Tratamentul Multimodal al Carcinomului Tiroidian

Medicina

Tratamentul Multimodal al Carcinomului Tiroidian

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul multimodal al carcinomului tiroidian

Capitolul I

Embriologia și anatomia glandei tiroide

I.1. Organogeneza tiroidei:

Glanda tiroidă își începe dezvoltarea în a 3-a săptămână de viață fetală dintr-un grup de celule endodermale localizate la nivelul planșeului faringelui primitiv. În urma migrării caudale a mugurelui tiroidian, la locul de origine al acestuia rămâne o depresiune denumită foramen caecum, care va comunica cu glanda tiroidă prin ductul tireoglos. Primordiul tiroidian ajuns în săptămâna a 7-a la nivel traheal se oprește aici și începe să se dezvolte în lateral, formând o structură încapsulată cu doi lobi uniți printr-un istm.

Corpul ultimobrahial se desprinde din planșeul faringelui primitiv și fuzionează cu porțiunea posterioară a lobului tiroidian iar apoi se diferen-țiază în celule parafoliculare. Acestea au origine neuroectodermală și secretă calcitonină. Ductul tireoglos involuează pe parcursul dezvoltării embriologice, vestigiile sale fiind foramen caecum situat cranial și lobul piramidal localizat caudal, prezent la 50% din oameni. Când involuția este incompletă se dezvoltă chistul de duct tireoglos, cea mai frecventă patologie congenitală a regiunii cervicale.[1],[2].

I.2.Noțiuni de anatomie:

Tiroida, glandă endocrină nepereche este situată în regiunea antero-laterală a gâtului în loja tiroidiană, între aponevroza cervicală superficială și profundă.

Raporturile anatomice ale glandei sunt: anterior musculatura subhioidiană (cuprinsă în fascia cervicală mijlocie), lateral mușchii omohioidieni și sterno-cleido-mastoidieni, iar posterior coloana cervicală și musculatura prevertebrală, în fața căreia se interpun până la glandă pe linia mediană, esofagul și traheea, iar lateral pachetul vasculo-nervos al gâtului. Glanda este legată de trahee și cartilajele laringiene (tiroid și cricoid) prin fascii și tractusuri ligamentare realizând un ansamblu solidar, care explică ascensiunea corpului tiroidian în timpul deglutiției.

Are forma literei „H" și prezintă:- 2 lobi laterali, în formă de piramidă triunghiulară, cu baza orientată caudal; fiecare lob prezintă o față internă sau medială, în raport cu laringele, traheea, faringele și esofagul, o față laterală acoperită de musculatura regiunii anterioare cervicale și o față posterioară în raport cu pachetul vasculonervos al gâtului, nervii recurenți și glandele paratiroide;

– istmul tiroidian – leagă cei doi lobi, încrucișând pe linia mediană al 2-lea și al 3-lea inel traheal;

– lobul piramidal- inconstant, pleacă de pe marginea superioară a istmului și are direcție ascendentă, mai frecvent la stânga liniei mediane fiind o reminescență a ductului tireoglos.[3]

Structura externă este alcătuită dintr-o capsulă fibroasă ce trimite septuri interne determinând o lobulație incompletă a glandei. Greutatea ajunge până la 20 g iar lobii măsoară 5 cm craniocaudal și 3 cm anteroposterior. Istmul are diametrul vertical de 1,25-1,5 cm. Polul superior al celor 2 lobi atinge linia oblică a cartilajului tiroid, fiind în contact cu nervul laringeu extern, mușchiul cricotiroidian și constrictorul inferior.

Histologic, unitatea morfo-funcțională a tiroidei este reprezentată de foliculul tiroidian alcătuit din celule cuboidale dispuse pe un singur strat pe membrana bazală ce conțin substanță coloidă bogată în iod. Când tiroida este stimulată celulele devin înalte, columnare și cantitatea de coloid scade, în timp ce într-o glandă aflată în repaus celulele se aplatizează, iar coloidul folicular crește cantitativ. Celulele C, parafoliculare ce secretă calcitonină se găsesc organizate în cuiburi printre foliculii tiroidieni.

Glandele paratiroide sunt grupate în două perechi :

superioare – în apropierea joncțiunii faringoesofagiene, la jumătatea distanței dintre polii superior și inferior

inferioare – în apropierea polului inferior al glandei

Vascularizația tiroidiană este asigurată de două perechi de artere: superioare și inferioare.

Artera tiroidiană superioară își are originea în artera carotidă externă (70%) sau în artera carotidă comună (30%). La nivelul polului superior al glandei tiroidiene se divide în două ramuri: anterioară și posterioară. Ramura anterioară coboară pe marginea medială a polului superior iar la nivelul marginii superioare a istmului se anastomozează cu corespondenta contralaterală. Ramura posterioară se anastomozează cu ramura superioară a arterei tiroidiene inferioare. Nervul laringeu extern are raporturi cu pediculul superior care conține artera și vena tiroidiană superioară. Chirurgul va izola vasele cât mai aproape de polul superior al glandei pentru a evita lezarea nervului.

Artera tiroidiană inferioară își are originea în trunchiul tireocervical, ramură a arterei subclavii. Se divide in două ramuri: superioară și inferioară. Ramura superioară se va anastomoza pe marginea posterioară a glandei tiroide cu ramura posterioară a arterei tiroidiene superioare. Ramura inferioară dă ramuri glandulare, traheale și esofagiene. Ea are un raport important cu nervul laringeu recurent pe care îl încrucișează.

Inconstant există o a cincea arteră, tiroidiana ima ce se desprinde din trunchiul brahiocefalic vascularizând istmul tiroidian.

Drenajul venos este împărțit în: -vena tiroidiană superioară

-vena tiroidiană mijlocie

-vena tiroidiană inferioară

Primele două vene tiroidiene se varsă în vena jugulară internă iar cea inferioară se poate vărsa în vena jugulară internă sau în vena brahiocefalică.

Drenajul limfatic urmează traiectul venelor. Prima stație limfatică o reprezintă ganglionii -cricotiroidieni (delfieni)

-paratraheali in raport cu nervul laringeu recurent

-pretraheali

Urmează ganglionii cervicali profunzi (lateral de vena jugulară internă):

-superiori

-mijlocii

-inferiori

Stația următoare este formată din ganglionii supraclaviculari și mediastinali.[1]; [4]

I.3. Inervația și anatomia chirurgicală a glandei tiroide

Tiroida este sub control vegetativ. Ramurile simpatice provin din ganglionii cervicali iar cele parasimpatice, reprezentate de nervii laringei, provin din nervul vag. Raporturile glandei cu nervul laringeu recurent și cu nervul laringeu superior (ramura externă) sunt importante deoarece

lezarea acestora poate cauza disfonie, disfagie și dispnee.

Fig 1. Inervația și vascularizația glandei tiroide [5]

Nervul laringeu superior se divide în două ramuri, internă și externă. Ramura internă are rolul de a inerva porțiunea laringelui situată deasupra corzilor vocale. Ramura externă a nervului asigură inervația motorie a mușchiului cricotiroid. Originea sa este deasupra osului hioid și coboară pe suprafața mușchiului constrictor faringian. La nivelul polului superior al glandei tiroide laringeul extern urmează un traiect paralel cu artera tiroidiană superioară, situată lateral de nerv. Artera este separată de acesta, fiind cuprinsă în teaca fibroasă, extensie a capsulei glandulare. Din punct de vedere anatomo-chirurgical două raporturi sunt esențiale pentru nervul laringeu extern: a) mușchiul constrictor faringian

b) artera tiroidiană superioară

cu mențiunea că pot exista numeroase variante ale traiectului nervului. În aceste condiții devine necesară o izolare riguroasă a vaselor pediculului superior înainte de ligaturare pentru a nu determina lezarea și implicit pareza laringeului extern. [2]; [4]; [6]

Nervul laringeu recurent (inferior): se divide în două ramuri, anterioară și posterioară. Ramura posterioară asigură sensibilitatea corzilor vocale și a regiunii subglotice. Ramura anterioară asigură inervația tiroaritenoidului, cricoaritenoidul lateral și posterior, aritenoidul transvers și oblic. Pe partea dreaptă nervul laringeu recurent ia naștere din nervul vag, coboară în fața arterei subclavii, face o buclă în spatele ei, apoi continuă traseul ascendent către unghiul traheo-esofagian pentru a inerva laringele. Pe partea stângă ia naștere din nervul vag la nivelul arcului aortic unde, va face o buclă in jurul lui, continuând ascendent spre unghiul traheo-esofagian ca să inerveze laringele. Datorită variațiilor anatomice ale traiectul nervului laringeu recurent este important să fie identificat în timpul operației. Se descriu trei repere :

1) artera tiroidiană inferioară

2) unghiul traheo-esofagian

3) ligamentul Berry

Cel mai frecvent reper utilizat pentru identificarea nervului este artera tiroidiană inferioară. În partea dreaptă, nervul laringeu recurent poate fi posterior, anterior sau printre ramurile arterei. În partea stangă șansele ca să întalnim nervul posterior de artera tiroidiană inferioară sunt de trei ori mai mari. O altă variantă de a identifica nervul este localizarea joncțiunii cricotiroidiane, unde traseul segmentului distal al nervului este mult mai constant.

