Tegumenul. Tumori Maligne

Medicina

Tegumenul. Tumori Maligne

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Introducere

Capitolul I-Aspecte de anatomie și histologie ale pielii

I.1 Epidermul

I.2 Dermul

I.3 Hipodermul

I.4 Anexele pielii

I.4.1 Glandele sebacee

I.4.2 Glandele sudoripare

I.4.3 Glandele mamare

I.5 Inervația și vascularizația pielii

I.5.1 Vascularizația pielii

I.5.2 Inervația pielii

I.6 Aspecte de metabolism ale pielii

Capitolul II Tumori benigne și maligne ale pielii

II.1 Tumori benigne ale pielii

II.2 Tumori maligne ale pielii

II.2.1 Carcinomul bazocelular

II.2.2 Carcinomul spinocelular

II.2.3 Melanomul malign

II.2.3.1 Melanomul malign extensiv în suprafață

II.2.3.2 Melanomul malign acral

II.2.3.3 Lentigo malign

II.2.3.4 Melanom malign nodular

Capitolul III Tumori maligne ale pielii

III.1 Materiale și metode

III.1.1 Materiale

III.1.2 Tehnica de obținere a preparatelor microscopice

III.2 Rezultate și discuții

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Cancerul este boala cu cea mai mare frecvență în ultimii ani. În vremurile actuale expunerea la radiațiile solare, în special a tinerilor, este din ce în ce mai excesivă, aceștia ignorând consecințele. Aceste motive m-au determinat să aleg această temă, și să realizez o diferenție din punct de vedere histopatologic a diferitelor forme de carcinom de la nivel cutanat.

Carcinomul bazocelular este cea mai întâlnită formă de cancer cutanat având o incidentă de 150/100.000 de locuitori în Europa.Această formă apare frecvent la nivelul zonelor expuse la radiațiile solare, afectând bărbații și femeile în mod aproximativ egal.

Carcinomul spinocelular este o tumoră cu un mare potențial de malignitate care conduce la metastaze la distanță. Are o incidență de 10-20/ 100.000 locuitori la bărbați și de 5-10/ 100.000 locuitori la femei, în majoritatea țărilor europene. Este localizat la nivelul pielii pe suprafețele mai expuse la radiațiile solare.

Melanomul malign, este tipul de cancer cu prognosticul cel mai sumbru dintre toate formele de carcinom localizate la nivel cutanat. Expunerea excesivă la radiațiile solare joacă un rol important în apariția melanomului malign. Poate fi localizat la nivelul feței, palmelor și plantelor; la femei este localizat la nivelul gambelor, iar la bărbați la nivelul toracelui. Incidența melanomului malig este de 4,4/100.000 la bărbați și de 4,7/100.000 la femei.

Nu în ultimul rând aș vrea să adresez mulțumiri pentru sprijin și ajutorul acordat, doamnei Dr. Claudia Vasile, medic anatomo-patolog la Spitalul Județean de Urgență Teleorman.

Capitolul I

Aspecte de anatomie și histologie ale pielii.

Tegumentul învelește toată suprafața corpului, continuându-se pe marginile pleoapelor și pe fața internă a globului ocular și în partea profundă a canalului auditiv extern prin membrana timpanică. Tegumentul constituie o interfață între organism și mediul exterior. La nivelul nărilor, buzelor, anusului, deschiderilor uretrală și vaginală se găsesc joncțiuni muco-cutanate prin care tegumentul se continuă cu tunicile mucoase care căptușesc căile respiratorii,tubul digestiv, căile urinare și genitale (Manolache și Neagu, 2008).

Tegumentul provine din latinescul tegumentum care înseamna a acoperi și este un sistem compus din piele și anexele pielii (firul de păr, unghia și glandele tegumentare) (Manolache și Neagu, 2008).

Pielea reprezintă o barieră care protejează împotriva pătrunderii microorganismelor, deshidratării și a acțiunii factorilor externi nocivi: factori chimici, radiații, factori mecanici, factori termici (Manolache și Neagu, 2008).

La un om matur și de talie mijlocie suprafața pielii este de aproximativ 1,5-2 m2(Ifrim și Niculescu,1988; Manolache și Neagu, 2008; Mogoș și Ianculescu,1972; Marcu-Lapadat, 2005) ,iar greutatea acesteia reprezintă 6-20% din greutatea corpului(Manolache și Neagu 2008; Ifrim și Niculescu, 1988; Marcu-Lapadat 2005). Grosimea pielii variază în funcție de sex, vârstă și regiunea de pe corp, astfel că la femei, bătrâni și copii, pielea este mai subțire. În regiunea palmară și plantară pielea atinge o grosime mai mare. Dintre straturile pielii cel mai subțire este epidermul cu o grosime cuprinsă între 0,03 și 1 mm, dermul este mai gros ,are între 0,5-0,8 mm la nivelul feței, 2 mm la nivelul toracelui 2,5 (Manolache și Neagu, 2008; Ifrim și Niculescu,1988; Mogoș și Ianculescu, 1972; Marcu-Lapadat, 2005).

Culoarea pielii variază și ea în funcție de cantitatea de melanină astfel că lipsa pigmentului melanic determină o culoare deschisă a pielii , chiar albă, iar un exces de pigment melanic conferă pielii o culoare închisă, pana la piele neagră (Ifrim și Niculescu, 1988).

Cantitatea de melanină este determinată genetic, dar variațiile culorii pielii, după longitudinea geografică ( de la pol la ecuator), arată și o adaptare.

Sistemul fibrilar dermic în primul rând și mai ales fibrele elastice conferă elasticitatea pielii. La elasticitatea pielii mai contribuie și paniculul adipos, ai cărui lobuli grăsoși, care sunt înveliți într-un țesut conjunctivo-elastic se deprimă la apăsare după care revin la froma anterioară (Ifrim și Niculescu, 1988).

Mobilitatea pielii este variabilă: față de planurile profunde este ușor mobilizabilă la față, torace, membre, penis și puțin mobilizabilă la nivelul palmelor, tălpilor,pe pavilioanele urechilor și pe aripile nazale (Ifrim și Niculescu, 1988).

Suprafața pielii nu este unifromă, ea prezintă cute, orificii și proeminențe. Orificiile pielii sunt de două tipuri: orificii mari, acestea conduc în cavitățile naturale (gură, nas, etc), iar alte orificii sunt mici abia vizibile cu ochiul liber. Acestea din urmă răspund fie foliculilor piloși (din aceste orificii răsar firele de păr), fie glandelor suforipare ecrine (porii). Cutele pielii sunt și ele de două feluri: cutele congenitale si cutele funcționale. Cutele congenitale sunt fie mari ca de exemplu plica axială, plica inghinală, fie microcute. Microcutele sunt dispuse pe toată suprafața pielii, la nivelul palmelor și plantelor acestea sunt așezate în linii arcuate dispuse paralel, realizând amprentele. Aceste amprente sunt transmisibile ereditar și sunt importante în identificarea juridică a individului (Ifrim și Niculescu, 1988; Mogoș și Ianculescu, 1972).

Pielea este alcătuită din două straturi principale: epidermul de origine ectodermică, dermul de origine mezodermică, sub aceastea aflandu-se hipodermul, strat adipos subcutanat (Manolache și Neagu, 2008; Ifrim și Niculescu, 1988; Marcu-Lapadat, 2005,Zărnescu,2012).

Fig 1. Structura pielii.(http://tiande-shop.ro/blog/pielea-al-treilea-plaman-al-omului.html)

I.1 Epidermul este stratul superficial al pielii și este despărțit de derm printr-o membrană bazală. Epidermul este alcătuit dintr-un epiteliu stratificat și pavimentos, cornificat, celulele sale regenerandu-se permanent. El este lipsit de vase sangvine, nutriția celulelor are loc prin difuziunea limfei interstițiale din derm, prin intermediul membranei bazale și prin spațiile înguste care separă între ele celulele vitale ale acestui strat (Ifrim și Niculescu,1988).

Epidermul este străbătut de canalele de excreție ale grandelor sudoripare, dar și de tulpina firelor de păr. El prezintă cinci tipui de celule grupate în trei categorii, și anume:

Celule nediferențiate- celule stem;

Celule de tip epitelial- cheratinocite, celulele Merkel;

Celule neepiteliale- melanocite și celule Langerhans (Manolache și Neagu, 2008).

Celulele stem sunt celule cu capacitate mare de proliferare prin mitoze simetrice și asimetrice (mitoze în urma cărora rezulta doua celule fiice, una dintre ele rămânând nediferențiată, cealaltă urmând o cale de diferențiere), sunt celule nediferențiate și o durată lunga de viață. Celulele stem au proprietatea de a genera celule pe o anumită direcție de diferențiere. Celulele epidermice care au o durată de viață limitată sunt înlocuite prin diviziunea celulelor stem, astfel asigurându-se o reînnoire permanentă a celulelor senescente sau degenerate (Manolache și Neagu,2008).

Keratinocitele (gr. keras, keratos, corn, și kutos, celulă) reprezintă marea majoritate a masei celulare, ele provin din celulele stratului bazal și se divid permanent, celulele fiice fiind împinse spre suprafață. Astfel în epiderm fiecare celulă parcurge toată grosimea stratului printr-o mișcare celulară lentă ascensională, permanentă. În cursul acestei mișcări ele se încarcă progresiv cu keratină (Manolache și Neagu, 2008).

Acest “timp de reînnoire epidermică” în mod normal durează 25-30 de zile, dar în stările de parakeratoză, caracterizată printr-o multiplicare celulară grăbită (de ex psoriazis), timpul de reînnoire se poate reduce la 3-4 zile (Ifrim și Niculescu,1988).

În regiunile corpului unde piele este groasă, keratinocitele formează cinci straturi celulare: bazal sau germinativ, spinos sau poliedric, granulos, lucid și cornos. În schimb în regiunile corpului unde piele este mai subțire keratinocitele formează doar patru straturi celulare: bazal, spinos, granulos și cornos, stratul lucid lipsind (Manolache și Neagu, 2008 ;Zărnescu,2012).

Melanocitele (gr. melas, negru și kutos, celulă) eliberează pigmentul melanic,melanina, care odată eliberat el este stocat atât în celulele epidermice în special, în stratul bazal,dar și în macrofagele dermice, care astfel devin melanofore. Melanocitele ocupă aproximativ 10-15 % din celule (Zărnescu, 2012). Melanocitele nu prezintă desmozomi. Sunt celule cu formă rotundă și prezintă prelungiri citoplasmatice lungi care se intercalează printre celulele stratului bazal și printre celulele stratului spinos și se termină pe suprafața keratinocitelor. În ceea ce privește organitele celulare, melanocitele prezintă o citoplasmă bogată în mitocondrii, aparat Golgi bine dezvoltat și melanozomi, delimitați de membrană, aceștia reprezentând locul de sinteză al melaninei (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu 2012).

