Tratamentul Modificarilor Transversale Maxilare. Disjunctia Maxilara

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRATAMENTUL MODIFICĂRILOR TRANSVERSALE MAXILARE. DISJUNCȚIA MAXILARĂ

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I – CREȘTEREA ȘI DEZVOLTAREA NORMALĂ A COMPLEXULUI NAZOMAXILAR ȘI A BOLȚII PALATINE

Capitolul II – ETIOPATOGENIA MODIFICĂRILOR MAXILARE TRANSVERSALE

Capiotolul III – ANATOMIA CLINICĂ A MODIFICĂRILOR TRANSVERSALE

Capitolul IV – DIAGNOSTICUL MODIFICĂRILOR TRANSVERSALE MAXILARE

Capitolul V – SCOPURILE TRATAMENTULUI

Capitolul VI – TRATAMENTUL MODIFICĂRILOR TRANSVERSALE. DISJUNCȚIA

y

PARTEA PERSONALĂ

Bibliografie

Listă abrevieri

Index tabele, figuri și grafice

CAPITOLUL 1

DEZVOLTAREA NORMALĂ A COMPLEXULUI NAZOMAXILAR ȘI A BOLȚII PALATINE. PROCESUL DE OSIFICARE. ..

Complexul nazo-maxilar formează etajul mijlociu al feței și prin poziția , volumul și arhitectura sa are un rol deosebit în susținerea dentației superioare și formarea și delimitarea cavităților feței (cavitatea orală, cavitățile nazale, orbita, fose pterigo-maxilară, sinusuri). Creșterea și dezvoltarea normală a acestuia sunt esențiale și se obțin prin întrepătrunderea potențialului ereditar cu cel al solicitărilor funcționale și alți factori generali. Creșterea și deyvolatarea sunt două noțiuni diferite. Creșterea se referă la schimbările cantitative (micșorare sau mărire a dimensiunilor) normale suferite de organism și este rezultatul direct al proceselor biologice. Dezvoltarea reprezintă totalitatea modificărilor naturale care au loc în decursul vieții unui individ și cuprinde creșterea, diferențierea și translocația.

Dezvoltarea embriologică a complexului nazo-maxilar și a bolții palatine

La începutul celei de a patra săptămâni de viață intrauterină stomodeumul este delimitat de mugurele frontal, situat superior, și primul arc branhial, situat inferior.

Formarea viscerocraniului implică trei mari procese:

de înmugurire (burjonare),

de coalescență (alipire) și

de compartimentare.

Procesul de înmugurire

În procesul de înmugurire are loc diferențierea mugurilor faciali. În jurul stomodeumului apar inițial 5 muguri: 2 muguri mandibulari, 2 muguri maxilari și un mugure fronto-nazal. Mugurii mandibulari, care delimitează caudal stomodeumul, și mugurii maxilari, care delimitează părtile laterale ale stomodeumului, se divid din primul arc branhial. La nivelul mugurelui fronto-nazal se dezvoltă cele două șanțuri olfactice, care vor împărți mugurele fronto-nazal în câte două perechi de muguri: doi muguri nazali interni (mediali) și doi muguri nazali externi (laterali).

Procesul de coalescență..

Procesul de coalescență constă în fuzionarea concomitentă a mugurilor faciali.Mugurii nazali interni se alipesc și trimit o prelungire în jos care se numește sept intermaxilar, din care se vor dezvolta: porțiunea membranoasă a septului nazal, filtrul buzei superioare, osul incisiv și palatul primar. Între mugurele nazal extern și mugurele maxilar homolateral există inițial un sanț, sanțul lacrimo-nazal. Acesta se va inchide parțial, când cei doi muguri vor fuziona, delimitând orbita și asigurând continuitatea obrazului la acest nivel. Mugurii maxilari fuzionează între ei și cu septul intermaxilar, realizând matricea pentru majoritatea osului maxilar, a malarului si a țesuturilor acoperitoare. Unirea mugurilor mandibulari si maxilari delimitează orificiul bucal si asigură forma obrajilor. Astfel, în săptămanile 6-7 de viață intrauterina, cavitatea orală primitivă comunică spre posterior cu faringele datorită rezorbției membranei faringiene, și prin perforarea membranei bucozale a lui Hochstetter se realizează choana primitivă.

Procesul de compartimentare

Procesul de compartimentare implică două evenimente importante: separarea cavității orale de fosele nazale prin formarea palatului (septarea orizontală) și compartimentarea cavității nazale primitive prin formarea septului nazal (septarea orizontală).

Formarea bolții palatine

Palatul definitiv se formează prin fuzionarea palatului primar cu procesele palatine care se desprind din mugurii maxilari. Mugurii maxilari progresează spre linia mediană și emit două prelungiri, numite procese palatine. Acestea sunt orientate inițial către inferior, dar se redresează și trecând pe deasupra limbi se întâlnesc pe linia mediană. Din mugurii maxilari se formează palatul secundar care are o suprafață mult mai mare decât palatul primar. Locul în care palatul primar se întalnește cu cel secundar este marcat de orificiul retroinicisiv și canalul palatin anterior. În partea anterioară a palatului se va produce o condensare cartilaginoasă, care va produce palatul dur (apofizele palatine ale maxilarelor și lamele orizontale ale oaselor palatine). Posterior se va produce o condensare mezenchimală miogenă care va forma palatul moale. Palatul primar se formează în cursul celei de a șasea săptămâni, iar cel secundar în săptămâna a șaptea.

Osificarea

O altă etapă importantă în formarea complexului nazo-maxilar este aceea de osificare. Tot complexul nazo-maxilar prezintă o osificare desmală (intramembranoasă). Osificarea desmală este caracterizată prin apariția unor centre de osificare, secretoare de oseină, o substanță avidă după săruri minerale. Astfel, oseina va fi impregnată de săruri și va forma travee osoase. După dezvoltarea primului spicul osos, osificarea va continuaapoziția și mineralizarea matricii osoase. Poate exista o singură zonă de osificare sau se pot dezvolta mai multe, care se întind în suprafață apropiindu-se una de cealalta. În periaoada postanatală oasele cu origine desmală se dezvoltă prin apoziție la exterior și osteoliză și osteoclastie în interior.

Complexul maxilar prezintă câte două centre de osificare pentru fiecare hemimaxilar: unul anterior (premaxilar), situat inferior de orificiul nazal, și unul posterior (postmaxilar) situat inferior de orbită. Cele două centre se dezvoltă rapid în suprafață și în profunzime. Din centrul premaxilar se formează lama osoasă alveolară externa (în jos), o porțiune din ramura ascendentă (în sus) și spina nazală anterioară (înainte). Centrul postmaxilar trimite în sus două prelungiri: una anterioară și una posterioară. Din prelungirea anterioră rezultă partea posterioară a ramurii ascendente și partea anterioară a planșeului orbitei iar din cea posterioară, apofiza malară și restul planșeului orbitei. În jos, centru postmaxilar, dezvoltă lama alveolară externa (de la canin până la molari). Procesul de osificare în profunzime este realizat prin formarea de travee osoase care pornesc de la lamele externe, tot prin osificare directă

Procesul de osificare al suturii mediopalatine începe cu spiculi osoși de la marginile suturii și cu ”insule” (mase de țesut acelular și țesut calcifiat neomogen) în mijlocul fantei suturale. Formarea spiculilor are loc în multe locuri de-a lungul suturii, cu creșterea numărului de spicului odată cu maturarea și formarea multor arii fenestrate care sunt apropiate unele de altele și separate în unele părți prin țesut conjunctiv. Concomitent, se mărește interdigitația; apoi fuziunea apare mai devreme în aria posterioară a suturii, cu progresarea osificării dinspre posterior spre anterior, cu resorbția corticalei osoase la marginile suturale și formarea de os trabecular.

Dezvoltarea osoasă postnatală a complexului nazo-maxilar

Complexul maxilar se dezvoltă postnatal excusiv prin osificare intramembranoasă. Creșterea are loc prin două mecanisme:

Apoziția osoasă la nivelul suturilor care conectează maxilarul la craniu și baza craniului

Remodelarea osoasă.

Creșterea suturală prezintă o mare importanță în dezvolatrea complexului nazo-maxilar. în procesul de maturare suturile trec prin mai multe stadii: sincondroză, sinfibroză, sinartroză și sinostoză. stadiul de sincondroză este stadiul țesutului cartilaginos. stadiul de sinfibroză este stadiul de țesut fibros. în stadiul de sinartroză suprafețele osoase formate sunt acoperite de periostul de conjugare, deci în acest stadiu este încă posibilă creșterea. stadiul de sinartroză se poate menține până la vârsta adultă. stadiul de sinostoză este ultimul stadiul de evoluție al suuturilor, în care între cele două piese osoase s-a creat o punte osoasă.

Suturile care unesc osul maxilar cu restul oaselor feței și cu baza craniului sunt:

sutura maxilo-frontală

sutura maxilo-nazală

sutura pterigomaxilară

sutura zigomato-maxilară

sutura palatină

sutura intermaxilară anterioară

sutura palato-maxilară

sutura dintre sutura palatină și partea inferioară a vomerului.

Suturile care atașează maxilarul superior și posterior sunt situate ideal pentru a permite creștere acestuia în direcție spre în jos și înainte. Apoziția osoasă are loc la ambele părți ale suturii astfel încât vor crește ambele oase implicate în sutură. Creșterea la nivelul suturilor osului maxilar este foarte activă în primii 2-3 ani de viață și apoi devine mai lentă. La aproximativ 10 ani, creșterea suturală scade și mai mult, luând proporții creșterea prin apoziție de suprafată.

Remodelarea osoasă are loc la nivelul suprafețelor osoase frontale. Aproape întrega suprafață anterioară a maxilarului este o zonă de resorbție și nu de apoziție, cu excepția unei arii mici de la nivel spinei nazale anterioare.. Complexul nazo-maxilar prezintă o remodelare osoasă de suprafață în direcția opusă celei în care este translat prin creșterea structurilor adiacente. Acest concept a fost schematizat de Enlow sub forma unei platforme pe roți care transportă un perete în timp ce este construit. Asemenea acelei platforme maxilarului este transportat spre anterior, în timp ce la suprafața lui se realizează apoziția spre posterior și rezorbția spre anterior.

Figura 1. Diagrama conceptului de creștere realizată de Enlow

Creșterea în înălțime maxilarului se face prin creșterea suturală (de la nivelul suturii fronto-maxilară, fronto-nazală și zigomato-maxilară), apoziție la nivelul osului alveolar și pe suprafața palatină inferioară, și rezorbție la nivelul planșeului foselor nazale și planșeului orbitei.

