Stopul Cardio Respirator

Stopul cardio-respirator

Cuprins:

Parte Generală

Capitolul I

1. Motivația lucrării

2. Introducere – scurt istoric

3. Anatomia sistemului respirator

4. Anatomia sistemului circulator

5. Definiție

6. Cauzele stopului cardio-respirator

7. Fiziopatologia stopului cardio-respirator

8. Diagnosticul stopului cardo-respirator

8.1 .Evaluarea primară

8.2. Evaluarea secundară

9 .Resuscitarea cario-respiratorie

9.1. Măsuri elementare de resuscitare a funcțiilor vitale(BLS)

8.1.1 Suportul vital de bază la copil

9.2. Măsuri avansate de resuscitare

9.3. Măsuri prelungite de susținere a vieții

Parte Specială

Capitolul al- II-lea

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I

Motivația lucrarii

Lucrarea de față, Stopul cardio-respirator, cuprinde cunoștințele mele dobândite pe parcursul celor patru ani de studiu în cadrul facultații de midicina, farmacie și medicină dentară ‘’Vasile Goldiș’’ , specializare asistență medicală generală, sub îndrumarea cadrelor didactice si medicale.

Dată fiind extrema variabilitate și complexitate de situații precum și implicațiile deosebite ale fiecărui detaliu de management, asistarea pacientului în stop trebuie asigurată de către echipe permanent instruite și specializate la maximum în acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloace tehnice medicale specifice ci și cu centre de simulare performante în care să poată fi reproduse și simulate situații practice corecte întâlnite cât și scenarii posibile, în diferite circumstanțe și diferite asocieri lezionale.

Lucrarea vizează să :

Identifice elemente care condiționează în cel mai înalt grad șansa de supraviețuire a pacientului în stop cardio-respirator.

Fracvența și factorii responsabili de apariția complicațiilor și accidentelor managementului prespitalicesc.

Să accentuez asupra elementelor de evaluare, management, timp, direcționare a căror combinare complexă realizează șansa de supraviețuire și a căror ameliorare, individual sau în grup poate ameliora prognosticul imediat vital sau funcțional al pacientului în stop, oferindu-i șansa tratamentului definitiv.

Pe baza rezultatelor studiului să realizez un complex de standarde management medical și organizatoric al dipecerizării și intervenției în managementul prespitalicesc al stopului util și centrelor de formare de urgență ca barem de standardizare și evaluare a trainingului și calității managementului și indicator de calitate al serviciilor prespitalicești de urgență.

Introducere – scurt istoric :

Stopul cartio-respirator poate apărea datortă unei disfunții la nielil căilor aeriene, respirației sau circulației. Sistemul respirator și cel circulator se află la interdependență, hipoxemia determinând alterarea funcției cardiace, iar afecțiunile severe ale cordului putând duce la creșterea consumului de oxigen și implicit a travaliului respirator.

Stopul cardio-respirator apărut subit reprezintă cauza de deces a 700.000 de persoane anual în Europa. Șansa de supraviețuire a acestor pacienți crește considerabil dacă manevrele de resuscitare cardio-pulmonară (compresiuni toracice combinate cu ventilații) și defibrilarea sunt inițiate precoce.

Până în 1960, resuscitările reușite se limitau doar la cazurile de stop respirator. Toracotomia de urgență și masajul cardiac intern completau resuscitarea atunci când personalul și echipamentul adecvat erau disponibile imediat. Oprirea unei fibrilații ventriculare prin electricitate aplicată extern a fost descrisă în 1956, astfel apariția defibrilatoarelor a determinat lumea medicală să găsească metode de a aduce defibrilatorul lângă pacientul aflat în fibrilație ventriculară cât de repede posibil.

În 1950, Peter Safar a redescoperit respirația „ gură la gură” , inspirându-se din tehnica de resuscitare a nou-născuților ne către moașe. În 1960, Kouwenhoven a observat că compresiunile pe torace produc pulsații atriale. În anii următori Safar și Kouwenhoven au combinat compresiunile pe torace cu respirațiile gură la gură, tehnică cunoscută azi ca și „bazic CPR” și inclusă în primul ghid de resuscitare (1961). Cartea lui Safar „ABC of resuscitation” a fost principalul ghid de resuscitare utilizat în medicina de urgență timp de aproape jumătate de secol. În anul 2005 „formula lui Safar” (ABC) a fost înlocuită de noile ghiduri de resuscitare „European Resuscitation Coucil Guidelines for Resuscitation 2005”, „International Liaison Commitee on Resuscitation” ( ILCOR ), „ International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation”. În octombrie 2010 Consiliul European de Resuscitare ( ERC ) a acutualizat ghidurile de resucitare cardio-respiratorie publicate în 2005, având la bază evidențele clinice și rezultatele studiilor aparținând Comitetului ILCOR . acutualele ghiduri ERC se consideră cele mai eficiente și ușor de învățat recomandări care au reieșit din cunoștințele teoretice, cercetările clinice și paraclinice, dar și din experiența celor ce practică zi de zi resuscitarea cardio-respiratorie.

Anatomia sistemului respirator

Aparatul respirator este alcătuit din totalitatea organelor care ajută la procesul respirației pulmonare: inspirarea oxigenului din aerul ambient, respectiv expirarea dioxidului de carbon și eliminarea lui din sânge.

Peocesul de respirație cuprinde două etape fundamentale: respirația externă sau respirația pumonară realizată de aparatul respirator, respectiv respirația internă sau respirația tisulară care are loc la nivelul celulelor organismului. Aerul inspirat ajunge la alveolele pulmonare prin căile respiratorii, ventilația pulmonară realizându-se prin contractarea muschilor respiratori care mobilizează toate formațiunile care sunt implicate in procesul de ventilație pulmonară. Oxigenul trece prin peretele alveolar și prin cel al capilarelor perialveolare, se imbină cu hemoglobina și prin vasele de sânge ajunge la celule, iar apoi participă la arderea substanțelor energetice. Dioxudul de carbon provenit din arderi trece in capilarele tisulare de unde, tot pe cale sanguină, este transportat la nivelul capilarelor perioalveolare, loc in care părăsește sângele, trece prin peretele capilarelor si alveolelor pulmonare, fiind eliminate prin alerul expirat.

