum și al CP, armele de foc sunt:

armele militare, confecționate pentru dotarea forțelor armate, folosite în acțiuni de neutralizare sau nimicire a personalului și tehnicii de luptă a inamicului, precum și alte instrumente, piese sau dispozitive destinate a imobiliza, a rănii, a ucide ori a distruge, dacă prezintă caracteristicile unei arme militare;

arme cu glonț sau alice, special fabricate sau confecționate pentru practicarea tirului sportiv omologate sau recunoscute ca atare de Federația Română de Tir;

armele de vânătoare cu glonț, cu alice sau mixte, destinate practicării vânătorii;

armele confecționate special pentru a împrăștia gaze nocive, iritante sau de neutralizare;

armele ascunse, astfel fabricate sau confecționate încât existența lor să nu fie vizibilă sau bănuită;

armele de panoplie, făcute inofensive, dacă prin valoarea lor istorică, științifică sau care constituie daruri, recompense ori amintiri, sunt destinate a fi păstrate în instituții de cultură și artă, asociații cultural-artistice și sportive sau în panoplii personale;

arme de recuzită făcute inofensive – destinate a fi folosite în activitatea artistică sau de producție cinematografică, a teatrelor, circurilor, studiourilor de film ori a altor asemenea instituții cultural – artistice.

Principiul de funcționare al armelor de foc are la bază forța de expansiune a gazelor provenite din detonarea unei capse ori prin explozia unei încărcături. Capacitatea de penetrare este determinată în primul rând de așa – numita „forță vie” a acestuia. Forța vie se calculează după formula E = mv2/2.

În general, asupra corpului uman glonțul are 4 acțiuni:

de penetrare, ce formează un orificiu de intrare rotund sau ovalar cu pierdere de substanță;

de înfundare, apare când viteza proiectilului este mică; glonțul despică țesutul ca o pană, formând un orificiu de intrare în formă de fantă;

contuzivă, apare când forța vie este foarte mică și glonțul poate acționa ca un obiect tare, producând o echimoză sau excoriație;

de rupere, apare când tragerea se face de aproape.

În cazul tragerilor de aproape, când se vizează un organ cavitar ce conține materie bogată în apă (stomac plin, creier), apare explozia organului respectiv, datorită faptului că presiunea exercitată pe o suprafață lichidă se răspândește uniform pe întreaga suprafață lichidă.

Studiul orificiului de intrare

Orificiul de intrare este mai mic decât calibrul proiectilului datorită faptului că pielea are un grad de elasticitate determinat de fibrele de elastină. În plus, tegumentul se retractă în momentul în care este agresionat. Orificiu poate fi egal ca dimensiune cu calibrul glonțului când pielea este situată aproape de os, cum se întâmplă la craniu, unde capacitatea elastică a tegumentului este micșorată. Orificiul de intrare este mai mare decât calibrul glonțului în tragerile de aproape sau cu țeava lipită, când acțiunea destructivă a proiectilului este asociată cu acțiunea gazelor.

În mod obișnuit în tragerile de departe orificiul de intrare este rotund; el poate fi oval atunci când glonțul nu pătrunde perpendicular, ci sub un unghi oarecare, sau datorită elasticității pielii. Orificiul de intrare mai poate fi neregulat în tragerile de aproape când intervine forța gazelor, sau atunci când vârful glonțului este bont sau rotund.

Cu cât forța vie a glonțului este mai mare, în tragerile de departe, cu atât marginile orificiului vor fi mai netede. La nivelul orificiului de intrare a proiectilului se observă o serie de modificări care au mare importanță medico-legală. Aceste modificări apar în mod constant indiferent de distanța de la care s-a tras și se datoresc acțiunii factorilor primari ai împușcării (proiectil).

1.Gulerașul de excoriație este o mică lipsă de substanță la nivelul buzei orificiului de intrare. Explicația producerii acestei excoriații este următoarea : epidermul este mai puțin elastic decât corionul, acesta se rupe primul în contact cu proiectilul și se detașează în jurul plăgii, pe o distanță de 1-2 mm de marginile orificiului. La omul viu gulerașul de excoriație sau de eroziune are o culoare roșie; la cadavru, fiind vorba de o lipsă de substanță se pergamentează.

2.Gulerașul de ștergere (mânjire) se datorează ștergerii glonțului de marginile orificiului, determinând încărcarea acestor margini cu particule de pulbere nearse, unsoare, fum (elemente ce se găsesc pe cămașa glonțului).

3. Inelul de metalizare se datorează și el ștergerii glonțului de marginile

orificiului de intrare, aici depunându-se mici particule metalice antrenate pe glonț în urma frecării acestuia de țeavă.

Atunci când distanța de la care s-a tras este mai mică de – (după tipul de armă) în jurul orificiului de intrare apar pe lângă modificările amintite mai sus, o serie de modificări noi, datorită factorilor suplimentari sau secundari. Acestea sunt:

1. Tatuajul care se datorează depunerii pe piele în jurul orificiului de intrare, a pulberilor nearse ce determină o serie de incrustații negricioase dispuse pe o suprafață cu atât mai mare cu cât gura țevii este mai departe de corp.

2. Manșonul de fum se datorează funinginii.

3. Arsurile datorită acțiunii flăcării.

4. Aspectul neregulat al marginilor orificiului de intrare, care este urmarea acțiunii gazelor.

Aceste 4 modificări apar așa cum am arătat numai în tragerile de aproape și ele variază ca intensitate după tipul de armă : astfel la armele vechi acțiunea lor se manifestă până la o distanță de ., acțiunea flăcării, a fumului și a pulberilor nearse fiind mai intensă. În schimb la armele moderne acțiunea acestor factori suplimentari se manifestă de la o distanță mai mică (cca.60 cm), iar acțiunea gazelor este mai puternică.

Prezența factorilor suplimentari (pulbere nearsă sau fum) se pune în evidență pe piele (în jurul orificiilor de intrare sau în spațiul dintre police și index la sinucideri) prin prelevări din aceste zone și folosirea în laboratoarele criminalistice a reacțiilor chimice specifice cu brucină și difenilamină. Se pot face prelevări și de pe haine.

În medicina legală în raport cu aceste modificări se vorbește de trageri în limita de acțiune a factorilor suplimentari sau în afara limitei acestor factori. În acest fel se poate vorbi despre trageri cu țeava lipită sau semilipită, de trageri de foarte aproape, de trageri în limita factorilor suplimentari și de trageri în afara factorilor suplimentari.

Tragerea cu țeava lipită prezintă două situații (fig. 22)

b) a)

a) – când gura țevii este aplicată ermetic pe piele. În acest caz, orificiul de intrare este înconjurat de inelul de imprimare al gurii țevii, iar proiectilul și factorii suplimentari se află pe canalul produs de gaze și de proiectil;

b) – când gura țevii nu este aplicată ermetic, gazele pătrund sub piele și o rup sub formă de cruce sau stea

Orificiul de intrare în tragerea cu țeava apropiată (fig. 23)

– Are loc în limitele acțiunii factorilor suplimentari (flacăra, gaze, fum, pulbere nearsă) pe care-i vom analiza în mod separat pe zone:

a)- zona acțiunii flăcării – pentru pulberea neagră această zonă se caracterizează printr-o pârlire a epidermei și părului. Urme se observă și pe îmbrăcăminte.

b)- zona acțiunii gazelor – gazele au o acțiune mecanică, termică și chimică.

– mecanic, la o distanță de 1-5 cm, poate rupe îmbrăcămintea, având un aspect cruciform. În tragerile de la 10 cm, orificiul de intrare în îmbrăcăminte este rotund și neregulat;

– termic, se manifestă prin pârlirea țesuturilor;

– chimic, se constată apariția carboxihemoglobinei în rana produsă (colorație roșu-carmin a țesutului și mușchilor din jurul rănii).

c)- zona acțiunii fumului – diferă de culoare, de originea pulberii: neagră (pulberea neagră), gri, galbenă, verde etc. pentru pulberile fără fum. În tragerile până la 5 cm, se formează un cerc negricios cu diametrul de 3-8 cm, lezează epiderma; în tragerile de la 7-15 cm, un cerc mai puțin vizibil cu marginile periferice neclare.

d)- zona acțiunii pulberii nearse (zona de tatuaj).

Încrustarea granulelor acestei pulberi în jurul orificiului de intrare, formează o figură concentrică și circulară în tragerile perpendiculare și una ovoidă în tragerile oblice. Mărimea acestor figuri crește cu distanța, iar numărul lor este invers proporțional cu creșterea distanței.

Studiul canalului

Studiul canalului are importanță în primul rând în aprecierea direcției de tragere. Canalul este în general drept, însă el poate prezenta devieri în raport cu țesutul prin care trece.

El poate prezenta aspectul unei linii frânte sau în zig – zag, dacă proiectilul întâlnește în cale rezistență osoasă; de asemenea, canalul poate fi frânt în cazul când traseul trece la nivelul unor organe ce ulterior se pot deplasa (anse intestinale). O altă varietate de canal este cel în seton : aceasta se întâmplă când glonțul animat de o forță vie mică, lovește pielea la nivelul unui plan dur osos imediat subiacent, cum este spre exemplu la craniu; în acest caz după pătrunderea prin piele, proiectilul își creează un drum între aceasta și os ocolind craniul în semicerc și ieșind de partea opusă. Există și posibilitatea unor plăgi tangențiale .

În canal (care la autopsie nu este recomandabil a fi sondat spre a nu se crea căi false, ci trebuie disecat strat cu strat) vom putea găsi în afară de sânge, fragmente de organe distruse, eschile osoase când sunt lezate oasele, diferite particule antrenate de la nivelul orificiului de intrare, corpi străini, în special îmbrăcăminte. În cazul unor plăgi oarbe, la fundul canalului vom întâlni proiectilul.

Traiectul proiectilului poate avea uneori în corp un mers curios, fiind deviat sau alunecând peste unele structuri tisulare mai dure (oase, tendoane) sau când împrumută chiar traseul unor vase .

Studiul orificiului de ieșire

Trecând prin corp glonțul își pierde o parte însemnată din energie, astfel că la ieșire el acționează ca o pană asupra pielii, desfăcând-o sub formă de fantă. De aceea, la nivelul orificiului de ieșire nu întâlnim pierdere de substanță, așa încât acesta va avea un aspect caracteristic, fără pergamentarea marginilor. Dimensiunile orificiului de ieșire pot fi mai mici decât ale glonțului sau pot fi egale sau mai mari decât proiectilul.

În studiul comparativ dimensional dintre orificiul de intrare și cel de ieșire trebuie cunoscute următoarele:

1. Pentru ca orificiul de intrare să fie egal cu cel de ieșire, proiectilul trebuie să treacă prin corp cu mare viteză, să fie animat de o mișcare elicoidală accentuată, să străbată țesuturi având aceeași densitate și să nu se deformeze pe traiectorie după pătrundere.

2. Pentru ca orificiul de intrare să fie mai mare decât cel de ieșire, trebuie ca proiectilul să intre oblic și să iasă perpendicular, să antreneze la intrare un corp străin pe care apoi sa l abandoneze în canal și asupra orificiului de intrare să acționeze și gazele.

3. Pentru ca orificiul de intrare să fie mai mic decât orificiul de ieșire, trebuie ca proiectilul odată intrat să se deformeze pe traiectorie mărindu – și volumul, sau el să intre perpendicular și să iasă oblic ; în sfârșit acest aspect mai apare atunci când proiectilul antrenează la ieșire eschile osoase.

Leziunile produse cu arme de foc speciale.

Aspectul orificiului de intrare în cazul armelor de vânătoare prezintă deosebiri de aspect în raport cu distanța de la care s a făcut tragerea. Traiectul alicelor în spațiu de la gura țevii la piele formează un trunchi de con cu baza mare situată pe piele și cu vârful la gura țevii. Alicele folosite în cazul armelor de vânătoare (indiferent de dimensiunea acestora) vor intra în corpul victimei înmănuncheat, formând un singur orificiu de intrare în cazul tragerilor de foarte aproape (până la 50 cm). Între 50 cm 2 m începe dispersia alicelor (se constată un orificiu mare central și câteva orificii mici satelit). După 2 m dispersia e totală. La 50 m distanță de tragere, alicele se dispersează pe o suprafață de 1m pătrat. La 300 m (limita maximă de bătaie a armelor de vânătoare cu alice) dispersia e maximă.

Armele de foc cu emisie de gaze pot determina la nivelul tegumentului tatuaje specifice produse prin acțiunea flăcării sau a gazelor. Acțiunea acestor arme de descurajare se desfășoară până la 5 metri și în aceste condiții se pot constata arsuri de gradul doi sau trei inclusiv la nivelul mucoaselor oculare și ulcerații corneene .

Acțiunea specifică a gazului paralizant (neurotoxic) poate determina intoxicații grave. Pe lângă acțiunea specifică a gazului se pot decela leziuni contuzive produse prin căderea victimei.

Substanțele toxice, care sunt utilizate ca muniție de descurajare, sunt : cloracetofenona și cloropicrina. Acțiunea iritantă se constată la concentrații de 0.002-0.005mg/l. Simptomatologia generală este de tip lacrimogen asociat cu fotofobie. La concentrații mari acțiunea lacrimogenă poate deveni secundară, acțiunea primară fiind iritativă .

Proiectilele de plastic sau de cauciuc pot genera leziuni traumatice cu aspect contuziv (asemeni lovirii cu sau de corp dur) sau plăgi contuze clasice care pot ridica diagnosticul medico-legal de punere în primejdie a vieții, în condițiile în care se poate constata acest gen de leziuni în zone anatomice specifice.

Expertiza medico legală a leziunilor produse prin arme de foc:

Medicul legist are de adus un răspuns la următoarele întrebări :

1. Dacă este sau nu vorba de o leziune produsă prin arme de foc.

2. Numărul împușcăturilor.

3. Care este orificiul (orificiile) de intrare și cel de ieșire?

4. Care este direcția din care s a tras?

5. Care este distanța de la care s a tras?

6. Tipul de armă folosit în împușcare.

7. Dacă poate fi vorba de autoîmpușcare.

Pentru rezolvarea acestor probleme expertiza medico legală trebuie începută printr – un examen metodic al locului faptei. Aici vor fi cercetate toate urmele balistice ale împușcării : proiectile și cartușe găsite, urme de ricoșeu etc. Pentru aprecierea direcției din care s a tras, este de o deosebită importanță poziția în care a fost găsită victima. Vor fi efectuate fotografii ale locului faptei, fixând în imagine poziția în care a fost găsită victima, locul unde se găsește arma (posibil în mâna victimei).

Examinarea armei, ridicarea și transportul ei, examinarea proiectilului, sunt preocupări pentru laboratorul criminalistic, ca și examinarea amprentelor digitale descoperite pe armă și mai ales pe încărcător și pe cartușe.

Pentru diagnosticul unei plăgi produse prin arme de foc pledează în mod cert prezența factorilor suplimentari ai orificiului de intrare, prezența în corpul victimei a proiectilelor sau alicelor, găsirea unui canal frânt sau multiplu.

Orificiul de intrare al proiectilului trebuie diferențiat de o plagă produsă prin instrumente înțepătoare. Trebuie ținut cont că există posibilitatea unui singur orificiu de intrare și a mai multor orificii de ieșire în cazul când glonțul, întâlnind planuri dure, osoase, se fragmentează, sau când acesta antrenează și imprimă spre ieșire eschile osoase.

Determinarea distanței de tragere – prin distanța de tragere sau distanța împușcăturii, se înțelege distanța în linie dreaptă, măsurată în centimetri sau metri, de la retezătura dinainte a țevii armei cu care s-a tras până la suprafața obiectului lovit de glonț.

Această suprafață de tragere nu corespunde totdeauna cu traiectoria glonțului, care este o linie curbă. Prin traiectorie se înțelege drumul real parcurs de glonț, de la punctul de origine (plecarea din armă) până la obstacolul în care se oprește sau punctul de cădere.

Există următoarele trei categorii de distanțe:

– distanță nulă;

– distanță mică;

– distanță mare.

Se impun câteva explicații despre fiecare dintre aceste distanțe urmând ca în continuare să se analizeze modul în care ajută urmele rămase la locul infracțiunii la determinarea lor.

a. Tragerea se consideră cu distanță nulă atunci când în momentul împușcăturii, arma avea retezătura dinainte a țevii lipită de obiectul în care s-a tras. Această situație se poate petrece atât în cazul sinuciderilor, cât și în cazul când criminalul s-a putut apropia mult de victimă, lipindu-i țeava armei de corp. În acest caz, rămân o serie de urme specifice, pe obiectul asupra căruia s-a tras (corp omenesc, îmbrăcăminte etc.) care duc rapid la determinarea distanței de tragere (a se vedea urmele lăsate de gaze și flacără).

b. Tragerea se consideră de la distanță mică în situația când între corpul lovit și retezătura dinainte a țevii armei, în momentul împușcăturii, se află o depărtare începând de la 1- până la .

Printre urmele lăsate în aceste situații, cele mai importante sunt urmele secundare ale împușcăturii; cu ajutorul acestora , la nevoie completând cu trageri experimentale, se poate stabili distanța de la care s-a tras.

c. Tragerea se consideră de la distanță mare atunci când între retezătura dinainte a țevii armei și corpul lovit de glonț, este o distanță mai mare de și lipsesc urmele secundare ale împușcăturii, asupra țintei acționând numai glonțul.

În această categorie întră tragerea de la distanța de ca și cele efectuate de la distanța de , , câteva sute de metri

În ceea ce privește cazurile de autoîmpușcare, au fost descrise în mod clasic, prezența unor ciupituri la nivelul spațiului dintre police și index la mâna dreaptă (în cazul când individul este dreptaci) și care sunt datorate reculului percutorului. Totuși trebuie să ținem cont că acestea pot lipsi la armele moderne cu recul minim.

În caz de autoîmpușcare trebuie evidențiate elementele caracteristice la nivelul orificiului de intrare pentru tragerile de foarte aproape, cu țeavă lipită sau semilipită care vor fundamenta în final diagnosticul medico-legal.

De asemenea, trebuie înțeles faptul că numai anumite regiuni ale corpului pot fi abordate în cazul autoîmpușcării. Uneori orificiul de intrare este mai greu de găsit atunci când el este mascat de anumite plici naturale ale pielii, cum ar fi cazul împușcării sub sân la femei, sau atunci când tragerea s – a făcut în orificiile naturale ale corpului.

Expertiza medico legală va trebui să aibă în vedere și un examen minuțios al hainelor victimei.

Fenomenul de « Backspatter »

În cazul în care descărcarea armei – indiferent de tip, se face aproape de corpul victimei, se va observa la locul faptei, dar și pe mâna victimei sau al agresorului, fenomenul de împrăștiere a petelor de sânge (backspatter).

Hans Gross, întemeietorul criminalisticii ca știință multidisciplinară modernă, a fost primul care, în anul 1894 a descris importanța “patern-ului” împrăștierii petelor de sânge la locul faptei.

Totuși fenomenul a fost trecut cu vederea în mod superficial timp de mai bine de 100 de ani. Krager este printre cei care au readus în actualitate evidențierea medico-legală retrogradă a resturilor tisulare în caz de împușcare de aproape (fenomen descris inițial de Hofmann în anul 1898 și denumit Rueckschleuderspuren și redenumit backspatter în anul 1982 și reactualizat inițial de MacDonell). În toate cazurile autorii menționați specifică faptul că backspatter-ul depinde de tipul armei și de regiunea anatomică afectată, dar este prezent în peste 45% din cazurile analizate.

Fenomenul constă în ejectarea materialului biologic de la nivelul orificiului de intrare a unei plăgi produse prin arme de foc în sens invers direcției de intrare a proiectilului (line of fire). Cauza de produce a fenomenului este determinată de expansiunea rapidă a gazului de propulsie la nivelul cavității virtuale care apare între tegument și țesuturile subiacente.

Plăgile împușcate ale capului determină un backspatter mai accentuat datorită incompresibilității țesutului osos. Backspatter-ul este prezent pe o suprafață de 60-100 cm2, iar picăturile de sânge permit – în funcție de formă – să se stabilească direcția de tragere.

Un element important evidențiat de MacDonell și citat de Krager , dar și de alți autori, a fost cel al prezenței în backspatter a microfragmentelor tisulare dure (piele și os) fapt ce poate permite stabilirea unui diagnostic eficient al împușcării accidentale sau a sinuciderii în funcție de prezența micro-petelor de sânge sau a microfragmentelor tisulare pe mâna sinucigașilor.

Demn de amintit este cel a prezenței a două tipuri de pete de sânge în cadrul fenomenului de backspatter – pete cu diametrul de sub 0,5mm (pete mici) care pot fi evidențiate până la de la nivelul orificiului de intrare și pete cu diametrul de peste , care nu pot fi evidențiate la distanță mai mare de 50- de orificiul de intrare. Petele mici pot ajuta la stabilirea direcție de tragere prin distribuția lor, în timp ce petele mari sunt utile prin faptul că au formă alungită, uneori concordantă cu direcția de tragere.

10. ASFIXIILE MECANICE

ASFIXIE – stare patologică organismului determinată de lipsa oxigenului, totală sau parțială, la nivelul celulelor organismului.

Din punct de vedere fiziologic, o cantitate suficientă a oxigenului la nivelul țesuturilor se asigură prin următoarele condiții: aerul conține 21% oxigen, pătrunderea aerului prin căile respiratorii nu este împiedicată, schimburile dintre capilare și alveole decurg normal, transportul oxigenului spre țesuturi este asigurat de o hemoglobină suficient calitativ și cantitativ și de o viteză de circulație corespunzătoare, schimburile dintre celule și sânge decurg normal, iar utilizarea oxigenului de către celule se face în condiții fiziologice. Orice perturbare a acestui mecanism, la orice nivel ar avea loc, determină un grad mai mic sau mai mare de anoxie.

Scăderea concentrației oxigenului în sânge poartă numele de hipoxemie iar la nivelul celulelor de hipoxie, iar lipsa totală a oxigenului în sânge se numește anoxemie iar la nivel tisular anoxie. De cele mai multe ori anoxia este însoțită de creșterea compensatorie a concentrație de CO2 – hipercapnie.

Procesul respirator se desfășoară în 3 etape:

etapa de aport – în care aerul atmosferic încărcat cu O2 pătrunde prin orificiile respiratorii (nas, gură), străbate căile aeriene respiratorii și ramificațiile acestora până la nivelul alveolelor pulmonare, în nr. de aproximativ 300 milioane.

În această etapă au loc schimburile alveolo – capilare, în care O2 trece din alveolă în capilarele pulmonare care în final vor ajunge prin venele pulmonare la atriul stâng și apoi ventriculul stâng iar CO2 parcurge același drum însă în sens invers.

etapa de transport – în care O2 legat de hemoglobina din eritrocite ajunge la nivelul celulelor și țesuturilor, iar CO2 rezultat al metabolismului celular trece în sângele venos, pentru ca în final să ajunge în atmosferă prin procesul expirației.

etapa de utilizare – care presupune utilizarea O2 pentru respirația celulară, concomitent cu producerea CO2.

Aerul inspirat (traheal) este încălzit și umidificat până la saturație datorită vaporilor de apă din conductele aeriene.

