Transplanturi

Introducere

In mod traditional, istoric – moartea reprezinta separarea părții "nemuritoare" din om-Sufletul, de partea muritoare, pamanteana, dezintegrabilă-Corpul. [1] În lumea medicală, conceptul asupra morții este in schimb unul mai pragmatic. Acest pragmatism [2] a influențat comportamentul uman de-a lungul timpului prin trecerea de la ideea supravetuirii ca entitate, dupa moarte, datorita nemuririi sufletului (conceptul de suflet nemuritor), la incercarile de prelungire a supravietuirii prin diverse metode (tehnici de resuscitare, transplantul de organe, țesuturi si celule) precum si la redefinirea conceptului de moarte propriu zis. [3]

I. Istoricul transplantului în lume

Între secolul 2 î. Hr. și secolul 2 d. Hr., s-au raportat ca ar fi avut loc în China transplanturi de țesuturi si organe, inclusiv de inima. Initial, accentual în transplant a fost pus pe partea tehnică, mai exact pe înlocuirea membrelor, a dinților pierduți sau chirurgie reconstructiva (autotransplant – dintr-un loc în altul la același individ, ex pielea). [4]

În ultima jumătate a secolului al 16-lea, medicul italian Tagliacozzi face referire la ceea ce se numește acum rejet de organ ca „respingere cu forță și putere”. Într-adevăr, răspunsul organismului receptor este de respingere al organului transplantat, răspuns puternic ce necesita medicamente pentru a-l contracara.[5]

Epoca transplantului modern a luat amploare, lent, la sfârșitul secolului al 18-lea , atunci când Hunter a înlocuit cu succes premolarul unui om. Hunter, numit tatăl chirurgiei experimentale, a crezut că toate substanțele in viață au posibilitatea de a se uni atunci când au fost aduse în contact ferm unul cu un celălalt.[6] Urmând acest tip de gândire, Brown – Sequard (secolul 19) a sugerat că membrele retezate ar putea fi cusute la loc. Până în secolul al 19-lea, transplantul a fost limitat la proceduri de autotransplant. [6]

În secolul 20 accentul pe transplant s-a schimbat, cu o singura excepție – aspectele biologice. Cel mai important dintre aceste aspecte îl ocupă sistemul imun – “ultima barieră clinică” [5] Deși cunoașterea mecanismelor imune s-a dezvoltat din cauza necesității pentru explicații ale bolilor care afectează omenirea, transplantul de organe si țesuturi furnizează impulsuri pentru eforturile științifice, impuls care au revoluționat domeniul imunologiei. [7]

În anul 1950, în Statele Unite, s-a efectuat primul transplant de rinichi (de la donor decedat) pe Ruth Tucker, o femeie în vârstă de 44 de ani, cu boală de rinichi polichistic. Deși rinichiul donat a fost respins zece luni mai târziu, deoarece nici o terapie imunosupresoare nu a fost disponibilă, acest timp a permis o recuperare a rinichilor lui Tucker și aceasta a mai trăit încă cinci ani.[8][9]

II. Cronologie transplanturi efectuate cu success

• 1823 : piele, prima autogrefă – transplant de tesut de piele de la o locație de pe corpul unei persoane în altă locație (Germania, 1823) Carl Bunger, un chirurg german documentează prima grefa de piele, de success, pe un pacient uman. Bunger a reparat nasul distrus de sifilis al unui pacient. [10] [14] [15]

• 1905 : primul transplant de cornee efectuat de Eduard Zirm (Republica Cehă) [11]

• 1908 : Prima alogrefa de piele – de la un donor la un destinatar (Elveția) [14] [15]

• 1933 : Primul transplant de rinichi de success, de la donator cadavru incompatibil AB0

(donatorul a fost BIII și destinatarul 0I) de Yuriu Yu Voronoy (URSS) [12] [14] [15]

• 1950 : Primul transplant de rinichi, Dr. Richard H. Lawler (Chicago , USA) [13]

• 1954 : Primul transplant de rinichi cu donor viu (gemeni identici) ( USA ) [9]

• 1955 : Prima alogrefa de inima – valvă aorta descendenta ( Canada ) [14] [15]

• 1962 : Primul transplant de rinichi de la un donator decedat ( USA ) [14] [15]

• 1965 : primul transplant renal din Australia (Queen Elizabeth Hospital , SA , Australia )

• 1966 : primul transplant de pancreas de către Richard Lillehei și William Kelly

(Minnesota , Statele Unite ale Americii) [14] [15]

• 1967 : primul transplant de ficat, Thomas Starzl (Denver , Statele Unite ale Americii)[15]

• 1967 : Primul transplant de inimă, Christian Barnard ( Cape Town , Africa de Sud ) [14]

• 1981 : Primul transplant de inima / pulmonar de Bruce Reitz ( Stanford , Statele Unite ale Americii ) [14] [15]

• 1983 : Primul transplant de lob pulmonar, Joel Cooper, Spitalul General din Toronto, Canada [14] [15]

• 1984 : Primul transplant de organe dublu, Thomas Starzl și Henry T. Bahnson

( Pittsburgh , Statele Unite ale Americii ) [14] [15]

• 1986 : primul transplant dublu – pulmonar ( Ann Harrison ), de Joel Cooper la Spitalul General din Toronto ( Toronto , Canada ) [14] [15]

• 1995 : Prima nefrectomie laparoscopica de la donator viu, Lloyd Ratner și Louis Kavoussi ( Baltimore , SUA ) [14] [15]

• 1997 : Primul transplant alogen- articulație genunchi vascularizat și perfuzat, Gunther O. Hofmann [14] [15]

• 1997 : Primul donator viu de rinichi și pancreas din Illinois și prima pancreatectomie robotizată de la donator viu, în Statele Unite ale Americii la Universitatea din Illinois Medical Center [14] [15]

• 1998 : Primul transplant partial de pancreas de la donor viu, de David Sutherland

( Minnesota , Statele Unite ale Americii ) [14] [15]

• 1998 : Primul transplant de mână, de Dr. Jean – Michel Dubernard ( Lyon , Franța )[14][15]

• 1998 : Primul transplant hepatic de la adult la adult, cu donor viu, Universitatea Illinois Medical Center [14] [15]

• 1999 : Primul transplant de țesut vezical, Anthony Atala ( Spitalul de Copii din Boston , Statele Unite ale Americii ) [14] [15]

• 2000: Prima nefrectomie robotizată din lume (donator viu), Universitatea Illinois Medical Center [14] [15]

• 2004: Primul transplant de ficat și intestin subțire, de la același donor la același beneficiar, Universitatea Illinois Medical Center [14] [15]

• 2005: Primul transplant ovarian, Dr. PN Mhatre (Wadia Hospital , Mumbai , India ) [14]

• 2005: Primul transplant partial de față ( Franța ) [14] [15]

• 2005: Prima hepatectomie robotizată, Universitatea Illinois Medical Center din Statele Unite ale Americii [14] [15]

• 2006 : Primul transplant renal incompatibil AB0 din Illinois, Universitatea Illinois Medical Center [14] [15]

• 2006 : Primul transplant de maxilar, combinație dintre maxilarul donatorului și maduva osoasa de la pacient, de Eric M. Genden ( Spitalul Mount Sinai , din New York City, Statele Unite ale Americii ) [14] [15]

• 2006 : Primul transplant de penis uman (inversat după 15 de zile ca urmare a respingerii psihologice a soției destinatarului, în vârstă de 44 de ani ) ( Guangzhou , China ) [15] [16]

• 2008 : Primul transplant dublu de brat, Edgar Biemer , Christoph Höhnke și Manfred Stangl ( Universitatea Tehnica din Munchen , Germania ) [15]

• 2008 : Primul copil născut din ovar transplantat, James Randerson [15]

• 2008 : Primul transplant de trahee folosind celule stem proprii, de Paolo Macchiarini

( Barcelona , Spania ) [15]

• 2008 : Primul transplant al feței (80 % din suprafață), inclusiv cerul gurii , nas , obraji , și pleoape, de Maria Siemionow ( Cleveland Clinic , Statele Unite ale Americii ) [15]

• 2009 : Primul transplant renal robotizat la un pacient obez, Illinois Medical Center [15]

• 2010: Primul transplant facial complet de Dr. Joan Pere Barret și echipa sa ( Spitalul Universitar Vall d' Hebron, Barcelona , Spania ) [15]

• 2011: Primul transplant dublu de picior de Dr. Cavadas si echipa sa ( Spitalul din Valencia , La Fe , Spania ) [15]

• 2012 : Primul transplant robotizat glande paratiroide. Universitatea din Illinois Chicago [15]

• 2013: Primul transplant total de față, chirurgie de urgență salvatoare de viață, la Maria Sklodowska-Curie, Institutul de oncologie din Gliwice, Polonia. [15][17]

Fig. X – Primul transplant renal intre paciení vii (gemeni). Dr. John P. Merrill explică fraților modul de funcționare al unui nou aparat (pe atunci) numit rinichi artificial

III. Istoricul transplantului în România

Transplantul de organe în România datează de la începutul secolului 20, mulțumită doctorului Florescu, care a lucrat in cadrul laboratorului de chirurgie experimentală al Facultății de Medicina din București. Doctorul Florescu a efectuat mai multe transplanturi experimentale de rinichi. [18]

În 1958 s-a realizat primul transplant de piele, de către profesor doctor Agrippa Ionescu, iar în 1962 s-a realizat primul transplant de cornee.[18]

În februarie 1980 s-a reușit primul transplant din România al unui organ solid, cu ficat de la donator în viață (mama receptorului), transplant realizat de către profesorul Eugeniu Proca, la Spitalul Fundeni. La scurt timp după aceasta, a urmat un transplant renal cu prelevare de la donor decedat, transplant realizat în Timișoara de către o echipa condusă de profesor doctor Petru Drăgan.[19]

Începând din anul 1995 s-au intensificat eforturile de organizare a unui program național de transplant, organizare realizată în mai multe etape. Profesor doctor Dan Tulbure contribuie la stabilirea protocolului de diagnostic și declarare a morții cerebrale. Profesor doctor Vladimir Beliș contribuie la stabilirea condițiilor de prelevare a organelor de la donorul decedat, protocol realizat din punct de vedere medico-legal. [18]

Primele prelevări multiorgan s-au realizat in anul 1997: în februarie a fost prelevat un rinichi de la o donatoare aflată în moarte cerebrală, de către echipa chirurgicală- Irinel Popescu, Ioanel Sinescu, Vladislav Brașoveanu, Radu Soare, anestezist Dan Tulbure, la Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Fundeni. În iunie s-a realizat o prelevare de ficat și rinichi, echipa chirurgicală fiind condusă de profesor doctor Irinel Popescu, echipa anestezică de către doctor Ioana Grințescu, prelevarea realizându-se la Spitalul de Urgență Floreasca. Un rol important a revenit profesorului doctor Radu Deac si doctorului Pia Moldovan (Spitalul Județean Târgu-Mureș), care au reușit să mențină în condiții fiziologice mai mulți donori în moarte cerebrală, familiile acestora fiind de acord cu donarea.[20]

În 1997 se înființează asociația “ROMTRANSPLANT” care are un rol important în dezvoltarea transplantului românesc, atât pe plan științific cât și pe plan organizatoric. [18]

În anul 1998, profesor doctor Dan Mircea inițiază activitatea de crio-prezervare a țesuturilor umane în vederea transplantului. Activitatea de cercetare s-a finalizat cu un brevet de invenție OSIM nr. 116942\2002 – “Metodă și bancă pentru conservarea tegumentului uman în vederea transplantului”. [18]

Această activitate s-a răspândit și în domeniul crio-prezervării oaselor, cartilajelor, corneei, valvelor cardiace, precum si organizarea unei bănci de țesuturi în cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii “Grigore Alexandrescu” București. [18]