Fig.2 Melanocit (Manolache, 2008, adaptare după Maillet,1980)

Există trei tipuri principale de melanină: eumelanina, pheomelanina,neuromelanina.

Eumelanina conferă nuanțe închise de la maro până la negru. Este reprezentată la rasele cu parul și pielea închise la culoare.

Pheomelanina este reprezentată la părul blond și roșcat, dar este întâlnită și în piele.

Neuromelanina este întâlnită în nucleii nervoși din encefal (substanța neagră) (Manolache și Neagu, 2008).

Celulele Merkel au fost descrise pentru prima dată de anatomistul F.S. Merkel. Ele sunt caracteristice pieli glabre, având rol în detectarea stimulilor, fiind sensibile la compresie și presiune. Citoplasma acestor celule conține granule Merkel, acestea din urmă având dimensiuni mici și fiind limitate de endomembrane. Granulele se concentrază în partea bazală a celulelor Merkel unde fac sinapsă cu discurile tactile Merkel. Celulele Merkel se găsesc printre keratinocitele stratului bazal și spinos, de care se leagă prin desmozomi. O terminație nervoasă împreună cu o celulă Merkel, fromează un corpuscul Merkel, acesta din urmă reprezentând un mecanoreceptor (Manolache și Neagu 2008, Zărnescu, 2012).

Celulele Langerhans au fost descoperite de către medicul P. Langerhans. Aceste celule au formă neregulată și prezintă prelungiri dendritiforme care le leaga de keratinocite. Celulele Langerhans aparțin sistemului fagocitic mononuclear. Au rol în fixarea antigenilor străini epidermei și în eliminarea celulelor tumorale epidermale (Manolache și Neagu 2008, Zărnescu, 2012).

Fig 3. Celule Merkel ( Manolache, 2008)

Epidermul este compus din următoarele straturi:stratul bazal, stratul spinos, stratul granulos,stratul lucid și stratul cornos.

Stratul bazal este situat în contact cu membrana bazală, fiind cel mai profund. Celulele sunt legate între ele prin desmozomi și de membrana bazală prin hemidesmozomi. Este alcătuit dintr-un singur strat de celule, cu o dimensiune de 5-6 microni, de formă cilindrică, acestea prin diviziune mitotică dau naștere kererkel, acesta din urmă reprezentând un mecanoreceptor (Manolache și Neagu 2008, Zărnescu, 2012).

Celulele Langerhans au fost descoperite de către medicul P. Langerhans. Aceste celule au formă neregulată și prezintă prelungiri dendritiforme care le leaga de keratinocite. Celulele Langerhans aparțin sistemului fagocitic mononuclear. Au rol în fixarea antigenilor străini epidermei și în eliminarea celulelor tumorale epidermale (Manolache și Neagu 2008, Zărnescu, 2012).

Fig 3. Celule Merkel ( Manolache, 2008)

Epidermul este compus din următoarele straturi:stratul bazal, stratul spinos, stratul granulos,stratul lucid și stratul cornos.

Stratul bazal este situat în contact cu membrana bazală, fiind cel mai profund. Celulele sunt legate între ele prin desmozomi și de membrana bazală prin hemidesmozomi. Este alcătuit dintr-un singur strat de celule, cu o dimensiune de 5-6 microni, de formă cilindrică, acestea prin diviziune mitotică dau naștere keratinocitelor, care trec în straturile superioare pe măsura diferențierii. Celulele prezintă un nucleu mare situat apical, bogat în cromatină și o citoplasmă bogată în organite, acestea fiind semne ale unei activități mitotice intense. Celulele stratului bazal prezintă la polul apical granule de melanină. Acest pigment dă culoare pielii și variază cantitativ în funcție de regiunea corpului, în funcție de expunerea la lumină și în funcție de rasă. Melanina are și un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici de razele ultraviolete, avînd o acțiune inhibantă asupra acestora. Printre celulele stratului baza sunt intercalate, din loc în loc, celule cu aspect de dendrite , numite melanocite, acestea avînd în rol în secretarea melaninei, pe care o transmit celulelor cilindrice, unde se depozitează. Între celulele bazale se mai găsesc și corpusculii senzoriali Markel-Ranvier. Stratul bazal este numit și strat generator deoarece, mitozele abundente de la nivelul acestuia asigura regenerarea epidermului (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu, 2012).

Stratul spinos împreună cu cel bazal este denumit și strat malpighian. Este situat imediat deasupra stratului bazal, din care provine. Stratul spinos este alcătuit din 6-15 straturi de celule poliedrice, care pe măsură ce urcă spre suprafață devin mai turtite. Celulele sunt mai mari decât celulele stratului bazal, masurând 10-15 microni. Acest strat este sediul unor transformări importante în caz de eczemă sau în metaplazii, precum și în alte afecțiuni. Celulele prezintă între ele spații înguste ce aproximativ 10 microni, prin care circulă limfa interstițială nutritivă. Aceste spații reunite constituie “sistemul lacunar epidermic”. Citoplasma celulelor prezintă pe lânga formațiunile obișnuite filamente dispuse în mănunchiuri, numite tonofibrile. Tonofibrilele se inseră pe desmozomi, asigurînd rezistența la acțiunea factorilor mecanici (Manolache și Neagu 2008; Zărnescu 2012).

Fig 4. Secțiune prin stratul celulelor poliedrice (Manolache, 2008, din Crișan și colab., Histologie,1957)

Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind alcătuit din 1-5 rânduri de celule turtite. Aceste celule se caracterizează prin abundența granulațiilor de keratohialină in citoplasmă. Keratohialina este o substanță rezultată din degenerarea tonofibrilelor, este o substanță puternic bazofilă. Stratul granulos nu este prezent în procese de keratinizare grăbită ( de exemplu psoriazis). În mod normal nu este prezent la nivelul mucoaselor, când acesta apare, transparența mucoaselor se pierde, acestea căpătând o culoare albă datorită keratohialinei (Manolache și Neagu ,2008; Zărnescu, 2012; Ifrim și Niculescu, 1988).

Stratul lucid mai este numit și stratul cornos bazal. Acesta este alcătuit din mai multe straturi de celule poliedrice turtite, nucleul acestora fiind degenerat. Acest strat este mai dezvoltat la nivel palmar și plantar, la acest nivel fiind mai evident și stratul cornos. Stratul lucid este ultimul strat vital al epidermului. Stratul cornos profund împreună cu stratul lucid formează “bariera epidermică”. Bariera epidermică împiedică pătrunderea apei, a substanțelor chimice și a microorganismelor (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu, 2012; Ifrim și Niculescu;1988).

Stratul cornos este întâlnit la suprafața pielii și este format din 15-30 de straturi de celule pavimentoase. Aceste celule sunt anucleate, nu prezintă organite celulare, pline cu filamente de keratină. Filamentele de keratină rezultă din tonofilamentele din straturile precedente. Stratul cornos este alcătuit din două substraturi: stratul cornos profund, numit și conjunct și cel superficial sau disjunct numit și exfoliator. La nivelul stratului cornos profund celulele sunt alipite. La nivelul stratului disjunct desmozomii lipsesc, facilitând procesul de descuamare (Manolache și Neagu 2008, Zărnescu, 2012, Ifrim și Niculescu, 1988).

Fig 5. Corneocit din stratul cornos (Manolache, 2008 adaptare după Maillet, 1980)

Joncțiuni intercelulare epidermice.

Celulele epidermei sunt strans legate între cele, acest lucru conferindu-le nenumarate proprietăți. Această strânsă legătură este realizată de joncțiunile intercelulare. În epiderma omului adult se găsesc două tipuri de joncțiuni: joncțiuni de ancorare și joncțiuni comunicante (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu , 2012).

Joncțiunile de ancorare sunt reprezentate de dezmozomi și hemidezmozomi.

Dezmozomii se găsesc de la nivelul stratului spinos până la nivelul stratului cornos și asigură țesutului rezistență mecanică și integritate. Dezmozomii au formă discoidală, și sunt alcătuiți din două plăci, câte una în fiecare dintre celulele adiacente. Aceste plăci prezintă între ele un spațiu de aproximativ 35 nm. Fiecare membrană celulară prezintă pe fața internă o placă de atașare, care conține proteine de atașare din familia caderinelor. La nivelul acestei plăci se atașează sub formă de mănunchiuri tonofilamentele. Prezența dezmozomilor este foarte importantă, fapt dovedit în cazul bolii pemphigus. În cazul indivizilor afectați de această boală, organismul produce anticorpi care distrug dezmozomii dintre celulele epiteliale și se formează vezicule care determină scurgerea lichidelor corporale la exterior (Alberts, 2002;Manolache și Neagu, 2008; Zarnea și Popescu, 2011; Zărnescu, 2012).

Hemidezmozomii sunt joncțiuni asimetrice de ancorare care asigură aderența celulelor din stratul bazal la membrana bazală. Spre deosebire de dezmozomi care conțin proteine din familia caderinelor, hemidezmozomii conțin proteine din familia integrinelor.

Fig 6. Hemidezmozom (http://www.wchri.com.au/SkinBiology.htm)

Integrinele au rolul de a recunoște domenii din moleculele aflate în matricea extracelulară, și se leagă de lamina bazală și de fibrele de colagen de tip IV. Hemidezmozomii mențin aderența dintre țesut și membrana bazală, prevenind astfel, desprinderea celulelor în cazul unor lovituri, tăieturi.

Hemidezmozomii se găsesc la nivelul epidermei și corneei, dar și la nivelul epiteliilor de tranziție și a țesutului glandular (glanda mamară). Hemidezmozomii de la nivelul tuturor acestor țesuturi sunt legați nu numai prin compoziția lor ci și prin caracteristica lor de ultrastructură. Cu toate acestea, componente ale hemidezmozomilor se întâlnesc și în țesuturi epiteliale simple cum ar fi epiteliul care căptușește intestinul (Green și Jones, 1996).

Joncțiunile comunicante sau joncțiunile gap se găsesc sub formă de canale intercelulare. Fiecare joncțiune gap este alcătuită dintr-o pereche de cone conexoni de natură proteică. Aceste joncțiuni au rol în asigurarea difuziei nutrienților, metaboliților, și altor molecule între celulele adiacente. Sunt întâlnite în structurile epidermei și au un rol în diferențierea și coordonarea celulelor epidermale (Manolache și Neagu, 2008).

