Tratamentul Cancerului Colo Rectal

INTRODUCERE

Actualitatea cercetărilor în domeniu cancerului colo-rectal (CCR) a fost impusă de creșterea continuă a incidenței bolii atât în țările dezvoltate, care înregistrază deja nivele ridicate de prevalență, cât și în țări în care CCR nu realiza altădată rate îngrijorătoare.

Necesitatea studierii, depistării și profilaxiei CCR rămîne incontestabil o importantă problemă de sănătate publică.

Deceniul 1990-2000 a fost pentru CCR deceniul depistării și prevenției, iar deceniul 2000-2010 reprezintă perioada aplicării noilor concepte diagnostice și terapeutice.

Progresele însemnate în cunoașterea carcinogenezei și istoriei naturale a CCR, îndeosebi stabilirea filiației polip-cancer și a timpului necesar acestei tranziții, constituie premise importante pentru o nouă abordare a diagnosticului. Mai mult, identificarea unui procent însemnat de cancere în care este implicată transmiterea genetică, face posibilă delimitarea populației cu risc și abordarea specifică a acesteia. [1]

Diagnosticul precoce în cancerul colo-rectal se dovedește limitat ca aplicabilitate și dificil de implementat la nivel național, din motive tehnice, demografice, organizatorice, dar și datorită costului ridicat. Diagnosticul și depistarea precoce a CCR constituie unul din obiectivele majore ale activității medicului și trebuie să devină o prioritate și pentru sistemul de sănătate. Screeningul presupune identificarea cancerului inaintea apariției semnelor clinice ale bolii prin aplicarea unui test medical populației asimptomatice. Atunci când devin simptomatice, cancerele de colon și rect sunt avansate din punct de vedere morfologic. Aceasta înseamnă că procesul de diagnostic trebuie demarat înainte de apariția simptomelor, prin ceea ce se înțelege și cunoaște sub numele de screening. [2,3]

În momentul de față s-a ajuns la consensul că metoda diagnostică de elecție este recto-colonoscopia aplicată tuturor subiecților aflați într-una din categoriile de risc crescut corespunzătoare acestei localizări a cancerului. Totuși, în practică, testul de screening cel mai utilizat este acela al hemoragiilor oculte, urmat de sigmoidoscopia flexibilă și colonoscopie. Mai nou, se studiază cercetarea ADN-ului în materiile fecale pentru formele ereditare (genetice).

Cancerul colo-rectal recunoaște o evoluție naturală îndelungată compatibilă cu o perioadă asimptomatică apreciabilă, estimată în general la peste cinci ani. Această perioadă corespunde în general fazei de cancer precoce, de transformare a unui polip adenomatos în cancer și în care histologic leziunea a depășit submucoasa. În acest context se apreciază că diagnosticul de CCR este realizat cel mai adesea în stadii avansate, când amploarea leziunii și sediul acesteia se identifică ca principale elemente la care se raportează exprimarea simptomatică a afecțiunii, iar histologic leziunea invazivă depășește submucoasa.

Chirurgia a fost și rămâne veriga de bază a strategiei terapeutice. Dacă principiile tratamentului chirurgical și elementele de tehnică nu au suferit modificări semnificative în ultimii ani, ceea ce s-a schimbat se referă la tactică, în sensul abordării diferitelor cazuri complicate, abordare bazată în primul rând pe progresele înregistrate în terapia intensivă, atât de necesară acestor bolnavi. În ultimul deceniu, chirurgia laparoscopică a pătruns și în abordul CCR. Dezvoltarea acestei metode a condus la utilizarea ei în efectuarea recto-colectomiilor, atât pentru leziuni benigne, cât și pentru neoplasme.

În prognosticul bolnavilor cu CCR sunt implicați numeroși factori cum ar fi: tipul histologic de cancer, mărimea, localizarea, gradul de invazie tumorală, metastazarea loco-regională (numărul ganglionilor interesați), cât și în alte organe. Pentru îmbunătățirea prognosticului în CCR, cercetarea fundamentală genetică și moleculară, alături de screeningul colo-rectal și practicarea pe scară largă a tehnicilor noninvazive (colonoscopie virtuală), sunt câteva din direcțiile noi sau relativ noi care trebuie dezvoltate. [4,5,6]

Iată de ce lucrarea de licență intitulată „ CANCERULUI COLO-RECTAL. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN URGENȚĂ” își propune o abordare cât mai completă a acestei problematici. Scopul cercetării a fost evidențierea particularităților de tratament al acestui tip de cancer digestiv în condiții de urgență.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIA CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIA COLONULUI ȘI RECTULUI

I.1. Descriere anatomică generală

Cadrul colo-rectal este reprezentat de intestinului gros, întins de la valvula ileo–cecală până la nivelul canalului anal, limita inferioară fiind "împinsă" de unii anatomiști până la nivelul joncțiunii ano-cutanate [7]. Lungimea medie a colonului este de 1,50 m, susceptibilă de mari variații individuale, iar rectul are de obicei o lungime de 12 – 15 cm, care diferă în funcție de vârstă, sex și înălțimea generală a respectivei persoane [8,9]

Din punct de vedere anatomic și embriologic, porțiunile proximală și distală sunt situate în cavitatea peritoneală, în timp ce rectul se află în pelvis, spațiu care este relativ inaccesibil. Embriologic, colonul proximal își are originea în intestinul mijlociu, în timp ce segmentele de la flexura splenică la canalul anal, care conțin colonul distal și rectul, iau naștere din intestinul distal. Anatomic, colonul proximal este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare; colonul distal și rectul sunt irigate de către afluenți din artera mezenterică inferioară. Inervația colonului proximal derivă din nervul vag, în timp ce fibre din S2 – S4 inervează colonul distal și rectul.[10]

Intestinul gros, ca dispoziție generală, formează cadrul colic, având deci o poziție excentrică față de ansele intestinului mezenterial si prezintă caractere anatomice particulare: tenii, plicile semilunare, haustre și apendicii sau ciucurii epiploici.

Vascularizația peretelui intestinal este bogată, arterele pătrund prin tunica externă și dau ramuri ce ajung în tunica musculară și mucoasă unde se capilarizează.

Circulația limfatică începe în corion printr-un trunchi limfatic ce drenează în ganglionii limfatici tributari.

Inervația este extrinsecă, reprezentată de fibre nervoase vegetative simpatice cu rol inhibito-secretor și fibre parasimpatice cu rol excito-secretor și intrinsecă reprezentată de plexurile nervoase proprii sau intrinseci.

I.2. Anatomie chirurgicală

După descrierea anatomică de mai sus și conform realităților embriologice, patologice și chirurgicale, considerăm cadrul colo-rectal format din trei segmente (fig.1):

– colonul proximal – cecul, colonul ascendent, flexura hepatică și colonul transvers;

– colonul distal – flexura splenică, colonul descendent, sigmoidul și joncțiunea recto-sigmoidiană;

– rectul.

Figura 1: Anatomia intestinului gros. (după Netter)

I.2.1. Colonul proximal – derivă embriologic din ansa intestinală primitivă. El se așează și ia fizionomia definitivă după stadii succesive, de rotație, alungire și acolare a tubului intestinal embrionar. Prezintă trei segmente succesive: fundul de sac (cecul) – mobil, colonul ascendent împreună cu unghiul hepato-colic – fixe și transversul – mobil.

I.2.2. Colonul distal, derivă embriologic din intestinul posterior. I se disting patru segmente succesive: unghiul colic stâng, colonul descendent, colonul pelvin sau ansa sigmoidiană și joncțiunea reccto-sigmoidiană.

I.2.3. Rectul se definește ca ultima porțiune a intestinului gros, situată între sigmoid și canalul anal. Din punct de vedere embriologic, la formarea rectului contribuie toate cele trei foițe embrionare – endoderm, mesoderm și ectoderm. Din endoderm provin cele 2/3 superioare ale rectului, ectodermul formează 1/3 inferioară rectală și canalul anal, iar din mezoderm provin țesutul conjunctiv, vasele, straturile musculare și seroasele. Intestinul posterior și cloaca primitivă stau la baza apariției rectului [8,9].

Direcția rectului, în ciuda denumirii organului, nu este dreaptă, ci prezintă trei curburi în plan frontal și două în plan sagital.

Din punct de vedere chirurgical, cancerului rectal i se pot descrie trei zone ale localizării tumorilor rectale: rectul inferior, situat între 3 cm. și 6-7 cm. de nivelul anal, cu tumori accesibile la tușeul rectal și în care amputația rectală rămâne încă operația majoritară; rectul mijlociu cu tumori situate între 6-7 cm. și 10-12 cm. de anus; rectul superior, între 10-12 cm. și 15 cm. de anus, unde rezecția anterioară tip Dixon este majoritară.

I.2.3.1. Mezorectul

Mezorectul este o noțiune de anatomie chirurgicală descrisă de Thoma Ionescu sub numele de fascie rectală, iar recent de Heald și Mac Farlane [11] ca o "anvelopă" grăsoasă care înconjoară rectul subperitoneal, până la nivelul planșeului pelvin.

În structura sa găsim țesut gras, vase sanguine și ganglioni limfatici, iar lateral mezorectul se prelungește cu ligamentele laterale sau aripioarele rectale descrise de Thoma Ionescu, de care este separat însă printr-un plan paucivascular. Mezorectul este mai bine reprezentat posterior, reprezentând limita de disecție chirurgicală posterioară, situată anterior de fascia presacrată. Anterior, mezorectul este cel mai slab reprezentat, limita sa fiind dată de planul de disecție reprezentat de fascia prostato-perineală Denonvilliers la bărbat, respectiv septul recto-vaginal Tyrel la femeie.

Posterior, mezorectul prezintă la nivelul său limfonodulii perirectali sau stația N1, importantă în stadializarea și tratamentul cancerului rectal. Tot posterior găsim și ramurile terminale ale arterei rectale superioare și nervii rectali autonomi. Deschiderea chirurgicală superficială a mezorectului poate lăsa ganglioni invadați restanți postoperator, iar disecția prea posterioară cu lezarea fasciei presacrate poate rupe plexul venos sacrat, cu sângerare abundentă și hemostază dificilă, ce necesită de obicei mesaj tip Mickulicz sau poate leza nervii sacrați, cu tulburări funcționale uro-genitale postoperatorii importante.

Lateral, separarea mezorectului de ligamentele sau aripioarele rectale este mai dificilă, între cele două structuri existând prelungiri conjunctive. Clasic, în amputația de rect, planul de rezecție trece lateral de mezorect, în afara acestuia, fapt ce ducea frecvent la lezarea arterelor hemoroidale medii, care trebuiau ligaturate ("ligatura aripioarelor rectale"). Heald a demonstrat că există un plan hipovascular între cele două structuri în partea laterală, separarea lor fiind posibilă doar prin coagulare monopolară și astfel se poate păstra integritatea și continuitatea mezorectului și pe fețele laterale.

I.2.4. Arterele colonului și rectului

Vascularizația arterială a colonului provine din ramuri colaterale ale arterei mezenterice superioare și arterei mezenterice inferioare.

Din artera mezenterică superioară participă la irigația colonului drept a. colică ascendentă, ramură din a. ileocolică, a. colică dreaptă și a. colică medie.

Artera mezenterică inferioară dă pentru colonul stâng a. colică stângă și aa. sigmoidiene.

Vascularizația arterială rectală se face prin cele trei artere rectale – superioară (unică- ram terminal al a. mezenterice inferioare), mijlocii (ramuri ale arterei iliace interne) și inferioare (duble- ramuri ale arterelor rușinoase, provenind din arterele iliace interne). (fig. 2)

I.2.5. Venele colonului și rectului

Venele colice însoțesc arterele omonime, câte una pentru fiecare arteră, fiind în final afluenți ai venelor mezenterică superioară și mezenterică inferioară.

Venele rectale însoțesc vascularizația arterială și au originea în bogatul plex venos rectal situat submucos. (fig. 2)

Rectul superior și mijlociu sunt drenate de vena rectală superioară, unică, ce însoțește artera omonimă și drenează în sistemul venos port, via vena mezenterică inferioară.

Venele rectale inferioare drenează canalul anal inferior și merg în venele rușinoase, tributare tot venelor iliace interne și apoi în sistemul cav inferior. Astfel, la nivel ano-rectal se formează o importantă anastomoză porto-cavă. În submucoasă, venele rectale formează cele două sisteme venoase hemoroidale, intern și extern, cu patologie proprie, dar cu simptomatologie care poate masca evoluția unui cancer rectal hemoragic.

Figura 2:Vascularizația colo-rectală.

(www. http://beasurvivor-colorectal.com/anatomy-of-the-bowel/)

I.2.6. Limfaticele colonului și rectului

Limfa din plexurile peretelui colic drenează în plexul superficial subseros, iar din acesta într-un releu ganglionar format din ganglionii epicolici situați chiar pe peretele colonului. Eferențele acestor ganglioni merg la al doilea releu, reprezentat de ganglionii limfatici dispuși în jurul arcadei vasculare marginale, numiți ganglioni paracolici. Din aceștia, limfa este drenată spre un al treilea releu format de ganglionii intermediari, așezați în lungul arterelor și venelor colice al caror nume îl poartă, după care urmează al patrulea releu, reprezentat de ganglionii centrali (principali) de la originea arterelor, respectiv ganglionii mezenterici superiori pentru colonul drept și ganglionii mezenterici inferiori pentru colonul stâng. Partea mijlocie și inferioară a colonului descendent, colonului sigmoid și partea superioară a rectului, drenează limfa în ganglionii mezenterici inferiori situați la originea arterei mezenterice inferioare, dar și retropancreatic.

