Sistemul Nervos Si Maduva Spinarii

CUPRINS

INTRODUCERE 3

CAPITOLIL I

Sistemul nervos 4

1.1.Originea și dezvoltarea sistemului nervos 4

1.2. Măduva spinării 4

1.2.1. Structura internă. 6

1.2.2. Encefalul. 7

1.3. Sistemul nervos periferic 7

1.3.1. Nervii cranieni . 7

1.3.2. Nervii spinali. 8

1.3.3. Sistemul nervos vegetativ. 10

CAPITOLUL II

Anticonvulsivantele 11

2.1. Convulsiile 11

2.1.1. Tipuri de convulsii 11

2.1.1.1 Anticonvulsivantele de spectru larg 11

2.1.1.2. Epilepsia 13

2.2. Remediile împotriva epilepsiei 14

2.3. Clasificarea antiepileticelor după utilizarea clinică 14

2.4. Farmacocientica antiepilepticelor 15

2.5. Farmacodinamie 15

2.6. Farmacoterapie și farmacografie 15

2.7. Medicamentele antiparkinsoniene 15

2.8. Principiile utilizării antiparkinsonienelor 16

2.9. Antispaticele musculaturii striate 16

CAPITOLUL III

Preparate anticonvulsivante 18

3.1. Fenobarbital comprimate 19

3.2. Carbamazepina 20

3.3. Convulex 21

3.4. Diazepam 22

3.5. Fenitoin 23

3.6. Rivotril 24

3.7. Alte medicamente anticonvulsivante 25

Concluzii 26

Bibliografie 26

În ultimii 15 ani au apărut pe piața farmaceutică internațională medicamente antiepileptice noi fapt care oferă medicilor neurologi și neuropsihiatrii alegerea optimă a tratamentului antiepileptic în raport de tipul de manifestare a bolii.

Este de așteptat ca această rată spectaculoasă de apariție a noi medicamente antiepileptice să se mențină și în viitor dacă luăm în considerare productivitatea „ingineriei farmacologice“ actuale, dar și studiile clinice și/sau preclinice .

Faptul indubitabil este că numărul medicamentelor antiepileptice a crescut exploziv pe piața farmaceutică internațională. Pătrunderea unui mare număr din noile medicamentele antiepileptice comercializate pe plan mondial pe piața farmaceutică românească este un fapt benefic, oferind medicului specialist neurolog sau neuropsihiatru din România o alegere optimă a medicației în raport de tipul manifestărilor epileptice, situație total diferită față de cea din urmă cu 20 de ani când neurologii și neuropsihiatrii aveau la dispoziție medicația clasică și doar conjunctural medicația standard. Noii agenți terapeutici împreună cu mai vechile antiepileptice oferă o alegere substanțial îmbogățită în tratamentul epilepsiilor.

Un fapt foarte important de semnalat este că noile medicamente antiepileptice nu pot fi considerate neapărat mai eficiente decât cele clasice sau standard. O dovadă în acest sens este că procentul epilepsiilor considerate rezistente le tratamentul medical (20-30%) se menține aproximativ același cu cel cunoscut din perioada folosirii vechii medicații antiepileptice.

Medicația antiepileptică clasică și standard, nu acoperea satisfăcător tratamentul epilepsiilor focale, dar mai ales a celor mioclonice. Ofensiva în obținerea unor noi medicamente antiepileptice inițiate în decadele a 8-a și a 9-a a veacului trecut a plecat de la acest obiectiv:

descoperirea unor substanțe capabile șă trateze satisfăcător aceste forme frecvente de epilepsie. Multe dintre medicamentele devenite utilizabile în clinică în ultimii 15 ani s-au dovedit eficiente, atingându-se astfel obiectivul propus.

Capitolul I

Sistemul nervos

Sistemul nervos este alcătuit din totalitatea organelor formate predominant din țesut nervos ce primeste, furnizează și integrează informațiile primite din mediul extern sau intern și permite elaborarea unui răspuns adecvat mesajului primit. Primirea informațiilor se realizează cu ajutorul receptorilor, specializați în transformarea stimulilor – sub diferite forme de energie – în impuls nervos, reprezentând energia internă organismului.

Rolul fiziologic esențial al sistemului nervos este acela de a face legatura dintre organism și mediul înconjurător pe de o parte și de a coordona și regla activitatea tuturor țesuturilor, organelor și sistemelor care alcătuiesc organismul pe de ală parte. Sistemul nervos acomodează organismul la mediul extern și dirijează funcțiile interne ale acestuia. Prin activitatea lui, sistemul nervos realizează așadar unitatea dintre organism și mediu și în acelaș timp unitatea diferitelor organe și sisteme ale organismului.

Sistemul nervos al vieți de relație se împarte în sisitemul nervos central și sistemul nervos perifericlc. Sistemul nervos central este alcătuit din organele nervoase care se găsesc în craniu și care alcătuiesc encefalul și dintr- un organ nervos care se găsește în canalul vertebral sau rahidian numit măduva spinării. La rîndul lui enecefalul este alcătuit din următoarele părți:emisferele cerebrale,diencefalul,cerebelul și trunchiul cerebral(mezencefalul puntea lui Varolio și bulbul rahidian). Sistemul nervos periferic este alcătuit din nervii cerebrali sau cranieni și din nervii spinali.

Sistemul nervos vegetativ sau autonom. este format dintr-o porțiune centrală situată în trunchiul cerebral și în măduva spinării și dintr-o porțiune periferică,alcătuită din ganglioni vegetativi și din fibre nervoase vegetative.

Originea și dezvoltarea sistemului nervos

În totalitatea lui,sistemul nervos se dezvoltă din ectodermul feței dorsale a discului embrionar, numit placă neurală. Cele două margini ale șanțului neural poartă numele de creste neurale sau ganglionare. Din tubul neural și din crestele neurale sau ganglionare se dezvoltă diferitele segmente ale sistemului nervos. Măduva spinării se dezvoltă, așadar din tubul neural care se întinde de la vezicula cerebrală primitivă pănă la eminența coccigiană. Encefalul se dezvoltă din segmentul superior al tubului neural. Părțile constitutive ale encefalului omului adult iau naștere din aceste cinci vezicule. Din telencefal se formează emisferele cerebrale, din diencefal talamusul,hipotalamusul, subtalamusul,metatalamusul,epitalamusul si lobul posterior al hipofizei, din mezencefal pedunculii cerebrali și corpii cvadrigemeni, iar din metencefal se formează puntea lui varolio și cerebelul sau creierul mic. Sistemul nervos periferic se formează din cele două benzi nervoase paralele cu tubul neural și provenite așa cum sa arătat mai sus din crestele neurale sau ganglionare.

1.2. Măduva spinării

Măduva spinării acoperită de meningele spinale, este situată în canalul vertebral și se întinde de la gaura occipitală până la nivelul vertebrei L2 unde prezintă conul medular și filumterminale cu coada de cal, formată din nervii rahidieni lombosacrați. Ca și dimensiune măduva spinării are o lungime cuprinsă între 43-45cm și un diametru de circa 1cm. De forma unui cilindru ușor turtit anteroposterior, prezintă două umflături: una cervicală de unde pleacă nervii ce vor forma plexul brahial pentru membrul toracic, și una lombară de la care pleacă nervii plexului lombar pentru membrul pelvin. Măduva spinării corespunde ca lungime canalului vertebral până în luna a III a de viață intrauterină. La nou născut ea se termină la nivelul celei de-a treia vertebre lombare, iar la adult, la nivelul celei de-a doua vertebre lombare datorită creșterii mai rapide a coloanei vertebrale.

După denumirea diferitelor segmente ale coloanei vertebrale, cele 22 de perechi de ganglioniai simpaticului latero-vertebral se impart în cervicali 3,toracici 12, lombari 4, și sacrați 3-4, asigurând I nervația simpatică a organelor și țesuturilor subordonate acestora.

Figura1. Topografia vertebromodulară și nervii spinali

1.2.1. Structura internă

Dacă se examinează o secțiune transversală prin măduva spinării, se observă că prin centrul ei trece un canal numral sau ependimar,rămașiță a tubului neural dorsal. De asemenea, se vede că măduva spinării este alcătuită din două feluri de substanțe cenușie și albă.Substanța cenușie este așezată central și dispusă asemănându-se literei H sau unui fluture cu aripile desfăcute.

