Tratamentul Fizical Kinetic la Pacientii cu Periatrita Scapulo Humerala

Introducere

Prima descriere a periatritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care, in 1874, atribuia toate suferitele umarului bursitei subacromio-deltoidiene; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman de Sèze.

PSH este una dintre suferintele cele mai frecvente pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele sexe, la subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani. Periartrita scapulo-humerala incomplet sau insuficient tratata poate duce la invaliditate, de aceea este necesara obiectivarea cat mai precoce a tulburarilor biomecanice, a leziunilor si deformatiilor si a deficitului functional care apare la nivelul articulatiei scapulo-humerale. In cadrul studiului de biomecanica a aparatului locomotor s-a demonstrat ca forma si functia sunt strans legate, de aceea in practica reumatologica trebuie folosite metode obiective de testare care sa arate gradul exact al tulburarilor determinate de leziunea reumatismala. Tot dupa criterii obiective trebuie determinate corecta individualizare a terapiei, evolutia bolii, eficacitatea tratamentelor, dinamica recuperarii functionale. Fara o apreciere riguroasa a evolutiei recuperarii prin mijloace kinetoterapice nu ne putem da seama de eficacitatea programelor aplicate, deoarece utilizarea unor metode neadecvate sau cu eficienta redusa, pot avea repercursiuni asupra articulatiei, mergand chiar pana la invaliditate. Un alt aspect este cel social, deoarece asa cum s-a aratat mai sus, desi periartrita scapulo-humerala nu este o boala grava, totusi prin manifestarile clinice (durere, tumefierea articulatiei, impotenta functionala de diferite grade) duce la incapacitate de munca pentru o perioada mai mica sau mai mare de timp, cu efect asupra bugetului familial, a eficientei activitatii, in colectivul din care bolnavul face parte.

Cap.I: Anatomia si biomecanica umarului

Centura scapulara,umarul si bratul

I.1 Scheletul

Centura scapulara face legatura dintre partea superioara a trunchiului cu membrele superioare ,impreuna cu umarul si bratul. Scheletul centurii scapulare este alcatuit din doua oase:clavicula si omoplatul.

Fig.1-Scheletul centurii scapulare

Clavicula-os lung turtit,formeaza partea anteroara a scheletului centurii scapilare si se gaseste situata deasupra toracelui,intre manubriu sterna si acromionul omoplatului.Are forma unui “S” si prezinta doua curburi :una interna,cu conacvitatea posterioara si una externa cu concavitatea anterioara. -Fata superioara a claviculei este situata sub piele si sub muschiul pielos al gatului,primeste la partea ei interna insertia fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului si la partea ei externa insertia inainte a deltoidului si inapoi a trapezului. -Fata interioara da insertie in afara ligamentului costoclavicular,muschiului subclavicular si ligamentelor coracoclaviculare.Marginea anterioara da insertie marelui pectoral inauntru si deltoidul in afara,iar marginea posterioara da insertie fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului inauntru si trapezului in afara.Extremitatea interna se termina cu o fateta articulara pentru stern si inferioara cu o fateta articulara plana pentru prima coasta.Extremitatea externa se termina cu o fateta articulara plana pentru acromion.

Fig.2-Clavicula

Scapula-os lat turtit anteroposterior,de forma triunghiulara cu baza in sus formeaza partea posterioara a centurii scapulare si se gaseste aplicat pe fata postero-externa a toracelui,intre primul si al optulea spatiu intercostal. Fata anteriora este excavata si da insertie muschiului subscapular,fata posterioara este convexa.Pe marginea posterioara a spinei se insera trapezul si deltoidul.Spina omoplatului imparte fata imparte fata posterioara a omoplatului intr-o fosa supraspinoasa,pe care se insera muschiul supraspinos si intr-o fosa subspinoasa,pe care se insera in partea superioara muchiul subspinos si rotundul mic,iar in partea inferioara rotundul mare.Pe marginea superioara a omoplatului se insera muschiul omohioidian,pe marginea externa se insera muschii marelui dintat si rhomboid ,iar pe ce externa in partea ei cea mai superioara, se gaseste fateta subglenoidiana pe care se insera muchiul triceps brachial,pe unghiul superointern se insera muschiul unghiular,iar pe unghiul inferior se insera muschiul subscapular,rotundul mare si fasciculele inferioare ale marelui dintat.Gatul omoplatului este portiunea mai ingusta care uneste cavitatea glenoida cu corpul omoplatului.Imediat deasupra gatului se ridica o apofiza puternica,de forma unui cioc de corb numita apofiza coracoida.Pe varful apofizei coracoide se insera tendonul comun al scurtei portiuni a bicepsului si coracobrahialului.Pe fata superioara a apofizei coracoide se insera ligamentele coracoclaviculare,iar pe marginea sa interna micul pectoral.

Fig.3-Scapula

Humerusul-alcatuieste sceletul bratului,este un os lung si prezinta o extremitate superioara,un corp si o extremitate inferioara. a)Extremitatea superioara are un cap,un gat anatomic,o tuberozitate mare,o tuberozitate mica si un gat chirurgical. -Capul humeral este neted si rotunjit si,reprezinta o treime dintr-o sfera si priveste in sus,inapoi si inauntru.-Gatul anatomic este santul care margineste capul in afara,Fata de axul diafizei humerale,axul lung al gatului anatomic face un unghi de 130-140°.

-Tuberozitatea mare se gaseste in afara gatului anatomic.Prezinta trei fatete:una superioara pentru insertia muschiului supraspinos,una mijlocie pentru insertia muschiului subspinos si una inferioara pentru insertia muschiului rotund mic.

-Tuberozitatea mica se gaseste inaintea gatului anatomic si ofera punct de insertie muchiului subscapular.

-Portiunea aflata imediat sub capul humeral si sub cele doua tuberozitatise numeste gatul chirurgical si raspunde maetafizei superioare a osului.

b)Corpul humerusului-este rectiliniu si are o forma prismatic trunghiulara,orientate cu fata inapoi si o margine inainte.Prezinta trei fete si trei margini.

-Pe fata externa,putin deasupra mijlocului,se observa o amprenta deltoidiana,de forma unui V cu varful inferior,pe care se insera superior deltoidul si inferior brahialul anterior.

-Pe fata interna se gaseste prelungirea santului bicipital,pe care se insera cele trei mari :marele dorsal,marele rotundsi marele pectoral.Imediat sub punctual terminus al santului bicipital se gaseste amprenta coracobrahialului pentru insertia coracobrahialului.Sub amprenta coracobrahialului se insera brahialul anterior.

-Fata posterioara este impartita in doua de un sant care se indreapta oblic in jos si in afara si pe toata lungimea ei se insera tricepsul brachial.

Fig.4-Humerusul

I.2 Articulatiile

Unitatea cinematica centura scapulara-umar-brat dipune de cinci articulatii,dintre care trei ale centurii scpulare si doua ale umarului.

Cele trei articulatii ale centurii scapulare sunt: sternoclaviculara,acromiclaviculara si interscapulotoracica.

a) Articulatia sternoclaviculara-este propriu zis o articulatie sternocosto-claviculara,deoarece la alcatuirea ei contribuie si cartilajul primei coaste.Este o diartroza prin dubla imbucare,deci o articulatie selara.

a)Suprafata articulara a sternului este reprezentata de unghiul sternal.Suprafata articulara a cartilajului costal este reprezentata de o mica portiune plana a acestuia.Suprafata articulara a claviculei este reprezentata de fata interna verticala a extremitatii interne a claviculei si de fata inferioara orizontala a acesteia.

Suprafetele articulare sternale si costale alcatuiesc un uunghi diedru infundat in care patrunde unghiul diedru proeminent al suprafetei articulare,intre suprafata sternala si cea claviculara se interpune un menisc dispus vertical.

b)Pentru a respecta principiul congruentei articulare,intre suprafata sternala sic ea claviculara se interpune un menisc dipus vertical.

c)Suprafetele articulare sunt unite intre ele printr-o capsula articulara,intarita de patru ligamente:anterior,posterior,superior si inferior.

In afara acestor ligament intrinseci ,articulatia sternocostoclaviculara prezinta si un ligament extrinsic,ligamentul costo clavicular.Relativ scurt,dar foarte solid,acest ligament este deosebit de important si reprezinta centrul mechanic al miscarilor acestei articulatii.Punctu lui de insertie pe clavicula reprezinta punctual fix al claviculei,care actioneaza ca o parghie.

b) Articulatia acromioclaviculara-este o articulatie plana ce permite miscari de alunecare de mica amplitudine.

