Traumatisme la Nivelul Umarului

CAPITOLUL 1.PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1.ACTUALITATEA TEMEI

În ultimii ani se observă o creștere deosebită a interesului pentru patologia traumatică a articulației umărului, specifice pentru această regiune fiind diferitele tipuri de leziuni, ceea ce face să apară greșeli de diagnosticare cât și dificultăți în alegerea celei mai bune metode de tratament. Progresul tehnicilor ortopedice și chirurgicale au fost impulsionate mai ales de deziderate funcționale. Alături de completarea fazei ortopedo-chirurgicală, s-a dezvoltat o metodologie bine precizată de recuperare funcțională prin metode terapeutice în cadrul cărora kinetoterapia ocupă locul principal. Obiectul acestei recuperări este sechela disfuncțională posttraumatică, la care uneori se asociază o serie de tulburări induse de însuși actul ortopedo-chirurgical sau de imobilizarea care îl urmeză. Studiile au realizat că tratamentul conservativ rămâne a fi alegerea de bază în recuperarea fracturilor stabile impactate și cu deplasare minimă a colului chirurgical la humerusul proximal (cu 1-2 părți) care sunt mult mai comune (80%), iar prin indicarea kinetoterapiei și mobilizării precoce a articulației, tindem să obținem rezultate funcționale satisfăcătoare.(www.wcpt.org/congress/articles)

Studiile cercetătorului Michener LA. efectuate în departamentele universității de traumatologie din Virginia USA, au demonstrat că leziunea de umăr este o afecțiune prezentă la 31% din populație. Pe baza studiilor s-a constatat o frecvență crescută a fracturilor humerale la pacienții vârstnici, femeile fiind mult mai frecvent afectate decât bărbații și din cauza substratului osteoporotic al fracturii. Fracturile deplasate ale humerusului superior ocupă mai puțin de 4-5% din totalul fracturilor și au o densitate crescută în rândul populației de vârsta a-3-a, având media de vârstă în jur de 55 de ani. Din totalul pacienților, 60% sunt femei.

Aparent pare a fi o leziune neproblematică, atâta timp cât componentele fracturii au fost reduse, iar capul humeral repus în cavitatea glenoidală, dar acest lucru nu ne va garanta și rezultatul funcțional dorit.

Studiile lui au demonstrat că eficiența kinetoterapiei pentru a evita ulterior complicații și sechele posttraumatice timp de 3- 4 săptămâni, este necesară în ceea ce privește recuperarea, îmbunătățește funcționalitatea și ameliorează abducția. În același timp, aduce dovezi privind ameliorarea funcționalității pe termen lung. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15162102)

Un studiu privind durerile de umăr posttraumatice, efctuat pe populația generală în Italia a arătat o creștere de 31%, în anul de studiu, iar pe moment a fost de 21% respectiv 16% pentru bărbați și 26% pentru femei,41% dintre pacienții din acest studiu ce prezentau probleme ale umărului fuseseră consultați de medicul de familie în anul precedent studiului.

Studiile cercetătorul Perrino Claudio efectuate în departementele de traumatologie a spitalului Asola Italia, au demonstrat că folosirea tehnicilor kinetice de mișcări articulare pasive, variațiilor hemodinamice și presiunilor periarticulare selective și progresive pe un eșantion de 432 de pacienți, a dus la evitarea metodelor invazive de tip chirurgical, și a riscurilor asociate. (http://www.spalladolorosa.it/)

1.2 MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Într-o lume în care viața cotidiana a intrat într-un ritm amețitor și solicitant, trebuie sa învațam cum sa ne păstrăm sănătatea, dar mai ales cum să reacționăm în caz de îmbolnăvire, trebuie sa știm și ce riscuri impune abordarea unui astfel de stil de viață. Am ales acest subiect pentru faptul că durerea de umăr ocupă unul dintre primele locuri în cauzele sechelelor posttraumatice. Membrul superior, cu toate articulațiile sale are rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinată, cu posibilitatea de a executa deplasări în toate direcțiile și la nivele diferite față de poziția de repaus. După un traumatism, este foarte importantă recâștigarea funcționalității umarului , deoarece în lipsa ei pacientul va fi privat de posibilitatea efectuării mișcărilor necesare realizării activității cotidiene. Cu această lucrare doresc să pun în evidență valoarea terapeutică a programelor de recuperare al umarului posttraumatic. Frecvența mare a traumatismelor la nivelul articulației humerale, dar și durerii la nivelul lui, m-a determinat să aleg această temă de cercetare, din dorința de a sugera și a demonstra pacienților mei efectul benefic al tehnicilor kinetice în recuperare. Cu toate că recâștigarea mobilității unui umar sechelar ramâne de cele mai multe ori o problemă dificilă, umărul fiind articulația care se lasă cel mai greu recuperată, cu toate că deseori nu se ajunge la recuperarea completă a funcției, iar refacerea completă a unghiurilor sau sectoarelor utile de mișcare nu este întotdeauna posibilă, am decis să abordez această temă, deoarece într-un centru de recuperare am participat  la recuperarea cu succes a unui umăr post fractură, recuperare care s-a realizat prin kinetoterapie, obținându-se rezultate bune, în ceea ce privește refacerea unghiurilor sau sectoarelor utile de mișcare.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1 TRAUMATISME FRECVENTE LA NIVELUL ARTICULAȚIEI SCAPULO HUMERALE– (DEFINIȚII, CLASIFICĂRI, ETIOPATOGENIE, ANATOMIE PATOLOGICĂ, CAUZE)

Definiții

Datorită creșterii morbidității prin boli traumatice și a efectelor lor asupra capacității de muncă, afecțiunile traumatice ale aparatului locomotor prezintă o importanță deosebită în medicina actuală. Luxația este o afecțiune traumatică, de gravitate mare, care constă în deplasarea permanentă a extremităților articulare (suprafețele articulare își pierd raporturile dintre ele). În luxația scapulo-humerală , în urma acțiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral părăsește raporturile sale normale cu cavitatea glenoidă a scapulei. Luxația scapulo-humerală este una din urgențele cele mai frecvent întâlnite în practica traumatologică. (Manole L.,2009)

Această frecvență este explicată de faptul că articulația scapulohumerală prezintă mișcări de amplitudine mare și în multe direcții, între suprafețele articulare (cap humeral și glenă) existând o disproporție, suprafața cavității glenoidale reprezentând numai 1/6 din suprafața capului humeral și are un aparat ligamentar de întărire slab reprezentat. Luxațiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare și inferioare apar mai rar. Rareori afecțiunea este bilaterală. Aproximativ 10% din luxațiile traumatice nereduse în primele 2 săptămâni, din diverse motive, devin luxații vechi. Cel mai frecvent, luxația scapulo-humerală apare la adulți, rareori la copii și bătrâni. (Pasztai Z., 2001)

Fracturile extremității proximale a humerusuiui pot interesa: capul humeral, colul chirurgical și tuberozitățile. Fractura duce la deformarea umărului și anume la lățirea lui sau la apariția unei depresiuni pe fața externă a brațului sau umărului. Punctul dureros apare la 3-4 cm sub acromion. Diafiza humerusului este rectilinie si are o formă prismatic triunghiulară, orientată cu o față înapoi și marginea înainte. Corpul humerusului prezintă trei fețe și trei margini. Fața posterioară este împărțită în două de un șanț care se îndreaptă oblic în jos și în afară, numit șanț de torsiune care gazduiește nervul radial, artera humerală profundă și venele sale. În cazul fracturii diafizei humerale, de cele mai multe ori linia de fractură se găsește la nivelul șanțului de torsiune și poate leza nervul radial, ceea ce duce la imposibilitatea mișcării degetelor. (Antonescu A., 2006: 70)

Fragmentele osoase se deplasează astfel: cel superior este tras în abducție iar cel inferior rămâne vertical. Se formează între ele o deformare unghiulară, o angulație. Imobilizarea brațului se realizează cu două atele,( una pusă posterior și a doua atelă pe fața externă a brațului),iar antebrațul se flectează și se fixează de gât cu o eșarfă. Extremitatea distală a humerusului este turtită antero-posterior, asemenea unei palete și prezintă suprafața articulară a humerusului pentru articulația cotului. (Tomaia Gh., 1999: 80)

Fracturile extremității distale a humerusuiui pot fi: supracondiliene sau la nivelul condililor humerali și se produc prin căderea pe mână sau pe cot. Importante sunt leziunile nervilor (median, radial sau cubital) care produc tulburări de sensibilitate și motilitate ce apar imediat după accident sau leziuni ale arterei humerale care se însoțesc de instalarea unui hematom, dispariția sau diminuarea pulsului radial, paloarea și edemul membrului respectiv. (Stamatin I., și colab., 1993: 52)

Anatomia patologică

În fracturile de humerus, partea afectată este alcatuită din humerus os lung pereche ce se articulează proximal cu scapula și distal cu oasele antebrațului,  mușchii brațului care se împart în cele două regiuni, anterioară care cuprinde bicepsul brahial, mușchii liberi care nu aderă de humerus, iar pe plan profund mușchii coracobrahiali, brahialul anterior și lungul supinator, și regiunea posterioară care prezintă relieful mușchiului triceps brahial, cel mai puternic extensor format dintr-o lungă porțiune inserată sus pe omoplat și doi mușchi vaști unul intern și altul extern inserați sus pe humerus. Toți acești mușchi sunt terminați în sus cu un tendon puternic inserat pe olecran. ( Sbenghe T., 1991)

Anatomia patologică a fracturilor cuprinde și lezarea părților moi. Leziunile tegumentare pot fi sub formă de contuzie, deformare ușoară sau întinsă, necroză cutanată sau fără leziuni tegumentare. Leziunile musculare din jurul focarului de fractură pot fi diverse, fie prin acțiunea agentului vulnerat, fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii. Ele pot fi neevidențiate clinic sau se pot întinde pe unul sau mai multe grupe musculare. Leziunile vasculo-nervoase pot fi și ele prezente. Humerusul proximal este hrănit cu sânge de către artera circumflexă anterioară (arcuată), cu contribuția celei posterioare circumflexe, astfel că în timpul producerii acestei fracturi, se rup și vasele de sânge întrerupând aportul sangvin la nivelul humerusului proximal. În timp apare necroza vasculară a capului humeral. Practic multe fracturi pot cauza ischemia capului humeral.(Raveica G.,2009)

Cauze

Majoritatea fracturilor humerusului proximal sunt produse prin mecanism indirect, cădere pe cot sau mână cu membrul superior fie în abducție, fie în adducție, sau prin torsiunea brutală a brațului. Mult mai rar este mecanismul direct, prin cădere pe umăr sau lovitură directă. În căderile cu sprijin pe cot sau mână se produce o migrație superioară a humerusului, oprită într-un prim timp de coiful rotatorilor, apoi de contactul capului humeral cu procesul acromion. Există posibilitatea ca procesul acromion să separe “ca o lamă de topor” la început trohiterul și după aceea să producă fractura colului chirurgical (fractura cervico-trohanteriană Delbet). (Stamatin I., și colab. 1993: 379)

În urma fracturii se pot produce leziuni ale părților moi a regiunii umărului, ramul ascendent al arterei circumflexe humerale anterioare, artera axilară, nervul circumflex humeral (ram din nervul axilar). Leziunile plexului brahial se produc în urma traumatismelor de energie mare. Se pot produce leziuni tendinoase ale coifului rotatorilor, aceasta fiind cauza vindecării cu sechele (umăr dureros). (Manole L., 2009)

Luxația tendonului capătului lung al mușchiului biceps brahial și interpunerea lui în focarul de fractură reprezintă o cauză de ireductibilitate a fracturii. Deplasarea fragmentelor este dată de inserțiile musculare ale coafei rotatorilor. Mușchii supraspinos și infraspinos trag trohiterul postero-superior, mușchiul subscapular trage trohinul medial, diafiza humerală va fi împinsă antero-medial de către marele pectoral. În fracturile cu 3 fragmente în care mica tuberozitate (trohin) este desprinsă de extremitatea humerală proximală, capul humeral va fi rotat în afara cavității glenoide datorită mușchilor ce se inseră pe marea tuberozitate (m. supraspinos, m. infraspinos, m. teres minor) (Antonescu A., 2006: 243).