Substanța cenușie este formată mai ales din corpii neurali, din dendrite, axoni lipsiți de mielină și nevroglii. Un plan frontal care trec prin comisura cenușie împarte fiecare “ aripă de fluture” în câte două porțiuni numite coarne, unul așezat anterior și altul așezat posterior.Cornul anterior dă naștere radacinii anteriare a nervilor spinali,iar cornul posterior dă naștere rădăcini posterioare a nervilor spinali. În coarnele anterioare se găsesc neuroni radiculari, numiți și neuroni somatomotori sau mai simplu neuroni motori. În coarnele laterale se găsesc neuroni vegetativi s și sediul reflexelor somatice și visceralemotori și viscerosenzitivi. În coarnele posterioare se găsesc neuroni senzitivi aceștia formează zona somatoreceptoare a substanței cenișii.

Substanța albă a măduvei spinări este alcătuită din fibre sensitive și fibre motorii care fac legătura între scoarță și organele interne. Fibrele sensitive ajung la cerebel prin cordoanele spinocerebeloase anterior și posterior. Căile de conducere motorii sunt formate numai din doi neuroni: unul direct și unul motor. Acestea sunt căile pirmidale ale mișcărilor voluntare, mișcările involuntare sunt conduse pe căile extrapiramidale, ale căror prim neuron pleacă din centrii subcorticalii: trunchi , bulb. Pe lângă asigurarea căilor senzitivomotorii, măduva mai este și sediul reflexelor somatice și viscerale.

1.2.2. Encefalul

Encefalul este partea sistemului nervos central așezată în cutia craniană. El este alcătuit din următoarele părți: trunchiul cerebral, cerebelul,diencefalul și telencefalul.

Trunchiul cerebral

Trunchiul cerebral este format din trei porțiuni distincte și anume bulbul rahidian, puntea lui varolio și mezencefalul.

Bulbul rahidian este segmentul inferior al trunchiului cerebral fiind asemănător unui trunchi de con cu baza mare așezată în sus și cu baza mică așezată în jos. Ca și măduva spinării, bulbul rahidian este alcătuit din substanță cenușie și substanță albă. Substanța cenușie este așezată la interior, iar substanța albă la exterior ca și în măduva spinării. sbstanța albă a bulbului rahidian este constituită din fibre ascendente, descendente și din fibre proprii sau de asociere. Bulbul rahidian are două funcții principale și anume cea de conducere și cea de centru reflex.

Puntea lui Varolio este partea mijlocie al trunchiului cerebral. Acestă formațiune ia naștere din metencefal. Ea este așezată între bulb și pedunculii cerebrali. Puntea are forma unei benzi de substanță nervoasă lata de 3cm, dispusă transversal de la o emisferă cerebeloasă la alta de unde și denumirea de punte. Puntea este delimitată inferior de șanțul bulbopontin iar superior de șanțul pontopeduncular, o adâncitură paralelă cu cea bulbopontină. Puntea prezintă o fața anterolaterală și alta posterioară sau dorsală. Puntea lui varolio este alcătuită din substață albă și substanță cenușie.

Mezencefalul, cea de-a treia porțiune a trunchiului cerebral, se află între punte și diencefal. El este tranzitat de apeductul cerebral, un canal strâmt care face legătura dintre ventriculul IV și ventrivulul III. Ca și celelalte două segmente descrise, mezencefalul prezintă două fețe, una anterolaterală și alta posterioară. Mezencefalul este alcătuit din substanță albă și substanță cenușie.

Mezencefalul îndeplinește două functii: de conducere și de cebtru reflex. Rolul fiziologic al mezencefalului în ansamblu este însă foarte complex.

b. Cerebelul

Cerebelul sau creierul mic este o porțiune a encefalului care ia naștere din metencefal ca și puntea. El este așezat în loja posterioară a cutiei craniene în partea de sus a trunchiului cerebral și sub lobii

c. Diencefalul

Diencefalul se află în continuarea mezencefalului, interpus între acesta și telencefal. Diencefalul prezintă două fețe de interes morfologic deosebit: o față bazală și o față posterioară. Fața bazală este vizibilă la exterior iar fața posterioară se află acoperită de emisferele cerebrale. Din diencefal se desprind veziculele optice care vor da naștere tracturilor, chiasmei și nervilor optici, ca și unei părți din globul ocular (retina). În vezicula primitivă se vor evidenția cele 3 straturi (ependimar, paleal și marginal), care se dezvoltă mult și fac la nivelul diencefalului, mase mari cenușii, cu substanță albă redusă.

Diencefalul este așezat în continuarea mezencefalului sub emisferele cerebrale care îl acoperă lăsând vizibilă la exterior doar fața inferioară ce corespunde hipotalamusului. În interiorul său se găsește ventriculul al III-lea. Diencefalul este alcătuit din talamus, metatalamus, subtalamus, epitalamus și hipotalamus. În alcătuirea acestor subdiviziuni ale diencefalului intră diferite formațiuni constituite din substanță cenușie și din substanță albă. Diencefalul are două funcții principale: de stație de releu pe căile senzitive și senzoriale și de centru de integrare pentru principalele funcții vegetative. Prima funcție este îndeplinită de talamus și de metatalamus, iar cea de-a doua hipotalamus.

d. Emisferele cerebrale

Emisferele cerebrale constituie partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central. Acestea se dezvoltă din vezicula telencefalică, rezultând denumirea lor de telencefal. Emisferele cerebrale, una dreaptă și alta stângă sunt separate printr-un șanț adânc, denumit fisura interemisferică sau longitudinală. În același timp ele sunt legate în partea bazală printr-o lamă de substanță albă și prin alte formațiuni nervoase. Emisferele cerebrale au o formă ovoidă, cu axul mare orientat anteroposterior. Fiecare emisferă prezintă trei extremități sau poli, trei fețe și trei margini. Cele trei extremități ale emisferelor cerebrale sunt: extremitatea anterioară numită și polul frontal, extremitatea posterioară numită și polul occipital și extremitatea lateroinferioară numită și polul terminal. Emisferele cerebrale sunt constituite, ca și celelalte segmente ale sistemului nervos central din substanță cenușie și substanță albă. Substanța cenușie a emisferelor cerebrale este dispusă la suprafață formând scoarța cerebrală, precum și la baza emisferelor, alcătuind nucleii bazali sau corpul striat. Substanța albă din emisferele cerebrale este alcătuită din trei tipuri de fibre nervoase: fibre de asociere, fibre comisurale și fibre de proiecție. Scoarța emisferelor cerebrale este organul superior de integrare a funcțiilor organismului.

1.3. Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos este cel care aclimatizează organismul cu mediul extern și dirijează funcțiile interne ale acestuia. Prin activitatea lui, sistemul nervos realizează, așadar unitatea dintre organism și mediu și în același timp unitatea diferitelor organe și sisteme ale organismului. Sistemul nervos al vieții de relație se împarte în sistem nervos central și sistem nervos periferic. Sistemul nervos central este alcătuit din organele nervoase care se găsesc în craniu și alcătuiesc encefalul, și dintr-un organ nervos care se găsește în canalul vertebral sau rahidian numit măduva spinării. Sistemul nervos periferic este alcătuit din nervii cerebrali sau cranieni și din nervi spinali.

1.3.1. Nervii cranieni

Nervii cerebrali, numiți și cranieni, sunt nervi pereche și simetrici care ies din cavitatea craniană și se distribuie la piele, musculatura și celelalte structuri ale extremițății cefalice. Ei sunt analogi ai nervilor spinali, alcătuind împreună cu aceștia sistemul nervos periferic. Există 12 perechi de nervi cranieni, notate cu cifre romane de la I-XII, după cum urmează: nervul olfactiv(I); nervul optic(II); nervul oculomotor(III); nervul trohlear sau patetic(IV); nervul trigemen(V); nervul abducens(VI); nervul facial(VII); nervul acusticovestibular sau vestibulocohlear(VIII); nervul glosofaringian(IX); nervul vag sau pneumogastric(X); nervul accesor sau spinal(XII); nervul hipoglos(XII). În raport cu funcțiile lor nervii, cerebrali se împart în trei categorii: senzitivi, motori și micști.

În această categorie intră nervii: olfactivi, optic și vestibulocohlear. Ei sunt formați exclusiv din fibre senzitive și au rolul de a conduce excitațiile exteroceptive de la telereceptori la centrii nervoși din encefal.

Nervul olfactiv compus din axonii celulelor olfactive din mucoasa olfactivă. Aceștia se grupează formând fibrele olfactive care după ce străbat lama circuită a osului etmoid fac sinapsă cu celulele mitrale din lobul olfactiv.

Nervul optic este format din axonii celulelor multipolare din retină

Nervul acusticovestibular numit și nervul statocustic sau vesticulocohlear, este alcătuit din două părți bine distincte: nervul cohlear sau acustic și nervul vestibular. Nervul cohlear este nervul auzului. Fibrele centrale respectiv axonii acestor neuroni, pătrund în craniu prin orificiul auditiv intern împreună cu axonii care alcătuiesc nervul cohlear și se termină în nucleii vestibulari din trunchiul cerebral.

