Specificul Nursingului la Pacientul Varstnic cu Fractura de Col Femural

CURPINS

Memoriu justificativ………….……………………….3
Introducere……………………………………………4
I.Notiuni teoretice………………………………………5
1.1.Anatomia si fiziologia colului femurului…..…….5
1.2.Definiția fracturilor de col femural………………13
1.3.Epidemiologie……………………………………14
1.4.Etiopatogenie……………………………………15
1.5.Clasificarea fracturilor…………………………..16
1.6.Simptomatologie clinică și diagnostic…………..21
1.6.1.Simptomatologie clinică………………………21
1.6.2.Diagnostic pozitiv…………………………….24
1.7.Evolutie și pronostic…………………………….27
1.8.Complicații………………………………………28
1.9.Tratament……………………………………….29
1.10.Principiile si obiectivele recuperării……………34
II.Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților..35
2.1 Fișa tehnică …………………………………….38 III.Caz clinic …………………………………………42
Bibliografie……………………………………….

MEMORIU JUSTIFICATIV

Am ales această temă deoarece fracturile de col femural sunt întălnite atât în randul tinerilor prin traumatisme violente, dar și la batrani. La persoanele in vârsta sunt mai des întalnite datorită procesului de osteoporoză care afectează oasele demineralizândule astfel incât devin extrem de fragile. Astfel de fracturi sunt foarte grave, deoarece o fractură de col femural duce la imobilizarea pacientului la pat.Vârstnicul cu acest tip de fractură are dureri la nivelul șoldului, nu se mai poate ridica, nu se mai poate da jos din pat, numai poate merge.Toate acestea pot duce la complicații grave și chiar la decesul pacientului. În timpul stagiului de practică am întâlnit numeroase de astfel de cazuri, cu bătrâni imobilizați la pat care au fost nevoiți să suporte o intervenție chirurgicală. Îngrijirea si reeducareea pacientului au un rol extrem de important pentru aducerea acestuia în starea motorie anterioară. Întotdeauna apare riscul patologiei si complicațiilor de imobilizare, care grăbesc degradarea fizică a bolnavului, determinând complicațiilor psihice și somatice care duc la exitus.

MOTTO: ,,Din momentul în care ne nastem,timpul incepe sa ne ia viata înapoi. ”

Seneca

INTRODUCERE

Fracturile colului femural constituie una dintre cele mai importante probleme ale traumatologiei și ortopediei, din cauza frecvenței lor crescute. Apar în special la vârsta a treia, 75 % din fracturi survenind după 60 de ani. Sunt grave deoarece pot da o mortalitate ridicată la varstnici, se consolidează rau iar complicația cea mai gravă o reprezintă necrozarea ischemică a capului femural . Aceste fracturi se produc frecvent la varstnici, în mod direct, în urma unui traumatism de mică importanță (cădere de la același nivel), care afectează un os fragilizat anterior din cauza osteoporozei sau în mod indirect, prin căderi pe genunchi sau pe picior. Există o frecvență mai crescută la femei față de bărbați. Conform studiilor, un pacient vârstnic și foarte tarat cu fractură de col femural are un risc de mortalitate de până la 60% dacă nu este operat. La pacienții operați, riscul de deces scade la 40%. Deci, dacă se alege operația sunt 20% șanse în plus pentru viață. Operația nu este singura soluție, dar este cea mai bună pentru un vârstnic. Practic, la o fractură de col femural cu deplasare la un vârstnic, nu se pune decât problema endoprotezarii de șold; adică, să operezi și să înlocuiești capul și colul femural cu o endoproteză metalică. Aceasta este tehnica modernă.

I.NOȚIUNI TEORETICE

1.1. Anatomia și fiziologia cololului femural

Femurul este cel mai gros dintre toate oasele corpului.Are o lungime de 40 până la 50 de cm și fiind înconjurat de o mare cantitate de muschi, el se articulează în partea superioară cu osul coxal, iar în partea inferioara cu tibia și patela.La epifiza superioară (extremitatea superioară) se întâlnește capul femural care prin intermediul colului femural e este legat de corpul femurului . La intersecția colului femural cu diafiza femurală se întâlnește două proeminențe ce se unesc prin linia intertrohanterică și se numesc trohanterul mare și trohanterul mic. Epifiza este alcătuită din doi condili ( lateral și medial), doi epicondili ( lateral și medial), fața patelară care este acoperită de rotula si tuberculul adductor.

Corpul femurului este încurbat posterior, prezentând o concavitate posterioară cu o ușoară curbură.Are forma unei piramide triunghiulare și este alcătuit din fața anterioară,fața laterală, fața medială, marginea medială, marginea laterală și cea posterioară care mai găsește și sub denumirea de linia aspră.Între marginea medială și marginea laterală, se găsește fața anterioară care este convexă și netedă, iar pe ea se situează mușchiul vast intermediar. Fața laterală este cuprinsă între marginea laterală și marginea posterioară, se strâmtează spre extremități si are o suprafrață netedă . Pe ea se inserează mușchiului vast intermediar. Fața medială, ce se regăsește între marginile medială și posterioară,nu prezintă nici o particularitate,este doar netedă.În partea superioară este mai largă iar în extremitatea inferioară devine unghiulară deoarece se strâmtează. Dintre cele trei margini, doar cea posterioară este pronunțată; celelalte două, marginea medială și laterală sunt abia schițate, astfel încât fața anterioară trece nesimțit spre fețele medială și laterală. Marginea medială  este localizată între cele doua fațe anterioară și fața medială, iar marginea laterală se situează între cea anterioară și cea laterală. Marginea posterioară a femurului străbate întregul corp al femurului și se găsește între fața medială și cea laterală. Ca și particularități este rugoasă, proeminentă, groasă și largă, din acest motiv se mai numește și linia aspră, masurând pe alocuri 6-8 mm. Linia aspră în partea superioară se trifurcă, iar în cea inferioară se bifurcă și prezintă un interstițiu pe porțiunea mijlocie alcătuit din două buze: buza laterală și buza medială. Pe buza laterală  se prinde septul intermuscular lateral și mușchiul vast lateral. Pe buza medială  se inseră septul intermuscular medial și mușchiul vast medial. Pe interstițiul liniei aspre se găsește capul scurt al bicepsului femural împreună cu cei trei mușchii adductori ai coapsei: mușchiul adductor mare , mușchiul adductor scurt și mușchiul adductor lung.În extremitatea superioară, unde se trifurcă linia aspră se găsesc trei ramuri: laterală, medială și o ramură mijlocie. Ramura sau linia laterală de trifurcație continuă buza laterală a marginii posterioare și se duce lateral spre fața posterioară a marelui trohanter;deoarece pe aceasta se inseră mușchiul gluteu mare , poartă numele de creasta gluteală . Ea prezintă la portiunea terminală de sub marele trohanter niște rugozități alungite ce alcătuiesc tuberozitatea gluteală sau  fesieră .În unele cazuri acestea se pot transforma într-un tubercul adevărat si antunci poartă denumirea de al treilea trohanter,.pe tuberozitatea gluteală se inserează o porțiune a mușchiului gluteu mare. Ramura medială de trifurcație, care se mai numește și creasta vastului medial, se continuă cu linia intertrohanterică de pe epifiza superioară și trece pe sub trohanterul mic, pe ea se inserându-se muschiul vast medial. Ramura sau linia mijlocie de trifurcație  se aflată sub trohanterul mic și formează buza medială a liniei aspre, ea se mai numește și linia pectineală deoarece pe aceasta se inseră mușchiul pectineu. În extremitatea inferioară, marginea posterioară se bifurcă în cele 2 ramuri medială și laterală care diverg și se termină pe condilul corespunzător al femurului.

