Sindromul de Insuficienta Respiratorie Nazala

Lucrare de diplomă

Sindromul de insuficiență respiratorie nazală

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1 EMBRIOLOGIA NASULUI

1.2 ANATOMIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

1.3 FIZIOLOGIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

1.4 FIZIOPATOLOGIA RINOSINUSALĂ

CAPITOLUL II

2.1 Anamneza

2.2 Examenul obiectiv

2.3 Examenul funcțional

2.4 Examenele de laborator

CAPITOLUL III

3.1 Patogenia sindromului de obstrucție nazală

3.2 Etiologia sindromului de obstrucție nazală

3.3 Aspecte clinice ale sindromului de obstrucție nazală

3.3.1. Malformațiile congenitale nazale:

3.3.2. Leziuni inflamatorii acute nespecifice

3.3.3 Rinitele alergice:

3.3.4. Obstructia toxică

3.3.5 Obstrucția prin leziuni rinofaringiene

3.3.6 Obstrucția prin traumatisme nazale externe sau interne

3.3.7. Obstrucția prin cauze tumorale

3.3.8 Obstrucția prin afecțiuni metabolice

3.3.9. Obstrucția funcțională

3.4. Complicațiile sindromului de obstrucție nazală

PARTEA SPECIALĂ 53

CAPITOLUL IV – SCOPUL LUCRĂRII

CAPITOLUL V – MATERIAL ȘI METODE

CAPITOLUL VI – CONCLUZII

BIBLIOGRAFIA

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

GENERALITĂȚI

Prezenta lucrare își propune sublinierea importanței particulare a unei afecțiuni adesea trecută cu vederea de unii specialiști dar care poate determina tulburări deosebit de grave, de la amenințarea vieții până la producerea și apoi întreținerea unor leziuni inflamatorii acute sau cronice descendente, respiratorii și digestive sau sinusale și otice. Această afecțiune poartă numele de sindrom de insuficiență respiratorie nazală sau obstrucție nazală. Din numita minimalizare a importanței sindromului decurg și numeroasele eșecuri terapeutice. In general sindromul este evident dar uneori nu. Diferențierea etiopatogenică a obstrucției poate pune adesea probleme iar la copiii necooperanți cauza este greu de depistat.

Obstrucția nazală este evidentă în timpul nopții, în clinostatism, când fenomenul de stază vasculară agravează insuficiența respiratorie care altfel e diminuată în ortostatism.

Evidențierea sindromului este mai ușoară în momentul instalării unor infecții respiratorii acute sau a unei acutizări a leziunilor nazale cronice care accentuează o obstrucție nazală.

EMBRIOLOGIA NASULUI

În jurul membranei orofaringiene, mezodermul și mezenchimul rezultate din crestele neurale alcătuiesc materialul de construcție al feței care este format din mugurii formatori ai feței și arcuri branhiale. Organizarea materialului formator începe cu proeminența frontală sau fronto-nazală ce conține prozencefalul și învelișul ecto-mezenchimal.

În săptămâna a IV-a de viață intrauterină apar două îngroșări simetrice ale ectomezodermului, placodele olfactive care se adâncesc, formând gropițele olfactive.

În săptămâna a V-a de viață intrauterină, fața apare formată din muguri ce înconjoară stomodeumul și care sunt separați prin despicături sau șanțuri. Dezvoltarea mugurilor nazali mediali predomină față de cea a mugurilor laterali care vor fi depășiți inferior prin două prelungiri ce se arcuiesc lateral și întâlnesc fiecare în parte mugurele maxilar de aceeași parte. Astfel șanțurile nazale se transformă în fose nazale.

În săptămâna a VI-a de viață intrauterină, prin evoluția proceselor globulare ale mugurilor nazali mediali, șanțurile olfactive devin tunele, acestea fiind fosele nazale primitive delimitate de mugurii nazali mediali, de cei laterali și de partea anterioară a mugurilor maxilari. Tunelele se înfundă ca niște saci în stomodeum, de care rămân un timp separate prin membrane oro-nazale, după care aceste membrane se resorb iar cavitățile nazale primitive se deschid în stomodeum prin choanele primitive. Astfel, embrionul de 6 săptămâni are numai anterior cavitate nazală separată de ce bucală prin palatul primar.

În săptămâna a VII-a de viață intrauterină începe unirea proceselor palatine cu palatul anterior pornind de la canalul incisiv.

În săptămâna a VIII-a de viață intrauterină procesele palatine fuzionează cu septul nazal dezvoltat tot din masivul medial al mugurilor nazali mediali. Fuziunea se face în direcția posterioară pornind tot de la canalul incisiv.

Organele vomero-nazale – Din epiteliul sacilor nazali pătrund în materialul septului nazal doi diverticuli care formează deasupra palatului primar organele vomero-nazale. Diverticulii sunt căptușiți cu epiteliu asemănător celui olfactiv, ating lungimea de 4-8 mm. în luna a VI-a și apoi regresează (uneori din ei pot rămâne chisturi). Epiteliul placodelor olfactive devine epiteliu senzorial prin dezvoltarea neuronilor olfactivi. Restul epiteliului nazal va forma mai târziu epiteliul respirator. In parații laterali ai foselor nazale apar prin procese proliferative combinate cu procese de necroză, trei cornete și patru meaturi.

Sinusurile paranazale – Cavitățile apar în oasele feței și în oasele bazei craniului începând cu luna a IV-a și au dezvoltare concomitentă cu aceste oase. Acestea sunt inițiate de evaziunea sacciformă a epiteliului mucoasei foselor nazale, apar simetric dar nu se dezvoltă egal, chiar dacă sunt cuprinse în același os.

Sinusurile maxilare – Cu 3-4 mm. diametru, cresc lent și nu se dezvoltă complet decât după erupția tuturor dinților permanenți.

Celulele etmoidale – Prezente la naștere ating maximum de dezvoltare între 6 și 8 ani.

Sinusurile frontale – apar după naștere, la sfârșitul primului an de viață sau la începutul celui de-al doilea, în legătură cu cele mai anterioare celule etmoidale.

Sinusurile sfenoidale – apar spre vârsta de 2 ani prin prelungirea spre osul sfenoidal a celor mai posterioare celule etmoidale. Mucoasa nazală care căptușește sinusurile paranazale se modifică în sensul că formează un singur strat epitelial, dovedind originea ectodermică.

Tulburările de coalescență sau de dezvoltare a mugurilor embrionari ai placodelor olfactive determină o serie de malformații congenitale precum :

Marea fisură oblică a feței

Buza de iepure

Velo-palato-schizis

Atrezia și stenoza narinară

Atrezia choanelor

Lipsa piramidei nazale

Nasul gigant

Lipsa unei fose nazale

Fig.1 – Secțiune frontală prin fosele nazale și sinusurile paranazale

ANATOMIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

Din punct de vedere anatomic, nasul este alcătuit din schelet osteo-cartilaginos, mușchi pieloși dispuși în jurul orificiului nazal și tegument.

Piramida nazală este o formațiune situată în mijlocul masivului facial, având trei fețe (două laterale și una posterioară), o bază și un vârf. Este separată de regiunile vecine printr-un șanț care ia succesiv numele de: nazo-palpebral, nazo-genian, nazo-labial. Marginea anterioară corespunde locului de unire a fețelor laterale, terminându-se inferior prin lobulul nasului. Baza nasului prezintă două orificii – narinele, care sunt separate prin septul nazal.

Piramida nazală este formată dintr-o parte osoasă și un schelet fibro-cartilaginos învelit de la suprafață către profunzime de piele, țesut conjunctiv subcutanat, mușchi, periost și mucoasă.

Oasele proprii ale nasului sunt două lamele osoase care se articulează cu apofiza frontală a maxilarului, cu spina nazală a frontalului, cu cartilajele laterale și marginea anterioară a lamei perpendiculare a etmoidului.

Fig. 2 – Oasele și cartilajele piramidei nazale

Marginea anterioară a apofizei palatine a maxilarului contribuie la delimitarea orificiului anterior sau a incizurii piriforme a foselor nazale împreună cu marginea anterioară a apofizelor frontale ale maxilarelor și cu marginea inferioară a oaselor proprii nazale.

Segmentul osos se prelungește în jos și anterior cu porțiunea cartilaginoasă formată din cartilajele principale (laterale ale aripii nasului și patrulater) la care se adaugă cele accesorii.

Fosele nazale

Segmentul intern al nasului este împărțit în două coridoare antero-posterioare , separate prin septul nazal, numite fose nazale. Acestea comunică cu exteriorul prin narine iar cu posteriorul prin choane. Fosele nazale sunt formate din vestibul nazal și fose nazale propriu-zise.

Vestibulul nazal – este tapetat cu piele pe care sunt implantate vibrizele și conține glande sebacee. Fața internă constituie columela (între columelă și cartilajul alar se formează „domul narinar” cu rol major în chirurgia estetică). Se continuă cu fosa propriu-zisă prin plica nari sau valva vestibulo-nazală care este un element foarte important din punct de vedere funcțional (are rol în dirijarea curentului respirator).

Fosele nazale propriu-zise – conțin cele trei cornete (superior, mijlociu și inferior). Fiecare cornet are o față internă, convexă și una externă, concavă, o margine superioară fixată la peretele extern al fosei nazale și una inferioară sau liberă, în cavitatea foselor. Primele două cornete sunt prelungiri ale osului emoid cu care fac corp comun, al treilea, cel inferior, este un os independent. Fiecare cornet mai prezintă: o porțiune anterioară numită cap, una mijlocie, corpul și una posterioară, coada, situată la nivelul choanelor. Dinainte-înapoi, cornetele sunt situate unul deasupra celuilalt ca treptele unei scări. Între cornete și peretele extern al fiecărei fose se găsește un spațiu numit meat (inferior, mijlociu și superior).

Meatul superior – situat între cornetul mijociu și cel superior, conține orificiile de evacuare ale celulelor etmoidale posterioare și ostiumul sinusului sfenoidal.

Meatul mijlociu – între cornetul inferior și cel mijlociu – cel mai important din punct de vedere clinic pentru că în el se deschid: canalul nazo-frontal, celulele etmoidale anterioare și ostiumul sinusului maxilar.

Meatul inferior – între cornetul inferior și planșeul fosei nazale – în el se deschide canalul lacrimo-nazal (aproximativ la 3 cm. de orificiul narinar).

Fig.3 – Fosele nazale (secțiune sagitală)

Mucoasa nazală

Cunoscută și sub numele de mucoasă pituitară, căptușește fosele nazale urmărind toate neregularitățile pereților. Ea prezintă două regiuni net deosebite: regiunea senzorială ce ocupă partea superioară a cavității nazale și regiunea respiratorie situată în partea inferioară.

Mucoasa nazală de tip respirator nu este uniformă, ea variază în funcție de dezvoltarea pe care o au, în chorion, aparatul vascular și sistemul glandular. În zonele în care contactul între mucoasă și aer este mai îndelungat și mai direct (sept, CNI), grosimea pituitară poate ajunge la 4 mm. La nivelul meaturilor este mai subțire. Culoarea mucoasei este roză și ușor albicioasă în meaturi. Ea este moale și fragilă, se rupe ușor.

Aderanța la suportul dur, osos sau cartilaginos, este diferită, mai mică la nivelul planșeului, a septului osos, a meaturilor și în general peste tot unde scheletul osos este plan, și mult crescută la nivelul cornetelor și în special pe fața convexă și pe marginea lor liberă ca de altfel și la nivelul cartilajului septal.

Histologic pituitara prezintă:

Un chorion situat profund, format din țesut conjunctiv, celule, fibre și substanță fundamentală. El prezintă două substraturi: unul profund, net deosebit de periostul sau pericondrul subiacent și unul superficial ce constituie baza pentru stratul epitelial.

Epiteliul este stratul de suprafață și cuprinde două tipuri de celule: bazale, cu formă rotundă sau ovală, așezate pe chorion și epiteliale propriu-zise, situate deasupra celor bazale, de formă cilindrică și prevăzute la partea superioară cu cili vibratili.

La nivelul epiteliului respirator se mai găsesc și glande seromucoase, diseminat în mod variabil, sub formă de ciorchine, cu un canal excretor central în care se deschid lobulii glandelor. Secreția lor este seroasă sau mucoasă.

Mucoasa nazală de tip senzorial este mucoasă olfactivă și ocupă o zonă mult mai restrânsă, se întinde pe cornetul nazal superior, pe septul nazal în porțiunea corespunzătoare cornetului și în treimea mijlocie a peretelui superior al fosei. Ea aderă foarte intim de stratul subiacent, acoperind toate perforațiile lamei ciuruite a etmoidului dar și vasele și fileti substanță fundamentală. El prezintă două substraturi: unul profund, net deosebit de periostul sau pericondrul subiacent și unul superficial ce constituie baza pentru stratul epitelial.

Epiteliul este stratul de suprafață și cuprinde două tipuri de celule: bazale, cu formă rotundă sau ovală, așezate pe chorion și epiteliale propriu-zise, situate deasupra celor bazale, de formă cilindrică și prevăzute la partea superioară cu cili vibratili.

La nivelul epiteliului respirator se mai găsesc și glande seromucoase, diseminat în mod variabil, sub formă de ciorchine, cu un canal excretor central în care se deschid lobulii glandelor. Secreția lor este seroasă sau mucoasă.

Mucoasa nazală de tip senzorial este mucoasă olfactivă și ocupă o zonă mult mai restrânsă, se întinde pe cornetul nazal superior, pe septul nazal în porțiunea corespunzătoare cornetului și în treimea mijlocie a peretelui superior al fosei. Ea aderă foarte intim de stratul subiacent, acoperind toate perforațiile lamei ciuruite a etmoidului dar și vasele și filetele nervoase ce pătrund la acest nivel și ajung la stratul profund al mucoasei. Culoarea ei este gălbuie.

Zona olfactivă cuprinde trei tipuri de celule:

Bazale, de forma unor conuri turtite ce depășesc puțin din înălțimea chorionului și care sunt capabile să se transforme în celule de sprijin în cazul în care acestea sunt lezate.

De spijin, cilindrice, înalte, cu nucleu ovalar mare și care formează un strat continuu cu excepția unor mici breze unde sunt adăpostite veziculele olfactive. Colorația galbenă a mucoasi este dată de pigmentul gălbui din citoplasma acestor celule.

Nervoase, bipolare, principalele structuri ale organului de simț olfactiv.

Axonii pornesc de la polul profund, străbat chorionul mucoasei, se un între ei și formează filetele olfactive în număr de aproximativ 20. dendritele vin spre suprafață, pătrund prin breșa celulelor de spriijn unde formează vezicula olfactivă ce are între 6 și 8 prelungiri protoplasmatice, sub formă de cili.

La nivelul zonei olfactive se întâlnesc și glande de tip tubulo-alveolar (glande Bowmann). Acestea secrtă un lichid seros care unește suprafața epitelială, cu rol de solvent pentru substanțele mirositoare.

Vascularizația

Vascularizația mucosei nazale:

Rețeaua vasculară este foarte bine reprezentată și împărțită în trei: intramusculară, arterială și venoasă. Alături de rețeaua sangvină se găsesc vase limfatice. Rețeaua intramucoasă este situată mai profund la nivelul chorionului și se compune din:

Rețeaua arterială din profunzime, constituită din ramurile de difuziune ale diferitelor artere nazale și rețeaua arterială din stratul mediu al mucoasei. Deasupra acestora se află rețeaua din stratul superficial și cel epitelial.

Rețeaua capilară, foarte bogată în stratul subepitelial și în jurul glandelor.

Rețeaua venoasă, mult mai bine reprezentată decât cea arterială, formată dintr-o rețea subepitelială și o alta mai profundă, periostică. La acest nivel subliniem o serie de particularități: țesutul cavernos de la nivelul feței interne a CNI sau pe marginea inferioară a CNM, pe coada CNS și în jurul găurii sfeno-palatine; îngroșări ale pereților vasculari; anastomoze arterio-venoase.

Fig. 4 – Vascularizația mucoasei nazale

Vascularizația piramidei nazale:

Vascularizația arterială provine din artera dorsală a nasului, ram din artera oftalmică și din artera angulară, ram din artera facială. Vascularizația venoasă provine din vena angulară, vena facială și vena oftalmică. Circulația limfatică drenează în ganglionii parotidieni pentru rădăcina nasului și ganglionii submandibulari pentru restul regiunii nazale.

Vascularizația foselor nazale:

Vestibulul nazal are vascularizație arterială din artera etmoidală anterioară, artera sfeno-palatină și artera subcloazonului, circulația venoasă se varsă în vena facială iar cea limfatică drenează în ganglionii submandibulari.

Fosele nazale au vascularizație din sistemul carotidian extern (arterele sfeno-palatină, maxilară internă, palatină inferioară și facială) și din sistemul carotidian intern (arterele etmoidală anterioară și externă).

Cele două sisteme carotidiene se anastomozează la nivelul petei vasculare Kisselbach unde vasele sunt lipsite de fibre contractile și astfel ușor de destins de presiunea sangvină.

Circulația venoasă la nivelul foselor este împărțită în trei grupuri:

Superior, se varsă prin venele etmoidale în sinusul longitudinal superior

Anterior, vena facială se varsă în oftalmică și apoi în sinusul cavernos

Posterior, vena sfeno-palatină drenează în plexul sfeno-palatin.

Circulația limfatică este alcătuită dintr-o rețea intramurală ce prezintă un strat superficial și unul profund și drenează în ganglionii jugulo-carotidieni, retrofaringieni, preauriculari, submandibulari.

Inervația nasului:

Sensibilitatea generală este dată de nervul trigemen prin: nervul nazal intern pentru porțiunea superioară și anterioară a septului și peretele lateral al fosei nazale și nervul sfeno-palatin pentru restul fosei.

Sensibilitatea senzorială are punct de plecare în celulele periferice Schultz situate în pata galbenă, face primul releu în bulbul oflactiv, apoi în centrii olfactivi secundari, ajungând la scoarța uncusului hipocampic Giacomini.

Particularități anatomic și histologice:

Aceste particularități au influență directă asupra hemodinamicii nazale. Trebuie reținut că mucoasa pituitară învelește în totalitate pereții cavităților nazale și sinusurilor paranazale, urmărind toate anfractuozitățile. Grosimea ei este variabilă, de la 1/10mm. până la 3 mm. în zonele cele mai importnante vasculo-arteriale cum este CNI. Această mucoasă este moale, puțin elastică, fiind formată dintr-un epiteliu și un chorion.

Chorionul se confundă cu periostul și pericondrul formațiunilor scheletice și este constituit din lame de țesut conjunctiv.

Epiteliul respirator este cilindric, pluristratificat, cu cili vibratili. Între celulele cilindrice se găsesc celule mucoase iar sub ele celule bazale. Acest tip de epiteliu caracterizează în general mucoasa respiratorie. În grosimea mucoasei sunt înglobate vasele sangvine.

La nivelul capului CNI și marginii libere a CNM, mucoasa are un aspect albăstrui-roșcat datorită prezenței unor plexuri venoase. Umplerea cu sânge a acestor vase face ca mucoasa să se îngroașe până la 5 mm.

Particularitatea importantă a rețelei venoase este prezența fibrelor musculare netede în peretele venos, ceea ce asigură o bună inervație vaso-motorie cu consecințe directe asupra vasomotricității, mai ales în condiții patologice prin asigurarea unei hemostaze prin vasoconstricție.

Ramurile vasculare din mucoasa nazală sunt expuse diverselor și variatelor noxe endo sau exogene, prin trei inconveniente locale ce imprimă o hemodinamică vasculară specială:

Inconveniente de suport subiacent și supraiacent, vasele sunt dispuse superficial, înglobate într-o mucoasă extrem de subțire, neprotejate de țesut conjunctiv și aplicate aproape direct pe un suport dur, osos sau cartilaginos, care nu poate atenua acțiunea agenților nocivi.

Inconveniente de structură ale peretelui vascular caracterizat prin lipsa musculaturii netede care să realizeze fie o hemostază spontană la rupere, fiesă contracareze manifestări neuroreflexe fiziologice sau patologice, generale sau locale.

Inconveniente de dispoziție caracterizate prin multiple sinuozități și schimbări bruște de direcție a ramurilor vasculare, multiple anastomoze arteriale și arterio-venoase, în care sângele este propulsat ritmic, sistolic.

Unda sangvină întâlnește în drumul ei numeroase schimbări bruște de direcție, adevărate puncte vulnerabile ce sunt obligate să suporte o presiune crescută sistolică pe suprafață mică, față de zonele rectilinii ce suportă o presiune sistolică prin amortizare datorită împrăștierii uniforme pe o suprafață mare.

FIZIOLOGIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

Funcția respiratorie :

Este reprezentată de 4/5 din suprafața foselor nazale. Curentul inspirator are forma unei curbe cu concavitatea în jos, cu punctul cel mai ridicat în meatul mijlociu ; cel expirator are același traiect în sens invers cu deosebirea că o parte din aerul expirat trece și în zona olfactivă.

Circuitul normal al aerului prin FN poate fi perturbat de diferite obstacole: deviații septale, hipertrofii de cornete, polipoze nazale, corpi străini.

Fosele nazale au rolul de a purifica, încălzi și umezi aerul inspirat, ferind arborele traheo-bronșic de variații mari de temperatură și umiditate. Incălzirea aerului se realizează în culoarele nazale, datorită anfractuozităților acestora, prin încetinirea circulației aerului și creșterea timpului de contact cu mucoasa. Un aport important are țesutul erectil al pituitarei care este bine vascularizat.

