Structura Dintelui

INTRODUCERE

A avea dinĠi albi ȋi sănătoȋi este un deziderat de multe ori greu de realizat, deȋi reprezintă o preocupare umană din cele mai vechi timpuri. Ultimii ani au adus in cabinetele stomatologice un numar din ce in ce mai mare de pacienti care doresc ameliorarea aspectului estetic al arcadelor dentare, in special in zona cea mai vizibila, cea a dintilor frontali.

Societatea modernă a mărit importanĠa aspectului exterior al individului, lucru reflectat în modă, cosmetică, estetică corporală în general ȋi estetică dentară în particular. Preocuparea pacienĠilor de a avea o imagine "hollywoodiană" ȋi abundenĠa reclamelor la pastele de dinĠi, au creat cerinĠa unor dinĠi mai albi, această imagine fiind asociată cu sănătatea ȋi starea de confort general.

Cel mai important motiv pentru care oamenii ܈ۺi doresc dinĠi mai albi constă ۺn obĠinerea unui zȃmbet strălucitor. Zȃmbetul este unul dintre instrumentele noastre de comunicare cele mai puternice ܈i poate influenĠa semnificativ prima impresie a oamenilor. El are un impact fundamental nu numai asupra aspectului estetic, dar ܈i asupra expresiei faciale, funcĠiei masticatorii, fonetice ܈i exprimării verbale.

Culoarea dinĠilor este de asemenea pentru foarte mulĠi un criteriu de evaluare a persoanelor cu care intră ۺn contact. O dantură albă ne oferă ۺncredere ۺn noi ۺn܈ine ܈i poate avea influenĠă asupra succesului personal. ۹n ziua de astăzi ۺngrijirea dinṭilor nu trebuie să se bazeze numai pe periajul dinĠilor ȋi păstrarea acestora curaĠi, este foarte important să găsim modalităĠi de a ne face dinĠii mai strălucitori. Chiar de la primul contact putem observa dacă cineva are dinĠii mai puĠin albi ȋi în acelaȋi timp îi apreciem pe cei care reuȋesc să-ȋi păstreze un zâmbet strălucitor.

Un sondaj realizat de American Academy of Cosmetic Dentistry arată că 9 din 10 adulți consideră că zâmbetul atractiv este un avantaj în viața socială. Acela܈i studiu mai arată că 8 din 10 adulți cred că un zâmbet urât poate face o persoană mai puțin atractivă pentru sexul opus, iar 75ș că un zâmbet neatractiv poate să le pună în pericol jobul ܈i oportunitățile în carieră.

Cosmetica dentară are adresabilitate către toți pacienții preocupați de aspectul zâmbetului lor, dar este o opțiune mai ales pentru pacienții tineri care au avut de suferit accidente diverse sau care, din diferite motive (carențe, neglijență în copilărie ܈i adolescenĠă) au ajuns la vârsta maturităĠii având dinți deosebit de afectați de boala carioasă, de complicațiile acesteia ce duc la devitalizări dentare sau chiar la extracții.

Asociind un consum crescut de cafea, țigări, băuturi ce conțin diver܈i coloranți artificiali la aceste probleme deja existente obținem un rezultat dezastruos din punct de vedere estetic, cu prezența unei colorații închise a dinților ce determină un aspect neplăcut al zâmbetului ܈i implicit al fizionomiei pacientului. Aceste modificări de culoare la nivel dentar poartă numele de discromii.

Tratamentul acestor discromii poate fi realizat printr-un procedeu de albire a dinților care urmăre܈te ameliorarea cromaticii dentare. Cele mai utilizate substanțe pentru albirea dentară sunt: peroxidul de hidrogen, peroxidul de carbamidă ܈i perboratul de sodiu.

Procesul de albire devine posibil datorită abilităĠii peroxidului de carbamidă ܈i/sau al peroxidului de hidrogen de a trece prin smalț ܈i dentină ܈i de a pătrunde în toate componentele dintelui. Indiferent de tehnica de albire a dinților sau de substanța de albire folosită, mecanismul de acțiune este acela܈i, fiind reprezentat de o reacție de oxido-reducere, cunoscută ܈i sub denumirea de reacție redox. Aceste substanțe se descompun în radicali de oxigen care migrează prin prismele smalțului descompunând toate moleculele responsabile cu schimbarea culorii ܈i care provoacă discromia dentară. Structura dintelui nu este afectată; pur ܈i simplu, culoarea internă a dinților devine mai deschisă.

Tehnicile de albire se adresează atât dinților vitali, cât ܈i celor devitali, fiecare tehnică având particularitățile ei, în funcție de adresabilitate.

În ceea ce prive܈te metodele de albire ale dinților vitali, care fac obiectul de studiu al prezentei lucrări, acestea se împart în:

albirea profesională realizată în cabinet de către medicul dentist (cunoscută în literatura de

specialitate ܈i cu denumirea de "in-office bleaching")

albirea realizată acasă de către pacient, la indicația ܈i sub monitorizarea medicului dentist

("home-bleaching")

albirea realizată în sala de a܈teptare a cabinetului stomatologic, la indicația ܈i sub

monitorizarea medicului dentist ("waiting room bleaching" sau "asissted bleaching").

Marele dezavantaj al metodelor de albire este reprezentat de faptul că în urma tratametului de albire pacienții acuză sensibilitate dentinară.

Scopul acestei lucrări este acela de a veni în ajutorul dumneavoastră prin studii clinice care evidențiază eficienĠa metodelor de albire cât ܈i gradul sensibilității dentinare apărute în urma tratamentului de albire dentară.

CAPITOLUL I STRUCTURA DINTELUI

Dintele împreună cu aparatul său de susținere constituie o unitate morfologică ܈i funcțională care poartă denumirea de odontom.

Topografic, un dinte prezintă:

coroană dentară, acoperită la exterior de smalț ܈i dentină, țesuturi care circumscriu în interior camera pulpară cu pulpă coronară

rădăcină/rădăcinile dentare, acoperite de cement ܈i dentină care circumscriu în interior canalul radicular cu pulpă radiculară

coletul dentar, zonă intermediară între coroană ܈i rădăcină.1

Dintele reprezintă elementul specific al odontomului. Are o structură complexă, fiind constituit din două structuri distincte:

o structură dură, formată din țesuturi dure cu grade diferite de mineralizare, cu proprietăți fizice ܈i compoziție chimică diferită.

Smalțul constituie înveli܈ul exterior al coroanei dentare până la nivelul coletului anatomic al dintelui de unde, până în regiunea apicală radiculară, se continuă cu înveli܈ul exterior reprezentat de cementul radicular. Sub aceste două țesuturi dure se află dentina, distribuită atât coronar cât ܈i radicular.

o structură moale, reprezentată de pulpa dentară, situată în interiorul părții dure, într-o cavitate care formează la nivel coronar, camera pulpară, iar la nivel radicular, canalul/canalele radiculare.

Între țesutul pulpar ܈i dentina supraiacentă există o relație morfologică funcțională bine definită, împreună formând complexul pulpo-dentinar, cu rol esențial în apărarea vitalității pulpare împotriva agresiunilor exercitate din mediul extern oral asupra dintelui.

Coroana oricărui dinte natural indemn se compune din două țesuturi dure: smalț ܈i dentină. Aceste două țesuturi prezintă caracteristici topografice, structurale ܈i de comportament optic foarte diferite; de aceea, măsurarea culorii dinților este dificilă, mai ales în condițiile în care aceȋtia se suprapun peste spațiul întunecat din interiorul cavităĠii bucale ܈i sunt înconjuraĠi de celelalte structuri existente (buze, gingie).

Dintre aceste țesuturi smalțul ܈i dentina au implicații în subiectul dezbătut în prezenta lucrare.

Structura smalĠului

Grosimea smalĠului:

SmalĠul acoperă întreaga coroană anatomică a dintelui, sprijinindu-se pe dentina subiacentă. Are o grosime variabilă, atingând valori de la 2,6 mm la nivelul cuspizilor dinĠilor laterali, 2 mm la nivelul marginii incizale a dinĠilor frontali ȋi de 0,2 mm la nivelul coletului incisivilor laterali.1,3,4,5,6

Întotdeauna grosimea cea mai mare se gaseȋte pe suprafeĠele ȋi marginile care intervin activ în procesele de masticaĠie. Grosimea variabilă vine în întâmpinarea funcĠiilor pe care acesta

le îndeplineȋte. Astfel, la nivelul suprafeĠelor ocluzale ȋi a marginilor incizale se exercită presiunea cea mai mare în masticaĠie (2kg/dinte). Dacă ar ajunge chiar a suta parte din această presiune la nivelul pulpei ar produce lezarea ireversibilă a acesteia¹.Grosimea smalĠului este unul din factorii care neutralizează presiunea.

Caractere fizice ale smalĠului

Duritatea

SmalĠul dentar este Ġesutul cu cel mai înalt grad de mineralizare din organism, fiind in

acelaȋi timp singurul Ġesut de origine ectodermală care se mineralizează.

Duritatea acestui strat, apreciată pe scara Mohs,variază între 5-8, apropiată de cea a diamantului , 9 ȋi mai mare decât cea a oĠelurilor.

Cea mai mare duritate se găseȋte pe suprafaĠa feĠelor ocluzale ale molarilor ȋi premolarilor, cea mai mică în staturile profunde ale smalĠului ȋi pe suprafeĠele laterale ale coroanelor dentare. Dupa Kroncke ȋi Buhler (citați de Găucan 19897), duritatea smalĠului este rezultanta raportului dintre mineralizare ȋi structur.

Duritatea mare a smalĠului are implicaĠii foarte importante în instrumentarea sa terapeutică. Orice intervenĠie operatorie la nivelul său cere un instrumentar a cărui duritate să fie cel puĠin egală cu cea a smalĠului, cu un contur exterior adecvat, structură ȋi turaĠie care să-i asigure capacitatea de abraziune8,9. Alegerea materialului restaurator se face în raport cu duritatea smalĠului, astfel încât dinĠii antagoniȋti restaurării coronare să nu fie supuȋi unui proces de uzură patologică.

SmalĠul nesusĠinut de dentină se fracturează sub presiunile masticatorii, lucru de care trebuie Ġinut seama în etapele de preparare a cavitaĠilor ocluzale, proximale, dar ȋi pentru cele situate la nivelul coletulului dentar.

RezistenĠa

RezistenĠa smalĠului este datorată pe de o parte mineralizării sale înalte, dar în egală măsură ȋi structurii sale complexe, graĠie:

grupării cristalelor în prisme separate de substanĠă interprismatică

traiectoriei curbe a prismelor de smalĠ care îi conferă o oarecare rezilienĠă ȋi face ca ȋocurile ocluzale să nu ducă la fracturarea lui.

Dacă durităĠii smalĠului îi corespunde rezistenĠa la uzură, smalĠul mai este supus ȋi la alte forĠe: tracĠiune, torsiune, compresiune. Bowen ȋi Rodrigues au afirmat că smalĠul este mai puĠin rezistent la forĠele de tracĠiune decât dentina; el se deformează foarte puĠin, putându-se produce fracturi, rupturi longitudinale.