Creșterea transversală a maxilarului se face prin creștere suturală și periostală și prin creșterea divergentă a apofizelor alveolare laterale. Suturile implicate în creșterea transversală a osului maxilar suntș sutura nazo-frontală, sutura fronto-maxilară, sutura zigomato-maxilară, sutura intermaxilară și sutura mediopalatină.

Creșterea postanatală a bolții palatine se realiyeayă prin suturi și remodelarea osoasă. Creșterea suturală este activă până la 6 ani la nivelul suturii incisivo-canine, până la 12 ani la nivelul suturii medio-palatine și până la 25 la nivelul suturii transversale palato-maxilare. Remodelarea osoasă a bolții palatine se realizează în aceeași direcție în care aceasta este translată. Rezorbția osoasă are loc la nivelul planșeului cavității nazale și apoziția la nivelul plafonului cavității orale. Totuși, la nivelul suprafeței anterioare are loc rezorbție osoasă, anulând parțial translația spre anterior. În timp ce bolta palatină migrează spre inferior, același proces de remodelare osoasă este rsponsabil pentru creșterea în lățime a acesteia.

CAPITOLUL 2

ETIOPATOGENIA MODIFICĂRILOR MAXILARE TRANSVERSALE

Anomalia dento-maxilară este o tulburare de dezvoltare cantitativă, de poziționare și de direcție a elementelor componente ale aparatului dento-maxilar (mandibulă, maxilar, alveole, dinți), asociată cu tulburări funcționale neuromusculare, ocluzale și bio-psiho-sociale. Factorii etiologici ai anomaliilor pot acționa la oricare nivel al aparatului dento-maxilar: muscular, scheletal, dentar sau a țesuturilor moi faciale.

Etiologia problemelor transversale maxilare a fost asociată cu factori genetici, influențe de mediu sau o combinație a acestora. Cele mai comune probleme transversale sunt deficiența maxilară, creșterea în exces a mandibulei sau o combinație a ambelor. ( Rafael E. Alcalde, Dale S. Bloomquist, Don Joondeph “Maxillary Deficiency: Transverse Plane Discrepancies”) Deci, ho-sociale. Factorii etiologici ai anomaliilor pot acționa la oricare nivel al aparatului dento-maxilar: muscular, scheletal, dentar sau a țesuturilor moi faciale.

Etiologia problemelor transversale maxilare a fost asociată cu factori genetici, influențe de mediu sau o combinație a acestora. Cele mai comune probleme transversale sunt deficiența maxilară, creșterea în exces a mandibulei sau o combinație a ambelor. ( Rafael E. Alcalde, Dale S. Bloomquist, Don Joondeph “Maxillary Deficiency: Transverse Plane Discrepancies”) Deci, modificări ale planului tansversal întalnim atât în clasa a IIa Angle, cât și în clasa a IIIa Angle.

Clasa a IIa Angle cuprinde anomaliile caracterizate de poziție distalizată a mandibulei, cu cel puțin un cuspid. Această clasă este divizată în 2 subclase:

subdiviziunea 1, numită și endognația sau sindromul de compresiune maxilară cu protruzie și spațiere dentară;

subdiviziunea 2, numită și endognație sau sindrom de compresiune maxilară cu înghesuire dentară.

Clasa a IIIa Angle este caracterizată de poziția mezializată a mandibulei față de maxilar, cu cel puțin un cuspid, și cuprinde:

prognația mandibulară anatomică,

prognația mandibulară funcțională,

retrognația maxilară

ocluzia inversă și angrenajul invers frontal.

Clasificarea după Zegan a factorilor etiologici ai anomaliilor dento-maxilare:

Factori genetici (primari) – care acționează prenatal, sunt:

Factori dobândiți (secundari) – care acționează postnatal, sunt:

Factori micști – conlucrarea factorilor primari cu cei secundari.

Tabel I. Clasificarea, după Zegan, a factorilor etiologici ai anomaliilor dento-maxilare

1. Factorii genetici

Factorii ereditari

Caracteristici precum dimensiunea și forma maxilarului sau a bolții palatine pot prezenta transmitere familială, observabilă la naștere. pe de altă parte, acestea pot fi prezente la un anumit grup populațional (compresiunea de maxilar este caracteristica britanicilor).

Anomaliile cromozomiale

Sindromul Langdon-Down (consecința fenotipică a trisomiei 21), determină micro-retrognație maxilară și, la nivel ocluzal, ocluzie inversă frontală sau totală, angrenaje inverse și laterodeviație mandibulară.

Sindromul Patau este (determinat de trisomia 13) determină defecte de separare a structurilor simetrice de la nivelul extremității cefalice (Gorduza). la nivel scheletal apar micro-retrognația maxilară și despicături labio-palatine.

Sindromul Klinefelter ( boală genetică determinată de trisomia XXZ) (Gorguza), determină la nivel scheletal prognație mandibulară adevărată și, ocluzal, ocluzie inversă frontală sau totală.

Sindromul Apert-Crouzon este o disosotoză craniană caracterizată prin închiderea timpurie a sistemului sutural coronar, determinând retrognație maxilară, cu ocluzie inversă frontală sau totală.

Disostoza cleido-craniană afcetează dezoltarea bazei craniene și determină micro-retrognație maxilară, cu ocluzie inversă friontală sau totală.

Acrondoplazia Parrot este o condrodistrofie care determină micro-retrognație maxilară și ocluzie inversă frontală sau totală.

Sindromul Ellis van Creveld este o disosotoză encondrală care determină un aspect de falsă ărognașie mandibularăcu ocluzie inversă frontală sau mandibulară.

Sindromul Marfan este o condrodistrofie care determină compresiune maxilară.

Boli congenitale – despicăturile palatine.

2. Factorii dobândiți

Factorii endocrini

Prin secreția hormonală, glandele endocrine influențează programul genetic de creștere și dezvoltare. Perturbările secreției endocrine produc tulburări de dezvoltare fizică si intelectuală care sunt specifice, în funcție de vîrsta la care apar. La fel ca restul organismului, dezvoltarea aparatului dento-maxilar se află sub influență endocrină, tulburările, manifestate prin hipo sau hipersecreție, inducând modificări la nivel osos, dentar, parodontal, mucos etc.

Hipersecreția de hormon somatotrop (STH) determină:

La copil, gigantismul, caracterizat scheletal prin prognație mandibulară adevărată cu apariția la nivel ocluzal a ocluziei inverse frontale sau totale

La adult, acromegalia, caracterizată tot prin prognatism mandibular.

Hiposecreția de hormon somatotrop (STH) determină postpubertar, nanism hipofizar, caracterizat de micro-retrognațe maxilară și mandibulară.

Hiposecreția tiroidiană determină apariția mixedemului congenital, în care apare hipodezoltarea oaselor maxilare și prognația mandibulară.

Hipersecreția hormonilor androgeni determină micrognație maxilară și înghesuiri dento-maxilare.

Hiposecreția hormonilor androgeni determină gigantismul enucoidal, caracterizat de prognație mandibulară.

Factorii metabolici

Pentru a satisface nevoile energetice și plastice ale organismului, este necesar un aport extern de elemente esențiale în cantități și proporții corecte. Anomaliile dento-maxilare pot apare prin tulburări de masticație, de digestie sau tuburări de trasnport la nivelul citoplasmei celulare. De exemplu, carența de vitamina A poate determina apariția tulburărilor de dezvoltare a proceselor alveolare, cu apariția disarmoniilor cu înghesuiri dentare. (Fratu)

Modificările transversale pot apare în urma alimentației artificiale a nou-născutului pentru ca aceasta determină dezechilibre musculare oro-faciale, hipodezvoltarea transversală a arcadelor alveolare și predispoziția pentru practicarea obiceiurilor vicioase. (Zegan)

Factorii disfuncționali

Respirația orală

Influența respirației orale asupra aparatului dento-maxilar a fost demonstrată prin studii realizate pe animale (Delavan, Ziem, Wankewicz), dar și prin studii realizate pe subiecți umani (Lang și Kohler, Hoffer). (Bucur, 322-323). Mecanismele prin care respirația orală produce modificări transversale la nivelul maxilarului sunt:

Reducerea presiunii din sinusurile maxilare care determină îngustarea maxilarului pentru că nu mai este contrabalansată presiunea atmosferică exercitată pe pereții laterali ai acestuia;

Lipsa de eficiență a buzei superioare, dată de menținea deschisă a gurii, care determină îngustarea arcadei superioare și prodenția incisivilor superiori;

Acțiunea directă a aerului inspirat pe gură asupra bolții palatine, deplasând-o spre în sus (rezultă o boltă palatină înaltă);

Aplicarea musculaturii obrajilor pe pereții laterali ai maxilarului determină îngustarea acestuia prin compresiune;

Coborârea mandibului prin deschiderea gurii, care face ca limba sa nu mai acționeze asupra pereților laterali ai bolții palatine. (Boboc)

Deglutiția anormală

Deglutiția este o duncție vitală a aparatului dento-maxilar care se realizează prin contracția muschilor feței și ai limbii. O deglutiție realizată incorect conduce la un dezechilibru muscular, care poate determina anomalii dento-maxilare. Tipurile de deglutiții anormale care pot determina modificări maxilare transversale sunt:

Deglutiția anterioară simplă, în care vârful limbii este poziționat pe incisivii superiori, este implicată în etiologia compresiunii de maxilar cu prodenție superioară (clasa a IIa Angle, diviziunea 1).

Deglutiția palatală, în care vârful limbii este poziționat numai pe treimea anterioară a bolții palatine, este implicată în etiologia compresiunii de maxilar cu incongruență dentoalveolară (clasa aIIa Angle, diviziunea 2).

Deglutiția sublinguală, în care vârful limbii se poziționează pe incisivii inferiori, poate conduce în timp spre prognatism mandibular adevărat, deci o disarmonie clasa aIIIa Angle.

Obiceiurile vicioase

A. Fratu definește obiceiurile vicioase ca „ acte, gesturi însușite spuntan de subiect, practicate în mod consecvent, pe o durată îndelungată a existenței, cu o anumită frecvență, ritmicitate și intensitate și care în perioada dezvoltării aparatului dento-maxilar, în corelașie cu alși factoripot genera sau agrava anomaliile dento-maxilare.” (fratu, p.130)

Obiceiurile vicioase implicate în etiologia anomaliilor maxilare transversale sunt.

