Testul la Diphereline In Hipogonadismul Hipogonadotrop

Testul la Diphereline în hipogonadismul hipogonadotrop

Cuprins

Introducere

Parte generală

1.Hormonul eliberator al gonadotropinelor (GnRH)

1.1.Istoric și generalități

1.2.Sinteză și reglarea sintezei

1.2.1. Iportanța secreției pulsatile

1.2.2. Reglarea secreției

1.3. Receptorul GnRH

1.4. Mutații la nivelul genei receptorului GnRH

2.Hormonii gonadotropici

2.1. Generalități

2.2. Reglarea secreției

2.3.Rolul hormonilor gonadotropi

2.3.1. Bazele moleculare ale activității hormonilor gonadotropi

2.3.2. Efectele hormonilor gonadotropi

2.4. Patogeneză

3. Hipogonadismul

3.1. Definiție și clasificare

3.2. Hipogoandismul hipogonadotrop(secundar)

3.2.1.Definiție și clasificare etiopatogenică

3.2.2.Sindrom Kallman

3.2.3.Hipogonadismul Hipogonadotrop izolat (normosmic)

3.3. Hipogonadismul hipergoandotrop(primar)

3.3.1.Cauze congenitale

3.3.2.Cauze dobândite

4.Analogi ai hormonului eliberator al gonadotropinelor

4.1. Utilizări clinice

4.2. Utilzări în scop diagnostic

III. Partea specială

5. Motivația, scopul și obiectivele

5.1.Motivația lucrării

5.2.Scopul cercetării

5.3.Obiectivele cercetării

6. Materiale și metode

6.1. Populația inclusă

6.2.Prelucrarea și analiza statistică a datelor

7.Rezultate

7.1.Distribuția grupurilor analizate

7.1.1.Distribuția pe sexe a populației incluse în studiu

7.1.2.Distribuția vârstei în cadrul grupurilor

7.2. Analiza descriptivă a valorilor hormonale inițiale și după administrarea

de Diphereline pentru fiecare grup

7.2.1.Analiza descriptivă a valorilor LH-ului inițial și după administrarea

de Diphereline pentru fiecare grup

7.2.2.Analiza descriptivă a valorilor FSH-ului înaintea și după

administrarea Diphereline

7.2.3.Analiza desciptivă a valorilor estrogenului înainte și după

administrarea Diphereline

7.2.4Analiza descriptivă a valorilor Testosteronului înainte și după

administrarea agonistului GnRH

7.3.Analize comparative în cadrul fiecărui grup între valorile inițiale și cele de

după administrarea Dipherelin pentru LH, FSH, estrogen și testosteron

8.Discuții

IV.Concluzii

V. Bibliografie

I.INTRODUCERE

Perturbările axului hipotalamo-hipofizo-gonadal sunt o temă în plină dezbatere și cercetare medicală întrucât patologiile ce pot rezultă din modificările petrecute de-a lungul acestui ax, creează o adevărată problemă, în creștere, la nivel mondial, atât în ceea ce privește tratamentul simptomelor și remedierea dezvoltării defectuoase, cât și în vederea diagnosticării precocTestul de stimulare cu analogi ai hormonului eliberator al gonadotropinelor(GnRH) sau cu agonisti ai acestuia a fost folosit ca o unealtă importantă în diagnosticul unui sindrom deosebit de complex, și anume Hipogonadismul Hipogonadotrop.

Testul de stimulare cu analogi ai hormonului eliberator al gonadotropinelor(GnRH) sau cu agonisti ai acestuia a fost folosit ca o unealtă importantă în diagnosticul unui sindrom deosebit de complex, și anume Hipogonadismul Hipogonadotrop

În prezent studiile recente își concentreză interesul înspre utilitatea acestor teste în diagnosticul diferențial al Hipogonadismului Hipogonadotrop de Pubertatea întărziată, cu scopul de a eficientiza identificarea precoce și intervenția în aceste două patologii.

O altă orientare a cercetării este identificarea etiologiei disfuncției de la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal în vederea acționării țintite și sigure la nivelul localizării perturbării axului endocrin.

De-a lungul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal, defectele ce pot determina insuficiență gonadală de tip central se pot situa fie la nivel hipotlamic, perturbând prin orice modalitate eliberarea GnRH, fie sunt cantonate la nivel hipofizar, astfel încât, chiar în prezența unei stimulări fiziologice realizată de către GnRH, rezerva gonadotropică hipofizară să nu răspundă corespunzător.

Studiul de față își propune să evalueze eficiența testului la Diferelin (Triptorelin) în capacitatea de a evalua funcția gonadotropică hipofizară și, deasemenea, poasibilitatea de a distinge între o etiologie hipotalamică și una hipofizară pentru o disfuncție gonadală de tip central. Scopul cercetării este de a considera testul supus analizării, ca o metodă adjuvantă în diagnosticul acestei suite de patologii și mai ales de a facilita atât interacțiunea medic pacient, cât și procesul de evaluare paraclinică.

Testul luat în dicuție în această lucrare, aduce o simplificare a modalității de diagnostic atât din punct de vedere al costului căt și al timpului necesar pentru desfășurarea procesului de investigare, reușind în același timp să reducă disconfortul cauzat pacienților de o procedură exhaustivă și anevoioasă.

II.Partea generala

1.Hormonul eliberator al gonadotropinelor

1.1.Istoric și generalități

Hormonul eliberator al gonadotropinelor (gonadotrope releasing hormone-GnRH) numit și gonadoliberina, este unul dintre primii hormoni descoperiți dintre cei eliberatori ai ai hormonilor hipofizari, acesta fiind secvențializat și caracterizat la începutul anilor 70, primind inințial denumirea de factor eliberator al hormonului luteinizant (LHRH). Izolarea și caracterizarea acestuia, în 1971 de către doctorii Serially și Guillemin, le-a adus acestora un premiu Nobel în medicină.

Acest hormon este sintetizat la nivelul unor neuroni specializați din hipotalamusul medio-bazal. Este secretat în mod pulsatil la nivelul terminațiilor axonale ce vin în contact la cu capilare din sistemul port hipotalamo-hipofizar. Astfel vine in contact, apoi, cu receptorul său situat la niveulul celulelor gonadotrope din hipofiza anterioară.

Contactul cu receptorul său va determina o serie de semnale intracelulare ce vor avea ca rezultat eliberarea hormonului luteinizant (LH) și a homonului foliculostimulant (FSH). Aceștia ajung în periferie și își exercită atât rolul gametogenetic, cât și cel de stimulare a sintezei hormonilor sterolici gonadali (estradiol, progesteron si androgeni).

Datorită prezenței receptorului său și la nivelul altor țesuturi, nu doar la nivelul celulelor gonadotrope din hipofiza anterioară, este sugerat faptul că acest hormon ar fi implicat in diverse procese biologice. A fost identificat in țesuturi din ovar, testicul, endometru, miometru, placentă, sân și prostată demonstrând varietatea rolurilor îndepinite de GnRH.

Astfel a fost observat rolul său în procese celulare ca diferentiere, proliferare și steroidogeneză. De altfel, printre efectele sale se numără regalrea motilității spermatozoizilor și eliberarea gonadotropinei corionice umane(hCG) de la nivelul placentei.

Deasemenea e implicat și în modularea migrării neuronale, în funcția de procesare a imaginii vizuale și chemotaxisul celulelor T, dar efectele sale se extind și în ceea ce priveste celulele tumorale, fiind implicat și în medierea creșterii celulare, neoangiogeneză, invazie și metastazarea [44].

Sunt descrise mai multe isoforme ale acestui hormon, prima formă descoperită și descrisă la om și de departe ce mai cunoscută este GnRH1, codificată de cromozomul 8p11, aceasta fiind considerată cea ”clasică„. Ei i se adaugă isoforma GnRH2, diferită de GnRH1 prin 3 aminoacizi situați în pozițiile 5, 7 și 8, fiind codificată la rândul ei de cromozomul 20p13.(15)

Celulele sintetizatoare de GnRH2 nu își au originea la fel ca cele ale tipului1, în placoda olfactivă, însă expresia lor se suprapune relativ cu cea a GnRH1, cu mențiunea că expresia tipului 2 e mai abundentă la în afara sistemului nervos, în special la nivelul unor țesuturi ca cel renal, prostatic și medular osos.

GnRH2, a cărei genă este situată la nivelul cromozomului 20, este cea mai veche formă de GnRH,din punct de vedere filogenetic. Studii facute pe specii de pești sugerează că la acestia ar avea rol de neuromodulatr la nivelul sistemulului auditiv sau de factor eliberator al melatoninei. Însă gena preproGnRH2 și receptorul GnRH2 își pierd expresia de-a lungul evoluție în genomul mai multor mamifere, astfel că rolul acesteia la mamifere rămâne încă un subiect controversat.

GnRH1 este prezent la majoritatea vertebratelor. Funcția pivotală a acestiu peptid a fost demonstrată în 1986 de A.J. Mason și colab., pe un experiment realizat pe șoareci putători ai unei deleții la nivelul genei GnRH1 ce detrmina imposibiliatatea de a-și mai exercita funcția. Astfel că acești șoareci prezentau atât odeficiență în secreția de gonadotropine la nivel pituitar, cât și lipsa dezvoltării gonadale(testicule sau ovare) [25]

Deaceea tot Mason și colab. au demonstrat printr-un experiment de terapie genică, faptul că expresia transgenică a GnRH1 era suficient pentru a restabili competența funcției reproductive atât la șoarecii masculi purtători ai mutației, cât și la cei de sex feminin. [31]

Dovada aceluiași rol al sistemului GnRH1 la oameni, a fost realizată prin identificarea unei mutații homozigote ce detremină pierdera funcției genei GnRH1, la o familie purtătoare de hipogonadism hipogonadotrop normosmic.

1.2. Neuronii secretori ai GnRH

Acești neuroni cu funcție neuroendocrină sunt o populație neuronală deosebită, întrucât originea lor este în afara sistemului nervos central. Originea embriologică a neuronilor ce sintetizează și secretă GnRH este la nivelul placodei olfactive (organul vomernazal al sistemului olfactiv).

Ei migrează de-a lungul axonilor vomeronazali, prin lama cribriformă, iar apoi se organizează în special la nivelul hipotalamusului medio-bazal, în aria preoptica si la nivelul nucleului arcuat.(53)

Această migrare este dependentă de platforma creată de anumiți neuroni și celule gliale, de-a lungul căreia acești neuroni GnRH se deplasează cu ajutorul unor molecule de adeziune interneuronală, aceste molecule, la rândul lor, jucând un rol critic în ghidarea procesului migrator(53).

O parte din acești neuroni sunt întâlniți și în alte regiuni ale sistemului nervos central cum ar fi la nivelul lobului olfactiv, susținând originea embrionară comnună, si deasemenea unii neuroni de la nivelul hipotalamusului extind terminatii catre zone ale sistemului limbic, realizand astfel o legătură între statusul hormonal și comportamentul reproductiv.

De la nivelul nucleilor hipotalamici ei trimit în special terminatii axonale către eminenta mediană unde vin in contact cu plexul vascular format de capilare ale arterei hipofizare superioare.

Fluxul principal al GnRH preluat de sistemul port este de la hipotalamus către hipofiză, însă există și un flux retrograd ce realizează o scurtă buclă de feedback .

Eșecul migrării corespunzătoare a acestor neuroni determină apariția sindromului Kallmann, condiție clinică în care neuronii GnRH nu își ating destinația finală și deci nu mai stimulează secreția pituitară de gonadotropine(53)

1.2.Sinteză și reglarea secreției(32)

Hormonul eliberator al gonadotropinelor este sintetizat, de către neuronii hipotalamici, sub forma unui polipeptid precursor ce conține 92 aminoacizi, dar va fi clivat la 69 de aminoacizi rezulând astfel forma de prohormon ce va fi si ea la rândul ei clivată, la nivelul terminatiilor nervoase, pentru a ajunge la forma de decapeptit activ.

Propeptidul este clivat în 3 peptide: un peptid cu rol de semnal de 24 aminoacizi, un peptid asociat GnRH de 56 aminoacizi și decapeptidul GnRH, ultimele două fiind secretatre in concentrații echimolare.

Această activare are loc atunci când o proteină specifică numită kisspeptin, produsă tot la nivelul hipotalamusului, se leagă de receptorul ei (GPR54 sau receptorul kispeptinei). Androgenii si estrogenul inhibă secreția kisspeptinei la nivelul neuronilor hipotalamici, prin feedback negativ.

Atât sinteza cât și secreția hormonului eliberator al gonadotropinelor, este sub influența sistemului nervos central, neuronii GnRH de la nivelul hipotalamusului având conexiuni cu sisteme aferente alcătuite din neuroni ce conțin norepinefrină, dopamină, serotonină, GABA, gutamat, peptide opiacee endogene, NPY, galanină și o multitudine de alte peptide cu rol de nurotransmițător.

Neuronii GnRH sunt înconjurați, la nivelul hipotalamusului, de o masă glială, astfel încât suprafața de contact cu dedritele neuronilor aferenți este redusă. Modificările concentrației steroizilor sexuali determină răspândirea acestor celule gliale și determină disiparea acestor celule gliale, modificând astfel expunerea suprafeței neuronale.(Rodriguez)

Și alte substanțe influențează negativ secreția GnRH, cum ar fi prolactina, dopamina, acidul gama-aminobutiric (GABA), serotonina si interleukina-1.

Neurotransmițători ca epinefrina și norepinefrina au un efect pozitiv asupra secreției de gonadoliberină, în schimb β-endorfina are efect inhibitor asupra acesteia.

Un rol în reglarea secreției și sintezei gonadoliberinei, îl are și Leptina, codificată de o genă denumită LEP. Este un hormon polipeptidic derivat din adipocite, cu rol principal în relarea aportului alimentar, a consumului de energie, dar și funcția reproductivă prin acțiunea sa la nivel hipotalamic.

A fost demonstrat că administrarea leptinei la șoarecii de laborator determină accelerarea dezvoltării pubertare și normalizează deficiențele de reproducere la cei ce nu aveau leptină inițial în organism (leptină-nul), ceea ce sugerează că leptina ar putea fi legătura între masa adipoasă corporală și capacitatea reproductivă. La om, leptina are un rol permisiv în controlul reproducerii, fiind necesară, dar nu suficientă pentru instalarea pubertății și întreținerea fertilității.(22)

Astfel că pierderea de țesut adipos datorată înfometării sau exercițiile fizice excesive determină inhibarea funcției reproductive rezultând amnoree și infertilitate. Deasemenea, mutații inactivatoare la nivelul geni LEP, sau la nivelul genei ce codifică receptorul leptinei, LEPR, au fost identificate la persoane ce suferă de obezitate severă și hipogonadism hipogonadotrop.

Aceste mutații de inactivare reprezintă mai puțin de 5% din cazurile de IHH și au un model de transmisie autosomal recesiv. Rolul central al leptinei în aceste cazuri este evidențiat prin recuperarea secreției de gonadotropină și cicluri menstruale după tratamentul cu leptina recombinantă la femeile cu amenoree datorită deficienței congenitale de leptină sau amenoree hipotalamică.

1.2.1.Importanța eliberării pulsatile

Ansamblul neuronilor sintetizatori de GnRH, de la nivel hipotalamic, eliberează pulsuri de hormon în mod coordonat, repetitiv și episodic, către sistemul vascular al eminenței mediene.

