Tratamentul Minim Invaziv al Litiazei Coledociene

Medicina

Tratamentul Minim Invaziv al Litiazei Coledociene

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………….4

CAPITOLUL I

DATE GENERALE………………………………………………………………………………………………………..6

1.1 Noțiuni de anatomie……………………………………………………………………………………………………6

1.1.1 Anatomia ficatului…………………………………………………………………………………………………..6

1.2 Semiologia căilor biliare extrahepatice……………………………………………………………………….10

1.2.1 Litiaza coledociană……………………………………………………………………………………………..10

1.2.2 Tabloul clinic al litiazei coledociene…………………………………………………………………….11

1.2.3 Forme clinice………………………………………………………………………………………………………12

1.2.4 Diagnosticul de laborator……………………………………………………………………………………..13

1.2.5 Diagnosticul paraclinic………………………………………………………………………………………..13

1.2.6 Actualități în tratament- ERPC tehnica minim invazivă…………………………………………..15

CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU LITIAZĂ COLEDOCIANĂ………………………………………………………………………………………………………….18

2.1 Rolul asistentului medical………………………………………………………………………………………….19

2.2 Nursingul ca știință medicală a îngrijirilor…………………………………………………………………..20

2.3 Funcțiile nursei…………………………………………………………………………………………………………22

2.4 Noțiuni de etică în practica medicală…………………………………………………………………………..23

2.5 Cele mai importante proceduri de nursing……………………………………………………………………24

2.6 Planuri de îngrijire a unor pacienți cu litiază coledociană……………………………………………….26

CAPITOLUL III

STUDIU STATISTIC PRIVIND PRELEVANȚA, INCIDENȚA LITIAZEI COLEDOCIENE………………………………………………………………………………………………………….33

CAPITOLUL IV

Concluzii………………………………………………………………………………………………………………………41

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………………..44

Anexe

Introducere

S-au scris foarte multe definiții despre nursing, dar toate au în comun faptul că nursingul reprezintă ideea de a ajuta persoanele care au nevoie de a fi ajutate în modul cel mai eficient posibil. Nevoile umane reprezintă originea îngrijirilor de bază în toate serviciile de sănătate. Dintre definiții amintim: Leininger, 1983 : „Nursingul înseamnă îngrijiri de bază acordate persoanelor care au nevoie de aceste îngrijiri, iar îngrijirile de bază constituie inima nursingului, fenomenul distinct central al nursingului; îngrijirea poate avea o extraordinară semnificație de vindecare și de promovare a unui stil de viață sănătos”.

Mayerhoff: „ Îngrijirea care se referă la a ajuta pe alții să se dezvolte și să se reactualizeze pe sine însuși, este un proces , o modalitate de a te corela cu cineva, proces care presupune continuitate, în același mod în care o prietenie se poate suda numai printr-o încredere mutuală și printr-o transformare calitativă a relației”.

Campbell în 1985 definește nursingul ca: „Un mod de manifestare a sentimentului de iubire, cu un singur scop, acela de a ajuta b#%l!^+a?oamenii să cunoască afecțiunea în cele două aspecte ale sale: ca pe un sentiment care este primit și dăruit”.

Virginia Henderson: „ Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recâștige sănătatea ( sau să-l asiste în ultimile sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur , dacă ar fi avut voința sau cunoștințele necesare.

Asistentul medical trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât bolnavul să-și recâștige independența cât mai repede posibil”. Definiție nursing :” Nursing înseamnă îngrijiri de bază acordate persoanelor care au nevoie de aceste îngrijiri, ele fiind elementul distinct central al nursingului”.

Îngrijirea poate avea o extraordinară semnificație de vindecare și de promovare a unui stil de viață sănătos”.

Misiunea socială a nursei nu este întotdeauna clară. Dacă pentru unii asistenta medicală este cea care ajută medicul, pentru alții, ea practică o profesiune autonomă. În realitate ea se plasează între cele două extreme.

Astăzi nursa este acea persoană pregătită printr-un program de studiu care include b#%l!^+a?promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor și îngrijirea bolnavilor din punct de vedere fizic, mintal, cu deficiențe, indiferent de vârstă și în orice unitate sanitară.

Această definiție este acceptată de toată lumea, fiind în prezent utilizată și în România. Virginia Henderson definește astfel nursingul: „să ajuți individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate și recuperare, să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea , cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a face în așa fel încât să-și poarte singur de grijă cât mai curând posibil”.

Originea nursingului ca profesie a fost atribuită influenței exercitate de Florence Nightingale, care a practicat-o în a doua jumătate a secolului XIX. Comparativ cu profesia de avocat, doctor, preot, psiholog, nursingul este o profesie relativ tânără.

Până la jumătatea secolului XIX , îngrijirile au fost dominate de o impregnare religioasă. Florence Nightingale a fost cea care a demonstrat că îngrijirile nu trebuie să se bazeze numai pe milă și caritate, ci furnizarea lor trebuie să se facă pe baza unei înțelegeri profunde a problemelor de sănătate și boală, să devină obiectul gândirii.

Ideea de bază a nursingului este aceea că : cei care sunt însărcinați cu îngrijirea sănătății pacienților ar trebui să fie orientați mai mult asupra pacienților decât asupra procesului bolii.

b#%l!^+a?

CAPITOLUL I

DATE GENERALE

1.1 Noțiuni de anatomie

b#%l!^+a?

1.1.1 Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv abdominal și din corpul uman, atât în perioada de dezvoltare embrională și fetală cât și la adult.

Are multiple funcții:

funcția de producere a bilei;

funcții metabolice multiple

prelucrarea substanțelor absorbite prin mucoasa intestinală;

funcția hemodinamică

intervine în distribuția masei circulatorii sangvine din organism, repartizând și depozitând sânge după necesități, de aici rezultă că greutatea sa este variabilă la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea corpului la adult.

b#%l!^+a?

Ficatul este o glandă de constituție elastică, iar dimensiunile sale sunt variabile în raport cu vârsta și cu tipul constituțional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm diametrul antero-posterior, 5-10 cm diametrul vertical (înălțime).

Situație topogrifică

Ficatul este situat în etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatică unde ocupă loja hepatică delimitată superior, posterior, lateral și anterior de mușchiul diafragm, iar inferior de colonul și mezocolonul transvers.

Ficatul se proiectează pe peretele anterior al abdomenului în regiunea hipocondrului drept, în partea superioară a epigastrului și partea stângă a hipocondrului stâng. Loja hepatică comunică larg cu loja gastrică.

Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a v-a de partea dreaptă și coboară oblic spre stânga și inferior de o linie ce unește rebordul costal drept la nivelul coastei a XI-a cu cel stâng la nivelul coastei a VIII-a trecând pe sub apendicele xifoid. b#%l!^+a?

Posterior se proiectează pe ultimele trei vertebre lombare.

Configurația externă

Ficatul este un avoid secționat oblic, cu extremitatea mare orientată la dreapta și fașă convexă superior.

Are două fețe:

superioară (convexă) sau fața diafragmatică;

inferioară (plană sau fața viscerală)

Are două margini:

– inferioară, ascuțită care nu depășește rebordul costal drept;

– posterioară, rotunjită în raport cu diafragmul.

Pe fața diafragmatică a ficatului, peritoneul trece de pe ficat pe diafragm, formând o plică sagitală numită ligamentul falciform sau suspensor care conține în el ligamentul falciform sau suspensor care conține în el ligamentul rotund al ficatului care marchează limita anatomică dintre lobul drept și stâng.

Fața viscerală are 2 șanțuri, șanțul șanțul sagital drept și sagital stâng împărțite fiecare în două jumătăți printr-un șanț transversal.

Raporturi

Fața diafragmatică vine în raport prin diafragm cu baza plămânului drept, inimă și pemcard care la nivelul lobului stâng formează b#%l!^+a?impresiunea cardiacă a ficatului.