Ramura de bifurcație medială continuă buza medială a liniei aspre și se numește linia supracondiliană medială care se termină pe tuberculul adductorului aflat deasupra condilului medial; aceasta linie prezintă o ușoară depresiune în porțiunea ei mijlocie determinată de trecerea arterei. Ramura de bifurcație laterală se mai numește linia supracondiliană laterală și se sfârșește pe condilul lateral. Între cele două ramuri condiliene și linia intercondiliană,deasupra fosei intercondiliene se întâlnește fața poplitee o suprafață plană, triunghiulară cu vârful în sus..

Extremitatea sau epifiza superioară a femurului este alcatuita din un cap articular, un col (col anatomic) si două tuberozitați numite marele trohanter și micul trohanter.Ea se uneste cu corpul femurului prin colul femural. Trohanterul și trohanterul mic sunt uniti prin linia intertrohanteriană și prin creasta intertrohanteriană. Capul femurului este articular și are formă sferică, reprezentând 2/3 dintr-o sferă. El este așezat medial, superior și înainte,și este prevăzut cu o suprafată articulară pe toată întinderea lui. Capul femural pătrunde în acetabul și se articulează cu fața lunată a acetabulului formând articulatia soldului. Capsula articulară nu ajunge până la nivelul crestei intertrohanterice, ea se inseră pe fața posterioară a colului femural. În mijlocul feței articulare, înapoia și dedesubtul centrului ei, se întâlnește o depresiune ovalară numită și foseta ligamentului rotund , care prezintă o porțiune rugoasă în jumătatea ei antero-superioară și pe care se inserează sau ligamentul capului femural.

Colul femural sau colul anatomic. Reprezintă o structură osoasă puternică, ce unește capul cu restul epifizei, Colul anatomic este turtit antero-posterior pe o suprafața mare și aproape cilindric la extremitatea lui medială.

Axul colul femurului este lung și îndreptat oblic de sus în jos și medio-lateral. Acesta, împreuna cu axul corpului constitue un unghi,numit și unghiul de înclinație sau unghiul de flexiune, care măsoară 130° la bărbat și 120° la femeie. Împreună cu axul transversal al extremității, axul colului formează un alt unghi, care este deschis medial , măsurând aproximativ 12°. numit unghiul de declinație. O influență mare asupra atitudinii membrelor inferioare o au modificările unghiurilor de înclinație și declinație. Punerea membrului inferior în rotație laterală este îndeplinită de mărirea unghiului de declinație, iar dacă unghiul de declinație este micșorat sau redus la zero, membrul inferior este pus în rotație medială. Ca urmare a măririi unghiului de înclinație dintre colul femural și diafiza femurală, membrul inferior este dus în abducție și rotație externă, ceea ce reprezintă poziție vicioasă cunoscută sub denumirea de coxa valga – colul femural se verticalizează, diafiza situându-se aproape în prelungirea sa. O alta poziție vicioasă este dată de către micșorarea unghiului de înclinație care constitue o adducție a membrului inferior și poartă numele de coxa vara. Din punct de vedere anatomic colul este alcătuit din : 2 fețe, cea anterioară și cea posterioară, marginea superioară și marginea inferioară, precum și 2 extremități (medială și laterală). Fața anterioară a colului are un aspect rugos și prezintă câteva găurele și asperități. Ea este marginită lateral de o linie rugoasă – linia intertrohanteriană  și este orientată în jos și anterior. Linia intertrohanteriană se descinde de la trohanterul mare la cel mic, iar pe acest traseu îl ocolește inferior pe acesta și se continuă cu ramura de trifurcație medială a liniei aspre; care se află față de trohanterul mic în plan medial. Capsula articulară a articulației coxofemurale se inseră anterior pe linia intertrohanteriană . La extremitățile liniei intertrohanteriane se evidențiază la nivelul extremităților doi tuberculi : unul superior numit pretrohanterian, care este localizat înaintea trohanterului mare și altul inferior denumit pretrohantinian, ce se află înaintea trohanterului mic sau trohantin. Fața posterioară a colului este orientată astfel : în sens transversal este concavă, pe lungime (de sus în jos) este convexă, este orientată în sus și posterior și printr-o creastă foarte bine conturată (creasta intertrohanteriană), care coboară de la trohanterul mare spre cel mic este limitată lateral. În partea mijlocie, creasta intertrohanteriană prezintă un mamelon rotunjit ce se numește tuberculul pătratului femural pentru inserția mușchiului pătrat femural.

