Studiul Imagistic al Tumorilor Benigne la Nivelul Regiunii Buco Maxilo Faciale

LUCRARE DE LICENȚĂ

Studiul imagistic al tumorilor benigne la nivelul regiunii

buco-maxilo-faciale

CUPRINS

Ipoteza lucrării

Capitolul 1

Date anatomice cu aplicabilitate în înțelegerea patologiei tumorale în sfera buco-maxilo-facială

Capitolul 2

Oncogeneza

Capitolul 3

Mijloace noi de investigație imagistică în explorarea tumorilor din sfera buco-maxilo-facială

Capitolul 4

Aspecte imagistice ale formațiunilor tumorale benigne din segmentul buco-maxilo-facial

Capitolul 5

Partea personală: Prezentarea unor situații clinice ce prezintă formațiuni tumorale benigne, din sfera buco-maxilo-facială

Capitolul 6

Material și metodă

Concluzii

Bibliografie

Ipoteza lucrării

Examenul radiologic constituie cel mai valoros examen paraclinic care ajută la stabilirea diagnosticului oferind imagini ale structurilor anatomice și patologice în teritoriul buco-maxilo-facial. La ora actuală, acesta este metoda paraclinică cel mai frecvent utilizată în stomatologia generală, ortodonție, endodonție, pedodonție, protetică și chirurgie buco-maxilo-facială pentru stabilirea unui diagnostic.

Odată cu dezvoltarea metodelor de investigație imagistică a scăzut simțitor posibilitatea de eroare sau omisiune a formațiunilor tumorale din teritoriul buco-maxilo-facial. Radiografiile obișnuite constituie un mijloc destul de limitat în investigarea tumorilor din acest teritoriu. Ortopantomograma este utilă la evaluarea afectării oaselor maxilare, îndeosebi a mandibulei, când vine vorba de formațiunile tumorale.

Acuratețea diagnosticului formațiunilor tumorale din sfera buco-maxilo-facială a crescut considerabil prin apariția metodelor de investigație bi și tri dimensionale în domeniul tomografiei computerizate, făcând posibilă diagnosticarea formațiunilor tumorale dificil de vizualizat prin metode obișnuite. Reconstrucția tridimensională a determinat o mai bună apreciere a leziunilor în faza preoperatorie.

Tomografia computerizată având avantajul unui contrast și a unei rezoluții mai bune decât cea a rafiografiei clasice, permite o analiză mai bună a imaginii, iar folosirea substanțelor de contrast permite obținerea de informații de detaliu.

Pentru stabilirea diagnosticului se poate efectua examenul prin rezonanță magnetică nucleară, rezoluția imaginii este mai bună decât în cazul tomografiei computerizate, iar principalul avantaj fiind diferențierea superioară a părților moi.

Având în vedere aceste observații, lucrarea își propune să scoată în evidență rolul investigațiilor imagistice în diagnosticul și tratamentul tumorilor din regiunea buco-maxilo-facială, fără de care diagnosticul ar fi incomplet și mai ales lipsit de rapiditatea necesară stabilirii conduitei terapeutice.

Capitolul 1

Date anatomice cu aplicabilitate în înțelegerea patologiei tumorale în sfera buco-maxilo-facială

Forma generală a feței este cea a unei piramide triunghiulare, cu baza situată superior și sudată la etajul anterior al bazei craniului. Această piramidă prezintă două fețe antero-laterale și una posterioară și este caracterizată de aspectul anfractuos creat de orbite, fosele nazale, cavitatea bucală și fosele infratemporale și pterigopalatine.

Craniul este alcătuit dintr-un etaj superior numit neurocraniu si un etaj inferior numit viscerocraniu. Scheletul capului este structurat din 23 de oase dintre care numai mandibula si hioidul sunt mobile.

Oasele neurocraniului sunt: frontal, temporal, parietal, occipital, sfenoid, etmoid.

Oasele viscerocraniului sunt: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin, cornetul nazal inferior, vomer, mandibulă, hioid.

Fig. Craniu, vedere laterală Fig. Craniu, vedere anterioară

Neurocraniul formează porțiunea superioară și posterioară a craniului; topografic se împarte în două porțiuni: bolta craniana (calvaria) și baza craniului. Cele două porțiuni sunt separate de un plan orizontal care trece prin glabelă și protuberanța occipitală externă.

Calvaria este formată din scuama osului frontal, situată anterior, scuama osului occipital, așezată posterior iar între ele se găsesc oasele parietale, fețele temporale ale aripilor mari ale sfenoidelor si scuama temporalelor. Baza craniului este formată dinainte – înapoi de porțiunea orizontală a osului frontal, de lama ciuruită a etmoidului, sfenoid, porțiunea pietroasă a temporalelor și porțiunea bazilară și părțile laterale ale osului occipital.

Baza craniului este alcătuită din două fețe, una superioară care se numește endobază și una inferioară numita exobază. Baza craniului prezintă numeroase orificii și fisuri prin care trec cele 12 perechi de nervi cranieni precum și arterele și nervii craniului și encefalului.

Viscerocraniul este format din 14 oase, la care se adaugă și osul hioid, deși acesta este situat in partea antero – superioară a gâtului, se studiază împreună cu viscerocraniul ținându-se cont de originea embriologică comună. Din cele 14 oase, șase sunt perechi: maxilarul, zigomaticul, nazalul, lacrimalul, palatinul și cornetul nazal inferior, și două impare: mandibula și vomerul. Cele șase perechi de oase sunt astfel grupate și articulate încât dau naștere cavităților orbitale, nazale și bucale, fiind sediul organelor de simț.

OSUL MAXILAR

Cu excepția mandibulei, osul maxilar este cel mai mare os al feței. Maxilarul este un os pereche alcătuit din mai multe formațiuni osoase de dimensiuni mici, este intim legat de baza craniului prin fața sa superioară și este prins între cele două apofize pterigoide prin fața sa posterioară. Maxilarul participă la alcătuirea palatului osos, pereților lateral și inferior ai fosei nazale, peretelui inferior al orbitei și pereților anteriori ai foselor infratemporală si pterigopalatină. Osul maxilar este alcătuit din corpul maxilarului și procesele maxilarului.

Corpul maxilarului conține sinusul maxilar. Forma corpului maxilarului este cea unei piramide triunghiulare cu baza orientată spre fosa nazală. Acestuia i se descriu patru fețe:

Fața anterioară: la nivelul ei se gasește marginea infraorbitală, gaura infraorbitală, fosa canină, foseta incisivă și incizura nazală; este acoperită de părțile moi ale obrajilor, se mai numește fața chirurgicală a maxilarului.

Fața superioară (orbitală): prezintă șantul infraorbital, care anterior se continuă cu canalul infraorbital, prin ele trece pachetul vasculonervos infraorbital; este străbătută de nervul suborbitar iar in unghiul antero-intern al feței orbitale se găsește sacul lacrimal. Fața orbitală participă la alcătuirea peretelui inferior al orbitei și în același timp constituie peretele superior al sinusului maxilar, pe ea se află așezat globul ocular. Evidențierea sa chirurgicală presupune o mare grija, aceasta trebuie făcută pe cale subperiostală pentru a evita lezarea globului ocular dar și pentru a evita deschiderea cavitații orbitare și implicit evitarea riscului de formare a unui abces de orbită consecutiv actului chirurgical.

Fața posterioară (infratemporală): prezintă tuberozitatea maxilarului, cu multiple orificii alveolare prin care trec vasele si nervii alveolari superiori-posteriori, și șanțul palatin mare. Fața infratemporală corespunde peretelui posterior al sinusului maxilar și formează pereții anteriori ai foselor infratemporală și pterigopalatină (datorită acestei relații de vecinătate este posibilă propagarea infecției sinusale la nivelul acestor fose.

Fața medială (nazală): prezintă hiatusul maxilar și șanțul lacrimal; participă la formarea planului extern osos al peretelui lateral al fosei nazale.

Corpul maxilarului prezintă patru margini dintre care trei despart fețele piramidei iar a patra circumscrie baza piramidei.

Fig. Osul maxilar

Procesele maxilarului sunt:

Procesul frontal proemină din unghiul antero-superior al corpului maxilarului și trece spre osul frontal. Fața laterală a procesului frontal prezintă creasta lacrimală anterioară, fața medială participă la alcătuirea peretelui lateral al fosei nazale și prezintă creasta etmoidală pentru articularea cu cornetul nazal mijlociu al etmoidului, fața posterioară se articulează cu osul lacrimal și cu labirintul etmoidal și poate prezenta semicelule pneumatice corespunzătoare celor două oase.

Procesul alveolar este gros și arcuit, cu prinde 8 alveole dentare superioare care primesc rădăcinile dinților, alveola caniului fiind cea mai adâncă iar alveolele molarilor cele mai largi. Între alveole sunt septuri intraalveolare iar alveolele molarilor și premolarului 1 pot cuprinde septuri interradiculare. Fața externă a procesului alveolar este fața vestibulară și prezintă o serie de proeminențe determinate de rădăcinile dentare, numite juga alveolaria; fața internă a procesului alveolar este fața palatinală.

Proceul zigomatic este o prelungire groasă, piramidală, ce proemină din unghiul antero-supero-extern al corpului maxilarului. Fața anterioară a procesului zigomatic aparține regiunii infraorbitale; fața superioară aparține planșeului orbitei; fața posterioară contribuie la formarea peretelui anterior al fosei infratemporale. Procesul zigomatic al maxilarului se articulează cu osul zigomatic prin sutura zigomatico-maxilară.

Procesul palatin este o lamă osoasă care participă în două treimi antero-laterale la alcătuirea palatului dur. Fața superioară a proceului palatin contribuie la formarea peretelui inferior al fosei nazale; fața inferioară aparține peretelui superior al cavității bucale și prezintă foveole palatine ce corespund glandelor din mucoasa palatină și șanțuri palatine îndreptate antero-medial, ce conțin ramuri ale vaselor și nervului palatin mare; marginea medială servește la articularea cu procesul palatin al maxilarului contralateral, prin sutura mediopalatină, iar pe această margine se gasește gaura incisivă; marginea posterioară se articulează cu lama orizintală a palatinului prin sutura palatină transversă.

Osul maxilar este traversat de numeroși nervi care pot fi lezați în osteite foarte frecvente în această regiune. Consecutiv acestor afecțiuni pot să apară nevrite sau nevralgii cu punct de plecare la aceste nivele. De asemenea acești nervi pot fi comprimați de către formațiunile tumorale, rezultând o zonă de anestezie sau hipoestezie, mai mult sau mai puțin durabilă, a tegumentelor inervate de acești nervi lezați, sau nevralgii rebele la tratament.

