Sindromul Ovarelor Polichistice

În anul 1928 a fost descris pentu prima dată „sindromul ovarelor mari” de catre Irving Stein. Mai târziu în 1935 Stein și Leventhal a adaugat tripla pereche de amenoree, hirsutism și infertilitate la ovarul polichistic definind astfel forma clasică a PCOS.

Sindromul Stein-Leventhal care include atât sindromul „clasic” cât și formele sale diferite, este o unitate anatomoclinică, cu o simptomatologie foarte variabilă, în care predomină tulburările menstruale si sterilitatea însoțit de ovare bilateral mărite. Pacientele prezintă hemoragii disfuncționale anovulatorii stabilit aproape după menarhă sau ceva mai târziu, amenoree sau oligomenoree, obezitate și virilism pilos.

Sindromul ovarelor polichistice este o problemă de sănătate devenit frecvent la femei. Deși din păcate încă nu se cunosc cauzele, se pare că au legătură cu un dezechilibru hormonal.

Atât bărbații cât și femeile produc hormni sexuali doar în diferite cantități. La femei ovarele produc estrogeni și progesteron, hormoni care reglează ciclurile menstruali și ovulația.

În cazul pacienților cu PCOS, se produce o cantitate mai mare de androgeni, care poate preveni dezvoltarea și eliberarea ovulului.

Anatomia ovarului

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii și determină caracterele sexuale primare.

Ovarele îndeplinesc două roluri importante, și anume: în primul rând aicea se produc ovulele; iar un alt caracter important este că prin secreția hormonilor sexuali ovarele îndeplinesc un important rol de glande endocrine.

Împreună cu tubele și ligamentele largi ovarele sunt denumite de clinicieni ca și anexele uterului.

Forma. Ovarul are forma unui ovoid ușor turtit, el fiind comparat cu o migdală verde. Îi sunt descrise: două fețe (medială și laterală), două margini (mezovariană și liberă), două extremități ( tubară și uterină).

În raport cu vârsta și perioadele fiziologice ale femeii, aspectul, consistența, culoarea și dimensiunile ovarelor se modifică.

Culoarea. La nou născut ovaul este albicios, la fetițe roz palid, la femei adulte are o culoare roșiatică ce devine proeminent în timpul menstruației. Dupa instalarea menopauzei devine albicios-cenușiu.

Aspectul ovarului. Până la pubertate ovarul este neted și regulat. După această perioadă obține un aspect neregulat, suprafața fiind alcătuit din numeroase depresiuni, cicatrici lineare sau neregulate, care rezultă din involuția corpilor galbeni.

Consistența ovarului. La femeia adultă ovarul este elastică, dar în același timp fermă, astfel la examenul ginecologic este palpabil. Dupa instalarea menopauzei obține o consistență dură, fibroasă.

Numărul ovarelor. În mod normal în corpul uman sunt două ovare, însă poate lipsi un ovar, sau poate exista ovare supranumeroare.

Dimensiunile ovarului. Ele cresc cu vârstă până la maturitate. La femeia adultă dimensiunile sunt de 4 cm lungime, 3 cm lățime, 1 cm grosime. Dupa menopauză ovarele se atrofiează progresiv.

Greutatea ovarului. La o femeie adultă ovarul are greutatea de aproximativ 6-8 grame. La fetițe parametri aceștea sunt cam pe jumătate ca la adult.

În perioada preovulatorie ovarul îsi mărește volumul, el devine astfel de două-trei ori mai mare decât în starea normală.

Localizarea ovarului. Ovarul se dezvoltă în regiunea lobară a embrionului, după care în perioada a 2-a a dezvoltării intrauterine, se deplasează și astfel la nou-născut ovarul se găsește în dreptul stâmtorii superioare a pelvisului. Abia spre vârsta de zece ani își va ocupa locul final, ce are localizarea in compartimentul cavității pelviene aflat înapoia ligamentelor largi, adică în cavumul retrouterin. Sub bifurcația arterei iliace comune el este lipit de peretele lateral al excavației.

Pe lângă aceste deplasări congenitale, în decursul vieții ovarele îsi mai modifică localizarea. Așadar în sarcină ele urcă împreună cu uterul gravid până în regiunea lombară, sau în urma unor procese inflamatorii, ovarele pot fi fixate înafara locului lor obișnuite.

Direcția. Fiind orientate ușor oblic de sus în jos, dinapoi înainte și dinafară înauntru, axul mare al ovarelor e aproape vertical, marginea liberș este țndreptată medial și posterior, marginea mezovariană e orientată lateral și anterior.

Ovarul fiind foarte mobil, este greu de a descrie o situație unică, deoarece direcția și situația lui pot varia în mod fiziologic, între limite largi. Acest fapt se datorește pe de o parte laxității mijloacelor sale de fixare, iar pe de altă parte stării organelor învecinate, în special al intestinelor.

Mijloacele de fixare. Ovarul este fixat „relativ” prin patru ligamente și prin pediculul său vasculo-nervos.

Ligamnetul suspensor este o formațiune fibro-musculară, și este cel mai rezistent dintre mijloacele de fixare. Ligamentul pornește din fosa iliacă, coboară peste vasele iliace externe și strâmtoarea superioară a pelvisului, intră în ungiul supero-lateral al ligamentului larg și se fixează pe extremitatea tubară a ovarului și pe mezovarium.

Ligamentul propriu al ovarului este defapt un cordon fibro-muscular aflat în aripioarea posterioară a ligamentului larg. Se îndreaptă între unghiul uterului și extremitatea uterină a ovarului.

Ligamentul tubo-ovarian unește extremitatea tubară a ovarului cu infundibilul tubei, și susține contactul între aceste două organe. Pe el se fixează fimbria ovarică, ce este alcătuit din fibre conjunctive și musculare netede.

Mezovarul. Este o formațiune scurtă, prin care nervii și vasele țin legătura cu ovarul. El defapt este o plică a foiței posterioare a ligamentului larg. Datorită acestor formațiuni, ovarul deține o mare mobilitate, astfel el se luxează împreună cu uterul.

Structura Ovarului.

Printr-o secțiune, ovarul apare alcătuit din mai multe straturi. La suprafață este alcătuit de un epiteliu, sub care observăm un înveliș conjunctiv. Sub aceste învelișuri apar cele două zone caracteristice ale ovarului care sunt: una centrală medulară, și alta periferică.

Epiteliul este cubic sau turtit, durează până la nivelul hiului, de unde se continuă cu mezoteliul mezovarului. Sub epiteliu observăm albugineea ovarului, car este subțire, rezistentă și albicioasă, formată din fibre conjunctive. Acesta se continuă cu storma corticalei, fără delimitare netă.

Substanța medulară. Este format din țesut conjunctiv lax, și fibre musculare netede provenite din parametru. Are culoare roșiatică, având o structură intens vascularizată.

Substanța corticală. Se mai numește și corticala ovarului, are culoare galben-cenușie, este format dintr-un țesut conjunctiv bogat in celule, care are semnificația de stromă. Substanța corticală conține elemntele cele mai importante și mai caracteristice ca valoare funcțională a glandei și anume: foliculii ovarieni în diferite faze de evoluție sau de involuție. Prezența ovocitelor este obligatoriu, ele vor induce diferențierea elementelor stromale în celule tecale cu funcții endocrine.

Stroma corticalei conține foliculii ovarieni care sunt în diferite faze de evoluție. Forma primară o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. După această formă urmează foliculii secundari plini care devin ulterior cavitari, și ultima formă, foliculii terțiari maturi de Graaf. Până la fenomenul de ovulație, foliculii ovarieni trec prin mai multe transformări succesive pentru dezvoltarea și maturizare lor.

În ovarele femeii adulte, sunt situate mai multe folicule variate, heterogene. Printre aceste foliculi predomină foliculii inactivi sau foliculi primordiali. Pe lângă aceste foliculi se mai observă foliculi în evoluție. În mod normal, dintre aceste foliculi evolutivi unul se va ajunge la dezvoltarea sa completă, prin eliberarea uni ovul. În locul acestuia se va constitui corpul galben. Evoluția foliculului este terminată după ovulație, urmărind ca in cavitatea foliculară să apare o nouă structură numită corpul galben.

Corpul galben și foliculul ovarian cavitar au o importantă funcție endocrinologică. Corpul galben produce progesteronul, iar unele structuri ale foliculului elaborează hormonii sexuali feminini sau estrogenii, precum și la nivelul foliculului ovarian se produce ovogeneza. Procesul de dezvoltare și maturizare a foliculilor ovarieni și apoi instituirea în locul lor a corpilor galbeni, este un fenomen ritmic și periodic, care în mod obișnuit se desfășoară într-un interval de 28 de zile. Acest interval constituie ciclul ovarian. Ordinea acestui ciclu ovarian se desfășoară astfel: între zilele 1-a și 13-a se desfășoară dezvoltarea și maturarea foliculului ovarian; în jurul zilei 14-a se produce ovulația; între zilele 15-25 au loc constituirea și evoluția corpului galben; iar între zilele 25-28 se produce degenerarea corpului galben, care ulterior va fi înlocuit cu un țesut cicatricial numit corpul albicans.

