Tratamentul Cardiopatiei Ischemice

Cuprins

Introducere

CAPITOLUL 1

INIMA

Inima reprezinta unul dintre cele mai importante organe ale corpului omenesc. Este un organ cavitar si se compune aproape in intregime din muschi. Greutatea unei inimi normale este de circa 250-350 grame si totusi are suficienta putere ca sa bata de peste 70 de ori pe minut, pompand astfel sange in tot corpul. (Fig 1.1)

Figura 1.1 Inima

Inima prezinta la exterior trei fete, patru margini, o baza, un varf (apex), la interior doua atrii, doi ventriculi. Fata inferioara sau diafragmatica se afla dedesubt, fiind formata din ventriculii stang si drept, separati de santul interventricular posterior. Fata anterioara sau sternocostala se afla pe partea frontala a inimii,in spatele sternului si coastelor,fiind formata in cea mai mare parte din ventriculul drept.

Fata stanga sau pulmonara este formata in principal din ventriculul stang, baza inimii se afla posterior si este formata in principal de atriul stang, marginea dreapta este formata din atriul drept si este in raport direct cu pleura si cu fata mediala a plamanului drept, marginile anterioara si posterioara nu sunt bine evidentiate.

Varful inimii (apexul) este reprezentat de varful ventriculului stang si se gaseste de obicei in spatele celui de-al cincilea spatiu intercostal stang, la circa 10 cm de linia mediana. In acest punct pot fi simtite pulsatiile inimii. Structura atriilor este usor diferita de cea a ventriculelor.

Atriile sunt situate deasupra ventriculelor de care sunt separate prin valvele atrioventriculare. Tot sangele venos din corp este adus in atriul drept de vena cava superioara si vena cava inferioara.

Sinusul coronar, vasul care colecteaza sange venos de la tesuturile inimii,dreneaza si el in atriul drept. Interiorul are o parte posterioara, cu perete neted, si o parte anterioara, cu perete rugos. Peretele anterior este compus din muschi pectinati, care dau suprafetei interioare un aspect de piaptan.

Muschii pectinati se extind intr-un orificiu mic din atriul drept, numit auricul, deoarece are forma de ureche.  Aceasta cavitate conica se infasoara in jurul arterei principale a inimii-aorta-si actioneaza la marirea capacitatii atriului drept.

Cele doua ventricule alcatuiesc partea cea mai groasa a miocardului, ventriculul stang fiind mai mare si mai puternic decat cel drept. (Fig 1.2)

Fig 1.2 Ventriculele

Ventriculul drept se afla anterior, formand o mare parte din fata frontala a inimii. Primeste sange de la atriul drept, refluxul fiind impiedicat de valva tricuspida. Sangele este apoi pompat datorita contractiei miocardului ventricular, prin vena pulmonara in trunchiul pulmonar si de acolo in plamani. Ventriculul drept formeaza,in sectiune transversala, o semiluna, deoarece este deformat de ventriculul stang, mai musculos.

Ventriculul stang se afla postero-inferior, ocupand cea mai mare parte a fetei inferioare. Primeste sange de la atriul stang prin orificiul atrioventricular stang, unde se afla valva bicuspida. Contractiile puternice ale ventriculului stang pompeaza apoi sangele prin valva aortica in aorta. Peretii musculari ai ventriculului stang sunt de doua ori mai grosi decat cei ai ventriculului drept si in sectiune transversala formeaza un fel de cerc.

Inima este o pompa musculara puternica, prin care curge sangele numai intr-un sens. Refluxul este impiedicat de patru valve, care au un rol vital in mentinerea circulatiei. Pe partea dreapta a inimii, valva tricuspida se afla intre atriu si ventricul, iar valva pulmonara se afla la jonctiunea ventriculului cu trunchiul pulmonar. Pe partea stanga a inimii, valva mitrala separa atriul de ventricul, in timp ce valva aortica se gaseste intre ventricul si aorta.

Valva tricuspida si cea mitrala sau valvele atrioventriculare sunt alcatuite din tesut conjunctiv dur, acoperit cu endocard, un strat subtire de celule care captuseste inima. Suprafata superioara a valvelor este neteda, in timp ce suprafata inferioara contine insertiile cordajelor tendinoase.Valva tricuspida prezinta trei cuspide sau aripioare. Valva bicuspida sau mitrala prezinta 2 cuspide. Numele de ,,mitrala’’ vine de la presupusa ei asemanare cu mitra unui episcop.

Cand inima este in sistola, ventriculele se contracta, iar valvele aortica si pulmonara se deschid, permitand sangelui sa fie pompat afara din inima.

In timpul diastolei, muschiul cardiac al ventriculelor se relaxeaza. Valva tricuspida si valva mitrala se deschid, permitand sangelui sa treaca din atriu si sa umple ventriculele.

Valvele semilunare sau valvele pulmonara si aortica monitorizeaza calea de iesire a sangelui din inima, impiedicand refluxul sangelui in ventricule atunci cand acestea se relaxeaza dupa contractie. Fiecare dintre aceste valve este compusa din trei cuspide in forma de semiluna, care au un miez de tesut conjunctiv acoperit de o captuseala de endoteliu. Aceasta captuseala asigura o suprafata neteda pentru circulatia sangelui. (Fig 1.3)

Figura 1.3 Valvele

Valva aortica  se afla intre ventriculul stang si aorta. Este mai puternica si  mai robusta decat valva pulmonara, deoarece trebuie sa faca fata presiunii mai mari a circulatiei sistemice. Deasupra fiecarei cuspide a valvei se gasesc sinusurile aortice formate de dilatatiile peretelui aortic. In doua dintre aceste sinusuri isi au originea arterele coronare dreapta si stanga, care transporta sangele la miocard si la invelisurile inimii.

Valva pulmonara separa ventriculul de trunchiul pulmonar, artera mare care transporta sange de la inima spre plamani. Imediat deasupra fiecarei cuspide a valvei, trunchiul pulmonar se dilata usor si formeaza sinusurile pulmonare, spatii umplute cu sange care impiedica lipirea cuspidelor de peretele arterial din spatele acestora, atunci cand se deschid.

Structura peretelui cardiac este alcatuit de la exterior spre interior din epicard, miocard si endocard.

Epicardul reprezinta foita viscerala a pericardului seros si are ca scop impiedicarea aparitiei frecarii in timpul contractiilor ritmice ale inimii. Intre epicard si endocard se gaseste miocardul impreuna cu scheletul fibros si sistemul excito-conductor al inimii. (Fig 1.4)

Miocardul prezinta un miocard contractil si un sistem excito-conductor. Miocardul contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale si ventriculare, cele atriale fiind situate profund si superficial, iar cele ventriculare sunt in spirala si in straturi profunde interventriculare. (Fig 1.4)

Figura 1.4 Epicard, Miocard

Inima prezinta inervatia simpatica si parasimpatica. Inervatia parasimpatica este realizata prin intermediul ramurilor cardiace cervicale si toracale ale celor doi nervi vagi.

Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al vagului, iar nervii cardiaci inferiori se desprind din nervul laringeu recurent. Actiunea inervatiei parasimpatice este cardiomoderatoare: scade frecventa cardiaca si determina vasoconstrictia arterelor coronare.

Inervatia simpatica se realizeaza prin intermediul nervilor cardiac cervicali superiori, mijlocii si inferiori, alaturi de 3-4 nervi cardiaci toracici. Nervul cardiac cervical superior isi are originea in ganglionul simpatico cervical superior.

Nervul cardiac cervical mijlociu isi are originea in ganglionul cervical mijlociu iar nervul cardiac cervical inferior isi are originea in ganglionul stelat. Actiunea inervatiei simpatice este de a creste frecventa cardiaca si de a dilata vasele coronare.