MANDIBULA

Fig. Mandibula, vedere laterală

Mandibula este un os median si inferior al feței, reprezintă singura porțiune mobilă a scheletului facial și nu include nici o cavitate. Mandibula este alcătuită din corpul mandibulei și ramurile mandibulei. Corpul este orizontal, se prezintă sub formă de potcoavă și are două părți: superioară sau alveolară și inferioară sau bazilară (baza mandibulei) și două fețe: externă și internă. Ramurile mandibulei sunt aproape verticale la adult și foarte oblice spre posterior la

nou-născut. Fiecare ram mandibular este o lamă patrulateră care prezintă două fețe (externă sau laterală și internă sau medială) și patru margini (anterioară, posterioară, superioară, inferioară). Ramurile mandibulare se unesc cu corpul mandibulei și formează un unghi denumit unghiul mandibulei; ele se termină prin apofiza coronoidă si condilul mandibulei, acesta din urmă formând împreună cu cavitatea glenoiă articulația temporo-mandibulară.

Fața externă a corpului mandibular este convexă anterior și prezintă următoarele elemente de relief: simfiza mentală, protuberanța mentală, tuberculul mental, foseta mentală, gaura mentală, linia oblică externă, creasta buccinatorie și șanțul arterei faciale.

Fața internă a corpului mandibular prezintă urmatoarele elemente: spina mentală (alcătuită din apofizele geni superioare si apofizele geni inferioare), linia milohioidiană, foseta digastrică, torusul mandibular, fovea sublinguală, fovea submandibulară

Fața externă a ramurilor mandibulare prezintă: tuberozitatea maseterică și creasta externă a colului, care cel mai frecvent este slab reprezentmătoarele elemente de relief: simfiza mentală, protuberanța mentală, tuberculul mental, foseta mentală, gaura mentală, linia oblică externă, creasta buccinatorie și șanțul arterei faciale.

Fața internă a corpului mandibular prezintă urmatoarele elemente: spina mentală (alcătuită din apofizele geni superioare si apofizele geni inferioare), linia milohioidiană, foseta digastrică, torusul mandibular, fovea sublinguală, fovea submandibulară

Fața externă a ramurilor mandibulare prezintă: tuberozitatea maseterică și creasta externă a colului, care cel mai frecvent este slab reprezentată.

Fața internă a ramurilor mandibulare prezintă: gaura mandibulară, lingula mandibulei (spina spix), șanțul milohioidian și creasta pterigoidiană.

Fig. Mandibula, vedere internă

Fața externă a mandibulei este acoperită de părțile moi ale regiunilor mentoniere, jugale și maseterine iar fața internă delimitează cavitatea bucală, prin care poate fi explorată foarte ușor. Dinții inferiori se gasesc pe partea alveolară sau superioară a corpului mandibular, aceasta fiind alcătuită din cele 16 alveole dentare inferioare ce primesc rădăcinile dinților inferiori.

Mandibula are o constituție solidă, rezistentă, formată din țesut compact, foarte dur. Periostul care acoperă mandibula se regenerează ușor în comparație cu cel care acoperă maxilarul.

OSUL PALATIN

Este un os pereche, situat în partea posterioară a fosei nazale, între osul maxilar și procesul pterigoidian al osului sfenoid. Osul palatin contribuie la formarea:

Planșeului și peretelui lateral al fosei nazale

Palatului dur

Planșeului orbitei

Peretelui medial al fosei pterigopalatine

Fosei pterigoidiene

Fisurii orbitale inferioare

Osul palatin este asemănător literei ,,L” și este alcătuit din doua lame osoase: lama orizontală și lama perpendiculară și patru procese: orbital, sfenoidal, piramidal și maxilar.

OSUL ZIGOMATIC

Osul zigomatic este un os superior și lateral al feței care formează pometul obrazului și poate fi ușor palpat. Osul zigomatic are o formă patrulateră, care prin apofizele frontală, temporală și prin apofiza zigomatică a maxilei unește oasele craniului cerebral și facial, consolidând craniul facial. Osul prezintă fețele laterală temporală, orbitală și două apofize: frontală, care joncționează cu apofiza zigomatică a osului frontal, și temporală, care împreună cu apofiza zigomatică a osului temporal formează arcul zigomatic.

FOSA INFRATEMPORALĂ este delimitată de fosa temporală prin creasta infratemporală, fiind conturată de patru pereți formați respectiv din: peretele superior – osul temporal și aripa mare a sfenoidului; peretele medial – lamela laterală a apofizei pterigoide a sfenoidului; peretele anterior – tuberozitatea maxilei și osul zigomatic; peretele lateral – ramurile mandibulei. Comunicările fosei infratemporale: prin fisura orbitală inferioară comunică cu orbita; prin fisura pterigomaxilară cu fosa pterigopalatină; prin orificiul oval și spinos cu fosa craniană mijlocie.

FOSA PTERIGOPALATINĂ este cea mai profundă regiune și este delimitată anterior de maxilar, posterior de apofiza pterigoidă și medial de lama perpendiculară a osului palatin ce desparte această fosă de cavitatea nazală. Comunicările fosei pterigopalatine: prin fisura pterigomaxilară cu fosa infratemporală; prin orificiul rotund cu fosa craniană medie; prin orificiul sfenopalatin cu cavitatea nazală; prin fisura orbitală inferioară cu orbita; prin canalul palatin mare cu cavitatea bucală; prin canalul pterigoid cu baza craniului.

SINUSUL MAXILAR

Sinusul maxilar este o cavitate pneumatică suprinsă în corpul maxilarului și tapetată de mucoasa sinusală. Volumul sinusului maxilar este în medie de 10-15 cm3. Această cavitate se poate prelungi în procesele maxilare, prelungirile sau recesurile sinusale sunt: alveolar, palatin, frontal și zigomatic. Sinusul maxilar copiază forma osului maxilar, are deci formă piramidală, cu baza dispusă medial și este delimitat de cinci pereți:

Peretele superior desparte sinusul de orbită iar în grosimea lui se gasește canalul infraorbital cu conținutul acestuia.

Peretele inferior constituie planșeul sinusului și are rapoarte cu alveolele premolarilor și molarilor.

Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitale a feței, iar extern prezintă fosa canină prin care se poate realiza accesul chirurgical în sinusul maxilar.

Peretele posterior desparte cavitatea sinusală de fosele infratemporală și pterigopalatină, acest raport explicând posibilitatea accesului chirurgical în fosele respective pe cale transsinusală.

Peretele medial (baza sinusului maxilar) aparține peretelui lateral al fosei nazale și prezintă un orificiu de comunicare între sinus și fosele nazale, la nivelul meatului nazal mijlociu, denumit hiatusul maxilar.

Cunoașterea rapoartelor sinusale are importanță practică deosebită în chirurgia buco-maxilo-facială.

REGIUNILE CAVITĂȚII BUCALE

Vestibulul bucal:

Este un spațiu in formă de potcoavă, delimitat extern de regiunile labiale și bucale și intern de versantul extern al arcadelor gingivo-alveolo-dentare. Prezintă un perete extern musculo-cutanat, si unul intern alveolo-dentar.

Mucoasa vestibulară este împărțită în funcție de peretele subadiacent în:

Mucoasa labială – este o mucoasă de acoperire, activ mobilă, și are rolul de a căptuși porțiunea interna a buzelor. Aceasta mucoasă prezintă o suprafața reliefată de glandele labiale (glande salivare mici), fiind inervată de nervii infraorbital si mental.

Mucoasa bucală – este o mucoasă de acoperire, activ mobilă, fiind inervată de nervul bucal. Aceasta captușește intern mușchiul buccinator și prezintă o suprafață neregulată datorită numarului mare de glande salivare mici din submucoasă.

Mucoasa peretelui intern al vestibulului – cuprinde trei porțiuni distincte: gingia liberă, gingia atașată și mucoasa alveolara. Mucoasa alveolara mai poartă numele de mucoperiost, mucoasa masticatorie sau fixa, este aderentă de periost și este inervată de nervii alveolari.

Mucoasa fundurilor de sac vestibulare – Aceasta este o mucoasă pasiv mobilă și reprezintă trecerea între mucoasa masticatorie și mucoasa de acoperire.

Vascularizatia si inervatia vestibulului bucal:

Arterele prezente aici sunt: facială, transversă a feței, infraorbitală, mentală, submentală, bucală și labială.

Venele sunt colectate de: vena facială, vena maxilară și plexul venos pterigomaxilar; acestea conduc sângele spre vena jugulară internă.

Vasele limfatice, transportă limfa spre ganglionii limfatici submandibulari, submentali, parotidieni, bucali și cervicali profunzi.

Nervii senzitivi provin din nervii mandibulari și maxilari, fiind distribuiți astfel:

nervul infraorbital la șanțul gingivolabial superior si buza superioară;

nervul mental la șanțul gingivolabial inferior, buza inferioară si bărbie;

nervul bucal la mucoasa obrajilor si mucoasa alveolară inferioară de la molarul 1 la premolarul 2 si la pielea obrazului;

nervii alveolari superiori si inferiori la mucoasa peretelui intern vestibular

Nervii motori sunt ramuri din nervul facial.

Regiunea palatină

Este formată de bolta palatină în două treimi anterioare și de vălul palatin în o treime posterioară, reprezintă un perete de desparțire între cavitățile bucală si nazală. Regiunea palatină este marginată lateral de arcadele alveolare superioare.

Mucoasa regiunii palatine:

Mucoasa palatului dur realizează un strat gros de mucoperiost sau de mucoasă fixă (masticatorie), fiind foarte aderentă de periost. Ea conține în submucoasă glande salivare mici (glande palatine).

Mucoasa alveolară palatină este o mucoasa fixă, aderentă de periost, care acoperă versantul intern al proceselor alveolare maxilare și se continuă cu gingia.

Mucoasa vălului palatin este o mucoasă activ mobilă, de acoperire, subțire, cu numeroase glande salivare mici in submucoasă.

Vascularizatia si inervatia regiunii palatine

Arterele care pot fi găsite aici sunt: artera sfenopalatină, arterele palatină mare și palatine mici, provenite din artera palatină descendenta, și ramuri din artera faringiană ascendentă si artera canalului pterigoidian.

Venele din acest teritoriu transportă sângele în plexul venos pterigomaxilar, în vena facială și în vena faringiană ascendentă.

Vasele limfatice conduc limfa în ganglionii bucali, retrofaringieni, cervicali profunzi si parotidieni profunzi.

Inervația senzitivă a mucoasei în această regiune este asigurata de:

nervii nazopalatini la mucoasa bolții palatine în treimea anterioară, a mucoasei alveolare și a gingiei adiacente;

nervii palatini mari la partea posterioară a bolții palatine, a mucoasei alveolare și a gingiei adiacente:

nervii palatini mici la nivelul vșlului palatin;

nervii glosofaringian si vag în zona istmului bucofaringian.

Regiunea sublinguala

Este observabilă doar in portiunea anterioară, după ridicarea segmentului mobil al limbii. Regiunea sublinguală cuprinde formațiunile planșeului bucal situate deasupra diafragmei orale, care este formată din muschii milohioidieni; această diafragma separă cavitatea bucală de zonele suprahioidiene. Loja sublinguală adăpostește glanda sublinguală.

