Sindromul Prader Willi

INTRODUCERE

Sindromul Prader Willi (PWS) este o boală genetică rară prezentă la naștere și are ca rezultat o serie de probleme fizice, mentale și de comportament. O caracteristică importantă a sindromului este senzația constantă de foame care începe, de obicei, la vârsta de 2 ani. Fără intervenție aceasta duce spre supraalimentare și debutul treptat al obezității care poate provoca complicații ce pun viața în pericol.

Prevalența acestei boli este între 1/10 000 și 1/30 000 cu un total de 400 000 de pacienți în întreaga lume. Este cea mai comună cauză cu origine genetică care declanșeză obezitatea morbidă. Poate apărea în toate rasele și afectează în mod egal atât femeile cât și bărbații.

Tratamentul și managementul PWS în timpul copilăriei, adolescenței și la maturitate este de obicei axat pe controlul greutății. Controlul strict al aportului alimentar este vital pentru a preveni obezitatea severă. În multe cazuri, produsele alimentare trebuie să fie inaccesibile. Acest lucru poate implica măsuri neconvenționale, cum ar fi blocarea frigiderului sau a bucatariei. Deși în trecut, mulți oameni cu PWS au murit în adolescență sau ca tineri adulți, prevenirea obezității poate permite o durată de viață normală.

Scopul acestei lucrări a fost

CAPITOLUL I: Aspecte generale

Definiție

Sindromul Prader Willi este o boală genetică rară cauzată de absența unor gene ale cromozomului 15. Caracteristicile sindromului includ întârzieri de dezvoltare, tonus muscular slab, statură și extremități mici, retard mental ușor, hipogonadism și facies caracteristic. Apetitul insațiabil și necontrolat este o caracteristică care poate duce la obezitate și tulburări de comportament morbide.

Scurt istoric

PWS a fost descris pentru prima dată în 1956 de către medicii elvețieni Andrea Prader, Alexis Labhart și Heinrich Willi pe baza caracteristicilor clinice a nouă copii pe care i-au examinat. Caracteristicile comune definite în raportul inițial au inclus mâini și picioare mici, compoziție corporală anormală (statură mică, masă musculară foarte scăzută și debut precoce de obezitate infantilă), hipotonie (slăbiciune musculară) la naștere, foame insațiabilă, obezitate extremă și dizabilitate intelectuală. A fost prima tulburare recunoscută legată de imprimarea genomică la oameni care a devenit un bun exemplu pentru necesitatea diagnosticului precoce și managementului meticulos în ameliorarea semnificativă a unor boli genetice.

Genetica bolii

Sindromul Prader Willi este cauzat de lipsa segmentului 11-13 pe brațul lung al cromozomului 15 patern. La 70-80% din cazurile de PWS, regiunea lipsește din cauza unei deleții. Anumite gene din această regiune sunt în mod normal suprimate pe cromozomul matern, astfel, ca să apară dezvoltarea normală, acestea trebuie să fie exprimate pe cromozomul patern. Când aceste gene paterne derivate sunt absente sau perturbate, rezultată fenotipul PWS. Când același segment lipsește din cromozomul 15 matern, o boală complet diferită, sindromul Angelman, apare. Acest model de moștenire – când expresia unei gene depinde dacă este moștenită de la mamă sau de la tată – este numit imprimare genomică. Mecanismul de imprimare este incert, dar poate fi implicată metilarea ADN-ului.

Cen-centromer, Tel-telomer, BP-breakpoint (punct de întrerupere), IC-imprinting center (centru de imprimare), snoRNAs-small nucleolar RNAs

Fig. 1 Regiunea PWS 15q11-q13.

Scăderea repetării secvențelor ADN-ului sunt grupate între 2 puncte majore cromozomiale proximale de întrerupere (BP1 și BP2) precum și punctul de întrerupere distal (BP3) în regiunea q11-q13 a cromozomului 15. Deleția tipică pentru PWS este formată din două clase, de tip I și tip II. În tipul I (TI) eliminarea implică punctul de întrerupere 1 (BP1) care este cel mai apropiat de centromere, iar în tipul II (TII) deleția implică punctul de întrerupere 2 (BP2). Punctul de întrerupere 3 (BP3) este situat distal și este comun în ambele subgrupuri specifice de deleție.

Regiunea q11-q13 a cromozomului 15 poate fi împărțită în 4 diviziuni distincte: (1) o regiune proximală nonimprimată dintre cele două puncte de întrerupere proximale comune (BP1 și BP2) conținând patru gene exprimate biparental (NIPA1, NIPA2, CYF1P1 și GCP5); (2) "PWS paternal – regiunea exprimată" conține gene polipeptidice de codificare (MKRN3, MAGEL2, NECDIN, SNURF-SNRPN); un grup de cinci gene snoRNA (HBII-436, HBII-13, HBII-438, HBII-85 și HBII-52) și mai multe transcrieri antisens inclusiv transcrierea antisens la UBE3A; (3) "Sindromul Angelman (AS) – această regiune conține preferențial gene materne UBE3A și ATP10A; (4) O regiune nonimprimată distală care conține un grup de trei gene ale receptorilor GABA, gena P pentru albinism oculocutanat tip 2 (OCA2), gena HERC2 și punctul de întrerupere distal comun (BP3).

