Sindromul Metabolic

Sindromul metabolic (SM) : definiții, prevalență, implicații clinice

SM este condiția clinică prediabetică ce reunește o serie de alterări metabolice independente care comportă un risc cardiovascular crescut prin inițierea și perpetuarea procesului aterosclerotic inflamator-degenerativ vascular, în care insulinorezistența și hiperinsulinemia compensatorie reprezintă elementul patogenic central. Studii epidemiologice de prevalență efectuate pe diferite grupuri populaționale au demonstrat că SM constituie un factor major de risc atât cardiovascular cât și pentru diabetul zaharat. Criteriile de diagnostic ale SM sunt enunțate în tabelul VII (212 – 215).

Tabel VII. Criteriile de diagnostic ale SM

S = sistolică; D = diastolică; TG = trigliceride; B = bărbați; F = femei; IAF = indice abdomino-fesier;

Potrivit datelor din literatură, prevalența SM în populația generală adultă este estimată între 22 și 39% (215).

VI.1. Insulinorezistența:

Metodele clasice de determinare a insulinorezistenței sunt testarea toleranței la administrarea de glucoză (TTGO), testul răspunsului rapid la administrarea intravenoasă de glucoză, metoda clampului euglicemic hiperinsulinemic și metoda clampului hiperglicemic. Acestea testează capacitatea de răspuns la”provocarea” metabolică.

Metoda HOMA (Homeostasis Model Assessment) estimează funcția celulelor beta (%B) și a receptorilor de insulină (sensibilitatea – %S), în condiții bazale, ca procente raportate la valorile în populația generală. Metoda HOMA a parcurs mai multe etape de evoluție începând din 1976 (Robert Turner și Rury Holman), 1985 (David Matthews), 1998 (Jonathan Levy), iar din 2004, este disponibil un model de calcul informatizat (HOMA Calculator) care poate fi achiziționat de cercetători pentru calculul %B și %S. (216-217)

VI.2. Raportul Trigliceride/HDL (TG/HDL):

Un studiu american din 2003 arată că un marker metabolic simplu (raportul Trigliceride/HDL – TG/HDL) poate fi considerat un marker surogat de insulinorezistență, fiind capabil de detecta sindromul metabolic cu aceeași sensibilitate și specificitate ca a criteriului ATP III (52% sensibilitate, 85% specificitate). O valoare a TG/HDL de peste 1,8 este un marker de insulinorezistență. Ulterior, alte studii confirmă valoare acestui marker ca predictor al riscului cardiovascular (TG/HDL se corelează cu frecvența cardiacă ridicată în perioada de recuperare după testarea la efort, care este un indicator al morții subite de cauză cardiacă). (217, 218)

VI.3. Hipertensiunea arterială:

Definiția hipertensiunii arteriale a suferit mai multe modificări, legate de dovezile care asociază riscul cardiovascular cu depășirea unei anumite valori manometrice. Ghidul JNC 7 din 2003 clasifică persoanele în normotensive, pre-hipertensive și hipertensive (219) (Tabel VIII).

Tabelul VIII. Clasificarea JNC 7 a hipertensiunii arteriale

JNC 7 Classification of Blood Pressure (BP)

.

Actualmente conduita diagnostică și terapeutică urmărește ghidul Societății Europene de Hipertensiune pentru evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (Tabel IX).

Tabelul IX. Clasificarea ESH a hipertensiunii arteriale

Tabelul X. Valorile prag ale tensiunii arteriale la diverse tipuri de măsurare

În evaluarea pacientului hipertensiv, un pas obligatoriu este actualmente stratificarea riscului, în funcție de valoarea manometrică și de factorii de risc asociați.

Figura 23. Stratificarea riscului în funcție de valorile tensiunii arteriale și factorii de risc asociați

Tabel XI. Factori prognostici evaluați pentru stratificarea riscului la pacienții hipertensivi

BCV = boală cardiovasculară; B = bărbați; F = femei; HVS = hipertrofie ventriculară stângă;

IMT = indice intima-media carotide; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitoriu; IM = infarct miocardic; AP = angină pectorală; ICC = insuficiență cardiacă congestivă

SAHOS este un factor de risc independent pentru hipertensiunea arterială, fiind considerat una din cauzele cele mai frecvente de hipertensiune arterială secundară și de hipertensiune rezistentă la tratament. Pacienții cu SAHOS pot prezenta profil non-dipper sau invers-dipper, iar valorile tensionale diurne sunt ridicate la majoritatea pacienților. Mecanismele sunt legate de hipersimpaticotonie și de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, asociate etiologic cu desaturările nocturne și cu fragmentarea somnului (91, 92, 107, 108).

VI.4. Obezitatea

(226-233)

Indicele de masă corporală (IMC) sau indicele Quetelet este cel mai simplu instrument de evaluare nutrițională, fiind definit ca raportul dintre masa corporală și pătratul taliei (kg/cm2). O valoare sub 18,5 indică subponderalitate, între 18,5 și 25 este considerată normală, 25 și 30 supraponderalitate, iar peste 30 obezitate. IMC singur nu reflectă exact statusul nutrițional al unei persoane.

Estimarea compoziției corporale capătă actualmente noi semnificații în cele mai diverse patologii. Masa adipoasă reprezintă 25% din masa corporală totală. Masa slabă (75%) conține trei sferturi apă și un sfert proteinele și mineralele din corp (masa uscată slabă sau masa celulară, reprezentând 25% din masa corporală). Compoziția corporală poate fi estimată prin mai multe tehnici. Metodele antropometrice utilizează pliuri și circumferințe pe care le combină în modele statistice de predicție a densității corporale, din care poate fi dedusă masa adipoasă prin formule de calcul. Cântărirea hidrostatică se bazează pe principiul lui Arhimede pentru calcularea aceleiași densități corporale. Aceste metode sunt supuse unui mare număr de erori. Cea mai exactă metodă de evaluare a compoziției corporale o reprezintă evaluarea izotopică ce folosește diluția deuteriului sau estimarea potasiului total cu o sondă de scintilație, potasiul fiind un marker al spațiului celular. Folosirea metodelor izotopice este limitată de accesibilitatea lor. Dual energy X-ray absorptiometry, DXA (numită și DEXA) este comun citată ca standard de aur pentru evaluarea compoziției corporale, utilizând două fascicule de raze X, cu substracția computerizată ulterioară a amsei grase. Impedanțmetria bioelectrică (BIA) este o metodă mai puțin exactă, dar mai accesibilă care estimează procentul de masă adipoasă, masă slabă uscată și apă prin măsurarea impedanței la trecerea unui mic curent electric prin corp.

Adipozitatea viscerală poate fi estimată computer tomografic. Cele mai multe evidențe indică o bună corelație între procentul de țesut adipos (estimat prin metode antropometrice și prin bio-impedanță) și severitatea SAHOS. Procentul de țesut adipos poate chiar să contribuie predicția riscului pentru SAHOS, îmbunătăind probabilitatea pretest. Adipozitatea viscerală determinată computer tomografic pare să prezică riscul pentru SAHOS mai exact decât IMC sau procentul adipos general. Aceste date confirmă superioritatea procentului adipos și a estimării adipozității viscerale față de antropometria obezității generale și cervicale în predicția riscului pentru SAHOS și a gravității sale. Ca o excepție, la pacienții hemodializați, procentul adipos estimat DXA nu se corelează cu riscul pentru SAHOS, fapt explicabil prin influența hemodializei asupra compoziției corporale.

Distribuția apei corporale este alterată în SAHOS. Pacienții cu SAHOS prezintă hipertensiune pulmonară nocturnă și de efort. Aceste creșteri periodice repetitive de presiune arterială pulmonară, împreună cu eliberearea de peptid natriuretic atrial, alterarea activității renină-angiotensină-aldosteron și nivelele cresute de endotelină contribuie la modificarea distribuției fluidelor la pacienții cu SAHOS, care explică poliuria, edemele periferice și hemoconcentrația.

VI.5. Sedentarismul

Activitatea fizică, estimată în termeni de intensitate, frecvență și durată, reunește mișcările voluntare care cresc cheltuiala energetică. Exercițiul fizic semnifică mișcările corporale planificate și repetitive realizate pentru a testa, dezvolta sau menține aptitudinile fizice. Noțiunea de sport prezintă nuanțe culturale de la dimensiunea competițională la cea de divertisment. Cheltuiala energetică pentru activitatea profesională depinde de categoria profesională. Activitățile domestice pot cântări mult în valoarea finală a cheltuielilor energetice cotidiene, mai ales la persoanele vârstnice. (233)

Evaluarea activităților curente (activități ale vieții cotidiene sau activities of daily living – ADL) a câștigat interes datorită relației strânse dintre sedentarism, dizabilitate și mortalitate. Faptul că activitatea fizică regulată întârzie instalarea unor boli cronice ca ateroscleroza sau osteoporoza este acum recunoscut. În plus, la bolnavii cu afecțiuni cardio-metabolice cronice, respiratorii, neurologice și reumatologice, păstrarea mobilității zilnice și exercițiul fizic terapeutic sistematic încetinesc evoluția bolii către pierderea autonomiei fizice și cresc supraviețuirea. (233, 234)

La pacientul respirator cronic, limitarea activității zilnice reflectă decondiționarea și simptomele limitante ca dispneea. Inactivitatea în sine contribuie la progresia decondiționării și agravarea dispneei. Deși inactivitatea este privită ca o cauză a bolii, ea contribuie la progresia invalidității.

Literatura recomandă ca standard de aur în evaluarea ADL observația directă sau evaluarea consumului energetic (metoda cu apă dublu marcată sau calorimetrie). (235) Observația directă este consumatoare de timp și de personal și implică urmărire individuală, nu de grup. Calorimetria și evaluarea consumului energetic cu apă dublu marcată, pe lângă costurile ridicate, nu iau în calcul factori ca eficiența mișcărilor și distribuția temporo-spațială a activităților. De aceea aceste metode nu sunt fezabile în practica medicală curentă sau în studii pe grupuri mari. (235)

Chestionarele și jurnalele de activitate fizică au avantajul că sunt metode ieftine și ușor de aplicat, ceea explică popularitatea lor în practică și cercetare. Totuși, acuratețea lor depinde de mai mulți factori cum ar fi capacitatea mnezică a pacientului.

Detectori de mișcare (236 – 239)

Obiectivarea mobilității pacienților cu boli cronice asociate cu dizabilitate și sedentariesm este realizabilă prin înregistrarea mișcărilor efectuate de aceștia într-un interval de timp. Detectorii de mișcare sunt podometre (sau pedometre), care măsoară numărul de pași și accelerometre, care înregistrează accelerația corpului într-o axă de mișcare sau în mai multe axe.

Podometrele sunt instrumente mici, ieftine și simple, purtate de obicei la cureaua pantalonilor, care conțin un sistem mecanic ce oscilează cu mișcările șoldului în mers, activează un contact electric și înregistrează un impuls la fiecare pas. Sunt concepute așadar să înregistreze mișcările verticale, deci sunt susceptibile să înregistreze erori în plus (înregistrează ca pași alte tipuri de mișcări verticale ca ridicarea de pe scaun) sau în minus (omit mișcări de amplitudine mică). Utilizarea podometrelor a fost promovată pentru a combate sedentarismul în populația generală, 10 000 de pași pe zi find o valoare reprezentativă pentru un stil de viață sănătos. Popularitatea acestor instrumente se datorează ușurinței purtării lor și a citirii datelor, însă pacienții trebuie să-și noteze rezultatele zilnice în cazul înregistrării pe mai multe zile. În plus, sunt oferite doar date referitoare la numărul de pași și distanța estimată, nefiind luate în calcul timpul alocat diverselor activități, intensitatea efortului și obiceiurile zilnice personale. Comparația între podometru și un accelerometru uniaxial relevă diferențe semnificative între numărul de pași înregistrați cu cele două dispozitive, podometrul fiind mai puțin sensibil la mișcări.

