Tratamentul Simptomatic al Tusei Umede

Cuprins

INTRODUCERE

Poziția importantă pe care o ocupa astăzi asistența farmaceutică în ocrotirea și promovarea sănătății, creează în același timp și importante obligații pentru documentarea și continua perfecționare.

Ținând seama de spectrul atât de larg al sarcinilor sale, menite să asigure acea îngrijire globală a persoanei și a colectivității, pe un anumit teritoriu, ea are nevoie de o informare adecvată preocupărilor sale, atât practice cât și teoretice.

Oamenii în halate albe sunt vazuti ca cei mai buni prieteni și confidenți ai bolnavilor, obligați moral să răspundă la orice chemare, în tot cursul vieții să pună un diagnostic cât mai corect și cât mai precoce, să intervină la timp în cazurile grave care nu permit temporizare. Orice minut de amânare este un pericol, datorita cazurilor grave, evoluția bolii fiind rapidă și cu consecințe ce nu pot fi prevăzute în gravitatea lor.

Prevenirea se face prin sfaturi cu privire la regimul de viață și alimentar, evitarea consumului exagerat de alcool și tutun, dezinfecția căilor respiratorii superioare, igiena mâinilor.

Lucrarea oferă o imagine generală și dinamică a perspectivelor de diagnostic reprezentând în același timp o readucere în atenție a unei afecțiuni cu serioase consecințe de ordin medical, social și economic și anume boala pulmonară obstructivă cronică.

Elaborarea acesteia a fost posibilă datorită sprijinului acordat de coordonatorul și îndrumatorul științific, doamna Sirofcu Nicoleta, căruia îi sunt profund recunascător pentru îndrumarea sa în realizarea lucrării, pentru sfaturi și corecturi, pentru grija și deschiderea cu care s-a ocupat de pregătirea mea.

.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Anatomia aparatului respirator

Totalitatea organelor care asigură mecanismul respiriaței , cu rolul de a asigura aportul de O2 și de a elimina CO2 alcătuiesc aparatul respirator .

Aparatul respirator este format din:

a. Căile respiratorii aeriene superioare :

– Fosele nazale ;

– Faringe ;

– Laringe ;

– Trahee ;

b. Căile respiratorii inferioare :

– Plămânii ;

– Arborele bronșic – bronhii ;

– Bronhiole ;

– Sacii alveolari .

Căile respiratorii superioare

CĂILE RESPIRATORII sunt conducte prin care aerul atmosferic este introdus in plămani, iar cel expirat este eliminat in mediul extern. Se deosebesc urmatoarele segmente:fosele nazale, faringele, laringele, traheea si bronhiile.

● NASUL ȘI CAVITATEA NAZALĂ

Nasul reprezintă primul segment al căilor respiratorii cu rol dublu funcțional : respirator și olfactiv. Este o formațiune mediofacială de forma unei piramide cu baza în jos , despărțită de septul nazal în două cavități , numite fosele nazale. Acestea comunică cu sinusurile și faringele prin două orificii largi .

Cavitățile nazale sunt căptușite de o mucoasă foarte bogat vascularizată și împărțită funcțional în două regiuni :

– treimea superioară : mucoasa olfactivă ;

– partea inferioară : mucoasa respiratorie .

Fig.1 Secțiunea aparatului respirator și digestiv

●FARINGELE

Este un conduct muculo–membranos , situat posterior în cavitatea bucală și înaintea coloanei vertebrale , care reprezintă segmentul de încrucișare a căii respiratorii cu cea digestivă .

Este divizat în trei etaje :

– nazofaringe ;

– orofaringe ;

– laringofaringe .

Este alcatuit din:

– tunica externă de înveliș (adventicea faringelui) ;

– tunica musculară (mușchi) .

La nivelul său activează plexul faringian , o rețea de nervi ce coordonează pătrunderea aerului în plămânii și a hranei în esofag .

Amigdalele formează inelul limfoepitelial al faringelui .

● LARINGELE

Este alcătuit dintr-un schelet cartilaginos, de formă triunghiulară, cu baza în sus , ce deservește funcția respiratorie și pe cea de fonație .

Este situat :

– sub osul hioid ;

– deasupra traheei ;

– înaintea esofagului ;

– pe linia mediană a gâtului , în dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din:

• Un schelet cartilaginos alcătuit din :

– patru cartilagii pereche ;

– trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce închide glota în timpul deglutitiei .

• Articulații și ligamente ce unesc cartilagiile între ele ;

• Mușchii ce acoperă scheletul și intervin în respirație și fonație .

Cavitatea laringelui prezintă trei etape :

– Supraglotic (vestibular) ;

– Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ;

– Glotic .

Laringele este acoperit de o mucoasă bogat vascularizată .

Fig.2 Laringe

●TRAHEEA

Este un tub fibrocartiloginos ce începe la nivelul vertebrei C6 și se termină în cavitatea toracică la nivelul vertebrelor T4, T5 .

Este situată :

– în fața esofagului ;

– înapoia marilor vase sanguine .

Este formată din 15-20 semi-inele cartilaginoase a căror parte dorsală este înlocuită de un mușchi neted transversal .

Este captușită cu două tunici :

– tunica externă – fibro-musculo-cartilaginoasă ;

– tunica internă – mucoasa ciliată .

Traheea se bifurcă în partea inferioară , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele doua bronhii principale .

Fig.3 Traheea

b. Căile respiratorii inferioare

● ARBORELE BRONȘIC

Este format din căile respiratorii extra și intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului .

La nivelul T4 , traheea se împarte în două bronhii : dreaptă și stangă . Aceste bronhii pătrund în plămâni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formând arborele bronșic : la dreapta în trei bronhii lobare (superioară , mijlocie și inferioară) , iar la stanga în două bronhii lobare (superioară și inferioară) .

Bronhiile principale se ramifică progresiv în bronhii lobare , apoi în bronhii terminale , care se continuă cu canale alveolare (ai căror pereți prezintă dilatații în formă de saci) , saci alveolari în care se deschid alveolele pulmonare .