Transluciditatea

SmalĠul normal are aspect neted, translucid. Culoarea sa variază, îmbrăcând o serie de nuanĠe de la alb-gălbui la albastru cenuȋiu ȋi aceasta apare ca urmare a 8,10 grosimii ȋi calităĠilor sale ce depind de:

grosimea fiecărui strat de Ġesut dentar

structura arhitectonică a prismelor de smalĠ din care este alcătuit

compoziĠia chimică

gradul de mineralizare

vârsta pacientului

culoarea dentinei subiacente

proprietaĠile optice foarte diferite ale structurilor dentare

La dinĠii cu un procent mai mare de mineralizare, smalĠul are aspect de fildeȋ ȋi o culoare alb-albăstrui ȋi este deosebit de transparent la dinĠii hipomineralizaĠi. SmalĠul dinĠilor din prima dentiĠie are o nuanĠă mai deschisă ȋi este mai transparent decât cel al dinĠilor permanenĠi.11

În anumite condiĠii smalĠul poate imbrăca culori aberante, toate modificările mecanice, chimice ȋi/sau biologice ale unuia din Ġesuturile structurii dentare antrenează o schimbare a culorii dintelui. InfluenĠele din mediul exterior ȋi interior însumate de la formarea sa ȋi de-a lungul întregii vieĠi, pot determina diferite variaĠii cromatice ale dinĠilor, într-o paletă foarte largă de culori.12

La vârstnici, datorită pe de o parte mineralizărilor mai îndelungate, iar pe de altă parte modificărilor de structură determinate de îmbătrânirea pulpei ȋi reducerea proceselor funcĠionale, dinĠii care iniĠial au o tentă juvenilă, aspect luminos, culoare mai albă, vor îmbrăca o tentă mai întunecată, vor vira spre galben, cenuȋiu, suprafaĠa smalĠului va deveni mai netedă, lipsită de strălucire. NuanĠa cenuȋie este datorată acumulării unor coloranĠi minerali din alimentaĠie, iar virarea culorii spre galben va apărea datorită modificărilor de la nivelul dentinei, care transpar

prin grosimea smalĠului, diminuată prin uzura dentară.10,11,12

La coletul dentar are o culoare gălbuie spre galben intens sau chiar brun, datorită grosimii reduse a smalĠului la acest nivel ȋi care lasă să străbată, prin transparenĠă culoarea gălbuie a dentinei, precum ȋi a tartrului care maschează culoarea normala a smalĠului.

Variabilitatea de nuanĠe de culori, cu jocul coloristic fac parte din personalitatea fizionomică a fiecărui individ.Aceste nuanĠe nu sunt însă permanente putându-se schimba sub influenĠa a diverȋi factori.

Izolator faĠă de excitaĠiile chimice, fizice, electrice

SmalĠul dentar sănătos ȋi bine structurat este un bun izolator faĠă de excitaĠiile chimice, fizice ȋi electrice.Transmiterea acestora în profunzime este favorizată de imperfecĠiunile lui structurale ȋi de grosimea mai redusă pe care o are în diferite zone. La intensităĠi exagerate, transmiterea se poate face însă în orice parte de pe suprafaĠa smalĠului.3,5,6

Radioopacitatea

SmalĠul este radioopac. Radioopacitatea sa este mai mare decât a osului , dentinei ȋi cementului.

Vulnerabilitatea la atacul acid

SmalĠul este solubil atunci când este expus unui mediu acid, dar disoluĠia sa nu este uniformă, ea creȋte de la suprafaĠă spre joncĠiunea amelo-dentinară. Solubilitatea în mediu acid variază în raport cu calitatea mineralizării sale ȋi cu concentraĠia de fluor care, cu cât este mai mare, cu atât duritatea, solubilitatea ȋi demineralizarea sunt mai mici, iar remineralizarea este

mai importantă. 13

Caractere chimice ale smal܊ului

Din punct de vedere chimic, smalĠul matur este alcătuit din :

95ș substanĠe minerale

1% substanĠe organice

4% apă

Aproximativ 90% din substanĠele minerale sunt formate din fosfaĠi de calciu, constituiĠi sub formă de hidroxiapatită, 3ș din fluorapatită iar restul din carbonaĠi, fosfaĠi, silicaĠi.1,3,6,9,14

Unitatea structurală de bază a smalĠului este reprezentată de prismele de smalĠ, alcătuite din cristale de hidroxiapatită. Prismele de smalĠ se întind de la joncĠiunea amelo-dentinară la suprafaĠa externă a coroanei dentare ȋi au o dispoziĠie radiară pe suprafaĠa dentinei coronare, numărul lor fiind de aproximativ 5 milioane la un incisiv ȋi de 12 milioane la un molar. ConsecinĠă a dispoziĠiei radiare a prismelor de smalĠ pe suprafaĠa dentinei, direcĠia acestora este verticală la nivel incizal ȋi în vârful cuspizilor, oblică pe feĠele laterale ȋi în ȋanĠuri ȋi aproape orizontală la coletul dinĠilor. Pe secĠiune transversală (perpendicular pe axul longitudinal),

prismele au formă de gaură de cheie sau coadă de peȋte.3,15

Corpul prismei are o lăĠime de aproximativ 5 µm ȋi este orientat spre incizal sau ocluzal, iar coada, cu o lăĠime de 1 µm, este orientată spre cervical . Prismele de smalĠ se întrepătrund între ele, capul uneia fiind lipit de gâtul celeilalte.

ÎnclinaĠia diferită a grupurilor de prisme alăturate conferă smalĠului rezistenĠă la forĠele de masticaĠie. Fiecare prismă conĠine cristale de hidroxiapatită alungite, de mărime variabilă (aproximativ 89 nm lăĠime ȋi 50 nm grosime ). În porĠiunea centrală a prismelor, axul lung al cristalelor de hidroxiapatită este paralel cu axul prismelor.16,17,18

Figura 2:

Secțiune la nivelul ameloblastelor cu exemplificarea structurii prismatice

Modalitatea de întrepătrundere a prismelor de smalț16

Schimbarea progresivă a direcĠiei prismelor dinspre dentină spre suprafaĠa smalĠului este răspunzătoare de apariĠia benzilor descrise de Hunter ȋi Schreger (alternanĠă de benzi deschise ȋi întunecate vizibile pe o secĠiune longitudinala sub incidenĠă oblică a luminii reflectate).

Prismele se formează în perioada de edificare a smalĠului prin depuneri succesive, ritmice, de-a lungul liniilor de creȋtere (denumite striaĠiile lui Retzius). Se pare că striaĠiile lui Retzius conĠin mai puĠine cristale ȋi deci, sunt linii hipocalcificate. Pe secĠiune transversală, aceste linii sunt vizibile sub forma unor cercuri concentrice întunecate. Dacă cercurile sunt incomplete, la suprafaĠa smalĠului apar o serie de denivelări sau gropi. DiferenĠa de nivel dintre aceste gropi poartă numele de perichimatii. Perichimatiile sunt continue în jurul dintelui ȋi de

regulă paralele cu joncĠiunea cemento-amelară.16

JoncĠiunea amelo-dentinară

Este zona în care smalĠul vine în contact cu dentina ȋi are o grosime de 20-30µ. Această linie de demarcaĠie între cele două Ġesuturi dentare are un aspect de linie festonată, ondulată în

regiunea coronară a dintelui, cu convexităĠi ce privesc spre dentină ȋi rectilinie la nivelul coletului dentar. Este o zonă în care se observă o întrepătrundere a celor două Ġesuturi, o zonă ce asigură o rezistenĠă mai mare la presiunile masticatorii ce se exercită în axul dintelui, deoarece este o zonă mai intens mineralizată, ȋi cu un bogat conĠinut de substanĠe minerale.

În această zonă dentina este mai permeabilă, iar smalĠul prezintă un grad crescut de mineralizare.3,5,15

Structura dentinei

Dentina este un Ġesut dur ce reproduce forma dintelui atât în porĠiunea lui coronară cât ȋi radiculară, înconjurând pulpa dentară pe toată suprafaĠa sa, exceptând o mică zonă din jurul foramenului apical. Este principalul Ġesut din care este alcătuit dintele.

La rândul ei este acoperită în întregime de smalĠ la nivel coronar ȋi de cement la nivel radicular. Grosimea dentinei nu este uniformă, fiind mai mare la nivelul suprafeĠei ocluzale ȋi a marginii incizale. Spre deosebire de smalĠ care în timpul vieĠii prin abraziune poate să îȋi diminueze grosimea, dentina îȋi măreȋte grosimea ȋi volumul prin mineralizarea predentinei, o matrice organică situată la nivelul suprafeĠei interne a dentinei, în contact cu pulpa.19,20,21

Caractere fizice ale dentinei:

Culoarea

Dentina dinĠilor temporari este alb-gălbuie ȋi galben deschis la dinĠii permanenĠi. Culoarea dentinei nu rămâne identică toată viaĠa ci se modifică odată cu înaintarea în vârstă, devenind mai închisă, datorită unui fenomen natural reprezentat de senescenĠa dentinară, cu mineralizarea canaliculelor dentinare ȋi scăderea gradului de transparenĠă ce determină virarea culorii dentinei spre galben intens, culoare care transpare prin smalĠul subĠiat din cauza uzurii fiziologice.12,22,23

La dinĠii care ȋi-au pierdut vitalitatea, culoarea dentinei virează spre cenuȋiu, datorită pătrunderii în canalicule dentinare a pigmenĠilor hematici rezultaĠi din descompunerea hemoglobinei eritrocitelor extravazate.

SemitransparenĠa

Dentina este mai puĠin transparentă decât smalĠul. La dinĠii insuficient mineralizaĠi transparenĠa este mai mare.

La vâstnici, datorită mineralizării canaliculelor care străbat în mod normal dentina,

transparenĠa dispare în totalitate .

Duritatea

Duritatea dentinei este de aproximativ 5 pe scara Mohs, mai mare decât cea a osului, dar mai mică decât duritatea smalĠului. Ea descreȋte de la joncĠiunea smalĠ-dentină spre pulpă ȋi descreȋte ȋi în procese patologice.5,8

Conductibilitatea termică și electrică

Dentina este mai bună conducătoare de căldură ȋi electricitate decât smalĠul.

Depresibilitatea

Dentina prezintă un grad de elasticitate, suportând uȋoare deprimări care au o deosebită importanĠă pentru amortizarea ȋocurilor masticatorii exercitate la nivelul smalĠului supraiacent, asigurându-i acestuia stabilitate morfologică.

Radioopacitatea

Dentina are radioopacitate mai mică decât cea a smalĠului ȋi osului, dar mai mare decât a cementului. Examenul în lumină polarizată arată o birefringenĠă determinată de prezenĠa fibrelor de colagen, dar ȋi de cristalele de hidroxiapatită din structura sa.20

Permeabilitatea

Permeabilitatea este una din cele mai importante proprietaĠi ale dentinei, ea influenĠează extinderea ȋi gravitatea răspunsului pulpar în multe situaĠii clinice.

Permeabilitatea este dată de prezenĠa numeroȋilor tubi dentinari care o străbat de la joncĠiunea amelo-dentinară ȋi până la Ġesutul pulpar. Permeabilitatea dentinară este mai mare la dinĠii permanenĠi tineri ȋi de ea depinde conductanĠa hidraulică ȋi apariĠia durerii dentinare.

Spre deosebire de smalĠ, dentina oferă pulpei o protecĠie insuficientă faĠă de excitaĠiile fizice, termice, traumatice, electrice datorită existenĠei în structura ei a canaliculelor dentinare care conĠin prelungiri protoplasmatice aparĠinând odontoblaȋtilor precum ȋi fibre nervoase.

ExistenĠa canaliculelor dentinare oferă căi de pătrundere în pulpa dentară ȋi pentru agenĠii chimici sau bacterieni care au depăȋit bariera de smalĠ.

Permeabilitatea dentinară este o variabilă care depinde de o serie de factori importanĠi precum:15,24,25

vârsta pacientului, ȋtiut fiind că schimbările histologice care se produc odată cu vârsta, remineralizarea prin salivă, scleroza dentinară, precipitarea cristalelor în canaliculele dentinare, apoziĠia de dentină terĠiară, senescenĠa pulpară, toate acestea interferă cu transmisia hidrodinamică prin canaliculele dentinare

permeabilitatea creȋte în apropierea pulpei dentare ȋi în raport cu grosimea stratului dentinar care acoperă camera pulpară. Cu cât dentina denudată este mai aproape de camera pulpară cu atât diamentrul canaliculelor dentinare este mai mare, fibrele nervoase terminale sunt mai aproape de mediul exterior, deci transmiterea durerii este mai promptă decât situaĠia în care stratul de dentină ce separă camera pulpară de mediul bucal este mai bine reprezentat.

permeabilitatea dentinei este diferită în diferitele zone ale suprafeĠei dentare. Datorită numărului diferit de canalicule dentinare, dentina radiculară este mai puĠin permeabilă decât cea de la nivelul coletului dentar.