În principiu, există 3 mecanisme care pot produce boala prezentate în Fig. 2:

Deleția paternă – este cea mai comună formă (75-85% din cazuri)

Disomia uniparentală maternă (UPD) – sunt prezente 2 copii ale cromozomului 15 matern (20-25% din cazuri)

Imprimare defectă (ID) – 1-3% din cazuri

Mutații – rare

Deletion-deleție, UPD-disomie uniparentală maternă, Mutation-mutație, ID-defect de imprimare, P-patern, M-matern

Fig. 2 Subtipuri ale PWS și frecvența lor

Cele mai multe cazuri rezultă dintr-o microdeleție produsă pe cromozomul 15 moștenit de la tată în regiunea q11-q13. Aceste deleții au unul dintre cele 2 puncte proximale (BP1 sau BP2) și punctul distal comun (BP3), măsoară aproximativ 5-6 Mb și se datorează prezenței a mai multor copii repetate ale secvențelor comune în regiunea ștearsă (BP1, BP2 și BP3). Aceste secvențe repetate de copiere se întind pe aproximativ 250-400 kb și poate provoca asocieri neomoloage și recombinări aberante ale regiunii q11-q13 cromozomului 15 în timpul meiozei ceea ce duce la deleții (cauzând PWS sau AS în funcție de originea parentală), duplicări (atât materne cât și paterne) sau altele.

UPD maternă este situația în care există 2 cromozomi 15 moșteniți de la mamă și nici unul de la tată. S-a arătat că aceasta se poate întâmpla din cauza vârstei avansate a mamei în momentul concepției. Există 2 etape prin care se poate explica apariția UPD. În primul rând, există un eveniment de nondisjuncție care manifestă o disomie a cromozomului 15 în ovul. După fertilizare cu o spermă normală rezultă o trisomie 15 care este letală, cu excepția cazului producerii unui al doilea eveniment rezultând o celulă fiică care pierde unul dintre cei 3 cromozomi 15. Acest proces denumit ”salvarea trisomiei” este întâlnit în PWS bazat pe prezența unei linii celulare trisomice în placentă cu UPD în embrion. Există și alte mecanisme prin care UPD poate apărea, dar acestea sunt puțin întâlnite.

Defectul de imprimare (ID) afectează procesul de imprimare al cromozomului 15 moștenit de la tată. Cele mai multe defecte apar din cauze epigenetice și nu s-au găsit schimbări ale secvențelor ADN-ului. Se consideră că sunt erori aleatoare ale procesului de imprimare în timpul spermatogenezei.

Metode de diagnostic

Diagnosticul clinic se bazează pe evaluarea unor criterii majore sau minore după un anumit punctaj după cum urmează în tabel I:

5 puncte minim (4 puncte să fie din criterii majore) <3 ani;

8 puncte minim (5 puncte să fie din criterii majore) >3 ani.

Tabel I.

Criterii pentru diagnosticul clinic

Identificarea clinică a pacienților după anumite semne (tabel II) este de foarte mare ajutor pentru a justifica necesitatea testării genetice. Aceste criterii diferă în funcție de vârstă.

Tabel II.

Semne clinice care indică testarea genetică

Teste genetice:

Analiza cromozomială – este necesară pentru identificarea rearanjamentelor cromozomiale care implică regiunea 15q11q13.

Analiza de metilare a ADN-ului – de obicei este primul test genetic care se utilizează pentru PWS, identifică >99% din PWS în toate cele 3 clase moleculare și îl diferențiază de sindromul Angelman, dar nu va determina clasa moleculară din care face parte. Prin urmare, după ce diagnosticul este pus, următorul pas este diferențierea clasei moleculare necesară pentru consilierea genetică.

FISH (Fluorescence in situ hybridization) și CMA (Chromosomal microarray) – metode similare ce identifică 65-75% din PWS, fiecare cu avantajele ei. CMA va indentifica cu precizie mărimea deleției dar nu va indentifica translocările sau inversările cromozomului 15 în regiunea proximală care sunt posibile cu metoda FISH, aceasta fiind importantă pentru determinarea recurenței.

MS-MLPA (Methylation-specific multiplex ligation-amplification tests) – identifică >99% din PWS și distinge deleția paternă de UPD dar nu distinge UPD de ID. Poate aproxima mărimea deleției și poate identifica tipul I și tipul II de deleție.

Analiza polimorfismului ADN – se realizează după ce metilarea ADN-ului confirmă PWS, dar FISH sau CMA indică UPD.