Fața viscerală vine în raport cu rinichiul drept, glanda suprarenală dreaptă, duoden, flexura dreaptă a colonului, fața anterioară a stomacului și esofagului abdominal. Toate b#%l!^+a?acestea lasă pe fața viscerală impresiuni cu același nume.

Segmentația ficatului

Limita reală între lobul stâng și lobul drept este linia ce trece pe fața viscerală prin fosa veziculei biliare și șanțul venei cave inferioare, iar pe fața diafragmatică limita se proiectează la două laturi de deget la dreapta ligamentului falciform.

Lobul stâng are un segment lateral și altul medial ce se întinde între cele două șanțuri sagitale cuprinzând lobul pătrat și caudat.

Lobul drept este alcătuit dintr-un segment anterior și unul posterior, limita dintre ele fiind fisura segmentului drept.

Fiecare din cele patru segmente are câte un pedicul segmentar, format din ramura segmentară, un canal biliar segmentar, o ramură segmentară a venei porte, în fisura segmentului drept se găsește vena hepatică dreaptă, iar în cea stângă, vena hepatică stângă.

Structura microscopica a ficatului. Ficatul este un organ intraperitoneal acoperit cu peritoneul visceral hepatic și este alcătuit dintr-o stromă conjunctivă și din celule hepatice. Stroma conjunctivă cuprinde o membrană de înveliș (Capsula Gilsson) din care pleacă septuri conjunctive în interiorul parenchimului hepatic care delimitează nuități mai mici numite lobuli hepatici.

Unitatea structurală și funcțională a ficatului este lobului hepatic format din celule hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificațiile cenei parte și converg către vena contralobulară sau centrală și din canalicule biliare.

Hepatocitele sunt dispuse sub formă de plăci celulare anastomozate între ele, ce formează o rețea tridimensională, cu dispoziție radicală către vena centrală.

În ochiurile acestei rețele se află capilarele sinusoide. Între fețele celulare care vin în b#%l!^+a?contact se află canaliculele biliare intrahepatice care nu au pereți proprii și în care hepatocitele își varsă produșii de secreție (bila). Către periferie își formează peretele propriu numit colangiolă. Aceste canalicule biliare se continuă cu canalele intralobulare care se varsă în mai multe canale interlobare.

Pereții capilarelor sinusoide sunt formați din celule litorale sau Kupfter ce aparțin b#%l!^+a?sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcție fagocitară și cu rol metabolic pentru că ele încep transformarea metabolică a substanțelor luate care este continuată de hepatocite.

La periferie spațiul dintre doi sau trei lobuli învecinați se cheamă spațiul portal interlobular, de unde pleacă o ramură interlobulară a venei porte, una a arterei hepatice și un canal biliar interlobular, limfatice și nervi.

Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramifică și se deschid într-un capilar sinusoid periportal în care se deschide vena centrolobulară, care reprezintă capătul de origine al venelor hepatice care transportă sângele din ficat în vena cavă inferioară. Toate vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecărei ramificații care reglează fluxul sanguin în ficat.

Vascularizația și inervația ficatului

Vascularizația nutritivă este dată de artera hepatică, ramură a arterei celiace care aduce la ficat sângele oxigenat și la nivelul nilului se ramifică într-o ramură lobară dreaptă și alta stângă iar aceasta în ramuri segmentare, ultimele ramificații fiind ramurile din spațiile portale.

Vascularizația funcțională este asigurată de vena portă care adună sângele venos din tot tubul digestiv sub diafragmatici care la nivelul hilului hepatic dă o ramură lobară dreaptă și alta stângă, din care pleacă ramurile segmentare, ultimele ei ramificații capilarizându-se în lobul dând naștere capilarelor sisnusoide.

Sângele venos al ficatului este drenat în vena cavă inferioară prin venele hepatice: dreaptă, medie și stângă; originea lor fiind în venele centrale la nivelul lobulului hepatic, unde se varsă capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice. b#%l!^+a?

Limfaticele ficatului drenează limfa spre ganglionii hepatici și celiaci pentru fața inferioară și în cei sternali, mediastinali anteriori și pancreoticolienali pentru fața diafragmatică.

Inervația este asigurată de fibre care împreună cu artera hepatică vin din plexul celiac și din fibre parasimpatice din nervul vag.

Căile biliare intrahepatice și extrahepatice

Căile biliare intrahepatice încep din canaliculele biliare intralobulare care se continuă cu canalele din spațiul port și apropierea hilului din confluența lor se formează un canal drept și unul stâng , iar prin unirea acestor două canale rezultă canalul hepatic comun. b#%l!^+a?

De aici, încep căile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliară principală care rezultă din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc și care transportă bila în duoden și de vezicula biliară care este de fapt un rezervor de bilă care prin canalul cistic se varsă în coledoc și prin care vezicula biliară se leagă de calea biliară principală.

1.2 Semiologia căilor biliare extrahepatice

1.2.1 Litiaza coledociană

b#%l!^+a?

Litiază coledociană reprezintă obstrucția ăaii biliare principale (canalul coledoc) din cauza unui calcul. Această boală are următoarele caracteristici:

– litiază coledociană este puțin diferită de cea veziculară;

– durerea apare la nivelul epigastrului și nu la nivelul hipocondrului drept – durerea nu iradiază în umărul drept sau stâng;

– durerea iradiază posterior, transfixiant la nivelul coloanei vertebrale lombare → din acest motiv se poate confunda cu o criză penetrantă de ulcer;

– după colica coledociană se instalează icterul care traduce obstrucția totală a căii biliare principale;

– se instalează de asemenea și febra datorată angiocolitei = infectarea conținutului biliar și inflamatia cailor biliare intră – și extrahepatice de deasupra obstacolului → determinate de stază

→ aceaste trei simptome durere, icter și febră reprezintă triada lui Charcot, specifică litiazei coledociene; b#%l!^+a?

– litiază coledociana se poate prezența sub mai multe forme:

a. formă comună;

b. formă complexă care presupune existența unor calculi coledocieni sfărâmicioși sau migratori ( se opresc de regulă la nivelul papilei duodenale);

c. formă malignă = împietruirea coledociană – este foarte rară;

– calea biliară principală este mult dilatată, atonă;

– poate apărea aspectul de megacoledoc – dimensiuni de 3-4 cm; b#%l!^+a?

– sindromul coledocian este absent (deci lipsesc simptomele) deoarece bila reușește să treacă printre calculi;

– nu determina icter;

1.2.2 Tabloul clinic al litiazei coledociene

– triada Charcot-Villard:

1. durere;

2. febră;

3. icter.

– durerea apare în epigastru sau în hipocondrul drept;

– durerea poate iradia spre umărul stâng (+pancreatită acută);

– durerea se instalează brusc, este continuă;

– are caracter de crampă sau arsură;

– și se exacerbează la mișcare sau la presiune;

– durerea poate dura de la câteva minute la 1-2h; b#%l!^+a?

– durerea se instalează la 3-5h după cină, se instalează foarte frecvent la miezul nopții;

– febra survine frecvent în primele 6h de la debutul colicii;

– evoluează în pusee cu temperaturi de 38-39 grade Celsius;

– febra este însoțită de frisoane;

– icterul se instalează la 12-24h după debutul colicii;

– icterul este variabil, fluctuent prezentând remisiuni legate de mobilizarea calculilor → spre deosebire de cel neoplazic care nu prezintă remisiuni; b#%l!^+a?

– blocarea vărsării bilei în duoden prin inclavarea unui calcul la nivelul papilei duodenale va determina:

a. urini hipercrome;

b. scaune decolorate acolice;

c. prurit cutanat;

– icterul malign apare de regulă fără colică, este apiretic, progresiv și ireversibil → icter neoplazic;

– triada Charcot nu este caracteristică numai litiazei coledociene; această asociere de simptome mai apare și în următoarele situații (orice situație de obstrucție coledociană):

1. calculi migrați în CBP;

2. stenoză odiană benignă;

3. papiloodita;

4. chist hidatic rupt în calea biliară principală;

5. ascaridioză;

6. traumatism cu hemoragie în sau a căii biliare principale.