Aparatul respirator este alcătuit din două categorii de organe: căile respiratorii respectiv plămanii.

Căile respiratorii sunt formate din: cavitatea nazală, laringe, trahee și bronhiile principale. Înaintea cavitații nazale este sintuat nasul exern.

Cavitatea nazală: este situată mijlocul maxilarului, sub craniul neural, deasupra cavității bucale, între cele două orbite și înaintea porțunii nazale a faringelui. Comunică cu sinusurile nazale și este împarțită de sept în două fose nazale.

Fosele nazale sunt alungite antero-posterior si comunică cu exterioriul prin nări. Se divizează în: vestubul nazal și fosă nazală propriu-zisă. Fosa nazală propriu-zisă se împarte și ea în două regiuni, una respiratorie și alta olfactivă.

Laringele sau organul fonației, este un organ cu două funcții ( una respiratorie și alta fonatorie) , situat în partea antero-mediană a gâtului și realizează legătura între faringe si trahee. Situația laringelui se modifică în funcție de vârstă; la nou-născut se află la nivelul primelor patru vertebre cervicale, iar la vârsta de 12-14 ani se poziționează definitiv și răspunde ultimelor patru vertebre cervicale. Poziția laringelui se modifica permanent, în funcție de : mișcările coloanei cervicale, masticație, deglutiție, repsirație, vorbire, cânt. Laringele este un organ musculo-cartilaginos în forma de trunghi de piramidă ( cu baza mare orientată în sus și baza mica în jos) la adult, iar rotunjit si scurt la nou-născut.

Traheea: este un organ tubular, elastic cu o lungime de 10-12 cm la adult și 3-4 cm la nou-născut, iar diametru de 1,6-1,8 cm la adult și 0,5 cm la nou-născut. Este situată între laringe și bronhii. Se întinde de la a șasea vertebră cervicală pâna la a patra vertebră toracală, unde se divide în cele două bronhii principale la adult, iar la nou-născut de la patra vertebră cervicală pâna la vertebrele toracice trei și patru.

Bronhiile principale: rezultă din bifurcația traheei în bronhie dreaptă respectiv stangă la nivelul celei de a patra vertebră toracală. Bronhia dreaptă se divide în trei bonhii lobare, iar cea stângă in două, care la randul lor se ramifică intrapulmonar formând arborele bronșic sigurând ventilația pulmonară.

Plămanii: sunt organele principale ale respirației, la nivelul lor avâd loc schimbul de gaze și se impart în plamân drept și plamân stâng. Sunt conținuți în cele două serosae pleurale și sunt complet separate între ele. Seroasele pleurale și plamânii sunt situați în cavitatea toracică și separate prin mediastin.

Plămânii sunt structurați în trei component:

Componenta bronhială: are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar. Această componentă se arborizează în ramuri din ce în ce mai mici.

Componenta parenchimatoasă: ramurile bronhiilor segmentare se divid succesiv în bronhiole lobare sau terminale, bronhiole respiratorii, apoi se ramifică în ductile alveolare, terminate prin dilatații numite săculeți alveolari. Ductele alveolare, săculeții alveolari și alveolele pulmonare fomează acinii pulmonari unde are loc schimbul de gaze, loc in care se găsește unitetea morfo-funțională a plămanilor.

Stroma pulmonară: este formată din țesut conunctivo-elastic, patrunde în plamân împreună cu țesutul conjunctiv mediastinal, urmând arborizațiile bronșice și cele ale arterelor pulmonare.

Anatomia sistemului circulator

Aparatul circulator este format din inimă și dintr-un sistem de vase prin care circulă sângele și limfa. Inima împreună cu vasele princare circulă sângele formează sistemul circulator sanguin, iar sistemul de vase prin care circulă limfa formează sistemul circulator limfatic.

Inima este un organ muscular, cavitar cu rol de pompă. Ea se află în etajul inferior al mediastinului, între cei doi plămâni, deasupra difragmului. Dimensiunile inimii variază în funcție de sex și vârstă. Are forma unui con turtit și prezintă o bază, un vârf și trei fețe (sternocostală, diafragmatică, pulmonară) și două margini. Este împarțită în cavități prin pereți dispuși longitudinal și transversal, numiți septuri. Peretele longitudinal desparte inima în două părți, dreaptă și stângă. Peretele transversal împarte fiecare dintre cele două cavitați, una către baza inimii, numită atriu și alta către vârful inimii, numată ventricul. Între cavitați există orificii de comnicare și anume: între atriul și ventriculul stâng se află valva mitrala, iar între atriul și ventriculul drept se găsește valva tricuspidiană; din ventriculul stâng iese aorta cu valva aortică, iar din ventriculul drept iese artera pulmonară cu valva pulmonară. Buna funcționare a aparatelor valvulare favorizează umlerea cu sânge a inimii în perioada de repaos (diastolă) și propulsarea lui după contrație (sistolă) în marea și mica circulație.

Arborele circulator este alcătuit din artere, capilare și vene.

Arterele : sunt vase sanguine prin care circulă sângele de la inimă la rețeaua capilară din țesuturi. Calibrul lor scade de la inimă spre periferie.

Venele : sunt vase prin care circulă sângele de la rețeaua capilară din țesuturi la inimă. Calibrul lor crește de la periferie spre inimă.

Capilarele sunt vase cu calibru mic, prin care se face schimbul nutritiv între sânge și celule.

În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulație : circulația mare, sitemică și circulația mică, pulmonară.

Circulația pulmonară : începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care transportă spre plămân sângele cu CO2.

Trunchiul pulmonar se împarte în cele două atere pulmonare, care duc sângele cu CO2 spre rea rețeaua capilară din țesuturi. Calibrul lor scade de la inimă spre periferie.

