Tratamentul Laparoscopic al Eventratiilor

LUCRARE DE LICENȚĂ

„Tratamentul laparoscopic al eventrațiilor”

Introducere

Eventrațiile reprezintă o patologie chirurgicală a peretelui abdominal caracterizată prin protruzia unui viscer intraabdominal învelit în peritoneu în grosimea peretelui abdominal, printr-un defect la nivelul acestuia, apărut ca urmare a unei intervenții chirurgicale ori a unui traumatism penetrant abdominal. De altfel, în literatură anglo-saxonă, boala mai este numită hernie incizională, evidențiind etiologia sa iatrogenă.

Eventrațiile reprezintă cea mai frecventă complicație a operațiilor pe cale deschisă la nivelul abdomenului, rata de apariție fiind până la 30% conform anumitor studii, dar pot apărea și în urma laparoscopiilor. Într-o lume în care intervențiile chirurgicale sunt realizate de rutină pentru tratamentul unui spectru larg de boli și numărul acestora este în creștere, eventrațiile reprezintă o patologie cu impact negativ pentru societate și pentru sistemul de sănătate, îndeosebi prin costul tratamentului acesteia.

Tratamentul eventrațiilor constă în reintegrarea viscerelor herniate, rezecția sacului herniar și refacerea integrității peretelui abdominal. Istoric, tratamentul eventrațiilor s-a făcut mai întâi prin chirurgie deschisă, folosind metode autoplastice de refacere a structurilor peretelui abdominal, prin procedee precum cele descrise de către Quenu, Judd șau Welti și Eudel, dar care aveau dezavantajul recidivelor frecvente. După dezvoltarea unor proteze care să poată fi încorporate în organism fără a fi respinse, acestea au început să fie folosite pentru a crește rezistența peretelui abdominal în cadrul tratamentului eventrației. Acest tip de intervenție aloplastică, cu montare de plasă, a devenit o metodă tot mai uzuală de tratament, în prezent fiind cel mai des utilizată.

Odată cu extinderea laparoscopiei și crearea unei plase care poate fi introdusă în cavitatea peritoneală fără să adere sau să lezeze viscerele, a fost posibilă aplicarea acestei metode minim invazive pentru tratamentul eventrațiilor, cu numeroase avantaje față de chirurgia clasică, din punct de vedere al recuperării după intervenție, al complicațiilor posibile, și nu în ultimul rând, al aspectului estetic.

Prezenta lucrare își propune realizarea unei comparații între metoda laparoscopică și metodele clasice de tratament chirurgical din punct de vedere al îngrijirilor postoperatorii necesare și al complicațiilor prin intermediul unui studiu retrospectiv descriptiv asupra unui lot de pacienți internați cu diagnosticul de eventrație postoperatorie la Spitalul Universitar de Urgență Elias din București, Secția de Chirurgie Generală și care au fost tratați chirurgical în cadrul secției.

Partea generală

Capitolul 1. Noțiuni de anatomie

Structura peretelui abdominal. Peretele abdominal este alcătuit din numeroase straturi, de la suprafață spre profunzime acestea fiind :

Tegumentul, cu epidermul si dermul .

Fascia superficială, care la nivel subombilical se divide într-un strat superficial adipos, fascia lui Camper, și un strat profund membranos, fascia lui Scarpa. Stratul adipos se continuă cu țesutul adipos subcutanat de pe restul trunchiului și poate avea o grosime considerabilă, până la 8 cm sau mai mult. Stratul membranos este subțire si se extinde superior si lateral, unde se continuă cu fascia superficială a zonei dorsale și a toracelui. Către inferior, el trece pe fața anterioară a coapsei, unde se unește cu fascia profundă la 1 cm sub ligamentul inghinal. La nivelul liniei mediane către inferior, stratul superficial nu se inseră pe pubis, ci se continuă cu teaca penisului respectiv clitorisului, apoi intră în structura peretelui scrotului respectiv labiilor majore și mai departe in structura perineului, sub denumirea de fascia Colles, inserându-se pe marginile arcurilor pubice. Fascia profundă, un strat conjunctiv subțire care învelește pe fața externă musculatura peretelui abdominal.

Mușchii peretelui abdominal, sub forma a trei straturi subțiri și late, care se continuă cu aponevroze la extremitatea anterioară. În plus față de aceștia, există simetric pe linia mediană o pereche de mușchi orientați vertical, numiți mușchii drepți abdominali. Aceștia sunt înveliți de către teaca formată de aponevrozele mușchilor lați care se indreaptă spre linia albă .

Fascia endoabdominală ce prezintă o porțiune mai îngroșată numita fascia transversalis, ce învelește fața internă a mușchiului transvers abdominal. Acesta se continuă cu o fascie asemănătoare ce învelește diafragmul și mușchiul iliac, care se continuă mai departe cu teaca vaselor femurale .

Țesut adipos extraperitoneal, de grosime variabilă.

Peritoneul parietal, o foiță subțire seroasă ce invelește fața internă a peretelui abdominal si se reflectă de pe acesta pentru a forma mezouri ce învelesc parțial sau total structuri viscerale. Acesta delimitează cavitatea peritoneală .

Musculatura peretelui abdominal. Este formată din trei straturi de mușchi lați, ce continuă cele trei straturi ale musculaturii peretelui toracic, aceștia fiind, dinspre superficial spre profund: oblicul extern abdominal, oblicul intern abdominal si transversul abdominal (vezi figura 1). Lor li se adaugă mușchii drepți abdominali, aflați in teaca drepților abdominali, orientați vertical, si mușchii piramidali, ce apar inconstant .

Figura 1. Mușchii oblic extern, oblic intern și transvers abdominal (Snell, 2012)

Mușchiul oblic extern abdominal are originea pe fețele externe ale ultimelor opt coaste și se inseră pe apendicele xifoid, linia albă, creasta pubică, tuberculul pubic si jumatatea anterioară a crestei iliace. Fibrele au o direcție generală spre medial si inferior, și majoritatea se inseră prin intermediul unei aponevroze. Medial și lateral de tuberculul pubic se poate observa un defect de formă triunghiulară la nivelul aponevrozei oblicului extern, ce reprezintă orificiul inghinal superficial. Prin intermediul acestuia trece funiculul spermatic către scrot, respectiv ligamentul rotund al uterului către labiile mari. Între tuberculul pubic si spina iliacă antero-superioară marginea inferioară a aponevrozei se pliază spre posterior și formează ligamentul inghinal al lui Poupart. De pe capătul medial al acestuia are originea ligamentul lacunar care se indreaptă superior si posterior catre linia pectinată de pe ramul superior al pubisului. La acest nivel, el se continuă cu o îngroșare a periostului denumită ligamentul pectineal al lui Cooper .

Mușchiul oblic intern abdominal are originea de pe fascia lombară, două treimi anterioare ale crestei iliace si două treimi laterale ale ligamentului inghinal. Se inseră la nivelul ultimelor trei cartilaje costale, linia albă, simfiza pubiană și creasta pubică, fibrele acestuia având o direcție predominant spre superior și medial. Mușchiul prezintă o margine inferioară liberă care trece pe deasupra funiculului spermatic sau a ligamentului rotund al uterului și trece posterior de acesta pentru a se insera pe creasta pubică si linia pectinată. Aproape de inserție, fibrelor cele mai inferioare li se alatură fibre din mușchiul transvers abdominal și formează tendonul conjunct. La trecerea funiculului spermatic pe sub mușchiul oblic extern, el preia fibre din acesta ce dau naștere mușchiului cremasterian.

Mușchiul transvers abdominal își ia originea de pe ultimele șase cartilaje costale, fascia lombară, două treimi anterioare ale crestei iliace si treimea laterală a ligamentului inghinal și se inseră pe apendicele xifoid, linia albă și creasta pubică, ultima prin intermediul tendonului conjunct. Fibrele sale au o direcție orizontală .

Mușchiul drept abdominal este un mușchi lung care se întinde pe întreaga lungime a peretelui abdominal. Are originea pe o lungime de 7,5 cm la nivelul marginii mediale a cartilajelor coastelor 5, 6 și 7, și se inseră pe creasta pubică, pe o lungime in jur de 1 cm. Este cuprins într-o teacă formată de catre expansiunea medială a aponevrozelor mușchilor lați abdominali (vezi figura 2). Mușchiul este întrerupt de către trei inserții tendinoase constante transverse aflate la nivelul apendicelui xifoid, a ombilicului și la jumătatea distanței dintre acestea, uneori existând si o a patra, la nivel subombilical. Acestea sunt aderente de fața anterioară a tecii drepților abdominali .

Mușchiul piramidal, adesea absent, are originea la nivelul porțiunii inferioare a liniei albe, aflându-se anterior de mușchiul drept abdominal și se inseră pe suprafața anterioară a pubelui.

Figura 2. Mușchii drepți abdominali și teaca omonimă (Snell, 2012)

Teaca drepților abdominali (vezi figurile 2 și 3). Este o formațiune lungă fibroasă ce conține mușchiul drept abdominal și piramidal, ramurile anterioare ale primilor șase nervi intercostali și vasele epigastrice superioare și inferioare. Este formată predominant de către aponevrozele mușchilor lați ai abdomenului. După structură, teaca drepților abdominali prezintă trei zone: deasupra rebordului costal, teaca este formată anterior din aponevroza oblicului extern, iar posterior de către peretele toracic, mai precis coastele și spațiile intercostale 5, 6 si 7. Între rebordul costal și linia orizontală de la nivelul spinei iliace antero-superioare, teaca este alcatuită din aponevroza oblicului extern ce trece anterior, aponevroza oblicului intern ce se împarte in două și merge atât anterior și posterior, si aponevroza transversului abdominal ce trece posterior. Sub nivelul spinei iliace antero-superioare, toate aponevrozele trec anterior de mușchiul drept abdominal. Posterior teaca este absentă, mușchiul drept abdominal fiind în contact direct cu fascia transversalis.

La nivelul la care toate aponevrozele încep să treacă anterior de drepții abdominali, teaca posterioară prezintă o limită inferioară curbată numită linia arcuată, prin care pătrund vasele epigastrice inferioare in teaca drepților abdominali.

Figura 3. Teaca dreptului abdominal ilustrată schematic deasupra rebordului costal (a), sub rebord și deasupra spinei iliace antero-superioare (b) și sub spina iliacă antero-superioară (c) (Ellis, 2006)

Linia albă. Reprezintă un rafeu tendinos complex, format prin încrucișarea fibrelor din aponevrozele mușchilor lați abdominali, după ce acestea au format teaca dreptului abdominal. Ea se întinde de la apendicele xifoid până la simfiza pubică, îngustându-se progresiv spre inferior, având o lățime ce variază între 6 și 25 mm supraombilical, iar sub nivelul ombilicului având doar 3 mm. Este perforată de către vase și nervi, în special în vecinătatea zonei ombilicale, zone care în anumite condiții se pot largi și da naștere herniilor. Este de mare importanță pentru chirurgie, deoarece este un țesut slab irigat și rezistent, fiind zona de elecție pentru majoritatea inciziilor de laparotomie.

Regiunea ombilicală. Se definește ca zona delimitată de către marginile mediale ale mușchilor drepți abdominali și liniile orizontale care trec la 2 cm superior și inferior de ombilic. Este centrată de către ombilic, o depresiune cupuliformă, în centul căreia se află papila ombilicală, o proeminență ce prezintă la nivelul ei cicatricea ombilicală. Ea reprezintă a zonă slabă a peretelui abdominal, prin care se pot forma hernii ombilicale.

Din punct de vedere al stratigrafiei, regiunea ombilicală prezintă:

Tegumentul ce aderă la inelul ombilical, formând șanțul ombilical.

Țesutul subcutanat care îl continuă pe cel al peretelui abdominal, dar este întrerupt la nivelul inelului ombilical. La acest nivel el se continuă cu țesutul conjunctiv preperitoneal.

Stratul aponevrotic, reprezentat la acest nivel de inelul ombilical, o dependință a liniei albe. Are o formă ovalară, și un diametru în jur de 10 mm. El este un vestigiu al orificiului prin care treceau elementele ce asigurau legătura dintre embrion și anexele sale. Astfel, la acest nivel fuzionează ligamentele ombilicale mediale și cel median, resturi ale arterelor ombilicale, respectiv al canalului alantoidian, și ligamentul rotund al ficatului, ce reprezintă vena ombilicală stângă atrofiată.

Fascia tranversalis, care la acest nivel formează fascia ombilcială, care trece peste inelul ombilical, de care este separată prin ligamentul rotund al ficatului și ligamentele ombilicale.

Țesutul conjunctiv preperitoneal, slab reprezentat la acest nivel, conține vestigiile arterelor și venelor ombilicale.

Peritoneul parietal anterior, ce aderă de inelulul ombilical.

Canalul inghinal (vezi figura 4). Situat în grosimea peretelui abdominal, este un traiect cu lungime de 4-5 cm orientat spre medial și inferior, de la orificiul inghinal profund până la orificiul inghinal superficial, situat la 2-4 cm deasupra ligamentului inghinal. Pe calea acestuia trece funiculul spermatic la bărbat din abdomen până la nivelul scrotului, respectiv ligamentul rotund al uterului până la labiile mari la femeie. Canalul inghinal este alcătuit din patru pereți si două orificii.

Orificiul inghinal superficial se află superior și lateral de tubercului pubic, având o formă ovală cu axul lung paralel cu fibrele mușchiului oblic extern abdominal. Orificiul este delimitat de către un stâlp medial format din fibre ale aponevrozei mușchiului oblic extern ce se inseră anterior pe creasta pubicăși pe simfiza pubiană, un stâlp lateral format din inserția ligamentului inghinal pe tubercului pubic și un stâlp posterior, ce constă în fibre reflectate din aponevroza mușchiului oblic extern contralateral. În plus, există fibre intercrurale care solidarizează stâlpii medial și lateral către extremitatea laterală a orificiului superficial. La acest nivel are originea fascia spermatică externă, componentă a funiculului spermatic.

Orificiul inghinal profund se află la 1-1,5 cm deasupra ligamentului inghinal la jumătatea distanței dintre spina iliacă antero-superioară și tuberculul pubic. Are o formă ovalară, cu axul lung vertical. Este delimitat medial de către vasele epigastrice inferioare care urcă de la originea lor din vasele iliace externe spre teaca drepților abdominali. La acest nivel, fascia transversalis este întreruptă și dă naștere fasciei spermatice interne, o altă componentă a funiculului spermatic.

Peretele anterior este format din porțiunea inferioară a aponevrozei mușchiului drept extern abdominal, ce este intărită lateral de către fibrele mușchiului oblic intern abdominal ce au originea pe ligamentul inghinal ceea ce conferă rezistentă peretelui din dreptul orificiul inghinal profund. Peretele superior este reprezentat de marginile inferioare ale mușchilor oblic intern obdominal și transvers abdominal, ale căror tonus are rol important în rezistența peretelui regiunii. Peretele inferior este format din ligamentul inghinal și ligamentul lacunar, două formațiuni rezistente formate din formațiuni fibroase dense. Ligamentul inghinal are formă de jgheab pe care stă funiculul spermatic, respectiv ligamentul rotund al uterului. Peretele posterior constă in principal din fascia transversalis, fiind cel mai slab perete al canalului inghinal. Medial, în dreptul orificiului inghinal superficial, acesta este întărit prin intermediul ligamentului reflex, tendonului conjunct și ligamentului Henle.

Figura 4. Canalul inghinal și raporturile acestuia față de mușchiul oblic extern (A), oblic intern (B), transvers abdominal (C) și fascia transversalis (D) (Snell, 2012)

Vascularizația peretelui abdominal. (vezi figura 5 ) Se face prin următoarele surse: ultimele cinci artere intercostale, artera subcostală, patru artere lombare, artera epigastrică superioară, artera musculofrenică, artera epigastrică inferioară, artera iliacă circumflexă profundă, artera iliacă circumflexă superficială și artera epigastrică superficială.

Arterele intercostale VII-XI, artera subcostală și arterele lombare, odată ce au pătruns la nivelul peretelui abdominal, merg prin grosimea acestuia, între mușchii oblic intern și transvers abdominal, pe care îi irigă și ajung spatele foiței posterioare a tecii drepților abdominali, pe care o perforează terminându-se cu ramuri musculare pentru mușchii respectivi. Se anastomozează la acest nivel cu arterele epigastrice superioară si inferioară.

Artera musculofrenică este ramura terminală laterală a arterei toracice interne (mamare interne) ce se desprinde la nivelul spațiului V intercostal. Ea merge posterior de rebordul costal, de-a lungul inserției diafragmului pe acesta. Irigă diafragmul si mușchii lați ai abdomenului.

Artera epigastrică superioară reprezintă ramura terminală medială a arterei toracice interne. Ea pătrunde printre inserțiile costale și sternale ale diafragmului în porțiunea superioară a tecii drepților abdominali, posterior de mușchi. Asigură irigația acestora, a mușchilor lați din porțiunea medială a jumătății superioare a abdomenului și a diafragmului. Ramurile terminale ale arterei se anatomozează cu ramurile terminale ale arterei epigastrice inferioare.

Artera epigastrică inferioară este o ramură a arterei iliace externe, ce se desprinde din aceasta înainte de a trece prin lacuna vasculară. Merge spre medial și superior, trecând pe marginea medială a orificiului inghinal profund, unde intersectează canalul deferent, respectiv ligamentul rotund al uterului. La acest nivel apare ca ramura laterală artera cremasterică. În continuare se îndreaptă către ombilic, determinând apariția plicilor ombilicale laterale, apoi pătrunde în teaca drepților abdominali, anterior de linia arcuată și urcă posterior față de mușchi. Irigă porțiunea centrală a jumătății inferioare a peretelui abdominal.

Artera iliacă circumflexă profundă se desprinde din artera iliacă externă înainte de trecerea ei prin lacuna vasculară. Ea se îndreaptă spre lateral, posterior de ligamentul inghinal până la spina iliacă anterio-superioară, apoi merge pe marginea crestei iliace, unde irigă mușchii lați ai abdomenului și mușchiul iliac. Se anastomozează cu artera iliacă circumflexă superficială.

Artera iliacă circumflexă superficială este ramură laterală a arterei femurale aproape de originea sa. Perforează fascia lata și merge paralel cu ligamentul inghinal, vascularizând tegumentul supraiacent.

Artera epigastrică superficială are origine asemănătoare, uneori comună cu iliaca circumflexă superficială. După ce perforează fascia lata, are traiect vertical spre ombilic și irigă tegumentul regiunii pubiene și ombilicale.

