Specificul Ingrijirilor Pacientilor cu Fracturi Costale

Moto:

“A dobândi vindecarea este mai presus de orice în știință medicală;

Mai multe căi însă ducând către această țintă trebuie să o alegem pe cea mai puțin vătămătoare”

Hipocrate

Rolul esențial al asistentei medicale, constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să își redobândească independența cât mai repede posibil.

Pornind de la principiile Virginiei Henderson, că nu există boli ci numai bolnavi, îngrijirea în nursing pune în centrul atenției nu boala ci bolnavul și mai ales omul: „mit și legendă, această mașină vie” care este un tot din care se ramifică asemenea unui arbore sentimente, pasiuni,comportamente fiziologice, ocupaționale, atitudini, cu alte cuvinte cele 14 nevoi fundamentale ale ființei umane.

Mi-am dorit din întotdeauna să-i pot ajuta pe cei aflați în suferință, să vin în sprijinul celor fără sprijin, să aduc zâmbetul pe buzele celor triști, pentru că omul cu adevărat fericit, este acela care poate face pe altul fericit.

M-am orientat asupra acestei lucrări, datorită faptului că fracturile costale sunt cele mai frecvente leziuni toracice. Conform unor statistici, sunt semnalate la 4-10% din totalul subiecților traumatizați, însă se consideră că această valoare este mult mai mare.

Cea mai frecventă cauză de fractură costală este prin lovitură directă în torace, adesea în urma unui accident de mașină sau a unei căzături. Acestea se mai pot produce în timpul unor accese puternice de tuse, mai ales în prezența unor boli care scad rezistența oaselor, ca de exemplu în neoplasme osoase sau în osteoporoză. În îngrijirea bolnavilor cu fracturi costale asistenta medicală are un rol foarte important în educația pentru sănătate, profilaxie și tratament.

Voi fi întotdeauna aproape de cei aflați în suferință cu sufletul și toată priceperea mea pentru a ajuta persoanele bolnave și sănătoase să își mențină sau să își recâștige sănătatea, prin suplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singuri,dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare.

CUPRINS

CAPITOLUL I

Date anatomice și fiziologice ale cutiei toracice

I.1 Toracele în întregime

I.2 Mușchii toracelui

I.3 Articulațiile toracelui

I.4 Biomecanica toracelui

I.5 Coastele

CAPITOLUL II

Fracturi costale

II.1 Definiție

II.2 Etiopatogenie

II.3 Simptome și diagnostic

II.4 Investigații

II.5 Tratament

CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu fracturi costale

III.1 Îngrijiri generale

III.2 Rol în susținerea funcțiilor vitale

III.3 Rol în efectuarea unor investigații pentru stabilirea diagnosticului

diagnosticului

III.4 Studiu de caz

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

DATE ANATOMICE ȘI FIZIOLOGICE ALE CUTIEI TORACICE

I.1 Toracele în întregime

Toracele osos se prezintă ca având forma unui trunchi de con modificat. Forma și dimensiunile acestuia variază după sex, vârstă, ocupație, constituție și anumite stări patologice. Copii, prezintă coast puțin oblice și ca urmare diametrul transversal al toracelui este mic. Pe măsură ce se dezvoltă plămânii la adulți, crește diametrul transversal. La cei bătrâni, toracele va deveni rigid și rotund, din cauza osificării cartilajelor costale. Femeiile au toracele mai scurt și diametrul transversal mai mic decât cel al barbațiilor. La barbatul asten, toracele osos este lung și îngust, iar la barbatul hipersten este scurt și larg. Cutia toracică cuprinde o cavitate interioară care cuprinde: plămânii, inima, vase mari si nervi importanți.

Scolioza sau cifoza patologică poate modifica forma toracelui. În scolioză, nu sunt simetrice cele două jumătăți ale toracelui. Toracele osos în cifoză este turtit transversal și alungit în plan sagittal.

Coastele se pot fractura când traumatismul depășește limita de rezistență și de elasticitate. Toracele osos prezintă o suprafață exterioară, o suprafață interioară, orificiul inferior sau baza și un orificiu superior sau vârful.

Suprafața exterioară este divizată în patru fețe:

Fața anterioară este delimitată de două linii oblice ce trec prin unghiurile anterioare ale coastelor. Pe ea găsim: extremitatea anterioară a coastelor.

Fața posterioară este delimitată de două linii oblice ce trec prin unghiurile costale. Pe aceasta găsim procesele spinoase ale vertebrelor toracale, șanțurile vertebrale, articulațiile costotransversare, procesele transversale, spațiile intercostale și extremitatea posterioară a coastelor.

Fețele laterale sunt foarte convexe și sunt alcătuite din corpul coastelor și de spațiile intercostale. Pe viu, acestea sunt completate cu mușchii intercostali interni și externi.

Suprafața exterioară a toracelui osos dă inserții unor mușchii puternici: pectoralul mare, pectoralul mic, oblicul extern, oblicul intern, dreptul abdomninal, dințatul anterior, s.a.

Suprafața interioară sau endotoracele este divizat în patru fete. Fata anterioară și fețele laterale prezintă aceleași elemente constitutive ca și cele ale suprafeței exterioare. Fața posterioară este caracteristică și prezintă proeminența corpurilor vertebrelor toracale. De o parte și de alta se găsește câte un sanț pulmonar în care pătrund porțiunile vertebrale ale plămânilor.

Vârful, numit și orificiul superior, are formă ovală și este situat într-un plan oblic, dinapoi înainte și de sus în jos. Prin el trec organele din gât la torace (traheea, esofagul, vase sangvine, nervi) și de la torace la gât.

Baza sau orificiul inferior prezintă diametre mari. Este format astfel: înainte de procesul xifoidian, înapoi de corpul vertebrei T12, iar lateral de coasta a XII a, de vârful coastei a XI a și de cartilajul coastelor X, IX, VIII și VII. Cartilajele acestea se unesc și formează arcul costal. Arcul costal delimitează cea mai mare parte a orificiului inferior al toracelui. Lateral, baza toracelui descinde mai mult. Înainte, baza prezintă o mare scobitură triunghiulară, care este numită unghiul substernal, delimitat de cele două arcuri costale care urcă spre procesul xifoidian. Înapoi se formează de fiecare parte a coloanei vertebrale câte o scobitură costo-vertebrală sau renală. Ea este cuprinsă între coasta a XII-a și vertebra T12.

I.2 Mușchii toracelui

Mușchii peretelui anterolateral ai toracelui sunt reprezentați prin două categorii de mușchi:

Cei care leagă membrul superior de torace, sunt numiti mușchii extrinseci si sunt reprezentați de: mușchiul toracohumeral. Acesta este reprezentat de mușchiul marelui pectoral. Mușchiul vertebrohumeral este reprezentat de mușchiul latissim și mușchii costoscapulari – reprezentați de mușchiul dințat anterior și mușchiul pectoral mic.

Cei care sunt formați din materialul muscular propriu peretelui și sunt situați pe același plan cu scheletul costal al toracelui pe care se și inseră se numesc mușchii intrinseci. Mușchii intercostali externi ce formează planul mijlociu, iar cel de-al treilea plan, cel profund, subpleural, este reprezentat prin mușchii subcostali și mușchiul transversal al toracelui și mușchii intercostali intimi.