I.2 Dermul reprezintă al doilea component al pielii și este situat subepidermic. Ca și în cazul epidermului, grosimea dermului variază în funcție de regiunea corpului, astfel că aceasta ajunge sa măsoare 0, 33 mm în pielea ploapelor si aproximativ 3 mm în pielea groasă a spatelui (Manolache și Neagu, 2008).

Ca și epidermul, dermul este stratificat, fiind alcătuit din două straturi: derma papilară și derma reticulară (Manolache și Neagu 2008, Zărnescu, 2012, Ifrim și Niculescu, 1988).

Derma papilară (superficială) este alcătuită din țesut conjuctiv lax, bogat în fibroblaste, mastocite, și intră în alcătuirea papilelor dermice (Manolache și Neagu, 2008;Zarnescu 2012).

Derma reticulară (profundă) este alcătuită din țesut conjunctiv dens , neregulat , acesta fiind bogată în fibre de colagen, fibre reticulare și fibre elastice (Manolache și Neagu, 2008 ; Zarnescu 2012).

Fibrele de colagen sunt de natură glicoproteică. Sunt compuse din protofibrile, care se strâng în mănunchiuri formând fibrile, iar apoi fibrele de colagen. Fibrele de colagen sunt flexibile și rezistente la acțiunea agenților chimici și a factorilor mecanici. Există venule și arteriole printre mănunchiurile de fibre de colagen (Manolache și Neagu, 2008;Zărnescu 2012).

Fibrele reticulare sunt primele care apar în viața intrauterină, sunt mai subțiri și se ramifică (Manolache și Neagu, 2008).

Fibrele elastice au capacitate de întindere mare, iar dupa întindere revin la dimensiunile inițiale. Aceste fibre au tendința de a se ramifica și de a forma o rețea cu ochiuri largi. Fibrele elastice conțin elastină, aceasta din urmă fiind rezistentă la acțiunea agenților chimici și mecanici. Fibrele de elastină produc ridarea pielii deoarece suferă degenerescență sub acțiunea razelor solare și datorită senescenței (Manolache și Neagu, 2008).

Substanța fundamentală din derm conține glicozaminoglicani, proteoglicani și glicoproteine (Manolache și Neagu, 2008).

Corpusculii Meissner, Ruffini și Krause, glandele sebacee, canalele grandelor sudoripare precum și muschii firelor de păr sunt întâlniți în derm (Manolache și Neagu,2008).

Membrana bazală separă epidermul și dermul. Membrana bazală este alcătuită din două componente : lamina bazală, produsă de țesut epitelial și lamina reticulară produsă de țesutul conjunctiv (Manolache și Neagu, 2008;Zarnescu, 2012).

Lamina bazală constituie o barieră care supraveghează schimbul de macromolecule care are loc între țesutul conjunctiv și țesutul epitelial (Manolache și Neagu, 2008;Zarnescu, 2012).

Lamina bazală este constituită din colagen de tip IV și V, glicoproteine (laminină, fibronectină și entactină) și un proteoglican (heparansulfat) și este ancorată de țesutul conjunctiv subiacent prin fibrile de ancorare (Manolache și Neagu, 2008). Colagenul de tip IV are rol de suport a membranelor bazale dar și rol în filtrare, în timp ce colagenul de tip V are rol în susținere (Manolache și Neagu, 2008;Zarnescu, 2012).

Lamina reticulară este formată din colagen de tip I și III. Colagenul de tip I este foarte răspândit în organism având rezistență la întindere, tensiune și forță. Colagenul de tip III contribuie la elasticitatea țesutului conjunctiv (Manolache și Neagu, 2008; Zarnescu, 2012).

Membrana bazală în tumorile maligne, poate avea rol în delimitarea și extinderea procesului în profunzime. De exemplu în carcinomul epidermoid bazocelular nu se produce ruperea ei, prin urmare acesta nu metastazează, în timp ce în cazul melanomului malign și în cazul carcinomului epidermoid spinocelular are loc procesul de metastazare, deoarece este depășită membrana bazală (Ifrim și Niculescu, 1988).

I.3 Hipodermul-țesut subcutan

Hipodermul actualmente este considerat organ aparte față de tegument. Hipoderml are un rol major în realizarea conexiunilor între dermă și organele subiacente. Este alcătuit din lobuli adipoși separați prin conuri fibroase formate din șesut conjuctiv, între acestea găsindu-se vase de sânge și nervi (Manolache și Neagu, 2008; Marcu Lapadat, 2005; Ifrim și Niculescu, 1988; Zărnescu, 2012).

Țesutul adipos alb este alcătuit din adipocite albe (uniloculare), acestea fiind specializate în lipogeneză și lipoliză. Culoarea țesutului adipos unilocular variază în funcție de dietă de la alb la galben. Grosimea țesutului adipos unilocular este uniformă pe toată suprafața corpului la nou- născut, pe măsură ce copilul crește, acesta dispare în anumite regiuni ale corpului și se dezvoltă în alte regiuni. Hormonii adenocorticoizi și hormonii sexuali sunt implicați în reglarea parțială a distribuției corporale a țesutul adipos unilocular. Adipocitul alb, este o celulă sferică, cu nucleu lenticular dispus periferic. Aparatul Golgi, reticul endoplasmic rugos (RER) slab reprezentat, reticul endoplasmic neted (REN), microfilamente și filamente intermediare, sunt dispuse perinuclear (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu, 2012).

Fig. 7 Țesutul adipos unilocular (alb) (Zărnescu, 2012)

Țesutul adipos brun (plurilocular) este implicat în termogeneză și este caracteristic animalelor care hibernează. Este denumit brun datorită culorii, care este determinată de numărul mare de capilare sangvine și de mitocondrii. La om este întâlnit doar la nou-născut în anumite zone. Adipocitul brun este o celulă poliedrică, cu nucleu dispus central și cu citoplasmă bogată în mitocondrii și un citoschelet binedezvoltat (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu, 2012).

Țesutul adipos brun este bine vascularizat și inervat, celulele adipoase multiloculare primesc direct inervație simpatică (Zărnescu, 2012).

Lobulii adipoși hipodermici conțin, terminații nervoase vegetative, capilare sangvine, adipocite și țesut conjunctiv lax (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu, 2012).

Fig.8 Celulă adipoasă multiloculară ( brună) (Zărnescu, 2012)

I.4 Anexele pielii.

Anexele pielii sunt reprezentate de fanere ( firul de păr și unghia) și de glande.

Glandele tegumentare sunt reprezentate de glandele sebacee, glandele sudoripare și glandele mamare.

I.4.1 Glandele sebacee (lat. sebum, grăsime), sunt glande de tip acinos, simple, ramificate (celulele formează acini ramificați, și prezintă un canal scurt, drept). Aceste glande sunt caracteristice pielii subțiri. Au o densitate mare în zona feței, spatelui și în pielea capului, dar lipsesc la nivelul pielii glabre. Aceste glande se deschid în general în partea superioară a foliculului pilos, dar există și excepții: în cazul glandelor sebacee de la nivelul glandului penisului, clitorisului și buzelor se deschid direct la suprafața epidermei (Manolache și Neagu, 2008; Zărnescu, 2012).

Fig.9 Glandă sebacee (http://www.isto.ucl.ac.be/safe/epitgld1.htm)

Din punct de vedere al mecanismului de secreție, glandele sebacee sunt glande cu secreție holocrină (gr holos- în totalitate și krinein- a secreta) – procesul de secreție implică distrugerea celulei prin apoptoză, produsul de secreție fiind eliminat odată cu celula. Sebumul se acumulează în citoplasmă, după care se dezintegrează pentru a elibera produsul de secreție, astfel că aceste celule au un singur ciclu de secreție (Manolache și Neagu, 2008; Mogoș și Ianculescu, 1972; Zărnescu, 2012).

Acinii sunt alcătuiți din mai multe straturi celulare, și anume: membrană bazală, strat bazal, strat intermediar, strat matur.

Stratul bazal este alcătuit din celule de tip epitelial, cubice, puțin diferențiate, cu citoplasmă bazofilă. Celulele se încarcă progresiv cu vacuole lipidice.

Stratul intermediar este format din celule mai mari, poliedrice, cu aspect spongios și cu citoplasmă acidofilă. Citoscheletul este bine dezvoltat. Celulele stratului intermediar sintetizează un compus complex format din trigliceride, acizi grași liberi, colesterol și esteri de colesterol (Manolache și Neagu, 2008).

Stratul matur este alcătuit din celule fără organite celulare, al căror nucleii devin picnotici, iar citoplasma este bogată în vacuole cu conținut lipidic.

Acest amestec de lipide și resturi celulare, denumit sebum este excretat la suprafața pielii prin canalul excretor (Manolache și Neagu,2008).

În cazul în care canalul unei glande sebacee este blocat prin acumularea de sebum, la suprafața pielii apare un punct alb. Dacă produsul acumulat oxidează și se usucă, devine închis la culoare, iar la suprafața pielii va apărea un punct negru. Acneea este o inflamație activă a glandelor sebacee, și este cauzată în general de o infecție bacterină (Marieb, 2004).

Glandele sebacee modificate.

Glandele Zeiss, sunt glande situate în pleoapă. Aceste glande sunt glande sebacee mici, care sunt conectate cu foliculii piloși ai genelor.

Glandele Meibomius, sunt glande sebacee care nu comunică cu foliculii pieloși. Se găsesc tot la nivelul pleoapelor, aproximativ 25 în pleoapa superioară și aproximativ 20 în pleoapa inferioară. Aceste glande au rol în producerea unei substanțe grase, care formează parțial filmul protector supraconjunctival (Manolache și Neagu, 2008).

I.4.2 Glandele sudoripare.

Glandele sudoripare sunt glande tubuloase simple, al căror produs de secreție conține aproximativ 99 % apă, iar 1 % reziduu uscat. Există două tipuri de glande sudoripare: ecrine și apocrine (Manolache și Neagu, 2008; Marieb 2004).

Fig.10 Glandă sudoripară (http://www.isto.ucl.ac.be/safe/epitgld1.htm )

Glandele sudoripare ecrine sunt distribuite în tot tegumentul, fiind mai abundente în regiunea palmară, plantară și pe frunte. Sunt glande simple tubulare cu glomerul (Manolache și Neagu, 2008; Marieb, 2004; Zărnescu,2012).

Din punct de vedere al mecanismului de secreție, glandele sudoripare ecrine sunt glande cu mecanism de secreție merocrin (gr. meros= parte, krinein=a separa), celulele secretorii rămân intracte după eliminarea produsului secretat (Marieb,2004; Zărnescu,2012).

Glandele sudoripare ecrine sunt alcătuite din glomerul secretor și duct.

