Studiul Asupra Folosirii Ortezelor In Recuperarea Functionala A Afectiunilor Neurologice

STUDIUL ASUPRA FOLOSIRII ORTEZELOR IN RECUPERAREA FUNCTIONALA A AFECTIUNILOR NEUROLOGICE

Afectiunile neurologice in care se folosesc orteze sunt multiple:

Leziunea de neuron motor central

Leziunea de neuron motor periferic

Scleroza multipla, Boala Parkinson, Pareza de nerv sciatic popliteu ș.a.

Leziunile de neuron motor central

Paraliziile cerebrale

FORME CLINICE DUPA TOPOGRAFIA PARALIZIILOR CEREBRALE

1. Hemipareza (hemiplegia) afectare unilaterala a membrului superior si inferior de aceeasi

parte.

2. Paraplegia afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu afectare usoara a celor

superioare.

3. Triplegia trei membre afectate

4. Tetraplegia afectare concomitenta a tuturor celor patru membre cu afectare functionala a întregului corp.

DUPA SEVERITATE: SISTEMUL DE CLASIFICARE AL FUNCTIEI MOTORII GROSIERE – mobilitate, mers – pentru copii între 6-12 ani .

Nivelul I – Mers independent, limitari ale abilitatii avansate ale deplasarii

Nivelul II – Mers fara ajutor, limitari la mersul în mediul exterior sau pe teren variat

Nivelul III – Mers cu sustinatoare de mers, limitari la deplasarea în exterior sau comunitate

Nivelul IV – Mobilitate diminuata, copilul este transportat sau necesita alte mijloace de

deplasare în exterior sau comunitate

Nivelul V– Mobilitatea independenta este sever limitata chiar cu suport tehnic.

Diagnosticul de paralizie cerebrala se face pe baza:

1. întârzierilor în dezvoltarea neuro-motorie,

2. semnelor neurologice anormale ce indica fie o leziune de neuron motor superior sau o

tulburare de miscare, sau ambele, deobicei cu persistenta reflexelor primitive si

3. excluderea unei afectiuni neurologice tranzitorii sau progresive .

S-a produs o schimbare de la a încerca sa se vindece sau sa se normalizeze afectiunea, la a considera nevoile persoanei în contextul activitatilor sale zilnice si de rutina în relatie cu

participarea în familie si la viata comunitatii . Scopul individualizat personal este

principala strategie curent folosita pentru dezvoltarea programelor interventionale pentru

persoanele cu PC, pentru ca scopurile personale ofera o reflexie directa a nevoilor

individului . Scopurile dezvoltate trebuie sa fie realiste si destul de solicitante sau

provocatoare pentru a permite persoanei sa îsi atinga telul personalul maxim . Pentru a

atinge aceste scopuri si pentru a atinge rezultate optime este nevoie de o diversitate de

profesionisti din domeniul sanatatii care sa se ocupe de individ, iar grupul cheie este considerat cel al fiziokinetoterapeutilor.

Scopurile terapiei sunt sa dezvolte, sa îmbunatateasca si sa mentina starea de bine si

participarea activa a individului la viata societatii si a comunitatii din care face parte. Terapia

poate sa fie privita ca o paleta de interventii variate, aplicate sau prescrise, în scopul atingerii

scopurilor individualizate, indiferent de profesionistul care a prescris sau care realizeza terapia.

Se poate defini terapia ca orice interventie executata sau prescrisa de catre terapeut

pentru a promova independenta, îmbunatatirea abilitatilor functionale si minimizarea

impactului dizabilitatii .

Pentru o implementare eficienta a serviciilor de recuperare sunt necesare studii de

evaluare a statusului functional, a serviciilor oferite actual copilului cu paralizie cerebrala

infantila, concomitent cu estimarea nevoilor reale de reabilitare, precum si elaborarea unui

program si a unui sistem de pregatire profesionala corespunzatoare. Odata cu initierea si

realizarea reformelor în sistemul de sanatate publica si al protectiei sociale în România, de o

importanta covârsitoare devine necesitatea de ajustare a serviciilor medico-sociale si a celor

educationale pentru copiii, în general, si pentru cei cu dizabilitati sau diagnosticati cu PCI, în

special

METODOLOGIA DE RECUPERARE

Obiectivele majore ale recuperarii copilului cu paralizie cerebrala infantila au fost

autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire.

Factorii ce au contribuit la alegerea tipului de terapie au fost:

Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)

Nivelul spasticitatii si cauzele sale

Starea fizica generala si nivelul de dezvoltare al copilului

Alte dezordini motorii ce afecteaza mobilitatea

Forta si controlul muscular

Echilibrul si balansul

Abilitatile functionale

Vârsta copilului.

Dupa stabilirea obiectivelor terapeutice, s-au recomandat optiunile (metodele)

terapeutice:

Fizioterapie si kinetoterapie

Terapie ocupationala

Logopedie

Ortezare

Chirurgie ortopedica

Medicatie orala.

Obiectivele fizio-kinetoterapiei au inclus:

Prevenirea deformarilor osoase

Ameliorarea mobilitatii

Mentinerea supletei musculare si a amplitudinii de miscare

Reducerea durerii

Reducerea spasticitatii

Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate neutilizarii

Cresterea amplitudinii de miscare

Reeducarea proprioceptiei si stimularea senzoriala

Reducerea pattern-urilor de miscare anormala

Combaterea posturilor anormale

Promovarea pattern-urilor normale de miscare

Întârzierea sau prevenirea, prin terapie, a interventiilor chirurgicale

Amelioarea functionala globala

Ameliorarea abilitatilor de autoîngrijire a pacientului total dependent.

Trebuie depuse toate eforturile în programul de recuperare, în masura posibilitatilor, de

reabilitare globala a copilului, în strânsa corelatie cu mediul sau familial si social. În ceea ce priveste dezvoltarea metodologiei de recuperare, problema de baza ramâne elaborarea si implementarea unor modele de recuperare orientate pe dezvoltare (sau a unor modele

alternative, cum ar fi abordarea sistemica), precum si a unor modele care ar cuprinde toate nivelurile de asistenta medico-sociala, începând cu cel comunitar si terminând cu cel mai performant, consultativ. Evident, aceasta poate avea loc doar în cazul alocarii resurselor financiare corespunzatoare si a pregatirii unui numar suficient de specialisti în domeniu.

Repartitia tulburarilor de statica vertebrala în functie de forma paraliziei cerebrale

infantile: au prezentat modificari de statica vertebrala. Se remarca o incidenta mai mare a cifoscoliozei în parapareza si a scoliozei în hemipareza spastica in tulburare de statica vertebrala diagnosticate, au apartinut copiilor cu parapareza spastica

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C)

Se stie că AVC este definit ca un deficit neurologic aparut brusc datorită unei hemoragii sau ischemii nevraxiale centrale. Accidentele vasculare acute ale creierului reprezintă, prin frecvența lor, capitolul cel mai important din patologia nervoasă. Orice tulburare circulatoare intensă și bruscă produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia și edemul cerebral.

Bolile vasculare cerebrale, importanta problema de sanatate publica, constituie astfel una din principalele preocupặri ale practicii medicale si cercetặrii stiintifice actuale a patologiei umane din multe tặri. Aceste preocupari sunt determinate pe de-o parte de morbitatea ai mortalitatea ridicata pe care le determina afectiunile vasculare cerebrale si pe de alta parte de dificultatile diagnostice,terapeutice si recuperatorii. Toate statisticile recente indicặ o crestere evidenta a bolilor cardiovasculare si implicit suferintelor cerebrale. Prin frecventa sa hemiplegia de cauza vasculara constituie o autentica problema sociala.

Alaturi de tratamentul de reanimare care se aplica in stadiul acut de boala, de prima importanta este tratamentul de reabilitare motorie, vizind într-o primặ etapa recuperarea funcționala a membrelor paralizate, iar într-o a doua etapặ reintegrarea bolnavilor în familie și societate. Aspectul semiologic este diferit dupặ cum ne aflam în fața unui bolnav în stare de coma, în fața unei hemiplegii flasce sau a unei hemiplegii spastice. Hemiplegia poate să se instaleze în mod brusc sau lent dar si progresiv. Debutul brusc este caracteristic pentru leziunile vasculare, iar debutul lent pentru leziunile tumorale.

Cậnd bolnavul ajunge să mearga va avea un “ mers cosit “.

Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut este adesea prevestit de mici semne ischemice care precede cu ore, zile, chiar săptămâni accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau parțial. Ele sunt expresia trombozării progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzație de amețeală, uneori cefalee și greață; dacă este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense și brutale, iar bolnavul își pierde conștiința.

Pierderea cunoștinței, care nu este obligatorie, durează, de obicei, puțin în ramolismentele ischemice pure și mici. În cele masive și mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.

Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc și evoluție lentă și parțial regre- sivă. Această evoluție prezintă 2 faze: o fază inițială care durează ore sau zile și o fază ulterioară, de stare care durează mai mult: luni sai ani sau, chiar toată viața. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumătate, plegie-paralizie).

a)Perioada inițială este caracterizată prin paralizia jumătății corpului de partea opusă leziunii cerebrale, cu următoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexele osteotendinoase și cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul și privirea sunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplegiei.

În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlocuită printr-o hipertonie musculară, cu hiper-reflexie osteotendinoasă, iar semnul Babinski păstrat. Concomitent, deviația conjugată a capului și privirii spre partea opusă se reduce treptat și, apoi, dispare.

b)Perioada a II-a este anunțată de instalarea hipertoniei și a hiperreflexei. Este perioada de hemiplegie în contractură, opusă perioadei inițiale de hemiplegie flască. Contractura are particularitatea că este mai intensă la începutul mișcării pasive imprimate segmentului respectiv și cedează, apoi, în cursul desfășurării acestei mișcări.

Odata constitutita, hemiplegia spastica se caracterizeaza prin hipertronie musculara, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, prezenta de sinkinezii La membrul superior contractura este mai precoce în flexorii degetelor si ai pumnului, apoi la antebrat si umar, dind pozitia caracteristica, schitata inca din perioada de hemiplegie flasca. La membrul inferior se exagereazặ contractura în extensie. Contractura cvadricepsului, fixand gamba in extensie pe coapsa, este deosebit de favorabila pentru recuperarea mersului; contractura cu pozitia piciorului in varus equin, atunci cind apare, constituie un impediment serios pentru mers necesitậnd cateodatặ intervenții ortopedice sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predominặ pe flexori la membrul inferior, provocand postura de tripla flexie. Reaparitia miscarilor voluntare este facilitata de exagerarea reflexului miotatic. Motilitatea voluntară reapare astfel încet și incomplet. Recuperarea mișcărilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulația umărului și a șoldului), iar mișcările sunt limitate. Spasticitatea, care este evidentặ si la bolnavul în decubit, se exagereazặ în pozitia ridicata. Bolnavul reușește să meargă după un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil și are un aspect particular; contractura în extensie a membrului inferior il obligặ sa execute o miscare de circumductie membrul inferior este mișcat ca un stâlp rigid după articulația șoldului și la fiecare pas descrie un arc de cerc în afară. (“mers cosit”). La fiecare pas al piciorului bolnav, pentru a putea desprinde virful piciorului de pe sol, pacientul e obligat sa ridice bazinul de partea hemiplegica.

Fața poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este de tip central, adică prinde mușchiul feței, dar respectă mușchii frunții și orbicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbește sau contractă voluntar mușchii feței, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.

Reeducarea hemiplegiei isi fixeazặ doua obiective principale : combaterea sindromului de imobilizare si favorizarea recuperarii motorii.

Recuperarea motorie, este favorizatặ prin kinetoterapie activa si pasiva.

Kinetoterapia pasivă se aplicặ asupra articulațiilor dureroase se urmărește creșterea mobilitặții prin miscặri blậnde, încete; trebuie aplicata regulat și dozata progresiv.

“ Posturile “ reprezinta atitudini impuse corpului întreg sau doar unor parți ale lui, în scop terapeutic sau preventive, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un process fiziologic. Durata posturii este variabilặ dar, ca regulặ generalặ, ea trebuie repetatặ cu perseverență până la obținerea rezultatului scontat si pentru reducerea spasticitătii – se utilizeaza orteze – aplicarea lor este motivată de deformarile articulare ce apar si sunt ireductibile prin kinetoterapia pasivặ si posturi .

Posturările bolnavului hemiplegic în pat;

1. Posturări Figura 1. Pozitia în decubit dorsal

2. Poziția pe partea pareticǎ

* Capul se stabilizeazǎ în poziție comodǎ, trunchiul puțin întors iar spatele și picioarele se mențin cu perne. Coapsa piciorului paretic se aranjeazǎ în extensie, articulația genunchiului în flexie ușoarǎ. Mâna pareticǎ se întinde pe perna. Mâna sǎnǎtoasǎ se aranjeazǎ pe perna sau pe corp. Piciorul sǎnǎtos – poziție pe pernǎ ușor flectat în articulația genunchiului și coxofemuralǎ.

Figura 2.

3. Poziția pe partea sǎnǎtoasǎ

* Capul ocupǎ o poziție pe linie cu trunchiul, trunchiul ușor flectat anterior. Mâna pareticǎ se aranjeazǎ pe pernǎ, flectatǎ în articulația umǎrului sub un unghi de 90 grade și întinsǎ.

Piciorul paretic ușor flectat în articulația coxofemuralǎ și articulația genunchiului, gamba și planta sunt plasate pe pernǎ. Mâna sǎnǎtoasǎ ocupǎ o poziție comodǎ. Piciorul sǎnǎtos

se aranjeazǎ în extensia articulației genunchiului și articulația coxofemuralǎ. La tratarea prin poziție se va ține cont cǎ mâna și articulația umǎrului membrului paretic sǎ se afle la același nivel pentru a evita extensia capsulei articulare – ce apare destul de frecvent și este însoțitǎ de apariția durerilor.

Figura 3.

Kinetoterapia activă. Comporta, în mod schematic, douặ tipuri fundamentale de tehnici : unele globale și altele analitice. Indiferent de procedurile utilizate este necesar sa se asigure pe de o parte reeducarea mersului si independenta bolnavului, iar pe de o alta parte reabilitarea functionalặ a membrului superior .

Educarea motrică, a mersului în special, este o acțiune, un ansamblu de informatii si impulsuri pentru dezvoltarea si perfectionarea capacitătii de miscare restante si însusirea de noi cunostinte pentru întretinerea, îmbunătătirea, consolidarea si readaptarea mersului la noile conditii create de o afectiune .

ELEMENTE DE RECUPERARE POST A V C

Exercitii speciale de kinetoterapie :

In conceptia sotilor Bobath, exista in cadrul posturilor anormale ale bolnavilor spastici niste adevarate « puncte cheie ale controlului », asupra carora daca se actioneaza se realizeaza reducerea spasticitatii cu facilitarea miscarilor active. Acestea pot fi proximale: gatul si coloana, umarul si soldul, sau distale ca : pumnul, glezna si degetele mainilor si picioarelor. De exemplu :

combaterea spasticitatii flexorilor la trunchi si brat se realizeaza prin extensia gatului si coloanei, rotatie externa a bratului, cot extins ; continuarea reducerii spasticitatii pe flexori se obtine adaugand extensia pumnului cu supinatie si abductia policelui;

o spasticitate pe flexorii si extensorii membrului inferior este combatuta prin abductia cu rotatia externa si extensie in sold si genunchi ;

spasticitatea extensorilor membrului inferior distal este combatuta prin asociere la schema de mai susa dsorsiflexiei degetelor si gleznei, cu abductia halucelui ;

o importanta schema reflex-inhibitorie este rotatia centurii scapulare contrara pelvisului si invers.

De retinut este faptul ca aceasta metoda nu inseamna asezarea bolnavului in aceste posturi reflex-inhibitorii, sau realizarea unor posturi pasive, ci miscare in posturi reflex-inhibitorii.

Dupa trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecuta în spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor si de locomotie foarte diferit, în functie de întinderea si localizarea leziunii neurologice precum si de eficienta asistentei de reeducare functionala care, eventual, s-a aplicat într-un serviciu spitalicesc specializat.

Chiar de la prima întâlnire la domiciliul bolnavului, kinetoterapeutul va instrui familia si bolnavul asupra pozitiei în pat a. bolnavului:

– partea paralizata va fi la marginea de acces a patului;

– patul va fi asezat pe o latura a camerei în asa fel încât pacientul sa poata vedea activitatea din camera, sa poata privi la televizor, etc.;

– pacientul va privi peste partea paralizata;

– orice ajutor i se va da bolnavului de catre alte persoane, abordarea se va face dinspre partea paralizata;

– patul sa aiba o înaltime potrivita pentru a usura transferul pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat;

– patul sa aiba o saltea bine fixata, cu arcuri tari.

Învatarea pozitionarii corecte a bolnavului în pat:

pacientul în decubit heterolateral, piciorul sanatos întins, piciorul afectat putin flectat si sprijinit pe o perna de lungimea membrului inferior afectat. Membrul superior afectat sprijinit pe o perna, flectat aproximativ 90° în scapulo-humerala si 20-25° flectat din cot. La spatele bolnavului se aseaza o perna pentru a evita caderea pe spate a trunchiului;

pacientul în decubit homolateral, membrul superior afectat fara perna sub el, este pozitionat într-o flexie de aproximativ 90° în scapulo-humerala iar în rest este extins. Membrul inferior sanatos asezat pe o perna, iar cel bolnav este direct pe pat în usoara extensie. La spate bolnavului se aseaza o perna.

pacientul în decubit dorsal, membrul superior asezat pe o perna în flexie de aproximativ 120-130° în scapulo-humerala iar celelalte articulatii extinse. Sub membrul inferior, în regiunea coxo-femurala se aseaza o perna care se continua sub trunchi, articulatiile coxo-femurale ale genunchilor fiind extinse, iar piciorul se va pozitiona la 90° fata de gamba;

pacientul în pozitia sezând în pat cu membrele inferioare întinse, articulatia gleznei într-un unghi de 90°; rectitudinea trunchiului este mentinuta cu ajutorul a 4-5 perne asezate una peste alta la spatele bolnavului. Membrele superioare întinse sunt asezate pe o perna care este asezata pe coapsele bolnavului.