Mușchii comuni membrelor superioare și toracelui sunt: pectoralul mare, pectoralul mic și subclavicularul, așezați pe peretele anterior al toracelui, și mușchiul dințatul anterior, care ocupă peretele lateral al toracelui.

A. Mușchiul pectoral mare este format din trei fascicule musculare, diferite de originea lor.

a. Fasciculul superior sau clavicular

b. Fasciculul mijlociu sau sternocostal pleacă de pe primele șase cartilaje ale coastelor

c. Fasciculul abdominal își fixează fibrele pe teaca dreptului abdominal.

De pe această întinsă suprafață de inserție, cele trei fascicule converg spre un tendon comun, lat de 5 cm care ia drept inserție creasta tubercului mare al humerusului. Inserțiile reale se prelungesc mult mai departe, la capsula articulației umărului și la fascia branhială.

Fața anterioară este acoperită de fascia pectoralului mare, țesut celular, mușchiul platisma și piele, iar la femei de glanda mamară. Fața posterioară acoperă coastele, sternul și spațiile intercostale. Lateral se depărtează de peretele toracic, formând cu pectoralul mic (care se află posterior lui), peretele anterior al axilei. Marginea inferolaterală formează marginea anterioară a bazei axilei. Marginea superolaterală vine în raport cu deltoidul cu care determină triunghiul deltopectoral. În aceasta se găsește vena cefalică, care se varsă în vena auxiliară, iar mai profund, o ramură din artera toracoacromială și un nod limfatic. Pe viu îi corespunde fosa subclaviculară, ce dispare în caz de luxații ale capului humeral. Marginea internă vine în raport cu sternul, clavicula, cartilajele costale și mușchii abdominali. Pe fața posterioară a tendonului pectoralului mare, între aceasta și biceps, se găsește o bursă seroasă, numită bursa pectoralului mare.

B. Mușchiul pectoral mic este un mușchi toracoscapular.

Pornește prin trei digitații de pe fețele anterolaterale ale coastelor III, IV, V, puțin în afara cartilajelor costale. Fibrele se îndreaptă în sus și lateral unindu-se într-un tendon care se inseră pe marginea medială a procesului coracoid al scapulei.

Fața anterioară a mușchiului este acoperită de pectoralul mare. Fața posterioară acoperă medial coastele, spațiile intercostale și dințatul anterior, iar lateral vine în raport cu organele conținute în axilă. Marginea superomedială este separată de mușchiul subclavicular de un spațiu ocupat de fascia clavipectorală. Marginea inferolaterală este legată de fascia branhială și de pielea regiunii axilare prin ligamentul superior al axilei.

Atunci când punctul fix este pe torace, trage procesul coracoid și coboară umărul în jos și înainte, fiind sinergist al porțiunii ascendente a trapezului. Participă la mișcarea de basculare a scapulei. Când punctul fix este pe procesul coracoid el ridică coastele și intervine în respirație. Între tendonul pectoralului mic și procesul coracoid se găsește bursa pectoralului mic. Inervația este dată de nervii pectorali medial și lateral din plexul branhial.

Mușchiul subclavicular se întinde de la prima coastă la șanțul de pe mijlocul feței inferioare

claviculei. Este separat de prima coastă prin vasele subclaviculare și plexul branhial. Este învelit într-o fascie bine reprezentată, continuată inferior cu fascia clavipectorală.

Mușchiul coboară clavicula și cu ea umărul. El protejează plexul branhial și vasele subclaviculare de contactul dur al osului. Inervația este dată de nervul subclavicular din plexul branhial.

Mușchiul dințat anterior ocupă cea mai mare parte a regiunii anterolaterale a toracelui, fiind

întins de la primele zece coaste la marginea medială a scapulei.Este divizat în trei portuni:

O porțiune superioară întinsă de la fața externă a primelor două coaste la unghiul superior al scapulei;

O porțiune mijlocie care ia naștere prin trei digitații de pe fața externă a coastelor II-IV și se termină pe marginea medială a scapulei;

O porțiune inferioară cu originea pe fața externă a coastelor V-X, prin digitații încrucișate cu cele ale mușchiului oblic extern iar fibrele se inseră apoi pe unghiul inferior al scapulei.

Fața lui profundă este așezată pe coaste și spațiile intercostale. Fața lui superficială formează în porțiunea ei superioară peretele medial al axilei iar porțiunea inferioară devine subcutanată.

Atunci când ia punctul fix pe torace, trage de scapulă și o duce înainte și lateral, depărtând marginea medială a scapulei de coloana vertebrală. Prin tonicitatea lui, mușchiul fixează scapula pe torace. Când mușchiul ia punct fix pe scapulă, ridică coastele și devine mușchi inspirator prin porțiunea a I-a și a III-a, iar prin porțiunea a Ipulei.Este divizat în trei portuni:

O porțiune superioară întinsă de la fața externă a primelor două coaste la unghiul superior al scapulei;

O porțiune mijlocie care ia naștere prin trei digitații de pe fața externă a coastelor II-IV și se termină pe marginea medială a scapulei;

O porțiune inferioară cu originea pe fața externă a coastelor V-X, prin digitații încrucișate cu cele ale mușchiului oblic extern iar fibrele se inseră apoi pe unghiul inferior al scapulei.

Fața lui profundă este așezată pe coaste și spațiile intercostale. Fața lui superficială formează în porțiunea ei superioară peretele medial al axilei iar porțiunea inferioară devine subcutanată.

Atunci când ia punctul fix pe torace, trage de scapulă și o duce înainte și lateral, depărtând marginea medială a scapulei de coloana vertebrală. Prin tonicitatea lui, mușchiul fixează scapula pe torace. Când mușchiul ia punct fix pe scapulă, ridică coastele și devine mușchi inspirator prin porțiunea a I-a și a III-a, iar prin porțiunea a II-a este expirator. Inervația se face din plexul branhial prin nervul toracic lung.

Regiunea axilară este o regiune topografică, situată la partea medială a articulației scapulohumerale, având forma unei piramide patrunghiulare cu vârful în sus și baza în jos. Ea prezintă: un perete anterior format de mușchii pectorali mare și mic, subclavicular și fasciile lor; un perete posterior format de fosa subscapulară și de mușchiul subscapular, iar în partea inferioară, de muschii latissim și rotundul mare; un perete medial format de dințatul anterior cu coastele și spațiile intercostale, si un perete lateral format din articulația umărului. Baza privește în jos fiind formată din piele și fascie, iar vârful care privește în sus răspunde bazei triunghiului lateral al gâtului.

Mușchii proprii ai toracelui mobilizează coastele și sunt: ridicătorii coastelor, intercostali interni și externi, subcostalii și transversul toracelui.

1.Mușchii intercostali. În fiecare spațiu intercostal sunt câte doi mușchi intercostali care umplu acest spațiu, unind două coaste între ele. După situarea lor, sunt numiți externi și interni. Intercostalii sunt mai scurți decât spațiile pe care le umplu, astfel mușchiul intercostal extern se întinde de la extremitatea vertebrală a spațiului intercostal până la articulația condrocostală, iar intercostalul intern se întinde între unghiul costal și stern. Ambii mușchi intercostali sunt continuați, cel extern până la stern și cel intern până la coloană, de către o lamă aponevriotică, numită membrană intercostală externă, respectiv membrană intercostală internă.