Figura 5. Vascularizația arterială (A) și inervația peretelui abdominal (B) (Ranga et al)

Drenajul venos al peretelui abdominal. Are loc prin intermediul a două tipuri de vene: superficiale și profunde. Venele superficiale formează o rețea care radiază de la nivelul ombilicului, superior de acesta drenând către venele axilare, iar inferior către venele femurale. Venele profunde urmează traseul arterelor omonime, cele aflate superior de ombilic varsându-se în venele toracice interne care apoi se varsă în vena cavă superioară, iar cele aflate inferior de inelul ombilical drenează în venele iliace externe și mai apoi în vena cavă inferioară. Ambele tipuri de rețele venoase se remarcă prin anastomozele pe care le realizează între originile venelor ce drenează spre vena cavă superioară și cea inferioară, la nivelul inelului ombilical și paraombilical. Acest lucru prezintă o importanță deosebită în cazurile în care există o obstrucție la nivelul uneia dintre venele cave, fluxul venos putând fi deviat pe calea venelor peretelui abdominal, realizându-se un șunt cavo-cav. De asemenea, se remarcă anatomozele formate între venele peretelui abdominal și venele paraombilicale, tributare venei porte. Pe această cale, în caz de obstruție la nivel portal se poate constitui un șunt porto-cav.

Venele epigastrice superioare, în număr de două pe un hemicorp, drenează sângele din regiunea epigastrică și ombilicală și la nivelul spațiului VI intercostal se unesc cu venele musculofrenice și formează venele toracice interne. Originile sale se anastomozează cu cele ale venei epigastrice inferioare în grosimea mușchiului drept abdominal, dar și cu venele lombare, intercostale, epigastrică superficială și paraombilicale.

Venele musculofrenice se formează din ultimele vene anterioare ale spațiilor intercostale. Ele drenează sâangele din porțiunea superioară a peretelui abdominal și diafragmul.

Venele intercostale VII-XI și vena subcostală, sunt satelite arterelor omonime și strâng sângele din porțiunea antero-superioară a pereților abdominali, pentru a se vărsa în vena azygos pentru hemicorpul drept și hemiazygos pentru cel stâng.

Venele lombare, patru la număr, sunt satelite arterelor lombare și drenează porțiunea postero-laterală a abdomenului, și se varsă apoi în vena cavă inferioară. Sunt unite între ele și de vena subcostală prin intermediul venei lombare ascendente, situată anterior de procesele costiforme și posterior de mușchiul psoas.

Vena epigastrică inferioară, însoțește artera omonimă și se varsă în vena iliacă externă, posterior de ligamentul inghinal. Preia sângele din straturile profunde ale regiunilor ombilicale, inghinale și pubiene. Se unește pe traseul său cu vena cremasterică și vena pubiană.

Venele iliace circumflexe profunde, sunt câte două vene satelite arterei cu același nume, ce unesc ânainte de vărsarea în vena iliacă externă. Preia sângele din regiunea abdominală latero-inferioare, regiunea inghinală și fosa iliacă.

Vena toracică laterală, este o venă superficială ce drenează sângele din regiunea ombilicală și epigastrică. Se îndreaptă superior și lateral pentru a se vărsa în vena axilară. Frecvent se formează o anastomoză între un confluent al acesteia și unul al venei epigastrice superficiale, formând vena toracoepigastrică cu rol de șunt cavo-cav.

Vena epigastrică superficială adună sângele din tegumentul regiunii ombilicale și hipogastrice, având un traseu descendent lateral dinspre ombilic spre jumătatea ligamentului inghinal pentru a se vărsa în vena safenă mare sau direct in vena femurală. Pe parcursul său se unește cu vena dorsală superficială a penisului, respectiv a clitorisului.

Vena iliacă circumflexă superficială este satelită arterei omonime, vărsându-se in vena femurală. Ea drenează tegumentul regiunii fesiere și peretelui lateral al abdomenului.

Drenajul limfatic al peretelui abdominal. Exista două rețele distincte prin care acesta are loc, cea superficială și cea profundă, ambele drenând, insă, catre grupe de ganglioni parietali.

Rețeaua superficială asigură drenajul tegumentului regiunii abdominale, și în funcție de localizarea fața de nivelul ombilicului, limfa se indreaptă catre ganglionii axilari, respectiv inghinali superficiali (vezi figura 6 ).

Ganglionii axilari sunt situați in axilă și sunt împărțiți în cinci grupe: apicali, centrali, laterali, anteriori(pectorali) și posteriori(subscapulari). Limfaticele superficiale ale peretelui abdominal anterior și lateral drenează în grupul pectoral, în timp ce limfa din peretele abdominal posterior, superior de ombilic, ajunge în grupul subscapular. Din acestea, limfa trece prin grupul central, apoi cel apical, pentru ca mai apoi să se verse în venele subclaviculare.

Ganglionii inghinali superficiali se situează superficial în trigonul femural și se împart în patru grupe: supero-intern, supero-extern, infero-intern și infero-extern. Vasele superficiale ale peretelui abdominal anterior și lateral aflat sub linia ombilicală drenează în grupele supero-extern și super-intern. Cele ale peretelui abdominal posterior drenează în grupul supero-extern. În plus, grupul supero-intern mai preia limfa din vasele venite dinspre scrot, penis(respectiv vulvă) și perineu. Limfa este preluată mai apoi de către ganglionii inghinali profunzi.

Figura 6. Drenajul limfatic superficial al peretelui abdominal (Ranga et al)

Rețeaua profundă drenează stratul musculo-aponevrotic al peretelui abdominal, vasele acestuia urmând traiectul vaselor ce irigă regiunile respective. Limfa drenează în urmatoarele grupe ganglionare profunde:

Ganglionii parasternali, ce preiau limfa din porțiunea profundă a peretelui antero-lateral, superior de ombilic.

Ganglionii intercostali, drenează limfa provenită din peretele abdominal posterior adiacent ultimei coaste.

Ganglionii epigastrici, pe traseul venei epigastrice superficiale, preiau limfa peretelui abdominal antero-lateral, sub inelul ombilical.

Ganglionii inghinali profunzi, aflați în jurul vaselor femurale, primesc limfa din ganglionii inghinali superficiali și din vasele limfatice profunde de la nivelul membrului inferior.

Ganglionii iliaci externi, situați de-a lungul vaselor omonime, drenează limfa din ganglionii inghinali superficiali și profunzi, gangionii epigastrici și din organele pelvine.

Ganglionii lombari, se află în jurul aortei și a venei cave inferioare, preiau limfa venită de la ganglionii iliaci externi și interni, sacrali, din vasele limfatice ale peretelui posterior abdominal și de la viscerele abdominale. În continuare de la acest nivel pornește câte un trunchi linfatic lombar care merge lateral de coloana vertebrală, pentru ca mai apoi să se unească retropancreatic și să formeze canalul toracic.

Inervația peretelui abdominal. Este asigurată de către ramurile anterioare ale ultimilor șase nervi spinali toracici și primului nerv lombar, care inervează senzitiv, motor și vegetativ pielea peretelui abdominal anterior, mușchii peretelui abdominal și peritoneul parietal respectiv. Toți nervii au comun traseul spre anterior prin interstițiul dintre mușchiul oblic intern abdominal și mușchiul transvers abdominal (vezi figura 5).

Nervii toracici sunt reprezentați de către ultimii cinci nervi intercostali, alături de nervul subcostal, după parcurgerea interstițiului dintre ultimii doi mușchi lați, ajung in spatele foiței posterioare a tecii dreptului abdominal, pe care o perforează și ajung in grosimea mușchiului, pe care îl inervează, terminându-se cu o ramură senzitivă anterioară ce perforează foița anterioară și inervează tegumentul de lângă linia mediană. Pe parcurs, dau câte o ramură cutanată laterală ce inervează tegumentul peretelui abdominal lateral.

Primul nerv lombar este reprezentat de nervii iliohipogastric și ilioinghinal, care au același traiect prin interstițiul dintre oblicul intern și transversul abdominal, însă nu pătrund în teaca dreptului abdominal. Ei inervează musculatura lată abdominală la nivel inferior. Nervul iliohipogastric perforează aponevroza mușchilor oblici deasupra orificiului inghinal superficial și inervează tegumentele regiunii pubiene și scrotului, respectiv labiilor mari. Pe traiectul său lasă o ramură cutanată laterală care perforează stratul muscular lânga spina iliacă antero-superioară și deservește regiunea fesieră și abdominală laterală. Nervul ilioinghinal pătrunde în canalul inghinal și treceând prin orificiul inghinal superficial, ajunge la nivelul pielii de la baza scrotului și penisului, respectiv a labiilor mari, și cea din regiunea plicii genito-femurale.

Arhitectura peretelui abdominal. Peretele abdominal are o funcționalitate complexă, având simultan rolul de a asigura mișcările coloanei vertebrale, de a asigura ortostatismul, de a participa la realizarea expirației și de a acționa ca o presă abdominală pentru organele aflate în cavitatea abdominală. Întrucât el nu conține elemente osoase, în afara coloanei vertebrale, elementele structurale funcționale trebuie să fie cele cu capacitate contractilă, cele fibroase având un rol secundar, iar peretele trebuie să fie integru structural, astfel încât fiecare mușchi din ansamblu să poată participa la acțiuni de totalitate. În cadrul acestei arhitecturi funcționale se disting patru stâlpi de rezistență și trei centuri musculare (vezi figura 7 ).

Stâlpul anterior este reprezentat de linia albă mediană, formată din întrepătrunderea aponevrozelor anterioare ale mușchilor lați abdominali din ambele hemicorpuri. Stâlpul antero-lateral, câte unul in fiecare hemicorp, corespunde liniei albe laterale ( liniei semilunare Spiegel), definite ca marginea laterală a tecii dreptului abdominal. Stâlpul posterior corespunde coloanei vertebrale.

Centura anterioară este alcătuită din mușchii drept abdominal și piramidal, având o direcție verticală. Centura posterioară este antagonistă primei, și este compusă din mușchii pătrat lombar, psoas mare, psoas mic și erector spinal.

Centura laterală este reprezentată de mușchii oblic exern, oblic intern și transvers abdominal. Fibrele oblicului extern de pe un hemicorp se continuă cu fibrele oblicului intern de pe cel contralateral. Astfel, împreună cu fibrele orizontale ale mușchiului transvers, au un rol important in rotația trunchiului și în realizarea presei abdominale. Prin suprapunerea fibrelor oblice și transversale se obține o structură ce oferă o mare rezistentă peretelui abdominal. Cu toate acestea, în structura peretelui rămân anumite puncte slabe ce predispun la apariția herniilor: în zona ombilicală, linia albă, linia semilunară Spiegel și canalul inghinal.

Figura 7. Stâlpii și centurile de rezistență ale peretelui abdominal (Niculescu et al, 2001)

Capitolul 2. Patologia eventrațiilor

Eventrațiile (cunoscute și sub numele de hernii incizionale în literatura anglo-saxonă) sunt definite ca pătrunderea în grosimea peretelui abdominal a unui viscer abdominal învelit de peritoneu parietal, sub tegument, prin intermediul unei breșe a stratului musculo-aponevrotic, apărută fie post-traumatic, fie post intervenție chirurgicală (cel mai adesea).

Sunt consecința incapacității țesuturilor peretelui abdominal de a se vindeca și de a readuce zona afectată la starea inițială, cu scăderea rezistenței acestuia. Eventrațiile pot apărea în urma oricărui tip de incizie a peretelui, cel mai frecvent după inciziile mediane, paramediane sau oblice, dar se raportează eventrații și după incizii MacBurney pentru apendicectomii, incizii subcostale, incizii sternale sau în urma închiderii colostomiilor. Sunt raportate inclusiv eventrații apărute după inciziile practicate în laparoscopie pentru introducerea trocarelor. Pe măsură ce țesuturile afrontate slăbesc și se separă, viscerele abdominale, cel mai adesea intestinul subțire sau omentul herniază împreună cu peritoneul parietal de la acel nivel. Acest proces evoluează continuu în timp, putând ajunge la defecte gigante, cu pierderea dreptului la domiciliu a viscerelor herniate .

Eventrațiile reprezintă una dintre cele mai frecvente complicații ale laparotomiilor și a doua cea mai frecventă formă de hernie după cea inghinală. Se estimează că au loc 4 milioane de laparotomii în Statele Unite ale Americii în fiecare an, iar dintre acestea, 2-30% vor dezvolta o eventrație. În fiecare an, în Statele Unite au loc între 100.000 și 150.000 de operații de reparație a eventrațiilor. În stabilirea incidenței trebuie luat în calcul faptul că până la 29% dintre eventrații sunt asimptomatice și astfel pot rămâne nediagnosticate dacă pacientul nu se prezintă la spital. Un studiu a stabilit că mai mult de 50% dintre cazurile nou diagnosticate apar în primul an postoperator și 80% se diagnostichează până în 3 ani după laparotomie. Alți autori au raportat că 52% dintre cazuri apar în primii 2 ani, 74% raportându-se până la 3 ani postoperator. În schimb, s-a constatat că recidivele herniei incizionale apar mai precoce post-operator, până la 82% fiind diagnosticate în primul an. Riscul de recidivă al unei eventrații depinde în primul rând de mărimea defectului inițial.

Luând în calcul, alături de incidența ridicată, costul financiar al intervenției chirurgicale pentru repararea unei eventrații, în valoare de 6000 USD, fără a lua în considerare costurile pentru economie ale scăderii productivitații, este lesne de înțeles importanța înțelegerii cât mai bune a patologiei și reducerii incidenței acesteia.

Patogenia eventrațiilor este una complexă, încă incomplet înțeleasă, ce include numeroși factori ce țin de actul chirurgical în sine și de terenul biologic al pacientului.

Factori ce țin de actul chirurgical:

Tipul inciziei. Inciziile pentru laparotomie reprezintă un compromis pentru orice chirurg. Pe de-o parte există nevoia asigurării unui acces cât mai larg în cavitatea peritoneală, pe de altă parte se dorește lăsarea unei cicatrici cât mai discrete și afectarea în mai mică măsură a musculaturii și a nervilor abdominali și implicit a funcției acestora. Inervația mușchilor lați se face sub forma unor rețele largi suprapuse, astfel că secționarea a 1-2 nervi nu produce efecte clinice evidente. Inervația drepților abdominali, în schimb se face segmentar, fără suprapuneri, iar afectarea nervilor acestora produce slăbiciune musculară evidentă. Vascularizația peretelui abdominal, din fericire, prezintă numeroase anastomoze, astfel incât lezarea vaselor are nici un efect asupra troficității acestuia.

Următoarele tipuri de incizii sunt folosite:

Incizia mediană, se face pe calea liniei albe, urmată de secționarea faciei transversalis și a peritoneului perietal. Este mai ușor de realizat supraombilical, datorită lățimii liniei albe la acest nivel. Prezintă avantajul de a oferi o cale de acces rapidă în cavitatea abdominală, poate avea lungime mare, sângerează puțin și nu lezează mușchii sau nervii peretelui. În plus, dacă este necesar, poate fi ușor convertită într-o incizie în T, prin tăierea transversală a tecii dreptului abdominal, cu împingerea spre lateral a mușchiului. Are dezavantajul de a avea drept complicație frecventă eventrația. În laparotomiile subombilicale crește riscul de a dezvolta o eventrație datorită absenței foiței posterioare a tecii dreptului abdominal și a presiunii intraabdominale mai crescută la acest nivel.

Incizia paramediană, realizată prin incizarea foiței anterioare a tecii dreptului abdominal la 2,5 cm lateral de linia mediană, urmată de disecția mușchiului drept abdominal de pe foița anterioară și devierea acestuia spre lateral. Apoi se secționează foița posterioară a tecii, fascia transversalis și peritoneul perietal. Poate fi supraombilicală, infraombilicală sau poate merge pe toată lungimea tecii. În ciuda creșterii timpului intraoperator, are avantajul de a nu afecta mușchiul drept abdominal sau inervația acestuia, iar la suturarea peritoneului, mușchiul alunecă în poziția inițială, conferind o mare rezistență cicatricei.

Incizia pararectală, implică secționarea tecii dreptului abdominal paralel și medial de marginea sa laterală, cu disecția si deplasarea mușchiului spre medial. Dezavantajul acestei metode este că oferă o deschidere mică către cavitatea peritoneală, iar tentativa de lărgire a inciziei necesită intreruperea inervației dreptului abdominal, rezultând slăbiciune musculară permanentă.

Incizia transrectală este asemănătoare celei paramediane, însă implică secționarea longitudinală a corpului muscular, cu întreruperea inervației fibrelor musculare aflate medial de incizie .

Incizia transversală sau oblică, se poate efectua prin grosimea mușchilor lați și drepților abdominali și a tecii acestora. Poate fi supra sau sub ombilicală, și poate fi extinsă de la un flanc la celălalt. Se obține o expunere foarte bună a cavității abdominale, cu afectarea minimă a inervației peretelui abdominal și a rezistenței acestuia. Datorită forțelor mai reduse care tind să destindă plaga, incizia prezintă o mobiditate mai mică, afectare respiratorie mai redusă și un risc mai mic de a dezvolta o eventrație.

Incizia subcostală se realizează dinspre linia mediană spre lateral paralel cu rebordul costal la 2,5 cm de acesta, cu secționarea pe traseu a tecii dreptului abdominal și a conținutului său. Procedeul este folosit în abordul vezicii biliare și a splinei. Are dezavantajul, în cazul în care incizia nu este limitată la mușchii drepți abdominali, de a afecta inervația peretelui abdominal, cu slăbiciune musculară permanentă.

Procedeul McBurney este folosit in abordul apendicelui. Implică incizia tegumentului dinspre punctul MacBurney, aflat la două treimi ale liniei ce unește ombilicul de spina iliacă antero-superioară, apoi incizia aponevrozei oblicului extern pe direcția fibrelor sale, și secționarea oblicului intern și transversului paralel cu fibrele lor. Este o procedură ce asigură vindecarea peretelui cu o cicatrice minimă, mușchii revenind în poziția inițială odată cu închiderea plăgii.

Inciziile realizate în cadrul intervențiilor laparoscopice, cu diametrul orificiilor pentru trocare mai mare de 10mm sunt un factor de risc pentru apariția unei eventrații de trocar. Rata incidenței crește de 10 ori dacă se folosește un trocar de 12mm. Se recomandă astfel sutura tuturor inciziilor de 10mm sau mai mari.

Modul de închidere al plăgii. Suturile în mai multe planuri asociază o rată mai mare de apariție a eventrațiilor decât sutura într-un singur strat. De asemenea, suturile prea apropiate, prea strânse, ce iau o cantitate mai mică de țesut, rup fibrele aponevrotice și cresc gradul de ischemie tisulară și necroză, având drept rezultat desfacerea marginilor plăgii, uneori pe întreaga ei lungime.