Scăderea concentrației de oxigen la nivel tisular (hipoxie) sau absența acestuia poate fi consecința perturbării procesului fiziologic în oricare din etapele procesului respirator mai sus – amintit. Deci pot apărea următoarele tipuri de asfixii mecanice:

anoxii de aport – cantitatea care ajunge la plămâni este insuficientă sau absentă; aceste anoxii pot fi provocate de cauze:

neviolente (patologice) – pneumonii, BP, tumori laringiene, deci diverse boli care împiedică buna desfășurare a ventilației.

violente (asfixii) – care au ca mecanism scăderea/absența concentrației de O2 din aerul inspirat ( înlocuit cu altceva decât O2, de exemplu CO2) sau imposibilitatea efectuării inspirației, din diferite cauze: astuparea orificiilor respiratorii, comprimarea externă a căilor respiratorii superioare, obturarea căilor respiratorii (înecul), împiedicarea dinamicii respiratorii, așa cum apare în cazul compresiunii toraco – abdominale sau pneumotoraxului traumatic sau în cazul electrocuției.

anoxii de transport – în această situație sângele nu-și poate îndeplini funcția de transportor a O2; aceste anoxii pot fi:

anoxii stagnante – apare atunci când sângele circulă cu viteză foarte redusă, datorită unei disfuncții cardio-vasculare. Cauză neviolentă.

anoxii anemice – care apar în toate tipurile de anemii. Pot fi violente ( hemoragii masive) sau neviolente (boli ale sângelui).

anoxii de utilizare – se caracterizează prin imposibilitatea celulelor de a folosi în metabolismul celular O2-ul din sânge. aceste anoxii pot fi de cauză violentă ( intoxicația cu HCN, barbiturice, morfine, sau în hipotermie când se produce reducerea metabolismului ) sau cauză neviolentă ( alcaloze și acidoze).

Modificări generale externe și interne ale cadavrului:

Modificări externe sunt reprezentate:

lividitățile cadaverice sunt de colorație intensă violacei – albăstrui, bine evidențiate, apar precoce, și sunt întinse ca suprafață.

cianoza (colorația albăstruie) apare la nivelul buzelor, patului unghial.

midriaza – dilatarea pupilei peste 4 mm.

peteșii asfixice – sau hemoragii punctiforme, ce apar ca niște puncte tegumentare, colorate mai intens, de regulă pe fondul lividităților cadaverice sau la nivelul feței, în special la nivelul ochilor (mucoasa conjunctivală), la buze.

urme de urină, fecale, spermă , datorită contracțiilor musculare din perioada convulsivă.

Modificări interne:

sângele este lichid și mai intens la culoare.

cavitățile drepte ale inimii sunt dilatate și pline cu sânge, în timp ce cele stângi sunt golite de sânge, ceea ce definește „inima asfixică”.

peteșii asfixice – vizibile pe pleure, pericard, peritoneu, și se pot prezenta sub 2 forme: punctiforme și bine delimitate, datorită extravazării eritrocitelor din vasele capilare sau mai mari, numite Paltauf și Tardieu, consecința rupturii vaselor capilare.

emfizemul asfixic pulmonar – când plămânii apar măriți de volum datorită acumulării unei cantități crescute de aer care nu mai poate fi eliminat; uneori se poate asocia și edemul pulmonar, ceea ce face ca pe secțiunea pulmonului să apară o spumă roșietică.

stază generalizată – ceea ce face ca organele interne să capete o colorație intensă violacee.

Semnele generale descrise orientează către o moarte prin asfixie mecanică; ele trebuie corelate cu semnele specifice fiecărei forme de asfixie, astfel încât , din punct de vedere medico – legal, să se poată stabili :

daca moartea s-a produs prin asfixie mecanică;

prin ce forme de asfixie mecanică s-a produs decesul;

dacă leziunile traumatice constatate la necropsie se puteau produce în împrejurările morții violente survenite prin aceea formă de asfixie mecanică.

Pentru a se putea răspunde la aceste întrebări, este necesar ca în ordonanța de efectuare a autopsiei să se specifice circumstanțele în care s-a produs moartea victimei sau, poziția în care a fost găsit cadavrul.

10.1. SPÂNZURAREA

Definiție : asfixie mecanică produsă prin comprimarea gâtului cu ajutorul unui laț, acționat de greutatea propriului corp.

Spânzurarea, în funcție de poziția corpului față de sol, de poziția nodului, poate fi:

completă , când corpul nu are contact cu solul;

incompletă, când corpul, prin diferitele părți ale lui, are contact cu solul;

tipică, când nodul este situat la ceafă;

atipică, când nodul este situat în oricare altă parte a gâtului.

Pe lângă forma obișnuită de spânzurare, în unele situații, în special în cadrul execuțiilor sunt descrise forme particulare de spânzurare: prin aruncarea în gol de la înălțime, prin atașarea unor greutăți de corpul victimei.

Tanatogeneza în cazul spânzurării poate fi explicată prin 4 mecanisme:

mecanismul mecanic sau asfixic – prin care se împiedică pătrunderea aerului în plămâni, prin comprimarea căilor respiratorii ( pentru compresia traheii sunt necesare circa 15 kg);

mecanismul vascular sau hemodinamic – prin care vasele de la baza gâtului sunt comprimate și implicit fluxul de sânge spre creier. 2 kg sunt necesare pentru blocarea venelor jugulare, 3,5 kg pentru carotide și circa 16 – 25 kg pentru arterele vertebrale;

mecanismul neuroreflex – determinat de comprimarea brutală a sinusului carotidian, formațiune reflexogenă situată la baza gâtului, cu oprirea instantanee a inimii;

mecanismul medular – care apare în cadrul execuțiilor când are loc alungirea brutală sau elongarea măduvei spinării, uneori cu secțiune medulară, așa – numita „fractura spânzuraților” urmată de încetarea concomitentă a activității centrilor nervoși medulari ai inimii și respirației.

În funcție de predominanța unuia sau altuia dintre mecanismele menționate, se pot întâlni:

spânzurați „albi”, când predomină mecanismul neuroreflex; apare mai ales atunci când nodul este situat la ceafă;

spânzurați „albaștri”, când intervine mecanismul mecanic/vascular; apare frecvent în situația în care nodul este situat lateral sau anterior.

Moartea survine într-un interval de timp variabil, în funcție de mecanismul tanatogenerator, mergând până la 30 de min.; când nodul este situat anterior, moartea se instalează mai târziu. Deoarece conștiența se pierde rapid, uneori instantaneu alteori în aproximativ 20 secunde, orice eventuală încercare de autosalvare este exclusă.

Modificările specifice spânzurării sunt:

șanțul de spânzurare – depresiune pergamentată, situată circular în 1/3 superioară a gâtului, cu traiect oblic ascendent către regiunea nodului, de adâncime neuniformă; este mai adânc și este întrerupt în partea opusă nodului;

dunga echimotică – care este continuă sau discontinuă, situată de-a lungul marginii superioară a șanțului, formată prin hemoragia punctiformă din straturile superficiale ale pielii.

„linia argintie” pe fața internă a tegumentului sub șanț, datorită comprimării țesutului adipos subcutanat.

infiltrate sanguine adiacente șanțului, în mușchiul sternocleidomastoidian ( semnul Walcher).

fracturi ale laringelui și/sau osului hioid.

fracturi/luxații ale coloanei vertebrale.

plesnituri transversale ale stratului intern al carotidei ( semnul Amussat).

În unele situații, examinarea medico – legală poate evidenția o serie de leziuni traumatice elementare care, de obicei, sunt consecința lovirii corpului de obiectele din jur în perioada convulsivă.

Rămân în istoria medicinii legale române, studiile privind spânzurarea realizate de către profesorul Nicolae Minovici, care în aceste studii privind autospânzurarea, a descris halucinații vizuale și auditive, durere locală și excitație sexuală. Obiectiv, după pierderea cunoștinței și după o perioadă de liniște ce durează aproximativ 30 de secunde apar convulsii generalizate, protruzia limbii, hipersalivație, erecție, ejaculare și relaxare sfincteriană.

Problemele medico – legale pe care expertiza trebuie să le rezolve sunt, în primul rând, stabilirea faptului dacă este sau nu vorba de o moarte prin asfixie. Diagnosticul de moarte prin asfixie se pune pe baza semnelor generale anatomo-patologice ale asfixiilor. În al doilea rând trebui stabilită forma de asfixie și agentul producător. Un element important ce se cere precizat în cadrul expertizei este stabilirea caracterului vital al șanțului de spânzurare, având în vedere posibilitatea disimulării unei crime prin spânzurare. În această privință se va cerceta infiltrația cu sânge a țesuturilor moi de la nivelul gâtului.

Deoarece, în mod frecvent, echipa de cercetare care se deplasează la fața locului, găsește cadavrul nesuspendat, lividitățile cadaverice au o repartiție necaracteristică. În mod normal lividitățile se găsesc la nivelul membrelor inferioare și la extremitățile membrelor superioare.

10.2. ȘTRANGULAREA

Este o formă de asfixie mecanică care se realizează prin compresiunea gâtului cu ajutorul unui laț ce se strânge progresiv, acționat de o formă din afară.

Tanatogeneza poate fi explicată prin aceleași mecanisme descrise la spânzurare, cu mențiunea că mecanismul neuroreflex nu este implicat în producerea decesului.

Modificări specifice strangulării:

șanțul de strangulare – apare ca o depresiune pergamentată, situată circular în 1/3 medie sau inferioară a gâtului, are traiect orizontal, adâncimea este uniformă și este complet (șanțul poate fi incomplet în măsura în care între laț și gât se interpun diferite obiecte, cămașă, fular sau chiar mâna victimei).

leziunile traumatice decelate la autopsie sunt mai evidente după secționarea pielii gâtului;

mult mai frecvent decât în cazul spânzurării, în strangulare vor apărea leziuni traumatice de apărare, deoarece victima opune rezistență; atunci,însă, când cel agresat este în stare de inconștiență sau paralizat aceste leziuni de apărare vor lipsi.

stigmatele externe ale unei asfixii mecanice sunt mai evidente.

Circumstanțe de producere:

omucidere, în marea majoritate a cazurilor.

accidente, cazul celebrei dansatoare Isadora Duncan considerată creatoarea dansului modern (balerina americancă de origine irlandeză ) a decedat prin strangulare accidentală.

sinucidere, foarte rar, dar posibil, însă îți trebuie o voință e fier. Tracțiunea asupra lațului poate fi exercitată în mod direct, fie cu mâna fie cu piciorul sau indirect, prin intermediul unui dispozitiv, un lemn sau o vergea, trecute prin cele 2 capete ale cordonului și răsucite astfel încât să realizeze comprimarea gâtului.

10.3. SUGRUMAREA

Este o formă de asfixie mecanică ce se realizează prin comprimarea gâtului cu ajutorul mâinilor.

Comprimarea se poate realiza prin aplicarea directă a mânii pe tegumentul victimei sau prin intermediul unor obiecte moi. Destul de frecvent sugrumarea este precedată de o acțiune prin care făptuitorul urmărește să provoace victimei alterarea stării de conștiență. Sugrumarea poate fi produsă cu ajutorul unei singure mâini sau cu ambele, având direcție dinspre anterior spre posterior sau invers. .

Tanatogeneza poate fi explicată prin apariția mecanismului neuroreflex și a celui hemodinamic, mai rar cel mecanic de comprimare a căilor respiratorii superioare.

Modificările specifice sugrumării sunt reprezentate de:

leziuni traumatice elementare la nivelul gâtului, reprezentate de echimoze, ovalar – alungite, determinate de degete, și /sau excoriații semilunare produse de unghii,. În cazul în care comprimarea s-a produs prin intermediul unor obiecte moi și decesul s-a produs rapid, aceste leziuni traumatice pot lipsi.

frecvent se poate constata amprenta arcadelor dentare pe limbă.

spumă sanguinolentă la nivelul orificiilor respiratorii și în căile respiratorii.

leziuni traumatice de apărare, când victima este conștientă.

Circumstanțe de producere:

omucidere, cel mai frecvent.

Sinuciderea nu este posibilă, deoarece, după pierderea stării de conștiență, are loc relaxarea musculară, iar mâinile nu vor mai putea realiza compresia, astfel încât respirația se reia automat, prin mecanismul reflex declanșat de hipoxie – hipercapnie.

10.4. COMPRESIUNEA TORACO – ABDOMINALĂ

Este o formă de asfixie mecanică ce se realizează prin comprimarea toracelui și/sau abdomenului; presiunea care acționează asupra zonei toraco – abdominale, împiedică excursiile respiratorii ale mm. respirator, care se numește diafragma.

La un adult normoponderal, o greutate de 40 – 50 kg este suficientă pentru a realiza asfixia prin comprimarea toraco – abdominală.

Tanatogeneza poate fi explicată prin:

mecanismul mecanic – anoxic – aerul nu mai poate fi inspirat (la fel ca în cazul electrocuțiilor).

mecanismul hemodinamic, apare stagnarea sângelui – anoxia stagnantă.

Moartea se instalează lent (când este comprimat doar toracele, moartea apare în circa 40 minute), ceea ce face ca modificările generale să fie foarte intense. De fapt diagnosticul de asfixie mecanică prin comprimare toraco – abdominală) se pune, în principal pe baza circumstanțelor în care a fost găsit cadavrul, corelate cu elemente găsite la autopsie.

Circumstanțe de producere:

accidente, cele mai frecvente, surpări de maluri, ziduri dărâmate, avalanșe, vehicule răsturnate sau tamponate, etc.

omucidere.

disimularea unei alte morți violente printr-o comprimare toraco – abdominală „ accidentală”.

10.5. SUFOCAREA

Este o asfixie mecanică produsă prin astuparea concomitentă a orificiilor respiratorii externe cu ajutorul mâinii sau cu diferite obiecte moi, ceea ce face imposibilă pătrunderea aerului prin căile respiratorii spre plămâni.

Tanatogeneza este explicată prin mecanismul anoxic, singurul mecanism implicat.

Modificări specifice sufocării:

leziuni traumatice elementare, frecvent apar echimoze alungite sau ovalare determinate de degete sau excoriații semilunare determinate de unghii în jurul gurii și nasului.

pe fețele interne ale buzelor apar echimoze, plăgi superficiale, determinate de comprimarea buzelor între arcada dentară și agentul traumatic.

uneori, se pot evidenția, în cavitatea bucală sau în fosele nazale, fragmente din materialul folosit la sufocare.

leziuni traumatice de apărare în cazul în care victima se putea apăra.

Circumstanțe de producere:

omucidere, frecvent.

accidente, în special la bebeluși.

sinucidere, extrem de rar ( în literatura de specialitate este menționat un caz al unui individ care s-a sinucis prin sufocare, astupându-și gura și nările cu o hârtie lipită cu clei de cizmărie).

10.6. OBSTRUCȚIA CĂILOR RESPIRATORII

Obstrucția căilor respiratorii se realizează prin stenoza sau obstrucția internă a CRS (laringe, trahee, bronhii și ramificațiile acestora) cu diferiți corpi străini. Pentru a se produce asfixia este nevoie ca lumenul respirator să fie redus la mai puțin de ½ din diametru.

Obstrucția se poate produce prin :

semisolide, bol alimentar.

lichide: lapte ( la copii).

sau prin aspirație de conținut gastric regurgitat, frecvent apare pe fondul consumului de alcool.

diverși corpi străini;

obstrucția prin căluș, din cânepă, hârtie, paie, care blochează faringo – laringele.

10.6.1. ÎNECUL

Formă de asfixie mecanică ce se realizează prin obstrucția căilor respiratorii-alveolelor pulmonare cu lichide ce înlocuiesc aerul respirat.

Tanatogeneza în înec (submersie) se realizează prin următoarele mecanisme:

mecanismul mecanic – anoxic , determinat de lichidele care blochează CRS

mecanismul neuro – reflex, exprimat prin spasmul laringian, care poate apare în mod reflex la contactul apei cu faringo – laringele sau prin mecanismul de hidrocuție sau sincopa termo – diferențială sau reflexul de plonjon ce poate apărea la contactul brusc al corpului încins cu apa rece.

mecanismul hemodinamic, diferit în funcție de tipul apei în care se produce submersia:

În apă dulce (deces în aproximativ 4 minute), apa din alveolele pulmonare trece în vasele de sânge aflate în vecinătate (capilarele pulmonare), realizând hipervolemie cu hemodiluție, rezultând distrugerea hematiilor și eliberarea de ioni de K(potasiu), responsabil de apariția fibrilației ventriculare și implicit a stopului cardiac iresuscitabil;

În apa sărată (deces în aproximativ 8 minute), se creează o hiperconcentrație în alveolele pulmonare, ceea ce va determina ieșirea lichidului din sânge, cu apariția edemului pulmonar.

mecanismul hipotermic, cu apariția șocului hipotermic atunci când corpul rămâne în apă rece timp îndelungat.

Fazele înecului:

faza preasfixică sau de apnee voluntară , are loc oprirea reflexă a respirației, care durează până când concentrația de CO2 din sânge crește suficient de mult pentru a declanșa automat mișcările respiratorii. Apa pătrunsă pe căile respiratorii declanșează reflexul de apărare, de încercare de eliminare a lichidului, manifestat prin dispneea expiratorie.

faza convulsivă se caracterizează prin pierderea stării de conștiență (aproximativ 1 minut) și apariția convulsiilor.

faza de comă, cu respirații ample, terminale, acum se înghite și se aspiră apă, și instalarea progresivă a asfixiei.

Ulterior, cadavrul cade la fundul apei. Ridicarea la suprafață este determinată de apariția gazelor de putrefacție (vara după 2 – 3 zile) (fig. 24).

fig. 24

Datorită contactului prelungit cu apa, pe corpul victimei apar modificări specifice:

pielea de găină, apare după aproximativ 3 – 4 ore de la înec și este consecința contracției mm. erectori ai firului de păr.

Macerarea pielii, care constă în albirea, întărirea, încrețirea și detașarea tegumentului, inițial palmo – plantar, apoi generalizat.

Mănușa morții (epiderm și unghii) , la aproximativ 30 de zile.

Căderea părului, începe în aproximativ 10 zile și devine manifestă la 20 zile.

Adipoceara debutează după detașarea epidermului, în urma reacției țesutului adipos cu sărurile din apă: vara apare după aproximativ 1 – 2 luni iar iarna după 2 – 3 luni.

Putrefacția începe în aproximativ 48 ore.

Din punct de vedere anatomo-patologic, în înecare se constată o serie de aspecte caracteristice care atestă faptul că decesul s-a produs prin acest mecanism. Apare astfel, creșterea fluidității sângelui (în înecul în apă dulce), prezența la nivelul gurii și nasului a „ciupercii înecatului” (fig. 25), produsă prin frecarea amestecului de apă cu aer de peretele CRS.

fig. 25

De asemenea apare și emfizemul hidro – aeric, când plămânii apar voluminoși, grei, iar pe seroasa pleurală apar peteșii Paltauf mari, albăstrui, produse prin rupturi ale pereților alveolari și capilari.

La autopsie, vom constata apă în stomac, în special în porțiunea inițială a intestinului subțire, numită duoden, precum și stază viscerală (sânge în cantitate mare în organele viscerale).

Expertiza medico – legală în înecare va trebui să precizeze cauza morții pe baza examenelor anatomopatologice de laborator. Trebuie avută în vedere posibilitatea unei morți subite în apă, caz în care lipsesc semnele de înecare. Diagnosticul de laborator se bazează pe studiul planctonului acvatic (alge, diatomee) ce poate fi găsit în interiorul alveolelor pulmonare atunci când decesul s-a produs datorită înecării.

11. LEZIUNILE ȘI MOARTEA PRODUSE PRIN AGENȚI FIZICI.

Medicina legală întâlnește adeseori cazuri de leziuni sau morți datorate efectelor diferitelor forme de energie fizică asupra organismului. Aceste forme variate de energie fizică, pot fi naturale sau produse de om, însă toate conduc în final la declanșarea unui întreg complex de modificări morfofuncționale grave care pot duce la deces.

11.1. Variațiile de temperatură

Organismul uman dispune de sisteme de adaptare față de variațiile de temperatură. Atunci când aceste mijloace de protecție sunt insuficiente, omul va prezenta modificări locale și generale datorită hipo – sau hipertermiei.

11.1.1. Leziunile și moartea prin temperatură înaltă.

Organismul uman este mult mai puțin adaptat la temperaturile înalte decât cele scăzute și reacționează mult mai zgomotos la aceste temperaturi. În privința modificărilor locale, leziunile apărute poartă numele de arsuri când sunt produse prin flacără, metale încălzite, gaze fierbinți sau raze solare și opăriri când sunt produse prin lichide fierbinți sau aburi.

Arsura de gradul I – se caracterizează prin hiperemie, tumefiere și durere locală. După un timp, roșeața și tumefierea dispare, persistă un timp o culoare roșie

închisă, apoi urmează descuamarea epidermului (fig. 25)

fig.25

Arsura de gradul II – se caracterizează prin inflamație cu apariția de bule (flictene) cu lichid transparent, rareori tulbure. (fig. 26)

Fig. 26

Arsura de gradul III – se caracterizează prin necroză tisulară ce constituie un teren favorabil pentru apariția infecțiilor. Vindecarea se face prin apariția de cicatrici retractile, dureroase, cu limitarea mișcărilor dacă sunt localizate la nivelul plicilor.

Arsura de gradul IV – se caracterizează prin apariția carbonizărilor. Acest grad de arsura apare doar la cadavru. (fig. 27)

fig. 27

Moartea prin arsuri se poate produce fie rapid datorită șocului inițiat de excitarea intensă a terminațiilor senzitive din piele, fie, mai târziu, datorită șocului postcombustional. Arsurile se pot complica cu infecții locale sau generale. Dintre complicațiile cele mai frecvente amintim bronhopneumonia și nefrita, complicații care pot determina și ele moartea.

În ceea ce privește acțiunea temperaturilor înalte asupra organismului, ele produc supraîncălzirea corpului. Supraîncălzirea corpului poate apărea vara în caz de caniculă sau în orice alt mediu industrial. În aceste cazuri temperatura corpului crește, apar transpirații puternice, roșirea feței, iar la o temperatură de 44 – 45 0 C survine moartea prin paralizia centrilor nervoși.

Examenul cadavrelor cu arsuri este important și pentru a stabili dacă aceste arsuri au caracter vital sau post-mortem, pentru a diagnostica corect cauza morții. Sunt situații de disimulare a morții prin incendierea cadavrului. În cazul decesului prin arsuri diagnosticul pozitiv este dat de examenul microscopic al flictenelor, de prezența arsurilor la nivelul gurii, faringelui, precum și, cel mai important semn, prezența de carboxihemoglobină în sânge în concentrație ridicată.

11.1.2. Leziunile și moartea prin frig.

Moartea prin temperaturi scăzute este în general accidentală, dar condițiile suspecte în care se găsesc cadavrele precum și lipsa de leziuni caracteristice impun o anchetă și o expertiză medico – legală amănunțită. Acțiunea locală a frigului se caracterizează prin apariția de leziuni traumatice numite degerături, care prezintă 4 grade:

gradul I – se caracterizează prin apariția de tulburări circulatorii, care se traduc prin vasoconstricție, pielea devenind palidă, sângele se acumulează în viscere, dar rapid după aceea apare vasodilatația paralitică care dă o culoare albăstruie pielii. Concomitent apare o durere puternică și sensibilitatea pielii dispare.

gradul II – se caracterizează prin inflamație, flictene pline cu exudat sanguinolent inflamator. Flictenele se sparg ușor, lăsând la vedere ulcerații greu vindecabile.

gradul III – se caracterizează prin necroza pielii și țesutului subcutanat.

gradul IV – necroza se întinde în profunzime, până la oase, complicată frecvent cu infecții secundare.

La cadavru degerăturile de gradul I nu persistă; flictenele și necrozele se păstrează mai bine. Flictenele sunt mici, se sparg ușor și sunt pline cu un lichid roșiatic tulbure, spre deosebire de cele din arsuri, unde veziculele sunt mai mari, mai greu de spart și conțin lichid transparent deschis, rareori tulbure, dar niciodată sanguinolent.

Sub acțiunea frigului este tulburată termoreglarea (mecanism care menține temperatura organismului constantă) în sens negativ, iar temperatura corpului începe să scadă. La 34 – 34 0 C apare o stare de slăbiciune și oboseală. Dacă temperatura își menține tendința de scădere apar amețeli, somnolență. Funcțiile vitale se diminuează treptat, iar la o temperatură a corpului de 25 0C se instalează moartea.

Așadar, moartea nu se instalează prin înghețare propriu – zisă ci printr-o răcire a corpului. Frigul produce o serie de tulburări metabolice ce au repercusiuni asupra sistemului nervos central. Principala tulburare metabolică este inhibarea sau blocarea proceselor chimice de asimilare a oxigenului la nivel tisular. Ori, sistemul nervos, extrem de sensibil la lipsa de oxigen, va avea cel mai mult de suferit.