Aceste fenomene care definesc ciclul ovarian sunt controlate de sistemul hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborați factorii eliberatori (releasing factor), care sunt transportați la adenohipofiză unde reglează producerea hormonilor gonadotropi.

Activarea foliculilor primordiali au loc sub influența hormonului FSH (antehipofizar foliculostimulant). Pe lângă faptul că numai un folicul ajunge la maturarea completă deci la ovulație, trebuie știut că în decursul unui ciclu ovarian sunt activați mai mulți foliculi primordiali din ambele ovare.

Foliculii primair constituie stadiul inițial al procesului evolutiv de maturare, ele au diametru între 30-50 µm, mai mare decât cei primordiali. Ovocitul lor central este înconjurat de o coroană completă de celule epiteliale cubice, unistartificate cu o dimensiune de 20-30 µm.

Foliculii secundari apar prin creșterea acestora, ovocitul lor devine mai mare și devine înconjurat cu o membrană mucopolizaharidică numktă zona pellucida. Epiteliul folicular proliferează, devine paucistratificat, și este ordonat pe o membrană bazală. Aceștea persistă să crească în volum atingând diametrul de 10 mm, ovocitul lor fiind de 100 µm. Epiteliul folicular în același timp continuă să prolifereze și devine pluristratificat constituind membrana granuloasă. Ovocitul este situat excentric, la periferie, fiind atașat de membrana granuloasă, și este înconjurat de zona pellucida, o membrană rezistentă cu rol trofic. Concomitent se constituie pe seama stromei corticalei cele două tunici caracteristice ale tecii foliculului. Tunica internă are funcție endocrină, celulele sale secretă estrogenii, sub influența hormonului luteinizat antehipofizar (LH). Tunica externă este reprezentat prin celule și numeroase fibre.

Estrogenii au mai multe acțiuni importante: determină apariția și menținerea caracterelor sexuale secundare; acționează asupra sferei genito-mamare producănd modificări ciclice aleuterului; erotizarea sistemului nervos central; efecte metabolice.

Foliculul terțiar, matur, numit și folicul ovarian veziculos reprezintă stadiul de dezvoltare completă al foliculului secundar cavitar. De obicei, foliculul veziculos este unic, și ocupă întreaga corticală și proemină la suprafața ovarului. Ea apare sub forma unei vezicule mari, sferoidale, cu un diametru de 20-25 mm. Peretele foliculului veziculos se formează din 4 straturi de la exterior spre interior: tunica externă, tunica internă, membrana bazală foliculară, membrana granuloasă.

Fenomenul esențial al ciclului ovarian o constituie ovulația, care constă în ruperea foliculului ovarian matur prin expulzarea ovocitului. Peretele foliculului și albugineea suprajacentă a ovarului se subțiează treptat, în același timp crește presiunea lichidului folicular. În același timp ruperea a peretelui foliculului cauzează eliminarea lichidului folicular și la scăderea bruscă a presiunii intrafoliculare. Prin această metodă va fi captat ovocitul de infundibul tubei uterine. Ovulația este un fenomen complex,prin urmare provocat de către hormonul luteinizat antehipofizar.

După ovulație, în ovar rămân bucăți ale foliculului matur rupt. Acesta este alcătuită din epiteliu folicular și teca foliculului. Din ele se va evolua o glandă endocrină temporară, numită corpul galben.

Celulele luteinice apar prin transformarea celulelor foliculare și a celor ale tecii interne prin acțiunea hormonului luteinizant. Celulele cresc, devin poliedrice, citoplasma lor se umple abundent cu lipocrom, care dă culoarea caracteristică acestui organ endocrin numit corpul galben. El instituie locul de producere al celui de al doilea hormon al ovarului-progesteronul.

Progesteronul are mai multe atribuții importante: reglează ciclul menstrual; pregătește mucoasa uterină pentru fecundarea oului și menținerea sarcinii; determină modificări ciclice ale epiteliului vaginal; inhibă prin cantități mari producerea LH-ului, împiedicând ovulația.

Crearea corpului galben se decurge de obicei în trei zile. După ovulație cu aproximativ zece zile începe regresul lui dat de scăderea concentrației sanguine a hormonilor luteinizant, succesiv creșterii concentrației progesteronului. Activitatea sa endocrină încetează brusc la 14 zile. Celulele luteinice se dezintegrează, în locul lor apare un țesut de granulație, după care ia naștere o cicatrice dentalată. Acesta se hialinizează, se face albicioasă și preia numele de corpul albicans.

Acest proces decurge în situația obișnuită, când fecundația nu a avut loc, deci nu sa stabilit o sarcină.

Funcția Endocrină a ovarului se fixează la pubertate și durează până la climacteriu. Hormonii secretați de ovar sunt estrogenii și progesteronul. Această funcție endocrină decurge sub dependența hormonilor gonadotropi FSH/LH/LTH/ICSH.

Fiziologia Ovarului

Sistemul Hormonal Feminin

Sistemul hormonal feminin este categorizat în trei tipuri de hormoni, cu diferite acțiuni:

GnRH- Hormonul de eliberare al gonadotropinelor, un hormon de eliberare hipotalamică.

Hormonul foliculostimulator (FSH) și Hormonul luteinizant (LH)- aceștia sunt hormonii sexuali ai hipofizei anterioare, și sunt secretați ca răspuns la eliberare de GnRH din hipotalamus.

Estrogenul și Progesteronul- sunt hormoni secretați de ovar, ca răspuns la acțiunea hormonilor FSH/LH.

Acești hormoni sunt secretați în cantități diferite în fiecare etapă a ciclului menstrual.

Femeile la vârsta fertilă constituie modificări lunare ritmice ale procentelor de secreție a hormonilor feminini, concomitent cu modificări fizice ale ovarelor și alte organe sexuale. Acest sistem ritmic este numit ciclul sexual lunar feminin, sau ciclul menstrual. Durata medie normală este de 28 de zile, însă poate varia la unele femei de la 20 de zile la 45. Ciclurile sexuale cu o lungime mai mare sunt asociate cu scăderea fertilității.

În perioada ciclului sexual, toate modificările ce apar sunt controlați de acțiunea hormonilor FSH/LH, care sunt glicoproteine cu dimensiuni mici. În lipsa acestor hormoni, ovarele rămân inactive.

Fiecare ovul la nașterea fătului de sex feminin este înconjurat de un strat de celule granuloase, și împreună cu această teacă obține numele de folicul primordial. La pubertate hipofiza anterioară începe să secrete cantități mari de FSH/LH, astfel încep dezvoltarea și creșterea ovarele și unora dintre foliculi. Prin urmare diametrul ovulului crește de două-trei ori mai mare, și apar foliculii primari. După acumularea de lichid folicular bogat în estrogen, și prin stimularea de FSH urmează o etapă de creștere accelerată, cu formarea foliculilor veziculari. După șapte zile de creștere sau mai mult, înainte de ovulație, unul dintre foliculi se dezvoltă mai mult decât restul. Restul de foliculi rămași se vor atrezia.

Ovulația. Ovulația va avea loc in condițiile în care foliculul va crește rapid, secrețiile de estrogen scad după o fază îndelungată de secreție, și debutul secreției de progesteron.

După expulsie, restul de celule granuloase și ale tecii interne se transformă în celule luteale prin acțiunea LH-lui secretat de hipofiza anterioară. Aceste celule din corpul luteal produc hormonii sexuali, estorgenul și progesteronul. După aproximativ două săptămâni de la ovulație corpul lueal suferă un proces de atrezie, niverulule de estrogen și progesteron scad, prin urmare se declanșează menstruația

Rolul hormonilor ovarieni. Cel mai important estrogen este estradiolul, iar cel mai important progestativ este pogesteronul.

Rolul principal al estrogenilor este proliferarea celulelor din organism, ce sunt responsabile pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare la femei. La pubertate aspectul organelor genitale înaintea pubertății se vor tarnsforma la aspectul de adult. Cresc dimensiunile ovarelor, trompelor uterine, uterului și vaginului. Concomitent, se vor mări organele genitale externe. Totodată, estrogenii induc proliferarea a stromei endometriale și intensifică dezvoltarea glandelor endometriale.

Estrogenii mai au un rol foarte important, și anume, inhibă activitatea osteoclasetelor din oase stimulând creșterea osoasă. Secreția scăzută de estrogeni după menopauză provoacă diminuerea matricei osoase, amplificarea activității osteoclasetelor din oase și reducerea depunerilor osoase de calciu și de fosfați. Aceste efecte la sunt foarte severe, și la unele femei determină osteoporoză.

Importanța progesteronului constă în pregătirea uterului pentru sarcină, și a sânului pentru alăptare. Progesteronul în a doua jumătate a ciclului sexual induce modificările secretorii ale endometrului uterin, astfel uterul este pregătit pentru implantarea ovulului fecundat.

Un alt rol constă în efectul de stimulare al secrețiilor mucoasei care căptușește trompele uterine, această secreție fiind necesar pentru hrănirea ovulului fecundat în timp ce traversează trompa uterină.

Dezvoltarea lobilor și alveolelor mamare este indusă de progesteron prin creșterea lor în dimensiune, și transformarea lor în celule cu posibilități secretorii.