În general, colonul stâng este mai sărac în vase și ganglioni limfatici decât cel drept, probabil din cauza funcțiilor sale, dominantă fiind cea de evacuare și redusă cea de absorbție.

Gradul de metastazare a ganglionilor limfatici colici impune o anumită conduită privind locul rezecției și a ligaturilor vasculare, proximale sau distale, în cancerele de colon.

Limfaticele rectului iau naștere din două plexuri, unul mucos și altul submucos. Fluxul limfatic rectal este segmentar și circumferențial și formează cei trei pediculi, similari vascularizației arterio-venoase.

Astfel, pediculul superior, principal, drenează limfa rectului superior și mijlociu în nodulii mezenterici inferiori. În mezorect, pe fața posterioară a ampulei și la bifurcația arterei rectale superioare, întâlnim ganglionii pararectali. Urmează grupul ganglionilor sacrați, apoi cei mezenterici inferiori. Există vase limfatice ce merg direct la originea arterei mezenterice inferioare, fără a avea stație în limfonodulii intermediari.

Pediculul limfatic mijlociu drenează în ganglionii iliaci interni (hipogastrici) și periaortici, adunând limfa din canalul anal și porțiunea inferioară a ampulei. Pot exista ganglioni invadați și de-a lungul arterei sacrate medii ca și în septurile recto-vaginal sau recto-vezical, însă frecvența acestora este foarte redusă.

Pediculul limfatic inferior drenează limfa de la nivelul canalului anal anatomic spre ganglionii inghinali. Calea limfatică inferioară are importanță minoră pentru diseminarea cancerului rectal propriu-zis, decât în tumorile joase, care depășesc inferior linia pectineată, la care există deja o metastazare masivă în ganglionii căii limfatice principale ascendente.

I.2.7. Inervația colonului și rectului

Inervația autonomă a colonului este asigurată de fibrele eferente simpatice și parasimpatice. Fibrele autonome preganglionare ajung mai întâi la plexurile celiac, mezenteric superior și mezenteric inferior – situate la originea arterelor al caror nume îl poartă.

Colonul descendent și sigmoidul primesc fibre preganglionare din parasimpaticul sacrat.

Fibrele aferente au protoneuronii în ganglionii spinali și prin ramurile comunicante ajung la lanțul simpatic latero-vertebral și mai departe în plexurile autonome abdominale, de unde ajung la receptorii din peretele colonului.

Rectul primește atât inervație vegetativă, simpatică și parasimpatică, care este predominantă, cât și inervație somatică, voluntară. Aceasta se explică prin dubla origine ontogenetică a rectului, superior endodermală și inferior cu origine ectodermală.

Inervația este comună cu cea a organelor uro-genitale.

Fibrele simpatice sunt organizate în plexul rectal superior, continuare a plexului mezenteric inferior. Acesta coboară în pelvis ca plex hipogastric superior, localizat inferior de bifurcația aortei. Plexul hipogastric se bifurcă apoi în nervii hipogastrici care inervează rectul inferior, vezica urinară și organele genitale la ambele sexe. Astăzi se pune accent pe prezervarea intraoperatorie a acestor nervi hipogastrici, în special la bărbați, pentru buna funcționare a organelor sexuale.

Fibrele parasimpatice se unesc cu nervii hipogastrici, anterior și lateral de rect, formând plexul pelvin care coboară lateral în pelvis. Originea fibrelor parasimpatice este S2 – S4, iar plexul pelvin inervează rectul, sfincterul anal intern, prostata, vezica urinară și penisul.

Situarea plexului pelvian și a nervilor hipogastrici în afara mezorectului permit conservarea chirurgicală a acestora în timpul rezecțiilor radicale, odată cu excizia totală a mezorectului.

Nervii somatici inervează sfincterul anal extern, tegumentele perianale și canalul anal sub valvulele semilunare. Sunt fibre rectale inferioare ale nervilor rușinoși interni, cu originea S2 – S4, precum și ramura perineală a lui S4.

I.3. Noțiuni de fiziologie și consecințele exerezelor colo-rectale.

Colonul îndeplinește multiple funcții, între care principalele sunt cele de a primi conținutul ileal, de absorbție a apei și a electroliților, precum și cea de rezervor în care stagnează materiile fecale, până în momentul când ele sunt pregătite pentru a fi eliminate prin defecație.

Rectul este implicat în staza materiilor fecale și în defecație. Este dovedit că mucoasa rectului deține proprietăți de absorbție, în special pentru apă și substanțele dizolvate în ea.

Colectomia sau rezecțiile/amputațiile de rect, oricare ar fi amploarea acestora, nu au practic răsunet asupra stării generale. Consecințele funcționale ale colectomiilor parțiale sunt neglijabile, ca dealtfel și cele ale rezecțiilor de rect Ele sunt aproape inexistente pentru colectomiile stângi și se limitează la colectomiile drepte la o discretă accelerare a tranzitului intestinal, necesitând un regim fără lapte și sărac în celuloză. Colectomiile totale au consecință principală creșterea frecvenței scaunelor, care insuficient deshidratate, rămân lichide. Prin regim și un tratament adecvat de prevenirea a pierderilor și de încetinire a tranzitului, adaptarea funcțională după colectomia totală necesită adesea mai multe săptămâni: ea poate fi bună și chiar excelentă (două până la patru scaune păstoase în 24 ore) sau mai rar, poate fi sursa unui real disconfort (opt până la zece scaune moi sau semilichide în 24 de ore).

Principalul dezavantaj al rezecțiilor recto-colice este al celor care se finalizează cu colostomii, acestea reprezentând un handicap pentru pacient. Tehnicile de sutură mecanică cu anastomoze joase sau cele laparoscopice, reușesc să efectueze rezecțiile colo-rectale în limite strict oncologice, cu prezervarea funcției sfincteriene și evitarea colostomei.

CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA CANCERULUI COLO-RECTAL

II.1. Etiopatogenie

Preocuparea pentru cunoașterea cauzelor și mecanismelor care duc la transformarea celulelor intestinului gros în celule maligne are la origine mai multe motivații.

Mai întâi, este vorba de incidența și prevalența apreciabilă a acestei localizări a bolii canceroase, chiar dacă numărul absolut și relativ al pacienților pare a fi în scădere. Astfel, dacă în urmă cu numai câțiva ani numărul estimat de cazuri de cancer colo-rectal în SUA era de 150.000 de cazuri noi pe an, în 2003 acesta s-a redus la 130.000, deci o diminuare cu 12 – 13%.

Mai interesantă pare a fi reducerea deceselor de la 80.000 la 55.000 anual prin CCR, ceea ce reprezintă totuși 11% din totalul deceselor prin cancer. Cu toată scăderea morbidității și mortalității, CCR rămâne unul dintre cele mai frecvente cancere în momentul actual, fiind plasat pe locul 3 între malignități, după cancerul pulmonar și cel de sân. [12] Țările avansate au o incidență crescută față de alte zone economice, 14% din toate cazurile noi fiind diagnosticate în SUA, iar alte cinci țări puternice economic mai adaugă 18%.

Din punct de vedere fiziopatologic, cancerul colo-rectal apare atunci când se acumulează 4-5 defecte moleculare, incluzând activarea oncogenelor și inactivarea genelor de supresie tumorală. În mod normal, epiteliul mucoesei colo-rectale se regenerează la fiecare 6 zile. Celulele criptice migrate de la nivelul membranei bazale spre suprafață, suferă procese de diferențiere, maturare, apoi își pierd capacitatea de replicare. Orice interferență a acestor procese cu factori oncogeni duce la mutații și ulterior cancer. [13]

Progresele din zona geneticii cancerelor colo-rectale impun ca discuția despre etiopatogenie să înceapă cu factorii interni și abia după aceea să se observe în ce măsură factorii de mediu concură la apariția acestor cancere sau le determină. [1]

Posibilitatea transmiterii ereditare a anomaliilor genetice ce stau la baza inducerii neoplasmului colonic crează oportunitatea clasificării sale în:

– ereditar – toate celulele epiteliului dobândesc ereditar o instabilitate genomică intrinsecă ce favorizează apariția ulterioară de noi mutații genetice; reprezintă 20-25% din totalitatea cancerelor de colon;

– sporadic (non-ereditar) – afecțiunea debutează în urma alterărilor genetice apărute în genomul unei singure celule sub acțiunea inductoare a factorilor de mediu; reprezintă 75-80% din totalitatea cancerelor de colon. [14]

Cancerul ereditar

Au fost descoperite numeroase mutații cu penetranță înaltă ce constituie substratul genetic al cancerului colo-rectal ereditar. În contrast cu acestea, rolul mutațiilor genetice cu penetranță incompletă sau scăzută nu este încă bine definit, acestea putând sta la originea apariției unui procent important dintre neopasmele considerate actual ca fiind sporadice.

Cancerul colo-rectal ereditar este împărțit la rândul său, în funcție de prezența polipilor, în:

a. cancere ereditare ce apar în cadrul polipozelor, reprezentate de:

• polipoza adenomatoasă familială

• polipoza adenomatoasă colonică atenuată

• sindromul Gardner

• sindromul Turcot I

• sindroamele de polipoză hamartomatoasă:

sindromul Peutz-Jeghers

polipoza familială juvenilă

sindromul Cowden

sindromul Ruvalcaba-Myhre-Smith

b. cancere ereditare non-polipozice, reprezentate de:

cancerul colonic non-polipozic ereditar (HNPCC) sau sindromul Lynch I și II

sindromul Turcot II

sindromul Muir-Torre

Cancerul sporadic

Reprezintă 75-80% din totalitatea cancerelor colo-rectale, fiind consecința acumulării anomaliilor genetice de-a lungul vieții. Spre deosebire de cancerele ereditare în care toate celulele epiteliului sunt purtătoarele unei tare genetice, modificările genetice din cancerele sporadice interesează doar un număr foarte mic de celule, probabilitatea apariției acestora fiind egală cu probabilitatea de apariție a mutațiilor spontane la nivelul genelor implicate în oncogeneză. Astfel, se explică durata mai îndelungată de parcurgere a etapelor oncogenezei, vârsta mai înaintată a pacienților cu cancer colonic sporadic precum și importanța mult mai mare a factorilor de mediu în inducerea carcinogenezei.

Clasificarea factorilor etiologici implicați în CCR este redată mai jos:

FACTORI DE RISC :

a) Factori genetici/familiali ( endogeni):

Sindroame genetice polipozice:

Sindroame non-polipozice:

b) Factori exogeni: Dieta : grăsimile animale/ carnea/ proteinele în exces

Alcoolul

Fumatul

c) Factori diverși : Acizii biliari /colecistectomia

Bolile inflamatorii intestinale

Iradierea

Ureterosigmoidostomia

FACTORI PROTECTORI : Dieta : fibre / legume / vegetale

Calciul și vitamina D

Vitamine

Antiinflamatoriile nesteroidiene

Substituția hormonală în postmenopauză

Activitatea fizică

Polipectomia

Testul sângerărilor fecale oculte.

Riscul dezvoltării unui cancer colo-rectal pare să fie legat de cumularea mai multor factori incluzând aici: obiceiurile alimentare (ex. consumul de carne, grăsimi), factorii constituționali (ex. hormonii feminini, timpul tranzitului intestinal), cât și stilul de viață (consumul crescut de alcool, fumatul, obezitatea, sedentarismul).

Deși evaluarea impactului fiecarui factor in dezvoltarea acestei forme de cancer este dificilă, sunt autori care susțin că stilul de viață, cât și obiceiurile alimentare din cursul vieții, constituie principalele premise în dezvoltarea cancerului colo-rectal la vârstnici. Această revizuire a literaturii, subliniază importanța unui stil de viață sănătos cât și a factorilor de nutriție.

Deoarece previziunile pentru deceniile următoare estimează în genere o creștere de 1 – 4% a incidenței anuale a CCR cu toate că s-au pus în operă programe de prevenție și depistare activă, este de presupus că eforturile cercetătorilor se vor intensifica pentru lămurirea și altor aspecte ale etiopatogeniei acestei afecțiuni cu prognostic încă sumbru. [1]

CAPITOLUL III

ANATOMIA PATOLOGICĂ A CANCERULUI COLO-RECTAL

III.1. Morfopatologia cancerului colo-rectal

Din punct de vedere microscopic cancerul colo-rectal are în 95% din cazuri structură de adenocarcinom, restul de 5% fiind reprezentat de carcinoame epidermoide, melanoame, carcinoame adenoscoamoase, limfoame primitive colonice, tumori carcinoide sau tumori stromale gastro-intestinale – GIST [15]

Marea majoritate (99%) din CCR apar ca leziuni unice, dar pot fi frecvent și carcinoame sincrone, la distanță între ele. În timp ce majoritatea cazurilor apar sporadic, aproximativ 1– 3% dintre CCR apar la pacienți cu sindroame familiale (polipoză adenomatoasă familială sau HNPCC) sau boală inflamatorie idiopatică a intestinului.

Deși toate CCR încep cu leziuni „in situ”, ele pot evolua spre aspecte morfologice macroscopice diferite.

