Tratamentul Chirurgical In Tulburarile de Statica Pelvina
CUPRINS
Partea generală
I. Cap 1. Clasificare, definiții…………………………………………………4
I. Cap 2. Anatomie……………………………………………………………..8
I. Cap 3. Etiopatogeneză……………………………………………………13
I. Cap 4. Simptomatologie………………………………………………….15
I. Cap 5. Elemente de diagnostic………………………………………..17
I. Cap 6. Tratament…………………………………………………………..22
a) Tratament profilactic………………………………………………..22
b) Tratament conservator……………………………………………..23
c) Tratament chirurgical……………………………………………….25
I.Cap 7. Complicații…………………………………………………………..36
Partea speciala
II. Cap 1. Introducere………………………………………………………..38
II. Cap 2. Materiale și metode…………………………………………….39
II. Cap 3. Rezultate…………………………………………………………..40
1. Repartitia pe grupe de varsta………………………………………….40
2. Mediul de provenienta…………………………………………………..41
3. Factori de risc……………………………………………………………..42
4. Antecedente personale patologice……………………………………46
5. Simptomatologie………………………………………………………….46
6. Debut simptomatologie………………………………………………….50
7. Examen obiectiv ginecologic…………………………………………..50
8. Diagnostic clinic…………………………………………………………..51
9. Tratament chirurgical ……………………………………………………54
10. Zile internare…………………………………………………………….57
11. Complicatii………………………………………………………………..59
II. Cap 4. Discutii………………………………………………………………60
II. Cap 5. Concluzii……………………………………………………………64
Bibliografie………………………………………………………………………66
Partea generală
I.1. Clasificare. Definiții
Clasificarea tulburărilor de statică pelvină:
Deviații uterine:
În sens antero-posterior:
Anterioare: – Hiperanteversieflexie
– Hiperanteflexie
b) Posterioare: – Retroflexie
– Retroversie
– Retroversieflexie
– Retroversie anteflexie
2) În sens lateral: – Dextrodeviații
– Sinistrodeviații
B) Deplasări uterine:
– în plan orizontal: anteropoziții, retropoziții, lateropoziții
– în plan vertical: – elevația
– descensul uterului (prolaps)
C) Prolapsul genital
1) Prolaps vaginal izolat: – Colpocel anterior
– Colpocel posterior
2) Prolaps vaginal asociat:
– anterior: – Colpocistocel
– Uretrocel
– Cistouretrocel
– central: – Prolaps uterin grad I
– Prolaps uterin grad II
– Prolaps uterin grad III
– posterior: – Colporectocele
– Enterocel
3) Prolaps vaginal după histerectomie
D) Forme rare : – Rotația uterului
– Inversiunea uterului
– Sindrom Masters-Allen (1)
Hiperanteversieflexie și hiperanteflexie reprezintă deviații ale poziției uterului în plan sagital. În hiperanteversieflexie este interesat unghiul dintre axul uterului și axul excavației. În hiperanteflexie este interesat unghiul dintre axul corpului uterin și cel al canalului cervical. (2)
Retroflexie, retroversia și retroversieflexie reprezintă deviații ale poziției uterului în plan sagital, dar în sens posterior. În retroversia uterină este interesat colul și corpul uterului față de un ax care trece transversal la nivelul istmului, astfel încât colul basculează spre simfiza pubiană și corpul uterin spre fundul de sac Douglas. În retroversoflexii este interesat atât unghiul de versie cât și cel de flexie, care sunt descrise posterior.
Laterodeviațiile uterului sunt reprezentate de modificări ale poziției uterului în plan frontal și constau în: dextrodeviații (spre dreapta) și sinistrodeviații (spre stânga).
Prolapsul genital este o entitate clinică caracterizată prin descensul (hernierea) organelor pelvine (uretră, vezică urinară, rectul, intestinul, uterul) prin hiatul urogenital în vagin sau dincolo de introitus.
Prolapsul vaginal izolat reprezintă o alunecare a pereților vaginali prin hiatusul urogenital (colpocel anterior sau posterior). Acesta este rareori întâlnit izolat; de cele mai multe ori el afectează și structurile pelvine din vecinătate(uretră, vezică urinară, fundul de sac Douglas, anse intestinale, rect).
Prolapsul vaginal asociat se clasifică în funcție de compartimentul pelvin care este afectat (anterior, apical sau central, posterior). Astfel colpocelul anterior se asociază cu descensul uretrei (uretrocel – figura 1.) sau cu afectarea vezicii urinare (colpocistocel), iar în unele cazuri afectează atât uretra cât și vezica urinară (uretrocistocel). În cazul colpocistocelului se realizează hernierea bazei vezicii urinare la nivelul peretelui vaginal anterior. Uretrocistocelul, afectând atât vezica urinară cât și uretra, duce la afectarea unghiului uretrovezical și astfel la apariția incontinenței urinare de efort.
Figura 1. Uretrocel – secțiune sagitală la nivelul pelvisului
Colpocelul posterior se poate asocia cu rectocelul (herniere peretelui anterior al rectului – figura 2.) sau cu elitrocelul (herniere unei anse a intestinului subțire împreună cu fundul de sac Douglas).
Figura 2. Rectocel – secțiune sagitală la nivelul pelvisului
Prolapsul uterin reprezintă o modificare de statică ce constă în coborârea din micul bazin prin hiatusul urogenital a uterului și a cervixului, sub nivelul ligamentelor ce ancorează cervixul la pereții laterali ai pelvisului, până la nivelul introitusului sau dincolo de acesta.
Prolapsul uterin se clasifică în trei grade (vezi Figura 3.), față de raportul acestuia cu introitul vaginal (3):
Gradul I – stadiu incipient, atunci când uterul este situat sau coboară la efort deasupra inelului vulvar (până la 2-3 cm deasupra introitului vaginal) –
Gradul II – prolapsul parțial sau incomplet, atunci când colul se vizualizează în orificiul vulvar sau se exteriorizează la efort
Gradul III – prolapsul total, atunci când uterul își pierde poziția intrapelvină și este exteriorizat permanent, sau se exteriorizează în întregime în ortostatism sau la efort; în acest stadiu sunt afectați și pereții vaginali, vezica urinară sau rectul
Figura 3. Prolaps uterin: a) Grad I, b) Grad II, c) Grad III
Incontinența urinară de efort se definește clinic ca o pierdere bruscă, intermitentă și involutară de urină la femei, în urma unui efort fizic, ce determină creșterea presiunii intra-abdominale (4).
În literatură (5), au fost definite trei grade ale incontinenței (clasificarea Ingelman-Sundberg):
Gradul I – pierderi involuntare de urină la eforturi fzice mari, la tuse sau la strănut
Gradul II – pierderi involuntare de urină care survin în timpul mersului, la trecerea din poziție culcată în picioare sau la eforturi fizice moderate
Gradul III – pierderile involuntare de urină sunt aproape continue, acestea survenind la eforturi minime
I.2. Anatomie
Uterul este un organ muscular, cavitar și impar, situat în centrul cavității micului bazin, între vezica urinară și rect. În mod fiziologic uterul apare dispus în plan medio-sagital în anteversoflexie. Anteversia este unghiul format de către corpul uterin și axul vaginului, acest unghi este deschis anterior și este în valoare de 90°-110°. Anteflexia este realizată de către unghiul dintre axul corpului uterin și axul colului uterin, acesta are valoarea de 140°-170°, de asemenea cu deschidere anterioară (6). Această poziționare a uterului, de anteversoflexie, asigură o bună irigare, o evacuare eficientă a secrețiilor și o repartizare uniformă a forțelor de presiune intraabdominală. Uterul este un organ mobil și este deplasat înainte și înapoi în funcție de starea de plenitudine sau vacuitatea organelor vecine (vezică urinară și rect).
Situat în centrul excavației pelvine, înaintea rectului, înapoia vezicii urinare, deasupra vaginului, uterul este menținut în poziția sa normală de către o serie de structuri musculo-conjunctivo-aponevrotice care formează în ansamblu mijloacele de fixare ale uterului. Mijloacele de fixare ale uterului se clasifică în: mijloace de suspensie și mijloace de susținere.
Mijloacele de suspensie ale uterului au rolul de a ancora uterul de pereții excavației pelvine; acestea sunt reprezentate de ligamentele largi, ligamentele rotunde, ligamentele utero-sacrate și peritoneu.
Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Acesta pleacă de pe fața posterioară a vezicii apoi se reflectă, la nivelul istmului, pe fața anterioară a corpului uterin formând astfel excavația vezicouterină. Apoi peritoneul acoperă fundul uterului, fața intestinală a corpului uterin, fața posterioară a porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflectă din nou și trece pe fața anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă depresiune, numită excavația rectouterină sau fundul de sac Douglas – acesta reprezintă punctul cel mai decliv al cavității peritoneale. Peritoneul are un rol redus în suspensia uterului.
Ligamentele largi sunt reprezentate de cele două repliuri ale peritoneului, care după ce au acoperit fața anterioară și posterioară a uterului, ajung la marginile uterului unde se aproprie una de alta și formează aripioarele uterului, care se îndreaptă spre pereții laterali ai excavației pelvine. În grosimea ligamentelor largi se găsesc vasele și nervii destinați uterului și cea mai mare parte a anexelor genitale. Datorită poziției de anteversoflexie a uterului acestea sunt înclinate anterior la fel ca și uterul. În dinamica staticii pelvine, ligamentele largi au rolul de a se opune devierii laterale.
Ligamentele rotunde ale uterului reprezintă două cordoane fibromusculare de 10-12 cm lungime, formate din fibre musculare netede (provenite din miometru) și fibre musculare striate (provenite din mușchiul transvers abdominal și oblic intern). Aceste ligament se află situate între foițele ligamentelor largi, antero-inferior de trompele uterine. Ligamentele rontunde pleacă de pe partea anterolaterală a uterului (unghiul tubar al uterului), se îndreaptă oblic înainte și în afară, străbat ligamentul larg încrucișând vasele iliace externe apoi pătrund în canalul inghinal intern, inserându-se o parte pe spina pubisului și cealaltă parte în țesutul celuloadipos al muntelui pubelui (7). Ligamentele rotunde conțin: artera ligamentului rotund (din artera epigastrică inferioară), numeroase vene (provin din plexul periuterin), limfaticele care merg spre ganglionii iliaci sau inghiali și fibrele musculare (cele netede inervate din plexul uterin, iar cele striate din genito-femural, iliohipograstic și ilioinghinal). Ligamentele rotunde se opun basculării posterioare a corpului uterin.
Ligamentele utero-sacrate sunt formate din condensări de țesut conjunctiv și fibre musculare netede. Acestea pleacă de la nivelul istmului uterin, înconjoară rectul de o parte și de alta având concavitatea medial și realizând un pliu peritoneal proeminent; posterior se inseră pe sacru la joncțiunea vertebrelor S2-S3 (8). Ligamentele utero-sacrate au un rol important în suspensia uterului, opunându-se basculării lui înainte.
În figura 4. se pot observa pe o secțiune frontală mijloacele de suspensie ale uterului: ligamentele rotunde, largi, utero-sacrate și cardinale
Figura 4. Mijloacele de suspensie ale uterului
Mijloacele de susținere ale uterului sunt reprezentate de: planșeul pelvi-perineal, ligamentele sacro-recto-genito-pubiene și aderențele la organele învecinate (vezi Figura 5).
Planșeul pelvi-peritoneal constituie cel mai important mijloc de susținere a uterului. Acesta este format din mai multe planuri anatomice, dintre care cel mai important din punct de vedere anatomo-clinic este planul profund, reprezentat de mușchii ridicători anali.
