Sindromul Mononucleozic

Medicina

Sindromul Mononucleozic

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Abrevieri

Lista tabelelor și figurilor

Introducere

Capitolul 1 Sindromul mononucleozic

Mononucleoza infecțioasă

Infecția primară cu citomegalus virus

Infecția primară cu HIV

Infecția primară cu toxoplasmă

Alte cauze de sindrom mononucleozic

Capitolul 2 Partea practică

2.1 Scopul lucrării

2.2 Obiectivele propuse

2.3 Material și metodă

2.4 Rezultatele obținute

2.5 Discuții

Capitolul 3 Cazuri clinice

3.1 Prezentare de caz clinic 1

3.2 Prezentare de caz clinic 2

3.3 Prezentare de caz clinic 3

Concluzii

Bibliografie

Abrevieri

AHAI – anemie hemolitică autoimună

AINS – antiinflamator nesteroidian

ALAT – alanin amino transferaza (TGP)

ASAT – aspartat amino transferaza (TGO)

ASLO – antistreptolizina O

CK – creatinkinaza

CMV – virusul citomegalic

CRP – proteina C reactivă

EBNA – Epstein Barr nuclear antigen

EBV – Epstein Barr virus

Gamma GT – gamma glutamil transferaza

Hb – hemoglobina

HIV – virusul imunodeficienței

IG – imunoglobulina

IM – intramuscular

IMC – indicele de masă corporală

IV – intravenos

LDH – lactat dehidrogenaza

MNI – mononucleoza infecțioasă

NK – natural killer

PCR – polymerase chain reaction

PNN – polinucleare neutrofile

RMN – rezonanță magnetică nucleară

TGO – transaminaza glutamooxalacetică

TGP – transaminaza glutamopiruvică

VCA – antigenul capsidei virale

VSH – viteza de sedimentare

Lista tabelelor și a figurilor

Fig. 1.1 Virusul Epstein Barr…………………………………………………………………………6

Fig. 1.2 Structura virusului Epstein Barr…………………………………………………………..…8

Fig. 1.3 Ciclul infecției cu EBV………………………………………………………………………9

Fig. 1.4 Limfocite modificate………………………………………………………………………..10

Fig. 1.5 Schema patogenezei EBV…………………………………………………………………..10

Fig. 1.6 Manifestări principale ale infecției cu EBV………………………………………………..12

Fig. 1.7 Aspectul anginei în infecția cu EBV……………………………………………………….13

Fig. 1.8 Aspectul adenopatiei în infecția cu EBV…………………………………….…………….14

Tabel 1.1 Diagnosticul paraclinic diferențial EBV și CMV………………………………………..18

Tabel 2.1 Distribuția pe sexe………………………………………………………………………..29

Fig. 2.1 Distribuția pe sexe …………………………………………………………………………29

Tabel 2.2 Repartiția pe grupe de vârstă………………………………………………….………….30

Fig. 2.2 Repartiția pe grupe de vârstă ………………………………………………………………30

Tabel 2.3 Repartiția pe mediul de proveniență………………………………………………………31

Fig. 2.3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență …………………………………………….31

Tabel 2.4 Incidența bolii în funcție de anotimp……………………………………………………..31

Fig. 2.4 Incidența bolii în funcție de anotimp………………………………………….……………32

Tabel 2.5 Intervalul de timp de la debutul simptomelor și până când s-a prezentat la medic………32

Fig. 2.5 Intervalul de timp de când au apărut primele simptome și până la prezentarea la medic….32

Tabel 2.6 Simptome de debut………………………………………………………………………33

Fig. 2.6 Simptome de debut…………………………………………………………………………33

Tabel 2.7 Semne obiective la internare……………………………………………………………..34

Fig. 2.7 Semne obiective la internare……………………………………………….………………34

Tabel 2.8 Modificări paraclinice……………………………………………………………………35

Fig. 2.8 Modificări paraclinice…………………………..…………………………………………36

Fig. 2.9 Modificări ale hemoglobinei……………………………………………………………….36

Fig.2.10 Modificări ale leucocitelor…………………………………………………………………37

Fig.2.11 Modificări ale neutrofilelor……………………………………………………………….37

Fig. 2.12 Modificări ale limfocitelor………….…………………………………………………….38

Fig. 2.13 Modificări ale monocitelor………………………………………………………………..38

Fig.2.14 Modificări ale bazofilelor …………………………………………………………………39

Fig. 2.15 Modificări ale eozinofilelor……………………………….………………………………39

Fig. 2.16 Modificări ale trombocitelor……………………………………….……………………..40

Fig.2.17 Modificări ale volumului mediu eritrocitar………………………………………………..40

Fig. 2.18 Modificări ale hematocritului……………………………………………………………..41

Fig. 2.19 Modificări ale proteinei C reactive………………………………………………………..41

Fig. 2.20 Modificări ale transaminazelor………………………………..…………………………..42

Fig.2.21 Modificări ale sideremiei…………………………………………………………………..42

Tabel 2.9 Tipul de anticorpi ………………………………………………………………………..43

Fig. 2.22 Tipul de anticorpi………………..………………………………………………….…….43

Tabel 2.10 Tratament antibiotic-antiviral……………………………………………………….…..43

Fig. 2.23 Tratament antibiotic versus antiviral………………………………………………….….44

Fig. 2.24 Complicații frecvente ale sindromului mononucleozic…………………………………..44

Tabel 2.11 Rezultate comparative privind manifestările clinice ale sindromului…………………..46

Tabel 2.12 Rezultate comparative privind transaminazele…………………………………………..46

Introducere

Virusul Epstein Barr este un agent infecțios foarte răspândit la nivel geografic global, care deși a fost descoperit în urmă cu aproape 50 de ani, încă reprezintă un mister pentru lumea cercetătorilor, prin complexitatea mecanismelor sale patogenetice și spectrul tot mai larg de boli în care este implicat.

Caracteristica principală a virusului Epstein Barr este reprezentată de capacitatea lui de a stabili o infecție latentă în organismul gazdei, acesta persistând toată viața. În perioada de latență proteinele virale sunt exprimate, acestea fiind responsabile de stimularea mecanismelor antiapoptotice și de creșterea proliferării celulare pentru a menține rezervorul infecțios. Virusul a fost inițial izolat în limfocitele B, apoi identificat și în alte tipuri de celule cum ar fi: limfocite T, celule NK, celule epiteliale și celule musculare.

În acest fel, abilitatea virusului Epstein Barr de a infecta diferite tipuri de celule, coroborată cu capacitatea lui de a eluda sistemul imun și de a imortaliza limfocitele B, constituie explicația, cea mai probabilă, pentru asocierea lui cu un spectru tot mai larg de boli: de la clasica mononucleoză, la boli autoimune și malignități.

Lucrarea de față cu titlul “SINDROMUL MONONUCLEOZIC LA COPIL. ASPECTE CLINICO-ETIOLOGICE, TERAPEUTICE ȘI EVOLUTIVE” își propune să stabilească relația dintre aspectele clinice și etiologice ale sindromului mononucleozic la copii, să studieze proporția de cazuri cu manifestări clinice și paraclinice care conferă severitate în lotul studiat și să urmărească evoluția acestor manifestări sub tratament.

Capitolul 1: Sindromul mononucleozic

Sindromul mononucleozic poate fi definit ca fiind o limfocitoză indusă de răspunsul imun al organismului la acțiunea unui agent infecțios. Clasic se constată creșterea elementelor mononucleare (limfocite și monocite) în peste 50% și prezența limfocitelor hiperbazofile mari (trebuie să reprezinte mai mult de 10% dintre limfocite).

În etiologia sindromului mononucleozic sunt incriminați în principal patru agenți infecțioși:

Infecția primară cu virus Epstein Barr (mononucleoza infecțioasă) având ca target limfocitele B

Infecția primară cu citomegalus virus are ca target macrofagele

Infecția primară cu HIV

Infecția primară toxoplasmozică

Mononucleoza infecțioasă cu virus Epstein Barr

Mononucleoza infecțioasă este un sindrom clinic al cărui agent etiologic îl constituie virusul Epstein Barr (VEB) și este caracterizat clasic prin: febră, fatigabilitate, angină, adenopatie generalizată, hepatosplenomegalie.

Virusul Epstein Barr este de asemenea asociat cu unele tumori umane, incluzând carcinomul nazofaringian, limfomul Burkit, boala Hodkin, și la pacienții cu imunodeficiență, cu limfomul cu celule B.

Fig. 1.1 Virusul Epstein Barr

Virusul Epstein-Barr (virus EB, EBV, Herpesvirusul uman 4) este un herpesvirus din genul Lymphocryptovirus (subfamilia Gammaherpesvirinae, familia Herpesviridae).

Istoricul mononucleozei infecțioase.

Mononucleoza infecțioasă acută a fost descrisă prima dată la sfârșitul secolului al XIX-lea ca “febra glandulară”, o boală manifestată prin: limfadentopatii, febră, hepatosplenomegalie, fatigabilitate și disconfort abdominal la adolescenți și adulți tineri. În 1920, Sprunt și asociații au introdus pentru prima dată termenul de mononucleoză infecțioasă. În 1923, Downey a descris morfologia limfocitelor. În 1932, Paul și Bunell au descoperit în serul pacienților simptomatici anticorpi care aglutinau celulele roșii provenite de la alte specii, anticorpii heterofili. Căutarea agentului etiologic al mononucleozei infecțioase a fost pentru mult timp fără success și asta se datora parțial și faptului că cercetătorii nu au făcut legătura între infecția primară asimptomatică cu mulți adulți seropozitivi. În 1964, Epstei a descris primul virusul tumoral uman în celulele limfomului Burkit. Henle a raportat relația dintre mononucleoza infecțioasă și virusul Epstei Barr în 1968. Ca urmare un studiu larg efectuat de către studenții din cadrul Universitatii Yale au stabilit Virusul Epstein Barr ca fiind agentul etiologic al mononucleozei infecțioase.

