Scolioza la Copii

Introducere

Creșterea frecvenței deviațiilor de coloană vertebrală este cauzată nu numai de creșterea factorilor de risc ci și de creșterea preocupării medicilor în depistarea precoce a acestei patologii.

Odată cu creșterea gradului de informare a părinților privind sănătatea copilului, a crescut și atenția acordată de aceștia deformărilor coloanei vertebrale. Tot mai frecvent, medicul pediatru, medicul de familie, cel de medicină generală, precum și ortopedul sunt puși în situația de a examina un copil cu deformarea scoliotică a coloanei vertebrale sau cu o pretinsă deformare. Este important ca medicul care vede prima dată un astfel de copil, pe de o parte, să discearnă între diformitățile care trebuie tratate și cele care nu trebuie tratate, iar pe de altă parte, în formele care necesită tratament, să orienteze corect tratamentul.

Motivația lucrării constă în evidențierea potențialului peiorativ al evoluției patologiei luate în studiu, intensificarea activității medicului de familie în depistarea și dispensarizarea pacienților, introducerea unor metode noi, neinvazive, de apreciere a tulburărilor de postură la pacienții cu scolioze.

Tratamentul fiziokinetoterapeutic urmărește menținerea supleții coloanei vertebrale și cuprinde tehnici specifice. Tratamentul ortotic are ca scop corectarea curburilor scoliotice și menținerea acestei corecții până la maturitatea osoasă.

În general, corsetele pentru corectarea scoliozelor folosesc ca puncte de sprijin diverse zone ale trunchiului, cum ar fi creasta iliaca, zona peretelui toracic corespunzătoare gibsului și alte zone ale peretelui toracic. În funcție de inventator, corsetele au diferite denumiri: Cheneau, Boston, corsetul lyonez etc. Tratamentul chirurgical modern are ca element de bază corectarea curburilor și artrodeza vertebrală cu ajutorul implanturilor metalice, crosetelor, șuruburilor și barelor, plasate de-a lungul coloanei vertebrale. Inventatorii acestui sistem sunt Yves Cotrel și Jean Dubousset. Ulterior, fiecare producător de implanturi spinale și-a adus contribuția specifică la designul acestora, rezultând o multitudine de astfel de dispozitive.

În societatea modernă, recuperarea medicală reprezintă un domeniu de mare actualitate, aflat într-o continuă dezvoltare. Practic, toate afecțiunile din toate ramurile medicale pot beneficia de tratamente de recuperare medicală.

Pentru recuperarea forței musculare și a mobilității articulare kinetoterapia este obligatorie și de neînlocuit, chiar dacă se însoțește de masaj și fizioterapie.

Traumatismele membrului superior determină de multe ori sechele cu modificări morfofuncționale atât locale cât și cu un răsunet la distanță sau general al organismului.Esențial de știut sunt acele sechele generale posttraumatism care influențează direct asistența de recuperare.

Majoritatea sechelelor sunt determinate de cele ma multe ori de inactivitatea la care este obligat traumatizatul prin caracterul fracturii si gravitatea ei, cauza acestora fiind reprezentat în principal de imobilizarea membrului superior respectiv.

Netratate corespunzător, sechelele posttraumatice postfracturi ale membrului superior pot reprezenta un handicap serios pentru programul recuperator local.

De aceea, un program complet de recuperare în acest caz trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului.

Capitolul I. Noțiuni de anatomie și biomecanică

I.1. Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este o lungă coloană mediană și posterioară, numită și rachis, formată prin suprapunerea celor 33-34 de piese osoase, vertebrele.

Urmărite de sus în jos, vertebrele răspund: gâtului, toracelui, regiunii lombare și pelvisului. Vertebrele poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective:

1. Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 și se notează de la C1 la C7; împreună formează coloana cervicală.

2. Vertebrele toracice răspund toracelui; ele sunt în număr de 12 (se notează de la T1 la T12) formând împreună coloana toracică.

3. Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt în număr de 5 (se notează de la L1 la L5) și împreună formează coloana lombară.

Vertebrele coloanei cervicale, toracice și lombare sunt oase mobile și independente; ele se mai numesc din această cauză vertebre adevărate.

4. Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de la S1 la S5) – și vertebrele coccigiene – în număr de 4-5 (se notează de la Coj la C05) răspund pelvisului. Ele se sudează dând naștere la două oase: sacrul, respectiv coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc vertebre false.

