Tratamentul Laparoscopic de Urgenta al Chistului Ovarian Complicat

Tratamentul laparoscopic de urgenta al chistului ovarian complicat

PARTEA I

Capitolul I

Introducere

Lucrarea de față își propune să prezinte principale aspecte toretice ale chistului ovarian, precum și o analiză dinamică a caracteristicilor de importanță majoră din punct de vedere medical și social pentru diagosticarea si indepartarea acestuia .

Am ales aceasta tema,deoarece este o temă interesantă,a cărei patologii poate afecta orice femeie care se află in perioada de fertilitate.

Tumorile ovariene benigne reprezintă cea mai frecventă patologie care necesită tratament chirurgical la femeile aflate în timpul perioadei fertile. Incidența acestei afecțiuni este și mai mare dacă se iau în considerare pacientele ce se prezintă la medicul ginecolog pentru chisturi funcționale cu rezoluție spontană și chisturi ovariene persistente, pentru majoritatea acestora nefiind necesar tratament chirugical.

Doar un procent mic dintre acestea vor genera o simptomatologie clinică,în schimb prin apariția complicațiile lor (torsiune, hemoragie, ruptură) sau malignizare, viața pacientei poate fi pusă în pericol.Acesta mai este un motiv pentru scrierea aceastei lucrari.

Lucrarea cuprinde in structura sa capitole care se refera la: aspectele teoretice ale fiziologiei si a patologiei ovariene ,in monitorizarea si diagnosticarea chisturilor ovariene si in alegerea tratamentul chirurgical adecvat acestei patologii .Iar cercetarea personală se bazeaza pe analiza retrospectivă a datelor legate de incidentă, vărsta, diagnostic, tipul interventiei, diagnostic anatomo-patologic ,complicatiilor si a managementului intregii patologii.

Lucrarea cuprinde un capitol introductiv,apoi un capitol cu aspecte teoretice cu mai multe subcapitole, urmat de alt capitol principal , o parte cuprinzând aspectele teoretice și cealaltă parte particularitățile aplicative (practice).

Notiunile teoretice sunt prezentate in primele două capitole ,care au ca si scop prezentarea aspectelor teoretice privind ovarul,respectiv a chistului ovarian , definind acesti doi termeni.Pe langă acestea,mai sunt prezentate aspectele clinice ale aparitiei chistului ovarian impreuna cu manifestarile subiective si obiective,modificari anatomo-patologice ale ovarului ,dar si cele care sunt caracteristice chistului ovarian complicat.Tot aspectelor teoretice apartin si clasificarea tipurilor de chist ovarian (folicular,luteal,dermoid ).

Partea aplicativă a lucrării are ca și scop analiza și prelucrarea datelor pe baza unui studiu statistic privind cazurile de chist ovarian complicat,operat in urgenta, înregistrate la Spitalul Judetean de Urgenta Oradea,pe sectia de Chirurgie I, din anul 2013.

Concluziile sintetizează aspectele chisturilor ovariene tratate pe parcursul lucrării, oferind o imagine de ansamblu a acestora.

Capitolul II

II.1 Notiuni de anatomie a ovarului

De ambele părti a cavitătii pelvine, dedesubtul stramtorii superioare, sunt situate cele două ovare, drept si stang.

Ovarul repezinta glanda sexuala feminina, fiind un organ pereche (drept si stang ), avand o dubla functie secretoare : o functie externă (organul producator al ovulelor) si una internă (datorita hormonilor secretati, determină caracterele sexuale secundare si realizarea tipului constitutional feminin).

Ovarele au o culoare albicioasa-rozată, cu o consistentă variabilă, de obicei este elastic dar ferm si usor fluctuentă, de forma ovoidala, avand mărimea unei alune, cu orientare aproape verticală, prezentand fiecare cate două fete: o fata laterală si o fata mediană; doua margini: o margine liberă si o margine mezovariană; si doua extremităti (tubară si uterine).

Ca si dimensiune in mod obisnuit are 3 cm lungime, 2 cm latime si 1 cm grosime si are ca si greutate in jur de 6-8 g, mărimea sa diminuandu-se in climacterium. Suprafata sa exterioara este netedă si devine cu atat mai neregulată cu cat apartine unei femei mai in varsta cu numeroase nasteri.

Ovarul se dezvoltă in regiunea lombară, care apoi migreaza spre regiunea inferioară a abdomenului, iar la nastere se afla in micul bazin, in cavitatea retrouterină .Ovarul este unicul organ din cutia abdominală care nu este acoperit de peritoneu, fiind acoperit doar de epiteliul germinativ.

Un raport important al ovarului il reprezintă ureterul, care in operatiile pe ovar poate fi lezat intempestiv.Mai vine in raport intim cu trompele uterine.

Ovarele sunt fixate cu ajutorul ligamentelor lombo-ovariene (ligamente suspensoare), ligamente tubo-ovariene(ligament de captare- asigura contactul intre ovar si pavilionul tubei), ligamentele utero-ovariene si mezovarium -formatiune scurtă cu ajutorul căreia vasele si nervii abordeaza ovarul.

II.1.2.Raporturi.

Fata mediala vine in raport cu ansele ileonului, marginea mezovariană este locul unde se află hilul ovarului pe unde elementele vasculo nervoase pătrund in ovar, marginea libera sau posterioară vine in raport cu ansele intestinului subtire, extremitatea tubară sau superioară este in raport cu ligamentul suspensor si cu colul tubo-ovarian, iar extremitatea uterină sau inferioară este portiunea pe care se prinde ligamentul propriu al ovarului.

II.1.3.Vascularizatia

Principalele vase arteriale sunt artera ovariană (ramura din aorta abdominală) si artera uterina (ramura din hipogastrică) .Acestea se anastomozează intre ele si dă nastere la doua arcade: arcada paraovariană si arcada subtubară cu caracter terminal, pentru ovar care pătrund si pentru tuba prin hilul ovarului.

Venele iau in general cursul arterelor, formand un plex pampiniform anastomozanduse in hilul ovarului, iar in fosa iliacă se unesc si formeaza un mic trunchi unic-vena ovariana, care se varsă in partea dreapta in vena cava inferioara iar in partea stangă in vena renală stangă.

Limfaticele ovarului se formeaza intr-o retea capilaăr perifoliculară, unde in portiunea medulara formeaza un plex din care pleaca 6-8 vase din ovar pe la nivelul hilului. Limfaticele tubare se anastomozează cu cele ovariene si urmeaza traiectul acestora, astfel iau nastere colectoare limfatice.

Inervatia ovarului provine din plexul ovarian, cu autorul plexului intermezenteric.

II.2 STRUCTURA HISTOLOGICA A OVARULUI

Din punct de vedere histologic ovarul este acoperit de un epiteliu simplu, cubic sau pavimentos, epiteliu germinativ, sub care se afla o tunică albuginee care este alcatuită din tesut conjunctiv dens si este formată din două portiuni: centrala (medulară si cu o vascularizatie puternică) si o portiune periferică ,corticală, unde se află numeroase celule, este densă si aici se află si foliculii ovarieni. La nivelul medularei ovariene se află celulele hilare Berger.

Corticala ovariana este specifică printr-un numar foarte mare de celule si prin prezenta de foliculi ovarieni si de corpi galbeni, care impreuna formează stroma ovariană.

Hilul ovarian sau regiunea medulară reprezintă regiunea centrală a ovarului.Este format dintr-un tesut lax, care are in componentă numeroase vase sanguine si limfatice, fibre nervoase, vestigii embrionare si celule Berger de tip epitelial. Vascularizatia fiind foarte puternică cu vase si vene foarte largi, aceasta regiune medulară reprezinta un mare focar hemoragic.Arterele asigură nutritia corticalei.Fibrele nervoase patrund impreuna cu vasele in ovar.

Foliculii ovarieni trec printr-o serie de faze, initial se afla sub forma foliculului primar, iar mai tarziu sub forma de folicul secundar (folicul cavitar), urmand sa ia forma de folicul tertiar (matur).Din numărul foarte mare de foliculi ovarieni pe care ii dobandim la nastere (200.000 – 400.000 in ambele ovare), in perioada vietii sexuale a femeii (de la pubertate la menopauza), doar 300 – 400 de foliculi ajung la maturitate, ceilalti involuand, cicatricizandu-se.