Purificarea este realizată de aparatul muco-ciliar unde particulele străine și bacteriile sunt colectate în învelișul mucos, împinse de cili spre faringe și înghițite. Umidifierea este realizată de glandele sero-mucoase și de secreția lacrimală, asigurând saturarea aerului inspirat. Curățirea este realizată de un prim filtru format din vibrise care rețin particulele de praf. Sterilizarea se realizează prin aglutinarea de către mucus a bacteriilor din are care apoi sunt distruse de mucină și de lizozimul secreției lacrimale.

Fig. 5 – Fluxul inspirator prin fosele nazale

Funcția olfactivă :

Se realizează în momentul în care particulele odorivectoare din aer ajung în zona olfactivă. Variațiile sensibilității olfactive pentru aceeași substanță și la același individ, sunt în raport cu factorii externi : umiditate, temperatură, presiune dar și cu factori interni ca modificările endocrine.

Funcția de rezonanță :

Asigură sonoritatea vocii. Orice factor ce produce obstrucție acută sau cronică determină modificarea vocii în sensul unor rinolalii închise, spre deosebire de fosele nazale largi care favorizează rinolalia deschisă.

Funcția de protecție :

Este posibilă prin detectarea substanțelor nocive și apoi prin condiționarea aerului și reflexul de strănut. Este realizată în primul rând prin aparatul muco-ciliar care realizează un proces de autocurățire dependent de pH, temperatură, umiditate, conformația FN. Factorii de apărare sunt nespecifici, conținuți în secreții (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) și specifici (IgA, IgM, IgG).

FIZIOPATOLOGIA RINOSINUSALĂ

Un rol important în respirația nazală îl are mucoasa care trebuie să îndeplineasă unele condiții de vasularizație, inervație, bogăție glandulară, integritate epitelială. Remarcăm necesitatea integrității anatomice și funcționale a mucoasei nazale.

Respirația nazală fiziologică se realizează printr-o presiune negativă inspiratorie absolut necesară la nivelul glotei și apoi la nivel toraco-pulmonar. La nivelul glotei, presiunea negativă realizată prin respirația bucală are o valoare cu cel puțin 4 mmH2O mai mică decât cea realizată prin respirația nazală.

Insuficiența respiratorie globală are drept consecință :

Diminuare volum de aer inspirat prin respirație mai puțin profundă

Diminuarea amplitudinii mișcărilor pereților toracici

Un ritm respirator mai puțin regulat

Efortul de compensare se traduce prin :

Inervația suplimentară a mușchilor respiratori

Tip abdominal de respirație

Accelerare ritm respirator

Indiferent de tipul de insuficiență respiratorie nazală, obstrucția odată realizată, determină o hipoventilație alveolară a cărei intensitate și durată condiționeză complicațiile hemodinamice cerebrale.

La obstrucția nazală inițial parțială pot contribui și alți factori ca : bascularea posterioară a amigdalelor în decubitul dorsal din somn, hipotonia faringelui, căderea posterioară a limbii, anomalii oase faciale, retrognația, infecții aeriene superioare precum diversele forme clinice de laringită.

In cazul instalării unor afecțiuni de natură cardiacă, vasculară sau cerebrală, în urma insuficienței respiratorii nazale, este ideal să se recunoască cauza primordială și să se tenteze rezolvarea sa terapeutică, în special chirurgicală, pentru : imperforația choanală, adenoidita, amigdalita, cauze endonazale.

La copii cu obstrucție nazală s-au descris complicații vasculare sistemice cu insuficiență cardiacă. S-a constatat instalarea unei HTA sistemice legate de o stimulare a tonusului simpatic prin hipoventilație alveolară – triada HTA, insuficiență cardiacă, detresa respiratorie.

Complicațiile cerebrale determinate de hipoventilație se traduc prin agitație și irascibilitate, sau din contră prin stări de somnolență agravate de decubitul dorsal, cu perioade de apnee.

Variațiile de presiune intratoracică apar în momentul când o presiune crescută apărută în inspirație, favorizează hipertensiunea arterială pulmonară și supraîncărcarea ventricolului drept. Scăderea presiunii expiratorii duce la supraîncărcarea ventricolului stâng , jenând golirea sa. Urmează o transsudare interstițială și alveolară și apare tabloul ce asociază asistolia dreaptă, hipertensiunea arterială pulmonară și edemul pulmonar. Hipoxia secundară este responsabilă de presiunea arterială pulmonară, creșterea rezistenței vasculare pulmonare fiind legată de o vasoconstricție arteriolară precapilară, de o vasoconstricție postcapilară sau ambele. Hipertensiunea pulmonară poate trece spre cronicizare dacă obstrucția persistă. Reversibilitatea sa ca și ce a cardiomegaliei este legată de restabilirea precoce a libertății căilor aeriene superioare înainte de apariția leziunilor organice pulmonare. Cordul se poate decompensa cu ocazia unei infecții acute respiratorii.

Instalarea obstrucției respiratorii înalte poate fi acută, brutală sau lentă cu frecvente cronicizări în care se instalează sindromul de cord pulmonar cronic asociat cardiomegaliei predominant dreaptă. Insuficienței cardiace îi este asociat edemul pulmonar și hepatomegalia.

Obstrucția nazală nu determină doar diminuarea sau oprirea funcției respiratorii ci și perturbări ale olfacției, tulburări vasomotorii, secretorii și de sensibilitate nazală, precum și infecții locale și descendente.

Perturbarea drenajului sinusal și tubar otic sunt cele mai reprezentative.

În privința leziunilor nazale, trebuie precizat dacă leziunea este uni sau bilaterală, completă sau parțială, permanentă sau intermitentă, congenitală sau dobândită, apărută lent sau brusc.

Se efectuează examinarea amănunțită a piramidei și foselor nazale determinând locul și natura obstrucției.

Fig. 6 – Structurile foselor nazale și ale sinusurilor paranazale (secțiune frontală)

Obstrucția nazală fiziologică

Obstrucția nazală apare și în condiții fiziologice dar nu în rinoree. In mod normal, alternanța congestională nazală este sub forma unui ciclu, dar subiecții sănătoși nu cunosc aceste probleme chiar dacă respirația lor este într-un continuu flux între normal și anormal. Absența senzației de rezistență puternică a respirației față de factorii externi nu e sesizată de subiect deoarece alternarea acțiunii factorilor antagoniști minimalizează efectul distructiv. Oricum această rezistență homeostatică poate fi obstrucționată de structura asimetrică a cavității nazale sau de inflamarea mucoasei.

Fig. 7 – Ciclul nazal al unui adult sănătos

Ciclul nazal este o alternanță ritmică de congestie și decongestie a pituitarei într-o fosă nazală în decurs de 48h. El devine perceptibil la copilul hipersensibil dar nu se încadrează într-o stare patologică. Copilul nu are senzația de obstrucție deoarece rezistența totală nazală rămâne în permanență constantă.

Fig. 8 – Ciclul nazal al unui pacient cu deviație de sept

Ciclul nazal aparent spontan e neregulat în frecvență și amplitudine iar fluctuațiile minore sunt supraimpuse fenomenului progresiv, dar reciprocitatea dintre părți e aceeași. Fenomenul poate da greș în satisfacerea tuturor criteriilor ciclice ale activității și poate fi mai mult episodic decât periodic.

Obstrucția nazală paradoxală

Înțelegem obstrucția fosei nazale libere la copilul cu deviația septului de partea opusă, nu se încadrează într-o stare patologică și apare când în cadrul ciclului nazal apar fenomene de stază circulatorie la nivelul fosei nazale indemne.

Obstrucția nazală de cauză psihosomatică

Apar fenomene de stază circulatorie nazală în diverse stări emoționale (teama, mania, oboseala). Reflexul este mediat de hipotalamus care favorizează și cefaleea de tip migrenos la persoane labile neurovegetativ.î

Obstrucția nazală pubertară : Apare la ambele sexe ca rezultat al creșterii nivelului hormonilor sexuali.

Obstrucția nazală la acțiunea factorilor de mediu : expresia unei reacții vasomotorii în mucoasa nazală la acțiunea gazelor, prafului, impurităților din aer.

CAPITOLUL II

EXAMENUL CLINIC

Anamneza

Această etapă a examenului clinic ne informează despre debutul afecțiunii, menționând semnele și simptomele relatate de bolnav, evoluția lor în timp, antecedentele heredocolaterale și personale, condiții de viață și muncă, acestea fiind adesea legate de patologia nazo-sinusală. Istoricul relatat de bolnav releva vechimea suferințelor și modul de debut, care poate fi acut sau lent progresiv.

Senzația de obstrucție nazală este deseori una din acuze, aceasta dovedește o îngustare a calibrului foselor nazale și rinofaringelui, cu apariția unui obstacol în calea curentului respirator nazal. Obstrucția poate fi parțială sau totală, uni sau bilaterală, instalată brusc sau progresiv. Bolnavul poate acuza modificări ale piramidei nazale apărute brusc sau consecutiv unor traumatisme sau afecțiuni precum: nasul cocoșat, nas în cioc de papagal (în lupusul nazal), nasul laterodeviat (posttraumatic), nasul în șa (în lues congenital), nas atrofic (în ozena nazală), nas în baionetă apărut posttraumatic sau consecutiv luesului congenital sau tuberculozei.

Bolnavul mai poate acuza prezența unor scurgeri nazale sau secreții (rinoree) cu caracter seros: rinoree seroasă din rinita alergică sau din coriza banală acută. În alte cazuri, rinoreea poate fi mucopurulentă sau purulentă (rinite și sinuzite acute), alteori cu miros fetid, de zeamă de varză, cu grunji cazeoși (sinuzite odontopate). În alte cazuri, rinoreea purulentă este striată cu sânge, caracteristic pentru procese neoplazice, ea fiind urât mirositoare, chiar fetidă.

Rinoreea apoasă dar cu striuri sangvinolente apărută în primele săptămâni de la naștere, acompaniată de ragade perinare sângerânde, fetide este tipică luesului congenital precoce. Ragadele persistă toată viața sub forma unor cicatrici stelate pe buza superioară.

Bolnavul poate acuza tulburări de olfacție (hiposmie, anosmie) și fonație (voce nazonată, înfundată, caracteristică obstrucției nazale). Alteori poate apărea un miros neplăcut în nas, putred, fecaloid – cacosmie subiectivă care însă poate deveni obiectivă, fiind percepută și de persoane din anturaj. Pot apărea halucinații olfactive sau percepere eronată a mirosului – parolfacție. În general, semnele și simptomele ce apar în patologia rinosinusală se încadrează într-unul din următoarele sindroame:

Sindromul obstructiv, manifestat prin jenă în respirația nazală, respitație bucală, anosmie și voce nazonată.

Sindromul senzitiv, cu dureri la nivelul piramidei, a proiecției superficiale a sinusurilor anterioare ale feței sau la baza craniului, în cazul sinusurilor posterioare. Durerile pot iradia în diferite alte regiuni: tâmplă, ceafă, orbită, dinți. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (când aerul mai rece determină senzații neplăcute în fose sau chiar durere), sau anestezie, când se crează impresia subiectivă de obstrucție nazală, deși fosele sunt permeabile, dar aerul nu este simțit de subiect.

Sindromul secretor, bolnavul poate acuza rinoree seroasă (alergie sau inflamații virale), mucoasă (inflamații cronice), mucopurulentă (cea mai frecventă), sanghinolentă (tumori, inflamații), crustoasă (ozenă) sau rinolicvoree (LCR scurs prin fistule congenitale sau traumatice).

Sindromul senzorial, constă în tulburări ale simțului olfactiv. Pot fi cantitative: hiposmia și anosmia (respiratorie în obstrucția nazală, nervoasă în nevrite), hiperosmia (mai rară), sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) și cacosmia (perceperea unui miros urât ce nu provine din exterior, subiectivă la cei cu sinuzite cronice și obiectivă la ozenoși).

Sindromul vascular: congestie în inflamațiile acute, cronice, stază; anemie după aplicarea de vasoconstrictoare. Epistaxisul, care se manifestă, ca o scurgere de sânge pe orificiile narinare, uneori numai prin faringe, de unde sângele poate fi scuipat, înghițit sau aspirat.

Examenul obiectiv

Inspecția se adresează atât piramidei nazale cât și feței în general. Se inspectează regiunea atât în repaos cât și cerând bolnavului să execute anumite mișcări cu mușchii mimicii, pentru a depista o paralizie facială (să se încrunte, să ridice sprâncenele, să strângă pleoapele, să arate dinții, să fluiere, să-și umfle obrajii). Piramida nazală poate avea forme diferite în raport de sex, rasă dar vom considera malformații acele modificări care au un aspect inestetic: deviații laterale, nasul în șa, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare. Cele mai multe afecțiuni întâlnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice.

Palparea : se palpează regiunea cu delicatețe, pe rând pentru fiecare parte. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatică , durere în punct fix, crepitații gazoase în emfizemul subcutanat sau crepitații osoase în fracturi. Mobilitatea anormală a piramidei în jumătatea sa superioară este semn sigur de fractură.

Proiecția superficială a sinusurilor feței poate deveni dureroasă la palpare în caz de sinuzită acută. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de elecție, unde durerea provocată este maximă. Astfel, sinusul frontal se palpează la nivelul unghiului supero-intern al orbitei și secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superior).

Celulele etmoidale anterioare se palpează în unghiul intern al orbitei iar pentru sinusul maxilar sunt două puncte: fosa canină (depresiunea situată imediat înapoia bosei canine, ce corespunde rădăcinii caninului superior) și orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferior).

Tumorile sinusurilor pot provoca deformări ce se palpează ca senzație de duritate.

Este utilă cercetarea sensibilității cutanate la nivelul feței, care se face cu ajutorul unei scame de vată ce se plimbă pe tegument, cerând bolnavului (care are ochii închiși) să spună ori de câte ori simte vata și să facă comparații între puncte simetrice dreapta-stânga. Hipoestezia sau anestezia tegumentară poate fi determinată de afecțiuni neurologice sau O.R.L., tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse în endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos.

Narinoscopia este metoda prin care se examinează vestibulul nazal. Acesta este partea cea mai anterioară și inferioară a foselor nazale și este căptușit cu tegument care prezintă fire de păr (vibrise) și glande sebacee.

Se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor), mâna medicului se sprijină cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridică vârful piramidei nazale. Se observă astfel vestibulul nazal care comunică larg cu fosele nazale. În mod patologic putem vedea: atrezie (congenitală) sau stenoză (dobândită de obicei posttraumatic), corpi străini, secreții nazale, afecțiuni dermatologice (foliculită, furunculi, eczeme, tumori), deviația porțiunii cartilaginoase a septului nazal.

Rinoscopia anterioară examinează cavitățile foselor nazale.

Fosa nazală este o cavitate aplatizată în plan sagital. Peretele intern, septul nazal, este rareori plan și median, prezintă în partea antero-inferioară o zonă bogat vascularizată, cu vase superficiale și fragile, pata vasculară Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal și neted. Peretele anterior este îngust, practic redus la un șanț ce rezultă din unirea peretelui intern cu cel extern. Peretele superior este și el îngust, șanțul olfactiv, corespunzător lamei ciuruite a etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare gălbuie și prezintă receptorii olfactivi. Peretele posterior are o porțiune superioară ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal și o porțiune inferioară ce comunică larg cu faringele, orificiul coanal. Peretele extern este anfractuos și prezintă 3 formațiuni osteo-mucoase denumite cornete, inserate cu marginea externă de-a lungul fosei. Marginea lor internă este liberă în lumenul fosei. Fața superioară privește intern și este convexă, cea inferioară este orientată extern și este concavă. Extremitatea anterioară a cornetelor este mai voluminoasă și se numește cap, cea posterioară este mai mică și se numește coadă. Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic.

Sub fiecare cornet există un șanț denumit meat. În meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal. În meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feței: sinusul frontal în partea cea mai anterioară a meatului, celulele etmoidale anterioare și sinusul maxilar. În meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feței, celulele etmoidale posterioare și sinusul sfenoidal.

Mucoasa care căptușește fosele nazale este roșie, umedă, având structură de mucoasă respiratorie, cilindric-ciliată cu multe glande mucoase.

Fig. 9 – Tehnica rinoscopiei anterioare

Se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mâna stângă a medicului este așezată pe capul bolnavului pentru a-l fixa, în mâna dreaptă medicul ține speculul nazal ale cărui valve le introduce în vestibul după care deschide valvele prin apropierea ușoară a mânerelor. După direcția luminii și a privirii deosebim 2 incidențe:

Incidența orizontală, când speculul trebuie să ridice puțin vârful piramidei, cu care ocazie se vede partea inferioară a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior, intrarea în meatul inferior, planșeul fosei și porțiunea inferioară a septului.

Incidența oblică, care se obține prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu, parțial meatul mijlociu și porțiunea corespunzătoare a septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se găsește etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi văzut la rinoscopie anterioară, întrucât marginea liberă a cornetului mijlociu se apropie de sept, lăsând un spațiu îngust (fanta olfactivă), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa.

În mod patologic, fosa nazală poate prezenta un calibru prea strâmt (deviații de sept, atrezii, hipertrofia cornetelor în rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia mucoasei (inflamații), paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie), corpi străini, secreții seroase, mucoase, mucopurulente, sânge proaspăt sau cheaguri, cruste, polipi, tumori.

Uneori rinoscopia anterioară este dificilă din cauza secrețiilor: vom cere bolnavului să-și sufle nasul sau vom aspira secrețiile (la copil). Alteori tumefierea mucoasei este atât de importantă încât nu putem vedea decât partea anterioară a fosei; se vor aplica meșe de vată sau stilete cu vată îmbibată în vasoconstrictoare ( Adrenalină 1/1000, Efedrină 1-2%, Cocaină 5%) și după câteva minute fosele devin vizibile.

Rinoscopia posterioară: este manevra prin care se examinează rinofaringele și ½ posterioară a foselor nazale. Rinofaringele se mai numește nazofaringe, epifarige sau cavum. Anatomic se întinde de la baza craniului până la un plan orizontal ce prelungește posterior palatul dur. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea posterioară a septului. Peretele superior prezintă un depozit de țesut limfatic, amigdala faringiană a lui Luschka, amigdală ce se continuă pe peretele posterior. Sub nivelul amigdalei faringiene, o cută a mucoasei reprezintă marginea constrictorului superior. Pe pereții laterali se găsește un orificiu de formă triunghiulară, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar înapoia buzei sale superioare, o depresiune numită foseta lui Rosenmüller, loc de elecție pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui Luschka este atrofiată.

Fig. 10 – Tehnica rinoscopiei posterioare

Se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian, se invită bolnavul să respire concomitent pe gură și pe nas (sau să își lase „gâtul relaxat”), se apasă 2/3 anterioare ale limbii cu apăsătorul și se introduce oglinda de rinoscopie posterioară pe dedesubtul și înapoia vălului palatin, cu suprafața reflectantă în sus. Oglinda de rinoscopie posterioară este mică, cu diametrul de 1-1,5 cm., așezată în unghi de 45° față de mâner. Ea trebuie încălzită imprealabil în apă caldă sau la flacăra lămpii de spirt, ținând-o cu suprafața reflectantă în flacără și controlând temperatura prin aplicarea monturii în tabachera anatomică a examinatorului.

Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede este fragmentară, motiv pentru care mânerul trebuie mișcat ușor în sens vertical și rotat pentru a examina pe rând toată regiunea.

În mod normal, se văd cele două orificii coanale, cozile celor trei cornete și extremitatea posterioară a meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringiană ce prezintă aspect de țesut limfatic brăzdat de cute antero-posterioare. Pe pereții laterali se văd orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio, de formă triunghiulară, cu buza posterioară proeminentă (torus tubaris), iar între ea și peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta lui Rosenmüller.

Din tehnica expusă rezultă că rinoscopia posterioară este un examen dificil, care, pe lângă o tehnică adecvată, necesită și colaborarea bolnavului. Reflexele de vomă care apar la atingerea accidentală a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafață cu Xilină sau Cocaină. Reflexele se pot produce și pe fond psihic, acestea necesitând adesea o preanestezie cu un opiaceu (Mialgin) și Atropină. Pentru un examen amănunțit care să permită și recoltarea unui fragment de țesut, vălul palatin se poate ridica cu un instrument special sau cu două sonde Nelaton introduse pe fosele nazale și extrase pe gură, tracțiunea pe aceste sonde trage vălul înainte și îl ridică. Tot pentru ușurarea examinării se poate folosi un specul cilindric special, cu mâner puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub văl și expune direct peretele posterior și parțial pe cei laterali. În ultimul timp, investigația se face cu un instrument special denumit postrinoscop format dintr-un tub metalic ce conține 2 căi, una optică și alta din fibră de sticlă ce duce lumina de la o sursă externă în rinofaringe.

În cabinet și mai ales la copil, se poate folosi tușeul faringian: medicul introduce degetul arătător în rinofaringele copilului, pe dinapoia vălului. Uneori se poate produce spasm laringian.

Patologic se pot vedea:

Obstrucția choanei (imperforație coanală)

Secreții purulente în meate

Hipertrofia cozilor de cornete

Hipertrofia amigdalei faringiene

Atrofia mucoasei cu cruste (ozena)

Procese infiltrative, ulcerative, vegetante (tumori, TBC, sifilis)

Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu ajutorul sinusoscopului pentru sinusul maxilar. Este un instrument ce se introduce în sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, în meatul inferior, întocmai ca la puncția sinusului maxilar. Sinusoscopul are o sursă de lumină puternică (bec cu halogen) transmisă prin fibră de sticlă până în sinus. Alături de calea luminii există o cale optică, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toți pereții sinusului și putem recolta fragmente de mucoasă pentru biopsie.

Chiar puncția sinusului maxilar, trepano-puncția sinusului frontal sau cateterismul sinusului sfenoidal reprezintă metode de explorare sinusală.