Mușchiul ridicător anal este format dintr-o porțiune diafragmatică (ilio-coccigiană) și o porțiune pubo-viscerală. Porțiunea ilio-coccigiană constituită dintr-un strat muscular cu originea la nivelul peretelui lateral pelvian pe una din părțile arcului tendinos și spinei ischiatice, și care se inseră pe un rafeu median înapoia rectului. Porțiunea pubo-viscerală formată dintr-o bandă musculară groasă în forma literei U cu originea la nivelul osului pubian, care se atașează la pereții laterali ai vaginului și rectului. Porțiunea pubo-viscerala ale mușchilor ridicători anali delimitează median, anterior de nucleul fibros al perineului – hiatul uro-genital; aceasta reprezintă zona de minimă rezistență a perineului, prin care traversează planșeul pelvi-perineal uretra și vaginul. Când mușchiul pubo-visceral se contractă, acesta ridică rectul, vaginul și uretra către osul pubian și determină constricția lumenului acestor organe pelviene. Această proprietate contractilă este importantă în menținerea continenței urinare și rectale, precum și în susținerea organelor pelviene.
Din intricarea tuturor formațiunilor musculo-aponevrotice în centrul geometric al perineului rezultă corpul perineal sau nucleul fibros central al perineului. Corpul perineal are forma unei piramide cu baza acoperită de rafeul ano-vulvar iar vârful situat în unghiul diedru dintre vagin și rect. Interacțiunea permanentă între presiunea abdominală și planseul pelvin determină menținerea în poziție normală a organelor pelviene.
Figura 5. Mijloacele de susținere ale uterului
Ligamentele sacro-recto-genito-pubiene reprezintă condensări fibro-musculare ale țesutului pelvi-subperitoneal numite retinacule anterioare (ligamentele pubo-uterine), posteroare (ligamentele utero-sacrate) și laterale (ligamentele cardinale). Ligamentele cardinale (Mackenrodt) sau transverse ale colului (parametrul Virschoa) formează cele mai puternice condensări ale parametrelor (bazele ligamentelor largi); ele sunt numite și pars media a retinaculului. Ligamentele sacro-recto-genito-pubiene aderă la rect, la porțiunea cervico-istmică a uterului, la domul vaginal și la baza vezicii, cărora le constituie un mijloc de susținere.
Conexiunile cu organele adiacente (vezică urinară și rect) reprezintă un alt mijloc de susținere a uterului. Astfel, porțiunea supravaginală a colului și istmul uterin aderă la vezica urinară printr-o lama de țesut conjunctiv pelvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderența la rect nu se realizează direct, ci prin mijlocul ligamentelor sacro-recto-genito-pubiene.
Mecanismul normal al staticii pelvine presupune integritatea mijloacelor de suspensie și susținere, precum și existența unei triple cuduri: anteversia și anteflexia uterului și oblicitatea vaginului. Prin intermediul acestor cuduri se formează o serie de planuri paralele și mobile care se opun presiunii abdominale. Aceste planuri sunt reprezentate de fundul uterului, fața anterioară a uterului, peretele vaginal anterior și peretele vaginal posterior. Forța presiunii abdominale acționând asupra porțiunii fundice a uterului, accentueaza anteversia uterului determinând bascularea colului uterin (9). Ascensiunea colului determină tensionarea pereților vaginali, alipindu-i; apoi forța este propagată la nivelul nucleului central al perineului, care o dispersează centrifug, spre zonele parietale mai rezistente.
I.3. Etiopatogeneză
Etiologia tulburărilor de statică pelvină este considerată a fi multifactorială (10). Factorii implicați în etiopatogenia prolapsului pelvi-genital pot fi împărțiți în factori favorizanți și factori determinanți.
Factorii favorizanți în apariția prolapsului pelvi-genital și incontinenței urinare de efort sunt:
Factori obstreticali – reprezentați de perioada de gestație, numărul de nașteri și calea pe care s-au produs nașterile. Pe parcursul sarcinii, progesteronul și cortizonul sunt secretați de către organism în cantitate mare, ceea ce determină creșterea laxității țesuturilor de susținere a organelor pelvine, astfel producându-se relaxarea și distensia ligamentelor de suspensie și de susținere ale uterului. Un factor de risc important este reprezentat de nașterea pe cale vaginală în care se utilizează forcepsul (11). Nașterea pe cale vaginală, mai ales la multipare, poate determina rupturi și dilacerări ale fasciei endopelvice. În timpul nașterii se poate leza nucleul fibros central al perineului, mușchii ridicători anali și elementele fibroligamentare de susținere; aceste leziuni se produc mai ales în cazul travaliului prelungit, a nașterilor incorect dirijate, a nașterilor de feți macrosomi (12) sau a manevrelor obstreticale brutale de expresie manuală a placentei.
Factori endocrini – deficiențele hormonale (estrogeni), întâlnite mai ales în postmenopauză, prin scăderea producției de estrogeni, determină atrofia structurilor conjunctivale, slăbirea formațiunilor ligamentare și scăderea tonicității musculare(13,14)
Factori chirurgicali – reprezentați de intervențiile chirugicale la nivelul pelvisului: histerectomie, colposuspensie, rectopexie și alte intervenții chirurgicale pentru prolapse pelvigenital. În colposuspensia Burch se aduce jonctiunea uretrovezicala în spatele simfizei pubiene și astfel întreaga greutate a organelor abdominale se distribuie numai la nivelul fundului de sac Douglas, astfel se predispune la apariția rectocelului.
Factori congenitali – în această categorie se încadrează deficientele congenitale de țesut conjuctiv (sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan) (16), hipoplazia uterină congenitală; aceste afecțiuni predispun la apariția precoce a modificărilor de statică pelvina
Factori demografici – femeile de rasă europeană sunt mai predispuse de a dezvolta prolaps pelvigenital simptomatic (rata de prevalență = 5,35) față de femeile din rasa afro-americană (15)
Factori genetici – prezența în antecedente heredo-colaterale a tulburărilor de statică pelvină reprezintă un factor de risc. Se suspicionează asocierea acestei patologii cu afectare unei gene de la nivelul cromosomului 9q21 (17,18) sau a genei LAMC1
Factorii determinanți în apariția prolapsului pelvi-genital și a incontinenței urinare de efort sunt:
Factori digestivi – unele afecțiuni gastro-intestinale precum constipația cronică și sindromul defecației obstructive reprezintă factori de risc în apariția tulburărilor de statică pelvină.
Factori comportamentali – reprezentați de obezitate, fumat, eforturi fizice intense, ridicarea de greutăți și ortostatismul prelungit.
Alți factori de risc – condiții care cresc presiunea intra-abdominală (afecțiuni pulmonare cronice care determină tuse- BPOC), factori inflamatori (boala inflamatorie pelvină) și factori tumorali (fibroame uterine subseroase sau interstițiale, chisturi ovariene anterioare, tumori retrouterine).
1.4. Simptomatologie
Simptomatologia tulburărilor de statică pelvină este variată, aceasta diferă în funcție de tipul tulburării și de gradul acesteia. În susținerea și suspensia organelor pelvine sunt implicate multiple sisteme anatomice și fucționale; astfel prolapsul organelor pelvine se asociază simptome variate urogenitale, gastro-intestinale și musculo-scheletale. Simptomele asociate prolapsului organelor pelvine pot fi sistematizate în: simptome de protuberare, simptome urinare, simptome gastro-intestinale, disfucție sexuala feminină și durere pelvină și de spate.
Simptomele de protuberare sunt cel mai des întâlnite și constau în senzația sau vizualizarea unei protuberanțe vaginale sau perineale și senzația de presiune în pelvis. Aceste simptome se accentueaza odată cu agravarea prolapsului, astfel pacientele cu un prolaps al organelor pelvine de gradul II sau III raportează o exteriorizare vaginala a protuberanței (19).
Simptomele urinare la pacientele cu prolaps al organelor pelvine sunt reprezentate de: incontinență urinară de efort, incontinență urinară la iminență, retenție urinară, disfuncție de golire sau infecții recurente ale tractului urinar. Aceste simptome se întâlnesc în cazul în care în cadrul prolapsului sunt implicate uretra și/sau vezica urinară.
În cazul incontinenței urinare de efort simptomatologia este dominată de pierderile involuntare de urină la efort. Acestea survin în timpul tusei, strănutului, ridicării de greutăți, etc; și nu sunt precedate de nevoia de a urina. Odată cu evoluția naturală a acestei patologii simptomatologia se agravează progresiv, apărțnd la eforturi fizice din ce în ce mai mici.
Simptomele digestive asociate prolapsului organelor pelvine sunt: incontinența anală de gaze sau scaun lichid/solid, senzația de golire incompletă, forțarea sau urgență la defecare, împingerea vaginului sau a perineului pentru a începe sau a termina defecarea, evacuarea digitală pentru terminarea defecării sau senzația de obstrucție în timpul defecării. Cel mai frecvent simptom de defecare asociat prolapsului peretelui vaginal posterior este reprezentat de nevoia pentru decompresie digitală a peretelui vaginal posterior, a perineului sau a rectului distal pentru a evacua rectul.
Pacientele cu prolaps al organelor pelvine pot prezenta disfucție sexuală; acestea acuză dispareunie, scăderea libidoului, probleme de excitare și incapacitatea de a avea orgasm.
Alte simptome acuzate de pacientele cu prolaps genital sunt durerea în pelvis și durerea de spate; însa diferite studii clinice nu au demonstrat o asociere directă între durere și prolaps (20).
În identificarea și evaluarea severității simptomelor pot fi utilizate în practica medicală două chestionare: Inventarul Disconfortului Planseului Pelvian (IDPP) și Chestionar despre Impactul asupra Planseului Pelvin (CIPP). Primul chestionar evaluează simptomele urinare, colo-rectale și de prolaps; iar cel de-al doilea chestionar evaluează impactul prolapsului asupra calității vieții.
I.5. Elemente de diagnostic
a) Examen obiectiv
Examenul clinic al pacientelor ce prezintă prolaps al organelor pelvine începe cu evaluarea pe sisteme corporale, pentru a putea exclude alte patologii (afecțiuni cardiovasculare, pulmonare, renale sau endocrinologice) care ar putea determina apariția prolapsului sau care ar putea influența alegerea tratamentul prolapsului.
Examenul ginecologic începe cu examinarea vulvo-perineala; aceasta se realizează inițial cu pacienta în poziție ginecologică. Se examinează perineul și vulva pentru a identifica posibile semne de atrofie, leziuni sau alte modificări. Tot în această etapă se realizează o evaluare neurologică a reflexelor sacrale (reflex bulbocavernos, reflex de contracție a anusului). Pentru evaluarea prolapsului organelor pelvine se realizează inițial inspecția regiunii, apoi examenul vaginal cu valve sau specul în repaus și apoi rugînd pacienta să realizeze manevra Valsava sau să tușească (4). Pentru o apreciere mai exactă a prolapsului se poate realiza o examinare cu pacienta în poziție stând în picioare și în timpul manevrei Valsava; deoarece prolapsul este o afecțiune dinamică, reacționând la forța gravitațională și la presiunea intraabdominală.
Pentru evaluarea și cuantificarea inițială a prolapsului, dar și pentru urmărirea evoluției acestuia se utilizeaza două scale de cuantificare a prolapsului organelor pelvine: sistemul C-POP și sistemul Baden-Walker.