În această categorie intră nervii: oculomotor, trohlear, abducens, accesor, și hipoglos, formați exclusiv din fibre motorii. Acești nervi sunt alcătuiți din axonii neuronilor motori situați în nucleii motori din trunchiul cerebral.

Nervul oculomotor este format din axonii neuronilor motori din nucleul oculomotor situat în pedunculii cerebrali.

Nervul trohlear sau patetic este format din axonii neuronilor din nucleul motor al nervului trohlear situat în pedunculii cerebrali.

Nervul abducens este alcătuit din axonii neuronilor nucleului motor al nervului abducens din punte.

Nervul accesor sau spinal este constituit din două rădăcini, una bulbară și alta spinală sau medulară. Rădăcina bulbară este formată din axonii neuronilor motori din nucleul ambiguu care ies din trunchiul cerebral prin șanțul retroolivar sub nervul vag. Rădăcina spinală ia naștere din substanța cenușie a coarnelor anterioare ale măduvei spinării, situate în regiunea cervicală.

Nervul hipoglos este alcătuit din axonii neuronilor motori din nucleul hipoglosului din bulb.

Nervii micști, în această categorie intră nervii: trigemen, facial, glosofaringian și vag. Ei sunt formați atât din fibre senzitive cît și motorii.

Nervul trigemen este alcătuit din fibre senzitive cu originea reală în ganglionul semilunar al trigemenului, aflat pe fața anterioară a stâncii temporalului, și din fibre motorii, cu originea reală in nucleul masticator din punte.

Nervul trigemen se împarte în trei ramuri: oftlmică, maxilară, mandibulară.

Nervul facial este alcătuit din fibre senzitive cu originea reală în ganglionul geniculat, situat în stânca temporalului și din fibre motorii cu originea reală în nucleul motor al fascialului din punte.

Nervul glosofaringian este alcătuit din fibre senzitive care își au originea reală în ganglionii superiori și inferiori din aproprierea găurii jugulare, precum și din fibre motorii cu originea reală în nucleul ambiguu din bulb.

Nervul vag este format din puține fibre somatosenzitive și somatomotorii și multe fibre visceromotorii și viscerosenzitive. El dă naștere la ramuri cervicale, toracale și abdominale care alcătuiesc plexul gastric.

1.3.2. Nervii spinali

Noțiunea de nerv este constituită ca un mănunchi de fibre nervoase situate în afara craniului sau a măduveii spinării. În structura nervului mai intră alături de fibrele nervoase țesutul conjunctiv care unește aceste fibre și dă nervului rezistență, precum și vase sanguine și limfatice cu rol trofic. Fibrele nervoase care intră în constituția nervilor spinali sunt atât motorii, cât și senzitive, nervii spinali fiind fără excepție, nervi micști. Din măduvă prin șanțul lateral anterior iese rădăcina ventrală sau anterioară a nervilor spinali. Rădăcina dorsală sau posterioară a nervilor săpinali intră în maduva spinării prin șantul lateral posterior. Ramurile dorsale sau posterioare ale nervilor spinali sau rahidieni sunt ramuri mixte.

Plexul cervical se formează prin unirea ramurilor anterioare ale primilor patru nervii cervicali.

Plexul brahial se formează prin unirea ultimelor patru ramuri anterioare ale nervilor cervicali cu ramura anterioară a primului nerv toracal.

Plexul lombar se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale primilor trei nervi lombari, la care se mai adaugă ramuri din nervul al IV-lea lombar și al XII-lea toracal.

Plexul sacral este alcătuit din unirea ramurilor anterioare ale ultimilor doi nervi lombari și a ramurilor anterioare ale primilor trei nervi sacrali.

Plexul sacrococcigian se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale celui de-al IV-lea și al V-lea nerv sacral cu ramura unicului nerv coccigian.

Figura 2. Schema structurii nervului spinal (rahidian)

1.3.3. Sistemul nervos vegetativ

Sistemul nervos vegetativ este format ca și sistemul nervos al vieții de relație dintr-o parte centrală și alta periferică. Partea centrală este alcătuită din neuronii vegetativi situați în trunchiul cerebral și în măduva spinării unde alcătuiesc nucleii sau centrii nervoși vegetativi. Partea periferică din neuroni situați în afara sistemului nervos central unde formează ganglioni vegetativi, fibre nervoase și plexuri. După funcțiile pe care le îndeplinește sistemul nervos vegetativ se împarte în sistemul nervos simpatic și sistemul nervos parasimpatic.

Sistemul nervos vegetativ simpatic este format dintr-o porțiune centrală și una periferică. Porțiunea centrală este alcătuită din neuronii vegetativi situați în coarnele laterale ale măduvei spinării toracale și lombare, unde formează centrii nervoși simpatici. Porțiunea periferică este alcătuită din neuronii vegetativi care se găsesc în ganglionii simpatici laterovertebrali și în ganglioni simpaticoviscerali. Arcul reflex simpatic este format ca și arcul reflex somatic dintr-o cale aferentă, dintr-un centru nervos și dintr-o cale eferentă. El reprezintă baza structurală a reflexelor vegetative simpatice, unitatea anatomică elementară de funcțioare a sistemului simpatic. Calea aferentă este reprezentată de dendritele și axonii neuronilor viscerosenzitivi ce se găsesc în ganglioni spinali, care se află pe traiectul rădăcinilor posterioare ale acestor nervi. Centrii nervoși sunt reprezentați de neuronii vegetativi simpatice din coarnele laterale ale substanței cenușii din măduva spinării.

Calea eferentă este alcătuită din axonii neuronilor vegetativi simpatici aflați în centrii nervoși medulari și di axonii neuronilor din ganglionii simpatici periferici.

Sistemul nervos vegetativ parasimpatic este format ca și cel simpatic dintr-o porțiune centrală și una periferică. Porțiunea centrală a parasimpaticului este alcătuită din neuronii vegetativi ai trunchiului cerebral și din măduva sacrală. Porțiunea periferică a parasimpaticului este formată din neuronii vegetativi grupați sau nu în ganglionii viscerali parasimpatici.

Sistemul nervos vegetativ controlează și reglează activitatea organelor interne, vaselor sanguine, glandelor cu secreție internă și externă. Între sistemul nervos vegetativ și sistemul nervos al vieții de relație există o strănsă legătură anatomică și funcțională.Acțiunea sistemului nervos vegetativ simpatic asociată cu cea a medulosuprarenalei are rolul de a mobiliza și a întări mijloacele de apărare ale organismului împotriva factorilor de mediu cu caracter agresor.

Acțiunea sistemului nervos vegetativ parasimpatic este așa cum s-a mai arătat opusă celei simpatice.

Capitolul II

Anticonvulsivantele

2.1. Convulsiile

Sunt contracții violente și repetate ale mușchilor striați, localizate sau generalizate, provocate de descărcări anormale și necontrolate ale unui număr mare de impulsuri, din neuronii cerebrali. Atacul (accesul) convulsiv reprezintă un simptom reacțional al creierului, supus la excitații de o anumită intensitate, ce depășește pragul convulsivant.

Factorii implicați sunt:

– factorul endogen: reactivitatea convulsivantă corelată cu pragul convulsivant;

– factorul exogen: agenți excitanti externi (electrici, chimici, intoxicații, anoxie, febră, inflamații meningeale sau encefalice, tumori intracraniene, traumatisme craniocerebrale).

2.1.1.Tipuri de convulsii-funcție de coordonarea între mușchii agoniști și antagoniști:

– convulsii clonice (contracții musculare bruște, scurte, ritmice, cu păstrarea coordonării între contracția agoniștilor și relaxarea antagoniștilor);

– convulsii tonice sau tetanice (contracții generalizate violente, atât a agoniștilor cât și a antagoniștilor, lipsind coordonarea între agoniști și antagoniști).

Clasificarea anticonvulsivantelor:

anticonvulsivante de profil larg;

antiparkinsoniene;

antiepileptice;

antispastice ale musculaturii striate (miorelaxantele centrale).

anticonvulsivantele de spectru larg

Anticonvulsivantele de spectru larg au capacitatea să prevină, înlăture convulsiile de diferite tipuri. Aceste preparate farmaceutice sunt folosite cel mai frecvent atunci când convulsia este în desfășurare și necesită stoparea acesteia iar pentru a opri dezvoltarea ei până la determinarea cauzei.

Acestea se clasifică după următoarele criterii:

Benzodiazepine-ex:diazepam,clonazepam ,fenazepam, lorazepam, midazolam, etc;

Barbiturice-ex: tiopental, metohexital, barbital,fenobarbital etc;

Deoxibarbiturice

Hidantoine

Carmazepină

Valproații

dantrolena

După influența asupra centrului respirator:

preparatele farmaceutice anticonvulsivante sunt cele care inhibă slab centrul respirator: benzodiazepinele, derivații GABA, anestezicele locale, neurolepticele;

preparatele farmaceutice anticonvulsivante au capacitatea de a inhiba puternic centrul respirator: barbituricele, derivații alifatici,magneziu sulfat,miorelaxantele periferice.