Schimbarea pozitiei în pat a bolnavului, la cca 3-4 ore evita aparitia escarelor, a durerilor de presiune si promoveaza "luarea la cunostinta" asupra jumatatii paralizate. Aceste schimbari de pozitie la început sunt pasive, apoi activo-pasive, iar în cele din urma se fac de pacient singur, cu utilizarea cât mai insistenta a membrelor paralizate;

De câteva ori pe zi se vor repeta, cu ajutorul unei persoane din familie care a fost învatata de kinetoterapeut cum sa le execute, toate miscarile fiziologice, pe toata amplitudinea lor, în toate articulatiile membrelor paralizate, mentinând astfel supletea acestor articulatii si provocând stimuli proprioceptivi;

Exercitiile de respiratie nu vor fi uitate. Se vor repeta de câteva ori pe zi si vor consta în respiratii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului din posturi variate.

Reeducarea membrului superior :

In primele 1-2 sedinte la domiciliul bolnavului trebuie sa ne preocupe:

Prevenirea sau tratarea durerilor si blocarii mobilitatii umarului prin capsulita retractila a articulatiei glenohumerale dar nu rareori si prin subluxatia capului humeral datorata dezechilibrului muscular, care se poate realiza prin:

– pozitionarea corecta a bratului în abductie cu ajutorul unei perne,

– tinerea mâinii sub cap,

– termoterapie locala,

– mobilizari pasive sau pasivo-active ale umarului, repetate de câteva ori pe zi,

– în caz de subluxatie, purtarea unei "chingi" de sustinere a umarului,

– mobilizarea autopasiva (cu ajutorul mâinii sanatoase care prinde mâna bolnava) a întregului membru superior hemiplegic pe flexie simpla sau cu combinari: flexie-abductie, flexie-adductie.

Combaterea spasticitatii mâinii, cu pozitia de flexie a degetelor si abductia policelui în palma, pozitie total invalidanta. Se realizeaza prin :

– atela de extensie,

– caldura locala;

– exercitii pasive, pasivo-active ale mâinii.

Evitarea edemului mâinii care apare frecvent, fie izolat, fie în cadrul unui eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umar-mâna care se poate combate prin:

– posturarea antidecliva a antebratului si a mâinii,

– în pat, se va postura întreg membrul superior pe o perna mai ridicata,

– în fotoliu, mâna se va sprijini pe un suport, antebratul si mâna fiind mai ridicate;

– în timpul mersului se va folosi obisnuita esarfâ legata dupa gât în care se i sprijina antebratul.

Începând cu a 2-a sedinta la domiciliu, se poate alcatui un program de exercitii kinetice în vederea recuperarii functionale a membrului superior hemiplegic, adaptat starii functionale si evolutiei acestuia:

pacientul în decubit dorsal, membrul superior va sta pe lânga corp, cu bratul în rotatie externa si cotul întins: se executa pronosupinatii, cu abductii de police; se fac flexii de brat cu opriri la diverse niveluri pe traiect;

pacientul în decubit dorsal, cu mâna pe frunte: de aici se executa extensii de cot si se revine, bratul ramânând tot timpul ridicat. Cu bratul ridicat la diverse niveluri se fac extensii-flexii de cot, mâna cu degetele desfacute se duce spre umarul opus, toracele opus, spre urechea opusa, realizând miscari ale antebratului deasupra sau dedesubtul orizontalei. Kinetoterapeutul poate opune rezistenta pe umar atât fata de miscarea înainte, cât si spre spate. Pozitia cotului mai ridicata sau mai coborâta, antreneaza mobilitatea scapulei.

pacientul în "patrupedie": se transfera alternativ greutatea corpului pe membrele paralizate: se fac balansari înainte-înapoi, dreapta-stînga. Treptat, se ajunge sa se ridice câte un membru sanatos, apoi ambele;

pacientul în pozitie "sezând", MS este ridicat cu cotul întins, cu mâna în supinatie, si mentinut la orizontala;

pacientul în pozitia sezând, se utilizeaza un prosop facut sul: de un capat apuca bolnavul (sulul trece prin palma, între police si index), iar de celalalt kinetoterapeutul, care prin intermediul prosopului, mobilizeaza mâna si MS în toate directiile, pacientul mentinând continuu priza;

pacientul într-o pozitie comoda, se încearca exercitiul de închidere si deschidere a mâinii care trebuie repetat cu multa rabdare. Pozitiile cele mai favorabile pentru performarea acestui exercitiu sunt cu MS în rotatie interna sau externa, în laterala sau în spatele corpului;

pacientul în decubit dorsal, bratele pe lânga corp la o distanta de 20-30 cm, palmele în jos, se apasa pe pat cu ambele membre superioare pe toata lungimea lor, concomitent, apoi alternativ, pe durata a 5 sec.

pacientul în decubit ventral, sprijinit pe antebrate si mâini, se apasa sau se mentine trunchiul ridicat, se trece greutatea când pe o parte când pe cealalta.

pacientul în sezând se sprijina trunchiul pe cot si antebrat, apoi pe mâna.

Reeducarea membrului inferior :

pacientul în decubit lateral, se face antrenarea MI pentru mers în vederea mobilizarii independente a articulatiilor: se mentine soldul flectat si se extinde-flecteaza genunchiul, apoi se mentine soldul extins si se fac aceleasi miscari în G. Concomitent, independent de miscarea în articulatiile G si CF, se executa flexii-extensii ale piciorului;

pacientul în decubit dorsal cu genunchii mult flectati, se realizeaza o buna echilibrare între flexori si extensori; kinetoterapeutul se va opune alternativ încercarilor de tractionare a genunchilor spre piept si de întindere a lor;

pacientul în decubit dorsal, se executa miscari de abductie a piciorului afectat cu flexie dorsala în glezna;

pacientul din pozitia "în pod". Ridicarea bazinului este contrata de mâinile kinetoterapeutului, cu priza pe crestele iliace. Din aceeasi pozitie se încearca, translarea, ca si rotatia spre stânga si dreapta a bazinului.

pacientul din pozitia "în pod" cu genunchii foarte putin flectati. Kinetoterapeutul prin prizele aplicate pe glezna opune rezistenta miscarii de ridicare a bazinului de pe pat, pentru a crea contractia musculaturii si pentru cresterea fortei;

pacientul din pozitia "în pod", se antreneaza controlul excentric al extensorilor soldului si genunchiului, trecând de la contractia concentrica la cea excentrica prin ridicarea si coborârea pelvisului;

pacientul în decubit ventral, cu genunchii flectati bilateral. Se antreneaza proprioceptia membrului paralizat, facând flexii-extensii din genunchi la care kinetoterapeutul opune rezistenta;

pacientul în pozitia "pe genunchi" ; kinetoterapeutul face priza pe pelvis sau pe o latura a pelvisului si pe umarul opus, opunându-se miscarilor inverse a centurilor în scopul cresterii mobilitatii, fortei si stabilitatii trunchiului inferior, soldului si genunchiului;

pacientul în pozitia "pe un genunchi" face trecerea spre ortostatism. Stând pe genunchiul partii afectate, este mult solicitat controlul motor. Din aceasta pozitie se antreneaza rotatiile de bazin. Daca se sta pe genunchiul sanatos, Ml afectat va fi în flexie de CF, G si Gl;

pacientul în pozitia, cvatrupeda", se trece greutatea corpului când pe membru sanatos, când pe cel plegic. Din aceeasi pozitie se încearca mersul "încrucisat" apoi mersul "camilei".

picioarelor, initial la acelasi nivel, apoi îndepartate, apropiate, un picior înaintea celuilalt, un picior încrucisând pe celalalt;

Realizarea controlului trunchiului

pacientul în decubit lateral pe partea sanatoasa, membrul inferior flectat din genunchi. Kinetoterapeutul cu priza pe umar si pe antebrat – pumn, roteaza pasiv ventral, apoi spre dorsal jumatatea superioara a trunchiului, capul urmând aceleasi miscari;

pacientul în decubit dorsal, genunchii flectati la 90°. Kinetoterapeutul face priza pe ambii genunchi, rotindu-i împreuna cu bazinul sau fara bazin într-o parte si alta;

pacientul în ortostatism, merge cu pasi rari pentru antrenarea fiecarei faze de mers. Kinetoterapeutul face prize pe bazin, înregistrând momentul dificil si controlul defectuos, prin opunerea rezistentei în faza de mers respectiva.

pacientul "în patrupedie" ridica întâi capul, apoi trunchiul, ramânând în sprijin doar pe genunchi;

pacientul în pozitia "pe genunchi". Kinetoterapeutul balanseaza corpul într-o parte si într-alta, mai ales spre partea afectata, bolnavul încercând sa-si mentina echilibrul;

pacientul "în sezând" pe scaun de diverse înaltimi se ridica. Kinetoterapeutul apasa genunchiul afectat, ca sa ajute postura de flexie. Odata corpul ridicat si MI extinse kinetoterapeutul va tractiona înainte genunchiul, pentru a nu permite hiperextensia.

Verticalizarea neurologicului

Trecerea bolnavului hemiplegic la statiunea ortostatica se va face treptat, trecând obligatoriu prin pozitiile de sezând în pat (sezând alungit), apoi la marginea patului (sezând scurtat) pe care bolnavul le va

mentine progresiv, de la 2-3 minute pâna la 20-30 de minute si chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat în picioare lânga pat, tot progresiv.

Atât pozitia sezânda, cât si cea ortostatica, ridica o problema de baza si anume:

– capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzatia de simetrie).

Recâstigarea balansului este un obiectiv important în recuperare. Pentru aceasta, bolnavul va exersa:

trecerea greutatii corpului de pe jumatatea sanatoasa pe cea paralizata din pozitiile decubit dorsal, asezat si în picioare;

balansul se poate face cu si fara sprijin lateral pe brat, în functie de stadiul la care se afla bolnavul la acel moment;

din sezând cu bratele în spate sprijinite pe pat (bancheta), se balanseaza trunchiul în lateral cu încarcare, când pe o parte, când pe cealalta, apoi balans anteroposterior încarcând alternativ bratele si bazinul;

bolnavul încearca sa deplaseze trunchiul în pozitia sezând prin balansul bazinului;

antrenarea la pozitia picior peste picior din sezând este de asemenea recomandata;

din ortostatism, în sprijin pe ambele picioare, se balanseaza greutatea corpului când pe un picior, când pe celalalt;

în continuare, se sta în sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sanatos se ridica pe un scaunel asezat în fata sau în lateral;

mai apoi din aceeasi pozitie, membrul sanatos va desena niste opturi, cercuri, etc. pe pardoseala, încercând sa-si tina echilibrul pe membrul inferior bolnav;

treptat, antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea trunchiului;

tot ca un mijloc de reeducare a echilibrului este balansarea din ortostatism pe o placa speciala curba (skate-board). Este indicat ca la acest exercitiu pacientul sa primeasca ajutor din partea kinetoterapeutului.

Reeducarea mersului

Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperarii.În general antrenamentul la mers se începe când bolnavul poate sta în ortostatism fara sa oboseasca, pe o durata de 10-15 minute.

Putem sa ne asteptam la un rezultat eficient în reeducarea mersului daca exista unele performante ale hemiplegicului:

– bolnavul sa poata executa comanda de a face pasi în trei directii;

– sa aiba o buna stabilitate a balansului corpului;

– sa nu existe o spasticitate intensa a flexorilor soldului si genunchiului;

– sa se fi produs o revenire la functia motorie voluntara pentru asigurarea stabilitatii soldului, genunchiului si gleznei;

– sa se fi recuperat în mare sensibilitatea piciorului;

În practica recuperarii mersului hemiplegic, kinetoterapeutul trebuie sa tina cont de câteva etape obligatorii:

– pacientul trebuie sa învete simetria corpului;

– apoi echilibrul ortostatic, stând între bare sau la domiciliu între doua corpuri fixe care îi ofera sprijin la înaltimea mâinilor;

– dupa câstigarea echilibrului, pacientul este antrenat sa-si transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat;

– apoi va realiza alternanta acestui transfer de pe o parte pe alta si va învata miscarea de "rasucire" (apasare cu usoara rasucire) în dusumea cu piciorul paretic, stând pe loc;

– când etapele de mai sus sunt realizate, iar soldul, genunchiul si glezna se dovedesc stabile, se poate începe pasitul între cele doua corpuri fixe (daca este posibil bare paralele) urmarind obtinerea unei secventialitati reciproce a pasilor cât mai optimala;

– când mersul între bare este stapânit se poate trece la etapa urmatoare si anume la mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin;

– apoi, se poate trece la mersul cu sprijin într-un baston cu un singur vârf, dar nu mai înainte ca sa fi disparut diferenta de pasire între cele doua picioare (de încrucisare a picioarelor);

– se începe cu reeducarea mersului pe teren plat, apoi cu mersul pe scari, mersul pe plan înclinat, etc.

Leziunea de neuron motor periferic

Localizarea leziunii de neuron motor periferic

Pot fi lezate:

-pericarionul: in afectiuni ca mielitele, amiotrofia spinala progresiva, tumori si

traumatisme medulare ce afecteaza coarnele anterioare;

-radacina anterioara in radiculite, tumori intrarahidiene, hernii de disc in care fragmentele de disc ajung sa devina compresive pe o radacina sau mai multe radacini nervoase;

-la nivelul plexurilor nervoase: in traumatisme si compresiuni datorate

inflamatiilor, tumorilor si hematoamelor;

-la nivelul nervilor periferici: in nevrite si polinevrite.

In functie de portiunea afectata, leziunea neuronului motor periferic poate determina un sindrom de neuron motor periferic pur cu aceleasi caracteristici anterior descrise si care se intalnesc in leziuni ale cornului anterior medular, ale nucleilor motori ai nervilor cranieni, ale radacinii anterioare.

Leziunile plexurilor nervoase (nevrite, polinevrite) determina un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburari de sensibilitate si vegetative.

Tulburarile senzitive pot fi subiective (dureri, parestezii in teritoriul respectiv) si obiective (hipoestezie sau anestezie tactila, termica, dureroasa, proprioceptiva). Tulburarile senzitive au aceeasi localizare ca si tulburarile motorii.

Tulburarile vegetative si neurotrofice se intalnesc mai rar si sunt: diaree; incontinenta urinara; piele uscata sau atrofica; tulburari ale fanerelor.

Neuropatiile sunt un grup de afectiuni cu etiopatogenie variata, care intereseaza neuronul motor periferic in afara nevraxului (dupa iesirea din nevrax)-nu includ afectiunile ce intereseaza cornul anterior medular (poliomielita).

Dupa localizarea si intinderea leziunii in cadrul neuropatiilor se deosebesc:

a).poliradiculonevrite: sunt afectate radacinile nervilor periferici (sindromul Guillain Barre);
b).polinevritele: intereseaza difuz si simetric partea distala a nervilor periferici;
c).mono/multinevritele: afecteaza unul sau mai multe trunchiuri nervoase mari.

Semne comune tuturor neuropatiilor: produc un deficit motor selectiv cu caracteristicile descrise la sindromul de neuron motor periferic; abolirea sau diminuarea reflexelor osteotendinoase; apar tulburari de sensibilitate superficiala sau profunda; existenta unor tulburari neurovegetative; modificari ale electromiogramei.

Etiologie foarte diversa:

1).neuropatiile ca simptome asociate unor boli sistemice (neuropatii ce insotesc cancerele sau boli autoimune).

2).neuropatii aparute in carente vitaminice (grupul B-B12, B6), in intoxicatii (cu plumb, tetraclorura de carbon), dupa administrarea unor medicamente (citostatice, disulfiram, clorochin).

A.Poliradiculonevritele: produc leziuni intinse bilaterale si simetrice ale radacinilor nervoase senzitive si motorii si ale nervilor periferici. Forma cea mai frecventa este sindromul Guillain Barre care are ca etiologie o infectie virala in urma careia s-ar produce ca raspuns alergic distrugerea tecii de mielina in special la nivelul radacinii nervoase, dar afectand uneori si nervii periferici. Afectiunea apare la orice varsta, dar sunt afectati indivizi peste 50 de ani.

Clinic: debutul se produce dupa o boala virala blanda sau fara vreun simptom premonitor. Primele semne clinice care apar sunt slabiciunea musculara, paresteziile si durerile ce apar initial la membrele inferioare si apoi progreseaza spre membrele superioare. In majoritatea cazurilor exista si afectarea nervilor cranieni, aparand o paralizie bilaterala de nerv facial. Apar o serie de tulburari functionale: aritmii cardiace; hiper si hipotensiune arteriala; hipertermie (febra). In lichidul cefalorahidian exista o modificare specifica- disociatie albuminocitologica.

Evolutia: boala este spontan regresiva. Dupa aproximativ 2-3 saptamani de boala starea generala a pacientilor se imbunatateste, dar recuperarea dureaza intre ½ de an si 3 ani. Doar 50% dintre bolnavi au o recuperere completa, 10-15% raman cu sechele grave, iar restul cu sechele usoare. Exista posibilitatea ca pacientul sa decedeze in perioada de stare a bolii (5%), de obicei prin complicatii respiratorii.

1).Deficitul motor: are o intensitate variabila, de la usor (fatigabilitate musculara) la pareza sau paralizie; se agraveaza de obicei si determina o afectare motorie severa. Deficitul motor apare initial la nivelul membrelor inferioare, este simetric si flasc. Ulterior se extinde la nivelul membrelor superioare, dar se poate ajunge pana la tetraplegie flasca cu afectarea muschilor trunchiului. Cand paralizia are caracter ascendent poate sa afecteze nervul frenic si nervii cu origine bulbara (9; 10; 11; 12) cu risc de deces prin stop respirator sau cardiac. Se adauga atrofiile muschilor cu reactie electrica de degenerescenta ce apar rapid in acelasi teritoriu. Reflexele osteotendinoase sunt abolite. In functie de topografia deficitului motor se poate diagnostica si radacina nervoasa afectata.

2).Deficitul senzitiv apare cand este afectata si radacina posterioara (senzitiva).