Cele mai frecvente luxații ale umărului se datorează traumatismelor puternice (accidente), alte cauze pot fi luxații congenitale, care se datoresc unor malformații, care sunt foarte rare, luxații patologice, care sunt urmarea unor afecțiuni care distrug unul din elementele care compun articulația, făcând ca extremitățile osoase să nu mai stea în contact. Luxațiile patologice apar cel mai adesea în: tuberculoza osteo-articulară, în poliomielită și tabes. (Tomaia Gh., 1999 : 70)

Instalarea luxației se produce prin mai multe mecanisme în urma unui traumatism, fiind favorizată de existența unei instabilități articulare. În cazurile recidivante s-a remarcat și prezența malformațiilor segmentelor osoase. Într-o luxație se produc leziuni importante ale capsulei articulare și ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerări). Capsula articulară a articulației scapulo-humerală este relaxată și subțiată și se poate rupe foarte ușor, cele două margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioară a glenei, o dezinserție a capsulei de pe cadrul glenoidian.(Raveica G., 2009)

Mușchii supraspinoși și subspinoși pot fi smulși de pe inserțiile lor și dilacerați. Datorită distrugerilor vasculare apare întotdeauna și hemartroza. Se produc și leziuni ale nervilor și mușchilor din vecinătate, prin forfecarea lor între cele două capete osoasecare determină luxația. Prin acest mecanism se poate produce și un hematom periarticular. Leziunile osoase pot fi și ele importante, cel mai frecvent având loc o detașare a marginii glenei sao o fractură parcelară a extremității superioare a humerusului. Menținerea timp îndelungat a segmentelor în poziția în care s-a produs luxația duce la modificări deosebite ale elementelor articulației lezate. Țesuturile moi se retractă treptat, se cicatrizează în noua poziție, iar capul humeral suferă importante modificări.(Sbenghe T., 1991)

Fig.nr.1 Articulația umărului (www.esanatos.com)

Clasificări

Luxațiile scapulohumerale sunt leziuni traumatice des intalnite (50–60% din totalul luxațiilor aparatului locomotor),și sunt favorizate de: structura articulației scapulohumerale, disproporția suprafețelor articulare, aparatul capsulo-ligamentar slab și volumul mare de mișcări. Luxația se produce prin căderea pe umăr, pe brațul în abducție cu rotație externă, preponderent prin mecanism indirect. (Tomaia GH., 1999: 75)

Clasificarea luxațiilor scapulohumerale :

– Luxații anterointerne reprezintă 95% din toate luxațiile humerusului dintre care sub și intracoracoide, sunt cele mai frecvente luxații ale humerusului cu deplasare în regiunea subclaviculară. Foarte frecvent se produc luxații anteroinferioare pe bisectoarea unghiului anteroinferior.

– Luxația posterioară (rară) unde capul humerusului se palpează retroglenoidal și subacromial. Drept cauză pot fi crizele de epilepsie, convulsiile etc.

– Luxația inferioară (axilară) cu deplasarea capului humeral sub marginea glenei.

Structura anatomică a extremității superioare a humerusului prezintă zone slabe, unde se produc fracturile capului humeral, colului chirurgical, colului anatomic, sau joncțiunii dintre tuberozități. ( Botez P.,2008:73)

Luxația recidivantă a umărului este cea mai frecventă dintre toate luxațiile recidivante. Ea este consecința unei luxații tratată incorect prin lipsa imobilizării suficiente, pentru a se vindeca țesuturile moi (capsula, ligamentele și structurile periarticulare). Drept cauze pot fi numite și deformația congenitală „în toporaș” a capului humeral, decolarea buretelui glenoidal, care este prezent în 80% din cazuri (Bankart), hiperlaxitatea sau ruptura capsulei articulare și humerus, ce este corespunzătoare inserțiilor musculare.(Sbenghe T., 1991)

Structura anatomică a extremității superioare a humerusului prezintă zone slabe, unde se produc fracturile capului humeral, colului chirurgical, colului anatomic, joncțiunea dintre tuberozități și humerus este corespunzătoare inserțiilor musculare. De cele mai multe ori (45%), fracturile se produc între interlinia articulației și limita inferioară a inserției humerale a marelui pectoral, la persoane de toate vârstele, cu precădere la cele înaintate în vârstă, dar mai ales la femei (7,6% din fracturile scheletului). (Raveica G., 2009)

Mecanismele de producere pot fi cu fracturile colului chirurgical, cauzată prin căderea cu sprijin pe mană sau cot, cu poziția membrului superior în abducție, fracturile de cap, col anatomic, ce se produc mai rar prin căderea pe umăr, și fracturile tuberozităților, mecanismul prin smulgere, în care fracturile sunt provocate de acțiunea mușchilor inserați la tuberozități (m. supraspinatus, m. subscapularis etc.). (Manole L.,2009)

După caracterul liniei de fractură a extremității proximale a humerusului mai frecvente sunt fracturile cu deplasarea fragmentului distal în abducție sau adducție.

În fracturile cu deplasare în abducție, fragmentele formează un unghi deschis lateral . Aceste fracturi, prin poziția fragmentului proximal al humerusului înclinat spre fosa axilară, pe traiectul pachetului neurovascular, pot leza unele structuri ale lui. Fracturile cu deplasarea fragmentelor în adducție, formează un unghi deschis medial (spre torace) și brațul va fi lipit de corp. Lezarea nervilor și vaselor este imposibilă. În aceste fracturi trebuie examinată sensibilitatea funcției motorii în zonele de inervație a nervilor median, ulnar, radial și deasemenea, se impune examinarea pulsului la artera radială. (Antonescu A., 2006: 243)

În ultimul timp, mai frecvent se aplică clasificarea Neer (1970), bazată pe numărul de părți fracturate în zona humerusului proximal. După Codman, fracturile apar de-a lungul liniilor fostelor zone de creștere, adică în patru segmente: capul humeral, marele tubercul, micul tubercul și fragmentul distal metadiafizar. (Sbenghe T., 1991)

Clasificarea Neer (1970) delimitează marea și mica tuberozitate, capul humeral, metafiza:

fracturi fără deplasare , cu o parte;

fracturi cu deplasare (fragmentele au pierdut contactul pe mai mult de 1 cm sau atunci când fragmentele angulează, mai mult de 45° ,de asemenea, cu o parte;

cu două părți;

cu trei părți;

cu patru părți,

fracturi, luxații.

Fracturile diafizare ale humerusului se depistează frecvent la adulți. Ele sunt însoțite de deplasare, angulare și rotație, datorită acțiunii divergente a grupelor de mușchi ai brațului. Mecanismul de producere poate fi direct prin lovirea brațului cu un obiect dur, in accidente rutiere, diferite agresiuni, striviri, sau indirect prin căderi pe mană sau cot, răsucirea brațului. (Stamatin I., și colab.,1993 : 82)

Cotul este o articulație care combină două tipuri de mișcări, flexie-extensie și pronație-supinație. Structura anatomică a extremității distale de humerus il predispune la fracturi în forțe contrafuncționale. Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect prin cădere pe mana în extensie (la copii) sau prin cădere pe cotul lectat (la adulți).În clasificarea AO ele se divizează în 3 tipuri: extraarticulare (supracondiliene, epicondiliene), parțial intraarticulare (supra-intercondiliene, unicondiliene) și totalmente intraarticulare (cominutive, transcondiliene). (Tomaia Gh., 1999: 70)

Fracturile supracondiliene ale humerusului se întâlnesc cel mai des la copii (15% din fracturile membrului toracic superior). La adulți această fractură se depistează mai rar,ți după localizare, fac parte din fracturile metafizare. Linia de fractură trece transversal sau oblic prin intervalul dintre linia ce unește epicondilii humerusului și limita dintre treimea inferioară a humerusului, unde partea lui diafizară trece în metafiză. Sunt posibile următoarele variante de deplasare a fragmentului distal: în flexie, în extensie, medial și lateral. (Antonescu A., 2006)

2.2 TRATAMENTUL ACTUAL AL TRAUMATISMELOR LA NIVELUL UMĂRULUI (MEDICAMENTOS, ORTOPEDIC, CHIRURGICAL, RECUPERATOR)

Tratamentul fracturii la nivelul humerusului are ca obiective:

-reducerea cât mai perfectă și precoce a fracturii;

-imobilizarea strictă și continuă până la consolidarea ei completă;

-aplicarea tratamentului funcțional, cât mai precoce, până la consolidarea ei completă. Reducerea și imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, în funcție de particularitățile fracturii și ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat, ortopedic sau chirurgical, el trebuie totdeauna însoțit de tratamentul de recuperare funcțională pentru asigurarea restabilirii funcției humerusului. Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizează prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul gipsat circular sau atela gipsată. Ca principiu, aparatul gipsat trebuie să imobilizeze o articulație supraiacentă și una subiacentă focarului de fractură. (Georgescu N., și colab.,1996 : 203)

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile ireductibile, cu deplasare evidentă, cauzată de interpoziția țesuturilor moi, în fracturile deschise, în cele complicate cu leziuni neurovasculare sau cu rupturi musculoligamentare. Se efectuează reducerea sângerândă și o osteosinteză cu placă în „T”, șuruburi, broșe Kirshner,etc. Fracturile tuberozităților pot fi tratate ortopedic, în cazurile cu deplasare sub 1cm, cu aparat gipsat toraco-brahial în abducție, sau chirurgical, în cele cu deplasare mai mare, folosind șuruburi, broșe, hobane. (Tomaia Gh., 1999:143)

Tratamentul chirurgical se utilizează pentru îndepartarea, repararea, reconstruirea tesuturilor afectate și constă în imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii (osteosinteza) și se face cu ajutorul șuruburilor, plăcii, sârmei, tijei. Șuruburile sunt utilizate pentru a menține fragmentele reduse, în fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide. Plăcile se pot utiliza în fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plăcilor ca mijloc de osteosinteză are o serie de dezavantaje: necesită o largă expunere a focarului de fractură, devascularizează fragmentele, placa preia solicitările la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta să-și modifice structura (devine mai spongios), plăcile cu compactare ce dezvoltă calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie și mai puțin rezistent, iar din cauza spongiozării corticalei plăcile trebuie extrase (ceea ce înseamnă o a doua operație).

(Antonescu A., 2006: 145)

După extragere există riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru șuruburi. Astăzi utilizarea plăcilor este mult limitată în fracturile diafizare, osteosinteza centromedulară utilizează tije Kuntscher.(Georgescu N., și colab., 1996 : 175)

Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de păstrarea circulației periostale, de faptul că osul preia solidar cu materialul de osteosinteză solicitările la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecție. Din cauza formei canalului medular, larg la extremități și îngust în 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicată numai fracturilor oblice scurte și transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperantă în fracturile cominutive. În fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosinteză (plăci, tije centromedulare) constituie un pericol, putînd favoriza devascularizarea fragmentelor și apariția infecției. În aceste cazuri se utilizează fixatorul extern care se fixează în fragmentele osoase la distanță de fractură, deasupra și dedesubtul focarului, trecând prin tegumentul sănătos. Ele se solidarizează la exterior. (Antonescu A., 2006: 162)

Tratamentul fracturilor humerusului proximal este influențat de tipul fracturii și anumite particularități ale pacientului. Vârsta și calitatea materialului osos, sunt printre cei mai importanți factori, starea de sănătate a pacientului, activitatea pe care o desfășoară, riscurile la care acesta este expus și nu în ultimul rând beneficiul metodei sunt factori ce determină să adoptăm o anumită atitudine terapeutică de utilizat pentru îndepărtarea, repararea și reconstruirea țesuturilor afectate. Artroscopia este o investigație invazivă care permite vizualizarea foarte bună a spațiului articular cu ajutorul artroscopului, care este format dintr-un endoscop cu fibra optică. Artroscopia oferă medicului posibilitatea de a inspecta suprafețele articulare și țesutul moale din jur(ligamentele si cartilajele). (Stamatin I.,și colab.: 190)

Introducerea instrumentelor endoscopice permite nu numai examinarea în scop diagnostic a interiorului articulatiei, dar și tratarea leziunilor articulare sau îndepărtarea corpilor străini liberi din spațiul articular, fără a traumatiza sever țesuturile învecinate, cât și urmărirea evoluției unei afecțiuni articulare sau monitorizarea eficienței tratamentului. Se introduce în articulație, printr-o mică incizie, un tub subțire prevăzut cu o cameră video și o sursă de lumină. Imaginile obținute sunt mărite și pot fi urmărite pe un monitor. Ca și procedurile chirurgicale deschise, artroscopia oferă o bună vizualizare a articulației, însă spre deosebire de acestea, prezintă urmatoarele beneficii: este mai puțin traumatizantă, fiind mai puțin dureroasă, este mai ieftină, permite o recuperare rapidă ce poate fi efectuată în ambulator, fără să necesite spitalizarea pacientului. (Tomaia Gh., 1999: 89)