Chisturile ovariene sunt niste mici cavităti pline cu lichid sau semi-lichid care se dezvolta in ovarele femeii.Majoritatea chisturilor sunt inofensive, dar totusi cateva pot cauza probleme, cum ar fi ruptură, sangerare sau torsiune.In plus, chirurgii ar trebui sa recomande in anumite situatii indepărtarea chistului. Este important sa intelegem functiile ovarului si cum aceste chisturi se formează.

Ovarul normal este format in mod natural dintr-o structură chistica.Majoritatea chisturilor ovariene se formeaza ca si o consecinta a faptului ca foliculul esueaza in a elibera ovulul.Celulele foliculare continua sa secrete lichid si sa mareasca in volum foliculul, care in timp se va transforma in chist .Chisturile ovariene sunt destul de comune si implică toate grupele de varstă .

Ciclul feminin

În fiecare lună, ovarele trec printr-o serie de etape, în funcție de stimularea glandei pituitară anterioară, hormonul foliculostimulant (FSH) si hormonul luteinizant (LH). Un ciclu tipic feminin dureaza 28 de zile; cu toate acestea, acesta poate varia intre 21-35 zile.

Ciclul ovarian are 2 faze distincte: faza foliculară (1-14 zile) și faza luteală (14-28 zile).Faza foliculară se caracterizează prin cresterea si dezvoltarea foliculilor, scopul fiind ca acel folicul sa ajunga la maturitate și sa elibereze un ovul în momentul ovulației, în jurul zilei 14 a ciclului feminin.Foliculii imaturi rămasi, trec prin etape de degenerare până în ziua 28, cănd ciclul se repetă. Ovulul eliberat este preluat de fimbria tubului uterin, iar ovulul este transportat spre uter. În cazul în care nu are loc fertilizarea, oul degenerează și apare menstruația.

II.2.1.Ligamentul ovarian

Mai multe perechi de ligamente sprijină ovarele. Ligamentul ovarian sustine uterul și ovarele. Porțiunea posterioară a ligamentului larg formează mesovarium, care susține ovarul și reprezinăt sediul pentru arterele și venele colectate. Ligamentul suspensiv de ovar (ligament pelvin infundibular) atașează ovarul la peretele lateral pelvin. Această structură mare conține de asemenea, artera si vena ovariană, precum și inervatia ovarului.

II.2.2.Foliculii ovarieni

Foliculii ovarieni se găsesc în stroma cortexului ovarian.Un folicul este format dintr-un ovocit care este înconjurat de celule foliculare numite celule granuloase. Foliculii trec prin etape de dezvoltare în fiecare lună, cu scopul de a elibera ovocitul matur cu scopul de fertilizare și de reproducere. În cazul în care foliculul nu elibereaza ou, acesta degenerează.

II.3.Fiziopatolologie

II.3.1.Chisturi ovariene

Un chist ovarian este o extindere a ovarului, cu mai mult de 5 cm in mărime, cand este considerat anormal. Multe tipuri diferite de chisturi ovariene există, fiecare fiind clasificat ca fiind benigne sau maligne. Cele mai frecvente chisturi ovariene benigne la o femeie la premenopauza sunt chisturile funcționale, care sunt de obicei simple, clare și nonseptate. Cele mai frecvente chisturi ovariene maligne sunt carcinoamele epiteliale. Prezența unui chist ovarian poate fi detectat la examinarea bimanuală, iar diagnosticul poate fi confirmat prin evaluările cu ultrasunete .

II. 3.2.Torsiunea de ovar

Torsiunea de ovar este un chist ovarian care a crescut în dimensiune până la punctul în care se depaseste pe sine, care răsuceste ligamentul ovarian și stopeaza alimentarea cu sange a acestuia. Prezentarea tipică a unei femei cu torsiunea de ovar este reprezentata prin durere intensă, severă, cu debut brusc, în dreapta sau stânga cadranului inferior. Diagnosticul de torsiune de ovar presupune interventia chirurgicala de urgenta a torsiunii, pentru a evita necroza tesutului in timp.

II.3.3.Cancerul ovarian

Cancerul ovarian este detectat fizic în același mod ca un chist ovarian, prin examinarea bimanuală sau pelvină. Confirmarea este apoi obținută prin ecografie și prelucrare în continuare , dacă este necesar.

Suspiciune de carcinom ovarian la o examinare cu ultrasunete include caracteristici, cum ar fi complex, multilocularå, mase septat. Marker tumoral CA – 125 pot fi testate serologic și un nivel crescut poate sprijini diagnosticul de cancer ovarian. Acest marker tumoral nu este întotdeauna de ajutor, deoarece poate fi crescut în condiții necanceroase cum ar fi endometrioza, peritonita, sarcină și boli de ficat. Cancerul ovarian este o boala agresiva, care de multe ori nu este detectata până ce nu ajunge în stadiile avansate.

CAPITOLUL III

III.1 Generalitati chist ovarian functional

Un chist ovarian este ca un sac plin cu lichid sau semi-lichid care se găseste in ovar. Desi descoperirea unui chist ovarian poate cauza o considerabilă anxietate la femei , datorită fricii de malignizare a acestuia, majoritatea chisturilor sunt benigne.

De obicei chisturile ovariene dispar fara ajutorul interventiei chirurgicale.

III.2.Cauze

In perioada fenomenului de ovulatie se dă nastere unei structuri de forma chistică, care este numită folicul ovarian. Modul de producere constă in ruperea foliculului si eliberarea de ovocit, care este posibil sa fie fecundat. Dupa ce ovocitul a fost eliberat , foliculul se transformă in corp galben, care la randul sau involuează dacă fecundatia nu s-a produs. Riscul de formare a chisturilor ovariene functionale este mult mai mare, atat la femeile fumatoare cat si la cele cu IMC scazut.

Totodata formarea chisturillor a mai fost asociată cu sterilizarea chirurgicală prin ligatura a trompelor uterine.

Celelalte chisturi ovariene sunt urmare a dezechilibrelor hormonale. Dar sunt anumiti factori care sporesc incidenta chisturilor ovariene, si anume, afectiunile care maresc stimularea ovariană: boala trofoblastică gestatională, sarcinile gemelare. Chisturile la femeia insărcinată se pot forma mai ales in trimestrul al doilea de sarcină, deoarece atunci nivelele de Hcg ajung la o valoare maximă. Si hipotiroidismul, care reprezintă formarea chisturilor datorită interactiunii a subunitatii alfa a TSh-ului cu beta Hcg. Traversarea transplacentară a gonadotropinei a mamei, poate produce formarea de chisturi ovariene la nou-născut.

Un chist ovarian functional apare in urma uneia sau mai multor modificări minore in modul de producere si de eliberare ale ovulului. Pe perioada menstruatiei normale, pot apărea unul sau două tipuri de chisturi functionale:

– chistul folicular sau simplu se formeaza atunci cand continutul ovulului (foliculul) mic nu elibereaza ovulul si isi creste dimensiunile umplandu-se cu lichid in interiorul ovarului sau la suprafata sa;

– chistul luteal sau corpul luteal se formează atunci cand rămăsitele ovulului folicular nu se dizolvă si persistă sa se incarce cu lichid. Acesta este cel mai obisnuit tip de chist ovarian.

Cresterea chisturilor luteale mai este frecventă in timpul tratamentului cu Clomiphene citrate (Clomid sau Serophene) care este folosit pentru infertilitate. Aceste tipuri de chisturi se dizolvă odată cu incheierea tratamentul. Pe perioada sarcinii nu apar si nici nu o pun in pericol.