Fig. 3 Algoritmul testării genetice în sindromul Prader Willi

Diferențele clinice în subtipurile PWS:

Consilierea genetică

Etiologia genetică specifică la persoanele cu PWS este esențială pentru consilierea genetică a familiilor acestora (tabel III). Deși la majoritatea familiilor riscul de recurență este mai mic de 1%, anumite etiologii pot avea o recurență chiar și de 50%. Un risc de 100% este foarte puțin probabil dar teoretic posibil (o mamă cu o translocație robertsoniană de 15/15).

Tabel III.

Riscul de recurență prin mecanisme genetice

Există diagnostic prenatal pentru PWS, însă familiile care au copii afectați trebuie să aibă în vedere că nu poate fi depistat la o analiză cromozomială standard și că există puține laboratoare clinice care au experiența necesară pentru un diagnostic prenatal care să utilizeze metodele specifice.

Manifestări clinice

Caracteristici prenatale

Greutatea, lungimea, indicele de masă corporală (IMC) la naștere sunt cu 15-20% mai mici decât cele normale, indicând o hipotonie prenatală caracterizată prin mișcări fetale scăzute, poziție anormală a fătului, precum și creșterea incidenței nașterii prin cezariană.

Dezvoltare întârziată

Dezvoltarea motorie este întârziată în 90-100% din cazuri. Etapele dezvoltării motorii se vor produce la dublul vârstei normale, însemnând că va sta în șezut la 1 an și va merge la 2 ani. Dizabilitățile intelectuale sunt moderate spre scăzute, cu un IQ cuprins între 60-70, care vor fi evidente la vârsta școlară. Capacitatea verbală se poate dezvolta foarte bine deși cu unele probleme de articulare.

Cei mai mulți sugari cu PWS au un strigăt slab sau absent, mișcare spontană mică, hiporeflexie, somnolență excesivă și hrănire săracă din cauza diminuării reflexului de înghițire care de multe ori necesită hrănire prin gavaj cu durata de mai multe luni. Astfel, un accent important de tratament este abordarea problemelor de alimentație și furnizarea de nutriție adecvată pentru creștere și dezvoltare. Parametrii de creștere ar trebui să fie evaluați în mod regulat (de exemplu, săptămânal) folosind diagrame de creștere speciale în timpul primelor 6 luni de viață și apoi lunar timp de 2 ani.

Caracteristici dismorfice

Caracteristicile faciale includ diametru bifrontal îngust, ochi migdalați, pod nazal îngust, colțurile gurii întoarse în jos. Acestea pot sau nu fi evidente la naștere și evoluează lent în timp.
Mâinile sunt subțiri cu o umflătură ulnară hipoplastică și degetele pot fi pufoase și conice. Hipopigmentarea părului, ochilor și a pielii sunt frecvente.

Tulburări comportamentale și psihice

Comportamentul caracteristic cu accese de furie, încăpățânare,
comportament de control și de manipulare, compulsivitate, dificultate în schimbarea rutinii devin evidente în copilărie la 70-90% din persoanele cu PWS. Psihoza este evidentă în 10-20% din tinerii adulți afectați. Comportamentele compulsive auto-mutilante cum ar fi mușcarea unghiilor și ciupirea pielii sunt asociate cu apetitul crescut. Problemele comportamentale și psihice interferă de cele mai multe ori cu calitatea vieții în adolescență și maturitate.

Hipogonadismul

În ambele sexe, hipogonadismul este prezent și se manifestă ca hipoplazie genitală, dezvoltare pubertară incompletă și infertilitate la majoritatea. Hipoplazia genitală este evidentă la naștere și de-a lungul vieții. Criptorhidismul poate fi unilateral sau bileteral și este prezent la 80-90% dintre bărbați dar la femei hipoplazia genitală deseori este trecută cu vederea deși amenoreea primară sau oligomenorea sunt prezente la majoritatea. Infertilitatea este prezentă la ambele sexe, deși s-au raportat câteva cazuri de sarcină la femei.

Hipotiroidismul

Hipotiroidismul central, cu un hormon de stimulare tiroidiană (TSH) normal sau scăzut și un nivel scăzut de tiroxină (T4) liberă, a fost regăsit până la 25% din persoanele cu PWS, cu o vârstă medie de diagnostic și tratament de 2 ani. Se recomandă un screening al T4 și TSH în primele 3 luni de viață și după aceea anual, mai ales la pacienții care sunt sub tratament hormonal.

Insuficiența suprarenală

Copiii și adulții cu PWS sunt la risc pentru insuficiența suprarenală cauzată de disfuncția hipotalamică, frecvența ei fiind încă incertă. Ca urmare, nu există un consens în legătură cu evaluarea și managementul corespunzător în acest caz.

