Stabilitatea Primara a Implanturilor Endoosoase

PARTEA GENERALA

Capitolul I

1.Introducere si istoricul implantologiei orale

2.Factori determinanti ai succesului implanturilor dentare endoosoase

2.1. Factorul ocluzal

2.2. Densitatea osoasa

2.3. Pozitia cheie a implantului

2.4. Dimensiunea implanturilor

2.5. Suportul osos

2.6. Design-ul implantului

3.Anatomie

3.1. Maxila

3.2. Mandibula

Capitolul II

1.Stabilitatea primara-Ce este?

1.2. Importanta densitatii si calitatii osoase

1.3. Design-ul implantar si tratarea suprafetei

1.4. Tehnica chirurgicala

1.5. Micro motion

2. Metode de evaluare a stabilitatii implanturilor

2.1. Analiza radiografica

2.2. Analize bazate pe rezistanta mecanica osului

2.3. Torque-ul necersar ruperii legaturii os-implant

2.4. Percutia

2.5. Periotestul

2.6. Dispozitivul Ostell

PARTEA SPECIALA

Capitolul III

1.Încărcarea imediată

2.Cazuri

3.Concluzii

Partea generala

Capitolul I

1.Introducere si istoricul implantologiei orale

Scopul medicinei dentare moderne este sa refaca aspectul estetic,functional si biologic al pacientilor.De cele mai multe ori pacientilor edentati partial si total nu li se pot reface complet functia estetica,confortul si fonetica printr-o restaurare protetica mobila.Functia masticatorie a pacientilor edentati total poate fi redusa pana la 1/6 din capacitatea prezenta in timpul dentatiei,insa datorita implanturilor aceasta functie se poate restabili aproape de limitele normale.Estetica pacientilor edentati total este afectata datorita atrofiei musculare si a tesutului osos,rezorbtia continua a osului ducand la modificari uneori ireversibile ale faciesului.O proteza implantara permite o functie normala musculara,implantul stimuland osul asemenea dintelui natural,mentinand astfel inaltimea acestuia.Ca si rezultat aspectul facial nu este compromis datorita lipsei de suport.Suportul mucozal al pacientilor edentati total este afectat de lipsa unei insalivari suficiente si de stabilitatea si retentia deficitara a protezei,pe cand restaurarile implantare nu necesita suportul tesuturilor moi,crescand astfel confortul.

Implantologia dentara este a doua disciplina ca si vechime in medicina dentara,prima fiind chirurgia-exodontia.Dintotdeauna s-a dorit inlocuirea dintilor lipsa cu ceva similar cu forma radacinilor acestora.Implanturile anatomice dateaza cu mii de ani in urma si includ civilizatiile antice chineze care in urma cu 4000 de ani in urma au sculptat bambusul in forma unui dinte obtinand o inlocuire fixa a dintilor.Egiptenii in urma cu 2000de ani in urma foloseau materiale pretioase,in Europa gasindu-se un craniu datand de pe vremea lui Hristos,ce avea inserat in os un implant de natura feroasa.Incasii din America Centrala foloseau bucati de scoica pe care le sculptau si asemenea chinezilor le bateau in os.

In alta ordine de idei istoria ne arata ca dintotdeauna s-a dorit inlocuirea unui dinte lipsa cu un implant care sa aibe o forma asemanatoare cu cea naturala.Maggiolo in 1809 foloseste aur in forma unei radacini dentare,iar Harris foloseste implanturi din portelan in care a fixat posturi din platina.O interfata directa dintre os si titaniu a fost raportata pentru prima data de catre Bothe in 1940 si a fost numita fuziune osoasa.In 1946 Strock a introdus un design implantar sub forma de surub, in doua etape,alcatuit din 2 parti si fabricat din titaniu.Acesta a numit interfata dintre os si implant ca si “anchiloza”.Primul implant inserat de catre Strock in 1948 a inlocuit un incisiv central maxilar,implantul fiind functional chiar si dupa 40 de ani.

In 1952,Branemark,parintele chirurgiei implantare realizeaza implantul cu filet,realizat din titaniu pur,descoperind compatibilitatea crescuta al titaniului prin aplicarea sa la nivelul unei fibule de iepure.Acesta introduce termenul de osteointegrare care s-a referita la aderenta dintre os si oxizii de titan.

La inceputul anilor 1980 Schroeder in urma unui experiment realizat pe animale raporteaza o abordare nesubmersibila pentru plasarea implanturilor dentare si descrie contactul dintre tesutul moale si portiunea transgingivala a unui nou implant cilindric din titaniu pulverizat cu plasma.

Astazi titaniu reprezinta materialul cel mai folosit in implantologie,dioxidul de zirconiu de asemenea incepe sa castige teren.