Mucoasa planșeului bucal este o mucoasă de acoperire, activ mobilă care continuă mucoasa de pe fața inferioară a limbii și se reflectă pe fața linguală a arcadei alveolare inferioare, alcătuind mucoperiostul acesteia.

Vascularizatia si inervatia planșeului bucal:

Artera si vena sublinguală;

Vasele limfatice sunt colectate de ganglionii limfatici cervicali profunzi, submentali si submandibulari;

Inervația senzitivă este data de nervul sublingual;

Regiunile retromolare

Reprezintă zonele situate in spatele ultimilor molari si anterior de arcul palatoglos. Mucoasa regiunii retromolare acoperă marginea anterioară a ramului mandibulei si a mușchiului pterigoidian medial; ea continuă mucoasa vestibulară și a cavitații bucale care se continuă apoi cu mucoasa istmului bucofaringian.

Alveolele dentare, reprezintă cavitați săpate la nivelul marginii alveolare a maxilarului și mandibulei, destinate adăpostirii rădăcinilor dentare. Acestea pot fi uniloculare pentru dinții cu o singură rădăcină și multiloculare pentru dinții cu mai multe rădăcini. Alveolele dentare sunt mai apropiate de peretele extern al maxilarului respectiv mandibulei motiv pentru care se fracturează mai ușor decât marginea internă în extracții sau traumatisme. Țesutul osos nu este in contact direct cu rădăcina dentară, fiind separat de o membrană fibroperiostatică care tapetează pereții alveolari și care joaca rol de ligament între cele două elemente.

Dinții, sunt cele mai dure formațiuni ale organismului. Dintele este un organ osos, dur, albicios, compus dintr-o coroană și una sau mai multe rădăcini implantate in osul alveolar al maxilarului respectiv mandibulei. Dinții au funcție masticatorie (taierea și macinarea alimentelor) și fonetică (pentru literele ,,dentale”).

GLANDELE SALIVARE MARI

Glanda parotidă, glandă salivară tubuloacinoasă ce secretă salivă de tip seros, este cea mai mare glandă salivară, cu o greutate între 20 și 30 de grame. Este formată din doi lobi, unul superficial și unul profund. Aceasta este localizată înafara cavității bucale, în loja parotidiană. Loja parotidiană este un spațiu triunghiular ce are raport posterior cu mușchiul sterocleidomastoidian, anterior cu ramul mandibular, superior meatul acustic extern, iar lateral corespunde spațiului dintre mușchiul sternocleidomastoidian și ramul mandibulei.

Canalul Stenon, sau ductul glandei parotide, trece anterior peste suprafața exteră a mușchiului maseter după care se întoarce medial și penetrează mușchiul buccinator iar în final se deschide la nivelul mucoasei jugale, adiacent de molarul doi superior prin papila ductului Stenon.

Glanda parotidă este străbătută de artea carotidă externă, vena retromandibulară și cuprinde originea ramului extracranial al nervului facial.

Glanda submandibulară, este mai mică decât glanda parotidă, secretă saliva de tip seromucos și are formă de cârlig. Aceasta prezintă un capăt lung aflat în afara cavității orale, orienta înainte în plan orizontal pe sub mușchiul milohioidian și un capăt scurt care se ondulează peste marginea posterioară a mușchiului milohioidian și pătrunde la nivelul planșeului cavității bucale, lateral de rădăcina limbii pe fața laterală a mușchiului hioglos.

Canalul Warthon, sau ductul glandei submandibulare se deschide în cavitatea orală printr-o mică papilă sublinguală lângă baza frâului limbii.

Glanda sublinguală este cea mai mică glandă salivară majoră, aceasta secretă salivă de tip mucos. Este localizată în fosa sublinguală, spre fața medială a mandibulei, superior de treimea anterioară a liniei milohioidiene. Saliva este secretată prin canalul Bartholin și ductele accesorii Rivinius, care se deschid în cavitatea orală la nivelul crestei plicii sublinguale.

Tumorile glandelor salivare sunt într-o continuă creștere. Aproximativ 80% dintre tumorile glandelor salivare apar la glanda parotidă, 85% dintre acestea fiind de natură benignă.

Capitolul 2

Oncogeneza

Tumora este definită ca o masă de țesut nou format care se dezvoltă într-un organism prin înmulțirea exagerată, patologică a unor celule. În literatura anglo-saxonă pentru tumora benignă se folosește sinonimul de neoplasm benign, neoplasmul fiind considerat orice tip de proliferare tumorală, benignă sau malignă.

Tumorile benigne propriu-zise sunt proliferări dismorfice de țesuturi, ireversibile, cu o capacitate de creștere continuă, autonomă și teoretic nelimitată. Creșterea tumorală benignă se face prin împingerea țesuturilor adiacente, nu prin infiltrare spre deosebire de cele maligne și nu prezintă caracter metastazant, deci tumorile benigne au un model de creștere expansiv spre deosebire de tumorile maligne care prezintă un model de creștere invaziv. Tumorile benigne au o evoluție lentă, continuă, stoparea acesteia fiind posibilă doar prin extirpare chirurgicală completă.

Celulele benigne se aseamănă cu celulele normale din punct de vedere structural și funcțional. Microscopic sunt formate din celule mature, foarte asemănătoare cu țesutul de origine, structura nucleilor deosebindu-se foarte puțin sau chiar deloc de structura nucleilor celulelor țesuturilor din care provine tumora benignă. Tumorile benigne pot da complicații locale și pun viața in pericol numai atunci când devin foarte voluminoase sau dacă secretă in exces substanțe active, ca de exemplu, hormoni.

Orice tumoră, fie benignă fie malignă, are două componente principale: parenchimul tumoral și stroma tumorală compusă din țesut conjunctiv și vase sanguine de neoformație. Indiferent de tipul histologic sau de natura ei, orice tumoră este clonală, apare prin autoselecție dintr-o celulă transformată în urma unor alterări genetice și devine autonomă, adică independentă de stimulii de creștere fiziologici.

Creșterea și diviziunea celulară:

La baza procesului de formare a unei tumori stau mutații genetice în zonele de genom responsabile de creșterea și diviziunea celulară. Aceste mutații pot fi spontane sau produse de agenți fizici, chimici sau biologici. Mutațiile au loc la nivelul protooncogenelor, ele fiind niște gene cu funcție în controlul creșterii și diviziunii celulare.

În mod normal, protooncogenele stimulează creșterea celulară în timp ce genele supresoare o inhibă. Echilibrul funcțional între aceste două procese contrare realizează creșterea și diviziunea celulară normală. Succesiunea celor două procese, diviziune și repaus celular, poartă numele de ciclu celular. Semnalele stimulatorii și cele inhibitorii ale ale ciclului celular converg către nucleu, care în urma programării genetice, va decide când o celulă se va divide. Atât semnalele pozitive cât și cele inhibitorii se transmit la nucleu printr-o serie de reacții biochimice.

Fig. Relația activare-inhibiție în ciclul celular normal și în oncogeneză

Protooncogenele:

Protooncogenele sunt gene prezente în celulele normale care controlează creșterea, proliferarea si diferențierea celulară. Ele reglează creșterea celulelor prin producerea de diferite proteine care au un rol crucial în creșterea normală a țesuturilor. Acestea în urma mutației genetice își pierd această capacitate reglatoare rezultând o proliferare haotică la nivel celular. Sub influența factorilor oncogeni, protooncogena se transformă in oncogenă, doar la nivelul unei celule susceptibile.

Mecanismele de modificare a protooncogenelor în oncogene sunt:

Mutația punctiformă

Amplificarea genelor

Translocații cromozomiale

Transducție sau mutații prin inserție

Oncogenele sunt protooncogene care au suferit mutații, transformări, sub acțiunea factorilor chimici sau virali, în nucleul celular și se clasifică în oncogene virale si oncogene celulare.

Genele oncosupresoare (antioncogenele)

Genele supresoare ale tumorii sunt gene conținute în genomul celulei normale, care sunt implicate în controlul proliferării și diferențierii celulare. Denumirea de antioncogene provine de la proprietatea lor de a inhiba activitatea transformantă a oncogenelor. Proteina Rb este o genă oncosupresoare localizată pe cromozomul 13, care prezintă o puternică acțiune inhibitorie a creșterii celulare. Antioncogena P53 este o proteină codată de o genă situată pe cromozomul 17, cu o puternică acțiune oncosupresoare, ea având un rol foarte important în controlul genetic celular, asigurând integritatea și stabilitatea ADN-ului și buna desfășurare a ciclului celular.

Etapele dezvoltării unei tumori benigne:

Toate celulele unei tumori provin dintr-o unică celulă inițială, a cărei diviziune devine anormală. Astfel într-o populație celulară normală, o celulă sufera o primă mutație, care face ca ea să se dividă anormal. Această primă celulă dă naștere prin diviziune unor clone celulare, aparent cu aspect normal, care au caracteristic faptul că se divid prea repede, aceasta reprezentând faza de hiperplazie. Peste un interval de timp, cel mai frecvent de ordinul anilor, o celulă din această clonă suferă o a doua mutație care îi alterează mai mult sistemul de creștere. Celulele sale fiice încep sa prolifereze anormal, prezentând o formă și o orientare atipice, corespunzătoare fazei de displazie. Celulele din această leziune displazică au un aspect anormal și un ritm mitotic crescut.

Concluzii:

Tumorile umane se formează prin expansiunea clonală a unei singure celule transformate.

Tumora benignă progresează pe masură ce alte mutații sunt induse la nivelul altor protooncogene și la nivelul altor antioncogene.

Tumorile benigne sunt expansive, încapsulate, au o creștere lentă, seamănă cu țesutul de origine, nu metastazează, au un prognostic favorabil.

Cunoașterea mecanismelor de alterare genetică permit elaborarea unor metode de prevenție, diagnostic și terapie eficiente.

Capitolul 3

Mijloace noi de investigație imagistică în explorarea tumorilor din sfera buco-maxilo-facială

Metodele imagistice, complementare examenului clinic în patologia tumorală buco-maxilo-facială, aduc date importante, sau de multe ori sunt indispensabile, în vederea stabilirii diagnosticului. Cele mai uzuale dintre acestea sunt:

Radiografia clasică

Ortopantomografia

Tomografia computerizată

Rezonanța magnetică nucleară

Scintigrafia

Radiografia clasică:

Examenul radiologic clasic constituie metoda paraclinică cea mai frecvent utilizată în stomatologie și chirurgie maxilo-facială, datorită faptului că viscero-craniul reprezintă o alternanță de structuri radiotransparente și radioopace.

Masivul facial include: regiunea cuprinsă între arcada orbitară superioară, inclusiv sinusurile frontale, precum și marginea superioară a aripii mici a sfenoidului – superior; lateral – marginea orbitelor, eminențele malare; pereții anteriori ai sinusului maxilar și procesul alveolar al maxilarului – anterior; palatul osos inferior; pereții posteriori a vârfului orbitei – posterior.