In aprilie 2000 este efectuat primul transplant hepatic cu supravietuirea bolnavului de catre Prof.Dr. Irinel Popescu la Spitalul Fundeni, iar in octombrie, primul transplant de ficat de la donator in viata, de catre aceeasi echipa (transplant de la mama la fiica). [18][19]

Tot în anul 2000, în București (Hotel Intercontinental) a avut loc congresul la care a participat și Prea Fericitul Teoctist, Patriarhul Bisericii Ortodoxe Române. Acesta a prezentat un discurs extrem de important în care a exprimat acordul BOR cu prelevarea de organe de la pacienți în moarte cerebrală și a susținut donarea de organe, ca gest definitoriu pentru creștini. [18]

In anul 2001 Prof. Dr. Margit Serban efectueaza in centrul universitar Timisoara primul transplant medular, urmata, la scurt timp, de echipa Spitalului Fundeni (Prof. Dr.Dan Colita, Prof. Dr. Constantin Arion). [18][21]

In 2003 echipa de la Spitalul Judetean Constanta (Prof. Dr. Vasile Sarbu, Dr. Simona Dima) efectueaza primul autotransplant de insule pancreatice, in 2004 la Institutul de Urologie si Transplant Cluj-Napoca Prof. Dr. Mihai Lucan efectueaza primul transplant combinat de rinichi si pancreas, iar in 2005 la Institutul Clinic Fundeni (Prof. Dr. Irinel Popescu, Dr. Simona Dima) se efectueaza primul allotransplant de insule pancreatice la un bolnav cu ciroza si diabet, caruia i s-a efectuat un transplant combinat de ficat si insule pancreatice. Transplantul de celule stem a fost efectuat pentru prima data in anul 2004 pentru o afectiune a miocardului (Prof. Dr. Stefan Dragulescu, Prof. Dr. Virgil Paunescu – la Institutul de Cardiologie din Timisoara), si in anul 2005 pentru o afectiune a ficatului (Prof. Dr. Irinel Popescu, Dr. Simona Dima – la Institutul Clinic Fundeni).[18]

În 2004 a apărut Legea nr. 588, de înființare a Agenției Naționale de Transplant, doctor Victor Zota fiind numit Director Executiv al Agenției, iar profesor doctor Irinel Popescu devine președinte al Consiliului Științific al Agenției. Consiliul Științific este format din 33 membri, componența sa fiind stabilită prin Ordinul Ministrului Sănatății nr. 183/2005 și completat ulterior cu Ordinul Ministrului Sănatății nr. 814/2005. [18]

Din anul 2006 este în vigoare o nouă lege a transplantului de organe și țesuturi și anume Titlul VI din Legea 95/2006, actualizată și completată, în special partea care privește celulele și țesuturile. [18]

În prezent, în România, ca rezultat al activității de transplant, s-au efectuat peste 1000 transplanturi renale (în București, Cluj-Napoca, Timișoara, Iași, Constanța și Oradea). S-au realizat peste 100 de transplanturi hepatice la Institutul Clinic Fundeni, peste 50 de transplanturi medulare, peste 30 de transplanturi cardiace. [18][22]

Fig. X Sftinții Părinți ai medicinei, Cosmos și Damian, în încercarea de a transplanta piciorul unui om decedat recent, pe un amputat

Capitolul 1

Legislație privind transplantul în România

In anul 1998 a fost introdusa prima lege moderna a transplantului din Romania – Legea nr. 2/1998 "privind prelevarea si transplantul de tesuturi si organe umane" in care erau specificate toate conditiile de prelevare si transplantare a organelor si tesuturilor. Aceasta a fost inlocuita in prezent de Titlul VI "Efectuarea prelevarii si transplantului de organe, tesuturi si celule de origine umane in scop terapeutic" din Legea 95/2006 "privind reforma in domeniul sanatatii" in care apare, in plus, un capitol detaliat asupra transplantului de celule si tesuturi, iar reglementarile privind transplantul de organe sunt aduse la zi. Alinierea la legislatia europeana este si rezultatul prezentei unui reprezentant al Romaniei (Prof. Dr. Irinel Popescu) in Comisia de transplant de organe si tesuturi a Consiliului Europei. [23][24][25][26][27]
In anul 2004 apare Legea nr. 588, de infiintare a Agentiei Nationale de Transplant, iar Dr. Victor Zota este numit Director Executiv al Agentiei, care este instalata in actualul sediu si incadrata cu o schema de personal. Prof. Dr. Irinel Popescu devine presedinte al Consiliului Stiintific al Agentiei. [18][23][24][25][26][27]

Consiliul Stiintific este format din 33 membri, personalitati marcante ale medicinii romanesti, componenta sa fiind stabilita prin Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 183/2005 si completat ulterior cu Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 814/2005.
Incepand cu anul 2005, in Romania se sarbatoreste, urmand modelul European, Ziua Nationala a Transplantului, in cursul lunii aprilie. [18]

Din anul 2006 functioneaza o noua lege a transplantului de organe si tesuturi (Titlul VI din Legea 95/2006), actualizata si completata, in special in partea care priveste celulele si tesuturile. [23][24][25][26][27]

Titlul VI [26][27]

1.1 ART. 148 – Prelevarea de organe, tesuturi și celule de la donatorul decedat.

„ (1) Prelevarea de organe, tesuturi și celule de la donatori decedati se efectuează numai după un control clinic și de laborator care sa excludă orice boala infectioasa, o posibila contaminare sau alte afecțiuni care reprezintă un risc pentru primitor, conform protocoalelor stabilite pentru fiecare organ, tesut sau celula în parte. ”

„ (2) Repartiția organelor, tesuturilor și celulelor de origine umană prelevate la nivel național se efectuează de către Agenția Nationala de Transplant, în funcție de regulile stabilite de aceasta privind alocarea organelor, tesuturilor și celulelor de origine umană în cadrul sistemului de transplant din România. ”

„ (3) În condițiile în care pe teritoriul național nu exista nici un primitor compatibil cu organele, tesuturile și celulele de origine umană disponibile, acestea pot fi alocate în rețeaua internationala de transplant, pe baza unei autorizații speciale emise de Agenția Nationala de Transplant, conform modelului prevăzut în anexa nr. 7 ”

„ (4) fiesuturile și celulele de origine umană prelevate pot fi utilizate imediat pentru transplant sau pot fi procesate și depozitate în băncile de tesuturi și celule, acreditate sau agreate de Agenția Nationala de Transplant. ”

„ (5) Transplantul de tesuturi sau celule de origine umană se efectuează numai din băncile acreditate sau agreate de Agenția Nationala de Transplant. ”

„ (6) Fiecare prelevare de organ, tesut sau celula de origine umană este anunțată imediat și înregistrată în Registrul național de transplant, conform procedurilor stabilite de Agenția Nationala de Transplant. ”

„ (7) Medicii care au efectuat prelevarea de organe și tesuturi de la o persoana decedata vor asigura restaurarea cadavrului și a fizionomiei sale prin îngrijiri și mijloace specifice, inclusiv chirurgicale dacă este necesar, în scopul obținerii unei înfățișări demne a corpului defunctului. ”

„ (8) Prelevarea de organe, tesuturi și celule de origine umană, în cazuri medico-legale, se face numai cu consimțământul medicului legist și nu trebuie sa compromita rezultatul autopsiei medico-legale, conform modelului prevăzut în anexa nr. 8. ”

„ (9) Introducerea sau scoaterea din țara de organe, tesuturi, celule de origine umană se face numai pe baza autorizației speciale emise de Agenția Nationala de Transplant, după modelul prevăzut în anexa nr. 7, respectiv anexa nr. 9, conform legislației vamale. ”

„ (10) Se interzice divulgarea oricărei informații privind identitatea donatorului cadavru, precum și a primitorului, exceptând cazurile în care familia donatorului, respectiv primitorul sunt de acord, precum și cazurile în care declararea identității este obligatorie prin lege. Datele privind donatorul și receptorul, inclusiv informațiile genetice, la care pot avea acces terțe părți, vor fi comunicate sub anonimat, astfel încât nici donatorul, nici receptorul sa nu poată fi identificati. ”

„ (11) Agenția Nationala de Transplant poate acorda servicii funerare și/sau transportul cadavrului, în cazul donatorilor de la care s-au prelevat organe și/sau tesuturi și/sau celule.”

„ (12) După fiecare prelevare de organe, tesuturi și/sau celule de la donatorii cadavru se vor completa, cu datele din momentul prelevarii, Fișa de declarare a donatorului și Fișa de prelevare de organe și tesuturi, prevăzute în anexa nr. 10. ”

„ (13) Agenția Nationala de Transplant stabilește un sistem de vigilenta pentru raportarea, investigarea, înregistrarea și transmiterea informațiilor despre incidentele grave și reactiile adverse severe care pot influenta calitatea și siguranta organelor, tesuturilor și celulelor, ce pot fi datorate procurării, testarii, procesarii, stocării și distribuției acestora, astfel încât orice reactie adversa severă observata în timpul sau după procedura de transplant ar putea fi legată de calitatea și siguranta organelor, tesuturilor și celulelor. ”

1.2 ART 147 [26][27]

„ 4. prelevarea de organe, tesuturi și/sau celule de la persoanele decedate se face numai cu consimțământul scris a cel puțin unu dintre membrii majori ai familiei sau al rudelor, în următoarea ordine: soț, părinte, copil, frate, sora. În absenta acestora, consimțământul va fi luat de la persoana autorizata, în mod legal, conform legislației în domeniu, sa îl reprezinte pe defunct; în ambele situații se procedează conform modelului prevăzut în anexa nr. 4; ”

„ 5. prelevarea se poate face fără consimțământul membrilor familiei dacă, în timpul vieții, persoana decedata și-a exprimat deja opțiunea în favoarea donarii, printr-un act notarial de consimțământ pentru prelevare sau înscrierea în Registrul național al donatorilor de organe, tesuturi și celule, conform modelului prevăzut în anexa nr. 5; ”

„ 6. prelevarea nu se poate face sub nici o forma dacă, în timpul vieții, persoana decedata și-a exprimat deja opțiunea impotriva donarii, prin act de refuz al donarii avizat de medicul de familie sau prin înscrierea în Registrul național al celor care refuza sa doneze organe, tesuturi și celule. Actul de refuz al donarii, avizat de medicul de familie, va fi prezentat de către apartinatori coordonatorului de transplant. ”

In anul 2012 apare Ordinul nr. 1246/2012 privind desemnarea persoanelor responsabile cu identificarea și declararea potențialilor donatori de organe și/sau țesuturi și/sau celule aflați în moarte cerebrală ordin care vine in completarea titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății; Ordonanței Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004 si a art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății. [28]

Prin acest ordin se numește responsabil național si responsabili regionali pentru identificarea potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală, diagnosticarea morții cerebrale și menținerea în condiții fiziologice a potențialilor donatori. [28]

Aceste persoanele vor îndeplini următoarele atribuții: [28]

a)supraveghează din punct de vedere metodologic toate procedurile de declarare a morții cerebrale în cadrul unităților sanitare arondate de către Agenția Națională de Transplant;

b)verifică respectarea protocolului de declarare a morții cerebrale în cadrul unităților sanitare arondate;

c)asigură o strânsă legătură cu coordonatorul de transplant regional și cu coordonatorii de transplant de la nivelul unităților sanitare arondate;

d)colectează toate datele referitoare la donatorii reali și potențiali aflați în moarte cerebrală din cadrul unităților sanitare arondate;

e)prezintă anual sau ori de câte ori este nevoie raportul activității privind declararea donatorilor din unitățile sanitare arondate;

f)organizează, cu sprijinul Agenției Naționale de Transplant și al Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă, cursuri privind protocoalele de declarare a morții cerebrale, precum și protocoalele de menținere în condiții fiziologice a potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală;

g)pot prelua oricând atribuțiile persoanei responsabile cu identificarea potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală, diagnosticarea morții cerebrale și menținerea în condiții fiziologice a potențialilor donatori de la nivelul unităților sanitare arondate.