Menstruația.Dacă cu aproximativ două zile înainte de sfârșitul ciclului menstrual ovulul nu este fecundat, corpul luteal ovarian se dezvoltă brusc, iar secreția progesteronului și estrogenului scade mult. Rezultatul va fi apariția menstruației.

În timpul menstruației normale, se pierd 35 de ml de lichid seros și circa 40 de mil de sânge. La un interval de 4-8 zile de la debutul menstruației sângerarea încetează și începe reepitelizarea endometrului.

Legătura între hormonii ovarieni și hormonii hipotalamo-hipofizari. Hormonii de eliberare constituiți în hipotalamus controlează secreția hormonilor hipofizare anterioare. Cel mai important hormon de eliberare este GnRH-ul. Astfel secreția pulsatilă intermitentă a hipofizei de GnRh induce eliberarea pulsatilă de FSH și LH a hipofizei anterioare. Efectele de feedback negativ al estrogenului și progesteronului, și hormonul inhibină secretat de corpul luteal determină scăderea secreția de FSH și LH.

Mecanismele de feedback care controlează ritmicitatea ciclului sexual feminin. Aceste mecanisme acționează ținând cont de anumită secvență de evenimente, care sunt următoarele:

Secreția postovulatorie a hormonilor ovarieni și inhibarea gonadotropinelor hipofizare. Etapa post ovulatorie se desfășoară între momentul ovulației și declanșarea menstruației. În perioada aceasta corpul luteal secretă cantități mari de progesteron și estrogen și de inhibină. Acești hormoni împiedică secreția de FSH și LH prin efect sinergic de feedback negativ la nivelul hipofizei anterioare și a hipotalamusului. Cele mai scăzute niveluri de FSH și LH apar cu aproximativ 3-4 zile înainte de debutul menstruației.

Etapa de creștere foliculară. Corpul luteal înainte cu 2-3 zile de menstruație scade secreția de estrogen, progesteron și de inhibină, evacuând hipotalamusul și hipofiza anterioară de sub efectul de feedback negativ exercitat de acești hormoni. Prin urmare, în momentul declanșării menstruației, secreția hipofizară de FSH începe să crească din nou, ulterior dupa câteva zile și secreția de LH începe să se intensifice. Acești hormoni vor influența creșterea unor noi foliculi ovarieni.

Descărcarea preovulatorie de LH și FSH influențează declanșarea ovulației. După un intervel de 11-12 zile de la debutul ciclului, nivelul crescut al estrogenilor induce un feedback pozitiv asupra hipofizei anterioare, care va avea efect de creștere bruscă a secreției de LH, și într-o mai mică măsură a celei de FSH. Prin urmare acest sistem hormonal va începe un nou ciclu secretor, până la următoarea ovulație.

Ciclurile anovulatorii. Dacă secrețiile de LH nu au o amplitudine suficientă, ovulația nu se va declanșa, în consecință ciclul se va considera „anovulator”. Etapele ciclului sexula se vor evalua în continuare, însă vor fi anumite modificări.

În primul rând absența ovulației va condiționa incapacitatea de dezvoltare a corpului lutein, astfel în perioada finală a ciclului secreția de progesteron va fi aproape absentă.

În al doilea rând lungimea ciclului se va micșora cu câteva zile, însă ritmicitatea se păstrează. Astfel putem presupune, că progesteronul nu este necesar pentru desfășurarea propriu-zisă a ciclului lunar, dar ritmicitatea o poate schimba.

Fertilitatea la femei. Între 5-10% dintre femei sunt fertile. De cele mai multe ori nu sunt descoperite anomalii ale organelor genitale feminine, în aceste cauze se presupune că fertilitatea se datorește unei funcționări anormale a sistemului genital sau unei anomalii de dezvoltare genetică a ovulelor. Probabil cea mai frecventă cauză de sterilitate feminină este insuficiența ovulatorie, cauzatî de o hipersecreție a hormonilor gonadotropei.

Una dintre cele mai frecvente cauze de sterilitate feminină este endometrioza. În această afecțiune se dezvoltă țesut endometrial din jurul uterului în cavitatea pelviană, în trompele uterine și în ovare.

O altă cauză foarte frecventă este salpingita, prin care înțelege inflamația trompelor uterine, ce determină fibrozarea trompelor, cu ocluzia lor ulterioară.

Un caz foarte des întâlnit este, când ovarul este înconjurat de o capsulă groasă, care îngreunează desfășurarea ovulației.

Incidența a anovulației la femei cu infertilitate este foarte crescută, așadar exista multe metode pentru determinarea existenței ovulației.

Metodele acestea se bazază pe evidențierea efectelor induse de progesteron în organism, fiindcă în cea de-a doua parte a ciclului secrețiile de progesteron nu cresc dacă ovulația nu sa realizat. În absența efectelor progesteronului, se consideră că ciclul este anovulator.

Una dintre aceste metode constă în evidențierea creșterii a secreției de pregnandiol în urină. Pregnandiolul este un produs final al metabolismului progesteronului în cea de-a doua parte a ciclului sexual. Absența acestui produs în urină indică anovulația.

Un alt test foarte simplu, însă nu 100% precis, este notarea temperaturii corporale într-un grafic pe întreaga perioadă a ciclului. În momentul ovulației temperatura corpului crește brusc determinat de secreția progesteronului. Această temperatură este evidențiabilă cu o valoare aproximativ de 0,2 ºC.

Infertilitatea mai poate fi determinat și de secreția de către colul uterin a unui mucus modificat. În mod normal secreția acestui mucus cu caracteristici speciali este determinat de mediul hormonal bogat în estrogeni. Acest mucus permite o mobilitate rapidă a spermatozoizilor către uter, și le ghidează practic prin dipunerea specială a filamentelor de mucus.

Uneori anovulația cauzată de hipersecreția gonadotropilor hipofizari poate fi tratată prin utilizarea a gonadotropinei corionice umane. Acesta este un hormon secretat și extras din placenta umană și prezintă aproape același efecte ca și LH-ul, care este un stimulator puternic al ovulației. Însă dezavantajul acestei medicații, constă în utilizarea excesivă al acestui hormon, care prin urmare determină ovulația simultană a mai multor foliculi, având ca rezultat producerea unor sarcini multiple.

Histopatologia Ovarului Polichistic

Ovarele sunt mărite, cu capsulă netedă, sidefie, albă. Stroma corticalei este condesată la suprafata ovarului, astfel formând albugineea de o grosime între 200-500 µ .În corticală se constată multiple chisturi foliculare, cu diametru între 1-3 cm, cu peretele constituit dintr-o granuloasă fină și o tecă internă, hiperplaziacă. Celulele tecale, eozinofile, mari, care au nucleu veziculos situat central, seamănă cu celulele luteale, „teaca luteinizată” descrisă de Stein și Leventhal. Dezvoltarea tecii are loc precoce, chiar înaintea apariției antrumului folicular.Vascularizarea perifoliculară este foarte bogată și crește receptivitatea la hormonii gonadotrofi. Stroma este hiperplazică cu densitate celulară mărită. Se observă pe fondul fibroblastic insule de celule clare, celulele lui Leyding-Berger, care sunt producători de androgeni. Faptul ce confirmă anovulația este absențta corpilor galbeni. Aspectul încremenit al formațiunilor chistice este characteristic pentru ovarul polichistic, marcat de: oprirea involuției atrezice și stagnarea maturării foliculare, un „statu quo” în ambele sensuri. Prelungirea acestei histopatologii se îndreaptă la mărirea de volum a chisturilor și implicit la expansiunea ovarului.

Trebuie menționat, că în ultimii ani datele histologice descrise și-au pierdut stabilitatea. Inițial medicii au considerat că ovarele polichistice au trasaturi fixe. Ultimele cercetări însă au impus reconsiderarea acestei convingeri, deoarece s-a remarcat că în 46% din cazuri îngroșarea albugineei nu există, iar în 40% din cazuir ovarele erau nemodificate, cu volum normal. S-a considerat, asemănător, că prezența chisturilor, absența corpului galben, îngroșarea capsulară, luteinizarea și hiperplazia tecii interne sunt caractere strict obligatorii histologice. Într-un studiu microscopic realizat, care a comparat un număr de 45 de ovare normale și un număr similar de ovare polichistice, a fost stabilit că dintre multiple trăsături histologice ale overelor polichistice, doar două trebuie luate în considerare: 1. Numărul crescut al foliculilor, în diverse stadii de creștere și atrezie, însoțit de hiperplazia ovarului, evocănd un organ în stimulare cronică și; 2. Fibroza capsulară, care după unele practici privind acțiunile testosteronului la nivelul ovarului sugerează un efect androgenic.

Implicarea stromei din regiunea medulară a ovarului, este de asemenea ambiguu. Este demonstrată in vitro, că pentru biosinteza androgenilor, hiperplazia stromală și „luteinizarea„ stromală se supun prin potențialul steroidogenic al stromei, chiar dacă nu sunt mecanic identificate. În stroma ovarelor polichistice au fost descrise celule de tipul celulelor mezoepiteliale celomice, care demonstrează anumite activitați enzimatice, de tip corticosuprarenal, de exepmlu 11-hidroxilaza.

