Studiu Comparativ al Evolutiei Pneumoniei Pneumococice la Doua Populatii Pediatrice

INTRODUCERE

Lucrarea “Studiu comparativ al evoluției pneumoniei pneumococice la două populații pediatrice” are ca subiect central repercursiunile mediului de proveniență asupra pacienților pediatrici, când vine vorba de o afecțiune precum pneumonia pneumococică.

Tema aleasă este una de actualitate, având în vedere că pneumonia de cauză pneumococică încă mai provoacă milioane de decese pe an în rândul copiilor mici, în ciuda tuturor progreselor din ultimii ani, în ceea ce privește terapia și metodele de profilaxie.

La copii cu vârsta sub 5 ani, boala pneumococică provoacă moartea acestora mai mult decât orice altă afecțiune, incluzând aici și SIDA, malaria sau rujeola împreună, potrivit UNICEF.

Intr-o eră a vaccinurilor, Streptococcus pneumoniae (pneumococcul) rămâne o cauză importantă de pneumonie, meningită, bacteriemie și otită medie acută, la nivel mondial. Rezistența la terapia de elecție printre pneumococi a escaladat dramatic în ultimele trei decenii și este influențată de pattern-urile de utilizare a antibioticelor, densitatea populației, răspândirea și de câteva clone internaționale.

Potrivit unui studiu al Ministerului Sănătății, România se află pe locul trei în ceea ce privește mortalitatea infantilă de pe continent, 13,9%, după Moldova și Ucraina. Date ale Institutului Național de Statistică arată că anul trecut, în Romania au murit 2.250 de copii cu vârstă mai mică de 1 an. Cifrele sunt îngrijorătoare, rata deceselor fiind una dintre cele mai mari din Europa, conform datelor comunicate recent de către Societatea Română de Obstetrică și Ginecologie.

Cele două grupe populaționale imită la dimensiuni mult mai mici modelul țărilor în curs de dezvoltare și a celor subdezvoltate. Copii cu status socio-economic precar și cei cu status socio-economic bun se comportă diferit atât în evoluție cât și în răspunsul la tratament și trag un semnal de alarmă asupra discernământului conduitei medicale și asupra disponibilității mijloacelor de tratament pentru următoarele generații.

II. NOȚIUNI GENERALE DESPRE PENUMONIA PNEUMOCOCICĂ

Definiție

Pneumonia penumococică, cunoscută și sub denumirea de pneumonie francă lobară, se definește ca o infecție acută bacteriană pulmonară, cu distribuție lobară, segmentară sau diseminată, determinată de Streptococcus pneumoniae. [1]

Etiologie

Streptococcus pneumoniae – Definiție și încadrare

Streptococcus pneumoniae sau, pneumococul, este un coc Gram pozitiv, alfa-hemolitic de formă lanceolată, înconjurat de capsulă, aerob și facultativ anaerob, membru al genului Streptococcus, dispus în diplo, mai rar în șiruri scurte(strepto). [2]

Streptococcus pneumoniae – Habitat

Face parte din flora normală a căilor respiratorii superioare (în special bucală, nazală și faringiană), frecvența portajului oro-faringian fiind estimată la 30-70%. De asemenea, poate coloniza atȃt mucoasa genito-urinară cȃt și intestinul. [3]

Streptococcus pneumoniae – Structură genetică

Genomul pneumococului este o structură ADN închis, circular care conține între 2.0 și 2.1 milioane de perechi de baze, în funcție de tulpină. Informația genetică variază până la 10% între tulpini. [3] Pentru protecția împotriva efectului bactericid al mitomicinei C și fluorochinolonelor, pneumococcul suferă un fenomen de transformare bacteriană naturală, care implică transferul de ADN de la o bacterie la alta. Pentru ca acest proces complex să aibă loc, sunt necesare cel puțin 23 de gene și o stare fiziologică specială numită competență.[4]

Streptococcus pneumoniae – Structură antigenică

La nivel de structură antigenică, germenul prezintă în peretele său polizaharidul C, care conține acid teichoic, acesta conferindu-i specificitate de specie, fiind comun tuturor pneumococilor. S-a identificat și prezența proteinei M , de suprafață, caracteristică pentru fiecare tip. [4]

Streptococcus pneumoniae – Capsula polizaharidică

Cel mai important determinant antigenic și în același timp, factor de virulență, este reprezentat de capsula polizaharidică (antigenul K). Antigenul capsular polizaharidic are și el specificitate de tip, împărțind pneumococii în cel puțin 92 de serotipuri capsulare diferite [5], cel mai recent descris fiind serotipul 11E [6]. Acestea pot și identificate prin reacția de umflare a capsulei cu seruri specifice anticapsulare polivalente și monovalente (reacția Neufeld).

Unele serotipuri, precum 1, 3, 4, 6, 7, 12, 14, 18, 19, sunt mai virulente pentru adult, iar altele , 1, 3, 5, 6B, 14, 19A, 19F, 23F , au fost mai frecvent întâlnite la copil. [7]

Epidemiologie

Bola penumococică

Boala pneumococică este o cauză frecventă de morbiditate și mortalitate la copii

și adolescenții din întreaga lume. Infecțiile pneumococice, care, în cadrul bolilor bacteriene sunt considerate printre cele mai grave, sunt o cauză majoră de otite medii acute, sinuzite, pneumonie, meningită bacteriană și bacteriemii. [8]

Pneumonia pneumococică

Pneumonia cauzează aproximativ trei milioane de decese pe an la copii mici, cele mai multe avand loc în țările în curs de dezvoltare. Streptococcus pneumoniae este cauza cea mai incriminată de pneumonie la copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 4 ani, și astfel devine responsabil pentru o mare parte dintre aceste decese.[9]

În Romȃnia, Streptococcus pneumoniae reprezintă principalul agent etiologic în rȃndul pneumoniilor bacteriene, urmat fiind de Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae. [10]

Prevalența serotipurilor implicate în patogenia pneumoniei pneumococice

În prezent, pneumococcului i-au fost identificate 92 de tipuri capsulare distincte. Tulpinile neîncapsulate sunt rare, mai puțin de 1% au fost implicate în focare de conjunctivită la stagiarii militari și studenți.

La nivel global, aproximativ 20 de serotipuri sunt incriminate în mai mult de 80% din infecțiile penumococice la toate grupele de vârstă, dintre care 13 serotipuri au fost implicate în mai mult de 75% din bolile pneumococice la copii. Serotipurile dominante asociate infecției pneumococice la nivel mondial includ 1, 3, 4, 6A, 7F, 8, 9V, 14, 18C, 19F, 23F.

La copii mici, numărul serotipurilor este mai limitat, predominând 6, 14, 18, 19 și 23F. Motivele pentru care acestea sunt mai des întalnite la copii sunt legate de sistemul imun insuficient maturizat pâna la o anumită vârstă și imunogenitatea scăzută a acestor serotipuri. [11]

În cele mai multe serii, mai mult de 80% din bolile pneumococice s-au datorat serotipurilor cuprinse în vaccinul pneumococic polizaharidic 23-valent, și între 40 si 70% au fost cauzate de serotipuri incluse în vaccinul pneumococic 7-valent, de exemplu 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F.

De-a lungul timpului a fost observată o schimbare majoră în distribuția de seroptipuri. La începutul seolului XX, serotipurile 1, 2, 3 și 5 au stat la baza a 75% din cazurile de bacteriemie din Statele Unite și Europa. [12] Astăzi, tipurile 2 și 5 sunt rareori izolate în țările occindentale, iar tipul 1 nu mai este comun. În schimb, prevalența altor serotipuri a crescut alarmant. Interesant este faptul că tipurile 1 și 5 sunt astăzi comune pentru țările în curs de dezvoltare. Au fost obeservate, de asemenea, diferențe substanțiale în distribuția serotipurilor în funcție de regiunea geografică și această distribuție va continua să se schimbe pe parcursul anilor. [13]

Distribuția și frecvența serotipurilor este puternic influențată de utilizarea antibioticelor și de apariția vaccinurilor antipneumococice. Recent, mai ales dupa introducerea vaccinului antipneumococic polivalent (PCV7), serotipurile neincluse în vaccin au înregistrat o creștere semnificativă. [14]

Capsula polizaharidică condiționează imunogenitatea, colonizarea, rata de severitate și exprimarea clinică a bolii. Un studiu efectuat la copii cu pneumonie pneumococică, a demonstrat că serotipul 3 are capacitatea de 15 ori mai mare să producă necroză pulmonară, comparativ cu alte serotipuri. Mai mult decât atât, serotipul 3 a fost asociat cu un risc crescut de a provoca empiem pulmonar, necesitând într-un procent mai mare intervenții chirurgicale. [15]

Prevalența serotipurilor variază în funcție de regiunea geografică și se poate modifica în timp. În plus, pot apărea comutări capsulare care, oferă un avantaj de supraviețuire bacteriei, prin eludarea opsoninelor specifice de capsulă. Cu toate acestea, factorii ce țin de gazdă sunt probabil mai importanți în ceea ce privește severitatea bolii și rata de mortalitate. [16]

Patogenie

Portajul S. pneumoniae în colectivitate

Nazofaringele reprezintă rezervorul ecologic major al Streptococcului pneumoniae, de aici răspândindu-se la tractul respirator inferior, ureche medie, sinusuri, meninge, sânge, etc.. Copii reprezintă cea mai mare parte dintre purtătorii de S. pneumoniae. Treizeci până la 50% din copii mici, sub vârsta de 6 ani, sunt purtători de pneumococ în nazofaringe, comparativ cu adulții, din care doar un procent de 4-12% sunt purtători. [11] [17]

Copii mici, care au frați ce frecventează colectivitățile școlare sau creșele reprezintă un factor de risc pentru portajul de S. pneumoniae în nazofaringe. Dupa vârsta de 6 ani, infecțiile pneumococice sunt mult mai rare, ca urmare a dobîndirii imunității umorale. [18]

Mecanismele patogenetice ale penumoniei pneumococice

Tractul respirator inferior este menținut steril în mod normal, prin mecanisme de apărare fiziologice (clearance-ul mucociliar, imunoglobulina A secretorie și tuse) și imunologice (macrofage prezente în alveole si bronhiole, IgA secretor și alte imunoglobuline).

Pneumonia pneumococică apare în cazul în care apărarea antiinfecțioasă a arborelui respirator este ineficientă, instalarea bolii fiind condiționată în ultimă instanță de interacțiunea dintre microorganism si macrofagele alveolare. Odată ce bacteria a pătruns în tractul respirator inferior, apariția pneumoniei necesită depașirea barierei reprezentate de către mucoasa respiratorie, prin acțiunea neuraminidazei, care lizează mucina, și migrarea bacteriană în interiorul alveolei. Aderența fermă a bacteriei la nivelul epiteliului alveolar, replicarea ulterioară și inițierea leziunilor alveolare conduc la evoluția clasică de pneumonie lobară sau segmentară. [19]

Pneumolizinele

Pneumolizina si peroxidul de hidrogen, eliberate în cantități importante de către pneumococ, alterează calitatea peretelui alveolar, formȃnd pori care permit acumularea de fluid în alveolă și afectarea alveolelor vecine. Are loc, în acest fel, extensia centrifugă a infecției cu prinderea unor noi alveole. Pneumolizina joacă un rol important, nu numai prin liza celulelor gazdă, ci și prin inhibarea mișcărilor cililor respiratori, făcȃnd imposibil clearance-ul bacterian. [20]

Tot pneumolizina este responsbilă de activarea căii clasice a complementului și poate fi recunoscută de TLR4, invocȃnd astfel, un răspuns inflamator din partea gazdei. [21] Recrutarea de celule polimorfonucleare este o componentă esențială a apărării gazdei împotriva pneumoniei pneumococice. Datorită proprietăților lor fagocitare, polimorfonuclearele sunt importante în eliminarea bacteriilor din tractul respirator inferior. [22]

Morfopatologia bolii

În fluidul acumulat intraalveolar, se vor acumula celule descuamate, numeroși germeni, polimorfonucleare și hematii, transformȃndu-l în exudat. În acest stadiu, aleveola nu poate participa la schimburile gazoase. Capilarele sunt hiperemiate, iar pereții alveolari îngroșați, constituind stadiul de congestie. [16][17]

Ulterior, polimorfonuclearele sunt înlocuite de către macrofagele alveolare, și atunci începe rezoluția procesului inflamator. În momentul în care domină edemul și hemoragia intraalveolară, plămȃnul are consistență crescută și culoarea roșie brună, leziunea histopatologică poartă numele de hepatizație roșie.

Stadiul de hepatizație cenușie constă într-o intensă fagocitare a germenilor de către macrofage și polimorfonucleare, cu fibrinoliză și dezintegrare a hematiilor sub acțiunea enzimelor leucocitare.[16]

Este bine-cunoscută creșterea susceptibilității pentru infecția pneumococică la copii splenectomizați, fapt ce conduce la o mortalitate ridicată la această categorie de pacienți. [4] Splina are un rol important atȃt în imunitatea înăscută cȃt și în cea adaptativă, în mod deosebit, zona marginală, care conține macrofage și IgM, ce sunt capabile să inițieze un răspuns imun direct, împotriva bacteriilor încapsulate, precum Streptococcus pneumoniae. [4][23] Copii cu siclemie, din cauza deficienței de opsonine prin defect al căii alterne a complementului și asplenie funcțională, sunt incluși în categoria pacienților cu risc crescut de infecție pneumococică. [23]

Pneumonia pneumococică afectează, în general, regiunile posterioare și inferioare ale plămȃnului și se limitează la un lob sau segment, tributare unei bronhii sau bronhiole. În cazul sugarului mic pot fi prezente focare de bronho-alveolită diseminate, fiind etichetată și tratată drept bronhopneumonie. Deși propagarea procesului pneumonic se limitează la un lob sau un lobul pulmonar, este posibilă diseminarea extrapulmonară a infecției cu Streptococcus pneumoniae la nivelul pleurei și pericardului sau diseminarea hematogenă (meninge, articulații, peritoneu). [16][24]

Mecanismele de diseminare pleurală sau pericardică sunt incomplet elucidate. Este incriminat drenajul limfaticelor alveolare, la rȃndul lor afectate de un proces de limfangită. Ambele exudate seroase se disting prin conținut crescut de fibirnă, avȃnd caracter seros sau franc purulent.[17]

Pneumonia pneumococică are un caracter autolimitant, la pacienții cu mecanisme de apărare locală și generală indemne. Vindecarea se produce după 6-10 zile, sau poate fi accelerată de terapia cu antibiotice, care au acțiune specifică împotriva bacteriei. Deși leziunea poate depăși limitele unui lob, vindecarea leziunii este completă. Rareori, afecțiunea poate avea un caracter trenant cu vindecare mai lentă, în cazul instalării necrozei tisulare sau formarii unui abces pulmonar. [25]

Comparativ cu infecțiile pneumococice cu sediu pulmonar, focarele supurative cu sediu extrapulmonar nu manifestă aceeași tendință de vindecare spontană, în ciuda tratamentului antibiotic. În aceste situații drenajul puroiului este necesar pentru vindecarea tisulară. [26]

Factori de risc

Conturarea sistemului imunitar al unui copil începe in utero, cu posibile consecințe pe termen lung. Limfocitele și plasmocitele cu potențial imunologic apar în circulația fetală în a 12-a săptămȃnă, iar sinteza IgM și IgG din săptămȃna 20. În schimb, majoritatea anticorpilor IgG prezenți în sȃngele fetal, sunt de proveniență maternă, prin traversarea placentară a IgG, fătul beneficiind astfel de imunitate pasivă. În primele 3 luni după naștere IgG scad progresiv. [9][27]

Laptele matern este considerat alimentul ideal, mai ales în primele 6 luni de viață ale copilului. Pe lȃnga rolul de aport energentic adaptat nevoilor copilului încă de la naștere, este recunoscut rolul imunologic și antimicrobian al laptelui uman. Prin compoziția sa bogată în lactoferină, lizozim, fibronectină, IgA secretor, mucină, C3, oligozaharide și lipide, se poate vorbi de un adevărat sistem imun al laptelui matern.[27][28]

a) Malnutriția

Malnutriția reprezintă una din cauzele importante care scad imunitatea copiilor și cresc susceptibilitatea la infecții. Sugarii care nu sunt alimentați exclusiv la sȃn, a căror alimentație nu este suplimentată prin preparate de lapte praf atunci cȃnd laptele matern este insuficient, sugarii alimentați cu lapte de vacă sau la care diversificarea alimentației s-a efectuat incorect, au un risc crescut de a dezvolta pneumonie. [27]

Vârsta

Vȃrsta condiționează incidența îmbolnavrilor cȃt și gravitatea bolii. Severitatea și frecvența crescuta a pneumoniei pneumococice sub 6 luni de viață se explică prin deficiențe ale imunității locale și generale insuficient dezvoltate, diametrului redus al căilor respiratorii și complianței mai mari a peretelui toracic. [29] Prematurii și copii cu greutate mai mică de 1500g la naștere cumulează mai multe infecții in primele 6 luni de viața decat un copil născut la termen sau cu o greutate la naștere mai mare de 2500g. [30]