Fig.5-Articulatia acromioclaviculara

c) Articulatia scapulotoracica-a fost denumita de Latarjet „jonctiunea scapulotoracica”,face jonctiune dintre fata anterior a scapulei si muschiul subscapular si intre fata externa a coastelor si muschii intercostali.Intre cele doua fete se intinde marele dintat,care delimiteaza spatial interseratosubscapular si spatial interseratotoracic.Miscarea pe care o permite aceasta articulatie este o basculare de 45° a scpulei:-ridicarea scapulei(indepartarea de coloana vertebrala)-prin trapez,rhomboid,angular-si coborarea scapulei(adductia)-prin trapez,dintatulmare si dorsalul mare.

d) Articulatia scapulohumerala-este o enartroza in care sunt posibile toate miscarile cu mare amplitudine.Dinamica acestei articulatii este asigurata de un mare numar de muschi,grupati de unii autori in trei categorii:

Muschii posteriori ai coloanei vertebrale(trapeze,marele dorsal,romboizii,angularul)

Muschii toracobrahiali(marele pectoral,micul pectoral,subclavicularul,marele dintat)

Muschii scapulobrahiali(deltoidul,coracobrahialul,supraspinosul,micul rotund ,marele rotund)

Cavitatea glenoida este marita de un burelet glenoidian,dar nici asa nu acopera capul humeral.Capsula,cu intariturile ei ligamentare(ligamentul coracohumeral,cele trei ligamente glenohumerale),ca si tendoanele fuzionate ale subscapularului,supraspinosului si rotundului mic creeaza un puternic aparat de suspensie pentru membrul superior.

Mobilitatea glenohumerala,desi importanta nu este responsabila de toata amplitudinea de miscare a bratului,la care contribuie si celelate articulatii,si in primul rand scapulotoracica.

Fig.6-Articulatia scapulohumerala

Flexia glenohumerala este de 60°,adica aproape o treime din totalitatea acestei miscari.Exista o flexie„anatomica”,ce se realizeaza in planul sagital,si o flexie „functionala”,realizata intr-un plan perpendicular pe planul scapular,adica o flexie combinata cu o adductie de 30°.

Extensia se realizeaza prin trecerea bratului posterior de planul frontal al corpului.Si aici se diferentiaza o extensie „anatomica” si una „functionala” care continua planurile de miscare ale flexiei.

Abductia se realizeaza in plan frontal(„anatomica”) prin indepartarea bratului de corp si atinge 90°(la restul de 90°ajungandu-se prin celelalte articulatii).Exista si o abductie „functionala”care face un unghi de 30°cu planul frontal si se realizeaza in planul scapulei.Abductia „orizonatala”sau „transversala”se executa in plan perpendicuar pe planul frontal.

Adductia este de aceleasi tipuri ca si abductia,miscarea executandu-se in aceleasi palnuri, dar in sens invers.

e) Articulatia subacromiodeltoidiana (o sisartroza)este formata de spatial de alunecare intre capul femoral si deltoid(in lateral)si acromion(superior),spatiu in care se afla bursa subdeltoidiana.Existenta acestui spatiu contribuie cu 50% la amplitudinea miscarilor humerusului.

I.3 Muschii

Muschii dispusi in jurul centurii scapulare,coloanei si la nivelul toracelui formeaza un sistem de trei centuri.

-Centura descendenta- este alcatuita din unghiular,portiunea superioara a trapezului,romboid si portiunea superioara a dintatului mare.Ea sutine omoplatul nu il lasa sa descinda sub influenta gravitatiei si este intinsa,contractandu-se,izometric cand asupra umarului apasa o povara.In miscarile de catarare,contractandu-se izometric,trage trunchiul in sus.

-Centura orizontala-din dintatul mare,portiune mijlocie atrapezului,romboidului si pectoralul mare.Prin intrarea ei in actiune omoplatul se deplaseaza inainte si in afara,inapoi si inauntru pe torace,efectuand deci miscarile pe orizontala ale centurii scapulare.

-Centura ascendenta- este alcatuita din pectoralul mic si din portiunile inferioare ale dintatului mare,trapezului,pectoralului mare si dorsalului mare.Trage omoplatul in jos si este intinsa,contractandu-se izometric in pozitile atarnat sau sustinut.

Toate aceste trei centuri au trei roluri principale:

-primul rol este imobilizarea centurii scapulare pe torace,atunci cand miscarea membrelor,superioare reclama un punct solid de sprijin,ca in pozitiile atarnat,sustinut sau stand pe maini;

-al doilea rol este imobilizarea centurii scapulare,atunci cand membrele superioare executa miscari de mare amplitudine ale articulatiei scapulohumerale;

-al treilea rol este de a trage trunchiul in sus,ca in miscarile de catarare.

Muschii care participa la efectuarea miscarilor articulatiei scapulohumerale fac parte din mai multe categorii:muschii posteriori ai coloanei vertebrale,muschii toracobrahiali si muschii scapulobrahiali.

1)Muschii posteriori ai coloanei vertebrale sunt reprezentati de numerosi muschi,de forme foarte variate:

a)Trapezul-cel mai superficial dintre muschii spatelui,este lat si are forma triunghiulara.Prin baza lui se insera pe lini mediana,de la protuberanta occipitala externa,pe ligament cervical posterior si pe apofizele spinoase ale veretebrelor cervicale inferioare si ale vertebrelor dorsal.Corpul muschiulul prezinta trei grupe de fascicule:superioare(oblice in jos si in afara),mijlocii(transversale)si inferioare(oblice in sus si in afara).

Fig.7-Muschiul trapez

Prin varful lui,trapezul se insera pe cele doua oase ale centurii scapulare.Fasciculele superioare se insera pe fata superioara si marginea posterioara a claviculei;fasciculele mijlocii se insera pe marginea posterioara a acromionului si a spinei omoplatului;fasciculele inferioare se insera pe partea interna a spinei omoplatului.

Actiunea trapezului,data fiind de structura lui este complexa.

-cand ia punct fix pe insertia vertebrala,mobilizeaza centura scapulara si umarul,ridicandu-le si apropiind omoplatul de coloana;

-cand ia punct fix pe insertia scapulara,actiunile trapezului sunt diferite,in functie de fasciculele care intervin.Fasciculele superioare inclina capul de partea muschiului si il roteaza pe partea opusa,iar fasciculele mijocii inclina coloana cervical de partea muschiului.Fasciculele inferioare intervin atunci cand persoana se catara sau se gaseste in pozitie atarnata.Prin contractia lor coloana dorsala este inclinata spre omoplatul de aceeasi parte.

b)Marele dorsal-ca si trapezul este tot un muschi plat si triunghiular,dar prin baza lui se insera pe fata externa a ultimelor patru coaste,pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale si ale vertebrelor lombare si pe buza externa a crestei iliace.Fasciculele care se insera pe fata ultimelor coaste reprezinta digitatiile marelui dorsal si se incruciseaza cu digitatiile marelui oblic.

Fig.8-Muschiul marele dorsal

Ca si trapezul de pe aceasta baza larga de insertie corpul muscular prezinta trei grupe de fascicule:superioare(orizontale),mijlocii(oblice in sus si in afara)si inferioare vertical.Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun,care dupa ce se rastoarna la 180°,ocoleste huerusul pe dinauntru si se insera pe extremitatea superioara a acestuia,in fundul culisei bicipitale.

Cand ia fix pe coloana,marele dorsal este adductor,proiector inapoisi rotator inauntru al bratului(realizeza deci pozitia bratului in pozitia stand)iar cand ia punct fix pe humerus,tractioneaza asupra coastelor(este deci un muschi expirator)si trage trunchiul spre brat(ca in miscare de atarnare sau catarare).

c)Romboidul-este un muschi lat si subtire,situate in partea inferioara a cefei si in partea superioara a regiunii dorsale.Se insera median pe partea inferioara a ligamentului cervical,pe proeminenta si pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsal.Se indreapta oblic in jos si in afara si se insera pe marginea vertebrala a omoplatului.

Cand ia punct fix pe coloana,romboidul trage omoplatul inauntru si il basculeaza,apropiind varful omoplatului de coloana,iar cand ia punct fix pe omoplat,trage coloana spre omoplat.

d)Unghiularul-are o forma triunghiulara si este situate pe partea lateral a cefei.Se insera proximal pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale,iar distal pe unghiul superointern al omoplatului.