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic este metoda cea mai indicată în cazul fracturilor cu o minimă deplasare a fragmentelor osoase, o atenție deosebită atribuindu-se vârstei înaintate sau starii de sănătate a pacientului, și prezența în cele mai dese cazuri, a unor stări patologice, în care intervenția chirurgicală nu este posibilă. Alte indicații pentru tratamentul ortopedic este calitatea materialului osos și experiența chirurgului.Tratamentul ortopedic se realizează prin aplicarea unui bandaj triunghiular toraco-brahial timp de 1-2 săptămâni, și realizarea de mișcări active ale mâinii în scopul de a preveni apariția edemului. Aceste tipuri de mobilizări sunt permise când brațul funcționează ca “o unitate”, și nu mai prezintă durere. Pe parcurs se efectuează examinări radiologice în vederea depistării eventualelor deplasări ale fragmentelor osoase. În 2-3 luni de la producerea fracturii, este posibilă consolidarea cu o rată înaltă de succes. (Botez P.,2008:162)

Tratamentul medicamentos

Combaterea durerii imediate și intensive se realizează prin administrarea de medicamente antialgice. Se preferă administrarea preparatelor cu dublu efect: antialgic și antiinflamator pentru întreruperea cercului vicios fiziopatologic. În tratamentul inflamației se disting două mari clase de produse farmacologice: antiinflamatoare nesteroidieni și corticosteroizii. Ca indicații generale se admite că pentru vindecarea totală a procesului inflamator sunt necesare 2 – 3 săptămani de administrare a dozei adecvate.( Tomaia Gh., 1999: 70)

Tratamentul recuperator

Indiferent de metoda ortopedică sau chirurgicală de tratament al fracturii, imediat după realizarea imobilizării, trebuie început tratamentul de recuperare funcțională. El se realizează prin Tehnicile FNP utilizate în cadrul ședințelor de recuperare, reeducare, în cazul afecțiunilor ortopedico-traumatice, și au rol de a permite repunerea în acțiune a mușchiului slab în condițiile excitației normale și de a reangrena acest mușchi în mișcările utile și cunoscute de subiect. În reeducarea neuromusculară se consideră că funcționarea anormală a detectorului, integratorului sau a efectorului va avea în mod obligatoriu ca rezultat o mișcare prost organizată sau chiar absentă. Această idee este acceptată și chiar adaptată cu succes în diverse patologii deoarece punctul periferic al mișcării este ca o recrutare a contracțiilor musculare cu plecare pe căile aferente și declanșează raspunsurile motrice însușite, dacă stimularea este corespunzătoare. Această "reprogramare neuromotrică" se aplică din ce în ce mai mult în tratamentul politraumatizaților, permițând declansarea contracțiilor musculare de întreținere. Tratamentul funcțional completează și desăvârșește pe celelalte, ușurând recuperarea segmentară și generală ca și reinserția socială a pacientului. (Kiss I., 1999)

2.3. SECHELELE POSTTRAUMATICE LA NIVELUL UMARULUI ȘI RISCUL NETRATARII LOR CORESPUNZATOARE

În evoluția afecțiunilor traumatice ale aparatului locomotor pot avea loc un șir de complicații, care, împreună cu leziunea propriu-zisă, provoacă dereglări anatomice și funcționale, numite sechele posttraumatice. Aceste consecințe ale traumatismelor osteoarticulare limitează funcționalitatea regiunii anatomo-funcționale, nu rareori invalidizând bolnavul pe mult timp. (Botez P., 2008:173)

Complicațiile fracturilor se împart în imediate și tardive, iar fiecare dintre ele pot fi generale și locale.

Complicațiile imediate generale sunt consecința traumatismului și sunt reprezentate de fractura deschisă, flictene și escare după aparat gipsat, rupturi musculare, articulația vecină unui focar de fractură poate reacționa printr-o hidrartroză datorită edemului ce cuprinde întreg segmentul de membru. Alteori, un fragment ascuțit poate înțepa capsula articulară, provocînd o hemartroză , în alte cazuri, traiectul de fractură se poate prelungi până în articulație (în fracturile de obicei cominutive diafizo-metafizo-epifizare), se pot provoca complicații nervoase prin fragmentele fracturate care pot traumatiza sau chiar prinde între fragmente un trunchi nervos din vecinătate. În funcție de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot fi tranzitorii sau definitive (elongații, secțiuni, contuzii ale trunchiurilor nervoase, de regulă este interesat nervul radial și șanțul de torsiune al osului, mai rar medianul, iar cubitalul în mod excepțional.)

Complicații vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de către un fragment osos, sau traumatismele grave se pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongația axului vascular.

Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongație, determină leziuni ale peretelui vascular pe o întindere importantă. Refacerea prin sutură sau anastomoză simplă este imposibilă, impunîndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuității. O altă complicație imediată este interpoziția de părți moi, de obicei mușchi, între fragmentele fracturii. Aceasta împiedică reducerea ortopedică a fracturilor și impune reducerea chirurgicală, cea mai gravă complicație imediată fiind fractura deschisă.

Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct, în care corpul contondent distruge toate țesuturile dinafară-înăuntru, de la tegument la os. Fractura deschisă se contaminează cu germeni patogeni din mediu, mai ales când plaga este contuză, profundă, cu corpi străini. Această contaminare poate duce la apariția unei infecții. Infecția compromite procesul de consolidare.

Complicațiile tardive generale sunt reprezentate de litiază renală, ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungită, osteoporoză determinată de asemenea de imobilizare.

Cele mai frecvente complicații și consecințe ale traumatismelor aparatului locomotor sunt redorile și anchilozele posttraumatice, consolidarea lentă a fracturilor și pseudoartrozelor, consolidările vicioase, osificările posttraumatice, osteita posttraumatică și osteoporoza posttraumatică.

Redoarea reprezintă diminuarea amplitudinii de mișcare articulară, fără ca suprafețele articulare să prezinte alterări serioase ale cartilajului. Redorile survin după traumatisme, inflamații ale articulațiilor și ale structurilor extraarticulare implicate în efectuarea mișcărilor.

În fracturile intraarticulare se dereglează, temporar sau pe mai mult timp, congruența suprafețelor articulare, fapt ce limitează volumul mișcărilor. Consolidarea incorectă a acestor fracturi, prezența calusului exuberant, dezvoltarea osificărilor intraarticulare cauzează limitarea mișcărilor sau a unor componente din volumul normal de mobilitate articulară. Redorile pot fi rezultatul imobilizării de lungă durată a acestor fracturi, al traumatismelor aparatului capsulo-ligamentar. ( Antonescu D., 2006: 332)

Calusul vicios se datorește, de cele mai multe ori, unei reduceri imperfecte. El poate fi hipertrofic sau poate antrena existența unei unghiulări a fragmentelor, a unei scurtări sau a unei rotații cu decalaj. Dacă a survenit o infecție a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, calusul poate fi osteitic, cu zone de liză și condensare și cu fistule cutanate. Întîrzierea în consolidare reprezintă o neconsolidare a fracturii în intervalul mediu de timp în care ar fi trebuit să se vindece. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală dureroasă și căldură locală.

Anchiloza se caracterizează prin suprimarea mișcărilor articulare din cauza blocajului intraarticular format de țesutul fibros (anchiloza fibroasă) sau de concreșterea țesutului osos al fostelor suprafețe articulare (anchiloza osoasă)

Dereglarea procesului normal al consolidării fracturii se manifestă prin consolidare întârziată sau lentă și pseudoartroză. ( Botez P., 2008: 91)

Consolidarea lentă se caracterizează printr-o afecțiune morfologică minimă în focarul fracturii și se manifestă prin întârzierea formării calusului și transformării calusului moale în calus osos primar.

Pseudartroza reprezintă neconsolidarea fracturii. Ea se manifestă clinic prin mobilitate anormală, nedureroasă.

Pseudoartroza se clasifică în 3 tipuri anatomopatologice: fibroasă, fibrosinovială și flotantă.

Pseudoartroza fibroasă este cea mai frecventă. Extremitățile fragmentelor osoase sunt densificate, uneori subțiate, dar mai des îngroșate, canalul medular al fragmentelor este operculat (închisosos). Între fragmentele neconsolidate se găsește un țesut fibros dur, din acest motiv focarul pseudoartrozei este puțin mobil, impotența funcțională redusă (dar nu la maximum), iar marginile extremităților fragmentelor sclerozate, mai pronunțat în segmentul proximal.

Pseudoartroza fibrosinovială este o adevărată articulație rudimentară, cu extremitățile fragmentelor operculate și modelate una peste alta, cu o capsulă articulară și aderențe fibroase între fragmentele osoase. Adesea este prezentă și cavitatea sinovială cu lichidul respectiv.

Pseudoartroza flotantă se caracterizează prin defect de masă osoasă, ajungând la 8–12 cm. Acest defect se poate semnala în fracturile cominutive deschise, produse prin armă de foc, în osteitele posttraumatice sau postchirurgicale, cu formarea sechelelor. Între fragmente se formează țesut fibros și extremitățile osoase sunt în general subțiate. (Tomaia Gh.,2004: 310)

Osteita posttraumatică este o complicație septică a unei fracturi deschise sau a unui tratament chirurgical al fracturii închise, cauzată de dezvoltarea în acest focar a florei microbiene patogene cu care a fost contaminat. Osificările heterotopice posttraumatice sau formarea țesutului osos fără participarea elementelor osteogene (a osului, periostului și endostului) este numită osificare heterotopică. Astfel de osificări se pot forma în toate țesuturile corpului uman, dar mai ales în derma traumatizată, mușchi, tendoane, țesutul adipos, ligamente, capsula articulară, pereții vasculari etc. Osificările heterotopice în țesuturile moi adesea sunt cauza diverselor dereglări funcționale ale aparatului locomotor: redori articulare, anchiloze extraarticulare și atrofii musculare, etc. Dimensiunile acestor osificări variază de la mici corpi osoși (punctiformi), până la osificarea completă a unor mușchi, tendoane, articulații. ( Manole L., 2009)

Osificările posttraumatice sunt rezultatul reacției de metaplazie a elementelor țesutului conjunctiv nediferențiat în focarul traumatizării tisulare. Calusul osos din consolidarea fracturii se include ulterior în funcția osului consolidat, transformându-se funcțional, în timp ce osificările posttraumatice, spre finalul formării lor, suportă schimbări distrofice, intensitatea cărora este indirect proporțională cu implicarea lor în funcția segmentului membrului în care sunt situate. ( Antonescu D., 2006: 345)

Osteoporoza posttraumatică este determinată de imobilizarea  în aparat gipsat sau prin paralizie și are o evoluție rapidă. Fenomenul devine vizibil după a treia, a patra saptămână de imobilizare. În 6 luni se poate ajunge la pierderea unei treimi din masa trabeculară osoasă și uneori de 50% a corticalei osoase reprezintând o adevarată atrofie osoasă. Aceasta este o consecință de temut în traumatologie, care se traduce prin oprirea bruscă a circulației în anumite zone ale fracturii, de obicei epifizare, în acest proces de ischemie este prins nu numai osul ci și cartilajul articular supraiacent, acesta urmând să se hrănească doar prin lichidul sinovial. În zona de infarct, celulele osoase mor, iar elementele medulare se transformă într-un reziduu grăsos.( Sbenghe T. 1991)

2.4. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A METODEI KABAT ȘI A TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE

Tehnicile de reeducare neuromusculară (facilitare neuromusculară și proprioceptivă-FNP)

În cazul afecțiunilor ortopedico-traumatice, și sechelelor ulterioare, folosirea tehnicilor FNP au permis repunerea în acțiune a mușchiului slab în condițiile excitației normale și de a reangrena acest mușchi în mișcările cotidiene cunoscute. Procedeele fundamentale de facilitare neuromusculară oferă instrumente prin intermediul cărora putem ajuta pacientul în recuperarea unei funcții motorii eficiente și îmbunătățirea controlul motor. Tehnicile FNP se adresează cu precădere ansamblului neuromuscular, urmărind ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea propioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, la acestea adăugându-se și stimularea extero- și telereceptorilor. Aceste tehnici se aplică în funcție de obiectivele vizate și programul respectiv. (Sbenghe T.,1991)

Proprioceptorii joaca un rol neurosenzorial vital în abilitățile motorii ale pacientului, fiind factorii cheie de care depinde capacitatea de a executa mișcările cu dexteritate, maiestrie, acuratețe, precizie. Dacă un mușchi are o flexibilitate limitată astfel încât nu permite o amplitudine normală necesară activității, sau dacă mușchiul este incapabil să lucreze suficient de mult timp pentru a asigura execuția mișcărilor cu o acuratețe crescută (precizie), atunci mușchiul va fi incapabil să asigure o coordonare normală a segmentului pentru aceste activităti

Din cadrul tehnicilor FNP fac parte:

Inițierea ritmică (IR), se aplică în hipotonia care limitează mișcarea sau când mișcarea nu poate fi inițiată;

Relaxare-opunerea (RO), este o tehnică pur izomerică, utilizată când amplitudinea unei mișcări este limitată de contractura musculară;

Inversarea lentă și inversarea lentă cu opunere. Inversarea lentă reprezintă contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare fără pauză între inversări. Inversarea lentă cu opunere este o variantă a tehnicii de inversare lentă, în care se introduce gradat contracția izometrică la sfârșitul amplitudinii mișcării.