Secreția pulsatilă a GnRH este esențială pentru buna funcționara a axului hioptalamo-hipofizo-gonadal, aceasta traducându-se în mod special în ceea ce privește nivelul seric al LH-ului, deoarece acesta are un timp de înjumătățire mai scurt (20 min) decât cel al FSH-ului (2 ore). (2)

Întrucât s-a observat că secreția hormonului luteinizant corespunde ca rată fiziologică a pulsatilității, cu cea a gonadoliberinei, și datorită faptului că sângele portal de la nivelul eminenței mediene este greu acesibil pentru dozarea GnRH, s-a preferat studiul indirect al secreției a acestui hormon, utilizânnd măsurarea din sângele periferic al ratei pulsatilității secreției de LH.

Astfel a fost demonstrat că o frecvență mai mare a pulsurilor de GnRH stimulează în mod special eliberarea LH, pe când o frecvență mai lentă a pulsurilor de GnRH este asociată cu o eliberare preferentială a FSH-ului. Acest fapt ar putea fi explicația existenței unor concentrații plasmatice ale LH-ului diferite în faza foliculară(frecvență crescută) față de cea luteală (frecvență mai scăzută).(19)

Pulsatilitatea eliberării de gonadoliberină este importantă pentru secreția normală a gonadotropinelor deoarece este cunoscut faptul că un ritm pulsatil al eliberării GnRH menține valorile serice normale ale LH și FSH, în schimb o eliberare continuă va determina atât o scădere a nivelului seric de LH cât și a celui de FSH, așa cum se poate osbserva și în graficul din Figura1.

Axonii unor neuroni ce eliberează GnRH, au contact cu corpul celular al altor neuroni de același fel ceea ce indică prezența unui control coordonat al pulsatilității [12]. Deasemenea s-a demonstrat că neuronii secretori de gonadoliberină, imortalizați in vitro continuă să elibereze GnRH într-o manieră pulsatilă [52].

Astfel că doze mici de GnRH administrate în mod pulsatil, echivalent modelului observat la nivelul sistemului port hipotalamo-hipofizar, au capacitatea de a restaura fertilitatea dacă este administrat unor pacienți (bărbați sau femei) cu hipogonadism și este deasemenea eficient în tratamentul criptorhidismului și al pubertății întâziate. Pe când administrarea continuă a GnRH sau angoniști ai acestuia determină desensibilizarea celulelor gonadotropice și inhibarea funcției ovariene și testiculare.(15, 4)

Frecvența pulsațiilor GnRH reglează în același timp și cantitatea de LH eliberată ca răspuns la stimularea pulsatilă a gonadoliberinei. Deaceea amplitudinea secreției de LH va fi mai mică atunci când frecvența pulsațiilor GnRH e mare, în schimb, va crește în urma unei frecvențe a stimulării, de către GnRH, mai scăzută.(13)

Pulsatilitatea influențează și sinteza structurală a LH și FSH. Gonadotropinele sunt alcătuite, în mod fiziologic, din o subunitate α a cărei structură este comună hormonilor LH, FSH și TSH, și o subunitate β specifică structural fiecărui hormon, asigurând proprietatea de specificitate în recunoașterea ligandului de către receptor.(13)

Înaite de a fi eliminate în circulație, fiecare moleculă LH și FSH este glicozilată, iar dintre glucidele atașate cel mai important e acidul sialic, acesta determinând un timp de înjumătățire mai îndelungat. Formele cu un conținut scăzut de acid sialic, au în schimb, efectivitate mai mare la nivelul receptorului specific.

Atât rata pulsatilității GnRH, cât și feedback-ul hormonilor de la nivel gonadal, influețează procesul de glicozilare al gonadotropinelor.

1.2.2. Reglarea prin feedback

Receptorii hormonilor steroizi se găsesc din abundență la nivel hipotalamic și în diferite sisteme neurale cu efect asupra neuronilor GnRH, incluzând neuroni noradrenergici, serotoninergici, NPY și neuroni ce conțin β-endorfine.

Acești hormoni pot altera în mod dramatic patternul secreției pulsatile a gonadoliberinei și a gonadotropinelor, acționând atât la nivelul hipotalamususlui cât și la nivelul hipofizei. La nivelul hipotlamusului, estradiolul, progesteonul și testosteronul, pot acționa în vederea diminuării frecvenței eliberării de GnRH în fluxul sangvin portal, ca parte a unei bucle izolate de feedback negativ.

Întrucât neuronii GnRH nu prezintă receptori pentru steroizii sexuali, efectele pe care acesti hormoni le au asupra ratei de eliberare a gonadoliberinei sunt datorate, cel mai probabil, indirect, prin efectul hormonilor steroizi asupra altor sisteme neuronale ce asigură aferențe către neuronii GnRH.

Acest feedback negativ al hormonilor gonadali se poate exercita și direct la nivelul hipofizei. Spre exemplu, estradiolul se leagă de receptorii săi de la nivel pituitar, determinând diminuarea sintezei și eliberării de LH și FSH, și deasemenea, scăzând sesnsibilitatea celulelor gonadotrope hipofizare la acțiunea GnRH-ului.

Se poate spune că hipotalamusul se află în general sub influența feedback-ului negativ ale hormonilor gonadali. Astfel că, dacă eliminăm chirurgical gonadele sau suprimăm farmacologic eliberarea hormonilor acestora se produce o creștere dramatică a nivelului circulant al secreției de LH și FSH. Acest răspuns îl observăm în mod fiziologic la femeile aflate la menopauză, atunci când dezvoltarea foliculară și deci producerea de către ovar a unor cantități mari de estradiol și progesteron, descrește și apoi chiar încetează complet.(plant)

Deasemenea, estradiolul poate avea și un efect de feedback pozitiv la nivelul hipotalamusului și hipofizei, determinând eliberarea masivă a hormonilor luteinizant și foliculostimulant de la nivel hipofizar. Această eliberare producându-se o dată la fiecare ciclu menstrual, fiind cunoscut ca vârf de LH/FSH.

Acțiunea estradiolului de stimulare pozitivă se produce ca răspuns la creșterea nivelului estrogenic produs în timpul dezvoltării foliculului dominant, spre sfarșitul fazei foliculare din cadrul ciclului menstrual. În mod fiziologic, nivelul crescut al estradiolului este menținut în general la aproximativ 300-500 pg/ml pentru aproape 36 de ore în vederea stimulării acestui vârf gonadotropinic.(38)

1.3.Receptorul GnRH

Receptorul gonadoliberinei (GnRHR) este un receptor transmembranar ce aparține superfamiliei receptorilor cuplați cu proteina G, rodopsin-like.

Structura acestuia presupune prezența unui domeniu hidrofil extracelular, un domeniu intracelular ce conține capătul cardboxiterminal, foarte scurt(ceea ce determină o încetinire a internalizării acestuia și deci o scădere in desensibilizare) spre deosebire de ceilalți receptori cuplați cu proteina G, și un domeniu transmembranar ce traversează membrana celulară de 7 ori.

Dintre proteinele G s-a evidențiat o afinitate crescută sau absolută în cuplarea acestui receptor cu proteina G aq/11 care la rândul ei este legată de turnover-ul IP3 și clivarea PIP3, urmată apoi de activarea protein kinazei C si mobilizarea calciului. Protein Kinaza C va activa mai departe căile MAP-kinazei si ERK1/2.

Este menționat în literatură că GnRHR activat poate urma și calea AMPc/protein kinaza A de semnal intracelular , prin intermediul Gas si Ca/calmodulină.Toate aceste căi modulează transcriptia mai multor gene în celula țintă, iar rezultatul final va fi sinteza, respectiv secreția gonadotropinelor [2].

Activarea receptorului determină deasemenea și formarea de clustere si apoi internalizarea lor, putând fi apoi degradate la nivel lizozomal sau readuse la nivelul suprafeței celulare unde își reiau funcția.

Expresia receptorului pe suprafatea celulei este influențată de mai mulți factori, ea fiind stimulată în sens pozitiv de chiar de către ritmul pulsatil al secreției de GnRH având un efect de up-regulation și în aceeași idee va avea un efect de down-regulation secreția continuă a gonadoliberinei. Deasemenea și cantitățile crescute ale estradiolului stimulează pozitiv expresia receptorului, acest efect contribuind la apariția valului preovulator de LH.

Progesteronul scade numărul de receptori ai gonadoliberinei, la nivelul glandei pituitare, fapt observat în perioadele cu nivel crescut al progesteronului fie din timpul ciclului reproductiv, fie în timpul sarcinii.

Stresul cronic, deasemenea, este asociat cu disfncțiile reproductive, atribuibile în mare parte creșterilor glucocorticoizilor adrenali, în mod special ale cortizolului.(35)

1.4.Mutații la nivelul genei receptorului GnRH

Mutațiile de la acet nivel determină o funcție diminuată sau chiar absentă complet, a acestui receptor, această anomalie traducându-se la nivelulul expresiei receptorului, atașării ligandului, cuplării cu proteina G sau/și a intregii cascade de transmitere intracelulară.

Transmiterea acestor mutații este autozomal recesivă, iar fenotipul celor afectați variază de la absența completă a maturizării sexuale până la pubertate întârziată. Deasemenea fenotipul clinic al celor afectași este corelat cu profilul pusațiilor e GnRH, precum și cu răspunsul la tratamentul cu GnRH exogen.

Studiile actuale se concentrează în vederea obținerii unor chaperoni farmacologici ce pot acționa la nivelul reticulului endoplasmatic, asigurând o împachetare corectă a structurii receptorului, restabilind astfel și buna atașare a ligandului, și implicit o bună funcționare a semnalizării intracelulare.(23)

2.Hormonii gonadotropici

2.1 Generalități

Numele acestor hormoni a fost inițial atribuit datorită funcției pe care aceștia o îndeplineau la nivelul ovarului, nefiind luat în calcul la vremea respectivă,efectul acestora asupra funcției reproductive masculine. Acești hormoni, foliculostimulant și luteinizant, împreună cu hormonul corionic gonadotrop sintetizat la nivelul placentei și înrudit structural și funcțional cu cei dintâi, sunt denumite și cunoscute colectiv ca hormoni gonadotropici datorită efectelor și activității lor la nivel gonadal.

Hormonii gonadotropici sunt FSH (hormonul foliculostimulant) și LH(hormonul luteinizant), ei fiind sintetizați la nivelul celulelor gonadotrope ale adenohipofizei. Aceste 2 glicoproteine sunt din punct de vedere structural heterodimeri, acătuiți din 2 subunități, o subunitate α și una β.Subunitatea α este comună atât pentru LH și FSH cât și pentru alți hormoni ca TSH și hCG, pe de altă parte, subunitatea β este diferită, aînd o secvență de aminoacizi unică pentru fiecare hormon, astfel că acesta este cea care conferă specificitatea hormonală. Activitatea biologică a celor doi hormoni necesită prezența ambelor subunități.(9)

Este înțeles faptul că nu doar stimulul dat de GnRH este esențial în stimularea transcripției genelor pentru fiecare subunitate β a celor doi hormoni gonadotropi, dar și modificările la nivelul profilului pulsatil al secreției de GnRH influențează sinteza și eliberarea fiecărui hormon gonadotrop în mod diferit. Astfel că, așa cum am descris în capitolul precedent, o frecvență mai rapidă a pulsațiilor GnRH, favorizează transcripția genei subunității β LH, pe când o frecvență mai redusă favorivează subunitatea β a hormonului foliculostimulant.

Atașarea gonadoliberinei la receptorul specific de la nivelul membranei celulelor gonadotrope ale adenohipofizei, determină o cascadă de reacții ce vor avea ca rezultat final eliberarea în circulația periferică a hormonilor gonadotropi, LH și FSH.

Biosinteza debutează prin trascripția genelorce codifică subunitățile α și β, apoi continuă prin translația ARN-ului mesager și modificările post-translaționale aferente, ale precursorilor acestor subunități, iar rezultatul va fi împachetarea formei mature a celor doi hormoni gonadotropi, urmată de exocitoza acestora.

Gena ce codifică subunitatea α a structurii acestor hormoni, este localizată pe brațul scurt al cromozomului 6. Subunitățile β ale hormonului luteinizant și hCG-ului sunt localizate la nivelul cromozomului 19 q13.3, iar cea a FSH-ului este situată pe brațul scurt al cromozomului 11.(36)

2.2. Reglarea secreției

Modelul de eliberare a hormonilor foliculostimulant și luteinizant de la nivelul celulelor gonadotrope ale hipofizei anterioare, este rezultatul unei integrări complexe ce cuprinde hipotalamusul, hipofiza și semnalele periferice.

Așa cum a fost menționat în capitolul precedent, atât amplitudinea cât și frecvența pulsurilor gonadoliberinei au un rol determinant în stabilirea tiparului de secreție a celor doi hormoni gonadotropici, existând o relație logaritmică între nivelul de GnRH și cantitatea de LH, FSH și subunitate α liberă secretată la nivel pituitar.

Astfel încât, a fost observat că la pacienții cu deficiențe în generarea gonadoliberinei la nivel hipotalamic, prin administrarea intravenoasă a unui bolus de GnRH (25ng/kg) pentru a obține un nivel de GnRH similar celui prezent în condiții fiziologice la nivelul sistemului port hipofizar, se poate replica modelul normal de sinteză și secreție ale hormonului luteinizant, întrucât răspunsul acestuia este mai fidel stimulării realizate de către gonadoliberină, decât cel al hormonului foliculostimulant.(16)

Deasemenea, pe lângă influența GnRH, eliberarea goandotropinelor de la nivel pituitar suferă și influența semnalelor testosteronului care la sexul masculuin, atenuează secreția gonadotropică. Astfel că, în cazul unui subiect castrat, nivelurile înalte ale gonadotropinelor pot fi suprimate parțial prin tratamentul substitutiv al testosteronului.

În ceea ce privește influența pe care o exercită prolactina asupra sintezei și secreției hormonilor gonadotropi, cea mai mareparte a acțiunii inhibitoare a acesteia este exercitată la nivel hipotalamic, inhibând secreția de gonadoliberină și indirect eliberarea gonadotropinelor. Însă, acest hormon, își poate exercita influențele inhibitoare și la nivelul celulelor gonadotropie adenohipofizare, modulând negativ răspunsul acestora la influențele GnRH.

Peptidele hipotalamice ca neuropeptidul Y influențează și modulează efectul stimulator pe care îl are gonadoliberina asupra celulelor gonadotrope, acesta crescând afinitatea de legare a GnRH-ului la receptorul specific de pe celulele gonadotrope adenohipofizare. Astfel, neuropeptidul Y, augmenteză răspunsul gonadotropic, fiind la rândul său unul din reponsabilii vârfului preovulator al LH-ului.

Galanina, un alt peptid hipotalalmic alcătuit din 29 de aminoacizi și prezent chiar la nivelul neuronilor sintetizatori de GnRH, fiind chiar cosecretat cu aceasta, amplifică răspunsul hormonului luteinizant în prezența estradiolului. Este deasemenea implicat, împreună cu neuropeptidul Y, în influențarea creșterii sintezei hormonului luteinizant pe parcursul apariției vârfului preovulator al LH-ului.(36)

Influența estradiolului asupra eliberării gonadotropinelor și aspura stimulării realizate de GnRH, este una mai complexă întrucât în primă fază acesta scade nivelul de sinteză al hormonului luteinizant si al celui foliculostimulant, inhibând pulsul stimulator al gonadoliberinei, dar apoi răspunsurile gonadotropinelor sunt augmentate, nivelul mediu plasmatic al LH-ului crescând.