CAPITOLUL 2

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cardiopatia ischemica este o tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul coronarian, (aportul sanguin de substante nutritive si oxigen necesare pentru o buna functionare a inimii), ce este scazut prin afectarea arterelor inimii si necesitatile miocardice.

Cauzele afectarii vaselor inimii, numite si coronare, pot fi organice, adica structurale, (cea mai frecventa cauza fiind ateroscleroza, depunerea colesterolului in peretii vaselor), functionale (de exemplu spasmul coronarian) si mixte.

Cardiopatia ischemica poate fi dureroasa (asta include angina pectorala stabila si instabila, infarctul miocardic) si nedureroasa (ce cuprinde moartea subita coronariana, tulburarile de ritm si de conducere, insufucienta cardiaca de cauza ischemica). Exista si forme de ischemie nedureroasa, la care pericolul fenomenului in sine se asociaza cu riscul nedetectarii la timp. Cardiopatia ischemica nedureroasa presupune aceeasi suferinta a miocardului (care nu apare manifesta prin durere, dar este evidenta prin investigatii) si prezinta mai multe forme: ischemia silentioasa tranzitorie sau stabila, insuficienta cardiaca de natura ischemica, aritmii (tulburari de ritm si de conducere) de cauza ischemica si cel mai tragic moartea subita coronariana.

Leziunile ischemice evolueaza in timp. Ele genereaza cea mai frecventa cauza de imbolnavire si deces atat pentru barbati, cat si pentru femei (chiar daca la acestea modificarile apar mai tarziu, dupa menopauza). Riscul cardiopatiei ischemice creste cu inaintarea in varsta. Totusi, trebuie subliniat ca maladia coronariana ori un eveniment major coronarian poate aparea la adulti de varsta medie (dupa 40 de ani) si, mai mult, ca modificarile care duc la aceasta boala sunt in mare parte o consecinta a modului de viata, care se instituie din tinerete.

Factorii de risc includ, pe langa mostenirea genetica (evidentiata prin existenta a numeroase cazuri de boala coronara in familie, mai ales daca acestea apar inainte de 55 de ani la barbati si de 65 de ani la femei), fumatul, nivelul crescut al colesterolului in sange, obezitatea si inactivitatea fizica, stresul, unele maladii asociate (in primul rand hipertensiune arteriala sau diabet zaharat). In concluzie, cardiopatia ischemica este un subiect care trebuie sa ne intereseze pe fiecare dintre noi, indiferent de varsta sau sex, indiferent daca exista sau nu simptome dureroase. Legatura cu medicul de familie, controalele periodice si efectuarea analizelor recomandate au un rol crucial in stapanirea acestei maladii.

Inima este irigata de trunchiul coronar stang (care este format din artera descendenta anterioara si artera circumflexa) si artera coronara dreapta, fiecare dintre ele dand numeroase ramuri. Stenoza (obstructia, obstacolul) se poate forma pe o singura artera principala (stenoza unicoronariana), pe doua sau trei artere (stenoza bicoronariana sau tricoronariana). Stenoze unice sau multiple se pot dezvolta si pe ramurile coronarelor principale, toate acestea putand fi descoperite prin coronarografie. Cand stenoza depaseste 50% este vorba de o stenoza critica, iar daca ocupa mai mult de 70% din lumenul arterial, fluxul de sange devine insuficient si apar simptomele. Dar nu numai stenozele stranse sunt grave.

Un mare pericol il reprezinta placa vulnerabila. In acest caz, stenoza poate fi necritica (sub 50%), dar structura placii este fragila (de regula, din cauza unui miez lipidic mare sau a fenomenelor de inflamatie locala) existand riscul sa se poata rupe.

Ruptura este urmata de patrunderea sangelui la acest nivel si declansarea procesului de tromboza, care va micsora drastic diametrul arterei (uneori pana la ocluzia completa a acesteia), fenomen care duce la aparitia infarctului miocardic. O alta varianta –mai rara- de cardiopatie ischemica este produsa prin afectarea arterelor coronare mici, asa cum se intalneste la diabetic.

Frigul agraveaza starea acestor bolnavi si creste incidenta complicatiilor. Se apreciaza ca, la fiecare scadere a temperaturii externe cu un grad Celsius, riscul de infarct creste cu 2%. Scaderea temperaturii are ca principal mecanism adaptativ vasoconstrictia (pentru conservarea caldurii) si astfel cresterea tensiunii arteriale. In consecinta, inima va trebui sa depuna un efort de contractie mai mare, care presupune un consum mai mare de oxigen. De asemenea, frigul creste nivelul hormonilor de stres (care ridica suplimentar frecventa cardiaca si tensiunea arteriala), dar si valorile glicemiei si colesterolului in sange.

Vascozitatea sangelui este mai mare (ceea ce sporeste efortul cardiac), dar se intensifica si procesele de tromboza si inflamatie, fenomene care destabilizeaza placa aterosclerotica. Pe de alta parte, virozele respiratorii specifice anotimpului rece, in special gripa, si complicatiile lor pulmonare sau bronsice pot agrava suferinta cardiaca. Nu trebuie uitate abuzurile alimentare (si alcoolice!) de sarbatori sau agitatia produsa de acestea. Alteori, sunt de vina relativa inactivitate (din cauza vremii) sau din contra aglomerarea activitatilor fizice (rezolvarea problemelor gospodaresti, drumuri la cumparaturi, datul zapezii, taiatul lemnelor) intr-un timp mai scurt, din cauza micsorarii zilei. La acestea se poate adauga uneori poluarea cronica din locuinte, din cauza fumului si gazelor rezultate in timpul incalzirii incaperilor cu combustibili traditionali.

Cardiopatia ischemica dureroasa sau angina pectorala stabila (cronica) se manifesta prin crize de durere (cuvantul angina inseamna durere), aparute periodic, initial la eforturi mari, intense, prelungite, apoi la eforturi din ce in ce mai mici, pana cand in ultima instanta apar si in repaus. Durerea mai poate aparea si in alte conditii (stres, emotii, frig, dupa mese copioase). Durerea dureaza cateva minute si cedeaza la incetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerina. Durerea este intensa, descrisa ca o constrictie, ca o gheara, ca o apasare sau arsura si se localizeaza pe o zona intinsa. Durerea tipica apare retrosternal sau pe partea anterioara a toracelui si iradiaza in umarul stang, bratul stang (sau ambele brate), gat si mandibula.

Angina Prinzmetal este este o forma de angina produsa prin spasm coronarian pronuntat (pe artere coronare stenozate sau neafectate de stenoza). Durerea apare in repaus, frecvent noaptea, are durata si intensitate mare, dar cedeaza rapid la administrarea de nitroglicerina.

Angina instabila este o angina pectorala agravata, in care durearea severa apare in repaus si tine mai mult timp, chiar daca cedeaza (mai greu insa!) la nitroglicerina. Fara a fi un infarct miocardic, ea poate evolua spre acest eveniment, de aceea trebuie tratata cu maxima atentie.

In infarctul miocardic durerea este violenta (dar poate lipsi la diabetici sau la varstnici). Durerea apare in repaus si depaseste 20-30 de minute. Este continua, nu cedeaza la nitroglicerina si se insoteste de transpiratii, greata,varsaturi, anxietate, ameteala, palpitatii, scaderea tensiunii arteriale. In unele varietati de infarct, durerea se localizeaza in partea superioara a abdomenului, mimand o suferinta digestiva. La femei, deseori simptomele sunt atipice, ceea ce creste riscul intarzierii diagnosticului.

Se manifesta prin simptome vagi, imprecise ca: dispnee (respiratie dificila), durere in spate sau mandibula, greata, oboseala, sau forme cu simptome predominant digestive – balonare, durere abdominala sau arsura retrosternala, greata.