Fig.4 Arborele bronșic

• Bronhia dreaptă :

Inainte de a pătrunde adânc în plămanul drept , bronhia principală dreaptă se împarte în :

– bronhia lobară superioară ce pătrunde în lobul superior și se distribuie segmentelor pulmonare alcătuind trei bronhii segmentare;

– trunchiul bronhic intermediar , ce se împarte în două bronhii lobare:

– bronhia lobară mijlocie , ce se împarte în două bronhii segmentare corespunzator segmentelor lobului mijlociu ;

– bronhia lobară inferioară ce se împarte în cinci bronhii segmentare , corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

• Bronhia stângă :

După ce a intrat prin hil , înainte de a pătrunde mai adânc în plămân , bronhia principală se împarte în :

– bronhia lobară superioară care pătrunzând în lobul superior se împarte în :

trunchiul superior ce se termină prin trei bronhii segmentare ;

trunchiul inferior terminat prin două bronhii segmentare .

– bronhia lobară inferioară , împărțită în cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie segmentară dă ramificații din ce in ce mai reduse astfel :

bronhii lobulare;

bronhii terminale;

bronhii acinoase.

● PLĂMÂNII

Sunt organe pereche , situate în cavitatea toracică prin care se realizează schimbul de gaze : O2 și CO2 .

Unui plămân i se descriu:

o baza, in raport cu diafragma abdominala;

un vârf;

fete, margini;

La exterior sunt înveliți într-o membrană seroasă numită pleură , care este de două tipuri :

– pleura viscerală – ce acoperă plămânul ;

– pleura parietală – ce acoperă pereții cavității toracice .Între cele două pleure există o peliculă fină de lichid pleural.

Cavitatea pleurală este virtuală , în general devenind patologică în urma acumulării între cele două foițe a unor produse ca :

– sange – hemotorax ;

– lichid – hidrotorax ;

– aer – pneumotorax ;

– puroi – piotorax ;

– limfă – kilotorax .

Plămânul este alcătuit din :

• Lobii pulmonari sunt unități morfologice mari , delimitate prin scizuri și au independență structurală, funcțională și patologică:

– plămânul drept are două scizuri – trei lobi ;

– plămânul stâng are o scizură – doi lobi .

• Segmentele sunt unități morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive. Acestea sunt alcătuite din lobuli .

• Lobulul este o formațiune anatomică , constituită din :

– ramificații ale bronhiilor și vaselor de sânge înconjurate de țesut conjunctiv ;

– acini pulmonari sunt constituiți din :

bronhiola respiratorie ;

canale alveolare ;

alveole pulmonare – reprezintă suprafața de schimb a plămânului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze și este format din :

– epiteliu alveolar unistratificat așezat pe o membrană bazală ;

– țesut conjunctiv – bogat în fire elastice în care există o rețea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

Fig.5 Plămânii

Fig.6 Secțiune plămân

Vascularizația plămânului este :

• Nutritivă :

– face parte din marea circulație ;

– este asigurată de arterele și venele bronșice .

Venele drenează sânge în vena cavă superioară .

• Funcțională :

– asigură schimburile gazoase prin intermediul vaselor de sânge (mica circulație) ;

Rețeaua nervoasă a plămânului este reprezentată de :

– fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;

– fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal și cervical .

Fig nr.7 Vascularizația plămânului

FIZIOLOGIA RESPIRAȚIEI

Respirația reprezintă funcția prin care organismul ia din mediul său de viață O2 și elimină CO2 .

● MECANISMUL RESPIRAȚIEI – este asigurat de scheletul cutiei toracice și mușchii respiratori .

Modificarea volumului cutiei toracice permite pătrunderea aerului în plămâni fiind realizată prin contracția mușchilor ridicători ai coastelor . Revenirea la poziția inițială se realizează sub acțiunea mușchilor ridicători ai coastelor .

Diafragmul este cel mai important mușchi respirator contribuind la micșorarea volumului cutiei toracice în repaus , iar prin contracție la mărirea acesteia.

Datorită elasticității lor și presiunii negative existente între foițele pleurale , plămânii urmează expansiunea cutiei toracice .

● TIPURI DE RESPIRAȚIE FIZIOLOGICĂ :

a.Respirația de tip costal – este cea în care , la mișcările respirației contribuie mai ales mușchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor .

b.Respirația de tip abdominal – este cea în care rolul cel mai important îl are diafragmul . Această respirație este caracteristică barbaților și copiilor mici .

● MIȘCĂRILE RESPIRATORII – reprezintă totalitatea mișcărilor respiratorii care permit pătrunderea aerului în plămâni și eliberarea lui în afară , realizând inspirația și expirația .

Fig.8 Mișcări respiratorii

Inspirația – este un proces activ, constituit din contracția mușchilor inspiratori si are drept rezultat mărirea volumului cutiei toracice prin creșterea celor trei diametre (longitudinal, antero – posterior si transversal).

-diametru longitudinal se mărește prin contracția diafragmului care isi micșorează curba, apăsând asupra organelor abdominale;

-diametrele antero – posterior si transversal se măresc prin orizontalizarea, ridicarea si rotația coastelor, ca urmare a contracției mușchilor intercostali externi.

Modificările de volum ale cutiei toracice determina modificări corespunzătoare ale volumului plămânilor, deoarece prin pleura viscerala plămânii sunt solidari cu cutia toracica; mai mult, pelicula de lichid pleural dintre cele doua foite pleurale, favorizează alunecarea acestora, dar si creșterea coeziunii dintre ele. Deci, la inspirație plămânii urmează expansiunea toracica si se destind pasiv; de aceea presiunea intrapulmonara scade cu 2 – 3 mmHg fata de cea atmosferica si aerul atmosferic pătrunde in plămâni.

În inspirația forțată acționează și mușchii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplimentară a coastelor (dispnee).

Fig.9 Inspirația

Expirația – este un proces pasiv, ce constă în revenirea cutiei toracice la volumul inițial în momentul în care mușchii inspiratori se relaxează , plămânii se contractă .