Vertebrele cervicale

Corpul vertebrelor este mic și mult alungii transversal. Caracterul principal – pentru vertebrele III-VII – este dat de prezența a două mici proeminențe sau creste situate pe marginile laterale ale fețelor articulare superioare și orientate în direcție antero-posterioară. Se numesc uncusurile corpurilor vertebrale sau procesele unciforme. Pe fețele articulare inferioare ale corpurilor vertebrale se găsesc două mici șanțuri, tot cu direcție anteroposterioară; ele răspund uncusurilor vertebrelor subiacente și vor forma articulațiile unco-vertebrale. Procesul spinos este scurt și are vârful bifid.

Figură. Coloana vertebrală

Procesele transverse au câteva caractere diferențiale:

Baza lor este străbătută de gaura transversară prin care trec artera și vena vertebrale;

Vârful este împărțit într-un tubercul anterior care este un rudiment de coastă și într-un tubercul posterior ce reprezintă procesul transvers propriu-zis;

Pe fața superioară a procesului transvers se găsește șanțul nervului spinal.

Procesele articulare sunt orientate într-un plan aproape orizontal.

Verterbrele toracice

Corpul vertebrei este ușor alungit antero-posterior; prezintă două fosete superioare și două fosete inferioare câte una de fiecare parte a corpului vertebrei. Pe coloana vertebrală în totalitate, foseta superioară a unei vertebre delimitează cu cea inferioară a vertebrei supraiacente un unghi diedru în care pătrunde capul coastei.

Procesul spinos este prismatic triunghiular; el descinde oblic înapoi și în jos.

Procesele transverse prezintă pe fața lor anterioară foseta costală a procesului transvers care se articulează cu tuberculul coastei corespunzătoare. Procesele articulare sunt verticale și dispuse în plan frontal.

Vertebrele lombare

Corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul transversal depășind pe cel antero-posterior. Procesul spinos este dreptunghiular și bine dezvoltat; are o direcție orizontală, fiind orientat dinainte înapoi.

Procesele costale sunt resturi de coastă. Ele sunt mari și turtite dinainte înapoi; pot fi confundate cu procesele transverse. Adevăratele procese transverse sunt de fapt mici proeminențe situate pe fața posterioară a proceselor costale, lângă rădăcina acestora din urmă și poartă denumirea de procese accesorii

Procesele articulare au o direcție verticală și sunt dispuse în plan sagital. Fețișoarele articulare ale proceselor superioare privesc medial și se prezintă ca segmente de cilindru gol, în timp ce fețișoarele articulare ale proceselor inferioare privesc lateral și se prezintă ca segmente de cilindru plin.

Vertebra tip este alcătuită dintr-un corp aproape cilindric, situat anterior și un arc vertebral, situat posterior. Arcul este fixat de corp prin doi pediculi vertebrali, care prin suprapunerea vertebrelor formează găurile intervertebrale, prin care ies nervii spinali. Arcul prezintă mai multe feluri de apofize, și anume:

2 apofize transverse, îndreptate spre lateral;

Apofiza spinoasă, îndreptată posterior și caudal; ea este legată de baza apofizelor transverse prin lamele vertebrale;

4 apofize articulare: 2 sunt superioare și au fața articulară orientată posterior, celelalte două sunt inferioare și au fața articulară orientată anterior.

Între corp și arc este cuprinsă gaura vertebrală care, prin suprapunerea vertebrelor, realizează canalul vertebral. Articulația dintre corpurile vertebrale se face cu ajutorul discurilor intervertebrale, de natură fibro-cartilaginoasă, iar cea dintre arcuri prin intermediul apofizelor.

Vertebrele de tranziție

Sunt reprezentate de C1 (atlas), C2 (axis), C7, T1, T12, L1, L5. Dintre ele, C1, C2 și C7 au caractere evidente.

Prima vertebră cervicală (C1), numită atlas, este formată din două mase laterale unite printr-un arc anterior mai mic și un arc posterior mai mare. Atlasul nu are corp, acesta fiind reprezentat de dintele axisului. Pe fața superioară a maselor laterale se găsește o față articulară concavă pentru articulația cu condilii occipitali, iar pe cea inferioară, o față articulară pentru axis. Orificiul inelar al atlasului este împărțit printr-un ligament transvers într-o parte anterioară (articulară pentru dintele axisului) și una posterioară (care reprezintă gaura vertebrală).