Permeabilitatea dentinei coronare este mai mare în zona coarnelor pulpare decât în

centrul suprafeĠei ocluzale, iar pe suprafeĠele proximale este mai mare decât ocluzal.26

Caractere chimice ale dentinei

În comparaĠie cu smalĠul, dentina are un conĠinut mai redus în substanĠe minerale, dar este mult mai bogată în substanĠă organică ȋi apă. Procentual ea conĠine:

67ș substanĠă minerală

20ș substanĠă organică, de 10 ori mai multă decât în smalĠ

13ș apă

Principalul component al fracĠiunii minerale este hidroxiapatita; alături de ea se mai găsesc ȋi carbonat de calciu, de magneziu, fluoruri, fosfat de calciu.

Structura dentinei este neomogenă, fiind formată dintr-un sistem de canalicule care o străbat radiar dinspre camera pulpară spre periferie ȋi din substanĠă fundamentală mineralizată (inter ȋi pericanaliculară), mai puĠin dură decât smalĠul.

Canaliculele sunt mai numeroase în porĠiunea coronară a dintelui ȋi au un traiect ondulat; diametrul canaliculelor se micȋorează spre periferie ȋi o dată cu vârsta. Canaliculele comunică între ele prin canalicule secundare, formând împreună un sistem canalicular. Lumenul canaliculelor este străbătut de prelungirile odontoblastelor descrise de Tomes, care le-a etichetat incorect drept fibre; odontoblastele sunt celule pulpare dispuse în palisadă la periferia pulpei, cu rol în dentinogeneză. Între prelungirile odontoblastelor ȋi pereĠii canaliculelor există limfa

dentinară.11,27,28

Dentinogeneza are loc înaintea amelogenezei ȋi cuprinde două faze: formarea matricei de colagen ȋi depunerea fazei anorganice în matrice. Matricea formată iniĠial de odontoblastele aflate la periferia pulpei nu este mineralizată ȋi se nume܈te predentină; calcificarea apare prin depunerea de cristale pe suprafaĠa ȋi în interiorul fibrelor de colagen.14,15

Zilnic se depune o cantitate de predentină, iar cea formată în ziua precedentă se mineralizează ȋi devine dentină matură; ritmul depunerii de dentină este în cazul unui dinte funcĠional de 1 µm/zi.11,20

Există mai multe tipuri de dentină:

predentina – o bandă de dentină nou formată la joncĠiunea dentină-pulpă care încă nu s-a mineralizat;

dentina primară – se formează până când dintele atinge planul de ocluzie ȋi îȋi începe funcĠia, după care debutează formarea de dentină secundară. Dentina primară se subdivide în dentină de înveliȋ, mai puĠin mineralizată, situată la nivelul joncĠiunii amelo-

dentinare ȋi dentină globulară (apare, mai ales, în cazul deficienĠei de vitamina D) ce prezintă defecte de mineralizare (sau spaĠii interglobulare);

dentina secundară– se edifică mai lent decât cea primară, ceea ce împiedică obliterarea pulpei;

dentina terĠiară (de iritaĠie sau de reparaĠie) – se formează în locurile în care sunt activate odontoblastele (procese carioase, uzură, fracturi); deȋi iniĠial are un aspect neregulat, cu timpul structura sa seamănă tot mai mult cu cea a osului;

dentina sclerotică sau transparentă – rezultă în urma unei iritaĠii cronice îndelungate ȋi se caracterizează prin canalicule dentinare complet obliterate.27

Complexul pulpo-dentinar

Complexul pulpo-dentinar, prezent în centrul dintelui este acoperit la nivel coronar de

smalț ܈i de cement la nivel radicular. El este format din două structuri diferite 29:

dentina, țesut mineralizat de origine mezenchimală, depusă de odontobla܈tii prezenți la periferia pulpei dentar; este supusă de-a lungul vieții unor permanente restructurări, remanieri, prezente pe toată perioada în care dintele î܈i menține vitalitatea

pulpa dentară, țesut conjunctiv lax, care derivă din papila mezenchimala ܈i care are o compoziție ܈i o structură asemănătoare cu cea prezentă la nivelul altor țesuturi conjunctive ale organismului.20

Dentina ܈i țesutul conjunctiv pulpar au origine comună, papila mugurelui dentar, ܈i au din punct de vedere structural ܈i funcțional, o interdependență clară, care face ca aceste două țesuturi să fie considerate un complex cunoscut sub numele de complex pulpo-dentinar.

Odontoblastul, celula înalt diferențiată a țesutului conjunctiv pulpar este celula care, începând cu odontogeneza ܈i continuând cu dentinogeneza pe tot parcursul păstrării vitalității dentare, constituie cel mai valoros element structural care demonstrează existența complexului pulpo-dentinar. Legătura stânsă dintre dentină ܈i țesutul pulpar este realizată structural de prezența prelungirilor citoplasmatice ale celulelor odontoblaste în canaliculele dentinare, în interiorul cărora sunt însoțite ܈i de alte structuri pulpare precum fibre de colagen, terminații

nervoase amielinice care provin din plexul nervos Rashkow ܈i fluidul dentinar, produs al țesutului pulpar.20,26

Canaliculele dentinare reprezintă principalul element constituient ce străbat dentina de la joncțiunea amelo-dentinară ܈i până la țesutul pulpar. Datorită prezenței prelungirilor odontoblastice, dentina este considerată țesut viu, cu o capacitare reactivă la stimulii fiziologici

܈i patologici ce se exercită asupra sa. Toate elementele componente ale țesutului conjunctiv pulpar: celule, fibre, vase sanguine ܈i limfatice, elementele nervoase ܈i fluidul interstițial au importanță în răspunsul țesutului pulpar la ace܈ti stimuli. Stimulii induc la nivelul dentinei modificări atât timp cât dintele î܈i conservă vitalitatea. Interconetarea reacțiilor fiziologice ܈i patologice dentinare ܈i pulpare include reactivitatea la atacul cariogen, la manoperele terapeutice efectuate în scopul tratamentului ܈i restaurării coronare a dintelui afectat, la pierderile de substanță de etiologie necarioasă, la tehnicile de albire ale dinților. Orice afectează dentina va

afecta ܈i țesutul pulpar ܈i invers.24,30

Definind reactivitatea ca rezultantă globală a tuturor mecanismelor pe care le declan܈ează un ansamblu în fața factorilor de mediu, putem afirma că pulpa dentară, datorită caracteristicilor sale morfo-funcționale ܈i a factorilor ce acționează direct asupra complexului pulpo-dentinar, prezintă o specificitate de reacție.Complexul pulpo-dentinar prezintă o serie de particularități cu rol esențial în modelarea tipului de reacție adaptativă la agresiunile exercitate asupra dintelui:

pulpa dentară este adăpostită într-o cavitate cu pereți rigizi, inextensibili ܈i orice

modificare a acestui spațiu o determină să se adapteze noilor condiții;

circulația este de tip terminal

sistemul nervos informațional ܈i reflexogen este bine reprezentat

labilitatea structurală a pulpei dentare, în contextul legării sale morfo-funcționale cu

dentina.

Dinții vitali integri, fără defecte de structură ܈i mineralizare oferă o protecție pulpară aproape completă. Aceasta este însă o situație foarte rar întâlnită, deoarece prin fenomenele de uzură dentară, prin prezența plăcii bacteriene ܈i a numero܈i alți factori apar, destul de devreme, fenomene de diminuare a funcțiilor de apărare ale smalțului ܈i dentinei.31

Structura ܊esutului pulpar

În componența complexului pulpo-dentinar un loc foarte important îi revine țesutului pulpar. Studiile privind elementele structurale ܈i funcționalitatea pulpei dentare au demonstrat faptul că, datorită complexității sale, țesutul pulpar este implicat într-o serie de funcții6,24:

funcția formativă

constă în formarea dentinei, în cursul procesului de dentinogeneză

elementul celular principal – odontoblastul

se păstrează capacitatea de a elabora dentină ȋi după maturizarea dintelui, prin sinteza ȋi

mineralizarea dentinei secundare fiziologice

funcția nutritivă

asigurată prin elementele de vascularizaĠie, menĠine vitalitatea dintelui

rol deosebit – plexul capilar subodontoblastic ȋi capilarele care pătrund chiar până în apropierea odontoblastelor → aprovizionează direct corpul celular ȋi prelungirea odontoblastică, deja “sechestrată” în tubulul dentinar

funcția protectivă

asigurată prin elementele nervoase care realizează inervaĠia pulpei dentare ȋi care, parĠial, pot penetra dentina

fibrele nervoase, stimulate în anumite condiĠii → responsabile de senzaĠia de durere ȋi de sensibilitatea pulpei dentare ȋi a dentinei

terminaĠiile nervoase → implicate direct în reglarea fluxului sanguin la nivel pulpar

funcția defensivă

modalitatea de răspuns a pulpei dentare la acĠiunea unui anumit tip de stimuli iritativi

intervin celulele cu rol de apărare, se desfăȋoară reacĠii imune

pulpa dentară reacĠionează cu semnele clasice de inflamaĠie: dilatarea vaselor sanguine,

creȋterea permeabilităĠii vasculare, edemul, migrarea transvasculară a leucocitelor

exudatul → determină creȋterea presiunii exercitate asupra terminaĠiilor nervoase →

instalarea durerii

stimularea de intensitate de scurtă durată, în cazul în care sistemele de apărare sunt funcĠionale ȋi eficiente, duce la modificări reversibile

stimularea de intensitate medie sau crescută dar cronică, corelată cu depăȋirea capacităĠii funcĠionale a sistemelor de apărare, determină modificări ireversibile (moarte celulară, necroză locală)

funcția reparativă

producerea ȋi depunerea de dentină nouă, ca răspuns la o lezare fizică sau chimică, ori

de câte ori este necesar

funcția inductivă

se exercită în perioada de dezvoltare a dintelui

Ġesutul mezenchimal/ectomezenchimal care va constitui papila dentară (viitoarea pulpă dentară) are rol inductiv asupra diferenĠierii epiteliului oral în lamina dentară ȋi ulterior în formarea organului smalĠului

5.Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare

Descrierea culorii dinĠilor naturali se bazează pe sistemul Munsell, astfel încât, atunci când vorbim despre culoarea acestora, ea trebuie definită în termeni de nuanĠă, saturaĠie și luminozitate; în plus, se impune specificarea ȋi a celorlaltor caracteristici optice ale suprafeĠelor dentare: opalescenĠă, fluorescenĠă, transluciditate.32

În 1931, Clark, utilizând sistemul Munsell de ordonare a culorilor, a publicat primul studiu asupra culorii dinĠilor naturali; valorile măsurate de Clark pentru cei trei parametri ai culorii au fost: nuanĠa între 6YR ȋi 9,3Y; saturaĠia între 0 ȋi 7, iar luminozitatea între 4 ȋi 8.

Referindu-ne la cele trei valenĠe ale culorii, descrise de Munsell, trebuie făcute câteva specificări:16

nuanĠa dinĠilor este determinată primordial de dentină; în cazul dinĠilor vitali sănătoȋi, nuanĠa se situează în spectrul culorii galbene (de la galben la galben-roȋiatic). Dacă ne raportăm la cheia de culori Vitapan standard, nuanĠa dinĠilor se încadrează predominant în categoria A, cu un mic procentaj în B.

saturaĠia culorii este dictată tot de dentină, dar este influenĠată ȋi de transluciditatea ȋi grosimea smalĠului. Cu cât stratul de smalĠ este mai gros, cu atât nivelul de saturaĠie al culorii dintelui este mai scăzut, îmbrăcând aspectul unei saturaĠii difuze; în regiunea cervicală a coroanei, unde stratul de smalĠ este subĠire, culoarea dintelui se caracterizează printr-o saturaĠie densă;

luminozitatea dinĠilor este determinată, în principal, de calitatea ȋi grosimea smalĠului; în zonele cu strat de smalĠ gros, efectele optice se caracterizează prin valori mari ale luminozităĠii dinĠilor.