Sistemul C-POP realizează o cuantificare a prolapsului organelor pelvine, fiind un sistem complex ce oferă multe informații față de celelalte sisteme de evaluare a prolapsului (21). Sistemul conține o serie de măsurători specifice față de nivelul himenului, reprezentate de șase puncte vaginale: două puncte pe peretele vaginal anterior (Aa și Ba), două puncte pe peretele vaginal posterior (Ap și Bp) și doua puncte la nivelul apical al vaginului (C si D). Se mai măsoară hiatusul genital (Hg), corpul perineal (Cp) și lungimea totală a vaginului (LTV). Toate aceste măsurători se realizează în timpul manevrei Valsava (22).
Punctul Aa se află pe linia mediană a peretelui vaginal anterior, la 3 cm de meatul uretral extern. Față de himen, poziția acestuia variază între -3 cm si +3 cm; unde -3 cm reprezintă poziția normală, iar +3 cm reprezintă prolapsul maxim la acest nivel. Punctul Ba se află tot pe peretele vaginal anterior, pe linia mediană, însă acesta se află superior față de punctul Aa. Valoarea normală a punctului Ba este de -3 cm. Punctele Ap și Bp reprezintă corespondențele punctelor Aa și Ba, însă la nivelul peretelui vaginal posterior. Atât punctul Ap cât și punctul Bp, în absența prolapsului au o valoare de -3 cm. Punctul C se situează la nivelul cervixului, iar punctul D la nivelul fornixului posterior. În afară de cele șase puncte vaginale se mai măsoară hiatusul genital, corpul perineal și lungimea totală a vaginului. Hiatusul genital (Hg) se măsoară de la nivelul meatului urinal extern la linia mijlocie a inelului himenal posterior. Corpul perineal reprezintă distanța de la nivelul marginii posterioare a hiatusului genital la mijlocul orificiului anal.
Examinarea C-POP, în timpul examenului clinic, începe cu măsurarea hiatusului genital și a corpului perineal în timpul manevrei Valsava; apoi se realizeaza măsurarea lungimii totale a vaginului (LTV) cu ajutorul unui forceps circular marcat introdus în vagin până la nivelul apexului vaginal. Utilizând apoi un specul bivalvă, ce va deplasa pereții vaginali anterior și posterior, se măsoară punctele C și D. Apoi se folosește un specul despicat pentru a deplasa peretele vaginal posterior, ceea ce va permite vizualizarea peretelui vaginal anterior și măsurarea punctelor de la acest nivel: Aa și Ba. Tot în acest moment se poate observa natura defectului de perete vaginal anterior; astfel un defect paravaginal este indicat de prezența sulcilor laterale vaginale care prolabează, dar având pliurile păstrate. În cazul unui defect median se observă o protuberanță mediană cu pierderea pliurilor vaginale; iar în cazul unui defect apical transvers sau anerior se observă pierderea suportului peretelui vaginal anterior la nivel segmentului apical. Pentru examinarea peretelui vaginal posterior speculul despicat este plasat pe peretele vaginal anterior pentru a îl deplasa; se măsoară apoi punctele Ap și Bp și se examinează peretele posterior în căutarea unui enterocel sau rectocel.
În evaluarea C-POP planul himenal este definit ca și 0; iar orice punct situat deasupra acestuia se descrie cu un număr negativ, iar cele situate sub planul himenal cu un număr pozitiv. Toate măsurătorile se pot completa într-un tabel asemător celui din figura 6.
Figura 6. Distanțele măsurate în sistemul C-POP și reprezentarea acestora în tabel
Stadializarea prolapsului organelor pelvine în funcție de sistemul C-POP (23) se realizează astfel:
Stadiu 0: Nu se dovedește nici un prolaps. Punctele vaginale Aa, Ba, Ap și Bp se află toate la -3 cm. Punctele C și D sunt cuprinse în intervalul [LTV ; LTV-2cm]
Stadiu 1: Criteriile stadiului 0 nu sunt îndeplinite; însă cea mai distală porțiune a prolapsului se află la cel putin 1 cm deasupra himenului
Stadiu 2: Punctul cel mai distal al prolapsului are o valoare cuprinsă în intervalul [-1cm;+1cm]
Stadiu 3: Valoarea punctului cel mai distal al prolapsului este mai mare de +1cm; dar porțiunea exteriorizată a prolapsului nu depășește valoarea (LTV – 2cm)
Stadiu 4: Eversiunea completă a lungimii totale a tractului genital inferior. Porțiunea exteriorizată a prolapsului depășește valoarea (LTV – 2cm).
Sistemul Baden-Walker pentru evaluarea prolapsului organelor pelvine este mai des folosit în practica medicală, însă nu ofera la fel de multe informații ca și sistemul C-POP. Stadializarea prolapsului în sistemul Baden-Walker se realizează în funcție de nivelul prolapsului raportat la planul himenal, evidențiat în timpul manevrei Valsava.
Figura 7. Stadializarea prolapsului pelvin în sistemul Baden-Walker
Stadializarea prolapsului în sistemul Baden-Walker (Figura 7):
Stadiu 0: Poziție normala a peretelui vaginal anterior, posterior și a regiunii apicale a vaginului
Stadiu 1: Prolaps până la jumătatea distanței față de himen
Stadiu 2: Prolaps până la nivelul himenului
Stadiu 3: Prolapsul depășește himenul, iar jumătate din acesta se află după planul himenal
Stadiu 4: Prolaps complet cu eversiune totală a tractului genital inferior
Examinarea bimanuală se realizează pentru a identifica alte patologii pelvine și pentru a evalua musculatura planșeului pelvin. În timpul examinării se pot palpa mușchii puborectal și pubococcigian prin introducerea indexului la 1-3 cm de planul himenal, la ora 4 și apoi la ora 8; această manoperă ne oferă informații despre tonusul, puterea de contracție și simetria musculaturii pelvine (19).
Examinari paraclinice
Prolapsul pelvi-genital nu beneficiază de investigații paraclinice specifice; astfel examinările paraclinice efectuate în cazul acestor paciente sunt cele de bază (hemoleucogramă, biochimie, coagulare, sumar de urină, ecografie).
În cazul incontinenței urinare de efort există anumite investigații specifice acestei patologii, dintre acestea reamintim:
Testul Narik – permite stabilirea gradelor incontinenței. Acesta constă în introducerea intravezical a 300 ml de ser fiziologic colorat cu albastru de metilen; apoi pacienta este îndrumată să își crească presiunea intrabdominală fie printr-un efort de tuse, fie prin manevra Valsava, eforturi ce vor determina în caz de existență a incontinenței urinare de efort emisia la nivelul orificiului uretral a unei cantități din soluția de ser fiziologic și albastru de metilen
Testul Boney-Marcketti – se realizează cu ajutorul unui tampon introdus în vagin pentru a ridica joncțiunea uretro-vezicală. Dacă nu mai apar pierderi involutare de urină în timpul eforturilor comandate bolnavei (Valsava, tuse, strănut) se stabilește că o intervenție chirurgicală de ridicare a joncțiunii uretro-vezicale va fi eficientă, iar simptomatologia se va ameliora
Cistometria – reprezintă o examinare paraclinică radiologică ce studiază funcționalitatea detrusorului vezical, realizând astfel diagnosticul diferențial al IUE cu incontinența urinară prin disinergia detrusorului.
I.6. Tratament
Tratamentul pacientelor cu tulburări ale staticii pelvine cuprinde conduita preventivă, tratamentul conservator și tratamentul chirurgical. Tratamentul va fi individualizat fiecarei paciente în parte în funcție de simptomatologia acesteia, gradul și severitatea prolapsului, dar și în funcție de dorința acesteia (24).
Tratamentul profilactic cuprinde totalitatea măsurilor destinate evitării apariției sau producerii factorilor favorizanți ai prolapsului pelvin. Acestea includ supravegherea activă a sarcinilor și asistența de specialitate a nașterilor. Conduita la naștere va avea în vedere: scurtarea duratei travaliului, evitarea manevrelor traumatizante, tratamentul corect al tuturor lacerațiilor perineale, mobilizarea precoce a lăuzei. În cazul femeilor aflate în postmenopauză, se vor trata deficitele hormonale cu preparate estroprogestative (25). Vor fi tratate afecțiunile care cresc presiunea intraabdominală, cum ar fi tusea cronică din bronșita cronică sau constipația cronică.
Tratamentul conservator
Tratamentele non-chirurgicale sunt reprezentate de utilizarea pesarului și exercițiile fizice pentru musculatura planșeului pelvin (exerciții Kegal). În funcție de tipul și severitatea simptomelor, vârsta și comorbidități medicale, dorința de a păstra funcția sexuală și reproductivă, precum și de factorii de risc pentru recidivă, se va alege mijlocul de tratament, conservator și/sau chirugical (26).
Utilizarea pesarului
Pesarul reprezintă un dispozitiv mecanic folosit în managementul nechirurgical al prolapsului organelor pelvine.
Utilizarea pesarului este indicată în tratamentul prolapsului pelvin în care tratamentul chirurgical este contraindicat din cauza comorbidităților, în cazul în care după efectuarea unui tratament chirurgical simptomele nu s-au ameliorat și în cazul în care prolapsul pelvin asociază simptome urinare de tip incontinență; o altă indicație a utilizării pesarului este reprezentată de tratamentul prolapsului în timpul sarcinii.
Figura 8. Tipuri de pesare
Pesarele (figura 8) se împart în două categorii: pesare de suport și pesare de umplere. Pesarele de suport sunt reprezentate de cele rotunde simple (pesar inel) sau cu suport (diafragm); acestea utilizează un mecanism de ridicare așezat în fornixul posterior care se sprijină de porțiunea posterioară a simfizei pubiene; suportul vaginal fiind asigurat de către arcul pesarului ce ridică și susține porțiunea superioară a vaginului. Pesarul inel (figura 9) este eficient în tratamentul prolapsului de gradul întâi și al doilea, iar în cazul pacientelor cu prolaps al peretelui vaginal anterior se recomandă utilizarea pesarului de tip inel cu diafragm (27).
Figura 9. Indicațiile utilizării diferitelor tipuri pesare
Pesarele de umplere își mențin poziția prin diferite metode: crearea unui diametru mai mare decât hiatusul genital (pesar tip gogoașă), crearea de vid între pesar și pereții vaginali (pesar tip cub) sau prin ambele metode (pesar Gellhorn). Pesarele de umplere sunt recomandate în tratamentul prolapsului organelor pelvine de gradul trei.
Complicațiile utilizării pesarului constau în apariția eroziunilor, abraziunilor, ulcerațiilor sau țesutului de granulație la nivelul vaginului, apariția acestor complicații se va evalua la fiecare vizită de control prin examinarea mucoasei vaginului. Tratamentul acestor complicații constă în oprirea utilizării pesarului până la vindecarea leziunilor sau modificarea tipului și dimensiunii pesarului, astfel încât se se înlăture punctele de presiune. Disconfortul vaginal indus de utilizarea pesarului poate fi ameliorat prin aplicații locale cu creme pe bază estrogen (26) sau utilizarea de lubrifianți pe bază de apă. O altă complicație a utilizării pesarului este apariția unui miros neplăcut la nivelul vaginului, deoarece acesta reține secrețiile vaginale și obstrucționează într-o anumită măsură drenarea normală a acestora. În acest caz se recomandă scoaterea pesarului pe timpul nopții, spălarea și reintroducerea acestuia în dimineața următoare.