Tumorile invazive din colonul proximal se prezintă mai frecvent ca mase polipoide exofitice, cu dezvoltare predominent intraluminală, fără sindrom obstructiv.

În schimb, carcinoamele din colonul distal au mai frecvent forma endofitică, ulcerată, cu predominența dezvoltării intramurale, difuz infiltrative și inelare, cu afectare circumferențială a peretelui colo-rectal și constricția lumenului. De asemenea, se pot observa tipuri macroscopice suprapuse. Pe secțiune, majoritatea CCR au aspect omogen cu arii de necroză pe suprafața secționată. Adenocarcinoamele mucinoase (coloide) au arii cu caracter macroscopic gelatinos, translucid. Carcinoamele cu valori mari ale instabilității microsateliților (MSI-H) sunt frecvent circumscrise și în proporție de aproximativ 20% mucinoase.

În toate formele macroscopice, carcinomul penetrează direct peretele intestinal cu apariția de mase ferme, albe, subseroase și seroase, determinând frecvent neregularități peritoneale.

Microscopic, tipurile histologice ale CCR sunt similare, adenocarcinomul, fiind cea mai frecventă tumoră malignă epitelială a colonului și rectului, restul tumorilor fiind reprezentate de carcinoame mucinoase, carcinoame cu celule în ”inel cu pecete”, carcinoame adenoscoamoase (rare), carcinoame nediferențiate, tumori carcinoide.

Pot fi gradate histologic în bine, moderat, slab diferențiate și anaplazice – grad 1, 2, 3 sau 4. [16,17,18]

Stabilirea gradului de diferențiere se bazează pe aprecierea procentajului glandular din compoziția tumorii.

Macroscopic se descriu patru tipuri de cancere colo – rectale:

Forma ulcerativă are aspectul clinic al ulcerației maligne cu marginile crescute în relief, neregulate, adesea cu bază necrotică, de formă circulară sau ovalară, ce poate ocupa mai mult de un sfert din circumferință. Leziunea are tendința să infiltreze peretele intestnului gros în profunzime, având riscul de perforație mai mare decât la celelalte forme.

Forma polipoidă, este o leziune de tip proliferativ ce proemină în lumenul intestinal, rar asociată cu forma infiltrativă. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite mărimi. Uneori prezintă ulcerații pe suprafață care își măresc aria în timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec și colonul ascendent.

Forma anulară sau stenozantă, este o leziune circulară care variază ca intindere, cu tendință de ulcerare. Se poate extinde pe câțiva centimetrii în axul longitudinal sau poate fi mai îngustă. Leziunile extinse le întâlnim mai frecvent la rect, iar pe cele limitate la nivelul transversului și descendentului, complicându-se cel mai adesea cu ocluzie.

Forma difuz infiltrativă, este în mod obișnuit un cancer extins care infiltrează peretele intestinal pe cel puțin 5 – 8 cm., similar linitei plastice a stomacului, în care mucoasa rămane intactă, cu rare zone ulcerative. Este forma cel mai rar întalnită, comparativ cu celelalte tipuri de cancer.

Forma coloidă este descrisă numai de anumiți autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucină ce-i conferă o imagine aparent gelatinoasă. Aspectul poate fi ulcerativ, polipoid sau infiltrativ.

Neoplaziile multiple (sincrone sau metacrone) pot fi prezente în aproximativ 4% din cazuri fiind întâlnite mai ales la subiecți cu polipoză adenomatoasă familială sau boli inflamatorii intestinale. Localizarea tumorilor la nivel rectal și sigmoidian a fost considerată până nu demult ca fiind majoritară (70-75%). Studiile recente au evidențiat însă o creștere a incidenței cancerelor proximale, fenomen ce poate fi explicat și prin îmbunătățirea tehnicilor imagistice de examinare.[19]

III.2. Căile de diseminare ale cancerului colo-rectal

Căile de extensie tumorală în cancerul colo-rectal sunt:

Extensia directă prin submucoasă se face progresiv, în sens longitudinal sau transversal, în profunzime sau în suprafață. Invazia longitudinală depășește cu 10 cm. limita macroscopică a tumorii, iar cea circumferențială poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radială (în profunzime) afectează secvențial planurile peretelui colonic. Astfel, tumora invadează prima oară numai mucoasa, apoi submucoasa, musculara și apoi seroasa. Depășind seroasa, formațiunea neoplazică poate cuprinde grăsimea pericolo-rectală, peritoneul sau alte structuri învecinate, în funcție de localizarea tumorii. Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneală a colonului, în extensia radială vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, mușchiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros pot penetra în intestinul subțire, stomac sau organele pelvine.

Diseminarea limfatică constituie modul obișnuit de extindere. După invazia rețelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari și regionali (centrali). Invazia ganglionară nu depinde de dimensiunea tumorii, ci mai mult de gradul de malignitate și de extensia în profunzime. În același mod invadează și tumorile rectale în ganglionii loco-regionali.

Diseminarea hematogenă este consecința penetrației tumorale în venele colice și a antrenării celulelor neoplazice în sângele venos, fenomen prezent in 11,5 – 37,1% din cazuri. Prin teritoriul venos portal se produc diseminările în ficat, iar pe calea venelor lombare și vertebrale la nivelul plămânilor. Celulele neoplazice care depășesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa în orice organ: rinichi, glande suprarenale, oase, ovar etc.

Pare să existe o corelație semnificativă între invazia venoasă și stadiul Dukes, metastazele hepatice și rata supraviețuirii. Posibilitățile de diseminare hematogenă impun ca element de tactică operatorie ligatura primară a pediculilor vasculari.

Diseminarea intraluminală – celulele maligne se pot detașa spontan în timpul examinărilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefându-se oriunde pe suprafața mucoasei, în cicatrici posthemoroidectomie sau leziuni mucoase sângerande. În timpul intervențiilor chirurgicale, chirurgul trebuie să se asigure că aceste celule au fost distruse folosind diverse soluții.

Metastazarea peritoneală – când cancerul colo-rectal depășește seroasa, celule tumorale se pot exfolia de pe suprafața tumorii implantându-se, grație lichidului peritoneal și mișcărilor peristaltice oriunde in cavitatea peritoneală, mai frecvent in fundul de sac Douglas prin migrație gravitațională (infiltrația neoplazică Blumer), în marele epiplon și ovare (tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneală se mai poate face și prin limfaticele retroperitoneale.

III.3. Stadializare

Clasificarea lui DUKES (1932)

Stadiul A – tumoră limitată la peretele colic,

Stadiul B – tumoră care se extinde dincolo de perete, dar fără invazie ganglionară,

Stadiul C -tumoră cu invazie ganglionară regională, indiferent de profunzimea invaziei parietale,

Stadiul D – tumoră cu metastaze sincrone. Acest stadiu nu exista în clasificarea inițială, fiind adăugat de GUNDERSON și SOSIN în 1974.

Clasificarea ASTLER COLLER (1954)

Stadiul A – cancere limitate la mucoasă,

Stadiul B1 – tumori care invadează musculoasa, dar limitate la perete, fără invazie ganglionară,

Stadiul B2 – tumori care se extind dincolo de seroasă la țesuturile pericolice, dar fără invazie ganglionară,

Stadiul C1 – tumori care invadează musculoasa, dar limitate la perete și cu invazia ganglionilor proximali,

Stadiul C2 – tumori ce ating țesutul pericolic, cu invazie ganglionară distală.

Clasificarea TNM

Este considerată cea mai bună clasificare histoprognostică și prevede 5 stadii de invazie parietală si patru stadii de invazie ganglionară. (fig.3)

Figura 3: Stadializarea TNM –schemă.

(www.c3life.com/ostomy/ostomybasics/colorectal-cancer/)

Clasificarea actuală – TNM (Tumour, Node, Metastases) – este alcătuită la propunerea UICC (Union Internationale Contre le Cancer) și AJCC (American Joint Commission of Cancer) și are în vedere cele trei elemente componente. Ea a fost imaginată inițial și dezvoltată de Pierre Denoix între anii 1943-1952, după care a fost preluată și completată pentru diverse localizări neoplazice de către UICC și AJCC.

Categoriile TNM sunt evaluate clinic, endoscopic, imagistic și/sau prin explorare chirurgicală, făcându-se o stadializare preoperatorie și alta postoperatorie (pTNM).

Tumora primitivă (T)

-Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;

-T0 – nu se evidențiază tumora primară;

-Tis – carcinom "in situ", intraepitelial (sub 3 mm – diametru);

-T1 – tumora invadează submucoasa;

-T2 – tumora invadează musculara proprie;

-T3 – tumora invadează peretele până la seroasă;

-T4 – tumora invadează organele vecine sau perforează în viscere.

Ganglionii regionali (N)

-Nx – stadiu ganglionar neevaluabil

-N0 – absența metastazelor ganglionare regionale

-N1 – metastaze în 1 – 3 ganglioni limfatici regionali

-N2 – metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali

Metastaze (M)

Mx – statut metastatic necunoscut

M0 – fără metastaze

M1 – prezența metastazelor la distanță.

G – gradul de diferențiere histopatologică reprezintă posibilitatea de diferențiere a țesutului din care provine tumora. Se descriu 5 grade de diferențiere histologică:

-Gx – nu se poate aprecia gradul de diferențiere;

-G1 – tumori bine diferențiate;

-G2 – moderat diferențiate;

-G3 – slab diferențiate;

-G4 – nediferențiate/analazice;

În mod opțional se mai descriu:

L – invazia limfaticelor – ( Lx – nu se poate aprecia, L0 – fără invazie limfatică, L2 – invazia limfaticelor);

V – invazia venoasă – ( Vx – nu se poate aprecia, V0 – fără invazie venoasă, V1 – invazie venoasă microscopică, V2 – invazie macroscopică a venelor);

R – tumoră reziduală – ( Rx – nu se poate evalua, R0 – fără tumori reziduale, R1 – tumora reziduală microscopică, R2 – tumora reziduală macroscopică).

Clasificarea TNM este clasificarea internațională de referință și cea care trebuie utilizată. Lângă ea, trebuie adaugată clasificarea lui Dukes deoarece este simplă, iar tratamentul adjuvant este fondat pe existența sau nu a metastazelor ganglionare și de numărul ganglionilor. Pentru a evalua corect agresivitatea tumorii și adoptarea unei conduite oncologice corecte, stadializarea TNM trebuie să fie însoțită și de gradingul tumoral.

Stadializarea TNM a CCR este redată în tabelul de mai jos. (tabelul I)

Tabelul I: Stadializarea TNM a cancerului colo-rectal.

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLO-RECTAL

În tratarea oricărei forme de cancer, primordială este depistarea acestuia într-un stadiu incipient sau chiar înainte de a deveni invaziv (stări precanceroase cum este și cazul polipilor adenomatoși). Acest imperativ transferă însă diagnosticul din stadiul de cancer avansat, cu expresie clinică bine definită, în stadiul de cancer incipient precoce, eventualitate în care pacientul este asimptomatic. De aceea în oncologie în general și în special în cea digestivă, se poate vorbi astăzi de două momente în care boala poate fi diagnosticată: momentul asimptomatic, incipient și cel de suferință colo-rectală cu boală manifestă, cancer în stadiu avansat în care invazia depășește submucoasa.

Orice discomfort colo-rectal la un vârstnic trebuie supravegheat clinic, radiologic și endoscopic prin examinări repetate, chiar dacă primele explorări sunt negative.

În fața oricărui bolnav trecut de 40 de ani, care acuză modificări recente ale tranzitului intestinal de tipul constipației, alternând eventual cu diareea, sindrom dispeptic fără explicație aparentă sau prezintă semne clinice de anemie, trebuie să ne gândim la eventualitatea cancerului colo-rectal.

Screening-ul cancerului colo-rectal este definit ca o metodă eficientă, simplă și necostisitoare ce se aplică unui număr mare de persoane asimptomatice, fără neoplazie.

Societatea Americană pentru Cancer recomandă pentru cancerul colo-rectal următoarea strategie de screening (tabelul II):

Tabelul II: Strategia de screening pentru cancerul colo-rectal – American Cancer Society.

IV.1. Diagnosticul cancerului colo-rectal precoce (incipient)

Acest diagnostic este posibil numai prin supravegherea unor subiecți cu risc crescut de a face boala și cu totul accidental în cazul cancerului așa-zis „sporadic”.

Școala de endoscopie digestivă japoneză a introdus în urmă cu mai bine de 40 de ani conceptul de cancer gastric „precoce”. Acest concept s-a extins ulterior și la celelalte segmente ale tubului digestiv. S-au împlinit de asemeni 17 ani de când Kudo a descris patternuri pentru descrierea glandelor colice [22]. Publicației inițiale iau urmat cele de la începutul acestui mileniu [23] în care sunt prezentate aspectele tipice enunțate de Kudo. Aceste leziuni premaligne și maligne denumite adenoame plate, pot fi diagnosticate numai printr-un artificiu tehnic constând din folosirea coloranților de contrast (indigo-carmin sau cresyl-violet) și a endoscoapelor cu posibilitate de „zoom”. [24,25]

Trecând în revistă metodele utilizate pentru identificarea leziunilor maligne și premaligne, Loren [26] acceptă că există două categorii de metode și anume:

a. clasice,: i. testul hemoragiilor oculte; ii. rectosigmoidoscopia flexibilă; iii. colonoscopia.

b. noi: i. colonografia; ii. cercetarea ADN-ului fecal; iii. tomografia computerizată; iv. rezonanța magnetică nucleară.