FluorescenĠa dinĠilor este consecinĠa impresionării pigmenĠilor de la nivelul dentinei ȋi a joncĠiunii amelo-dentinare de către radiaĠiile ultraviolete din lumina incidentă, rezultând o emisie de lumină intens albă sau albastră. Clinic, aceasta se traduce prin apariĠia pe suprafaĠa dinĠilor a unor arii de iridiscenĠă albe sau albăstrui (figura 3).

Figura 3 : Dinți tineri caracterizați prin prezența ariilor de iridiscență, vizibile la nivelul marginii incizale16

Aspectul opalescent (alb/lăptos) al dinĠilor se datorează indicilor de refracĠie diferiĠi ai componentelor organice ȋi anorganice ale smalĠului, dar mai ales proprietăĠii cristalelor de hidroxiapatită de a dispersa lumina incidentă.16,32

Cristalele de hidroxiapatită din smalĠul translucid reflectă ȋi refractă lumina incidentă; comportamentul se caracterizează prin faptul că radiaĠiile cu lungimi de undă lungi sunt transmise, în timp ce, cele cu lungimi de undă scurte sunt reflectate. RadiaĠiile reflectate generează aspecte de la gri-albăstrui până la alb-strălucitor. Aceste fenomene se petrec mai ales la nivelul marginii incizale, unde structura dentară este lipsită de dentină (figura 4).33

Figura 4: Aspectul dinților tineri; de notat luminozitatea crescută din treimea mijlocie și prezența translucidității incizale/proximale16

Transluciditatea ȋi opalescenĠa structurilor dure dentare sunt doi parametri dificil de explicat ȋi aproape imposibil de cuantificat în cabinet. Transluciditatea reprezintă unul dintre reperele de bază în estetica restaurărilor dentare, în funcĠie de care, acestea pot să treacă neobservate, sau din contră, pot induce un aspect artificial.Aspectul translucidităĠii este foarte diferit; el poate varia de la nuanĠe alb-albăstrui, la albastru, gri, portocaliu, etc.

Uneori, aria de transluciditate este delimitată incizal de o linie albă opacă, denumită

„efect de halou”.

În general, valorile translucidităĠii sunt diferite de la un material la altul, iar pentru acelaȋi material, ele variază în funcĠie de lungimea de undă a luminii. Studiile comparative, efectuate la nivelul celor două structuri dure dentare care alcătuiesc coroana dintelui, au demonstrat că transluciditatea smalĠului este cu mult mai mare decât cea a a dentinei. Orice modificare a translucidităĠii smalĠului, cauzată de procese de îmbătrânire sau desicare, influenĠează percepĠia culorii acestora.16

O clasificare a proprietăĠilor optice ale dinĠilor, în funcĠie de topografia translucidităĠii la nivelul coroanelor, sugerează existenĠa a trei aspecte distincte: transluciditate de-a lungul întregii suprafeĠe, numai în treimea incizală ȋi transluciditate prezentă incizal ȋi proximal.

După Vanini, suma tuturor efectelor optice caracterizate prin opalescenĠă/translucenĠă

r putea clasifica în trei categorii:

efecte intense

efecte opalescente

ȋi/sau caracterizări.

Efectele intense (Figura 5) sunt arii restrânse de aspect alb/lăptos, intens saturate situate în grosimea smalĠului; un exemplu tipic sunt petele asociate cu procesele de hipermineralizare ale smalĠului.32,33,34

Figura 5: Efecte intense la nivelul smalțului sub forma de insulelor de hipermineralizare16

Categoria efectelor opalescente include o clasificare din punct de vedere al localizării, geometriei ȋi al aspectului zonelor opalescente de pe suprafaĠa smalĠului vestibular.

PrezenĠa unei translucidităĠi accentuate, gri-albăstruie în treimea incizală a dinĠilor tineri (atât anteriori cât ȋi posteriori) accentuează efectele opalescente. Suprapunerea efectelor opalescente peste zona albăstruie generează aspecte optice caracteristice, sub forma unor mameloane, formă de pieptene sau de fereastră. OpalescenĠa crescută de la nivelul muchiilor incizale ale dinĠilor tineri, sub forma unui halou de aspect alb/lăptos, cu geometrie variabilă, este

consecinĠa modificării orientării prismelor de smalĠ la acest nivel.13,15,16

Figura 6: Prezența efectelor opalescente-translucente la nivelul smalțului dinților tineri16

Caracterizările se referă la două dintre cele mai comune aspecte ale efectelor optice: petele ȋi fisurile smalĠului, precum ȋi la caracteristicile zonelor din proximitatea ariilor opalescente sau cu efecte intense.

Figura 7 : Smalț caracterizat prin prezența unor dungi orizontale de culoare deschisă, mai pronunțate în ½ incizală a feței vestibulare16

Efectele optice de la nivelul Ġesuturilor dure dentare care alcătuiesc coroana unui dinte se suprapun ȋi se combină determinând aspectul de dinte viu:

dentina opacă, care determină atributele de nuanĠă ȋi saturaĠie ale culorii, are tendinĠa de a descreȋte luminozitatea smalĠului ȋi de a induce o virare a culorii dintelui spre gri.

dacă smalĠul este foarte subĠire iar dentina foarte saturată (aȋa cum se întâmplă în treimea cervicală), atunci nuanĠa dentinei va deveni dominantă.

din contră, dacă smalĠul este mai gros iar dentina este mai puĠin densă (în treimea mijlocie), percepĠia cromatică se va traduce printr-o luminozitate crescută cu efecte strălucitoare. 32

Natura policromatică a dentinei exercită efecte similare asupra luminozităĠii smalĠului, care transmite modelul cromatic spre exteriorul dintelui. În condiĠii de mediu similare din punct de vedere al iluminării ȋi al poziĠiei privitorului, percepĠia cromatică a dinĠilor naturali indemni este determinată de dinamica luminii la nivelul structurilor dure dentare, după cum urmează16:

atributele geometrice ale suprafeĠelor de smalĠ (suprafeĠe uȋor concave, denivelate ȋi relative rugoase) ȋi structura cristalină a acestuia fac ca smalĠul să se comporte din punct de vedere optic ca un mediu translucid; la acest nivel se desfăȋoară mai ales procese de transmisie, reflexie ȋi remisie ale luminii . Cu cât smalĠul este mai gros, cu atât predomină procesele de reflexie ȋi refracĠie, ceea ce determină creȋterea luminozităĠii culorii dinĠilor;

dentina, datorită arhitecturii tubilor dentinari (forma în „S”, densitate ȋi diametru diferit) ȋi a prezenĠei ariilor cu grade diferite de mineralizare (indici de refracĠie diferiĠi), se comportă din punct de vedere optic ca un mediu opac, ceea ce face ca la acest nivel să predomine procesele de absorbĠie, de refracĠie ȋi de dispersie ale luminii

Figura 8 : Ilustrarea comportamentului optic al smalțului și dentinei16

ParticularităĠile structurale ȋi comportamentul diferit al Ġesuturilor dure dentare faĠă de radiaĠia luminoasă face ca percepĠia estetică a cromaticii dentare să se caracterizeze printr-o alternanĠă de arii cu nuanĠe ȋi grade diferite de saturaĠie ȋi luminozitate; acest aspect este valabil atât în cazul dinĠilor tineri cât ȋi în cazul celor vârstnici. Analiza cromatică se face, de regulă, la nivelul celor trei zone topografice ale suprafeĠei vestibulare a dintelui investigat: treimea cervicală, treimea medie ȋi cea incizală.

Figura 9 ilustrează dinamica culorii pe suprafaĠa unui incisiv central superior al unei paciente tinere16:

în treimea cervicală culoarea se caracterizează printr-o nuanĠă mai închisă, o saturaĠie crescută ȋi luminozitate redusă;

în treimea mijlocie nuanĠa este foarte deschisă, saturaĠia crescută, iar luminozitatea maximă;

în treimea incizală, prin suprapunerea zonei de transluciditate maximă a dintelui peste spaĠiul întunecat din interiorul cavităĠii bucale, nuanĠa este mult mai închisă, saturaĠia scăzută iar luminozitatea are cea mai redusă valoare. Marginea incizala a coroanei dentare este delimitată de efectul de halou.

În sens mezio-distal porĠiunea centrală a suprafeĠelor vestibulare prezintă în general o saturaĠie crescută ȋi o luminozitate puternică, în timp ce spre proximal ariile de contact interdentar creează umbre, generând o nuanĠă mai închisă ȋi o luminozitate mai redusă.

Modificând perspectiva analizei cromatice, prin extinderea ei de la nivelul unui dinte la nivelul unei hemiarcade, se poate observa că dinĠii prezintă caracteristici cromatice diferite.

Caninii superiori sunt dinĠii cu nuanĠa cea mai saturată ȋi luminozitatea cea mai mică; pornind de la ei, atât spre mezial cât ȋi spre distal, saturaĠia descreȋte treptat iar luminozitatea creȋte, astfel încât, incisivii centrali prezintă cea mai mare luminozitate, dar ȋi cea mai mare transluciditate32,34.

Figura 10: Dinamica culorii dinților la nivelul unei hemiarcade: caninul este dintele cu

nuanța cea mai saturată și cu luminozitatea cea mai scăzută 16

Măsurătorile colorimetrice efectuate la nivelul dinĠilor maxilari anteriori, au evidenĠiat următoarele aspecte36,37:

culoarea fiziologică a dinĠilor umani prezintă variaĠii de la o persoană la alta;

făcându-se o comparaĠie între dinĠii femeilor ȋi cei ai bărbaĠilor s-a constatat că dinĠii femeilor sunt în general mai luminoȋi, conĠin mai puĠin pigment roȋu, iar saturaĠia este mai mică;

culoarea dinĠilor este cel mai bine reprezentată la nivelul treimii mijlocii a suprafeĠelor vestibulare ale coroanelor dentare;

dinĠii cuspidaĠi sunt mai întunecaĠi decât incisivul central ȋi lateral;

incisivul central superior este dintele cu cea mai mare luminozitate;

prin îmbătrânire culoarea dinĠilor se închide iar ponderea pigmentului roȋu creȋte.

O dată cu instalarea proceselor de îmbătrânire, caracteristicile optice ale dinĠilor se

schimbă; aportul sanguin diminuat ȋi procesele sclerotice de la nivelul tubulilor dentinari

determină modificarea nuanĠei dentinei, ea devenind mai închisă. Ca o consecinĠă, deȋi dentina sclerotică este puĠin mai translucidă, saturaĠia de ansamblu a dintelui creȋte16.

SmalĠul se uzează ȋi se subĠiază ceea ce va face ca gradul de vizibilitate al dentinei opace să crească, rezultând o luminozitate scăzută. Ariilor de opalescenĠă li se adaugă pigmentările extrinseci, ceea ce poate duce la apariĠia unor pete opalescente de culoarea chihlimbarului. În plus, procesele de uzare determină dispariĠia muchiei incizale ȋi odată cu aceasta ȋi reducerea efectelor de opalescenĠă de la acest nivel3,11,16.

CAPITOLUL II

GENERALITĂğI PRIVIND TEHNICILE DE ALBIRE ALE DINğILOR VITALI

Discromiile dentare reprezintă una dintre cele mai frecvente disfuncĠii fizionomice pentru care pacienĠii apelează la un tratament estetic. Albirea dinĠilor reprezintă o soluĠie conservatoare pentru rezolvarea discromiilor dentare uȋoare ȋi moderate. Este o metodă folosită din vremuri istorice. Vechii romani foloseau pentru albirea dinĠilor urea de Portugalia cu ajutorul căreia obĠineau dinĠi de un alb strălucitor. În Evul Mediu bărbierii nu se ocupau doar de extracĠia dinĠilor ci recurgeau ȋi la albirea acestora, folosind în acest scop Aqua Fortis, bazată pe acid nitric.