Secvențialitatea pentru întarire. Tehnica este utilizată când doar un component dintr-o schemă de mișcare este slab. Se execută schema de mișcare cu contracție izotonică, până la punctul unde există componentele musculare puternice. Aici se execută izometria pentru câteva secunde.

Contracția izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracții izometrice poziționând corpul în decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii extensoare (trunchi ușor ranversat posterior). Rezistența este dată de mâna asistentului.

Inversare agonistică (IA) este o tehnică care utilizează atât conctracții concentrice cât și contracții excentrice pe o mișcare de flexie sau extensie.

Izometrie alternantă reprezintă executarea de contracții izometrice și pe agoniști, și pe antagoniști, alternativ, fără să se schimbe poziția corpului.

Stabilizare ritmică Se execută simultan (apoi alternativ) contracției izometrice și pe agoniști, și pe antagoniști (cocontracție). Între contracția agonistului și cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forța de contracție izometrică crește progresiv în cadrul secvenței. După atingerea maximului de contracție, se recomandă relaxarea lentă.

Secvențialitatea normală tehnică prin care se urmărește coordonarea componentelor unei scheme de mișcare care are forță adecvată pentru executare, dar secvențialitatea nu este corectă. Coordonarea este un proces complex de combinare a activității unui grup minim de mușchi care lucrează împreună, în cadrul unei scheme de mișcare continuă, până a afectua mișcarea cu o forță corespunzatoare și într-un timp corespunzator. (Manole L.,2009)

După Kabat, facilitarea înseamnă promovarea sau grăbirea oricărui proces natural, prin efectul produs în țesutul nervos la trecerea unui impuls, în așa fel încât rezistența neuronului este diminuată și un al doilea stimul produce răspunsul în condiții ușurate, proprioceptiv înseamnănd recepționarea stimulilor de la nivelul țesuturilor  corpului, neuromuscular referindu-se la legătura anatomo-funcțională dintre nervi și mușchi. Conceptul Kabat se foloseste de idea că, angajarea sistemului propioceptiv în declanșarea și perfecționarea mișcărilor poate fi decisivă având în vedere distribuția sa deosebit de mare, iar tehnicile FNP grăbesc răspunsul complexului neuromuscular prin stimularea proprioceptorilor.

(Marcu V.,2005)

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1 OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

În lucrarea de față se evidențiază rolul kinetoterapiei în recuperarea sechelelor posttraumatice mai ales la nivelul umărului datorita faptului că acestea prezintă anumite particularități de recuperare, fiind cea mai mobilă articulație, scopul cercetării fiind de a analiza mecanismele și cauzele sau factorii predispozanți ai sechelelor posttraumatice , care încorporate într-o structură să permită dezvoltarea unui program preventiv și recuperator eficient prin aplicarea diferitelor tehnici și metode folosite în kinetoterapie.

Ca și obiective stabilite în cercetarea dată enumerăm:

Documentarea teoretică în ceea ce privește modificările biomecanice și anatomo-funcționale care pot apărea în faza postimobilizare;

Stabilirea ipotezelor cercetării și a modalităților prin care acestea pot fi verificate;

Aplicarea metodelor kinetoterapeutice celor mai adecvate principii, procedee și tehnici ce pot optimiza procesul recuperator al subiecților;

Evaluarea inițială a subiecților în scopul identificării sechelelor postimobilizare;

Stucturarea și aplicarea metodelor kinetoterapeutice cele mai specifice în programul recuperator, respectându-se principiile individualizării tratamentului, continuității și progresivității;

Elaborarea prezentei lucrări de cercetare care să cuprindă întreaga intervenție kinetoterapeutică;

Evaluarea finală a subiecților prin teste specifice și reprezentarea grafică a rezultatelor pentru obiectivizarea evoluției favorabile;

Stabilirea unor concluzii în ceea ce privește rezultatele obținute în urma aplicării mijloacelor și tehnicilor kinetoterapeutice propuse.

Sarcinile cercetării

Direcțiile de interes în legătură cu tema cercetată, se află în strânsă legătură cu motivația pentru care a fost aleasă această temă și baza teoretică de la care s-a pornit. Prin urmare, cercetarea desfășurată a avut următoarele sarcini:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili actualitatea temei și nivelul cercetărilor din domeniu;

Selectarea unor cazuri reprezentative, în strânsă legătură cu tema aleasă;

Stabilirea unor metode de evaluare și explorare adecvate afecțiunii în cauză.

Organizarea procesului recuperator într-o succesiune logică și etapizată, desfășurarea tratamentului kinetoterapeutic, vizând optimizarea recuperării postimobilizare.

Finalizarea cercetării prin elaborarea și redactarea unei lucrări de licență, care să constituie un ghid pentru viitorii specialiști în domeniu.

Etapele cercetării

În scopul unei organizări cât mai eficiente și pentru obținerea unor rezultate cât mai reale, au fost selecționați 3 subiecți în faza de postimobilizare la nivelul umărului, iar întreaga activitate desfășurată pe parcursul a 8 luni (noiembrie 2014 – iunie 2015) a fost împărțită în IV etape:

Etapa I (noiembrie 2014)

Această etapă a corespuns perioadei de documentare teoretică, temeinică și amănunțită a diferitelor surse bibliografice de specialitate (ortopedie, traumatologie, kinetoterapie), cu scopul acumulării informațiilor necesare, referitoare la tema luată în studiu și elaborarea acesteia. În urma documentării au fost întocmite fișe ce cuprind aspecte deosebite din punct de vedere teoretic și practic, privitoare la temă și care au fost consultate pe parcursul desfășurării experimentului ori de câte ori a fost necesar.

Etapa a II a (decembrie 2014)

În această perioadă am contactat și am discutat cu specialiști din domeniu, pentru a cunoaște și a înțelege mai în profunzime cauzele, modul de producere și de apariție a complicațiilor și sechelelor ce pot apărea în perioada de postimobilizare, s-a alcătuit lotul de subiecți și au fost alese metodele de explorare cele mai obiective.

Etapa a III a (ianuarie 2015 – mai 2015)

Aceată etapă a cuprins activitatea de cercetare propriu-zisă, în care am aplicat metodele de explorare și evaluare, cu scopul de a întocmi fișe fiecărui pacient. Tot în această etapă s-a desfășurat intervenția kinetoterapeutică alcătuită din tehnici kinetice.

Etapa a IV a (iunie 2015)

În această etapă s-au aplicat testările finale pentru a se urmări evoluția ulterioară a tratamentului, s-au centralizat, prelucrat și interpretat datele obținute, cu scopul verificării ipotezelor și a elaborării unor concluzii pertinente. De asemenea, structurând materialul rezultat, s-a finalizat lucrărea de față.

3.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

În realizarea prezentei lucrări, s-a pornit de la ideea că prin aplicarea tehnicilor de facilitare neuropropioceptive și a diagonalelor Kabat, se poate interveni în scopul ameliorării sechelelor din faza de postimobilizare. Pornind de la această premisă, am propus următoarele ipoteze:

Se presupune că, aplicarea tehnicilor FNP în faza posttraumatică, contribuie la diminuarea durerilor ligamentare și tendinoase, îmbunătățirea troficității țesuturilor și mușchilor, prevenirea redorilor articulare și îmbunătățirea tonicității musculare.

Se presupune că, diagonalele Kabat contribuie la îmbunătățirea mobilității articulare, ameliorarea controlului neuromuscular, contribuind în stadiile finale ale recuperarii la îmbunătățirea forței, stabilității și coordonării în scopul unei reintegrări socio-profesionale rapide a pacientului.

3.3. SUBIECȚII ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂȘURARE ALE CERCETĂRII

Subiecții cercetării

Cercetarea s-a efectuat asupra unui lot de 3 subiecți cu traumatisme diferite la nivelul umărului.

Tabel nr.1 – Lotul de subiecți

Condițiile de desfășurare ale cercetării

Ședințele de tratament s-au desfășurat într-un cabinet de kinetoterapie din cadrul Asociației Bliss. Cabinetul de recuperare este prevăzut cu o sală de masaj cu patru mese, o serie de aparate pentru electroterapie, o sala de gimnastică care conține : trei saltele, o scară fixă, trei gymball-uri, o placă de echilibru, două gantere, doi săculeți cu nisip, două corzi elastice, un stepper, un covor rulant, o masă Bobath, diverse scaune. Pentru efectuarea tehnicilor FNP și metodei Kabat am folosit mesele din cabinetul în care s-au desfășurat ședințele de recuperare.

3.4. METODELE DE CERCETARE FOLOSITE

În realizarea cercetării s-au utilizat o serie de metode considerate a fi cele mai adecvate scopului lucrare de fața, metodele pe care le am aplicat au fost în scopul asigurării fundamentării științifice și teoretice a temei, cât și pentru recoltarea, înregistrarea și prelucrarea datelor obținute în urma desfășurării acesteia.

3.4.1 Metoda documentării

Documentarea este o activitate de bază și indispensabilă cercetării. În vederea fixarii obiectivelor și scopului cercetării, a fost necesară o documentare riguroasa, referitoare la cercetarile efectuate păna la această dată, și rezultatele acestora. În acest sens am apelat la materiale bibliografice din domeniul anatomiei, fiziologiei, traumatologiei, masajului terapeutic, recuperator, în scopul aprofundării noțiunilor fundamentale și implementării unui program kinetoterapeutic corect și eficient pentru afecțiunea în cauză.

3.4.2 Metoda observației

Observația reprezintă contemplarea intenționată a unui subiect, document, fenomen sau proces cu intenția cunoașterii științifice a acestuia prin înregistrarea și prelucrarea datelor obținute. Observația se realizează vizual dar sunt cazuri cum ar fi investigații somatoscopice și funcționale când la observație participă și alți analizatori (tactil, auditiv, olfactiv). În timpul convorbirilor pe care le-am avut cu pacienții în momentul tratamentului, pe lânga simptomele pe care aceștia le-au prezentat, am observat integritatea sistemului osteoarticular, muscular și atitudinea generală a corpului. Importanți au fost și indicatorii cantitativi și calitativi care se observă și se evaluează. Acești indicatori au fost urmăriți în dinamica lor: goniometria, testingul muscular și celălalte teste aplicate în cercetarea de fața, aceștia reprezentând indicatorii cantitativi, iar graficele reprezentând aspectul calitativ.

3.4.3. Metoda anchetei

Metoda anchetei face parte din metodele cercetării complexe, ocupând un loc important în obținerea informațiilor necesare. Metoda a fost folosită în scopul cunoașterii subiecților în dinamica evoluției lor, pentru cunoașterea condițiilor în care au generat afecțiunile și sechelele acestora, creind astfel condiții favorabile decalării informațiilor obiective legate de subiecți și de perspectivele evoluției acestora. Am utilizat metoda sub două forme:

– anamneză, care a constat în stabilirea istoricului și evoluției bolii, a tulburărilor sechelare și a tratamentului recuperator aplicat anterior;

– interviul structurat. Prin întrebări scurte și concise, am obținut date despre condițiile de muncă, stilul de viață al pacientului, felul în care s-a produs traumatismul și simptomele din perioada și după imobilizarea în aparatul gipsat.

3.4.4. Metode de măsurare (explorare și evaluare)

Măsurarea este procesul de recoltare a informațiilor, evaluarea fiind procesul de determinare a valorii sau meritului datelor culese.

În general scopul și principiul acestei metode este îndrumarea cercetării care este condiționată de informațiile precise obținute pe baza măsurătorilor a căror evaluare se face în dependență de ipotezele și scopurile propuse. În vederea elaborarii unui program de recuperare cât mai eficient s-au folosit urmatoarele metode de explorare și evaluare: examinarea subiectului, evaluarea amplitudinilor de mișcare, evaluarea durerii precum și teste funcționale specifice umărului.

Examinarea subiectului în vederea aplicării programului recuperator

Examinarea subiectului nu are scop de diagnostic, ci reprezintă o testare pentru a interpreta corect starea pacientului pe durata tratamentului. Astfel s-a realizat examinarea pielii și a țesutului subcutanat, țesutului muscular precum și examinarea articulațiilor.

Examinarea țesutului subcutanat. Efectuarea acestei examinări poate permite evidențierea unor senzații de furnicături, arsuri, tensiuni, dureri spontane, modificări ale reliefului sau variații de temperatură.

Examinarea țesutului muscular urmărește evidențierea unor hipotrofii, hipertonii sau hipotonii precum și depistarea eventualelor indurații sau fibroze.