Obiceiurile vicioase pot fi impărțite în obiceiuri vicioase de succiune și interpoziție, obiceiuri vicioase de roadere, ticuri și atitudini posturale anormale.

Obiceiul de succiune a degetelor, în special a policelui, determină:

compresiunea maxilarului prin creșterea tonusului muschilor buccinatori și reducerea presiunii aerului din cavitatea orală,

proalveolodonția superioară,

retroalveolodonția inferioară,

creșterea în adâncime a bolșii palatine,

retrognația mandibulară.

Obiceiul de interpoziție a buzei inferioare determină:

retrodenția inferioară,

prodenție superioară,

Ticul de propulsie al mandibulei poate determina:

ocluzie inversă frontală,

prognatism mandibular.

Atitudini posturale anormale sunt:

poziția de hiperflexie a capului în timpul somnului care poate duce la o relație mult mezializată

poziția de hiperextensie a capului în timpul somnului care poate duce la o relație mult distalizată

poziția într-un singur decubit lateral în timpul somnului, care poate duce la asimetrii faciale,

sprijinirea capului pe menton, care poate duce la retropoziții mandibulare,

atitudinea cifortică poate duce la prognație.

Factorii locali

Dentari:

– pierderea precoce a dinților temporari

– carii dentare interproximale

– traumatismele dinților temporari

– prezența prelungită a dinților temporari pe arcada dentară

– anchiloza dentară

– modificările secvenței de erupție a dentației permanente

– anomalii dentare izolate

– anomalii ale țesuturilor moi (fren lingual, labial, cicatrici)

– interferențe ocluzale.

CAPITOLUL III

ANATOMIA CLINICĂ A MODIFICĂRILOR TRANSVERSALE

Caracteristicile clinice obișnuite ale deficienței maxilare transversale sunt:

– ocluzia inversă uni sau bilaterală,

– înghesuiri sau versii ale dinților,

– arcade îngustate și conice cu procesele alveolare basculate în afară,

– coridoare bucale observabile,

– boltă palatină adâncă.

Coridoarele bucale excesive, definite ca spațiul dintre comisuri și suprafețele vestibulare ale dinților maxilari în timpul zâmbetului, pot fi cauzate de un maxilar îngustat, dar pot fi afectate și de poziția anteroposterioară și verticală a maxilarului raportată la buze. Ocluziile inverse cu o boltă palatină lată și procese alveolare înclinate spre interior sunt de obicei întalnite la pacienții care prezintă deficiență maxilară dentară. Ocluziile inverse posterioare cu maxilar bine poziționat tridimensional, cu așezarea corespunzătoare a incisivilor superiori, coridoare bucale normale și absența înghesuirilor dentare sunt diagnosticate de obicei ca exces transversal mandibular. Deci, modificările transversale pot apare în anomalia de clasa a IIa, dar și în cea de clasa a IIIa Angle, sub aspecte clinice diferite.

Aspecte clinice în anomalia de clasa a IIa Angle

Anomaliile clasei a IIa Angle sunt caracterizate de rapoarte molare distalizate și perturbare predominantă în sens transversal, compensată de procesele dento-alveolare.prezintă două diviziuni. Diviziunea 1prezintă arcade dentare îngustate șiproalveolodenșia frontalilor superiori. Diviziunea 2 prezintă retrodenția frontalilor superiori și inferiori și supraocluzie frontală.

Divizunea 1

Aspectul facial

Indivizii cu clasa II.1 pot prezenta două tipare faciale: față înaltă și îngustă sau față micșorată. Prezintă tegumente palide, facies leptoprosp ( caracteristic adenoidian), cu scăderea dimensiunii transversale bizigomatice, pomeții șterși, ochii proeminenți, narine pensate (tipar caracteristic respiratorilor orali), accentuarea șanțului labio-mentonier. Înălțimea etajului inferior poate fi redusă sau mărită. Profilul este convex, treapta labială prezintă procheilie superioară și retrocheilie inferioară, unghiul goniac este deschis în rotația mandibulară posterioară. Tiparul de creștere este hiperdivergent.

Fanta labială este întredeschisă, observându-se incisivii superiori vestibularizați. Buza superioară este subțire, scurtă, hipotonă, ridicată spre pragul narinelor. Buza inferioară este groasă, răsfrântă, cu aspect fisurat și se află în spatele incisivilor superori, contribuind la accentuarea prodenției. surâsul este gingival.

La nivel muscular se poate observa hipotonicitate la pterigoinienii externi și orbicularul buzei superioare, și hipertonicitate la mușchii metali, buccinatori și orbicularul buzei inferioare.

Caracteristicile intraorale

Arcada dento-alveolară maxilară are baza apicală mai îngustă decăt cea coronară, fapt care creează impresia de „strangulare” a acesteia, și este îngustată simetric sau asimetric. Funcție de zona la nivelul căreia se realizează compresiunea, arcada poate avea formă de „V” (compresiune la nivel incisivo-canin), „U” (compresiune în zona molarilor), „Ω” (compresiune în zona premolarilor). Incisivii sunt vestibularizați ( sub forma specifică de evantai japonez).

Arcada dento-alveolară inferioară are formă de trapez prin linguovesia incisivilor. Dinții laterali prezintă distopoziție generalizată.

Bolta palatină este caracteristic adâncă, putând prezenta și torus palatin. Mucoasa palatină suferă prin traumatismul direct realizat de incisivii inferiori care nu mai au contact cu cei superiori.

Ocluzia statică prezintă rapoarte distalizate în sens sagital, ocluzie inversă uni sau bilaterală în sens transversal, iar în sens vertical, fie supraocluzie frontală (ocluzia adâncă în acoperiș), fie inocluzie verticală. Se observă accentuarea curbei lui Spee din cauza infraocluziei de la nivel molar și a extruziei incisivilor inferiori. Frontalii superiori suferă un torque corono-vestibular pozitiv, în timp ce lateralii inferiori prezintă torgue corono-lingual negativ.

La nivelul ocluziei dinamice se remarcă lipsa ghidajul anterior în mișcarea de propulsie, și protecția de grup în lateralitate. Ocluzia terminală se realizează în doi timpi: inițial pacientul face o mișcare distalizată, urmată de avansarea mandibulei în scopul compensării inocluziei sagitale pozitive.

Caracteristicile funcționale

Analiza funcției respiratorii relevă hipotonia uni sau bilaterală la nivelul mușchilor narinari și incompetența labio-labială. În timpul deglutiției se observă un comportament lingual de tip protruziv, adaptat la decalajele în sens sagital sau verstical. La nivel muscular se observă hipotonia mușchiului orbicular al buzei superioare și mușchilor pterigoidieni externi și hipertonia mușchilor buccinatori, mentali, orrbicularul buzei inferioare. Pot apare modificări și la nivelul funcției fonatorii, cum ar fi: dislalia, sigmatismul sau rinolalia închisă.

Clasa a IIa Angle – diviziunea 2

Diviziunea a doua prezintă doua forme. Forma primară este cea care apare prin factori etiologici primari, adică genetici. Forma secundară sau dobândită apare prin factori etilogici secundari (musculari, funcționali sau dentari).

Aspectul facial

Indivizii cu clasa II.2 prezintă facies euriprosop, contur facial pătrat, cu creșterea dimensiunii transversale bizigomatice. Etajul inferior poate avea dimensiuni normale , dar în majoritatea cazurilor este micșorat. șanțul labio-mentonier este accentuat, nasul și mentonul sunt proeminente. Profilul este concav, treapta labială prezintă retrocheilie inferioară, unghiul goniac este închis și tiparul de creștere hipodivergent. La nivel muscular se poate observa hipertonicitatea mușchiilor maseteri.

Fanta labială este închisă. buza superioară este subțire și scurtă, iar buza inferioară este tonică și eversată. cel mai des, surâsul este gingival. Stomionul este înalt situat, iar buza inferioară afectează poziția incisivilor superiori.

Caracteristicile intraorale

Arcada dento-alveolară maxilară are baza apicală mai mare decât cea coronară și este scurtată și lărgită. Forma arcadei este de „U” sau trapez. Marginea incizală a centralilor superiori se află sub planul de ocluzie. Pe fața palatină a dinților superiori poate apare abrazie.

Sunt caracteristice înghesuirile în zona frontală, care au 3 forme clinice, definite de Bassigny:

Forma 1 prezintă incisivii centrali aflați în palatoversie, iar cei laterali în vestibuloversie și, uneori, în rotație mezială.

Forma 2 prezintă 3 sau 4 incisivi aflați în palatovestie, iar caninii în ectopie vestibulară sau palatinală.

Forma 3 prezintă grupul incisivo-canin aflat în palatoversie (ocluzia în „capac de cutie”)

Arcada dento-alveolară inferioară are formă trapezoidală sau pătrată.. Înghesuirea inferioară poate apare prin linguversia incisivilor inferiori. Pe marginea incizală a incisivilor și pe fața vestibulară se observă abrazie.

Bolta palatină este adâncă sau foarte adâncă, din cauza proceselor alveolare care sunt aproximativ verticale. Poate fi prezent și torusul palatin.

Ocluzia statică prezintă rapoarte distalizate în sens sagital, ocluzie vestibularizată uni sau bilaterală în sens transversal, iar în sens vertical, supraocluzie frontală (ocluzia adâncă acoperită sau ocluzie adâncă în „capac de cutie”). Se observă accentuarea curbei lui Spee din cauza infraocluziei de la nivel molar și a extruziei incisivilor inferiori. Lateralii superiori suferă un torgue corono-palatinal negativ.

La nivelul ocluziei dinamice se remarcă perturbarea ghidajului anterior în mișcarea de propulsie, dar și perturbarea mișcărilor de lateralitate. Relația centrică nu corespunde cu relația de intercuspidare maximă, iar în relația de postură spațiul de inocluzie fiziologică este crescut (6-8mm).

Caracteristicile funcționale

Deglutiția se realizează fără contact între dinții laterali. În forma primară deglutiția este de tip palatinal. Masticația este de tip tocător. La nivelul fonației apare paradislalia. Muscular, în forma primară apare hipertonie lanivelul mușchiuliu metalis și a buzei inferioare. În forma dobândită apare un dezechilibru între musculatura labială și cea lingială, în favoarea celei labiale.

Aspecte clinice în anomalia de clasa a IIIa Angle

Anomaliile clasei a IIIa Angle sunt caracterizate de rapoarte molare mezializate, ocluzie inversă la nivel frontal și un profil concav.

