Tratamentul Recuperator In Lombalgia Cronica

Medicina

Tratamentul Recuperator In Lombalgia Cronica

Byadmin ianuarie 1, 2024

PROIECT DE ABSOLVIRE

TRATAMENTUL RECUPERATOR
ÎN LOMBALGIA CRONICĂ

CUPRINS

ARGUMENT

Capitolul 1 LOMBALGIA CRONICĂ, NOȚIUNI DE ANATOMIE
ȘI FIZIOLOGIE

1.1. Definiție

1.2. Anatomia și fiziologia coloanei vertebrale

1.3. Etiologie și fiziopatologie

1.4. Tipuri de lombalgie. Clasificare și simptomatologie9

1.4.1. Lombalgia acută

1.4.2. Lombalgia cronică

1.4.3. Lombalgia rahidiană și lombalgia viscerală 10

1.4.4. Lombalgia cronică nespecifică

1.5. Diagnosticarea lombalgiilor

1.5.1. Diagnostic lombalgie acută

1.5.2. Diagnostic lombalgie cronică

1.5.3. Diagnostic lombalgiile rahidiene și lombalgiile viscerale

1.5.4. Diagnostic lombalgie cronică nespecifică

Capitolul 2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ȘI RECUPERATOR AL LOMBALGIILOR

2.1. Tratamentul medicamentos lombalgiilor

2.1.1. Tratament medicamentos al lombalgiei acute

2.1.2. Tratament medicamentos al lombalgiei cronice

2.1.3. Tratament medicamentos al lombalgiilor rahidiene
și al lombalgiilor viscerale

2.1.4. Tratament medicamentos al lombalgiei cronice nespecifice

2.2. Tratamentul recuperator al lombalgiilor

2.2.1. Tratamentul recuperator al lombalgiei acute

2.2.2. Tratamentul recuperator al lombalgiei cronice

2.2.3. Tratamentul recuperator al lombalgiilor rahidiene și viscerale

2.2.4. Tratament lombalgie cronică nespecifică

2.3. Tratamentul chirurgical pentru lombalgii

Capitolul 3 EXPERIENȚĂ PERSONALĂ

3.1. Generalități

3.2. Studii de caz

3.2.1. Studiu de caz 1 – lombalgie cronică

3.2.2. Studiu de caz 2 lombalgie viscerală

Capitolul 4 EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Capitolul 5 CONCLUZII ȘI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Pornind de la cazurile tratate și observate într-un timp îndelungat, dar și de la literatura de specialitate, am ales această temă deoarece am vrut să aprofundez lombalgiile, așa-zisele „dureri de șale”, despre care am auzit plângându-se cei mai mulți oameni din jurul meu. Așa am înțeles că, într-adevăr, cel puțin opt din zece persoane au avut măcar o dată în viață dureri lombare.

Deși dureroasă, lombalgia este rareori efectul vreunei afecțiuni grave. În 80% din cazuri ea este o consecință a unei poziții deficitare a coloanei vertebrale și/ sau a stresului, iar în aceste cazuri poate fi tratată și eliminată în câteva zile folosind soluții simple: medicamente, gimnastică, yoga etc. Dar, pe cât este de adevărat că în general durerile coloanei trec în interval de 30 de zile de la apariția lor indiferent de tratamentul aplicat – dar obligatoriu acordând atenție mișcărilor, – pe atât de adevărat este că pot fi și simptomul unor patologii serioase.

Există, deci, și riscul ca durerea să fie efectul unei cauze mai grave, caz în care analgezicele sau gimnastica nu aduc nicio ameliorare. Acesta este semnalul că există o problemă gravă, iar în acest sens trebuie apelat la sfaturile medicului. Cauzele pot fi – de pildă – fracturi ale vertebrelor, anevrism al aortei abdominale etc.

Obiectivul urmărit de către orice cadru medical este acela că, prin alegerea și aplicarea celor mai potrivite metode de tratament medicamentos și recuperare, să vină în sprijinul pacientului, oferindu-i acestuia posibilitatea reintegrării socioprofesionale cât mai rapide. Iată de ce am considerat că studierea lombalgiei și a tuturor noutăților din acest domeniu este atât de importantă.

În concluzie, având în vedere numărul mare de persoane care suferă de dureri lombare, dar și cauzele interne care produc aceste dureri, în lucrarea de față am încercat să înțeleg, să aprofundez și să aduc contribuții – modeste, desigur – la ameliorarea durerilor pacienților.

MOTO:

„A dobândi vindecarea este mai presus de orice în știința medicală; mai multe căi însă ducând către această țintă, trebuie să o alegem pe cea mai puțin vătămătoare”

Hipocrate (460 i.Hr. – 370 în.Hr.)

Capitolul 1
LOMBALGIA CRONICĂ, NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1. Definiție

Lombalgia este definită în dicționare ca fiind o durere localizată în regiunea lombară, datorită unei afecțiuni a coloanei vertebrale lombare, a rinichilor, a organelor genitale feminine etc.

În dicționarele medicale, lombalgia este considerată o durere care apare spontan sau la palparea regiunii lombare. Etiologia este în relație cu organele situate în proximitatea regiunii anatomice menționate, îndeosebi cu afecțiunile renale sau ale coloanei vertebrale.

1.2. Anatomia și fiziologia coloanei vertebrale

Pentru a putea analiza mai bine lombalgia, trebuie să spunem, pe scurt, câteva cuvinte despre coloana vertebrală.

.

Figura 1. 1. Coloana vertebrală

Coloana vertebrală este alcătuită din vertebre, discurile intervertebrale care se găsesc între două vertebre și elementele asociate – cum sunt mușchii și ligamentele – care îi asigură mobilitatea. Vertebrele sunt repartizate în cinci grupe, conform figurii 1.1

Vertebra (corpul osos) este formată dintr-un cilindru și din arcul posterior.

Cilindrul este cel care suportă forțele din timpul efortului, este constituit din os masiv și, cu vârsta, se poate tasa sau fractura.

În spatele cilindrului se află arcul posterior care, împreună cu peretele posterior al cilindrului delimitează canalul medular sau canalul vertebral, cel care conține rădăcinile nervoase – Figura 1.2.

Figura 1. 2. Vertebra

Discul intervertebral este situat între două vertebre succesive, îndeplinind rolul de disc amortizor. Se compune la exterior din ligamente circulare concentrice (anuluis fibrosus) iar în interior dintr-un nucleu gelatinos (nucleus pulposus). Acest din urmă component reacționează ca un adevărat amortizor, deplasându-se în timpul mișcărilor și echilibrând astfel presiunea din interiorul discului.

Figura 1. 3. Discul intervertebral

1.3. Etiologie și fiziopatologie

Peste 80% dintre pacienți au avut cel puțin o dată în viață durere de tip lombalgie. Dintre lombalgii, una din zece evoluează către o modificare atât psihologică cât și fizică. În aceste cazuri însănătoșirea este dificilă și de durată, și este necesară intervenția mai multor discipline medicale: reumatologie, kinoterapie, chirurgie etc.