Afecțiunile cronice

Afecțiunile cronice, precum HIV, fibroza chistică, boli neuro-musculare (miastenia gravis, sindromul Guillain-Barré, poliomielita, etc.), malformațiile căilor respiratorii inferioare (prezența bronhiei traheale, deficitul congenital al cartilajului bronșic) și malformațiile cardio-vasculare, mai ales cele cu șunt stȃnga-dreapta ( defect de sept atrial, defect de sept ventircular, persistența de canal arterial) constituie un important factor de risc pentru infecția pneumococică.[30][31]

Factorii de mediu

Factorii de mediu pot favoriza atȃt contactarea bolii cȃt și recurența ei. Se discută calitatea îngrijirii materne, nivelul de educație al părinților, situația socio-economică și expunerea la infecții. Infecțiile pneumococice sunt mai des întâlnite în familiile defavorizate, mame cu vȃrstă tȃnără, locuință aglomerată, încălzire cu lemne a locuinței. [32]

Colectivitatea familială

De asemenea, s-a constatat că sugarii care au frați , care frecventează colectivități școlare cumulează de 2-3 ori mai multe infecții respiratorii decȃt primul copil care contactează doar 7 infecții/an. [33]

Fumatul în familie

Familiile de fumători sau de tușitori cronici constituie un mediu în care copii contactează mai frecvent infecții rerspiratorii.[34][35]

Manifestări clinice

Manifestările clinice ale pneumoniei pneumococice variază în funcție de vȃrsta copilului, de la cele mai nespecifice (sugar) pȃnă la semnele clasice de boală – hipertermie, tuse și junghi toracic (copil mare). [36]

Tabloul clinic la sugar

Sugarul prezintă un tablou clinic mai puțin specific, debutul pneumoniei fiind de regulă precedat de o infecție virală a căilor aeriene superioare, cu obstrucție nazală, rinoree, febră și inapetență. După acest prodrom, urmează creșterea bruscă a temperaturii (peste 39°C), letargie, refuzul alimentației și iritabilitate. Insuficiența respiratorie este însoțită de polipnee (>40resp/min), geamăt respirator, tiraj intercostal, bătăi ale aripioarelor nazale, tuse și adesea de cianoză. [37]

La examenul clinic al aparatului respirator se pot decela, prin percuție, zone de submatitate sau matitate, corespunzatoare zonelor de condensare. La auscultație se poate evidenția scăderea intensității zgomotelor respiratorii și raluri alveolare fine. [38]

Sugarul are facies suferind, cu ochii încercănați, abdomenul poate fi destins, cu meteorism prin distensie gastrică, rezultată prin înghițirea aerului. Hiperinflația lobului inferior drept poate conduce la hepatomegalie, prin coborȃrea diafragmului drept, urmată de împingerea ficatului. [38][39]

Tabloul clinic la copilul mare

Începȃnd cu vȃrsta de 2-3 ani, copilul mic și școlarul, prezintă tabloul clinic al adultului. Starea generală este alterată, boala poate debuta cu frison “solemn”, în majoritatea cazurilor, sau cu vărsături. Frisonul, însoțit de cefalee, vărsături, este invariabil urmat de febră, iar repetarea lui, dupa ce boala deja a debutat, poate indica apariția unor complicații extrapulmonare.[40]

Febra are valori mari, 39-40°C, cel mai adesea în “platou”, sau neregulată și este însoțită de tahipnee și tahicardie. Febra persistentă sau reapariția febrei dupa câteva zile de tratament semnalează o pneumonie complicată. [39][40]

Copilul mare descrie, cel mai adesea prezența junghiului toracic, cu sediu fix, unilateral, submamar, intensificat de mișcările respiratorii și tuse și semnifică inflamația pleurei, mai ales în localizările lobare periferice ale infecției. Atunci când este interesată pleura diafragmatică, durerea este abdominală, sau cu sediul în umărul drept când este interesat apexul pulmonar.[40][41]

Ca o particularitate, tusea poate lipsi la debutul bolii, ceea ce îngreunează diagnosticul bolii. Se instalează însă pe parcursul evoluției, ca o consecință a iritării receptorilor tusei ai căilor aeriene inferioare de către exudatul inflamator alveolar și secreția de mucus. Tusea este inițial seacă, iritativă, apoi devine productivă. [40]

De asemenea, copilul mare poate elimina sputa, care are aspect “ruginiu” sau poate fi amestecată cu sânge, din cauza pătrunderii hematiilor în exudatul intraalveolar.

Dispneea apare frecvent. Polipneea este, de obicei, moderată și se corelează cu aria condensării pulmonare. [38][40]

Copilul este anorexic, palid, suferind, adinamic, cu senzație de slăbiciune, mialgii, vărsături, refuză alimentația și aportul lichidian. Poate fi prezent herpesul nasolabial, tegumente calde și umede, fața congestivă, limba uscată și cu depozite. Cianoza perioronazală sau a patului unghial și chiar colorația subicterică a sclerelor, asociată infecției pneumococice, extremitățile reci indică eventualitatea unui colaps, iar starea copilului se poate degrada în doar câteva ore, caracteristică a pneumoniei pneumococice. [41]

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv al aparatului respirator variază în funcție de stadiul bolii. Se remarcă scăderea excursiilor respiratorii de partea afectată și chiar a retracțiilor costale. Submatitatea, descoperită la percuție, are semnificația unui proces de condensare alveolară periferică sau poate fi semnul afectării pleurale. Zonei de condensare îi corespunde la auscultație suflul tubar sau raluri crepitante. Afectarea pleurei, prin depunerea de fibrină, conduce la apariția frecăturii pleurale. [42]

Zgomotele respiratorii supraadăugate, îngreunează auscultarea cordului. Poate fi prezent un suflu sistolic în focarul mitral, tahicardie moderată concordantă cu febra. Frecătura pericardică este un semn de alarmă pentru afectarea pericardică de către infecția pneumococică.

Și la copilul mare poate fi prezent meteorismul abdominal, dar nu este atât de important ca la sugar. [43]

Investigații paraclinice

Explorarea paraclinică este necesară pentru obiectivarea pneumoniei, infecției pneumococice și pentru diferențierea de pneumoniile de alte etiologii.

Hemoleucograma

Hemoleucograma se efectuează la pacienții cu pneumonie severă, internați în spital și trebuie interpretată în cadrul examinării clinice împreună cu alte date de laborator și imagistice.

Ca în orice infecție bacteriană, aceasta evidențiază leucocitoză importantă (peste 20.000/mm³, cu neutrofilie (75-80%)și deviere la stânga a formulei leucocitare, mai ales în bacteriemiile asociate. . Numărul normal de leucocite, sau chiar leucopenia pot fi un indicator de pneumonie pneumococică gravă sau pot sugera o altă etiologie. [44]

Reactanții de fază acută

Reactanții de fază acută, cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactivă, concentrația serică de procalcitonină, nu pot fi considerați factori determinanți în diagnosticul diferențial al pneumoniei de cauză virală și cea de cauză bacteriană, dar pot ajuta la orientarea diagnosticului. Aceștia nu trebuie dozați de rutină la copii complet imunizați, care sunt tratați în ambulatoriu, ci doar în cazul unei evoluții mai grave a bolii, unde pot furniza informații utile pentru managementul bolii.

La pacienții cu boala gravă sau la ei cu complicații asociate pneumoniei, reactanții de faza acută sunt utilizați împreună cu datele clinice pentru a evalua răspunsul la terpaie. Proteina C reactivă crește semnificativ, la valori de peste 20mg/dl, iar viteza de sedimentare a hematiilor poate atinge valori peste 50 mm/h. [44][45][46]

Pulsoximetria

Pulsoximetria trebuie efectuată la toți copii cu suspiciune de pneumonie și hipoxemie. Prezența hipoxemiei ar trebui sa ghideze deciziile în ceea ce privește serviciul de îngrijire și următoarele investigații. [47][48]

Examenul radiologic

Examenul radiologic rămâne standardul de referință pentru diagnosticul sindromului de pneumonie, datorită disponibilității și al unui excelent raport cost-beneficiu, deși, de cele mai multe ori, doar confirmă un diagnostic sugerat de examenul clinic. Se efectuează în minimum două incidențe, postero-anterioară și laterală. Radiografia toracică trebuie efectuată la toți pacienții spitalizați pentru documentarea cu privire la prezența, dimensiunile și caracterul infltratului parenchimatos și pentru identificarea eventualelor complicații ale pneumoniei. [49]

Au fost descrise patru posibile aspecte radiologice ale pneumoniei pneumococice: consolidarea pneumonică, aspectul de bronhopneumonie ( neregulată, difuză), interstițială și aspectul mixt, de bronhpneumonie și pneumonie interstițială. Dintre acestea patru, aspectele clasice întâlnite sunt consolidarea pulmonară, cu distribuție în special lobulară, și bronhopneumonia, cel mai adesea regăsită la sugari. [50]

Localizările cele mai frecvent întâlnite sunt lobul mediu și superior drept. Opacitatea pulmonară demonstrată radiologic este, de regulă, situată unilateral și cuprinde un singur lob sau segment, fiind clasic descrisă ca având formă triunghiulară, pe radiografia de profil și intensitate costală. [51]

Fiecare dintre aceste apecte radiologice ale pneumoniei pneumococice, încep să dispară treptat, odată cu instituirea antibioterapiei corespunzătoare. Odată cu introducerea promptă a acestui tratament, nu s-a observat trecerea de la un aspect radiologic la altul. [50]

La copii cu evoluție favorabilă, care s-au recuperat fără evenimente după un episod de pneumonie pneumococică, nu se repetă de rutină radiografia toracică. Aceasta se repetă la pacienții a căror stare genereală se deteriorează progresiv în termen de 48-72 de ore de la inițierea tratamentului antibiotic. [52] [53]

Examenul imunologic și bacteriologic

Examenul imunologic și cel bacteriologic sunt cele care pot confirma etiologia bacteriană specifică. Cu toate acestea, capacitatea de a detecta germenele implicat în pneumonia pneumococică este extrem de limitată, în mare parte din cauza unor probleme în obținerea de probe optime pentru diagnostic.

Hemoculturile

Hemoculturile în cazul pneumoniei pneumococice sunt adeseori negative, iar probele bacteriologice, precum sputa sau exudatele nazofaringiene pot fi afectate de prezența florei normale. Procentul de purtători sănătoși de pneumococ în nazofaringe este mare, de aceea, nu orice cultură pozitivă prin recoltare din aceste sedii, ne indică această etiologie, fiind dificilă diferențierea dintre infecție și colonizare. De asemenea, utilizarea de antibiotice în prealabil reduce în mod semnificativ posibilitatea de a izola Streptococcus pneumoniae din probele clinice. [54]

Reacții de identificare a S. pneumoniae

Identificarea în laborator a S.pneumoniae din probele recoltate, se bazează pe recunoașterea caracteristicilor morfologice tipice și pe rezultatele câtorva teste fenotipice.(fig.1) La examinarea microscopică, S. pneumoniae are forma lanceolată, dispus în diplo sau în lanțuri de cocci Gram-pozitivi.

Deși nu foarte larg încă utilizată, reacția de umflare a capsulei, este o metodă mai specifică pentru detectarea pneumococcului din culturi. Dupa folosirea serurilor specifice monovalente și polivalente, vizibilitatea capsulară este sporită, iar celula bacteriană apare înconjurată de un halou.(fig.2) Deși reacția de umflare a capsulei polizaharidice este în general considerată ca fiind foarte specifică pentru detectarea pneumococului, au fost raportate reacții încrucișate cu alte polizaharide streptococice și tulpini neîncapsulate, care dau rezultate fals-negative. [55]

De asemenea, diferențierea dintre S. pneumoniae și diferiți streptococi viridans, este foarte importantă și poate fi realizată prin două reacții cheie: reacția de sensibilitate la optchin și reacția de solubilitate în bila. Optochinul (etilhidrocupreina) este un agent antibacterian care nu este utilizat în scop terapeutic dar, este folosit pentru identificarea în laborator a streptococilor.

Testul de solubilitate în bilă se bazează pe autoliza S. pneumoniae în prezența surfactantului deoxicolat de sodiu. Izolați, pneumococii sunt, de obicei, solubili în bilă și sensibili la optochin, în timp ce, alți streptococi viridans sunt de obicei rezistenți la optochin și insolubili în bilă. [54]

Izolarea S. pneumoniae

Izolarea S. pneumoniae din hemoculturi oferă un diagnostic clar al pneumoniei pneumococice. Deși S. pneumoniae este considerat a fi cea mai frecventă cauză de pneumonie comunitară pentru toate grupele de vârstă, procentul de hemoculturi pozitive sunt de doar 3-8% , în rândul adulților, și chiar mai puțin la copii. Cu toate acestea, se recomandă să se practice hemoculturi copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 și 24 de luni, care au hipertemie și leucocitoză mai mare de 20.000/mm³dar, care nu prezintă semne de localizare a infecției. [56]

Examenul sputei

În absența unei bacteriemii documentate, diagnosticul pneumoniei pneumococice devine o provocare, mai ales la copii care nu pot produce spută. Examenul microscopic al sputei, cu evidențierea a numeroși diplococi, cu mai puțin de 10 celule epiteliale scuamoase și mai mult de 25 de polimorfonucleare pe câmp, la un pacient cu pneumonie, este puternic sugestiv pentru o pneumonie pneumococică. Acest fapt este în continuare susținut dacă dintre germenii izolați din spută, S. pneumoniae predomină. [55][57]

Probele de spută de calitate slabă, care conțin un număr relativ mic de polimorfonucleare și un număr mare de celule epiteliale scuamoase, nu ar trebui prelucrate, deoarece, acestea reprezintă mai degrabă flora comensală orofaringiană. Pentru rezultate relevante, atât calitatea sputei cât și obținerea acesteia înainte de inițierea antibioterapiei sau la cel puțin 24 de ore după instituirea terapiei.[55][58]

Aspirația pulmonară transtoracică are potențialul să îmbunătățească randamentul de diagnostic, în special la persoanele cu leziuni periferice mari, inclusiv la copii care nu produc spută. Această procedură este relativ sigură, daca este efectuată de către un personal cu experiență, însă nu a fost adoptată încă pe scară largă, din cauza naturii sale invazive și a preocupărilor legate de copmplicații.[58]

Detectarea antigenului pneumococic

Detectarea antigenului pneumococic în probele clinice, în special în probele de urină, datează din 1917. Contraimunelectroforeza sau testele de latex aglutinare, pentru detectarea polizaharidului capsular specific, din culturile de sânge, LCR, urină, spută, sunt larg utilizate pentru evidențierea etiologiei, deși facilitatea lor este controversată.[54][55]

Dezvoltarea recentă a unui test rapid, folosind imunocromatografia, care detecteaza antigenul C al peretelui celular polizaharidic, comun tuturor tulpinilor de S.pneumoniae (BINAX), a reînoit interesul pentru detectarea antigenului. Aplicat probelor de urină, acest test are o sensibilitate de 70-80% și o specificitate mai mare de 90%, în comparație cu metodele clasice de detecție a pneumoniei pneumococice la adulți. Utilitatea aceste metode de diagnostic la copii este încă în curs de perfecționare, din cauza unei rate crescute de rezultate fals-pozitive, având în vedere o colonizare nazofaringiană cu S.pneumoniae mai frecventă în cazul acestora.

Deși inițial conceput pentru testarea probelor de urina, testul BINAX este utilizat cu succes pentru alte probe , precum lavajul bronhoalveolar, lichidul pleural, LCR și chiar probe de sânge. [59][60]

Alte antigene pneumococice, în special pneumolizina, au fost investigate ca potențiale ținte de diagnostic. Detectarea pneumolizinei a fost aplicată probelor de urină și LCR. Rezultatele au fost promițătoare, dar nu și-au demonstrat superioritatea față de testul BINAX.[59][60]

Detectarea anticorpilor anti-pneumococici sau a complexelor imune pentru diagnosticarea bolii pneumococice, a fost utilizată doar în anumite medii de cercetare , dar nu au fos utilizate pe scară largă.