Retrognația maxilară

Retrognația maxilară apare prin hipodezvoltarea acestuia în sens sagital, transversal și vertical. Mandibula prezintă o dezvoltare normală, dar se observă un aspect de falsă prognație mandibulară.

Aspectul facial

Faciesul este aplatizat cu pomeții obrajilor înfundați, din cauza lipsei de dezvoltare în sens sagital a maxilarului. Înălțimea etajului inferior poate fi normală sau redusă. Profilul este concav din cauza delasării punctului Gn înaintea planului Simon sau prin deplasarea punctului Nsa în spatele planului Dreyfuss. Buza superioară este înfundată și treapta labială este inveresată.

La pacienții cu retrognație maxilară secundară sechelelor postoperatorii ale despicăturilor labio-maxilo-palatine, aspectul fizionomic este și mai grav afectat. Pe lângă modificările descrise apar și modificările buzei superioare (buză scurtată, retractilă, asimetrică) și ale piramidei nazale (aplatizarea narinelor).

Caracteristicile intraorale

Arcada dento-alveolară maxilară are baza apicală mai îngustă decăt cea coronară, și este scurtată. Se observă înghesuire dento-alveolară și prezența anomaliilor dentare izolate. Atunci când apare compensarea dentară se observă vestibularizarea incisivilor.

Arcada dento-alveolară inferioară este aliniată normal.

Ocluzia statică prezintă rapoarte molare și canine mezializat în sens sagital, ocluzie inversă totală în sens transversal, iar în sens vertical, poate apare inocluzia verticală. Se observă accentuarea curbei lui Spee din cauza infraocluziei de la nivel molar și a extruziei incisivilor inferiori. Frontalii superiori suferă un torque corono-vestibular pozitiv, în timp ce lateralii inferiori prezintă torgue corono-lingual negativ.

La nivelul ocluziei dinamice se remarcă lipsa ghidajul anterior în mișcarea de propulsie, și perturbarea miscărilor de lateralitate. Relația centrică corespunde cu relația de intercuspidare maximă și în postură se conservă relațiile ocluzale observate.

Caracteristicile funcționale

La nivel muscular se observă hiertonia mușchiului orbicular al buzelor.Masticația este de tip tocător, iar ghidajul anterior erste absent. Pot apare modificări și la nivelul funcției fonatorii, cum ar fi: dislalii alveolare („l” și „r”) și dentare („d” și „t”)

La pacienții cu retrognație maxilară secundară sechelelor postopratorii ale despicăturilor labio-maxilo-palatine, este afectată grav funcția masticatorie prin limitarea mișcărilor mandibulare. Acești pacienți realizează în timpul masticației doar mișcări de ridicare și coborâre a mandibulei, ceea ce duce la scăderea eficienței masticatorii. De asemenea, la acești pacienți apar tulburări fono-articulare specifice (rinolalia).

Prognația mandibulară anatomică

Prognația mandibulară anatomică apare prin hipercreșterea acesteia în plans sahital, tranversal și vertical. Ocluzia inversă frontală sau totală este caracteristică. Această anomalie se poate observa de la naștere și are tendința de a se agrava odată cu înaintearea în vârstă. Are două forme clinice. Prima prezintă rotație mandibulară de tip posterior care determină sindromul de față aliungită, cu mărirea distanței N-Gn și unghiul goniac mai mare de 120°. Forma clinică cu rotație mandibulară de tip ascendent prezintă distanța N-Gn normală sau micșorată și ram ascendent lung și lat.

Aspectul facial

Aspectul feței este dur și aplatizat prin înfundarea obrajilor. Înalțimea etajului inferior poate fi normală (în creșterea hipodivergentă) sau crescută (în creșterea hiperdivergentă). Mentonul este proeminent și șanțul labio-mentonier șters. Profilul este concav, treapta labială este inversată, iar unghiul goniac mărit (în rotația mandibulară posterioară). Ramul orizontal mandibular este oblic în jos și înainte, ceea ce îi oferă aspectul caracteristic de mandibulă „în galoș”.

Fanta labială se află în treimea superioară a etajului inferior. Buza superioară este înfundată, iar cea inferioară se află în procheilie. Zâmbetul are un aspect inestetic.

Caracteristicile intraorale

Arcada dento-alveolară maxilară este aliniată normal. Dinții frontali duperiori se află în versie vestibulară atunci când se instalează fenomenul de compăensare dentară.

arcada dento-alveolară inferioară este mărită sagital și transversal si prezintă treme. Se constată o tendință de erupție timpurie a dinților inferiori.

Limba are poziție anterioară și joasă în repaus.

Ocluzia statică prezintă rapoarte mezializate în sens sagital, ocluzie inversă totală sau bilaterală în sens transversal, iar în sens vertical, poate apare inocluzie verticală. Facorti agravanți sunt: inocluzia sagitală negativă și ocluzia deschisă frontală. Se observă accentuarea curbei transversale. Când apare fenomenul de compensare dentară, dinții inferiori prezintă versie corono-lingiuală.

La nivelul ocluziei dinamice se remarcă lipsa ghidajul anterior în mișcarea de propulsie, și perturbarea mișcărilor de lateralitate.relația centrică și cea de intercuspidare maximă coincid, iar în relația de postură se mențin relațiile ocluzale observate.

Caracteristicile funcționale

Deglutiția este sublinguală sau cu sindrom lingual anterior.masticația se realizează cu tipar tocător. La nivel muscular se observă hipertonia mușchiului orbicular al buzelor. Pot apare modificări și la nivelul funcției fonatorii, cum ar fi: dislalia („d” și „t”) sau sigmatismul.

Prognația mandibulară funcțională

Prognația mandibulară funcțională apare prin conducție condiliană sau prin conducție cuspidiană, fără a fi prezente și modificări scheletale. aspectele clinice sunt asemănătoare celor din proganația mandibulară anatomică, dar sunt mult atenuate.

Aspectul facial

Înălțimea etajului inferior al feței este ușor crescută, mentonul este proeminent, sanțul labio-mentonier este șters. Fanta labială se află în treimea medie a etajului inferior. Profilul facial este puțin concav sau drept și treapta labială inversată. Unghiul goniac are valori normale.

Caracteristicile intraorale

Ocluzia statică prezintă în sens sagital rapoarte molare mezializate și la nivel canin rapoarte cap-la-cap. În sens transversal ocluzia poate fi normală sau cu rapoarte inverse totale sau unilaterale, iar în sens vertical, poate apare ocluzia adâncă frontală..

La nivelul ocluziei dinamice se remarcă lipsa ghidajul anterior în mișcarea de propulsie, și perturbarea mișcărilor de lateralitate.la nivelul ocluziei terminale apar interferențele active. În relația de postură se corectează relațiile ocluzale observate.

Caracteristicile funcționale

La nivel muscular se constată hipertonicitatea orbicularului buzelor. Articulația temporo-mandibulară prezintă sindrom disfuncțional.

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL MODIFICĂRILOR TRANSVERSALE MAXILARE

Procesul diagnosticării în ortodonție, la fel ca în alte discipline medicale, necesită colectarea de informații despre pacient și apoi distilarea acestora pentru a obține o listă clară a problemelor pacientului. Astfel, diagnosticul ortodontic se pune în urma analizei clinice amănunțite, coroborată cu analize paraclinice complexe. Studiile cu scop diagnostic folosesc înregistrări ortodontice standard, care includ radiografii, modele de studiu, setupul ortodontic și analiza cefalometrică. Folosirea măsurătorilor tridimensionale cu CBCT devine din ce în ce mai uzuală și are o importanță specifică în diagnosticul și planificarea tratamentului pacienților cu modificări transversale și asimetrii faciale.

După scopul lor, evaluările diagnostice în ortodonție pot fi împărțite astfel:

Evaluarea dinților și a structurilor orale, care cuprinde: fotografiile intraorale, radiografiile intraorale panoramice.

Evaluarea ocluziei, care cuprinde: realizarea modelelor dentare clasice sau digitale și înregistrarea ocluziei folosind ceară sau polisiloxani.

Evaluarea proporțiilor faciale, care cuprinde: folografiile faciale și radiografii cefalometrice.

Analiza fotostatică

Analiza fotostatică se realizează de obicei pe 3 fotografii: norma de față, norma de profil și una de surâs. Primul pas în analizarea proporțiilor faciale se face prin examinarea lățimilor proporționale ale ochilor, nasului și a gurii și a simetriei bilaterale. Trebuie notat faptul că toți indivizii prezintă un anumit grad de asimetrie facială normală care este de obicei rezultatul unor diferențe de dimensiuni mici între cele două părți. Pentru a avea proporții ideale în plan frontal, lățimea bazei nasului ar trebui sa fie aproximativ egală cu lățimea dintre unghiurile interne ale ochilor, iar lățimea gurii ar trebui să aproximeze distanța dintre irisuri. O altă caracteristică urmărită în analiza facială frontală este tiparul facial, care este determinat de relația proporțională dintre înălțimea și lățimea feței.

Analiza atentă a profilului oferă aceleași informații, dar mai puțin detaliate, ca analiza teleradiografiei de profil. Analiza profilului are trei scopuri: stabilirea poziției oaselor maxilare în plan anteroposterior, evaluarea poziției buzelor și evaluarea proporțiilor verticale faciale și a unghiului planului mandibular.

Analiza fotostatică în clasa a IIa Angle

La pacienții cu diviziunea 1 se poate observa profilul convex, poziția transforntală a buzei superioare și cisfrintală a mentonului. Înălțimea etajului inferior poate fi fie redusă (în ocluzia adâncă), fie mărită (în ocluzia deschisă) dacă este asociată laterodeviația mandibulară se poate observa și asimetrie la nivelul etajului inferior. La pacienții cu diviziunea 2 înălțimea etajului inferior este micșorată, iar profilul este fie convex (în forma dobândită), fie concav (în forma primară).

Analiza fotostatică în clasa a IIIa Angle

În retrognația maxilară profilul este concav. Punctul Pogonion are poziție ortofrontală, iar Subnasale cisfrontală. În prognația mandibulară adevărată profilul este concav, punctele Pogonion și Gnathion au poțișie transfrontală, iar mentonul cisfrontală.

Analiza modelelor de studiu

Pentru a realiza un diagnostic corect al modificărilor transversale este necesară delimitarea compenentelor scheletale și dentare ale modificării. De obicei pentru evaluarea acestor modificări sunt folosite modelele de studiu și setupul ortodontic. Analiza modelelor de studiu permite evaluarea anomaliilor dentare izolate, a formei și simetriei arcadei dentare și analiza dezvoltării arcadelor dentare (analiza Pont și Korkhaus).