2.Factori determinanti ai succesului implanturilor dentare endoosoase.

Designul piesei protetice

Toti pacientii,atat cei partial cat si edentati total isi doresc dinti si nu implanturi.Pentru ca tratamentul implantar sa aibe succes trebuie sa vizualizam initial planul protetic,abia apoi sa selectam fundatia acestuia si anume implanturile.Designul protetic trebuie sa indeplineasca anumite cerinte,iar in cazul pacientilor edentati total se poate alege o abordare fixa sau o abordare mobilizabila,tinandu-se cont de starea tesuturilor de sprijin.

2.1.Factorul ocluzal

Stresul este raportul dintre forta aplicata si suprafata pe care aceasta este aplicata,astfel putem spune ca,marimea fortei este in legatura directa cu marimea stresului generat.Trebuie sa luam in considerare cativa factori care genereaza stres:bruxism,propulsia limbii,inaltimea coronara raportata la dimensiunile implantului,dinamica masticatiei cat si arcada opozanta.De asemenea fortele aplicate restaurarii protetice difera prin magnitudine,tip,durata si factori amplificanti de forte cum ar fi extensiile.Unii factori de forta sunt mai importanti decat ceilalti,de exemplu bruxismul sever fiind cel mai important,pe o scala de la 1 la 10,reprezentand 10.Fortele generate de bruxomani au ca si rezultat pierderea osului marginal,desfiletarea stalpurilor protetice dar si fractura implanturilor sau a componentelor protetice datorata oboselii in timp a materialului.cresterea in magnitudine a fortei si a duratei de aplicare este o problema semnificativa.Magnitudinea fortei creste deoarece muschii cresc in volum,inevitabil ceva urmand sa cedeze daca boala ocluzala nu se poate reduce in intensitate si durata.Astfel de la un pacient bruxoman nu ne putem astepta la un rezultat satisfacator in timp,complicatiile fiind frecvente.

Extensiile protetice,cat si inaltimea exagerata a coroanei de asemenea genereaza un stres crescut la nivelul stalpului implantar.Pozitia implantului la nivelul arcadei si directia de distribuire a fortei poate fi clasata ca fiind de asemenea un important factor ce trebuie luat in considerare,de exemplu fortele ce au o angulatie mai mare de 30 grade fata de axul lung sunt mai daunatoare ca si inaltimea de 20mm a unei coroane ce prezinta o distributie in axul lung al fortei.Clinicianul trebuie sa evalueze conditiile de incarcare a implantului,si sa adapteze tratamentul ca atare,o metoda de a micsora stresul de la nivelul corpului implantului fiind marirea ariei de suport,fie prin cresterea dimensiunii implantului,fie prin cresterea numarului lor.

2.2.Densitatea osoasa

Densitarea osoasa este de asemenea un factor ce trebuie luat in calcul.Misch clasifica osul in 4 categorii in functie de porozitatea acestuia,astfel osul cortical D1, dens este de 10 ori mai puternic decat cel trabecular.Osul D2 este cu 50% mai puternic ca cel D3,modulul Young pentru osul compact fiind de 10 ori mai mare ca si cel al osului spongios.Incarcarea progresiva a implanturilor schimba cantitatea si densitatea osului de contat cu implantul,acesta avand timp sa se vindece si sa raspunda la o crestere graduala a fortei de incarcare ocluzala.Aceasta creste cantitatea de os aflata la interfata implantului,imbunatateste densitatea lui si imbunatateste proprietatile mecanice ale mecanismului.

2.3.Pozitia cheie a implantului

In cazul puntilor din unu sau doua elemente,se indica sa se plaseze un implant de ambele parti si sa se evite folosirea extensiilor.In cazul a trei sau patru elemente stalpii cei mai importanti sunt considerati a fi cei terminali.Daca nu este prezent stalpul terminal si se considera o extensie,aceasta va amplifica concentratia de stres.Extensiile sunt considerate a fi un amplificator de forte si reprezinta un risc semnificativ in suportul implantar,determinand lobilizarea surubului,pierderea osului crestal,fractura.Asadar pozitia implantului trebuie sa elimine pe cat posibil distribuirea neadecvata a fortelor.Stresul poate fi redus foarte eficient prin cresterea numarului de implanturi folosite pentru a sustine lucrarea protetica,astfel studii realizate de catre Bidez si Misch au demonstrat faptul ca o structura protetica cu 3 elemente sustinuta de 2 implanturi flexeaza si distribuie mai mult stress osului fata de aceiasi structura sustinuta de 3 implanturi.Cazurile clinice au aratat faptul ca este mai bine sa mizam pe folosirea unui implant in plus decat a unui in minus,un implant in minus putand sa insemne esecul tratamentului.Plasarea a unui implant pentru fiecare radacina lipsa este rareori indicata indiferent de factorii de risc prezenti insa,plasarea a unui implant pentru fiecare dinte lipsa se poate indica in regiunea posteriara a unei arcade in cazul unui pacient cu parafunctii.Rareori se indica mai mult de 10 implanturi pentru o arcada edentata total si rareori se indica mai putin de 5.