III. 3.Semne si simptome

Majoritatea pacientelor cu chist ovarian sunt asimptomatice, chistul fiind descoperit intamplator in timpul unei ultrasonografii sau a unui examen pelvin de rutina.Cu toate acestea, sunt si unele situatii in care aparitia lor se asociaza cu o gama larga de simptome, uneori char severe, incluzand:

-durere sau discomfort in etajul abdominal inferior

-durere puternica in cazul torsiunii chistului sau in cazul rupturii acestuia cand se caracterizeaza prin durere brusca, ascutita unilateral la nivelul regiunii pelvine.Acest lucru poate fi cauzat de o anumita trauma sau de efectuarea unuor exercitii. Rupture de chist poate fi asociata cu semne peritoneale, distensie abdominal sau sangerare.

– discomfort la contact sexual, in special in cazul penetrarii adanci.

-incetinirea tranzitului intestinal.

-senzatie permanenta de defecatie, aceasta poate aparea doar in cazul unei compresii pe intestine.

-polakiurie, datorita compresiei.

-ciclu menstrual neregulat si cu sangerari intermenstruale anormale.

-pubertate precoce sau debutul menstruatiei la fetitele mult prea mici.

-plenitudine abdominala si flatulenta.

-indigestie, arsura, sau satietate precoce.

-endometrioza, care cauzeaza o clasica triada foarte dureroasa cu dispareunie.

-sindrom de ovar polichistic, incluzand hirsutism, infertilitate, oligomenoree, obezitate si acne.

-tenesme.

-durere pelvina – imediat dupa inceperea menstruatiei sau imediat dupa incheierea ei.

-tahicardie si hipotensiune – datorita hemoragiei din rupture de chist.

-hiperpirexie – aceasta poate fi rezultatul a unor complicatii cum ar fi torsiunea chistului.

Semne si simptome care necesita ingrijire medicala de urgenta:

-durere severa pelvina care apare brusc.

– durere insotita de febra si/sau varsaturi.

-senzatie de frig, tegumente reci si umede.

-senzatie de soc-tahicardie, lipotimie, vertij, fatigabilitate.

La palpare

Un chist mare poate fi palpabil la examinarea abdominala, dar o ascita mare poate ingreuna palparea cat si daca pacienta este obeza.Un chist poate fi sensibil la palpare. Prin palpare se mai pot depista si alte mase, incluzand fibroame, noduli care pot avea malignitate sau endometrioza.

III .4.Fiziopatologie

Obstetricienii-ginecologi si chirurgii se confruntă cel mai frecvent cu trei tipuri de chisturi ovariene benigne. Acestea include chisturi funcționale (foliculare și corpus luteum), teratoamele mature chistice și endometriomas.Chisturile funcționale se formeaza la femeile in timpul perioadei de reproducere, in timpul foliculogenezei.

Chisturile apar în timpul procesului fiziologic feminin de reproducere, prin urmare, de aici denumirea lor de funcționale.Patogeneza formarea de chisturi foliculare este complexă și este asociată cu eliberarea de hormoni hipofizari anteriori.În aceste cazuri, mecanismele tradiționale de feed-back nu sunt sincronizate și creșterea hormonului luteinizant este dezactivat.

Prin urmare, ovocitul nu este eliberat de folicul, care nu involueaza, continuand să crească, uneori realizarea proporții chistice.Chistul corpus luteum se dezvolta dupa ovulatie printr-un mecanism necunoscut.Ele pot deveni destul de mari si torsionate astfel, sunt mai susceptibile de a fi asociate cu durere si în unele cazuri sunt cauza menstruației întârziate.Unele chisturi autonome funcționeaza, cum ar fi cele asociate cu sindromul McCune-Albright, pot atinge dimensiuni mari.

Fig.III.1 . Anatomia aparatului reproducator feminine

III.5.TIPURI DE CHIST OVARIAN

III 5.1 Chistul functional (fiziologic)

Cel mai intalnit tip de chist ovarian reprezinta chistul functional, care mai este denumit si chist fiziologic,adica chist nepatogenic.El se i-a nastere din tesuturile care se modifica in timpul procesului de ovulatie.Ovarele produc in mod natural in fiecare luna structuri chistice numite foliculi.In mod normal acestia se transforma la loc in tesut ovarian normal dupa ovulatie, dar uneori apare o modificare si chistul plin cu lichid mai persista un timp.

Chisturile functional se impart in doua categorii: chisturi foliculare si chisturi ale corpului luteal.

III.5.1.1 .Chist folicular

Acest tip de chist se poate forma atunci cand fecundarea nu a avut loc sau cand un folicul matur involueaza.Un chist folicular in mod normal se formeaza in timpul ovulatiei si poate creste pana la 2-3 cm in diametru.Folicului contine un lichid ce protejeaza ovului si care este eliminat in momentul ovulatiei (eliberarii ovului din folicului).Daca nu se produce ruptura folicului si eliberarea ovulului, folicului creste in dimensiuni si se umple cu lichid – chist folicular.De obicei, acest tip de chist nu produce nici un simptom si dispare de la sine in cateva luni.Ruptura acestui chist poate produce o puternica durere abdominala pe partea in care a s-a format chistul.Aceasta durere brusca apare in timpul ciclului menstrual, in timpul ovulatiei.In jur de 1-4 femei cu acest tip de chist prezinta dureri. De obicei, acest tip de chist nu produce nici un simptom si dispare de la sine in cateva luni. Chistul folicular are pereti subtiri ,cu unele aderente.

Din punct de vedere clinic, poate determina: amenoree, menometroragii, tensiune mamară, jenă pelvină. Ca si tratament se recomanda inhibarea funcției hipotalamo-hipofizare cu ajutorul contraceptive orale combinate sau progestative.

III.5.1.2.Chist luteal sau corp luteal (de corp galben )

Acest tip de chist se produce in momentul in care un ovul a fost eliberat dintr-un folicul,sau la debutul unei sarcini . Cand sarcina nu este prezenăt, corpul galben are o medie de viață de aproximatix 14 zile. Daca fecundatia are loc, acesta persista să secrete progesteron pentru inca 5-9 săptămâni, dupa care este distrus.Dupa ce acest lucru se intampla, foliculul devine corp luteal.Acesta poate totusi, sa se umple cu lichid sau cu sange si sa persiste in ovar, devenind chist. . Hemoragia intrachistică în corpul galben poate fi cateodata mai mare, iar datorita resorbției cheagului, se creeaza o cavitate cu conținut lichid, cu dimensiuni de 3-5 cm, cu conținut roșu-brun sau brun-ciocolatiu. Peretele este gros și are in compozitie celule granuloase luteinizate, iar la exterior celule tecale luteinizate. De cele mai multe ori, acest tip de chist se afla doar intr-un singur ovar si chiar daca dispare de la sine in cateva saptamani, este posibil ca acesta sa creasca pana la 10 cm diametru cauzand durere pelvina sau abdominala.

Din punct de vedere clinic provoaca amenoree care este urmată de hemoragii indelungate și dureri abdominale. Chistul de corp galben este mai predispus spre complicații de tip ruptură și hemoragie – hemoperitoneu. Ecografic, comparativ cu chistul folicular, przinta pereti mai grosi, mai ecogeni și cu vascularizatie mai mare.

III.5.2 Chisturi patologice

III.5.2.1 Chistul dermoid.

Un chist dermoid este de cele mai multe ori reprezentat de grăsime dar mai poate fi format dintr- un amestec de diferite tesuturi (epiteliale), par, dinti, etc.Acestea sunt de obicei de dimensiuni mai reduse si in mod normal nu provoaca alte manifestari.Foarte rar, ele cresc in volum si se sparg, determinand hemoragii in abdomen, necesitand interventie chirurgicala de urgenta.Acest tip de chist este mai frecvent la femeile sub 30 de ani.Teratoamele mature chistice (MCT) sau dermoide sunt de fapt tumori cu celule germinale benigne, care sunt parțial chistice.Ele pot aparea pe o gamă largă de vârste, dar mai mult de 70% apar în timpul anilor de reproducere.Aceste chisturi se dezvolta de la o singură celulă germinal primordiala care a finalizat meioză I și in timpul meiozei a- II-a s-a suprimat.Această teorie este susținută de distribuția anatomică a teratoamelor pe parcursul căii de migrare a celulelor germinale primordiale din sacul vitelin la crestele gonadale.MCT sunt compuse din toate cele 3 straturi germinale: ectoderm, mesoderm și endoderm.Ele sunt de obicei unilaterale, măsoară 2-4 cm în diametru, și sunt umplute cu material gros – sebacee, păr, calcificări și uneori, dinți (a se vedea imaginile de mai jos).Unele sunt chiar hormonal activ.Spre deosebire de chisturile simple, MCT nu se rezorba spontan.Cele mai multe necesita intervenție chirurgicală. Ele sunt mult mai probabil asociate cu torsiunea de ovar, decat orice alt chist benign.