Radiografia convențională este prima modalitate de investigare imagistică a pacienților cu traumatisme și patologie tumorală in teritoriul buco-maxilo-facial, fiind universal valabilă, rapid de aplicat și economică.

Peretele lateral al narinei

Septul nazal

Planșeul narinei

Cornetul inferior

Fig. Radiografia masivului facial, incidență de față

Nazion

Regiunea dorsală a nasului

Șanțul nazo-ciliar

Sutura nazo-ciliară

Apofiza nazală a maxilarului

Spina nazală a maxilarului

Fig. Oasele nazale incidență de profil

Pe incidența de profil se pot observa oasele nazale, aprofizele nazale și spina maxilarului. Nazionul este reprezentat de joncțiunea dintre oasele nazale și frontale. Între oasele nazale și apofizele nazale ale maxilarului se află sutura nazo-maxilară.

Examinarea de rutină include următoarele incidențe: Caldwell, anteroposterioară, Waters, Towne extinsă, submento-verticală și laterală.

Incidența Caldwell reprezintă cea mai completă imagine a scheletului facial. Este caracterizată de proiecția stâncii temporale în orbite. Avantajele acestei incidențe este reprezentată de evidențierea marginii superioare a orbitelor, nazionului, porțiunea superioară a marginilor mediale și laterale ale marginilor orbitare, linia nenumită a aripii mici a sfenoidului și la 1 cm caudal planșeul sinusului sfenoidal și peretele antero-lateral al sinusului maxilar. Este limitată datorită proiecției stâncii temporale pe marginea inferioară și pe planșeul orbitelor ca și pe eminențele malare. Arcurile zigomatice sunt rar vizibile pe această incidență.

Fig. Radiografia masivului facial, incidență Caldwell

a – stânca temporală; a1 – eminența arcuată a piramidei; a2 – canalul auditiv intern; b – peretele medial al orbitei; c – peretele orbitar superior; d – peretele antero-lateral al sinusului maxilar; e – recesul zigomatic, antrum; f – sinusul etmoid; g – planul sfenoidal; h – linia nenumită; i – aripa mică a sfenoidului; j – crista galli; k – procesul coronoid; l – ramul ascendent al mandibulei; m – peretele medial antrum; n – septul nazal; o – palatul osos; p – procesul alveolar al maxilarului

Pe incidența anteroposterioară, stânca temporală și occipitul sunt suprapuse peste marginea inferioară a orbitelor și pe sinusurile maxilare. Oasele nazale fiind foarte subțiri se suprapun pe apofizele nazale ale maxilarului superior și în mod obișnuit nu sunt vizibile. Pe acestă incidență se află septul nazal format din suprapunerea componentei etmoidale, vomer, și cartilajelor nazale. Cornetele superior, mijlociu și inferior proemină de pe peretele lateral al fiecărei narine. În mod obișnuit numai cornetele mijlociu și inferior se observă pe radiografia antero-posterioară.

Ea poate oferi informații excelente asupra porțiunii mediale și laterale ale marginilor orbitare, inclusiv asupra suturii zigomatico-frontale, marginii orbitare superioare, liniei nenumite (aripa mare a sfenoidului) ca și asupra micii aripi sfenoidale, nasionului, sinusurilor frontale și etmoidale. Limitele acestei incidențe sunt acoperirea marginilor orbitare inferioare și a planșeului orbitar, ca și a peretelui anterolateral al sinusului maxilar și a eminenței malare.

Fig. Radiografia anteroposterioară

a – sinusul etmoid; b – peretele medial al orbitei; c – peretele superior al orbitei; d – sutura zigomatico-frontală; e – peretele lateral al orbitei; f – peretele inferior al orbitei; g – proiecția stâncii temporale prin sinusul maxilar; h – peretele anterolateral al sinusului maxilar; i – eminența malară; j – aripa mică a sfenoidului; k – aripa mare a sfenoidului; l – fisura orbitară inferioară; m – septul nazal; n – palatul osos;

Pentru o mai bună interpretare este necesară efectuarea mai multor incidențe pentru a vizualiza elementele ascunse pe unele incidențe și descoperite pe alte incidențe.

Pe radiografia de față anteroposterioară, regiunea osoasă subțire, convexă vizibilă în partea infero-medială a orbitei corespunde regiunii postero-mediale a planșeului orbitar și care se îndreaptă spre antrumul sinusului maxilar sau ar putea fi o anomalie a celulor aerice etmoidale. Variațiile normale ale acestor structuri pot fi văzute comparând partea stângă cu cea dreaptă a orbitei.

Fig. Radiografie anteroposterioară directă

a – arcul postero-medial al planșeului orbitei; b – marginea orbitară inferioară

Incidența Waters:

Schimbând poziția de la incidența antero-posterioară în incidență Waters capul se rotează posterior determinând deplasarea inferioară a arcului postero-medial al planșeului orbitei, iar marginea inferioară orbitară se deplasează superior.

Incidența Waters se obține prin extinderea gâtului în așa fel încât stânca temporală și occiputul să se suprapună pe procesele alveolare ale maxilarului sau mai jos. În această poziție se pot obține informații complete ale scheletului facial.

Fig. Incidența Waters

a – sinusul maxilar; a1 – recesul zigomatic al sinusului maxilar; b – orbita; c – sinusul frontal; d – peretele sinusal antero-lateral; e – marginea inferioară a orbitei; f – planșeul orbitar; g – peretele medial al orbitei; h – marginea superioară a orbitei; i – sutura fronto-zigomatică; j – peretele lateral al orbitei; k – eminența malară; l – arcul zigomatic; m – peretele medial al sinusului maxilar; n – septul nazal; o – palatul osos; p – cavitatea orală; r – stânca temporală

Incidența Towne se obține cu gâtul flectat și cu tubul angulat la 35 de grade caudal și centrat pe sutura fronto-parietală. Se poate evidenția sinusul maxilar printr-o ușoară proiecție oblică crano-caudală, altfel încât pereții posterior, lateral și anterior ai sinusului maxilar să fie clar vizibili. Peretele postero-lateral al sinusului maxilar ar trebui să fie în mod normal ușor convex ca în figura de mai jos sau ondulat. Această incidență arată fisura sfenomaxilară care este continuă de la fisura pterigomaxilară la fisura orbitară inferioară, baza aripii mari sfenoidale, ramul ascendent, colul și frecvent condilul mandibulei și arcul zigomatic. Incidența Towne extinsă nu este indicată pentru prezentarea orbitelor și sinusului etmoidal.

Fig. Incidența Towne extinsă

a – colul mandibular; b – ramul ascendent al mandibulei; c – arcul zigomatic; d – regiunea bazală a aripii mari sfenoidale; e – fisura sfenomaxilară; f – peretele postero-lateral al sinusului maxilar; g – peretele antero-lateral al sinusului maxilar; h – septul nazal

Fig. Incidența Towne (variantă)

a – sinusul maxilar; b – peretele antero-lateral al sinusului maxilar; c – recesul zigomatic; c1 – peretele recesului; d – peretele postero-lateral al sinusului maxilar; e – peretele medial al sinusului maxilar; f – fisura sfenomaxilară; g – baza aripii mari a sfenoidului; h – ramul ascendent al mandibulei; i – arcul zigomatic

Incidența submento-verticală este destinată așa acum ii spune și numele, cu raza centrală ce trece prin regiunea submentală de la vertex către baza craniului. Rolul acestei incidențe este de a evidenția arcurile zigomatice în proiecție sagitală. Arcurile sunt în mod normal convexe. Sutura zigomatico-temporală, prezentă normal în regiunea de mijloc a arcului, poate fi vizibilă ca o scurtă alterație în conturul osos. Ocazional peretele anterior al sinusului maxilar , eminența malară, marginea laterală și pereții laterali și postero-laterali ai orbitei se pot vedea pe această incidență.

Incidența laterală a masivului facial evidențiază tavanul orbitei, marginile laterale ale orbitei, oasele pterigoide, peretele posterior al sinusului maxilar și fisura pterigomaxilară, marginile receselor zigomatice, palatul osos și relația lui cu planul sfenoidal.

Ortopantomografia:

Ortopantomografia este o metodă de investigație specifică radiodiagnosticului stomatologic al cărei rezultat este o imagine desfășurată, de ansamblu a ambelor arcade dentare, a componentelor de susținere a dinților, a pieselor scheletice maxilo-faciale și structurilor anatomice aferente acestora: sinusurile maxilare, cavitățile nazale, articulațiile temporo-mandibulare, etc.

Apelația metodei, prin abrevierile conținute, ne oferă unele detalii definitorii asupra atributelor ei și asupra modului de obținere a imaginii, aceste abrevieri având urmatoarele semnificații:

Structurile anatomice sunt abordate de către fasciculul de radiații în contextul ortoradialității;

Imaginea obținută este o imagine globală, panoramică a viscerocraniului;

Principiul tehnic de obținere a informației în profunzime este radiografierea kinetică în straturi (tomografia); rezultatul obținut este o reprezentare grafică consemnată pe filmul radiologic sau monitor.

Avantajele ortopantomografiei:

Oferă o imagine panoramică plană, globală și extinsă a viscerocraniului în cadrul unei singure expuneri.

Structurile anatomice reprezentate imagistic sunt multiple: dinții și parodonțiul, sinusurile maxilare, articulațiile temporo-mandibulare, etc.

Ortopantomografia se caracterizează printr-o doză redusă de radiații acumulată de organismul pacientului; doza absorbită de pacient în timpul unei ortopantomografii echivalează cu cea recepționată în cursul efectuării a 4 radiografii retroalveolare.

Timpul de examinare este scurt dacă ținem cont de bogăția informațională obținută pe o arie anatomică extinsă prezentă în imagine.

Pregătirea pacientului nu necesită condiții și manevre deosebite, ea limitându-se la îndepărtarea obiectelor metalice, precum bijuteriile, situate în mod curent în zona de examinare și care prin suprapunere peste structurile anatomice creează dificultăți în interpretarea imaginii.

Poziția de examinare este confortabilă pentru pacient, fie in ortostatism, fie șezănd. Singura constrângere impusă pacientului este imobilitatea sa pe durata expunerii care este de circa 15-20 de secunde

Ortopantomografia înlocuiește parțial în anumite situații radiografia retroalveolară. Există pacienți la care nu se pot efectua radiografii retroalveolare, manevra de introducere a filmului radiologic în interiorul cavității bucale și de poziționare a acestuia retro-dento-alveolar necesită o deschidere largă a gurii și o cooperare totală cu pacientul. Pacienții traumatizați, cu trismus, cu anchiloză a articulației temporo-mandibulare sau cu reflexe de intoleranță față de filmul radiologic nu pot beneficia de aportul diagnostic al radiografiilor retroalveolare. Deși ortopantomografia este un examen paraclinic cu caracter regional, neselectiv, ea înlocuiește adeseori pe cât posibil radiografia retroalveolară la acei pacienți la care investigația cu film retroalveolar nu se poate efectua.