Examenul obiectiv:

– la inspecție: icter (dacă bilirubina este mai mare de 3mg) sau subicter observat la nivelul sclerelor;

– la palparea abdomenului: durere în epigastru și în hipocondrul drept; b#%l!^+a?

– calea biliară principala nu se palpează;

– poate exista o hepatomegalie moderată;

– în neoplasmul căii biliare principale sau în neoplasmul de cap de pancreas apare semnul Courvoisier – Terrier = vezică biliară dilatată poate fi decelată prin palpare și se prezintă ca un castravete sub rebordul costal drept și este nedureroasă;

– acest semn nu apare în icterul litiazic deoarece obstrucția nu este completă, calculi nu determina dilatarea vezicii biliare;

– în colecistită acută litiazică vezica biliară poate fi deasemenea palpată.

1.2.3 Forme clinice b#%l!^+a?

Ø formă clasică = sindromul coledocian major (+ triada lui Charcot);

Ø formă cu icter izolat;

Ø litiaza coledociană asociată cu colecistită acută sau cu litiază intrahepatică;

litiaza coledociană asociată cu angiocolită acută sau cu pancreatită acută;

Ø forme disimulate = anicterigene.

1. formă cu semne coledociene minore – colici biliare însoțite de manifestări discrete, pasagere de retenție biliară = subicter și urini hipercrome; b#%l!^+a?

2. formă dureroasă – colici biliare ( durere în epigastru și hipocondrul drept);

3. formă febrilă – sindrom febril de cauza neelucidată; b#%l!^+a?

4. formă dispeptică – balonări postprandiale, eructații, constipație alternând cu diaree, astenie → diagnosticare dificilă, se poate confundă cu o colecistită acută, ulcer, pancreatită;

5. formă casectizanta – colicile biliare sunt asociate cu o scădere ponderală marcată adică 15-20 kg în câteva luni;

6. formă latentă (mută) – este rară, nu prezintă semne și simptome, este descoperită întâmplător.

1.2.4 Diagnosticul de laborator

– testele specifice = probele de retenție biliară:

Ø bilirubina serică este crescută pe seama bilirubinei directe sau conjugate ( eliminată în CBP de unde nu trece în duoden ci în sânge determinând apariția icterului);

– VN: bilirubină totală = 1 mg

1. bilirubină directă = 0,2 mg = 20%;

2. bilirubină indirectă = 0,8 = 80%;

Ø cresc enzimele de colestază = fosfatază alcalină și gamaglutamiltranspeptidază;

1. VN: FĂ = 20-85;

2. GTP = 4-60;

– de regulă enzimele de colestază cresc primele înaintea bilirubinei serice:

Ø colesterolul seric crește peste 300mg (normal până la 180mg);

Ø cresc markerii inflamației : CPR +, crește VSH și apare leucocitoză;

– pacient cu triada Charcot + markerii inflamației prezenți → posibil litiază CBP.

1.2.5 Diagnosticul paraclinic b#%l!^+a?

Ecografia abdominală:

1. pentru litiază veziculară are o valoare de diagnostic de 80%;

2. pentru cea a CBP are o valoare orientativă, stabilește cu precizie diametrul CBP, poate stabili eventualele cauze nelitiazice de icter cum ar fi:

§ neoplasmul CBP;

§ neoplasmul de cap de pancreas;

§ chist hidatic hepatic.

Ecografia orientează spre alegerea strategiei ulterioare de diagnostic:

a. când este prezentă dilatația CBP se poate face o ERCP;

b. endoscopia – sonda este introdusă până la nivelul duodenului → apoi sonda explorează coledocul la nivelul căruia va evidenția o eventuală dilatație și prezența calculilor; prin intermediul acestei metode se face diagnosticul diferențial între icterul litiazic și cel neoplazic;

c. ecografia abdominală – prin această metodă este foarte greu de observat porțiunea terminală a coledocului care este situată retroduodenal (această porțiune se observă prin endoscopie);

d. colangiografia intravenoasă – bilirubina trebuie să fie mai mică de 3g%, opacifierea coledocului este inconstantă și variabilă = metoda istorică;

e. colangiografia percutană transhepatică (CPT) – se poate folosi numai atunci când există o dilatație de căi biliare intrahepatice = puncționarea percutană a unui canal biliar intrahepatic dilatat sub control ecografic sau CT; b#%l!^+a? b#%l!^+a?

f. colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)– prin EDS se cateterizează papila duodenală → substanța de contrast este introdusă în CBP → coledocul se opacifiază;

Această metodă reunește endoscopia și cateterizarea ampulei Vater → injectarea substanței de contrast va duce la evidențierea arborelui biliar și a ductului pancreatic; este o investigație invazivă care nu se practică de rutină ci numai în cazuri selecționate; cu ajutorul endoscopului se pot face manevre terapeutice cum ar fi biopsia de la nivelul papilei sau extragerea de calculi;

g. TC – are o valoare de diagnostic limitată, nu poate detecta calculii mici de colesterină, este foarte utilă pentru diagnosticul diferențial cu icterele nelitiazice;

h. RMN – mai bună decât TC, se poate combina cu colangiografia = colangioRMN (presupune efectuarea unei RMN după injectarea unei substanțe de contrast care se elimină pe la nivelul b#%l!^+a?căilor biliare, are o fiabilitate crescută, valoarea de diagnistic = 85%);

i. explorarea intraoperatorie a CBP prin palpare, ecografie intraoperatorie sau prin colangiografie intraoperatorie → prin puncționarea vezicii biliare – transvezical, transcistic, prin puncționarea canalului coledoc, tub de dren);

j. coledocoscopia.

1.2.6 Actualități in tratament- ERPC tehnica minim invazivă

Tratamentul litiazei coledociene este chirurgical sau nechirurgical: extracție pe tub Kehr, percutanată transhepatic sau, mai ales, endoscopică.

Extracția endoscopică

Se practică întotdeauna dacă pacientul este colecistectomizat, și de asemenea la pacientul cu risc operator crescut, chiar dacă nu este colecistectomizat.

Indicația s-a extins la pacienții fără risc operator, extracția fiind urmată de colecistectomie laparoscopică (abordare mini-invazivă). Tehnică:

se efectuează după cateterizarea papilei și ERCP pentru vizualizarea calculilor și căilor biliare;

necesită ades sfincterotomie pentru extracția calculilor;

calculii se extrag cu sonda Dormia sau cu balonaș.

Morbiditate: 2-7% prin pancreatită acută (formă mai ades ușoară), hemoragie sau perforație. Extracția se face în condiții de spitalizare (supraveghere după procedură).

Sfincterotomia nu se recomandă pentru calculii sunt foarte mari inclavați, la pacientul necooperant sau cu tulburări de coagulare greu controlabile.

Calculii „problematici” sunt calculii ce nu pot fi extrași din calea biliară principală după sfincterotomie endoscopică. In funcție de dotarea serviciului se practică:

litotripsie de contact (mecanică, electrohidraulică, laser) după cateterizarea papilei;

litotripsie extracorporeală;

plasare transpapilară de endoproteze (soluție temporară pentru drenaj biliar).

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical convențional:

coledocotomie și sfincterotomie/sfincteroplastie oddiană, urmată de extragerea calculilor;

în caz de stenoză sau dilatare importantă a căii biliare principale se aplică tehnici de derivație internă (coledoco-duodenostomie, jejuno-hepaticostomie etc).

Morbiditate și mortalitate: mai mari decât pentru colecistectomia convențională. Pot fi amplificate de starea pacientului (vârstă avansată, comorbidități)

Intervenția chirurgicală se poate practica și laparoscopic, concomitent cu colecistectomia, dar numai în centre cu dotare și expertiză adecvată. b#%l!^+a?