O anomalie posibilă denumită nerv laringeu drept non recurent face referire la orginiea lui care poate fi înaltă (cervicală) și nu cervico-toracică, când nu realizează raport cu artera subclavie dreaptă, fiind fără “recurență”. [1]; [2]; [4]

Capitolul II

Fiziologia glandei tiroide

Tiroida secretă 2 hormoni principali, tiroxina și triiodotironina, denumiți in mod uzual T4 și T3. Alături de calcitonină intervin în metabolismul celular și fosfocalcic. Secreția hormonilor tiroidieni este controlată de axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian prin eliberarea pulsatilă de TRH (tyrotropin releasing hormone) de la nivelul nucleilor supraoptic și paraventricular. TRH-ul acționează asupra hipofizei anterioare stimulând secreția de hormon stimulator tiroidian (TSH) care reprezintă principalul stimulator al secreției hormonale. Întreg sistemul este reglat printr-un mecanism de feedback negativ. Creșterea nivelului seric al T3 și T4 are efect inhibitor asupra hipotalamusului (TRH) și asupra hipofizei (TSH) determinând scăderea hormonilor în sânge. [7]

Există și un mecanism intrinsec de reglare a secreției tiroidiene. Acesta se bazează pe concentrația intratiroidiană a iodului, care influențează receptivitatea tiroidiană la TSH, fiind implicat în răspunsul rapid al glandei în funcție de necesitățile de moment ale organismului.

Calcitonina este un hormon hipocalcemiant, secretat de celulele C, parafoliculare, fiind un antagonist al parathormonului deoarece fixează calciu și fosforul la nivelul oaselor. Asupra rinichilor determină eliminarea fosforului și calciului. Sinteza calcitoninei este stimulată de hipercalcemie, iar hipocalcemia o inhibă. [4]

Biosinteza hormonilor tiroidieni necesită aport alimentar de iod, aproximativ 1mg/săptamână. Absorbția se face la nivel intestinal, de unde iodul ajunge în sânge. 1/5 din cantitatea totală absorbită este reținută la nivel tiroidian, restul fiind eliminat renal. Procesul sintezei hormonilor T3 (L-triiodotironină) și T4 (L-tiroxină, tetraiodotironină) are loc în mai multe etape :

captarea iodului prin intermediul ’’pompei tiroidiene’’- simporterul Na/I aflat la nivelul membranei bazale a tireocitelor;

oxidarea iodului la nivelul membranei apicale a celulelor tiroidiene de către enzima peroxidază, care are ca substrat peroxidul de hidrogen (H2O2);

organificarea tireoglobulinei, care este constituentul major al coloidului folicular ce conține aminoacizi de tirozină; iodul oxidat este încorporat in tirozină formând monoiodtirozină (MIT) și diiodtirozină (DIT);

cuplarea MIT și DIT cu formarea triiodtirozina (T3) și tetraiodtirozina (T4 sau tiroxina) fiind catalizată de peroxidază.

Hormonii tiroidieni sunt depozitați împreună cu tireoglobulina în coloidul folicular, iar sub influența TSH se activează adenilatciclaza cu formarea de cAMP ce va hidroliza tireoglobulina eliberând hormonii T3 și T4. Pentru a fi transportați în torentul sanguin, hormonii se leagă de o proteină numită tyroxine binding globulin (TBG) și de albumine. Fracția liberă a T3 reprezintă componentul cel mai activ și se obține preponderent din T4 care este convertit sub acțiunea iodotironin 5’ deiodinaza. Printre efectele hormonilor tiroidieni se numără creșterea ratei metabolismului bazal, a producției de căldură, stimularea metabolismul glucidic, proteic, lipidic. Asupra sistemului cardiovascular determină creșterea debitului cardiac și scăderea rezistenței vasculare periferice. [4]; [7]

Capitolul III

Patologia tumorală malignă a glandei tiroide

III.1.Epidemiologie, etiologie și factori de risc

Cancerul tiroidian este pe departe cea mai frecventă patologie malignă endocrină, iar incidența lui este în continuă creștere. Deși incidența carcinomului tiroidian a crescut, mortalitatea prin cancer a rămas la același nivel de aproximativ 0,5% cazuri la 100.000 de persoane. Aceste date demonstrează un prognostic bun cu o supraviețuire de lungă durată în urma tratamentului chirurgical. Formele de cancer folicular și papilar sunt de 2,5 ori mai frecvente la femei. S-a observat că introducerea sării iodate în alimentație se asociază cu o creștere a ponderii cancerului tiroidian papilar și cu diminuarea celui folicular. Expunerea glandei tiroide la radiații în copilărie reprezintă un factor de risc bine cunoscut. În ultimii 25 de ani doza individuală de radiații s-a dublat datorită procedurilor diagnostice (razele X, CT), responsabile de mai mult de jumătate din radiațiile absorbite de pacient. La acestea se adaugă și folosirea substanțelor de contrast pe bază de iod (131 I). Deficitul de iod crește numărul cazurilor de cancer tiroidian folicular și scade numărul celor papilare. Tiroidita autoimuină Hashimoto reprezintă factor de risc pentru cancerul tiroidian datorită stresului oxidativ și citokinelor proinflamatorii care pot iniția oncogeneza tiroidiană. Alți factori de risc sunt reprezentați de prezența unuia sau mai multor noduli tiroidieni și nu în ultimul rând de antecedentele heredo-colaterale de carcinom tiroidian. [1], [8], [9]

III.2.Forme histopatologice

Tiroida normală este alcătuită din punct de vedere histologic din două tipuri principale de celule parenchimatoase, celulele foliculare și celulele C sau parafoliculare. Din prima categorie de celule se formează cancerul tiroidian bine diferențiat (papilar si folicular) și cancerul tiroidian nediferențiat (anaplazic), iar carcinomul medular tiroidian are la origine celulele C. Din stroma și celulele imune ale tiroidei se dezvoltă sarcomul și limfomul. 90% din nodulii tiroidieni maligni sunt cancere bine diferențiate, între 5% și 9% tumori medulare, 1% – 2% cancer anaplazic, între 1% și 3% limfoame, iar sub 1% sarcoame sau alte tipuri rare de tumori tiroidiene.

În cadrul cancerelor tiroidiene bine diferențiate sunt incluse diverse subtipuri histologice: tumori papilare, foliculare și mixte (cuprind arii celulare din ambele tipuri). Mai multe studii au demonstrat că tumorile mixte au același istoric natural și prognostic ca cel al cancerului tiroidian papilar, de aceea ar trebui să fie grupate împreună. Trăsăturile principale ale acestui grup papilar în ceea ce privește aspectul citologic sunt incluziile nucleare Orphan Annie. O altă formațiune ce aparține cancerelor tiroidiene bine diferențiate este carcinomul oncocitic sau cu celulele Hurthle. Distribuția procentuală a subgrupelor de cancer bine diferențiat arată ca 80%-85% sunt papilare, 10%-15% foliculare, iar între 3%-5% carcinoame cu celule Hurthle. Dintre toate tumorile tiroidiene carcinomul papilar reprezintă 75%-80%. [8]; [9]

Carcinom tiroidian diferențiat reprezintă forma cea mai puțin agresivă de cancer tiroidian. Este rar întâlnit la copii, iar frecvența crește cu vârsta. Raportul femei:bărbați este de 2:1. Cauza cea mai bine documentată este expunerea la radiații (între 10 și 1500 cGy) în timpul copilăriei.

Carcinomul tiroidian papilar

Reprezintă 80% din toate cancerele glandei tiroide, în țările dezvoltate cu aport alimentar suficient de iod. Vârsta medie de apariție este între 30-40 de ani. Adesea multifocal, metastazează rapid spre grupele ganglionare cervicale. Ca dimensiune poate varia de la forme subcapsulare la tumori mai mari de 5 cm care depășesc capsula și invadează structurile vecine. Majoritatea pacienților sunt eutiroizi și prezintă un nodul ferm, nedureros cu o creștere lentă. Stadiile avansate de boală cu invazie locală pot produce disfagie, dispnee, disfonie. Metastazele apar mai frecvent în plămâni, oase, ficat, creier.