Accelerometrele sunt instrumente mai avansate care permit cuantificarea cantității și a intensității activității motorii. Ele pot înregistra continuu date pe o perioadă lungă de timp fără interferență cu obiceiurile subiectului. Accelerometrele pot fi uniaxiale sau multiaxiale. Cele uniaxiale detectează accelerația într-o singură dimensiune, putând omite mișcări cu poziție statică a trunchiului (ciclism). Informația este comparabilă cu cea oferită de podometre, dar se detectează mișcări mai fine și se redă patternul motor în timp. Instrumentele multiaxiale detectează mișcări în mai multe planuri, unele fiind capabile să redea o varietate de poziții corporale și stereotipuri motorii, fiind denumite și monitoare de activitate. Dezavantajele constau în prețul ridicat, necesarul expertizei tehnice și al unui program de citire a datelor, înregistrarea de artefacte de vibrație. Toate detectoarele de mișcare omit activitățile trenului superior/ inferior neimplicat în măsurătoare.

Prezența SM presupune un risc crescut pentru apariția unui spectru larg de afecțiuni, riscul cardiovascular și cel de apariție a diabetului zaharat fiind dintre cele mai extensiv studiate. Fiecare element din componența SM este, în fapt, un factor care poate determina un risc cardiovascular crescut, dar totodată este important de discutat riscul cardiovascular global la acești pacienți. Mai mult, elemente ale SM care nu se regăsesc în criteriile de definiție (statusul proinflamator și protrombotic, rezistența la insulină) sunt determinanți ai riscului cardiovascular.

Patologia somnului ca factor de risc cardiometabolic

O multitudine de date din literatură se referă la riscul de a dezvolta sindrom metabolic în condițiile privării de somn de noapte. Explicația acestei relații ar putea consta faptul că privarea de somn determină creșterea vesperală nefiziologică a cortizolului seric și a rezistenței la insulină, la care se asociază scăderea nocturnă a nivelului plasmatic al leptinei, urmată de creșterea apetitului cu apariția obezității și din nou creșterea rezistenței la insulină (3).

În urmă cu 40 de ani s-a raportat o asociere între extremele duratei de somn auto-raportate și creșterea mortalității (28). Această asociere sub forma unei curbe în U s-a confirmat în zeci de alte studii ulterioare. Asocieri similare s-au raportat pentru multipli alți factori prognostici, incluzând evenimentele coronariene, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea și chiar bolile oncologice: asistentele medicale private de somn prin ture de noapte au un risc crescut de a dezvolta cancer de sân. (29) Aceste raportări au sugerat că durata și calitatea somnului ar putea fi un element de prognostic al stării de sănătate mai exact decât statutul social și factorii comportamentali. (30, 31, 32)

Identificarea căilor patogenice prin care tulburările de somn se asociază cu creșterea mortalității ar clarifica implicațiile clinice ale acestei legături. S-a demonstrat că privarea de somn pe termen scurt crește tonusul simpatic, alterează controlul apetitului alimentar și sensibilitatea la insulină. (33, 34) Totuși, aceste mecanisme nu pot explica mortalitatea crescută la cei cu durată prea mare a somnului. O posibilă explicație ar putea consta în creșterea markerilor inflamației: TNF alfa este invers proporțional cu durata somnului, în timp ce interleukina 6 și protein C reactivă se corelează pozitiv cu această durată. (35)

Privarea cronică de somn afectează de asemenea majoritatea funcțiilor endocrine, se asociază cu depresia și evenimentele aterotrombotice acute. Din păcate, majoritatea studiilor de privare cronică de somn au inclus exclusiv bărbați. (36)

Date recente ale studiului CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) confirmă asocierea strânsă între durata redusă a somnului măsurată actigrafic și incidența calcificărilor coronariene. (37)

Un punct slab al tuturor acestor studii îl reprezintă insuficienta analiză a prezenței și severității apneei în somn la subiecții studiați.

Experții recomandă un studiu comprehensiv multinațional care să cuprindă explorarea extensivă a duratei, calității, structurii somnului și un screening pentru tulburări specific ale somnului, în combinație cu evaluarea cardio-metabolică. (37)

Sindromul de apnee obstructivă în somn: definiții, încadrare, severitate, consecințe

III.a. Definiții, încadrare

(2, 4, 38)

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAHOS) este o condiție caracterizată prin pauze respiratorii repetitive de peste 10 secunde în cursul somnului, datorate îngustării dinamice căilor aeriene superioare până la colabarea lor în inspir, cu hipoxemie repetitivă (desaturări) și treziri scurte repetate (microtreziri) ce duc la destructurarea somnului, hipersomnolență diurnă și grave complicații cardiovasculare și metabolice. Criteriile de diagnostic și gravitate pentru SAHOS sunt prezentate în tabelul III.

Tabel III. Criteriile de diagnostic pentru SAHOS

Definiția SAHOS este reprezentată de prezența a peste 5 apnei (opriri respiratorii) sau hipopnei (reduceri de peste 50% ale fluxului respirator oronazal) pe ora de somn (Fig. 11, 12), în asociere cu simptomatologie sugestivă (somnolență diurnă). SAHOS este ușor dacă indicele de apnee-hipopnee pe ora de somn (IAH) este între 5 și 15, mediu pentru IAH între 15 și 30 și sever pentru IAH peste 30.

Fig. 11. Aspect de apnee obstructivă (baza de date a Clinicii de Pneumologie Iași, Prof. Dr. Traian Mihăescu): Flux respirator întrerupt peste 10 sec, însoțit de continuarea mișcărilor respiratorii toracice și abdominale crescendo și în opoziție ; desaturarea și creșterea frecvenței cardiace urmează după episodul apneic

Apneea apare prin colapsul dinamic al pereților faringieni în momentul în care presiunea negativă în inspir (forța de succțiune) atinge un prag critic. Această presiune critică (de obicei între -12 și -4 mBar) depinde de anatomia faringelui, de obstrucția nazală, de poziția bazei limmbii (anormală în retrogratism), de masa țesuturilor moi cervicale, de tonusul musculaturii faringiene etc. În timpul apneei obstructive mișcările toraco-abdominale continuă, încercând să învingă obstrucția; ele sunt crescendo și în opoziție. La reluarea respirației apare sforăit, micro-trezire, tahicardie și creșterea tonusului muscular.

Fig. 12. Hipopnee: diminuarea fluxului respirator cu peste 50% din amplitudinea normală, pentru mai mult de 10 secunde (baza de date a Clinicii de Pneumologie Iași, Prof. Dr. Traian Mihăescu)

Episodul de apnee sau de hipopnee se validează clinic doar dacă se însoțesc de desaturare sau de microtrezire (Fig. 13).

Deși hipopneea nu reprezintă oprirea totală a respirației, prezența ei se soldează cu aceleași efecte sistemice: microtrezire cu fragmentarea somnului, desaturare, creșterea tonusului simpatic cu tahicardie și creștere tensională după episodul obstructiv.

Microtrezirea are ca efect superficializarea somnului (trecerea dintr-un stadiu mai profund într-unul superficial) (Fig. 13).

Fig. 13. Microtrezire care urmează unei apnei obstructive și care superficializează somnul (pacientul trece din stadiul 2 în stadiul 1) (baza de date a Clinicii de Pneumologie Iași, Prof. Dr. Traian Mihăescu)

IIIb. Factorii de risc, manifestări:

Factorii de risc clasici pentru SAHOS sunt sexul masculin și obezitatea, iar manifestările cele mai sugestive nocturne sunt sforăitul, pauzele respiratorii atestate de anturaj, nicturia (prin eliberare de peptid natriuretic atrial), somnul agitat și hipersudorația, iar diurne: somnolența, tulburările de memorie și concentrare, cefaleea matinală, pirosisul matinal, hipertensiunea arterială și scăderea libidoului (2, 4, 15, 38)

Obezitatea este cel mai important factor de risc pentru SAHOS, prezența sa crescând de 10 ori riscul pentru această boală. Indicele de masă corporală (IMC = înălțime/greutate2) intră în majoritatea formulelor de calcul pentru predicția riscului de SAHOS. Evaluarea compoziției corporale prin bioimpedanță a arătat că procentul de țesut adipos se corelează semnificativ cu riscul pentru SAHOS și cu gravitatea bolii. În același studiu, masa adipoasă evaluată computer tomografic la nivelul abdomenului a oferit o sensibilitate și o specificitate de 100% în diferențierea persoanelor cu sforăit simplu de cele cu SAHOS (15, 39).

Totuși, în ciuda faptului că la femei obezitatea e mai frecventă și masa adipoasă mai mare decât la bărbați, aceștia prezintă un risc de 2 ori mai mare pentru SAHOS. Una din explicații constă în distribuția diferită a adipozității la cele 2 sexe: prin rezonanță magnetică nucleară s-a demonstrat că la bărbați regiunea cervicală anterioară și palatul moale prezintă un procent mai mare de țesut adipos, responsabil de colapsul căilor aeriene în somn. (39 – 43)

Mecanismul prin care obezitatea se corelează cu hipersomnolența diurnă și la subiecții non-apneici rămâne controvesat.

Perimetrul gâtului, măsurat la nivelul membranei cricotiroidiene, este un indicator recunoscut al riscului pentru SAHOS, independent de gradul de obezitate: s-a demonstrat că persoanele obeze cu SAHOS au perimetrul gâtului mai mare decât persoanele non-apneice cu același grad de obezitate. O valoare peste 40 cm indică un risc crescut pentru apnee de somn, iar acuratețea predicției crește dacă această valoare se raportează la înălțime. (40 – 43)

Nu numai perimetrul extern al gâtului, ci și cel intern al faringelui distal (măsurat prin reflexie acustică) se corelează cu numărul de apnei/oră. Explorarea patenței căilor aeriene superioare în stare de veghe este o etapă logică în evaluarea riscului pentru SAHOS. Îngustarea faringelui se poate evalua cu ajutorul scorului Mallampati, folosit în anestezie ca predictor al intubației dificile (Fig. 14): gradul I – amigdalele palatine, pilierii și palatul sunt vizibile în întregime; gradul II – lueta și partea superioară a pilierilor sunt vizibile; gradul III – doar o parte din palatul moale este vizibil; gradul IV – doar palatul dur este vizibil. Un scor de III sau IV se asociază cu un risc relativ pentru SAHOS de 1.95, care crește la 2.45 în prezența obstrucției nazale. Un alt sistem de clasificare atribuie obstrucției faringiene un risc relativ de 1.52 pentru SAHOS: gradul I – arcul palatin intersectează marginea limbii; gradul II – arcul palatin intersectează limba la peste un sfert din contur; gradul III: arcul palatin intersectează limba la peste jumătate din contur; gradul IV: arcul palatin intersectează limba la peste trei sferturi din contur. (44)

Fig. 14. Scorul Mallampati de predicție a intubației dificile (Liistro G, ERJ 2003)

Clasa I – amigdalele palatine, pilierii și palatul sunt vizibile în întregime;

Clasa II – lueta și partea superioară a pilierilor sunt vizibile;

Clasa III – doar o parte din palatul moale este vizibil;

Clasa IV – doar palatul dur este vizibil.