Cauzele apariției convulsiilor pot fi:

1. bolile sistemului nervos central (tumorile, meningita, encefalita, encefalopatia bilirubinică, traumele, anomaliile vasculare, etc).;

2. intoxicații cu substanțe medicamentoase (pentetrazol, bemegrid, stricnină, procaină)

3. tulburările metabolismului (hipocalciemia, hipoglicemia, hipertermia)

4. bolile infecțioase, copii necesită o atenție și o prudență deosebită din partea medicului pentru prevenirea apariției convulsiilor.

Anticonvulsivantele simptomatice încetinesc activitatea neuronilor care participă la formarea convulsiilor și oprimă iradierea excitației. În principiu se inhibă scoarța cerebrală și hipocampului.

Benzodiazepinele sunt medicamente de elecție în tratamentul anxietății din cauza remarcabilului lor index terapeutic. Toate benzodiazepinele sunt liposolubile și traversează bariera hemato-encefalică, din această cauză nivelele plasmatice sunt apropiate de nivelul lor în creier.

Cele mai utilizate benzodiazepine sunt: flurazepamul, triazolamul, temazepamul.

Efectele farmacologice ale benzodiazepinelor sunt: acestea potențează legarea de receptorii GABA-ergici; ca anticonvulsivante este folosit mai ales diazepamul pentru status epilepticus, deoarece ridică pragul de apariție a convulsiilor; flurazepamul, temazepamul și trazolamul în special,dar și celelalte benzodiazepide sunt hipnotice eficiente. Benzodiazepinele sunt printre cele mai bune remedii în convulsiile de diferită geneză

Benzodiazepinele pe lângă valoarea de sedative și hipnotice sau tranchilizante ușoare care le-a consacrat utilizarea în terapie a unor benzodiazepide sunt deosebit de eficiente în controlul convulsiilor. Acestea acționează inhibitoriu asupra mai multor sisteme simpatice implicând medierea GABA, și la nivelul membranei presinaptice și a celei postsinaptice. În cazul injectări intravenoase, acestea pot produce colaps cardiovascular și respirator.

Administrarea lor în sindromul convulsiv se realizează cel mai frecvent intramuscular sau rectal și mai rar intravenos. Este recomandat să se administreze intravenos 2-4 ml soluție diazepam, iar la nevoie se mai poate administra încă 2 ml peste 10-15 min. Absorbția medicamentului este lentă și variată odată cu creșterea efectului (chiar peste 2-3 ore) de aceea se recomandă folosirea acestei căi pentru prevenirea ulterioară a convulsiilor. La copii administrarea se poate face și pe cale rectală 0.5 mg/kg din doza.

Substanțele folosite ca sedative se clasifică în două mari categorii: barbiturice și non-barbiturice.

Principalele barbiturice sunt următoarele:

tiopental;

hexobarbital;

pentobarbital;

amobarbital;

butabarbital;

barbital;

fenobarbital.

Nucleul de bază este acidul barbituric obținut prin deshidratatea ureei și acidului malonic.Acidul barbituric în sine nu are efect depresiv asupra sistemului nervos central, dar derivații săi da.

Barbituricele se clasifică după viteza de instalare a efectului și durata acțiunii în:

foarte rapide;

rapide;

intermediare;

lente (de lungă durată).

Barbituricele foarte rapide (tiopental), acționează în câteva secunde, efectul lor durând circa 30 minute. Sunt folosite cu precădere ca adjuvanți intravenoși în anestezie.

Barbituricele rapide (pentabarbitalul) au o durată de acțiune două ore, fiind folosite ca hipnotice inductoare de somn.

Barbituricele intermediare (amobarbitalul) dau efecte cu durata între 3și 5 ore. Folosirea lor principală este ca hipnotice, având totuși drept efect advers o senzație de mahmureală, ca rezultat al depresiei reziduale a sistemului nervos central. Barbituricele cu acțiune lungă de tipul fenobarbitalului au un efect ce durează între 6-8 ore. Sunt hipnotice și sedative puternice la doze mici, fiind folosite ca și antiepileptice, dar având totuși și efect de mahmureală.

Barbituricele asemenea benzodiazepinelor ca substanțe anticonvulsivante au o margine îngustă de siguranță. Cu toate acestea fenobarbitalul are o selectivitate mai mare ca anticonvulsivant decât ca sedativ. Dacă în timpul sarcini este folosit un barbituric, noul născut poate prezenta simptome de sevraj (simptomele care apar la întreruperea bruscă a administrări unei substanțe ce produce dependența fizică). Barbituricele sunt cele mai eficiente în status epilepticus (criză de epilepsie) la copii și nou născuți, numai sunt preferate în controlul profilactic al crizelor convulsive generale. Cele mai importante efecte adverse, care le și limitează folosirea în terapie sunt:sedarea și mai ales dependența fizică și psihică pe care o pot produce. Durata de acțiune a barbituricelor depinde de: viteza de degradare metabolică, gradul de liposolubilitate, procentul de legare de proteine serice, ceea ce se reduce excreția renală. Barbituricele se absorb din stomac, intestin subțire, rect și intramuscular, în funcție de coeficientul lor de partiție între mediile adiacente. Barbituricele și produsele rezultate din metabolizarea lor sunt excretate în special pe cale renală. Alcalinizarea urinei permite eliminarea rapidă a barbituricelor cu solubilitate lipidică scăzută cum ar fi fenobarbital.

Cele mai frecvente efecte constattate ale barbituricelor sunt următoarele:

depresia sistemului nervos central la toate nivelele.

barbituricele nu sunt analgezice; la doze mici pot fi chiar hiperalgice.

barbituricele suprimă convulsiile dacă sunt administrate în doze suficient de mari.

respirația este depresată la nivele multiple.

determină de asemenea creșterea inactivări altor compusi cum ar fi: anticuagulante, fenitoina, digitoxina și teofilina, rezultând probleme serioase referitoare la acțiunea medicamentoasă.

Deoxibarbituricele, substanța prototip a acestei clase este pirimidona care se folosește atât în convulsiile generalizate cât și în cele simple-parțiale. Pirimidona nu are o structură propriu-zisă de derivat al acidului barbituric, însă are multe asemănari cu acesta. Este bine absorbită la nivelul tractului gastro-intestinal, având doi metaboliți foarte importanți, unul dintre ei fiind fenobarbitalul.

Efecte adverse: Deoxibarbituricele exacerbează epilepsia, determină erupții cutanate, leucopenie și trombocitopenie, lupus eritematos sistemic, reacții psihotice acute, sedarea care scade la folosirea îndelungată.

2.1.1.2. Epilepsia

Este un sindrom caracterizat prin episoade repetate:

de descărcări de impulsuri anormale, bruste, hiperfrecvente, sincrone ale unor grupuri de neuroni corticali sau subcorticali cu modificarea EEG;

cu tulburarea stării de cunoștință, în majoritatea formelor;

însoțite sau nu de accese (atacuri) convulsive;

uneori cu hiperactivitate vegetativă;

episoade ce apar și dispar brusc și sunt de durată variabilă.

a) Formele de epilepsie, funcție de etiologie:

– epilepsie primară, idiopatică (boala epileptică);

– epilepsie secundară, simptomatică (de factori exogeni: traumatisme, tumori, etc).

b) Formele de epilepsie, funcție de extinderea descărcărilor neuronale, EEG și manifestarea clinică:

Parțiale (locale, focale), care pot fi:

– simple (epilepsie Jacksoniană motorie sau senzorială, fără pierderea cunoștinței);

– complexe (psihomotorii, cu accese de comportament confuzional și EEG bizară);

– parțial generalizate, secundar;

Generalizate, care pot fi:

– tonico-clonice (crize majore = marele rău epileptic sau grand mal);

– absente (crize minore = micul rău epileptic sau petit mal);

– tonice (opistotonus, pierderea cunoștinței și manifestări autonomice);

– atonice (pierderea tonusului postural, cu aplecarea capului);

– clonice (contracții clonice ritmice, pierderea cunoștinței si manifestări autonomice);

– mioclonice (contracții clonice izolate, cu scurte modificări pe EEG);

Starea de rău epileptic (status epilepticus) = atacuri subintrante de mare rău (> 30 minute); prezintă mortalitate de pâna la 15% și reprezintă o urgență medicală marele rău:

– spasm tonic maximal al musculaturii scheletice a întregului corp, urmat de cădere;

– convulsii clonice generalizate;

– pierderea cunoștinței.