Tulburarile senzitive constau in:

-tulburari subiective: dureri si parestezii ale extremitatilor membrelor, la care se asociaza dureri musculare si rahialgii; caracteristic este ca sunt exacerbate de orice cauza care creste presiunea lichidului cefalorahidian;

-tulburari obiective: discrete (hipoestezie); predomina la extremitatile membrelor; de obicei este afectata sensibilitatea profunda, proprioceptiva, rezultand probleme in recuperarea pacientilor respectivi; in functie de distributia tulburarilor de sensibilitate se poate stabili nivelul radacinii afectate.

atament: un rol important il are supravegherea activa pentru prevenirea complicatiilor, in special supravegherea respiratorie. Pacientii cu forme grave necesita intubare endotraheala si ventilatie asistata. Li se administreaza anticoagulante pentru a preveni complicatiile tromboembolice ale imobilizarii. Se administreaza corticosteroizi. Se calmeaza durerea cu analgezice. Se incearca filtrarea plasmei (plasmoforeza).

Kinetoterapia:

În timpul fazelor acute ale bolii, pana la ameliorarea starii bolnavului, repaus la pat obligatoriu. In aceasta perioada kinetoterapia va lua masurile obisnuite pentru orice pacient imobilizat, respectiv: posturare corecta; mobilizare pasiva si analitica pentru contracturi si retracturi; gimnastica respiratorie; masaj trofic.

Pentru posturare se folosesc suporturi pentru picioare pentru prevenirea retractiei tendonului rotulian si a contracturii gastrocnemienilor. Datorita afectarii muschilor trunchiului trebuie evitate paturile moi si pernele; se recomanda intoarcerea bolnavului in pat frecvent pentru prevenirea escarelor.

Posturarea antidecliva periodica a membrelor previne edemele si le reduce pe cele deja instalate-pacientii au tendinta sa faca edeme ale membrelor inferioare, care cand se instaleaza scad rezistenta pielii la presiune si predispun la escare acolo unde se aplică presiuni constante și de aceea se recomandă compresiunea. La nivelul extremitatii afectate de edem, intermitent, timp de 60 de minute/zi cu mansete compresive, se realizeaza compresiune, dupa care se face masaj si de abia apoi se postureaza membrul deasupra nivelului cordului.

B.Polinevritele sunt afectiuni ce se instaleaza progresiv si simetric. Deficitele produse sunt simetrice si evolueaza la nivelul membrelor disto-proximal; fata nu este afectata.

Etiologie: au o etiologie diversa: toxica, medicamentoasa, carentiala (deficit de vitamina B); complicatii ale diferitelor boli (diabet zaharat; insuficienta renala cronica); ereditate.

Clinic: tulburari senzitive; tulburari motorii, trofice si vegetative la care se adauga afectarea reflexelor orsteotendioase.

a).Tulburarile senzitive sunt adesea pe primul plan. Pot fi:

-subiective: parestezii ale picioarelor ce se pot extinde la gamba si genunchi; pacientul acuza senzatii de furnicaturi, arsuri; are senzatia ca merge pe nisip; pot avea dureri in acelasi teritoriu, putandu-se extinde tardiv la membrele superioare-cu evolutie in sens disto- proximal (aspect “in soseta” sau “in manusa”);

-obiective: constau in hipoestezie distala simetrica; sunt afectate sensibilitatea tactila, termica, dureroasa, proprioceptiva; afecteaza initial piciorul si apoi se extind la gamba si coapsa; la membrele superioare sunt prinse initial degetele, apoi mana-antebrat-brat.

b).Abolirea reflexelor osteotendinoase: ahilean; pe masura ce boala progreseaza dispar sau diminua reflexele rotuliene sau reflexele membrului superior.

c).Deficitul motor este de obicei tardiv si simetric si se insoteste intotdeauna de atrofie musculara in acelasi teritoriu. Tipic este ca debuteaza la nivelul membrelor inferioare, la nivelul lojei antero-externe (tibial anterior si peroniero-lateral), determinand stepaj si varful piciorului cazand, rezultand faptul ca subiectul nu poate urca scarile. Membrele superioare sunt rareori afectate motor; acest fapt se intampla in intoxicatiile cu plumb.

d).Tulburarile trofice sunt frecvente si apar precoce, constand in piele uscata, tulburari vasomotorii, mal perforant plantar (capul metatarsianului II).

e).Tulburarile vegetative: hipotensiune arteriala grava (nu mentine ortostatismul); hiperhidroza; hipersalivatie; diaree.

Tratament: medical-etiologic si simptomatic:

-etiologic: cand exista o etiologie cunoscuta (ex.: in diabetul zaharat-mentinerea glicemiei in limite normale prin regim si medicatie antidiabetica are efect favorabil; in alcoolismul cronic se intrerupe consumul de alcool si se corecteaza carentele alimentare si vitaminice);

-simptomatic: odihna la pat; este esentiala datorita slabiciunii musculare si a faptului ca aparatul cardiovascular este afectat (inima in special); durerea si paresteziile sunt dificil de controlat.

Kinetoterapia si fizioterapia: sunt importante pentru calmarea simptomelor nereduse de medicatie. Mijloace:
-masajul;
-comprese si impachetari calde;
-bai calde;
-bai cu bule;
-electrostimularea;

-cat timp sunt imobilizati la pat se iau masurile cunoscute pentru prevenirea infectiilor respiratorii si urinare, a retractiilor musculotendinoase, a retracturilor, a pozitiilor disfunctionale si mentinerea troficitatii muschilor.

Ulterior se folosesc pentru recastigarea motricitatii tehnici FNP aplicate analitic sau pe diagonalele Kabat. Ortezele pot fi utilizate cu succes.

C.Mono/multinevritele sunt afectiuni ce produc deficite senzitivo-motorii corespunzand unuia sau mai multor teritorii tronculare. Apar brutal, rapid, succesiv, fara nici o ordine sau sistematizare.

Etiologie: este diversa, fiind secundara altor afectiuni (lepra; SIDA; vasculitele; diabetul zaharat) sau fiind rezultatul unor traumatisme repetate ale unui trunchi nervos.

Clinic:

a).tulburari senzitive:

-subiective: dureri mai mult sau mai putin intense pe traiectul trunchiului nervos

Lezat ex.- nevralgia radiala, cubitala, crurala in functie de nervul lezat;

-obiective: hipoestezie sau anestezie in teritoriul nervilor afectati.

b).tulburari motorii: sunt grave de la inceput sau se agraveaza rapid; se insotesc de atrofie si hipotonie in teritoriul respectiv; afecteaza uneori si nervii cranieni. Unele localizari ale deficitelor motorii sunt tipice: nervii crural si oculomotori (diabet) si nervii cubitali (lepra). Localizarile posttraumatice sunt tipice: paralizia cubitala a telefonistelor; paralizia radiala a betivilor.

ORTEZE

Orteza de mana are ca obiective:

Intretinerea unghiurilor utile articulare;

Mentinerea mobilitatii;

Pastrarea posibilitati de realizare a penselor si prehensiunii;

Ortezele de mana din punct de vedere functional trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

sa sustina segmentele afectate

sa nu afecteze circulatia locala

san u interfereze schemele normale de miscare

sa favorizeze functionalitatea segmentelor invecinate

sa mentina tonusul si forta musculara, necesare procesului de reabilitare

Ortezele in leziunile de nerv periferic:

a. leziuni inalte de nerv radial:

se soldeaza cu pierderea stabilitatii pumnului in extensie, atunci cand se realizeaza flexia degetelor

stabilizarea pumnului este necesara pentru prehensiune

scopul ortezei este de imobilizare a pumnului in pozitie de extensie 15-20 ca sa permita realizarea prehensiuni sis a evita fenomenul de cadere a pumnului

b. leziuni joase de nerv radial:

sunt afectati muschii interososi(lumbricalii, internii palmari si dorsali)

extensia pumnului este conservata, dar se asociaza cu deviere ulnara

se recomanda orteza statica de extensie cu pumnul pozitionat la 30, care poate avea support pentru articulatiile MCF

policele e pozitionat in pozitie intermediara intre extensie si abductie

orteza e purtata pana la interventia chirurgicala

c. leziuni de nerv median:

determina deficitul majoritatii muschilor antebratului si al muschilor lungi ai degetelor si policelui

se asociaza deficit senzitiv palmar si sindrom dureros intens

cei mai afectati sunt flexorul profound si superficial al degetelor

orteza e indicate pana la interventia chirurgicala de transpozitie tendinoasa

orteza e realizate astfel incat sa permita stabilitatea primului spatiu interdigital, fara de care opozitia si prehensiunea sunt imposibile

la fabricarea ortezei trebuie sa se urmareasca echilibrarea hiperextensiei articulatiilor MCF

orteza va fi utilizata in special noaptea

daca se constata aparitia contracturilor in primul spatiu interdigital, ea va fi purtata discontinuu(ziua si noaptea)

d. leziuni de nerv ulnar:

nu exista diferente caracteristice in functie de nivelul leziunii

in leziunile joase sunt afectati muschii intrinseci ai mainii care duc la pierderea sau modificarea prizelor digito-digitale

orteza e de tip static cu prevenirea deformarilor degetelor si dispozitive de blocare a extensiei in aticulatiile MCF

Scopul ortezei

asistarea degetelor 4-5 care vor fi pozitionate in flexie de 30

mentinerea flexiei – extensiei in articulatiile interfalangiene

prevenirea devierii cubitale, avand grija sa nu se produca leziuni prin compresie indelungata a tesuturilor

orteza va fi purtata permanent pan ace dispare tendinta de hiperextensie in MCF sau pana la refacerea fortei pe musculature intrinseca a mainii

daca se recomanda interventia chirurgicala, orteza va fi purtata pana la interventie

Scleroza multiplă

Scleroza multiplă (SM) este cea mai frecventă afecțiune neurologică a adultului tânăr care determină invalidități majore, cel puțin în țările Europei și Americii de Nord. Este o boală care debutează la adultul tânăr (20-40 ani), e de 2-3 ori mai frecventă la femei decât la bărbați.

Scleroza multiplă este o afecțiune cronică a sistemului nervos central (SNC), caracterizată prin episoade de inflamație și demielinizare focală (fig. 1) cu localizări multiple diseminate în timp (având cel mai probabil la bază mecanisme autoimune îndreptate împotriva proteinelor mielinei, mediate de limfocitele T și declanșate de factori exogeni încă incomplet elucidați, la care se asociază un proces de degenerescență și o funcție oligodendrocitară anormală) și printr-un proces de degenerescență axonală (care se desfășoară în paralel, având însă o evoluție progresivă) la o persoană cu susceptibilitate genetică pentru boală. În prezent nu se poate stabili cu certitudine dacă leziunile inflamatoare reprezintă procesul patogenic primar, iar degenerescența axonală este secundară, sau dacă leziunile caracteristice bolii sunt cele neurodegenerative, în timp ce procesele inflamatoare sunt doar epifenomene, sau dacă ambele tipuri de leziuni sunt primare și au o evoluție relativ independentă, dar intercondiționată. Din punct de vedere al corelațiilor între aceste procese patogenice și clinică, episodele de inflamație/demielinizare focală se manifestă prin puseele clinice (recăderi urmate cel mai adesea de remisiuni, cel puțin în prima parte a evoluției bolii la majoritatea pacienților), în timp ce degenerescența axonală este cauza majoră a invalidităț ii progresive și ireversibile, fiind procesul dominant în formele progresive de boală (primară și secundară), dar prezent încă din stadiile cele mai precoce în toate formele cunoscute ale afecțiunii (inclusiv în forma cu recăderi și remisiuni).

Fig.4. Demielinizarea axonală (health.howstuffworks.com)

Este cunoscut faptul că SM a 4 forme clinice:

1. Forma recurent-remisivă (SMRR)

Se caracterizează prin pusee clinic certe, cu recuperare clinică completă sau incompletă (cu sechele). Unele pusee pot să nu aibă deloc recuperare clinică. Între pusee, deficitele neurologice se datorează acumulării sechelelor, fără progresie clinică.

Recidiva (recurența, recăderea sau puseul) reprezintă semne clinice noi sau reapariția celor anterioare, cu durată de minim 24 de ore. Recidivele tipice se instalează de obicei în câteva zile, durează câteva săptămâni/ luni și apoi sunt urmate de remisiune.

Remisunea înseamnă recuperarea completă sau parțială (cu deficite reziduale), dar caracterizată prin lipsă de progresie a semnelor clinice.

Forma recurent-remisivă de SM (SMRR) este cea mai frecventă formă clinică (60-70% cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) și debutează cel mai adesea în jurul vârstei de 30 ani.

2. Forma secundar progresivă (SMSP)

Se caracterizează prin recuperare parțială după pusee și progresie continuă întreruptă sau nu de pusee, ocazional cu faze de platou. Reprezintă transformarea tipului recurent-remisiv, după în medie 10 ani de evoluție. Unele caracteristici ale formelor de SMRR pot identifica riscul crescut al anumitor pacienți de a evolua către o formă de SMSP și anume, vârsta mai înaintată la debut (peste 35 ani) și debutul cu determinări multiple (în special cu tulburări motorii și sfincteriene); mai mult de două recăderi în primul an; creșterea frecvenței recăderilor în ultimii ani de evoluție a bolii; remisiune slabă după recăderi; atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluției; scor EDSS > 3 după primii 3 ani de evoluție; deficite moderate de tip piramidal; prezența unui mare număr de leziuni la examenul IRM.

3. Forma primar progresivă (SMPP)

Se caracterizează prin progresie continuă de la debut, ocazional cu faze de platou și ameliorări minore, temporare. Acestă formă are distribuție relativ egală între sexe, debutează în jurul vârstei de 40 ani și afectează mai frecvent și mai sever, încă de la debut, măduva spinării.

4. Forma progresivă cu recurențe (SMPR)

Caracterizată prin progresie continuă de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau fără recuperare completă. Este de fapt o formă particulară în care poate evolua forma primar progresivă, dar importantă din punct de vedere terapeutic.

În funcție de severitatea clinică, se mai descriu, ca forme particulare de SM, o variantă malignă (formă rapid progresivă, cu invaliditate severă sau deces în timp relativ scurt de la debut) și una benignă (mai mult o apreciere prognostică decât o formă clinică propriu-zisă, diagnosticată atunci când la peste 10 ani de la debut nu există agravare clinică sau nu s-a depășit scorul EDSS de 3).

După stabilirea diagnosticului pozitiv de scleroză multiplă și a formei sale evolutive este necesar să se facă evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform scorului EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale), această evaluare fiind necesară atât pentru aprecierea prognosticului evolutiv al pacientului, dar cel puțin în egală măsură pentru că reprezintă un criteriu important în stabilirea unei conduite terapeutice optime.

Este cunoscut faptul că în SM spasticitatea este cauzată de afectarea frecventă a căilor cortico-spinale și uneori poate fi agravată de o recădere în evoluția bolii, de o infecție urinară, de tulburările de tranzit intestinal, de prezența escarelor, de tratament ortopedic inadecvat (orteze nepotrivite etc.), de îmbrăcăminte sau încălțăminte prea strâmte.

Functiile motorii si echilibrul

Pentru imbunatatirea functiilor motorii, exercitiile fizice aerobe sint cele mai indicate. Pe linga faptul ca intretin fibrele musculare normal inervate, pot reduce semnificativ senzatia de oboseală si depresie.

Exercitiile pentru cresterea fortei musculare folosesc greutati adaptate dupa posibilitati. Trei seturi de cite 10 repetari par a fi un program adecvat. Foarte utile sint si exercitiile pentru antrenarea mersului si echilibrului. Exercitiile nu trebuie sa fie prea intense, pentru a nu provoca o crestere insemnata a temperaturii corpului. De asemenea, exercitiile trebuie sa fie regulate si gindite pe termen lung, ca mod de viata.

Pacientii cu un grad mai mare de dizabilitate pot efectua activitati mai lejere care sa solicite anumite segmente neutilizate. Este vorba de simplele activitati de zi cu zi, precum toaleta, imbracatul, alimentarea, folosirea dusului etc.

Imprecizia gesturilor

In ceea ce priveste unele probleme legate de tulburarea de tip ataxie – de imprecizie a unui gest – se pot face exercitii care sa favorizeze precizia gestului. Chiar de  a pune un bat de chibrit intr-o cutie sau un alt obiect rotund – o bila chiar din locul de unde a fost luata. In acest fel se mentine precizia gesturilor si chiar controlul vizual – supravegherea vizuala a miscarilor.

Astfel, se realizeaza un dublu control atit din partea sensibilitatii miscarilor cit si a controlului vizual. Si acesta din urma contribuie la un surplus de precizie. Acestea sint exercitii pe care le poate face pacientul si acasa. Unele proceduri pot fi facute in cursul internarii, dar trebuie continuate si la domiciliu. Astfel, nu  se pierde ceea ce s-a cistigat anterior.

Managementul spasticitatii

Are la baza folosirea frecventa (citeva  de minute la fiecare citeva ore, daca este posibil) a intinderilor musculare (stretching). Sint preferate intinderile blinde si de durata lunga, celor intense si scurte. Pentru spasticitate exista kinetoterapie, dar si medicatie specifica si proceduri de fizioterapie care o contracareaza. Spasticitatea devine la un moment dat inamicul numarul unu pentru bolnavul cu SM. Tocmai de aceea trebuie combatuta atit prin medicatie cit si prin kinetoterapie si fizioterapie. De exemplu, printre altele, racirea unor grupe musculare are efect antispastic. Imediat dupa aceasta procedura cind spasticitatea a disparut, se aplica proceduri de tip stimulare electrica functionala.

Bolnavul trebuie pregatit in sensul urmarii intr-o prima etapa a terapiei pentru despasticizare si apoi poate sa  faca exercitiile de kinetoterapie sau de mers corectiv. Exercitiile pot fi mai usor facute, lipsind  spasticitatea care  bolcheaza miscarea.

Din pacate, cu exceptia toxinei botulinice si a medicamentelor care trebuie administrate zilnic, toate celelalte proceduri (enumerate mai sus) nu reusesc decit decit sa contracareze spasticitatea pentru intervale scurte de timp. Incit, a doua zi, pacientul de trezeste cu aceleasi probleme.

De asemenea, este importanta invatarea pacientului sa utilizeze – atunci cind este cazul – o cirja de sprijin sau un cadru de mers. Mersul ca atare nu trebuie sa fie abandonat, ci mentinut cit mai autonom.