Diabetul

Diabetul zaharat de tip 2 a fost raportat la 25% dintre adulții cu PWS, în special la cei cu obezitate etremă, cu debut la o vârstă medie de 20 ani. Acești pacienți au tendința de a dezvolta insulinorezistență secundară obezității. Media IMC-ului a celor care au dezvoltat diabet zaharat de tip 2 a fost de 37 kg / m2. Inițial producția de insulină este menținută dar se va manifesta rezistență la nivelul receptorilor, însă cu timpul nivelurile de insulină vor scădea și astfel diabetul se poate dezvolta. Medicamente de tipul metforminului pot fi necesare pentru a ajuta stimularea producției de insulină și reducerea rezistenței la insulină, însă la unele persoane este necesar tratamentul cu insulină, acesta putând stimula obezitatea. Diabetul este mult mai puțin frecvent la copii cu PWS.

Statura mică și deficitul hormonului de creștere

Statura mică poate fi evidentă în copilarie și este aproape întotdeauna prezentă în cel de-al doilea deceniu dacă nu va fi înlocuit hormonul de creștere (GH). Lipsa creșterii pubertare netratate duce la înălțimea de 155 cm pentru bărbați și 148 de cm pentru femei. Mâinile și picioarele cresc lent și sunt, în general, sub a cincea percentilă la vârstă de 10 ani.

Hiperfagia și obezitatea

Hiperfagia care apare se presupune că este cauzată de o anomalie la nivelul hipotalamusului și de aici rezultă lipsa sațietății. Există dovezi că la acești pacienți hormonul foamei numit grelină este crescut înainte și chiar după masă. Deși se poate reduce farmacologic nivelul grelinei la normal nu există schimbări de greutate, apetit sau comportament alimentar la acești pacienți. Astfel, nu se poate spune cu certitudine ce anomalie hormonală produce hiperfagia și obezitatea.

Obezitatea este în principal centrală (abdomen, fese și coapse) la ambele sexe și interesant este că există mai puțină grăsime viscerală decât normal pentru gradul lor de obezitate. Obezitatea și complicațiile sale sunt cauzele majore de morbiditate și mortalitate la aceste persoane.

Probleme cu somnul

Tulburările de somn sunt datorate în principal de problemele respiratorii care includ: apneea centrală și obstructivă în somn, somnolența excesivă în timpul zilei, narcolepsia și afectarea controlului ventilator. Aceste tulburări respiratorii sunt cauzate de obezitate, hipotonie, secreții vâscoase, dismorfism craniofacial și hipoventilație alveolară. La copii cu PWS apneea obstructivă de somn apare între 44% și 100% pe când la copii normali între 2% și 3%.

Alte caracteristici

Deficit de acuitate vizuală – miopie, strabism

Scolioză – poate debuta la orice vârstă încă din copilărie, poate fi nevoie de operație

Displazie de șold – poate rămâne nedetectată din cauza hipotoniei

Osteopenie/Osteoporoză – crește riscul de fracturi

Convulsii – de obicei, ușor de controlat

Producție de salivă scăzută – gură uscată, salivă groasă și vâscoasă, carii dentare și eventual probleme articulare

Prag mare de durere – recunoaștere scăzută a unor răni importante

Ciupirea pielii – infecții, răni deschise cronice, cicatrici

Percepția temperaturii alterată – ocazional hipotermie infantilă, febră fără origine cunoscută

Management și tratament

Managementul manifestărilor sindromului Prader Willi este dependent de vârstă și este recomandat, pe cât posibil, ca abordarea să fie făcută de o echipă multidisciplinară (tabel IV).

Vârstă fragedă

Alimentația prin gavaj este de obicei necesară pentru a se asigura o nutriție adecvată sugarilor, în caz contrar aceștia vor fi incapabili de a se dezvolta. Măsurătorile de creștere (înălțime, greutate și circumferința capului) ar trebui să fie obținute și reprezentate grafic la diagnostic și, ulterior, în mod regulat și frecvent, cel puțin o dată la 2-3 luni în primul an de viață și atâta timp cât nutriția este o problemă. Mulți bărbați cu PWS pot beneficia mai devreme de tratamentul hipogonadismului (în primele 6 luni de viață) fie cu testosteron sau gonadotropină corionică umană (hCG). Criptorhidismul ar trebui să fie căutat și abordat hormonal și/sau cu tratament chirurgical. Evaluarea dezvoltării și intervenția timpurie, incluzând terapia fizică, ar trebui să se concentreze pe îmbunătățirea forței musculare și atingerea etapei de dezvoltare. O evaluare oftalmologică este indicată în primul an de viață pentru a evalua acuitatea vizuală și riscul de strabism. Diagnosticul precoce și îngrijirea multidisciplinară s-au dovedit că reduc spitalizarea și previn obezitatea precoce.