Cu circa 20 de ani în urmă s-au observat modificări degenerative la nivelul ovocitelor din ovarele polichistice, care ar putea demonstra scurtarea vieții fincționale a acestor ovare, comparativ cu ovarul normal. În concluzie, medicii au constatat o trăsătură asemănatoare între ovarul polichistic și sindrumul Turner, care este un ritm crescut de atrezie a celulelor germinale și o scădere cantitativă a ovocitelor. Ovocitele ovarelor polichistice se necrozează în condițiile de cultură in vitro, în proporție de 80% din cazuri. S-au observat și leziuni degenerative în celulele granuloasei în ovarul polichistic, care ar putea defini metamorfoza chistică foliculară.

Modificări ovariene polichistice asociate la diferite forme de hiperfuncție corticosuprarenală sau tumori ovariene.

Este remarcat in ultima vreme, că maladia ovarelor polichistice este cuprins într-un grup mare și împrăștiată, a căror denumire acceptată este „Ovarele polichistice bilaterale”.

Modificările ovariene asociate cu hipersecreția de corticosteroizi, factorul endocrin al sindromului Cushing, se diferențiează de însușirile ovarelor polichistice clasice. În sindromul Cushing, în general ovarele sunt de mărime normală sau subnormală, chisturile subcorticale sunt rare, fibroza capsulară este variabilă și incompletă. Luteinizarea și hiperplazia tecală nu au fost constatate.

Din păcate, modificări ovariene polichistice pot exista concomitent cu tumori androgene corticosuprarenale sau tumori ovariene. În 4.6-20% din cazuri, maladia polichistică ovariană se asociează cu orice tip de tumori ovariene, procent care se transformă untr-un motiv puternic pentru solicitarea controlului laparoscopic sistematic al ovarelor polichistice descoperite.Deasemenae în hiperplazia corticosuprarenală congenitală au descoperit modificări ovariene polichistice.

În general, o complicație foarte importantă însă subevaluată a ovarului polichistic este asocierea cu carcinomul de endometru. De memorat este, că observarea la palpare a ovarelor mărite sau detectarea ultrasonografic nu este suficient pentru determinarea diagnosticului. În multe cazuri pot fi detectate ovare de mărimi normale sau chiar unilateral mărite.

Etiopatogenie

Cauza principală a sindromului ovarelor polichistice este necunoscută. Experții însă cred că mai mulți factori, inclusiv genetici, poate reprezenta un rol important în formarea acestei boli. De exemplu posibilitatea ca pacienții cu acest sindrom să aibă o mamă sau sora cu PCOS este mare.

O posibilă cauză în formarea bolii este dezechilibrul hormonal. La femeile cu ovar polichistic, ovarele produc mai mulți androgeni (hormoni de sex masculin) decăt în mod normal, pe lângă că acești androgeni sunt produși și de femei în limite normale. Aceste niveluri ridicate de hormoni afectează dezvoltarea și eliberarea ovulelor în timpul ovulației.

Totuși, principala cauză considerat momentan a PCOS este rezistența la insulină a organismului,care provoacă un dezechilibru hormonal. Mai nou, rezistența la insulină este o boală a societăților moderne, fiindcă societatea a evoluat mai repede decât a reușit corpul uman să se adapteze. În trecut, stilul de viață era mai activ din punc de vedere al exercițiului fizic, spre deosebire de socieatatea noastră care este sedentară, cu tot mai puțină mișcare zilnică, la care se mai adaugă și alimentația modernă, bogat în carbohidrați rafinați. Bineânțeles unele persoane au o tendință genetică de a dezvolta insulinorezistența, însă în multe cazuri este declanșată de stilul de viață incorectă, nesănătoasă, în care se include și stresul

Efectul rezistenței de insulină asupra corpului uman. Insulina este un hormon secretată de către pancreas, are rolul în metabolismul glucidelor, pentru producerea de energie pentru organism, care poate fi utilizată sau stocată. Este un hormon hipoglicemiant, micșorează nivelul glucozei din sânge. Această boală distruge capacitatea celulelor de a transforma glucoza în energie, astfel glucoza nu mai reușește să treacă de pereții celulelor, rămâne în organism să fie procesat de ficat. Așadar este transformat în grăsime și stocat în corp.

Insulinorezistența este definită ca inaptitudinea organelor de țintă precum ficat, țesut adipos și mușchi de a răspunde în mod normal la acțiunea acestuia. În astfel de situații, organismul necesită o cantitate mai mare de insulină, pentru a executa funcțiile specifice. Dacă nivelurile de insulină nu cresc, apare hiperglicemia.

Însă excesul de insulină nu este recunoscut în mod similar de celule, iar acest exces crește prodicția de androgeni în cantități mari, iar acesta va opri ovulația. Tot nivelurile crescute de insulină va provoca conversia testosteronului în hormoni estrogeni, neexistând producție de progesteron din cauza anovulației, astfel balanța hormonala este și mai dezechilibrată. Așadar până la următorul ciclu vor trece luni de zile, care va fi probabil anovulator, intrând astfel într-un cerc vicios.

Efectuarea testului de toleranță la glucoză. Se vor administra 75 gram de glucoză dizolvată în apă rece la interval de 5 minute. Se vor recolta trei probe de sânge: unul înaintea administrării de glucoză, al 2-le dup 60 de minute de la administrare, iar ultimul după 120 de minute. La indivizi sănătoși răspunsil insulinic apare repede, atingănd un maxim dupa aproximativ 30-60 de minute, iar concentrațiile de glucoză revin la normal în circa 3 ore. În cazul rezistenței la insulină, va determina o creștere semnificativă a glicemiei. Valori normale: glicemie bazală= <5.6 mmol/L; glicemie la 120 de minute= < 7.8 mmol/L

Etiopatogenia Endocrină

Etiopatogenia sindromului Stein-Leventhal din păcate încă mai constituie obiectul discuțiilor și al controverselor. În determinarea sindromului de ovar polichistic sunt implicate: ovarul, hipofiza, hipotalamusul și suprarenala.

În anul 1960 s-au confirmat două trăsături importante, prin studiul activitații steroidogene a ovarului polichistic: o secreție excesivă de androgeni și o deficiență de aromatizare. Prin definiție, Jeffcoate,1964, ovarul polichistic (ovarul„masculinizat”) este producător de androgeni. Cu ajutorul progesteronului marcat a fost evidențiată alterarea biosintezei: ovarul normal metabolizează numai 10.7% din progesteronul marcat în timp ce ovarul polichistic 100%. Ovarul normal transformă 4.8% din progesteronul în estorgen, pe când ovarul polichistic nu poate transforma progesteronul în estrogen. Alterarea biosintezei se produce în teaca internă și provine din anumite defecte enzimatice.

Steroidogeneza normală parcurge următoarea etapă:

Acetat → pregnenolon → progesteron → 17-OH-progesteron → androstendion → aromatizarea inelului A → estrogeni.

S-au descris trei tipuri de alterare a steroidogenezei prin localizarea defectului enzimatic pe circuitul procesului steroidogenic.

Varianta I (tipul A al ovarului polichistic). Mecanismul de aromatizare este afectată de defectul enzimatic, adică trecerea de la androstendion la estrogen este întreruptă. În ovarul de tip A precursorii adunați sunt: 17-OH-progesteron și androstendion.

VariantaII (tipul B al ovarului polichistic). Defectul enzimatic o constituie lipsa 3-beta-01-dehidrogenazei, astfel în cât steroidogeneza în loc de calea normală, dar mai lungă, trece pe o cale mai scurtă care omite progesteronul. Calea scurtă arată astfel: pregnenolon → 17-OH-pregnenolon → dehidroepiandrosteron. Acestă cale este normală pentru steroidogeneza din suprarenală, însă stăină pentru ovar.

În ovarul de tip B precursorii acumulați sunt: dehidroepiandrosteronul (este un androgen slab) și pregnantriolul (este produs de eliminarea a 17-alfa-hidroxipregnenolonului). Deși androstendionul și dehidroepiandrosteronul sunt androgeni slabi, în ovar sau în circulație, printr-o reductază din sânge, ele pot fi transformați în testosteron.

Varianta III se mai numește și producătoare de testosteron. Comparativ cu ovarul normal, țesutul ovarului polichistic poate produce de șase ori mai mult testosteron. Prin calea normală de sinteză a androgenilor din testicul, tetsosteronul poate fi format direct din progesteron în ovarul steinian. În sindromul Stein-Leventhal rezecția ovarelor a determinat reducerea substanțial a testosteronului plasmatic.

Studiat comparativ ovarul normal și ovarul polichistic, cercetătorii au rămas la concluzia că actul există două tehnici care ajută întregirea cunoștințelor asupra steroidogenezei ovariene: studiul metabolismului steroidec în culturi de celule izolate (celulele tecale și celulele granuloase) și dozările radioimunologice.

Funcția foliculului normal și a stromei. În primul rând s-a stabilit corelația strânsă între concentrația intrafoliculară agonadotrofinelor și a steroizilor, precum și activitațile biosintetice și mioticeale celulelor granuloase. Un rol foarte important care aparține FSH-ului este prevenirea granuloasei de o atrezie prematură și de a o pregăti pentru acțiunea LH.