Cardiopatia ischemica nedureroasa are acelasi substrat patologic si acelasi efect asupra miocardului, insa din motive inca insuficient cunoscute, nu se insoteste de durerea caracteristica. Faptul ca este asimptomatica nu o face insa mai putin periculoasa, ci din contra mai feroce, pentru ca diagnosticul este mai dificil si tratamentul instituit mai tarziu. Exista mai multe forme de boala: ischemia miocardica silentioasa, insuficienta cardiaca ischemica, tulburari de ritm si conducere ischemice, moartea subita.

In ischemia miocardica silentioasa apar modificari repetate, dar de scurta durata (de cateva minute), de ischemie, observate pe EKG, fara a fi insa insotite de durere. Ele pot fi descoperite prin monitorizare EKG continua (pe 24 de ore) sau Holter ori prin alte mijloace: EKG de efort, scintigrafie de perfuzie.

In alte situatii apar modificari stabile, permanente de ischemie pe EKG, care tradeaza o ischemie cronica, persistenta. In suficienta cardiaca de cauza ischemica suferinta inimii produsa printr-o ischemie prelungita, cronica (de obicei prin stenoze multiple) care a evoluat insa silentios, fara durere ajunge sa afecteze functionarea inimii . Alteori, ea este rezultatul unui infarct atipic (fara dureri).

Insuficienta cardiaca se manifesta prin edeme periferice, dispnee, palpitatii. Alteori cardiopatia ischemica nedureroasa se caracterizeaza doar prin tulburari de ritm si conducere, detectate prin EKG si insotite de evidentierea stenozelor (prin coronarografie) si prezenta factorilor de risc coronarieni. Toate aceste forme pot evolua individual sau se pot asocia intre ele. Depistarea lor este foarte importanta, pentru ca precizarea diagnosticului si inceperea tratamentului semnifica adesea diferenta dintre viata si moarte. Nu este o vorba goala! Moartea subita coronariana poate fi, din pacate, uneori prima manifestare a unei ateroscleroze coronare importante, insotita de ischemie semnificativa, dar nedureroasa.

2.1 Factorii de risc

Factorii de risc pentru ateroscleroza (ATS), care este principala cauza a ischemiei miocardice, pot fi clasificati in: nemodificabili: varsta, sexul, istoricul familial de boala cardio-vasculara (BCV) (adica prezenta manifestarilor aterosclerotice la rudele de gr I, la femei < 65 ani si barbati < 55 ani), modificabili: fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arteriala (HTA), diabet zaharat, etc.

2.2 Factorii nemodificabili

Bolile cardio-vasculare, ateroscleroza, hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, cresc ca incidenta si gravitate cu varsta.Desi leziunile aterosclerotice incep sa se constituie inca din copilarie (deci, atentie, ce fel de alimentatie oferim copiilor nostri si cu ce deprinderi alimentare ii obisnuim), ele incep sa se manifeste clinic dupa 40 de ani la barbati si dupa 50 de ani la femei. In general, barbatii au probabiliate mai mare de a dezvolta boala cardiaca ischemica decat femeile aflate inainte de menopauza, (aceste fiind protejate hormonal), insa dupa menopauza, riscul devine egal.

Exista numeroase date ce indica o componenta genetica in aparitia diabetului zaharat tip II si a dislipidemiilor. Se apreciaza ca istoricul familial de boala cardio-vasculara la tineri (aparuta la barbati < 55 si la femei < 65 de ani) reprezinta un factor de risc important.
Incidenta mai mare a bolii coronariene in unele familii trebuie explicata insa atat prin factorii genetici, cat si prin factorii comportamentali si prin stil de viata .

2.3 Factorii modificabili

Hipertensiunea arteriala (HTA) este factor de risc major pentru boala cardiaca ischemica si accident vascular ischemic (AVC). Prezenta unei tensiuni arteriale (TA) > 140 / 90 mmHg, creste riscul de boala cardiaca ischemica de 2 – 4 ori si de 3 ori mai mult pentru accident vascular ischemic. Masurile igieno – dietetice ce duc la scaderea hipertensiunii arteriale (HTA) – dieta saraca in sare, mentinerea unei greutati ideale, exercitiile fizice regulate, precum si tratamentul antihipertensiv, scad complicatiile cardio-vasculare.

Mecanismele prin care hipertensiunea arteriala (HTA) favorizeaza ateroscleroza sunt multiple, printre cele mai importante fiind :

disfunctia endoteliala (endoteliul fiind acea membrana ce captuseste vasul la interior, si care datorita presiunii cronice la care este supus isi pierde proprietatile sale normale)

favorizeaza depunerea LDL colesterolului in peretii vasulari si astfel formarea placilor de ateroscleroza

Fumatul este factor de risc major pentru ateroscleroza, sub toate aspectele ei : accident vascular ischemic, boala cardiaca ischemica, boala arteriala periferica (arterita).

Riscul de boala cardiaca ischemica si deces de cauza cardio-vasulara este de 2 – 4 ori mai mare la fumatori fata de nefumatori, iar riscul este direct proportional cu numarul de tigari / zi si durata fumatului.

Infarctul miocardic acut la tineri, are ca principala cauza fumatul.

Mecanismele prin care fumatul favorizeaza ateroscleroza sunt: cresterea numarului de trigliceride (TGL) si scaderea colesterolului HDL, favorizarea spasmul coronarian ("strangularea" tranzitorie a vasului), favorizarea trombozei (formarea cheagurilor de sange), stimularea activitatii sistemului nervos simpatic, ce determina cresterea pulsului si a tensiunii arteriale, scazand pragul aritmiilor.

Persoanele cu risc cardio-vascular crescut, sunt cele care au fie un singur factor de risc dar foarte crescut, fie care asociaza mai multi factori de risc, dar nu au afectate organele tinta. Pentru acestia nivelul de LDL trebuie sa fie < 100 mg%.
Persoanele cu risc moderat au drept tinta colesterol LDL < 115 mg%. Scaderea colesterolului LDL se poate face initial prin masuri igieno-dietetice, iar daca acestea se dovedesc ineficiente se administreaza medicatie specifica.

S-a dovedit ca fiecare crestere cu 1 mg% a HDL se asociaza cu o scadere a riscului coronarian cu 2 – 3 %. Riscul cardio-vascular apare la HDL < 35 mg%. Relatia inversa intre HDL si trigliceride (adica cresterea trigliceride si scaderea HDL) se gaseste in 2 conditii patologice cu potential aterogen, si anume, diabet zaharat si sindromul de rezistenta la insulina. Alte cauze de scadere a colesterolului HDL sunt fumatul, obezitatea, sedentarismul, insuficienta renala cronica.

Trigliceridele (TGL) au fost numeroase controverse privind rolul trigliceridelor in aterogeneza, insa concluzia a fost ca acestea fac parte din triada aterogena : cresterea LDL si TGL, si scaderea HDL.

Diabetul zaharat este unul din cei mai puternici factori de risc pentru ateroscleroza, in toate teritoriile vasculare, implicit coronare. Prezenta diabetului zaharat e echivalent cu boala cardiaca ischemica dovedita. Riscul de a prezenta un eveniment cardio-vascular (IMA, accident vascular ischemic) este de 2 – 4 ori mai mare la diabetici fata de nediabetici si acest lucru se datoreaza faptului ca diabeticii asociaza mai multi factori de risc – de obicei sunt si obezi si hipertensivi, iar diabetul zaharat dezechilibrat determina si dislipidemie. Diabetul zaharat se asociaza si cu o stare protrombotica (de a forma cheaguri), ce complica de obicei ateroscleroza, determinand aterotromboza ce duce la evenimente cardio-vasculare acute, uneori fatale, ca infarctul de miocard sau accidentul vascular.