Examenul funcțional

Funcția respiratorie este explorată în practică prin rinohigrometrie. Se așează sub narinele bolnavului un apăsător de limbă, bolnavul expiră deasupra acestuia. Se observă diametrele petelor de condens de pe suprafața acestuia precum și diferențele eventuale între cele două pete. Oglinda lui Glatzel a fost concepută pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativă. Pentru date precise se pot folosi metode de excepție ca: rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia.

Fig. 11 – Reprezentare schematică a unui rinomanometru Fig. 12 – Rinomanometrie

Funcția olfactivă se explorează în mod uzual întrebând bolnavul dacă percepe mirosul de parfum, săpun, flori, alimente alterate, afumate, benzină și nu acizi, alcool care impresionează și terminațiile senzitive. Pentru expertiză sau cercetare există aparate denumite olfactometre care pot aprecia acuitatea olfactivă în mod cantitativ. Hipo și anosmiile apar cel mai frecvent în afecțiuni ce determină obstrucția nazală dar și în nevrite olfactive (după gripă sau alte neuroviroze) ce au un prognostic funcțional rezervat.

Fig. 13 – Testarea funcției olfactive

Examenele de laborator

Examenul radiologic

Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze ”moi” unde se caută existența fracturilor.

Fosele nazale nu se apreciază radiologic datorită complexității lor anatomice.

Pentru sinusurile anterioare ale feței, incidența cea mai utilizată este menton-nas-placă, bolnavul fiind așezat cu fața în jos, cu gura deschisă, peste caseta cu filmul radiologic. Sinusurile trebuie să aibă în mod normal o transparență asemănătoare orbitei. Se pot vedea voalări (în sinuzite), distrugeri osoase (în tumori), linii de fractură, corpi străini radioopaci. Pentru sinusul frontal există o incidență specială frunte-nas-placă.

Pentru sinusurile posterioare se practică incidența axială a craniului Hirtz pe care apare baza craniului în întregime, inclusiv etmoidul posterior și sinusurile sfenoidale.

Tomografiile efectuate în incidențele precedente aduc adesea prețioase detalii de structură osoasă, mai ales în efectuarea bilanțului lezional în caz de tumoră rinosinusală.

Radiografiile de profil, radiografiile cu substanță de contrast introdusă în sinusuri (Lipiodol), sunt indicate în cazuri speciale. În ultimii ani a fost introdusă tomodensitometria computerizată și RMN.

Examenul bacteriologic :

Se prelevează secreție nazală sau lichid de spălătură sinusală, se trimite la laborator pentru examen bacteriologic și antibiograma. În caz de sinuzită maxilară cronică, este bine a se cere și însămânțarea pentru anaerobi. Secreția nazală se poate colecta după o provocare cu Iodură de potasiu pentru căutarea bacilului Hansen, în caz de suspiciune de lepră nazală.

Examenul citologic :

Se poate cerceta prezența eozinofilelor în secreția nazală, ca un test pentru alergia nazală. Se pot căuta celule neoplazice în suspiciunea de cancer.

Biopsia :

Se poate executa din formațiuni tumorale nazale, din mucoasa nazală, dar se poate recolta din sinusul maxilar prin acul de puncție, puncție-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat în soluție de Formol 10%.

CAPITOLUL III

SINDROMUL DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE NAZALĂ

Încă de la naștere, prin poziția și rolul său, nasul vine în contact cu o mulțime de factori nocivi care îi pot perturba funcțiile. S-a demonstrat experimental că excluderea respirației nazale influențează în sens negativ capacitatea de ventilație pulmonară și de asemenea are influență asupra stimulilor porniți de la nivelul nasului la scoarță, ceea ce explică slăbirea capacității de concentrare și memorie. Există o strânsă legătură între mucoasa nazală și sistemul nervos central, aceasta arătând că mucoasa nu este un simplu culoar de trecere a aerului ci un țesut cu capacitate funcțională complexă.

Patogenia sindromului de obstrucție nazală

Este explicată prin modificarea arhitecturii foselor nazale care atrage după sine modificarea funcției respiratorii. Se produc:

Modificarea presiunii sau direcției coloanei de aer inspirator, cu apariția de vârtejuri.

Dereglarea funcției ciliare.

Dereglarea funcției secretorii.

Dereglarea funcției musculo-erectile ce asigură încălzirea și umidifierea aerului.

Dereglarea funcției neuro-reflexe cu repercursiuni asupra ventilației pulmonare.

Ca urmare a acestor dereglări, apar pe plan clinic semne și simptome caracteristice:

Jena respiratorie nazală, mai mult sau mai puțin supărătoare, în funcție de rapiditatea instalării insuficienței, de gradul ei, unilateralitatea sau bilateralitatea obstrucției. Este mai accentuată în somn datorită congestiei pasive de decubit. Somnul devine agitat, întrerupt și apare sforăitul.

Fig. 14 – Sindromul de insuficiență respiratorie

Uscăciunea mucoasei cavității bucale și faringelui din cauza respirației orale nefiziologice. La copil putem întâlni poziția cu gura deschisă, habituală, fără să aibă legătură cu obstrucția nazală. Deosebirea se face prin absența uscăciunii cavității bucale care în acest caz este umedă iar mirosul nu este neplăcut ca la cei cu respirație de tip oral.

Stare de oboseală la sculare datorită somnului agitat și întrerupt.

Tulburări de miros și gust. Un obstacol anterior nu va permite particulelor odorovectoare să ajungă la zona olfactivă, după cum un obstacol posterior nu permite perceperea senzațiilor olfactive complementare gustului.

Tulburări de vorbire, rinolalia închisă anterior sau posterior. Obstacolul împiedică până la suprimare rolul de rezonator al foselor nazale și cavităților anexe, cu modificări consecutive ale timbrului vocii.

Tulburări de dezvoltare a scheletului (în funcție de durata obstrucției) – modificări ale scheletului toracic (torace în carenă, asimetric, turtit), ale coloanei cervicale (cifoscolioza) sau ale scheletului facial (hipoplazia maxilarului superior, deformare bolta palatină și implantare vicioasă a dinților).

Tulburări de sistem nervos: aproxexie, diminuare apetit pentru lucru, torpoare intelectuală, tulburări de memorie, cefalee, modificări de caracter (tristețe, melancolie).

Insuficiența nazală de scurtă durată poate ceda spontan sau cu tratament adecvat. Netratată se poate croniciza sau favoriza complicațiile. Prognosticul vital variază în funcție de: vârsta la care apare, durata de evoluție, gradul obstrucției și sediul ei. În caz de tratament adecvat și la timp, prognosticul este bun.

Etiologia sindromului de obstrucție nazală

Clasificarea cauzelor obstrucției nazale, după Belenky, modificată, poate ajuta și la stabilirea diagnosticelor diferențiale ale afecțiunii.

Obstrucția congenitală:

agenezie nazală totală

proboscis medialis și lateralis

atrezia narinară

imperforația choanală

disostoze mandibulo-faciale

sindromul Treacher-Collins

sindromul Crouzon

palatoschizis cu deformări septale

chiste congenitale de fose nazale – dermoid, nazo-alveolar, dentar

chiste mucoase ale planșeului nazal

chiste ale organului Jacobson

encefalocelul și meningoencefalocelul

hamartoame

craniofaringiom

tumori teratoide

Obstrucția inflamatorie-infecțioasă:

microbiană: afecțiuni acute nespecifice sau boli infecțioase (difterie, tuse convulsivă), rinosinuzite acute sau cronice, afecțiuni cronice (TBC, rinosclerom, lepra), invaziuni metastatice

virală: agent primar la nivelul mucoasei nazale (rinoviroze, adenoviroze, virusuri Coxsackie A și B, mixovirusuri) sau stadiul prodromal al afecțiunilor virale (parotidita, rujeola, rubeola, poliomielita, meningita, mononucleoza, hepatita).

spirocheta

protozoare: Leishmanioza

fungică: moniliaza, aspergillaza, mucormycozis

Obstrucția alergică:

acută – tip I anafilactică

polipoza nazală cronică

Obstrucția toxică:

poluare urbană

hormoni, iod, brom, aspirina

vasoconstrictoare topice utilizate îndelung

Cauze rinofaringiene:

adenoidita cronică

tumori benigne

tumori maligne

Obstrucția traumatică:

deformări ale piramidei bazale congenitale sau dobândite

deformări septale neonatale prin hematom sau abces septal

corpi străini sau rinoliți

perforații septale

rinoree cerebrospinală spontană sau traumatică

Fig. 15 – Traumatism nazal Fig. 16 – Plagă tăiată a piramidei nazale

Obstrucția neoplazică:

tumori benigne nazale

tumori maligne nazale și ale sinusurilor paranazale

Obstrucțiade cauză metabolică:

fibroza chistică

tulburări ale metabolismului calciului și magneziului

afecțiuni tiroidiene

DZ

deficiența imunitară

Obstrucția idiopatică:

rinita hipotrofică

rinita cronică mucopurulentă

Obstrucția funcțională:

impotența funcțională

hipotonia musculară sau după suprimarea unui obstacol mecanic nazal

Incidența maladiilor ce dau obstrucție nazală este după May M. și West J.W. cea prezentată în tabel:

Aspecte clinice ale sindromului de obstrucție nazală

3.3.1. Malformațiile congenitale nazale:

Atreziile majore pun probleme dificile de terapeutică chirurgicală cu rezultate estetice și funcționale în general nesatisfăcătoare.

Imperforația choanală bilaterală pune în pericol viața nou-născutului datorită dependenței totale a acestuia de respirația nazală. Adaptarea la respirația orală se face în câteva săptămâni sau luni de la naștere. Atrezia choanală este cea mai frecventă anomalie congenitală nazală și poate fi uni sau bilaterală, osoasă sau membranoasă, completă sau incompletă.

Simptomatologia este caracteristică – dispneea ciclică cu momente de dispnee intensă, asfixie, după care apare țipăt, respirație orală, perioadă de liniște și din nou asfixie. Un element important de diagnostic este tirajul cranial situat laterocervical. Obstrucția bilaterală este concomitentă cu prezența secrețiilor nazale gleroase tipice.

Afecțiunea necesită intrevenția chirurgicală rapidă: transfixia obstacolului choanal posterior și montarea unui tub dilatator de polietilen pentru câteva saptămâni.

Boala Crouzon – disostoza craniofacială este o maladie autozomal dominantă ce constă în craniostenoză cu fenomene de HIC. Aspectul craniului îmbracă forme variate în funcție de sutura srenozată, cel mai frecvent brahicefalie prin sinostoză coronară.

Secundar HIC, calota devenind un obstacol în calea expansiunii masei cerebrale, apare exoftalmie bilaterală și hipertelorism. Copilul mai prezintă hipoplazia maxilarului superior, urechi jos inserate, hipoacuzie de tip transmisie prin malformații ale CAE și ale urechii medii, retard mental, eventual nanism, spina bifida. Baza piramidei nazale este turtită, lărgită, cu lumen redus atât în sens vertical cât și transversal, cu sept osos nazal mult diminuat dar cu sept cartilaginos nemodificat ceea ce dă aspect de nas „în cioc de papagal”. Bolta palatină este ogivală.

Tratamentul de fond este neurochirurgical prin desfacerea sinostozei, efectuat cât de curând după naștere. În timp se pot face și corectări estetice (piramida nazală) și intervenții cofochirurgicale.

Sindromul Treacher-Collins-Franceschetti – disostoza mandibulofacială este o afecțiune autozomal dominantă, o anomalie de dezvoltare a structurilor provenite din primul arc branhial, survenită în a IV-a săptămână a vieții fetale. Copilul prezintă hipopazie a oaselor feței, în special a maxilarului superior, a mandibulei și a arcadei zigomatice, uni sau bilateral. Macrostomia, mandibula mică și uneori agenezia maxilarului, a molarilor sau a unei jumătăți de mandibulă dau aspect de „figură de pasăre” sau de „bot de pește”. Fanta palpebrală este antimongolidă. Pavilioanele auriculare sunt hipoplazice și implantate mai caudal și anterior, atrezia CAE, malformații osiculare cu diverse grade de hipoacuzie de tip transmisie, uneori atrezii pavilionare.

Obstrucția nazală apare prin hipoplazia maxilară, astfel încât FN apar mult micșorate în toate diametrele.

Tratamentul este chirurgical estetic pentru anomaliile faciale, cofochirurgical pentru surditate și plastic pentru corectarea pavilioanelor.

Despicăturile paramediane ale buzei superioare, maxilarului și eventual ale osului palatin se însoțesc de diverse grade de hipotrezii vestibulare nazale și de anomalii de poziție ale septului nazal. În despicătura totală anterioară asociată cu cea posterioară există o coborâre importantă vomeriană în partea despicată, apoi vomerul se cudează la nivelul osului palatin, devine orizintal și se unește cu lama palatinală de partea sănătoasă.

Meningoencefalocelul endonazal este o hernie a conținutului nazal în fosa nazală printr-o dehiscență osoasă și este o formațiune congenitală rară. El poate fi luat în discuție în cazul unui copil cu fromațiune polipoidă endonazală izolată. Clinic există o obstrucție nazală intermitentă, unilaterală, cu rinoree seroasă. În alte cazuri simptomatologia este marcată de o complicație infecțioasă: rinita purulentă trenantă, sinuzita maxilară, etmoidita, meningite repetate. Tumora nazală apare ca un polip implantat cranial. Se caută clasicele semne de comunicare intracraniană: pulsatilitate, reductibilitate și modificări de volum la țipăt, tuse și compresiune a jugularelor. Diagnosticul prin puncție sub protecția antibiotică evidențiază o membrană groasă și aduce un lichid limpede a cărui citologie și chimie evidențiază LCR. Biposia este riscantă și neindicată.

Radiografiile de craniu și CT-ul evidențiază pierderea de substanță a lamei criblate etmoidale și chiar opacitatea meningoencefalului, trecând prin breșă. Se pot injecta izotopi în LCR ce se vor determina în secreția nazală. În unele cazuri, comunicarea intracraniană nu este evidentă, pediculul a dispărut iar diagnosticul tumorii ectopice nu poate fi decât histologic.

Intervenția chirurgicală va fi realizată cât mai precoce datorită riscului de complicații meningeale. Este în mod clar preferabilă calea neurochirurgicală decât cea endonazală care nu prezintă spațiu suficient, mai ales la copil.

Craniofaringiomul – lobul anterior hipofizar se dezvoltă dintr-un diverticul al cavității buco-nazale primordiale (stomodeum) care se îndreaptă spre diencefal în săptămâna a III-a. Acest diverticul poartă denumirea de punga lui Ratchke. Craniofaringiomul derivă din această pungă iar tumora poate fi supraselară sau intraselară. Clinic există fenomene importante de HIC și simptome de compresiune a organelor vecine determinând leziuni ale regiunii infundibulotuberiene cu sindrom adipozogenital, poliurie, polidipsie, cașexie de tip Simmonds, metabolism bazal scăzut. Mai există tulburări psihice de tip frontal și simptome oculare. Sindromul obstructiv nazal trece pe planul doi. Tumora este radiosensibilă.

Cordomul cervical – punctul de plecare este de obicei clivusul cu extensie ulterioară craniană sau faringiană. Originea lor nu este clară. Se pare că ar proveni din fragmente de notocord, schița viitoarei coloane vertebrale. Tumora este aderentă la corpul și discul intervertebral dacă are origine vertebrală. Se prezintă ca tumoră dură cu bază largă de implantare pe coloana cervicală, acoperită de mucoasă cu aspect normal, tumoră greu de biopsiat. Obstrucția nazală este proporțională cu mărimea tumorii și crește odată cu creșterea acesteia. Există rinolalie închisă și semne de obstrucție tubară. Disfagia este pur mecanică iar dispneea, atunci când există, se datorește compresiunii laringiene. Tumora este radiosensibilă. Se obțin rezultate bune prin asocierea cu cobaltoterapie cu Betatron.

3.3.2. Leziuni inflamatorii acute nespecifice:

Afecțiunile microbiene

La nou-născut pun probleme la fel de grave ca și imperforația choanală. Tabloul clinic este asemănător și tot atât de impresionant, necesitând uneori măsuri de urgență – aplicare de canulă Mayo și gavaj. Examenul clinic descoperă o importantă turgescență turbinară, cornetele sunt în strâns contact cu septul. Există o importantă secreție nazală seromucoasă ce devine în scurt timp mucopurulentă. Etiologia este microbiană dar are la bază manevre nazale traumatizante repetate (gavaje, aspirații, intubații).

Afecțiunile virale sunt din ce în ce mai frecvente și îmbracă uneori aspecte clinice deosebit de grave. Tabelul următor prezintă afecțiunile virale ce produc infecții respiratorii superioare și în acelați timp leziuni și la nivelul altor organe.

Afecțiunile micotice:

Candidozele apar în afecțiunile cronice consumptive (TBC, neoplasm) și au aspect clinic tipic.

Aspergilozele pot fi neinfiltrante, cu aspect de corp de străin, înconjurate de un granulom inflamator și au aspect clinic de rinită sau rinosinuzită mucopurulentă (cruste brune cu false membrane) sau de rinită alergică unilaterală (strănut, rinoree seroasă, obstrucție nazală). Formele infiltrante simulează tumori maligne.

Micetomul distruge scheletul facial, provoacă exoftalmie și deformare facială.

Mucormicozele sunt micoze foarte grave datorită afinității vasculare a micozei responsabilă de tromboze arteriale. Tabloul clinic asociază infecția nazală cu cea orbitară cu exoftalmie și oftalmoplegie și o meningoencefalită.

Rinitele alergice:

Sunt un factor important de obstrucție nazală atât în formele cu simplă hipertrofie a mucoasei nazale cât și în cele polipoase. Apariția rinitei alergice necesită două condiții, predispoziție atopică familială și expunerea la acțiunea alergenilor. Pacienții nu se nasc cu manifestări alergice dar simptomele apar prin expuneri repetate la alergeni înconjurători. Alergenii inhalați sunt principalii incriminați. Polipoza nazală deformantă – maladia Woakes – de fapt o formă de etmoidită necrozantă, apare în preajma puberății și nu are natură alergică. Se încadrează uneori în mucoviscidoză sau ar putea fi secundară eredoluesului sau infecțiilor streptococcice.

Obstrucția toxică apare în urma stimulilor externi care pot fi inhalați, ingerați sau aplicați

topic.

Obstrucția prin leziuni rinofaringiene:

Hipertrofia țesutului limfoid din cavum, deci adenoidita cronică, este la copil elementul esențial. Consecințele locale și regionale ale adenoiditei cronice hipertrofice sunt cunoscute: otite, rinosinuzite, faringolaringite, afecțiuni bronhopulmonare recidivante. De fapt, elementul important rinofaringian este cel infecțios, adenoidian, căci există și țesut limfoid de dimensiuni moderate în cavum, care se comportă ca un focar important de diseminare infecțioasă loco-regională. Adenoidita cronică hipertrofică este la originea a două tipuri de accidente: accidente de mare dispnee obstructivă, survenind noaptea, în decubit dorsal, cu tiraj și cianoză și o adevărată insuficiență cardiacă dreaptă.

Diagnosticul hipertrofiei adenoidiene se stabilește prin:

Semne indirecte: treneu purulent pe peretele posterior orofaringian, secreții mucopurulente în fosele nazale, leziuni inflamatorii timpanale de diverse aspecte.

Semne directe: rinoscopia anterioară, posterioară sau tact de cavum.

Radiografia de profil de cavum.

Tumorile benigne rinofaringiene pun probleme doar în cazul angiofibromului nazofaringian. Bilanțul de extensie generală este absolut necesar pentru a se aprecia proedeul terapeutic cel mai potrivit de ales.

Neoplasmul de cavum la copil pare fi cel mai frecvent și are o serie de particularități:

Foarte rar, 1%

Epitelioamele sunt excepții, în general sarcoame sau limfosarcoame

Histologic se deosebește greu o hiperplazie de țesut limfoid de o tumoare.

Evoluție gravă și rapidă

Adenopatia laterocervicală poate depăși cu câteva luni evidența clinică a tumorii

Pot exista localizări atipice ale tumorii care îngreunează diagnosticul: spinal, supraclavicular, excepțional parotidian.

Poate exista trismus

La copil, obstrucția nazală se instalează mult mai rapid și se asociază cu simptome de obstrucție tubară.

Obstrucția prin traumatisme nazale externe sau interne:

Este principalul simptom și depinde de extinderea și localizarea leziunii. Orice traumatism ce determină obstrucție nazală prin deformarea arhitecturii nazo-sinusale este urmat de o reacție inflamatorie infecțioasă secundară.

În caz de traumatism extern se poate constata:

Fractura oaselor proprii nazale, cu sau fără deplasare, uneori evidentă la inspecție.

Hematom septal frecvent la copil, la început unilateral, apoi pe ambele fețe septale prin producerea unei soluții de continuitate. Apariția durerii locale pulsatile și a febrei indică transformarea în abces septal.

Se consideră că deformațiile septale minore se întâlnesc la peste 70% din nou-născuți din cauza traumatismelor intrauterine sau la naștere. Asemenea defecte sunt de obicei asimptomatice până la adolescență când deformarea se accentuează prin creștere nazală. În cazurile de deformații septale importante sau care au favorizat complicații rinosinusale sau endocraniene, se poate recurge la septoplastie fără nici o reținere de la vârsta de 10-12 ani, fără ca intervenția să fie ulterior ineficientă prin creșterea oaselor faciale.

Corpii străini nazali, însoțiți de obstrucție nazală și rinoree purulentă.

Perforațiile septale sunt mult mai rare la copil iar simptomele obișnuite sunt: formarea de cruste, epistaxis, zgomot local respirator. Etiologia perforațiilor septale este sintetizată în tabelul de mai jos:

Obstrucția prin cauze tumorale:

Din punct de vedere histologic este clasificată de Schramm jr. în tabelul de mai jos:

Hemangiomul nazal: tumoră sângerândă prin trauma locală, se poate localiza la orice nivel al FN dar în special la nivelul petei vasculare Kisselbach.