Un efect stimulator în sensul creșterii nivelului seric al gonadotropinelor, îl are și progesteronul, dar acesta își exercită acest rol doar în prezența estradiolului, răspunsul hormnului luteinizant la stimulii gonadoliberinei, fiind inhibat atunci când progesteronul acționează singur. Astfel că, progesteronul acționeză în mod sinergic cu estradiolul pentru a putea amplifica răspunsul gonadotropic la stimului GnRH.

Celulele goandotropice mai sunt influențate și de către peptidele de la nivel gonadal cum sunt Inhibinele A și B și Activinele. Inhibinele sunt secretare de către celulele granuloasei ovariene în timpul etapei foliculare a ciclului ovarian, perioadă ce se află sub influența directă a hormonului foliculostimulant, dar și de către corpul luteal corespondent al fazei luteale a ciclului ovarian, alfată sub controlul hormonului luteinizant.

Inhibinele acționează sinergic cu estradiolul în vederea reducerii concentrației plasmatice a FSH-ului circulant, spre sfârșitul fazei foliculare, acționând direct la nivelul celulelor gonadotrope pentru a inhiba eliberarea hormonului foliculostimulant de la acest nivel cu toate că receptori specifici pentru inhibine nu au fost identificați pe suprafața celulelor gonadotrope ale adenohipofizei.

Activina, așa cum îi spune și numele, are efect contrar celei de mai sus și realizează o stimulare a secreției de FSH, crescând astfel concentrația lui plasmatică.

Folistatin execită un efect de inhibiție, puternic și specific, asupra sintezei pituitare de FSH, efectele sale putând fi asemănate cu cele ale inhibinelor, dar acestea au o durată de acțiune mai mare.

2.3. Rolul hormonilor gonadotropici

Atât hormonul luteinizant cât și cel foliculostimulant au un rol esențial în funcționalitatea și dezvoltarea funției reproductive, ei fiind o parte fundamentală și complexă a unui circuit integrativ numit axul hipotalamo-hipofizo-gonadal.

2.3.1.Bazele moleculare și celulare ale acțiunii hormonilor gonadotropici(32)

Hormonii gonadotropici, împreună cu hormonul tireotrop alcătuiesc grupul glicoproteic al hormonilor pituitari. Structural, aceștia se prezintă ca heterodimeri glicozilați, alcătuiți dintr-o subunitate comună α și una distinctă structural, ce coonferă specificitatea de acțiune a fiecăruia, subunitatea β. Tot la nivelul structurii lor, rezidurile carbohidrat au rolul de a asigură transmiterea semnalului la nivelul receptorului gonadotropic și deasemenea, influențează ratele de eliminare a acestor hormoni, manipulând astfel timpul plassmatic de înjumătățire.

Atât receptorul pentru FSH cât și cel al LH-ului fac parte din superfamilia de receptori cuplați cu proteina G, aceștia prezentând, din punct de vedere structural, domenii extracelulare mari ce contribuie la proprietățile lor de afinitate și specificitate pentru liganzi și domenii transmembranare cu secvență aminoacidică similară. Majoritatea receptorilor pentru cei doi hormoni sunt distribuiți la nivel gonadal unde își exercită rolurile principale, însă pot fi întâlniți și în alte țesuturi cur ar fi la nivelul uterului, placentei și creierului.

O dată activați, acești receptori suferă modificări conformaționale la nivelul domeniului transmembranar, urmând ca, în această desfășurare a avalanșei de reacții moleculare, domeniul citosolic al recptorului să se cupleze cu proteina Gs pentru a declanșa în următoarea etapă, activarea căii de semnalizare intracelulară adenilat ciclază-AMPc. Atunci cănd concentrațiile liganzilor sunt crescute, receptorii glicoproteici hormonali, saturați și ocupați, pot activa și calea de transmitere a semnalului intracelular, protein kinază C-Ca2+ , prin intermediul efectelor mediate de proteina Gq asupra fosfolipazei C β. Aceasta din urmă fiind o cale secundară de acțiune a cărei rol nu este încă stabilit, întrucât aproape toate acțiunile goandotropinelor sunt mediate pe calea AMPc.

2.3.2. Efectele hormonilor gonadotropici

Efectele fiziologice ale hormonilor gonadotropici sunt asupra ambelor sexe cu un rol exhaustiv de integrare ,susținere și desfășurare a funcției reproductive de-a lungul tuturor etapelor de dezvoltare.

La sexul masculin, efectele hormonului luteinizant sunt exercitate la nivelul celulelor testiculare Leydig având ca rezultat sinteza hormonilor androgeni din colesterol, în mod particular a testosteronului. Testosteronul este indispensabil în procesul de gametogeneză de la nivelul tubilor seminiferi și este, deasemenea, important pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare și menținerea libidoului.

Pe de altă parte, hormonul foliculostimulant, își are receptorii pe suprefața celulelor Sertoli cu rolul de a stimula sinteza de proteine și nutrienți esențiali maturării celulelor spermatice.

În ceea ce privește efectele pe care aceștia le au în dreptul sexului feminin, procesul este mai complicat. Hormonul foliculostimulant, așa cum sugerează și denumirea, este implicat direct în creșterea și dezvoltarea foliculilor ovarieni și deasemenea, stimulează expresia receptorilor pentru LH, la nivelul celulelor tecale și ale granuloasei. Printre efectele FSH-ului se numără și regalrea activității aromatazei de la nivelul celulelor membranei granuloase, astfel stimulănd producția de 17β-estradiol.

Hormonul luteinizant acționează la nivelul celulelor tecale cu scopul de a stimula sinteza de novo a androstendionului, acesta reprezentând precursorul major al 17β-estradiolului ovarian, la femeile în perioada de premenopauză.

LH-ul este deasemenea necesar în procesul de detașare al foliculului dominant, pe parcursul ovulației, și pentru sinteza progesteronului de către corpul luteal.

2.4. Patogeneză

Mutații în genele ce codifică subunitățile hormonlior gonadotropici sau la nivelul genelor ce codifică receptorul acestora, determină deteriorarea dezvoltării din punct de vedere sexual și al funcției reproductive.

Astfel de modificări ce apar fie la nivelul genei pentru subunitatea β a hormonului foliculostimulant, fie în gena ce codifică receptorul acestui hormon, determină la sexul masculin un volum scăzut al testiculelor asociat cu oligospermie, cu toate că au fost raportate cazuri de fertilitate. În ceea ce privește sexul feminin, aceste mutații determină, din punct de vedere clinic, amenoree primară, infertilitate și absența dezvoltării caracterelor sexuale secundare. La nivel histologic pot fi observați foliculi ovarieni ce eșuează în a se matura și, deasemenea, corpul luteal absent.

Tabel I. Mutații ale LH β și urmările ei în diferite studii.(47)

Mutațiile ce determină inactivarea receptorului pentru LH produc modificări majore în ceea ce privește dezvoltarea organelor genitale și a caracterelor sexuale secundare, determinănd în draptul sexului masculin hipogonadism și lipsa virilizării organelor genitale externe. În ceea ce privește sexul feminin, persoanele cu modificări în acest sens prezintă amenoree primară sau oligomenoree, însoțite de infertilitate , iar din perspectivă histologică, acestea prezintă ovare cistice la examinare.

3.Hipogonadismul

3.1.Definiție și clasificare hipogonadism

Hipogonadismul este definit ca un sindrom clinic rezultat din funcția deficitară a gonadelor,ceea ce cuprinde doua mari caracteristici și anume disfuncția gametogenezei și o secreție inadecvată/absentă a steroizilor sexuali(hormoni androgeni respectiv estrogen și progesteron).

Acest sindrom este cauzat de un defect ce survine, la un moment dat, oriunde pe traiectul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal. Luând în considerare locul unde se produce disfuncția putem împărții acesastă patologie în două mari categorii:

Hipogonadismul primar (sau hipergonadotrop) – apare atunci cănd disfuncția se localizeză la nivel gonadal (ovare respectiv testicule) și este caracterizat printr-un nivel seric scăzut al testosteronului, respectiv estrogen și progesteron, și un nivel crescut al gonadotropinelor, LH și FSH.

Cauzele ce determină acest sindrom se clasifică în congenitale și dobândite.

Hipogonadismul secundar (sau hipogonadotrop) – se datorează unei difuncții localizate la nivelul tractului hipotalamo-hipofizar și este caracterizat prin nivele scăzute ale estrogenului, LH și FSH. Poate fi cauzat de un defect la nivelul secreției de GnRH (la nivel hipotalamic) sau se poate datora unui raspuns inadecvat al goandotropinelor la nivel hipotalamic.

3.2.Hipogonadismul Hipogonadotrop (secundar)

3.2.1.Definiție și clasificare etiopatogenică.

Hipogonadismul hipogonadotrop (secundar) reprezintă un sindrom caracterizat prin insuficiență gonadală, atât din punct de vedere gametogenetic, cât și steroidogenetic , dar printr-un nivel scăzut al gonadotropinelor, LH și FSH, ce nu reușesc să răspundă adecvat feedback-ului determinat de nivelul scăzut al steroizilor sexuali, fie datorită unei secreții inadecvate a GnRh, fie datorită unei insuficiențe hipofizare sau,chiar datorită unui cumul al celor două, cauzat la rândul său de anumte suferințe sistemice(hemocromatoza, histiocitoza X etc.)

Clasificare etiopatogenică:

Hipogonadismul hipogonadotrop se poate împărți ca și etiologie în:

De cauză hipotalamică:

Hipogonadismul hipogonadotrp idiopatic

Sindromul Kallman-Demorisier

Mutații în gena leptinei

sindroame congenitale care, altfel, prezintă manifestări heterogene,de exemplu

sindromul Prader-Willi în care hipogonadismul secundar disfuncției hipotalamo-hipofizare este o manifestare frecventă.(34)

Alte sindroame în care este întâlnită această manifestare sunt Bardet-Biedl, Boucher-Neuhauser și sindromul Noonan.

Amenoreea hipotalamică funcțională

Forme dobândite , apărute în contextul unor leziuni centrale

hipotalamice: inflamații, tumori(craniofaringiom), traumatisme, intervenții chirurgicale, afecțiuni infiltrative (hemocromatoză, sarcoidoză), post iradiere.

De cauză hipofizară:

Insuficiență hipofizară prin deficite combinate genetice: mutații HESX1, Prop-1 etc.

Deficit selectiv de FSH datorat mutației la nivelul genei FSH

Precum și leziuni hipofizare de cauză inflamatorie, traumatism, tumori, intervenții chirurgicale, afecțiuni infiltrative, iradiere etc.

Formele dobândite de hipogonadism hipogonadotrop sunt în general datorate

unor anomalii structurale sau funcționale ce afectează axul hipotalamo-hipofizar, și deasemenea, majoritatea acestor pacienți cu deficiențe multiple ale hormonilor pituitari.

Aceste anomalii includ boli infiltrative la nivelul tractului hipotalamo-hipofizar cum ar fi sarcoidoza, histiocitoza X, leziuni cu efect de masă asupra structurilor vecine ș înlocuitoare de spațiu, cum ar fi adenoamele pituitare, craniofaringioamele și alte tumori ale sistemului nervos central.

Deficitul izolat de gonadotropine, cu debut la adult, poate fi secundar unor boli sistemice, anumite medicamente, anomalii funcționale sau idiopatic.

Una dintre cele mai frecvente cauze ale deficitului izolat, dobândit, de GnRH este hiperprolactinemia. Un nivel crescut al prolactinei poate fi rezultatul adminstrării unui tratament medicamentos ce interferă cu sistemul dopaminergic, se poate datora apariției tumorilor secretante de prolactină (prolactinoamelor), sau poate fi urmarea oricărei perturbări ale tractului hipotalamo-hipofizar, care poate întrerupe inhibiția pe care o are hipotalamusul asupra secreției de prolactină.

Deasemenea, posibilitatea existenței unor tulburări nutriționale sau a unei boli cronice nediagnosticate ce ar putea afecta generatorul pulsurilor de GnRH, trbuie invastigată la un paciennt cu hipogonadism hipogonadotrop.

În ceea ce privește amenoreea hipotalamică funcțională, aceasta este o formă reversibilă a deficitului de GnRH, de obicei fiind declanșată de exerciții fizice excesive, deficite nutriționale sau stres. Indiferent se factorul ce a determinat această disfuncție, amenoreea hipotalamică funcțională se caracterizează prin suprimarea eliberării pulsatile a gonadoliberinei. Aceastădisfuncție este o cauză frecventă de infertilitate feminină dobândită, tipic manifestându-se ca amenoree cu durată de 6 luni sau mai mult, un nivel al gonadotropinelor scăzut sau chiar normal și hipoestrogenemie fără anomalii organice.

Variante rare ale muțiilor genetice asociate cu hipooandism hipogonadotrop idiopatic congenital, au fost descoperite la femeile cu amenoree hipotalamică, sugerând faptul că aceste mutații pot contribui la susceptibilitatea variabilă față de modificările ale secreției de GnRH. Mai mult, importanța nivelului scăzut al leptinei în amenoreea hipotalamică a fost demonstrată prin evidențierea unei îmbunătățiri semnificative a funcției de reproducere și a celei neuroendocrine, după administrarea exogenă de leptină recombinată la pacientele cu amenoree funcțională

3.2.2. Sindromul Kallman

Acest sindrom, caracterizat printr-o alăturare neobișnuită de simptome, a reprezentat de-a lungul timpului o sursă constantă de cercetare atât pentru clinicieni cât și pentru oamenii de știință. Astfel că anatomo-patologul spaniol, Maestre de San Juan a fost primul care a descris o asociere între lipsa de dezvoltare a testiculelor și absența bulbilor olfactivi.

Mulți ani mai târziu, geneticianul american Kallman, împerună cu Schoenfeld și Barrera sunt primii care reușesc să identifice bazele genetice ale acestei patologii.

Sindromul Kallman cuprinde două caracteristici majore: anosmia (absența simțului olfactiv) și hipogonadismul hipogonadotrop.

Este o patologie genetică ce se poate transmite atât X-linkat, cât și autosomal dominant sau recesiv, în funcție de gena la nivelul căreia are loc mutația, rezultând într-o migrare anormală neuronilor sintetizatori ai gonadoliberinei, cu toate acestea structura genei GnRH rămânând intactă în această patologie.

O migrare corespunzătoare a neuronilor responsabili de secreția GnRH1, de la nivelul originii lor embrionare, e esențială pentru buna funcționare a buclei hipotalamo-hipofizo-gonadală. Această migrare depinde de sinteza corectă a proteinei Anosmin-1, care este o proteină extracelulară, de adeziune neuronală, cu o greutate moleculară de aproximativ 100 kDal și a cărei structură este formată din 680 de aminoacizi. Sinteza ei depinde de expresia genei KAL1, situată în regiunea Xp22.3 a cromozomului X.(3)

Anosmin 1 are rol în ghidarea axonală și în migrarea, atât a neuronilor GnRH, cât și a celor olfactivi, de la nivelul placodei olfactive. Ea are aceeași localizare cu receptorul FGF1 la nivelul bulbului olfactiv, în timpul dezvoltării embrionare ceea ce sugerează că această proteină este o componentă a sistemului de semnalizare FGF-1.(3)

O altă caracteristică fenotipica pe care o determină această mutație este prezența la acești pacienți a sincineziei membrelor superioare, pe lângă criptohidie, micropenis sau testicule de dimensiuni scăzute. Deasemenea acesti pacienți au si cel mai greu răspuns la metodele terapeutice folosite pentru inducerea spermatogenezei.