IV.2. Diagnosticul cancerului colo-rectal avansat (manifest)

Cancerul colo-rectal avansat este definit ca neoplazia malignă care în momentul diagnosticului și tratamentului este avansată loco-regional sau a metastazat la distanță, iar histopatologic invazia tumorală a depășit submucoasa, erodând și penetrând musculara proprie. Ca stadialitate TNM corespunde stadiilor II, III, IV.

IV.3. Diagnosticul clinic

Examenul clinic nu este întotdeauna relevant în CCR avansat. Important este tușeul rectal care evidențiază 51% din cancerele rectale (CR); alteori se poate palpa tumora prin peretele abdominal sau hepatomegalia neregulată dată de metastaze.

Simptomatologia și examenul clinic pot sugera CC, certitudinea diagnosticului fiind stabilită prin explorări paraclinice.

Diagnosticul clinic al cancerului de colon este de regulă un diagnostic tardiv pentru că numai în fazele avansate ale bolii expresia clinică este capabilă să pună diagnosticul.

Valoarea examenului clinic este considerabilă în stabilirea printr-o anamneză corectă a grupelor cu risc în a contracta afecțiunea și a orienta explorările paraclinice. De asemenea, orice tulburare clinică, chiar minoră, care ar putea avea ca punct de plecare colonul (tulburări de tranzit, colici intestinale repetate, sângerări etc.) trebuie explorată endoscopic și radiologic.

Uneori simptomatologia este absentă sau puțin sugestivă pentru o leziune colonică sau rectală și debutul clinic al CCR depinde de factori multipli.

Dificultatea diagnosticului clinic este sporită și de faptul că în cancerul de colon și rect este posibilă evoluția sincronă, aceste tumori având o simptomatologie de prim plan diferită, dar care se intrică, făcând tabloul clinic mai complex.

În fine, deoarece în principiu CCR afectează mai frecvent vârstele peste 50 de ani boala apare deseori la pacienți la care simptomatologia este intricată cu cea a afecțiunilor multiplicate de vârstă (diabet, cardiopatii, litiază biliară, afecțiuni hepatice cronice, suferințe gastro-duodenale, intervenții chirurgicale diverse etc.).

IV.3.1. Cancerul colo-rectal necomplicat

În stadiile de evoluție în care leziunea este mică, (aceste stadii nu sunt totdeauna incipiente) limitată la mucoasă, semnele clinice ale CCR pot lipsi. Apariția lor în general coincide cu extensia tumorală, dar există și tumori mari, chiar metastazante, care nu au corespondent clinic o perioadă lungă de timp.

Semnele funcționale.

Sunt în principiu necaracteristice și luate cel puțin separate, pot aparține deopotrivă și patologiei benigne a colonului sau rectului. Valoarea lor crește într-un anumit context și în special când sunt corelate cu explorările paraclinice.

1. Tulburările de tranzit intestinal pot îmbrăca în ansamblu toate manifestările: constipație, diaree, alternanță constipație – diaree. Se pare că valoarea acestor semne este mai mică decât s-a crezut în trecut. În primul rând ele nu sunt nici precoce și nici constante; în al doilea rând foarte multe persoane prezintă tranzit intestinal neregulat, fără a suferi de cancer de colon. În special la persoanele vârstnice aceste tulburări pot fi fiziologice sau să se datoreze unor tulburări de motilitate colonică.

În același timp, valoarea acestora nu trebuie minimalizată deoarece sesizarea lor într-un context bine definit poate sugera diagnosticul de cancer colo-rectal.

În general tulburările de tranzit sunt mai expresive pentru cancerul de colon stâng, iar anumite cazuri creează aspecte particulare:

– sindrom recto-sigmoidian,

– modificări ale ritmului de evacuare intestinală,

– diminuarea calibrului materiilor fecale, aspect întâlnit în tumorile stenozante de colon distal sau rect,

– modificarea aspectului materiilor fecale (mucus, sânge, scurgeri cu aspect de "zeamă de carne").

Când bolnavul prezintă tulburări intestinale variate și care datează uneori de ani de zile, interpretarea acestora este mai delicată și oricum trebuie defalcate în afecțiuni care predispun la apariția CCR și afecțiuni la care incidența cancerului nu diferă de cea înregistrată la individul inițial sănătos.

2. Durerile ca manifestare clinică a cancerului de colon și rect apar în stadii tardive și au un substrat morfopatologic foarte diferit: obstrucția inițial parțială a lumenului (perioada „parietolumenală”), invadarea seroasei sau a peritoneului adiacent de către procesul tumoral, invazia organelor vecine sau a peretelui abdominal și totdeauna procesul inflamator infecțios care este prezent în proporții variabile.

Topografia durerii este variată, fiind uneori în zona tumorală, alteori la distanță de tumoră, dar urmând cadrul colo-rectal; alteori topografia este condiționată de invadarea tumorală.

3. Sângerările de la nivelul tumoriilor colonice sau rectale sunt cel mai frecvent reduse cantitativ și nesesizate de bolnav. Repetarea sau prelungirea hemoragiilor oculte duce la instalarea unei anemii care constituie deseori singura manifestare clinică, timp de luni de zile a unui cancer de colon drept (în special). Rareori, sângerarea din tumora ulcerată este abundentă și se exteriorizează sub formă de rectoragie. În topografia sigmoidiană sau recto-sigmoidiană, sângerările se produc deseori în cantități mici cu sânge roșu, proaspăt, asemănător cu sângerările de origine hemoroidală.

Semnele generale.

Ca și semnele funcționale, semnele generale caracterizează de obicei stadiile avansate ale CCR. De regulă însoțesc semnele funcționale, dar pot apare uneori izolate, în prim plan precedând semnele care atrag atenția asupra topografiei colo-rectale a neoplasmului. Sunt reprezentate în principal de: anemie, febră și pierderea ponderală.

Semne fizice.

Tumora poate fi uneori un semn izolat, dar de obicei apare într-un context în care lipsesc semnele generale și sindromul subocluziv.

Perceperea clinică prin palpare este mai frecventă în zonele în care colonul este accesibil palpării. În acest fel, tumorile colonului drept sunt sesizate clinic mai devreme, deoarece acest segment este mai expus palpării abdominale în contrast cu segmentul stâng al colonului (unghiul splenic este ascuns sub rebordul costal, iar sigmoidul este deseori „căzut” în pelvis și acoperit de ansele intestinale).

Este adevărat că palparea tumorii la nivelul colonului drept este favorizată și de mărimea acesteia, care este expresia tumorilor ulcero-vegetante, în general tumori voluminoase cu intens proces inflamator peritumoral.

Tușeul rectal poate da relații în legătură cu prezența unui neoplasm rectal sau de colon sau sugestii pentru explorarea paraclinică a cadrului colonic în vederea depistării unui cancer.

În cancerul de rect, diagnosticul bolii se precizează prin anamneză, examen clinic și explorări paraclinice.

Anamneza precizează debutul bolii și simptomatologia, în evoluția ei, care multă vreme poate fi asimptomatică.

Debutul poate fi zgomotos sau insidios [27].

– Rectoragiile reprezintă simptomul cel mai frecvent și apar în cazul tumorilor vegetante sau ulcerate. De obicei sunt elementul ce aduc bolnavul la medic, fiind urmate de anemie. Pierderile de sânge pot fi minime sau abundente.

– Tenesmele rectale apar în tumori voluminoase, situate în 1/3 medie a rectului, urmate adesea de scurgeri sanguinolente sau glere sanguinolente, în cazul tumorilor viloase.

– Alternanța de constipație – diaree se întâlnește în tumorile stenozante și ea progresează până la ocluzie. Alternanța constipație-diaree este un semn tardiv ce apare în tumora stenozantă și se însoțește de sindrom König.

– Ocluzia intestinală apare în cazul îngustării lumenului fie prin stenoză, fie prin tumori voluminoase și este reprezentată de absența tranzitului pentru materii fecale și apoi pentru gaze și se însoțește de distensie abdominală și vărsături, ce pot deveni fecaloide în cazurile neglijate.

– Incontinența sfincteriană pentru materii și gaze apare în stadii avansate, în tumori jos situate (suprasfincteriene) cu invadarea aparatului sfincterian.

– Durerea este tot un simptom tardiv datorită invaziei plexurilor nervoase extrarectale sau invaziei osoase, în special în tumori dezvoltate pe peretele rectal posterior.

– Perforația tumorală poate fi debutul zgomotos al simptomatologiei, prin iritație peritoneală și peritonită fecaloidă, în tumori situate în 1/3 superioară a rectului [28].

– Scăderea ponderală este un semn tardiv datorat nealimentării bolnavului și intoxicației neoplazice. Se însoțește, în stadii avansate, de icter și durere.

Examenul fizic permite obținerea unor date ce completează anamneza:

– Tușeul rectal, obligatoriu la toți bolnavii, poate descoperi tumora situată în 1/3 inferioară a rectului și apreciază volumul, forma anatomică, limita inferioară în raport cu aparatul sfincterian, gradul de stenoză și de infiltrare a zonelor vecine în raport cu experiența chirurgului, apreciind și stadiul evolutiv în 44- 83% din cazuri pentru T și 57-88% pentru N [29].

– Palparea abdomenului poate evidenția la bolnavi slabi prezența tumorii localizată în 1/3 superioară a rectului, gradul de mobilitate al acesteia, mărirea de volum a ficatului datorată metastazelor și existența nodulilor limfatici inghinali [30].

– Percuția abdominală poate decela matitate deplasabilă în cazul prezenței ascitei, aceasta semnificând existența metastazelor și a carcinomatozei peritoneale.

– Auscultația poate fi normală sau se pot decela zgomote hidroaerice în cazul sindromului König.

– Anuscopia sau/și rectoscopia rigidă rămân încă utile prin accesibilitatea largă a chirurgilor la ele și prin minima pregătire necesară. Ele descoperă tumora sau stenoza din 1/3 inferioară și, respectiv, din 1/3 medie și superioară a rectului și permit prelevarea de fragmente pentru examen citologic și histopatologic.

IV.3.2. Cancerul colo-rectal complicat

Complicațiile cancerului de colo-rectal sunt reprezentate de ocluzie, complicații septice, fistule și hemoragii. Sunt complicațiile care necesită tratament chirurgical de urgență. Simplitatea enumerării acestor complicații contrastează evident cu multiplele mecanisme, tablourile clinice și evolutive pe care le poate îmbrăca fiecare complicație și cu amplificarea acestor elemente prin asocierea concomitentă a două sau chiar trei complicații.

1. Ocluzia este o complicație frecventă, având o incidență mai mare în nivelul colonului stâng și rectului.

Stenoza este mult mai frecventă în localizările pe colonul descendent și sigma. Incidența obstrucției variază între 8% și 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei insidios cu constipații de lungă durată (săptămâni, luni), sau alternând constipația cu diareea, tenesme. La internare prezintă dureri abdominale apărute brusc, cu caracter jcolicativ, distensie și vărsături (apar tardiv).

Examenul fizic pune în evidență semnele ocluziei și eventual paiparea unei formațiuni tumorale. Tușeul rectal sau vaginal poate decela o masă tumorală în fundul de sac Douglas; clisma baritată ne arată locul ocluziei dar nu și natura ei.

2. Complicațiile septice pot fi loco-regionale (peritonitele, apendicita acută paraneoplazică și supurațiile retroperitoneale) sau la distanță (tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural, abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie).

Perforația poate fi locală sau proximal de tumoră (diastatică); mai frecventă este cea locală, evoluție mai bună are cea proximală. Peste jumătate din bolnavii cu perforații prezintă și metastaze hepatice.

Gravitatea peritonitelor prin perforație tumorală este dată de septicitatea colonului și statusul biologic al bolnavului. Tulburările electrolitice, acidoza și deshidratarea depind de gradul de contaminare și de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacienții pot fi confuzi, dezorientați sau comatoși. Local prezintă dureri, apărare sau contractură musculară. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominală. Mortalitatea operatorie fiind în jur de 50%, iar supraviețuirea la 5 ani între 7% și 18%.

Peritonitele sunt o complicație redutabilă care intervine în evoluția cancerului de colon. Gravitatea lor este legată în principiu de faptul că se realizează cu germeni foarte virulenți, sunt deseori asociate cu un grad de obstrucție a lumenului colonic și se produc pe un teren neoplazic.

Mecanismul cel mai frecvent care generează peritonita este reprezentat de perforație (tumorală, supratumorală, diastatică), dar și de posibila migrare a germenilor fără perforație.

Complicațiile septice la distanță reprezentate de tromboze septice în teritoriul portal sau al axului venos ileo femural (septice sau/și mecanice prin compresiune sau invadare) abcesele hepatice, abcesele pulmonare și septicemia.

Aceste complicații sunt consecința faptului că neoplasmul de colo-rectal este totdeauna o tumoră infectată.

3. Fistulele colice sau rectale, complicație a unui cancer de colo-rectal sunt de fapt un mod de evoluție a unei supurații peritumorale, de obicei consecința unei perforații sau consecința invadării neoplazice a unui organ adiacent.

Clinica fistulelor colonice este dependentă de tipul extern sau intern al fistulei.

4. Sângerările se încadrează în clinica neoplasmului de colo-rectal necomplicat și de regulă sunt mici și repetate. Există însă cazuri, în special cancerele cu topografie sigmoidiană sau recto-sigmoidiană, în care sângerarea poate avea caracterele unei complicații prin amploare.