Cand ia punct fix pe coloana cervical,unghiularul trage omoplatul inauntru si in sus,iar cand ia punct fix pe omoplat,inclina coloana cervical de partea lui.

e)Micul dintat posterosuperior-are o forma patrulatera si este situate sub romboid.se insera proximal pe apofizele spinoase C₅-D₃,se indreapta in jos si in afara si se insera distal pe coastele 2-5.Este un muschi inspirator.

f)Muschiul dintat posteroinferior-este tot patrulater,se insera distal pe spinoasele D₁₁-L₃,se indreapta in sus si in afara si se insera proximal pe ultimele patru coaste.Este tot un muschi inspirator.

2)Muschii toracobrahiali-sunt cei care leaga toracele de centura scapulara si de extremitatea superioara a humerususlui.

a)Marele pectoral-este cel mai superficial si are o forma triunghiulara.Prin baza lui se insera pe marginea anterioara a celor doua treimi ale claviculei(fasciculele claviculare),pe fata anterioara a sternului(fasciculele sternale)si pe cartilajele primelor sapte coaste(fasciculele costale).Toate aceste fascicule converg catre un tendon comun de forma patrulatera,care trece prin fata axilei si peste matafiza superioara a humerusului si se insera pe buza interioara a culisei bicipitale.

Cand ia punct fix pe torace ,marele pectoral face adductia bratului si duce umerii inainte;cand ia punct fix pe humerus,ridica trunchiul(ca in pozitia atarnat).

Fig.9-Muschiul marele pectoral

b)Micul pectoral-este situat sub marele pectoral si se insera proximal pe apofiza coracoida,iar distal pe fata externa a coastelor 3,4si 5.Cand ia punct fix pe torace micul pectoral coboara umarul;cand ia punct fix pe apofiza coracoida,este un muschi inspirator.

c)Subclavicularul-se intinde transversal de la prima coasta la fata inferioara a claviculei.Cand ia punct fix pe torace,coboara clavicula;cand ia punct fix pe clavicula este un muschi inspirator.

d)Marele dintat-este un muschi lat,situat pe fata laterala a toracelui.Se insera inapoi pe marginea interna a omoplatului,trece printr acesta si grilajul costal si se insera inainte,pe primele doua coaste,printr-o serie de digitatii ce se incruciseaza cu digitatiile corespunzatoare ale marelui abdominal.Cand ia punct fix pe torace,marele dintat trage omoplatul inapoi;cand ia punct fix pe omoplat,tractioneaza asupra coastelor si este deci un muschi inspirator.

Fig.10-Muschiul marele dintat

3)Muschii scapulobrahiali-se intind de la centura scapulara la membrul superior si sunt in numar de sapte:deltoidul,coracobrahialul,supraspinosul,subspinosul,marele rotund,micul rotund,si subscapularul.

a)Deltoidul-este cel mai superficial si cel mai voluminos muschi al umarului si are forma unei bolti triunghiulare.

Prin baza lui se insera proximal pe treimea externa a marginii anterioare a claviculei(fasciculele claviculare),pe marginea externa a acromionului(fasciculele acromiale)si pe baza inferioara a marginii posterioare a spinei omoplatului(fasciculele spinale).Toate aceste fascicule converg spre tendonul distal,care se insera pe buza superioara a amprentei deltoidiene de pe fata externa a humerusului.

Actiunea deltoidului este complexa.In totalitatea lui daca ia punct fix pe centura scapulara,este abductor al bratului.Contractiile izolate ale celor trei fascicule au insa actiuni diferite.Fasciculul anterior proiecteaza bratul inainte,fasciculul mijlociu este abductor prin excelenta,iar fasciculul posterior proiecteaza bratul inapoi.Actiune combinata afascicululi anterior si a celui posterior da o miscare de adductie,deci antagonista celei a fasciculului mijlociu si in acelasi timp mentine ca un frau in timpul miscarii de abductie directia de ascensiune a bratului in plan strict mediofrontal.Peste o amplitudinde de abductie a bratului de 60°fasciculu anterior sic el posterior devin din adductoare abductoare,insumand forta lor la forta abductoare a fasciculului mijlociu.

Cand ia punct fix pe humerus,deltoidul trage centura scapulara si toracele,cum se intampla in pozitia atarnat si in miscarile de catarare.

Fig.11-Muschiul deltoid

b)Coracobrahialul-este un muschi fuziform,care se insera proximal pe apofiza coarcoida,impreuna cu scurta portiune a bicepsului,iar distal in treimea mijlocie a fetei interne a humerusului,pe amprenta coracobrahialului.

Cand ia punct fix pe apofiza coracoida,este proiector inainte,adductor si rotator in afara al humerusului,iar cand ia punct fix pe humerus il apropie pe acesta de apofiza coracoida si deci de omoplat,ca in pozitia atarnat si in miscarile de catarare.

Fig.12-Muschiul coracobrahial

c)Supraspinosul-muschi de forma triunghiulara,se insera intern pe fosa supraspinoasa a omoplatuluisi extern pe fateta superioara a marii tuberozitati a extremitatii superioare a humerusului.Cand ia punct fix pe omoplat este abductor al bratului,iar cand ia punct fix pe humerus,trage omoplatul catre acesta.

d)Subspinosul-este un muschi de forma triunghiulara.Se insera intern pe fosa subspinoasa a omoplatului si extern pe fateta mijlocie a marii tuberozitati a extremitatii superioare a humerusului.Cand ia punct fix pe omoplat este rotator al bratului in afara si cand ia punct fix pe humerus,trage omoplatul catre acesta.

e)Micul rotund-este un muschi cilindric situat imediat in afara subspinosului,se insera intern in fosa subspinoasa a omoplatului si extern pe fata inferioara a marii tuberozitati a extremitatii superioare a humerusului.Cand ia punct fix pe humerus,trage omoplatul catre acesta.

f)Marele rotund-este un muschi puternic de forma patrulatera,se insera intern pe unghiul inferior al omoplatului,se indreapta in sus,in afara si inainte,ocoleste fata interna ametafizei humerale superioare si se insera pe buza posterioara a culisei bicipitale a humerusului.Cand ia punct fix pe omoplat,marele rotund este un adductor al bratului,iar cand ia punct fix pe humerus,este un ridicator al omoplatului.

g)Subscapularul-este un muschi triunghiular,care se insera intern in fosa subscapulara si extern pe mica tuberozitate a extremitatii superioare a humerusului.Cand ia punct fix pe omoplat este rotator inauntru si adductor al bratului,iar cand ia punct fix pe humerus trage omoplatul catre acesta.

Fig.13-Muschiul subscapular

I.4 Biomecanica umarului

Biomecanica unitatii cinematice centura scapulara-umar-brat este deosebit de complexa.

Fig.14-Prezentarea schematica a articulatiei umarului(centura scapulara-umar-brat)

Biomecanica articulatiei sternoclaviculare-articulatia sternoclaviculara are doua grade de libertate:permite claviculei miscari de ridicare si coborare si miscari de proiectare inainte si inapoi,iar ca o rezultanta a acestora si miscari de circumductie.

Miscarile se fac in jurul uni ax care nu trece prin articulatia sternoclaviculara,ci printr-un punct putin situat in afara ei,la insertia costala a ligamentului costoclavicular,care este adevaratul pivot al acestor miscari.

In cursul diverselor miscari,extremitatile claviculei se deplaseaza concomitent,dar in sens invers.Astfel in miscarea de proiectie inainte a claviculei,extremitatea ei interna va bascula inapoi,iar cea externa inainte.In miscare de proiectie inapoi a claviculei,extremitatea ei interna va bascula inainte,iar cea externa inapoi.Acest principiu se respecta si in miscarea de circumductie.Practic extremitatile claviculei vor executa fiecare cate o miscare de circumductie;extremitatea interna,una de amplitudine mica,iar cea externa,una de amplitudine mare si in sens invers primei.Prin acest mecanism de bascula,cu axul situat in apropierea capatului medial al claviculei,extremitatea ei externa poate urca si cobora pe o latime de 8-10cm.

Muschii motori care efectueaza miscarile articulatiei sternoclaviculare sunt:

-ridicatorii claviculei:trapezul si capatul clavicular al sternocleidomastoidianului;

-coboratorii claviculei:marele pectoral,deltoidul si subclavicularul;

-proiectorii inainte ai claviculei:marele pectoral,deltoidul si subclavicularul;

-proiectorii inapoi ai claviculei:trapezul si capatul clavicular al sternocleidomastoidianului.