Conduita în litiaza coledociană (Fig.1)

Tratamentul este :

chirurgical convențional (operație deschisă) sau laparoscopic la pacientul fără risc;

mini-invaziv: colecistectomie laparoscopică precedată de extracție endoscopică a calculilor din calea biliară principală.

1.2.7 Evoluție. Prognostic

Evoluția este destul de imprevizibilă, unele cazuri pot rămâne latente toată viața, altele pot fi zgomotoase la scurt timp după apariția calculilor.

Bolnavii cu litiază coledociană trebuie specializați și operați deoarece se poate perfora și poate determina o peritonită generalizată sau una localizată.

Uneori procesul supurativ continuă și se dizolvă sub această peritonită localizată cu abcese locale, având răsunet important asupra stării generale a bolnavului.

Când există calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorită calculilor obstructivi.

După un anumit timp de la simptomatologie, totul are tendințe de regresiune:

icterul cedează;

fenomenele dureroase dispar;

scaunele se recolorează; b#%l!^+a?

bilirubina revine la normal.

Toate acestea denotă că organismul a reușit să evacueze calculul din coledoc în duoden situație favorabilă sau fenomenele inflamatorii supra adăugate s-au atenuat și spasmul supraadăugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoară pe lângă calcul și își reia circuitul normal.

Când există în continuare calculi în coledoc simptomatologia își reia după o perioadă de timp, astfel:

durere;

febră;

icter.

Când icterul durează mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenția chirurgicală și extirparea calculului care este singura metodă de vindecare a bolnavului și evitare a complicațiilor grave. S-au evidențiat următoarele forme evolutive ale litiazei:

latentă clinic în 11% din cazuri în condițiile alimentației, de cruțare biliară;

ameliorare clinică în 62% din cazuri, reducerea importanței acuzelor subiective și lipsa complicațiilor;

evoluție staționară în 11% din cazuri, amenințarea acuzelor inițiale în pofida terapiei simptomatologiei și restricțiilor dietetice;

agravarea în 16% din cazuri cu apariția unor complicații.

Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe măsură ce frecvența lor crește sporește și riscul complicațiilor.

Prognosticul în general depinde de respectarea dietei și de inflamațiile supraadăugate și este agravat de incidența mare a complicațiilor. b#%l!^+a?

CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU LITIAZĂ COLEDOCIANĂ

Procesul de îngrijire lucrează cu trei concepte esențiale – omul, sănătatea și boala. Omul – este o ființă unică , unicitatea fiind dată de nevoile psihologice, sociale și culturale ce se alătură nevoilor de bază, biologice ale supraviețuirii. Asigurarea exclusivă numai a anumitor nevoi, excluzând alte aspecte , duce inevitabil la un eșec terapeutic. Sănătatea – definită conform OMS, ca o stare de bine fizic, mintal și social, ce nu constă numai în absența bolii sau a infirmității. Raportată la boală, sănătatea reprezintă ansamblul forțelor biologice, fizice, afective, psihice și sociale, mobilizate pentru a înfrunta, a compensa sau a depăși boala. Boala – reprezintă ruperea echilibrului sau a armoniei individului, prin apariția unei suferințe fizice, psihice sau prin apariția unei dificultăți de adaptare la o situație nouă, provizorie sau definitivă în existența individului.

Concepte de bază corelate:

– Sănătatea se obține prin facilitarea procesului natural al organismului de a funcționa;

– Preocuparea primară a asistentului medical este de a menține un mediu sănătos;

– Îngrijirile de bază mențin sau spijină adaptările persoanei prin participarea sa activă.;

– Îngrijirea persoanei reprezintă obiectivul practicii nursingului și este un proces interactiv;

– Persoanele sunt sisteme deschise care interacționează cu mediul;

– Ținta nursingului o constituie o persoană și creșterea răspunsului ei adaptativ;

– Preocuparea nursingului o reprezintă o persoană și acțiunile ei de autoângrijire;

– Îngrijirea implică promovarea unei interacțiuni optime între om și mediu;

– Ființa umană este un întreg ireductibil care nu poate fi înțeles reducându-l la părțile componente;

– Ființa umană și mediul sunt câmpuri de energie care interacționează unele cu altele și care converg constant către potențialele lor maxime. Concepte de bază concordante: conform cărora orice persoană este un individ unic.

Nursingul centrat pe pacient semnifică îngrijiri de bază individualizate; fiecare om este un individ unic, și astfel el solicită o serie de abilități unice, de tehnici și idei special desemnate lui.

Myra Levin a elaborat o teorie unică care prevede:

Intervenția nursing este bazată pe conservarea energiei individuale a pacientului;

Intervenția nursing este bazată pe conservarea integrității structurale individuale a pacientului;

Intervenția nursing este bazată pe conservarea integrității personale individuale a b#%l!^+a?pacientului;

Intervenția nursing este bazată pe conservarea integrității sociale individuale a pacientului.

Ideea de bază a tuturor conceptelor este aceea că îngrijirea persoanei reprezintă obiectivul practicii nursingului și este un proces interactiv.

Definiția elaborată de Consiliul Internațional de Nursing: „Nursingul, ca parte integrantă a sistemului de asistență socială, cuprinde ocrotirea sănătății, prevenirea bolilor și îngrijirea bolnavilor fizici, mentali, ca și a celor infirmi ( handicapați) de toate vârstele, în toate b#%l!^+a?formele de asistență socială și așezări comunitare”.

Din această definiție reiese că:

Intervențiile nursing cuprind și mediul social, afectiv și fizic al pacientului;

Asistentul medical coordonează activitățile de menținere a sănătății;

Stimulează continuitatea acestor activități.

Scopul nursingului este acela de a acorda îngrijiri cu rol în păstrarea sau restabilirea independenței individului pentru satisfacerea nevoilor proprii. Persoana va fi ajutată să-și conserve sau să-și restabilească independența sa, astfel încât să-și poată satisface nevoile singur. Se va favoriza vindecarea și se va asista muribundul spre un sfârșit demn.

2.1 Rolul asistentului medical

Rolul asistentei medicale generaliste este acela de:

suplinire a dependenței, adică ceea ce nu poate face persoana și de a încerca să înlocuiască necesitatea în așa fel încât persoana să-și poată satisface cerințele mai ușor;

să se ocupe de aspectele psihosomatice și psiho-sociale care afectează sănătatea, boala și moartea; de aceea nursingul folosește cunoștințe și tehnici de științe fizice, sociale, medicale, biologice și de umanitate ( arta și știința);

personalul nursing lucrează ca partener alături de lucrători de alte profesiuni sau ocupații, ce participă la asigurarea sănătății.

Individul, și unde este cazul, familia sa, se vor implica în toate aspectele pentru menținerea unei bune sănătăți.

În activitatea sa asistenta medicală se poate confrunta cu surse de dificultate.

Acestea sunt reprezentate de lipsa de forță, voință sau cunoștințe ale pacienților. Competența asistentei rezidă tocmai în cunoașterea sursei de dificultate și în adaptarea îngrijirilor acordate în această situație.

Ea trebuie să fie o inițiativă proprie a asistentei, nefiind determinată de recomandarea medicului. În urma procesului nursing, se tinde să se obțină ameliorarea dependenței, iar ideal ar fi câștigarea independenței pacientului.

Conform filozofiilor lui Carl Rogers și Abraham Maslow, asistenta medicală:

va aprecia fiecare persoană ca fiind un produs unic al eredității, al mediului și culturii;

va avea convingerea că persoana se străduiește să atingă potențialul cel mai înalt;

va respecta valoarea fiecărui individ și va aprecia potențialul fiecărei persoane;

va recunoaște propria umanitate;

se va purta în mod autentic și original;

va permite pacientului să fie el însuși;

va recunoaște că persoanele au nevoi de bază și sunt motivate să-și îndeplinească aceste nevoi;

trebuie să respecte fiecare comportament, să-l înțeleagă și să evite aprecieri de genul „rău”sau „groaznic” la adresa bolnavului.

