Studiul Privind Recuperarea Prin Kinetoterapie a Insuficientei Perineale la Femei
CUPRINS
Capitolul I. INTRODUCERE
Insuficiența perineală este o afecțiune întâlnită mai mult destul în rândul femeilor, manifestându-se prin lărgirea canalului vaginal, determinând un discomfort sexual dar și apariția incontinenței. Deși nu poate fi definită ca o afecține letală, dar poate influența semnificativ calitatea vieții pacientei atât în plan social cât și în plan psihologic.
Pacientele diagnosticate cu insuficiență perineală sunt proaspetele mămici ce au născut pe cale neturală sau pur și simplu au un număr mai mare de copiii, iar de la o sarcină la alta nu s-a ingrijit de musculatura pelvină.
Insuficiența perineală este tratată atât în fază incipientă cât și într-un stadiu avansat. Cel din urmă stadiu este atins de către pacientă din cauza neglijenței ei. În țările cu un grad de dezvoltare social și cultural ridicat, ne arată că în proporție de 50% femeile ce suferă de insuficiență perineală nu se prezintă la un medic specialist, iar cealaltă parte de 50% nu sunt interesate să răspundă la întrebările răspunde întrebărilor din chestionarul primit, fie nu acceptă această afecțiune ca fiind o problemă majoră.
Insuficiența perineală determină incontinența urinară de efort, aceasta definindu-se ca fiind o pierdere involuntară de urină ce are loc prin ureteră, cauza ce determină aceste pierderi de urină sunt datorate presiunii abdominale precum strănutul, râsul, ridicarea unor greutăți sau chiar coborâtul scărilor.
Investigațiile epidemiologice recente arată că incidența incontinenței urinare de efort are o pondere de 10-15% la pacientele cu vârstă cuprinsă între 30-40 de ani, iar la pacientele cu vârstă cuprinsă între 55-65 ani, incidența se ridică la un procent de 58%. IUE (incontineța urinară de efort) reprezintă 2/3 din cauzele urinare prezente la medic (Abrams 2002), nu este considerată un pericol pentru viața femeii, dar poate produce chinuri fizice și morale.
Marea majoritatea a femeilor ce prezintă această afecțiune, consultă destul de târziu un medic specialist, considerând că este o problemă minoră, care o dată cu trecerea timpului se va estompa. Femeile tinere pun această afecține pe seama nașterii, iar cele cu vârste cuprinse între 40-65 de ani pun această problemă pe seama vârstei și a faptului că se instalează procesul de menopauză. De știut că această incontinență urinară de efort nu trebuie neglijată, deoarece pe zi ce trece ea se poate agrava, putând varia de la câteva picături pe zi, până la faza în care pacienta evacuează întreaga vezică involuntar, lucru se poate repeta ocazional, o dată pe zi sau chiar de două sau mai multe ori pe zi. Pierderile de urină datorate unor eforturi mici, precum strănut, râs, nu pot fi prevăzute, însă în cazul unui efort mai mare realizat de către pacientă, aceste pierderi pot fi prevenite și controlate totodată.
Metodele de tratare ale insuficienței perineale și incontinenței urinare sunt axate în mare parte pe tratamentul de recuperare, programe de kinetoterapie, iar în stadiile avansate se recurge și la tratamentul chirugical. În tratamentul de recuperare gimnastica Kegel este cea mai folosită, iar pentru cel chirugical se folosesc metode precum tehnica Burch sau TVT (transvaginal tape) tehnică prin care se suspendă uretra folosind fâșii din fascia lata a pacientelor sau benzi din materiale sintetice precum polipropilenă.
1.1 Motivația alegerii temei
Conceptul frumuseții feminine este într-o continuă dezvoltare, iar femeia își dorește mereu să se încadreze în limitele parametrilor, chiar dacă acestea sunt greu de atins și se desfășoară în condiții extrem de severe. Durerile provocate în timpul nașterilor erau chinuitoare și durau ore întregi, însă datorită evoluției medicale acestea au fost diminuate considerabil printr-o serie de metode cât mai benefice cum ar fi: nașterea în apă, executarea unui program de gimnastică bine pus la punct în perioada prenatală. O dată cu nașterea se produc și multitudine de modificări la nivelul corpului cum ar fi o insuficență perineală ce pe parcurs ar putea determina o incontinență urinară, vergeturi, varice, abdomen flasc, cu unele dintre ele rămâne toată viața.
Acestă lucrare este concepută să vină în ajutorul mamelor sau a viitoarelor mame, prezentând cel mai natural, eficient, ieftin și la îndemană medicament exercițiul fizic.
Cu ajutorul exercițiului fizic, mama va rămâne integrată în viața normală atât fizic cât și psihic, iar urmările negative din urma nașterii vor fi mai ușor de suportat. Acest lucru o va putea determina să nu se oprească din a concepe un al copil, teama fiind un motiv în minus.
Planul de recuperare kinetică post-partum are în vedere refacerea estetică a întregului organism, mai cu seamă a musculaturii perineale ce are de suferit destul de mult în urma unei sarcini, într-un cuvânt refacerea perineului și recăpătarea în proporție de 98% a funcționalității acestuia.
Capitolul II. PARTEA TEORETICĂ
2.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie
VEZICA URINARĂ – este rezervorul muscular mucos, destinat să primească și să mențină urina între micțiuni.
Fig. 2.1 – Anatomia organelor bazinului mic.
Vezica urinară este localizată în partea anterioară a zonei mediene, viscerale a regiunii subperitonale a pelvisului, este delimitată anterior de simfiza pubiană și pubis, posterior de aparatul genital și rect, inferior de planșeul pelvin, superior de cavitatea peritoneală, iar lateral de spațiul pelvirectal superior.
Atunci când este goală vezica se localizează în întregime în zona pelvina, iar când aceasta se umple depățețte detrusorul superior devenind abdomino-pelvină.
Forma vezicii urinare variază și ea în funcție de cât de goală sau plină cu lichid este, așadar când este goală are o forma triunghiulară, aplatizată de sus în jos și anteroposterior, descriindu-se astfel 3 fețe si 3 margini: o față superioară de formă concavă având vârful orientat anterior, una anteroinferioară convexă orientată oblic inferior și posterior și o față posteroinferioară sau baza vezicii urinare, iar ca margini avem doua laterale și una posterioară ce este cuprinsă între fața superioară si cea posterosuperioară.
Structura internă a vezicii urinare prezintă o musculatură caracteristică vezicii urinare, reprezentată de 3 straturi musculare ce sunt acoperite de o mucoasă. Așadar avem:
Stratul muscular extern – orientat longitudinal;
Stratul muscular circular – situat la nivelul colului vezical;
Stratul longitudinal intern – ce se prelungește spre uretră, căpătând o dispoziție helicoidală.
Trigonul este izolat de mușchiul trigonal, mușchi ce se alfă în prelungirea mușchiului uretral, întinzându-se de la orificiile uretrale până la colul vezical, la acest nivel nu se găsește un sfincter intern. Mușchii scheletici ai perineului conțin sfincetrul striat al uretrei, mulți autori afirmând că există un triplu sistem sfincterian: sfincetrul intern din musculatura netedă, sfincterul uretral și sfincetrul extern. La funcția sfincteriană participă mai mult sau mai puțin și mușchiul ridicător anal.
Fig. 2.2 – Mușchii vezicii urinare (schemă)
Vascularizația vezicii urinare este asigurată de arterele vezicale, ramuri ce sunt desprinse direct sau indirect din artera hipogastrică și cea rectală. Venele ce asigură drenarea sângelui de la nivelul vezicii urinare se indreaptă spre vena iliacă internă.
Inervația vezicii urinare este asigurată de nervii parasimpatici proveniți de la plexul pelvic, iar nervii simpaciti provin de la plexul hipogastric.
Fiziologia vezicii urinare constă in stocarea și eliminare urinii. Pe măsură ce vezica se umple, apare și o presiune, o dată ce aceasta depășește valoarea-prag, apare reflexul de micțiune.
Mușchiul detrusor are rolul de a crește presiunea intravezicală până la 40-60 mm Hg, când vezica este goală presiune este nulă, iar pe parcurs o dată cu umplerea ei cu urină începe să crească progresiv. Când cantitatea de urină din vezică ajunge în jur de 300-400 ml,numită și valoarea prag, presiune se intensifică din ce în ce mai mult și apare reflexul de micțiune.
URETRA – reprezintă un canal musculo-membranos lung de 4-5 cm și cu un diametru de 7-8 mm, direcția uretrei este oblică, descendentă dinspre anterior spre posterior, începând de la terminarea vezicii urinare indreptându-se spre vestibului vaginal unde îi este capătul. Uretra are rol de elimina urinei din vezica urinară.
Uretra feminină are formă unui „S” italic prezintă o curbură în partea proximală și una în cea distală. Curbura uretrală superioară are convexitatea în jos și înapoi, se află în spatele corpului pubisului și este determinată de puternică fixare a uretrei pe fața posterioară a corpului pubisului cu ajutorul ligamentul pubo-uretral posterior. Curbura uretrală inferioară reprezintă curbura realizată sub marginea inferioară a simfizei pubiene apoi va ajunge la meatul uretral extern, iar acest lucru este realizabil cu ajutotul ligamentului pubo-uretral anterior și ligamentului pubo-uretral intermediar, cel din urmă ajută la fixarea feței inferioare a uretrei la marginea inferioară și fața anterioară a simfizei
În structura uretrei intra o serie de elemente importante pentru funția tractului inferior. Așadar avem:
Uretra intramurala – sau lumenul uretral ce traversează peretele vezical;
Ureta medie – prezintă și structuri parauretrale precum sfincterul uretral, ligamentul pubouretral, cu rol în susținerea vaginului;
Membrana perineală sau uretra membranoasă –formată din fibre striate desprinse din diafragma urogenitală;
Uretra distală – ajunge până în dreptul mușchiului bulbocavernos.
Fig. 2.3 – Uretra (structuri)
Peretele uretrei feminine este alcătuită dintr-o mucoasă subțire, elastică, alcătuită din epiteliu de tip uroteliu, iar superior și inferior prezintă un epiteliu cilindric stratificat, la nivelul mucoasei avem numeroase glande mucoase. Musculatura prezintă la exterior de firbre circulare și în profunzimea fibre longitudinale. Peterele uretrei este prevăzut și cu un adventice.
Aparatul sfincetrian al femeii este alcătuit cu ajutorul sfincetrului neted al uretrei sau vezical intern și din meantul uretral. Sfincterul neted al uretrei presupune condensarea fibrelor circulare musculare ce se află în continuarea fibrelor vezicale, înconjurând partea inițială a uretrei.
Meatul uretral are 3 – 4 mm în diametru, iar forma este aceea a unei proeminețe orientată antero-posterioare, longitudinal, rotunjită sau stelată, iar marginile formând papila uretrală. Este situat în vestibulul vaginal la 2 cm înapoia glandului clitoridian și imediat anterior față de orificiul inferior al vaginului fiind delimitat de tuberculul vaginal. Meatul se află câte o mică depresiune unde se găsesc numeroase de glande mucoase, numite și mici glande vestibulare (sunt diferite de marile glande vestibulare ale lui Bartholin – unde au loc anumite procese inflamatorii). Sub meatului urinar extern găsim orificiile glandelor parauretrale ale lui Skene și le întâlnim pe o suprafață de 1 – 1,5 cm din uretră.
Vascularizația uretrei este asigurată de plexul venos mucos ce drenează sângele spre venele bulbare ți plexul venos prevezical, iar inervația la fel ca în cazul vezicii urinare este asigurată de plexul hipogastric.
Fiziologia uretrei feminine constă în implicarea ei de a elimina urina. Urina evacuată de vezica urinară în uretră este preluată de sfincterele vezicale. Sfincetrul vezical intern impiedică întoarcerea urinii înapoi în vezica urinara, iar sfincterul vezical extern poate fi controlat voluntar, împiedicând chiar actul micțiunii.
PERINEUL – reprezintă totalitatea părților moi ce închid strâmtoarea inferioară a pelvisului. Musculatura perineală este delimitată de vârful coccisului, ligamentul sacro-tuberos și marginea inferioară a simfizei pubiene, cuprinde segmentele inferioare ale aparatului digestiv și urogenital împreună cu anexele lor. Are un rol important în susținerea organelor pelvine.
Perineul are formă romboidă, în parte superioară fiind delimitat de unghiul subpubian, inferior de vârful coccisului, iar lateral și medial de tuberozitățile ischiatice, diagonala mică a rombului perineal, împarte mușchiul in două unghiuri, unul urogenital și unul anal.
Din punct de vedere topografic, perineul se extinde peste două zone, zona urogenitală și cea anală. Zona urogenitală este reprezentată de:
fascia superficială ce o continuă pe cea abdominală;
un plan muscular superficial reprezentat de mușchii – tranverși superficiali ai perineului, bulbo-spongioși; unde avem bulbii vestibulari și rădăcina clitorisului;
planul muscular mijlociu reprezentat de mușchii transversi profunzi ai perieului și sfincterul extern al uretrei;
planul muscular profund conține mușchii ridicători anali, la fel ca în cazul planul superficial și acesta prezintă un spațiu perineal fiind străbătut de vagin și uretră, iar conținutul său avem glande vestibulare mari, vase și nervi.
În zona anală tegumentele nu sunt acoperite de păr , însă țesutul adipos este bine reprezentat la nivelul fosei ischiorectale.
Inervația este asigurată de nervii perineali – superficial, mijlociu, profund, dar și ramuri ale nervului rușinos.
Fig. 2.4 – Perineul – inervație
Diafragma pelvină are forma unei pâlnii cu deschiderea superior, este o formațiune musculo-fascială reprezentată de mușchii:
Mușchiul ridicător anal – este cel mai important mușchi, îsi are originea anterior pe fața inferioară și laterală a corpului pubisului, posterior de pe fața internă a spinei ischiatice și se inseră pe fascia mușchiului obturator. Întărește planșeul perineal și ajută la formarea nucleului fibros împreună cu fibre musculare, ajută la creșterea rezistenței și a presiunii intraabdominale. Mușchiul ridicător anal este format dintr-un complex de patru mușchi:
mușchiul iliococcigian;
mușchiul pubococcigian;
mușchiul puborectal;
mușchiul pubovaginal.