Examinarea articulatiilor, poate oferi informații asupra eventualelor fenomene de redoare articulară și poziții antalgice ale articulațiilor.(Mârză D., 2002)

S-au utilizat următoarele metode de măsurare:

Scala vizuală analoagă (VAS)

Această scală permite o determinare simplă și eficientă a intensității durerii, utilizată atât în cercetare, cât și în clinică, unde determinarea rapidă a durerii este necesară, permițând obținerea unor valori numerice repreductibile. Cea mai utilizată formă de VAS constă într-o linie de 10 cm., orizontală sau verticală, având la capete notațiile „fără durere” la nivelul 0 și „durerea cea mai mare” la nivelul 10. Pacientul este instruit să pună un semn pe linie, acolo unde consideră că s-ar situa nivelul senzației sale dureroase. Distanța de la capătul 0 este nivelul vizual analog al durerii sale, utilizat ca index numeric al severității durerii. Această testare a fost aplicată pentru a evidenția durerea la unele mișcări, dar și la examenul palpatoriu al zonei afectate. (Mungiu O., 2007)

Figura 2 – Scala vizuală anologă VAS (www.wikipedia.com

Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, în toate direcțiile. Amplitudinea de mișcare articulară exprimă modul de mobilizare a unui segment și gradul de mișcare, bilanțul articular realizându-se la nivelul articulației scapulohumerală, pentru a măsura amplitudinea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă, rotație externă, adducție și abducție orizontala. (Balint T., 2007)

Flexia și extensia umărului s-a realizat din poziția de așezat, cu membrul de

testat în poziție anatomică. Pentru flexie, mișcarea anterioară a brațului s-a realizat în plan sagital. Pentru extensie, mișcarea posterioară a brațului s-a realizat în același plan. Centrul goniometrului s-a plasat la nivelul articulației scapulohumerale, pe partea laterală, brațul fix a urmărit epicondilul lateral humeral, paralel cu linia medio-axilară a trunchiului, iar brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a brațului, urmărind epicondilul lateral.

Abducția umărului s-a realizat din poziția de așezat, cu membrul superior de

testat în poziție anatomică, mișcarea de depărtare a brațului de corp, în plan frontal. Centrul goniometrului s-a plasat pe fața posterioară a articulației scapulo-humerale, în centrul acesteia. Brațul fix pe linia laterală a trunchiului. Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței posterioare a brațului, urmărind mediusul.

Rotatia externă s-a efectuat din poziția de așezat, cu brațul pe lângă corp, cotul flectat la 90°, antebrațul în supinație, brațul a rămas lipit de corp, în timp ce antebrațul a descris un arc de cerc în plan orizontal înspre lateral. Centrul goniometrului s-a plasat la nivelul articulației cotului, pe partea posterioară. Brațul fix urmărind mediusul, rămâne în această poziție pe tot parcursul mișcării (perpendicular pe braț). Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței posterioare a antebrațului, a urmărit mediusului.

Rotația internă s-a realizat cu subiectul în decubit ventral cu brațul în abducție de 90°, cotul flectat la 90°, antebrațul în pronație atârnă în afara mesei, perpendicular pe sol. Centrul goniometrului a fost plasat la nivelul articulației cotului, pe partea posterioară. Brațul fix urmărind mediusul, a rămas în această poziție pe tot parcursul mișcării (perpendicular pe braț). Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței posterioare a antebrațului, a urmărit mediusului.

Abducția orizontală s-a realizat din poziția de așezat, cu membrul superior de testat în unghi de 90°, față de trunchi, prin lateral. Mișcarea de depărtare a brațului de linia mediană a corpului, într-un plan transversal, păstrându-se flexia din umăr de 90°. Centrul goniometrului s-a plasat la nivelul articulației scapulohumerale, pe partea superioară. Brațul fix a urmărit mediusul iar brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței anterioare a brațului, urmarind mediusul sau cotul.

Adducția orizontală a umărului s-a realizat din poziția de așezat, cu membrul superior de testat în abducție de 90°, cotul extins, antebrațul în supinație. Centrul goniometrului s-a plasat la nivelul articulației scapulohumerale, pe partea superioară. Brațul fix a urmărit mediusul, brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței anterioare a brațului, a urmărit mediusul.

Bilanțul muscular

Reprezintă evaluarea forței musculare prin examen manual, global, explorându-se grupe musculare cu acțiuni principale comune și analitice, atunci când prin poziții și manevre specifice este evidențiată acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat. Tehnica se bazează pe utilizarea gravitației ca factor facilitator sau rezistiv la care se adaugă și alte rezistențe externe. Scala de evaluare are 6 trepte (0-5).

F0(zero, nulă) – mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă;

F1(foarte slabă, schițată, 10%) – reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului, se poate aprecia numai pentru mușchii superficiali, pentru cei profunzi nu se observă diferență între F1 și F0;

F2(slabă, 25%) – permite mușchiului să mobilizeze segmentul în amplitudine completă, numai cu eliminarea gravitației;

F3(acceptabilă, 50%) – reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amplitudine completă împotriva gravitației, fără alte mijloace rezistive;

F4(bună, 75%) – este forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amplitudine completă și împotriva unei rezistențe cu valoare medie;

F5(normală, 100%) – reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare, împotriva unei rezistențe maxime, aplicată pe segmentul de mobilizat, cât mai distal. (Marcu V.și colab.., 2008).

Teste funcționale specifice umărului

Am folosit urmatoarele teste funcționale:

Testul aprehensiunii Subiectul în poziția de decubit dorsal, membrul de testat în abducție de 90°, am realizat o rotație externă. Testul este pozitiv dacă subiectul simte durere sau o deplasare a umărului, indicând o instabilitate anterioară.

Testul arcului dureros Subiectul este rugat să abducă activ brațul, fără rezistență. Dacă apare durerea între 70° și 120°, testul este considerat pozitiv, semnalând o patologie la nivelul coifului rotatorilor.

Testul Neer Subiectul este în poziție de așezat cu brațul în flexie maximă și rotație internă (cotul extins). Această manevră provoacă durere la nivelul umărului, dacă avem de a face cu o leziune de tip “overuse” la nivelul supraspinosului, lucru ce se poate observa și pe fața subiectului.

– Testul Speed Flexia umărului împotriva rezistenței cu cotul extins declanșează durere.

Testul Yergason Supinația activă a antebrațului împotriva rezistenței cu cotul flectat la 90° declanșează durere.

Testul Constant Scorul obținut de pacient a reprezintat bilanțul funcțional al umărului.

Tabel nr. 2 – Testul Constant (Manole L., 2009)

3.4.5. Metoda experimentală

Experimentul este o metodă de cercetare în care cercetătorul provoacă în mod intenționat și în condiții specifice, bine definite, fenomenul pe care vrea să-l studieze, în vederea realizării unor obiective, conștient și precis stabilite. În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să dea posibilitatea atingerii scopului propus.

3.4.6. Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor

Este singura metodă prin care se poate procesa, ordona și evalua informațiile pentru a garanta obiectivismul acestora pe toată durata cercetării. Odată cu cercetarea propriu-zisă s-a efectuat și înregistrarea comportamentelor studiate și consemnarea rezultatelor obținute. Informațiile rezultate din cercetare au fost înregistrate în fișe individuale, esențial fiind conținutul informațional necesar cunoașterii și nu forma.

S-a utilizat, de asemenea, înregistrarea pe peliculă fotografică a unor aspecte de pe parcursul activității experimentale, în scopul asigurării unui suport intuitiv pentru reprezentarea metodelor terapeutice folosite.

După încheierea cercetării propriu-zise a urmat etapa de adunare a materialului și prelucrarea datelor, verificarea cantitativă și calitativă și cuprinderea lui în tabele centralizatoare care reprezintă cea mai obiectivă formă de prezentare a informațiilor obținute prin observație și experiment.

Reprezentarea grafică a materialului rezultat din cercetare a constituit o metodă utilă, nu numai pentru înțelegerea sugestivă a datelor obținute, dar și ca mijloc de studiu care ușurează, în măsură, analiza și sinteza rezultatelor, în scopul facilitării înțelegerii și evidențierii mai clare a diferențelor de rezultatele obținute de pacienții din grupa experimentală.

Valorile numerice obținute în urma testărilor au fost prelucrate statistic, atât în faza inițială, cât și în cea finală, dar mai ales în dinamica lor pe parcursul desfășurării experimentului și pentru a avea o mai bună evidență a lor, reprezentate grafic, ceea ce dă posibilitatea urmăririi cu mai multă ușurință a evoluției subiecților.

3.5 DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Programul de recuperare a fost desfășurat în sistem de voluntariat, în incinta unui cabinet de kinetoterapie al asociației Bliss, pacienții s-au prezentat la cabinet de trei ori pe săptămână iar ședințele au avut o durată de 50-60 de minute.

Programul propus a fost aplicat și adaptat în funcție de necesitățile și stadiul pacienților.

Principii generale de tratment.

Tehnicile FNP utilizate în cadrul unei ședințe au fost alese în funcție de obiectivul urmărit îmbunătățind mobilitatea și stabilitatea, coordonării și abilității în recâștigarea controlul motor. Efectele tehnicilor FNP au avut ca scop inițierea mișcării, reeducarea schemelor de mișcare, creșterea forței, îmbunătățirea stablilității și controlului motor, relaxarea pacientului, reducerea durerii și mărirea amplitudinii mișcării.

– Prizele mâinilor. Reprezintă presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu pielea. Masele musculare, tendoanele, articulațiile care intră în schema de mișcare se consideră mecanisme facilitatoare. Priza mâinilor kinetoterapeutului trebuie sa fie "fermă", dar sa nu producă durere. Se face asupra elementelor musculotendoarticulare care execută mișcarea, dar nu trebuie să jeneze amplitudinea completă de mișcare.

– Comenzile și comunicarea. Acestea reprezintă relația senzorială dintre kinetoterapeut și pacient. Vocea, tonul, cuvintele pronunțate de către kinetoterapeut au un mare rol în calitatea raspunsului. Teoretic dar și practic comenzile ferme, puternice sunt stimulente pentru o acțiune intensă, iar comenzile blânde sunt favorabile situațiilor în care mișcarea produce durere. Important este însa întelegerea cât mai completă a psihologiei pacientului, pentru a utiliza și alterna comenzile cele mai adecvate momentului. Textul comenzilor trebuie sa fie scurt și clar: "ține!", "împinge!", "relaxează!", etc.

– Văzul. Este la fel de important. Pacientul trebuie să-și urmărească cu privirea mișcarea în vederea facilitării ei.

– Rezistența maximală. Mișcarea executată contra unei rezistențe maximale de moment, care permite totuși executarea ei, determină o creștere importantă a forței musculare. Mișcarea se va desfășura lent, fără sacade. Noțiunea de "maximală" se raportează la forța actuală a pacientului (deci dozarea va fi individualizată), rezistența maximală determinând o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice din cadrul schemei de mișcare spre grupele mai slabe.

– Mișcările de compensare. Acestea au de fapt rolul de a reduce sau a evita oboseala determinată de repetițiile unei mișcări contra rezistenței. Aceasta se realizează prin trecerea de la o tehnică FNP la o alta, apoi la o a treia sau prin reîntoarcerea la prima. Aceste schimbări în combinațiile diferitelor mișcări vor permite pacientului să execute antrenamentul pe o perioadă mai lungă de timp, crescând mai repede forța musculară. Trecerile de la o tehnică la alta, reprezintă "mișcările de compensare", de cunoaștere, de antrenare, de execuție.

Recuperarea funcțională a umărului după leziuni posttraumatice, care se aplică în majoritatea cazurilor ca atare sau cu unele variante și adaptări, este structurată de către Ruelle și Sohier pe cinci faze distincte.

Menținând aceasta stadializare, am amănunțit și dezvoltat metodologia complexă a recuperării umărului, încadrând datele teoretice și practice ale acestei recuperări funcționale în cele cinci faze ale autorilor francezi și desfășurarea cercetării s-a realizat în faza a IV-a de recuperare functională a umărului incluzând un program cu două etape de tratament recuperator.

Obiectivele intervenției kinetoterapeutice au fost următoarele:

Diminuarea durerilor la nivelul inserțiilor ligamentare și tendinoase;

Reducerea edemului;

Asuplizarea cicatricilor;

Îmbunătățirea troficității și activarea circulației sangvine;

Îmbunătățirea mobilității articulare;

Îmbunătățirea forței musculare;

Îmbunătățirea stabilitații, coordonării și abilității la nivelul membrului superior.

Etapa I

Pentru diminuarea durerilor situate la nivelul inserțiilor ligamentare și tendinoase am utilizat masajul terapeutic în scop antalgic și decontracturant folosind efleuraj cu palma, fricțiuni și frământări ușoare asociate cu vibrații în scop calmant și relaxator. În sechelele posttraumatice ale aparatului locomotor, masajul a avut ca efecte, ameliorarea circulației sangvine si troficității locale, reducerea tulburărilor vasculotrofice, reducerea edemului.