Mușchii intercostali externi se inseră pe buza externă a marginilor a două coaste vecine. Fasciculele musculare sunt orientate oblic de sus în jos și dinapoi înainte.

Mușchii intercostali interni sunt constituiți din fascicule cu direcție inversă cu a precedenților. Inserția se face jos, pe buza internă a marginii superioare a coastei subjacente, iar sus au dublă inserție: o parte din fibre se inseră pe buza externă a șanțului costal de pe marginea inferioară a coastei suprajacente, iar o altă parte din fibre se inseră pe buza internă a șanțului. Ultimile sunt considerate ca mușchi intercostali intimi.

Mușchii iau parte la constituirea peretelui toracic. Superficial vin în raport cu diferiți mușchi ce se inseră pe coaste: dințatul anterior, pectoralul mare și mic, micii dințați. Profund vin în raport cu pleura. Mușchii intercostali cuprinși într-un spațiu sunt separați între ei de țesut celular. Între intercostalii interni și intercostalii intimi trece mănunchiul vasculo-nervos intercostal. Cele trei organe ale mănunchiului vasculo-nervos se suprapun în următoarea ordine: superior vena, la mijloc artera iar inferior nervul.

Intercostalii externi sunt inspiratori (ridicători ai coastelor), iar intercostali interni sunt expiratori (coborâtori ai coastelor). Ei prezintă un rol important în constituirea pereților toracici; datorită elasticități lor, toracele se poate mări și micșora.

2.Mușchii ridicători ai coastelor sau supracostali. De fiecare parte sunt 12 mușchi mici, situați îndărătul intercostalilor externi, întinși de la procesele transversale la coaste.

Sunt fixați sus pe vârful proceselor transversale de la C7-T11. Se termină jos pe spațiul dintre tubercul și unghiul coastei, constituind mușchii ridicători scurți ai coastelor. În partea inferioară a toracelui există patru mușchi anteriori care sar peste coasta subjacentă, inserându-se pe coasta următoare. Sunt mușchii ridicători lungi ai coastelor. Acoperă intercostalii externi și sunt acoperiți de mușchii spatelui.

3.Mușchii subcostali. Sunt mușchi subțiri, situați în interiorul toracelui, între pleură și intercostalii interni, în vecinătatea unghiului costal, unind fețele interne ale coastelor. Se inseră pe fața medială a unei coaste aproape de unghi și apoi pe fața medială a celei de a II-a sau a III-a coaste subjacente. Sar deci una sau două coaste. Oblicitatea fibrelor este asemănătoare cu cea a intercostalilor interni. Sunt considerați mușchi rudimentari fără valoare funcțională.

4.Mușchiul transvers al toracelui sau triunghiularul sternului. Ocupă fața profundă a plastronului sternocostal, despărțind nervii și vasele intercostale de pleură. Este omolog cu mușchiul transvers abdominal, prin proveniența lor comună din pătura musculară primitivă internă a trunchiului. Este format din cinci fascicule musculare, unite la originea lor de pe fața posterioară a procesului xifoid și a corpului sternului. De aici, fasciculele diverg și se inseră separat pe marginile inferioare ale cartilajelor costale II-VI. Fibrele au, în general, o direcție oblică tinzând să devina transeversale în porțiunea inferioară, unde se continuă cu fibrele mușchiului transvers abdomninal. Este un mușchi rudimentar, cu o functie redusă respiratorie. Inervația este dată de ramuri ale intercostalilor II-VI.

I.3 Articulațiile toracelui

Articulațiile toracelui sunt multiple și variate. Ele pot fi împărțite în două grupe numite: grupul posterior și grupul anterior.

Grupul posterior este format din articulațiile coastelor cu vertebrele numite articulați costovertebrale. Iar din acest grup fac parte: articulațiile costotransversale și articulațiile capetelor costale sau mai sunt numite articulați costovertebrale propriu-zise. La fiecare coastă aceste articulații formează o unitate funcțională.

Grupul anterior cuprinde: articulațiile cartilajelor costale cu sternul, articulațiile cartilajelor între ele, articulațiile pieselor sternale.

Articulațiile capetelor coastelor fac parte din grupul articulațiilor plane.

Pe suprafețele articulare există, pe de o parte, capul unei coaste, iar pe cealaltă, o cavitate dispusă ca un unghi diedru, formată prin reunirea fețișoarelor costale ce aparțin la două vertebre toracice adiacente. Fețișoarele articulare sunt acoperite de un strat subtire fibrocartilaginos.

Există în acest scop:

O capsulă articulară subțire ce se inseră la periferia suprafețelor articulare. Această formațiune este întărită de ligamente care, de fapt, sunt considerate ca adevăratele mijloace de unire.

Ligamentul radiat al capului coastei. El se inseră pe capul coastei și apoi, răsfirându-se ca un evantai, se fixează pe vertebrele învecinate. Dispozitia fibrelor sale este următoarea: fibrele mijlocii care se prind pe discul intervertebral corespunzător, pe când cele superioare și inferioare se îndreaptă spre vertebra supra și subjacentă.

Ligamentul intraarticular al capului coastei. Este o lamă fibrocartilaginoasă întinsă de la creasta capului costal la discul intervertebral. Aceasta împarte articulația îm două etaje: unul superior si altul inferior.

II. Articulațiile costotransversale

La formarea acestora participă tuberculul costal și procesul transvers. Ele sunt articulații plane.

Suprafețele articulare. Tuberculul costal prezină o suprafață circulară, convexă. Pe procesul transvers există, de asemenea, o fețișoară circulară, puțin concavă. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin foarte subțire.

Mijloacele care se unesc sunt reprezentate de mai multe ligamente puternice, întarită de o capsulă. Aceasta leagă colul coastei de procesele transverse ale vertebrei corespunzătoare și de acela al vertebrei suprajacente, fixând în acest fel coasta și împiedicând coborârea extremității ei sternale.

Ligamentul costotransversar se inseră, pe de o parte, pe fața posterioară a colului coastei, iar pe de alta, pe procesul transvers corespunzător. El umple aproape în întregime spațiul costotransversal.

Ligamentul costotransversal superior este întins de la creasta colului coastei până la procesul transvers al vertebrei suprajacente.

Ligamentul costotransversar lateral se prezintă ca o formațiune mai slabă, fiind așezat între fața posterioară a colului coastei și baza procesului transvers al vertebrei suprajacente.

Ligamentul lombocostal este situat intre coasta a XII-a si procesele costiforme ale primelor două vertebre lombare. El constituie o condensare puternică de fibre în planul anterior al fasciei toracolombare. Fiecare articulație costotransversală posedă o sinovială.

III. Articulațiile costocondrale

Coastele și cartilajele sunt unite între ele formând sincondroze. Extremitatea unei coaste prezintă o depresiune eliptică în care pătrunde extremitatea corespunzătoare a cartilajului. Această unire este completată prin continuarea periostului cu pericondrul. Cartilajele costale adiacente și extremitățile vertebrale ale coastelor, sunt unite prin membrane situate în planul mușchilor intercostali.