Papilom nazal: tumoră muriformă, moale, cu bază largă de implantare, uneori sângerândă. Papilomul inversat Ringertz este foarte rar la copil. În această formă histologică, proliferarea epitelială intensă pătrunde în interiorul stromei conjunctive, formând veritabile cripte.

Granulom de corp străin: de asemenea sângerând, maschează prezența corpului străin.

Tumorile de origine nervoasă: mase polipoase asemănătoare unui polip nazal obișnuit dar care nu se localizează în meatul mijlociu. Biopsia premonitorie este necesară iar extragerea se face pe cale nazală sau prin rinotomie laterală.

Tumorile maligne nazale sunt foarte rare la copil. Este sugestivă apariția și evoluția accelerată a unui sindrom obstructiv însoțit de rinoree serosangvinolentă. Extensia de vecinătate este rapidă, mai ales în baza craniului.

Tumorile maligne sinusale produc obstrucție în momentul depășirii barierei osoase intersinusonazale. Histologic sunt în special: rabdomiosarcoame, sarcoame cu celule rotunde, sarcoame fibroblastice, fibrosarcoame, sarcoame osteogenice, carcinoame și limfoame. Debutul este de obicei zgomotos sub formă de sinuzită cu element algic accentuat. Alteori debutul este doar nevralgic sau prin leziuni buco-dentare, endonazale, oculare.

Obstrucția prin afecțiuni metabolice:

Mucoviscidoza – fibroza chistică pancreatică intră frecvent în discuție. Este o maladie ereditară caracterizată de disfuncție generalizată a glandelor exocrine (în special pancreasul) iar clinic prin deficiența pancreatică cu malabsorbție, boală pulmonară cronică, anomalie sudorală și posibil, în timp, ciroza hepatică. Glandele mucoase produc mucus vâscos și au leziuni histologice, în timp ce glandele salivare și sudoripare nu au leziuni histologice ci numai funcționale.

Diagnosticul se bazează pe anamneza familială, creșterea concentrației de electroliți în sudoare (Cl, Na), absența enzimelor pancreatice (Tripsina) și pe boala pulmonară cronică. Pacientul prezintă secreții nazale abundente mucoase și uneori polipoză recidivantă bilaterală. Asocierea obstrucției nazale cu respirația bucală și aspirația secrețiilor purulente, complică tratamentul afecțiunii pulmonare, motiv pentru care se indică polipectomia și etmoidectomia endonazală.

Obstrucția funcțională:

Impotența funcțională este determinată de o dereglare trigeminală de origine periferică, rar centrală bulbară. Deseori este vorba de copii mari nevropați care și-au pierdut noțiunea conștientă de mișcare respiratorie nazală (ataxie nazală).

Insuficiența nazală propriu-zisă este mai frecventă și de obicei succede o intervenție de îndepărtare a unui obstacol mecanic (sept nazal, țesut limfoid). Cu toată intervenția, copilul își conservă respirația de tip bucal și doar o reeducare intensă determină recuperarea respirației nazale corecte. Deseori este vorba de copii cu vicii de dezvoltare a masivului maxilo-facial.

Complicațiile sindromului de obstrucție nazală

Complicații locale – sunt mai ales de ordin infecțios prin exacerbarea florei microbiene favorizată de obstrucția nazală și stagnarea secrețiilor prin perturbarea funcțiilor mucoasei nazale. Pot astfel apărea: rinita congestivă, rinita hipertrofică, rinita purulentă, sinuzita, proliferări ale mucoasei de tip polipoid.

Complicații de vecinătate:

Auriculare: otita medie seroasă sau seromucoasă, otita medie supurată

Oculare: blefaroconjunctivite, cheratite, dacriocistite (infecția ascendentă pe canalul lacrimal), nevrita optică retrobulbară prin tulburări de vascularizație și aerație a sinusurilor posterioare.

Faringiene: rinofaringite, rinoadenoidite, faringo-amigdalite.

Complicații descendente – sunt cunoscute cele laringiene fie prin scurgerea secrețiilor în căile respiratorii, fie prin respirație nefiziologică. Laringita catarală cu afonie matinală sau permanentă, laringita hipertrofică și laringita striduloasă apar des la copii.

La nivel respirator apar traheite, bronșite acute și cronice, pneumopatii acute frecvente, virale, microbiene sau mixte, bronhopneumonie, unele cu aspect de falsă tuberculoză pulmonară. Aceasta poate apare în cazul infecțiilor cronice rinofaringiene la care manifestările descendente sunt reprezentate de: tuse persistentă seroasă, mucopurulentă, uneori chiar cu striuri sangvinolente. Stetacustic, apare diminuarea murmurului vezicular la unul sau ambele vârfuri pulmonare, inspir sacadat, expir prelungit, uneori raluri bronșice umede. Curba termică apare modificată, cu subfebrilitate vesperală. Acest tablou clinic se poate confunda cu tuberculoza dar radiografia arată o diminuare uniformă a transparenței vârfurilor pulmonare ce se clarifică în tuse. Bacteriologic, cercetarea bacilului Koch rămâne negativă. Rinoscopia posterioară va descoperi secreții nazosinusale care tratate duc la diminuarea sau dispariția sindromului pulmonar.

Complicații la distanță – sunt de ordin cardiovascular și sangvin. Putem întâlni palpitații, tahicardie, sufluri, modificări ale TA, anemie prin scăderea oxigenării sângelui, leucocitoză cu limfocitoză cu stări febrile rebele la tratament, ce poate fi interpretată drept „febra de creștere” la copil.

Complicații generale – pot apărea tulburări de metabolism ca o consecință a insuficienței respiratorii și a dificultăților de deglutiție, cu insuficiență de oxigenare, alimentare și asimilare, având ca urmare un deficit de mineralizare și avitaminoză.

Malformațiile scheletice sunt explicate de efortul făcut de copil în actul respirator. Vidul pleural și cel al căilor aeriene superioare au tendința de a-și aspira înăuntru proprii pereți, la care se adaugă și acțiunea exercitată de mișcările inspiratorii asupra scheletului pe care se inseră musculatura respiratorie. La toate se adaugă mineralizarea insuficientă și întârziată.

Deformarea masivului facial (facies adenoidian) apare la copii cu obstrucție nazală cronică și este mai pregnantă la cei cu rahitism. Fața devine ascuțită, turtită transversal, dând figura „în pană”. Maxilarul superior este hipoplazic, cu osul incisiv proiectat anterior, buza superioară mică și scurtă, lasă să se vadă incisivii, implantați neregulat pe un arc alveolar hipoplazic. Bolta palatină este ogivală, FN înalte, strâmte, septul nazal poate fi deviat.

În malformațiile nazale consecutive obstrucției nazale, fosele și cavitățile anexe tind spre hipoplazie din cauza suprimării funcției lor.

Vidul relativ produs în fosele nazale exercită o atracție constantă asupra bolții palatine care devine ogivală. Poziția mandibulei lăsate în jos prin respirația bucală ține întinsă în jos musculatura jugală și masticatorie, împiedicând dezvoltarea normală a maxilarului superior.

Deformările toracice sunt: torace strâmt, globulos în porțiunea superioară și deprimat la nivelul falselor coaste, turtit lateral, cu stern aspirat și aspect de torace rahitic, alteori „în carenă”, asimetric. Perimetrul toracic este sub limite normale, expansiunea în respirație forțată este mai mică iar ventilația pulmonară redusă.

Coloana vertebrală apare cu cifoză, scolioză, cifoscolioză.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

SCOPUL LUCRĂRII

Insuficiența respiratorie nazală reprezintă una dintre cele mai frecvente dacă nu chiar cea mai frecventă afecțiune a pacientului ce se prezintă în clinica O.R.L. Obstrucția nazală cronică este deosebit de supărătoare prin efectele secundare pe care le are asupra stării generale a pacientului. În urma insuficienței respiratorii nazale cu evoluție pe termen lung, pacientul poate acuza sindrom cefalalgic cronic, oboseală cronică, scăderea randamentului în muncă și probleme de concentrare care atrag după sine o pleiadă de modificări psihologice precum depresia și iritabilitatea.

De aceea ne-am propus prin studiul de față să evaluăm pacienții cu astfel de suferințe și să determinăm:

Etiologia cel mai des implicată

Grupele de vârstă cele mai afectate

Eventualii factori favorizanți

Cele mai bune metode de tratament

Eventualele complicații și metodele lor de rezolvare.

Dorim de asemenea să descoperim care sunt cele mai bune asocieri terapeutice (chirurgie și medicație) astfel încât rezolvarea problemei să fie permanentă sau cel puțin pe termen foarte lung și fără apariția complicațiilor.

CAPITOLUL V

MATERIAL ȘI METODE

Lucrarea de față se bazează pe un studiu clinico-statistic al pacienților internați în clinica O.R.L. a Spitalului Județean de Urgență Ilfov în perioada 2005-2008 Din arhiva spitalului au fost selectate 551 de foi de observație care corespundeau din punct de vedere al diagnosticului și simptomatologiei necesităților noastre (pacienți ce prezentau la internare afecțiuni ce se manifestă prin obstrucție nazală).

Distribuția pacienților pe ani a fost următoarea:

Repartiția pe sexe a pacienților fost următoarea: 203 bărbați și 348 femei.

Prelucrarea datelor obținute din foile de observație a permis împărțirea lotului de pacienți în următoarele grupe de vârstă:

Din punct de vedere al factorilor etiologici cel mai des întâlniți în obstrucția nazală, aceștia se pot clasifica după cum urmează:

Se observă că cele mai frecvente sunt obstrucțiile de cauză traumatică, inflamatorie și alergică ceea ce este în perfectă concordanță cu literatura de specialitate. Absența cazurilor de obstrucții congenitale reflectă atât raritatea lor cât și profilul spitalului, asemenea cazuri adresându-se de obicei unor servicii specializate de O.R.L. pediatric care pot rezolva foarte ușor aceste situații ce pot periclita uneori viața nou-născutului.

Repartiția pe sexe a etiologiilor implicate este după cum urmează:

Pacienților li s-a aplicat un tratament complex de eliberare și permeabilizare a căilor respiratorii prin:

Traheotomie

Medicație: antiinflamatoare, antibiotice, antiedematoase, medicație simptomatică

Endoscopic: extragere corpi străini, ablația tumori benigne și maligne.

Principiile aplicate în tratamentul obstrucției nazale sunt următoarele:

În obstrucția congenitală:

Poate apărea uni sau bilateral

Tratament chirurgical și estetic

În obstrucția de cauză infecțioasă:

Tratament chirurgical atât în forme infiltrative cât și neinfiltrative

Se adaugă tratament antimicotic general, local și tratament antialergic (antihistaminice, crotizonice)

În obstrucția alergică:

Inhibitori histaminici (Histaminoglobulină, Histoglobulin, Globulină antialergică), terapie cu oligoelemente, vitamine, Magneziu.

Dacă acestea nu dau rezultate se indică imunoterapie de desensibilizare

În polipoza nazosinusală tratamentul constă în permeabilizarea fosei nazale și prevenirea apariției recidivelor. Permeabilizarea se obține fie pe cale conservatoare (corticoterapie 8-10 zile), fie chirurgical.

Tratamentul chirurgical se asociază cu cel medicamentos astfel: operația va fi precedată de o cură antibiotică și cortizonică ce se va sfârși cu 3-5 zile preoperator. Cura se repetă după intervenție.

În obstrucția medicamentoasă:

Îndepărtare factor iritant

Tratament cu Bioparox, Claritine

În obstrucția de cauză rino-faringiană:

Adenoidita cronică se va rezolva chirurgical. Adenoidectomia se poate face după vârsta de 8 luni dar la vârsta de sub 1 an se însoțește de procent mare de recidivă.

Tumorile benigne și maligne sunt îndepărtate chirurgical.

În obstrucția traumatică:

Tratamentul imediat cu dezinfecție și toaleta minuțioasă a plăgii, control radiologic, intervenție chirurgicală cu repunerea segmentelor desprinse în cazul fracturii cu deplasare.

Corpii străini se extrag cu o pensă și cu aspiratorul nazal după care se realizează tamponament anterior sub protecție antibiotică.

Deviațiile de sept ce favorizează rino-sinusale și endocraniene se rezolvă chirurgical începând cu vârsta de 10-12 ani fără ca intervenția să fie ineficientă prin creșterea oaselor.

În obstrucția neoplazică:

Intervenția chirurgicală, terapia cu agenți fizici și tratamentul medical general (antiinfecțios preoperator, antiinflamator, dezinfiltrant).

Tratamentul de elecție este rezecția tumorală endonazală sau prin rinotomie laterală. Formațiunile ce invadează baza craniului se rezecă prin abord concomitent latero-nazal și craniotomie frontală cu excizie în bloc când este posibil a peretelui superior al labirintului etmoidal și a lamei orizontale a etmoidului.

În obstrucția de cauză metabolică:

Abundente secreții mucoase și adesea polipoză recidivantă.

Polipectomia și etmoidectomia endonazală care scad frecvența recidivelor și infecția sinusală.

În obstrucția idiopatică:

Tratamentul rinitei hipotrofice se realizează prin spălături bicotidiene cu ser fiziologic sau apă sulfuroasă, administrare de roborante generale, vitamina A, vaselina boricată 2-4%, instilații sau pulverizații cu ulei mentolat 2%, aerosoli cu ape sulfuroase, pensulații cu soluții Lugol.

Obstrucția funcțională este prezentată ca impotență sau insuficiență funcțională.

Ceea ce se observă imediat este că etiologiile cu cele mai mari procente sunt cea traumatică 33% și cea inflamatorie 27%. Vom detalia în ceea ce urmează aceste două cauze de obstrucție nazală.

În cazul obstrucției de natură traumatică, cea mai frecventă afecțiune este deviația de sept. Aceasta are descrise în literatură două etiopatogenii probabile:

Teoria traumatismului congenital conform căruia nasul este traumatizat în cursul traversării de către făt a filierei genitale materne, la naștere.

Teoria tulburărilor de dezvoltare conform căreia cartilajul patrulater are un ritm de creștere mai rapid decât rama osoasă iar încorsetarea cartilajului în rama rigidă osoasă duce la deviații și angulări.

Deviațiile septale sunt localizate în partea anterioară cartilaginoasă și mai rar în cea postero-superioară osoasă, caz în care coexistă de regulă cu o deformare a piramidei nazale. Cînd interesează concomitent ambele regiuni, deviația septului produce mari tulburări respiratorii.

Simptomatologia constă în obstrucție nazală predominant unilaterală, sforăit nocturn, anosmie, rinolalie închisă, sensibilitate crescută față de afecțiuni inflamatorii acute ale pituitarei, tulburări reflexe nazale (rinoree, strănut).

Tratamentul este chirurgical. În funcție de amploarea deviației se pot practica rezecții subpericondromucoase, repoziționări, rezecții combinate cu repoziționări, rinoplastii.

În obstrucția de natură inflamatorie un loc important îl ocupă sinuzitele acute ale adultului secundare sau concomitente unor rinite acute. Etiologia lor cunoaște trei categorii de cauze:

Locale rinogene

Locale odontogene

Generale – fragilitate imunologică

Semne subiective:

Dureri periorbitare

Senzație de plenitudine a feței

Cefalee

Indispoziție generală

Semne funcționale:

Obstrucție nazală

Anosmie

Cacosmie

Semne obiective:

Rinoree purulentă

Congestia mucoasei

Secreții purulente în meatul mijlociu, inferior și pe planșeul FN.

Ca semn de exteriorizare apare edem periorbitar și împăstare.

Examene paraclinice:

Diafanoscopia – diminuare transparență sinus

Sinusoscopia – mucoasa inflamată acoperită de secreții purulente

Radiografia – voalare difuză a sinusului

Forme anatomo-patologice:

Catarală acută

Purulentă simplă

Purulentă necrozată

Vacuum sinusal

Evoluție:

Spre vindecare

Complicații

Tratament:

Combaterea infecției – antibioterapia cu spectru larg sau cefalosporine

Calmare durere – Algocalmin, Piafen

Combatere inflamație – Paracetamol, Nurofen

Dezinfecție locală nazală – Colargol

Vasoconstrictor local – Bixtonim, Rinofug

In faza acută se contraindică puncția-spălătură sinusală.

După vindecarea stadiului acut se tratează toate cauzele locale care pot bloca ostiumul: deviația de sept, hipertrofia cornetelor, polipi.

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

Principalul factor etiologic este reprezentat de obstrucția traumatică (33%) urmată de obstrucția de cauză inflamatorie (27%).

Incidența maximă apare în grupa de vîrstă 31-40 de ani.

Sexului masculin îi sunt caracteristici o serie de afecțiuni precum : obstrucție traumatică, neoplazică, rino-faringiană.

La femei predomină obstrucția inflamatorie și alergică.

Faptul că nu am înregistrat nici un caz de obstrucție congenitală semnifică atât raritatea acestora cât și specificul spitalului, aceste cazuri adresându-se în general unor servicii specializate de O.R.L. pediatric.

Precocitatea diagnosticului are importanță deosebită la copii în vederea unei bune dezvoltări ulterioare susținută de o respirație corectă și o oxigenare bună a creierului.

Diagnosticul se stabilește prin examen clinic amănunțit susținut de examene paraclinice și de specialitate.

Intervenția terapeutică trebuie să fie promptă și adecvată tipului etiologic de obstrucție.

Tratamentul este complex și trebuie realizat într-un mediu adecvat.

Netratată se poate croniciza sau favoriza complicații uneori foarte grave.

Obstrucția nazală apare la peste 20% din populație ca un răspuns inflamator predominat la factori iritatori, alergeni, patogeni.

Nici un om nu scapă bolilor mucoasei nazale și mulți suferă consecințele semnificative ale acestora. Când prevenția și tratamentul nu dau rezultate se impune intervenția chirurgicală asupra țesuturilor erectile cu atenție deosebită acordată valvelor nazale.

Index abrevieri

CAE – Conductul auditiv extern

CNI – Cornete nazale inferioare

CNM – Cornete nazale mijlocii

CNS – Cornete nazale superioare

DZ – Diabet zaharat

FN – Fose nazale

HIC – Hipertensiune intracraniană

LCR – Lichid cefalorahidian

TA – Tensiune arterială

Bibliografie

Buruiană M., Otorinolaringologie pediatrică, Ed. Allbach 1998

Buruiană M., Papilomul nazal, Revista de ORL nr.4/1978, p.303

Călărașu R., Ataman T., Zainea V., Patologie ORL și chirurgie cervicofacială, Ed. Universitatea Carol Davila, București 2000

Cole P., The respiratory role of the upper airways, Mosby Year Book 2008

Costinescu N., Tumorile din domeniul otorinolaringologiei la copii, O.R.L. nr.3 / 1966, p.205

Cummings C., Otolaryngology Head nad Neck Surgery, Mosley 2005

Gârbea Șt., Rinologie. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1984

Georgescu M., Schema ghid orientare clinică adulți-copii, Ed. Medicală București 1995

http://www.1911encyclopedia.org/Olfactory_System

http://www.uptodate.com/online/content/images/alle_pix/Nose_external_anatomy.jpg

http://cache.gawker.com/assets/images/kotaku/2008/11/nose_anatomy_front.png

http://nightmaster.net/stuff/head_trauma.jpg

http://farm1.static.flickr.com/120/284887410_9ba1dd0563.jpg?v=0

http://www.nagelnetwork.com/rhinoscrn2.jpg

http://www.freepatentsonline.com/6565517-0-large.jpg

Ionescu Nicolae, Curs de Otorinolaringologie, Ed. Medicală Amalteea, București 1997

Ionescu Nicolae, Otorinolaringologie – Note de curs, Ed. Medicală Amalteea, București 1996

Khiati M., Baculard A., Gaultier C.L., Tournier G., Obstruction respiratoire haute par hypertrophie lymphoide chez les enfants, La Rev. de Pediatrie, nr.7 / 1982

Manu Dorel Augustin, Curs de Otorinolaringologie, București 2000

Naito K., Cole P., Nasal resistence, sensation of obstruction and rhinoscopic findings compared, AMJ Rhinol. 1988

Palland J.F., McCaffrey T.V., Keren E.B., Normal nasal resistance, Otorhinolaringology Head and Neck Surg. 1985

Sarafoleanu D., Chiriac G., Otorinolaringologie, Ed. Medicală 1993

Sarafoleanu D., Sarafoleanu C., Compendiu O.R.L., Ed. Națională, București 1997

Sarafoleanu D., Curs de otorinolaringologie pentru studenți, Ed. Didactică și Pedagogică 1996

Sarafoleanu D., Urgențe ORL, Ed. RAI-CORESI 1998

Tomescu E., Nicoară T., Cosgarea M., Urgențe și manevre în practica ORL de cabinet, Ed. Dacia Cluj Napoca 1996

Lucrare de diplomă

Sindromul de insuficiență respiratorie nazală

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1 EMBRIOLOGIA NASULUI

1.2 ANATOMIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

1.3 FIZIOLOGIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

1.4 FIZIOPATOLOGIA RINOSINUSALĂ

CAPITOLUL II

2.1 Anamneza

2.2 Examenul obiectiv

2.3 Examenul funcțional

2.4 Examenele de laborator

CAPITOLUL III

3.1 Patogenia sindromului de obstrucție nazală

3.2 Etiologia sindromului de obstrucție nazală

3.3 Aspecte clinice ale sindromului de obstrucție nazală

3.3.1. Malformațiile congenitale nazale:

3.3.2. Leziuni inflamatorii acute nespecifice

3.3.3 Rinitele alergice:

3.3.4. Obstructia toxică

3.3.5 Obstrucția prin leziuni rinofaringiene

3.3.6 Obstrucția prin traumatisme nazale externe sau interne

3.3.7. Obstrucția prin cauze tumorale

3.3.8 Obstrucția prin afecțiuni metabolice

3.3.9. Obstrucția funcțională

3.4. Complicațiile sindromului de obstrucție nazală

PARTEA SPECIALĂ 53

CAPITOLUL IV – SCOPUL LUCRĂRII

CAPITOLUL V – MATERIAL ȘI METODE

CAPITOLUL VI – CONCLUZII

BIBLIOGRAFIA

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

GENERALITĂȚI

Prezenta lucrare își propune sublinierea importanței particulare a unei afecțiuni adesea trecută cu vederea de unii specialiști dar care poate determina tulburări deosebit de grave, de la amenințarea vieții până la producerea și apoi întreținerea unor leziuni inflamatorii acute sau cronice descendente, respiratorii și digestive sau sinusale și otice. Această afecțiune poartă numele de sindrom de insuficiență respiratorie nazală sau obstrucție nazală. Din numita minimalizare a importanței sindromului decurg și numeroasele eșecuri terapeutice. In general sindromul este evident dar uneori nu. Diferențierea etiopatogenică a obstrucției poate pune adesea probleme iar la copiii necooperanți cauza este greu de depistat.