Pe creasta intertrohanteriană, capsula articulară a articulației coxofemurale nu se inseră la suprafață, ci mai spre interiorul acesteia, astfel încât nu întreaga față posterioară a colului se găsește în raport cu capsula articulației coxofemurale. Marginea superioară a colului  leagă capul de marele trohanter și este foarte scurtă. În sens transversal este concavă, este aproape orizontală și mult îngroșată. Marginea inferioară coboară către corpul osului și este mai ascuțită oblică și oblică. Extremitatea medială a colului  se umflă și se rotunjeste pentru a se uni cu capul femural. Extremitatea laterală sau baza colului se continuă cu corpul osului și cu cei doi trohanteri: mic și mare.

STRUCTURA INTERIOARĂ A COLULUI FEMURAL Extremitatea superioara este formată din țesut spongios. Trabeculele osoase ce pleacă de la nivelul cilindrul epifizor au origine internă și externă, iar prin încrucișarea lor dau nastere la un sistem de bolți cu o mare importanță arhitectonică.Trabeculele interne plecând de pe partea internă a cilindrului diafizar, sunt depuse în două grupe: 1.grupul inferior ce formează fasciculul trohanterian mergând în afară, descrie niște arcade cu concavitatea în jos și în afară, spre marele trahanter unde ajunge. 2.grupul superior ce se îndreaptă înăuntru către cap, fiind numit de către Delbet și Basset "evantaiul de susținere".Trabeculele externe pleacă de pe partea externă a cilindrului diafizar, sub marele trohanter, de unde mergând spre cap, descrie o curbă cu concavitatea în jos și înăuntru. Gallois si Bosquette au numit aceste fascicule "fascicol arciform".Din împerecherea trabeculelor externe cu trabeculelor interne deriva un ansamblu de bolte care a fost denumit de ătre Delbet și Basset sistem ogival. Capătul superior al femurului este acoperit de un tesut compact care la partea inferioară a colului prezintă o îngroșare apreciabilă ce se prezintă ca o continuare a peretelui intern al diafizei. și poarta denumirea arcul lui Adams. Lama care se află la nivelul peretelui inferior al colului se duce perpendicular în sus și se pierde în plin țesut al fetei posterioare a colului. Porțiunea de la nivelul subtrohanterian a lamese numește eperonul lui Merccel. Femurul, ca și puncte de osificare are pentru corp unul singur și patru complementare pentru extremități, din care trei sunt pentru extremitatea superioară. De la vârsta de 50 de ani, în extremitatea superioară a femurului, începe un fenomen de resorbție care distruge trabeculii și are ca rezultat formarea de cavități în interiorul lor.

Acest fenomen de resorție joacă un rol important în producerea fracturilor și explică frecvența lor la o vârstă mai înaintată.În primul rând această rarefracție interesează sistemul ogival și țesutul spongios al trohanterului. Studiile anatomice ale lui Tuvar (1949), Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au determinat modalitățile de vascularizare a gâtului si a capului femural.

Această vascularizare se realizează prin

– inelul arterial de la baza colului femural asigură nutriția atât capului cît și colului femural.

– partea posterioară a inelului provine din artera circumflexă medial, iar partea anterioară din circumfleza laterală.

– ramurile ascendente ale acestui inel penetrează capsula dând nastere arterelor epifizare și metafizare .

– arterele epifizare mediale se anastomozează cu vasele epifizare mediale și vascularizează între o cincime și o treime din capul femural.

– arterele epifizare laterale (aproximativ 26) patrund in capul femural din posterior și superior fiind protejate de o teacă fibroasă. Vascularizează cea mai mare parte a capului femural.

1.2. DEFINIȚIA FRACTURII DE COL FEMURAL

Fracturile de col femural constitue lipsa de continuitate osoasă completă (cu sau fară deplasare) sau incompletă de la nivelul colului femural. La copii și la adulții tineri, accidentele severe ca cele de bicicletă sau masină, cele din sport și cele de la înăltime sunt cauzele cele mai frecvente. La bătrâni, fracturile de femur sunt majoritatea date de căderi. Chiar si o cădere usoară poate duce la fractura unui femur demineralizat. Motivul pentru care căderile sunt cauza majorității fracturilor, incluzând cele de femur, pe masură ce oamenii înaintează în vârstă, este faptul că oasele devin mai fragile și se rup mai usor . Începând cu varsta de 30 de ani, elementele osului încep să fie resorbite de organism mai rapid decât sunt înlocuite, astfel osul devine mai subțire și mai hipodens.

1.3.EPIDEMIOLOGIE

Acest tip de fractură reprezintă aproximativ 7% din totalul fracturilor, deoarece este o leziune însemnată, cu mortalitate și morbiditate crescută mai ales la persoanele în vârstă.Deși tehnicile chirurgicale s-au dezvoltat foarte mult, ea reprezintă încă o provocare pentru medici. Epidemiologie: se produce cu o frecvență mai mare la bătrâni, 75 % din fracturi survenind după 60 de ani, mai ales în rândul femeilor, doarece ele sunt mai des afectate de osteoporoză. Boala este prezentă în număr mai mare la rasa albă comparativ cu cei ce fac parte rasa neagră, lucru care se întâmplă din cauza diferențelor de densitate osoasă. Fracturile apărute la pacienții tineri reprezintă consecința unor traume puternice și de obicei sunt asociate cu alte leziuni traumatice.

Statele Unite ale Americii are cea mai mare incidență a protezelor de șold la nivel mondial.Este ceea mai costisitoare fractură a unui pacient.

1.4.ETIOPATOGENIE

Accidentele sunt cele mai frecvente cauza de fracuturi femurale.O fortă relativ puternică este necesară pentru a sparge acest os robust la persoanele sănătoase, astfel încât accidentele auto și căderile de mare impact sunt printer cele mai comune cause. Fractura poate apărea oriunde de-a lungul osului.Cele mai multe dintre "fracturile de sold" sunt de fapt fracture de col femural. Anumite condiții, cum ar fi osteoporoza sau cancerul-care a invadat măduva osoasă-, pot face oasele implicate mai sensibile la rupere. Leziunile traumatice sunt rareori un eveniment izolat si de multe ori apar cu alte leziuni –externe sau interne. Chiar și cu tratament adecvat, vindecarea fracturilor  poate dura până la șase luni.