2.2 Nursingul ca știință medicală a îngrijirilor

Istoria și funcțiile nursingului Prima școală de îngrijire a bolnavului a fost înființată în 1860 de către Florence Nightingale.

Atunci a început istoria acestei profesiuni. Sora avea rolul de a susține moral și prin îngrijiri minime medicale individul suferind.

Lipsea însă la acea dată o bază științifică pentru actul medical.

Începe acum procesul de instruire și formare a surorilor cu scop medical, dar cu toate acestea , competența lor era destul de limitată.

La început nursingul nu a fost recunoscut ca o disciplină , ca biologia sau chimia, în schimb a fost întocmită o bază de cunoștințe și principii, care, în realitate reprezentau recomandările medicului, ce trebuiau îndeplinite de către asistentul medical. Odată cu progresele medicinei și în special al chirurgiei, începând cu anul 1930, medicii au transferat o parte din sarcinile lor , surorilor medicale. b#%l!^+a?

Bolnavul, care până atunci fusese în centrul preocupărilor, a trecut în planul doi, în b#%l!^+a?primul plan situându-se aspectele tehnico-medicale.

În timp, nursingul a fost recunoscut ca o disciplină separată și inclus în cadrul universităților.

În programele de învățământ au fost incluse și alte discipline științifice, dând posibilitatea nurselor să-și însușescă cunoștințe avansate într-o varietate de științe bio – psiho – sociale.

Astăzi , nursingul este denumit ca o știință aplicativă, iar profesionalismul în nursing rămâne încă o problemă deschisă.

În anul 1970, Virginia Henderson descrie cele 14 nevoi fundamentale ale omului ca bază a îngrijirilor.

Conform teoriei sale, problemele derivă din incapacitatea individului de a îndeplini aceste nevoi:

respirație normală;

alimentație și ingerare de lichide adecvată;

eliminarea reziduurilor din organism;

mișcare și menținerea posturii dorite;

somn și odihnă;

alegerea îmbrăcămintei corespunzătoare – îmbrăcarea și dezbrăcarea;

menținerea temperaturii normale a corpului prin modificarea îmbrăcămintei și a mediului înconjurător; – păstrarea curățeniei și protecția tegumentelor;

evitarea pericolelor din mediu înconjurător și lezării altor persoane;

comunicarea și exprimarea emoțiilor, nevoilor, temerilor și a opiniilor;

acțiune conform convingerii religioase și a sistemului de valori;

acțiune în direcția auto-realizării; – recreerea;

învățarea, satisfacerea curiozității, care conduce la o dezvoltare normală și la dobândirea unei stări bune de sănătate și la utilizarea facilităților derivate din această stare

2.3 Funcțiile nursei

Pot fi clasificate în patru categorii:

funcții cu caracter independent;

funcții cu caracter dependent;

funcții cu caracter interdependent;

alte funcții;

Primele funcții se referă la faptul că asistenta medicală asistă pacientul din proprie inițiativă, temporar sau definitiv, în următoarele situații:

pentru îngrijiri de confort, atunci când el nu-și poate îndeplini anumite funcții;

atunci când asistenta stabilește relații de încredere cu persoana îngrijită sau cu aparținătorii;

când asistenta transmite informații acestuia în limita competenței sale;

când asistenta este alături de indivizi și colectivitate în scopul promovării unor condiții mai bune de viață și sănătate

Referitor la funcțiile cu caracter dependent, asistenta va observa dacă metodele de tratament și de recuperare intervin în evoluția bolii și vor transmite informația medicului. Deasemenea, ea va aplica diferite metode de tratament pentru care este calificată, dar numai la indicația medicului. b#%l!^+a?

Asistenta medicală are obligația de a anunța medicul pentru orice modificare semnificativă în evoluția pacientului.

Referitor la funcțiile cu caracter interdependent, asistenta medicală, colaborează cu alți profesioniști din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ.

Participă deasemenea la activități interdisciplinare, colaborând astfel cu educatori, psihologi, logopezi, profesori, asistenți sociali.

Alte funcții specifice asistentului medical se desprind din definiția nursingului dată de OMS în colaborare cu Consiliul Internațional de Nursing: „ Nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătății” și cuprinde:

promovarea sănătății;

prevenirea bolii;

îngrijirea bolnavilor ( fizic, psihic, mental, handicapați) de toate vârstele, în toate unitățile sanitare, comunități și în toate formele de asistență socială.

Avem astfel funcția profesională, educativă, economică și de cercetare.

Toate aceste funcții scot în evidență nevoile esențiale ale indivizilor, familiilor și comunităților, putând deasemenea să identifice mai multe moduri de acordare a îngrijirilor cu impact asupra pacientului.

Rolul profesional al asistentului medical îi oferă abilitatea de a comunica eficient cu pacientul și cu familia acestuia, de a fi un bun educator, furnizor de îngrijire, manager al b#%l!^+a?îngrijirilor dar și mediator , găsind modul cel mai corespunzător de îngrijire de care pacientul are nevoie

2.4 Noțiuni de etică în practica medicală

Conform Consiliului Internațional al Nurselor, funcția nursingului este „ să promoveze sănătatea, să prevină îmbolnăvirile, să refacă sănătatea și să aline suferințele”.

Etica trebuie să ocupe un loc important în curricula școlii de nursing.

Dintre orientările codului de etică nursing, cele mai importante sunt:

– nursa are responsabilitatea etică pentru persoanele aflate în diferite perioade de viață, din primele momente și până la sfârșitul vieții.

Fundamentul întregului nursing constă în raportul față de individ, indiferent de rasă, culoare, sex, limbă, credință, politică, naționalitate sau statut social;

– nursa trebuie să-și cunoască responsabilitatea personală și profesională pentru practicarea nursingului. Ea va răspunde de propriile sale acțiuni, din punct de vedere profesional, etic, financiar și legal;

– nursa trebuie să asigure o practică profesională actualizată și să contribuie la dezvoltarea îngrijirilor nursing;

– în practica sa profesională, nursa trebuie să asigure că este garantul dreptului pacientului la confidențialitatea informațiilor ce îl privesc. În unele țări există un jurământ al nurselor, care conține atât aspecte etice, cât și legate de secretul profesional;

– în activitatea sa, nursa trebuie să arate respect privind activitatea colegilor săi. Domeniul nursingului este atât de vast, încât, pentru rezolvarea unor sarcini este necesară cooperarea cu mai multe persoane;

– în practica profesională, nursa trebuie să promoveze activ cooperarea între diferite grupe de profesioniști, din țară și din străinătate;

– în practica sa medicală, nursa trebuie să promoveze noi abordări în îngrijirea sănătății și să urmărească sau să aibă inițiative noi privind îngrijirea sănătății, prin cunoștințe sau capacități proprii;

– este de datoria nursei să contribuie astfel încât populația să aibă încredere și totodată să respecte profesia sa.

2.5 Cele mai importante proceduri de nursing

Nevoia pacienților imobilizați b#%l!^+a?

În orice situație în care mobilitatea pacientului este afectată, nursa are rolul de a-i ameliora starea de dependență astfel creată, motivând pacientul și ajutându-l să-și îndeplinească necesitățile fundamentale: alimentație, excreție, toaletă etc. Pentru situațiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată, sprijinul acordat va consta doar în ajutarea directă a pacientului să-și îndeplinească necesitățile; este și cazul pacienților imobilizați imediat postoperator.