Expertiza medico – legală a morții prin frig se face după dezghețarea cadavrelor în încăperi răcoroase, căci leziunile anatomopatologice se modifică la o dezghețare rapidă. După dezghețare, autoliza și putrefacția avansează foarte rapid.

Caracteristic examenului intern este colorația violaceu închisă a organelor, datorită CO2 neutilizat la nivel tisular în urma inhibării la frig a enzimelor respiratorii, și apariția la nivelul mucoasei gastrice a petele Vișnievschi, mici sufuziuni sanguine în stratul superficial al mucoasei gastrice.

Diagnosticul pozitiv de moarte prin frig se pune având în vedere următorii parametri:

aspectul roșu deschis al lividităților;

sânge roz deschis și lichid în cord;

sufuziuni sanguine pe mucoasa gastrică;

examenul toxicologic pentru stabilirea alcoolemiei;

excluderea morții subite sau morții violente.

11.2. Leziunile și moartea prin energie electrică

Electricitatea poate fi industrială și atmosferică.

Electricitatea atmosferică: – trăsnetul este o descărcare electrică între 2 nori cu sarcini opuse sau între nor și pământ. El are o forță mecanică și una termică. Cantitatea de electricitate este foarte mare.

Pe piele trăsnetul lasă urme sub formă de arsuri superficiale, de obicei de gradul I și II, numite figuri de trăsnet (fulguride sau arborizații), având formă de ramificații, care însă pălesc rapid după moarte (cam 24 ore) și dispar. La cei rămași în viață aceste figurine persistă câteva zile.

Pentru expertiză este importantă examenul hainelor și a celorlalte obiecte de pe corp. Îmbrăcămintea poate fi ruptă, arsă, dar caracteristice sunt găurile de pe talpa încălțămintei. Stabilirea morții prin trăsnet se face prin coroborarea datelor examenul extern cu circumstanțele în care a fost găsit: pe câmp, după furtună, în preajma unor pomi carbonizați.

Electricitatea industrială: – acțiunea curentului electric este condiționată de o serie de factori:

tensiunea (voltajul) – are importanță deoarece curenții ce depășesc 350 – 400 V sunt mortali; curenții de 1000 V nu produc moartea întotdeauna dacă nu are o intensitate suficientă.

intensitatea (amperajul) – măsoară cantitatea de electricitate ce pătrunde în organism. Un curent electric cu o intensitate mai mare de 80 – 100 mAS este considerat periculos;

rezistența organismului;

frecvența curentului;

durata de acțiune;

suprafața și intensitatea contactului;

traiectul curentului – în organism curentul alege traseu format din țesuturile care au rezistența cea mai mică. Acțiunea este mai periculoasă atunci când interesează inima sau sistemul nervos.

Tanatogeneza prezintă 3 mecanisme:

trecerea curentului prin cord produce fibrilație ventriculară;

trecerea curentului prin torace și abdomen determină paralizia respiratorie prin contractură tetanică a mușchilor intercostali și diafragm;

trecerea curentului electric prin cap și gât determină paralizia centrilor cardiac și respirator.

Semnele externe sau interne ale electrotraumatismelor sunt reprezentate de următoarele leziuni:

marca electrică – apare sub forma unei depresiuni a pielii, albe cenușie sau galbenă, rotundă sau ovalară. Este dură și apare în general la curenți de mică intensitate;

arsura electrică – este localizată și cu întindere mică; nu există hemoragii și se observă toate gradele arsurilor, inclusiv carbonizarea și topirea oaselor. Flictenele sunt bine delimitate și fără reacție inflamatorie în jur;

metalizarea pielii – constă în impregnarea pielii la locul de contact cu particule de metal din conducătorul electric;

edemul electrogen – apare la locul de contact sau distanță;

necroze cutanate sau subcutanate.

La examenul intern vom găsi semnele de moarte prin asfixie. Expertiza medico – legală în cazurile de electrocuții se va face în prezența unui expert tehnic. Circumstanțele de producere a electrocuțiilor sunt în majoritatea cazurilor accidentale, dar apar uneori și sinucideri și rareori omucideri.

11.3. Leziunile și moartea prin variațiile presiunii atmosferice

11.3.1. PRESIUNEA ATMOSFERICĂ SCĂZUTĂ

Presiunea atmosferică se reduce (1mm Hg. la fiecare 10 m) pe măsura ascensionării de la nivelul mării, prin scăderea presiunilor parțiale ale gazelor componente, generând hipobarismul.

Tulburările pe care le prezintă organismul se datorează scăderii PO2 în aerul inspirat; organismul suportă mai bine creșterea concentrației de O2 decât scăderea acestuia. Manifestările apărute sunt diferite în funcție de durata expunerii la scăderea presiunii:

expunerea de scurtă durată

răul de munte – apare la persoane care fac ascensionări la altitudini de aproximativ 2500 – 3000 m; manifestările apar cu atât mai precoce cu cât efortul depus este mai mare (în special la cei neantrenați) și constau în: oboseală, somnolență, amețeli, tulburări respiratori și ale ritmului cardiac, epistaxis și chiar lipotimii sau deces (în cazuri extreme);

Răul de altitudine – apare la aproximativ 6000 – 7000 m, nu este influențat de efort, cauza fiind scăderea concentrației de O2 sub pragul nevoilor limită ale organismului; spre exemplu, la personalul navigant (piloți, pasageri), când aparatul de zbor se depresurizează la altitudini mari; manifestările constau în: dureri precordiale, dureri la nivelul sistemului musculo – articular, tulburări senzoriale, greață, vomă, tulburări ale percepției, alterarea stării de conștiență etc.

expunerea de lungă durată – insuficiența cronică de O2 ,determină o serie de modificări compensatorii cum ar fi creșterea ritmului și amplitudinii respiratorii (hiperventilație) și sporirea nr. de hematii ( poliglobulie), care transportă O2 de la plămân către țesuturi. Caracteristice expunerii prelungite la presiunea atmosferică scăzută sunt:

poliglobulia de altitudine – care apare la locuitorii unor sate din munții Anzi sau Himalaya și la cei care stau temporar la altitudini mari; creșterea nr. de eritrocite duce la creșterea vâscozității sângelui și hipervolemie cu HTA, accidente vasculare cerebrale și fenomene de decompensare a inimii stângi;

boala cronică a munților – se manifestă la cei care locuiesc mai mulți ani la altitudini mari, prin:oboseală fizică și intelectuală, cefalee, dispnee de efort,, tulburări oculare și auditive; dacă individul părăsește locul respectiv aceste fenomene se remit, în caz contrar producându-se decesul.

expunerea bruscă la presiunea atmosferică foarte scăzută – în astfel de situații manifestările ce apar nu se datorează deficitului de O2 ci fenomenului „sticlei de șampanie la scoaterea dopului”. Asemănător spumării produse la scoaterea dopului unei sticle îmbuteliate sub presiune în organismul uman expus în mod brusc la o presiune foarte scăzută are loc fenomenul de transformare rapidă în gaz a CO2 dizolvat în plasmă ce are drept consecință o embolizare gazoasă globală, dilatarea sau explozia unor viscere, hemoragii, mai ales la nivelul vaselor mici, și deces în scurt timp.

11.3.2. PRESIUNEA ATMOSFERICĂ CRESCUTĂ

Presiunea atmosferică crește (1 atm. la fiecare 10 m) pe măsură ce se coboară sub nivelul mării; omul suportă relativ bine o presiune de 7 – 8 atm,, o durată mică de timp.

Mecanismul patogenic constă în alterarea concentrației sanguine a azotului , gazul inert din compoziția aerului inspirat.

la coborârea în adâncuri pot apare:

narcoza hiperbară – sau beția adâncurilor sau sindromul de încântare al adâncurilor descris de J.Y. Cousteau – odată cu creșterea presiunii sale parțiale, deoarece nu intră în combinații chimice, azotul trece din forma gazoasă în cea lichidă (se solubilizează în plasmă) și se va depozita în țesuturile bogate în grăsimi: țesutul adipos, creier; apar o serie de tulburări ce evoluează în 2 etape:

faza de excitație, de scurtă durată, caracterizată prin agitație, neliniște;

faza de inhibiție, cu scăderea ritmului respirator și cardiac, somnolență ce poate culmina cu leșin, pierderea contactului cu mediul și în final înec.

barotrauma – ce se poate manifesta la nivel:

otic, prin spargerea timpanului (datorită diferenței de presiune dintre urechea externă și cea medie, separate de timpan), cu hemoragie și dureri locale, hipoacuzie, vertij, înot în cerc și înec (acest tip de barotraumă poate apărea și la coborârea rapidă de la înălțime);

pulmonar, prin creșterea presiunii asupra plămânului (de fapt asupra întregului corp), cu rupturi de țesut pulmonar; la scufundători fără costum special se instalează insuficiența respiratorie, care va evolua fatal chiar dacă respectivul este scos la suprafață; în cazul celor protejați de costum și cu aparat special de respirat survin embolii gazoase cerebrale (prin antrenarea gazelor în circulația sistemică, consecutiv rupturilor pulmonare)și, în final, deces;

sinusal, cu hemoragie în sinusurile feței; dacă sângele este aspirat în căile respiratorii moartea survine prin asfixie mecanică.

la ascensionarea către suprafață apei se constată:

boala de cheson cunoscută și sub numele de „embolia de ridicare/ascensionare”, sau boala de decompresiune, ce poate apărea atunci când scufundătorul se ridică brusc la suprafața apei, datorită faptului că, pe măsură ce scade presiunea, azotul revine din starea lichidă în cea gazoasă urmând a fi eliminat pe cale respiratorie; dacă ascensionarea este prea rapidă, depășindu-se capacitatea de epurare a plămânului, azotul nu mai poate fi îndepărtat în totalitate și va determina embolia gazoasă, care atunci când interesează creierul, inima, plămânii, apare decesul.

Manifestările apar,la scurt timp de la ieșirea din apă și constau în: prurit, emfizem subcutanat, modificări de culoare tegumentară (piele marmorată, uneori cu echimoze), dureri articulare sau dentare, stare de epuizare fizică, diverse tulburări neurologice.

Emboliile gazoase cu azot pot fi evitate prin ascensionare lentă, în trepte.

12. TRAUMATISMELE CHIMICE (TOXICOLOGIA MEDICO – LEGALĂ)

Expertiza toxicologică înregistrează succesiunea fenomenelor toxice în corpul omenesc, studiază și ia în considerare diferitele metode de cercetare și determinare a toxicelor.

Toxicul reprezintă orice substanță care, introdusă în organism în cantități relativ reduse, provoacă alterări funcționale sau lezionale , determinând o stare patologică numită intoxicație.

Toxicitatea reprezintă ansamblul modificărilor fizico – patologice care rezultă din interacțiunea dintre toxic și mediu. Deci toxicitatea este condiționată atât de proprietățile toxicului cât și de reactivitatea organismului. Toxicul intervine în această interacțiune prin structura chimică, prin proprietăți fizico – chimice, prin viteză și calea de pătrundere. Reactivitatea organismului este condiționată de specie, vârstă, sex, terenul patologic care are o mare importanță, și greutatea corporală.

Soarta toxicelor în organism (căile de pătrundere, modul de distribuție, acumularea, metabolizarea, felul și ritmul de eliminare) trebuie cunoscută căci poate lămuri evoluția unei intoxicații, simptomele clinice, leziunile și pot da indicații asupra tratamentului de aplicat.

Pătrunderea în organism are loc pe mai multe căi, acestea influențând viteza și cantitatea absorbită:

calea respiratorie – este cea mai periculoasă cale de pătrundere, datorită faptului că, toxicul se absoarbe nemodificat, direct și imediat în circulație, ocolind bariera detoxifiantă hepatică;

calea digestivă – cea mai frecventă cale de pătrundere, începe cu absorbția toxicului la nivelul mucoasei bucale, continuă cu mucoasa gastrică și a intestinului subțire. Toxicul trecut în circulație va fi dirijat prin vena portă spre ficat unde va fi supus procesului de detoxificare;

calea cutanată – pătrund toxicele liposolubile, care au proprietatea de a se dizolva în grăsimile din structura pielii:

calea parenterală – este reprezentată de calea intravenoasă, intramusculară, subcutanată;

calea transplacentară – toxicele (opiacee) trec prin placentă, cordon ombilical la făt;

calea conjunctivală – toxice cu absorbție oculară.

Distribuția (difuziunea) toxicelor constă în transferul toxicelor din sânge în țesuturi (organe) sau în alte lichide. În general, aceasta este condiționată de hidro și liposolubilitatea toxicului, de irigația organului respectiv, de tropismul toxicului. Unele toxice se fixează și se acumulează în ficat (arsenicul), altele în rinichi (mercurul) sau în sistemul nervos (hipnotici, anestezici).

Neutralizarea toxicului se realizează prin următoarele mecanisme: biotransformarea, depozitarea în organe și eliminarea acestora.

biotransformarea sau metabolizarea toxicului constă în transformarea acestuia în compuși simpli, mai excretabili și de regula mai puțin toxici, sub acțiunea enzimelor detoxifiante. Ficatul conține cea mai mare cantitate de enzime necesare acestui proces și sunt situate la nivelul celulei hepatice, în hepatocit, mai exact la nivelul reticulului endoplasmic neted;

depozitarea în organe – prin depozitare toxicul este sustras din circulație în organele de depozit., efectele sale sunt mai puțin pronunțate iar derivații rezultați din biotransfomare sunt eliminați mai lent. Printre organele de depozit amintim: țesutul adipos (pentru barbiturice), ficatul (toxicele pătrunse pe cale digestivă), tendoane, cartilaje (se depozitează plumbul).

Eliminarea toxicelor se face pe următoarele căi:

calea digestivă, determină apariția de leziuni la nivelul mucoasei bucale (plumb, mercur), la nivelul vezicii biliare (mercurul determină apariția tiflitei mercuriale):

calea renală, se elimină alcoolul și toxice care produc leziuni la acest nivel (nefroza mercurială, nefrita arsenicală);

prin laptele matern, se elimină alcoolul, morfina, arsenicul;

12.1. Toxice methemoglobinizante

Sunt substanțe care provoacă fie o oxidare directă (clorați, permanganatul, cromatul, fericianura), fie substanțe reducătoare (derivați aminați, nitriți, nitroderivați, anilina).

Caracteristic intoxicației cu substanțe methemoglobinizante este oxidarea ireversibila a Fe2+ (bivalent) in Fe3+ (trivalent) cu formare de MetHb (methemoglobină). Specific acestei intoxicații este colorația cafenie – roșcată a sângelui și uneori a lividităților cadaverice. Apar frecvent in industria alimentară, abatoare, unde nitriții sunt folosiți frecvent pentru a induce o culoare roz a cărnurilor și mezelurilor, sau accidentală prin confuzia cu sarea.

Este o asfixie de transport.

Tratamentul constă în spălături gastrice, O2 sub presiune. În cazuri grave se practică perfuzarea în doze mici de nitrit de sodiu sau albastru de metil.

12.2. Intoxicația cu monoxid de carbon

Este un gaz incolor, indoor, foarte difuzabil. Apare intr-o atmosferă cu un conținut insuficient de oxigen: sobe cu tiraj insuficient, gaze de eșapament.

Mecanismul tanatogenerator : CO pătruns în organism pe cale respiratorie,ajunge în sânge prin intermediul membranei alveolo – capilare, se fixează pe Hb din eritrocit., formând CoHb (carboxihemoglobină) care nu permite transportul oxigenului în sânge, deci apare o asfixie mecanica de transport. Simptomele clinice variază în funcție de concentrația de CO, ele mergând de la cefalee, astenie musculară, grețuri, vărsături până la comă, convulsii și moarte.

La necropsie se vor constata lividități cadaverice roșii aprinse, sângele și organele de asemenea roșii datorită conținutului ridicat de carboxihemoglobină. Mai apar mici sufuziuni ale mucoasei digestive, subpleural, în mușchiul cardiac și în creier.

In sânge se găsește CoHb care este principala reacție vitală în cadrul intoxicațiilor cu CO.

Moartea se produce prin inhibiția centrilor cardio-respiratorii sau asfixie mecanică.

12.3. Intoxicația cu alcool etilic

Una dintre cele mai frecvente intoxicații acute, având numeroase implicații în medicina legală ca urmare a actelor agresive, antisociale, accidentelor și morților violente ce survin în cursul intoxicației.

Pătrunderea în organism se face pe cale digestivă (cel mai frecvent) sau respiratorie (vapori de alcool). Etanolul se absoarbe 20% in stomac, restul de 80% in porțiunea inițială a intestinului subțire (duoden). Daca stomacul este plin, absorbția este mai lenta, alcoolemia maxima fiind atinsă la 2 ore, iar pe stomacul gol alcoolemia maximă este atinsă la 30 – 60 minute.

Evoluția alcoolemiei este reprezentată de următorul grafic:

inițial, în faza de absorbție, alcoolemia creste liniar;

după intrarea in funcțiune a mecanismelor de metabolizare si eliminare, curba alcoolemiei prezintă un platou;

după încetarea absorbției, alcoolemia scade progresiv.

In faza ascendentă a alcoolemiei, concentrația alcoolului in sângele arterial este mai mare decât in sângele venos.

Metabolizare:

95% se metabolizează in ficat, sub acțiunea diferitelor enzime( cea mai importanta este alcooldehidrogenaza), cu formarea de aldehida acetica, acid acetic, CO2 si apa.

5% se elimina prin urina , nemodificat, respirație, transpirație, saliva, lapte.

alcooluria este mai mica decât alcoolemia in faza de absorbție si invers in faza descendenta sau faza de eliminare.

viteza medie de metabolizare este 0,15g/l/ora, viteză care este constantă.

Intoxicația cu alcool definește beția acuta, care prezintă mai multe faze:

faza de euforie: corespunde unei alcoolemii de sub 1g/1000ml, sunt afectate funcțiile intelectuale, reflexele, coordonarea motorie.

faza medico-legala: 1 -3 g/1000ml., tulburările neurologice sunt evidente.

faza comatoasa: peste 3g/1000ml, se manifestă prin anestezie periferica, narcoza profunda, hipotermie.

decesul se produce la 4-7 g/l prin : inhibiție cardio-respiratorie centrala, aspirarea conținutului gastric, refrigerație, hipoglicemie.

Decesul la consumatorii cronici se realizează prin cardiomiopatie etilica, ciroza hepatică, pancreatită necrotico – hemoragică, hipotermie și asfixie mecanică prin aspirația conținutului gastric.

12.4. Intoxicația cu HCN si derivații săi

HCN este un lichid incolor, volatil, cu miros caracteristic de migdale amare. Este folosit ca insecticid si rodenticid.

Sărurile de HCN pot fi simple ca cianura de K sau Na, și complexe ca fericianura de K. Săruri de HCN se găsesc și în sâmburii de migdale amare, sâmburi de cireșe sau piersici, care sub acțiunea HCL din stomac pot elibera HCN producând intoxicații.

Toxicul acționează asupra enzimelor din lanțul respirator celular iar moartea se produce prin paralizia bulbara la câteva zeci de secunde de la intoxicație.

La necropsie lividitățile sunt de culoare roșie, rigiditatea este intensă și precoce iar conținutul gastric are miros de migdale amare (caracteristic acestui tip de intoxicație).

12.5. Intoxicația cu pesticide organofosforate

Reprezentantul clasei este parationul, care are o culoare verde. In stare pură este însă incolor sau slab gălbui fără miros. Pătrunde in organism pe cale digestivă, respiratorie sau cutanată. Este metabolizat in ficat intr-un compus mai toxic numit paraoxon.

Decesul se produce prin inhibarea centrului respirator, edem pulmonar, sau efect direct pe miocard.

12.6.Intoxicația cu pesticide organo – clorurate

Cei mai reprezentativi toxici sunt HCH (hexaclorciclohexanul), aldrina și DDT (diclordifeniltricloretanul). Calea de pătrundere este respiratorie, digestivă (frecvent). Are acțiune toxică celulară, acționând asupra SNC-ului.

Aldrina este un compus toxic care se aseamănă cu făina, de aici si intoxicațiile accidentale. Aldrina se metabolizează în ficat intr-un produs mai toxic numit dialdrina.

Tanatogeneza se produce prin paralizia centrilor respiratori.

12.7.Intoxicația cu antigel

Lichid incolor, fără miros, cu gust dulceag, aspect de sirop. Calea de pătrundere este digestivă. Se metabolizează la CO2 si acid formic, responsabil de efectele intoxicației. Produce o deprimare puternica a SNC cu edem cerebral intens ce apare la 30 min. – 12 ore după consum. Decesul se produce prin insuficiență cardiorespiratorie acută.

12.8.Intoxicația cu opiacee (opiul)

Drog obținut din rășina capsulelor imature a unei varietăți de mac. Prin procesare se obține morfina, care este principala substanța din compoziția opiului. Calea de pătrundere este orală și respiratorie ( fumatul țigărilor ). Morfina acționează asupra centrilor corticali ai durerii (folosit ca analgezic ).

Alt compus derivat din morfina este binecunoscuta heroina, care se prezintă sub forma unii praf alb, fără gust sau miros. Ca mod de administrare, injecții i.v. sau fumat. Supradoza duce la depresia SNC si edem pulmonar acut.

12.9.Cocaina

Obținută din arbustul de coca. Se folosește în amestec cu bicarbonat care apoi este încălzit. Materialul obținut este uscat și împărțit in mici bucăți care ajung la vânzare. Poate fi fumată in pipe de sticla, sau prizata. 100 mg reprezintă 2 -3 linii. Ca markeri externi ai consumului de cocaină amintim:

perforația septului nazal

eroziuni dentare.

policele de crack.

Decesul se produce prin efect direct asupra SNC sau sistemului cardio – vascular. La doze mari scade forța de contracție a inimii.

12.10.Intoxicația cu barbiturice

Sunt utilizate ca sedative, hipnotice si narcotice. Din punct de vedere juridic intoxicația cu barbiturice poate fi : sinucidere (cele mai frecvente, in special la femei, deoarece barbituricele produc moartea ușor fără dureri), accidentale, iar omuciderile sunt foarte rare.

Calea de pătrundere – poate fi digestiva sau parenterala (i.v.).

Metabolizarea barbituricelor se face la nivel hepatic, ceea ce duce la creșterea metabolizării altor substanțe sau medicamente, cum ar fi alcoolul, deci metabolizarea alcoolului este întârziata de acțiunea barbituricelor.

Barbituricele acționează la nivelul SNC, deprimând toate funcțiile acestuia.

Caracteristic pentru intoxicația cu barbiturice este acea stare asemănătoare cu beția alcoolică, numita beția barbiturica, caracterizata prin : incoerență, mers ebrios ( ca de bețiv),uneori vărsături, amețeli, somnolență. Coma barbiturică este liniștită, lentă, putând dura 7-8 zile, după care vindecarea are loc fără sechele.

Tanatogeneza: moartea se produce prin inhibiția acuta a centrilor cardio-respiratori, asfixie mecanica prin aspirarea vomei, iar după câteva zile de comă – prin pneumonia de decubit.

12.11. Intoxicația cu substanțe caustice

Această categorie de substanțe toxice cuprinde acizi și baze. Toate aceste substanțe produc la locul de contact procese inflamatorii și distructive, până la necroză.

Toxicii caustici au în primul rând o acțiune locală producând leziuni caracteristice, urmate apoi de unele efecte secundare produse prin resorbție. Intensitatea și evoluția fenomenelor sunt în funcție de concentrația toxicului precum și de durata de acțiune.

Substanțele caustice produc local o coagulare a proteinelor dând distrugeri diferite după natura toxicului. Astfel acizii dau zone dure, deshidratate, uscate, în timp ce bazele produc o necroză umedă, rezultând un aspect moale și îngroșat. Această zonă umedă permite mai ușor pătrunderea în profunzime a causticului, existând pericolul crescut de perforație. Urmările comune ale leziunilor produse de acești agenți caustici sunt perforația, intoxicația și cicatrizarea.