Venele : sunt vase prin care circulă sângele de la rețeaua capilară din țesuturi la inimă. Calibrul lor crește de la periferie spre inimă.

Capilarele sunt vase cu calibru mic, prin care se face schimbul nutritiv între sânge și celule.

În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulație : circulația mare, sitemică și circulația mică, pulmonară.

Circulația pulmonară : începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care transportă spre plămân sângele cu CO2.

Trunchiul pulmonar se împarte în cele două atere pulmonare, care duc sângele cu CO2 spre rețeaua capilară în jurul aleolelor, unde îl cedează alveolelor care îl elomină prin expirație. Sângele cu O2 este colectat de venele pulmonare, care sfârșesc în atriul stâng.

Circuația sistemică : sângele pleacă din ventriculul stâng, prin artera aortă, și transportă O2 și substanțe nutritive spre țesuturi și organe. De la nivelul acestora, sângele încărcat cu CO2 este preluat de cele două vene cave si dus în atriul drept.

Definiție

Stopul cardio-respirator se definește prin încetarea funcției respiratorii și circulatorii. Sistematic stopul cardiac induce stopul respirator la un interval de 20-30 de secunde, iar cel respirator îl induce pe cel cardiac între 3-10 minute.

Cauzele stopului cardio-respirator

Există o multitudine de factori care duc la instalarea stopului cardio-respirator.

Cauze ce țin de insuficiență respiratorie :

Insuficiența respiratorie însoțită de perturbarea homeostazoei gazelor din sânge (CO2 și O2) este una din principalele cauze care duc în final la stopul cardiac.

Obstrucția căilor aeriene

Cauze ce țin de cord :

Debit cardiac scăzut

Ocluzie coronariană

Insuficiența cardiacă congestivă

Alte cauze ce pot duce la stop cardio-respirator

Hipotermia

Hipertermia

Acidoza

Hiopxia

Intoxicații cu CO

Intoxicații medicamentoase

Chirurgia cardiacă

Dezechilibre hidrice și electrilotice

Septicemii cu gram negative

Boli cerebrovasculare

Trauma

Tentative de sucid

Fiziopatologia stopului cardio-respirator

Oprirea cardio-respiratorie suprimă aportul de O2 și glucoză la nivel celular cu consecințe directe asupra sintezei de compuși fosfat-macroergici (creatin-fosfat, ATP, AMP). Timpul de supraviețuire a celulelor din organism, la hipoxie și a energiei necesare substratului enzimatic, este condiționat de relația dintre intensitatea proceselor metabolice și mărimea depozitelor de O2. Majoritatea organelor funcționează până la PaO2 = 27 mmHg, iar creierul până la PaO2 = 15-20 mmHg.

Prin lipsa substatului energetic au loc profunde perturbări funcționale initial și apoi de scurtă la nivel celular, în special nivelul creierului și a cordului. Schimburile ionilor la nivelul membranelor celulare încetează și dispare pontențialul de membrană. Ca o consecință a perturbării activității membranelor celulare și a blocării substratului energetic, Na și H2O sunt reținute în celule, ducând la balonizare și liză celulară.

Limita de siguranță a ATP-ului la nivelul celulelor miocardului se consideră a fi de 4mmol/g. Scăderea cantității de ATP sub 2mmol/g este considerată limita teoretică de ireversibilatate a leziunilor.

Ca o consecință a metabolismului în condiții de anaerobioză crește cantitatea de lactat și echilibrul acido-bazic deviază spre acidoză.

Diagnosticul stopului cardio-respirator

Diagnostucul se bazează pe cinci semne definitorii:

Absența pulsului central

Pulsul central e definit ca pulsul de la arterele mari (artera carotidă și artera femurală)

Pulsul central traduce oprirea cordului (dispare sincon cu oprirea inimii).

Absența starii de cunoștință

Starea de inconstiență apare la cca. 15 secunde după stopul cardiac.

Absența respirației

Respirațiile dispar la cca. 30 de secunde după stopul cardiac ( în aceste 30 de secunde victima poate avea câteva respirații agonice).

Paloarea sau cianoza cutanată.

Midriază paralitică.

Evaluarea primară

Reprezintă prima etapă în mamagememtul oricărui bolnav cu funcții vitale instabile și trebuie parcurs complet în maximum 30 de minute.

Evaluarea primară presupune :

Siguranța salvatorului și a victimei

Evaluarea stării de conștiență

Asigurarea libertății căilor aeriene

Evaluarea respirației

Evaluarea circulației

Evaluarea secundară

Acest tip de evaluare reprezintă de fapt o examinare pe segmente a pacientului. Se urmărește dacă funcțiile vitale ale pacientului sunt puse în pericol, evaluare secundară fiind de fapt al doilea pas în stabilirea bilanțului lezional complet al pacientului critic.

Ordinea priorităților în mamagementul bolnavului critic este :

Evaluarea primară

Resuscitare

Evaluarea secundară

Investigații paraclinice

Tratament definitiv

Resuscitarea stopului cardio-respirator

Obiectivul major al resuscitării cardio-respiratorii este susținerea funcțiilor vitale, oxigenarea sistemului nervos central, a miocardului și al alotor organe vitale pană la reluarea spontană a activității miocardice și a circulației sanguine.

Succesul resuscitării depinde de viteza efectuării manevrelor de resucitare. Acestea trebuie efectuate în mod obligatoriu în maximum 4 minute de la implementarea stopului cardiac, iar în 8 minute terapia definitivă.

Resuscitarea cardio-respiratorie cuprinde trei etape succesive. Aceste trei etape sunt divizate și ele la răndul lor în câte trei faze pentru fiecare etapă, ordonate alfabetic de la A până la I și anume :

Măsurile de urgență adică BAZIC LIFE SUPPORT (BLS) :

A- air way- asugurarea libertății căilor aeriene;

B- breating- asigurarea ventilației pulmonare;

C- circulation- asigurarea circulației sanguine prin compresiuni toracice (15:2 ; 5:1).