Glomerulul secretor este situat în dermă și este înconjurat de o rețea de capilare sangvine. Acesta este alcătuit din doua tipuri de celule: celule întunecate și celule clare. Celulele clare elimină electroliții prin mecanisme de pompă ionică. Acetse celule sunt capabile sa transporte activ ioni împotriva gradientului de concentrație (Manolache și Neagu 2008, Marieb 2004).

În mod normal produsul de secreție al acestor glande are un pH cuprins între 4 și 6, dar dieta și drogurile, eliminate pe această cale pot modifica valorile acestuia (Marieb, 2004).

Glandele sudoripare ecrine au inervație adrenergică.

Glandele sudoripare apocrine sunt glande simple tubulare neramificate, sau ramificate, însă inactive până la pubertate. La unele mamifere sunt bine dezvoltate, însă la om sunt prezente doar în anumite regiuni, regiunea axilară și în zonele anogenitale. Aceste glande sunt mai numeroase la sexul feminin și la rasa neagră (Manolache și Neagu, 2008; Marieb,2004).

Mecanismul de secreție al glandelor sudoripare apocrine este apocrin (gr., apo= din, krinein= a separa), porțiuni din membrana apicală a celulelor secretoare este eliminată odată cu produsul de secreție (Zărnescu, 2012).

Produsul de secreție al acestor glande este inodor, dar când moleculele organice sunt descompuse de către bacteriile aflate pe piele, acesta capătă un miros neplăcut. Glandele sudoripare apocrine sunt activate de către fibrele nervoase simpatice în caz de durere și stres (Marieb, 2004) .

Glande sudoripare modificate.

Glandele ciliare Moll, au fost descrise prima dată de către oftalmologul J.A. Moll. Acestea se găsesc printre rădăcinile genelor. Glandele ciliare Moll sunt reprezentate printr-un tub care debutează cu o parte sinuoasă spre deosebire de gandele sudoripare obișnuite. Canalele excretoare ale acestor glande se deschid între gene sau în foliculul pilos (Manolache și Neagu, 2008).

Glandele ceruminoase, sunt dispuse în abundența în tegumentul care căptușește canalul auditiv extern. Ele secretă o substanță lipicioasă, amară, denumită cerumen, care are rol în blocarea patrunderii materialelor străine. Cerumenul prezintă în compozișia sa lipide, pigmenți, fire de păr,celule descuamate, uneori și paraziți (Marieb, 2004).

Sunt formate dintr-un glomerul glandular ramificat și un canal lung și îngust care se deschide la nivelul foliculului pilos (Manolache și Neagu, 2008).

I.4.3 Glandele mamare.

Glandele mamare sunt glande localizate subcutanat și sunt prezente la mamifere, la ambele sexe. Rolul glandelor mamare este de a produce lapte pentru a hrăni nou-născuții, din acest punct de vedere sunt importante după ce reproducerea a fost realizată. Glanda mamară este compusă din 15-25 de lobi, aceștia fiind separați de țesut conjunctiv. Fiecare lob este alcătuit din mai mulți lobuli, iar fiecare lob este structurat ca fiind o glandă individuală. Lobulii conțin o cantitate de țesut conjunctiv lax care circumscrie acinii. În cursul lactației acinii se transformă în structuri secretoare, și secretă laptele. Mecanismul de secreție al glandelor mamare este apocrin. Acinii se continuă cu ducturile intralobulare, acestea din urmă converg într-un duct interlobular terminal care se continuă cu un canal galactofor. Canalele galactofore se deschid separat în vârful mamelonului. Sistemul de ducte și structura glandulară a sânului este în mare parte nedezvoltată, la femeile care nu sunt însărcinate, în această situație marimea sânului fiind dată de depozitele de țesut adipos (Manolache și Neagu, 2008; Marieb 2004).

I.5 Inervația și vascularizația pielii.

I.5.1 Vascularizația pielii.

Plexul superficial, subpapilar și plexul profund sub epidermic, sunt dispuse paralele cu suprafața pielii și sunt formate de către vasele sangvine și limfatice. Vase de calibru precapilar pleacă din aceste plexuri. Arteriolele care pleacă spre suprafața dermului realizează conuri vasculare cu caracter terminal. Plexul superficial prezintă vase mai subțiri pe când plexul profund prezintă vase mai groase. Între ele sunt prezente glomusuri care reprezintă scurtcircuite (shunturi) arterovenoase. Aceste shunturi au rol în reglarea tensiunii arteriale. Vasele limfatice au rol în colectarea și eliminarea lichidelor ultrafiltrate în capilare, a microbilor, imunoglobulinelor etc. Vascularizația cutanată are rol în termoreglare și în schimburile metabolice (Ifrim și Niculescu, 1988).

I.5.2 Inervația pielii.

Nervii aflați la nivel cutanat sunt senzitivi, motori și secretori. Elementele senzitive de la nivelul tegumentului se află sub trei aspecte: terminații nervoase libere, terminații nervoase încapsulate și terminații nervoase peritrichiale, dispuse în jurul firului de păr (Ifrim și Niculescu, 1988).

Terminațiile nervoase libere sunt de două feluri: rețeaua intraepidermică și terminațiuni iederiforme.

Un plex fin alcătuit din fibre amielinice și situat în profunzimea dermului reprezintă rețeaua intraepidermică, iar fibrele amielinice provenite din plexul subpapilar, reprezintă terminațiile iederiforme (Ifrim și Niculescu, 1988).

Terminațiile nervoase încapsulate sunt localizate în derm și hipoderm și mai sunt numite și corpusculi senzitivi. La nivelul hipodermului se găsesc corpusculii Vater-Pacini, adaptați la sensibilitatea tactilă și corpusculii Ruffini adaptati la sensibilitatea la presiune. În profunzimea dermului se întâlnesc corpusculi adaptați la sensibilități tactile, corpusculii Meissner și corpusculi adaptați la sensibilitatea termică la rece, corpusculii Krause (Ifrim și Niculescu, 1988; Marcu- Lapadat , 2005).

Corpusculii Krause au dimensiuni mai mici decât corpusculii Meissner, fiind considerați o varietate a acestora. Sunt mai numeroși la nivelul buzelor, mucoasei bucale dar și la nivelul conjunctivei. În număr mai mic se găsesc în derm, la nivelul orificiilor naturale ale corpului care se continuă cu mucoasele. Se consideră că acești corpusculii au rol în sensibilitatea termică la rece.

Corpusculii Meissner au formă ovoidală, și se găsesc în număr mare la nivelul degetelor, pleoapelor și organelor genitale externe. La exterior acești corpusculi prezintă o capsulă conjunctivă subțire, iar în interior o terminație nervoasă sub formă de spirală, înconjurată de celule Schwann. Corpusculii Meissner prezintă sensibilitate la atingerile ușoare.

Corpusculii Ruffini sunt mecanoreceptori ce prezintă sensibilitate la presiune, dar totodată prezintă și sensibilitate termică la cald. Sunt întâlniți în dermul profund dar și la nivelul hipodermului. Acești corpusculi prezintă o capsulă aplatizată care acoperă o terminație nervoasă ramificată.

Corpusculii Pacini au formă ovoidală, și sunt întâlniți la nivelul hipodermului și dermului profund. Se găsesc în număr mare la nivelul degetelor. Sunt cei mai voluminoși dintre corpusculii senzitivi, și prezintă o capsulă conjunctivă alcătuită din 20-70 de stratri concentrice care încercuiesc terminația nervoasă. Corpusculii Pacini prezintă sensibilitate la vibrații și presiune (Marcu-Lapadat, 2005; Mogoș și Ianculescu, 1972).

Terminațiile nervoase peritrichiale sunt reprezentate de două inele tactile (un inel intern și un inel extern) dispuse în jurul foliculilor piloși. Inele tactile sunt formate din fibre senzitive amielinice printre care sunt dispuse și fibre neurovegetative (Ifrim și Niculescu, 1988).

Densitatea receptorilor nervoși are valori maxime la nivelul pulpei degetelor,la nivelul feței (buze, pleoape, nas) și la nivel genital. La nivelul pielii capului și pe spate, receptorii nervoși au o densitate mică.

Asupra vaselor sangvine acționează terminațiile vegetative, care produc vasodilatație sau vasoconstricție. Vasodilatația este produsă prin fibre acetilcolinergice, iar vasoconstricția prin fibre adrenergice (Ifrim și Niculescu, 1988).

I.6 Aspecte de metabolism al pielii.

Expunerea excesivă la soare poate provocă daune pielii, în ciuda proprietăților melaninei de a proteja pielea. Datorită expunerii excesive la soare pot avea loc unele modificări la nivelul ADN-ului din celulele pielii, fapt care duce la apariția cancerului. Protecția solară naturală oferită de melanină este atestată în cazul oamenilor de culoare. Aceștia pot fi afectați de cancer mai rar decât oamenii cu o culoare deschisă a pielii. La oamenii de culoare formele de cancer apar în locurile ce conțin mai puțin pigment melanic, cum ar fi de exemplu tălpile picioarelor. Parfumurile, detergenții și alte produse conțin substanțe care produc fotosensibilitate și astfel crește sensibilitatea pielii la radiații UV.

Carotenul este un pigment de culoare galbenă produs de anumite plante. Acest pigment are tendința de a se acumula în stratul cornos al epidermei și în țesutul adipos al hipodermului. Culoarea este mai evidentă la nivelul palmelor și tălpilor deoarece în aceste regiuni stratul cornos este mai gros, și este mai intensă atunci cand indivizii consumă alimente bogate în caroten. Variația de melanină și caroten produce la popoarele de pe continentul asiatic o culoare gălbuie a pielii.

Nuanța roz a pielii este oferită de culoare purpurie a hemoglobinei oxigenate în hematii, care circulă prin capilarele dermice. Pielea caucazienilor conține cantități mici de melanina, iar datorită acestui fapt epiderma este aproape transparentă și permite evidențierea culorii hemoglobinei. Când hemoglobina este slab oxigenată la caucazieni apare cianoza, o boală care determină colorarea sangelui și a pielii în albastru. Cianoza apare în cazul insuficiențelor respiratorii severe și în cazul insuficiențelor cardiace. La persoanele care au pielea inchisă la culoare nu apare cianoza datorită cantității mari de melanină care maschează acest lucru, cianoza fiind evidentă, în acest caz, la nivelul membranelor mucaselor.