Acelasi ordin reglementeaza prin articolul 3 si activitatea si responsabilitatea coordonatorului de transplant si a persoanei responsabilă cu identificarea potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală, diagnosticarea morții cerebrale și menținerea în condiții fiziologice a potențialilor donatori, dupa cum urmeaza:

„(1)Conducerile unităților sanitare autorizate și acreditate pentru efectuarea prelevării și transplantului de organe, țesuturi și celule de origine umană și nominalizate prin Normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătății, pentru activitatea de prelevare de la donatori de organe și/sau țesuturi și/sau celule aflați în moarte cerebrală au obligația de a desemna un coordonator de transplant la nivelul unității sanitare, precum și o persoană responsabilă cu identificarea potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală, diagnosticarea morții cerebrale și menținerea în condiții fiziologice a potențialilor donatori. ” [28]

„(2)Coordonatorul de transplant la nivelul unității sanitare trebuie să fie de profesie medic sau asistent medical și va îndeplini următoarele atribuții:

a)detectează și identifică potențialii donatori aflați în moarte cerebrală în strânsă legătură cu personalul secțiilor de Anestezie și terapie intensivă (ATI), neurologie, neurochirurgie etc.;

b)discută cu familiile potențialilor donatori în vederea obținerii acordului privind prelevarea de organe și/sau de țesuturi și de celule în scopul transplantării;

c)verifică completarea corectă a formularului de declarare a morții cerebrale a donatorului, a formularului de declarare a acestuia, precum și a celorlalte formulare prevăzute de legislația în vigoare;

d)contactează medicul legist în vederea obținerii autorizației medico-legale pentru prelevare, dacă este cazul;

e)pentru îndeplinirea atribuțiilor ce îi revin, coordonatorul de transplant trebuie să poată fi contactat și să fie disponibil în permanență;

f)atribuțiile sale pot fi oricând preluate de către coordonatorul de transplant regional. ” [28]

„(3)Persoana responsabilă cu identificarea potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală, diagnosticarea morții cerebrale și menținerea în condiții fiziologice a potențialilor donatori trebuie să fie un medic cu specialitatea Anestezie și terapie intensivă din cadrul secției ATI a unității sanitare și este desemnată de conducerea unității sanitare, la propunerea șefului de secție ATI, cu avizul responsabilului regional. ” [28]

„(4)Persoana prevăzută la alin. (3) are următoarele atribuții:

a)identificarea potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală;

b)aplicarea protocolului de declarare a morții cerebrale și confirmarea morții cerebrale;

c)aplicarea protocolului de menținere în condiții fiziologice a potențialului donator;

d)informarea Agenției Naționale de Transplant și a coordonatorului de transplant de la nivelul unității sanitare, în vederea contactării familiilor potențialilor donatori pentru obținerea acordului privind prelevarea de organe și/sau de țesuturi și/sau de celule în scopul transplantării;

e)asigurarea procedurilor specifice de anestezie pe perioada procesului de prelevare;

f)trebuie să poată fi contactată și să fie disponibilă în permanență. ” [28]

„(5)În perioada în care persoana prevăzută la alin. (3) este indisponibilă din motive obiective, atribuțiile menționate la alin. (4) sunt delegate de conducerea unității sanitare unui alt medic cu specialitatea Anestezie și terapie intensivă din cadrul secției ATI a unității sanitare. ” [28]

„(6)Personale nominalizate la alin. (1) au obligația de a raporta lunar Agenției Naționale de Transplant numărul potențialilor donatori aflați în moarte cerebrală, conform protocoalelor stabilite de aceasta. ” [28]

Ca rezultat al activitatii de transplant, in prezent in Romania s-au efectuat peste 1000 de transplante renale (in centrele universitare Bucuresti, Cluj-Napoca, Timisoara, Iasi, Constanta si Oradea), peste 300 de transplante hepatice in Institutul Clinic Fundeni, peste 50 de transplanturi medulare, peste 40 de transplante cardiace, etc. [18]

Capitolul 2

Identificare a potențialului donor

Tipuri donatori:

Viu – prelevare de tesuturi regenerabile (sange, maduva osoasa); organe solide (rinichi, segment hepatic lateral sting).

Cadavru – in stop cardiorespirator (tesuturi); "non heart beating donors" (rinichi, tesuturi).

Pacient in moarte cerebrala – organe si tesuturi. [38]

Afecțiuni ce pot conduce la instalarea morții cerebrale:

Traumatisme cerebrale – hemoragie subarahnoidiana, hematom subdural, hematom intraparenchimatos, dilacerare cerebrala).

AVC ischemic sau hemoragie.

Encefalopatie anoxica – ischemica (stop cardiorespirator resuscitat, asfixie, inec).

Tumori cerebrale primitive.

Intoxicatii suicidale – dupa negativarea testelor toxicologice si lipsa altei cauze pentru justificarea statusului neurologic actual.

Orice pacient cu GCS<7 al cârui status neurologic se degradeaza progresiv ridica posibilitatea apariției morții cerebrale si necesita supraveghere stricta! [29][33][38]

Afectiuni ce exclud posibilitea prelevarii de organe:

Contraindicatii absolute:

Leziuni preexistente sau dobandite ale organului ce urmeaza a fi transplantat.

Neoplazii (cu excepția tumorilor cerebrale primitive, carcinoamelor cutanate, neoplasm de col uterin in situ).

Infecția:

– HIV (exceptind transplantul la recipient HIV pozitiv).

– TBC incomplet tratat.

– Infecții SNC (meningite acute bacteriene si virale, encefalite, abces cerebral sau subdural, infecții cu virusuri lente,boli degenerative SNC cu posibila etiologie virala).

-Scleroza multipla latero-amiotrofica (SLA).

Hipotensiunea prelungita cu apariția semnelor de suferința organica.

Sepsis necontrolat, MODS.

Varsta > 55 ani pentru transplantul de cord si pancreas ! NU mai exista limita de varsta pentru donarea de ficat si rinichi !

Boli sistemice cu repercursiuni asupra organelor ce urmeaza a fi transplantate (colagenoze, vasculite). [29][33][38]

Contraindicații relative:

Obiceiuri individuale ale donatorului ce compromit funcția diferitelor organe (etilism cronic, droguri, medicamente hepatonefrotoxice, tatuaje, homosexuali, prostituate, puscariasi).

HTA tratata, fara repercursiuni viscerale.

Diabetul zaharat recent instalat fara efecte sistemice.

Doze crescute de substante vasoactive utilizate pentru menținerea pacientului.

Stop cardiac resuscitat, fara a identifica protocolul corect de resuscitare.

Boli infectioase:

boli cu transmitere sexuala in funcție de stadiu.

hepatita A,B,C,D cu excluderea ficatului de la donare dar cu posibilitatea donării altor organe la recipienti pozitivi.

infecție herpetica, citomegalovirus, virus Epstein Barr, transplant posibil la recipienti pozitivi.

Tratament medicamentos pe termen lung ce poate cauza leziuni organice.

Existenta disfunctiei unui anumit organ nu exclude posibilitatea transplantarii altui organ in stare funcționala buna! [29][33][38]

Cord

Excludere de la donare: boli cardiace valvulare si ischemice

Donare posibila daca:

virsta < 45 ani la femei sau 40 ani la barbati.

fara antecedente de stop cardiac.

pacientul nu a fost resuscitat (posibila contuzie miocardica la masajul cardiac).

utilizarea dopaminei s-a făcut in doze sub 10 y/kc/min.

greutate donator / recipient in limita a 80-120% cu un timp de ischemie rece anticipat < 4-5 h.

aspect morfologic al cordului normal (absenta hemopericardului, contractilitate pastrata, coronare fara ateromatoza, edem, hipertofie sau dilatatie miocardica). [29][33][38]

Plamin

Excludere de la donare: ARDS, BPOC, afectare pulmonara secundara bolilor cardiace, fumatul

Donare posibila daca:

virsta < 55 ani.

bolnavul nu a aspirat continut gastric.

nu exista interventii chirurgicale pe plaminul ce urmeaza a fi transplantat.

fibroscopia nu evidentiaza secreții purulente in caile respiratorii.

Pa02>300 mmHg cu Fi02=1 si PEEP=5cm H20 pentru 5 min.

Rx pulmonar normal pe partea recoltării (contuzia pulmonara sau hemotoraxul contralateral nu exclud recoltarea). [29][33][38]

Ficat

Excludere de la donare: Ciroza hepatica, Steatoza hepatica severa.

Donare posibila daca:

aspectul macroscopic este normal (roșu inchis nu palid sau congestionat), consistenta moale, suprafața neteda, fara chiste sau mase solide.

fara infecție intraabdominala, fara traumatisme, fara chirurgie hepatica anterioara.

aspect histologic normal fara leziuni hepatice cronice, leziuni suspecte de malignitate, microsteatoza.

teste funcționale hepatice normale (transaminaze, yGTP, bilirubina, teste coagulare, raport acetoacetat / hidroxibutirat >0,7)

dopamina a fost utilizata in doza <10y/kc/min

mai puțin de 7 zile in terapie intensiva.

Orice pacient mentinut cu hemodinamica buna, cu teste funcționale hepatice normale cu aspect macroscopic si/sau bioptic al ficatului normal este potential donator de ficat! [29][33][38]

Pancreas

Excludere de la donare: antecedente etilism, antecedente personale sau familiale de DZ

Donare posibila daca:

virsta <55 ani.

greutate >50kg.

nivel plasmatic al amilazelor normal.

aspect macroscopic normal (fara edem, zone hemoragice, edem peripancreatic, pete de citosteatonecroza si ateromatoza) [29][33][38]

Rinichi

Nu sint criterii absolute de excludere de la transplant!

Donarea este posibila daca:

varsta >70 ani daca la biopsia premergătoare transplantului glomeruloscleroza este < 20%.

varsta <3 ani (insa grefa are puține sanse de supraviețuire).

DZ daca nu exista afectare renala (probe funcționale renale normale fara microalbuminurie).

IRA fara necroza corticala ci doar necroza tubulara sau o polichistoza renala.

Hemosideroza.

Orice bolnav cu moarte cerebrala si cu varsta pina la 75-80 ani, cu funcție renala buna, fara istoric de nefropatie, cu aspect macroscopic al rinichiului si vaselor renale normale, cu biopsie renala normala si timp de ischemie calda scurt este potential donator de rinichi! [29][33][38]

Intestin

Excludere de la donare: utilizare de agenți vasopresori in doze mari, istoric de hipotensiune de lunga durata, stop cardiac si resuscitare cardio-respiratorie.

Donare posibila daca: varsta < 45 de ani, pacient stabil hemodinamic. [29][33][38]

Capitolul 3

Conceptul contemporan al morții

Decesul unei fiinte umane, definit in mod biologic, nu reprezinta un proces instantaneu ci unul evolutiv pe parcursul caruia diferitele organe isi pierd functiile si care se finalizeaza atunci cand celulele intregului organism inceteaza in mod ireversibil sa mai functioneze.

Lipsa miscarilor corpului (incluzand miscarile respiratorii si pulsul central) au reprezentat de mii de ani semnalmentele instalarii mortii individului Acest fapt era justificat deoarece dupa sistarea miscarilor cardiace si respiratorii incepea procesul rapid si iremediabil de descompunere organica (rigiditate, putrefactie, etc) identificate cu moartea in sine.

Conceptul asupra morții s-a cristalizat între anii 1960-1980, ca urmare a întrepătrunderii datelor oferite de resuscitologi si de transplantologie.