Costul redus al examenului, exceptând costul aparatului, constituie un avantaj al metodei

Dezavantajele ortopantomografiei sunt:

Imperfecțiuni ale calității contururilor unor structuri investigate;

Existența unor suprapuneri dentare reciproce;

Prezența pe imagine a structurilor parazite;

Marirea inerentă a dimensiunilor structurilor anatomice;

Deformarea aspectului unor componente anatomice radiografiate.

Indicațiile ortopantomografiei:

Un prim grup de indicații se adresează intențiilor de prospectare globală a viscerocraniului cu scopul decelării leziunilor clinic oligosimptomatice sau fără corespondent clinic. În acest context putem menționa: tumori benigne, chisturi reziduale, chisturi radiculare, parodontite apicale cronice, etc.

În implantologie, în cadrul unui prebilanț lezional, ortopantomografia evidențiază prin intermediul unei singure imagini toate leziunile odonto-parodontale care ar putea influența nefavorabil procesul de integrare al implantului.

În parodontologie este indicată tot ca metodă de bilanț general în ciuda faptului că ea decelează incomplet leziunile incipiente.

În ordodonție anomaliile de dezvoltare dento-maxilare beneficiază substanțial de aportul ortopantomografiei. Tulburările de ocluzie și modificările dimensionale ale maxilarelor sunt bine evidențiate pe ortopantomogramă, aceasta constituind primul examen radiologic dintr-un dosar ortodontic.

În pedodonție este indicată prin capacitatea sa de a stabili relațiile dintre dentiția temporară și cea definitivă, de a descoperi anomaliile de dezvoltare sau de erupție și de a aprecia stadiul de dezvoltare a germenilor dentari.

Examenul pantomografic este indicat prioritar in patologia tumorală, traumatică și inflamatorie a maxilarelor. Entitățile patologice care fac parte din aceste grupe lezionale se extind pe arii anatomice largi astfel încât o perspectivă de ansamblu a procesului patologic este asigurată, iar relațiile acestuia cu zonele limitrofe indemne pot fi apreciate cu ușurință.

Cu ajutorul ortopantomografiei se pot investiga foarte bine următoarele:

Tumori mandibulare;

Tumori ale mezostructurii și infrastructurii maxilare;

Patologia chistică ale cărei dimensiuni radiografia retroalveolară nu le poate cuprinde; iar radiografiile regionale le înregistrează deficitar;

Traumatisme mandibulare și maxilare;

Osteitele și osteomielita, prin localizarea lor mandibulară sau maxilară creează imagini cu dezvoltare spațială complexă, surprinsă cu ușurință pe ortopantomogramă.

Fig. Ortopantomogramă, aspect normal

Tomografia computerizată:

Accesibilitatea tot mai mare a tomografiei computerizate (CT) este benefică pentru depistarea tumorilor din regiunea buco-maxilo-facială.

Tomografia computerizată este o tehnică particulară care utilizează ca factor fizic radiația X, ca procedeu de explorare a mediului secțiunea tomografică în plan transversal (axial), iar ca mod de redare a informației imaginea digitală.

După ce a străbătut corpul pacientului, radiația reziduală este captată de niște detectori și apoi transmisă unui computer care reconstruiește imaginea în diferite nuanțe de gri în funcție de densitatea structurilor traversate. Densitatea este o noțiune foarte importantă in tomografia computerizată, ea mai poartă denumirea de tomodensitometrie. Ea este în funcție de compoziția elementelor care compun felia analizată. Densitatea unei structuri se deosebește prin nuanța de gri care îi este caracteristică și poate fi măsurată în unități Hounsfield (UH). Nuanțele de gri sunt în numar de 2000, cuprinse între alb, care corespunde structurii cele mai dense (compacta osoasă) și negru (culoarea aerului).

Câteva exemple de densități în tomografia computerizată:

Aer pur: minus 1000 UH (negru);

Grăsime: minus câteva zeci UH;

Apă pură: 0 UH;

Lichide: 0-20 UH;

Organe parenchimatoase, mușchi, leziuni cu consistență solidă: câteva zeci UH;

Sânge: 70-80 UH;

Compactă osoasă, calcificări: câteva sute UH (alb).

Densitățile diferitelor structuri măsurate în practică sunt puțin diferite în funcție de compoziția elementelor analizate. Densitatea măsurată într-un punct este media densităților structurilor întalnite în acel punct. Denumirea de punct este improprie și inoperabilă în practică. Densitatea se măsoară pe cea mai mică suprafață măsurabilă, denumită ,,pixel” a cărei mărime este dependentă de matricea imaginii. Cu cât matricea este mai mică, mărimea pixelului este mai mare, iar densitatea va fi o medie a mai multor valori măsurate pe această suprafață. Așa se explică de ce densitatea aerului din plămâni nu este -1000 UH ci mai mare, pentru că se face o medie a densităților structurilor întâlnite pe suprafața masurată și totodată pe grosimea feliei alese, unde pe lângă aer există țesutul conjunctiv al septurilor, vase de sânge, etc.

La fel compacta osoasă nu are +1000 UH ci mai puțin pentru că se adaugă densitatea negativă a grăsimii țesutului medular și țesutul conjunctiv întalnite în volumul analizat. Lichidele bogate în proteine sau care au elemente solide în suspensie au densitate mai mare de 20 UH.

Administrarea intravenoasă a unei substanțe de contrast iodate mărește contrastul între structuri. Iodul are masă moleculară mare și apare în imagine cu o culoare mai apropiată de alb. Astfel vasele de sânge încărcate cu contract apar albe și se poate observa dacă ele sunt permeabile și pot fi totodată diferențiate de alte structuri rotunde cu densitate spontană asemănătoare.

Structurile dense din organism se încarcă cu iod, deci își cresc densitatea în funcție de gradul lor de vascularizare. Astfel mușchii se încarcă puțin, dar o tumoră vascularizată se încarcă mai mult, în vreme ce o structură chistică nu-și va modifica densitatea.

În descrierea unei imagini CT se operează cu noțiunea de hipodens, respectiv hiperdens comparativ cu o structură pe care o alegem de referință.

Aparatele actuale permit efectuarea de reconstrucții multiplanare bidimensionale sau tridimensionale. De asemenea, avem posibilitatea să măsurăm exact distanțe și unghiuri care sunt foarte importante în ortopedie.

Pentru realizarea tehnică a unei tomografii computerizate pentru aparatul osteoarticular trebuie ales un regim electric mare, se fac secțiuni subțiri (2-3mm) și se folosește un filtru de rezoluție mare.

O noțiune importantă este aceea de ,,fereastră” a imaginii. Fereastra este dată de numărul de nuanțe de gri pe care operatorul le lasă în imagine. Ea poate fi reglată de la consolă în funcție de necesități. Asltfel o fereastră mare ,,de os”, pe care se văd bine structurile osoase, are multe nuanțe de gri, între care contrastul este mic. O fereastră mică ,,de părți moi”, are contrastul mai bun, permițând analiza părților moi.

Câteva elemente anatomice pe CT:

Fig. CT axial în regiunea inferioară a feței

a – apofiza nazală a maxilarului; b – sinusul maxilar; c – peretele anterior al sinusului maxilar; d – peretele postero-lateral al sinusului maxilar; e – peretele medial al sinusului maxilar; f – eminența malară; g – septul nazal; h – cornetul nazal; i – partea laterală a osului pterigoid; j – ramul ascendent al mandibulei; k – procesul stiloid

Fig. CT axial în regiunea de mijloc a sinusului maxilar

a – procesul nazal al maxilarului; b – sinusul maxilar; c – peretele anterior al sinusului maxilar; d – peretele posterior al sinusului maxilar; e – peretele medial al sinusului maxilar; f – eminența malară; g – septul nazal; h – cornetul nazal; i – osul pterigoid; j – condilul mandibulei; k – procesul stiloid; l – arcul zigomatic; m – fisura pterigomaxilară

Fig. CT axial în regiunea inferioară a orbitelor

a1 – oasele nazale; a – apofiza nazală a maxilarului; b – regiunea superioară a sinusului maxilar; c – regiunea inferioară a orbitei; d – fisura orbitară inferioară; e – baza aripii mari a sfenoidului; f – eminența malară; g – septul nazal; h – cornetul superior; k – arcul zigomatic cu apofiza temporală; l – articulația temporo-mandibulară; m – condilul mandibulei; n – clivus; o – sinusul sfenoid; p – peretele posterior al orbitei

Fig. CT axial prin regiunea superioară a orbitelor

a – oasele nazale; e – sinusul etmoid; f – marginea laterală a orbitei; g – septul nazal; p – peretele lateral al orbitei; w – aripa mare a sfenoidului; l – partea scuamoasă a osului temporal; r – canalul optic; s – sinusul sfenoid

Tomografia computerizată este indicată în patologia tumorală pentru analiza caracteristicilor formațiunilor tumorale și anume:

Sediul, localizarea;

Structura;

Contururile;

Delimitarea;

Dimensiunile;

Starea osului compact adiacent;

Extinderea în vecinătate;

Gradul de vascularizație;

Starea vaselor mari din zonă, care pot fi inclavate, invadate, obstruate sau dimpotrivă, permeabile și situate la distanță de tumoră.

Avantajele tomografiei computerizate:

Contrast și rezoluție mai bună decât a radiografiei, ceea ce permite analiza mai bună a imaginii;

Vizualizarea planului transversal, deci al treilea plan din spatiu, care nu se vede pe o radiografie;

Măsurarea exactă a densităților, deci stabilirea compoziției unei structuri;

Posibilitarea unor reconstrucții bi sau tridimensionale;

Ghidarea unor proceduri intervenționale diagnostic (biopsie) sau terapeutice;

Accesibilitatea mai mare decât în cazul rezonanței magnetice nucleare.

Dezavantajele tomografiei computerizate:

Este o metodă iradiantă, ce folosește razele X;

Examinează doar un segment, de obicei limitat în spațiu;

Orice implant metalic dă artefacte de imagine care o fac de neinterpretat.

Pentru medicul radiolog este foarte important să cunoască nu atât diagnosticul pacientului cât mai ales ce dorește medicul curant sa afle de la examenul CT. Sunt elemente importante pentru tehnica chirurgicală care pot fi descoperite pe o tomografie, dar pe care radiologul nu le știe și nici nu le caută.

Examenul CT poate fi efectuat în diferite moduri în funcție de ceea ce îi interesează pe clinicieni. De aceea un bilet de trimitere trebuie completat cu toate datele necesare și trebuie să furnizeze toate informațiile pentru ca radiologii să știe ce detalii clinice să furnizeze în urma investigației.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN):

Principiul ei a fost descris inițial în 1946, concomitent, de către două echipe: la Stanford de către Bloch și la Harvard de Purcell, care au fost recompensați cu premiul Nobel în 1952. Metoda a început sa fie aplicată în practica curentă la începutul anilor 1980.