Cauzele lombalgiei sunt multiple. Dintre acestea, enumerăm:

Îmbătrânirea naturală a structurilor coloanei vertebrale

În peste 90% din cazuri lombalgia apare ca un efect al sedentarității, și se explică prin suprasolicitarea unor vertebre în detrimentul altora. În acest caz apar fisuri la nivelul ligamentelor circulare concentrice (anulus fibrosus), nucleul gelatinos (nucleus pulposus) se infiltrează către canalul vertebral, apărând astfel hernia de disc. Aceasta este, în general, asimptomatică. Durerea apare în contact cu o structură nervoasă, ligamentată, sau atunci când se creează un obstacol datorită căruia discului nu mai funcționează corect.

Efectuarea unui efort inadaptat

O lombalgie de mare intensitate poate apărea atunci în cazul unui efort mai mare, când coloana vertebrală, în flexie sau extensie, este solicitată brusc, fără posibilitatea compensării la nivelul musculaturii vertebrale. În acest caz ar trebui să se țină seama atât de vârsta pacientului cât și de nivelul antrenamentului muscular, aceste condiții modificând semnificativ capacitatea de efort la nivelul coloanei lombare.

Sedentaritatea

Sedentaritatea scade tonusul muscular, forțele pe care le suportă structurile osoase ale vertebrelor nu mai pot fi compensate și, în acest caz, apare lombalgia.

Activitatea fizică intensă

Contrar sedentarității, în cazul unei activități fizice intense, musculatura posterioară devine hipertrofică, pierzându-se astfel elasticitatea ischiogambierilor. Rigiditatea musculară odată instalată, coloana este suprasolicitată și apar dureri intense de spate.

Obezitatea

În afară de faptul că obezitatea scade tonusul musculaturii abdominale, aceasta sporește și forța mecanică la care este solicitată coloana lombară.

Munca prelungită în domeniul informatic

Munca de birou cumulează doi factori care produc lombalgia: sedentaritatea și imobilizarea de-a lungul unei zile, într-o poziție incomodă. Apar astfel contracturi musculare la nivelul lombar, însoțite de o relaxare insuficientă în repaus.

În afară de cauzele specificate mai sus, și care țin mai ales de condiții mecanice, lombalgia mai poate fi cauzată de leziuni ale rahisului sau de afecțiuni care ating viscerele regiunii lombare.

1.4. Tipuri de lombalgie. Clasificare și simptomatologie

În limbajul medical, termenul de lombalgie corespunde durerilor din regiunea celor cinci vertebre lombare.

Ca o paranteză putem spune că, tot în limbaj medical, se folosește termenul de dorsalgie când este vorba despre durerile situate în regiunea toracică și cervicală – regiuni situate deasupra celei lombare -, iar pentru durerile din zonele sacrală și coccigiană se folosește termenul de dureri fesiere respectiv sacrale.

Revenind la lombalgie, această durere este situată la nivelul vertebrelor lombare, sub ultima vertebră la care se atașează coastele – între T12 și S1. În cazul lombalgiei, durerile pot coborî către fese, către coapse și genunchi, iar în unele cazuri până la gambe și picioare – caz în care putem vorbi despre durerea de tip sciatic care, în unele cazuri dar nu obligatoriu, poate însoți durerea lombară.

Din punct de vedere al evoluției în timp a durerii, lombalgia poate fi clasificată ca: acută, cronică sau recidivantă.

1.4.1. Lombalgia acută

Acest tip de lombalgie are un debut brutal și este, în general, efectul unui efort puternic mai ales în ceea ce privește mișcarea de rotație sau expunerea la umezeală și frig. Durerea este foarte intensă și se accentuează la fiecare efort. Dar criza durează maxim 15 zile, putând totuși recidiva în timp.

1.4.2. Lombalgia cronică

Lombalgia cronică este definită ca o durere cu durata mai mare de 12 săptămâni, diagnosticul include majoritatea afecțiunilor descrise în această lucrare. Acest tip de lombalgie reprezintă a treia cauză de invaliditate din țara noastră.

1.4.3. Lombalgia rahidiană și lombalgia viscerală

Acest tip de lombalgii sunt ori de origine inflamatorie ori de origine mecanică.

Lombalgiile inflamatorii sunt, în general, puse fie pe seama unei inflamații a unei vertebre și a discurilor intervertebrale vecine, fie a unei tasări vertebrale. În cazul unui pacient tânăr, cauza lombalgiilor rahidiene o reprezintă afecțiunile articulațiilor vertebrale, iar în cazul unui pacient vârstnic pot fi puse pe seama unei tumori benigne sau maligne. La ambele grupe de pacienți durerile se resimt mai ales noaptea, iar dimineața este necesară o „încălzire” de peste jumătate de oră.

Lombalgiile mecanice sunt, în general, efectul unei artroze a apofizelor articulare posterioare ale vertebrelor sau al unei degenerescențe unuia sau a mai multor discuri intervertebrale. Această atrofie poate fi provocată de un traumatism, de o serie de microtraumatisme, de o inflamație a unei epifize de creștere. Îmbătrânirea reprezintă și ea o cauză deoarece, în timp, discurile intervertebrale își pierd elasticitatea și se fisurează.

Spre deosebire de durerea în cazul lombalgiilor inflamatorii, în cazul acestui tip de lombalgii durerea se manifestă în cursul zilei și se agravează în caz de efort – cărat de greutăți, stat mult în picioare etc. Durerea cedează, însă, în timpul repausului la orizontală.

Acest tip de lombalgii pot fi acute – cea mai cunoscută este lumbago – sau recidivante – caz în care perioadele dureroase alternează cu remisiunile.

Lombalgiile mecanice sunt uneori însoțite de dureri care iradiază către membrele inferioare.

În cazul lombalgiilor de origine viscerală, durerile sunt efectul unor afecțiuni ale rinichilor, ale aparatului urinar sau genital. Mai pot avea ca și cauză leziuni ale aortei sau a meningelor măduvei spinării.

1.4.4. Lombalgia cronică nespecifică

Acest tip de lombalgie – care poate fi de durată sau recurentă – se manifestă prin durere lombară care persistă mai mult de 12 săptămâni și care nu are o cauză cunoscută. Câteodată poate fi vorba despre o deplasare ușoară a unui disc intervertebral sau afectas noaptea, iar dimineața este necesară o „încălzire” de peste jumătate de oră.

Lombalgiile mecanice sunt, în general, efectul unei artroze a apofizelor articulare posterioare ale vertebrelor sau al unei degenerescențe unuia sau a mai multor discuri intervertebrale. Această atrofie poate fi provocată de un traumatism, de o serie de microtraumatisme, de o inflamație a unei epifize de creștere. Îmbătrânirea reprezintă și ea o cauză deoarece, în timp, discurile intervertebrale își pierd elasticitatea și se fisurează.

