Spondilita Anchilozanta. Principii de Tratament Si Ingrijire

MOTIVAȚIE

Tema aleasă este Spondilita anchilozantă – principii de tratament și îngrijire. Lucrarea cuprinde 3 capitole: Noțiuni de anatomie și fiziologie ale coloanei vertebrale în spondilita anchilozantă, Principii de tratament și îngrijire în spondilita anchilozantă, Îngrijirea pacientului cu spondilită anchilozantă – Caz clinic.

Se spune pe drept cuvânt că „bolile reumatice nu impun sentință mortală dar încătușează uneori omul pentru toată viața”.

Spondilita anchilozantă este în măsură să înfricoșeze bolnavul și să-l dezarmeze pe medicul neavizat.

În realitate, în lumina concepțiilor actuale, se poate acționa coerent și cu succes uneori pentru limitarea handicapului oferit de această boală.

Spondilita anchilozantă ilustrează pregnant ideea de acțiune terapeutică în colectiv și necesitatea ca bolnavul să fie „al treilea” în echipa din care trebuie să facă parte reumatologul și fizioterapeutul recuperator.

Lucrarea de față își propune să treacă în revistă principalele aspecte legate de tratamentul spondilitei anchilozante.

INTRODUCERE

Aparatul specializat care efectuează mișcările corpului uman este denumit aparat locomotor”, iar funcția complexă a acestui aparat se numește de “locomoție”.

La baza mișcărilor stau factori morfofuncționali rezultați din mișcarea însăși și care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulații, mușchi) și organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării, encefal, nervi motori, plăci motorii, sisteme gama).

Din istoricul anatomiei se desprind câteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trăit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disecției corpului omenesc.

Anatomia omului, ca și celelalte ramuri ale științelor naturii, a cunoscut în secolele următoare după înfrângerea prejudecăților religioase, un remarcabil progres și a ajuns să stea la baza studiului a numeroase activități științifice și artistice.

Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplinește funcția locomotorie a organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri și funcții diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 mușchi striați și peste 310 articulații trebuie adăugate rețeaua nervoasă (cu căile aferente și eferente) și rețeaua vasculară care irigă toate aceste organe.

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme și dimensiuni diferite, ceea ce demonstrează relația dintre aspectul lor exterior și funcțiile care le revin.Către extremitățile lor segmentele osoase sunt legate între ele prin părți moi,participând astfel la formarea articulațiilor.

Scheletul îndeplinește în organism mai multe funcții:

– dă formă și suport corpului

– reprezintă depozitul de calciu ușor mobilizabil (97%)

– unele elemente ale scheletului protejează corpul față de forțe externe și interne.

Oasele oferă suprafețe de inspecție pentru mușchi și reprezintă pârghii de mișcare.Agentul dinamic al locomoției este reprezentat de mușchiul scheletic.

Spondilita anchilozantă este o boală sistemică cronică, progresivă interesând predominant : articulațiile sacroiliace, articulațiile sinoviale ale coloanei vertebrale și părțile moi adiacente, realizând clinic aspectul anchilozei vertebrale.

Boala afectează în special subiecții tineri, sub 40 de ani, în special bărbați, dar și femei.

CUPRINS

CAPITOLUL I NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE COLOANEI VERTEBRALE ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ…………………………………………………………………………………………6

1.1. Clasificarea articulațiilor…………………………………………………………………………………………………6

1.2. Articulațiile coloanei vertebrale……………………………………………………………………………………..11

CAPITOLUL II PRINCIPII DE TRATAMENT ȘI ÎNGRIJIRE ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ…………………………………………………………………………………………………………….16

2.1. Definiție………………………………………………………………………………………………………………………16

2.2. Tablou clinic………………………………………………………………………………………………………………..16

2.3. Criterii de diagnostic…………………………………………………………………………………………………….19

2.4. Tratament…………………………………………………………………………………………………………………….24

2.5. Evoluție, complicații și prognostic………………………………………………………………………………….26

CAPITOLUL III ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ CAZ CLINIC…………………………………………………………………………………………………………………………….27

Fișa tehnică………………………………………………………………………………………………………………………..33

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………………..36

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………………..37

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE COLOANEI VERTEBRALE ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Artrologia sau syndesmologia (to syndesmos – ligament și to logos — știință) este partea anatomiei care are ca obiect studiul articulațiilor. Articulațiie sunt constituite din totalitatea elementelor prin care oasele se unesc între ele. Aceste elemente sunt reprezentate prin formațiuni conjunctive și mușchi. Artrologia tratează îndeosebi formațiunile conjunctive, în timp ce mușchii sunt studiați la capitolul de miologie.

Din descrierea mecanismului osteogenezei am reținut faptul că oasele se formează printr-un proces de condensare a mezenchimului. într-o etapă mai avansată, în viitoarele organe osoase apar centri de condrificare și de osificare. Aceștia sunt separați între ei prin plăci de mezenchim, care cunosc modalități de evoluție diferită și prin acestea se realizează diferite tipuri de articulații.

Astfel, plăcile mezenchimatoase se pot transforma în țesut fibros și acesta poate constitui un mijloc de unire între oase. Articulațiile de acest gen se numesc articulații fibroase (imobile). Alteori, ele se pot transforma în cartilaj. în aceste cazuri se realizează articulații cartilaginoase, cu mișcări reduse. în sfârșit există și o a treia eventualitate, când plăcile mezenchimatoase se resorb, lăsând în locul lor o cavitate îngustă, delimitată de o membrană umedă, numită membrană sinovială. Articulațiile astfel formate au o mai mare mobilitate și se numesc articulații sinoviale.

1.1. CLASIFICAREA ARTICULAȚIILOR

Factorul cel mai important ce determină caracteristicile și structura unei articulații este funcțiunea ei, adică mișcarea pe care o permite.

Luându-se în considerație, în primul rând, acest factor, la care se mai adaugă formațiunile de legătură și modul de dezvoltare, articulațiile au fost împărțite în trei grupe: articulații fibroase, articulații cartilaginoase și articulații sinoviale.

Articulațiile fibroase. Sunt articulații în care oasele sunt strâns unite între ele prin țesut fibros dens (membrane sau ligamente).

Aceste articulații nu permit mișcări, sau chiar dacă acestea există sunt foarte reduse.

Distingem trei varietăți de articulații fibroase:

1. Sindesmozele,sunt articulații în care suprafețele osoase articulare sunt unite prin țesut fibros.

Acesta poate lua variate forme. Dăm ca exemplu: ligamentul stilohioidian în formă de șnur, ligamentul coracoacromial de forma unei benzi, ligamentele galbene dintre lamele vertebrale.

2. Suturile,sunt articulații pe care le întâlnim numai la oasele craniului. Acestea sunt legate între elel menținute în contact printr-un strat subțire de țesut fibros, care se continuă la exterior cu periostul exocranian, iar la interior cu stratul fibros al durei-mater. Se subdividîn:

a) Sutura dințată,când marginile oaselor se angrenează ca dinții unui ferăstrău, de exemplu sutura coronară, sutura sagitală;

b) Sutura scuamoasă,în care marginile oaselor sunt tăiate oblic și se suprapun ca solzii de pește, de aceea se mai numește și sutură solzoasă; de exemplu sutura parieto-temporalâ;

c) Sutura plană,la care suprafețele alăturate sunt netede; de exemplu sutura internazală sau cea etmoidolacrimală;

d) Schindileza,în care un os prezintă un șanț iar celălalt o creastă; de exemplu creasta inferioară a corpului sfenoidului și șanțul de pe marginea superioară a vomerului.

3. Gomfoza sau articulația dento-alveoloră,unește rădăcina dintelui cu alveola dentară.

Articulațiile cartilaginoase La aceste articulații, legătura dintre oase se face prin cartilaj hialin sau prin fibrocartilaj; pericondrul se continuă nemijlocit cu periostul. Se disting două varietăți în acest grup.

Sinostozele rezultă prin osificarea țesutului de legătură fibros sau cartilaginos din articulațiile fibroase sau din cele cartilaginoase. Sinostoza unei articulații sinoviale se numește anchiloză.

In nomenclatura tradițională românească s-a folosit următoarea clasificare a articulațiilor:

1) Articulații fixe sau sinartroze, care includ sinfibrozele și sincondrozele;

2) Articulații semimobile sau amfiartrozele care cuprind simfizele

3) Articulațiile mobile sau diartrozele, care corespund articulațiilor sinoviale.

Articulațiile sinoviale. Cele mai multe articulații aparținând corpului uman se încadrează în grupul sinovial.Acestea sunt articulații complexe, la nivelul cărora se produc mișcări multiple și variate. în cele ce urmează vom enumera elementele componente ale unei articulații sinoviale, și anume: suprafețele articulare, cartilajul articular, formațiunile de asigurare a concordanței articulare la unele articulații (ca: fibrocartilaje de mărire, discuri, meniscuri) și mijloace de unire, (de exemplu, capsula articulară, ligamentele).

Suprafețele articulare. Acestea pot fi: sferice, eliptice, cilindrice și plane. Cunoașterea formei suprafețelor articulare este foarte importantă pentru înțelegerea biomecanicii articulare. în general, aceste suprafețe, încadrabile geometric, se pot reduce la două forme principale: plană și curbă.