Tulburarile cognitive

Cele mai frecvente tulburari cognitive sint cele legate de memorie.
Tratamentul se bazeaza pe identificarea problemei, apoi pe programarea activitatilor, folosirea exercitiilor de memorie, restructurarea mediului, folosirea notitelor etc.

Daca pacientul cu SM nu are diplopie sau tulburare de receptie vizuala, atunci poate fi stimulat sa citeasca, sa incerce sa dezlege cuvinte incrucisate, sa gaseasca variante de potrivire a unor denumiri scrise cu imagini.

Pacientul trebuie sa-si mentina intr-un anumit tonus sau  stil de antrenament rationamentul, gindirea, chiar unele elemente de tip "control de sine". Acestea se pot face in general utilizind metode de comunicare prin scriere sau prin imagini. In felul acesta pacientul este incurajat intr-un fel sa foloseasca anumite relee, anumite circuite nervoase care pot avea perturbari din cauza placilor de demielinizare situate foarte aproape  de scoarta.

Tulburarile urinare

Sunt foarte frecvente, avand un impact psihologic si social deosebit. Tulburarile sfincteriene cele mai frecvente sint cele de tip mictiune imperioasa:  pacientul trebuie sa ajunga repede la baie pentru ca altfel nu poate retine urina. O solutie ar fi  tentativa de a temporiza urinarea, tocmai pentru as creste singur capacitatea de contentie. Sigur asta inseamna sa fie aproape de baie si sa amine momentul mictiunii inca un timp cit de scurt.

De remarcat faptul ca aceste exercitii pot fi mai usor de facut in conditiile unei temperaturi extrerioare potrivite. In atmosfera calduroasa, in apa calda  se produce un fel de moleseala a pacientului cu SM. Din acest motiv, e preferat ca acest exercitii sa fie facute dimineata intre orele  8-11, cind nu este foarte cald.

Urmeaza perioada de odihna dupa care exercitiile pot fi reluate in partea a doua a zilei dupa ora 18. Daca exercitiile se desfasoara intr-o atmosfera conditionata – aer conditionat – perioada de timp nu e asa de importanta. 

Tremor si mioclonii

Pacientul cu SM se poate confrunta la un moment dat cu un gen de tremor care este legat de patologia  demielinizanta a cerebelului. Pentru aceasta problema pot exista rezultate sub o terapie medicamentoasa cu Vitamina B6 sau propanolol, dar medical este c el care recomanda pacientului. 

Miocloniile (contractii musculare bruste, involuntare, dezordonate) se pot trata cu clonazepam sau cu acid valproic.

Oboseala si tulburarile de somn

Din cauza pierderii masive de neuroni, la pacientii cu SM, orice tip de activitate se face cu mai mare cheltuiala de energie decit in cazul persoanelor sanatoase. Iar fenomenul de oboseala generala poate fi legat si de caldura. Daca oboseala apare in perioada calda a zilei, este o caracteristica a bolii. Fenomenul de oboseala poate fi combatut tot printr-un regim de antrenament.

Pacientul  trebuie sa faca zilnic un anume gen de exercitii, dar, de fiecare data exercitiul desfasurat trebuie sa fie cu 30 de secunde mai lung decit ieri. Daca exista fenomenul de oboseala, atunci urmeaza o perioada de odihna. Apoi este reluat acelasi exercitiu atunci cind pacientul se simte odihnit si mai in forma pentru a continua sau multiplica categoria de exercitii fie de precizie, fie de  forta.

Pe de alta parte, pacientul trebuie sa accepte ca nu exista posibilitatea atingerii performantei din perioada anterioara existentei bolii. Trebuie precizat si cite exercitii ar trebui sa faca un pacient in fiecare zi: macar jumatate de ora, dimineata, exercitii fizice generale care sa tinda spre folosirea articulatiei la maximum – strechingul – intinderea. Membrele sa fie miscate in flexie spre maximul care poate fi atins. Exercitiile pot fi efectuate si in pat cind se preia o parte din greutate si nu mai este acelasi impact al gravitatiei si al surplusului greutatii corporale. Dupa 4-5-10 minute de exercitii facute in pat sau in fotoliu, se poate trece la exercitii care presupun forta si mers.

Un pacient care merge nu va face tromboflebite, retractie tendinoasa, osteoporoza. Pentru a scapa de fenomenul de oboseala in cursul zilei sau in perioada mai calda a zilei se poate lua dimineata o tableta de Amantadina si se pot lua 1-2 tablete pe zi. De regula, cind oboseala este zilnica si apare la aceeasi ora  inseamna ca avem nevoie de un astfel de medicament. Atentie insa: e bine sa nu facem exces – medicul este cel care decide daca va fi nevoie de a doua tableta.

Durerea

Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta grade semnificative de durere, cel mai adesea de origine neuropatica. Durerea poate fi combatuta prin medicamente care cresc pragul de perceptie al durerii. Si aici intra antidepresivele triciclice. Acestea au efect pentru a suporta mai usor durerea; in plus intervin in lantul neuropsihologic al depresiei care se instaleaza la acesti bolnavi. Deci, antidepresivele ele au doua tinte: durerea si depresia. De luat in considerare este si durerea inflamatorie manifestata la nivel articular, muscular. Pot fi folosite orteze lombare, analgetice, antiinflamatoare nesteroidiene, exercitii de intindere etc.

Gimnastica de intretinere pentru pacientii tineri

O anumita gimnastica de intretinere este recomanda si la persoanele tinere care nu au nici o acuza, cind simptomele sint in stadiu incipient, fiind depistate doar de neurolog prin examinare. Persoanele tinere pot efectua dimineata 10 minute de  gimnastica de inviorare. Mai ales daca exista tendinta de a fi mai putini activ fizic.

Intre 20 si chiar 30-35 de ani exista riscul sa evoluam spre sedentarism. La aceasta gimnastica de inviorare, se adauga masurile de preventie: trebuie  evitata  expunerea in perioadele prea friguroase, trebuie evitate spatiile prea agglomerate, contactele cu persoanele in timpul epidemiilor de gripa.

Anumite medicamente imunoactive sint eficiente intr-un anumit grad, putind sa induca remisiuni si sa incetineasca evolutia. In primul rind, sint folosite substante imunomodulatorii, precum interferonul beta (beta-1a, Betaseron, beta-1b, Avonex) sau polimerul glatiramer acetat (Copaxone), care inhiba celulele ce distrug mielina. Tot din clasa interferon beta- 1a, trebuie sa vorbim si despre Rebif. Este un al patrulea medicament cu denumire comerciala  (atit Avonexul cit si Rebiful facind parte din grupa  interferon beta -1a). Diferenta este ca Avonexul se administreaza saptaminal, iar Rebiful se administreaza prin prin injectare de trei ori pe saptamina – luni, miercuri si vineri – oferind un week-end fara probleme.

La ora actuala sint in lume tratati peste 57.000 de bolnavi cu Tysabri; in Romania, pina in prezent, sint doar citiva pacienti care beneficiaza de tratament cu acest medicament.

ORTEZE

Definitie. Caracteristici:

Sunt dispozitive medicale destinate sa suplineasca, sa compenseze sau sa mentina caracteristicile structurale si functionale ale sistemelor neuromuscular si osos al unuia sau mai multor segmente corporale integre din punct de vedere anatomic. Aceste apareiaje permit corectarea unei atitudini, menținerea sau redarea nivelului functional al unui segment corporal sau a mai multora.

Din punct de vedere al mobilitații pe care o permit ortezele sunt statice și dinamice.

* Ortezele dinamice sunt orteze articulate care permit poziționări succesive ale segmentului afectat, prin modificarea unghiurilor.

* Ortezele seriate constau în atele cu unghiuri diferite care se schimbă la anumite intervale (se inlocuiesc unele cu altele).

Din punct de vedere al rolului urmărit, ortezele sunt_;

De contenție (feșile elastice) și de corecție (atele utilizate pe timpul nopții pentru menținerea unghiurilor articulare, cât mai aproape de normal);

Orteze aplicate în redori, după ședințele de kinetoterapie pentru a se păstra unghiul articular câștigat;

Orteze funcționale care se atașează pentru îmbunătățirea funcției unui anume segment – în afecțiuni musculare.

Din punct de vedere al segmentelor pe care se aplică, ortezele se clasifică în;

orteze de membre superioare

orteze de membre inferioare

orteze de coloană vertebrală

Ortezele se aplică temporar (se pot detașa și se renunțe la ele după un timp) sau definitiv.

Cele definitive se utilizează în sechele post-traumatice de tipul pseudoartrozelor (artroză falsă într-o zonă în care nu ar trebui să existe mobilitate) sau articulațiilor balante (instabile); o fractură care nu s-a consolidat pe un os lung; în genere se însoțește de anchiloză sau de redoare a altor articulații învecinate.

Dupa actiunea acestor orteze la nivelul diferitelor segmente, se pot clasifica astfel:

Orteze de imobilizare, care dupa scopul urmarit, se pot subdiviza in:

orteze de consolidare, in general utilizate in ortopedie si traumatologie pentru leziuni osoase, ligamentare si tendino-musculare. Ele imobilizeaza segmentul lezat si articulatiile suprajacente.

orteze de protectie, realizate dupa interventiile chirurgicale, ele fiind destinate sa evite punerea in tensiune a structurilor nervoase, tendinoase sau ligamentare si sa protejeze un focar de fractura instabil, chiar daca sa efectuat osteosinteza.

orteze de repaus, cu rol antalgic si preventiv evitand constituirea deformatiilor sau a retractiilor structurilor periarticulare (ex. flexum, echin). Ele mai pot avea si rol de suport, descarcand articulatia prin imobilizare.

orteze de corectie statica, care actioneaza prin punerea in tensiune a structurilor articulare si periarticulare si folosesc materiale deformabile neelastice. Sunt destinate sa castige un sector de amplitudine articulara mentinand articulatia intr-o pozitie corectata in prealabil.

Orteze de restrangere a amplitudinii articulare:

In care limitarea intereseaza una sau mai multe articulatii. In unele cazuri orteza de restrictie joaca un rol stabilizator. In alte cazuri, ortezele determina un sector de mobilitate in cadrul unei amplitudini fiziologice. In aceste cazuri distingem:

ortezele de protectie, care se opun punerii in tensiune a structurilor anatomice lezate sau operate de curand (ex. interventia asupra ligamentelor genunchiului).

ortezele de localizare, cu rol de limitare pe un sector al amplitudinii articulare pentru a restituii motilitatea uneia sau mai multor articulatii din vecinatate ( ex. orteza articulatiei metacarpofalangiene numita MF-stop).

Orteze dinamice :

Ele exercita punerea in tensiune a unuia sau mai multor segmente articulare, permitand mobilizarea activa in sens opus. Aceste orteze sunt utilizate in reeducare fie ca orteze de corectie dinamica (aici corectia este obtinuta prin aplicarea unei forte permanente si progresive), fie ca orteze de asistenta sau supleere (in caz de paralizie a agonistilor, aceste orteze permit antagonistilor sa-si reia din nou functia, readucand segmentul interesat in pozitia initiala).

La adaptarea ortezei se va controla forta exercitata pentru fiecare unghi articular. Aceasta forta se defineste prin punctul de aplicare, directie, sens si intensitate.

Orteze complexe

Ele combina mai multe actiuni simultan sau succesiv, prin accesoriile lor si pot actiona pe segmente articulare diferite.

Caracteristici.

Sunt confectionate din neopren, material termoformabil, fibra de sticla, gips, microfibra sau lycra; cele din termoneopren pastreaza caldura corpului atit in timpul miscarii cit si in repaus, confera compresie fiziologica asupra regiunii fara a stanjeni miscarea articulara, stimuleaza proprioceptia prin presiune asupra unor zone strategice.Unele orteze sunt prevazute cu atele din plastic termoformabil sau din aluminiu, care respecta pozitia de repaus sau urmeaza miscarile in articulatiile policelui sau pumnului, facilitand activitatile zilnice.

Purtarea acestor orteze se recomanda a fi corelate cu programul de kinetoterapie.

Important pentru ortezele din neopren, durata zilnica de folosire este de 8 ore, exceptie facand cei cu recomandari exprese din partea medicului.

Indicatii:

Instabilitate, afectiuni reumatismale, inflamatorii sau degenerative, leziuni traumatice musculo-ligamentare, afecțiuni neurologice.

Ortezele includ;

aparate gipsate

aparate de imobilizare ( extensia continuă), dezavantajul fiind că sunt grele și dificil de suportat pentru pacient; se folosesc încă din rațiuni economice.

aparate articulare pentru leziunile ligamentare ale genunchiului, tot din rațiuni economice se realizează standard, dar se reglează cu ușurință pentru adaptarea fiecarui pacient. Ele au acțiune preventivă asupra deformațiilor (în special cele utilizate în reumatologie).

aparate ortopedice prefabricate ( minerve, gonflabile).

Ortezele nu trebuie să provoace compresiuni osreoarticulare mai mari decât toleranța minimă a pacientului, deoarece există riscuri de producere a escalelor sau fenomenelor dureroase. Fenomenele dureroase de compresie pot determina osificări patologice sau contracturi musculare care pot să agraveze deficitul.

Sectorul de ortezare este inclus în activitățile de terapie ocupațională care au ca domeniu recuperări funcționale. Aceste componente pot fi realizate cu scop de recuperare și readaptare la efort, fie în scop de socializare, fie din motive materiale.

Secția de ortezare cuprinde;

un sector de bilanț clinico-funcțional

un sector de proiectare și confecționare a ortezelor

un sector de aplicare, adaptare, reajustare a diferitelor categorii de orteze, în funcție de patologie și de modificările individuale.

Un sector de sediu care să cuprindă grupuri de cercetare pentru fiecare tip de orteză in parte ( mână, picior, coloană)

În decizia de utilizare a protezelor și de adaptare a lor la programul de recuperare sunt necesare;

> definirea corectă, cât mai complexă a ortezelor și clasificarea lor, atât pentru mână care este seduil unei mari varietăți de gesturi, cât și pentru picior

> aplicarea ortezelor realizate ținând cont de particularitățile biomecanice locale și de interdependența cu celelalte segmente ale lanțului cinematic

> respectarea unor criterii de calitate pentru confecționarea, dar și pentru individualizarea ortezelor

> cunoașterea materialelor utilizabile cu avantajele, dar și cu inconvenientele lor.

Ortezele de mână

Ortezele are ca obiective;

întreținerea unghiurilor utile articulare

menținerea mobilității

păstrarea posibilității de realizare a penselor și prehensiunii.

Ortezele de mână din punct de vedere funcțional, trebuie să îndeplinească următoarele condiții;

să susțină segmentele afectate

să favorizeze sau măcar să nu stânjenească funcționalitatea segmentelor sau regiunilor învecinate

să nu afecteze circulația locală

să mențină tonusul și forța musculară și să facă posibilă antrenarea mușchilor, deoarece în unele forme de ortezare, procesul de reabilitate trebuie introdus precoce

să nu interfere schemele normale de mișcare.

Termenul de orteză a fost introdus prima dată în USA în 1956, până la acea dată fiind utilizată doar noțiunea de atelă, iar din 1961 activitatea de ortezare a devenit independentă.

Pentru a realiza orteze corecte, specialistul trebuie să cunoască funcționalitatea corectă a mâinilor. Această funcționare presupune;

integritatea articulară și a structurilor periarticulare

activitatea coordonată a grupurilor musculare sinergice și antagoniste

condiții circulatorii suficiente, indiferent de gradul de solicitare a măinilor

integritatea neurologică, centrală și periferică

În absența unei coordonări precise intre grupele musculare intrinseci și extrinseci care acționează la nivelul mâinii și degetelor se produce dezorganizarea acțiunilor și scade posibilitatea de a executa mișcări fine, ceea ce duce la scăderea eficienței gesturilor și prehensiunea.

În prima etapă se apreciază forma, conturul segmentelor și dimensiunile lor. De asemenea, pozițiile normale sau patologice în repaus și activitate. Posturi și ortezare sunt diferite în funcție de scopul urmărit;

1. postura de repaus fiziologic – reprezintă postura de solicitare minimă a unui segment sau lanț cinematic. Această postură este recomandată pentru protejarea țesuturilor afectate după traumatisme; Această postură limitează mișcarea și este recomandată în situații în care imobilizarea este recomandată pentru a favoriza procesul de vindecare.

2. poziția de relaxare neutră este postura normală când toate grupele musculare au un tonus normal, iar degetele pot executa mișcări de flexie și extensie la nivelul tuturor articulațiilor și opozabilitatea, pensele și prehensiunea sunt normale.

3. postura în poziție de realiniament – se realizează prin ortezare urmărindu-se echilibrul între solicitările grupelor musculare atunci când există paralizii pe o parte dintre ele sau când se încearcă anularea efectelor negative ale gravitației, când se încearcă echilibrarea unor deformări, dezaxări sau deviații articulare; postura este urmărită în cazul în care există aceste dezaxări; ele trebuie identificate rapid, evaluate și corectate; trebuie eliminate cauzele care le+au produs.

postura de control în poziții de activitate, are 2 roluri;

oferă posibilitatea de repaus alternând cu activitatea în condiții normale de refacere a pacientului sau

în condiții de utilizare a unui număr limitat de mișcări (alte mișcări fiind blocate sau imposibile)

Poziția aceasta corectează dezechilibre musculare care pot duce altfel la apariția unor mișcări trucate sau compensatorii.

Prin aplicarea unor orteze se facilitează realizarea secvențelor a decvate ale tuturor gesturilor și acțiunilor, se previne apariția contracturilor, retracturilor capsulo-tendinoase sau a schemelor anormale. Schemele de mișcare se dezvoltă treptat pe parcursul vieții la nivel cortical (fiziologia SNC le numește engrame motorii) se adaptează permanent dinamic și depinde de;

dezvoltarea SNC

stereognozie

numărul și sensibilitatea proprioceptorilor articulari și periarticulari

controlul vizual care are rol important în structurarea și corectatea schemelor motorii, mai ales pentru prehensiune și mers.

Există legături strânse între;

gradele de solicitare

diversitatea solicitărilor

dezvoltarea schemelor de mișcare și calitățile acestora (viteză de executie, precizie, mobilitatea și stabilitatea mișcării).