Microscopic se caracterizează prin prezența formațiunilor papilare sub forma unor axe conjunctivo-vasculare ramificate. Papilele sunt acoperite de celule cu citoplasma eozinofilică și formațiuni nucleare cu incluziuni denumiți nuclei Orphan Annie. Metaplazia scuamoasă poate fi prezentă. Există numeroase forme particulare ce reprezintă variante histologice ale carcinomului papilar. Fiecare variantă are tipuri celulare specifice și modifiări ale stromei fibroase.

Forme particulare:

– cancer tiroidian papilar forma foliculară : alcătuit din foliculi de dimensiuni variabile;

– microcarcinom papilar: are dimensiuni sub 1 cm și este depistat incidental sau în prezența unei metastaze ganglionare cervicale;

-cancer tiroidian cu celule înalte: alcătuit din celule a căror înălțime este de 2-3 ori mai mare decât in mod obișnuit;

-cancer tiroidian cu celule cilindrice: este o variantă rară formată din celule cu aspect pseundostratificat ce pot induce erori de diagnostic evocând mai degrabă o metastază a unui adenocarcinom pulmonar, de colon sau endometru;

-cancer tiroidian papilar cu celule oncocitare (cu celule Hurthle);

-cancer tiroidian papilar sclerozant difuz mai frecvent la tineri;

-cancer papilar tiroidian varianta solidă.

Variantele histologice nu au o influență semnificativă asupra prognosticului cancerului tiroidian papilar, supraviețuirea fiind în ansamblu de peste 95% la 10 ani. [10]; [11]; [12]

Carcinomul tiroidian folicular

Este al doilea tip de cancer tiroidian întâlnit în ordinea frecvenței (10%) după cel papilar și apare în zonele cu deficit de iod. Agresivitatea acestuia este mai mare decât a carcinomului papilar tiroidian. Numărul cazurilor a scăzut, probabil ca urmare a suplimentării cu iod. Apare în jurul vârstei de 50 ani fiind predominant la femei cu o rată de 3:1 față de bărbați.

Clinic se prezintă ca un nodul tiroidian solitar care poate crește formând o gușă fermă, ce atinge uneori dimensiuni impresionante, fiind nedureroasă. Prognosticul depinde de dimensiunile tumorii (sub 1 cm are o evoluție bună). Spre deosebire de carcinomul tiroidian papilar cel folicular nu se asociază cu expunerea la radiații, de asemenea prezența adenopatiilor latero-cervicale este rară deoarece calea de metastazare se face pe cale hematogenă.

Microscopic diagnosticul diferențial cu adenomul folicular este greu de realizat mai ales în formele care nu prezintă metastaze, extensie extracapsulară sau invazie vasculară.

Există 2 variante de carcinom tiroidian folicular:

-forma minim invazivă, încapsulată care se aseamănă macroscopic cu un adenom tiroidian, brun-gălbui

-forma înalt invazivă, de aspect multinodular, depășește capsula, invadează structurile vecine si metastazează pe cale hematogenă.

Terminologia nouă include și noțiunea de carcinom folicular angioinvaziv care ar putea fi asociat cu metastazarea la distanță.(11,13)

Carcinoamele mici sub 1 cm, încapsulate, se tratează prin lobectomie tiroidiană, iar tumorile mari de peste 1 cm, multinodulare, cu extensie extracapsulară și invazie vasculară sau metastaze la distanță se tratează prin tiroidectomie totală. Radioablația se indică post-operator, urmată de supresia hormonilor tiroidieni pe termen lung.[12]

Carcinom tiroidian cu celule Hurthle

Este denumit carcinom cu celule oxifile, fiind considerat de OMS o variantă a carcinomului folicular. Reprezintă 3% din totalul cancerelor tiroidiene. Prognosticul nu este la fel de bun ca în carcinomul folicular clasic deoarece este greu de identificat si de tratat pentru că tumora nu absoarbe iodul radioactiv. Unii cercetători sunt de părere că această patologie este distinctă de celelalte carcinoame foliculare deoarece celulele Hurthle se observă și în boli tiroidiene beningne (tiroidita Hashimoto).

Diagnosticul diferențial între o tumoră benignă și una malignă bazat pe histologia celulelor Hurthle este greu de făcut. Diferența o marchează invazia vasculară și/sau invazia capsulară tiroidiană. Carcinomul tiroidian cu celule Hurthle are cea mai mare rată de metastazare din totalitatea carcinoamelor bine diferențiate. Metastazarea se face pe cale hematogenă dar pot fi înâlnite și adenopatii latero-cervicale prin metastazare limfatică. Sedii predilecte de metastazare sunt plămânii, oasele și creierul. [14]; [15]

Carcinomul medular

Reprezintă 5% din cancerele tiroidiene. Se dezvoltă din celulele C ale glandei tiroide care secretă calcitonină, hormon cu rol in homeostazia calciului. Carcinomul tiroidian medular produce calcitonină în exces și o proteină ce poate fi folosită ca marker tumoral: antigenul carcinoembrionar (CEA) care se dozează din sânge. Tumora nu absoarbe iod radioactiv, prognosticul nu este la fel de bun ca în cazul carcinoamelor bine diferențiate. Nu se asociază cu expunerea la radiații. Se împarte în două tipuri :

1.carcinom tiroidian medular sporadic (asociat cu mutația somatică a oncogenei RET), mai des întâlnit la vârstnici și afectează doar un lob tiroidian.

2. carcinom tiroidian medular familiar (izolat sau în sindroamele MEN IIA, IIB) apare încă din copilărie. Ambii lobi sunt afectați de obicei. [15]

Microscopic celulele tumorale sunt separate de colagen și amiloid. Prezența amiloidul este caracteristică, dar imunohistochimia calcitoninei este folosită ca marker diagnostic. [11]

Carcinomul tiroidian medular se suspecteză dacă pe radiografie apare o calcificare în unul din lobii tiroidieni sau pacientul prezintă diaree profuză, flushing (datorat excesului de calcitonină). Tumora se răspândește precoce la ganglionii limfatici cervicali și poate metastaza în ficat, plămâni sau oase. Pacienții trebuie testați preoperator pentru feocromocitom. De asemenea determinări genetice se impun pentru depistarea mutației proto-oncogenei RET. Tratamentul implică tiroidectomie totală cu rezecție limfatică a zonei cervicale. [12]

Carcinom tiroidian anaplazic

Acest tip de cancer malign este rar întâlnit, fiind unul dintre cele mai agresive forme de cancer. Doar 1-2% din carcinoamele tiroidiene sunt anaplazice, dar această patologie contribuie la 50% din decese de cauză tiroidiană, cu o medie a supraviețuirii de 3-5 luni. Majoritatea pacienților diagnosticați au peste 65 de ani. Incidența bolii este în scădere. La prezentare pacienții pot avea o masă tiroidiană cu ritm de creștere rapid, disfagie, disfonie. În aproximativ 20% din cazuri bolnavii au în antecedentele personale patologice un carcinom tiroidian bine diferențiat, iar 20-30% prezintă concomintent cu carcinomul tiroidian anaplazic un carcinom tiroidian bine diferențiat. S-au descris cazuri de transformare a formei bine diferențiate în forma anaplazică, situații în care au fost identificate mutații ale aceleași gene în ambele patologii.

Printre factorii de risc se numără gușa nodulară datorată deficitului de iod. Frecvent ajunge să invadeze traheea. Ganglionii limfatici cervicali sunt afectați în 90% din cazuri. Tumora este rezistentă la chimioterapie.[16]; [17]

Limfomul tiroidian

Reprezintă sub 1% din tumorile maligne ale tiroidei, majoritatea fiind de tip non-Hodgkin. Poate să apară în cadrul unei limfomatoze sistemice, dar cel mai adesea apare la pacienții cu tiroidită limfocitară.