In aprecierea obezitatii se foloseste indicele de masa corporala (IMC), se poate astfel calsifica in functie de IMC: 18,5 – 24,99 = greutatea normal, 25-29,99 = supraponderal, 30-34,99 = obezitate gr I, 35 – 39,99 = obezitate gr II.

Obezitatea de tip abdominal (android) se asociaza cu risc crescut de boala cardiaca ischemica, hipertensiune arteriala si sindrom de rezistenta la insulina.
O crestere cu 10 % a greutatii (fata de greutatea ideala) creste riscul aparitiei bolii cardiace ischemice cu 8 – 13 %.

Exista deasemeni o interrelatie intre hipertensiune arteriala si obezitate (acest lucru se observa in principal la tinerii obezi ce au hipertensiune arteriala si la care nu se descopera o alta cauza de hipertensiune arteriala secundara, iar scaderea in greutate duce la normalizarea tensiunii arteriale).

S-a demonstrat ca viata sedentara se asociaza cu risc crescut de boala cardiaca ischemica.

Activitatea fizica moderata, regulata, 30 – 40 minute/zi, cel putin 5 zile pe saptamana scade morbiditatea (imbolnavirea) si mortalitatea cardio-vasculara.

Intensitatea optima a efortului fizic la o persoana sanatoasa e apreciata prin frecventa cardiaca (puls) maxima in raport cu varsta.

Mecanismele prin care exercitiile fizice scad imbolnavirea prin boala cardiaca ischemica privesc in primul rand modificarea unor factori de risc majori ai aterosclerozei: scade tensiunea arterial, scade LDL si creste HDL, scade greutatea si creste sensibilitatea tesuturilor la insulina (ducand la scaderea glicemiei), unele studii arata ca efortul fizic poate preveni aparitia diabetului zaharat, are efect antiagregant (previne trombozele)

Alimentatia de origine animala (ce are continut crescut de grasimi) si dulciurile rafinate cresc decesul prin boala cardiaca ischemica, in timp ce alimentele de origine vegetala, pestele, scade mortalitatea cardio-vasculara.

Tipul de alimentatie influenteaza nu numai metabolismul lipidic, ci si greutatea si prin prezenta obezitatii creste riscul de a dezvolta diabet zaharat.

Se recomanda scaderea aportului de grasimi (acestea sa reprezinte maxim 30 % din aportul caloric, iar din acest procent doar 1/3 sa fie de origine animala), cresterea aportului de fructe si legume proaspete, cereale, scaderea aportului caloric la cei supraponderali sau obezi.

Alcoolul in cantitati mari creste riscul de aparitie a bolii cardiace ischemice, mortii subite, accidentului vascular cerebral.

CAPITOLUL 3

TRATAMENTUL CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Corectia factorilor de risc: se interzice fumatul, se trateaza hipertensiunea, hipercolesterolemia, obezitatea, se modifica obiceiurile alimentare, se recomanda in forma de angina antrenament fizic regulat, tratament cu diverse clase de medicamente alese in functie de profilul fiecarui pacient, principalele clase de medicamente utilizate in tratamentul din cardiopatie ischemica sunt:

Antiagregante plachetare: aspirina, plavix, ticlopidina. Acestea au rolul de a impiedica formarea cheagurilor de sange (trombi), care se depun pe placa de aterom si blocheaza arterele coronare.

Beta blocante: Metoprolol, Bisoprolol acestea au rolul de a scadea nevoia de espec a miocardului, care nu primeste sange oxigenat prin arterele coronare ingustate.

Blocantele de calciu: Diltiazem au acelasi rol ca si beta blocantele, sunt mai putin eficiente in scaderea consumului de espec, dar au un rol special atunci cand angina este produsa prin spasmul (constrictia) arterelor coronare

Inhibitorii enzimei de conversie: Enalapril, Prestarium, etc. Sunt medicamente cu actiune complexa: produc dilatarea tuturor arterelor favorizand alimentarea cu espec, scad tensiunea especti la pacientii hipertensivi. Anticoagulante: heparina, clexane, etc. Au rolul de a impiedica formarea trombului de sange in arterele coronare.

Trombolitice se administreaza numai in infarctul miocardic acut si au o actiune unica de a dizolva (de a liza) trombul care s-a format si blocheaza artera coronara. Aceste medicamente pot micsora substantial suprafata unui infarct, pot salva viata pacientilor cu conditia sa fie administrate cat mai devreme (de preferat in primele 3 ore de la debutul infarctului si daca se poate in primele minute).

Toate medicamentele enumerate pot avea interactiuni si reactii adverse importante si de aceea se administreaza numai dupa consultarea unui medic, si doar la indicatia expresa a acestuia

Se face in laboratorul de cateterism si consta in dezobstructia si dilatarea stenozelor arterelor coronare. La locul stenozei se implanteaza un dispozitiv numit stent (un fel de cilindru de metal) care are rolul de a mentine un calibru adecvat al arterei. Angioplastia este especti atat in angina, cat si in infarct, ca espective la tromboliza.

Angioplastia este mai eficienta decat tromboliza, dar este mai laborioasa si necesita un laborator specializat si personal calificat, care nu exista in toate centrele. Intrucat factorul timp este Respectiv in infarct pentru a salva miocardul, daca nu exista posibilitatea de acces la angioplastie in maximum 3 ore. Deci pacientul cu infarct necomplicat trebuie tratat cat mai repede si nu deplasat la distante mari.

Cardiopatia ischemica are indicatie de tratament chirurgical atunci cand sunt mai multe artere coronare afectate sau cand apar complicatii.

Operatia consta in montarea unor by-passuri. Se folosesc bucati de vene de la picior (vena safena) sau artere care iriga teritorii mai putin importante (artere mamare, artere radiale). Acestea ocolesc (by-passeaza) zonele stenozate sau ocluzionate ale arterelor coronar.

Tratament pe baza de plante: Roinita-10 picaturi de 3 ori/zi, Maces-15 picaturi de 3 ori/zi, Rozmarin-infuzie din 2 g la 250 ml apa (400 ml/zi), Valeriana-10 picaturi de 3 ori/zi, Menta-infuzie din 5 g la 250 ml apa (500 ml/zi), Talpa gastii-infuzie din 5 g la 250 ml apa, Paducel-infuzie din 5 g la 250 ml apa (dimineata), Mesteacan-infuzie prelungita (2 ore) din 10 g la 250 ml apa (se consuma pe parcursul zilei).

Alimente-remedii in afectiunile cardiovasculare: coacaze negre, fragi, lamai, pere, mure, struguri, piersici, caise, usturoi, ceapa, hrean, varza, spanac, tomate, linte, soia, secara, orz, grau, mei, hrisca (fierte sau mai bine incoltite).

Hiperensiunea (H.T.A) reprezinta cresterea exagerata a presiunii sangelui in patul arterial. Tensiuni normale: 140 mm Hg cu 80 mm Hg si 160 mm Hg cu 95 mm Hg pentru persoanele varstnice. H.T.A se caracterizeaza printr-o hiperactivitate cardiovasculara, avand urmatoarele simptome: transpiratii abundente, palpitatii, tahicardii, puseuri tensionale ridicate, dureri de cap, ameteli, oboseala, iritabilitate, zgomot in urechi, intepaturi in dreptul inimii, tulburari de vedere, amorteli in maini.

Pot aparea urmatoarele urmari: slabirea memoriei, tulburari de vorbire, surditate, senzatie de deget mort, dereglari ale digestiei, accidente vasculare cerebrale, hemoragii ale fundului de ochi. Cauze: bolile renale si afectiunile endocrine (datorate in special tiroidei, suprarenalelor si hipofizei), afectiunile cerebrale. O data cu vindecarea bolii cauzatoare, se normalizeaza si tensiunea.