Reprezentarea corticală a mâinii ocupă o suprafață importantă, atăt în ceea ce privește proiecția senzitivă, cât și la nivelul ariei motorii. Când apare un traumatism la nivelul mâinii, la nivel cortical se modifică relația dintre mână și mediu exterior, iar dacă afectarea este însoțită de durere cu evoluție de tip subaacut și tendința la cronicizare există posibilități foarte mari de a se modifica schemele motorii corticale.

Lanțul cinematic al membrelor superioare este format din;

>> articulațiile centurii scapulare (articulația sterno-claviculară, acromio-claviculară și scapulo-toracală)

>> articulația scapulo-humerală

>> articulația care formează cotul (3)

>> articulația antebrațului (3)

>> articulația pumnului

Toate aceste articuații servesc pentru plasarea mâinii în poziția cea mai favorabilă pentru funcționare, indiferent de tipul solicitării.

Subluxația umărului;

apare în special la pacienții sechelari după un AVC

în cazul în care membrul superior afectat este neglijat se fixează în adducție și rotație internă

se pot utiliza orteze seriate pentru creșterea progresivă a amplitudinii pe flexie, abducție și rotație externă.

Traumatisme ale umărului soldate sau nu cu fracturi;

Acțiune terapeutică – este intervenția chirurgicală de reconstrucție după care se aplică orteza specială de umăr, cot, pumn care imobilizează umărul în abducție de 70-80 grade cu ușoară flexie și rotație externă pentru protejarea țesuturilor periarticulare și pentru prevenirea contracturilor și deformărilor.

* ortezele sunt create pentru fiecare pacient în parte, dar sunt greu tolerate.

Ortezele dinamice;

sunt rar folosite

sunt orteze complexe pentru ghidarea mâinii în cazul pacientului cu leziuni neurologice severe

sunt utile de pacienții imobilizați în scaun cu rotile pentru a asigura un sport pentru antebraț, astfel încât mâna să fie cât mai funcțională

ortezele mobile pot fi aplicate doar dacă pacienții sunt cooperanți și dacă la nivelul respectiv există un restant funcțional chiar minor.

Ortezele în leziuni de nerv periferic;

leziuni înalte de nerv radial;

se soldează cu pierderea stabilitătii pumnului în extensie, atunci când se realizează flexia degetelor

stabilizarea pumnului este necesară pentru prehensiune

scopul ortezei este imobilizare a pumnului în poziție de extensie 15-20 grade ca să permită realizarea prehensiunii și să evite fenomenul de cădere a pumnului.

2. leziuni joase de nerv radial;

* sunt afectați mușchii interosoși (lumbricalii, interni palmari și dorsali)

* extensia pumnului este conservată, dar se asociază cu devier ulnară

* se recomandă orteza statică de extensie cu pumnul poziționat la 30 grade care poate avea ca suport pentru articulațiile MCF.

* policele este poziționat în poziție intermediară între extensie și abducție

* orteza este purtată până la intervenția chirurgicală.

leziuni de nerv median;

* determină deficitul majorității mușchilor antebrațului și al mușchilor lungi ai

degetelor și policelui

se asociază deficit senzitiv palmar și sindrom dureros intens

cei mai afectați sunt flexorul profund și superficial al degetelor

ortezarea este realitată astfel încât să permită stabilitatea primului spațiu interdigital, fără de care opoziția și prehensiunea sunt imposibile

la fabricarea ortezeii trebuie să se urmărească echilibrarea (combaterea) hiperextensiei articulatiilor MCF

orteza va fi utilizată în special noaptea

dacă se constată apariția contracturilor în primul spatiu interdigital ea va fi purtată discontinuu (ziua și noaptea).

leziuni de nerv ulnar;

nu există diferențe caracteristice în funcție de nivelul lezării

în leziunile joase sunt afectați mușchii intrinseci ai mâinii care duc la pierderea sau modificarea prizelor digito-digitale

ortezele sunt de tip static cu prevenirea deformărilor degetelor și dispozitive de blocare a extensiei în articulațiile MCF.

Scopul ortezelor;

* asistarea degetelor 4-5 care pot fi poziționate în flexie de 30 grade

* menținerea flexiei – extensiei în articulațiile interfalangiene

* prevenirea devierii cubitale, având grijă să nu se producă leziuni prin compresie îndelungată a țesuturilor

* orteza va fi purtată permanent până ce dispare tendința de hiperextensie în MCF sau până la refacerea forței pe musculatura intrinsecă a mâinii

* dacă se recomandă intervenție chirurgicală, orteza va fi purtată până la intervenție.

=> Pentru lucrul cu dezvoltare de forță la nivelul umărului se realizează;

* abducție și rotație internă sau extensie, care pot compensa un cot când mobilitatea e afectată

* pronație și supinația sunt și ele importante pentru orientarea și funcționarea măinii; ele sunt parțial compensate prin mișcările de lateralitate ale trunchiului

* abducția brațului și mișcări rotatorii executate din scapulo-humerală cu cotul extins.

=> Din punct de vedere funcțional supinația e mai puternică decât pronația.

* în confecționarea unei orteze trebuie să țină cont de localizare și forța grupelor musculare, dar și de sinergismul lor, astfel;

* pronația este ajutată de flexorii pumnului și de adductori.

* supinația este ajutată de extensorii și abductorii pumnului

În ortezele de mână axul longitudinal al ortezei este situat la nivelul antebrațului.

Orteza este adaptată la circumferința și lungimea antebrațului. Ea trebuie să țină cont de

Punctele de sprijin (reperele osoase) de la nivelul pumnului și eventual cotului și trebuie să respecte axul longitudinal pentru a reduce mișcările de rotație.

Policele

-este foarte important pentru economia mâinii. Este necesară menținerea mișcării în axul articular, în special pentru opozabilitate pentru a permite executarea penselor.

În leziunile de nerv median piramida policelui este slabă, iar orteza trebuie să respecte linia metacarpofalangiană.

În timpul ortezării vor fi exersate abducția, flexia, opozabilitatea și rotația pentru a nu se ajunge la fixari în poziții vicioase. Orteza trebuie să țină seama de funcționarea mâinii, pumnului și degetelor.

Poziția de funcționare – poziția de imobilizare – poziția în care să păstreze cel mai bun echilibru muscular între grupele antagoniste și este poziția din care trebuie începută recuperarea.

Poziția de funcționare pentru mână;

extensia pumnului – 15 20 grade

flexia îm metacarpofalangiene – 40 grade }} poziția pentru scris interfalangiene proximale 30 grade

flexia între interfalangiene distale 10 grade

Cauzele deformării mâinilor și degetelor;

Deformările mâinii și degetelor apar prin mecanisme fiziopatologice locale sau generale care includ; * durere, inflamație

* edeme

* tulburări trofice

* insuficiență musculară

Aceste tulburări se manifestă prin;

hipertermie

hipoatrofie

se agravează progresiv în general-

În leziunile de nerv periferic cauza poate fi;

mecanică prin traumatisme

infecțioasă

fizică sau chimică

În funcție de tipul nervilor interesați, leziunile se însoțesc de manifestări de tip senzitiv, motor sau mixt, adică;

* hipoestezie de grade variabile până la anestezie și

* deficit motor parțial (pareză) sau total ( paralizie)

În cazul paraliziilor se dezvoltă progresiv edem care poate fi indus de paralizia secundară vasomotorie. Degenerarea musculară este urmată de fibroză interstițială care duce la agravarea deficitului motor. Deformarea apare prin;

scăderea forței musculare cu modificarea echilibrului între grupele musculare sinergice și antagoniste care afectează mobilitatea și stabilitatea normală

retracția capsulară care determină deformări secundare prin modificarea jocului articular

depuneri de țesut fibros (fibrină și colagen) în edemul apărut în zonele de inflamație, ceea ce duce treptat la fibroză difuză peri și intraarticulară, musculară sau chiar în țesutul subcutanat

paralizia musculară poate determina deformări prin lipsa contracțiilor care afecteayă în timp gradul de mobilitate articulară

dezaxări și deviații articulare

tulburari vasculare.

În afectările neurogene și tulburările vasculare apar 2 aspecte fiziopatologice particulare;

a). Articulația mobilă nu va fi solicitată la nivelul funcțional normal, ceeea ce va duce la apariția stazei și depunerilor fibroase care vor afecta mobilitatea ulterior

b). Deficitul neurogen muscular va determina predominant activitatea antagoniștilor care vor antrena deformări secundare

Ambele aspecte impun utilizarea unei orteze statice care;

* încearcă să prevină edemul prin stimularea circulației de întoarcere

* menține grupele musculare la lungimea lor normală (lungime de la care se pot

contracta)

* previne retracția capsulo – ligamentare și tendinoase

* menține articulația în unghiuri funcționale

* întreține schemele de mișcare

Orteza dinamică se aplică după cea statică, cât mai precoce; controlul deformărilor musculare este realizat prin mobilizări pasive ale articulațiilor, dar solicitările trebuie să fie mai scăzute decât în kinetoterapia pasivă standard.

În procesul recuperării se aplică inițial orteze statice care vor fi ulterior înlocuite sau alternante cu orteze dinamice.

Procesul de recuperare continuă cu introducerea cât mai precoce a mobilizărilor kinetice pasive asistate și apoi active. Asociația Kinetoterapieie cu ortezarea permite obținerea rezultatelor maxime în procesul de recuperare.

Tratament kinetic

Tratamentul kinetic constă în tehnici de despasticizare, tehnici în care pacientul nu numai că învață să se relaxeze dar și să execute anumite mișcări.

Cea mai utilizată tehnică este metoda Kabat care este o tehnică de facilitare neuroproprioceptivă utilizată nu numai pentru a scade spasticitatea dar este utilizată și pentru inițierea mișcării. Metoda conține scheme care utilizează diagonalele ce reprezintă o mișcare cu trei componente : flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație externă sau internă.

Poziționarea începe cu componentele de flexie sau extensie. Dacă schema are o componentă flexie, segmentul se va așeza în extensie maximă; apoi se consideră componenta abducție – adducție. Pentru poziționare, rotația este luată în considerare ultima. Dacă schema are componenta rotație externă, segmentul va fi pus în rotație internă. Direcția deplasării în diagonală este direcția optimă a mișcării. Când o schemă este începută, prima care intră în joc este rotația, care asigură caracteristica spiralată a schemei; apoi se asociază celelalte două componente ale mișcării(flexia sau extensia, abducția sau rotația), pentru a determina diagonala ei.

Diagonalele membrului superior sunt:

-Diagonala I flexie = flexie – adducție – rotație externă. În D1F, degetele sunt în flexie și deviate radial, iar policele addus

-Diagonală I extensie = extensie – abducție – rotație internă. În D1E degetele sunt extinse și deviate ulnar, iar policele abdus.

-Diagonala II flexie = flexie – abducție – rotație externă. În D2F, degetele sunt extinse și deviate radial, iar policele extins.

-Diagonală II extensie = extensia – adducția – rotația internă. În D2E, degetele sunt flectate și deviate ulnar, iar policele în opozabilitate .

Reeducarea flexiei: Pacientul stă cu cotul extins, și mâna în flexie pe masă. Adoptarea acestei posturi ajută și la reeducarea extensiei. Executarea flexiei degetelor din această poziție și deschiderea lor, în timp ce pacientul își privește mâna, ajută la reeducarea extensiei. Terapeutul va ține mâna pacientului în flexie.

Reeducarea extensiei : Din șezând, cu mâna sub coapsă și palma sub scaun, se forțează extensia.

Extensia activă se realizează din toate cele trei poziții de bază ale antebrațului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor și a permite ao amplitudine mai mare extensiei pumnului.

Se știe că extensia pumnului este mult mai dificilă dacă este scos bicepsul, aceasta realizându –se cu cotul îndoit și cerându –se pacientului să realizeze extensia.

La nivelul mâinii se execută mobilizări pasive, apoi la nivelul fiecărui deget realizez mișcări în ax, rotații în ambele sensuri, apoi flexia și extensia degetelor. De obicei programul se bazează pe educarea flexiei, în mod special pe obținerea extensiei, pe reeducarea degetelor și mai ales al policelui care este foarte important în realizarea de pense.

La nivelul degetelor se execută o anumită tipologie a mișcărilor active realizate tocmai pentru a respecta schema biomecanică a mâinii. Astfel se execută flexia urmată de extensie:

– flexia metacarpofalangiană (MCF), urmată de interfalangiană proximală(IFP) apoi cea distală(IFD) apoi se realizează extensia

– flexia MCF + IFP + extensia IFD

– se va realiza abducția degetelor urmată de adducția lor

– la nivelul policelui se realizează abducție palmară și radială, extensie și flexie, adducție, opozabilitatea față de fiecare deget în parte.

Un exercițiu pentru police este: cotul flectat, așezat pe masă, antebrațul pronat, pumn în flexie, police în opozabilitate; priza se face pe fața dorsală a antebrațuluiși pe falanga distală fața dorsală.Se va executa: extensia policelui, extensia pumnului, supinația antebrațului, extensia de cot.

Afecțiuni ale umărului care beneficiază de ortezare

Dislocații sterno – claviculare;

* necesită eșarfe de umăr sau bandaj în 8 pentru controlul durerii și

* descărcarea articulației de greutatea segmentului.

2. Dislocația articulației acromio – claviculare;

3. Fractura claviculară;

Luxația gleno – humerală;

Ortezele pentru membrul superior

ORTEZÃ UMÃR COT ÎNCHEIETURA MÂINII MÂNÃ FIXÃ
• Structurã din spumã poliuretanicã de înaltã densitate.
• Sistem de prindere superior si inferior la nivelul bratului si antebratului pentru o bunã imobilizare.
• Posibilitatea de reglare a abductiei la 45° si 90°.
• Design ce conferã maximã stabilitate.

Indicatii:
• Fracturi ale trohiterului humeral cu minimã dislocare.
• Tratamentul capsulitei aderente dupã mobilizare.
• Tratamentul postoperator al endo si artroprotezei de umãr.
• Tratamentul postoperator al reconstructiei coafei rotatorilor.
• Leziuni nervoase.

.

Imobilizează umărul, brațul și antebrațul;
Este confecționat din material textil;
Fixare prin scai.

Indicații:

Diferite afecțiuni ale umărului: dislocații, entorse;
Afecțiuni musculare ale brațului;
Afecțiuni osoase ale umărului sau cotului: fisuri, fracturi;
Stadii post A.V.C.

Consecutiv interventiei chirurgicale la nivelul ar-
ticulatiei acromioclaviculare – Postoperator in artroscopia
umarului..

ORTEZA COT INCHEIETURA MAINII MANA FIXA

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA FIXA
• Structura din material elastic.
• Intaritura palmara din aluminiu maleabila si detasabila, de 18 cm.
• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Tulburari de forta – Fracturi cominutiveale extremitatilor distale ale ulnei si radiusului – Tendinite –
Artroze radio-carpiene – Artrite reumatoide – Consecutiv fracturilor de radius.

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA DEGET MOBILA
• Structura din neopren acoperit de tesatura elastica din 4 straturi pe ambele parti.
• Sistem cilindric pentru abductia policelui.
• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Tulburari ligamentare ale policelui si consecintele lor Fracturi cominutive ale falangelor policelui – Artroze ale policelui

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA FIXA
• Realizata din material termoformabil, individualizata, in urma mulajului realizat pe segmentul afectat.
• Captusita cu material moale, asigurand astfel un confort maxim.
• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Combaterea spasticitatii in afectiunile neurologice – Imobilizare in diferite afectiuni – Redoare articulara consecutiv traumatismelor – Poliartrita reumatoid

ORTEZA DE COT CU ATELA
• Realizatã din material termoformabil, individualizatã, în urma mulajului realizat pe segmentul afectat.
• Cãptusitã cu material moale, asigurând astfel un confort maxim.
• Sistem de prindere cu bandã velcro.

Indicatii:
• Prevenirea instalãrii spasticitãtii în afectiunile neurologice.
• Imobilizare post-traumaticã.
• Posturare în cazul redorilor articulare.

ORTEZA DE COT CU ATELA

ORTEZA DE COT ÎNCHEIETURA MAINII MÂNĂ:

Se aplică ușor;
Articulație reglabilă de la -10 până la 110 grade;
Posibilitate de reglare a flexiei și extensiei (cu câte 10 grade);
Lungime reglabilă;
Modele pentru mâna stângă / dreaptă;
Structură ușoară (cadru de aluminiu).

Indicații:

Post-operator;
Fracturi distale de humerus fără deplasare;
Fracturi proximale de radius și cubitus fără deplasare;
Leziuni la nivelul cotului care necesită limitarea amplitudinii de mișcare ;
Leziuni de mușchi / tendon la nivelul brațului și/sau antebrațului

ORTEZA COT FARA ATELA
• Structura din neopren captusit, alcatuit din 4 straturi de
tesatura elastica pe ambele parti.
• Banda din vinilin pentru o ranforsare ferma.
• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Epicondilite si epitrohleite – Contracturi musculare

ORTEZA INCHEIETURA MAINII MANA FIXA
• Structura din material elastic.
• Intaritura palmara din aluminiu maleabila si detasabila, de 18 cm.
• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Tulburari de forta – Fracturi cominutiveale extremitatilor distale ale ulnei si radiusului – Tendinite –
Artroze radio-carpiene – Artrite reumatoide – Consecutiv
fracturilor de radius.

ORTEZA COT INCHEIETURA MAINII MANA
• Realizata din material termoformabil, individualizata, in urma mulajului realizat pe segmentul afectat.
• Captusita cu material moale, asigurand astfel un confort maxim.
• Sistem de prindere cu banda velcro.

Indicatii: Prevenirea instalarii spasticitatii in afectiunile neurologice – Imobilizare in diferite afectiuni – Posturare in cazul redorilor articulare.

ORTEZÃ ÎNCHEIETURA MÂINII
MÂNÃ DEGET
• Structurã complexã realizatã din componente metalice modelabile cãptusite cu material moale.
• Segmente pentru degete realizate din vinilin.
• Benzi elastice din cauciuc.

Indicatii:
• Leziuni nervoase

ORTEZÃ UMÃR COT ÎNCHEIETURA
MÂINII MÂNÃ FIXÃ
• Realizatã din material termoformabil, individualizatã în urma mulajului realizat pe segmentul afectat.
• Cãptușitã cu material moale, asigurând astfel un confort maxim.
• Sistem de prindere cu bandã velcro.