Clinic se prezintă cu o masă tiroidiană ce crește rapid, nedureroasă, cu insuficiență respiratorie acută, hipotiroidism. Răspund bine la chimioterapie (CHOP- ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, prednison). [8]

Carcinom tiroidian metastatic

Metastazele tiroidiene sunt rare și au ca punct de plecare cancerele mamare, bronhopulmonare, renale, melanoame. Lobectomia este tratamentul de elecție. [8]

III.3. Clasificare TNM și stadializare

Tumora primară (T)

Tx= tumora primară nu poate fi evaluată

T0= fără tumoră primară evidentă

T1= tumora mai mică de 2 cm, limitată la tiroidă

T2= tumora între 2-4 cm, limitată la tiroidă

T3= tumora mai mare de 4 cm, limitată la tiroidă sau tumoră de orice dimensiune cu minimă extindere extratiroidiană

T4a= tumoră de orice dimensiune cu extindere extratiroidiană ce invadează țesuturile moi subcutanate, laringele, traheea, esafagul, nervul laringeu recurent sau carcinom anaplazic intratiroidian- rezecabil

T4b= tumora invadează fascia prevertebrală sau cuprinde artera carotidă sau vasele mediastinale sau carcinom anaplazic extratiroidian- nerezecabil

Toate carcinoamele anaplazice sunt considerate tumori T4.

Ganglioni limfatici regionali (N) -compartiment central, laterocervicali, mediastinali superiori

Nx= ganglionii limfatici regionali nu pot fi evidențiați

N0= fără metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1= metastaze în ganglionii limfatici regionali

N1a= metastaze la nivelul VI (pretraheali sau paratraheali și prelaringiali)

N1b= metastaze în ganglionii limfatici unilaterali, bilaterali sau contralaterali sau ai mediastinului superior.

Metastaze la distanță (M)

Mx= metastazele la distanță nu pot fi evidențiate

M0= fără metastaze la distanță

M1= metastaze la distanță

Stadializare:

Sub 45 ani Peste 45 de ani

Stadiul I – M0, orice T, N Stadiul I – T1, N0, M0

Stadiul II – M1, orice T, N Stadiul II – T2, N0, M0

– T3, N0, M0

Stadiul III – T4, N0, M0

– orice T, N1, M0

Stadiul IV – orice T, N, M1 [8]

Capitolul IV

Diagnosticul cancerului tiroidian

IV.1. Tablou clinic

Termenul de gușă semnifică o creștere în volum a glandei tiroide. De multe ori această modificare este cea care determină pacientul să se prezinte la doctor. Majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici o lungă perioadă de timp sau pot resimți o presiune în zona cervicală. Devierea traheei sau compresia ei poate fi prezentă. Din anamneză este important să se obțină informații privind nodulul tiroidian : debutul, modificări ale dimensiunii, simptome asociate (durere, disfagie, dispnee). Durerea este rar întâlnită, putând sugera fie o hemoragie intratiroidiană, o tiroidită sau un proces malign. Disfonia apare în carcinoamele tiroidiene care afectează nervul laringeu recurent. Tot din anamneză se pot evidenția factorii de risc pentru carcinogeneză : expunerea la radiații ionice, istoricul familial de cancer tiroidian.

Examenul obiectiv : palparea glandei se face cu capul pacientului în ușoară extensie și poate evidenția un nodul tiroidian solitar sau noduli multipli variabili ca mărime. Evidențierea la palpare a unor noduli fermi, fixați de structurile subiacente (trahee,mușchi) poate reprezenta un caracter de malignitate. Se va examina și lanțul limfatic cervical pentru a descoperi posibile adenopatii. [11]

IV.2. Algoritm de diagnostic

Pacientul care se prezintă cu nodul tiroidian palpabil, creșterea dimensiunii tiroidei sau adenopatie cervicală va fi evaluat după cum urmează :

se măsoară valoarea serică a TSH

ecografia cervicală

Dacă TSH este scăzut și aspectul ecografic al nodulului indică un risc scăzut de malignitate, iar istoricul familial pentru cancer tiroidian este negativ se va evalua nivelul Tiroxinei (Ft 4). În cazul în care valoarea tiroxinei este normală se va urmări ultrasonografic nodulul, iar dacă tiroxina este crescută se efectuează scintigrafie tiroidiană.

Dacă TSH este crescut/normal și nodulul este cu risc crescut

(hipoecogen, margini neregulate, vascularizație intranodală, microcalcificări, expunere la radiații, există istoric familial de cancer tiroidian) se continuă investigațiile cu obținerea de probe histologice prin punctia-biopsie cu ac fin, nivelul calcitoninei și testări genetice (mutația oncogenei RET) pentru carcinomul tiroidian medular. Rezultate explorărilor determină conduita terapeutică următoare. Dacă citologia este sugestivă pentru carcinom tiroidian malign sau nu se poate determina, tratamentul va fi chirurgical, iar dacă aspectul este benign se va urmări periodic, ultrasonografic. Dacă explorările sunt nondiagnostice se repetă citologia, respectiv puncția cu ac fin. [18]

↓

Nodul cu risc înalt Nodul cu risc scăzut

TSH normal/crescut TSH scăzut

Hipoecogen Istoric fam. Alt aspect Ecografic

Margini neregulate

Vascularizație intranodală de cancer și istoric negativ

Microcalcificări >1 cm

sau creșteri în dimensiuni tiroidian

Istoric de expunere la radiații

Tiroxină

Normal Crescută

Citologia Calcitonina

Puncția cu ac fin Citologia

Puncția cu ac fin

Testări genetice Urmărire Scintigrafie

Ecografică

Malign Nedeterminant Nondiagnostic Beningn

Chirurgie Repetă citologia Urmărire

Puncția cu ac fin

Mutația codon 600 Nondiagnostic

Tireoglobulină

Aspirație cu ac fin Urmărire Fig. 2 Algoritm de diagnostic [18]

IV.3. Imagistica carcinoamelor tiroidiene

1. Ecografia cervicală se indică tuturor pacienților cu noduli tiroidieni, gușă sau adenopatii cervicale. Este o metodă utilă ce permite caracterizarea nodulilor tiroidieni și îi identifică pe cei nepalpabili, a adenopatiilor cervicale, observă invazia structurilor vecine, ghidează puncția-biopsie cu ac fin, permite urmărirea postoperatorie.

Semne ecografice de malignitate sunt: nodul hipoecogen cu delimitare imprecisă, bine vascularizat ce poate prezenta microcalcificări precum și adenopatie satelită.

2. Scintigrafia tiroidiană se indică dacă TSH este scăzut. Se folosește Technețiu 99mTc pertechnetat sau ¹²³I. Deoarece carcinomul tiroidian medular nu absoarbe iod, nu se folosește scintigrafia în acest caz. Un nodul tiroidian care nu captează substanța de contrast se numește nodul rece, iar un nodul care captează substanța mai mult decât restul parenchimului este denumit nodul cald. Nodulii calzi sunt necanceroși de obicei, iar nodulii hipocaptanți pot fi benigni sau maligni. Capacitatea scintigrafiei de a deosebi cele două tipuri de noduli este redusă. Postoperator este utilă scintigrama de corp întreg (whole-body-scan) pentru a căuta posibile metastaze. Explorarea devine și mai utilă când s-a efectuat o tiroidectomie totală și captarea iodului radioactiv este realizată de celulele tiroidiene restante. Un element cert de malignitatea îl reprezintă prezența metastazelor cervicale radiocaptante. Trebuie să se țină cont de faptul că tehnica nu identifică nodulii mai mici de 1 cm. [15]; [19]

3.Radiologia convențională are o valoare mică in evaluarea tiroidei. Poate vizualiza: deplasarea traheei, calcificări în interiorul glandei, metasteze pulmonare sau osoase.

4. Computer tomografia nu poate pune diagnosticul de benign/malign al unei leziuni tiroidiene. Poate avea indicații în tumori suspecte a fi maligne, pentru stabilirea raporturilor cu organele mediastinale, evaluarea invaziei locale sau la distanță, aprecierea recidivelor. Adenopatiile inflamatorii nu pot fi deosebite de cele metastatice la examenul computer tomografic. Efectuarea unui CT cu substanță de contrast amână o eventuală terapie cu iod radioactiv pentru 2-3 luni.

5. Rezonanța magnetică nucleară are câteva avantaje față de CT: rezoluția tisulară superioară, absența iodului radioactiv, vizualizarea excelentă a vaselor. Rolul RMN-ului la fel ca și al CT-ului, în patologia tiroidiană, nu este o investigație de rutină.

6. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) și PET/CT

Folosește radionuclizi ce emit pozitroni (FDG-evaluează metabolismul glucozei și proliferarea celulară). Are indicații pentru stadializare, evaluarea răspunsului la tratament, prognostic și recurența tumorii. PET/CT oferă o imagine mult îmbunătățită combinând rezoluția spațială și topografică a CT-ului cu localizari anatomice precise oferite de PET.[4]

IV.4. Diagnosticul histopatologic – Puncția tiroidiană cu ac fin (FNA-fine needle aspiration)

FNA reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul diferențial preoperator, fiind metoda cu cea mai mare acuratețe în evaluarea nodulilor tiroidieni. Raportul cost eficiență constituie un avantaj al acestei investigații. Rezultatele histologice în urma FNA au determinat o scădere a numărului operațiilor tiroidiene deoarece s-au diferențiat nodulii bengni de cei maligni. Incidența cancerului tiroidian determinată în urma puncției-biopsie a pacienților cu noduli tiroidieni este între 9,2% – 13 %. Pentru a indica puncția aspirativă cu ac fin se ține cont de următoarele aspecte:

Dimensiunea nodulilor- noduli mai mari de 1 cm fără alți factori de risc sau aspect ultrasonografic (US) suspect de tumoră și care nu este hiperfuncțional. American Thyroid Association recomandă FNA în cazul nodulilor tiroidieni mai mari de 5 mm și aspect US de formațiune malignă, la pacienții cu risc înalt (istoric familial de cancer tiroidian, expunere la radiații în antecedente, nivelul calcitoninei >100 pg/mL). Ghidul american nu indică puncția nodulilor tiroidieni sub 5 mm.

Numărul nodulilor- în mod tradițional s-a considerat că un nodul tiroidian solitar are șanse mai mari să fie malign decât în cazul nodulilor tiroidieni multipli. Totuși incidența cancerului tiroidian este aceeași în rândul nodulilor solitari/multipli. Ecografia tiroidiană trebuie să identifice aspectul fiecărui nodul în parte dacă există mai mulți.

Intervalul de creștere- dacă un nodul crește cu 50% într-o perioadă scurtă de timp

Aspectul ecografic-ecogenitatea: nodulii hipoecogeni sunt asociați cu leziuni maligne

-calcificări: microcalcificările sunt sugestive pentru un proces malign

-marginile: neregulate, infiltrative sugerează malignitatea nodulilor.

– vascularizarea intranodală a fost considerată un criteriu de malignitate. Recent s-au publicat studii care arată că nodulii benigni sunt mai vascularizați decât cei maligni. [20]

Rezultatele puncției-biopsie se împart în mai multe categorii:

1.nondiagnostic repetă FNA ecoghidată Nondiagnostic urmărire atentă sau chirurgie

2.carcinom papilar malign ecografie pre-operatorie operație

3.suspiciune de carcinom ecografie pre-operatorie operație

4.nedeterminat carcinom cu celule Hurthle operație

carcinom folicular scintigrafie dacă TSH 5.benign expectativă [21] nodul rece- operație

nodul cald-expectativă

Acuratețea diagnosticului histologic cu ajutorul puncției-biopsie cu ac fin este între 70%-97%. Există și varianta de histologie nedeterminată atunci când citologia nu poate face diferența între adenom și carcinom folicular, tratementul fiind rezecția chirurgicală. În cazul unui aspirat benign din punct de vedere citologic, dar cu un tablou clinic de nodul tiroidian mărit, dur, fixat de țesutul subiacent se indică de asemenea, tratament chirurgical. [8]

Capitolul V

Tratamentul multimodal al carcinomului tiroidian

Cancerele tiroidiene care derivă din celulele foliculare se împart histopatologic în 4 categorii : papilar- este cel mai des întâlnit, folicular, cu celule Hurthle și anaplazic (nediferențiat). Fiecare tip de cancer diferă prin modul inițial al răspândirii și prin capacitatea de metastazare și recurență. La ora actuală părerile sunt împărțite în ceea ce privește: cât de extinsă trebuie să fie rezecția chirurgicală, limfadenectomia ganglionilor regionali, rolul radioterapiei postoperator, supresia TSH.[21]

Tratamentul carcinomului tiroidian poate fi -chirurgical

-medical: cuprinde hormonoterapie, radioterapie, iradiere externă, chimioterapie.

Din arsenalul multimodal, chirurgia este preferată ca etapă inițială în managementul pacienților cu cancer tiroidian.

V.1.Tratamentul chirurgical

V.1.1.Noțiuni generale și indicații

Există mai multe tehnici chirurgicale:

1. lobectomia cu istmectomie= îndepărtarea completă a unui lob tiroidian împreună cu istmul.

2. lobectomie cvasi-totală= lobectomie totală cu păstrarea unei mici porțiuni parenchimatoase (<1 g) pentru a nu leza nervul laringeu recurent.

3. tiroidectomie cvasitotală= lobectomia completă a unui lob cu o lobectomie sub-totală pe partea contralaterală.

4. tiroidectomie totală= indepărarea ambilor lobi, a istmului și a lobului piramidal. [22]

Tiroidectomia totală este tratamentul standard în cazurile pacienților cu risc crescut: istoric familial de cancer tiroidian la rude de grad I, iradiere în antecedente, carcinom tiroidian papilar multicentric, nodul contralateral descoperit intraoperator, extensie extraglandulară, formațiune cu localizare istmică sau formațiune peste 1 cm diametru. Vârsta peste 45 ani ar putea reprezenta o indicație pentru tiroidectomia totală chiar și în cazul unor formațiuni mai mici de 1 cm deoarece riscul recurențelor este mai mare la acești pacienți.

În concluzie, pacienții cu cancer tiroidian peste 1 cm au indicație pentru tiroidectomia cvasi-totală sau totală. Lobectomia ar putea fi suficientă în cazurile cu formațiuni sub 1 cm, risc scăzut al pacienților, leziune unifocală, antecedente negative de iradiere în regiunea cervicală și absența metastazelor ganglionare. [23]

V.1.2.Evidarea limfoganglionară

Dacă preoperator se suspectează invazia tumorală a ganglionilor limfatici sau intraoperator se găsesc metastaze ganglionare se practică evidarea limfoganglionară. Această indicație se bazează pe faptul că un tratament radical are un impact favorabil în ce privește supraviețuirea pacienților cu risc crescut. Beneficiile evidării profilactice în bloc a compartimentului central cervical în absența metastazării ganglionare sunt controversate deoarece nu există dovezi că ar îmbunătăți mortalitatea sau riscul recidivelor.

Ganglionii cervicali au fost grupați pe niveluri pentru a putea standardiza extinderea limfadenectomiei:

Compartimentul lateral al gâtului

-nivel I: ganglionii submentonieri și submandibulari (deasupra și posterior de mușchiul digastric)

-nivel II: ganglionii laterocervicali superiori situați de la baza craniului la osul hioid care sunt divizați de nervul accesor în IIa (medial) și IIb (lateral)- sub treimea superioară a mușchiului sternocleidomastoidian

-nivel III: ganglionii laterocervicali mijlocii situați între osul hioid și cricoid (sub treimea medie a mușchiului sternocleidomastoidian)

-nivel IV: ganglionii laterocervicali inferiori situați între cricoid și incizura suprasternală (sub treimea inferioară a mușchiului sternocleidomastoidian)

-nivel V: ganglionii din trigonul posterior al gâtului împărțit de mușchiul omohioid în Va (deasupra) și Vb (inferior)

Compartimentul central al gâtului

-nivel VI: ganglionii cervicali delimitați superior de osul hioid, inferior de incizura suprasternală, iar lateral de cele două artere carotide; includ grupul pretraheal, paratraheal și prelaringeal.

Fig.3 Compartimentele limfoganglionare cervicale

Evidare limfoganglionară selectivă- Selective neck dissection

= orice tip de limfadenectomie cervicală care implică disecția ganglionilor de la nivelurile I-V cu prezervarea nervului accesor, a mușchiului sternocleidomastoidian, a venei jugulare interne.

Evidare limfoganglionară radicală- Radical neck dissection

clasică= rezecția nivelurile ganglionare I-V împreună cu nervul accesor, mușchiul sternocleidomastoidian și vena jugulară internă

extinsă= rezecția nivelurilor I-V și unul sau mai multe grupe ganglionare ca: parafaringian, mediastinal superior (VII), paratraheal precum și a unor structuri non-limfatice: mușchiul digastric, tegument.

modificată= rezecția nivelurilor I-V cu prezervarea unor structuri non-ganglionare

Tip I : prezervarea nervului accesor

Tip II : prezervarea nervului accesor și a venei jugulare interne

Tip III: prezervarea nervului accesor, venei jugulare interne și a

mușchiului sternocleidomastoidian [22]

Compartimentul central este frecvent interesat în cancerul tiroidian papilar, medular și cu celule Hurthle și din acest motiv ar trebui rezecat concomitent cu tiroidectomia, păstrând intacte glandele paratiroide și nervul laringeu recurent. Hipoparatiroidismul se întâlnește mai ales după rezecția nivelului VI al limfoganglionilor.