CLASA I CLASA II CLASA III CLASA IV

Rolul obstrucției nazale în apneile obstructive a fost larg dezbătut în ultimele 3 decade. Deși influența stării de somn asupra permeabilității nazale este controversată, s-a constatat că persoanele cu obstrucție nazală cronică (demonstrabilă rinomanometric) au un risc crescut pentru SAHOS. (45)

Prezența unor anomalii craniofaciale (retrognatismul în special) crește riscul pentru SAHOS, prin creșterea rezistenței la flux în căile aeriene superioare. Următorii parametri cefalometrici se corelează cu riscul de apnee în somn: distanțele gonion-gnation, hioid-plan mandibular, spină nazală posterioară-palat moale, spațiul cricomental, diferența planurilor incisivilor centrali (overbite), distanța intermolară (maxilară și mandibulară). Riscul pentru SAHOS asociat cu dismorfismul craniofacial implică o întârziere în dezvoltarea mandibulei, cu retropoziția acesteia și cu deplasarea posterioară a bazei limbii, ducând la ocluzia căilor aeriene în poziție dorsală și în mod special în somn, când tonusul faringian este scăzut. Aceste anomalii craniofaciale pot varia de la retrognatismul simplu la sindroame plurimalformative (Pierre-Robin, Treacher-Collins). Riscul pentru apnee în somn este semnificativ mai mare la persoanele edentate, la care modificările statice ale căilor aeriene predispun la colapsul acestora în somn. (46 – 49)

Rolul factorilor endocrini:

Diferite studii au constatat o prevalență crescută a apneilor centrale în somn la pacienții cu acromegalie, ceea ce sugerează implicarea unor anomalii ale centrilor reglatori mai degrabă decât a modificărilor somatometrice întâlnite la acești pacienți. Ipotezele avansate pentru a explica această stare de fapt incriminează hipersecreția de somatotrop sau anomalii ale circuitului somatostatinei. (50 -52)

Există o serie de raportări ce descriu apariția simptomelor sugestive pentru SAHOS la subiecți de ambele sexe după administrarea de testosteron, ceea ce sugerează un rol potențial al acestui hormon în patogeneza SAHOS (53).

Pacienții ce prezintă hipersecreție de glucocorticoizi în cadrul bolii sau sindromului Cushing par să fie afectați într-o mare proporție de sindromul apneii de somn (aproximativ 30%), iar unde criteriile de diagnostic nu sunt satisfăcute există totuși modificări ale arhitecturii normale a somnului. (54)

Părerile sunt împărțite în ceea ce privește prevalența exactă a tulburărilor de tipul apneei de somn la pacienții cu hipotiroidism, dar este în general acceptat că screening-ul acestor pacienți nu este probabil cost-eficient. (55)

III.c. Epidemiologie:

SAHOS este cea mai frecventă boală legată de somn, o adevărată problemă de sănătate publică, iar probabilitatea unui subiect de a avea apnee obstructivă în somn depinde de prevalența bolii în populația studiată. Dacă prevalența SAHOS la copii este de 1-3 %, iar la adulții de vârstă medie de 2% la femei și de 4% la bărbați, ea variază geografic (9% din femei și 24% din bărbații de vârstă medie din America de Nord), cu vârsta (47% la femei și 52% la bărbații peste 60 de ani) și cu factorii de risc (50% la femeile și 80% la bărbații cu obezitate morbidă), probabilitatea pretest fiind crescută la aceste populații cu risc. (56 – 60)

III.d.Comorbidități:

Majoritatea subiecților cu apnee obstructivă fiind obezi, vom regăsi în patologia asociată cu SAHOS și complicațiile obezității. Desaturările nocturne și microtrezirile generează la rândul lor în timp complicații pentru care pacienții vor necesita asistență medicală; de aceea este firesc ca pacienții cu SAHOS să fie adresați frecvent laboratoarelor de Somnologie de către specialitățile care tratează aceste complicații. (61)

Creșterea cronică a tonusului adrenergic, disfuncția endotelială, neuropatia vegetativă hipoxică, nivelul crescut al citokinelor proinflamatorii, statusul procoagulant și dezechilibrele metabolice aterogene sunt mecanismele majore prin care SAHOS acționează ca un factor de risc cardiovascular independent. Dintre pacienții nou diagnosticați cu SAHOS, majoritatea prezintă hipertensiune arterială, care poate fi necunoscută până în momentul respectiv în aproape jumătate din cazuri. Prezența unui SAHOS netratat accelerează evoluția leziunilor aterosclerotice și precipită apariția evenimentelor coronariene și cerebrale acute. Prevalența SAHOS la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral este de 44-72%, iar pacienții apneici au un risc pentru AVC de 4 ori mai mare decât cei non-apneici. Apneea obstructivă în somn crește crește riscul pentru aritmii cardiace ventriculare și supraventriculare și pentru moartea subită, iar la pacienții cu fibrilație atrială pe cord indemn s-a descoperit o frecvență a SAHOS de 32%. (62 – 68)

III.f. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu alte tulburări de ventilație în somn, cu alte cauze de hipersomnolență diurnă (privare de somn, narcolepsie etc), cu alte cauze de dispnee nocturnă (dispneea de decubit din insuficiența ventriculară stângă, astmul nocturn) și cu alte tulburări ORL care mimează sforăitul (stridorul nocturn).

III.g. Tratamentul SAHOS are ca scop suprimarea apneilor, a desaturărilor și a microtrezirilor, iar cea mai eficientă metodă o reprezintă menținerea deschisă a căilor aeriene superioare printr-o coloană de aer cu presiune pozitivă continuă generată de un aparat de tip CPAP (Continous Positive Airway Pressure) sau BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), prin intermediul unei măști nazale sau faciale. Presiunea cu care se introduce aerul trebuie să fie suficient de mare pentru a putea preveni obstrucția faringiană și pentru a induce suprimarea apneilor. nCPAP (nasal Continous Positive Airway Pressure) este validată pentru tratamentul SAHOS din 1981. Presiunea se stabilește în timpul primei nopți de înregistrare polisomnografică dacă sunt suficiente elemente de diagnostic, sau în a doua noapte, alegându-se valoarea optimă presională la care nu se mai produc evenimente sau desaturări în orice fază a somnului. (78) Un element important în acceptarea tratamenntului îl reprezintă comoditatea interfeței, realizabilă prin artificii tehnice și competență din partea personalului medical (Fig. 22).

Fig. 21. Ajustarea măștii nazale pentru CPAP

(baza de date proprie)

Pentru CPAP, presiunea optimă la care nu mai apar desaturări (de obicei între 5 si 15 cm H2O) se prescrie sub control polisomnografic. Există sisteme de titrare automată a presiunii (autoCPAP), care previn creșteri inutile și incomode ale presiunii pozitive în afara episoadelor apneice, însă doar titrarea polisomnografică asigură o eficiență terapeutică verificabilă în timp. Sistemele BiPAP de ventilație noninvazivă barometrice se folosesc la pacientii cu SAHOS și boli respiratorii asociate (BPOC, astm bronșic, obezitate-hipoventilație sau plămân de stază), iar diferența de presiune inspir-expir îmbunătățește ventilația, permițând scăderi ale presiunii inspiratorii. (78, 79)

CPAP reprezintă standardul de aur în tratamentul SAHOS, ce acționând ca o atelă pneumatică și împiedicând colapsul părților moi faringiene. Beneficiile CPAP includ: scăderea complicațiilor cardiovasculare, îmbunătățirea supraviețuirii și efecte psihosociale ca reducerea somnolenței, a depresiei, a accidentelor și absenteismului (subcapitolul Complicații). (79, 80, 81) Noncomplianța la inițierea CPAP apare la 25 – 50% din pacienți în țările unde terapia este gratuită. Dintre pacienții care acceptă inițierea CPAP, 68% rămân complianți pe tremen lung (adică 34 – 51% din pacienții cu indicație de CPAP), complianța fiind definită ca folosirea terapiei pentru mai mult de 4 ore pe noapte, peste 70% din nopți. (82, 83)

Măsurile igienodietetice cuprind corectarea greutății corporale, evitarea consumului de alcool, sedative și hipnotice, o bună igienă a somnului și evitarea poziției dorsale în somn (săculeți cusuți de spatele pijamalei). Pentru toate categoriile de boli respiratorii care beneficiază de tratament recuperator, reantrenamentul la efort îmbunătățește calitatea somnului. La bolnavii cu SAHOS, reantrenamentul fizic cu scădere ponderală duce la rărirea episoadelor apneice, scăzând nivelul terapeutic necesar de presiune pozitivă și ameliorând calitatea somnului și prin alte mecanisme neuroumorale. (84, 85)

Dispozitivele intraorale se folosesc pentru menținerea patenței căilor respiratorii prin avansarea mandibulei la pacienți cu forme ușoare de SAHOS, dar prezintă unele dezavantaje ca: modificări ale dentiției, hipersalivație și suprasolicitarea mecanică a articulației temporomandibulare. (86)

Insuflarea transnazală (Trans Nasal Insufflation – TNI) este o metodă mai puțin incomodă decât CPAP, care folosește un flux de aer insuflat printr-o canulă nazală, prevenind colapsul faringian prin stimularea reflexă a tonusului muscular la acest nivel. (87)

Tratamentul chirurgical trebuie rezervat doar pacienților cu anomalii craniofaciale sau cu modificări anatomice faringiene; intervențiile chirurgicale indicate nejustificat pot duce la agravarea sindromului apneic, prin îngustarea cicatricială a căilor aeriene superioare. (88, 89)

Eficiența tratamentului se măsoară prin capacitatea de a suprima apneeile, microtrezirile si hipoventilația în toate stadiile somnului și indiferent de poziția corpului, astfel încât somnolența diurnă să devină clinic neglijabilă. În final, se urmărește obținerea unui somn odihnitor și absența microtrezirilor și a desaturărilor.

III.h. Complicațiile SAHOS

Hipoxemia intermitentă, destructurarea somnului și dezechilibrul vegetativ sunt elementele centrale ale sindromului de apnee-hipopnee obstructivă în somn, responsabile pentru complicațiile multiple și potențial fatale ale bolii.

Voi aminti cele mai importante complicații (Tabel IV), urmând ca în subcapitolele următoare să detaliez aspectele referitoare la complicațiile metabolice și neuropatia autonomă.

Tabel IV. Complicațiile SAHOS

III.h.1. Riscul cardiovascular

Multiple studii epidemiologice au raportat că SAHOS se asociază cu un risc cardiovascular crescut, cele mai multe dovezi existând pentru hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă și accidentele vasculare cerebrale. (90-94)

Un studiu amplu pe 6641 de subiecți ( Sleep Heart Health Study) raportează că tulburările de ventilație în somn se asociază cu insuficiența cardiacă (odds ratio – OR 2.38), accident vascular cerebral (OR 1.58) și boală coronariană (OR 1.27). (91)

Mecanisme:

Pacienții cu SAHOS prezintă hipoxemie intermitentă alternând cu reoxigenare (ceea ce generează radicali liberi de oxigen), stimulare simpatică și parasimpatică alternativă repetată, un tonus simpatic bazal crescut, creșteri tensionale bruște la sfârșitul fiecărei apnei (cuantificabile prin monitorizare invazivă intraarteriolară) (95-98). Acești pacienți au cu mare probabilitate tulburări metabolice, multiple studii aducând argumente pentru dezechilibrele neuroumorale, inflamație, hipercoagulabilitate și tulburări metabolice în SAHOS (99, 100), pe care le voi detalia în subcapitolul dedicat sindromului metabolic.