În articulațiile plane, mișcările sunt reduse. în cele cu suprafețe sferoidale există porțiuni osoase convexe ce corespund unor porțiuni concave. Mișcările, în acestea din urmă, sunt cu mult mai întinse. Pentru o funcție normală este necesară o adaptare perfectă a suprafețelor articulare, o concordanță sau cum se mai spune în limbaj clinic o „congruență" articulară. Lipsa acestei concordanțe articulare face posibilă producerea de leziuni ulcero-necrotice și, în final, instalarea de procese artrozice prin alterarea cartilajului și a țesutului osos subiacent.

Cartilajul articular, numit și cartilaj de încrustare, acoperă suprafețele articulare ale oaselor. Este un cartilaj hialin de culoare albă-strălucitoare, cu reflexe albăstrui. El prezintă două fețe: una aderentă de suprafața articulară a osului și alta liberă ce corespunde cavității articulare. Marginea lui se continuă cu periostul. La nivelul acestei margina se termină și membrana sinovială, întinderea acestui cartilaj este proporțională cu întinderea mișcărilor articulare. Grosimea lui este variabilă (1-12 mm) fiind în raport cu presiunea ce se exercită pe suprafețele articulare. Pe măsura înaintării în vârstă are tendința să se subțieze. Cartilajul articular nu prezintă terminații nervoase și nici vase de sânge. I se atribuie două proprietăți importante: compresibilitatea, datorită căreia joacă rol de amortizor, și elasticitatea, în raport cu structura sa în care condroplastele ocupate de condrocite joacă rolul unor pneuri.

Este important, de asemenea, să se ia în considerație și conținutul său în apă (50-60%). Deshidratarea țesutului cartilaginos duce la micșorarea acestei elasticități și constituie una din cauzele artrozelor senile. Nutriția cartilajului este asigurată de arterele capsulo-sinoviale, de vasele țesutului osos subiacent ca și de lichidul sinovial.

El este considerat ca un țesut braditrof (cu metabolism redus). Uneori fragmente de cartilaj articular se desprind de pe epifize în urma acțiunii unui factor patologic.Acestea rămân în cavitatea articulară menținându-și vitalitatea prin alipirea de un ciucure sinovial. în cursul imobilizărilor prelungite (aparate gipsate) cartilajele articulare sunt invadate de vase sangvine. Acestea aduc elemente celulare care vor edifica țesut osos în locul cartilajului articular ce se resoarbe, ajungându-se în acest fel la „anchiloza articulară".

Mijloacele de unire: capsula și ligamentele

Capsula articulară este o formațiune constituită din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, membrana sinovială. Grosimea membranei fibroase diferă; este mai redusă și deci mai puțin rezistentă în unele articulații cu mobilitate mare și de grosime apreciabilă în articulațiile cu mișcări limitate. Menționăm faptul că există totuși și articulații cu mobilitate accentuată, dar care prezintă o membrană fibroasă foarte îngroșată (de exemplu, articulația șoldului). Aici intervin factori deosebiți, cum sunt tracțiuni puternice, suportarea de greutăți mari. De regulă, în articulațiile cu mare mobilitate membrana fibroasă prezintă o mare laxitate.Vascularizația arterială a capsulei este asigurată de ramuri secundare provenite din arterele musculare. Ele se subdivid și se ramifică în jurul fasciculelor fibroase ajungând (unele) până la membrana sinovială sau la prelungirile acesteia. Venele își varsă conținutul în trunchiurile venoase învecinate articulației. Vasele limfatice, puține la număr, se găsesc atât în stratul fibros al capsulei cât și la nivelul membranei sinoviale.

Inervația este asigurată de filete nervoase care însoțesc vasele sangvine. împletindu-se, aceste fibre formează plexuri întinse din care vor rezulta atât terminații nervoase libere cât și terminații care se pun în legătură cu corpusculii Vater-Pacini și Golgi-Mazzoni, încapsulați și lamelari.Rolul capsulei: protejează articulația de procese patologice periarticulare și împiedică răspândirea revărsatelor articulare în țesuturile din jur.

Ligamentele articularesunt benzi fibro ase care se insera pe oasele ce se articulează între ele, contribuind la menținerea contactului dintre suprafețele articulare.

După structura lor, ligamentele pot fi:

a) diferențieri ale capsulei (ligamente capsulare);

b) ligamente tendinoase rezultate prin transformarea unor tendoane musculare (ligamentul patelar);

c) ligamente musculare, care provin prin atrofierea unor fascicule musculare (ligamentul acromio-coracoidian);

d) ligamente fibrozate (ligamentul stilo-hioidian). Se mai descriu ligamente interosoase, așezate între oasele care formează o articulație.

Unii autori le consideră în mod greșit ca fiind intraarticulare, ele sunt în realitate extraarticulare, deoarece se găsesc în afara membranei sinoviale. Ligamentele la distanță unesc între ele oase separate printr-un interval, fără a intra în contact cu capsula articulară (de ex. ligamentul stilo-hioidian).

Toate ligamentele sunt rezistente și inextensibile,în același timp ele sunt suficient de flexibile încât să nu împiedice executarea mișcărilor fiziologice. Au de asemenea și valoarea unor elemente ce previn depășirea limitei normale a unor mișcări. în cazul unor solicitări prelungite, aceste formațiuni semnalează situațiile respective prin durerea ce se resimte la nivelul lor.

Membrana sinovială constituie stratul profund al capsulei articulare. Se prezintă ca o foiță subțire, netedă și lucioasă, care aderă intim la suprafața interioară a stratului fibros al capsulei articulare. Ea acoperă acele porțiuni din os care sunt intracapsulare, oprindu-se la periferia cartilajelor articulare, la limita dintre cartilajul articular și os. Suprafața interioară a sinovialei are un aspect neted și lucios. Când acesta se insera la limita dintre cartilaj și os, membrana sinovială nu prezintă nici un raport cu osul, deoarece ea trece de pe capsulă direct pe cartilajul cu care se continuă. Când stratul fibros al capsulei se insera la oarecare distanță de periferia cartilajului, atunci membrana sinovială tapetează stratul fibros, ajunge la inserția acestuia pe os și apoi se reflectează, acoperind toată porțiunea osului cuprinsă între suprafața cartilaginoasă și inserția stratului fibros al capsulei. Acea porțiune a membranei sinoviale ce acoperă suprafața osoasă intracapsulară nu este netedă; ea este ridicată de fibrele recurente conjunctive ale stratului fibros sau de unele vase mici, formându-se în acest fel „frâurile capsulei".

Membrana sinoviala prezintă adeseori o serie de prelungiri, care au fost împărțite în prelungiri externe și prelungiri interne.

Ca prelungiri externe se consideră: fundurile de sac și criptele.

1) Fundurile de sac sau recesurile,se găsesc sub tendoanele unor mușchi, ușurându-le alunecarea; ele nu comunică cu cavitatea articulară decât printr-un orificiu foarte mic. Sunt considerate drept burse seroase musculare unite cu sinoviala (de exemplu, fundul de sac din jurul tendonului lungii porțiuni a bicepsului brahial sau bursa suprapatelară de sub mușchiul cvadriceps).

2) Criptele sinoviale §e prezintă ca mici funduri de. sac ale membranei sinoviale, ce se insinuează între fibrele ligamentelor. Ele comunică cu cavitatea articulară.

Ca prelungiri interne se consideră ciucurii sau plicele sinoviale și vilozitățile sinoviale.

1) Plicele sinoviale sau ciucurii.Sunt formațiuni ce plutesc libere în interiorul cavității articulare. Uneori au aspectul unor prelungiri mai mari și sunt dispuse în grupe sau sunt ramificate. Conțin vase de sânge sau mase adipoase.

2) Vilozitățile sinoviale,au forma unor prelungiri filiforme. Rolul prelungirilor interne este acela de a umple anumite porțiuni ale cavității articulare.

Membrana sinoviala este bogat vascularizată și inervată.Arterele provin din stratul fibros al capsulei. Venele au un traiect varicos, formând spirale sau ghemuri venoase.Nervii formează plexuri mielinice puternice.

Lichidul sinovial sau sinovia are aspectul unui lichid gălbui, vâscos, cu rol lubrifiant asupra elementelor articulare și în același timp el produce și o oarecare adeziune între suprafețele articulare,în acest lichid se găsesc elemente celulare desprinse de pe suprafața interioară a membranei sinoviale. în diferitele mișcări articulare. El rezultă printrun proces de transsudare a plasmei sangvine care trece în cavitatea articulară prin pereții capilarelor perisinoviale, permeabili în ambele sensuri. Rolul lichidului sinovial este triplu: de nutriție, lubrifiere și de curățire.

Cavitatea articulară devine o cavitate reală în cazurile în care în interiorul ei se produc revărsate sau colecții lichidiene (lichid purulent, sangvinolent sau simplă serozitate). Resorbția lichidelor intraarticulare este explicată prin prezența unor mici rupturi ale membranei sinoviale, cu deschiderea consecutivă a vaselor.