Exercițiile Kegel
Exercițiile fizice pentru musculatura planșeului pelvin (exercițiile Kegel) pot limita agravarea simptomatologiei prolapsului sau chiar ameliorează simptomele; acestea fiind utilizate și în cazul în care se dorește întârzierea sau amânarea tratamentului chirurgical. Exercițiile Kegel sunt recomandate în prevenirea și tratamentul prolapsului pelvin, iar în cazul în care sunt combinate cu tratamentul chirurgical cresc rata de succes a tratamentului (28).
Tratamentul chirurgical
Intervenția chirurgicală reprezintă principalul tratament în cazul prolapsului organelor pelvine în stadii avansate și simptomatice și al incontinenței urinare de efort. Principalele scopuri ale tratamentului chirurgical este de a ameliora până la dispariție simptomatologia și de a reface anatomia normală a organelor pelvine. Procedura chirurgicală trebuie aleasă în funcție de gradul de severitate al prolapsului și de segmentul anatomic afectat, de simptomatologia produsă, dar și de dorința pacientei de a-și continua sau nu activitatea sexuală.
Procedurile chirurgicale indicate în tratamentul prolapsului pelvin se împart în trei categorii: obliterative și reconstructive și compensatorii. Procedura obliterativă cea mai frecvent utilizată este reprezentată de colpocleizis; această procedură constă în înlăturarea epiteliului vaginal, suturarea peretelui vaginal anterior de cel posterior, obliterarea boltei vaginale și închiderea eficientă a vaginului. Procedurile reconstructive au ca principal scop refacerea anatomie pelviene normale. Aceste proceduri pot fi abordate pe cale vaginală, abdominală, laparoscopică și robotică. Procedurile compensatorii au ca și scop utilizarea grefelor și meșelor permanente în tratarea deficiențelor de suport și susținere a organelor pelvine.
Tratamentul chirurgical al compartimentului anterior
Procedeul chirurgical ce poate fi utilizat în tratarea prolapsului compartimentului anterior este reprezentat de colporafia anterioară cu sau fără utilizarea meșelor (29).
Colporafia anterioară
Colporafia anterioară constă în plicaturarea fascie musculaturii vaginale deasupra fasciei pubocervicale, cu scopul de a diminua prolapsul vaginal anterior, a colpocistocelului sau a uretrocistocelului. Această tehnică este utilizată și cu scopul de a corecta incontinența urinară de efort.
Tehnică operatorie. Pacienta este așezată în poziție ginecologică, se introduce apoi un cateter vezical Folley. În condiții de asepsie și antisepsie se realizează incizia peretelui vaginal anterior din punctul situat în apropierea colului vezical până la un punct situat la 2 cm de apexul vaginal. Se poate realiza apoi disecția peretelui vaginal cu ajutorul unui bisturiu sau a unei soluții ce conține un amestec de anestezic local (lidocaină) și hemostatic local (epinefrină) care este injectată la nivelul submucoasei. Apoi epiteliul vaginal este separat de fascia pubocervicală. Se continuă cu decolarea vezicii urinare de pe colul uterin, se realizează apoi plicaturarea fasciei vezico-vaginale cu ajutorul unor suturi întrerupte cu fir resorbabil tardiv (2-0 poliglican). Pacientele cu cistocel sever (gradul trei) pot necesita efectuarea plicaturii în mai multe straturi. Pentru pacientele care prezintă și un uretrocel asociat se realizează suspendarea joncțiunii uretro-vezicale cu 2 fire neresorbabile suturate în „U” trecând atât prin țesuturile periuretrale cât și prin fibrele musculare ale sfincterului uretral intern. Pentru minimalizarea riscului de recurență se recomandă reatașarea fasciei decolate de la nivelul apexului vaginal. Operația se termină cu excizia excesului de mucoasă vaginală și suturarea peretelui vaginal. Postoperator se păstrează drenajul vezical până când funcția vezicală se reia (volum rezidual < 100 ml), acesta se poate realiza prin sondă vezicală Folley, fie prin cateter suprapubian sau prin cateterizare vezicală intermitentă.
Dacă se optează pentru efectuarea colporafiei anterioare cu utilizarea meșelor, primii timpi operatori sunt aceeași ca cei descriși anterior (incizia peretelui vaginal anterior, decolare epiteliului vaginal de pe fascia vezico-vaginală, decolarea vezicii urinare de pe colul uterin). Meșa este decupată în formă trapezoidală, de dimensiunea peretelui vaginal anterior. Meșa este suturată proximal de ligamentele cardinale (fir 2-0 poliglican), distal meșa este suturată de fascia pericervicală; se mai realizează și sutura marginilor laterale la fascia obturatoare (fir 3-0 poliglican). Aceste suturi au rolul de a securiza meșa, ce are rolul de a oferi extra suport țesuturilor învecinate.
Colporafia anterioară utilizând meșe are avantajul de a oferi o rată de succes a operației mai mare decât în cazul colporafiei anterioare fără meșe (30), aceasta având indicației de a fi folosită în prevenția și tratamentul prolapsului vaginal anterior recurent (31,32). Însă principalul dezavantaj al acestui procedeu este incidența crescută a apariției complicațiilor datorate utilizării meșelor (30).
Tratamentul chirurgical al compartimentului apical
Tratamentul chirurgical al tulburărilor de statică pelvină care au la bază un defect la nivelul compartimentului vaginal apical se poate clasifica în funcție de calea de abordarea a procedurii: abdominală și vaginală. Procedura cu abordare pe cale vaginală este reprezentată de histerectomia totală pe cale vaginală, aceasta fiind cel mai des utizată în cura prolapsului compartimentului pelvic apical. Principalele proceduri cu abordare abdominală constau în sacrocolpopexia și colposuspensia uterosacrală.
Histerectomia totala pe cale vaginala (HTV)
Principalele indicații ale histerectomiei totale pe cale vaginală sunt reprezentate de: prolapsul genital gradul II sau III la femeile aflate în menopauză; pacientele cu prolaps genital care asociază un fibrom uterin de dimensiuni mici sau hiperplazii benigne de endometru; marile multipare care nu doresc intervenții pe cale abdominală. Principalele contraindicații ale acestei intervenții constau în: sindroame aderențiale, intervenții chirurgicale abdominale joase în antecedente. Avantajele acestei tehnici chirurgicale constau în faptul că incidentele și complicațiile postoperatorii sunt minime.
Tehnica operatorie. Pacienta este așezată pe masa de operație în poziție ginecologică. Se realizează apoi toaleta vulvo-vagino-perineală. Se practică incizia circulară pericervicală, urmată apoi de decolarea vezicii urinare și a rectului. Apoi se realizează pensarea , secționarea și ligatura ligamentelor utero-sacrate, a arterelor cervico-vaginale, a ligamentelor cardinale și a arterelor uterine. Se exteriorizează corpul uterin prin fundul de sac anterior sau posterior, iar ulterior se realizează pensarea, secționarea și ligatura ligamentelor rotunde și a anexelor uterine. Se realizează apoi histerectomia totală pe cale vaginală. Bontul chirurgical vaginal se suturează cu fire separate și se realizează controlul hemostazei (69).
Complicațiile intraoperatorii ale acestei tehnici sunt reprezentate de: leziuni vezicale sau ureterale, hemoragie intraoperatorie, iar în cazuri rare leziuni rectale, sigmoidiene sau de anse intestinale.
Complicațiile postoperatorii posibile sunt:
hemoragia intraperitoneală
hematomul la nivelul bontului vaginal
colecții purulente sau abcese
tromboflebita membrelor inferioare
risc de apariție a prolapsului de bont vaginal (a fost estimat la 15% (68)).
Sacrocolpopexia abdominală
Sacrocolpopexia reprezintă procedeul chirurgical transabdominal de elecție în tratamentul prolapsului organelor pelvine. Această intervenție are la bază suspendarea porțiunii apicale a vaginului (sau a manșetei vaginale în cazul pacientelor cu histerectomie), cu ajutorul unor meșe sintetice (polipropilena – (33)), de promontoriu sacral; având ca scop recreerea suportului anatomic fiziologic, ce era conferit de către ligamentele uterosacrale și cardinale.
Tehnică operatorie. Pacienta este așezată în poziție litotomică joasă. Se administrează profilactic antibiotic pe cale intravenoasă (Cefazolin) și se realizează sondarea vezicii urinare cu un cateter Folley. Se realizează o incizie abdominală tip Pfannenstiel la câțiva centimetri cranian de simfiza pubiană. Se realizează incizia fasciei mușchilor drepți abdominali; se separă mușchii drepți abdominali, iar apoi se incizează fascia abdominală transversă. Se utilizează un retractor abdominal tip Balfour pentru vizualizarea câmpul operator: suprafața peritoneală a vecizii urinare, uterul și anexele, apexul vaginal și porțiunea retrosigmoidiană a colonului. Se realizează incizia peritoneului vezical la nivelul unghiului vezico-uterin; apoi se realizează disecția vezicii uterine de pe peretele anterior al vaginului, se continuă apoi cu separarea rectului de perete vaginal posterior. Apoi se realizează incizia peritoneului posterior de la nivelul septului rectovaginal până la promontoriu sacrat. Se evită lezarea plexului venos sacrat și a venelor sacrate medii, dacă se vor produce leziuni la acest nivel, hemoragia va fi controlată prin aplicare de presiune și ligaturare. Meșa sintetică este decupată în formă de „Y” cu brațul anterior mai lung decât cel posterior. Se recomandă folosirea meșelor sintetice de tip polipropilene datorită ratei mai scăzute de apariție a complicațiilor (33). Meșa este suturată cu fire neresorbabile monofilamentale în patru puncte (două proximal și două distal) la nivelul musculaturii vaginale a peretelui vaginal anterior și posterior. Capătul distal al meșei este fixat, fără a fi pus în tensiune, prin două puncte de sutură cu fir neresorbabil la nivelul ligamentului longitudinal anterior, în vecinătatea promontoriului sacral. Se realizează apoi suturarea cu fire resorbabile a peritoneului posterior, păstrând meșa în spațiu retroperitoneal, astfel reducând riscul de apariție a eroziunilor la nivel intestinal. La sfârșitul operației se realizează închiderea plan cu plan a peretelui abdominal anterior.
Sacrocolpopexia se poate realiza și prin tehnici chirurgicale minim invazive: laparoscopie sau chirurgie asistastată robotic (34). Ambele metode prezintă aproximativ aceeași rată de succes ca și chirurgia abdominală clasică (35,36,37), având însă avantajele unei perioade mai scurte de spitalizare postoperatorie și a ratei mai scăzute de apariție a complicațiilor (38,39).
Avantajele sacrocolpopexie constau în durabilitatea procedurii în timp (având o rata de succes de durată de aproximativ 90%), conservarea anatomiei normale a vaginului. Acest procedeu chirurgical oferă o bună mobilitate a vaginului, prevenind astfel scurtarea vaginului.
Colposuspensia uterosacrală
Realizarea colposuspensie de ligamentul uterosacral este indicată în tratamentul prolapsului compartimentului apical al vaginului (în special cel care prezintă defecte la nivelul ligamentelor cardinale sau uterosacrate) sau în profilaxia prolapsului după histerectomie (40).
Această procedură constă în atașarea apexului vaginal de ligamentul uterosacral la nivelul spinelor sciatice sau mai sus, astfel realizându-se o replasare a vaginului într-o poziție cât mai apropiată de anatomia normală a acestuia.
Studii retrospective arată că rata de recidivă a prolapsului vaginal anterior variază între 1% și 7%, iar rata recidivelor totale variază între 4% și 18% (41,42).