Analiza Pont evaluează lățimea arcadelor dentare, iar analiza Kokhaus avaluaeză lungimea lor. În anomaliile care apar prin hipodezvoltarea maxilarului această analiză va indica endoalveolie maxilară.

Indicii Pont și Kokhaus în clasa a IIa Angle

În clasa a IIa diviziunea 1 apare endoalveolia bimaxilară, proalveolie maxilară și retroalveolie inferioară. în diviziunea 2 indicii Pont indică endoalveolie și biretroalveolie bimaxilară.

Indicii Pont și Kokhaus în clasa a IIIa Angle

În prognația mandidulară adevărată apare exoalveolie cu proalveolie mandibulară. În retrognația maxilară indicii Pont indică retrialveolie superioară.

Analiza radiografică: ortopantomografia și telerediografia

3.1. Ortopantomografia (OPT) este cea mai puțin iradiantă metodă care cuprinde pe un singur film întregul complex dento-maxilo-facial. Ortopantomografia este folosită pentru evaluarea privind vârsta dentară, raportul dinților temporari cu mugurii dinților permanenți, tiparele de erupție normale sau patologice, anomaliile dentare, raportul dintre arcada dentară și baza scheletală, patologia odonto-parodontală, articulația temporo-mandibulară.

Semnele de înghesuire dentară pe OPT sunt:

– sumația pozitivă,

– pensarea sau înghiderea spațiului pentru erupției,

– imaginea în evantai japonez la nivel frontal,

– imagine în buchet la nivel premolar-canin,
– imagine în scară de pisică la nivel lateral.

3.2. Teleradiografia este o tehnică radologică care permite realizrea măsurătorilor exacte ale dimensiunilor craniului, sistemului dento-maxilo-facial și a unor părți moi din masivul facial. Teleradiografiile pot fi realizate în plan sagital ( teleradiografii de profil), în plan frontal (teleradiografie de față) și în plan axial (teleradiografii de bază de craniu).

Pe teleradiografii se realizează analiza cefalometrică care oferă informații despre tiparele de dezvolare normale sau anormale ale complexului craniofacial și permite recunoașterea și evaluarea modificărilor care apar prin tratamentul ortodontic. analiza cefalometrică folosește o serie de puncte, planuri și unghiuri de referință.

Teleradiografia de față (posteroanterioară)

Proiecțiile cefalometrice posteroanterioare și analiza acestora sunt elemente importante pentru evaluarea cantitativă și calitativă a regiunilor dentofaciale. Cu toate că suprapunerea câtorva stucturi face mai dificilă interpretarea teleradiografiei de față, aceasta poate oferi informații utile și poate completa diagnosticul. Prin examinarea acesteia se observă morfologia per ansamblu, forma și dimensiunea craniului, densitatea osoasă, morfologia suturilor și posibilele sinostoze premature. De asemenea, poate contribui la detectarea patologiei țesurilor dure și a celor moi. Cele mai multe dintre analizele cefalometrice posteroanterioare descrise în literatură evaluaează scheletul craniofacial folosind măsurători lineare absolute ale înalțimii sau lățimii (Ricketts et al, Solow, Athanasiou et al), sau ale anumitor unghiuri (Svanholt and Solow, Ricketts et al ) sau ale proporțiilor (Costaras, Athanasiou et al, Grummons și Kappezne van de Coppello) sau comparația volumetrică (Grummons și Kappezne van de Coppello). De exemplu, analiza Ricketts cuprinde următoarele măsurători: lățimea cavității nazale, lățimea mandibulară, lățimea maxilară, simetria, lățimea interpremolară, lățimea intercuspidiană, simetria dentară, relația dintre molerii superiori și inferiori.

Însă aplicarea clinică ale analizelor bidimensionale timpurii era dificilă din cauza limitărilor date de suprapunerea structurilor anatomice, amplificarea dimensiunilor si imposibilitatea reproducerii măsurătorilor pe cefalograme anteroposterioare ca rezultat al modificărilor majore induse de poziționarea capului, chiar și atunci când erau folosite tehnici standardizate.

Teleradiografia de profil în clasa a IIa Angle

Unghiurile caracteristice pentru clasa a IIa Angle sunt: SNA și ANB mărite, iar SNB micșorat.În clasa a IIa diviziunea 1 unghiurile mărite sunt: SNA, ANB, iar cele micșorate: SNB, plan mandibular-i, plan ocluzal-i. În diviziunea 2 unghiurile mărite sunt: SNA, ANB, interincisiv, iar cele micșorate sunt: SNB, FMA, Go, IMPA, plan F-I.

Teleradiografia de profil în clasa a IIIa Angle

În prognația mandidulară adevărată unghiurile mărite sunt: SNB, FMA și Go, iar cele micșorate: ANB, sgnf, anpog. În retrognația maxilară unghiurile micșorate sunt: SNA, ANB, FMA, napog, praf, iar unghiul SNB este normal. De asemenea se observă faptul că lungimea planului maxilar este mai mică decât lungimea bazei craniului. În prognația mandibulară unghiul SNB este mărit, unghiul sgnf este micșorat, dar lungimile bazelor sunt normale.

Analiza CBCT

Tomografia computerizată volumetrică, cunoscută și sub numele de microct sau digital volume tomographz, este una dintre cele mai noi metode imagistice de explorare a maivului facial. Aceasta evidențiază volumetric și secțional complexul dento-maxilo-facial.

Tomografia computerizată volumetrică (CBCT) asigură vizualizarea tridimensională a structurilor orale și maxilofaciale la un preț relativ scăzut, fără suprapunerea structurilor adiacente, cu accesibilitate ușoară și expunere mai scăzută la radiații în comparație cu computer tomografia cu secțiuni multiple. În plus, CBCTul poate oferi informații care nu sunt accesibile evaluărilor 2D, cum ar fi efectele parodontale și modificările volumetrice craniofaciale și suturale care apar în urma terapiei ortodontice.

Unul dintre parametri transversali a cărui evaluare este vitală pentru întocmirea unui plan de tratament corect este gradul de maturare al suturii palatine. Vârsta cronologică nu este un reper de încredere pentru a determina statusul dezvoltării suturii în timpul creșterii, iar studiile histologice au arătat o mare variabilitate în maturarea suturii mediopalatine. Din acest motiv, Revelo și Fishman au propus evaluări individuale ale morfologiei suturii mediopalatine cu radiografii ocluzale realizate înaintea terapiei ortodontice. Totuși, radiografiile ocluzale nu au un coeficient de siguranță înalt pentru analizarea morfologiei suturii mediopalatine pentru că vomerul și structurile nasului se suprapun peste aria mediopalatină și astfel pot duce la interpretări radiografice false ale fuziunii suturii mediopalatine.

Începutul și avansarea fuziunii suturii mediopalatine variază mult după sex și vârstă. Din aceste motive, Angelieri et al au considerat esențială dezvoltarea unei metode individuale de evaluare a maturării suturii mediopalatine. El a realizat un studiu pe140 de subiecți în care au fost folosite imagini CBCT pntru a prezinta o metodă nouă de clasificare a morfologiei suturii mediopalatine pentru evaluarea individuală înaintea tratamentului ortodontic. Au fost propuse următoarele stadii ale maturării suturii mediopalatine.

Stadiul A, în care sutura mediopalatină este o linie cu densitate crescută ,aproape dreaptă care nu prezintă sau prezintă puțină interdigitație.

Stadiul B, în care sutura mediopalatină are o formă neregulată și apare ca o linie fenestrată cu densitate crescută. Pacienții în stadiul B pot avea, de asemenea, niște arii mici în care pot fi văzute 2 linii apropiate una de alta,paralele, fenstrate,cu densitate crescută și separate prin spații mici cu densitate scăzută.

Stadiul C, în care sutura mediopalatină apare ca 2 linii fenestrate paralele, apropiate una de alta, cu densitate crescută și separate de spații mici cu densitate scăzută la nivelul oaselor palatine și maxilare ( între gaura incisivă și sutura palato-maxilară și posterior de sutura palato-maxilară). Sutura poate fi aranjată într-o linie dreaptă sau un șablon neregulat.

Stadiul D, în care fuziunea suturii mediopalatine a fost realizată în osul palatin, cu progresarea maturării dintre posterior spre anterior. În osul palatin, sutura mediopalatinală nu poate fi vizualizată în acest stadiu și densitatea osului parasutural este crescută în comparație cu densitatea osului parasutural maxilar. În porțiunea maxilară a suturii, fuziunea nu s-a dezvoltat încă, iar sutura poate fi încă vazută ca 2 linii cu densitate crescută separate de spații cu densitate scăzută.

Stadiul E, în care fuziunea suturii mediopalatinale a avut loc și în maxilar. Sutura propriu-zisă nu este vizibilă în cel puțin o parte a maxilarului. Densitatea osului este aceeași ca în alte regiuni ale palatului.

Acest studiu a confirmat marea variabilitate a osificării suturii mediopalatine. Stadiile A și B au fost observate tipic până la 13 ani, în timp ce stadiul C a fost observat în primul rând de la 11 la 17 ani, dar ocazional și în grupe de vârstă mai mici și mai mari. Fuziunea suturii mediopalatine în regiunile palatine (stadiul D) și maxilare (stadiul E) a fost completă după 11 ani numai la fete. De la 14 la 17 ani, 3 din 13 (23%) dintre băieți au prezentat numai fuziunea osului palatin (stadiul D). Adulții au o variabilitate mai mare a maturării suturale, fapt coroborat și de alte studii. Angelieri et al au observat că 53% din adulți se află în stadiul E, 31% în stadiul D, 13% în stadiul C și un subiect era în stadiul B.

Figura 1. Stadiile de maturare a suturii palatine propuse de Angelieri et al

CAPITOLUL V

SCOPURILE TRATAMENTULUI

Modificările planului transversal sunt diagnosticate de obicei ca probleme izolate sau ca parte a unor deformări faciale complexe cu o rata a prevalenței de la 10% până la 15% la adolescenți și până la 30% la adulți. Corectarea problemelor transversale la pacienții cu creșterea oprită este un subiect destul de contraversat atât în literatura ortodontică, cât și în cea chirurgicală. La pacienții cu modificari maxilare ale planului transversal, expansiunea convențională maxilară ortodontică este limitată de corticala vestibulară a osului maxilar. Fecvent compensările dentare realizate ortodontic sunt instabile și pot crea interferențe funcționale. Spre deosebire de aceștia, chirurgii maxilofaciali au tratat problemele transversale cu intervenție chirurgicală pe maxilar, folosind fie, SARME, fie osteotomie segmentală LeFort I. Cu toate că cercetarea rezultatelor acestor proceduri chirurgicale a arătat o stabilitate acceptabilă pe termen lung cele mai multe studii sunt limitate fie de numărul de pacienți studiați, fie de durata studiului (sau de ambele).