1.2. ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE

(Articulationes columnae vertebralis)

Coloana vertebrală reprezintă unul din principalele segmente ale aparatului locomotor. Piesele componente ale acestuia sunt unite între ele cu ajutorul diferitelor ligamente. în același timp, coloana vertebrală este unită în sus cu capul, înainte cu coastele, iar în jos pe ambele laturi cu oasele coxale. Aceste relații îndreptățesc împărțirea articulațiilor coloanei vertebrale în articulații propriu- zise, numite articulații intrinseci și articulații ale coloanei cu oasele învecinate sau articulații extrinseci.

Articulațiile vertebrelor adevărate . Din studiul osteologiei s-a văzut că vertebrele sunt de două feluri: adevărate și false. Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele articulare. în același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse.

A. Articulațiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul de articulații numite simfize (Symphysis intervertebralis). Suprafețele articulare sunt reprezentate prin fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale. Deoarece aceste fețe sunt ușor excavate, cele două suprafețe adiacente delimitează între ele un spațiu eliptic. Depresiunea fețelor articulare este atenuată prin prezența unei lame fine de cartilaj hialin, care le acoperă.

Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale și ligamentele vertebrale longitudinale, anterior și posterior (fig1.).

Figura 1. Ligamentele coloanei vertebrale

1. Discurile sau fibrocartilajele intervertebrale .Au forma unor lentile biconvexe ce depășesc cu puțin prin circumferința lor, spațiul lenticular dintre suprafețele osoase; în același timp aderă de ligamentele vertebrale longitudinale amintite. înălțimea discurilor intervertebrale este variabilă; La bătrâni, aceste discuri, prin deshidratare, se reduc, ceea ce explică scăderea globală a înălțimii trunchiului la această vârstă.

Se admite că discurile intervertebrale în totalitatea lor reprezintă o pătrime din înălțimea coloanei. Fiecărui disc intervertebral i se descriu două porțiuni: una periferică și alta centrală. Porțiunea periferică, denumită inelul fibros este de natură fibro-cartilaginoasă. Porțiunea centrală, denumită nucleul pulpos, poate hernia din inelul fibros în care este strânsă.

a. Porțiunea periferică sau inelul fibros,este formată din fibre conjunctive încrucișate; cu fiecare mișcare, o parte din aceste fibre se întind și se opun îndepărtării corpurilor vertebrale. în același timp, ea asigură stabilitatea coloanei vertebrale și protejează măduva față de mișcările exagerate.

b. Porțiunea centrală sau nucleul pulpos,este elastică, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie și mai consistentă la bătrâni. Nucleul pulpos poate fi comparat cu o pernuță plină cu lichid care își poate schimba forma, fără a-și modifica volumul. Pe el repauzează corpul vertebrei supraiacente într-un echilibru labil.

Acestea regresează în jurul vârstei de 20-25 de ani, pentru ca la adult discurile să fie lipsite de vase, iar nutriția lor să fie efectuată prin difuziune, datorită zonelor ciuruite ale suprafețelor articulare. Inervația discurilor intervertebrale provine din ramura meningeală a nervului spinal.

2. Ligamentul vertebral longitudinal anterior. Este ca o panglică lungă . Ea se întinde de la porțiunea bazilară a occipitalului până la vertebra a II-a sacrată. Ligamentul longitudinal anterior aderă de corpurile vertebrale și mai slab (lax) de discurile intervertebrale. între ligament, marginea vertebrei și disc se află un spațiu ocupat de țesut conjunctiv lax, plexuri venoase și terminatiuni nervoase senzitive. în acest spațiu, datorită unor procese de demineralizare, se pot forma uneori ciocuri osoase „osteofite", care constituie un semn important în așa-numitele „discartroze".

3. Ligamentul vertebral longitudinal posterior. Se prezintă tot ca o formațiune fibroconjunctivă, comparabilă cu o lungă panglică albă-sidefie aplicată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, dar în interiorul canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater. Se întinde de la fața endocraniană a porțiunii bazilare a occipitalului până la baza coccigelui.

B. Articulațiile proceselor articulare. Cele din regiunea cervicală și toracică sunt articulații plane, pe când cele din regiunea lombară, trohoide. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin. Ca mijloace de unire se descriu: o membrană fibroasă ce se insera pe periferia suprafețelor articulare. Membranele articulațiilor din regiunea cervicală sunt mai laxe și mai subțiri, spre deosebire de cele din regiunea toracică și lombară, mai îngroșate.

C. Unirea lamelor vertebrale. Se realizează cu ajutorul unor ligamente Ele au formă dreptunghiulară, ocupând spațiul ce se întinde de la procesul articular până la baza procesului spinos. Aceste ligamente închid în partea posterioară canalul vertebral. Extremitățile lor laterale se prelungesc până la găurile intervertebrale, iar cele mediale se unesc cu cele de partea opusă la nivelul proceselor spinoase. Sunt formate din fibre elastice anastomozate între ele.

Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

1) prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziția ei normală, după ce a fost flectată;

2) împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale. Prin aceasta discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor;

3) contribuie la menținerea în poziție verticală a coloanei vertebrale.

D. Unirea proceselor spinoase. Se realizează prin două feluri de ligamente:

1) Ligamentele interspinoase.Sunt într-un număr egal cu acela al spațiilor interspinoase. Se prezintă ca lame sagitale situate în spațiul dintre două procese spinoase învecinate. Prin marginile, superioară și inferioară, se insera pe procesele spinoase corespunzătoare.

2) Ligamentul supraspinos. Apare ca un cordon fibros, puternic, întins în toată regiunea coloanei vertebrale. El unește vârful proceselor spinoase, maximum de dezvoltare a acestui ligament se află în regiunea cervicală.

E. Unirea proceselor transverse. La aceasta contribuie o serie de formațiuni fibroase numite ligamente intertransversare. Ele sunt de dimensiuni mai reduse în regiunea cervicală și toracică, dar ajung la o dezvoltare mai mare în regiunea lombară.

Articulațiile vertebrelor false

Sunt următoarele: articulația lombosacrată, articulația sacrococcigiană și articulația mediococcigiană.

A. Articulația lombosacrată : unește sacrul cu vertebra a V-a lombară.

Această unire se face după tipul articulațiilor vertebrelor adevărate. în această articulație vom întâlni:

1) un disc intervertebral;

2) partea inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale anterior și posterior;

3) o capsulă pentru articulația proceselor articulare,

4) ligamentele galbene;

5) ligamentele supraspinos și interspinos.

B. Articulația sacrococcigiană. Este o articulație mlădioasă, constituită după tipul simfizelor. Ea permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul nașterii. Ligamentul interosos are valoarea unui disc intervertebral.

El se osifică după vârsta de 40 de ani.

Ligamentele periferice:

1) ligamentul sacrococcigian anterior sau ventral,este considerat ca porțiunea inferioară a ligamentului vertebral longitudinal anterior. Se întinde de la vârful sacrului la coccige;

2) ligamentul sacrococcigian posterior sau dorsal superficial închide hiatul sacrat;

3) ligamentul sacrococcigian posterior sau dorsal profund . Acesta reprezintă partea terminală a ligamentului vertebral longitudinal posterior;

4)ligamentele sacrococcigiene laterale câte unul de fiecare parte. Se întind de la marginile sacrului la procesul transvers al coccigelui.

C. Articulația mediococcigiană. La copil, vertebrele coccigiene sunt independente, unite între ele prin discuri intervertebrale. La adult, aceste articulații sunt osificate. Excepție face doar articulația dintre prima vertebră și restul coccigelui; această situație este mai frecventă la femeie decât la bărbat.

Mișcările coloanei vertebrale sunt următoarele: flexiunea, extensiunea, înclinația laterală, circumducția și rotația. Fiecare articulație intervertebrală are mișcările ei proprii, care sunt reduse. Se admite că totalitatea mișcărilor executate la nivelul coloanei vertebrale se reduce la două tipuri fundamentale, și anume: 1) mișcări de înclinație (flexiunea, extensiunea, înclinația laterală).

1) Flexiunea este mișcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale suferă o mai mare apăsare în partea lor anterioară, în timp ce ele se înalță posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte, dimpotrivă, sunt întinse.

2) Extensiunea (retroflexiunea) are drept urmare aplecarea coloanei înapoi. în această mișcare ligamentul vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelalte relaxate.

Discurile intervertebrale sunt turtite posterior și se înalță anterior.

3) înclinarea laterală în partea dreaptă sau stângă, se face prin turtirea discului de aceeași parte și înălțarea sa în partea opusă. în executarea acestor mișcări (flexiune, extensiune, înclinare laterală), coloana vertebrală îndeplinește rolul unei pârghii de gradul III. Rezistența se află la extremitatea ei superioară, sprijinul la nivelul articulației sacrovertebrale, iar forța este reprezentată de mușchii coloanei vertebrale.

4) Circumducția este mișcarea rezultată din executarea succesivă a mișcărilor precedente.

5) Rotația se execută spre dreapta sau spre stânga în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul discurilor.

Mobilitatea coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea considerată; ea este maximă în regiunea cervicală, mai mică în regiunea lombară și mult mai redusă în cea toracică,felul mișcărilor fiind,de asemenea, în raport cu regiunea considerată. Astfel, în regiunea cervicală sunt posibile toate mișcările. Acest fapt este explicat prin dimensiunile mari ale discurilor intervertebrale în raport cu cele ale corpurilor vertebrale și prin direcția proceselor articulare. în regiunea toracică se produc îndeosebi mișcările de înclinație laterală. Sunt însă posibile și mișcări de flexiune-extensiune. Se mai pot întâlni, de asemenea, mișcări asociate de rotație și înclinație laterală.