Copilărie

Supravegherea strictă a aportului zilnic de alimente pe baza IMC-ului este necesar pentru a asigura necesarul de energie adecvat
limitând în același timp creșterea în greutate (păstrarea IMC<30). Acest lucru trebuie început chiar înainte ca obezitatea să fie evidentă, pentru a preveni debutul acesteia. Consultarea cu un dietetician și monitorizarea continuă sunt necesare. Necesarul de energie la persoanele cu PWS rareori depășește 1,000-1,200 Kcal/zi, de aceea trebuie planificat aportul zilnic de alimente. Suplimentarea cu vitamine și minerale, dacă este necesară, se va face după o evaluare adecvată. Logopedia este deseori necesară pentru a îmbunătăți capacitatea de pronunție și articulare a cuvintelor.

Adolescență și maturitate

Densitometria osoasă trebuie măsurată o dată la fiecare 1-2 ani pentru a evalua posibilitatea de osteoporoză. Suplimentarea cu calciu și vitamină D ar putea ajuta la prevenirea acesteia. Diabetul zaharat este de obicei prezent la cei cu obezitate, de aceea ajustarea greutății și a IMC-ului trebuie făcute prin exercițiu fizic și dietă. În prezent nu există medicamente sau abordare chirurgicală care să ajute la controlul hiperfagiei.

Tabel IV.

Echipa multidisciplinară ideală pentru

managementul sindromului Prader Willi

Tratamentul hormonal

Tratamentului cu GH are efecte benefice asupra creșterii lineare, compoziției corpului, consumului de energie bazală, forței musculare, toleranței la exercițiu, scăderii masei adipoase, densității oaselor, funcțiilor fizice și cognitive. Există o creștere semnificativă în înălțime, o viteză mare de creștere și o scădere a procentului de grăsime corporală în timpul primului an de tratament și urmează o perioadă de stabilizare în al doilea an. Multe studii au dovedit beneficiile suplimentare aduse de începerea terapiei între 6 și 12 luni, în special în ceea ce privește dezvoltarea motorie și a mușchilor, înălțimea și funcțiile cognitive.

Înainte de începerea terapiei cu GH, trebuie efectuate evaluări antropometrice inclusiv înălțime, scor înălțime (SDS), greutate corporală, indice de masă corporală (IMC), raport talie/șold, vârsta osoasă și evaluarea pubertății.

Tratamentul cu hormoni sexuali la adulți

Pacienții cu PWS datorită densității osoase scăzute sunt la risc crescut de osteoporoză și de fracturi la nivelul oaselor lungi iar acestea au legătură cu deficiențele de hormoni sexuali și de creștere. Cu toate acestea, nu există protocoale standardizate pentru prevenirea osteoporozei, nici studii sistematice pentru tratamentul hormonal la adolescenți sau adulți.

Decizia de a trata hipogonadismul este foarte mult o decizie personală pentru fiecare familie și de obicei depinde de nivelul de maturitate, independență și gradul de comportamente obsesiv -compulsive la persoana afectată. Fetele pot fi tratate cu estrogen în doze mici (de obicei, cu un plasture transdermic pentru evitarea interferențelor cu metabolismul GH), cu doze escaladare timp de 2 ani sau până la menarhă, după care se face tranziția la un contraceptiv oral combinat estrogen-progesteron sau plasture transdermic. Băieții pot fi tratați cu doze mici de testosteron cu plasture transdermic sau cu gel în doze crescătoare la 3-6 luni pentru a permite testosteronului să atingă nivelurile normale pentru vârsta și corelarea cu terapia hCG. Tratamentul cu hCG crește producția endogenă de testosteron care mărește volumul testicular și masa musculară fără a provoca starea de spirit caracteristică și problemele de agresivitate pe care părinții le raportează ocazional în tratamentul cu testosteron.

Argumentele principale pentru folosirea de hormoni sexuali la adulții cu PWS sunt beneficiile pentru sănătatea oaselor, masei musculare, protecție metabolică și posibilele beneficii mentale, emoționale și bunăstare fizică.

Tabel V.

Managenentul endocrin în PWS

Tratamentul ortopedic

Scolioza are o prevalență între 30 și 70%, fiind explicată parțial de hipotonie și obezitate. Controlul greutății este o parte vitală a prevenirii și gestionării acesteia. Datorită frecvenței mari, chiar și la sugari, radiografia spinală și evaluările ortopedice sunt obligatorii înainte tratamentul la orice vârstă. Evaluarea clinică regulată este necesară la fiecare vizită, indiferent dacă aceștia au primit sau nu GH.

Tratamentul chirurgical este indicat la debutul scoliozei deoarece complicațiile sunt mai frecvente și mai severe decât în scolioza idiopatică. Prezintă un risc ridicat de paraplegie (20%), infecții profunde și pneumonie (30%).