Spre deosebire de durerea în cazul lombalgiilor inflamatorii, în cazul acestui tip de lombalgii durerea se manifestă în cursul zilei și se agravează în caz de efort – cărat de greutăți, stat mult în picioare etc. Durerea cedează, însă, în timpul repausului la orizontală.

Acest tip de lombalgii pot fi acute – cea mai cunoscută este lumbago – sau recidivante – caz în care perioadele dureroase alternează cu remisiunile.

Lombalgiile mecanice sunt uneori însoțite de dureri care iradiază către membrele inferioare.

În cazul lombalgiilor de origine viscerală, durerile sunt efectul unor afecțiuni ale rinichilor, ale aparatului urinar sau genital. Mai pot avea ca și cauză leziuni ale aortei sau a meningelor măduvei spinării.

1.4.4. Lombalgia cronică nespecifică

Acest tip de lombalgie – care poate fi de durată sau recurentă – se manifestă prin durere lombară care persistă mai mult de 12 săptămâni și care nu are o cauză cunoscută. Câteodată poate fi vorba despre o deplasare ușoară a unui disc intervertebral sau afectarea unei articulații intervertebrale. În general este un efect al mai multor factori, dintre care cel psihosocial și cel ocupațional joacă roluri importante. Cauzele lombalgiei cronice nespecifice sunt:

mecanice – osteoartrita, discopatia, fractura vertebrală etc.

non-mecanice – spondilita, infecții, afecțiuni viscerale.

1.5. Diagnosticarea lombalgiilor

Diagnosticarea lombalgiilor se face pe baza datelor clinice și a examenelor de laborator. De asemenea, examinarea include și palparea regiunilor abdominale și pelviene, observarea mișcărilor coloanei vertebrale etc.

Unele lombalgii pot necesita o intervenție chirurgicală de urgență, ele putându-se datora unei infecții rahidiene, unei tumori, unei fracturi vertebrale, unei compresii majore nervoase etc.

Se pot face o serie de teste clinice pentru evaluarea cauzelor lombalgiei. Durerile cauzate de hernia de disc pot fi – și sunt, în general – o cauză a lombalgiei, dar un număr semnificativ de cazuri nu au la bază acest efect, aceasta fiind cauza care face tratamentul dificil.

În acest sens, voi enumera mai jos câteva examene clinice care pot fi făcute pentru depistarea cauzelor lombalgiilor.

Examenul imagistic

Examenul radiologic constă în radiografia coloanei vertebrale lombare, care trebuie efectuată – în general – în poziție verticală. Dar, la nevoie, medicul poate cere și radiografii dinamice, adică în flexie și/ sau în extensie. În figura … este prezentată o radiografie a coloanei lombare de profil, care arată scăderea discurilor intervertebrale L4-L5 în comparație cu discurile L3-L4.

Figura 1. 4. Radiografie a coloanei vertebrale de profil

Mielografia este o analiză care constă în injectarea unei substanțe de contrast radiologice în interiorul spațiului dural, pentru vizualizarea conținutului nervos al canalului medular. În prezent, analiza de tip RMN a înlocuit – în mare parte – mielografia.

Examenul CT, numit și tomografie computerizată mielo CT, presupune iradierea de intensitate mare a regiunii examinate. Dar este de menționat faptul că, în cazul unei paciente însărcinate, această analiză este contraindicată.

Se obțin imagini ale diferitelor secțiuni ale coloanei vertebrale și, la nevoie, se poate obține – printr-un program informatic special – o imagine tridimensională a coloanei vertebrale prin construcția imaginilor obținute. Ca și examenul radiografic standard, pentru o mărire a acurateței vizualizării, rezultatele pot fi combinate cu rezultatele mielografiei. Spre deosebire de examenul RMN care nu poate fi folosit în cazul unui implant metalic, examenul CT poate arăta date utile în privința structurilor osoase chiar și în cazul unui implant.

Această analiză se efectuează destul de rapid și este folosită pentru diagnosticul, în serviciile de urgență, al patologiei vertebrale, acolo unde între obținerea unui diagnostic și momentul începerii tratamentului este vital în cazul prognosticului leziunilor nervoase.

Și, nu în ultimul rând, această analiză este mult mai ieftină decât un RMN.

Scintigrafia osoasă reprezintă vizualizarea scheletului după administrarea unei substanțe radioactive care se fixează la nivelul la care există o leziune osoasă. Scintigrafia poate fi pozitivă când radiotrasorul fixează la nivelul coloanei vertebrale în cazul unor tumori, a artrozei etc. Este prescrisă mai ales în cazul existenței leziunilor osoase multiple – este cazul și al metastazelor – pentru a evalua invazia la nivelul întregului schelet al maladiei.

Examenul RMN (figura 1.5) oferă detalii despre structurile nervoase și discale pe care nicio altă tehnică imagistică nu le poate oferi. Dar, pe de o parte, prețul acestui examen este mare, iar pe de altă parte și interpretarea rezultatului este greoaie. În concluzie, RMN este un examen foarte sensibil dar nu neapărat și specific. Este contraindicat în cazul uni implant metalic sau al unui pacemaker cardiac. Dar, în general, majoritatea pacienților care urmează a beneficia de o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale au nevoie de acest examen.

Totuși, cea mai mare acuratețe în interpretarea durerii de tip discal o reprezintă corelarea vizualizării leziunii prin examenul RMN, corelată cu rezultatele pozitive ale discografiei.

Figura 1. 5. Examen RMN în care se evidențiază o hernie de disc cu protruzie intracanalară
și compresia rădăcinilor nervoase

Discografia

Acest examen presupune injectarea unei substanțe de contrast radiologic în discul intervertebral. Prin această operație se urmărește modul în care această substanță se distribuie în interiorul discului intervertebrat (fig. 1.6), și este – de asemenea – evaluată reacția dureroasă în momentul injectării.

Discografia este practicată de preferință înaintea unei intervenții chirurgicale și este considerată destul de specifică pentru durerea cauzată de degenerarea discală.

Figura 1.6. Exemplu de examen prin discografie

1.5.1. Diagnostic lombalgie acută

La examenul obiectiv se observă o poziție vicioasă cu caracter antalgic în scolioză și ușoară flexie, însoțită și de o cifoză a coloanei dorsale.

La palpare se evidențiază contractura reflexă a musculaturii paravertebrale.

Criza de lombalgie acută durează în general de la 5 la 15 zile.

Cauza cea mai frecventă este entorsa disco-ligamentară cu distensia sau ruptura inelului fibros al discului însoțită – sau nu – de migrarea și blocarea unui fragment de nucleu pulpos în spațiul subligamentar.

1.5.2. Diagnostic lombalgie cronică

La început, abordarea acestor pacienți este similară cu a pacienților cu lombalgie acută. Dacă criza de lombalgie acută poate recidiva la intervale variabile – săptămâni sau ani, în acest se va putea vorbi de lombalgie cronică.