Materialele de sutură folosite. Pentru a putea fi folosit în chirurgie, un material de sutură trebuie sa îndeplinească mai multe cerințe: să reziste în organism suficient cât să își îndeplinească funcția, să dispară după îndeplinirea respectivei funcții, să fie neiritant și să nu permită cantonarea germenilor. În cazul plăgilor, suturile trebuie să asigure integritatea acestora timp de 6 luni postoperator. Istoric, au fost folosite materiale precum catgut sau poliglactin (Vycril), cu rezultate nesatisfăcătoare. În prezent, sunt preferate firele monofilament de monoamidă (nailon) sau polipropilen, ce sunt neresorbabile. Firele de sutură neresorbabile multifilament sunt nerecomandate datorită posibilității cantonării germenilor în ochiurile rețelei, avînd drept complicație supurația plăgii și posibila dehiscență a acesteia, cu formarea unui defect parietal tardiv.

Tuburile de dren. Scoaterea tuburilor de dren prin plagă crește marcat riscul de apariție al eventrațiilor. Iritația mecanică determină edem tisular la nivelul plăgii, cu scăderea rezistenței țesuturilor și ruperea acestora la locul suturilor. De asemenea, crește rata de infecție a plăgii. Din aceste motive, se recomandă trecerea tuburilor de dren prin incizii separate.

Supurația plăgii. Este al doilea cel mai important factor implicat în apariția eventrațiilor. Se întâlnește în peste 50% din cazurile de eventrație apărute în primul an postoperator. Infecția variază de la sepsisul cronic al țesuturilor din jurul suturilor până la celulită sau fasceită cu necroză tisulară. Inflamația apărută ca răspuns la infecție scade rezistența plăgii, care se va desface din suturi sub acțiunea presiunii intraabdominale.

Complicații postoperatorii: ileusul paralitic, ocluzii intestinale, retenția acută de urină, complicațiile pulmonare (bronhopneumonia, emfizem, etc), vărsături, tusea. Toate cresc riscul de apariție al unei eventrații, datorită creșterii presiunii intraabdominale și punerii în tensiune a suturilor.

Tipul operației. Unele operații, cu precădere cele septice sau potențial septice, au o probabilitate mai mare de a se complica cu o eventrație: peritonite, apendicite, ulcere duodenale perforate, diverticulite, pancreatite, eviscerații, operații oncologice abdominale sau operații pe o cicatrice postoperatorie la mai puțin de 6 luni de la operația anterioară.

Factori ce țin de biologia pacientului, care se subclasifică în:

Factori majori: obezitate, diabet zaharat tip II, malnutriție, hipoproteinemie, alcoolism, boli pulmonare cronice, icter, radioterapie, chimioterapie, corticoterapie prelungită și anticoagulante orale.

Factori minori: vârstă, sexul masculin, ventilație mecanică postoperatorie, insuficiență renală cronică, boli de țesut conjunctiv, procese neoplazice, transfuzii, anemie.

Obezitatea asociază creșterea de 3 ori a incidenței și ratei de recidivă a eventrațiilor. Cantitatea mare de țesut adipos nu permite afrontarea corespunzătoare a marginilor plăgii si creează tensiune în suturi, care au tendința de a tăia prin țesutul grăsos. De asemenea, riscul unei infecții a plăgii este mai crescut în aceste condiții. Pacienții obezi au în plus tendința de a face complicații posoperatorii precum ileus paralitic atelectazii, pneumonii sau tromboze venoase, care sunt factori predispozanți ai eventrației. Din acest motiv, acestor pacienți li se recomandă să slăbească în lunile premergatoare operației.

Icterul, cu precădere cel obstructiv, este dovedit că ar scădea rezistența plăgii postoperatorii și ar încetini vindecarea acesteia, prin afectarea angiogenezei si a migrării fribroblaștilor. Patologia neoplazică este asociată cu creșterea incidenței eventrațiilor, atât prin boala în sine, cât și prin măsurile terapeutice asociate, precum radioterapia și chimioterapia și malnutriția consecutivă. Anticoagulantele orale cresc rata de incidență a eventrației datorită hematoamelor postoperatorii pe care le cauzează, ce ulterior se pot suprainfecta.

Anatomie patologică

O hernie incizională prezintă următoarele elemente:

Inelul de eventrație sau breșa aponevrotică, reprezintă defectul parietal prin care herniază conținutul cavității abdominale. Poate fi unic sau multiplu. De regulă se află sub cicatricea cutanată. Uneori, pe traiectul suturii aponevrotice se pot găsi granuloame de fir cu conținut septic. Orificiul poate fi mic sau mare (1 până la 30 cm), deși acest lucru nu influențează neapărat gravitatea patologiei.

Sacul de eventrație, unic sau multiplu, reprezentat de peritoneul parietal fibrozat și ingroșat, ce pătrunde în țesutul adipos subcutanat de pe care se poate cliva cu ușurință. Uneori se poate infiltra în straturile musculoaponevrotice sau este aderent la tegument.

Conținutul sacului, cel mai adesea reprezentat de marele epiplon sau anse ale intestinului subțire. Rareori, în cazul defectelor mai mari sau în localizări mai puțin frecvente, pot hernia și alte viscere abdominale, de exemplu colonul sau vezica urinară. Elementele din sacul de eventrație pot fi libere sau pot să adere la sac sau între ele.

Tegumentul, adesea subțiat, care acoperă sacul de eventrație, prezintă cicatricea postoperatorie. Aceasta poate avea un aspect normal, hipertrofic sau cheloid sau poate prezenta unele leziuni care necesită tratament: eczeme, escoriații.

După mărimea inelului de eventrație, eventrațiile pot fi:

Mici, cu defect de 1-5cm, reductibile cu ușurință.

Medii, 5-10cm.

Mari, 10-20cm, prin care herniază o masă mare de viscere abdominale ce pot fi cu greu reduse (vezi figura 8 ).

Gigante, cu un orificiu foarte larg, prin care herniază o mare parte a conținutului intraabdominal, care nu sunt reductibile (pierderea dreptului la domiciliu). Acestă formă a bolii asociază complicații serioase ale sistemelor cardiovascular și respirator.

Figura 8. Eventrație mediană supraombilicală de dimensiuni mari, multisaculară (Brătucu, 2009)

După localizare, ele pot fi:

Mediane, cele mai frecvente, apar în urma inciziilor la nivelul liniei albe. O formă mai frecventă a lor este cea subombilicală, datorită rezistenței scăzute a peretelui abdominal de la acest nivel, prin lipsa foiței posterioare a tecii dreptului adominal. Mai poate fi localizată epigastric, în urma intervențiilor la nivel toracic ce necesită sternotomii.

Paramediane, apar la 2,5cm lateral de linia mediană. Sunt mai rare, datorită rezistenței mai mari a plăgii dată de interpunerea dreptului abdominal. Uneori, eventrațiile de dimensiuni mari la nivel epigastric sau subombilical pot avea sacul fixat de rebordul costal, respectiv pubis și ce necesită o abordare chirurgicală specială.

Post-apendicectomie, apare pe incizia clasică MacBurney datorită suprainfectării plăgii în apendicitele cu peritonită purulentă. Alte cauze pot fi sutura prea strânsă a mușchiului oblic intern abdominal sau transvers abdominal sau trecerea unui tub de dren prin incizia pe care s-a intervenit chirurgical. Se împarte în două tipuri: completă, ce străbate toate straturile musculare și poate fi reductibilă sau ireductibilă și interstițială, în care sacul nu străbate aponevroza mușchiului oblic extern, fiind situată între acesta și oblicul intern.

Subcostale, rezulatate în urma colecistectomiilor sau splenectomiilor, se datorează suprainfecției plăgii sau tehnicilor defectoase: incizia prea apropiată de rebordul costal, trecerea unui tub de dren prin plagă. Adesea, sacul de eventrație se întinde pe întreaga lungime a cicatricei postoperatorii.

Secundare închiderii colostomiilor, sunt consecința fie a închiderii incorecte a inciziilor (sutură într-un singur plan cu pielea lăsată să se cicatrizeze secundar), fie a suprainfecției acesteia cu germeni de proveniență colică.

Prin orificiile trocarelor sau ale tuburilor de dren, pot atinge dimensiuni mari în ciuda defectului parietal mic.

Parastomale, produse prin inciziile pentru ileostomii sau colostomii. Apar în 5-10% dintre cazurile de stomii. Se clasifică în 4 tipuri:

Subcutanată, ansa intestinală herniază pe lângă ansa stomei și pătrunde în țesutul adipos subcutanat.

Interstițială, ansa intestinală se angajează pe lângă cea stomală și se fixează între mușchii peretelui abdominal.

Perstomală, ansa stomală prolabează în exterior și o ansă intestinală herniază în spațiul creat între straturile acesteia.

Intrastomală, ansa herniată se exteriorizează lângă ansa stomală și pătrunde între planurile ce alcătuiesc gura stomei. Apare mai frecvent în cazul ileostomiilor.

Aspect clinic

Un pacient care a suferit o eventrație se va prezenta la medic acuzând o proeminență localizată în dreptul cicatricii postoperatorii, la câteva săptămâni până la câțiva ani după o intervenție chirurgicală. Defectul poate fi pur estetic sau poate asocia discomfort sub forma unei senzații de greutate ori durere, care se accentuează la efortul de tuse, defecație, la manevrele Valsalva sau în ortostatism. În formele strangulate se poate asocia sindromul de ocluzie intestinală, cu dureri colicative abdominale violente, episoade de vărsătură progresiv mai abundente, cu caracter bilios până la fecaloid, meteorism, absența tranzitului pentru materii fecale și gaze. Anamneza pacientului trebuie să rețină elementele etiopatogenice precum: natura intervenției chirurgicale (septică sau nu), supurația plăgii, evoluția postoperatorie.

La examenul obiectiv se constată o formațiune pseudotumorală la nivelul cicatricii postoperatorii, care este reductibilă la palpare și în clinostatism (în formele necomplicate) și care se reexpansionează la efort sau în ortostatism. În eventrațiile voluminoase, tegumentul poate prezenta ulcerații datorate ischemiei. Prin palpare se pot determina: mărimea breșei aponevrotice, aspectul marginilor aponevrotice. De asemenea, în cadrul examenului se vor urmări eventualele tulburări de tranzit, respiratorii sau cardiovasculare.

Investigații imagistice

În general diagnosticul unei eventrații se poate face doar pe baza manifestărilor clinice și a istoricului pacientului. Există rare situații, însă, în care este un examen imagistic este necesar. În cazul unui pacient obez la care este prezentă o hernie mare iredictibilă sau una mică greu decelabilă prin palpare, se folosește tomografia computerizată (CT) pentru a face diferențierea între eventrație și o tumoră a peretelui abdominal. Examenul CT are capacitatea de a vizualiza structurile peretelui abdominal, poate identifica defectele acestuia și poate depista prezența eventualelor materiale aloplastice din intervenții anterioare. Se pot vizualiza colecții lichidiene sau gazoase în afara limitelor cavității abdominale, în cazul anselor intestinale herniate. Computer tomograful este de asemenea util în planificarea punctelor de inserție a trocarelor în cazul unei intervenții laparoscopice.

Diagnostic diferențial

Eventrațiile pot fi uneori greu de deosebit de unele tumori ale peretelui abdominal la pacienții obezi, precum: lipoame, leiomioame și sarcoame ale părților moi. Prezența unei cicatrici postoperatorii deasupra formațiunii tumorale ajută la punerea diagnosticului de eventrație.

Evoluție și complicații

Odată instalată, eventrația are tendința de a crește progresiv în dimensiuni, cu creșterea în volum a masei viscerale herniate, fără posibilitatea de vindecare spontană. Amânarea intervenției chirurgicale duce la creșterea morbidității, cu apariția atrofiei tegumentului și a țesutului subcutanat până la ulcerarea acestora, precum și instalarea complicațiilor ce țin de conținutul sacului herniar: încarcerarea, strangularea și pierderea dreptului la domiciliu.

Încarcerarea reprezintă imposibilitatea reducerii conținutului sacului herniar, datorită realizării de aderențe între viscere și sac, fără afectarea vascularizației acestora. Astfel nu este afectată integritatea elementelor herniate, însă pot apare manifestări subocluzive repetate sau ocluzie intestinală patentă.

Strangularea implică manifestări ischemice apărute datorită comprimării elementelor vasculare la nivelul inelului de eventrație care devine prea strâmt (vezi figura 9 ). Din cauza acestei discordanțe între conținut și conținător, este îngreunată circulația venoasă, apare secundar edemul care comprimă suplimentar elementele care trec prin inel, până la afectarea circulației arteriale. Se instalează astfel ischemia ce provoacă modificări ireversibile ale țesuturilor, mergând până la necroză și gangrenă. Sacul de eventrație devine congestionat, destins, căpătând odată cu trecerea timpului un aspect de „frunză veștedă” violaceu-închisă. Modificările intestinului strangulat au loc în 3 etape:

Etapa de congestie, în care circulația venoasă este afectată, determină edem parietal și transudat în sac și lumenul ansei strangulate, cu aspect sero-sanguinolent. La locul strangulării, peretele prezintă un șanț cu leziuni mai avansate față de restul porțiunii afectate. Aceasta etapă este reversibilă.

Etapa de echimoze, cu stânjenirea treptată a circulației arteriale. Ansa intestinală are un aspect violaceu cu echimoze subseroase numeroase. Peretele la nivelul șanțului de strangulare este mult atrofiat și subțiat. Lichidul din sac este franc hemoragic, tulbure.

Etapa de gangrenă, apare ischemia completă, ansa herniată este friabilă, de culoare cenușie cu tente verzui și nu prezintă motilitate. În cazul perforației, conținutul sacului va deveni purulent sau fecaloid.

Figura 9. Strangulare herniară a unei anse intestinale (Brătucu, 2009)

Pierderea dreptului la domiciliu reprezintă hernierea în sacul de eventrație a mai mult de 30% din conținutul cavității abdominale. Această situație compromite rigiditatea fiziologică a peretelui abdominal, cu efect profund asupra funcției respiratorii, dependentă de presiunea intraabdominală. Astfel, defectele parietale întinse cauzează mișcări respiratorii paradoxale. De asemenea, pot apărea: edem intestinal, constipație, retenție urinară sau stază la nivelul circulației venoase splahnice. Tentativa de reducere a eventrației duce la creșterea marcată a presiunii intraabdominale, cu sindrom de hipertensiune intraperitoneală și insuficiență respiratorie de tip restrictiv. Din acest motiv, este necesară o pregătire preoperatorie din punct de vedere respirator.

Capitolul 3. Tratamentul prin chirurgie deschisă

Tratamentul eventrațiilor poate fi conservator sau chirurgical. Cel conservator se aplică cazurilor care nu sunt urgente, în cazul eventrațiilor mai mici, care nu evoluează cu timpul și nu creează discomfort pacientului. Se aplică și la pacienții pentru care chirurgia prezintă riscuri: bolnavi vârstnici, tarați, tușitori cronici sau obezi de grad mare. În aceste cazuri, poate fi suficientă folosirea unui corset abdominal.

Intervenția chirugicală se aplică celorlalte cazuri, în care defectul reprezintă o problemă de estetică pentru pacient sau provoacă durere, discomfort ori asociază modificări trofice ale tegumentului (subțiere, ulcerație) ori evoluează către complicații precum strangularea, ireductibilitatea, încarcerarea sau subocluzii recurente. Aceste complicații reprezintă indicații absolute pentru intervenția chirurgicală.

Pregătire preoperatorie

Deoarece tratamentul chirurgical al unei eventrații de dimensiuni mari reprezintă o intervenție mare, sunt necesare îngrijiri adecvate preoperatorii. Intervenția va avea loc la cel puțin 6-12 luni după intervenția anterioară, timpul necesar pentru ca colagenul din plagă să se refacă. Un interval de cel puțin 12 luni după tratament și vindecare se aplică și în cazul infecțiilor sau fistulelor, timp în care există riscul reinfectării plăgii cu bacterii „dormante” în cicatricea veche. Prezența infecțiilor cutanate sau sepsisului obligă necesită tratarea în prealabil a acestora. În cazul granuloamelor de corp străin asociate cu secreții purulente cronice, fistulelor trenante sau complicațiilor eventrației, intervenția chirurgicală se va efectua fără amânare. Se curăță plaga cu grijă și se lasă deschisă pentru a granula, făcându-se sutura secundară peste minim 12 luni. De asemenea, în cazul pacienților cu afecțiuni cardiovasculare, respiratorii și renale, se va aștepta până la tratarea acestora. Este necesară corectarea unei hipertensiuni arteriale sau a diabetului zaharat. Pacienții fumători vor fi încurajați sa renunțe la fumat cu câteva luni în avans, iar cei obezi să slăbească.

Este important ca pacientul să fie investigat pentru descoperirea altor patologii legate conținutul abdominal, astfel încât acestea să fie rezolvate odată cu eventrația pentru a nu supune pacientul la o altă laparotomie.

Pentru a preveni complicațiile cardiovasculare și respiratorii ale reducerii conținutului sacului herniar de dimensiuni mari, se poate practica preoperator pneumoperitoneul terapeutic care întinde pereții cavității abdominale.

Abdomenul se pregătește cu 24 de ore în avans, prin badijonarea cu soluție iodată de câteva ori, acordând atenție ombilicului, regiunii inghinale și pliurilor pe care le face eventrația cu peretele. Se mai administrează profilactic heparină subcutanat și antibiotice pe cale sistemică, mai ales în cazul folosirii de material aloplastic.

Ca tehnică anestezică se preferă cea generală, pentru a se obține o bună relaxare musculară. Pacientul va fi așezat în decubit dorsal, cu un sul plasat posterior, chirurgul se va plasa în dreptul eventrației, pe partea dreaptă, cu un ajutor in fața sa și unul la dreapta .

Tehnica chirurgicală

Indiferent de metoda aleasă, intervenția chirurgicală trebuie sa îndeplinească urmatoarele obiective: disecția sacului, tratarea conținutului, reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominală și refacerea peretelui abdominal. Principalele etape operatorii sunt: excizia largă a cicatricii și a surplusului de piele și țesut subcutanat, disecția largă a sacului incluzând toate pungile diverticulare, eliberarea viscerelor din sac, rezecția omentului ischemiat, unirea tuturor orificiilor herniare într-unul singur, rezecția sacului cu păstrarea unui guler care va permite suturarea peritoneului fără tensiune și individualizarea planului musculo-aponevrotic. Este necesară desființarea spațiilor moarte subcutanate prin capitonajul țesutului subcutanat și montarea unui drenaj aspirativ. În cazul strangulării conținutului herniar, sacul trebuie deschis cu atenție, la distanță de marginile defectului, și trebuie evitată contaminarea cavității peritoneale de către lichidul din sac sau leziunile intestinale .