Alte intervenții chirurgicale, descrise în literatură, pentru tratamentul prolapsului compartimentului apical pelvin sunt: culdoplastia McCall (43), colposuspensia sacrospinoasă (45,46), colposuspensia iliococcigiană (46,47), colposuspensia paravaginală înaltă (48).
Tratamentul chirurgical al comportamentului posterior
Principala tehnică chirurgicală practicată în tratamentul compartimentului posterior este colpoperineoplastia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. În prezența unui enterocel sau rectocel, concomitent cu colporafia posterioară se pot realiza proceduri ce au la bază reparare specifică a defectului ce a determinat prolapsul.
Colpoperineoplastia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali
Colpoperineoplastia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali este indicată în tratamentul chirurgical al prolapsului peretelui vaginal posterior, a colporectocelului sau a enterocelului
Tehnica operatorie. În condiții de asepsie și antisepsie se realizează incizia cutaneo-mucoasă a peretelui posterior al vaginului, de la nivelul corpului perineal până la apexul vaginal, sau în cazul existenței unui enterocel sau colporectocel, până la nivelul marginii superioare a acestuia. Se decolează epiteliul vaginal de pe fascia Denonvillier. Dacă sunt observate defecte la nivelul musculaturii acesteia se repară în acest moment. Se realizează miorafia ridicătorilor anali și plicaturarea pe linia mediană a fasciei rectovaginale, aceasta se poate realiza cu sutură continuă sau întreruptă. Epiteliul vaginal în exces se excizează și apoi se realizează sutura acestuia cu fire resorbabile. Colpoperineoplastia poate fi combinată cu utilizarea meșelor pentru a oferi suport suplimentar peretelui vaginal posterior, însă utilizarea meșelor crește riscul de apariție a infecțiilor locale, a granuloamelor persistente sau a eroziunilor țesuturilor învecinate.
Rata de succes raportată a acestei intervenții variază între 76% și 90% (49). Dezavantajele acestei intervenții constau în ameliorarea redusă a simptomatologiei digestive (49) și frecvența crescută (între 8% și 26%) de apariție a dispareuniei de novo (50).
Alte intervenții chirurgicale efectuate pentru tratarea prolapsului pelvi-genital
Tripla operație de la Manchester
Această intervenție chirurgicală este indicată în următoarele cazuri: rupturi vechi de perineu ce asociază prolaps genital de gradul I sau II, alungirea hipertrofica de col sau cervicită cronică (69). Operația constă în colporafie anterioară, colpoperineoplastie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali și amputația colului.
Tehnica operatorie. În condiții de asepsie și antisepsie se realizează incizia circulară a mucoasei vaginale la nivelul colului uterin. Se realizează decolarea mucoasei vaginale de pe vezica urinară și rect. Se realizează pensarea, secționarea și ligatura ligamentelor cervico-vaginale. Apoi se realizează amputația colului cu bisturiu sub ligaturile vasculare, după ce în prealabil canalul cervical a fost dilatat. În timpul următor se efectuează cura colpocistocelului cu înfundarea vezicii urinare în bursă, excizia excesului de mucoasă vaginală și suturarea acesteia. În timpul trei operator se realizează colpoperineoplastia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali după tehnica prezentată anterior.
Colpocleizisul
Această intervenție chirurgicală obliterativă este rezervată pacientelor diagnosticate cu prolaps genital total sau prolaps de bont vaginal, aflate la menopauză și care nu mai au viața sexuală.
Tehnica operatorie. În condiții de asepsie și antisepsie se realizează incizia mucoasei vaginale în formă de dreptunghi atât la nivelul peretelui anterioar cât și la nivelul peretelui posterior. Apoi se afrontează cu fire separate de vicryl cele 2 dreptunghiuri de la nivelul pereților vaginali.
Această intervenție chirurgicală este considerată mutilantă și antifiziologică deoarece aproprie două organe cavitare fără suport, poate exacerba o incontinență urinară de efort preexistentă și transformă colul și cavitatea uterină în organe inaccesibile examinării clinice (69).
Tratamentul chirurgical al prolapsului de bont vaginal
În cura prolapsului de bont vaginal cea mai utilizată intervenție chirurgicală este reprezentată de colporafia anterioară prin procedeul Te Linde.
Colporafia anterioară prin procedeu Te Linde
Această intervenție chirurgicală are ca principală indicație pacientele diagnosticate cu prolaps de bont vaginal, aflate sau nu în ginecopauză și care doresc să își continue viața sexuală.
Tehnica operatorie. În condiții de asepsie și antisepsie se realizează o incizie transversală la nivelul tranșei vaginale. Se decolează mucoasa vaginală de pe vezica urinară, după care se înfundă vezica în bursa dublă. Apoi se excizează excesul de mucoasă vaginală și se realizează sutura tranșei cu surjet de vicryl.
Complicațiile intra și post-operatorii sunt asemănătoare cu cele întâlnite în cazul colporafiei anterioare clasice.
Tratamentul chirurgical al incontinenței urinare de efort
În literatura recentă, tratamentul chirurgical al incontinenței urinare de efort este dominat de tehnica utilizării unei bandelete suburetrale. Principalele intervenții care folosesc această tehnică sunt suspensia suburetrală prin procedeu TOT (trans-obturatory tape) și prin procedeu TVT (tension-free vaginal tape). Alte intervenții chirurgicale utilizate pentru tratarea acestei patologii sunt: colporafia anterioară, suspensia transvaginală a colului vezical și suspensia retropubiană.
Suspensia suburetrală prin procedeu TOT
Tehnica de suspensie suburetrală prin procedeul TOT a fost descrisă pentru prima dată în anul 2001 de către Emmanuel Delorme. În funcție de modul de inserție a bandeletei prin gaura obturatorie se disting două metode: din exterior în interior (outside-in) și din interior spre exterior (inside-out). Dintre aceste două metode cea mai folosită actual este tehnica outside-in.
Tehnica operatorie. În condiții de asepsie și antiseptie se realizează o incizie la nivelul peretelui vaginal anterior, la 1 cm sub meatul uretral, pe o distanță de 2-3 cm. Se disecă mucoasa vaginală de pe uretră în direcție supero-laterală până când se palpează ramura ischio-pubică bilateral. Lateral de labiile mari se palpează ramura descendentă a osului pubian, apoi în dreptul meatului urinar, pe marginea laterală a osului se efectuează o butonieră de aproximativ 1 cm. Dispozitivul special de care se atașează bandelata este introdus prin butonieră până se simte perforarea membranei obturatorii. Apoi se orientează dispozitivul în jos și median, trecând prin mușchiul obturator, până la nivelul vaginului. Aceleași manopere sunt efectuate și pe partea contralaterală. Se fixează suburetral bandeleta, astfel încât aceasta să nu fie tensionată. Se reface peretele vaginal prin surjet de vicryl. Se secționează bandeleta în exces de la nivelul tegumentului și se va sutura la piele cu fire separate.
Suspensia suburetrală prin procedeul TVT
Procedeul TVT (tension-free vaginal tape) se deosebește de procedeul TOT prin pasajul bandeletei retropubian și scoaterea acesteia la piele în zona suprapubiană.
Tehnica operatorie. În condiții de asepsie și antisepsie se realizează o incizie mediană suburetrală la nivelul peretelui vaginal anterior. Apoi se realizează disecția în zona subpubiană, de aproximativ 2 cm adâncime, până la nivelul ligamentelor. Dispozitivul special este introdus prin breșa ligamentară, în spațiul retropubian. Dispozitivul este orietat în sus și se continuă înaintarea pe fața posterioară a pubelui până la nivelul fasciei mușchilor drepți abdominali, fascei ce va fi perforată. În momentul palpării dispozitivului la nivelul tegumentului, se marchează locul și se realizează o butonieră la tegument prin care va fi extras dispozitivul. Manevra se repetă și de partea contralaterală. Excesul de bandeletă de la nivelul tegumentului se va secționa, iar bandeleta va rămâne nefixată în spațiul subcutanat. Se reface peretele vaginal anterior și peretele abdominal prin surjet de vicryl (70).
I.7. Complicații
Complicațiile intraoperatorii ale intervențiilor chirurgicale descrise în capitolul anterior sunt:
hemoragii – acestea pot fi minimalizate prin realizarea unei hemostaze eficiente
leziuni la nivelul vezicii urinare sau la nivelul uretrei – există raportări că incidența acestor leziuni este cuprinsă între 4% și 11% (51,52)
obstrucție vezicală – în cazul în care în timpul operației nu se folosește o sondă vezicală Folley și se realizează o plicaturare excesivă a joncțiunii uretro vezicale (53)
complicații legate de anestezie – diferă în funcție de comorbiditățile pacientei și de tipul de anestezie pentru care s-a optat
Complicațiile postoperatorii ale intervențiilor chirurgicale descrise în capitolul anterior sunt:
infecții – acestea pot apărea la nivelul plăgii, la nivelul meșei sau pot fi sistemice; iar dacă se sondează vezica urinară o perioadă prelungită postoperator pot apărea infecții urinare
apariția hematoamelor intra-abdominale
apariția unor fistule vezico-vaginale sau uretro-vaginale, dacă în timpul operației au existat leziuni la nivelul acestora, ce nu au fost identificate și reparate
granuloame persistente datorate utilizării firelor neresorbabile
complicații legate de meșe: eroziunile provocate de meșă au o incidență de aproximativ 10 %, acestea pot fi tratate prin aplicații locale de estrogen, iar dacă această terapie nu dă rezultate se indică excizia parțială sau totală a meșei (54,55)
simptome de novo – acestea pot apărea la 10% din pacientele operate (56)
disfuncții sexuale – 18% dintre pacientele cu colporafie anterioară fără meșă acuză dispaneurie (57), în schimb în cazul pacientelor cu colporafie anterioară cu utilizare de meșe se consttă o îmbunătățire postoperatorie a simptomatologiei sexuale (58,59)
tromboza venoasă profundă cu risc crescut de apariție a emboliei pulmonare – mai frecvent întâlnită la pacientele vârstnice sau cu status protrombotic (60)
Partea specială
II.1. Introducere
Prolapsul pelvi-genital și incontinența urinară de efort, reunite sub numele de tulburări ale staticii pelvine, reprezintă o patologie comună a femeilor de vârstă a III-a (61). Odată cu creșterea graduală, în ultimul secol, a expectanței de viață, a crescut și incidența tulburărilor de statică pelvină. Incidența acestei patologii este greu de determinat deoarece există un procent mare de femei ce prezintă forme asimptomatice. Totuși, riscul de a avea pe parcursul vieții cel puțin o intervenție chirurgicală pentru prolaps pelvi-genital sau incontinență urinară de efort este estimat la aproximativ 11% (61), iar în Statele Unite ale Americii se realizează aproximativ 200 000 de intervenții anual pentru aceasta patologie (62).
Etiologia tulburărilor de statică pelvină este multifactorială, însă dintre principalii factori de risc reținem: sarcina, nașterea pe cale vaginală (63), menopauza, obezitatea și patologiile care cresc presiunea intra-abdominala (BPOC, constipația cronică).
Obiectivele studiului
Lucrarea își propune stabilirea și evaluarea:
Frecvenței cazurilor de tulburări ale staticii pelvine, având indicație pentru tratament chirurgical, internate în Clinica de Obstretică și Ginecologie II "Dominic Stanca" Cluj-Napoca în perioada 01.01.2014 – 31.12.2014
Entitățile clinice ce au beneficiat de tratament chirugical
Incidenței factorilor de risc
Simptomatologiei specifice și modificărilor patologice identificate în timpul examenului obiectiv
Intervențiilor chirugicale indicate în tratarea diferitelor forme clinice de tulburări ale staticii pelvine
Complicațiilor intra- și postoperatorii
II.2. Materiale și metode
În această lucrare de licenta s-a efectuat un studiu longitudinal retrospectiv al pacientelor diagnosticate cu o formă clinică de tulburare a staticii pelvine, internate în perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2014 în Clinica de Obstretica și Ginecologie II "Dominic Stanca" Cluj-Napoca.