Imaginea RMN analizează comportamentul protonilor (ionilor de hidrogen) la acțiunea câmpurilor magnetice aplicate. Distribuția și cantitatea protonilor reflectă cantitatea de apă din țesuturi, care pot fi astfel diferențiate prin intensitatea semnalului emis de protoni.

Principiul metodei este următorul: pacientul este plasat într-un câmp magnetic constant, sub influența căruia protonii se aliniază de-a lungul liniilor de forță și sunt stimulați prin aplicarea unor impulsuri de radiofrecvență. După oprirea stimulării, protonii restituie energia primită sub forma unei unde de radiofrecvență care este semnalul RMN.

Fig. Aparat RMN

Intensitatea acestui semnal depinde de un număr de factori:

Timpul de relaxare longitudinală numit și T1, care este caracteristic pentru fiecare tip de țesut in parte; astfel el este scurt pentru solide și lung pentru lichide. Un țesut cu timpul T1 lung are semnal RMN slab (imagine neagră), iar un țesut cu T1 scurt are semnal puternic (alb) pe imaginile ponderate în T1.

Timpul de relaxare transversală numit și T2, este de asemenea caracteristic fiecărui tip de țesut. Lichidele au T2 lung, în vreme ce solidele au T2 foarte scurt. Un țesut cu T2 scurt are semnal slab (negru), iar un țesut cu T2 lung are un semnal intens (alb) pe imaginile ponderate în T2. Multe procese patologice măresc timpul T2 al țesuturilor.

Astfel majoritatea tumorilor fac imaginea să aibă un semnal mai puternic (alb).

Densitatea de protoni dintr-un țesut influențează direct proporțional intensitatea semnalului.

Mișcarea lichidelor, curgerea sângelui într-un vas, face ca semnalul să fie cules de la protoni neexcitați, deci imaginea unui vas cu flux rapid este neagră (lipsă de semnal).

În concluzie, pe imaginile ponderate în T1 lichidele staționare apar negre, în vreme ce pe imaginile ponderate în T2 ele apar albe. Este cea mai simplă modalitate prin care pot fi identificate secvențele RMN.

Avantajele RMN:

Imaginile RMN au rezoluție și contrast superioare tomografiei computerizate. Excepția o constituie osul cortical și calcificările în general, care apar în hiposemnal greu de interpretat. În aceste cazuri (ex: leziuni calcificate, fracturi) se impune corelarea cu CT.

Imaginile pot fi achiziționate în orice plan din spațiu (transversal, sagital, coronal sau oblic) ceea ce permite o viziune de ansamblu mai bună asupra unor structuri cu arhitectură complicată.

În timpul examenului RMN se poate injecta i.v. o substanță de contrast paramagnetică (Magnevist, Gadolinium), care încarcă vasele și țesuturile în funcție de gradul lor de vascularizație, crescând astfel contrastul lor tisular.

RMN permite o analiză calitativă a măduvei osoase.

Datorită contrastului tisular foarte mare al unei imagini RMN, acesta este indicat în afecțiunile părților moi, formațiuni tumorale sau alte patologii. Afecțiunile articulare beneficiază și ele de aportul de informații furnizate de examenul RMN, care a permis deosebirea tuturor componentelor articulare între ele, iar achiziția de informație în orice plan creează imagini fidele ale articulațiilor.

Contraindicații:

Bolnavii purtători de clipuri vasculare au contraindicație de a pătrunde în incinta aparatului RMN. Majoritatea clipurilor vasculare sunt feromagnetice și sub influența unui câmp magnetic riscă să fie mobilizate.

Pacienții care au pace-maker reprezintă o contraindicație absolută.

Pacientții cu implanturi cohleare de asemenea reprezintă o contraindicație absolută.

Prezența unor corpi străini intraoculari este de asemenea o contraindicație pentru examenul RMN. Acești corpi riscă să provoace hemoragii prin mobilizarea lor.

O altă contraindicație o reprezintă claustrofobia, unii pacienți se descoperă claustrofobi în timpul examenului RMN.

Deși pacienții purtători de proteze ortopedice nu au contraindicație pentru examenul RMN, imaginile zonei respective sunt puternic afectate și sunt de neinterpretat.

Examinarea RMN a unei regiuni unde s-a intervenit chirurgical este îngreunată de microfragmentele metalice lăsate de instrumentar, acestea creează un vid de semnal care distorsionează imaginea și împiedică vizualizarea unei structuri de finețe.

Bolnavii care au mișcări involuntare sau care nu pot sta complet nemișcați timp de 5-10 minute cât durează o secvență RMN nu pot fi examinați pentru că imaginile vor fi artefactate. Acest inconvenient poate fi combătut uneori cu o medicație sedativă. Pacientul trebuie prevenit în prealabil că examenul va dura 30-45 de minute, perioadă în care va trebui să stea nemișcat.

Toate aceste antecedente ale bolnavului trebuie menționate în biletul de trimitere, iar pacienții care au contraindicații absolute pentru examenul RMN vor fi investigați prin alte metode radiologice.

Este bine ca pacientul să vină la examinarea RMN cu bilet de trimitere completat de medicul curant, în care să menționeze diagnosticul, precum și informațiile pe care le așteaptă de la acest examen. Este foarte util să se pună la dispoziția medicului radiolog alte documente medicale pe care le are pacientul: radiografii, tomografii computerizate, scintigrafii, analize de laborator, deoarece examenul RMN aduce informații complementare acestor investigații. Uneori nu se poate trage o concluzie diagnostică daca nu se cunosc și celelalte rezultate. Și în cazul examenelor RMN, ca și la CT, modalitatea de a aborda investigația, segmentele alese și parametrii aleși depind foarte mult de scopul examinării.

Înainte de începerea examenului RMN trebuie luate câteva precauții. Deoarece pacientul este plasat într-un câmp magnetic puternic, trebuie îndepărtate toate obiectele metalice care ar putea fi atrase de magnet: stilouri, monede, agrafe de prins părul, carduri, bijuterii, ceasuri, telefoane mobile, etc.

Ecografia:

Ecografia medicală este o metodă imagistică medicală de diagnostic bazată pe ultrasunete, folosită pentru a vizualiza diferite structuri (ca mușchi, tendoane, organe interne). Ecografia permite  deteminarea dimensiunilor, evaluarea structurii interne a organelor  și evidențierea unor leziuni, pe baza imaginilor obținute în timp real, frecvențele folosite în scop diagnostic fiind între 2 și 18 Mhz. Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvența mai mare decât limita superioară a auzului uman (>20 kHertzi) care pot penetra un mediu și pot fi folosite pentru a măsura caracteristicile undei reflectate, oferind detalii structurale interne ale mediului respectiv, sau pentru a administra energie în mod țintit pe diferite organe și țesuturi.

Ecografia este folosită de mai bine de 50 de ani și a devenit una dintre cele mai larg utilizate unelte diagnostice în medicina modernă. Din punct de vedere tehnologic este  ieftină și portabilă, prin comparație tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară. Ecografia este și o metodă sigură deoarece nu utilizează radiații ionizante.

Ecografia este utilă multor ramuri medicale, ea poate fi utilizată și în scop intervențional, în biopsii ghidate, în injectarea unor substanțe cu scop terapeutic, în tratamentul unor tumori cu energie termică țintită, în litotripsie, etc.

Ecografia are și limite, ultrasunetele nu penetrează structurile osoase, adâncimea de penetrare a ultrasunetelor este mai mică la pacienții obezi, deci acuratețea imaginii este mai scăzută, iar limita de rezoluție este de 3 mm, structuri mai mici de această dimesiune neputând fi detectate.

În chirurgia buco-maxilo-facială, ecografia este folosită în algoritmul diagnostic al afecțiunilor de părți moi și în special la cele ale glandelor salivare.

Scintigrafia:

Scintigrafia este o metodă de investigație care folosește izotopi radioactivi ce se pot localiza într-un țesut sau organ într-o concentrație diferită față de țesuturile din jur. Radiațiile emise sunt captate de o cameră de scintilație care permite realizarea unei hărți scintigrafice a regiunii examinate. Radioizotopii utilizați se numesc indicatori și ei pot fi pozitivi (când concentrația lor în zona afectată de un proces patologic este mare) sau negativi (când concentrația lor este mică). Pe scintigrafiile obținute procesul patologic apare ca o zonă în care indicatorul nu se fixează numită ,,zonă rece” sau ca o zonă în care indicatorul se fixează în concentrație mare numită ,,zonă caldă”.

În sfera buco-maxilo-facială examenul scintigrafic se utilizează pentru investigarea modificărilor morfologice și funcționale ale glandelor salivare și ale oaselor maxilare.

Scintigrafia salivară se realizează cu technetium 99 metastabil și este deosebit de utilă pentru stabilirea potențialului funcțional simultan pentru toate glandele salivare inclusiv pentru cele mici, practic imposibil de investigat prin alte metode.

În cazul oaselor maxilare indicația majoră a scintigrafiei o constituie depistarea precoce a tumorilor, în special a metastazelor osoase.

Capitolul 4

Aspecte imagistice ale formațiunilor tumorale benigne din segmentul buco-maxilo-facial

Fig. RMN axial T1, adenom pleomorf de glandă parotidă

Fig. RMN axial T2, adenom pleomorf de glandă parotidă

Fig.

Fig.

Fig.

Fig.

Fig. Ecografie, adenom pleomorf de glandă submandibulară

Fig. Ecografie, adenom pleomorf de glandă submandibulară

Fig. CT axial, ameloblastom unichistic

Fig. CT axial, fibrom osifiant

Fig. OPG, Cementoblastom

Fig. CT axial, Histiocitoza X (boala celulelor Langerhans)

Fig. OPG, odontom complex

Fig. OPG/CT axial, Odontom complex

Fig. OPG, osteom

Fig. CT axial, osteom

Fig. CT axial, Tumoră cu celule gigante

Fig. CT coronal, Tumoră cu celule gigante

Fig. CT axial, leiomiom de sept nazal

Fig. Waters, Tumoră cu celule gigante la nivelul sinusului maxilar

Fig. OPG, ameloblastom unichistic

Fig. CT axial/coronal, ameloblastom unichistic

Capitolul 5

Partea personală: Prezentarea unor situații clinice ce prezintă formațiuni tumorale benigne, din sfera buco-maxilo-facială

Cazul 1: Adenom pleomorf

Pacient de sex masculin, în vârsta de 40 de ani, se prezintă la medicul stomatolog acuzând o tumefacție nedureroasă la nivelul regiunii geniene drepte.