Fig.III.2. Chist folicular Fig.III.3. Chist dermoid

III.5.2.2.Endometriomul.

Acestea sunt chisturi ovariene hormonal active si se formeaza din tesutul endometrial (tesut care capsuseste interiorul uterului ) si care invadeaza ovarul.Raspund la schimbarile hormonale ale ciclului menstrual si care poate face ca chistul sa se umple cu sange.Sangele este de culoare maro-roscat –ciocolatie.Endometrioame multiple se gasesc in afectiunea numita “endometrioza”.Desi de cele mai multe ori sunt asimptomatice, endometrioamele pot fi dureroase, mai ales in timpul menstruatiei sau in timpul actului sexual.In unele cazuri, aceste chisturi pot determina si sterilitate.

Originea endometriomului a fost controversata.Se dezvolta incet in timp si rareori atinge dimensiuni mai mari de 5-6 cm.Acestea sunt destul de dificil de eliminat de pe capsula lor fibroasa in momentul unei chistectomii.

La examenul microscopic, sunt identificate atat ambele glande endometriale cat si stroma.Endometrioamele secundare provin din chisturi funcționale, unele au originile lor într-un corp luteal .Aceste endometrioame au aspectul clasic ca de chisturi cu ciocolată și conțin sânge de culoare închisă (vezi imaginea de mai jos).Endometrioamele secundare pot atinge dimensiuni destul de mari, dar pot fi îndepărtate cu ușurință.

Fig.III.4. Endometriom

III.5.2.3.Chistadenomul.

Chistadenoamele sunt chisturi care se dezvolta din celulele de la suprafata ovarului.Acestea sunt de obicei benigne.Ocazional, pot creste destul de mari si deranja organele abdominale cauzand dureri. Acest tip de chist este mai frecvent la femeile de peste 40 de ani.

Ovarul polichistic-chisturi multiple.Femeile care nu au ovulatie in mod regulat pot sa dezvolte chisturi multiple.Ovarele sunt adesea marite de volum si contin multe chisturi cu invelis exterior ingrosat.Exista o serie de factori ce determina ca o femeie sa nu aiba ovulatie si sa dezvolte ovar polichistic.Sindromul ovarului polichistic este o afectiune complexa care implica multe disfunctii hormonale si ale sistemului de organe.Chisturile ovariene multiple sunt doar un aspect al acestei afectiuni.

III.5.2.4.Chist organic

Acestea se formeaza in cazul in care o femeie i-a anticoncepționale sau este la menopauză și i se detectează un chist, diagnosticul este, mai degraba, chistul organic.Acesta nu mai ia nastere dintr-un folicul, ci din balonizarea altor celule ovariene.Cauzele sunt, în general, activitatea sexuală anormală (prea mult sau prea puțin sex), așa-zisele răceli, predispoziția spre a face chisturi și în alte organe (rinichi, ficat).

Este benign de cele mai multe ori, dar nu intotdeauna, chistul organic trebuind si el extirpat pentru a evita complicatiile.Acesta este periculos mai ales dupa menopauza, cand creste riscul de cancer ovarian.

Chisturile ovariene funcționale nu cauzeaza cancer ovarian. Dar trebuie excluse alte posibile tipuri de chisturi ovariene sau excrescente înainte de a diagnostica un chist functional. Acest lucru poate implica un alt examen, în 6 sau 8 săptămâni, o ecografie pelvina, sau, eventual, o procedură laparoscopica să examineze cu atenție chistul ovarian.

Chisturile după menopauză

Dupa menopauza, creste riscul de cancer ovarian. Acesta este motivul pentru care toate creșterile ovariene in postmenopauza sunt atent verificate pentru semne de cancer. Unii medici vor recomanda indepartarea ovarelor (ovarectomie), atunci când orice fel de chist se dezvoltă pe un ovar dupa menopauza. Dar tendința în medicina pare a fi renuntarea la o interventie chirurgicala pentru chisturi mici și simple la femeile aflate la menopauza. În cei cinci ani dupa menopauza, unele femei vor avea în continuare chisturi ovariene functionale. Unele chisturi ovariene in postmenopauza, numite chisturi uniloculare, care au pereți subțiri și un compartiment, sunt rareori legate de cancer.

III.6.DIAGNOSTIC

III.6.1 .Ecografia

Cele mai multe chisturi ovariene sunt diagnosticate cu ajutorul ecografiei, aceasta fiind cea mai buna tehnica imagistica pentru identificarea lor.Operatiunea este nedureroasa, creandu-se imaginea uterului si a ovarelor.Ecografia dureaza de obicei in jur de 30 de minute.

Chisturile sunt de obicei asimptomatice, ele fiind descoprite la un examen pelvin sau intamplator la ecografia femeilor insarcinate.Ecografia este primul examen care se foloseste pentru diagnosticarea unui chist .In cazul in care un chist este prezent, aceasta procedura ne arata morfologia – marimea, forma si aspectul chistului.Repetarea ecografiei in cazul prezentei unui chist, este foarte importanta deorece putem urmarii gradul de evolutie, cresterea in dimensiuni, cat si faptul ca sa excludem o potential malignizare.Cele mai frecvente chisturi ovariene simple sunt de tipul follicular sau luteal.Chisturile ovariene complexe sunt multilobulare, ingrosand peretele, cu proiectii in lumen, avand anomalii pana in interiorul chistului.

Ecografia se poate face in doua moduri, fie pe abdomen, fie prin vagin.Ecografia dureaza de obicei in jur de 30 de minute.

III.6.2.CT si RMN

CT este mult mai eficace dar mai putin specifica ca si ecografia in detectarea chisturilor.CT este foarte buna in detectarea hemoragiilor chistului sau a hemoperitoneului in cazul rupturii de chist.Mai este foarte util in diagnosticul diferential intre hemoragia acuta din rupture de chist cu alte cauze de hemoragii abdominale.In plus CT permite examinarea abdomenului si a retroperitoneului in cazul unei malignitati de ovar.

Examinarea CT ar trebui interzisa in sarcina, daca este posibil, pentru a evita expunerea fatului la radiatii.In acest caz RMN este mai cel mai indicat, daca ecografia nu este posibila.

III.6.3.Ecografia intravaginala

Acest tip de test analizeaza organele pelviene, acesta reprezentand cel mai bun test pentru diagnosticarea chistului ovarian. Gratie ecografiei endovaginale, structura internă a chistului poate fi clasificata ca fiind simplă (doar cu lichid), complexă (cu zone de lichid împreuna cu material solid), sau complet solidă (fără prezenta lichidului in mod clar).

III. 6.4.Teste de laborator

III.6.4.1 Masurarea CA 125 (Cancer Antigen 125)

CA125, cunoscut ca si Cancer Antigen125, este o glicoproteina produsa de catre gena MUC 16 si care se gaseste in membrana tesutului ovarian normal cat si in aczul cancerului de ovar.Este cunoscut sub numele de markerul tumoral al cancerului ovarian, dar aceasta asociere cu cancerul de ovar nu trebuie privita ca unica.

Valoarea normala depinde de laboratorul in care este facuta, variind de cele mai multe ori, dar pentru a nu fi patologica, ar trebui sa aiba o valoare mai mica de 35 U/ml.