A doua vertebră cervicală (C2), numită axis, are pe suprafața corpului (pe fața superioară) o apofiză numită dinte (sau apofiză odontoidă), care se articulează cu arcul anterior și ligamentul transvers al atlasului.

Vertebra a 7-a cervicală, numită și „proeminenta” se deosebește de celelalte vertebre cervicale prin faptul că apofiza spinoasă a acesteia nu se bifurcă, este lungă și proemină sub piele.

Articulația capului cu coloana vertebrală

Primele două vertebre cervicale, atlasul și axisul, sunt unite cu craniul prin intermediul unui aparat ligamentar pe cât de complex, pe atât de puternic. Mobilitatea mai accentuată a regiunii cervicale superioare a imprimat articulațiilor acesteia unele deosebiri față de aspectul general al celorlalte articulații vertebrale.

Articularea capului cu coloana se face prin două articulații: una superioară, între atlas și occipital, și alta inferioară, între atlas și axis. împreună, ele se numesc articulațiile cranio-vertebrale.

Articulația atlanto-occipitală

Atlasul este unit cu occipitalul prin două articulații condiliene și prin două formațiuni numite membranele atlanto-occipitale. Cele două articulații – dreaptă și stângă – constituie o unitate funcțională.

Suprafețele articulare. Acestea sunt reprezentate, pe de o parte, de condilii occipitali, iar pe de alta, de cavitățile articulare ale atlasului.

Mijloacele de unire. În acest scop există: o capsulă articulară și două membrane.

1. Capsula articulară. Se prezintă ca o formațiune laxă constituită din două straturi: unul extern, stratul fibros, și altul intern, stratul sinovial. Capsula are forma unui manșon care contribuie la menținerea în contact a suprafețelor articulare. În partea superioară se insera pe periferia condililor occipitali, iar în cea inferioară, pe marginile cavităților articulare superioare ale atlasului. Membrana sinovială tapetează suprafața interioară a membranei fibroase.

2. Membrana atlanto-occipitală anterioară închide spațiul existent între arcul anterior al atlasului și occipital. Se insera în sus, pe partea anterioară a găurii occipitale mari, iar în jos, pe marginea superioară a arcului anterior al atlasului. Imediat înaintea membranei se găsește ligamentul vertebral longitudinal anterior.

Ligamentul atlanto-occipital anterior este o întărire a membranei atlasului. Acestei membrane i se atribuie valoarea unui ligament. Ea, împreună cu arcul posterior al atlasului, delimitează de fiecare parte câte un orificiu pentru trecerea arterei vertebrale.

Ligamentul atlanto-occipital lateral este format dintr-un mănunchi de fibre oblice, care leagă baza procesului transvers al atlasului cu procesul jugular al occipitalului.

Articulația atlanto-axoidiană

Atlasul se articulează cu axisul prin două articulații atlanto-axoidiene laterale și o articulație atlanto-axoidiană mediană. Toate trei constituie o unitate anatomică: articulația inferioară a capului cu coloana vertebrală.

Articulațiile atlanto-axoidiene laterale sunt două articulații plane, una dreaptă, alta stângă

Suprafețele articulare: pe atlas, ele ocupă fața infeului anterior al atlasului. Imediat înaintea membranei se găsește ligamentul vertebral longitudinal anterior.

Ligamentul atlanto-occipital anterior este o întărire a membranei atlasului. Acestei membrane i se atribuie valoarea unui ligament. Ea, împreună cu arcul posterior al atlasului, delimitează de fiecare parte câte un orificiu pentru trecerea arterei vertebrale.

Ligamentul atlanto-occipital lateral este format dintr-un mănunchi de fibre oblice, care leagă baza procesului transvers al atlasului cu procesul jugular al occipitalului.

Articulația atlanto-axoidiană

Atlasul se articulează cu axisul prin două articulații atlanto-axoidiene laterale și o articulație atlanto-axoidiană mediană. Toate trei constituie o unitate anatomică: articulația inferioară a capului cu coloana vertebrală.