2.4.Dimensiunea implanturilor

Se indica sa se foloseasca pentru fiecare caz in parte implantul cel mai mare ca si dimensiuni in concordanta cu dimensiunile osului.Cresterea lungimii implantului ofera de asemenea si rezistenta la fortele de forfecare si torque-ul care apare atunci cand stalpii implantari sunt infiletati.Lungimea crescuta nu afecteaza cu prea mult rata de pierdere a osului din jurul gatului implantului atunci cand acesta este supus fortelor ocluzale.Ideal se indica o lungime a implantului de 12 mm,rata de esec crescand odata cu scaderea lungimii.Osul cu o porozitate crescuta va necesita un implant de o dimensiune mai mare,astfel crescand suprafata de contact a metalului cu osul.Daca se creste diametrul implantului cu 0.25mm se considera ca suprafata totala de contact este marita cu 5-10% pentru un implant cilindric.Trebuie notat faptul ca dintii naturali prezinta o radacina mai ingusta in zona anterioara unde fortele sunt mai mici,si cresc in diametru in zona distala unde fortele cresc.De asemenea cresterea diametrului implantului,nu numai ca reduce stresul dar reduce si probabilitatea de fractura a acestuia,reduce fortele distribuite asupra surubului de legatura dintre bontul protetic si corpul implantului,rezultand un risc mai scazut de dessurubare.

2.5.Suportul osos

Dupa efectuarea anamnezei si a examenelor complementare se va trece la analiza suportului osos si alegerea dimensiunii implantului.Daca vom avea un deficit de os se va recurge la augumentarea acestuia,iar daca aceasta optiune nu este posibila se va modifica designul proteti.

2.6. Design-ul implantului

Design-ul macro al suprafetei unui implant poate afecta suprafata acestuia chiar mai mult decat cresterea in diamentru al acestuia.Astfel un implant cilindric poate sa prezinte o suprafata cu 30% mai mica fata de un implant cu filet de aceiasi dimensiune.Numarul de fileturi,adancimea lor,designul filetului,toate acestea afecteaza suprafata si ulterior stabilitatea primara a implantului.Putem spune ca cea mai simpla metoda de a creste aria si a descreste riscurile de esec este sa modificam designul implantului.

3.Anatomie

3.1 Maxila

Este un os pereche ce intra in constitutia palatului osos,acesta delimitand cateva cavitati anatomice cum ar fi:in lateral cavitatea nazala,superior cavitatea bucala,orbita in inferior,iar posterior fosa infratemporala si pterigopalatina.Maxila propriu-zisa impreuna cu osul incisiv s-au unit in timpul dezvoltarii formand astfer fiecare os maxilar.Forma maxilei este de piramida triunghiulara cu trei fete si anume:una superioara(orbitara),postero-externa(pterigomaxilara) si cea antero-laterala(jugala).Baza interna formeaza fosele nazale si peretii laterali.Cele patru procese sunt reprezentate de procesul alveolar,zigomatic,palatin si procesul frontal.Corpul maxilei prezinta o cavitate pneumatica mare si anume sinusul maxilar,peretii sinusali sunt subtiri,intern fiind captusiti de membrana sinusala Schneider. Datorita rezorbtiei atat externe cat si interne a osului maxilar de la nivelul sinusului,sinusul isi mareste dimensiunea,inserarea implanturilor dentare fiind precedata de anumite procedee chirugicale.(sinus lift).Osul maxilar este un os moale,osul de natura spongioasa reprezentand un mare procend din componenta maxilarului superior.Se recomanda ca inserarea implanturilor sa aiba loc imediat dupa extractia dintilor pentru a conserva osul alveolar,iar cand acest lucru nu este posibil se va augumenta alveola,inserarea implanturilor realizanduse dupa aprox 10 luni.In cazul in care nu se conserva osul acesta se va pierde cu o rata crescuta initial de 2 mm,aceasta scazand la 0.2-0.5mm pe an.

Maxilarul este vascularizat prin dublu aport:extern si intern.Arterele sunt reprezentate de ramurile osoase ale arterei suborbitale,palatine posterioare si jugale.Sangele extern este adus de artera jugala,suborbitala,palatina posterioara si artera antro alveolara.