Obstrucția nazală este evidentă în timpul nopții, în clinostatism, când fenomenul de stază vasculară agravează insuficiența respiratorie care altfel e diminuată în ortostatism.

Evidențierea sindromului este mai ușoară în momentul instalării unor infecții respiratorii acute sau a unei acutizări a leziunilor nazale cronice care accentuează o obstrucție nazală.

EMBRIOLOGIA NASULUI

În jurul membranei orofaringiene, mezodermul și mezenchimul rezultate din crestele neurale alcătuiesc materialul de construcție al feței care este format din mugurii formatori ai feței și arcuri branhiale. Organizarea materialului formator începe cu proeminența frontală sau fronto-nazală ce conține prozencefalul și învelișul ecto-mezenchimal.

În săptămâna a IV-a de viață intrauterină apar două îngroșări simetrice ale ectomezodermului, placodele olfactive care se adâncesc, formând gropițele olfactive.

În săptămâna a V-a de viață intrauterină, fața apare formată din muguri ce înconjoară stomodeumul și care sunt separați prin despicături sau șanțuri. Dezvoltarea mugurilor nazali mediali predomină față de cea a mugurilor laterali care vor fi depășiți inferior prin două prelungiri ce se arcuiesc lateral și întâlnesc fiecare în parte mugurele maxilar de aceeași parte. Astfel șanțurile nazale se transformă în fose nazale.

În săptămâna a VI-a de viață intrauterină, prin evoluția proceselor globulare ale mugurilor nazali mediali, șanțurile olfactive devin tunele, acestea fiind fosele nazale primitive delimitate de mugurii nazali mediali, de cei laterali și de partea anterioară a mugurilor maxilari. Tunelele se înfundă ca niște saci în stomodeum, de care rămân un timp separate prin membrane oro-nazale, după care aceste membrane se resorb iar cavitățile nazale primitive se deschid în stomodeum prin choanele primitive. Astfel, embrionul de 6 săptămâni are numai anterior cavitate nazală separată de ce bucală prin palatul primar.

În săptămâna a VII-a de viață intrauterină începe unirea proceselor palatine cu palatul anterior pornind de la canalul incisiv.

În săptămâna a VIII-a de viață intrauterină procesele palatine fuzionează cu septul nazal dezvoltat tot din masivul medial al mugurilor nazali mediali. Fuziunea se face în direcția posterioară pornind tot de la canalul incisiv.

Organele vomero-nazale – Din epiteliul sacilor nazali pătrund în materialul septului nazal doi diverticuli care formează deasupra palatului primar organele vomero-nazale. Diverticulii sunt căptușiți cu epiteliu asemănător celui olfactiv, ating lungimea de 4-8 mm. în luna a VI-a și apoi regresează (uneori din ei pot rămâne chisturi). Epiteliul placodelor olfactive devine epiteliu senzorial prin dezvoltarea neuronilor olfactivi. Restul epiteliului nazal va forma mai târziu epiteliul respirator. In parații laterali ai foselor nazale apar prin procese proliferative combinate cu procese de necroză, trei cornete și patru meaturi.

Sinusurile paranazale – Cavitățile apar în oasele feței și în oasele bazei craniului începând cu luna a IV-a și au dezvoltare concomitentă cu aceste oase. Acestea sunt inițiate de evaziunea sacciformă a epiteliului mucoasei foselor nazale, apar simetric dar nu se dezvoltă egal, chiar dacă sunt cuprinse în același os.

Sinusurile maxilare – Cu 3-4 mm. diametru, cresc lent și nu se dezvoltă complet decât după erupția tuturor dinților permanenți.

Celulele etmoidale – Prezente la naștere ating maximum de dezvoltare între 6 și 8 ani.

Sinusurile frontale – apar după naștere, la sfârșitul primului an de viață sau la începutul celui de-al doilea, în legătură cu cele mai anterioare celule etmoidale.

Sinusurile sfenoidale – apar spre vârsta de 2 ani prin prelungirea spre osul sfenoidal a celor mai posterioare celule etmoidale. Mucoasa nazală care căptușește sinusurile paranazale se modifică în sensul că formează un singur strat epitelial, dovedind originea ectodermică.

Tulburările de coalescență sau de dezvoltare a mugurilor embrionari ai placodelor olfactive determină o serie de malformații congenitale precum :

Marea fisură oblică a feței

Buza de iepure

Velo-palato-schizis

Atrezia și stenoza narinară

Atrezia choanelor

Lipsa piramidei nazale

Nasul gigant

Lipsa unei fose nazale

Fig.1 – Secțiune frontală prin fosele nazale și sinusurile paranazale

ANATOMIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

Din punct de vedere anatomic, nasul este alcătuit din schelet osteo-cartilaginos, mușchi pieloși dispuși în jurul orificiului nazal și tegument.

Piramida nazală este o formațiune situată în mijlocul masivului facial, având trei fețe (două laterale și una posterioară), o bază și un vârf. Este separată de regiunile vecine printr-un șanț care ia succesiv numele de: nazo-palpebral, nazo-genian, nazo-labial. Marginea anterioară corespunde locului de unire a fețelor laterale, terminându-se inferior prin lobulul nasului. Baza nasului prezintă două orificii – narinele, care sunt separate prin septul nazal.

Piramida nazală este formată dintr-o parte osoasă și un schelet fibro-cartilaginos învelit de la suprafață către profunzime de piele, țesut conjunctiv subcutanat, mușchi, periost și mucoasă.

Oasele proprii ale nasului sunt două lamele osoase care se articulează cu apofiza frontală a maxilarului, cu spina nazală a frontalului, cu cartilajele laterale și marginea anterioară a lamei perpendiculare a etmoidului.

Fig. 2 – Oasele și cartilajele piramidei nazale

Marginea anterioară a apofizei palatine a maxilarului contribuie la delimitarea orificiului anterior sau a incizurii piriforme a foselor nazale împreună cu marginea anterioară a apofizelor frontale ale maxilarelor și cu marginea inferioară a oaselor proprii nazale.

Segmentul osos se prelungește în jos și anterior cu porțiunea cartilaginoasă formată din cartilajele principale (laterale ale aripii nasului și patrulater) la care se adaugă cele accesorii.

Fosele nazale

Segmentul intern al nasului este împărțit în două coridoare antero-posterioare , separate prin septul nazal, numite fose nazale. Acestea comunică cu exteriorul prin narine iar cu posteriorul prin choane. Fosele nazale sunt formate din vestibul nazal și fose nazale propriu-zise.

Vestibulul nazal – este tapetat cu piele pe care sunt implantate vibrizele și conține glande sebacee. Fața internă constituie columela (între columelă și cartilajul alar se formează „domul narinar” cu rol major în chirurgia estetică). Se continuă cu fosa propriu-zisă prin plica nari sau valva vestibulo-nazală care este un element foarte important din punct de vedere funcțional (are rol în dirijarea curentului respirator).

Fosele nazale propriu-zise – conțin cele trei cornete (superior, mijlociu și inferior). Fiecare cornet are o față internă, convexă și una externă, concavă, o margine superioară fixată la peretele extern al fosei nazale și una inferioară sau liberă, în cavitatea foselor. Primele două cornete sunt prelungiri ale osului emoid cu care fac corp comun, al treilea, cel inferior, este un os independent. Fiecare cornet mai prezintă: o porțiune anterioară numită cap, una mijlocie, corpul și una posterioară, coada, situată la nivelul choanelor. Dinainte-înapoi, cornetele sunt situate unul deasupra celuilalt ca treptele unei scări. Între cornete și peretele extern al fiecărei fose se găsește un spațiu numit meat (inferior, mijlociu și superior).

Meatul superior – situat între cornetul mijociu și cel superior, conține orificiile de evacuare ale celulelor etmoidale posterioare și ostiumul sinusului sfenoidal.

Meatul mijlociu – între cornetul inferior și cel mijlociu – cel mai important din punct de vedere clinic pentru că în el se deschid: canalul nazo-frontal, celulele etmoidale anterioare și ostiumul sinusului maxilar.

Meatul inferior – între cornetul inferior și planșeul fosei nazale – în el se deschide canalul lacrimo-nazal (aproximativ la 3 cm. de orificiul narinar).

Fig.3 – Fosele nazale (secțiune sagitală)

Mucoasa nazală

Cunoscută și sub numele de mucoasă pituitară, căptușește fosele nazale urmărind toate neregularitățile pereților. Ea prezintă două regiuni net deosebite: regiunea senzorială ce ocupă partea superioară a cavității nazale și regiunea respiratorie situată în partea inferioară.

Mucoasa nazală de tip respirator nu este uniformă, ea variază în funcție de dezvoltarea pe care o au, în chorion, aparatul vascular și sistemul glandular. În zonele în care contactul între mucoasă și aer este mai îndelungat și mai direct (sept, CNI), grosimea pituitară poate ajunge la 4 mm. La nivelul meaturilor este mai subțire. Culoarea mucoasei este roză și ușor albicioasă în meaturi. Ea este moale și fragilă, se rupe ușor.

Aderanța la suportul dur, osos sau cartilaginos, este diferită, mai mică la nivelul planșeului, a septului osos, a meaturilor și în general peste tot unde scheletul osos este plan, și mult crescută la nivelul cornetelor și în special pe fața convexă și pe marginea lor liberă ca de altfel și la nivelul cartilajului septal.

Histologic pituitara prezintă:

Un chorion situat profund, format din țesut conjunctiv, celule, fibre și substanță fundamentală. El prezintă două substraturi: unul profund, net deosebit de periostul sau pericondrul subiacent și unul superficial ce constituie baza pentru stratul epitelial.

Epiteliul este stratul de suprafață și cuprinde două tipuri de celule: bazale, cu formă rotundă sau ovală, așezate pe chorion și epiteliale propriu-zise, situate deasupra celor bazale, de formă cilindrică și prevăzute la partea superioară cu cili vibratili.

La nivelul epiteliului respirator se mai găsesc și glande seromucoase, diseminat în mod variabil, sub formă de ciorchine, cu un canal excretor central în care se deschid lobulii glandelor. Secreția lor este seroasă sau mucoasă.

Mucoasa nazală de tip senzorial este mucoasă olfactivă și ocupă o zonă mult mai restrânsă, se întinde pe cornetul nazal superior, pe septul nazal în porțiunea corespunzătoare cornetului și în treimea mijlocie a peretelui superior al fosei. Ea aderă foarte intim de stratul subiacent, acoperind toate perforațiile lamei ciuruite a etmoidului dar și vasele și filetele nervoase ce pătrund la acest nivel și ajung la stratul profund al mucoasei. Culoarea ei este gălbuie.

Zona olfactivă cuprinde trei tipuri de celule:

Bazale, de forma unor conuri turtite ce depășesc puțin din înălțimea chorionului și care sunt capabile să se transforme în celule de sprijin în cazul în care acestea sunt lezate.

De spijin, cilindrice, înalte, cu nucleu ovalar mare și care formează un strat continuu cu excepția unor mici breze unde sunt adăpostite veziculele olfactive. Colorația galbenă a mucoasi este dată de pigmentul gălbui din citoplasma acestor celule.

Nervoase, bipolare, principalele structuri ale organului de simț olfactiv.

Axonii pornesc de la polul profund, străbat chorionul mucoasei, se un între ei și formează filetele olfactive în număr de aproximativ 20. dendritele vin spre suprafață, pătrund prin breșa celulelor de spriijn unde formează vezicula olfactivă ce are între 6 și 8 prelungiri protoplasmatice, sub formă de cili.

La nivelul zonei olfactive se întâlnesc și glande de tip tubulo-alveolar (glande Bowmann). Acestea secrtă un lichid seros care unește suprafața epitelială, cu rol de solvent pentru substanțele mirositoare.

Vascularizația

Vascularizația mucosei nazale:

Rețeaua vasculară este foarte bine reprezentată și împărțită în trei: intramusculară, arterială și venoasă. Alături de rețeaua sangvină se găsesc vase limfatice. Rețeaua intramucoasă este situată mai profund la nivelul chorionului și se compune din:

Rețeaua arterială din profunzime, constituită din ramurile de difuziune ale diferitelor artere nazale și rețeaua arterială din stratul mediu al mucoasei. Deasupra acestora se află rețeaua din stratul superficial și cel epitelial.

Rețeaua capilară, foarte bogată în stratul subepitelial și în jurul glandelor.

Rețeaua venoasă, mult mai bine reprezentată decât cea arterială, formată dintr-o rețea subepitelială și o alta mai profundă, periostică. La acest nivel subliniem o serie de particularități: țesutul cavernos de la nivelul feței interne a CNI sau pe marginea inferioară a CNM, pe coada CNS și în jurul găurii sfeno-palatine; îngroșări ale pereților vasculari; anastomoze arterio-venoase.

Fig. 4 – Vascularizația mucoasei nazale

Vascularizația piramidei nazale:

Vascularizația arterială provine din artera dorsală a nasului, ram din artera oftalmică și din artera angulară, ram din artera facială. Vascularizația venoasă provine din vena angulară, vena facială și vena oftalmică. Circulația limfatică drenează în ganglionii parotidieni pentru rădăcina nasului și ganglionii submandibulari pentru restul regiunii nazale.

Vascularizația foselor nazale:

Vestibulul nazal are vascularizație arterială din artera etmoidală anterioară, artera sfeno-palatină și artera subcloazonului, circulația venoasă se varsă în vena facială iar cea limfatică drenează în ganglionii submandibulari.

Fosele nazale au vascularizație din sistemul carotidian extern (arterele sfeno-palatină, maxilară internă, palatină inferioară și facială) și din sistemul carotidian intern (arterele etmoidală anterioară și externă).

Cele două sisteme carotidiene se anastomozează la nivelul petei vasculare Kisselbach unde vasele sunt lipsite de fibre contractile și astfel ușor de destins de presiunea sangvină.

Circulația venoasă la nivelul foselor este împărțită în trei grupuri:

Superior, se varsă prin venele etmoidale în sinusul longitudinal superior

Anterior, vena facială se varsă în oftalmică și apoi în sinusul cavernos

Posterior, vena sfeno-palatină drenează în plexul sfeno-palatin.

Circulația limfatică este alcătuită dintr-o rețea intramurală ce prezintă un strat superficial și unul profund și drenează în ganglionii jugulo-carotidieni, retrofaringieni, preauriculari, submandibulari.

Inervația nasului:

Sensibilitatea generală este dată de nervul trigemen prin: nervul nazal intern pentru porțiunea superioară și anterioară a septului și peretele lateral al fosei nazale și nervul sfeno-palatin pentru restul fosei.

Sensibilitatea senzorială are punct de plecare în celulele periferice Schultz situate în pata galbenă, face primul releu în bulbul oflactiv, apoi în centrii olfactivi secundari, ajungând la scoarța uncusului hipocampic Giacomini.

Particularități anatomic și histologice:

Aceste particularități au influență directă asupra hemodinamicii nazale. Trebuie reținut că mucoasa pituitară învelește în totalitate pereții cavităților nazale și sinusurilor paranazale, urmărind toate anfractuozitățile. Grosimea ei este variabilă, de la 1/10mm. până la 3 mm. în zonele cele mai importnante vasculo-arteriale cum este CNI. Această mucoasă este moale, puțin elastică, fiind formată dintr-un epiteliu și un chorion.

Chorionul se confundă cu periostul și pericondrul formațiunilor scheletice și este constituit din lame de țesut conjunctiv.

Epiteliul respirator este cilindric, pluristratificat, cu cili vibratili. Între celulele cilindrice se găsesc celule mucoase iar sub ele celule bazale. Acest tip de epiteliu caracterizează în general mucoasa respiratorie. În grosimea mucoasei sunt înglobate vasele sangvine.

La nivelul capului CNI și marginii libere a CNM, mucoasa are un aspect albăstrui-roșcat datorită prezenței unor plexuri venoase. Umplerea cu sânge a acestor vase face ca mucoasa să se îngroașe până la 5 mm.

Particularitatea importantă a rețelei venoase este prezența fibrelor musculare netede în peretele venos, ceea ce asigură o bună inervație vaso-motorie cu consecințe directe asupra vasomotricității, mai ales în condiții patologice prin asigurarea unei hemostaze prin vasoconstricție.

Ramurile vasculare din mucoasa nazală sunt expuse diverselor și variatelor noxe endo sau exogene, prin trei inconveniente locale ce imprimă o hemodinamică vasculară specială:

Inconveniente de suport subiacent și supraiacent, vasele sunt dispuse superficial, înglobate într-o mucoasă extrem de subțire, neprotejate de țesut conjunctiv și aplicate aproape direct pe un suport dur, osos sau cartilaginos, care nu poate atenua acțiunea agenților nocivi.

Inconveniente de structură ale peretelui vascular caracterizat prin lipsa musculaturii netede care să realizeze fie o hemostază spontană la rupere, fiesă contracareze manifestări neuroreflexe fiziologice sau patologice, generale sau locale.

Inconveniente de dispoziție caracterizate prin multiple sinuozități și schimbări bruște de direcție a ramurilor vasculare, multiple anastomoze arteriale și arterio-venoase, în care sângele este propulsat ritmic, sistolic.

Unda sangvină întâlnește în drumul ei numeroase schimbări bruște de direcție, adevărate puncte vulnerabile ce sunt obligate să suporte o presiune crescută sistolică pe suprafață mică, față de zonele rectilinii ce suportă o presiune sistolică prin amortizare datorită împrăștierii uniforme pe o suprafață mare.

FIZIOLOGIA NASULUI ȘI A CAVITĂȚILOR PARANAZALE

Funcția respiratorie :

Este reprezentată de 4/5 din suprafața foselor nazale. Curentul inspirator are forma unei curbe cu concavitatea în jos, cu punctul cel mai ridicat în meatul mijlociu ; cel expirator are același traiect în sens invers cu deosebirea că o parte din aerul expirat trece și în zona olfactivă.

Circuitul normal al aerului prin FN poate fi perturbat de diferite obstacole: deviații septale, hipertrofii de cornete, polipoze nazale, corpi străini.

Fosele nazale au rolul de a purifica, încălzi și umezi aerul inspirat, ferind arborele traheo-bronșic de variații mari de temperatură și umiditate. Incălzirea aerului se realizează în culoarele nazale, datorită anfractuozităților acestora, prin încetinirea circulației aerului și creșterea timpului de contact cu mucoasa. Un aport important are țesutul erectil al pituitarei care este bine vascularizat.

Purificarea este realizată de aparatul muco-ciliar unde particulele străine și bacteriile sunt colectate în învelișul mucos, împinse de cili spre faringe și înghițite. Umidifierea este realizată de glandele sero-mucoase și de secreția lacrimală, asigurând saturarea aerului inspirat. Curățirea este realizată de un prim filtru format din vibrise care rețin particulele de praf. Sterilizarea se realizează prin aglutinarea de către mucus a bacteriilor din are care apoi sunt distruse de mucină și de lizozimul secreției lacrimale.

Fig. 5 – Fluxul inspirator prin fosele nazale

Funcția olfactivă :

Se realizează în momentul în care particulele odorivectoare din aer ajung în zona olfactivă. Variațiile sensibilității olfactive pentru aceeași substanță și la același individ, sunt în raport cu factorii externi : umiditate, temperatură, presiune dar și cu factori interni ca modificările endocrine.

Funcția de rezonanță :

Asigură sonoritatea vocii. Orice factor ce produce obstrucție acută sau cronică determină modificarea vocii în sensul unor rinolalii închise, spre deosebire de fosele nazale largi care favorizează rinolalia deschisă.

Funcția de protecție :

Este posibilă prin detectarea substanțelor nocive și apoi prin condiționarea aerului și reflexul de strănut. Este realizată în primul rând prin aparatul muco-ciliar care realizează un proces de autocurățire dependent de pH, temperatură, umiditate, conformația FN. Factorii de apărare sunt nespecifici, conținuți în secreții (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) și specifici (IgA, IgM, IgG).

FIZIOPATOLOGIA RINOSINUSALĂ

Un rol important în respirația nazală îl are mucoasa care trebuie să îndeplineasă unele condiții de vasularizație, inervație, bogăție glandulară, integritate epitelială. Remarcăm necesitatea integrității anatomice și funcționale a mucoasei nazale.

Respirația nazală fiziologică se realizează printr-o presiune negativă inspiratorie absolut necesară la nivelul glotei și apoi la nivel toraco-pulmonar. La nivelul glotei, presiunea negativă realizată prin respirația bucală are o valoare cu cel puțin 4 mmH2O mai mică decât cea realizată prin respirația nazală.