Epidemiologie.

Virusul Epstein Barr este foarte răspândit, infectează mai mult de 95% din populatia lumii. Această infecție apare cel mai frecvent în copilăria timpurie înaintea vârstei de 5 ani și cu un al doilea vârf al incidenței în adolecența târzie (14-25 ani).

În grupurile cu un statut socio-economic scăzut și în regiunile lumii în curs de dezvoltare cu un standard de igienă scăzut, infecția cu virus Epstein Barr apare mai frecvent în copilăria timpurie; de exemplu în centrul Africii toți copiii sunt infectați până la vârsta de 3 ani. Acestă formă de mononucleoză infecțioasă este o formă ușoară, inaparentă; semnele clinice ale sindromului mononucleozic sunt practic necunoscute în țările subdezvoltate ale lumii.

În tările industrializate, dezvoltate economic și cu un standard de igienă ridicat, infecția cu virus Epstein Barr este tot mai frecventă în copilărie, dar în o treime din cazuri debutează în adolescența târzie sau la adultul tânăr. În mai mult de 50% din cazurile în care infecția debutează în adolescență apar manifestaile clasice ale sindromului mononucleozic cu febră, fatigabiliate, faringită și adenopatii generalizate.

Sindromul mononucleozic poate apărea la orice vârstă, dar este rar aparent la copiii sub 4 ani unde infecția cu virus Epstei Barr este asimptomatică sau la adulții peste 40 de ani care deja au fost infectați cu acest virus.

Sursa de infecție o constituie bolnavii cu mononucleoză infecțioasă și persoanele convalescente purtătoare de virus Epstein Barr în secreția orofaringiană. Medicamentele imunosupresoare reactivează infecția latentă cu virus Epstein Barr. De asemenea, virusul Epstein barr a fost identificat și în tractul genital feminin și se poate transmite prin contact sexual.

Căile de transmitere: aerogenă, transplacentară, transfuzională. Transmiterea virusului la adolescenți, tineri și adulți se realizează cu ușurință prin săruturi, motiv pentru care mononuleoza infecțioasă se mai numește „boala sărutului”. În ultimul timp a fost demonstrată transmiterea virusului pe cale verticală (congenitală), prin transfuzii de sânge sau plasmă, prin intervenții chirurgicale, transplante de organe. Conform autorilor americani (Schooley R.T., Burke A. Cuhna) doar în 5% din cazuri de monunucleoza infecțioasă se poate stabili un contact epidemiologic anticipat cu bolnavi infecțioși.

Receptivitatea este generală, este maximă în grupul de vârstă 15-24 ani, iar boala lasă o imunitate durabilă, dar nu exclude o eventuală reinfecție. Anticorpii virus neutralizanți care circulă în sângele convalescenților timp îndelungat protejează limfocitele B de o nouă contaminare cu virus Epstein Barr.

Incidența maxima a infecției mononucleozei este primavara și toamna.

Structura virusului Epstein Barr este tipică pentru virusurile herpetice: în interior miezul structurii de AND înconjurat de capsida nucleară, membrana și envelopa. Întregul genom viral are două secvențe unice: una scurtă și una lungă (Us și UL)

Fig. 1.2 Structura virusului Epstein Barr

Pentru a infecta celulele, virusul Epstein Barr folosește receptorii CR2 și CD21 găsiți în principal pe suprafața limfocitelor B și celulelor epiteliale și orofaringe; proteinele funcționale de clasa MHC de clasa aIIa ca și cofactara și toamna.

Structura virusului Epstein Barr este tipică pentru virusurile herpetice: în interior miezul structurii de AND înconjurat de capsida nucleară, membrana și envelopa. Întregul genom viral are două secvențe unice: una scurtă și una lungă (Us și UL)

Fig. 1.2 Structura virusului Epstein Barr

Pentru a infecta celulele, virusul Epstein Barr folosește receptorii CR2 și CD21 găsiți în principal pe suprafața limfocitelor B și celulelor epiteliale și orofaringe; proteinele funcționale de clasa MHC de clasa aIIa ca și cofactor pentru acțiunea virus-receptor. După infectarea celulară are loc replicarea virusului ce duce în final la liza celulară și moartea celulei.

Antigenele capsidei virale sunt principale proteine structurale din capsida virală și se găsesc în celulele gazdă ale virusului unde se replică. Antigenele timpurii ale virusului (Eas) sunt mai mult de 15 proteine codate de gene distribuie în întreg genomul. Antigenele nucleare (EBNA) corespund a 6 proteine codate virale, găsite în nucleul celulelor infectate cu virus Epstein Barr.

Limfocitele B latente sunt rezervorul primar de virus Epstein Barr în organism. În timpul replicării sunt exprimate mai mult de 100 de gene virale comparativ cu perioada de latență virală unde sunt exprimate numai 11 gene. Aceasta este și unul din motivele pentru care limfocitele T citotoxice nu recunoaște celulele infectate cu virus Epstein Barr.

Fig. 1.3 Ciclul infecției cu EBV

Răspunsul imun anti-EBV în cursul ciclului litic care este caracteristic pentru primoinfecție ci virus Epstein Barr. Răspunsul imun umoral constă în apariția anticorpilor specifici contra principalelor antigene virale: anti-gp350 (proteină de anvelopă), anti-VCA (antigenul viral capsid), anti-EA (antigenul precoce viral (EAD, EAR)), anti-EBNA (antigenul nuclear). În cursul mononucleozei infectioase prezența anticorpilor specifici contribuie la scăderea și dispariția antigenelor virale din organism.

Răspunsul imun celular are un rol primordial în controlul infecției cu EBV. El se bazează pe 2 tipuri de celule: NK (natural killer) și LTC. Celulele NK reprezintă „prima linie de atac” împotriva EBV pentru că ele controlează infecția virală până LTC ce sensibilizează contra antigenelor virale. Celulele infectate viral sunt fagocitate de către NK, cu liza ulterioară a lor. Concomitent, celulele NK activate produc diferiți mediatori, y interferon, care inhibă direct replicarea virală. LTC recunosc antigenele EBV specifice de pe suprafața LB infectate. LTC care sunt sensibilizate către EBV vor prolifera intens și vor limita procesul infecțios. Ele au un aspect specific (celule mari „albastre”, cu nucleu mare, polilobat) și sunt numite limfocite atipice. Mai tardiv, prin acțiunea citotoxică specifică contra EBV a LTC, se va reduce proliferarea virusului și se va intensifica distrugerea LB infectate. De asemenea, LTC eliberează mediatori, y interferon, care inhibă replicarea virală, favorizând instalarea latenței virale. Ca urmare, limfocitele sunt în același moment gazdă cât și adversar pentru EBV. După o perioadă de câteva săptămâni din organism vor dispărea LB în care virusul se replică activ, dar vor persista LB infectate cu virusul în fază latentă. Ca rezervor pentru EBV sunt LB circulante și ganglionare.

Fig. 1.4 Limfocite modificate

.

Fig. 1.5 Schema patogenezei EBV

Clasificarea mononucleozei infecțioase.

Dupa CIM 10 ( clasificarea internațională a maladiilor revizia 10) mononucleoza se împarte în:

B 27.0 Mononucleoza dată de virusul Epstein-Barr

B 27.1 Mononucleoza cu agent etiologic cytomegalovirus

B 27.8 Alte mononucleoze infecțioase

B 27.9 Mononucleoza infecțioasă, fără precizare

În funcție de tipul de boală, mononucleoza se poate clasifica în:

Forma tipică de boală care este autolimitantă și ciclică

Forma atipică de boală:

Frustră

Asimptomatică sau inaparentă

Viscerală

Clasificarea mononucleozei tipice dupa gradul de severitate a bolii:

Ușoară

Medie

Gravă

Conform evoluției bolii:

acută;

trenantă;

ciclică, autolimitantă

cu complicații

cu suprainfecții.

Manifestari clinice în mononucleoza cu forma tipică:

Perioadele evoluției clinice în formele tipice ale mononucleozei infecțioase cuprind:

Perioada de incubație variază între 30-50 zile, în medie 10-14 zile

Perioada prodromală, caracterizată prin debut insidios cu astenie generală, fatigabilitate, inapetență, febră, odinofagie, limfadenopatie generalizată. Durata medie a prodromului este 3-5 zile.

Perioada de stare durează în medie 2-3 săptămâni fiind caracterizată prin polimorfism clinic.

Convalescența este prelungită și se caracterizează prin astenie fizică, subfebrilitate, mialgii, hepatomegalie, splenomegalie și poliadenopatiă în regresie.

Principalele simptome ale infecției de mononucleoză sunt reprezentate de:

Odinofagie în procent de 75%

Alterare stării generale în procent de 47%

Dureri de cap în procent de 38%

Discomfort abdominal cu grețuri și vărsături în procent de 17%

Frisoane în procent de 10 %

Principalele semne din cadrul infecției de mononucleoză sunt reprezentate de:

Limfadenopatie în procent de 95%

Febra în procent de 93%

Faringita sau angina în procent de 82%

Splenomegalie în procent de 51%

Hepatomegalie în procent de 11%

Eritem în procent de 10%

Edem periorbitar în procent de 13%

Enantem palatal în procent de 7%

Icter în procent de 5%

Fig. 1.6 Manifestări principale ale infecției cu EBV

Caracteristicile febrei din mononucleoza infecțioasă sunt următoarele: febra se instalează încă din primele zile ale bolii; ea este prezentă în peste 95% din pacienți; predominant prezintă valori cuprinse între 38-39°C, având în a doua jumatate a zilei valoarea maximă; are un caracter neregulat, hectic și durează între 1 și 3 săptămâni.