Eventrațiile mici pot fi tratate fără plasă. Cele laterale se refac în planuri separate, în timp ce localizările mediane necesită plastia într-un singur plan, care asigură o mai bună rezistență. În cazurile mari, recidivate, cu conținut abdominal voluminos, este indicată folosirea unei plase asezate deasupra peritoneului.

În prezent se folosesc trei tehnici de bază pentru repararea eventrațiilor: resuturarea clasică, sutura „în șiret de pantof” și metoda aloplastică, ce utilizează plase sintetice neresorbabile. Alegerea unei metode se face în funcție de mărimea defectului parietal.

Repararea prin sutură clasică

Reprezintă metoda de plastie a eventrațiilor cea mai des folosită până la apariția plaselor sintetice și continuă sa fie aplicată în situațiile în care materialele aloplastice nu sunt disponibile sau sunt prea scumpe. Are o rată relativ crescută a complicațiilor, în principal datorită tensiunii excesive în suturi dezvoltate în cursul reparării defectului. Metoda este folosită mai frecvent pentru defectele de mici dimensiuni sau cu protruzie redusă a viscerelor în sacul herniar, cazuri în care marginile defectului pot fi ușor afrontate și suturate.

Cicatricea veche se incizează eliptic și se separă de sacul herniar, iar pielea se eliberează pe ambele margini ale inciziei până la limitele musculoaponevrotice ale defectului parietal, ceea ce asigură expunerea completă a sacului. Acesta se deschide și se disecă cu grijă conținutul, având grijă să nu ramână fragmente de epiploon sau intestin subțire pe suprafața internă a sacului. Sacul împreună cu țesutul cicatriceal și materialul vechi de sutură sunt excizate până la marginea defectului pentru a se expune țesutul normal al liniei albe.

Abdomenul se închide prin suturi întrerupte cu fir monofilament de nylon gros sau oțel inoxidabil mărimea 28, trecute la cel puțin 3 cm de marginea liberă a peretelui abdominal și spațiate la 2 cm. Se va evita tensionarea suturilor. Este posibilă și închiderea printr-o sutură continuă cu fir de nylon, de cel puțin 4 ori mai lung decat lungimea inciziei, trecut la distanță de marginea plăgii. Excesul de piele se excizează, iar plaga se închide cu fir monofilament subțire sau cu agrafe.

Pentru creșterea rezistenței peretelui în urma acestei intervenții, au fost imaginate mai multe metode de-a lungul timpului:

Procedeul E. Quenu (vezi figura 10) vizează realizarea unui volet aponevrotic din foița anterioară a tecii dreptului abdominal; se confecționează un lambou vertical din porțiunile mediale ale tecilor anterioare, apoi se suturează marginile laterale ale foițelor decupate.

Figura 10. Procedeul Quenu (Târcoveanu, 2003)

Tehnica lui Judd folosește țesutul aponevrotic cicatriceal care nu se mai rezecă, ce se suturează „în jiletcă” cu fire în U (vezi figura 11).

Figura 11. Tehnica lui Judd: (A) se trec firele în „U”, (B) se suturează primul plan și (C) se fixează aponevroza „în jiletcă” (Târcoveanu, 2003)

Procedeul Welti-Eudel implică deschiderea tecilor anterioare prin două incizii longitudinale la 2 cm medial de marginile mușchilor apoi se reface peretele prin sutura aponevrotică doar a marginilor interne, foița anterioară urmând sa se refacă spontan în următoarele luni.

Tehnica suturii „în șiret de pantof”

Această metodă este folosită pentru eventrații mari, difuze și pendulare, al caror conținut formează multiple adeziuni. Sacul herniar nu se deschide decât in cazul strangulării sau subocluziei, ceea ce previne complicațiile hemoragice, ocluzive și fistulele intestinale. Metoda este ușoară, rapidă și evită deschiderea cavității peritoneale. Scopul tehnicii este de a realiză o nouă linie albă puternică care sa permită apropierea, fixarea și susținerea drepților abdominali pentru a realiza efortul de presă.

Se practică o incizie eliptică a cicatricii vechi, apoi, la pacienții obezi, se îndepărtează țesutul adipos pe calea unei incizii transversale suprapubiene sub formă de linie curbă cu concavitatea superior. După cura eventrației, se rezecă excesul de piele și țesut adipos de pe abdomenul inferior până la ombilic. Se asigură expunerea adecvată a sacului și a tecii anterioare a drepților. În primul timp operator, sacul, care nu se deschide, se reintroduce în cavitatea peritoneală, apoi se începe reconstrucția unei linii albe dintr-o bandă de 1-1,5 cm din aponevroza anterioară incizată pe întreaga lungime a defectului parietal plus câte 2 cm la ambele extremități care sunt suturate în surjet continuu cu fir de poliamidă 0 metric. Această acțiune apropie foițele posterioare ale drepților pe linia mediană, ceea ce determină lățirea și subțierea fibrelor. În al doilea timp, se repoziționează drepții la poziția inițială. Sutura se realizează începând cu capătul superior al inciziei, cu străpungerea verticală a dreptului la 2 cm de marginea sa și scoaterea acului pe aceeași parte, apoi se trece pe cealaltă parte unde se repetă manevra. Suturile se distanțează la 0,5 cm. Firele au ca punct de sprijin tecile anterioare ale drepților și linia albă mediană nou formată, ceea ce conferă rezistență. Astfel, se reface grosimea și poziția inițială a drepților. Tehnica a fost denumită după această acțiune similară cu legarea șireturilor unui pantof (vezi figura 12).

În cazurile în care defectul a apărut doar pe o porțiune a vechii incizii, repararea trebuie sa includă și porțiunea intactă pentru o distribuție mai bună a tensiunii în fibrele musculare.

La final se plasează tuburi de dren de ambele părți exteriorizate prin contraincizii. Plaga se închide prin sutură continuă cu fir subțire de poliamidă sau cu un stapler cutanat.

Figura 12. Tehnica suturii „în șiret de pantof” și aspectul liniei albe reconstituite (Târcoveanu, 2003)

Tehnica aloplastică

Introducerea plaselor din material sintetic neresorbabil a revoluționat chirurgia eventrațiilor permițând acoperirea defectelor mari unde aproprierea marginilor aponevrozei este mai dificilă, având rate mult mai reduse ale complicațiilor postoperatorii și ale recidivelor față de restul tehnicilor pe cale deschisă.

Pentru acest scop, sunt disponibile mai multe tipuri de plasă sintetică. Printre caracteristicile pe care acestea trebuie să le îndeplinească se numară: rezistență deosebită, dar să fie ușor de mânuit și de tăiat, să fie inertă, să nu determine reacție inflamatorie sau reacție de respingere, să fie rapid incorporabilă de către organism, rezistentă la infecții, necarcinogenică și ușor sterilizabilă.

În prezent, cele mai folosite plase folosite sunt cea de polipropilen, poliesteri (Dacron, Mersilen) și politetrafluoroetilen (PTFE, Gore-Tex). Polipropilenul este cea mai utilizat material datorită proprietăților foarte apropiate de o plasă ideală. Este semirigid și poros, permitând invazia cu ușurință a fibroblaștilor și țesutului de granulație ceea ce duce la încorporarea rapidă în țesutul gazdă, are o rezistentă bună la infecții datorită firului foarte fin care nu permite colonizarea de către bacterii, poate fi tăiată în orice formă sau dimensiune, se poate sutura ușor la altă plasă dacă este nevoie și nu determină dilacerarea țesutului dacă este în tensiune. Aceste calități fac ca polipropilenul să fie standardul în chirurgia eventrațiilor pe cale deschisă. Principalul dezavantaj, însă, îl reprezintă rata crescută a complicațiilor în cazul contactului cu viscerele intraabdominale: ocluzii intestinale, fistule entero-cutanate sau eroziuni ale vezicii urinare. Din acest motiv, chirurgul trebuie să evite pe cât posibil plasarea plasei intraabdominal, sau dacă acest lucru este imposibil, să interpună epiploonul între plasă și ansele intestinale.

Plasa de poliester este un alt material des folosit. Este ieftin, rezistent, moale și elastic, putând fi adaptat la orice formă sau suprafață. Determină un răspuns inflamator mai intens, ceea ce asigură încorporarea sa rapidă și fermă. Are ca dezavantaje tendința de a sfâșia țesuturile dacă este în tensiune și rezistența scăzută la infecție, cu risc de respingere a protezei, datorită ochiurilor mari ale rețelei, ce permit cantonarea germenilor, împiedicând în același timp pătrunderea leucocitelor.

O altă opțiune o reprezintă plasa de politetrafluoroetilen/PTFE. Este un material rezistent dar flexibil, moale, neted și alunecos, inert din punct de vedere biologic, cu risc minim de rejecție. Are o structură microporoasă care permite cu greu invazia fibroblastică, ceea ce duce la fixarea inadecvată a plasei, cu risc mare de alunecare si recidivă a eventrației. Avantajul materialului este dat de slaba tendință spre a forma adeziuni cu viscerele abdominale, fiind redusă rata complicațiilor. În prezent, materialul este mai puțin utilizat, datorită costului. O variantă a acestei plase o reprezintă plasa compozită care combină polipropilenul cu PTFE în două straturi distincte, o față viscerală din PTFE cu aderență redusă și cealaltă față superficială, încorporată în țesutul fascial.

În practică se mai folosesc și plasele reabsorbabile de poligalactin sau acid poliglicolic, care s-au dovedit ineficiente în tratamentul pe termen lung al eventrațiilor, însă sunt utile în cazurile asociate cu infecții, unde plasele neresorbabile sunt contraindicate. În același scop se pot folosi și mai nou apărutele plase nonsintetice sau naturale, derivate din colagen acelular dermic uman sau porcin.

Există o varietate de tehnici de montare a plasei (vezi figura 13). Se poate realiza supraaponevrotic subcutanat, prin disecție subcutanată largă circumferențială până la cel puțin 3-4 cm față de marginile defectului parietal. Se lizează aderențele dintre sac și fascie și se readuce conținutul herniar înapoi în abdomen. Se plasează o plasă de polipropilen deasupra aponevrozei anterioare, se verifică ca aceasta să nu fie în contact cu viscerele; dacă este cazul, se interpune omentul mare între plasă și acestea. Se solidarizează plasa la perete cu suturi întrerupte utilizând fire neresorbabile, pe întreaga circumferință a acesteia. Dezavantajele metodei sunt disecția subcutanată largă, cu risc de formare de seroame, tendință la infectare datorită localizării superficiale și suturile aflate în tensiune cu risc de desfacere. Alternativ, prin tehnica properitoneală se poate monta o plasă compozită între peritoneu și peretele abdominal, cu marginea la cel puțin 2 cm față de marginile defectului, plasa fiind ținută în loc și de presiunea intraabdominală. Ori se poate folosi o plasă exact de dimensiunea defectului aplicată între marginile acestuia.

Figura 13. Reparație cu plasă localizată supraaponevrotic (A), așezată între marginile aponevrotice (B) sau properitoneal (C)

Procedeul Rives-Stoppa, sau intratecal, implică folosirea unei plase așezate între tecile posterioare ale drepților abdominali și mușchii propriu-ziși. Operația constă în incizia eliptică a vechii cicatrici cu excizia ei, disecția sacului herniar până la marginile mioaponevrotice ale defectului, urmează deschiderea acestuia, inspecția conținutului, visceroliza și reintroducerea viscerelor în abdomen. Se rezecă fragmentele de sac în exces și se suturează marginile peritoneului și ale sacului cu fir continuu sintetic resorbabil. În cazul în care închiderea peritoneului nu este posibilă, se încearcă suturarea omentului mare la marginile defectului pentru a evita contactul dintre plasă și conținutul abdomenului.

Următoarea etapă a operației implică disecția structurilor parietale în care se va plasa proteza, având ca reper fața posterioară a drepților abdominli. Se realizează disecția medială a tecii dreptului pe 6-8 cm de-a lungul defectului și prelungită cu 5-6 superior și inferior de extremitățile acestuia, apoi se separă drepții de teaca posterioară pe întreaga lungime a disecției. Se introduce plasa de poliester taiată mai lungă decât lungimea defectului și suficient de lată cât să poate fi întinsă în tensiune ușoară între drepții abdominali. Suturile se fac cu fire întrerupte de fir sintetic monofilament neresorbabil, trecute prin marginile laterale ale plasei și prin marginea laterală a tecii drepților. Suturile se fac cu ajutorul unui ac Reverdin trecut prin piele, dinspre interior spre exterior, nodurile fiind făcute deasupra mușchiului oblic extern. Este suficient ca suturile să fie făcute în colțurile plasei și cel mult trei pe fiecare latură, plasa urmând să fie ținută pe loc prin acțiunea presiunii intreabdominale.

La finalul operației se plasează două tuburi de dren deasupra plasei, scoase prin contraincizii, se suturează marginile mediale ale drepților abdominali cu fir continuu monofilament. Se încearcă reducerea pe cât posibil a dimensiuniilor cavității supraaponevrotice restante. Urmează după caz excizia excesului de piele, închiderea plăgii și închiderea cu staplerul a orificiilor tegumentare prin care s-au realizat nodurile .

Această metodă prezintă numeroase avantaje. Datorită acoperirii de către mușchi și fascie, plasa are risc redus de infecție și de eroziuni ale anselor, iar eventrația are risc redus de recidivă, grație încorporării complete tisulare a protezei care este tinută pe loc de presiunea abdominală.

Metoda Sandwich reprezintă tehnică alternativă de interpunere a plasei între două straturi tisulare, de unde îi derivă numele. Se incizează vertical sacul de eventrație, se lizează aderențele și se reduce conținutul acesteia. Una din marginile pereților obținuți se suturează la marginea posterioară a peretelui opus, cât mai lateral. Se așează plasa anterior de aceasta, apoi se acoperă cu partea medială a celuilalt perete, a cărui margine medială se suturează pe suprafața primului, obținându-se un sandwich cu plasa situată median. Metoda este ușoară și izolează complet plasa, dar implică disecția minuțioasă a conținutului herniar de perete și nu reface anatomia normală a peretelui.

Îngrijirea postoperatorie

Procedeul extraperitoneal necesită doar două linii de sutură, fără a deschide cavitatea peritoneală, astfel încât evoluția pacientului după operație este simplă și nu necesită îngrijiri speciale. Sonda nazogastrică se scoate odată ce pacientul este conștient și poate bea singur, iar perfuzia se oprește seara sau a doua zi. Pacientul este încurajat să se hidrateze și să se alimenteze normal și să se plimbe cât mai devreme postoperator.

Complicațiile tratamentului chirurgical deschis

Complicațiile intraoperatorii sunt rare. Mai frecvent pot apărea în timpul disecției sacului herniar, putând fi lezate intestinul subțire sau gros aderente la sac. Reducerea în masă a sacului împreună cu conținutul său în cazuri de subocluzie poate duce la accidente subocluzive postoperatorii sau poate fi redusă o ansă neviabilă în abdomen. În localizările subombilicale poate fi lezată vezica urinară.

Complicația postoperatorie cea mai frecventă o reprezintă infecția, care frecvent cauzează recidive. Din acest motiv, în timpul operației se iau măsuri stricte de asepsie, disecția trebuie sa fie atraumatică, hemostaza minuțioasă și drenajul să fie menținut un timp minim necesar.

În reparațiile cu sutură clasică alte complicații frecvente sunt hematomul, seromul, necroza tegumentului decolat intraoperator și recidiva. Rata recurențelor se apropie de 30-50% după unele studii. Motivul principal îl reprezintă tensiunea structurilor implicate în reparație, motiv pentru care, în defectele de mari dimensiuni, se recomandă folosirea unei proteze.

În cazul procedeelor aloplastice, complicațiile includ formarea unor hematoame sau seroame, care pot fi prevenite prin folosirea tuburilor de drenaj. Infecția apare în aproximativ 5 până șa 15% din cazuri, în cazul folosirii anumitor materiale, precum poliesterul . O suprainfecție a plăgii care nu răspunde la antibiotice, necesită redeschiderea acesteia și drenajul, uneori fiind necesară excizarea plasei. Se efectuează regulat lavaj cu ser fiziologic pentru îndepărtarea secrețiilor și resturilor tisulare, până la acoperirea plasei cu țesut de granulație. Complicațiile tardive sunt reprezentate de respingerea protezei și recidiva eventrației . Rata de recidivă în cazul folosirii plasei este în jur de 10%.

Capitolul 4. Tratamentul laparoscopic

Indicații și contraindicații

Reprezintă o metodă minim invazivă, bazată pe procedeul original dezvoltat de Rives, care urmărește să obțină aceleași rezultate ca procedura deschisă și să scadă în același timp morbiditatea postoperatorie. Tehnica presupune montarea unei plase mai profund față de tehnica Rives-Stoppa, în spatele peritoneului, pe cale laparoscopică, eliminându-se astfel disecțiile largi ale tegumentului și țesutului subcutanat. Avantajele acestei proceduri sunt durata mai scurtă de spitalizare, consumul mai redus de sedative și reluarea mai rapidă a tranzitului postoperator.

În teorie, intervenția laparoscopică poate fi luată în considerare pentru orice eventrație în care se intenționează montarea unei plase. Metoda este indicată pentru defectele parietale mai mari de 3 cm: sub această dimensiune tehnicile deschise sunt eficiente și facile, iar laparoscopia nu aduce avantaje importante. Pot fi abordate pe această cale eventrațiile aflate atât în abdomenul superior, cât și în cel inferior, deși cele aflate lângă limitele osoase ale peretelui: subcostal, subxifoidian sau suprapubian, creează dificultăți în momentul fixării protezei (vezi figura 14).

Figura 14. Indicații și contraindicații relative pentru tehnica laparoscopică (Katkhouda, 2010)

Metoda este deosebit de utilă în eventrațiile multisaculare, numite „swiss-cheese hernias” în literatura anglo-saxonă, deoarece nu mai este necesară unirea tuturor defectelor parietale mai mici într-un defect unic, păstrând punțile aponevrotice și evitând o incizie și o decolare largă ca în cazul chirurgiei deschise. De asemenea, sunt identificate și acoperite și micile defecte parietale, care altfel ar fi putut fi trecute cu vederea.

În cazul pacienților cu multiple intervenții chirurgicale la nivelul abdomenului în trecut, dificultatea intervenției și durata ei cresc în funcție de numărul adeziunilor formate și de extinderea acestora în cavitatea abdominală. Procedura nu este contraindicată în aceste condiții, cu excepția cazurilor unde chirurgul nu poate realiza pneumoperitoneul sau nu poate introduce primul trocar în siguranță.

Eventrația încarcerată se poate trata laparoscopic, atâta timp cât hernia și conținutul acesteia pot fi bine vizualizate laparoscopic și se poate realiza disecția adeziunilor. Totuși, suspiciunea unei hernii strangulate reprezintă o contraindicație și se va folosi o tehnică de chirurgie deschisă.