Articulațiile atlanto-axoidiene laterale sunt două articulații plane, una dreaptă, alta stângă

Suprafețele articulare: pe atlas, ele ocupă fața inferioară a maselor laterale; pe axis sunt reprezentate prin fețișoarele de pe procesele articulare superioare. Suprafețele articulare, ușor convexe, sunt acoperite de un cartilaj hialin, mai gros în partea centrală decât la periferie. Această particularitate își are importanța sa în mecanica articulară, deoarece suprafețele articulare vor veni în contact mai intim numai în porțiunea lor mijlocie, rămânând mai îndepărtate înainte și înapoi.

Mijloacele de unire: capsula articulară, care unește suprafețele articulare, este foarte laxă și este tapetată pe suprafața interioară de stratul sinovial; membranele atlantoaxoidiene, sunt două formațiuni fibroconjunctive întinse de la atlas la axis.

Articulația atlanto-axoidiană mediană face parte din grupul articulațiilor trohoide.

Suprafețele articulare: sunt reprezentate de un inel osteofibros atlantoidian, pe de o parte, și de proeminența verticală a axisului numită dinte, pe de altă parte.

Mijloacele de unire:

Ligamentul apical al dintelui se întinde de la partea anterioară a găurii occipitale mari la vârful dintelui axisului. El se află între ligamentul occipitoatlantoidian, dispus anterior, și fasciculul transversooccipital al ligamentului cruciform, dispus posterior. Acest ligament are semnificația unui disc intervertebral, care unește ultima vertebră craniană cu prima vertebră cervicală.

Ligamentele alare sunt două formațiuni fibroconjunctive scurte, groase și puternice cu direcția ușor oblică ascendentă. Ele se inseră în sus, pe fața medială a condililor occipitali, iar în jos pe fețele laterale ale dintelui axisului.

Membrana tectoria este o formațiune fibroasă de formă patrulateră, care acoperă întreg aparatul ligamentar precedent. Se găsește între occipital și axis, ocupând o poziție anterioară față de ligamentul vertebral longitudinal posterior. În jos ea se insera pe fața posterioară a corpului axisului, iar în sus pe porțiunea bazilară a occipitalului și pe fața internă a condililor occipitali. împreună cu dura mater, membrana tectoria separă articulația de bulb, protejându-l.

I.2. Biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală formează organul axial al corpului uman, o structura heterogenă complexă rezultată din succesiunea alternantă a 33-35 de unități rigide – vertebrele – cu 23 unități deformabile – discurile intervertebrale. La naștere o coloană care combină rezistența cu flexibilitatea, permițând o protecție maximă a măduvei spinării în condțiile unei restricții minime a mobilității. Ca o adaptare la poziția de ostostatism, coloana vertebrală prezintă curburi care îi cresc de zece ori rezistența în comparație cu o coloană rectilinie, permit absorbția șocurilor în timpul locomoției și îi facilitează mobilitatea în direcții preferențiale. Se poate considera că în structura coloanei vertebrale functionează două subansamble: coloana corpurilor vertebrale și a discurilor intervertebrale, situată anterior, cu rol de suport pasiv; „coloana” arcurilor vertebrale, situată posterior, cu rol de suport pentru musculatura activă paraspinală.

La joncțiunea celor două coloane ia naștere canalul vertebral cu rol de protecție a măduvei și a învelișului ei.

Particularități ale „coloanei” corpurilor vertebrale și discurilor intervertebrale:

1. Există o geometrie individualizată a fiecărei vertebre dictată de poziția pe care o ocupă în șir. Corpul vertebrei cumulează masa osoasă prin creșterea progresivă a dimensiunilor lui dinspre cranial spre caudal.

Această masă osoasă este reprezentată prin 35 % corticală și 65 % os spongios, ceea ce îi asigură rezistența mecanică necesară la:

Compresiunea statică dată de greutatea segmentelor corporale supraiacente (extremitatea cefalică 3,7% din greutatea corpului, membrele superioare 17,7 %, trunchi 37,6 %);

Compresiunea dinamică a musculaturii de echilibrare.

Conform legii lui Wolff, trabeculele țesutului spongios din structura corpului se orientează pe traiectoriile liniilor de efort principale, în patru sisteme: vertical, orizontal și două oblice, ultimele realizând intersecția din 1/3 posterioară a corpului vertebrei. Acest model arhitectonic determină o rezistență mecanică neuniformă, crescută în fața canalului vertebral (zidul posterior de protecție) și vulnerabilă anterior unde apar fracturile prin compresiune (tasare).