Decesul se produce fie inițial prin șoc, fie prin insuficiență cardiacă. Mai târziu apar complicații, dintre care amintim stenoza esofagiană, ulcere perforante gastrice și duodenale.

Tratamentul de elecție este laptele amestecat cu ouă crude, indicat atât la acizi cât și la baze. Spălătura gastrică sau provocarea de vărsături nu este indicată decât poate imediat după ingestie, fiindcă altminteri favorizează perforația. Durerile se calmează prin administrarea de morfină.

13. AGENȚII TRAUMATICI BIOLOGICI

Acțiunea agenților biologici asupra omului este cel mai adesea accidentală. Moartea prin acțiunea acestor agenți se produce ca urmare a acțiunii nocive a unor animale, reptile,insecte,artropode, microbe, plante, etc.

13.1. LEZIUNI DETERMINATE DE ANIMALE

Animale de uscat : diferite animale de uscat pot produce traumatisme prin muscare, lovire, calcare sau prin mecanisme complexe.

Prin mușcare pot produce plăgi următoarele animale:

Animalele domestice (câini, pisici, porci, cai), mușcătura lor fiind in general nemortală, exceptând cazul in care survin infecții grave sau are loc transmiterea unor boli infecțioase letale (turbarea).

Animale sălbatice: dintre care amintim mușcătura de lup care poate determina plăgi cervicale sfâșiate, complexe și grave, mușcătura de vulpe care poate transmite turbarea, sau mușcătura felinelor mari (leu, tigru, etc.) iar la noi in țara, râsul, care preferă fețele laterale ale regiunii cervicale, baza craniului, baza gâtului si regiunea facială.

Felinele mari își manevrează astfel dinții in așa fel încât la momentul întâlnirii planului osos cervical, realizează o realiniere a maxilarelor pentru a putea penetra spațiul intervertebral, determinând leziuni grave medulare si bulbare, urmate cel mai frecvent de moartea cvasiinstantanee sau foarte rapida a victimei.

Toate aceste animale provoacă plăgi perforante ale cutiei craniene, plăgi înțepate-penetrante, cât și plăgi tăiate și/sau sfâșiate.

Prin lovire, animalele cornute (taur, cerb) pot produce plăgi înțepate perforante, penetrante , adesea profunde și intens hemoragice. Ele sunt situate mai frecvent ischio – scrotal și femural superior, cu grad de infecțiozitate mare.

Prin calcare (cerb, cal) plăgile capătă aspecte complexe: frecvent asocieri ale plăgilor delabrante, înțepate, tăiate sau zdrobite cu fracturi închise /deschise.

Animale marine : unele specii de animale sunt veninoase “per se” ( adică secretă si injectează venin cu ocazia mușcăturii sau înțepăturii), altele sunt toxice sau condiționat toxice, cu ocazia consumului in alimentație.

Pești veninoși și alte viețuitoare marine veninoase:

Peștii veninoși: printre cei mai frecvenți pești veninoși care se găsesc și in țara noastră se număra:

acvila de mare : poate provoca intoxicații prin inocularea veninului conținut in coadă. Înțepătura provoacă local durere intense, apariția edemului hemoragic, infecție. Urmează instalarea unei vasodilatații paralitice cu sincopa, slăbiciune (poate surveni înecul), greața, vărsături.

chefalul, calcanul : prezintă glande veninoase ce devin active numai in perioada depunerii icrelor ( noiembrie – ianuarie), perioada in care peștii sunt considerați periculoși.

Pești toxici:

peștii ichtiohemotoxici : anghile, murene, care conțin o toxina in sânge ce acționează pe hematiile victimei. Se găsesc în lacul Razelm, Babadag;

peștii ichtiotoxici: somon, știuca, lin, crăpcean, la care toxina este localizata in gonade, ouă, in timp ce carnea este comestibilă;

peștii ichtiosarcotoxici: care conțin in carnea , pielea si viscerele lor o substanță deosebit de toxică. Exemple de asemenea pești: ton, macrou, care pot determina diferite forme de intoxicații. Aceste fenomene apr in situația in care imediat după pescuire, pestele nu este refrigerat si bine preparat termic cu ocazia consumului. Ținuți la temperatura mediului ambient, pe suprafața lor vor apărea germeni care produc toxine cat si mari cantități de histamine.

Alte viețuitoare marine toxice prin consum sunt reprezentate de moluște ( stridii, scoici) care sunt toxice in perioada mai –octombrie. In aceasta perioada, stochează toxinele organismelor unicelulare pe care le consuma, fără a fie ele însele afectate. Consumul lor de către om in aceasta perioada poate produce decesul. Doza minima letala este 1 stridie.

13.2. LEZIUNI DETERMINATE DE REPTILE

Șerpii veninoși : gradul de toxicitate depinde de activitatea toxica a veninului, cantitatea inoculata si greutatea victimei. Se estimează circa 30000 – 40000 decese/an in întreaga lume prin mușcături de șarpe.

In România, si in general in Europa, singurul șarpe periculos pentru om este VIPERA, a cărei mușcătura poate fi mortală mai ales pentru copii. Caracteristic pentru mușcătura de vipera este existenta a 2 înțepături localizate la o distanta de 7 mm una de alta, pe fond tumefiat si edematos. Cu prima mușcătura se elimină circa 75% din cantitatea de venin.

Veninul de șarpe este un complex de substanțe, majoritatea fiind proteine, care au specificitate neurotoxică, hemotoxică și cardiotoxică; veninul poate avea toate aceste efecte. Deci o persoană mușcată de șarpe trebuie considerate un intoxicat cu multiple substanțe toxice, adesea necunoscute. Decesul se poate produce printr-un sindrom de incoagulabilitate, adică tulburări în procesul de coagulare a sângelui.

Tratamentul pentru o asemenea leziune este incizie și ser antiviperin.

Artropode: arahnide (scorpioni, păianjeni) și insecte.

Scorpionii: specii mici apar in Delta și rar in unele zone Subcarpatice. Ating lungimea de 8 cm si sunt puțin periculoși pentru oameni. Local, înțepătura produce durere, tumefacție redusă și limfangită. Simptomele generale sunt: tahicardie, astenie fizica, tulburări respiratorii, dispnee, apnee ( la copil). Decesul este rar si apare doar la copii.

Păianjenii: reprezentativ pentru tara noastră este VĂDUVA NEAGRĂ, la care numai femela este periculoasă. Are un aspect caracteristic, lungime de 1,5- 2 cm. neagră – albăstruie, prezentând pe marginea corpului 13 puncte roșii de 1 mm și pe abdomen o pata oranj sau roșie de 2-3 mm având forma unei clepsidre. Mușcătura este periculoasă in general numai pentru copiii care au mai puțin de 15kg. Semnele locale ale mușcăturii sunt cele cunoscute: tumor, calor, dolor.

Semnele generale : crampe si rigiditatea abdomenului și toracelui, cefalee, ptoză palpebrală, erupții cutanate, greața, vărsături, hipersalivație, HTA.

Insecte : pentru țara noastră albine, viespi, bărzăuni, care secretă și inoculează venin. Cazurile grave care apar se datorează:

nr. mare de înțepături: 100 viespi/un adult;

vârstei mici: copii sub 15 kg. doza 15-20 viespi;

supradozări de venin;.

reacție anafilactică, survenite pe un teren atopic;

zona inoculată: înțepătura endo-bucală duce la edem glotic cu asfixie mecanică consecutivă.

Decesul se produce prin incoagulabilitate acuta, asfixie mecanica, fie prin șoc anafilactic caracterizat prin vasoplegie paralitică cu staza generalizată, hipotensiune, colaps, dispnee și stop cardio-respirator central.

Bacterii: unele bacterii pot determina boli infecțioase având drept poarta de intrare cutanată ( tetanosul), digestive ( toxinfectii alimentare) sau parenterală ( scop criminal).

Tetanosul : boala infecțioasă datorită bacilului tetanic care se multiplică la nivelul porții de intrare de unde exotoxina se difuzează in întreg organismul. Aceasta produce contractura tonică a musculaturii scheletice si respiratorii si crize de contractură generalizată cu ruperi musculare cât și a mușchiului cardiac. Decesul se produce prin asfixie mecanica si/sau ruptură miocardică.

Toxiinfecțiile alimentare: boli acute, epidemice, cu tablou gastrointestinal acut, produse de consumul de alimente contaminate cu germeni, toxine si/sau metaboliții toxici bacterieni.

Cei mai frecvenți agenți implicați sunt: salmonella, stafilococul.

Izvorul de infecție al salmonelei sunt: păsările, ouăle de rață, porci, bovine, pești. Infecția este determinata de acțiunea conjugata a germenului și a enterotoxinei.

Botulismul: intoxicație acută datorită bacilului botulinic. Boala este produsă de consumul de alimente in special conserve nepreparate termic. Decesul survine prin insuficiență respiratorie acută datorita paraliziei mușchilor respiratori.

Alți agenți traumatici biologici și care au o pondere destul de ridicată sunt transfuziile de sânge heterolog, cu ocazia reanimării hematologice. Complicațiile imediate care pot apare sunt: reacții hemolitice acute, suferința acuta pulmonară, șoc bacterian, embolii gazoase, reacții alergice febrile. Complicațiile tardive, sunt in special cele legate de transmiterea de boli infecțioase (hepatite, SIDA, malarie, sifilis, virusul citomegalic).

Reacțiile hemolitice se produc atunci când în serul primitorului se găsesc anticorpi împotriva antigenelor corespunzătoare sângelui donatorului. Poate fi vorba de o incompatibilitate de grup ABO. Complicațiile cele mai grave sunt CID (coagulare intravasculară diseminată), insuficiența renală si moartea.

Intoxicații cu ciuperci: cele mai importante sunt amanitele si halvella. Intoxicațiile sunt accidentale si se produc cel mai frecvent prin confundarea acestora cu ciupercile comestibile. Cea mai toxică este amanita faloides care are o toxicitate ce rămâne nealterată si după fierbere. Dintre manifestările intoxicației amintim:

sindromul faloidian dat de ciuperca amanita faloides, denumita pălăria șarpelui. Se caracterizează prin tulburări digestive violente cu colici, sete puternica, astenie si amețeli. Evoluția poate dura 3 – 8 zile. Spre sfârșit apare oliguria, convulsii, icter si tulburări respiratorii grave,

sindromul muscarinic dat de ciuperca amanita muscaria. După 1-2 ore de la ingestie, apar arsuri stomacale, tulburări digestive, transpirație, mioză.

Aspecte anatomo-patologice comune tuturor intoxicațiilor cu ciuperci sunt: rigiditate cadaverică tardivă și slabă, leziuni inflamatorii și ulcerații pe mucoasa gastrică și leziune hepatice ireversibile.

CAPITOLUL 6

PRUNCUCIDEREA

Pruncuciderea este definită în legislație (art. 200 C.P.) ca fiind: „Uciderea copilului nou – născut, săvârșită imediat după naștere, de către mamă, aflată într-o stare de tulburare pricinuită de naștere”. Din textul de lege rezultă că infracțiunea trebuie sa cuprindă următoarele aspecte juridice:

uciderea pruncului în omisiune sau comisiune;

uciderea să se execute asupra copilului nou – născut;

uciderea să fie făcută imediat după naștere;

uciderea să fie făcută de către mamă;

mama să prezinte o tulburare legată de actul nașterii, tulburare care să nu ducă la abolirea sau diminuarea discernământului.

Expertiza medico – legală în pruncucidere vizează următoarele etape:

examenul cadavrului nou – născutului;

examenul femei suspectate de pruncucidere;

examenul locului faptei.

6.1. Examenul cadavrului nou – născutului trebuie să stabilească următoarele aspecte:

starea de nou – născut se stabilește prin cercetarea anumitor particularități morfologice ale acestuia și anume: lungimea (49 – 55 la fetițe și 50 – 54 la băieței), greutatea ( 2900 – 3200 g. fetițe și 3000 – 3500 g. băiețeii), cordonul ombilical între 50 – 60 cm, turgescent și lucios,urme de sânge și grăsime pe corp, testiculele coborâte în scrot, în intestinul terminal se găsește meconiu.

vârsta intrauterină se poate calcula în funcție de lungimea fătului când se folosește formula Dervieux, lungimea x 5.6 = vârsta în zile sau formula Haase, când lungimea este peste 25 cm se împarte la 5, iar când este sub 25 cm se extrage rădăcina pătrată, obținându-se vârsta în luni lunare ( luna lunară are 4 săptămâni sau 28 zile).

viabilitatea fătului reprezintă capacitatea fătului de a se adapta la condițiile extrauterine și posibilitatea de a trăi autonom în condițiile noi de mediu. Se consideră că un făt este viabil numai dacă a depășit 38 cm. lungime și 1500 g greutate. Alături de acești parametri, viabilitatea este condiționată de malformațiile congenitale incompatibile cu viața, afecțiuni pulmonare contractate intrauterin sau aspirat amniotic masiv în timpul nașterii.

dovezi de instalare a vieții extrauterine – dovedirea faptului că fătul s-a născut viu este elementul cheie în acest tip de expertiză. Criteriul cel mai important de stabilire a acestor dovezi este respirația pulmonară, cu modificările macro și microscopice caracteristice pulmonului. Dacă fătul a respirat, plămânul este expansionat, umple cavitățile toracice, are culoare roz. La palpare consistența este elastică. Examinarea trebuie completată cu docimazia hidrostatică. Într-un vas cu apă se scufundă întreaga piesă buco – cervico – toracică. Dacă piesa plutește, înseamnă că fătul s-a născut viu. În etapa următoare a docimaziei, se recoltează fragmente mici de pulmon, din fiecare pulmon câte 4 fragmente, care la rândul lor se scufundă într-un vas cu apă. Fragmentele vor pluti sau vor cădea la fundul vasului. În raport cu aceste aspecte se poate vorbi de plămân respirat sau nerespirat.

durata vieții extrauterine este un element important în încadrarea juridică a faptei (pruncucidere sau omucidere). Aspectul fătului imediat după naștere se recunoaște după modificările tegumentelor. Aspectul cordonului trece prin diferite etape, imediat după naștere este gelatinos și turgescent. După 24 ore apare o linie de demarcație la locul de implantare al cordonului. Mumificarea cordonului se face la 7 zile de la naștere, rămânând bontul ombilical.

aprecierea îngrijirilor acordate după naștere – nou – născutul, imediat după naștere are nevoie de îngrijiri speciale. La necropsie se examinează cu atenție tegumentele pentru a constata dacă fătul a fost spălat, cordonul ombilical secționat și ligaturat sau rupt, dacă orificiile și căile respiratorii au fost dezobstruate. Lipsa alimentelor în stomac dovedesc omisiunea mamei de a alimenta copilul.

cauza morții fătului se poate produce în toate etapele nașterii. Moartea intrauterină poate fi determinată de afecțiuni genetice ale fătului, afecțiuni ale mamei sau placentei. În timpul nașterii decesul fătului se poate produce având drept cauze obstetricale, cea mai frecventă cauză. Leziunile pot apărea în momentul traversării filierei pelvigenitale sau prin manevre obstetricale, expulzie precipitată. După naștere decesul poate fi patologic sau violent. Cauzele patologice sunt malformații congenitale incompatibile cu viața, boli hematologice, pneumonia intrauterină, aspirat masiv amniotic. Cauzele violente sunt multiple: asfixii mecanice, traumatisme cranio – cerebrale, refrigerația,etc. Altă cauză este decesul prin omisiune; mama „uită” să – și alimenteze nou – născutul.

6.2. Examenul mamei constă în stabilirea semnelor de naștere recentă, examenul psihic și psihologic. Starea de tulburare determinată de naștere se poate stabili cu atât mai exact cu cât acest examen se face mai aproape de momentul nașterii. Comportamentul femeii va putea fi apreciat prin cercetarea cu atenție a antecedentelor patologice, evoluția sarcinii, constituției somato – psihice, condițiile în care a avut loc nașterea.

6.3. Examenul locului unde s-a produs nașterea – în locul respectiv se vor găsi placenta, urme de sânge, diferite obiecte utilizate la naștere (rufe, cârpe), necesare identificării.

CAPITOLUL 7

PROBLEME DE OBSTRETICĂ – GINECOLOGIE

MEDICO – LEGALĂ

Expertiza medico – legală obstetrico – ginecologică se referă la numeroasele probleme pe care le ridică avortul sau nașterea. Rezolvarea acestora se poate referi la o femeie sau la cadavrul unei femei. La cadavru, expertiza medico – legală se efectuează în suspiciunile de avort, moartea unei femei în timpul gravidității, nașterii, după naștere.

În CP prevederile art. 185 sunt:

întreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, săvârșită în vreuna din următoarele împrejurări:

în afara instituțiilor medicale sau cabinete medicale autorizate în acest scop;

de către o persoană care nu are calitatea de medic de specialitate;

dacă vârsta sarcinii a depășit 14 săptămâni,

se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la un an sau cu zile – amendă;

întreruperea cursului sarcinii, săvârșită în orice condiții, fără consimțământul femeii însărcinate, se pedepsește cu închisoare strictă de la 2 la 7 ani și interzicerea unor drepturi.

Dacă prin faptele prevăzute la alin. 1 și 2 s-a cauzat femeii însărcinate o vătămare corporală gravă, pedeapsa este închisoare de la 3 la 10 ani și interzicerea unor drepturi, iar dacă fapta a avut ca urmare decesul femeii, pedeapsa este închisoare de la 5 la 15 ani și interzicerea unor drepturi.

Nu se pedepsește întreruperea cursului sarcinii efectuată de către medic:

dacă întreruperea era necesară pentru a salva viața sau integritatea femeii de la un pericol grav și iminent;

dacă întreruperea se impunea din motive terapeutice, potrivit dispozițiilor legale;

în cazul prevăzut în alin 2 când femeia s-a aflat în imposibilitatea de a-și exprima voința, iar întreruperea cursului sarcinii, se impunea din motive terapeutice potrivit dispozițiilor legale.

Clasificarea avortului

Clasificarea se face în funcție de factorii care l-au generat:

spontan (sau patologic),

provocat.

Cel provocat, poate fi:

la cerere, legal;

accidental;

empiric.

AVORTUL SPONTAN – reprezintă 5 – 15% din totalul nașterilor și cunoaște cauze patologice ce pot aduce la avort spontan prin moartea produsului de concepție, prin decolarea oului sau prin declanșarea de contracții uterine de expulzie.

AVORTUL ACCIDENTAL – se caracterizează prin lipsa intenției de a-l produce, iar consecințele se apreciază potrivit prevederilor legii penale de vătămare corporală. Avortul accidental poate fi traumatic (lovirea gravidei având drept consecință pierderea sarcinii, cu toate complicațiile ce pot decurge din această stare), dar se poate provoca și în afara unui traumatism, spre exemplu, în cadrul unui tratament medical contraindicat de starea de graviditate, situație care în plus atrage și răspunderea profesională.

AVORTUL EMPIRIC – provocat prin diferite mijloace mecanice, chimice și fizice de către însăși femeia însărcinată sau altă persoană care nu este medic.

Consecințele avortului empiric depind de manevra abortivă folosită. Manevrele mecanice sunt cele care dau procentul cel mai mare de complicații, atât local, cât și pe plan general. În plan local, apar hemoragii uterine prin perforarea uterului, hemoragii care de cele mai multe ori sunt dramatice. De asemenea rănile apărute pe col sau pe uter, consecința metodei mecanice de provocare a avortului, constituie căi de propagare a infecției, care pot disemina ulterior spre anexe (anexite, tromboflebite pelviene) și peritoneu, apoi se poate generaliza determinând apariția septicemiei.

Complicațiile locale tardive mai frecvent sunt: cicatricele colului uterin, obstrucții tubare postinflamatorii care pot cauza sterilității secundare, histerectomii impuse de complicațiile necrotice sau hemoragii grave.

EML în caz de avort empiric: are următoarele obiective:

existența sarcinii – este posibil ca sarcina să rămână intactă după încercări abortive nereușite. În acest caz este vorba de tentativă nereușită de avort, situația însă foarte rară. Dacă femeia nu mai poartă fătul, ci prezintă doar o inflamație localizată la nivelul organelor genitale și febră, în scopul diagnosticului pozitiv de avort se vor face dozări hormonale, examen clinic și examen morfologic pe produsul de chiuretaj. Diagnosticul de certitudine îl oferă evidența resturilor ovulare decelate prin examen histopatologic, precum și pozitivarea reacțiilor biologice de sarcină încă 8 – 10 zile după golirea uterului. La cadavru, diagnosticul sarcinii este ușurat de examenul macro- și microscopic al cavității uterine și a anexelor. În cavitatea uterină se poate găsi locul de inserție al placentei sau chiar resturi placentare ce atestă diagnosticul de sarcină.

stabilirea metodei abortive – folosite și dacă a fost specifică pentru provocarea avortului. În mod normal, în sarcină orificiul extern al colului uterin este închis, el deschizându-se pe măsura ce sarcina se apropie de termen. Dacă orificiul uterin este ușor întredeschis și se asociază și cu o sângerare uterină, suspiciunea de avort este îndreptățită.

stabilirea legăturii de cauzalitate între avort și metoda abortivă folosită – dacă timpul între administrarea substanțelor abortive și avort este scurtă, se pot efectua analize toxicologice ale conținutului gastric, intestinal sau sângelui. în cazul rănirii căilor genitale este ușor de susținut ideea unei manevre abortive mecanice; aceste leziuni se găsesc pe fața vaginală a colului, în canalul vaginal sau în cavitatea uterină. Nu întotdeauna o manoperă mecanică lasă urme, deci lipsa lor nu exclude automat utilizarea unei asemenea manevre abortive.

CAPITOLUL 8

SEXOLOGIE MEDICO – LEGALĂ

8.1. VIOLUL

Conform CP (art. 197 C.P.) actul sexual, de orice natură, cu o persoană de sex opus sau de același sex, prin constrângerea acesteia sau profitând de imposibilitatea ei de a se apăra ori de a-și exprima liber voința, se pedepsește cu închisoare de la 3 la 10 ani și interzicerea unor drepturi.

EML a violului cuprinde 2 probleme importante: probarea raportului sexual și probarea lipsei de consimțământ.

Probarea raportului sexual : se face în mod diferit, după cum femeia a fost sau nu virgină în momentul comiterii faptei. Dacă femeia a fost virgină, la examenul ginecologic se poate observa prezența rupturii himenului. Acest diagnostic este posibil într-un interval de 7 – 10 zile de la producerea violului; în acest interval de timp, în special în primele 3 – 5 zile, marginile himenului sunt roșii sângerânde, infiltrate tumefiate neregulate, dureroase la examinare și câteodată supurate.

După acest interval de timp, aceste semne dispar și începe procesul de vindecare a rupturilor himenale, cu formarea de țesut cicatriceal alb. În această situație medicul legist etichetează ruptura ca fiind veche, mai mult de 10 zile, nemaiputându-se proba realitatea unui raport sexual recent.

Probleme deosebite ridică himenele complezente care au o elasticitate mare și permit efectuarea raportului sexual fără ruptura acestuia. Concomitent cu ruptura himenală se produce și o hemoragie de intensitate variabilă, care trebuie diferențiată însă de o eventuală metroragie prin examinarea microscopică a sângelui.

Dacă femeia nu mai era virgină, probarea raportului sexual se face prin evidențierea prezenței spermei în vagin, cu condiția ca victima să nu-și fi făcut toaleta și să se prezinte într-un interval de maximum 24 – 36 ore de la producerea violului. Alte probe sunt mai puțin directe sau sigure: fire de păr de la agresor prezente pe corpul victimei sau existența sarcinii ori a bolilor venerice.

În ceea ce privește probarea raportului sexual la persoane de același sex( în cazurile de pederastie), acest lucru se probează prin recoltarea spermei din anus sau ampula rectală, iar la pasivii cronici sunt de observat și modificările specifice regiunii anale, „ anus în pâlnie”. La lesbiene raportul sexual nu se poate proba.