Reprezintă contraindicații pentru intervenția laparoscopică eventrațiile stragulate sau cele cu pierderea dreptului la domiciliu. În plus, în funcție de experiența chirurgului, este indicată evitarea metodei în favoarea unei tehnici deschise la pacienții cu operații multiple în antecedente, la cei cu defecte parietale în vecinătatea marginilor osoase ale abdomenului sau aflate lateral de linia medioclaviculară, unde introducerea trocarelor este dificilă. Este necesară prudență la pacienții cu insuficientă renală care au avut nevoie de dializă peritoneală, datorită riscului mare de formare a adeziunilor, până la obliterarea spațiului peritoneal. Efectuarea laparoscopiei la pacienți cu ciroză și hipertensiune portală asociază un risc crescut de peritonită și hemoragii. Este recomandabil să se evite procedura la pacienții pediatrici, unde există un potențial mare de migrare al plasei în timp, cu recidiva bolii.

În cazul pacienților cu comorbidități majore, precum insuficiența cardiacă de grad mare, bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) sau insuficiența hepatică, există un risc mare de apariție a complicațiilor în timpul anesteziei generale și nu pot beneficia de o intervenție chirurgicală pentru reducerea eventrației.

Pregătirea preoperatorie

Datorită riscului mare de infecții al unei proteze, tuturor pacienților li se administrează antibiotice profilactic în timpul operației. Se administrează parenteral o doză de antibiotic care acționează pe germenii Gram negativi și pe Staphilococcus Aureus în momentul inducerii anesteziei. În cazul unei operații mai lungi de 3 ore, se aplică și o a doua doză. Se mai administrează subcutanat 5000 UI de heparină profilactic cu 24 de ore preoperator. Deși nu este o măsură de rutină, se poate practica pregătirea tubului digestiv, mai des în cazurile unde există posibilitatea existenței unei anse sau segment de colon strangulate, ori există riscul enterotomiei în timpul lizei aderențelor extinse.

Laparoscopia necesită anestezie generală cu intubație orotraheală. Administrarea de ganglioplegice asigură relaxarea musculară completă necesară pentru reparația fără tensiune în suturi. Se introduce o sondă oro-gastrică pentru decomprimarea stomacului. În cazul intervenției la nivel subombilical, se inseră un cateter Foley în vezica urinară pentru a preveni lezarea acesteia.

Poziționarea pacientului

Pacientul se așează pe masa operatorie în decubit dorsal, cu membrele superioare abduse la 90°, iar membrele inferioare întinse. După caz, unul din brațe poate fi plasat lângă corpul pacientului. Operatorul se va așeza în funcție de localizarea eventrației; daca este pe stânga, el va sta la dreapta pacientului și invers. Asistentul se situează pe partea opusă operatorului, iar asistenta instrumentară pe aceeași parte. În localizările mediane oricare poziție este posibilă, deși se preferă stânga pacientului. În eventrațiile epigastrice pacientul poate fi așezat în poziție de colecistectomie, cu picioarele depărtate, între care se plasează operatorul.

Turnul de laparoscopie se poziționează în fața operatorului, de partea opusă acestuia. Uneori se poate folosi și un al doilea monitor pe cealaltă parte pentru asistent. În cazul unei intervenții la nivel subombilical, turnul poate fi plasat la capătul distal al mesei pentru amandoi chirurgii, iar în cazul folosirii poziției de colecistectomie, turnul asta așezat la capul pacientului.

Crearea pneumoperitoneului și introducerea trocarelor

Datorită probabilității mari a prezenței adeziunilor intraabdominale extinse datorate intervențiilor anterioare, este nevoie de o atenție sporită în timpul realizării pneumoperitoneului și introducerii primului trocar, operațiuni care se fac „în orb”. Pneumoperitoneul se face preferabil prin tehnică deschisă, cu disecția atentă a straturilor peretelui, metodă care permite evitarea eventualelor leziuni ale viscerelor care aderă la perete, dar și reparația rapidă în cazul în care acestea apar. Este posibilă și folosirea unui ac Veress, care se introduce în hipocondrul stâng, în punctul Palmers aflat în dreptul coastei XI, unde riscul aderențelor este minim.

Există o mare variabilitate a poziționării trocarelor în funcție de localizarea și mărimea eventrației, dar și de operațiile anterioare. În cazul defectelor mediane, primul trocar, cel optic, de 10 mm, se introduce la stânga, cât mai lateral, în dreptul defectului, la jumatatea distanței dintre rebordul costal și creasta iliacă. În cazul altor localizări, trocarul se introduce pe partea opusă cicatricii operatorii. Se insuflă cavitatea abdominală cu dioxid de carbon până la o presiune de 10-15 mmHg și se introduce laparoscopul, de preferință cu obiectivul înclinat la 30°-45° pentru a permite vizualizarea cu ușurintă a peretelui anterior. Urmează introducerea sub ghidaj laparoscopic a unui trocar de lucru de 10-12 mm, care va permite introducerea plasei în cavitatea abdominală pe aceeași parte cu trocarul optic, fie în hipocontru fie în regiunea inghinală și a unui trocar de lucru de 5 mm, de aceeași parte cu primele două sau, după caz, contralateral. Se dorește obținerea triangulației optime. Aceste trocare trebuie montate cât mai în lateral posibil, ideal în dreptul liniei axilare medii, pentru a permite buna vizualizare a peretelui și manevrarea facilă a instrumentelor și pentru a lăsa spațiul necesar montării plasei (vezi figura 15). Se evită, de asemenea, complicațiile hemoragice datorate lezării vaselor epigastrice care sunt deplasate spre lateral în eventrații. Uneori poate fi necesară introducerea unui trocar suplimentar, contralateral de primele, pentru a ajuta la disecție și la prinderea plasei.

Figura 15. Poziționarea tipică a trocarelor în intervențiile laparoscopice pentru repararea eventrațiilor (Jones et al, 2004)

Visceroliza și reducerea conținutului herniar

Acesta reprezintă timpul cel mai delicat și consumator de timp din cadrul procedurii, datorită riscului ridicat de leziune al viscerelor și sângerării. Toate aderențele din vecinătatea defectului și de pe traiectul cicatricii operatorii trebuie desfăcute pentru a asigura expunerea tuturor defectelor parietale, inclusiv a celor mici. Astfel se pot determina cu precizie dimensiunile plasei ce trebuie croite pentru a acoperi în întregime defectele. Majoritatea aderențelor sunt avasculare, astfel încât pot fi lizate prin disecție rece, cu ajutorul unei foarfeci, de-a lungul unui plan creat între peretele abdominal și viscerelor aderente. Disecția se face pe principiul tracțiunii și a contratracțiunii intrumentate, dar este facilitată și de către pneumoperitoneu care întinde peretele și aderențele și tinde să reducă conținutul herniar. Este contraindicată folosirea electrocauterului în acest timp datorită riscului foarte mare de enterotomii, care sunt inaparente și pot duce la complicații ulterioare .

Figura 16. Disecția unei anse încarcerate pe cale laparoscopică. Se observă folosirea unei pense atraumatice pentru a evita lezarea viscerelor (Souba, 2006)

Reducerea viscerelor herniate se face prin tracționarea ușoară a acestora folosind pense atraumatice, manevra fiind ușurată prin existența pneumoperitoneului (vezi figura 16 ). În caz de nevoie, asistentul operator poate facilita reducerea prin compresiune externă asupra sacului. Manevra poate fi dificilă datorită delimitării slabe sau dispărute dintre peritoneul parietal și cel visceral, secundare procesului de epitalizare. În cazul aderențelor epiploice, se poate realiza secționarea acestora cu o pensă LigaSure ori prin cauterizare. Sacul herniar este lăsat pe loc pentru a limita sângerările perioperatorii (figura 17). Acest lucru va crește însă riscul de apariție al unui serom. În cazurile când hernia este încarcerată, se tentează reducerea prin tracțiune blândă, cu grijă pentru a evita tensiunea excesivă care poate cauza leziuni ale anselor ori sângerări. Dacă reducerea nu poate fi realizată, se practică secțiunea marginii defectului parietal pentru a elibera conținutul sacului .

Figura 17. Disecția conținutului sacului herniar. Se observă defectele parietale multiple lăsate pe loc care vor fi acoperite de către proteză (Souba, 2006)

În urma viscerolizei este nevoie de inspecția amănunțită a viscerelor eliberate pentru aprecierea viabilității acestora. Aderențele interviscerale nu trebuie lizate decât dacă se consideră că pot cauza fenomene obstructive. La final, se verifică prezența sângerărilor și se spală și se aspiră cavitatea peritoneală.

Evaluarea defectului parietal

În urma viscerolizei și expunerii complete a defectelor parietale se trece la evaluarea dimensiunilor acestora și ale plasei care trebuie confecționate astfel încât să acopere în întregime toate defectele și să depășească cu 5 cm circumferențial limitele acestora. Măsurarea defectelor se poate face din interior sau din exterior. Din interior se pot aproxima dimensiunile fie cu ajutorul unei hârtii gradate introduce în abdomen, fie prin comparație cu un instrument laparoscopic. Se mai poate determina prin împingerea unui instrument din interior contra unui deget palpator pe suprafața abdomenului, cu marcarea poziției marginilor. Din exterior se pot aproxima dimensiunile prin introducerea unor ace prin grosimea abdomenului sub control laparoscopic, prin marginile superioară, inferioară și laterale ale defectului. Se determină distanța dintre aceste puncte. Abdomenul trebuie să fie exuflat pentru a micșora erorile datorate conturului extern al abdomenului mai mare decât cel intern.

Pregătirea și montarea plasei

Plasele utilizate în tratamentul laparoscopic al eventrației trebuie să fie ușor încorporate în țesuturile peretelui abdominal și să stimuleze cicatrizarea, dar în același timp să limiteze aderențele cu structurile intraperitoneale. Printre materialele folosite de-a lungul timpului se numără polipropilenul si politetrafluoroetilenul (PTFE). La ora actuală se folosesc plase compozite, cele mai folosite fiind: PTFE expandat (Gore-tex Dual mesh) și poliviniliden dufluorură (PVDF) + polipropilen monostrat monofilament, numită și DynaMesh – IPOM. Acestea prezintă o față rugoasă care va fi orientată către peretele abdominal și una netedă, ce ia contact cu viscerele.

Plasa se confecționează pe baza dimensiunilor în cele 4 puncte cardinale ale defectelor parietale, astfel încât să fie acoperite toate cu o singură plasă a cărei margini se extind cu minim 5 cm în toate direcțiile, astfel încât să fie ferm ancorată în țesut indemn. Există cazuri când defectele sunt separate de o porțiune largă de perete sănătos caz în care este indicat să fie folosite două plase separate pentru reparație. Odată tăiată la dimensiunile calculate, colțurile plasei se numerotează de la 1 la 4, în sensul acelor de ceasornic, dinspre colțul cranial și se marchează fața internă a acesteia. Această etapă este necesară pentru a se asigura orientarea corectă a protezei, odată introdusă în cavitatea peritoneală. Se suturează 4 fire monofilament neresorbabile la colțuri, pentru a permite manevrarea plasei în interiorul abdomenului și fixarea permanentă la perete. Dacă defectul are dimensiuni mari, se folosesc 6 fire..

După pregătire, proteză se rulează strâns în jurul unei pense, cu fața viscerală netedă către exterior și se introduce în abdomen prin trocarul de 10-12 mm. În cazul unei plase de dimensiuni mai mari, aceasta se va introduce prin orificiul trocarului, într-un sac de plastic pentru a nu lua contact cu tegumentul cu potențial septic. Un trocar introdus pe partea contralaterală este util în această etapă pentru manevrarea protezei (vezi figura 18). Odată introdusă în cavitatea peritoneală, plasa se desface și se aliniază cu marginile defectului, având grijă să asigurăm o suprapunere de 5 cm a plasei cu țesutul sănătos din jurul defectului.

Figura 18. Desfășurarea plasei după ce această a fost introdusă rulată în cavitatea abdominală printr-un trocar (Miron, 2012)

Pentru montarea plasei se vor realiza mici incizii cutanate prin punctele marcate anterior, prin care se va introduce un ac Reverdin până în cavitatea peritoneală. Acesta va prinde unul din capetele firelor atașate de proteză, cu ajutorul unei pense contralaterale și îl va trage prin perete afară, apoi manevra se repetă pentru celălalt capăt al firului, printr-un traiect separat, la distanță de 1 cm de primul. Manevra se poate realiza și cu ajutorul unui ac drept introdus prin tegument și stratul musculoaponevrotic, care se manipulează în interior cu ajutorul penselor de prehensiune. Firul nu se va înnoda, ci este clampat până când toate firele au fost trecute prin perete, și se verifică că plasa a fost aproximată la perete și este bine întinsă, fără a fi în tensiune. Dacă se constată că unul din fire nu a fost bine plasat, se reintroduce în abdomen și se repetă manevra. La final, toate suturile sunt strânse la fascia anterioară și înnodate subcutanat, cu grijă să nu apară ischemia țesuturilor (vezi figurile 19-21).

Figura 19. Schema fixării inițiale a plasei prin fire trecute transparietal cu ajutorul unui ac Reverdin (Koltun, 2006)

Figura 20. Aspect intraoperator al fixării plasei la peretele abdominal. Se observă firul încărcat în acul Reverdin care va fi tras afară (Miron, 2012)

Figura 21. Realizarea extracorporeală a nodului care va fixa plasa la perete (Miron, 2012)

În continuare pentru fixarea completă se folosesc agrafe helicoidale, aplicate circumferențial la distanțe de 1-1,5 cm. Se folosește o tehnică bimanuală, o mână aplică contrapresiune pe peretele abdominal în momentul aplicării agrafelor, astfel încât agrafele să ia fie ancorate la perete la 90°. Altfel, există riscul de a cauza leziuni ale viscerelor, datorită protruziei capătului unui agrafe. Coroana de agrafe asigură întinderea adecvată a plasei și imposibilitatea hernierii anselor intestinale printre aceasta și perete. În continuare, se pot realiză suturi adiționale ale plasei la perete prin tehnica prezentată anterior, la intervale de 3-5 cm, pentru a asigura fixarea definitivă (vezi figurile 22 și 23).

Figura 22. Fixarea definitivă a plasei cu ajutorul capselor helicoidale Protack (Koltun, 2006)

Figura 23. Aspect intraoperator. Aplicarea capselor helicoidale (Miron, 2012)

O tehnică alternativă de fixare a protezei e reprezentată de agrafajul exclusiv, în coroană dublă. Primul rând de agrafe se introduce la marginea defectului parietal, iar al doilea la marginea plasei la 5-10 mm de marginea ei. Tehnica are multiple avantaje: nu necesită incizii cutanate, execuția este facilă și rapidă, durerea reziduală este minimă, dar rezistența în timp este mai redusă față de metoda suturii transaponevrotice.

Finalizarea operației implică inspecția cavității abdominale pentru semne de sângerare sau leziuni viscerale, exuflare, sutura musculoaponevrotică a orificiilor trocarelor de 10 mm sau mai mult pentru a preveni apariția eventrațiilor de trocar, sutura subcutanată a restului inciziilor și realizarea pansamentelor compresive.

Reparația în localizările mai dificile

Eventrațiile aflate în aproprierea unor structuri osoase reprezintă o provocare pentru tratamentul laparoscopic.

Eventrația suprapubică, pentru a evita recurențele asociate cu fixarea protezei doar la nivelul pubisului, necesită extinderea acesteia până la nivelul pelvisului,. Manevra implică montarea unei cateter Foley, prin care se injectează albastru de metilen în vezica urinară pentru a o destinde. După visceroliză, pacientul este așezat în poziție Trendelenburg și se realizează secționarea și disecția peritoneului de pe mușchii drepți abdominali spre inferior. Vezica urinară se depărtează de pe fața internă a pubisului până se vizualizează ligamentul Cooper. Plasa se va prelungi inferior defectului parietal cu 6-10 cm astfel încât să fie fixată la ligamentul lui Cooper, eventual și la pubis. Restul plasei aflată superior de ligamentul inghinal se poate fixa prin suturi transaponevrotice.

Eventrațiile subxifoidiene sau subcostale sunt cel mai adesea consecința operațiilor pe cord, mai ales cele de bypass. Ca în toate localizările supraombilicale, este necesară secționarea ligamentului falciform pentru a permite contactul intim dintre plasă și perete. Se suturează proteza de ambele părți ale procesului xifoid, astfel încât marginea acesteia să fie la 6-10 cm superior de suturi, deasupra ficatului, asigurând suprapunerea suficientă peste țesut indemn. Fixarea plasei supraxifoidian se face prin folosirea agrafelor, dar se va evita fixarea la diafragm deasupra nivelului coastelor, pentru a nu leza organele toracice. Fixarea la coaste este posibilă, dar este recomandată evitarea ei, datorită durerii postperatorii semnificative și morbidității asociate. Restul plasei inferior de xifoid se montează după tehnicile standard.

Eventrațiile parastomale pot fi reparate fără a compromite rezistența plasei prin secționarea ei, prin metoda Sugarbaker. Defectul este acoperit iar ansa stomală este scoasă pe sub marginea plasei, iar plasa este fixată de ambele părți ale ansei pentru a preveni herniile interne . O tehnică alternativă a fost dezvoltată de LeBlack, care reduce riscul recurenței și menține în același timp ansa centrată prin plasă. Se confecționează un orificiu în proteză de mărimea ansei cu o incizie care să permită plasarea acesteia în jurul intestinului. Se repetă procesul cu altă bucată de proteză, dar care este orientată în sens opus. Plasa se fixează la perete astfel încât să rămână 3-5 cm peste marginile defectului.

Îngrijiri postoperatorii

Pacienților li se administrează lichide în primele ore postoperator și se încearcă reluarea alimentației cât mai curând. Pacienții sunt încurajați să se plimbe încă din ziua operației. De regulă, aceștia sunt internați peste noapte pentru tratarea durerilor postoperatorii și monitorizarea tranzitului intestinal pentru apariția unui eventual ileus. Dacă sunt capabili să se alimenteze și să se deplaseze singuri, iar durerile sunt controlate medicamentos, pacienții pot fi externați și li se permite reluarea activităților cotidiene, cu mențiunea că efortul fizic intens trebuie evitat în primele 2-4 săptămâni.

Complicații postoperatorii

Seromul reprezintă cea mai frecventă complicație asociată intervenției laparoscopice, în special în cazul defectelor mai mari. Este o consecință a faptului că sacul herniar nu este de obicei rezecat în cursul intervenției. Pot apărea imediat după operație, sub forma unei mase parietale dure, regulate și sunt uneori confundate cu recidiva eventrației de către pacient. Rareori este simptomatic și dispare spontan în decursul următoarelor 3-4 săptămâni. Dacă persistă mai mult de 8 săptămâni sau cauzează discomfort marcat pacientului, se tratează prin aspirație în condiții sterile, cu mare grijă să nu determine suprainfecția protezei. Prevenția apariției seromului se poate face prin menținerea unui pansament compresiv postoperator.