Are loc o creștere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg față de cea atmosferică , ceea ce permite ca o parte din aerul introdus anterior sa fie expulzat . Expirația se realizează pe seama elasticității pulmonare, a elasticității cartilajelor costale torsionate si a ligamentelor întinse in timpul inspirației.

În timpul efortului și în anumite condiții patologice, expirația devine activa, intrând în anumite grupe musculare toracice (care prin contracția lor determină tracțiunea coastelor în jos) și mușchii abdominali (a căror contracție coboară rebordul costal, micșorează volumul cutiei toracice, amplificând boala diafragmatică).

Fig.10 Expirația

Astfel mișcările inspiratorii și expiratorii se succed ritmic fără pauză toată viața.

Frecvența mișcărilor respiratorii în stare de repaus este de 18 resp. / min. la femei și de 16 resp. / min. la bărbați.

Frecvența și amplitudinea mișcarilor respiratorii variază în funcție de necesitațile organismului în oxigen și de cantitatea de dioxid de carbon produsă.

Mișcările respiratorii permit pătrunderea si ieșirea succesivă a aerului din plămâni, contribuind astfel la realizarea ventilației pulmonare.

În inspirația normala se introduce în plămâni un volum de 500 ml. aer – volum curent (V.C.), care este eliminat prin expirație.

În inspirația forțată peste volumul curent se mai pot introduce în plămâni aproximativ 1500 ml. aer, reprezentând volumul inspirator de rezervă (V.I.R.).

Printr-o expirație forțată care urmează după o expirație obișnuită se mai pot elimina din aproximativ 1000 – 1500 ml. aer – volum expirator de rezervă (V.E.R.).

V. C. + V.I.R. + V.E.R. = capacitate vitala (C.V.).

Valoarea capacitații vitale variază in funcție de vârstă, sex, înălțime, grad de antrenament. Dar plămânii nu se golesc complet de aer nici după o expectorație forțată, deoarece se găsesc în ușoară dilatare – volumul pulmonar fiind mai mic decât volumul toracic. Astfel rămane în plămân un volum de aproximativ 1500 ml. aer, care poate fi expulzat doar prin deschiderea toracelui și care reprezintă volumul rezidual. (V.R.).

C.V. + V.R. = capacitate pulmonara totala (C.P.T.).

Cantitatea de aer mobilizată pe minut în repaus este denumită debit ventilator (D.V.) și reprezintă produsul dintre volumul curent și numărul de respirații / minut.

D.V. =500 ml. * 16 resp. / min.

Debitul ventilator crește foarte mult la efort fizic.

● ETAPELE RESPIRAȚIEI

a.Etapa pulmonară – reprezintă perioada în care aerul pătrunde prin căile respiratorii la plămâni și se distribuie la alveolele pulmonare .

Factorul ce determină sensul difuziei este reprezentat de presiunile parțiale ale gazelor din aerul alveolar , sângele venos , sângele arterial , sângele capilar și țesuturi , gazele trecând de la o presiune mai mare la una mai mică . Prin presiunea parțială se întelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dacă ar putea ocupa volumul amestecului respectiv.

Trecând din alveolă în sângele venos , oxigenul se combină cu hemoglobina , sângele venos luând treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inimă prin venele pulmonare . Acest proces este numit hematoză pulmonară .

b. Etapa sanguină – reprezintă transportul oxigenului și dioxidului de carbon de către sânge .

• Oxigenul este transportat astfel (de la plămâni la țesuturi):

– o mică parte este dizolvat fizic în plasmă – 1% ;

– restul sub forma unei combinații chimice labile cu hemoglobina din celulele roșii , rezultând oxihemoglobina .

• Transportul dioxidului de carbon se face de la țesuturi plămâni astfel :

– dizolvat fizic în plasmă ;

– legat chimic sub formă de bicarbonat ;

– legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobină .

c. Etapa tisulară – reprezintă schimbul de gaze din sânge și țesut cu ajutorul unui sistem complex enzimatic , în urma căreia oxigenul este cedat țesuturilor , în vederea asigurării proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este încorporat în sânge pentru a fi eliminate .

La nivelul țesuturilor , sensul difuziei gazelor este următorul : oxigenul trece din sânge în țesutul interstițial și apoi în celule , iar dioxidul de carbon din celule în țesutul interstițial în sânge . Utilizarea oxigenului de către celule are loc în mitocondriile acestora în care se desfășoară procese de oxidoreducere complexe , sub acțiunea enzimelor specifice , substanțele organice fiind oxidate până la CO2 și H2O , eliberând energia chimică .

TUSEA UMEDĂ. NOȚIUNI GENERALE.

Tusea este un simptom caracteristic aparatului respirator, foarte frecvent întalnită ca simptom in boli ale aparatului respirator, dar și în boli extrarespiratorii ale organelor ce reprezintă receptori tusigeni (tusea cardiacă, tusea esofagiană, tusea psihogenă). Tusea este un act reflex sau voluntar de apărare a organismului detreminat de excitanți fizici, chimici, inflamatori care are ca rezultat expulzarea violentă și sonoră a aerului intrapulmonar și a eventualelor secreții patologice sau a corpilor străini din arborele traheobronșic, prin secuse expiratorii rapide, explozive, dar dacă este intensă și prelungită, poate avea consecințe negative asupra organismului (aparat respirator, cardiac).

Tusea este alcatuită, dintr-un inspir profund care este urmat de apropierea corzilor vocale, închiderea glotei și contracția bruscă a mușchilor expiratori (intercostali interni, abdominali), fiind însoțită și de creșterea presiunii intratoracice peste 100 mm Hg. Drept urmare, corzile vocale și epiglota se deschid, aerul este dat afara cu viteză mare, de 25-1000 km/oră, apoi se antreneaza particulele iritante, corpii străini, gazele iritante și secrețiile din bronhii sau traheefiind expulzați în exterior. Tusea poate fi de două feluri: voluntară sau involuntară (reflexă). Tusea involuntară este provocată în principal datorită stimulării fibrelor aferente vagale traheale (în special de la nivelul carinei) și laringiene, cât și a altor receptori de la nivelul capului și gâtului. Stimularea receptorilor tusei poate fi mecanică, ca în cazul aspirației sau iritativă care poate fi dată de o iritație inflamatorie, mecanică sau tumorală a mucoasei căilor respiratorii. Centrii de control ai tusei sunt situati la nivel medular.