Mușchiul coccigian – își are originea pe spina ischiatică spre marginea coccisului și marginea laterală a ultimei vertebre sacrate, ajută la întărirea planșeul perineal. Are rolul de a ridica vârful coccisului și participă în mod direct la susținerea organelor pelvine;
Mușchiul sfincter anal extern – este mereu contractat, cu ajutorul lui anal este ținut închis, putând fi deschis doar voluntar.
Fascia diafragmei pelvine prezintă două foițe una parietală ce este împărțită la rândul ei în două părți una superioară și una inferioară, plus foița viscerală.
Diafragma urogenitală prezintă două planuri musculare unul profund și unul superficial, în plan profund avem mușchii:
Mușchiul transvers profund al perineului – se inseră pe ramura ischionului, în spatele vaginului se unește cu mușchiul transvers superficial al perineului, împreună alcătuiesc diafragma urogenitală;
Mușchiul sfincter uretral extern format din fibre interne și externe care prin contracâie închid uretra.
În plan superficial avem mușchii:
Mușchiul transvers superficial al perineului – își are originea pe fața internă și anterioară a tuberozității ischiatice prin numeroase fascicule tendinoase și se inseră în nucleul fibros;
Mușchiul ischiocavernos – își are originea pe fața medială a tuberozității ischiadice și pe ramul ischionului, formează un jgheab ce îmbracă corpul cavernos, sub simfiza pubiană. Inserția are loc pe corpul cavernos. Ca și rol important acest mușchi participă în actul de erecție, este un mușchi mai bine reprezentat la bărbați;
Mușchiul bulbospongios – este perpendicular pe mușchiul transvers al perineului, iarîmpreună alcătuiesc un canal cu concavitate superioară, cuprinzând corpul spongios.
Fasciile diafragmei urogenitale sunt reprezentate de o fascie superioară, una inferioară și una superficială, plus un centru tendinos aflat în partea mediană a perineului, între vagin și anus.
Rolul perineului este dat de acțiunea mușchilor care intră în alcătuirea lui, așadar mușchiul pubo-coccigian are rol secundar în acțiunea de ridicarea a perineului posterior, compirimând canalul anal. Într-o contracție bilaterală, anusul și canalul rectal sunt ridicate cu ajutorul mușchiului pubo-rectal. Mușchiul tranvers profund și mușchiul transvers superficial are rolul de a susține vezica urinară.
Fig. 2.5 – Mușchii perineali
VAGINUL – este un organ sexual extern feminin, cavitar, tubular, cu pereții subțiri și se află în prelungirea colului uterin, este organul copulator al femeii. Orificiul vaginal este înconjurat la exterior de labiile mici și mari, iar în partea inferioară, vaginul are deschidere în vestibulul vaginal (vulva – ce cuprinde labiile mici și mari, și clitoristul sau organul erectil al femeii). Tot în această regiune femeia virgină prezintă o membrană tranversală în formă de semilună sau inelară ce se numește himen.
Vaginul este o cavitate închisă, în repaus, ce se dilată în timpului actului sexual, dar mai cu seamă în timpul nașterii.
Acest conduct musculo-membranos elastic are rol în copulație și permite trecerea fătului în timpul nașterii. Direcția vaginului este oblică în jos și înainte, formând cu orizontala un unghi de 60°-70°.
Forma vaginului diferă după porțiunea descrisă:
Extremitatea superioară prin inserția pe col realizează o cupolă cu cele patru funduri de sac: anterior, posterior și cele două laterale;
În porțiunea mijlocie vaginul este turtit antero-posterior;
Inferior vaginul este turtit transversal pentru a se continua cu valvula.
Dimensiunea este în medie de 8 cm, vârsta influențează lungimea vaginului, în cursul nașterii este destins, iar la bătrânețe se îngustează și devine rigid.
Vaginul este situat în grosimea perineului între vezica urinară și uretră în partea anterioară, iar în cea posterioară se întinde până în zona rectului .Vaginul este înconjurat de țesuturi laxe, fiind foarte mobil își poate modifica poziția în funcție cantitatea de urină conținută de vezica urinară.
Extremitatea superioară este fixată la col prin țesutul pelvisubperitoneal și vase, iar extremitatea inferioră este fixată la perineu. De centrul tendinos al perineului este sprijinit peretele posterior. Centrul tendinos reprezintă cel important mijloc de susținere al uterului și vaginului.
Suprafața externă a vaginului vine în raport cu elemente anatomice pelviperineale:
Fața anterioară – are legături cu vezica urinară și uretra;
Fața posterioară are legături cu fundul de sac peritoneal al lui Douglas în partea superioară, iar partea posterior are legături cu rectul, cele două organe îndepărtându-se treptat de sus în jos pentru a descrie trigonul recto-vaginal în grosimea căruia se află centrul tendinos al perineului.
Structura vaginului:
1. Tunica externă – formată din vase sanguine și limfatice, fibre musculare netede, țesut conjunctiv, elemente ce continuă spațiul pelvisubperitoneal al perineului.
2. Tunica mijlocie – fibre musculare netede dispuse longitudinal, intern și extern.
3. Tunica internă – se mai numește și mucoasă vaginală și este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fără glande, ce sunt prevăzute cu niște cropusculi senzitivi.
Mucoasa vaginală este de culoare rozalie, iar pe timpul sarcinii va avea o culoare ce bate spre violet, este plicaturată, iar acest lucru caracteristic pe toată suprafața inferioară a vaginului. Pe linia mediană atât anterior cât și posterior, pliurile vaginale capătă un aspect mai grosolan, formând două coloane vaginale, una anterioară și una posterioară. Coloana anterioară se închide sub meatul uretral formând tuberculul vaginal inferioară, iar în partea superioară se bifurcă formând cu un pliu transversal triunghiul lui Pavlick ce corespunde triunghiul Lientand al vezicii urinare.
Mucoasa vaginală este un receptor hormonal ce suferă transformări, în raport cu vârsta femeii, aceste variații legate de vârstă se referă la conținutul de glicogen celular, pH-ul vaginului (mediu acid 4,5 – 5), dar și de morfologia celulară, în raport cu fazele cicluilui menstrual. Astfel deosebim patru etape evolutive:
1. Etapa I este reprezentată de prima săptămână după naștere, când sub infleunța estrogenilor materni mucoasa se îngroașa având un conținut bogat de glicogen, iar împreună cu prezența bacililor Doderlein se relizează o fermetație acido-lactică cu un pH acid de 4,5.
2. Etapa a II – începe la o săptămână după naștere și ține până în perioada pubertății, lipsa activității hormonale determină un epiteliu vaginal subțire, a glicogenului, a bacililor Doderlein și al pH-ului alcalin.
3. Etapa a III -a sau etapa maturității, ține de la pubertate până la menopauză, unde activitate hormonală este reprezentată la cote maxime, este o perioadă bogată în glicogen, bacilii Dedorlein din abundență, iar pH-ul rămîne acid depașind foarte puțin prima etape având o valoare cuprinsă între 4,5 – 5. Cele trei straturi (bazal, intermediar și superficial) sunt puternic evidențiate în această etapă, până acum nu puteau fi observabile.
4. Etapa a IV – a începe o dată cu instalarea menopauzei, iar o dată cu ea va înceta și activitatea hormonală, iar epitelui vaginal se va atrofia, va dispărea glicogenul, iar bacili Doderlein sunt prezenți în cantități nesemnificative, acești bacili vor dezvoltă o floră vaginală polimorfă, ce ajută la păstrarea mediul alcalin.
Floara vaginală determină gradul de puritate vaginală, astfel medicul specialist indintifică activitatea hormonală a pacientei, în cazul unei activități lente aceasta poate fi modificată. Anumite carecteristici determină gradul de puritate:
Gradul I – bacilii Doderlein sunt într-o fermentație lactică continuă , dar chiar și așa, acest lucru determină că activitatea foliculinică este încă în limitele normalului;
Gradul II – flora este de tip mixt dar încă mai predomină bacilii Doderlein;
Gradul al III-lea, la fel ca la gradul II, flora este de tip mixt, însă bacilii Doderlein sunt în minoritate;
Gradul IV nu mai prezintă deloc bacilii Doderlein, iar acest lucru determină o carență foliculinică.
Fig. 2.6 – Vaginul – secțiune frontală
.
2.2 Etiopatogenie afecțiunii, incidență
O musculatură pelvină slab dezvoltată, determină pierderi de urină ce cauzează un disconfort femeii din ziua din zilele noastre. Aceste pierderi de urină pot fi cauza mai multor efecte, ce sunt declanșate în urma unui efort brusc, cum ar fi acțiunea de a tuși, ridicatul unei greutăți, ce presupune comprimarea zonei abdominale.
Una din cauzele cele mai des întâlnite la femeile ce au născut este reprezentată de un travaliu de durată sau bazinul mic, iar fătul are dimensiuni mai mari de cât diametrele limită ale acestuia. O dată cu expulzia fătului musculatura pelvină are de suferit.
Incontinența urinară mai poate fi asociată și cu insuficiența/ruptura de perineu, însă acestea nu reprezintă cauze principale, deoarece această cauză este destul de prezentă în rândul afecțiunilor ginecologice (precum leziuni ale colului, fibromul uterin, cancerul de col), dar și a celor urologice (precum cistitele sau infecțiile urinare) care determină pierderi de urină provocând o „falsă incontineță urinară”.
Trecând la cealaltă extremitate, o altă cauză principală ce duce la apariția incontinenței urinare, este perioada de menopauză. Cu cât femeia înaintează în vârstă cu atât aparatul genital feminin are de suferit, determinând o slăbire a structurilor aponevrotice. O dată cu menopauza producția de estrogen scade considerabil, ceea ce determină o slăbire a elasticității și a troficității structurilor musculare.
Pe lângă cele două cauze principale, nașterea și menopauza sau înaintarea în vârstă, mai adăugăm o serie de cauze asociate celor două, așadar incontinența urinară mai poate fi declanșată de: infecții urinare sau la nivelul vaginului; medicație neadecvată prescrisă pentru tratarea unor afecțiuni medicamente precum diuretice, antihipertensive, antihistaminice, sedative; Incontinența urinară estre determinată și de prăbușirea musculaturii pelvine, în cazul unei nașteri, întreg procesul poartă denumirea prolaps. Obstrucția căilor urinare o dată cu apariția unor canaliculi renali sau clasicele „pietre la rinichi” blochează eliminarea urinei astfel se intervine chirurgical si este îngustată uretrei sau este scos uterului, acestă intervenție afectează în mod direct mușchii planșeului pelvin, determinând mai apoi incontineță urinară; bolile neurologice (AVC, scleroza multiplă, boala Parkinson) ce au ca simptomă asociată incontinența urinară.
Incidență în rândul femeilor tinere, nu își face simțită prezența, mai cu seamă dacă nu au avut nici o naștere. Cu cât se înaintează în vârstă incidența ia proporții, așadar femeile ce au avut măcar o naștere precum și femeile ce au ajuns în pragul menopauzei, sunt din ce în ce mai deranjate de această afecțiune.
Personal am realizat un eșantion pentru femeile cu vârste cuprinse între 23 – 29 ani, care nu au născut încă, pentru a vedea cât de deranjate sunt de unele simptome conform calendarului micțional (vezi ANEXA 1). Așadar avem:
În proporție de 12,5% au recunoscut că au probleme severe, raport calculat în urma testării cu ajutorul calendarului micțional, în chestionarul simptomatologie. Restul de 87,5% prezintă probleme moderate, deși problemele sunt prezente fie ele de natură severă sau moderată, femeile chestionate refuză a consultă un medic de specialitate, pe motivul că nu sunt probleme atât de mari și că se vor remedia de la sine, însă diagrama ce relatează proprorțiile de deranj a celor intervievate, arată ca 50% dintre ele au într-adevăr probleme cu adevărat severe, pe când în proporție de 25% sunt deranjate și ușor deranjate.
Grafic 2.1 – Media rezultatelor simpotomatologie, conform Calendarului Micțional
Grafic 2.2 – Media rezultatelor ce exprimă cate de deranjate sunt IUE, conform Calendarului Micțional
Incidența în cazul femeilor ce au născut, crește considerabil, așadar în urma expulziei fătului planșeul pelvin are de suferit, iar ca urmare a acestei expulzii, majoritatea femeilor prezintă incontineță urinară de efort. 89,3 % din ele prezintă această afecțiune imediat după naștere, iar în timp cu ajutorul tratamentului kinetic ce antrenează planșeul pelvin și medicația necesară ajung să înlăture această problemă în proporție de 98%, există și o marja de 2%, ce determină din nou apariția ei în urma unei noi nașteri mai agresive decât prima. 10.7% dintre paciente apelează din prima la un tratament chirurgical, datorită complicațiilor survenite în urma unei nașteri, un făt prea mare ce a determinat efectuarea unei epiziotemie, fie pacienta prezintă după naștere prezintă o ruptură de perineu.
După cum spuneam atât istalarea procesului de menopauză, dar și trecerea de o anumita vârsta poate provoca o incontinență urinară de efort. Femeile ce au lucrat în domenii ce presupunea ridicarea unor greutăți sunt predispuse la dezvoltarea acestei afecțiuni. Problematica incontinenței urinare constă în faptul că foarte puține paciente apelează la medicul specialist, aproximativ 50%, dintre care 15% prezintă deja probleme foarte grave și optează din prima pentru tratamentul chirurgical, iar 35 % sunt supuse tratamentului kinetic urmat de medicamentație, iar restul de 50% pretind că această afecțiune se va rezolva de la sine refuzând consultul de specialitate.
2.3 Tablou Clinic
Incontinența urinară se manifestă mai cu seamă ziua, noaptea senzația de a urina fiind mai , iar dacă boală este destul de înaintată poate și pe timpul noptii, dar cu o frecvența redusă, se manifestă sub așa numita formă emurezisului.