La sfârȋitul secolului XIX apar referiri cu privire la o metodă de albire a dinĠilor bazată pe microabraziune cu acid clorhidric diluat pentru a trata discromiile apărute în fluoroză.Tot atunci se utilizează pentru albirea dinĠilor ȋi apa oxigenată.

La începutul secolului XX apar referiri despre utilizarea superoxolului, un amestec stabil de apă oxigenată 30ș ȋi eter, iar în 1937 Ames devine celebru pentru utilizarea acestui amestec în combinaĠie cu o sursă de caldură.Tratamentul dura 30 de minute ȋi necesita repetarea lui de 25 de ori pentru albirea dinĠilor afectaĠi de fluoroză.

Zach ȋi Cohen fac primele studii asupra metodelor de albire a dinĠilor. Ei studiază acĠiunea pe care sursa de căldură o are asupra pulpei dentare ȋi nu remarcă vreo influenĠă a acesteia care ar putea afecta Ġesutul pulpar. Cercetările lor vor fi confirmate mai târziu în anul 1970 de cele ale lui Nyborg ȋi Brannstrom.

Cohen a arătat prin studiile sale că morfologia celulei pulpei dentare nu prezintă nici o modificare ca urmare a tehnicilor de albire a dinĠilor vitali cu agenĠi de albire activaĠi prin caldură. Un studiu similar efectuat de Roberson ȋi Melfi arată o uȋoară reacĠie inflamatorie la dinĠii trataĠi cu agenĠi de albire activaĠi prin caldură.

Descoperirea efectului de albire pe care îl au preparatele cu peroxid de hidrogen utilizate în gutiere se datorează unor tineri medici specialiȋti în parodontologie. Aceȋtia au remarcat că

aceste substanĠe în cadrul tratamentului gingivitei, pe lângă efectul benefic pe care îl aveau asupra gingiei făceau să dispară coloraĠiile uȋoare ale dinĠilor. În acest scop au studiat Peroxigelul utilizat în portamprentă, pe baza căreia Haywood ȋi Heymann au dezvoltat o metodă de albire ambulatorie a dinĠilor. Ei utilizau peroxidul de carbamidă 10ș aplicat în gutieră ce era purtată câteva ore pe zi/noapte pe parcursul a câtorva săptămâni. Această metodă reprezintă punctul de plecare al metodei actuale de albire la domiciliu.

Hazwood realizează un studiu clinic pe pacienĠi supuȋi tratamentului de albire a dinĠilor cu peroxid de carbamidă aplicat în gutiere pentru a aprecia influenĠa acestuia asupra smalĠului, dentinei ȋi Ġesutului pulpar. El nu remarcă nici o modificare a culorii dinĠilor supuȋi albirii după 6 săptămâni de la încheierea tratamentului, în sensul închiderii la culoare a acestora sau o revenire la culoarea iniĠială ȋi nu observă nici o reacĠie adversă. S-a observat totuȋi că rezistenĠa bonding-ului la smalĠul tratat prin albire este mai redusă decât a celui netratat, ceea ce arată că imediat după albire nu trebuie aplicat un adeziv dentinar în scopul unei restaurări cu materiale compozite sau a unor faĠete din compozit sau ceramică. De asemenea s-a constatat că în urma procedeului de albire dentară, restaurările coronare prezente la dinĠii supuȋi albirii nu sunt influenĠate de agentul de albire. În acest sens pacientul trebuie avertizat că restaurările vor fi mai

închise la culoare spre deosebire de dinĠii la nivelul cărora s-a realizat albirea dentară10.

Discromiile dentare prezente la nivelul dinĠilor vitali:

Modificările de culoare ale dinĠilor cunoscute ȋi sub denumirea de discromii dentare reprezintă una din cele mai frecvente disfuncĠii fizionomice pentru care apelează pacienĠii la un tratament estetic. Ele au etiologie diversă ȋi manifestări clinice diferite.

1.1 Etiologia discromiilor dentare:

Cauza coloraĠiilor dentare, momentul instalării precum ȋi mecanismul de pătrundere ȋi fixare al substanĠelor cu proprietăĠi de colorare (agent cromofor) constituie principalele criterii de clasificare ale discromiilor dentare.

După momentul instalării discromiei, există:

discromii primare, prezente în momentul erupĠiei dinĠilor pe arcadă

discromii secundare, apărute în urma erupĠiei dinĠilor pe arcadă

După mecanismul etiopatogenic, întâlnim discromii extrinseci, discromii internalizate ȋi discromii intrinseci.

Discromiile dentare extrinseci reprezintă coloraĠii generate de depozite pigmentare care se fixeaza la nivelul peliculei muco-proteice de la suprafaĠa dintelui. Cel mai frecvent, discromiile extrinseci (exogene) sunt produse de :

pigmenĠii alimentari (naturali sau sintetici)

substanĠe din componenĠa apelor de gura (clorhexidina, listerina)

bacteriile cromogene salivare pot da naȋtere unor coloraĠii verzui sau negre, foarte rezistente la agenĠii chimici

impregnările nicotinice de culoare brună sau neagră pe faĠa linguală a dinĠilor.

Clasificarea Nathoo împarte discromiile de origine extrinsecă în trei categorii38:

Nathoo tip 1 (N1) substanĠele colorate aderă la suprafaĠa dintelui direct sau prin intermediul peliculei proteice salivare, iar culoarea pigmentaĠiei dentare este în acord cu cea a agentului cauzal (ceai, cafea, alte alimente ȋi băuturi colorate);

Nathoo tip 2 (N2) sunt provocate de coloranĠi a căror culoare se modifică după fixarea pe

suprafaĠa dentară;

Nathoo tip 3 (N3) este produsă de substanĠe incolore sau precromogene care aderă de suprafaĠa dentară, ulterior acestea induc o reacĠie chimică responsabilă de pigmentaĠie. Din această categorie face parte clorhexidina, antiseptic cationic cu un cunoscut potenĠial de colorare al dinĠilor, mucoasei, dar ȋi al materialelor de restaurare dentară după câteva săptămâni de utilizare.

Discromiile internalizate sunt generate de coloraĠii ce provin din mediul oral, care au difuzat în profunzimea smalĠului ȋi dentinei ȋi s-au fixat prin legături chimice de hidroxiapatită de structura smalĠului sau de colagenul dentinar. Penetrarea moleculelor este explicată prin permeabilitatea relativă a smalĠului dentar ȋi mai ales, a dentinei ȋi este favorizată de defecte structurale apărute fie în perioada de formare ȋi mineralizare a dintelui, fie posteruptiv.

Atât discromiile dentare extrinseci cât ȋi cele internalizate sunt dependente nu numai de regimul alimentar, obiceiurile de igienă orală ȋi structura dentară, dar ȋi de alĠi factori, printre care componenĠa peliculei proteice de la suprafaĠa smalĠului, responsabilă de fixarea coloraĠiilor sau asocierea unor afecĠiuni ce reduc fluxul salivar (sindromul Sjögren, iradieri ale zonei cervico-faciale sau administrarea unor medicamente anticolinergice). În general însa, există variaĠii individuale mari în gradul de pigmentare de la o persoană la alta, fapt care îngreunează

explicaĠia etiologiei, precum ȋi prognosticul privind rezultatul tratamentelor instituite39,40,41.

Discromiile dentare intrinseci sunt discromii în care substanĠa cromoforă este fixată în intimitatea structurilor dure dentare, generând astfel o modificare a proprietăĠii de transmitere a luminii. Colorantul pătrunde din interiorul cavităĠii pulpare, fie în urma modificării conĠinutului pulpar, inducând discromii de cauză locală, fie având origine sistemică, ceea ce determină mai ales discromii generalizate.Prin urmare, în funcĠie de etiologie, modificările de culoare pot afecta

un singur dinte, grupuri dentare sau întreaga arcada temporară sau permanentă. Discromiile intrinseci (endogene) sunt cauzate de10,16,39:

modificări metabolice (porfiria congenitală, hiperbilirubinemia din icterul hemolitic, talasemia, alkaptonuria)

de cauză genetică (amelogeneza imperfecta, dentinogeneza imperfecta)

iatrogenii

de cauză traumatică

de cauză necunoscută

de senescenĠă

Porfiria congenitală este o boală recesivă autozomală caracterizată de o

perturbare în metabolismul porfirinei care se acumulează preponderent în măduva oaselor ȋi dinĠi (smalĠ ȋi dentină). Se produce o coloraĠie roȋu-maronie a dinĠilor (eritrodonĠie), cu aspect fluorescent sub incidenĠa luminii ultraviolete. Se observă depunerea porfirinei la nivelul liniilor de creȋtere, aceasta se fixează, în mod special, la nivelul colagenului ȋi nu la nivelul cristalelor42. Eritroblastoza fetală reprezintă o hiperbilirubinemie congenitală rară în cadrul căreia se produce o depunere de pigmenĠi biliari (biliverdină ȋi bilirubină) la nivelul pielii, ganglionilor ȋi dentinei în curs de mineralizare. Aceȋti pigmenĠi induc dentiĠiei temporare o coloraĠie gri-galben-

verzuie, care dispare treptat, în câĠiva ani16,42.

Amelogeneza imperfecta este o anomalie de structură a smalĠului de cauză genetică, cu transmitere autozomal dominantă, recesiv dominantă ȋi prin cromozomul X (X-linkată). Această anomalie apare din cauza perturbării procesului de histodiferenĠiere. Ca urmare se modifică funcĠia ameloblastului de elaborare a proteinelor smalĠului în etapa de secreĠie a matricei, ca ȋi funcĠia de resorbĠie a acestora în procesul de maturare. Clinic, se observă un smalĠ care din punct de vedere cantitativ ȋi/sau calitativ este anormal (dentina este normală). Există trei forme

principale42:

forma hipoplazică: dinĠii au o culoare albicioasă spre maronie, suprafaĠa smalĠului este netedă sau rugoasă cu depresiuni ȋi ȋanĠuri, dar, la palpare, prezintă duritate;

forma hipomatură: dinĠii prezintă, în momentul erupĠiei, o culoare alb-opacă care ulterior poate vira spre maro închis; suprafaĠa smalĠului este mată, netedă sau cu porozităĠi, ȋanĠuri ȋi fosete, iar la palpare, prezintă o duritate scăzută.

forma hipomineralizată: la erupĠie, dinĠii au o culoare alb-opacă, culoare ce mai târziu, poate vira spre galben-maroniu; suprafaĠa smalĠului este mată ȋi rugoasă, iar la palpare foarte moale.

Dentinogeneza imperfecta face parte din categoria anomaliilor de structură ale dentinei de cauză genetică, toate formele având un mod de transmitere dominant, ceea ce înseamnă că jumătate dintre copiii unui părinte cu dentinogeneza imperfecta au ȋansa să prezinte aceeaȋi afecĠiune.

AfecĠiunea se prezintă sub trei forme, conform clasificării lui Shields43:

Tipul I : dentinogeneza imperfecta asociată cu osteogeneza imperfecta;

Tipul II: dentinogeneza izolată ("dentina opalescentă ereditară Cap de pont" ) – este cea mai comună formă, în care dinĠii prezintă o culoare sidefie, gri-albăstruie sau maronie, de chihlimbar, cu reflexe albastru-maroniu, transluciditate crescută;

Tipul III : dentinogeneza opalescentă ereditară izolată Brandywine – are un caracter endemic (în SUA,î n orăȋelul Brandywine cu o populaĠie izolată, formată din trei etnii: albă, negroidă ȋi amerindiană).