Tomografie computerizată:

La examenul CT, secțiuni axiale, fără substanță de contrast, se observă o formațiune care ocupă lobul superficial și lobul profund al glandei parotide drepte, bine definită, cu structură omogenă, isodensă, cu contururi netede policiclice, cu dimensiuni 38×33 mm, producând tumefacția părților moi adiacente. Formațiunea păstrează lizereu de siguranță față de structurile latero-faringiene și fațăde parțile moi supraiacente.

Tratament: Chirurgical – parotidectomie totală cu conservarea nervului facial. Diagnostic anatomo-patologic: adenom pleomorf.

Fig. CT axial, adenom pleomorf de glandă parotidă dreaptă

Fig. CT axial, adenom pleomorf de glandă parotidă dreaptă

Fig. CT axial, adenom pleomorf de glandă parotidă dreaptă

Cazul 2: Adenom pleomorf

Pacient de sex feminim, în vârsta de 50 de ani, se prezintă la medicul stomatolog acuzând o tumefacție nedureroasă la nivelul regiunii geniene drepte.

Tomografie computerizată:

La examenul CT, secțiuni axiale și coronale, în fereastră de părți moi, se observă o formațiune tumorală, hererogenă, net conturată, ocupând atât lobul superficial cât și cel profund al glandei parotide drepte, de dimensiuni 40×37 mm, păstrând lizereu de siguranță față de țesutul din jur și fără infiltrarea țesutului celular subcutanat.

Tratament: Chirurgical – parotidectomie totală cu conservarea nervului facial.

Diagnostic anatomo-patologic: adenom pleomorf.

Fig. CT axial, adenom pleomorf de glandă parotidă dreaptă

Fig. CT axial, adenom pleomorf de glandă parotidă dreaptă

Fig. CT coronal, adenom pleomorf de glandă parotidă dreaptă

Cazul 3: Ameloblastom multichistic

Pacient de sex masculin, în vârstă de 60 de ani, se prezintă la medicul stomatolog, prezentând o tumefacție a mandibulei, la nivelul hemicorpului drept, relativ asimptomatică, care deformează contururile feței.

Examinarea OPG evidențiază o leziune lacunară radiotransparentă, cu contur net și policiclic, neomogenă, cu aspect de bule de săpun, ocupând unghiul mandibular și jumătatea distală a hemicorpului mandibular drept. Formațiunea amprentează canalul mandibular împingându-l spre marginea bazilară a mandibulei.

Pe reconstrucția computer tomografică, în fereastră de os, se observă limitele exacte ale formațiunii, aspectul de os suflat al mandibulei, amprentarea canalului mandibular și aspectul de bule de săpun al tumorii.

Diagnostic de certitudine, de ameloblastom multichistic a fost pus în urma unei biopsii incizionale.

Tratament: tratamentul de elecție pentru acest caz particular este hemirezecția de mandibulă cu dezarticularea condilului și reconstrucția cu plăcuțe de reconstrucție și proteză de condil.

Fig. Ortopantomogramă (partea dreaptă)

Fig. Reconstrucție CT bidimensională, fereastră de os

Cazul 4: Ameloblastom unichistic

Pacient de sex masculin, în vârstă de 37 de ani.

La examinarea OPG se evidențiază o leziune radiotransparentă uniloculară, net conturată, conturul fiind ușor policiclic, care se întinde de la nivelul lui 3.3 până la nivelul lui 3.8 care este inclus iar inferior se întinde până la marginea bazilară. Se observă edentația laterală produsă de formațiune și distrucția crestei alveolare; 3.7 este restant pe arcadă, fără lamina dura.

La examenul CT, secțiuni axiale, fără substanță de contrast, se evidențiază limitele exacte ale formațiunii tumorale, protruzia la nivelul părților moi și dispariția corticalelor osoase. Reconstrucția tridimensională evidențiază distucția osoară produsă de formațiunea tumorală.

Diagnosticul de certitudine, de ameloblastom unichistic, a fost pus în urma unei biopsii incizionale și pe seama caracterului clinic și radiologic al tumorii.

Tratament: tratamentul de elecție pentru acest caz particular, este rezecția segmentară de mandibulă, de la 3.3 la 3.8 și înlocuirea defectului printr-o plăcuță de reconstrucție din titan.

Fig. Ortopantomogramă, ameloblastom unichistic

Fig. CT axial, ameloblastom unichistic

Fig. Reconstrucție 3D, vedere frontală Fig. Reconstrucție 3D, vedere laterală

Cazul 5: Mixom odontogen

Pacient de sex masculin, în vârstă de 56 de ani, se prezintă la medicul stomatolog prezentând o tumefacție a obrazului drept.

La examinarea RMN se evidențiază o leziune policiclică neregulată, de dimensiuni mari, care pornește de la procesul alveolar al osului maxilar de pe partea dreaptă, ocupă în întregime sinusul maxilar drept și ajunge până în dreptul fosei infratemporale. Nu se evidențiază infiltrarea țesuturilor moi adiacente. Formațiunea apare hipointensă în T1 și hiperintensă în T2.

Diagnosticul de certitudine de mixom odontogen s-a pus în urma biopsiei incizionale preoperatorie.

Fig. RMN axial, T1 Fig. RMN axial T2

Fig. RMN coronal, T1

Fig. RMN coronal T2

Cazul 6: Osteom de corp mandibular

Pacient de sex masculin, în vârstă de 35 de ani.

Examenul OPG evidențiază o formațiune radioopacă bine diferențiată, de formă rotundă, cu contur net și ușor policiclic, aspect omogen, cu diametrul de aproximativ 2 cm, situată pe corpul mandibular stâng între fața distală a lui 3.5 și fața mezială a lui 3.7. Formațiunea a produs deplasarea rădăcinilor 3.5 și 3.7 și nu produce deplasarea canalului mandibular.

Tratament: extirparea formațiunii tumorale, cu extracția dinților vecini afectați 3.5/3.7

Diagnosticul de certitudine, de osteom, s-a pus pe baza examenului histopatologic postoperator.

Fig. Ortopantomogramă, osteom mandibular

Cazul 7: Odontom compus

Pacient de sex masculin, în vârstă de 33 de ani.

Examenul CT, pe secțiunile axiale și coronale în fereastră de os, se observă o formațiune net conturată, mixtă, cu zone hipodense și hiperdense în interior, la nivelul maxilarului pe partea dreaptă, care bombează în recesul alveolar al sinusului maxilar drept. Formațiunea deformează corticala externă a osului, care își păstrează continuitatea. Imaginile hiperdense au aspectul a doi dinți incluși în formațiunea tumorală sugerând diagnosticul de odontom. Rădăcinile dinților adiacenți apar deplasate datorită formațiunii.

Tratament: extirparea formațiunii tumorale și plastia comunicării oro-sinusale care a apărut în urma intervenției.

Diagnosticul de certitudine, de odontom, s-a pus pe baza examenului histopatologic postoperator.

Fig. CT coronal, Odontom compus

Fig. CT axial, Odontom compus

Fig. CT axial, Odontom compus

Cazul 8: Fibro-odontomul ameloblastic

Pacient de sex masculin, în vârstă de 10 ani.

La examenul OPG se evidențiază o formațiune tumorală radioopacă, neomogenă, care prezintă un lizereu radiotransparent periferic la nivelul unghiului mandibular.

Tratament: extirparea formațiunii tumorale cu chiuretajul cavității chistice.

Diagosticul de certitudine, de fibro-odontom ameloblastic, s-a pus pe baza biopsiei excizionale.

Fig. OPG, fibro-odontom ameloblastic

Cazul 9: Osteom de ram mandibular

Pacient de sex feminin, în vârstă de 62 de ani, se prezintă la medicul stomatolog cu o tumefacție nedureroasă la nivelul obrazului stâng, cu o vechime de 10 ani. Se constată o leziune dură la palpare și aderentă la structurile osoase subiacente.

Examenul CT, secțiunile axiale și coronale în fereastră de os, evidențiază prezența unei formațiuni hiperdense bine definite, omogenă, net și policiclic conturată, adiacentă la fața externă a ramului mandibular stâng.

Reconstrucția tridimensională evidențiază aspectul de ansamblu și decelează faptul că tumora amprentează arcada zigomatică stângă.

Tratament chirurgical: excizia completă a tumorii.

Diagnosticul de certitudine a fost pus postoperator, pe baza biopsiei excizionale.

Fig. CT coronal, osteom de ram mandibular

Fig. Reconstrucție tridimensională

Cazul 10: Ameloblastom, forma desmoplastică

Pacient de sex feminin, în vârstă de 29 de ani

Examenul OPG relevă o masă neomogenă, cu zone de radiotransparență sub formă de bule de săpun însoțite de zone de radioopacitate. Sinusul maxilar este ocupat aproape în întregime de formațiunea tumorală.

Examenul CT evidențiază o masă neomogenă, cu un contur net ce prezintă zone hipo și hiperdense. Formațiunea dă aspect de os suflat, ocupă întregul sinus maxilar, bombează în cavitatea nazală stângă și produce tumefacția părților moi supraiacente.

Examenul RMN evidențiază o formațiune tumorală neomogenă isointensă în T1 și hipointensă în T2.

Diagnosticul de certitudine s-a pus în urma examenului histopatologic preoperator.

Fig. OPG, ameloblastom, forma desmoplastică

Fig. CT, ameloblastom, forma desmoplastică

Fig. RMN, ameloblastom, desmoplastică

Cazul 11: Tumoră Warthin

Pacient de sex masculin, în vârstă de 40 de ani, fumător de 15 ani.

Examenul CT, secțiuni axiale și coronale, cu substanță de contrast, în secțiune de părți moi, evidențiază o formațiune hiperdensă, binedefinită, de formă rotundă, cu diametrul de 1.6 cm situată în lobul superficial al glandei parotide drepte.

Tratament: parotidectomie parțială cu conservarea nervului facial.

Diagnosticul de certitudine se pune în urma biopsiei excizionale.

Fig. CT axial, tumoră Warthin

Fig. CT coronal, tumoră Warthin

Cazul 12: Tumoră Warthin

Pacient de sex masculin, în vârstă de 70 de ani

Examenul RMN evidențiază o masă de țesut hiperintensă, neomogenă, de formă rotund-ovalară, cu dimensiuni de 1,5×1,8 cm pe secțiune axială și 2,6 cm supero-inferior pe secțiune coronală, situată în lobul superficial al glandei parotide stângi. Nu se evidențiază infiltrarea țesuturilor adiacente și a țesutului celular subcutanat.

Tratament: parotidectomie parțială cu conservarea nervului facial.

Diagnosticul de certitudine se pune în urma biopsiei excizionale.

Fig. RMN axial T1, tumoră Warthin Fig. RMN coronal T1, tumoră Warthin

Fig. RMN axial T2, tumoră Warthin

Fig. RMN axial T2 (fat sat), tumoră Warthin

Cazul 13: Tumoră cu celule gigante

Pacient de sex feminin, în vârstă de 23 de ani, se prezintă la medicul stomatolog acuzând tumefacția orazului drept.