Senzația de a urina fie apare imediat, pacienta nerealizâd că a avut pierderi de urină, fie este urmată de anumite semne ce o duc cu gândul că e posibil să aibe aceste pierderi, astfel poate apărea la schimbarea poziției din decubit dorsal în ortostatism, în cazul creșterii presiunii intraabdominale (râs, strănut, tuse), umplerea prea rapidă a vezicii ca urmare a ingestiei de băuturi alcoolice, sau o instabilitatea a detrusorului, prezentă la aproximativ 15% din femeile ce au incontinență urinară de efort.
Simptomatologia este diferită pentru fiecare pacientă împarte, dar la bază sunt cam aceleași cauze cu manifestări diferite. Pacientele au o senzație de presiune sau de „căderea” vaginală, prezintă dureri în zona sacrală și cea pelvină, aceste simptome au efecte negative atât asupra viații sociale a pacientei cu efecte și asupra psihicului acesteia.
Pe baza acestor simptome specialiștii au făcut o clasificare, astfel încă la evaluarea efectuată la medicul specialist, acesta să știe în ce categorie se încadrează pacienta și de la ce nivel se pleacă cu programul kinetic, așadar avem:
Gradul I – pacienta are pierderi involuntare de urină, doar în cazul unei presiunii intraabdominale, sau în urma exercițiilor fizice cu o intensitate maximă, reprezintă forma cea mai ușoară;
Gradul II – pierderile de urină sunt prezente chiar și atunci când pacienta merge, sau când aceasta își schimbă poziția, din decubit dorsal trece în ortostatism, nu lipsește nici presiunea intraabdominală, pierderile de urină în cazul presiunii intraabdominale sunt prezente chiar dacă pacienta se află în decubit dorsal;
Gradul III – pacienta are pierderi continuu, indiferent de poziția adoptată.
Procesul fiziologic simptom – semn – stare, determină senzația pierderii de urină în cazul unui efort – se observarea eliminării urinei imediat după creșterea presiunii intraabdominale – și se noteaza cantitatea de urină pierdută involuntară, determinată de prezență creșterii presiunii intravezicale și lipsa contracției detrusorului.
În acest proces al incontinență urinară de efort sunt implicate o serie de mecanisme ce determină acest lucru, cum ar fi: o funcționare normală a sistemului nervos central, pereții vezicii urinare, funcționalitatea corectă a colului vezicii.
Factorii de risc în cazul acestei afecțiuni sunt reprezentați de:
Nașterea pe cale vaginală, dar indiferent de cum are loc procesul nașterii, sarcina afectează planșeul pelvin;
Menopauza este considerată și ea un factor de risc datorită atrofie urogenitale și a carenței de estrogeni;
Vârsta este și ea un factor de risc, în cazul acestor femei incidența este dublă față de cele cu vărstă până în 40 de ani ce prezintă mai des o incontinență urinară de efort;
O presiune intraabdominală prea crescută ca rezultat al obezității, boli pulmonare cronice obsctructive (astmul bronșic), constipație cronică, sau activități fizice ce presupune un efort fizic intens;
Factori de risc favorizanți ai incontinenței urinare sunt reprezentați de patologii preexistente precum: boala Parkinson, scleroza multiplă, diabet zaharat, accidente ischiemice cerebrale, demența sau chiar sindromul depresiv;
Pacientele ce au suferit o interventia chirurgicală în zona planșeului pelvin, operațiune numită histerectomie, sunt mult timp în atenția medicului specialist, deoarece riscul de a dezvolta incontineță urinară este foarte mare.
Medicamentele de tipul celor diuretice, anticolinergicelor sau alfa adrenoblocantelor, pot interfera cu funcția urinară;
Fumatul reprezintă un factor de risc major, constatându-se că femeile ce abuzează de acest viciu sunt mai predispuse în a dezvolta incontinență urinară de efort, din cauza tesei ce forțează vezica urinară, plus că tutunul este un factor de risc în majoritatea afecțiunilor, dat fiind faptul că slabește musculatura organismului.
Neingrijirea și netratarea la timp a acestei afecțiuni are grave repercursiuni asupra calității vieții femeii, poate determina apariția depresiei, mirosul nu tocmai plăcut ce este degajat de folosirea absorbantelor, consecințele acestor afectează în mod direct calitatea vieții pacientei.
În România un procent de 98% dintre femeile ce prezintă în mod constant aceste pierderi de urină sunt speriate, însă doar un sfert dintre ele se adresează medicului specialist pentru a urma un tratament. Cele mai multe dintre ele pun acestă afecțiune pe seama nașterilor, ce detrmină o insuficientă perineală mai mult sau mai puțin severă sau pur și simplu pe înaintarea în vârstă. Ceea ce complică și mai multe lucrurile este faptul că aproximativ toate doresc să remedieze această problemă acasă cu ajutorul procedurilor tradiționale, dar acestea pot avea multiple efecte negative, astfel apariția infecțiilor, iritațiilor sau a proritului local sunt doar câteva din complicațiile apărute în urma tratării acasă.
Deși femeile mai tinere ar trebui să se semnaleze mai repede în cazul în care apar anumite complicații nu o fac, iar din cauza imposibilității menținerii ingienei genitale în mod constant, sau posibilitate de a pierde urină în timpul actului sexual, femeile au tendința de a-și indepărta partenerul de viață și de a limita din ce în ce mai mult viața intimă.
2.4 Diagnostic
Dacă în cazul unei femei ce abia a născut dignosticul de insuficiență perineală este mai mult sau mai puțin plauzibil, datorită faptului că musculatura perineală în urma travaliului este slabită, iar pierderile de urină sunt oarecum explicate, în cazul incontinenței urinare de efort manifestată mult după ce pacienta a născut, stabilirea diagnosticului este mult mai complex.
Dignosticul este redat în urma discuției cu pacienta, asupra simpotomelor existente până în momentul prezentării la medicul specialist. Pentru început trebuie să stabilim dacă ceea ce pierde pacienta în urma unui efort depus este într-adevăr urină și că această pierdere se face prin uretră. Acest lucru se poate determina cu ajutorul unor teste speciale ce folosesc tampoane intravginale, sau diverse substanțe de contrast ce sunt administrate fie pe cale intravenoasă, fie intravaginală.
Important este ca pacienta să completeze un chestionar (chestionar micțional ANEXA 1), unde va nota numărul micțiunilor existente într-o zi, volumul de urină a acestora dar și orele la care au loc actele micționale (orele sunt importante, cu ajutorul acestui aspect putem dezvolta un mijloc de reeducare al vezicii).
Fig. 2.7 – Cistografie micțională de profil
Diagosticarea presupune și o examinarea abdominală, periogenitală, prin reflexul bulbucavernos, ce evidențiază hipermobilitatea uretrală folosind testului Q (plasarea în uretră la nivelul joncțiunii uretrovezicale, a unui tampon de vată, după care se cere paciente să execute un efort minim) la fel de des întâlnită este metoda cistografiei micționale de profil. În examinarea vaginală se folosesc valve ce pun în evidență compartimentul vaginal.
Fig. 2.8 – Examinarea cu valve
Cel mai simplu mod prin care putem determina imediat dacă pacienta suferă de incontineță urinară de efort, este următoarea: asezăm pacienta în poziție ginecologică, intravezical introducem aproximativ 250-300 ml de ser fiziologic la temperatura camerei, după care vom ruga pacienta să execute un efort minim, o rugăm să tușească sau o facem să strănute, astfel putem determina și gradul incontineței urinare, acestă tehnică de diagnosticare se numește, testul NARIK.
O altă formă de diagnosticare corectă a incontineței urinare, este reprezentat de testul BONEY – MARCKETTI, ce presupune introducerea unui tampon în vagin cu ajutorul unei pense destul de lungi, ridicând joncțiunea uretro-vaginală, la comanda pacienta va executa un minim efort, dacă pierderile de urină nu mai apar atunci se poate indica un tratament chirugical ce are ca scop ridicarea joncțiunii uretro-vaginale, astfel pacienta ne mai având probleme pe viitor.
Putem vorbi de o incontineță urinară de efort pură doar în cazul în care pierderile de urină sunt determinate doar de presiune intraabdominală, toate testele trebuiesc aplicate și atunci când pacienta este în ortostatism, dacă după momentul în care pacienta tușește, pierderile de urină încă sunt prezente atunci vom vorbi de o instabilitate de detrusor.
Fig. 2.9 – Incontinența urinară de efort
Diagnosticul de incontinență urinară de efort poate fi stabilit și în urma unor investigații mai costisitoare cum ar fi: rezonanța magnetică, cistografie, colpocistografia videourodinamica ( este obligatorie în cazul pacientelor cu recidive, în urma unor intervenții chirurgicale la nivelul pelvisului, vaginului). Uretrocitografia micțională si cea cu lănțișor au fost scoase din practica medicală deoarece supuneau pacientele unor doze mari de radiații, iar informațiile nu erau mai deloc concludente. Ivestigațiile paraclinice au rămas de bază în practica medicală, prin prelevarea sumarului de urină și a uroculturii.
Un diagnostic pozitiv se poate pune și în urma discuției cu pacienta, pe baza simptomatologiei descrisă în cadrul anamnezei, precum că are pierderi involuntare de urină, dar nu în cantități mari, și că apar mai cu seamă când tușeste, strănută lucruri pe care nu le poate opri, sau în urma unui efort fizic mai mare.
Diagnosticul diferențial este precedat de anumite afecțiuni neurologice, de inflamații la nivelul căilor urinare joase, sau chiar o intabilitate a detrusorului.
2.5 Evoluție și prognostic
Evoluția incontinenței urinare este una favorabilă dacă pacientul respectă anumite reguli si anumiți pași indicați de medicul specialist. În primul râd se va avea în vedere tratarea cauzei ce a produs incontinență urinară, acest lucru se poate realiza prin administrarea de medicamente anticolinergice, antispastice ți antidepresive. În unele cazuri medicația poate rezolva problema incontineței urinare, dar de cele mai multe ori este un tratament complementar.
Practicarea exercițiilor de relaxare și întărire a musculaturii planșeului pelvin, este de cele mai multe ori tratamentul de baza atât în prevenirea, cât și în tratarea incontinenței urinare. Exercițiile de tip Kegel practicate în mod constant, va schimba radical viața femeii afectate, îmbunătațindu-i viața sexuală.
Tratametul kinetic și cel medicamentos duc pacienta până în punctul evoluței maxime fără a se apela la tratament chirurgical, doar dacă pacienta își va dori să înlăture în totalitate cauza ce îi provoacă acest discomfort, va apela la acest tip de tratament, este folosit mai ales de femeile cu vârste cuprinse între 50-65 de ani, astfel încăt tratametul kinetic și cel medicamentos neputând înlatura cauza în proporție de 100%, existând riscul ca pe viitor să reapară.
Întreaga evoluție a pacientei cu incontinență urinară ține de educația acesteia, medicul specialist îi va explica în amănunt pașii de igienă a zonei intime, cât de important este să urineze atunci când apare această senzația
Toate cele trei tipuri de tratament au rolul de a duce pacienta în puctul maxim dorit de aceasta, fără a exista riscuri. Femeile ce prezintă imediat după naștere o ușoară incontinență urinară sunt îndreptate spre efectuarea tratamentului kinetic, evoluția pacientelor ce apelează la acest tip de tratament fiind în proporție de 98%, în 2% exită riscurul de a reapărea după o anumită vârstă (precum instalarea menopauzei). Se întâmpla în unele cazuri ca evoluția incontinenței urinare să nu fie una tocmai favorabilă, cauzată ori de nerespectarea regulilor și tratamentului indicat de medicul specialist, sau sunt cazuri în care pacienta din lipsă de cunoștinte neglijează în totalitate aceste pierderi de urină.
2.6 Tratament complex
Se realizează pe luarea de decizii cât mai corecte atât pentru medic cât și pentru pacient în vederea ameliorării simptomelor, ducând chiar la rezolvarea lor în totalitate dacă aceast lucru se poate obține. Indiferent de procedura aleasă în urma discuției dintre medic ți pacient, cel din urmă va fi informat despre eventualele reacții adverse și a urmărilor în urma tratamentului.
Prima dată va fi recomandat o serie de metode sau combinații de metode, care nu vor produce modificări ireversibile. Pentru început metodele se axează pe îmbunătățirea situație de la momentul respectiv. O metoda asemănătoare gimnasticii Kegel nu ar putea lasa în urma sa urmări la fel de mari ca o intervenție chirurgicale. Pentru pacientele care urinează des, au o vezică activă, prima obțiune în alegerea tratamentului, este cel medicamentos, se prescriu medicamente ce au rol de a calma vezica, apoi se poate încerca o stimulare a nervului tibial de 2-3 ori pe săptămână, sedințe de 20 de minute. Prin această procedură stimulul electric merge pe traiectul nervului tibial, iar în zona sacrată avem centrul nervos ce relaxează vezica urinară.
Pacientele care în urma unui efort depus, prezintă pierderi de urină, ca și tratament este indicat să învețe cum să își contracte corect mușchii perineali, contracțiile se realizează zilnic fie sub forma unui program controlat, fie pur și simplu în timpul liber, rolul lor fiind acela de a recăpăta controlul asupra mușchiului perineal, în cazul în care pacienta nu poate realiza o contracție eficientă, mușchiul perineal poate fi stimulat electric cu ajutorul unui electrod perineal de unică folosință.
2 din 3 paciente sunt mulțumite de eficiența tratamentelor atât cel medicamentos cțt și cel de recuperare propriu-zis. Un program de kinetoterapie bine pus la punct trebuie să dea rezultatea în 3-6 luni, în cazul în care după cele 6 luni nu se observă nici o îmbunătățire va urma tratamenul ce presupune metode mai invazive. Pacientele cu vezica hiperactivă sunt îndrumate sa injecteze în vezică, toxină botulinică, aceasta are rolul de a calma vezica și a o determina pe pacientă sa mearga mai rar la toaletă. La acele paciente ce au scăpări de urină în urma unui efort depus, se optează pentru montarea prin metoda chirugicală de bandelate sub uretră, la efort bandelatele au rolul de a curba uretra, iar în acest mod scaparea urinii se reduce sau dispare.