Factori favorizanți de risc:

vârsta de peste 65 de ani

 pierderea masei musculare, slăbiciune musculară

 fragilitatea (slăbiciune generală, oboseală, pierderi de echilibru)

 boli osoase metabolice

 cancer metastatic (pe scară largă)

 osteoporoza

 insuficienta renală severă

1.5. CLASIFICAREA FRACURILOR

CLASIFICAREA FRACTURILOR 

Există variate modalități de catalogare a fracturilor:

– prin modul de producere a fracturii

a) fracturi directe – survin la locul unde a acționat agentul traumatic; 

b) fracturi indirecte – se produc la disțantă de locul de actiune a forței traumatice;

– dupa aspectul anatomo – patologic al fracturii

a)pot fi fracturi închise – atunci când nu există soluție de continuitate la nivel de tegument și osul nu lezează mușchi, vase,nervi, iar structurile osoase sunt acoperite măcar de piele;

 b) fracturi deschise – atunci când oasele pot ajunge în contact cu exteriorul și poate să apară un fenomen septic care să întârzie vindecarea sau să poată da nastere și altor complicații; sunt interesați muschii, vasele, tegumentele;

– dupa sediul fracturii:

a)diafizare

 b) epifizare

c) intermediare

– dupa tipul fracturii

* fracturi cu si fara deplasare

 * fracturi complete – sunt foarte grave

* fracturi în vârf de clarinet

* fracturi incomplete – fisură, fractură în lemn verde, înfundarea (oasele craniului);

* fracturi oblice

*fracturi transversal

*fracturi în forma de fluture

* fracturi longitudinale; fracturi spiroide

Clasificarea colului femural prezintă mai multe principii:

Principii anatomice – clasificarea Delbet:

*Fracturi extracapsulare – trohanteriene 
* Fracturi intracapsulare –bazocervicale, mediocervicale și subcapitale

Adevărate fracturi de col femural pot fi considerate doar cele subcapitale și mediocervicale 
Criterii patogenice – clasificarea Bohler: 
• Fracturi prin abducție, în cox-valga, angrenate (15%); 
• Fracturi prin adducție, în cox-vara, dezangrenate (85%);

 Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea corpului (G) și contracția musculară (F) accentuează deplasarea. Fracturile prin abducție fiind angrenate, tratamentul și prognosticul lor este favoralbil. Fracturile prin addcuție, deoarece sunt fracturi cu deplasarea fragmentelor, ridică probleme grele de tratament, iar evolutia lor nu este constantă. Criterii radiologice – clasificarea lui Garden este cea mai des folosită: Tip I: fracturi incomplete, în cox-valga; traversele osoase ale capului femural fac cu cele ale colului un unghi deschis în afară; 
• Tip II: fracturi complete, fără deplasare; traveele osoase sunt întrerupte,dar sunt în continuitate. • Tip III: fracturi complete, cu deplasare parțiala; in această grupă fragmentele rămân solitarizate datorită sinovialei posterioare și prin repliul pectineofoveal, care se succede din partea postero-inferioară a colului femural, de la marginea cartilaginoasă a capului până la unghiul superior al micului trohanter. Rotația fragmentului extern determină o basculare a capului în abducție și rotație internă. Acest lucru este evident pe radiografie, deoarece direcția travulelor care se găsesc la nivelul capului femural numai este descendentă după axa de sprijin,ci se situează orizontal, iar cele cervicale apar vertical.

• Tip IV: fracturi complete, cu deplasare completă; femurul este rotat extern și deplasat superior comparativ cu capul femural, rămas la nivelul acetabulului. Traveele osoase sunt dispuse paralel , iar acest aspect se vede clar pe cliseul radiologic .

. 

Această clasificare a lui Garden este originală și constitue un mare interes terapeutic. In fractura de tipulul III, reducerea prin manevre externe este realizabilă grație peristentei sinovialei.

În fractura recentă de acest tip, reducerea se obține prin simpla rotație internă a membrului, fără nici o tracțiune sau abducție.Tracțiunea poate să fie chiar periculoasă întrucât expune la deșirarea sinovialei si la bascularea capului în valgus.

Fractura de tipul al IV-lea, neavând nici o conexiune sinovială face ca reducția prin manevre externe sa nu se poata realiza.La acest tip de fractură este nevoie să se întărească peretele posterior al colului femural printr-o grefă osoasă pentru a se realiza consolidarea.

O altă clasificare a fracturilor de col femural este cea a lui Pauwels. Acesta privește fracturile colului femural din punct de vedere mecanic și le-a împărțit în trei tipuri după gradul de oblicitate al traiectului de fractură.

-În primul tip, traiectul de fractură unghiul pe care îl realizeaza cu orizontala este sub 30°, fapt favorabil pentru consolidare.

-În al doilea tip fractura unghiul de oblicitate cu orizonta fluctueaza intre 30° și 50°, relativ importante sunt fortele de forfecare și pot duce la pseudoartroze și deplasări .

-În al treilea tip de fractura ,unghiul care se formeaza este peste 70° . Acest gen de fractură evoluează aproape ăn toate cazurile spre pseudoartroză.

Pauwels a arătat că, atunci când traiectul se apropie de orizontală, forțele de presiune interfragmentară sunt crescute în focarul de fractură fapt ce favorizează consolidarea. Pe măsura ce traiectul de fractură se apropie de verticală, forțele de compresiune din focar sunt înlocuite cu forțe de forfecare și tracțiune, cu tendința la neconsolidare, de evoluție spre pseudoartroză.

1.6.Simptomatologie clinică și diagnostic

1.6.1.Simptomatologie clinică

Tabloul clinic este format din semne generale și locale

semne generale – starea generală este alterată, frisoane și temperatură ridicată care poate sa ajunga la 39 0C .

semne locale – scurtarea regiunii, , hematom echimoză, , ,durere puternică, deformarea regiunii,crepitații osoase întreruperea continuitații osului, impotența funcțională, mobilitatea anormală, temperatură locală ridicată și edem local.