Femeile cu cancer ovarian au valorile proteinei CA 125 mult crescute.Daca este identificat un anumit tip de chist partial solid, iar pacienta este cunoscuta cu antecedente de malignitate cu riscuri de malignizare a chistului, acesteia i se va face si masurarea nivelulul deCA 125 chiar si din sange, pentru a putea determina gradul de malignitate al acestuia.Totusi, valori mari ale proteinei CA 125 poate sa apara nu numai in cazul unei malignizari, ci si in cazul unei endometrioze, fibrom uterin si boli inflamatorii pelvine, de aceea pozitivarea testului nu releva intotdeauna aparitia cancerului de ovar.Valorile normale variaza de la 0-35 U/ml.Cresteri moderate sunt considerate cele in care valorile se gasesc in intervalul 35-50 U/ml.

Cresteri severe sunt cele de peste 50 U/ml.Niveluri mari se intalnesc deseori la femei la menopauza si aceste valori mari trebuie sa atentioneze persoanele respective cu privire la necesitatea de a efectua analize mai amanuntite.

La femeile la care nu s-a instalat inca menopauza testul este mai putin sigur deoarece niveluri crescute pot aparea din alte numeroase cauze.

III.6.4.2 Teste ale nivelurilor hormonale

Este necesar efectuarea unui test de sange pentru a determina nivelul de LH, FSH, estradiol si de testosterone.Valori crescute ale acestora poate indica un anumit grad de patogenitate.

III.6.4.3 Testul de sarcina

Tratamentul in cazul unei femei insarcinate este diferit fata da tratamentul unei femei care nu este insarcinata.O sarcina ectopica ar trebui exclusa, deoarece unele din simptomele sarcinii ectopice sunt similar cu cele in cazul unui chist ovarian.

III. 7. Complicatiile chistului ovarian functional

III.7.1 Torsiunea:

Constă în torsionarea chistului in jurul propriuliu ax. Torsiunea poate fi completă sau incompletă fiind urmata de durere de intensitate neregulata până la stare de șoc , si de accea in unele cazuri se poate complica cu vărsaturi sau cateodata cu intreruperea tranzitului intestinal). Clinic se observa o formațiune chistica ovarian care este sub tensiune.

III.7.2 Hemoragia intrachistică:

Este dureroasă, clinic formațiunea este în tensiune, crește treptat în marime și apare ca urmare a puncționarii formațiunii, traumatismelor sau torsionării.

III.7.3 Ruptura:

Poate fi urmarea unei hemoragii intrachistice sau a torsionării chistului. Clinic formațiunea nu mai este prezenta, pacienta avand durere abdominală intensă care poate duce pana la stare de șoc. Durerea poate conduce chiar la tahicardie și vărsaturi.

Paraclinic (ecografic) se evidentiaza disparitia formatiunii, însă cu prezenta lichidului în cavitatea abdominală.

III. 8.Tratament

III.8.1. Tratament medicamentos

Unele chisturi nu au nevoie de tratament, deoarece dispar de la sine după câteva cicluri mentruale, dar acestea au nevoie de o perioadă de follow-up, efectuandu-se un control o dată sau la două luni pentru a observa o eventuală schmbare a dimensiunii si a consistentei chistului.Pentru chisturile mai mari de 2 cm, medicii recomandă administrarea de contraceptive orale, care au rolul de a sparge formațiunile.De asemenea, se mai poate folosi si puncția intravaginală, cu același rol.Chisturile peste 5 cm se tratează exclusiv chirurgical.

Tratamentul depinde în special de aspectul chistului, dar și de vârsta femeii.

Contraceptivele orale: pilulele contraceptive pot fi de ajutor prin prevenirea formarării de foliculi, care se pot transforma în chisturi și prin reducerea unor chisturi existente.Acestea mai ajuta si la reglarea ciclului menstrual.

Antiinflamatoarele nesteroidiene, precum ibuprofenul sunt administrate pentru a reduce durerea pelvină.Tratamentul cu narcotice se recomanda atunci cand durerea este foarte severa.

Tratamentul cu agoniști de GnRH este utilizat doar atunci când tratamentul cu anticonceptionale nu a avut succes, aceștia scad producerea de hormoni care stimulează secreția de ovule.

III.8.2.Tratament chirurgical

În scopul de a avea acces la organele pelvine interne, ginecologii se folosesc de două metode diferite: chirurgia deschisa (laparotomie) și chirurgie laparoscopica.

● Chirurgia laparoscopica și avantajele sale :

PRINCIPII GENERALE

-Pregatirea pacientei;

-Crearea pneumoperitoneului

Introducerea trocarelor

Inspectia cavitatii peritoneale

Interventia propriu-zisa

Fig. III.5. Pozitionarea pacientei

-Pozitionarea corecta (pozitiaTrendelemburg se va folosi NUMAI DUPA introducerea trocarului principal pentru evitarea lezarii vaselor mari.

Pacienta se va aseza in decubit dorsal si in pozitia Trendelemburg de 20-30˚,care favorizeaza alunecarea anselor intestinale in sens cranial. Monitorul este la picioarele pacientei.Chirurgul se afla pe partea stanga a pacientei, iar cameramanul pe stanga.Nu este necesara cateterizarea vezicii urinare, ci doar mictionarea inainte de accesul in sala de operatie.Anestezia este cea generala IOT,dar se poate tenta si o anestezie peridurala inalta.

INSTRUMENTARUL: -acul Veres

-trocar de 10 mm

-laparoscop de 30˚

-reductor de 5 mm

-doua trocare de 5 mm

-pensa disectoare de 5 mm

-foarfeca de 5 mm de tip Metzenbaum

-carlig electrod

-aplicator de inele Yoon cu inele aferente

-electrod bipolar

-aplicator de clipsuri Filshic sau Hulka

Fig.lIII.5. Instrumentarul tehnicii laparoscopice

In timpul interventiei chirurgicale clasice deschise, se face o incizie mare (taietura) de aproximativ 120 mm în lungime.Aceasta se face la nivelul abdomenului pentru a forma o gaura mare prin care se efectuează intervenția chirurgicală. Diagrama de mai jos arată cele două incizii, dintre care unul este făcut în timpul intervenției chirurgicale deschis:

Fig.III.6 . Inciziile in cazul interventiei clasice

In contrast, in timpul interventiei chirurgicale laparoscopice, care este o operatie minim invaziva ,se fac mici incizii cu diametru situate intre 0.5cm – 1,2 cm , realizate în peretele abdominal, , chistul este extirpat cu prezervarea ovarului si a fertilitatii.

Fig.III.7. Punctele de abord chirurgia laparoscopica

Prin aceste incizii sunt introduse instrumente lungi și înguste (trocare), care sunt utilizate pentru a efectua intervenția chirurgicală și un laparoscop (camera video), care este folosit pentru a ghida chirurgul:

TROCARE:

-Permit accesul in cavitatea peritoneala

-Trocarul ombilical pentrutelescop se introduce

dupainsuflarea cu acul Veress panala o presiune de 12-15 mmHg

-Tehnica Hasson -,,laparoscopia deschisa´

-Introducerea trocarelor auxiliaresub control visual

Fig. III.8. Amplasarea instrumentelor laparoscopice

Datorită inciziiilor mult mai mici efectuate in timpul interventiei chirurgicale laparoscopice, în comparație cu chirurgia deschisa ,ca si avantaje, laparoscopia prezinta o recuperare postoperatorie rapida care reprezinta un beneficiul major al laparoscopiei.Pacientul se poate externa in aceeasi zi dupa operatie si recuperarea completa se face intr-o saptamana cand pacientul se poate intoarce la serviciu,sau revenirea la viata de familie, viata cotidiana.

Un alt avantaj il reprezinta durerile dupa operatie care sunt mult reduse fata de abordul clasic; pacientul poate face miscari de mobilitate in aceeasi zi postoperator cu dureri minime. Recuperarea postoperatorie in spital este si ea redusa (1-2 nopti pentru interventia laparoscopica fata de 5-7 in cazul celei deschise ) și cu recuperare mult mai rapida.

Mai putine complicatii (infectii, hematom, dehiscenta, hernie) la locul interventiei postoperator, datorita inciiziilor foarte mici, este un alt mare avantaj.