IV. Articulațiile condrosternale

Cartilajele coastelor adevărate sunt unite cu marginile sternului prin intermediul unor articulații plane.

Suprafețele articulare. De partea sternului există scobiturile costale dispuse asemenea unor unghiuri diedre. Cartilajele prezintă niște colțuri ce pătrund în aceste unghiuri. Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament intraarticular și o capsulă fibroasă întărită de două ligamente radiate: unul anterior și altul posterior. Capsula se confundă cu pericondrul, care se continuă cu periostul.

Ligamentul sternocostal intraarticular sau interosos, are aspectul unei benzi de fibrocartilaj care se inseră pe creasta costală, și pe fundul scobiturii sternale.

Ligamentul sternocostal radiat se inseră pe partea anterioară a cartilajului costal, iar de acolo radiază spre stern asemenea unui evantai. Între mijloacele de unire amintim și o membrană sternală anterioară, la formarea căreia participă alături de ligamentele radiate și expansiunile tendinoase ale mușchilor pectorali.

Ligamentul radiat posterior prezintă același aspect și aceeași dispoziție ca si precedentul. El se găsește pe fața posterioară a articulației. La acest nivel există, de asemenea, și partea anterioară a membranei sternală posterioară, la formarea căreia participă periostul și tendoanele gâtului, care se inseră pe stern: sternocleidomastoidianul, sternotiroidianul și fibrele tendinoase din transversul abdominal.

V. Articulațiile intercondrale

Cartilajele 10, 9 și 8 sunt articulate prin extremități anterioare, formând marginea toracelui. În plus, cartilajele 9, 8, 7 respectiv 6 sunt unite între ele prin partea mijlocie a acestora. Pe suprafețele articulare există o fețișoară ovalară. Mijloacele de unire formează pericondrul, ce trece de pe un cartilaj pe altul și câteva fascicule fibroase care unesc fețele anterioare a două cartilaje vecine.

VI. Articulațiile sternului

Sternul are trei componente: corpul, manubriul și procesul xifoid care sunt unite intre ele prin două articulații:

Articulația sternală superioară care leagă corpul cu manubriul sternal. Suprafețele fiind articulare. Există două fetișoare ovalare situate astfel: una pe extremitatea manubriului sternal, iar cealaltă pe partea superioară a corpului stenului. Între acestea se găsește un fibrocartilaj și ligament interosos care aderă de suprafețele osoase. Periostul este continuat de pe manubriul sternal pe corp. Această articulația este o simfiză.

Articulația sternală inferioară se realizează procesul xifoid și corpul sternului. Aceste piese sunt unite printr-un ligament interosos și prin periost. Ambele articulații au durată limitată: cea inferioară se osifică între 50-60 de ani, cea superioară mult mai târziu.

I.4 Biomecanica toracelui

Mișcările cutiei toracice fiind legate de actul respirației mobilitatea diverselor ei segmente, precum și caracterul mișcărilor produse sunt imprimate de contracțiile musculare. O dinamică normală a cutiei toracice contribuie la realizarea unei funcțiuni respiratorii eficiente. Atunci cand în mișcările toracelui se poate observa succesiunea ritmică a două momente cum ar fi dilatarea, care corespunde inspirației și revenirea ce corespunde expirației.

Mișcările coastelor pot fi de două feluri: de ridicare și de coborâre. Mișcarea de ridicare este asociată cu cea de proiecție înainte a coastelor, având ca urmare mărirea diametrului sagital al toracelui. Mișcarea de coborâre a coastelor stimulează efecte mecanice inverse.

În analiza mișcărilor cutiei toracice imprimate de actul respirator se pornește de la faza premergătoare inspirației. Aceasta este caracterizată prin așezarea coastelor într-o poziție de oblicitate maximă, orientate fiind dinapoi-inainte și de sus în jos. Oblicitatea lor este cu atât mai mare, cu cât ele ocupă poziții mai inferioare pe cutia toracică. În această situație, extremitățiile anterioare ale coastelor se găsesc pe un plan mult mai coborât în raport cu extremitățile posterioare. La acest nivel coastele sunt unite cu coloana vertebrală prin intermediul capetelor și tuberculilor lor. Axul de mișcare al coastelor urmează o linie care corespunde aproximativ colului lor.

În biomecanica toracelui, mărirea diametrului anteroposterior și transversal, nu se face prin mișcări transversale ci printr-o mișcare unică. În efectuarea acesteia coastele se comportă asemenea unor pârghii de gradul III. Articulația costovertebrală reprezintă punctul de sprijin. Zonele de inserție ale mușchilor pe coastă o reprezintă punctul de aplicare al forței. Extremitatea anterioară a coastelor echivalează cu rezistența. Prin flexiunea coatelor, alipirea antebrațelor de torace și ducerea mâinilor în flexiune, se formează o curbă cu concavitatea în sus. Prin mișcarea costelor împrejurul axului lor oblic, se produce o mărire a diametrului anteroposterior și a celui transversal. În timpul mișcărilor de ridicare punctele de pe coaste descriu un arc cu atât mai mare cu cât ele sunt mai îndepărtate de axa de rotație. Articulațiile condrosternale și condrocostale prezintă modificări în timpul mișcărilor de ridicare și de coborâre a coastelor. În timpul înălțării unei coaste, unghiul dintre coastă și cartilaj, ca și cel dintre cartilaj și stern, devin obtuze. În articulațiile intercondrale, se produc mișcări ușoare de alunecare, în timp ce în articulația sternală superioară se înregistrează mișcări foarte reduse înainte și înapoi.

Mușchii care ridică peretele costal pot modifica si curbura coastei, datorită elasticității osoase. În timpul inspirației are loc o mărire a diametrului longitudinal al toracelui, datorită coborârii diafragmei. În timpul expirației se produce o micșorare a diametrului. Extremitățile anterioare ale coastelor coboară împreună cu cartilajele și sternul. Capetele coastelor urcă în articulațiile costovertebrale, unghiul sternal devine mai proeminent, iar coloana vertebrală se flexează. În acest fel se reduce și diametrul longitudinal. Expirația obișnuită este, spre deosebire de inspirație, un fenomen pasiv. Coborârea coastelor se datorează elasticitații elementelor peretelui toracic.

I.5 Coastele

Coastele reprezintă arcuri ce se îndreaptă către stern, atunci când se desprind de pe coloana vertebrală. Ele se numerotează de sus ȋn jos. Sunt împărțite cu sternul după raportul lor în două grupe: coaste false și coaste.

Coastele adevărate sunt reprezentate de primele șapte perechi și ajung până la stern.

Coastele false sunt reprezentate de ultimile cinci perechi și nu ajung până la stern. Printre coastele false se disting perechile VIII-a, a IX-a, a X-a neajungând la stern, se articulează prin cu unul din cartilajele costale situate deasupra prin extremitatea anterioară. Cele care fac parte din al doilea grup, au extremitatea anterioară nearticulată, fiind formate din perechile a XII-a si a XI a, numite si coaste flotante.