Probarea lipsei de consimțământ se realizează prin evidențierea leziunilor traumatice la nivelul fețelor interne ale coapselor (echimoze, excoriații), pe gât , în jurul gurii, pe membrele superioare, torace sau regiunea fesieră.

Violul se poate produce și abuzând de imposibilitatea victimei de a se apăra. Această împrejurare se întâlnește când victima este în convalescență după o boală gravă, este în vârstă sau minoră, în cazul paraliziei sau prin inducerea unei stări de inconștiență prin administrarea de medicamente care induc somnul. Alte împrejurări care pot duce la comiterea infracțiunii de viol sunt create de influențele psihice exercitate asupra victimei care își dă consimțământul în mod silit. Această categorie de situații care pot favoriza săvârșirea unui viol nu intră în competența expertului medico – legal, ele trebuie probate de organele judiciare, medicului revenindu-i sarcina de a constata și a proba raportul sexual.

CAPITOULUL 9

EXPERTIZA MEDICO – LEGALĂ A FILIAȚIEI

Cercetarea filiației este legiferată prin Codul Familiei. Copilul născut în afara căsătoriei, conform Codului Familiei, are aceleași drepturi cu cel născut în timpul căsătoriei, cu condiția ca paternitatea să-i fie recunoscută.

Recunoașterea paternității se face pe 2 căi:

la oficiul de stare civilă.

prin sentință judecătorească.

În cazul în care se ajunge la proces, prim probă pentru stabilirea paternității este expertiza serologică, bazată pe studiul și corelarea genelor moștenite de copil de la părinți, în cadrul sistemelor grupelor sanguine.

Acest mod de expertiză poate exclude paternitatea unui bărbat față de un anumit copil, dar niciodată nu o poate afirma. Cu cât nr. de expertize este mai mare cu atât șansele de a stabili paternitatea este mai mare..

În urma investigațiilor serologice se poate ajunge la una din următoarele formule:

paternitatea bărbatului Y față de X se exclude,

paternitatea nu se exclude. Formula respectivă spune că „ poate fi tată pârâtul sau orice alt bărbat” al cărui mozaic antigenic se încadrează în complexul serologic compatibil filiației.

Situațiile în care se cere expertiza filiației sunt:

cercetarea filiației copilului născut în afara căsătoriei,

cercetarea filiației copilului născut în timpul căsătoriei, dar tăgăduit de soț,

cercetarea maternității în schimburile de copii.

În expertiza medico – legală a filiației se utilizează numeroase sisteme de factori, dar aceste sisteme trebuie să îndeplinească anumite condiții:

să fie stabil pe tot parcursul vieții,

să fie prezent la naștere,

să se transmită după legi stabile și bine stabilite.

Aceste sisteme utilizate în identificarea filiației sunt:

sisteme eritrocitare, la care antigenele se găsesc pe eritrocite,

sisteme serice, caracterele se găsesc în serul sanguin,

sisteme enzimatice, acestea au la bază polimorfismul enzimelor eritrocitare,

sisteme limfocitare, specificațiile se găsesc pe limfocite.

alte sisteme: secretor – nesecretor, gustător – negustător.

SISTEMUL ABO

Reprezintă primul sistem antigenic descoperit, foarte important pentru transfuziile de sânge, boala hemolitică a nou-născutului, transplantul de organe, etc.

Există 4 fenotipuri (cele care apar în buletinul de identitate) și 6 genotipuri:

1. sângele reprezintă aproximativ 8% din greutatea corporală; el este compus din plasmă ( un lichid galben – citrin ) și elementele figurate ( celulele roșii, celulele albe si trombocitele) care„plutesc” în plasma.

2. antigenul – este o substanță recunoscută de sistemul imunitar ca fiind străină;
3. hematia (celula roșie sau eritrocitul ) va fi cea care este purtătoare de antigene, deci vorbim despre antigenul de pe suprafața hematiei, care se mai numește si aglutinogen;

4. anticorpul – este o substanța produsă de sistemul nostru imun pentru a lupta împotriva antigenului;

5. în plasmă se află anticorpii, deci vorbim despre anticorpii plasmatici (aglutinine );

6. anticorpii plasmatici (aglutininele ) nu trebuie sa intre în contact cu antigenele specifice de pe suprafața hematiilor (aglutinogenele);

7. daca totuși se va produce 'întâlnirea' dintre aglutinogene si aglutininele specifice, atunci cea care va avea de suferit va fi hematia, care va fi distrusa in procesul de hemoliza;

Persoanele care au grupa A au anticorpi anti-B, cei cu grupa B au anticorpi anti-A, cei cu grup 0 au anticorpi anti-A și anti-B, iar cei care au grupa AB nu au anticorpi anti-A și nici anti-B.

Indivizii de grup 0 sunt toți homozigoți, cei AB sunt heterozigoți, iar indivizii de grup A și B pot fi homozigoți sau heterozigoți.

Transmiterea ereditară se face conform legilor lui Mendel:

A) nu se poate ca la un copil să apară un antigen dacă nu există la cel puțin unul din părinți: 0/0 A/0 0/0 A/0

0/0 A/0 B/0

Tată posibil Excludere

B) legea lui Bernstein: un părinte de grup 0 nu poate avea copii AB și invers, un părinte de grup AB nu poate avea copii de grup 0, indiferent de celălalt părinte.

Alte sisteme

secretor – nesecretor (Se – se).

De ce se numesc secretori și nesecretori? Pentru că la aceștia, în salivă, secreția vaginală, transpirație, etc., există, alături de antigenele ce se găsesc pe eritrocite și antigenul H, care este un precursor al antigenului A și B. persoanele care nu secretă în lichide și umori antigenele de pe eritrocite se numesc nesecretori.

gustător – negustător.

Sunt acele persoane care au capacitatea de a percepe gustul foarte amar al fenilthio-carbaminei. Transmiterea se face conform legilor lui Mendel, adică din părinți negustător nu poate ieși un copil gustător.

În stabilirea filiației, în primul rând se utilizează toate aceste sisteme enumerate. Dacă aceste sisteme nu stabilesc cu certitudine tatăl biologic, atunci se apelează la tehnologia ADN.

CAPITOLUL 10

SIMULAREA ȘI DISIMULAREA

Simularea : încercarea conștientă și premeditată de a imita, provoca, ascunde sau a exagera unele tulburări morbide subiective sau obiective, în scopul obținerii unor avantaje sau pentru a se sustrage de la unele obligații sociale.

Printre avantajele pe care simulanții caută să le obțină se numără: obținerea de pensii de invaliditate, concedii medicale, prime de asigurare, ocuparea unor anumite funcții, sau pur si simplu milă. De asemenea ei caută să se sustragă de la obligația de a se prezenta în fața justiției, fie de a executa anumite pedepse.

Așadar simularea este o infracțiune pedepsită de lege.

Simularea se manifestă, fie prin aceea că individul pretinde că suferă de o boală pe care în realitate nu o are, fie că își provoacă în mod artificial unele boli sau infirmități. În prima situație, individul poate recurge fie la acuzarea unor semne subiective cum ar fi: cefaleea, mialgii, artralgii, amețeli, hipoacuzie, tulburări de văz; fie la imitarea sau crearea unei simptomatologii patognomonice pentru afecțiunea pretinsă, ca de exemplu o criză de epilepsie, șchiopătare, redoare articulară, icter, echimoze, incontinență urinară.

In cea de a doua categorie se încadrează crearea artificială de diferite boli ca piodermite, otite, conjunctivite, abcese, arsuri, tumori, etc., precum și crearea unor infirmități reale, uneori definitive, ceea ce se cheamă automutilare, cel mai frecvent amputații de degete.

Agravarea presupune existența unei boli reale, dar a cărei simptomatologie este agravată de către bolnav. Această exagerare se face pe seama unor semne subiective (durerea) sau a unor semne obiective (șchiopătarea, anchiloza). Din această categorie mai face parte și prelungirea artificială a unor procese patologice ( infectarea unor răni).

Disimularea: este un aspect opus simulării; presupune ascunderea simptomelor unor boli reale. Astfel, pentru obținerea unor avantaje(serviciu) sau pentru a scăpa de răspundere, sunt tăinuite boli ale ochilor, auzului, boli venerice.

Expertiza medico – legală în simulare întâmpină anumite probleme legate de neparticiparea sau reaua credință a simulantului în fața examenului medical. Un rol important în depistarea simulantului îl constituie ancheta socială.

Există însă o serie de principii metodologice ale EML în cazul simulării unei boli inexistente. În primul rând, medicul trebuie să dea impresia că este convins de cele afirmate de bolnav. În al 2-lea rând , examinarea trebuie făcută fără brutalitate, fără idei preconcepute asupra maladiei simulate. În plus examenul trebuie să se facă amănunțit, utilizându-se toate metodele de investigare clinică și paraclinică, eventual prin internarea presupusului bolnav în spital pentru urmărirea continuă.

Principiile metodologice ale EML în cazul creării artificiale de boli sau infirmități vizează în mod special automutilarea. Deoarece acest fel de simulare se produce prin anumite mijloace și cu ajutorul anumitor manevre executate de cel în cauză, leziunile provocate au anumite caractere:

sunt dispuse în regiuni ale corpului accesibile propriei mâini;

localizarea leziunilor este în concordanță cu scopul pentru care au fost create ( pe fețele interne ale coapselor în viol, la degete pentru militari);

leziunile sunt nepericuloase pentru viață, deoarece simularea are în vedere ca gravitatea leziunii să nu fie prea mare. Adesea se găsesc unele mici leziuni de încercare (leziuni de ezitare).

În final, apreciem că numai printr-o colaborare reală între organele de anchetă, psihologi, cadre medicale, în general și medicii legiști, în special, comportamentele duplicitare vor putea fi probate, astfel încât finalitatea procesului juridic să nu treneze, iar cel vinovat să poată fi pedepsit, în timp ce persoana cu adevărat bolnavă să poată fi tratată.

Astfel, vom asista la situația paradoxală în care pușcăriile se vor transforma în „stabilimente de tratament”, în timp ce adevărații infractori vor continua să persifleze justiția.

CAPITOLUL 11

EXPERTIZA MEDICO – LEGALĂ PSIHIATRICĂ

EML psihiatrică reprezintă o activitate tehnico – științifică specifică instituției medico – legale ce constă în evaluarea stării psihice pentru a putea oferi justiției un mijloc de probă obiectiv, referitor la capacitatea psihică sau la discernământul persoanei examinate, în vederea stabilirii responsabilității juridice a acesteia.

Articolul 31 din Codul penal precizează: „ nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală dacă făptuitorul în momentul săvârșirii faptei, fie din cauza alienației mintale, fie din alte cauze, nu putea să-și dea seama de acțiunile sau inacțiunile sale, ori nu putea fi stăpân pe ele”.

Acest articol definește noțiunea juridică de iresponsabilitate.

Responsabilitatea , care implică posibilitatea tragerii la răspundere penală a individului, este o noțiune juridică și care sub aspect medical reprezintă „ totalitatea particularităților psihice ale individului care-l fac pe acesta capabil să înțeleagă libertatea și necesitatea acțiunilor sale și să aprecieze consecințele faptelor sale atunci când acționează contrar normelor de conviețuire socială și a legilor.”

Art. 117 CPP prevede obligativitatea efectuării EML psihiatrice: „ efectuarea EML este obligatorie în cazul infracțiunii de omor deosebit de grav, precum și atunci când organul de urmărire penală sau instanța de judecată are îndoială asupra stării psihice a învinuitului sau inculpatului”.

Expertiza medico – legală se efectuează de către o comisie instituită în acest scop și este formată dintr-un medic legist și 2 medici de specialitate psihiatrie. Comisia poate funcționa numai în centrele unde există servicii sau cabinete medico – legale și spital sau secții de psihiatrie. Dacă expertiza vizează un minor, în comisie vor fi cooptați specialiști de neuropsihiatrie infantilă și eventual psihopedagogi.

EML psihiatrică se va executa în principiu după următoarele reguli:

observația clinică prin internarea expertizaților dacă este cazul, procedându-se la toate investigațiile clinice și paraclinice;

consultarea următoarelor date din dosarul cauzei: antecedente medicale ale expertizatului, antecedente penale și ancheta socială, mobilul și împrejurările în care s-a săvârșit infracțiunea;

examenul psihic efectuat imediat după identificarea învinuitului. În cazul în care sunt supuse expertizei persoane cu tulburări care prezintă stare de pericol, în concluziile raportului de expertiză se vor propune și măsuri ce trebuie luate în conformitate cu dispozițiile legale. În cazul expertizării minorilor, concluziile raportului de expertiză vor cuprinde obligatoriu masurile medico – psiho – pedagogice care urmează să se ia pentru asigurarea dezvoltării în condiții corespunzătoare a personalității acestora.

OBIECTIVELE EXPERTIZEI

EML psihiatrică are în final scopul de a oferi justiției criterii medico – legale obiective pe baza cărora o persoană poate fi trasă la răspundere penală, de a stabili dacă învinuitul are capacitatea de a răspunde de faptele sale. EML constituie un document probatoriu, care ajută justiția în stabilirea responsabilității. Pe baza acesteia și a concluziilor, justiția are posibilitatea să stabilească dacă o persoană este sau nu responsabilă.

Starea de vinovăției presupune prezența discernământului în momentul săvârșirii faptei. Dacă justiția stabilește responsabilitatea , expertiza medico – legală psihiatrică, în urma coroborării unui complex de date privind învinuitul, are obligativitatea de a stabili discernământul.

Discernământul este funcția psihică de sinteză prin care persoana este în măsură să conceapă planul unei acțiuni și urmările ce decurg din săvârșirea acțiunii. Este deci capacitatea subiectului de a organiza motivat activitatea sa. Această funcție depinde de 2 categorii de factori:

de structura personalității individului;

de structura conștiinței acestuia în momentul comiterii faptei.

Expertiza trebuie să stabilească care este structura persoanei, gradul de dezvoltare intelectuală, gradul de instruire generală și profesională, gradul de educație familială, experiența de viață a subiectului. Se poate constata prezența unui factor organic cerebral sau somatovisceral susceptibil de a scădea nivelul personalității, factori traumatici, toxici etc.

METODOLOGIA EXPERTIZEI MEDICO – LEGALE PSIHIATRICE.

După cum s-a arătat în rândurile de mai sus, comisia de expertiză este alcătuită dintr-un medic legist și 2 medici psihiatri. Cadrul de desfășurare este cel mai frecvent sediul serviciilor județene de medicină legală și IML –urile. În mod excepțional și numai în funcție de caz, acestea se pot ține și la nivelul unui spital de psihiatrie (bolnav grav sau netransferabil) sau penitenciar (infractori deosebiți de periculoși sau netransportabili)

Prima etapă este supunerea infractorului, în situația în care este descoperit imediat după comiterea faptei, unui examen neuropsihic. Examinarea clinică trebuie să fie cât mai completă și amănunțită privind funcțiile psihice de bază. Această examinare are o importanță deosebită deoarece poate surprinde tabloul psihologic din timpul faptei învinuitului. El poate fi o stare de repaus schizofrenic, o criză de agitație maniacală, o stare confuză delirantă, beție patologică, etc. Aceste examene ajută și oferă unele indicații organelor de urmărire și anchetă asupra modului de desfășurare a anchetei, dacă aceasta poate continua sau este necesară internarea infractorului sau chiar administrarea unui tratament medical.

Pentru a ușura examinarea, dosarul nu trebuie să se limiteze la elemente privind fapta și infractorul; în dosar comisia trebuie să aibă la dispoziție actele medicale privind trecutul psihopatologic al acestuia. Investigațiile trebuie să meargă până la condițiile în care s-a născut agresorul, date privind mediul familial în care acesta a trăit și s-a dezvoltat, ocupația părinților, numărul copiilor, sursele de existență, climatul familial, familii dezorganizate, boli ereditare în familie. De asemenea se menționează și elementele psihopedagogie din timpul școlarizării: performanțe școlare, frecvența prieteniilor avute, fișele psihologice școlare.

Investigațiile medicale clinice și paraclinice sunt cel mai adesea necesare, iar în cazul infracțiunii de omor, obligatorii. Nu în toate EML este necesară internarea; sunt situații în care simpla observație clinică a subiectului, pe o perioadă de câteva săptămâni, poate fi edificatoare în stabilirea diagnosticului.

Examenul psihologic este important de efectuat pentru determinarea personalității subiectului. Se pot depista unele trăsături anormale, patologice ale personalității, care pot avea legătură cu faptele săvârșite. Examenul psihologic este necesar la minori, la bătrâni, la psihotici, în stările de hipodezvoltare mintală.

În final, expertiza medico – legală , pe baza coroborării tuturor datelor medicale și generale obținute, trebuie să stabilească concluziile raportului medico – legal, care trebuie să precizeze următoarele:

boala psihică de care suferă subiectul;

tulburările psihice caracteristice generate de boala de bază și legătura cauzală dintre aceste tulburări și săvârșirea faptei, motivația psihopatologică a mobilului de acțiune;

legat de boala psihică, trebuie stabilit daca acesta în momentul comiterii faptei a avut discernământul păstrat, abolit sau diminuat;

în final, se recomandă măsurile de siguranță cu caracter medical, individualizate pentru fiecare subiect și care sunt prevăzute în art. 109, 110, 111: obligarea la tratament medical, internarea medicală și interzicerea de a ocupa o funcție.

11.1. EXPERTIZA MEDICO – LEGALĂ LA MINORI

Această expertiză necesită o metodologie aparte, dat fiind rolul său mai mult recuperator, educativ, evitarea introducerii unora dintre delicvenți în mediul de detenție, expertiza fiind mai puțin restrictivă. Comisia de expertiză, este formată în plus față de cea pentru adulți, dintr-un pedopsihiatru și un psiholog, și are obligația de a obține anumite informații și anume:

nivelul mintal al subiectului;

dacă ne aflăm în fața unui bolnav psihic sau a unei persoane cu deficiențe organice, neurologice, etc.;

capacitatea școlară a minorului, felul cum se încadrează în colectivul clasei și al școlii;

relația părinte – copil;

condițiile de viață și de dezvoltare, influența și rolul mediului ambiant.

Concluziile expertizei sunt aceleași de la EML de la adulți. În plus minorul care nu a împlinit vârsta de 14 ani nu răspunde penal; cei care au vârsta de 14 ani răspund penal, dacă se dovedește în mod cert că fapta a fost săvârșită cu discernământ; cei care au împlinit 16 ani răspund penal. În funcție de gradul de discernământ sunt instituite și măsurile de siguranță recomandate de comisie:

măsuri de recuperare pe plan medico – social. Sunt de natură psiho – pedagogic, materializate în institute speciale de reeducare pentru minorii în vârstă de peste 14 ani și școli speciale de reeducare pentru minorii de cel puțin 10 ani;

măsurile medicale cu caracter medical educativ aplicate pentru cazurile în care starea fizică sau psihică impune un tratament și supraveghere medicală – pedagogică.

În cazurile minorilor care necesită tratament medical într-un serviciu de specialitate, urmat de dispensarizare medicală, se impun măsuri cu caracter exclusiv medical, alte tulburări impunând măsuri cu caracter exclusiv social în situațiile când se urmărește ocrotirea minorilor prin scoaterea acestuia din mediul necorespunzător.

11.2. EXPERTIZA PSIHIATRICĂ ȘI REGIMUL JURIDIC ÎN ALCOOLISM.

În general, în expertize întâlnim aspecte ale etilismului acut și cronic:

Etilismul acut

beția acută voluntară – cel mai frecvent episod, consecința ingestiei voluntare de băuturi alcoolice, pe care persoanele o fac cu bună știință, cunoscând faptul că ingestia peste anumite limite poate provoca o serie de tulburări urmate de acte antisociale, mai ales când cantitatea ingerată depășește valori peste 2 – 2,50/00. La unele persoane întâlnim forme cu episoade de amnezie și agitație, mai ales la cele care consumă cantități mari, timp îndelungat și schimbă felul băuturii. Persoanele care săvârșesc fapte antisociale în asemenea stări sunt pedepsite de lege, fiind considerate responsabile;

intoxicația accidentală – este o formă rar întâlnită, mai ales la copii. La adulți, beția accidentală se poate ivi ca accident de muncă la persoane care lucrează uneori cu vapori de alcool (în mediu), dar aceștia, fiind iritați pentru căile respiratorii , constituie un factor alarmant și ca atare favorizează luarea măsurilor de prevenire prin părăsirea atmosferei încărcate cu asemenea vapori;

beția intenționată – este o formă a beției acute voluntare; ea presupune o acțiune de premeditare, deoarece unele persoane, înainte de a trece la săvârșirea faptelor, consumă alcool în scopul de a trece de faza de reținere și control, de a căpăta curaj și a realiza cele propuse. Persoanele care săvârșesc fapte antisociale în asemenea condiții răspund în fața legii, iar dacă dovedește că în mod intenționat au recurs la consumul de alcool, acesta constituie un element agravant;

beția patologică – este o formă a beției acute voluntare la persoanele cu stări posttraumatism cranio – cerebral sau meningoencefalite, epilepsie, care dau răspunsuri paradoxale la consumul unor cantități mici de alcool, printr-o agitație psihomotorie, anestezie, amnezie și somn prelungit.

Persoanele în această stare dispun de o forță extraordinară, săvârșesc fapte antisociale grave, crime, omoruri, etc., și nu au consecința faptelor comise. Persoanele în această situație sunt considerate iresponsabile și trebuie multă atenție la stabilirea diagnosticului corect, unii infractori încercând să simuleze.

Cu prilejul expertizei, mai ales instanța trebuie să interzică acestor persoane consumul de alcool, cunoscându-se faptul că alcoolismul le provoacă asemenea stări, sunt pasibili de pedeapsa dacă abuzează în continuare de băuturi alcoolice. Nu este indicată măsura internării obligatorii conform art. 110 c.p.

Formele cronice ale etilismului cronic

etilismul cronic – se caracterizează prin ingestia cotidiană a unor cantități de băuturi alcoolice de către persoane ce simt nevoia aproape permanentă de a se afla în asemenea stări. În general, asemenea persoane recurg mai rar la fapte antisociale, sunt considerate responsabile, iar cu timpul rezistența lor scade din ce în ce mai mult încât manifestă o serie tulburări la doze mici. O parte din aceste cazuri pot evolua către psihoza etilică;

dipsomania – este tot o formă a etilismului cronic și constă în necesitatea periodică de a consuma băuturi alcoolice (la intervale de săptămâni sau luni – între acestea existând un interval de abstinență). Persoana devine irascibilă, fără capacitatea de a lucra și nevoia de toxic devine imperioasă, încât poate săvârși furturi în scopul procurării toxicului sau banilor necesari; unii consumă alcool metilic, medicinal, etc. Episodul poate dura zile de-a rândul – atingând apogeul de beție avansată, stări subcomatoase; se constată amnezie, tulburări psihosenzoriale (stări delirante, nevrite, tendința la suicid, etc.). În general asemenea persoane nu răspund de faptele făcute pentru a-și procura toxicul, dar răspund de faptele antisociale, dacă nu se evidențiază apariția unor stări psihotice, delirante;

delirium tremens – se caracterizează printr-o stare delirantă apărută la etilicii cronici, mai ales la cei care sunt privați de aportul băuturilor alcoolice, caracterizată prin delir și halucinație. De obicei sunt agitați, consecința zoopsiilor halucinatorii. Asemenea bolnavi nu răspund de faptele lor;

psihoza etilică – este o formă mai rar întâlnită; se presupune că ar fi vorba de o cauzalitate multiplă: leziuni meningo – cerebrale, epilepsie, tulburări de involuție. Stabilirea corectă a diagnosticului atrage după sine iresponsabilitatea.

CAPITOLUL 12

ELEMENTE DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ ȘI RĂSPUNDERE PROFESIONALĂ

Deontologia medicală sau medico – sanitară cuprinde norme de comportament, ansamblul de reguli pe care profesioniștii trebuie să le respecte în exercitarea profesiei lor. Deontologia derivă din drepturile fundamentale ale omului: dreptul la libertate și dreptul la viață.