La copii contricția maxilară se manifestă cu o boltă palatină îngustă și ocluzie inversă bilaterală posterioară. Corectarea ortodontică adecvată a discrepanțelor din planul transversal necesită expansiune maxilară ortopedică care este posibilă numai la pacienții în creștere. Tratamentul timpuriu cu expansiune palatinală a fost recomandat pentru copiii care prezintă modificări transversale, în special ocluzie inversă unilaterală, pentru că a fost dovedit că aceasta se asociază cu tipare masticatorii anormale și cu dezvoltarea asimetriilor scheletale. Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai eficace expansiunea scheletală; bacularea dentară este minimalizată și histogeneza suturală este maximizată. Din acest motiv expansiunea maxilară ortopedică este efectuată, de obicei, ca parte a fazei I de tratament înaintea pubertății. La acest stadiu expansiunea maxilară îndepărtează contactele premature care induc modificări funcționale laterale cauzate de modificarea transversală. Când nu sunt tratate aceste modificări funcționale pot rezulta în asimetrie mandibulară scheletală progresivă și permanentă.

Realizarea expansiunii este în special de dorit pentru pacienții tineri care au clasa a IIa -diviziunea 1 cu maxilare îngustate, pentru că deficiența transversală nu se autocorecteză între dentiția de temporară, mixtă și permanentă. De asemenea, arcadele maxilare sunt expansionate timpuriu pentru a corecta înghesuirile și pentru a crea zâmbete mai largi și mai estetice.

Dificultatea separării maxilarelor la indivizii postpubertari nu este dată numai de completarea fuziunii suturii medio-palatine dar și de numeroasele conexiuni mecanice care au loc în sistemul sutural circummamxilar odată ce se oprește creșterea pacientului și suturile devin nonfuncționale. Datorită acestor modificări la pacienții adolescenți și vârstnici expansiunea ortopedică are mai mult rezultate dentare decât scheletale, drept urmare crescând riscul basculării dentare accentuate în segmentul posterior, recesiunii gingivale, reducerii înalțimii osului alveolar la nivelul suprafețelor orale ale rădăcinilor, lipsei stabilității ocluzale și eventual al recidivei. De aceea la pacienții maturi care sunt consultați ortodontic pentru modificări transversale diagnosticul și tratamentul ar trebui realizat în cooperare de ortodont și chirurg.

În practica ortodontică curentă cele mai utilizate aparate ortopedice expansionale imobile sunt cele fixate pe dinți. De aceea este de așteptat ca 50% din totalul expansiunii să fie reprezentată de mișcări dentoalveolare nedorite. Aceasta duce la o pierdere pe termen lung de 30% din totalul expansiunii arcadei chiar după contenția potrivită, confirmând astfel nevoie supraextensiei.

Scopurile principale ale tratamentului anomaliilor transversale sunt:

Obținerea unei dimensiuni transversale adecvate care va îmbunătăți estetica dentofacială și sănătatea parodontală și va spori stabilitatea ortodontică pe termen lung.

Evitarea apariției recesiunii gingivale maxilare la nivel vestibular și a bolii parodontale pentru care displazia scheletală transversală reprezintă un factor de risc.

Îmbunătățirea esteticii zâmbetului care este efectul principal asupra țesuturilor moi dat de corectarea scheletală transversală.

Scopurile tratamentului ortodontic diferă în funcție de etapa de vârstă la care se realizează acesta și de anomalia prezentă.

Scopurile tratamentului în clasa a IIa Angle

Scopurile tratamentului în prima etapă a dentiției mixte:

stimularea dezvoltării transversale a arcaelor cu supracorecție

corectarea ocluziei distalizate

corectarea ocluziei deschise

corectarea ocluziei adânci.

Scopurile tratamentului în a doua etapă a dentiției mixte:

obținerea relațiilor scheletale de clasa I

echilibrarea musculaturii

restricționarea creșterii maxilarului în sens anterior

stimularea creșterii mandibulei în sens sagital.

Scopurile tratamentuluîn dentația permanentă:

realizarea de compensări dentare pentru dezechilibrul scheletal

rezolvarea deficitului de spațiu

corectarea ocluziei

echilibrarea musculară

corectarea relațiilor sagitale și verticale frontale

armonizarea profilului facial.

Scopurile tratamentului în clasa a IIIa Angle

Scopurile tratamentului în prima etapă a dentiției mixte:

stimularea dezvoltării la nivelul maxilarului

împiedicarea creșterii și deplasare spre posterior a mandibulei

efectuarea saltului articular

obținerea unei supraocluzii suficiente

corectarea înghesuirilor dentare superioare.

Scopurile tratamentului în a doua etapă a dentiției mixte:

obținerea relațiilor scheletale de clasa I

stimularea dezvoltării la nivelul maxilarului

armonizarea profilului facial

restricționarea creșterii mandibulei în sens anterior

corectarea înghesuirilor dentare superioare.

Scopurile tratamentuluîn dentația permanentă:

tratament chirurgical după terminaea creșterii pentre echilibrarea scheletală (în cazul prognației mandibulare adevărate)

realizarea decompensărilor dentare

corectarea relațiilor sagitale și verticale

armonizarea profilului facial.

CAPITOLUL VI

TRATAMENTUL MODIFICĂRILOR TRANSVERSALE. DISJUNCȚIA

Tratamentul ortodontic poate fi clasificat după obiectivele acestuia în: tratament profilactic, tratament interceptiv și tratament curativ. În funcție de etapaîn care se află dentiția tratamentul poate fi: tratament precoce (se realizează în dentația temporară și prima etapă a dentiției mixte), tratament normal (este efectuat în a doua etapă a dentiției mixte) și tratament tardiv (efectuat în dentația definitivă).

Tratamentul profilactic trebuie realizat cât mai timpuriu și se adresează atât perioadei postanatale, cât și celei prenatale. În perioada prenatală sunt necesare asigurarea unei dezvoltări echilibrate a embrionului și a fătului și urmărirea sarcinii prin controale periodice. În perioada postnatală profilaxia se realizează diferit în funcșie de vârstă și factorii care pot influența dezvoltarea normală într-o anumită perioadă. La sugar este recomandată alimentația naturală la sân sau cel puțin folosirea unor tetine special adaptate pentru a evita instalarea hipodezvoltării transversale sau sagitale a arcadelor. în etapele următoare sunt necesare următoarele: controlul cariei dentare, controlul erupției dinților permanenți, managementul pierderii dinților temporari, depistarea obiceiurilor viciose și a disfuncțiilor, managementul inserției frenurilor buzelor si mal limbii, echilibrarea ocluziei.

Tratamentul interceptiv are ca scop evitarea evoluției anomaliilor dentomaxilare și se adresează primelor simptome care pot fi observate clinic. procedurile de tratament interceptiv au ca sco: ăbdepărtarea obiceiuilor vicioase și a disfuncției, reechilibrarea musculaturii, obținerea de spațiu pe arcadele dentare, corectarea angrenajului invers și a ocluziei încrucișate, ghidarea erupției dinților permanenți, intercepția malocluziilor scheletale minore.

Tratamentul curativ are ca scop expansiunea maxilarului și asigurarea unei dimensiuni transversale corecte. Prin analiza a 12 studii sistematice prezente în literatură care acoperă diferite aspecte ale efectelor terapiei cu expansiune maxilară, Flore-Mil a conluzionat că:

Nu poate fi identificat un aparat cu acțiune incontestabilă dintre cele disponibile momentan pentru expansiunea maxilară.

La maxilar, modificările dentare pe termen lung prezintă o creștere a lățimii intermolare de aproximativ 7mm și a lățimii intercanine de 3mm. Aceastea sunt evident dependente de amplitudinea expansiunii clinice dorite.

La maxilar modificările scheletale pe termen lung reprezintă doar 1/5 din totalul expansiunii transvesale dentare.

La mandibulă nu au fost demonstrate modificări dentare sau scheletale semnificative pe termen lung.

Recidiva este o realitate și de aceea este necesară o supraexpansiune semnificativă. De asemenea este recomandată contenția transversală pe termen lung sau definitivă.

Aparate folosite pentru expansiunea maxilară

În general, aparatele pentru expansiune maxilară se împart în două categorii: mobilizabile și fixe.

Aparatele mobilizabile

Aparatele de expansiune mobilizabile sunt construite pentru a produce o expansiune lentă. Plăcuța maxilară poate fi fragmentată pe linia mediană sau în „Z” sau în „L” și are ca element activ șurubul. Prin activarea șurubului se dezvoltă forțele necesare tratamentului, care sunt mari și acționează pe distanțe scurte (0,25). Este obligatorie realizarea de croșete multiple bine adaptate. Activarea prea rapidă poate produce dislocarea aparatul, de aceea rata de exapansiune nu trebuie să depășească o activare la 5 zile. Rata de expansiune poate depinde și de forma palatului. În cazul unei bolți palatine joase se recomandă o expansiune mai lentă, iar în cazul unei bolți înalte se recomandă o activare la 5 zile.

Aparatele fixe

Aparatele de expansiune maxilară fixe sunt construite pentru a produce expansiune maxilară rapidă. Acestea pot fi retentive fie pe inele, fie pe gutiere acrilice.

Arcurile de expansiune fixe sunt:

arcul transpalatin,

arcul palatin în „W”,

arcul quad-helix,

arcul lingual,

arcul de sârmă drept.

Aparatele cu șurub cele mai folosite sunt disjunctorul Hyrax și disjunctorul Haas. Ambele implică fixarea la nivelul primilor premolari și primii molari. Nu există o diferență semnificativă din punct de vedere al efectelor scheletale ale celor două aparate cu șurub.