Mutațiile KAL1 identificate până în prezent, constau în deleții de nucleotide sau inserții ce rezultă în sequence frameshifts sau în introducerea prematură a unor codoni Stop

O altă genă implicată în etiologia acestui sindrom este FGFR1, ce codifică receptorul pentru factorul de creștere fibroblastică-1(fibroblast growth factor-1), care aparține superfamiliei de receptori tirozin kinazici.

FGFR-1 are un domeniu extracelular alcătuit din trei domenii cu structură imunoglobulin-like, care sunt importante în reglarea afinității și specificității receptorului pt ligandul său. Proteina include, deasemenea, un domeniu transmembranar și unul intracelular cu activitate tirozin kinazică.

În prezența heparin sulfatului, factorul de creștere fibroblastică se leagă de FGFR-1 cu o afinitate înaltă, stimulând astfel dimerizarea acestui receptor și autofosforilarea radicalilor de tirozină la nivelul domeniului intracelular. Urmând acești pași rezultă activarea căii de semnalizare intracelulară MAPK (mitogen activated protein-kinase). Astfel că, prin această cale de semnalizare, FGFR1-FGF1 reglează migrarea, diferențierea și supraviețuirea neuronală, precum și proliferarea celulară în timpul dezvoltării embrionare.(7)

Mutațiile la nivelul FGFR1 sunt responsabile de aproximativ 10% din cazurile de sindrom Kallman, dar sunt implicate și în patogeneza unor cazuri de hipogonadism hipogonadotrop idiopatic fără anosmie.

Un rol critic în dezvoltarea neuronilor GnRH1 , dar și a celor olfactivi, îl are interacțiunea dintre Prokinecitin-2 și receptorul acesteia PROKR 2. Această anomalie genetică este transmisă autozomal recesiv si determină 5-10% din cazurile de sindrom Kallman[29].

PROKR 2 codifică un receptor cuplat cu proteina G, receptorul prokinecitin 2 , iar PROK2 codifică unul dintre liganzii acestui receptor, Prokinecitin 2 (PK2).Atașarea acestui ligand la receptorul său inițiază activarea unor cascade de semnalizare esențiale dezvoltării sistemului olfactiv și progenitorilor neuronali GnRH.(29)

Deasemenea Mutații la nivelul CHD7 și NELF , care sunt exprimate atât la nivel hipotalamic, cât și pituitar, determină o migrare anormală a neuronilor GnRH1. Defectele la nivel CHD7, în plus față de hipogonadism, mai determină și sindrom CHARGE (Coloboma of the eye, Heart defects, Atresia, Retardation of growth and developement,Genital abnormalities and Ear abnormalities).(24)

Gena CHD7 codifică codifică o enzimă ATP-dependentă cu rol în remodelarea cromatinei (Chromodomain-helicase-DNA-binding protein 7). CHD7 este exprimat la nivelul epiteliului olfactiv, hipotalamusului și glandei pituitare, ceea ce induce teoria implicării acestei proteine în procesul de dezvoltare al bulbului olfactiv, precum și al neuronilor GnRH.

Mutațiile la nivelul genei CHD7 sunt, în general, responsabile pentru aproximativ 6% din totalul cazurilor de IHH.(24)

TabelII. Clasificarea mutațiilor implicate în apariția hipogonadismului hipogonadotrop de cauză hipotalamică(47)

3.2.3. Hipogonadismul hipogonadotrop izolat (IHH)

IHH este diagnosticat atunci cand persoana afectată are o deficiență izolată de secreție a GnRH și este cauzată, de obicei, datorită unei lipse a diferențierii sau dezvoltării neuronilor responsabili de secretia GnRH, de la nivelul hipotalamusului. Este caracterizat prin devoltare sexulă întârziată sau absentă asociată cu un nivelinadecvat al gonadotropinelor și implicit al steroizilor gonadali.

Acest diagnostic poate fi pus la un pacient cu varsta peste 18 ani deoarece până la acea vârstă estefoarte dificil de diferențiat de o condiție numită pubertate întârziată având în vedere că valori scăzute ale gonadotropinelor și a steroizilor sexuali sunt întâlnite în ambele patologii.(25)

Etiopatogenie IHH:

Kisspeptin este un polipeptid de 145 aminoacizi secretat de neuroni localizați la nivelul hipotalamusului, în vecinătatea neuronilor secretori de GnRH, realizând astfel, conexiuni cu aceștia la debutul pubertății.

Polipeptidul se leagă specific de un receptor cuplat cu proteina G 54 (GPR54), a cărui gena codificatoare este situată la nivelul cromozomului 19p13.3. Mutațiile la nivelul acesteia ce determină inactivarea receptorului, precum și mutațiile in gena KISS1,ce codifică Kisspeptin, sunt implicate în apariția IHH, în condițiile unor neuroni GnRH1 funcționali și complet capabilide a secreta gonadoliberină.(37)

După clivarea specifică a plipeptidului de 145 de aminoacizi, din Kisspeptin se desprinde un polipeptid de 54 de aminoacizi numit Metastin datorită capacității sale demonstrate, de a supresa metastazarea in vitro pe diverse linii celulare.(37)

Deasemenea a fost observat in studii pe animale de laborator ca acest cuplu, metastin/GPR54, determină avansarea pubertății și poate depăși amenoreea congenitală(primară) dată dedeficiența leptinei și a receptorului acesteia sau cea datorată înfometării.(46, 45)

Tabel III. Clasificarea mutațiilor implicate în apariția Hipogonadismului Hipogonadotrop Idiopatic(47)

Prezentare Clinică

Deficiența congenitală a GnRH reprezintă o disfuncție ce afectează preponderent populația masculină, rata de afectare a sexului masculin față de cel feminin este de aproximativ 5:1.(47)

Raportându-ne la vârstă și la exercitarea funcțiilor aparatului reproductiv caracteristic vârstei, putem observa următoarele modificări clinice:

-în perioada neonatală, pacienții de sex masculin cu deficință GnRH prezintă din punct de vedere clinic, micropenis și/sau criptorhidism datorită inactivității axului Hipotalamo-hipofizo-gonadal, în această perioadă. În schimb la sexul feminin, în perioada neonatală, nu se oservă vreo modificare fizică evidentă.

– perioada prepubescentă e caracterizată, în general ca o perioadă de stagnare în dezvoltarea reproductivă, dar absența simțului olfactiv la anumiți pacienți și/sau prezența unor anomalii de structură scheletală, cum ar fi palatoskizis/ keiloschizis sau sindactilie(pacienți cu mutații în gena căii de semnalizare FGF) reprezintă motive pe care ne putem baza diagnosticul.

-la pubertate, reprezentanți din ambele sexe cu această patologie, prezintă grade diferite de disfuncție în dezvoltarea și maturarea sexuală (ex. amnoree primară)

Desemenea trebuie menționat faptul că unii bolnavi suferă un anumit grad de dezvoltare pubertară care poate înceta la un moment dat, astfel că o parte din aceștia, pot avea o dezvotare pubertară fiziologică, dar să dezvolte această dereglare hormonală la maturitate, ceea ce duce în final la infertilitate și disfuncție sexuală.

Anumite anomalii congenitale pot fi observate la pacienții cu deficit congenital de GnRH, acestea incluzând: defecte de linie mediană(palato/keiloskizis), agenezie renală unilaterală, criptorhidism (uni/bilateral), sindactilie etc.

3.3. Hipogonadismul primar

Hipogonadismul primar este o patologie caracterizată de o disfuncție în sinteza steroizilor sexuali, dar și o tulburare a gametogenezei, date de o anomalie gonadală intrisecă, fapt ce explică nivelul normal sau chiar crescut, după pubertate, al gonadotropinelor.

Cauzele hipogonadismului pimar pot și ele, la rândul lor, împărțite în funcție de criteriul etiopatogenic, în congenitale sau dobândite.

3.3.1. Cauze congenitale

Sindromul Klinefelter este cunoscut ca o anomalie cariotipică ce constă în doi sau mai mulți cromozomi X și unul sau mai mulți cromozomi Y, rezultând formula 47XXY și variantele ei. Deasemenea, acest sindrom fiind cunoscut ca cel mai comun defect în ceea ce privește numărul de cromozomi.

Examenele fizice efectuate indivizilor cu această anomalie, pot fi normale de-a lungul copilăriei, iar în dreptul concentrațiilor hormonului foliculostimulant și luteinizant, să fie, deasemenea, situate la un nivel fiziologic, înainte de pubertate.

Pe măsură ce perioada de dezvoltare pubertară se desfășoară, mărimea testicolelor nu suferă modificări, iar tubii seminiferi se hialinizează treptat, cu pierderea concordantă a celulelor germinale și a celulelor Sertoli.

Din perspectivă clinică, nivelurile FSH și LH cresc în timpul pubertății, însă nu reușesc să atingă nivelurile fiziologice, acestea fiind anormale, astfel încât majoritatea indivizilor afectați nu vor avea concentrații normale ale testosteronului, ca cele pentru un adult.

Deaceea, eliberarea anormală a testosteronului în circulația periferică, ce determină o concentrație serică redusă, va avea ca efect un ritm lent al devoltării fizice și al dobândirii caracterelor sexuale secundare. Toți bărbații cu sindrom Klinefelter au azoospermie sau oligospermie severă și sunt infertili.

Sindromul Turner este caracterizat din punct de vedere cariotipic prin pierderea completă sau parțială a unuia din cei doi cromozomi X, la sexul feminin.

Cea mai comună formulă a cariotipului caracteristic acestui sindrom, este 45X, restul cariotipurilor fiind caracterizate prin variate forme de mozaicism sau deleții parțiale, incluzând cel puțin pierderea unui braț scurt al celui de-al doilea cromozom X.

Persoanele cu acest sindrom au ovarele afectate, prezentând un ritm accelerat de pierdere a celulelor germinale, având, deasemenea, la naștere un număr foarte scăzut de oocite. Acest număr continuând să scadă major de-a lungul dezvoltării, iar ovarele prezintă o depleție în ceea ce privește celulele germinale.

În mod caracteristic, fetele afectate de acest sindrom au o dezvoltare pubertară deficitară însă formele sunt variate în funcție de tipul de anomalie cromozomială, astfel încât în formele cu deleții cromozomiale sau unele forme de mozaicism , pot dezvolta menstruație spontană, însă caracteristica principală și esențială a acestui sindrom este amenoreea secundară.

Anomaliile de la nivelul brațului lung al cromozomului X sunt si ele asociate cu hipogonadismul hipergonadotrop întrucât aici sunt situate un număr impotant de gene impotante pentru funcția ovariană normală. Locațiile anomaliilor Xq asociate cu hipogonadismul hipegonadotrop se grupează în general în general în două regiuni, Xq13.3-21.1 și Xq26-qter.(32)

O altă cauză genetică a hipogonadismului hipergonadotrop este disgenezia gonadală XX și XY, aceștia fiind termeni ce descriu grupuri heterogene de disfuncții în diferențierea gonadală.

Sindromul de rezistență completă la androgeni este determinat de mutații la nivelul genei ce codifică receptorul pentru androgeni. În cazul acestor pacienți, secreția de testosteron crește în timpul pubertății până la nivelul unui adult de sex masculin sau chiar mai ridicat, însă datorită reziztenței la androgeni semnele acțiunii androgenice sunt absente. În schimb dezvoltarea mamară este normală datorită aromatizării testosteronului.

Nivelul gonadotropinelor este normal la naștere însă pe parcursul dezvoltării secreția de LH crește datorită lipsei feedback-ului negativ realizat de testosteron prin intermediul receptorului androgenic.

Sindromul rezistenței la gonadotropine este cauzat de un defect la nivelul receptorului hormonului foliculostimulant și luteinizant, acesta fiind o cauză relativ rară a dezvoltării pubertale anormale.

Pierderea parțială a funcției receptorului LH determină o secreție inadecvată de testosteron de la nivelul celuleor Sertoli ale testicolului, pe când absența completă a funcției acestui receptor va determina lipsa secreției de testosteron și deci o absență a masculinizării la un subiect ce prezintă cariotip 46 XY, dar cu organe sexuale externe feminine datorită dezvoltării normale a ductului Muller.

Dacă individul cu acest sindrom are cariotip 46XX, vor prezenta amenoree primară sau secundară și un nivel scăzut al estrogenului.

Persoanele de sex feminin, cu mutații în gena receptorului FSH vor avea disgenezie gonadală cu absența dezvoltării pubertare și amenoree primară; în schimb la sexul masculin, vor prezenta o dezvoltare pubertară normală precum și un nivel fiziologic al testosteronului și o concentrașie aproape normală a gonadotropinelor, dar cu toate acestea, ei prezintă și oligospermie.()

Alte anomalii ce staula baza dezvoltării hipogonadismului primar sunt:

Galactozemia

Defecte în desfășurarea steoidogenezei

Sindromul Noonan

3.3.2.Cauze dobândite

Formele dobândite ale hipogonadismului primar se pot datora următoarelor

cauze majore:

Infecțioase

Ooforita autoimună

Expunerea la radiații

Chimioterapia

Printre cauzele infecțioase de hipogonadism hipergonadotrop menționăm orhita virală dată de virusul urlian, e fiind una din cele mai frecvente patologii.

După rezoluția sindromului inflamator de la nivelul scrotului, volumul testicular scade și apar modificări endocrine. Există menționate și cazuri de ooforită virală cauzată de virusul urlian la sexul feminin, dar snt cazuri foarte rare. Deasemenea ele se pot datora și unor altor patogeni virali ca virusul varicelo-zosterian sau coxsackie, dar și unor cauze non-infecțioase cum sunt vasculitele sau purpura Henoch-Schonlein.

Alte cauze infecțioase pentru orhită sau ooforită includ infecții bacteriene cu bacterii ca Neisseria gonnorhea, Chlamydia trachomatis și Escherichia coli.

Ooforita autoimună se poate prezenta în cursul dezvoltării ca insuficiență ovariană prematură saumai rar ca dezvotare pubertară absentă sau amenoree primară.

În ceea ce privește expunerea la radiații ionizante, țesutul gonadal este foarte radiosensibil și în mod special celulele germinale de la acest nivel sunt mai susceptibile la injuria indusă de radiații. În schimb celulele Leydig sunt mult mai rezistente la efectul acestora, astfel că în expunerea la doze mici de radiații putem avea infertilitate, la sexul masculin, dartorită pierderii celulelor germinale, cu creșterea implicită a FSH-ului. Cu toate acestea nivelul hormonului luteinizant și cel al testosteronului rămân normale. Însă cu căt doza radiațiilor la care este expus individul, crește, cu atât încep să fie afectate și celulele Ledig și va determina, astfel, modificări reactive la nivel endocrin.

Chimioterapia poate cauza disfunție gonadală atât la persoanle prepubertare cât și post-pubertare, iar efectul lezional la acest nivel este proportional cu doza. Chimioterapicele implicate în mod special în acest efect distructiv sunt cele din grupul agenților alchilanți, cum ar fi ciclofosfamida, clorambucil, busulfan etc.