1.5.3. Diagnostic lombalgiile rahidiene și lombalgiile viscerale

În cazul lombalgiilor rahidiene și a celor viscerale, se cercetează cu atenție atât debutul cât și durata lor. Se localizează factorii care intensifică sau ameliorează durerea. Această examinare include regiunile abdominală și pelviană, mișcările coloanei vertebrale dar și semnele de disfuncție neurologică.

1.5.4. Diagnostic lombalgie cronică nespecifică

Diagnosticul în acest caz nu se realizează investigații de rutină, ci se stabilește pe baza anamnezei și a examenului clinic. Nu există investigații care să evidențieze lombalgia cronică nespecifică. În cazul suspectării unei afecțiuni care poate determina lombalgia, se pot realiza următoarele investigații paraclinice: radiografia de coloană vertebrală, discografia, tomografia, electromiograma, ecografia etc.

Capitolul 2
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ȘI RECUPERATOR AL LOMBALGIILOR

Tratamentul lombalgiilor dă cu adevărat rezultate numai atunci când și pacientul se implică și participă activ în vederea realizării lui.

Obiectivele urmărite în timpul tratamentului lombalgiilor sunt complexe și presupun, în general, următorii pași:

Scăderea durerii

Primul scop al tratamentului nu este deci dispariția durerii. Există întotdeauna o durere în timpul efortului fizic sau în caz de imobilizare îndelungată într-o poziție incomodă, chiar și la un individ sănătos. Primul obiectiv al tratamentului este scăderea durerii, astfel încât pacientul să poată duce o viață fără restricții. Căutarea cauzelor lombalgiei nu reprezintă neapărat un obiectiv, deoarece acestea pot fi dificil de identificat, având numeroase variabile ca: factori anatomici, comportamentali, psihologici și sociali, personali și profesionali. Încercarea de a găsi cauzele poate întârzia vindecarea durerii, iar prin descoperirea întâmplătoare a unor anomalii anatomice fără o legătură neapărată cu durerea se poate pierde mult timp. Unele lombalgii nu au o cauză clară și definită. Totuși, este de reținut că repaosul la pat este o concepție eronată în cazul tratamentului lombalgiei, acesta ducând de multe ori la o consecință nefavorabilă a tratamentului.

Evitarea repausului strict

Repausul de lungă durată la pat prelungește evoluția durerii de spate, motiv pentru care pacientul este sfătuit să facă o activitate fizică adaptată în timpul zilei. Totuși, în cazul durerilor de intensitate mare, este admis un repaus de câteva minute.

Exercițiile fizice – kinoterapia

Exercițiile fizice trebuie făcute numai la prescrierea mediului și numai în afara episoadelor dureroase de intensitate mare. Aceste exerciții este de preferat să se efectueze numai în prezența unui kinoterapeut, deoarece s-a demonstrat în practică și din punct de vedere statistic o scădere semnificativă a riscului recidivei lombalgiei în acest caz.

Dar, indiferent de tipul lombalgiei pe care o are, i se va recomanda pacientului să nu întrerupă munca – desigur, dacă aceasta nu presupune un efort fizic intens. Munca va întreține atât o funcție normală și socială cât și a activității fizice minime utile a pacientului. În același sens, continuarea muncii scade rata depresiei care însoțește lombalgia cronică.

2.1. Tratamentul medicamentos a lombalgiilor

Așa cum am văzut până acum în această lucrare, sintetizând, putem spune că există mai multe tipuri de lombalgii. Propriu-zis, durerea acută durează mai puțin de o lună și afectează 35% dintre pacienți. Durerea de spate care persistă mai mult de trei luni indică o lombalgie cronică, reprezentând a treia cauză de invaliditate din țara noastră.

Mai putem sublinia că durerile de spate obișnuite reprezintă 90% din cazuri, iar cele de origine infecțioasă, tumorală, inflamatorie, reumatismală, post-traumatică – fractura sau tasarea vertebrelor – necesită un tratament specific și strict individualizat.

2.1.1. Tratament medicamentos al lombalgiei acute

Medicația folosită în cazul lombalgiei acute urmărește scopul analgetic, inflamator și al reducerii contracturii musculare. Se folosesc AINS, indometacin, fenilbutazona, diclofenac intra-rectal și local. În faza acută, kineoterapia este contraindicată, exercițiile pentru alinierea structurilor coloanei vertebrale nefiind recomandate în cazul acestui tip de lombalgie.

2.1.2. Tratament medicamentos al lombalgiei cronice

Tratamentul medicamentos în acest caz este oarecum asemănător cu al lombalgiei acute. Se folosesc antialgice care urmăresc eliminarea durerii și este recomandată începerea tratamentului în primul rând cu paracetamol și numai mai târziu trecerea la substanțe mai puternice.

Se pot folosi și antidepresive, dar numai pe fondul durerii permanente care nu cedează la niciun alt tratament clasic. În străinătate s-au mai folosit și antiepileptice, în cazul durerii care coboară de-a lungul nervilor – așa-zisa durere sciatică.

În cazul folosirii de antiinflamatoare, ele nu trebuie administrate timp îndelungat și în doze mari, prevenindu-se astfel riscul apariției unor efecte secundare ca sângerările gastrice, hipertensiunea arterială sau afectarea rinichilor.

Miorelaxantele care combat contractura musculare sunt eficiente, dar pot fi utilizate maxim două săptămâni.

De asemenea, inflamațiile cu corticoizi sunt eficiente numai dacă sunt injectate în canalul rahidian.

2.1.3. Tratament medicamentos al lombalgiilor rahidiene și al lombalgiilor viscerale

Ca și în cazul celorlalte lombalgii, tratamentul medicamentos se bazează pe analgezice, antiinflamatoare, kineziterapie, și poate duce chiar la mobilizarea temporară a rahisului cu ajutorul unui corset de rășini.

Tratamentul lombalgiilor cronice trebuie să fie adaptat la jena funcțională pe care o produc și să nu fie îngrijite numai leziunile al căror diagnostic este confirmat.

2.1.4. Tratament medicamentos al lombalgiei cronice nespecifice

Tratamentul medicamentos include, ca și la celelalte tipuri de lombalgii, atât administrarea analgezicelor și antiinflamatoarelor, cât și restabilirea unui tonus adecvat și prevenirea recidivelor sau a leziunilor. Cei mai mulți pacienți cu lombalgie se vindecă complet.

Anticonvulsivantele pot fi și ele eficiente în tratamentul lombalgiilor. Antidepresivele, în special cele triciclice, ameliorează durerea. Codeina, oxicodonul și gidrocodonul se administrează numai pentru tratamentul durerii lombare severe și trebuie folosite o perioadă scurtă de timp, deoarece determină dependență.

Diazepamul este relaxant muscular recomandat atunci când durerea musculară devine intensă. Dar se va administra doar câteva zile.

Se mai pot realiza injecții locale cu anestezice, steroizi, opioizi în țesuturile afectate, articulații sau rădăcini nervoase. Dacă durerea este severă, se pot administra doze mici de medicamente direct în canalul vertebral. Dar corticoterapia cronică poate afecta funcția nervoasă.