În genereal, o fiecare coastă va fi formată din două parți:

1. Coasta osoasă. Acesta este formată din coaste lungi și arcuite. Lungimea acestora crește de la coasta I până la coastă a VII-a, de sus în jos, apoi aceasta descrește până ajunge la coasta a XII-a. Coastele sunt ca o curbă cu concavitatea medială. Se îndreaptă lateral și înapoi, după ce se desprind de pe coloana toracală apoi cotesc brusc, formând unghiul costal. Coastele se îndreaptă înainte, medial și în jos, își schimbă din nou traiectul și se îndreaptă medial, iar înainte de a ajunge la cartilajul costal. Coastele osoase prezintă curbura de-a lungul marginilor, curbura de-a lungul axului și curbura de-a lungul fețelor. Această curbură determină concavitatea feței mediale. Curbura determină coborârea extremității anterioare a coastei osoase față de extremitatea posterioară. Coastele au o direcție oblică dinapoi de sus în jos și dinapoi înainte. Curbura determină torsiunea coastei osoase. Fața medială privește în sus, în partea din spate. Față medială privește în jos, în apropierea extremității anterioare. Atunci când se inspiră, torsiunea de-a lungul axului este diminuată și astfel coastele duc la mărirea diametrului transversal al toracelui. La o coastă osoasă se va studia corpul și cele două extremități.

2. În continuarea coastei osoase se va gasi cartilajul costal. Primele șapte perechi de cartilaje aparțin coastelor adevărate și unesc coastele cu sternul. Apoi vor urma trei perechi de cartilaje, care se vor continua cu coastele false, apoi se unesc cu cartilajul suprajacent, iar ultimile două perechi de cartilaje se continuă cu coastele flotante.

CAPITOLUL II

FRACTURI COSTALE

II.1 Definiție.

Cele mai frecvente leziuni toracice sunt fracturile costale, ȋntâlnite mai mult la vârstnici și adulți, deoarece o dată cu înaintarea ȋn vȃrsta își vor pierde elasticitatea. Conform unor statistici, din totalul subiecților traumatizați sunt semnalate la 4-10%, însă această valoare este mult mai mare, datorită faptului că disjuncțiile, în special cele ale arcurilor anterioare, și aproape jumătate din fracturi nu se pot evidenția pe radiografia toracică.

II.2 Etiopatogenie

De cele mai multe ori fracturile costale sunt rezultatul agresiunilor, accidentelor rutiere sau a căzăturilor, iar gravitatea acestora variază în funcție de numărul coastelor implicate, de topografie cât și de terenul biologic al individului traumatizat. Ele se mai produc în timpul unor accese puternice de tuse, mai ales în prezența unor boli care scad rezistența oaselor, ca de exemplu în neoplasme osoase sau în osteoporoză.

Fracturile costale se pot produce prin mecanism direct sau indirect, iar cele mai expuse fiind arcurile laterale ale coastelor VIII si IV. Primele două coaste, mai bine protejate și mai mici, necesită un impact mai puternic pentru a fi fracturate.

Prima funcție a coastelor este de a proteja organele interne, iar cea de-a doua este de a oferi suport pentru mușchii respiratori. Pentru a permite intrarea aerului în plămâni, coastele mențin cutia toracică deschisă.

Când sunt fracturate costele, respirația devine foarte dureroasă, deoarece mușchii respiratori, care în mod obișnuit se fixează pe coaste, vor trage de porțiunea fracturată. În cazul în care cele trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate în mai multe puncte, se va forma o porțiune de torace care nu își va menține forma normală în timpul inspirației. Acest lucru va determina scăderea volumului cutiei toracice și a plămânilor, deci o respirație insuficientă. De asemenea musculatura va fi afectată, iar acest lucru influențează respirația suplimentar.

II.3 Simptome și diagnostic

Principalul simptom al unei fracturi costale este durerea, de intensitate variabilă, de la ușoară la severă; ea poate fi accentuată de efort, tuse sau respirație. La examenul clinic se pot evidenția crepitații sau mobilitate anormală, semne ce conferă certitudine în vederea stabilirii diagnosticului. Apăsând sternul, pacientul fiind în poziție orizontală, se va simț o durere la locul de fractură.

Prin efectuarea mecanicii ventilatorii se produce alterarea mecanismului de evacuare a secrețiilor bronșice, cu apariția pneumoniei. Se mai adăugă hipoxia și hipercarbia, ce determină vasodilatație cu hipersecreție pulmonară, amplificând gravitatea situației patologice create. În cazul în care fractura afectează procesul respirator, pot să apară dispneea sau tahipneea, fie din cauza durerii, fie a afectării cutiei toracice.

În cazul în care fractura este destul de gravă, încât să producă tulburări majore ale respirației, apar amețeli, cefalee și senzație de somnolență sau de oboseală. Aceste simptome reflectă o afectare gravă și îndrumă pacientul spre medicul specialist. O lovitură care este destul de puternică pentru a produce o fractură costală poate de asemenea să producă alte leziuni la nivelul plămânilor, al splinei, rinichilor, ficatului, vaselor mari de sânge, gâtului sau capului. Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale și care nu sunt diagnosticate cu ușurință în primele momente, este necesară o evaluare completă a pacientului.

II.4 Complicații

Voletul costal este un segment instabil al peretelui toracic, apărut ca urmare a fracturilor costale multiple, coastele fiind fracturate în cel puțin două puncte. Aceasta duce la un bloc costal care se mobilizează în timpul respirației independent de restul cutiei toracice, rezultând ca o caracteristică, mișcarea paradoxală, retracția voletului în inspir ca urmare a presiunii negative intratoracice și expansiunea lui în expir. Atunci când avem o singură linie de fractură pe linia axilară anterioară și medio-claviculară, segmentele costale fracturate pot bascula în jurul cartilajelor costale, realizând hemivoletul.

Datorită flexibilității cutiei toracice la copii, voletul este mai rar. În absența tratamentului, voletul costal poate duce la insuficiență respiratorie acută și deces. Din acest motiv reprezintă una dintre marile urgențe traumatice. Caracteristica lui este apariția așa zisei mișcări paradoxale ale aparatului toracic, care se manifestă prin retracție în inspir și expansiune în expir, de amplitudine mică de regulă, evidențiată la examenul fizic prin inspecție și palpare. Printre complicațiile frecvente ale voletului costal se numără: durere cronică, dispnee persistentă, necroză septică sau aseptică, în special la nivelul cartilajelor costale, iar în 20-25% din cazuri se complică cu pneumonie.

Tratamentului voletului costal constă în menținerea unei bune ventilații, tratarea leziunilor pulmonare asociate, prevenirea complicațiilor,administrare de oxigen, controlul durerii.

Pneumotoraxul reprezintă prezența de aer intrapleural printr-o breșă a peretelui toracic sau leziuni ale parenchimului pulmonar. Clinic se manifestă cu dureri la nivelul hemitoracelui afectat, dispnee cu polipnee superficială, tahicardie, tuse accentuată la efort, anxietate. Pneumotoraxul se poate manifesta spontan, și poate aparea fără a exista un traumatism toracic în antecedente sau poate fi traumatic atunci când a avut loc în trecut. Complicațiile care pot apărea sunt insuficiență respiratorie însoțită sau nu de insuficiență circulatorie, întârzierea reexpansionării, asocierea altor reversate pleurale și recurența pneumotoraxului.