În vederea mobilizării și tonifierii formațiunilor capsuloligamentare, cât și îmbunătățirii tonusului musculaturii învecinate, am utilizat procedee de masaj articular, efleuraj cu palma, inițial cu alunecări centripete, de la extremitatea distală spre cea proximală a mușchilor tratați, continuat prin fricțiuni cu vârfurile degetelor, pe segmentele învecinate articulației afectate, am aplicat masaj stimulent, rapid, intens. Am realizat fricțiunea cu rădăcina mâinii sau cu fața dorsală a pumnului închis după care am trecut la procedee indicate în special în hipotrofiile musculare de inactivitate, am efectuat frămantări, rulat și tapotament, procedee care combat și hipotonia și hipotrofia musculară.

Am aplicat în ruptura musculară masajul la distanță de locul rupturii, în scop calmant și miorelaxant, aplicând procedee blânde, efectuate lent. Am executat efleuraj cu palma pentru efect sedativ, după care am aplicat frământat și fricțiuni ușoare în scopul îmbunătățirii circulației și troficității locale, precum și vibrații cu efecte de relaxare musculară. Masajul terapeutic a urmărit revenirea supleții tonusului la nivelul cicatricii, mobilizarea ei pe planurile profunde și activarea circulației sanguine cu ameliorarea metabolismului local. Am efectuat neteziri cu acțiune sedativă, apoi fricțiuni la nivelul cicatricii și în jurul ei, precum și frământări cu 2 degete, police și index.

Îmbunătățirea mobilității articulare: Pentru recuperarea sindromului motor, prevenirea redorii articulare și corectarea deviațiilor, instalate prin lipsa mobilizării zilnice, normale a umărului, cotului și pumnului, am executat tehnicile inițiere ritmică și relaxare-opunere (hold-relax).

În vederea ameliorării mobilității articulare am folosit tehnica de inițiere ritmică, în toate direcțiile de mișcare ale umărului (flexie-extensie, abducție și adducție), caracterizată prin mișcări pasive ale membrului superior afectat, pe amplitudinea de mișcare dorită, cu trecerea progresivă spre mișcarea activă cu rezistență. Aceasta tehnică a fost utilizată atunci când au existat dificultăți în inițierea mișcării, normalizarea vitezei și ritmului mișcării, prin creșterea sau scăderea lor dar și în scopul relaxării pacientului, obiectivul final fiind ca pacientul să poată executa mișcarea indepedent. Am realizat mișcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ și activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mișcare. În cazul hipotoniei deltoidului posterior, rotundului mic și subspinosului, inițierea ritmică a avut ca scop inițial menținerea memoriei kinestezice și păstrarea amplitudinii de mișcare, după care mișcările au devenit mai complexe prin introducerea rezistenței tot mai intense.

Pentru menținerea tonusului normal al musculaturii membrului superior afectat, care a suferit lipsa de activitate și pentru combaterea atrofiei locale și refacerea parțială a amplitudinii de mișcare s-au executat flexii și extensii ale umărului, în acest scop am folosit tehnica relaxare- opunere (RO).

Tehnica RO are doua variante și am utilizat această tehnică în recuperarea amplitudinii de mișcare în flexie și extensie a umărului.

– RO antagonistă, în care am realizat izometria mușchiului retracturat, în acest caz extensia umărului pacientului fiind limitată, s-a efectuat flectarea brațului și s-a comandat pacientului: "Ține!" pentru a se executa izometria, cu opunerea unei rezistențe , urmată de o relaxare lentă și o mișcare activă de extensie a umărului.

– RO agonistă, în care am executat izometria mușchiului agonist care face extensia (tricepsului brahial) la punctul de extensie maxim posibil, ulterior efectuându-se izometria, comandând: "Împinge!", cu o ușoară rezistență, după a urmat relaxarea, apoi mișcarea activă sau pasivă de extensie în continuare.

Pentru creșterea forței musculare: Pentru tonifierea mușchilor abductori și adductori ai umărului, am folosit ca tehnici de facilitare neuromotorie inversare lentă și inversare lentă cu opunere, urmărind recâștigarea unei contracții eficiente care necesită o musculatură posturală cu o bună sensibilitate la întindere, și când forța a crescut, ajungând la 3 și 4, am utilizat tehnici de facilitare prin secvențialitate pentru întărire și contractie izometrică în zona scurtată.

Inversarea lentă și Inversarea lenta cu opunere  au fost utilizate pentru abducția și adducția umărului. Pentru creșterea amplitudinii de mișcare și a forței mușchilor deltoid mijlociu și supraspinos, utilizând contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor într-o schemă de mișcare (abducție), fără pauze între inversări, comanda verbala fiind:”împinge” sau ”trage”. S-a introdus gradat contracția izometrică la sfârșitul amplitudinii mișcării, și a fost utilizată pentru adducția umărului, pentru creșterea forței mușchilor pectoral mare, rotundului mare, marelelui dorsal și subscapular, comanda verbala fiind ” împinge” sau ”trage” , cu opunerea unei rezistențe la sfarșitul cursei de mișcare, pacientul situându-se inițial în poziția de decubit dorsal ulterior în poziția de așezat.

După ce s-au constatat progrese în creșterea forței musculare, am utilizat pentru abducția și adducția orizontală inversarea agonistă (IA), atunci când mușchii au ajuns la valoarea 4-5. Aceasta este o tehnică care utilizează atât contracția concentrică, cât și pe cea excentrică pe o anumită schemă de mișcare, în acest caz pentru musculatura de abducție-adductie orizontală (deltoidul anterior și posterior, pectoralul mare și subspinos). Pacientul în poziția de așezat, a executat abducția și adducția orizontală a umărului. Mișcarea s-a executat pe toată amplitudinea, contra unei rezistențe tolerate. La amplitudinea maximă s-a făcut o mișcare de revenire (excentrică) pe o distanță mică, tot cu rezistență, apoi din nou mișcarea inițială, până la capăt și s-a repetat.

Pentru îmbunătățirea forței mușchilor centurii scapulare (trapez superior, ridicător al scapulei, trapez inferior etc.) cu pacientul în poziția de așezat, am folosit tehnica de inversare lentă și inversare lentă cu opunere, pe mișcările de ridicare și coborâre a umărului afectat, comanda verbală a fost ”împinge” sau ”trage” cu opunerea unei rezistențe la sfârșitul cursei de mișcare.

Pentru creșterea forței musculare și ghidarea mișcărilor de flexie pentru mușchi (deltoid anterior, coracobrahial, biceps brahial) și pentru abducție în scopul de recâștigare a stabilității (supraspinos și deltoid mijlociu) cu pacientul în pozitia de așezat, am utilizat secvențialitatea pentru întărire. Această tehnică se folosește atunci când un component dintr-o schemă de mișcare este slab. Am executat o contracție izometrică pe mișcarea de flexie a antebrațului, menținându-se această izometrie câteva secunde, adăugându-se contracția izotonică împotriva unei rezistențe maximale a musculaturii slab vizate a umărului și facilitând flexia prin inducția succesivă a musculaturii dezvoltate, comanda verbală a fost ”trage, ține, trage, ține.”

Etapa II

Stabilitatea este fundamentală pentru funcționarea normală a articulațiilor. În urma apariției unui traumatism, stabilitatea normală a articulației este compromisă și recuperarea totală postraumatică nu poate surveni dacă stabilitatea nu a fost refacută. Stabilitatea articulară este asigurată de factorii statici și dinamici. Stabilizatorii statici includ în cazul umărului capsula articulară, ligamentele și cavitatea glenoidă. Stabilitatea dinamică este responsabilitatea nervilor și mușchilor, incluzând impulsurile aferente de la receptori la sistemul nervos central pentru a asigura suportul echilibrului activității musculare. Dacă ligamentele articulare sunt afectate de traumatisme, receptorii aferenți localizați la nivelul acestor ligamente sunt incapabili să mai transmită impulsurile nervoase aferente adecvate. În aceata situație apare un deficit de transmitere a impulsurilor nervoase de la receptori la sistemul nervos central și în consecință răspuns muscular neadecvat.

Stabilizatorii scapulei joacă și ei un rol important în mișcările umărului, fiind o articulație funcțional complexă. Mișcările în articulația glenohumerala necesită o fină reglare și integrare a mișcărilor în articulația sternoclaviculară, acromioclaviculară și scapulotoracică. Această integrare a mișcărilor poartă numele de “ritm scapulohumeral” și este necesară mai ales în ridicarea completă a brațului. În acest caz prin mișcarea de rotație a scapulei se asigură deplasarea arcului coracoacromial care s-ar suprapune cu tuberculul mare al humerusului, împiedicând un potențial impingement. Un ritm scapulohumeral corect crește stabilitatea articulară la o abducție de peste 90° prin plasarea fosei glenoide sub capul humeral, unde stabilitatea este asistată de acțiunea deltoidului. De asemenea o scapulă stabilă permite o acțiune corectă a mușchilor scapulohumerali cu menținerea unei relații optime lungime-tensiune.

Pentru îmbunătățirea stabilității și coordonării am executat mișcări complexe care folosesc ca tehnici de facilitare neuromotorie precum stabilizarea ritmică (SR), izometria alternantă (IzA) și diagonalele Kabat.

Stabilizarea ritmică s-a utilizat pentru flexia-extensia și abductia-adducția umărului. Pacientul în poziție de asezat, s-au executat contracții izometrice pe agoniști și pe antagoniști, până la punctul de limitare a mișcării, între contracția agonistului și cea a antagonistului nu s-a permis relaxarea (cocontracție), opunând rezistență în treimea distală a brațului pe toată direcția și amplitudinea de mișcare, comanda verbală fiind “ține, nu mă lăsa să-ți mișc!”. Un alt exercitiu de stabilizare ritmică a fost realizat cu pacientul în ortostatism, greutatea corpului fiind menținută pe membrele superioare sprijinite pe marginea unei mese, rezistența opusă pe măsură ce pacientul transfera greutatea corpului de pe o mână pe cealaltă. Același exercițiu s-a folosit și pentru creșterea stabilității mușchilor scapulei.

Pentru creșterea stabilității mușchilor abdctori și adductori orizontali ai umărului (deltoidul anterior și posterior, pectoralul mare și subspinos), cu pacientul în poziția de așezat, am utilizat izometria alternată (IZA), adică executarea de contracții izometrice pe agoniști și pe antagoniști, alternativ, fără să se schimbe poziția corpului, stabilizând cu o mână umărul, cealaltă opunând rezistență mișcării pe treimea distală a brațului (partea laterală internă și externă), comanda verbală fiind ”ține”.

Propriocepția și coodonarea sunt de obicei neglijate în programele de reabilitare, presupunându-se în mod greșit că pacientul este gata să se întoarcă la activitatea zilnică, daca și-a recăpătat forța musculară și mobilitatea.

Propriocepția este abilitatea corpului uman de a transmite informații despre poziția acestuia, de a interpreta informațiile și de a răspunde conștient sau inconștient prin menținerea unei posturi corecte sau prin execuția corespunzatoare a mișcării.

Coordonarea și execuția mișcarilor se bazează pe abilitatea pacientului de a executa aceste mișcări cu o flexibilitate, forță musculară și rezistență crescută, și pe capacitatea lui de a le iniția rapid și corect. Acesta este motivul pentru care propriocepția și coordonarea sunt ultimii parametri abordați în programul de recuperare.

Pentru recâștigarea acesteia am utilizat ca tehnica FNP, secvențialitatea normală. Este o tehnică ce urmărește coordonarea componentelor unei scheme de mișcare, care au forță adecvată pentru executare, dar secvențialitatea nu este corectă. Astfel, am aplicat unele acte motrice complexe precum: pacientul a fost rugat să mute o minge și diverse obiecte dintr-o cutie în alta, s-au executat mișcările însoțind secvențialitatea corectă.

Diagonalele Kabat pentru flexia și extensia membrului superior.

În recuperarea mobilității de flexie și extensie a membrului superior, au fost folosite ca metode de facilitare neuromusculare diagonalele Kabat, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variați, care se adaugă la eforturile voluntare ale pacientului, și are ca urmare facilitarea funcției și o contracție musculară mai puternică decât cea care poate fi provocată numai prin efort voluntar. Facilitarea maximă s-a obținut prin exercițiu intens, cu maximul de efort și rezistență. Mișcarea pasivă nu realizează nimic în mod direct în ceea ce privește ameliorarea funcției mușchilor afectați, întrucât nici un fel de activitate voluntară nu este provocată în grupurile motorii.

Diagonalele Kabat au fost utilizate în scopul de a recupera controlul motor, recâștigarea coordonării și stabilității umarului.

În cadrul sinergiei modelului de mișcare, umărul și complexul articular pumn-mână se influențează și se completează reciproc, mișcarea scapulei reprezentând parte integrantă din fiecare diagonală executată. În funcție de obiectivele stabilite și posibilitățile pacientului diagonalele Kabat au fost utilizate în combinație cu tehnici FNP precum : inițiere ritmică,relaxare-opunere,inversare lenta și cu opunere,inversare agonistă,secvențialitate pentru întărire.