Biomecanica articulatiei acromioclaviculare.Fiind o artrodie,articulatia acromioclaviculara prezinta miscari de alunecare;desi foarte limitate,acestea permit totusi omoplatului sa faca basculari de mare amplitudine.

Axul biomecanic al deplasarilor suprafetelor articulare este reprezentat de ligamentele extrinseci ale articulatiei,deci de ligamentele coracoclaviculare,care au un rol important in limitarea deplasarilor celor doua oase ale centurii scapulare unul fata de celalalt.Ligamentul trapezoid limiteaza miscarea claviculei in sus si inainte,in timp ce ligamentul conoid limiteaza miscarea claviculei in sus si inapoi.

Articulatia acromioclaviculara confera centurii scapulare o anumita suplete,care daca nu ar exista,miscarile claviculei ar antrena miscari bruste si necoordonate ale omoplatului pe torace.Prin prezenta ei articulatia acromioclaviculara permite o deplasare mai adaptata omoplatului pe torace fie prin alunecarea suprafetelor articulare, fie prin modificarea unghiului format de extremitatea externa a claviculei cu acromionul.

Biomecanica articulatiei scapulotoracice.Omoplatul care se sprijina direct pe torace,prin intermediul claviculei,are posibilitatea de a se deplasa amplu pe torace,in articulatia sternoclaviculara,datorita spatiilor celulare intermusculare ale jonctiunii scapulotoracice.Se poate deci afirma ca intreaga centura scapulara are ca pivot principal in miscarile ei ligamentul costoclavicular,adica formatiunea in jurul careia se executa toate miscarile sternoclaviculare.Datorita faptului ca intreaga centura scapulara are un singur punct de sprijin,iar omoplatul basculeaza liber la celalat capat al centurii,deplasarile omoplatului au fost comparate cu cele ale unui saritor cu prajina.

In timpul acestor deplasari laterale se executa concomitent si o miscare de basculare a omoplatului in jurul unui ax anteroposterior,situat in apropierea unghiului sau superointern.In felul acesta,unghiul superoextern cu cavitatea lui glenoida se poate ridica si indrepta inainte,in timp ce unghiul inferior se departeaza de coloana.Amplitudinea miscarii de bascularea a unghiului inferior este de 45°.Omoplatul poate sa ajunga astfel sa nu mai fie situat in plan frontal,ci intr-un plan oblic cu 30° indreptat dinauntru in afara si dinapoi inainte,plan care poate fi denumit „planul omoplatului”.

Ridicarea omoplatului este executata de fasciculele superioarea ale trapezului,de romboid si de unghiular.Ea se insoteste de o indepartare a marginii vertebrale a omoplatului fata de sirul apofizelor spinoase.Efectuata concomitent si bilateral,deplasarea contribuie la indeplinirea miscarii de ridicare a bratelor prin inainte in sus.

Coborarea omoplatului este facuta de fasciculele inferioare ale trapezului,de dintatul mare si dorsalul mare.In timpul coborarii,marginea interna a omoplatului se apropie de planul mediosagiatal al corpului.Executata concomitent si bilateral,deplasarea contribuie la realizarea pozitiei stand(pozitia de drepti).

Biomecanica articulatiei scapulohumerale.Este cea mai nobila enartroza a corpului omenesc,prezinta trei grade de libertate si poate efectua miscari de abductie-adductie,proiectie inainte-inapoi,rotatie externa-interna si ca o rezultanta a acestora,miscari de circumductie.

Goniometria normala.Pentru a determina numai mobilitatea articulatiei scapulohumerale,un ajutor va prinde intre police si index varful inferior al omoplatului,pe care il va fixa pe torace,in timp ce cealalta mana poate dirija,eventual,miscarea bratului(manevra Dessault).Masuratoarea se face de la pozitia anatomica zero,pana la pozitia in care miscarea incepe sa antreneze deplasarea unghiului inferior al omoplatului.

Amplitudinile normale de miscare sunt cele redate in urmatorul tabel:

Abductia-adductia se executa in plan frontal,in jurul unui ax antero-posterior,care trece prin partea inferoexterna a capului humeral,putin inauntrul gatului anatomic.

Goniometrul-se aseaza in plan frontal cu baza interna,cu axul indicatorului in lungul bratului asezat in pozitia goniometrica zero.In abductie indicatorul urmareste depalsarea axului lung al bratului.

Proiectia inainte si inapoi se executa in plan sagital,in jurul unui ax transversal care trece prin centrul marii tuberozitati si prin centrul cavitatii glenoide.Clinic,acest ax se gaseste la aproximativ 2 cm sub bolta acromiala,in mijlocul fetei laterale a umarului.

Goniometrul-se aseaza in plan sagital,cu baza proximal,cu axul indicatorulului la dreptul axului biomecanic transversal,cu indicatorul in lungul bratului,asezat in pozitia anatomica zero.In miscarile de proiectie inainte si proiectie inapoi,indicatorul urmareste deplasarea axului lung al bratului.

Rotatia interna si rotatia externa se executa in plan transversal,in jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului si se continua cu axul anatomic longitudinal al humerusului.Clinic acest ax se gaseste pe fata superioara a umarului,in partea superioara a articulatiei acromioclaviculare.

Goniometrul-se aseaza in plan trasversal cu baza medial,cu axul indicatorului in dreptul partii posterioare a articulatiei acromioclaviculare,cu indicatorul plasat in dreptul liniei biepicondiliene a extremitatii inferioare a humerusului,deci la 90° pe semicercul gradat.In miscarile de rotatie,indicatorul urmareste deplasarea liniei biepicondiliene a cotului si nu deplasarea axului transvers al mainii,care este mult mai ampla,datorita miscarilor de pronatie-supinatie supraadaugate.

Miscarea de abductie.In cursul miscarii de abductie cele doua extremitati ale humerususlui sufera o deplasare in sens invers:in timp ce extremitatea inferioara urca,cea superioara coboara.Miscarea de abductie se face pna cand mare tuberozitate se loveste de portiunea superioara

a bureletului glenoidian.In acest moment suprafata articulara a capului humeral paraseste aproape cavitatea glenoida si intra in contact,in mare parte,cu portiunea inferioara a capsulei articulare.

Miscarea se efectueaza in jurul unui ax biomecanic anteroposterior care trece prin partea inferoexterna a capului humeral,putin inauntrul gatului anatomic.Axul biomecanic anteroposterior nu este fix si nu se proiecteaza pe un punct fix,ci pe o zona ovoida.

Studiile electromigrafice facute de J.J.Cortet si Y.Auffray au aratat ca in miscarea de abductie pura ca si in miscarile de abductie in „planul omoplatului”,intra in actiune intai fasciculele III si IV ale deltoidului,apoi fasciculu II si nu numai spre sfarsit fasciculele V si VI.

V.I. Inman si Colab au stabilit modificarile fortei de actiune a deltoidului.Acesta creste progresiv,atingand maximum cand bratul este intr-o abductie de 90°.In acest moment ,forta de actiune a deltoidului este de 8,2 mai mare decat greutatea membrului superior.

Pozitia bratului are si ea in angajarea in miscarea a diferitelor fascicule ale deltoidului.In poziti de rotatie externa a humerusului,fasciculul II intervine imediat,in timp ce fasciculele posterioare intervin mai tarziu.In schimb in pozitia de rotatie interna a humerusului,primele fascicule care intervin sa sjute fasciculul mijlociu sunt fasciculele posterioare.In ridicarea bratelor prin lateral in sus, care se insoteste de o rotatie externa progresiva,actioneaza pe primul plan fasciculele anterioare.

Muschiul supraspinos,luandu-si punct fix de insertie pe capatul central,apropie prin contractia sa mare tuberozitate a humerusului de bureletul glenoidian,dirijeaza in jos capul humeral si favorizeaza astfel alunecarea masivului tuberozitar humeral pe sub planseul acromial,mentinand totusi in raporturi normale cele doua extremitati osoase articulare ale scapulohumeralului.In rupturile de tendon supraspinos,s-a descris un semn radiologig semnificativ din acest punct de vedere:radiografia de fata a umarului facuta cu bratul in abductie arata o ascensiune a capului humeral sub bolta acromioclaviculara.Rolul principal al supraspinosului este deci de a mentine capul humeral intr-o pozitie convenabila,nepermitand nici luxatia in sus,nici eventuala lui luxatie in jos,prin punerea in tensiune a partii superioare a capsulei articulare scapulohumerale.