Semnele și simptomele depind de tipul fracturii și de gradul de deplasare. Fracturile incomplete sunt însoțite de dureri minime, amplificate de palpare sau mobilizare, de o usoară impotență funcțională și o rotație externă minimă a membrului inferior, pe care bolnavul si-o poate corecta.   Fracturile complete prezintă o serie de simptome mai zgomotoase, cu durere continua care este accentuată de mobilizare și palpare, impotență functională totală; membrul inferior este scurtat, adus și rotat extern. La palparea laterală a femurului sau a trohanterului apar dureri sau crepitații.  Pacientul poate prezenta frecvent o echimoză la  baza coapsei, vizibilă în primele zile de la apariția fracturii, iar la palpare se constată o proeminență la baza triunghiului Scarpa – semnul lui Laugier. La examenul fizic atrage atenția poziția vicioasă a membrului inferior: adducție, rotație externă și scurtare. 
Durerea este spontană sau provocată prin apăsare în regiunea inghinală sau trohanteriană, este prezentă în toate cazurile. Impotența funcțională poate să fie totală, când bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului, sau relativă când bolnavul încearcă să facă flexia coapsei și a gambei , călcâiul se târăște pe planul patului . Când fractura este angrenată, mișcările active sunt posibile, dar nu trebuie insistat pentru că pot să ducă la dezangrenarea fragmentelor. Atitudinea vicioasă – atitudinea vicioasă a membrului de partea fracturii este în funcție de tipul de fractura. În fractura subcapitală și mediocervicală neagrenat, membrul este în adducție față de planul median al corpului și în rotație externă cu marginea laterală a piciorului pe planul patului . Rotația externă poate să fie corectată , dar se reproduce imediat . Fracturile angrenate prezintă o porție fixă nemodificată .

Scurtarea membrului – Este evidentă cînd fractura este dezangrenată. Marele trohanter se palpează deasupra liniei orizontale bitrohenteriene, care în mod normal unește vârful marelui trohanter cu marginea superioară a pubisului . De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decât cel de partea sanatoasă. Linia Schamacer, care normal, pleacă de la varful marelui trohanter prin spina iliacă anterosuperioară întalnește linia mediană a corpului la nivelul ombilicului, în cazul fracturii, trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare. Deformarea tringhiului Scarpa – Datorită unei tumefacții dure, semnul Laugur – este dată de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat înainte din cauza rotației externe a membrului. La șoldul fracturat se constată o hipotonie a musculaturii fesiere și o relaxare a fasciei late – semnul Aliss – de altfel greu de apreciat. În fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frustă.Membrul se gasește într-o atitudine indiferenta, nici în adducție sau abducție, iar rotația externă nu este completă. De asemenea, impotența functională este relativă, întrucât bolnavul poate să corijeze în oarecare masură rotația externă, însă nu poate să ridice membrul de la nivelul patului în poziția de extensie.Palparea pune în evidență durerea la baza triunghiului Scarpa. În fractura bazicervicală, rotația externă și adducția sunt mult mai accentuate.Regiunea trohanteriană este lățită datorită patrunderii bazei gatului femural în masivul spongios trohanterian, iar palparea declanșează o durere vie situată lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la câțiva centimetri în afara arterei femurale. Scurtarea membrului este fixată, deoarece fragmentele sunt angrenate.

1.6.2.Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de fractură se pune pe baza a două clase de semne: I. Semnele de probabilitate care suspecteaza o fractură fractură sunt: 1. Durerea spontană, care este localizată într-un punct fix, și creste în intensitate în momentul în care zona este palpată sau dacă pacientul încearcă să miste membrul presupus fracturat 2. Impotenta functională, care se manifestă prin imposibilitate de a executa mișcări cu membrul traumatizat. 3.Deformarea regiunii afectate , care se produce datorită proeminenței sub piele a capetelor osoase fracturate. 4,Scurtarea membrului fracturat în urma deplasării în sus a capătului inferior al fracturii ca urmare a contracturii musculare reflexe. 5. Echimozele – colorația violacee a pielii contuzionate de deasupra focarului de fractura, ca urmare a leziunii concomitente și a unor vase de sange. 6,Tumefierea regiunii și cresterea temperaturii în zona afectată. Pentru certitudinea diagnosticului, semenele enumerate anterior solicită căutarea semnelor de certitudine.

II. Semnele de certitudine, dacă este identificat măcar unul dintre ele, pun diagnosticul sigur de fractură. Ele sunt urmatoarele: 1. Mobilitatea anormală în focarul de fractură evidentiată atunci când, la încercarea de palpare, osul se miscă în zona respectivă. 2.Netransmiterea mișcarii atunci când pacientul încearcă sa ridice membrul presupus fracturat de capătul în care s-a produs fractura . În acest caz, capătul proximal se ridică, însă rămâne căzut capătul de după de fractură (proximal). 3.Intreruperea clară a continuitătii osului – se poate determina palpând extremitatea osului. La un moment dat se poate sesiza discontinuitatea și la nivelul pielii se poate remarca chiar o mică depresiune. 4. Crepitațiile osoase – sunete caracteristice (ca sunet,sunt similare cu cele produse la călcarea pe zăpada înghetata) , apar la palparea fracturii și provocate de frecarea între ele a capetelor fracturate. 5. Evidențierea dedesubtul pielii sau exact prin piele (în cazul fracturilor deschise) a unuia sau a celor două capete fracturate. 6.Modificările radiologice, dau o apreciere clară a fracturii și a detaliilor acesteia. În mod practic, căutarea tuturor semnelor de certitudine este dureroasă și uneori chiar periculoasă. Dacă semnele de probabilitate sunt prezente, trebuie efectuată o radiografie confirma dacă este vorba de o fractură .

Examenul radiologic În orice suspiciune de fractură este obligatoriu să se execute un examen radiologic, effectuat în 2 moduri – fată (cu o rotatie de cca. 20°) si profil.

Acesta precizează diagnosticul, arată cu exactitate

sediul și tipul fracturii, dacă există sau nu deplasare a părților osoase, dacă fractura este cominutivă, dacă se constată o scurtare osoasă, etc. Datorită radiografiei se poate realiza și prognosticul fracturii și mai ales se poate stabili tipul de tratament.

Tomografia computerizată Are un rol important în evaluarea articulației soldului după fracturi; se vizualizează atât traiectul de fractură, cât și eventualele anomalii la nivel osos. 

RMN de sold cu specificitate crescută, cu vizualizarea în multiple planuri a șoldului. Dă informații despre fractură, structura osoasă și articulară.Este limitat de costul ridicat și de excluderea anumitor grupe de pacienși (cei cu pacemaker și proteze metalice).