Hemotoraxul reprezintă acumularea de sânge la nivel intrapleural. Sângele poate proveni din parenchimul pulmonar, arterele intercostale, toracice interne, cord, aorta, artere pulmonare. Tabloul clinic constă în durere, dispnee, șoc hipovolemic, zgomote respiratorii absente, matitate la percuție. Tratamentul constă în decompresiunea cavității toracice prin drenaj în borcan cu apă la nivel marcat, și restabilirea volemiei.

Traumatisme cardiace închise. Aceste leziuni sunt consecința decelerării din timpul traumatismului, ce comprimă cordul intre stern și coloana vertebrală și în acest fel pot apărea la nivelul miocardului, valvulelor, pericardului, arterelor coronare sau a septurilor.

Tamponada cardiacă deobicei apare după un traumatism închis. Sângerarea în sacul pericardic inextensibil crește volumul și presiunea intrapericardică, determinând scăderea debitului cardiac. Clinic se manifestă prin hipotensiune, asurzirea zgomotelor cardiace și creșterea presiunii venoase centrale.

Ruptura aortei toracice se datorează forțelor de forfecare, întindere la nivelul aortei sau atunci când crește brusc presiunea intratoracică. Pacientul poate prezenta simptome minime și fără a avea o leziune evidentă a peretelui toracic. Unii dintre pacienți pot avea durere interscapulară sau retrosternală. Examenul radiologic va consta în devierea spre dreapta a traheei și esofagului, lărgirea mediastinului, deplasarea bronhiei principale drepte în sus și spre dreapta și înfundarea bronhiei principale stângi, estomparea butonului aortic, dispariția spațiului radiologic dintre aorta și artera pulmonară și posibile fracturi ale coastelor I și II. Tratamentul constă în tratament chirurgical și reechilibrare volemică.

Toracele flasc poate rezulta în urma traumatismului sau prin strivire. Este caracterizat prin fracturi costale multiple, asociate cu volet costal cu mișcări paradoxale, compromiterea mecanicii respiratorii, contuzie pulmonară subiacentă, fractura sternului, hipoxie și hemoragie internă. Tratamentul constă în ventilație mecanică, conservarea funcției respiratorii, drenajul hemopneumotoraxului, corectarea hipovolemiei, asistare ventilatorie cu presiune pozitivă, sedarea durerii si stabilizarea provizorie a voletului costal.

II.5 Investigații

Diagnosticarea se va face prin examinarea fizică, anamneza, inspecția toracelui, auscultația plămânilor și mișcarile respiratorii.

În funcție de suspiciunile clinice, se poate sau nu efectua test imagistic sau radiografie. În unele cazuri fractura costală nu se evidențiază la radiografie, de aceea se face tratament asemănător cu cel al fracturi în cazul unei lovituri puternice costale, chiar dacă diagnosticul nu este confirmat. Radiografia nu este obligatorie, în cazul în care fractura nu este însoțită de alte leziuni.

II.6 Tratament

În majoritatea cazurilor, terapia constă în ameliorarea durerii. Prin eliminarea acesteia crește confortul pacientului permițând efectuarea de respirații eficiente. Pentru a scadea durerea sunt indicate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene de tipul Ibuprofenului, compresele cu gheață la locul fracturii sau medicamentele antialgice cum ar fi Algocalminul.

Indicat ar fi, ca pacientul să efectueze o inspirație profundă pentru a permite oxigenarea plămânilor sau să tușească cel puțin o dată pe oră. Astfel se va reduce riscul apariției pneumoniei sau a atelectaziei.

Se mai recomandă ca, după o lovire a toracelui sau o căzătură urmată de o durere la nivelul peretelui toracic, nu sunt însoțite de afectări ale capului sau ale gâtului, pacientul să fie așezat pe partea afectată, pentru-că acest lucru permite porțiunii neafectate a plămânului să se extindă suplimentar în timpul inspirației. În cazul pacienților internați, terapia va fi făcută cu infiltrații perinervoase pentru a diminua durerea sau cu substanțe mai puternice.

Cu ani în urmă terapia includea badijonări ale toracelui, chiar ghips. Deși aceste opțiuni diminuau durerea, scădeau capacitatea de extindere a plămânilor și astfel creștea riscul apariției colapsului în țesutul pulmonar și riscul de pneumonie. În momentul de față aceste protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui cu ghips sau corsete.

Leziunile cutiei toracice se vor vindecă greu, deoarece aceasta este tot timpul în mișcare datorită respirației. Acest lucru va încetini procesul de vindecare. Fracturile costale în general se vindecă într-un interval de 6 săptămâni.

CAPITOLUI III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI CU FRACTURI COSTALE

III.1 ÎNGRIJIRI GENERALE

Pacientul este condus într-un salon cu microclimat optim, cu temperatură ambientală de 22 C, umiditate 50%, fără curenți de aer, ventilație naturală sau artificială.

Pacientul este așezat și asigurat în pat în poziție antalgică.

Se vor monitoriza funcțiile vitale și se notează în foaia de temperatură sau foaia de observație. Temperatura se măsoară dimineața și seara și se notează în foaia de temperatură.

Tensiunea arterială se măsoară din jumătate în jumătate de ora, pentru a se observa efectul medicației.

Se observă comportamentul pacientului, tegumentele și mucoasele .

Se va pregăti pacientul fizic și psihic,înainte de fiecare tehnică în parte.

Tehnicile asupra pacientului se vor efectua într-o perfectă asepsie.

Se va face bilanțul hidric, se va urmări cantitatea de lichide ingerată și cantitatea excretată.

Crearea unui abord venos cu branulă pentru recoltare de probe biologice.

Pregătirea pacientului pentru investigații.

Administrarea tratamentului medicamentos la indicația medicului.

Se va respecta regimul igieno-dietetic.

Se oferă suport psihic pacientului cât și o educație sanitară necesară pacientului pentru a învăța să aibe grijă de el.

Se va informa medicul asupra oricărei schimbări asupra strării pacientului și a complicațiilor apărute.

III.2 ROL ÎN SUSȚINEREA FUNCȚIILOR VITALE

Funcțiile vitale sunt: puls, respirație, temperature și temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Asistenta medicală trebuie să:

– pregătească pacientul fizic și psihic

– cunoască variațiile normale ale funcțiilor vitale

– comunice medicului modificările semnificative

Respirația reprezintă funcția organismului prin care se realizează aportul de O2 necesar proceselor vitale în paralel cu eliminarea în atmosferă a CO2 rezultat din arderile celulare.

Elemente de evaluat:

– frecvența mișcărilor respiratorii;

– amplitudinea mișcărilor respiratorii;

– simetria mișcărilor respiratorii;

– ritmul respirator;

– dispneea;

– tulburările vocii, sughițul.

Materiale necesare: foaia de temperatură, pix, ceas cu secundar.