Recomandările ghidurilor în ceea ce privește evidarea limfoganglionară:

a) scop terapeutic- evidarea limfoganglionară a compartimentului central sau lateral pentru pacienții cu metastaze în ganglionii centrali/laterali însoțind tiroidectomia totală

b) scop profilactic- evidare limfoganglionară a compartimentului central

(ipisilateral sau bilateral) pentru pacienții cu carcinom tiroidian papilar, fără metastaze în ganglionii centrali, în special pentru tumori avansate în stadiul T3 sau T4

c) tiroidectomie cvasi-totală sau totală fără evidarea profilactică limfoganglionară a compartimentului central indicată în cazuri non-invazive, T1 sau T2, fără ganglioni palpabili la examenul obiectiv. [23]

V.1.3.Tiroidectomie totală- tehnica chirurgicală

Fig.4 Raporturile glandei tiroide

Pacientul este poziționat cu gâtul în extensie. Se realizează o incizie transversală de 4-5 cm, la 1 cm sub cartilajul cricoid. Se identifică platisma, apoi se incizează. Pentru o bună vizibilitate se introduce un retractor. Mușchii care se identifică sunt sternohioidul și sternotiroidul. Pe linia mediană, se observă linia albă cervicală care trebuie disecată de-a lungul mușchiului sternohioid. Rafeul median este secționat, mușchii sternohioid și sternotiroid fiind divizați și retractați spre lateral. Astfel se expune suprafața anterioară a lobului tiroidian. Chirurgul tracționează glada tiroidă anterior și spre medial. Se identifică vena tiroidiană mijlocie care se va ligatura cu atenție deoarece se varsă direct în vena jugulară internă, iar secționarea ei determină hemoragii importante. Disecția continuă cranial spre polul superior.

Identificarea polului tiroidian superior se realizează prin retracția tiroidei spre inferior și medial, iar apoi polul superior al glandei este mobilizat caudal și lateral. Acesta va fi disecat în spațiul avascular dintre polul tiroidian superior și mușchiul cricotiroidian. Vasele tiroidiene superioare se ligaturează și se secționează. Ligatura se realizează cât mai caudal, în contact cu parenchimul tiroidian evitând astfel lezarea ramurii externe a nervului laringeu recurent.

Ligatura pediculului vascular inferior este momentul cheie al intervenției chirurgicale. Se ligaturează tangent la parenchimul tiroidian minimalizând șansele devascularizării glandelor paratiroide care se găsesc la polul inferior al glandei tiroide. De asemenea, se evită lezarea nervului recurent care este cel mai vulnerabil în vecinătatea ligamentului Berry, nervul adesea trecând posterior de acesta. Orice sângerare în această zonă va fi oprită prin presiune ușoară, electrocauterul fiind contraindicat în apropierea nervului. După disecția ligamentului glanda tiroidă poate fi separată de trahee. Procedura se repetă pe partea contralaterală în cazul unei tiroidectomii totale.

Glandele paratiroide cărora nu li se poate realiza o vascularizație adecvată, vor fi rezecate si reimplantate în mușchiul sternocleidomastoidian. Intervenția va fi incheiată prin realizarea unui drenaj, controlul hemostazei, repoziționarea structurilor musculare pe linia mediană și sutura tegumentelor. [11]; [24]; [25].

V.1.4.Complicații postoperatorii

Paralizia nervului laringeal

Paralizia permanentă este rară (sub 2%). Nervul laringeal este vulnerabil de-a lungul ultimilor 2-3 cm ai traiectului său. Pierderea funționalității nervului se realizează prin disecție, ligatură, clampare, tracțiune, invazie tumorală. Disfonia vocală de obicei este trecătoare și cedează în 1-6 luni. Este bine tolerată dar scade calitatea vieții deoarece pacientul e nevoit să facă efort la vorbire. În lezarea bilaterală, corzile vocale pot cauza obstrucția căii respiratorii, deseori fiind nevoie de traheostomie.[26]

.Hipoparatiroidismul

Poate să fie temporar sau permanent. Determină hipocalcemia întâlnită în 2/3 din cazuri, cu o durată ce nu depășește de obicei 3 luni de zile. Riscul hipoparatiroidismului permanent crește când se efectueză tiroidectomie totală cu evidare limfoganglionară radicală. Cauza o reprezintă lezarea vascularizației glandelor paratiroide. În aceste condiții chirurgul poate autotransplanta glandele paratiroide în mușchiul sternocleidomastoidian. Consecințele hipoparatiroidismului sunt hipocalcemia cu hiperfosfatemie care se manifestă prin furnicături ale degetelor și puternică anxietate postoperator. Semnele care se pot evidenția sunt Chvostek și spasmul carpopedal. Calciul ionic este monitorizat la 12 ore postoperator. Dacă apar simptome, se începe suplimentarea cu calciu împreună cu derivați de vitamina D.

Hemoragie cu formarea unui hematom

Reprezintă o complicație rară, dar potențial letală deoarece poate compresa traheea și cauza insuficiență respiratorie. Tratamentul este de urgență prin evacuarea hematomului și redeschiderea plăgii cu ligaturarea vaselor.

Infecția plăgii [25]

V.1.5.Particularitățile tratamentului chirurgical în funcție de formele histopatologice

a) carcinom papilar tiroidian

-lobectomie urmată de terapie de substituție cu hormoni tiroidieni- pentru pacienții cu cancer tiroidian de 1 cm sau sub 1 cm fără metastaze ganglionare;

-tiroidectomie totală- pacienți cu tumoră peste 1 cm, multifocală, extindere extracapsulară, istoric familial, istoric de iradiere cervicală în copilărie, adenopatii cervicale;

-rezecția compartimentului VI- pacienți cu noduli palpabili centrali descoperiți intraoperator;

-rezecția selectivă a compartimentelor II-V: pacienți cu noduli palpabili laterali descoperiți intraoperator și confirmați histopatologic, cu prezervarea de nerv accesor, mușchi sternocleidomastoidian, venă jugulară internă.

b) carcinom folicular tiroidian

-lobectomie tiroidiană ipsilaterală:- tumori <1 cm, fără extindere

extracapsulară

-pacienți cu risc scăzut și tumori < 2cm

-tiroidectomie totală- pentru carcinom tiroidian cu invazie vasculară

-tiroidectomie totală/cvasi-totală- pentru tumoră peste 4 cm

-rezecția compartimentului VI- pentru pacienți cu noduli palpabili descoperiți intraoperator.

-rezecția selectivă a compartimentelor II-V: pacienți cu noduli palpabili descoperiți intraoperator și confirmați histopatologic, în zona laterală cervicală cu prezervarea de nerv accesor, mușchi sternocleidomastoidian, venă jugulară internă.

Pentru tumori cu dimensiuni între 2-4 cm fără extensie extracapsulară- decizia este dificilă și contradictorie.

Dacă diagnosticul a fost pus după o lobectomie tiroidiană realizată în alt scop atunci este necesară lobectomia de completare a lobului contralateral. [22]; [25]

c) carcinom tiroidian medular

Tiroidectomia totală este tratamentul de elecție datorită caracterului multicentric al tumorii și al agresivității. Compartimentul central este metastazat precoce, prin urmare se practică de rutină și evidarea limfoganglionară radicală.

În cazul interesării ganglionilor din compartimentul lateral se efectuează o evidare limfoganglionară modificată.

Chimioterapia și radioterapia externă nu sunt eficiente în acest caz, ducând la apariția de noi strategii de tratament cum ar fi terapia genică ce folosește virusuri (adenovirus). [8], [11]

d) carcinom tiroidian anaplazic

Acest tip de tumoră este cea mai agresivă, cu o supraviețuire de sub 6 luni din momentul diagnosticului. Majoritatea pacienților mor prin complicații obstructive respiratorii. Toate formele de tratament s-au dovedit ineficiente. Tiroidectomia nu are un rol important, rareori fiind posibilă rezecția tumorii.

Cele mai bune șanse se obțin când diagnosticul este pus precoce și se practică rezecția tumorii completată de radioterapia externă și chimioterapia cu Adriamicină. [8]; [11]

V.2. Tratamentul medical al carcinomului tiroidian

V.2.1. Ablația cu iod radioactiv

Scopul ablației tiroidiene cu 131 I după tratamentul chirurgical este de a distruge orice reziduu de țesut tiroidian care nu a fost îndepărtat. Toții pacienții care au suferit o tiroidectomie totală sau cvasi-totală pentru un carcinom papilar sau foliculat tiroidian mai mare de 1 cm ar trebui considerați candidați pentru radioiodoterapie. Carcinomul tiroidian medular și anaplazic nu captează iodul, metoda fiind inutilă în acest caz. Ablația cu iod înlătură țesutului restant astfel, se poate urmări eventual secreție de Tireoglobulină (Tg), un important marker tumoral. Multe studii au arătat că ablația cu 131 I scade mortalitatea, recurența tumorală și dezvoltarea metastazelor la distanță.