Testele de amplificare a acizilor nucleici, cum este PCR, au devenit instrumente de diagnostic importante și reprezentative microbiologia actuală. Aceste teste pot detecta cantități mici de acid nucleic de la agenți patogeni, nu depind de viabilitatea acestora, sunt mai puțin influențate de tratamentul antibiotic instituit anterior recoltării de probe, și oferă rezultatele într-un interval de timp mai scurt, decât probele bazate pe culturi. [61]

În diagnosticul pneumoniei, sensibilitatea PCR de a detecta S. pneumoniae în probele de sânge, este de la 29% la 100%, cu performanțe mai mari la copii decât la adulți. De asemenea, unii cercetători au sugerat faptul că PCR cantitativ ar putea fi util în distingerea dintre colonizare și infecție, cu o încărare bacteriană mai mare în situațiile patologice. [62]

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv de pneumonie pneumococică de certitudine se pune pe baza examenului bacteriologic și imunologic, care identifică prezența S. pneumoniae în umorile pacientului. Dar, din cazuza dificultăților întâmpinate în obținerea unor probe de calitate bună imunologice, de cele mai multe ori, diagnosticul se pune pe baza istoricului de boală, examenului clinic, hemogramei și mai ales a examenului radiologic. [63]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al pneumoniei pneumococice se face în primul rând cu pneumoniile de altă etiologie. De asemenea, se iau în calcul posibile diagnostice diferențiale și în funcție de vârsta copilului. [64]

Afecțiunile sugarului mic

Astfel, în cazul sugarului mic, se iau în calcul câteva posibile afecțiuni, precum bronșiolita, pneumoniile virale sau chiar insuficința cardiacă congestivă. Pneumonia pneumococică și bronșiolita sunt foarte frecvente la acest grup de vârstă, iar caracteristicile lor, de cele mai multe ori se suprapun. Multe studii, în special în țările în curs de dezvoltare, folosesc termenul de “boli acute ale tractului respirator inferior”, fără a se încerca diferențierea dintre pneumonie și bronșiolită. [65]

Pneumoniile virale

La examenul radiologic, pneumonia pneumococică se diferențiază de pneumoniile virale, prin aspectul tipic de condensare lobară sau segmentară, chiar confluarea acestor focare, pe când cele din urmă dau un aspect de hiperinflație pulmonară cu infiltrat interstițial bilateral. Radiografia toracică nu este suficientă pentru a tranșa diagnosticul. Valorile proteinei C reactive peste 20mg/dl și leucocitoza cu neutrofilie pledează în favoarea pneumoniei de cauza bacteriană. [49][50]

Aspirația de corp străin

Aspirația de corp străin este o alta problemă de diagnostic diferențial, frecventă la copilul mai mare. Aceasta reprezintă o urgență care poate pune în pericol viața copilului. Cazurile severe, în care obiectul aspirat este de dimensiuni mari și poate obstrua căile respiratorii, sunt greu de confundat. În schimb, gradele mici de obstrucție sau trecerea obiectului dincolo de carină, poate duce la simptome și semne mai puțin severe, și acestea să fie interpretate greșit. Mai mult, în faza precoce a aspirației de corp străin, febra nu este prezentă, mai tardiv, când apare suprainfecția, din cauza atelectaziei, fenomenul poate fi însoțit de febră. [66]

Abdomenul acut chirurgical

O altă provocare în diagnosticul diferențial al pneumoniei pneumococice drepte, la copilul mare, poate fi durerea în fosa iliacă dreaptă , asociată cu meteorism abdominal și ileus, confundată de multe ori cu apendicita acută. [67]

Pneumonii bacteriene de altă etiologie

Diagnosticul diferențial cu pneumoniile bacteriene de altă etiologie, streptococică, stafilococică, sau cu Klebsiella pneumoniae se poate realiza doar prin examenul bacteriologic. Pneumonia atipică, cu Mycoplasma pneumoniae se diferențiază de pneumonia pneumococică în special prin lipsa junghiului toracic, leucocitozei și a sputei hemoptoice. [64]

Evoluție

La pacienții cu imunitate intactă, pneumonia pneumococică are caracter autolimitant, astfel că vindecarea poate surveni în 10-15 zile, în cazurile netratate. Un tratament antibiotic corespunzător cupează procesul, vindecarea fiind accelerată.

Evoluția clinică

La examenul clinic, febra este primul semn care dispare, temperatura scăzând brusc dupa 1-3 zile de antibioterapie. Celelalte semne clinice regresează progresiv. Starea generală a copilului se ameliorează, dispar matitatea și suflul tubar. Ralurile crepitante persistă la locul fostului focar de condensare, acestea fiind ultimele care dispar. [68]

Evoluția paraclinică

În ceea ce privește examenul paraclinic, se remarcă o scădere importantă a reactanților de fază acută și a leucocitelor, acestea ne mai fiind sugestive pentru o infecție bacteriană.

Evoluția radiologică

La examenul radiologic se observă dispariția treptată a focarelor de condensare, odată cu începerea terapiei antibiotice corecte, fiid complet negativ după 3-4 săptămâni.

Reapariția febrei, frisonului, însoțite de tahicardie, reprezintă un semn de gravitate și trebuie luate în calcul ca și complicații.

Complicații

Complicațiile pneumoniei pneumococice, tratate corect, sunt relativ rare și ușoare, modificând evoluția normală a bolii.

Pleurezia

Pleurezia de aceeași parte a afectării pulmonare, este complicația cea mai frecventă întâlnită la copil. Pleurezia poate fi necomplicată, complicată sau poate conduce chiar la empiem. [70]

Pleurezia necomplicată este exudativă, cu conținut bogat în neutrofile, care reflectă pasajul crescut al fluidului interstițial ca rezultat al inflamației. Fluidul poate fi ușor tulbure sau chiar clar, făra prezența germenilor pe colorația Gram sau în cultură. Aceasta se remite cu tratamentul adecvat al pneumoniei. [70]

Pleurezia complicată apare ca urmare a invaziei bacteriene la nivelul spațiului pleural. Fluidul rezultat este bogat în neutrofile, cu un nivel scăzut de glucoză, acidoza lichidului pleural și concentrații crescute de lactatdehidrogenază. Acesta este de cele mai multe ori steril, deoarece bacteriile sunt de obicei rapid eliminate din spațiul pleural. Lichidul pleural are aspect tulbure iar pentru rezoluția procesului este necesar drenajul. [71]

Empiemul

Empiemul semnifică prezența puroiului în spațiul pleural. Pentru dezvoltarea unui empiem este necesară prezența prealabilă a pleureziei. Puroiul drenat din spațiul pleural este vîscos, gros și opac. [72]

Meningita pneumococică

Meningita pneumococică este o complicație mai rară, dar severă a pneumoniei pneumococice. Aceasta debutează clinic cu redoare de ceafă, varsături, cefalee (la copilul mare), hipertermie, letragie, iritabilitate, refuzul alimentației. Poate evolua cu blocajul subarahnoidian sau abcesul subarahnoidian. În ciuda unui tratament antibiotic agresiv, are un prognostic grav.[73]

Pericardita pneumococică

Pericardita pneumococica este este o complicație extrem de rară în rândul copiilor, mai ales după introducerea antibioticelor. În schimb, mortalitatea acestei complicații ramâne foarte ridicată dacă ea nu este tratată corespunzător. Semnele clinice de instalare a pericarditei pot fi febra, dispneea, tahicardia, hepatomegalia și chiar junghiul precordial. La auscultație se decelază frecătura pericardică cu asurzirea zgomotelor cordului. Necomplicată, cu lichid în cantitate mica și steril, pericardita se vindecă ușor , cu tratament adecvat. Evoluția către o pericardită purulentă necesită drenaj și un tratament antiinfecțios riguros, și are un prognostic mai grav. [74][75]

Necroza pulmonară

Necroza pulmonară este o complicație gravă, de cele mai multe ori fatală, a pneumoniei pneumococice cu distribuție lobară sau segmentară. Diagnosticul de necroză pulmonară se face în principal prin radiografii seriate și examen anatomopatologic. În aria de necroză se observă numeroase cavități cu pereți subțiri. Prezența acestor cavități necrozante nu reprezintă o indicație absolută de intervenție chirurgicală.

Fistula bronho-pulmonară

Fistulele bronhopleurale și empiemul multilocalizat prezintă indicație chirurgicală, în timp ce pacienții cu cavități mici net localizate răspund bine la tratamentul conservator. Prin urmare, spre deosebire de adulți, copii cu pneumonie necrotizantă se recuperează chiar fără intervenție chirurgicală, iar examenul radiologic pe termen lung va fi normal, fără sechele.[76][77]

Alte complicații

Alte complicații ale pneumoniei pneumococice, întâlnite mult mai rar, includ peritonita, artrita septică, ileus paralitic, abcesul hepatic sau pancreatic. [78]

Tratament curativ

Criterii de internare

Tratamentul unui copil cu pneumonie pneumococică poate fi realiazat la domiciliu sau în spital. Criteriile de internare a copiilor cu această afecțiune țin cont de semnele de gravitate, vârstă și chiar de mediul socio-economic.

Astfel, copii cu pneumonie pneumococică moderată sau severă, așa cum este definită de mai mulți factori, inclusiv de detresă respiratorie și hipoxemie (saturație a sângelui periferic [SpO2] < 90%) , trebuie spitalizați pentru asistență medicală specializată. Copii cu vârstă mai mică de 3-6 luni, cu suspiciune de pneumonie bacteriană, trebuie să beneficieze de spitalizare. Copii și sugarii pentru care există motive de îngrijorare în ceea ce privește îngrijirea la domiciliu sau care sunt în imposibilitatea de a se conforma cu terapia, vor beneficia de asemenea de tratament intraspitalicesc. [79]

Internarea copiilor cu pneumonie pneumococică în serviciul de terapie intensivă trebuie să țină cont de anumite criterii, precum necesitatea intubației oro-traheale, ventilației non-invazive cu presiuni pozitive, insuficiența respiratorie, tahicardie cu tensiune arterială inadecvată, sau necesitatea susținerii farmacologice a tensiunii arteriale sau perfuziei tisulare, o valoare a pulsoximetriei mai mică de 92% sau, status mental alterat cauzat de hipoxemie sau hipercapnie. [79][80]

Tratamenul pneumoniei pneumococice se bazează pe terapia antibacteriană, suportivă și tratamentul complicațiilor, atunci când este cazul.

Tratamentul antibacterian

Pentru tratamentul infecțiilor pneumococice, penicilina G reprezintă, din cadrul antibioticelor cu spectru restrâns, cea mai eficientă armă. Testele in vitro de sensiblitate la penicilină, au demonstrat că doze mai mari de penicilină administrată parenteral pot atinge concentrații tisulare care sunt eficiente împotriva microorganismelor, cu concentrații minime inhibitorii până la 2-4 μg/ml, dar nu vor avea efect pe microorganismele la care concentrția minimă inhibitorie este mai mare de 8 μg/ml.[80]

În ciuda limitelor de absorbție intesinală a penicilinei administrate pe cale orală și a sărurilor sale din tractul gastro-intestinal, interpretarea valorilor concentrației minime inhibitorii pentru tratamentul oral al infecțiilor pneumococice a rămas neschimbată. Astfel, tulpinile de S. pneumoniae sensibile la penicilină au CMI < 0,06 μg/ml, tulpinile cu sensibilitate intermediară au CMI cuprinsă între 0,12-1,0 μg/ml, iar tulpinile rezistente au CMI ≥ 2,0 μg/ml. Dozele de antibiotice recomandate pentru un tratament eficient al pneumoniei pneumococice, sunt strict legate de sensibilitatea tulpinilor de S. pneumoniae la aceste antibiotice.[81][82][95]

La o concentrație minimă inhibitorie mai mică de 2,0 μg/ml, se preferă ampicilină (150-200mg/kg/zi la 6 ore) sau penicilină (200000-250000U/kg/zi la 4-6 ore). Ca alternativă, poate fi utilizată ceftriaxona, administrată parenteral (50-100mg/kg/zi la 12 ore), sau cefotaxime (150 mg/kg/zi la 8 ore). Mai pot fi utilizate clindamicina (40mg/kg/zi la 6-8 ore), sau vancomicina (40-60 mg/kg/zi la 6-8 ore).[83][95]

În cazul tulpinilor de S. pneumoniae rezistente la penicilină, cu concentrația minimă inhibitorie mai mare de 4 μg/ml, terapia indicată include ceftriaxone (100mg/kg/zi la 12-24 ore). Aceasta terapie poate fi înlocuită cu ampicilină (300-400 mg/kg/zi la 6 ore) linezolid 930 mg/kg/zi la 8 ore pentru copii sub 12 ani și 20 mg/kg/zi la 12 ore pentru copii cu vârsta peste 12 ani), clindamicină (40 mg/kg/zi la 6-8 ore) sau vancomicină (40-60 mg/kg/zi la 6-8 ore).[84][95]

În infecțiile moderate, terapia parenterală este înlocuită de cea pe cale orală. Prima linie de tratament, în acest caz, o constituie amoxicilina (90 mg/kg/zi în la 12 ore sau 45 mg/kg/zi la 8 ore). Alternativele acestei terapii sunt reprezentate de către cefalosporinele de a doua sau a treia generație ( cefpodoxime, cefuroxime, cefprozil), linezolid oral (30 mg/kg/zi la 8 ore pentru copii mai mici de 12 ani și 20 mg/kg/zi la copii mai mari de 12 ani). În cazul tulpinilor rezistente la penicilină, se folosesc aceleași antibiotice și în aceeși doză, ca în cazul terapiei parenterale, dar pe cale orală.[85][86][95]

Comparativ cu penicilina, amoxicilina are o farmacocinetică mult mai favorabilă și o toleranță mai bună în terapia orală a pneumoniei determinată de S. pneumoniae. Deși amoxicilina este un antibiotic cu spectru mai larg decât penicilina și este recomandată pentru terapia orală, datorită absorbției mai bune din tractul gastro-intestinal, rezultând concentrații serice mai mari, cu un timp de înjumătățire mai lung, care permite dozarea mai puțin frecventă și o tolerabilitate mai bună pentru copii mici. [86][87]

Cefalosporinele orale de generația a doua sau a treia s-au dovedit a fi eficiente împotriva a 60-70% dintre tulpinile izolate de S. pneumoniae. În anumite regiuni geografice, clindamicina are activitate împotriva a 60-85% dintre pneumococi, iar linezolidul în mai mult de 95% din tulpini.[88][95]

În prezent, există tulpini izolate de S. pneumoniae cu rezistență semnificativă la macrolide, prin urmare, macrolidele disponibile în prezent ( eritromicina, azitromicina, claritromicina) nu sunt recomandate ca terapie empirică în suspiciunea de pneumonie pneumococică. [88]

În plus, azitromicina a fost asociată cu selecția a numeroase tulpini rezistente, existente pe suprafețele mucoase ale pacienților tratați, reprezentând o posibilă sursă de infecție pentru comunitate.[ 89]

Pentru copii cu un istoric de reacții alergice ușoare la amoxicilină, se recomandă

înlocuirea acesteia cu cefalosporine pe cale orală, care au acțiune eficientă împotriva S. pneumoniae, precum cefpodoxime, cefprozil sau cefuroxime, sub supraverghere medicală.

Pentru copii cu istoric de reacții alergice severe, chiar istoric de anafilaxie, opțiunile de tratament includ fluorochinolone (linezolid), macrolide, dar cu reținere, deoarece 40% din tulpinile izolate de S. pneumoniae sunt rezistente la aceasta clasă, sau clindamicină, dacă există sensibilitate la aceasta. [88][89][95]

La copii cu pneumonie pneumococică bacteremică este necesară prudențaîn alegerea unei alternative la amoxicilină, având în vedere posibilitate a existenței altor situs-uri de infecție, inclusiv meningită. [89]

Durata tratamentului antibacterian este în medie cuprinsă între 7-10 zile. Copii care primesc un tratament adecvat, dovedesc semne clinice și paraclinice de ameliorare în termen de 48-72 de ore. Pentru copii a căror stare se deteriorează după internare și inițierea terapiei antimicrobiene, sau care nu prezintă nicio îmbunătățire în 72 de ore, trebuie efectuate investigații suplimentare.[87][95]

Tratamentul suportiv

Tratamentul suportiv este obligatoriu să fie asociat terapiei antibacteriene, indiferent dacă

pacientul este internat sau este la domiciliu. Repausul la pat, examenul clinic zilnic în perioada de stare a bolii, urmărirea evoluției curbei febrile și administrarea corectă a antibioterapiei sunt elemente care pot fi efectuate chiar la domiciliu, în special la copii mari. [90]

Sugarul și copilul mic este recomandat să beneficieze de tratament suportiv și antiinfecțios în spital, deoarece la aceștia este posibil ca boala să aibă o evoluție imprevizibilă și de asemenea, este de preferat ca antibioticul să fie administrat în perfuzie endo-venoasă, pentru un aport lichidian sporit. [90][95]

Hipoxia se poate corecta prin oxigenoterapie, iar la sugari, care sunt mai susceptibili de a dezvolta acidoză, se pot administra soluții alcalinizante (bicarbonat de sodiu soluție 4,2%, 1-3 mEq/kg, în perfuzie lentă, eventual diluat cu glucoză 5%). [91]

Tratamentul complicațiilor

Tratamentul celei mai frecvente complicații a pneumoniei pneumococice, și anume a pleureziei se instituie în funcție de gravitatea acesteia. Pleureziile mici, necomplicate nu ar trebui să fie în mod curent drenate și pot fi tratate cu terapie antibiotică în monoterapie. Tratamentul antibiotic trebuie să fie în concordanță cu rezultatele antibiogramei. În cazul pleureziilor la care culturile sunt negative, selecția antibioticelor se vor baza pe recomandările de tratament pentru pacienții cu pneumonie comunitară spitalizați. Durata antibioterapiei depinde de răspunsul clinic al fiecărui pacient, în medie 2-4 săptămâni.[90][92][95]

Pleureziile moderate ce însoțesc pneumonia pneumococică , uneori asociate cu detresă respiratorie, sau pleureziile purulente documentate au indicație de drenaj. Atât toracostomia cât și montarea unui tub de drenaj , împreună cu administrarea de agenți fibrinolitici, sunt metode eficiente de tratament. [95]

Abcesul pulmonar sau pneumonia necrozantă identificată la pacienții cu pneumonie pneumococică, pot fi tratate cu antibioterapie pe cale intravenoasă. Abcesele periferice bine-definite, care nu au conexiune cu arborele bronșic pot fi drenate prin proceduri ghidate imagistic, fie prin aspirație sau cu un cateter de drenaj. Cele mai multe abcese, însă se vor drena prin arborele bronșic și se vor vindeca fără intervenție chirurgicală sau alte proceduri invazive.[95]

Tratamentul șocului infecțios, apărut în bacteriemii pneumococice, constă în reechilibrare hidro-electrolitică, hemisuccinat de hidrocortizon (10-50mg/kg) și terapie antibacteriană endo-venoasă. Cu toate acestea, prognosticul rămâne grav.[93][94][95]

Tratamentul profilactic

În prezent există două tipuri de vaccinuri antipneumococice: cele polihazaridice și cele conjugate.