În manualul de medicină legală, prof. Kernbach (1958) spunea că deontologia medicală se ocupa de drepturile și datoriile medicului. Prin deontologie medicală se înțeleg principiile de comportare ale personalului medical, orientate spre ridicarea maximă a eficienței vindecării, precum și evitarea consecințelor dăunătoare ale activității necorespunzătoare.

Principiile deontologiei medicale au fost formulate de multe ori. Jurământul lui Hippocrat conține, în esență, ideea de a acționa totdeauna în interesul bolnavului, considerată ca idee centrală a eticii medicale.

Răspunderea medicului reprezintă obligația acestuia de a da socoteală asupra rezultatelor ce decurg din îndeplinirea sau neîndeplinirea unor atribuții ce compun normele specifice de conduită ale profesiunii sale; el trebuie să suporte consecințele pentru abaterile de la normele eticii medicale sau pentru prejudiciile cauzate bolnavului în diferitele etape ale activității medicale, inclusiv în etapa stabilirii diagnosticului. Nerespectarea acestui ansamblu de obligații atrage după sine răspunderea morală sau juridică a medicului.

Medicul trebuie să dovedească abilitate în examinarea pacientului precum și abilitățile de a folosi tehnici medicale complete și complexe, ajutat fiind de instrumente corespunzătoare tehnicii medicale.

De asemenea trebuie să fie receptiv la solicitarea pacientului sau familiei acestuia, dovedind în acest mod interesul față de omul bolnav. Este de asemenea important ca medicul să aibă relații corecte cu echipa medicală, să fie receptiv la sugestiile cadrelor medicale cu o experiență mai mare, dovedind în acest fel că are conștiința propriei sale limite profesionale.

Răspunderea juridică reprezintă fapta săvârșită de o persoană prin care este vătămată o altă persoană. Se clasifică în:

– răspunderea penală – prin care aplicarea normelor de drept se face în scopul reeducării infractorului;

răspunderea civilă – atunci când norma juridică urmărește o reparare sau despăgubire a celui vătămat.

Infracțiunea este fapta care prezintă pericol social săvârșită cu vinovăție și este prevăzută de legea penală.

Vinovăția poate fi definită ca atitudinea psihică a persoanei, care săvârșind o faptă ce prezintă pericol social, a avut, în momentul comiterii, reprezentarea faptei și a rezultatului periculos al acesteia sau, deși nu a avut reprezentarea faptei și a rezultatului, a avut posibilitatea reală a acestei reprezentări.

Vinovăția poate fi săvârșită cu intenție ( prevede rezultatul faptei sale, urmărind săvârșirea lui) sau din culpă ( prevede rezultatul faptei sale dar nu îl acceptă).

Cel mai frecvent în practica medico – legală au loc vătămarea și uciderea din culpă. Acestea se pot comite fie datorită unei insuficiente pregătiri profesionale fie prin neglijența sau aplicarea unor măsuri de profilaxie.

În literatura juridică termenii „eroare” și „greșeală” au semnificație diferită deosebit de importantă la interpretarea faptelor. Eroarea este posibilitatea admisă și recunoscută ca generatoare de interpretări greșite. Eroarea reprezintă cunoașterea falsă a unei situații de fapt , situație posibilă chiar și în condițiile unei activități corecte. Eroarea se poate datora elementelor științifice insuficiente în stabilirea unui diagnostic, a unei evoluții atipice de așa natură încât diagnosticul corect nu era posibil în situația dată (de ex. colica biliară poate ascunde o apendicită acută prin poziționarea apendicelui la rebordul costal).

12.1. CULPA MEDICALĂ

Reprezintă o formă a vinovăției în care cel care o face nu a prevăzut rezultatul faptelor sale, deși putea și trebuia să-l prevadă sau, că a prevăzut rezultatul faptelor sale dar a considerat superficial că acesta nu va apărea.

Culpa apare, fie prin neștiință, fie prin ușurință.

Culpa medicală poate să apară în orice etapă a actului medical. Culpa sau greșeala medicală sunt abateri de la normele științifice, profesionale creând un prejudiciu săvârșit fără intenție. Aceste greșeli săvârșite de medici iau caracter infracțional, deci se încadrează în articolele Codului Penal.

În paralel cu desfășurarea cercetării penale se pot efectua anchete administrative sau punerea în discuție a cazului din partea Colegiului Medicilor, dar poate urmări și repararea prejudiciului adus victimei, făcând obiectul Codului Civil, pentru despăgubirea victimei. În practica judiciară se face diferență clară între greșelile medicale imputabile, față de cele neimputabile, generate de accidente inerente peste limita medicală prezentă.

Culpa este determinată de ignoranță atunci când făptuitorul nu și-a dat seama de consecințele acțiunii sau inacțiunii sale, deși trebuia să-și dea seama, dar a socotit superficial, că nu vor apărea consecințe în acest moment sau legat de un eveniment medical.

Se deduc astfel 2 categorii ale culpei medicale: neștiința sau ignoranța și ușurința sau superficialitatea.

Cea mai frecventă cauză este ignoranța sau neștiința. Medicul este obligat să fie informat în domeniul specialității sale, sau în general din domeniile medicale, nefiind prevalat de scuza că nu a știut o situația dată care însă era cunoscută de ceilalți colegi din domeniul său profesional.

Lipsa cunoștințelor, atât practice, cât și teoretice stau la baza unor erori de diagnostic, constituind abateri de la dreptul medical.

De asemenea, sunt situații în care se pune în discuții și lipsa de organizare a unei activități medicale invocându-se lipsa de mijloace, de sânge, de oxigen, etc. sau un comportament necorespunzător al medicului cum ar fi lipsa consimțământului pacientului sau chiar refuz de serviciu.

În literatura de specialitate sunt cunoscute mai multe teze privind doctrina juridică a răspunderii medicale, din care amintim:

teza rigoristă – situație în care, indiferent de rezultatul activității medicale la un pacient, greșeala este pusă pe seama medicului, fiind singurul vinovat de acest lucru. Este o teză însă exagerată, știut fiind faptul că, vindecarea unui pacient este condiționată și de factori care nu pot fi modificați și condiționați de medic.

teza imunității sau iresponsabilității – prin care i se acordă medicului privilegiul unei imunități juridice, pornindu-se de la faptul că medicul nu face rău pacientului. Greșeala este pusă pe seama unor multitudini de capcane ale diagnosticului, de particularitățile fiecărui pacient.

teza greșelii delimitează foarte clar eroarea de greșeală în practica medicală. Este considerată cea mai apropiată contextului social și profesional al medicului față de pacient. Se consideră că obligația medicului de a îngriji pacientul este datoria fundamentală a acestuia.

Practic trebuie făcută o distincție clară între culpa medicală care este greșeală și eroarea medicală. În timp ce culpa este fapta penală, eroarea reprezintă un eșec imprevizibil al unui comportament medical normal, ținând mai mult de lipsa experienței medicale.

Din punct de vedere medico-legal, culpa profesională se apreciază în funcție de anumite condiții, și anume: culpe prin incompetențe sau ignoranță și culpe prin inacțiune. Culpa prin incompetență sau ignoranță presupune o pregătire medicală insuficientă, pe când cea prin inacțiune presupune neîndeplinirea unor activități profesionale.

La stabilirea culpei trebuie luate în discuție următoarele aspecte:

dacă în actul medical efectuat s-au respectat toate normele legale de comportament.

dacă s-au utilizat corespunzător toate mijloacele medicale avute la dispoziție.

dacă medicul a acționat cu bună credință la înfăptuirea actului medical.

dacă toate procedurile medicale efectuate au fost aduse la cunoștința pacientului având consimțământul acestuia.

12.2. MALPRAXISUL MEDICAL

Malpraxisul este eroarea profesională săvârșită în exercitarea actului medical generator de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical.

Deci avem 2 elemente obligatorii de care trebuie să se țină seama și anume: o abatere de la standard și evidențierea unui prejudiciu adus pacientului. Pe lângă aceste criterii standard care funcționează în întreaga lume există și alte criterii de a aplica acest standard și anume serviciul pe care medicul, contractual îl datorează pacientului. Trebuie să existe o legătură de cauzalitate între încălcarea standardului și prejudiciul fizic sau psihic demonstrat. La evaluarea malpraxisului de cele mai multe ori se cere pacientului dovada acuzării, dar există situații în care prejudiciul este evident, situație în care pacientul nu mai trebuie să dovedească nimic.

O data declanșată procedura de malpraxis medical, medicul acuzat trebuie să demonstreze sau să argumenteze că a respectat standardul național de îngrijire a pacientului așa cum au procedat și alți colegi medici cu aceeași profesie și experiență. Sunt însă situații în care există proceduri medicale diferite făcute de medici cu același grad profesional existând preferințe profesionale individuale multiple precum și rezultate foarte bune. În fond există pacienți și nu boli standard.

Trebuie reamintit faptul că judecarea și aprecierea malpraxisului constituie cauze civile și nu penale. La judecare trebuie să se țină seama de standardul profesional medical cu caracter național bazat pe date concrete și nu pe ipoteze. Același standard trebuie să funcționeze atât într-un spital universitar cât și într-un spital rural.

Trebuie însă să nu se confunde și să nu fie confundate standardele profesionale cu standardele hoteliere, dotarea tehnică și de resurse umane. În timp ce la un spital comunal standardul este maximal, într-un spital universitar standardul este minimal. Spre exemplu: o operație de apendicită trebuie să aibă același standard profesional fie că operația are loc într-un spital comunal fie într-un spital universitar, indiferent de medicul chirurg care a făcut-o.

CAPITOLUL 13

GENETICĂ MEDICO – LEGALĂ

În lumea vie, celula reprezintă unitatea de bază unde se desfășoară procesele necesare menținerii vieții. Un organism uman matur conține mii de milioane de celule, care provin din aceeași celulă – celula ou. Având aceeași origine comună, celulele unui organism conțin același tip de material genetic, localizat predominant in nucleu și doar o mică parte în afara nucleului, respectiv în mitocondrii. Nucleul este centrul de comandă și control al majorității activităților celulare, mitocondriile conținând doar 0,5% din materialul genetic celular.

Informația genetică este concentrată în nucleul celulelor la nivelul moleculei de ADN, cu excepția hematiilor sau globulelor roșii, care sunt celule lipsite de nucleu (anucleate).

În molecula de ADN se află înscris sub formă codificată mesajul genetic, a cărui exprimare determină dezvoltarea organismului și îi conferă individualitate biologică. Ansamblul informației genetice specifice organismului uman definește genomul uman.

13.1. Structura moleculară a ADN-ului nuclear. ADN provine de la prescurtarea denumirii acid dezoxiribonucleic. Din punct de vedere biochimic, acidul este o macromoleculă de forma unui polimer neramificat,care, derulat, atinge în genomul uman o lungime de aproximativ 1 m. Macromolecula de ADN are o structură liniară dublu – elicoidală, fiind alcătuită din 2 lanțuri sau catene rulate unul în jurul celuilalt și care formează așa numita „ spirală a vieții”. Cele 2 catene sunt complementare, paralele și legate între ele prin punți de hidrogen. Structura ADN poate fi imaginată ca fiind o scară în spirală mărginită de 2 balustrade. Succesiunea treptelor este dată de cele 4 tipuri de nucleotide (adenina –A, guanina – G , timina – T, citozina – C).

Începutul si sfârșitul lanțului unei molecule ADN a fost notat prin convenție in funcție de poziția moleculei de carbon care leagă unitatea de fosfat (carbonul 5’al dezoxiribozei) si cea de care se leagă unitatea de fosfat următoare (carbonul 3’ al dezoxiribozei). Prin respectarea acestei notări, lanțul ADN va începe întotdeauna cu un carbon 5’ legat de un fosfat (PO3) – sa spunem o citozină – si se va termina cu un carbon cu un OH liber (carbon3’) de la o timină.

Nucleotidul reprezintă unitatea structurală de bază a moleculei de ADN, fiind format din: o bază azotată (A,G,T și C), un glucid (dezoxiriboza) și o grupare fosfat. Nucleotidele din structura ADN-ului formează un alfabet din 4 litere extrem de performant, care permite înscrierea și arhivarea unei cantități uriașe de informație, o adevărată arhivă genetică, ce se transmite din generație în generație cu o precizie uimitoare.

Conținutul informațional rezultă din modul în care sunt ordonate cele 4 tipuri de nucleotide, respectiv din modul în care se succed „literele” de-a lungul lanțului de ADN. Această succesiune nu este întâmplătoare, ci reprezintă un cod cu o semnificație bine determinată pentru organismele vii.

Indivizii umani au aproximativ 3 mii de milioane de perechi de nucleotide în molecula de ADN. Uriașa cantitate de informație înscrisă în acest cod de 4 cifre este transmisă generațiilor cu maximum de acuratețe.

Împerecherea bazelor azotate este strictă, în sensul că A – T, iar C – G. Din acest tip de împerechere specifică catenelor de ADN rezultă un lucru foarte important pentru tehnicile de analiză moleculară: cunoașterea unei secvențe de pe o catenă permite deducerea cu exactitate a secvenței complementare, deoarece, ori de câte ori două catene complementare sunt separate, ele se recombină invariabil in aceeași manieră complementară.

Dacă, după separarea a două catene de ADN, se introduce în mediul de reacție un fragment de ADN străin, acesta se va lega la unul dintre cele 2 catene, în regiunea unde se va găsi o secvență care îi este complementară. Acest proces de recombinare se numește hibridizare.

13.2. Organizarea ADN-ului nuclear. Materialul genetic aflat în nucleul celulei (ADN nuclear) are o structură liniară, însă în timpul diviziunii celulare el se condensează sub forma unor mase compacte, formând cromozomii. Deci cromozomii sunt macromolecule de ADN care conțin mai multe secvențe nucleotide și gene (segment specific al structurii ADN), cu rol în păstrarea informației ereditare a celulei.

O celulă somatică umană conține un set de 23 de perechi de cromozomi: 22 de perechi somatici și una sexuală, cea care determină sexul. Indivizii de sex masculin sunt desemnați XY, deoarece posedă un cromozom X și unul Y, în timp ce indivizii de sex feminin sunt de tipul XX. În procesul de fecundare, cromozomii aflați pe cei 2 gameți parenterali se combină și refac setul de 23 de perechi de cromozomi în viitoarea celulă ou (zigot).

Perechile de cromozomi sunt omologe, adică au aceeași mărime și structură genetică. Pe fiecare cromozom al unei perechi omologe, în aceeași poziție, se identifică cu exactitate genele moștenite de la fiecare dintre genitori.

ADN-ul uman este organizat în :

Gene

Secvențe înrudite cu genele

Material extragenic.

Locul ocupat de genă în cadrul cromozomilor se numește locus (plural loci). Atât genele cât și secvențele extragenice se constituie în unități informaționale perechi, provenite una de la tată , prin intermediul spermatozoidului, și una de la mamă, prin intermediul ovulului. Oul rezultat, zigotul, conține câte o copie a genomului fiecăruia dintre părinți.

Genele pot prezenta variante structurale denumite alele. Pentru un locus genetic specific , un individ poate avea 2 alele distincte, caz in care se spune ca individul este heterozigot. Dacă cele 2 alele sunt identice atunci se spune că individul este homozigot.

Majoritatea secvențelor de ADN analizate în genetica judiciară sunt situate la nivelul ADN-ului necodant. Astfel, informațiile genetice vehiculate cu privire la identitatea unui individ nu pot fi puse în legătura cu eventuale maladii cu determinism genetic. Dacă însă testele s-ar efectua la nivelul ADN-ului codant, ele ar permite vehicularea unor informații referitoare la structura genelor, și implicit la starea de sănătate a unui individ.

Pentru genetica judiciară prezintă importanță replicarea ADN, deoarece acest proces stă la baza tehnologiei polimerizării în lanț, (PCR), larg utilizată în toate investigațiile ADN ce au ca scop identificările de persoane.

Replicarea ADN-ului este un proces prin care, în cursul diviziunii celulare, se sintetizează o nouă moleculă de ADN folosind ca matriță o moleculă de ADN preexistentă. Sinteza este de tip auto-copiativ, în sensul că noua moleculă sintetizată este identică structural cu molecula de ADN – mamă, copia sa fidelă sau replica sa.

Procesul de replicare începe prin separarea celor 2 filamente de ADN. Trecerea de la structura bicatenară la cea monocatenară se face prin ruperea legăturilor de H2 dintre catenele de ADN complementar și poartă numele de denaturare. Denaturarea se realizează in vitro fie chimic, fie termic prin încălzire la 90oC. Denaturarea poate fi reversibilă sau ireversibilă, după cum permite sau nu reasocierea ulterioară a catenelor în dublul helix. După aceste procese naturale ADN –ul își păstrează atât structura cât și proprietățile.

Diversitatea pe care o prezintă ADN uman este rezultatul interacțiunilor de lungă durată între forța creativă a mutațiilor și forțele conservatoare și distructive ale selecției și hazardului. Cu excepția gemenilor monozigoți, indivizii umani sunt diferiți din punct de vedere genetic și deci și fenotipic. Culoarea ochilor, a părului, înălțimea sau forma corpului sunt determinate genetic.

Înțelegerea variabilității genetice este facilitată prin raportarea la grupele sanguine ABO, unde cele 3 alele A,B,O determină grupele sanguine.

Prin combinarea celor 3 alele (A,B,O ) rezultă în total 6 genotipuri: 3 de tip homozigot, 3 de tip heterozigot.

13.3. Tehnici de analiză a ADN în practica medico – legală

Analiza ADN este un mijloc de identificare extrem de eficient în practica medico – legală, bazat pe unicitatea fiecărui individ la nivelul structurii ADN-ului. Există câteva etape standard obligatorii pentru efectuarea unui test ADN în serviciile medico – legale:

prelevarea probelor biologice.

izolarea și purificarea ADN din probele biologice.

amplificarea specifică a unor regiuni genomice din molecula ADN.

vizualizarea produșilor reacției PCR prin separarea electroforetică.

analiza statistică a rezultatelor și înscrierea lor într-o bază de date.

ADN-ul care urmează a fi analizat poate proveni din diferite surse: sânge,țesuturi proaspete, celule ale mucoasei bucale, foliculi piloși sau probe uscate: pete de sânge sau spermă sau din orice tip de materiale biologice: celule epiteliale din salivă, depuse pe mucuri de țigară, pe diferite obiecte, cadavre arse, țesuturi de pe suprafața gloanțelor, pulpa dentară, măduva osoasă, fire de păr , unghii, țesuturi mumificate, etc. Testele genetice pot fi aplicate tuturor probelor biologice, care conțin celule nucleate, deci implicit material genetic nuclear.

Macromolecula de ADN este foarte stabilă în comparație cu alte molecule proteice. Degradarea ADN-ului are loc sub acțiunea unor enzime proprii celulei și este accelerată de factorii de mediu reprezentați de: umiditate, căldură excesivă, lumină u.v., contaminarea bacteriană.

Un ADN conservat reprezintă prima garanție a unor analize de calitate. De aceea, este foarte important ca prelevarea și conservarea probelor să se facă cât mai corect: evitarea luminii solare, punerea la frigider cât mai repede. Cu precădere trebuie evitată contaminarea bacteriană. Un exemplu: pata de spermă de pe un suport textil, rezistă fără lumină, ani de zile, în timp ce prelevarea vaginală cu ajutorul tampoanelor obligă la răcirea rapidă (congelare) sau uscare pentru a se evita degradarea produsă de flora microbiană.

Cea mai utilizată sursă de ADN este sângele integral proaspăt recoltat pe anticoagulant (EDTA). Cantitatea de ADN extrasă din 0,01 ml sânge permite stabilirea profilului ADN. Conservarea sângelui se poate face la 4oC pentru maximum 24 + 48 h. fără ca ADN+ul să sufere modificări mari. Totuși, calitatea și cantitatea ADN-ului scad, impunându-se congelarea. Prin congelare la -20oC, sângele poate fi congelat pe o perioadă îndelungată, timp de ani de zile.

În ceea ce privește sângele prelevat la autopsie, acesta nu are nevoie de anticoagulant și poate fi prelevat din: cavitatea cordului, vase periferice, mm. scheletici, oase lungi.

Celulele epiteliale bucale și firele de păr sunt alte 2 surse importante de ADN curent utilizate pentru testări. Celulele epiteliale bucale sunt recoltate cu ajutorul unui tampon cu vată steril sau al unor periuțe de broșaj care apoi se usucă sau se păstrează la 4oC imersate în soluție conservantă.

Firele de păr sunt de regulă prelevate prin smulgere, pentru analiză fiind necesare 5 – 30 fire de păr cu rădăcină cu tot. Firele se împachetează în plicuri de hârtie sau ambalaje de plastic și se păstrează în mediu uscat, la temperatura ambientală.

În cazul țesuturilor, al pielii, mușchilor, viscerelor, volumul recoltat trebuie să fie de 2 cm3, iar imediat după prelevare trebuie începută extracția ADN. Dacă extracție nu poate avea loc imediat, atunci probele vor fi refrigerate. Țesuturile nu vor fi formolizate și se evită pe cât posibil recoltarea de țesuturi putrefiate.

Probele biologice pentru analiza ADN pot fi reprezentate și de material biologic uscat: pete de sânge sau pete de spermă. În cazul petelor, prelevatul trebuie să aibă un diametru de minim 0,5 cm. Fiecare pată se păstrează separat, în mediu uscat.

La cadavru, post-mortem precoce, încep procesele de autoliză, procese care se desfășoară prin intermediul enzimelor lizozomale, fără intervenția bacteriilor. Procesul de autoliză depinde de structura organului: cea mai rapidă sunt țesuturile glandulare și mai lentă sunt mm. scheletici. În etapa următoare intervin procesele de putrefacția care au loc sub acțiunea bacteriilor – acest tip de degradare afectează molecula de ADN atât cantitativ cât și calitativ.

În timpul prelevărilor, trebuie evitată contaminarea cu ADN străin de la locul faptei și în timpul lucrului în laborator. Nu pot fi omise nici erorile umane și tehnice, și nici înlocuirea intenționată a probelor, toate având drept consecință incriminarea unor inocenți.

Pentru a fi analizat, ADN-ul din proba biologică trebuie mai întâi izolat sau extras prin diferite procedee chimice,fizice sau combinate. Tehnicile moderne de laborator permit extracția ADN-ului dintr-o mare varietate de probe biologice.

Obiectivul unei extracții este acela de a obține o cantitate cât mai mare de ADN având o greutate moleculară mare și puritate crescută. Greutatea moleculară mare echivalează cu integritatea lanțului ADN, iar puritatea este dată de absența reziduurilor celulare sau de altă natură (coloranți, săruri).

Tehnicile de izolare variază în funcție de tipul, cantitatea și calitatea probei biologice de analizat. Fiecare laborator folosește pentru izolare o serie de protocoale, unele recomandate de literatura de specialitate, iar altele recomandate de producătorii de chituri comerciale. În procesul izolării ADN se urmărește în principiu îndepărtarea treptată a impurităților de natură proteică, polizaharidică sau ionică ce ar putea prejudicia analiza.

-principii de izolare a ADN din probele biologice .-

În practică, indiferent de materialul biologic de la care se pornește analiza, este imposibil de obținut molecule de ADN aparținând organismelor superioare. Moleculele de ADN eucariot (celulă cu nucleu) au o lungime foarte mare și de aceea în timpul procedeelor de extracție se fragmentează.

Izolarea ADN-ului cuprinde 3 etape majore:

liza celulară – etapa în care se distruge membrana celulară cu eliberarea materialului genetic într-un omogenat care conține toți constituenții celulari, denumit lizat celular. Liza celulară se realizează frecvent pe cale chimică, cu ajutorul unor soluții de liză.

purificarea ADN-ului – etapă prin care se îndepărtează toate impuritățile.

verificarea extracției ADN – estimarea cantității și calității ADN constă în determinarea purității ADN în soluția de ADN rezultată. Un ADN insuficient cantitativ sau calitativ poate avea consecințe negative asupra aplicațiilor PCR sau RFLP.