Bracketurile autoliganți

pentru că nu mai au ligaturilor elasticesistemele de bracketuri autoligaturanți au avantajul că micșorează considerabil forțele de fricțiune. exemple de sisteme autigaturante sunt Damon Brackets și In-Ovation. Sistemul Damon folosește principul ușii culisante, iar In.Ovation este un bracket dublu din metal cu o clemă încorporată. prin utilizarea de forțe ușoare, sistemul Damon este capabil de a crea un nou echilibru de forțe care permite arcului să se autoremodeleze pentru a cuprinde dinții, noua formă fiind stabilită de către organism și nu de către clinician sau de sistemul aplicat. Cu toate acestea, nu este clar cum poate reuși acest sistem să realizeze un astfel de echilibru atât de fin reglat, având în vedere că a fost dovedit faptul că forțe chiar extrem de scăzute sunt suficiente pentru a deplasa dinții. De asemenea, este susținut faptul că folosind un sistem pasiv de bracketuri autoligaturanți, câștigarea lungimii arcadei se realizează prin mișcarea corporală a dinților sau, cel puțin, cu o basculare minimă combinată cu remodelarea osului alveolar și a țesuturilor înconjurătoare cu un efect Frankel-like.

Totuși, într-un trial clinic randomizat efectuat pentru a evalua mișcările dentare transversale și modelarea osoasă vestibulară determinate de sistemele de bracketuri autoligaturanți pasivi sau activi, translația și modelarea osului vestibular anticipate prin folosirea acestora nu a putut fi confirmată în majoritatea cazurilor studiate. Factori individuali pre-tratament, cum ar fi înclinarea inițială a dinților și ocluzia, par a fi importante în stabilirea rezultatului final al tratamentului individual. În plus, același studiu a demonstrat creșterea basculării vestibulare în majoritatea cazurilor definitivate cu succesiunea de arcuri recomandate de către producători, fapt care a determinat respingerea revendicările producătorului cu privire la expansiunea lipsită de basculare.

Aparatele funcționale

Aparatele funcționale reprezintă o categorie de aparate cu acțiune ortodontică și ortopedică care rpin intermediul elementelor componente sau prin modul de asamblare în cavitatea orală transferă forța musculară în forță ortodontică. Acestea se folosesc atât pentru tratamentul precoce, cât și pentru cel realizat în cea de a doua etapă a dentiției mixte.

Aparatele funcționale folosite în clasa a IIa Angle diviziunea 1 sunt:

scutul lingual,

platoul retroincizal,

activatoarele,

bionatoarele de tip I sau II și

reglatoarele tip I sau II.

În diviziunea 2 se folosesc:

activatoare,

bionatoare tip II,

reglatoare tip II și

lip-bumpper. de semenea, poate fi folosit și headgearul.

Aparatele funcționale folosite în clasa a IIIa Angle sunt:

aparatul Bruckel-Reichenbach,

gutiera cu plan înclinat,

activatoarele inversate.

Tehnici folosite pentru expansiunea maxilară

Disjuncția este procedeul de desfacere a suturii medio-palatine și ăndepărtare a celor două hemimaxilare și are ca efect creșterea dimensiunii transversale a maxilarului. Disjuncția poate fi rapidă, ultrarapidă sau lentă.

Disjuncția se evidențiază prin:

apariția distemei interincisive

goniometrie ortodontică

dispariția unei plicaturi medeine în partea anterioară a palatului

ameliorarea respirației orale

îndepărtarea punctelor de proiecție a canalelor lacrimale observate pe filmul ocluzal.

Disjuncția maxilară lentă

Expansiunea lentă este de obicei realizată cu plăci de extensie mobile sau cu aparate fixe, cum ar fi arcul în „W” sau quad-helix. Arcul quad-helix realizează inițial translația vestibulară a molarilor și nu are nevoie de complianța pacientului; plăcile mobilizabile tind basculeze dinții spre vestibular și depind de complianța pacientului. Arcul quad-helixul produce forțe între 180 și 667 g, în funcție de materialul utilizat și de lungimea și de grosimea arcului. Aceste forțe sunt mult mai ușoare decât cele raportate pentru expansiunea maxilară rapidă, care variază între 2700 și 7400 g. A fost demonstrat că tratamentul cu arc quad-helix separă sutura mediopalatină și crește în mod semnificativ lățimea intermolară (5-6 mm); s-a raportat că este de mare succes în corectarea ocluziei inverse în dentiția mixtă. Cea mai mare parte din expansiunea obținută se datorează mișcărilor dentare.

Într-un studiu realizat pe 73 de pacienți tratați cu expansiune maxilară lentă cu aparat quad-helix, cu o fază de tratament activă care a durat aproximativ 6 luni, a fost observat faptul că tratamentul timpuriu cu acest aparat este foarte eficient pentru creșterea lățimilor intermolare, palatinale și alveolare. Dinții s-au deplasat prin alveolă, ceea ce a determinat scăderea considerabilă a grosimii osului vestibular și creșterea grosimii osului lingual. Creșterea lățimii palatine a corespuns cu 50% până la 60% din expansiunea globală obținută, mișcarea dentară folosind dispozitivul quad-helix a reprezentat aproximativ 40% până la 50% din expansiunea globală.

Într-un studiu randomizat efectuat pe 90 de subiecți a fost comparată eficacitatea aparatului quad-helix și a plăcuțelor mobilizabile pentru tratamentul ocluziei încrucișate posterioare. Cu toate că durata și costurile tratamentului cu plăcuță cu șurub au fost mai mari, rate de succes a fost similară pentru cele două aparate. Durata medie a tratamentului cu quad-helix a fost de 4,24 ± 2,05 luni (față de 6,12±3,25 de luni, la tratamentul cu plăcuță), iar costurile cu 11% mai mici.

Disjuncția maxilară rapidă

Disjuncția maxilară rapidă se realizează cu disjunctoare de tip Hyrax sau Haas. La 90% dintre pacienți, la o rată de activare zilnică de 0,2-0,5 mm efectele scheletale obținute reprezintă aproximativ 50% din expansiunea totală. Totuși, rata de recidivă poate ajunge până la 30% în primele 18 luni.

Mecanismul de acțiune al disjunctoarelor constă în crearea de forțe cumulative intermitente la nivelul hemimaxilarului care vor determina expansiunea. În general, disjunctorul Hyrax este folosit prin aplicarea la nivelul primilor molari și a primilor premolari, formând un disjunctor în 4 puncte. Poate fi folosit și cu sprijin doar la nivel molar, dar acesta este recomandat doar la nivelul dentiției mixte.

În anumite situații clinice cu o atrezie maxilară accentuată, este necesară o separare amplă a suturii palatine. In aceste cazuri, s-ar putea să fie necesară schimbarea aparatului disjunctor în timpul fazei active a disjuncției pentru că șuruburile disponibile au o deschidere de până la 13 mm. Pentru a schimba aparatul sunt necesare etape clinice șe de laborator suplimentare, iar cel mai mare inconvenient este recidiva contracției în acestă perioadă. Cu intenția de elimina aceste inconveniente, Matheus Pithon a descris o metodă simplă și eficace care crește capacitatea de deschidere a șurubului folosit la aparatele disjunctoare.

Tehnica se bazează pe adaptarea unei rașini compozite fotopolimerizabile la filetele șurubului. Atunci când este pusă rașina, este important ca aceasta să acopere întregul filet, evitând astfel pubcte care ar favoriza fractura compozitului. Rășina va servi drept support pentru ca filetul să poată fi activat în continurae. A fost aleasă rășina compozită fotopolimerizabilă pentru ca este ușor de manevrat, are rezistență bună și nu necesită lustruire. În cazul clinic prezentat a fost obținută în acest mod o expansiune de 188 mm. Acestă tehnică poate fi folosită pentru aparatele de tip Haas și Hyrax, dar și pentru cele mixte.

Tratamentul chirurgical

Oseteotomia segmentară Le Fort I

În 1972, Steinhauser a raportat o procedură chirurgicală de extindere a maxilarului cu o singură etapă. Disjuncția mediană putea fi efectuată pe maxilarul posterior, maxilarul anterior, sau pe întregul maxilar. Totuși el a crezut că expansiunea maxilară totală ar fi dificilă punct de vedere tehnic din cauza necesității de grefare osoasă a liniei mediene. Pentru a facilita procedura, au fost adăugate la abordul oral incizii palatinale. Blocajul intermaxilar a fost menținut timp de 4 până la 6 săptămâni, și apoi timp de 6 luni fost purtată o placă de contenție pentru a ajuta la stabilizarea transversală și consolidarea grefei osoase. Bell și Turvey au raportat rezultatele segmentării maxilare efectuată pe 10 de pacienți cu ocluzie încrucișată. Segmentele au fost mobilizate și poziționate într-o relație ocluzală determinată preoperator și apoi stabilizate cu fixare cu sârmă și blocaj intermaxilar timp de 6 -8 săptămâni. În 1985 într-o serie de 104 de pacienți supuși osteotomiei maxilare, Turvey a precizat că deficitul maxilar transversal este rareori singura deformare maxilară prezentă, și, prin urmare, el a recomandat crearea unui maxilar multisegmentat pentru a corecta hipoplazia maxilară în toate cele trei planuri.

Tehnica

Înainte de operație ar trebui să fie realizată decompensarea ortodontică, nivelarea și alinierea ocluzală. Pentru a minimiza deteriorarea țesuturilor parodontale trebuie asigurat un spațiu suficient între rădăcinile dentare la nivelul siturilor de osteotomie interdentară.

Timpul intraoperator poate fi minimalizat prin fabricarea a două atele chirurgicale, o atelă palatinală și o atelă ocluzală. Segmentarea maxilarului pentru corectarea deficitului transversal se face la finalizarea osteotomiei maxilare totale și fracturarea porțiunii dentate a maxilarului. Când nu sunt necesare schimbări în planul de ocluzie maxilar, sunt ideale osteotomiile sagitale paramediene sau în potcoava din următoarele motive:

• Permite expansiunea țesuturilor moi din maxilar posterior în două zone separate, minimalizând astfel tensiunile care pot împiedica expansiunea sau pot induce recidiva.

• Țesuturile moi palatine laterale sunt mai groase, ceea ce minimalizează posibilitatea de perforare sau ruptură a țesuturilor. Astfel se îmbunătățește și anatomia, având în vedere că la cei mai mulți dintre acești pacienți bolta palatină este adâncă și îngustă preoperator, și palatul va fi nu numai mai larg dar va deveni, de asemenea, mai puțin adânc prin scăderea porțiunii centrale.