Vaccinurile polizaharidice au fost disponibile încă de la jumătatea anilor ’80. Aceste vaccinuri conțin polihazaride capsulare purificate de la 23 de serotipuri pneumococice (1, 2, 3, 4, 5, 6b, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F și 33F). Polizaharidele induc în primul rând imunitatea dependentă de celulele B, prin eliberarea de imunoglobulină M. Acest tip de vaccin polizaharidic nu este recomandat copiilor sub vârsta de 2 ani, deoarece, aceștia au un sistem imunitar imatur.

Vaccinarea adulților cu vaccinuri polizaharidice necesită revaccinare dupa 5-6 ani. Cu toate acestea, pacienții care nu răspund favorabil la imunizare sunt în special din rândul vârstnicilor. [96]

Vaccinul polizaharidic 23-valent este în primul rând conceput pentru copii mai mari și adulții care sunt la risc de a dezvolta o infecție penumococică. Acest vaccin nu este adecvat pentru a fi administrat la copii sub vârsta de 2 ani.[97]

Vaccinnul pneumococic conjugat heptavalent (PCV-7) conține polizaharide capsulare dintre serotipurile de pneumococi cel mai frecvent implicați în infecțiile pediatrice (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F și 23F). Polizaharidele caspulare ale PCV-7 sunt conjugate cu un material cu imunogenitate înaltă cross-reactiv 197 (CRM 197), proteină toxoidă difterică, non-toxică. PCV-7 induce răspuns imun la nivelul mucoasei în prealabil imunizate, cel mai probabil ca urmare a producerii de anticorpi de tip IgA. [96][98]

Astfel, imunitatea mucoaselor permite eradicarea coloniilor de pneumococi cu serotipurile cuprinse în vaccin, din cadrul purtătorilor asimptomatici. Mai mult decât atât, utilizarea PCV-7 este eficientă în prevenirea bolii invazive pneumococice, produsă de serotipurile curprinse în vaccin. Un dezavantaj al acestui tip de vaccin îl constituie numărul relativ mic de serotipuri pe care le acoperă.[97]

Utilizarea acestui vaccin pneumococic are îndeosebi succes la copii mici. PCV-7 a fost aprobat în SUA în anul 2000, și ulterior în alte țări. Au fost astfel implementate diferite programe naționale de vaccinare.

Conform reglementărilor furnizate de Organizația Mondială a Sănătății, eficacitatea clinică a vaccinului pneumococic conjugat heptavalent a fost demonstrată în două programe de vaccinare. Primul constă în administrarea vaccinului la 6, la 10 și la 14 săptămâni de viață, iar al doilea program constă în vaccinarea la vârsta de 2 luni, 4 luni și 6 luni, urmate de un rapel la vârsta de 12-15 luni.[99]

După introducerea vaccinului heptavalent în SUA, incidența bolii invazive pneumococice a scăzut cu 77% în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an, 83% la copii de un an și cu 73% la copii cu vârsta de doi ani. De asemenea, introducerea vaccinului heptavalent a redus remarcabil rata infecțiilor invazive pneumococice produse de tulpini rezistente la penicilină și chiar a scăzut incidența îmbolnavirilor de pneumonie pneumococică la populația ne-eligibilă pentru vaccinare. [100][101]

Studiile recente, raportează că serotipurile eradicate prin vaccin sunt înlocuite de alte serotipuri pneumococice, neacoperite de vaccinurile existente. Această așa-zisă “înlocuire”, ar putea amenința în curând succesul utilizării vaccinurilor disponibile în prezent. Eradicarea serotipurilor incluse în vaccin, la purtătorii sănătoși, a creat o nișă ecologică pentru serotipurile non-vaccinale ("înlocuire"). [96][98][102]

Încă din 2010, în programele de vaccinarea fost introdus vaccinul penumococic conjugat 13-valent. Acest vaccin include cele 7 serotipuri acoperite și de PCV7, plus încă 6 serotipuri (1, 3, 5, 6A, 7F și 19A). Astfel, PCV13 protejează împotriva celor mai frecvente tulpini de pneumococ, responsabile pentru infecțiile pneumococice grave din rândul copiilor.[98]

Prognostic

Prognosticul pneumoniei pneumococice ține cont de mai multe aspecte, și anume, de mecanismele de apărare ale pacientului, localizarea și diseminarea infecției, afectarea mai întinsă decât un lob, vârsta copilului, virulența germenilor (serotipurile 2 și 3 sunt considerate mai virulente), leucopenia, bacteriemia asociată și detectarea antigenului caspular în sânge.[103]

La un pacient cu mecanisme de apărare integre, anterior sănătos, pneumonia pneumocică, cu S.pneumoniae sensibil la penicilină, are un prognostic foarte bun, cu tratament corespunzător. Prognosticul devine mai grav la apariția complicațiilor, precum meningita pneumococică, empiemul pulmonar, pneumonia necrozantă sau șocul septic, unde mortalitatea poate ajunge până la 10%. [104][105]

Morbiditatea și mortalitatea sunt crescute la sugari și la copii cu comorbidități (boala congenitală de cord) sau care dezvoltă leucopenii sau trombocitopenii. Pacienții imunodeprimați, cu o rezistență antiinfecțioasaă scăzută ( HIV, drepanocitoză, asplenie, tratament imunosupresiv, deficiență de limfocite T sau B, deficiența complementului și a properdinei), au un prognostic, de asemenea, rezervat.[106]

III. Studiu comparativ al evoluției pneumoniei pneumococice la două populații pediatrice

Obiectivele studiului

Lucrarea de față se axează pe un subiect de actualitate și de o extremă importanță, având în vedere mortalitatea crescută de cauză infecțioasă în rândul populației pediatrice, înregistrarea unei creșteri globale a rezistenței la antibiotice, tratamentul antibiotic inadecvat din teritoriu și din spitale și iminența depașirii metodelor de tratament antiinfecțios.

Studiul prezentat în continuare, își propune compararea evoluției pneumoniei pneumococice la două populații pediatrice cu vârsta de sub 5 ani, una provenind din mediu socio-economic bun și cealaltă, din mediu socio-economic precar, luând în considerare prezența factorilor de risc, evoluția bolii sub tratament antibiotic și necesarul zilelor de spitalizare.

Obiectivul principal al studiului este de a aprecia rezistența Streptococcus pneumoniae la antibioticele de elecție în tratamentul pneumoniei pneumococice, la cele două categorii populaționale.

Un alt obiectiv important este corelația dintre statusul socio-economic al pacienților cu numarul zilelor de spitalizare necesare tratamentului.

Studiul are în vedere, de asemenea, și compararea evoluției clinico-biologice sub tratamentul antibiotic împreună cu influența factorilor de risc și corelarea acestora cu status-ul socio-economic.

Material și metode

Studiul este de tip retrospectiv, descriptiv, efectuat pe un lot care cuprinde 186 de copii, cu vârstă mai mică de 5 ani, depistați cu portaj naso-faringian de Streptococcus pneumoniae, având diagnostic de pneumonie alveolară și internați la Spitalul Clinic de Copii Brașov, în perioada anilor 2009-2013.

Datele folosite au fost obținute din foile de observație ale pacienților din arhiva Spitalului Clinic de Copii din Brașov și au fost prelucrate statistic în programul Microsoft Excel 2007® și s-au folosit urmatoarele teste : testul t-Student și Anova.

A fost calculată media pentru urmatoarele variabile : zile de spitalizare, zile de antibioterapie, numărul de zile al spitalizărilor anterioare, frecvența respiratorie, greutatea la naștere, leucocite, SatO2, hemoglobină, trombocite ; frecvența a fost calculată pentru factorii de risc (colectivitatea familială, colectivitatea școlară, domiciliu aglomerat și fumatul la domiciliu); valoarea p a fost calculată pentru vârsta gestațională, numărul zilelor de spitalizare, vârsta la internare, greutatea la naștere, greutatea la internare, frecvența respiratorie, SatO2, alura ventriculară, leucocite, granulocite, limfocite, hemoglobină, trombocite, CRP, numarul zilelor spitalizărilor anterioare și numărul zilelor de antibioterapie. Pragul valorii p pentru semnificație statistică a fost stabilit < 0,05.

Fiind un studiu comparativ, este important de remarcat prezența anumitor factori la o populație și absența lor sau frecvența scazută la cealaltă categorie populațională, precum și concordanța între rezistența la antibiotice și intensitatea unor anumiți factori presupuși cauzali.

Cei 186 de pacienți selectați în cadrul studiului, au fost încadrați în două categorii, cei cu status socio-economic mediu/bun și cei cu status socio-economic precar. Pentru încadrarea în cele două categorii s-au folosit urmatoarele criterii: vârsta părinților, prezența ambilor părinți, numărul de camere al locuinței, numarul persoanelor care locuiesc într-o cameră, numarul fraților aflați în întrținerea părinților, modul de încălzire al locuinței.

Rezultate

Caracteristici generale ale lotului studiat

Genul:

Din totalul pacienților, 54% au fost de gen masculin și 46 % de gen feminin. (Fig. II.1)

Fig. II.1. Frecvența pe gen în lotul studiat

Situația socio-economică:

Din 186 de pacienți, 45% provin din mediu socio-economic bun și 55% provin din mediu socio-economic precar. (Fig. II. 2)

Fig. II. 2. Distribuția cazurilor în funcție de situația socio-economică

Mediul de rezidență

Din cei 186 de copii, 57% provin din mediul urban și 43% din mediul rural. (Fig.II.3)

Fig.II.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de rezidență

Grupe de vârstă

Din totalul pacienților, proporția cea mai mare o deține grupa de vârstă peste 24 de luni, într-un procent de 39.2%, fiind urmat în ordine descrescătoare de celelalte grupe, procentul cel mai mic fiind deținut de grupa de vârstă mai mică de 3 luni, respectiv 10.7%. (Fig.II.4)

Fig.II.4. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă

Spitalizări anterioare

Acest aspect are importanță practică foarte mare, deoarece poate dezvălui condiții medicale asociate, tratamente primite anterior care pot îngreuna evoluția favorabilă a pneumoniei.

Este de remarcat faptul, ca ambele grupe populaționale au cel puțin o spitalizare în antecedente, populația cu nivel economic scăzut situându-se pe primul loc, cu o medie a numărului spitalizărilor anterioare de 1.6, fiind urmată de cei cu situație economică bună, cu o medie de 1.3.

Fig.II.5. Distribuția cazurilor în funcție de media spitalizărilor anterioare și categoria socio-economică, bună sau precară

Prezența factorilor de risc

Colectivitatea familială

Acest criteriu se referă la prezența unuia sau a mai multor frați în familie și este important mai ales atunci când unul dintre frați frecventează colectivități școlare, deoarece, răspandirea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae rezistent la antibiotice crește semnificativ, fiind cunoscut portajul naso-faringian extrem de frecvent la aceasta categorie de populație.

Din totalul pacienților, 120 prezintă acest factor de risc, pacienții cu situație socio-economică precară deținând un procent net superior, respectiv 71.66%, față de cei cu situație socio-economică bună, care prezintă acest factor de risc într-un procent de doar 28.33%.

Fig.II.6. Existența colectivității familiale la cele două grupe polulaționale, cu situație socio-economică bună și precară

2. Colectivitatea școlară

Frecventarea unei colectivități școlare reprezintă un factor de risc atât pentru contactarea și dezvoltarea bolii, cât și pentru răspândirea tulpinilor de pneumococ rezistente la antibiotice, întunecând astfel prognosticul bolii. Din cei 186 de pacienți, doar 22 fac parte din colectivitatea unei creșe sau grădinițe, dintre care 13 copii au o situație socio-economică precară și doar 9 copii au situație socio-economică bună. (Fig.II.6)

Fig.II.7. Frecventarea colectivităților școlare la cele două categorii populaționale, cu situație socio-economică bună și precară

3.Domiciliu aglomerat

Acest criteriu presupune locuirea a mai mult de 2 persoane într-o cameră. Domiciliul aglomerat, asemenea primilor doi factori de risc enumerați anterior, favorizează transmiterea cu ușurință a bolii și a tulpinilor de pneumococ rezistente la antibiotice. Acest factor de risc se asociază cel mai frecvent statusului socio-economic precar, așa cum se poate observa din Fig.II.7. 69.83% din pacienții cu situație socio-economică precară locuiesc cu mai mult de două persoane într-o cameră, în timp ce pacienții cu situație socio-economică bună sunt expuși la acest factor de risc în proporție de doar 30.17%.

Fig.II.8. Traiul într-o locuință aglomerată la cele două categorii populaționale, cu situație socio-economică bună și precară

Fumatul la domiciliu

Locuințele în care se fumează reprezintă pentru pacienți un adevărat factor de risc, deoarece afectează imunitatea facilitând contactarea infecțiilor respiratorii, constituind de asemenea un factor agravant al bolii.

Fumatul la domiciliu este foarte frecvent întalnit în cazul copiilor provenind din mediu socio-economic precar. Din totalul pacienților la 86 dintre ei se asociază fumatul la domiciliu, dintre care, un procent semnificativ, de 77.91% se atribuie celor cu status socio-economic precar, iar restul, de 22.09% celor cu status socio-economic mediu/bun.

Fig.II.9. Prezența fumatului la domiciliu la cele două categorii populaționale, cu situație socio-economică bună și precară

Greutatea mică la naștere

Copii cu greutate mică la naștere, sub 2500g, au un risc de 6 ori mai mare să dezvolte infecții respiratorii, decât copii cu o greutate normală la naștere.[30][31] Media greutății la naștere a celor două categorii populaționale diferă semnificativ ca valoare. Astfel, pentru copii cu status socio-economic bun media greutății la naștere este de 3167.95 g, spre deosebire de copii cu status socio-economic precar, a căror medie este de 2938.05g (Fig.II.9), cu o valoare p = 0.002282, semnificativă statistic.(Tabelul II.1)

De asemenea, procentul copiilor născuți cu greutatea sub 2500g, provenind din mediul socio-economic precar este mult mai mare decât cel al copiilor cu situație socio-economică bună, respectiv 10% vs. 3%, pentru categoria din urmă. (Fig.II.10)

Tabelul II.1. Corelația dintre greutatea la naștere și situația socio-economică, exprimată statistic prin valoarea p

Fig.II.10. Media greutății la cele două categorii populaționale, cu situație socio-economică bună și precară

Fig.II.11. Distribuția celor două categorii populaționale, cu situație socio-economică bună și precară

în funcție de greutatea la naștere

Prematuritatea

Prematuritatea, ca și greutatea mică la naștere condiționează incidența îmbolnavrilor, dar și gravitatea bolii, explicându-se printr-o imunitate insuficient dezvoltată și un diametru redus al căilor respiratorii și complianței mai mari a peretelui toracic. [29] Din totalul pacienților, aproximativ 17% au fost prematuri, dintre care, 10% provenind din mediu socio-economic precar și 7% din mediu socio-economic bun. (Fig.II.11)

Fig.II.12.Distribuția cazurilor în funcție de vârsta gestațională și situația socio-economică

Evoluția din punct de vedere clinic a pneumoniei

Numărul zilelor de spitalizare

Spitalizarea în cazul copiilor cu pneumonie pneumococică se realizează ținând cont de gravitatea bolii, vârsta copiilor, dar și de mediul socio-economic, mai ales atunci când se pune la îndoială posibilitatea îngrijirilor adecvate la domiciliu. Numărul zilelor de spitalizare a copiilor cu această afecțiune nu este unul standard, ci se modulează dupa necesarul îngrijirilor.

Cu toate acestea, necesarul zilelor de spitalizare este un aspect foarte important care permite aprecierea evoluției bolii sub tratament și posibilul caracter trenant al acesteia și în același timp, permite evaluarea retrospectivă a severității bolii, a corectitudinii tratamentului, chiar a tratamentului instituit la domiciliu, anterior internării.

Diferența dintre numărul zilelor de spitalizare la cele două categorii de copii este vizibilă. Media zilelor de spitalizare la copii cu situație socio-economică precară este de 9.34, în timp ce la copii care provin dintr-un mediu socio-economic bun este de doar 6.34 (Fig.II.12) corelația dintre aceste două variabile, fiind cu o înaltă semnificație statistică (valoarea p = 0.001981). (Tabelul.II.2).

Tabelul.II.2 Corelația dintre numărul zilelor de spitalizare și situația socio-economică, exprimată statistic prin valoarea p

Fig.II.13. Media zilelor de spitalizare la cele două categorii populaționale, cu situație socio-economică bună și precară

Frecvența respiratorie:

Polipneea apare frecvent în cazul pneumoniei pneumococicce, reprezintă un semn de hipoxie și indică un grad de severitate al bolii mai mare. Copii care provin din mediu socio-economic prezintă o frecvență respiratorie mai crescută decât cei proveniți din mediu socio-economic precar, respectiv o medie de 41.77 respirații/min pentru prima categorie și 38.14 respirații/min pentru cea de-a doua categorie. (Fig.II.13) Corelația realizată între situația socio-economică și frecvența respiratorie are semnificație statistică (p= 0.013819629). (Tabel II.3)

Fig.II.14. Media frecvenței respiratorii la cele două categorii populaționale, cu situație socio-economică bună și precară

Tabel II.3. Corelația mediei frecvenței respiratorii cu situația socio-economică exprimată statistic prin valoarea p

Dispneea

Dispneea este des întâlnită în cadrul pneumoniei pneumococice și poate fi corelată cu aria condensării pulmonare. Un număr de 106 pacienți din totalul de186 au prezentat dispnee. Din cei 106 pacienți cu dispnee, 63 sunt cu proveniență din mediu socio-economic precar și 43 cu proveniență din mediul socio-economic bun. (Fig. II.14)

Fig.II.15. Clasificarea cazurilor cu dispnee, în funcție de situația socio-economică

Wheezing-ul

Wheezing-ul, nu a fost atât de frecvent întâlnit ca și dispneea, fiind prezent doar în 51 din cazuri. Dintre acestea, 31 de pacienți au un status socio-economic precar și 20, status socio-economic bun. (Fig.II.15)

Fig.II.16. Clasificarea cazurilor cu wheezing în funcție de situația socio-economică

Tirajul intercostal

Tirajul apare în mod deosebit la copii mici și este o formă de manifestare a dispneei prin folosirea mușchilor respiratori accesori. Din cele 186 de cazuri, 96 au prezentat tiraj, dintre care 58 de copii cu situație socio-economică precară și 38 cu situație socio-economică bună. (Fig.II.16)

Fig.II.17. Clasificarea cazurilor care au prezentat tiraj, în funcție de situația socio-economică

Tusea

Numărată printre simptomele cardinale ale pneumoniei pneumococice, tusea este este prezentă în 142 din cazuri și îmbracă mai multe forme: seacă, spastică și productivă. În general, boala debutează cu tuse seacă, spastică, urmând ca pe parcurs să devină productivă. De aceea, graficul de mai jos (Fig.II.17) ilustrează mai degrabă, momente surprinse în evoluția bolii, debut sau boală avansată, decât tipul de tuse asociat pneumoniei.

Din cei 142 de copii care au prezentat tuse, 71 s-au prezentat tuse productivă, 32 cu tuse seacă și 38 cu tuse spastică.

Fig.II.18. Distribuția cazurilor în funcție de prezența și tipul tusei

Evoluția din punct de vedere biologic a pneumoniei

SatO2%

SatO2% este un parametru obligatoriu de atât determinat la copii cu suspiciune de pneumonie, dar și de urmărit în evoluția bolii. Este un indicator fidel al hipoxemiei și dă indicații asupra manevrelor și tratamentului ce trebuie efectuate.

Media saturației în oxigen este de 96.20% la copii cu situație socio-economică bună și 95.38% la copii cu situație socio-economică precară, indicând un status mai sever al bolii la categoria din urmă.(Fig.II.18)

Corelația stabilită între situația socio-economică și saturația în oxigen se dovedește a semnificație statistică ridicată, printr-o valoare p= 0.047346187.(Tabel II.4)

Fig.II.19. Distribuția cazurilor în funcție de SatO2% și situația socio-economică, bună sau precară

Tabel II.4. Corelația dintre SatO2 și situația socio-economică exprimată statistic prin valoarea p

Leucocite

Fiind vorba despre o infecție bacteriană, la leucogramă se evidențiază leucocitoza cu valori ce pot atinge 20*10^3/µL cu devierea la stânga a formulei leucocitare. Cele două grupe observate în studiu se diferențiază prin media numaărului de leucocite, dar nu semnificativ. Pentru populația cu situație socio-economică precară media numărului de leucocite este de 14.7*10^3/µL, în timp ce pentru populația cu situație socio-economică bună media este de 12.9*10^3/µL. (Fig.II.19)

Corelația care a încercat să fie stabilită între cele două variabile, nu este semnificativă din punct de vedere statistic (p=0.139102). ( Tabel II.5)

Fig.II.20. Distribuția cazurilor în funcție de numărul leucocitelor și status socio-economic

Tabel II.5.Corelația dintre media numărului de leucocite și statusul socio-economic, exprimată statistic prin valoarea p

Granulocite

În cadrul leucocitozei apare deviația la stânga a formulei leucocitare, cu granulocitoză. În cazurile studiate, granulocitoza este prezentă, dar fară diferențe semnificative între cele două subgrupe. Astfel, în grupa bolnavilor cu situație economică precara, media granulocitelor este de 48.36%, iar în grupa bolnavilor cu situație economică bună, media este de 48.06% (Fig.II.20).

De asemenea, corelația între cele două variabile nu are valoare statistică (p= 0.913716145). (Tabelul II.6)

Tabelul II.6. Corelația dintre numărul de granulocite și statusul socio-economic, exprimată statistic prin valoarea p

Fig.II.21. Distribuția cazurilor în funcție de numărul granulocitelor și statusul socio-economic

Proteina C reactivă

Deși nu este considerată un factor determinant al în diagnosticul pneumoniei pneumococice, proteina C reactivă este un marker al inflamației util în orientarea diagnosticului diferențial între o pneumonie bacteriană și una de cauză virală.

În populația studiată, media CRP nu depășește 3mg/dl, valoarea cea mai mare a mediei fiind atribuită copiilor cu status economic precar, respectiv 2.93 mg/dl, iar pentru cealaltă grupă, media CRP este de 2.73mg/dl, diferența nefiind remarcabilă.( Fig.II.21)

Valoarea p= 0.809892873, indică faptul că între media CRP și statusul socio-economic, nu poate fi stabilită o corelație semnificativă din punct de vedere statistic.( Tabelul II.7)

Fig.II.22. Distribuția cazurilor în funcție de media CRP și statusul socio-economic

Tabelul II.7. Corelația dintre media CRP și statusul socio-economic, exprimată statistic prin valoarea p

Hemoglobina

În cadrul pneumoniei pneumococice, hemoleucograma poate evidenția și o ușoară anemie. De cele mai multe ori însă, anemia apare ca urmare a condițiilor medicale asociate, în special a malnutriției.

În cazurile observate în studiu, anemia apare foarte frecvent, fiind regăsită la 73% dintre pacienți. ( Fig.II.22) Dintre aceștia, proporția cea mai mare este reprezentată de copii cu situație economică precară, respectiv 60.7%, iar restul de 39.3% reprezintă copii cu situație socio-economică bună. (Fig.II.23)

În ceea ce privește media valorii hemoglobinei la cele două categorii populaționale, aceasta cunoaște diferențieri în raport cu statsus-ul socio-economic, cu o valoare de 11.94g/dl pentru cei cu situație economică bună și doar 11.19 pentru copii cu situație socio-economică precară (Fig.II.24), semnificative din punct de vedere statistic. (p= 0.031097). (Tabel II.8)

Fig.II.23. Distribuția cazurilor în funcție de prezența anemiei

Fig.II.24. Distribuția cazurilor în funcție de prezența anemiei și situația socio-economică

Fig.II.25. Distribuția cazurilor în funcție de media valorii hemoglobinei și situația socio-economică

Tabelul II.8. Corelația dintre media valorii hemoglobinei și statusul socio-economic, exprimată statistic prin valoarea p

Trombocite

În general, în cadrul infecțiilor respiratorii bacteriene, leucocitoza poate fi însoțită și de o creștere a numărului de trombocite, prin creșterea globală a producției maduvei osoase.

La cazurile studiate, creșterea valorilor trombocitare este ușoară și tranzitorie, cu o diferență a mediei trombocitelor nesemnifictivă între cele doouă grupe de pacienți, respectiv 414.04* 10^3/µL pentru copii cu situație economică bună și 402.97* 10^3/µL pentru copii cu situație economică precară.

Fig. II. 26. Distribuția cazurilor în funcție de media valorii trombocitelor și situația socio-

economică

Tratament

Antibioterapie folosită înainte de spitalizare

Utilizarea antibioticelor la domiciliu are o deosebită importanță în evoluția ulterioară a bolii și este un amănunt important de știut de către medic. Cum tendința actuală este de a se administra antibiotice necontrolat, fără prescripție medicală, mulți părinți se adresează serviciilor medicale numai după ce antibioticul administrat în teritoriu s-a dovedit a fi ineficient. Acest fapt are repercursiuni serioase asupra sensibilității pneumococului la antibioticele de elecție, așa cum este Penicilina.

În studiul de față, din totalul de 186 de pacienți, 76 de pacienți au primit antibiotice înainte de a se prezenta la spital. Dintre aceștia, 58% sunt cu situație socio-economică bună și 42% cu situație socio-economică precară (Fig.II.28), putându-se afirma faptul că la copii care provin dintr-un mediu socio-economic bun, antibioterapia este folosită mai abuziv.

Fig.II.28. Distribuția cazurilor în funcție de antibioterapia primită înainte de spitalizare și situația socio-economică

În ceea ce privește antibioticele care s-au folosit înaintea internarii, acestea au fost dintre cele mai diverse, administrate pe durate neregulate, cu limite cuprinse între 1 și 5 zile. Pe primul loc se situează Augumentinul, administrat în 46% din cazuri, urmat de Amoxicilină, 20% și Cefalosporine de generația II-a, într-un procent de 17%. În procente mai mici s-au mai folosit Ospenul (8%), Ampicilina (5%), Claritromicina (2%) și combinații între aceste antibiotice (2%). (Fig.II.29)

Fig.II.29. Frecvența și tipul de antibiotice utilizate înaintea spitalizării

Tratamentul antibiotic în timpul internării

Din 186 de pacienți, 158 (85%) au primit tratament antibiotic împreună cu tratament suportiv pe durata internării, restul de 28 (15%), au primit doar tratament suportiv.

Fig.II.30. Distribuția cazurilor în funcție de antibioterapia primită în spital

Cefalosporinele de generația a III-a au fost utilizate într-un procent destul de mare, de 31% fie singure, fie în asociere cu un alt antibiotic, de cele mai multe ori, aminoglicozide. După cefalosporinele de generația a III, urmează ca frecvență Ampicilina, cu un procent de 21% și cefalosporinele de generația a II-a cu 19%. Gentamicina a fost utilizată într-o proporție de 12%, în timp ce Amoxicilina, în doar 7% din cazuri. Alte antibiotice utilizate au fost Meronem (3%), Ospen (2%), Penicilina G (2%), Targocid (2%), Vancomicina (1%). (Fig.II.31)

Fig.II.31. Frecvența și tipul de antibiotice utilizate în timpul spitalizării

Administrarea antibioticelor pe criterii strict empirice (schemă care nu s-a modificat pe durata internării) a fost folosită în 118 cazuri (75%), în timp ce, administrarea empirică a antibioticelor, urmată de modificarea schemei conform rezultatelor antibiogramei, a fost folosită în 40 de cazuri (25%).

Fig.II.32. Schemele de tratament folosite, cu sau fără antibiogramă

Schema de tratament cu un singur antibiotic a fost cu preponderență folosită, la 65% dintre pacienți, principalul antibiotic utilizat fiind o cefalosporină de generația a III-a, așa cum a fost demonstrat anterior.

Schema de două antibiotice a fost folosită în 31% din cazuri și cea mai frecventă asociere a fost cea dintre o cefalosporină de generația a III-a sau a II-a și un aminoglicozid, sau o cefalosporină de generația a III-a sau a II-a și ampicilină.

Asocieri între mai mult de două antibiotice au fost utilizate într-un procent de doar 4% și a constat în asocierea cel mai frecvent dintre o cefalosporină cu Gentamicină și Ampicilină sau Targocid.

Fig.II.33. Scheme de tratament în funcție de numărul de antibiotice asociate

Numărul total al zilelor de antibioterapie

Necesarul zilelor de antibioterapie este un criteriu important de urmărit și care poate fi un indicator retrospectiv asupra severității bolii dar și a tratamentului antibiotic aplicat, în special în cazurile în care tratamentul a fost început empiric, apoi modificat în funcție de rezultatele antibiogramei.

De asemenea, media numărului de zile necesare tratamentului antibiotic diferă în funcție de status-ul socio-economic. Astfel, copii cu situație socio-economică precară, au primit antibiotice în medie 7.3 zile spre deosebire de copii cu situație socio-economică precară care au primit doar 6.5 zile de antibioterapie, (Fig.II.34) deși această corelație nu are semnificație statistică (p= 0.23817863). ( Tabel II.9)

Tabel II.9. Corelația dintre media numărului zilelor de antbioterapie și statusul socio-economic, exprimată statistic prin valoarea p

Fig.II.34. Distribuția cazurilor în funcție de numărul zilelor de antibioterapie și situația socio-economică

Sensibilitatea S. pneumoniae la antibiotice

Sensibilitatea la antibiotice a pneumococului este un subiect important și de actualitate și va fi dezbătut și analizat cât mai pe larg în tabelele care urmează.

În urma antibiogramelor efectuate celor 186 de pacienți au rezultat următoarele: din numărul total de pacienți, 110 prezintă sensibilitate la Penicilină și Ceftriaxone, dintre care 61 de copii provin din mediul socio-economic precar și 49 provin din mediu socio-economic bun. Restul de 76 de pacienți prezintă rezistență la două dintre cele mai utilizate antibiotice la momentul actual.

De aemenea, a mai fost analizată sensibilitatea S. pneumoniae și la alte antibiotice precum Oxacilina (47 de cazuri), Eritromicina (77 de cazuri), Clindamicina (75 de cazuri), Cotrimoxazol (53 de cazuri), Levofloxacin (111 cazuri) și Cloramfenicol (114 cazuri). Deși Cloramfenicolul nu mai este utilizat de o bună periodaă de timp, datorită multiplelor sale efecte secundare, există totuși unu număr foarte mare de cazuri rezistente la acest antibiotic( 72 de cazuri), fapt ce trage un semnal de alarmă în ceea ce privește tratamentul infecțiilor pneumococice.

Tabel II.10. Sensibilitatea S. pneumoniae la antibiotice distribuită pe ani și situație socio-economică

Mai departe, cazurile au fost împărțite pe categorii de vârstă pentru și situație economică, pentru a evidenția cât mai clar relația dintre acestea și dinamica rezistenței la antibiotice a S. pneumoniae odata cu înaintarea în vârstă.

< 3 luni

La categoria de vârstă mai mică de 3 luni, procentul de sensibilitate la Penicilină a copiilor cu situație socio-economică bună este alarmant de mic, 23.08%, spre deosebire de copii cu proveniență din mediul socio-economic precar, a căror sensibilitate la Penicilină este exprimată printr-un procent de 76.93%. (Tabel II.10)

Tabel II.10. Sensibilitatea S. pneumoniae la Penicilină la grupa de vârstă <3 luni distribuită pe ani și situație socio-economică

3-6 luni

La grupa de vârsta cuprinsă între 3 și 6 luni, sensibilitatea la Penicilină și la Cloramfenicol este diferită de cea a copiilor cu vârsta mai mică de 3 luni. Raporturile se inversează și copii cu situație socio-economică bună prezintă sensibilitate la cele două antibiotice în raport de peste 60%, în timp ce copii cu situație socio-economică precară, prezintă sensibilitate la Penicilină într-un procent de doar 33.33% și 37.50% pentru Cloramfenicol.( Tabel II.11)

Tabel II.11. Sensibilitatea S. pneumoniae la Penicilină și Cloramfenicol la grupa de vârstă 3-6 luni, distribuită pe ani și situație socio-economică

6-12 luni

La pacienții cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 luni procentul sensibilității la penicilină este la fel de afectat ca și grupele de vârstă anterioare . La copii cu situație socio-economică medie/bună sensibilitatea la Pencilină se regăsește într-un procent de 36. 84%, de două ori mai puțin decât la copii cu situație socio-economică precară, care prezintă sensibiliatate la Pencilină în proporție de 63.16%.

În ceea ce privește sensibilitatea la Cloramfenicol între cele două categorii populaționale diferența nu este semnificativă, fiind vorba de 52.27 % pentru pacienții cu situație socio-economică buna și 47.73% pentru cei cu situație socio-economică precară. (Tabel II.12)

Tabel II.12. Sensibilitatea S. pneumoniae la Penicilină și Cloramfenicol la grupa de vârstă 6-12 luni, distribuită pe ani și situație socio-economică

12-24 luni

Copii cu vârsta cuprinsă între 12 și 24 de luni nu se diferențiază de grupele de vârstă prezentate anterior în ceea ce privește sensibilitatea la cele două antibiotice. Astfel, clasamentul se menține și copii din mediul socio-economic precar prezintă sensibilitate la Penicilină într-un procent de 52.17%, spre deosebire de copii care provin din mediul socio-economic bun (47.83%).

Sensibilitatea la cloramfenicol înregistrează diferențe marcate ale procentelor între cele două categorii, copiilor cu situație economică bună fiindu-le atribuit doar 37.50%, în timp ce copii cu situație economică precară au un procent de 62.50%. (Tabel II.13)

Tabel II.13. Sensibilitatea S. pneumoniae la Penicilină și Cloramfenicol la grupa de vârstă 12-24 luni, distribuită pe ani și situație socio-economică

>24 luni

La pacienții cu vârsta mai mare de 2 ani a fost analizată sensibilitatea la mai multe antibiotice, în afară de Penicilină și Cloramfenicol, printre acestea numărându-se Ceftriaxone, Oxacilina, Clinadamicina, Cotrimoxazol și Levofloxacin.