Articulațiile proceselor articulare au rol primordial în direcționarea mișcărilor; prin natura dispoziției lor, au fost comparate cu niște șine conducătoare.

CAPITOLUL II

PRINCIPII DE TRATAMENT ȘI ÎNGRIJIRE ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

2.1. DEFINIȚIE

Spondilita anchilozantǎ (SA) este consideratǎ o boalǎ ce dateazǎ din antichitate și care nu apare numai la specia umanǎ. Unii cercetǎtori au afirmat cǎ aceasta boalǎ ar fi la fel de veche ca omul, anchiloze asemǎnǎtoare celor ȋntȃlnite ȋn SA au fost descrise și la scheletul omului preistoric.

Termenul de spondilitǎ anchilozantǎ provine din limba greacǎ, ȋn care ankylos ȋnseamnǎ aplecat (implicȃnd fuziunea vertebrelor) și spondylos – disc vertebral. Deoarece anchiloza coloanei tinde sǎ aparǎ ȋn stadiile tardive ale bolii și nu este evidentǎ la multi pacienți cu boalǎ ce evolueazǎ mai blȃnd, s-a sugerat cǎ ar fi mai bine sǎ se foloseascǎ termenul de spondilita.

Spondilita anchilozantǎ este o boalǎ inflamatorie cronicǎ de etiologie necunoscutǎ, caracterizatǎ prin inflamația articulațiilor coloanei vertebrale și structurilor adiacente ce conduc la fuziuni progresive ale vertebrelor. Articulațiile periferice sunt mai puțin afectate. Totuși, articulația șoldului și umerilor, considerate manifestǎri ale scheletului axial, sunt implicate in 1/3 din cazuri. Leziunile inflamatorii extraarticulare, cum ar fi afectarea ochilor si inimii pot de asemenea sǎ aparǎ.

Spondilita anchilozantǎ este din punct de vedere genetic, clinic, epidemiologic și radiologic asociatǎ unui istoric de boalǎ familialǎ cunoscutǎ sub denumirea de spondilartropatii seronegative.

Acest grup include:

spondilita juvenilǎ,

artritele reactive, artropatia psoriazicǎ ( artrita și spondilita psoriazicǎ),

artopatiile asociate bolilor inflamatorii intestinale

spondilita nediferențiatǎ.

Elementele comune ale spondilartropatiilor se referǎ la :

-implicarea articulațiilor coloanei, cauzȃnd sacroileitǎ și spondilitǎ;

-artritǎ perifericǎ, oligoarticularǎ și asimetricǎ a extremitǎților;

-inflamația inserțiilor osoase ale tendoanelor și ligamentelor;

-debutul simptomelor la o vȃrstǎ tȃnǎrǎ;

-absența factorului reumatoid;

-predispoziție familialǎ și asociere cu sistemul major de histocompatibilitate HLA-B27 (human leukocyte antigen).

2.2. TABLOU CLINIC

Manifestǎri articulare

Durerea cervico-toraco-dorso-lombara și senzația de amorțealǎ

Aceasta durere este un simptom extrem de comun, ce apare la mai mult de 80% din populația generalǎ. De aceea este important sǎ menționǎm cǎ durerea de spate ȋn spondilită anchilozantă are caracteristici speciale ce o diferențiazǎ de durerea de spate de tip mecanic.

Caracteristicile durerii ȋn spondilita anchilozantǎ:

Durerea este:

inițial perceputǎ ȋn regiunea fesierǎ,

are caracter difuz,

este dificil de localizat,

debutul fiind insidios.

Durerea poate fi și severǎ ȋn aceastǎ fazǎ incipientǎ; se localizeazǎ la nivelul articulațiilor sacroiliace, dar se ȋndreaptǎ cǎtre:

– creasta iliacǎ,

– regiunea marelui trohanter

– coboarǎ pe fața posterioarǎ a coapsei.

Iradierea spre regiunea fesierǎ poate sugera o compresie la nivelul rǎdǎcinii nervului sciatic. Durerea fesierǎ poate apare la nivelul feselor, alternȃnd dintr-o parte ȋn alta. Tusea, strǎnutul sau alte manevre care produc rǎsucirea bruscǎ a spatelui pot accentua durerea. Deși durerea este de obicei unilateralǎ sau inițial intermitentǎ, ȋn cȃteva luni devine persistentǎ și bilateralǎ, regiunea lombarǎ joasǎ devenind amorțitǎ și dureroasǎ. Durerea este ȋnsoțitǎ de o senzație de amorțire la nivelul acestei regiuni, mai accentuatǎ dimineața, ce de multe ori poate trezi pacintul din somn, mai ales ȋn a doua jumǎtate a nopții.

Mulți pacienți nu diferențiazǎ durerea de aceastǎ senzație de amorțealǎ, ce poate dura pȃnǎ la trei ore. Ambele par a fi amelioarate de o baie fierbinte sau un program de exerciții fizice. Oboseala poate fi o problemǎ importantǎ și poate fi accentuatǎ de tulburǎrile de somn ce apar ȋn urma acestor simptome.

Durerile toracice.Cu urmǎtoarele implicații ale coloanei toracice (incluzȃnd articulațiile costovertebrale și costotransverse) și incidența entezelor la nivelul articulațiilor costosternale și manubriosternale, pacienții pot prezenta dureri toracice accentuate de tuse sau strǎnut, adesea denumit „pleuretic”. Aceastǎ durere este uneori asociatǎ cu sensibilitate la nivelul articulațiilor sternocostale sau costosternale. Este prezentǎ scǎderea expansiunilor cutiei toracice ȋn fazele incipiente ale spondilitei anchilozante. Durerile toracice apar destul de frecvent la pacienții cu istoric de HLA B27 pozitiv, chiar și ȋn absența sacroileitei radiologice.

Sensibilitatea extra-articularǎ ȋn anumite zone este un motiv pentru care unii pacienții solicitǎ consult de specialitate.

Zonele cele mai frecvent afectate sunt joncțiunile costosternale, procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiadicǎ, tuberculii tibiali și cǎlcȃiele ( tendinita achileanǎ). Din punct de vedere radiologic, se dezvoltǎ excrescențe osoase ȋn aceste regiuni.

Articulațiile centurilor, scapulo-humeralǎ și la nivelul șoldului sunt cele mai frecvent implicate articulații extra axiale ȋn spondilita anchilozantă și durerea ȋn aceste arii este simptomul prezent la mai mult de 15% dintre pacienți. Implicarea umerilor, dar ȋn special articulația șoldului poate cauza numeroase tulburǎri de mișcare. Coexistența bolii și la nivelul coloanei lombare contribuie considerabil la incapacitatea membrelor inferioare. Șoldul și umerii apar ȋntr-un anumit stadiu al bolii ȋntr-un procent de 35% din pacienți. Afectarea șoldului este o manifestare mai comunǎ ȋn cazul bolilor cu debut ȋn copilǎrie. La bǎieții ȋntre 8 și 10 ani, afectarea șoldului ca manifestare a spondilita anchilozantă juvenile este cea mai frecventǎ formǎ de artritǎ cronicǎ. Acești copii prezintǎ HLA B27 pozitiv și anticorpi antinucleari negativi ȋn ser. Articulația genunchiului poate fi de asemenea afectatǎ ȋn spondilita anchilozantă, ȋn timp ce articulația temporomandibularǎ este afectatǎ la aproximativ 10% din pacienți.

Manifestǎri extraarticulare

Simptome comune precum fatigabilitatea, pierderea ȋn greutate și subfebrilitatea apar frecvent. Alte manifestǎri extraarticulare sunt mult mai localizate:

Manifestǎri oculare

Uveita anterioarǎ acutǎ sau iridociclita este cea mai frecventǎ manifestare extra-articularǎ a spondilitei anchilozante și apare la 25-30% dintre pacienți ȋntr-un anumit moment al evoliției bolii. Nu existǎ o legǎturǎ clarǎ ȋntre activitatra bolii articulare și aceastǎ manifestare extra-articularǎ. Debutul inflamației la nivelul ochiului este ȋn general brusc și unilateral, dar atacurile pot alterna. Ochiul este roșu și dureros, cu tulburǎri de vedere. Pot fi prezente fotofobia și hiperlacrimația. Uveita anterioarǎ acuta este mai frecventǎ la cei cu HLA B27 pozitiv spre deosebire de pacienții HLA B2 negativi cu SA.

Manifestǎri cardiovasculare

Implicarea cardiacǎ poate rǎmȃne silențioasǎ sau se poate manifesta clinic prin aortita, insuficiența aorticǎ, tulburǎri de conducere, cardiomegalie, pericardita. Ȋn unele situații aortita poate precede alte manifestǎri ale spondilitei anchilozante.

Insuficiența aorticǎ a fost evidențiatǎ la 3.5% din pacienții care prezentau boala de 15 ani și la 10% cu boalǎ de peste 30 de ani.

Tulburǎrile de ritm cardiac se observǎ cu o frecvențǎ crescutǎ de-a lungul timpului, apǎrȃnd ȋn 2.7% din cazurile cu durata mai mare de 15 ani și ȋn 8.5% dupǎ 30 de ani. 80. Atȃt insuficiența aorticǎ cȃt și defectele de conducere apar de douǎ ori mai frecvent la pacienții la care sunt implicate articulațiile periferice.