2.2. Tratamentul recuperator al lombalgiilor

În vederea recuperării cât mai rapide a pacienților care suferă de lombalgie pot fi folosite, în afara tratamentelor medicamentoase, și tratamente de susținere mecanică (orteze – fig. 2.1) cum ar fi centurile lombare și lombostatul, despre care voi spune mai jos câteva cuvinte. Desigur, aceste orteze nu se prescriu niciodată independent de tratamentul fizic și medicamentos.

Figura 2.1. Zona în care ortezele produc efect

Centurile lombare – sunt reprezentate de centuri suple, cu rolul de contenție al zonei lombare. Dar s-a observat că purtarea îndelungată a centurii scade tonusul musculaturii paravertebrale și abdominale, acest lucru având efecte nefaste asupra lombalgiei. Se pot folosi totuși aceste centuri pentru perioade scurte sau în cazul pacienților care necesită eforturi fizice intense la locul de muncă.

În figura 2.2. este prezentată o centură lombară.

Figura 2.2. Exemplu de centură lombară

În figura 2.3. este prezentată modalitatea de folosire a centurii lombare la un pacient care suferă de lombalgie.

Figura 2.3. Modalitate de fixare a centurii lombare la un pacient care suferă de lombalgie

Lombostatul – este o structură rigidă, realizată de un ortoprotezist după măsura pacientului. Este confecționat din material termoformabil, care permite imobilizarea relativă a primelor vertebre lombare. Acest tip de orteză este recomandat pentru perioadele extrem de dureroase ale lombalgiei, unii medici prescriind lombostatul ca test preterapeutic înainte de a efectua o intervenție chirurgicală de tip artrodeză lombară.

Figura 2.4. Lombostat realizat de ortoprotezist

Figura 2.5. Modalitate de fixare a lombostatului la un pacient care suferă de lombalgie

2.2.1. Tratamentul recuperator al lombalgiei acute

Tratamentul recuperator pentru lombalgia acută este în primul rând igienic și presupune repaus la pat pe parcursul crizei. În acest sens, se recomandă odihna pe un pat tare, în poziții care evită lordoza lombară (decubit lateral în poziție fetală). Se urmărește astfel ameliorarea contracturii musculare, favorizându-se reducerea entorselor. Pot fi folosite masajul decontractant și manipulările vertebrale.

Electroterapia nu este utilă în timpul crizei, dar se pot folosi curenții diadinamici. Nu este recomandată realizarea unor exerciții care să favorizeze alinierea structurilor care intră în alcătuirea scheletului axial sub propria greutate – așa-numitele tracțiuni în ax.

2.2.2. Tratamentul recuperator al lombalgiei cronice

Așa cum am mai subliniat, repausul la pat nu trebuie să depășească 2 zile. Se urmărește în primul rând toleranța la efort și doar în al doilea rând ameliorarea durerii.

Programele de exerciții pot ameliora atrofia fibrelor musculare de tip II din musculatura parvertebrală și determină îmbunătățirea forței de extensie a trunchiului. Sub supravegherea unui fizioterapeut, exercițiile fizice intensive sau regimul de „muncă grea” pot fi eficiente pentru reîncadrarea pacienților în societate, acestea având rolul de a diminua durerea.

În cazul în care durerea de spate este permanentă și nu se poate determina cu exactitate, în urma examenelor medicale fiind eliminate bolile care o pot produce, gimnastica medicală realizată sub îndrumarea fizioterapeuților rămâne un ajutor.

Se va urmări:

întinderea și întărirea mușchilor picioarelor;

întărirea mușchilor abdominali și a celor situați de o parte și de alta a coloanei vertebrale, urmărindu-se crearea unui adevărat corset muscular în jurul trunchiului;

menținerea unei atitudini sănătoase și învățarea mișcărilor care să solicite cât mai puțin zona afectată.

Pentru obținea rezultatelor dorite, gimnastica medicală va trebui practicată intensiv, adică mau mult de o oră zilnic timp de cel puțin trei luni.

2.2.3. Tratamentul recuperator al lombalgiilor rahidiene și viscerale

Lombalgiile cauzate de o leziune discală unică au mari șanse de vindecare prin artrodeză lombară.

Artrodeza lombară este o intervenție chirurgicală care constă în realizarea fuziunii a două vertebre una de alta, pentru a suprima jocul articular. În schimb, atunci când degenerescența afectează mai multe discuri, succesul acestei intervenții devine aleatoriu.

2.2.4. Tratament lombalgie cronică nespecifică

În cazul acestei lombalgii rareori este necesară intervenția chirurgicală. Se tratează, de cele mai multe ori, medicamentos – analgezice, antiinflamatoare. De asemenea, acupunctura poate ameliora durerea cronică, iar realizarea unor exerciții care realiniază structurile care intră în alcătuirea coloanei vertebrale pot fi benefice.

Deși nedovedite științific, compresele cu gheață sau calde pot ameliora lombalgia prin reducerea durerii și inflamației, conferind o modalitate satisfăcătoare pentru mulți pacienți.

Acupunctura este o terapie intervențională care poate ameliora durerea cronică prin blocarea conducerii nervoase spre anumite regiuni ale corpului.

2.3. Tratamentul chirurgical pentru lombalgii

Tratamentul minim invaziv pentru vindecarea lombalgiilor care sunt efectul unor fracturi vertebrale produse de osteoporoză implică vertebroplastia, care presupune inserarea unuia c fin sub control imagistic în corpul vertebral, prin care se injectează un adeziv care se întărește rapid și conferă osului tărie și rezistență, inducând ameliorarea durerii. În cifoplastie, înainte de injectarea adezivului se insera un balon special, care se umbla pentru restabilirea înălțimii vertebrei și reducerea deformării coloanei vertebrale.

În cazul în care durerea nu se ameliorează în urma tratamentului medicamentos sau recuperator descris mai sus, se recurge la tratamentul chirurgical.

Discectomia (excizia herniei de disc)

Este una din cele mai folosite metode pentru îndreptarea presiunii produse de discul tumefiat sau de un pintene osos, la nivelul rădăcinii nervoase. În timpul acestei proceduri, chirurgul excizează un segment din lamina care îndepărta obstrucția.

Figura 2.6 Exemplu de disectomie

Sursa: www.google.ro- Disectomie-Operation-DvD-

Foraminotomia

Este o intervenție care lărgește orificiul prin care nervul iese din canalul vertebral (foramen). Atât discurile tumefiate cât și articulațiile îngroșate de vârstă produc îngustarea acestui orificiu, exercitând o compresie pe rădăcina nervoasă. Intervenția presupune îndepărtarea unor bucăți mici de os din jurul rădăcinii nervoase, eliberându-se nervul de sub presiune.