O comisie ad-hoc a școlii Harvard stabilește în 1968 criteriile morții creierului și anume:

Lipsa de răspuns la o temperatură >32,2 o C

Absența substanțelor depresoare ale SNC

Absența mișcărilor spontane

Apnee persistentă >3 minute, în aer atmosferic

Absența reflexelor (postura în decorticare/decerebrare, pupile fixe și midriatice, absența deglutiției, absența reflexelor corneene și faringiene, absența reflexelor osteo-tendinoase)

EEG izoelectric

Toate cele de mai sus persistă și după 24 ore.

Acest concept a fost legiferat în 1981 sub patronajul unor foruri academice americane de specialitate și a unei comisii prezidențiale.[38][44][45][46]

3.1 Mecanismele biochimice ale morții

Moartea reprezintă o „criză energetică” celulară rezultată din amorsarea în cascadă a unor verigi metabolice care conduc la citotoxicitate / necroza tuturor componentelor celulare. [46]

Fig. X Schema agresiunii primare în cadrul mecanismului biochimic al morții

Radicali liberi de oxigen – alterarea membranelor și moartea celulelor

Canalele de Ca sunt voltaj-dependente, operare prin receptori

Canalele NMDA (N-metil-d-aspartat)

În esență: colaps brutal -> ischemie / anoxie

Creierul are rezerve de oxigen scăzute (0,26ug/1g creier), care se consumă în 10secunde. Rezervele de glucoză (1,5ug/1g creier) se consumă în circa 4-5 minute (creierul își susține metabolismul energetic aerob numai pe seama glucozei).

Astfel, apare metabolismul anaerob care furnizează mai putin ATP, mai puține calorii, iar produsul final este acidul lactic (acidoză), care crește de peste 10 ori față de normal. [46]

Glicoliză aerobă: Glicoliză anaerobă:

38ATP / 1 mol glucoză 2ATP / 1 mol glucoză

690.000 calorii / 1 mol glucoză 54.000 calorii / 1 mol glucoză

Ac. Piruvic – ciclul Krebs Ac. Lactic

Epuizarea ATP-ului duce la pierderea activității pompelor ionice cu influx de Na și apă, edem citotoxic, eflux de Mg și K, depolarizarea membranelor.

Deschiderea canalelor de calciu -> influx de calciu -> decuplarea catenei

Fosforilare / oxidare -> hipoxie suplimentară cât și activarea cascadei eicosanoizilor

Radicali liberi de O2 -> efecte citotoxice [46]

Fig. X Schema agresiunii secundare în cadrul mecanismului biochimic al morții

3.2 Stadiile morții

Safar și Bircher (1988) au definit mai multe stadii (etape) ale procesului morții (dying), în funcție de durata hipoxiei.

Moartea clinică

Moartea corticală

Moartea cerebrală (a creierului) [46]

Fig. X Stadiile morții (după Safar și Bircher, 1992)

Stări terminale

3.3 Moartea cerebrală

Dezvoltarea tehnicilor de mentinere a functiilor vitale (asistare cardiaca si ventilatorie) a schimbat prognosticul unui numar vast de cazuri care altfel s-ar fi finalizat prin deces. Recent, anumite afectiuni considerate ca fiind fatale (socul cardiogen, insuficienta respiratorie severa, etc.) pot fi tinute sub control cu ajutorul tehnicilor de mentinere a functiilor vitale (pompe de circulatie extracorporeala, oxigenator extracorporal de membrana) capabile sa inlocuiasca functiile cardiace si respiratorii ale pacientului. [45]

Dupa ce procesul acut a fost depasit, pacientul nu va mai depinde de mijloacele mecanice de sustinere a vietii si va fi capabil sa revina la o viata normala. Acest aspect a cauzat o schimbare in conceptul de insuficienta multi-organica utilizata pana acum ca frontiera intre viata si moarte, prezenta insuficientei cardiocirculatorii, respiratorii sau neurologice finalizandu-se pana acum prin deces din lipsa de substitutie ale acestor functii organice. [45]

In prezent, insuficienta definitiva si ireversibila a functiilor sistemului nervos central (SNC) constituie frontiera autentica dintre viata si moartea fiintelor umane. Insuficienta neurologica definitiva este in mod iremediabil asociata cu sistarea functiilor cardiace si respiratorii si in consecinta cu debutul procesului de decedare.[38][45]

Cu toate acestea, multumita tehnicilor de sustinere si mentinere a functiilor vitale, sistarea functiei cardiace poate fi amanata ore si chiar zile. Absenta ireversibila a functiilor SNC, incapacitatea homeostaziei fiziologice spontane, cu functie cardiocirculatorie spontana (uneori sustinuta farmacologic) cat si asistarea ventilatorie, toate acestea definesc moartea cerebrala, acceptata in marea majoritate a tarilor lumii ca fiind moartea legala a individului.[38][45]

In zilele noastre nu toate scolile medicale accepta acelasi concept de moarte cerebrala. In consecinta, criteriile de diagnosticare ale mortii cerebrale sunt diferite, conform conceptului de moarte cerebrala utilizat. [38]

Cele trei concepte principale sunt:

Conceptul mortii intregului creier, ce include sistarea functiilor neurologice ale emisferelor cerebrale precum si ale trunchiului cerebral. Acest concept este cel mai raspandit. Criteriile de diagnosticare a mortii intregului creier includ: examinarea clinica neurologica (pentru a stabili lipsa activitatii trunchiului cerebral) la care se adauga cel putin o explorare functionala care sa ateste fenomenele legate de instalarea mortii cerebrale (encefalograma, potential evocat multimodal, angiografie cerebrala, sonografie doppler transcraniana, scintigrafie, etc.). [45]

Conceptul mortii trunchiului cerebral, ce consta in pierderea ireversibila a capacitatii de a ramane constient si in pierderea ireversibila a capacitatii de a respira in mod spontan. Diagnosticul de moarte a trunchiului cerebral poate fi stabilit pe baza absentei activitatii clinice a trunchiului cerebral stabilita in urma examenului obiectiv. Nu sunt solicitate explorari functionale pentru diagnosticare.[45]

Moartea cortexului cerebral (high brain death), formulare aparuta mai recent, definita prin pierderea ireversibila a cunostintei cu mentinerea functiilor vitale. Diagnosticul este bazat numai pe examenul clinic efectuat cu scopul de a demonstra faptul ca pacientul nu este constient.[45]

PROTOCOL DE DECLARARE A MORTII CEREBRALE

Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternica)

Reflex cornean

Reflex de voma

Reflex de tuse

Raspuns motor in aria nervilor cranieni (a se apasa patul unghial, santul nazo-genian si zona supraciliara)

Reflex oculo-cefalic (deviatie conjugata a privirii la miscarea brusca a capului in plan orizontal si vertical)

Reflex oculo-vestibular (deviatia conjugata a privirii cand se iriga conductul auditiv extern cu 50 ml. apa la 4°C. Trebuie sa te asiguri in prealabil de integritatea timpanului)

Evaluarea respiratiei spontane:

prezenta miscarilor respiratorii spontane

testul de apnee:

se preoxigeneaza pacientul timp de 10 min cu oxigen 100%

se realizeaza gazometria:PaCO2 bazal trebuie sa fie 36-40 mmHg.

se deconecteaza pacientul de la ventilator timp de 10 min. Se mentine sonda de oxigen cu un debit de 6-12 l/min pe sonda endotraheala

se realizeaza din nou gazometria: PaCO2 trebuie sa fie minim 60 mmHg la sfarsitul perioadei de deconectare

prezenta miscarilor respiratorii spontane [38]

3.4 Diagnosticul morții cerebrale

Indiferent de conceptul de moarte cerebrala utilizat, exista cateva premise obligatorii pentru diagnosticul mortii cerebrale:

Diagnostic de leziune:

cauza leziunii cerebrale e cunoscuta si in mod evident ireversibila.

excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermie, hipotensiune, intoxicatii, cauze metabolice)

Tensiunea arteriala medie normala, Statusul hemodinamic trebuie sa fie normal, in special tensiunea arteriala, inainte de a stabili daca este sau nu vorba de moarte cerebrala, de vreme ce hipotensiunea arteriala severa poate genera reducerea presiunii intracraniene, similara ca simptomatologie mortii cerebrale.

Fara hipotermie severa (temperatura corpului > 35 grade Celcius) Este esential sa fie exclus orice factor ce ar putea afecta pacientul, cum ar fi hipotermia indusa (moartea cerebrala este frecvent asociata cu hipotermie spontana

Absenta efectului medicatiei neurodepresoare, blocantelor neuromusculare, medicatiei anticolinergice Administrarea anterioara de neurodepresoare si blocante neuromusculare. Este important de mentionat ca administrarea de benzodiazepine (ex. midazolam), barbiturice (thiopental, fenobarbital), anticolinergice (atropina), blocante neuromusculare pot determina simptomatologie similara celei de moarte cerebrala. In cazul medicamentelor ce pot fi antagonizate, se recomanda adiministrarea unui medicament antagonic (flumazenil de pilda). |Se asteapta pana ce medicamentul si-a facut efectul si a fost eliminat. [38][44][45]

Diagnostic clinic:

coma profunda, flasca, areactiva.

absenta tuturor reflexelor de trunchi (ciliar, cornean, fotomotor, oculocefalogir, oculovestibular, tuse, deglutitie, voma, absenta clipitului, absenta mișcărilor oculare spontan sau provocate, pupile in poziție intermediara sau dilatate).

absenta ventilatiei spontane. [38]

Pot exista reflexe musculare de intindere sau reflexe nociceptive (ex. reflex de tripla flexie) care se inchid la nivel spinal, deci compatibile cu dg. de moarte cerebrala!

Pentru a demonstra incetarea functiilor neurologice ale trunchiului cerebral, cea mai recomandata modalitate de diagnosticare este examenul clinic. Efectuarea examenului clinic este obligatorie in diagnosticarea mortii trunchiului cerebral si a intregului creier. [45]

Pentru a demonstra absenta functiei emisferelor cerebrale (in cazul mortii intregului creier) este necesara detectarea fenomenelor ce apar in moarte cerebrala cum ar fi, de pilda, absenta activitatii bioelectrice cerebrale sau incetarea circulatiei cerebrale (Tabel 2). Detectarea acestor fenomene este utila in stabilirea diagnosticului si a naturii ireversibile a procesului. Este important de mentionat ca aparitia acestor semnalmente nu sunt sinonime cu moartea cerebrala. Exista cazuri cand electroencefalograma nu percepe unde cerebrale, desi trunchiului cerebral in cazul unor pacienti poate prezenta in continuare activitate neurologica. Investigatiile neurofiziologice si cele de flux sangvin cerebral confera informatii de mare acuratete in privinta instalarii mortii cerebrale. [45]

Fenomene intracraniene care atestă moartea cerebrală [45]

Incetarea circulatiei cerebrale

Absenta activitatii bioelectrice a SNC

Reducerea consumului cerebral de oxigen

3.5 Examenul clinic al pacientului aflat în moarte cerebrală

Inainte de a se trece la investigatiile ce pot avea efecte negative asupra creierului este recomandat sa se epuizeze cele fara un astfel de efect, pentru a preveni astfel orice deteriorare ulterioara a creierului inainte ca moartea cerebrala sa fie confirmata. Prin urmare, testul de apnee (care produce hipertensiune intracraniana) ar trebui sa fie ultima examinare efectuata. [38][45]

La pacientii suspectati de moarte cerebrala si aflati pe tratament cu medicamente depresoare (barbiturice, sedative, etc.), se recomanda efectuarea de investigatii care nu sunt influentate de medicatie (potentiale evocate multimodale, arteriografie, ultrasonografie Doppler transcraniana, etc.), in urma carora se va putea decide daca e nevoie ca medicatia sa fie intrerupta sau nu. Din punct de vedere neurologic rezultatul examenului clinic la pacientul aflat in moarte cerebrala este similar celui din cazul unui pacient decedat in urma unui stop cardiac. Singura diferenta este eventuala prezenta a reflexelor spinale in cazul celor aflati in moarte cerebrala. Cu toate acestea, sistematizarea examinarilor neurologice reprezinta un avantaj. [38][45]

Protocolul examenului clinic elaborat pentru a confirma moartea cerebrală [45]

Pupile aflate in pozitie intermediara sau dilatate

Absenta reflexului fotomotor

Absenta miscarilor oculare

Absenta clipirii spontane

Absenta reflexului cornean

Absenta miscarilor faciale

Absenta miscarilor musculare spontane

Absenta reflexelor oculovestibulare

Absenta reflexelor oculocefalice

Absenta reflexului glosofaringean

Absenta reflexului de tuse

Absenta reactiei la atropina

Absenta respiratiei spontane

Absenta reflexului fotomotor

Reflexul fotomotor este produs de nervii cranieni II si III. La pacientii aflati in moarte cerebrala, chiar iluminate puternic, pupilele nu isi schimba marimea. Ei nu prezinta nici un fel de miscare oculara, fie ea spontana sau provocata.