Manifestǎri pulmonare

Implicarea plǎmȃnului ȋn spondilita anchilozantă este rarǎ și de multe ori tardivǎ. Se caracterizeazǎ prin fibroza progresivǎ a lobilor superiori ai plǎmȃnilor, și apar, ȋn medie, la aproximativ 20 de ani de la debutul bolii. Pacienții prezintǎ tuse, dispnee și uneori hemoptizii.

Ventilația pulmonarǎ este ȋn general menținutǎ; o contribuție mai mare o are diafragmul care compenseazǎ rigiditatea pulmonarǎ datoratǎ implicǎrii articulațiilor toracelui ȋn procesul inflamator. Capacitatea vitalǎ poate fi moderat redusǎ ca o consecințǎ a limitǎrii mișcǎrilor cutiei toracice, ȋn timp ce volumul rezidual și capacitatea funcționalǎ rezidualǎ sunt de obicei crescute.

Manifestǎri neurologice

Complicațiile neurologice ale spondilitei anchilozante pot fi cauzate de fracturi, compresiuni sau inflamații. Accidentele sau traumatismele minore pot provoca fracturi, cele mai frecvente segmente afectate fiind C5-C6 sau C6-C7.

Cauzele complicațiilor neurologice datorate compresiei pot fi: osificarea ligamentului longitudinal posterior, leziuni distructive ale discurilor intervertebrale și stenoze spinale.

Sindromul de coadǎ de cal este o complicație rarǎ dar gravǎ a spondilitei anchilozante de lungǎ duratǎ. Sindromul constǎ ȋn afectarea rǎdǎcinilor nervoase lombosacrate, ceea ce dǎ naștere la dureri și pierderea sensibilitǎții,cu frecvente simptome urinare și intestinale cu debut progresiv

.Manifestǎrile renale

Amiloidita renalǎ secundarǎ este cea mai frecventǎ cauzǎ pentru implicarea renalǎ ȋn spondilita anchilozantă, urmatǎ de nefropatia cu IgA și glomerulonefrita mezangioproliferativǎ. Alte cauze includ: nefropatia membranoasǎ, glomeruloscleroza focalǎ segmentarǎ și glomerulonefrita focalǎ proliferativǎ.

Proteinuria apare ȋn general, iar progresia spre insuficiențǎ renalǎ este comunǎ. Asociatǎ sau nu cu insuficiențǎ renalǎ, proteinuria indica prezența nefropatiei IgA, de o importanța considerabilǎ ȋn serul pacienților cu spondilita anchilozantă. Atȃt disfuncția renalǎ cȃt și proteinuria pot apǎrea ȋn urma administrǎrii antiinflamatoarelor nesteroidiene și sulfasalazinei sau unei administrǎri ȋndelungate de analgezice.

Evoluție și prognostic natural

Evolutia spondilitei anchilozante este foarte variabilăPrognosticul său a fost în general considerat destul de favorabil. Boala poate avea o evolutie blandă sau auto-limitată. Cu toate acestea, boala poate rămâne activa timp de mulți ani. Speranța de viață este oarecum redusă, în special după 10 ani de boala.

Limitarea functionala este in creștere cu durata bolii. Deși daune structurale vazute pe radiografii sunt în mod evident asociate cu funcția fizică și mobilitatea coloanei vertebrale, pacienții cu radiografiile normale ar putea manifesta o reducere majora a mobilității coloanei vertebrale, în timp ce aceia cu anomalii severe radiografice ar putea funcționa destul de bine în sarcinile de zi cu zi.

În general, primii 10 ani de boală sunt deosebit de importanti pentru rezultatele ulterioare. Pierderea functionalitații în rândul pacienților cu spondilită anchilozantă are loc în această perioadă și este asociată cu prezența de artrita periferică, modificări radiologice și dezvoltarea așa-zisei „coloane de bambus”.

2.3. CRITERII DE DIAGNOSTIC

Diagnosticul de spondilita anchilozantă se bazează pe caracteristicile clinice. Ea este "primarǎ" sau "idiopatică" în cazul în care nu se asociazǎ cu nici o boalǎ și este "secundarǎ", în cazul în care boala este asociată cu psoriazis sau boli cronice inflamatorii intestinale.

În practica de zi cu zi, un diagnostic prezumtiv clinic de spondilita anchilozantă este, de obicei susținut de probe radioligice de sacroileitǎ; într-adevăr, mulți se gȃndesc la spondilita anchilozantă ca la sacroileitǎ simptomaticǎ. Cu toate acestea, prezența sacroileitei nu indică neapărat prezența spondilita anchilozantă. În plus, deși sacroilileita radiologicǎ este frecventă în spondilita anchilozantă, ea nu este nicidecum o manifestare precoce sau obligatorie a bolii.

Două criterii-limitarea mișcării coloanei vertebrale lombare și limitarea expansiunii cutiei toracice, par să reflecte durata bolii, ele nu sunt de obicei prezente în stadii inițiale ale bolii. Trebuie subliniat faptul că, criteriile de clasificare nu sunt de obicei utile pentru diagnosticul precoce ca urmare a lipsei de sensibilitate. În special, în faza timpurie a spondilita anchilozantă, radiografiile convenționale sacroiliace pot fi normale.

Existǎ cȃteva clasificǎri pentru spondilita anchilozantǎ. Totuși, diagnosticul final este de cele mai multe ori tardiv din cauza cǎ se bazeazǎ pe criteriile radiologice de sacroileitǎ și eforturi neȋntrerupte sunt in desfașurare pentru a dezvolta criterii de diagnostic care sa ajute la identificarea pacienților aflați ȋn stadii incipiente de boalǎ.

Incidența și prevalența bolii

Spondilita anchilozantǎ afecteazǎ de 2-3 ori mai mult bǎrbații decȃt femeile, care adesea au forme atipice și sunt subdiagnosticate.Vȃrsta debutului este ȋn general la adulții tineri de 35 de ani și atinge vȃrful la 28 de ani. La aproximativ 15% dintre adulții americani si europeni debutul este ȋn copilǎrie, ȋn timp ce ȋn țǎrile dezvoltate debutul apare mai precoce.

Prevalența spondilitei anchilozante merge în paralel cu frecvența HLA-B27. Aceasta este valabil pentru acele subtipuri de B27 care sunt asociate cu boala, dar nu este valabil pentru populații în care anumite subtipuri nu se asociază frecvent cu AS, cum ar fi populația indoneziană.

Figura 2.1. Spondilita anchilozantă

Geneticǎ și particularitǎți demografice

Boala se dezvoltǎ in aproximativ 20% din cazuri nelegatǎ de antigenul HLA B-27 pozitiv. Asocierea dintre HLA B-27 si spondilita ankilozantǎ variazǎ ȋn funcție de rasǎ. Studii moleculare recente au definit HLA B-27 ca specificitatea serologicǎ ce conține 26 de alele diferite care codeaza 24 de proteine diferite sau subtipuri. HLA B-2705 pare a fi principala genǎ de la care celǎlalte se dezvoltǎ

Riscul unui pacient de a dezvolta boala dacǎ are o rudǎ cu HLA B27 pozitiv este de aproximativ 20% , ȋn timp ce pentru pacienții cu HLA B 27 negativ, nu existǎ risc. Pacienții cu spondilită anchilozantă ce au HLA B 27 negativ prezintǎ aceleași manifestǎri articulare ca și ȋn cazul pacienților HLA B 27 pozitivi. Apar totuși diferențe ȋn ceea ce privește vȃrsta mai mare la debut, absența istoricului familial de spondilită anchilozantă și apariția mai rarǎ a iritei și manifestǎrilor cardiace. O altǎ clasǎ de alele, HLA B60, cresc riscul spondilită anchilozantă de trei ori mai mult, atȃt la pacienții HLA B 27 pozitivi, cȃt și la cei HLA B27 negativi.

Mobilitatea coloanei

Pentru a contura un diagnostic specialistul realizeazǎ examenul fizic ce evidențiazǎ o limitare a mișcǎrilor la nivelul coloanei lombare, produsǎ de flexia anterioarǎ, hiperextensia sau flexia lateralǎ. Pierderea precoce a lordozei fiziologice este adesea primul semn ușor depistat la inspecție.

Testul Schober este o metodǎ utilǎ de apreciere a flexiei coloanei lombare. Pacientul stǎ ȋn picioare cu cǎlcȃiele apropiate și se marcheazǎ douǎ puncte pe coloanǎ la 5 cm dedesubtul și la 10 cm deasupra joncțiunii lombosacrate ( identificatǎ prin trasarea unei linii orizontale ȋntre spinele iliace posterosuperioare). Pacientul executǎ apoi o flexie maximalǎ și se mǎsoarǎ distanța dintre cele douǎ puncte. Aceasta crește cu 5 cm sau mai mult ȋn cazul unei mobilitǎți anormale a coloanei și cu mai puțin de 4 cm ȋn cazul unei mobilitǎți lombare scǎzute. Flexia lateralǎ poate fi scǎzutǎ și rotația poate produce durere.