Măsuri avansate de resuscitare, ADVANCED LIFE SUPPORT :

D- drugs- administrarea medicamentelor;

E- electrocardiogram- monitorizare ECG;

F- fibrillation- manevrele efectuate pentru defibrilare si elecrostimulare.

Măsuri prelungite de resuscitare, POST RESUSCITIVE LIFE SUPPORT :

G- gauging- evaluare

H- humman mentation- manevre de resucitare ale sistemului nervos central;

I- intensive care- terapia intensivă.

Măsurile elementare de resuscitare ale funcțiilor vitale (BLS)

Suportul vital de bază (BAZIC LIFE SUPPORRT – BLS) este definit ca un ansabmlu de măsuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat în stop cardio-respirator, fără a se folosi de echipamente speciale. În ultimii ani există însă tendința de a introduce în cadrul suportului vital de bază defibrilatorul automat și unii adjuvanți ai căii aeriene, acest lucru fiind posibil pe scară largă, deocamdată, doar în țările foarte dezvoltate din punct de vedere economic.

În 1992 Consiliul European de Resuscitare a definit conceptul de „ lanț al supraviețuirii”( fig. 1) , constând în șansa oferită unui pacient care prezintă un stop cardio-respirator în fața unui spital de a fi resuscitat. Acesta este alcătuit din patru verigi care îndeplinite cât mai rapid și corect, cresc procentul supraviețuirii la pacienții aflați în stop cardio-respirator.

Figura nr. 1 Lanțul supraviețuirii la adult

Suportul vital de bază are ca obiective :

Recunoașterea promptă a infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului;

Asigurarea ventilației la pacienșii aflați în stop respirator;

Asigurarea ventilației și efectuarea compresiunlor toracice la pacienții aflați în stop cardio respirator;

Efectuarea defibrilării, la pacienții cu fibrilație ventriculară sau cu tahicardieventriculară fară puls, cu ajutorul defibrilatorului automat;

Recunoașterea și tratarea obstrucției acute a căilor aeriene cu corp strain.

Secvențele e aplicare ale suportului vital de bază sunt :

Evaluarea primară;

Asigurarea libertății căilor aeriene;

Respirația artificială;

Compresiunile toracice.

După evaluarea stării de conștiență salvatorul poate întâmpina una dintre următoarele situații :

Daca victima este conștientă :

Aceasta se lasă în poziția în care se află;

Se cheamă ajutor calificat;

Starea ei se reevaluează periodic până la sosirea echipajului calificat;

Dacă se află într-un loc periculos se scoate de acolo.

Dacă victima este inconștientă :

Savatorul va încerca să obțină ajutor calificat;

Va așeza victima în decubit dorsal pe o suprafață plană și dură, iar el se va așeza lateral într-o poziție care să-i permită efectuarea manevrelor de resuscitare de bază;

Va elibera calea aeriană (hiperextensia capului); (imaginea nr. 1,2)

Hiperextensia capului imaginea nr. 1.

Hiperextensia capului imaginea nr. 2

În cazul unui traumatism, când se suspectează fractura coloanei cervicale, nu se va face hiperextensia capului.

Salvatorul trebuie să verifice dacă cumva exită corpi străini care obstruează căile respiratorii și le va îndeparta.

Va evalua respirația timp de maximum 10 secunde; (imaginea nr. 3)

Evaluarea respirației imaginea nr. 3

Va evalua circulația. (imagimaginea nr. 4)

Evaluarea pulsului la artera carotidă externa imaginea nr. 4

Dacă victima respiră adecvat și are citculație prezentă va fi așezată în poziție de siguranță, iar salvatorul va chema ajutor calificat și va reevalua periodic starea victimei până la sosirea echipajului.

Poziția de siguranță se folosește doar în cazul pacienților inconștienți, dar cu funcții vitale stabile, în scopul de a preveni refluxul și aspirarea conținutuilui gastric în căile aeriene.

Tehnica ventilației artificiale : salvatorul ingenungheză lângă pacient, care deja este așezat in decubit dorsal pe un plan dur . Cu capul victimei în hiperextensie se menține gura ușor întredeschisă cu o mână, în timp ce cu cealaltă se susține fruntea și se pensează nasul. Pentru a evita căderea limbii este necesară fixarea ei cu o pensă sau dacă este posibil, introducerea unei pipe Guedel care premite îm plus atât aspirarea secrețiilor cât și administrarea de O2. Salvatorul inspiră profund aer, așează etanș gura pe gura victimei și insuflă aer timp de 2-3 secunde sau va folosi balonul Ruben cu mască pentru ventilarea artificială. În același timp se verifică dacă toracele se ridică în timp ce salvatorul efectueaza insuflarea. Fiecare despirație trebuie să fie suficient de puternică astfel încât toracele să se ridice. Salvatorul va ține capul victimei în hiperextensie cu bărbia ridicată îndepărtând gura de la gura pacientului și așteaptă ca toracele acestuia sa revină. (imaginea nr. 5)

Tehnica ventilației artificiale imagine nr. 5

Tehnica masajului cardiac extern : salvatorul exercită pe jumătatea infeioară a sternului victimei ( imaginea nr. 6), care este așezată în decubit dorsal pe o suprafață tare, compresiuni scurte, regulate ( de la 80 la 100 la adult si la copil, 120 la sugar) cu ajutorul părții posterioare a palmelor de la ambele mâini puse una peste alta, brațele întinse vertical se efectuează compresiunile astfel încât sternul să se deprime cu 3-5 cm spre coloana verterală.( imaginea nr. 7)

Locul în care se executa masajul cardiac extern, imaginea nr. 6

Modul in care se executa compresiunile, imaginea nr. 7

Suportul vital de bază la copil

Stopul cardio-respirator prin afecțiuni cardiace la copil este mult mai rar întâlnit decât la adult, etiologia fiind de cele mai multe ori respiratorie, iar la copil pe lângă afecțiunile nou-născuluilui și sugarului se adaugă trauma.