Ecografia este utilizată în aprecierea gradului de distensie capsulară secundară fracturii și în studiul presiunii intracapsulare. Poate evidenția prezenta hematomului intracapsular . 

3.7. Evoluție si prognostic

Fracturile de col femural au o evoluție constantă și creează multe decepții chiar dacă sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizației colului și cele ale capului femural și raportul acesteia cu traiectul de fractură, condiționează în măsură covârșitoare evoluția focarului de fractură și vitalitatea capului femural. Evoluția fracturilor de col femural este în funcție și de tipul de fractură.

Exemplu: -fracturile prin abducție au o evoluție favorabilă, consolidându-se în 8 săptămâni -fracturile prin adducție, nu se consolidează dacă nu este aplicat un tratament chirurgical(iar de multe ori, nici cu acest tip de tratament) -fracturile cervicotrohanteriene se consolidează mereu, însă cu prețul unei coxa vora, și unei scurtări a rotației externe

În traumatismele închise prognosticul este favorabil, iar în cele deschise este mai nefavorabil, dar pentru că procedurile chirurgicale au evoluat foarte mult, fracturile complicate și-au pierdut din gravitate.

Cele mai multe fracturi de col femural duc la coxartroză.

3.8.Complicații

Complicatiile pot fi:

Imediate: 
• imediat dupa traumatism, fractura este socogena, iar apoi este trombogena; 
• decompensarea unor boli asociate ( insuficiență cardiacă,renală respiratore,diabet zaharat); 
Precoce – determinate de pozitia de decubit: 
• escare; 
• bronhopneumonie; 
• infectii urinare; 
• tromboflebite; 
• embolie pulmonara; 
Tardive: 
• pseudartroza; 
• necroza aseptica a capului femoral; 
• coxartroza; 

Infecția este una din complicațiile ce pot apărea după fiecare intervenție chirurgicală. Tratamentul profilactic antibiotic a scazut rata infecțiilor postoperatorii. Profilaxia se incepe imediat preoperator, de obicei cu o cefalosporină și se continua postoperator între 3 și 7 zile în funcție și de particularitațile sau bolile asociate ale pacientului.

Tromboza venoasă profundă reprezintă o complicație după operația de artroplastie. Reacția imediată este embolismul pulmonar care reprezintă a 4-a cauză de mortalitate în acest gen de operație. Profilaxia se face de obicei cu heparină cu greutate moleculară scazută. Tratamentul este indicat să se mențină până pacientul se mobilizează complet.

3.9.Tratament

1. Profilactic

În cazul acestui tratament se aplică măsurile necesare pentru înlăturarea traumatismelor precum: excluderea pe cât posibil a mersului iarna a celor care sufera de osteoporoză sau cu oasele mai fragile și atenție deosebită la locurile de muncă cei care lucrează în mină, în construcții etc.

2. Tratamentul igieno-dietetic Recuperarea sechelelor precoce trebuie completată cu o serie de prescripții pe care pacientul le va urma acasă luni și ani de zile, uneori toată viata. Aceste prescripții fac parte din ceea ce s-a numit „igiena șoldului”:

scăderea în greutate, chiar sub greutatea ideală;

evitarea mersului pe teren accidentat și scări;

evitarea schiopătării prin controlul mental al mersului;

evitarea ortostatismului și mersul prelungit;

de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare întinse;

sprijinirea în baston pe distanțe mai lungi;

mersul zilnic pe bicicletă sau rulare la bicicleta fixă;

de doua ori pe zi efectuarea gimnasticii prescrise pentru mobilitate și tonifiere musculară;

corectarea scurtimii membrului inferior (dacă depașește doi centimetri);

încălțăminte cu tocuri moi;

3. Tratament medicamentos

Medicația antiinflamatorie se asociază întotdeauna proceselor fizicale. Se utilizează : Fenilbutazonă, Indometacină, Aspirină, eventual Piramidonul.Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin fricțiune insistentă (de preferat după sedința de termoterapie) par să fie un adjuvant prețios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. Infiltrația intraarticulară cu Hidrocortizon și Xilină, precedată sau nu de evacuarea parțiala a lichidului articular dă rezultate bune. Medicația antialgică obișnuită o administrăm întotdeauna când durerile au intensități mari,

-Acidul acetilsalicilic în doze de la 1-3g/24h în funcție de toleranță; sub formă simplă sau tamponată;

– Algocalmin 2 comprimate/24h;

-Diclofenac 2 comprimate la 24h,

– uneori se administrează Mialgin, Piafen.

În stările dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizi cu un nivel de toleranță al durerii mai mic, se permite asocierea timolepticelor (Antideprim si Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin).

4. Tratament ortopedic :

Folosesc tracțiunea continuă cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasă cu broșe Kirscher și reducerea urmată de imobilizare gipsată.Această reducerea, asa cum a fost prevazut de Royal Whitman (1897) pare mai ratională , pentru că punerea membrului în abducție fortată și în rotație internă reduce deplasarea fragmentelor.

5.Tratament chirurgical:

I. Osteosinteza cu șuruburi în fracturile de col femural.

Este recomandată pentru fracturile intracapsulare fără deplasare ale colului femural, fracturile I și II după clasificarea lui Garden și pentru fracturile deplasate, tipul III și IV după Garden reductibile prin manevre ortopedice.Ca intervenția să aibă success sunt necesare urmatoarele: pacientul să nu aibă o vârstă mai înaintată de 70 de ani și iar ca substanța osoasă a paciențiilor să fie de calitate. Este extrem de important să nu se depășească intervalul 24 de ore pentru efecturarea manevrele de reducere și fixare a fracturii. Cu cât trece mai mult timp de la producerea fracturii și momentul în care se intervine chirurgical pentru reducerea sau fixarea fracturii este mai mare, cu atât sunt mai multe șanse să apară necroza aseptică de cap femural.