Terapia intradiscală electrotermică

Această intervenție folosește energia termică pentru tratarea durerii produse de un disc lezat. Procedeul presupune introducerea unui ac printr-un cateter în disc. Acul este încălzit, încălzindu-se astfel și discul. Prin această terapie este redusă dimensiunea discului și se ameliorează iritația nervoasă.

Nucleoplastia

În cazul pacienților cu lombalgia ca efect al discurilor herniate se folosesc razele X, inserându-se un ac care se încălzește până se creează un câmp de plasmă care folosește la îndepărtarea unor mici porțiuni din țesut.

Figura 2.7. Nucleoplastie

Radiofrecvența

Această procedură este folosită pentru întreruperea transmiterii conducerii nervoase pentru 6 până la 12 luni. Se inserează un ac care se încălzește timp de 90 până la 120 de secunde, iar razele X se folosesc pentru a se produce distrugerea localizată a nervului.

Fuziunea vertebrelor

În cadrul acestei intervenții, practicată pentru prevenirea mișcărilor dureroase, se îndepărtează discurile intervertebrale dintre două sau mai multe vertebre, urmată de sudarea vertebrelor cu grefa osoasă sau cu dispozitive metalice prinse în șuruburi. Această sudare a vertebrelor va reduce mobilitatea coloanei, necesitând un timp îndelungat pentru a permite grefei osoase să crească și să permită sudarea lor.

Figura 2. 8. Exemplu de fuziune vertebrală

Proteza de disc intervertebral

Prin această intervenție se urmărește înlocuirea discului intravertebral uzat cu un alt disc artificial, care permite o mobilitate a coloanei vertebrale apropiată de cea naturală. Este o alternativă chirurgicală modernă și se practică cu predilecție la pacienții tineri și activi din punct de vedere fizic. Scopul implantului îl reprezintă păstrarea distanței dintre vertebre, mobilitatea și flexibilitatea coloanei. Durata teoretică de funcționare este de aproximativ 40 de ani.

Figura 2.9. Proteză de disc intervertebral – exemplu

De menționat este că, în prezent, această proteză nu este recunoscută de toate sistemele de asigurări ca un tratament al durerii provocate de degenerarea discală, așadar costurile nu sunt rambursate, motivul fiind acela că nu există studii care să urmărească pacienții operați pe o perioadă destul de îndelungată – deși rezultatele actuale ale aceste intervenții sunt încurajatoare.

Capitolul 3
EXPERIENȚĂ PERSONALĂ

3.1. Generalități

În acest capitol voi prezenta, din experiența proprie efectuată în cadrul secției de recuperare medicală, două studii de caz pe care le-am constatat la pacienții pe care i-am îngrijit.

Așa cum am spus pe tot parcursul lucrării, în cazul lombalgiilor acute, cronice sau nespecifice, repausul la pat nu trebuie să depășească 2-3 zile. Obiectivul principal este realizarea unei bune toleranțe la efort, în timp ce ameliorarea durerii este al doilea.

Programele de exerciții, atunci când sunt prescrise de medic, pot ameliora atrofia fibrelor musculare tip II din musculatura paravertebrală și determină îmbunătățirea forței de extensie a zonei lombare. Exercițiile fizice intensive supravegheate sau regimurile de „muncă grea”, sub ghidarea unui fizioterapeut, sunt eficiente atât pentru reintegrarea socială a pacienților cât și pentru diminuarea durerii.

Am constatat, de asemenea, că mijloacele fizicale cele mai eficiente prin care putem ameliora durerea, cu excepția folosirii analgezicelor, sunt: electroterapia antalgică reprezentată de curenți diadinamici, curenți de medie frecvență, curenți Trabert, curenți de joasă frecvență etc., termoterapie – se fac aplicații de parafină, unde scurte, ultrasunete etc., se poate efectua un masaj relaxant și o kinetoterapie fără încărcare.

3.2. Studii de caz

3.2.1. Studiu de caz 1 – lombalgie cronică

3.2.2. Studiu de caz 2 lombalgie viscerală

Capitolul 4
EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

După cum am observat în toate cele prezentate în această lucrare, o educație solidă și sănătoasă în ceea ce privește poziția spatelui poate preveni lombalgiile. Dacă nu putem face foarte multe în privința îmbătrânirii naturale a structurilor coloanei vertebrale – deși chiar și aici putem amâna acest moment printr-o dietă sănătoasă, echilibrată din punct de vedere medicamentos, evitarea obezității etc. – putem, totuși, ține cont de felul în care ne folosim coloana vertebrală.

Durerile de spate pot fi prevenite prin menținerea tonusului muscular cu ajutorul plimbărilor în aer liber și/ sau al exercițiilor fizice. De asemenea, păstrarea unei posturi corespunzătoare a coloanei vertebrale, evitarea – pe cât posibil – a statului in picioare timp îndelungat, a ridicării corecte a greutăților, evitarea ridicărilor bruște din pat sau de pe scaun sunt factori care pot preveni aceste dureri.

Astfel, în cazul în care este necesar să ridicăm o greutate mare, putem adopta o poziție adecvată, pentru a compensa și anticipa la nivelul musculaturii vertebrare efortul necesar. Desigur, și în acest caz gradul muscular și vârsta pacientului pot determina modificări semnificative ale capacității de efort la nivelul coloanei lombare.

În figurile de mai jos sunt prezentate cele două poziții – corecte și incorecte – în cazul ridicării unei greutăți.

Figura 4. 1 – poziție corectă Figura 4. 2 – poziție incorectă

De asemenea, obezitatea – împotriva căreia putem lupta – crește stresul mecanic la care este solicitată coloana lombară. Așadar, printr-o alimentație sănătoasă și evitând obezitatea, contribuim, de fapt, și la prevenirea lombalgiilor.

Lipsa de mișcare poate duce la scăderea tonusului muscular și a elasticității musculare. În consecință, chiar și pentru persoanele care la locul de muncă efectuează activitate fizică intensă, sunt necesare și activități fizice ușoare, pentru întreținere.

În plus, poziția prelungită la birou împinge atât la sedentaritate cât și la imobilizare într-o poziție incomodă, subliniată de tendința de a adopta o atitudine în flexie a coloanei vertebrale – așa-numita „cocoașă”. În acest caz, se recomandă pauze periodice de muncă, cu schimbarea poziției și efectuarea de exerciții fizice de intensitate moderată.

Dar educația ar trebuie efectuată în primul rând în școli. Atunci când ne referim la elevi, studiile au arătat că 54% din elevii de 11-14 ani prezintă deviații ale coloanei vertebrale. Aceștia vor fi – probabil – în jurul vârstei de 20-30 de ani, viitorii lombalgici. Așadar, prevenirea lombalgiei ar trebui să înceapă de la această vârstă deoarece, conform unui vechi principiu în medicină, este mai ușor să previi decât să vindeci.

Pe de altă parte, ar trebui să se acționeze și în sensul depistării copiilor cu deformații ale coloanei, în vederea tratării încă din perioada copilăriei. Acești copiii ar trebui să fie urmăriți permanent, iar evaluările ar trebui să fie periodice.