2. Corpurile vertebrale sunt legate syncondrotic între ele prin intermediul discului intervertebral și a ligamentelor longitudinal anterior (ancorat pe corpurile vertebrale) și longitudinal posterior (ancorat pe discuri), cu care formează o unitate funcțională de tip simfiză intervertebrală.

3. Discurile intervertebrale reprezintă sistemul de amortizare elastică a coloanei vertebrale. Ele contribuie cu 25 % la înălțimea rahisului, fiind mai înalte în regiunea cervicală și lombară, unde au un profil sagital conic, cu baza anterioară și mai puțin înalte în regiunea toracală unde profilul se inversează.

Discurile sunt structurate din:

Inelul fibros (anulus fibrosus), compus din lame de fibre de colagen concentrice groase de 1mm, așezate spiral și antispiral, cu un unghi de oblicitate de 60° între două lame succesive, ancorate puternic de plăcile terminale ale discului intervertebral. Deși fibrele de colagen I din lamele externe și fibrele de colagen II din lamele interne sunt inextensibile, modificarea oblicității lor, sub acțiunea solicitărilor mecanice, crează un comportament elastic al discului care, pentru o variație de 1° a unghiului interlamelar, își modifică diametrul cu 0,4mm (Horton). Inelul este mai gros anterior, unde este format din 15-20 lame prenucleare, față de 7-10 lame situate posterior și această structură inegală explică tendința nucleului de a hernia posterior, spre canalul vertebral.

Nucleul pulpos (nucleus pulposus), o masă sferoidală de țesut gelatinos (care atinge 15-20mm diametru în regiunea lombară) situată într-o cavitate perinucleară, încarcerată mai aproape de marginea posterioară a inelului fibros. Nucleul este format din celule de tip condrocitar într-o rețea de proteoglicani, care absorb o mare cantitate de apă (69% din greutatea nucleului la adult). Prin pompa metabolică celulară și datorită bogăției de grupări polare -OH ale condroitin sulfatului, nucleul se îmbibă și leagă apa, determinând o presiune de hidratare, de 150-250 mmHg (Charnley). Datorită forței osmotice, nucleul nesolicitat comprimă, ca un resort, plăcile terminale ale discului intervertebral, cu o forță de 200 N, de exemplu, pentru discul L3, în decubit dorsal (Nachemson) și tensionează lamele inelului, realizând un sistem precomprimat (Kapandji). Acesta menține în repaus o tensiune ligamentară constantă și poziționează articulațiile posterioare în echilibru.

În condiții de încărcare axială, sistemul precomprimat acționează inițial ca un absorbant de energie, ulterior nucleul urmând să joace, prin deformare, rolul unui distribuitor al solicitărilor mai curând decât să transmită activ, ca o bilă, încărcarea de la o vertebră la alta (Markolf, Morris).

Biomecanica regiunii cervicale a coloanei vertebrale

Comparativ cu întreaga coloană vertebrală mobilă, coloana cervicală reprezintă segmentul cel mai vulnerabil la traumatisme. Mobilitatea deosebită a acestei zone este obținută cu prețul scăderii siguranței mecanice a sistemelor de stabilizare, care pot fi depășite când traumatismul transferă o cantitate de energie mai mare decât sunt ele capabile să disipeze. Conexiunea cu cutia craniană transformă regiunea cervicală într-o coloană încărcată excentric, mobilă la extremitatea proximală, unde masa craniului adaugă o încărcătură suplimentară de forțe inerțiale.

Particularitățile de mișcare ale coloanei cervicale sunt legate de mai mulți parametri discovertebrali (contur, dimensiuni, raporturi), aceștia fiind integrați în structura anatomică a segmentului de mișcare.

Geometria segmentului este considerată elementul determinant al direcției și amplitudinii de mișcare pentru coloană.

Coloana cervicală este organizată în două regiuni: cervicală superioară C1-C2; cervicală inferioară C3-C7, ale căror particularități se manifestă atât în funcția normală diferită cât și în patologia specifică fiecărei regiuni în parte.

Coloana cervicală superioară. Primele două vertebre cervicale sunt considerate vertebre de tranziție. Ele sunt mult modificate față de vertebra tip datorită funcției specifice realizate: asigurarea unei legături puternice și stabile între cutia craniană și coloana cervicală, permițând în același timp o mobilitate remarcabilă a craniului față de platforma de susținere.