Genotiparea ADN-ului se poate realiza prin două tehnici: PCR și/sau RFLP. Fiecare din cele 2 tehnici prezintă avantaje și dezavantaje; tendința generală este de a se renunța la tehnicile laborioase, consumatoare de timp. Metoda care s-a impus în prezent și care satisface aceste cerințe este metoda PCR.

Tehnica PCR a fost comparată ca un „ xerox la nivel molecular”.

Reacția de polimerizare în lanț (PCR – polymerase chain reaction) permite sinteza in vitros de secvențe specifice de ADN printr-un proces ciclic repetitiv. Rezultatul este creșterea exponențială a cantității de material genetic.

Etapele PCR:

denaturarea ADN-ului dublu-catenar cu obținerea ADN-ului monocatenar; procesul se realizează termic, prin încălzire la 900, și chimic cu ajutorul agenților denaturanți de tipul formamidei.

cuplarea celor 2 primeri ( fragmente sintetice de ADN) rezultați în prima etapă, pe monocatena de ADN, cuplare care se face la capetele secvenței țintă de ADN monocatenar, regiune unde se inițiază și sinteza.

extensia (sau polimerizarea) se realizează prin intermediul enzimei de polimerizare; enzima se leagă de primeri și construiește prin extensie, pas cu pas, o nouă catenă de ADN, complementară cu segmentul țintă.

Avantajele metodei PCR:

sensibilitate : cantitatea necesară de ADN este extrem de mică; reacția se produce cu randament foarte bun pentru cantități de ordinul ng/µl.

selectivitate: numai secvențele de ADN flancate de amorsele de reacție pot fi amplificate;

reproductibilitate: posibilitatea reproducerii testului din aceeași probă biologică în diverse laboratoare;

rapiditate: durata este de , în medie de 2 – 3 ore.

necondiționarea reacției de starea materialului biologic: chiar și materialul biologic conținând ADN degradat poate fi amplificat; eficiența amplificării este invers proporțională cu lungimea segmentului de amplificat.

Dezavantajele metodei PCR:

relativa ușurință cu care se produce contaminarea.

proces grefat de erori

generarea în exces de produși de amplificare.

13.4. Tehnicile,metodele de prelevare a probelor de la locul faptei și utilizarea tehnologiei ADN în criminalistică și medicină legală.

Locul infracțiunii este cel a cărui examinare competentă poate permite identificarea suspecților și a victimelor,probează sau înlătură alibiurile,modul cum a fost săvârșită fapta,descoperă corpurile delicte,stabilește legăturile sau asocierile dintre victimă și suspect. Pentru rezolvarea tuturor acestor aspecte,trebuie avute în vedere anumite standarde,în special cele legate de modul de colectare și conservare al probelor,până la sfârșitul cercetărilor și stabilirea concluziilor.

Există o anumită succesiune a grijii pe care trebuie să o aibă cel ce asigură calitatea activității la locul faptei:

izolarea locului faptei, rolul poliției fiind acela de a stabili ce persoane au acces aici, adică numai al acelora care pot aduce reale contribuții la elucidarea cazului;

căutarea materialelor care au evidentă valoare pentru anchetă, prin localizarea exactă a acestora;

colectarea,împachetarea și etichetarea materialelor de probă,asigurându-se ajungerea acestora cât mai repede la laborator;

– depozitarea și transmiterea la laborator să se facă în cele mai bune condiții.

Odată ajunse la laborator,responsabilitatea se transferă omului de știință: acesta va avea în primul rând în vedere:

prevenirea oricărei contaminări,mai ales a probelor cu cantități mici de material;

criminalistul trebuie să fie capabil să demonstreze că prin procedurile cercetării a prevenit contactul a două surse de probe;

– securitatea probelor trebuie asigurată notându-se numele oricărei persoane care a putut avea contact cu proba;

– oricare etapă a cercetării trebuie documentată, făcându-se referire la procedurile și operațiunile standard.

Probele biologice obișnuite cele mai obișnuite sunt sângele,sperma,saliva,urina,fecalele,voma,resturile de țesuturi,păr,oase sau dinți; înmulțirea germenilor bacterieni pe aceste probe diminuează șansele unor rezultate corecte. Păstrarea după prelevare a acestor probe se face în anvelope vidate,ferite de contaminarea cu alte probe. Respectarea acestor măsuri va crește sensibilitatea și valoarea tipării ADN, ținându-se cont că în special ADN mitocondrial este în mod particular compromis prin nerespectarea standardelor amintite. Cu cât cantitățile biologice sunt mai mici,cu atât fiabilitatea probelor este mai mică.

Sângele,care reprezintă cea mai obișnuită probă biologică,se recoltează uscat,în tifon sterilizat,dar,în cazurile când este lichid, se pipetează, se introduc în eprubete sterile cu EDTA și este refrigerat în condiții de vid.

Odată recunoscută proba biologică,izolată și ferită de orice contaminare,se face o descriere corectă a locului unde a fost identificată,folosindu-se de regulă fotografia și măsurătorile.

Următoarea etapă este recoltarea și conservarea,etapă care diferă după natura probei(biologică,chimică,fizică). Va urma identificarea naturii probei respective,în general prin metode de laborator(microscopic,analiza chimică etc.). Este de asemenea necesară descrierea obiectului de pe care a fost prelevată proba, caracteristicile acesteia făcându-se prin compararea cu obiecte asemănătoare.

Locul infracțiunii trebuie protejat de potențialele substanțe periculoase,cum ar fi expunerea la radiații,substanțe chimice,contaminarea biologică ( în special microbiană ) sau explozii ( cum se-ntâmplă în catastrofe). Se va avea în vedere că însuși materialul de marcaj al probelor le poate altera.

Marcajul locului de prelevare a probelor este o etapă importantă la identificare și prelevări ulterioare. Marcajul presupune precizarea datei și orei în care a avut loc prelevarea,locul de prelevare și inițialele celui care a efectuat această manoperă. Se folosesc etichete standardizate.

Cantitatea de material ce poate fi prelevată depinde de natura suportului,iar timpul în care urmele biologice rămân pe suport variază în funcție de natura acestora. Oricum,primordială este descoperirea acestor urme care, de cele mai multe ori,nu sunt vizibile cu ochiul liber. Există în criminalistică tehnici bine puse la punct, prin care se încearcă recuperarea urmelor materiale de pe diferite suporturi,etapa următoare fiind, binențeles, stabilirea surselor de origine a acestora,fie prin identificare ,fie prin excludere.

În criminalistică,recuperarea urmelor materiale are la bază următoarele metode:

scuturarea suportului deasupra unor recipiente curate;

periajul,utilizat când scuturarea nu este eficientă; acoperirea suportului cu un material lipicios;

aplicările vacuumatice;

spălarea cu tampoane ude,utilizată în prelevarea multor urme biologice (sânge,spermă ),mai ales pentru tiparea ADN;

unele suporturi pot fi ridicate și cu mâna(cu mănuși);

dizolvarea urmelor cu solvenți și extragerea ulterioară;

aspirarea cu pipeta în cazul unor urme lichide bine vizibile sau absorbirea acestora cu material absorbant.

Pentru a avea valoare în justiție,trebuie îndeplinite mai multe condiții:

munca să fi fost efectuată într-un laborator criminalistic acreditat,iar expertul să fie calificat;

expertul să aibă cunoștință de toate circumstanțele cazului;

activitatea să nu fie umbrită de lipsa fondurilor.

Prima precauție care se impune constă în înconjurarea locului faptei cu o centură care nu pot trece decât persoanele avizate. Această zonă reprezintă un perimetru de securitate, în interiorul căruia nu se va găsi nici o altă persoană în afara celor însărcinate cu prelevarea probelor, precum și autoritatea judiciară căreia îi este încredințată rezolvarea cazului; toate aceste persoane vor purta ținute de protecție, salopete de unică folosință cu fermoar.

Scena crimei este mai întâi securizată înainte de sosirea criminalistului și a medicului legist, de către ofițeri de poliție, care culeg și primele informații ce vor fi furnizate anchetatorilor, criminaliștilor și medicilor legiști.

Fotografia locului faptei, a poziției corpului victimei, evitarea contaminărilor prin purtarea de către anchetatori a măștilor, costume de protecție, mănuși și încălțăminte sunt măsuri comune cunoscute în astfel de cazuri, indiferent de cauza morții. Toate aceste fotografii vor fi păstrate și după terminarea examinării, pentru cercetări ulterioare.

Corpurile extrase din apă trebuie considerate ca fiind, din punct de vedere al tipării genetice, contaminate. Spațiul limitat în care se află victima unui accident rutier îngreunează cercetările. Probleme complicate ridică găsirea resturilor unor corpuri de victime în diferite stadii de putrefacție(uneori numai oase) după diferite perioade de timp de la deces, în locuri ascunse, fie în clădiri sau, mai ales, în mediul natural.

Utilizarea profilului ADN în medicina legală și în justiție constă în a demonstra că la o serie de locus-uri VNTR (Variable Number Tandem Repeat) profilul suspectului se potrivește cu ADN-ul obținut de la locul comiterii infracțiunii. Utilizarea profilului ADN se extinde și asupra următoarelor domenii:

expertiza filiației.

stabilirea identității urmelor biologice (sânge, secreție vaginală, spermă, păr,etc.)

identificarea speciei pentru diferențierea originii umane sau animale,

identificarea eșantioanelor de sânge prelevat pentru alcoolemie,

identificarea resturilor scheletale,

identificarea resturilor cadaverice ale victimelor catastrofelor,

confirmarea sau infirmarea vinovăției în delicte sexuale,

confirmarea sau infirmarea vinovăției în omucideri,

redeschiderea unor cazuri nesoluționate sau verificarea unor condamnări eronate,

constituirea unor bănci de date cu amprente genetice a delicvenților.

Materialele care servesc la identificare prin aplicarea tehnologiei ADN sunt următoarele:

sânge prelevat de la persoane sau cadavre,

secreția vaginală se recoltează în 3 probe, în tuburi de plastic care se păstrează la loc uscat,

petele de sânge sau spermă trebuie să aibă diametrul de cel puțin 0,5 – 1 cm,

firele de păr se recoltează cel puțin 10 – 20 de fire de rădăcină, urmând a fi ambalate în plastic și ținute la uscat,

fragmente de organe,

unghii, salivă, spută și chiar urină,

pulpa dentară din care se extrage ADN cu greutate moleculară convenabilă.

Cele mai importante situații în care sunt solicitați medicul legist si criminalistul sunt acelea în care este necesar a se clarifica dacă:

a fost comisă o crimă

cine este autorul

dacă acesta a lăsat suficiente urme incriminatorii.

Fiecare dintre aceste probleme trebuie rezolvată numai de specialiști. Materialele biologice, fizice sau chimice găsite pe victimă sau la locul faptei pot servi la identificarea suspectului sau să probeze implicarea sau prezența acestuia în acel loc.

Un aspect deosebit de important este acreditarea laboratoarelor de criminalistică și medicină legală de către foruri științifice unanim recunoscute, acreditare care presupune mai multe etape ce includ: prezentarea unor documente privind echipamentele și personalul de laborator, vizitarea laboratorului de către persoane desemnate în acest scop de către organismul care acreditează, care pot da indicații și corecții privind unele proceduri, iar, după acordarea acreditării, laboratorul urmează a fi continuu supravegheat în vederea menținerii standardelor care au stat la baza acreditării.

13.5.Investigațiile genetice în catastrofele cu număr mare de victime

Catastrofele de masă sunt evenimente impresionante în primul rând prin numărul foarte mare de victime umane pe care le generează. Determinate de cauze naturale sau condiționate de activitățile umane, catastrofele de masă apar peste tot în lumea întreagă, iar eforturile depuse de echipele de investigatori însărcinați cu cercetarea și identificarea victimelor depășesc de multe ori granițele naționale.

În SUA și pe continentul european, cele mai frecvente accidente de masă sunt cele aviatice. Se estimează că, în fiecare an, în SUA au loc aproximativ 200 de accidente aviatice, din care 45% sunt prăbușiri de avioane de pasageri. România a fost confruntată pentru prima oară cu un asemenea eveniment în 1995, când la scurt timp de la decolare o aeronavă Airbus s-a prăbușit la Balotești. Autoritățile române abilitate s-au dovedit practic nepregătite, ajutorul cel mai mare fiind primit de la colegii belgieni. S-a înțeles atunci că, pentru a ne alinia la metodologia internațională în materie de identificare a victimelor în catastrofe, este imperios necesar adoptarea în plan intern a recomandărilor de lucru elaborate de Interpol. Aceste recomandări prevăd ca în fiecare țară să se organizeze o comisie multidisciplinară însărcinată cu identificarea victimelor, iar fiecare plan operațional național pentru catastrofe aviatice să stabilească tactica, modalități de documentare și procedeele necesare pentru identificarea și preluarea victimelor.

13.6. Metodologia identificării medico – legale și criminalistice în catastrofe de masă.

Prima etapă – izolarea perimetrului zonei, accesul nefiind permis decât persoanelor abilitate: echipe de salvare, medici legiști și criminaliști. După izolare se trece la executarea fotografiilor panoramice, apoi la delimitarea în pătrate (alteori radiar); aceste sectoare se vor repartiza pe echipe mici.

Cadavrele sau fragmentele de cadavre sunt marcate cu coduri de identificare. Acestea vor fi supuse cercetării de către medicul legist și criminalist, completându-se o fișă ce va cuprinde numărul de marcaj (corespunde locului unde au fost găsite), descrierea îmbrăcămintei și a obiectelor personale, date de identificare.

Procesul de identificare cuprinde: identificarea pozitivă, identificarea prezumtivă și identificarea prin excludere. Identificarea pozitivă se face pe compararea datelor ante-mortem cu cele post – mortem. Identificarea pozitivă include: examinarea dentară, amprentele digitale și plantare și profilul ADN. Toate celelalte tipuri de identificare sunt considerate identificări prezumtive: metoda vizuală, antropometria, datele personale, efectele personale.

La autopsie, diferitele probe biologice (sânge, păr, țesut) vor fi colectate pentru analiză. Cel mai frecvent material biologic utilizat este sângele sau fragmente musculare.

În catastrofele în care predomină fragmente de corpuri umane, identificarea ADN-ului este esențială. Importanța acestei analize este date de reunirea ulterioară a fragmentelor dispersate. Este de înțeles că tiparea ADN-ului este esențială numai în cazurile când celelalte mijloace criminalistice nu pot fi utilizate.

Evident că tiparea ADN-ului nu poate fi aplicată oricărui material biologic uman descoperit la fața locului, așa cum se întâmplă în fragmente rezultate în explozii de mare putere sau în cazul în care fragmentele umane sunt supuse temperaturilor ridicate (carbonizări), apărând uneori numai cenușa. În astfel de cazuri, fragmentele sunt, din punct de vedere științific, de neidentificat dacă nu sunt găsite resturi celulare viabile.

Orice urme biologice sau suporturi ce au sau par a avea material biologic presupune luarea unor măsuri speciale de conservare, prelevare și transport. Aceste măsuri sunt esențiale în vederea eliminării posibilităților de contaminare a probelor respective.

Principiile moderne de identificare prin investigațiile genetice permit la ora actuală confirmarea prezenței unui individ la locul dezastrului, chiar în cazul fragmentării extreme a victimelor. Analiza ADN-ului a unui singur fragment de țesut poate fi suficientă pentru emiterea unui certificat de deces. Victimele catastrofelor de masă neidentificate intră de regulă sub incidența unor legi naționale sau internaționale, după caz, privind persoanele dispărute. Conform acestei legi, o persoană dispărută într-o catastrofă de masă și neidentificată este declarată decedată prin hotărâre judecătorească după trecerea intervalului de timp prevăzut de actul normativ respectiv (în general în medie 7 ani).

13.7. Principiile identificărilor genetice în catastrofe.

Identificarea ADN depinde de existența probelor de referință, întrucât identificarea genetică urmărește ca principiu compararea profilelor ADN obținute din rămășițele umane prelevate de la fața locului, cu profilele ADN de referință ale victimelor sau ale unor persoane strâns înrudite biologic cu victimele: părinți, frați, etc. Efectele personale ( o periuță, un obiect vestimentar) sunt utile în situațiile în care nu se cunosc sau nu mai sunt în viață rude apropiate ale unor victime. Cu cât este mai strânsă legătura de rudenie, cu atât șansa unei identificări pozitive crește.

Tehnologia identificărilor ADN a evoluat foarte mult în ultimii ani, însă, în ciuda performanțelor sale actuale, este încă o tehnologie costisitoare, mare consumatoare de timp și efort din partea specialiștilor. Sub raportul economiei de timp și a resurselor materiale alocate, mai performante decât analiza ADN este identificarea odontologică, dar numai în condițiile existenței unor evidențe stomatologice ante-mortem.

Pentru ca investigațiile genetice să fie adoptate ca metode de lucru de rutină în procesul de identificare în diferite tipuri de catastrofe, va trebui ca randamentul analizelor să crească în paralel cu scăderea costului tehnologiilor ADN. Poate că, în următorii ani, tehnologiile bazate pe microsisteme electromecanice sau bio-chipuri ADN vor permite efectuarea pe scară largă de testări in situ, astfel încât genotipările ADN să înlocuiască metodele clasice de identificare. Din această perspectivă, răspunsul și componența echipelor de intervenție în caz de catastrofe au fost revizuite în multe țări ale lumii. Experții în genetică judiciară sunt în aceste țări o prezență atestată oficial, uneori cu atribuții de lider în cadrul echipei multidisciplinare de investigatori.

CAPITOLUL 14

IDENTIFICAREA MEDICO – LEGALĂ

Identificarea medico – legală reprezintă un domeniu în care intervine colaborarea între medicul legist, antropolog, criminalist și poliția judiciară. Fiecare dintre acești specialiști participă cu metode specifice de lucru. Aceste metode constau în cercetări de laborator (antropologice, anatomice, traseologice, genetice, etc.), și din investigații (testimoniale, cercetarea locului faptei, reconstituire).

Prin identificare se urmărește stabilirea atât a însușirilor comune ale obiectelor, cât și a diferențelor dintre acestea. Identificarea criminalistică a unui obiect este posibilă datorită celor două proprietăți pe care acesta le prezintă și anume, individualitatea și stabilitatea relativă.

Identificarea persoanelor, a cadavrelor si a resturilor umane in diferite stadii de descompunere este ceruta de organele judiciare, instanțele de judecată si de alte instituții pentru:

inițierea cercetărilor in vederea descoperirii infractorului in cazuri de omucidere, obținerea unor date de ancheta in cazuri de sinucidere, accident sau morți suspecte. Se dorește cunoașterea identității victimei deoarece fără aceasta este dificil sa se obțină date de ancheta despre circumstanțele morții persoanei, sa se identifice martori, etc.

identificarea persoanelor care iși ascund identitatea

identificarea persoanelor dispărute, mai ales in cazul victimelor dezastrelor (fie ca sunt produse de forte ale naturii sau prin intervenție umana accidentala sau intențională) sau ale crimelor de război, genocidului sau crimelor împotriva umanității, unde identificarea rămășitelor umane are un rol central atât din punct de vedere etic, umanitar cat si juridic.

înregistrarea oficiala a decesului individului in vederea înhumării

înregistrarea statistica a decesului individului

obținerea asigurărilor de viata, a pensiei de urmaș.

Identificarea persoanei pe baze medicale si anatomice implica doua mari aspecte:

determinarea caracterelor generale ale rămășitelor umane:

sexul,

vârsta,

talia,

rasa/etnia.

Acestea au un rol de screening a potențialilor candidați pentru identificare, încadrând persoana intr-o anumita categorie de vârsta, rasa, înălțime,etc. De asemenea dau un plus de certitudine identificării făcute pe baza caracteristicilor individuale.

identificarea individuala se bazează pe existenta unor trăsături sau elemente anatomice si/sau medicale specifice găsite la cadavrul neidentificat care vor fi comparate cu cele ale persoanei data dispărută.

Identificarea curentă în medicina legală se face numai pe baza cărții de identitate sau a pașaportului, nici un alt act neputând justifica identitatea. In lipsa acestor acte identificarea persoanei se face după semnalmentele exterioare și a celor particulare, aici intrând tatuajele, amputații și cicatrici post-operatorii sau de orice altă natură.

Identificarea după semnalmentele exterioare se face pe baza examinării persoanei, datele obținute fiind corelate cu date obținute de la persoanele care au văzut-o sau cunoscut-o.

Această metodă pusă la punct de A. Bertillon constă în descrierea exteriorului persoanei prin folosirea unei terminologii proprii. În prezent nomenclatura folosită este unică pe plan mondial.

Semnalmentele sunt acele trăsături exterioare pe baza cărora o persoană poate fi identificată. Mina Minovici a introdus această metodă în țara noastră, care a fost printre primele state din lume care au aplicat-o. se examinează în ordine:

semnalmentele anatomice (trăsăturile statice) care sunt cel mai ușor de observat și de măsurat;

semnalmentele funcționale (trăsături dinamice), care se observă cel mai bine în timpul mișcării: mers, vorbit, gestică;

semnalmentele particulare.

Semnalmentele anatomice se examinează și se descriu din față și profil. Criteriile de examinare sunt:

(1) mărimea care se referă la înălțime, lungime, grosime;

(2) formă;

(3) poziția pentru care se specifică regiunea anatomică, distanța și poziția față de reperele și planurile anatomice;

(4) culoarea;

(5) înclinarea.

Se procedează mai întâi la stabilirea sexului, vârstei, taliei și stării constituționale. Sexul se stabilește pe baza caracterelor sexuale secundare.

Semnalmentele funcționale sunt extrem de variabile, persoana examinată putând să le modifice intenționat sau sub efectul diverselor stări psihice. Ele se referă la: ținuta corpului, poziția capului, mersul, modul în care aplică piciorul pe sol, fizionomia, vocea și vorbirea clară, rapidă, șuierată.

Semnalmentele particulare se referă la:

diverse boli: malformații congenitale, deformații ale segmentelor corpului, anchiloze, hernii, varice, amputații, strabism, hemiplegii, paraplegii, platfus, etc.

amputații;

cicatrice – examinarea lor se face după normele semiologiei medico – legale; caracterele lor variază în funcție de vechime și de etiologie. În funcție de agentul traumatic care le-a produs cicatricele pot fi: după plăgi tăiate, după arsuri, după intervenții chirurgicale, după injecții repetate hipodermice la drogați, după vaccinări, după împușcarea în afara limitelor factorilor suplimentari.

culoarea pilelii – este imprimată de rasă, expunerea la razele solare, vârstă, anumite boli;

aspectul părului;

riduri;

semnalmentele bolilor profesionale – constau din: durioane ale palmelor la lucrătorii manuali, hipertrofii ale diferitelor grupe musculare, bursite la parchetari, eczeme cronice și dermite la cei care manipulează substanțe chimice;

tatuajele constau în imprimarea de desene, cifre, litere pe corp prin introducerea subcutanată sau prin scarificarea unor substanțe chimice.

După culegerea tuturor acestor date se realizează portretul vorbit, folosind ca metode: schița de portret, fotorobotul (se folosesc fragmente de fotografii din care martorii sau victima selectează pe acelea care le par asemănătoare cu persoana ce este supusă identificării.

Identificarea după îmbrăcăminte: oferă date pentru identificarea sau agresorului (fire de păr, sânge) și pentru identificarea agentului vulnerant (rupturi, orificii de intrare sau ieșire, amprenta anvelopei de cauciuc în accidente de circulație), a condițiilor meteorologice în care a stat victima până ce a fost descoperită.

Identificarea după fotografie: metodele folosite pentru identificarea după fotografie sunt:

compararea trăsăturilor pentru care se constată asemănările și diferențele, stabilind distanțele între reperele anatomice ale figurilor din cele două fotografii;

folosirea rețelelor pătrate pentru care pe fotografie se trasează o rețea de pătrate folosind ca linii de reper verticala mediană a feței și orizontalele care trec inferior de buză și nas; apoi se trag linii paralele orizontale și verticale;

măsurarea diverselor valori unghiulare;

proiecția punctelor comune.