Stopul cardiac la copil reprezintă de cele mai multe ori etapa terminal a unei insuficiențe respiratorii sau a unui șoc. Copiii compensează destul de bine initial aceste stări, decompensarea însă apare brusc și este greu de controlat.

Secvențele de aplicare a BLS la copil:

Evaluare primară

Asigurarea libertății căilor aeriene

Respirația artificială

Compresiuni toracice externe

Dacă pacientul nu respiră, menținând calea aeriană deschisă se vor efectua între 2 și 5 insuflații urmărind de fiecare data ridicarea toracelui. Se insufla progresiv 1-1/2 secunde. În cazul în care victima este un sugar (< 1 an) insuflația se face plasând buzele pe gura si nasul acesteia, realizând o mai buna etanșeitate.

După ce s-a deschis calea aeriană și s-au efectuat 2-5 insuflații se va evalua circulația timp de maximum 10 secunde. Dacă nu sunt semne care să ateste prezența circulației sau frecvența cardiacă este mai < 60/minut se va trece la evectuarea compresiunilor taracice. Aceste compresiuni pot fi executate la copil cu o singura mână sau numai cu două degete. ( imaginea nr. 8 )

Efectuarea compresiunilor toracice la copil, imaginea nr. 8

Eficiența măsurilor de resuscitarea se apreciează prin : reducerea midriazeă, recolorarea tegumentelor și palparea pulsului sincron cu compresiunile toracice.

Masurile avansate de resuscitare

Resuscitarea avansată sau Suportul Vital Avansat necesită intervenția unei echipe formate în resuscitare și dotate cu echipamentele necesare.

Această etapă presupune restabiliea circulației cu ajutorul tratamentului medicamentos și defibrilare electrică.

Pentru administrarea tratamentului medicamentos este necesară montarea cât mai rapidă a unui cateter venos periferic sau central. În cazul în care medicamentele nu se pot administra pe cale intra venoasă se vor administra endotraheal pe sonda de intubație, dar dublu față de cantitatea intravenoasă.

Se va administra :

Adrenalina 10µg/kg corp/5 min i.v.

Dopamina 2-10µg/kg corp/min i.v.

Dobutamina 2-20µg/kg corp/min i.v.

Nonadrenalina 8mg nonadrenalină + 500 ml soluție perfuzabilă; 2 ml/min i.v.

Isoproterenol 0,2-2µg/kg/oră i.v.

Bicarbonat de Na 8,4% : 1 mg/kg i.v.

Atropina 0,5-1 mg/kg corp i.v.

Calciu 2,5-20mg i.v.

Xilina 1 mg/kg corp, se administrează înaintea defibrilării.

La adulți cel mai frevent ritm al stopului este fibrilația ventriculară, care urmează de obicei unei tahicardii ventriculare sau supreaventriculare. În cazul identrificării FV șansa de reușită a resuscitării este cea mai mare (comparativ cu celelalte situații de stop), ea fiind maxmă în primul minut scăzând cu 7-10% în fiecare minut dacă nu se începe resuscitarea corectă și aritmia persistă.

Tratamentul etiologic în cazul FV este defibrilarea, dar eficiența defibrilării s-a dovedit crescută dacă în stopul cardiac neasistat, șocul electric extern se aplică dupa două minute de resuscitare de bază.

În momentul conectării pacientului în stop cardio-respirator la monitor-defibrilator, dacă se identifică prezența FV/TV fără puls se va aplica șocul electric extern asincron cu energie de 360 J monofazic. Dacă se utilizează un defibrilator bifazic energia va fi mai redusă și anume la 150 J. Dacă FV/TV fară puls persistă după 360 J se va efectua timp de două minute resuscitare, respectiv compresiuni toracice si ventolații artificiale, după care se repetă defibrilarea cu 360 J (sau energie bifazică echivalentă). Nu există un numar maxim de șocuri electrice care pot fi aplicate pe parcursul unei resuscitări, defibrilarea fiind utilizată atâta timp cât pe monitor persistă FV/TV fără puls. Se va renunța la defibrilare doar în momentul în care pe monitor apare un ritm de complexe QRS, situație în care se va trece fie la un așt protocol de resuscitare dacă pacientul nu are în continuare puls, fie se instalează un ritm cu puls care necesită întreruperea resuscitării, reevaluarea pacientului și continuarea tratamentului postresuscitare.

Defibrilarea se poate efectua cu ajutorul defibrilatorului manual care necesită recunoașterea și interpretarea ritmurilor de către operator, care trebuie să fie medic, sau cu defibrilatorul automat sau semiautomat care are capacitatea de a recunoaște singur un ritm cardiac ce necesită șoc electric și care ia singur decizia definrilării unui pacient putând fi utilizar de un operator cu o pregătire de bază pentru utilizarea aparatului (paramedic, asistent medical, echipe de prim ajutor).

Managementul avansat al căilor aeriene ala pacientului se efectuează în scopul asigurării și menșinerii libertății căilor aeriene și realizării ventilației mecanice. Cea mai bună metodă este intubația orotraheală și ventilația cu administrare de oxigen titrat pentru menținerea unei valori a saturației de O2 de 94-98% pe sonda de intubație , fie cu balon cu rezervor, fie cu ajutorul unui aparat de ventilație mecanică. Intubația orotraheală trebuie efectuată de personal pregătit și cu experiență necesară unei manevre invazive. Personalul medical cu abilități în managementul avansat al căilor aeriene trebuie să încerce larongoscopia și intubația orotraheală fără întreruperea compresiunilor toracice (doar la trecerea sondei de intubație printre corzile vocale poate fi necesară o scurtă întrerupere a compresiunilor, dar aceasta nu trebuie să depașească 10 secunde).