Expansiunea cutiei toracice

O limitare medie a expansiunii cutiei toracice este adesea descoperitǎ ȋn stadiile precoce ale spondilitei anchilozante. Valorile normale depind de vȃrstǎ și sex. Expansiunea toracicǎ se mǎsoarǎ ca diferența ȋntre un inspir forțat și un expir maxim forțat ȋn spațiul patru intercostal la bǎrbați și dedesubtul sȃnilor la femeie. O scǎdere sub 5 cm a expansiunii cutiei toracice la persoanele tinere, cu debut insidios, durere lombarǎ de tip imflamator sugereazǎ spondilita anchilozantă.

Entezite

Examinarea tuberozitǎților ischiadice, marelui trohanter, proceselor spinoase, articulațiilor costocondrale și manubriosternale, inserția supraspinosului și crestele iliace pot sugera prezența entezitei. Durerea la nivelul cǎlcȃiului, mai ales cȃnd pacientul coboarǎ din pat, este o manifestare caracteristicǎ.

Sacroileita

Durerea la nivelul articulațiilor sacroiliace poate fi provocatǎ fie prin presiune directǎ, fie prin manevre care solicitǎ articulația, dar aceste tehnici sunt imprecise pentru diferențierea sacroileitei inflamatorii. Sunt prezente frecvent dureri declanșate de palparea ȋn zonele osoase cu sensibilitate crescutǎ și ȋn zona cu contracturǎ a musculaturii paravertebrale.

Poziția

În evoluția bolii, pacientul ȋși pierde postura normalǎ. Implicǎri ale coloanei cervicale se manisfestǎ prin durere și limitarea mișcǎrilor la nivelul gȃtului, rezultȃnd o flexie anterioarǎ a gȃtului. La pacienții cu evoluție severǎ, ȋntrega coloanǎ poate deveni rigidǎ, cu pierderea lordozei fiziologice și dezvoltarea cifozei toracice. Progresia bolii poate fi urmǎritǎ prin mǎsurarea ȋnǎlțimii pacientului, e expansiunii toracelui, prin testul Schober și distanța occiput perete, pacientul stȃnd ȋn poziție verticalǎ cu cǎlcȃiele și spatele lipite de perete.

Date de laborator

Testele uzuale de sȃnge nu evidențiazǎ modificǎri semnificative. Valorile normale ale VSH ului si PCR(Proteina C Reactiva) nu exclud existența bolii. Valori crescute ale acestora sunt cunoscute la mai mult de 75% dintre pacienți, dar nu se coreleazǎ cu activitatea bolii. Pacienții pot avea o anemie normocromǎ ușoarǎ, niveluri crescute ale fosfatazei alcaline serice, dar fǎrǎ a avea o legǎturǎ cu boala sau evoluția acesteia. Nivelurile crescute de IgA sunt frecvent ȋntȃlnite și se coreleazǎ cu reactanții de fazǎ acutǎ. Scǎderi ale nivelurilor proteinelor sunt asociate cu activitatea bolii, ȋn special scǎderea HDL colesterolului.

Radiografia

Modificǎrile radiologice tipice ale spondilitei anchilozante sunt observate inițial la nivelul scheletului axial, ȋn special la nivelul articulațiilor sacroiliace, discovertebrale, apofizare, costovertebrale și costotransverse. Ele evolueazǎ ȋn decursul anilor, pornind de la cea mai precoce și caracteristicǎ modificare observatǎ la nivelul articulațiilor sacroiliace. Sacroileita este ȋn general simetricǎ și apare ca o suprafațǎ neclarǎ a osului subcondral, urmatǎ de eroziuni și sclerozǎ la nivelul osului adiacent. Modificǎrile ȋn sinoviala articulației apar ca rezultat al sinovitei inflamatorii și osteitei osului subcondral.

Cartilajul care acoperǎ partea iliacǎ a articulației este mai subțire decȃt cea care acoperǎ partea sacratǎ. Astfel, eroziunile și scleroza subcondralǎ sunt tipic primele observate și au tendința de a predomina pe partea iliacǎ. Eroziuni progresive la nivelul osului subcondral pot duce la pseudolǎrgiri ale spațiului articular sacroiliac. Treptat apar fibroza, calcificǎrile, legǎturile interosoase și osificǎrile. Eroziunile devin mai puțin evidente, dar scleroza subcondralǎ persistǎ, devenind elementul radiologic cel mai ȋntalnit.

Anchiloza completǎ a articulațiilor sacroiliace este definitivǎ, cu rezoluția sclerozei osoase.

Eroziunile osoase și osteita sunt adesea ȋntȃlnite, ȋn special la nivelul calcaneului, tuberozitǎții ischiadice, crestei ilieace, trohanterului femural, inserției supraspinosului și proceselor spinoase ale vertebrelor. În stadiile precoce de evoluție ale sindesmofitelor, se produce o inflamație a foiței superficiale a annulus fibrosus, cu sclerozǎ reactivǎ consecutivǎ și eroziuni ale corpurilor vertebrale. Aceastǎ asociere ȋntre osteitǎ și procesele reparatorii duce la modificarea formei corpurilor vertebrale- vertebre pǎtrate, ȋnsoțitǎ de osificǎri de diferite grade ale annulus fibrosus și eventuale punți osoase ce leagǎ succesiv corpii vertebrali anteriori și laterali, ducȃnd la formarea de sindesmofite marginale.

Existǎ cȃteva metode de evaluare a modificǎrilor structurale ȋn spondilită anchilozantă, ca de exemplu scorurile BASRI, SASSS.

BASRI include atȃt scorul pentru coloana cervicalǎ și lombarǎ, cȃt și pentru articulațiile sacroiliace;

scorul SASSS evalueazǎ numai coloana lombarǎ.

Computer tomografia și RM

CT și RM pot evidenția modificǎrile ȋntr-un stadiu mai precoce decȃt radiografia simplǎ, dar rolul acestor tehnici pentru diagnosticul de rutinǎ nu s-a stabilit ȋncǎ.

Diagnostic pozitiv și diferențial

Manifestǎrile clinice de spondilită anchilozantă ȋncep tȃrziu ȋn adolescențǎ sau precoce la adulți. În cazuri rare acestea debuteazǎ dupǎ 40 de ani. Diagnosticul este dificil de stabilit și depinde de un atent examen fizic, alǎturi de anamneza bine condusǎ. Sunt importante: momentul durerii lombare cu caracter inflamator și istoricul familial pozitiv de spondilită anchilozantă. Durerea lombarǎ joasǎ are caracteristici speciale ce o diferențiazǎ de durerea noninflamtorie, de cauzǎ mecanicǎ.

În mod curent sunt folosite pentru diagnostic pe scarǎ largǎ criteriile New York (1984) modificate. Acestea sunt urmatoarele:

1) istoric de durere inflamatorie de spate

2) limitarea mișcǎrilor coloanei lombare în plan sagital și frontal

3) limitarea expansiunii cutiei toracice, raportatǎ la valorile standard pentru vârstǎ și sex

4) sacroileita definitǎ radiologic.

Dupǎ aceste criterii, prezența radiograficǎ a sacroileitei plus unul din celelalte criterii este suficientǎ pentru diagnosticul de spondilită anchilozantă definitǎ.

Spondilita anchilozantă trebuie diferențiatǎ de numeroase alte cauze de durere lombarǎ joasǎ, unele dintre acestea fiind cu mult mai frecvente decât spondilita anchilozantă. Durerea inflamatorie de coloanǎ din spondilita anchilozantă se distinge de obicei prin urmǎtoarele cinci criterii:

1) debut sub 40 ani,

2) debut insidios,

3) duratǎ mai mare de 3 luni înainte de a-și pune problema unui consult medical,

4) redoare matinalǎ

5) ameliorarea cu exercițiul sau activitatea.

La mulți pacienți, SA poate fi diagnosticatǎ clinic, fǎrǎ a testa Ag HLA b-27. La pacienții tineri cu durere lombarǎ de tip inflamator, testul HLA B 27 crește probabilitatea de a avea boala, mai ales dacǎ imaginile radiologice ale articulațiilor sacroiliace nu asigurǎ rezultate concrete.

2.4. TRATAMENT

Recomandǎri

1.Tratamentul SA trebuie adaptat ȋn funcție de manifestǎrile bolii – afectare axialǎ, perifericǎ, entezite, manifestǎri extraarticulare.

Nivelul simptomelor, examenului obiectiv și indicilor de prognostic:

activitate bolii, inflamația

durerea

funcția, handicapul

deformǎri spinale, implicarea articulațiilor șoldului.

Date generale referitoare la pacient ( vȃrstǎ, sex, comorbiditǎți, vȃrstǎ, sex, comorbiditǎți, medicația administratǎ)

Tratament farmacologic

AINS sunt ȋn general necesare, cel puțin la ȋnceput, pentru a ușura durerea și amorțeala. Aspirina nu este ȋn general folositǎ. Indometacinul este un antiinflamator des ȋntȃlnit ȋn schemele terapeutice. Administrarea indometacinului poate fi orientata in functie de severitatea simptomatologiei si nivelul rezultatului obtinut, dar administrarea a 75mg noaptea, poate fi utilǎ ȋn prevenirea durerilor nocturne și redorii matinale.