Hemoragia este rară, redusă cantitativ, nesesizată de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sângerările pot fi și abundente, manifestându-se sub formă de melenă (colon drept și transvers) sau rectoragii cu sânge proaspăt (sigma, joncțiune rectosigmoidiană), ce sperie bolnavul și-l fac să se prezinte la medic. Prezintă semnele anemiei acute: paloare tegumentară, transpirații reci, sete, uscăciunea gurii, tahicardie, hipotensiune arterială. Dacă tratamentul conservativ nu oprește hemoragia se intervine chirurgical.

Sângele este roșu, proaspăt, cu cheaguri și poate antrena fenomene hemodinamice generale care impun hemostaza de urgență.

În cancerul de rect complicat diagnosticul bolii se precizează prin anamneză, examen clinic și explorări paraclinice.

IV.4. Diagnosticul paraclinic al cancerului colo-rectal

Explorările paraclinice completează examenul clinic.

IV.2.2.1. Explorările de laborator

Cele obișnuite precizează gradul anemiei, creșterea VSH și valorile glicemiei, ureei și alterarea funcției hepatice (în special la bolnavii cu metastaze) prin creșterea enzimelor hepatice – fosfataza alcalină, transaminaza glutamic-oxalacetică (TGO), gamma glutamil-transaminaza (GGT) și alterarea fracțiunilor β2 și γ ale electroforezei.

Pot apare și alte modificări ale parametrilor biologici, dar ele sunt nespecifice: icter, creșteri ale fosfatezei alcaline (metastaze).

Hemoragiile oculte (testul Haemocult 1), metodă simplă și puțin costisitoare ce se poate utiliza ca "screening", se bazează pe depistarea sângelui în fecale cu ajutorul unei reacții între peroxidaza hematiilor și guaiac, având drept rezultat apariția unei colorații albastre imediat după adăugarea revelatorului. Adăugarea câtorva picături de apă peste fecale crește sensibilitatea testului (Hemocult II). Mai recent, OMS a aprobat testul "Hemocult sensa" care are o sensibilitate mai mare și mai specifică decât Hemocult II.

Antigenul carcinoembrionar produs de țesutul gastro-intestinal fetal, dar și de adenocarcinoamele de colon, stomac, plămân, pancreas poate fi crescut și în alte condiți (boli inflamatorii, ciroză) și nu poate fi utilizat ca metodă de screening. Dacă postoperator nivelul său nu scade, poate sugera o rezecție incompletă a tumorii.

Compușii biochimici produși de către tumoră și eliberați în circulație, pot modifica concentrația acestora față de „normal”, indicând prezența unei tumori. Markerii tumorali sunt produși proprii ai celulei tumorale sau reprezintă intermediari ai metabolismului tumoral.

Markerii tumorali au dat speranța precizării unui diagnostic de certitudine, în special până în 1965 când s-a descoperit antigenul carcino-embrionar (ACE) dar nici unul nu este specific pentru cancerul colo-rectal.

Utilizarea markerilor tumorali, în corelație cu celelalte metode de investigare, reprezintă o cale importantă, rapidă de decelare a unui cancer precum și a evoluției acestuia, dozarea lor fiind utilă pentru monitorizarea cursului bolii, motiv pentru care determinarea concentrației lor trebuie făcută înainte, în timpul și după terminarea tratamentului.

În CCR, dozarea markerilor tumorali, nu are finalitate diagnostică decât pentru screeningul persoanelor cu risc crescut (factori familiali), ei fiind utili ca parametri de referință pe timpul urmăririi bolii, pentru aprecierea eficienței tratamentului, decelarea metastazelor (mai ales hepatice) sau a recidivelor, precum și pentru aprecierea prognosticului.

Este recomandată dozarea CEA (antigenul carcino-embrionar) și a unor markeri mucinici mai importanți: CA 19-9, TAG 72, CA 50, precum și TPA (antigenul polipeptidă tisulară), dar rolul lor încă nu este bine definit, dozarea lor reducând procentul rezultatelor fals negative. [31,32]

Explorările genetice s-au axat pe genele p53, grupul K-ras și pe gena APC (gena polipozei colice familiale). Gena APC a cărei mutație apare în stadii incipiente, este principala genă utilizată.

IV.2.2.2. Explorări endoscopice

Investigațiile endoscopice, (în afara anuscopiei și rectoscopiei rigide) făcute cu endoscoape flexibile, după o bună pregătire a colonului, oferă date importante asupra localizării, volumului, numărului și formei anatomo-clinice a tumorilor și permit prelevarea de fragmente pentru examenul histopatologic. Ele mai pot oferi și date asupra infiltrării parietale prin urmărirea distensiei peretelui recto-colonic. În cazul tumorilor sincrone se apreciază numărul, localizarea și distanța dintre ele.

Rectosigmoidoscopia și colonoscopia totală flexibilă se pot efectua după o bună pregătire a colonului. Ele precizează localizarea, numărul, volumul și întinderea tumorilor, prin vizualizarea directă, fiind metode bune de screening la persoanele cu risc [33]. Asociate cu echoendoscopia, pot aprecia gradul invaziei parietale (stadiul T) și chiar prezența nodulilor perirectali (stadiul N), iar prelevarea de fragmente bioptice stabilește diagnosticul de certitudine.

Colonoscopia totală sau cea virtuală (făcută cu ajutorul CT sau RMN), poate decela tumorile colo-rectale sincrone, precum și polipii (care pot degenera malign), date utile în managementul terapeutic ulterior. După golirea intestinului gros, se ”construiește” un cadru virtual unde apar imagini tridimensionale (ca la examenul baritat cu insuflare de aer), cu zone tumorale și stenozante, vizibile. Este performantă pentru detecția tumorilor multiple și a stenozelor strânse, permițând alegerea tratamentului. [34]

Explorarea endoscopică a rectului până la polul inferior al tumorii se poate practica chiar și în ocluzie sau hemoragie, după o minimă pregătire.

IV.2.2.3. Explorările imagistice

Investigațiile radiologice sunt cel mai frecvent folosite datorită accesului larg la utilizarea lor, deși explorările endoscopice au redus mult importanța acestora.

Radioscopia și radiografia abdominală simplă în caz de ocluzie, arată prezența imaginilor hidroaerice și localizarea lor, precum și gradul de distensie al colonului.

Irigoscopia și irigografia evidențiază prezența, localizarea, aspectul și numărul tumorilor, distanța de la anus la marginea inferioară a tumorii, suplețea sau infiltrarea (cu îngustarea lumenului) peretelui rectal precum și competența sau incompetența valvulei ileo-cecale [35]. Examinarea în dublu contrast, prin insuflarea de aer după substanța de contrast, oferă informații despre tumorile mici, lacune sau stenoze incipiente, iar folosirea substanțelor de contrast hidrosolubile poate identifica fistulizarea în organele vecine (vagin, vezică urinară). (fig.4)

Ecografia abdominală, examen inofensiv, poate arăta existența tumorii colo-rectale, existența, mărimea și distribuția metastazelor hepatice sau în alte organe (pancreas) și în cazul aparatelor performante, prezența nodulilor limfatici invadați. Din punct de vedere semiotic, metastazele apar ca imagini neomogene, hiperecogene, izoecogene ori hipoecogene, chistice sau chiar cu calcificări, ceea ce îngreunează diagnosticul. (fig.5)

Figura 4: Aspect irigografic al cancerului de colon drept, respectiv, colon stâng.

Figura 5: Aspect echografic al metastazelor hepatice în CCR.

Ecografia endorectală (EER) s-a aplicat din 1956 și se face cu sonda introdusă într-un balonet umplut cu apă (pentru a crea contrast) cu frecvență de 7,5 sau 12 MHz, fiind de un real folos prin identificarea fiecărui strat al peretelui rectal, precizând întinderea tumorii, infiltrărea straturilor subiacente, extensia la organele vecine, existența nodulilor limfatici și apariția recidivelor locale, având un rol primordial în stadializarea bolii și adoptarea atitudinii terapeutice [35,36], în special în T3 și T4, ce pot fi convertite prin tratament neoadjuvant. Este singurul examen prin care se poate stabili stadiul T al neoplaziei rectale și uneori stadializarea N.

Ea completează tușeul rectal și CT, fiind mai pertinentă în precizarea stadialității, fără date certe de invazie ganglionară. Acuratețea examenului este de 75-94% pentru invazia straturilor profunde.

Tomografia computerizată spirală, cu sau fără substanță de contrast (Omnipaque), în afara metastazelor hepatice, oferă informații asupra volumului și întinderii tumorii, invaziei peritoneale colice sau a fasciei rectale, a prezenței nodulilor limfatici și poate stabili gradul de invazie regională.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) cu sau fără substanța de constrast (Magnevist sau Ultravist) făcută în spirală, informează asupra localizării și volumului tumorii, a gradului de infiltrare, extensia la organele vecine, prezența nodulilor limfatici și a metastazelor hepatice.

Limfoscintigrafia cu 148 MB2Tc99m, limfoscint injectat prin endoscopie rectală în jurul tumorii (anterior, lateral și posterior), identifică la 5 min., prin imagini luate cu gamma camera, în 61,5% din cazuri ganglionii invadați (aspect de ganglioni santinelă). Are o specificitate și sensibilitate de 100% și acuratețe de 87,5% cu rezultate fals pozitive de 20% și fals negative de 7,5%.

Tehnicile noi aflate în studiu – tomografia computerizată helicoidală și tomografia computerizată cu emisie de pozitroni pentru CC, rezonanța magnetică endorectală și echografia tridimensională endorectală pentru stadializarea cancerului rectal, urmează să aducă noi perspective în diagnosticarea CCR. [37]

Laparoscopia de urgență poate fi avută în vedere în cazul unei sângerări masive cu instabilitate hemodinamică sau tablou clinic ce sugerează perforația.

CAPITOLUL V

TRATAMENTUL CANCERULUI COLO – RECTAL

V.1.Tratamentul chirurgical

V.1.1. Pregătirea colonului și rectului pentru operație

Pregătirea mecanică. În decursul timpurilor s-au preconizat multiple metode de pregătire mecanică a colonului și rectului, fiecare cu avantajele și dezavantajele respective. Ele vizează dieta, purgativele, clismele evacuatorii, ingestia de lichide hiperosmolare și asocierea acestora. Actual, folosim soluția de Fortrans în intervențiile colo-rectale programate, cu toate că sunt studii clinice tip "fast-track" ce nu mai recomandă aceste metode datorită dismicrobismului.

Pregătirea bacteriologică. Asociază la pregătirea mecanică, administrarea de antibiotice cu efect local. Nu există consens în privința antibioticului, dozei, căii de administrare, momentului și duratei pregătirii. În acest sens s-au administrat betalactamine, asocieri ale acestora cu aminoglicozide și/sau Metronidazol, tetracicline, cefalosporine de generația a-III-a, derivați de imipenem etc.

Transfuziile de sange nu ar trebui să fie limitate în cazul în care există o indicație clinică în administrare ( anemie, aprecierea unor disecții laborioase), transfuzia de sânge fiind necesară la toți pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru cancer colo-rectal, cu excepția cazului în care un anumit pacient refuză. Pentru o hemicolectomie dreaptă necomplicată, reechilibrarea hidro-electrolitică poate fi suficientă, dar formal, transfuzia este recomandat pentru operații mai ample, în special rezecții rectale.[39]

Pacienții supuși unor intervenții chirurgicale pentru cancer colo-rectal prezintă un risc crescut de tromboză venoasă profundă (TVP) și embolie pulmonară (EP) [40]. Măsura cea mai indicată în profilaxia acestor complicații este utilizarea de heparină subcutanat, deși nu au existat studii la pacienții cu cancer colo-rectal care să indice o reducere a ratei de TVP, EP și deces din EP. [41, 42].

Chirurgia fast track presupune coordonarea eforturilor pentru a combina educația preoperatorie a pacientului, noi tehnici anestezice, analgezice și chirurgicale care au ca scop reducerea răspunsului organismului la stresul chirurgical, atenuarea durerii și a disconfortului, și reabilitarea postoperatorie agresivă, incluzând nutriția enterală precoce și mobilizarea rapidă. De asemenea include o atitudine modernă în ceea ce privește principiile generale ale îngrijirii postoperatorii (folosirea sondelor, drenurilor și cateterelor; monitorizare) care ține cont de revizuirea practicilor tradiționale pe baza descoperirilor științifice recente. Prin aceste mijloace, chirurgia fast track poate scurta timpul necesar recuperării postoperatorii, poate reduce perioada de spitalizare și convalescență, și poate scădea morbiditatea și mortalitatea postoperatorie

V.1.2. Principiile chirurgiei oncologice în CCR.

Respectarea acestor principii definește caracterul de radicalitate al intervențiilor practicate (prin rezultatelor lor, apeciate în timp, acestea se dovedesc a fi real radicale sau doar cu intenție de radicalitate). [43] Aceste principii sunt:

– prevenirea diseminării iatrogene prin izolarea la distanță a tumorilor ce depășesc seroasa, excluderea segmentului purtător de tumoră (ligaturi proximal și distal de tumoră), abordarea inițială a pediculilor vasculari la origine (posibilă doar pentru colonul stâng);

– rezecția colonului și rectului în limite oncologice;

– limfadenectomie regională obligatorie;

– exereza integrală a țesuturilor și structurilor invadate tumoral și a diseminărilor la distanță (intervenții lărgite, exereze pluriorganice).