3.1 Tratamentul mdicamentos

Cele mai utilizate medicamente in tratamentul cardiopatiei ischemice sunt betablocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocantii canalelor de calciu, sartanii, antiagregantele plachetare, nitratii, statinele.

Betablocantele (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol, betaxolol etc.) sunt medicamente esentiale in tratamentul cardiopatiei ischemice. S-a dovedit ca admnistrarea betablocantelor dupa un infarct miocardic acut reduce in mod semnificativ mortalitatea pe termen lung. In afara cardiopatiei ischemice, betablocantele au numeroase indicatii in tratamentul insuficientei, diverselor aritmii, cardiomiopatii etc.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) (captopril, enalapril, ramipril, perindopril, quinapril, zofenopril, benazepril etc), sunt medicamente cu actiune vasodilatatoare, cu indicatii multiple in tratamentul cardiopatiei ischemice, HTA, infarctului miocardic acut, insuficientei espect, nefropatiei especti etc.

Principalele reactii adverse sunt tusea seaca si, rar, angioedemul. In caz de aparitie a acestora se inlocuiesc de obicei cu sartanii. De asemenea, in cursul tratamentului poate aparea o inrautatire a functiei renale.
Sartanii (losartan, valsartan, telmisartan, irbesartan, olmesartan) au _espectiv de actiune si indicatii asemanatoare inhibitorilor enzimei de conversie. Pot reprezenta prima optiune de tratament sau pot reprezenta aparitia tusei sub tratament cu IECA.

Antiagregantele plachetare (aspirina, clopidogrel, mai rar ticlopidina) sunt medicamente care actioneaza prin impiedicarea formarii cheagurilor de sange la nivelul arterelor coronare, prevenind astfel aparitia infarctului miocardic acut.

La pacientii cu cardiopatie ischemica fara contraindicatii, aspirina se admnistreaza toata viata, in doze de 75-325mg/zi.

Principalele precautii se refera la pacientii cu istoric de ulcer gastro-duodenal, hemoragii digestive si alergii. In aceste cazuri poate opta pentru neadministrarea sau inlocuirea aspirinei cu un alt antiagregant plachetar (ex. Clopidogrel).

Statinele (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina etc) si fibratii (fenofibrat, bezafibrat) si inhibitorii absorbtiei intestinale a colesterolului (ezetimib) sunt medicamente ce au ca efect reducerea nivelului colesterolului, trigliceridelor in sange, reducerea depunerilor de grasimi la nivelul peretilor arterelor coronare, stabilizarea si chiar reducerea placilor de arterom existente. In timpul tratamentului se urmaresc enzimele hepatice si simptomele.

Nitratii sunt medicamente ce produc dilatarea arterelor coronare. Nitratii cu actiune imediata (Nitroglicerina comprimate, Nitromint–spray) se administreaza sublingual in timpul crizelor anginoase, eventual repetat dupa cateva minute in cazul in care simptomele nu se remit. Nitratii cu actiune prelungita (retard) se administreaza oral o data sau de doua ori pe zi la pacientii cu crize frecvente de angina.

Blocantii canalelor de calciu (nefedipina, amlodipina, felodipina, veerapamil, diltiazem) se folosesc, de asemenea, in tratamentul cardiopatiei ischemice si al hipertensiunii arteriale. Au un rol deosebit de important in tratamentul anginei vasospastice (in care mecanismul principal in aparitia anginei este spasmul coronarian). Unele dintre ele (verapamil, diltiazem) sunt utilizate pentru controlul frecventei in tahiaritmii.

Alte medicamente utilizate in tratamentul cardiopatiei ischemice sunt trimetazidina (agent metabolic), ivabradina. Medicatia trombolitica si anticoagulanta se administreaza numai pacientilor internati in spital.

3.1.1 Tratamentul Interventional

Dupa efectuarea prealabila a unei coronarografii poate indica necesitatea efectuarii angioplastiei coronariene, urmata in cele mai multe cazuri de procedura de stentare.

Dupa identificarea leziunii (stenozei) responsabila de simptomele dumneavoastra, se procedeaza la introducerea unui cateter special, prevazut cu un balonas, care este pozitionat la nivelul zonei de stenoza.

Ulterior, prin umflarea balonasului, se produce dilatarea zonei de stenoza, prin aplatizarea si impingerea in lateral a placii de aterom si a peretilor arterei coronare, avand ca rezultat ameliorarea semnificativa a fluxului sangvin la acest nivel. Procedura este finalizata, cel mai frecvent prin plasarea unui stent. Stenturile sunt de mici dimensiuni, asemanatoare unor arcuri, care in interiorul arterei coronare cu ajutorul unor catetere cu balonas si se plaseaza la nivelul zonei afectate.

Balonasul este umflat pentru a expanda stentul si pentru a comprima placa de aterom responsabila de aparitia stenozei. Apoi balonasul este dezumflat si cateterul retras, stentul ramanand permanent, pentru a mentine vasul deschis si a scadea riscul de aparitie a restenozei (reingustarii) acestuia.

3.1.2 Tratamentul Chirurgical

In urma efectuarii angiocoronarografiei, in cazul evidentierii unor leziuni coronariene complexe, care nu pot fi tratate prin angioplastie, tratamentul optim in cazul dumneavoastra este reprezentat de interventia chirurgicala, de chirugia de by-pass aorto-coronarian.

Aceasta este o interventie chirurgicala majora, care va fi efectuara ulterior de catre un chirurg cardio-vascular. Asa cum ii spune si numele, operatia consta in realizarea unor derivatii (by-pass-uri) care sa ocoleasca stenozele (sau, in unele cazuri, ocluziile) coronariene, cu restabilirea unui flux sangvin adecvat distal de leziuni.

In acest scop se utilizeaza cel mai frecvent una sau ambele artere mamare interne (artere toracice, localizate in vecinatatea sternului), venele safene (de la nivelul gambelor), mai rar arterele radiale, gastroepiploice etc. Operatia se efectueaza in anestezie generala, iar recuperarea necesita un timp mai indelungat (saptamani–luni). In general, pacientul este externat din spital la 7-10 zile postoperator. In unele cazuri, atat angioplastia cu stentare cat si operatia de by-pass pot reprezenta optiuni terapeutice viabile. In aceste situatii, decizia terapeutica este luata in urma consultarii cardiologului interventionist cu un chirurg cardiovascular, a informarii adecvate a pacientului in privinta riscurilor si beneficiilor potentiale, o pondere deciziva avand-o dorinta pacientului.

3.2 Produse Farmaceutice

Nitromint (comp)

Acest medicament este utilizat in terapia cordului (vasodilatatoare, coronarodilatatoare). Nu se utilizeaza daca sunteti alergic la nitriti, nitrati sau la oricare din excipientii medicamentului, aveti hipotensiune arteriala severa, aveti insuficienta circulatorie acuta, aveti boli cardiovasculare, aveti presiunea intracraniana crescuta.

Nu se administreaza la pacientii varstnici, cu tulburari cardiace cornice, cu insuficienta hepatica severa, cu insuficienta renala severa, cu hipotiroidism, cu infarct miocardic recent, cu hipotermie, cu subnutritie si cu galactozemie congenital.

Interactiunile cu alte medicamente pot sa apara chiar si in cazul unor medicamente administrate inaintea tratamentului cu Nitromint.