Rolul supraspinosului in miscarea de abductie propriu-zisa este inca controversat.Studiile electromiografice au demonstrat ca activitatea muschiului este maxima la o amplitudine de abductie de 60°-90°.Codman presupune ca ar actiona ca un „starter al abductiei” si ar efectua abductia in primele 10° amplitudine,miscarea fiind apoi preluata si continuata de deltoid.

Supraspinosul poate sa efectueze singur in afara deltoidului,miscari de abductie completa.Excitatia faradica a muschiului da o abductie de amplitudine egala cu cea a deltoidului.

Supraspinosul are in cadrul miscarii de abductie doua roluri:

-de mentinere a contactelor normale dintre extremitatile osoase articulare;

-cantitativ de insumare la forta de actiune a deltoidului.

Miscarea de adductie se face in sens invers.In ortostatism ,rolul important in efectuarea ei revine greutatii membrului superior si actiunii gravitatii,miscare fiind controlata tot de muschii abductori,care prin contractia lor izometrica,dirijeaza apropierea membrului superior la trunchi.Miscarea de adductie este oprita de lovirea membrului superior de trunchi.

Muschii adductori intervin ca agonisti numai in anumite situatii.De exemplu,in pozitia sustinut la paralele,prin contractia lor izometrica,mentin bratele langa trunchi.Actioneaza ca grup muscular principal in mentinerea „ crucii”la inele si prin lor tonica permite dificilul exercitiu la trecerea la inele de trecere din pozitia atarnat,prin „cruce”,la pozitia sustinut.

Centrul de greutate al membrului superior in miscarea de abductie-adductie este plasat imediat deasupra cotului.

Miscarea de proiectie inainte si inapoi.In jurul axului transversal care trece prin centrul marii tuberozitati si prin centrul cavitatii glenoide,capul humeral basculeaza inapoi si inainte,in timp ce extremitatea inferioara a humerusului se deplaseaza in sens invers,pe un arc de cerc sagital.

Aplitudinea proiectiei inainte este de 95°,iar cea proiectiei inapoi este de 20°.

Miscarea proiectiei inainte si inapoi-se poate efectua in articulatia scapulohumerala pe o amplitudine de 115°.Si amplitudinea acestei miscari se poate mari prin interventia centurii scapulare si a coloanei vertebrale si poate sa ajunga la valori de 180°pentru proiectia inainte si de 35°pentru proiectia inapoi.

Miscarea de proiectie inainte este indeplinita de marele pectoral,fasciculele claviculare ale deltoidului si de coracobrahial.

Miscarea de proiectie inapoi este efectuata de marele dorsal si fasciculele spinale ale deltoidului.

Miscarea de rotatie interna si externa-se executa in jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului,deci in jurul axului anatomic lung al humerusului.

In miscare de rotatie interna,capul humeral,care este indreptat oblic in sus,inapoi si inauntru fata de corpul humerususlui,aluneca dinainte-inapoi pe cavitatea glenoida,cele doua tuberozitati deplasandu-se inainte si inauntru.Miscarea este indeplinita de muschii:supraspinos,rotundul mare si subscapularul si este oprita prin punerea in tensiune a capsulei posterioare.

In miscare de rotatie externa,capul humeral aluneca inapoi-inainte pe caviatatea glenoida;cele doua tuberozitati ale extremitatii superioare ale humerusului se deplaseaza in afara si inapoi.Miscarea este efectuata de spinos si micul rotund si este oprita prin punerea sub tensiune a portiunii anterioare a capsulei.

Amplitudinea lor este de 80°pentru rotatia externa si 95°pentru rotatia interna.Pentru a atinge 95°,trebuie ca antebratul sa treaca inapoia trunchiului,ceea ce presupune si interventia unui grad oarecare de proiectie inapoi a bratului.Marirea amplitudinii aparente a rotatiei externe poate fi obtinuta prin interventia centurii scapulare.

Miscarea de circumductie insumeaza miscarile precedente,care se executa in jurul celor trei axe.Capul humeral descrie un mic cerc,urmand conturul cavitati cotiloide,in timp ce extremitatea inferioara a humerusului descrie un cerc mare,dar in sens invers.

Biomecanica unitatii cinematice centura scapulara-umar-brat

Articulatia scapulohumerala are o amplitudine restransa si singura nu satisface necesitatile de miscare ale membrului superior si de aceea este necesra sa intervina si articulatiile centurii scapulare.

Centura scapulara efectueaza o serie completa de deplasari in jurul articulatiei clavicolocostosternale,singurul punct fix pe care il ofera toracele.Clavicula se poate deplasa in sus,facand cu orizontala un unghi de 30-40° sau in jos de 8-10°.De asemenea ea se poate deplasa in plan anteroposterior si se poate rota in jurul axului ei lung.Inman a aratat ca in timpul miscarii de abductie a bratului,clavicula prezinta o usoara miscare de rotatie in jurul axului ei lung,miscare ce se efectueaza in sus si inapoi.

Prin pozitia de intermediar pe care o are si prin punctul de insertie pe care il ofera centurii scapulare,clavicula se dovedeste ca are functii importante,fiind sprijinul direct pe torace al centurii scapulare si al articulatiei umarului si oferind zone intinse de insertie celor mai puternici muschi care actioneaza asupra centurii scapulare si bratului,in plus clavicula protejeaza organele subclaviculare,reprezentand in acelasi timp si un element estetic al bazei gatului.

Daca omoplatul ar fi fix,amplitudinea miscarilor ar fi mult mai scazuta.Astfel,proiectia bratului inainte nu ar mai fi posibila decat pana la 60°,limitarea facandu-se prin intinderea muschilor micul rotund si subspinos.Abductia nu ar fi posibila decat pana la 72°,limitarea datorandu-se intinderii ligamentului glenohumeral inferior,contactului trohiterului cu cadrul glenoidian superior si muschilor care incruciseaza in jos articulatia.

Faptul ca omoplatul ajunge in asa numitul „plan al omoplatului”,se poate mobiliza pe cutia toracica,permitand cavitatii glenoide sa se orienteze lateral si in sus printr-o deplasare a umarului inapoi.Clavicula se indreapta posterior si in sus,omoplatul se apropie de coloana prin unghiul sau superointern,in timp ce unghiul inferior basculeaza,departandu-se de coloana.Astfel,bratul poate sa ajunga pana la 152°.Pentru a se realiza o verticalitate perfecta cand se ridica doar un brat,este suficienta o usoara curbura a coloanei lombare in partea opusa.

Proiectia bratului inapoi este nula daca omoplatul este fix.Pentru a fi posibile cele 5-20°de proiectie inapoi,cavitatea glenoida se coboara si unghiul inferior se deplaseaza spre coloana.

Deplasarile omoplatului se intalnesc si in miscarile de supinatie fortata de 180°.Aceasta miscare datoreaza 90°supinatiei antebratului si mainii,apoi rotatiei externe a humerususlui si restul amplitudinii posibilitatii de deplasare a omoplatului inapoi.

Participarea tuturor segmentelor unitatii cinematice centura scapulara-umar-brat asigura membrului superior o mare amplitudine de miscare si in toate sensurile,conferindui libertatea de deplasare necesara indeplinirii multiplelor lui functii.

Fig.15-PSH

Cap.II: FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICA A TEMEI

PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA

II.1 Definitie:Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului, asociate in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza tesuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazuri capsula articulara.

II.2 Etipatogenie

La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoanelor are, loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional) ,expuneri la frig etc.

Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia inflamatiei au factorii nervosi ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sindrom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervicobrahiala, zona zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroame talamice).

PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic:angina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la

prezentarea formelor clinice.

II.3 ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA

Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care ii confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul uman).

Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-pulo-toracica si de catre spatiul subacromial.

Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, a-cromio-claviculara si sterno-claviculara.

La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-nele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspi-nosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza „ mansonul” rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si externe ;totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral,care constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.

In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.Bursa subacromiodeltoidiana constituie in mod normal un spatiu inchis ; la unii bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohumerala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Captusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.

Anatomopatologic, PSH are drept substrat in primul rand leziunile degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de ani, fiind multa vreme asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor,

care pune capat latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materialului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.

O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-lei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul  „umar blocat ” sau „umar inghetat ”).

In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot duce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la rupturi intinse care sunt responsabile de umarul „pseudoparalitic ”.

II.4 Tabloul clinic

Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea curenta.