Lezarea intestinului este o complicație potențial letală. Deși incidența nu variază semnificativ față de chirurgia deschisă (rata de 1-5% pentru ambele metode), recunoașterea ei în timpul intervenției este mai dificilă datorită pneumoperitoneului. Din acest motiv, se evită folosirea electrocauterului și manevrarea directă a anselor intestinale în timpul viscerolizei. De asemenea, în cazul încarcerării se preferă secționarea sacului sau fasciei pentru a reduce riscul enterotomiilor. În orice moment al operației, dacă se suspectează lezarea anselor, se face imediat inspecția amănunțită a acestora. Amânarea poate duce la imposibilitatea identificării ulterioare a leziunii.

Dacă se determină leziunea, decizia de a continua operația se face în funcție de amploarea leziunii și a contaminării, precum și de experiența chirurgului. Dacă contaminarea este mică, se poate tenta reparația fie laparoscopică, fie deschisă, printr-o incizie separată de câțiva centimetri, apoi se poate continua montarea plasei. O contaminare mai serioasă implică amânarea inserției plasei într-o intervenție ulterioară. Leziunile semnificative ale anselor necesită conversia operației și reparația de urgență.

Postoperator, o leziune nedetectată determină la câteva zile postoperator dureri abdominale cu reacție de apărare la palpare, semne de sepsis ce includ: febră, tahicardie, leucocitoză, oligurie până la șoc septic cu hipotensiune. Decizia de a reinterveni chirurgical trebuie luată rapid la un astfel de pacient, datorită riscului mare de deces.

Durerea cronică la locul suturilor apare la un număr relativ mic de cazuri, la aproximativ 2% până la 5% din pacienți și se datorează suturilor transaponevrotice folosite la fixarea plasei, care pot fi prea strânse și determină ischemie locală, ori pot prinde un nerv în buclă. Adesea durerea se poate remite spontan în timp, sau cu ajutorul tratamentului conservator. Durerile persistente sau severe se tratează prin injecții cu anestezice locale la locul durerii, care în unele cazuri trebuiesc repetate pe termen lung. Ultima măsură în cazurile severe o reprezintă excizarea suturii responsabile.

Infecțiile postoperatorii apar mai rar decât în chirurgia deschisă (1-8% față de 5-20% ), și rar ajung să necesite eliminarea protezei (aproximativ 1%). Cu toate acestea, ele reprezintă o complicație serioasă, cu consecințe severe. Infectarea plasei necesită drenaj și excizia fragmentelor neîncorporate de plasă, dar adesea se ajunge la scoaterea ei în întregime.

Ileusul apare mai frecvent la cei care necesită visceroliză extinsă sau care au defecte de mari dimensiuni. Apare la aproximativ 3% dintre pacienți. Atitudinea terapeutică este decompresia gastrică prin introducerea unui tub nazogastric și hidratarea, eventual alimentația parenterală până la reluarea tranzitului.

Sângerarea postoperatorie semnificativă este rară în prezent (mai puțin de 2%) datorită hemostazei meticuloase din timpul intervenției. Poate fi rezultatul viscerolizei extinsesau lezării vaselor epigastrice sau musculare. Sângerarea se autolimitează și rareori necesită reintervenția pentru identificarea sursei. În cazul unui pacient instabil hemodinamic, apariția semnelor de sângerare necesită investigații și tratament de urgență.

Eventrațiile de trocar au o incidență de 1,7%. Apar mai frecvent la nivelul orificiilor pentru trocare mai mari de 10 mm care nu au fost suturate.

Recurența apare mai rar decât în cazul procedurilor deschise, avînd o incidență de aproximativ 5% din cazuri. Motivele pentru aceasta sunt de natură tehnică: acoperirea incompletă a defectului, defect parietal neobservat în timpul intervenției, fixare incorectă. Defectele mari sunt mai predispuse la recidive, mai ales dacă necesită unirea mai multor bucăți de plasă pentru acoperirea în întregime, sutura acestor bucăți având riscul de a se desface. Un alt motiv îl prezintă suturile transparietale foarte strânse care ischemiază țesuturile și se creează astfel puncte prin care poate hernia conținutul abdominal pe lângă plasă.

Partea specială

Scop și obiective

Lucrarea se constituie sub forma unui studiu retrospectiv cu caracter descriptiv ce își propune:

Analiza unui lot de pacienți internați în Spitalul Universitar de Urgență Elias din București, Secția de Chirurgie Generală, cu diagnosticul de eventrație postoperatorie, ce au suferit intervenții chirurgicale pentru patologia respectivă.

Realizarea unei comparații între tipurile de intervenție chirurgicală folosite din punct de vedere al frecvenței și eficienței acestora; determinarea avantajelor și dezavantajelor metodei laparoscopice

Material si metode

Studiul a fost realizat la Spitalul Universitar de Urgență Elias, Secția de Chirurgie Generală în perioada 1.1.2012 – 31.12.2013 și cuprinde un lot de 127 pacienți.

Criteriile de includere al pacienților în lot sunt reprezentate de: diagnosticul de eventrație postoperatorie confirmat clinic, paraclinic și intraoperator și indicația de intervenție chirurgicală.

Criteriile de excludere constau în: prezența unor comorbidități grave, neefectuarea intervenției chirurgicale în ciuda indicației.

Parametrii în funcție de care au fost studiați pacienții sunt:

Vârstă și sex

Prezentarea clinică la internare

Caracteristicile eventrației: mărime, localizare, forma evolutivă, complicații asociate, caracterul multiplu și cel recidivant

Prezența unor comorbidități care pot influența evoluția clinică și postoperatorie: hipertensiune arterială (HTA), diabet zaharat și obezitate.

Numărul de zile de spitalizare

Numărul de zile de durere postoperatorie

Apariția altor complicații: febră, manifestări digestive, modificări patologice ale plăgii

Numărul de zile de antibioterapie

Numărul de pacienți la care au fost necesar drenajul postoperator și durata menținerii tuburilor de dren

Numărul de zile până la reluarea tranzitului intestinal pentru gaze și fecale

Numărul de pacienți care au necesitat reinternarea ulterioară pentru complicații legate de intervenția chirurgicală reparatorie.

Analiza statistică s-a efectuat folosind programul Microsoft Excel 2007, asupra unui fișier ce conține datele despre lotul de pacienți studiați.

Rezultate

Numărul total de pacienți internați cu diagnosticul de eventrație postoperatorie a fost de 127. A fost înregistrat un singur pacient cu vârsta sub 40 de ani (0.79%). 15 pacienți se aflau în decada a 5-a de viață (11.81%), 41 se aflau in cea de-a 6-a (32.28%), iar 33 în cea de-a 7-a (25.98%). 30 de pacienți aveau între 70 și 79 ani în momentul internării (23.62%), iar 7 pacienți aveau vârsta mai mare de 80 de ani (5.51%).

Media de vârstă înregistrată a fost de 62,06 ani, cu o deviație standard de 10.91, iar vârsta mediană a fost 61 ani.

Din punct de vedere al sexului pacienților, au fost consemnate în timpul studiului un număr de 94 de paciente care constituie aproximativ trei sferturi din lotul studiat și 33 de pacienți de sex masculin care reprezintă un sfert din total.

Privind localizarea eventrațiilor, în cadrul studiului s-au observat 32 cazuri de eventrație mediană supraombilicală. Alte 27 de cazuri au fost ombilicale sau periombilicale, iar 41 de cazuri erau localizate subombilical. S-au observat și 11 cazuri de eventrații de dimensiuni crescute care se întind superior și inferior de cicatricea ombilicală. În total, s-au consemnat 108 eventrații cu localizare mediană, reprezentând 85.04% din totalul cazurilor internate.

Adițional, au existat 5 cazuri de eventrație cu localizare paramediană, 6 cazuri cu localizare subcostală, toate pe partea dreaptă și 5 cazuri localizate inghinal drept, pe cicatrice post-apendicectomie. Se adaugă 4 alte cazuri cu alte localizări, 3 la nivelul flancului stâng și 1 la nivel inghinal stâng.

Din punct de vedere al mărimii, au fost înregistrate în cadrul studiului 58 de cazuri de eventrație de dimensiune mică, 50 de cazuri de patologie de mărime medie, 16 cazuri de eventrație mare sau voluminoasă și 3 cazuri de dimensiuni gigante, care cuprind aproape întregul perete abdominal anterior.

Cât despre forma clinică a eventrațiilor, 86 s-au prezentat ca forme necomplicate, formațiunea tumorală fiind reductibilă. Un număr de 29 cazuri au fost diagnosticate ca eventrații încarcerate, ireductibile, iar 12 cazuri se aflau deja în stadiul de strangulare, la 2 dintre acestea constatându-se intraoperator necroza ansei/anselor intestinale herniate.

Din totalul cazurilor studiate, 26 s-au dovedit clinic, paraclinic sau intraoperator a fi multisaculare, datorate defectelor multiple ale peretelui abdominal. Alți 4 pacienți au prezentat eventrații multiple cu localizări distincte.

Dintre cazurile analizate, un număr de 13 (10.24%) s-au internat pentru reapariția unei eventrații anterior tratate chirurgical. 6 dintre acestea au recidivat de mai multe ori: 3 cazuri au recidivat de 2 ori, 2 erau la a 3-a recidivă, în timp ce un caz a avut în antecedente 6 recurențe ale aceleeași eventrații.

În plus, se menționează recidivarea unei eventrații operate anterior pe cale laparoscopică.

Tabel I. Semnele clinice prezente la internare și frecvența acestora în lotul studiat

Din punct de vedere al manifestărilor clinice (vezi tabelul I), dintre cei 127 pacienți incluși în studiu, 73 au acuzat dureri la nivelul formațiunii pseudotumorale și/sau abdominale difuze, din care 7 au acuzat dureri intense difuze abdominale, cu creștere progresivă.

Din categoria manifestărilor digestive, 18 pacienți au acuzat vărsături, 17 au avut ca simptom greața, iar la 13 nu mai era prezent tranzitul intestinal. Alte manifestări includ tulburări de tranzit la 5 dintre pacienți, meteorism abdominal la 2 dintre aceștia și eructații la 1 pacient.

Ca semne generale, s-a constatat o stare generală alterată la 6 dintre cazuri, iar febra a fot prezentă la 2 dintre acestea.

La nivelul formațiunii pseudotumorale s-au constatat modificări tegumentare la 6 dintre pacienți, 2 având tegumentele ingroșate, 1 caz prezenta tegumente subțiate, iar 1 caz tegumente ulcerate. Unul dintre pacienți prezenta semne inflamatorii locoregionale, iar la altul la nivelul herniei se constată un focar cu eliminare de puroi.

Un număr de 52 de pacienți nu acuzau nicio manifestare clinică, cu excepția formațiunii pseudotumorale prezente.

Tabel II. Antecedentele chirurgicale cauzatoare al eventrației și frecvența apariției acestora

Din punct de vedere al antecedentelor chirurgicale care pot fi cauza eventrației prezente la internare (vezi tabelul II), se constată în antecedente la 34 dintre paciente efectuarea unei histerectomii, care asociază sau nu o anexectomie în același timp operator. Alte 9 paciente au efectuat în trecut una sau mai multe cezariene. 4 paciente au suferit alte operații din sfera ginecologică: 2 au fost operate pentru o sarcină extreuterină, una pentru un chist ovarian și una a suferit o anexectomie.

Din sfera digestivă, se identifică 32 de pacienți cu colecistectomie în trecut, dintre care 5 au fost pe cale laparoscopică. 15 au suferit intervenții pentru tumori digestive: 10 pentru neoplasm de colon, 1 pentru neoplasm de cec, 1 pentru neoplazie rectală, 1 hemigastrectomie pentur tumoră gastrică, 3 au suferit o duodenopancreatectomie cefalică pentru tumoră de cap de pancreas. Alți 9 pacienți au suferit o apendicectomie în urma căreia a evoluat o eventrație. Alți 8 pacienți au fost operați în trecut pentru o formă de ulcer, mai precis 5 pentru ulcer duodenal și 3 pentru ulcer gastric.

La 12 pacienți din lot a fost necesară o laparotomie exploratorie, dintre care: 8 pentru peritonită generalizată, 2 pentru perforații ale tubului digestiv și 2 pentru plăgi injunghiate penetrante.

Reparația unor defecte ale peretelui abdominal a fost constatată la 42 de pacienți, 20 dintre aceștia având in antecedente o hernie operată, iar 22 au avut intervenții asupra eventrațiilor.

Alte antecedente chirurgicale menționate: 1 caz de volvulus intestinal, 1 chist hepatic operat, 1 anevrism de aortă abdominală, o proteză cardiacă aortică și un schwanom.

Cât despre numărul intervențiilor chirurgicale suferite în antecedente de un pacient, se constată un număr de 76 pacienți care au suferit o singură intervenție chirurgicală în trecut care poate fi cauza eventrației apărute, 43 au suferit câte două proceduri, iar 9 au suferit trei sau mai multe, 2 dintre ei având 4 intervenții la activ, iar un pacient având 6.

Privind antecedentele personale patologice ale pacienților din lot, se constată prezența hipertensiunii arteriale la 62 dintre aceștia, a obezității la 24, iar a diabetului zaharat la 20. 6 pacienți asociau alte boli precum: ciroză hepatică cu ascită – 2 cazuri, infarct miocardic acut – 2 cazuri, insuficiență cardiacă congestivă – 1 caz și bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) – 1 caz.

Dintre acești pacienți, 41 aveau asociată o singură boală cronică, în timp ce 33 aveau cel puțin două dintre patologiile enumerate mai sus.

Dintre cei 127 pacienți incluși în studiu care au suferit o intervenție chirurgicală pentru eventrație, 93 au suferit o intervenție clasică, deschisă, de tip alloplastic. Dintre aceștia, 61 au avut o plasă montată conform procedeului supraaponevrotic, la alți 22 au proteza a fost montată intratecal, iar în 8 cazuri plasa a fost fixată preperitoneal, în spatele tecii drepților abdominali. Un pacient a primit o proteză fixată intraparietal. La aceștia se adaugă 2 pacienți care inițial au fost operați laparoscopic, dar evoluția intraoperatorie a dictat convertirea operației intr-una deschisă, cu montare de plasă supraaponevrotic.

Un număr de 12 pacienți au suferit o intervenție reparatorie deschisă fără montare de plasă, ci cu simpla refacere a straturilor peretelui abdominal.

Tehnica laparoscopică a fost folosită în cazul a 22 de pacienți.

Privind aplicarea acestor procedee pe fiecare sex, s-a observat că dintre paciente, 17 au fost operate pe cale laparoscopică (18.09%), 65 pe cale deschisă alloplastic (69.15%) și 12 prin procedeu autoplastic (12.77%). Pentru pacienții de sex masculin, numărul a fost de 5 (15.15%), 28 (84.85%), respectiv 0 (0%) pentru fiecare procedură în parte.

De asemenea, se poate observa că dintre pacienții operați laparoscopic, 77% au fost femei și 23% bărbați. În cazul procedurii alloplastice, 70% sunt femei și 30% bărbați, iar în cazul celei autoplastice, pacienții sunt în totalitate de sex feminin.

Tabel III. Ponderea pe grupe de vârstă a utilizării fiecărui procedeu chirurgical

Din punct de vedere al vârstei (vezi tabelele III și IV), s-a constatat că dintre pacienții operați laparoscopic, unul avea sub 40 de ani (4.55%), 4 aveau între 40 și 49 de ani (18.18%), 7 aveau 50-59 de ani (31.82%), 4 aveau 60-69 de ani (18.18%), 4 aveau între 70 și 79 de ani (18.18%) și 2 aveau peste 80 de ani (9.09%). Dintre cei operați alloplastic clasic, 10 erau în a 5-a decadă de vârstă (10.75%), 32 în a 6-a (34.41%), 25 în a 7-a (26.88%), 22 în a 8-a decadă (23.66%) și 2 pacienți depășiseră vârsta de 80 de ani (2.15%). Grupul celor operați autoplastic era format dintr-un pacient între 40 și 49 ani (8.33%), 2 între 50-59 ani (16.67%), 4 în categoria 60-69 de ani (33.33%), alți 4 între 70 și 79 ani (33.33%) și unul mai bătrân de 80 de ani (8.33%).

Tabel IV. Frecvența utilizării procedeelor chirurgicale în funcție de vârstă.

Din punct de vedere al localizării, s-a constatat că dintre pacienții care erau diagnosticați cu eventrație mediană supraombilicală, 6 au fost operați laparoscopic (18.75%), 24 prin metoda clasică alloplastică (75%) și 2 prin cea autoplastică (6.25%). Printre pacienții cu eventrație subombilicală, cifrele au fost de 6 (15%), 28 (70%), respectiv 6 (15%) pentru fiecare metodă. Frecvența utilizării metodelor printre cei suferinzi de o eventrație periombilicală sau ombilicală a fost de 7 (28%), 16 (64%) și 2 (8%). Dintre pacienții cu eventrații extinse atât supra cât și subombilical, 10 au fost operați pe cale deschisă cu plasă (90.91%), iar unul pe cale laparoscopică (9.09%). În total, dintre toate cazurile de eventrație cu localizare mediană, 20 au fost operate pe cale laparoscopică (18.52%), 78 pe cale deschisă allopalstică (72.22%) și 10 prin procedeu autoplastic (9.26%).

Localizările paramediane au avut un număr de 3 intervenții alloplastice (60%), iar celelalte două metode au fost aplicate la câte un pacient (20% fiecare). Eventrațiile subcostale au fost operate în exclusivitate pe cale deschisă cu montare de plasă. Dintre eventrațiile pe cicatrice postapendicectomie, una a fost rezolvată pe cale laparoscopică (20%), iar alte 4 au fost tratate alloplastic (80%). Alte localizări mai rare au fost tratate pe cale deschisă, 3 dintre ele cu montare de plasă (75%), iar altă fără (25%).

Cât despre mărime, s-au consemnat în carul studiului un număr de 16 eventrații de dimensiune mică tratate laparoscopic (28.07% din totalul celor mici), 36 operate clasic alloplastic (63.16%) și 5 operate autoplastic (8.77%). Dintre cele medii, 4 s-au tratat laparoscopic (8.33%), 38 alloplastic (79.17%) și 6 autoplastic (12.5%). Eventrațiile mari au fost operate pe cale clasică cu plasă în număr de 14 (87.5%) și câte un caz prin celelalte metode (6.25% fiecare). Cele 3 cazuri de eventrație gigantă au fost operate exclusiv alloplastic.