Caracteristica modificărilor nasofaringiene în cadrul mononucleozei infecțioase este faptul că amigdalita are un caracter eritematos, purulent mai rar pseudomembranos; apare din primele zile ale bolii sau la a 5-7-a zi a febrei; amigdalele palatine sunt hipertrofiate, hiperemiate, edemate, însoțită de dureri în gât, difuze, de intensitate medie sau pronunțată.

Fig. 1.7 Aspectul anginei in infecția cu EBV

Mucoasa faringiană este: eritematoasă; edemată cu enantem punctiform hemoragic în 25-60% din cazuri la hotarul între palatul dur și moale. În formele severe – risc de obstrucție a căilor respiratorii superioare. Schimbările în nazofaringe: respirația nazală îngreunată, cu gura deschisă, secreții nazale absente; voce nazonată; fața cu spect „adenoidal”.

Caracteristicile poliadenopatiei în mononucleoza infecțioasă sunt reprezentate de faptul că ea este prezentă la toți bolnavii cu mononucleoza infecțioasă. Mai frecvent, sunt măriți ganglionii limfatici cervicali posteriori și anteriori, submandibulari, axilari, inghinali, cubitali. Ganglionii limfatici sunt: mobili; neaderenți; fără modificări ale țesuturilor adiacente; indolori sau puțin sensibili la palpare; de consistență elastică; cu afectare simetrică; situați în lanț; niciodată nu se supurează; ating dimensiunile maxime în zilele a 7-10-a; treptat se micșorează revenind la normă în câteva săptămâni.

Fig. 1.8 Aspectul adenopatiei in infectia cu EBV

Caracteristicile afectării hepatice în mononucleoză sunt reprezantate de:

Hepatomegalia: prezentă în 98,9% din cazuri; ficatul mărit în volum; indolor sau puțin dureros la palpare; suprafața netedă; marginea ascuțită; elastic sau dur-elastic; dimensiunile ficatului se normalizează peste 2-3 luni.

Sindromul de citoliză hepatică (creșterea ALAT) – în 50-80% din cazuri.

Icterul – până la 25-35% din cazuri.

Caracteristica splenomegaliei în cadrul monomucleozei infectioase este faptul ce ea este prezentă în peste 93% din cazuri; atinge dimensiuni maxime în a-2-a sau a-3-a săptămână de boală; la palparea splinei frecvent se determină cu 2-3 cm sub rebordul costal este netedă; indoloră sielastică. Dimensiunile splinei regresează în 7-10 zile.

Caracteristicile exantemului în cadrul infecției de mononucleoză este faptul că de obicei apare la copii mici în 3-15% din cazuri în săptămâna 1-2-a a bolii; apare la 80% din pacienții care au fost tratați cu ampicilină sau amoxicilină; se prezintă sub diverse forme de exantem (rujeoliformă, rubeoliformă sau scarlatiniformă peteșial, etc.); se menține timp de 1-3 zile.

Manifestările clinice în forma ușoară a mononucleozei infecțioase:

debut treptat;

temperatură subfebrilă;

sindrom toxic general slab pronunțat sau absent;

dureri ușoare la deglutiție;

mucoasa rinofaringeană ușor hiperimiată;

respirație nazală ușor diminuată sau fără modificări;

adenopatie cervicală ușoară (până la 1,0-1,6 cm);

hepatomegalie și splenomegalie discrete;

mononucleare atipice până la 20%;

însănătoșirea timp de 10-14 zile.

Manifestările clinice în forma medie a mononucelozei infecțioase:

debut acut;

febră 38-39°C;

tablou clinic bine pronunțat la sfârșitul primei săptămâni de boală;

sindrom toxic general pronunțat;

dureri abdominale;

uneori vărsături;

dureri pronunțate în gât, în special la deglutiție;

mucoasa rinofaringeană hiperemiată;

amigdalele hipertrofiate gr. II-III;

edem al uvulei;

amigdalită cu depuneri de puroi (foliculară, lacunară);

respirație nazală diminuată, „sforăit” nocturn;

adenopatie generalizată, în special cervicală anteroposterioară cu formare de conglomerate vizibile, care schimbă configurația gâtului;

hepatomegalie și splenomegalie care depășesc 3 cm sub rebordul costal;

mononucleare atipice până la 30-50%;

însănătoșirea timp de 2-3 săptămâni.

Manifestările clinice în forma severă a mononucleozei infecțioase:

se depistează la persoane imunocompromise;

debut acut;

tablou clinic bine pronunțat la a 3-4-a zi a bolii;

temperatură 39-40°C și mai mult;

sindrom toxic general sever;

sindrom hemoragic (peteșii pe piele și mucoase, epistaxis) la 1/3 din bolnavi;

vărsături repetate;

dureri pronunțate în gât, în special la deglutiție;

dureri abdominale;

icter al pielii și mucoaselor;

halenă;

mucoasa rinofaringeană hiperemiată;

amigdalele hipertrofiate gr. III, congestionate, frecvent cu exudat bogat, confluent, pseudomembranos, asemănător falselor membrane, posibilă angină necrotică, edem al uvulei;

respirație nazală diminuată, „sforăit” nocturn; fața edemațiată, păstoasă, edem palpebral în peste 1/3 din cazuri;

adenopatie generalizată prezentă în 100 % din cazuri, în special cervicală antero-posterioară cu formare de conglomerate vizibile, care schimbă configurația gâtului cu senzație de tensiune dureroasă, fermi, duri la palpare, fără tendință la supurație;

edem și pastozitate periganglionară;

hepatomegalie și splenomegalie severe (depășind 4-5 cm sub rebordul costal);

mononucleare atipice peste 50%;

afectare pulmonară (pneumonie interstițială mononucleozică cu sau fără reacție pleurală) cu tuse uscată, paroxistică;

afectare cardiacă (6%) cu tahicardie, zgomote cardiace asurzite, modificări ECG ușoare (alungirea PR, ST sub/supradenivelat);

afectare renală (6%) cu albuminurie și hematurie uneori persistente;

însănătoșirea timp de 3-4 săptămâni.

Manifestările clinice în formele atipice ale mononucleozei infecțioase:

Manifestările clinice în forma frustă a mononucleozei infecțioase:

semne clinice de bază absente sau puțin pronunțate;

poate evolua ca o infecție respiratorie acută;

se diagnostifică în focare epidemice în rezultatul investigării contacților.

Manifestările clinice în forma asimptomatică a mononucleozei infecțioase:

absența oricăror manifestări clinice;

diagnosticul se stabilește în baza datelor epidemiologice, investigațiilor, hematologice și serologice.

Manifestările clinice în forma viscerală a mononucleozei infecțioase:

formă clinică de o severitate deosebită;

afectare a sistemului cardiovascular;

afectare a S.N.C.;

afectare a sistemului urinar;

afectare a suprarenalelor;

afectare a ficatului;

sfârșit letal frecvent.

Diagnosticul mononucleozei infecțioase:

Se stabilește pe datele clinice și paraclinice.

Hemograma arată o leucocitoză – 10-20.000/mm3, – cu aspect leucemoid; limfocite și monocite- 50% ; limfocite atipice – 15-20% – celule Downey= celule mari – cu protoplasmă de culoare albastru închis, cu nucleu lobulat – tropism electiv al virusului pentru nucleu; trombocitopenie – sub 150.000/mm3 cu sau fără purpură.

Diagnosticul etiologic se stabilește pe baza serologiei.

Testul Paul Bunnell arată anticorpi heterofili (aglutinine) în ser față de hematiile de oaie. Aceștia apar precoce și persistă câteva săptămâni, având titrul maxim în săptămânile 2-3. Se consideră că testul este pozitiv în peste 80% din cazuri.

Testarea anticorpilor specifici:

anticorpi IgG față de antigenul capsidic ating nivelul maxim în săptămânile 3-4; ei persistă peste 1 an;

anticorpi IgM față de antigenul capsidic, indică infecție acută; ei sunt prezenți la debut în proporție de 90% din cazuri;

anticorpi față de antigenul precoce– detectabili- 70% cazuri la 3-4 saptămâni după debut;

anticorpi față de antigenul nuclear, aceștia apar la 1-2 luni de la debutul bolii. Ei reprezintă o evidență de infecție recentă.