Culoarea pielii poate fi influențată de anumite stări de boală sau de stări emoționale:

Roșeața sau eritemul poate indica jenă sau în patologii, febră, hipertensiune arterială, alergie, inflamație;

Paloarea sau albirea poate apărea la oameni aflați în stări emoționale de stres sau poate indica anemie sau hipotensiune arterială;

Icterul reprezintă o culoare galbenă anormală și indică tulburări la nivelul ficatului în care pigmenții biliari de culoare galbenă se acumulează în sânge și se depozitează la nivelul țesuturilor;

Bronzarea – un bronz cu aspect metalic este semn al hipofuncției cortexului suprarenal care provoacă boala Addison;

Petele negre sau albastre sunt produse de sângele ieșit din circulație și coagulat sub piele. Adesea aceste mase de sânge coagulat sub piele sunt numite hematoame (Marieb, 2004).

Capitolul II

Tumori benigne și maligne ale pielii

Elementul morfofiziologic care se găsește la baza tumorilor este celula tumorală. În patologie sunt întalnite două tipuri de tumori: tumori maligne și tumori benigne. Aceste două tipuri de tumori prezintă diferențe semnificative între ele.

Tumorile benigne.

Tumorile benigne sunt caracterizate prin celule bine diferențiate și cu aspect asemănător cu al țesutului de origine. Celulele acestui tip de tumori au o morfologie asemănătoarea cu a celulelor normale. Viteza de creștere și dezvoltare a celulelor este lentă, iar diviziunea mitotică este normală. Tumorile benigne au o zonă de demarcație între țesutul tumoral și țesutul normal, avand un tip de creștere expansiv. Tumorile benigne sunt tumori încapsulate, care nu au o vascularizație bine dezvoltată. Aceste tumori recidivează foarte rar, și nu metastazează niciodată.

Tumorile maligne.

Tumorile maligne din punct de vedere histologic sunt puțin asemănătoare cu țesutul normal, și sunt slab diferențiate sau nediferențiate. Aceste tumori au viteză de creștere rapidă și activitatea mitotică intensă. Vascularizația este foarte bine dizvoltată, iar tipul de creștere este infiltrativ, invaziv, neexistând o zonă de demarcație între țesutul tumoral și țesutul normal. Sunt de regulă tumori neîncapsulate. Tumorile maligne întotdeauna revidivează și metastazează (Georgescu, 2000).

II.1 Tumorile benigne ale pielii

Verucile reprezintă leziuni contagioase care se pot transmite prin contact direct. Pot fi împărțite în veruci vulgare, veruci plane juvenile, veruci plantare și condiloame acuminate.

Verucile vulgare sunt leziuni întâlnite cel mai frecvent la nivelul mâinilor și degetelor, acestea fiind solitare, multiple, uneori confluente. Sunt excrescențe nodulare, ferme, rugoase, care prezintă suprafața cu aspect cornos, iar baza este sesilă. Microscopic, se observă papilomatoză, acantoză, hipergranuloză și pe alocuri paracheratoză (Moraru, 1980).

Fig. 11 Veruci vulgare (http://www.ymed.ro/epidermoviroze/)

Crestele epidermice învecinate au tendința de a se insinua sub baza verucii spre centrul leziunii.

Din punct de vedere citologic, caracteristice sunt celulele mari vacuolizate în partea superficială a stratului Malpighi, care conțin incluzii nucleare bazofile.

Verucile plantare sunt verucile situate la nivelul tălpilor, la punctele de presiune ceea ce determină creșterea în profunzime și durere în timpul mersului. Ele reprezintă veruci turtite înconjurate de un halou cheratozic ( Moraru, 1980).

Fig.12 Veruci plantare (http://dermatoblog.wordpress.com/tag/veruci/)

Condiloamele acuminate

Fig. 13 Condilomul acuminat (http://www.dermatologia.net/novo/base/fotos/condiloma3.jpg)

Condiloamele acuminate sunt excrescențe care inițial au aspect filiform, ulterior devenind confluente. Aspectul și culoarea sunt comparate cu cresta unui cocoș, sunt ușor zemuinde, localizate la nivelul semimucoaselor genitale atât feminine cât și mascule, dar și la nivel perianal (Moraru, 1980).

Nevul epidermic reprezintă leziuni benigne, congenitale cu suprafață netedă sau hiperkeratotică. Aceste leziuni apar în general la naștere sau în copilăria timpurie. Nevul epidermic reprezintă leziuni mai puțin frecvente, pot fi solitare, multiple, sau pot forma o placă care acoperă o mare suprafață mare de piele, cu o distribuție asimetrică.

Fig. 14 Nevul epidermic (http://www.consultantlive.com/articles/can-you-identify-intensely-itchy-plaques-girl%E2%80%99s-leg/page/0/2)

Culoarea leziunii variază de la culoarea pielii până la maro închis, negru.

Sindromul nevului epidermic predomină în general pe o parte a corpului, și este asociat cu anomalii ale scheletului și ale sistemului nervos central.

Nevul epidermic rămane benign și necesită tratament numai când este recomandat de dermatolog. Au fost întâlnite cazuri rare de transformare în carcinoame (De Vita, Hellman, Rosenberg, 1993).

Keratozele seboreice

Sunt tumori benigne ale pielii, frecvente începând cu vârsta de 50 de ani, de cele mai multe ori fiind multiple. Aceste tumori sunt observate adesea la nivelul zonelor seboreice (cu secreție crescută de grăsime).

Inițial au aspectul unor supradenivelări mici, de culoare gălbuie, ulterior devenind mai mari, cu suprafață neregulată și culoare brună, cu nuanțe de la maro deschis la maro închis.

Etiologia lor este necunoscută, dar cu toare acestea ele apar brusc și pot fi semnele unor neoplazii profunde. Anumite studii arată că expunerea excesivă la razele solare favorizează apariția keratozelor (Puissant et co,1987).

Fig. 15 Keratoze seboreice (http://fromyourdoctor.com/ext/seborrheic_keratoses2.jpg)

Din punct de vedere histologic este întâlnită o hiperplazie epidermică a celulelor bazale.

Keratoza seboreică poate fi confundată cu cu verucile vulgare (negii), nevii pigmentari (alunițele), keratozele actinice (leziuni precanceroase) și cancerele de piele (melanom, carcinoame cutanate).

II.2 Tumori maligne ale pielii.

II.2.1 Carcinomul bazocelular

Fig.16 Carcinom bazocelular (http://torainvest.ro/wp/informatii-pentru-pacienti/carcinomul-bazocelular/lang/ro/ )

Carcinomul bazocelular este o tumorã malignã care, cu excepția palmelor și plantelor, poate apãrea în orice parte a corpului.

Este cea mai frecventă formă de cancer, fiind întâlnit în aproximativ 75% din cancerele nonmelanomice și ¼ din cancerele diagnosticate în SUA. În Europa incidența este de 150/100.000 de locuitori. Carcinomul bazocelular apare în zonele expuse la razele solare, la persoanele cu pielea deschisă la culoare,30% dintre leziuni fiind situate la nivelul nasului. Acest tip de cancer poate apărea și la nivelul zonelor neexpuse la radiațiile solare, fiind raportate cazuri apărute la nivelul vulvei,penisului și la nivelul zonei perianale, dar și pe degete. În cazul carcinomului bazocelular bărbații sunt doar puțin mai des afectați decât femeile, și rar înainte de vârsta de 50 de ani (de Vita, Rosenberg,Lawrence;2008; Rubin, Strayer, 2012).

Acest tip de tumorã este foarte frecventã la nivelul feței , lângă nas, ochi, gură. Are tendința de a se infiltra și de a distruge țesutul local, dar nu prezintă metastaze (decât foarte rar).

Macroscopic sunt întâlnite următoarele forme de carcinom bazocelular:

carcinoame bazocelulare exofitice: globulos, nodular,multinodular;

Carcinomul bazocelular nodular, prezintă noduli cu telangiectazii (dilatație permanentă a unui vas mic situat în derm) și apare cu predilecție în zonele feței expuse la soare. Acest tip de carcinom bazocelular reprezintă aproximativ 50% din carcinoamele bazocelulare, și este caracterizat prin mase celulare tumorale rotujite situate în derm. Dacă nodulii măsoară mai puțin de 15 mcm, tumora poate fi numită, tumoră micronodulară (de Vita, Rosenberg,Lawrence;2008).

carcinom bazocelular endofitic sau ulcerat/perlat/ulcus rodens;

Fig.17 Ulcus rodens (http://www.dermis.net/dermisroot/de/19032/image.htm)

În stadiul I se prezintă ca un papilom neted ale carui dimensiuni se măresc încet, în câteva luni sau 1-2 ani. Stadiul II este caracterizat printr-o suprafață care se adâncește și se formează o ulcerație cu marginile perlate (Stăniceanu, 1996).

carcinoame bazocelulare superficiale de tip pagetoid si eritemoid.

Carcinomul bazocelular superficial, de obicei se prezintă ca macule erodate, pe trunchi și pot fi greu diferențiat clinic de carcinomul spinocelular in situ și drept urmare poate fi tratat greșit (de Vita, Rosenberg,Lawrence;2008).

Fig.18 Carcinom bazocelular superficial (http://www.scritube.com/medicina/Consideratii-morfoclinice-si-t34594.php)

carcinom bazocelular al mucoaselor: anorectal,vulvar, semimucoasei buzei;

carcinoame bazocelulare multiple;

forme speciale de carcinom bazocelular.În această categorie întâlnim carcinomul bazocelular sclerodermiform, carcinomul bazocelular pigmentat, carcinomul bazocelular terebrant sau penetrant (acest tip de carcinom bazocelular este întotdeauna ulcerat, este localizat în vecinatatea orificiilor naturale; recidiveaza frecvent și are o evoluție lentă) (Stăniceanu, 1996).

Semnificația subtipului histologic este corelată cu agresivitatea biologică, astfel că tipurile infiltrative și nodulare sunt cele mai susceptibile de la fi eliminate prin intermediul exciziei convenționale (de Vita, Rosenberg,Lawrence;2008).

Frecvența tumorii maligne crește încet, dar progresează doar pe verticală.

Fig. 19 Carcinom bazocelular (Rubin, Strayer, 2012)

Examenul microscopic arată că cea mai frecventă formă histopatologică este carcinomul bazocelular solid. În acest caz dermul este invadat de insule tumorale bazofile, voluminoase, bine circumscrise. Celulele tumorale au aspect asemănător cu celulele normale ale stratului bazal, dar au dimensiuni mai mari decât acestea din urmă, au nucleii mari care ocupă o mare parte din citoplasmă, de formă ovoidă. Celulele de la periferia tumorii sunt așezate ordonat în formă de "palisadă", iar în interior sunt orientate divers. Mitozele sunt foarte reduse.

Dispoziția celulelor poate fi și sub formă de cordonate ramificate și anastomozate (Stăniceanu, 1996).