Un factor fundamental pentru consolidarea fracturii îl reprezintă reducerea cât mai anatomică cu putință a focarului de fractură. Osteosinteza se va efectua pe cât posibil fără artrotomie,adică se vor pune 2 șuruburi transtrohantero-cervico-capitale, manevră efectuată numai sub control radiologic. Pentru a opri tendițele de rotație a fragmentului proximal se vor introduce paralel sau “în triangulație” cele 2 șuruburi, pentru a imobiliza cât mai bine bucățile osoase. Pacientul nu are voie sa calce deloc pe membrul afectat cel putin 4 luni de la intervenția chirurgicală, dar se poate deplasa cu ajutorul cârjelor după 2-3 săptămâni. Este recomandat să se efectueze o verificare scintigrafică al soldului cam la 2 luni de la intervenția chirurgicală pentru a se vedea dacă există semne de consolidare.Dacă rezultatul este pozitiv se continua cu această fixare cu șuruburi, iat în caz contra se va înlocui capul femural cu o proteză bipolară sau una cervico-cefalică de tip Moore. În cazurile atent selectionate, aceasta tehnică chirurgicală cu șuruburi în fracturile colului femural reprezintă o alegere ce îngăduie mentinerea capului femural și reluarea funcționalității șoldului.Dacă trebuie să ne decidem între osteosinteză și artroplastie, este necesar să cunoaștem bine pacientul pentru a aprecia dacă poate să îndeplinească toate instrucțiunile în perioada de după operație deoarece procentul esecurilor este încă mare, iar desi procedeul chirurgical pare ușoar este totuși nevoie experiență pentru a pune perfect paralel și în axul colului cele 2 șuruburi.

II. Hemiartroplastia în fracturile colului femural. La bolnavii foarte vârstnici cu osteoporoză severă trebuie ca aceste proteze să fie cimentate pentru a nu se “înfunda” în femur (proteza Thomson).

Avantajele acestei proceduri chirurgicale cu endoproteză metalică de tip Moore sunt:

• Pacientul primește permisiunea de a merge la 3- 4 săptămâni de la operație, deoarece articulația își reia mobilitatea destul de rapid. • Pacientul stă mai putin timp internat în spital și în convalescență, usurează recuperarea acestuia. • Previne apariția neconsolidărilor și necroza. • Reprezintă o solutie pentru fracturile de col ce nu pot fi tratate prin alte procedee. • Se numără printre puținele procedee ce pot fi utilizate dacă pacientul prezintă oase patologice, în special în metastaze neoplazice.

• Această metodă duce suprimarea durerii, lucru ce facilitează îngrijirea pacientului și are o acțiune pshică prielnică asupra acestuia.

Artroplastia este contraindicată la pacienții care au peste 70 de ani, care mai au si alte boli ce nu permit o nouă intervenție ( boli de inimă), dacă a trecut 48-72 de ore de la momentul fracturării, dacă pacienții suferă de osteoporoză sau alte boli precum artrita reumatoidă, necroze ale soldului, coxartoze.

Constrandicațiile artroplastiei în fracturile colului femural sunt:

Tratamentul chirurgical urmărește două principii:

1.Reducere anatomică perfectă 2. Fixare internă rigidă

Avantajele tratamentului chirurgical:

-Scade mortalitatea (chiar la bolnavii foarte vârstnici)

-Scad complicațiile de decubit

-Scade perioada de spitalizare

-Micșorează perioada de prezentă a durerii

-Diminuează riscul de agravare a bolilor associate -Mărește șansele de consolidare a fracturii.

1.10.Principiile si obiectivele recuperării

Indiferent dacă fractura de col femural a fost cu sau fără deplasare, indiferent de metoda ortopedică-chirurgicală adoptată de medicul specialist, recuperarea medicală este obligatorie pentru pacienți.

  Programul de recuperare trebuie să înceapă imediat după mobilizare, exercițiile fiind amplificate treptat, în funcție de gradul de consolidare al fracturii. Recuperarea medicală are în vedere cresterea mobilității și tonifierea articulară, ea realizandu-se prin exerciții de gimnastică medicală (kinetoterapie), fizioterapie și masaj terapeutic. Recuperarea medicală în cazul fracturii de col femural le conferă pacienților diverse beneficii :
  • Prevenirea unor eventuale complicații datorate imobilizării prelungite
  • Refacerea stabilității articulare și a tonusului muscular
  • Recuperarea mobilității articulației și ameliorare/eliminarea durerii la mobilizare
  • Recuperarea forței musculare și îmbunătățirea circulației sangvine la nivel local
  • Cresterea rezistenței articulare, prin încărcări progresive
  • Redobândirea amplitudinii în miscare
  • Reluarea mersului

Recuperarea prin kinetoterapie include posturarea membrului inferior afectat, manipulări osteoarticulare în articulația șoldului, mobilizări pasive, active și active cu rezistența. La începutul recuperării se practică diverse exerciții asistate, pentru întreținerea membrului inferior afectat, prevenirea edemelor, dar și a instalării tulburărilor de circulație. Exercițiile, realizate corect, măresc gradul de stabilitate al șoldului (prin tonifierea musculaturii), crescând în acelasi timp și mobilitatea la nivelul șoldului, până se obțin unghiurile funcționale de mișcare ideală. Recuperarea medicală a fracturii de col femural durează minim 3 luni, refacerea pacientului depinzând în mare măsură atât de modul în care se realizează exercițiile de gimnastică medicală, căt și de priceperea kinetoterapeutului. Sedințele de electroterapie ajută și ele la calmarea durerilor, diferitele forme de curent având efecte antialgice, miorelaxante, decontracturante și antiinflamatorii. De asemenea, laserterapia stimulează circulația la nivel local, crescând metabolismul și grăbind procesul de vindecare.   Masajul poate crește mobilitatea articulației și tonusul muscular, el fiind permis numai la distanță de focarul fracturii. Prin tehnicile speciale realizate, ce vizează favorizarea întoarcerii veno-limfatice, specialistul combate contracturile musculare responsabile de apariția durerilor.

În fractura de col femural această ramură medicală (balneofizioterapia) grăbește fenomenul de vindecare și înlătură mai repede impotența funcțională.