Clipirea spontana este absenta. Pleoapele sunt flasce si inerte. Nu acopera in mod obligatoriu globul ocular. [45]

Absenta reflexului cornean

Reflexul cornean este produs de nervul cranian V. Sub actiunea stimulilor aceasta nu prezinta nici o reactie motorie (clipire sau tendinta de retragere) sau vegetativa (lacrimare sau roseata). [45]

Absenta miscarilor faciale

Pacientul nu prezinta miscari faciale datorita lipsei de activitate a nucleului nervului cranian VII situat in trunchiul cerebral. [45]

In consecinta NU prezinta:

Miscari spontane

Miscari produse sub actiunea unui stimul dureros aplicat asupra fetei

Miscari produse sub actiunea unui stimul dureros aplicat asupra gatului, toracelui, membrelor sau abdomenului. [38][45]

Absenta miscarilor musculare spontane

Examenul clinic al reactiilor motorii trebuie divizat in patru categorii:

a. Stimularea zonei trigeminale. Nici o reactie motorie faciala nu este perceputa in urma stimularii zonei inervate de nervul trigemen.

b. Stimularea zonei trigeminale. Nici o reactie motorie corporala nu este perceputa in urma stimularii zonei inervate de nervul trigemen

c. Stimularea teritoriilor spinale. Nici o reactie motorie la nivelul faciesului nu este perceputa in urma stimularii teritoriilor spinale.

d. Stimularea teritoriilor spinale. In majoritatea cazurilor de moarte cerebrala nu se observa reactii motorii somatice (in grupele de muschi de la nivelul gatului, toracelui, abdomenului sau membrelor) in urma stimularii teritoriilor somatice. Cu toate acestea, uneori sunt detectate reactii motorii somatice (uneori de mare complexitate) cand pacientii aflati in moarte cerebrala sunt supusi unor stimuli la nivelul grupelor de muschi mai sus mentionate (gat, torace, abdomen, membre); acestea sunt reflexe spinale a caror prezenta nu infirma diagnosticul de moarte cerebrala.

Astfel de reactii motorii pot fi intalnite si in caz de ischemie-anoxie a maduvei spinarii (ex. in timpul prelevarii de organe atunci cand este prinsa aorta) si sunt similare reflexului de tuse (contractie brusca a tuturor muschilor respiratori), reactii care insa nu infirma diagnosticul de moarte cerebrala, atata vreme cat stimulul este actionat in zona spinala. [45]

Absenta reflexelor oculovestibulare

Nervii cranieni III, IV, VI si VIII participa in producerea reflexului oculovestibular. Dupa ridicarea capului la 30 de grade, se injecteaza 50 ml de apa rece in canalul auditiv extern al pacientului (dupa ce in prealabil a fost inlaturat orice depozit de ceara si s-a verificat integritatea timpanului). In urma acestei irigari, nu se observa nici o miscare oculara (ochii trebuie sa fie deschisi). [45]

Absenta reflexelor oculocefalice

Nervii cranieni III, IV si VI participa in producerea reflexului oculocefalic. Cu ochii larg deschisi, capul pacientului este intors pe laterale in mod brusc si este mentinut in aceste pozitii cateva secunde. Spre deosebire de reactia normala, ochii pacientului urmeaza miscarea capului. [45]

Absenta reflexului glosofaringian

Reflexul de greata este produs de nervul cranian IX. Nu se observa nici o reactie atunci cand baza limbii si peretele posterior al faringelui sunt stimulate cu un corp dur. [45]

Absenta reflexului de tuse

Reflexul de tuse este produs de nervul cranian X. Nu se obtine nici o reactie la introducerea in mod repetat a unui cateter pe tubul endotraheal pana in tractul respirator inferior. Acest reflex este de obicei ultimul care dispare. [45]

Testul de atropina

La pacientii aflati in moarte cerebrala, frecventa cardiaca nu creste semnificativ – cu 10% sau mai putin fata de valoarea de baza – dupa administrarea intravenoasa a 0.04 mg/Kg de atropina. Este astfel testat nucleul nervului vag situat in partea inferioara a trunchiului cerebral. Este recomandat ca testul sa fie efectuat in urma examenului clinic si cu precadere in urma testarii reflexului fotomotor. Atropina trebuie adminstrata pe o alta linie venoasa decat cea pe care este administrata medicatia pacientului pentru a evita orice suprapunere cu medicamente a caror actiune ar putea influenta rezultatele testului, cum sunt de pilda agentii cronotropi (dopamina, dobutamina, etc.) [45]

Testul de apnee

Acest test confirma lipsa functiei centrului respirator din trunchiul cerebral. Pacientului ii este administrat oxigen 100% pentru 20 minute, dupa care i se indeparteaza masca de oxigen si i se adminstreaza prin intermediul unui cateter 6 l/min de oxigen pe tubul endotraheal. Se asteapta pana cand nivelul de CO2 atinge 60mmHg (media de CO2 in sange este de 3 mmHg/min). Nu se observa nici o miscare respiratorie. Este recomandat ca acest test sa fie efectuat ulterior tuturor celorlalte examinari. Miscarile diafragmului cauzate de bataile cardiace nu trebuie confundate cu o reactie ventilatorie pozitiva. [45]

Consideratii practice privind examenul clinic in diagnosticarea mortii cerebrale

Odata ce examenul clinic a fost efectuat conform protocolului stabilit anterior si criteriile clinice au fost respectate (factorii de natura farmacologica sau fizica sa nu influenteze examenul clinic), mecanismul de deteriorare cerebrala fiind bine cunoscut, se poate trece la stabilirea diagnosticului de moarte a trunchiului cerebral.

In cazul conceptului de moarte a intregului creier, aditional examenului clinic, in stabilirea diagnosticului se solicita confirmarea simptomatologiei specifice mortii cerebrale (suprimarea circulatiei intracraniene sau absenta activitatii bioelectrice a SNC). Confirmarea lipsei circulatiei sagvine cerebrale si/sau absenta activitatii electrice a creierului cu ajutorul explorarilor functionale este indispensabila. [45]

Diagnostic paraclinic: [38][45]

Teste obligatorii:

test de apnee – absenta ventilatiei spontane la PaC02>60mmHg.

EEG traseu plat (atesta lipsa electrogenezei corticale) la 2 determinări efectuate la interval de 6h;

Examenul clinic, EEG, testul de apnee si răspuns la atropina se efectueaza obligatoriu de doua ori, la internai de 6 ore. Atentie la copii intervalul dintre doua determinări este mai mare: peste 48h intre 7 zile – 2 luni; peste 24h intre 2 luni – 1an!

Explorări funcționale în cazul pacienților cu moarte cerebrală

Nu exista nici o exploare functionala care sa confirme absenta tuturor functiilor neurologice ale SNC. Cu toate acestea, diversele explorari functionale pot confirma fenomenologia specifica mortii cerebrale, cum ar fi incetarea circulatiei intracraniene, absenta activitatii bioelectrice sau reducerea metabolismului aerobic cerebral. Aceste investigatii (Tabel 4) sunt complementare celor utilizate pentru a stabili absenta functiei neurologice:

Electroencefalograma

Potentiale evocate multiomodale

Ultrasonografie Doppler transcraniana

Arteriografie cerebrala

Scanarea cu radionuclide

[45]

Electroencefalograma

Inregistrarea EEG timp de 30 min, cu caracteristici de amplificare de 2 microV/mm, benzi de frecventa intre 0.3 si 30 Hz, electrozi plasati la o distanta de cel putin 10 cm unul de celalalt, situati in regiunea frontala, temporala, occipitala si parietala, asociata cu stimularea dureroasa a pacientului vor arata daca exista activitate electrica cerebrala.

Aplatizarea traseului EEG indica lipsa oricarei activitati cerebrale. In cazul unor pacienti aflati in moarte cerebrala s-a inregistrat activitate electrica datorata activitatii cardiace. Unele variatiuni inregistrate de EEG in acest caz coincid cu complexul QRS din electrocardiograma (Figura 1) [45]

Fig. X

Potențiale evocate multimodale

Potentialele evaluate multimodal prin stimulare auditiva sau electrica au ca scop examinarea cailor auditive si somatosenzoriale ale pacientului. Acestea furnizeaza informatii cu privire la functionalitatea cailor, daca exista extensie functionala exclusiva pana la nivelul sistemului nervos periferic. Potentialele de evocare ce nu se propaga pana la cel mai inalt nivel de procesare a semnalului nervos din trunchiului cerebral pot fi asociate cu moarte cerebrala. Studiile clinice si experimentale demonstreaza ca determinarea potentialelelor de evocare nu este influentata de administrarea de depresoare ale SNC, ex. barbituricele. S-a observat prezenta potentialelor de evocare in hipotermia indusa, chiar daca perioada de latenta a suferit in acest caz modificari. [45]

Ultrasonografia Doppler transcraniana

Pentru a stabili diagnosticul de suprimare a circulatiei intracraniene asociata mortii cerebrale, ultrasonografia Doppler transcraniana poate fi utila. Testul ultrasonografic trebuie sa includa circulatia anterioara si posterioara (artera cerebrala medie utilizand fereastra sonografica temporala si arterele bazilara si vertebrala utilizand fereastra foramen magnum). Diagnosticul de absenta a circulatiei intracraniane poate fi stabilit daca unele din aceste modele sonografice sunt intalnite in toate arterele investigate:

Separarea sistola – diastola (Figura 2)

Scurgere reverberanta (Figura 3)

Varfuri sistolice (Figura 4)

[45]

Fig. X

Acuratetea diagnosticarii cu ultrasonografia Doppler transcraniana poate fi redusa la interventiile deschise pe craniu (decompresie craniana, fracturi de baza de craniu, drenaj ventricular, etc.)

Fig. X

Fig. X

In cazuri de insonorizare dificila (plagi operate recent, lipsa permeabilitatii ferestrei temporale la ultrasunete, etc.) abordarea sonografica a ferestrei orbitale (pentru a examina sifonul carotidian) poate substitui explorarea ferestrei temporale. [45]

Arteriografia cerebrala a celor 4 axe vasculare

Arteriografia cerebrala a celor 4 axe vasculare la pacientii aflati in moarte cerebrala este extrem de utila in diagnosticarea absentei circulatiei intracraniene. Incetarea circulatiei nu se face instantaneu ci in mod progresiv.

Tipurile ce se asociaza cu moartea cerebrala pot fi urmarite mai jos:

a. Suprimarea totala a contrastului arterial si absenta fluxului venos. Mediul de contrast dispare in mod retrograd (Figura 5).

b. Suprimarea circulatiei cerebrale la nivelul poligonului Willis.

c. Circulatie arterio-venoasa intarziata. Prelungirea cu peste 15 secunde a timpului de circulatie nu este compatibila cu functia cerebrala.