Măsurile prelungite de susținere a vieții

Reușita resuscitării cardio-pulmonare este marcată de reîntoarcere la circulația spontană, adică de apariția pulsului la arterele mari, dar revenirea neurlogică completă dependentă de terapia postresuscitare este cea care influențează evoluția pacientului.

Terapia postresuscitare continuă monitorizarea și managementul pacientului care a supraviețuit după un stop cardiac. Primele recomandări din 1986 privind terapia postresuscitare aparșin lui Peter Safar, care recomandă administrarea de barbiturice, corticosteroizi, blocante neuromusculare și efectuarea hiperventilației.

Scopul terapiei post resuscitare, așa cum este el prezentat în Ghidurile de Resuscitare (2005, 2010) este reprezentat în principal de „recuperearea victimelor dupa SCP fără incapacități adiționale”.

Obiectivele prin care se realizează acest scop sunt reprezentate de obținerea :

Unui nivel normal al stării de constiență;

Absența deficitului neurologic;

Stabilitățăă ritmului cardiac;

Unei perfizii adecvate la nivrlul organelor și sistemelor.

În cursul terapiei post resuscitare se va realiza :

Reevaluarea completă a pacientului;

Identificarea și tratarea cauzei care a dus la stopul cardio-respirator;

Transferul pacientului la terapie intensivă și continuarea terapiei specifice.

PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL II

Obiective:

Lucrarea de față își propune studierea cazurilor de stop cadrio-respirator pe un grup de 99 de pacienți, pe o perioadă de 1 an (ianuarie 2013- decembrie 2013), care au fost înregisrați la Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului Clininic Județean de Urgență Arad.

Mtodă de studiu:

Pentru pacienți s-au luat în studiu gravitatea leziunilor, în dinamică, complexitatea managementului derulat, gradul de satisfacere a imperativelor terapeutice impusede intervalul de timp până la predarea pacientului pentru rezolvarea deffinitivă a leziunilor.

Rezultate și discuții:

Din analiza datelor generale am constatat urmatoarele corelații:

Corelații în funcție de sex:

Dacă ne referim la situația opririi cardiace produsă în secțiile spitalului, raportul între cele două sexe este net defavorabil bărbaților, care au un risc mai mare decât femeile pentru această situație.

Dintre cei 99 de pacienți înregistrați în 2013 cu diagnosticul de SCR, 63 de pacienți au fost de sex masculin, iar 36 de sex feminin.

Tabelul nr. 1 Reprezintă numărul cazurilor de stop cardio-respirator pe sexe.

Graficul nr. 1 Reprezintă valoarea procentuală a cazrilor de stop cardio-respirator pe sexe.

Analizând graficul nr. 1 în care este prezentată coelația pe sexe a pacientilor cu SCR pe anul 2013, putem observa ca predomină sexul masculin cu un procent de 63,64% față de sexul feminin cu un procent de 36,36%.

Corelații în funcție de medii de proveniență

Din cei 99 de pacienți înregistrați la UPU cu diagnosticul de SCR, 58 de pacienți au provenit din mediul urban pe când din mediul rural au provenit 31 de pacienți.

Tabelul nr. 2 Reprezintă numărul cazurilor de stop cardio-respirator în fincție de mediu de proveniență.

Graficul nr. 2 Reprezintă valoarea procentuală a cazurilor de stop cardio-respirator în funcție de medii de proveniență.

Din punct de vedere al mediilor de proveniență, majoritatea pacienților au provenit din mediul urban. Din mediul urban sunt mai numeroși bărbații decât femeile, aceeași situație fiind prezenta și în mediul rural.

Corelații în funcție de vârstă:

Tabelul nr. 3 Reprezintă clasificarea SCR în funcțit de vârstă.

Graficul nr. 3 Reprezintă clasificarea pacienților în functie de vârstă.

Din cei 99 de pacienți înregistrați cu diagnosticul de SCR la UPU pe parcursul anului 2013, 4 pacienți au fost cu vâtste cuprinse între 0-3 ani, 1 pacient cu vârsta cuprinsă între 14-23 ani, 3 pacienți cu vârste cuprinse între 24-33 ani, 5 pacienți cu vârste cuprinse între 34-43 ani, 11 pacienți cu vârste cuprinse între 44-53 ani, 22 pacienți cu varste cuprinse între 54-63 ani, 25 pacienți cu varste cuprinse între 64-73 ani, 22 pacienți cu vârste cuprinse între 74-83 ani, iar peste vârsta de 84 aniau fost 6 pacienți.

Corelații cu mijloacele de transport:

Din totalul de 99 de pacienți înregistrați, 31 au fost transportați la UPU de SMURD, 58 de pacienți au fost transportați de către Serviciul de Ambulanță Județean, iar 10 pacienți cu mijloace proprii.

Tabelul nr. 4 Reprezintă mijloaele de intervenție pentru asistarea/transportul la spital al pacienților.

Graficul nr. 4 Reprezetarea procentuală a transportului la spital al pacienților

Analizând graficul nr. 4 putem observa că 31.31% din pacienți au fost transportați la UPU cu echipaj SMURD, 58.59% au fost transportați cu ambulanțe ale Serviciului Județtean de Ambulanță, iar 10.1% au fost transportați cu mijloace proprii.

Corelații cu factorii de risc:

Corelat cu factorii de risc se observă că din totalul de pacienți 45% au fumat , iar 30% erau consumatori de alcool.

Tabelul nr. 5 Reprezintă numarul cazurilor de stop cardio respirator la fumători.

Graficul nr.5 Reprezentarea procentuală a cazurilor de stop cardio respirator la fumători.

Tabelul nr. 6 Reprezintă numarul cazurilor de stop cardio-respirator la consumatorii de alcool.

Graficul mr. 6 Reprezintă repartiția procentuală a cazurilor de stop cardio- respirator la consumatorii de alcool.

Corelații în fucție de rezultatul resuscitării:

Dintre cei 99 de pacienți care au fost înregistrați la UPU în anul 2013 cu diagnosticul de SCR au fost resuscitați un număr de 49 de pacienți, iar 50 nu au răspuns la manevrele de resuscitare.