Orteze pentru fracturile membrului superior

Fracturile membrului superior pot afecta oricare dintre oasele bratului si antebratului și mainii. Una dintre cele mai frecvente cauze ale acestor fracturi este incercarea de sprijinire in membrul superior, in cazuri accidentale

Detalii masuri: circumferinta incheieturii mainii.

orteza este realizata din polietilena de 3 mm;
–  poDate fi ajustata pentru o individualizare mai buna prin incalzirea cu aer cald;
–  prin decupaje, orteza permite o buna ventilatie, asigurand astfel confortul utilizatorului;
–  pozitia policelui este usor abdusa;
– orteza este individualizata pentru mana stanga sau dreapta.
Indicatii:
–  leziuni neurologice centrale sau periferice (paralizie flasca, paralizie spastica);
–  prevenirea si tratamentul diformitatilor de origine reumatica; 
–  sindrom de tunel carpian.

CE ESTE DE FAPT ORTEZA DINAMICA SENZORIALA

Orteza dinamica senzoriala este un costum compresiv dinamic de calitate , executat dupa masuratori individuale.

Compresia dinamica, asigurata de produsele Jobskin®, este conceputa si produsa pentru a asigura un feedback senzorial constant prin intermediul presiunii si rezistentei. Acestea faciliteaza adoptarea unei scheme normale motorii si reechilibrarea posturala.

Aplicarea corecta a unei orteze reclama un grad inalt de profesionalism format pe cunostinte solide de anatomie si biomecanica. Pentru bolnavii cu hemipareza spastica sechelara dupa AVC, ortezarea se adreseaza, in primul rand, membrului inferior spastic si abia dupa aceea membrului superior.

Pentru acest scop este utila folosirea unor orteze care vor ajuta pacientul in procesul de recuperare.O astfel de orteza este , orteza de sold S.W.A.S.H.

Orteza de sold S.W.A.S.H. Classic
• Este recomandata pentru pacientii care necesita un control maxim al corpului, la care lipseste rezistenta musculara sau controlul partii superioare a corpului pentru a avea stabilitate in ortostatism.
• Cand este necesar un diametru mic al tijelor verticale (6 mm) pentru a permite o restrictie cat mai mica a miscarilor.
• Cand zona de acoperire mai mare a pelvisului declanseaza un raspuns motor neurosenzitiv.

Orteza de sold S.W.A.S.H. Low Profile
• Este recomandata cand este necesara o rezistenta maxima in ortostatism pentru a coordona tonusul musculaturii adductoare.
• Se utilizeaza in cazul in care pacientul are o arie limitata intre creasta iliaca si cutia toracica.
• Avand un diametru al tijelor verticale de 8 mm, este recomandata pacientilor cu spasticitate mare a musculaturii adductoare.
• Este mai acceptabila din punct de vedere estetic.

In functie de unghiul tijelor verticale, orteza de sold SWASH este disponibila in doua variante:

123°
• asigura o baza stabila in pozitia asezat
• se utilizeaza cand este necesara relaxarea musculaturii adductoare
• este recomandata in timpul mersului, unde este necesara flexia lombara

115°
• asigura o baza limitata in pozitia asezat
• se utilizeaza in cazul in care contributia musculaturii adductoare in pozitia asezat (in cazul tijelor cu unghi de 123 grade) este imposibila sau dureroasa
• este recomandata cand este necesara o flexie cat mai mica a corpului in pozitia asezat

Avantaje si rezultate

Avantaje:
• Limiteaza si controleaza adductia in ortostatism sau in timpul mersului pentru a preveni incrucisarea membrelor inferioare.
• Asigura abductia aditionala pentru intinderea musculaturii si asigurarea stabilitatii in sezut.
• Asigura suportul pe parcursul zilei.
• Limiteaza adductia in timpul noptii.
• Poate reduce dislocarea soldului cauzata de tonusul puternic al musculaturii adductoare.
• Mareste aliniamentul soldului.
• Mentine lungimea musculaturii membrelor inferioare.
• Poate intarzia interventia chirurgicala.

Rezultate:
• Imbunatateste recuperarea daca orteza de sold este utilizata. "Inregistrarea mersului a demonstrat imbunatatirea simetriei pelvisului, obtinerea unei distante bune intre genunchi si progrese privind functionalitatea mersului, in majoritatea cazurilor".
• Parcurgerea unei distante mai mari, utilizand mai putina energie.
• Postura verticala si mers dinamic asociate cu imbunatatirea respiratiei si a functiilor vitale.
• Controlul imbunatatit al corpului faciliteaza functiile superioare ale corpului pentru amplificarea extensiei musculaturii.
• Controlul echilibrului in pozitia in sezut, inseamna posibilitatea utilizarii ambelor membre superioare pentru a executa diferite activitati si pentru a interactiona cu alte persoane.
• Neutralizand fortele secundare ale tonusului ridicat al musculaturii adductoare se poate obtine o reducere a riscului de dislocare a soldului.
• Impactul clinic observabil asupra functiilor raspunsului propioceptiv se poate aprecia prin: reducerea tonusului musculaturii adductoare, asigurarea posturii corecte a corpului, imbunatatirea coordonarii membrelor superioare.
• Mobilizarea timpurie poate reduce riscul aparitiei subluxatiei si dislocarii soldului.

Adductie, rotatie interna, aliniament instabil

Adductie, rotatie externa, aliniament mai bun

Inainte de purtarea ortezei La 1 an de la purtarea ortezei

La 2 an de la purtarea ortezei

La 3 ani de la purtarea ortezei

Indicatii:
• Hemiplegie spastica.
• Diplegie spastica.
• Riscul aparitiei luxatiei de sold.
• Dupa tratamentul cu Botulina toxina A (BTX-A); "injectarea cu BTX-A combinata cu utilizarea ortezei de sold S.W.A.S.H. reduce riscul de dislocare a soldului si reduce necesitatea interventiei chirurgicale".
• Post-operator: cand este necesara abductia soldului in flexie sau in extensie.
• Pe durata noptii (uneori).

Contraindicatii:
• Dislocatii de sold.
• Contractura fixata in flexie a soldului cu un unghi mai mare de 20 de grade.
• Musculatura adductoare prea puternica ce suprasolicita tijele ortezei (ortezele de sold S.W.A.S.H. Low Profile au tije cu diametru mult mai mare pentru a asigura o rezistenta mai mare).
• Musculatura aductoare cu lungime mica ce cauzeaza disconfort in pozitia in sezut.

Precautii:
• La pacientii cu scuratare a muschilor adductori, muschiul psoas sau a tendonului Ahile trebuie conceput un program special de recuperare, iar adaptarea ortezei pe pacient se va face cu multa grija.
• Orteza de sold S.W.A.S.H. nu elimina necesitatea pentru orteza de glezna, picior.
• S.W.A.S.H. nu imbunatateste terapia sau recuperarea. Ajuta la reabilitarea specifica si functionala
• Pacientii cu diformitati sau asimetrii ale coloanei vertebrale nu sunt apti pentru a utiliza orteza de sold S.W.A.S.H., sau este necesar ca pacientului sa i se adapteze si o orteza toraco-lombo-sacrala de tipul corset Boston Soft Body Jacket.
• In timp, in cazul anumitor pacienti, spasticitatea musculaturii aductoare se poate reduce datorita utilizarii ortezei sau infiltratiilor cu BTX-A; este important sa se revizuiasca abductia necesara pentru echilibrarea soldului si atingerea obiectivelor functionale.

Limitari:
• Orteza de sold S.W.A.S.H. nu rezolva problemele de postura. Miscari noi si cotrolul motor postural vor fi invatate si asimilate. Orteza S.W.A.S.H. faciliteaza aceste miscari.
• Daca pacientii nu pot merge fara ajutorul ortezei S.W.A.S.H., este putin probabil sa se poata deplasa cu ajutorul acesteia.
• Pot exista rotatii interne reziduale ale membrelor inferioare chiar daca este utilizata orteza de sold S.W.A.S.H.

Recomandari suplimentare:

1. In general, orteza de sold S.W.A.S.H. se adapteaza pe sub imbracamintea pacientului pentru a optimiza controlul asupra aliniamentului soldului.

2. Despre igiena: Orteza de sold S.W.A.S.H. trebuie indepartata in timpul efectuarii igienei deoarece articulatiile ortezei nu trebuie sa fie in contact cu apa.

3. Orteza de sold S.W.A.S.H. ajuta la coordonarea consecintelor tonusului ridicat al musculaturii adductoare. In timp ce pot exista unele transferuri in reducerea tonusului adductorilor dupa utilizarea ortezei S.W.A.S.H., nu se stie daca acesta va reveni daca orteza nu mai este utilizata.

4. Orteza de sold S.W.A.S.H. nu afecteaza necesitatea ortezei de glezna, picior. Uneori poate doar schimba doar criteriul de design al ortezei la unii pacienti. Deoarece S.W.A.S.H. are o influenta semnificativa asupra rotatiei in plan transversal a membrelor inferioare, va fi necesara orteza de glezna, picior.

5. In general orteza S.W.A.S.H. ar trebui purtata in jur de 6 ore pe zi. Se poate utiliza si pe timpul noptii.

6. Efecte secundare: Dupa indepartarea ortezei pot aparea semne rosii pe piele in zonele interne ale coapselor unde actioneaza fortele tonusului anormal al musculaturii adductoare. Aceste semne ar trebui sa dispara in aproximativ 30 de minute dupa indepartarea ortezei.

7. Orteza va fi utilizata de catre un singur pacient timp de 2-3 ani. Componentele ortezei pot fi comandate separat, astfel ca orteza poate fi ajustata oricand.

Pana la mers este necesar si obligatoriu , am putea spune , antrenarea si pregatirea pacientului pentru statiunea bipedalã – ortostatism . Toate acestea se vor realiza treptat , prin kinetoterapie specifica de încarcare gradata si progresiva a membrului inferior afectat .

O dată trecerea pacientului la poziția verticalã , ortostaticã , se poate începe educarea propriu-zisă a mersului :

        mersul fărã sprijin pe membrul inferior afectat

        mersul cu încărcarea MI afectat

        mersul în baston

        refacerea completã a mersului , mers în conditii obisnuite si speciale

Exercitiul cel mai bun este desigur , mersul pe diverse trasee : pe plat , pe panta cu înclinarea ascendenta sau laterala astfel :

–         mersul înainte , inapoi si in lateral

–         mersul cu picioarele pe aceeasi linie sau pe doua linii paralele

–         mers pe varf , pe calcaie , pe marginea externa sau interna a piciorului

–         mers cu pasi incrucisati

Mersul se va relua progresiv fãrã baston acolo unde se poate .

Ex.1. Utilizarea la mers a unor sandale de reeducare cu încarcari diferite care asigura talpi cu planuri inclinate in direcțiile dorite .

Ex.2. Dupa reluarea mersului normal se trece la unele exercitii de mers contrarezistenta .Kinetoterapeutul asezat în fața pacientului isi tine mâinile pe umerii acestuia contrindu-se în timp ce merg

Ex.3. Sezind, se apasã pe pedala cu contrarezistenta .

Ex.4. Cu o chingã în jurul bazinului pacientului , kinetoterapeutul din spatele acestuia tine capetele chingii , opunindu-se avansului in mers .

Ex.5. Din stind cu fața la spalier , antepiciorului pe un saculeț de nisip , calcaiul pe sol . Se ridica cat mai sus posibil piciorul sanatos pe o bara a spalierului .

Ex.6. Urcatul și coborâtul se încep pe pante înclinate , apoi se trece la trepte de inaltimi gradate

Ex.7. Se va obișnui pacientul să ridice membrul inferior si sa-l treaca peste un obstacol

Ex.8. Pedalatul la bicicleta .

Ex.9. Pedalatul la mașina de cusut sau la roata olarului .

Pe tot parcursul acestor exercitii se va urmãri statica , spatele sa fie cat mai drept , capul cu privirea înainte , mersul cit mai estetic în functie de posibilitatile de miscare a MI .

Recuperarea este procesul de vindecare parțiala sau totala din punct de vedere fizic , psihic a unei mișcari , a mersului în cazul nostru , care se produce atit spontan cit si ca urmare a unui proces bine gindit si corect condus de reeducare funcționalã .

B. ORTEZE PENTRU MEMBRUL INFERIOR

1.1.1 Orteze pentru luxatii congenitale de sold la copii:

Hamul Pavlik – se executa din materiale textile si este recomandata în luxatii congenitale de sold la nou nascuti,

Dr. Fettwies, Dr. Behrens(orteza Lörrach), Dr. Bernau(orteza Tübingen), (orteze de subluxatie a soldului) – se executa din material termoformabil, metal si benzi textile. Sunt compuse dintr-un modul pelvian si/sau module coapsa si/sau module gamba asamblate prin articulatii metalice, eventual ham de fixare.

Sunt recomandate la copii în cazul luxatiilor congenitale de sold tip II b (Dr. Fettweis), III a (Dr. Behrens) si tip II (Dr. Bernau) – clasificare prof. R. Graf.

1.1.2 orteza de sold S.W.A.S.H pe care am vazut/o mai sus

1.2. Orteza de picior dinamica, pentru picior stramb congenital este executata din doua module din piele, cu articulatie si sistem elastic sau sistem reglabil.Se recomanda in piciorul stramb congenital.

1.3. Orteza de glezna-picior

a) mobila: formata din doua subansamble executate din material termoformabil, cu articulatie metalica sau din termolyn si sistem de prindere prin banda velcro. Se recomanda in patologia traumatica a gleznei si piciorului .

b) fixa: este executata din material termoformabil, monobloc cu fixare prin banda velcro. Se recomanda in patologia neurologica, in hemiplegie, paraplegie cu rol de prevenire a echinului.

1.4. Orteza de genunchi

a) mobila

– I este executata din 2 subansamble din material termoformabil sau fibra de sticla, cu articulatie metalica care permite limitarea flexiei si a extensiei la diverse grade; se recomanda in patologia traumatica a articulatiei genunchiului.

– II executata din 2 subansamble din material termoformabil sau fibra de sticla, cu articulatie metalica, cu posibilitatea schimbarii unghiurilor actionand asupra bratelor articulatiei; recomandata pentru a corecta pozitia vicioasa a articulatiei genunchiului (var/valg).

– III se executa din neopren cu articulatie si atele metalice pentru stabilizare in plan frontal si/sau cu benzi incrucisate posterior – recomandate in leziuni ale ligamentelor colaterale si incrucisate.

b) fixa,

– este un monobloc executat din material termoformabil sau fibra de sticla, sau din material textil, neopren armat si fixat cu banda velcro. Este recomandata in patologia traumatica a articulatiei genunchiului, sau pentru corectia pozitiei vicioase a articulatiei genunchiului (var/valg).

.

1.5. Orteza de genunchi

Este executata din neopren, suport usor prevazut cu pernuta de silicon sau polyuretan avand efect de descarcare pentru tendonul patelar.

Indicatii: dureri ale tendonul rotulian, procese inflamatorii, “Jumper’s Knee” si maladie Schlatter.

1.6. Orteza de genunchi-glezna-picior

Se execută din material termoformabil și șinărie metalică, cu articulație la genunchi si glezna, prinderea se realizează cu curele sau banda velcro. Este recomandata in afecțiuni ale genunchiului și ale gleznei, articulația poate fi liberă sau blocată la genunchi și la gleznă.

1.7. Orteza de sold-genunchi-glezna-picior

Se execută din material termoformabil, șinarie laterala metalica avand articulația genunchiului blocată în timpul deplasării și deblocabilă în șezut, sprijinul se face pe ischion, iar sistemul de fixarea prin benzi velcro. Este recomandata în afecțiunile care necesită descărcarea totala sau partiala a membrului inferior in vederea reluarii activitatii, cum ar fi boala Perthes, fracturi ale femurului care consolideaza foarte greu.

1.8. Orteza peroniera din material termoformabil – prezinta forma anatomica, modificarile fiind usor de facut prin incalzire, este usoara si ofera o buna posibilitate de sprijin. Se foloseste in paralizii de sciatic popliteu extern.

In ortezarea membrului inferior, prima grija trebuie sa o constituie pastrarea relatiilor normale, atat statice cat si dinamice, intre articulatiile sold, genunchi, glezna, subastragaliana. In mod normal, aliniamentul articulatiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci cand la o baza de sprijin de 5-10 centimetri distanta intre maleolele interne, axele soldului, genunchiului si gleznei, se proiecteaza in plan frontal pe o linie orizontala perpendiculara pe axul medio-sagital al corpului.

In plan transversal, aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat in asa fel incat axele soldurilor si genunchilor sunt perpendiculare pe linia mediana (in ortostatism cu departare de 5-10 centimetri intre maleolele interne) pe cand axa gleznei este rotata cu 20-30 de grade fata de axa genunchiului. In felul acesta, axa genunchiului serveste ca linie de referinta in plan transversal pentru aliniamentul componentelor ortezei. Materialele din care se confectioneaza ortezele pentru membrul inferior sunt: aluminiu, otel, plastic etc.

Cel mai simplu tip de orteza este scarita rigida, care se traseaza la tocul pantofului. In felul acesta, articulatia gleznei este asistata de un sistem mecanic care limiteaza mobilitatea gleznei si are o actiune de control asupra flexiei plantare si a dorsiflexiei, limitand pe de o parte amplitudinile anormale de miscare si prevenind, in acelasi timp, dezvoltarea contracturilor musculare. Aceasta orteza este folosita si pentru a influenta controlul activ al articulatiei supraiacente. De exemplu, blocarea flexiei plantare va induce in mod automat flexia genunchiului si invcrs, blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului.

Orteza cu arc, folosita pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica ininial in cazurile in care bolnavul are o flexie plantara activa in limite normale si dorsiflexia este posibila (in sensul ca articulatia este libera), dar forta de contractie a muschilor lojei antero-externe a gambei este scazuta.

De multe ori, in cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii hemiplegici spastici, ne lovim de insuficienta blocare in extensie a genunchiului in linia fatei de sprijin pe membrul inferior paretic. Chiar daca muschii stabilizatori ai soldului au valori functionale normale, recuperarea mersului este intarziata din cauza

insstabilitatii genunchiului.