Profilul anticorpilor anti EBV în relație cu perioadele bolii. Se mai pot întâlni valori modificate ale funcției hepatice frecvent fosfataza alcalină și gama aminotransferază crescute, iar bilirubina ușor crescută sau nemodificată la majoritatea pacienților.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al sindromului mononucleozic se face cu:

Faringita acută poate fi cauzată de infecție cu streptococ beta-hemolitic, adenovirusuri, Arcanobacterium hemolytic

Febra, limfocitoza și splenomegalia pot ridica suspiciune de limfom

Infecția cu citomegalus virus poate fi asociată de prezența anticorpilor antinucleari similar celor cu debut de lupus eritematos

Sindromul mononucleozic al toxoplasmozei poate fi diferențiat de celelalte forme prin prezența anticorpilor antitoxoplasmă

Pacienții cu sindrom mononucleozic secundar infecției cu virus hepatic au, în general, probele hepatice modificate

Tabel 1.1 Diagnosticul paraclinic diferențial EBV si CMV

Complicațiile mononucleozei infecțioase pot fi:

Complicații neurologice (1-2%): meningita limfocitară; encefalita; sindrom cerebelos Guillain-Barre; paralizii faciale;

Complicații hematologice: anemii hemolitice (25%); purpura trombocitopenică; agranulocitoza

Cardiovasculare: miocardita – rar

Complicații gastrointestinale: hepatita; splenomegalia, ruptura splinei

Complicații prin suprainfecții bacteriene ( angina streptococica, otita, sinuzita)

Criteriile de evaluare a gradului de severitate a mononucleozei infecțioase:

Criterii clinice:

gradul de manifestare a sindromului toxic;

febra persistentă (peste 3 săptămâni);

gradul de hipertrofie a ganglionilor limfatici;

caracterul amigdalitei și durata prezenței depunerilor purulente pe amigdale;

gradul afectării hepatice (hepatomegalia, sindromul de citoliză, icterul);

splenomegalia.

Criterii paraclinice:

Hematologice:

leucopenie sau leucocitoză evidentă;

trombocitopenie (<50 000/l );

prezența limfocitelor atipice (> 25%).

Biochimice:

creșterea nivelului ALAT și ASAT peste 3-4 ori;

nivelul scăzut al protrombinei;

nivelul ridicat al bilirubinei totale și fracțiilor ei;

nivelul ridicat al β-lipoproteine, fosfatazei alcaline, yGTP.

Serologice:

absența anti-EA IgG sau anti-VCA IgM în perioada acută a bolii;

persistența în perioada de convalescență a anti-EA IgG și anti-VCA IgM în absența anti-EBNA IgG;

prezența ADN-EBV în LCR.

Tratament mononucleozei infecțioase include:

Tratament profilactic:

Profilaxia primară:

izolarea pacientului cu mononucleoză infecțioasă și respectarea regimului sanitar-antiepidemic;

respectarea regulilor de igienă personală (spălatul pe mâini, utilizarea prosoapelor, batistelor, periuțelor de dinți, lengeriei de pat individuale etc.);

aerisirea încăperilor, folosirea lămpii bactericide;

efectuarea curățeniei generale cu soluții dezinfectante;

educația sanitară a populației.

Profilaxia secundară:

polivitamine: acid ascorbic 100 mg de 2 ori/zi per os, 10-14 zile, Revit, per os, 10-14 zile: 1-3 ani – 1 drajeu / zi; 3-7 ani – 1 drajeu de 2 ori / zi; 7 ani – 1 drajeu de 3 ori / zi

Tratament igieno-dietetic:

Repaus la pat 1,5-2 săptămâni, apoi parțial liber; Igiena cavității bucale (gargara cu Sol. bicarbonat de sodium 2%, Stomatidină –soluție pentru uz extern 1mg/1 ml, infuzie de musetel) lavaj nazal, cu Salină; Alimente semilichide; Aport sporit de lichide (apă minerală plată, suc, compot, ceai).

Tratament medicamentos:

Antipiretice: Paracetamol – 10-15 mg/kg, doză unică, la febra peste 38,0°C, la fiecare 6 ore, per os: 1-3 ani – 125 mg; 3-5 ani – 250 mg; >5 ani – 500 mg

Antibiotice: Fenoximetilpenicilina − divizate în 3-4 prize, 7-10 zile, per os: Copii sub 10 ani − 50.000-100.000 U/kg/24 de ore; Adulți și copii peste 10 ani − 125.000-250.000 U/kg/24 de ore, sau Eritromicina − 20-40 mg/kg/24 de ore , divizate în 4 prize, per os, 7- 10 zile; Benzatinbenzilpenicilina după cura de antibiotice o doză, i.m.: până la 10 ani − 600.000 U; peste 10 ani − 1.200.000 U; adulți − 2.400.000 U

Preparate vasoconstrictoare:Picături nazale (Sol. Nafazolină 0,05% intranazal câte 1-2 pic. x 3 ori – 3 zile sau Sol. Oximetazolină 0,05% , intranazal câte 1-2 pic. x 3 ori – 3 zile (la copii mai mari de 1 an) sau Sol. Xilometazolină 0,05%: copii sub 2 ani – câte 1 picătură în fiecare meat nazal la fiecare 8 ore; copii 2-12 ani – câte 1-2 pufuri sau 1-2 picături în fiecare meat nazal la fiecare 8 ore; copii peste 12 ani – câte 2-3 pufuri sau 2-3 picături în fiecare meat nazal la fiecare 8 ore.

Vitamine: Acid ascorbic – 100 mg de 2 ori pe zi, per os, 7-10 zile, sau Revit, per os, 10-14 zile: 1-3 ani – 1 drajeu pe zi; 3-7 ani – 1 drajeu de 2 ori pe zi; după 7 ani – 1 drajeu de 3 ori pe zi

Antihistaminice (la necesitate)

Cloropiramina – 25 mg, per os, 7-10 zile: 1-12 luni – 1/4 comprimat de 2 ori pe zi; 1-6 ani – 1/3 comprimat de 2 ori pe zi; 7 -14 ani – 1/2 comprimat de 2 ori pe zi; după 14 ani – 1 comprimat de 2 ori pe zi sau

Difenhidramina – 30mg, 50 mg per os, 7-10 zile: Sub 2 ani – 10 mg/zi; 3-4 ani – 10 mg de 2 ori pe zi; 5-9 ani – 20 mg de 2 ori pe zi; 10-14 ani – 20 mg de 3 ori pe zi

Diuretice: Furosemid 0,1-0,2 ml/kg /24 ore, i./v.

Imunomodulatoar: Interferon alfa (1mln U) câte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 10 zile, copiilor de vârstă școlară; Interferon alfa (500 000 U) câte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 10 zile, copiilor de vârstă preșcolară

Antivirale: Pacovirina 50 mg

– adolescenți și copii cu vârsta de 13 ani sau mai mare – câte un comprimat de 2 ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de 15-30 zile

– copii cu vârsta de la un an până la 12 inclusiv – oral, câte 1/2 de comprimat de 2 ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de 15-30 zile.

Tratamentul stărilor de urgență în mononucleoza infecțioasă formele severe în etapa prespitalicească:

La febra peste 38,0° C se indică paracetamol sau amestec litic, i.m.:

Sol. Metamizol 50% – 0,1 ml/an viață și

Sol. Difenhidramina 1% – 0,1 ml/an viață cu

Sol. Papaverina 2% – 0,2 ml/an viață (în febra “albă”).

În caz de convulsii:

Sol. Diazepam 0,5% 2 ml (0,1-0,2 ml/an)-doza unică pînă la 1 an – 0,3-0,5 ml; 1-7 ani – 0,5-1 ml; 8-14 ani – 1,2 ml-1,5 ml i.m., i./v.

sau Sol. Diazepam rectal 0,5 mg/kg 1-4 luni 0,5 ml; 4-12 luni 1,0 ml; 12 luni – 3 ani 1,25 ml; 3 ani – 5 ani 1,5 ml

Glucocorticoizi

Prednisolon 0,5-1,0 mg/kg i.v. sau i.m., sau

Dexametazonă 0,2-0,5 mg/kg/zi i.m., i./v. sau 2-8 mg/zi

Oxigen prin cateter nazal sau mască

Tratamentul copiilor cu mononucleoză infecțioasă medie și severă în etapa spitalicească: Tratament nemedicamentos:

Masuri igieno-dietetice:

Repaus la pat 1,5-2 săptămâni, apoi parțial liber

Igiena cavității bucale (gargarism cu Sol. bicarbonat de sodiu 2%, Hexetidină –soluție pentru uz extern 1mg/1 ml, infuzie de mușețel)

Dieta: Alimente semilichide. Aport sporit de lichide (apă minerală plată, suc, compot, ceai).

Tratament medicamentos:

Antibiotice (în amigdalita supurativă)

Fenoximetilpenicilină − 7-10 zile, per os: copii sub 10 ani − 50.000-100.000 U/kg/24 de ore, divizate în 3-4 prize; adulți și copii peste 10 ani − 125.000-250.000 U/kg/24 de ore, divizate în 3-4 prize, sau

Eritromicina − 20-40 mg/kg/24 de ore, divizate în 4 prize, per os, 7-10 zile

Benzatinbenzilpenicilina după cura de antibiotice o doză, i.m.: până la 10 ani − 600.000 U; peste 10 ani − 1.200.000 U; adulți − 2.400.000 U

Terapia de detoxifiere

Rehidratare perorală (ceai, apă, rehidron), sau/și

Perfuzii intravenoase cu soluții de Glucoză 10%, Ringer

Monitorizarea diurezei orare: volumul de lichide pentru 24 ore va fi egal cu necesarul fiziologic de lichide (100% sau 75%), i.v. se va administra 1/3 din acest volum.

Glucocorticoizi

Dexametazonă –0,2-0,5 mg/kg/24 ore i.v. sau i.m., 2-8 mg/zi, 2-3 zile

Prednisolon – 2-3 mg/kg/24 ore i.v. sau i.m., 2-3 zile

Hemostatice (în prezența sindromului hemoragic)

Etamsilat 10-15 mg/kg/zi divizat în 3 prize, i.m.