Identificarea după amprentele digitale: se procedează la înregistrarea dermatoglifelor fiecărui deget în parte și în mod special a celor de pe vârful degetelor. Imaginile obținute sunt citite automat și se compară cu datele din fișier sau cu amprentele de pe corpurile delicte găsite la fața locului.

Măsurătorile antropometrice: în stabilirea acestei metode Bertillon a plecat de la următoarele constatări: scheletul își încetează creșterea după vârsta de 21 ani și marea diversitate a lungimii oaselor. Două persoane diferă între ele printr-o serie de caractere metrice, care se recoltează prin măsurarea unor segmente ale corpului. Măsurătorile cel mai frecvent efectuate sunt:

talia în ortostatism;

talia în poziție șezândă, se măsoară între vertex și tuberozitatea ischiatică;

înălțimea anterioară a trunchiului se măsoară între ½ incizurii jugulare și punctul simfizar;

diametrul maxim al toracelui – se măsoară sub unghiul inferior al scapulelor;

lungimea brațului, antebrațului, a membrului inferior, coapsei, gambei.

Reperele cele mai fidele în identificare sunt: talia, diametrele antero-posterior și transvers maxim al capului, lungimea și lățimea urechii, culoarea irisului, detaliile buzei superioare, a obrajilor și bărbiei, culoarea pielii, modificările dentare, diametrul bazinului la femei, lungimea femurului, etc.

Odontostomatologia joacă un rol deosebit de important în identificarea persoanelor. Utilizează datele stomatologice pentru rezolvarea problemelor ridicate de justiție, pentru stabilirea identității persoanelor pe baza componentelor dento-alveolare.

În România prima identificare odontostomatologică a fost făcută de către prof. dr. P. Firu, în cazul criminalului Râmaru, pe baza unei plăgi mușcate.

Rolul important al odontostomatologiei în identificările cu nr. mare de victime a fost demonstrat de prezența la fața locului a sute de dentiști la 11 septembrie 2001, cu ocazia atentatului de la World Trade Center.

În ontogeneză omul prezintă 3 dentiții: dentiția temporară (de lapte), mixtă și cea definitivă, care începe o dată cu căderea ultimului dinte temporar. Dintre elementele structurale ale unui dinte, importanță în identificare prezintă: (a) tuberculul Carabelli, situat pe fata meziopalatinala a primului molar superior, și tuberculii paramolari pe molarii inferiori, care sunt trăsături caracteristice de rasă, fiind specifici caucazoizilor și (b)cavitatea dintelui, care conține pulpa dintelui. Pulpa dentară este importantă în identificarea medico – legală deoarece poate fi folosită pentru determinarea antigenelor ABO, a amprentei genetice.

Documentele pe care se bazează efectuarea expertizelor odontostomatologice sunt reprezentate de:

declarațiile anturajului;

fișele dentare, care în prezent sunt întocmite pe baza nomenclaturii dentare acceptate în 1970 de Federația Dentară Internațională; formula dentară se scrie sub forma unei fracții în care cifra de la numărător indică dinții maxilari, iar numitorul indică dinții mandibulari. Principalul dezavantaj al acestor fișe este reprezentat de faptul că pacientul ar fi putut schimba de mai multe ori medicul stomatolog și atunci fișa lui dentară să nu fie cea mai recentă;

radiografia retroalveolară oferă date asupra topografiei, morfologiei terapiei dentare, precum și asupra particularităților structurale ale maxilarului și mandibulei;

radiografia ocluzală efectuată la cadavru după separarea maxilarului și mandibulei de restul craniului;

mulajul dentar oferă date asupra morfologiei dinților și arcadelor alveolare.

Expertiza pe dinți izolați trebuie să stabilească succesiv: dacă materialul aparține dentiției temporare sau definitive, tipul dintelui, localizarea lui pe una din arcadeși apoi cadrul aracadei.

În general, la dinții maxilari incisivii sunt mai mari, caninii au coroana mai mare, premolarii prezintă cuspizi de dimensiuni egale și au două rădăcini, molarii au coroana patrulateră și prezintă câte trei rădăcini. La dinții mandibulari, incisivii sunt mai mici, caninii au coroana mai mică, premolarii prezintă o singură rădăcină și un cuspid bucal mare, iar molarii sunt biradiculari.

CAPITOLUL 15

ENTOMOLOGIE MEDICO – LEGALĂ

Entomologia (gr. entomos = segmentat, logos = știință) reprezintă o ramură a zoologiei, care se ocupă cu studiul insectelor. Entomologia judiciară se ocupă cu studiul insectelor necrofage din punct de vedere al utilității pentru activitatea organelor judiciare, reprezentând granița unde știința entomologică și cea a sistemului judiciar interacționează. Cu alte cuvinte, ea reprezintă studiul despre felul cum insectele consumă corpurile umane aflate în descompunere și furnizează informații utile în investigațiile medico-legale și judiciare.

Entomologia judiciară nu este o știință nouă. S-a folosit pentru prima dată în secolul al XIII-lea, în China, pentru identificarea autorului unui omor comis prin înjunghiere lângă un lan de orez. SUN TZU, un avocat chinez și investigator de omucideri, le-a cerut tuturor secerătorilor să-și așeze în dreptul lor uneltele de lucru. Urmele latente de sânge au atras muștele de carne (Calliphora ) pe o singură seceră. Pus în fața probelor, aparținătorul uneltei și-a recunoscut fapta.

Ca știință, entomologia judiciară a început să-și ia avânt în anii ‘60 ai secolului XX în Statele Unite ale Americii când a devenit evident că insectele necrofage au stadii de dezvoltare predictibile.

Întrebări ale căror răspunsuri le găsim prin intermediul acestei științe includ intervalul post-mortem, mutarea cadavrului dintr-o locație în alta, determinarea condițiilor de mediu la care un cadavru a fost expus, precum și identificarea deceselor toxicologice.

Se poate stabili daca victima a fost sau nu violată, spre exemplu se găsește cadavrul unei femei aflat într-un stadiu avansat de descompunere. Din această cauză, urmele biologice de obicei nu mai sunt prezente. Însă larvele colectate din zona vaginală pot fi de mare importanță și pot dezvălui dacă femeia a fost abuzată sexual, ținând cont de prezența sau absența ADN-ului suspectului ce poate fi recuperat din tractul digestiv al insectelor care s-au hrănit cu sperma acestuia. Acest aspect l-ar lega pe suspect de fața locului, după sau înainte de timpul survenirii morții.

În alte cazuri, absența insectelor de pe cadavru poate sugera că acesta fie a fost înghețat, închis ermetic sau îngropat foarte adânc.

Expertiza entomologică poate fi utilă și în cazurile de abuz sau neglijare. Uneori, victimele care sunt legate, imobilizate sau drogate, au hainele transpirate sau asociate cu fecale sau urină. Transpirația și fecalele atrag anumite specii de insecte care, în alte circumstanțe, nu ar fi prezente la locul respectiv. Prezența acestor specii oferă date importante atât despre circumstanțele ante-mortem cât și despre cele post-mortem. Spre exemplu, Lucilia Sericata este atrasă de mirosuri precum amoniacul, rezultat din contaminare cu urină sau fecale. Un bebeluș care nu este schimbat suficient de des sau persoanele paralizate sau în etate care nu își pot asigura singuri igiena pot să fie victimele acestor insecte care își vor depune ouăle pe haine sau pe piele. Dacă nu vor fi descoperite, acestea vor ecloza, iar larvele vor începe să se hrănească cu carnea umană. Invadarea țesutului uman viu de către larve poartă denumirea de miază.

Pentru a realiza o eficientă cercetare la față locului, este important să știm ce specii de insecte sunt atrase de cadavre și în ce condiții de mediu își desfășoară activitatea. În acest scop trebuie să cunoaștem părțile componente ale corpului unei insecte, pentru a putea realiza o identificare taxonomică, sau să le identificăm prin alte metode științifice, cum ar fi analiza ADN, ambele acceptate de către o instanță de judecată.

Artropodele sunt animale nevertebrate care au schelet extern, picioare articulate și includ insectele, arahnidele, miriapodele și crustaceele. Cel mai mare grup de artropode sunt insectele. Acestea se diferențiază de celelalte artropode prin faptul că au șase picioare și un corp divizat în trei regiuni distincte (cap, torace, abdomen) .

Insectele importante din punct de vedere criminalistic sunt Dipterele și Coleopterele.

Ordinul Diptera (di-două și pteron-aripă) numără 86 000 de specii, cunoscute sub denumirea generică de "muște" . Acesta cuprinde trei subordine: Nematocera, Brachycera și Cyclorrhapha, ultimul fiind cel mai important.

Deși diferă sub aspect fizic, toate se caracterizează prin posesia unei perechi de aripi posterioare, complet dezvoltate și de regulă evidente, folosite pentru zbor, și o pereche de aripi mici folosite pentru a se echilibra în zbor. O altă trăsătură caracteristică muștelor o reprezintă ochii: adulții au doi ochi mari și compuși, adică formați din mai multe pupile simple care permit formarea unei vederi panoramice. Larvele muștelor nu prezintă picioare și au o culoare albă sau crem, corp moale și un cap mic care deseori trece neobservat de necunoscători.

Speciile particulare de muște importante din punct de vedere criminalistic diferă de la o zonă geografică la alta.

În România, la fel ca și în restul Europei, din familia Calliphoridae există următoarele trei specii: Calliphora Vicina, Calliphora Vomitoria și Lucilia Sericata. Numele dipterelor din familia Calliphoridae derivă din cuvintele grecești kallos- frumusețe și phoros- purtător, indicând frumusețea tegumentului lor colorat în culori din jumătatea spectrală cu lungimi de undă mai scurte, cu nuanțe și luciri metalice, strălucind în mod deosebit în bătaia razelor de soare. Pentru muștele din această familie au fost atribuite următoarele denumiri: musca albastră, musca de carne, musca verde sau musca de baligă.

Calliphora Vicina („musca albastră”) este o muscă care măsoară între 10 și 14 mm în lungime. Capul este negru pe partea superioară, iar pe partea inferioară roșu-oranj. Toracele este negru acoperit pe partea superioară cu un gri strălucitor. Abdomenul este de un albastru metalizat, cu marginile închise spre negru.

Fig. 1 Calliphora Vicina

Calliphora Vomitoria este o muscă de carne care măsoară între 7 și 13 mm în lungime. Este foarte asemănătoare cu Calliphora Vicina, având aceeasi colorație albăstruie pe partea abdominală. Diferența dintre aceste două specii reiese obsevând partea unde se îmbină aripile de torace; la Calliphora Vomitoria această zonă este în întregime neagră spre deosebire de Calliphora Vicina unde este oranj.

Fig. 2 Calliphora Vomitoria

Lucilia Sericata (Phaenicia Sericata) numită și musca verde.

La scară mondială, această specie este cea mai răspândită din familia Calliphoridae, găsindu-se în principal în zonele temperate din emisfera nordică. Locul unde se îmbină aripile de torace prezintă o culoare galbenă, acest aspect fiind util în identificarea taxonomică. Stabilirea acestei specii se poate realiza și atunci când insecta se află în stadiul larvar, prin examinarea ultimului segment posterior. Acesta prezintă niște proeminențe numiți tuberculi. Dacă distanța dintre tuberculii superiori este aceeași cu cea dintre cei mediani cu cei superiori, atunci larva face parte din specia Lucilia Sericata.

Această particularitate este vizibilă doar după a doua năpârlire. Adulții măsoară în lungime între 6 și 9 mm. Alături de alte specii din acest gen, musca verde este printre primele insecte atrase de cadavrele umane sau animale. De obicei aceasta își depozitează ouăle la câteva ore după survenirea morții. Au existat cazuri când această muscă a anticipat moartea și a depus ponta în rănile deschise ale victimei muribunde. Larvele Luciliei Sericata sunt folosite în terapie pentru îndepărtarea țesuturilor necrozate din răni.

Fig. 3 Lucilia Sericata

Alte familii de diptere: Sarcophagidae, Muscidae, Sepsidae.

Ordinul Coleoptera (koleos- teacă și pteron- aripă) este cel mai cuprinzător, conținând aproximativ o treime din numărul total al insectelor. Aparținătorii acestui ordin poartă denumirea de gândaci și au următoarele trăsături comune: părți ale gurii folosite pentru a mușca, numite mandibule, majoritatea prezintă antene formate din 11 segmente, iar prima secțiune a toracelui este distinctivă în formă și dimensiune, având un rol important în identificarea taxonomică. Adulții sunt formați din cap, torace și abdomen. Au două perechi de aripi; o pereche chitinoasă cu rol protector pentru cea de-a doua pereche, care este membranoasă. Aproape toți au abilitatea de a zbura.

În timpul vieții, gândacii trec prin următoarele stadii de dezvoltare: ou, larvă, pupă și adult. Ouăle gândacilor sunt dificil de localizat pe cadavru, deoarece ele nu sunt depuse în număr mare în același loc, la fel ca cele ale muștelor. Larvele au un cap care iese în evidență și posedă șase picioare, însă în unele cazuri pot să lipsească

Fig. 4 Diferite tipuri de larve ale ordinului Coleoptera

Familia Dermestidae cuprinde aproximativ 500 de specii distribuite la scară mondială. Acestea au dimensiuni care variază între 2 și 12 mm lungime, se prezintă sub formă rotundă sau ovală, iar larvele măsoară între 5 și 15 mm și sunt acoperite cu smocuri de păr dens.

Adulții genului Dermestes au tendințe canibalice, prin urmare se vor hrăni cu larve și pupe. Din acest motiv se sfătuiește ca dermestidele să fie puse în recipiente separate față de celelalte insecte imature, atunci când se ridică specimene de la față locului. Acești gândaci sunt activi în timpul lunilor calde și își fac apariția pe cadavrele aflate în stadii avansate de descompunere.

Fig. 5 Adult și larvă ai genului Dermestes

Familia Histeridae cuprinde aproximativ 3000 de specii. Acestea sunt de dimensiuni mici, rareori atingând 10 mm în lungime. Au o formă rotundă și sunt de culoare neagră sau verde metalizat. Atât larvele cât și adulții pot fi găsite pe cadavre hrănindu-se cu alte insecte necrofage. Atunci când sunt deranjați sau se încearcă colectarea lor, adulții își retrag picioarele și capul și se prefac că sunt morți.

Fig. 6 Gândac din familia Histeridae

Alte familii de coleoptere: silphidae, staphylinidae, trogidae.

Atât muștele cât și gândacii au un ciclu de dezvoltare specific metamorfozei complete. Aceasta înseamnă că trec prin mai multe stadii de dezvoltare, cum ar fi ou, larvă, pupă și adult. Durata ciclului de dezvoltare este influențată foarte mult de factorii climatici. La o temperatură mai mică sau mai mare, insectele pot trece mai greu sau mai ușor prin stadiile de dezvoltare specifice.

Dipterele au obiceiul de a depune ouă în număr mare și în locurile de pe cadavru unde le sunt asigurate protecția, umezeala și hrana. În general, numărul ouălor depuse variază între 150 și 200. La cadavrele aflate în primele stadii de descompunere ouăle trebuie căutate în orificiul bucal, în orificiile nazale, în urechi și în general în zone în care membranele mucoase intră în contact cu aerul din exterior. De asemenea, ouăle trebuie căutate mai ales în răni.

Ouăle sunt de obicei strălucitoare și albe, măsurând între 0.9 și 1.5 mm lungime. Ieșirea larvei din ou poartă denumirea de eclozare. Există specii de muște care nu depun ouă, ci direct larve. (ex. Sarcophaga Haemorrhoidalis).

Larva prezintă 12 segmente, un cap ascuțit cu o structură neagră reprezentând mandibulele. Posteriorul are o formă tocită și se poate observa pe ultimul segment două zone circulare numite spiracule, având rol în funcția respiratorie. Larvele muștelor trec prin trei etape. Prima începe de la eclozare și durează până la prima năpârlire, a doua etapa durează până are loc a doua năpârlire și a treia etapă se încheie odată cu intrarea larvei în stadiul de pupă. Fiecare din aceste etape este specifică prin dimensiunea larvei (în prima etapă larva măsoară până la 2 mm, iar în etapa a treia poate ajunge până la 22 de mm în lungime) și prin numărul de fante existente pe spiracule, fiecărei etape îi corespunde un număr exact de fante (ex. în a doua etapă spiraculele au câte două fante, în timp ce în a treia etapă numărul acestora crește la trei).

Larvele se hrănesc permanent, însă la jumătatea etapei a treia ele își încetează activitatea nutrițională și devin migratoare, căutând un loc pentru a intra în stadiul de pupă. Acestea părăsesc cadavrele căutând spații întunecoase și răcoroase, parcurgând o distanță de până la 30 de metri, sau încearcă să se îngroape la câțiva centimetri sub sol. Există însă și câteva specii care nu se mai deplasează pentru a trece în cel de-al treilea stadiu de dezvoltare (ex. Protophormia Terraenovae) și devin pupe pe cadavru.

Stadiul de pre-pupă durează cel puțin 24 de ore, timp în care pielea se contractă într-o capsulă, care va deveni rigidă. Pupa are formă ovală, rotunjită la ambele capete, de culoare cafenie, cafeniu-roșcată, până la negru.

După ce exemplarele eclozează din pupariu sunt incomplet dezvoltate, de culoare pală, cu corpul moale și aripile nedesfăcute. Dipterele nu zboară o zi sau două, până când corpul nu se întărește. Dacă la fața locului se găsesc astfel de exemplare, cu siguranță acestea și-au desfășurat ciclul de dezvoltare în acel loc.

Fig.7 stadiile de dezvoltare ale unei diptere

Intervalul de timp necesar pentru a se străbate întregul ciclu de dezvoltare diferă de la o dipteră la alta. Un rol foarte important îl reprezintă temperatura ambientală. Un număr însemnat de cercetări din mai multe țări au determinat durata ciclului de viață ale dipterelor locale, la diferite temperaturi de mediu (Kamal-1958, Greenberg- 1991, Anderson- 2000 și Grassberger și Reiter- 2002). Aceste informații reprezintă măsura experimentală folosită pentru estimarea intervalului post-mortem. Ca exemplu am ales diptera Phormia Regina din familia Calliphoridae. Greenberg a alcătuit o listă cu totalul de ore alocate fiecărui stadiu de dezvoltare pentru această specie, la temperatura de 22 de grade Celsius. Astfel, larva va avea nevoie de 20 de ore pentru a ecloza, de câte 25 de ore pentru cele trei etape de dezvoltare larvară, 125 de ore pentru stadiul de pre-pupă și încă 116.5 ore pentru ca adultul să eclozeze din pupariu. Un total de 336.5 ore pentru ca ciclul de dezvoltare al acestei diptere să fie complet.

Gândacii se dezvoltă la fel ca muștele, prin metamorfoză completă. Pentru a deveni adulți și ei trec prin stadiul de ou, prin trei sau cinci etape larvare în funcție de specie și un stadiu de pupă. Ouăle sunt de formă ovală și sunt considerate a fi similare, indiferent de familiile din care fac parte. Gândacii se îngroapă de obicei în sol pentru a intra în stadiul de pupă. Durata ciclului de dezvoltare variază în funcție de familia sau specia din care face parte gândacul. La unele specii numărul de etape din stadiul de dezvoltare larvară este influențat de condițiile de mediu. Spre ex. în familia Dermestidae pot exista gândaci ale căror larve parcurg până la nouă etape.

De obicei există o singură generație de gândaci pe an. Smith (1986) a demonstrat că o larvă Dermestes poate sta în pupariu între două săptămâni și două luni și că poate să își întârzie eclozarea dacă condițiile de mediu sunt ostile (temperaturi foarte mici).

Teoria din spatele estimării intervalului post-mortem cu ajutorul insectelor este simplă: întrucât primele insecte atrase de cadavru vor apărea imediat după instalarea morții (până la 24 de ore), estimarea stadiului de dezvoltare a larvelor va oferi o estimare a timpului survenirii morții.

Se consideră că în primele 72 de ore după instalarea morții medicul legist este capabil să ofere o estimare rezonabilă a intervalului post-mortem în funcție de semnele morții reale instalate: livor mortis, rigor mortis și algor mortis (scăderea temperaturii corpului).

După acest interval de timp există puține informații medicale pe baza cărora se poate stabili IPM-ul. Prin urmare, un alt tip de expertiză este necesară pentru a se rezolva această problemă. Expertiza entomologică poate furniza o măsurătoare aproximativă a unui interval post-mortem, în funcție de stadiul de dezvoltare a insectelor colectate de pe cadavru.

Începutul IPM-ului este considerat a coincide cu punctul în care insecta a depus primul ou pe cadavru, iar sfârșitul acestuia cu descoperirea cadavrului.

Calculul A.D.H. (Accumulated Degree Hours) reprezintă o metodă de calculare inversă a temperaturii și orelor, care ajută la determinarea intervalului post-mortem. Este un concept care are la bază descrierea intervalelor de temperatură în care insectele își desfășoară ciclul de dezvoltare.

Temperatura mediului este determinantă pentru întreaga activitate metabolică a insectei. În interiorul limitelor de activitate vitală există o temperatură optimă dezvoltării fiecărei specii, aceasta fiind cuprinsă de obicei între 20 și 30 de grade Celsius. Dacă temperatura este mult mai mică decât temperatura optimă, ciclul de dezvoltare este mai lung sau poate chiar înceta. Acest lucru este valabil și la temperaturi foarte mari.

Formula de calcul a ADH- ului este următoarea:

Pentru a înțelege mai bine acest concept propun următoarea speță:

Un cadavru este descoperit într-un apartament pe data de 27 august ora 16.00. Pe acesta erau prezente mai multe larve din specia Phormia Regina, care au fost colectate de specialistul entomolog.

Se cunosc următoarele date:

în încăpere a fost înregistrată o temperatură ce varia între 21 și 22 grade Celsius.

larvele au fost colectate la data de 27 august, ora 16.00.

larvele ridicate au fost ținute în condiții ideale, de laborator, unde li s-a permis ca la o temperatură constantă de 25 grade 0C să – și continue ciclul de dezvoltare.

aceste larve s-au transformat în pupe la data de 30 august.

majoritatea dipterelor au eclozat din pupe la data de 04 septembrie la ora 12.00 la 25 ºC.

în anul 1991 Greenberg a calculat pentru specia Phormia Regina un ADH necesar dezvoltării complete de 7403 la o temperatură de 22 ºC.

Acestea fiind cunoscute, pentru estimarea intervalului post-mortem se impune realizarea următoarelor calcule:

1)

(Între 27 august și 04 septembrie durata dezvoltării a fost de 188 de ore).

2) ADHparțial = 188 h x 25ºC = 4700

Conform formulei, ADH- ul pentru acest interval de timp se calculează înmulțind numărul de ore scurs de la descoperirea cadavrului și până la eclozarea din pupariu (188 ore) cu temperatura la care larvele s-au dezvoltat în laborator (25 grade Celsius).

3)

Pentru a determina ADH-ul specific perioadei până la descoperirea cadavrului se scade ADH-ul parțial din ADH-ul total al speciei Phormia Regina calculat de Greenberg la valoarea de 7403.

4)

Intervalul Post-Mortem rezultă din inversul formulei de calcul a ADH-ului, astfel: împărțim ADH-ul specific perioadei până la descoperirea cadavrului (2703) la temperatura înregistrată în încăperea în care a fost găsit cadavrul (22ºC), rezultând un număr de 123 de ore (5 zile si 1 oră), acesta reprezentând numărul de ore de când au fost depuse ouăle până la descoperirea cadavrului.

Constatări:

– Ouăle au fost depuse în timpul zilei de 22 august;

– Este probabil ca decesul să fi avut loc în noaptea de 21 spre 22 august.

În România, nu au putut fi folosite informații pertinente și necesare pentru rezolvarea unor cazuri de deces suspect sau crime aflate în instrumentarea organelor judiciare și a experților criminaliști, întrucât până în prezent nu au fost făcute studii aprofundate privind ciclul de dezvoltare a insectelor.