Nervul trigemen inerveaza maxilarul prin 3 nervi si anume:infraorbital,lacrimal si nervul dentar superior.

3.2.Mandibula

Este un os nepereche,fiind singurul os mobil al fetei.Aceasta se articuleaza cu temporalul prin articulatia temporo-mandibulara.Corpul mandibulei are doua fete(anterioara si laterala) si doua margini (superioara) formand alveolele dintilor,si(inferioara).Pe langa ramura orizontala in forma de potcoava,mandibula prezinta si doua ramuri verticale,pe fata interna a acestora aflanduse orificiul de intrare a nervului dentar inferior si a arterei dentare inferioare.

Vascularizatia este realizata pe cale externa de artera submentala,faciala,linguala, pterigoidiana si maseterina,iar pe cale interna,artera dentara inferioara aflata endoosos si cea condiliana ofera aport sanguin osului mandibular.La varstnicii edentati total,artera dentara inferioara isi micsoreaza diametrul,aportul sangui oferit de aceasta se reduce drastic.Canalul mandibular se deschide pe fata externa a ramurei orizontale la nivelul apexului celor doi premolari,de multe ori acesta se prelungeste sub apexul dintilor anteriori.Prezenta lui poate complica inserarea implanturilor.

Osul mandibular se va resoarbe de 4 ori mai repede ca si cel maxilar,modelul de rezorbtie mandibular fiind centrifug iar cel maxilar centripet.

Capitolul II

1.Stabilitatea primara-Ce este?

Un implant fix din punct de vedere mecanic este asociat cu o osteointegrare de succes si un rezultat clinic satisfacator pe o perioada lunga de timp.Astfel,este esential sa evaluam stabilitatea primara a implantelor la anumite intervale de timp pentru a asigura un rezultat predictibil.S-a specificat anterior ca,pentru a obtine o stabiliatate primara adecvata,calitatea osoasa, geometria implantului si cantitatea osoasa joaca un rol important,dar pe langa acestia si tehnica chirurgicala are o importanta deosebita.

In mod traditional implanturile endoosoase se incarca dupa ce osul s-a vindecat,proces ce dureaza aproximativ 6 luni la maxila si 3 luni la mandibula.In ziua de astazi putem vorbi despre incarcarea imediata a implanturilor endoosoase,procedeu dependent de anumite criterii.Putem spune ca o osteointegrare de succes din punct de vedere clinic este reprezentata de o buna stabilitatea a implantului care apare dupa integrarea acestuia.Stabilitatea primara si secundara sunt doi termeni des regasiti in terapia implantara.Stabilitatea primara se refera la angajamentul mecanic al implantului in osul inconjurator,pe cand stabilitatea secundata este data de regenerarea osoasa si a remodelarii acestuia.O stabiliatate primara crescuta va fi urmata de una secundara,de asemenea pozitiva.Stabilitatea implantara este dependenta si de tesuturile inconjuratoare,astfel un implant bine fixat in os va crea conditii mecanice optime pentru adaptarea si obtinerea stabilitatii secundare.

1.2. Importanta densitatii si calitatii osoase

Importanta densitatii osoase este asociata cu implantologia dentara de mai bine de doua decade,astfel de-a lungul timpului s-au elaborat numeroase clasificari ale densitatii osoase,dintre care cele mai importante sunt cele ale lui Linkow,Lekholm si Zarb si clasificarea lui Misch.

Fig.2.1 Clasificari ale densitatii osoase

Cantitatea si calitatea de os cortical si spongios in care se va face frezajul este considerat a fi factorul cel mai important in obtinerea unei implantari adecvate,un os deficitar din aceste puncte de vedere avand riscul cel mai mare de esec deoarece se poate asocia cu o rezorbtie periimplantara excesiva,prezentand de asemenea un proces de vindecare ingreunat in comparatie cu osul de o densitate crescuta.Osul mandibular fiind mai dens prezinta o rata de succes net superioara in comparatie cu cel al maxilarului superior,in zona posterioara a maxilei situatia fiind cea mai defavorabila datorita prezentei unei corticale subtiri.Intr-un suport osos cu o rezistenta mecanica scazuta,obtinerea unei stabilitati primare este dificil,uneori chiar imposibil de obtinut,fapt care este responsabil de esecul crescut al acestor implanturi.

Turkyilmaz in publicarea sa despre evaluarea densitatii osoase folosind computer tomograful din 2007 arata ca,calitatea osul ce inconjoara implanturile mandibulare este superioara comparativ cu maxila.Rezultatele lui Miyamoto au demonstrat de asemenea ca stabilitatea implantara este asociata pozitiv cu o grosime crescuta a corticalei osoase.