Menadion timp de 3-4 zile, i.m. copii sub 1 an 2-5 mg; 1-2 ani – 6 mg;3-4 ani – 8 mg; 5-9 ani – 10mg; 10-14 ani – 15 mg

Antipiretice

Paracetamol 500 mg – 10-15 mg/kg doză unică, la febra peste 38,0°C, la fiecare 6 ore, per os: 1-3 ani – 125 mg; 3-5 ani – 250 mg; >5 ani – 500 mg

Antipiretice/analgezice și spaslmolitice (la febra peste 38,0°C)

Sol. litică i.m.:

Sol. Metamizol 50% – 0,1ml/an și

Sol. Difenhidramină 1% – 0,1ml/an cu

Sol. Papaverină 2% – 0,1 ml/an (în febra “albă”)

Antihistaminice (la necesitate)

Difenhidramina – 25mg, 50 mg per os, 7 zile; Sub 2 ani – 10 mg/zi; 3-4 ani – 10 mg de 2 ori pe zi; 5-9 ani – 20 mg de 2 ori pe zi; 10-14 ani – 20 mg de 3 ori pe zi

Hepatoprotectoare

Silimarină – 140 mg (în pliculeț) copiii – ½ din plic diluat în 1/2 din paharul cu apă de 2 ori pe zi după mese

Hepatofalk planta: copiii sub 5 ani – 1/2 din capsulă de 2 ori pe zi; 5-10 ani – 1 capsulă de 2 ori pe zi; peste 10 ani – 2 capsule de 3 ori pe zi după mese, 4 săptămâni

Antioxidante (în prezența sindromului citolitic)

Tocoferol acetat – 50-100 mg/24 ore, per os – 3-4 săptămâni

Diuretice

Furosemid 0,1-0,2 ml/kg /24 ore, i./v.

Acetazolamidă (Diacarb) 250 mg/24 ore, per os

Imunomodulatoare în perioada acută a bolii:

Interferon alfa (1mln U) cîte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 10 zile, copiilor de vârstă școlară

Interferon alfa (500 000 U) câte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 10 zile, copiilor de vârstă preșcolară

Tratament antiviral

Pacovirina 50 mg: adolescenți și copii cu vârsta de 13 ani sau mai mare – câte un comprimat de 2 ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de 15-30 zile; copii cu vârsta de la un an până la 12 inclusiv – oral, câte 1/2 de comprimat de 2 ori/zi la 12 ore interval cu 30 minute înainte de masă, timp de 15-30 zile

Externarea din spital se va face după vindecarea clinică.

Particularități de evoluție ale monunucleozei infecțioase la copii mici (până la trei ani)

Se întâlnește mai rar decât la copii mai mari.

Frecvent evoluează asimptomatic.

Tablou clinic cu dezvoltare maximă deja la a 2-3-a zi de boală.

Febra – 37-38°C, cu durata 1-1,5 săptămâni.

Amigdalita mai frecvent catarală.

Adenoidită frecventă.

Respirația nazală diminuată, „sforăit” nocturn.

Fața edemațiată, păstoasă.

Limfadenită mai frecvent cervicală, care repede cedează.

Rinită pronunțată.

Tuse.

Splenomegalie marcată de o durată mai lungă.

Exantem – mai frecvent decât la copiii mari.

Mononucleare atipice apar mai precoce și repede dispar.

Anticorpii specifici către antigenele VEB apar mai târziu, cu titre mai mici și repede dispar.

Însănătoșirea survine mai repede.

Aspecte evolutive ale mononucleozei infectioase, forme ușoară și medie:

Prognostic favorabil.

Durata bolii 7-14 zile (forma ușoară) până la 21 zile (forma medie). Timp de o lună (forma ușoară) sau două luni (forma medie)după însănătoșire se por păstra:

limfoadenopatie cervicală reziduală;

hepatosplenomegalie;

mononucleare atipice în hemoleucogramă.

Aspecte evolutive ale mononucleozei infecțioase forma severă:

Prognosticul frecvent favorabil.

Durata bolii 14 – 28 zile până la 3 luni.

Convalescența este prelungită (6-12 luni) și se caracterizează prin sindroame clinice în regresie: astenie fizică, subfebrilitate, mialgii, hepatomegalie, splenomegalie, poliadenopatie, hipertransaminaze crescute

1.2. Infecția primară cu citomegalus virus

Este a doua cauza etiologică a mononucleozei. Este o infecție foarte răspândită, a cărei seroprevalență la populația adultă variază între 50 și 80%. Transmiterea este interumană în principal pe cale respiratorie; dar se poate produce și pe cale salivară, sexuală, precum și prin alăptare și urină.

Epidemiologie:

Mame adolescente purtătoare de virus citomegaic în cervix, transmit infecția nou născuților; transmiterea se face și prin alaptare

Transmiterea prin contactul cu bolnavii infectați cu citomegalus virus

Transmiterea sexuală

Manifestări clinice în cazul mononucleozei cu CMV:

Manifestarea clinică de bază este febra înaltă deseori atingând 40°C, cu splina palpabilă și anormalități paraclinice de laborator, adenopatii cervicale.

Survine în mod comun la vârstnici în general la cei peste 50 de ani.

Diagnostic de laborator al mononucleozei date de virusul citomegalus

Anticorpii policlonali și anticorpii heterofili nu sunt prezenți, dar se dezvoltă anticorpii specifici anti citomegalus virus. Deoarece perioada de incubație variază între 30 și 40 de zile, anticorpii de tip IgM si IgG sunt de obicei pozitivi când se prezintă la doctor. Testarea pentru CMV: infecția primară este diagnosticată de creșterea titrului de anticorpi anti CMV, dozarea atingenemiei; reacția de polimerizare în lanț pentru detectarea AND-ului viral este cea mai sensibilă.

Tratamentul infecției cu citomegalus virus:

Tratamentul simptomatic cu antialgice, antipiretice și antinflamatoare.

Tratamentul etiologic apelează la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) și este rezervat formelor grave sau la imunodeprimați.

Imunodeprimații urmează un tratament profilactic pentru evitarea reactivării CMV.

Nu există vaccin anti CMV.

Complicații ale mononucleozei date de CMV

Anemia hemolitică, trombocitopenia, limfom.

Neurologice: sindromul Guillain-Barre care de obicei este asociat cu CMV.

1.3. Infecția primară cu HIV

Manifestări clinice în cadrul infecției primare cu HIV.

Sindromul mononucleozic poate să apară imediat dupa infecție. Simptomele mononucleozei sunt de obicei self limitate, dar pot persista și câteva săptămâni.

Clinic infecția primară cu HIV este asimptomatică în 90% dintre cazuri. Principalele semne clinice când este simptomatică pot fi:

Semne generale: febră, astenie, mialgii, artralgii

Semne ORL: disfagie cu dureri, ulcerații bucale

Semen genitale: ulcerații genitale

Poliadenopatii superficiale

Rash cutanat

Examinările complementare efectuate:

Sindromul mononucleozic este inconstant

Antigenemie p24 pozitivă și încărcătură plasmatică (ARN HIV) crescută

Serologie HIV pozitivă 2-8 săptămâni după contaminare (testul ELISA care va fi confirmat prin testul Western blot)

Tratamentul infecției primare include:

Tratament simptomatic la nevoie; tratament antiretroviral în stadiul de primo infecție; și măsuri asociate: raporturi sexuale protejate, depistarea partenerilor; declarare obligatorie; informare și educare pentru sănătate.

1.4. Infecția primară cu toxoplasmă

Modalități de transmitere a agentului cauzal toxoplasma gondi:

Apă sau crudități contaminate

Contact cu dejecțiile pisicii tinere

Carne puțin prelucrată termic

Trecere transplacentară: toxoplasmoza congenitală, în caz de primoinfecție a mamei în cursul sarcinii;

Transplant de organ

Epidemiologie: sunt vizați copiii, adolescenții și adulții tineri.

Incubație: perioada de incubație este de câteva zile

Manifestări clinice:

În majoritatea cazurilor este asimptomatică (cam 80%). Când nu este asimptomatică se pot prezenta semne nespecifice, febra moderată, astenie, fatigabilitate; adenopatii superficial cervical, occipital, splenomegalie, eruptie maculopapuloasă, corioretinită (5-10%).

Complicații în special la subiecții imunocompetenți

Meningoencefalita

Miozita

Pneumopatia interstițială

Examinări de laborator:

Serologie pentru toxoplasmoză: IgM si IgA în prima săptămană; apoi IgG la 1-3 săptămâni

Tratament:

Simptomatic nespecific în ambulatoriu

Tratament etiologic: sulfadiazine; pirimetamina

Tratament profilactic la subiecții imunodeprimați: reguli igieno-dietetice

1.5. Alte cauze de sindrom mononucleozic

Sindromul mononocleozic mai poate fi dat și de:

Infecții virale cu hepatitele virale A,B sau C; virusul rubeola, adenovirus, HHV6

Infecții bacteriene ca de expemplu sifilis secundar, bruceloza, febra tifoidă, rickettsioza, listerioza

Patologii hematologice precum: sindrom de hemofagocitoză, agranulocitoză, aplazie medulara toxică

de unele medicamente: sulfamide, hidantione,benzodiazepine, fenilbutazona

Capitolul 2 PARTEA SPECIALĂ

2.1 Scopul lucrării

Infecția cu EBV este foarte răspândită la nivel global, 90% din populație având anticorpi împotriva acestui virus. Din punct de vedere geografic, incidența infecției cu Epstein Barr diferă considerându-se că în țările dezvoltate apare preponderent la adolescenți, comparativ cu țările în curs de dezvoltare unde incidența maximă se întâlnește în mica copilărie.