Angiografia intravenoasa digitala este de asemenea o investigatie de succes, utilizata pentru a verifica absenta circulatiei cerebrale si este bazata pe aceleasi principii ca si arteriografia conventionala. [45]

Fig. X

Studii cu substante de contrast radioactive

Medicina nucleara ofera noi posibilitati de confirmare a mortii cerebrale, cu ajutorul substantelor radioactive lipofilice. Caracteristicile acestor trasori, capabili sa strabata bariera hematoencefalica intacta, sunt cu absorbtie inalta in prima etapa si retentie cerebrala prelungita. Principalii izotopi utilizati in sustinera diagnosticului de Moarte Cerebrala sunt: N-isopropil-(123I) piode-amfetamine (IMP) si Technetium (Tc) 99m hexamethyl-propylene amineooxime (HMPAO). [38] [45]

Cel mai usor accesibil si prin urmare cel mai utilizat este Tc99mHMPAO. Acesti radiotrasori nu prezinta dezavantajele celor utilizati anterior, cu nivel scazut de absortie si imprastiere (a caror administrare depindea de administrarea corecta a bolusului; cu capacitate si resolutie spatiala slaba in evaluarea fosei posterioare). [38] [45]

Efectuarea angiogamagrafiei cu Tc99mHMPAO consta in doua etape: prima etapa: evaluarea fluxului sangvin cerebral si a doua etapa: evaluarea gradului de captare a izotopului in parenchimul cerebral, obtinerea de imagini statice in proiectie anterioara si laterala dreapta si stanga, la 5-10 minute dupa injectare. Gamagrafia cu Tc99mHMPAO este usor de efectuat, de mare acuratete, nu interactioneaza cu depresoare SNC si nu este conditionata de starea clinica a pacientului. [38] [45]

Capitolul 4

Managementul potențialilor donori în condiții fiziologice

4.1 Monitorizarea pacientului cu moarte cerebrala

Monitorizare neinvaziva: EKG, TA, pulsoximetrie, temperatura (eventual centrala), diureza orara, capnografie.

Monitorizare invaziva: TAM – cateter arterial si PVC – cateter venos central in toate cazurile; DC – Vigileo, PAP, PCWP, Sv02 – cateter Swan-Ganz in cazurile cu indicație specifica (hipotensiune refractara la repletie volemica si catecolamine, patologie cardiaca preexistenta, edem pulmonar acut neurogen), ecocardiografie transesofagiana – obligatorie pentru transplantul cord si/sau plamani.

Monitorizare paraclinica: grup sanguin, HLG, nr. Trombocite, gaze sanguine, ionograma serica si urinara, uree, creatinina serica si urinara, bilirubina totala, directa, indirecta, transaminaze, y-GTP, fosfataza alcalina, proteine, albumine, colesterol, trigliceride, glicemie, teste de coagulare, amilazemie (lipaza serica mai specifica pentru funcționalitatea pancreasului), troponina. Testele biochimice necesare conducerii terapiei de susținere si gazele sanguine se repeta ori de cate ori este nevoie (max. 2-3h), iar cele care atesta funcționalitatea organelor care urmeaza a fi transplantate la 6-8h.

Teste virusologie: HIV, AgHBs, Ag-anti HVC, CMV(citomegalovirus), VDRL, toxoplasma, herpes simplex, rubeola (importante pentru criteriile de includere, excludere).

Teste Cross match: pentru compatibilitatea donor – recipient [32][35][38]

4.2 Mentinerea donatorilor cu moarte cerebrala

Pentru funcționarea optima a organelor dupa transplant este vitala menținerea lor in condiții optime pana in momentul prelevarii. Aceasta presupune asigurarea unui aport optim de oxigen si a unei perfuzii tisulare adaptate metabolismului redus al donorului. [32][35][38]

1. Menținerea ventilației: ventilatie controlata in volum sau in presiune (IPPV/PC).

evitarea hiperventilatiei, avand in vedere producția scăzută de C02 cu menținerea gazelor sanguine in jurul valorilor: PCO2-35 mmHg, PO2-100 mmHg, cu cel mai mic PEEP si la cel mai mic FiO2. Pentru a menține normocapnia e necesara reducerea minut volumului (MV) sau creșterea spațiului mort in circuitul ventilator (absenta circulației cerebrale, a stimulilor simpatici si a tonusului muscular asociate hipotermiei determina o producție scăzută de CO2).

VT 5- 8ml/kg. Pmax inspir <20 mbarri. PEEP ~5~ 8 mbarri. FiO2 <0,5

asepsia cailor respiratorii [34] [38]

Menținerea hemodinamica:

Se are in vedere obtinerea unor parametrii hemodinamici optimi: TAM = 65-90mmHg, TAS >90mmHg, PVC = 7-12mmHg, Lactat <1,5 mmoli/l, excesului de baze +/- 2 mmol/1, diureza >1ml/ kgc/min. In prezenta cateterului pulmonar arterial: index cardiac 2,5-4,5 1/min/m2 , PCWP = 10-12mmHg, RVS 700-1000 dyn s cm, saturatia in sangele venos amestecat SvO2 >70%. [34][35][38]

A. Hipotensiunea arteriala

a. repletie volemica asfel incat sa fie atinse urmatoarele valori: TAM>65mmHg, PVC = 12 (7-15) cmH20, diureza orara≈lml/kg/h, PCWP=12 (10-15)mmHg. Se utilizeaza seruri semimolare si colozi in raport 1/2; inlocuirea pierderilor sanguine cu masa eritrocitara astfel incat Ht = 30% si Hb = 10mg%

b.suport inotrop (daca s-a corectat volemia si se menține hipotensiunea – TAM< 65 mmHg, PVC> 10 cmH20):

noradrenalina in doze 0,05-0,5μg/kg/min.

dopamina in doze sub 10μ/kg/min. Administrarea prelungita determina depletia rezervelor endogene de noradrenalina si ATP din organe cu afectarea functionalitații post transplant si efect down-regulation a receptorilor β miocardici.

dobutamina in doze 5-10y/kg/min. Se recomanda a se administra cand: IC< 2,5 l/min/m2, Sv02<70%, lactat seric crescut. Este indicata la donatorii cu patologie pulmonara, contuzie miocardica, insuficienta cardiaca. Asocierea cu alte catecolamine permite reducerea dozelor.

adrenalina se utilizeaza cand nu exista răspuns la celalalte catecolamine, in doze de sub 0,l mcg/kg.

in cazul insuficientei circulatorii refractare la tratament se tenteaza terapia de substitutie hormonala (controversata): vasopresina doze vasopresoare (dar <4U/h) asociata cu doze mici de catecolamine sau TRH 6mg/kg/zi (Relefact); T3, T4 metilprednisolon.

Dopamina, in doze de peste 5 mcg/kg/min, dobutamina și adrenalina pot induce modificări funcționale ale cordului intr-o măsură mai accentuată comparativ cu noradrenalina, de aceea trebuiesc administrate pe perioade cat mai scurte, sub monitorizare hemodinamică invazivă și reevaluare la intervale scurte, in doze cat mai mici. Se impune necesitatea monitarizarii debitului cardiac, a rezistentelor vasculare periferice, presiunilor in artera pulmonara in situatiile citate mai sus si in condiții de hipotensiune refractara la tratament. [34][35][38]

B. Hipertensiunea arteriala apare numai in momentul angajarii ca o consecința a hipersimpaticotoniei (reflex.Cushing, „furtuna catecolaminica”), fiind de scurta durata (minute-lh). Tratament – β-blocante cu actiune de scurta durata tip esmolol.

C. Prevenirea tulburărilor de ritm prin corectarea cauzelor: tulburări elctrolitice, hipotermie, hipovolemie, hipoxie, ischemie miocardica, contuzie miocardica, medicatie inotropa. Cea mai frecventa tulburare de ritm este bradicardia refractara la atropina. [34][39]

Tratament clasic

amiodarona pentru aritmii supraventriculare.

xilina pentru aritmii ventriculare.

bretiliu tosilat pentru torsada varfurilor.

isoprenalina, dopamina, adrenalina, electrostimulare pentru bradicardia sinusala care nu răspunde la administrarea de atropina.

pace- maker temporar. [35][38]

D.Oprirea cardiaca poate apare la 10% din donori inainte de prelevarea organelor. Resuscitarea se face dupa protocolul clasic. Trebuiesc evitate injecțiile intracardiace (care nu mai sunt recomandate de nici un protocol). Este posibila recoltarea rinichilor de la "non heart beating donor”. [34][35][38]

Menținerea temperaturii:

Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii, organismul devine poikiloterm cu apariția complicațiilor: vasoconstrictie cu depresie miocardica, aritmii, tulburări de coagulare, tulburări hidroelectrolitice prin deprimarea pompei Na+-K+ dependente, scaderea activitatii enzimatice, deplasarea la stangă a curbei de disociere a oxihemoglobinei si scaderea eliberării de oxigen la tesuturi, scaderea filtrării glomerulare si a capacitatii rinichiului de a menține gradientele de concentrație tubulara. [32][38]

Tratament:

incalzirea externa (incalzitor extren, folii)

incalzirea lichidelor perfuzate (Level 1)

umidificarea si incalzirea gazelor respiratorii

creșterea temperaturii ambientale

Tratarea diabetului insipid. Alterarea axului hipotalamo-neurohipofizar:

Abolirea producerii si eliberarii de ADH are ca rezultat instalarea diabetului insipid:

poliurie hipotona,

diureza orara >2-4ml/kg/h,

densitate urinara <1005,

hipoosmolaritate urinara si hipernatremie

Tratament:

înlocuirea pierderilor urinare volum la volum prin urmarirea diurezei orare si calcularea bilanțului lichidian.

compensarea pierderilor electrolitice.

preparate sintetice de ADH la diureza peste 5ml/kg/h (vasopresina, desmopresina administrata in instilatii nazale, im, po, sc, i.v. in doze 0,5-2µg la 8 -12h, Minirin caps. 60-120 mcg / 6-8 h oral/sublingual in functie de diureza – in clinica noastra sau Minirin 4 mcg/1 ml, 1 mcg IV/6 h, sau 4 mcg IM, SC) pentru a obține un debit urinar l-3ml/kg/h, densitate urinara >1005, osmolaritatea serica <310mosm/l, Na seric<155mmol/l. [35][38]

Corectarea hiperglicemiei:

Cauzele hiperglicemiei la acești pacienți sunt multiple: adm. de soluții glucozate, eliberarea de catecolamine, hipotermia, tratment corticoid, utilizarea de inotropi. Tratament: insulina in administrare continua (nu i.m, s.c) 0,5-7 ui/h pentru a mentine valori ale glicemiei <150 mg/dl. [32][38]

Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice:

Calcularea riguroasa a bilanțului hidric, monitorizarea ionogramei serice si urinare.

Poliuria: se combate diureza osmotica si diabetul insipid.

Oliguria: se trateaza prin umplere volemica si/sau administrare de furosemid

Hipopotasemia: cauzata de aport insuficient, pierderi crescute, alcaloza, tratament cu insulina. Tratament – soluție KC1 7.45%.

Hiperpotasemia de etiologie: aport inadecvat, distructie tisulara, hemoliza, insuficienta renala, acidoza se combate cu calciu gluconic, bicarbonat de sodiu, glucoza plus insulina. Atentie la fenomenul de redistributie!

Hiponatremia prin aport insuficient, pierderi digestive, pierderi renale, hipovolemii, insuficienta renala. Tratament – reevaluare si corectarea electrolitica corespunzatoare.