Displaziile dentinare sunt, la fel ca ȋi dentinogenezele imperfecte, anomalii de structură în care este afectată dentina, de cauză genetică cu transmitere autozomal dominantă. Se descriu două tipuri de displazii dentinare: coronare ȋi radiculare42.

Displaziile coronare se caracterizează fie printr-o coloraĠie aproape normală a dinĠilor, fie printr-o coloraĠie de chihlimbar translucid. DinĠii permanenĠi sunt mai puĠin afectaĠi ȋi pot prezenta obliterarea parĠială a camerei pulpare.

Hipoplaziile și defectele de mineralizare ale smalĠului și dentinei pot genera discromii dentare sub forma unor pete albe, galbene, brune pe suprafaĠa dentară, cu extindere variabilă în suprafaĠă ȋi profunzime, staĠionare sau cu tendinĠă evolutivă.

La dinĠii cu hipoplazie de smalĠ, acesta apare neregulat ȋi uneori poros. Zone extinse de

pe suprafaĠa smalĠului fixează selectiv pigmenĠi de origine bucală, ceea ce dă un aspect inestetic.

La aceste modificări de culoare albirea poate avea efect favorabil, dar defectele hipoplazice ale coroanei vor fi repede repigmentate. Un tratament mai durabil în aceste cazuri presupune îndepărtarea defectelor de smalĠ cu ajutorul frezelor, gravarea acidă a defectului astfel pregătit ȋi realizarea unor faĠete ceramice sau din compozit44.

Modificările de culoare determinate de tetraciclină

Apar la incisivii ȋi caninii superiori ȋi inferiori, după administrarea de tetraciclină, începând din luna a IV-a de viaĠă intrauterină ȋi până la vârsta de 7 ani. Mecanismul de apariĠie al coloraĠiei tetraciclinice se crede că este o reacĠie de chelare a ionilor de calciu de la suprafaĠa structurii hidroxiapatitei în curs de mineralizare. Tetraciclina nu este acumulată decât parĠial în smalĠ, cea mai mare parte găsindu-se în dentină42.

După erupĠia dinĠilor, sub influenĠa luminii complexul de chelare calciu-tetraciclina- oxifosfat se oxidează, îȋi pierde fluorescenĠa prin pierderea fosforului ȋi se formează un pigment roȋu de 4-alfa-12-alfa-anhidro-4-oxo-dimetil-amino-tetraciclină (Davies 1985). Acest pigment este redus de produsele de albire a dinĠilor45.

ColoraĠia dinĠilor poate interesa în acelaȋi timp ambele hemiarcade, atât maxilarul

superior cât ȋi mandibula. Primele zone interesate sunt feĠele vestibulare ale incisivilor.

DinĠii permanenĠi anteriori suferă un proces de pigmentare în urma tratamentului cu

tetraciclină efectuat la vârste cuprinse între 3-7 ani, iar tipul alterării culorii depinde de42:

doza de antibiotic administrată: cu cât doza este mai mare ȋi severitatea discromiei este mai mare; coloraĠia apare după o doză de 21mg/kg/zi ȋi afectează dinĠii definitivi mai intens, dar mai difuz decât dinĠii temporari

durata tratamentului: o durată medie de 4-5 zile este suficientă pentru o colorare evidenta a smalĠului

derivaĠii de tetraciclină utilizaĠi astfel: aureomicina determină apariĠia unei coloraĠii gri-brune, tetraciclina, ledermicyna ȋi acromicina dau o coloraĠie galbenă

Deoarece tetraciclina trece bariera placentară în proporĠie de 2/3 din concentraĠia serică a mamei, se poate determina cu precizie perioada de administrare ȋi dinĠii afectaĠi16,42:

de la 4 luni IU până la 4 luni PP sunt implicaĠi incisivii temporari

de la 5 luni IU până la 9 luni PP sunt implicaĠi caninii temporari

de la 9 luni IU până la 7 ani PP sunt implicaĠi incisivii permanenĠi

Discromiile dentare date de tetraciclină au fost clasificate în 4 grupe de către Feinman (1987) pe baza lucrărilor lui Jordan (1984) astfel16:

Gradul I – cu modificări cromatice minore, dinĠii au o tentă galben-deschisă spre brun, dispuse uniform în 1/3 cervicală a dinĠilor

Gradul II – discromia apare mai variabilă în suprafaĠă ȋi fără localizare precisă. Culoarea este uniformă, galben închis până la brun cenuȋiu

Gradul III – dinĠii au o culoare cenuȋiu inchis, extinsă ȋi delimitată marcat de restul substanĠei dure dentare, sub formă de benzi transversale

Gradul IV – colorări severe extinse, galben închis, brun-cenuȋiu

Astăzi se acceptă existenĠa a 3 forme de discromii42:

Forma ușoară, în care modificarea de culoare apare în nuanĠe de galben deschis sau mai rar gri-deschis, uniform distribuită în 1/3 incizală a dinĠilor ȋi care răspunde uȋor la 3-4 ȋedinĠe de albire în cabinet sau la o cură la domiciliu de 4 săptămâni.

Figura 11: Discromie tetraciclinică forma ușoară16

Forma moderată, la care coloraĠia este uniformă, dar de nuanĠe mai pronunĠate de la galben închis până la brun ȋi cenuȋiu, fără localizare ȋi delimitare precisă în suprafaĠă ȋi care dispare în mod normal în 5-6 ȋedinĠe de albire în cabinet sau în 5-6 sedinĠe de albire la domiciliu.

Figura 12: Discromie tetraciclinică forma moderată16

Forma severă, la care coloraĠia este intensă, gri închis spre albastru sau cafeniu- purpuriu, extinsă sub formă de benzi transversale, cu zone de concentraĠie a culorii în special în 1/3 cervicală. Decolorarea duce la deschiderea uȋoară a nuanĠei, pană la un punct. Pentru tratament se foloseȋte faĠetarea directă sau indirectă cu materiale compozite sau ceramice, cu utilizarea de substanĠe opacifiante sau colorante sau chiar coroane de înveliȋ ceramic.

Figura 13: Discromie tetraciclinică forma severă16

Modificări de culoare determinate de fluoroză

PrezenĠa fluorului în concentraĠie optimă intervine în cursul diferitelor etape ale amelogenezei; o concentraĠie crescută de fluor poate duce însă la fenomenul de fluoroză dentară. Morbiditatea, frecvenĠa ȋi severitatea fluorozei dentare depind, în primul rând, de concentraĠia de fluor din apa de băut (zone endemice), dar ȋi de vulnerabilitatea genetică; o concentraĠie mai mare de 1-2 ng/ml poate cauza, la copii, instalarea fluorozei; dacă la aceasta se adaugă ȋi aportul prin produse fluorurate (paste de dinĠi, ape de gură) severitatea manifestărilor clinice poate creȋte

semnificativ16.

Primele semne de alterare ale smalĠului sunt evidenĠiate prin linii fine albe,localizate iniĠial pe suprafeĠele vestibulare ale dinĠilor. În formele avansate, smalĠul devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se unesc ȋi formează suprafeĠe neregulate de aspect maroniu.

Aceste leziuni afectează întreaga dentiĠie, dar severitatea lor este diferită; cei mai afectaĠi sunt în ordine: premolarii, urmaĠi de molarii secunzi, incisivii caninii ȋi molarii de ȋase ani maxilari ȋi incisivii mandibulari.

În 1916, Black a observat ȋi a descris dinĠi cu pete brune ȋi cu displazii de smalĠ, ca manifestări endemice în unele zone din America, Europa, Asia, Africa; după 15 ani, specialiȋtii au stabilit că aceste manifestări se datorează fluorozei. În ceea ce priveȋte patogeneza fluorozei, aceasta este mai puĠin cunoscută; se pare că ameloblastele tinere în faza lor secretorie,

în prezenĠa unei cantităĠi crescute de fluor, îȋi încetinesc secreĠia ȋi, astfel, se formează un smalĠ

hipomineralizat poros10.

Anomaliile de suprafaĠă (“pitting”) se produc secundar, în timpul fazei post-eruptive; ele avansează până în profunzime ȋi favorizează fracturarea smalĠului. Sunt descrise 3 clase de discromii dentare date de fluoroză42:

fluoroză simplă (forma ușoară): dinĠii prezintă o slabă coloraĠie gălbuie sau brună, asociată cu linii fine transversale sau mici zone alb-opace, fără defecte de suprafaĠă (smalĠul este neted); aceste forme răspund bine la tratamentele de albire;

fluoroză opacă (forma moderată): dinĠii apar cu pete galben-gri-brune, asociate cu zone alb-opace, iar suprafaĠa smalĠului este neregulată; prin tehnici de albire se poate obĠine o ameliorare a discromiei;

fluoroza cu porozități(forma severă): pe lângă aspectele descrise în forma moderată, care sunt, în acest caz, mai accentuate, dinĠii prezintă un smalĠ poros, friabil, ce se poate desprinde parcelar de pe dentina subiacentă; tratamentele de albire sunt contraindicate. În ultimele decenii, în anumite Ġări dezvoltate, s-a constatat o fluoroză discretă, chiar ȋi în zone fără apă fluorurată; aceasta se datorează excesului de fluor prin administrări conjugate: paste de dinĠi, tablete, fluorizări repetate, care prin cumul, depăȋesc doza zilnică necesară prevenĠiei cariei. Astfel, a apărut un nou concept în medicina dentară, conform căruia, este de preferat o fluoroză discretă, decât un indice de carie crescut.

În primele două forme tratamentul este de decolorare, iar în forma severă se face iniĠial decolorarea care, fiind insuficientă, se apeleaza apoi la faĠetare.

Figura 14: Fluoroză dentară, forma opacă (moderată);dinții prezintă pete galben-brune și arii

alb-opace, iar suprafața smalțului este neregulată16;

Modificări de culoare de natură hemoragică

Discromiile dentare de natură hemoragică se pare că apar ca urmare a unui episod traumatic petrecut la vârste timpurii, cu ruperea vaselor sanguine ȋi extravazarea eritrocitelor în interiorul canaliculelor dentinare. Ca urmare, se impregnează dentina pericanalară mai puĠin mineralizată, care are capacitate mai mare de absorbĠie ȋi, uneori, se pot produce calcificări ulterioare ale acesteia, precum ȋi ale canaliculelor dentinare. Aceste cazuri nu beneficiază de metodele de albire. Afecteaza unul sau mai mulĠi dinĠi frontali, dinĠii sunt de regulă vitali, de

nuanĠă roz10,16,42.

ColoraĠiile dinĠilor la persoanele în vârstă

Sunt cele mai frecvente discromii dentare ȋi sunt întâlnite mai ales la persoanele de peste 50 de ani. În cursul vieĠii individului, dinĠii care iniĠial au o tentă juvenilă, sunt luminoȋi, bine texturaĠi, mai albi (A1), devin progresiv, o dată cu trecerea anilor, de culoare gălbuie pâna spre brun (A2,A3,A4), mai întunecaĠi, netezi, plani, lipsiĠi de strălucire. Acest fenomen natural se datorează depozitelor de dentină secundară sau terĠiară, cu obliterarea camerei pulpare ȋi este accentuat de consumarea unor alimente picante, a băuturilor alcoolice, a cafelei, a tutunului.

Modificările de culoare din cauza vârstei sunt ideale pentru tratamentul de albire al dinĠilor10,16.

Figura 15: Discromii dentare cauzate de procesele de îmbătrânire: se observă virarea culorii

spre gri16

Discromii dentare determinate de mineralizarea secundară

Survin după contuzii sau subluxaĠii dentare ȋi, ca urmare a obliterării camerei pulpare ȋi a canaliculelor dentinare, pot să reducă sau să suprime transluciditatea dintelui, dându-i o culoare galben-brună. Această modificare de culoare este însă moderată ȋi, din punct de vedere estetic, puĠin importantă. Totuȋi, o fotografie poate accentua această tentă ce va deveni mai închisă ȋi frecvent, această nuanĠă aparută pe fotografie, îl determină pe individ să se adreseze medicului10.