Lucrarea de față își propune:

să stabilească relația dintre aspectele clinico-etiologice ale sindromului mononucleozic la copii;

să studieze proporția de cazuri cu manifestări clinice și paraclinice care conferă severitate în lotul studiat;

și să urmăreasca evoluția acestor manifestări sub tratament.

2.2 Obiectivele propuse

Studiu comparativ al sindromului mononucleozic împărțit pe sexe

Studiu comparativ al sindromului mononucleozic întâlnit în diverse grupe de vârstă

Studiu comparativ privind mediul de proveniență

Studiu comparativ privind manifestarile de debut în sindromul mononucleozic

Corelația dintre simptomatologia clinică a sindromului mononucleozic și rezultatele paraclinice

Studiu comparativ privind semiologia clinică obiectivă la internare

Studiu comparativ privind complicațiile frecvente

2.3 Material și metodă

Am efectuat un studiu descriptiv retrospectiv pe un lot format din 45 de pacienți care s-au prezentat în clinica de Pediatrie I și II și în ambulatorul de specialitate în perioada 1 martie 2012– 31 martie 2014 diagnosticați cu sindrom mononucleozic, din cadrul Spitalului Județean de Urgență Arad.

Criterii de includere:

Vârsta între 1 lună si 18 ani

Infecția EBV certificată serologic

Criterii de excludere:

Date incomplete în dosarul clinic

Absența Ac pozitivi pentru EBV

Pentru lotul analizat am preluat informații din foile de obesrvație și am analizat următorii parametri:

Sex

Vârsta

Mediu social

Simpotomele de debut incluzând: odinofagie; alterarea stării de sănătate; dureri de cap; discomfort abdominal; grețuri și vărsături; manifestări pseudogripale; frisoane

Semnele clinice prezente la examenul obiectiv: febra; adenopatia; faringele congestionat; hepatomegalia; splenomegalia; icter; rash

Examinări paraclinice: hemoleucograma cu formula leucocitara; protein C reactiva; transaminazele TGO/TGP; sideremia; creatinina serică

Markerii serologici ai infecției prezente: Ig. G și Ig. M anti EBV și CMV

Evoluția sub tratament

Zile de spitalizare

Complicațiile

2.4 Rezultatele obținute

Din totalul pacienților examinați, pacienții de sex feminin au fost în număr de 30 reprezentând 66,67% și pacienții de sex masculin au fost în număr de 15 reprezentând 33.33%; raportul fete:baieți fiind de 2:1.

Tabel 2.1 Distribuția pe sexe

Fig. 2.1 Distribuția pe sexe

Repartiția pe grupe de vârstă este următoarea :

Prevalența maximă a bolii este reprezentată de grupa de vârstă 1-3 ani cu un procent de 40%, urmată

de grupa de vârstă 3-7 ani cu un procent de 33.33%.

Grupa de vârstă 7-14 ani reprezintă 22.2% din totalul lotului.

Grupa de vârstă 0-1 an prevalență scăzută de 4.44%.

Nu am găsit nici un caz pentru grupa de vârstă 14-18 ani

Tabel 2.2 Repartiția pe grupe de vârstă

Fig. 2.2.a Repartiția pe grupe de vârstă

Fig. 2.2.b Repartitia pe grupe de varsta

Mediul de proveniență:

77.77% provin din mediul urban

22.22% provin din mediul rural

Tabel 2.3 Repartiția pe mediul de proveniență

Fig. 2.3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Incidența bolii în funcție de anotimp:

Primăvara 46.67%

Vara 2 %

Toamna 21%

Iarna 8.89%

Tabel 2.4 Incidența bolii în funcție de anotimp

Fig. 2.4 Incidența bolii în funcție de anotimp

Intervalul de timp de când au apărut primele simptome și până la prezentarea la medic:

Nu s-a prezentat nici un pacient în primele 24 de ore

Majoritatea pacienților s-au prezentat la medic în intervalul 3-7 zile de la apariția simptomelor cu o frecvență de 55.55%

33.33% dintre pacienți s-au prezentat în intervalul de timp 1-3 zile

11.11% s-au prezentat la medic după 7 zile de la apariția primelor simptome de debut

Tabel 2.5 Intervalul de timp de la debutul simtomelor și până când s-a prezentat la medic

Fig. 2.5 Intervalul de timp de când au aparut primele simptome și până la prezentarea la medic

Simptomele de debut evidențiate în studiul de față au fost reprezentate de:

Debut brusc: 4.44%

Debut insidios: 95.55%

Odinofagie : 86.66%

Alterarea stării de sănătate: 57.77%

Dureri de cap: 42.22%

Discomfort abdominal: 37.77%

Greturi și vărsături: 37.77%

Manifestari psedogripale: 97.77%

Frisoane: 95.55%

Tabel 2.6 Simptome de debut

Fig. 2.6 Simptome de debut

Semnele obiective evidențiate la internare au fost reprezentate de:

Febră: 95.55%

Adenopatie: 97.77%

Faringele congestionat: 97.77%

Hepatomegalie: 86.66%

Splenomegalie: 53.33%

Icter: 13.3%

Rash: 24.44%

Tabel 2.7 Semne obiective la internare

Fig. 2.7 Semne obiective la internare

Paraclinic s-a evidențiat:

Sindrom inflamator evidențiat de creșterea proteinei C reactive

Sindrom de citoliza hepatică

Modificări hematologige

Dintre modificările hematologice:

Hemoglobina scăzută la 66.66% din cazuri

Leucocite crescute în 55.5% din cazuri

Neutrofile scăzute: 75%

Neutrofile crescute: 22.22%

Limfocitoza: 66.66%

Monocitoza: 77.77%

Bazofile crescute: 66.66%

Eozinofile crescute: 22.22%

Volum mediu eritrocitar scăzut : 55.55%

Hematocrit scăzut: 55.55%

Sideremie scăzută: 33.33%

Trombocite scăzute 13.33%

Sindromul inflamator:

Protein C reactiva crescută în 44.44%

Modificări biochimice:

Transaminaze TGO și TGP crescute: 88.88%

Creatinina serică scăzută: 33.33%

Tabel 2.8 Modificări paraclinice

Fig. 2.8 Modificări paraclinice

Hemoglobina:

scăzută 66.66%

normală 33.33%

crescută 0%

Fig. 2.9 Modificări ale hemoglobinei

Leucocite:

Crescute 55.55%

: 45.45%

Scăzute: 0%

Fig.2.10 Modificări ale leucocitelor

Neutrofile:

Crescute: 22,22%

Scăzute: 75.55%

Normale: 2.22%

Fig.2.11 Modificări ale neutrofilelor

Limfocite:

Crescute 66.66%

Normale: 33.33%

Scăzute: 0%

Fig. 2.12 Modificări ale limfocitelor

Monocite:

Crescute: 77.77%

Normale: 22.22%

Scăzute 0%

Fig. 2.13 Modificări ale monocitelor

Bazofile:

Crescute 66.66%

Normale 33.33

Scăzute 0%

Fig.2.14 Modificări ale bazofilelor

Eozinofile:

Normal 55.55%

Crescute 22.22%

Scăzute 22.22%

Fig. 2.15 Modificări ale eozinofilelor

Trombocite:

Normale 86.66%

Scăzute 13.33%

Crescute 0%

Fig. 2.16 Modificări ale trombocitelor

Volum eritrocitar mediu:

Crescut 0%

Scăzut 56%

Normal 44%

Fig.2.17 Modificări ale volumului mediu eritrocitar

Hematocrit:

Crescut 0%

Scăzut 55.55%

Normal 44.44%

Fig. 2.18 Modificări ale hematocritului

Proteina C reactivă:

Normală 55.55%

Crescută 45.55%

Scăzută 0%

Fig. 2.19 Modificări ale proteinei C reactive

Transaminazele:

Crescute 88.88%

Scăzute 0%

Normale 11.11%

Fig. 2.20 Modificări ale transaminazelor

Sideremia:

Normală 66.66%

Crescută 0%

Scăzută 33.33%

Fig.2.21 Modificări ale sideremiei

Modificările serologice sunt reprezentate de:

Ig. G anti EBV(VCA) cu o frecvență de 24.44%%

Ig.G anti citomegalus are 8.8%

Ig.M anti EBV (VCA): 57.77%

Ig. M anti CMV: 6.66%

Tabel 2.9 Tipul de anticorpi

Fig. 2.22 Tipul de anticorpi

Tratament:

Toti copiii au beneficiat de:

Tratament igieno-dietetic și repaus

Tratament simptomatic: antialgic, antipiretic, antiinflamator

Tratamet antibiotic: 93.33%

Tratament antiviral: 6.67%

Tabel 2.10 Tratament antibiotic-antiviral

Fig. 2.23 Tratament antibiotic versus antiviral

Evoluție:

În lotul studiat am observat marea varietate a manifestărilor clinice și posibilitățile evolutive.

În general, cazurile studiate au avut o evoluție favorabilă sub tratament. Simptomele clinice s-au remis sub tratament cu antiinflamatoare steroidiene HHC și nesteroidiene: Nurofen, Paracetamol, Aspirina; antibiotic de tipul penicilină cu gentamicină; regim hepatic.

Numărul mediu de zile de spitalizare necesare a fost de 12.