Patogeneza carcinomului bazocelular implică cel mai frecvent expunerea la lumina ultravioletă și la anumite raze ale spetrului UVB, determinând mutații la nivelul genelor supresor tumorale. Un risc ridicat pentru apariția carcinomului bazocelular este prezent la indivizii cu o culoare deschisă a pielii, a ochilor și a părului. Alți factorii care mai contribuie la apariția carcinomului bazocelular sunt mutații la nivelul genelor reglatoare și exspunerea la radiații ionizante (de Vita, Rosenberg,Lawrence;2008).

II.2.2 Carcinomul spinocelular

Carcinomul spinocelular este o tumoră malignă, invazivă, cu un marepotențial de malignitate care conduce la metastaze la distanță sau regionale. Cel mai frecvent apar pe leziuni precanceroase, iar evoluția lor este mai rapidă. În majoritatea țărilor europene, incidența carcinomului spinocelular este de 10–20/100.000 locuitori la bărbat și 5–10/100.000 locuitori la femei.

Este localizat la nivelul pielii, pe suprafețele mai expuse la radiațiile solare, dar și la nivelul locurilor acoperite de epiteliul scvamos stratificat (buze, limbă,esofag, faringe, vagin), și pe suprafețele acoperite de epiteliu glandular metaplaziat (bronhii, col uterin, vezică biliară).

La nivel macroscopic, inițial leziunea poate fi: formațiune mică, papilomatoasă și verucoasă; mică placă keratozică verucoasă; ulcerație cu indurare a bazei și marginilor; nodul pseudoinflamator cu evoluție rapidă și tendință la ulcerare precoce (Stăniceanu,1996).

Fig. 20 Carcinom spinocelular (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Squamous_Cell_Carcinoma.jpg)

Perioada de carcinom prezintă mai multe forme:carcinom spinocelular ulcero-vegetant, carcinom spinocelular vegetant gigant, carcinom spinocelular keratozic, carcinom spinocelular ulceros și carcinom spinocelularal mucoaselor.

La examenul microscopic, în cazul carcinomului spinocelular, se observă plaje de celule și travee epiteliale digitiforme. În zona centrală a traveelor se întâlnesc acumulări de keratină, care nu mai poate fi eliminată prin descuamare, cum se întâmplă în mod normal (Stăniceanu, 1996).

De jur împrejurul depozitelor de keratină, celulele spinoase au tendința de a se aplatiza, de keratinizare și de dispunere concentrică, asemănătoare unei perle keratozice.

În funcție de evoluția procesului de keratinizare se deosebesc două tipuri de perle: perle în care keratinizarea se face complet și perle în care keratinizarea se face incomplet.

Malignitatea carcinomului spinocelular se poate fi apreciată în funcție de structura histologică astfel că:

Gradul I- mai mult de 75% din celulele tumorale sunt diferențiate. În acest caz globii cornoși sunt numeroși și prezintă adesea centru keratinizat. Invazia depășește nivelul glomerulilor sudoripari.

Gradul II- în acest caz peste 50 % din celulele tumorale sunt diferențiate, iar globii cornoși au centrul incomplet keratinizat, fiind mai puțin numeroși decât în celălalt caz.

Gradul III- mai mult de 25% din celulele tumorale sunt diferențiate. În acest caz globii cornoși lipsesc, sunt întâlnite frecvente atipii nucleare.

Gradul IV- mai puțin de 25% dintre celulele tumorale sunt diferențiate (Stăniceanu, 1996; Moraru, 1980).

Patogeneza carcinomului spinocelular implică factori similari cu cei implicați în patogeneza carcinomului bazocelular, mai exact expunere la lumină ultravioletă, mutații genetice și infecții virale. Dezvoltarea acestui tip de cancer cutanat a fost asociat și cu expunerea la radiații și cu dermatoze inflamatorii cronice (de Vita, Rosenberg, Lawrence,2008; Rowe, Carroll,Day, 2002; Cherpelis, Marcusen, Lang, 2002).

Boala Bowen carcinomul spinocelular in situ , cu un aspect microscopic distinct.

Fig. 21 Boala Bowen (http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8d/Bowen11.jpg)

Boala Bowen, din punct de vedere clinic, are aspectul unei plăci eritematoase bine delimitată cu o suprafață neregulată. Microscopic se observă epidermul îngroșat cu hiper și paracheratoză. Cancerizarea debutează cu intersectarea stratului bazal, fiind urmat de ruperea și depășirea membranei bazale, urmată de invadarea dermului (Moraru,1980; de Vita, Rosenberg, Lawrence, 2008).

Carcinomul spinocelular este caracterizat prin dimensiuni celulare relativ mari, atipii nucleare și lipsă de maturare. După ruperea membranei bazale carcinomul spinocelular proliferează în profunzime ca mase tumorale (de Vita, Rosenberg, Lawrence, 2008; Moraru,1980; Rowe DE, Carroll RJ, Day CL jr, 2002; Cherpelis, MArcusen, Lang,2002).

II.2.3 Melanomul malign

Fig. 22 Melanom malign (http://blog.mymed.ro/%3Fp%3D64/?paged=29)

Melanomul malign este rezultatul proliferării maligne a melanocitelor. Un factor important în apariția melanomului este expunerea excesivă a pielii deschise la culoare la lumina solară. Incidența melanomului malig este de 4,4/100.000 la bărbați și de 4,7/100.000 la femei (Stăniceanu,1996; Moraru,1980).

Conform Organizației Mondiale a Sănătății în anul 2000 la nivel mondial au fost diagnosticate 200.000 de cazul de melanom malign și 65.000 de decese asociate cu melanomul malign.

Melanomul poate fi localizat la nivelul feței, palmelor și plantelor; la femei în zona gambelor, iar la bărbați la nivelul toracelui. Acest tip de cancer mai poate fi întâlnit deasemenea și la nivelul mucoasei gurii, genital, meninge și ocular (Stăniceanu, 1996).

Macroscopic se pot diferenția patru tipuri de melanom malign: melanom malign extensiv în suprafața, melanom malign acral, lentigo malign și melanom malign nodular.

La nivel microscopic în cazul melanomului malign se poate observa un aspect variat al melanocitelor. Se pot întâlni celule epidermoide de dimensiuni medii sau mari, citoplasma este palid-eozinofilă, cu nuclei mari de formă ovoidă sau formă neregulată; se grupează în plaje întinse sau sub formă de structuri alveolare. Tot în cazul melanomului se mai pot observa celule mici cu nucleul pleomorf și hipercrom. Celulele fuziforme și alungite, dar și celule monstruoase cu unul, doi sau mai mulți nuclei, sunt și ele intâlnite în cazul melanomului.

Există o activitate de joncțiune intensă, cu caracter dezordonat. Melanocitele se desprind individual de epider și invadeaza dermul superficial sau se pot grupa în teci mici. Unele melanocite pot fi întâlnite și în stratul cornos datorită faptului că sunt antrenate în fluxul keratinocitelor și migrează fie izolate, fie grupate.

Această activitate dezordonată, treptat, subțiază epidermul determinând apariția ulcerațiilor spontane. La nivel intra și peritumoral exită numeroase vase de sange care prezintă dilatări în mod constant (Stăniceanu,1996; Moraru,1980).

II.2.3.1 Melanomul malign extensiv în suprafață

Fig.23.Melanom malign extensiv în suprafață (Rubin, Strayer; 2012)

Este forma de melanom care apare frecvent la nivelul gambelor la femei și la nivelul toracelui la bărbați. Este forma anatomo-clinică cel mai des întâlnită, cu o frecvență de 77% între melanoamele maligne ale pielii. Incidența maximă este întâlnită în jurul vârstei de 50 de ani, iar distribuția pe sexe este relativ egală.

Astfel de leziuni sunt observate atât pe suprafețele expuse la soare , dar și pe suprafețe acoperite, pe mucoasele cavității bucale, naso-faringelui,vulvei, penisului cât și a canalului anal. Din punct de vedere macroscopic, leziunea are un diametru de 2-3 cm, iar suprafața nu are o culoare uniformă, prezentând o combinație de culori de la roz cafeniu-roșcat, maro, pana la negru (Fig 24). La palpare se poate observa o infiltrare a țesuturilor subiacente. Evoluția leziunii înainte de metastazare poate dura între 1 și 5 ani, perioadă în care extirparea leziunii duce la vindecare completă (Lazăr, 1987).

Evoluția melanomului extensiv în suprafață implică două faze: o primă fază când dezvoltarea se face radial, urmată de o fază de dezvoltare "pe verticală".

În prima fază întâlnim proliferarea melanocitelor izolate și a cuiburilor de melanocite la nivel itraepidermal, preinvaziv. Caracteristic față de celelalte forme este această migrare a melanocitelor izolate și grupate spre suprafață. Această primă fază are o durată variabilă, de la câteva luni la câțiva ani, uneori ajungând la 10 ani (Dimitrescu și Trifu, 1993, Rubin, Strayer; 2012).

Fig.24 Melanom malign extensiv în suprafață-celule tumorale (săgeți) (Rubin, Strayer; 2012)

A doua fază este reprezentată de faza de dezvoltare "pe verticală", în înălțime și în profunzime, invazivă, asemănător melanomului nodular (Dimitrescu și Trifu, 1993).

Fig. 25 Melanom malign extensiv în suprafață, faza de creștere "pe verticală" (Rubin, Strayer; 2012)

II.2.3.2 Melanom malign acral

Fig. 26 Melanom malign acral (Rubin, Strayer; 2012)

Melanomul malign acral reprezintă leziuni lentiginoase melanice care se dezvoltă la nivelul extremităților corpului neacoperite de păr: palme, plante și periunghial. Acest tip este cel mai întâlnit tip de melanom descris la rasa neagră.

Evoluția melanomului acral este înceată și poate dura până la câțiva ani. Leziunile diseminează în general orizontal și pot atinge dimensiuni de peste 10 cm, apariția de novo fiind întâlnită ăn 90% din cazuri.

Și în cazul acestui tip de melanom dezvoltarea este bifazică cu dezvoltare radială într-o primă fază urmată de creștere pe verticală. În primă fază leziunea de debut se prezintă ca o maculă pigmentară lentigoidă, care se dezvoltă cu modificări continue ale conturului dar și ale culorii , fiind prezente diverse nuanțe de brun dar și zone hipo si depigmentate. Durata de timp până la dezvoltarea pe verticală este variabilă, dar ceva mai mică decât în cazul melanomului extensiv în suprafață. Ce-a de-a două fază este marcată de apariția unei hiperkeratoze moderate, sau a unei ulcerații cu infiltrare progresivă.

Localizările la nivelul plantelor sunt jumătatea anterioară și călcâiul, la nivelul palmelor evoluția spre faza a doua se face mai precoce decât la nivelul plantelor (Stăniceanu, 1996; Dimitrescu și Trifu, 1993; Lazăr, 1987; Rubin, Strayer; 2012).