Există însă și situații în care imobilizarea este de mai lungă durată; în acest caz, pe lângă ajutorul direct ce trebuie acordat pacientului, nursa mai are rolul de a-l învăța tehnicile pe care acesta trebuie să le folosească pentru ameliorarea stării de sănătate, având în vedere faptul că după externare acesta va trebui să preia activitățile din spital ale asistentului medical.

Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient: se obține manipulând corespunzător factorii fizici de mediu – temperatură, umiditate, lumină.

O temperatură a mediului ambiant de 20-22°C și umiditate între 30-60%, pot fi confortabile pentru cei mai mulți dintre pacienți, dar aceste elemente trebuie ajustate în fața fiecărui pacient în parte, după nevoile acestora și după niște criterii dinainte stabilite. De asemenea, trebuie ținut cont de reactivitatea fiecărui pacient în parte. Prin urmare, fiecare pacient trebuie încurajat să-și exprime dorințele.

Îndepărtarea stimulilor nocivi

Este știut că stimularea senzorială contribuie la realizarea unei stări de bine. Astfel, depășirea unor limite ca în cazul stimulilor olfactivi sau acustici reprezintă factori de stres pentru pacienți. De aceea, se va păstra o atenție deosebită pentru aerisirea saloanelor și a evitării zgomotelor.

Promovarea siguranței sau evitarea pericolelor

La pacientul bolnav, atât boala, cât și tratamentul pot determina o modificare a stării de conștiență, lucru care va putea duce la producerea de accidente, astfel că atât pacientul, cât și familia trebuie informați asupra posibilităților unor efecte secundare ale tratamentelor administrate, astfel încât aceștia să poată evita reacții neașteptate. În cazul bolnavilor imobilizați se vor lua toate măsurile de siguranță pentru prevenirea accidentelor în cursul transportului; de asemenea rudele sau aparținătorii vor fi învățate anumite tehnici de b#%l!^+a?imobilizare, precizări și tehnici de mobilizare ca de exemplu dușul la toaletă.

În anumite servicii de sănătate din Europa și America, dar și la noi de câțiva ani de zile, s-au dezvoltat anumite structuri care includ echipe de medici și nurse care asistă pacientul după externarea din spital, la domiciliul acestuia, după un program bine stabilit. Astfel pansamentele unor plăgi operatorii sau pungile de colostomă sunt schimbate la domiciliul pacientului de către aceste structuri.

Prevenirea complicațiilor

Cazul cel mai clar este cel al unui pacient imobilizat la pat, acest lucru putând duce la apariția unor probleme serioase, precum:

1. Escare de decubit, produse datorită presiunii exercitate de greutatea corpului asupra zonelor cutanate aflate în raport direct cu proeminențele osoase: fesele, regiunea lombosacrată, regiunile scapulare;

2. Stază venoasă;

3. Stază pulmonară;

4. Hipotrofie musculară, alături de afectarea mobilității articulațiilor.

Toți acești factori pot duce la o serie de complicații, precum ulcerele de decubit, tromboflebitele, pneumonia, litiaza urinară, contracturi musculare, anchiloze.

Pentru a preveni aceste complicații, sunt necesare anumite manevre și anume:

poziționarea corectă a pacientului în pat;

tratamentul cutanat local corect efectuat;

mobilizarea bolnavului în pat, cu tapotarea toracelui (lovituri date pe spate pentru a respira mai bine);

masajul zonelor declive.

Promovarea reabilitării

Asistentul medical are rolul de a pregăti pacientul pentru externare, pentru perioada când nu va mai fi sub observația directă a b#%l!^+a?medicului și va trebui să efectueze gesturi singur, fără ajutorul familiei sau asistentelor medicale.

Reabilitarea va fi începută din prima zi de externare, când nursa va trebui să explice pacientului și familiei sale modalitățile prin care acesta va putea face unele gesturi; le va exemplifica practic și apoi îi va solicita pe aceștia să o facă, în scopul corectării eventualelor greșeli.

2.6 Planuri de îngrijire a unor pacienți cu litiază coledociană

Spitalul Medlife Brașov

Secția Chirurgie – Gastrologie

Probe de laborator

DISCUȚII – CAZ 1

Pacienta, în vârstă de 56 de ani, se internează pentru durere epigastrică, greață, vărsături, agitație psiho-motorie. În urma investigațiilor este diagnosticată cu litiază coledociană. Se recomandă tratament endoscopic, ERPC , sfinctererotomie endoscopică și extracție de calcul. b#%l!^+a?

Colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă: se evidențiază papilă de aspect normal, duct Wirsung neopacifiat. Calea biliară principală mult dilatată, măsoară aproximativ 18mm, cu o imagine lacunară de 13/10 mm. Căi biliare intrahepatice dilatate. Colecist exclus chirurgical.

S-a practicat sfincterotomie endoscopică pe aproximativ 12-13mm și se extrage calculul cu sondă Dormia. S-a verificat vacuitatea căii biliare principale cu sondă cu balonaș.

Probe biologice – valori normale.

Examen biologic -normal.

RMN abdominal – evidențiază un calcul de aproximativ 10mm în calea biliară principala.

S-a efectuat ERPC, cu extragerea din calea biliară a unui calcul cu diametrul de aprox 13mm.

Evoluție favorabilă post procedură.

DISCUȚII – CAZ 2

Pacienta, în vârstă de 61 de ani, se internează pentru durere epigastrică acută, greață, vărsături, agitație psiho-motorie. În urma investigațiilor este diagnosticată cu litiază coledociană.

Colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă : se evidențiază papilă de aspect normal.

Duct Wirsung neopacificat. Calea biliară principala mult dilatată, măsoară aprox 20mm cu o imagine lacunară de aprox 20/13 mm. Căi b#%l!^+a?biliare intrahepatice mult dilatate. Colecist opacificat parțial, aparent fără calculi.

S-a practicat sfincterotomie endoscopică pe aprox 12-13 mm și cu sondă Fogarty se extrage calculul, ulterior s-a verificat vacuitatea căii biliare principale și a ramurilor hepatice stângi și drepte.

Valori semnificative crescute ale enzimelor de colestază și moderat crescute ale transaminazelor.

S-a efectuat ERPC cu extragerea din CBP a unui calcul de aprox 2cm.

Evoluție favorabilă post-operatorie.

Se recomandă la externare: regim alimentar, tratament cu ciprinol 500 mg 1capsulă /12 ore timp de 3 zile. Consult chirurgical în vederea colecistectomiei laparoscopice. După 1 lună se repetă ecografia abdominală, hemogramă, TGO, TGP, GammaGT, fosfatază alcalină, bilirubină.

DISCUȚII – CAZ 3

Pacienta, în vârstă de 62 ani, se internează pentru greață, vărsături, agitație psiho-motorie. În urma investigațiilor este diagnosticată cu litiază coledociană.

Colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă: Papilă de aspect normal. Calea biliară principală moderat dilatată, măsoară 10-12 mm, cu 2 imagini lacunare cu diametrul de aprox 10 mm fiecare. Căi biliare intrahepatice ușor dilatate.

Colecist exclus chirurgical.

Se practică sfincterotomie endoscopică pe aprox 10cm și cu sondă Fogarty se extrag calculii, ulterior se verifică vacuitatea căii biliare principale și a ramurilor hepatice stângi și drepte.

Valori ușor crescute de GammaGT

S-a efectuat ERPC cu extragerea din CBP a 2 calculi.

DISCUȚII – CAZ 4

Pacient, în vârstă de 75 de ani, diabetic, hipertensiv, colecistectomizat, diagnosticat în urmă cu 3 săptămâni cu litiază coledociană pentru care s-a efectuat coledocolitotomie și drenaj biliar extern pe tub Kehr, la care colangiografia efectuată la o săptămână postoperator evidențiază litiază coledociană restantă, diagnostic confirmat și de examinarea colangio-RMN care arată în plus prezența în lobul hepatic stâng a unei imagini de aprox 7 cm diametru sugestivă pentru abces, se internează în vederea tratamentului ERPC.