Efectul antihipertensiv al nitroglicerinei poate fi crescut in cazul administrarii concomitente de alte medicamente vasodilatatoare, antihipertensive, unele medicamente administrate in afectiuni psihiatrice sau consumul de alcool etilic. Laxativele pot grabi tranzitul intestinal al nitroglicerinei, scazand astfel cantitatea absorbita si implicit concentratia plasmatica de nitroglicerina.

Administrarea concomitenta de nitroglicerina si unele medicamente pentru tratamentul tulburarilor de erectie (cum sunt sildenafil, vardenafil, tadalafil) este contraindicata, deoarece poate determina scaderea brusca si severa a tensiunii arteriale, punand viata in pericol.

In general, in timpul sarcinii sau alaptarii, cereti sfatul medicului dumneavoastra sau farmacistului inainte de a utiliza orice medicament.

Doza uzuala recomandata la initierea tratamentului este de un comprimat Nitromint 2,6 mg de doua ori pe zi, si poate fi crescuta treptat pana la 2-3 comprimate Nitromint 2,6 mg de doua ori pe zi. Comprimatele Nitromint 2,6 mg trebuie administrate de 2 ori pe zi, dimineata si dupa amiaza devreme.

Daca crizele anginoase apar in special noaptea, administrarea se va face dimineata si seara inainte de culcare.

Administrarea continua, de 3-4 ori pe zi poate duce la scaderea efectului terapeutic, asa zisa "toleranta la nitrati". Comprimatele Nitromint mg trebuie administrate inainte de masa, intregi (fara a fi mestecate) cu putina apa. Nu intrerupeti brusc administrarea nitroglicerinei.

Reactii adverse posibile ale acestui medicament pot fi cefaleea, scaderea tensiunii arteriale sau hipotensiune arteriala ortostatica cu simptome de puls accelerat, confuzie, vertij si senzatie de slabiciune, pot sa apara greata si varsaturi. (Fig 3.1)

Figura 3.1 Nitromint

Nitroglicerina (comp)

Nitroglicerina actioneaza prin venodilatatie determinand scaderea umplerii ventriculare.

Permite de asemenea restabilirea echilibrului intre nevoile de oxigen ale miocardului si cantitatea de oxigen disponibila efectiv. La doze mai mari provoaca vasodilatatie arteriolara cu diminuarea presiunii arteriale.

Aceste proprietati hemodinamice justifica utilizarea si ca tratament adjuvant al insuficientei cardiace severe. 

Acest medicament este indicat in tratamentul crizelor de angina pectorala, tratamentul preventiv pe termen foarte scurt (sau precritic) al crizelor anginoase.

Perlingual cate 1/2-1 comprimat in timpul crizelor de angina pectorala sau imediat inaintea efortului provocator.

Doza se poate repeta dupa 15 minute. Daca dupa administrarea a 3 doze sub forma de comprimate de Nitroglicerina, criza de angina nu cedeaza, se recomanda prezentarea la medic pentru suspiciune de infarct miocardic. 

Acest medicament este contraindicate in insuficienta cardiaca, glaucom, tromboza coronariana acuta, ramolisment cerebral, hipotensiune posturala, hipertensiune intracraniana, idiosincrazie la Nitroglicerina; stari de soc si colaps, anemii grave. 

Daca in mod exceptional apare cianoza, fara pneumopatie intercurenta, dozati methemoglobina (methemoglo-binemia survine mai curand in timpul tratamentului cu doze mari). 

Reactiile adverse ale acestui medicament sunt la nitroglicerina care poate produce cefalee, aceasta disparand de obicei in mai putin de o saptamana dupa administrarea unui tratament continuu si poate fi atenuata prin administrarea unui analgezic. La doze mari poate produce hipotensiune accentuata in special la persoanele in varsta. (Fig 3.2)

Figura 3.2 Nitroglicerina

Captopril (comp)

Captoprilul este un antihipertensiv ce actioneaza prin inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei. Captopril produce vasodilatatie, scade nivelul angiotensinei II si al aldosteronului, mareste fluxul sanguin renal, influenteaza putin functia inimii (crestere usoara a debitului cardiac, tahicardie slaba) si nu modifica circulatia coronariana si cerebrala. In insuficienta cardiaca micsoreaza sarcina inimii, usurandu-i functia de pompa.

Acest medicament este indicat in hipertensiune arteriala (in toate stadiile), insuficienta cardiaca congestiva.

Captopril (comp) se administreaza oral, in doza individualizata, in functie de starea de sanatate si reactivitatea pacientului.

In hipertensiunea arteriala usoara si moderata – initial cate 12,5 mg de 2 ori/zi, crescand doza la intervale de 2-4 saptamani pana la 25 mg de 2 ori/zi sau la nevoie, 50 mg de 2 ori/zi. In hipertensiunea grava doza poate fi crescuta ca mai sus, pana la cel mult 50 mg de 3 ori/zi, asociindu-se cu diuretice, blocante ale canalelor de calciu sau cu alte antihipertensive.

In insuficienta cardiaca congestiva – cazuri grave, rebele la digitalice si diuretice (Captoprilul se asociaza cu acestea), initial cate 6,25 mg-12,5 mg de 3 ori/zi, crescand doza la intervale de 2-4 saptamani pana la 25 mg de 2 ori/zi sau la nevoie, 50 mg de 2 ori/zi.

Produsul Captopril se recomanda a fi administrat in cura continua sau intermitenta de lunga durata: 9-30 de luni, asigurandu-se o buna calitate a vietii pacientului, cu integrare corespunzatoare in viata sociala.

Contraindicatiile acestui medicament sunt hipersensibilitate fata de Captopril; afectiuni renale; stenoza aortica si/sau mitrala; cardiopatie hipertrofica; hiperaldosteronism primar; perioada de sarcina sau alaptare.

Se recomanda prudenta in stabilirea dozei si administrarea Captoprilului la pacientii cu insuficienta renala (indeosebi la varstnici), insuficienta cardiaca sau boli de colagen (vezi Reactii adverse).

Captoprilul nu se asociaza cu diuretice antialdosteronice (spironolactona, triamteren, amilorid), heparina, saruri de potasiu sau litiu (risc de hiperpotasemie, respectiv hiperlitemie), imunodepresive (risc de leucopenia), alopurinol, procainamida (risc crescut de neutropenie).

Se va avea in vedere ca la administrarea concomitenta de: neuroleptice (exista riscul de hipotensiune ortostatica, efect aditiv), diuretice si vasodilatatoare (creste efectul hipotensiv al captoprilului), indometacin si alte AINS (scade eficienta captoprilului), probenecid, eliminarea Captoprilului este incetinita.

Reactiile adverse ale acestui medicament pot fi ocazional (prurit, eritem cutanat, urticarie, tulburari ale senzatiei gustative, afte bucale, greutate epigastrica), rareori (edem angioneurotic, limfadenopatie, fotosensibilizare, tuse, bronhospasm, cresterea enzimelor hepatice, hepatita, icter colestatic), relativ rar (reactii hipotensive, prima doza poate provoca hipotensiune marcata favorizata de deficit hidrosalin, mai ales in ortostatism). (Fig 3.3)

Figura 3.3 Captopril

Nebilet (comp)

Acest medicament este indicat in hipertensiune arteriala esentiala. Doza zilnica recomandata pentru adulti este de 1 comprimat (5 mg nebivolol).

Efectul antihipertensiv devine evident dupa 1-2 saptamani de tratament. in unele cazuri efectul optim este obtinut dupa 4 saptamani de tratament.

Nebilet poate fi administrat ca terapie unica sau in combinatie cu alti agenti antihipertensivi. Doza initiala recomandata la pacientii cu insuficienta renala sau peste 65 ani este 1/2 comprimat Nebilet pe zi (2,5 mg nebivolol). La nevoie, doza poate fi crescuta la 1 comprimat pe zi. Comprimatele se administreaza in timpul mesei. Este preferabil ca doza zilnica sa fie administrata la aceeasi ora a zilei. 