La examenul CT, secțiuni axiale și coronale în fereastră de părți moi, se evidențiază o formațiune tumorală isodensă care se întinde de la aripa nasului până la ramul mandibular drept, având originea în osul maxilar drept, care produce tumefacția părților moi, fără infiltrarea țesutului celular subcutanat, perforează antero-lateral maxilarul și pătrunde în jumătatea inferioară a sinusului maxilar. După administrarea substanței de contrast se observă că formațiunea tumorală nu o captează.

Pe reconstrucția tridimensională se observă perforarea osului maxilar de către tumoră.

Diagnosticul de certitudine s-a pus pe baza unei biopsii incizionale ghidate.

Fig. CT axial Fig. CT axial, cu substanță de contrast

Fig. CT coronal Fig. CT axial, biopsie ghidată

Fig. Reconstrucție 3D

Cazul 14: Ameloblastom multichistic

Pacient de sex masculin, în vârstă de 50 de ani.

La examenul OPG se evidențiază o formațiune radiotransparentă, localizată în jumătatea distală a hemicorpului mandibular stâng și unghiul mandibular stâng, cu o dimensiune de aproximativ 3 cm, un contur net ușor policiclic, prezentând septuri în interior, care creează aspect de bule de săpun. Formațiunea tumorală a distrus creasta alveolară și se întinde până la marginea bazilară.

La examenul CT, secțiuni axiale în fereastră de os, fără substanță de contrast, se observă localizarea exactă a tumorii, contururile nete, aspectul de os suflat al corticalei externe si distrucția corticalei interne și aspectul de bule de săpun al leziunii.

Diagnosticul de certitudine s-a pus pe baza biopsiei incizionale.

Tratament: extracție 3.6 și rezecție segmentară de mandibulă, de la nivelul lui 3.6 până la unghiul mandibular, păstrând margini de siguranță oncologică.

Fig. OPG, ameloblastom

Fig. CT axial, ameloblastom

Fig. CT axial, ameloblastom

Cazul 15: Cementoblastom

Pacient de sex masculin, în vârstă de 39 de ani.

La examenul OPG se observă o radioopacitate neomogenă, cu o intensitate asemănătoare cu cea a cementului, la nivelul corpului mandibular drept, de formă rotund-ovalară, cu contururi nete, policiclice, care înglobează rădăcinile lui 4.6, măsurând aproximativ 2×2 cm, înconjurată de un halou radiotransparent.

Tratamentul: extirparea totală a formațiunii tumorale, cu extracția dintelui cauzal 4.6.

Diagnosticul de certitudine s-a pus postoperator prin examen histopatologic.

Fig. OPG, cementoblastom

Cazul 16: Tumoră cu celule gigante

Pacient de sex feminim, în vârstă de 18 ani.

La examenul CT, secțiuni axiale și sagitale, în fereastră de os, fără substanță de contrast, se observă o formațiune tumorală isodensă care ocupă în totalitate sinusul maxilar stâng, se extinde superior împingănd podeaua orbitală stângă, inferior până la nivelul crestei alveolare, medial până la septul nazal, lateral până la fosa infratemporală și posterior până la apofizele pterigoide. Pe secțiunea sagitală se pot observa resorbții radiculare produse de tumoră la nivelul 2.5/2.6/2.7.

Diagnosticul de certitudine a fost pus pe baza unei biopsii incizionale.

Fig. CT, secțiune axială, tumoră cu celule gigante

Fig. CT, secțiune sagitală, tumoră cu celule gigante

Cazul 17: Adenom pleomorf de lob profund

Pacient de sex feminim, în vârstă de 33 de ani.

Examenul RMN, secțiuni axiale și coronale, evidențiază o formațiune tumorală de dimensiuni mari, discret neomogenă, de formă ovalară, cu contururi nete, policiclice, care produce asimetria oro-faringelui. Formațiunea apare isointensă în T1 și hiperintensă în T2.

Diagnosticul de certitudine s-a pus pe baza biopsiei excizionale.

Fig. RMN axial T1 Fig. RMN axial T2 (fat sat)

Fig. RMN coronal (STIR)

Capitolul 6

Material și metodă

A fost studiat un număr de 34 de cazuri, în perioada septembrie 2013 – august 2014.

Cazuistica a fost aleasă aleator, fără selecție prealabilă.

Pentru stabilirea sediului formațiunii tumorale, pacienții au beneficiat de examen CT, RMN, sau ambele, cu excepția a 3 cazuri unde examenul OPG a fost suficient.

La toți pacientii, stabilirea diagnosticului de certitudine s-a făcut prin examen histopatologic.

Din totalul pacienților studiați, 22 (64,7%) au fost de sex masculin și 12 (35,3%) de sex feminin, dupa cum se observă in figura de mai jos:

Repartiția cazurilor după vârstă

Pacienții cuprinși în studiu au avut vârstele cuprinse între 10 și 70 de ani. Cele mai multe cazuri au fost găsite în intervalul 50-65 de ani, cea mai mare grupă de risc fiind în jurul vârstei de 60 de ani.

Este recunoscut faptul că între acele vârste frecvența formațiunilor tumorale este mai mare.

Se poate observa în figura de mai jos, raportul între numarul de pacienți și vârsta fiecărei grupe selectate:

Fig.

Repartiția cazurilor după mediul social

În seria studiată au fost 21 de pacienți (61,76%) din mediul rural și 13 pacienți (38,24%) din mediul urban, după cum se poate observa în figura de mai jos:

Repartiția în valoare absolută a tumorilor benigne în lotul studiat:

Concluzii:

Examenul radiologic are o contribuție esențială în practica stomatologică în general și în chirurgia buco-maxilo-facială în special, oferind date obiective cu privire la structurile anatomice osoase, odontale și ale părților moi.

Examenul radiologic constituie o explorare paraclinică indispensabilă în patologia tumorală a teritoriului buco-maxilo-facial.

Ortopantomografia este o metodă radiologică modernă, utilă în diagnosticarea tumorilor localizate la nivelul maxilarului și mandibulei.

Tomografia computerizată având avantajul unui contrast și a unei rezoluții mai bune decât cea a rafiografiei clasice, permite o analiză mai bună a imaginii, iar folosirea substanțelor de contrast permite obținerea de informații de detaliu.

Prin examinarea CT se pot măsura dimensiunile și densitatea, extensia, invazia țesuturilor moi și a peretelui vascular a unei formațiuni tumorale, elemente importante pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Examinarea prin rezonanță magnetică nucleară este superioară tomografiei computerizate în ceea ce privește afectarea părților moi, realizând o bună discriminare tisulară și o mare sensibilitate pentru detectarea țesutului tumoral.

Examinarea RMN aduce în principiu o acuratețe mai mare în stabilirea diagnosticului.

Deși este indispensabil în stabilirea unui diagnostic prezumptiv, examenul radiologic nu înlocuiește examenul histopatologic ca metodă de stabilire a diagnosticului de certitudine în patologia tumorală.

Frecvența tumorilor benigne buco-maxilo-faciale a fost mai mare în mediul rural, bărbații fiind mai afectați.

Grupa de vârsta cea mai afectată a fost în jurul vârstei de 60 de ani.

Bibliografie:

Bucur A., C.Navarro, J.Lowry, J.Acero: Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, vol. 11, Editura Q Med Publishing 2010

Bucur A., Popescu I.: Tratat de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, vol. 111, Editura Academiei Române, București 2007

Burlibașa C.: Chirurgie Orală și Maxilo Facială, Ediția a 11-a, Editura Medicală, București 2003

Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB: Clinical magnetic resonance imaging, 2nd ed., vols. 1 and 2, Philadelphia: W.B. Saunders, 1996

Gedgaudas-McClees RK, Torres WE: Essentials of body computed tomography, Philadelphia: W.B. Saunders, 1990

Geoffrey M. Cooper: Oncogenes, 2nd ed, 1995

Harnsberger HR: Handbook of head and neck imaging, 2nd ed., St. Louis: Mosby, 1995

Kalender WA: Computed tomography, 2nd ed, Erlangen, 2005, Germany, Publicis Corporate Publishing

Moss AA., Gamsu G, Genant HK: Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992

Neil S. Norton: Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry, 2009

Osborn AG, Tong KA: Handbook of neuroradiology: Brain and skull; 2nd ed. St. Louis: Mosby 1996

Rusu M.: Craniologie, note de lucrări practice, București 2004

Sider L (ed): Introducing to diagnostic imaging; New York: Churchill Livingstone, 1996

Snopek Am: Fundamentals of special radiographic procedures, ed 5, St. Louis, 2006, Elsevier

Stark dd, Bradley WG Jr (eds): Magnetic resonance imaging, 3rd ed., vols. 1-3, St. Louis: Mosby, 1999

Sutton D.: Sutton’s Textbook of Radiology & Imaging, 7th ed, vol. 11, Churchill Livingstone, 2002

Țovaru Ș, M.Țovaru, M.Costache, F.Demarosi, L.Mihai: Medicină și patologie orală, vol. 1, Editura Q Med Publishing, 2012

Bibliografie:

Bucur A., C.Navarro, J.Lowry, J.Acero: Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, vol. 11, Editura Q Med Publishing 2010

Bucur A., Popescu I.: Tratat de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, vol. 111, Editura Academiei Române, București 2007

Burlibașa C.: Chirurgie Orală și Maxilo Facială, Ediția a 11-a, Editura Medicală, București 2003

Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB: Clinical magnetic resonance imaging, 2nd ed., vols. 1 and 2, Philadelphia: W.B. Saunders, 1996

Gedgaudas-McClees RK, Torres WE: Essentials of body computed tomography, Philadelphia: W.B. Saunders, 1990

Geoffrey M. Cooper: Oncogenes, 2nd ed, 1995

Harnsberger HR: Handbook of head and neck imaging, 2nd ed., St. Louis: Mosby, 1995

Kalender WA: Computed tomography, 2nd ed, Erlangen, 2005, Germany, Publicis Corporate Publishing

Moss AA., Gamsu G, Genant HK: Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992

Neil S. Norton: Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry, 2009

Osborn AG, Tong KA: Handbook of neuroradiology: Brain and skull; 2nd ed. St. Louis: Mosby 1996

Rusu M.: Craniologie, note de lucrări practice, București 2004

Sider L (ed): Introducing to diagnostic imaging; New York: Churchill Livingstone, 1996

Snopek Am: Fundamentals of special radiographic procedures, ed 5, St. Louis, 2006, Elsevier

Stark dd, Bradley WG Jr (eds): Magnetic resonance imaging, 3rd ed., vols. 1-3, St. Louis: Mosby, 1999

Sutton D.: Sutton’s Textbook of Radiology & Imaging, 7th ed, vol. 11, Churchill Livingstone, 2002

Țovaru Ș, M.Țovaru, M.Costache, F.Demarosi, L.Mihai: Medicină și patologie orală, vol. 1, Editura Q Med Publishing, 2012