S-a efectuat ERPC cu extragere de calculi multipli de la nivelul CBP.

Biologic: leucocitoză minimă, valori ușor crescute ale GGT.

Evoluție post- procedură favorabilă.

CAPITOLUL III

STUDIU STATISTIC PRIVIND PRELEVANȚA, INCIDENȚA LITIAZEI COLEDOCIENE

Obiective

Obiectiv principal:

Prezenta lucrare își propune ca obiectiv principal evaluarea și analizarea îndeaproape a pacienților cu litiază coledociană internați în Spitalului MedLife, secția Chirurgie, în perioada mai 2014 – iunie2015.

Obiective specifice:

Depistarea incidenței litiazei coledociene a populației adulte

Repartiția pacienților după vârstă, sex și mediul de proveniență

Tip de tratament

Eficiența tratamentului ERPC

Studierea principalilor parametri biochimici

Material

S-au studiat foile de observație clincă din arhiva Spitalului MedLife Brașov din perioada 05.2014 – 06.2015. S-a efectuat un studiu statistic retrospectiv, descriptiv al pacienților internați, utilizându-se toate documentele personale prezentate la internare și cele obținute din momentul internării.

Metode

Studiul întreprins a fost efectuat pe un lot de 1250 de pacienți internați în secția Chirurgie a Spitalului MedLife Brașov, din care 216 pacienți cu litiază coledociană, pornind de la analiza foilor de observație cu documentele cuprinse în ele și prelucrate statistic cu programul Excel.

Fiecărui pacient i s-au studiat: numele și prenumele, vârsta, mediul de proveniență, anamneza, istoricul bolii actuale, evoluția, tratamentul efectuat.

Din punct de vedere paraclinic, au fost luate în considerare în dinamica valorile obținute la testele de laborator:

– bilirubină totală, directă, indirectă;

– sindromul colestazei ( fosfatază alcalină, GGT)

Au fost utile datele privind tratamentul inovator ERPC, evoluția postoperatorie.

Rezultate și discuții:

1. Repartiția pacienților cu litiază coledociană internați în perioada mai 2014-iunie2015 / numărul total de cazuri.

Tabel nr. 3.1

Grafic nr. 3.1

Potrivit graficului, 216 pacienți din totalul de 1250 internați pe secție au litiază coledociană.

2. Repartiția pe sexe

Tabel nr 3.2

b#%l!^+a?

Grafic nr. 3.2

Potrivit graficului, din totalul de 216 pacienți cu litiază coledociană, 180 sunt femei și 36 bărbați.

3. Mediul de proveniență

Tabel nr. 3.3

Grafic nr. 3.3

Conform graficului, din totalul de 216 pacienși cu litiază coledociană, 135 provin din mediul urban iar restul de 81 de pacienți provin din mediul rural.

4. Repartiția pe grupe de vârstă

Tabel nr. 3.4

Grafic nr. 3.4

Conform graficului, din totalul de 216 pacienși cu litiază coledociană, 2 au vârsta cuprinsă între 20-30 de ani, 7 între 30-40 de ani, 12 între 40-50 de ani, 75 între 50-60 de ani, 95 de pacienți între 60-70 de ani și 25 între 70-80 de ani.

5. Formele clinice ale litiazei coledociene

Tabel nr. 3.5

b#%l!^+a?

Grafic nr. 3.5

Potrivit graficului, 175 de pacienți au o formă simplă de litiază coledociană, iar 141

au o formă complicată acompaniată de icter obstructiv, pancreatită, sau colangită.

6. Complicațiile litiazei coledociene

Tabel nr. 3.6

Grafic nr. 3.6

Conform datelor din graficul de mai sus, 23 de pacienți au icter, 12 au pancreatită acută iar 6 au colangită acută.

7. Valori biologice ale enzimelor de colestază

Tabel nr. 3.7

Grafic nr. 3.7

Conform graficului de mai sus, sunt înregistrate urmăatoarele Valori biologice ale enzimelor de colestază: 127 – Fosfatază alcalină – valori crescute, 116 – GGT – val crescute, 89 – Fosfatază alcalină val normale, 100 – GGT valori normale.

8. Prevalența litiazei coledociene la pacienți colecistomizați/ necolecistomizați

Tabel nr. 3.8

b#%l!^+a?

Grafic nr. 3.8

Potrivit graficului de mai sus, 186 de pacienți sunt colecistomizați, 30 sunt pacienți necolecistomizați.

9. Tratament ERPC -evaluare

Tabel nr. 3.9

Grafic nr. 3.9

Potrivit graficului, 197 de pacienți au avut o procedură reușită de Tratament ERPC iar 19 au avut o procedură nereușită.

10. Evoluția postoperatorie

Tabel nr. 3.10

Grafic nr. 3.10

Conform graficului de mai sus, 207 de pacienți cu litiază coledociană au avut o evoluție postoperatorie favorabilă iar 9 pacienți au avut o evoluție nefavorabilă.

b#%l!^+a?

CAPITOLUL IV

CONCLUZII

“Majoritatea oamenilor sunt fericiti în măsura în care hotărăsc să fie”.

Relația dintre cadrele medicale și pacient nu trebuie să fie una pur formală, ea trebuie să se transforme într-un parteneriat.

Responsabilitatea fundamentală a ASISTENTEI MEDICALE are patru puncte cardinale:
1. să promoveze sănătatea
2. să prevină boala ;
3. să reinstaureze sănătatea ;
4. să aline suferința.

Sănătatea omului nu este numai lipsa simptomelor de boala, ci și expresia unei rezerve de energie care să-i permită a trece prin situații de boala sau criză, fără urmari. Sănătatea este acea stare complexă de bine general, fizic, mental și social.

Prin sănătate se înțelege starea unui organism la care funcționarea tuturor organelor se face în mod normal și regulat. Organizația Mondială a Sănătății a definit sănătatea ca „o completă bunăstare fizică, mentală și sociaă, care nu constă numai în absența bolii și a infirmității".

Această definiție are meritul de a sublinia interacțiunea dinamică și interdependentă dintre cele trei componente ale sănătății („triunghiul sănătate"): dimensiunea biologică (dezvoltarea somatică armonioasă, integritatea structurală și buna funcționare a diferitelor organe și sisteme), dimensiunea psihologică (echilibru psihic, capacitatea de a percepe realitatea în mod adect) și dimensiunea socială (adaptarea în familie și societate, aptitudinea de a sili relații interpersonale armonioase). În opinia comună, a fi sănătos înseamnă a te simti bine, a avea un organism echilibrat din punct de vedere fizic și psihic. Sănătatea mai poate fi definită ca starea în care omul nu este constient de funcționarea organismului. După părerea poetului francez PAUL VALERY (1871-l945), „sănătatea este starea în care funcțiile necesare se îndeplinesc insensibil sau cu placere".

Dupa TUDOR MUȘATESCU (1903-l970), dramaturg și umanist roman,„Viața are o durată calculată riguros matematic. Începe cu prima respirație și se termină cu ultima suflare indiscutabil, sănătatea reprezintă darul cel mai important și în același timp cel mai util al omului. A fi sănătos, a trai mai mult și a trai mai bine, au fost dorințele pe care oamenii și le-au asezat întotdeauna la temelia destinului lor.Poetul latin MARTIAL (40-l04) în Epigrame spunea: „Non est vivere, sed iere, vita". (Nu-i totul să traiești, ci să fii sănătos). Dacă scădem – spune poetul – din zilele noastre timpul consumat de tristeți grave și dureri chinuitoare, ajungem dintr-un salt de la copilarie la bătrânețe. Deviza lui Juvenal (60-l40), poet satiric român, „Mens sana în corpore sano" (O minte sănătoasă într-un corp sănătos) ne spune ca omul cu aderat înțelept nu cere cerului decât „sănătatea spiritului împreună cu sănătatea corpului". Dar nimeni nu este perfect sănătos. Nici cel mai exhaustiv (complet) examen medical nu poate garanta o sănătate perfectă și o receptivitate nulă a organismului față de boală.