Complicațiile cele mai frecvente au fost:

Anemia 66.66% dintre care 55.55% a fost reprezentată de anemie microcitară

Hepatita 88%

Trombocitopenia 13.33%

Fig. 2.24 Complicații frecvente ale sindromului mononucleozic

2.5 Discuții

Incidența mononucleozei infecțioase este descrisă de studiile din țările industrializate ca o boală a adolescenței și a tinerilor adulți, în timp ce studiul de față relevă că cea mai afectată grupă de vârstă o reprezintă 1-3 ani cu un procent de 40% urmată de categoria 3-7 ani cu o frecvență de 33.33%, media de vârstă fiind 3.9 ani. În China, Gao în studiul efectuat sugerează că incidența bolii la copiii din China este reprezentată de grupa de vârstă 4-6 ani; iar în Mexic, Saldana(2012) în studiile lui sugerează că vârsta de maximă incidență a bolii a copiilor mexicani este de 5.2 ani. De remarcat că în grupa de vârstă 0-1 ani prevalența este scăzută probabil din cauza protecției anticorpilor materni, iar cele 2 cazuri găsite (2 gemeni de 3 luni) fiind datorate unei infecții materno fetale. Nu am găsit nici un caz pentru grupa de vârstă 14-18 ani, acest lucru putându-se datora faptului că pacienții din aceasta grupă pot dezvolta forme ușoare de sindrom mononucleozic și, prin urmare, infecția trecând neobservată, ei nu se prezintă la medic.

În ceea ce privește repartiția pe medii de proveniență, 77.77% au provenit din mediul urban, comparativ cu 22.23% care au venit din mediul rural; explicația acestui fapt putând fi accesibilitatea mai mare a locuitorilor de la oraș la serviciile medicale decât a celor din mediul rural.

Gao (2013) întru-un studiu realizat în China, pe un lot de 418 copii sugerează că incidența bolii este mai mare la baieți (58.61%) comparativ cu fetele (41.39%). În studiul de față, incidența bolii este mai mare la fete decât la baieți, raportul fete : băieți fiind de 2:1.

Saldana (2012) într-un studiu efectuat pe un lot de 163 de copii diagnosticați cu mononucleoza infecțioasă, a sugerat că semnele clinice cele mai frecvente în cadrul acestei infecții au fost: limfadenopatia (89.5%), febra (79.7%), dureri generale (69.3%), farnigita (55.2%), hepatomegalie (47.2%). Anailizele de laborator au arătat: limfocitoza (41.7%), creșterea transaminazelor (30.9%).

Grotto (2003), într-un studiu efectuat pe 590 de copii diagnosticați cu mononucleoza infecțioasa a sugerat contrar studiilor precedente o incidență crescută a infecției în sezonul cald de vară, limfadenopatie în (88.9% ), leucocitoză (46.2%), creșterea enzimelor (57.9%). În studiul lui a arătat că triada clasică de febra, angină și adenopatie a avut o sensibilitate scăzută (68.2%) și specificitate (41.9%) pentru infecția cu Epstein Barr.

În studiul nostru incidența bolii este mai mare toamna (46.67%) și primăvara (40%). Mononucleoza infecțioasă este caracterizată de triada clasică formată din: febră, adenopatie și faringită. Balfour în studiul lui descrie faringita în 100 % din cazuri. În studiul de față, aceasta manifestare clinică reprezintă 97.77% din cazuri ceea ce este similar cu rezultatele raportate de Balfour.

Adenopatia reprezentată de 97.77% este similară cu cea raportată de Balfour (95%) și Grotto (88%). Febra, cu un procent de 95.55% în cazul studiului de față, este diferită de rezultatele descrise de Balfour și Grotto de 34% și respectiv 45%.

Hepatomegalia a fost detectată în 86.66% din cazuri reprezentând un procent considerabil mai mare decât cel raportat de Balfour 25% și Grotto 36.7%.

Ito (2009) descrie 3 cazuri de copii între 1 – 3 ani cu coinfecție EBV și CMV cu MNI, hepatită acută și limfohistiocitoză hemofagocitică, cu evoluții prelungite.

Splenomegalia, în procent de 53.33% reprezintă un rezultat exact cu cel raportat de Grotto (53%) și mai mare decât cel raportat de Balfour (35%).

Icterul în studiul de față a fost descris în 13.3% din cazuri ceea ce este similar cu cel obținut și de autorii mai sus mentionați (aproximativ 11%).

Tabel 2.11 Rezultate comparative privind manifestările clinice ale sindromului

Am găsit de asemenea similitudini în ceea ce privește creșterea transaminazelor (88.88%) cu cele raportate de Odumade de 80%.

Tabel 2.12 Rezultate comparative privind transaminazele

Din punct de vedere al tratamentului, toți copii au avut tratament igieno-dietetic cu regim hepatic; tratament simptomatic cu antipiretice, antiinflamatoare, analgezice. Doar 6.67 % au avut tratament antiviral comparativ cu 93.33% care au avut tratament antibiotic.

Complicația cea mai frecventă evidențiată în studiul de față este hepatita (88%) urmată de anemie (66.66%) și trombocitopenie (13.33). În Mexic, Saldana (2012) sugerează în studiul lui ca și complicații frecvente anemia și trombocitopenia.

Capitolul 3 Cazuri clinice

3.1 Prezentare de caz clinic 1

B.Z. de sex feminin; în vârstă de 6 ani, născută în data de 11.03.2007 din mediul urban se prezintă în data de 10.07.2013 în departamentul de “boli infecțioase” cu bilet de trimitere de la medicul de familie prezentând următoarele simptome.

Febră

Astenie

Adenopatie asimetrica dureroasă

Angina

Fatigabilitate

Antecedente heredocolaterale: fara importanță

Antecedente personale fiziologice: copil unic din sarcină normală la termen, vaccinat conform schemei propuse de Ministerul Sănătații.

Din antecedentele personale patologice reținem faptul că a avut multiple afecțiuni de tract respirator superior.

Condiții de viață și muncă: bune

Istoricul bolii: Boala a debutat în urmă cu 5-6 zile, cu febră, astenie, angină, fatigabilitate; pacienta fiind văzută de medicul de famile care i-a prescris tratament cu: paracetamol 500 mg de 3 ori pe zi și amoxiclav. Simptomele s-au agravat, pacienta dezvoltând adenopatie regională cervicală fapt ce a impus trimiterea pacientei în serviciul nostru.

La examenul obiectiv s-au evidențiat:

febra: 38°C,

stare influențată,

faringe congestionat cu false membrane,

hepatomegalie.

Diagnostic prezumtiv: Din anamneză și din examenul obiectiv pe aparate și sisteme, s-a conturat un diagnostic prezumtiv de angină acută eritemato pultacee susținut de faringele congestionat, febră și stare generala alterată.

La examenele paraclinice s-au contatat modificările următoare:

VSH 14

PCR 21 mg/l

Leucocitoza 10.30 mii/mm

Neutropenie 33.8%

Limfocitoza 60.9%

Glucoza crescuta

TGO 888UI

TGP 944 UI

Ac EBV VCA IgM 49.20

Restul analizelor fiind normale.

Diagnostic pozitiv: Coroborând datele clinice și paraclinice s-a conturat un diagnostic pozitiv de: Mononucleoză infecțioasă, hepatită virală cu virus Epsetein Barr, angină; susținut de serologia specifică a anticorpilor anti Epstein Barr de tip Ig. M ceea ce implică o infecție acuta, titrul foarte ridicat al transaminazelor TGO-TGP ceea ce indică un sindrom de citoliză, hepatomegalie și faringele congestionat cu false membrane.

S-a instituit tratament:

regim igieno-dietetic de tip hepatic

tratament simptomatic: antipiretic, analgezic, antiinflamator

tratament antibiotic:

Diagnosticul diferențial:

Diagnosticul diferențial al anginei eritematopultacee: s-a efectuat exudat faringian care a ieșit negativ pentru streptococul beta hemolitic.

Diagnosticul diferențial al hepatitei: s-au efectuat teste serologice pentru hepatita virală de tip A și B care au ieșit negative.

Evoluția cazului fără tratament este spre agravare și apariția complicațiilor.

Evoluția cazului cu tratament a fost favorabilă, necesitând 12 zile de internare; transaminazele fiind în scădere, iar în data de 19. 07.2013 atingând o valoare de TGP (ALT) 62 UI.

Particularitatea cazului constă în faptul că pacienta a prezentat un tablou clinic de patologie respiratorie când a fost descoperită cu transaminaze hepatice ridicate și s-a ridicat problema unei hepatitei virale cu Epstein Barr.

3.2 Prezentare de caz clinic 2

I.E. de sex feminin, în vârstă de 4 si 2 luni; născută în 19.11. 2009; din mediul urban, s-a prezentat în data de 22.01.2014 în serviciul de urgență cu bilet de trimitere de la departamentul ORL; prezentând următoarele simptome:

Febră

Obstrucție nazală

Inapetență

Vărsături

Antecedente heredocolaterale: fara importanță

Antecedente personale fiziologice: al-2-lea copil din familie; provenit dintr-o sarcină la termen; vaccinat conform schemei propuse de Ministerul Sănătății

Din antecentele personale patologice nu reținem nimic cu privire la patologia actuală.

Condiții de viață și muncă: bune, corespunzatoare în familie

Istoricul bolii: Simptomele au debutat în urmă cu 2 zile cu febră 39°C, obstrucție nazală și inapetență, vărsături; se prezintă la medicul de familie care îi instaurează tratament cu Amoxiclav și Claritine. Este trimisă la secția de ORL de unde vine cu bilet de trimitere în secția de boli infecțioase.