Tratamentul obezității

Copiii cu PWS și familiile lor au nevoie de îndrumare de la un dietetician pediatru care este obișnuit cu astfel de copii, iar acest sprijin va trebui să fie unul continuu. De asemenea, poate fi necesară implicarea unui psiholog pediatru pentru a oferi sprijin și consiliere în legătură cu problemele de comportament asociate cu alimentația și reducerea caloriilor, dacă acestea există. Scopul este de a reduce numărul total de calorii la aproximativ 60% din normal pentru vârstă, evitând în mod deosebit alimentele care au un conținut ridicat de grăsimi (cum ar fi untul, brânza, uleiul), dar și alimentele care au un index glicemic mare. Numărarea atentă a porțiilor este necesară și este nevoie de sprijin și ajutor practic cu privire la limitarea alimentelor acasă. Va fi nevoie de sfaturi despre punerea de încuietori pe frigidere și dulapuri, iar în cazul unor vizite ale copilului la prieteni și vecini se va avea mare grijă. De asemenea, orele de masă au nevoie de supraveghere, în special la masa de la școală unde copiii cu PWS au tendința de a mânca prea mult și s-ar putea oferi să mănânce mesele altor copii.

Metode care cresc arderea caloriilor includ activități și exerciții fizice regulate iar acestea vor fi însoțite de îmbunătățirile aduse de terapia hormonală privind funcția musculară.

Tratamentul altor probleme

Probleme oculare cum ar fi miopia, hipermetropia, strabismul pot apărea frecvent și necesită depistarea precoce pentru corectarea lor, inclusiv intervenții chirurgicale.

Producția salivară slabă se întâlnește frecvent și necesită educația părinților și copilului. Produse concepute pentru a crește fluxul de salivă (pastă de dinti, apă de gură și gumă fara zahar) sunt de ajutor. Persoanele cu PWS sunt mai puțin sensibile la sete și există riscul de deshidratare la temperaturi calde, de aceea se recomandă un program zilnic de hidratare.

Pentru a reduce ciupirea pielii din cauza leziunilor care sunt iritante sau se pot infecta și necesită tratamente care agravează această stare, se recomadă activități care distrag atenția și folosec mâinile sau se folosec medicamente care stabilizează starea de spirit.

Tratamentul medicamentos

Prima companie care și-a arătat interesul în căutarea unui tratament privind hiperfagia în sindromul Prader Willi a fost Zafgen care a produs un medicament numit Beloranib® având ca acțiune scăderea biosintezei de grăsime și îmbunătățirea oxidării grăsimilor. În studiile pe adulți cu obezitate exogenă a produs o scădere substanțială în greutate și reducerea senzației de foame. A fost demonstrat ca fiind sigur și eficient la această populație.

Oxytocin® a fost un potențial tratament pentru stabilizarea și menținerea standardelor sociale și a fost demonstrat că administrarea la adulți cu PWS a scăzut stările depresive, a crescut încrederea în ceilalți și a avut o tendință de a scădea apetitul. Acest medicament necesită mai multe investigări deoarece la o administrare de 2 ori pe zi la adulți și adolescenți cu PWS nu a arătat nici o îmbunătățire privind apetitul, în schimb a dus la înrăutățirea unor comportamente.

Exenatide® și Liraglutide® au fost dezvoltate inițial pentru tratamentul diabetul zaharat de tip 2. Această clasă de medicamente s-a dovedit a suprima pofta de mâncare și pentru scăderea în greutate la pacienții diabetici sau non-diabetici și are aceleași efecte în PWS doar că aceste medicamente întârzie evacuarea gastrică iar problemele gastrice sunt destul de comune în PWS.

Există și alte medicamente aprobate de FDA care ar putea îmbunătăți sațietatea sau să ajute la ameliorarea obezității. Având în vedere că majoritatea pacienților sunt diagnosticați în copilărie, intervenția precoce combinată cu terapia hormonală și o medicație împotriva hiperfagiei ar putea avea ca rezultat creșterea calității vieții și independență crescută la persoanele cu PWS.

CAPITOLUL II: Intervenția nutrițională

Faze nutriționale

Inițial se considerase că există două faze nutriționale în PWS: 1) alimentația slabă și 2) hiperfagia care duce la obezitate. Ulterior, s-au descris șapte faze diferite (tabel VI) și mult mai complexe prin care pacienții cu PWS progresează. Faza 0 apare în uter manifestându-se prin mișcări fetale scăzute și ritm scăzut de creștere în comparație cu un făt normal. Faza 1 prezintă 2 subfaze: 1a) când copilul prezintă dificultăți de hrănire cu sau fără probleme de creștere rapidă și 2b) când copilul crește în înălțime și greutate într-un ritm normal. Faza 2 este asociată cu câștigul în greutate astfel: în faza 2a) câștigul în greutate are loc fără creșterea apetitului și a aportului caloric pe când în faza 2b) apetitul este crescut și aportul caloric mai mare. Faza 3 este caracterizată prin hiperfagie și lipsa sațietății dar în faza 4 apare capacitatea de a simți sațietatea și hiperfagia dispare.

Tabel VI.