Nebilet nu se va administra la pacienti cu hipersensibilitate la nebivolol, cu tulburari ale functiei hepatice, in timpul sarcinii si alaptarii, la copii in soc cardiogen, insuficienta cardiaca netratata, sindrom de nod sinuzal, tulburari in sistemul de conducere (bloc de sinus atrial, bloc AV de gradul doi si trei), bronhospasm si astm bronsic in antecedente, tumora netratata a glandei suprarenale (feocromocitom), frecventa cardiaca mai mica de 50 batai/min (bradicardie). 

Nebilet se va administra cu prudenta in urmatoarele cazuri: la pacienti peste 75 ani; la pacienti cu cardiopatie ischemica tratamentul se va intrerupe treptat timp de 1-2 saptamani; poate masca simptomele de hipoglicemie; hipertiroidism: poate fi mascata o frecventa cardiaca crescuta. Nu se recomanda administrarea de Nebilet in timpul sarcinii si in perioada de alaptare. 

Reactiile adverse ale acestui medicament sunt cefalee, vertij, diaree, greata si cu totul izolat pot aparea edeme.

Figura 3.4 Nebilet

Carvedilol (comp)

Acest medicament este indicat in IC, asociat medicatiei de baza. Doza recomandat este de 25 mg dimineata si seara. tratamentul se incepe cu doze mici (3,125 mg dimineata si seara) care se cresc treptat.tratamentul nu trebuie intrerupt brusc.

Contraindicatiile acestui medicament sunt hipersensibilitate, tulburari de ritm cardiac cu exceptia pacientilor avand pace-maker, tulburari cardiace severe cuinsuficienta in stare de repaus, hta, bradicardie, soc cardio-vascular, angina instabila, hipertensiune arteriala pulmonara si hipertrofie atrio-ventriculara dreapta, tulburari pulmonare cu insuficienta respiratorie, tulburari functionale hepatice grave, adm. simultana a IMAO, verapamil, diltiazem.

Acest medicament determina deteriorarea functiei renale, bronhospasm, interventii chirurgicale, diabet, purtatori de lentile de contact. Precautie la soferi si la persoane cu activitati de precizie.

Reactiile adverse ale caestui medicament sunt ameteala, dureri de cap, oboseala, stari depresive, tulburari de somn, puls scazut, HTA, edeme, tulburari ale ritmului cardiac, angina pectorala, tulburari de irigare a membrelor, agravarea IC, IR, crize astmatiforme, nas infundat, greturi, diaree, dureri abdominale, varsaturi, constipatie, reactii alergice, descuamare fina, tulburari de vedere, dureri articulare, scaderea secretiei lacrimale, tulburari de sensibilitate, iritatie oculara, uscaciune a gurii, tulburari de mictiune, tulburari de dinamica sexuala, scadere a greutatii corporale, inrautatire a functiilor renale, cresterea glicemiei, valorilor colesterolului, scaderea numarului de plachete sanguine si leucocite, cresterea valorilor sanguine ale parametrilor hepatici. (Fig 3.5)

Figura 3.5 Carvedilol

Metoprolol (comp)

Acest medicament este indicat in hipertensiune arterial, profilaxia crizelor de angina de effort, infarct miocardic acut (tratament de inlocuire a metoprololului introdus intravenous), tratament de lunga durata dupa infarct miocardic (scaderea mortalitatii), manifestari functionale cardiace: eretism cardiac.

Doza uzuala este de 200 mg pe zi, in priza unica dimineata (4 comprimate a 50 mg sau 2 comprimate a 100 mg) sau in doua prize a cate 100 mg (cate 2 comprimate a 50 mg sau cate un comprimat a 100 mg) dimineata si seara.

In caz de hipertensiune arteriala doza este de 100-200 mg (2-4 comprimate a 50 mg sau 1-2 comprimate) pe zi in 1-2 prize. Metoprololul se administreaza singur sau asociat.

Doza va fi adaptata in functie de raspunsul terapeutic; ea poate fi scazuta (la 50 mg pe zi) sau crescuta. Pentru profilaxia crizelor de angina de efort tratamentul se incepe cu 50 mg (un comprimat a 50 mg sau 1/2 comprimat a 100 mg) pe zi.

In infarctul miocardic acut se incepe prin administrarea a 50 mg dupa 15 minute de la ultima injectareintravenoasa, in cazul in care aceasta a fost bine tolerata. Aceasta doza se repeta la intervale de 6 ore timp de 48 ore. Ca tratament de intretinere se administreaza 200 mg pe zi in doua prize, dimineata si seara sau in priza unica.

Contraindicatiile acestui medicament sunt forme severe de astm bronsic si bronhopneumopatie cronica obstructiva, insuficienta cardiaca ce nu raspunde la tratament, soc cardiogen, bloc atrioventricular de gradul II sau III neinvestigat, angor Prinzmetal (neasociat cu alte afectiuni cardiovasculare si in cazul administrarii metoprololului in monoterapie), boala nodului sinusal, bloc sinoatrial, bradicardie sinusala (frecventa cardiaca sub 45-50 batai/min), forme severe de sindrom Raynaud si afectiuni arteriale periferice, feocromocitom netratat, hipotensiune arteriala, hipersensibilitate la metoprolol sau la oricare dintre componentii produsului, antecedente de reactii anafilactice. 

In caz de cardiopatie ischemica tratamentul trebuie intrerupt gradat, timp de 1-2 saptamani, incepand in acelasi timp, daca este necesar, tratamentul de inlocuire, pentru a evita agravarea anginei pectorale.

Tratamentul la bolnavii anginosi nu trebuie intrerupt brusc, deoarece se pot produce tulburari grave de ritm, infarct miocardic sau moarte subita. In cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca ce raspund la tratament, metoprololul trebuie administrat in doze foarte mici care se cresc progresiv si sub supraveghere medicala atenta. In caz de bradicardie marcata (sub 50-55 batai/minut) de repaus, simptomatica, doza de metoprolol trebuie scazuta. La varstnici tratamentul trebuie inceput cu doze mici si efectuat sub supraveghere medicala. La ciroza hepatica biodisponibilitatea metoprololului poate sa creasca datorita scaderii clearance-ului.

La pacientii cu diabet zaharat inca de la inceputul administrarii metoprololului trebuie supravegheata mai atent glicemia; acesti bolnavi sesizeaza mai putin simptomele vegetative, simpatocatecolaminice, care semnaleaza hipoglicemia (anxietate, tahicardie, sudoratie etc.).

Reactiile adverseale acestui medicament sunt astenie, senzatia de raceala in extremitati, bradicardie, tulburari digestive (epigastralgii, greata, varsaturi), insomnie, cosmar. (Fig 3.6)

Figura 3.6 Metropolol Terapia

Bisogamma (comp)

Indicatiile terapeutice ale acestui medicament sunt  hipertensiune arteriala esentiala, cardiopatie ischemica (angina pectorala).

Contraindicatiile acestui medicament sunt insuficienta cardiaca manifesta clinic, soc cardiogen, bloc atrioventricular de gradul II sau III, boala nodului sinusal, bloc sino-artrial, bradicardie, hipotensiune arteriala, acidoza, hiperreactivitate, hipersensibilitate la blocante beta-adrenergice sau la oricare dintre excipientii produsului.

Se impune monitorizarea atenta medicala in caz de: bloc atrioventricular de gradul I, diabet zaharat diagnosticat sau latent (poate determina hipoglicemie severa; simptomele de hipoglicemie pot fi mascate; se impune monitorizarea regulata a glicemiei), pacienti cu feocromocitom, angina Prinzmetal.