Hipernatremia prin aport crescut, diabet insipid, etc. Tratament – calcularea deficitului hidric, aport de apa libera (soluții glucozate, ser hipoton, amestec ser/glucoza, apa pe sonda naso-gastrica). [32][35][38]

Corectarea tulburărilor de coagulare:

Pot apare ca urmare a hipotermiei, pierderilor mari sanguine si inlocuirea acestora cu sange conservat cu citrat, eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral necrotic, dilutie iatrogena. Tratament: PPC, MT. (clasic, in functie de tulburarile ce trebuiesc corectate) [32][38]

Profilaxia infecțiilor:

Se recomanda profilaxia factorilor de risc si nu antibioprofilaxia de rutina. Antibioprofilaxia se face cu cefalosporine de generația a-II- a. Antibioterapia trebuie sa se bazeze pe evidente bacteriologice. [38]

Menținerea statusului nutrițional:

Presupune menținerea integritatii mucoasei digestive. Se administreaza pe sonda naso- gastrica sau jejunala produse nutriționale standardizate asigurand aport hidric, electrolitic, oligoelemente si vitamine. Daca exista protocol de prelevare a intestinului se ia in discuție si decontaminarea digestiva. [32][35][38]

Alterarea statusului endocrin (Alterarea axului hipotalamo-adenohipofizo-tiroidian)

La cateva ore de la instalare morții cerebrale:

scade nivelul plasmatic al T3 si T4.

scade transformarea T3 in T4.

scaderea receptorilor miocardici ai T3 (explicind instalarea insuficientei miocardice dupa transplantul de cord) fara a putea preciza daca e vorba de hipotiroidism sau sdr. bolii eutiroidiene.

scade nivelul seric al cortizolului si insulinei.

apare deteriorarea rapida a metabolismului aerob cu predominenta celui anaerob, avand drept consecința creșterea nivelului seric de acid lactic, acizi grași liberi, scaderea utilizării glucozei, cu depletia rezervelor energetice celulare.

Tratament: (controversat)

T3 bolus 4µg si apoi 3µg/h.

hidrocortizon bolus 5mg/kg.

insulina l u/h pana la obținerea valorilor normale ale glicemiei.[38]

Capitolul 5

Managementul potențialilor donori în timpul prelevării

5.1 Menținerea donorului în timpul recoltării

Conduita anestezica: Este necesara continuarea asigurarii unei perfuzii si oxigenări tisulare adecvate pana la momentul prelevării organelor. Se vor continua toate masurile anterioare de monitorizare si menținere a donatorului de organe (cu menținerea parametrilor hemodinamici, ventilatori si biologici in limitele amintite). Se inlocuiesc pierderile de fluide conform bilanțului intraoperator (pierderi sanguine, peritoneale, pericardice). [34][38]

Monitorizarea continua a EKG, PVC, TAM, diureza, temperatura, EtCO, SpO2.

Ventilație mecanica in limitele menținerii normocapniei.

Schema anestezica este simpla. Se administreaza opioizi, agenți volatili, blocante neuromusculare in funcție de parametrii hemodinamici. Utilizarea anestezicelor este necesară pentru a inhiba răspunsul simpatic din timpul operației, mai exact pentru cuparea reflexelor cauzate de stimularea medulosuprarenalei și a vasocontricției neurogene, prin arc reflex spinal. Acestea se manifestă clinic prin tahicardie, hipertensiune, transpirații, mișcări reflexe mediate spinal. Relaxantele musculare se utilizează pentru asigurarea relaxării abdominale adecvate și pentru abolirea contracțiilor reflexe de la nivelul anumitor grupe musculare (semnele lui Lazarus). [31][34][38]

Alte intervenții farmacologice in timpul prelevării sunt heparinizarea sistemică (300-500u/kg) inainte de canularea aortei, manitol (0,25-0,5g/kg) și furosemid (0.5-1mg/kc) pentru inducerea diurezei inainte de disecția pedicului renal și prevenirea ischemiei cu risc de necroză tubulară renala. [31][37][38]

Se notează momentul clampării aortei, după care ventilația mecanică și monitorizarea se intrerup. Organele se prelevează in următoarea ordine: cord, plăman, ficat, pancreas, intestine, rinichi – organele perfuzabile. Pielea, cornea, dura, valvele cardiace și țesutul osos – organele neperfuzabile se recoltează ultimele, după incetarea ventilaței mecanice.[37][38]

5.2 Factori ce cresc succesul transplantului – conservarea organelor

Succesul transplantului de organe este consecința numeroșilor factori, incluzând capacitatea de conservare a organului din momentul prelevării de la donor până este transplantat la receptor. Scopul conservării hipotermice a organului constă în menținerea viabilității pe termen suficient de lung, astfel încât transportul, testarea compatibilității și pregătirea receptorului să poată fi realizate. [39]

Durata conservării trebuie să fie suficient de scurtă, astfel încât nici un organ să nu fie afectat printr-o perioadă de conservarea excesivă. [39]

Deși mecanismul leziunii în cursul conservării organului implică factori multipli care sunt complecși și nu sunt pe deplin înțeleși, câțiva s-au dovedit a fi importanți. Hipotermia este esențială pentru conservarea organului, în cursul ei funcțiile metabolice, precum pompa sodiu-potasiu, fiind încetinite. Aceasta permite apariția edemului celular indus de hipotermie, care este nociv pentru celulele conservate. Soluțiile de conservare trebuie să prevină acest edem și să crească semnificativ calitatea conservării. [39][40]

Dintre ceilalți factori importanți, patru au primit cea mai mare atenție ca și cauze probabile ale leziunii. Unul este pierderea capacității generatoare de energie rezultată prin afectarea mitocondriilor datorită pierderii precursorilor pentru regenerarea adenozintrifosfatului (ATP). Dacă organul nu poate restabili rapid balanța energetică aproape de normal, va rezulta o leziune ireversibilă cu distrugerea celulelor și țesuturilor. [39][40]

Rolul radicalilor liberi de oxigen în leziunea de reperfuzie a organului răcit a câștigat multă atenție. Unele studii au arătat că acești agenți citotoxici ar putea fi implicați în leziunea asociată conservării, dar supresia generării de radicali liberi de oxigen cu variați agenți farmacologici a fost aplicată cu succes limitat.[39][40]

Un alt mecanism al leziunii asociată conservării ar putea fi activarea enzimelor catabolice de tipul celor lizozomiale, fosfolipaze și proteaze. Activarea cascadei acidului arahidonic și a producției de substanțe citotoxice, de tipul tromboxanului și leucotrienelor, poate avea un rol în leziunea de reperfuzie a organelor conservate și transplantate.[39][40]

Există două metode de baza ale conservării rinichiului: depozitarea la rece și perfuzia mecanică, dezvoltate la jumătatea anilor 1960 de către Collins și, respectiv, Belzer. Până în 1987 majoritatea centrelor de transplant renal foloseau conservarea grefelor la rece cu soluție Collins, în timp ce doar un număr redus dintre acestea foloseau rinichi perfuzați mecanic cu dispozitivul de perfuzat al lui Belzer. [39][40][41]

În 1987, Belzer a descoperit la Universitatea Wisconsin (UW), soluția UW ce extinde durata de conservare a organelor extrarenale, de tipul ficatului și pancreasului. Soluția UW a înlocuit soluția Collins de conservare a rinichiului prin depozitare la rece, deoarece 85% din prelevările de organ sunt multiorganice și soluția UW este eficienta și în cadrul conservării renale. Având în vedere simplicitatea și costul redus al metodei, majoritatea centrelor dc transplant renal încă depozitează rinichi la rece. [39][41]

Perfuzarea mecanică a avut drept consecințe reducerea incidenței funcției întârziate a grefei și a cheltuielilor pentru suportul dialitic post-transplant. Nevoia de dializă după transplantul cu grefă renală conservată prin răcire, este de 25-30%, și doar de 5-10% la grefele conservate prin perfuzie mecanică, chiar și în condițiile prelungirii timpului de conservare.[39][41]

Evidențele indică faptul ca reluarea imediată a funcției este la fel de importantă ca și compatibilitatea, în ceea ce privește îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung. Prin folosirea mai frecventa a rinichilor de la donori fără activitate cardiacă, care au un timp de ischemie la cald prelungit, perfuzia mecanică a determinat necesitatea dializei într-o proporție egală cu cazul grefelor renale conservate prin răcire, prelevate de la donorii posedând un cord funcțional. Majoritatea grefelor prelevate de la cadavre și aproape toate cele prelevate de la donori în viață, înrudiți sau nu cu receptorul, vor funcționa imediat, întârzierea intrării în funcție a grefei având drept consecință anuria sau oliguria. [39][42]

Deoarece majoritatea organelor pentru transplant sunt prelevate de la cadavre, ele trebuie inevitabil conservate pentru o perioadă de timp de la îndepărtarea lor din organismul donorului și până ce receptorul este pregătit pentru realizarea transplantului. [39][42]

Organul prelevat și receptorul, deseori nu sunt în același loc și este necesar timp pentru transportul organului la spitalul unde receptorul este pregătit în vederea efectuării transplantului. Aceasta necesită folosirea unor metode eficiente, sigure și realizabile de conservare a organului ex vivo, până la realizarea transplantului. Durata de timp acceptată pentru conservare variază de la un organ la altul. Majoritatea chirurgilor preferă a realiza transplantul cardiac în primele 5 ore de la cardiectomia grefei de la donor, rinichiul poate fi conservat în siguranță 40-50 de ore, dar este preferabil ca transplantul să se realizeze cât mai repede posibil. [39][42]

Conservarea organului începe din momentul identificării donorului, el trebuind să fie susținut adecvat din punct de vedere hemodinamic, astfel încât organul să nu sufere nici o leziune înainte de a fi prelevat și conservat. Lezarea organului ar putea apare prin instabilitate cardio-vasculară și hipotensiune. Este responsabilitatea chirurgului să asigure o funcție corespunzătoare a organului respectiv. În cursul intervenției chirurgicale de prelevare a organului, timpul de ischemie la cald trebuie redus la minim și organul trebuie răcit rapid, atât prin spălare in situ cât și pe masă, după prelevare.[39][42]

Hipotermia și compoziția soluției de conservare sunt factorii cheie în asigurarea succesului conservării organului. În cursul refrigerării, organul este rapid răcit la aproximativ 4°C prin irigația sistemului vascular cu o soluție corespunzătoare de conservare a organului. Irigarea are scopul de îndepărtare, pe cât posibil, a sângelui în totalitate, și eliberare a soluției la o presiune care nu afectează organul (de obicei 60-100 cm H2O) și într-un volum care nu este excesiv. Volumul folosit pentru fiecare organ variază, ficatul fiind irigat cu aproximativ 2-3 1, rinichiul cu 200-500 ml și pancreasul cu o cantitate similară. Organul este apoi plasat într-un container steril și păstrat la 4-6°C. [39][42]

Hipotermia este benefică deoarece încetinește procesele metabolice. Organele expuse la ischemie normotermică rămân viabile pentru perioade relativ scurte (pentru majoritatea organelor, 1 oră sau mai puțin). [39][42][43]

În caz de ischemie la cald, absența oxigenului conduce la un declin rapid al conținutului energetic (adenozin trifosfatul [ATP]) al organului, redistribuirea electroliților de o parte și de alta a membranei celulare și o scădere a reacțiilor biosintetice. Reacțiile biodegradabile continuă, incluzând acumularea de acid lactic, o scădere a pH-ului intracelular, proteoliza și lipoliza. Aceste evenimente contribuie la modificările concentrației metaboliților intracelulari și alterările structurale ale membranelor celulare contribuie la pierderea viabilității în momentul reperfuziei sangvine a organului. [39][42][43]

Prin hipotermic, reacțiile de degradare sunt încetinite. O scădere a temperaturii cu 10°C încetinește rata metabolismului de aproximativ două ori. Răcirea organului de la 37°C la aproximativ 0°C încetinește metabolismul cu un factor de 12-13. Hipotermia singură nu este suficientă pentru o conservare corespunzătoare pentru intervalul de timp necesar folosirii optime a grefei prelevată de la cadavre – organul trebuie irigat cu o soluție de prezervare corespunzătoare. [39][42][43]