Tabelul nr.7 Reprezintă numărul cazurilor de stop cardio respirator resuscitat și iresuscitabil.

Graficul nr. 7 Reprezintă valoarea procentuală a cazurilor de SCR resuscitat și iresuscitabil.

Analizând datele din graficul nr. 7 putem observa o diferență surprinzător de mica intre pacienții resuscitați, care au fost în procent de 50.51%, și pacienții care nu au răspuns la manevrele de resuscitare, care au fost în procent de 49,49%.

În UPU pacienții au șansă mai mare de resuscitare datorită în principal următoarelor elemente:

Echipă completă de resuscitare;

Protocol standard de intervenție;

Echipament complet, adecvat;

Asistarea pacientului aflat într-o situație critică înainte ca să se producă oprirea cadiacă;

Timp de latență 0 între producerea oprii cardiace și începerea manevrelor de resuscitare;

Suport cardiac avansat încă de la început;

Posibilitate de identificare și tratare concomitentă și a factorilor cauzali si a comorbidităților.

Corelații cu ritmul de oprire cardiacă:

Din totalul de 49 de pacienți resuscitați, un număr de 24 de pacienți au avut ca ritm cardiac fibrilația ventriculară, 3 pacienți au avut activitate electrică fară puls, 16 pacienți au avut ca ritm asistolă, iar la 6 dintre pacienși su s-a specificat ritmul de oprire cardiacă.

Tabelul nr.8 Ritm de oprire cardiacă în SCR resuscitat.

Graficul nr.8 Repartiția proentuală a ritmului de oprire cardiacă în SCR resuscitat.

Din totalul de 50 de pacienși care nu au raspuns la manevrele de resuscitare, un număr de 20 de pacienți au avut ca ritm cardiac fibrilația ventriculară, 12 pacienți au avut activitate electrică fară puls, 17 pacienți au avut ca ritm asistola, iar la 1 pacient nu s-a specificat ritmul de oprire cardiacă.

Tabelul nr. 9 Ritm de oprire cardiacă în SCR iresuscitabil.

Graficul nr.9 Repartiția ritmului de oprire cardiacă în SCR iresuscitabil.

Analizănd graficele nr. 8 și 9 putem observa cădin totalul de 99 de pacienți înregistrați la UPU, 49 au fost resuscitați , iar un numar de 50 nu au raspuns la manevrele de resuscitare efectuate.

Din totalul de 49 de pacienți resuscitați putem observa în graficul nr. 8 că 48,99% din pacienți au avut ca ritm cardiac în momentul monitorizării inițiale fibrilația ventriculară, 6,12% activitate electrică fară puls, 32,65% asistola, iar 12,24% la care nu s-a specificat ritmul monitorizării inițiale.

Analizând graficul nr. 9 putem observa că din totalul de 50 de pacienți care nu au raspuns la manevrele de resuscitare 40% au avut ca ritm cardiac în momentul monitorizării inițiale fibrilația ventriculară, 24% activitate electrică fară puls, 34% asistolă, iar la 2% din cazuri nu s-a specificat.

Concluzii:

Ca rezultat al analizei și interpretării tuturor datelor pe care le-am avut la dispoziție pot să concluzionez că , în mod evident , curba șansei de suraviețuire a pacientului în stop cardio-respirator se corelează cu intervenția rapidă existând în mod cert o mare diferență de evoluție în funcție de managementul aplicat.

De asemenea, elementele de conduită medicală care par sa aibă impact direct și nemijlocit asupra șansei de supraviețuire pot fi evidnțiate, analizate, ameliorate și protocolizate în tentativă de ameliorare a prognosticului.

Concluzii specifice rezultate în urma studiului sunt:

Studiul s-a realizat pe un grup de 99 de pacienți înregistrați cu diagnosticul de stop cardio-respirator la camera de reanimare a unității de Primire Urgențe a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad, pe perioada de 1 ianuarie 2013- 21 decembrie 2013.

Din repartiăia pe sexe a pacienților cu SCR putem observa că incedența predomină la sexul masculin cu un procent de 63,64% față de sexul feminin, unde avem o incidență de 36,36%.

Din punct de vedere al mediilor de proveniență, majoritatea pacienților au provenit din mediul urban 58,58% pe când din mediul rural doar 41,42% . Din mediul urban sunt mai numeroși bărbațiiîn procent de 33,33% , iar 25,25% femeile, aceeași situație fiind prezenta și în mediul rural, barbații având un procent de 25,25%, iar femeile16,16%.

La analiza grupelor de vârstă am putut observa oincidență mai frecventă în cazul pacienților cu vârste cuprinse între 54 și 83 de ani.

Analizând corelația cu mijloacele de transport putem observa că 31.31% din pacienți au fost transportați la UPU cu echipaj SMURD, 58.59% au fost transportați cu ambulanțe ale Serviciului Județtean de Ambulanță, iar 10.1% au fost transportați cu mijloace proprii.

Corelat cu factorii de risc am observat o incidență mai mare la pacienții fumători decât la cei consumatori de alcool.

La analiza rezultatului resuscitării putem observa că din totalul de 99 de pacienți înregistrați la UPU, 49 au fost resuscitați , iar un numar de 50 nu au raspuns la manevrele de resuscitare efectuate.

Din totalul de 49 de pacienți resuscitați putem observa că 48,99% din pacienți au avut ca ritm cardiac în momentul monitorizării inițiale fibrilația ventriculară, 6,12% activitate electrică fară puls, 32,65% asistola, iar 12,24% la care nu s-a specificat ritmul monitorizării inițiale.

La SCR iresuscitabil putem observa că din totalul de 50 de pacienți care nu au raspuns la manevrele de resuscitare 40% au avut ca ritm cardiac în momentul monitorizării inițiale fibrilația ventriculară, 24% activitate electrică fară puls, 34% asistolă, iar la 2% din cazuri nu s-a specificat.