Osteotomiile laterale paramediene și reducerile interdentare se pot face cu un fierăstrău chirurgical. De asemenea, sunt, folosit uneori spatule fine de osteotomie pentru a termina reducerile. În toate cazurile, un deget este plasat pe bolta palatină pentru a reduce riscul de afectare a țesutului moale, precum și pentru a se asigura că osteotomia este finalizată. Disecția minimă a țesuturilor moi la nivelul siturilor de osteotomie interdentară este extrem de importantă pentru a păstra alimentarea cu sânge a structurilor dento-alveolara (Fig. 77-3). Segmentele sunt mobilizate cu presiune digitală și se inseră o atelă palatală fără acoperire ocluzală. Această atelă palatinală, care este fixată cu fire sau cu croșete, este construită cu acrilat și se sprijină pe zonele palatinale ale dinților superiori. Atela va stabiliza modificarea transversală intraoperator și postoperator va fi menținută pe o perioadă de 6 până la 10 săptămâni, moment în care acesta poate fi înlocuită cu un aparat transpalatal ortodontic. Lipsa de acoperire ocluzală permite plasarea de unei atele ocluzale pentru repoziționarea anteroposterioară și verticală a maxilarului. Atela ocluzală este îndepărtată înainte ca pacientul să părăsească sala de operații, pentru a facilita realizarea igienei orale și pentru a evita disconfortul care apare prin suturarea clasică a atelei ocluzale la dentația superioară. Au fost descrise grefarea cu os autogen, os alogen, sau hidroxiapatită, precum și fixarea cu plăci și șuruburi peste decalajul osteotomiei palatinale, dar nu există date adecvate privind stabilitatea pe termen lung care să susțină o anumită tehnică față de cealaltă.

În cele din urmă, maxilarul este pus în relație normală cu mandibula și se realizează blocajul intermaxilar. Maxilarul este repoziționat pasiv și se fixează cu plăci osoase și șuruburi, după care blocajul intermaxilar este îndepărtat și ocluzia confirmată. Țesutul moale este închis cu grijă pentru a minimaliza scurtarea buzei.

Tiparul de expansionare

Osteotomia multisegmentară Le Fort permite repoziționarea maxilarului în toate cele trei planuri, și corectarea problemei transversale poate fi efectuată simultan cu repoziționarea verticală și anteroposterioară a maxilarului. Atunci când un maxilar se lărgește cu osteotomie realizată între incisivii centrali, segmentele se rotesc spre exterior cu una sau două axe de rotație la nivel incizal, iar cea mai mare schimbare chirurgicală are loc la nivelul molarilor, ceea ce determină expansionarea mai mare la nivel intermolar decât intercanin.

Estetica țesuturilor moi

Modificările țesuturilor moi asociate cu osteotomia Le Fort I includ rotația ascendentă a nasului, creșterea expunerii narinelor,creșterea lățimii cartilajului alar, scurtarea columelei, scurtarea buzei superioare, cu posibilă pierdere a unei părți din vermilionului expus și ondularea buzei superioare. Aceste modificări pot fi pozitive sau negative, în funcție de caracteristicile estetice faciale prechirurgicale ale pacientului. La majoritatea pacienților cu hipoplazie maxilară, osteotomia Le Fort I cu avansarea și repoziționarea inferioară a maxilarului va duce la schimbări pozitive prin îmbunătățirea unghiului nasolabial ascuțit și realizarea sprijinului pentru țesuturile moi paranazale. Cu toate acestea, efectele sale asupra esteticii faciale la pacienții cu buza de sus scurtată, cu vermilion subțire și vârful nasului răsturnat pot fi dezastruoase, chiar și atunci când sunt utilizate tehnici speciale de sutură a țesuturilor moi pentru a minimaliza aceste efecte negative potențiale.

Stabilitatea

Osteotomia segmentară pentru expansiunea maxilară se află în partea inferioară a ierarhiei de stabilitate după cum au raportat Phillips și co-autorii, cu o rată a recidivei de 49% la nivelul molarior 2 și o incidență de 29% a ocluziei inverse la finalul tratamentului ortodontic. În momentul de față studiile privind expansiunea maxilarului folosind fixarea rigidă ne oferă o idee mai bună despre stabilitatea acestei proceduri. Pentru a îmbunătăți stabilitatea transversală, se recomandă ca să fie evitate extinderi mai mari de 10 mm și ca această supraextindere sa fie construită în atelă ocluzale, care se menține timp de 6-10 săptămâni și care este înlocuită cu un arc transpalatal sau orice alt aparat ortodontic pentru a ajuta la menținerea lățimii intermolare în timpul vindecării și al tratamentului ortodontic postoperator.

Expansiunea palatinală rapidă asistată chirugical

În 1959, Kole a fost primul care a descris corticotomia pentru tratamentul adulților cu constricție maxilară; peretele lateral al maxilarului a fost tăiat la 1 cm deasupra apexurilor dentare, și a fost folosită o incizie palatinală pentru a realiza osteotomia în sinusul maxilar. Aceasta a fost urmată de inserția unui aparat cu agregare dentară 8 săptămâni mai târziu. Lines a reintrodus corticotomia pentru expansiunea maxilară rapidă la adult în 1975. El a realizat incizii laterale în vestibulul bucal de la canin la tuberozitatea maxilară și a tăiat lama corticală de la apertura piriformă la apofiza zigomatică. A realizat o incizie palatinală din spatele papilaei incisive până la capătul palatului dur. Dispozitivul de expansiune este cimentat la 2-3 săptămâni postoperator, pentru a permite vindecarea și revascularizarea. Lines a sugerat, de asemenea, că datorită duratei scurte și a evoluției postoperatorii lipsită de evenimente neplăcute, această procedură poate fi efectuată într-o vizită în ambulatoriu, cu anestezie local.

Factorii-cheie care trebuie luați în considerare la expansiunea maxilarului includ gradul de modificare a lungimii arcadei, forma arcadei, amploarea deficitului arcadei, estetica zâmbetului și poziția verticală, precum și anteroposterioară a maxilarului.

Pentru a determina expansiunea dorită, este avantajos a se decompensa arcada inferioară prin eliminarea curbei lui Wilson înainte de a continua cu expansiune maxilară sau prin a realiza o configurare ortodontică înainte de tratament.

Tehnica

SARPE se realizează de obicei înaintea punerii aparatelor fixe ortodontice pe dentiția superioară deoarece în cele mai multe cazuri este folosit un aparat cu agregare dentară (Hzrax, Haas sau orice alt dispozitiv cu șurub). Este important ca molarii superiori și premolarii care sunt folosiți ca elemente de agregare pentru dispozitivul palatinal, să fie intacți și să nu fi fost supuși recent la forțe ortodontice. Acest lucru nu este necesar dacă se folosește un dispozitiv disjunctor cu agregare osoasă. Aparatul de expansiune palatinală este fabricat și adaptat de ortodont înaintea intervenției planificate și este necesară o probă pentru adaptarea aparatului pentru a evita inserția cu dificultate în timpul intervenției chirurgicale.

Intervenția se face ca o procedură ambulatorie cu sedare intravenoasă sau anastezie generală. După inflitrarea anestezicului local cu epinefrină la nivelul siturilor chirurgicale, sunt realizate incizii bilaterale la nivelul vestibulului de la primului molar la fața distală a caninului. Este decolat mucoperiostul și se expune osul maxilar de la fisura pterigomaxilară la apertura piriformă prin tunelizare subperiostală. După identificarea nervului infraorbital este realizată o osteotomia orizontală la cel puțin 5 mm deasupra apexurilor dinților superiori, de la apertura filiformă la fisura pterigomaxilară. Apofizele pterigoide nu sunt separate de maxilar. Este realizată o singură incizie de-a lungul liniei mediopalatinale și sunt ridicate două lambouri mucoperioastale pentru a permite realizarea osteotomiilor parasagitale de fiecare parte a septului nazal pentru reducearea ariilor de rezistență. Aceste osteotomii sunt realizate de obicei cu o freză globulară sau un fierăstrău și se extind de la partea posterioară a palatului dur la gaura incisivă. Anterior, maxilarul este separat prin inserarea unui osteotom între incisivii centrali sub nivelul spinei nazale anterioare.

Siturile chirurgicale sunt irigate și suturate. După cimentarea aparatului de expansiune palatinală, este activat șurubul imediat doar pentru a confirma ralizarea osteotomiilor.

Pentru o zi pot fi aplicate fie un badaj de presiune sau pachete de gheață. Trebuie recomandate antibiotice și analgezice. Începe apoi activarea cu 1 mm pe zi din a treia zi postoperator pentru a reduce posibilitatea de dehiscență a țesuturilor moi.

Tiparul expansional

Câteodată, expansiunea maxilară apare mai mult în porțiunea anterioară decât în cea posterioară. Aceasta permite creșterea lățimii arcadei prin crearea unei diasteme.

Estetica țesuturilor moi

Estetica facială se îmbunătățește ca rezultat al extinderii zâmbetului și prin reducerea coridoarelor bucale. Modificările țesuturilor moi, similare celor rezultate din intervenția Le Fort I multisegmentară, sunt asociate cu extinderea disecției țesuturilor moi. Tehnica menționată anterior minimalizează disecția țesuturilor moi în zona estetică pentru că extinderea inciziei vestibulare este doar de la primul molar la canin și disecția la nivelul liniei mediene este limitată la locul de realizare al osteotomiei. Inciziile palatinale și disjuncția pterigomaxilară nu au efecte asupra esteticii atât timp cât nu se realizaeză fracturarea inferioară a maxilarului. Un factor care necesită a fi luat în considerare este pierderea potențială a suportului buzei superioare cauzată de retracția sau modificarea axului incisivilor superiori ca rezultat al închiderii spațiului în urma exapansiunii. Este important a menține un control bun asupra torsiunilor în timpul închiderii ortodontice postchirurgicale a spațiului pentru a menține suportuș buzei superioare și ondularea buzei.

Stabilitatea

Rea și colegii săi au prezentat o analiză a literaturii despre SARPE printr-o cătare exhaustivă a bazei de date MEDLINE pentru a identifica toate studiile care implicau intervenții chirurgicale asupra maxilarului din 1970 până în 2001. Au fost identificate 45 de studii pe subiecți umani care raportau SARPE. Doar 5 studii au implinit toate criteriile stricte de includere și excludere.

A fost evaluată expansiunea la nivel molar și canin. Media de recidivă la nivel canin era între 8% și 25%, iar media de recidivă la nivel molar era între 9% și 22%. SARPE a fost considerată o procedură relativ simplă care produce creștere stabilă și previzibilă a lățimii maxilarului; atunci când se ia în considerare supracorectarea deficienței aceasta nu trebuie realizată cu mai mult de 25% din expansiunea care este intenționată.

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE