Studiu Clinic Si Statistic Privind Ageneziile de Incisivi Laterali

Studiu clinic și statistic privind

ageneziile de incisivi laterali

Cuprins

Capitolul I – Partea Generală ……………………………………………………………………… 3

I.1. Introducere……………………………………………………………………………………. 3

I.2 Agenezia. Definiție, terminologie, frecvență……………………………………… 6

I.3 Etiopatogenia ageneziei………………………………………………………………….. 9

I.3.1 Teoria protogenică sau teoria reducției terminale (Bolk)……………….. 10

I.3.2 Teoriile ontogenetice………………………………………………………………… 11

I.3.3 Teoria ereditară………………………………………………………………………… 13

I.4 Manifestări clinice…………………………………………………………………………. 13

I.4.1. Agenezia redusă…………………………………………………………………………. 14

I.4.1.1. Agenezia de incisiv lateral superior…………………………………………. 14

I.4.1.2. Agenezia de incisiv central inferior…………………………………………. 16

I.4.1.3. Agenezia de premolar II…………………………………………………………. 16

I.4.1.4. Agenezia de molar de minte……………………………………………………. 18

I.4.2. Agenezia întinsă…………………………………………………………………………. 19

I.5 Obiective terapeutice………………………………………………………………………. 22

Capitolul II – Partea Specială……………………………………………………………. 24

II.1. Scopul………………………………………………………………………………………… 24

II.2. Material și metodă……………………………………………………………………….. 24

II.3. Caz clinic 1…………………………………………………………………………………. 29

II.4. Caz clinic 2…………………………………………………………………………………. 35

II.5. Caz clinic 3…………………………………………………………………………………. 39

II.6. Discuții………………………………………………………………………………………. 43

Concluzii…………………………………………………………………………………… 46

Bibliografie……………………………………………………………………………….. 47

Capitolul I – Partea Generală

I.1 Introducere

Dintele este cel mai reprezentativ organ uman. Derivat și dezvoltat din ecto și mezoderm dintele la om este unic în lumea animală prin existența lui, formă, dimensiune, structură și modul de așezare pe arcadele dentare. Pe baza acestei "unicități" s-a putut stabili originea omului și evoluția lui filogenică de la Australopitecus Robustus, care a trăit acum 2 milioane de ani, la omul actual, timp în care s-au observat cele mai multe variații bio-psihosociale, cu excepția dintelui, a cărui variații se fac în anumite „limite normale”. Cataclismele naturale, incendiile au distrus tot la om, în afară de dinți, care rămân ca martor al vieții. Datorită acestei „nemuriri” dintele a inspirat din timpurile cele mai vechi magii, filosofii, fondatorii de religii benefice sau malefice, dintele devenind un simbol, un fetiș după calitatea celor ce-l foloseau chiar și în predicții ale viitorului.

Apariția primilor incisivi, la copil, este un adevărat un eveniment fericit în familie și primii dinți căzuți" pentru venirea celor „adevărați” (permanenți), se păstrează ca talisman în casă. Apariția dinților înseamnă tinerețe, vigoare, agresivitate; pierderea lor înseamnă îmbătrânire, izolare, moarte. Dintele a fost folosit în ritualuri magice sau religioase: dintele lui Budha (păstrat la Ceylon în Sri Lanka) rămas după incinerarea lui și încrustat cu pietre prețioase este ținut cu sfințenie în casete din aur, care se deschid anual la data nașterii lui, în cadrul unui ritual unde participă pelerini budiști cu speranța că le va aduce sănătate și bucurii; Carol cel Mare avea un dinte de la Sf Ioan pe care l-a încrustat pe mânerul sabiei sale cu credința că îi va da curaj în luptă.

Dinții anormali dezvoltați, anormal așezați pe arcadele alveolare inspiră groază, canibalism, vampirism, violență. În trecutul nu prea îndepărtat dinții cu anomalii de formă, volum sau erupție erau extrași pentru a scoate “spiritele malefice” din om.

Extracția dinților normali s-a făcut ca mijloc de martirism: uciderea patronului medicilor dentiști (Sf. Apollonia din Alexandria – Egipt), extragerea și zdrobirea maxilarelor și dinților acesteia ca argument că numai astfel se va îndepărta din gura Sfintei singurul Dumnezeu adevărat.

În literatură, artă, arhitectură dintele este reprezentat simbolic sub forma coloanelor de marmură la intrarea în temple (6 coloane), fixate la unirea cu acoperișul, cu ghirlande roșii ce reprezintă “gingia”. În primele basme apărute în Mesopotamia și în Balkani se prezentau zmei, balauri sau “baba cloanța” cu câțiva colți rămași din dinți la care se adăuga și un râs sarcastic, agresiv. Ileana Cosânzeana și Făt Frumos aveau dinți albi, strălucitori ca niște smaralde și un zâmbet prietenos care emană sănătate, voie bună și fericire. Victor Hugo vorbește de eroina sa Fantine, care și-a vândut dinții frontali, podoabele cele mai de preț, pentru a cumpăra medicamente și a-și salva copilul bolnav – iată un exemplu de sacrificiu matern extrem.

Primii anatomiști au fost și mari pictori: Leonardo da Vinci, Rubens și Rafael au studiat îndelung aspectul dinților și al buzelor pentru a da "culoare" personajelor lor – cât de mult spune surâsul misterios al Monei Lisa, care nici până astăzi nu a fost înțeles și descifrat.

Și în dragoste dinții ocupă un loc important; cu un zâmbet marii actori și-au cucerit publicul.

În criminalistică psihanaliștii au pus în evidentă tendințele sadice la copiii ce mușcau sânul mamei, acestea rămânând deseori și în adolescență și maturitate când criminalii mușcă sau umărul celui pe care îl ucid (după această “mușcătură” tipică se pot identifica criminalii).

Dinții la Homo Sapiens fosilis au realizat cele mai noi funcții ale omului masticația și vorbirea articulată, făcând posibilă comunicarea între oameni și dezvoltarea civilizațiilor umane. Dinții cu buzele și ochii identifică oamenii cu care discutăm de la prieten la dușman, de la palavragiu la omul serios, de la gentleman la mitocan sau mahalagiu. Integritatea dinților, culoarea și estetica lor, dar mai ales funcționarea acestora în masticație sau vorbire, identifică omul modern, civilizat cu care îți face plăcere să vorbești.

Dintele este un element esențial și în definirea personalității; după primele cuvinte recunoaștem un om sever sau amabil, agresiv sau generos, tânăr sau bătrân, sănătos sau bolnav. După dinți apreciem tipul rasial, regional sau constituțional, care descoperă comportamentul diferit în anumite limite, stabilite de educație.

A prezenta o lucrare despre anomaliile dentare, când acestea erau considerate un mod de posesiune diabolică a omului, însemna curaj (in trecutul nu prea îndepărtat). Astăzi anomaliile dentare sunt considerate genetice, moștenite de la strămoși sau cele mai mule dintre ele se datoresc unor tulburări metabolice, neuroendocrine sau lipsei de educație sanitară, dintele fiind un kimograf al evoluției umane.

Agenezia dentara reprezintă absenta congenitala a unuia sau mai multor dinți, interesând dentiția temporara sau permanenta. Termenul de hipodonție este folosit în general pentru a descrie absenta unuia până la 6 dinți, când lipsesc mai mult de 6 dinți utilizându-se termenul de hipodonție severa.

Agenezia, în mod curent, este cea mai comuna anomalie din evoluția dentiției umane, frecvent însoțita de alte anomalii: variații structurale si malformații ale altor dinți, erupție întârziata, transpoziții, înghesuiri dentare. De-a lungul anilor, s-au realizat studii asupra evoluției dentiției umane, studii realizate de antropologi. Toți au ajuns la concluzia ca schimbarea modului de alimentație se reflecta în modificări morfologice ale aparatului masticator. Clinicienii sugerează faptul că ageneziile au crescut ca frecvență în ultimele decenii, dar nu există evidențe dacă acesta este trendul dentiției la homosapiens sau screeningurile sunt mai avansate.

Agenezia dentară este una dintre anomaliile dentare cel mai frecvent întâlnite, studiile statistice indicând valori cuprinse între 2,2% si 9,6%. Afectează în principal dentiția permanenta, fiind mai des întâlnita la sexul feminin. Zona premolară este frecvent interesată, în special prin lipsa premolarilor secunzi inferiori.

Agenezia premolarilor secunzi inferiori poate fi unimaxilara sau bimaxilara, simetrică sau asimetrică, cu sau fără persistența pe arcade a predecesorului temporar.

Fiind localizați în zona medie a arcadelor dentare, manifestările clinice nu sunt foarte evidente, astfel că absența premolarilor secunzi poate scapă unui examen clinic superficial. De multe ori agenezia premolarilor doi este descoperită întâmplător la un examen stomatologic de rutină.

Ori de câte ori lipsește un dinte definitiv, diagnosticul precoce este extrem de important pentru a putea stabili schema corectă de tratament și pentru a preveni pierderea de os alveolar. Abordarea terapeutică tardivă este mai dificilă, din cauza apariției complicațiilor și a caracteristicilor tratamentului ortodontic la adulți.

Prin urmare, este foarte important ca medicul să ia decizia corecta la momentul oportun privind managementul spațiului adentat. Planul de tratament trebuie să țina cont de vârsta pacientului, de persistența sau nu pe arcade a dintelui temporar, de prezența sau nu a altor anomalii dentare sau dentomaxilare asociate și de contextul general bucodentar.

Rareori există o soluție "ideală", de cele mai multe ori alegerea făcându-se între soluții de compromis. Având în vedere că nu pot fi enunțate reguli absolute, am încercat sa schițăm direcțiile de orientare a deciziilor practicienilor.

Anomaliile numerice dentare vizează două mari direcții:

• Absența unuia sau mai multor dinți, lucru ce se regăsește în literatura de specialitate sub mai multe denumiri: absența congenitală a dinților, agenezie, hipodonție, oligodonție, adenție, aplazie, anodonție, reducerea numerica a numărului de dinți. Cel mai frecvent utilizați termeni sunt: anodonție, hipodonție, oligodonție, agenezie, aplazie dentară.

• Prezența unuia sau mai multor dinți suplimentari, pentru care majoritatea autorilor folosesc termenul de dinți supranumerari sau hiperodonție. În literatura de specialitate găsim si alte denumiri precum anomalie de număr dentar în exces, dinți suplimentari, pleiodonție, hiperplazia dentiției, poligenezie dentară.

Absenta congenitala uni- sau bilaterala a incisivului lateral poate determina un dezechilibru între lungimea arcadelor maxilare si mandibulare(1) . De aceea, trebuie elaborat un plan de tratament corespunzător fiecărui pacient, ținând cont si de vârsta acestuia.

În cazul anodonției de incisiv lateral superior, exista în principal doua opțiuni terapeutice: deschiderea spațiului în vederea realizării unei restaurări protetice prin punte sau implant si, respectiv, închiderea spațiului prin mezializarea caninului, acesta din urma înlocuind incisivii laterali absenți (2).

I.2 Agenezia. Definiție, terminologie, frecvență.

Lipsa unui dinte sau a mai multor dinți, mergând până la lipsa totală a acestora, datorită neformării mugurilor dentari, este cunoscută în literatură sub numele de agenezie. În fapt, definirea, acestor situații clinice nu poate fi separată de terminologia extrem de bogată și foarte sugestivă, fie sub aspectul implicațiilor etiopatogenice, fie prin prisma imaginilor clinice. Astfel, pentru a defini minusul numeric în formula dentară, literatura de specialitate utilizează termeni multipli și variați, uneori nuanțați și controversați ca: absența congenitală de dinți, adenție, agenezie, anodonție, aplazie, atelectodonție, diminuarea numărului dentar, dinți subnumerari, hipodonție, lipsa ereditară a dinților, oligodonție, reducerea numerică a dinți1or. Cei mai frecvent folosiți sunt: anodonția, hipodonția, oligodonția, agenezia, aplazia dentară.

Oligodonția, hipodonția sau agenezia dentară semnifică pentru Chaput (1967) lipsa unuia sau a unui număr redus de dinți, anomalie pe care o considera "primitivă" sau "secundară" unei agresiuni în perioada de formare. În general, hipodonția sau oligodonția este considerată ca reducerea mai numeroasă sau mai puțin numeroasă a numărului de dinți. În acest context, lipsa unui dinte o întâlnim definită fie cu termenul de oligodonție (Euler), fie cu termenul de hipodonție (Boros, Korkhaus, Roccia). Nuanțând termenii, Gysel (1968) fixează ca limite pentru hipodonție, absența unui număr de minim 4 dinți, iar pentru oligodonție prezența a puțini dinți cu lipsă a peste 8 dinți din arcada dentară. Există și părerea că hipodonția ar fi reducerea filogenetică limitată la dinți simetrici, de obicei ultimul din fiecare grup. Agenezia reprezintă după J. P. Fortier (1987) defectul de dezvoltare a unui țesut sau organ prin absența maturării sau “lipsa schiței embrionare” legat de o anomalie cu mesaj ereditar sau de o embriopatie prin alte mecanisme.

Nagy (1954), Clerk (1961), Chaput, Renak, Rusu, Shapira (1967), Fieschi (1968) folosesc termenul de anodonție totală pentru a indica lipsa congenitală a tuturor dinților din prima dentiție, din a două dentiție sau din ambele. Termenul de anodonție parțială îl utilizează pentru situațiile în care formarea dinților este doar în parte suprimată și la care numărul elementelor dentare absente este considerată anodonție întinsă sau redusă.

Haupl și Riedl, ca de altfel majoritatea autorilor germani, vorbesc de anodonția totală și anodonția parțială, pentru ultima utilizând și termenul de oligodonție; În cazul lipsei unor dinți izolați, “singuratici”, autorii folosesc termenul de “subnumăr dentar”.

Mulți autori (Dechaume, Gysel, Roccia, Salzman, Thoma, etc.) definesc distinct prin anodonție – lipsa tuturor dinților (temporari și permanenți), lipsă datorată fie imposibilității de formare a dinților elementele înzestrate cu acest potențial, fie opririi în dezvoltare a mugurilor dentari (în stadiul de proliferare).

Brodie și Herman au terminologia minusului numeric dentar bazată pe etiopatogenie: hipodonție pentru lipsurile dentare justificate de ipoteza filogenetică reducțională, și oligodonție pentru anomaliile dentare de număr ce-și găsesc cauzalitatea în perioada vieții embrionare.

Majoritatea autorilor însă, folosesc un singur termen pentru reducerea numerică dentară: anodonție (Klavelis, Marcovici, Maximilian, Neagu, Firu, Shapira, Boboc); hipodonție (Asher, Brabant, Grahnen, Muller); oligodonție (Moyers, Tamasy); lipsa congenitală de dinți (Veronica Popa Molea).

Respectând sensul explicativ dat de dicționar, anodonția ar trebui să reprezinte situația în care lipsesc toți dinții („an” –fără, „odontos” – dinte); de altfel, se pare că termenul a fost asimilat de la „anodonta cygnea” – organismul lamelibranhiat cu valve mari, subțiri și lipsite de dinți.

Cât privește termenul de oligodonție (“oligos” – putin) acesta ar defini situațiile în care sunt prezenți doar putini dinți (2 până la 6 dinți), dacă ar fi să-l acceptăm așa cum este acceptat termenul de oligozaharide. Pentru situațiile în care lipsesc unul sau mai mulți dinți, mai potrivit pare a fi termenul de hipodonție (“hypo” – sub, redus) față de numărul dentar normal.

Rerferindu-ne doar la ultimii doi termeni, se impune să subliniem că desemnează două entități patologice diferite:

– oligodonție însemnând absența unui număr mare de dinți și, în consecință existența unui număr redus de dinți pe arcade,

– hipodonția însemnând absența unui număr redus de dinți, și ca atare prezența mai multor dinți pe arcade.

În acest context și pornind de la ideea că în orice exprimare este important și necesar a se opera cu termenul cu putere maximă de expresie și sens clar, considerăm, fără a avea pretenția acelei mai juste aprecieri, că toate situațiile de minus în formula dentară (lipsa unuia sau a mai multor dinți, inclusiv lipsa dentară totală) pot fi exprimate mai corect prin termenul de agenezie dentară; prin agenezie (“a” – fără, „genesis” – naștere) înțelegându-se din punct de vedere medical, anomalia caracterizată prin nedezvoltarea sau dezvoltarea insuficientă a unui țesut sau a unui organ în cursul perioadei embrionare. În acest sens agenezia dentară când interesează toți mugurii dentari – agenezie dentară totală – definește aceeași situație clinică ca și anodonția, iar atunci când interesează doar anumiți dinți – agenezie parțială dentară – definește aceeași situație clinică ca și hipodonția și oligodonția

În dorința unui dialog cu limbaj de largă comunicare științifică și profesională, în lucrare vom folosi semantic termenul generic de anodonție, ca fiind un termen deja încetățenit și asimilat în vorbirea și gândirea ortodontică, deși așa cum am explicat este impropriu și nereprezentativ pentru toate situațiile clinice.

Prezentarea anomaliei în contextul anomaliilor dento-maxilare, ca și raportarea sa la alți parametri (dentiție interesată, maxilare, dinți afectați, sex) are ca bază a analizei o cercetare efectuată pe un lot de 3221 de pacienți cu anomalii dento-maxilare în perioada 1990-1996 (10).

Concluziile au fost uneori în concordanță, alteori diferite de datele existente în literatura de specialitate. Astfel, frecventa relativă a anodonțiilor în raport cu alte anomalii dento-maxilare are în analiza mea statistică o valoare de 3,53% în timp ce în literatura de specialitate am întâlnit valori ca 6,5% (Horowitz-1968), 2,2% (Boboc-1971), 9,6 % (Mecher – 1973)(10).

Cât privește cele două dentiții, reducerea numerică apare în ambele dentiții, însă cu frecvență mult mai mare în cea permanentă (raport de 16/1). Acesta este și motivul pentru care în literatura de specialitate referirile la minusul dentar la dentiția temporală sunt foarte modeste, nefiind centrate în general pe dentiția temporală. Dacă în dentiția temporală reducerea numerică atinge aproape în aceeași măsură ambele sexe, în dentiția permanentă raportul de afectare este de 2/1 în avantajul sexului feminin, ceea ce concordă cu datele furnizate de majoritatea studiilor statistice.

Referitor la dintele cel mai frecvent absent, observațiile plasează pe primul loc incisivul lateral superior, urmat de molarii de minte inferiori și superiori, premolarii II inferiori, incisivul lateral inferior, incisivul central inferior, premolarii II superiori, molarii III, primiii premolari și molarii, incisivul central superior. Aceeași ierarhizare se regăsește și în datele statistice ale altor autori ca: Bolk (1914), Roccia (1953), Renak (1954), Grahnen (1956), Chaput (1968), Salzman (1970), Veronica Popa Molea (1974).

Urmărirea distribuției cazurilor de dinți în minus în raport cu maxilarele și sectorul de arcadă interesat a condus la concluzia că anodonția afectează ambele maxilare dar se regăsește mai frecvent pe maxilarul superior, raportul de 2/1 al cazuisticii noastre fiind inferior indicelui de 4/1 al lui Hotz (1961) și mai mare de 5/4 a lui Kovacs (1962). Sunt și autori ca Grahnen (1956), Salzman (1970), care susțin că nu există diferență între cele două maxilare.

În raport cu rasa și delimitarea geografică se pare ca anodonția este mai frecventă la populația europeană, mai frecventă la albi decât la negri (Dahlberg citat de Horowitz).

Referitor la corelația directă dintre prezența anodonției în dentiția temporară și cea permanentă, observațiile clinice au condus spre următoarele constatări:

1. dentiția permanentă poate evolua normal, chiar dacă dentiția temporară a fost afectată de reducerea numerică,;

2. în dentiția permanentă se poate repeta situația de reducere numerică existentă în dentiția temporară;

3. în dentiția permanentă pot să apară elemente dentare în plus, chiar dacă în dentiția temporară acestea au fost în minus (mai rar).

I.3 Etiopatogenia ageneziei

Conceptele etiopatogenice ale absenței congenitale a dinților abordează o paletă foarte largă, plurifactorială, care vine de departe din filogeneză, din teoriile evoluționiste și merge până la factorii loco-regionali și generali în care elementul palpabil este doar absența unuia sau a mai multor dinți. Simplist, lipsa dentară a unuia sau mai multor dinți este explicată fie prin absența formării mugurelui dentar, fie prin lipsa de dezvoltare embrionară a unui mugure dentar, fie prin atrofia lui.

I.3.1 Teoria protogenică sau teoria reducției terminale (Bolk)

Aduce argumente pentru explicarea anodonțiilor reduse. Un prim răspuns la întrebarea „cum dispare un dinte din formula dentară” îl găsim în lucrările lui Quinet (1964 – 1966), care precizează patru etape plauzibile în dispariția unui dinte:

a) trecerea de la biradiculație la monoradiculație și reducerea dimensiunii obiect al dispariției, ca o consecință a evoluției filogenetice;

b) labilitate volumetrică, morfologică și variabilitate de poziție;

c) incorporare parțială a dintelui în cauză de către un dinte vecin;

d) incorporare totală cu dispariția dintelui.

În viziunea lui Quinet, gradientul de caninizare foarte puternic este cel care acaparează în detrimentul celui de incisivare, mai slab, dar avantajat de o cantitate micșorată de material embrionar, astfel că faza următoare – dispariția – este asigurată de o diminuare mai mare a cantității materialului embrionar și de o și mai mare afirmare a gradientului cel mai puternic. Altfel spus, este vorba de un material embrionar insuficient cantitativ și deficitar calitativ: zestrea sa enzimatică nu este suficientă pentru a asigura declanșarea fenomenelor de inducție necesare formării unui element dentar individualizat. Ipotezele pe care Quinet le-a supus discuției creează posibilitatea explicării cu suficientă ușurință a ageneziilor incisivilor laterali superiori, premolarilor II (ținuți între doi gradienți puternici – caninizare și molarizare) –și molarilor de minte prin așa-zisa epuizare distală a gradientului de molarizare. Toate acestea pot fi înglobate în cadrul evoluției generale a dentației umane, într-un proces evolutiv, proterogenetic, care merge cert spre reducerea numerică.

În acest proces de modificare filogenetică a formulei dentare, sunt interesați ultimii dinți din fiecare grup, respectiv incisivul lateral, al doilea premolar, molarul de minte; excepția acestei reguli este prezentă pe grupul incisiv inferior, unde lipsește incisivul central. Faptul că, în majoritatea cazurilor, aceste manifestări se localizează la nivelul anumitor dinți arată că aceștia prezintă o labilitate crescută.

Corelând datele, putem spune că filogenia trebuie inclusă fără rezerve în cauzele diminuării numărului dentar. Suntem martorii continuării fenomenelor de reducere a maxilarelor la om, care în mod necesar, antrenează și reducerea cantității și calității formulei dentare, fenomen ilustrativ al permanentei adaptări la modificarea condițiilor de viață, în particular la cele ce țin de alimentație. Acest proces de adaptare, logic nu se desfășoară ritmic, egal, programat, realitatea clinică aducând de altfel multiple exemple în care reducerea numărului dentar nu respectă reguli precise, clare.

I.3.2 Teoriile ontogenetice

Reprezintă suportul explicațiilor pentru ageneziile întinse și cele atipice. Conform ipotezelor ontogenetice, absența dentară apare ori de cate ori cauze cu acțiune electivă pe formațiunile ectodermale acționează asupra embrionului în perioada de proliferare a mugurilor dentari din lama dentară, caz în care lipsa dinților este multiplă, neselectiv distribuită.

Factorii potențiali, cauzatori ai anodonțiilor au permis descrierea mecanismelor prin care aceștia acționează:

a) insuficiența potențialului formativ al teritoriilor prezumtiv odontogene; este vorba de lipsa unui inductor primar, de o scădere a capacității reacționale a teritoriului prezumtiv, de o modificare a reacției ariei embrionare sau de o lipsă de armonie, de corelare a acestora. Aceasta este valabil pentru factorii care intervin chiar de la începutul sarcinii și au mod de acțiune general sau indirect;

b) insuficiența potențialului evolutiv al componentelor odontogene prin reducerea proceselor metabolice celulare sub nivelul de supraviețuire, care are ca, rezultat atrofia produsului dentar format parțial. Astfel, fie că mezodermul nu răspunde inducției ectodermale și papila dentară nu se formează iar ectodermul proliferat regresează, fie că papila dentară se formează dar prin epuizare nu este capabilă să continue activitatea inductoare și se atrofiază împreună cu epiteliul proliferat. Toate acestea au la bază, în special, modificări în sinteza acizilor nucleici, care poate fi chiar inhibată de lipsa de oxigen, ori situațiile în care organismul în dezvoltare suferă de lipsă de oxigen sunt multiple. Această modalitate aste atribuită acelor factori care acționează general, direct sau indirect, în perioada organogenezei, gradul afectării depinzând de intensitatea si durata acțiunii;

c) distrugerea lamei dentare și a produselor ei prin acțiune locală și directă în a doua jumătate a sarcinii și la naștere (sifilis, forceps);

d) distrugerea germenilor dentari formați și parțial mineralizați – prin acțiune directă locală sau loco – regională în viața extrauterină (procese supurative, traumatice, tumorale sau iatrogene).

În consecință, în organogeneză, acționează ca factori siguri sau posibili cauzatori ai anodonțiilor, atât factori generali cât și factori locali, prin aceasta subînțelegând posibilitatea de acțiune generală sau locală.

Amintim astfel ca factori generali:

a. bolile ifecto-contagioase ale mamei (scarlatina, parotidita urliană, rubeola);

b. bolile constituționale;

c. deficiențele nutriționale din timpul sarcinii – fie prin carențele vitaminice, fie prin instalarea unui dezechilibru mineral;

d. consumul irațional și abuziv de alcool sau de tutun de către gravidă;

e. traumatisme intrauterine (hipertonia uterină);

f. factori teratogeni (radiații, medicamente);

h. actul nașterii cu eventuale traumatisme (forceps, stări de anorexie și hipoxie).

și ca factori locali:

a. extracții brutale ale dinților temporari, intervenții chirurgicale (despicături labio-maxilo-palatine), traumatisme – determină distrucția traumatică sau enucleerea germenilor dentari permanenți formați;

b. osteomielita acută și subacută a maxilarelor în timpul formării dinților, când se pot distruge mugurii formați, dar necalcifiați sau expulza cei în curs de mineralizare; în același fel pot acționa procesele osteitice maxilare;

c. necroză întinsă a maxilarelor (poate apare în cursul bolilor eruptive) antrenează pierderea unei părți importante din maxilar împreună cu mugurii dentari;

d. tumori ale maxilarelor – pot distruge mugurii dentari prin invazie;

e. procesele supurative periapioale ale dinților temporari – pot, prin extinderea și severitatea lor, să distrugă mugurii subiacenți;

f. iradierile loco-regionale în primii ani de viață – pentru neoplasme în regiunea cervico-facială determină tulburări în dezvoltarea maxilarelor și a dinților;

g. despicăturile labio-maxilo-palatine – se însoțesc de agenezii pe zona despicăturii.

I.3.3 Teoria ereditară

Bazați pe faptul că agenezia a fost constatată la mai mulți membri ai aceleiași familii și chiar la mai multe generații, unii autori atribuie un rol important, uneori chiar exclusiv eredității în apariția acestei anomalii.

Modul de transmitere al ageneziei s-a dovedit a fi autozomal dominant neregulat (în mod special pentru absența incisivului lateral superior), dar nu se exclude și o transmitere recesiv autozomală ca și mutațiile (Milcu).

I.4 Manifestări clinice

Realitatea clinică arată că agenezia se poate manifesta fie ca fenomen izolat, fie, de multe ori, ca expresia, uneori unică, mai mult sau mai puțin evidentă, în cadrul unor boli și sindroame cu interesare organică, polivalentă, comportând și afectări bucale.

Dintre toate formele clinice ale minusului în formula dentară, cel mai frecvent, se întâlnesc situațiile clinice care interesează de preferință ultimii dinți din serie și anume incisivii laterali superiori, premolarii secunzi, molarii de minte. Excepția acestei reguli este legată de grupul incisivilor, deoarece reducerea numerică interesează ultimul dinte din acest grup, respectiv incisivul lateral, doar la maxilarul superior, la mandibulă aceasta afectează incisivul central.

Pentru aceste anodonții nu există semne patognomonice de diagnostic. În fața unei dentiții temporare sau mixte normale nu poți avea decât indicii de prezentă dentară. La copil, diagnosticul de agenezie pentru dinții permanenți se face printr-un examen clinic atent și un examen radiologic complet.

Examenul clinic, în funcție de vârstă, conduce către diagnosticul de agenezie prin următoarele elemente:

– absența dinților permanenți la o vârstă la care ar fi trebuit să erupă;

– persistența dinților temporari mult peste termenul de permutare dentară;

– tulburări în procesul de erupție al dinților permanenți existenți (întârziere, malpoziții);

– dismorfoze ale dinților permanenți existenți (modificări de volum și formă sub aspectul dinților conici, nanici, etc).

Pentru a facilita înțelegerea acestei anomalii în scop didactic, am împărțit ageneziile în două grupe și anume:

a) agenezie redusă (I.4.1) – când lipsesc 1-2 dinți de pe o hemiarcadă;

b) agenezie întinsă (I.4.2) – când lipsesc mai mult de 2 dinți de pe o hemiarcadă mergând până la absența tuturor dinților.

I.4.1. Agenezia redusă

Se referă, așa cum am precizat, la absența a 1-2 dinți de pe un hemimaxilar și interesează de regulă molarii de minte, incisivii superiori, premolarii II, incisivii centrali inferiori, respectiv dinții supuși reducerii filogenetice.

La examenul clinic se observă lipsa dintelui permanent la o vârstă la care ar fi trebuit să fie prezent pe arcadă sau persistența predecesorului sau temporar.

Când persistă dintele temporar, se face diagnosticul diferențial cu incluzia dintelui permanent prin examen clinic (in incluziile joase se observă bombarea crestei alveolare) și radiologic (mat ales în incluziile înalte).

Când lipsește dintele temporar, diagnosticul diferențial trebuie făcut atât eu incluzia cât și cu extraxcția dintelui permanent prin anamneză și prin examenul clinic, care evidențiază frecvent în agenezie o creastă subțiată, de aspect concav diferită de cea rezultată după extracție, mai bine conformată și aici examenul radiologic exclude o incluzie înaltă.

I.4.1.1. Agenezia de incisiv lateral superior

Poate fi:

a) simetrică .

– cu sau fără persistența corespondentului temporar;

– cu spațiu total sau parțial închis prin migrări dentare sau cu spațiu păstrat (fig.I.4.1.1.1 )

b) asimetrică

– cu incisivul lateral omolog normal sau nanic;

– cu sau fără persistența predecesorului temporar;

– cu sau fără spațiu păstrat.

Fig.I.4.1.1.1 Agenezia incisivilor laterali superiori.

Referitor la prezența, în fapt persistența incisivului lateral temporar, în cazul anodonților de incisiv lateral trebuie precizat faptul că aceștia rămân pe arcadă cam până în jurul vârstei de 16-20 ani, când practic se finalizează ovulația sistemului dentar și mare parte din procesul de creștere și dezvoltare. Persistența lor pe arcadă este explicată de întârzierea procesului de rizaliză datorită absenței succesorilor, iar pierderea lor la această vârstă este pusă pe seama accelerări aceluiași proces, ca urmare a lipsei stimulului funcțional. Forțele rezultate din exercitarea funcționării aparatului dento-maxilar pot încetini sau chiar opri procesul resorbției în anodonții, dacă dintele temporar rămâne la nivelul planului de ocluzie , deci în contact funcțional. Aceleași forte însă pot accelera procesul de resorbție al dinților temporari rămași sub nivelul planului de ocluzie. Este mai ales situația incisivului lateral temporal, care odată cu apariția tuturor dinților definitivi pe arcadă, rămân mult sub planul de ocluzie pierzând impactul funcțional.

Așadar, prezența incisivului lateral temporar pe arcadă este un element care complică, conducând de cele mai multe ori la depistarea tardivă a anomaliei. Având în vedere localizarea este evident faptul că agenezia de incisiv lateral superior determină tulburarea de ordin estetic, mai mult sau mai puțin importante, în funcție de forma clinică pe care o îmbracă.

Alături de tulburările fizionomice, care de cele mai multe ori orientează pacientul către specialist, sunt și tulburările consecutive – uneori de o gravitate remarcabilă, dezvoltarea insuficientă a arcadei alveolare superioare și rapoarte de ocluzie inversă frontală. Acestea alternează și mai mult fizionomia prin modificări faciale caracteristice în principal de inversarea treptei labiale și proeminența mentonului.

I.4.1.2. Agenezia de incisiv central inferior

Și agenezia de incisivi centrali inferiori poate fi simetrică sau asimetrică, cu sau fără omolog în seria temporară, cu spațiu micșorat sau păstrat.

În agenezia ambilor incisivi centrali inferiori, lipsând doi dinți, rezultă o breșă mare, similară celei din edentație, care antrenează tulburări funcționale complexe:

– fizionomice – generate atât de breșa în sine, cât și de stagnarea limbii în repaus cu modificarea conturului labial;

– fonetice – pronunția deficitara a fonemelor dentale și siflante, cu proiectarea salivei în timpul vorbirii;

– cluzale – care rezultă din edemațîa în sine, cât și din migrările secundare;

– parodontale – care pot apărea precoce, dar mai frecvent ca răspuns tardiv la trauma ocluzală.

I.4.1.3. Agenezia de premolar II

Deși mai rară decât agenezia de incisiv lateral superior, frecvența ei nu este de neglijat și depistarea precoce poate scăpa unul examen clinic superficial. Ca și situațiile precedente, ea poate fi:

a) simetrică (fig. I.4.1.3.1)

– cu persistența molarului temporar în poziție normală

– cu reincluzia molarului temporar;

– cu absența corespondentului temporar;

Fig. I.4.1.3.1. Agenezia premolarilor II superiori bilaterali

Fig. I.4.1.3.2. Agenezie 22.

b) asimetrică (fig I.3)

– cu persistența corespondentului temporar;

– cu absența dintelui temporar și îmclinarea dinților vecini către breșă.

În ageneziile de premolar II, predecesorul temporar, respectiv molarul II, poate persista până la vârste înaintate (45-50 ani). Longevitatea mai mare a acestora este explicată de Harnisch (1950) prin faptul că rămânând la nivelul planului de ocluzie suportă influența favorabilă a stimulului funcțional, în special masticator. Brabant consideră că “longevitatea” acestora s-ar datora anchilozei osteoradiculare.

Fig. I.4.1.3.3. Agenezie 2.2

Manifestările clinico-funcționale determinate de aceste agenezii nu sunt prea evidente; în absența premolarului II este posibil, ca prin denivelarea planului de ocluzie (ca urmare a deplasărilor verticale și orizontale a antagoniștilor și vecinilor) relația de ocluzie să devină traumatogenă și să apară obstacole în dinamica mandibulară.

I.4.1.4. Agenezia de molar de minte.

De regulă nu pune probleme, decât dacă este asociată cu alte anomalii dento-maxilare. Anodonția molarului III poate fi de la factor favorizant în terapia incongruențelor laterale până la factor agravant când devine lipsa stimulului tardiv de creștere sau mezializare, sau când pierderea molarului de 6 sau 12 ani stigmatizează pacientul în edentat terminal. Și ele pot fi uni sau bilaterale, uni sau bimaxilare.

În cazuistica ultimilor ani este evident că agenezia redusă pare să nu mai respecte descrierile clasice, întâlnindu-se tot mai frecvent situații atipice, așa numitele agenezii “haotice” (Milicescu 1994). Acestea se particularizează atât prin numărul diferit de dinți cât și prin interesarea diferită a grupelor dentare (uneori absolut haotică), care nu se regăsește în tiparele existente, care răstoarnă ipoteze etiopatogenice, dar mai ales antrenează tulburări clinico-functionale majore, ridicând mari probleme in abordarea terapeutică

Fig. I.4.1.4.1 Agenezie molari de minte.

I.4.2. Agenezia întinsă

În grupa ageneziilor întinse am inclus toate celelalte situații clinice în care lipsesc de pe o hemiarcadă mai mult de 2 dinți mergând până la prezența pe arcadă a 4-6 dinți (agenezii subtotale) și situațiile clinice în care lipsesc toți dinții (agenezii totale).

Anodonția întinsă interesează frecvent ambele maxilare, cu topografie de obicei simetrică, cu un tablou clinic foarte asemănător edentațiilor parțiale sau totale, diferențele fiind date de prezența dinților, în număr mai mare sau mai mic. Cu cât numărul dinților absenți este mai mare cu atât tabloul clinic seamănă cu cel al edentațiilor. Cu cât lipsesc mai mulți dinți, cu atât creșterea și dezvoltarea facială cunosc o atingere mai mare, știut fiind că dinți sunt centre osteogenetice de creștere secundară.

Agenezii subtotale și totale declanșează probleme similare edentațiilor de amploare la care se adaugă particularități agravante determinate de existența unui organism în perioada de creștere și a unui câmp protetic nefavorabil menținerii protezelor și transmiterii forțelor.

Tabloul clinic este complex, cu semiologie caracteristică, atât extraoral cât și intraoral.

Modificările faciale sunt evidente îmbrăcând aspectul „de bătrân” prin: etajul inferior micșorat (datorită unui suport dentar redus), profil concav cu deplasarea punctului gnation anterior de planul Simon, șanțul labio-mentonier accentuat, buza inferioară răsfrântă. La palparea contururilor osoase se constată o hipodezvoltare osoasă; crestele sunt foarte reduse vestibul-oral, chiar ascuțite, în special la arcada inferioară, unde se limitează la o zonă fibroasă îngustă. În anodonțiile subtotale, dinții existenți sunt de cele mai multe ori simetrici, reduși de volum și atipici ca formă, cu rădăcini scurte.

Tulburările funcționale, masticatorii și fizionomice sunt foarte severe. Însăși dezvoltarea generală este întârziată și perturbată datorită atât afecțiunilor de sistem cât și deficiențelor funcționale.

Agenezia subtotală și totală este un semn, uneori singurul, și cu caracter patognomonic în cadrul unor boli sistemice cu interesare organică complexă ecto-mezodermală cum ar fi: displazia ectodermală, sindromul Langdom-Down (trisomia 21), displazia dento-facială (displazia ecto-mezodennală), sindromul oro-digito-fucial, etc.

Evaluarea corectă a ageneziei nu se poate realiza fără aportul examenului radiologic. Având in vedere faptul că acest tip de anomalie se limitează destul de rar la un singur dinte, examenul radiologic obligatoriu în cazul ageneziilor este reprezentat de ortopantomogramă și de teleradiografie.

Fig. I.4.2.1 – Agenezie de incisiv lateral superior

Dat fiind ca ortopantomograma asigura posibilitatea cuprinderii pe același film a imaginii desfășurate a întregii dentiții, respectiv o privire de ansamblu a ambelor arcade (fiind probabil cel mai mare avantaj al acestui tip de radiografie), oferă:

– evaluarea numărului dinților;

– aprecierea poziției intraosoase, dimensiunii, conformației și anatomiei dinților;

– gradul de dezvoltare a dinților și eventuale modificări ale structurilor dentare.

În plus, ortopantomograma în anodonții, permite, prin compararea radiografiilor efectuate la anumite intervale de timp:

– evidențierea reactivității biologice a pacientului și urmărirea evoluției sub tratament;

– analizarea deplasărilor dentare dirijate ortodontic;

– evaluarea creșterii și dezvoltării oaselor maxilare (la nivelul de analiză al creșterii și dezvoltării osoase, filmul panoramic nu se poate substitui teleradiografiei).

Teleradiografia reprezintă metoda obiectivă care trebuie să devină obligatorie în agenezie, deoarece furnizează pe o singură imagine structura și rapoartele tuturor elementelor aparatului dento-maxilar între ele. Anomaliile de poziție, rotație și înclinare ale maxilarelor, alveolelor și dinților pot fi astfel analizate în vederea stabilirii unui diagnostic individualizat și a unui tratament în consecință.

Teleradiografia oferă posibilitatea aprecierii foarte exacte a direcției de creștere a elementelor aparatului dento-maxilar (prin calcularea unghiurilor pe care le fac cu planurile de referință), structurile acestor elemente, tulburările de dezvoltare cantitative, de ritm, poziție, direcție și rotație a acestora. În plus poate prevedea posibilitățile de creștere în raport cu vârsta și sexul (pronostic de creștere) a acelorași elemente ale aparatului dento-maxilar, date extrem de utile în tratamentul anomaliilor dento-maxilare.

Investigația teleradiografică seriată, la același bolnav în curs de tratament, constituie mijloace obiective de mare valoare în aprecierea eficienței metodelor terapeutice folosite.

În practică sunt realizate trei tipuri de teleradiografii: de profil, axială și de față, cea mai folosită în cazul ageneziei fiind cea de față. Ea evidențiază tulburările de dezvoltare în plan vertical și sagital al masivului facial, dând cele mai multe informații despre natura, direcția și gradul de dezvoltare al structurilor osoase ce însoțesc anomalia.

Prelucrarea teleradiografiei s-a diversificat mult, fără însă a exista o metodă unitară; există metode diferite de interpretare teleradiografică, toate folosind în esență aceleași puncte antropometrice.

I.5 Obiective terapeutice

Complexitatea tulburărilor generate de agenezie și în mod special de ageneziile întinse, impune rezolvarea terapeutică urgentă în condiții cât mai biologice și fiziologice, adecvate specificului de vârstă.

Această anomalie pune probleme în tratament (mai ales când interesează mai mulți dinți) datorită faptului ca este vorba de un organism în creștere) cu un aparat dento-maxilar supus celor mai variate influențe si ce este mai important, foarte receptiv la acestea.

Tratamentul ageneziilor, cu precădere a celor întinse este o strategie de lungă durată, care face întotdeauna apel la o colaborare interdisciplinară (odontoterapie conservatoare, ortodonție, chirurgie, protetică, implantologie). Ea trebuie planificată cat mai precoce, pentru a putea fi folosite toate resursele posibile în perioada de creștere a copilului în vederea pregătirii elementelor de suport pentru viitoarea lucrare protetică.

În timpul tuturor etapelor terapeutice de tranziție, părinții și anturajul copilului vor fi cei mai buni colaboratori în măsura în care vor fi corect informați, motivați și implicați în obținerea rezultatelor.

Tratamentul ortodontic, de multe ori doar o etapă terapeutică, nu este deloc ușor, având în vedere particularitățile anomaliei și ale organismului care o poartă. Prin soluțiile terapeutice ortodontice, individualizate de la caz la caz, trebuie exploatate și stimulate posibilitățile de creștere și dezvoltare proprii fiecărui individ, realizându-se prin aceasta o dirijare programată a proceselor evolutive.

Alegerea tratamentului depinde evident de severitatea anomaliei, planul de tratament fiind o sinteză a asocierii unui diagnostic precis a stării actuale și a speranțelor pragnostice pentru o dentiție stabilă, estetică și funcțională la vârsta adultă.

Decizia terapeutică este și în funcție de:

momentul depistării anomaliei;

contextul general buco – dentar;

starea dinților temporari;

localizarea anomaliei;

potențialul biologic al pacientului;

vârsta pacientului.

Depistarea lor precoce este indispensabila pentru interceptarea complicațiilor și tulburărilor a căror cauză pot fi. Un diagnostic precoce nu implică întotdeauna un tratament ortodontic imediat însă prevenirea cariilor sau tratarea corespunzătoare a celor existente, trebuie să reprezinte o prioritate, cu atât mai mult cu cât în unele situații ca soluție terapeutică, este indicat a se păstra pe arcadă dintele temporar. Păstrarea dinților temporari este posibilă atunci când rizaliza rădăcinilor este absentă și dintele nu prezintă leziuni carioase întinse. În general, beneficiază de această atitudine terapeutică molarul II temporar în cazul ageneziei premolarului II, deoarece s-a constatat că acest dinte se poate menține pe arcadă în absența succesionalului său pană la vârste înaintate (40-50 ani) iar rezolvarea protetică ulterioară a acestei edentații se face fără dificultate.

Dinții frontali temporari nu beneficiază de terapie conservatoare deoarece, deși persistă peste termenul lor de permutare, au totuși o existență relativă rămânând pe arcadă până în jurul vârstei de 18-20 de ani; În plus, sunt dinți care diferă mult de corespondenții lor definitivi ca dimensiune, formă și culoare. De aceea conduita terapeutică în agenezile dinților anteriori cu persistența dinților temporari, trebuie sa vizeze extracția cat mai timpurie a dintelui temporar pentru a permite închiderea breșei prin migrarea dirijată mezială a celorlalți dinți.

De cele mai multe ori însă, starea dinților impune extracția dinților temporari. În situațiile cu extracții ale dintelui temporar, problema care se pune este atitudinea fată de breșa ce apare în urma extracției dintelui temporar. Astfel, există două variante posibile:

– închiderea spațiilor prin dirijarea ortodontică a dinților permanenți;

– menținerea spațiilor și rezolvarea acestora ulterior prin mijloace protetice sau chirurgicale.

Închiderea spațiilor este indicată mai ales în ageneziile frontale reduse. În acest caz, cu cât extracția dintelui temporar este mai precoce, cu atât oferă condiții mai bune pentru migrarea mezială a restului dinților. Plecându-se de la observația că migrările dentare se produc cu amplitudine mai mare la dinții vecini unei breșe ce apare înaintea erupției lor, și aceasta mai ales la maxilarul superior, este indicată extracția dirijată a dinților de lapte: concret, extracția incisivilor laterali superiori temporari, apoi a caninilor superiori temporari, astfel încât, în mod natural, caninii definitivi să evolueze lângă incisivii centrali cerința fizionomică fiind de cele mai multe ori satisfăcută.

Capitolul II – Partea Specială

1. Scopul

Atât dinții supranumerari, cât si ageneziile sunt destul de frecvent întâlnite în populație, reprezentând împreuna 6% din totalul anomaliilor dento-maxilare. Apariția lor se datorează unor factori multipli genetici, factori endocrini sau de mediu, deși unul este întotdeauna predominant. A încerca separarea lor ar însemna pierderea oricărui suport real în vizualizarea în ansamblu a anomaliei. Din punct de vedere al topografi ei, anomalia interesează cel mai frecvent ultimii dinți din serie.

Anomaliile dentare de număr reprezintă o parte importanta din totalul problemelor de natură ortodontica, motiv pentru care am considerat oportuna efectuarea unui studiu statistic cu referire la acest subiect.

2. Material și metodă

Alegerea variantei terapeutice trebuie să ia în considerare mai multe aspecte, în general recomandându-se varianta cea mai conservatoare.

Astfel, deschiderea ortodontică a spațiului și restaurarea protetică ulterioară se realizează, de regulă, atunci când există suficient spațiu pe arcada maxilară. Această variantă de tratament are ca avantaj faptul că asigură intercuspidarea corectă în zona laterală de la canin la molar, putându-se păstra astfel ghidajul canin în mișcările mandibulare. Dezavantajul major este reprezentat de faptul că pacientul este supus protezării pentru tot restul vieții (3).

Cealaltă variantă de tratament, respectiv închiderea spațiului prin mijloace ortodontice, se indică atunci când spațiul este de dimensiuni mici, profilul pacientului echilibrat, cu o înclinare normală a dinților maxilari superiori sau în cazul în care există și la arcada mandibulară indicație de extracție datorită protruziei sau înghesuirii.

Poziția în care au erupt caninii superiori poate influența, de asemenea, decizia de tratament. În cazul în care aceștia erup în apropierea incisivilor centrali, se optează, de regulă, pentru închiderea spațiului. O eventuală distalizare corporală a acestor canini poziționați mezial ar fi dificilă nu doar din punct de vedere mecanic, dar și din cauza prezentei unei relative concavități la nivelul procesului alveolar între rădăcinile caninului și ale primului premolar, în zona ocupată în mod normal de canin (12).

Epidemiologia anomaliilor dentare de număr a fost studiată pe un eșantion de 210 subiecți cu vârsta cuprinsă între 10 și 30 de ani, pacienți ai Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială. Cercetarea s-a realizat prin examinarea clinică a pacienților și consemnarea datelor anamnestice ale acestora. Au fost examinate modelele de studiu și radiografiile ortopantomografice pentru a putea pune în evidentă lipsa unor dinți (sau surplusul dentar). De menționat este faptul că nu am luat în considerare lipsa molarilor de minte. Conform reprezentării grafice, 12 cazuri sunt de agenezie dintre care 8 femei (3,81 % sau 66,7 % din total) și 4 bărbați (1,90% sau 33,3% din total)

Fig. II.2.1 – Grafic reprezentând procentul anomaliilor de număr și distribuția acestora pe sexe.

Din totalul de 210 pacienți ai eșantionului, 12 au prezentat anomalii dentare de număr asociate sau nu cu alte motive pentru prezentarea la tratament. Cei 12 pacienți diagnosticați cu anomalii dentare de număr reprezintă un procent de 5,71% din totalul subiecților investigați.

Repartiția pe sexe a celor 12 pacienți cu anomalii dentare de număr are următoarea distribuție: 4 bărbați și 8 femei, corespunzător unor procentaje de 33,3% pacienți de sex masculin și 66,7% pacienți de sex feminin. Această distribuție pe sexe asigură un raport de 2:1. Studiul anomaliilor dentare de număr cuprinde atât o exprimare numerică în minus a dinților, cât și un număr crescut de unități prezente pe arcade. Vom face referință separat la cele două forme ale anomaliilor dentare de număr, și anume agenezia dentară și prezența dinților supranumerari. Totalul de 12 pacienți care prezintă anomaliile expuse mai sus se împart în 10 pacienți cu agenezii ale diferitelor tipuri de dinți, reprezentând un procent de 83,3%, și doar 2 pacienți care au un număr suplimentar de dinții, corespunzător unui procent de 16,7%.

Fig. II.2.2 – Grafic reprezentând distribuția angeneziilor (cu dinți lipsă / suplimentari)

Agenezia dentară limitată la absența doar a câtorva dinți este o problematică comună adesea întâlnită la pacienți. Astfel, în cadrul studiului nostru agenezia se regăsește la 10 pacienți din totalul de 210 subiecți, reprezentând un procent de 4,76%.

Distribuția pe sexe a pacienților diagnosticați cu diferite tipare de agenezie este de 3 bărbați, adică 30%, și 7 femei, respectiv 70%. La fel ca și în cazul numărului total al pacienților cu anomalii dentare de număr, ponderea este mai mare în cazul femeilor.

Fig. II.2.3 – Grafic reprezentând procentul ageneziilor și distribuția lor pe sexe.

1. Lipsa a 2 dinți se regăsește la 60% dintre cazuri, respectiv 6 pacienți

2. Lipsa a 4 dinți se regăsește la 20% dintre cazuri, respectiv 2 pacienți

3. Lipsa a 3 dinți se regăsește la 10% dintre cazuri, respectiv 1 pacient

4. Lipsa unui singur dinte se regăsește la 10% dintre cazuri, respectiv 1 pacient

Fig. II.2.4 – Grafic reprezentând frecvența ageneziilor per dinte.

Atunci când lipsesc doi dinți la pacienți, repartiția la cele 6 cazuri întâlnite este următoarea:

1. Ambii premolari doi inferiori, 35 și 45 în 3 cazuri, adică 50%

2. Ambii premolari doi superiori, 15 și 25 la un caz, adică 16,66%

Fig. II.2.5 – Grafic reprezentând distribuția ageneziilor per pereche de dinți.

Există doar două cazuri când lipsesc câte 4 dinți la un pacient, iar atunci într-una dintre situații vorbim despre toți cei patru premolari doi, 15, 25, 35, 45, iar în cealaltă situație este vorba de ambii incisivi laterali maxilari împreună cu incisivii mandibulari.

Premolarii sunt dinții care lipsesc cu cea mai mare frecvență, atât la arcada inferioară, cât și la cea superioară. Din totalul de 24 de dinți care lipsesc, 18 sunt premolari, fiind un procent de 75%.

Cercetarea lotului de pacienți a ilustrat faptul că dintele cel mai afectat de agenezie este al doilea premolar mandibular, urmat de al doilea premolar maxilar, incisivii laterali maxilari, iar ultimii sunt incisivii mandibulari. Din totalul de 24 de dinți absenți, premolarul doi inferior lipsește de 12 ori, premolarul doi superior lipsește de 6 ori, incisivii laterali superiori lipsesc de 4 ori, iar incisivii mandibulari de 2 ori. Procentajul acestor lipsuri dentare este astfel repartizat:

• Al doilea premolar inferior – 50%

• Al doilea premolar superior – 25%, deci jumătate față de premolarul mandibular

• Incisivii laterali maxilari – 16,66%

• Incisivii mandibulari – 8,34%

Fig. II.2.6 – Grafic reprezentând frecvența dinților afectați de agenezie

3. Caz clinic 1

Pacientul E.D., în vârstă de 12 ani, de sex masculin, din mediul urban, s-a prezentat în clinică, fiind trimis de un medic stomatolog.

Examenul facial din norma frontală relevă un facies trapezoidal și o ușoară asimetrie facială, hemi-fața stângă fiind mai proeminentă. Proporția etajelor feței nu este păstrată, etajul inferior fiind ușor micșorat.

Buzele sunt subțiri, cea inferioară fiind de dimensiuni mai mari decât cea superioară.

Din normă laterală, se observă un profil ușor convex, șanțul labio-mentonier este accentuat, unghiul nazolabial ușor mărit. Mentonul este proeminent. Treapta labială este normală, buza superioară depășind-o ușor pe cea inferioară.

Examenul surâsului, care nu este unul relaxat, arată prezența spațiilor în zona frontală superioară (II.3.1.b).

Examenul intraoral relevă o dentiție definitivă, cu absența bilaterală a incisivilor laterali superiori și a caninului superior drept de pe arcadă. În dreptul caninului superior drept se observă o bombare a procesului alveolar în vestibul.

Examenul ocluziei în plan sagital arată raporturi distalizate la nivelul molarilor de 6 ani de un cuspid pe partea stângă și de 8 mm pe partea dreaptă la nivelul molarului de 6 ani. La nivelul caninului, rapoartele sunt, de asemenea, distalizate. La nivel incisiv există o ușoară inocluzie sagitală (Fig. II.3.1).

a) b)

c)

Modificările în plan transversal sunt reprezentate de raporturi lingualizate parțial la nivelul 45-16, 34-24, 35-25, total la nivelul 43-14. La nivelul grupului incisiv supra-acoperirea este de 4/5.

Ortopantomograma de început precede cu aproximativ câteva luni momentul realizării modelelor de studiu, pe arcadă fiind inițial prezenți molarii 2 temporari, caninii temporari, exceptându-l pe cel inferior stâng și incisivii laterali superiori temporari. Se remarcă absența mugurilor incisivilor laterali superiori. S-a indicat extracția incisivilor laterali și a caninilor deciduali, aceasta determinând erupția în poziție mezială a caninilor permanenți.

Analiza teleradiografiei de profil lateral indică o structură normo- spre hipo-divergentă, cu un decalaj între bazele maxilare de 5 grade în favoarea celui superior, biprotruzie (SNA = 87, SNB = 82). Planul de ocluzie este orizontalizat, formând un unghi de 5 grade cu orizontala de la Frankfurt.

Diagnosticul stabilit este de clasa a II-a scheletică, biprotruzie, normo- spre hipo-divergență, clasa a II-a diviziunea 2 dentară, agenezie bilaterală de incisiv lateral superior.

Obiectivele terapeutice au vizat alinierea, nivelarea și refacerea continuității arcadei superioare prin închiderea spațiilor corespunzătoare incisivilor laterali prin mezializarea caninilor. Dimensiunea meziodistală a caninilor superiori, mai mică decât cea a incisivilor centrali, a fost un argument în favoarea închiderii spațiului prin mijloace ortodontice, urmând ca după tratament să se realizeze restaurarea contururilor mezio, respectiv distoincizale ale acestora, pentru a imita aspectul incisivului lateral.

La aceste obiective s-a adăugat și reducerea supra acoperii din zona frontală.

S-a aplicat aparatura fixă bimaxilară după erupția grupului premolar, de tip Edgewise Standard Tweed Merrifield de 0.022 x 0.030’’, utilizând o pereche de arcuri de Ni-Ti de 0.016’’, rotunde și două perechi de arcuri de oțel de 0.016 x 0.22’’ și 0.018 x 0.25’’.

Contenția s-a realizat cu un retainer fix colat canin-canin superior, aceasta fiind mai ușor de realizat și datorită supra-acoperirii mici obținute la finalul tratamentului activ și de o plăcuță mobilizabilă superioară purtată doar noaptea în primul an de la îndepărtarea aparaturii fixe.

S-au obținut relații de ocluzie de clasa a II-a terapeutică la nivel molar și neutrale în plan transversal (Fig. 3). S-a dorit obținerea unei supra corecții a relațiilor de ocluzie în plan vertical la nivel frontal, supra-acoperirea fiind minimă la sfârșitul tratamentului. S-a realizat un ghidaj de grup în lateralitate.

După tratament s-a remarcat și o ameliorare a aspectului facial și a surâsului.

a)

b)

c)

d)

e)

FIGURA II.3.2. E.D. – Aspect intraoral la începutul tratamentului

a)

b)

c)

FIGURA II.3.3. E.D. – aspect intraoral la finalul tratamentului

4. Caz clinic 2

Pacientul A.S., de sex masculin, în vârstă de 20 de ani, s-a prezentat în clinica din motive fizionomice, fiind deranjat de prezența spațiilor din zona frontală superioară.

Faciesul este ovalar, ușor trapezoidal, cu un etaj inferior ușor micșorat. Comisura buzelor este descendentă. Șanțul labiomentonier este accentuat, mentonul destul de proeminent. Profilul este drept, cu treapta buzelor normală.

Expresia facială în timpul surâsului este crispată (Fig. II.4.1 ).

a) b)

c)

Examenul intraoral prezintă o dentiție definitivă, cu incisivii laterali superiori absenți (Fig. II.4.1.b). Se observă prezența diastemei, precum și a tremelor între incisivii centrali și caninii superiori și între caninul superior stâng și primul premolar stâng, rezultate din cauza migrării atât a incisivilor centrali, cât și a caninilor.

Incisivii centrali superiori sunt palato-înclinați. Relațiile de ocluzie sunt distalizate cu 3 mm la nivel molar pe partea dreaptă, neutrale la nivel canin pe partea dreaptă și molar pe partea stângă și distalizate cu o jumătate de cuspid la nivel canin pe partea stângă. Linia interincisivă inferioară este deviată la stânga cu 1,5 mm față de cea superioară și mediana mandibulei. Există 2 mm de inocluzie în sens transversal la nivelul caninilor stângi. În plan vertical, la nivelul zonei frontale, supra-acoperirea este de 1/2.

Ortopantomograma de început arată o dentiție definitivă, cu absența incisivilor laterali superiori și prezența intraosoasă a molarilor de minte din cadranele 2 și 3, aceștia din urmă neavând șanse de aliniere pe arcadă.

Analiza teleradiografi ei de început confirmă aspectul puternic hipodivergent (FMA = 17), biprotruziv SNA = 86, SNB = 84.

Diagnosticul, stabilit pe baza anamnezei, a examenului clinic și radiologic este de clasa I scheletică, clasa a II-a subdiviziune dentară, hipodivergent, agenezie bilaterală de incisiv lateral superior ocluzie, atât în statică, cât și în dinamică (Fig. II.4.2).

a)

b)

c) d)

FIGURA II.4.2. A.S. – aspect intraoral la începutul tratamentului

Obiectivele tratamentului, stabilite cu consimțământul informat al pacientului, au vizat alinierea și nivelarea dentară, dar și redistribuirea spațiilor, în vederea inserării de implanturi bilateral în zona incisivilor laterali superiori.

Obiectivele au fost îndeplinite cu ajutorul aparaturii fixe bimaxilare, de tip Edgewise Standard Tweed Merrifield de 0.022 x 0.030’’, utilizând o pereche de arcuri de Ni-Ti de 0.016’’, rotunde și două perechi de arcuri de oțel de 0.017 x 0.25’’ și 0.019 x 0.25’’. Redistribuirea spațiilor s-a realizat cu ajutorul unor arcuri spiralate de NiTi. S-au folosit și tracțiuni elastice inter-maxilare de clasa a II-a.

Contenția s-a realizat superior cu un aparat mobilizabil purtat doar noaptea timp de un an și un retainer fix canin-canin inferior.

S-au corectat astfel relațiile distalizate molare, respectiv canine, unilaterale, spațiile au fost redistribuite, edentația a fost protezată prin inserarea a două implanturi, urmată de supraprotezare. S-a obținut astfel o netă îmbunătățire a aspectului fizionomic al pacientului, dar și o echilibrare a relațiilor de ocluzie.

a)b)

c)

5. Caz clinic 3

Pacienta D.A., în vârstă de 14 ani, din mediu urban, s-a prezentat la cabinet din rațiuni de ordin estetic, cauzate de poziția incisivilor centrali superiori și spațierea dentară. Pacienta a fost trimisă de către medicul stomatolog, care a sesizat lipsa incisivilor laterali superiori, precum și a molarului doi superior stâng. La anamneză pacienta nu relatează existența unor antecedente patologice personale sau heredocolaterale.

La examenul facial din normă frontală se constată simetria și proporția etajelor fetei. Fanta labial este virtuală, iar aspectul tegumentelor și al mucoasei buzelor se situează în limitele normalului. Din normă laterală, se urmărește conturul anterior al feței, fără a lua în considerare piramida nazală și se constată un profil ușor convex. Treapta labial este normală, cu buza superioară depășind cu 1 mm buza inferioară. Șanțul labiomentonier este prezent și are o adâncime medie. De asemenea, unghiul mandibular se înscrie în valorile normale.

La examenul funcțional și al ATM nu se decelează elemente patologice.

a) b)

c)

Fig. II.5.1 – Fotografii extraorale la începutul tratamentului

Endobucal, se observă existența dentiției permanente, fără incisivii laterali superiori și fără molarii doi permanenți superiori și inferiori. Pacienta nu prezintă leziuni odontale, cu excepția unei carii incipiente la nivel ocluzal pe 36. Se observă prezența unor colorații exogene pe suprafața linguală a dinților frontali inferiori. La arcada superioară poziția dinților este alterată din cauza lipsei incisivilor laterali și prezintă următoarele modificări: 16 este mezio-vestibulo-rotat, 15 este disto-vestibulorotat, 13 este mezio-vestibulo-rotat, 11 și 21 sunt mezioînclinați, 23 este mezio-vestibulo-rotat, 24 este disto-vestibulo-rotat, 26 este mezio-vestibulorotat. La arcada inferioară nu există modificări de poziție ale dinților.

Pacienta prezintă o igienă satisfăcătoare, iar mucoasa bucală este de aspect normal, fără modificări.

La examenul modelelor se observă o arcadă superioară cu formă de parabolă, dar scurtată anterior din cauza lipsei incisivilor laterali și a molarilor doi permanenți. Torusul palatin este absent, iar bolta palatină are o adâncime medie. Arcada inferioară are formă de semielipsă.

La examenul ocluziei, în plan sagital la nivel molar se remarcă un raport distalizat pe partea dreaptă și un raport neutral pe partea stângă. La nivel canin, ambele rapoarte, atât cel drept, cât și cel stâng sunt distalizate. Raportul incisiv este neutral. În plan transversal, raportul molar este neutral atât pe partea dreaptă, cât și pe partea stângă. Caninii inferiori au contact doar cu suprafețele palatinale ale caninilor superiori. În privința raportului incisiv, linia mediană inferioară este deviată la dreapta față de linia mediană superioară. În plan vertical, la nivelului molarilor există contacte între cuspizi și fosetele ocluzale corespondente pe partea dreaptă și pe partea stângă. În zona caninilor, există o supraacoperire normală pe partea stângă și cea dreaptă, deci o ocluzie psalidodontă. La nivelul incisivilor gradul de acoperire este de ½, generând un

raport de ocluzie adâncă.

La examinarea ortopantomografi ei de început, se observă absența incisivilor laterali superiori, precum și a molarului doi superior stâng. Ceilalți trei molari de 12 ani se află în erupție la momentul efectuării investigației radiologice. Nu există muguri ai molarilor de minte. Se observă mezio-înclinarea incisivilor centrali superiori. Caninii superiori se află mai aproape de grupul premolar.

Analiza teleradiografi ei de început confirmă aspectul hipodivergent al pacientei (FMA = 17°) și aspectul biretruziv (SNA = 73°, SNB = 7°).

Diagnosticul stabilit pe baza examinării clinice și radiologice este de clasa a III-a scheletică, clasa a II-a dentară cu agenezie bilaterală de incisivi laterali superiori și molarul doi superior stâng.

Tratamentul a vizat alinierea dentară, corectarea relațiilor de ocluzie și deschiderea spațiilor pentru inserarea ulterioară a unor implanturi bilateral în zona incisivilor laterali superiori.

a) b)

c) d)

e)

Fig. II.5.2 – Fotografii intraorale la începutul tratamentului

Tratamentul s-a realizat cu aparatură fixă bimaxilară, de tip Straigt Wire Roth 022 și cu

următoarea succesiune de arcuri superioare și inferioare: Ni-Ti 016” rotunde, Ni-Ti 016×022”, oțel

017×025” și oțel 019×025”. Deschiderea spațiilor s-a realizat cu ajutorul arcurilor spiralate de NiTi.

Contenția constă dintr-o plăcuță superioară de tip Hawley, pe care au fost montați doi incisivi laterali superiori pentru refacerea fi zionomică până la momentul inserării implanturilor. La arcada inferioară, contenția este un retainer colat canin-canin.

În urma tratamentului ortodontic s-a obținut o îmbunătățire vizibilă a aspectului fizionomic al pacientei, dar și o echilibrare a relațiilor ocluzale afectate de această anomalie.

a) b)

c) d)

e)

Fig. II.5.3 – Fotografii intraorale la sfârșitul tratamentului.

6. Discuții

Fiecare dintre cele două metode de tratament prezintă avantaje și dezavantaje.

În cazul variantei terapeutice cu redeschidere de spațiu pentru incisivul lateral superior, inconvenientul este reprezentat de faptul că o restaurare protetică de acest gen este dificilă din cauza cerințelor fizionomice deosebite. Conturul gingival, marginile gingivale și culoarea dentară sunt dificil de realizat.

La adolescenți, probleme practice pot apărea mai ales în cazul în care tratamentul ortodontic este finalizat și trebuie așteptat un interval de 5 ani sau chiar mai mult înainte de a se putea introduce implantul. La acești pacienți se pot realiza restaurări temporare: punți colate sau o placă mobilizabilă cu dinți artificiali. Dezavantajul acestora este că dinții adiacenți se pot deplasa (13). În afara implantului, se pot utiliza și alte metode de restaurare protetică, cum ar fi de exemplu punțile clasice, deși în timp poate apărea decimentarea acestora (14).

Avantajul mare al acestei variante terapeutice este însă dat de posibilitatea obținerii relațiilor de ocluzie de clasa I, atât la nivel canin, cât și molar, precum și de menținere a ghidajului canin.

Varianta a doua de tratament este posibilă, de regulă, în două tipuri principale de malocluzii ce permit închiderea de spațiu prin mezializarea caninului. Prima este clasa a II-a Angle fără înghesuire la nivelul arcadei inferioare. În această variantă se optează pentru obținerea clasei a II-a terapeutice la nivel molar, primii premolari ocupând astfel poziția caninilor. Cea de-a doua este anomalia de clasa I Angle cu înghesuire la arcada mandibulară, ce necesită extracție. În oricare variantă, va trebui, în final, să se obțină un ghidaj de grup anterior, ghidajul canin ieșind din discuție datorită faptului că cei doi canini inferior și superior nu oclud unul cu celălalt. Există riscul suprasolicitării ocluzale a primilor premolari superiori, incisivilor laterali in-feriori și a molarilor inferiori și superiori. De aceea, în acest caz, se impune reechilibrarea ocluzală (11).

Un alt factor ce se ia în considerare este și profilul pacientului. În general, un profil armonios, relativ drept este ideal. Se acceptă și un profil ușor convex. La pacientul cu un profil accentuat convex, o mandibulă retruzivă și menton deficient, închiderea ortodontică a spațiului nu este neapărat o variantă optimă de tratament.

Atunci când se ia în considerare varianta poziționării caninului în locul incisivului lateral, trebuie să se țină seama de morfologia și culoarea acestuia. Forma caninului variază de la conică la trapezoidală tocită. În anumite cazuri poate fi necesară chiar re-conturarea dentară cu ajutorul restaurărilor de compozit.

În favoarea deciziei de a închide spațiul prin mijloace ortodontice stă și faptul că absența congenitală a incisivului lateral superior este, de regulă, diagnosticată la vârste mici. Tratamentul ar asigura rezultate pe termen lung, într-un sistem biologic permanent supus schimbărilor (5). Rezultatul tratamentului în aceasta variantă este o dentiție naturală, iar tratamentul poate fi încheiat în perioada de început a adolescenței. Înălțimea osului alveolar în regiune ar fi menținută de mezializarea caninului. Modificările adaptative post-tratament ar fi, de asemenea, naturale.

Dezavantajul major este dat de tendința de redeschidere a spațiului între dinții anteriori (8). De aceea se recomandă contenție fixă de lungă durată realizată printr-un retainer lipit palatinal și o placă superioară mobilizabilă, purtată permanent în primele 6 luni, iar apoi noaptea.

Obiecțiile la această variantă de tratament vizează, în general, faptul că rezultatul tratamentului nu este natural. Dificultate și mai mare apare în cazul ageneziei unilaterale de incisiv lateral, putând apărea diferențe de formă, culoare și dimensiune între caninul mezializat și incisivul lateral prezent pe cealaltă hemiarcadă.

Concluzii

Tratamentul ageneziei de incisiv lateral ridică variate probleme, la fiecare caz în parte trebuind să se țină seama de aspectele dentare, faciale și, nu în ultimul rând, de vârsta pacientului. În stabilirea soluției terapeutice, este recomandată abordarea inter-disciplinară pentru se putea obține nu doar o ocluzie funcțională, ci și un zâmbet natural, echilibrat, dar și o stabilitate pe termen lung a rezultatului.

Pacienții cu agenezii prezintă o paletă largă de probleme clinice, astfel încât fiecare situație trebuie tratată cu atenție în cadrul unei echipe multi-disciplinare. Colaborarea interdisciplinară implică aproape întotdeauna specialități ca odontologie restauratoare, ortodonție, chirurgie, protetică. Trebuie luate în considerare grijile și așteptările pacientului privitoare la aspectul său fizionomic și atitudinea sa referitoare la terapie înainte de efectuarea unui plan de tratament. Principala grijă a medicului este de a asigura pacientului o soluție protetică provizorie care să îmbine funcționalitatea cu fizionomia pe parcursul etapei de creștere scheletală până la momentul

efectuării unui tratament final de înlocuire a dinților lipsă. Fiecare membru al echipei interdisciplinare are rolul său bine stabilit și participă la realizarea tratamentului ortodontic, protetic, de reabilitare orală, conform panului stabilit.

Planul de tratament ortodontic utilizat în cazul ageneziei ia în considerare mai multe variabile ce vor fi examinate:

1. Ocluzia dentară și relația scheletică a mandibulei față de maxilarul superior

2. Numărul dinților absenți

3. Profilul facial (protruzie sau retruziv) și linia buzelor

4. Dimensiunea dinților, forma și culoarea

5. Vârsta pacientului, înțelegerea și motivația sa

Bibliografie

Ackerman J.L., Proffit W.R – Soft tissue limitations in orthodontics; treatment planning – Angle Orthod., 1997, 67, 327-36

Ahmad S., Bister D., Cobourne M.T. – The Clinical Features and Aetiological Basis of Primary Eruption Failure, Europen Journal of Orthodontics, 28(2006) 535-540

Alacj Algarra C. Berini Aztes L., Gay-Escada C. – Transmigration of mandibular cannines; report of six cases and review of the literature, Quintessence Int. 1998; 29, 395-398

Baltag C. R., Nicolau M. Al., Stanciu D. – Anomaliile dentare de număr – Studiu statistic, Revista Stoma Nr.2, 2013, Art.13

Becker A., Chaushu Stella – Dental age in maxillary canine ectopia – Amer. J. Orthodont. & Dento-facial Orthop., 2000, 16, 32-41

Becker A., Chaushu Stella – Impacted incisors and cuspids – PCSO Bulletin, 2004, 25, 51-56

Boboc Gh. – Anomaliile dentomaxilare – Ed. Med., București, 1971, 39-51

Bratu, Elisabeta, Grivu O., Voinea, Corina – Erupția dentară normală și patologică – Ed. Helicon, Timișoara, 1996

Bremiak N., Meidan Z., Lieberman M. – Orthodontic positioning of an impacted supranumerary tooth: report of a case – Quintessence International, 1990, 21, 4

Brenchley, Z., Oliver, R.G. – Morphology of anterior teeth associated with displaced canines – Brit. J. Orthodont. 1997, 24,41-45

Camilleri S., Scerri E. – Transmigration of mandibular incisives – A review of the literature and a report of five case – Angle Orthodont., 2003, 73: 753-762

Cemochova P., Kanovska K., Krupa P. – Morphology and position of the root apex in impacted maxilary canines – Scripta Medica, Brno, 2003, 76,9-20;

Chateau, M. – Orthopedie dento-faclale – Masson et Cte, Paris, 1975

Cocârlă, Elvira – Ortodonție – Ed. Iuliu Hațeganu, 2000

Dueled E., Gotfredsen K., Damsgaard M.T., Hede B. – Professional and patient-based evaluation of oral rehabilitation în patients with tooth agenesis. Clin Oral Implants Res 2009; 20:729-36.

Ferrario V. F., Sforza C., Poggio C. E., Schmitz H. – Facial volume changes during normal human growth and development – Anat. Rev., 1998, 250, 480-487

Finn S. – Clinical Pedodontics – W.B. Saunders & Co, Philadelphia – Londra, 1963

Firu P. – Stomatologie infantilă – Ed. Didactică și pedagogică, București, 1983

Garnett M.J., Wassell R.W., Jepson N.J., Nohl F.S. – Survival of resin bonded bridgework provided for post orthodontic hypodontia pacients with missing maxillary lateral incisors, British Dental Journal 2006, 201:527-534

Gulve M., Gulve S.N. – Interdisciplinary management of missing maxillary lateral incisors – a report of two cases. J of Indian Dental Association 2010; 4(9):321-2.

Ionescu E. – Anomalii dentare de număr, Ed. Carteatm Universitară, București, 2005

Ionescu E. – Anomaliile dentare de număr – Ed. Cerma, București, 2000; 65-69, ·116-119

Ionescu E., Popoviciu O., Popescu M., Puduca I., Milicescu V. – Diastema laterală – Medicina Stomatologică, 2001, 75-79

Jepson M.J, Nohl F.S, Carter N. et. al. – The interdisciplinary management of hypodontia: restorative dentistry. British Dental Journal 2003, 194:299-304

Kokich V.O., Kinzer G.A. – Managing congenitally missing lateral incisors. Part I: canine substitution. J Esthet Restor Dent 2005; 17:-10.

McNeill R.W., Joondeph D.R. – Congenitally absent maxillary lateral incisors: treatment planning considerations. Angle Orthod 1973; 43:24-29.

Nohl F., Cole B., Hobson R., Jepson N., Meechan J., Wright M. – The Management of hypodontia: present and future. Dent Update. 2008; 35(2):79-80, 2-4, 6-8 passim

Olsen T., Kokich V.G. Sr. – Postorthodontic root approximation after opening space for maxillary lateral incisor implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137:158:e1-8.

Rosa M., Zachrisson B.U. – The space-closure alternative for missing maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 2010; 44:540-9.

Sabri R. – Management of missing maxillary lateral incisors. J Am Dent Assoc 1999; 130:80-4.

Stanciu D., Scântei-Dorobăț V. – Ortodonție și ortopedie dento-facială, Editura Medicală, București, 2003

Thind B.S., Stirrups D.R., Forgie A.H., Larmour C.J., Mossey P.A. – Management of hypodontia: orthodontic considerations (ll). Quintessence International 2005; 36(5):345-353

Ting-Ling Chang – Prosthodontic treatment of pacients with hypodontia, CDA Journal 2006, vol. 34, no. 9

Zachrisson B.U., Rosa M., Toreskog S. – Congenitally missing maxillary lateral incisors: canine substitution. Amer J Orthod Dentofac Orthopedics 2011; 139(1):434-8.