-Diagonala I de flexie pentru membrul superior (D1F)

Poziția pacientului a fost de decubit dorsal la marginea patului, membrul superior se afla intins pe langa corp în ușoară abducție de 45°, mâna în extensie și în pronație, degetele fiind îndepărtate în extensie și capul rotat de partea membrului superior afectat. Cu o mână am prins mâna pacientului, cealalta mână susținând brațul pacientului imediat sub articulația umărului. Brațul pacientului a descris o mișcare diagonală, ca și cum ar arunca ceva peste umărul opus, brațul se anteduce, se rotează în extern și se adduce, cotul se îndoaie ușor, antebrațul se supinează, mâna și degetele se flectează, capul se rotează de partea cealaltă urmărind mișcarea mâinii.

-Diagonala I extensie pentru membrul superior (D1E)

Din poziția finală a primei diagonale, membrul superior este dus în poziția inițială urmărind în sens invers aceiași mișcare: rotație externă, extensia și abducția umărului, pronația antebrațului, extensia mâinii, extensia și îndepărtarea degetelor.

-Diagonala a-II-a flexie a membrului superior (D2F)

Poziția pacientului a fost de decubit dorsal la marginea patului cu membrul superior ridicat deasupra capului în abductie de 30°, antebrațul în pronație maximă, brațul rotat în afară, degetele în extensie și abducție, mâna în extensie. Priza a fost aceiași ca la diagonala I, cealaltă mână se aplică pe braț, se îndoaie degetele apoi mâna, se supinează antebrațul se adduce brațul, se rotează intern și se flectează. Cotul este relaxat în tot timpul mișcării, la sfârșitul mișcării se execută flexia și opoziția policelui. Se descrie o mișcare în diagonală amplă până pe șoldul opus ca și cum ar lua un obiect de deasupra capului pentru a-l băga în buzunarul opus al pantalonului.

-Diagonala a-II-a extensie a membrului superior (D2E)

Din poziția finală de mai sus membrul superior a fost dus în poziția inițială executând extensia degetelor și a mâinii, pronația antebrațului, abducția, extensia și rotația externă a brațului.

Pe lânga diagonalele descrise anterior, realizate cu un singur membru superior, am realizat și diagonale cu ambele membre superioare, bilaterale simetrice, pe toate direcțiile de mișcare, schimbând poziția pacientului din decubit dorsal, în așezat.

CAPITOLUL IV. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1 PREZENTAREA ȘI ANALIZA DATELOR

În urma cercetării efectuate pe o durată de 8 luni, s-a putut demonstra importanța tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă și a diagonalelor Kabat în recuperarea diverselor sechele posttraumatice subite la nivelul umărului, constatând o ameliorare evidentă a mobilității și amplitudinii de mișcare, creștere a forței și recâștigare a controlului motor, stabilității și coordonării.

În urma rezultatelor obținute la testarea celor trei subiecți, suntem în măsură să afișăm prezentarea și analiza datelor astfel:

Tabel n.3 – Tabel privind dinamica șievoluția durerii după ”scala VAS”

Grafic n.1 – Grafic privind dinamica și evoluția durerii după ”scala VAS”

Graficul nr.1 reprezintă evoluția și dinamica testării durerii dupa scala VAS, s-a constatat o ameliorare a valorilor de la testarea inițială la cea finală a subiecților examinați, valorile au scazut de la o durere severă la o durere tolerabilă pentru subiectul 2 și subiectul 3, iar în cazul subiectul 1 la un disconfort.

Tabel nr.4 – Tabel privind dinamica evoluției la testarea cu goniometru a articulației umărului

Graficul nr. 2 ilustrează evoluția mobilității articulare a umărului drept, a subiectului 1, precizăm că am evaluat amplitudinea de mișcare în articulația umărului pe următoarele mișcări : flexie, extensie, rotație internă, rotație externă, abducție, adducție, abducție și adducție orizontală. Se constată o îmbunătățire a mobilității de la testarea inițială la cea finală, valorile au crescut pentru flexie cu 65°, extensie cu 40°, abducție și adducție orizontală cu 60°.

Grafic n.2 – Grafic privind dinamica evoluției mobilității articulare a umărului drept subiectul 1

Grafic n.3 – Grafic privind dinamica evoluției mobilității articulare a umărului drept subiectul 2

Graficul nr.3, exemplifică evoluția mobilității articulare dupa efectuarea evaluării cu gonimetrul a umărului drept al subiectului 2, se observă o îmbunătățire a valorilor mai ales la flexie și abductie care au crescut cu 55° respectiv 65° în cursul testării.

Grafic n.4 – Grafic privind dinamica evoluției mobilității articulare a umărului stâng subiectul 3

Graficul nr.4, reprezintă evoluția mobilității articulare a umarului stâng a subiectului 3, după evaluarea inițială și cea finală putem constata o ameliorare a mobilității și a amplitudinii de mișcare cu 75° respectiv 60°, mai ales la abducție orizontală și la flexie.

Grafic n.5 – Grafic privind dinamica evoluției forței subiectul 1

Graficul nr.5 reprezintă evoluția rezultatelor creșterii forței a subiectului 1, se observă o îmbunătățirea a tonusuli mușchilor centurii scapulare de la testarea inițială la cea finală ajungând la valori de forță 4.

Tabel n.5 – Tabel privind dinamica evoluției forței grupelor musculare principale

Grafic n.6 – Grafic privind dinamica evoluției fortei articulației umărului subiectul 1

Graficul nr.6 ilustrează evoluția rezultatelor creșterii forței a subiectului 1, constatându-se o ameliorare a tonusului mușchilor flexori și extensori care în cursul perioadei de testare au atins valori de forță de 4++.

Grafic n.7 – Grafic privind dinamica evoluției fortei subiectul

În graficul nr.7 se observă evoluția rezultatelor creșterii forței a subiectului 2 cu parametri apropiați celor normali pentru tonusul mușchilor centurii scapulare.

Grafic n.8 – Grafic privind dinamica evoluției forței articulației umărului subiectul 2

Graficul nr.8 reprezintă dinamica evoluției creșterii forței subiectului 2, se constată îmbunătățirea tonusului muscular pe durata testărilor.

Grafic n.9 – Grafic privind dinamica evoluției fortei subiectul nr.3

În graficul nr.9 se constată progresul creșterii forței subiectului 3, relevată prin îmbunătățirea valorilor forței musculare atingând cota de 4+, de la testarea inițială la cea finală.

Grafic n.10 – Grafic privind dinamica evoluției forței articulației umărului subiectul 3

Graficul nr.10 ilustrează dinamica valorilor creșterii forței subiectului 3, se observă o îmbunătățire a mișcărilor în perioada testărilor.

Tabel n.6 – Tabel privind evoluția rezultatelor la teste specifice umărului

Tabel nr.7- Tabel privind evoluția rezultatelor la Testul Constant

Grafic n.11- Grafic privind dinamica evoluției testul Constant

În graficul nr.11 se observă evoluției rezultatelor testului Constant a subiecților examinați, constatăm progresul scorului obținut de la testarea inițială la cea finală.

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR

În lucrarea de față, obiectivul principal a fost stabilirea unei serii de mijloace, tehnici și metode de recuperare FNP și diagonalele Kabat, care au dus la o reducere semnificativă a perioadei de tratament recuperator datorat sechelelor posttraumatice ale umărului. Am efectuat o evaluare inițială și una finală pentru cei trei pacienți pe care i-am avut în studiu. Evaluările au fost realizate într-un cabinet al asociației Bliss, ședințele s-au desfășurat de trei ori pe săptămână cu o durată de 50-60 de minute.

Analizând rezultatele descrise în graficele prezentate anterior se poate observa evoluția valorilor durerii stabilite de scala VAS, deasemenea în graficul nr.1 valorile inițiale de 8 și 7, putând fi considerate în medie normale, ținând cont că cei 3 pacienți au suferit un traumatism care a necesitat o intervenție chirurgicală.

După desfășurarea programului de recuperare, în care am utilizat masaj terapeutic, antalgic și relaxator, urmat de tehnici FNP pe toate mișcările umărului, în ceea ce privește evaluarea finală, pentru primul subiect am putut constata o scădere a valorilor durerii, ajungând la valori relativ bune de lejer disconfort și la o valoare suportabilă pentru subiecții 2 și 3. S-a constatat, în urma testării cu goniometrul a articulațiilor umărului, că mobilitatea articulară afectată, nu este complet invalidantă și pacienții au început din timp programul de recuperare.

În graficele prezentate anterior nu s-au evidențiat reduceri evidente de mobilitate și anchiloze, dimpotrivă pacienții au raspuns bine programului de recuperare și de folosire a tehnicilor FNP și a diagonalelor Kabat, semnalând o creștere a mobilității articulare și o îmbunătățire a amplitudinii rezultate evidențiate de graficele fiecărui pacient. În graficul nr.2 se constată o îmbunătățire a mobilității de la testarea inițială la cea finală,subiectul 1 valorile au crescut pentru flexie cu 65°, extensie cu 40°, abducție și adducție orizontală cu 60°.

Graficul nr.3, exemplifică evoluția mobilității articulare dupa efectuarea evaluării cu gonimetrul a umărului drept al subiectului 2, se observă o îmbunătățire a valorilor mai ales la flexie și abductie care au crescut cu 55° respectiv 65° în cursul testării. Graficul nr.4, reprezintă evoluția mobilității articulare a umarului stâng a subiectului 3, după evaluarea inițială și cea finală putem constata o ameliorare a mobilității și a amplitudinii de mișcare cu 75° respectiv 60°, mai ales la abducție orizontală și la flexie.

La evaluarea inițială, forța musculară era pentru toți pacienții de 3- sau chiar 3, ce înseamna o forță acceptabilă de 50%. Faptul că mișcările nu se realizau pe toată amplitudinea nu se datora reducerii tonusului muscular ci redorilor articulare.

Pentru tonifierea mușchilor flexori și extensori ai umărului precum și a mușchilor abductori și adductori, prin executarea tehnicilor FNP putem constata o ameliorare a valorilor pe perioada testării. Graficul nr.5 reprezintă evoluția rezultatelor creșterii forței subiectului 1, se observă o îmbunătățirea a tonusuli mușchilor centurii scapulare de la testarea inițială la cea finală ajungând la valori de forță 4.

Graficul nr.6 ilustrează evoluția rezultatelor creșterii forței a subiectului 1, constatându-se o ameliorare a tonusului mușchilor flexori și extensori care în cursul perioadei de testare au atins valori de forță 4++. În graficul nr.9 se constată progresul creșterii forței subiectului 3, relevată prin îmbunătățirea valorilor forței musculare atingând cota de 4+, de la testarea inițială la cea finală.

Recâștigarea controlului motor, a stabilității și coordonării a fost posibilă folosind diagonalele Kabat, iar graficul nr.11 reprezintă evoluției rezultatelor testului Constant a subiecților examinați, se constată progresul scorului obținut de la testarea inițială la cea finală, mai ales pentru subiectul 1 care a atins scorul de 86/100 de puncte.

CAPITOLUL V. CONCLUZII

Cercetarea de față ilustrează câteva tehnici și metode de recuperare a sechelelor posttraumatice ale umărului care să ducă la recâștigarea funcțională cât mai precoce a pacienților afectați, în urma activității desfășurate și după o analiză a rezultatelor obținute, concretizate în evoluția celor 3 subiecți, putem afirma că ipotezele cercetării s-au confirmat, afirmație susținută de următoarele concluzii:

Prin tehnicile FNP folosite s-a urmărit recuperarea sechelelor posttraumatice ale articulației umărului, confirmând ipoteza că în urma aplicării programului de recuperare la membrul superior, s-a contribuit la diminuarea durerilor ligamentare și tendinoase, îmbunătățirea troficității țesuturilor și mușchilor, prevenirea redorilor articulare și îmbunătățirea tonicității musculare, fiecare ședința a avut efecte pozitive și benefice asupra organismului în general, pacienții au afirmat că prezentau o stare generală bună confirmând diminuarea durerii și efecte generale de relaxare a musculaturii contractate a membrului afectat.

Recâștigarea controlului motor, a stabilității și coordonării a fost posibilă utilizând diagonalele Kabat, confirmând astfel ipoteza că s-a îmbunătățit amplitudinea articulară, iar forța celor 3 subiecți în stadiile finale ale recuperării, a atins valori pozitive, deasemenea controlul motor, stabilitatea și coordonarea au ajuns la o funcționalitate aproape de normal, atingând scopul unei reintegrări socio-profesionale rapide a pacientului.