Activarea simpatică

Pauza respiratorie propriu-zisă stimulează vagul prin apneea cu glota închisă (manevra Muller). Hipoxemia și hipercapnia datorate apneei stimulează chemoreceptorii și cresc tonusul simpatic. Această stimulare simpatică poate fi cuantificată în timp real prin metode electrogiziologice (microneurografie surală). Tonusul simpatic crescut nocturn rămâne ridicat și diurn (nivel crescut de catecolamine plasmatice și urinare). Acest tonus simpatic crescut provoacă vasoconstricție și creșterea necesarului miocardic de oxigen. Ciclurile de desaturare-reoxigenare eliberează radicali liberi de oxigen și cresc nivelele citokinelor proinflamatorii. (101, 102)

Disfuncția endotelială

Kato raportează că există o afectare selectivă a funcției endoteliale a vaselor de rezistență și nu a celor de conductanță la pacienți cu SAHOS fără comorbidități, comparativ cu obezi fără SAHOS. (103) Biosinteza de oxid nitric (NO) din arginină de către endoteliu este un proces dependent de oxigen, de aceea hipoxemia ar putea afecta direct acest mecanism de protecție endotelială. (104, 105) Expresia NO sintetazei este mai scăzută la pacienții cu apnee în somn decât la subiecții normali, în timp ce markerii de inflamație și stress endotelial au valori mai crescute. (106)

Patologia cardiovasculară și SAHOS

b1. Hipertensiunea arterială (HTA)

Prevalența SAHOS la hipertensivi: Aproximativ 50% din pacienții hipertensivi și 83% din cei cu hipertensiune rezistentă la tratament au SAHOS. (107, 108)

În studiul Wisconsin (Wisconsin Sleep Cohort Study), o asociere tip doză-răspuns a fost evidențiată între tulburările de ventilație în somn și hipertensiune, independent de vârstă, sex, masă corporală și tipul de tratament urmat. Mai mult, riscul de a dezvolta HTA în 4 ani de urmărire a fost de 2.77 (OR) pentru IAH peste 15, 1.97 pentru IAH 5-15 și 1,4 pentru IAH sub 5. Acest studiu demonstrează că SAHOS este un factor de risc independent pentru HTA secundară, pentru HTA rezistentă la tratament și pentru a dezvolta HTA ulterioară. (92)

În Sleep Heart Health Study, o asociere strânsă între tulburările de ventilație în somn și HTA s-a demonstrat la subiecții sub 65 ani. (91)

Aspecte terapeutice: Tratamentul eficient al SAHOS cu CPAP atenuează hiperactivitatea simpatică din timpul somnului și cea diurnă. (95) O metaanaliză a 16 trialuri randomizate a relevat o scădere medie a presiunii arteriale sistolice de 2.46 mmHg, a celei diastolice de 1.83 și a celei medii de 2.22 sub CPAP comparativ cu pacienții cu SAHOS netratat. (109) O altă metaanaliză a 12 studii radomizate care au evaluat prin monitorizare ambulatorie 24 h tensiunea arterială (ABPM) a relevat scăderi manometrice și mai importante. (110) Aceste dovezi sugerează că tratarea corectă a acestei cauze de HTA secundară se poate solda cu efecte favorabile din punct de vedere al valorilor tensionale.

b2. Insuficiența cardiacă

Prevalența SAHOS la pacienții cu insuficiență cardiacă:

Deși caracteristică pentru insuficiența cardiacă este prezența apneei centrale în somn, există o prevalență crescută a SAHOS la paciențiii cu insuficiență cardiacă. Prevalența SAHOS la pacienții cu insuficiență cardiacă este estimată a fi între 11 și 37%, comparativ cu 4% în populația generală. (111-112)

Fiziopatologie:

Negativarea presiunii intratoracice cu creșterea presarcinii și hipoxemia cauzatoare de hipertensiune pulmonară duc la bombarea septului interventricular către ventricului stâng și scăderea performanței acestuia. De asemenea, creșterea tonusului arteriolar și cardiopatia preexistentă favorizată de constelația de factori de risc asociați SAHOS se adaugă la mecanismele de decompensare biventriculară. (113-117)

Efectul CPAP asupra insuficienței cardiace:

Deși s-a testat pacingul ventricular la pacienții care asociază SAHOS și insuficiență cardiacă, opțiunea terapeutică primordială rămâne CPAP. Un trial randomizat la 24 pacienți cu acesată asociere comorbidă, s-a raportat că la o lună de la inițierea CPAP s-a îmbunătățit fracția de ejecție și s-a constatat o ameliorare a presiunii telediastolice a ventriculului stâng. (118)

Un alt studiu pe 88 pacienți cu SAHOS moderat-sever și insuficiență cardiacă a raportat scăderea ratei de deces și spitalizare sub CPAP la pacienții complianți (119), iar alte studii raportează scăderea concentrației de norepinefrină, ameliorarea calității vieții, creșterea toleranței la efort și a fracției de ejecție. ( 120-122)

b3.Aritmiile:

Deși relevanța clinică nu este clar stabilită, aritmiile cardiace sunt comune la pacienții cu SAHOS. În Sleep Heart Health Study, subiecții cu SAHOS prezintă aritmii de 2 până la 4 ori mai frecvent decât cei fără SAHOS. (91, 123)

Bradiaritmii

Activarea vagală indusă de apnee, ischemia țesutului excitoconductor și neuropatia hipoxemică favorizează apariția bradicardiei sinusale, a stopului sinusal, a blocurilor atrioventriculare. Bradicardia nocturnă cu impact hemodinamic negativ poate fi tratată prin CPAP până la implantare de stimulator cardiac. (124 – 131)

Aritmii ventriculare

Se raportează o prevalență crescută a tulburărilor de ventilație în somn la pacienții cu aritmii ventriculare pe cord indemn. (132) Aritmiile ventriculare sunt cvasiomniprezente la pacienții cu SAHOS și disfuncție ventriculară și cresc riscul de moarte subită (până la 15% în 4 ani de urmărire la pacienții netratați, comparativ cu 0.2% în populația generală. (133, 134-136)

La pacienții cu SAHOS, aritmiile ventriculare apar mai ales în somn, ceea ce explică orarul nocturn al vârfului de prevalență prentru moartea subită (în jurul orei 1 AM). (137) Mecanismele de producere a artitmiilor ventriculare sunt ischemice, hipoxemice, vegetative, neuroumorale și metabolice. Tratamentul CPAP scade semnificativ evenimentele aritmice. (135)

Fibrilația atrială (FiA)

Relația dintre SAHOS și FiA a fost descrisă încă de acum 20 de ani. Recent, studiile prospective au validat prevalența mare a SAHOS la pacienții cu FiA și invers: din pacienții cu SAHOS, 5% prezintă FiA permanentă, comparativ cu 1% la cei fără SAHOS (123), iar obezitatea și SAHOS sunt factori de risc independenți pentru FiA la pacienții sub 65 de ani. (138) Tratamentul SAHOS cu CPAP reduce incidența și recurența după defibrilare a acestei aritmii. (139)

b4. Boala coronariană (BC)

Multiple evidențe leagă SAHOS de BC ischemică. Sleep Health Heart Study indică SAHOS ca factor de risc independent pentru BC. (91) Prevalența SAHOS este de 2 -3 ori mai mare la persoanele cu un istoric de infarct miocardic acut (IMA) decât în populația generală. (140) Prevalența SAHOS este de 6 ori mai mare la pacienții care au suferit un IMA nocturn decât la cei cu IMA diurn. (141) Pacienții cu SAHOS au frecvent subdenivelare ST nocturnă. (142)

Fiyiopatologie (143 – 150):

Episoadele repetitive de hipoxemie intermitentă – reoxigenare reprezintă un trigger pentru stressul vascular oxidativ, cu destabilizarea plăcii de aterom. De asemenea, există o alterare a vasodilatației NO dependente. Tratamentul eficient cu CPAP îmbunătățește această vasodilatație, reduce grosimea –intima-medie și velocitatea undei de puls (markerii aterosclerozei subclinice).

Studii recente au relevat în SAHOS nivele crescute ale unor markeri circulanți de inflamație și adezivitate asociați cu ateroscleroza precoce: TNF-α, amiloidul A, CRP, IL-6, IL-8, ICAM-1, VCAM-1, TNF-α, E-selectina și de asemenea o adezivitate plachetară crescută, cu răspuns favorabil sub CPAP.

CPAP și angina

Tratamentul corect al SAHOS cu CPAP la pacienții cu angină nocturnă se asociază cu scăderea episoadelor de subdenivelare ST și ameliorare simptomatică, iar riscul evenimentelor coronariene fatale și nonfatale scade. Există o relație tip doză-răspuns între severitatea SAHOS și riscul coronarian, care se reduce semnificativ sub CPAP. (151, 152)

b5. Accidentele vasculare cerebrale (AVC):

Prevalența SAHOS la pacienții cu AVC

Date epidemiologice sugerează o relație puternică între TVS și evenimentele cerebrovasculare acute, mai strâns decât pentru BC (91), riscul relativ atingând 4.33. (153)

Fiziopatologie (154 – 165)

Hipoxemia nocturnă se asociază strâns cu grosimea intima-media, inflamația vasculară și activarea plachetară.

25% din pacienții cu SAHOS prezintă infarcte cerebrale silențioase, iar pentru AVC clinic manifest, există o incidență crescută a bolii cerebrovasculare preexistente. SAHOS favorizează fenomenele de leucoaraioză, iar modificările de velocitate sangvină din timpul episoadelor apneice alterează suplimentar tensiunea vasculară cerebrală. Răspunsul vascular cerebral la hipoxie este alterat în SAHOS, cu normalizare la 4-6 săptămâni de CPAP.

SAHOS se asociază cu mortalitate crescută post AVC, cu o recuperare neurologică mai slabă și cu deficit cognitiv accentuat față de pacienții cu AVC fără SAHOS.

Acceptanța CPAP a pacienților cu SAHOS și AVC este similară cu a celor cu SAHOS fără AVC, dar pe termen lung scade. Pacienții complianți la CPAP recuperează neurologic, cognitiv și emoțional mai bine, iar recurența AVC scade.