Prin anamneza se va preciza daca durerile sunt recente sau persista de mai mult timp si daca sunt localizate la acelasi umar sau cel opus.De asemenea se va stabili daca debutul a fost brusc sau insidios,spontan sau declansat de un traumatism,daca durerea este produsa de miscare sau persista si

in repaus sau se intesifica in cursul noptii,daca este unilaterala sau bilaterala,daca este prezenta si la nivelul altor articulatii si daca nu exista antecedente personale patologice cu o anumita semnificatie cum ar fi spre exemplu :infectia tuberculoasa,traumatisme s.a.

Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si rosu, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modificari ale mainii (in sindromul algodistrofic ; umar mana).

La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.

Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite miscari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de torace, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebratul fiind in semiflexie i-se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratului fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de rotatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept).

Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a supraspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularului, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.

Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromioclaviculara, marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromiala si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie axilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al membrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).

II.5 Examene paraclinice

Principalele investigatii paraclinice,utile pentru diagnosticul pozitiv si diferential al PSH sunt :examenul hematologic,testele de inflamatie,testele imunologice,examenul lichidului sinovial,biopsia musculara si osoasa,examenul radiologic(radiografia standard,tomografia axiala copmputerizata ,artografia, artroscanerul),scintigrafia osoasa,electromiografia,artoscopia,ecografia(ectomografia) rezonanta magnetica nucleara.

Examenul hematologic si testele de inflamatie acuta (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice)sunt utile pentru a diferentia leziunile degenerative de cele inflamatorii(eventual infectioase).

Testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid)contribuie la conturarea diagnosticului de PR.

Biopsia musculara sinoviala si osoasa reprezinta mijlocul cel mai sigur pentru a diagnostica o polimiozita,o sinovita rara,sau o metastaza in capul humeral.

Examenul lichidului sinovial,extras din articulatia glenohumerala,are o mare unitate diagnostica. Punctia articulatie se face fie pe cale anterioara(folosind ca reper apofiza coracoida),fie pe cale posterioara(folosind ca repere spina omoplatului).Dintr-o articulatie normala este imposibil de obtinut lichid sinovial,in timp ce dintr-una afectata este relativ usor.

Lichidul sinovial este examinat prin mai multe tehnici:examenul citologic al sedimentului poate evidentia prezenta de ragocite(sugestive pentru PR)sau a unui numar mare de leucocite,partial alterate,eventual si de germeni.In lichidul sinovial pot fi depistati factorii reumatoizi(prin testele obisnuite) si poate fi evidentiata o scadere a complementului.

Electromiografia si studiul conducerii nervoase sunt utile in diagnosticul diferential al leziunilor umarului de cele determinate de afectarea plexului brahial,ca si de cele ce apar in cadrul polinevritelor.

Artroscopia.Patrunderea cu artroscopul in articulatia umarului se face pe cale posterioara si,dupa injectarea de solutie Ringer-lactat,se obtin informatii despre diferitele structuri:tendonul bicepsului, operati,pentru stabilirea corecta a indicatiilor si tehinicilor operatorii.mansonul rotatorilor,capsula articulatiei si membrana ei sinovialal,capul humeral,recesul inferior.Fiind o tehinica invaziva este indicata cu circumspectie,de regula in cazul unor bolnavi ce trebuie a fi

Radiografia standar a umarului si eventual tomografia reprezinta examenul de rutina, util in cazul bolnavilor cu umar dureros.Radiografia umarului evidentiaza modificari caracteristice in mai multe afectiuni:tendinita calcifianta(opacitate in vecinatatea marii tuberozitazi humerale),artroza glenohu- merala(osteofitoza,osteoscleroza),ruptura mansetei rotatorilor(apropierea de acromion a capului humeral),metastaze osoase(zone de liza),artrita tuberculoasa(eroziuni ale circumferintei capului hu- meral,eventual liza partiala a acestuia).

Artografia umarului(radiografia umarului,efectuata dupa injaectarea substantei de contrast pe cale posterioara)permite diagnosticul de certitudine de capsulita adeziva(umar blocat) si pe cel de ruptura al mansonului rotatorilor.In umarul blocat se constata o reducere importanta a cantitatii de substanta opaca,ce poate fi introdusa in articulatie(5-10 ml in loc de 15-35 ml),ceea ce are dret corespondent radiologic o diminuare a zonei opacifiate de la nivelul umarului,cu diparitia recesului axilar si a celui subcoracoid.

Tomografia axiala computerizata,completa prin utilizarea contrastului gazos si/sau opac (artrosca- nerul),permite efectuarea scapulometriei,studiului torsiunii humerusului si al sindromului bureletelui glenoidian,evidentierea neoformatiilor sinoviale,evaluarea panusului in PR,depistarea unei osteonecroze aseptice a capului humeral.

Scintigrafia osoasa permite identificarea unor procese patologice la nivelu umarului,nedecelate la examenul clinic radiologic .Astfel se poate pune in evidenta o osteonecroza a capului humeral,o me- tastaza osoasa,o afectare a umarului,o distrofie simpatica reflexa a umarului,un mielom multiplu.

Ecografia si ecotomografia sunt metode moderne,utile in special in investigarea leziunilor rotatorilor

umarului.In mod normal,la examenul ultrasonografic,mansonul rotatorilor apare ca o banda omogena, bine separate de muschiul deltoid;bursca subacromiala nu este vizibila.Leziunile la acest nivel produc o discontinuitate in ecogenitatea normal a zonei:bursa subacromniala devine vizibila,eventual se eviden- tiaza calcifierile tendinoase sau intrabursale.

Ecografia umarului permite si o analiza functional,explorarea dinamica a miscarii.Ecotomograful permite realizarea examenului ecografic I sectiunea dorsala,laterala si ventral,cu urmarirea modificarilor osoase,cavitatii glenoide,burselor,tendoanelor,altor structure moi si cu determinarea unghiului de retorsiune.

Rezonanta magnetic nucleara evidentiaza unele procese patologice:osteonecroza aseptic a capului humeral,tumorile osoase primitive si secundare,tendinita calcifianta,rupturile mansonului rotatorilor, panusul sinovial din poliartrita reumatoida.

II.6 Diagnostic diferential.

Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de suferinte:a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilaterale; b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare, de regula bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de suferinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al treilea tip,de leziuni extrinseci.

In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului (grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.

a) Afectarea structurilor umarului – in exclusivitate – de regula unilaterala, in afara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul „Milwaukee”, osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secundare (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele umarului, guta, pseudoguta.

b) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita.

c) Afectarea unor organe situate la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, afectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).

II.7. Forme clinice de PSH

Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si imprecisa de PSH este diferita, in functie de scoala.

Autorii de limba engleza propun o alta clasificare si anume :

-sindromul de „impingere ”

-tendinita calcifianta si bursita

-tendinita bicipitala

-capsulita adeziva

-ruptura mansonului rotatorilor

Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinico-anatomice-funcționale relativ bine conturate. Acestea sunt :

-umărul dureros simplu ;

-umărul acut hiperalgic

-umărul blocat ;

-umărul pseudoparalitic.

1)Umărul dureros simplu (evoluția bolii)

Este o formă clinică particulară, cunoscută și sub numele de periartrita dureroasă simplă neanchilozantă. Această forma de PSH este consecința leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulații, mai ales tendoanele supraspinosului și bicepsului.

Este forma clinică cea mai frecventă. Bolnavul acuză dureri moderate în umar când se imbracâ, se piaptană, sau când solicită membrul superior respectiv prin purtatea unor greutăți. Durerile pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, intensificîndu-se în anumite poziții.

Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilității, rareori existând o impotență funcțională datorită durerii.

Fig.16-Umarul dureros (inflamatia bursei)

La examenul clinic apreciem mobilitatea activă și pasivă a articulației umărului și localizăm zonele dureroase.

Bolnavul este pus să efectueze mișcări de abducție, rotație internă și externă. Practic bolnavul efectuează o abducție a brațului și cu antebrațul flectat în unghi drept duce mâna la ceafă și la spate.

În cazul localizării leziunilor în tendonul supraspinosului mișcarea se face inițial cu usurința, apoi între 45° și 90° apare durerea ce stânjenește mișcarea ; după 90° mișcarea putând fi continuată fără durere. Este sensul «resortului» datorat dificultății trecerii supraspi-nosului prin defileul interacromio-tuberozitar.

La palpare, în cazul leziunilor de supraspinos se indentifică în timpul abducției, în zona antero-externă, un punct subacromial foarte sensibil (la inserția supraspinosului pe marea tuberozitate humerală).