Înregistrarea și analiza datelor au servit în demostrarea eficienței programului de recuperare iar folosirea metode și tehnice FNP și utilizarea diagonalele Kabat au evidențiat progreselor făcute de la testarea inițială la cea finală a subiecților examinați.

În concluzie se poate afirma că lucrarea de față și-a îndeplinit obiectivele și sarcinile propuse la începutul cercetării, iar ipotezele au fost demonstrate.

BIBLIOGRAFIE

Albu C., Albu M., Gherguț A., 2007, Dicționar de kinetoterapie , Editura Polirom, Iași

Albu I., Georgia R., (1998) Anatomie topografică, București, Ed. All

Balint T., Diaconu I., Moise A., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iași

Cordun, M., 2009, Kinantropometrie, Editura CD PRESS, București.

Cordun M.,1999, Kinetologie medicală,Editura Inedit, București;

Kiss I. (2002) Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București

ManoleV.,Manole L.,2009, Evaluare motrică și funcțională în kinetoterapie, Editura Pim, Iași

Mârza D., (2002) Masajul terapeutic, Edit. Plumb, Bacău

Papilian V., 1974, Anatomia omului, Editura Didactică și Pedagogică, București

Pasztai Z., 2001, Kinetoterapia în recuperarea functionala posttraumatica a aparatului locomotor, Ed. Univ. Oradea, Oradea;

Plas F., Hagron E., 2001, Kinetoterapie activă, Editura Polirom, Iași

Raveica G., 2009, Anatomia și biomecanica exercițiului fizic, Bacău

Sbenghe T, 2002, Kinetologie, știința mișcării, Editura Medicală, București

Sbenghe T., 1983, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București

Sbenghe T., 1996, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București

Raveica, G., (2006), Terapia Durerii – note de curs, Bacău

Antonescu D.,2006, Patologia aparatului locomotor.,Editura Medicală, București;

Tomoaia Gh. 1999, Curs de traumatologie osteoarticulară, Cluj- Napoca;

Stamatin S.I. și colab. 1993, Traumatologie și Ortopedie, Ed. ,,Universitas”, Chișinău;

Marcu V., Matei C., 2005, Facilitarea neuropropioceptivă în asistența kinetică, Editura Universității din Oradea, Oradea;

Chiriac M., Flora D.,2002 O nouă abordare a tehnicilor de facilitare neuromușculară propioceptivă,Editura Universității din Oradea, Oradea;

(www.wcpt.org/congress/articles)

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15162102)

(http://www.spalladolorosa.it/_)

ANEXE:

Fișă individuală Subiectul 1

Nume și Prenume: H.M.

Sexul: F.

Varstă: 36 ani.

Ocupație: sportivă de performanță (volei).

Data luării în evidență: 17 noiembrie 2014 –19 iunie 2015.

Etapa de recuperare: traumatismul a avut loc în luna septembrie2014, iar după perioada de imibilizare tratamentul recuperator a început în luna noiembrie 2014

Diagnostic clinic: ruptura coafei rotatorilor

Istoricul bolii: H.M, sportivă de performanță, în urma mișcărilor repetitive după oboseală și antrenament solicitant în timpul sezonului 2013-2014, a suferit episoade de durere severă a umarului drept care nu au trecut nici după o serie de tratamente recuperatorii, specialistul ortoped, după examinarea radiologică, a recomandat decompresia artroscopică a coafei rotatorilor.

Tabel nr.8 – Tabel privind examinarea subiectul 1

Dianosticul funcțional: Prezența dureriii la mișcarea articulației, atrofii musculare, contractură musculară cu redoare articulară și deformarea reliefului deltoidian cu prezența cicatricii postoperatorii și edemului, bilanțul articular evidențiind o mobilitate articulară a umarului limitată, bilanțul muscular depistând o forța scăzută.

Obiective etapa I

Diminuarea durerilor la nivelul inserțiilor ligamentare și tendinoase;

Îmbunătățirea troficității și activarea circulației sangvine.

Mijloace folosite: Masajul terapeutic a fost utilizat pentru diminuarea durerilor în scop antalgic, decontracturant pe segmentele supra și subiacente zonei afectate, timp de 10 minute. Masajul a urmărit ameliorarea mobilității articulare, și reducerea hipotrofiei musculare. Pe articulația afectată am aplicat neteziri cu o bucată de gheață, procedură cu efecte analgezice, în scopul resorbtiv al edemului și de prevenire a tulburărilor vasculotrofice a fost utlizat masaj de drenaj limfatic. Pentru îmbunătățirea circulației sangvine, am executat efleuraj, fricțiuni, frământat energic, rulat și cernut pe fiecare membru, timp de 5 minute.

Obiective etapaII

Îmbunătățirea mobilității articulare;

Îmbunătățirea forței musculare;

Creșterea stabilității și coordonarii umărului.

Mijloace folosite:

Mobilitate articulară: Am executat tehnici de reeducare neuropropioceptivă cum ar fi initierea ritmica a articulației umarului pe flexie și extensie incluzând 10-15 repetări pe fiecare membru, tehnici FNP de relaxare-opunere pentru mișcări de flexie pentru mușchii deltoid anterior, coracobrahial, biceps brahial, câte 15-20 repetări pentru fiecare mișcare.

Forță musculară: Pentru tonifierea musculaturii (deltoid mijlociu, supraspinos, pectoralul mare, marele dorsal și subscapular ), am utilizat tehnici FNP, inversare lentă și inversare lentă cu opunere, câte 10-20 de repetări pe fiecare membru.

Stabilitate: Pentru creșterea stabilității articulare a umărului am utilizat stabilizare ritmică pe mișcările de flexie-extensie, abducție și adducție câte 10-15 repetări pe fiecare mișcare.

Coordonarea: Pentru recâștigarea coordonării am realizat exerciții cu mingea, cu mișcări însoțite, folosind ca tehnică secvențialitatea normală. Au fost asociate și diagonalele Kabat (D1F) și (D1E). Pacienta a venit de trei ori pe săptămână, iar durata sedințelor a fost de 50- 60 de minute.

Fișă individuală Subiectul 2

Nume și Prenume: C.M.

Sexul: M.

Varstă: 42 ani

Ocupație: angajat

Data luării în evidență: 17 noiembrie 2014 –19 iunie 2015.

Etapa de recuperare: operația a avut loc la începutul lunii noiembrie2014, iar pacientul s-a prezentat la cabinet în luna ianuarie 2015 pentru tratamentul recuperator

Diagnostic clinic: pseudoartroză operată cu ruptura coafei rotatorilor operată

Istoricul bolii: în urmă cu 1 an, după o luxație neconsolidată corespunzator C.M a acuzat dureri severe în zona umărului și la examinarea radiologica au fost relevate prezența unei pseudoartroze urmată de o ruptură a coafei rotatorilor care a necesitat intervenția chirurgicală.

Diagnosticul functional: pacientul prezintă redoare articulară severă, contractură, deformarea regiunii umărului, edem, și după testarea bilanțului articular și muscular am observat amplitudinea articulară și forță scăzute.

Foto 17- RMN ruptura coafei rotatorilor

Tabel nr.9- Tabel privind examinarea subiectului 2

Diagnosticul functional: pacientul prezintă redoare articulară severă, contractură, deformarea regiunii umărului, edem, și după testarea bilanțului articular și muscular am observat amplitudinea articulară și forță scăzute.

Obiective:

Obiective etapa I

Diminuarea durerilor la nivelul inserțiilor ligamentare și tendinoase;

Reducerea edemului de la nivelul gleznei;

Asuplizarea cicatricilor;

Îmbunătățirea troficității și activarea circulației sangvine.

Mijloace folosite: pentru diminuarea durerii a fost utilizat masajul terapeutic ce a constat în efleuraj cu efect sedativ și fricțiuni care mobilizează și favorizează suplețea capsulei articulare și a ligamentelor. Pe segmentele învecinate articulației umărului am executat un masaj de stimulare și tonifiere cu scopul de reducere a tulburărilor vasculotrofice, folosind neteziri, fricțiuni cu palma sau cu pumnul, frămantări în cută sau în brățară, timp de 10 minute pe fiecare membru.

Pentru resorbția edemelor am aplicat un efleuraj cu palma, urmat de fricțiuni cu degetele sau cu palma, procedee care favorizează deasemenea și circulația sangvină. Masajul terapeutic a urmărit revenirea supleții tonusului la nivelul cicatricii, mobilizarea ei pe planurile profunde, activarea circulației sangvine cu ameliorarea metabolismului local. Am efectuat neteziri cu acțiune sedativă, apoi fricțiuni la nivelul cicatricii și în jurul ei, precum și frământări cu 2 degete, police și index, timp de 10 minute.

Obiective etapa II

Îmbunătățirea mobilității articulare;

Îmbunătățirea forței musculare;

Îmbunătățirea stabilității și coordonării articulare la nivelul membrelor

Mijloace folosite:

Mobilitate articulară: în vederea îmbunătățirii mobilității articulare Am utilizat ca tehnici FNP, inițiere ritmică pentru musculatura flexoare și extensoare a umărului, câte 15-20 repetări pentru fiecare mișcare, pentru îmbunătățirea mobilității articulare (mușchii deltoid posterior, rotund mic, subspinos), am folosit tehnica de relaxare-opunere, efectuându-se câte 20 repetări pe fiecare membru.

Forța musculară: pentru creșterea forței musculare a abductiei și adductiei umărului am utilizat tehnica FNP inversare agonistă, câte 15-20 de repetări pe fiecare membru.

Stabilitate: Pentru creșterea stabilității am utilizat exerciții cu pacientul în ortostatism având membrele superioare sprijinite pe masa, am relizat stabilizări ritmice opunând rezistență în timpul modificării centrului de greutate de pe un membru pe celălalt.

Coordonarea: În scopul recâștigării controlului motor și îmbunătățirii coordonarii am utilizat diagonalele Kabat

( D2F) și (D2E). Pacientul a venit de trei ori pe săptămână, iar durata sedințelor a fost de 50- 60 de minute.

Fișă individuală Subiectul 3

Nume și Prenume: B.I.

Sexul: M.

Varstă: 41 ani

Ocupație: angajat

Data luării în evidență: 17 noiembrie 2014 –19 iunie 2015

Etapa de recuperare: operația a avut loc la începutul lunii martie 2015, iar pacientul s-a prezentat la cabinet în luna aprilie 2015 pentru tratamentul recuperator

Diagnostic clinic: luxatie recidivantă umăr stâng

Istoricul bolii: B.I. a suferit o luxație a umărului stâng, care nu a fost tratată corespunzător, ajungând în cele din urmă la tratamentul chirurgical

Tabel nr. 10 – Tabel privind examinarea subiectului 3

Diagnosticul funcțional: pacientul acuză o redoare articulară severă, contracturii, deformare a reliefului deltoidian edem prezența cicatricii postoperatorii, testarea bilanțului articular și muscular evidențiind forța și amplitudinea articulară scazute.

Obiective:

Obiective etapa I

Diminuarea durerilor la nivelul inserțiilor ligamentare și tendinoase;

Reducerea edemului;

Asuplizarea cicatricilor;

Îmbunătățirea troficității și activarea circulației sangvine.

Mijloace folosite: Pentru diminuarea durerilor, masajul terapeutic a fost utilizat cu scop antalgic și decontracturant pe segmentele supra și subiacente articulației umărului, s-a aplicat efleuraj și frământat lent pentru relaxarea musculaturii contracturate.

Pentru îmbunătățirea circulației sangvine s-a procedat cu tehnici de efleuraj, fricțiuni, frământat timp de 15 minute, de trei ori pe săptămână.

Deasemenea masajul a contribuit la resorbția edemului, și la diminuarea bridelor și cicatricilor postoperatorii.

Obiective etapaII

Îmbunătățirea mobilității articulare;

Îmbunătățirea forței musculare;

Îmbunătățirea stabilității și coordonării articulare la nivelul umărului.

Mijloace folosite:

Mobilitate articulară: Pentru îmbunătățirea musculaturii (deltoid anterior și posterior, subspinos și pectoralul mare), am utilizat tehnica FNP de inițiere ritmică, incluzând 10-15 repetări pe fiecare membru.

Forță musculară: Pentru tonifierea musculaturii flexoare a umărului s-a executat tehnica FNP de secvențialitate pentru întărire câte 20 de repetări pe fiecare membru. Pentru tonifierea mușchilor abductori și adductori am utilizat inversare agonistă câte 10-20 repetări pe fiecare mișcare.

Stabilitate: Pentru creșterea stabilității s-au utilizat diagonalele Kabat (D1E) și (D2F).

Coordonarea: În scopul îmbunătățirii coordonării s-au realizat o serie de exerciții cu obiecte, însoțite, utilizând tehnica secvențialității normale. Pacientul s-a prezentat la cabinet de 3 ori pe săptămână, și durata ședințelor a fost de 50-60 de minute.