Insuficiența respiratorie globală are drept consecință :

Diminuare volum de aer inspirat prin respirație mai puțin profundă

Diminuarea amplitudinii mișcărilor pereților toracici

Un ritm respirator mai puțin regulat

Efortul de compensare se traduce prin :

Inervația suplimentară a mușchilor respiratori

Tip abdominal de respirație

Accelerare ritm respirator

Indiferent de tipul de insuficiență respiratorie nazală, obstrucția odată realizată, determină o hipoventilație alveolară a cărei intensitate și durată condiționeză complicațiile hemodinamice cerebrale.

La obstrucția nazală inițial parțială pot contribui și alți factori ca : bascularea posterioară a amigdalelor în decubitul dorsal din somn, hipotonia faringelui, căderea posterioară a limbii, anomalii oase faciale, retrognația, infecții aeriene superioare precum diversele forme clinice de laringită.

In cazul instalării unor afecțiuni de natură cardiacă, vasculară sau cerebrală, în urma insuficienței respiratorii nazale, este ideal să se recunoască cauza primordială și să se tenteze rezolvarea sa terapeutică, în special chirurgicală, pentru : imperforația choanală, adenoidita, amigdalita, cauze endonazale.

La copii cu obstrucție nazală s-au descris complicații vasculare sistemice cu insuficiență cardiacă. S-a constatat instalarea unei HTA sistemice legate de o stimulare a tonusului simpatic prin hipoventilație alveolară – triada HTA, insuficiență cardiacă, detresa respiratorie.

Complicațiile cerebrale determinate de hipoventilație se traduc prin agitație și irascibilitate, sau din contră prin stări de somnolență agravate de decubitul dorsal, cu perioade de apnee.

Variațiile de presiune intratoracică apar în momentul când o presiune crescută apărută în inspirație, favorizează hipertensiunea arterială pulmonară și supraîncărcarea ventricolului drept. Scăderea presiunii expiratorii duce la supraîncărcarea ventricolului stâng , jenând golirea sa. Urmează o transsudare interstițială și alveolară și apare tabloul ce asociază asistolia dreaptă, hipertensiunea arterială pulmonară și edemul pulmonar. Hipoxia secundară este responsabilă de presiunea arterială pulmonară, creșterea rezistenței vasculare pulmonare fiind legată de o vasoconstricție arteriolară precapilară, de o vasoconstricție postcapilară sau ambele. Hipertensiunea pulmonară poate trece spre cronicizare dacă obstrucția persistă. Reversibilitatea sa ca și ce a cardiomegaliei este legată de restabilirea precoce a libertății căilor aeriene superioare înainte de apariția leziunilor organice pulmonare. Cordul se poate decompensa cu ocazia unei infecții acute respiratorii.

Instalarea obstrucției respiratorii înalte poate fi acută, brutală sau lentă cu frecvente cronicizări în care se instalează sindromul de cord pulmonar cronic asociat cardiomegaliei predominant dreaptă. Insuficienței cardiace îi este asociat edemul pulmonar și hepatomegalia.

Obstrucția nazală nu determină doar diminuarea sau oprirea funcției respiratorii ci și perturbări ale olfacției, tulburări vasomotorii, secretorii și de sensibilitate nazală, precum și infecții locale și descendente.

Perturbarea drenajului sinusal și tubar otic sunt cele mai reprezentative.

În privința leziunilor nazale, trebuie precizat dacă leziunea este uni sau bilaterală, completă sau parțială, permanentă sau intermitentă, congenitală sau dobândită, apărută lent sau brusc.

Se efectuează examinarea amănunțită a piramidei și foselor nazale determinând locul și natura obstrucției.

Fig. 6 – Structurile foselor nazale și ale sinusurilor paranazale (secțiune frontală)

Obstrucția nazală fiziologică

Obstrucția nazală apare și în condiții fiziologice dar nu în rinoree. In mod normal, alternanța congestională nazală este sub forma unui ciclu, dar subiecții sănătoși nu cunosc aceste probleme chiar dacă respirația lor este într-un continuu flux între normal și anormal. Absența senzației de rezistență puternică a respirației față de factorii externi nu e sesizată de subiect deoarece alternarea acțiunii factorilor antagoniști minimalizează efectul distructiv. Oricum această rezistență homeostatică poate fi obstrucționată de structura asimetrică a cavității nazale sau de inflamarea mucoasei.

Fig. 7 – Ciclul nazal al unui adult sănătos

Ciclul nazal este o alternanță ritmică de congestie și decongestie a pituitarei într-o fosă nazală în decurs de 48h. El devine perceptibil la copilul hipersensibil dar nu se încadrează într-o stare patologică. Copilul nu are senzația de obstrucție deoarece rezistența totală nazală rămâne în permanență constantă.

Fig. 8 – Ciclul nazal al unui pacient cu deviație de sept

Ciclul nazal aparent spontan e neregulat în frecvență și amplitudine iar fluctuațiile minore sunt supraimpuse fenomenului progresiv, dar reciprocitatea dintre părți e aceeași. Fenomenul poate da greș în satisfacerea tuturor criteriilor ciclice ale activității și poate fi mai mult episodic decât periodic.

Obstrucția nazală paradoxală

Înțelegem obstrucția fosei nazale libere la copilul cu deviația septului de partea opusă, nu se încadrează într-o stare patologică și apare când în cadrul ciclului nazal apar fenomene de stază circulatorie la nivelul fosei nazale indemne.

Obstrucția nazală de cauză psihosomatică

Apar fenomene de stază circulatorie nazală în diverse stări emoționale (teama, mania, oboseala). Reflexul este mediat de hipotalamus care favorizează și cefaleea de tip migrenos la persoane labile neurovegetativ.î

Obstrucția nazală pubertară : Apare la ambele sexe ca rezultat al creșterii nivelului hormonilor sexuali.

Obstrucția nazală la acțiunea factorilor de mediu : expresia unei reacții vasomotorii în mucoasa nazală la acțiunea gazelor, prafului, impurităților din aer.

CAPITOLUL II

EXAMENUL CLINIC

Anamneza

Această etapă a examenului clinic ne informează despre debutul afecțiunii, menționând semnele și simptomele relatate de bolnav, evoluția lor în timp, antecedentele heredocolaterale și personale, condiții de viață și muncă, acestea fiind adesea legate de patologia nazo-sinusală. Istoricul relatat de bolnav releva vechimea suferințelor și modul de debut, care poate fi acut sau lent progresiv.

Senzația de obstrucție nazală este deseori una din acuze, aceasta dovedește o îngustare a calibrului foselor nazale și rinofaringelui, cu apariția unui obstacol în calea curentului respirator nazal. Obstrucția poate fi parțială sau totală, uni sau bilaterală, instalată brusc sau progresiv. Bolnavul poate acuza modificări ale piramidei nazale apărute brusc sau consecutiv unor traumatisme sau afecțiuni precum: nasul cocoșat, nas în cioc de papagal (în lupusul nazal), nasul laterodeviat (posttraumatic), nasul în șa (în lues congenital), nas atrofic (în ozena nazală), nas în baionetă apărut posttraumatic sau consecutiv luesului congenital sau tuberculozei.

Bolnavul mai poate acuza prezența unor scurgeri nazale sau secreții (rinoree) cu caracter seros: rinoree seroasă din rinita alergică sau din coriza banală acută. În alte cazuri, rinoreea poate fi mucopurulentă sau purulentă (rinite și sinuzite acute), alteori cu miros fetid, de zeamă de varză, cu grunji cazeoși (sinuzite odontopate). În alte cazuri, rinoreea purulentă este striată cu sânge, caracteristic pentru procese neoplazice, ea fiind urât mirositoare, chiar fetidă.

Rinoreea apoasă dar cu striuri sangvinolente apărută în primele săptămâni de la naștere, acompaniată de ragade perinare sângerânde, fetide este tipică luesului congenital precoce. Ragadele persistă toată viața sub forma unor cicatrici stelate pe buza superioară.

Bolnavul poate acuza tulburări de olfacție (hiposmie, anosmie) și fonație (voce nazonată, înfundată, caracteristică obstrucției nazale). Alteori poate apărea un miros neplăcut în nas, putred, fecaloid – cacosmie subiectivă care însă poate deveni obiectivă, fiind percepută și de persoane din anturaj. Pot apărea halucinații olfactive sau percepere eronată a mirosului – parolfacție. În general, semnele și simptomele ce apar în patologia rinosinusală se încadrează într-unul din următoarele sindroame:

Sindromul obstructiv, manifestat prin jenă în respirația nazală, respitație bucală, anosmie și voce nazonată.

Sindromul senzitiv, cu dureri la nivelul piramidei, a proiecției superficiale a sinusurilor anterioare ale feței sau la baza craniului, în cazul sinusurilor posterioare. Durerile pot iradia în diferite alte regiuni: tâmplă, ceafă, orbită, dinți. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (când aerul mai rece determină senzații neplăcute în fose sau chiar durere), sau anestezie, când se crează impresia subiectivă de obstrucție nazală, deși fosele sunt permeabile, dar aerul nu este simțit de subiect.

Sindromul secretor, bolnavul poate acuza rinoree seroasă (alergie sau inflamații virale), mucoasă (inflamații cronice), mucopurulentă (cea mai frecventă), sanghinolentă (tumori, inflamații), crustoasă (ozenă) sau rinolicvoree (LCR scurs prin fistule congenitale sau traumatice).

Sindromul senzorial, constă în tulburări ale simțului olfactiv. Pot fi cantitative: hiposmia și anosmia (respiratorie în obstrucția nazală, nervoasă în nevrite), hiperosmia (mai rară), sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) și cacosmia (perceperea unui miros urât ce nu provine din exterior, subiectivă la cei cu sinuzite cronice și obiectivă la ozenoși).

Sindromul vascular: congestie în inflamațiile acute, cronice, stază; anemie după aplicarea de vasoconstrictoare. Epistaxisul, care se manifestă, ca o scurgere de sânge pe orificiile narinare, uneori numai prin faringe, de unde sângele poate fi scuipat, înghițit sau aspirat.

Examenul obiectiv

Inspecția se adresează atât piramidei nazale cât și feței în general. Se inspectează regiunea atât în repaos cât și cerând bolnavului să execute anumite mișcări cu mușchii mimicii, pentru a depista o paralizie facială (să se încrunte, să ridice sprâncenele, să strângă pleoapele, să arate dinții, să fluiere, să-și umfle obrajii). Piramida nazală poate avea forme diferite în raport de sex, rasă dar vom considera malformații acele modificări care au un aspect inestetic: deviații laterale, nasul în șa, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare. Cele mai multe afecțiuni întâlnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice.

Palparea : se palpează regiunea cu delicatețe, pe rând pentru fiecare parte. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatică , durere în punct fix, crepitații gazoase în emfizemul subcutanat sau crepitații osoase în fracturi. Mobilitatea anormală a piramidei în jumătatea sa superioară este semn sigur de fractură.

Proiecția superficială a sinusurilor feței poate deveni dureroasă la palpare în caz de sinuzită acută. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de elecție, unde durerea provocată este maximă. Astfel, sinusul frontal se palpează la nivelul unghiului supero-intern al orbitei și secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superior).

Celulele etmoidale anterioare se palpează în unghiul intern al orbitei iar pentru sinusul maxilar sunt două puncte: fosa canină (depresiunea situată imediat înapoia bosei canine, ce corespunde rădăcinii caninului superior) și orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferior).

Tumorile sinusurilor pot provoca deformări ce se palpează ca senzație de duritate.

Este utilă cercetarea sensibilității cutanate la nivelul feței, care se face cu ajutorul unei scame de vată ce se plimbă pe tegument, cerând bolnavului (care are ochii închiși) să spună ori de câte ori simte vata și să facă comparații între puncte simetrice dreapta-stânga. Hipoestezia sau anestezia tegumentară poate fi determinată de afecțiuni neurologice sau O.R.L., tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse în endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos.

Narinoscopia este metoda prin care se examinează vestibulul nazal. Acesta este partea cea mai anterioară și inferioară a foselor nazale și este căptușit cu tegument care prezintă fire de păr (vibrise) și glande sebacee.

Se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor), mâna medicului se sprijină cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridică vârful piramidei nazale. Se observă astfel vestibulul nazal care comunică larg cu fosele nazale. În mod patologic putem vedea: atrezie (congenitală) sau stenoză (dobândită de obicei posttraumatic), corpi străini, secreții nazale, afecțiuni dermatologice (foliculită, furunculi, eczeme, tumori), deviația porțiunii cartilaginoase a septului nazal.

Rinoscopia anterioară examinează cavitățile foselor nazale.

Fosa nazală este o cavitate aplatizată în plan sagital. Peretele intern, septul nazal, este rareori plan și median, prezintă în partea antero-inferioară o zonă bogat vascularizată, cu vase superficiale și fragile, pata vasculară Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal și neted. Peretele anterior este îngust, practic redus la un șanț ce rezultă din unirea peretelui intern cu cel extern. Peretele superior este și el îngust, șanțul olfactiv, corespunzător lamei ciuruite a etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare gălbuie și prezintă receptorii olfactivi. Peretele posterior are o porțiune superioară ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal și o porțiune inferioară ce comunică larg cu faringele, orificiul coanal. Peretele extern este anfractuos și prezintă 3 formațiuni osteo-mucoase denumite cornete, inserate cu marginea externă de-a lungul fosei. Marginea lor internă este liberă în lumenul fosei. Fața superioară privește intern și este convexă, cea inferioară este orientată extern și este concavă. Extremitatea anterioară a cornetelor este mai voluminoasă și se numește cap, cea posterioară este mai mică și se numește coadă. Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic.

Sub fiecare cornet există un șanț denumit meat. În meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal. În meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feței: sinusul frontal în partea cea mai anterioară a meatului, celulele etmoidale anterioare și sinusul maxilar. În meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feței, celulele etmoidale posterioare și sinusul sfenoidal.

Mucoasa care căptușește fosele nazale este roșie, umedă, având structură de mucoasă respiratorie, cilindric-ciliată cu multe glande mucoase.

Fig. 9 – Tehnica rinoscopiei anterioare

Se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mâna stângă a medicului este așezată pe capul bolnavului pentru a-l fixa, în mâna dreaptă medicul ține speculul nazal ale cărui valve le introduce în vestibul după care deschide valvele prin apropierea ușoară a mânerelor. După direcția luminii și a privirii deosebim 2 incidențe:

Incidența orizontală, când speculul trebuie să ridice puțin vârful piramidei, cu care ocazie se vede partea inferioară a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior, intrarea în meatul inferior, planșeul fosei și porțiunea inferioară a septului.

Incidența oblică, care se obține prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu, parțial meatul mijlociu și porțiunea corespunzătoare a septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se găsește etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi văzut la rinoscopie anterioară, întrucât marginea liberă a cornetului mijlociu se apropie de sept, lăsând un spațiu îngust (fanta olfactivă), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa.

În mod patologic, fosa nazală poate prezenta un calibru prea strâmt (deviații de sept, atrezii, hipertrofia cornetelor în rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia mucoasei (inflamații), paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie), corpi străini, secreții seroase, mucoase, mucopurulente, sânge proaspăt sau cheaguri, cruste, polipi, tumori.

Uneori rinoscopia anterioară este dificilă din cauza secrețiilor: vom cere bolnavului să-și sufle nasul sau vom aspira secrețiile (la copil). Alteori tumefierea mucoasei este atât de importantă încât nu putem vedea decât partea anterioară a fosei; se vor aplica meșe de vată sau stilete cu vată îmbibată în vasoconstrictoare ( Adrenalină 1/1000, Efedrină 1-2%, Cocaină 5%) și după câteva minute fosele devin vizibile.

Rinoscopia posterioară: este manevra prin care se examinează rinofaringele și ½ posterioară a foselor nazale. Rinofaringele se mai numește nazofaringe, epifarige sau cavum. Anatomic se întinde de la baza craniului până la un plan orizontal ce prelungește posterior palatul dur. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea posterioară a septului. Peretele superior prezintă un depozit de țesut limfatic, amigdala faringiană a lui Luschka, amigdală ce se continuă pe peretele posterior. Sub nivelul amigdalei faringiene, o cută a mucoasei reprezintă marginea constrictorului superior. Pe pereții laterali se găsește un orificiu de formă triunghiulară, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar înapoia buzei sale superioare, o depresiune numită foseta lui Rosenmüller, loc de elecție pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui Luschka este atrofiată.

Fig. 10 – Tehnica rinoscopiei posterioare

Se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian, se invită bolnavul să respire concomitent pe gură și pe nas (sau să își lase „gâtul relaxat”), se apasă 2/3 anterioare ale limbii cu apăsătorul și se introduce oglinda de rinoscopie posterioară pe dedesubtul și înapoia vălului palatin, cu suprafața reflectantă în sus. Oglinda de rinoscopie posterioară este mică, cu diametrul de 1-1,5 cm., așezată în unghi de 45° față de mâner. Ea trebuie încălzită imprealabil în apă caldă sau la flacăra lămpii de spirt, ținând-o cu suprafața reflectantă în flacără și controlând temperatura prin aplicarea monturii în tabachera anatomică a examinatorului.

Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede este fragmentară, motiv pentru care mânerul trebuie mișcat ușor în sens vertical și rotat pentru a examina pe rând toată regiunea.

În mod normal, se văd cele două orificii coanale, cozile celor trei cornete și extremitatea posterioară a meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringiană ce prezintă aspect de țesut limfatic brăzdat de cute antero-posterioare. Pe pereții laterali se văd orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio, de formă triunghiulară, cu buza posterioară proeminentă (torus tubaris), iar între ea și peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta lui Rosenmüller.

Din tehnica expusă rezultă că rinoscopia posterioară este un examen dificil, care, pe lângă o tehnică adecvată, necesită și colaborarea bolnavului. Reflexele de vomă care apar la atingerea accidentală a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafață cu Xilină sau Cocaină. Reflexele se pot produce și pe fond psihic, acestea necesitând adesea o preanestezie cu un opiaceu (Mialgin) și Atropină. Pentru un examen amănunțit care să permită și recoltarea unui fragment de țesut, vălul palatin se poate ridica cu un instrument special sau cu două sonde Nelaton introduse pe fosele nazale și extrase pe gură, tracțiunea pe aceste sonde trage vălul înainte și îl ridică. Tot pentru ușurarea examinării se poate folosi un specul cilindric special, cu mâner puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub văl și expune direct peretele posterior și parțial pe cei laterali. În ultimul timp, investigația se face cu un instrument special denumit postrinoscop format dintr-un tub metalic ce conține 2 căi, una optică și alta din fibră de sticlă ce duce lumina de la o sursă externă în rinofaringe.

În cabinet și mai ales la copil, se poate folosi tușeul faringian: medicul introduce degetul arătător în rinofaringele copilului, pe dinapoia vălului. Uneori se poate produce spasm laringian.

Patologic se pot vedea:

Obstrucția choanei (imperforație coanală)

Secreții purulente în meate

Hipertrofia cozilor de cornete

Hipertrofia amigdalei faringiene

Atrofia mucoasei cu cruste (ozena)

Procese infiltrative, ulcerative, vegetante (tumori, TBC, sifilis)

Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu ajutorul sinusoscopului pentru sinusul maxilar. Este un instrument ce se introduce în sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, în meatul inferior, întocmai ca la puncția sinusului maxilar. Sinusoscopul are o sursă de lumină puternică (bec cu halogen) transmisă prin fibră de sticlă până în sinus. Alături de calea luminii există o cale optică, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toți pereții sinusului și putem recolta fragmente de mucoasă pentru biopsie.

Chiar puncția sinusului maxilar, trepano-puncția sinusului frontal sau cateterismul sinusului sfenoidal reprezintă metode de explorare sinusală.

Examenul funcțional

Funcția respiratorie este explorată în practică prin rinohigrometrie. Se așează sub narinele bolnavului un apăsător de limbă, bolnavul expiră deasupra acestuia. Se observă diametrele petelor de condens de pe suprafața acestuia precum și diferențele eventuale între cele două pete. Oglinda lui Glatzel a fost concepută pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativă. Pentru date precise se pot folosi metode de excepție ca: rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia.

Fig. 11 – Reprezentare schematică a unui rinomanometru Fig. 12 – Rinomanometrie

Funcția olfactivă se explorează în mod uzual întrebând bolnavul dacă percepe mirosul de parfum, săpun, flori, alimente alterate, afumate, benzină și nu acizi, alcool care impresionează și terminațiile senzitive. Pentru expertiză sau cercetare există aparate denumite olfactometre care pot aprecia acuitatea olfactivă în mod cantitativ. Hipo și anosmiile apar cel mai frecvent în afecțiuni ce determină obstrucția nazală dar și în nevrite olfactive (după gripă sau alte neuroviroze) ce au un prognostic funcțional rezervat.

Fig. 13 – Testarea funcției olfactive

Examenele de laborator

Examenul radiologic

Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze ”moi” unde se caută existența fracturilor.

Fosele nazale nu se apreciază radiologic datorită complexității lor anatomice.

Pentru sinusurile anterioare ale feței, incidența cea mai utilizată este menton-nas-placă, bolnavul fiind așezat cu fața în jos, cu gura deschisă, peste caseta cu filmul radiologic. Sinusurile trebuie să aibă în mod normal o transparență asemănătoare orbitei. Se pot vedea voalări (în sinuzite), distrugeri osoase (în tumori), linii de fractură, corpi străini radioopaci. Pentru sinusul frontal există o incidență specială frunte-nas-placă.

Pentru sinusurile posterioare se practică incidența axială a craniului Hirtz pe care apare baza craniului în întregime, inclusiv etmoidul posterior și sinusurile sfenoidale.