La examenul obiectiv pe aparate și sisteme:

Febra 39.2°C

Greutate 17.5 Kg

Faringe congestionat eritematos

Poliadenopatie cervicală: mobili; neaderenți; fără modificări ale țesuturilor adiacente; indolori sau puțin sensibili la palpare; de consistență elastică; cu afectare simetrică; situați în lanț

Hepatomegalie, ficat cu marginea inferioară la ombilic

Edeme palpebrale

Stare generală alterată

Diagnostic prezumtiv: din datele anamnestice și examenul obiectiv s-a stabilit un diagnostic de probabilitate de rinofaringită acută sustinut de faringele congestionat, febra și starea alterată și obstrucția nazală.

Din analizele paraclinice modificate reținem:

VSH crescut 38

PCR pozitivă

Leucocite crescute 12,2

Hemoglobina 11,1

Hematocrit scăzut 32,8

VME scăzut 77.4

CHEM scăzut 26,2

VTM scăzut 6.33

Neutrofile scăzute 26.5%

Limfocite crescute 60.9%

Monocitoza 11.5%

Bazofile crescute 1.1%

Sideremia 38.6%

TGO/AST crescut 98 UI

TGP/ALT crescut 262 UI

La examenul serologic se constată:

Anticorpi anti early Ag negativ

Anticorpi anti EBV capsid antigen (VCA) Ig M 160 – (pozitivi peste 40)

Diagnostic pozitiv: Coroborând datele clinice și paraclinice s-a stabilit un diagnostic pozitiv de: Mononucleoză infecțioasă cu virus Epstein Barr, susținut de examenul serologic pozitiv pentru Epstein Barr virus prin prezența anticorpilor de tip Ig.M; anemie microcitara feripriva de natură infecțioasă secundară, susținut de modificările hematologice: scăderea hemoglobinei și a hematocritului, scăderea volumului mediu eritrocita și scăderea sideremiei; stare septică, susținută de sindromul inflamator prin creșterea VSH și a proteinei C reactive pozitice precum și de febră.

Diagnosticul diferențial:

Diagnosticul febrei cu: angină acută, pneumonie

Diagnosticul dieferențial al anginei eritematopultacee: s-a efectuat exudat faringian care a ieșit negativ pentru streptococul beta hemolitic.

Diagnosticul deferențial al hepatitei: s-au efectuat teste serologice pentru hepatita virală de tip A și B care au ieșit negative.

S-a instituit:

Regim igienico-dietetic de tip hepatic

PEV

HHC

Antibiotic: Genta cu Ospamox

Paracetamol

Algocalmin

Evoluția cazului fără tratament este spre agravare și apariția complicațiilor.

Evoluția cazului cu tratament a fost bună, febra s-a normalizat, iar transaminazele s-au normalizat după 10 zile de la internare.

Totalul zilelor necesare pentru internare a fost de 10.

Particulariatea cazului constă în faptul că simptomele au debutat brusc și s-au agravat rapid.

3.3 Prezentare de caz clinic 3

B.M.O de sex feminin, în vârstă de 3.5 ani; născută în data de 21. 09. 2010; din mediul urban; se prezintă la medic în data de 9. 03. 2014 cu următoarele simptome:

Frison

Odinofagie

Obstrucție nazală

Fatigabiliate

Inapetență

Antecedente heredocolaterale: fără importanță clinică pentru patologia actuală.

Antecedente pesonale fiziologice: copil unic, născut la tremen din sarcină normală fără complicații, Vaccinat conform schemei propuse de Ministerul Sănătății.

Din antecedentele personale patologice reținem multiple infecții de tract respirator superior.

Istoricul bolii: Simptomele au debutat insidios în urmă cu 3 zile, cu frisoane, odinofagie, obstrucție nazală, fatigabilitate și inapetență, agravându-se a impus prezentarea pacientei în serviciul nostru

La examenul obiectiv pe aparate și sisteme reținem:

Febra 38°C

Stare generală influentată

Faringe congestionat și eritematos

Diagnostic prezumtiv: Din datele anamnestice și examen clinic s-a stabilit un diagnostic pozitiv de angină acută susținut de faringele congestionat, febra și starea generală alterată.

La examenele paraclinice s-au evidențiat următoarele modificări:

Leucocite în limite normale

Limfocitoza 72.2%

Monocitoza 9.8%

Neutropenie 12.6%

Bazofile crescute 2.8%

Indicele de distribuție plachetar scăzut 11.0%

ALT TGP crescută 45UI/L

La examenul serologic s-au evidențiat:

Anticorpi anti EBV-Virus capsid antigen (VCA) Ig G pozitivi 51.8 U/ml

Anticopri anti EBV Virus capsis antigen 9VCA) Ig M pozitivi 160.0 U/ml

Diagnostic pozitiv: Din coroborarea datelor clinice cu cele paraclinice s-a conturat diagnosticul pozitiv de mononucleoza infecțioasă cu virus Epstein Barr susținut de serologia specifică și angina.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al anginei eritematopultacee: s-a efectuat exudat faringian care a ieșit negativ pentru streptococul beta hemolitic.

Diagnosticul diferențial al hepatitei: s-au efectuat teste serologice pentru hepatita virală de tip A și B care au ieșit negative.

Diagnosticul febrei cu: angină acută, pneumonie,

Tratament cu:

Regim igineo-dietetic cu regim hepatic

Tratament simptomatic cu: antipiretice, antiinflamatoare, analgezice

Tratament antiviral cu: izoprinozina

Evoluția fără tratament este spre agravare și complicații.

Evoluția sub tratament este favorabilă, simptomele remitându-se în 3 zile.

Particularitatea cazului constă în faptul ca pacienta nu a prezentat decât două simptome (angina și febra) din triada clasică a infecției cu mononucleoză: febra, angină și adenopatie. Nu a prezentat sindrom inflamator deoarece: VSH-ul și fibrinogenul au fost în limite normale, iar proteina C reactivă a fost negativă; Leucocitele au fost normale, pacienta prezentând doar limfocitoza cu monocitoza și neutropenie.

Concluzii

Incidența mononucleozei infecțioase este mai mare la fetițele din categoria de vârstă 1-3 ani, din mediul urban.

Sindromul mononucleozic apare mai frecvent în sezoanele temperate primăvara-toamna.

Debutul este insidios în majoritatea cazurilor, intervalul de timp între apariția primelor simptome și prezentarea la medic a fost de 3-7 zile.

Simptomele de debut au fost dominate de manifestările pseudogripale, odinofagie, obstrucție nazală și discomfort intestinal.

Tabloul clinic în perioada de stare a fost dominat de febră, adenopatii, congestie faringiană, hepatomegalie.

Aproximativ o treime din pacienții lotului au prezentat manifestări cutanate (rash, icter), splenomegalie.

Biologic apare leucocitoza cu limfomonocitoza și neutropenie în formula leucocitară.

Markerii virali sunt esențiali în diagnosticul pozitiv al infecției și tipului de infecție (acută/cronică).

Evoluția este favorabilă în majoritatea cazurilor, cele mai frecvente complicații pentru lotul nostru au fost: anemia intrainfecțioasă, trombocitopenia și hepatita.

Numărul mediu de zile de spitalizare a fost 12 (5-20 zile).

Bibliografie

1. A Sahib El Radhi, Paediatric Symptom Sorter,Radcliffe Publishing, , 2011

2. Karila L, (2011)- Book des ECN, Ed. Medicala Univ. Iuliu Hatieganu- Cluj Napoca, 2011

3. Prisca, M, Boli infecțioase-ghid practic, “Vasile Goldiș” University Press Arad, 2009

4. Porter, Robert S, et al, The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Ed, Merck Sharp & Co, Whitehouse Station NJ, 2011

5. Tasker, R Handbook of Paediatris, Press, , 2013 (p. 711)

6. Balfour HH. et al. A prospective clinical study of Epstein-Barr virus and host interactions during acute infectious mononucleosis. J Infec Dis. 2005;192:1505–1512. doi: 10.1086/491740.

7. Chan CW, Chiang AK, Chan RH, Epstein–Barr virus-associated infectious mononucleosis in Chinese children. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:974–978.

8. Choi EH, Lee HJ, Kim SJ, Eun BW, Kim NH, Lee JA, Lee JH, Song EK, Kim SH, Park JY, Sung JY. The association of newly identified respiratory viruses with lower respiratory tract infections in Korean children, 2000-2005. Clin Infect Dis. 2006;43:585–592

9. Gao LW. et al. Epidemiologic and clinical characteristics of infectious mononucleosis associated with Epstein-Barr virus infection in children in . World J Pediatr.2011;7:45–49.

10.Grotto I. et al. Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults. Epidemiol Infect. 2003;131:683–689.

11.Ito Y, Shibata-Watanabe Y, Kawada J, Maruyama K, Yagasaki H, Kojima S, Kimura H. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus coinfection in three toddlers with prolonged illnesses. J Med Virol. 2009;81:1399–1402.

12.Odumade OA, Hogquist KA, Blafour HH. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infections. Clin Microbiol Rev. 2011;24:193–209.

13. Rusu G si colab, Mononucleoza cu virusul Epstein-Barr la copil, Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, Chișinău, 2010

14. Saldana, N.G et al. Clinical and laboratory characteristics of infectious mononucleosis by Epstein Barr virus in Mexican Children. Biomed Central. Jul 20, 2012

15. http://en.wikipedia.org/wiki/Infectious_mononucleosis; consultat in data de 16. 11. 2013

16. http://www.nature.com/nri/journal/v1/n1/fig_tab/nri1001-075a_F3.html; consultat în data de 17.11.2013

17. http://bioweb.uwlax.edu/bio203/s2009/weisser_mich/diseasepathology.html; consultat în data de 10. 12. 2013