Sensibilitatea la Penicilină se regăsește într-un procent de 46.51% la copii cu situație economică bună și într-un procent mai mare, de 53.49% la copii cu situație socio-economică precară .

Sensibiliatatea la Ceftriaxone respectă același clasament ca și sensibilitatea la Penicilină la cele două categorii de copii. Astfel, copii cu situație economică bună prezintă o sensibilitate la Ceftriaxone de 44.55%, iar copii cu situație economică precară de 55.45%.

În cazul sensibilității la Oxacilină, procentul cel mai mare îl dețin copii cu situație socio-economică precară, de 57.45%, față de copii cu situație economică bună, la care procentul este de 42.55%.

Sensibilitatea la Clindamicină este prezentă într-o proporție de numai 39.19% la populația cu situație socio-economică bună și de 68.81% la populația cu situație socio-economică precară.

În cazul cotrimoxazolui, sesnibilitatea se regăsește într-un procent de 42.55% la pacienții cu situație economică bună și 57.45% la pacienții cu situație economică precară.

În cazul levofloxacinei, care deși nu mai este utilizată la copii, din cauza efectelor sale secundare asupra cartilajelor de creștere, sensibilitatea este prezentă la copii cu status socio-economic bun în procent de 45.54% și de 54.46% la copii cu status socio-economic precar.

Sensibilitatea la cloramfenicol, ca și până acum, rămâne la cote alarmant de scăzute, precum 33.33% pentru copii cu situație economică bună, spre deosebire de copii cu situație economică precară, a caror sensibilitate este prezentă în procent de 66.66%.

Tabel II.14. Sensibilitatea S. pneumoniae la Penicilină și alte antibiotice la grupa de vârstă mai mare de 24 luni, distribuită pe ani și situație socio-economică

4. Discuții

De la începutul erei antibiotice până la mijlocul anilor '70, Streptococcus pneumoniae (pneumococul) era sensibil la toate clasele de antibiotice active la vremea aceea împotriva microorganismelor, cu posibila excepție a Tetraciclinei. În anii 1977 și 1978 au fost descoperite focare de infecții cu pneumococ rezistent la antibiotice, în orașele Durba și Johannesburg din Africa de Sud. Aceste focare își aveau originea în spitale de boli infecțioase, unde copii cu infecții virale severe erau în mod curent tratați “profilactic” cu antibiotice. Deși inițial au fost denumiți pneumococi penicilino-rezistenți, aceste bacterii par să fi dobândit material genetic care codifică rezistența atât la penicilină cât și la alte antibiotice utilizate în mod curent.

Deceniile următoare, rezistența pneumococului la o varietate de antibiotice a evoluat de la o simplă curiozitate medicală la o problemă de sănătate mondială. Rezistența Streptococcus pneumoniae a crescut la un punct care este clinic relevant pentru următoarele clase de antibiotice: betalactamine (peniciline, cefalosporine, carbapeneme) macrolide (eritromicina, azitromicină, claritromicină, lincosamide-clindamicină), tetracicline și inhibitori de acid folic (trimetoprim- sulfametoxazol-TMP-SMX). [107][108]

Studiul de față, deși restrâns și cu numeroase limite, ridică problema rezistenței la un spectru vast de antibiotice a S. pneumoniae și a factorilor de risc care conduc la dezvoltarea rezistenței.

Pacienții luați în studiu, în număr de 186, au fost divizați în funcție de status-ul lor socio-economic, tocmai pentru a pune mai bine în lumină influența factorilor de risc și a comportamentului din teritoriu, asupra evoluției pneumoniei pneumococice și a rezistenței pneumococului la antibiotice.

Rezultatele care frapează în acest studiu sunt cele legate de rezistența pneumococului la antibiotice , evidențiată la cele două categorii de copii, una cu situație economică bună și cealaltă cu situație economică precară. Deși populația cu situație economică precară, a fost mai expusă la factori de risc, precum fumatul la domiciliu, aglomerarea familială, greutatea mai mică la naștere, prematuritatea, etc., aceasta prezintă o sensibilitate la antibiotice relativ favorabilă, comparativ cu cealaltă categorie. Acest lucru ridică un semn de întrebare cu privire la adevărații factori de risc care conduc la dezvoltarea și propagarea rezistenței pneumococice la antibioticele uzuale.

Un studiu prospectiv realizat în Cádiz, Spania de către Clavo-Sánchez și colaboratorii, în 1997, pe un lot de 95 de copii cu vârsta de sub 5 ani, demonstrează importanța tratamentului anterior, recent cu betalactamine în apariția tulpinilor rezistente la Penicilină. [111] Baquero și colaboratorii afirmă de asemenea că utilizarea în mod repetitiv a betalactaminelor exercită un efect de selecție asupra tulpinilor de S.pneumoniae la purtători, conducând astfel la apariția de tulpini rezistente. [112]

Pacienții studiului de față au primit într-un procent de aproximativ 40% antibioterapie înainte de internare, dintre care cei mai mulți au fost cei cu situație socio-economică bună, aproximativ 60%. Principalul antibiotic folosit la domiciliu a fost Augumentinul (Amoxicilină + ac. Clavulanic), într-un procent de 46%, urmat de Amoxicilină, 20% și de cefalosporinele de generația a II-a, 17%. Acest aspect explică în mare parte coeficientul ridicat de rezistență la Penicilină la copii cu situație economică bună.

Un alt studiu, efectuat de Guillemot și colaboratorii, în Loiret, un departament administrativ al Franței de 600 000 de locuitori, la toți copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 ani, care frecventau colectivități școlare, stabilește legătura între dozele zilnice de betalactamine și durata lungă a tratamentului cu o betalactamină orală, fiind factori de risc pentru portajul de Streptococcus pneumoniae rezistent la Penicilină.[113]

În legătură cu managementul cazurilor de pneumonie cu pneumococ rezistent la penicilină, s-a putut observa în studiul de față că 75% dintre pacienți au beneficiat de tratament empiric, cel mai frecvent cu o cefalosporină de generația a III-a (31% din cazuri), Ampicilină (21%) sau cefalosporine de generația a II-a (19%), singure sau în combinație cu un aminoglicozid (31%). În 25% dintre cazuri, terapia antibiotică debutată empiric, a fost modificată conform antibiogramei.

În primele studii, Jackson și colab. au descoperit că susceptibilitatea scăzută la penicilină a fost asociată cu un răspuns mai precar terapie. Au fost descrise două cazuri de copii cu vârste de 6 săptămâni, respectiv 26 luni, care nu au răspuns așa cum era de așteptat la tratamentul cu o betalactamină. La ambii pacienți au fost izolate din hemoculturi și exudat faringian tulpini de S. pneumoniae cu sensibilitate intermediară la Penicilină, cu un răspuns nesatisfăcător la tratament, până în momentul în care a fost introdusă eritromicina sau vancomicina. [114]

Alte cazuri raportate, pe un numar mic de pacienți cu pneumonie pneumococică cauzată de tulpini rezistente la Pencilină , au fost tratate cu succes cu cefuroxime sau o cefalosporină cu spectru larg.[115]

Pe de altă parte, într-un număr al Clinical Infectious Diseases, Petreson analizează implicațiile clinice ale rezistenței in vitro la antibiotice a pneumococului, în cadrul pneumoniei pneumococice. Deși în studiul său a fost raportate cazuri de eșec al tratamentului pneumoniei pneumococice cu cefalosporine, printre care Ceftazidim, Cefazolin, Cefuroxim și Cefamandol, Peterson, incriminează dozarea suboptimală a betalactaminelor ca fiind cauza de eșec al terpiei. De asemenea, el afirmă că, deși există date care demonstrează ca rezistența la betalactamine duce la compromiterea tratamentului, nu există informații suficiente și bine documentate al reușitei tratamentului cu Penicilină în doze adecvate. Astfel, pe baza studiului realizat de Peterson, există o discrepanță între rezistența S. pneumoniae evidențiată in vitro și rezultatele clinice la pacienții cu pneumonie pneumococică.

De asemenea, Peterson susține că definiția pentru sensibilitatea sau rezistența S. pneumoniae la penicilină a luat naștere în 1976, când au fost izolate tulpini de pneumococ rezistente la penicilină din lichidul cefalorahidian. Astfel, teoriile legate de tratament au pornit de la eșecul tratamentului meningitei și nicidecum al bacteriemiei sau pneumoniei, tratametul pneumoniei pneumococice fiind cu totul diferit de cel al meningitei. În absența barieirei hemoto-encefalice, capilarele și alveolele pulmonare sunt separate cel mult de grosimea a două celule care au o membrană bazală comună. Concentrațile antibioticelor din alveole se apropie de cele din sânge, mai ales în condiții de inflamație acută. Astfel, administrarea de penicilină intravenos produce o concentrație mult mai mare a antibioticului în plămâni și sânge, decât în LCR. În plus față de localizarea infecției, definiția rezistenței la antibiotice a pneumococului trebuie sa ia în considerare și doza, frecvența, farmacocinetica și farmacodinamica și calea de administrare caracteristice antibioticului.

De asemena, răspunsul la tratament în cazul unei boli infecțioase nu depinde numai de eficacitatea antibioticului administrat, ci și de mecansimele de apărare a ale gazdei, de factorii patogeni specifici, cum este virulența. O parte din pacienții cu pneumonie pneumococică, chiar dintre cei cu tulpini sensibile la penicilină, nu răspund favorabil la terapia antibiotică, chiar dacă aceasta este instituită corect, afirmă cercetătorul.[116]

În ceea ce privește strategia de identificare și prevenție a rezistenței pneumococice și a răspândirii tulpinilor de S. pneumoniae rezistent, mai multe organizații naționale, Centrul de Control și Prevenție a Bolilor și Organizația Mondială a Sănătății pledează împotriva administrării iraționale a antibioticelor și susțin că la aproximativ 50% dintre adulți și 20% dintre copii le sunt prescrise rețete cu antibiotice inutil, de obicei, pentru răceli comune, infecții ale tractului respirator superior, bronșite și alte afecțiuni cauzate de virusuri și care nu răspund la terapia antibiotică.

Hennessy și colaboratorii au încercat să demonstreze că reducerea utilizării în ambulatoriu a antibioticelor ar putea diminua portajul de S. pneumoniae rezistent la penicilină. Într-un studiu de tip control efectuat în zone rurale din Alaska, cercetătorii au oferit informații extinse furnizorilor de servicii medicale, dar și publicului cu privire la management-ul infecțiilor de tract respirator și utilizarea adecvată a antibioticelor. Timp de trei ani au urmărit portajul nazal a tulpinilor sensibile la penicilină de pneumococ dar și portajul de tulpini rezistente și utilizarea antibioticelor în teritoriu. În primul an s-a înregistrat o scădere semnificativă a portajului de S. pneumoniae rezistent la penicilină, dar și a utilizării antibioticelor. Cu toate acestea, portajul de S. pneumoniae a crescut în următorii doi ani la cote pre-intervenționale, în ciuda reducerii utilizării antibioticelor în teritoriu. Acest fapt sugerează că schimbrea pattern-ului de utilizare a antibioticelor reprezintă doar o parte din rezolvarea unei probleme complexe. Astfel de modificări vor trebui cel mai probabil, cuplate cu alte programe, printre care, vaccinarea agresivă, pentru a arăta un efect semnificativ asupra reducerii portajului de S. pneumoniae. [109]

După utilizarea vaccinului pneumococic conjugat la copii, incidența bolii pneumococice invazive a scăzut atât la copii cât și în rândul adulților. Cu toate acestea, apariția unor serotipuri neincluse în vaccin este îngrijorătoare și pot fi asociate cu rezistența antimicrobiană și virulență sporită. [1]

Un studiu realizat în Alaska între anii 1986-2010 arată creșterea incidenței bolii pneumococice invazive la copii sub 5 ani, după introducerea PCV7, cu tulpini neincluse în vaccin, în mod special serotipul 19A. Rata îmbolnăvirilor în rândul copiilor a crescut de la 5 % la 33%, între 2001-2010. Dintre toate cazurile de îmbolnăvire cu pneumococ cu sensibilitate redusă la pencicilină , 17.8% au fost determinate de serotipul 19A pre-PCV7 și 64% au fost cauzate de serotipul 19 A post-PCV7. [117]

Factorii de risc analizați în studiu au fost: colectivitatea familială, frecventarea unei colectivități școlare, domiciliul aglomerat, fumatul în familie, greutatea la naștere mai mică de 2500g, spitalizările anterioare și antibioterapia recentă anterioară internării, vârsta.

Alți factori de risc care nu au fost analizați în studiul de față, sunt: malnutriția, lipsa alimentației la sân (cel puțin în primele 4 luni de viață), locuința poluată, condițiile medicale asociate (boli cardio-vasculare, astm, boli diareice, etc.) infecția cu HIV, imunodeficiența, instituționalizarea, deficiența de zinc, experiența mamei în creșterea copilului, umiditatea, deficitul de viatmina A, rangul nou-născutului și poluarea mediului extern. Acești factori au fost publicați într-un buletin al Organizației Mondiale a Sănătății, la Geneva, în 2008. [110]

Principalul factor de risc enunțat în toate studiile de specialitate pe această temă este portajul de S. pneumoniae, cel mai frecvent naso-faringian. Acest factor de risc a constituit unul dintre criteriile de selecție ale acestui studiu. Astfel cei 186 de pacienți incluși în studiu au fost depista’i cu portaj naso-faringian de S. pneumoniae .

În ceea ce privește colectivitatea familială, în special numărul copiilor de vârstă școlară, ca un posibil factor de risc, atât pentru dezvoltarea bolii cât și pentru dobândirea unei rezistențe la antibiotice, cele două categorii populaționale s-au diferențiat net. 2/3 din cei cu situție socio-economică precară fac parte dintr-o familie numeroasă. Spre deosebire de aceștia, cei cu stituație socio-economică bună, nu au fratți decât într-un procent foarte mic, de aproximativ 20%.

Cu toate acestea nu se poate stabili o corelație între acest factor de risc și rezistența la antibiotice a S. pneumonie la cele două categorii populaționale. Deși copii cu situație economică precară fac parte dintr-o familie mai numeroasă și posibilitatea transmiterii unor tulpini de pneumococ rezistent la antibiotice este mult mai mare decât la cei cu situație economică bună, totuși, aceștia prezintă o sensibilitate mai mare la penicilină și alte antibiotice,aproape dublă ca și procent, față de cei din urmă.

Studii realizate în Franța și în Statele Unite enumeră colectivitatea familială, îndeosebi expunerea la copii care frecventează școala, printre factorii de risc pentru rezistența S. pneumoniae la antibiotice, prin portajul naso-faringian.

Frecventarea grădinițelor sau creșelor a fost redusă global, un procent mai mare fiind atribuit copiilor cu situație economică precară. Ca și în cazul colectivității familiale, relația între rezistența la antibiotice și apartenența la o colectivitate școlară, nu a putut fi stabilită de către acest studiu.

În schimb, studii asemănătoare atrag atenția, în mod deosebit, asupra portajului ridicat de tulpini de pneumococ rezistente la antibiotice în colectivitățile școlare. Un studiu realizat de Campbell și Silberman în Louisiana, Statele Unite, în 1998, afirmă că ratele de portaj naso-faringian de S. pneumoniae sunt cele mai crescute în rândul școlarilor sau a copiilor care frecventează centre de îngrijire de zi. [109]

Locuința aglomerată, factor de risc la care au fost expuși aproximativ 70% dintre copii cu situație economică precară și 31% din cei cu situație economică bună, are ca urmare mai degrabă, creșterea frecvenței îmbolnăvirilor și a severității bolii, aceștia necesitând un număr mai mare a zilelor de spitalizare.

Fumatul la domiciliu, prezent de asemenea, 3/4 dintre copii cu situație economică precară și într-o proporție de 1/2 la copii cu situație economică bună, crește frecvența infecțiilor respiratorii la copii.

Fumatul a fost identificat ca fiind factor de risc pentru dezvoltarea infecțiilor invazive cu S. pneumonia. Ristul de a dezvolta o astfel de infecție este de 4 ori mai mare în cazul pacienților fumători și de 2.5 ori mai mai mare dacă pacientul este expus la fumatul pasiv. Risculde boală invazivă descrește în timp pentru persoanele care au renunțat la fumat sau care nu mai sunt expuse pasiv la fumul de țigară, spune studiul realizat de O'Dempsey și Mcardle în 1996, în Africa de Vest.

Relația dintre greutatea la naștere și situația socio-economică a copiilor incluși în acest studiu, s-a dovedit a fi semnificativă din punct de vedere statistic, pacienții cu situație economică bună având o greutatemai mare la naștere decât cei cu situație economică precară. De asemenea, dintre copii cu situație economică precară 10% au avut greutate sub 2500g, spre deosebire de cealaltă categorie, în care doar 3% dintre copii s-au născut cu greutatea sub 2500g.

Greutatea suboptimală la naștere atrage după sine riscul de 6 ori mai mare a dezvolta o infecție respiratorie în primele 6 luni de viață, afirmă OMS în buletinul său publicat la Geneva în 2008. [110] Acest fapt duce la internări repetate, creșterea numărului de zile de antibioterapie și prin urmare sporirea riscului de a dobândi în cele din urmă infecții cu S. pneumoniae rezistent.

Prematuritatea și situația socio-economică par de asemenea, să fie în strânsă relație cu rata îmbolnăvirilor, dar nu și cu procentele de rezistență la antibiotice. 10% dintre copii cu situație economică precară au fost prematuri, și 7% dintre cei cu situație economică bună., ratele rezistenței la antibiotice fiind mai mai la cei din urmă.

Între situația socio-economică și numărul zilelor de spitalizare există o corelație semnificativă statistic.

Concluzii

În cadrul studiului efectuat pe un lot de 186 de pacienți internați la Spitalul Clinic de Copii din Brașov în perioada 2009-2013, dintre care 103 pacienți cu status socio-economic precar și 83 cu status socio-economic bun, depistați cu portaj naso-faringian de S. pneumoniae, cu diagnosticul de pneumonie pneumococică alveolară, s-au evidențiat diferențe în evoluția bolii, în conduita pre- și intraspitalicească, dar și în susceptibilitatea la tratament.

Din totalul antibiogramelor efectuate, sensibilitatea la Penicilină, terapia de elecție în cazul pneumoniei pneumocoice, se regăsește în doar 44.19%, în cazul pacienților cu situație socio-economică buna, în timp ce pentru pacienții cu situație socio-economică precară sensibilitatea este 56.21% la același antibiotic

Deși nu a fost stabilită o legătură semnificativă statistic între utilizarea antibioticelor anterior internării și rezistența pneumococului la Penicilină și alte antibiotice, s-a pus în evidență administrarea de agenți antimicrobieni înainte de spitalizare într-un procent mult mai mare la copii cu situație economică bună, respectiv 60 %, față de copii cu situație economică precară care au primit antibiotice în doar 40% din cazuri.

Cei mai frecvenți factori de risc prezenți au fost fumatul la domiciliu și domiciliul aglomerat, urmate de prezența unuia sau a mai multor frați de vârste școlare. La acești factori de risc au fost expuși cu precădere copii cu situație economică precară, respectiv 70 % din cazuri și mai puțin copii cu situație economică bună, 30%. Un factor de risc particular, a fost greutatea la naștere, care a fost semnificativ mai mică la copii cu situație economică-precară (p<0.001), respectiv 2915 g, față de 3194g la copii cu situație economică bună.

Simptomoatologia prezentă la momentul internării a fost mai severă pentru copii cu situație economică precară, wheezingul, dispneea și tirajul intercostal fiind prezente mai frecvent la pacienții cu situație economică precară decât la cei cu situație economică bună.

Copii cu status socio-economic precar s-au prezentat cu o saturație a oxigenului semnificativ mai mică decât copii cu status economic bun, respectiv 95.3% față de 96.2 % (p=0.047).

Relația dintre nivelul hemoglobinei și statusul socio-economic este semnificativă statistic (p=0.031) și evidențiază un grad mai mare de anemie la copii cu status socio-economic precar.

Deși prezintă o sensibilitate mai bună la terapia antibiotică, pacienții cu status socio-economic precar sunt mai predispuși să dezvolte boala prin prezența mai accentuată a factorilor de risc, în special greutatea la naștere și greutatea la internare care sunt semnificativ mai mici și de asemenea aceștia necesită o un număr de zile de spitalizare mai mare.

Bibliografie:

World Health Organization, 2013, Pneumonia [online] , November 2013, Disponibil la: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/ [cited 2 December 2013] .

Toma Secărea F., Bacteriologie Medicală, Tg. Mureș, Ed. University Press, 2006, pg. 41-42.

Todar K. Online Textbook of Bacteriology [online]. Wisconsin, University of Wisconsin, [cited 2 December 2013], disponibil la: http://textbookofbacteriology.net/S.pneumoniae.html

Hedlund J., Örtqvist A., Kalin M., Streptococcus pneumoniae: Epidemiology, risk factors and clinical features [online], 2005, Disponibil la: http://www.medscape.com/viewarticle/521337_8

World Health Organization, 2013, Immunization, Vaccines and Biologicals, November 2013, Disponibil la : http://www.who.int/immunization/en/

Allary R., Boucher N., Corbeil J., Gervaix A., Lefebvre B., Robitaille L., Raymond F., Tremblay C., Serotyping of Streptococcus pnenumoniae based on capsular genes polymorphism, PLoS ONE, 24 Septembrie 2013 [cited 2 Decembrie 2013], Disponibil la : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3782451/#!po=2.50000

 Drèze P., Jourdain S., Smeesters P., Vandeven J., Verhaegen J., Van Melderen, Sequential multiplex PCR assay for determining capsular serotypes of colonizing S.pneumoniae, BMC Infectious Disease, 20 Aprilie 2011, [cited 2 Decembrie 2013], disponibil la : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3094224/#!po=3.57143

Royal Society Publishing, 1999, The epidemiology of pneumococcal infections in children in the developing world [online]. Disponibil la: http://rstb.royalsocietypublishing.org/content/354/1384/777.short, [cited 2 December 2013].

American Family Physician, 2004. Community –acquired pneumonia in infants and children [online], Disponibila la: http://www.aafp.org/afp/2004/0901/p899.html, [cited at 2 December 2013].

US National Library of Medicine, 2012, Kudor-Szabadi L., Samașca G., Sur. G., Vidrean V., Etiology of pneumonia in the absence of pneumococcal and antihaemophilus vaccine [online], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22838220, [cited at 2 December 2013]

Cold Spring Harbor Perspectives In Medicine, 2013, Henriques- Normark B., Tuomanen E., The pneumococcus: Epidemiology, Microbiology, and Pathogenesis [online], disponibil la: http://perspectivesinmedicine.cshlp.org/content/3/7/a010215.full#sec-1, [cited at 2 Decembrie 2013].

Overturf G. D., Pneumococcal vaccination of children, Seminars in Pediatric Infectious Disease [online], 2001, vol. 13, [cited at 2 Decembrie 2013], pag.155-164, disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1045187002500212

Azzari C., Becciolini L., Indolfi G., de Martino M., Massai C., Moriondo M., Resti M., Molecular detection methods and serotyping performed directly on clinical samples improve diagnostic sensitivity and reveal increased incidence of invasive disease by Streptococcus pneumoniae in Italian children, Journal of Medical Microbiology [online], 2008, vol 57, [cited at 5 Decembrie 2013], pag 1205-1212, disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2884936/

Masterton R., Williams C., Pneumococcal immunization in the 21st century, Journal of Infection [online], 2007, vol. 57, [cited at 5 Decembrie 2013], pag. 13-19, disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016344530700758X

Bergman M. A., Blanchette –Cain K., Gonzalez-Juarbe N., Hinojosa C. A., Munoz-Almagro C., Orihuela C. J., Sanchez C. J., Suresh Babu R. A., Streptococcus pneumoniae biofilm formation strain dependent, multifactorial, and associated with reduced invasiveness and immunoreactivity during colonisation, American Society for Microbiology, 2013, vol. 4, [cited at 5 Decembrie 2013], disponibil la: http://mbio.asm.org/content/4/5/e00745-13.long

Whyte K. B.. M., Dockrell D. H., Mitchell T. J., Pneumococcal pneumonia: Mechanisms of infection and resolution, Chest Journal [online], 2012, vol. 142(2), [cited at 5 Decembrie 2013],pag. 482-491, disponibil la: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1262342

Johnston R. B. Jr., Pathogenesis of pneumococcal pneumonia, Reviews of Infectious Diseases Journal, 1991, vol. 6, [citetd at 5 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1862280

Dube F. S., Kaba M., Nicol M. P., Whittaker E., Zar H. J., Dectection of Streptococcus pneumonia from different types of nasopharyngeal swabs in children, PLoS ONE, 2013, [cited at 5 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0068097

Van der Poll T., Opal S. M., Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia, The Lancet, [online], 2009, vol. 374, [cited at 5 Decembrie 2013], pag. 1543-1556, disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673609611144

Dockrell D.H., Mariott H.M., Mitchell T.J., Pneumolysin: a double-edged sword durig the host –pathogen interaction, Curent Molecular Medicine [online], 2008, vol. 8, [cited at 5 December 2013], pag. 497-509, disponibil la: http://www.eurekaselect.com/67629/article

Florquin S., Lammers A., de Porto A., de Boer O. van der Poll T., The role of TLR2 in the host response to pneumococcal pneumonia in absence of the spleen, Biomed Central Infectious Disease [online], 2012, vol 12, [cited at 5 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/139

Bresser P., Hareng L., Hartung T., Knapp S., van der Poll T., Rijneveld A. W., van der Zee J.S., Activation of neutrophils and inhibition of the proinflamatory cytokine response by endogeneous granulocytes colony-stimulating factor in murine pneumococcal pneumonia, The Journal of Infectious Disease [online], 2004, vol.189, [cited at 5 Decembrie 2013], disponibil la: http://jid.oxfordjournals.org/content/189/8/1506.long

Lynch J. P., Zhanel G. G., Streptococcus pneumoniae: epidemiology, risk factors, and strategies for prevention, Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine [online], 2009, vol. 30, [cited at 5 December 2013], disponibil la: http://www.medscape.com/viewarticle/702635_10

Ashorn P., Eskola J., Mertsola J., Ruuskanen O., Toikka P., Virkki R., Bacteremic pneumococcal pneumonia in children, Clinical Infectious Diseases, Oxford Journals [online], 1999, vol. 29, [cited at 5 December 2013], pag. 568-572, disponbil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/29/3/568.full.pdf

McIntosh K., Community-acquired pneumonia in children, The New England Journal of Medicine [online], 2002, vol. 346, [cited at 5 Decembrie 2013], pag 429-437, disponibil la: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra011994

Melo-Cristino J., Ramirez M., Expanding the diagnosis of pediatric bacteremic pneumococcal pneumonia frm blood cultures to molecular methods:advantages and caveats, Clinical Infectious Disease, Oxford Journals [online], 2010, vol. 51, [cited at 5 Decembrie 2013], pag. 1050-1052, disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/51/9/1050.short

Hanson L. A., Breastfeeding provides passive and likely long-lasting active immunity, Annals of Allergy, Asthma and Immunology [online], 1998, vol. 81, [cited at 7 December 2013], pag 523, disponibil la: http://www.annallergy.org/article/S1081-1206(10)62704-4/abstract

Jenness R., The composition of human milk, Seminars in Perinatology, 1979, vol. 3, [cited at 8 Decembrie 2013], pag. 235-239, disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/392766

Deloria-Knoll M., DeLuca A.N., Driscoll A.J., Feikin D. R., Johnson H. L., Levine O. S.,  Moïsi J.C., Murdoch D. R., Scott J. A., Wondi C.B., Evaluation of risk factors for severe pneumonia in children, Clinical Infectious Disease, Oxford University Press [online], 2012, vol. 54, [cited at 8 December 2013], pag. 124-131, disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3297552/

Donald F., Ispahani P., Rutter N., Slack R., Weston V., Twenty year surveillance of invasive pneumococcal disease in Nottingham serogroups responsible and implications for immunization, Archives of Disease in Childhood [online], 2004, vol. 89, [cited at 8 December] , pag. 757-762, disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1720039/

Burman A., Norrby R.,Trollfors B., Invasive pneumococcal infections:Incidence, predisposing factors, and prognosis, Clinical Infectious Disease, Oxfor Journals [online], 1985, vol. 7, [cited 8 Decembrie 2013], pag. 133-142, disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/7/2/133.short

Medical News, 2013, Risk in indoor environment of modern apartments related to pneumonia among children [online], disponibil la: http://www.news-medical.net/news/20130624/Study-Risk-factors-in-indoor-environment-of-modern-apartments-related-to-pneumonia-among-children.aspx?page=2, [cited at 8 December 2013]

Birnbaum H.G., Cifaldi M., Colice G. L., Greenberg P.E., Morley M., Economic burden of pneumonia in an employed population, Formerly Archives of Internal Medicine [online], 2001, vol 161, [cited at 8 December 2013], disponibil la: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=752273

Marfin A.A., Moore P.S., Siefkin A.D, Sporrer J., Risk factors for adverse outcome in persons with pneumococcal pneumonia, Chest Journal [online], 1995, vol. 107, [cited at 12 Decembrie 2013], pag 457-452, disponibil la: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1068380

Flores J. A. C., Fonseca W., Fuchs S.C., Kirkwood B., Victora C. G., Risk factors for pneumonia among children in a brazilian metropolitan area, Pediatrics [online], 1994, vol. 93, [citetd at 12 December 2013], pag. 977-985, disponibil la: http://pediatrics.aappublications.org/content/93/6/977

National Institute of Allergy and Infectious Disease, 2013, Pneumococcal pneumonia, [online], disponibil la: http://www.niaid.nih.gov/topics/pneumonia/Pages/Default.aspx

George C.M., Hayes B.l., Stuckey-Schrock K., Community-accquired pneumonia in Children, American Family Physician [online], 2012, vol. 86, [cited at 12 Decembrie 2013], pag. 661-663, disponibil la: http://www.niaid.nih.gov/topics/pneumonia/Pages/Default.aspx

Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T, Kauppila J, Leinonen M, McCracken GH Jr,. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children, Pediatrics [online], 2004, vol.113, [cited at 12 Decembrie 2013], pag. 703-707, disponibil la: http://pediatrics.aappublications.org/content/113/4/701.long

Taylor J. A., Del Beccaro M., Done S., WintersE., Establishing clinically relevant standards for tachypnea in febrile children younger than 2 years, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine [online], 1995, vol. 149, [cited at 12 Decembrie 2013], pag. 283-285, disponibil la: http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=517497

Ostapchuk M., Roberts D. M., Haddy R., Community-acquired pneumonia in infants and children, American Family Physician [online], 2004, vol. 70, [cited at 12 Decembrie 2013], pag. 900-903, disponibil la: http://www.moodle.ufba.br/file.php/10326/Pneumonia/Osptachuk.2004.pdf

Dowell S.,O’Brien K., Quinlisk P., Regnery H.,Schwartz B., Sellman J., Walters M.I., Severe pneumococcal pneumonia in previously healthy children: the role of preceding influenza infection, Clinical Infectious Diseases, Oxford Journals [online], 2000, vol 30, [cited at 12 Decembrie 2013], pag. 784-785, disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/30/5/784.short

Barson W. J., Bradley J..S., Givner L.B., Kim K.S., Kaplan S. L., Schutze G. E., Mason Jr. E. O., Tan Q.T., Wald E.R., Yogev R., Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumonia, Pediatrics [online], 2002, vol. 110, [cited at 12 Decembrie 2013], pag 3-5, disponibil la: http://www.pediatricsdigest.mobi/content/110/1/1.short

Michelow I.C., Olsen K., Lozano J., Rollins N.K., Duffy L. B., Ziegler T., Kauppila J., Leinonen M., McCracken G.H., Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children, Pediatrics [online], 2004, vol.113, [cited at 12 Decembrie 2013], pag. 702-704., disponibil la: http://www.pediatricsdigest.mobi/content/113/4/701.short

Korppi M., Heiskannen-Kosma T., Leinonen M., White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia in children, European Respiratory Journal [online], 1997, vol 10, [cited 13 Decembrie 2013], pag 1125-1129, disponibil la: http://erj.ersjournals.com/content/10/5/1125.long

Clyne B., Olshaker J.S., The C-reactive Protein, The Journal of Emergency Medicine [online], 1999, vol. 17, pag. 1019-1024, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0736467999001353

Amre D.K, Gauvin F., Lacroix J., Saint-Louis P., Simon L., Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infections : a systematic review and meta-analysis, Clinical Infectious Diseases, Oxford Journals [online], 2004, vol. 39, pag. 206-2012, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/39/2/206.short

Arditi M., Barson W. J., Bradley J..S., Givner L.B., Kim K.S., Kaplan S. L., Schutze G. E., Mason Jr. E. O., Tan Q.T., Wald E.R., Yogev R, Clinical characteristics and outcome of children with pneumococcal pneumonia attributable to penicillin-susceptible and penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumonia, Pediatrics [online], 1998, vol 102, pag. 139-1373, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.pediatricsdigest.mobi/content/102/6/1369.short

Alderson M., Beall B.W., Klugman K. P., Maisonneuve J.F., Saha S., Satzke C., Steinhoff M.C., Vernet G., Laboratory-based diagnosis of pneumococcal pneumonia: a state of art and unmet needs, Clinical Microbiology and Infection [online], 2011, vol 17, pag.1-13, [cited at 13 December 2013], disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-0691.2011.03496.x/abstract;jsessionid=C54A16EF577E010B1467B8873AC39D97.f04t04

Amanullah S., Garg k., Typical Bacterial Pneumonia Imaging [online], 2013, [cited 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://emedicine.medscape.com/article/360090-overview

Kantor H.G., The many Radiologic Facies of pneumococcal pneumonia, American Journal of Roentgenology [online], 1981, vol. 137, pag .1214-1215, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.137.6.1213

Sandora T.J., Sectish Th.C., Community-acquired pneumonia, Kliegman R.M., Stanton B. F., St. GemeJ. W., Schor N. F., Behrman R. E., Nelson Textbook of Pediatrics [online], Elsevier, 2011, [cited at 13 Deembrie 2013], disponibil la: http://www.eu.elsevierhealth.com/product.jsp?isbn=9781437707557&dmnum=NEW2013&gclid=CIqulIu45LsCFcJd3godhVgA5Q