Pătrunderea LH în folicul împiedică mitoza și proliferarea celulară LH, unind cu prolactina, preconizează secreția crescând de progesteron și luteinizarea celulelor. S-a constatat că teaca internă pe lângă capacitatea de producător de androgeni, are capacitatea de a secreta și estrogeni, care crește odată cu maturizarea foliculului. S-a mai stabilit, că sursa compușilor androgenici nu sunt sub influența FSH și nu este obligat legată de dezvoltarea foliculului sau de starea sa secretorie. Teaca ramâne endocrinologic activ în foliculii atrezici, însă pierde capacitatea de a secreta estorgeni (de a aromatiza). Foliculii expuși prematur la acțiunea LH produc atrezia foliculului dominant, în timp ce concentația crescutăintrafolicular în prolactină emite o scădere a numărului de celulegranuloase, implicit a FSH intrafolicular și a estrogenilor.

În foliculul preovulator, sistemele enzimatice car sunt stimulate de LH, convertesc colesterolul în pregnenolon, progesteronul în 17-alfa-OH-progesteron și 17-alfa-OH-progesteron în androgeni.

Prezența LH este asociată cu o activitate aromatazică micșorată. Funcția stromei aparține de condiția gonadotrofică.

Culturile de celule din ambele tipuri de ovar, cele normale și cele polichistice, că celulele de 4-7 mm nu exprimă diferențe esențiale în potențialul biosintetic. Deși celulelel ovarului polichistic prezintă o activitate redusă aromatazică chiar dacă este adăugat androstendion ca substrat, însă prin stimularea cu FSH ele pot să aromatizeze. La ambele tipuri de ovar, celulele tecale sunt asemănătoare, producând pe prim plan androstendion și foarte puțină estronă. Foliculii mai mari de 8 mm constituie semnificative niveluri endogene de FSH. Comparativ cu ovarul normal, țesutul medular polichistic poate indica o secreția mai mare de androgeni.

Prin aceste studii sunt minimalizate până la o limită rolul vital al FSH și probabilitatea că o deficiență de FSH ar fi responsabilă de producerea insuficienței aromatazice. Cercetările actuale clinice însă confirmă, că prin administrarea de FSH pur se poate induce în PCOD o creștere acută a estrogenilor și a ovulației consecutivă.

Aspecte multiglandurale în sindromul Stein-Leventhal

Implicarea glandei corticosuprarenale. În sindromul Stein-Leventhal se pot diferenția două categorii de cazuri, în funcție de implicarea corticosuprarenalei:

cu suprarenală indemnă

cu suprarenală „implicată”, cu o producție crescută de 17-CS

Diferențierea între cele două categorii de cazuri ar putea face testul „terapeutic” cu cortizon. Acest răspuns menstrual dat la corticoterapie reprezintă indiciul că tratamentul chirurgical trebuie să fie însoțit de corticoterapie.

S-a constatat la stimularea cu ACTH un hiperrăspuns selectiv al androgenilor, comparativ cu secreția de corticosteroizi.

După administrarea de Metopiron (blocant enzimatic suprarenal), în 60%-100% din cazuri la pacienții cu ovar polichistic, are loc o creștere a valorilor estrogenilor urinari, probabil derivați din aromatizarea periferică a eliminărilor crescute de androstendion ovarian.

Mecanismul de implicare a corticosuprarenalei. În patogenia PCOD ramâne să fie acuzată un anumit rol al corticosuprarenalei. Odată cu stabilirea a unei oligomenoreei persistente, s-a observat frecvent apariția obezitații și a hirsutismului înainte de/sau/în momentul menarhei. În procesul endocrin pubertar o fază precoce și importantă o constituie secreția suprarenală de androgeni. Debutul prematur a secreției de LH, și eventual nivelul LH plasmatic ridicat persistent par să fie asociate cu nivelurile crescute de androgeni din hiperplazia corticosuprarenală congenitală. S-a survenit ideea că hiperfuncția suprarenală din momentul adrenarhei (secreție suprarenală de androgeni) poate fi stimulatoare de apariția obezitații și al hirsutismului. Un cerc vicios inițializat de metabolismul periferic al androgenilor suprarenali crescuți, adică niveluri persistent ridicate de LH, niveluri crescute de androgeni ovarieni, atrezie foliculară crescută și secreți scăzută de estrogeni ovarieni; toatea astea fiind caracteristic pentru PCOD.

La unele paciente cu sindrom Stein-Leventhal pornind de la descoperirea unor cantități mari de pregnantriol, a impus implicarea corticosuprarenalei în primul rând suspectată și apoi demonstrată. Era stabilit că exclusiv doar în hiperplazia corticosuprarenală congenitală apare pregnantriolul, care este un steroid 11-oxigenat, provenit din 17-OH-pregnenolon. În situația de hipersecreți de androgeni ovarieni se poate produce inhibarea 11-beta-hidroxilăriisteroizilor corticosuprarenali, ce participa în sinteza cortizolului. Astfel se acumulează precursori printr-o deficiență de cortizol: pregnantriolul, 21-dezoxicortizolul, DHEA (dehidroepiandrosteronul). Consecutiv scăderii cortizolului crește nivelul de ACTH, care devine un factor dăunător în anomalia suprarenalei, înființând astfel un cerc vicios autosusținător suprarenocorticotrofic. Excesul de DHEA ce este secretat de suprarenală, pate să intre în ovar, unde este transformat în testosteron sau în androstendion. Suprarenala în continuare este implicată prin androgenii ovarieni. Astfel prin urmare se formează un sistem vicios cert, care cuprinde axa ovarocorticosuprarenală prin producerea de cntitați crescătoare de androgeni, nu numai în ovar, ci și în corticosuprarenală, care se autoamplifică și se autosusține. Deoarece ovarul steinian este capabil să producă pregnantriol, prezența ei în PCOD nu este patognomonică pentru implicarea suprarenalei.

Biosinteza pregnantriolului în ovarul polichistic. Prezența 11-beta-hidroxilazei cu afinitate pentru 17-OH-pregnenolon sau 17-OH-progesteron, este necesar pentru producerea pregnantriolului. Ovarul normal nu deține această enzimă, ce este caracteristică în hiperplazia corticosuprarenală congenitală, în care hidroxilarea în C-21 este blocată. Originea embriogenetică comună a ovarului și a suprarenalei justifică prezența acestei enzime în ovarul steinian, ambele fiind glande celomice. Această enzimă este semnificativ pentru viața embrionară. Nou s-a constatat că spre deosebire de ovarul normal, ovarul polichistic conține celule suprarenale primordiale prin care se poate lămuri modificarea steroidogenezeiovariene în sensul defectului enzimatic din hiperplazia corticosuprarenală congenitală. Prin denumirea „glande celomice” înțelegem ovarul embrionar și corticosuprarenala, deoarece ele provin din zone adiacente ale epiteliului celomic. În ovarul polichistic se găsesc elemente mezodermice, nediferențiate, de origine celomică, care sunt situate în apropierea capsulei conjunctive a chisturilor foliculare, ele fiind capabile să secrete 11-bet-hidroxilază. În faza embriogenezei celor două glande celomice s-au infiltrat celulele suprarenale primordiale, persistând apoi în strucura ovarului steinian.

Rolul hipofizei și al hipotalamusului. Sindromul hipotalamo-hipofizar se par că joacă un rol important. Trăsăturile fundamentale ale PCOD încă rămân anovulația cronică și raportul crescut al gonadotrofinelor LH/FSH. Testosteronul plasmatic s-a gasit direct corelat cu nivelul LH. Anumite păreri autorizate susțin că elementul esențial în mecanismul neuroendocrin al sindromului Stein-Leventhal este un deficit al axei hipotalamo-hipofizare, afectând centrul regulator suprachiasmatic (Yen și Colab., 1970). Conexiunile dintre impulsurile suprahipotalamice, centrii hipotalamici care secretă FSH și LH și condițiile steroidale, care afectează acest sistem, la diferite niveluri, sunt încă extrem de complexe. Pe lângă hormonii steroizi, există în aceleași timp și alte semne care sugerează prezența și a altor factori regulatori, cum ar fi: „gonadocrininele” care stimulează secreția de gonadotrofine, sau materilaul de tip „inhibin” în lichidul foliculului ovarian, care suprimă nivelurile serice de FSH. Secreția de gonadotrofine s-a demonstrat că are natură pulsatilă. Așadar, comparativ cu faza luteinică normală, s-a observat că în PCOD amplitudinea și frecvența pulsărilor secretorii ale LH sunt crescute în mod substanțial. Din păcate, atât în timpul, cât și dupa suprimarea tratamentului cu contraceptive raportul LH/FSH se menține anormal. Un posibil mecanism recent acuzat pentru secreția anormală a gonadotrofinelor în PCOD, ar fi creșterea estradiolului seric nelegat.

Diferite teorii pentru explicarea anovulației și a expansiunii ovariene.

A apărut ideea, că factorul producător de chisturi foliculare multiple fără evoluție ar fi LH-ul, și totodată este stimulator al hiperplaziei stromale, fiind cauza anovulației in același timp.

Sursa excesului de hormoni gonadotrofi in PCOD ar putea fi prezența unui bazofil hipofizar.