III.h.3 Riscul de accidente

Dovezile statistice susțin că SAHOS crește de 2 până la 10 ori riscul de accidente rutiere. Îngrijorător este faptul că șoferii profesioniști sunt mai predispuși să aibă SAHOS decât populația generală, explicațiile constând în sedentarism, obiceiurile alimentare nesănătoase și consumul sistematic și endemic de alcool la ieșirea din tură. (167-173)

Sub tratament eficient cu CPAP timp de 12 luni, s-a constatat scăderea numărului de accidente rutiere de la 1.6 la 1.1 pe șofer pentru accidente reale și de la 4.5 la 1.8 pe șofer pentru situații limită. Zilele de spitalizare pentru accidente au scăzut de la 885 la 84. (174)

IIIh.4. Tulburările de dinamică sexuală

Hipoxemia intermitentă, hipogonadismul manifestat prin scăderea nivelului de testosteron, privarea cronică de somn, neuropatia autonomă și situația conflictuală întreținută de sforăit ar putea explica falimentul activității sexuale la majoritatea pacienților cu SAHOS. Această complicație fiind atât de frecventă, servește la algoritmul de diagnostic al SAHOS și de asemenea este larg folosită în discursul motivațional pentru creșterea complianței la CPAP. (175, 176)

III.h.5 Depresia

Pacienții cu SAHOS dezvoltă o serie de problenme neuropsihice interrelaționate: somnolență diurnă, deficit cognitiv, depresie și deficit de relaționare, scăderea calității vieții. Pacienții complianți la CPAP prezintă ameliorări semnifivcative ale acestor aspecte, cuantificabile pe scalele psihometrice validate actualmente. (177, 178)

III.h.6 Mortalitatea

Un studiu prospectiv pe 18 ani a arătat un risc de 3 ori mai mare de mortalitate de orice cauză la pacienții cu tulburări de ventilație în somn față de cei fără TVS. (179)

Un studiu recent raporteaază un vârf de incidență particular al morții subite la pacienții cu SAHOS: între miezul nopții și ora 6 AM, față de populația generală, la care prevalența maximă se situează între 6 AM și miezul nopții. (137)

Un alt studiu raportează că bărbații cu SAHOS au un risc de mortalitate de 4.58 mai marte decât cei din populația generală, iar femeile cu SAHOS de 8.07 comparativ cu populația generală. (180)

Pacienții complianți la CPAP au același risc de mortalitate ca cei din populația generală. (181, 182)

STUDIU CLINIC I

Sindromul metabolic și componentele sale la pacienții cu sindrom de apnee-hipopnee obstructivă în somn

1.Motivația și obiectivul studiului

Dintre tulburările de ventilație nocturnă, sindromul de apnee-hipopnee obstructivă în somn (SAHOS) se asociază cel mai strâns cu sindromul metabolic, făcând parte din constelația de factori de risc cardiovasculari al căror element central este rezistența la insulină. Până în prezent, raportările referitoare la corelația SAHOS – sindrom metabolic s-au referit la anumite aspecte clinice și biologice (obezitate abdominală, hipertensiune, dislipidemie, diabet). Sunt destul de rare raportările care să cuprindă simultan toate criteriile actuale de diagnostic ale sindromului metabolic pe loturi mari de pacienți care să fie incluși în studii pe criterii omogene de selecție. (241)

Terapia prin CPAP (continuous positive airway pressure) reprezintă standardul de aur pentru tratamentul SAHOS, beneficiile incluzând reducerea riscului cardio-vascular, creșterea supraviețuirii și ameliorarea somnolenței și a disfuncțiilor psiho-sociale.

În ciuda acestor efecte pozitive, mulți pacienți rămân noncomplianți la CPAP (între 30 și 80%). (242)

Dacă în privința reducerii somnolenței, a ameliorării tulburărilor metabolice și a controlului valorilor tensionale există dovezi certe, efectul complianței la CPAP asupra scăderii ponderale și creșterii activității fizice rămâne controversat: unele studii nu raportează creșteri ale activității fizice sau scăderea greutății corporale, în timp ce alte studii raportează chiar creștere ponderală sub CPAP. (243-245)

Scopurile studiului de față sunt:

Să calculeze prevalența sindromului metabolic și a componentelor sale la un grup mare pacienți cu SAHOS adresați unui singur laborator de Somnologie, comparativ cu pacienții adresați Laboratoarelor de Somnologie la care SAHOS este absent.

Să studieze corelația dintre componentele sindromului metabolic și anumite caracteristici clinice ale pacienților cu SAHOS

Să analizeze efectul tratamentului SAHOS asupra componentelor sindromului metabolic și asupra unor condiții asociate (sedentarism)

2.Material, metode

2.a. Tipul studiului: prospectiv, pe durata a doi ani și 6 luni, observațional. Evaluarea parametrilor clinici, metabolici și poligrafici/polisomnografici s-a efectuat la momentul diagnosticului, la 3 luni, 6 luni și 1 an.

2.b.Pacienți:

Din cei 587 de pacienți adresați laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR Galați în anii 2007 – 2010 care au beneficiat de poligrafie cardio-respiratorie în somn, am inclus în studiu un număr de 335 de pacienți, la care s-au îndeplinit următoarele condiții:

Traseele de poligrafie sau polisomnografie au îndeplinit criteriile de calitate pentru interpretare corectă

S-au putut efectua: anamneza, chestionare de somnolență, examenul fizic, măsurarea repetată a tensiunii arteriale, analize de laborator pentru diagnosticul sindromului metabolic, evaluarea instrumentală a activității fizice

Au revenit la control la 3 luni, la 6 luni și la 1 an pentru bilanț clinico-biologic

Au semnat consimțământul informat pentru includerea în studiu

2.c. Adresarea pacienților:

Pacienții au fost aresați laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR Galați pentru suspiciunea de tulburare ventilatorie în somn, bazată pe:

Anamneză: pacient somnolent/ victimă unui accident casnic sau de mașină prin adormire/ care acuză sufocare în somn, nicturie, transpirații nocturne, cefalee la trezire, tulburări de memorie, sforăit puternic cu pauze/ apnei în somn sau cianoză în somn atestate de anturaj

Examen fizic: obezitate, faringe îngust, obstrucție nazală

Complicații cardiometabolice: hipertensiune arterială (HTA) eventual refractară, profil non dipper, insuficiență cardiacă refractară, aritmii recurente sub tratament

Cei 335 de pacienți au fost adresați de către următoarele specialități:

Medic de familie: 121 pacienți

Autoadresați: 96 pacienți

Cardiolog: 26 pacienți

Diabetolog: 25 pacienți

Internist: 24 pacienți

Pneumolog: 20 pacienți

ORL: 13 pacienți

ATI/chirurg: 9 pacienți

Psihiatru: 1 pacient

2.d Diagnosticul de sindrom de apnee-hipopnee obstructivă în somn

Diagnosticul s-a bazat pe suspiciunea clinică elaborată pe anamneză și examenul fizic și pe înregistrarea parametrilor fiziologici în somn (poligrafie sau polisomnografie completă).

Diagnosticul de sindrom de apnee-hipopnee tip obstructiv în somn a fost stabilit în prezența a peste 5 pauze respiratorii pe ora de somn sau scăderi de flux respirator cu 50% pe ora de somn, cu desaturare semnificativă (scăderea SaO2 cu 4%) sau microtrezire, la pacient simptomatic (somnolență peste 8/24 Epworth sau alte simptome sugestive din cele amintite – anexele 1 și 2).

Gravitatea SAHOS: s-au adoptat limitele validate internațional pentru clasificarea SAHOS în 3 grade de severitate:

IAH între 5 și 15 /h: SAHOS ușor

IAH între 25 și 30/h: SAHOS mediu

IAH peste 30/h: SAHOS sever

Din cei 335 de pacienți incluși în acest studiu:

315 pacienți au fost explorați prin poligrafie cardio-respiratorie

20 prin polisomnografie completă supravegheată.

Poligrafia cardio-respiratorire s-a efectuat cu ajutorul unui aparat portabil (SOMNOcheck Effort, 2005, Weinmann, Germania) cu următoarele canale (Fig. 1):

senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de vibrații inclus

centură toracică și abdominală cu cristal piezoelectric pentru detectarea efortului respirator toraco-abdominal

senzor de poziție (capsulă cu mercur)

pulsoximetru

Fig. 1. Poziția transductorilor la poligraful cardio-respirator SOMNOcheck Effort; pacientei i se explică necesitatea îndepărtării lacului de unghii înainte de începerea înregistrării, pentru buna funcționare a pulsoximetrului (fotografie cu acordul pacientei)

Pacienții au fost explorați prin poligrafie în cursul internării (105 de pacienți) sau în sistem ambulatoriu (230 pacienți). Pentru pacienții explorați în ambulatoriu, s-a setat data pornirii și opririi automate a înregistrării, iar pacienții au fost instruiți asupra montării senzorilor la culcare, rezultatele fiind interpretate a doua zi (Fig.2: pacienta a fost instruită să îndepărteze lacul de unghii, care interferă cu captarea transcutană corectă a SaO2). Unul din poligrafe a fost instalat la Spitalul CFR Galați în decembrie 2007, al doilea în ianuarie 2010.

Fig. 2 Aspectul grafic al înregistrării cu poligraful SOMNOcheck Effort

Pagina reprezintă o epocă de 5 minute în care sunt redate de sus în jos: curba fluxului respirator, mișcările toracice, abdominale, sforăitul, oximetria, frecvența cardiacă periferică, poziția în somn

*se remarcă două erori: absența semnalului la transductorul abdominal (centură deplasată) și lipsa validării automate a apneilor obstructive de către softul aparatului (eroare temporară a programului)

Polisomnografia completă video-supravegheată a fost indicată în următoarelre cazuri:

la pacienții cu simptome sugestive (somnolență, tulburări respiratorii în somn ) la care poligrafia cardio-respiratorie a înregistrat sub 5 evenimente pe oră

la pacienții cu tulburări neurologice (mișcări involuntare, senzații patologice asociate somnului)

la pacienții cu tulburări ventilatorii grave (SaO2 sub 90% diurn, SaO2 minimă nocturnă sub 60%, timpul cu SaO2 sub 85% peste jumătate din noapte) care necesitau supraveghere nocturnă în timp real pentru titrarea tratamentului

Polisomnografia completă video-supravegheată s-a efectuat cu ajutorul sistemului SomnoLab Wenmann version 2.1, 2005, Germania, care cuprinde:

senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de vibrații inclus

centură toracică și abdominală cu cristal piezoelectric pentru detectarea efortului respirator toraco-abdominal

senzor de poziție (capsulă cu mercur)

pulsoximetru

2 canale pentru electroencefalogramă (EEG)

1 canal electrocardiogramă(ECG)

1 canal electrooculogramă (EOG)

1 canal electromiogramă (EMG) mentonieră, 1 canal EMG tibială

1 canal de comunicare cu sistemul de ventilație noninvazivă

Microfon

Senzor de infraroșii

Cameră video

Polisomnografia s-a efectuat cu internare, pacientul fiind supravegheat din camera de comandă de asistent. Polisomnograful a fost istalat în cameră izolată la spitalul CFR în ianuarie 2009. Traseul a fost validat manual și interpretat ulterior conform standardelor internaționale în vigoare (Fig. 3).

Fig. 3. Aspect grafic al înregistrării polisomnografice

O epocă neurologică (30 sec) conține cele două canale EEG, canalul EOG, canalele EMG, canalul ECG și opțional pletismograma

O epocă respiratorie (2 minute) conține: fluxul respirator, efortul toracic și abdominal, saturația oxigenului, sforăitul, frecvența cardiacă, poziția corpului

2.e.Explorarea metabolică:

Metabolismul glucidic: Pacienții au beneficiat de evaluarea glicemiei à jeun, iar cei cu valori peste 100 mg/dl au beneficiat și de testarea toleranței la 75 g glucoză orală (în afară de persoanele peste 70 ani și și diabeticii cunoscuți, la care s-a recoltat glicemia la 2h postprandial). Criteriile de diagnostic pentru tulburările de glicoreglare sunt cuprinse în tabelul II.