Termenul de rezecție curativă trebuie să se bazeze pe confirmare chirurgicală și histologică ale exciziei complete tumorale. Chirurgii trebuie să se aștepte să atingă o rată globală de rezecții curative de 60%, dar aceasta este influențată și de stadiul în care se prezintă pacientul. .[39]

V.2. Tipuri de operații în neoplasmul de colon

Bazându-ne pe evaluările pre- și intraoperatorii, precum și pe rezultatul histopatologic, intervențiile chirurgicale pentru cancerul de colon se clasifică în curative (radicale) și paliative.(fig.6)

Figura 6: Tipuri de intervenții chirurgicale în cancerul colic.

V.2.1. Operații radicale în cancerul de colon

Hemicolectomia dreaptă este operația cu intenție de radicalitate oncologică recomandată atunci când tumora este localizată pe cec, ascendent, flexură hepatică sau treimea proximală a transversului. Aceasta presupune ablația ultimilor 20 cm. de ileon, a cecului, a ascendentului, a flexurii colice drepte și a treimii drepte a transversului, precum și a teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent, după ligatura și secționarea arterei ileocolice, a arterei colice drepte și a ramurii drepte a colicii medii (hemicolectomia dreaptă standard sau clasică). Se realizează în acest fel extirparea ganglionilor epicolici, paracolici și intermediari, dar nu și a celor centrali care sunt situați la originea arterei mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu adevărat radicală, este necesară ligatura și secționarea arterei colice medii cât mai aproape de emergența sa din artera mezenterică superioară, lărgind astfel aria limfadenectomiei. Refacerea continuității tubului digestiv se realizează printr-o anastomoză ileo-colică, ce poate fi în maniera termino-terminală, latero-laterală sau termino-laterală.

In cazul tumorilor de colon transvers, mai ales la pacienții vârstnici și tarați, intervenția recomandată clasic este mai limitată, anume colectomia segmentară de transvers (transversectomia sau bianguloectomia). Rezecția de colon transvers implică ligatura arterei colice medii, cu îndepărtarea unei părți cât mai mare din colonul transvers -mai puțin flexurile-, a marelui epiplon și a câmpului de drenaj limfatic corespunzător.

Pentru tumorile extremității distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent și sigmei, intervenția chirurgicală cu intenție de radicalitate oncologică este hemicolectomia stângă, care îndepărtează treimea stângă a colonului transvers, unghiul stâng, descendentul și sigmoidul până la joncțiunea recto-sigmoidiană, împreună cu pediculii vasculari și ganglionii limfatici corespunzători (hemicolectomia stângă standard).

Continuitatea digestivă se restabilește în această situație prin colo-rectoanastomoză termino-terminală sau latero-terminală. Timpii recomandați sunt ligatura arterei mezenterice inferioare la origine și a venei mezenterice inferioare sub marginea inferioară a pancreasului, la stânga unghiului Treitz. Se realizează o anastomoză între colonul transvers și rect, pentru care este nevoie de obicei de coborârea capătului proximal (transversul) transmezenteric.

V.2.2. Operații paleative

Operațiile paleative sunt indicate în tumorile nerezecabile prin extensie loco-regională sau diseminare la distanță, complicate cu hemoragie, stenoză sau perforație. Ele constau cel mai adesea în derivații interne, care scurtcircuitează tumora, adică anastomoze între două segmente digestive mobile, situate unul în amonte și celălalt în aval de obstacolul tumoral.

Aceste intervenții nu îndepărtează în general neoplasmul, dar previn sau rezolvă temporar complicația acestuia. Totuși, în cazul tumorilor sângerânde sau perforate se practică rezecție colică chiar în prezența diseminărilor neoplazice. Rezolvarea obstrucției dată de un cancer de colon inextirpabil se realizează prin derivații interne sau externe (colostomii). În toate localizările în care dedesubtul tumorii inextirpabile și stenozante există un segment colonic disponibil pentru anastomoză, se preferă un procedeu de derivație internă. Pentru cancerele colonului drept se utilizează ileo-transversoanastomoza latero-laterală. Pentru tumorile transversului poate fi utilă aceeași intervenție, dar dacă neoplasmul este situat spre flexura splenică, va trebui să se recurgă la o altă derivație (transverso-sigmoidoanastomoză sau chiar ileo-sigmoidoanastomoză latero-laterală). În sfârșit, tumorile maligne inextirpabile ale colonului stâng beneficiază de transverso-sigmoidoanastomoză latero-laterală. Excepție fac neoplasmele situate distal pe bucla sigmoidiană, situație în care se recurge la colostomia în amonte de tumoră (anus iliac stâng). Tot în cadrul intervențiilor paleative utilizate pentru tumorile sigmoidiene se înscrie și operația Hartmann, care presupune rezecția segmentului de colon tumoral, urmată de sutura capătului distal și exteriorizarea capătului colic proximal într-o colostomie terminală. Această modalitate tactică este indicată atunci când starea generală a bolnavului este gravă datorită vârstei sau ocluziei neglijate, fiind de preferat să se evite o anastomoză, susceptibilă de complicații postoperatorii [44,45]. În localizările sigmoidiene joase, se impune colostomia pe ”baghetă” (anus iliac stâng tip Maydl].

V.2.3. Operații în urgență

Tratamentul chirurgical al neoplasmului colic complicat se desfășoară de cele mai multe ori pe un colon nepregătit, plin de materii fecale și gaze și la un pacient cu o reactivitate biologică profund alterată datorită atât terenului neoplazic și evoluție îndelungate a tumorii, cât și complicației ocluzive în sine. Astfel, rezultatele postoperatorii sunt mai proaste decât în cazul tumorilor necomplicate. Dintre complicațiile cancerelor colo-rectale, cea mai frecventă și uneori primă manifestare aparentă a bolii, este ocluzia intestinală, specifică localizărilor distale. Ea poate fi însă determinată și de leziuni situate pe colonul drept, în jurul valvei ileocecale sau pe flexura dreaptă a colonului [45, 46 ].

V.2.3.1. Tratamentul chirurgical al ocluziei neoplazice a colonului

Prima măsură de tratament care trebuie instituită imediat este corectarea dezechilibrelor sistemice. Împotriva septicității se utilizează cefalosporine și Metronidazol. Decompresiunea abdominală se poate realiza prin aspirație gastrică continuă preoperator și postoperator.

Există o serie de asemănări dar și deosebiri de tactică în rezolvarea ocluziei tumorale între colonul drept și cel stâng. Dacă ocluzia este determinată de tumori cecale sau de colon ascendent, sau în ocluziile prin tumori situate la nivelul flexurii drepte a colonului, atitudinea recomandată în urgență în cazul unui neoplasm rezecabil, este hemicolectomia dreaptă cu ileo-transversoanastomoză.

În ocluziile tumorale ale colonului stâng, atitudinea tactică recomandată diferă între autori, fiind în funcție de posibilitățile de pregătire locală a colonului și de starea generală a bolnavului.

Astfel, se poate practica ablația segmentului colonic tumoral, cu refacerea continuității digestive prin anastomoză într-un timp sau colectomie segmentară cu abandonarea după sutură a capătului inferior și colostomie la nivelul capătului superior (operația Hartmann) sau, pur și simplu o colostomie de degajare în amonte de obstacolul tumoral. În cazul în care tumora deși ocluzivă este rezecabilă, (nu invadează organele vecine și nu există metastaze), întinderea rezecției poate merge de la o colectomie segmentară până la colectomia subtotală. [45, 47]

Operațiile într-un singur timp sunt grevate de peritonită prin dezunirea anastomozelor, deoarece acestea sunt realizate pe un colon nepregătit, cu stază mare fecală și exacerbarea virulenței bacteriene. De aceea, se recomandă un tratament chirurgical seriat și mai sunt și astăzi adepți ai acestei atitudini. Atitudinea clasică presupune intervenția în doi sau trei timpi. Într-un prim timp, în urgență, se practică o operație minimă de tipul unei cecostomii sau unei colostomii în amonte de obstacol, menită să evacueze la exterior conținutul colic și să scoată bolnavul din starea de ocluzie. Într-un timp ulterior, de obicei după 2-3 săptămâni, se reintervine și se practică operația radicală cu restabilirea continuității digestive, păstrând cecostoma ca o supapă de protecție pentru anastomoza colică. Al treilea timp constă în desființarea cecostomei, după cicatrizarea anastomozei.

În ocluzie:

– ocluzia pe colonul drept se rezolvă într-un timp prin ablație cu anastomoză (staza din intestinul subțire este mai puțin septică decât cea din colon, iar distensia permite congruența în cazul în care valvula ileo-cecală este incompetentă);

– ocluzia pe colonul stâng: dacă nu dispui de mijloace de lavaj ortograd faci operația seriat: în timpul I faci colonostomie în amonte de ocluzie (colonul e pus în repaus și poate fi pregătit ca în chirurgia electivă), iar în timpul II faci ablația;

– ocluzie pe sigmoid: în timpul I faci operația Hartmann ce constă în colonostomie în amonte cu ablația tumorii și închiderea capătului superior al rectului în abdomen (suturezi rectul sub tumoră), iar în timpul II restabilești continuitatea digestivă.

Trebuie evitată efectuarea de suturi în mediu septic.

În ultimul timp tot mai mulți autori recomandă în tratamentul cancerelor ocluzive de colon stâng colectomia subtotală, adică rezecția colonului tumoral împreună cu întregul segment din amonte. De altfel, s-a dovedit că incidența complicațiilor și a mortalității nu diferă semnificativ între colectomia subtotală într-un timp și chirurgia seriată. Sigur că tumorile ajunse în faza unei complicații ocluzive pot fi tumori în stadii evolutive avansate, cu metastaze peritoneale sau pelvine, nerezecabile sau care fac riscantă o restabilire a tranzitului digestiv normal. În această situație se recurge la o derivație internă, cel mai frecvent o transverso-sigmoidoanastomoză sau la colostomia în amonte de tumoră (anus iliac stâng).

V.2.3.2. Tratamentul chirurgical al tumorilor colice perforate

Perforația tumorală sau diastatică este urmată de peritonită stercorală, cu evoluție agravată rapid. Complicațiile perforative ale tumorilor colice au un prognostic extrem de sever datorită asocierii dezechilibrelor metabolice complexe cu șocul grav toxico-septic ce însoțește o peritonită hiperseptică. Intervenția chirurgicală are drept scop tratarea peritonitei și suprimarea focarului de însămânțare. Sutura perforației este prohibită, motiv pentru care trebuie realizată pe cât posibil rezecția segmentului colic tumoral. În perforațiile colonului drept se impune hemicolectomia dreaptă, în timp ce în cele ale colonului stâng, operația Hartmann este salutară. Este nerecomandată restabilirea imediată a tranzitului printr-o anastomoză, datorită pericolului major de fistulă, de aceea se recomandă exteriorizarea ambelor lumene (colostomie „în țeava de pușcă") sau exteriorizarea numai a capătului proximal și sutura celui distal.

În perforație:

– perforație la nivelul tumorii (este o situație gravă, cu peritonită hiperseptică sau abces neoplazic): se face colectomie segmentară, apoi lavaj atent al cavității peritoneale cu închiderea ei, sau se termină prin laparostomie (se lasă abdomenul deschis pentru a putea face lavaj peritoneal programat);

– perforație diastatică (sunt 2 complicații concomitente: ocluzie tumorală și peritonită secundară perforației): intervenția trebuie adaptată la starea bolnavului și la timpul scurs de la debutul complicației (după câteva ore deja șansa de reușită nu mai există) și are 2 variante: practicarea unei colectomii extinse (de sub tumoră până la ileonul terminal; nu este prea bine suportată, deoarece lasă spațiul retroperitoneal deschis, acesta apărându-se mai greu decât seroasa peritoneală la infecție), sau practicarea unei colonostomii înainte de obstacol și cecostomie (se introduce temporar un tub Petzer în perforație și se leagă la piele; cecorafia nu ține pentru că se face pe un țesut ischemic).

V.2.3.3. Tratamentul chirurgical al tumorilor colice hemoragice

În cazul tumorilor hemoragice, pierderea cronică chiar ocultă de sânge duce la spolierea rezervelor de fier ale organismului cu apariția anemiei feriprive. De aceea, se recomandă pe cât posibil îndepărtarea sursei sângerării, chiar și atunci când intervenția are un caracter paleativ (colectomie de necesitate). [44,45]

V.3. Tipuri de operații în neoplasmul rectal

Principalele tehnici operatorii care și-au disputat prioritatea în cancerul rectal au fost amputația și rezecția anterioară, urmate de operația tip Babcok, excizia tumorală și anusul iliac.

Tratamentul chirurgical al cancerelor rectale complicate.

Anusul iliac efectuat deasupra tumorii rectale complicate este din păcate intervenția chirurgicală de elecție la pacientul cu complicații ocluzive, perforative sau hemoragice, urmând ca în timpul doi să se efectueze rezecția tumorii și restabilirea contunuității digestive, dacă este posibil.