Reflexul de tuse este un reflex resirator modificat, arcul reflex implicat in tuse fiind format din:

Resceptorii localizați la nivelul aparatului respirator: nas, faringe, laringe, trahee, bronhii, plămâni, pleură, dar și la nivelul altor organe: inimă, tub digestiv, ficat, splină, uter. Importanța majoră o au receptorii din „zonele tusigene”, situate la bifurcația traheei și regiunea aritenoidă.

Căi centripete, constituite din fibrele aferente senzitive ale nervilor: trigemeni, laringeu superior, glosofaringean, vag, cutanați

Centrul tusei situat în bulbul rahidian

Căi centrifuge constituite din fibrele eferente motorii ale nervilor: laringeu inferior pentru glotă, frenic pentru diafragm, intercostl pentru mușchii intercostali

Efectorii, reprezentati de mușchii striati respectivi, inervați de fibrele eferente și care se contractă, realizâand actul tusei.

Tusea reprezintă un simptom pentru care bolnavul se prezintă mai înti la farmacie. În consecință, farmacistul este cel ce trebuie să se implice și în orientarea bolnavului către medic, atunci cănd ipoteza de diagnostic o impune. Cauzele tusei trebuiesc diagnosticate corect și tratate corespunzator. Cauzele frecvente sunt inflamațiile bronhiilor produse de virusuri și bacterii. De mai multe ori apre in cursul unei răceli, gripe, când este însoțită de febră, guturai, dureri, oboseală. La început este seacă iar după una două zile devine expectorantă, continuând cu eliminarea unor secreții văscoase, apoi se calmeaza. Tusea poate fi și uramre a unei alergii sau poate fi tuse nervoasă.

Particularitățile semiologice ale tusei sunt importante pentru diagnosticul diferențial:

Formă (tuse uscată sau umedă; tuse acută sau cronică);

Caracter: sonorietate (sonoră, voalată), forță (suportabilă, de nestapânit);

Frecvență (ocazionala, repetată, în accese);

Orar (matinală, vesperală, nocturnă);

Circumstanțe declanșatoare (inspirarea aerului rece, schimbarea poziției);

Semne și simptome asociate (febră, rinoree, inflamația mucoaselor respiratorii, durere la deglutiție, dispnee).

În continuare în tabelul următor vom asocia formele de tuse cu bolile corespunzătoare:

Tabel nr. 1

Prin urmare vom putea aduce în vedere cateva din simptomele câtorva boli pentru a o putea diferenția mai usor:

Sindromul bronșitic

Bronșita acută

Reprezintă o inflamație acută a căilor respiratorii superioare fiind foarte frecvent însoțită de traheită acută.

Simptome:

Stare generală influențată, febrilă

arsuri și dureri retrosternale

tuse cu expectorație muco-purulentă

Examen obiectiv:

– inspecția, palparea, percuția- normale

– ascultația: raluri bronșice, sibilante și ronflante, rar și subcrepitante

Examene paraclinice:

examen ul diologic – normal

examenul sputei: cultură cu antibiogramă

Fig.11 bronșita acută

Bronșita cronică

Simptomele pot fi:

tuse cu expectorație mucopurulentă cel puțin 3 luni pe an, cel puțin 2 ani consecutiv

expectorația este mai abundentă dimineața – toaleta bronșiilor

dispneea apare tardiv

Examenul obiectiv se poate face:

la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecție, palpare, percuție; după mai mulți ani de evoluție aspectul poate fi de cord pulmonar cronic

ascultația decelează raluri bronșice (sibilante, ronflante), uneori apar și subcrepitante la baze

Examene paraclinice:

examenul sputei cu antibiogramă

probe ventilatorii specifice pentru o disfuncție de tip obstructiv

grafie torace – emfizem pulmonar

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) include asocierea bronșitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanța uneia.

Simptomele:

la pacienții cu bronșită cronică dominantă apare tusea cu expectorație mucopurulentă, matinală

la cei cu emfizem, predomină dispneea, rar apare tusea

Examen obiectiv alcatuit din:

Examen general:

degete hipocratice

aspect cianotic (blue-bloater)

aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoși

semne de insuficiență respiratorie cronică cu manifestări cerebrale: somnolență, tremurături

Examenul toracelui:

– inspecție – torace emfizematos

– percuție – hipersonoritate

– palpare – amplitudine respiratorie și freamăt pectoral diminuate

– ascultație – m.v. diminuat, raluri bronșice și subcrepitante, bilateral

Examene paraclinice:

grafia toracică – hipertransparență pulmonară

examenul sputei cu antibiogramă

probe ventilatorii – disfuncție ventilatorie de tip obstructiv sau mixt

EKG – prezența P-lui pulmonar și/sau hipertrofie ventriculară dreaptă

Fig.12 bronșită cronică

Sindromul clinic din bronșiectazie

Bronșiectazia este reprezentata de o dilatare a bronșiilor, congenitală sau dobândită, putând lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul cărora pot stagna secrețiile bronșice. În timp, prin suprainfecția lor apare o supurație pulmonară cronică.

Simptomele sunt:

stare generală influențată, febră, astenie, transpirații, scădere ponderală

tuse cu expectorație sero-muco-purulentă (stratificată în 4 straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare și hemoptizii

dispnee

Examenul obiectiv se observa prin:

cianoza extremităților

febră, transpirații

degete hipocratice

examenul toracelui relevă modificări în funcție de: întinderea leziunilor, de starea lor, înainte sau după expectorație, putând lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronșic, pleural sau cavitar.