2.6.1 Tratament Chirugical
1. Tehnica Burch – presupune prinderea vaginului de ligamentul Cooper, este cea mai des utilizată metodă chirugicală, însă mulți autori sunt de părere că trebuie utilizată doar în cazul în care pacienta prezintă o instabilitate de detrusor, la care se adaugă fenomene obstructive vezicale postoperator.
Fig. 2.10 – Tehnica Burch
2. TVT (Tensionfree Vaginal Tape) – această tehinică presupune montarea unei bandelete de polipropilenă sub porțiunea mijlocie a uretrei, „scopul acestor bandelete este acela de a reface hamacul uretral pe care va fi comprimată uretra în timpul creșterii presiunii intraabdominale”, rolul acestei tehnici TVT este acela de a suspenda uretra. Cu ajutorul acestei tehnici se evită scurgerea de urină. Traiectul bandeletelor este suprapubian, retropubic, prin spațiul Rhetzius.
Fig. 2.11 – Tehnica TVT
3. TOT (Tehnica transobturator tape) – descoperită și pusă în practică in anul 2002 de catre Delorme, prin această tehnică se montează pe cale obturatorie o bandelată, evitându-se pasajul orb retropubian, rolul acestei tehnici este acela de a susține uretra.
Fig. 2.12 – Tehnica TOT
4. Tehnica Bridge – această tehnică are în vedere întărirea peretelșui vaginal atât cel anterior cât și cel posterior, în această tehnică sunt folosite niște grefe vaginale, care sunt mai groase în urma unei cauterizări.
Fig. 2.13 – Tehica Bridge
5. Tehnica Le Fort – această intervenție chirurgicală se folosește mai cu seamă în cazurile de incontinență urinară prezentă la femeile în vârstă. Tehnica presupune crearea unui sept, iar printre spațiile laterovaginale se realizează drenajul secrețiilor.
Fig. 2.14 – Tehnica Le Fort.
6. Colposacropexia – prin această tehnică se fixează vaginul și uterul de prolapsul uterin. Tehnica presupune modificarea axului vaginului, nu este însă indicat pacientelor care încă sunt active sexual, pentru a evita modificarea axului vaginului foarte mult în cazul acestor paciente se recomandă fixarea vaginului la S2 – S3, riscul de a dezvolta o hemoragie esre foarte mare.
Fig. 2.15 – Colposacrohisteropexie
2.6.2 Tratament Kinetic
Tehnicile folosite în programele de kinetoterapie sunt numeroase, ne putem folosi de tehnici precum, masajul perineal și gimnastica Kegel, gimnastica acvatică, pilates-ul.
A.MASAJUL PERINEAL ȘI EXERCIȚIILE KEGEL
Cele doua metode prin care se poate tonifia zona perineală și planșeul pelvin este reprezentat de masajul perineal și exercițiile pentru musculatura pelvină cunoscută și sub denumirea de gimnastica Kegel. Perineul este zona ce leaga zona vaginală de cea anală.
Masajul zonei perineale constă în câteva manevre blande de întindere a perineului, se folosește cu precădere în ultimele 4-6 săptămțni de sarcină pentru a fi mai bine pregătită zona pentru o naștere pe cale naturală, plus că vindecarea după sarcină va fi mult mai rapidă. Masajul se realizează cu ajutorul unor uleiuri sau lubrifianți care au ca acține mărirea supleții și a flexibilității țesuturilor. Nu se presează uretra, adică zona de deasupra orificiului vaginal, masajul se efectuează cu mișcări blânde, dacă pacienta prezintă după naștere infecții urinare acest masaj nu se realizează.
În asociere cu acest masaj al perineului putem efectua o serie de exerciții ce au ca rol tonifierea musculaturii pelvine.
Exercițiile Kegel reprezintă o succesiune de contracții și relaxări ale musculaturii planșeului pelvin, acestea au fost concepute de doctorul Arnold Kegel în anul 1948, iar la vremea respectivă erau folosite pentru mai mult pentru controlul incontinenței urinare de efort o cauză secundară în urma unei nașteri.
Obiectivul de bază al acestor exerciții este tonifierea musculaturii perineale și îmbunătățirea controlului sfincterului uretral, dar succesul lor depinde de regularitate (de 3 ori pe zi) și corectitudine.
Există câteva sincope în identificarea mușchilor ce alcătuiesc planșeul pelvin de aici rezultă că exercițiile vor fi prost lucrate. Așadar pentru a identifica se încearcă oprirea jetului de urină, o senzație ce ar putea fi definită ca „strânge și ridică”. Vezica urinară se golește parțial mai întai prin încetinirea jetului de urină iar spre sfârșitul programului chiar și oprirea.
Pacienta nu trebuie să se simtă descurajată de la prima ședință, dacă nu se reușeste să oprească jetul de urină, de-a lungul a câtorva ședințe va reuși. Pentru început în aceste exerciții în mod involuntar vor participa la mișcare și mușchii anali.
Eficiența acestor exerciții de tip Kegel atrage după ele câteva reguli bine definete, cum ar fi: pacienta nu trage burta, nu încordează musculatura abdomenului, feselor și a coapselor și nu își va ține respirația. Secretul este să se încordeze cât mai mult musculatura din jurul vaginului, iar pentru a controla contracțiile celorlalte segmente pacienta poate ține o mână pe abdomen sau fese astfel asigurându-se că sunt relaxate.
Revenind la contrația musculaturii din jurul vaginului acum ne vom axa pe menținerea contracției câteva secunde, pacienta respiră normal, iar celelalte părți sunt relaxate. O dată învățate exercițiile putem face trecerea de la serii de contracții lente, efectuate din așezat cu genunghii ușor depărtați se contractă musculatura perineală cât de tare poate pacienta menținând cât mai mult, contracția este urmată de o relaxare lentă, nu bruscă, iar seriile de contracții rapide a musculaturii planșeului pelvin, se contractă și se menține cât mai mult dar va fi urmată de o relaxare imediată.
La exercițiile cu jetul de urină trebuie să se procedeze astfel: se începe prin golirea vezicii, timp în care se contractă musculatura perineală determinând oprirea jetului de urină, iar pacienta va număra până la 10 această „pauza”, după care relaxează întreaga musculatură numarând tot până la 10, se poate repeta procesul până la golirea în totalitate a vezicii.
B.GIMNASTICA ACVATICĂ
Benefeciile practicării gimnasticii acvatice atât pre- cât și postnatal sunt benefice pentru sănatatea mamei și a copilului. Apa este mediul propice pentru practicarea exercițiilor de gimnastică, efectuate prenatal exercițiile duc la o bună desfășurare a perioadei de travaliu, iar nașterea este mai ușoară, postnatal sunt efectuate pentru a recăpăta tonusul o dată pierdut în timpul sarcinii, dar și ameliorarea a numeroase deficiențe apărute o dată cu acestă precum insuficiența perineală sau incontinența urinară.
Exercițiile în apă sunt mai ușor de realizat, în acest mediu de aici se explică și preferința femeilor pentru mediul acvatic în toate trimestrele sarcinii. Efectele acestei gimnastici se fac remarcate prin îmbunătațirea circulației sanguine și limfatice, îmbunătățirea respirației, reglarea digestiei, reducerea edemelor, reducerea tensiunii articulare, producând o stare de bine și cel mai important efect îl are asupra tonuslui muscular și al planseului pelvin, se reduce considerabil diagnosticul de insuficență perineală sau incontineță urinară după naștere.
Pacienta nu poate participa la ore de gimnastică acvatică doar în anumite cazuri, dacă suferă de boli de inimă, diabeticelor sau celor care suferă de epilepsie sau insuficiență respiratorie, nu este recomandat în cazul pacientelor care au suferit un avort spontan, în cazul lor dacă li se recomandă acest tip de tratament îl va realiza doar sub atenta supraveghere a kinetoterapeutului și a medicului specialist, toate acestea sunt contraindicații înainte de naștere. În perioada postnatală contraindicațiile pentru practicarea acestei gimnastici sunt reprezentate de afecțiuni perineale nevindecate, de secreții vaginale sau infecții la nivelul organelor sexuale externe.
Programele de kinetoterapie ce includ gimnastică acvatică se desfășoară doar sub atenta supraveghere a kinetoterapeutului. Exercițiile sunt variate, de la exerciții de tip gimastica Kegel, la exerciții de streatching, de rotație și înclinare a pelvisului, înnot liber.
La fel ca în cazul exercițiilor din gimnastica Kegel, se efectuează într-un anumit ritm și pe o anumită perioadă de timp, dar spre deosebire gimnastica Kegel, cele din mediul acvatic au un ritm mai alert și contracția este menținută pe o perioadă mai mare de timp.
De reținut că exercițiile nu se pot efectua în orice piscină, ci doar în unele special destinate și amenajate pentru astfel de activități și corespund întocmai tuturor cerințelor impuse de standardele de igienă și securitate.
C.PILATES
Pilates este o tehinica de exerciții atât pentru minte cât și pentru corp, aceste exerciții împreună cu exerciții de respirație, nu sunt folosite doar pentru a obține silueta dorită ci și ca modalitate de recuperare fizică și psihică pentru pacientele ce după naștere suferă din cauza unei insuficiențe perineale.
Femeile ce aleg sa practice exercițiile pilates se bucură de flexibilitate crescută la nivelul musculaturii spatelui, abdomenului și a celor din zona fesieră, iar pe langă aceasta crește rezintența osoasă și mobilitatea articulațiilor astfel se pastrează echilibrul și controlul asupra propriului corp.
Tehnica pilates urmărește cu strictețe câteva principii:
Respirația în exercițiile piltes se face într-un mod specific, îngăduind oxigenului împreună cu ajutorul sistemului circulator să irige mușchii ce ajută la respirație, iar o dată cu acest proces să fie eliminate și o cantitate de substațe chimice și nocive ce sunt depozitate în mușchi. În pilates inspirul este un tip de respirație profundă, unde se dilată partea superioară a pieptului, nu este o resprație profundă în adevăratul sens al cuvântului ci mai degrabă o putem numi o falsă inspirație.
Relaxarea este tehnica ce trebuie învățată cel mai repede deoarece de ea depinde modul în care se execută exercițiile, fără a crea tensiune în zole corpului unde se lucrează, zona ce nu lucrează este angajată în acțiunea mișcării, dar nu vor fi ținute sub tensiune.
Controlul este cea mai importantă tehnică deoarece dorința de a executa exerciții de calitate, depinde de modul cum se dozează efortul. Mișcările din exercițiile de pilates sunt grațioase.
Fluiditatea se bazează pe calitatea de a fi grațios în execuția exercițiilor ce decurg unul după altul. Toate exercițiile de pilates pun accent pe control.
Femeile apelează la tratamentul kinetic, doar la recomandarea medicului, așadar cele mai vizate sunt cele ce abia au născut normal și au pierderi de urină, fie în cazul în care această insuficiență perineală a determinat apariție unei incontinențe urinare de efort.
În cazul unei nașteri normale tratamentul kinetic urmărește niște principii:
Se execută zilnic cu o oră/două înainte de masă; .
Exercițiile nu se se lucrează pe fondul durerii;
La apariția dispneei, oboselii sau a durerilor toracice, exercițiile sunt încetate;
Programul kinetic va începe cu un masaj stimulat și se va încheie cu o metodă de relaxare;
Creșterea efortului se face progresiv, se va ține însă cont și de pretegătirea fizică anterioară, nu se lucrează în regim de încărcare și după orice exercițiu este indicată relaxarea;
Programul va trebui să varieze de la o zi la alta, deoarece starea pacientei va fi variată, dar și faptul că evoluția și scopul pacientelor este diferită;
Pacienta este atentă la exerciții, iar kinetoterapeutul îi va prezenta beneficiile tratamentului kinetic (realizarea corectă a exercițiilor o va ajuta să se recupereze mai ușor, aspectul fizic i se va îmbunătăți, va scăde în greutate);
Pacienta în timpul programului de kinetoterapie va purta îmbrăcăminte lejeră;
Camera unde se lucrează trebuie să fie mereu aerisită și igienizată. .
Ca și indicație a programului kinetic de exerciții Kegel este recomandat din 4 a zi după naștere, în primele trei se execută exerciții ușoare de contracție a musculaturii pelvi-perineale.
Cele mai urmărite obiective în efectuarea programului kinetic sunt:
Combterea durerii;
Obținerea relaxării;
Relaurea respirației normale;
Refacerea tonusului musculaturii pelvi-perineale;
Ridicarea în așezat la marginea patului și în ortostatism;
Înlăturarea hipotoniei musculaturii planșeului anterior;
Tonifierea musculaturii abdominale și a musculaturii perineale;
Menținearea unui aliniament corporal corect;
Reducerea greutății corpului;
Menținerea parametrilor respiratori în limitele normalului;
Educarea mamei pentru efectuarea activităților de timp liber și a activităților materne;
Trecerea din decubit dorsal în decubit ventral și din decubit dorsal în decubit lateral;
Învătarea tehnicii de alăptare.
Datorită modificării presiunii intraabdominale cauzată de efortul depus în cazul în care pacienta strănută, sau își modifică poziția corpului. Starea determinată de această incontinență este foarte deranjantă, în primul din cauza mirosului de urină, cât și pentru faptul că produce o iritație la nivelul mucoasei vulvare, dar și a tegumentelor de la nivelul regiunii perineale.
Programul de kinetoterapie se aplică la pacientele cu incontinență urinară de efort, cu o singură condiție, acestea să nu fi suferit vreo leziune a aparatului urogenital ce susține colului vezical.
Exercitțiile Kegel sunt indicate atât pre- cât și postoperator, în cazul în care pacienta a suferit o intervenție chirurgicală de tipul epiziotimiei, aceste exerciții trebuiesc efectuate după o serie de principii, cum ar fi:
Regula celor 10 – 10 repetări, a câte 10 secunde repetarea de 10 ori pe zi;
Alegerea poziției din care se execută exercițiile – ortostatism, așezat, decubit dorsal;
La exercițiile cu „jetul de urină” se urmarește ca de la o ședință la alta pierderea să fie cât mai mică;
Se recomandă practicarea exercițiilor respiratorii.