Multe alte AINS, incluzȃnd tolmetin, piroxicam și diclofenac, se dovedesc a fi mai eficiente. Adȃugarea recentǎ a inhibitorilor de COX 2, cu toxicitate gastrointestinalǎ mai micǎ, oferǎ potențial suplimentar. Rezultatele studiilor clinice confirmǎ efectul antiinflamator ale inhibitorilor de COX 2, ca celecoxib, cu ȋmbunǎtǎțiri semnificative ȋn cazul durerii și funcționalitǎții la pacienții cu SA. Pacienții care iau AINS necesitǎ monitorizare ȋn vederea complicațiilor gastrointestinale și renale, produse de aceste medicamente.

A doua linie de tratament este luatǎ ȋn discuție nu numai cȃnd un pacient devine rezistent la AINS sau dezvoltǎ reacții adverse induse de administrarea AINS, dar și atunci cȃnd pacientul are o boalǎ progresivǎ. Unele DMARDs ca sulfasalazina, metotrexatul, azathiprina și ciclosporina au fost recomandate pacienților cu SA cronicǎ, progresivǎ.

Multiple studii clinice au demonstrat eficacitatea sulfasalazinei ( ȋn general ȋn dozǎ de 2-3g/ zi) ȋn fazele incipiente ale bolii. Studii ca acestea au demonstrat o ȋmbunǎtǎțire a simptomatologiei și a mobilitǎții coloanei, artritei periferice și reducerii nivelului reactanților de fazǎ acutǎ.Efectele antiinflamatorii ale inhibitorilor de TNF, au dus la administrarea lor ȋn multiple afecțiuni pe lȃngǎ indicația lor inițialǎ ȋn reumatismul articular.

Terapia fizicǎ

Adoptarea unei posturi adecvate și exercitțiile de accentuare a mobilitǎții coloanei și ȋntǎrirea extensorilor coloanei ar trebui asiguratǎ fiecǎrui pacient. Exercițiile de mobilitate ale gȃtului, umerilor și șoldurilor, precum și exersarea respirațiilor profunde ce mențin expansiunea toracicǎ, ar trebui de asemenea amplificate.

Înotul este un mod excelent de a realiza aceste obiective. Utilizarea bastoanelor poate fi necesarǎ pentru pacienții cu cifozǎ accentuatǎ sau artritǎ la nivelul articulațiilor periferice. Gulere cervicale ușoare sunt folosite la pacienții cu fuziuni ale vertebrelor la nivel cervical sau subluxații ȋn cazul ȋn care aceștia sunt expuși la accidente.

2.5. EVOLUȚIE, COMPLICAȚII ȘI PROGNOSTIC

Simptomul clasic cu care se prezintǎ pacienții ȋn SA este durerea lombarǎ joasǎ cu debut insidios, datoratǎ sacroileitei. Aceastǎ durere este localizatǎ ȋn regiunea lombarǎ joasǎ, sau poate fi alternantǎ, localizatǎ la nivel fesier. Durerea se accentueazǎ la repaus, se amelioreazǎ cu exercițiul și este ȋnsoțitǎ de amorțealǎ matinalǎ ce dureazǎ 30 de minute sau mai mult.

Se pot observa cȃteva elemente la examenul obiectiv al pacienților cu SA. Palparea și manevrele specifice evidențiazǎ durere la nivelul articulațiilor sacroiliace, dar aceste teste sunt relative și nespecifice, datoritǎ numeroaselor structuri anatomice care se suprapun ȋn aceeași arie anatomicǎ.

Pentru evaluarea globală a pacinților cu SA, s-a format, în 1995, un grup internațional ( Ankylosing Spondylitis Assessment Society- ASAS) cu scopul de a propune, selecta și testa setul de măsurători pentru toate aspectele evolutive ale bolii, inclusiv răspunsul la tratament.

Criteriile New York care evaluează limitarea mobilității coloanei lombare și limitarea expansiunii cutiei toracice reflectă durata bolii, fiinde de puțin ajutor în diagnosticul precoce al bolii. Măsurătorile utilizate de-a lungul timpului pentru evaluarea pacientului au reflcetat progresia bolii și amelioararea mobilității dupa tratament. Cele mai întrebuințăte au fost indicele Schober, Macrae- Wright, distanța degete-sol, indicii de apreciere a expansiunii cutiei toracice și a mobilității cervicale ( menton- stern, tragus- umăr, tragus- perete, distanța occiput- perete). În urma evaluării rezultatelor metrologiei s-a decis că cele care reflectă cel mai fidel mobilitatea pacientului cu SA sunt: distanța tragus- perete (măsurată cu centimetrul, cu valori normale sub 9 cm) , rotația cervicală ( măsurată cu goniometrul), indicele Schober modificat ( reperul distal este situat la 5 cm sun vârful apofizei spinoase L5; la subiecții normali, în timpul flexiei, indepărtarea celor două repere crește cu mai mult de 10 cm) , flexia laterală dorso lombară (măsurată prin distanța degete- sol) și distanța intermaleolară. Aceste 5 măsurători au fost grupate in indicele de metrologie al SA propus de Spitalul Național Regal pentru Boli Reumatice din Bath (Anglia) : Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index sau BASMI. Acest indice se calculează prin acordarea unui punctaj pe o scară de la 0 la 10 pentru fiecare măsurătoare, urmată de efectuarea unei medii a celor 5 rezultate. Evaluarea mobilității bolnavului în acest fel este rapidă, fiabilă, validă, reprezintă o bună corelație inter- și intra-observator și este sensibilă la tratament. Pentru că evaluează parametri potențial reversibili, BASMI este utilă în monitorizarea răspunsului la tratament, spre deosebire de evaluarea radiologică care evidențiază numai modificări stabile sau cu evoluție spre agravare.

Evaluarea funcțională

Capacitatea funcțională a pacientului este un indicator important al efectulul net al bolii în SA. Mobilitatea și capacitatea funcțională pot fi ameliorate prin fizioterapie și programe speciale de exerciții fizice.

BASFI, indicele funcțional pentru SA consta in 10 întrebări care reflectă activitățile zilnice. Opt dintre acestea evaluează anatomia funcțională ( mobilitatea structurilor anatomice) și două apreciază capacitatea pacientului de a face față traiului de zi cu zi. Chestionarul a fost conceput de o echipă formată din reumatologi, fizioterapeuți și mai ales pacienți, aportul acestora din urmă fiind decisiv pentru redactarea variantei finale. BASFI este un indice rapid și comod, fiabil și sensibil în a sesiza diferențele funcționale mici între bolnavi. A fost validat și s-a demonstrat utilitatea sa atât în cercetarea clinică pentru compararea loturilor de bolnavi, cât și în evaluarea pacienților individuali în practica clinică.

Evaluarea perioadelor de activitate a bolii

Indicele de activitate denumit BASDAI ( Bath Ankilosing Spindylitis Disease Activity Index) constă în 6 întrebări privind cele cinci simptome majore ale SA.

BASDAI a fost considerat de pacienți a fi un instrument simplu și rapid, reflectând în mod fidel deosebirile clinice semnificative între pacienând în mod fidel deosebirile clinice semnificative între pacienți. Este sensibil la ameliorarea sub tratament si poate fi folosit în studiile farmaceutice.

CAPITOLUL III

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

Diagnostic spondilită anchilozantă. Se face pe baza semnelor clinice si a investigatiilor paracline: biologice,investigatii.

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINĂRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:Carne, lapte, fructe, legume, ouă,iaurt.

Alimente interzise: Condimete în exces , sare în exces, alcool

FUNCȚII VITALE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: fără alergii cunoscute

Se aplica un tratament medicamentos antiinflamator:steroidian,nesteroidian;antialgic; decontracturante;

NEVOI FUNDAMENTALE

DIAGNOSTIC DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

FIȘA TEHNICĂ

Injecția intramusculară este o manevra terapeutica prin care substantele medicamentoase sunt introduse in tesutul muscular. Această cale de administrare (tip de injecție) permite o acțiune rapidă prin absorbția în circulația sistemică.

Locul adiminstrarii poate fi mușchiul deltoid, mușchiul dorsogluteal, mușchiul ventrogluteal sau mușchiul vastus lateralis (nu recomandăm această zona întrucât este mai dureroasă, dar dacă totuși doriți să încercați, nu uitati să folosiți un ac de maxim 25 mm/1 inch, întrucât distanță până la mușchi este mult mai mică). De asemenea trebuiesc obligatoriu evitate zonele cu edeme, iritații, semne din naștere sau echimoze.

Există două zone recunoscute ca fiind cele mai puțin dureroase, prima selectându-se prin împărțirea fesei într-un pătrat imaginar și alegând colțul superior exterior (astfel putând fi siguri că evităm nervul sciatic aflat în zonă) iar cea de-a două aflându-se la o distanță de aproximativ 2-3 degete din capătul umărului, în secțiunea din mijloc (se utilizează doar atunci când cantitatea de soluție este de maxim 1 ml):

Materiale necesare:

medicația prescrisă

seringă

2 ace (unul pentru a extrage soluția din fiolă și unul pentru injecția propriu-zisă)

mănuși

vată

alcool medicinal (spirt)

Seringa și acul trebuie alese adecvat – pentru injecția intramusculară acul trebuie să fie mai lung, în funcție de țesutul adipos al pacientului , de locul ales pentru injecție și cu un calibru potrivit pentru vâscozitatea substanței de injectat, injecția va fi astfel mult mai puțin dureroasă și va ajunge fără probleme în mușchi – pentru persoanele cu o constituție slabă utilizați un ac cu lungimea între 25 mm-32 mm (în funcție de persoană, vârstă, pentru copii – lungime mai mică – 25mm) atât pentru mușchiul deltoid cât și pentru cel dorsogluteal, iar pentru persoanele cu o constituție mai solidă utilizați ace între 34 mm-40 mm. Pentru o persoană normală se recomandă utilizarea acelor de 30 – 32 mm.