În cazul leziunilor lungii porțiuni a bicepsului durerea se intensifică prin rotația externă forțată a mâinii, brațul atarnând pe lângă corp. Se limiteaza dureros rotația externă și abducția, și apare durere în flexie contrată.

La palpare se decelează durere pe fața anterioară a umărului, corespunzatoare tendonului bicepsului.

Evoluția umărului dureros simplu este în general favorabilă trecând din stadiul acut, în stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce în câteva săptămâni (cel mult câteva luni), fie spontan, fie în urma tratamentului.

Uneori însă durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic.

Fig.17-Umarul dureros simplu(inflamatarea tendonului umarului)

2) Umărul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante în bursita subacromio-deltoidiană, determinănd o bursită acută la acest nivel; sau o bursită seroasă fără calcifieri.

Umărul acut hiperalgic poate debuta în mod brutal, cu o durere atroce și o impotența totală a membrului superior, alteori această formă clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifică noaptea impiedicând bolnavul să se odihnească. De asemenea durerea se intensifică la orice tentativă de mobilizare a umărului, limitarea mobilității nefiind deci mecanică ci antalgică.

Durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară, dar mai ales pe marginea laterală a membrului superior, către mână.

Fig.18-Umarul acut hiperalgic

3) Umărul blocat

Este o suferință frecvent întâlnită, care debutează cu dureri moderate ale umărului, exarcerbate nocturn, pretând la confuzia de umăr dureros simplu.

În timp însă, evoluând lent se instalează o limitare marcată a mobilitații umărului realizând asa numitul « umăr inghețat ».

Durerea, prezentă la debut, poate să persiste cu o intensitate scăzută, sau poate să dispară și să reapară periodic pe parcursul bolii.

Substratul anatomic îl reprezintă leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinând îngroșare fibroasă și constituind în timp capsula retractilă. Retracția capsulei articulare se opune special abducției și rotației (externe sau interne) a umărului și impiedică bolnavul în efectuarea unor gesturi uzuale (ca imbrăcatul sau pieptănatul), sau profesionale, când se solicita o buna mobilitate a membrului superior.

Fig.19-Umarul blocat

4)Umarul mixt

Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino-

vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-gica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.

Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totala.

Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata.

5)Umărul pseudoparalitic

Are la bază, perforarea, de diverse grade a tendoanelor mușchilor rotatori, apărută de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) după traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare însa și la tineri în urma unui traumatism puternic, situație în care se evidențiază o echimoză întinsă pe fața anterioară a brațului.

Fig.20-Umarul pseudoparalitic

II.8. EVOLUTIA BOLII

Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-ducandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.

Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La umarul blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.

Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori trenanta durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dureros acut. Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.

II. 9. PROGNOSTIC

Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosticul este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament precoce, complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realizarea miscarilor mai complexe si dificile.

Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:

1) Sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane, bure, filete nervoase);

2) Afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave

3) Varsta inaintata la care:

-modificarile degenerative sunt importante

-riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare

-pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)

-se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicului) se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.)

4)Anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;

5)Administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-versele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

III. Obiectivele tratamentului recuperartor.Metodologia de tratament Material si metoda.

III.1. Obiectivele tratamentului recuperator

Obiective și principii de recuperare:

Recuperarea medicală urmărește două scopuri principale:

-accelerarea proceselor de regenerare tisulară

-cicatrizarea funcțională a leziunilor

Accelerarea proceselor de regenerare tisulară se obține prin următoarele mijloace:

-mijloace farmacologice specifice

-kinetoterapie

Vindecarea funcțională a leziunilor urmărește să prevină instalarea unor deficiențe reziduale și se obține prin următoarele mijloace terapeutice clasice:

-imobilizare ortopedică sau chirurgicală în poziții funcționale

-intervenții chirurgicale corectoare cu scop compensator

-kinetoterapie

-terapie funcțională

-psihoterapie

Readaptarea psihică – menținere a unei stări psihice normale reprezintă condiția esențială care face posibilă aplicarea programului de recuperare medicală

Readaptarea socială reprezintă procesul prin care se ajunge să se creeze deficientului condiții necesare pentru ca acesta să profite de maximum toate beneficiile societății din care face parte.

În cadrul recuperării ca proces medico-social complex kinetoterapia reprezintă un mijloc terapeutic de bază.

Principalele scopuri ale kinetoterapiei sunt:

-Ameliorarea capacității generale de mișcare și a marilor funcții

-Ameliorarea funcției segmentului sau segmentelor interesate direct în afecțiune

-Prevenirea instalării deprinderilor compensatorii defectuoase.

-Stimularea stării psihice

III.2 Tratamentul fizical-kinetic la pacientii cu periartrita scapulo-humeral are ca obiectiv sa calmeze durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomenda repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umarul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in:

1)igieno-dietetic

2)evolutia starii psihice

3)medicamentos

4)balneofizical:

a)hidroterapie

b)electroterapie

c)masaj

5)kinetoterapie

6)examen CFM

7)terapie ocupationala

8)cura balneoclimatica.

III.2.1)Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandul in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), avand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice reflexe.

Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

III.2.2)Evolutia starii psihice

Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidivarii puseurilor.

III.2.3)Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa cedarea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.

In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de dureri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau balneokineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele interventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.

Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura tendonului rupt.

III.2.4)Tratamentul balneo-fizical

In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ.

-Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii).

-Tratamentul curativ

Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:

-tratamentul igieno-dietetic in faza initiala in care predomina leziunile inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat.

Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

-electroterapia

-hidroterapia

-masajul.

Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:

-combaterea fenomenelor inflamatorii

-calmarea durerii

-refacerea troficitatii tesuturilor

-recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze:

-o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul supraspinosului;

-a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functionala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o terapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medicamentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul necesar tratamentul indicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracterizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.

a)Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamentoasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim:

-bai de lumina partiala 10-15 minute

-diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms

-ultrasunete.

Curentul galvanic

In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evolutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvanizare longitudinala de-alungul traiectoriei unui vas sau unui nerv. In cazul acesta, electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de maini.

Fig.21-Curent galvanic(aplicatie transversala)

Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)

Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).

Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o eficacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) decatonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele incarcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (catod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pentru a inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia electrrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a pantostatului.

Curentul diadinamic:

In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de 15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;

Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.

La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulat cu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului.

Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadinamici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 minute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte pe zi.

In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.

Fig.22-Curent diadinamic(aplicat pe zonele dureroase circumscrise,DF-MF)

Ultrasunet (UUS)

Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam canapelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).

Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se astfel efectul. Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.

In periartrita se folosesc monodele si minodele.

Fig.23-Ultrasunet

Diatermia cu unde scurte

Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.

Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei irradiate sau unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.

Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.

Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supr-fata tegumentului.

Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tratat, procedam la manevrarea aparatului.

Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii.

Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA.

Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zilnic sau la doua zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.

Baile de lumina

Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22°).

b)Hidroterapia

Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empirismului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in considerare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe.

Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:

– comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;

– comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amendarea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;

– dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;

– baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;

– baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

– impachetarile cu parafina sau namol;

– kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

– dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;

– bai de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, proceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea corecta de hidrotermoterapie.

Fig.24-Impachetari cu namol

c)Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu aparate special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictiuni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-volutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului

In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la receptorii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, aparute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective imediate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj:

– locale ce au ca obiective:

-calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

-hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea tegumentului);

-accelerarea circulatiei locale;

-indepartarea stazelor locale;

-accelerarea proceselor de resorbtie;

– generale ce au ca obiective:

-stimularea functiilor aparatului circular;

-ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-burilor respiratorii);

-cresterea metabolismului bazal;

-imbunatatirea starii psihice;

-imbunatatirea somnului;

-indepartarea oboselii musculare.

Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea odihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.

Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In concluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfatice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in refacerea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a altor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.

Delimitarea regiunii

Articulatia centurii scapulo-humerale:

– articulatia sterno-claviculara – care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.

– articulatia acromio-claviculara – leaga extremitatea laterala a clavi-culei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavicular si coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulao-humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului patrunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula articulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral superior, inferior, lateral si mijlociu).

In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necunoscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolnavului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Inainte de efectuarea masajului maseurul se va spala pe maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.

Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:

– o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o rezematoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:

-lungimea 1,95 cm

-inaltimea 72-75 cm

-latimea 60-65 cm

– un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra cefei, gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.

– cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.

Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul in afara de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare masaj; cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru executarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:

-masajul regional

-masajul zonal

-masajul selectiv

-kinetoterapia

Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezirea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o vasoconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor sebacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in urma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formatiuni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantita-te foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferica este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.