Pentru articulatiile soldului, care are miscari libere in plan sagital, se foloscslo handa pelvina, in special pentru controlul miscarilor de abductie-adductie si rotatie interna-externa. Limitarea extensiei soldului prin blocaj posterior este folosita atunci cand este necesara substituirea activitatii flexorilor soldului.

Pe langa aceste tipuri de orteze, modele vechi, in ultimul timp s-au introdus in practica recuperatorie orteze din material plastic termomodelabile, mai usoare si mai estetice.

Cele mai des utilizate sunt urmatoarele tipuri de orteza:

Orteza posterioara glezna-picior, a carei aplicare trebuie sa respecte urmatoarele conditii:

deficit de forta musculara variabil, inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari, in conditia existentei unei forte de contractie de valoare 2-3 a muschilor flexori plantari;

asigurarea stabilitatii medio-laterale a piciorului in timpul ortostatismului;

plasarea plantei pe sol, in totalitate, in timpul ortostatismului (absenta unui
plat /valg sau var accentuat);

dorsiflexia pasiva a piciorului sa atinga 90°;

spasticita minima sau cel mult moderata;

control motor voluntar si stabilitate a genunchiului;

forta musculara suficienta a stabilizatorilor soldului;

edem al piciorului absent sau nesemnificativ.

Bolnavul care utilizeaza un asemenea tip de orteza castiga mentinerea dorsiflexiei plantare in timpul mersului, eliminandu-se totodata fortele dinamice care tind sa deformeze piciorul in var-equin. Materialul folosit trebuie sa fie modelabil, suficient de elastic pentru a permite flexia plantara, dar si revenirca in dorsiflexie plantara. Suportul ortezei va fi pe fata posterioara a gambei si va fi fixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. Suportul metatarsian este deosebit de important, stiut fiind ca punctul de actiune al asistarii dorsiflexiei plantare reprezinta terminatia distala a ortezei. Din acest considerent, partea fixa a ortezei nu trebuie sa depaseasca limita de 6 mm distanta de capetele metatarsienelor. Altfel apar presiuni inconvenabile intre planta si incaltaminte.

Orteza spinala glezna-picior se aplica dupa urmatoarele indicatii:

deficit de forta de contractie voluntara a intregului complex muscular glezna-
picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderata a antagonistilor;

instabilitate mediala sau laterala a piciorului in timpul ortostatismului si
mersului;

usoara reducere a fortei musculaturii genunchiului, asociata deficitului motor al gleznei; pierderea sensibilitatii proprioceptive a gleznei.

Aplicata judicios, aceasta orteza permite controlul miscarii in toate planurile piciorului, inclusiv rotatiile. Formatiunea spirala a ortezei porneste din partea mediala a plantei, trece pe fata posterioara a gambei si se termina la nivelul codilului tihial intern. Orteza se fixeaza cu banda adeziva la nivelul treimii proximale a gambei.

c) In cazuri mai grave, se recurge la orteza semispirala glezna-picior. Indicatia
pentru acest tip de orteza trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte:

deficit de forta de contractie al muschilor eversori si dorsiflexori plantari, cu
dcviatia piciorului in pozitie de var-equin;

spasticitatea tricepsului sural absenta sau minima;

instabilitatea medio-laterala a piciorului in timpul ortostatismului si mersului.

Contraindicatiile sunt aceleasi ca pentru orteza spirala glezna-picior. Spre deosebire de aceasta, care porneste din partea mediala a piciorului si descrie o rotatie completa de 360° in jurul gambei, orteza semispirala porneste de la marginea laterala a piciorului, trece in jurul gambei in sens opus ortezei precedente si acopera un unghi de 180°. Astfel, confera o rezistenta mare impotriva tendintei de deviatie a piciorului in pozitie de var-equin.

Orteza solida glezna-picior este indicata in urmatoarele situatii:

spasticitate severa a tricepsului sural cu deformatia piciorului in var-equin
in timpul ortostatismului si mersului;

deficit important de forta de contractie voluntara sau paralizia atat a
dorsiflexorilor cat si a flexorilor plantari;

extensia activa a genunchiului normala sau usor deficitara;

durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient);

absenta edemelor masive ale piciorului si ale gambei.

Aceasta orteza impiedica miscarile in complexul articular glezna-picior. Este utila bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa, dar sunt limitati in aceasta activitate de pozitiile vicioase pe care le ia piciorul in timpul mersului.

Pentru corectarea deviatiilor genunchiului in var, valg sau recurvatum, se folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Conditia sine qua non este ca deviatia sa se reduca prin ortezare si orteza sa asigure mentinerea aliniamentului articular.

Orteza supracondiliana este confectionata din plastic laminat si este aplicata $i fixata, proximal, la trei centimetri deasupra rotulei iar distal, la aproximativ sapte centimetri deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaza in special pentru prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului. Contrarezistenta posterioara se aplica pe rcgiunea poplitee in asa fel incat sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului si in timpul pozitiei asezat. Pe langa prevenirea deviatiei in recurvatum a genunchiului, aceasta orteza amelioreaza si stabilitatea laterala a genunchiului.

De fapt, acest principiu de a plasa piciorul in equin pentru a obtine stabilitatca genunchiului este preluat din chirurgia ortopedica. Ca tehnica operatorie corectiva , are dezavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi, dupa un timp. In cazul ortezarii, tendinta la recurvatum este controlata efectiv prin forta statica aplicata in regiunea poplitee. Stabilitatea medio-laterala a genunchiului este asigurata prin extensia supracondiliana a ortezei. Castigul functional pe care il aduce accasta orteza consta in reducerea considerabila a consumului energetic in timpul mersului, chiar daca flexia genunchiului nu este influentata semnificativ.

1.9. Orteze corectoare de statica a piciorului : susținătoare plantare și talonete

Sustinatoarele plantare sunt indicate în patologia osteo – tendinoasă a piciorului, sustinatorul plantar actionand pe toata planta piciorului, iar talonetul actionand pe retropicior.

Inca de la inceput trebuie facuta deosebirea dintre sustinator plantar si talonet existand si astazi o mare confuzie chiar in randul specialistilor in domeniu.

Susținătoarele plantare au rolul de corecție si susținere a bolții transvresale și longitudinale în parte sau comasat, de descarcare a anumitor zone a suprafetei plantare.

Aceste orteze constituie un mijloc ortopedic de combatere a unor diformitati mai simple ale piciorului si urmaresc stabilizarea boltii plantare, corectarea diformitatilor reductibile si echilibrarea piciorului printr-o armonioasa repartizare a presiunilor statice.

In tehnica ortopedica se disting doua tipuri de sustinatoare plantare, unele detasabile care se introduc in orice incaltaminte si altele inglobate in ghetele ortopedice.

Sustinatorul se compune dintr-un suport (de obicei talpina de brant) pe care se monteaza doua pelote: una longitudinala, pentru mentinerea boltii longitudinale si alta retrocapitala metatarsienelor II-III, pentru sustinerea boltii transversale.

Clasificare

Din punct de vedere al constructiei si al scopului urmarit, sustinatoarele plantare se impart in patru categorii.

Sustinatoare de corectie si stabilizare, folosite in special la copii in dezechilibre plantare de varizare sau valgizare, cu efecte morfofunctionale importante asupra piciorului.

Sustinatoare de corectie si stimulare, cu indicatie la copii dupa varsta de 3 ani, in deviatiile posturale, in valgus sau varus, cu repercursiuni asupra morfologiei piciorului si modificarea atitudinii segmentelor superioare-picior plat valg, genu valgum.

Sustinatoare de compensare, cu indicatie mai ales la adulti si varstnici pentru a prevenii, reduce sau anula efectele secundare dureroase corelate cu celelalte semne clinice(pozitie antalgica, limitare functionala, contractura).

Sustinatoare de descarcare, construite pentru a modifica presiunea exercitata pe antepicior sau retropicior in faza plantigrada si digitigrada. Actiunea lor urmareste scaderea intensitatii de compresiune intr-una sau mai multe zone de origina dureroasa.

Executia corecta a susținătoarelor plantare se face numai individual dupa plantograma, deoarece numai asa se pot pune in evidenta zonele de presiune sau alterari ale tegumentului si eventuale formatiuni subcutanate.

Chiar daca in majoritatea cazurilor afectiunea intereseaza doar un singur picior, intotdeauna vor fi recomandate si confectionate pereche.

Sustinatoarele plantare au indicatii in urmatoarele cazuri de afectiuni posttraumatice ale piciorului : leziuni traumatice minore, cand vindecarea se realizeaza in 3-4 saptamani, leziuni traumatice majore care necesita tratament chirurgical (fracturi uni- si bimaleolare), tendinite de origine microtraumatica sau chiar in sindromul de solicitare a piciorului opus dupa fracturi, sechele dupa fracturile de calcaneu.

Talonetele au rolul de compensare a lungimii membrelor inferioare, de corectie a valgului sau a varusului, de descarcare pentru exostoze (pinten calcanean) sau sechele dupa fracturi de calcaneu.

ORTEZE PENTRU COLOANA VERTEBRALA

I. Orteze cervicale

1.1. Orteza colar este compusa din doua parti, una situata pe zona cervicala si o a doua anterioara, care se poate prelungii luand sprijin la nivelul mentonului. Inferior are sprijin toracal antero-superior. Descarca si stabilizeaza articulatiile coloanei cervicale.

Indicatii: dureri provocate de torticolis, procese degenerative, hipermobilitate, intinderi musculare la nivel cervical.

orteza colar orteza Schanz

1.2. Orteza tip Philadelphia din plastazot, sau NeWport din termolyn, cu intarituri adecvate anterior si posterior, compuse din doua parti care se fixeaza cu ajutorul unei benzi velcro prezinta perforatii pentru ventilatie lasand pielea sa respire.

Aceste orteze sunt indicate pentru stabilizarea coloanei cervicale, cu leziuni ligamentare si capsulo-tendinoase, in traumatisme vertebrale, hipermobilitate, modificari degenerative, dureri neurale, fracturi stabile, cu rol de descarcare a articulatiilor adiacente, in dureri fara complicatii localizate pe segmentul cervical. Nu se prescriu pentru o perioada prea lunga, pentru a se evita atrofia musculaturii paravertebrale cervicale.

orteza tip Philadelphia

II. Orteze cervico-toracale

Se compun din doua module toracale anterior si posterior unite cu suporturile mentoniere si occipitale.

Dintre toate ortezele cervico-toracale, dispozitivul Halo este cel mai restrictiv (in sensul de limitare a miscarii). A fost descris in 1959 si in decursul anilor a fost perfectionat devenind cel mai important dispozitiv pentru tratarea fracturilor cervicale si a dizlocatiilor.

III. Orteze toraco lombo sacrale

Sunt orteze destinate apareierii deviațiilor laterale si deviaților antero-posterioare ale rahisului:

III. 1. DEVIAȚIILE LATERALE ALE RAHISULUI: (scolioze)

O scolioză justifica un tratament ortopedic cand este evolutiva cu un unghi Cobb între 26 0-50 0. Tendința actuală este de a apareia unele scolioze evolutive de la 20 0.

Pentru reducerea curburii scoliotice pot fi folosite tracțiunea axială, presiunea laterală în sensul convex concav, deschiderea curburii prin înclinarea laterală de partea convexitații.

Orteze destinate deviațiilor laterale, sunt:

a) -ortezele de redresare;

b) -ortezele destinate menținere a redresării;

c) -orteze de menținere a unei posturi;

a)Orteze de redresare:

a.1. Gipsul de elongație

A fost descris de Stagnara în 1950, pornind de la o idee a lui Donaldson(1937) și este format din două părți: o centură pelvină si o centură toraco-axilară.Ansamblul este unit printr-un sistem de șuruburi care permite distanțarea celor două părți. Stagnara are meritul de a fi înlocuit partea toraco-axilară cu o tetieră cu sprijin occipital și mandibular aparatul gipsat devenind mult mai eficace.

Durata elongației este de circa o lună. Dacă gibozitatea este importantă, se face un gips modelat, iar după o lună se reia elongația.

Se poate folosi ca prim timp al unui tratament ortopedic (deformație rigidă, unghi important al scoliozei). Aproape întotdeauna este un gips de redresare.

Incidente: – cutanate, escoriații, escare, deformații ale mandibulei, retrognație.

– deformații dentare – protruzie a incisivilor.

– complicații vișcerale- dilatare acută a stomacului, formarea unei hernii hiatale cu riscul unei anemii hipocrome.

Prin kinetoterapie se urmareste asuplizarea rahisului în ansamblul său, întreținerea și ameliorarea funcției respiratorii.

a.2. Gipsul E.D.F. Cotrel (elongație, derotare, flexie)

Este realizat cu ajutorul cadrului Cotrel de elongatie, printr-o tracțiune bipolară, occipito-mentonieră, cu ajutorul căpăstrului Sayre, pelvină prin intermediul unor benzi iliace încrucișate.

Această elongație reprezintă forța principală de reducere, teoretic egală cu greutatea corpului, practic numai 2/3(prin control dinamometric).

Derotarea se face cu o bandă de pînză trecută pe sub gibozitate, care acționeaza prin intermediul coastelor. Flexia sau deschiderea curburii este realizată printr-un contra sprijin anterior si posterior, unite printr-o bandă circulară. Decupajele se vor face în funcție de fiecare caz în parte. Sunt indicate in scoliozele suple între 300-500, oricare ar fi forma lor, cu condiția ca pacientul să nu fie prea mic (existând riscul deformarii toracice) si în asteptarea tratamentului chirurgical, uneori în faza postoperatorie.

În general, menținerea gipsului EDF durează 6 luni(două gipsuri).

Incidente: riscuri cutanate(vaccinare antitetanică), scăderi importante ale capacității vitale, riscuri de compresie abdominală, tulburări digestive, dilatația acută a stomacului, riscul de compresie vasculară.

Kinetoterapia are ca scop modelajul toracic, asuplizarea curburilor, tonifierea musculaturii.

Mijloacele de realizare prin exerciții modelatoare cuplate la gimnastica respiratorie, asuplizare axială si auto-înalțare, evitarea diferitelor puncte de sprijin, tonifierea grupelor de muschi spinali și abdominali.

a. 3.Corsetul Milwaukee descris în 1946 de Blount și Schimidt.

Se compune dintr-o centură pelvină și o tetieră,unite între ele printr-u sistem de bare metalice și pernițe reglabile,

– Centura pelvină din termolyn, armată sau nu, este închisă în partea posterioara prin doua benzi velcro permițând strângerea. Ea are două caracteristici, talia trebuie astfel mulată pentru realizarea unui sprijin eficace pe partea anterioara a crestelor iliace, iar centura trebuie să se ridice suficient pentru a menține abdomenul si pentru a preveni sau a corija hiperlordoza lombară.

– Tetiera se compune din două părți, una anterioară din plastic, realzinând un sprijind hioidian, iar alta posterioara, pentru sprijin occipital, care se plasează de o parte și de alta a protuberanței occipitale.

Ele sunt fixate pe o armătură metalică, reglabilă în sens antero-posterior. Ansamblul tetierei trebuie înclinat cu 12° față de orizontală, iar sprijinul occipital cu 30° față de orizontală.

Sistemul de bare metalice leagă centura pelvină de tetieră ; o bară anterioară mediană din aluminiu, transparentă la razele X , două bare posterioare din oțel , situate de o parte și de alta a coloanei vertebrale . Aceste bare sunt reglabile în sensul adaptării lor pe măsură ce copilul crește.

Pe corset se fixează pernițe de sprijin pentru gibozitate. Sprijinul se va face pe partea postero-internă a gibozitații , puțin sub vârful acesteia.

Mecanismul de acțiune :

Corsetul Milwaukee actioneaza prin extensie și presiune laterala. Ca element de corecție activă, el aminteste permanent pacientului sa mentina corecția, iar acesta trebuie să fie capabil în orice moment să se degajeze de punctele de sprijin ale corsetului. În timpul autoelongației trebuie să rămâna loc de aproximativ două grosimi de deget între sprijinul submentonier și mandibulă. De asemeni, la nivelul sprijinului pe gibozitate, aceasta nu trebuie să se exercite cu forță ci mai degrabă pentru a aminti pacientului că există.

Corsetul Milwaukee are un dublu sistem, unul de extensie, cel mai eficace (centura pelvină, sprijin mentonier) si altul de derotare format de pernițele pentru gibozitate;

Indicat in tratamentul scoliozelor evolutive la copiii în perioada de creștere, dar indicația majoră este scolioza suplă, cu unghi Cobb între 25°-40° si cifoze cu unghiuri cuprinse intre 45°-50° sau mai mari, tratamentul de elecție pentru scolioza infantilă, mai ales pînă la faza prepubertală și pubertală, unele scolioze paralitice – cu tetieră modificată – corsetul acționând ca unul pasiv, scolioza din fragilitatea osoasă congenitală, unele deviații anteroposterioare ale rahisului.

Avantajele sunt de apreciat în raport cu alte tratamente ortopedice.

Corsetul poate fi instalat fără o perioadă prealabilă de imobilizare gipsată de 6 luni, iar presiunea toracică este redusă la maxim permitând modelajul armonios al toracelui. Instalarea și scoaterea corsetului sunt ușor de realizat, ceea ce permite scoaterea lui pentru spălat și pentru o ședință de înot (extrem de necesară).

Inconveniente: ușurința în instalare și scoatere a corsetului poate determina uneori copilul să se debaraseze de corset când nu este supravegheat, tetiera e uneori mai greu acceptată de adoleșcenți din cauza prejudiciilor estetice. Este posibil ca problemele psihologice să determine renunțarea la acest corset. Se pot imagina artificii pentru a masca tetiera: un fular, bluze cu guler înalt, păr lung, oricum costul emotional si social al copilului care poarta un astfel de corset este foarte mare.

Deformațiile datorate sprijinului hiodian sunt cele mai neplăcute. Poate surveni (mai ales la vârste mici) o atrofie a mandibulei, ce antrenează un retrognatism, în general ireversibil. La un copil ce poartă corsetul câțiva ani, mai ales dacă are un defect de articulație dentară, pot să apară anomalii ale incisivilor superiori și inferiori. Copilul va fi deci urmărit de către un dentist.