Examene paraclinice:

grafia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare în jur

examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, floră cu antibiogramă

bronhoscopie și mai ales bronhografia cu lipiodol

EKG – P pulmonar

Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

Fig.13 Bronșiectazie

Simptomele asociate tusei (febră, rinoree, inflamația mucoaselor respiratorii, durere la deglutiție, dispnee) sunt importante pentru diagnosticul diferențial. Tusea poate fi un simptom asociat febrei, în boli infecțioase ale aparatului respiartor (faringite, laringite, bronșite, pneumonii), dintre care unele foarte grave necesitând internare obligatorie în spital ( de exemplu: pnemoniile acute bacteriene). În consecință farmacistul trebuie sa realizeze un diagnostic diferențial minimal, pentru a putea lua decizia corectă privind recomandarea internării în spital, în cazul în care ipoteza de boală o impune.

Tusea uscată (seacă) neproductiva, inutilă este forma de tuse fară secreții sau cu secreție redusă, vâscoasă și aderentă. Este caracteristică infecțiilor respiratorii în faza acută de debut. Devine obositoare și dăunătoare atnci cănd este de intensitate mare, dureroasă, repetată, în accese de nestapânit, deoarece poateantrena complicații (hemoptizie, solicitarea aparatului cardiovascular). În această situație tusea seacă trebuie combatută cu medicație antitusivă.

Tusea umedă productivă este forma de tuse cu secreție vâscosă și aderentă, care se acumulează în arborele respirator și simulează zonele reflexogene tusigene. Este caracteristică infecțiilor bacteriene în faza de cocție și stărilor cronice. Tusea productivă este utilă și trebuie stimulată cu medicație expectorantă care fluidifică secrețiile vâscoase, facilitând expectorația. Când devine supărătoare trebuie diminuată dar nu suprimată.

TRATAMENTUL ÎN TUSEA UMEDĂ

Etape în culegerea informațiilor

Etapele culegerii informațiilor de către farmacist și asistenței farmaceutice, în tuse sunt următoarele:

Anamneza specifică tusei, pentru evidențierea particularitățiilor semiologice ale tusei (formă, caracter, frecvență, orar, circumstanțe declanșantoare) și simptomelor associate (durere la deglutiție, dispnee);

Observarea unor semne associate tusei (febră, rinoree, inflamația mucoasei faringiene);

Diagnosticul diferențial al formei de tuse, din punct de vedere al prezenței secrețiilor (tuse uscată sau tuse umedă);

Faza de diagnostic etiopatogenic, pe baza analizei și sintezei informațiilor;

Decizia privând recomandarea internării în spital,în cazul ipotezei unei boli grave sau prezentării la medic pentru consult și pentru prescrierea medicației non OTC necesare cazului;

Recomandarea unei medicații OTC, personalizată pentru tipul de tuse și pentru contextual pacientului;

Recomandarea medicației OTC, adevarate simptomelor associate.

Farmacoterapia OTC în tuse

Tratamentul tusei cuprinde :

Tratament cauzal;

Tratament simptomatic al tusei, cu antitusive sau expectorante, diferențiat respective pentru tusea uscată sau umedă;

Măsuri curative și profilactice:

Evitarea inhalării aerului rece;

Evitarea alcoolului și fumuluin de țigară, deoarece sunt citotoxice și diminuă cleranceul traheobronșic;

Renunțarea la fumat în caz de BPOC.

Ceaiuri calde din produse vegetale cu mucilagii ca florile de tei;

Tratamentul simptomelor associate tusei: febră, rinoree, inflamația mucoasei faringiene cu durere în deglutiție, dispnee.

Farmacistul nu trebuie să intervină în tratamentul etiopatogenic al tusei și trebuie să recomande prezentarea la medic sau chiar internarea, atunci când ipoteza de diagnostic o impune (pneumonii, BPOC, astm bronșic).

EXPECTORANTE

In funcție de mecanismul de acțiune se clasifică în:

Secretostimulantele

Mecanism mixt: sunt substanțe volatile – săruri de amoniu, și sublimabile – benzoate de sodium, ioduri, derivați de guaiacol, produse vegetale expectorante – ceai pectoral, ceai antibronșic. Sunt administrate p.o. si se elimină la nivelul glandelor bronșice stimulând secreția apoasă a glandelor traheobronșice, alcalizând secreția și fluidificând-o. produc iritația nespecifică a receptorilor din mucoasa gastrică, declanșând un reflex vago-vagal, cu stimulare vagală a secreției glandelor bronșice. Iritația gastrică, însoțită de hipergastralgii le contraindică în ulcer.

Mecanism reflex sunt substanțe iritante pentru receptorii din mucoase – ipeca și saponine. Sunt administrate p.o. și acționează iritant nespecific pe receptorii mucoasei gastrice, decanșând prin reflex vaso-vagal, stimulate secreției bronșice.

Bronhosecretoliticele : au acțiune de fluidificare direct asupra secreției bronșice. Sunt administrate fie local, fie în aerosoli, fie p.o. în funcție de mecanismul de acțiune

Mecanism biochimic – enzime proteolitice – tripsina, streptokinaza, streptodornaza

Mecanism chimic: mucolitice – modificarea structurii glicoproteinelor din mucină – acetilcisteina, carbocisteina, mesnum, erdostein.

Mecanism mucoregulator – modificare a compoziției mucinei- bromhexina, ambroxol.

Mecanism fizico-chimic de reducere a tensiunii superficial – desfac legăturile electrofiziologice ale mucopoteinelor – agenți tensioactivi- tiloxapol.

GUAIAFENEZINA

Expectorant fiind indicat în bronșite, traheite, laringite acute și cornice. Are efect sedative fiind contraindicate la conducătorii auto. Produce iritație gastrică și de aceea este contraindicată la pacienți cu gastrită sau cu ulcer. Are efect miorelaxant fiind contraindicate la pacienții cu miastenie, iar la doze mari poate produce paralizia mușchilor striați începând cu membrele posterioare și sfârșind cu oprirea respirației.