Este cunoscut prognosticul rău al cancerelor rectale descoperite în stadiul complicațiilor ocluzive sau perforative. În cazul tumorilor ocluzive există astăzi atitudini chirurgicale numeroase, și anume:

Tratamentul chirurgical în 3 timpi, în care la început se practică o colonostomie în amonte de obstacol pentru ieșirea bolnavului din sindromul ocluziv. în al doilea timp se practică rezecția tumorală, de obicei în cursul aceleiași spitalizări, și în fine se ajunge la timpul al treilea, de închidere a colonostomiei și de restabilire a continuității digestive.

Operația, indicată în cancerele ocluzive ale joncțiunii rectosigmoidiene sau cele situate în treimea superioară a rectului, are rezultate identice cu rezecția tumorală fără anastomoză. De aceea, această strategie nu este astăzi reținută de majoritatea chirurgilor.

Tratamentul în 2 timpi sau intervenția Hartmann constă în rezecția rectului superior tumoral cu închiderea și abandonarea bontului rectal distal, concomitent cu o colonostomie proximală terminală. Intervenția Hartmann poate fi definitivă, sau, în funcție de evoluția bolnavilor, corectată ulterior într-un al doilea timp prin repunerea rectului în tranzit. Intervenția Bouilly-Volkmann, care constă în rezecția segmentului tumoral de la joncțiunea recto-sigmoidiană cu exteriorizarea capetelor restante, colonie și rectal, nu este totdeauna posibilă.

Tratamentul într-un timp constă în rezecția – anastomoză. Această intervenție, grevată de multe dezuniri, a cunoscut o nouă răspândire după punerea la punct a lavajului colonie ortograd peroperator. Aceasta consta în introducerea unei sonde prin ileonul terminal, prin baza apendicelui, sau direct prin peretele anterior al cecului, sondă prin care se vor instila lichidele necesare lavajului. Segmentul supratumoral este secționat și prelungit printr-un tub gros în afara cavității peritoneale. Prin sonda cecală se instilează ser fiziologic, cu sau fără adaus de antibiotice; evacuarea obținându-se prin partea prelungită extraabdominal. Se folosesc 5-12 litri de soluție, uneori și mai mult, manevra considerându- se suficientă când prin capătul de evacuare se scurge lichid de spălătură clar. Golirea ortogradă a colonului, pe lângă înlăturarea distensiei cauzatoare de ischemie, realizează o reducere importantă a microbismului intestinal, factori favorabili restabilirii în același timp a continuității digestive printr-o colono-proctostomie. Sunt cazuri în care tumora rectală este inextirpabilă și atunci se practică o simplă colonostomie definitivă sau se încearcă dezobstrucția luminală prin laser.

Complicațiile perforative ale cancerului de rect se pot produce la nivelul tumorii prin necroza parțială a acesteia, sau mai frecvent, în amonte de tumoră, mai ales la nivelul cecului, prin perforații secundare distensiei colonice, determinate de cancerul rectal. Acestea sunt perforațiile diastatice. Peritonita fecală generalizată este, clasic, o contraindicație a restabilirii continuității digestive după ablația unei tumori rectale. Dacă perforația este tumorală, operația Hartmann, asociată lavajului și drenajului peritoneal este cea mai rațională.

Perforațiile diastatice sunt cel mai bine rezolvate printr-o colectomie totală cu anastomoză ileo-rectală. Se îndepărtează, deci, într-un timp atât segmentul rectal tumoral, cat și perforația diastatică, care nu rezista de obicei unei suturi simple sau unei cecostomii organizate la acest nivel. Sigur, sunt multe cazuri descoperite tardiv, direct în faza complicațiilor ocluzive sau perforative în care ridicarea tumorii nu este posibilă. în aceste situații se aplică în amonte o colonostomie pentru prevenirea sau rezolvarea sindromului ocluziv. Dat fiind vorba de stadii terminale de evoluție ale cancerului de rect, mulți preferă astăzi să nu practice colonostomia preventivă și să practice colonostomie numai în momentul în care ocluzia intestinală este patentă. Se speră că în acest fel se diminua suferința bolnavilor cu cancer de rect ajunși în această stare.

Tratamentul chirurgical radical al cancerului de rect.

Amputația de rect [48, 49, 50] a fost făcută pentru prima dată de către Czerny în 1879. Quenu o descrie în 1886 [51], dar este cunoscută sub denumirea de amputație abdomino-perineală. Miles care a efectuat-o în 1923 [48], a îmbunătățit-o prin ridicarea atmosferei celulo-adipoase perirectale și a unei porțiuni din colonul pelvin, scăzând în acest fel recidivele loco-regionale la 29,7%. (fig. 7)

Rezecția anterioară a rectului. Obiectivele intervenției sunt reprezentate de îndepărtarea rectului tumoral împreună cu mezorectul, dar cu conservarea nervilor erectori și cu păstrarea aparatului sfincterian.

Rezecția anterioară a mezorectului în cancerul rectal, descrisă clasic și efectuată de Dixon în 1950 a fost completată cu excizia totală a mezorectului (TEM – total excision of mesorectum) de către Heald J.R. în 1978, având drept rezultat scăderea recidivelor loco-regionale la 3 – 5%. [52]

Figura 7: Amputație de rect.

Rezecția rectală pe cale combinată- operația Babcock a fost imaginată și efectuată în 1932, în scopul păstrării aparatului sfincterian.

Este indicată în cancere situate la 8 – 10 cm. de marginea anală. Se efectuează ca și rezecția clasică de rect. După secționarea rectului tumoral, se intubează capătul colonic distal prin bontul rectal caudal, cu sau fără jupuirea mucoasei. La ora actuală este depășită, fiind preferată anastomoza colo-anală mecanică.

V.4. Atitudinea față de metastazele hepatice

Atunci când există un număr de până la patru metastaze, indiferent de localizare (lobul stâng sau drept), se îndepărtează în același timp cu tumora primitivă. În cazul unor metastaze multiple localizate pe un singur lob se practica hepatectomie dreaptă sau stângă. Când există mai mult de patru metastaze diseminate în ambii lobi, extirparea lor este contraindicată și acestea vor fi tratate prin alcoolizare, crioterapie, chimioterapie (perfuzii în artera hepatică sau în vena portă) sau ischemii hepatice intermitente.

V.5. Tratamentul laparoscopic al CCR

În ultimul deceniu, chirurgia laparoscopică monopolizează o parte din intervențiile din cavitatea abdominală și a început să pătrundă și în abordul cancerului colo-rectal. Dezvoltarea acestei metode a condus la utilizarea ei și în efectuarea recto-colectomiilor, atât pentru leziuni benigne, cât și pentru neoplasme.

Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt: incidență mai mică a complicațiilor postoperatorii, funcția respiratorie suferă mai puțin, durerea scade în intensitate și durată, motilitatea intestinală se reia precoce postoperator, posibilitatea administrării precoce de citostatice, aspectul cosmetic al plăgii, durată redusă de spitalizare, convalescență mai scurtă, reluarea rapidă a modului de viață anterior, consum redus de medicamente, laparoscopia fiind un bun mijloc de diagnostic.

Metoda are însă și dezavantaje: durata intervenției chirurgicale crește, există riscul nedepistării intraoperator a unor tumori sincrone sau a unor metastaze la distanță, riscul crescut al apariției metastazelor la nivelul inciziilor pentru trocare, cheltuieli ridicate pentru procurarea aparaturii și instrumentarului, precum și pentru formarea chirurgilor, costul total al asistenței medico-chirurgicale este momentan mai ridicat.

V.6. Tratamentul complementar –adjuvant și neoadjuvant – al CCR

Acesta completează actul chirurgical și se compune din radioterapie, polichimioterapie, imunoterapie și alte metode care nu au intrat încă în uzul curent (terapia genică).

Radioterapia cu energii înalte în cancerul de rect a început la jumătatea secolului trecut, dar până în 1996 nu au fost făcute studii randomizate. [18, 53]

Chimioterapia se face cu substanțe cu efect citostatic, atât pentru tumora primară cât și pentru metastaze, folosind medicație de tipul fluoropirimidei, derivaților de platină și alcaloizilor de amfotericin. La ora actuală se folosește polichimioterapia (PCT) în diverse scheme și cu indicații pentru diverse stadii de evoluție, din diverse clase. Principalele protocoale de chimioterapie adjuvantă asociază 5–Fluorouracil cu Levamisolul sau 5-FU cu Leucovorinul.

Imunoterapia acționează prin stimularea formării de anticorpi specifici sau nespecifici ce pot distruge celulele tumorale sau pot inhiba creșterea și înmulțirea lor, prin mecanisme ce nu au fost încă bine elucidate. Această metodă terapeutică are efecte promițătoare. Utilizarea sa este o consecință a conceptului că ritmul de multiplicare al celulelor anormale este superior capacității imunitare a organismului normal sau când capacitatea imunitară este scăzută sub normal din diferite motive.[54]

Terapia genică este o nouă metodă de tratament a cancerului în general și se găsește în plin studiu. Folosește corecția genică sau tratamentul cu enzimă – predrog condusă viral.

PARTEA EXPERIMENTALĂ

INTRODUCERE:

Cancerul colo-rectal ca urgență chirurgicală, impune o atitudine de mare responsabilitate din partea chirurgului, pe de o parte datorită terenului biologic pe care survine neoplazia, dar și al complicațiilor evolutive ale acesteia, "bagaj" cu care pacientul se prezintă la camera de gardă și pe care îl "cară" postoperator.

Atitudinea chirurgicală de urgență față de pacientul cu neoplasm colo-rectal complicat impune o bună și energică corectare a gravelor dezechilibre biologice preoperator, alături de antibioterapie. Explorarea intraoperatorie, permite abordarea unei strategii optime care vizează tratarea complicației și nu în ultimul rând a bolii cauzatoare.

Vârsta reprezintă un factor determinant în apariția cancerului, fapt susținut de creșterea incidenței neoplaziilor odată cu înaintarea în vârstă. În prezent asistăm la o îmbatrânire a populației, datorată în principal creșterii duratei medii de viatță. În Europa, 21% din populatie are peste 60 de ani și se asteapta o creștere de aproximativ 1% pentru fiecare an. Majoritatea cazurilor diagnosticate cu CCR sunt reprezentate de persoane cu vârsta de peste 65 de ani.

Diagnosticarea frecventă a CCR într-un stadiu avansat, simptomatic, când atât tratamentul chirurgical cât si nechirurgical devin ineficiente, reprezinta o problemă de sănătate publică. Ameliorarea acestui aspect devine posibila doar prin surprinderea bolii într-un stadiu incipient. Acest lucru presupune: programe de informare a populatiei cu scopul de a creste nivelul de cultură medicală; stabilirea populației cu risc oncogen crescut; efectuarea unor explorări screening suficient de sensibile si specifice; antrenarea tuturor medicilor în programul de depistare activa a acestei forme de cancer (54).

Simptomatologia cancerul colo-rectal prin evoluția sa mult timp silențioasă, apărută la pacienți vârstnici, cu teren anergic și boli asociate, surprinde de cele mai multe ori prin debutul brusc al complicațiilor acestuia.Dificultățile de tratament chirurgical sunt date de diagnosticul tardiv, care ne pune în fața unei tumori stenozante , voluminoase, care poate prezenta perforație tumorală sau diastatică, toate acestea pe fondul unor grave deficite hematologice, proteice, hidro-electrolitice, acido-bazice, care evoluează până la șoc toxico-septic și ocluziv. Actul chirurgical în urgență, trebuie să țină cont de starea generală, vârsta și tarele pacienților, de faptul că intervenția chirurgicală urmează să se desfășoare pe un segment digestiv nepregătit, de vascularizația particulară colo-rectală și nu în ultimul rând de riscul anestezic. Toate acestea fac din chirurgia de urgență neoplazică recto-colică un act de mare responsabilitate.

MATERIAL ȘI METODĂ:

În studiul nostru am urmărit retrospectiv, pe o perioadă de 3 ani (2012 – 2014), pacienții internați în Clinica III Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de Urgență Craiova cu diagnosticul de cancer colo-rectal conform DCM-10. Au fost 221 de cazuri, dintre aceștia, 120 (54,2%) beneficiind de intervenții chirurgicale în urgență pentru complicații ale bolii neoplazice.

Pacienții din lotul selectat au fost diagnosticați și evaluați preoperator. Pentru aceasta s-a efectuat examenul clinic local și general și unele explorări biologice și imagistice. Properator s-a stabilit riscul anestezic și stadiul bolii.

Pregătirea preoperatorie a pacienților a constat în reechilibrare hidro-electrolitică și antibioterapie cu spectru larg în scop atât profilactic cât și pentru sterilizarea colonului.

Au fost colectate si analizate date referitoare la:

– caracteristicile socio-demografice ale pacientilor: sex, vârsta, mediul de proveniență;

– antecedentele heredo-colaterale relevante: prezenta cancerelor colo-rectale la rude de gradul I si II;

-comorbiditățile asociate bolii neoplazice;

– semnele si simptomele care au dus la prezentarea pacientului la medic;

– localizarea neoplasmului si stadiul acestuia;

– tratamentul chirurgical practicat;

– rezultatele postoperatorii (morbiditate / mortalitate).

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Au fost 221 de cazuri, dintre aceștia, 120 (54,2%) beneficiind de intervenții chirurgicale în urgență pentru complicații ale bolii neoplazice. Raportul intervențiilor chirurgicale electiv / urgență a fost de 1 / 0,83, ceea ce demonstrează că cele mai multe CCR sunt depistate tardiv, în stadii avansate, complicate. (Fig.1)

Remarcăm o incidență mare a debutului prin complicații a acestei afecțiuni, fapt care poate fi explicat prin evoluția lentă a bolii, simptomatologia frustă, care de multe ori întârzie adresabilitatea către un serviciu chirurgical, aceasta ținând și de nivelul educațional al populației.