Angeid-Backman E., Shah R.,M., Gupta S., O’Donnell J., Pneumococcal pneumonia in patients requiring hospitalization, American Journal of Roentgenology [online], 2000, vol. 175, pag. 1533, [cited at 13 Decembrie 2013], available at: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.175.6.1751533

Eschung G., Maycher b., Sharma S., Radiological imaging in pneumonia: recent innovations, Current Opinion in Pulmonary Medicine [online], 2007, vol. 13, pag 159-157, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://europepmc.org/abstract/MED/17414122/reload=0;jsessionid=5vhVCi74tlYAAepgcH6Y.2

Bothe R., van den Broek P.J., Van’t Wout J., Early diagnosis of pneumococcal pneumonia, Journal of antimicrobial Chemotherapy [online], 2000, 46, pag. 517, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://jac.oxfordjournals.org/content/46/3/517.full

Murdoch D. R., Reller B. L., Melvin P. W., Werno A.M., Laboratory diagnosis of invasive pneumococcal disease, Clinical Infectious Disease, Oxford Journals [online], 2008, vol. 46, pag. 926-928, [cited at 13 Decebrie 2013], diponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/46/6/926.full

Azzari C., Bartolini E. , Beciolini L., de Benedicts F.M., Canessa C.,Cortimiglia M., Indolfi G., de Martino M., Moriondo M., Resti M., Community-acquired bacteremic pneumococcal pneumonia in children: diagnosis and serotyping by real-time polymerase chain reaction using blood samples, Clinical Infectious Disease, Oxford Journals [online], 2010, vol. 51, pag. 1043-1045, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/51/9/1042.long

Bandetini R., Melioli G., Laboratory diagnosis of Streptococcus pneumonia infections: past and future, Journal of Preventive Dedicine and Hygiene [online], 2012, vol. 53, pag 85-88. [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.jpmh.org/issues/201253207.pdf

Carroll K.C., Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections: controversy and conundrums, Journal of Clinical Microbiology [online], 2002, vol. 40 , pag. 3116-3118, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://jcm.asm.org/content/40/9/3115

Navarro D., Garcia-Maset L., Perormance of the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen assay for diagnosis of pneumonia in children with underlying pulmonary diseases in the absence of acute pneumococcal infection, Journal of Clinical Microbiology [online], 2004, vol. 42, pag. 4853-4854, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC522312/

Dowell S.F., Garman R.L., Liu G., Levine O.S., Yang. Y.H., Evaluation of Binax NOW, an assay or the detection of pneumococcal antigen in urine samples, performed among pediatric patients, Clinical Infectious Disease, Oxford Journals [online], 2001, vol. 32, pag. 824, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/32/5/824.long

Murdoch D. R., Reller B. L., Melvin P. W., Nucleic acid amplifications tests for the diagnosis of pneumonia, Clinical Infectious Disease, Oxford Journals [online], 2003, vol. 36, pag. 1162-1163, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/36/9/1162.short

Zhang Y., Isaacman D.J., Wadowsky R.M., Rydquist-White J., Post J.C., Ehrlich G.D., Detection of Streptococcus pneumonia in whole blood by PCR, Journal of Clinical Microbiology [online], 1995, vol. 33, pag 597, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC227996/

Palmer D.L., Jones C.C., Diagnosis of pneumococcal pneumonia, Seminars in Respiratory Infections [ online], 1988, vol. 3, pag 131-132, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://europepmc.org/abstract/MED/3041514

Kamangar N., Mosenifar Z., Bacterial pneumonia differential diagnoses, 2013, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://emedicine.medscape.com/article/300157-differential

Virkki R., Rikalainen H., Svedstrom E., Mertsola J., Ruuskanen O., Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children, Thorax [online], 2002, vol. 57, pag. 438, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://thorax.bmj.com/content/57/5/438.short

Lima J.A.B., Fischer G.B., Foreign body aspiration in children, Pediatric Respiratory Reviews [online], 2002, vol 3, pag. 305, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.prrjournal.com/article/S1526-0542(02)00265-8/abstract

White P.A., Pneumonia simulating appendicitis in children, The Journal of American Medical Association [online]. 1994, vol. 182, pag. 696, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=238668

Marrie T.J., Bacteremic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving disease, Journal of Infection [online], 1992, vol. 24, pag. 252-253, , [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445305800295

Anghelina L., Stanescu L., Cornitescu L., Anghelina F., Ionita E., Evolutive and clinical issues in acute infant pneumonia. Romanian Journal of Pediatrics, 2012, vol. 61, pag. 359, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://web.ebscohost.com/abstract

Chen S.C., Chen W., Hsu W.H., Yu Y. H., Shih C. M., Role of pleural fluid C-reactive protein concentration in discriminating uncomplicated parapneumonic pleural effusion from complicated parapneumonic effusion and empyema, Lung [online], 2006, vol. 184,, pag 142, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://link.springer.com/article/10.1007/s00408-005-2573-0

Koegelenberg C.F.N, Diacon A.H., Bolliger C.T., Prapneumonic pleural effusion and empyema, Respiration [online], 2008, vol75, pag. 246, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.karger.com/Article/FullText/117172

Light R.W., Parapneumonic effusion and empyema, American Thoracic Society Journals [online], 2006, vol. 3, pag. 77, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1513/pats.200510-113JH#.UsgpI9JdUmE

Meningitis Research Foundation, 2013, Pneumococcal meningitis [online], [cited 13 Decembrie 2103], disponibil la: http://www.meningitis.org/disease-info/types-causes/pneumococcal

Geri G., Dupeux S., Pouchot J., Péricardite purulente à pneumocoque
La Revue de Médecine Interne [online], 2008, Vol . 29, pag. 570, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18192090

Massin M.M., Malekzadeh-Milani S.G., Dessy H., Pericarditis as a rare complication of pneumococcal pneumonia in a young infant, Acta cardiologica [online], 2010, vol. 65, pag. 354, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20666278

Kerem E., Bar Ziv Y., Rudenski B., Katz S. , Kleid D., Branski D., Bacteremic necrotizing pneumococcal pneumonia in children, The American Thoracic Society Journals [online], 1994, vol. 149, pag. 243, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm.149.1.8111589?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed#.Usg1IdJdUmE

McCarthy V.P., Patamasucon P., Gaines T., Lucas M.A., Necrotizing pneumococcal pneumonia in childhood, Pediatric pulmonology [online], 1999, vol. 28, pag. 220, [cited at 13 decembrie 2013], disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/(SICI)1099-0496(199909)28:3%3C217::AID-PPUL9%3E3.0.CO;2-R/abstract

Lee G.E., Lorch S.A., Sheffler-Collins S., Kronman P., Shah S., National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications, Pediatrics [online], 2010, vol. 126, pag. 210, [cited at 13 Decembrie 2013], disponibil la: http://pediatrics.aappublications.org/content/126/2/204.short

Dean N.C., Bateman K.A., Donnelly S.M., Improved clinical outcomes with utilizationof a community-acquired pneumonia guideline, Chest [ online], 2006, vol.130, 795, [cited at 13Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16963677?dopt=Abstract

McCabe C., Kirchner C., Zhang H., Daley J., Fisman D.N., Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules, Archives of Internal Medicine [online], 2009, vol. 169, pag. 1527-1528, [cited at 13Decembrie 2013], disponibil la: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1108541

McCracken GH. Jr., Etiology and treatment of pneumonia, The pediatric Infectious Disease Journal [online], vol.19, pag. 375, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://cel.webofknowledge.com/InboundService.do?SID=Z2eGZCrV2tQr41GvCqw&product=CEL&UT=000086438100028&SrcApp=Highwire&Init=Yes&action=retrieve&Func=Frame&customersID=Highwire&SrcAuth=Highwire&IsProductCode=Yes&mode=FullRecord

Lee PI, Chiu CH, Chen PY, Guidelines for the management of community-acqired pneumonia in children, Acta Pediatrics Taiwan [online], 2007, vol.48, pag.178, 180, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18265536?dopt=Abstract

US Department of Health and Human Services Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for industry. Community-acquired bacterial pneumonia: developing drugs for treatment, 2009, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm123686.pdf

Nazarian DJ, Eddy OL, Lukens TW, Clinical policy : critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia, Annals of Emergency Medicine [online], 2009,vol. 54, pag 708, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(09)01225-6/abstract

Delport SD, Brisley T., Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia in children admitted to a pediatric intensive care unit, South African Medical Journal, 2002, vol. 92, pag. 910, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12506595?dopt=Abstract

Mamtani M., Patel ., Hibberd PL, A clinical tool to predict failed response to therapy in children with severe pneumonia, Pediatric Pulmonology , 2009, vol. 44, pag. 380, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.21014/abstract;jsessionid=15B67B913C1C5772CEF47100690E05FF.f03t03

Tsarouhas N., ShawK.N., Hodinka R.L., Effectiveness of intramuscular penicillin versus oral amoxicillin in the early treatment of outpatient pediatric pneumonia, Pediatric Emergency care, 1998, vol 14, pag. 339-340, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9814400?dopt=Abstract

Resti M., Micheli A., Moriondo M., Comparison of the effect of antibiotic treatment on the possibility of diagnosing invasive pneumococcal disease by culture or molecular methods: a prospective, observational study of children and adolescents with proven pneumococcal infection, Clinical Therapeutics, 2009, vol. 31, 1269-1273, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://www.clinicaltherapeutics.com/article/S0149-2918(09)00193-3/abstract

Harris J.A., Kolokathis A., Campbell M., Safety and efficacity of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia in children, The Pediatric Infectious Diseases Journal, 1998, vol. 17, pag 867, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9802626?dopt=Abstract

Weinstein M.P., Klugman K.P., Jones R.N., Rationale for revised penicillin susceptibility breakpoints versus Streptococcus pneumoniae: coping with antimicrobial susceptibility in an era of resistance, Clinical Infectious Diseases, 2009, vol. 48, pag. 1597-1599, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/48/11/1596.abstract?ijkey=8d1ade5f8269a9876804ecefe54b526fdebebaf3&keytype2=tf_ipsecsha

Dagan R., Hoberman A., Johnson C., Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media, The Pediatric Infectious Diseases Journal. 2001, vol. 20, pag. 830, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://cel.webofknowledge.com/InboundService.do?SID=N1YxX8f6bRcl11O72A4&product=CEL&UT=000170966500001&SrcApp=Highwire&Init=Yes&action=retrieve&Func=Frame&customersID=Highwire&SrcAuth=Highwire&IsProductCode=Yes&mode=FullRecord

Hazir t., Qazi S.A., Bin Nisar Y., Comparison of standard versus double dose of amoxicillin in the treatment of non-severe pneumonia in children aged 2–59 months: a multi-centre, double blind, randomised controlled trial in Pakistan, Archives of Disease in Childhood, 2010, vol.29, pag.. 1045, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://adc.bmj.com/content/92/4/291.abstract?keytype2=tf_ipsecsha&ijkey=923eb2f4327128d8f81d5fe26283394175f173de

Bradely JS, Garonzik SM, Forrest A., Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection, Pediatric Infectious Diseases Journal, 2010, vol. 29, pag. 1046, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://pt.wkhealth.com/pt/re/lwwgateway/landingpage.htm;jsessionid=SLcFX7pqjgm8RnpYq8BR8jcHv9n4hqYJkChq3F2CVVpCLjt62ZmF!1354214353!181195628!8091!-1?sid=WKPTLP:landingpage&an=00006454-201011000-00015

Morita J.Y., Kahn E., Thompson T., Impact of azithromycin on oropharyngeal carriage of group A Streptococcus and nasopharyngeal carriage of macrolide-resistantStreptococcus pneumonia, Infectious Diseases Journal, 2000. Vol. 19, pag. 45, [cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://cel.webofknowledge.com/InboundService.do?SID=W2wHGKtk2Zyx1INB6KP&product=CEL&UT=000084766200008&SrcApp=Highwire&Init=Yes&action=retrieve&Func=Frame&customersID=Highwire&SrcAuth=Highwire&IsProductCode=Yes&mode=FullRecord

Alverson B., Bradely J. S., Byington C.L., Shah S.S., Carter E., Harison C., Kaplan S.L., Mace S., McCracken jr. G. H., Moore M., Peter S., The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines, Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, 2011, cited at 15Decembrie 2013], disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/08/30/cid.cir531.full

Elwmraid M., Sails A., Eltringham J.A., Perry J. D., Rushton S.p., Spencer D.A., ThomasM., Eastham M., Hapmton Ff., Gennery A., Clarck J., Aetiology of paediatric pneumonia after the introduction of pneumococcal conjugate vaccine, Eurepoean Respiratory Journal, 2013, vol. 42, pag. 1596-1599, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://erj.ersjournals.com/content/42/6/1595.full.pdf+html

Pletz M., Maus U., Krug N., Welte T., Lode Hartmut, Pneumococcal vaccines: mechanism of action, impact on epidemiology and adaption of the species, International Journal Antimicrobial Agents, 2008, vol.32, pag. 200-202, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.ijaaonline.com/article/S0924-8579(08)00053-8/abstract#

Falup-Pecurariu O., Lessons learnt after the introduction of the seven valent-pneumococcal conjugate vaccine toward broader spectrum conjugate vaccines, Biomedical Journal, 2012, vol. 35, pag. 453-454, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la:

DurandoP., Faust S.N., Fletcher M., Krizova P., Torres A., Welte T., Experience with pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine (conjugated to CRM197 carrier protein) in children and adults, Clinical Microbiology and Infection, 2013, vol.19, pag 6, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1469-0691.12320/abstract;jsessionid=61C917ED28455D36F2C4C938CEDC9793.f02t01

Gary D. Overturf , Pneumococcal vaccination of children, Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2002, vol.13, pag. 160, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1045187002500212

Williams J. D., Shah S.S., Gary D. Overturf , Community-Acquired Pneumonia in the Conjugate Vaccine Era, Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, 2012, Vol. 1, pag. 315-316, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://jpids.oxfordjournals.org/content/1/4/314.full.pdf+html

Pilishvili T., Lexau C., Farley M.M., Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in te era of conjugate vaccine, The Journal of Infectious Diseases, 2010, vol. 201, pag. 34, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://jid.oxfordjournals.org/content/201/1/32.abstract?ijkey=12ba981f1e47de486d7e14a41f0d2dc7259783ce&keytype2=tf_ipsecsha

Whitney C.G., Farley MM, Hadler J., Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine, New England Journal of Medicine, 2003, vol. 348, pag. 1739, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa022823

Bender J.M., Ampofo K., Korgenski K. , Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah: does serotype matter, Clinical Infectious Diseases, 2008, vol. 46, pag.1349, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://cid.oxfordjournals.org/content/46/9/1346.abstract?ijkey=c4a236189b517cf4d83574d9178b4743fc0d541b&keytype2=tf_ipsecsha

Centers for Disease Control and Prevention. ACIP provisional recommendations for use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) among infants and children, disponibil la: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5909.pdf, [cited at 15 Decembrie 2013]

Goldbart A.D., Leibovitz E., Porat N., Complicated community acquired pneumonia in children prior to the introduction of the pneumococcal conjugated vaccine, Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2009, vol. 41, pag. 184-185, [cited at 15 Decembrie 2013], disponibil la: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/00365540802688378

Appelbaum PC, Bhamjee A, Scragg JN, et al. Streptococcus pneumoniae resistant to penicillin and chloramphenicol. Lancet 1977; 2:995.

Jacobs MR, Koornhof HJ, Robins-Browne RM, et al. Emergence of multiply resistant pneumococci. N Engl J Med 1978; 299:735.

G. Douglas Campbell, Jr., and Ronald Silberman, Drug-Resistant Streptococcus pneumonia, Clinical Infectious Diseases, 1998; 1190:1191

World Health Organization, 2008, Epidemiology and etiology of childhood pneumonia, May, Vol. 86, n.5

Clavo Sánchez AJ. et al., Multivariate analysis of risk factors for infection due to Penicillin-Resistant and Multidrug-Resistant Streptococcus Pneumoniae: a multicenter study, Clinical Infectious Diseases, 1997, Iunie, 27

Baquero F, Martı´nez-Beltra´n J, Loza E., A review of antibiotic resistance patterns of Streptococcus pneumoniae in Europe. J Antimicrob Chemo ther 1991;28(suppl C):31–8.

Guillemot D., MD et al., Low Dosage and long term duration of beta-lactam, risk factors fosr carriage of Penicillin-resistant Streptococcus pneumonia, JAMA, 4 Februarie, 1998- Vol 279, Nr. 5

Jackson M. A., Shelton S., Nelson J. D., McCracken G. H. Jr.(1984) Relatively penicillin-resistant pneumococcal infections in pediatric patients, Pediatr. Infect. Dis. J. 3:129–13

Pikis A., Akram S., Donkersloot J. A., Campos J. M., Rodriguez W. J., (1995) Penicillin-resistant pneumococci from pediatric patients in the Washington, D.C. area. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 149:30–35;

Peterson LR,  Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 2006;42:224-33

Karen Rudolph, M.G. Bruce, L. Bulkow, T. Zulz, A. Reasonover, M. Harker-Jones, D. Hurlburt, and T.W. Hennessy, Molecular epidemiology of serotype 19A Streptococcus pneumoniae among invasive isolates from Alaska, 1986–2010, Int J Circumpolar Health. 2013; August, 5.