Avantajele estetice sunt reprezentate de cicatricile postoperatorii care sunt mici (de ordinul milimetrilor) cu rezultate estetice foarte bune;

Poate că singurul dezavantaj a chirurgiei laparoscopice este că se cere mai mult punct de vedere tehnic pentru chirurg și necesită mai multa practica.

Dupa ce chistul a fost extras, acesta este trimis pentru analiza microscopica pentru a i se determina natura benigna sau maligna a acestuia ,si in functie de rezultatul acestei analize se poate decide daca este nevoie de o interventie chirurgicala pe o suprafata mai intinsa.

Tratamentul chirurgical clasic poate fi realizat atunci când există dureri sau sângerări massive,cand dimensiunea chistului este mai mare de 7.6 cm, când există un chist anormal despre care se suspectează că ar putea fi un factor de risc pentru cancerul ovarian sau in cazul in care ovarul s-a torsionat, deorece aceasta procedura permite extinderea interventiei chirurgiale.Dar se mai practica acest tip de chirurgie si in cazul unei torsiuni de ovar cand chistul ovarian se poate răsuci, cauzand greata, varsaturi si dureri abdominale severe.

Chirurgia pentru torsiunea de ovar

Un chist ovarian se poate răsuci și provoca dureri abdominale severe, precum greață și vărsături. Aceasta este o situație de urgență, si care necesita interventia chirurgicala pentru a o rezolva.

5.Prevenirea chistului ovarian

Chistul nu poate fi prevenit atata timp cat există ovulație .Anticoncepționalele și sarcina sunt singurele metode prin care ovulația poate scădea, aceasta încetând definitiv doar o dată cu instalarea menopauzei.

Follow-up-ul chisturilor ovariene :

Follow-up depinde în mare măsură de tipul de chistul care este prezent. Chisturile la femeile aflate in premenopauza, care nu prezintă semne ale cancerului și au mai puțin de 4 cm în diametru, ar trebui urmarit pentru o perioadă de timp, în timp ce chisturi suspecte care apar, necesita evaluare imediată.

CAPITOLUL IV

IV.1.Introducere

Laparoscopia a cunoscut în ultimii ani o evoluție remarcabilă, atât în domeniul chirurgiei generale, cât și în chirurgia ginecologică. Acest tip de chirurgie prezintă avantaje incontestabile în comparație cu chirurgia convențională: cicatrici abdominal estetice, durere postoperatorie redusă, recuperare postoperatorie rapidă, durată redusă de spitalizare, medicație minimă, risc redus de aderențe postoperatorii, posibilitatea efectuării unor tehnici chirurgicale miniminvazive conservatoare, cu păstrarea funcției menstruale și reproductive a femeii.

Intervențiile chirurgicale laparoscopice constituie, de cele mai multe ori, un succes, cu condiția selectării corecte și riguroase a cazurilor care se pretează acestui tip de chirurgie. Patologia tumorală ovariană benignă (chistul de ovar) este una dintre patologiile care beneficiază în cel mai înalt grad de avantajele chirurgiei laparoscopice.

Managementul chirurgiei laparoscopice de chist ovarian depinde de vârsta pacientului, examenul ginecologic, imaginile ultrasonografice, și de markeri serici. O formatiune mare, solida, fixa, sau neregulate de ovar , însotita de ascita –reprezinta o suspiciune pentru malignitate.

Incidența chistelor ovariene a crescut în ultima perioadă, datorita creșterii frecvenței controalelor ginecologice periodice și a imbunătățirii tehnologiei ultrasonografice. Acestea se pot sa se dezvolte în orice etapă a vieții, însă sunt mai frecvente în perioadele de activitate hormonală crescută, precum adolescența.Marea majoritate a lor sunt chiste funcționale și beneficiază de un abord terapeutic relativ facil.

IV.2. Material si Metoda

S-au studiat foile de observatie ale pacientelor diagnosticate cu chist ovarian ,si care au trebuit operate de urgenta si tratate ulterior in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta, pe sectia de Chirurgie I, in perioada 01.01.2013-31.12.2013 .

S-a efectuat un studiu statistic retrospectiv al pacientelor, folosind datele inregistrate la internare, cat si cele obtinute pe parcursul perioadei de internare .Acestea au fost luate din foile de observatie ale acestora.

In acest studiu am prezentat 20 de paciente diagnosticate cu chist ovarian complicat ,tratate in urgenta cu ajutorul operatiei laparoscopice sau a celei clasice.

Fiecarei paciente i s-a studiat foaia de observatie ,preluandu-se ca si semnificative urmatoarele:

-diagnosticul;

-tipul interventiei;

-diagnosticul anatomo-patologic;

-evolutia postoperatorie si eventualele compliicatii;

-comorbiditatiile;

-durata de spitalizare.

Au mai fost preluate si date de la investigatiile imagistice (ecografie ,ultrasonografie) ,atat pentru confirmarea diagnosticului ,cat si pentru controlul postoperator .

Incidența chistelor ovariene a crescut în ultima perioadă, acest fapt datorându-se creșterii frecvenței controalelor ginecologice periodice și a imbunătățirii tehnologiei ultrasonografice. Aceste chiste se pot dezvolta în orice etapă a vieții, însă sunt mai frecvente în perioadele de activitate hormonală crescută, precum adolescența. Majoritatea sunt chiste funcționale și beneficiază de un abord terapeutic relativ facil.

IV.3.Rezultate

IV.3.1. Prezentarea lotului de studiu

În lotul de studiu au fost inclusi 20 de paciente cu vârsta cuprinsa între 19 si 43 de ani, cu media de vârsta 26,95 ani. Dintre acestea 15 avut ca si patologie chist ovarian hemoragic rupt ,iar 5 paciente s-au prezentat pentru torsiune de chist ovarian..

Componenta lotului de studiu:

Tabelul numarul IV.1. Componenta lotului de studiu

IV.4. Reprezentarea grafica a parametrilor studiati

IV.4.1 Analiza cazurilor pe grupe de varsta

Distributia pe grupe de varsta a pacientelor , a fost următoarea:

– sub 20 de ani – 4 cazuri

– între 20 și 29 ani – 9 cazuri

– intre 30 si 39 ani – 6 cazuri

– între 40 și 49 ani – 1 cazuri

– peste 50 ani – nici un caz

Varsta pacientelor a fost cuprinsa intre 19 si 43 de ani. Vârsta medie constatată a fost de 27 de ani. Vârsta minimă este de 19 ani, cea medie de 27 ani și vârsta maximă înregistrată este 43 de ani, la nivelul județului Bihor pentru anul 2013.De aici rezulta faptul ca ,complicatia chistului ovarian apare in general la femeile tinere,in perioada de reproducere . Din mediul rural au provenit un număr de 6 paciente (ceea ce reprezintă 30%), iar din cel urban 14 paciente (70%).

Grafic numarul IV.1. Grafic varsta pacientelor incluse in studiu

În urma analizei categoriilor de vârstă, privind cazurile de chist ovarian functional complicat, inregistrate la Spitalul Judetean de Urgenta Oradea ,din anul 2013 , am observat că:

– 20 % din cazuri aveau vârsta sub 20 de ani

– 45% între 20-29 de ani

– 30 % intre 30-39 de ani

– 5% peste 40 ani

Privind aceste procente, putem concluziona, că vârsta medie (20-29 de ani) reprezintă categoria de vârstă cea mai interesată de aparitia complicatiei a chistului ovarian .

Grafic numarul IV.2 . Incidența cazurilor de chist ovarian pe grupe de vârstă

Raportat la cazurile studiate conform lotului dinamica cazurilor de chist ovarian functional complicat în anul 2013, în funcție de mediul de proveniență se evidențiază un procent mai ridicat de aparitie a acestor chiste în mediul urban ,de 60 % , față de mediul rural, unde procentul acestor chisturi este mai scăzut având o valoare de 40%. Astfel procentul mai crescut în mediul urban poate fi atat din cauza factorilor de mediu si sociali ,care sunt mult mai numerosi cat si datorita influentei urbane.