Motivele care au dus la întârzierea stabilirii diagnosticului de CCR pot fi grupate în: motive ce pot fi atribuite pacientului, motive ce pot fi atribuite medicului de familie/specialistului și motive ce pot fi atribuite atât medicului de familie/specialistului cât și pacientului.

Dintre motivele ce pot fi atribuite medicului în ceea ce priveste întârzierea stabilirii diagnosticului de CCR mentionam: stabilirea gresita a diagnosticului (altul decât cel de CCR) si nesolicitarea efectuarii testelor screening. Cel mai frecvent diagnostic gresit a fost cel de hemoroizi colon iritabil sau constipație habituală. Deseori semnele si simptomele de prezentare a pacientilor la medic (în principal rectoragia) au fost atribuite hemoroizilor deja existenți. În principal, diagnosticare tardiva poate fi atribuita unor motive care țin de pacient.

Urmărind evoluția numărului de cazuri de CCR operate în urgență constatăm că numărul acestora a scăzut de la 52 (2012) la 31 (2014), o scădere semnificativă statistic de 59,6%. (fig.2) Acest fapt se datorează probabil și creșterii gradului de adresabilitate ale pacienților către serviciile medicale de specialitate, dar și a accesului la mijloace imagistice de investigație mai facil..

Figura 1: Raportul intervențiilor chirurgicale pentru CCR.

Figura 2. Dinamica anuală a cazurilor de CCR complicat.

Vârsta pacienților la care s-a intervenit chirurgical de urgență a fost cuprinsă între 45 și 82 ani cu o medie de 62,3+/- 3,2 ani. (fig. 3) Așa cum era de așteptat, pe măsură ce pacienții înaintează în vârstă crește și incidența CCR în general, dar și a CCR complicat în special.

Figura 3: Repartiția pe decade de vârstă a pacienților cu CCR complicat.

Repartiția pe sexe a fost de 47 femei (39,1%) și 73 bărbați (60,8%), cu un raport F/B = 0.64 / 1. Observăm incidența mai mare a bolii la sexul masculine, cum dealtfel este descrisă și în literatura de specialitate. (fig.4)

Figura 4: Raportul pe sexe al pacienților cu CCR complicat.

81 pacienți (67,4%) proveneau din mediul urban, iar 39 (32,5%) din mediul rural. Acest fapt e explicat prin gradul de adresabilitate și accesul mai facil al pacienților din mediul urban, dar probabil și expunerii la factori carcinogeni a acestei grupe populaționale. raportul urban / rural este semnificativ, fiind de 2,07. (Fig.5)

Afecțiunile asociate bolii neoplazice au fost cardio-vasculare la 63 pacienți (52,5%) – H.T.A., cardipatie ischemică, infarct miocardic sechelar-, pleuro-pulmonare la 18 pacienți (15%) – pleurezii, sechele T.B.C., pneumonii- , uro-genitale la 22 pacienți (18,3%) – litiază urinară, adenoame de prostată, insuficiență renală acută-, digestive la 15 pacienți (12,5%)-rezecții gastrice,enterectomii-, hepatice la 10 pacienți (8,3%)- ciroză hepatică,litiază veziculară -, metabolice și de nutriție la 24 pacienți (20%)-diabet zaharat,obezitate-,neurologice la 13 pacienți (10,8%)-A.V.C. sechelar -, cu mențiunea că 11 pacienți (9,1%) prezentau mai multe afecțiuni asociate.(tabelul I) Constatăm incidența ridicată a afecțiunilor cardio-vasculare și a celor metabolice. Comorbiditățile legate de patologia vârstnicului, cum ar fi bolile reumatismale și patologia urinara (adenomul de prostată) ocupă deasemenea un procent semnificativ.

Figura 5: Distribuția pacienților cu CCR complicat după mediul de proveniență.

Tabelul I: Comorbidități ale pacienților cu CCR complicat.

Debutul simptomatologiei a fost situat într-un interval cuprins între 8-96 ore până la internare, cu mențiunea că 50 pacienți (41,6%) au relatat că prezentau manifestări de tipul colicilor abdominale, modificări ale tranzitului intestinal ( alternanță diaree-constipație, tenesme rectale, modificări ale scaunului), astenie fizică, anemie, scădere ponderală, rectoragii de aproximativ 1,5 – 3 ani pentru care nu s-au adresat medicului. Deasemenea , 7 pacienți (5,8%) aveau antecedente personale recente de intervenții chirurgicale abdominale (apendicectomie, hernie inghinală, prostatectomie). În lotul studiat am întâlnit antecedente heredo-colaterale de afecțiuni precanceroase sau canceroase la 4 pacienți(3,3%).

Tabloul clinic la internare a fost de ocluzie-subocluzie intestinală în 78 de cazuri (65%)-grețuri, vărsături, meteorism abdominal, absența tranzitului intestinal -, peritonită în 14 cazuri (11,6%) -dureri abdominale localizate/generalizate, vărsături, febră -, asociere ocluzie-peritonită în 21 cazuri (17,5%) , asociere ocluzie-hemoragie în 4 cazuri (3,3%) și asocierea ocluzie-peritonită-hemoragie în 3 cazuri (2,5%).(fig.6)

Cel mai des întâlnit a fost debutul cu semne clinice și simptomatologie de ocluzie intestinală, tablou clinic care emaciază pacientul prin tulburările hidro-electrolitice și metabolice pe care le generează și care grevează de cele mai multe ori o evoluție postoperatorie nefavorabilă.

Figura 6: Tabloul clinic al pacienților cu CCR complicat.

Diagnosticul de abdomen acut chirurgical a fost confirmat prin radiografie abdominală și/sau echografie, fiind susținut pe considerentele clinico-anamnestice menționate și explorările complementare de laborator.

După o perioadă de pregătire preoperatorie ( aspirație digestivă superioară, reechilibrare hidrică, electrolitică, abido-bazică, hematică, antibioterapie, clismă evacuatorie ) s-a intervenit chirurgical sub anestezie generală cu intubație oro-traheală, constatîndu-se leziuni neoplazice colo-rectale cu următoarele localizări:

– neoplasm de cec- 3 cazuri (2,5%)

– neoplasm de colon ascendent- 10 cazuri (8,3%)

– neoplasm de unghi hepatic- 7 cazuri (5,8%)

– neoplasm de colon transvers- 7 cazuri (5,8%)

– neplasm de unghi splenic- 4 cazuri (3,3%)

– neoplasm de colon descendent- 13 cazuri (10,8%)

– neoplasm sigmoidian și de joncțiune rectosigmoidiană – 43 cazuri (35,8%)

– neoplasm de rect – 33 cazuri (27,5%). (fig.7)

În cazuistica noastră am întâlnit 4 pacienți (3,3%) cu neoplazie colo-rectală sincronă (transvers-sigmoid, ascendent-transvers și descendent-rect).

Raportul cancer de colon/ cancer de rect este de 2.66; cancerul de colon stâng complicat (60 de cazuri) este mult mai frecvent decât cel de colon drept (20 de cazuri) sau transvers (7 cazuri).

Figura 7. Localizarea CCR complicat.

Stadializarea tumorilor descoperite intraoperator după clasificarea Dukes a fost următoarea:

– stadiul A – 0 cazuri (0,0%)

– stadiul B -18 cazuri (15%)

– stadiul C – 47 cazuri (39,1%)

– stadiul D – 55 cazuri (45,8%). (fig.8)

Constatăm numărul mare de cazuri în stadii avansate ale bolii neoplazice, 102 pacienți (84.9%) fiind diagnosticați în stadiile Dukes C și D.

Figura 8: Stadializarea Dukes a pacienților cu CCR complicat.

Atitudinea chirurgicală de urgență față de pacientul cu neoplasm colo-rectal complicat impune o bună și energică corectare a gravelor dezechilibre biologice preoperator, alături de antibioterapie.Explorarea intraoperatorie, permite abordarea unei strategii optime care vizează tratarea complicației și nu în ultimul rând a bolii cauzatoare.

S-au practicat următoarele tipuri de intervenții chirurgicale, în funcție de statusul biologic preoperator al pacientului, stadiul tumoral și localizarea acesteia:

– derivații externe ( 54 / 45%): – supratumorale- 23 pacienți (19,1%)

– supraanastomotice- 19 pacienți (15,8%)

– definitive – 12 pacienți (10%)

– derivații interne ( 15 / 12.5%): – ileotransversoanastomoză – 10 pacienți (8,3%)

– ileosigmoidoanastomoză – 1 pacient( 0,8%)

– transversosigmoidoanastomoză – 4 pacienți (3,3%)

– colectomie Hartmann – 15 pacienți (12,5%)

– colectomii (34 / 28.3%) : – hemicolectomie dreaptă – 16 pacienți (13,3%)

– hemicolectomie stângă – 3 pacienți (2,5%)

– colectomie pe transvers – 4 pacienți (3,3%)

– colectomii segmentare – 10 pacienți (8,3%)

– colectomie totală – 1 pacient (0,8%)

– evacuare abcese, toaletă peritoneală – 38 pacienți (31,6%)

– sutura perforației – 3 pacienți (2,5%)

– laparotomie – 2 pacienți (1,6%). (fig.9)

Figura 9: Tipul intervențiilor practicate în CCR complicat.

În cancerele colo-rectale aflate în stadiile B și C complicate prin stenoză, fără perforație tumorală sau diastatică, sau cu peritonită localizată, practicăm de regulă rezecție tumorală (colectomii segmentare,hemicolectomii, colectomii Hartmann, rezecții Dixon), indiferent de localizarea procesului tumoral ,protejată de anus supraanastomotic în rezecțiile colice stângi. Preferăm hemicolectomia dreaptă sau stângă în urgență, protejată de o sfincterotomie sau sondă Fauchet trecută transanastomotic intraoperator.

În cancerele colo-rectale la pacienți cu stare generală gravă, care prezintă peritonită fecaloidă generalizată cu cloazonări, cele cu distensie importantă de anse, tumorile fistulizate în organe de vecinătate, practicăm anus supratumoral, urmând ca după stabilizarea biologică a acestuia să facem, dacă apreciem că e posibil, rezecția tumorii.

Pacienții în stadiul D, precum și la cei care au bloc tumoral ce nu poate fi rezecat, intervenția chirurgicală se adresează doar complicației și este paleativă ( derivație externă).

Nu am practicat în urgență amputații de rect, pacienții prezentând la internare complicații ale neoplaziei, datorită riscului chirurgical și anestezic mare. Am practicat o colectomie totală cu ileorectoanastomoză la un pacient de 51 de ani ,cu stare generală bună, care avea un cancer de joncțiune rectosigmoidiană stenozant , cu perforație diastatică recent instalată de cec și fisuri longitudinale ale seroasei colice transverse și descendente.

Morbiditatea a fost grevată de 25 supurații postoperatorii (20,8%), afecțiuni pleuro-pulmonare la 11 pacienți (9,1%), abcese reziduale la 9 pacienți (7,5%), complicații ale stomei (supurații, retracție, hernie peristomică) la 7 pacienți (5,8%),infecții urinare la 22 de pacienți (18,3%) și 8 eviscerații (6,6%). (tabelul II)

Tabelul II: Complicațiile postoperatorii ale pacienților cu CCR complicat.

Evoluția postoperatorie imediată generală a fost bună. S-au înregistrat 18 decese(15%) din care 7 decese (5,8%) în primele 24 de ore la pacienți cu stare generală gravă anterior intervenției chirurgicale, aflați în șoc toxico-septic și insuficiență organică multiplă. Restul de 11 decese (9,1%) au survenit într-un interval cuprins între 1-15 zile de la intervenția chirurgicală, prin dezuniri de anastomoză cu peritonită localizată sau generalizată în 7 cazuri (5,8%), infarct miocardic acut în 1 caz (0,8%), embolie pulmonară în 1 caz (0,8%), bronho-pneumonie 1 caz (0,8%) și 1 caz (0,8%) de insuficiență organică multiplă.

Pacienții internați prin urgență la care s-a intervenit chirugical curativ sau paleativ au fost dispensarizați oncologic.

CONCLUZII:

1. Cancerul colo-rectal prin incidența, simptomatologia și evoluția pe care o are reprezintă o problemă de actualitate,atât prin prognosticul vital, dar și prin sechelele pe care le are asupra vieții pacienților.

2. O atenție deosebită trebuie acordată diagnosticului precoce, în stadii curative, prin folosirea tuturor mijloacelor de investigație. Nu trebui neglijate nici programele educaționale adresate populației.

3. Tratamentul chirurgical în urgență al cancerului colo-rectal trebuie să abordeze complicația (ocluzia, peritonita, hemoragia) fără a omite și practicarea rezecției neoplaziei, în același timp operator , atunci când aceasta este posibilă.

4. Derivațiile externe impun pacientului un handicap de care este bine să îl ferim prin practicarea unui act chirurgical adaptat fiecărui caz. Derivațiile interne efectuate de urgență asigură de multe ori conduita terapeutică necesară intervențiilor ulterioare.

5. Tratamentul chirurgical de urgență în cancerul colo-rectal este grevat de o rată mare a complicațiilor postoperatorii și a deceselor.