Intervențiile asistentei:

– poziția pacientului în decubit dorsal;

– așezăm ușor mâna pe suprafața sternală a pacientului;

– vom numărăm mișcările de ridicare a toracelui timp de 1 minut;

– putem număra mișcările respiratorii fără a aplica mâna pe suprafață toracelui pacientului, numărăm prin observarea și supravegherea mișcărilor cutiei toracice;

– consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură – fiecare linie orizontală reprezintă două respirații;

Pulsul este expansiunea ritmică a arterelor care se comprimă pe un plan osos și este sincronă cu sistola ventriculară.

Elemente de evaluat: frecvență, ritmicitate, frecvență amplitudine, celeritate.

Materiale necesare: ceas cu secundar, pix sau creion roșu pentru notarea grafică, foaia de temperatură.

Locuri de măsurare. Orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: – artera radială

– artera femurală

– artera humerală

– artera carotidă

– artera temporală superficială

– artera pedioasă

Intervențiile asistentei:

– reperarea arterei;

– fixarea degetelor palpatoare (index, mediu și inelar) pe traiectul arterei;

– se va exercitarea o presiune ușoară asupra peretelui arterial cu vârful degetelor pentru a percepe unda de șoc;

– se va numără pulsațiile percepute timp de 1 minut;

– vom efectua palparea bilaterală cu scop comparativ;

– se va scrie în foaia de temperatura valoarea obținută – fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsații;

– diagragma pulsului este obținută prin unirea punctelor, ce reprezintă valoarea actuală a pulsului cu punctul ce reprezintă valoarea anterioară a pulsului.

Tensiunea arterială este presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali.

Scop: evaluarea funcției

Materiale:

– tensiometru (aparat pentru măsurarea TA): cu mercur Riva-Rocci, cu manometru, oscilometru Pachon, electronice

– stetoscop biauricular

– tampon de vată, comprese

– soluții dezinfectante

– foaie de temperatură

– pix de culoare albastră

Metode de determinare:

– palpatorie

– ascultatorie

– oscilometric

Intervențiile asistentei:

-timp de 15 minute se va asigura repaus psihic și fizic;

-asistenta medicală se va spăla pe mâini;

– aplicăm pe brațul pacientului manșeta pneumatică, deasupra plicii cotului;

– poziția pacientului poate fi decubit dorsal sau șezând;

– se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală (nu este obligatoriu fixarea acesteia sub marginea inferioară a manșetei);

– închidem supapa de la para de cauciuc și se va pompa aer până când dispar zgomotell pulsatile;

– se decomprimă aerul din manșetă progresiv prin deschiderea supapei, apoi vom percepe primul zgomot arterial (TAmax);

– se continuă decomprimarea până se aude ultimul zgomot arterial (TAmin);

– îndepărtăm manșeta de pe brațul pacientului;

– se înregistrează în foaia de temperatura cu o linie orizontală, valorile care le-am obținut, pentru fiecare linie a foii, socotindu-se o unitate Hg, deasupra liniei groase se notează TAmax iar TAmin se va nota dedesupt, iar spațiul dintre valori se hașurează formându-se un dreptunghi ce reprezintă grafic TA;

Tensiunea va fi controlată cu regularitate de preferință dimineața la aceeași oră și întotdeauna la același braț. Aplicarea mansetei incorect duce la valori eronate ale tensiunii arteriale. Manșeta nu trebuie plasată la nivel diferit de cel al inimii. Se pot înregistra valori eronate la pacienții ce prezintă convulsii, tremurături, îmbrăcăminte ce comprimă circulația la nivelul brațului.

Măsurarea temperaturii – în scopul evaluării funcției de termoreglare și termogeneză.

Locuri de măsurare: axial, plică inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin.

Material necesare:

– termometru maximal;

– tampon de de vată, comprese sterile;

– săpun, prosop;

– tavă medicală;

– recipient cu soluție dezinfectantă;

– lubrifiant;

– alcool medicinal;

– ceas;

– pix albastru.

Intervențiile asistentei medicale:

– pregătirea materialelor lângă pacient;

– asistenta medicală se va spăla pe mâini;

– se va scoate din soluția dezinfectantă termometrul, clatindu-se apoi se șterge cu o compresă și se scutură cu mișcări energice;

– se verifică dacă este în rezervor Hg;

– după folosire se retrage și se introduce în soluția dezinfectantă;

1. Măsurarea axială:

– se așează pacientul în poziție de decubit dorsal, șezând, semi-șezând, decubit lateral stâng/ drept cu capul pe pernă;

– se ridică brațul pacientului;

– se șterge prin tamponare cu prosopul partea axială a pacientului;

– se așează în centrul axilei, paralel cu toracele, termometrul cu rezervorul de Hg

– brațul de trunchi se apropie de trunchi, iar pe suprafață anterioară a toraceului cu antebrațul flectat;

– la inconștienți, adinamici, agitați această poziție va fi menținută de către asistentă;

– timp de 10 minute se va menține termometrul;

2. Măsurarea în cavitatea bucală

– cu 10-15 minute înainte de măsurare pacientul nu va consumă lichide calde/ reci și nu va fuma;

– se introduce termometrul, sublingual sau în cavitatea bucală;

– se va informa si se va ruga să închidă gura și să respire pe nas;

– termometrul se menține în cavitate bucală timp de 5 minute.

3. Masurarea rectal

– se măsoară dupa o jumătate de oră de repaus absolut;

– se face toaleta regiunii anale;

– se va lubrefia termometrul;

-pacientul va fi așezat în decubit lateral cu membrele inferioare în semiflexie asigurându-i intimitatea;

– se introduce bulbul termometrului în rect prin mișcari de rotație și înaintare circa 4-5cm;

– se menține timp de 5 minute;

– temperatura rectală este mai mare decât cea axilară cu 0,5°C;

Vom nota valoarea obținută printr-un punct corespunzător datei și timpului zilei, și vom socoti pentru fiecare linie orizontală, două diviziuni de grade. Unindu-le vom obține curba termică.

III.3 ROL ÎN EFECTUAREA UNOR INVESTIGAȚII PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Pregatirea pacientului pentru radiografie

1.Pregătirea psihică a pacientului

-se va explică pacientului procedura;

2.Pregătirea fizică pacientului

– se va dezbracă complet regiunea toracică ;

– se va îndepărta obiectele radioopace;

– se va așeaza pacientul în poziție-ortostatică cu mainile pe șolduri și coatele aduse inainte;

– se așează pacientul in poziție șezand sau in decubit cand poziția verticală este contraindicată,

– în timp ce se va efectua examenului radiologic, pacientul va fi ajutat să ia pozițiile cerute de medic;

3.Îngrijirea pacientului după examen

– pacientul va fi ajutat să se îmbrace;

– după terminarea examenului radiologic, pacientul va fi condus la pat;

– se va nota în foaia de observație examenul radiologic efectuat;

Pregatirea pacientului pentru electrocardiogramă

1.Pregătirea bolnavului

-se pregătește bolnavul din punct de vedere psihic pentru a se înlătura factorii emoționali;

-se transportă bolnavul în sala de înregistrare, se face cu 10-15 minute înainte de înregistrare;

-aclimatizarea bolnavului în sala de înregistrare;