Cele două cerințe ale unei soluții ideale de conservare sunt: 1) prezența moleculelor impermeabile care inhibă balonizarea celulelor, hipotermic-indusă și 2) un mediu biochimic corespunzător. Impermeabili sunt agenții care rămân în afara celulelor și sunt suficient de activi din punct de vedere osmotic pentru a întârzia acumularea de apă intracelular.[39][42]

În condiții de conservare la rece (ischemia la rece), există o pierdere a ATP-ului, care este necesar funcționării pompelor ionice (sodiu-potasiu ATP-aze) necesare menținerii volumului celular normal. Hipotermia încetinește activitatea pompelor ionice, dar are un efect redus asupra permeabilității membranei celulare la electroliți, astfel încât apare o acumulare relativ rapidă a sodiului la schimb cu potasiul, o pierdere a potențialului electric membranar și o intrare a clorului împotriva gradientului chimic. Acestea au drept consecință acumularea apei în celule, balonizarea celulară reprezentând dezavantajul major al conservării cu succes a organelor.[39][42]

Soluția UW (University of Wisconsin) conține acid lactobionic ca agent impermeabil primar. Acidul lactobionic are o masă moleculară relativ mare (358KD) și este încărcat negativ. El rămâne în afara majorității celulelor și inhibă balonizarea celulara hipotermic-indusă. Soluția UW mai conține raffinoză, un trizaharid – hidroxietil amidon ca și coloid – adenozină, pentru a stimula sinteza ATP în cursul reperfuziei organului. [39]

În afară de simpla răcire, organele pot fi conservate prin perfuzie continuă hipotermică. Această metodă, dezvoltată de Belzer în 1967, folosește un dispozitiv care pompează un lichid de perfuzie, continuu prin organ. În acest mod, oxigenul și substraturile sunt continuu furnizate organului, cu menținerea metabolismului, inclusiv sinteza ATP-ului și a altor molecule și activitatea pompei ionice. Perfuzia mecanică a rinichilor a adus rezultate superioare comparativ cu simpla conservare la rece a acestora. Doar prin simpla conservare la rece, aproximativ 25-30% din rinichii transplantați au o funcție întârziată a grefei, dar prin perfuzie mecanică scade rata acesteia la mai puțin de 10%. Perfuzatul este similar soluției UW, cu excepția agentului impermeabil. în cazul perfuziei continue, gluconatul a înlocuit acidul lactobionic. [39]

Capitolul 6

Coordonarea activității de transplant

Succesul transformării unui potențial donator de organe într-un donor efectiv depinde de o serie de etape obligatorii, realizate sub forma unui protocol.

Identificarea potențialului donator de organe

Diagnosticul morții cerebrale

Declararea morții cerebrale

Anunțarea medicului coordonator de transplant

Obținerea acordului familiei

Monitorizarea pacientului în moarte cerebrală

Menținerea donatorului în moarte cerebrală

Menținerea donatorului în timpul recoltării [38][44]

* în acest capitol doar sub-punctele 3, 4 și 5 sunt tratate.

În cadrul declarării morții cerebrale, este necesară respectarea legislației românești, care stabilește norme clare în ce priveste diagnosticului de moarte cerebrală (legea 2 / 8 ianuarie 1998). În anul 2006 Legea nr. 2/1998 a fost înlocuită cu “Titlul VI Efectuarea prelevării și transplantului de organe, țesuturi și celule de origine umană în scop terapeutic”, lege actualizată și completată. [23][24][27]

Titlul VI ART. 147 – Prelevarea de organe, tesuturi și celule de la donatorul decedat [26][27]

“1. se defineste ca donator decedat fără activitate cardiaca persoana la care s-a constatat oprirea cardiorespiratorie iresuscitabila și ireversibila, confirmată în spital de 2 medici primari. Confirmarea donatorului decedat fără activitate cardiaca se face conform protocolului de resuscitare, prevăzut în anexa nr. 6, excepție făcând situațiile fără echivoc;“

“ 2. se defineste ca donator decedat cu activitate cardiaca persoana la care s-a constatat încetarea ireversibila a tuturor funcțiilor creierului, conform protocolului de declarare a morții cerebrale prevăzut în anexa nr. 3; ”

“ 3. declararea morții cerebrale se face de către medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare, transplant de organe, tesuturi și celule de origine umană; “

Declararea morții cerebrale se face de către o comisie medicală formată din: doi medici primari ATI sau un medic primar ATI si un medic primar NEUROCHIRURG sau un medic primar ATI si un medic primar NEUROLOG.[38][44]

Odată susținut diagnosticul de moarte cerebrală trebuie anunțat medicul coordonator de transplant, care trebuie să obțină acordul scris al familiei, doar atunci se poate realiza prelevarea de organe. Obținerea consimțământului intra in atribuțiile coordonatorului de transplant care se ocupa integral de aceasta problema. [44]

Consimțământul trebuie sa fie scris și consemnat în foaia de observație, să aparțină unuia din membrii familiei în următoarea ordine: soț, părinte, copil, frate sau sora. Trebuiesc enumerate în scris toate organele sau țesuturile pentru care familia și-a dat acordul pentru a fi transplantate. În cazurile medico-legale trebuie consultat și medicul legist, pentru ca procedura de prelevare să nu interfere cu ancheta medico-legală.[38][44]

Dacă dintr-un motiv sau altul prelevarea nu se poate realiza sau dacă familia nu este de acord cu efectuarea procesului de transplant se poate înceta suportul avansat al funcțiilor vitale, iar decesul este consemnat la data și ora când a fost întocmit diagnosticul definitiv de moarte cerebrală. [38][44]

Fig. x

Anexa 4 Consimțământul familiei

Fig. X – Fișă Donator Potențial

Capitolul 7

Registru Național de Transplant

Introducere

Registrul Național de Transplant (numit și Registrul Național al Potențialilor Donatori – RNPD) este un site specializat al Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă, site ce îndeplinește două funcții concominent:

Bază de date

Statistică realizată în mod automat odată cu introducerea datelor

Accesarea site-ului se poate face în mai multe moduri:

Fig. x – link direct

Fig. x – căutare google

Fig. x – link de pe site-ul Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (http://www.srati.ro/)

Fig. x – rnpd.srati.ro

Accesul la site se poate face NUMAI de persoanele autorizate din diferitele centre ale tării.

Fig. x.1 – Exemple centre autorizate

Fig. x.2 – Exemple centre autorizate

Fig. x.3 – Exemple centre autorizate

Fig. X – site-ul propriu-zis

Existenta unor statistici in timp real de evaluare a situatiei pacientilor critici precum si impactul metodelor terapeutice reprezinta o necesitate indiscutabila a medicinei moderne.

Din pacate la ora actuala situatia statisticilor ATI, ca si in general din toata medicina romaneasca este foarte proasta, Romania reprezentand de cele mai multe ori o pata alba pe harta statisticilor medicale internationale.

Obiective

SRATI isi propune ca obiectiv major crearea unor registre nationale pe patologii si metode terapeutice specifice.

Un domeniu major al activitatii sectiilor de ATI este reprezentat de identificarea si managementul donorilor de organe aflati in moarte cerebrala.

In conditiile in care Romania a avut parte de o crestere impresionanta a numarului de donori in anul 2013 (cea mai mare procentual din lume), necesitatea acestui registru devine evidenta.

Fig. X – Meniul principal

Fig. X – Opțiunea de înregistrare a unui nou donator / vizualizare statistica actuală

Fig. X – Tabel cu prelevarile / declarările de moarte cerebrală din toate centrele

Fig. X – Tabel cu prelevari / declarare moarte cerebrală al fiecarui centru

Fig. X- Din motive de confidențialitate doar inițialele pacientului apar în tabele

Fig. X – Momentul clampării aortei (începutul prelevării) și organele care au fost prelevate

Fig. X – Opțiunea de a cauta un anumit caz / pacient

Fig. X – Posibilitatea vizualizarii in format pdf si de a modifica datele, in caz de nevoie

Material si metoda

S-a realizat pagina web, in vederea inregistrarii si stocarii datelor esentiale ale fiecarui donor.

Fisierele generate corespund cu formularele oficiale de raportare ale acestei activitati stabilite conform legii.

Au fost create in acelasi timp programe care sa permita generarea statisticilor in timp real utilizand indicatorii solicitati.

Material:

Fisele sectiei ATI Timisoara, Spitalul Judetean, pe anul 2013, cu un total de 30 pacienți.

Fisele sectiei ATI Arad, Spitalul Judetean, pe anul 2013-2014, cu un total de 6 pacienți

Fisele sectiei ATI Deva, Spitalul Judetean, pe annul 2013-2014, cu un total de 6 pacienți

Metoda

Fig. X – inregistrare donator

Fig. X – formularul de înregistrare al pacientilor

Fig. X – Datele de identificare

Fig. X – Nume, vârstă, CNP

Fig. X – Data internării, debutul comei, data și ora declarării morții cerebrale

Fig. X – Screening viral

Fig. X – Consimțământul familiei

Fig. X – Evaluare generală a donatorului

Fig. X – Evaluarea cardio-circulatorie a donatorului

Fig. X – Medicația suportivă administrată donatorului

Fig. X – Transfuzii primite, ultimele valori ASTRUP

Fig. X – Evaluare pulmonară a donatorului

Fig. X – Evaluarea renală a donatorului

Fig. X – Evaluarea hepatică și pancreatică a donatorului

Fig. X – Organele / țesuturile prelevate și ora clampării aortei

Fig. X – Medicul responsabil de potențialul donator

Fig x – vizualizare donor dupa inregistrare – format pdf

Fig. X – Anexa nr. 3 format pdf

Fig. X – Anexa nr. 3 format A4

Fig. X – Anexa nr. 10 format pdf

Fig. X – Anexa nr. 10 format pdf

Fig. X – Anexa nr. 10 format A4

Fig. X – Anexa nr. 10 format A4

Rezultate

Registrul National al donorului de organe permite: introducerea datelor conforme formularelor oficiale, generarea si printarea documentelor, obtinerea automata sau la cerere a statisticilor cu privire la principalii indicatori existenti in sistem (demografici, organe oferite/prelevate, status clinic/paraclinic).

Accesul in registru se face codificat, pe nivele de acces, pentru toate centrele acreditate pe aceasta activitate.

Statistică

Fig. X- Overview general al statisticii generate de site

Fig. X- Statistica automata – prelevari / declarare moarte cerebrala

Fig. X- Statistica automata – numarul de organe prelevate

Fig. X- Statistica automata – numarul de tesuturi prelevate

Fig. X- Statistica automata -cauze de neprelevare

Concluzie

Registrul national constituie o importanta platforma de monitorizare si evaluare a activitatii de transplant din Romania.

Fig. X

Fig. X – Anexa nr. 3 format A4

Fig. X – Anexa nr. 10 format pdf

Fig. X – Anexa nr. 10 format pdf

Fig. X – Anexa nr. 10 format A4

Fig. X – Anexa nr. 10 format A4

Rezultate

Registrul National al donorului de organe permite: introducerea datelor conforme formularelor oficiale, generarea si printarea documentelor, obtinerea automata sau la cerere a statisticilor cu privire la principalii indicatori existenti in sistem (demografici, organe oferite/prelevate, status clinic/paraclinic).

Accesul in registru se face codificat, pe nivele de acces, pentru toate centrele acreditate pe aceasta activitate.

Statistică

Fig. X- Overview general al statisticii generate de site

Fig. X- Statistica automata – prelevari / declarare moarte cerebrala

Fig. X- Statistica automata – numarul de organe prelevate

Fig. X- Statistica automata – numarul de tesuturi prelevate

Fig. X- Statistica automata -cauze de neprelevare

Concluzie

Registrul national constituie o importanta platforma de monitorizare si evaluare a activitatii de transplant din Romania.

Fig. X