Computer tomograful este considerat ca fiind cea mai buna metoda radiologica pentru analiza morfologica si calitativa a osului rezidual.Este de asemenea o metoda eficienta de a evalua distributia relativa a osului cortical si trabecular.Cu toate acestea densitatea osului inconjurator pare sa joace un rol important in fortele ocluzale crescute,astfel procentul de contact dintr un os intens mineralizat dar mai subtire,si un os mai putin mineralizat dar gros nu pare sa aibă o relevanta clinica importanta daca in etapa chirurgicala de implantare se folosesc anumite procedee cum ar fi condensarea osoasa sau frezarea unui put cu un diametru mai mic ca si cel al implantului ce urmeaza a fi inserat.Astfel efectele de incarcare imediata sau intarziata a implanturilor asupra osului periimplantar influenteaza stabilitatea secundara sau biologica,afectand procentul de contact dintre os si suprafata implantara.

1.3. Design-ul implantar si tratarea suprafetei

Cand vine vorba de designul implantului ne referim la structura in cele trei dimensiuni ale implantului,incluzand toate componentele si caracteristicele acestora.S-a aratat ca designul implantar este un parametru vital pentru obtinerea unei stabilitati primare.Textura de suprafata a implantului de asemenea influenteaza contactul dintre os si implant.Rezultatele lui Romanos GE in publicarea referitoare la analiza histologica si histomorfometrica a incarcarii imediate a unor implanturi la o pacienta edentata si fumatoare din anul 2006 au aratat o relatie intre osteointegrare si designul implantar.Studiile acestuia arata ca diferite designuri ale implanturilor inserate in oase de calitate diferita ating diferite grade de stabilitate,fapt care explica esecul clinc al acestora.Se considera ca implanturile conice au anumite avantaje,insertia lor in locurile inguste dintre doua radacini fiind mai usoara.Totodata ipoteza din spatele implanturilor concice este de a oferi un anumit grad de compresie a osului,astfel crescand stabilitatea acestuia.Implanturile cilindrice cresc riscul de perforare a lamei osoase,in special in crestele alveolare reziduale subtiri datorita prezentei concavitatiilor,pe cand implanturile de forma conica,avand un diametru mai mic spre apical se acomodeaza mai bine caoncavitatilor labiale.

In urma studiilor realizate de catre Chong,acesta publica in 2009 in lucrarea sa referitoare la efectele designului implantar asupra stabilitatii implanturilor conice si sustine faptul ca daca cantitatea si calitatea osului este adecvata,atunci acesta poate compensa pentru un design inadecvat al implantului.

Caracteristicile de suprafata si diametrul de asemenea influenteaza stabilitatea primara.Implanturile ce au o suprafata rugoasa prezinta o arie mai mare si permit sa se produca o legatura mecanica mai ferma cu tesuturile inconjuratoare.Studiile realizate in vitro de catre Franchi M, Bacchelli B, Giavaresi G, De Pasquale V, Martini D, Fini M, Giardino R, Ruggeri A. din lucrarea publicate in 2007 referitoare la influenta diferitelor suprafete ale implanturilor asupra osteogenezei si fixarea biologica a implanturilor din zirconiu arata ca suprafetele implanturilor care au fost tratate prin sablare au promovat osteointegrarea, intensificand rata metabolica si activitatea osteoblastelor.Rezultatele studiilor au sugerat ca suprafata sablata influenteaza turnoverul,suprafata avand mici retentivati mecanice similare cu lacunele osteocitelor,acestea oferind posibiliate de adeziune pentru celulele mezenchimare si osteoblastelor.

Totodata studiile realizate de catre Crespi R, Capparé P, Gherlone E, Romanos GE au fost publicate in anul 2008 si se refeta la un comparativ intre inserarea implanturilor incarcate imediat versus a celor incarcate tarziu in zona maxilara estetica,imediat dupa extractia dintilor.S-au folosit 40 de pacienti,fiecare dintre ei necesitant cate o extractie si implantantarea imediata a cate unui implant.La 20 de pacienti incarcarea implanturilor a avur loc dupa 3 luni,iar la cealalta jumatatea implanturile au fost incarcate imediat.Toate implanturile au avut o dimensiune de 13mm,30 din ele avand 5mm diametru si 10 avand diametrul de 3.75mm.Examinarea radiografica a avut loc la 6 respectiv 24 de luni.Dupa cele 24 de luni s-a observat o rata de succes de 100% si nu s-au gasit diferente semnificative intre cele doua grupuri.