II.Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților 

Asistenta medicală supraveghează bolnavul în permanență asigurând confortul lui în spital. Ea va urmări: – comportamentul bolnavului ; – funcțiile vitale și vegetative, pe care le notează în F.O; – apariția de stări patologice. Comportamentul bolnavului este diferit în funcție de starea psihică, de boală și de mediul spitalicesc. Unii bolnavi pot fi deprimați, neliniștiți față de boală și de statutul de spital. Pacienții vor fi încurajați și li se va răspunde cu amabilitate. Asistenta va urmări: – expresia feței bolnavilor, – atitudinea lui în pat, – culoarea tegumentelor, – mișcările pe care le execută.

Altă sarcină a asistentei este aceea de a schimba poziția pacientului în pat. Păstrarea unei anumite poziții timp mai îndelungat predispune bolnavul la apariția complicațiilor cum ar fi – escare de decubit, – pneumonii, -tromboze și embolii. Din acest motiv, poziția bolnavului va fi schimbată pasiv sau activ.

Asistenta medicală va administra medicația bolnavului sub îndrumarea medicului respectând anumite reguli. Nu va înlocui niciodată medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemănător. Va verifica eticheta medicamentului înainte de administrare ca acesta să nu fie alterat, degradat, sa nu aibă culoarea schimbată. Respectarea căii de administrare este obligatorie, a orarului de administrare și a ritmului precris de medic, deoarece unele subsțante se descompun sau se elimină din organe într-un anumit timp. Orarul de administrare a medicamentelor este în funcție și de alimentația bolnavului. Asistenta medicală va respecta doza prescrisă, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente. De exemplu, când administrează oxacilină și gentamicină în același timp, se va administra prin injecții separate, deoarece cele două combinate precipită. Dacă intervin greșeli în administrarea medicamentelor va anunța imediat medicul.Va avea grijă să administreze imediat medicamentele deschise, deoarece se alterează repede și va preveni infecțiile intraspitalicești prin respectarea măsurilor de asepsie și igiena pentru fiecare cale de administrare.

2.1 Fișa tehnică

Puncția venoasă

Definiție: Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces intr-o venă prin intermediul unui ac de punctie.
Scop
• Explorator:  

– recoltarea sângelui petru examenele de laborator precum cele biochimice,hematologice, sereologice și bacteriologice

• Terapeutic:
– administrarea unor medicamente sub forma injecției și a perfuziei intravenoase
– recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale
– executarea tranfuziei de sânge sau derivate ale sângelui
– sângerare în cantitate de 30-500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune arterială

Locul puncției: -venele de la pliul cotului(cefalică și bazilică), în locul unde se formează un "M"  prin anastomozarea lor
– venele antebrațului
– venele de pe fața dorsală a mâinii
– venele subclaviculare
– venele femurale
– venele maleolare interne
– venele jugularei și epicraniene (de regulă se execută la sugar și copil mic)

Pregătirea puncției
Materiale necesare:
– pentru protecție se folosește o pernă elastică pentru sprijinirea brațului, mușama și aleză,

– instrumentar și materiale sterile – ace de 25-30 mm, diametrul 6/10,7/10, 10/10mm (în funcție de scop), pense, manuși chirurgicale, tampoane – alte materiale – garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate și etichetate, cilindru gradat, fiole cu soluții medicamentoase, soluții perfuzabile, tăviță renală (materialele se vor pregati în funcție de scopul puncției)
– pentru a dezinfecta locul unde va fi executată puncția se folosește alcool medicinal și tampoane.

Execuția puncției :

• Pregătirea psihică a pacientului : se explică tehnica și necesitatea acesteia
• Pregatirea fizică a pacientului : -Pacientul se asează într-o poziție confortabilă atât pentru el cît și pentru cel care execută  puncția (în decubit dorsal) – Se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul brațului,
– Brațul pacientului se așează pe perniță și mușama în abducție și extensie maximă, se dezinfectează tegumentele și se aplică garoul la distanta de 7-8 cm deasupra locului unde se va executa puncția, strângându-l astfel încât să oprească circulația venoasă fără a comprima artera.
– Este recomandat ca pacientul să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.
– Asistentul medical îmbracă mânușile sterile și se asează vizavi de bolnav.
– Se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine.Se fixează seringa, gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul degetelor.
– Se pătrunde, acul traversând, în ordine tegumentul – în direcție oblică,unghiul să fie de 30 de grade, apoi peretele venos – învingându-se o rezistență elastică până când acul înaintează în gol.
– În lumenul venei, se schimbă direcția acului 1-2 cm, și se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa.
– Se continuă tehnica în funcție de scopul puncției venoase – precum injectarea medicamentelor, recoltarea sângelui sau perfuzie.
– După executarea puncției se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului și a pumnului.
– Se aplică tamponul îmbibat în soluție  dezinfectantă la locul de pătrundere a acului și se retrage brusc acul din venă.
– Se comprimă locul puncției timp de 3- 5 minute, brațul fiind în poziție verticală.

• Se reorganiează locul de muncă :

– se adună instrumentele utilizate, seringa și acul separat;

– se depun în recipientele lor colectoare;

Incidente :
– Hematom (infiltrarea sângelui în țesutul perivenos).Asistentul trebuie să intervină și să retragă acul, apoi să comprime locul puncției timp 3-5 minute
– Străpungerea venei (perforarea peretului opus).Se retrage acul în lumenul venei
– Amețeli, paloare -Lipotimie ( pierderea temporară a constienței). Se retrage acul și se comprimă locul puncției cu un tampon cu alcool, iar pacientul se așează în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate

Accidente :

-Înteparea celui care efectuează puncțiaza venoasă- risc de contaminare

-Înteparea nervului median : rar, asociată cu dificultățile legate de puncție, dureri imediate sau tardive.

III. Caz clinic

Bibliografie

Fracturile colului femural- HANOIU,ZAHARIE, Editura Medicală 1990

Compediu de anatomie și fiziologie a omului- MOGOS, GHEORGHE, IVASCU,ALEXANDRU

Ghid de nursing- VIOLETTA VĂCARIU- Editura Victor Babes

Tehnici chirurgicale uzuale, în traumatismele osteoarticulare- Alexa O., Editura Gr.T. Popa U.M.F. Iași

Elemente de ortopedie și traumatologie.- Antonescu D. București: Universitatea de Medicină și Farmacie “ Carol Davila”

Tratat de patologie chirurgicală vol III- PROCA E. Editura Medicala 1988.