La pacienții cu tulburări de glicoreglare, s-a indicat măsurarea hemoglobinei glicozilate HbA1C

La pacienții cunoscuți cu diabet zaharat, la care HbA1C a avut valori patologice (peste 6.5% , s-a fectuat urmărirea profilului glicemic pe 24 h, aproximativ 5 valori à jeun și 3 postprandiale, la orele: 6, 8, 12, 14, 18, 20, 24, 3).

La un număr mic de pacienți s-a monitorizat timp de 72 h glicemia cu ajutorul sistemului GlucoDay-S (A. Menarini Diagnostics, Florence, Italy) cu scopul de a urmări evoluția curbei glicemice sub tratamentul pentru SAHOS. Datele nu sunt incluse în prelucrarea statistică finală, grupul de pacienți find restrâns.

Tabel II. Criteriile de diagnostic pentru tulburările de glicoreglare (IDF 2004)

Metabolismul lipidic: pacienții au beneficiat de măsurarea colesterolului total, a trigliceridelor serice și a fracțiunii HDL. Fracțiunea LDL s-a calculat prin formula Friedwald (colesterol total – HDL – TG/5) la pacienții cu trigliceride sub 400 mg/dl sau a fost măsurată direct în caz contrar.

Tabel III. Valorile normale ale fracțiunilor lipidice serice (NCEP ATP III) (213)

Evaluarea metabolică (glicemie și profil lipidic) s-a efectuat la vizita inițială, la 3 luni, la 6 luni și la 1 an.

Evaluarea completă a fost posibilă la 3 luni la 321 pacienți, la 6 luni la 298 pacienți și la 1 an la 274 pacienți.

2.f. Măsurători antropometrice:

Pacienții au beneficiat de măsurarea perimetrului gâtului la nivelul membranei cricotiroidiene, măsurarea perimetrului abdominal la nivelul ombilicului și calcularea indicelui de masă corporală (IMC) egal cu raportul greutate talie2 (kg/m2 ). Valorile de referință sunt redate în tabelul III.

Tabel III. Valorile de referință pentru indicii antropometrici utilizați în urmărirea bolnavilor cu apnee în somn

2.g. Măsurarea tensiunii arteriale

Măsurarea tensiunii arteriale s-a realizat în momentul primei consultații, în momentul montării aparatului de studiu al somnului și la vizita pentru interpretarea datelor de poligrafie/polisomnografie (în decubit și șezând, la ambele brațe, după 5 minute de repaus; în completare s-a verificat și răspunsul postural la pacienți peste 70 ani, diabetici, pacienți sub medicație sau care acuzau vertij ortstatic). Media acestor înregistrări a fost considerată tensiunea arterială inițială.

Valoarea tensiunii arteriale a fost măsurată și la controlul de la 3 luni, 6 luni și un an.

Valorile normale sunt cele recomandate de ESC-ESH.

La pacienții cu indicații, s-a monitorizat tensiunea arterială pe 24 de ore cu sistemul BTL- 08 ABPM set.Indicațiile au constat în: vertij, sincopă, hipertensiune de halat alb, controlul tensiunii arteriale sub medicație. Din cei 336 de pacienți, monitorizarea ABPM s-a efectuat la 45.

2.h. Evaluarea somnolenței s-a realizat cu ajutorul scalei de 24 de puncte Epworth, un punctaj pentru somnolență mai mare de 8 fiind considerat la limita cu normalul, iar 10 patologic (anexa 1).

2.i Indicația de CPAP și urmărirea pacienților sub CPAP:

Pacienții simptomatici (somnolență, sforăit, pauze respiratorii acuzate sau atestate) cu un indice de apnee-hipopnee (IAH) peste 5 pe ora de somn au beneficiat de indicație de CPAP. Indicația de CPAP s-a bazat pe IAH, prezența simptomatologiei și absența contraindicațiilor locale sau generale.

Prescrierea presiunii eficace s-a efectuat prin:

titrare automată: 2 nopți de titrare cu un aparat de presiune pozitivă autoreglată (SomnoSmart2 Weinmann Germania; presiune 4 – 12 mBar) sub control poligrafic.

sau

titrare manuală supravegheată polisomnografic (1 noapte).

Presiunea eficientă a fost considerată cea mai mică presiune care reduce și menține evenimentele obstructive sub 10 pe oră.

Toți pacienții au primit indicații similare cu privire la folosirea și întreținerea aparatului și măștii de CPAP.

Costul ventilației noninvazive la domiciliu a fost integral suportat de pacient, cu câteva excepții (cazuri sociale pentru care firma prestatoare a efectuat contracte speciale).

Măștile au fost tip mască nazală, cu două excepții: o mască narinară și una facială la pacienți cu particularități anatomice ale feței. Aparatele folosite de pacienți au fost:

CPAP: CPAP 20e (Weinmann), Sleep Cube (De Vilbiss)

APAP: Somno Smart 2, Weinmann

BiPAP: Good Knight 416, Puritan-Bennett

Complianța la CPAP a fost definită ca folosirea terapiei pentru mai mult de 4 ore pe noapte, peste 70% din nopți). Datele de complianță au fost extrase din softul aparatelor de CPAP.

Urmărirea pacienților s-a efectuat prin control medical la 3 luni, la 6 luni și la un an și prin suport tehnic la domiciliu din partea firmei prestatoare.

Controlul medical periodic a urmărit statusul ponderal, sipmptomatologia (în special somnolența), efectele adverse la CPAP, controlul poligrafic al eficienței CPAP, iar dacă au existat variații ponderale importante (peste 10 kg), s-a efectuat din nou înregistrarea de diagnostic. În plus, la controlul medical periodic s-au efectuat explorările metabolice și s-a măsurat tensiunea arterială.

2.j. Tratamentul condițiilor asociate: Pacienții complianți și cei noncomplianți la CPAP au primit tratament farmacologic și intervenții educaționale similare pentru condițiile asociate (hipertensiune, diabet, dislipidemie etc).

2.k. Activitatea fizică zilnică a fost evaluată cu ajutorul unui pedometru de centură (Kasper- Richter, Germania) care a fost purtat timp de o săptămână la evaluarea inițială, la 3 luni, la 6 luni și la 1 an.

2.l. Etică:

Studiile menționate au respectat cele patru principii ale cercetării medicale și anume:

principiul interesului și beneficiului: datele obținute sunt susceptibile de a furniza informații utile în ceea ce privește diagnosticul și terapia afecțiunilor studiate, care integrate cu alte cunoștințe existente la ora actuală pot contribui la eficientizarea actelor medicale de care beneficiază acești pacienți.

principiul inocuității cercetării: nu au fost aduse prejudicii fizice, psihologice sau de altă natură și nici nu au existat constrângeri. Efectuarea acestor studii nu a presupus creșterea riscului medical.

principiul respectării persoanei: S-a efectuat o informare specifică a pacienților cu privire la afecțiunile de care suferă și la beneficiile explorărilor și tratamentelor propuse. Au fost utilizate doar documentele medicale ce prezentau o fișă de consimțământ informat privind utilizarea datelor medicale. În plus, datele utilizate au fost tratate ca având un caracter privat și confidențial și nu au făcut referire la aspecte susceptibile de a aduce prejudicii imaginii persoanei.

principiul echității: având în vedere absența practică a riscurilor pentru pacienții incluși în studiile prezentate, considerăm că cercetarea efectuată respectă principiul echității.

Pacienții incluși în studiu au acceptat prin semnarea consimțământului informat participarea la studiu, iar comisia de etică a Spitalului CFR Galați a aprobat în decembrie 2007 începerea studiului.

2.m. Prelucrarea statistică a datelor

Datele provenite din anamneză, examenul fizic și documentele medicale ale pacienților au stat la baza constituirii unei baze de date a cărei structură a fost prezentată în cadrul secțiunii Material și metodă.

Analiza statistică a fost efectuată utilizând aplicația software dedicată SPSS 11.5 și programul Excel 2000. S-au calculat parametrii statistici descriptivi bruți pentru toate variabilele la care această abordare a fost considerată potențial utilă – valoarea medie, deviația standard (DS), valoarea mediană, modulul, valoarea minimă și maximă pentru variabilele numerice de tip continuu și frecvența pentru cele categoriale.

Pentru evidențierea unor eventuale diferențe statistic semnificative privind subgrupurile generate în cadrul lotului de studiu au fost utilizate următoarele teste statistice : t-student, one-way ANOVA pentru variabile de tip continuu normal distribuite, Wilcoxon sum-of-ranks pentru variabile cu distribuție diferită de cea gaussiană.

Probabilitatea apariției unui anumit tip de răspuns a fost evaluată cu ajutorul odds ratio (OR), cu definirea intervalului de confidență 95 % (CI 95%), iar comparația între frecvențe pe grupuri cu autorul testului chi pătrat (χ 2).

Corelațiile între seturi de date s-a efectuat cu ajutorul coeficientului de corelație Pearson r.

În cazul în care s-a pus problema raportării unei diferențe între grupuri, s-a raportat valoarea acestei diferențe (pentru variabile de tip continuu) cu intervalul de încredere 95% și pragul de semnificație atins, precum și testul statistic utilizat (NS = prescurtare pentru nesemnificativ).

3.Rezultate:

Am inclus în studiu un număr de 335 de pacienți adresați Laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR Galați, la care am urmărit în perioada decembrie 2007 – mai 2010 parametrii descriși la Material și metode.

3.a.Populația studiată

Vârsta medie în grupul total de 335 pacienți a fost 52,3 ± 11,9 ani. În grup au existat 55 femei și 280 bărbați (fig. 4).

Testul χ 2: χ 2 = (55-1167)/117 + (280-167)/167 = 0,8 , valoare mai mică decât cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nulă, așadar distribuția pe sexe nu este semnificativă.

Fig. 4. Repartiția pe sexe a lotului întreg de pacienți

La 235 din cei 335 de pacienți a fost prezent diagnosticul de SHAOS. Restul de 100 pacienți au avut un index de apnee – hipopnee sub 5 pe ora de somn, deci la acești pacienți s-a exclus sindromul de apnee în somn de tip obstructiv sau central.

Grupul cu SAHOS :

În grupul cu SAHOS (235 pacienți) au fost 22 de femei și 213 bărbați, vârsta medie a fost 53.1 ± 8.4, IAH mediu de 40.6 ± 23.9/h, scorul mediu de somnolență de 16.2 ± 5.1 puncte pe scala Epworth, IMC mediu 33.1± 5.47kg/m2, perimetrul mediu al gâtului de 44.6 ± 2.75 cm, iar cel abdominal de 115 ± 12.5 cm. Figura 5 redădistribuția IAH pe grupe de vârstă.

Fig. 5. Distribuția IAH în funcție de vârstă

Din cei 235 de pacienți cu SAHOS : 

40 fost diagnosticați cu SAHOS usor (IAH 9.15 ± 3.16/h); 4 femei , 36 bărbați

48 cu SAHOS mediu, (IAH 21.8 ± 4.5/hb); 8 femei, 40 bărbați

147 cu SAHOS sever, IAH (55.4 ± 17.1/h), 10 femei, , 137 bărbați

Se observă proporția remarcabilă a pacienților cu SAHOS sever (63%), ceea ce corespunde cu datele communicate în literatură (59). Figura 6 redă repartiția pe categorii de gravitate a paciențior cu SAHOS.