Caracteristicile clinice

ale fazelor nutriționale în PWS

Piramida alimentară

Departamentul Agriculturii din SUA (USDA) a proiectat piramida alimentară pentru adulții care au nevoie între 1600 – 2800 kcal/zi și aceasta reprezintă porțiile relative pe care o persoană ar trebui să le consume pentru a-ți menține o greutate corporală sănătoasă. Pentru a utiliza piramida alimentară și în cazul persoanelor cu Prader Willi trebuie făcute câteva modificări.

O modificare necesară este aceea de a ajusta numărul de porții pe zi pentru fiecare grup de alimente pentru a reduce numărul total de calorii între 800 – 1200 pe zi deoarece necesarul lor caloric este 60% din necesarul unui om sănătos. Această reducere îi va ajuta pentru pierderea în greutate și menținere. Chiar dacă grupele de alimente rămân aceleași (cereale, legume, fructe, carne, lactate, grăsimi și dulciuri), poziția a 2 dintre ele trebuie modificată pe piramida alimentară pentru a reflecta schimbarea în numărul de porții. Fiecare grupă are un număr de porții pe zi ceea ce reflectă poziția ei pe piramidă (Fig. 4).

Piramida USDA are la bază grupa cerealelor care oferă cel mai mare număr de porții zilnic pe când piramida PWS are la bază grupa legumelor cu 6-8 porții/zi ceea ce permite un volum mare de alimente fără să fie consumate multe calorii suplimentare. Grupa cerealelor este urcată mai sus pe piramidă având un numar de 3-5 porții/zi. Grupa fructelor nu ar trebui să depășească 4 porții/zi, dar de cele mai multe ori se recomandă doar 2 porții/zi în cazul PWS. Grupa lactatelor ar trebui să aibă 2 porții/zi iar produsele folosite trebuie să fie fără grasime sau cu conținut redus. Pentru a reduce numărul de calorii/zi carnea trebuie redusă la 1-2 porții/zi. Ultima grupă deoarece aduce multe calorii în plus și puțini nutrienți trebuie limitată la: o dată pe lună pentru un meniu de 800 kcal/zi și o dată pe săptămână pentru un meniu de 1200 kcal/zi.

Utilizând această piramidă ca un ghid pentru pierdere în greutate și menținere în colaborare cu un plan de exerciții zilnice, este o modalitate de a asigura o dietă sănătoasă și hrănitoare pentru persoanele cu sindromul Prader Willi.

Fig. 4 Piramida alimentară PWS

Intervenția nutrițională în obezitate

Obezitatea este de obicei definită simplu ca o condiție de acumulare anormală sau excesivă de grăsime în țesuturile adipoase ale corpului care duce la riscuri pentru sănătate. În scopul de a ajuta oamenii să determine greutatea lor sănătoasă este nevoie de o simplă măsură numită indicele de masă corporală (IMC) care reprezintă relația dintre greutate și înălțime. IMC-ul este un instrument util pentru a determina prevalența la subponderali, supraponderali sau obezi (tabel VII) și este definit ca greutatea în kilograme împărțit la pătratul înălțimii în metri (kg/m2).

Tabel VII.

Clasificarea greutății în funcție de IMC

Cele mai recente recomandări privind obezitatea se concentrează asupra prevenției, apoi pe o evaluare amănunțită și intervenție.

Un diagnostic precis al obezității necesită măsurători de înălțime, greutate, evaluări vizuale, date despre creșterile anterioare ca să se determine rata câștigului ponderal de-a lungul timpului. Aceste date pot fi comparate cu anumite standarde, deși interpretarea va fi făcută din perspectiva judecății profesionale deoarece nu sunt disponibile standarde pentru persoane cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății.

Copiii cu sindromul Prader Willi au un risc crescut de a dezvolta obezitate dacă dieta nu este restricționată și controlul accesului la mâncare nu este implementat. Monitorizarea periodică de rutină a parametrilor de creștere permite identificarea unui model în creșterea greutății care poate duce la obezitate. Aceasta permite intervenția precoce pentru corectarea factorilor ce contribuie la creșterea excesivă în greutate fără ca obezitatea să se instaleze.

Evaluarea antropometrică

Trebuie măsurate și stabilite scheme corespunzătoare pentru:

Înălțime pentru vârstă

Greutate pentru vârstă

Greutatea pentru înălțime sau IMC

Circumferința capului (< 3 ani)

Trebuie obținute date antropometrice anterioare, dacă se poate.

Trebuie comparate datele obținute cu date de referință și cu datele anterioare.

Trebuie notate semnele vizuale ale obezității.

Trebuie colectate date medicale și de la îngrijitori privind:

Istoricul creșterii în înălțime

Modelul recent al creșterii în greutate

Istoricul familial și al obezității

Intervenții:

Pentru un copil care este moderat obez, obiectivul este de menținere sau stoparea luării în greutate.