Este contrindicat la copii sub 5 ani. Se administrează 100-200 mg de 4-6 ori/zi la adult și 5-25 mg de 3 ori/zi la copii (peste 5 ani).

Unul dintre siropurile ce conțin gaiafenezină este “Robitussin expectorans” (fig. 14):

Fig.14 Robitussin

CARBOCISTEINA

Este expectorant prin mecanism mucolitic mucuregulator fiind indicat în afecțiuni bronhopulmonare acute. Absorbție per os rapidă, dar biodisponibilitate mică (<10%), datorită primului pasj intestinal și hepatic înalt.

Produce reacții de intoleranță digestivă (greață, diaree, gastralgii), fiind administrată cu prudență în ulcer gastro-duodenal. Posologie per os: adult, 750 mg de 3 ori/zi; copii, în funcție de vârstă, maxim 100 mg de 2-3 ori/zi.

Unele dintre produsele comerciante sunt: humex expectorant,rhinathiol, etc.

Fig15 humex expectorant adulti și rhinathiol sirop copii

ACETILCISTEINA

Mecanismul acțiunii mucolitice: prin gruparea reducătoare sulfhidrica (tiol), reduce legăturile disulfidice din mucoproteine; efect mucolic intens la pH slab alcalin(Ph>7,5).

Poate produce bronhospasm și asfixie prin umplerea bronhiilor cu secreția fluidificantă, la pacienții cu expectorație redusa. Se administrează cu prudență la astatici, fiind strict contraindicată în criza de asm bronșic.

Este interzisă asocierea ei cu eritromicina sau tetraciclină, și trebuie condiționată în aparate din sticlă, plastic, oțel (interacțiunează cu fier, cauciuc, cupru).

Posologie :

Per os,

Adult, 200 mg de 2-3 ori/zi (maxim 600 mg/zi în tratamentul scurt de maxim 7 zile și maxim 400 mg/zip e durata lungă de maxim 6 luni);

Copiii pâna la 14 ani, 50-200 mg de 2-3 ori/zi;

Inhalator, aerosoli, 200-300 mg dec 1-4 ori/zi, timp de 5-10 zile ;

Instilații (intrtraheal, endobrosnic, ocular) 150-300 mg o dată, repetat de 1-4 ori/zi;

Injectabil, intramuscular sau intravenos lent, adult, 300 mg o dată, repetat de 1-2 ori/zi: copii mici 150 mg o dată;

Injectabil, perfuzie intravenoasă (antidote în intoxicația cu paracetamol), diluat (cu soluție glucoză 5% v/v=1/1), inițial 150 mg/kg (în 15 min), apoi doza de întreținere de 50 mg/kg la fiecare 4 ore, timp de 72 ore.

Cele mai cunoscute forme farmaceutice în această substanță sunt sub formă de capsule, plicuri ambele pentru copii și adulți, comprimate efervescente pentru adulti și soluție injectabilă ce poate fi administrată i.v.; i.m.; inhalator, iar unele dintre denumiri sunt: ACC și FLUIMUCIL

BROMHEXIM

Expectorant prin mecanism mucolitic mucoregulator prin stimularea activității lizozomilor, crescând secreția enzimelor ce hidrolizează mucopolizaharidel, ameliorând astfel clearance-ul muco-ciliar. În plus crește mucoglobulinele A si imunoglobulinele G, în parenchimul pulmonar. Are și mecanism mucoregulator, modificând compoziția mucinei în sensul creșterii sintezei de sialomucine acide, prin stimularea sialtransferazei.

Biodisponibilitate per os foarte redusă (sub 20%) datorită efectului înalt al primului pasaj hepatic; legare de proteinele plasmatice înaltă (90-99%) și biotransformare la ambroxol, metabolit active, profil farmacocinetic ce îi confer un timp de înjumătățirelung (12-24 ore).

Poate produce iritație gastric, fiind contraindicate la pacienți cu ulcer sau gastrită, și bronhospasm (după erosoli), necesitând administrarea cu prudență la astmatici (asociere cu bronhodilatatoare). Posologie per os : adult, 8-16 mg de 3 ori/zi; copii până la 14 ani, 1-8 mg de 3 ori/zi.

AMBROXOL

Este metabolitul demetilat și hidroxilat al bromhexinei, acționând prin mecanism mucolictic mucoregulator. Stimulant al secreției de surfactant pulmonary, fiind util în profilaxia sindromului de detresa respiratorie la nou-nascut. Efectul la administrare orală are latență de 30 de minute și duratărelativ lungă (6-12 ore). Absorbția per os rapidă și totală, dar biodisponibilitatea este redusă, datorită primului pasaj hepatic, difuzează în laptele matern, în lichidul cefalorahidian și prin placentă.

Poate produce rar reacții de intoleranță gastrointestinală (diaree, epigastralgii), reacții alergice (mai frecvent indivizii atopici) și bronhospasm (cu precădere la astmatici, în administrare inhalatorie).

Este contraindicat în primul trimestru de sarcină și trebuie administrat cu prudență la astmatici.indicații: bolirespiratorii acute și cronice, episoade acute ale bronhopneumopațiilor cronice obstructive (BPOC).

Posologie per os :

Adult,90 mg/zi în 3 prize;

Copii, 15-45 mg/zi în 3prize

Dupa 14 zile, dozele pot fi reduse la jumătate.

Interacțiuni : administrarea concomitentă de ambroxol și antibiotic (amoxicilina, cefuroxim, eritromicina, doxiciclina) crește concentrația pulmonară a antibioticului.

Alte metode de tratare a tusei umede pot fi si remediile naturiste. Dintre aceste amintim siropurile pe baza de plante sau chiar plantele in sine cu acțiune farmacologică.

Produsele natural Grintuss sunt formulate pe baza de complexe moleculare vegetale precum rasini, mucilagii și flavonoide. Aceste substante, alaturi de miere, ii confera produsului un gust placut, o proprietate mucoadeziva, protectoare si emolienta.