-bolnavul va fi culcat comod în patul de consultație, rugat să își relaxeze musculatura;

2.Montarea electrozilor pe bolnav:

-placa de metal a electrozilor se montează pe părțile moi ale extremităților;

-sub placă de metal a electrozilor se atașează o pânză înmuiată într-o soluție de electrolit sau pasta specială pentru electrozi;

-cei 10 electrozi se fixează pe bolnav astfel:

-montarea electrozilor pe membre:

-rosu: antebrațul drept;

-galben: antebrațul stâng;

-negru: gamba dreaptă;

-verde: gamba stânga;

-montarea electrozilor precordiali:

-V1: spațiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;

-V2: spațiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternului;

-V3: între V2 și V4;

-V5: la intersecția de la orizontală dusă în V4 și linia axilara anterioară dreapta;

-V6: la intersecția de la orizontală dusă în V4 și linia mijlocie axilară stângă;

3.Pregătirea aparatului:

-aparatul va fi legat la priză de împământare;

-în funcție de felul aparatului, acesta este pus în funcțiune, se testează electrocardiograful, apoi se continuă cu înregistrarea electrocardiogramei;

-dupa terminarea înregistrării EKG, electrocardiograful este scos din funcțiune, iar electrolizii de pe pacient sunt îndepărtați;

-notarea EKG în foaia de observație a pacientului;

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: branză de vacă, carne de vită, masline, pește, carne de pui, ouă;

Alimente interzise: carnea grasă, conservele de carne sau din pește, prăjelile, afumăturile, brânzeturi fermentate, fasole, varză, pâinea neagră, ciocolată, cafea, băuturi alcolice, condimente iritante;

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: neagă

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fisa tehnica

Injecția intramusculară

Obiectivele proceduri:

Introducerea în țesutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise

Pregătirea materialelor:

-tava medicală sau cărucior;

-fiola sau flaconul cu medicamentl prescris;

-prescripta medicală sauF.O;

-seringi și ace sterile: mărimea depinde de cantitatea de medicament prescris și de caracteristicile anatomice ale pacientului;

Pregătirea pacientului

a) Psihică

-Intervievati pacientul pentru a identifica un potențial alergic;

-Informați și explicati pacientului procedura;

-Explicați scopul injecției, efectele dorite și nedorite, orarul de administrare dacă este cazul;

-Obtineti consimțământul informat;

b) Fizică

-asigurați intimitatea pacientului;

-stabiliți locul de elecție: cadranul supero-externa fesier, deasupra marelui trohanter, fața externă a coapsei , în traimea mijlocie, fața externă a brațului în mușchiul deltoid;

-poziționați pacientul în funcție de locul ales și de starea sa: decubit ventral, decubit lateral cu membrul inferior deasupra relaxat, poziție șezândă, ortostatism;

-asigurați-vă că zona nu este contractată și nu prezintă noduli;

Efectuarea procedurii:

– Verificați prescripția medicală;

– Spălați-vă mâinile, folosiți mănuși de unică folosință;

– Aspirati soluția din fiolă sau flacon conform proceduri;

– Eliminați bulele de aer din seringă;

– Schimbați acul cu altul capisonat;

– Inspectați locurile posibile pentru injecție;

– Dezinfectați larg zona aleasă;

– Îndepărtați capacul de la ac prin tracțiune;

– Întindeți pielea, la locul ales, între policele și indexul mâinii nedominante, mâna dominantă între policele și celelalte degete;

– Fixați amboul acului cu mâna nedominantă și prindeți partea externă a pistonului cu mâna dominant;

– Aspirați lent, trăgând pistonul înapoi pentru a verifica dacă acul este într-un vas de sânge, injectați lent soluția medicamentoasă: 10 secunde pentru fiecare ml de soluție, dacă nu s-a aspirat sânge, extrageți rapid acul adaptat la seringa fixând amboul;

-Masați locul injecției cu un tampon cu alcool, exercitând o ușoară presiune;

Îngrijirea pacientului

– Ajutați pacientul să se îmbrace și să adopte o poziție comodă;

– Incurajați pacientul să facă exerciții pentru membrul inferior;

-Evaluati locul injecției după 2-4 ore de la administrare, dacă este posibil;

Reorganizarea locului de muncă

-Aruncati materialele folosite în containerele speciale conform P.U;

-Acul se aruncă necapișonat;

-Spalati-vă mâinile după îndepartatrea mănușilor;

Notarea procedurii

-Nume, prenume;

-Substanța administrată, doza;

-Data și ora administrării;

Evaluarea eficacității procedurii

Rezultate așteptate/dorite:

-Medicamentul este injectat lent în zona selectată, când nu se aspiră sânge;

-Pacientul prezintă un răspuns terapeutic la medicamentul administrat: faciesul este relaxat,

comportament liniștit;

Rezultate nedorite/ Ce faceți ?

-Acul înțeapă un vas de sânge atunci când este introdus în țesut: se schimbă poziția acului sau se înțeapă în alt loc;

-Acul întâmpină rezistență datorită contactului cu osul în cazul pacientului denutrit, cașectic:

se recomandă în astfel de situații folosirea unor ace mai scurte și mai groase pentru a preveni riscul ruperii acestora la contactul cu osul

-Zona devine roșie sau dureroasă după injectare: se aplică comprese reci sau geată;

-Apar amețeli, furnicături sau alterarea funcției musculare în zona injecției, determinate cel mai adesea de iritația nervului sciatic sau a unui ram al acestuia: se respectă locul de elecție

-Paralizie prin înțeparea nervului sciatic: se recomandă respectarea cadranului supero-extern

fesier pentru injectare;

-Embolie prin injectarea într-un vas de sânge a soluției uleioase: se anunță medicul, se intervine de urgență conform protocolului;

BIBLIOGRAFIE

1 .Anatomia omului ,vol.1, aparatul locomotor- Victor Papilan, Ed. Bic all 2003

2. .Anatomia omului, viscerele toracelui- Viorel Ranga, Ed. Cerma, Bucuresti

3. Proceduri de nursing- Udma Florica, Stanciu Maria, Ruxanda Matilda, Gulie Ecaterina,

Iancu Elena, Ferecala Elena si colaboratorii; Ed. Ex Pono Constanta 2007

4. Urgențe Chirurgicale- Nicolae Obada, Ed. Muntenia&Leda, Constanța 2002

5. Ortopedie și traumatologie pentru asistenți medicali- Marius Niculescu, Monica Moldoveanu, Ed. All, 2014

BIBLIOGRAFIE

1 .Anatomia omului ,vol.1, aparatul locomotor- Victor Papilan, Ed. Bic all 2003

2. .Anatomia omului, viscerele toracelui- Viorel Ranga, Ed. Cerma, Bucuresti

3. Proceduri de nursing- Udma Florica, Stanciu Maria, Ruxanda Matilda, Gulie Ecaterina,

Iancu Elena, Ferecala Elena si colaboratorii; Ed. Ex Pono Constanta 2007

4. Urgențe Chirurgicale- Nicolae Obada, Ed. Muntenia&Leda, Constanța 2002

5. Ortopedie și traumatologie pentru asistenți medicali- Marius Niculescu, Monica Moldoveanu, Ed. All, 2014