4.Analogi ai hormonului eliberator al gonadotropinelor (GnRH)

De-a lungul timpului, în diferite cercetări științifice a fost pusăproblema utilizării și sintetizării gonadoliberinei atât în scop terapeutic cât și în scop diagnostic, pentru o suită de patologii ce implică, direct sau indirect, efectul său stimulator și receptorul asupra căruia acționează

GnRH poate fi folosit în forma sa nativă, însă au fost sintetizați anlogi/ agonisti farmacologici cu scopul de a potența efectele acestuia prin modificarea structurii native.

GnRH are un timp de înjmătățire relativ scurt (2-4 minute), aceast fapt fiind datorat în mare parte ruperii legăturii între aminoacizii din pozițiile 5-6 și 6-7. Astfel că unii agoniști au înlocuită glicina din pozitia 6, fapt ce determină creșterea timpului de înjumătățire pentru acest produs.(4)

Figura 2 :Comparația structurii agoniștilor GnRH în ceea ce privește compoziția lor în aminoacizi. (18)

Antagoniștii GnRH au fost, la rândul lor sintetizați cu scopul de a servi în tratamentul diferitelor patologii ce implică eliberarea de GnRH și receptorul acestuia.

4.1.Utilizări clinice

Utilizările clinice ale agoniștilor GnRH sunt multiple și se referă atât la stimularea producției de gonadotropine, cât și la supresia eliberării acesteia în tratamentul unei multitudini de patologii și situații ce vizează perturbarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal.

Agoniștii gonadoliberinei pot fi utilizați în regim continuu sau pulsatile,în tratamentul disfuncțiilor estrogen dependente ca endometrioza, leiomioamele uterine, pubertatea precoce și menoragia. Deasemenea, administrarea pulsatilă a acestor agoniști farmacologici este folosită pentru tratarea hipogonadismului hipogonadatrop și utilizată cu scucces în vederea inducertii dezvoltării foliculare sau a spermatogenezei.(39)

O utilizare în ascensiune a analogilor de GnRH, este aceea de prezervare a fertilității la pacienții supuși unui tratament chimioterapic, astfel, s-a observant în urma unui studiu realizat pe pacienți ce sufereau de cancer de sân în perioada de premenopauză, reducerea cu 17% a incidenței menopauzei precoce dată de tratamentul chimioterapic, la paienții cărora li s-a administrat Triptorelin, înainte, cât și pe tot parcusul chimioterapiei.(17)

Acești agonisti farmaceutici sunt folosiți ocazional cu scopul stimulării secreției de gonadotropine, mult mai frecvent, fiind folosiți în practica medicală în vederea supresiei eliberării gonadotropinelor.

Astfel încât, unul din domeniile în care sunt folosiți cu scopul de a stimula rezerva gonadotropincă hipofizară, este tratamentul infertilității, feminine și masculine. Gonadorelin sau un alt agonist GnRH poate fi utilizat pentru a obține vârful preovulator al LH-ului în vederea obținerii ovulației la femeile cu infertilitate ce urmează tratament cu gonadotropine pentru inducerea ovulației. În cazul sexului masculin, administrarea pusatilă a agoniștilor GnRH este utilizată pentru tratamentul infertilității, la bărbați diagnosticați cu hipogonadism hipogonadotrop de etiologie hipotalamică, fiind necesare 3-6 luni de tratament pentru ca un număr semnificativ de spermatozoizi să poată fi obiectivați.[32]

În ceea ce privește administrarea susținută cu efect inhibitor asupra gonadotropinelor, aceștia sunt folosiți în hiperstimularea ovariană controlată, tratamentul endometriozei, leiomioamenlor uterine, cancerului de prostate și pubertății precoce de cauză central.

În hiperstimularea ovariană controlată este utilizată in practica medical în vederea furnizării de oocite mature pentru terapiile de reproducere asistată tehnologic, ca fertilizarea în vitro, astfel încât este necesară această supresie pentru a putea evita un eventual vârf preovulator al LH-ului ce ar putea declanșa o ovulație prematură

În ceea ce privește endometrioza, aceasta este un patologie caracterizată prin prezența insulelor de țesut endometrial-like la nivel abdominal și se manifestă prin dureri abdominale datorate sensibilității acestui țesut la variațiile ciclice ale estrogenului și progesteronului. Agoniștii GnRH reduc concetrațiile acestor hormoni prin supresia ovariană pe care o determină prin administrarea lor susținută.

4.2.Utilizările în scop diagnostic al angoniștilor GnRH

Atât analogul sintetica al gonadoliberinei, cât și agoniștii farmacologici ai aceluiași hormon, au fost ultilizați cu scop diagnostic într-o suită de patologii ce implică într-un fel sau altul, eliberarea GnRH de la nivel hipotalamic și funcția sa de stimulare a sintezei si secreției de hormoni gonadotropici la nivel adenohipofizar.

În ceea ce privește utilizarea testului de stimulare a rezervei gonadotropice cu ajutorul gonadoliberinei, a fost utilizat în clinică analogul său sintetic ( gonadorelin ) în vederea diferențierii între un defect localizat la nivel pituitar sau hipotalamic la pacienții cu hipogonadism hipogonadotrop. Algoritmul de testare constă în obținerea unei probe sangvine inițiale pentru stabilirea unui nivel de bază al hormonului luteininizant, folosit în mod special întrucât el răspunde cel mai fidel stimulului GnRH. Apoi, după injectarea unei singure doze de 100 µg de agonist GnRH, subcutanat sau intravenos, sunt prelevate probe pe parcursul umătoarelor două ore, o dată la 15 minute(0, 15, 30, 45, 60, 90, 120) în vederea măsurării nivelului de LH după stimulare.(10)

O altă metodă presupune administrarea a 25 µg/M2 la ora 8 dimineața în condiții a jeun, cu măsurarea inițială a hormonilor foliculostimulant și luteinizant, iar apoi cu prelevarea de sânge la 15 minute (0, 15, 30, 45, 60, 90) după stimularea GnRH. (14)

Indiferent de metoda de testare, un răspuns la această stimulare, aflat în parametrii fiziologic,i ar însemna un nivel al hormonului luteinizant >10 mUI/ml, fapt care ar indica prezența unei rezerve gonadotropice funcționale și sensibile la expunerea la GnRH.(36)

A fost luat în considerare faptul că absența îndelungată a stimulării date de gonadoliberină determină o reducere a responsivității unei rezerve gonadotropice aflată în parametrii fiziologici, astfel încât absența unui răspuns la administrarea analogului GnRH. Astfel că a fost propusă utilizarea agoniștilor gonadoliberinei, întrucât aceștia prezintă o potență mult mai mare și o durată de acțiune prelungită față de analogul sintetic al GnRH sau GnRH în sine, reușind astfel să producă o stimulare susținută a rezervei gonadotropice adenohipofizare.

Zamboni este primul care utilizează agonistul GnRH, triptorelin, pentru diagnosticul diferențial între pubertatea întârziată sau lipsa eliberării gonadoliberinei de la nivel hipotalamic.(56)

O foarte mare parte a cercetării științifice din acest domeniu își îndreaptă studiul către eficiența utilizării acestui test de stimulare a rezervei gonadotropice în diagnosticul diferențial al pubertății întârziate față de hipogonadismul hipogonadotrop idiopatic.

Acest test este o unealtă impotantă în diagnosticul pubertății precoce, cu scopul de a stabili dacă originea acestei disfuncții este la nivel central (dependentă de GnRH) sau este la nivel periferic ( independentă de GnRH). Astfel că o creșterea nivelului plasmatic alhormonului luteinizant mai mare decât 10 mUI/ml la sexul masculin, respectiv mai mare de 7 mUI/ml la sexul feminin, este un bun indicator al pubertății precoce de cauză centrală, reală, decât cea GnRH independentă.

Metodele de testare presupun prelevarea a numeroase probe de sânge, într-un timp îndelungat, descriind astfel un proces anevoios și care aduce un grad de discomfort crescut pacientului, iar în afara acestui argument, este luat în considerare și aspectul economic al acestei proceduri.

Atfel că direcția de cercetare, în acest domeniu, se îndreaptă spre descrierea unui algoritm de testare care să reducă discomfortul creat pacientului de procedura laborioasă și, în același timp să eficientizeze proprietățile diagnostice ale testului luat în discuție.

Cu acest scop se propune administrarea unei doze dintr-un agonist al gonadoliberinei capabil să stimuleze eficient rezerva goandotropică pituitară, astfel încât, în afara mostrei sangvine inițiale, să fie prelevat sânge loar la patru ore după stimulare, pentru măsurarea nivelului hormonului luteinizant și al celui foliculostimulant, și, eventual, la 24 de ore pentru măsurarea estradiolului/testosteronului periferic, în vederea evaluării răspunsului gonadal.

5.Motivația, scopul și obiectivele lucrării

5.1.Motivația lucrării

Perturbările de la nivelul axului hipotlalamo-hipofizo-gonadal reprezintă un subiect în plină cercetare și dezbatere științifică, în vederea elucidării diferitelor modele etiopatologice implicate în apariția acestor difuncții, dar și în vederea stabilirii unor noi metode diagnostice și tratamente menite să înlesnească și să eficientizeze procesul de

Studiul de față își propune să evalueze eficiența testului la Diphereline (Triptorelin) în capacitatea de a evalua funcția gonadotropică hipofizară și, deasemenea, poasibilitatea de a distinge între o etiologie hipotalamică și una hipofizară pentru o disfuncție gonadală de tip central, prin analizarea unui lot de pacienți testați în intervalul periodic ianuarie 2009 – decembrie 2014 în cadrul Institutului Național de Endocrinologie „C. I. Parhon”, București.

Testul, stimularea stimularea rezervei gonadotropice cu agonistul GnRH triptorelin (Diphereline), luat în dicuție în această lucrare, își propune să introducă ideea de simplificare a modalității de diagnostic atât din punct de vedere al costului căt și al timpului necesar pentru desfășurarea procesului de investigare, reușind în același timp să reducă disconfortul cauzat pacienților de o procedură exhaustivă și anevoioasă.

5.2.Scopul cercetării

Studiul își propune să evalueze eficacitatea testului la Diphereline de a pune în evidență funcția gonadotropă a hipofizei și de a distinge între o etiologie hipotalamică sau pituitară pentru hipogonadismul hipogonadotrop, în vederea unei mai bune orientări diagnostice.

5.3.Obiectivele cercetării

Obiectivele principale ale acestei cercetări clinice au constat în evaluarea următoarelor aspecte:

Realizarea unei analize statistice descriptive a lotului de pacienți inclus în studiu, în ceea ce privește vârsta, sexul și încadrarea lor într-un grup în funcție de patologiile descrise;

Stabilirea unei incidențe a disfuncțiilor axului hipotalamo-hipofizo-gonadal;

Analiza statistică atât a nivelului inițial al hormonilor gonadotropici și sterolici cât și a răspunsului lor la stimularea realizată de agonistul GnRH

Compararea rezultatelor inițiale și după stimulare, în cadrul fiecărui grup în parte, dar și între grupurile formate și observarea răspunsului rezervei gonadotropice hipofizare în cadrul fiecărui grup.

Stabilirea eficienței testului în a orienta diagnosticul etiologic către una dintre sursele posibile ale disfucției, de-a lungul axului hipotlamo-hipofizo-gonadal

6.Materiale și metode

6.1.Populația inclusă

În vederea acătuirii acestei lucrării primul pas a constat în selectarea pacienților în Institutul Național de Endocrinologie „C.I. Parhon” București, testați în intervalul 2009-2014, lotul final fiind alcătuit din 56 de pacienți cu perturbări la nivelul axului-hipotalamo-hipofizo gonadal.

Acest lot a fost ulterior împărțit în doua grupuri diferite, în conformitate cu etiologia disfuncției gonadoptropice, fie la nivelul neuronilor sintetizatori și eliberatori ai gonadoliberinei, din hipotalamus, fie la nivelul rezervei gonadotrope a hipofizei . Astfel pacienții au fost distribuiți în următoarele eșantioane : un grup hipotalamic compus din 21 de indivizi și un grup hipofizar, format din 35 de persoane.

Dintre indivizii supuși acestei testări, au fost, deasemenea, selectați și repartizați în cadrul unui grup control, un număr de 14 pacienți, cu valori inițiale normale ale gonadotropinelor și a seroizilor sexuali, diagnosticați cu patologii diferite ce nu afectează axul hipotlamo-hipofizo-gonadal. Scopul includerii acestui grup în studiu fiind de a putea susține ipoteza că agonistul GnRH poate pune în evidență rezerva gonadotropică atunci cănd aceasta este normală și își poate exercita funcția . Deasemenea fiind utilizat si pentru a compara rezultatele testului acestui grup cu cele ale celorlate grupuri pentru a certifica eficacitatea testului .

Figura nr 2. Distribuția populației inclusă în studiu

Menționez deasemenea, faptul că din cadrul lotului selectat, au fost excuși indivizii care la momentul diagnosticului se aflau sub tratament de substituție ( testosteron), ultima doză fiind administrată cu cel puțin trei luni înaintea relalizării tesutului, întrucât datele prelevate de la aceștia sunt neconcludente pentru studiul de față și contravin cu premisele cercetării.

Tuturor pacienților li s-au prelevat probe de sânge în vederea stabilirii unui nivel inițial al LH, FSH și testosteron/estrogen, înaintea administării testului.

Testul de inducere a secreției gonadotrope, realizat cu ajutorul analogului de GnRH, diphereline(triptorelin), se efectuează prin administrarea subcutană a 100µg Diphereline, pentru ca mai apoi să fie prelevate probe la 4 ore pentru dozarea LH și FSH, iar la 24 de ore pentru testosteron, respectiv estrogen.

Figura 3. Schema de desfășurare a algoritmului de testare cu agonistul GnRH(Diphereline)

6.2.Prelucrarea și analiza staistică a datelor

Luând în considerare metodologia prezentată anterior de selectare a indivizilor ce alcătuiesc lotul în studiu, au fost colectate datele din foile de obsevație de la un număr de 70 pacienți.

În vederea centralizării datelor și pentru urmărirea evoluției răspunsului la administrarea analogului de GnRH, am ultilizat aplicația Microsoft Office Excell 2010, realizând astfel o bază de date structurată în concordanță cu obiectivele urmărite. Deasemenea acest program a fost utilizat pentru obținerea graficelor de tip 3D Pie și 2D Column.

Prelucrarea statistică a rezultatelor a fost realizată cu ajutorul progamului de statistică IBM SPSS Statistics 20.

În cadrul cercetării, pentru corelarea datelor s-a utilizat analiza descriptivă a variabilelor (medie, mediană, valoare modală, abaterea standard, minimul și maximul) având în vedere tipul acestora și obiectivele formulate, am folosit metoda One-Way și testul t pentru eșantioane dependente (perechi).