Grafic numarul IV.3. Repartiția cazurilor de chist ovarian în anul 2013 în funcție de mediul de proveniență

IV.4.2 Repartitia metodei de tehnica chirurgicala

Din graficul numarul IV.3 reiese faptul ca cele mai multe cazuri s-au operat prin tehnica clasica ,din cauza putinelor dezavantaje a tehnicii laparoscopice. Din totalul numarului de cazuri tratate laparoscopic ,cele mai multe au fost pacientele cu varsta cuprinsa intre 20 si 29 de ani , paciente tinere. Iar media de varsta a cazurilor tratate prin metoda clasica deschisa ,a fost cuprinsa intre 30 si 39 de ani. De aici rezulta faptul ca tehnica laparoscopica s-a preferat in cazul pacientelor tinere, fata de cele mai in varsta.

Se observă că tratamentul chirurgical laparoscopic a fost aplicat, în special, pacientelor de vârstă tânără, la care suspiciunea de tumoră ovariană malignă a fost minimă sau absentă .

Grafic numarul IV.4 .Repartitia pe grupe de varsta a tehnicilor chiruricale ,raportat la numarul de cazuri

IV.5 Tipul interventiei chirurgicale de inlaturare a chistului

Indepartarea chistului ovarian s-a efectuat prin diferite tehnici printre care : indepartarea laparoscopica a chistului ovarian bilateral, indepartarea laparoscopica a chistului ovarian unilateral ,chistectomia ovariana unilaterala, chistectomia ovariana bilaterala.

Raportat la numarul de cazuri ,acestea s-au efectuat in felul urmator:

-indepartarea laparoscopica a chistului ovarian bilateral : 1 caz (5%)

-indepartarea laparoscopica a chistului ovarian unilateral: 7 cazuri (35%)

-chistectomia ovariana unilaterala: 10 cazuri (50%)

-chistectomia ovariana bilaterala: 2 caz (10%)

De aici rezulta faptul ca cele mai multe interventii chirurgicale s-au facut prin chistectomie ovariana unilaterala.

Grafic numarul IV.5. Grafic tehnica operatorie chirurgicala folosita

IV.4.3 Tipul patologiei chistului

In lotul de studiu au predominant cazurile de chist ovarian rupt si torsionat,inregistrate pe sectia de Chirurgie I, din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta Oradea,pe anul 2013.

Grafic numarul IV.6. Clasificarea patologiei raportat la numarul de cazuri

Conform Graficului numarul IV.6., in lotul de studiu au predominant cazurile de chist ovarian rupt si torsionat. Si anume:

-chist ovarian hemoragic rupt cu un numar de 15 cazuri (75%);

-chist ovarian torsionat la un numar de 5 cazuri (25%) .

De aici rezulta faptul ca ruptura chistului ovarian ,este cea mai des intalnita complicatie la aceasta patologie.

Grafic numarul IV.7.Distributia patologiei raportat la numarul de cazuri

IV.4.4 Rezultate anatomo-patologice

Toate cazurile de chisturi ovariene au fost de natura benigna,exceptand un singur caz (5%) , care a fost suspect de tumoare ovariana si la care i s-a preluat biopsie pentru examen histopatologic . In rest, tumorile ovariene chistice au fost benigne.

Rezultă, deci, că tumorile ovariene chistice benigne au predominat în ambele loturi studiate.

Natura histopatologică a tumorilor ovariene este redată în graficul de mai jos.

Grafic numarul IV.8.Rezultatele histopatologice

IV.4.5 Dinamica multianuala si sezonalitatea

Potrivit datelor statistice pe anul 2013 avem diferite variații ale numarului de cazuri de chist ovarian complicat, astfel că ponderea cea mai mare de aparitie a acestei patologii a fost în luna mai (20%), iar procentul cel mai scăzut înregistrându-se în lunile martie ,aprilie iunie, care nu au beneficiat de nici un caz inregistrat. Remarcam faptul ca procentele cele mai mari se afla in lunile octombrie ,noiembrie ianuarie,februarie, mai , adica lunile ce apartin iernii cu temperaturi mai scazute,dar si inceput de primavara, cu media cea mai mare in luna mai care a fost de 20% din numarul total de cazuri.

În urma analizei datelor la care s-a necesitat interventia, a rezultat următoarele:

15 % în luna ianuarie

10 % în luna februarie

20% în luna mai

15% în luna iulie

5% in luna august

5% in luna septembrie

10% in luna octombrie

15% in luna noiembrie

5% in luna decembrie

Grafic nr IV.9. Dinamica multianuala si sezonalitatea

IV.4.6. Dinamica chisturilor ovariene in județul Bihor în primele 6 luni ale anului 2013 comparativ cu primele 6 luni ale anul 2014

Se poate observa o usoara crestere a chistelor ovariene în ultima perioadă, datorita creșterii frecvenței controalelor ginecologice periodice și a imbunătățirii tehnologiei ultrasonografice.

Datele inregistrate la Spitalul judetean de urgenta Oradea, ne releva faptul ca a existat o usoara crestere a numarului de chisturi ovariene functionale complicate de la inceputul anului 2014, in comparative cu anul precedent. Si anume:

-ianuarie 2013: 3 cazuri -februarie 2013: 2 cazuri -martie 2013: nici un caz

2014: 5 cazuri 2014: 3 caz 2014: nici un caz

-aprilie 2013: nici un caz mai 2013: 4 cazuri -iunie 2013: nici un caz

2014: 2 caz 2014: 1 caz 2014: nici un caz

De asemenea au existat luni (martie si iunie) in cazul ambilor ani, cand nu s-a inregistrat nici un caz de chist ovarian complicat.

Fig.IV.10.Dinamica chisturilor ovariene in județul Bihor în primele 6 luni ale anului 2013 comparativ cu primele 6 luni ale anul 2014

IV.4.7 .Distributia comorbiditatilor si a bolilor asociate

La cele 20 de paciente cu chist ovarian functional complicat ,care au fost operate pe sectia de Chirurgie I a Spitalului Judetean de Urgenta Oradea in anul 2013, au fost întîlnite următoarele comorbiditati : la un numar de 20 de cazuri ( 100% ) a avut ca complicatie hemoperitoneul, aceasta fiind cea mai importanta ,specifica chistului ovarian complicat.

Pelviperitonita a fost prezenta la un numar de 5 cazuri ( 25%) .Anemia secundata,o alta comorbiditate,datorita pierderii de sange, a fost inregistrata la un numar de 8 cazuri (40 %). Cu un numar de 7 cazuri (35% ) a reprezentat si sindromul aderential.Subocluzia intestinala a fost si ea o comorbiditate la un numar de 3 cazuri (15%).Ca si ovar polichistic ,o alta comorbiditate,s-a inregistrat la un numar de 6 cazuri (3 %).Au mai fost prezente alte comorbiditati intr-un numar de 6 (30% ).

Grafic numarul IV.11 Repartitia cazurilor de chist ovarian in anul 2013 in functie de comorbiditati si de bolile asociate

Din totalul numarului de complicatii si boli associate , care a fost de 55 la cele 20 de cazuri , –hemoperitoneul a fost in proportie de 36,36% ,

-pelviperitonita in procent de 9,09 % ,

-anemia secundara 14,54 % ,

-sindromul aderential 12,72% ,

-subocluzia intestinala 5,45%,

-ovar polichistic a fost de 10,9% ,

-iar alte comorbiditati cum ar fi obezitate grad I ,apendicita,litiaza renala si fractura operata , a fost intr-un procent de 10,9 %.

Grafic numarul IV.12. Repartitia comorbiditatilor pe categorii ,din numarul total

IV.4.8 .Durata de spitalizare postoperatorie

Durata medie de spitalizare postoperatorie a lotului de studio a fost de 4,5 zile. Lotul cazurilor tratate laparocopic a fost de 4 zile ,fiind mai redusa fata de cea a lotului cazurilor tratate clasic, care a fost de 4,83 zile. .