Micul rău:

pierdere de cunoștință bruscă și de scurtă durată;

cu sau fără activitate motorie;

și cu modificarea EEG.

Fiziopatologia epilepsiei este puțin cunoscută; la nivel microscopic, s-a pus în evidență pierderea de sinapse inhibitoare GABA-ergice.

2.2. Remedii împotriva epilepsiei

preparatele din diversele grupe farmacologice au capacitatea să înlăture diferitele manifestări ale formelor convulsive precum și ale epilepsiei și prevenirea lor.

Caracteristicile remediilor antiepileptice sunt:

să dețină activitate înaltă și durată lungă de acțiune;

accesibilitate la administrarea orală prezintă o biodisponibilitate mare;

lipsa acumulări în organism;

să nu de-a dependență;

toxicitate minimă și diapazon terapeutic mare;

utilizate pe o perioadă lungă să nu afecteze funcțiile cognitive și organismul;

clasificarea remediilor antiepileptice.

2.3. Clasificarea antiepilepticelor după utilizarea clinică

a. Epilepsiile generalizate

1. În crizele majore sunt indicate următoarele tipuri de medicamente: carbamazepină, depakine, fenitoina, fenobarbital, pirimidona și valproatul de sodiu, iar de rezervă avem: benzobarbitalul, gabapentină, clonazepam, beclamidă

2. În crizele minore medicamentele de elecție sunt: depakine, clonazepam, etosuximida, iar de rezervă avem: acetazolamida, trimetadiona și morsuximida.

3. În crizele mioclonice ca medicamente de elecție avem: clonazepam, depakine, fenobarbital iar ca medicamente de rezervă avem: trimetadiona și etosuximida

4. În crizele akinetice avem următoarele medicamente de elecție: nitrazepam și clonazepam iar de rezervă felbamat

5. În starea de rău epileptic ca medicament de elecție avem diazepamul și de rezervă: fenitoina, fenobarbitalul, clonazepamul și lorazepamul.

b.Epilepsiile parțiale

Epilepsiile parțiale se împart în: parțial simple și parțial compuse.

1. În crizele parțiale simple ca medicamente de elecție avem: fenitoina și fenobarbital iar de rezervă: depakine, clonazepam, gabapentină.

2. În crizele parțial compuse avem următoarele medicamente de elecție: carbamazepină, fenobarbital și fenitoină iar de rezervă: depakine, clonazepam și gabapentină.

2.4. Farmacocinetica antiepilepticelor

Multitudinea de preparate antiepileptice determină o variație importantă a proprietăților farmacocinetice.Antiepilepticele sunt utile în administrarea enterală deoarece pot fi administrate pe o perioadă îndelungată. Au un grad de absorbție ridicat și au o eficacitate ridicată excepție făcând fenobarbitalul și fenitoina. Prezintă o biodisponibilitatea mare, peste 90%, ceea ce este un avantaj pentru preparatele date. Efectul medicamentului după doza maximă de administrare se atinge peste 3-8 ore, iar stabila timp de 10-15 zile, concluzia este că începerea tratamentului nu va suprima crizele de epilepsie. Metabolizarea preparatelor antiepileptice are loc în ficat și doar unele dintre medicamente precum gabapentina și acetazolamida nu se supun metabolizări. Este necesară prudența la persoanele cu epilepsie în vederea monitorizării funcțiilor hepatice. În procesul metabolismului o parte din medicamentele antiepileptice formează metaboliți activi, iar unele preparate farmaceutice precum, diazepam, fenobarbital, carbamazepina sunt inductoare enzimatice care accelerează metabolismul propriu și altor remedii. La asocierea a două medicamente antiepileptice care induc enzimele hepatice cu diminuarea metabolismului au fost observate efecte paradoxale. Eliminarea medicamentelor antiepileptice are loc prin urină.

2.5. Farmacodinamie

Actiunea anticonvulsivantă constă în:

stabilizarea membranei neuronale;

ridicarea pragului de excitabilitate și a pragului convulsivant;

diminuarea tendinței la descărcări repetate, a neuronilor modificați patologic;

diminuarea tendinței la iradiere a excitației în afara focarului epileptogen.

2.6. Farmacoterapie și farmacografie

Principii de tratament al epilepsiei:

individualizarea antiepilepticului și dozelor; dozele de întreținere variază larg,interindividual;

la nevoie, se asociază 2-3 antiepileptice;

dozele mici incipiente sunt crescute gradat;

intervalul dintre doze este în funcție de Tl/2;

optimizarea posologiei, prin monitorizarea concentrației plasmatice (Cp) a antiepilepticului;

monitorizarea efectelor adverse, pe parcursul tratamentului;

intreruperea tratamentului, numai prin reducerea treptată a dozelor; întreruperea bruscă,

declanșază crize convulsive grave;

calea de administrare în status epilepticus este i.v., dar lent (doze mari, administrate rapid, pot

provoca deces); in stare gravă, refractară la antiepileptice, se recurge la anestezie generală.

2.7. Medicamentele antiparkinsoniene

Boala parkinson constă în tremurături și scuturături ritmice, involuntare ale corpului și membrelor. Pacientul prezintă pe lăngă tremurul muscular și rigiditatea mișcări, mersul târșit, umerii lăsați și fața ca o mască inexpresivă. Afecțiunea este o consecință a dezechilibrului între dopamină, care este prea puțină și acetilcolină, care este prea multă. Rolul medicației antiparkinsoniene este tocmai refacerea acestui echilibru.

Principalele medicamente antiparkinsoniene sunt: levodopa, carbidopa, amantadina, bromocriptina, agenții anticolinergici, seleginina au acțiune directă și indirectă.

2.8. Principiile utilizării antiparkinsonienelor

1. Acest tratament este simptomatic- patogenic și complex pe toată durata vietii.

2. Selectarea acestora se face individual rezultând din recomandările următoare:

– agenții anticolinergici: ajută la îmbunătațirea disfuncțiilor motorii, reducerea tremurului parkinsonian este mai permanentă decât efectele asupra bradikineziei și a rigidități. Agenții anticolinergici pot avea un efect terapeutic aditiv în orice stadiu al boli.

– levodopa: este menită a corecta carența de dopamină la nivelul mușchiului striat. Levodopa se formează din levotirozină și este un intermediar al sintezei catecolaminelor. Levodopa este rapid de carboxilată în tractul gastrointestinal până la dopamină.

– amantadina : este un agent antiviral folosit în profilaxia gripei. S-a descoperit că tratează simptomele parkinsoniene prin stimularea eliberării de dopamină din terminațiile nervoase dopaminergice și prin împiedicarea preluări sale.amantadina poate fi mai eficace în boala Parkinson față de derivatele anticolinergice de atropină, dar este mai slabă decât levodopa, se absoarbe bine oral la mese.

– selegilina: cunoscută ca și deprenil este un medicament nou, inhibitor selectiv al MAO de tip b, se folosește la concurență cu levodopa și previna catabolismul dopaminic în creier.

– bromocriptina este un derivat de alcaloid de secară cornută, aceasta mimează acțiunea dopaminei, este un medicament scump dar când se administrează asociat cu levodopa aduce un beneficiu terapeutic.

– antihistaminicele cum ar fi difenhidramina sunt mai puțin eficiente terapeutic dar mai bine tolerate dcât agenții anticolinergici.

3. Începerea tratamentului este recomandat a se face cu doze mici, iar treptat se majorează doza.

4. preparatul farmaceutic se folosește atâta timp cât el este efectiv și se suportă bine.

5. Întreruperea administrării medicamentului este indicată a se face treptat iar trecerea de la un medicament la altul se face treptat în decursul câtorva zile.

2.9. Antispasticele musculaturii striate (miorelaxantele centrale)

Miorelaxantele sunt preparatele care relaxează musculatura striată spastică. Prin spasme se ințelege o creștere a tonusului musculaturii striate. Acestea sunt generate de fenomene iritative de la nivelul pielii, articulațiilor, mușchilor sau viscerelor. Un exemplu foarte des intălnit este contractura paravertebrală antalgică reflexă de cauză vertebrală, care mărește durerea vertebrală prin compresia radacinilor nervoase la nivel intervertebral. Spasmele musculare mai pot fi: reactive, posttraumatice, postinflamatorii sau pot apărea in diverse boli neurologice.

Asocierea miorelaxantelor cu substanțe cu efect analgezic si antiinflamator este avantajoasă, deoarece cele doua clase de substanțe iși potențeazaă reciproc efectele benefice.