Testul T pentru eșantioane perechi este utilizat cu scopul de a analiza dacă între două grupuri de date există o diferență semnificativ statistică, întrucât aceste grupuri sunt în relație unul cu celălalt, iar variabilele în care sunt exprimate grupurile comparate, sunt de ordin numeric

Scopul metodei ANOVA(ANalysis Of VAriance) îl reprezintă testarea diferențelor între mediile a trei sau mai multe grupuri independente, verificarea efectului unei variabile independente asupra unei variabile dependente pentru design intergrupuri. Metoda Anova extinde analiza testului T la mai mult de două grupuri, cu scopul evitării unei erori statistice de grad I și realizării unui studiu statistic elocvent. (*)

Pentru a verifica dacă între cele trei grupuri sunt semnificative diferențele, am aplicat testul post hoc Bonferroni cunoscut și sub termenul de comparație multiplă. El va pune în evidență diferențele grupurile ce diferă între ele ca medie. Dintre testele post-hoc, testul Bonferroni relizează o secvență de teste t în dreptul cărora pragul de semnificație este împărțit prin multitunea de comaprații.

În cadrul studiului a fost luat în considerare ca având semnificație statistică doar p<0.05

7.Rezultate

7.1.Distribuția grupurilor analizate

Lotul format dintr-un număr de 70 de pacienți selectați în prealabil din fișele de externare ale Institutului Național de Endocrinologie „C.I. Parhon” București, a fost ulterior sub împrărțit in 3 grupuri diferite în funcție de valorile hormonale prelevate după administrarea agonistului GnRH, Diphereline.

Astfel că, dacă inițial valorile hormonale ale celor 56 de pacienți diagnosticați cu hipogonadism hipogonadotrop, corespundeau acestui diagnostic fiind scăzute față de valorile normale, după administarea Diphereline, un total de 21 pacienți au fost găsiți după 4 ore cu un nivel al LH-ului și FSH-ului crescut față de valoarea inițială( normal sau chiar crescut) și au fost selectați în grupul hipotalamic, pe baza ipotezei că rezerva lor hipofizară este normală și că etiologia disfuncției este la nivel hipotalamic, fapt coroborat si confimat apoi prin datele clinice și imagistice ale pacientilor, preluate din fișele de externare.

De cealaltă parte, cei 35 pacienți rămași din total, au fost repartizați în grupul hipofizar având în vedere că după administrarea analogului GnRH nivelul LH, FSH și testosteron/estrogen a rămas neschimbat , fapt ce deasemenea corespunde cu datele clinice și imagistice ale pacienților din acest grup, justificând astfel ipoteza diagnosticului etiologic.

Deasemenea, au fost selectați un număr de 14 indivizi cu valori inițiale normale ale LH, FSH și testosteron, respectiv estrogen, și apoi incluși într-un grup numit Control, cu scopul de a scoate în evidență eficacitatea testului de a stimula rezerva hipofizara chiar si la pacienții fără patologia descrisă și care au o rezervă hipofizară de gonadotropine normală, și de a-l utiliza pentru a compara efectul administrării Diphereline intre cele două grupuri și cel de control.

7.1.1.Distribuția pe sexe a populației incluse în studiu

Din totalul de 70 de indivizi incluși în studiu, 25 reprezintă sexul feminin (36%) și 45 reprintă sexul masculin (64%), așa cum este ilustrat în Graficul 1.

Figura nr. 4-Distribuția pe sexe a populației incluse în studiu

Distribuția sexului feminin în cadrul grupurilor studiate s-a desfășurat astfel: în cadrul grupului hipofizar sunt un număr de zece persoane de sex feminin cărora li s-a efectuat testul la Diphereline, în cadrul grupului hipotalamic au fost selectate 12 persoane de sex feminin, iar în cadrul grupului control doar trei.

Figura 5. Distribuția sexului feminin în cadrul grupurilor

În ceea ce privește sexul masculin, distribuția acestuia în cadrul grupurilor este următoarea: la nivelul grupului hipofizar au fost selectaț un număr de 25 persoane de sex masculin, în cadrul grupului hipotalamic se încadrează 9 persoane de sex masculin, iar în cadrul celui de control au fost selectate 11 persoane.

Figura 6. Distribuția sexului masculin în cadrul grupurilor studiate

7.1.2.Distribuția vârstei în cadrul grupurilor.

Analizând grupul hipofizar în funcție de vârstă, se constată că vârsta medie este de 38,03. Vârstele se abat de la medie în plus sau în minus cu 13,47. În Tabelul 2, Modul (valoarea modală) ne arată că vârsta de 32 de ani este cel mai des întâlnită la persoanele din grup. Vârsta minimă constatată este de 16 ani, în timp ce cea maximă este de 70 de ani.

Tabel nr.IV- Distribuția vârstei în cadrul grupului hipofizar

Figura 7-Distribuția vârstei în cadrul populației ce alcătuiește grupul hipofizar

Persoanele din cadrul grupului cu disfuncție în secreția de GnRH la nivel hipotalamic au vârste cuprinse între 15 și 57 de ani. Vârsta medie a persoanelor cuprinse în grup este de 27,62 ani, în timp ce vârsta care apar cel mai frecvent la subiecți a fost de 28 de ani, fapt ilustrat cu ajutorul unei histograme (graficul nr 3).

Tabel nr V- Distribuția vârstei în cadrul grupului hipotalamic

FIgura 8- Distribuția vârstei în cadrul grupului hipotlamic

În tabelul nr.4 observăm că indivizii din cadrul grupului de control au vârste cuprinse între 16 și 66 de ani. Vârsta medie a persoanelor cuprinse în eșantion este de 30,36 ani, în timp ce vârsta care apare cel mai frecvent la subiecți au fost de 16 de ani, fapt reprezentat și în histograma(graficul nr.4) realizată pe baza tabelului nr.4 .

TabelVI Analiza descriptivă a distribuției vârstelor în cadrul grupului control

Figura.9- Distribuția vârstei indivizilor ce alcătuiesc grupul control

7.2. Analiza descriptivăa valorilor hormonale inițiale și după administrarea de Diphereline pentru fiecare grup

7.2.1.Analiza descriptivă a valorilor LH-ului inițial și după administrarea de Diphereline pentru fiecare grup

Privitor la nivelul LH inițial, se observă în tabelul nr 4, că nivelul mediu al grupului de control (M= 3,78mUi/ml) este mai ridicat decât în cazul celorlalte două grupuri: grupul hipofizar (M= 0,64mUi/ml) și grupul hipotalamic (M= 1,39mUi/ml). În tabelul nr4 mai pot fi urmărite și valorile minime și maxime constatate în cadrul fiecărui grup în parte.

Tabel nr.VII -Distribuția nivelului mediu al LH-ului inițial în cele trei grupuri

În cazul nivelului mediu al LH după administrarea Dipherelin, acesta se situează aproximativ la aceeași valoare în cazul grupului hipotalamic (27,18 mUi/ml) și al celui de control (28,26 mUi/ml). Valoarea medie pentru grupul hipofizar se situează însă la 2,75 mUi/ml.

Tabel nr.VII –Distribuția LH-ului după administrarea Diphereline, în cele trei grupuri

Distribuția comparativă a valorilor LH înainte si după administrarea Diphereline este reprezentată grafic cu ajutorul a trei histograme, câte una pentru fiecare grup în parte, și se poate observa prin analizarea graficelor reprezentative .(Figura10-14)

Figura 10 Distribuția valorilor LH înainte de administrarea Diphereline

Figura 11 Ditribuția valorilor LH la 4 ore de la administrarea Diphereline

Figura.12-Distribuția valorilor LH-ului inițial în cadrul grupului hipotalamic

Figura13- Distribuția valorilor LH după administrarea de Diphereline în cadrul grupului hipotalamic

Figura 14- Distribuția valorilor LH-ului ințial în cadrul grupului control

Figura14- Distribuția valorilor LH-ului după administrarea Diplereline în cadrul grupului control

7.2.2.Analiza descriptivă a valorilor FSH-ului înaintea și după administrarea Diphereline

Nivelul FSH inițial pentru fiecare grup

Nivelul mediu al FSH inițial se situează la 3,11mUi/l în cazul grupului hipofizar, la 3,65 mUI/l în cazul grupului hipotalamic și la 4,57mUI/l în cazul grupului de control.

Cu excepția unei valori extreme de 52.70mUI/l, majoritatea valorilor FSH inițial în cadrul grupului hipofizar sunt apropiate de medie.

În cazul celorlalte două grupuri nu s-au constatat valori extreme, majoritatea situându-se în apropierea mediei.

Tabel nr.IX- Distribuția valorilor FSH-ului inițial la nivelul fiecărui grup

Nivelul FSH după administrarea Diphereline pentru fiecare grup

După administrarea Dipherelin se constată o creștere marcată a nivelului mediu al FSH în cazul grupului hipotalamic (19,53mUI/l). Și în cazul celorlalte două grupuri se constată creșterea nivelului mediu al FSH, însă mai puțin decât în cazul grupului hipotalamic, valorile medii situându-se la 9,05mUI/l în cazul grupului hipofizar și la 10,39mUI/l în cazul grupului de control.

Tabel nr.X- Distribuția valorilor FSH-ului după administrarea Diphereline, pentru fiecare grupDatele tabelelor VII și VIII sunt ilustrate grafic în histogramele corespunzătoare punând în evidență diferențele existente între nivelul inițiel și cel de după administrarea de Diphereline, în cadrul celor trei grupui.(Graficele

Figura 15- Distribuția valorilor FSH inițial în cadrul grupului hipofizar

Figura16- Distribuția valorilor FSH după administrarea Diphereline în cadrul grupului hipofizar

Figura 17- Distribuția valorilor ințiale ale FSH în cadrul grupului hipotalamic

Figura 17- Distribuția valorilor FSH-ului dozate după efectuarea testului

Figura 18– Distribuția valorilor inițiale ale FSH în cadrul grupului Control

Figura 19- Distribuția valorilor FSH la 4 ore după administrarea Diphereline în cadrul grupului Control

7.2.3.Analiza desciptivă a valorilor estrogenului înainte și după administrarea Diphereline

Variația nivelului estradiolului inițial pentru fiecare grup

Nivelurile medii inițiale al estrogenului constatate la femeile din cadrul celor trei grupuri s-au situat la următoarele valori: 17,22 în cazul grupului hipofizar, 22,39 în cazul grupului hipotalamic și 34,18 în cazul grupului de control.

Aceste valori împreună cu valorile minime și maxime constatate sunt prezentate în tabelul următor.(tabelul nr.IX)

Tabelul nr.XI- Distribuția valorilor inițiale ale estradiolului în cadrul grupurilor

Variația valorilor estradiolului la 24 de ore după administrarea Diphereline pentru fiecare grup

În ceea ce privește valorile estrogenului prelevat la 24 de ore după administrarea Diphereline-ului, în cazul grupului hipofizar se constată chiar o ușoară scădere a mediei nivelului de estrogen (15,24pg/ml), în timp ce, în cazul celorlalte două grupuri valorile medii cresc până la 86,39pg/ml în cazul grupului hipotalamic și la 227pg/ml în cazul grupului de control.

Desemenea valorile minime și maxime, precum și deviația standard a mediei pot fi observate în tabelul nr.9

Tabel nr XII Distribuția valorilor estradiolului la 24 de ore după adiministrarea Diphereline

Reprezentarea grafică a distribuției valorilor estradiolului înaintea administrării analogului de GnRH și la 24 de ore după realizarea testului, comparativ pentru fiecare dintre cele trei grupuri studiate, este realizată cu ajutorul histogramelor următoare (graficele )

Figura 20 Distribuția valorilor inițiale ale estradiolului pentru indivizii din cadrul grupului hipofizar

Figura 21 Ditribuția valorilor estradiolului după Diphereline pentru indivizii din cadrul grupului hipofizar

Figura 22 Distribuția valorilor inițiale ale estradiolului pt indivizii din cadrul grupului hipotalamic

Figura23 Distribuția valorilor estradiolului după administrarea de Diphereline în cadrul grupului hipotalamic

Figrua 24 Distribuția valorilor inițiale ale estradioului pentru indivizii din cadrul grupului control

Figura 25 Distribuția valorilor estradiolului după administrarea Diphereline în cadrul grupului control

7.2.4Analiza descriptivă a valorilor Testosteronului înainte și după administrarea agonistului GnRH

Nivelul T inițial pentru fiecare grup

În ceea ce privește nivelul mediu al testosteronului măsurat inițial, acesta este mai scăzut în cazul grupului hipofizar (0,46 ng/ml) față de grupul hipotalamic (1,89 ng/ml) și față de grupul de control (3,92 ng/ml).

Tabel nr.XIII Variația nivelului inițial de testosteron în cadrul celor trei grupuri

Nivelul T după administrarea Dipherelin pentru fiecare grup

Administrarea de Dipherelin duce doar la o ușoară creștere a nivelului de testosteron în cazul grupului hipofizar (0,62 ng/ml), în timp ce în cazul celorlalte grupuri valorile se dublează: 3,73 ng/ml în cazul grupului hipotalamic și 6,86 ng/ml în cazul grupului de control.

Tabel nr XIV Distribuția valorilor este anlaizată grafic, pentru fiecare grup în parte în histogramele următoare:

Figura 26-Distribuția valorilor inițiale ale testosteronului în cardul grupului hipofizar

Figura 27-Distribuția valorilor testosteronului după sdministrarea de Diphereline în cardul grupului hipofizar

Figura 28- Distribuția valorilor inițiale ale testosteronului în cadrul grupului hipotalamic

Figura 29- Distribuția valorilor testosteronului după administrarea de Diphereline în cadrul grupului hipotalamic

Figura 30 Distribuția valorilor inițiale ale testosteronului în cadrul grupului control

Figura 31 Distribuția valorilor testosteronului după administrarea de Diphereline în cadrul grupului

7.3.Analize comparative între grupuri ale nivelurilor LH, FSH, estrogenului și testosteronului, măsurate atât inițial, cât și după administrarea Dipherelin

Analiza comparitvă între grupuri în ceea ce privește nivelul LH-ului inițial

În scopul comparării nivelului inițial al LH-ului între cele trei grupuri de studiu, am folosit analiza de variație ANOVA One-Way. Rezultatul a arătat că există o diferență

semnificativă statistic între cele trei grupuri în ceea ce privește nivelul inițial al LH(F=25,354; p(sig.)<0,001).

Tabel XVI Analiza variației mediei valorilor LH-ului între cele trei grupui

Astfel, la cei cu originea disfuncției la nivelul hipofizei, nivelul mediu al LH inițial a fost de 0,64 mUi/ml, la cei cu etiologia la nivelul hipotalamusului valoarea medie a LH inițial a fost de 1,39 mUi/ml, în timp ce persoanele din grupul de control au avut un nivel mediu al LH inițial de 3,78 mUi/ml.

Pentru a verifica între care dintre cele trei grupuri sunt semnificative diferențele, am aplicat testul post hoc Bonferroni. Rezultatele obținute au evidențiat existența unor diferențe semnificative între indivizii din grupul de control, pe de o parte, și cei cu deficiențe la nivel hipofizar și cei cu deficiențe la nivelul hipotalamusului, pe de altă parte, în ceea ce privește nivelul LH inițial.

Tabel nrXVII. Comparații multiple între cele trei grupuri în ceea ce privește nivelul mediu al LH-ului inițial

Rezultatele obținute cu ajutorul instrumentelor de ananliză statistică utilizate mai sus, au fost evidențiate prin graficul nr ce reprezintă varația nivelului mediu al valorilor inițiale ale hormonului luteinizant în cadrul celor 3 grupuri selectate.