In cazul implanturilor tratate acid se poate obtine de asemenea un contact mai mare cu osul comparativ cu implanturile netratate. Veis AA, Papadimitriou S, Trisi P, Tsirlis AT, Parissis NA, Kenealy JN arata in anul 2007 diferenta dintre osteointegrarea implanturilor tratate acid si cele netratate in studiul histologic si histometric realizat pe caini.30 de implanturi cu diametrul de 2mm si lungimea de 10mm tratate pe o parte acid,iar pe cealalta parte nefiind tratate au fost inserate in defecte create in aripa iliaca a animalelor cu o freza de 6mm diametru la o adancime de 5mm.Implanturile au fost inserate in centrul defectelor,numai 5mm din implant angrenandu-se in os,restul jumatatii fiind inconjurat de un defect osos de 2mm.Peste defectul osos s-au pozitionat membrane de aditie stabilizate cu pini Biotack.S-a acordat 2,3 respectiv 5 luni vindecarii.Dupa analiza histologica si histometrica s-a observat un contact al osului cu implantul semnificativ scazut in regiunea defectului in comparatie cu portiunea implantului aflata in osul nativ pentru ambele suprafete ale implantului.Totusi pe suprafetele tratate acid s-a observat un contact mai mare al osului in comparatie cu suprafetele netratate la 3 luni dupa vindecare.

Studiile clinice au aratat faptul ca implanturile ce au diametru scazut pot asigura o stabilitate primara in cazurile in care volumul de os este limitat.Astfel Degidi M, Nardi D, Piattelli A arata intr-un studiu de 4 ani publicat in 2009 predictibilitatea si potentialul incarcarii imediate a implanturilor cu diametru redus.Se foloseste 40 de pacienti consecutiv,18 barbati si 22 de femei ce prezinta edentatii in regiunea distala si la care se insera 93 implanturi incarcate imediat cu diametrul de 3mm.48 au fost inserate la nivelul maxilei pe cand 45 la mandibula,toate fiind incarcate cu lucrari provizorii,evitandu-se contactul ocluzal.Restaurarile finale s-au inserat la 6 luni dupa faza chirurgicala,pierderea marginala de os stabilindu-se pe radiografiile periapicale facute imediat dupa insertie,la6,12,24,36 si la 48 luni dupa.Rezultatele au aratat o osteointegrare de 100% a implanturilor,acestea fiind stabile la 6 luni postoperator,pierderea de os fiind de 1.16 plus-minus 0.90mm la 48 de luni.Pe tot acest parcurs nu a avut loc nici o fractura a sistemuli implantar.

Este acceptat faptul ca toate implanturile prezinta o anumita pierdere osoasa dupa ce osteointegrarea are loc si pe tot parcursul vietii lor de functionare.S-a speculat ca introducerea la nivelul gatului implantului a unor microfilete ar putea ajuta la distributia stresului si reducerea cantitatii de os pierdute in urma inserarii acestuia.De fapt prezervarea osului crestal se poate face printr-o tehnica chirurgicala cat mai putin inavaziva si prin conceptul de „platform switching” aratat de catre Romanos GE si Nentwig GH intr-o publicare din anul 2009 in care prezinta rezultatele obtinute pe parcursul a 5 ani in incarcarea imediata a implanturilor cu platforma schimbata la nivelul maxilei.Astfel se insera 90 de implanturi,cate 6 in fiecare maxila la 15 pacienti.In unele cazuri a fost necesara augumentarea imediata cu os autogen.Imediat dupa insertie,acestea au fost incarcate ocluzal cu o restaurare provizorie acrilica pentru 2 luni,timp in care s-a asteptat vindecarea.In cazurile in care a fost nevoie de augumentare perioada s-a prelungit la 3 luni.S-a recomandat o dieta moale bazata pe lichide pentru perioada imediat tranzitionala,iar apoi s-au realizat lucrarile definitive.Dupa o incarcare de 42 de luni s-a declarat o rata de succes de 96.5%,numai 3 esecuri avand loc.Nu s-au observat complicatii,inflamatii sau pierderi de os marginal de-a lungul celor 5 ani de studiu.

1.4. Tehnica chirurgicala

Pe langa morfologia implantului,cantitatea si calitatea osului in care va fi inserat si tehnica chirurgicala este un factor care determina valoarea stabilitatii primare.Astfel pentru a mari substantial valoarea stabiliatatii primare s-a propus ca frezajul sa se faca la un diametru mai mic decat diametrul implantului ce urmeaza a fi inserat,in special in cazurile cu un grad mare de porozitate osoasa.Literatura descrie numeroase modificari in tehnica chirurgicala in scopul obtinerii unei stabilitati primare cat mai adecvate,unele studii recomandand sa se foloseasca ca freza finala,una cu diametrul mai mic ca si cel al implantului,alte studii precum si cele facute de catre Summers recomanda tehnica de condensare osoasa,care dupa folosirea frezei pilot indica folosirea condensatoarelor de os pentru a compacta osul spongios,astfel marind densitatea osului inconjurator,crescand astfel si stabilitatea initiala a viitorului implant.