Studiul a fost realizat pe un lot de 178 de paciente cu vârsta cuprinsă între 41 și 84 de ani.
Culegerea datelor s-a realizat retrospectiv, urmărindu-se anumiți parametri:
Date demografice: vârstă, mediul de proveniență
Antecedente personale fiziologice: menarhă, data ultimei menstruații, ani de climax
Antecedente personale ginecologice: gestitate, paritate, număr nașteri pe cale vaginală, complicații la naștere
Antecedente personale patologice și chirurgicale
Factori de risc: fumat, obezitate (greutate, înălțime)
Motivele internării: tulburări ginecologice (metroragie, dispareunie, autopalpare a unei formațiuni pseudotumorale la nivelul introitului), urinare (disurie, polakiurie, nicturie, micțiuni imperioase, incontinență urinară), rectale (constipație), durere (suprapubiană, perineală)
Examen obiectiv ginecologic: examen cu valve, tușeu vaginal
Tipul intervenției chirurgicale
Complicațiile intraoperatorii și postoperatorii
Evoluția pacientului
Numărul de zile de spitalizare, numărul de zile de spitalizare postoperator, numărul de zile de spitalizare pe secția ATI
Acești parametri au fost extrași din protocolul operator și foile de observație ale pacientelor.
II.3. Rezultate
Repartiția pe grupe de vârstă
Lotul pacientelor analizate au vârsta cuprinsă între 41 și 84 de ani (vârsta medie fiind de 62 ani).
Figura 1. Repartiția pe decade de vârstă
Analizând distribuția pe decade de vârstă a lotului studiat se observă concentrarea cazurilor în grupa de vârstă 60 – 69 ani (61 paciente, 34,27% din totalul de cazuri) și în grupa de vârstă 50 – 59 ani (58 paciente, 32,58% din totalul de cazuri). Un număr crescut de paciente se observă și în grupa de vârstă 70 -79 ani (41 paciente, 23,03% din totalul de cazuri). În grupa de vârstă 40 – 49 ani s-au încadrat 15 paciente (8,43%); iar în grupa de vârstă 80 – 89 ani un număr de 3 paciente (1,69%).
Mediul de proveniență
Analizând lotul de paciente în funcție de mediul de proveniență observăm că cele mai multe dintre acestea provin din mediul urban (106 paciente, ce reprezintă 60%) (vezi Figura 2). Din mediul rural provin 40% din numărul total de paciente (72 paciente).
Figura 10. Distribuția pacientelor în funcție de mediul de proveniență
Factori de risc
Obezitate
Analizând lotul de paciente în funcție de obezitate a fost necesară calcularea indicelui de masă corporală ( IMC = Greutate / Înălțime2 ). În funcție de valoarea indicelui de masă corporală, pacientele au fost diagnosticate cu obezitate, conform clasificării OMS (vezi Tabel 1).
Tabel 1. Clasificarea obezitații in funcție de IMC
Din totalul pacientelor analizate 18,75% sunt normoponderale, având IMC cuprins între 18,5 – 24,99.
Figura 11. Repartiția pacientelor în funcție de indicele de masă corporală in clasificarea OMS
Din totalul pacientelor analizate 18,75% sunt normoponderale (vezi Figura 11), având IMC cuprins între 18,5 – 24,99. Cele mai multe paciente sunt încadrate în suprapondere ( 79 paciente, reprezentând 44,89%). În obezitate grad I au fost încadrate 49 de paciente (27,84%), în obezitate grad II 13 paciente (7,39%), iar în obezitate grad III 2 paciente (1,14%).
Menopauza
Din lotul de 178 de paciente, un număr de 160 de paciente (89,89%) se află în climax stabilizat de o perioadă cuprinsă între 1 și 37 ani (valoarea medie fiind de 15,11 ani).
Analizând lotul de paciente aflate în climax în funcție de numărul de ani trecuți de la instalarea menopauzei se observă că cele mai multe paciente (58 paciente, 36,25%) se află în perioada de climax de 10-19 ani (vezi Figura 12). Se observă că în grupa 1 – 9 și 20 – 29 de ani trecuți de la instalarea menopauzei se afla un număr aproximativ egal de paciente: 44 (27,5%), respectiv 47 (29,4%).
Figura 12. Repartiția pacientelor aflate în climax în funcție de ani de climax
Analizând lotul de paciente în funcție de doi parametri: forma clinică a tulburării de statică pelvină și menopauză, se observă că atât în cazul pacientelor aflate în climax, cât și a celor aflate în perioada reproductivă, cele mai multe paciente sunt diagnosticate cu incontinență urinară de efort (80 paciente, respectiv 12 paciente). În cazul pacientelor aflate la menopauză, un număr crescut de paciente (49 cazuri) au fost diagnosticate cu colpocistocel, cu colporectocel au fost diagnosticate 23 de paciente, cu prolaps genital grad II 29 de paciente, cu prolaps genital grad III 41 de paciente, iar cu prolaps de bont vaginal au fost diagnosticate 7 paciente.
Figura 13. Repartiția pacientelor în funcție de menopauză și diagnostic
Nașteri pe cale vaginală
În funcție de numărul de nașteri pe cale vaginală, lotul pacientelor analizate au prezentat în antecedentele personale obstreticale între 0 și 16 nașteri pe cale vaginală. Analizând repartiția acestora se observă un număr crescut de paciente ce au prezentat în antecedente două nașteri pe cale vaginală (81 paciente, reprezentând 46%) (vezi Tabel 2). Un număr ridicat de paciente s-a înregistrat și în lotul de paciente cu o naștere pe cale vaginală și în lotul de paciente cu 3 nașteri pe cale vaginală (33 de paciente, respectiv 34 de paciente).
Tabel 2. Repartiția pacientelor în funcție de numărul de nașteri pe cale vaginală
Figura 14. Reprezentare grafică a repartiției pacientelor în funcție de numărul de nașteri pe cale vaginală
Fumat
Din totalul de 178 de paciente un număr de 9 paciente (5%) erau la momentul internării fumatoare active. Numărul țigarilor fumate pe zi este cuprins între 5 țigări/zi și 20 țigări/zi.
Antecedentele personale patologice
Dintre antecedentele personale patologice am înregistrat: patologiile pulmonare care se manifestă cu tuse cronică (BPOC), rupturi perineale în antecedente, intervențiile chirurgicale ginecologice (histerectomii totale/subtotale pe cale abdominală), intervenții chirurgicale în antecedente pentru tulburări ale staticii pelvine (colporafie anterioară, suspensie suburetrală TOT).
Tabel 3. Incidența diferitelor patologii în antecedente patologice ale lotului analizat
Simptomatologie
Înainte de a fi analizate simptomele, acestea au fost grupate în patru categorii: tulburări ginecologice, tulburări urinare, tulburări rectale și durere.
Tulburări ginecologice
În această categorie au fost analizate pacientele care au prezentat unu sau mai multe simptome dintre următoarele: metroragie, dispareunie sau autopalparea unei formațiuni pseudotumorale la nivelul introitului.
Din totalul pacientelor analizate în acest studiu, 96 de paciente (54%) prezintă tulburări ginecologice.
Figura 15. Distribuția pacienților în funcție de simptomatologia ginecologică
Metroragia este întâlnită la 8 paciente, iar 3 paciente prezintă dispareunie. Cele mai multe paciente, 88, prezintă ca și motiv al internării autopalparea unei formațiuni pseudotumorale la nivelul introitului.
Tabel 4. Incidența tulburărilor ginecologice
Tulburări urinare
Principalele tulburări urinare care au fost analizate în aceasta categorie sunt reprezentate de : incontinența urinară la eforturi mari sau mici, disurie, polakiurie, nicturie și micțiuni imperioase.
Din lotul analizat, 161 paciente (90,45%) au acuzat unu sau mai multe simptome urinare. 128 de paciente au acuzat incontinență urinară de efort, dintre acestea 78 de paciente acuză pierderi involuntare de urină la eforturi mari sau medii, iar 50 de paciente acuză pierderi involuntare de urină la eforturi mici. Un număr de 48 de paciente acuză disurie și 63 de paciente polakiurie. 26 de paciente au prezentat micțiuni imperioase. Un număr redus de 4 paciente au prezentat nicturie (vezi Figura 16).
Figura 16. Distribuția pacientelor in funcție de simptomatologia urinară
Tulburări rectale
Principalele tulburări rectale care au fost înregistrate au fost reprezentate de constipație și dureri rectale.
Analizând lotul de paciente am constatat că un numar de 9 paciente au prezentat tulburări rectale, acestea reprezentând un procent de 5% din totalul cazurilor analizate. În urma analizei, 8 dintre paciente au prezentat constipație și doar o pacientă a acuzat dureri rectale (vezi Tabel 5).
Tabel 5. Incidența tulburărilor rectale în rândul pacientelor
Durere
În urma analizei lotului de cazuri, din totalul de 178 de paciente, 48 de paciente au prezentat ca și acuze: durere, fie suprapubiană (13 paciente), fie în zona perineală (35 de paciente) (vezi Figura 17).
Figura 17. Distribuția pacientelor în funcție de durere
Debut simptomatologie
Realizând analiza lotului de paciente în funcție de numărul de ani de la debutul simptomatologiei până la prezentarea la medic pentru efectuarea intervenției chirurgicale, constatăm că marea majoritate a pacientelor s-au prezentat în primii 3 ani de la debutul simptomatologiei (105 paciente, reprezentând 59%) (vezi Figura 18). Un număr ridicat de paciente se prezintă și la 4 sau 5 ani de la debutul simptomatologiei (19 paciente, respectiv 23 paciente).
Figura 18. Distribuția pacientelor în funcție de numărul de ani de la debutul simptomatologiei
Examen obiectiv ginecologic
Realizând analiza datelor înregistrate în foile de observație la secțiunea examen obiectiv ginecologic am obținut datele reprezentate în tabelul 6. Pacientele au prezentat unu sau mai multe modificări ale examenului obiectiv: cistocel, rectocel, uter prolabat, leziuni de decubit, sau prolabarea bontui vaginal.
Tabel 6. Distribuția modificărilor înregistrate la examen obiectiv
Diagnostic clinic
Analizând cazurile din punct de vedere al formei clinice de prolaps pelvi-genital sau incontinență urinară de efort, se observă că 52 de paciente din totalul cazurilor au fost diagnosticate cu colpocistocel, izolat sau asociat cu alte tulburări ale staticii pelvine (vezi Figura 19); cu colporectocel au fost diagnosticate un număr de 24 de paciente (vezi Figura 20).
Figura 19. Distribuția pacientelor diagnosticate cu colpocistocel
Figura 20. Distribuția pacientelor diagnosticate cu colporectocel
Prolapsul genital grad II reprezintă o prolabare a organelor pelvi-genitale până la nivelul introitului; cu această patologie au fost diagnosticate 35 de paciente din totalul cazurilor analizate (vezi Figura 21).
Figura 21. Distribuția pacientelor diagnosticate cu prolaps genital grad II
Prolapsul genital grad III reprezintă o prolabare a organelor pelvi-genitale care depășesc nivelul introitului, exteriorizându-se la nivelul vulvei; din totalul cazurilor analizate 42 de paciente au fost diagnosticate cu această formă clinica (Vezi Figura 22).