Capitolul 5
CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Ca urmare a celor descrise în această lucrare, putem spune că, după infecțiile acute ale căilor aeriene superioare, durerea limbară este al doilea motiv, ca frecvență, care aduce pacientul la medic. Iar acest lucru se datorează nu neapărat faptul că pacientul stă o perioadă lungă așezat, ci este un efect al înălțimii neadecvate scaunului sau a biroului, al obezității sau a lipsei mișcării.

În legătură cu cele menționate în paragraful anterior, unul din factorii de prevenție al lombalgiilor este menținerea unei poziții sănătoase și efectuarea mișcărilor care să solicite cât mai puțin zona afectată. În consecință, pentru a obține rezultatele în cazul în care apar durerile de spate, gimnastica medicală ar trebui practicată intensiv mai mult de o oră zilnic, timp de cel puțin trei luni.

O altă concluzie ar fi aceea că, atunci când un pacient se prezintă la medic cu dureri lombare, prioritatea constă în primul rând în tratarea durerii și doar apoi, eventual, identificarea cauzei acesteia.

Am constatat că mijloacele fizicale cele mai eficiente prin care putem ameliora durerea sunt: electroterapia antalgică – curenți diadinamici, curenți de medie frecvență, curenți de joasă frecvență, termoterapia – aplicații de parafină, unde scurte, ultrasunete, masaj relaxant și, eventual, kinetoterapie fără încărcare. De asemenea, se va evita sprijinul pe zona lombară.

În urma observațiilor personale am constatat că persoanele care suferă de lombalgii cronice sunt predispuse depresiilor. În aceste condiții, tratamentul cu antidepresive ajută atât la înlăturarea durerilor cât și la îmbunătățirea stării fizice a pacientului.

Am mai observat și reținut că, în cazul lombalgiilor acute, este contraindicat ca repausul la pat să depășească două zile. În acest caz obiectivul principal care trebuie atins în această perioadă este în primul rând toleranța la efort și abia apoi ameliorarea durerii. Prin programele de exerciții se urmărește ameliorarea atrofiei musculare și îmbunătățirea forței de extensie a trunchiului, obiectivul principal fiind reîntoarcerea cât mai grabnică a pacienților la lucru. Dar este esențial ca aceste exerciții să aibă loc sub îndrumarea unui fizioterapeut.

Datorită faptului că există mai multe tipuri de lombalgii, este obligatoriu ca și tratarea acestora să se facă diferențiat. Durerile de spate care durează mai puțin de o lună afectează 35% dintre pacienți se tratează medicamentos cu analgezice și antiinflamatoare iar cei mai mulți pacienți se vindecă complet, în timp ce lombalgiile de origine infecțioasă, tumorală sau inflamatorie necesită un tratament individualizat.

De asemenea, spre deosebire de alte afecțiuni, diminuarea durerilor lombare se realizează mai repete în cazul în care activitățile obișnuite sunt reluate, repausul la pat favorizând trecerea spre durerea cronică. Un factor foarte important pentru ca aceste dureri să nu recidiveze este influențat de schimbarea modului de viață. Acesta implică, uneori, pierderea kilogramelor, practicarea regulată a unui sport și respectarea regulilor ergonomice la birou sau, în cazul copiilor, la școală.

De asemenea, centura lombară – așa-zisul „brâu” folosit de bunicii noștri – nu este indicată decât în cazul unui accident traumatic, iar atunci numai pe o durată mai mică de trei săptămâni.

Kinetoterapia , în cazul în care este prescrisă de medic, poate fi practicată chiar și după tratamentul chirurgical, programul acesteia stabilindu-se în funcție de particularitățile pacientului, de diagnostic și de severitatea acestuia. Obiectivul acestui tratament este reducerea deficitului funcțional și recâștigarea maximei independențe a pacientului. De asemenea, acest tratament este necesar pentru a preveni instalarea și permanentizarea deficitului funcțional, dar și pentru minimalizarea consecințelor acestuia asupra independenței funcționale și a calității vieții. În acest sens, este necesară implicarea activă a pacientului și a aparținătorilor acestuia în desfășurarea acestei activități de recuperare postoperatorie.

Terapia prin mișcare este absolut necesară, atât în cazurile lombalgiilor acute cât și în cazul celor cronice. În cazul intervențiilor chirurgicale, interesul pentru mobilizarea precoce este mare. Mișcarea activă precoce este necesară pentru conservarea și recuperarea funcțională musculară, nervoasă și circulatorie. Prin urmare, imobilitatea trebuie redusă la minimum. Spre exemplu, după o operație în zona lombară, în perioada de imobilizare la pat, mobilizarea precoce previne apariția escarelor de decubit, a redorii articulare și a hipotoniei și hipotrofiei musculare.

Tonifierea musculară se continuă prin exerciții izometrice, izodinamice rezistive, analitic și global, până când forța de contracție a mușchilor ajunge la valori normale. Concomitent, se lucrează pentru creșterea amplitudinii mișcărilor lombare, deoarece imobilizarea prelungită poate face inevitabilă instalarea redorii sau chiar a unor poziții vicioase.

Scopul major al programului de recuperare postoperator îl constituie atât reintegrarea socioprofesională cât mai timpurie în condiții anatomo-funcționale optime, cât și posibilitatea ca pacientul să se poată autoîngriji cât mai precoce posibil.

În pofida celor cunoscute de marea majoritate a pacienților, s-a observat că folosirea centurilor lombare într-o perioadă îndelungată de timp nu este indicată. Purtarea lor are efecte nefaste asupra lombalgiei, putând totuși fi folosite pe perioade scurte și numai în cazul pacienților care fac eforturi fizice intense la locul de muncă.

De asemenea, lombostatul este recomandat numai pentru perioadele extrem de dureroase ale lombalgiei, și – ca și centura lombară – va fi folosit numai o scurtă perioadă de timp. Totuși, există medici care prescriu lombostatul înainte de o intervenție chirurgicală lombară.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu, N., Tratat de patologie chirurgicală,Editura Medicală, București, 2003

Autissier, Monique , Techniqueques de Manutention, Lamarre , Veliezy, 1996.

Baciu, C., Aparatul locomotor, Editura Medicală, București,1980.

Buchanan, T.S., Lloyd, D.G., Tuning of muscle activation about the human knee during isometric flexion-extension and varusvalgus tasks, Journal of Orthopedic Research, 1997; 15, 11–17.

Calais-Germain, B.,Lamotte, A., Anatomie pentru mișcare. Exerciții de bază., Vol II, Editura Polirom, Iași, 2009.

Calmbach WL, Hutchens M, Evaluation of patients presenting with knee pain: part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003;68:917-22

Chiriac, M., Testarea forței musculare, Editura Universității din Oradea , 2000.

Colot, T, Verheyen, M, Manuel pratique de manipulations osteopathique, Editura Maisonneuve, Paris, 1996.