Formula produsului Grintuss este indicata atat pentru tusea seaca, cat si pentru cea productive, datorita acestei noi abordari terapeutice

Grintuss Sirop pentru Adulti

Grintuss Sirop pentru Adulti este un sirop 100% natural, creând un film protector, cu efect de bariera, care calmeaza tusea, ce protejează căile respiratorii. Cu o formula specifica pe baza de Miere de Salcam, Grindelia, Patlagina si Helichrysum, acestea adera la mucoasa si reduce contactul cu agentii externi iritanti. Mierea are o acțiune protectoare și emolientă, iar combinația acesteia cu uleiurile esentiale de Lamaie, Eucalipt și Anason stelat confera siropului un gust placut.

Grintuss Sirop pentru copii

Grintuss pentru copii este un sirop bio, pe bază de plante atent selecționate Miere de Salcâm, Grindelia, Patlagină si Helichrysum, fiind bogate in principii active cu efecte antiinflamatoare, protectoare, mucoregulatoare si antiseptice locale. Acest prdus creeaza un film protector la nivelul mucoasei, limitand contactul cu agentii externi iritanti. Formula sa este imbogatita cu uleiuri esentiale de Lamaie, Portocal dulce si Mirt si completează eficiența principiilor active, conferind produsului un gust placut, special pentru copii.

Fig. 16 GrinTuss pediatric și pentru adulți

Tusea se poate trata natural si eficient cu iedera medicinala. Între regiunea mediteraneana și partea estica a Asiei, exista 15 tipuri diferite de iedera ce pot fi intalnite. Iedera medicinala are denumirea botanica "Hedera helix Linn ".Iedera se cațăra pe pereți, copaci și stânci deoarece are rădăcini mici agățătoare. Poate să atingă peste 20 m inaltime! Iubește locurile umbrite umede și este verde rezistenta in tot timpul anului. De aceea în trecut era considerat ca simbol al fertilității și al vieții veșnice. Iedera are viața lungă de aproximativ 200 – 300 de ani. S-au descoperit exemplare care au trăit chiar 450 de ani.

În prezent, eficacitatea iederei impotriva tusei este dovedita științific anonimat. Conține componente active sub denumirea de "saponine" care se gasesc, în special in frunze.

În forma medicinala, saponinele din frunzele de iedera au acțiune asupra tractului respirator in urmatoarele 3 moduri:

efect mucolitic – mucusul vascos care găsește în bronhii este lichefiat.

efect de calmare a tusei -deoarece mucusul a fost lichefiat prin efectul mucolitic,acesta poate fi eliminat de cili si, treptat, tusea se calmează. Senzația de tuse se diminuează, apoi dispare.

efect spasmolitic – deoarece senzațiade tuse este diminuată, musculatura bronhiilor se relaxeaza și tusea se calmeaza.

Mai mult, testele de la laborator au demonstrat că saponinele sunt eficiente împotriva bacteriilor si virusilor. Mecanismul exact prin care extractul de iedera poate produce aceste efecte a fost descifrat recent. Cu toate ca mecanismul de actțune este valabil pentru iedera in general, eficacitatea produselor ce contin iedera poate fi diferita,datorită fabricării si respectării normelor de fabricare.

Extractele de iedera folosite pot fi multiple, în funcție de diversele metode de obținere. Drept urmare , rezultatele terapeutice pentru un medicament cu substanța activă obținuta dintr-o planta nu trebuie neapărat să fie similare cu ale altui medicament conținând aceeași plantă ca substanță activă. Iedera poate interveni atât în cazul respirației scurte cât și a tusei la pacienții cu astm. Acțiunea sa mucolitică poate avea, de asemenea, o influență pozitivă asupra simptomelor.

Hippocrate, "părintele medicinei" (460 – aprox. 375 i.e.n.) a contribuit la popularizarea iederei, prin folosirea acesteia în remediile sale. Totuși, de-abia in secolul al XIX- lea iedera s-a transformat din simplu remediu popular într-un medicament natural impotriva tusei, când un medic a observat după o perioadă, că într-o anumită zonă din sudul Franței copiii sufereau foarte rar de tuse.

Cercetând mai departe, acesta a descoperit ca acești copii își beau laptele din vase fabricate din lemn de iedera. Atunci s-a dedus că în lemnul iederei trebuie să existe cateva substanțe, care trec în lapte și devin responsabile pentru protecția împotriva tusei. Preparatele din iedera pot fi folosite in combinație cu orice medicament, neavând interacțiuni cu alte medicamente. Ele conțin substanța activă naturală (extract uscat din frunze de iedera). Sunt disponibile in forme specifice de administrare, atât pentru copii, cât și pentru adulți, la adulți fiind disponibile două forme farmaceutice:sirop și comprimate. Toate formele de administrare sunt foarte bine tolerate.

Din formele medicale ce conțin extract de iederă putem aminti de Prospan, Revigrip, Herbion Ivy, etc.

Fig. 17 Herbion Ivy vs Prospan sirop

"Rețete" preparate în casă

 Decoctul din ceapă: se fierbe o ceapă mare, albă, în 500 ml apă timp de 15 minute, apoi când se răcește se adaugă miere. Se iau câteva lingurițe pe zi.

Suc de ridiche neagră se amestecă cu miere de albine. Acest suc se poate administra atât copiilor, cât și adulților.

Ceaiul de cimbrișor după cum stim are importante proprietăți expectorante: se beau 2 căni în timpul zilei.

Infuzie de pătlagină – această plantă are proprietăți antitusive și este utilăși în tratarea tusei productive. Infuzia se face dintr-o lingură de frunze adăugate la o cană cu apă fierbinte; se îndulcește cu miere.

Concluzii.

Tusea este definită ca un act reflex (involuntar), dar și voluntar, fiind o reacție de apărare a organismului, prin care se elimină secrețiile patologice și produsele străine din căile respiratorii. De la această caracteristică definitorie, face excepție tusea cu punctual de plecare extrarespirator și cea iritativă chinuitoare, indifferent unde își are originea (pulmonară sau extrapulmonară).