Albunigeea s-a dovedit că are semnificație androgenică a „ovarului masculinizat”, așa dar presupunerea că anovulația s-ar dovedi obstacolului mecanic, reprezentat de capsula conjunctivă a ovarului polichistic a fost combătută.

Anovulația ar explica deasemenea nefuncționarea conului tecal și receptivitatea excesivăa ovarului la hormonii gonadotrofici. Metamorfoza de tip luteinic a celulerol tecale, ce este situat în ovarul steinina, chiar din primele stadii de dezvoltare foliculară anulă definitiv capacitatea invadantă a tecii interne. Teaca internă este transformată în mod prematur în glandă endocrină cu celule epiteloide, prin acțiunea stimulului excesiv și continuu al LH. Totodată amortizează formarea conului tecal, care preovulator provoacă dehiscența foliculului, iar postovulator constituie masivul granuloasei.

Localizarea disfuncției primare în etiologia sindromului Stein-Leventhal. Mecanismul endocrin în maladia ovarelor polichistice nu a fost înca lămurit. Localizarea defectului primar, care generează întreaga patologie endocrină încă nu s-a putut constata cu certitudine. Există două posibilități: a) centrele hipotalamice, care controlează producerea hormonilor gonadotrofi sau; b) ovarul marcat de excesul de androgeni, care prin „feed-back anormal” alterează raportul FSH/LH și secreția gonadotrofinelor ( LH excesiv, FSH insuficient ).

Excesul de androstendion ovarian împreună cu hiperproducțiile androgene adiționale, corticosuprarenale, au rol major în menținerea defecțiunii hipotalamo-hipofizare în PCOD.

Prin ultimele studii, prima etape de izbucnire al întregii patogenii în maladia ovarelor polichistice, este localizat la nivelul hipotalamo-hipofizar. Totalitatea multiplelor categorii de sindrom Stein-Leventhal poate fi explicat teoretic prin localizarea leziunii primordialela nivelul „orologiului suprachiasmatic”: pe de o parte , cele de origine genetică, pe de altă parte cele câștigate (prin exces de exogeni, enogeni sau androgeni).

Localizarea disfuncției primare la nivelul ovarului nu mai este confirmat ca o alternativă de valoare egală cu localizarea hipotalamică, totuși trebuie precizat că producțiile mari de androgeni ovariene, pot sfârși cu masculinizarea secundară a hipotalamusului, așa cum a fost susținut pe baza experiențelor de laborator. S-au stabilit toate atributele hipotalamusului masculinizat cu ajutorul androgenilor: oestrul continuu, producerea de ovare polichistice și un tip continuu de secreție de LH. S-a dovedit experimental că testosteronul ( androgenii) provoacă ridicarea pragului electrical ariei mediale preoptice a hipotalamusului, sinteza a FSH și scăderea ritmului de secreție,și reducerea stocării și ritmului de secreție a LH. În consecință ar fi logic să se acceptă că un feed-back androgenic ovarian excesiv, similar cu cel din sindromul Stein-Leventhal, ar putea avea drept efect masculinizarea hipotalamusului uman. S-ar forma astfel un cerc vicios de funcționare ovar-hipofiză-ovar, care să se menține daca nu este întrerupt, fie central, fie periferic. În același sens apare și colarația stânsă dintre LH și nivelul androgenilor plasmatici.

Genetica sindromului Stein-Leventhal. În literatura de specialitate s-au relatatcariotipuri anormale la pacienții cu mladia ovarelor polichistice, deocomandată fără a se putea exprima de anomalii cromosomiale, sistemic demonstrabile, reprezentând un factor etiologic major pentru sindromul Stein-Leventhal. S-au găsit mozaicisme (XX/XXX) și (XX/XO); X cu deleție (XX/Xx); prezența cromosomului Y în unele celule (XO/XY/XX). În sindromul Stein-Leventhal s-au descris două cazuri cu cromatină sexuală negativă. A fost analizată o statistică care cuprindea 41 de cazuri de sindrom Stein-Leventhal studiate genetic, care a permis stabilirea de aspecte compatibilecu o transmisie a unei dominante autosomale. Se acceptă posibilitatea unei anomalii de genă, situată într-un anumit punct al unei cromatide. Când se găsește un punct unde se rupe unul dintre cromosomii implicați în producerea unei translocații echilibrate, neidentificabile, o astfel de genă ( sau un număr mic de gene) ar putea fi inactivată.

Unii autori au menționat ideea, că etiologia PCOD ar putea fi legată de o anomalie a cromosomului X, prin fenomenul că s-au menționat anomalii de cariotip și de fenotip ale sindromului Turenr, în asociație cu ovarul polichistic, precum și faptul că un cariotip normal nu exclude posibilitatea unei anomalii a cromosomului X nedetectabilă. În sindromul Turner și PCOD putem găsi doă trăsături comune, și anume: o scădere cantitativă a ovocitelor și ritmul crescut de atrezie al celulelor germinale. Se pare că cromosomul X prin paucicitatea celulelor profoliculare, care se contrazic supraviețuirii celulelor germinale controlează atrezia celulelor sexuale. Așa cum în unele cazuri de sindrom Turner pacienții pot avea ovare funcționale până la o limită, atrezia celulelor sexuale la fătul cu 45 XO este cu mult mai exagerată, față de procesul normal. În aceleași timp, ovarele „hipoplazice chistice” au fost desemnate gonade disgenetice.

Diagnostic Pozitiv

Semne și simptome

Simptomele pot varia de le o femeie la alta, însă un simptom cheie al sindromului ovarului polichistic este reprezentat de perioade menstruale neregulate, sau în situații mai severe lipsa menstruației. Deoarece după pubertate reglarea menstruației sexuale poate dura și mai mult de doi ani, PCOS este greu de descoperit în adolescență.

Dezechilibrul hormonal, care produce sindromul ovarului polichistic, determină mai mult modificări în corpul uman, pe lângă cele al ovarelor. Aceste semne sunt voluminoase, iar fiecare caz în parte are particularitățile ei.

Pa lângă ciclurile menstruale neregulate mai enumerăm:

chisturi ovariene;

hirsutism (creșterea părului în exces pa față, piept, stomac, spate, degete sau degete de la picioare );

tendință spre alopecie (căderea părului de tip masculin);

acnee pa față și pe spate, ten gras;

obezitate (de obicei creștere în greutate, accentuată în jurul taliei);

zone de piele de pe gât, brațe, sâni sau coapse, care sunt groase, maro sau negre;

niveluri crescute al colesterolului;

niveluri crescute ale insulinei (în unele cazuri Diabet de tip II);

niveluri crescute de testosteron;

niveluri scăzute de progesteron;

infertilitate (lipsa ovulației);

tensiune arterială crescută;

depresie.

Desigur toate cazurile sunt personalizate, și simptomele variază de la caz la caz, reguli riguroase.

Diagnostic Pozitiv.

Adupă așa numit „criteriile rotterdam din 2003” care sunt valabile și momentan, pentru determinarea diagnosticului pozitiv in PCOS, din trei criterii două neapărat trebuie să fie prezente, în condiții în care alte cauze endocrinilogice sunt excluse. Aceste criterii principale sunt:

Mensturație sau ovulație neregulată

Semne de hormoni androgeni crescuți (acnee, hursutism, alopecie, obezitate), sau semne paraclinice prin dozări hormonale (ex, testosteron crescut)

Observarea a multiple chisturi ovariene prin ecografie

Din păcate până în acest moment nu s-au găsit parametrii exacte pentru diagnosticarea adecvată a ovarului polichistic, în plus la anumiți pacienți simptomele au diferite valori, sau nici nu apar. Din acest motiv, trebuie luate în considerare simptomele clinice și nu cele paraclinice. Testele de laborator sunt necesare pentru excluderea altor boli cu simptome similare.

Testele cele mai uzuale sunt:

Ecografia – ovare ușor mărite cu o capsula îngroșată, prezența a mai multor foliculi aproximativ 8 pa ovar.

Dozarea hormonilor:

FSH-de obicei valori normale

LH-valori crescute, dacă în ziua a 3-a a ciclului raportul FSH/LH este mai mare de 2, constitutie un caracteristic frecvent in PCOS.

Free Testosteron-crescut.

Prolactina-valori normale, în unele situații crescut.

DHEAS-ușor crescut.

Estrogeni-valori normale sau crescute.

Colesterol și trigliceride-uneori crescute.

SHBG-valori crescute asociat cu obezitate.

Testul de toleranță la glucoză-valori crescute

Insulina-valori crescute

TSH-opțional crescut, în unele cazuri PCOS este asociat cu hipotiroidie.

Majoritatea femeilor cu PCOS se prezintă la consult medical pentru simptome specifice, nesuspectând că au acest sindrom. Cele mai frecvente simptome pentru care se prezint la medic sunt: dezechilibre menstruale, hirsutism, caderea parului, infertilitate.

Pacienții de multe ori ani de zile trec de la dermatologi la cosmeticieni, la ginecologi sau la diverse centre de fertilitate, încercând mai multe medicații defapt fără rezultat. În cazul în care boala de bază nu este recunoscută sau tratamentul de bază al PCOS nu este aplicată, nu numai că cheltuim sume enorme pe tratarea doar a simptomelor fără îmbunătățirea lor, ci între timp boala reală își continuă cursul și poate crește riscul de a dezvolta alte condiții și boli de-a lungul timpului.