Cu privire la forma clinică a eventrațiilor, s-a observat că dintre cele 86 de eventrații necomplicate, 22 au fost reparate laparoscopic (25.58%), 60 pe cale clasică cu proteză (69.77%) și 4 fără proteză (4.65%). Formele încarcerate au fost tratate doar pe cale clasică, 26 cazuri cu montare de plasă (89.66%) și 3 fără (10.34%). 7 dintre cazurile cu strangulare au fost operate alloplastic (58.33%) și 5 autoplastic (41.67%).

Studiul a consemnat că dintre eventrațiile cu localizare unică și sac unic, 20 au fost operate pe cale laparoscopică (20.62%), 65 prin metoda alloplastică (67.01%) și 12 prin metoda autoplastică (12.37%). Eventrațiile unice cu saci multipli au fost operate în 25 de cazuri pe cale deschisă cu protezare (96.15%), iar un caz prin metodă laparoscopică (3.85%). Pentru eventrațiile multiple la același caz, cifrele sunt de 1 caz laparoscopic (25%) și 3 clasic (75%).

Determinarea frecvenței cazurilor multisaculare sau multiple pentru fiecare metodă chirurgicală în parte a produs următoarele rezultate: în cazul laparoscopiei, 90.91% au fost cazuri cu localizări unice, 4.55% din cazuri au fost forme multisaculare cu defecte parietale multiple și 4.55% au fost localizări multiple. Pentru metoda alloplastică, proporțiile sunt de 69.89%, 26.88%, respectiv 3.23%. Metoda alloplastică a fost aplicată in exclusivitate cazurilor unice cu defect parietal unic.

În cadrul studiului, s-a determinat că dintre cazurile diagnosticate ca fiind eventrații recidivate, un caz a fost operat laparoscopic, număr care reprezintă 7.69% dintre toate cazurile recidivate și 4.55% dintre laparoscopiile efectuate. Prin procedeu deschis alloplastic s-a intervenit la 10 pacienți, care reprezintă 76.92% dintre recidive și 10.75% dintre toate intervențiile efectuate prin acest procedeu. Metoda autoplastică s-a folosit în cazul a 2 pacienți, care înseamnă 15.38% dintre recidivele operate și 16.67% dintre reparațiile autoplastice efectuate.

Din punct de vedere al comorbidităților asciate, studiul relevă că dintre pacienții care sufereau și de hipertensiune arterială, 11 au fost operați pe cale laparoscopică (17.74% dintre pacienții hipertensivi), 44 pe cale clasică alloplastică (70.97%) și 7 pe cale deschisă autoplastică (11.29%). Dintre pacienții care suferă de diabet zaharat, 5 s-au operat laparoscopic (25% dintre diabetici), 11 prin metoda alloplastică (55%) și 4 cea autoplastică (20%). Pacienții care erau diagnosticați cu obezitate cel puțin de gradul I au fost operați în număr de 5 laparoscopic (20.83% dintre aceștia), 18 prin procedeu deschis cu montare de plasă (75%) și 1 fără montare de plasă (4.17%). Din grupul celorlalte boli prezente în lotul studiat, 2 pacienți au survenit intervenția laparoscopică (33.33%), unul dintre aceștia fiind suferind de insuficiență cardiacă congestivă, iar celălalt având un infarct miocardic acut în antecedente. Alți 4 s-au operat clasic, cu montare de proteză (66.67%), unul dintre pacienți fiind diagnosticat cu bronhopneupatie cronică obstructivă, altul cu infarct miocardic acut, iar 2 au avut o ciroză hepatică complicată cu ascită în momentul internării, ambii necesitând paracenteză evacuatorie.

Analizând datele în funcție de numărul comorbidităților simultan prezente la un pacient, se relevă că dintre pacienții care nu sufereau de alte patologii în momentul intervenției chirurgicale, 5 au fost operați laparoscopic (9.43%), 43 prin metoda alloplastică (81.13%) și 5 prin cea autoplastică (9.43%). Pacienții care aveau o singură altă patologie s-au operat în număr de 11 laparoscopic (26.83%), 27 clasic cu proteză (65.85%) și 3 fără proteză (7.32%). Dintre cei cu mai multe comorbidități, 6 s-au operat laparoscopic (18.18%), 23 alloplastic (69.70%) și 4 autoplastic (12.12%).

Din punct de vedere al ponderii pacienților fără, cu una sau cu mai multe comorbidități în cazul fiecărei metode, se constată că metoda laparoscopică a tratat pacienți fără alte patologii în proporție de 22.73%, cu o patologie în proporție de 50% și cu mai multe patologii restul de 27.27%. Proporțiile în cazul metodei alloplastice sunt de 46.24%, 29.03%, respectiv 24.73%, iar în cazul celei autoplastice sunt de 41.67%, 25%, respectiv 33.33%.

Privind asupra duratei îngrijirilor postoperatorii, studiul a determinat că dintre cei 22 de pacienți tratați prin metoda laparoscopică, 7 au necesitat până în 3 zile de spitalizare postoperatorie, 13 au fost internați între 4 și 7 zile, iar alți 2 au necesitat între una și două săptămâni de îngrijiri după intervenție. Nu s-au consemnat pacienți internați mai mult de 2 săptămâni. Din punct de vedere procentual, categoriile de mai sus reprezintă 31.82%, 59.09%, respectiv 9.09% dintre toți cei operați laparoscopic.

Dintre pacienții operați prin metoda clasică cu plasă, 5 au stat sub 3 zile postoperator (5.38%), 38 au stat mai puțin de o săptămână (40.86%), 34 au stat 1-2 săptămâni (36.56%) și 13 între 2 și 3 săptămâni (13.98%). Un pacient a fost spitalizat între 22-28 zile (1.08%), iar alți 3 (3.23%) au fost spitalizați mai mult de o lună de la operația inițială.

Procedeul deschis autoplastic înregistrează următoarele rezultate: un pacient externat în primele 3 zile (8.33%), 7 în prima săptămână (58.33%) și 4 în cea de-a doua săptămână (33.33%).

Perioada medie de spitalizare pentru fiecare metodă a fost de 4.73 zile în cazul metodei laparoscopice, 10.54 zile în cea alloplastică deschisă și 6.42 zile în cea autoplastică. Durata mediană a fost de 4, 8, respectiv 6 zile pentru fiecare metodă.

După analizei datelor din lot grupate în funcție de metoda chirurgicală, durata ingrijirilor postoperatorii și vârsta pacienților, s-au revelat următoarele aspecte: în cazul laparoscopiei, durata medie de spitalizare a fost de 3 zile în cazul vârstei sub 40 ani (un singur pacient în lot). Pentru următoarele decade de viață valorile au fost de 5 zile, 3.57 zile, 5.5 zile, 6.75 zile, respectiv 3.5 zile pentru pacienții de 80 ani sau mai mult. În cazul chirurgiei alloplastice, la peste 40 de ani, pentru fiecare decadă aceste cifre sunt: 7.4 zile, 13.03 zile, 10.48 zile, 8.5 zile respectiv 10 zile, iar pentru chirugia alloplastică ele au fost de 4 zile, 7.5, 8, 5, respectiv 6 zile.

Cât despre diferența între sexe, s-a determinat ca durata medie a îngrijirilor postoperatorii în cazul laparoscopiei este de 4.65 zile la sexul feminin și 5 zile la cel masculin. În cazul chirurgiei alloplastice, timpii sunt de 11.2 zile la femei și 9 zile la bărbați. Pentru chirurgia autoplastică, durata medie de spitalizare la femei este de 6.42 zile. La bărbați nu s-a putut determina acest parametru din cauza lipsei cazurilor în lotul studiat.

În urma analizei datelor, s-a constatat că durata medie de spitalizare după reparația eventrațiilor mediane este de 4.65 zile pentru tehnica laparoscopică, 11.16 zile pentru cea alloplastică și 5.8 zile pentru cea autoplastică. Desfășurate, pentru localizările distincte, avem următoarele durate medii: în eventrațiile supraombilicale, 5.16 zile, 11.25 zile, respectiv 5.5 zile, în cele subombilicale, 3.66 zile, 12 zile, respectiv 6.16 zile, iar în cele ombilicale 5 zile, 8.15 zile, respectiv 5 zile. Pentru localizările extinse supra și subombilicale, durata medie de spitalizare este de 5 zile pentru laparoscopie și de 11.9 zile pentru chirurgia deschisă.

În cazul eventrațiilor paramediane, timpul de spitalizare mediu este de 7 zile pentru laparoscopie, 11 zile pentru alloplastie și 10 zile pentru autoplastie. Eventrațiile subcostale au fost tratate exclusiv alloplastic în lotul studiat, rezultând un timp mediu de 7.16 zile postoperator. Pentru eventrațiile postapendicectomie, tratamentul laparoscopic a necesitat în medie 4 zile de îngrijiri postchirurgicale, iar cel alloplastic 6.5 zile. Pentru alte localizări a fost nevoie de 4.66 zile post chirurgie alloplastică și de 9 zile post autoplastică.

S-a revelat în cadrul studiului că eventrațiile de mărime mică reparate laparoscopic au necesitat 4.38 zile de îngrijiri postoperatorii în medie, în timp ce pentru tehnicile deschise a fost nevoie de 7.97, respectiv 6.4 zile. Pentru eventrațiile medii, timpii au fost 6.75, 12.24, respectiv 5.83 zile. Cele de dimensiuni mari au avut nevoie de 5 zile în cazul chirurgiei laparoscopice, respectiv 11.86 și 10 zile pentru celelalte metode. Evventrațiile gigante au fost abordate exclusiv prin chirurgie deschisă alloplastică și au avut un interval mediu postoperator de 12.67 zile

Privind forma clinică a eventrațiilor, s-a determinat că în eventrațiile necomplicate, durata medie a îngrijirilor postoperatorii a fost de 4.73 zile pentru chirurgia laparoscopică, 10.85 zile în cea deschisă cu montare de proteză și 5.75 zile în ea fără montare de proteză. În formele complicate, nu s-au notat cazuri în care să se apeleze la laparoscopie, ci doar metode alloplastice și autoplastice. Astfel, durata îngrijirilor postoperatorii în formele încarcerate a fost de 9.85 zile pentru cazurile cu montare de plasă și de 5.67 zile la cele fără. Pentru eventrațiile strangulate, duratele sunt de 10.43, respectiv 7.4 zile.

În cadrul studiului, s-a calculat că durata medie a îngrijirilor postoperatorii pentru eventrațiile cu localizare unică și defect parietal unic a fost de 4.8 zile pentru cazurile operate laparoscopic, 10 zile pentru cele operate alloplastic și 6.42 zile pentru cele autoplastice. Eventrațiile multisaculare au necesitat în medie 3 zile de îngrijiri după laparoscopie și 12.08 zile pentru alloplastie, în timp ce formele cu localizări multiple au necesitat 5 zile, respectiv 9.33 zile până la externare. De menționat că metodele autoplastice nu s-a aplicat la formele multisaculare sau multiple.

În cazul eventrațiilor recidivaate s-a descoperit că durata medie de spitalizare după intervenția chirurgicală a fost de 4 zile pentru cele operate laparoscopic, 11.1 zile pentru cele protezate pe cale clasică și 7 zile pentru cele operate deschis fără plasă.

În cazul pacienților cu comorbidități, rezultatele pentru fiecare procedeu au fost astfel: dintre cei cu hipertensiune arterială, cei tratați laparoscopic au nevoie de 5 zile de îngrijiri postchirurgicale, iar cei tratați clasic necesită 12.45 zile, respectiv 6.86 zile. În cazul celor cu diabet zaharat, duratele medii sunt de 5.2, 12.64, respectiv 7.25 zile. Pacienții cu IMC mai mare de 30 km/m2 au necesitat 6 zile după laparoscopie, 16.06 după alloplastie și 10 după autoplastie.

De asemenea, s-a determinat că pacienții cu o singură comorbiditate asociată au necesitat în medie 4.84 zile de spitalizare după intervenția laparoscopică, 9.09 zile după o alloplastie și 5.8 zile după o autoplastie. Pacienții cu 2 sau mai multe boli prezente simultan au necesitat în medie 5.66 zile, 15.65 zile, respectiv 7.25 zile.

Pacienții care nu prezentau nicio altă patologie cu excepția eventrației, în medie, au petrecut în spital încă 3.4 zile după laparoscopie, 9.09 zile după o procedură alloplastică și 5.8 zile după una autoplastică.

Din punct de vedere al durerilor postoperatorii, în urma analizei datelor din lotul de pacienți, s-a constatat apariția acestora la 10 dintre cei 22 operați pe cale laparoscopică, adică la 45.45% dintre aceștia. În cazul celor protezați pe cale clasică, s-au consemnat 14 cazuri din 93 (15.05%), iar la intervențiile fără montare de plasă s-au raportat dureri la 2 pacienți din 12 (16.67%).

Durata medie a acuzelor algice la pacienții care au prezentat această complicație a fost de 2.7 zile la intervențiile laparoscopice, 2.5 zile la cele alloplastice și 4 zile la cele autoplastice.

Raportat la toți pacienții care au survenit o anumită procedură, rezultă o medie de 1.23 zile pentru metoda laparoscopică, 0.38 zile pentru cea deschisă cu proteză și 0.67 zile pentru cea fără proteză.

Cât despre alte complicații postoperatorii, s-au consemnat la pacienții operați pe cale laparoscopică 2 cazuri de complicații emetice (9.1% din cazuri) și un caz de diaree cu diselectrolitemie. Printre pacienții operați alloplastic, au apărut 2 cazuri de grețuri și/sau vărsături (2.15%), 7 cazuri cu manifestări hiperpiretice (7.53%), 4 cazuri cu dehiscență de plagă (4.3%), 8 cazuri cu colecții serioase sau hematice (9.68%) și 4 plăgi în diverse stadii de supurație (4.3%), 2 dintre ele cu germen confirmat Enterococus faecalis. Alte complicații de menționat sunt 2 cazuri de constipație, 1 pacient cu atac astmatiform în timpul internării, unul cu tuse seacă și un pacient cu hiponatremie determinată paraclinic. Pacienții operați autoplastic nu au menționat nicio acuză.

În cadrul întregului lot, pacienții care au prezentat complicații sunt în număr de 2 în cazul metodei laparoscopice și reprezintă 9.1% din total, 12 dintre cei cu intervenție alloplastică (12.9%) și 0 dintre cei tratați autoplastic.

Cu privire la administrarea profilactică ori terapeutică a antibioticelor, s-a observat, în cazul metodei laparoscopice, că s-au administrat postoperator antibiotice în cazul a 15 pacienți dintre cei 22 urmăriți, sau 68.18% dintre aceștia. Dintre cei cu plasa montată prin procedee clasice, 85 au primit antibiotice, reprezentând 91.4% din total. Iar la 11 dintre cei operați fără proteză s-a practicat antibioterapie, adică 91.67%.

Durata medie a tratamentului printre cei care au beneficiat de acesta a fost de 2.47 zile la laparoscopii, 6.15 zile la alloplastii și 4.55 la autoplastii; media tuturor cazurilor studiate a fost de 1.68, 5.62, respectiv 4.17 zile pentru fiecare metodă.

Din punct de vedere al necesității montării unui drenaj aspirativ, în cadrul lotului de pacienți s-a consemnat faptul că niciunul dintre cazurile operate laparoscopic nu a necesitat asigurarea drenajului postoperator. Dintre cei care au suferit o procedură deschisă cu plasă, 75 au necesitat montarea a cel puțin unui tub de dren, subcutanat și/sau intraparietal, reprezentând 80.65% din total. Pacienții operați autoplastic cu tub de dren au fost în număr de 9, adică 75% dintre cazuri.

Durata medie de menținere a drenajului printre aceste cazuri a fost de 8.96 zile la chirurgia clasică cu proteză și de 6.11 la cea fără proteză. Raportat la totalul pacienților, medie este de 7.23 zile, respectiv 4.58 zile.

Din punct de vedere al recuperării digestive, s-a determinat că toți cei 22 de pacienți operați laparoscopic și-au recăpătat tranzitul intestinal pentru gaze și pentru materii facele până în a 3-a zi după operație. Dintre cei operați alloplastic, 52 (55.91%) au avut tranzitul restabilit în primele 3 zile, alți 35 (37.63) între 4 și 7 zile și 5 (5.38%) între prima și a doua săptămână postoperator. Un pacient (1.08%) a necesitat mai mult de 2 săptămâni până la restabilirea tranzitului intestinal normal. În cazul celor operați fără proteză, 10 (83.33%) și-au recăpătat tranzitul în primele 3 zile, iar alți 2 (16.67%) în următoarele 4 zile.

Durata medie până la revenirea tranzitului pentru gaze și materii fecale a fost 1.7 zile în cazul procedeului laparoscopic, 3.9 zile în cazul celui alloplastic și 3 zile pentru cel autoplastic. Mediana pentru fiecare tip de operație este de 2 zile, 3 zile, respectiv 3 zile.

În cadrul lotului de pacienți, s-au consemnat în cazul procedeului alloplastic 4 cazuri de complicații postoperatorii care au avut loc după externarea pacientului și care au necesitat reinternarea în spital pentru tratament suplimentar. Toate aceste cazuri au avut printre motivele internării dehiscența marginilor plăgii și toate 4 au necesitat reintervenție chirurgicală pentru sutura maginilor plăgii. Unul dintre cazuri a mai prezentat o infecție nosocomială cu Clostridium difficile, care a necesitat tratament antibiotic prelungit înaintea intervenției chirurgicale. De asemenea unul dintre pacienți a necesitat reinternarea pentru a doua oară, motivele internării fiind dehiscența de plagă și infecția plăgii cu Pseudomonas aeruginosa. Dintre cei operați prin procedeu autoplastic, un pacient a necesitat reinternarea datorită apariției unui serom care a necesitat drenajul chirurgical. Dintre pacienții operați laparoscopic, niciunul nu a prezentat complicații care să necesite reinternarea în cadrul spitalului în care s-a desfășurat studiul, în timpul desfășurării studiului.

În urma analizei datelor, rezultă că frecvența medie a reinternărilor pentru complicații în lotul studiat a fost de 0% dintre laparoscopii, 4.3% dintre cei operați alloplastic și 8.33% dintre cei tratați autoplastic. Durata medie a zilele de spitalizare adițională a fost de 17 zile în cazul alloplastiei și de 10 zile pentru autoplastie.