Unei stabilitati primare crescute i s-a atribuit o rata de succes crescuta a implanturilor incarcate imediat astfel studii realizate de catre Crespi R, Capparé P, Gherlone E, Romanos GE in anul 2007 au avut ca scop evaluarea clinica si radiografica a implanturilor plasat si incarcate imediat dupa 18 luni.S-au folosit 27 de pacienti dintre care 15 femei si 12 barbati care au primit in total 160 de implanturi inserate si incarcate imediat dupa efectuarea extractiilor.Imediat dupa faza chirurgicala toti pacientii au beneficiat de o restaurare provizorie protetica incarcata ocluzal.Dupa 5 luni de la inserare s-au cimentat lucrarile finale metalo-ceramice,radiografiile de control realizandu-se la 3 si 18 luni.S-au observat inflamatii minore ale gingiei dar in nici un caz nu era vorba de mucozite sau supuratii,studiul aratand ca incarcarea imediata a implanturilor poate avea o rata mare de succes.

Alte studii ale caror rezultate au fost un succes sustin ca pentru a obtine o stabilitate primara crescuta putem folosi ca determinant torque-ul de insertie al implantului,valori de 32,35 sau 50 Ncm sau mai mari fiind favorabile pentru incarcarea imediata a implanturilor.Aceste valori sunt importante cand vine vorba despre tipul de conexiune dintre implant si bontul protetic prin intermediul surubului de fixare,fiecare producator indicand o anumita valoare de torque pentru fixarea surubului.

1.5. Micro motion

2. Metode de evaluarea a stabilitatii implanturilor

2.1. Analiza radiografica

Analiza radiografica este o metoda putin invaziva la care se poate recurge in orice stadiu al tratamentului.Radiografiile de tip bitewing sunt des folosite pentru masurarea nivelului osului crestal,valoare care indica succesul implantar.Se considera ca o pierdere de 1.5mm de os vizibila pe radiografie este in limite normale in primul an de la incarcarea implantului,atata timp cat acesta are o stabilitate adecvata;valoarea anuala acceptata de pierdere osoasa dupa primul an de incarcare fiind de 0.1mm pe an.In ziua de astazi radiografiile clasice sunt considerate a fi doar un reper deoarece acestea prezinta anumite dezavantaje cum ar fi imposibilitatea de a observa o diferenta la o rezolutie de 0.1mm;dificultatea de masurare si obtinere a unor date corecte pe radiografii datorita posibilelor distorsiuni ce apar daca raza nu este perfect paralela pe structura interesata.Un alt dezavantaj este acela ca radiografiile periapicale si cele panoramice standard nu ne ofera rezultate privind pierderea de os vestibular,pierdere ce apare inaintea rezorbtiei osului in sens mezio distal.Pe langa toate aceste limitati radiografiile nu ne ofera nici informatii legate de calitatea si densitatea osoasa,modificarile osoase fiind vizibile radiografic abia dupa ce 40% din demineralizare a avut loc deja.

2.2. Analize bazate pe rezistanta mecanica osului

Acest concept a fost initial introdus de catre Johansson si Strid,fiind apoi imbunatatit de catre Friberg si se refera la masurarea cantitatii de energie(J/mm3) necesara unui motor electric sa taie un anumit volum de os in timpul fazei chirurgicale.Aceasta energie variaza in functie de densitatea osoasa,care la randul ei influenteaza stabilitatea.Conceptul poate fi folositor in identificarea calitatii osoase si masurarea torque-ului de insertie a implanturilor prin incorporarea unui indicator de torque in unitatea de frezaj,astfel s-a realizat ca frecventa cea mai mare a esecurilor implanturilor are loc atunci cand overta osoasa este de o densitate scazuta,in special in zona posterioara maxilara.Limitarea majora a acestei metode este aceea ca nu ofera rezultate decat dupa ce are loc osteotomia propriu zisa.

2.3. Torque-ul necersar ruperii legaturii os-implant

Torque-ul inversat propus de catre Roberts si cercetat de catre Albrektsson,masurand valoarea torque-ului necesar ruperii contactului dintre os si implant.Studii realizate de catre Albrekts si Johansson au aratat ca,valoarea contactului dintre os si implant creste atunci cand vindecarea are loc pe o perioada mai mare de timp.Astfel putem spune ca valoarea torque-lui necesar indepartatii unui implant este o masuratoare indirecta a legaturii fizice dintre os si suprafata acestuia,valoarea de 45-48 Ncm fiind obtinuta in urma indepartarii a peste 400 de implanturi osteointegrate la oameni.Totusi aceasta metoda de verificare este considerata a fi distructiva,Branemark spunand ca exista riscul de deformare ireversibila a osului periimplantar daca se aplica o forta prea mare asupra unui implant ce este inca in stadiul de vindecare.In concluzie aceasta metoda poate oferi informatii limitate,aratandu-ne daca un implant este sau nu osteointegrat,neputand cunatifica gradul de osteointegrare.