Pentru un copil care are o obezitate semnificativă, obiectivul este de a reduce ușor greutatea (nu mai mult de 1kg/lună).

Pentru adolescenți (cu orice grad de obezitate) care au atins înălțimea de adult, obiectivul este de a slăbi 0.5-1kg/săptămână.

Trebuie monitorizate greutatea și înălțimea cel puțin o dată pe lună.

Evaluarea activității fizice

Determinarea activității fizice zilnice și capacitatea fizică pentru activități intense.

Intervenții:

Dacă copilul este capabil să urmeze instrucțiuni, trebuie realizat un plan de creștere a activității fizice zilnice. Se vor avea în vedere:

Activități ce includ ridicarea de greutăți

Exerciții aerobice de minim 30 de minute

Activități care sunt plăcute

Realizarea lor cu un prieten

Trebuie redus timpul petrecut în fața televizorului, laptopului sau alte activități care presupun sedentarismul.

Evaluarea dietei

Trebuie întrebați îngrijitorii sau chiar copilul despre următoarele:

Ora meselor și a gustărilor; conținutul lor

Alimente și metodele de preparare folosite acasă sau la școală

Accesul la mâncare în afara casei (școală, acasă la prieteni, magazine)

Obișnuința de a primi mâncare drept recompensă

Ar trebui obținute de la 3 la 7 anchete alimentare pe 24 de ore și calculată media caloriilor zilnice ingerate.

Intervenții:

Estimarea necesarului energetic bazat pe următorii factori:

Aportul actual (kcal/cm)

Gradul de obezitate

Nivelul de activitate fizică

În cazul PWS – 10-11kcal/cm pentru menținerea creșterii; 8.5 kcal/cm pentru slăbire.

Trebuie dezvoltat un plan nutrițional individualizat bazat pe următoarele:

Nevoile energetice estimate

Preferințe alimentare, alergii, intoleranțe

Modelele de alimentare ale familiei

Abilitățile de hrănire ale copilului

Resursele financiare ale familiei

Dieta hipocalorică este cea mai bună metodă de reducere a greutății, dar aceasta trebuie să fie echilibrată din punct de vedere nutrițional exceptând necesarul care trebuie să fie scăzut pentru ca depozitele de grăsime să fie mobilizate pentru a răspunde necesarului de energie zilnic. Un deficit caloric de 500-1 000 kcal poate realiza acest lucru.

CAPITOLUL III: Partea practică

Studiu de caz (1)

Fig.5 Distribuția țesutului adipos la o pacientă cu sindromul Prader Willi

Fată în vârstă de 16,5 ani Naștere prematură (36 saptămâni)

Înălțime = 152 cm Înălțime naștere = 47 cm

Greutate = 112 kg Greutate naștere = 2 300 g

Istoric

Este singurul copil.

În timpul sarcinii mișcări fetale scăzute și s-a observat hipotonia după naștere.

2 săptămâni a fost alimentată prin gavaj apoi cu lingurița lapte de la sân.

La externare s-a recomandat kinetoterapie.

De la vârsta de 2 ani exista suspiciunea de sindrom Prader Willi.

De la vârsta de 3 ani a început să ia în greutate

3 ani a mers la grădiniță normală – a comunicat greu și se simțea marginalizată

A continuat la o școală specială unde s-a integrat ușor

Diagnostic: la vârsta de 9 ani prin testul FISH

Tratament: după 3 ani de la confirmare – hormoni de creștere – evoluție favorabilă

Investigații: în data de 16.06.2011 când pacienta avea 12 ani s-a efectuat densitometrie osoasă DXA la nivelul șoldului și zonei lombare a coloanei vertebrale – s-a detectat osteoporoză și risc mărit de fractură a coloanei vertebrale (Fig. 6)

Fig. 6 Rezultatele densitometriei osoase DXA

Analize medicale (10.07.2015):

Studiu de caz (2)

Băiat în vârstă de 17,5 ani Naștere peste termen (cu o săpt.)

Greutate = 124 kg Greutate naștere = 3 500 g

Înălțime = 1,57 m Înălțime naștere = 50 cm

Scor APGAR – 5

Istoric

Este singurul copil

Hipotonie încă de la naștere

Obezitate de la vârsta de 1 an

Alăptare o lună apoi lapte praf

A început să meargă la 1 an și 6 luni

La 2 ani a început să vorbească

După vârsta de 3 ani a început să ia în greutate accentuat

Comportament alimentar obsesiv-compulsiv

A mers normal la grădiniță și apoi la școală: are bune abilități de învățare

Diagnostic:

vârsta de 14 ani

diagnostic clinic cu scor de 9.5 puncte din care 6 puncte din criterii majore

la vârsta de 16 ani

– Metilarea ADN-ului – pozitivă

– Testul FISH și analiza cariotipului – negative disomie uniparentală maternă

Tratament: nu a luat nici un tratament

Analize medicale (04.06.2014):