Discuții

Din punct de vedere al epidemiologiei eventrațiilor postoperatorii internate în perioada ianuarie 2012 – decembrie 2013, se constată că patologia este una care survine mai ales începând cu a 6-a decadă de viață, înregistrându-se un salt de 2,5 ori al numărului de cazuri între grupa de vârstă de 40-50 ani și cea de 50-60 ani, numărul de cazuri menținându-se relativ ridicat și în următoarele 2 decade de viață. Vârsta medie a cazurilor investigate a fost de 62.06 ani, iar cea mediana de 61 ani. Cu privire la sexul pacienților, se constată o rată mai mare de apariție a bolii la femei, raportul femei:bărbați fiind de 3:1.

Din punct de vedere al patologiei, se constată apariția cu predilecție a eventrațiilor pe linia mediană, reprezentând 85% dintre cazurile consemnate. Dintre acestea, cele mai frecvente au fost localizările subombilicale (în jur de 40% dintre totalul celor mediane), apoi supraombilicale (aproximativ 30%) și subombilicale (în jur de 20%). Formele întinse atât supra cât și subombilical au reprezentat doar 10%. Eventrațiile non mediane au reprezentat doar 15% împreună, fiind relativ egal reprezentate, în jur de 4% fiecare.

În funcție de prezentarea clinică a cazurilor, cazurile au fost majoritar de dimensiuni mici sau medii (45% respectiv 40%), fără complicații (67%). Cazurile de dimensiuni mari au reprezentat 13%, iar cele gigante au fost rare, doar 2%. Formele complicate au reprezentat o treime din cazuri, mai frecvent regăsindu-se situația încarcerării (23%), decât forma mai gravă, strangulată (10%). Ca simptomatologie, cel mai adesea a fost incriminată durerea, în 58% din cazuri, în jumătate dintre acestea (32.2% din întregul lot) fiind unica acuză a pacientului. Semnele din sfera digestivă au fost următoarele ca frecvență, greața și vărsăturile fiind prezente la aproximativ 15% dintre pacienți, iar absența tranzitului la 10%. Modificările tegumentare și alterarea stării generale au fost următoarele semne ca frecvență, cu 5% fiecare. Trebuie menționat faptul că 40% dintre cazuri au avut ca unic motiv de internare prezența unei formațiuni pseudotumorale la nivelul abdomenului.

Cu privire la defetul parietal, reiese din prezentul studiu că o cincime dintre pacienții operați au avut o eventrație multisaculară, cu defect parietal complex care crește dificultatea procedurii de reparare; conform studiului, astfel de eventrații au fost tratate aproape exclusiv prin procedeu deschis alloplastic, un singur caz fiind tratat laparoscopic. Cazurile de eventrații multiple distincte la același pacient au fost relativ rare, 3% din lot.

Pacienții care în cadrul studiului au fost reoperați pentru o eventrație recidivată reprezintă 10% din întregul lot, jumătate dintre aceștia fiind la cel puțin a doua recidivă. Din pacate pentru scopul acestui studiu clinic, nu s-a putut consemna tipul operației suferită în antecedente, datorită lipsei acestor informații din registre.

Cu privire la etiogenia bolii studiate, s-a constatat că 60% dintre pacienți au avut o singură operație în antecedente în urma căreia putea apare eventrația. O treime au suferit două intervenții distincte în antecedente (incluzând aici și operațiile pentru prima eventrație, în cazurile actualmente recidivate). 7% dintre pacienți au suferit 3 sau mai multe operații. Analizând frecvența fiecărei intervenții în parte, constatăm frecvența mare a operațiilor din sfera ginecologică (aprox. 35%), cea mai frecventă intervenție din cadrul întregului lot fiind histerectomia (27%), urmată de cezariană (7%). Din sfera digestivă, se remarcă numărul mare de colecistectomii ca motiv de eventrație (25% din total), următoarul grup de operații ca frecvență fiind rezecția tumorilor digestive, la jumătate față de colecistectomii, urmate de laparotomii exploratorii (9%) și apendicectomii (7%). Cura reparatorie a herniilor a fost prezentă în antecedentele a 15% dintre cazurile studiate, asemănător curei reparatorii a eventrațiilor.

Din punct de vedere al comorbidităților prezente, s-a constatat că aproape jumătate dintre pacienții incluși în studiu sufereau de hipertensiune arterială, aflată sau nu sub tratament. Diabetul zaharat a fost regăsit la 15% dintre cazuri, iar obezitatea la o cincime dintre acestea. Alte boli au reprezentat sub 5% din total. Se remarcă coafecțiunea cu o singură boală la aproximativ o treime dintre pacienți (32.28%), iar un sfert era suferind simultan de cel puțin 2 boli.

Studiul metodei de tratamentul ales relevă un grad relativ redus de folosire a procedurii laparoscopice pentru tratamentul eventrațiilor, 17% dintre cazuri, restul suferind una din metodele de chirurgie pe cale deschisă. Nu se constată diferențe semnificative de la acest procent la analiza pe sexe. La analiza pe grupe de vârstă, însă, metoda laparoscopică s-a dovedit a fi mai frecvent folosită în cazul pacienților sub 50 de ani (100% la cei sub 40 ani, 26.7% la cei între 40 și 50 ani), în timp ce între 60 și 80 de ani metoda a fost mai rar folosită (aproximativ 13%), rezultate care ar putea fi explicate prin impactul estetic mai important pentru pacienții mai tineri. La cei peste 80 de ani se remarcă un salt procentual, 40% din cazuri fiind operate minim invaziv, ceea ce s-ar putea explica prin impactul funcțional important al unei operații clasice. Pe de altă parte, numărul redus de pacienți din această categorie de vârstă nu permite formularea unei concluzii clare pe această temă.

Eficiența fiecărei metode se dorește a fi stabilită comparativ în funcție de perioada de ingrijiri postoperatorii intraspitalicești necesare în cazul lotului studiat. Astfel, se constată că metoda laparoscopică, la nivelul întregului lot, a necesitat în medie aproximativ jumătate din timpul de internare mediu constatat la procedurile clasice cu montare de plasă și două treimi din cel constatat în cazul metodelor autoplastice, înregistrându-se o medie de 4.73 zile versus 10.54, respectiv 6.42 zile și o mediană de 4 zile versus 8, respectiv 6 zile, o durată medie semnificativ mai scurtă în cazul laparoscopiei, de care beneficiază atât pacientul cât și clinica. În detaliu, majoritatea pacienților tratați minim invaziv (90% dintre aceștia) au fost externați în prima săptămână postoperator, o treime părăsind spitalul în primele 3 zile. Ceilalți 10% au necesitat o a doua săptămână în spital. Prin contrast, dintre pacienții tratați prin metoda clasică alloplastică, mai puțin de jumătate (46%) au necesitat îngrijiri postoperatorii o singură săptămână. 36% au necesitat două săptămâni până la externare, iar 14% 3 săptămâni. 3% dintre aceste cazuri au petrecut mai mult de o lună în spital postoperator.

La analiza pe sexe se constată ușoare diferențe între bărbați și femei, primii având o durată medie de spitalizare puțin mai mare decât femeile (5 zile versus 4.65) și sensibil mai mică în cazul procedurilor deschise (9 zile în loc de 11.2). Cu toate acestea, diferența între cele două metode rămâne semnificativă. Pe grupe de vârstă, diferența între metode a duratei medii variază semnificativ, neliniar, de la a fi de 3 ori mai mare pentru laparoscopie între 50-60 ani (3.57 versus 13.03 pentru alloplastie) la a fi ușor mai mică pentru pacienții între 70-80 ani (8.5 versus 6.75 zile). Pentru toate grupele de vârstă, însă, se constată că pacienții operați laparoscopic petrec în medie mai puțin timp în spital după operație.

Cu privire la localizarea eventrațiilor, s-a constatat că 18% dintre eventrațiile mediane au fost tratate laparoscopic. Dintre acestea, eventrațiile ombilicale și periombilicale au fost mai frecvent reparate pe acestă cale, 28%, în timp ce eventrațiile extinse supra și subombilical au fost tratate mai rar pe această cale, doar 9%. Localizările paramediane și pe cicatrice postapendicectomie au fost tratate într-un procent asemănător, 20% fiecare. Alte localizări, precum subcostal sau în flancul stâng, nu au beneficiat de laparoscopie. Se evidențiază durata medie de spitalizare semnificativ mai mică în cazul laparoscopiei pentru fiecare localizare unde aceasta s-a aplicat, cu precădere în localizările mediane subombilicale, unde laparoscopie a necesitat în medie 3.66 de zile postoperator, iar alloplastia clasică 12 zile.

Se constată în cadrul studiului că laparoscopia s-a aplicat cu predilecție în cazul eventrațiilor de dimensiune mică, unde a fost folosită în 28% dintre cazuri. Cazurile de mărime medie sau mare au fost tratate astfel în doar 8%, respectiv 6% din cazuri, iar formele gigante s-au operat exclusiv pe cale deschisă. Cu toate acestea, se menține diferența dintre procedee în ceea ce privește perioadele medii de spitalizare, laparoscopia necesitând puțin peste jumătate din numărul de zile înregistrate la pacienții operați clasic.

Din punct de vedere al prezentării clinice a bolii, se constată că laparoscopia s-a aplicat doar pentru formele necomplicate de eventrație, 25% dintre acești pacienți fiind tratați minim invaziv. Durata medie a îngrijirilor postoperatorii a fost de 4.73 zile, semnificativ mai redusă față de 10.85 zile pentru chirurgia deschisă alloplastică. În plus, laparoscopia a fost mai puțin folosită pentru eventrațiile multisaculare, doar 4% față de 20% în cazul eventrațiilor unice cu defect parietal unic. Cu toate acestea, metoda pare să se preteze la tratamentul eventrațiilor multiple la același pacient, 25% dintre cazurile înregistrate au fost tratate astfel. Totusi, numărul de astfel de cazuri a fost redus, astfel că nu se poate formula o concluzie în cadrul acestui studiu. Diferența între perioadele de spitalizare aferente fiecărei metode este din nou, în favoarea laparoscopiei, fiind aproximativ la jumătate față de tehnica clasică.

O altă constatare a fost numărul redus de cazuri de recidivă pentru care s-a apelat la tehnica laparoscopică, un singur caz din 13 sau 7%, perioada postoperatorie fiind de doar 4 zile, față de o medie de 11 zile pentru chirurgia alloplastică.

Cu privire la comorbiditățile prezente la pacienții tratați pentru eventrație, se constată preferința pentru chirurgia deschisă în cazul pacienților fără alte boli asociate, laparoscopia fiind folosită în doar 9% din cazuri. Durata medie a îngrijirilor postoperatorii în acest caz a fost de 3.4 zile, de trei ori mai puțin față de 9.1 zile zile pentru tehnica alloplastică și de aproape două ori față de 5.8 zile pentru cea autoplastică. Pentru pacienții cu o boală asociată, laparoscopia a fost mai des folosită, un sfert dintre cazuri fiind tratate astfel, iar în cazul a două sau mai multe comorbidități, a fost folosită laparoscopia în procent de 18%. Intervalul mediu de la operație până la externare în aceste cazuri, a fost de 4.8, respectiv 5.6 zile pentru laparoscopie, sensibil mai mică față de alloplastie, cu 8.5, respectiv 15.6 zile.

Privind asupra patologiilor în sine, se constată că pacienții hipertensivi au fost operați minim invaziv în 18% dintre cazuri, beneficiind de o durată de recuperare intraspitalicească de medie de 5 zile, de 2.5 ori mai redusă decât pe cale deschisă (12.45 zile). Bolnavii de diabet au fost relativ mai frecvent operați pe cale laparoscopică, în 25% din cazuri, durata medie de internare postoperatorie fiind asemănătoare celor hipertensivi. În același timp, obezitatea nu pare să contraindice tratamentul laparoscopic, ci dimpotrivă, 21% dintre pacienții obezi fiind operați astfel, având și recuperare mai rapidă în medie, doar 6 zile, față de o medie de 16 zile pentru alloplastiile clasice.

Din punct de vedere al complicațiilor postoperatorii, se constată că laparoscopia a avut o rată de apariție de durerilor postopepratorii semnificativ mai mare decât metodele chirurgicale clasice, durerea fiind prezentă la 45% dintre pacienții tratați astfel, față de 15% pentru alloplastie. Acest fapt se poate datora metodei de fixare a plasei, capsele Protack fiind mai frecvent asociate cu durerile postoperatorii, la fel și suturile transparietale strânse. Cu toate acestea, însă, durata medie a acestor dureri, atunci când au apărut, a fost aproximativ aceeași pentru cele două metode de abord chirurgical, de 2.7 zile, respectiv 2.5 zile.

Alte complicații au apărut cu frecvență aproximativ egală pentru cele două metode, 9% dintre cei tratați laparoscopic și 12% dintre cei tratați pe cale clasică au dezvoltat alte complicații în afară de cele dureroase. Spectrul acestora diferă pentru fiecare metodă în parte. În urma laparoscopiei, 9% dintre pacienți au acuzat grețuri și/sau vărsături, iar un caz (4.5%) a dezvoltat o diaree care a dus la apariția unei diselectrolitemii. Nu au existat manifestări febrile după această intervenție și nu au apărut complicații ale plăgilor pe unde s-au introdus trocarele. Prin contrast, chirurgia clasică cu montare de proteză a avut un număr egal de acuze de grețuri/vărsături, dar 7.5% dintre pacienți au evoluat febril sau subfebril, 4% au avut dehiscență de plagă, 9% au dezvoltat un serom sau hematom la nivelul plăgii, iar 4% au avut suprainfecție de plagă, jumătate dintre aceste cazuri fiind cu Enterococus faecalis confirmat bacteriologic. Rezultă că, deși rata complicațiile pare a fi asemănătoare, în cazul chirurgiei deschise acestea sunt mai multe la același pacient, mai grave și necesită îngrijiri suplimentare, în cazul complicațiilor de plagă fiind necesară reintervenția chirurgicală.

Cu privire la îngrijirile postoperatorii, laparoscopia a necesitat administrarea de antibiotic postoeprator în relativ mai puține cazuri, 68% dintre pacienți, față de 91% tratați pe cale deschisă; în același timp durata medie a acestui tratament, unde s-a practicat,a fost de doar 2.47 zile, semnificativ mai redusă față de 6.15 zile pentru cazurile operate alloplastic. De asemeni, pacienții tratați laparoscopic nu au necesitat montarea unui tub de dren în nicio situație, spre deosebire de cei operați prin abord deschis, unde 80% dintre aceștia au avut montat un tub de drenaj sau mai multe, care s-au menținut până la încetarea exprimării de lichid prin acestea. Durata medie de menținere a acestor tuburi de dren a fost de 8.9 zile, rezultând prelungirea semnificativă a duratei medii de spitalizare.

Un alt factor important pentru caracterizarea celor două metode a fost durata medie până la reluarea tranzitului pentru materii fecale și gaze. Astfel, în cazul laparoscopiei, această medie a fost 1.7 zile, spre deosebire de chirurgia clasică unde sunt necesare, în medie 3.9 zile. La clasificarea detaliată pe perioade, se constată ca toți pacienții operați laparoscopic își reluaseră tranzitul până în a 3-a zi după operație, față de doar 56% dintre cei tratați pe cale deschisă. În fapt, 6% dintre acești pacienți au avut nevoie de mai mult de o săptămână pentru a-și relua tranzitul normal.

Ultimul aspect important în evaluarea metodelor de tratament este rata de apariție a recidivelor sau a complicațiilor. Din păcate prezentul studiu nu a fost formulat astfel încat să urmărească pacienții după externarea acestora, drept pentru care nu se poate afirma cu certitudine acest parametru. Cu toate acestea, în cursul perioadei în care s-a desfășurat studiul, dintre pacienții incluși în lot, 5 au necesitat reinternarea pentru motive legate de operația inițială reparatorie, mai precis dehiscență de plagă în 4 dintre cazuri și serom în al 5-lea. 4 pacienți fuseseră operați pe cale deschisă alloplastic (4% din totalul acestora) și unul autoplastic (8% din total). Unul dintre aceste cazuri, operat alloplastic, a necesitat o a doua reinternare pentru dehiscență de plagă. Se constată că nu au existat pacienți operați laparoscopic care au necesitat reinternare în cadrul aceleiași clinici.

Concluzii

Eventrațiile postoperatorii reprezintă o patologie care afectează predominant populația de vârstă mijlocie și înaintată, cu precădere de sex feminin, având o vârstă medie de apariție de 62 de ani și un raport de incidență femei:bărbați de 3:1.

Forma de prezentare cea mai frecventă o reprezintă localizările mediane de mărime mică sau medie, fără complicații asociate și cu o simptomatologie săracă, formațiunea în sine sau durerea locală fiind motivele care aduc pacientul la spital.

Eventrațiile pot apărea în urma unei game largi de operații la nivelul abdomenului, dar cele mai des incriminate intervenții sunt cele din sfera ginecologică și colecistectomiile clasice.

La ora actuală, metoda laparoscopică este relativ puțin folosită în tratamentul eventrațiilor, în 17% din cazuri, dar există potențialul creșterii ponderii ei, putând fi aplicată la toate grupele de vârstă, pentru o gamă variată de localizări ale eventrațiilor, inclusiv localizări multiple la același pacient.

Laparoscopia este avantajoasă în special pentru pacienții cu comorbidități asociate, în special pentru cei obezi, necesitând un timp de spitalizare mult redus față de procedeele clasice.

Metoda laparoscopică reprezintă o metodă mai benefică pentru pacient față de tehnicile chirurgicale clasice, grație duratei semnificativ mai mici de spitalizare postoperator, ratei reduse de apariție a complicațiilor postoperatorii intra și extraspitalicești și gravității reduse ale acestora, recuperarea digestivă mai rapidă și impactul cosmetic minim.

Laparoscopia este mai avantajoasă pentru spital, datorită duratei mai scurte de acordare a îngrijirilor postoperatorii, lipsa nevoii de a asigura drenajul plăgii, tratamentul antibiotic pe o perioadă mai mică și tratamentul mai redus în caz de complicații.

Chirurgia laparoscopică este mai eficientă pentru societate, datorită posibilității de reluare rapidă a activităților sociale și economice de către pacienții tratați astfel, fiind redus numpăul de zile de concediu medical.

Principalul dezavantaj al metodei îl reprezintă rata mai mare de incidență a durerilor postoperatorii, pentru care este necesară administrarea de antialgice.

Tehnica nu este lipsită de limite, momentan fiind mai dificilă aplicarea acesteia la cazurile complicate, de mărime mare sau cu defecte parietale multiple, ori pentru eventrațiile recidivate.

La ora actuală laparoscopia are dezavantajul costurilor mai ridicate față de alte metode. Însă, costurile mai scăzute pentru spitalizarea bolnavilor tratați astfel ar putea compensa acest dezavantaj. Ar fi oportună realizarea unui studiu asupra diferențelor de costuri între tratamentul laparoscopic și cel clasic în cazul eventrațiilor.