Testul χ 2: χ 2 = (40-78)/78 + (48-78)/78 + (147-78)/78 = 0,5, valoare mai mică decât cea de 5,99 din tabelul lui Fisher pentru 2 grade de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nulă, așadar distribuția cazurilor cu apnee ușoară, medie și severă nu este semnificativă.

Fig. 6. Repartiția pe categorii de gravitate a paciențior cu SAHOS

Indicele de apnee- hipopnee a avut o distribuție ușor asimetrică, așa cum reiese din figura 7, indicele de asimetrie (skewness) fiind de 0,306. Așadar,împărțirea clasică în SAHOS ușor, mediu și sever în funcție de IAH (valorile de referință fiind 5, 15 și respective 30/h) nu este potrivită pentru a separa pacienții din acest grup pe subgrupe de gravitate a SAHOS, în vederea comparării ulterioare parametrilor clinici și metabolici. Împărțirea se va face deci pe cuartile (valori ale unui parametru care împart grupul în 4 subgrupe de frecvențe egale).

Fig. 7. Histograma ce reprezintă distribuția frecvențelor parametrului IAH în grupul cu SAHOS

Parametrii descriptivi ai setului de date IAH la pacienții cu SAHOS sunt redați în tabelul IV, iar aspectul distribuției datelor în jurul valorii mediane se găsește în graficul tip ”box and whiskers” din figura 8.

Tabelul IV. Parametrii descriptivi ai setului de date IAH

Fig. 8. Grafic ”box and whiskers” reprezentând setul de date IAH

Toți pacienții cu SAHOS din grupul studiat au avut indicație de CPAP. Din cei 235 de pacienți cu SAHOS, repartiția pe categorii de pacienți în funcție de complianța la tratament este următoarea (fig. 9):

44 pacienți care au refuzat titrarea

151 titrați

62 au refuzat CPAP

129 au inițiat terapia

35 abandon între 2 luni și 1 an

4 utilizatori inadecvați

90 complianți

Fig.9. Repartiția pe categorii de complianță a pacienților cu SAHOS

Repartiția s-a făcut pe 2 mari categorii, pentru ușurința analizării datelor: 145 pacienți complianți și 90 pacienți necomplianți la CPAP. Caracteristicile acestor două grupe de pacienți se regăsesc în tabelul V.

Testul χ 2: χ 2 = (145-117)/117 + (90-117)/117= 0,05, valoare mai mică decât cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nulă, așadar distribuția cazurilor cu și fără complianță nu este semnificativă.

Tabel V. Caracteristicile clinice ale pacienților complianți și necomplianți la CPAP

Comparația între parametrii clinici folosind testul ANOVA a relevat diferențe semnificative statistic între pacienții complianți și necomplianți doar pentru IAH și somnolență (tabele VI și VII).

Tabel VI. Rezultatele testului ANOVA pentru comparația IAH complianți-necomplianți

(p ‹ 0,001)

Tabel VII. Testul ANOVA pentru comparația somnolenței la pacienții complianți-necomplianți (p ‹ 0,001)

Pacienții complianți la CPAP au fost :

mai sever afectați de SAHOS decât cei necomplianți (fig. 10)

mai somnolenți decât cei necomplianți (fig. 11)

Fig. 10. IAH în grupul pacienților complianți și cel al pacienților necomplianți

Fig. 11. Somnolența în grupul de pacienți complianți și în cel de pacienți necomplianți

Pentru comparația între ceilalți parametri, s-a recurs în continuare la testul t Student. Pacienții complianți la CPAP au fost :

mai inactivi fizic (p = 0.0003)

mai vârstnici (p = 0.012)

mai obezi (p = 0.013)

Procent mai mare de femei decât în grupul necompliant

(OR = 3.9143, C = 1.5286 – 10.0236) (fig. 12)

Fig. 12. Repartiția pe sexe la pacienții complianți și necomplianți

Pacienții fără SAHOS:

100 de pacienți nu au întrunit criteriile de diagnostic pentru SAHOS sau SACS

Dintre aceștia, 33 au fost femei și 67 bărbați

Vârsta medie 49.3 ±17.2 ani

IMC mediu 27.9 ± 3.8 kg/ m2

Somnolența pe scala Epworth 8.82 ± 4.1

Perimetrul mediu al gâtului 41.9 ± 1.3 cm

Perimetrul abdominal mediu 99.8 ± 6.7 cm

Deși nu întrunesc criteriile de SAHOS, acești pacienți nu pot fi considerați ”sănătoși”, deoarece ei au fost adresați laboratorului de somnologie pentru acuze specifice (sforăit, dispnee nocturnă, somnolență, mișcări anormale în somn etc).

3.b.Comparația între parametrii clinici și paraclinici ai pacienților cu și fără SAHOS

Pacienții cu SAHOS au fost mai vârstnici, mai obezi, mai sedentari, mai somnolenți și au prezentat valori mai mari ale colesterolului total, HDL, trigliceridelor, glicemiei și valorilor tensionale decât pacienții fără SAHOS (Tabel VIII).

La testul ANOVA, unele dintre aceste comparații nu au avut semnificație statistică. Explicațiile ar putea fi atât distribuția anormală a parametrilor, cât și observația deja amintită cu privire la grupul de pacienți fără SAHOS, care nu poate fi considerat ca provenind din populația generală, ci purtător al unor condiții patologice asociate cu simptomatologia pentru care au fost adresați. S-au efectuat comparații și cu ajutorul altor teste de semnificație (t-student, Wilcoxon).

Tabelul VIII. Statistica descriptivă a parametrilor clinici si metabolici studiati la grupurile cu și fără SAHOS

P. abd. = perimetrul abdominal (cm), TAS = tensiunea arterială sistolică, TAD = tensiunea arterială diastolică, TG = triglyceride, Gl = glicemie, IAH = index apnee – hipopnee

Fig. 13. Vârsta medie la pacienții cu și fără SAHOS

Tabel IX. Testul ANOVA pentru comparația vârstei la pacienții cu și fără SAHOS

Rezultat semnificativ la ANOVA.

Testul t Student : p = 0.03 (semnificativ).

Pacienții cu SAHOS au avut vârsta semnificativ mai mare decât cei fără SAHOS.

Fig. 14. Somnolenta pe scala Epworth la pacienții cu și fără SAHOS

Tabel X. Testul ANOVA pentru comparația somnolenței la pacienții cu și fără SAHOS

Testul ANOVA: semnificativ

Testul t Student : p = 0,0001 (semnificativ).

Pacienții cu SAHOS au fost semnificativ mai somnolenți decât cei fără SAHOS.

Fig. 15. Repartiția pe sexe la pacienții cu și fără SAHOS

Fig. 16. Perimetrul abdominal la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XI. Testul ANOVA pentru comparația perimetrului abdominal la pacienții cu și fără SAHOS

Testul t Student : p = 1,99 (nesemnificativ – NS), Wilcoxon : W = 8706.5, p = 2.538 (nesemnificativ – NS)

Deși perimetrul abdominal a fost mai mare la pacienții cu SAHOS, diferența nu a fost semnificativă la nici unul din testele folosite.

Fig. 17. Perimetrul gâtului la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XII. Testul ANOVA pentru comparația perimetrului gâtului la pacienții cu și fără SAHOS

Perim gât SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student: p = 5,81 (NS)

Wilcoxon: W = 8869.5, p = 1.171 (NS)

Deși perimetrul gâtului a fost mai mare la pacienții cu SAHOS, diferența nu a fost semnificativă la nici unul din testele folosite.

Fig. 18. Indicele de masă corporală la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XIII. Testul ANOVA pentru comparația indicelui de masă corporală la pacienții cu și fără SAHOS

IMC SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student: p = 1,35 (NS)

Wilcoxon: W = 9786, p <= 5.397e-18 (NS)

Indicele de masă corporală a fost diferit la pacienții cu SAHOS față de cei fără SAHOS (33 kg/m2 față de 28 kg/m2), dar testele folosite nu au evidențiat semnificație statistică.

Fig. 19. Activitatea fizică (pași pe zi) la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XIV. Testul ANOVA pentru comparația indicelui de masă corporală la pacienții cu și fără SAHOS

IMC SAHOS – fara SAHOS

Testul t Student : p = 0,03 (semnificație cu peste 95% CI)

Pacienții cu SAHOS au fost semnificativ mai sedentari decât cei fără SAHOS.

Fig. 20. Colesterolul seric la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XV. Testul ANOVA pentru comparația colesterolului seric la pacienții cu și fără SAHOS

COLESTEROL SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student : p = 1,2 (NS)

Wilcoxon : W = 3448, p <= 3.393e-17 (NS)

Colesterolul total a fost mai scăzut la pacienții cu SAHOS față de cei fără SAHOS (226 față de 241). Chiar și fără relevanță statistică, reprezintă o particularitate ce va fi studiată în continuare în corelație cu IAH.

Fig. 21. Colesterolul HDL la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XVI. Testul ANOVA pentru comparația colesterolului HDL la pacienții cu și fără SAHOS

HDL SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student : p = 0,2 (NS)

Wilcoxon : eroare

HDL a fost mai scăzut în fgrupul cu SAHOS față de cel fără SAHOS(33 mg/dl față de 42 mg/dl), dar suprapunerea parțială a extremelor distribuției face ca diferența să nu fie semnificativă (fig. 21: ”mustățile” graficelor se suprapun).

Fig. 22. Colesterolul LDL la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XVII. Testul ANOVA pentru comparația colesterolului LDL la pacienții cu și fără SAHOS

LDL SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student : p = 9,7 (NS)

Wilcoxon : W = 20620, p <= 3.836e-19 (NS)

Nu s-a putut evidenția semnificație statistică în privința diferenței LDL între grupul cu SAHOS (127 mg/dl) și fără SAHOS (128 mg/dl).

Fig. 23. Trigliceridele serice la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XVIII. Testul ANOVA pentru comparația trigliceridelor serice la pacienții cu și fără SAHOS

TG SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student: p = 0,001

Trigliceridele serice au fost semnificativ mai crescute la SAHOS față de grupul fără SAHOS (192 față de 162 mg/dl).

Fig. 24. Glicemia à jeun la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XIX. Testul ANOVA pentru comparația glicemiei à jeun la pacienții cu și fără SAHOS

GL SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student: p = 0,16 (NS)

Wilcoxon: W = 14772.5, p <= 0.2143 (NS)

Deși testarea glicemiei à jeun și a toleranței la glucoză a relevat un procent mai mare de pacienți cu tulburări de glicoreglare în grupul cu SAHOS față de cel fără SAHOS (după cum voi arăta în continuare), valoarea glicemiei à jeun nu a fost semnificativ diferită în cele două grupuri.

Fig. 25. Tensiunea arterială sistolică la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XX. Testul ANOVA pentru comparația tensiunii arteriale sistolice la pacienții cu și fără SAHOS

TAS SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student: p = 0,17 (NS)

Wilcoxon: W = 17448, p = 0,2 (NS)

Valoarea TAS și TAD nu a diferit semnificativ între grupuri.