Tomografiile efectuate în incidențele precedente aduc adesea prețioase detalii de structură osoasă, mai ales în efectuarea bilanțului lezional în caz de tumoră rinosinusală.

Radiografiile de profil, radiografiile cu substanță de contrast introdusă în sinusuri (Lipiodol), sunt indicate în cazuri speciale. În ultimii ani a fost introdusă tomodensitometria computerizată și RMN.

Examenul bacteriologic :

Se prelevează secreție nazală sau lichid de spălătură sinusală, se trimite la laborator pentru examen bacteriologic și antibiograma. În caz de sinuzită maxilară cronică, este bine a se cere și însămânțarea pentru anaerobi. Secreția nazală se poate colecta după o provocare cu Iodură de potasiu pentru căutarea bacilului Hansen, în caz de suspiciune de lepră nazală.

Examenul citologic :

Se poate cerceta prezența eozinofilelor în secreția nazală, ca un test pentru alergia nazală. Se pot căuta celule neoplazice în suspiciunea de cancer.

Biopsia :

Se poate executa din formațiuni tumorale nazale, din mucoasa nazală, dar se poate recolta din sinusul maxilar prin acul de puncție, puncție-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat în soluție de Formol 10%.

CAPITOLUL III

SINDROMUL DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE NAZALĂ

Încă de la naștere, prin poziția și rolul său, nasul vine în contact cu o mulțime de factori nocivi care îi pot perturba funcțiile. S-a demonstrat experimental că excluderea respirației nazale influențează în sens negativ capacitatea de ventilație pulmonară și de asemenea are influență asupra stimulilor porniți de la nivelul nasului la scoarță, ceea ce explică slăbirea capacității de concentrare și memorie. Există o strânsă legătură între mucoasa nazală și sistemul nervos central, aceasta arătând că mucoasa nu este un simplu culoar de trecere a aerului ci un țesut cu capacitate funcțională complexă.

Patogenia sindromului de obstrucție nazală

Este explicată prin modificarea arhitecturii foselor nazale care atrage după sine modificarea funcției respiratorii. Se produc:

Modificarea presiunii sau direcției coloanei de aer inspirator, cu apariția de vârtejuri.

Dereglarea funcției ciliare.

Dereglarea funcției secretorii.

Dereglarea funcției musculo-erectile ce asigură încălzirea și umidifierea aerului.

Dereglarea funcției neuro-reflexe cu repercursiuni asupra ventilației pulmonare.

Ca urmare a acestor dereglări, apar pe plan clinic semne și simptome caracteristice:

Jena respiratorie nazală, mai mult sau mai puțin supărătoare, în funcție de rapiditatea instalării insuficienței, de gradul ei, unilateralitatea sau bilateralitatea obstrucției. Este mai accentuată în somn datorită congestiei pasive de decubit. Somnul devine agitat, întrerupt și apare sforăitul.

Fig. 14 – Sindromul de insuficiență respiratorie

Uscăciunea mucoasei cavității bucale și faringelui din cauza respirației orale nefiziologice. La copil putem întâlni poziția cu gura deschisă, habituală, fără să aibă legătură cu obstrucția nazală. Deosebirea se face prin absența uscăciunii cavității bucale care în acest caz este umedă iar mirosul nu este neplăcut ca la cei cu respirație de tip oral.

Stare de oboseală la sculare datorită somnului agitat și întrerupt.

Tulburări de miros și gust. Un obstacol anterior nu va permite particulelor odorovectoare să ajungă la zona olfactivă, după cum un obstacol posterior nu permite perceperea senzațiilor olfactive complementare gustului.

Tulburări de vorbire, rinolalia închisă anterior sau posterior. Obstacolul împiedică până la suprimare rolul de rezonator al foselor nazale și cavităților anexe, cu modificări consecutive ale timbrului vocii.

Tulburări de dezvoltare a scheletului (în funcție de durata obstrucției) – modificări ale scheletului toracic (torace în carenă, asimetric, turtit), ale coloanei cervicale (cifoscolioza) sau ale scheletului facial (hipoplazia maxilarului superior, deformare bolta palatină și implantare vicioasă a dinților).

Tulburări de sistem nervos: aproxexie, diminuare apetit pentru lucru, torpoare intelectuală, tulburări de memorie, cefalee, modificări de caracter (tristețe, melancolie).

Insuficiența nazală de scurtă durată poate ceda spontan sau cu tratament adecvat. Netratată se poate croniciza sau favoriza complicațiile. Prognosticul vital variază în funcție de: vârsta la care apare, durata de evoluție, gradul obstrucției și sediul ei. În caz de tratament adecvat și la timp, prognosticul este bun.

Etiologia sindromului de obstrucție nazală

Clasificarea cauzelor obstrucției nazale, după Belenky, modificată, poate ajuta și la stabilirea diagnosticelor diferențiale ale afecțiunii.

Obstrucția congenitală:

agenezie nazală totală

proboscis medialis și lateralis

atrezia narinară

imperforația choanală

disostoze mandibulo-faciale

sindromul Treacher-Collins

sindromul Crouzon

palatoschizis cu deformări septale

chiste congenitale de fose nazale – dermoid, nazo-alveolar, dentar

chiste mucoase ale planșeului nazal

chiste ale organului Jacobson

encefalocelul și meningoencefalocelul

hamartoame

craniofaringiom

tumori teratoide

Obstrucția inflamatorie-infecțioasă:

microbiană: afecțiuni acute nespecifice sau boli infecțioase (difterie, tuse convulsivă), rinosinuzite acute sau cronice, afecțiuni cronice (TBC, rinosclerom, lepra), invaziuni metastatice

virală: agent primar la nivelul mucoasei nazale (rinoviroze, adenoviroze, virusuri Coxsackie A și B, mixovirusuri) sau stadiul prodromal al afecțiunilor virale (parotidita, rujeola, rubeola, poliomielita, meningita, mononucleoza, hepatita).

spirocheta

protozoare: Leishmanioza

fungică: moniliaza, aspergillaza, mucormycozis

Obstrucția alergică:

acută – tip I anafilactică

polipoza nazală cronică

Obstrucția toxică:

poluare urbană

hormoni, iod, brom, aspirina

vasoconstrictoare topice utilizate îndelung

Cauze rinofaringiene:

adenoidita cronică

tumori benigne

tumori maligne

Obstrucția traumatică:

deformări ale piramidei bazale congenitale sau dobândite

deformări septale neonatale prin hematom sau abces septal

corpi străini sau rinoliți

perforații septale

rinoree cerebrospinală spontană sau traumatică

Fig. 15 – Traumatism nazal Fig. 16 – Plagă tăiată a piramidei nazale

Obstrucția neoplazică:

tumori benigne nazale

tumori maligne nazale și ale sinusurilor paranazale

Obstrucțiade cauză metabolică:

fibroza chistică

tulburări ale metabolismului calciului și magneziului

afecțiuni tiroidiene

DZ

deficiența imunitară

Obstrucția idiopatică:

rinita hipotrofică

rinita cronică mucopurulentă

Obstrucția funcțională:

impotența funcțională

hipotonia musculară sau după suprimarea unui obstacol mecanic nazal

Incidența maladiilor ce dau obstrucție nazală este după May M. și West J.W. cea prezentată în tabel:

Aspecte clinice ale sindromului de obstrucție nazală

3.3.1. Malformațiile congenitale nazale:

Atreziile majore pun probleme dificile de terapeutică chirurgicală cu rezultate estetice și funcționale în general nesatisfăcătoare.

Imperforația choanală bilaterală pune în pericol viața nou-născutului datorită dependenței totale a acestuia de respirația nazală. Adaptarea la respirația orală se face în câteva săptămâni sau luni de la naștere. Atrezia choanală este cea mai frecventă anomalie congenitală nazală și poate fi uni sau bilaterală, osoasă sau membranoasă, completă sau incompletă.

Simptomatologia este caracteristică – dispneea ciclică cu momente de dispnee intensă, asfixie, după care apare țipăt, respirație orală, perioadă de liniște și din nou asfixie. Un element important de diagnostic este tirajul cranial situat laterocervical. Obstrucția bilaterală este concomitentă cu prezența secrețiilor nazale gleroase tipice.

Afecțiunea necesită intrevenția chirurgicală rapidă: transfixia obstacolului choanal posterior și montarea unui tub dilatator de polietilen pentru câteva saptămâni.

Boala Crouzon – disostoza craniofacială este o maladie autozomal dominantă ce constă în craniostenoză cu fenomene de HIC. Aspectul craniului îmbracă forme variate în funcție de sutura srenozată, cel mai frecvent brahicefalie prin sinostoză coronară.

Secundar HIC, calota devenind un obstacol în calea expansiunii masei cerebrale, apare exoftalmie bilaterală și hipertelorism. Copilul mai prezintă hipoplazia maxilarului superior, urechi jos inserate, hipoacuzie de tip transmisie prin malformații ale CAE și ale urechii medii, retard mental, eventual nanism, spina bifida. Baza piramidei nazale este turtită, lărgită, cu lumen redus atât în sens vertical cât și transversal, cu sept osos nazal mult diminuat dar cu sept cartilaginos nemodificat ceea ce dă aspect de nas „în cioc de papagal”. Bolta palatină este ogivală.

Tratamentul de fond este neurochirurgical prin desfacerea sinostozei, efectuat cât de curând după naștere. În timp se pot face și corectări estetice (piramida nazală) și intervenții cofochirurgicale.

Sindromul Treacher-Collins-Franceschetti – disostoza mandibulofacială este o afecțiune autozomal dominantă, o anomalie de dezvoltare a structurilor provenite din primul arc branhial, survenită în a IV-a săptămână a vieții fetale. Copilul prezintă hipopazie a oaselor feței, în special a maxilarului superior, a mandibulei și a arcadei zigomatice, uni sau bilateral. Macrostomia, mandibula mică și uneori agenezia maxilarului, a molarilor sau a unei jumătăți de mandibulă dau aspect de „figură de pasăre” sau de „bot de pește”. Fanta palpebrală este antimongolidă. Pavilioanele auriculare sunt hipoplazice și implantate mai caudal și anterior, atrezia CAE, malformații osiculare cu diverse grade de hipoacuzie de tip transmisie, uneori atrezii pavilionare.

Obstrucția nazală apare prin hipoplazia maxilară, astfel încât FN apar mult micșorate în toate diametrele.

Tratamentul este chirurgical estetic pentru anomaliile faciale, cofochirurgical pentru surditate și plastic pentru corectarea pavilioanelor.

Despicăturile paramediane ale buzei superioare, maxilarului și eventual ale osului palatin se însoțesc de diverse grade de hipotrezii vestibulare nazale și de anomalii de poziție ale septului nazal. În despicătura totală anterioară asociată cu cea posterioară există o coborâre importantă vomeriană în partea despicată, apoi vomerul se cudează la nivelul osului palatin, devine orizintal și se unește cu lama palatinală de partea sănătoasă.

Meningoencefalocelul endonazal este o hernie a conținutului nazal în fosa nazală printr-o dehiscență osoasă și este o formațiune congenitală rară. El poate fi luat în discuție în cazul unui copil cu fromațiune polipoidă endonazală izolată. Clinic există o obstrucție nazală intermitentă, unilaterală, cu rinoree seroasă. În alte cazuri simptomatologia este marcată de o complicație infecțioasă: rinita purulentă trenantă, sinuzita maxilară, etmoidita, meningite repetate. Tumora nazală apare ca un polip implantat cranial. Se caută clasicele semne de comunicare intracraniană: pulsatilitate, reductibilitate și modificări de volum la țipăt, tuse și compresiune a jugularelor. Diagnosticul prin puncție sub protecția antibiotică evidențiază o membrană groasă și aduce un lichid limpede a cărui citologie și chimie evidențiază LCR. Biposia este riscantă și neindicată.

Radiografiile de craniu și CT-ul evidențiază pierderea de substanță a lamei criblate etmoidale și chiar opacitatea meningoencefalului, trecând prin breșă. Se pot injecta izotopi în LCR ce se vor determina în secreția nazală. În unele cazuri, comunicarea intracraniană nu este evidentă, pediculul a dispărut iar diagnosticul tumorii ectopice nu poate fi decât histologic.

Intervenția chirurgicală va fi realizată cât mai precoce datorită riscului de complicații meningeale. Este în mod clar preferabilă calea neurochirurgicală decât cea endonazală care nu prezintă spațiu suficient, mai ales la copil.

Craniofaringiomul – lobul anterior hipofizar se dezvoltă dintr-un diverticul al cavității buco-nazale primordiale (stomodeum) care se îndreaptă spre diencefal în săptămâna a III-a. Acest diverticul poartă denumirea de punga lui Ratchke. Craniofaringiomul derivă din această pungă iar tumora poate fi supraselară sau intraselară. Clinic există fenomene importante de HIC și simptome de compresiune a organelor vecine determinând leziuni ale regiunii infundibulotuberiene cu sindrom adipozogenital, poliurie, polidipsie, cașexie de tip Simmonds, metabolism bazal scăzut. Mai există tulburări psihice de tip frontal și simptome oculare. Sindromul obstructiv nazal trece pe planul doi. Tumora este radiosensibilă.

Cordomul cervical – punctul de plecare este de obicei clivusul cu extensie ulterioară craniană sau faringiană. Originea lor nu este clară. Se pare că ar proveni din fragmente de notocord, schița viitoarei coloane vertebrale. Tumora este aderentă la corpul și discul intervertebral dacă are origine vertebrală. Se prezintă ca tumoră dură cu bază largă de implantare pe coloana cervicală, acoperită de mucoasă cu aspect normal, tumoră greu de biopsiat. Obstrucția nazală este proporțională cu mărimea tumorii și crește odată cu creșterea acesteia. Există rinolalie închisă și semne de obstrucție tubară. Disfagia este pur mecanică iar dispneea, atunci când există, se datorește compresiunii laringiene. Tumora este radiosensibilă. Se obțin rezultate bune prin asocierea cu cobaltoterapie cu Betatron.

3.3.2. Leziuni inflamatorii acute nespecifice:

Afecțiunile microbiene

La nou-născut pun probleme la fel de grave ca și imperforația choanală. Tabloul clinic este asemănător și tot atât de impresionant, necesitând uneori măsuri de urgență – aplicare de canulă Mayo și gavaj. Examenul clinic descoperă o importantă turgescență turbinară, cornetele sunt în strâns contact cu septul. Există o importantă secreție nazală seromucoasă ce devine în scurt timp mucopurulentă. Etiologia este microbiană dar are la bază manevre nazale traumatizante repetate (gavaje, aspirații, intubații).

Afecțiunile virale sunt din ce în ce mai frecvente și îmbracă uneori aspecte clinice deosebit de grave. Tabelul următor prezintă afecțiunile virale ce produc infecții respiratorii superioare și în acelați timp leziuni și la nivelul altor organe.

Afecțiunile micotice:

Candidozele apar în afecțiunile cronice consumptive (TBC, neoplasm) și au aspect clinic tipic.

Aspergilozele pot fi neinfiltrante, cu aspect de corp de străin, înconjurate de un granulom inflamator și au aspect clinic de rinită sau rinosinuzită mucopurulentă (cruste brune cu false membrane) sau de rinită alergică unilaterală (strănut, rinoree seroasă, obstrucție nazală). Formele infiltrante simulează tumori maligne.

Micetomul distruge scheletul facial, provoacă exoftalmie și deformare facială.

Mucormicozele sunt micoze foarte grave datorită afinității vasculare a micozei responsabilă de tromboze arteriale. Tabloul clinic asociază infecția nazală cu cea orbitară cu exoftalmie și oftalmoplegie și o meningoencefalită.

Rinitele alergice:

Sunt un factor important de obstrucție nazală atât în formele cu simplă hipertrofie a mucoasei nazale cât și în cele polipoase. Apariția rinitei alergice necesită două condiții, predispoziție atopică familială și expunerea la acțiunea alergenilor. Pacienții nu se nasc cu manifestări alergice dar simptomele apar prin expuneri repetate la alergeni înconjurători. Alergenii inhalați sunt principalii incriminați. Polipoza nazală deformantă – maladia Woakes – de fapt o formă de etmoidită necrozantă, apare în preajma puberății și nu are natură alergică. Se încadrează uneori în mucoviscidoză sau ar putea fi secundară eredoluesului sau infecțiilor streptococcice.

Obstrucția toxică apare în urma stimulilor externi care pot fi inhalați, ingerați sau aplicați

topic.

Obstrucția prin leziuni rinofaringiene:

Hipertrofia țesutului limfoid din cavum, deci adenoidita cronică, este la copil elementul esențial. Consecințele locale și regionale ale adenoiditei cronice hipertrofice sunt cunoscute: otite, rinosinuzite, faringolaringite, afecțiuni bronhopulmonare recidivante. De fapt, elementul important rinofaringian este cel infecțios, adenoidian, căci există și țesut limfoid de dimensiuni moderate în cavum, care se comportă ca un focar important de diseminare infecțioasă loco-regională. Adenoidita cronică hipertrofică este la originea a două tipuri de accidente: accidente de mare dispnee obstructivă, survenind noaptea, în decubit dorsal, cu tiraj și cianoză și o adevărată insuficiență cardiacă dreaptă.

Diagnosticul hipertrofiei adenoidiene se stabilește prin:

Semne indirecte: treneu purulent pe peretele posterior orofaringian, secreții mucopurulente în fosele nazale, leziuni inflamatorii timpanale de diverse aspecte.

Semne directe: rinoscopia anterioară, posterioară sau tact de cavum.

Radiografia de profil de cavum.

Tumorile benigne rinofaringiene pun probleme doar în cazul angiofibromului nazofaringian. Bilanțul de extensie generală este absolut necesar pentru a se aprecia proedeul terapeutic cel mai potrivit de ales.

Neoplasmul de cavum la copil pare fi cel mai frecvent și are o serie de particularități:

Foarte rar, 1%

Epitelioamele sunt excepții, în general sarcoame sau limfosarcoame

Histologic se deosebește greu o hiperplazie de țesut limfoid de o tumoare.

Evoluție gravă și rapidă

Adenopatia laterocervicală poate depăși cu câteva luni evidența clinică a tumorii

Pot exista localizări atipice ale tumorii care îngreunează diagnosticul: spinal, supraclavicular, excepțional parotidian.

Poate exista trismus

La copil, obstrucția nazală se instalează mult mai rapid și se asociază cu simptome de obstrucție tubară.

Obstrucția prin traumatisme nazale externe sau interne:

Este principalul simptom și depinde de extinderea și localizarea leziunii. Orice traumatism ce determină obstrucție nazală prin deformarea arhitecturii nazo-sinusale este urmat de o reacție inflamatorie infecțioasă secundară.

În caz de traumatism extern se poate constata:

Fractura oaselor proprii nazale, cu sau fără deplasare, uneori evidentă la inspecție.

Hematom septal frecvent la copil, la început unilateral, apoi pe ambele fețe septale prin producerea unei soluții de continuitate. Apariția durerii locale pulsatile și a febrei indică transformarea în abces septal.

Se consideră că deformațiile septale minore se întâlnesc la peste 70% din nou-născuți din cauza traumatismelor intrauterine sau la naștere. Asemenea defecte sunt de obicei asimptomatice până la adolescență când deformarea se accentuează prin creștere nazală. În cazurile de deformații septale importante sau care au favorizat complicații rinosinusale sau endocraniene, se poate recurge la septoplastie fără nici o reținere de la vârsta de 10-12 ani, fără ca intervenția să fie ulterior ineficientă prin creșterea oaselor faciale.

Corpii străini nazali, însoțiți de obstrucție nazală și rinoree purulentă.

Perforațiile septale sunt mult mai rare la copil iar simptomele obișnuite sunt: formarea de cruste, epistaxis, zgomot local respirator. Etiologia perforațiilor septale este sintetizată în tabelul de mai jos:

Obstrucția prin cauze tumorale:

Din punct de vedere histologic este clasificată de Schramm jr. în tabelul de mai jos:

Hemangiomul nazal: tumoră sângerândă prin trauma locală, se poate localiza la orice nivel al FN dar în special la nivelul petei vasculare Kisselbach.

Papilom nazal: tumoră muriformă, moale, cu bază largă de implantare, uneori sângerândă. Papilomul inversat Ringertz este foarte rar la copil. În această formă histologică, proliferarea epitelială intensă pătrunde în interiorul stromei conjunctive, formând veritabile cripte.

Granulom de corp străin: de asemenea sângerând, maschează prezența corpului străin.

Tumorile de origine nervoasă: mase polipoase asemănătoare unui polip nazal obișnuit dar care nu se localizează în meatul mijlociu. Biopsia premonitorie este necesară iar extragerea se face pe cale nazală sau prin rinotomie laterală.

Tumorile maligne nazale sunt foarte rare la copil. Este sugestivă apariția și evoluția accelerată a unui sindrom obstructiv însoțit de rinoree serosangvinolentă. Extensia de vecinătate este rapidă, mai ales în baza craniului.

Tumorile maligne sinusale produc obstrucție în momentul depășirii barierei osoase intersinusonazale. Histologic sunt în special: rabdomiosarcoame, sarcoame cu celule rotunde, sarcoame fibroblastice, fibrosarcoame, sarcoame osteogenice, carcinoame și limfoame. Debutul este de obicei zgomotos sub formă de sinuzită cu element algic accentuat. Alteori debutul este doar nevralgic sau prin leziuni buco-dentare, endonazale, oculare.

Obstrucția prin afecțiuni metabolice:

Mucoviscidoza – fibroza chistică pancreatică intră frecvent în discuție. Este o maladie ereditară caracterizată de disfuncție generalizată a glandelor exocrine (în special pancreasul) iar clinic prin deficiența pancreatică cu malabsorbție, boală pulmonară cronică, anomalie sudorală și posibil, în timp, ciroza hepatică. Glandele mucoase produc mucus vâscos și au leziuni histologice, în timp ce glandele salivare și sudoripare nu au leziuni histologice ci numai funcționale.