Indicații:

1. grupul cu risc crescut: – carcinom restant documentat

– pacienți cu risc mare de recidivă

Se administrează doze mari de iod 131 ( 3,7 GBq =100 mCi), după oprirea terapiei cu hormoni tiroidieni pe o perioadă lungă (TSH recombinant nu a fost aprobat pentru aceste situații)

2. grupul cu risc foarte scăzut;- microcarcinom unifocal (< 1 cm) fără extindere extracapsulară și fără metastaze ganglionare locoregionale.

Nu se administrează 131 I deoarece nu aduce beneficii.

3. grupul cu risc scăzut:- toți ceilalți pacienți ( tiroidectomie incompletă, tiroidectomie fără disecție ganglionară, pacient tânăr sau tumoră relativ mică, tumoră mică cu histologie nefavorabilă sau carcinoame multifocale)

Nu există un consens pentru aceste situații. Se poate administra 131 I în doze mari: 3,7 GBq sau mici 1,1 GBq 30 mCi, cu sau fără utilizarea rhTSH.

Recomandări:

pentru a fi eficientă ablația cu iod radioactiv pacientul trebuie să aibă nivele crescute de TSH (crește captarea tiroidiană de iod). Pentru a obține un nivel seric ridicat al TSH-ului (≥ 30 mUI/l) se poate:

a)opri administrarea de hormoni tiroidieni (timp de 4-5 săptămâni) ce va stimula glanda pituitară să secrete tirotropină

b)injecta tirotropină recombinată (rhTSH) fără întreruperea terapiei cu levotiroxină

scintigrafia trebuie evitată înainte de radioiodoterapie și va fi înlocuită cu scintigrama de corp întreg la 3-5 zile după administrarea dozei de iod radioactiv.

dacă se întrerupe tratamentul cu tiroxină, înainte de administrarea dozei de iod radioactiv se măsoară nivelul tireoglobulinei (Tg), iar dacă se injecteaza rhTSH, Tg se măsoară în a treia zi. Prognosticul este bun dacă Tireoglobulina are valori scăzute.

sarcina trebuie exclusă înainte de administrarea de 131I

iodul din dietă va fi redus cu 3 săptămâni înainte de administrarea de 131I.

pentru a afirma că operația a fost eficientă și ablația a distrus orice reziduu de țesut tiroidian se face scintigramă de corp întreg la 3-5 zile de la administrare, iar doza de iod reținută trebuie să fie sub 2 % din cea administrată.

levotiroxina se reia a doua sau a treia zi de la administrarea de 131I [26]; [27]

Efectele secundare ale radioiodoterapiei:

Pe termen scurt:

grețuri, vărsături

sialadenită

xerostomie, xeroftalmie prin scăderea secreției salivare și lacrimale

modificări gustative

hipospermie la bărbații ce primesc doze mari

dereglări ale ciclului menstrual

risc de avort mai crescut în primele 6 luni după tratament

Pe termen lung:

atât bărbații cât și femeile prezintă riscul de a dezvolta leucemie dar studiile arată că aceasta este o complicație rară

fibroză pulmonară la cei cu metastaze pulmonare [15]

V.2.2. Terapia supresivă cu tirotropină

Această terapie are 2 scopuri:- menține metabolismul organismul în limite normale înlocuind hormonii tiroidieni care lipsesc

-împiedică eventualele celule tiroidiene maligne restante să se dezvolte, TSH având un nivel scăzut.

Administrarea de hormoni tiroidieni se asociază cu scăderea riscului recurențelor. Preparatul se numește Levotiroxină (LT4) și se administrează o dată pe zi dimineața cu 30 minute înainte de masă. Nivelul seric al TSH trebuie să fie < 0,1 mU/L și se măsoară la cel mult 3 luni după inițierea tratamentului, doza fiind ajustată cu 25 µg/zi. Reevaluarea FT4 si TSH se face la 6-12 luni. Dacă pacientul este considerat în remisiune completă doza supresivă este înlocuită cu o doză de substituție.

Este obligatoriu să se facă terapie supresivă pentru: tumoră persistentă (Tg detectabilă în ser), pacienți cu risc înalt (terapia continuă 3-5 ani chiar dacă este în remisiune).

La cei cu risc scăzut, doza supresivă poate fi înlocuită cu doza de substituție, scopul fiind un nivel al TSH între 0,5-1 mU/l.

Posibile efecte adverse apar din cauza unor doze prea mari sau a terapiei îndelungate și pot reprezenta contraindicații pentru terapia supresivă.

Printre complicațiile pacientului se numără: 1) aritmii cardiace

2) osteoporoza [15]; [26]

V.2.3.Radioterapia prin iradiere externă

Este indicată în managementul cancerului tiroidian ca metodă paleativă pentru un carcinom avansat. Recomandările ghidurilor sunt:

pacienți >45 ani cu extensie extracapsulară

pacienți cu tumoră reziduală pentru care o viitoare intervenție chirurgicală sau radioiodoterapia ar fi ineficientă

Această terapie este mai des folosită pentru carcinoamele tiroidiene medulare și anaplazice care nu captează iod radioactiv. Radioterapia prin iradiere externă poate scădea șansele unei remisii postchirurgicale.

Efecte adverse: 1) radiațiile pot distruge țesutul sănătos

2) tulburări de degluție

3) uscăciunea gurii

4) răgușeală

5) fatigabilitate [15]; [23]

V.2.4.Chimioterapia

Chimioterapicele se pot injecta intravenos sau intramuscular sau se pot administra pe cale orală. Rareori sunt utile în tratamentul cancerelor tiroidiene. Nu au indicație pentru tumorile bine diferențiate. Chimioterapia se folosește în combinație cu radioterapia prin iradiere externă în carcinoamele tiroidiene anaplazice și în cazurile de carcionoame refractare la celelalte tratamente. Preparatul folosit se numește Doxorubicină. [15]; [23]

Capitolul VI

Evaluarea postoperatorie

VI.1. Recomandări de evaluare

Criteriile de vindecare ale pacienților care au suferit intervenții de tiroidectomie totală, cvasi-totală și ablație cu iod radioactiv sunt:

1) fără evidențe clinice de tumoră

2) fără evidențe imagistice de tumoră (pe scintigrama de corp întreg nu se evidențiază captare în patul tiroidian sau altundeva în organism)

3) nivel seric al Tg nedetectabil pe parcursul supresiei TSH

Pentru evaluarea pacientului se efectuează:

examen obiectiv al gâtului

ecografia cervicală- identifică nodulii limfatici. Pentru nodul > 5 mm este indicată puncția-biopsie cu ac fin pentru examenul histopatologic și determinarea Tg din aspiratul fluid.

nivelul Tg- este de mare utilitate în urmărirea pacienților cu carcinom tiroidian papilar și folicular fiind un marker ce denotă prezența tumorii. Unii pacienți pot produce anticorpi anti Tg ce pot interfera dozarea tireoglobulinei (rezultate fals negative). Aceștia dispar în 2-3 ani de la remisia completă a bolii. Orice situație în nivelul seric al Tg devine detectabil reprezintă semn de recidivă.

Tireoglobulina serică se va măsura după 3 luni de la tratamentul inițial.

Pacienții cu anticorpi anti Tg pozitivi și nivel seric al Tg nedetectabil vor fi monitorizați periodic prin scintigrama de corp întreg și ecografie cervicală. Când se suspectează metastaze la distanță se indică: CT, IRM, PET.

scintigrama de corp întreg (WBS) cu 131I – pentru pacienții cu risc moderat sau ridicat de recurențe. Se administreză iod radioactiv după ce nivelul TSH a fost crescut prin oprirea tratamentului cu levotiroxină sau după injecții cu rhTSH. Scintigrama se efectuează 2-3 zile mai târziu. Pacienții cu nivel seric al Tg detectabil vor prezenta la WBS captare în alte zone ce denotă metastaze sau recidiva bolii. Putem afirma că ablația tiroidiană a fost un succes când Tg serică este nedetectabilă, TSH înalt și aspectul ecografic al regiunii cervicale normal. [26]

VI.2. Urmărirea pacientului pe termen scurt

Obiectivul urmăririi în această etapă este depistarea și tratarea tumorilor persistente sau recurente. Majoritatea recidivelor apar în primii 5 ani după tratament. Totuși un procent mai mic de recidive pot să se dezvolte chiar și după 20 de ani. Dacă s-a efectuat o scintigramă de corp întreg imediat postoperator și s-a observat o captare minimă în loja tiroidiană fără captare în exterior, pacientul va fi reevaluat la 3 luni. Se verifică eficiența terapiei supresive cu hormoni tiroidieni prin dozarea FT4, FT3, TSH și Tg.