Majoritatea miorelaxantelor acționează prin intermediul sistemului nervos central, la nivelul maduvei, inhibănd reflexele spinale mono- sau polisinaptice, sau supramedular pe scoarța cerebrală, creierul limbic sau nucleii subcorticali. Clasa de substanțe care acționează pe sistemul nervos central se numesc miorelaxante centrale. Din această clasă, medicamentul cel mai utilizat este diazepamul. Diazepamul este o benzodiazepina cu efecte anxiolitice, sedative si anticonvulsivante. Diazepamul este un miorelaxant cu intensitate mare si datorită faptului ca se asociază si cu un efect anxiolitic, poate fi utilizat in stările de tensiune nervoasă, psihică, insotițe de o hipertonie musculară reactivă. Diazepamul poate fi util la bolnavii cu stări spastice prin leziuni spinale, la copiii cu infirmitate motorie cerebrală sau la bolnavii cu spasme flexoare intermitente dureroase. Pot fi eficace si în si spasmele reactive, de natură reumatică, din spondiloza lombară sau cervicală, torticolis etc. Se incepe tratamentul cu doze mici – 2 mg de 2 ori pe zi, care se cresc progresiv, in funcție de rezultatul terapeutic.

Cauza principală a bolii este suferința cerebelului și a măduvei spinării, traumele în timpul nașterii, ictusul cerebral,și în unele infecții și intoxicații.

Variate acțiuni periferice (îndeosebi reumatice) produc reflexe nociceptive rezultând spasme musculare. Hiperactivitatea reflexă se datoreazâ: excitației excesive. Sinapsele din măduva spinării și mediatorii chimici nu sunt bine cunoscuți.

În stările spastice sunt folosite miorelaxantele centrale:

1). Benzodiazepinele –fenazepam, diazepam, tetrazepam.

Benzodiazepinele îndepartează reflexele spinale. Acțiunea este exercitată asupra substanței reticulate și asupra măduvei spinării fapt că inhibarea actelor reflexe spinale este reprodusă și la bolnavii cu secțiune medulară completă.

Acțiunea miorelaxantelor este evidentă în stări de: tensiune psihică însoțită de hipertonie musculară; în stări spastice, reumatice, neurologice sau reactive, stări spastice prin leziuni spinale; la bolnavii cu spasme flexoare intermitente dureroase; uneori la hemiplegici; la copii cu infirmitate motorie cerebrală.

Capitolul III

Preparate anticonvulsivante

Preparatele anticonvulsivante – au posibilitatea să opreasc convulsiile și să micșoreze frecvența aparitie acestora, indiferent dacă apar în epilepsie sau în alte condiții (convulsii febrile, meningitice, etc.).

Apariția convulsiilor este datorată unui focar ce descarcă impulsuri cu frecvența mare și foarte sincron. Această descărcare are consecinte somatice în funcție de localizarea focarului. Această descărcare apare într-o zonă nervoasă, se întinde în sistemul nervos central din aproape în aproape (în pată de ulei) acoperind toate zonele învecinate, determinând o expresie somatică corespunzătoare zonei afectate.

Atunci când avem o serie de convulsii generalizate acestea pot duce la pierderea cunoștinței, dacă generalizarea apare mai repede, avem de-a face cu “marele rău epileptic”: bolnavul își pierde cunoștinta, cade, apare o contracție tonică a întregii musculaturi. Durata acestor manifestări este de câteva secunde sau zeci de secunde, apoi apar mișcările spasmodice (1-2 minute), după care bolnavul cade într-un somn profund, hipnotic.

În alte situați pot apărea manifestări psihosomatice “micul rău epileptic” – o stare de detașare și absența din mediu; durează 10-20 secunde, după care pacientul își revine și îsi reia activitatea ca și când nimic nu s-ar fi întamplat. Pe parcursul unei zile, pot apărea mai multe crize de acest fel.

Focarul inițial se descarcă la un anumit timp de generalizare; în functțe de localizare bolnavul are niște mișcări specifice sau senzații specifice (aure); aceste aure sunt prevestitoare pentru criza epileptică. Foarte importantă este aura pentru că localizează focarul epileptic și permite prevenirea cu ajutorul medicamentelor a crizei.

Formele farmaceutice antiepileptice întrerup criza și scad frecventa de apariție a acestora:

– scad frecvența de descărcare a excitației;

– împiedică extinderea excitației în restul creierului;

Medicamentele antiepileptice nu acționează pe toate crizele epileptice.

Medicația cu antiepileptice este de lungă durată;

– la oprirea bruscă a tratamentului, boala reapare. Un astfel de tratament este însoțit de reacții adverse. Există reacții adverse comune tuturor antiepilepticelor:

– apar efecte sedative – nu toate medicamentele antiepilepticele au efecte la fel de sedative; sedarea și efectele antiepileptice se produc prin mecanisme diferite, astfel încât se dezvoltă toleranța la efectul sedativ , fără a se dezvolta toleranță și la efectul antiepileptic;

– afectează capacitatea de învățare și de memorare, produc lentoare în activitatea psiho-intelectuală; aceste medicamente nu împiedică activitatea socială, dar este necesar un efort crescut pentru adaptare;

– de obice sunt inductoare enzimatice și măresc metabolismul altor medicamente; frecvent se poate mări și metabolizarea vitaminelor, astfel încât bolnavi aflați sub tratament cu antiepileptice pot avea avitaminoze sau hipovitaminoze.

Ca si exemplu, 10 % dintre bolnavi au carență de vitamina B12 și acid folic ceea ce conduce la o anemie megaloblastică.

Dintre cele mai utilizate medicamente anticonvulsivante sunt:

Fenobarbital;

Carbamazepina;

Convulex;

Diazepam;

Rivotril;

Fenitoin.

3.1. Fenobarbital comprimate (Phenobarbitalum)

Imaginea nr.1

Grupa farmaceutică: antiepileptice,barbiturice și derivați

Acțiune terapeutică: Anticonvulsivant-antiepileptic, hipnotic cu acțiune de lungă durată, 8 ore, sedativ; are acțiune inductoare enzimatică.

Indicații: Epilepsie (criză major, crize focale corticale, marele rău epileptic), crampe, convulsii febrile la copii, convulsii medicamentoase, sedativ (pentru menținerea somnului); stări de hiperexitatie și anxietate, afecțiuni medicale cu componență psihosomatică, distonii neurovegetative, pregătirea intervențiilor chirurgicale și a anesteziei generale, icter cu hiperbilirubinemie neconjugată, icter nuclear.

Doze si mod de administrare

Doze: adulți doza recomandată este 2-3 mg/kg și zi, administrate în priză unică sear, înainte de culcare, copii, doza recomandată depinde de greutatea corporală, după cum urmează: sub 20kg-5mg/kg și zi, între 20-30kg, 3-4mg/kg și zi, peste 30kg 2-3mg/kg și zi.

La copii cu vărsta sub 6 ani, comprimatele trebuie sfarămate și amestecate cu alimentele.

Eficacitatea administrări poate fi apreciată după 15 zile de tratament.

În tratamentul epilepsiei doza trebuie ajustată în funcție de necesitățile individuale ale pacientului.

Reacții adverse

-sedare, cea mai frecventă reacție adversă, somnolență matinală, toleranță, dependență fizică, sindrom de întrerupere, greață, vărsături, modificări ale dispoziției, mai ales depresie dar și iritabilitate, tulburări de memorie, vertij, cefalee, artralgii.

Contraindicații: Stări de deprimare centrală, alergie sau întoleranța la barbiturice, porfirii hepatice, insuficiență hepatică sau renală severă, leziuni miocardice grave; se evită sau prudență în primul trimestru de sarcină ( în epilepsie doze minime între zilele 20 și 40); prudență la bătrâni și la copiii cu sindrom hiperkinetic ( risc de reacții paradoxale); prudență la persoanele cu profesii ce impun concentrarea intensă și prelungită a funcțiilor psihice.

Atenționări speciale:

Insuficiență respiratorie, hepatică, renală se recomandă reducerea dozelor administrate, la vărstnici se recomandă reducerea dozelor iar la copii se recomandă asocierea tratamentului profilactic al rahitismului.

Administrarea antiepilepticelor în sarcină și alăptare determină apariția malformațiilor congenitale la făt.

3.2. Carbamazepina (Carbamazepinum)

Formă farmaceutică: Comprimate conținând carbainazepina 200 mg (flac. cu 50 buc).

Imaginea nr.2

Acțiune terapeutică: acest antiepileptic, este eficace în unele cazuri majore de epilepsie psihomotorie și crize majore; antinevralgic, util în cazuri selecționate de nevralgie de trigemen și glosofaringian, echilibrul hidric este restabilit în diabetul insipid de natură neuro-hormonală; poate diminua sindromul de abstinență la alcoolici,dureri tabetice

Administrare: Ca antiepileptic, la adulți doza inițială este 1-2 comprimate adică între 200-400 mg pe zi, se crește lent pâna la doza optimală, normal 4-6 comprimate/zi în 2-3 prize; în cazul copiilor pâna la 1 an 100-200 mg/zi, 1-5 ani 200-400 mg/zi, 5-10 ani 400-600 mg/zi, 10-15 ani 600 mg-lg/zi. În cazul nevralgiei de trigemen, la adult: initial 1-2 comprimate/zi, se mărește la 2-4 comprimate/zi; în diabetul insipid 1 comprimat de 2-3 ori/zi.