Figura 32 – Variația mediilor LH-ului inițial între cele trei grupuri

Analiza comparativă între grupuri ale nivelului LH după administrarea Dipherelin

Tabel nrXVII- Analiza descriptivă a valorilor hormonului luteinizant după administrarea de Diphereline

Analiza One Way Anova a arătat că diferența privind nivelul mediu al LH după administrarea Dipherelin este semnificativă statistic între cele trei grupuri [F=10,546 (10823,093; 34780,185), p<0,001].

Tabel nr XVII.Analiza Anova a nivelului mediu al LH-ului după administrarea de DIiphereline

Comparațiile multiple între grupuri arată că diferența este semnificativă statistic între grupul hipofizar, pe de o parte, și grupul hipotalamic și de control, pe de altă parte. Între aceste din urmă două grupuri diferența între nivelurile medii ale LH nu sunt semnificative.

Tabel nr XIX Comparațiile multiple ale nivelului mediu al LH-ului, între cele trei grupuri

Diferența semninficativă statistic în ceea ce privește nivelul mediu al hormonului lutheinizant, arătată de comparațiile multiple, între grupul hipofizar pe o parte și cel hipotalamic și de control de cealaltă parte, este reprezentată și în graficul din figura nr

Figura nr. 33-Variația mediei valorilor LH după stimularea cu Diphereline

Analiza comparativă între grupuri ale nivelului FSH inițial

Mai precis, putem spune că nivelurile medii ale FSH inițial au fost aproximativ aceleași pentru fiecare dintre cele trei grupuri.

Tabel nr XX- Analiza descriptivă a nivelului mediu al FSH-ului inițial

Rezultatele analizei One Way Anova (F=0,261 (21,567; 2766,140), p=0,771) nu confirmă existența unei diferențe semnificative statistic între nivelul FSH inițial al celor trei grupuri studiate.

Tabel nr XXI Analiza Anova a nivelului mediu al valorilor FSH-ului inițial între grupuri

Figura 34. Distribuția nivelului mediu inițial al hormonului foliculostimulant, în cadrul celor trei grupuri

Analiza comparativă între grupuri ale nivelului FSH după administrarea Dipherelin

Nivelurile medii ale FSH după administrarea Dipherelin nu diferă semnificativ între diferitele grupuri studiate, după cum o arată și analiza Anova One-Way [F=1,688 (1518,656; 30130,353), p=0,193]. Deși nivelul mediu al FSH după administrarea Dipherelin este mai mare în cazul grupului hipotalamic (19,53mUI/l) față de grupul hipofizar (9,05mUI/l) și față de grupul de control (10,39mUI/l), rezultatul analizei statistice nu arată că ar fi semnificativ.

Tabel nr XXII-Analiza descriptivă a valorilor FSH-ului la patru ore după adniministrarea de Diphereline

Tabel nr.XXIII- Analiza Anova a nivelului mediu al FSH după Diphereline între cele trei grupuri și în cadrul fiecărui grup

Acest rezultate sunt evidențiate grafic în figura nr , și cu toate că analiza Anova a evidențiat faptul că diferența între nivelul mediu alhormonului foliculostimulant în cadrul celor trei grupuri, reprezentarea grafică a distribuției mediei arată că media grupului hipotalamic diferă semnificativ în comparație cu grupul hipofizar.

Figura 36- Distribuția mediei FSH-ului după stimularea cu Diphereline, în cadrul celor trei grupuri

Analiza comparativă între grupuri ale nivelului E2 inițial

Tabel nrXXIV- Analiza descriptivă a nivelului estradiolului inițial, în cadrul celor trei grupuri

Nivelul estrogenului măsurat inițial nu diferă semnificativ între cele trei grupuri studiate, afirmație demonstrată de rezultatele analizei One Way Anova (F=2,159 (673,519; 3431,326), p=0,139). Valorile medii, minime și maxime ale nivelului estrogenului pentru cele trei grupuri sunt evidențiate în tabelul următor.(tabel nr XXV)

Tabel nr XXV Analiza variației mediei în cdrul fecărui grup și între grupuri

Această diferență semnificativă a nivelului mediu al valorilor estradiolulii măsurate inișial, înaintea adimistrării agonistului gonadoliberinei, este ilustrată grafic în figura

Figura 37- Distribuția nivelului medieu al esttradiolului inițial între grupuri

Analiza comparativă între grupuri ale nivelului E2 după administrarea Diphereline

În tabelul nr. sunt prezentate următoarele date: numărul de subiecți, nivelul mediu al estrogenului după administrarea Dipherelin, deviația standard și eroarea standard, limitele intervalului de încredere a mediei pentru fiecare dintre cele trei grupuri. Grupul hipofizar are un nivel mediu al estrogenului de 15,24 pg/ml, grupul hipotalamic are un nivel mediu de 86,39 pg/ml, în timp ce grupul de control are un nivel mediu de 227 pg/ml.

Tabel nrXXVI-Analiza descriptivă a nivelului mediu al estradiolului după administrarea de Diphereline

Analiza de varianță unifactorială (ANOVA) a relevat o diferență semnificativă între aceste medii, F(2, 22) = 11,301; p<0,001.

Tabel nr XXVIIAnaliza variației nivelului mediu al estradiolului la 24 de ore după administrarea de Diphereline

Comparațiile multiple realizate cu ajutorul testului Post-Hoc Bonferroni arată diferențe semnificative între grupul de control, pe de o parte, și grupurile hipofizar și hipotalamic, pe de altă parte.

Tabel nr XXVII-Comparațiile multiple între mediile estradiolului celor trei grupuri, după adminstrarea de Diphereline

Astfel încât diferența între mediile celor trei grupuri poate fi ilustrată într-un grafic(figura nr) ce prezintă variația mediilor estrogenului după administrarea analogului de GnRH, între cele trei grupuri analizate în acest studiu.

Figura nr38- Distribuția mediilor nivelului de estrogen la 24 de ore după adminstrarea Diphereline, între cele trei grupuri

Analiza comparativă între grupuri ale nivelului T inițial

A fost comparat nivelul testosteronului determinat inițial pentru cele 3 grupuri. Nivelurile medii au fost: 0,46ng/ml pentru grupul hipofizar; 1,89ng/ml pentru grupul hipotalamic și 3,92ng/ml pentru grupul de control.

Testul post hoc Bonferroni a relevat că diferențele sunt semnificative între toate cele 3 grupuri, luate două câte două.

Tabel nrXXVIII- Analiza descriptivă a nivelului mediu de testosteron inițial în cadrul fiecărui grup

Analiza de varianță unifactorială (ANOVA) a relevat o diferență semnificativă între aceste medii, F(2, 42) = 36,57; p<0,001.

Tabel nr XXIX-Analiza variației mediei testosteronului inițial

Comparațiile multiple între cele trei grupuri studiate, sugerează diferențe semnificativ statistic între toate cele trei grupuri, analizănd difențele între acestea, două câte două.

Tabel nr XXX- Comparația multiplă între mediile valorilor testosteronului inițial

Astfel încât, aceste diferențe sunt zugrăvite sugestiv în graficul nr. care descrie distribuția nivelurilor medii ale testosteronului, înaintea administrării agonistului gonadoliberinei și anume Diphereline.

Figura 39- Distribuția mediilor nivelului de testosteron înaintea administrării analogului de GnRH, între cele trei grupuri

Analiza comparativă între grupuri ale nivelului T după administrarea Dipherelin

Întrucât p<0.001, se confirmă ipoteza conform căreia între cele trei grupuri există o diferență semnificativă în ceea ce privește nivelul testosteronului după administrarea Dipherelin.

Analizând valorile medii ale nivelului testosteronului, se observă că în cazul grupului hipofizar aceasta este de 0.62 ng/ml, în cazul grupului hipotalamic este de 3.73 ng/ml, în timp ce în cazul grupului de control valoarea medie este de 6,86 ng/ml.

Tabel nr XXXI- Analiza descriptivă a nivelului mediu al testosteronului după adminstrarea de Diphereline

Analiza de variație a nivelului mediu al testosteronului după administrarea agonistului gonadoliberinei, sugerează faptul că cele trei medii sunt diferite și că această diferență este semnificativă din punct de vedere statistic(F=54,115, p<0,01), în ceea ce privește toate cele trei grupuri luate împreună.

Tabel nr Analiza variației mediei testosteronului după adminstrarea de Diphereline

Comparațiile multiple efectuate între valorile medii ale testosteronului celor trei grupuri după administrarea de Diphereline, realizate cu ajutorul testului post-hoc Bonferroni, evidențiază deasemenea că există o diferență semnificativ statistic între grupul hipofizar pe o parte, și cel hipotalamic și control pe de altă parte.

Tabel nr XXXII- Comparații multiple ale valorilor medii ale testosteronului după Diphereline, între cele trei grupuri

Astfel încât, în figura nr 40, care reprezintă distribuția mediei testosteronului la 24 de ore după administrarea agonistului GnRH, este reprezentă grafic această diferență între mediile celor trei grupuri.

Figura 40- Distribuția mediei valorilor testosteronului după administrarea de Diphereline

7.3.Analize comparative în cadrul fiecărui grup între valorile inițiale și cele de după administrarea Dipherelin pentru LH, FSH, estrogen și testosteron

Comparații între nivelul LH inițial și cel de după administrarea Dipherelin în cadrul fiecărui grup

Pentru a analiza efectul administrării de Dipherelin, am comparat nivelurile inițiale ale LH pentru fiecare grup în parte cu nivelurile LH după administrarea Dipherelin. Am utilizat testul t pentru eșantioane dependente (perechi) în vederea estimării diferențelor dintre nivelurile inițiale ale LH și cele măsurate după 4 ore.

Astfel că tabelul următor pot fi urmărite valorile medii inițiale și cele după administrarea Dipherelin pentru fiecare grup în parte.

Am luat în considerare următoarele ipoteze:

H0: Nivelul inițial al LH inițial și nivelul LH măsurat la 4 ore după administrarea Dipherelin nu diferă semnificativ

H1: Nivelul inițial al LH inițial și nivelul LH măsurat la 4 ore după administrarea Dipherelin diferă semnificativ

Tabel nrXXXIII-Analiza descriptivă a nivelului mediu de LH înainte și după stimulare

Se constată că nivelurile medii ale LH diferă semnificativ între măsurătoarea inițială și cea finală pentru toate cele 3 grupuri

Tabel nr XXXIV -Analiza diferențtelor între medii cu testul t pentru eșantioane perechi

Aceste diferențe între nivelul inițial și cel după administrarea de Diphereline sunt evidențiate în cadrul graficului din figura

Figura 41- Distribuția nivelului mediu al LH, înainte si după administrarea de Dipherelin

Comparații între nivelul FSH inițial și cel de după administrarea Dipherelin în cadrul fiecărui grup

În cazul grupului hipofizar, deși nivelul mediu final al FSH este mai mare (M=9,05) față de nivelul inițial (M=3,11), diferența dintre cele două niveluri nu este semnificativă statistic (t=-1,828; df=34; p=0,076).

Tabel nr XXXV-Analiza descriptivă a nivelului mediu al FSH-ului înainte și după Diphereline

În cazul nivelurilor FSH, se observă diferențe semnificative statistic între rezultatele finale și cele inițiale doar în ceea ce privește grupul hipotalamic (t=-6,158; df=20; p<0,001) și grupul de control (t=-4,684; df=13; p<0,001).

Tabel nr.XXXVI- Comparația nivelului mediu al FSH inițial și după Diphereline cu ajutorul testului t pentru eșantioane perechi

Aceste diferențe de răspuns al celor trei grupuri la administrarea agonistului GnRH, observate între nivelul inițial și cel măsurat la 4 ore după administrarea de Diphereline, sunt ilustrate grafic în Figura 42

Figura 42-Distribuția mediilor FSH înainte și după Diphereline în cadrul celor trei grupuri

Comparații între nivelul E2 inițial și cel de după administrarea Dipherelin în cadrul fiecărui grup

Tabel nr XXXVII-Analiza descriptivă a mediilor valorilor estradiolului inițiale și după administrarea de Diphereline, între cele trei grupuri

În ceea ce privește nivelurile de estradiol măsurate inițial și după administrarea Dipherelin, se constată diferențe semnificative statistic doar în cazul grupului hipotalamic (t=-2,855; df=11; p=0,016). În cazul celorlalte grupuri, deși se observă diferențe între nivelurile inițiale și cele de după administrarea Dipherelin, acestea nu sunt semnificative statistic, în ambele cazuri p depășind pragul convențional de 0,05.

Tabel nr XXXVIII-Analiza diferențelor între media valorilor estradiolului înainte și după administrarea de Diphereline cu ajutorul testului t pentru eșantioane perechi

Figura 43- Comparații între nivelul estradiolului inițial și după administrarea Dipherelin în cadrul fiecărui grup

Tabel nr XXXIX- Analiza descriptivă a mediilor testosteronului măsurat inițial și după Diphereline, în cadrul grupurilor.

Luând în considerare rezultatele testului t putem afirma că există diferențe semnificative statistic între nivelul inițial al testosteronului și cel măsurat după administrarea Dipherelin, doar în cazul grupului hipotalamic (t=-3,655; df=7; p=0,008) și în cazul grupului de control (t-5,723; df=10; p<0,001).

Tabel XXXX-Comparația nivelurilor medii ale testosteronului măsurat înainte și după administrarea de Diphereline

Figura 44- Variația mediei valorilor testosteronului înainte și după administrarea de Diphereline, în cardul celor trei grupuri

Aceste diferențe sunt reprezentate grafic în figura nr, evidențind faptul că există o diferență semnificativ statistică între nivelul inițial al testosteronului și cel măsurat după administrarea Dipherelin, doar în cazul grupului hipotalamic și în cazul grupului de control.

9.Discuții

Nivelul mediu al FSH măsurat la 4 ore după administrarea agonistului farmacologic al GnRH, Dipherelin(Triptorelin), a fost mai scăzut în ceeea ce privește indivizii ce alcătuiesc grupul hipofizar, în comparație cu cei care alcătuiesc grupurl hipotalamic.

Între nivelurile medii ale valorilor hormonului foliculostimulant după Diphereline, nu a existat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește indivizii ce alcătuiesc grupurile control și hipofizar.

Deasemenea, analiza de variație(ANOVA) realizată pentru a completa studiul testului T, nu a relevat o diferență seminificativ statistică între cele trei grupuri în ceea ce privește valorile hormonului foliculostimulant măsurate la 4 ore după administrarea agonistului gonadoliberine

Secreția pulsatilă a GnRH este esențială pentru buna funcționara a axului hioptalamo-hipofizo-gonadal, aceasta traducându-se în mod special în ceea ce privește nivelul seric al LH-ului, deoarece acesta are un timp de înjumătățire mai scurt (20 min) decât cel al FSH-ului (2 ore), iar hormonul lutinizant are un răspuns mai fidel la stimulul pulsatil. ()

Întrucât s-a observat că secreția hormonului luteinizant corespunde ca rată fiziologică a pulsatilității, cu cea a gonadoliberinei, și datorită faptului că sângele portal de la nivelul eminenței mediene este greu acesibil pentru dozarea GnRH, s-a preferat studiul indirect al secreției a acestui hormon, utilizânnd măsurarea din sângele periferic al ratei pulsatilității secreției de LH.

Concluzii

Pentru atingerea obiectivelor cercetării au fost utilizate date culese de la un număr de 70 de subiecți, 56 cu diagnosticul de hipogonadism hipogonadotrop și 14 subiecți care nu suferă de hipogonadism hipogonadotrop și care constituie grupul de control.