Durata cea mai redusă de spitalizare postoperatorie a fost întâlnită în cazuri tratate laparoscopic ( 3 zile), iar durata cea mai lungă de spitalizare postoperatorie a fost întâlnită în cazuri tratate chirurgical convențional ( 8 zile).

Durata de spitalizare postoperatorie este mai redusă în cazul intervențiilor laparoscopice decât în cazul intervențiilor clasice, deoarece recuperarea cazurilor tratate laparoscopic se face mai rapid: pacientele nu acuză dureri postoperatorii intense, cicatrice postoperatorie estetica fata de cicatricea in cazul operatiei clasice , frecvența complicațiilor intra- și postoperatorii este redusă,medicația necesară este minimă, mobilizarea pacientei se face precoce și reluarea tranzitului intestinal este, de asemenea, mai rapidă.

Grafic numarul IV.13. Durata medie a zilelor de spitalizare pentru cele 2 loturi

IV.4.9. Evolutie si complicatii postoperatorii

Toate cazurile in proportie de 100% au avut o evolutie postoperatorie favorabila sub tratament local si general cu antibiotice, antialgice si cu reechilibrarea hidroelectrolitica ,fara complicatii.

Pacientele la externare prezentand o stare vindecata chirurgical .

Concluzii

Chirurgia laparoscopică prezintă avantaje efective in tratarea maselor anexiale de cauza ovariană, de natura benigne. Beneficiile chirurgiei laparoscopice sunt: tehnici chirurgicale minim invazive, conservatoare, scad complicatiile infectioase , scade durerea postoperatorie, medicație minimă, durată scurta de spitalizare, recuperare rapidă, cicatrici abdominale estetice, scad complicațiile intra- și post-operatorii (tromembolism,pneumonii).

Chiar daca sunt numeroase beneficii,mai exista si anumite dezavantaje si anume : cost mai ridicat , timp mai mult , complicatii majore la chirurgii neexperimentati ,pierderea feed-back-ul tactil, dificultati tehnice.

Pacientele tinere beneficiază în cel mai înalt grad de contributia chirurgiei laparoscopice fiindca cu ajutorul intervențiile chirurgicale laparoscopice se obține un prognostic funcțional ovarian optim.

Reusita intervențiilor laparoscopice tine de alegerea corectă și stricta a cazurilor (vârsta pacientei, caracteristicile ecografice ale masei anexiale).

Abordul laparoscopic al tumorilor chistice ovariene este benefic și sigur pentru paciente, dar dacă intraoperator se descopera elemente de suspiciune de malignitate și dacă aceasta se confirmă, atunci cazul trebuie imediat convertit la chirurgie convențională, cu respectarea protocolului oncologic.

Scopul acestei lucrari este aceea de a evidentia cauzele si modul de producere a chistului ovarian functional complicat,bazandu-ne atat pe diferite surse bibliografice in cocncordanta cu tema aleasa, cat si pe un studiu bazat pe analiza cazurilor de chist ovarian functional complicat ,care au fost inregistrate la Spitalul Judetean de Urgenta Oradea, pe sectia Chirurgie I.

În urma studierii temei de față, precum și analiza studiului statistic a cazurilor de chist ovarian functional complicat din anul 2013, bazat pe parametrii enunțați la capitolul III : material și metodă, am obținut următoarele concluzii:

1. Un chist ovarian este ca un sac plin cu lichid sau semi-lichid care se gaseste in ovar.Desi descoperirea unui chist ovarian poate cauza o considerabila anxietate la femei , datorita fricii de malignizare a acestuia, majoritatea chisturilor sunt benigne.De obicei chisturile ovariene dispar fara ajutorul interventiei chirurgicale.

2.Semnele si simptomele aparitiei chistului ovarian sunt foarte importante. Majoritatea pacientelor cu chist ovarian sunt asimptomatice, chistul fiind descoperit intamplator in timpul unei ultrasonografii sau a unui examen pelvin de rutina.Cu toate acestea, sunt si unele situatii in care aparitia lor se asociaza cu o gama larga de simptome, uneori char severe.

3. În urma analizei categoriilor de vârstă, privind cazurile de chist ovarian functional complicat ,putem concluziona, că vârsta medie (20-29 de ani) reprezintă categoria de vârstă cea mai interesată (45% din cazurile studiate).

4. În majoritatea cazurilor, pacientele au provenit din mediul urban și doar o proporție mai mică au fost din mediul urban. Așadar, 60% au provenit din mediul urban și 40% din mediul urban. Procentul persoanelor din mediul urban este mai crescut, datorita influentei vietii sociale.

5. Putem remarca faptul ca cele mai multe cazuri s-au operat prin tehnica clasica ,din cauza putinelor dezavantaje a tehnicii laparoscopice. Din totalul numarului de cazuri tratate laparoscopic ,cele mai multe au fost pacientele cu varsta cuprinsa intre 20 si 29 de ani , paciente tinere. Iar media de varsta a cazurilor tratate prin metoda clasica deschisa ,a fost cuprinsa intre 30 si 39 de ani.

6.Indepartarea chistului ovarian s-a efectuat prin diferite tehnici,raportat la numarul de cazuri, printre care : indepartarea laparoscopica a chistului ovarian bilateral (5%), indepartarea laparoscopica a chistului ovarian unilateral(35%) ,chistectomia ovariana unilaterala(50%), chistectomia ovariana bilaterala(10%).De aici putem concluzia faptul ca cele mai multe interventii chirurgicale s-au facut prin chistectomie ovariana unilaterala.

7. In lotul de studiu au predominant cazurile de chist ovarian rupt la un numar de 15 cazuri (75%) si torsionat la un numar de 5 cazuri (25%). De aici putem concluzia faptul ca ruptura chistului ovarian este cea mai des intalita complicatie la aceasta patologie.

8. In functie de rezultatul anatomo-patologic,s-a inregistrat faptul ca intr-un procent de 95% ,tumorile ovariene au fost benigne, cu o singura suspiciunine de malignitate (5%).

9. S-a mai concluzionat faptul ca ponderea cea mai mare de aparitie a acestei patologii a fost în luna mai (20%), iar procentul cel mai scăzut înregistrându-se în lunile martie ,aprilie iunie, care nu au beneficiat de nici un caz inregistratDe aici rezultand faptul ca procentele cele mai mari se afla in lunile octombrie ,noiembrie ianuarie,februarie, mai , adica lunile ce apartin iernii cu temperaturi mai scazute,dar si inceput de primavara, cu media cea mai mare in luna mai care a fost de 20% din numarul total de cazuri.

10. Datele inregistrate la Spitalul judetean de urgenta Oradea, ne releva faptul ca a existat o usoara crestere a numarului de chisturi ovariene functionale complicate de la inceputul anului 2014, in comparative cu anul precedent,datorita creșterii frecvenței controalelor ginecologice periodice și a imbunătățirii tehnologiei ultrasonografice.

11. Privind comorbiditatile asociate un numar de 20 de cazuri ( 100% ) a avut ca complicatie hemoperitoneul, aceasta fiind cea mai importanta ,specifica chistului ovarian complicat. Pelviperitonita la un numar de 5 cazuri ( 25%) .Anemia secundata , a fost inregistrata la un numar de 8 cazuri (40 %). 7 cazuri (35% ) a reprezentat si sindromul aderential.Subocluzia la un numar de 3 cazuri (15%).Ca si ovar polichistic la un numar de 6 cazuri (3 %).Au mai fost prezente alte comorbiditati intr-un numar de 6 (30% ).

12. Ca si durata de spitalizare , durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 4,5 zile. Lotul cazurilor tratate laparocopic a fost de 4 zile ,fiind mai redusa fata de cea a lotului cazurilor tratate clasic, care a fost de 4,83 zile. Durata cea mai redusă de spitalizare postoperatorie a fost întâlnită în cazuri tratate laparoscopic ( 3 zile), iar durata cea mai lungă de spitalizare postoperatorie a fost întâlnită în cazuri tratate chirurgical convențional ( 8 zile).

13. In cazul evolutiei postoperatorii ,toate cazurile au avut o evolutie postoperatorie favorabila,sub tratament local si general,fara complicatii.

Bibliografie