Pana in prezent, nu exista date disponibile cu privire la administrarea de bisoprolol fumarat la gravide. in timpul sarcinii si alaptarii trebuie evaluata cu atentie necesitatea tratamentul cu Bisogamma. Avand in vedere riscul de aparitie al bradicardiei, hipotensiunii arteriale, hipoglicemiei si deprimarii respiratorii (asfixie neonatala) la nou nascut, tratamentul cu bisoprolol fumarat trebuie intrerupt cu 48 pana la 72 ore inainte de nastere.

La om, pana in prezent, nu a fost studiata excretia bisoprolol fumarat in laptele matern.

Tratamentul cu acest produs medicamentos necesita control medical regulat. Reactiile adverse care variaza individual (tulburari de vedere, vertij, halucinatii) pot afecta capacitatea de reactie intr-o asemenea masura incat sa afecteze capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Trebuie acordata o atentie deosebita, in special la inceputul tratamentului, la cresterea dozei, la administrarea altui medicament sau in timpul consumului de alcool etilic. Doze si mod de administrare Daca medicul nu va prescrie altfel, Bisogamma 5 trebuie administrat dupa cum urmeaza. Indicatiile trebuie respectate cu stictete, altfel Bisogamma 5 nu v afi eficient pe deplin. 

In general, tratamentul trebuie sa urmeze o schema terapeutica gradata, incepand cu o doza mica, ce trebuie crescuta treptat. in fiecare caz, doza trebuie determinata individual, in functie de frecventa cardiaca si eficacitatea terapeutica. Este preferabil sa se administreze comprimatele filmate dimineata, pe stomacul gol sau impreuna cu micul dejun, nemestecate, cu o cantitate suficienta de lichid.

Reactiile adverse ale acestui medicament sunt tulburari ale sistemului nervos: oboseala, ameteli, cefalee, stari depresive, cosmaruri, halucinatii, tulburari de vedere, scaderea brusca a tensiunii, insuficienta respiratori,alergii cutanate. (Fig 3.7)

Figura 3.7 Bisogamma

Sortis (comp)

Acest medicament este adjuvant al dietei pentru scaderea valorilor crescute ale colesterolului total, LDL – colesterol, apolipoproteinei B si trigliceridelor la pacientii cu hipercolesteremei primara, inclusiv familiala sau hiperlipidemie mixta atunci cand dieta si alte masuri nemedicamentoase nu au afect satisfacator. 

Doza initiala cea mai frecventa este 10 mg atorvastatin, o data pe zi, indiferent de ora si de mese. Dozajul se individualizeaza in functie de valorile initiale ale LDR – colesterolului, obiectivul terapiei si de raspunsul terapeutic al pacientului.Titrarea dozelor se face la 4 saptamani sau mai mult. Doza maxima este de 80 mg o data pe zi. 

Contraindicatiile acestui medicament sunt hipersensibilitate, afectiune hepatica activa, cresteri inexplicabile si persistente ale transaminazelor serice de peste 3 ori fata de valoarea normala, miopatie, sarcina, alaptare, femei la varsta fertila care nu utilizeaza metode de contraceptie adecvate. 

Interactiunile acestui medicament cu inhibitori de citocrom P450 3A4(ciclosporina, eritromicina, claritromicina, azoli, inclusiv itraconazol), digoxin,contraceptive orale, warfarina. 

Reactiile adverse acestui produs sunt constipatie, meteorism, dispepsie, dureri abdominale, cafalee, greata, mialgii, astenie si insomnie. Cresterea transaminazelor serice si a CPK. (Fig 3.8)

Figura 3.9 Sortis

Verapamil comp)

Indicatiile acestui medicament sunt profilaxia si tratamentul starilor de insuficienta coronariana cronica: angina cronica stabila; angina de repaus, inclusivangina vasospastica, angina instabila; angina post IMA; hipertensiune arteriala; tahiaritmii de tipul tahicardiei paroxistice supraventriculare; flutter si fibrilatie atriala cu ritm ventricular rapid (in afara de sindrom WPW).

Adulti: 40-80 mg de 3-4 ori/zi. copii sub 6 ani: 80-120 mg/zi. copii peste 6 ani: 40-120 mg de 2-3 ori/zi (maxim 360 mg/zi). Pacienti cu ciroza hepatica: la inceput se administreaza 40 mg de 2-3 ori/zi. Forme retard: pt. hipertensiune arteriala: 240 mg dimineata, suplimentat la nevoie cu 120-240 mg; pt. celelalte indicatii 120 mg de 2 ori/zi, maxim 480 mg/zi.

Contraindicatiile acestui produs sunt colaps cardiocirculator, IMA recent insotit de complicatii (bradicardie, hipertensiune arteriala accentuata, insuficienta ventriculara stanga); tulburari grave ale conducerii impulsului electric (BAV de gradul II sau III, bloc sinuatrial); sindromul nodului sinusal bolnav (sindromul bradicardie-tahicardie).

Preparatele retard nu se administreaza la copii; prudenta in caz BAV de gradul I, bradicardie sub 50 batai/min,hipertensiune arteriala, tahicardii ventriculare, fibrilatie atriala/flutter atrial in prezenta simultana a unui sindrom de preexcitare, IC, distrofie musculara progresiva, insuficienta coronariana acuta, interactiuni medicamentoase cubetablocante si alte antinsuficienta hepaticaipertensive, alte antiaritmice (chinidina), anestezice inhalatorii, digoxina,carbamazepina, ciclosporina, teofilina, cimetidina, miorelaxante; sarcina si alaptare; soferi si activitati de precizie.

Reactiile adverse ale acestui medicament sunt bradiaritmii ca bradicardie sinusala, oprire sinusala cu asistolie, BAV de gradul II sau III, bradiaritmie ventriculara, dezvoltarea sau accentuarea unei IC, aritmii atriale, hipertensiune arteriala, constipatie, greata, ameteli, senzatie de nervozitate buimaceala, cefalee, inrosirea pielii fetei, oboseala, , edeme ale gleznelor, eritromegalie, parestezii,mialgii, artralgii, alergie cutanata, cresterea reversibila atransaminazelor si/sau fosfatazei alcaline, ginecomastie, cresteri ale nivelului de prolactina, hiperplazie gingivala. (Fig 3.9)

Figura 3.9 Verapamil

Concluzii

Bibliografie

Dr. Liliana Stefan – Medic specialist Cardiologie

Dr. Lacramioara Petrescu – Medic specialist in Cardiologie

www.sanatateatv.ro 

http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/medicul-de-familie/cardiopatia-ischemica-o-boala-grava-plina-de-erori-cu-durere-si-fara-durere-598513.html

http://www.cdt-babes.ro/articole/cardiopatia-ischemica-factori-de-risc.php

http://www.bendo.ro/inima-anatomie/

http://cardiotim.ro/informatii-utile/boli-ale-inimii/cardiopatia-ischemica/

http://www.cardiolife.ro/afectiuni-tratate/cardiopatia-ischemica

http://www.cardioclinic.ro/cardiopatia-ischemica/

Cardiopatia ischemica – riscuri si conduita tarapeutica

http://cristiankinetoterapy.blogspot.ro/2011/08/tratament-naturist-pentru-cardiopatia.html

http://busuiocovidiu.blogspot.ro/2010/03/colesterolul.html

http://www.egis.ro/produse/nitromint-comprimate

http://www.rssmania.ro/arhiva-1~r-1677~pg-1.php

http://www.copilul.ro/medicamente/Nebilet-compr-16139.html

http://archive-ro.com/ro/c/cdt-babes.ro/2012-11-07_600155_29/Examen_stroboscopic_laringian_al_corzilor_vocale/