Fig.25-Masajul umerilor(manevra de netezire)

Dupa aceasta manevrea la masajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe muschiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a acestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framantarea cu doua maini si cea contra timp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se face netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza geluirea, care este tot una din formele framantarii, manevra executata in directia fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor seroase dupa care se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor maselor musculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, muschii capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatateste nutritia tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metabolice, vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxine-le, formate in timpul metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.

Fig.26-Manevra de framantare

Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-iunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importanta a articulatiei si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din interiorul articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, excitanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia lichidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchiloze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schimburilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilitatii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta urmeaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate executa cubital, sau cu pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe muschiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitanta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se realizeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articulatia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra terminatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.

Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, manevra sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ridica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si muschiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal

Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal adica masajul articulatiei propriu-zise care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe aceasi directie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub axila.

Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem netezirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj dureaza 3-4 minute.

Fig.27-Masajul zonal

Masajul selectiv

Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul deltoid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

III.2.5)Kinetoterapia

Kinetoterapia utilizează două tipuri de recuperare funcționala care se aplică în funcție de intensitatea durerii și de gravitatea rupturii tendinoase (după Sbenghe):

a)recuperare fără atelă;

b)recuperare pe atelă;

a)Recuperarea fără atelă- se utilizează când durerile sunt moderate și se conservă o oarecare mobilitate activă,ceea ce sugerează o ruptură parțială tendinoasă.

Kinetoterapia se realizează din poziție joasă a brațului,în patru etape:

-Etapa I-durează 10-15 zile și cuprinde exerciții care nu sunt foarte solicitante pentru bolnav:

-exercitii pentru mobilizarea globală a umărului, cu controlul mișcării în oglindă;

-exerciții dinamice de alungire axială a coloanei vertebrale cervicale cu coborârea umerilor și izometrie pentru tonifiere musculară;

-exerciții de relaxare a membrului superior,cefei,umărului;

-exerciții pasive de mobilizare a brațului;

-orice tip de exerciții pentru cot și mână;

-exerciții izometrice pentru deltoid.

Fig.28-Exercitii pentru mobilizarea globală a umărului, cu controlul mișcării în oglindă

-Etapa a II-a-durează alte două săptămâni,iar exercițiile devin mai solicitante și mai complexe:

-exerciții de alunecare în jos a brațului în ușoară abducție și exerciții de alunecare anterioară a brațului,executate pasiv și fără basculare;

-exerciții pendulare de tip Codman,dar fără greutate în mână;

-mișcări activo-pasive și auto-pasive cu ajutorul unui scripete sau al celuilalt mebru superior;

-mișcări active asistate pe flexie cu rotație internă și în abducție cu rotație externă.

Fig.29- Mișcări activo-pasive și auto-pasive cu ajutorul unui scripete

-Etapa a III-a de recuperare se instalează la aproximativ o lună și este recomandabil să folosească din plin hidroterapia.Caracteristice acestei etape sunt exercițiile active asistate,importantă fiind mișcarea activă.Mișcarea activă liberă se face până la punctul de insuficiență, numit „punct de trecere”( unde are loc conflictul de frecare) după care se face coborârea cât mai lentă a brațului asistată de kinetoterapeut.Cele mai utile sunt exercițiile din zona înaltă, de deasupra punctului de trecere. Se vor executa extensii,flexii,abducții,adducții.

-Etapa a IV-a -este etapa de refacere funcțională,când toate mișcările sunt posibile.În această etapă se urmărește:

– tonifierea musculară prin exerciții statice și dinamice cu rezistență, evitând pe cât posibil punctul de trecere;

– stabilitatea umărului și mobilitatea controlată, folosind în special tehnici specifice terapiei ocupaționale.

Fig.30- Exercitiu pentru stimularea proprioceptiei si pentru cresterea

amplitudinii in articulatia scapulohumerala

b)Recuperarea pe atelă se folosește în cazuri grave cu rupturi tendinoase mari, când durerile sunt intense și impotența funcțională marcată.Se lucrează din poziție înaltă a brațului (70° abducție și 40-50° flexie).

În acest caz se disting tot patru etape distincte,dar trecerea de la o etapă la alta este mai lentă.

-Etapa I,10-14 zile nu se solicită articulația scapulohumerală afectată.

Se recomandă:

-exerciții ale cotului și mâinii pe atelă;

-exerciții pentru coloana cervicală (dinamice și statice-izmotrice)

-exerciții de mobilizare a intregului membru superior, cu brațul pe atelă

-exercițiile izometrice de deltoid

-exerciții respiratorii

-Etapa a II-a cuprinde urmatoarele patru săptămâni și, fără să se solicite zona lezionată, se începe o perioada de întreținere funcțională a umărului cu exerciții progresive:

-se execută exerciții de mobilizare pasivă de abducție și flexie de la nivelul atelei spre zenit;

-exerciții fără atelă,dar cu brațul susținut de către kt.;exerciții spre zenit și caudal cu brațul pe lângă corp;

-exerciții pendulare tip Codman ,fără greutate;

-exerciții active asistate cu execuția unor mișcări uzuale ( ducerea mâinii la gură, pe cap, la ceafă, la spate, etc.)

Fig.31-Exercitii la spalier(pana la limita suportabilitatii)

-Etapa a III-a se instaleză când se scoate atela și acest lucru se realizează când bolnavul este capabil să ridice o greutate de 1kg de la nivelul atelei până la zenit.

Fig.32-Exercitii de tip Codman cu greutate de maxim 1 kg

În etapa a III-a se începe solicitarea zonei lezionale.Această perioadă durează aproximativ 6 săptămâni, iar exercițiile recomandate alcătuiesc un program kinetic similar ca metodologie cu programul etapei a III-a din recuperarea fără atelă.

Fig.33-Exercitii pentru stimularea proprioceptiei

-Etapa a IV-a este etapa de refacere funcțională a umărului și are aceleași obiective și același mod de realizare ca în cazul etapei a IV-a din recuperarea fără atelă.

Fig.34-Exercitii pentru cresterea amplitudinii in articulatia scapulo-humerala

III.2.6)Examen CFM

Bilantul articular Examenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.

Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:

-flexie – extensie

-abductie – adductie

-rotatie interna – rotatie externa

-circumductie

Flexie (antepulsie) – proecteaza bratul inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180° (flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)

Muschii care executa flexia:

-partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)

-bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)

-muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)

-muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)

Testarea miscarii de flexie:

-pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul corpului;

-goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;

-bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea de anteductie a umarului.

Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul posterior cu amplitudinea maxima de 50°.

Muschii care proiecteaza retropulsia:

-deltoidul (inervat de nervul circumflex)

-marele rotund (inervat de nervul circumflex)

-marele dorsal (inervat de plexul brahial).

Testarea miscarii de extensie:

-bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-a lungul corpului;

-goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral;

-bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste extensia bratului.

Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membrelor superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lungul corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchilozata permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca.

La nivelul articulatiei umarului pozitia de functiune este:

-abductie – adductie (amplitudine 60°)

-antepulsie 10°

-rotatie interna 30°

-anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

III.2.8)Terapia ocupationala (ergoterapia)

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.

La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavului, care cuprinde:

-performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;

-adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze;

-abilitatea senzoriomotorie si componentele sale integrarea neuromusculara si senzoriala.

Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant articular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor bolnavului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:

-modul de alimentare (cum mananca, cum bea);

-igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);

-toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);

-imbracat,incaltat;

-comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina, computer);

-activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);

-manipularea de obiecte (ceas, bani chei);

-adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor);

-accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);

-preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare mecanice);

-educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).

Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesarede recuperare profilatica, cuprind:

-Tehnici de adaptare: – activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bucatarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functio-nal al bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.

-Tehnici ocupationale: – prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impletituri, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gravura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d

III.2.8) CURA BALNEOCLIMATICA

Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari care se aplica sistematic asupra organismului, cu anumita ritmicitate pe durata a 3-4 saptamani.

In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt utilizate in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu namol.

Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des-carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii dinami-ce rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.

Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la distanta.

Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrostatice la care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situatiei in care este vorba de ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidrogenul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in tesuturile periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade glicemia la diabetici.

Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 37-40°C, cele semifluide la temperaturi mai mare (spre 50°C). Calitatile fizice ale na-molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilita-tea. Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt, fiind deosebil de util pentru termoterapie.

In afara efectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circulatie, si asupra organismului.

Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni balneoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei (Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova, Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).

III.3 Material si metoda.