Diagnosticul se bazează pe anamneza familială, creșterea concentrației de electroliți în sudoare (Cl, Na), absența enzimelor pancreatice (Tripsina) și pe boala pulmonară cronică. Pacientul prezintă secreții nazale abundente mucoase și uneori polipoză recidivantă bilaterală. Asocierea obstrucției nazale cu respirația bucală și aspirația secrețiilor purulente, complică tratamentul afecțiunii pulmonare, motiv pentru care se indică polipectomia și etmoidectomia endonazală.

Obstrucția funcțională:

Impotența funcțională este determinată de o dereglare trigeminală de origine periferică, rar centrală bulbară. Deseori este vorba de copii mari nevropați care și-au pierdut noțiunea conștientă de mișcare respiratorie nazală (ataxie nazală).

Insuficiența nazală propriu-zisă este mai frecventă și de obicei succede o intervenție de îndepărtare a unui obstacol mecanic (sept nazal, țesut limfoid). Cu toată intervenția, copilul își conservă respirația de tip bucal și doar o reeducare intensă determină recuperarea respirației nazale corecte. Deseori este vorba de copii cu vicii de dezvoltare a masivului maxilo-facial.

Complicațiile sindromului de obstrucție nazală

Complicații locale – sunt mai ales de ordin infecțios prin exacerbarea florei microbiene favorizată de obstrucția nazală și stagnarea secrețiilor prin perturbarea funcțiilor mucoasei nazale. Pot astfel apărea: rinita congestivă, rinita hipertrofică, rinita purulentă, sinuzita, proliferări ale mucoasei de tip polipoid.

Complicații de vecinătate:

Auriculare: otita medie seroasă sau seromucoasă, otita medie supurată

Oculare: blefaroconjunctivite, cheratite, dacriocistite (infecția ascendentă pe canalul lacrimal), nevrita optică retrobulbară prin tulburări de vascularizație și aerație a sinusurilor posterioare.

Faringiene: rinofaringite, rinoadenoidite, faringo-amigdalite.

Complicații descendente – sunt cunoscute cele laringiene fie prin scurgerea secrețiilor în căile respiratorii, fie prin respirație nefiziologică. Laringita catarală cu afonie matinală sau permanentă, laringita hipertrofică și laringita striduloasă apar des la copii.

La nivel respirator apar traheite, bronșite acute și cronice, pneumopatii acute frecvente, virale, microbiene sau mixte, bronhopneumonie, unele cu aspect de falsă tuberculoză pulmonară. Aceasta poate apare în cazul infecțiilor cronice rinofaringiene la care manifestările descendente sunt reprezentate de: tuse persistentă seroasă, mucopurulentă, uneori chiar cu striuri sangvinolente. Stetacustic, apare diminuarea murmurului vezicular la unul sau ambele vârfuri pulmonare, inspir sacadat, expir prelungit, uneori raluri bronșice umede. Curba termică apare modificată, cu subfebrilitate vesperală. Acest tablou clinic se poate confunda cu tuberculoza dar radiografia arată o diminuare uniformă a transparenței vârfurilor pulmonare ce se clarifică în tuse. Bacteriologic, cercetarea bacilului Koch rămâne negativă. Rinoscopia posterioară va descoperi secreții nazosinusale care tratate duc la diminuarea sau dispariția sindromului pulmonar.

Complicații la distanță – sunt de ordin cardiovascular și sangvin. Putem întâlni palpitații, tahicardie, sufluri, modificări ale TA, anemie prin scăderea oxigenării sângelui, leucocitoză cu limfocitoză cu stări febrile rebele la tratament, ce poate fi interpretată drept „febra de creștere” la copil.

Complicații generale – pot apărea tulburări de metabolism ca o consecință a insuficienței respiratorii și a dificultăților de deglutiție, cu insuficiență de oxigenare, alimentare și asimilare, având ca urmare un deficit de mineralizare și avitaminoză.

Malformațiile scheletice sunt explicate de efortul făcut de copil în actul respirator. Vidul pleural și cel al căilor aeriene superioare au tendința de a-și aspira înăuntru proprii pereți, la care se adaugă și acțiunea exercitată de mișcările inspiratorii asupra scheletului pe care se inseră musculatura respiratorie. La toate se adaugă mineralizarea insuficientă și întârziată.

Deformarea masivului facial (facies adenoidian) apare la copii cu obstrucție nazală cronică și este mai pregnantă la cei cu rahitism. Fața devine ascuțită, turtită transversal, dând figura „în pană”. Maxilarul superior este hipoplazic, cu osul incisiv proiectat anterior, buza superioară mică și scurtă, lasă să se vadă incisivii, implantați neregulat pe un arc alveolar hipoplazic. Bolta palatină este ogivală, FN înalte, strâmte, septul nazal poate fi deviat.

În malformațiile nazale consecutive obstrucției nazale, fosele și cavitățile anexe tind spre hipoplazie din cauza suprimării funcției lor.

Vidul relativ produs în fosele nazale exercită o atracție constantă asupra bolții palatine care devine ogivală. Poziția mandibulei lăsate în jos prin respirația bucală ține întinsă în jos musculatura jugală și masticatorie, împiedicând dezvoltarea normală a maxilarului superior.

Deformările toracice sunt: torace strâmt, globulos în porțiunea superioară și deprimat la nivelul falselor coaste, turtit lateral, cu stern aspirat și aspect de torace rahitic, alteori „în carenă”, asimetric. Perimetrul toracic este sub limite normale, expansiunea în respirație forțată este mai mică iar ventilația pulmonară redusă.

Coloana vertebrală apare cu cifoză, scolioză, cifoscolioză.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV

SCOPUL LUCRĂRII

Insuficiența respiratorie nazală reprezintă una dintre cele mai frecvente dacă nu chiar cea mai frecventă afecțiune a pacientului ce se prezintă în clinica O.R.L. Obstrucția nazală cronică este deosebit de supărătoare prin efectele secundare pe care le are asupra stării generale a pacientului. În urma insuficienței respiratorii nazale cu evoluție pe termen lung, pacientul poate acuza sindrom cefalalgic cronic, oboseală cronică, scăderea randamentului în muncă și probleme de concentrare care atrag după sine o pleiadă de modificări psihologice precum depresia și iritabilitatea.

De aceea ne-am propus prin studiul de față să evaluăm pacienții cu astfel de suferințe și să determinăm:

Etiologia cel mai des implicată

Grupele de vârstă cele mai afectate

Eventualii factori favorizanți

Cele mai bune metode de tratament

Eventualele complicații și metodele lor de rezolvare.

Dorim de asemenea să descoperim care sunt cele mai bune asocieri terapeutice (chirurgie și medicație) astfel încât rezolvarea problemei să fie permanentă sau cel puțin pe termen foarte lung și fără apariția complicațiilor.

CAPITOLUL V

MATERIAL ȘI METODE

Lucrarea de față se bazează pe un studiu clinico-statistic al pacienților internați în clinica O.R.L. a Spitalului Județean de Urgență Ilfov în perioada 2005-2008 Din arhiva spitalului au fost selectate 551 de foi de observație care corespundeau din punct de vedere al diagnosticului și simptomatologiei necesităților noastre (pacienți ce prezentau la internare afecțiuni ce se manifestă prin obstrucție nazală).

Distribuția pacienților pe ani a fost următoarea:

Repartiția pe sexe a pacienților fost următoarea: 203 bărbați și 348 femei.

Prelucrarea datelor obținute din foile de observație a permis împărțirea lotului de pacienți în următoarele grupe de vârstă:

Din punct de vedere al factorilor etiologici cel mai des întâlniți în obstrucția nazală, aceștia se pot clasifica după cum urmează:

Se observă că cele mai frecvente sunt obstrucțiile de cauză traumatică, inflamatorie și alergică ceea ce este în perfectă concordanță cu literatura de specialitate. Absența cazurilor de obstrucții congenitale reflectă atât raritatea lor cât și profilul spitalului, asemenea cazuri adresându-se de obicei unor servicii specializate de O.R.L. pediatric care pot rezolva foarte ușor aceste situații ce pot periclita uneori viața nou-născutului.

Repartiția pe sexe a etiologiilor implicate este după cum urmează:

Pacienților li s-a aplicat un tratament complex de eliberare și permeabilizare a căilor respiratorii prin:

Traheotomie

Medicație: antiinflamatoare, antibiotice, antiedematoase, medicație simptomatică

Endoscopic: extragere corpi străini, ablația tumori benigne și maligne.

Principiile aplicate în tratamentul obstrucției nazale sunt următoarele:

În obstrucția congenitală:

Poate apărea uni sau bilateral

Tratament chirurgical și estetic

În obstrucția de cauză infecțioasă:

Tratament chirurgical atât în forme infiltrative cât și neinfiltrative

Se adaugă tratament antimicotic general, local și tratament antialergic (antihistaminice, crotizonice)

În obstrucția alergică:

Inhibitori histaminici (Histaminoglobulină, Histoglobulin, Globulină antialergică), terapie cu oligoelemente, vitamine, Magneziu.

Dacă acestea nu dau rezultate se indică imunoterapie de desensibilizare

În polipoza nazosinusală tratamentul constă în permeabilizarea fosei nazale și prevenirea apariției recidivelor. Permeabilizarea se obține fie pe cale conservatoare (corticoterapie 8-10 zile), fie chirurgical.

Tratamentul chirurgical se asociază cu cel medicamentos astfel: operația va fi precedată de o cură antibiotică și cortizonică ce se va sfârși cu 3-5 zile preoperator. Cura se repetă după intervenție.

În obstrucția medicamentoasă:

Îndepărtare factor iritant

Tratament cu Bioparox, Claritine

În obstrucția de cauză rino-faringiană:

Adenoidita cronică se va rezolva chirurgical. Adenoidectomia se poate face după vârsta de 8 luni dar la vârsta de sub 1 an se însoțește de procent mare de recidivă.

Tumorile benigne și maligne sunt îndepărtate chirurgical.

În obstrucția traumatică:

Tratamentul imediat cu dezinfecție și toaleta minuțioasă a plăgii, control radiologic, intervenție chirurgicală cu repunerea segmentelor desprinse în cazul fracturii cu deplasare.

Corpii străini se extrag cu o pensă și cu aspiratorul nazal după care se realizează tamponament anterior sub protecție antibiotică.

Deviațiile de sept ce favorizează rino-sinusale și endocraniene se rezolvă chirurgical începând cu vârsta de 10-12 ani fără ca intervenția să fie ineficientă prin creșterea oaselor.

În obstrucția neoplazică:

Intervenția chirurgicală, terapia cu agenți fizici și tratamentul medical general (antiinfecțios preoperator, antiinflamator, dezinfiltrant).

Tratamentul de elecție este rezecția tumorală endonazală sau prin rinotomie laterală. Formațiunile ce invadează baza craniului se rezecă prin abord concomitent latero-nazal și craniotomie frontală cu excizie în bloc când este posibil a peretelui superior al labirintului etmoidal și a lamei orizontale a etmoidului.

În obstrucția de cauză metabolică:

Abundente secreții mucoase și adesea polipoză recidivantă.

Polipectomia și etmoidectomia endonazală care scad frecvența recidivelor și infecția sinusală.

În obstrucția idiopatică:

Tratamentul rinitei hipotrofice se realizează prin spălături bicotidiene cu ser fiziologic sau apă sulfuroasă, administrare de roborante generale, vitamina A, vaselina boricată 2-4%, instilații sau pulverizații cu ulei mentolat 2%, aerosoli cu ape sulfuroase, pensulații cu soluții Lugol.

Obstrucția funcțională este prezentată ca impotență sau insuficiență funcțională.

Ceea ce se observă imediat este că etiologiile cu cele mai mari procente sunt cea traumatică 33% și cea inflamatorie 27%. Vom detalia în ceea ce urmează aceste două cauze de obstrucție nazală.

În cazul obstrucției de natură traumatică, cea mai frecventă afecțiune este deviația de sept. Aceasta are descrise în literatură două etiopatogenii probabile:

Teoria traumatismului congenital conform căruia nasul este traumatizat în cursul traversării de către făt a filierei genitale materne, la naștere.

Teoria tulburărilor de dezvoltare conform căreia cartilajul patrulater are un ritm de creștere mai rapid decât rama osoasă iar încorsetarea cartilajului în rama rigidă osoasă duce la deviații și angulări.

Deviațiile septale sunt localizate în partea anterioară cartilaginoasă și mai rar în cea postero-superioară osoasă, caz în care coexistă de regulă cu o deformare a piramidei nazale. Cînd interesează concomitent ambele regiuni, deviația septului produce mari tulburări respiratorii.

Simptomatologia constă în obstrucție nazală predominant unilaterală, sforăit nocturn, anosmie, rinolalie închisă, sensibilitate crescută față de afecțiuni inflamatorii acute ale pituitarei, tulburări reflexe nazale (rinoree, strănut).

Tratamentul este chirurgical. În funcție de amploarea deviației se pot practica rezecții subpericondromucoase, repoziționări, rezecții combinate cu repoziționări, rinoplastii.

În obstrucția de natură inflamatorie un loc important îl ocupă sinuzitele acute ale adultului secundare sau concomitente unor rinite acute. Etiologia lor cunoaște trei categorii de cauze:

Locale rinogene

Locale odontogene

Generale – fragilitate imunologică

Semne subiective:

Dureri periorbitare

Senzație de plenitudine a feței

Cefalee

Indispoziție generală

Semne funcționale:

Obstrucție nazală

Anosmie

Cacosmie

Semne obiective:

Rinoree purulentă

Congestia mucoasei

Secreții purulente în meatul mijlociu, inferior și pe planșeul FN.

Ca semn de exteriorizare apare edem periorbitar și împăstare.

Examene paraclinice:

Diafanoscopia – diminuare transparență sinus

Sinusoscopia – mucoasa inflamată acoperită de secreții purulente

Radiografia – voalare difuză a sinusului

Forme anatomo-patologice:

Catarală acută

Purulentă simplă

Purulentă necrozată

Vacuum sinusal

Evoluție:

Spre vindecare

Complicații

Tratament:

Combaterea infecției – antibioterapia cu spectru larg sau cefalosporine

Calmare durere – Algocalmin, Piafen

Combatere inflamație – Paracetamol, Nurofen

Dezinfecție locală nazală – Colargol

Vasoconstrictor local – Bixtonim, Rinofug

In faza acută se contraindică puncția-spălătură sinusală.

După vindecarea stadiului acut se tratează toate cauzele locale care pot bloca ostiumul: deviația de sept, hipertrofia cornetelor, polipi.

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

Principalul factor etiologic este reprezentat de obstrucția traumatică (33%) urmată de obstrucția de cauză inflamatorie (27%).

Incidența maximă apare în grupa de vîrstă 31-40 de ani.

Sexului masculin îi sunt caracteristici o serie de afecțiuni precum : obstrucție traumatică, neoplazică, rino-faringiană.

La femei predomină obstrucția inflamatorie și alergică.

Faptul că nu am înregistrat nici un caz de obstrucție congenitală semnifică atât raritatea acestora cât și specificul spitalului, aceste cazuri adresându-se în general unor servicii specializate de O.R.L. pediatric.

Precocitatea diagnosticului are importanță deosebită la copii în vederea unei bune dezvoltări ulterioare susținută de o respirație corectă și o oxigenare bună a creierului.

Diagnosticul se stabilește prin examen clinic amănunțit susținut de examene paraclinice și de specialitate.

Intervenția terapeutică trebuie să fie promptă și adecvată tipului etiologic de obstrucție.

Tratamentul este complex și trebuie realizat într-un mediu adecvat.

Netratată se poate croniciza sau favoriza complicații uneori foarte grave.

Obstrucția nazală apare la peste 20% din populație ca un răspuns inflamator predominat la factori iritatori, alergeni, patogeni.

Nici un om nu scapă bolilor mucoasei nazale și mulți suferă consecințele semnificative ale acestora. Când prevenția și tratamentul nu dau rezultate se impune intervenția chirurgicală asupra țesuturilor erectile cu atenție deosebită acordată valvelor nazale.

Index abrevieri

CAE – Conductul auditiv extern

CNI – Cornete nazale inferioare

CNM – Cornete nazale mijlocii

CNS – Cornete nazale superioare

DZ – Diabet zaharat

FN – Fose nazale

HIC – Hipertensiune intracraniană

LCR – Lichid cefalorahidian

TA – Tensiune arterială

Bibliografie

Buruiană M., Otorinolaringologie pediatrică, Ed. Allbach 1998

Buruiană M., Papilomul nazal, Revista de ORL nr.4/1978, p.303

Călărașu R., Ataman T., Zainea V., Patologie ORL și chirurgie cervicofacială, Ed. Universitatea Carol Davila, București 2000

Cole P., The respiratory role of the upper airways, Mosby Year Book 2008

Costinescu N., Tumorile din domeniul otorinolaringologiei la copii, O.R.L. nr.3 / 1966, p.205

Cummings C., Otolaryngology Head nad Neck Surgery, Mosley 2005

Gârbea Șt., Rinologie. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1984

Georgescu M., Schema ghid orientare clinică adulți-copii, Ed. Medicală București 1995

http://www.1911encyclopedia.org/Olfactory_System

http://www.uptodate.com/online/content/images/alle_pix/Nose_external_anatomy.jpg

http://cache.gawker.com/assets/images/kotaku/2008/11/nose_anatomy_front.png

http://nightmaster.net/stuff/head_trauma.jpg

http://farm1.static.flickr.com/120/284887410_9ba1dd0563.jpg?v=0

http://www.nagelnetwork.com/rhinoscrn2.jpg

http://www.freepatentsonline.com/6565517-0-large.jpg

Ionescu Nicolae, Curs de Otorinolaringologie, Ed. Medicală Amalteea, București 1997

Ionescu Nicolae, Otorinolaringologie – Note de curs, Ed. Medicală Amalteea, București 1996

Khiati M., Baculard A., Gaultier C.L., Tournier G., Obstruction respiratoire haute par hypertrophie lymphoide chez les enfants, La Rev. de Pediatrie, nr.7 / 1982

Manu Dorel Augustin, Curs de Otorinolaringologie, București 2000

Naito K., Cole P., Nasal resistence, sensation of obstruction and rhinoscopic findings compared, AMJ Rhinol. 1988

Palland J.F., McCaffrey T.V., Keren E.B., Normal nasal resistance, Otorhinolaringology Head and Neck Surg. 1985

Sarafoleanu D., Chiriac G., Otorinolaringologie, Ed. Medicală 1993

Sarafoleanu D., Sarafoleanu C., Compendiu O.R.L., Ed. Națională, București 1997

Sarafoleanu D., Curs de otorinolaringologie pentru studenți, Ed. Didactică și Pedagogică 1996

Sarafoleanu D., Urgențe ORL, Ed. RAI-CORESI 1998

Tomescu E., Nicoară T., Cosgarea M., Urgențe și manevre în practica ORL de cabinet, Ed. Dacia Cluj Napoca 1996

Bibliografie

Buruiană M., Otorinolaringologie pediatrică, Ed. Allbach 1998

Buruiană M., Papilomul nazal, Revista de ORL nr.4/1978, p.303

Călărașu R., Ataman T., Zainea V., Patologie ORL și chirurgie cervicofacială, Ed. Universitatea Carol Davila, București 2000

Cole P., The respiratory role of the upper airways, Mosby Year Book 2008

Costinescu N., Tumorile din domeniul otorinolaringologiei la copii, O.R.L. nr.3 / 1966, p.205

Cummings C., Otolaryngology Head nad Neck Surgery, Mosley 2005

Gârbea Șt., Rinologie. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1984

Georgescu M., Schema ghid orientare clinică adulți-copii, Ed. Medicală București 1995

http://www.1911encyclopedia.org/Olfactory_System

http://www.uptodate.com/online/content/images/alle_pix/Nose_external_anatomy.jpg

http://cache.gawker.com/assets/images/kotaku/2008/11/nose_anatomy_front.png

http://nightmaster.net/stuff/head_trauma.jpg

http://farm1.static.flickr.com/120/284887410_9ba1dd0563.jpg?v=0

http://www.nagelnetwork.com/rhinoscrn2.jpg

http://www.freepatentsonline.com/6565517-0-large.jpg

Ionescu Nicolae, Curs de Otorinolaringologie, Ed. Medicală Amalteea, București 1997

Ionescu Nicolae, Otorinolaringologie – Note de curs, Ed. Medicală Amalteea, București 1996

Khiati M., Baculard A., Gaultier C.L., Tournier G., Obstruction respiratoire haute par hypertrophie lymphoide chez les enfants, La Rev. de Pediatrie, nr.7 / 1982

Manu Dorel Augustin, Curs de Otorinolaringologie, București 2000

Naito K., Cole P., Nasal resistence, sensation of obstruction and rhinoscopic findings compared, AMJ Rhinol. 1988

Palland J.F., McCaffrey T.V., Keren E.B., Normal nasal resistance, Otorhinolaringology Head and Neck Surg. 1985

Sarafoleanu D., Chiriac G., Otorinolaringologie, Ed. Medicală 1993

Sarafoleanu D., Sarafoleanu C., Compendiu O.R.L., Ed. Națională, București 1997

Sarafoleanu D., Curs de otorinolaringologie pentru studenți, Ed. Didactică și Pedagogică 1996

Sarafoleanu D., Urgențe ORL, Ed. RAI-CORESI 1998

Tomescu E., Nicoară T., Cosgarea M., Urgențe și manevre în practica ORL de cabinet, Ed. Dacia Cluj Napoca 1996