Instrumentele statistice folosite pentru prelucrarea datelor au fost: analiza statistică descriptivă, metoda ANOVA One-Way și testul t pentru eșantioane dependente (perechi).

Rezultatele obținute ne-au ajutat să concluzionăm că există o diferență semnificativă statistic între cele trei grupuri în ceea ce privește valoarea măsurată după administrarea de Diphereline a LH, estradiol și tersosteron:. Testul post hoc Bonferroni a evidențiat existența unor diferențe semnificative între indivizii din grupul de control, pe de o parte, și cei cu disfuncția de origine hipofizară și cei cu disfuncția la nivelul hipotalamusului, pe de altă parte.

După administrarea Diphereline, nivelurile medii ale LH cresc în cazul tuturor grupurilor, însă în mod diferit. Analiza One Way Anova a arătat că diferența privind nivelul mediu al LH după administrarea Dipherelin este semnificativă statistic între cele trei grupuri. Comparațiile multiple între grupuri arată că diferența este semnificativă statistic între grupul hipofizar, pe de o parte, și grupul hipotalamic și de control, pe de altă parte. Între aceste două grupuri, din urmă, diferența între nivelurile medii ale LH nu sunt semnificative(p0.05).

Rezultatele analizei One Way Anova nu confirmă existența unei diferențe semnificative statistic între nivelul FSH inițial al celor trei grupuri studiate. Mai precis, putem spune că nivelurile medii ale FSH inițial au fost aproximativ aceleași pentru fiecare dintre cele trei grupuri.Nivelurile medii ale FSH după administrarea Dipherelin nu diferă semnificativ între diferitele grupuri studiate..

Nivelul estradiolului măsurat inițial nu diferă semnificativ între cele trei grupuri studiate, afirmație demonstrată de rezultatele analizei One Way Anova.În ceea ce privește nivelul estradiolului după administrarea agonistului GnRH, analiza de varianță unifactorială a relevat o diferență semnificativă între aceste medii. Comparațiile multiple arată diferențe semnificative între grupul de control, pe de o parte, și grupurile hipofizar și hipotalamic, pe de altă parte

Testul post hoc Bonferroni a relevat că în privința nivelului inițial al testosteronului diferențele sunt semnificative între toate cele 3 grupuri.

Valorile hormonale inițiale pentru grupurile Hipofizar și Hipotalamic au avut un nivel scăzut similar în contrast cu cel al grupului de control în cadrul căruia nivelul a fost încadrat în intervalul fiziologic.

După administrarea agonistului GnRH valorile hormonale ale indivizilor din grupul hipotalamic și control, au crescut semnificativ în comparație cu cele ale grupului hipofizar.

În mod contrastant, nivelul seric pentru LH, FSH și testosteron/estradiol au rămas la același prag scăzut pentru indivizii din cadrul grupului hipofizar.

Lipsa unui răspuns la stimularea GnRH a indivizilor din cadrul grupului Hipofizar demonstrează faptul că toți acești indivizi au afectată rezerva hipofizară, aceasta nefiind sensibilă la influența exercitată de gonadoliberină.

În schimb, creșterea valorilor hormonale pentru indivizii din cadrul grupului hipofizar la fel ca și celor din grupul control care au rezerva gonadotropică hipofizară intactă, confirmă faptul că disfuncția este la nivelul fiziologiei gonadoliberinei.

Testul de stimulare al rezervei gonadotropice cu ajutorul agonistului GnRH, Diphereline(Triptorelin), ar putea sugera și susține etiologia disfuncției pe calea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal, împreună cu celelalte date clinice și praclinice ale pacienților, fiind o unealtă utilă în orientarea diagnostică rapidă și eficientă.

Biliografie

Achard C, Courtillot C, Lahuna O, Meduri G, SoufirJC, Liere P, et al. Normal spermatogenesis in a man with mutant luteinizing hormone. N EnglJMed (2009) 361:1856–63.

Armstrong SP, Caunt CJ, Fowkes RC, Tsaneva-Atanasova K, McArdle CA – Pulsatile and sustained gonadotropin-releasing hormone (GnRH) receptor signaling: does the Ca2+/NFAT signaling pathway decode GnRH pulse frequency? J Biol Chem 284:35746-35757, 2009(5)

Ayari B., Soussi-Yanicostas N.- FGFR1 and anosmin-1 underlying genetically distinct forms of Kallmann syndrome are co-expressed and interact in olfactory bulbs. Dev. Genes Evol. 217, 169–175 (2007). 24.

Barbieri RL: Clinical applications of GnRH and its analogues. Trends Endocrinol Metab 3:30-34, 1992. 13.

Basciani S , Watanabe M, Mariani S, Passeri M, Persichetti A, Fiore D, et al. Hypogonadism in a patient witht wo novel mutations of the luteinizing hormone subunit gene expressedina compound heterozygous form. J ClinEndocrinol Metab (2012) 97:3031–8.

Bianco SDC, Kaiser UB: The genetic and molecular basis of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Endocrinology 5:569-576, 200917.

Böttcher, R. T. & Niehrs, C. Fibroblast growth factor signaling during early vertebrate development. Endocr. Rev. 26, 63–77 (2005). 25.

Bouligand J, Ghervan C, Tello JA, Brailly-Tabard S, Salenave S, Chanson P, Lombès M, Millar RP, Guiochon-Mantel A, Young J :Isolated familial hypogonadotropic hypogonadism and a GNRH1 mutation, N Engl J Med. 2009;360(26):2742.

Bousfield, George R., and James A. Dias. “Synthesis and Secretion of Gonadotropins Including Structure-Function Correlates.” Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 12.4 (2011): 289–302. 28.

Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Lo LS, Domenice S, Albano MC, et al. Treatment of gonadotropin dependent precocious puberty due to hypothalamic hamartoma with gonadotropin releasing hormone agonist depot. Arch Dis Child. 1999; 80:231-4.

Bulun SE. The physiology and pathology of the female reproductive axis. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology , 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 17.

Chen WP, Witkin JW, Silverman AJ. beta-Endorphin and gonadotropin-releasing hormone synaptic input to gonadotropin-releasing hormone neurosecretory cells in the male rat. J Comp Neurol 1989; 286:85. (2).

Clarke IJ, Cummins JT, Findlay JK, et. al: Effects on plasma LH and FSH of varrying frequency and amplitude of gonadotropin-releasing hormone pulses in ovarectomised ewes with hypotalamic-pituitary diconnection. Neuroendocrinology 39:214-221,1984. 15.

Cong N et al. 1992. Hypothalamic-pituitary function assessment in children by a combined stimulation test. J Tongj Medical University 12 (4): 219-222.

Conn PM, Crowley WF JR: Gonadotropin-realeasing hormone and its analogues. N Eng J Med 324:93-103, 1991. 12

Crowley WF Jr, Withcomb RW, Jameson JL, et al Neuroendocrine control of humn reproduction in the male. Recent Prog Horm Res 1991; 47; 27-62 30.

Del Mastro L, Boni L, Michelotti A, Gamucci T et al: Effect of the goandotropin-releaseing hormone analogue triptorelin on the occurrence of chemotherapy-induced early menopause in premenopausal women with breast cancer: a randomized trial. JAMA 306: 269-276, 201120

Ehlers K, Halvorson, L, Glob. libr. women's med.,(ISSN: 1756-2228) 2013; DOI 10.3843/GLOWM.1028531.

Ferris HA, Shupnik MA. Mechanisms for pulsatile regulation of the gonadotropin subunit genes by GNRH1. Biol Reprod.2006;74(6):993–998. (1). 

Fraietta R, Zylberstejn D, Esteves S C:Hypogonadotropic Hypogonadism Revisited, Clinics (Sao Paulo) 2013 February; 68(Suppl 1): 81–88.

Ghai, K., Cara, J.F., Rosenfield, R.L. Gonadotropin releasing hormone agonist (nafarelin) test to differentiate gonadotropin deficiency from constitutionally delayed puberty in teen-age boys – A clinical research center study, (1995) Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 80 (10), pp. 2980-2986

Hill, J. W., Elmquist, J. K. & Elias, C. F. Hypothalamic pathways linking energy balance and reproduction. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 294, e827–e832 (2008). 27

Kim HG, Pedersen-White J, Bhagavath B, Layman LC: Genotype and phenotype of patients with gonadotropin-releasing hormone receptor mutations. Front Horm Res 39:94-110, 201016

Kim, H. G. et al. Mutations in CHD7, encoding a chromatin-remodeling protein, cause idiopathic hypogonadotropic hypogonadism and Kallmann syndrome. Am. J. Hum. Genet. 83, 511–519 (2008). 26.

Layman LC. Hypogonadotropic hypogonadism. Endocrinol Metab Clin North Am.2007;36(2):283–96(8)

Lofrano-PortoA, BarraGB, Giacomini LA, Nascimento PP, Latronico AC, Casu- lariLA, et al. Luteinizing hormone mutation and hypogonadism in men and women. N EnglJMed (2007) 357:897–904.doi:10.1056/NEJMoa071999

Marian Popa – Statistică pentru psihologie. Teorie și aplicații SPSS, Editura Polirom, Iași, 2008, pag. 141

Marshall JC: Regulation of gonadotropin synthesis and secretion in DeGroot LJ, Jameson JL, Burge H., et.al- Endocrinology, 4th ed., 2001: 1916-1925.

Martin C, Balasubramanian R, Dwyer AA, Au MG, Sidis Y, Kaiser UB, Seminara SB, Pitteloud N, Zhou QY, Crowley WF Jr.- The role of the prokineticin 2 pathway in human reproduction: evidence from the study of human and murine gene mutations. Endocr Rev 32:225-246, 2011(6)

Martin, M.M., Martin, A.L.A.: Constitutional delayed puberty in males and hypogonadotropic hypogonadism: A reliable and cost effective approach to differential diagnosis, (2005) Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 18 (9), pp. 909-916

Mason AJ, Pitts SL, Nikolics K., Szonyi E., Wilcox J.N., P.H. Seeburg, T.A. Stewart-The hypogonadal mouse: reproductive functions restored by gene therapy,Science, 234 (1986), pp. 1372–1378.(7)

Masters SB, Rosenthal SM: Hipothalamic & Pituitary Hormones, In Katzung B, Masters S, Trevor A, et al. : Basic and clinical pharmacology, 11th ed., 2012 : 659-680.

Moyle WR- Gonadotropins in DeGroot LJ, Jameson JL, Burge H., et.al- Endocrinology, 4th ed., 2001: 1895-1904;

Muller J: Hypogonadism and endocrine metabolic disorders in Prader-Willi syndrome. Acta Paediatr 423:58, 1997 14.

Oakley AE, Breen KM, Clarke IJ, Karsch FJ, Wagenmaker ER, Tilbrook AJ: Cortisol reduces gonadotropin-releasing hormone pulse frequency in follicular phase ewes: influence of ovarian steroids. Endocrinology 150:341-349, 200921

Parker LK, Bernard P S: Pituitary hormones and their hypotalamaic releasing factors. In Goodman LS, Gilman A, Burton LL, Lazo JS, Parker KL: Goodman’s & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics, 11th ed., 2006: 1489-1510;

Pielecka-Fortuna J, Chu Z, Moenter SM: Kisspeptin acts directly and indirectly to increase gonadotropin-releasing hormone neuron activity and its effects are modulated by estradiol. Endocrinology 149:1979-1986, 2008(9)

Plant TM. Gonadal regulation of hypothalamic gonadotropin releasing hormone release in primates. Endocr Rev 1986;7:75-88. 23.

Raivio T, Falardeau J, Dwyer A, Quinton R et at: Reversal of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med 357:863-873, 200719.

Rodriguez EM, Blazquez JL, Pastor FE, et al. Hypotalamic tanicytes: a key component of brain-endocrine interaction. Int Rev Cytol 2005; 247:89-164. 22.

Schwanzel-Fukada M and Pfaff DW: Origin of luteinizing hormone-releasing hormone neurons. Nature. 338 6211:161-164

Schwarting GA, Wierman ME, Tobet SA. Gonadotropin-releasing hormone neuronal migration. Semin Reprod Med. 2007;25(5):305–12

Shlomo M., Kleinberg D, Physilogy and Disorders of pituitary hormone Axes. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology , 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011: chap 8 , 175-228

Skinner DC, Albertson AJ, Navratil A, Smith A, Mignot M, Talbott H, Scanlan-Blake N: Effects of gonadotrophin-releasing hormone outside the hypothalamic-pituitary-reproductive axis. J Neuroendocrinol 21:282-292, 2009(*)

Teles MG, Bianco SD, Brito SD et al: A GPR54-activating mutation in a patient with central precocious puberty. N Eng J Med 358:709-715, 2008(11)

Tena-Sempere M: Kisspeptin signaling in the brain: Recent developments and future challenges. Molecular and Cellular Endocrinology 314:164-169, 2010(10)

Valdes-Socin H, Rubio Almanza M, Tomé Fernández-Ladreda M, Debray FG, Bours V and Beckers A (2014) Reproduction, smell, and neurodevelopmental disorders: genetic defects in different hypogonadotropic hypogonadal syndromes. Front. Endocrinol. 5:109. doi: 10.3389/fendo.2014.00109

Valdes-SocinH,SalviR,DalyAF,GaillardRC,QuatresoozP,TebeuP-M,etal. Hypogonadism in a patient with a mutation in the luteinizing hormone-subunit gene. N EnglJMed (2004) 351:2619–25.doi:10.1056/NEJMoa040326

Valk TW, Corley KP, Kelch RP, Marshall JC : Hypogonadotropic Hypogonadism- hormonal responses to low dose pulsatile administration of gonadotropin releasing hormone. J. Clin. Endocrinol. Metab. 51: 730-738, 1980.

Viswanathan V, Eugster EA. Etiology and treatment of hypogonadism in adolescents. Pediatr Clin North Am. 2011;58(5):1181–200.

Weiss J, AxelrodL,WhitcombRW,HarrisPE,CrowleyWF,JamesonJL. Hypogonadism caused by a single aminoacid substitution in the subunit of luteinizing hormone. N EnglJMed (1992) 326:179–83.doi:10.1056/ NEJM199201163260306

Wetsel WC, Valença MM, Merchenthaler I, et al.-Intrinsic pulsatile secretory activity of immortalized luteinizing hormone-releasing hormone-secreting neurons. Proc Natl Acad Sci U S A 1992; 89:4149.4.Belchetz PE, (3).

Wierman ME, Kiseljak-Vassiliades K, Tobet S: Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) neuron migration: initiation, maintenance and cessation as critical steps to ensure normal reproductive function. Front Neuroendocrinol 32 (1):43-52, 201118.

Wildt L, Hausler A, Marshall G et al: Frequency and amplitude of gonadotropin-releasing hormone stimulation and gonadotropin secretion in the rhesus monkey. Endocrinology. 1981 Aug;109(2):376-85. 29

Winters SJ, Moore, Jr. JP: PACAP, an autocrine/paracrine regulator of gonadotrophs. Biol Reprod 84:844-850, 2011

Zamboni, G., Antoniazzi, F., Tató, L. : Use of the gonadotropin-releasing hormone agonist triptorelin in the diagnosis of delayed puberty in boys, (1995) The Journal of Pediatrics, 126 (5), pp. 756-758.