La 6-12 luni se efectuează examenul obiectiv cervical, ecografia cervicală și se dozează nivelul seric al Tg. 80% din pacienți au risc scăzut de recidivă și vor avea ultrasonografia gâtului normală; la fel și nivelul Tg stimulată cu rhTSH va fi nedetectabil (<1 ng/dl). În această etapă de evaluare WBS nu aduce informații suplimentare. Riscul recurenței este foarte rar ( 1 % la 10 ani).

Scintigrama de corp întreg este indicată în cazurile cu risc înalt de recidivă. Dacă sunt suspiciuni la ecografia cervicală și formațiunea este <5 mm se repetă US, iar dacă e >5 mm se face puncție-biopsie ecoghidată.

Când nivelul tireoglobulinei serice este între 1-2 ng/ml, Tg se va repeta peste 1 an .

Dacă Tg este nedetectabilă pacientul e considerat vindecat, iar dacă e crescută se indică CT cervical și toracic și administrare de iod radioactiv.

VI.3. Urmărirea pacientului pe termen lung

Pacienții cu risc scăzut, fără evidențe de recidive la 9-12 luni pot primi doză mai mică de LT4. Totuși cei cu risc înalt au indicație de a continua terapia hormonală până la 3-5 ani.

Urmărirea pacienților se face anual și cuprinde: examen obiectiv cervical, ecografie cervicală și nivelul TSH, Tg sub terapie cu LT4.

VI.4. Conduita terapeutică a pacienților cu boală recurentă sau metastatică

În mod normal nivelul seric al Tg nu este detectabil post-tiroidectomie. Dacă valorile cresc în timp se pune problema recidivei. Sunt necesare investigații suplimentare imagistice pentru a localiza și trata tumora corespunzător. 5-10% dintre pacienții tratați de carcinoame tiroidiene bine diferențiate dezvoltă recidive pe parcursul urmăririi postoperatorii. O metodă din ce în ce mai folosită pentru a detecta prezența metastazelor este FDG-PET.

Tratamentul bolii locoregionale se bazează pe: reintervenție chirurgicală, radioiodoterapie 131I, radioterapie externă.

Metastazele la distanță: sunt mai ușor de vindecat dacă sunt iodocaptante și au dimensiuni reduse.

– pulmonare: – 131I pentru cele iodocaptante, între 3,7-7,7 GBq (100-200 mCi) la interval de 4-8 luni în primii 2 ani

– litium facilitează acumularea și retenția iodului radioactiv

– osoase :au un prognostic prost; tratamentul este chirurgical, 131I și radioterapie externă.

– cerebrale :sunt relativ rare; tratamentul este chirurgical și iradiere externă

Chimioterapia nu mai reprezintă o indicație, deoarece nu este eficace. Ar trebui înlocuită de trialurile clinice cu inhibiori de tirozin kinază. Reprezentanții sunt : motesanib, axitinib, gefitinib, sorafenib și sunitinib. Nu sunt specifici pe o anumită proteină oncogenă, dar ținta lor sunt recepotorii de tirozin-kinază și receptorii de creștere endotelială. Studiile clinice aflate în faza II-III au avut rezultate promițătoare. [26]; [27]; [28]

Bibliografie:

1.Stănescu B, Badiu C. Chirurgie endocrină cervicală. București: Ed. Academiei Române; 2005.

2.David L, Steward and Jahmal A. Developmental and surgical anatomy of the thyroid compartment. In: Terris D, Gourin C, editors. Thyroid and Parathyroid Diseases: medical and surgical management.New York: Thieme Medical Publishers, Inc; 2009. p.11-17

3. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală. București: Ed Medicală; 2003

4.Irimie A., Achimaș C. et al. Chirurgia tiroidei tumorale. Ghid practic. Cluj-Napoca: Ed. Sincron; 2006.

5.http://bluestarr.wordpress.com/2012/01/10/external-branch-of-superior-laryngeal-nerve-injury/

6.Pradeep PV, Jayashree B, Harshita SS. A Closer Look at Laryngeal Nerves during Thyroid Surgery: A Descriptive Study of 584 Nerves.Anat Res Int.2012 Jun; 2012: 490390.

7.Guyton, A.C, Hall, J.E. ‘’Thyroid metabolic hormones’’ in Textbook of medical physiology. Philadelphia: Ed. Elsevier; 2006.

8.DeVita T, Hellman S, Rosenberg S. Cancer: Principles and Practice of Oncology.a VI-a ediție.Washington: Ed Lippincott Williams & Wilkins.

9.Pellegriti G, Frasca F, Vigneri R. Worldwide Increasing Incidence of Thyroid Cancer: Update on Epidemiology and Risk Factors. J Cancer Epidemiol. 2013 May; 2013:965212

10. Lloyd V, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar; 5(1): 51–6.

11. Brunicardi, F. C, Andersen, D. K, Billiar, T. R, Dunn, D. L, Hunter, J. G, Matthews, J. B et al. Schwartz`s Principles of surgery (9th edition). Editura McGrawHill Medical; 2009.

12. Klingensmith E, Chen Li, Glasgow C, Goers A, Melby J. The Washington manual of surgery.a V-a ediție.St. Louis: Ed Lippincott Williams & Wilkins; 2008

13.http://www.uptodate.com/contents/overview-of-follicular-thyroid-cancer

14. Aytug S, Jules E, Shapiro L. Hurthle Cell Carcinoma, accesat în martie 2014 la adresa: http://emedicine.medscape.com/article/279462-overview#a0101

15.Thyroid cancer în American cancer society accesat la: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003144-pdf.

16. Govardhanan N, Akm H, Mooney J, Parmentier J, Remick C. Anaplastic Thyroid Cancer: A Review of Epidemiology, Pathogenesis, and Treatment. J Oncol. 2011 Jun 12; 2011: 542358.

17.http://www.uptodate.com/contents/anaplastic-thyroid-cancer

18. ARUP (2006-2012), Thyroid Disorders and Nodules Testing Algorithm, ARUP Consult – the physicians guide to laboratory test selection and interpretation, accesat martie 2014 http://www.arupconsult.com/Topics/ThyroidDz.html#tabs=5

19.Popescu I., Ghemigian A., Dragomir A., Petrova E. Nodulul tiroidian – etiologie, diagnostic și tratament. Practica medicală.2010; 5(3):154-160

20.Kwak J, Indications for Fine Needle Aspiration in Thyroid Nodules.

Endocrinol Metab. 2013 Jun; 28(2): 81–85.

21. Gharib H., Papini E., Paschcke R., Duick S., Valcavi., et al. Thyroid Nodule Guidelines. Endocr Pract.2010 May; 16(1):1-43.

22.Perros P., Clarke S., Franklyn J., Gerrard G, Harrison B., et al. Guideline for the management of thyroid cancer (a 2-a ediție). Suffolk: Ed. Lavenham; 2007

23. Cooper, D.S., Doherty, G.M., Haugen, B.R., Kloos, R.T., Lee, S.L., Mandel, S.J., et al. “Revised american Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer”. Thyroid. 2009; 19(11): 1167-1214, accesat în martie 2014 la adresa: http://thyroidguidelines.net/sites/thyroidguidelines.net/files/file/ATA_DTC_Guidelines_ 2009.pdf

24. Moldovanu R., Filip V., Niculescu D., Cotea E., Georgescu Ș., et al. Tireidectomia totală prin disecție capsulară. Iași: Jurnalul de Chirurgie. 2008; 4(1).

25.Kaplan E., Angelos P., Grogan H. Surgery of the Thyroid Gland, accesat în martie 2014 la adresa: http://www.thyroidmanager.org/chapter/surgery-of-the-thyroid-gland/

26.Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., Elisei R., Smith J. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006 June;154: 787-803.

27. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul cancerului tiroidian diferențiat derivat din epiteliul folicular- ministerul sănătății ANEXA 5 din ORDINUL NR. 1324/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea endocrinologie accesat în martie 2014 la adresa : http://www.ms.ro/index.php?pag=181&pg=4

28. Pacini F., Castagna M.G., Brilli L., Pentheroudakis G. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.2010; 21(5): 214-219.