III. STUDIU DE CAZ
3.1 Metode de cercetare utilizate in studiu
Metodele sunt definite ca modalități pentru obținerea rezultatelor și pentru a cunoaște partea teoretică și cea practică. Reprezintă partea activă a dobândirii cunoașterii științifice.
1. Metoda observației – completarea de documente, procese, metoda s-a realizat vizual, dar nu sunt am excluse cazurile în care au putut interveni și alți analizatori, am ales orice fel de metoda doar pentru a-mi obține obiectivul urmărit. Această lucrare are în observație 3 paciente care au născut recent și sunt urmărite într-un anumit loc și într-o anumită perioadă de timp. .
Condițiile observației mele urmărește următoarele caracteristici:
Trebuie să se facă deliberat;
Scopul să fie bine definite și precis formulat , scopul să fie în concordanță cu ipoteza;
Sarcinile să fie bine formulate și în strânsă legatură cu scopul pe care îl urmăresc;
Activitatea să se desfășoare sistematic și metodic , în conformitate cu un program predefinit;
Înregistrarea datelor acumulate în timpul observației să fie exigentă, la fel și prelucrarea acestora;
Prelucrarea și interpretarea datelor va fi atât cantitativă cât și calitativă, fiecare fișă în parte va fi notată cu date și aprecieri care duc la anumite concluzii. La început prelucrarea datelor va fi cantitativă prin centralizarea datelor, iar spre finalul cercetării o dată cu trasarea concluziilor, prelucrarea va devine calitativă.
2. Metoda studiului de caz – metoda de cercetare prin care se verifică o relație, reprezintă o stare activă a subiectului, implicând o activitate metodică în scopul precis de verificare a unei ipoteze. Metoda studiului de caz nu poate fi separată de metoda observației pentru că această metodă este izvorul ipotezelor. O dată selectați subiecții se alcătuiesc grupe experimentale care sunt în concordanță cu ipotezele de lucru. Voi stabili o serie de teste, ce se efectuatează cu aparatură și instrumente de măsură și control. Aceste testări se vor fi:
Inițiale – le voi efectua la începutul experimentului;
Intermediare –realizezate în timpul tratamentului pentru a se verifica variabililor la un moment dat;
Finale – la sfârșitul tratamentului pentru a verifica datele punând în evidență valoarea variabilului.
Abia după efectuarea testărilor finale voi face diferența dintre valorile obținute inițial și cele obținute la finele programului, iar pentru această etapă voi recomanda pacientelor folosirea unor parametrii cu tendințe centrale. Iar finalul studiului de caz voi concluzionează toată activitatea și voi fac recomandări.
3.2 Teste și recomandări efectuate
Examenul somatoscopic este prima metodă clinică de evaluare a eventualelor modificări de postură, iar împreună cu acesta se realizează și examenul clinic al aparatelor și sistemelor. Pentru un examen corect și obiectiv se desfășoară la cadrul antropometric, la o temperatură confortabilă corpului uman 21-22°C, lumina să fie cât mai naturală, pacienta să fie doar în slip, analiza se efectuează din față, spate și profil, atât static cât și dinamic.
Examenul clinic ginecologic – ca și regulă atât pentru pacientele gravide cât și pentru celelalte examenul clinic ginecologic trebuie efectuat cel puțin o dată pe an. Un examen ginecologic complet consta în:
Anamneza cât mai elaborată
Examen general – ne dă date exacte despre talie, greutate, dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, pilozitate, distribuția țesutului adipos dar și posibile afecțiuni ale organismului. Greutatea corporală este importantă, deoarece în timpul sarcinii femeia ia în greutate în jur de 11-13 Kg (în unele cazuri poate și mai mult). În general după expulzia fătului aceasta mai rămâne cu câteva kilograme în plus, iar ca orice femeie după naștere își dorește să revină la greutatea avută înainte de sarcină.
Indicele Quetelet este raportul dintre greutatea (în grame) și talia (în cm).
Indicele Quetelet = G(g) / T(cm).
Fig. 3.1 – valori ale BMI
Examenul sânilor: se efectuează prin palparea și inspecția sânilor. Se urmărește mărimea sânilor, anomaliile congenitale de formă sau de volum, prezența unor inflamații, noduli, traumatisme sau tumori la nivelul sânilor.
Examenul ginecologic propriu-zis în cazul nostru examenul local: se va efectua pe masa ginecologică și constă în inspecția vulvei și a perineului, recoltarea secrețiilor vaginale, tușeu vaginal și tuseu rectal.
Inspecția vulvei și a perineului evidențiază:
anomalii congenitale ( dezvoltarea excesivă a clitorisului în volum);
dezvoltarea în mod excesiv a pilozității și a labiilor;
colorația regiunii;
existența unor boli dermatologice (pemfigus, impetigo);
mărimea distanței ano-valvulare.
Recoltarea secrețiilor vaginale – vaginul este acoperit de o mucoasă ce nu conține glande, deci, conținutul vaginal este impropriu numit "secreție vaginală". Conținutul vaginal are un este aspect alb-laptos, este în cantitate mică, nu are miros și are rolul de a menține umezirea mucoaselor genitale. Mai are în compoziție și transsudat al mucoasei vaginale, secreție uterină și floră microbină saprofită. Cea din urmă are rol de apărarea a vaginului împotriva infecțiilor. În caz de distrustrugere a barierei de aparărea vaginului, se produce o modificare a florei microbiene vaginale, pătrunzând germeni din mediul extern.
În cazul în care este necesară prelevarea conținutului vaginal este necesară stoparea raporturilor sexuale, a tratamentelor locale și a spălăturilor vaginale cu cel puțin 48 de ore înainte de recoltare. Pacienta în poziție ginecologică, i se evidențiază vaginul, iar cu ajutorul unor spatule va fi prelevat de pe pereții vaginului cu ajutorul unei baghete de sticlă sau pipite conținutul vaginal.
Tușeul vaginal se efectuează cu mănuși sterile din latex sau cauciuc, medicul va fi plasat va introduce unul sau două degete (arătătorul și degetul mijlociu) în vagin și va plasa mâna liberă pe abdomenul femeii (mâna de pe abdomem compresează având rolul de a împinge în jos organele genitale interne și să le facă mai accesibile mâinii care este introdusă în vagin. La tușeul vaginal se poate palpa colul uterin, corpul uterin și vaginul.
Tușeul rectal medicul introduce un deget în rectul femeii. Un tușeu necesar pentru explorarea organelor genitale interne. Are o precizie destul de mare în a disgnostica cât de mult s-a extins cancerului de col sau procesele maligne genitale. Este util în examinarea uterelor retroversate și diagnostichează herniilor de rect.
Cu ajutorul tușeului vaginal putem face o apreciere a bilanțului muscular, comparând în mod obiectiv tonusul, forța și rezistența mușchiului perineal. Pentru această apreciere există un sistem de cotare internațională ce a fost adoptat și în România, sistemul are o scare de la 0 la 5 unde:
f0 –mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă;
f1 – contracția este modestă, dar nu se execută o mișcare, se poate estima doar pentru mușchii superficiali, pentru cei profunzi nu se observă nici o diferență între f0 și f1;
f2 – este realizată o contracție prin care numai prin anularea gravității;
f3 – contracția este suficientă pentru a învinge în condiții gravitaționale dar fără o altă rezistență;
f4 – contracția este realizată contra gravitației și împotriva unei rezistențe medii;
f5 – contracția este realizată contra gravitației și împotriva unei rezistențe maximale, sau o rezistență maximală. .
Deoarece studiul se efectuează pe femei ce abia au născut și suferă de acestă insuficiență perineală, nu vom da atenție doar acestui aspect , ci trebuie să luăm în calcul pulsul, tensiunea arterială, pentru că în această perioadă riscul de a dezvolta o hemoragie internă este foarte ridicat.
Pe lângă toate acestea, în prima zi după o naștere normală, kinetoterapeutul va mai efectua și o serie de teste specifice perineale, pentru “reflexului de reținere’’ la tuse, ce se realizează astfel: pacienta în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și tălpile pe sol va ține în gură un tub de 70 mm lungime cu un diametru de 8-10 mm. Kinetoterapeutul va cere pacientei următoarea acțiune: suflarea prelungită a aerului prin tub ca într-un acces de tuse, în acest moment va trebuie să apară contracția abdomino-perineală însoțită de o împingere de jos în sus. Dacă se observă o acțiune inversă înseamnă că odată cu tusea se produce o dispersie a forței perineale.
Musculatura perineală poate fi intactă fără prezența unei rupturi, însă nu are funcționalitate normală, ceea ce va determina o insuficiență perineală care va determina afecțiuni patologice urogenitale precum incontinență urinară, instabilitate vezicală, prolaps.
Studiul se realizează în cadrul Secția de Recuperarea a Spitaluil de Ostretică-Ginecologie Prof. Dr. Panait, în perioada 5.10.2014 – 19.12.2014, durata studiului a fost de 10 zile pentru fiecare caz împarte. Toate datele sunt obținute de la paciente, în sala de recuperare. Menționez că nu dețin anexe pentru cazurile prezentate, pacientele exprimandu-și dorința de a li se păstra intimitatea cuvenită.
La studiu au luat parte 3 femei din domenii diferite, cu un stil de viață diferit, dar care în principiu au același diagnostic de bază, naștere pe cale naturală și prezența unei ușoare incontinențe urinare ce creează discomfort.
3.3 Prezentarea cazurilor
CAZUL I
Vârstă – 26 ani;
Data prezentării – 18/10/2014;
Motivele prezentării – recuperare după o naștere normală la termen (o lună de la naștere); insuficiență perineală ce determină o incontinență urinară ușoară în cazul eforturilor intense și de lungă durată.
Antecedente patologice – apendicectomie, cifoscolioză;
Antecedente sociale:
statut social – căsătorită;
profesie – învățătoare;
mediu familial – obiceiuri cotidiene, consum de alcool, tutun și cafea;
obiceiuri alimentare – regim adecvat;
Examen clinic general după naștere:
înălțime 168 cm, greutate 72 kg, BMI – 25.51%.
Sistem musculo adipos – musculatura abdomino-pelvi-perineală este flască;
Sistem ganglionar – nepalpabil;
Sistem osteo-articular –prezentă o cifoscolioză;
Aparat respirator – torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, ritmul respirator 15R/min;
Aparat cardiovascular – cord în limitele normalului, zgomote cardiace ritmice;
tensiune aterială – 140/60 mm Hg;
frecvență cardiacă – 81 bătăi/min;
temperatură – 36 grade C;
Examanul local: tușeu vaginal – structurile sunt integre, fără modificări majore.
La testul Boney Marcketti – pacienta nu prezintă pierderi de urină în cazul unui efort, ceea ce determină că jocțiunea uretro-vaginală fixează foarte bine, la fel și în cazul testului Q nu se prezintă nici o modificare, iar cazul testul Narik pacienta scapă picături de urină doar în timpul efortului la scurt timp după începerea antrenamentului.
Evoluție – stare generală satisfăcătoare;
Începerea programului kinetic – din prima zi de la naștere, tot în prima zi s-a realizat testul specific perineal pentru a se testa „reflexul de reținere” la tuse.
După efectuarea unui test de efort, unde pacienta a făcut 10 genoflexiuni cu sau fără sprojin, s-a observat o proastă adaptare a organismului rezultând astfel o creștere a frecvenței cardiace la 121 bătăi/min., tensiunea arterială a crescut și ea la 150/80 mm Hg, ritmul respirator la 19R/min. Și al temperaturii la 37,5 grade C. În timpul sarcinii pacienta nu a urmat un program de kinetoterapie, având în vedere ca în al treilea trimestru de sarcină a suferit o cadere a boltei plantare din cauza greutății corpului. După o naștere normală programul de kinetoterapie se aplică din prima zi începând cu exerciții de respirație cu dozarea treptată a efortului, în cazul de față se vor lucra exerciții specifice pentru ridicarea bolții plantare.
CAZUL II
Vârstă – 24 ani
Data prezentării – 27/10/2014
Motivele prezentării recuperare după o naștere normală la termen (6 luni de la naștere), cu durere lombosacrată în timpul sarcinii și incontinentă urinară;
Antecedente patologice – rujeolă și hepatită;
Antecedente sociale
statut social – căsătorită;
profesie – casnică;
mediu familial – obiceiuri cotidiene, consum de cafea;
obiceiuri alimentare – regim alimentar dezodonat;
Examen clinic general după naștere
înălțime 171 cm, greutate 73 kg, BMI – 24,96%;
Sistem musculo adipos – musculatura abdomino-pelvi-perineală este flască dar și tulburări de tonus la nivelul musculaturii membrelor inferioare;
Sistem ganglionar – nepalpabil;
Sistem osteo-articular –pacienta prezintă o lordoză;
Aparat respirator – murmurul vezicular prezent pentru ambele arii pulmonare, pacienta prezintă un torace normal conformat, ritmul respirator 16R/min;
Aparat cardiovascular – cordul are dimensiunile normale și sunt prezente zgomotele cardiace ritmice;
tensiune aterială – 140/80 mm Hg;
frecvență cardiacă – 85/min;
temperatură – 37,5 grade C;
Examanul local: tușeu vaginal – structurile sunt integre, fără modificări majore.
În cazul testului Boney Marcketti – pacienta nu prezintă pierderi de urină în cazul unui efort, ceea ce determină că jocțiunea uretro-vaginală fixează foarte bine, la fel și în cazul testului Q nu se prezintă nici o modificare, iar cazul testării prin metoda Narik pacienta scapă picături de urină doar în timpul efortului de intensitate moderată.
Evoluție – în general starea este bună;
Începerea programului kinetic – începe din prima zi după naștere, o dată cu începerea programului kinetic se realizează și testarea specifică perineului, ce urmărește „reflexul de reținere” la tuse.
Programul kinetic începe cu exerciții specifice lordozei, se evita mișcarea de extensie a coloanei, pentru acest lucru ne putem ajuta de o centura trohanteriană ce ajută la scoaterea din tensiune a regiunii lombosacrate iar pe langa aceste exerciții se prescrie și un tratament antalgic pentru a diminua durerile.