Cordun, M., Postura corporală normală și patologică, București, Editura ANEFS,1999.

Cotoman, R., Kinetoterapie – metodica desfășurării activității practice, Editura Fundației România de Mâine, 2004.

Cristea, Kinetoterapie pre și postoperatorie. Ed. Medicală, București 1981

Culda, C, Dungaciu, P, Culda, P Manual de gimnastică, Editura Fundației România de Mâine, București, 1998.

Dan, M. Introducere în terapia ocupațională. Ed. Universității din Oradea 2005

Dan, Mirela, Educație pentru sănătate corporală, Edit. Universității din Oradea, 2004

Demeter et.al., Fiziologia și biochimia educației fizice și sportului, București, 1979

Drăgan, I, Cultura fizică medicală, Ed. Sport-Turism, București, 1981.

Dumitru, D, Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport-Turism, București, 1981.

Dumitru, D, Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale, Editura Sport-Tursim, București, 1984.

E. Schulz, Dl Jaryak, Valierre C. Răspuns de celule prin satelit a scheletului de contact musculare prejudiciu, musculare și a nervilor, 1985, Mar / Apr, 217-222

Erpelding JM, Kobs J, Nance CL, et al., Knee and lower leg. In: Snider RK, ed. Essentials of Musculoskeletal Care, Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997:304-65

Exercise în the prevention of coronary heart disease. Prev Med 13(1): 3-22.

Firimiță, M, Gimnastica medicală la domicilui, Editura Sport-Turism, București, 1989.

Fozza, C, Îndrumar pentru corectarea deficiențelor fizice, Editura Fundației România de Mâine, București, 2002.

Friden J, M Sjöström, Ekblom B. Daune ca urmare a exercitării Myofibrillar intens la om. Int J Sports Med, 1983.

Gorun, N., Traumatologie osteoarticulară generală, Editura Curtea Veche, București, 2011.

Ifrim M., G. Niculescu, Compendiu de anatomie, Editura Științifică și Enciclopedică, București,1988.

Ionescu Adrian N. Gimnastica medicală, Editura , București, 1994.

Ionescu, A, Gimnastica medicală, Editura All, București, 1994.

Ionta, M,K, Myers, B, J, Voss, D,E, Facilitacion neuromuscular proproceptivo, Editura Medica Panamericana, Madrid, 1996.

Jenkins, R, Gimnastica pentru toți, Editura Alex-Alex, București, 2001.

Letho Duance V.C., Restall D. Colagen și fibronect într-o vindecare leziuni musculare scheletice. Un studiu de imuno-histologică a efectelor de activitate fizică pe repararea musculare gastronecmius vătămată în șobolan. J. Bone.J comună medi. (B.), 1985, 67-B, 820-828.

Livada J, J Marsden, Doamne, D. Garlick Pariuri Sezoniere slăbiciune musculară hamstring asociate cu leziuni hamstring în fotbaliști australiene. Am J Med Sport, 1997.

Mircea Ioana, Compendiu de recuperare medicală, Editura Universitară, Oradea, 2004.

Moțet Dumitru. Psihopedagogia recuperării, Ed. Pro Humanitate, București 2001

Mureșan Elena et. al. Corectarea Deficiențelor Fizice Mijloace utilizate în apă și pe uscat. Editura Fundației România de Mâine București 2006

Nenciu Georgeta. Biomecanică în educație fizică și sport. Editura Fundației România de MâineBucurești 2005

Nica Adriana Sarah, Recuperare Medicală, Ed. Universitară Carol Davila, București, 2004

Niculescu Georgeta, Gimnastica în kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București, 2006.

Papillian, V., Anatomia omului. Aparatul locomotor,Vol I, Editura All, București, 2010.

Paton R. W., P Grimshaw, J Mc Gregor et. al. Evaluarea biomecanică a efectelor de prejudiciu semnificativ hamstring: Un studiu de izocinetică. J Biomed Eng, 1989.

Proca E. Patologie chirurgicală volumul 3. Ortopedia, Editura Medicală, București, 1988

Reider FD., Results of isolated patellar debridement for patellofemoral pain in patients with normal patellar alignment. Am J Sports Med 1997;25:663-9.

Robănescu N. Readaptarea copilului handicapat fizic, Ed. Medicală București, 1976.

Roger B. Imagistica de leziuni musculare traumatice. Sport Med, 1997.

Saw S. Micronowicz M: Joints. World Ortopedics Inc. ,1997

Sidenco Elena-Luminița, Electroterapie, Editura Fundației România de Mâine, București, 2005.

Sidenco Elena-Luminița, Masajul în kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București, 2005.

Sidenco Elena-Luminița. Coloana vertebrală și membrul inferior. Evaluarea mioarticulară în kinetoterapie și în medicina sportivă, Ed. Fundației România de Mâine, București, 2003.

Sidenco Elena-Luminița. Masajul în Kinetoterapie. Editura Fundației România de Mâine București 2005

Tache Ozana, Georgiana. Teoria și metodologia medicinii fizice și de Recuperare Medicală. Editura APP, București, 2006

Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. Acute knee injuries: use of decision rules for selective radiograph ordering. Am Fam Physician 1999;60: 2599-608.

Voiculescu, I. C. Petricu. Anatomia și fiziologia omului, ediția a IV-a, Editura Medicală, București, 1971.

Voiculescu, I. C. Petricu. Anatomia și fiziologia omului, ediția a IV-a, Editura Medicală, București 1971

Walsh WM, Knee injuries. In: Mellion MB, Walsh WM, Shelton GL, eds. The team physician’s handbook. 2d ed. St. Louis: Mosby, 1997:554-78.

Warburton, D. E., et al. (2001). The effects of changes în musculoskeletal fitness on health Can J Appl Physiol 26(2): 161-216.

Worrell TW, Perr în DH, Gansneder BM et. al. Compararea rezistenței izocinetică și Măsuri de flexibilitate între hamstring vătămate și non-sportivi răniți. J Orthop Sport lte, 1991.

www.bjr.boneandjoint.org.uk/

www.emedicine.medscape.com/article/1246429-overview

www.fractura.biz/

www.jaaos.org/

www.josr-online.com/content/5/1/9

www.journals.lww.com/

www.kinetikmed.com/Servicii-KinetikMed/Tratamente-afectiuni-membru-superior/Tratament-luxatie.html

www.medicalnewstoday.com/

www.physioadvisor.com.au/14640550/patellar-fracture-fractured-knee-cap-physioadv.htm

www.physiopilatesonline.co.uk

www.physioroom.com/product/Aircast_Knee_Cryo_Cuff_with_Cooler/2272/35982.html

www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-membru-inferior/tratament-fractura-membru-inferior.htm

www.sanatateatv.ro/

www.sciencedirect.com/

www.scirp.org/

www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/lombalgie-cronica

www.emedonline.ro/simptome/view.article.php/c1/14/p10

www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/lombalgie_1703

www.romedic.ro/lombalgia-cronica-nespecifica