Reacți adverse: Toxicitatea este mare și reacțiile adverse frecvente, uneori grave; au fost semnalate amețeli, cefalee, somnolență (mai mult la începutul tratamentului),la dozele mari apar tulburări psihice, tulburări de vedere, ataxie, uscăciunea gurii, anorexie, greață, vomă, rareori agranulocitoza, anemie aplastică, anemie megaloblastică caz in care se administrează acid folic,insuficiență cardică, trombocitopenie, edeme, icter, disurie, hematurie, osteoporoză, osteomalacie (se asociază vitamina D), sindrom Stevens-Johnson, dermatită exfoliativă înainte de începerea tratamentului și periodic,în timp trebuie controlate hemograma, probele funcționale hepatice și renale.

Contraindicatți: Alergie la carbamazepină și alti compuși triciclici (imipramina, amitriptilina etc), bloc atrio-ventricular, stări de deprimare a maduvei hepatopoietice manifeste sau antecedente; prudență în sarcina (doze minime între zilele 20 și 40), glaucom (carbamazepina prezintă acțiune atropinica slabă), la bolnavi cu antecedente psihotice (activare), la bătrâni (confuzie, agitație), în bolile cardio-vasculare grave, la hepatici; atenție în cazul folosirii ambulatorii la șoferi, dispeceri etc. Evitarea băuturilor alcoolice și asocierea lor cu alte medicamente cum ar fi; cicloserina isoniazida, eritromicina, disulfiram, fenilbutazona, anticoagulante cumarinice, IMAO (risc de reactii toxice); carbamazepina are capacitatea de a diminua eficacitatea contraceptivelor orale.

Sinonim; Finlepsin, Neurotop, Neurotop retard, Taver, Tegral, Tegretol.

3.3. Convulex (Acidum Valproicum)

Formă farmaceutică: Capsule moi gastrorezistente continând acid valproic 150 mg și 300 mg (flac. cu 100 buc)sau sirop conținând valproat de sodiu 50 mg/ml (flac. cu 300 ml).

Imaginea nr.3

Acțiune terapeutică: Antiepileptic cu spectru larg.

Indicații: Tratamentul epilepsiei de diferite forme, crize minore, majore și tipice, crize mioclonice; epilepsii focale, crize jacksoniene motorii sau senzoriale, crize psihomotorii.

Administrare: Oral, la adulți tratamentul va începe cu o capsula a 300 mg de 2-3 ori/zi in timpul meselor, marim doza la 2-3 zile, după nevoie, pâna la doza obișnuită de 3-4 capsule/zi (15-30 mg/kilocorp); în cazul copiilor este 20-40 mg/kilocorp/zi sub formă de capsule (150 mg, 300 mg) sau sirop.

Reacții adverse: Uneori greață, vărsaturi, durere abdominală la începutul tratamentului; ocazional tremor, pierderea temporară a părului, crestere în greutate, creșterea fosfatazelor alcaline și a transaminazelor serice; reactii adverse rar întalnite, hepatită, chiar nevroza hepatică acută, pancreatită, trombocitopenie, bipofibrinogenemie (se verifică periodic funcția hepatică, amilază, trombocitele, fibrinogenul); au fost semnalate cazuri rare de aparitie brusca a unei stari de stupoare și comă.

Contraindicații: Boli hepatice și pancreatice grave; atenție în cazul bolilor hepatice sau deprimarea hematopoiezei în antecedente, deficite enzimatice hepatice congenitale; prudență și doze mici în timpul sarcinii. Acidul valproic are capacitatea de a crește efectul alcoolului, barbituricelor, neurolepticelor, antidepresivelor triciclice; de asemenea crește riscul hemoragiilor la anticoagulantele cumarinice și acid acetilsalicilic.

Sinonime: Depakine, Depakine Chrono 300-500, Leptilan, Mylprin, Petilin, Orfiril.

3.4. Diazepam

Formă farmaceutică: Comprimate conținând diazepam 2 mg sau 10 mg (flacoane cu 30 buc.);fiole a 2 ml soluție injectabilă conținând diazepam 10 mg (cutie cu 5 buc.).

Imaginea nr.4

Acțiune terapeutică: Tranchilizant din grupa benzodiazepinelor, miorelaxant și  anticonvulsivant ,anxiolitic,slab antispastic uterin, slab parasimpatolitic;efectul apare rapid dar are o durată relativ scurtă la începutul tratamentului, dar durabilă la prelungirea acestuia.

Indicații: Stări de anxietate în nevroze, stări  de tensiune, neliniște și agitație, labilitate emoțională, tulburări neurovegetative funcționale, insomnie, nevroze anxioase, stări reactive, boli psihosomatice: tulburări de comportament la pacienții cronici psihopatizati, sindrom acut de abstinență în cazul alcoolicilor, tulburări de comportament la persoanele epileptice; status epilepticus ți accese convulsive severe recurente (formă injectabilă); stări de contractură a musculaturii striate de natură reflexă (inflamații locale, traumatisme) sau de cauză neurologică; premedicație în anestezie și intervenții chirurgicale și liniștire postoperator, iminență de avort, iminență de naștere prematură sau dirijarea travaliului în hipertonie uterină (formă injectabilă).

Contraindicații:Nu se administrează în caz de alergie la diazepam, miastenia gravis, șoc, comă, intoxicațiile acute cu alcool, sau alte deprimante centrale, glaucom.

Precauții: Se administrează cu prudență la bătrâni cu stare generală alterată (doze mici), insuficiență renală și hepatică. Sarcină și alăptare: nu se administrează în sarcină în primul trimestru. Efecte asupra capacității de conducere auto sau de exploatare a altor mașini. Prudență în tratamentul ambulator, deoarece diazepamul diminuează performanțele psihomotorii ale bolnavului.

Reactii adverse: Relativ frecvent oboseală, somnolență, amețeală, ataxie, cefalee, mai poate apărea o stare de confuzie, anxietate, disartrie, tremor, tulburări de vedere, diplopie, hipotensiune, greață, greutate în micțiune, tulburări de libido în cazul femeilor; foarte rar apare leucopenia, icter și ocazional hiperexcitabilitate. În cazul bolnavilor cu mic rău epileptic poate produce crize de măre rău sau instalarea unui status epilepticus tonic. Administrarea timp îndelungat și în doze mari, poate dezvolta dependență de tip alcool-barbiturice. Injecția intravenoasă (mai ales la bătrâni, când starea generală este alterată sau când se asociază alte deprimante centrale) poate produce apnee și/sau sincopă cardiacă (sunt recomandate dozele mici, injectare lentă și foarte prudentă, condiții de asistență a respiratiei); local sunt posibile fenomene de iritație și tromboză.

Mod de administrare: Oral: adulți, un comprimat a 2 mg sau 10 mg de 2-4 ori/zi (după situație), la bătrâni câte 1 comprimat a 2 mg de 1-2 ori/zi (la nevoie se poate crește cu prudență); copii (peste 6 luni) câte 1/2-1 comprimat a 2 mg de 2 ori/zi (la nevoie se poate crește cu prudență până la cel mult 0,30 mg/kilogcorp/zi). Intramuscular sau intravenos (lent, cu prudență), la adulți și copii mari 2-20 mg o dată (după situație), se poate relua la nevoie după 3-4 ore; la sugari (mai mari de 1 luna) 1-2 mg (0,25 mg/kilocorp) o dată; se poate repeta la nevoie până la 2 mg/kilocorp/zi.

Sinonome: Faustan, Relanium, Seduxen, Valinil, Valium.

3.5. Fenitoin (Phenitoinum)

Formă farmaceutică: comprimat conține 50mg fenitoină sau 100 mg, flacon cu 20 buc.

Imaginea nr.5

Fenitoin face parte dintr-un grup de medicamente numite antiepileptice, aceste medicamente sunt utilizte pentru tratamentul epilepsiei. Fenitoin poate fi folosit pentru a controla diverse condiții epileptice, pentru controlul sau prevenirea convulsiilor în timpul sau după intervenții chirurgicale sau traumatisme.poate fi deasemenea utilizat pentru a trata nevralgia de trigemen, insuficent controlată cu carbamazepină.