II.2.3.3 Lentigo malign

Fig.27 Melanom lentigo malign (Rubin, Strayer; 2012)

Elementul caracteristic al acestui tip de melanom este prezența difuză a melanocitelor maligne printre celulele normale ale stratului bazal.

Evoluția este îndelungată, fiind cuprinsă între 5 și 15 ani.

Este localizat frecvent la nivelul zonelor expuse la soare: față, gât, mâini, iar sexele sunt afectate în egală măsură.

Macroscopic se observă o leziune plată de culoare ce variază între brun închis și negru, cu dimensiuni cuprinse între 1 și 4 cm. Este tipul de melanom cu cel mai bun prognostic, faza curabilă corespunzând perioadei de evoluție radială care durează aproximativ 10 ani. Faza de creștere "pe verticală" este caracterizată prin apariția unor noduli ce își dublează dimensiunile la intervale scurte de timp (câteva luni). Se observă schimbarea culorii unele zone devenind palide altele își accentuează culoarea. Maculele pigmentate se transformă în noduli de culaore albastră-neagră (Lazăr, 1987;Dimitrescu și Trifu,1993, Stăniceanu, 1996; Rubin și Strayer; 2012).

II.2.3.4 Melanom malign nodular

Fig.28 Melanom malign nodular (Rubin și Strayer; 2012)

Melanomul malign nodular reprezintă aproximativ 10-15% din totalitatea melanoamelor, iar maximul frevenței este observată în jurul vârstei de 50 de ani. Cel mai frecvent este întâlnit la bărbați pe trunchi, dar apare și în zonele expuse la soare cât și acoperite, dar și la nivelul mucoaselor.

La debut are aspectul unul nodul mai mult sau mai puțin proeminent. Diametrele leziunii variază în funcție de vechime și agresivitate de la 0,5 până la câțiva cm. Pe măsura evoluției și dezvoltării acesta își modifică suprafața și contururile,devenind neregulate.

Culoarea tipică a acestui tip de melanom este albastru închis sau negru, dar se pot întâlni și forme acromice, iar în cazuri de evoluție rapidă suprafața devine " tigrată".

Acest tip de melanom nu evolueaza spre ulcerare, în mod obișnuit, după traumatisme și apariția infecției secundare, suprafața acestuia devine discontinuă, iar la aceste cazuri în jurul tumorii poate exista un halou inflamator. În jurul tumorii primare pot fi întâlnite tumori satelite sub formă de noduli mici, aceștia din urmă fiind interpretați ca fiind metastaze " în tranzit".

Melanomul malign nodular are cel mai slab prognostic dintre toate formele principale de melanom, deoarece evoluția acestuia este cea mai scurtă , între debutul tumorii și apariția metastazelor trece un interval cuprins între cateva luni și maximum 2 ani (Dimitrescu și Trifu 1993; Lazăr, 1987; Stăniceanu, 1996; Rubin și Strayer, 2012).

Capitolul III

Tumori maligne ale pielii

3.1 Materiale și metode

3.1.1 S-au analizat preparate microscopice provenind de la patru pacienți cu tumori maligne ale tegumentului.

3.1.2 Tehnica de relizare a preparatelor microscopice

Pentru realizarea preparatelor microscopice permanente se realizeaza următoarele etape:

recoltare;

fixare;

spălare;

decalcifierea;

includerea în parafină;

secționarea;

aplicarea secțiunilor pe port-obiect;

colorarea;

Recoltarea. Fragmentele de organe sau în cazul nostru de țesut sunt recoltate în timpul vieții pentru a împiedica modificările cadaverice.

Fixarea. Este un pas esențial în realizarea preparatelor permanente.Această etapă are ca scop conservarea constituenților celulari într-o stare cât mai apropiată de cea din timpul vieții, conservând atât forma cât și structura și compoziția chimică.Fixarea se poate realiza cu ajutorul unor fixatori fizici cum ar fi căldura sau congelarea, dar și cu ajutorul unor fixatori chimici, aceștia fiind cel mai des utilizați. Un fixator trebuie să aibă putere mare de pătrundere, și să confere o anumită consistență piesei.În același timp trebuie sa permită colorarea dorită, și să nu fie toxic pentru personalul care îl utilizează.

Spălarea. Prin spălare se stopează fixarea și se îndepărtează excesul de fixator. Substanțele utilizate în etapa de spălare se aleg în funcție de fixatorul folosit: apă curgatoare pentru formaldehidă,alcool pentru fixatori cu dicromat de potasiu, alcool absolut pentru fixatorii pe bază de alcool.

Decalcifierea. În cazul de față nu este folosită această metodă, deoarece este utilizată în cazul țesuturilor car conțin carbonat de calciu, de exemplu țesutul osos.

Includerea în parafină. Includerea implică următoarele etape :

deshidratarea- care presupune îndepărtarea apei din piesele fixate. Se folosesc trei băi de deshidratare;

clarificarea- în cadrul acestei etape piesa este impregnată cu un solvent al parfinei.Sunt necesare trei băi de clarificare, în care se folosește un amestec de benzen și toluen, care permite penetrarea rapidă a piesei;

parafinarea- se realizează prin pătrunderea pieselor în parafină topită și solidificarea lor în blocuri;

includerea propriu-zisă- presupune înglobarea pieselor patrunse de parafină într-un bloc de parafină;

Secționarea.Secționarea pieselor incluse în parafină se realizează cu ajutorulo microtomului. Prin mișcarea blocului în lungul cuțitului, cu care este prevăzut microtomul, se obțin secțiuni fine, cu o dimensiune de câțiva microni, secțiuni ce aderă una de alta formând o panglică.

Etalarea. Se realizează prin aplicarea secțiunilor pe lama portobiect bine degresată în prealabil ( Zărnescu, 2012).

Colorarea.

A fost folosită colorația hematoxilină-eozină. Pentru realizarea acesteia prebuie parcurse următoarele etape:

Deparafinarea se realizează prin trei băi succesive de benzen-toluen;

Trei băi succesive de alcool 96%, un timp de 2-3 minute;

Hidratarea cu apă distilată, un timp de 2 minute;

Colorarea cu hematoxilină, 5-15 minute;

Spălare cu apă de la robinet;

Colorarea preparatelor cu eozină 1-2 minute;

Spălare cu apă distilată;

Deshidratarea în trei băi succesive de alcool (70°, 96°, absolut);

Uscare;

Clarificare în trei băi de benzen-toluen, un interval de 2-3 minute;

Montarea cu balsam de Canada.

În urma acestei colorații nucleii se vor colora în albastru, iar citoplasma în roșu.

3.2 Rezultate și discuții

Cazul I

Carcinom epidermoid bazocelular P.I., sex F, 75 ani

În cazul carcinomului epidermoid bazocelular forma histopatologică cel mai frecventm întâlnită este carcinomul bazocelular solid.

Fig. 1 Carcinom bazocelular- invazia dermului de către insulele de celule tumorale

Examenul microscopic relevă în acest caz invazia dermului- dermul este invadat de insule de celule tumorale bazofile voluminoase, bazofile, bine delimitate; insulele sunt separate stroma în cantitate redusă (fig. 1) ( Stăniceanu, 1996; Moraru, 1980)

Fig. 2 Carcinom bazocelular-celulele tumorale prezintă mitoze atipice și vase de sânge cu emboli neoplazici.

Primul caz analizat relevă la examenul microscopic invazia dermului cu insule de celule tumorale care corespund descrierii unui carcinom de tip bazocelular: celulele tumorale sunt similare celor din stratul bazal al epidermului au talie mică, au nuclei mari hipercromatici și citoplasma bazofilă ( fig 1). Celulele tumorale prezintă mitoze atipice ( fig.2,fig 4., fig.3).Se observă vase sangvine ce prezintă emboli neoplazici.

Fig. 3 Carcinom bazocelular- mitoze atipice

Dispunerea celulelor în interiorul insulelor de celule tumorale este aleatorie, iar dispunerea celor de la periferie este ordonată- dispunere în palisadă ( fig. 2, fig.1, fig.4). Această dispunere este caracteristică pentru carcinomul bazocelular (Stăniceanu, 1996; Moraru, 1980).

Fig. 4 Carcinom bazocelular- vase de sânge fără emboli neoplazici.

Se observă vase de sânge ce conțin emboli neoplazici (fig. 2); Deasemenea se observă și vase de sânge care nu prezintă emboli neoplazici (fig. 4).

Analiza histopatologică relevă în acest caz trăsături specifice unui carcinom bazocelular solid: celulele tumorale sunt similare celor din stratul bazal al epidermului au talie mică, au nuclei mari hipercromatici și citoplasma bazofilă; în interiorul insulelor de celule tumorale, celulele au o dispunere aleatorie, pe când la exteriorul insulelor celulele sunt dispuse ordonat, în palisadă (Stăniceanu, 1996; Moraru, 1980).

Cazul II

Carcinom epidermoid bazocelular- Ș.A. , sex F, 53 ani

Al 2-lea caz diagnosticat cu carcinom bazocelular se caracterizează histopatologic prin dispunerea celulelor tumorale în structuri caracteristice pentru acest tip de carcinom: insule de celule tumorale bine delimitate, cu celulele de la periferie dispuse ordonat – în palisadă, iar celulele centrale dispuse aleatoriu (fig.1, fig. 3).

Fig. 1 Carcinom bazocelular – dispunerea celulelor în interiorul insulelor tumorale și la periferia acestora.

Dermul invadat este redus sau se observă zone de derm lax invadat de insule de celule tumorale (fig 2). Dermul ce ambiază insulele de celule tumorale prezintă infiltrat inflamator (fig 2).

Fig.2 Carcinom bazocelular- Dermul invadat de celule tumorale; Prezența infiltratului inflamator

Invazia dermului este masivă, se observă insule și plaje extinse de celule tumorale, care practic substituie arhitectura dermului (fig. 3). Celulele tumorale respectă descrierea din literatură pentru acest tip de carcinom și anume: sunt celule cu nuclei mari, hipercromatici, citoplasmă bazofilă (fig. 3, fig. 1).

Fig.3 Carcinom bazocelular- inavzie masivă a insulelor de celule tumorale în derm.

Primele două cazuri diagnosticate cu caarcinom epiermoid bazocelular au trăsături histopatologice comune- celulele tumorale sunt similare celor din stratul bazal al epidermului au talie mică, au nuclei mari hipercromatici și citoplasma bazofilă; insule de celule tumorale bine delimitate, cu celulele de la periferie dispuse ordonat – în palisadă, iar celulele centrale dispuse aleatoriu, trasaturi ce se încadrează în aspectul caracteristic unui carcinom bazocelular de tip solid.