Figura 22. Distribuția pacientelor diagnosticate cu prolaps genital grad III
Prolapsul de bont vaginal reprezintă prolabarea bontului vaginal postchirurgical unei operațiii de histerectomie totală sau subtotală. Această patologie a fost înregistrată la 7 paciente.
Din totalul cazurilor analizate, 91 de paciente au fost diagnosticate cu incontinență urinară de efort izolată sau în asociere cu o formă de prolaps pelvi-genital (vezi Tabel 7).
Tabel 7. Analiza pacientelor diagnosticate cu incontinență urinară de efort (IUE)
Realizând o sistematizare a datelor anterior prezentate, obținem distrubuția întregului lot de cazuri în funcție de diagnosticul clinic final (vezi Figura 23).
Figura 23. Distribuția pacientelor în funcție de diagnostic
3.9 Tratament chirurgical
Realizând analiza datelor colectate din protocolul operator în funcție de frecvența fiecărui procedeu chirurgical am obținut următoarele rezultate prezentate in Figura 24.
Figura 24. Analiza cazurilor în funcție de frecvența intervențiilor chirurgicale
Având în vedere că pacientele analizate au beneficiat de unul sau mai multe procedee chirurgicale în cadrul aceleași intervenții chirurgicale, am realizat și o distribuție a cazurilor în funcție de asocierea procedeelor chirurgicale utilizate (vezi Tabel 8).
Tabel 8. Frecventa interventiilor chirurgicale in lotul analizat
Zile de internare
În această secțiune am realizat analiza numărului de zile de internare, numărului de zile de spitalizare postoperator și a numărului de zile de spitalizare pe secția ATI.
În cazul numărului de zile de spitalizare, valorile au variat de la minim 2 zile de spitalizare la un maxim de 18 zile de spitalizare (vezi Figura 25). Media zilelor de internare în lotul analizat este de 5,2 zile.
Figura 25. Distribuția pacienților în funcție de numărul de zile de spitalizare
Pentru numărul de zile de spitalizare postoperator, valorile au fost cuprinse între 1 și 12, având o valoare medie de 4,15 zile.
Figura 26. Distribuția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare postoperator
Analizând cazurile în funcție de numărul de zile de spitalizare în secția ATI, am observat că valorile erau cuprinse între 0 și 5 zile, având o valoare medie de 1,58 zile (vezi Figura 27).
Figura 27. Distribuția pacientelor în funcție de numărul de zile de spitalizare pe secția ATI
Un alt parametru calculat în această secțiune este media numărului de zile de internare, media numărului de zile de spitalizare postoperator si media numărului de zile de spitalizare pe sectia ATI în funcție de procedeul chirurgical utilizat. Rezultate acestui parametru sunt prezentate in tabelul 9.
Tabel 9. Media zilelor de internare, de spitalizare postoperator și de spitalizare ATI în funcție de intervenția chirurgicală
Complicații imediate
Complicațiile imediate post-chirurgicale înregistrate în foile de observație au constat în metroragie, hematurie și anemie acuta post-intervenție (vezi Tabel 10). Din totalul pacientelor, 2,79% (5 paciente) au prezentat complicații. Pentru tratarea acestor complicații, 2 paciente au necesitat reintervenție pentru realizarea hemostazei și 3 paciente au necesitat transfuzie cu o unitate de 300ml de masă eritrocitară (vezi Tabel 11).
Tabel 10. Incidența complicațiilor în lotul analizat
Tabel 11. Analiza măsurilor utilizate pentru tratamentul complicațiilor
II.4. Discuții
Tulburările de statică pelvină reprezintă o patologie ginecologică frecvent întâlnită la femeile aflate în perioada de climax. Incidența reală și prevalența diferitelor entități clinice sunt greu de estimat datorită numărului mare de cazuri care rămân nediagnosticate, acestea fiind ori forme asimptomatice, ori cu simptomatologie minimă.
Distribuția cazurilor analizate în acest studiu în funcție de vârsta pacientelor este cuprinsă între 41 și 84 de ani, cu o vârstă medie de 62 de ani. De asemenea se observă o concentrare a cazurilor în intervalul de vârstă 50 – 79 de ani. Aceste date sunt asemănătoare cu rezultatele studiilor aflate în literatură (13, 61, 64).
Din analiza cazurilor în funcție de mediul de proveniență reiese o prevalență mai mare a acestei patologii la femeile provenite din mediul urban (60% din totalul cazurilor). Acest rezultat poate fi explicat prin accesibilitatea mai mare la serviciile medicale al pacientelor din mediul urban.
Etiologia tulburărilor de statică pelvină este multifactorială. În patogenia acesteia au fost descriși factori favorizanți și factori determinanți. Dintre factorii favorizanți enumerăm: factorul gestațional, constituțional, endocrin și iatrogen. Principalii factori determinanți sunt reprezentați de: tuse cronică, constipație cronică, eforturi fizice mari și repetate și obezitate. Din totalitatea acestor factori am putut analiza: factorul gestațional, patologiile asociate care se manifestă cu tuse cronică, constipația cronică și obezitate. Factorul endocrin a fost analizat printr-un paramentru indirect: menopauza. Din păcate ceilalți factori nu au putut fi incluși în studiu datorită faptul că nu au fost investigați sau înregistrați în foile de observație ale pacientelor. Analizând factorul gestațional prin numărul de nașteri pe cale vaginală observăm un procent mare de 82% din totalul pacientelor au prezentat în antecedente personale obstreticale între 1 și 3 nașteri pe cale vaginală, astfel rezultă o prevalență crescută a acestei patologii la femeile care au prezentat în antecedente cel puțin o naștere pe cale vaginală. Rezultate asemănătoare se întâlnesc și în alte studii clinice (65, 66). În cazul patologiilor care se manifestă cu tuse cronică în acest studiu 1,12% din totalul pacientelor au prezentat ca și patologie asociată bronhopneumopatie cronică obstructivă. Din totalul de 178 de paciente 8 paciente, reprezentând 4,5%, au prezentat constipație cronică. Analizând cazurile din punct de vedere al valorii indicelui de masă corporală și încadrarea în funcție de acesta în clasificarea obezității am obținut: 45% dintre paciente au fost încadrate în categoria de suprapondere (IMC între 25 și 29,9), 28% în obezitate grad I, 7% în obezitate grad II și 1,15% în obezitate grad III. Aceste date indică o prevalență crescută a patologiei în rândul femeilor care au indicele de masă corporală mai mare de 25.
Menopauza intervine în patogenia tulburărilor de statică pelvină prin modificările hormonale, în principal prin hipoestrogenism ce determină atrofia structurilor conjunctivale, slăbirea formațiunilor ligamentare și scăderea tonicității musculare. În acest studiu 89,9% din totalul pacientelor se află în climax stabilizat.
Simptomatologia pacientelor cu tulburări ale staticii pelvine poate fi împărțită în patru categorii: tulburări ginecologice, tulburări urinare, tulburări rectale și durere. În cadrul tulburărilor ginecologice, principalele acuze sunt reprezentate de: autopalparea unui formațiuni pseudotumorale la nivelul introitului, metroragie și dispareunie. Din totalul cazurilor analizate în acest studiu, 56% dintre paciente au prezentat simptome ginecologice, dintre acestea marea majoritate (88,8% dintre paciente) acuză autopalparea unei formațiuni pseudotumorale mobilă la nivelul introitului. Din totalul pacientelor 90,45% acuză tulburări urinare, principalul simptom este reprezentat de incontinența urinară la efort (72%). Constipația este principalul simptom digestiv întâlnit la 5% dintre paciente. În acest studiu 27% dintre paciente acuză dureri în zona suprapubiană sau în zona perineală.
Diagnosticul principalelor entități clinice este în principal un diagnostic clinic. În acest studiu au fost incluse paciente ce au fost diagnosticate cu: colpocistocel, colporectocel, prolaps genital grad II si III, prolaps de bont vaginal și incontinență urinară de efort. Cea mai frecventă entitate clinică întâlnită a fost incontinența urinară de efort, 51% dintre paciente fiind diagnosticate cu această patologie. 29% dintre paciente au fost diagnosticate cu colpocistocel și 13,5% dintre paciente au fost diagnosticate cu colporectocel. 43% dintre paciente au fost diagnosticate cu prolaps genital, dintre acestea 45% cu prolaps genital grad II și 55% cu prolaps genital grad III. Prolapsul de bont cervical a fost întâlnit la 4% dintre paciente.
Tratamentul de primă intenție a tulburărilor de statică pelvină este chirurgical. S-a estimat că riscul de a avea o intervenție chirurgicală pentru prolaps pe parcursul vieții este de 11,1% (60). Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical sunt de a restabili anatomia compartimentului pelvian, de a împiedica sau preveni apariția altor tulburări statice în compartimentele pelvine și de a asigura o bună calitate a vieții pe termen lung. Procedeele chirurgicale sunt alese în funcție de compartimentul pelvin afectat de patologie, astfel pentru tratamentul prolapsului compatimentului pelvin anterior se efectuează colporafie anterioară, iar în cazul asocierii cu incontinență urinară de efort se poate opta pentru suspensie suburetrala prin procedeu TOT sau TVT. În tratamentul prolapsului compartimentului pelvin posterior se efectuează colpoperineoplastia posterioara cu miorafia ridicătorilor anali. În cazul prolapsului compartimentului pelvin apical tratamentul acestuia constă în efectuarea histerectomiei totale pe cale vaginală. Tripla operație de la Manchester reunește trei procedee chirurgicale: colporafia anterioară, colpoperineoplastia posterioară și amputația de col; această intervenție se adreseaza pacientelor care prezintă o elongatie a colului asociat cu colpocistocel si colporectocel. Pentru tratamentul prolapsului de bont vaginal se efectuează colporafia anterioară prin procedeul Te Linde. Colpocleizisul este o intervenție chirurgicală adresată pacientelor cu tulburare a staticii pelvine și care nu doresc continuarea vieții sexuale.
Frecvențele relative ale intervențiilor chirurgicale efectuate în tratamentul tulburărilor de statică pelvină a pacientelor incluse în acest studiu sunt: 20,13% pentru colporafia anterioară, 28,18% pentru colpoperineoplastia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali, 20,8% pentru histerectomia totală pe cale vaginală, 24,16% pentru suspensia suburetrală prin procedeu TOT, 1,34% pentru suspensia suburetrală prin procedeu TVT, 2,34% pentru tripla operație de la Manchester, 1,67% pentru colporafia Te Linde și 1,34% pentru colpocleizis. Distribuția acestor intervenții chirurgicale se poate corela cu distribuția entităților clinice ale tulburărilor statice pelvine.
Analizând media zilelelor de spitalizare postoperatorii în funcție de tipul intervenției chirurgicale am obținut valoarea de 5 zile de spitalizare postoperator pentru tripla operație de la Manchester și colpocleizis. O medie de zile de spitalizare postoperatorii cuprinsă între valoarea de 4 și 4,99 au fost obținute pentru următoarele intervenții chirurgicale: colporafie anterioară, colpoperineoplastie posterioară, histerectomie totală pe cale vaginală și suspensie suburetrală prin procedeu TOT. Valorile cele mai mici s-au obținut în cazul colporafiei Te Linde (3,8 zile de spitalizare postoperatorii) și în cazul suspensiei suburetrale TVT (3,35 zile de spitalizare postoperatorii).