CAZUL III
Vârstă- 33 ani;
Data prezentării – 1/11/2014;
Motivele prezentării – recuperare după o naștere cu epiziotomie (4 luni de la naștere), insuficiență perineală ce determină o incontinență urinară ușoară în cazul eforturilor intense și de lungă durată;
Antecedente patologice – hepatită, gastrită.
Antecedente sociale
statut social – căsătorită
profesie – ingineră
mediu familial – obiceiuri cotidiene, consum de cafea, alcool și tutun;
obiceiuri alimentare – regim alimentar dezordonat;
Examen clinic general după naștere
înălțime 165 cm , greutate 65 kg, BMI – 23,88%;
Sistem musculo adipos – cicatrice perineală post-operatorie, plus o musculatură flască;
Sistem ganglionar – nepalpabil;
Sistem osteo-articular – integru;
Aparat respirator – torace nornal, murmur vezicular prezent în ambele arii pulmonare, ritmul respirator 18R/min;
Aparat cardiovascular
tensiune aterială – 140/70 mm Hg;
frecvență cardiacă – 93/min, prezintă tahicardie;
temperatură – 38 grade C;
Examanul local: tușeu vaginal – structurile sunt ușor lezate din cauza epiziotomiei, în curs de refacere.
La testul Boney Marcketti – pacienta prezintă câteva picături de urină în cazul unui efort de intensitate maximă, ceea ce determină că jocțiunea uretro-vaginală nu fixează in totalitate, la fel și în cazul testului Q se prezintă ușoare modificari la eforturi maximale, iar cazul testul Narik pacienta scapă picături de urină semnificative în timpul efortului de intensitate moderată și la scurt timp după inceperea activității fizice..
Evoluție – favorabilă;
Începerea programului kinetic – se așteaptă indicațiile medicului pentru a se interveni cu tratament kinetic.
Pacienta a urmat un tratament kinetic în timpul sarcinii și se poate observa mai jos diferențele foarte mici dintre tensiunea arterială din prima zi după naștere si cea efectuată în urma unui efort dozat, iar aceasta este de 150/40 mmHg iar ritmul respirator de 19R/min. Frecvența cardiacă reintră și ea in limitele normalui cu 84bătăi/min. Prin tratament kinetic se dorește recăpătarea în limitele normalului a forței mușchiului perineal chiar si după o epiziotomie.
Fig. 3.2 – Tipuri de epiziotomii
3.4 Tratemetul Kinetic
În urma consultului de specialitate pacientelor li s-a recomandat efectuare tratamentului kinetic, timp de 10 zile, în cadrul Secției de Recuperare a Spitalului Clinic de Obstretică-Ginecologica Prof. Dr. Panait Sîrbu. Protocolul de recuperare zilnică a fost stabilit împreună cu pacienta și plecând de la ce poate executa la momentul prezentării.
3.4.1 Scopul tratamentului kinetic
Programul de kinetoterapie are în vedere ameliorarea stării de anxietate, dobândită în urma nașterii, scoaterea pacientei din sfera aceasta facând-o să conștientizeze faptul ca trebuie să urmeze cu strictețe acest program pentru sănătatea ei. Nu în ultimul rând se va lucra pentru corectarea insuficienței perineale ce duce la o incontinență urinară.
Scopul tratamentului kinetic nu este doar acela de a trata incontinența și de a ameliora starea de anxietate. Privind ca o perspectivă de viitor, pentru următoare sarcină musculatura planseului pelvin va fi foarte bine dezvoltată, astfel nu va mai avea de suferit, iar nașterea se va efectua mult mai ușor, fără a mai lasă semne asupra organismului.
3.4.2 Obiectivele tratametului kinetic
Cele urmărite obiective în efectuarea programului kinetic sunt:
Combterea durerii;
Obținerea relaxării;
Relaurea respirației normale;
Refacerea tonusului musculaturii pelvi-perineale;
Ridicarea în așezat la marginea patului și în ortostatism;
Înlăturarea hipotoniei musculaturii planșeului anterior;
Tonifierea musculaturii abdominale și a musculaturii perineale;
Menținearea unui aliniament corporal corect;
Reducerea greutății corpului;
Menținerea parametrilor respiratori în limitele normalului;
Educarea mamei pentru efectuarea activităților de timp liber și a activităților materne;
Trecerea din decubit dorsal în decubit ventral și din decubit dorsal în decubit lateral;
Învătarea tehnicii de alăptare.
Datorită modificării presiunii intraabdominale cauzată datorită efortului depus în cazul în care pacienta strănută, sau își modifică poziția corpului. Starea determinată de această incontinență este foarte deranjantă, în primul din cauza mirosului de urină, cât și pentru faptul că produce o iritație la nivelul mucoasei vulvare, dar și a tegumentelor de la nivelul regiunii perineale.
Programul de kinetoterapie se aplică la pacientele cu incontinență urinară de efort, cu o singură condiție, acestea să nu fi suferit vreo leziune anatomo-clinică a aparatului de ancorare și susținere a colului vezical.
3.4.3 Mijloacele folosite în tratamentul kinetic
Exercitțiile Kegel sunt cele indicate atât înainte cât și după naștere, în cazul în care pacienta a suferit o intervenție chirurgicală minimă precum epiziotomiase recomandă ca pacienta să aibe în vedere anumite principii ce i le comunică kinetoterapeutul în sala de recuperare, exercițiile se vor efectua ducpă cum urmează:
Regula celor 10 – 10 repetări, o câte 10 secunde repetarea de 10 ori pe zi;
Alegerea poziției din care se execută exercițiile – ortostatism, din așezat, decubit dorsal cu prijinirea capului pe o pernă;
La exercițiile cu „jetul de urină” se urmarește ca de la o ședință la alta pierderea să fie cât mai mică;
Se recomandă practicarea exercițiilor respiratorii.
Masajul Perineal , exercițiile de respirație se vor urma întocmai indicațiile kinetoterapeutului, aceste exerciții se pot efectua sși acasă de către pacientă, de două ori pe zi, împreună cu o serie de exerciții învățate în sala de kinetoterapie. Pacientele prezentate în studiul de caz au programul de kinetoterapie bazat doar pe exercițiile Kegel, deoarece alte mijloace de utilizare nu au fost disponibile în timpul cercetării.
3.4.4 Indicațiile tratametului kinetic
Se execută zilnic cu o oră/două înainte de masă; .
Exercițiile nu se vor lucra pe un fond dureros;
La apriția dispneei, oboselii sau a durerilor toracice, se indică stoparea exercițiului;
Programul kinetic va începe cu un masaj stimulat și se va termina cu o metodă de relaxare;
Creșterea efortului se face progresiv, se va ține însă cont și de pregătirea fizică anterioară, nu se lucrează în regim de încărcare și după orice exercițiu este indicată relaxarea;
Programul să varieze de la o zi la alta, deoarece starea pacientei va fi variată, dar și faptul că evoluția și scopul pacientelor este diferită;
Pacienta este atentă la exerciții, iar kinetoterapeutul îi va prezenta beneficiile tratamentului kinetic (realizarea corectă a xercițiilor o va ajuta să se recupereze mai ușor, aspectul fizic i se va îmbunătăți, va scădea în greutate);
Pacienta în timpul programului de kinetoterapie va purta îmbrăcăminte lejeră;
Camera unde se lucrează trebuie să fie mereu aerisită și igienizată.
exerciții Kegel este recomandat din a 4-a zi, în primele trei se execută exerciții usoare de contracție a musculaturii pelvi-perineale.
3.5 Protocolul kinetoterapeutic
Exerciții Kegel – program de recuperare: înainte de a se începe programul de kinetoterapie pacienta va trebui să își golească vezica și se adoptă cea mai confortabilă poziție pentru efectuarea exercițiilor.
Decubit dorsal se execută contracții lente a musculaturii planșeului pelvin în mod progresiv, se menține contracția timp de 3 secunde, apoi relaxează treptat, se repetă mișcarea de 10-15 ori, la fiecare 5 repetări creștem și timpul cât se menține contracția (3, 6, 9 secunde);
Același exercițiu se poate executa din ortostatism, în poziție de genuflexiune, în momentul flexiei genunchilor musculatura planșeului pelvin se relaxează, iar în momentul extensiei musculatura se contractă progresiv și invers, se repetă mișcarea de 15-20 de ori, alternând momentul contracției cu flexia și extensia.
Pacienta în ortostatism, va realiza contracții ale musculaturii pelvine de tip pulsatil, acestea constau în contracții rapide, urmate imediat de relaxare în același ritm pulsatil.
.
Decubit dorsal cu genunchii în flexie, pacienta mimează acțiunea de împinde un obiect spre exterior, ca de exemplu în timpul nașterii.
Exerciții cu jetul de urină, când apare senzația de micțiune pacienta va da drumul jetului de urină, iar după 5 secunde de scurgere va opri scurgerea, menținând contracția timp de 10 secunde, apoi relaxează 5 secunde, procesul se repetă până în momentul în care vezica urinară este complet goală.
Aceleși exercițiu se poate realiza și cu injectarea de ser fiziologic în vezica urinară a pacientei.
În cazul în care pacienta nu se descurcă singură în efectuarea exercițiilor, kinetoterapeutul va veni în ajutorul acesteia cu anumite dispozitive, astfel avem dispozitivul Kegel, creat special pentru a antrena musculatura pelvina, dar mai ales mușchiul pubocavernos, poate fi sub forma de bară, arc sau bulbi cauciucați. Aceste dispozite nu sunt necesare pentru a efectua exercițiile Kegel, dar sunt benefice în cazul unei relaxări musculare mai severe.
Ganterele vaginale sunt si ele niște dispozitive ce ajută la practicarea exercițiilor, sunt niște tampoane din metal, învelite în plactic ce se introduc în vagin, exercițiile cu acest dispozitiv sunt de tipul contracțiilor prelungite, o dată introdus în vagin se încearcă mențineare lui cât mai mult timp.
Bile Ben Wa sunt niște carcase sferice din metal în interiorul cărora se găsește o greutate ce se rotește. Bilele Ben Wa pot avea dimensiuni și greutăți diferite, cele două bile sunt prinse intre ele de o ață ce are rolul de a le „recupera” din vagin. Exercițiile cu acest tip de dispozitive, sunt printre cele mai benefice, antrenând musculatura platformei pelvine foarte bine. Aceste exerciții constau în introducerea bilelor în vagin, pacienta va încerca să țină bilele înauntrul vaginului în timp ce trage de ața atașată.
Fig. 3.3 – Bile Ben Wa
Pe lângă exercițiile de gimnastică Kegel mai adăugam și exerciții de respirație, după care voi realiza un protocol de recuperare pentru fiecare pacientă împarte, în funcție de specificațiile acestora.
Exerciții de gimnastică respiratorie În timpul exercițiilor respiratorii trebuie respectate următoarele reguli:
inspirul se face pe nas și expirul pe gură;
inspirația este lentă și profundă;
timpul expirației trebuie să fie de două ori mai mare decât cel al inspirației;
în timpul expirației se pronunță sunetul „S”.
Exemple de exerciții:
Din decubit dorsal:
1. palmele pe abdomen, se execută un inspir profund cu ridicarea peretelui abdominal, urmat de un expir lent cu pronunțarea sunetului „S” și coborârea abdomenului; 10 repetări, 10 serii cu pauză de 30 de secunde.
2. degetele sunt întrepatrunse în dreptul coastelor se respiră astfel încât în inspir degetele să se depărteze, iar în expir să se apropie; 10 repetări, 10 serii cu pauze de 30 de secunde între serii.
3. genunchii îndoiți, tălpile sprijinite de pat, ducerea brațului stâng spre șoldul drept, concomitent cu ridicarea capului și umerilor, inspirație, apoi ducerea brațului stâng oblic sus, cu răsucirea capului spre stânga, expirație; același exercițiu se va face și cu brațul drept; 10 repetări, 10 serii cu pauze de 30 de secunde între serii.
4. cu genunchii îndoiți, tălpile sprijinite de pat, ducerea ambilor genunchi la piept cu ajutorul brațelor, inspirație, revenire cu expirație; 10 repetări, 10 serii cu pauze de 30 de secunde între serii.
Aceste exerciții sunt recomandate atât ca metode de relaxare în cazul eforturilor de lungă durată, și în perioada imediată după naștere, când nu se pot executa nici un fel de exerciții.
Din așezat:
1. aplecarea trunchiului înainte cu brațele încrucișate pe abdomen, inspirație, ridicarea trunchiului cu ducerea brațelor lateral, expirație; 10 repetări, 10 serii cu pauze de 30 de secunde între serii.
2. cu palmele pe genunchi, se realizează golirea plămânilor, apoi se inspiră concomitent cu ducerea brațului stâng oblic sus, coborârea brațului în poziția inițială, expirație; același exercițiu cu brațul drept; 10 repetări, 10 serii cu pauze de 30 de secunde între serii.
Kinetoterapie pentru lunile 1-2 după naștere:
Din poziția stând:
1. Stând fandat cu piciorul stâng înainte: se execută mișcări de brațe ca la box, cu răsucirea alternativă a trunchiulul; după care pacienta relaxează. Se repetă de 5 ori pentru fiecare picior.
2. brațele extinse lateral, piciorul stâng încrucișat peste dreptul cu sprijin pe vârf: se execută o ușoară genuflexiune cu ducerea genunchiului stâng în lateral și sprijin pe partea laterală a plantei, concomitent cu genuflexiunea se execută și o contracție a planșeului pelvin. Se repetă de 10 ori exercițiul.
3. alergare pe loc apoi cu deplasare, urmată apoi de sărituri consecutive pe un picior, pacienta se concentrează asupra musculaturii perineale de a o menține într-o contracție continuă. Se repetă exercițiul de 10 ori, 10 serii întercalând între acestea exerciții de respirație descrise mai sus.
Din poziția așezat
1. Așezat, cu sprijin pe ambele mâini se execută ridicarea piciorului drept în sus și latera apoi se revine, pacienta se concentrează asupra musculaturii perineale să fie menținută în contracție, ca și cum ar dori să țină ceva în interiorul vaginului. Se repetă exercițiul de 10 ori a câte 10 serii întercalând între acestea exerciții de respirație.