Cazul III

Carcinom epidermoid spinocelular- B.I., sex M, 78 ani

Conform literaturii în cazul carcinomului spinocelular, celula de origine este o celulă aparținând stratului spinocelular al epidermului. La examinarea microscopică, carcinomul spinocelular relevă plaje de celule tumorale, precum și travee sau cordoane de celule tumorale. Un aspect tipic pentru carcinomul spinocelular este prezența acumulărilor de keratină sub formă de perle- perle keratozice (Stăniceanu, 1996; Moraru,1980).

Acumulările de keratină se datorează faptului că această substanță nu se mai elimină prin descuamare ca în cazul keratinogenezei normale. Astfel în jurul depozitelor de keratina celulele stratului spinocelular transformate malign au tendința de a se aplatiza, de a suferi keratinizare și dispunere concentrică similar unei perle keratozice.

Conform literaturii în funcție de evoluția procesului de keratinizare se deosebesc două tipuri de perle: perle în care keratinizarea este completă (perle ortokeratozice), și perle în care keratinizarea este incompletă (perle parakeratozice) (Stăniceanu, 1996; Moraru, 1980).

Fig. 1 Carcinom spinocelular – dispoziția celulelor neoplazice.

Cazul de carcinom analizat relevă dispoziția celulelor neoplazice predominant sub formă de cordoane (fig. 1), dar și sub formă de insule (fig. 1), precum și travee epiteliale digitiforme (fig. 3).

Celulele neoplazice au aspect eozinofil, iar dispunerea în travee sau insule este aleatorie (fig. 1, fig.3).

Fig. 2 Carcinom spinocelular- reacția inflamatorie a dermului invadat.

Dermul invadat prezintă reacții inflamatorii (fig. 2, fig. 3)- infiltrat inflamator polimorf.

Se observă numeroase vase peritumorale ce par a fi invadate de celule neoplazice. Invazia vaselor favorizează diseminarea pe cale sangvină (fig. 3).

Celulele neoplazice au aspect eozinofil, iar dispunerea în travee sau insule este aleatorie (fig. 1, fig. 3).

Fig. 3 Carcinom spinocelular- vase peritumorale invadate de celule neoplazice.

Cazul analizat nu relevă prezența perlelor keratozice, element caracteristic pentru acest tip de carcinom. Absența perlelor keratozice se corelează cu un grad înalt de malignitate și anume: absența perlelor keratozice caracterizează gradul 3 de malignitate (Stăniceanu, 1996; Moraru, 1980).

Conform literaturii gradul 3 de malignitate presupune prezența într-un procent de 25% de celule tumorale diferenșiate, absența globilor cornoși (perle keratozice) și frecvența atipiilor nucleare (Stăniceanu, 1996).

Analiza histopatologică în acest caz relevă toate elementele unui carcinom spinocelular- gradul 3 de malignitate.

Cazul IV

Melanom malign- D.A., sex F, 78 ani

Din punct de vedere histopatologic, melanomul malign, se caracterizează prin aspecte variate ale melanocitelor tumorale. Conform literaturii melanocitele tumorale pot fi: celule epiteloide de talie medie sau mare cu citoplasmă eozinofilă; celule mici cu nucleu hipercromatic; celule monstruoase cu unu sau mai mulți nuclei și celule alungite și/ sau fusiforme ( Stăniceanu, 1996).

Fig. 1 Melanom malign- celule de talie mică cu citoplasmă eozinofilă

Celulele de talie mică pot avea citoplasma plaid eozinofilă, nulcei mari de forma ovoidă sau neregulată intens hipercromatici. Acest tip celular se grupează de regulă în plaje extinse (fig. 1).

Fig. 2 Melanom malign –dispunerea celulelor sub formă de structuri alveolare.

Celulele de talie medie și mare pot prezenta unul sau mai mulți nuclei și se dispun de regulă sub fromă de cuiburi de celule tumorale, sau sub formă de structuri alveolare (fig 2).

Fig. 3 Melanom malign – invazia dermului; prezența mitozelor atipice.

Celulele fusiforme și alungite, au nuclei ovoizi și se dispun, adesea sub formă de travee de celule tumorale (fig. 3). Celulele tumorale pot prezenta mitoze atipice (fig. 3).

Încărcarea melanică a celulelor este foarte diferită pentru toate tipurile de melanocite tumorale, mergând de la acromie, până la hipercromie. Deasemenea printre celulele tumorale se pot observa depozite de pigment melanic (fig. 2, fig. 3). Invazia dermului este masivă, celulele tumorale substituind practic arhitectura dermului, care este redus la benzi subțiri de fibre de colagen (fig. 3).

Fig.4 Melanom malign- vase sangvine intra și peritumorale.

Conform literaturii vasele intra și peritumorale pot prezenta dilatări și ectazii care facilitează diseminarea. Un astfel de aspect se observă în cazul analizat (fig. 4).

Cazul de melanom analizat relevă prezența, preponderent, a două tipuri de melanocite maligne și anume: melanocite mici cu nucleu hipercrom și melanocite de tip fusiform; Dispunerea preponderentă este sub formă de plaje sau structuri alveolare.

Concluzii

Carcinomul bazocelular este cel mai frecvent tip de carcinom apărut la nivel cutanat;

Acest tip de tumoră nu prezintă metastaze decât foarte rar;

Carcinomul spinocelular este o tumoră malignă, invazivă, cu un mare potențial de malignitate care conduce la metastaze la distanță sau regionale;

Melanomul malign este forma de cancer cutanat cu prognosticul cel mai sumbru;

Primele două cazuri diagnosticate cu carcinom epiermoid bazocelular au trăsături histopatologice comune- celulele tumorale sunt similare celor din stratul bazal al epidermului, au talie mică, au nuclei mari hipercromatici și citoplasma bazofilă; insule de celule tumorale bine delimitate, cu celulele de la periferie dispuse ordonat – în palisadă, iar celulele centrale dispuse aleatoriu, trăsături ce se încadrează în aspectul caracteristic unui carcinom bazocelular de tip solid.

Analiza histopatologică în cazul carcinomului spinocelular, relevă toate elementele unui carcinom spinocelular- gradul 3 de malignitate prin faptul că 25% dintre celulele tumorale sunt diferențiate, absența globilor cornoși (perle keratozice) și frecvența atipiilor nucleare.

Cazul de melanom analizat relevă prezența, preponderent, a două tipuri de melanocite maligne și anume: melanocite mici cu nucleu hipercrom și melanocite de tip fusiform; Dispunerea preponderentă este sub formă de plaje sau structuri alveolare.

Bibliografie.

Cherpelis BS., Marcusen C., Lang PG., 2002, Prognostic factors for metastasis in squamous cell carcinoma of the skin, Dermatol Surg, 28(3), 268-273;

Green KJ. , Jones JC., 1996, Desmosomes and hemidesmosomes: structure and function of molecular components, The FASEB Journal, vol. 10, no. 8, 871-881;

Rowe DE, Carroll RJ, Day CL jr., 1992, Prognostic factors for local recurrence metastasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection, J Am Acad Dermatol, Jun;26(6), 976-990;

Alberts B., Johnson A., Lewis J., Raff M., Roberts K., Walter P., 2002, Cells in their social context; Cell jonctions, cell adhesion, and the extracelluler matrix, în Molecular Biology of the cell 4th edition, 2700-2857;

De Vita V. Jr., Hellman S., RosenbergS.A., 1993, Cancer of the skin, în Cancer principles & practice of oncology 4th edition, vol 2, 1567-1592;

De Vita V. Jr., Rosenberg S.A., Lawrence S.T., 2008, Cancer of the skin, în Cancer principles & practice of oncology 8th edition, vol 2, 1868-1878;

Dimitrescu A. și Trifu P., 1993, Nevii melanocitari și melanomul malign în Precancerele și cancerele cutanate, vol II, Ed Medicală București, 109-116;

Georgescu D., 2000, Biologia tumorii, în Oncobiologie , Ed. Ars Docendi București, 19-21;

Ifrim M., Niculescu Ghe., 1988, Analizatorii în Compendiu de anatomie, Ed Științifică și enciclopedică, București, 281-291;

Lazăr L., 1987, Melanoame cutanate maligne în Cancerul. Melanomul malign, vol 17, 68-79;

Manolache V. și Neagu A. N., 2008, Tegumentul în Histologia organelor vol II, Ed. Universității din Bucuresti , 9-52;

Marcu-Lapadat M., 2005, Analizatorii în Anatomia omului, Ed Universității din București, 97-108;

Marieb E. N., 2004, Human anatomy & physiology 6th edition, 151-170;

Mogoș Gh., Ianculescu Al., 1972, Analizatorii în Compendiu de anatomie și fiziologie a omului, Ed Științifică, 327-348;

Moraru I., Nicolescu P. G., Niculescu St., Pambuccian Gr., Mareș V., 1980, Morfopatologia pielii în Anatomie patologică, Ed Medicală București, 486-487;

Puissant A. et collaborateurs, 1987, Le tumeurs cutanées (A. Dallot) în Dermatologie, Ed. Ellipses, 285-318;

Rubin R., Strayer S.D., 2012, The skin în Rubin’s pathology. Clinicopathologic foundations of medicine, 6th edition, 1111-1168;

Stăniceanu F., 1996, Tumorile maligne în Morfopatologie lucrări practice, Ed Ceres București, 34-36;

Zarnea G., Popescu O.V., 2011, Dictionar de microbiologie aplicată și biologie moleculară, Ed Academiei Romane București,

Zărnescu O., 2012, Introducere în histologie, Țesutul epitelial, Țesutul adipos în Histologie animală generală, Ed Universității din București, 12-17, 86-110, 147-154;

http://tiande-shop.ro/blog/pielea-al-treilea-plaman-al-omului.html

http://www.wchri.com.au/SkinBiology.htm

http://www.isto.ucl.ac.be/safe/epitgld1.htm

http://www.ymed.ro/epidermoviroze/

http://dermatoblog.wordpress.com/tag/veruci/

http://www.dermatologia.net/novo/base/fotos/condiloma3.jpg

http://www.consultantlive.com/articles/can-you-identify-intensely-itchy-plaques-girl%E2%80%99s-leg/page/0/2

http://fromyourdoctor.com/ext/seborrheic_keratoses2.jpg

http://torainvest.ro/wp/informatii-pentru-pacienti/carcinomul-bazocelular/lang/ro/

http://www.dermis.net/dermisroot/de/19032/image.htm

http://www.scritube.com/medicina/Consideratii-morfoclinice-si-t34594.php

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Squamous_Cell_Carcinoma.jpg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8d/Bowen11.jpg