În studiul actual, din totalul cazurilor analizate 2,8% dintre paciente au prezentat complicații postoperatorii. Astfel din 178 de paciente 2 paciente prezintă metroragie, 2 paciente prezintă anemie acută post-operatorie și o pacientă prezintă hematurie. În cadrul acestui studiu există o limitare în ceea ce privește identificare complicațiilor tardive datorită faptului că nu au fost înregistrate și controale medicale ulterioare intervenției chirurgicale. Doi parametri importanți, din punctul meu de vedere, ce nu a putut fi evaluați în actualul studiu sunt riscul de recidivă a interventiilor chirurgicale și complicațiile tardive asociate utilizării plasei în cadrul intervențiilor chirurgicale având în vedere noile informări ale FDA (67).
II.4. Concluzii
Lotul de studiu a cuprins un număr de 178 cazuri pentru care au fost analizați următorii parametri: vârstă, mediul de proveniență, motivele internării și simptomatologie, antecedente personale fiziologice ginecologice și obstreticale, antecedentele personale patologice, greutate, înălțime, examen obiectiv ginecologic, diagnostic, tratament chirurgical, complicații, evoluție și numărul de zile de spitalizare.
Pacientele incluse în studiu au vârsta cuprinsă între 41 și 84 de ani: vârsta medie fiind de 62 de ani.
Din punct de vedere al mediului de proveniență 60% provin din mediu urban
Principalele simptome pentru care au fost internate pacientele sunt: incontinența urinară la efort și autopalparea unei formațiuni mobile pseudotumorale la nivelul introitului.
Entitățile clinice ale tulburărilor de statică pelvină ce au beneficiat de tratament chirurgical și au fost incluse în acest studiu sunt: colpocistocelul, colporectocelul, prolapsul genital gradul II si III, prolapsul de bont cervical si incontinența urinară de effort. Cea mai frecventă dintre acestea este reprezentată de incontinența urinară de efort (51%), urmată de colpocistocel (29%) și prolapsul de gradul III (23%).
Din punct de vedere al tratamentului chirurgical cele mai frecvente intervenții chirurgicale au fost: colpoperineoplastia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali (28%), suspensia suburetrală prin procedeul TOT (24%), histerectomia totală pe cale vaginală (20%) și colporafia anterioară (20%).
Chirurgia tulburărilor de statică pelvină necesită de multe ori asocierea mai multor intervenții combinate în moduri diferite.
Din totalul de 178 de paciente, 5 paciente (2,79%) au prezentat complicații postoperatorii imediate; acestea au constat în : metroragie, anemie acută post-operatorie și hematurie. Atitudinea terapeutică în ceea ce privește aceste intervenții a constat în reintervenție pentru realizarea hemostazei (2 paciente), iar 3 paciente au necesitat transfuzii cu câte o unitate de 300ml de masă eritrocitară.
Bibliografie
Mihu D, Todea C, Porumb C. Ginecologie. Cluj-Napoca: Editura Grinta, 2010
Crisan N, Nanu D. Ginecologie București: Editura Societatea știință și tehnică, 1995
Ancar V, Ionescu C. Ginecologie. Bucuresti: Editura Național, 2008
Pricop M. Curs de obstetrica si ginecologie, Ginecologie, vol2. Iasi: Editura Institutul European, 2008
Hirsch HA, Kaser O, Ikle FA, editors. Atlas of gynecology surgery. New York: Thieme; 1997
Papilian V. Anatomia Omului, Splanhnologie, vol 2. București: Editura ALL, 2011
Zanoschi C. Tratat de anatomie ginecologica. Iași: Editura Scripta Mmoment, 2004
Paladi G, Cernetchi O. Bazele obstreticii fiziologice, vol1. Chișinău: Editura Poligrafie Medicina, 2006
Ciomu N, Bistran C. Anatomia clinică a aparatului genital masculin și feminin. București: Editura Cermaprint, 2008
Vladareanu R. Obstretica și ginecologie clinică. Bucuresti: Edit Universitara Carol Davila, 2006
Mohalli PA, Ivy SJ, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstetrics and Gynecology. 2003;101(5):869–874
Swift SE, The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183:277
Bradley CS, Nygaard IE Vaginal wall descensus and pelvic floor symptoms in older women, Obstet Gynecol 2005, 106:759
Nygaard I, Bradley C, Brandt D. Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors. Obstet Gynecol 2004, 104:489
Whitcomb EL., Rortveit G, Brown JS, Racial Differences in Pelvic Organ Prolapse, Obstet Gynecol. 2009, 114:1271
Carley ME, Schaffer J, Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2000, 182:1021
Allen-Brady K, Norton PA, Farnham JM,. Significant Linkage Evidence for a Predisposition Gene for Pelvic Floor Disorders on Chromosome 9q21 ,The American Journal of Human Genetics. 5. Vol. 84. The American Society of Human Genetics; May 15, 2009
.Nikolova G, Lee H, Berkovitz S, Sequence variant in the laminin γ1 (LAMC1) gene associated with familial pelvic organ prolapse. Hum Genet. 2006
Hoffman, Schorgi, Schaffer, Williams Ginecologie, editia a 2-a, Editura Hipocrate, 2015
Swift SE, Tate SB, Nicholas J: Correlation of sympthoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol, 2003, 89:372
Persu C, Chapple R, Cauni V. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP–Q) – a new era in pelvic prolapse staging, PubMed, 2011
Rock J, Jones H, Te Linde`s Gynecology, Ediția a 10-a, Editura Lippincott, 2011
Bump MC, Mattiasson A, Bo K: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvin floor dysfunction Am J Obstet Gynecol 175:13, 1996
Giarenis I, Robinson D, Prevention and management of pelvic organ prolapse,2014, Available from www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4166938/
Ismail SI, Bain C, Hagen S Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in women, Cochrane Database, 2010
Conquy S, Costa P, Haab F, Non surgical treatment of prolapse, Prog Urol. 2009
Bugge C, Adams EJ, Gopinath D Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women, Cochrane Database 2013
Hagen S, Stark D, Conservative management of pelvic organ prolapse in women, Cochrane Database 2011
Maher C, Baessler K, Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006
Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse, N Engl J Med. 2011
Flood CG, Drutz HP, Waja L, Anterior colporrhaphy reinforced with Marlex mesh for the treatment of cystoceles. See comment in PubMed Commons belowInt Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998;9(4):200-4.
Gauruder-Burmester A, Koutouzidou P, Rohne J,. Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 2007;18(9):1059–1064
Culligan PJ, Blackwell L, Goldsmith LJ, A randomized controlled trial comparing fascia lata and synthetic mesh for sacral colpopexy, Obstet Gynecol, 2005, 106:29
Kramer BA, Whelan CM, Powell TM, Robot-assisted laparoscopic sacrocolpopexy compared with abdominal sacrocolpopexy, J Endourol, 2009, 23:655
Paraiso MF, Walters MD, Rackley RR, Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies: a comparative cohort stufy. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192:1752
Rozet F, Mandron E, Arroyo C, Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases. Eur Urol, 2005, 47:230
Elliot DS, Krambeck AE, Chow GK, Long-term results of robotic assisted laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of high grade vaginal vault prolapse, K Urol, 2006, 176:655
Kramer BA, Whelan CM, Powell TM, Robot-assisted laparoscopic sacrocolpopexy compared with abdominal sacrocolpopexy, J Endourol, 2009, 23:655
Geller EJ, Siddiqui NY, Wu JM. Short-term outcomes of robotic sacrocolpopexy compared with abdominal sacrocolpopexy, Obstet Gynecol , 2008, 112:1201
Lowenstein L, Fitz A, Kenton K, Transabdominal uterosacral suspension: outcomes and complication, Am J Obstet Gynecol, 2009, 200:656
Shull BL, Bachofen C, Coates CW, A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments, Am J Obstet Gynecol, 2000, 183:1365
Silva WA, Paulks RN, Segal JL Uterosacral ligament vault suspension: five-years outcomes, Obstet Gynecol, 2006, 108:255
Cam C, Karateke A, Asoglu MR, Possible cause of failure after McCall culdoplasty, Arch Gynecol Obstet. 2011
Morgan DM, Rogers MA, Hueber M Heterogeneity in anatomic outcome of sacralspinous ligament fixation for prolapse: a systematic review, Obstet Gynecol, 2007, 109:1424
Holley RL, Varner RE, Gleason BP, Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Am Coll Surg, 1995, 180:444
Milani R, Cesana MC, Spelzini F. Iliococcygeus fixation or abdominal sacral colpopexy for the treatment of vaginal vault prolapse: a retrospective cohort study. Int Urogynec J, 2013
Koyama M, Yoshida S, Koyama S, Surgical reinforcement of support for the vagina in pelvic organ prolapse: concurrent iliococcygeus fascia colpopexy (Inmon technique). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005
Wheeler TL, Gerten KA, Richter HE, Outcomes of vaginal vault prolapse repair with a high uterosacral suspension procedure utilizing bilateral single sutures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2000, 18:1207
Cundiff GW,, Fenner D, Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol 2004, 104:1403
Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery of pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000, 182:1610
Vakili B, Chesson RR, Kyle BL – The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal cystoscopy, Am J Obstet Gynecol, 2005, 192:1599
Harris RL, Cundiff GW, Theofrastous JP- The value of intraoperative cystoscopy in urogynecologic and reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177:1367
Berek J, Cuculici GP, Novak Ginecologie, editia a 12-a, Editura Callisto, 1999
Drale NL, Weidner AC, Webster GD – Patients characteristics and management of dermal allograft extrusions. Int Urogynecol J Pelvin Floor Dysfunct, 2005, 16:375
Muffly T, Barber MD. Insertion and removal of vaginal mesh for pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol, 2010, 53:99
Beck RP, McCormick S, Nordstrom L – A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol, 1991, 78:1011
Gungor T, Ekin M, Dogan M – Influence of anterior colporrhaphy with colpoperineoplasty operation for stress incontinence and/or genital descent of sexual life. J Pak Med Assoc, 1997, 47:248
LIang CC, Lin YH, Chang YL – Urodynamic and clinical effects of transvaginal mesh repair for severe cystocele with and without urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet, 2011, 112:182
Hoda MR, Wagner S, Greco F – Prospective follow-up of female sexual function after vaginal surgery for pelvic organ prolapse using transobturator mesh implants, J Sex Med, 2011, 8:914
Anger JT, Weinberg AE, Gore JL. Thromboembolic complication of sling surgery for stress urinary incontinence among female Medicare beneficiaries, Urology, 2009, 74:1223
Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO,. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol., Apr 1997, 89:501
Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organe prolapse in the United States, 1979-1997, Am J Obstet Gynecol, Jan 2003; 188:108
Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR. Pelvic floor disorders – years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol. Oct 2011; 118:777
Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Intern Med. 2005;165:537–542
Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300:1311–1316
Wu JM, Hundley AF, Fulton RG, Myers ER. Prevalence of Pelvic Floor Disorders. Obstet Gynecol. 2009;114:1278–1283
Information on Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary Incontinence. Food and Drug Administration. Available from: www.fsa.gov/cdrh/consumer/surgicalmesh-popsui.html
Uzoma A, Farag KA. Vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol. 2009
Braiala M, Berceanu S, Oprescu V. Tratamentul chirurgical in ginecologie. Bucuresti: Editura Medicala; 2002
Bumbu G. Indicatiile chirurgicale actuale in incontinenta si prolapsul uro-genital. 2008. Available from: www.revista-urologie.ro
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tratamentul Chirurgical In Tulburarile de Statica Pelvina (ID: 158319)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.