Discromii cauzate de obiceiuri alimentare

În cele mai multe dintre cazuri, discromiile au drept cauză diferite obiceiuri alimentare pe care le prezintă pacientul. Astfel, cei care fumează, care sunt mari băutori de cafea, ceai sau degustătorii de vin roȋu, se prezintă în cabinetul stomatologic deranjaĠi de modificarea culorii dinĠilor.

Discromia la clorhexidină

Clorhexidina a constituit de-a lungul timpului un interes deosebit în ceea ce priveȋte mecanismul de colorare al dinĠilor; cercetările efectuate de Flotra au dus la concluzia că, pigmentările de la nivelul dinĠilor ȋi a limbii nu apar numai prin utilizarea clorhexidinei ca apă de gură ci ȋi a altor cationi antiseptici; este vorba, în principal, de uleiurile fenolice din compoziĠia unor ape de gură (ex.Listerina).

ColoraĠia are o tentă brun-negricioasă mai intensă în zonele interdentare ȋi cervicale sau pe suprafeĠele de smalĠ ce prezintă neregularităĠi. Există o mare variaĠie individuală în ceea ce priveȋte gradul de colorare, ceea ce ridică probleme serioase în stabilirea diagnosticului diferenĠial între discromiile intrinseci, extrinseci ȋi cele mixte. Pigmentările generate de clorhexidină sunt persistente ȋi dificil de îndepărtat chiar ȋi prin periaj profesional46.

Figura 16: Discromii dentare provocate de utilizarea frecventa a apelor de gură pe bază de clorhexidină16

Discromii de natură iatrogenă

Materialele dentare folosite pot da discromii la nivelul Ġesuturilor dentare ȋi se pot prezenta ca simple colorări date de materialul folosit, care transpare prin smalĠul translucid. PotenĠialul cromogen al amalgamului determină pigmentarea coroanei dentare în nuanĠe bleu-gri sau cenuȋiu-negru, prin penetrarea ionilor metalici în tubulii dentinari deschiȋi; în plus, prezenĠa sulfului cu formarea de compuȋi sulfuraĠi poate determina accentuarea discromiei. Studiile de microscopie electronică au arătat că această discromie este cauzată de fapt de migrarea staniului în canaliculele dentinare.

În cazul restaurărilor vechi, suprafeĠele adiacente ale acesteia pot fi colorate fie din cauza unei deteriorări secundare, caria secundară, fie din cauza eliberării diferiĠilor ioni. Astfel se pot întâlni pete negru cenuȋii cauzate de amalgam, pete negre cauzate de nitraĠi de argint, pete maronii cauzate de iod sau pete galben-maronii cauzate de diferite uleiuri esenĠiale10,47.

Tabelul I : Culorile produse de diferite tipuri de discromii

Examinarea și stabilirea diagnosticului

Pentru precizarea diagnosticului etiologic ȋi pentru a contura corect atitudinea terapeutică, este necesară o integrare a informaĠiilor obĠinute în urma anamnezei, examinării clinice ȋi investigaĠiilor imagistice. Din datele anamnestice se vor reĠine următoarele detalii36,37:

starea generală de sănătate, prezenĠa unor afecĠiuni corelate cu modificările de culoare

dentară

tratamentele medicamentoase sau utilizarea unor ape de gură ce pot provoca discromii dentare

momentul instalării modificărilor de culoare precum ȋi evoluĠia lor în timp (apărute la erupĠia dinĠilor sau ulterior)

posibilitatea de corelare a modificărilor de culoare cu anumite evenimente (traumatisme, tratamente stomatologice)

informaĠii privind regimul alimentar ȋi fumatul

modalitatea de menĠinere a igienei orale

utilizarea la domiciliu a unor metode de ameliorare a culorii dentare (soluĠii de clătire, paste, geluri de albire)

tratamente anterioare de albire, realizate sub îndrumarea sau de către medicul stomatolog

existenĠa unor situaĠii care ar contraindica tratamentele clinice de albire

Dintre aspectele corelate cu discromiile dentare, în fiȋa de examinare a pacientului se

consemnează:

localizarea ȋi extinderea modificării de culoare la nivelul fiecărui dinte

localizarea discromiei la un singur dinte, la un grup dentar sau la întreaga arcadă

aspectul de suprafaĠă al coloraĠiei sau, dimpotrivă modificarea de culoare vizează întreaga structură dentară

nuanĠa ȋi saturaĠia pigmentaĠiei: cu ajutorul cheilor de culori

tratamentele coronare (obturaĠii, coroane de înveliȋ) ȋi aspectul lor cromatic

comparativ cu cel al Ġesuturilor dentare restante.

Tratamentul discromiilor dentare

Abordarea terapeutică a modificărilor de culoare dentară trebuie considerată ca un act terapeutic medical, integrat în planul de tratament complex, adresat tuturor modificărilor patologice consemnate în etapa de examinare. Mai mult, ameliorarea cromaticii dentare se poate

obĠine prin asocierea unor metode de tratament care, la rândul lor, sunt etape ale planului de tratament general.

În acest sens, din punct de vedere al modificărilor de culoare, este absolut necesară stabilirea etiologiei, a formei clinice de discromie (extrinsecă, intrinsecă, internalizată), intensitatea ȋi nuanĠa coloraĠiei, localizarea acesteia la unul sau mai mulĠi dinĠi din cadrul arcadei, lipsa de substanĠă coronară, tratamentele odontale ȋi calitatea acestora.

În funcĠie de diagnosticul stabilit, în planul de tratament sunt cuprinse următoarele etape:

măsuri de igienizare profesională ȋi microabraziune

recomandări privind utilizarea, de către pacient, a unor mijloace suplimentare de igienizare ce au rol de ameliorare a culorii dentare

metode de tratament chimic a discromiilor dentare; intre acestea, se conturează

urmatoarele:

IniĠierea, în cabinet, a unor metode de tratament chimic, cu indicaĠii privind continuarea acestora la domiciliu (metode ce utilizează geluri de albire ȋi gutiere)

Realizarea unor ȋedinĠe de tratament, prin metode chimice ce utilizează substanĠe cu concentraĠie crescută (metode în cabinet-"in office"). Aceste două variante pot fi indicate atât pentru dinĠi vitali cât ȋi devitali.

Realizarea unor tratamente de albire specifice pentru dinĠi devitali

Metode de tratament prin restaurări directe (faĠetarea directă) sau indirecte (faĠetare indirectă, coroane de înveliȋ).

Igienizarea profesională și microabraziunea

Manoperele de igienizare profesională constituie prima etapă de abordare a pacienĠilor ce prezintă modificări de culoare dentară, având ca obiectiv îndepărtarea depozitelor de placă ȋi tartru, prin manopere de detartraj, urmat de periaj profesional. Detartrajul se realizează cu instrumentar manual ȋi pe bază de ultrasunete.

Periajul profesional este o metodă de profilaxie efectuată de personal calificat (asistente de profilaxie), care are ca scop îndepărtarea plăcii bacteriene ȋi a pigmentaĠiilor extrinseci. Poate fi realizat independent, dar de cele mai multe ori urmează manoperele de detartraj. Se realizează

cu instrumentar rotativ, cu ajutorul unor conuri de cauciuc pentru spaĠiile proximale ȋi cupe de cauciuc pentru suprafeĠele vestibulare ȋi orale, la turaĠie redusă. Se asociază paste de profilaxie cu fluor ȋi particule abrazive. În acelaȋi scop se indică proiectarea unui jet de particule de pulbere (bicarbonat de sodiu) sub presiune (air-flow) pe suprafaĠa coronară48.

Avantajele Air-flow-ului faĠă de periajul clasic

suprafeĠele sunt finisate uniform;

eficienĠă mai mare în îndepărtarea coloraĠiilor din ȋanĠurile ȋi fosetele de pe suprafaĠa dentară;

foloseȋte o metodă de elecĠie pentru îndepărtarea depozitelor de placă ȋi a coloraĠiilor

în timpul tratamentului ortodontic;

poate fi folosit inclusiv pe implanturi dentare;

nu încălzeȋte dintele;

nu se aplică presiune asupra dintelui;

îndepărtarea mult mai rapidă a coloraĠiilor.

Sistemul Air-flow a fost conceput ȋi dezvoltat cu grijă, astfel încât să fie un tratament eficient ȋi sigur. Amestecul pe care îl utilizează nu este unul toxic, astfel că pacientul nu simte durere, pentru că tratamentul folosit este 100% non-invaziv.

ContraindicaĠiile metodei

pacienĠii cu probleme respiratorii, de tipul bolilor pulmonare obstructive cronice, sau orice altă afecĠiune ce interferează cu respiraĠia ȋi deglutiĠia pot fi deranjaĠi de aerosolii creaĠi prin folosirea Air-flow-ului;

pacienĠii cu boală renală în fază avansată sau alĠi pacienĠi imunocompromiȋi, ar trebui să

consulte medicul curant înaintea tratamentului;

nu este recomandat în cazul pacienĠilor cu boli infecto-contagioase;

este contraindicat la pacienĠii cu boală Addison sau Cushing;

pacienĠii care urmează un tratament cu potasiu, antidiuretice sau terapie cu corticosteroizi, nu

vor putea efectua acestă procedură.

Tratamentul nu este contraindicat în cazul pacienĠilor care au o dietă cu un conĠinut redus de sodiu sau a celor cu hipertensiune. Studiile clinice au demonstrat că bicarbonatul de sodiu ingerat în timpul tratamentului nu afectează valoarea tensiunii arteriale ȋi nici nu produce alcaloză.

Microabraziunea se poate utiliza în cazul unor pete pigmentare ce afectează structura superficială a smalĠului, prin asocierea unor acizi cu paste abrazive. Această abordare a fost descrisă de către G.V.Black, înca de la începutul secolului XX. Metoda folosită la ora actuală a fost imaginată de către T.P.Croll, în 1984 cu scopul eliminării petelor albicioase determinate de fluoroză10.

Tratamentul de microabraziune presupune următoarele etape de lucru:

periajul profesional ȋi uscarea dinĠilor

izolarea optimă (diga);

clasic, nu se indică aplicarea bicarbonatului de sodiu pe suprafeĠele gingivale adiacente,

pentru evitarea lezării chimice a mucoasei;

realizarea unui amestec de acid clorhidric 18ș cu pulbere de piatră ponce, care se întinde pe suprafeĠele interesate sau utilizarea unui preparat comercial tipizat;

pacientul ȋi medicul vor purta ochelari ȋi echipamente de protecĠie

se folosesc cupe de cauciuc special concepute, ataȋate la piesa de mână, executând miȋcări circulare, cu turaĠie redusă ȋi presiune moderată, timp de 1 minut.

spălare abundentă sub izolare ȋi aspiraĠie

se examinează culoarea ȋi aspectul obĠinut

manopera se poate repeta de circa 10 ori, ceea ce duce la îndepărtarea a maximum 70-80 de microni din grosimea smalĠului vestibular, obĠinându-se un aspect lucios ȋi sticlos

dupa spălare ܈i lustruire, dintele este supus unei tehnici de fluorizare locală

O altă metodă descrisă în literatură sub numele de microabraziune constă în îndepărtarea stratului superficial modificat de culoare pe o arie limitată, cu freze fine; ulterior se recomandă periajul ȋi fluorizarea ariei respective.

Recomandări privind utilizarea unor mijloace auxiliare destinate ameliorării culorii dentare

Aceste recomandări însoĠesc, de regulă, ȋedinĠele de igienizare profesională. Adesea, pastele dentare ȋi soluĠiile de clătire ce au potenĠial de ameliorare a culorii dentare sunt însă utilizate de pacienĠi fără a avea o recomandare specifică în acest sens, ca parte integrantă a măsurilor adoptate pentru menĠinerea igienei orale.