2. Așezat pe piciorul drept îndoit, stângul ridicat și întins înainte. Se încearca prinderea vârfului piciorului stâng cu ambele mâini se execută o ușoară flexie a trunchiului înainte simultan cu ducerea piciorului în lateral cu ajutorul brațelor Se repetă exercițiul de 5 ori pentru fiecare picior a câte 5 serii pentru fiecare picior întercalând între acestea exerciții de respirație descrise mai sus.
3. Așezat cu picioarele întinse înainte, planta în flexie dorsală, trunchiul îndoit înainte cu sprijin pe palme în dreptul șezutei se execută extensia trunchiului cu ridicarea bazinului o dată cu îndoirea genunchilor, capul pe spate după care se revine în poziția inițială. Se repetă exercițiul de 10 ori, 10 serii întercalând între acestea exerciții de respirație descrise mai sus.
Din decubit dorsal/lateral:
1. Culcat dorsal cu picioarele la verticală: se execută flexii plantare și dorsale ale a picioarelor, pe momentul flexiei dorsale pacienta contractă musculatura perineală, în flexia dorsală relaxează. Se repetă exercițiul de 10 ori a câte 10 serii.
2. Decubit lateral drepta/stânga, cu picioarele îndoite, genunchii orientați lateral, brațul drept sub cap, stângul/dreptul îndoit sprijinit înainte: se împinge în palme și se trecere în așezat cu sprijin pe antebrațul drept/stâng, îndoirea trunchiului lateral stânga/dreapta simultan cu ridicarea și întinderea piciorului stâng lateral, dreptul/stângul se menține îndoit, cu vârful la genunchiul celuilalt picior, Se repetă exercițiul de 10 ori, 10 serii întercalând între acestea exerciții de respirație.
Program pentru lunile 3-4 după naștere
Din poziție stând
1. Stând mâna dreaptă/stângă sprijinită la perete, piciorul drept ridicat înapoi, cu mâna stângă/dreaptă se apucat de vârfurile degetelor de la picioare trunchiul realizează o mișcare de arcuirea și răsucirea lateral stânga/dreaptă, trăgând în sus de vârful piciorului, exercițiul se repetă de 10 ori a câte 10 serii, între serii sunt introduse exerciții de respirație, pacienta realizează control asupra musculaturii pelvine.
2. Stând pe vârfuri, brațele lateral se execută depărtarea piciorului stâng/drept concomitent cu îndoirea trunchiului înainte, palmele vin în ajutor și sunt sprijinite pe sol, se repetă de 10 ori a câte 10 serii, între serii sunt introduse exerciții de respirație, pacienta realizează control asupra musculaturii pelvine.
3. Stând în fandare laterală pe piciorul drept/stâng, palmele pe șolduri se execută săritiri cu trecerea din fanadare în stând departat, concomitent cu această mișcare brațele sunt extinse spre înainte finalizând cu o bătaie din palme, pe timpul fandării se execută contracția musculaturii perinele, se repetă de 10 ori a câte 10 serii, între serii sunt introduse exerciții de respirație, pacienta realizează control asupra musculaturii pelvine.
Din poziție așezat
1. Așezat cu piciorul stâng/drept îndoit, piciorul drept/stâng întins , brațele extinse deasupra capului, degetele întrepătrunse, trunchiul se află într-o ușoară extensie se execută ridicarea șezutei cu trecerea greutății pe piciorul drept/stâng îndoit, o dată cu flexia trunchiului și ducerea brațelor spre înapoi se repetă de 10 ori a câte 10 serii, între serii sunt introduse exerciții de respirație, pacienta realizează control asupra musculaturii pelvine.
2. Așezat cu o pernă sub gambe, antebrațele sprijinite pe sol se execută ridicarea membrelor inferioare în echer cu efectuarea de balans, după care revenire lentă la poziția inițială, se repetă de 10 ori a câte 10 serii, între serii sunt introduse exerciții de respirație, pacienta realizează control asupra musculaturii pelvine.
Din poziție decubit dorsal:
1. Culcat dorsal, cu genunchii îndoiți, apucat cu mâinile de glezne: 1-2 ridicarea bazinului, menținând priza pe glezne și împingerea accentuată a bazinului în sus cu arcuire; 3-7 aceleași mișcări ca la timpii 1-2 în continuare; 8 revenire în poziția inițială. Se repetă de 2 x 8 timpi.
Programul pentru lunile 5-6 după naștere
Din poziție stând:
1. Stând depărtat cu un cordon (baston) ținut orizontal sus, apucat de capete de voie, circumducția trunchiului cu fandare lateral stânga și cu extensia cât mai mare a trunchiului pe spate și prin fandare laterală dreaptă, apoi revenire de voie. Se execută de 4 x 8 alternativ, cu pauză la nevoie. Cordonul chiar dacă nu este elastic se tracționează cu forța, iar la reveniri se slăbește tracțiunea.
2. Stând: cumpănă facială liberă sau cu sprijin la perete. Este un exercițiu de echilibru și eficient pentru tonificarea musculaturii spatelui. Se execută alternativ de 4-6 ori. În timpul cumpenei trunchiul poate fi deasupra orizontalei, la orizontală și sub orizontală, cu și fără sprijin.
3. Stând pe genunchi: de voie îndoirea trunchiului înainte cu sprijin pe palma dreaptă și ridicarea bazinului cu răsucirea trunchiului la stânga cu arcuire, cu ambele palme sprijinite înainte, împingere în stând depărtat și revenire de voie în poziția inițială. Se repetă de 4 ori, alternativ, cu menținere.
4. Stând depărtat cu genunchii îndoiți, mâinile pe șolduri: 1-4 ușoară deplasare laterala cu sărituri mici ca mingea, paralel și foarte aproape de sol, menținând genunchii semiîndoiți; 5-8 aceeași cu deplasarea în sens opus cu aplecarea trunchiului la orizontală cu brațele înapoi, degetele încleștate. Se execută de 4 x 8 timpi, alternativ.
Din decubit dorsal:
1. Culcat dorsal cu brațele lângă corp: de voie ridicarea bazinului cu sprijin pe sol numai pe palme și călcâiele o dată cu depărtarea picioarelor, ,,puntea''. Toate articulațiile se păstrează bine întinse, cu menținerea poziției 4-6 și revenire de voie. Se execută de 4 ori. La repetări se poate mări dificultatea prin menținerea bazinului cât mai sus cu răsuciri alternative cu pauze scurte de odihnă.
2. Culcat dorsal, cu mâinile la ceafa, cu o minge ținută între glezne de voie, leagănul pe spate cu ridicarea alternativă a picioarelor și trunchiului. Aceeași se execută și din culcat facial, cu brațele sus. Se repetă de 8 -10 ori pe fiecare parte
Din așezat:
1. Așezat pe sol cu genunchii îndoiți și depărtați, rezemat cu spatele de marginea patului, brațele lateral sprijinite pe pat: de voie ridicarea bazinului (semipod) cu extensia trunchiului, genunchii ușor îndoiți, brațele întinse, apoi îndoirea trunchiului înainte cu arcuiri libere. Se repetă de 4-6 ori.
2. Așezat pe coapsa dreaptă, cu o minge medicinală ținută înainte: ducerea brațelor sus, cu îndoirea trunchiului la stânga, cu arcuire, apoi revenire. Se repetă de 6-8 ori, alternativ.
3. Așezat cu mâinile sprijinite înapoi: ridicarea bazinului cu extensia trunchiului, menținând poziția cu contracție izometrică 4-5 sec., întoarcere 180o la stânga în sprijin culcat facial cu extensia trunchiului, cu menținerea poziției câteva secunde cu contractie izometrică cu relaxare. Se repetă de 3-4 ori.
Din decubit ventral și derivate:
1. "Bărcuța". Culcat facial pe sol,cu picioarele sprijinite la nivelul coapselor pe marginea patulul: extensia trunchiului cu aducerea vârfurilor cu ambele mâini, genunchii îndoiți și depărtați, menținând poziția 4-6 sec. Revenire cu relaxare și trecere în culcat dorsal și ducerea picioarelor peste cap. Se repetă de 2-3 ori. Este contraindicat persoanelor cu lordoză.
2. Sprijinit ghemuit pe un picior, celălalt întins înapoi: 1-8 schimbarea poziței picioarelor prin ușoare sărituri, capul sus, spatele drept. Se execută de 2 x 8 timpi. Săritura se poate executa simultan cu ambele picioare de voie.
Programul pentru lunile 6-7 după naștere
Din poziție stând:
1 . Stând depăr tat, cu un cordon ținut ori zontal înainte-jos: 1 ridicarea brațelor sus, trăgând lateral de capetele cordonu lui ; 2 îndoirea răsucită a trunchiului înainte la stânga; 3 arcuire de trunchi; 4 reven ire; 5-8 ace Ieași mișcări ca la timpi i 1-4 în partea cealaltă. Se repetă de 2 x 8 timpi.
2. Stând: 1-2 rulare pe spate cu apuca rea vârfurilor; 3-4 ducerea picioarelor depărtate cu elan peste cap; 5-8 revenire în poziția inițială. Se repetă de 5-6 ori. Exer cițiul solicită în special mus culatura abdominală și a membrelor inferioare.
3. Stând cu o mână sprijinită lateral: de voie săritură cu forfecarea picioarelor înainte-înapoi, cu impuls pe piciorul convenabil. Se repetă progresiv, în serii de câte 16-20 de forfecări, din ce în ce mai înalte și cu balansări cât mai ample ale picioarelor în funcție și de posibilități și de antrenament, urmate de mișcări de respirație.
4. Stând depărtat, brațele înainte-jos, ținând în mâini capetele cordonului trecut pe sub piciorul biroului: 1-3 extensia trunchiului trăgând cordonul o da t ă cu depărtarea brațelor lateral-jos; 4 revenire; 5-8 ace leași mișcări. Se repetă de 4 x 8 timpi, cu relaxarea de voie și mișcări compensatorii de îndoirea trunchiului înainte.
5. Stând: 1 fandare mare spre stânga, cu sprijin pe mâna stângă, palma dreaptă la ceafă: 2-3 două arcuiri din șold: 5-8 aceleași mișcări se execută în partea cealaltă. Se repetă de 6 x 8 timpi.
Din decubit dorsal:
3. Culcat pe spate, cu un pui de pernă ținut între glezne, brațele lângă corp: 1-2 ridicare în așezat echer, cu mâinile sprijinite înapoi pe sol; 3-6 luarea pernei dintre glezne cu menținerea poziției, ridicând brațele sus; 7-8 revenire în poziția inițială. Se repetă de 3-4 x 8 timpi.
Din așezat:
1. Așezat pe taburet, cu picioarele depăr tate, vârfurile sprijinite , brațele sus ținând în mâini un săculeț de nisip: 1-4 semirotarea simplă a trunchiului spre stâga și revenire pe același traseu: 5-8 aceași în partea dreaptă. Se repetă de 4 ori.
2. Așezat pe genunchii cu spijin pe călcâie ,apucat cu mâinile de glezne: 1- 2 extensia trunchiului cu trecere în culcat dorsal; 3-4 ridicarea șezutului presând în palme cu menținerea prizei pe glezne; 5-6 aceleași mișcări ca la timpii 3-4; 7-8 revenire. Se repetă de 2 x 8 timpi.
Programul kinetic după o naștere normală cu epiziotomie
În primul rând trebuie să se țină cont de anumite principii specifice care se aplică după o naștere unde s-a intervenit altfel decât cea normală.
Tratament :
Nu se lucrează pe un fond dureros.
Exercițiile se execută zilnic cu o oră înaintea mesei sau cu două ore după masă.
Efortul fizic este moderat, exercițiile se opresc la apariția oboselei.
Se opresc exercițiile la apariția metroragiilor (sângerări)
Nu se lucrează cu îngreuieri, efortul fizic crește progresiv și se alternează cu relaxarea.
Ședința de kinetoterapie începe cu un masaj și se sfârșește cu relaxarea.
Exercițiile Kegel se execută doar din a-4-a zi a programului kinetoterapeutic.
În primele 3 zile sunt preferate exercițiile de conștientizare a contracțiilor mușchilor pelvi-perineali și exerciții respiratorii. După cicatrizarea completă se încep exercițiile din programul kinetoterapeutic după o naștere normală doar fără a forța, fără îngreuieri.
Programul kinetic la femeile cu durere lombosacrată de sarcină
Durerea lombosacrată se întâlnește la 30-40% dintre gravide, debutează în a-12-a săptămână de sarcină și se accentuează în ultimul trimestru. Obișnuit dispare după naștere, dar sunt cazuri în care persistă până la 6 luni după naștere.
Tratament :
Este nevoie de o postură corectă și program regulat de exerciții fizice cu accent pe
biomecanica lombară.
Purtarea încălțămintei cu talpă ortopedică, cea cu toc accentuează lordoza lombară și
crește stresul de forfecare la nivelul coloanei lombare și sacrului.
Dacă merge mult pe jos este bine să se poarte o centură elastică trohanteriană.
Așezarea unui picior pe un taburete va relaxa mușchiul ilio-psoas și prin înclinarea
pelvisului spre înainte scade solicitarea coloanei lombare și a mușchilor paravertebrali.
Se vor efectua exerciții care să asigure poziția neutră a coloanei, retroversia bazinului și se are în vedere scăderea stresului lombar.
Exerciții realizate de kinetoterapeut prin tușeul vaginal
punerea în tensiune a mușchilor ridicători anali realizată prin apăsarea în jos și în spate a musculaturii până la cursa ei maximă
strech-reflexul sau reflexul de întindere, întinderea intensă a musculaturii în jos pentru a solicita reflexul miotactic de întindere
exerciții contra rezistență; Pacienta stă în poziția ginecologică și kinetoterapeutul introduce degetele în vagin foarte profund, depărtându-le lateral ca o foarfecă. Contracția împotriva rezistenței este de 6 sec iar pauza de 12. Se practică 3 serii a câte 20 de repetări. Acest tip de tonifiere se realizează concomitent cu exerciții respiratorii.
se mai fac ședințe de relaxare Jakobson.