Fig. 26. Tensiunea arterială diastolică la pacienții cu și fără SAHOS

Tabelul XX. Testul ANOVA pentru comparația tensiunii arteriale diastolice la pacienții cu și fără SAHOS

TAD SAHOS – fără SAHOS

Testul t Student: p = 0,3 (NS)

Wilcoxon: W = 13308, p = 0,4 (NS)

Lipsa de semnificație a diferențelor dintre valorile perimetrului abdominal, perimetrului gâtului, IMC, colesterolului total, HDL, LDL, trigliceridelor, tensiunii arteriale sistolice și diastolice se pot datora atât lipsei de omogenitate a seturilor de date, cât și faptului că pacienții fără SAHOS nu provin din populația generală. De asemenea, chiar dacă un procent mai mare dintr-o populație prezintă un parametru cu valori patologice, nu se poate postula că valoarea medie a acelui parametru este mai mare în populația respectivă față de populația de control.

3.c.Sindromul metabolic (SM) și componentele sale la pacienții studiați

Din cei 235 de pacienți cu SAHOS, 140 au întrunit criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic (60%), față de 29% din grupul fără SAHOS (OR = 3.608 , CI = 2.1787 – 5.975).

Fig. 26. Numărul de pacienții care întrunesc criteriile de diagnostic pentru sindrom metabolic (IDF, 2004) dintre pacienții cu și fără SAHOS

Pacienți fără SAHOS – Testul χ 2: χ 2 = (29-45)/45 + (71-45)/45 = 0,25, valoare mai mică decât cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nulă, așadar distribuția cazurilor cu și fără SM nu este semnificativă.

Pacienți cu SAHOS – Testul χ 2: χ 2 = (93-117)/117 + (142-117)/117 = 0,11, valoare mai mică decât cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nulă, așadar distribuția cazurilor cu și fără SM nu este semnificativă.

Tabel XX. Numărul și procentul de pacienți cu parametri clinici și metabolici patologici din grupurile cu și fără SAHOS și odds ratio pentru fiecare subcategorie

*f = femei, b = bărbați

3.d.Corelațiile dintre valorile parametrilor clinici și metabolici și gravitatea gravitatea SAHOS (exprimată prin IAH):

Corelația vârstei cu IAH a fost slab pozitivă (r = 0,29)

Tabel XXI. Corelația vârstă-IAH

** corelație semnificativă

Fig. 27. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația între între vârstă și IAH

(ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

IMC s-a corelat pozitiv cu IAH (r = 0,5).

Tabel XXII. Corelația IMC-IAH

** corelație semnificativă

Fig. 28. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația între între IMC și IAH

(ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

Tabel XXIII. Corelația dintre perimetrul gâtului și IAH

** corelație semnificativă

La pacienții studiați, perimetrul gâtului s-a corelat mai slab cu IAH decât IMC (r = 0,34).

Fig. 29. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația între între perimetrul gâtului și IAH

(ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

Tabel XXIV. Corelația dintre perimetrul abdominal și IAH

** corelație semnificativă

Perimetrul abdominal s-a corelat mai puternic cu IAH decât cel al gâtului (r = 0,62).

Fig. 30. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația între între perimetrul abdominal și IAH

(ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

Tabel XXV. Corelația dintre valoarea colesterolului seric și IAH

** corelație semnificativă

Surprinzătoare este corelația negativă dintre valoarea colesterolului și IAH ( r = -0.5). În lotul cu SAHOS există 18 pacienți cu cholesterol total sub 150 mg/dl, toți având IAH peste 44/h. Se poate lua în considerare ipoteza unui sindrom hepatopriv (ficat de stază/etilism/hipoxemie). Analizând dosarele medicale ale acestor pacienți, s-au identificat la toți 18 condiții patologice hepatice.

Fig. 31. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația dintre valoarea colesterolului seric și IAH (ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

Tabel XXVI. Corelația dintre valoarea colesterolului HDL și IAH

** corelație semnificativă

Există o puternică relație negativă HDL – IAH (r = -0,62).

Fig. 32. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația dintre valoarea colesterolului HDL și IAH (ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

Tabel XXVI. Corelația dintre valoarea colesterolului LDL și IAH

** corelație semnificativă

Corelația paradoxal negativă între LDL și IAH se poate explica prin aceași verigă patogenică hepatică (ca în cazul colesterolului total).

Fig. 33. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația dintre valoarea colesterolului LDL și IAH (ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

Trigliceridele serice nu s-au corelat semnificativ cu IAH (r = 0,025), iar valorile tensionale s-au corelat slab cu gravitatea SAHOS (r = 0,2 pentru TAS și 0,1 pentru TAD).

Tabel XXVII. Corelația dintre valoarea trigliceridelor și IAH

Tabel XXVIII. Corelația dintre valoarea tensiunii arteriale sistolice și IAH

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Tabel XXIX. Corelația dintre valoarea tensiunii arteriale diastolice și IAH

Tabel XXX. Corelația dintre valoarea glicemiei a jeun și IAH

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Fig. 34. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația dintre valoarea glicemiei a jeun și IAH

(ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

Cea mai puternică dintre corelații a fost cea negativă între activitatea fizică (număr de pași pe zi) și IAH (r = -0,86).

Tabel XXX. Corelația dintre numărul de pași pe zi și IAH

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Fig. 35. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația dintre activitatea fizică și IAH

(ecuația de regresie liniară inclusă în colțul dreapta-sus)

3.e.Comparatia intre parametri pe cuartile de gravitate a apneei

După cum s-a remarcat anterior, împărțirea pacienților pe 3 grupe de gravitate în funcție de IAH considerând limitele 5/h, 15/h și 30/h nu crează grupe egale de pacienți, motiv pentru care este indicată împorțirea cu ajutorul cuartilelor. Cuartilele reprezintă valori ale unui parametru care împart grupul în 4 subgrupe de frecvențe egale, cele 4 subgupe find numite intervale intercuartilice (care pot fi numite simplu ”cuartile”, prin convenție).

În cazul grupului nostru de 235 de pacienți, valorile IAH care împart grupul în 4 sunt : 19, 38 și 58/h. Cele 4 „cuartile” de pacienți conțin câte 59 de pacienți (cu excepția ultimei, care conține 58 de pacienți, deparece 235/4 = 58,7). Parametrii clinici și metabolici pe cuartile se regăsesc în tabelele XXXI – XXXIV.

Tabelul XXXI. Parametrii antropometrici în cele 4 cuartile (C1-C4)

PA = perimetrul abdominal, PG = perimetrul gâtului

Pacienții din cuartila 4 (cu SAHOS cel mai sever) au gost mai obezi decât cei din cuartila 1 (cei cu SAHOS cel mai puțin sever), cu un perimetru al gâtului și un perimetru abdominal mai mari.

Tabelul XXXII. Parametrii clinici în cele 4 cuartile (C1-C4)

VS = vârsta (ani), SOM = somnolența (Epworth/24)

Pacienții din cuartila 4 au fost mai somnolenți (scor ESS 20,9 față de 9,7) și mai sedentari (954 pași pe zi față de 1113) decât cei din cuartila 1.

Tabelul XXXIII. Parametrii metabolici în cele 4 cuartile (C1-C4)

TG = triglceride, GL = glicemie

Pacienții din cuartila 4 față de cuartila 1 au prezentat valori mai mari ale glicemiei bazale (132 mg /dl față de106) și mai mici ale HDL (25 mg/dl față de 38,5) și valori paradoxal mai mici ale colesterolului total (188 față de 242 mg/dl).

Tabelul XXXIV. Tensiunea arterială în cele 4 cuartile (C1-C4)

TAS = tensiunea arterial sistolică, TAD = tensiunea arterială diasolică

Pacienții din cuartila 4 au prezentat valori tensionale mai mari față de cuartila 1.

În continuare s-a examinat semnificația statistică a diferențelor de parametri între cuartilele extreme cu ajutorul testelor de semnificație ANOVA și t Student.

Fig. 36. Vârsta în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XXXV. Testul ANOVA pentru comparația vârstei între cuartila 1 și 4

Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 36. Somnolența în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XXXVI. Testul ANOVA pentru comparația somnolenței între cuartila 1 și 4

Testul ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru CI 99%)

Fig. 37. Activitatea fizică (pași/zi) în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XXXVII. Testul ANOVA pentru comparația activității fizice între cuartila 1 și 4

ANOVA: Semnificativ

Fig. 38. Indicele de masă corporală în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XXXVIII. Testul ANOVA pentru comparația IMC între cuartila 1 și 4

ANOVA : Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 39. Perimetrul abdominal în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XXXIX. Testul ANOVA pentru comparația perimetrului abdominal între cuartila 1 și 4

ANOVA : Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru CI 99%)

Fig. 40. Perimetrul gâtului în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XL. Testul ANOVA pentru comparația perimetrului gâtului între cuartila 1 și 4

ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 41. Colesterolul total în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XLI. Testul ANOVA pentru comparația colesterolului între cuartila 1 și 4

ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 42. Colesterolul LDL în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XLII. Testul ANOVA pentru comparația colesterulului LDL între cuartila 1 și 4

ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,55 (nesemnificativ)

Fig. 43. Colesterolul HDL în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XLIII. Testul ANOVA pentru comparația colesterulului HDL între cuartila 1 și 4

ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: nesemnificativ (p = 0,2)

Fig. 44. Trigliceridele serice în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XLIV. Testul ANOVA pentru comparația trigliceridelor între cuartila 1 și 4

Semnificativ pentru 95% CI (p sub 0,05).

Fig. 45. Glicemia à jeun în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XLV. Testul ANOVA pentru comparația glicemiei à jeun între cuartila 1 și 4

ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: p = 0,05 (semnificativ pentru 95% CI)

Fig. 46. Tensiunea arterială sistolică în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XLVI. Testul ANOVA pentru comparația tensiunii arteriale sistolice între cuartila 1 și 4

ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 47. Tensiunea arterială diastolică în cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

Tabel XLVII. Testul ANOVA pentru comparația tensiunii arteriale sistolice între cuartila 1 și

ANOVA: Nesemnificativ

Testul t Student: p = 0,76 (nesemnificativ)

Tabelul XLVIII redă comparația între parametrii clinici, antropometrici și metabolici între cuartila 1 și 4 la testul t Student pe perechi. Se observă diferențe semnificative pentru toți parametrii, cu excepția LDL, a trigliceridelor (pentru care testul ANOVA a relevat în schimb diferență semnificativă) și a tensiunii arteriale diastolice.

Tabel XLVIII. Comparația între parametrii clinici, antropometrici și metabolici între cuartila 1 și 4 la testul t Student pe perechi

3.f.Evoluția parametrilor clinici și metabolici la pacienții cu SAHOS

La 3 luni, activitatea fizică în grupul de 235 de pacienți cu SAHOS a crescut cu 55%, somnolența ascăzut cu 29%, perimetrul abdominal a scăzut cu 2,6%, IMC cu 2,9%, colesterolul a scăzut cu 9%, HDL a crescut cu 21%, LDL a scăzut cu 6,8%, glicemia a scăzut cu 8%, tensiunea arterială sistolică a scăzut cu 5%, iar cea diastolică a scăzut cu 2,3% (fig. 48). Toate diferențele dintre evaluarea la 3 luni și momentul inițial au fost semnificative statistic (p sub 0,05). Diferențele au fost mult mai reduse la 6 luni și la 1 an (tabel XLIX).

Fig. 48. Reprezentarea grafică a evoluției parametrilor clinici și metabolici pe lotul întreg. Barele reprezintă diferențele dintre parametri la 3 luni față de momentul inițial, la 6 luni față de 3 luni și la 1 an față de 6 luni

Tabel XLIX. Evoluția parametrilor pe lotul total cu SAHOS