Acest medicament este indicat: Tratamentul epilepsiei majore, crizelor parțiale și pentru a controla diverse condiții epileptice, pentru controlul sau prevenirea convulsiilor în timpul sau după intervenții chirurgicale sau traumatisme poate fi deasemenea utilizat pentru a trata nevralgia de trigemen, insuficent controlată cu carbamazepină.

Administrare: adulți: dozele trebuie atent individualizate în funcție de controlul simptomelor, preferabil prin monitorizarea concentrației fenitoinei din sânge.

Doza inițiașă este de 1 comprimat de 2ori pe zi, crescând progresiv până la maximum 6 comprimate fenitoin pe zi fracționate în 3 prize. Doza de întreținere este de 3 comprimate pe zi în 2 prize. Vârstnici ca și în cazul adulților doza de fenitoină trebuie individualizată, utilizând aceleași reguli. Copii și sugari doza inițială se stabilește pe bază de greutate corporală și este de 5mg fenitoină/kg și zi fracționate ăn 2-3 prize, până la doza maximă de 300mg /zi iar doza de întreținere este de 4-8 mg/kg zi.

Reacții adverse: ca tote medicamentele fenitoina poate provoca reacții adverse cu toate că nu apar la toate persoanele.

Respirație grea,dificultăți în respirație, umflarea pleoapelor, erupții pe piele sau mâncărime, febră,efecte asupra sistmului nervos, mișcări involuntare ale ochilor, somnolență, amețeală,vertij, tulburări de somn, pierderea apetitului alimentar, dureri de cap,efecte asupra ficatului și rinichilor și anume inflamația rinichilor și ficatului, creșterea nivelului de zahăr din sănge, scăderea nivelului de calciu.

Acest medicament este contraindicate în: dacă sunteți alergicla fenitoină sau la oricare dintre celelate componente ale medicamentului, afecțiuni ale ficatului sau ale rinichilor, dacă suferiți de porfirie, în diabetul zaharat, în sarcină și alăptare.

3.6. Rivotril (Clonazepam)

Formă farmaceutică: Comprimate conținând clonazepam 0,5 mg (flacon a 50 comprimate).

Imaginea nr.6

Acțiune terapeutică: Rivotril este utilizat pentru a trata epilepsia, la sugari, copii și adulți. Scade numărul de convulsii (accese epileptice).

Administrare: Inițierea tratamentului se va face cu o doză mică de Rivotril și va crește treptat timp de 2 până la 4 săptămânipâna se va stabili doza potrivită. Docă doza zilnică nu poate fi divizată în mod egal, doza cea mai mare trebuie administrată înainte de culcare. Adulți și adoleșcenți, vârstnici: doza inițială recomandată este de 1 mg pe zi sau mai puțin. Acestă doză poate fi crescută treptat (de obicei până la doze cuprinse între 4 mg și 8 mg pe zi). Doza maximă este de 20 mg pe zi. Sugari: doza inițială recomandată este de 0,25 mg pe zi sau mai puțin. Această doză poate fi crescută treptat (de obicei până la doze cuprinse între 0,5 mg și 1 mg pe zi). Copii cu vârsta cuprinsă între 1-5 ani: doza inițială recomandată este de 0,25 mg pe zi sau mai puțin. Această doză poate fi crescută treptat de obicei până la doze cuprinse între 1 mg si 3 mg pe zi. Copii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani: doza inițială recomandată este de 0,25 mg pe zi sau mai puțin. Această doză poate fi crescută treptat, de obicei până la doze cuprinse între 1 mg si 3 mg pe zi.

Reacții adverse severe: Umflarea bruscă a gâtului, feței, buzelor și a gurii, determinând dificultate în respirație sau la înghițire. Umflarea bruscă a mâinilor, picioarelor și gleznelor. Erupție pe piele sau senzație de mâncărime (prurit).

Reacții adverse frecvente: Somnolență, amețeală, senzașie de confuzie, mușchi slăbiți sau moi sau mișcări sacadate ale acestora.

Reacții adversed rare (care afectează mai puțin de 1 din 1000 de pacienți): Durere de cap, senzașie de rău (greață), deranjament stomacal, erupții pe piele și urticarie, modificări ale culorii pielii, căderea părului, scăderea apetitului sexual (libidou), dificultate în obținerea sau menținerea erecției (dificultate erectilă), modificări al funcției ficatului, pierderea controlului asupra vezicii urinare, tulburări ale sângelui.

Supradozaj: In caz de supradozaj simptomatologia variaza foarte mult de la o persoana la alta, in functie de varsta, greutatea corporala si raspunsul individual, mergand de la somnolenta si senzatie de cap gol, pana la ataxie si stupoare, si, in final, la coma cu deprimare respiratorie si colaps vascular Sechelele grave sunt rare daca medicamentul nu a fost asociat cu alcool etilic.

Contraindicații:

3.7. Alte medicamente anticonvulsivante

Vigatrina- împiedică GABA-transaminaza și crește disponibilul de GABA la nivelul sinapselor

GABA-ergice, fiind util în convulsiile tonico-clonice și în marele rău epileptic. Nu este util in micul rău epileptic.

Gabapentina – crește eliberarea de GABA în fanta sinaptică, fiind util în cazul convulsiilor tonico-clonice, iar spre deosebire de Vigabatrina, face mai mult rău în micul rău epileptic.

Medicamente ce acționează în micul rău epileptic:

Etosuximida – are un spectru foarte îngust, acționând numai în micul rău epileptic, neavând nici un efect în marele rău epileptic.

Funcționează diferit: blochează canalele de Ca2+ de tip T (canale de Ca2+ speciale), fiind canale de Ca2 + receptor dependente. Canalele de Ca2+ voltaj dependente sunt:

– presinaptice;

– pe structuri receptoare – sunt de 2 categorii:cele care după ce au fost deschise, stau deschise circa 50 ms (mult) canale de tip L și cele care rămân deschise puțin de tip T.

Acest preparat blochează canalele de Ca2+ de tip T de la nivelul talamusului, unde există un pace-maker care descarcă impulsuri.

Reacții adverse:

sedativ,de mică intensitate

rar, dă tulburări gastrice și neurologice.

Clonazeoamul – este eficace în micul rău epileptic, dar are un efect sedativ important.

Tratamentul utilizat pe termen lung dă tulburări de memorie.

Este util în:

– în marele rău epileptic și convulsiile de tipul tonico-clonice: Fenitoina, Carbamazepina și Acidul valproic.

– în micul rău epileptic: Etosuximida

– în ambele: Acidul valproic

Concluzii

Pentru alegerea medicamentelor antiepileptice în vederea obținerii unor rezultate bune în tratamentul epilepsiilor sunt necesare câteva cunoștințe esențiale înlănțuite într-un algoritm obligatoriu existent în gândirea medicului:

stabilirea cu certitudine a diagnosticului de epilepsie;

stabilirea cu certitudine a tipului de criză sau de sindrom epileptic;

administrarea medicamentului antiepileptic de primă alegere și creșterea dozelor acestuia până la doza eficientă și bine tolerată;

modificările în medicația antiepileptică trebuie făcute după un algoritm rigid care implică scăderea treptată a dozelor medicamentului dovedit și considerat ineficient, în paralel cu creșterea treptată a dozelor noului medicament antiepileptic introdus;

trebuie avut în vedere că unele noi medicamente antiepileptice pot agrava anumite forme de epilepsie;

ținta tratamentului medicamentos rațional în epilepsii este suprimarea crizelor fără efecte secundare nedorite, îmbunătățind în final calitatea vieții bolnavului și a anturajului său.

În alegerea medica¡iei antiepileptice trebuie luate în considerație în afară de tipul de criză sau de sindrom epileptic și vârsta pacientului, existența bolilor asociate, sexul, contracepția, planningul familial și de asemenea raportul preț/beneficiu pentru tratamentul ales.

Bibliografie

Ifrim M. – Atlas de anatomie umană vol. III – Sistemul nervos și organele de simț, Ed. științifică și Enciclopedică, București, 1985

Mișcalencu D., Maxim Gh. și colab.-Anatomia omului, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1983

Mogoș Gh., Ianculescu A.-Compendiu de anatomie și fiziologie, Ed. științifică, București, 1973

Ranga V., Teodorescu-Exarcu I.-Anatomia și fiziologia omului, Ed. Medicală, București, 1969

Sbenghe, T.-Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, București, 1999

Voiculescu I.C., Petricu I.C.-Anatomia și fiziologia omului, Ed. Medicală, București, 1971

Apostol M. , Apostol V.-Medicamente antiepileptice noi în România; dincolo de litera ghidurilor terapeutice, București 2014

Apostol V.–Note de curs: Competențe în electroencegalografie și neurofiziologie clinică. Curs terapia epilepsiilor, 1992-2006

Cristea A.- Tratat de farmacologie, Editura Medicală

Agenda medicală

.