CAPITOLUL III

CAZURILE CLINICE

CAZUL 1

CULEGEREA DATELOR:

Pacient K. T. În vârstă de 72 de ani, adus la Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului Clinic Județean de Urgente Arad în data de 10.08.2014, de elicopterul SMURD în urma unui accidet rutier în stare critică.

Informații generale:

Nume, Prenume: K. T.

Număr fișă: 27297

Vârsta: 72 ani

Sex: feminin

Data internării:10.08.2014

Frecvență respiratorie: 0

TA: 115/60 mmHg

SaO2: 78%

Talie: 1,60m

Greutate: 65 kg

ISTORICUL BOLI:

Pacient transportat de urgență la UPU de elicopterul SMURD în stare critică în urma unui accident rutier.

EXAMEN OIECTIV

Stare generală: Influențată

Cap: marcă traumatică

Gât: normal

Nas: normal

Aparat auditiv: normal

Aparat cardio-vascular: TA 115/60 mmHg

Torace/ aparat respirator: normal, murmur vezicular diminuat

Abdomen: normal

Tegument: plăgi

Aparat genito urinar: normal

Aparat locomotor: trunghi, membre, durere, edem, ipotență funcțională.

Neuro-psihiatric: normal

MANEVRE PROCEDURI:

Mască O2,

Pipa Guedde

Aspirare cavitate bucală

IOT cu inducție

Ventilație mecanică

Acces venos perriferic nr. 3

Monitorizare ECG

Monitorizare SaO2.

TRATAMENT:

Fentamil

Midocalm

Dormicum

Adrenalină

SF 500 ml

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

Hemoleucogramă

Radiologie: coloană cervicală, coloană dorsală, coloană lombară, torace, bazin, membru superior, membru inferior.

CT: craniu, coloană cervicală.

ECG: FV/TV

DIAGNOSTIC:

Politraumatism prin accident rutier, Fractuă C2, Fractură col femural, Stop cardio-respirator resuscitat.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Cazul 2

CULEGEREA DATELOR:

Pacient K. A. în vârstă de 54 ani, adus la Unitatea de Primire Urgențe a Spitalului Clinic Județea de Urgențe Arad, în data de 10.08.2014, de SMURD cu diagnosticul de etilism acut și edeme generalizate.

INFORMAȚII GENERALE:

Nume, Prenume: K. A.

Nr. Fișă: 27305

Vărsta: 54 ani

Sex: feminin

Data internării: 10.08.2014

Frecvență respiratorie: 0

TA: 102/24 mmHg

Puls: 86

SaO2: 51%

Talie: 1,70 m

Greutate: 120 kg

ISTORICUL BOLII:

Pacientul K.A. în vărstă de 54 ani, a fost transportat în data de 10.08.2014 la UPU în urma unui șoc de etilism.

EXAMEN OBIECTIV:

Stare generală: profund alterată

Cap: normal

Gât: normal

Nas: normal

Aparat auditiv: pavilionul urechii

Aparat cardiovascular: ritm cardiac, puls periferic, ascultația cordului

Torace/Aparat respirator: aspectul toracelui, murmur vezicular absent

Abdomen: abdomen destins, sensibil la palpare

Tegument: rece

Genito urinar: organe genitale externe

Aparat locomotor: edeme

Neuro psihiatric: agitat, confuz

MANEVRE PROCEDURI:

Mască O2,

IOT fără inducție

Ventilație mecanică

Acces venos periferic nr. 2,

Compresiuni toracice externe

Monitorizare TA

Monitorizare ECG

Monitorizare SaO

Sondă vezicală.

TRATAMENT:

Adrenalină

SF 500 ml

Bicarbonat

Ringer

NaCl

Dopamină

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

Hemoleucogramă

Ionogramă

ECG

Radiologie: toacică

CT: craniu

DIAGNOSTIC:

Șoc de etilism, ciroză hepatică, SCR resuscitat.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CAZUL 3

CULEGEREA DATELOR:

Pacient V. S. În vârstă de 61 ani ,, este adusa la Unitatea de Primire Ugențe a Spitalului Clinic Județean de Urgențe Arad, în data de 28.07.2014, cu diagnosticul de comă.

INFORMAȚII GENERALE:

Nume, prenume: V. S.

Nr. Fișă: 25650

Vârstă: 61 ani

Sex: feminin

Data internării: 28.07.2014

Frecvență respiratorie: 0

AV: 120

Puls: 120

TA: 60/40

SaO2: 68%

Glicemie: 600

Talie: 1.80 m

Greutate: 85 kg

Antecedente personale patologice: cardiace, diabet zaharat tip II

ISTORICUL BOLII:

Pacienta V.S. în vârstă de 61 ani a fost transportată la UPU , în data de 28.07.2014, de la unitate sanitară din Lipova cu diagnosticul de comă.

EXAMEN OBIECTIV:

Stare generală: profund alterată

Cap: normal

Gât: normal

Nas: mucoasa nazală

Aparat auditiv: pavilionul urechii

Ochi: midriază

Aparat cardiovascular: zgomote aritmice, zgomote asurzite

Torace/aparat respirator: murmur vezicular absent, raluri crepitante

Abdomen: normal

Tegument: rece

Genito urinar: organe genitale externe

Neuro psihiatric: obnubilat

MANEVRE PROCEDURI:

Mască O2

Ventilație mecanică

Acces venos central DR

Compresiuni toracice externe

Monitorizare ECG

Monitorizare SaO2

Sondă nazogastrică

Sondă vezică urinară

Sutură

TRATAMENT:

SF 500 ml

Adrenalină

Ca. Gluconic

Insulină:

Ventolin

Dormicum

Ringer

Bicarbonat

Nonadrenalină

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

Hemoleucogramă

CT: craniu

ECG: FiA

DIAGNOSTIC:

SCR resuscitat, insuficientă renală acută, diabet zaharat dezechilibrat hiperglicemic, insuficiență respiratorie acută.

PLAN DE ÎNGRIJIRE