Acestea ar putea fi:

Probleme de reproducere:

Menstruație sexuală neregulată

Avort spontan

Preeclampsie

Infertilitate

Hperplazia endometrială

Cancer endometrial

Probleme metabolice:

Insulinorezistență

Diabet gestațional

Obezitate

Sindrom metabolic

Diabet de tip II

Probleme Cardiovasculare:

Hipertensiune

Boala arterială coronariană

Colesterol crescut

Diagnosticarea și tratamentul precoce al sindromului ovarului polichistic este foarte important, pentru că această boală contribuie la dezvoltarea altor boli pe termen lung. Pentru că această afecțiune provoacă infertilitate dacă nu este tratată, a primi tratamentul adecvat este vital. Cu tratarea recomandată, multe femei dau naștere la copii perfect sănătoși.

Diagnostic Diferențial

În principal pe prim plan trebuie excluse toate endocrinopatiile care produc sterilitate, amenoree, virilism pilos sau ovar polichistic. Se va efectua un diagnostic diferenîial cu neoplaziile și hiperplaziile endocrine producătoare de amenoree și virilism pilos asta fiind: hipertecoza ovariană, neoplazia ovarului, neoplazia corticosuprarenalei, distrofiile ovariene secundare, hiperplazia corticosuprarenală congenitală, neoplazia hipofizei.

Tumorile de ovar cu amenoree și virilism pilos: tumorile de celule hilare, arenoblastoamele, tumorile suprarenale. În sindromul Stein-Leventhal ovarele sunt mărite bilateral, asociate cu virilism pilos, însă fără „virilism”.

Hipertecoza ovariană este o boală similară cu sindromul Stein-Leventhal, în care ovarele sunt moderat mărite, sau se află crescut doar în 50% din cazuri. Celulele luteinizate sunt difuz infiltrat în stroma ovariană. Masculinizarea este mai intensă progresând până la virilizare. Se adaugă o hipeplazie a reticulatei la nivelul corticosuprarenalei. Clinic se observă simptome cushingoide prin: tulburări de toleranță la glucoză, obezitate, hipertensiune. Este asociat fercvent carcinomul de endometru. Doar cu ajutorul microscopic a biopsiei de ovar se stabilețte diagnosticul diferențial.

Neoplazia corticosuprarenalei: aceste cazuri de tumoră corticosuprarenală sunt foarte rare, manifestând prin secreții crescute de androgeni, fracțiunea DHEA împreună cu 17-CS foarte crescu. Diagnosticul se stabilește pe pielograma intravenoasăși insuflația presacrată sau prezența secreției autonome de androgeni prin testul de ihibiție cu cortizon.

Distrofia ovariană macropolichistică secundară ce se evidențiează unilateral a ovarului prin progresarea chistică dureroasă, cu insuficiență luteinicăși dismenoree, însă ritmul menstrual este menținut, ce impune constatarea unui diagnostic diferențial cu ovarul polichistic, care este distrofia ovariană micropolichistică primară.

Distrofia ovariană secundară este un efect secundar, care prin perturbări indirecte pruduse la nivelul axei hipotalamo-hipofizar cauzează o inflamație genitală cronică. În spațiile interchistice ovarul distrofic secundar este boselat și scleros, prin chisturi mari, bombat la suprafața ovarului. Corpii galbeni sunt prezenti, însă lipsește luteinizarea tecală, albugineea este îngroșat intermitent și inegal. Procesul de transformare chistică este reversibilă, rotează de la un ovar la celălalt.

Tratamentul distrofiei ovariene secundare este dublu: pentru suprimarea inflamației se administrează antibiotice și steroizi antiinflamatori, iar pentru inhibarea axei hipotalamo-hipofizare și punerea in repaus a ovarelor (timp de 3 luni) se va administra cicluri hormonale artificiale sau cicluri de progestative de sinteză.

Hiperplazia corticosuprarenală congenitală( sindromul adrenogenital ). Diagnosticul diferențal cu sindromul Stein-Leventhal se impune prin semnele de pseudohermafroditism feminin (malformații ale organelor genitale, masculinizare) condiționat de acțiunea precoce a androgenilor încă din viața intrauterină. Ovarele pot fi mărite, cu hipertecoză, secundar hiperandrogeniei. Un element caracteristic este pregnantiolul, care se depistează in cantitați mari, iar 17-CS au valori foarte crescute.

Neoplazia hipofizei ( Cushingul hipofizar ). Spre diferența de sindromul Stein-Leventhal, în care valorile 17-CS și pregnantiol sunt crescute, în Cushing hipofizar mai este identificat un exces de cortizol ( 17-OH-CS crescut ), lângă care se mai adaugă osteoporoza și hipertensiunea, metabolismul hidrocarbonatelor fiind în consecință perturbată. Foarte caracteristic este aspectul clinic: facies lunar, obezitate, vergeturi, virilism pilos, 17-CS crescut.

Hiperplazia corticosuprarenală postpubertară cu formă moderată sau tardivă, provoacă un sindrom adrenogenital „limită”. Diagnosticul diferențial este greu de pus sau imposibil cu sindromul Stein-Leventhal, deoarece in aproximativ 50% din cazuri de hiperplazie corticosuprarenală postpubertară ovarele polichistice sunt prezente, valorile 17-CS sunt ușor crescute, iar 17-OH-CS sunt în limite normale. Unica modalitate de a stabili diagnosticul diferențial se face cu ajutorul testului terapeutic cu cortizon, cu care se câștigă ovulația în hiperplazia corticosuprarenală postpubertară, spre deosebire de sindromul Stein-Leventhal.

Posibile Tratamente

Nu toate femeile au probleme în a rămâne însărcinate, acest lucru pote să depinde și de gradul de severitate a bolii. În restul cazurilor rămase, anovulația este cea mai mare problemă. Testele de ovulație nu sunt folositoare, deoarece acestea măsoară nivelul LH-ului care este aproape întotdeauna crescut în PCOS. Nici metodele clasice cum ar fi mucusul cervical sau măsurarea temperaturii bazale nu sunt de folos.

Mai de mult primele încercări pentru tratarea a ovarelor polichistice erau cu rezultae promițătoare, ele fiind utilizate și în prezent în unele cazuri.

Tratamentul sindromului de ovar polichistic poate să fie medicamentos sau chirurgical, iar în cazuri netratabile există opțiunea fertilizării in vitro.

Modificarea stilului de viață.

În primul rând trebuie să amintim, că multe femei cu acest sindrom sunt supraponderale sau obeze, ce nu numai poate cauza probleme de sănătate, dar poate și împiedica șansa de a rămâne însărcinată, plus ridică multe dificultăți în timpul sarcinii. Trebuie să amintim, că nu toate femeile cu acest sindrom sunt supraponderale, unii sunt normoponderali, sau chiar subțiri, însă la toate sunt necesare alimentația adegvată și exercițiile fizice.

Pacienții trebuie să constituie o ritmicitate între mese zi cu zi. Surprinzător, femeile cu acest sindrom ar trebui să mănânce de 5-6 ori pe zi porții mici, astfel nivelul de glucoză rămâne constantă, metabolismul se accelerează, ad absurdum pierderea în greutate va fi mai ușor.

Selectarea produselor și a ingredientelor pentru mese este esențială în insulinorezistență, având în vedere inicele glicemic (IG). Indicele glicemic este un indicator ce măsoară viteza cu care un anumit tip de carbohidrat ajunge în sănge, astfel mărind nivelul glucozei. Cu cât crește nivelul de glucoză, cu atât va fi mai mare răsupnsul insulinei, prin urmare, cu cât este mai mare indicele glicemic al unui aliment, cu atât va fi mai mare producerea de insulină. Logic, ca în PCOS exact asta ar trebui evitat, deoarece surplusul de insulină provoacă dezechilibrul hormonal. Astfel, luând în considerare schimbarea sensibilitații de insulină în diferite momente ale zilei, pacienții trebuie sfătuiți să alege mai ales alimente cu IG scăzut, care de obicei sunt carbohidrați complexe, bogați în fibre, care se digeră mai lent. Logic, făina rafinată, zahărul amidonul și toate produsele acestora trebuie evitate. Sunt preferabile cerealele integrale, dintre legume este de evitat cartoful. În cazul fructelor trebuie ocolit strugurii și fructele uscate, consumarea lactatelor și a carnelor fără grăsimi este recomandată. Trebuie consumate cu măsură dulciurile, dintre care preferabil ciocolata de 70% în sus, și vinuri de bună calitate. Pe lângă acestea, este important modul de preparare a alimentelor, care cu cât sunt mai prelucrate, cu atât vor ave IG mai crescut. Trebuie evitat prăjelile, alimentele prea gătite, mixerate, mâncărurile bogate în ulei.

Pentru că cei cu PCOS nu au o sensibilitate insulinică perfectă, respectarea acestei indicații este foarte importantă. Sensibilitatea insulinică dimineața este cea mai scăzută, la prănz mai bună, seara iarăși se agravează.