Pregătirea echipamentului:

se verifică medicația prescrisă ca dată de expirare, coloratie , aspect

se testează pacientul să nu fie alergic, în special înaintea administrării primei doze

dacă medicația este în fiolă, aceasta se dezinfectează, se sparge și se trage doza indicată, apoi se scoate aerul din seringă (se întoarce seringa cu acul în sus, se lovește puțin seringa cu unghia pentru ca bulele de aer să se ducă la suprafață, după care se împinge pistonul până iese foarte puțin din medicament); apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculară

dacă medicamentul este în flacon sub formă de pudră, se dezinfectează capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicată, se scoate aerul din seringă și se schimbă acul cu cel pentru injecția intramusculară; tehnica de extragere a substanței dintr-un flacon este următoarea: se dezinfectează capacul flaconului, se introduce acul, seringa (fără ac) se umple cu aer (trăgând de piston) până atinge aceea cantitate echivalentă cu doză care trebuie extrasă din flacon (pentru 1ml de soluție pistonul se oprește la gradatia de 1 ml), se atașează apoi la acul din flacon și se introduce aerul, se întoarce flaconul și seringa se va umple singură cu cantitatea necesară

Administrarea:

se spală mâinile, se pun mănușile

se va avea în vedere să se rotească locul de injectare dacă pacientul a mai făcut recent injecții intramusculare

se poziționează pacientul și se descoperă zona aleasă pentru injectare

se stimulează zona de injectare prin tapotări ușoare

se șterge cu un pad alcoolizat prin mișcări circulare

se lasă pielea să se usuce

se fixează și se întinde pielea cu ajutorul mâinii nedominante

se poziționează seringa cu acul la 90 de grade și se introduce printr-o singură mișcare, repede , acul prin piele , țesut subcutanat, până în mușchi

se susține seringa cu cealaltă mâna, se aspiră pentru a verifică dacă nu vine sânge; dacă apare sânge, se va retrage acul și se va relua tehnica

dacă la aspirare (se trage din piston foarte puțin) nu apare sânge, se va injecta substanța lent pentru a permite mușchiului să se destindă și să absoarbă gradat medicația

după injectare se retrage acul ptrintr-o singură mișcare, bruscă, sub același unghi sub care a fost introdus

se acoperă locul puncționării cu un pad alcoolizat și se masează ușor pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci când este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier)

se îndepărtează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării pentru a observa eventualele sângerări sau reacții locale

dacă sângerarea continuă se va aplica compresie locală sau gheață în caz de echimoze

se vor arunca materialele folosite în recipientele specfice de colectare

la pacienții care au tratament îndelungat intramuscular, se va ține o evidență clară a zonelor de injectare pentru a le roti; dacă locul de injectare nu se rotește ci se fac injecții repetate în același loc, această poate conduce la o slabă absorbție a medicamentului și, implicit, la scăderea eficienței acestuia.

Se așează bolnavul în poziție comodă unde va sta în repaus fizic timp de 5 – 10 minute.

Spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun.

Pentru că injecția să nu doară mai deloc sau mai puțin se poate ține gheață câteva secunde pe zona de injectare înainte de adminstrare, pentru a anestezia întrucâtva locul

cu jumătate de ora înainte masați câteva minute viitorul loc al injectiei (sfat pentru pacienți)

cu 2-3 secunde înainte să introduceți acul (în timp ce într-o mâna aveți seringă cu acul pregătită de injecție), utilizați mâna liberă pentru a plesni (moderat- nici foarte ușor nici foarte tare) zona unde urmează a fi făcută injecția, după care introduceți repede acul

foarte important – utilizați acul adecvat în funcție de dimensiunea și vârsta pacientului și chiar dacă cantitatea de soluție utilizată pentru injecție este de 1 ml sau mai mică, utilizați o seringă mai mare, de 5 ml (se manevrează mult mai ușor)

Reorganizarea locului de muncă

se aruncă în zonele speciale deșeurile de injecție (fiole golite, tampoane de vată, seringi de unică folosință, ace).

se dezinfectează după o clătire abundentă și se pregătește pentru sterilizare

Accidente și incidente

durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia. Se impune retragerea acului și efectuarea injecției în altă regiune.

paralizie prin lezarea nervului sciatic

hematom prin înțeparea unui vas.

supurație asptica datorată unor substanțe care nu sunt resorbite.

ruperea acului – se extrage pe cale chirurgicală;

embolie prin introducerea accidentală într-un vas de sânge a unei substanțe uleioase sau în suspensie.

Observații

poziția acului pentru soluțiile injectabile colorate, se verifică detașând acul.

CONCLUZII

Spondilita anchilozantă. are o etiologie necunoscută care pare să se înscrie în rândul afecțiunilor cu predispoziție genetică, dar care devin manifeste sub influența unor foarte variați factori de mediu. Factorul genetic joacă un rol important – se consideră că boala are o agregare familială de 30 ori mai frecventă la rudele spondiliticului, tiparul fiind întâlnit la 90-95% dintre pacienți.Anatomie patologică este un proces inflamator, leziunile inflamatorii au tendința de vindecare prin fibroză și osificare; țintele procesului inflamator sunt : capsula articulară și zonele de inserție pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fascililor determinând enterezele. Entereza trece prin faza inflamatorie, apoi de leziune distructivă și în final de reparație prin osificarea zonei de inserție pe os; se formează astfel punțile sidesmorfice

Tablou clinic cuprinde durere lombară cu debut insodios, caracter recidivant și persistent, redoare matinală, radiculalgie sciatică se poate, asocia durerii lombare cu iradiere până în spațiul popliteu, tatalgiile, acuzate frecvent la debutul bolii sugerează prezența enterezei consecință a fasciitei plantare sau tendinitei ahiliene, aspectul caracteristic al spondiliticului, limitarea mobilității coloanei, scăderea indicelui cirtometric

Boala are o evoluție îndelungată cu exarcerbari și remisiuni spontane sau terapeutice. Cu cât debutul bolii este mai precoce cu atât evoluția este mai severă. 15% dintre bolnavii cu spondilită debutantă la vârsta de 15-16 ani vor necesita în urmatoii 15 ani de proteză totală de șold. Prezența manifestărilor extraarticulare ca irita acută, amiloidaza secundară sau o evoluție rezistență la tratament întunecă prognosticul bolii.

Prognosticul funcțional, cu excepția formelor rapid și sever invalidante, este, de asemenea, bun ca și capacitatea de muncă pe care va trebuii să o păstrăm atât cât este posibil și să încurajăm bolnavii să nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientării profesionale.În general, evoluția și prognosticul spondilitei anchilozante sunt în funcție de precocitatea diagnosticului și tratamentului.

Tratamentul spondilitei anchilozantă are că obiective :evitarea sau limitarea deformărilor, a deposturarilor coloanei și eventual a soldurilor; evitarea sau limitarea extinderii redorilor și anchilozelor; menținerea unui bun tonus muscular la nivelul erectorilor paravertebrali ai trunchiului; asigurarea unei ventilatii pulmonare normale prin menținerea amplitudinii mișcărilor respiratorii; îmbunătățirea troficității generale și a tonusului neuropsihic.

În cazul în care s-au instalat deja deficitele morfo-funcționale caracteristice bolii, obiectivele de evitare sau limitare a infirmităților se transformă în corectare sau compensare a acestora.

Tratamentul profilactic : Sunt recomandate metode de profilaxie secundară, prin evitarea pozițiilor vicioase, gimnastică respiratorie, evitrea staticii prelungite și mersul pe teren accidentat. Sportul recomandat este înotul: spate, bras, fluture .

Se mai pot executa exerciții de fitness în limita posibilităților.

Tratament igieno-dietetic – caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare și atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al spondilartriticului. Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporție crescută de proteine animale, în scopul diminuării tulburărilor distrofice și anemiei. De asemenea, regimul va inclusde suplimentari de vitamine, în special vitamina C dar și a vitaminelor din grupul B, și a vitaminelor A și D. Prezența anemiei impune, în plus, o alimentație bogată în fier. Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de protecție a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carmne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreția gastrică) și administrarea preventivă a laptelui și derivatilor nefermentați. Se indică un sistem de mese mici, repetate în perioada administrării unor medicamnente ca AINS

BIBLIOGRAFIE

1. Horațiu Boloșiu – Spondilita Anchilozantă Editura Dacia – Cluj-Napoca –1989

2. Victor Papilian Anatomia omului aparatul locomotor Editia 11 Ed Bic All 2003

3. Farmacologie Ion Fulga Ed Medicala 2008

4. Anatomie Olga Djamo Ed Fundației Romania de mâine Bucuresti 2007

5. www.anm.ro