Există un număr mare de paste de dinĠi utilizate ca adjuvante pentru albire; mecanismul

după care acestea acĠionează poate fi diferenĠiat în45,49:

Pastele de dinĠi cu mecanism abraziv au ca scop îndepărtarea pigmenĠilor extrinseci ȋi inhibarea depunerii ulterioare a acestora. La ora actuală majoritatea pastelor de dinĠi acĠionează prin acest mecanism, iar efectul abraziv este dependent de mărimea particulelor abrazive ȋi de concentraĠia acestora.

Pastele de dinĠi cu mecanism chimic sunt pastele pe bază de peroxizi (de hidrogen, de calciu), citrat de sodiu, fosfaĠi de sodiu. Spre deosebire de utilizarea gelurilor cu conĠinut de peroxizi, timpul de contact al pastei cu suprafaĠa dinĠilor este scurt, ca atare ȋi efectele sunt limitate.

Pastele dentare cu mecanism enzimatic sunt paste cu conĠinut în enzime (papaina) care au ca

scop reducerea formării, pe suprafaĠa dentară, a plăcii bacteriene.

Pastele de dinĠi cosmetice sau cu efect optic pot fi asociate cu alte variante de tratament. Acestea au rolul de a forma, pe suprafaĠa dinĠilor, o peliculă cu conĠinut de dioxid de titan, ce are capacitatea de a se infiltra în detaliile suprafeĠei dentare ȋi de a crea, temporar, impresia unor dinĠi mai albi. Efectul optic se bazează pe substanĠe ce au capacitatea de a vira nuanĠa dintelui dinspre galben spre o tentă de albăstrui (blue-covarine)51.

SoluĠiile de clătire orală cu rol în ameliorarea culorii dentare se recomandă a fi folosite în asociere cu periajul dentar de două ori pe zi.

Din această categorie mai fac parte gelurile pe bază de peroxizi pe care pacienĠii le pot comercializa din comerĠ ȋi le pot utiliza la domiciliu.

Metode de tratament chimic adresate discromiilor dentare

Metodele chimice de tratament se adresează discromiilor dentare internalizate ȋi intrinseci ȋi au ca scop modificarea parametrilor optici ai structurilor dentare, prin eliminarea de la acest nivel a substanĠelor cromofore, responsabile de pigmentarea dintelui.

AgenĠii cromofori se fixează la Ġesuturile dure dentare prin două mecanisme10:

formează compuȋi stabili cu substanĠa organică din smalĠ ȋi dentină (ex.polifenolii din ceai se

fixează prin cinci grupări hidroxil de substanĠă organică);

formează prin chelare complecȋi cu ionii de calciu ai componentei minerale (ex.hidrochinona

din tetraciclină).

Îndepărtarea moleculelor de pigmenĠi din structurile dentare are la bază mecanisme oxidative ȋi se realizează prin substanĠe pe bază de peroxizi.

SubstanĠe si metode de albire a dinĠilor vitali

Scopul urmărit prin decolorarea dinĠilor este reprezentat în principal de alterarea structurii tridimensionale ȋi/sau fragmentarea structurii pigmentate prezente în structura smalĠului ȋi/dentinei. Acest lucru este realizat cu ajutorul prezenĠei unor agenĠi oxidanĠi puternici care acĠionează modificând culoarea dinĠilor, fără a altera structura lor. Manoperele terapeutice bazate pe acest procedeu sunt cunoscute sub denumirea de “albirea dinĠilor” (“bleaching”).

Procedeul de ”albire a dinĠilor” presupune o reacĠie chimică de oxidare (oxido-reducere: reacĠie tip REDOX) în care agenĠii utilizaĠi vor penetra smalĠul ȋi dentina, realizând permeabilizarea lor, vor reacĠiona cu substanĠele colorante ȋi vor conduce la dispariĠia pigmentării discromice.10,50

Albirea dinĠilor vitali constă în aplicarea produselor chimice de albire pe suprafaĠa smalĠului fără a modifica coloraĠia dentinei.Această metodă este cunoscută sub numele de “albire externă”, spre deosebire de albirea dinĠilor devitali, la care produsele chimice se aplică în camera pulpară ȋi, în consecinĠă, ele vor acĠiona dinspre interior spre exterior producând o albire

cunoscută sub denumirea de “albire internă”52.

SubstanĠele de bază utilizate pentru albirea dinĠilor vitali sunt:

Peroxidul de hidrogen

Peroxidul de carbamidă

Peroxidul de hidrogen

Peroxidul de hidrogen, care stă la baza tratamentelor chimice actuale, acĠionează, prin intermediul radicalilor liberi formaĠi prin descompunerea sa, asupra dublelor legături specifice complexelor cromofore. Aceste molecule cromogene sunt transformate în compuȋi cu moleculă mai mică, ce se pot elimina din structurile dentare; procesul are la bază atenuarea sau dispariĠia pigmentaĠiei53.

Mecanismul chimic care stă la baza acestui proces este următorul: este un compus instabil din punct de vedere chimic. El poate fi disociat prin două tipuri de reacĠii chimice:

reacĠie de disociere echilibrată sau fotodisociere care se desfăȋoară optim sub influenĠa luminii sau căldurii ( 50- 70°C); este reacĠia principală care dă naȋtere la oxigen liber, cu putere de oxidare mai redusă.

H2O2 H2O + O

reacĠie de disociere anionică la pH bazic, sub influenĠa unui activator (perborat sau persulfat ) rezultând ioni perhidroxil (HO2) care se caracterizează printr-o putere de oxidare net superioară ionilor de oxigen:

H2O2 HO2 + H

Aceȋti produȋi de disociere obĠinuĠi prin reacĠiile amintite vor oxida substanĠele colorante din structurile dure dentare prin penetrarea smalĠului ȋi a dentinei.

Peroxidul de hidrogen se utilizează cel mai frecvent în soluĠii apoase stabilizate, având concentraĠia de 30-35ș; există ȋi sub formă de geluri dioxid siliconice, unele fotoactivabile, având concentraĠia de 35%54.

Peroxidul de hidrogen utilizat în cabinetul stomatologic în concentraĠie de 30-35% are unele inconveniente52,55:

poate produce deshidratarea ȋi demineralizarea dinĠilor

fiind caustic poate produce leziuni ale Ġesuturilor moi, de aceea, medicul trebuie sa

folosească cu prudenĠă această substanĠă

Peroxidul de hidrogen are atât capacitatea de a oxida, cât ȋi de a reduce, putând forma diferite specii active de oxigen în funcĠie de:

temperatură

pH

lumină

catalizatori

Trebuie aȋadar să Ġinem cont de faptul că substanĠa este caustică pe de o parte, iar pe de altă parte eliberează radicali liberi toxici ȋi/sau anioni perhidroxil.

Peroxidul de hidrogen poate avea influenĠe negative asupra mucoasei orale lezate, de aceea în momentul începerii tratamentului de albire, Ġesuturile gingivale trebuie să fie în perfectă stare de sănătate.

SoluĠiile în concentraĠie mare sunt termodinamic instabile, putând chiar exploda dacă nu sunt refrigerate ȋi păstrate în recipient de culoare închisă.

Utilizarea de elecĠie a peroxidului de hidrogen se regăseȋte în tehnica de cabinet tip

“power bleaching “, asociată sau nu cu activarea luminoasă sau prin laser.

Unele metode de tratament asociază termo- sau fotocatalizarea, însă rolul acestor variante de activare este controversat. Este acceptat totuȋi că utilizarea căldurii ȋi a energiei luminoase cre܈te rata de descompunere a peroxidului de hidrogen (astfel accelerând eliberarea moleculelor albitoare activate) ȋi, într-o măsură influenĠează permeabilitatea structurilor dentare, favorizând difuzarea acestor molecule. Există autori care semnalează riscul apariĠiei inflamaĠiei pulpare în condiĠiile asocierii metodelor termice de activare52,53,56.

O altă variantă de activare este cea a laserului. Albirea cu laser determină accelerarea particulelor hidrogenului ȋi îmbunătăĠirea rezultatelor albirii.Totuȋi, metoda de utilizare a laserului necesită cercetări suplimentare, care să includă eficienĠa fiecărui laser ȋi lungimea sa de undă, efectul termic ȋi răspunsul Ġesutului pulpar.

Peroxidul de carbamidă:

Peroxidul de carbamidă conĠine: peroxid de hidrogen stabilizat în soluĠie anhidră de glicerină ȋi legat de uree (carbamidă). El are eficacitate mai mică de oxidare decât peroxidul de hidrogen, datorită concentraĠiei mai scăzute a substanĠei de bază ȋi absenĠei activatorilor.

Peroxidul de carbamidă poate fi folosit în concentraĠii de 3-45%; cel mai frecvent utilizate sunt concentraĠiile: 10% , 15% sau 20% pentru tehnica decolorării la domiciliu ȋi 30- 40ș pentru tehnica decolorării în sala de aȋteptare.

Preparatul care conĠine peroxid de carbamidă în concentraĠie de 10% va suferi un proces de descompunere în uree ȋi peroxid de hidrogen cu concentraĠia de 3,5ș ȋi acesta, la rândul său, se va descompune în apă ȋi oxigen.

Peroxidul de hidrogen este de fapt ingredientul activ al sistemelor de albire cu peroxid de

carbamidă:

10% peroxid de carbamidă echivalent a 3,5% peroxid de hidrogen

15% peroxid de carbamidă echivalent a 5,4% peroxid de hidrogen

20% peroxid de carbamidă echivalent a 7% peroxid de hidrogen

35% peroxid de carbamidă echivalent a 10% peroxid de hidrogen

Produsele comerciale includ glicerină, stanat de sodiu, acid fosforic sau citric ȋi aromatizanĠi; unele conĠin carbopol (un polimer hidrosolubil al acidului poliacrilic). Produsele care conĠin carbopol au două avantaje:

din punct de vedere fizic, carbopolul este mai vâscos ȋi stă mai bine în gutieră, vâscozitatea sa permiĠând substanĠei active să difuzeze un timp mai îndelungat în Ġesuturile dure dentare ȋi împiedică degradarea sa de către salivă

din punct de vedere chimic se leagă de peroxidaza din salivă, ceea ce duce la descompunerea sa în oxigen ȋi apa oxigenată.

ConcentraĠia de 30-35ș este utilizată pentru un timp limitat (30 de minute până la 2-3 ore) în tehnica decolorării “în sala de aȋteptare”, iar concentraĠiile mici (10-15ș) se regăsesc în metoda ambulatorie de albire a dinĠilor ( tip “home bleaching”).

IndicaĠiile și contraindicaĠiile tratamentului de albire a dinĠilor vitali

Metodele de albire a dinĠilor vitali au indicaĠii precise, precum ȋi contraindicaĠii absolute sau relative.

IndicaĠiile tratamentului de albire a dinĠilor vitali:

coloraĠii genetice (dinĠi galbeni, brun-gri)

coloraĠii datorate vârstei (indicaĠia ideală)

coloraĠii post-traumatice

coloraĠii medicamentoase tetraciclinice (forme uȋoare ȋi medii)

fluoroze (forme uȋoare ȋi medii)

în scop protetic (pentru micȋorarea diferenĠei de culoare între dinĠii naturali restanĠi ȋi cei cu proteze fixe unitare estetice)

premergător restaurărilor protetice prin faĠetare compozită sau ceramică pentru realizarea unei nuanĠe coloristice mai deschise în cazul discromiilor severe (tetraciclinică sau fluoroză)

ContraindicaĠiile absolute ale tratamentului de albire a dinĠilor vitali:

dinĠi cu importante alterări structurale: fracturi, fisuri, leziuni distrofice

dinĠi care prezintă durere dentinară severă (hipersensibilitate sau hiperestezie)

pacienĠi cu afecĠiuni generale severe

ContraindicaĠii relative ale tratamentului de albire a dinĠilor vitali:

femei în perioada de sarcină sau de alăptare