Orice om știe din experiența ce este boala. Cu toate acestea, încercarea de a formula o definiție a bolii este greu de făcut, sănătatea și boala sunt două concepte corelative, care nu pot fi definite decât simultan și niciodata unul fără altul.

Dacă nu ne mulțumim cu constatarea că a fi bolnav înseamnă a nu fi sănătos, definim boala ca o deviere de la starea de sănătate, datorită unor modificări ale mediului intern sau acțiunii unor agenți din mediul extern. În felul acesta locul unei boli, compus din diferite b#%l!^+a?simptome, este expresia consecințelor imediate ale leziunilor produse în totalitatea reacțiilor declanșate în vederea apărării organismului. După medicul și endocrinologul român ȘTEFAN MINCU (1903-l997), boala este „o formă particulară de existență a materiei vii, caracterizată prin apariția unui produs patologic care tulbură unitatea parților în organism și a organismului cu mediul, urmată de scăderea, creșterea sau vicierea schimburilor metabolice și delimitarea sau dispariția libertății și capacității de muncă".

Omul este permanent înconjurat de agenți sau fenomene producătoare de boală. Prin ele însele, aceste fenomene producatoare de boală sunt nedăunatoare, atăta timp cât nu are loc o interacțiune a lor cu omul. De exemplu, drogurile, alcoolul, țigarile ca atare nu sunt periculoase, până când omul nu începe să le folosească.

Să apelăm în mod profilactic la ajutorul medicului, pentru ca se știe că mai ușor previi o boală, decât o vindeci: să mergem deci la medic nu numai când suntem bolnavi, ci periodic, în plină stare de sănătate. Un vechi proverb chinez spune: „Omul înțelept previne bolile, nu le tratează". Orice măsură (igieno-dietetică, farmacologică), menită să prelungească viața,va fi eficientă dacă se ia în perioada premergatoare instalării semnelor de îmbătrânire.

Baza pentru învingerea bolii este încrederea reciprocă dintre medic și bolnav, stabilirea unor relații de luptători solidari împotriva bolii, în sprijinul sănătății.

Ceea ce trebuie facut pentru vindecarea bolnavului reprezintă totdeauna o retetă individuală. Medicina generală este medicina bolnavului și nu a bolii. Medicina trebuie să se adreseze persoanei și nu unui corp viu. Numai cunoașterea profundă a personalității bolnavului, a contextului său socio-cultural, poate asigura succesul actului medical terapeutic sau recuperator, integrarea socio-profesională a acestuia.

Scopul medicinii contemporane este promorea sănătății. Activitatea de informare și b#%l!^+a?educare sanitară a publicului trebuie să incite oamenii să dorească sănătatea, să caute mijloacele pentru a o obține și pentru a o păstra. Fluxul informațional difuzat prin intermediul diferitelor forme de mas-media a ridicat nivelul de înțelegere asupra bolilor, asupra mijloacelor terapeutice de ameliorare și vindecare și a dus la creșterea exigentelor față de problemele de sănătate individuală și comunitară.

Organizația Mondială a Sănătății (O.M.S.) consideră educația sanitară „arma cea mai puternică a sănătății publice". Educația sanitară urmărește nu numai prevenirea și promorea sănătății în prezent, ci și pregatirea omului, sub raportul sănătății, de-a lungul întregii vieți, pentru a se putea adapta neîncetat permanentelor mutații care au loc în viață, pentru a fi înarmat împotriva agresiunilor biologice și emoționale ale mediului care se ivesc în procesul evolutiv al vieții.

Educația este, în ultima instanță, parghia care contribuie la menținerea și promorea sănătății, – „Educația sanitară singură, spunea marele nostru istoric, NICOLAE IORGA (1871-l940), ar face mai mult decât toate spitalele împreună".

b#%l!^+a?

Bibliografie

1. Papilian V. Anatomia omului (vol. 2. Splanhologia). Editura Didactică și Pedagogică, București, 1979;

2. Ifrim M, Niculescu G. Compediu de anatomie. Editura științifică și Enciclopedică, București, 1988;

3. Groza PP. Fiziologie. Editura Medicală, București, 1991;

4. Angelescu N. Patologie chirurgicală vol. I și II. Editura Celsius, București 2003;

5. Angelescu N. Propedeutica medico-chirurgicală. Editura Medicală, București, 1993;

6. Burghele Th. Studiul terenului în chirurgie. Editura Medicală, București, 1965;

7. Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București. Teză de doctorat: Particularități de tactică și tehnică chirurgicală în protezarea defectelor abdominale mari din eventrațiile postoperatorii. Conducător științific: Prof. Dr. Radu Șerban Palade, Doctorand dr. Nicu Grigore, 2008 (rezumat);

8. Vasile D., Grigoriu M. Chirurgie și specialități înrudite. Manual pentru școlile sanitare postliceale. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1995;

9. Titircă L. Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București, 2000;

10. Mihailescu. M. Chirurgia pentru cadre medii. Editura Medicală, București, 1991;

11. Simici P. Patologie chirurgicală și mică chirurgie pentru cadre medii. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1986;

12. Universitatea de Vest Vasile Goldiș Arad, Facultatea de Medicină Generală Specialitatea Asistență Medicală. Lucrare de Diplomă: „Îngrijirea pacientului cu colecistectomie laparoscopică”. Coordonator științific Prof. Univ. Dr. Ioan Crîsnic, absolvent Malos (Ghatas)I. Felicia-Gabriela, 2010;

13. Chiru F, Chiru G, Moraru L. Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos. Editura Cison, București, 2001;

14. Morariu L, Ivan M, Spataru R, Chiru Fl. Bazele teoretice și practice ale îngrijirii omului sănătos și bolnav, Edit. Universul, București, 2000;

15. Titircă L și colab. Tehnici de evaluare și îngrijire acordate de asistenți medicali, vol.II. Editura Viața Medicală Românească, 2006;

16. Mozes C. Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucuresti, 2006;

17. Mozes C. Cartea asistentului medical. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ediția a VII-a, Ed. Medicală, 2006;

18. Szekely Cs. Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006;

19. Szekely Cs. Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007; b#%l!^+a?

20. Balta G, Metaxatos A, Kyovski A. Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor. Editura Didactică și Pedagogică, 1983;

21. Balta G, Stanescu MO, Metaxatos A, Kyowski A, Titirca L. Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor. Editura Didactică și Pedagogică, 1983;

22. Titircă L. Breviar de explorari functionale și îngrijiri speciale acordate bolnavului. Editura Viața Medicală Românească, 2008;

23. Titircă L. Ghid de nursing – cu tehnici de evaluare și îngrijirile corespunzătoare nevoilor fundamentale. Editura Viața Medicală Românească, 2006;

24. Titircă L. Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000;

25. Titircă L. Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali. Editura Viața Medicală Românească, București, 2003;

26. Palade RȘ. Manual de chirurgie generală. Tehnica îngrijirii chirurgicale a bolnavului. Editura Bic All, București, 2008;

27. Daschievici S, Mihăilescu M. Chirurgie – manual pentru cadre medii și școli sanitare postliceale. Ed. Medicală, 2009;

28. Borundel C. Medicina internă pentru cadre medii. Ed. a-4-a, rev. Editura All, București, 2009;

29. Mercuț D. Nursing chirurgical: lucrări practice, Editura Medicală Universitară Craiova, 2007;

30. Chifan M, Georgescu S, Tîrcoveanu E, Niculescu D, Bordea M. The surgery of intestinal obstruction in the elderly. Rev Med b#%l!^+a?Chir Soc Med Nat Iasi. 1989 Oct-Dec;93(4):711-713.

#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a? b#%l!^+a?

=== Віblіoɡrɑfіе ===