Inconvenientul major este eficacitatea redusă a acestui corset asupra modelajului gibozității, risc al tulburărilor de statică rahidiană în plan sagital (spate plan, scobit, inversia curburilor).

Datorită limitării câmpului vizual în partea inferioară, copilul trebuie să fie atent la coborârea și urcarea scărilor și va trebui adaptată masa unde își face lecțiile, folosind eventual un pupitru reglabil.

a. 4.Orteza cu trei module

Acest tip de orteză din termolyn a fost asamblata în 1971 de G. Allegre, destinată scoliozelor lombare primitive.

Ca mod de acțiune, orteza acționează în plan frontal realizând un sprijin important la nivelul convexității curburii lombare grație unui modul ilio-lombar. Acesta încearcă să obțină o verticalizare a rahisului în raport cu baza pelvină.

Exista un contra sprijin inferior realizat cu ajutorul unui modul pelvin si un contra sprijin superior realizat de un modul toracic montat cât mai sus posibil, plecând de le vertebra limită superioara, fără să antreneze dezechilibrul centurii scapulare.

Această orteză se poate adapta de la inceput, sau după un gips EDF de circa 8 săptămâni, pentru a favoriza deschiderea unghiului ilio-lombar al convexitații si pentru a familiariza copilul cu contenția.

Indicații: orteza e destinată cu prioritate scoliozelor lombare clasice, dar poate fi folosită și în scoliozele dorso-lombare unde vertebra limită superioara se situează între T7 și T9, iar vertebra inferioara între L2 și L3, in scolioza evolutivă, cu o angulație cuprinsă între 300-450 grade și cu o deschidere bună a unghiului ilio-lombar.

Avantaje: Orteza este ușoară, nu jenează, grilajul costal e degajat permitand exerciții pentru respirație si asigurand o bună contenție scoliozei.

Inconveniente. Este dificil de echilibrat, iar prejudiciul estetic, apare când la sfârșitul tratamentului poate exista o accentuare a pliului taliei de partea convexității.Uneori o verticalizare a falselor coaste de partea convexității.

Kinetoterapia urmareste conștientizarea noului aspect morfologic al taliei și al noului echilibru frontal și sagital, exercitii pentru translația pelvină cu eschivare față de contrasprijinul pelvian pe sprijinul ilio-lombar și invers, educația flexiei laterale a rahisului dorsal, în sensul reechilibrării frontale, asuplizarea unghiului ilio-lombar și a centurilor, întreținerea funcției respiratorii, tonifierea progresivă a spinalilor în poziție corectată.

a.5.Corsetul Boston

In 1972, John Hall și Bill Miller din spitalul de copii din Boston au utilizat modulele pelvine prefabricate pentru orteze de trunchi.

corsete Boston

Modulul este construit din material termorezistent (termolyn), captusit sau nu cu pedilin subtire. Termolynul este vacuumat pe un pozitiv din gips simetric, fără deviație laterală sau corectii, cu o flexie lombară în sens antero- posterior de 15°si o concavitate abdominală de 30°. Talia e marcată ferm de o perniță a cărei parte posterioara se proiectează la nivelul vertebrei L2-L3. Pozitivul din gips există pentru 24 talii din care 6 reprezintă 80% din cele mai utilizate.

Adaptarea modulului:

Modulul se alege măsurand perimetrul toracelui, taliei și a șoldurilor pacientului.Se poate utiliza singur, sau cu o suprastructură metalică (Boston modificat Milwaukee). Eficacitatea modulului este mărită prin pelotele de corecție cu efect lateral sau postero-lateral (forma și amplasarea lor depinzând de unghiul curburii și rotația vertebrală) si pelotele de echilibrare laterale sau antero-posterioare.

La fiecare pelota plasată, corespunde diametral opus un contrasprijin, în punctul simetric o degajare, permițând o corecție activă.

La forma cu modificare Milwaukee, se adaugă forța de elongație, datorită tetierei.

Corecția ortezei:

Medicul si tehnicianul ortoped sunt responsabili de alegerea modulului și confecționarea ortezei în totalitate, fără mulaj prealabil, numai pe criterii clinice și radiologice.

Examenul clinic permite aprecierea curburilor, forma, localizarea, gibozitatea, echilibrul frontal și cel sagital. Examinarea unei radiografii în ortostatism, este indispensabilă pentru a face corectiile, decupajele si a monta pelotele.

Confecționarea ortezei este rapidă (4-6h), dar necesită deseori corectii în primele zile. La o lună, la 6 săptamani, la fiecare 3 luni, sunt obligatorii corectii ale ortezei si refacerea presiunilor cu pelote noi. Modificările privesc confortul, toleranța ortezei, creșterea eficacității. Este un corset pentru reducerea scoliozei si de menținere a reducerii castigate pe tot parcursul tratamentului, corecția fiind riguros controlată clinic și radiologic.

Indicații: După Hall, această orteză e destinată tratamentului ortopedic al scoliozei. Se adresează scoliozelor esențiale evolutive, cu unghi Cobb între 15°-40° (zona de acțiune a tratamentului ortopedic). Indicația principală privește curburile lombare, dorso-lombare, sau curburile duble a căror vertebră de vârf (a curburii superioare) este situat sub T 7.

Ezista și alte indicații in scoliozele a căror vârf al curburii e deasupra lui T 7; orteza se poate utiliza cu adăugarea de pelote de sprijin sau cu suprastructură Milwaukee, în care situație, sprijinul va fi independent de centură.

Un punct esențial în indicația unei orteze Boston, este localizarea joasă a curburii cu unghiul între 15°-40°, cu relativă suplețe a curburii și a unghiului ilio-lombar.

Este un corset ce se poate instala fără corset gipsat prealabil.

Se mai utilizează și pentru tratamentul cifozelor dorsale. Beneficiul delordozării modulului e utilizat cu sau fără adăugarea punctelor de sprijin superioare. Poate fi un Boston modificat Milwaukee cu punct de sprijin pe vârful cifozei, sau modul Boston cu 3 puncte de hiperextensie, având în plus punctele de sprijin ale centurii, un sprijin sub vârful cifozei și un contrasprijin pe manubriu.

Alte indicații sunt posibile in scoliozele esențiale sau simptomatice și in hiperlordoze.

Modalități de purtare a corsetului:

După o perioadă de adaptare progresivă de 2-4 săptamani, orteza se poartă continuu 23 de ore din 24 ore. Se scoate doar pentru toaleta zilnica și pentru sedintele de kinetoterapie. Se mai scoate pentru ședința de înot.

Kinetoterapia este indispensabilă.

Pentru a mării eficacitatea ortezei, se fac exerciții de poziționare a bazinului – în mod special în retroversie – eschive ale punctelor de sprijin prin exerciții de translație a trunchiului, exercitii pentru întreținerea musculaturii trunchiului si pentru asuplizarea centurii pelvine.

Se urmareste un program global de exerciții în vederea obținerii unei stări generale bune. Concluzii.Orteza e bine tolerată în 80% din cazuri, procesul de reducere imediată se regaseste la 58-62% din cazuri.

Eficacitatea unei orteze pe termen lung, nu poate fi apreciată decât la maturitatea osoasă și la circa un an de la renunțarea la orteză. Eficacitatea și toleranța ortezei Boston în reducerea și menținerea scoliozei, permite creșterea pacientilor, fără puseul de agravare caracteristic pubertății. Interesul său rezidă în rapiditatea de adaptare și finisare. Executia ortezei cere totuși o echipă (medici, tehnicieni ortopezi, kinetoterapeuți), lucrând în strânsă colaborare cu pacientul și familia sa.

a.6. Corsetul Cheneau

Este un monobloc asimetric, realizat din material termoformabil dupa mulaj individual (in extensie pentru majoritatea scoliozelor) utilizand principiul corsetului in 3 puncte, care se inchide anterior cu doua benzi velcro,- la nivelul crestelor iliace si a abdomenului – si o inchizatoare metalica montata anterior, pe cutia toracica.

Se recomanda in scolioza toracala, toraco-lombara si lombara, cu apexul curburii inferior vertebrei T6 si unghiul Cobb intre 25° – 50° pentru corectie si intre 50° –70° in asteptarea tratamentului chirurgical.

a.7. Corsetul Charleston

Este un corset de hipercorectie si pozitionare pe timp de noapte; monobloc asimetric, realizat din material termoformabil (dupa mulaj individual in pozitie de hipercorectie), care utilizează principiul de 3 puncte si se inchide anterior cu benzi velcro.

Se recomanda in scolioza toracala , toraco-lombara si lombara cu unghiul Cobb cuprins intre 25° -40° de grade sau in cazurile exceptionale in care orice alt corset nu este acceptat.

In ultimii ani tratarea scoliozelor duble cu orteza tip Charlestone este considerata o tehnica moderna.

b) Ortezele destinate menținerii redresări

b.1. Corsetul Lyonez sau Stagnara

In 1950 P.Stagnara, Predriolle si tehnicianul ortoped Bouillant pune la punct primul corset Lyonez din piele și metal.

In 1958 P.Stagnara, G.Allegre si tehnicianul ortoped Lecarte pune la punct corsetul Lyonez din dural și polisar.

Corsetul se compune dintr-o tijă anterioara și una posterioara fixate pe o centură pelvină stabilă, compusă din două module de sprijin și contrasprijin situate la nivelul curburilor. Este reglabil în lungime și lărgime.

Mulajul de adaptare se face în ortostatism cu bazinul și centura scapulară echilibrate si cu evitarea hiperlordozei. Mulajul se continuă cu executarea unui pozitiv pe care se vor desena modulele de sprijin în funcție de vertebra de vârf și de vertebrele limită ale curburilor. Se decupează polisarul, care încălzit devine maleabil și poate fi mulat pe pozitiv. La ultima probă se fac ultimele corectii.

Mecanismul de acțiune. In plan frontal există necesitatea de sprijin și contrasprijin, maximum de eficacitate al acestora fiind de la vertebra de vârf, la vertebra limită inferioara a curburii, iar decuparea moduleleor de sprijin și contrasprijin trebuie să respecte orientarea coastelor la nivel toracic.

In plan orizontal modulul de sprijin situat pe gibozitate va permite asocierea a două forțe, o forța de derotare si o forța de deflectare.O valvă de contrasprijin, toracică anterioara, se va opune forței de deflectare. Fața anterioara toracică restantă, este lasata liberă pentru a favoriza derotarea și expansiunea toracică în timpul mișcărilor inspiratorii.

In plan sagital se va păstra un bun echilibru al trunchiului în sens antero-posterior prin realizarea unui sprijin sacrat, sprijin la nivelul vârfului cifozei, sprijinului sternal.

Indicații. Acest corset poate fi prescris în toate scoliozele indiferent de etiologie, în afară de toracele paralitic cu sau fără afectare senzitivă asociată.

După importanța angulației, in scolioza idiopatică între 30°-50°, indiferent de forma clinica, până la o maturitatea osoasă completă (eficiența este mai mică în formele cervico-dorsale, sau cu spate scobit), in scolioza mai mare de 50°, în așteptarea tratamentului chirurgical si după tratamentul chirurgical pentru asigurarea unei contenții postoperatorii, durând minim 18 luni și până la Risser 5. De asemena are indicatie in scolioza dublă majoră între 50° -70° a cărei reducere gipsată a permis o menținere sub 50°, cu un bun echilibru al trunchiului în plan frontal.

După vârstă, corsetul Lyonez va fi prescris începând cu perioada pubertală pâna la maturarea osoasă. Dacă se prescrie înainte de pubertate, riscă să provoace deformări toracie inestetice.

Avantaje. Corsetul e puțin vizibil neavând tetieră, deci e bine tolerat psihologic, e ușor si modelează bine gibozitatea dorsală.

Inconveniente. Riscul de accentuare a verticalității costale de partea convexității, riscul escarelor dacă nu este adaptat, tulburări digestive.

Pentru a fi eficace, unghiul curburii nu trebuie sa depășească cu mai mult de 10° unghiul obținut de gipsul EDF.Rezultatul radiologic trebuie să se mențină la maturația osoasă după renunțarea la corset, iar unghiul la sfârșitul tratamentului trebuie să fie inferior sau egal cu cel de la începutul acestuia.

Kinetoterapia pune accentul mai ales pe exercițiile simetrice de tonifiere musculară, gimnastică respiratorie, exerciții de autoînălțare, exerciții de educație posturală, exercitii de derotare a vertebrelor.

c) Orteze de menținere

Sunt destinate să mențină trunchiul balant. Sunt deci pasive, folosite în afecțiuni neurologice (poliomielită,Werdnig-Hoffman,tetraplegici), musculare (miopatia Duchenne), menținerea scoliozelor grave ce nu au putut beneficia de intervenție chirurgicală din cauza unei encefalopatii sau unui risc vital datorat unei insuficiențe respiratorii.

După forma scoliozei, orteza poate urca: – până la coastele false, până la vârful omoplatului sau până la spina omoplatului.

Kinetoterapia, nu este una specifică ci se face reeducarea afecțiunii cauzale.

III. 2. DEVIAȚIILE ANTERO-POSTERIOARE ALE RAHISULUI (CIFOZE)

A) Date anatomice și radiologice: Normal există numeroase variații individuale sau familiale. Aproximativ, firul cu plumb este tangent la apofiza spinoasă T6-T7 sau T8 și la șanțul interfesier L1- L2 = 6 cm.

Unghiurile cifozei dorsale, ale lordozei lombare si ale platoului sacrat cu orizontala sunt cuprinse între 20° – 40° sau 45°.

Se va face și o radiografie de profil cu tracțiune moderată (10-35 Kg. în funcție de vârstă).

B) Exagerările curburilor sunt deformările cele mai frecvente.Ortezele sunt orteze de redresare și orteze de contenție.

a Ortezele de redresare

a.1. Gipsul anticifoză bazat pe principiul a 2 puncte de sprijin anterior si a unui punct de sprijin posterior.Corsetul gipsat e purtat 4-6 luni. Toleranța lui e supravegheată.Un rol important il joaca kinetoterapia.

a.2. Gipsul de elongație- dacă deformarea e rigidă, se face întâi un gips de elongație, apoi tratamentul este continuat cu gipsul anticifoză.

a.3. Corsetul Milwaukee are efectul de reducere al curburilor sagitale. Diminueaza anteversia bazinului, hiperlordoza lombară, hipercifoza dorsală.

a.4. Corsetul Boston – se poate utiliza în hiperlordozele lombare.

b. Ortezele de contenție sau de menținere

b.1.Ortezele anticifoză din termolyn: urmează obligatoriu corsetelor gipsate anticifoză reproducându-le forma. Aceste corsete se poartă în permanență, continuându-se kinetoterapia.

b.2. Orteza toraco-lombo-sacrala de hiperextensie modulara (orteza in trei puncte)

Se executa din metal, sau material termoplast, respectand principiul corsetului in 3 puncte cu sprijin in partea superioara pe manubriul sternal, in partea inferioara pe simfiza pubiana, iar posterior la nivelul coloanei lombare sau in functie de recomandarea medicului specialist. Este alcatuit din rama metalica, suport posterior si pelote si este recomandat in cifoze avansate, tasare de corp vertebral, fractura de vertebre

b.3. Orteza toraco-lombo-sacrala de hiperextensie

Se executa din material textil elastic intarit cu bare subtiri avand asigurata elasticitatea corespunzatoare prin geometria si natura materialului (material plastic sau metal). Este alcatuita din elementul toracal-posterior asamblat cu elementul de stabilizare a coloanei lombo-sacrale (lombostat) prin banda velcro; sistemul de prindere este reprezentat de benzi elastice si reglabile.

Se recomanda in tasarea de corp vertebral, in spondilolistezis si in osteoporoza.

b.4. Aparat Picault sau ham de memorie (orteza cervico-toracica )

Se executa din material textil, alcatuite din elementul toracal-posterior, benzile elastice asamblate prin coasere, reglabile

Este recomandat in cifoze, boala Scheuermann, posturi incorecte.

Indicații. La copil și adoleșcent in cifozele cu deformări structurale, vertebre cuneiforme, discuri aplatizate, leziuni osoase de epifiză. Acest tablou e realizat în cazurile severe ale maladiei Scheuermann (deseori și cu dureri), mai rar în cifozele esențiale.

Cifozele esențiale sunt fie importante și rigide, fie importante și dureroase. Înaintea perioadei pubertale, se va evita pe cât posibil orteza, iar atunci cand se impune, se va folosi numai corsetul tip Milwaukee.Orteza se menține fie până la maturația osoasă fie până la regresia leziunilor bolii Scheuermann și refacerea peretelui vertebral. Cifozele angulare, secundare leziunilor infecțioase sau traumatice, sau a unor malformații nu sunt influențate decât foarte puțin de către orteze, de aceea nu se află prinrte indicațiile acestor orteze.

La adult dacă deformațiile sunt moderate, ele rămân stabile. Dacă sunt importante la sfârșitul maturției osoase, ele se pot agrava treptat. În cazurile extreme unde este necesar tratamentul chirurgical, ortezele sunt indispensabile înainte și după intervenție.

Orteze toraco-lombare si lombo-sacrale Sunt concepute pentru regiunea dorsala, lombara si articulatia sacro-iliaca conferind descarcare articulara si stabilitate.

Sunt executate din material elastic, intarit cu atele din plastic de diferite duritati, din otel laminat sau otel buclat, corespunzatoare prin geometria si natura materialului cu sistem de inchidere cu banda velcro situat anterior. Pentru un plus de stabilitate benzile se orienteaza in “ x “. Pentru a fi eficient lombostatul trebuie sa acopere crestele iliace, trohanterele, sacrul si rebordul costal interior.

Lombostatul reduce solicitarea la nivelul discului intervertebral, amelioreaza presiunea de solicitare pe tesuturile moi perivertebrale, amelioreaza durerea din sindromul dureros lombar.

Indicatii. Corectarea viciilor de postura, lombosciatica, modificari degenerative, hipermobilitate, post-tractiuni.

Pentru regiunea lombara in functie de necesitate se pot ajusta cu pelote speciale care contin o bucata de material termoformabil care prin prelucrare se muleaza perfect pe articulatia care trebuie sustinuta.

Purtarea acestor orteze se recomanda a fi corelate cu programul de kinetoterapie.