Tusea este simptomul cel mai frecvent întâlnit în majoritatea afecțiunilor acute sau cronice ale aparatului respirator. În funcție decat mucus produce tusea, se distinge: tuse uscată și tuse productivă urmată de expectorație, cu apariția sputei. Din punct de vedere al evoluției, se poate distinge: tuse acută și tuse cronică

Tusea productiva (umeda) se caracterizeaza prin secretii abundente care tind sa se acumuleze in arborele bronsic si necesita a fi indepartate. Acest tip de tuse apare frecvent in infectii respiratorii bacteriene, bronsite cronice, supuratii pulmonare.

Farmacistul constituie interfata dintre medic si pacient, iar in multe cazuri, independente de vointa lui, este singurul profesionist al domeniului sanitar care poate veni, in timp real, in intampinarea nevoilor pacientilor.

Tulburarile respiratorii se numara printre afectiunile cu care pacientii se prezinta frecvent, in prima instanta, direct la farmacist, iar acesta trebuie sa aiba capacitatea de a oferi solutia terapeutica optima atat din punct de vedere stiintific, cat si din punct de vedere economic. Sfaturile farmacistilor cu experienta, alaturi de indrumarea academica permanenta din partea cadrelor didactice din facultatile de farmacie constituie garantii ale bunei pregatiri profesionale a tinerilor farmacisti.

ROLUL FARMACISTULUI:

Este de a respecta posologia, sub aspectul ritmului si duratei administrarilor (antibioterapia nu se intrerupe niciodata imediat ce simptomele au disparut pentru ca astfel exista riscul selectarii germenilor rezistenti)

Atrage atentia asupra eventualelor reactii adverse ce pot aparea (fenomene alergice, in cazul penicilinelor si cefalosporinelor; dismicrobism intestinal in cazul tetraciclinelor, etc)

Atrage atentia asupra incompatibilitatilor alimentare din timpul tratamentelor cu antibiotice (evitarea consumului de alcool pentru prevenirea efectelor de tip disulfiram; evitarea consumul de lactate sau de suplimente alimentare pe baza de calciu in timpul tratamentelor cu tetracicline, pentru a nu le reduce biodisponibilitatea orala)

Tusea productiva poate fi tratata cu:

Secretostimulatoare reprezentate de substante volatile (saruri de amoniu) sau sublimabile (ioduri, guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu)

Bronhosecretolitice:

cu mecanism chimic è mucolitice (acetilcisteina 200mg x 3/zi*, carbocisteina 750mg x 3/zi*, erdosteina 300mg x 3/zi*)

– mucoreglatoare (bromhexin 8-12mg x 3/zi*, ambraxol 30mg x 3/zi*)

cu mecanism biochimic (tripsina, streptokinaza)

Substante si produse de origine vegetala:

– saponine din specii de Primula, Saponaria, Senega care irita receptorii de la nivelul mucoasei gastrice si stimuleaza astfel, pe cale reflexa, secretia bronsica

– extracte din frunze de Hedera helix sub forma de tincturi sau siropuri cu efect expectorant – secretolitic

– extracte din frunze de Plantago lanceolata sub forma de tincturi, siropuri, ceaiuri cu efect expectorant

– amestec de pulberi provenite din Gentianae radix + Primulae flores + Rumicis herba + Sambuci flores + Verbenae herba, sub forma de drajeuri sau picaturi hidroalcoolice buvabile avand proprietati secretolitice

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

BORUNDEL C. – Manual de medicina interna pentru cadre medii, Editura ALL, București, 2003.

ȘTEFAN DUȚU, TEODORESCU EXARCU – Fiziologia și fiziopatologia respirației, Editura Medicală, București, 1979.

IFRIM M . – Atlas de anatomie umana – volumul II, Editura Științifica și Enciclopedica, București, 2000.

STROESCU V. – Farmacologie, Editura ALL, București 2000.

Agenda medicala, Editura medicala, București, 2003.

Curierul Medical nr. 5(329), Editorial Staff, Chișinău, 2012.

PAVALACHE G. – Farmacie clinică, Consilierea pacientului cu tuse, lucrare practică 2014

PROF. DR. DOCENT DUMITRU DOBRESCU, CONF.DR.FARM. PRIMAR SIMONA NEGREȘ, MEDIC PRIMAR LILIANA DOBRESCU, ASIST. UNIV. DR. ȘT. NAT. RUXANDRA POPESCU – Memomed vol1, Memorator de farmacologie, ediția a 17-a, ed universtiară București, 2011;

farmaciiledona.ro/dona-info/solu-ii-naturiste-care-te-scap-de-tuse-I872

www.helpnet.ro/remedii-naturale-impotriva-tuseinumai-grintuss.html

Cristian Vlădescu, Florin Mihălțan, Luminița Sanda, Cătălin Andrei, Bogdan Păunescu, Camelia Păun, Dan Pârgioagă, Cornel Radu Loghin, Ioana Dărămuș și Irina Duță – FUMATUL ȘI SĂNĂTATEA PUBLICĂ ÎN ROMÂNIA CUNOȘTINȚE, ATITUDINI ȘIPRACTICI LEGATE DE CONSUMUL DE PRODUSE DIN TUTUN ÎN RÂNDUL POPULAȚIEI GENERALE DIN ROMÂNIA – Centrul pentru Politici și servicii de Sănătate, 2004, introducere;

Ștefani Constantin – Estimarea prevalenței consumului de tutun în unitățile sanitare din Ministerul Apărării Naționale – Elaborarea unui program de prevenire și abandon a fumatului în mediul militar – teza doctorat 2011;

www.helpnet.ro/remedii-naturale-impotriva-tuseinumai-grintuss.html

www.consultatii-medicale.ro/sanatatea-ta/64-bronsita.html

www.romedic.ro/bronsita-cronica

www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/bronsiectazie_195

www.creeaza.com/familie/medicina/FIZIOPATOLOGIA-SISTEMULUI-RESP882.php

pozemedicale.org/Boli-respiratorii/Bronhopneumopatia_cronica_obstructiva-imagini.html

www.revistagalenus.ro