Concomitent cu alimentația corespunzătoare, foarte important este mișcarea de zi cu zi. Medicii recomandă 30 de minute de exerciții cardio, cu ajutorul căreia metabolismul se accelerează, sensibilitatea insulinică scade împreună cu țesutul adipos. Ideal e, ca pacienții să-și găsească un stil de mișcare în care se simpt bine, și pe care le fac cu bună dispoziție.

Anticoncepționalele.

Un tratament folosit mai demult, și utilizat și în zilele de astăzi de mulți medici este medicamentația cu anticoncepționale. Aceste pilule se foloses pe termen de aproximativ un an, așteptând rezultate convingătoare, care ar consta în dispariția chisturilor ovariene și reglarea ciclului sexual. Din păcate, această metodă nu că nu dă rezultate de succes, doar este și pierdere de timp. Anticoncepționalele au efecte controlatorii a ciclurilor menstruale, ele vor apărea în fiecare lună, însă fără ovulație. Un alt efect este reducerea nivelului de hormoni androgeni, ce va fi vizibil prin diminuarea apariției al acneei, eventual scăderea excesului de pilozitate. Medicamentele cele mai folosite sunt Duphaston care este un comprimat ce conține 10 mg de didrogesteron; sau Diane 35 care conține 0.035 mg etinilestradiol (un estrogen) și acetat de ciproteronă (progestativ cu proprietăți antiandrogenice) de 2 mg. Efectele ecestor medicamente pot fi așa zis spectaculoase, însă ele doar maschează problemele reale, iar imediat după abandonarea contraceptivelor, simptomele reapar, cu o eventuală agravare în primele luni (de exemplu a căderii de păr).

Tratamente care stimulează ovulația.

Agenții ovulatorii și tratamentele ovulatorii:

Clomifenul și clomidele sunt considerați în PCOS o soluție importană în tartarea infertilitații (Garcia și colab.,1978). Succesele relatate sunt încurajatoare: 81-91% ovulații, 43-51% sarcini. Nu constituie o contraindicație pentru utilizarea clomidelor dacă terapia chirurgicală sau corticoterapie a dat eșec. În final, tratamentul cu Clomifen ar putea fi folosite la cazurile care nu au avut un răspuns pozitiv la rezecția de ovare. În același timp, trebuie amintit, că mare parte din ciclurile ovulatorii induse prin Clomifen constituie „defecte de fază luteală”, exprimate prin niveluri joase de progesteron și un interval postovulator scurtat.

Modul de acțiune a clomifenului. În situația hormonală de stru constant (perioadă a ciclului sexual, în care mucoasa uterului permite fixarea oului fecundat), se produce în cursul celor cinci zile de administrare clomidică, defapt o primă creștere moderată de FSH și LH. Acest moment este continuat de o ușoară scădere, apoi o creștere mai semnificativă a FSH, care provoacă astfel un nou stimul pentru dezvoltarea foliculară, ducănd la o creștere acută a estrogenilor. La 6-12 zile de la ultima tabletă de Clomifen apare ovulația.

Ovarele polichistice sunt deosebit de sensibile la efectele Clomifenului, chiar și la doze mai mici pot să apare sindromul de hiperstimulare. Doza inițială este de 50 mg cu durată de 5 zile. În cazurile în care nu am primit un raspuns pozitiv cu această doză minimă, creșterea gradată a dozei până la 100 de mg, de două ori pe zi, poate produce ovulația. Trebuie însa acordat o atenție specială la „sindromul scaunului”, prin care înțelegem durerea ovarelor mărite, la așezearea pe scaun, și faptul că eficiența Clomifenului scade du 4-5 cicluri de tratament.

Formula Clomifen + gonadotrofină corionică (HCG), în principiu ar avea ca scop, să asigure un nivel corespunzător de LH, în cazurile în care Clomifenul singur este insuficient. Insuficiența intrafoliculară de FSH are un rol important în atrezia foliculelor, care poate fi înbunătățit prin administrarea în timp util a preparatelor cu concentrații mari de FSH, ce ar prezenta un avantaj vizibil.

Formula HMG + HCG după unii autori (Wang și colab., 1977, 1980) ar obține rezultate apreciabile în cazuri de PCOD rezistente la Clomifen. Din păcate această metodă este contrabalansată pe un procentaj mare de sarcin multiple și a avorturi, pe lângă care se mai adaugă și anumkte cazuri severe de sindrom de hiperstimulare.

Tratamentul cu Bromcriptină + Spironolactonă folosit mai de mult în sindromul ovarelor polichistice a dat rezultate promițătoare. Bromcriptina scade nivelul de prolactină și LH, dar numai parțial hirsutismul, în timp ce Spironolactona determină regresul total al hirsutismului, prin reducerea acțiunii androgenilor la nivelul receptorilor. Astfel a fost obținut ovulații și sarcini. Pe lângă toate acestea Spironolactona a determinat normalizarea greutății corporale, a tensiunii arteriale și a testului de toleranță la glucoză, scăderea androgenilor la niveluri normale.

Tratamentul PCOS prin patru stâlpi.

Sindromul de ovar polichistic încă nu poate fi tratată, însă simptomele pot fi reversibile și degradarea situației se poate opri prin utilizarea tratamentului corespunzător. Trebuie clarificat, că tratamentul este aceași indiferent de simptomele personale. Pe unele femei o deranjează pilozitatea, pe alții infertilitatea, însă nu simptomele trebuie să fie tratate ci boala fundamentală.

În această metodă, tratamentul este direcționat pe suprimarea insulinorezistenței. Metoda are patru componente importante, obținând astfel numele de tratament prin patru stâlpi. Aceste patru stâlpi sunt: dieta, medicamentul, mișcarea și parte psihică.

Prin urmare, soluția o constituie crearea echilibrului: deci trebuie să găsim sincron între aportul de energie (alimentația) și consumul de energie (mișcarea) în care ne va ajuta medicamentul (Metformin), însă fără o sănătate psihică acestea nu vor funcționa.

Schimbarea stilului de viață nu este de ajuns în sine pentru oprirea simptomelor, experiența arată că medicamentul mai mult de 40% este responsabil în succes.

Cel mai potrivit medicament, ieftin și cunoscut de mult, însă folosit doar la pacianții cu diabet este metforminul. În PCOS doza utilizată este de 3×500 sau 2×850 mg pe zi la pesoane normoponderale, și 3×850 mg sau maxim 3×1000 mg la obezi. Trebuie început cu doze mici, utilizate după cină. Depinde de toleranța personală cât de repede putem ajunge la doza finală, deaceea perioada de obișnuire poate ajunge la 4-6 săptămâni, fiindcă la începutul tratamentului pot apărea neplăceri precum: balonare, dureri abdominale, diaree apoasă, greață. Merită experimentat la ce fel de alimente se agravează neplăcerile, de obicei laptele, zahărul stric bună starea. Până la dispariția acestor simptome merită reducerea dozei, după care se poate continua mărirea. Dacă unii pacienți nu suporta medicamentul, se poate trece la elte preparate de metformin, obținute cu diferite purtători.

Unii la începutul tratamenului au simptome de amețeală, foame de lup sau momente aproape de leșin. Cauza poate fi hipoglicemia: pacienții mănâncă prea puțin și carbohidrați cu absorbție rapidă, în timp ce sensibilitatea insulinică înbunătățește, zahărul se metabolizează mai repede. Din acest motiv este foarte important alimentația echilibrată, pentru că dieta nu este egală cu înfometarea.

Există efecte secundare periculoase însă rare. Acestea apar doar la afecțiuni severe cardiace, nefrologice sau boliale ficatului, însă despre acestea trebuie știute de la început și contraindică utilizarea metforminului.

Urmărirea tratamentului. Eficacitatea tratamentului în principal se dovedește după amelioraea simptomelor manifestate. Prin examinarea pacientului urmărim modul dispariției a simptomelor, la care trebuie să avem multă răbdare, deoarece acesta este un proces lung.

În primul rând putem observa

dispariția tenului gros, după 3 luni ameliorarea acneei.

Ciclurile sexuale de obicei dupa 6 luni devin mai regulate, dar sunt pacienți la care durează mai mult. De la primele luni de taratment există posibilitatea de a rămâne însărcinată spontan, de aceea femeile care nu doresc încă copil trebuie să se protejeze.

Hirsutismul este o problemă mai încăpățânată, pentru că firele de păr existente nu o să cadă până la durata lor de viața, însă se rărește creșterea lor, astfel subțierea părului poate fi vizibilă dupa 6 luni- 1 an.

Administrarea continuă a medicamentului în timpul sarcinii scade semnificativ posibilitatea avortului precoce spontan și constituirea diabetului gestațional.

Dacă în ciuda așteptărilor (circa 1 an) tratamentul nu a produs rezultatele așteptate, trebuie luate în considerare următoarele:

Dacă pacientul cooperează cu tratamentul: dacă păstrează stilul de viață recomandată, dacă utilizează regulat medicamentul, dacă normalizează greutatea corporală.

Alte boli existente, ce nu a observat medicul la început (de exemplu hipotiroidism).

Metforminul nu are efect din motive genetice-anchetarea acestei posibilități încă este sub cercetare.

Dacă toate din cele sus enumerate sunt exculse, însă tratamentul nu aduce efectul dorit, atuncea este necesar modificarea sau completarea tratamentului.