3.5 Eficiența programului kinetic
Eficiența programului kinetic se poate stabili după ce sunt analizate și puse în balanța „analiza” efectuată inițial și cea efectuată la finele tratamentului.
3.5.1 Analiza rezultatelor inițiale
Am observat că atât sarcina, atrage după sine unele perturbări funcționale caracteristice. Profilaxia ca și terapia sunt extrem de însemnate pentru restabilirea femeii la starea de sănătate anterioară sarcinii. În primele zile după naștere apare lipsa de tonus a centurii abdominale reprezentată prin forță, elasticitate, suplețe care ca o dată cu expulzia fătului și golirea uterului provoacă scăderea presiunii intraabdominale, tulburări de respirație, cardiovasculare, de nutriție, endocrine sau nervoase.
După naștere pot apărea boli specifice acestei perioade: insuficiență perineală (incontineța urinară), durerile osoase la nivelul scheletului bazinului și simfizei pubiene.
În zilele noastre se urmărește scurtarea perioadei de lăuziei. În primele săptămâni lăuza execută mișcările trunchiului și a membrelor inferioare cu o amplitudine mai mică, nu se atinge valorile normale a unei extensii, flexii de trunchi sau picior.
Valorile tensiunii arteriale, frecvenței cardiace și numărul de respirații pe minut sunt mai ridicate. Acestea sunt verificate la fiecare ședință de recuperare pentru că pot arăta starea organismului cât și adaptarea la efort.
În cazul celor 3 paciente participante s-a constat o creștere în greutate, mai mult peste media necesară de acumularea akilogramelor în timpul sarcinii, creșterea în greutate atreage după sine și o creștere a BMI-ului, dar și o prabușire a bolții plantare.
S-au constatat tulburări de tonus muscular la nivelul abdomenului și zonei lombare atragând după sine o lordoză lombare ce compensează cu apariția unei cifozei dorsale.
Nici una din cele 3 femei participante la studiul de caz nu au avut un regim alimentar echilibrat 100%, așadar acum se va avea în vedere ca pacienta sa se alimenteze corespunzător nevoilor sale.
În recuperarea după o naștere cu intervenție chirurgicală (epiziotomie) se așteaptă acordul medicului pentru a începe recuperarea.
3.5.2 Analiza rezultatelor finale
Rezultatele finale, sunt rezultate relatate în urma testărilor făcute pe parcursul a celor 10 zile de recuperare. În primul rând se observă o îmbunătățire a funcțiilor respiratorii, cardiovasculare și locomotorii. În cazul nașterii cu epiziotomie recuperarea este mai anevoiasă, rezultatele neputându-se compara cu, cazurile în care nașterea a avut loc pe cale naturală.
În urma celor 10 sedițe de recuperare pacientele au dobândit:
greutatea normală raportată la înălțime;
ameliorarea pierderilor de urină;
durerea nu mai este prezentă la mișcările efectuate în limitele normale,
antreanarea musculaturii plenșeului pelvin;
pot face exerciții cu o rezistență impusă de kinetoterapeut;
musculatura perineală este antrenată pentru o posibilă viitoare sarcină.
au o atitudine posturală corectă;
corectarea lordozei cu aproximativ 2°;
bazinului este reechilibrat;
calitatea vieții sociale este îmbunătățită;
Cele 3 participante la studiu au declarat ca au constat o îmbunătățire a stării psihice.
exercițiile o vor ajuta în combaterea varicelor și a vergeturilor;
cele 3 cazuri participante la studiu au declarat ca vor continua și (după încetarea programului de recuperare) acasă, considerâdu-l ca pe un nou mod de viață.
3.5.3 Analiza comparativă a rezultatelor (inițiale- finale) și interpretarea statistică
Kinetoterapia post-partum, are ca scop să readucă organismul femeii, cât mai rapid posibil la nivelul său estetic și funcțional de înainte de sarcină. Refacerea ″presei abdominale″ are în prevenirea ptozelor viscerale. Distensia perineului prin trecerea mobilului fetal poate duce la afectări de structură anatomică și modificări în funcția nervilor rușinoși, scăderea presiunii maxime de constricție la nivelul sfincterului anal, alterarea coborârii colului vezical și scăderea capacității musculaturii planșeului pelviperineal de a ridica uretra, uneori cu incontinența urinară, instabilitate temporară, inconfort pelvin.
Restabilirea aliniamentului corporal își înscrie aportul în vederea recuperării tulburărilor de statică vertebrală, a hiperlordozei generate de sarcină, a cifozei dorsale determinate de creșterea în volum a sânilor și poziției pentru alăptat, precum și a prăbușirii bolții plantare.
Treptat organismul își reia respirația normală după ce fundul uterin a decomprimat diafragmul, tulburările circulatorii dispar și hiperlaxitatea articulară se reduce aducând stabilitatea articulară la normal. În această perioadă de refacere organismul trece de la o stare în care s-a acomodat treptat la alta, pe care o părăsise de demult.
Exercițiile fizice sunt importante pentru mame în depășirea problemelor ivite în timpul sarcinii și nașterii. Ajută la refacerea mai rapidă a organismului la starea anterioară. Pentru a preveni ivirea unor procese patologice antrenamentele trebuie începute din timp, astfel încât femeia să dispună de o musculatură bine dezvoltată și suplă.
Beneficiile exercițiilor fizice:
sentimentul unei vieți normale
Sunt prevenite niște afecțiuni cardio-vasculare: HTA și varicele osteoporoza, constipația anxietatea și depresia.
ușurarea discomfortului produs de durerile lombare
Programele de gimnastică recomandate sunt în funcție de stilul de viață avut anterior, dar și de perioada care a trecut de la ultima naștere, o femeie sedentară nu trebuie determinată să înceapă un program agresiv ci mai degrabă un program de exerciții ușoare care cresc flexibilitatea și tonusul muscular.
Capitolul IV. CONCLUZII
1. Una din 5 femei prezintă pierdere de urină, astfel devenind o problemă de sănătate publică.
2. Femeile care prezintă un grad ridicat de afectare sunt femeile care au născut, deoarece intervine o scadere a elasticității în zona structurilor pelvine, dar și femeile aflate în perioada de postmenopauză, cauza fiind troficitatea musculaturii pelvine, alături de pierderea elasticității musculaturii pelvine. .
3. În urma studiilor EPINCOT efectuate, arată că aproximativ 20% dintre femei prezintă simptome de incontineță urinară de efort.
4. În cazul femeilor intrate în perioada de postmenopauză, simptomele unei incontinențe urinare pot aparea și cu 8-10 ani înainte de a se prezenta la medic, însă pun acest lucru în seama procesului de îmbătrânire.
5. Pacientele cu acestă afecțiune sunt redirecționate cel mai des către cabinele de kinetoterapie, deoarece în fază incipientă, este cel mai de succes tratament, având rezultate pe o perioadă îndelungata, prevenind chiar reapariția incontineței urinare în cazul unei alte nașteri.
6. Exercițiile utilizate in programul kinetic sunt numeroase și pot fi furnizate din multe domenii, dar cele mai importante sunt exercițiile de tip Kegel, care sunt ușor de realizat și se pot efectua chiar la domiciliul pacientei, fără a fi nevoie de aparatură specială.
7. În proporție de 90% pacientele au declarat că se simt mult mai bine după efectuarea programului kinetic, ba mai mult a crescut și rata de satisfacere sexuală a partenerului.
8. Pacientele participante la studiul de caz, au fost mulțumite de rezultate, acestea au avut un impact major asupra vieții lor sociale cât și o satisfacere personală (scăderea în greutate și revenirea la kilogramele avute înainte de perioada sarcinii).
9. Tratamentul chirurgical este indicat doar în situații de urgență în cazul femeilor ce abia au născut, în condițiile în care aceasta a suferit anumite complicații pe perioada sarcinii, iar în mod frecvent este utilizat în cazul femeilor ce suferă de incontinență urinară și totodată s-a instalat și procesul de menopauză.
10. Programul de kinetoterapie se aplică la pacientele cu incontinență urinară de efort, cu o singură condiție, acestea să nu fi suferit vreo leziune anatomo-clinică a aparatului de ancorare și susținere a colului vezical.
11. Cel important obiectiv care trebuie urmat cu strictețe în recuperarea kinetică, este refacerea musculaturii perineale, slăbirea acestui planșeu determină pierderile de urină.
12. Programele de gimnastică recomandate sunt în funcție de stilul de viață avut anterior, dar și de perioada care a trecut de la ultima naștere, o femeie sedentară nu trebuie determinată să înceapă un program agresiv ci mai degrabă un program de exerciții ușoare care cresc flexibilitatea și tonusul muscular.
BIBLIOGRAFIE
Borza C.T., (2011)„Incontinența urinară datorată defectului de perete vaginal anterior – principii terapeutice chirurgicale moderne” Teză de doctorat , Universitatea din Oradea;
Bumbu G., (2011) „Indicații chirurgicale actuale în incontinență și prolaps uro-genital” teză de docorat, Universitatea din Oradea;
Buzescu A., (2009), „Anatomia și Biomecanicăi” , Edituta A.N.E.F.S, București;
Călătan G. C., (2012) „TOT versus TVT în tratamentul incontinenței urinare de efort la femeie” Teză de doctorat, Universitatea de Medicina și Farmacie „Iulia Hațeganu” Cluj-Napoca;
Cordun M., (1999), „Kinetologie medicală”, Editura AXA, București;
Cordun M., (1999), „Postura corporală normală și patologică”, Editura A.N.E.F.S, București;
Cordun M., (2009), „Kinantropometrie”, Editura CD Press, Bucuresti;
Dinulescu V., Munteanu M., Moțoc M., (1996), „Aparatul urogenital”, Editura , Timișoara;
Ispas C., (1998) „Noțiuni de Semiologie Medicală pentru Kinetoterapeuți”, Editura Art Design, București;
Lansac J., (2007) „Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique” – Vol. XXXI publié le 12.12.2007, TRENTE ET UNIÈMES JOURNÉES NATIONALES, Paris France; PRACTICE GUIDELINEOGCPRACTICE GUIDELINE
Moulin M., (2006) „Thesis Urinary incontinence in primary care diagnosis and interventions”, Conservative Management of Urinary Incontinence No. 186, December 2006, Universitaire Maastricht Olanda;
Papilian V., (2003), „Anatomia Omului, Volumul I – Aparatul Locomotor, Ediția a IX-a revizuită de Albu I., Editura ALL, București;
Pereira V. , Escobar A., Driusso P., (2012) „Effects of physical therapy in older women with urinary incontinence” Revista Brasileira de Fisioterapia v. 16, n. 6, p. 463-8, Nov./Dec. 2012, Brasil;
Pruteanu A. C., (2010) ”Studiul privind recuperarea locomotorie post-partum”, Lucrare de diplomă – Specializarea Balneofiziokinetoterapie și Recuperare, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București;
Sabău D., (2010) „Tratamentul minim invaziv al incontinenței urinare de efort la femeie”, Teză de doctorat Facultatea de medicina „Victor Papilian” Specializarea Urologie , Sibiu;
Sbenghe T., (1987), „Kinetologia profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București;
Sbenghe T., (2002), „Kinesiologie știința mișcării”, Editura Medicală, București;
Stamatian F. și Colaboratorii, (1998), „Obstretică și Ginecologie”, Volumul I – Obstretică, Editura Echinox, București;
Stamatian F. și Colaboratorii, (1998), „Obstretică și Ginecologie”, Volumul II – Obstretică, Editura Echinox, București;
Surcel C., Chibelean C., și Colaboratorii, (2010) „Epidemiologia incontinenței urinare în România – studiul OMNIBUS” Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă și Transplant Renal, I.C. Fundeni, București;
Țurcan M., (2009) „Strategii privind conduita medico-chirurgicală a incontinenței urinare la efort (I.U.E.)”, Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Polizu“, București.
http://anatomie.romedic.ro/perineul-la-femeie;
http://ro.hartmann.info/incontinenta_urinara_sfaturi_pentru_tratament_si_ingrijire.php
http://www.corpul-uman.com/2011/03/vaginul-femeii-anatomie-organe-interne.html;
http://www.corpul-uman.com/2013/01/diafragma-urogenitala.html;
http://www.csid.ro/health/sanatate/incontinenta-urinara-cauze-simptome-tratament- 11955281/;
http://www.incontinenta-urinara.com.ro/?page_id=13;
http://www.sfatmedical.ro/Analize_Medicale/Examenul_clinic_ginecologic.
ANEXE
ANEXA 1:
CHESTIONAR DE APRECIERE A CONTROLULUI VEZICII URINARE
NUME: PRENUME: DATA:
1. VĂ RUGĂM SĂ APRECIAȚI SUFERINȚA DUMNEAVOASTRĂ PRIN CIFRE CONFORM ACESTEI SCALE:
0 – DE LOC; 1 – PUȚIN; 2 – MODERAT; 3 – MULT.
2. VĂ RUGĂM SĂ APRECIAȚI CU UNA DIN CIFRELE DE MAI SUS SIMPTOMELE DUMNEAVOASTRĂ ÎN PRIMA COLOANĂ ȘI CÂT DE MULT VĂ DERANJEAZĂ FIECARE ÎN ULTIMA COLOANĂ.
TOTAL= TOTAL=
VĂ RUGĂM SĂ ADUNAȚI TOTALUL DE PE FIECARE COLOANĂ ȘI SĂ APRECIAȚI SEMNIFICAȚIA SCORULUI DUMNEAVOASTRĂ CONFORM URMĂTORULUI TABEL:
LA UN SCOR MAI MARE DE 4 (ÎN PRIMA COLOANĂ) AR TREBUI SĂ CONSULTAȚI UN MEDIC;
LA UN SCOR MAI MARE DE 1 (ÎN ULTIMA COLOANĂ) PUTEȚI SĂ ÎNCEPEȚI SĂ VĂ SIMȚIȚI MAI BINE DACĂ CEREȚI SFATUL UNUI MEDIC.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Studiul Privind Recuperarea Prin Kinetoterapie a Insuficientei Perineale la Femei (ID: 158180)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.