2.4. Percutia

Percutia este unul din cele mai simple metode pentru estimarea gradului de osteointegrare.Decizia clinica se ia in urma sunetului obtinut dupa percutia cu un instrument metalic.Astfel un sunet clar de cristal va indica o osteointegrare de succes,pe cand un sunet mat va insemna esecul.Aceasta metoda se bazeaza pe experienta clinicianului,fiind una subiectiva,neputand fi standardizata.

2.5. Periotestul

Este un dispozitiv electric care percuteaza implantul de 16 ori in aproximativ 4 secunde,masurand reactia la soc a entitatii os-implant.Acesta prezinta o tija prin intermediul careia dispozitiv face contact cu ansamblul implant-bont protetic.Tija vibreaza cu o intensitate constanta,la capatul acesteia,in piesa de mana avand un accelerometru si ofera valori intre -8 si +50,valorile cuprinse intre -8 si 0 reprezentand o osteointegrare de succes,implantul putand fi incarcat.Intre +1 si +9 se indica examinarea clinica a implantului,in cele mai multe cazuri incarcarea nefiind posibila.Daca valoarea variaza intre +10 si +50 osteointegrarea nu a avut loc,implantul neputand fi incarcat.

2.6. Dispozitivul Ostell

Principiul este similar cu cel al Periotestului cu diferenta ca unda de soc care masoara rezistenta la soc a entitatii os-implant este generata electronic.Entitatea os-implant intra in vibratie si frecventa de rezonanta este analizata,cu cat frecventa fiind mai mare cu atat mai stabil este considerat a fi sistemul.Coeficientul de stabilitate rezultat prin aceasta metoda variaza intre 40 si 80,cu cat mai mare valoarea cu atat stabilitatea este mai mare.O crestere sau descrestere substantiala a stabilitatii implantului poate fi determinata prin aceasta metoda,lucru care clinic nu ar putea fi perceput.Factorii care influenteaza rezultatul sunt reprezentati de catre lungimea efectiva a implantului,calitatea si cantitatea de os,dar si de diametrul si forma acestuia,lungimea efectiva a implantului referindu-se la lungimea filetului expus inafara osului si inaltimea bontului,fiind invers proportionale cu frecventa rezultata.Toate implanturile care au avut un coeficient de stabilitate mai mare de 49 s-au osteointegrat atunci cand au fost lasate sa se vindece pentru 3 luni.Daca coeficientul de stabilitate a fost mai mare de 54 toate implanturile s-au osteointegrad chiar daca au fost incarcate imediat.Implanturile cu un coeficient de stabilitate scazut ar trebui sa avertizeze practicianul in vederea scoaterii lor din ocluzie pana cand o stabilitate adecvata este obtinuta.In cazul in care implantul nu este incarcat ocluzal este indicat sa se observe daca acesta nu prezinta interferente ocluzale sau daca prezenta unei infectii nu este cauza stabilitatii scazute a implantului.In cazul implanturilor cu un coeficient de stabilitate crescut este de asteptat ca acesta sa scada in primele 12 saptamani de vindecare.Dezavantajul acestui dispozitiv este reprezentat de faptul ca pentru a putea masura coeficientul de stabilitate este nevoie de insurubarea unui senzor in implant.In cazul in care senzorul nu este insurubat corespunzator in implant se va obtine o valoare mai mica decat cea reala.Pe langa acest incovenient trebuie specificat faptul ca masurarea poate avea loc numai inainte de conectare a bontului protetic,determinarea coeficientului de stabilitatea neputand fi evaluat cu lucrarea protetica fixata la implant.

Tab.2.1. Metode de evaluare a stabilitatii implanturilor

In tabelul 2.1 putem observa metodele actuale de evaluare a stabilitatii implanturilor, preoperator,intraoperator sau postoperator,obietivele lor cat de neinvasive sunt considerate a fi fiecare in parte.Metodele considerate a fi foarte fiabile au fost marcate cu „+++”,cele cu o anumita valoare de fiabilitate cu” ++”,iar cele cu o fiabilitate indoielnica cu+.Semnul” – „se refera la faptul ca este imposibil de aplicata metoda pe cand”?” sugereaza ca sunt necesare mai multe informatii.