Atlas este prima vertebra cervicală pe care se sprijină craniul, o vertebră inelară formată din două mase laterale conectate printr-un arc osos anterior și unul posterior. Ligamentul transvers al atlasului unește fețele mediale ale maselor laterale delimitând un compartiment anterior, al articulației atlantoaxoidiene mediale și un compartiment posterior meningomedular. Între condilii occipitali și fața articulară superioară a maselor laterale se formează o articulație atlanto-occipitală bicondiliană stabilizată prin capsule articulare distincte, întărite de la distanță de membranele atlanto-occipitală anterioară și posterioară. În această articulație se realizează mișcări sagitale de flexie (10°) și extensie (25°), prin combinarea unor mișcări de alunecare și rotație față de un ax transversal, care obligă articulația să lucreze ca o pârghie de gradul I cu brațul extensiei mai scurt, dezavantajând musculatura antigravitațională.

Axis, a doua vertebră cervicală, prezintă pe fața superioară a corpului un dinte ca un pivot osos cranial echivalent cu corpul atlasului anexat. Relizează cu atlasul o legatura triplă, iar cu baza craniului, o legătură fibroasă puternică. Între dinte și arcul anterior al atlasului și ligamentul transvers posterior se formează articulația atlantoaxoidiană mediană, o trohoidă ce ghidează mișcările de rotație ale unității atlantocraniene față de pivotul vertical. Între suprafața inferioară a maselor laterale și suprafața superioară articulară a axisului se formează o pereche de articulații atlantoaxoidiene laterale care preiau greutatea craniului și o transmit spre coloana cervicală inferioară. Mișcarea majoritară este de rotație axială de 45° spre dreapta sau spre stânga, realizată în articulația centrală, în timp ce articulațiile laterale permit un grad de flexie de 15° (corespunzător unei distanțe arc anterior-dinte de 2mm) și de extensie de 15°. În plus, se pot realiza mișcările de înclinație laterală (30°) și de aproximație verticală (ridicare și coborâre a atlasului față de dinte). Toate mișcările se realizează concomitent, și există un cuplaj obligatoriu între rotație, flexie laterală și aproximația verticală. Per total, coloana cervicală superioară relizează 30% din mișcările de flexieextensie și 50% din mișcările de rotație ale coloanei cervicale globale.

În structura coloanei cervicale inferioare, cele 5 vertebre componente asigură transmiterea greutății capului și mobilitatea necesară, formând împreună cu discurile aferente, 5 segmente de mișcare, așezate în serie. Structura cuboidală a corpului vertebral are dimensiunea transversală mai accentuată. Prezența proceselor uncinate face ca suprafața superioară a corpilor vertebrali să fie concavă în plan frontal și convexă în plan sagital, ceea ce favorizează mișcarea de flexie-extensie și restricționează încovoierea laterală. Articulațiile zygapofizare plane, situate perpendicular pe planul sagital și înclinate la 45° față de orizontală favorizează rotația și încovoierea laterală. Controlul flexiei-extensiei se face prin oblicitatea suprafețelor zygapofizare în plan frontal, iar paralelismul lor reciproc exclude apariția unui efect de blocaj al mișcărilor.

Aceste caracteristici geometrice permit relizarea a trei tipuri de mișcări, cu centre instantanee de mișcare, la nivelul corpurilor vertebrale:

Mișcarea de alunecare este mișcarea de deplasare în plan sagital, după un model liniar, al corpului unei vertebre, care alunecă pe nucleul pulpos subiacent, spre anterior sau posterior.

Mișcarea de înclinare este mișcarea de deplasare obținută prin deformarea discului, în care corpul vertebral alunecă pe suprafața nucleului care se conicizează și se deplasează în partea opusă. Această mișcare contribuie atât la realizarea flexiei-extensiei cât și a încovoierii laterale fiind caracteristică pentru segmentele cu discurile în formă de trapez, cu baza anterioară, așa cum sunt cele din zona centrală a lordozei.

Mișcarea de rotație se realizează în jurul unui ax vertical ce trece prin corpul vertebral, deformând prin torsiune discul vertebral. Se asociază cu încovoierea laterală. Realizarea mișcărilor în coloana cervicală implică o compunere a celor trei tipuri fundamentale de mișcări.

Pentru efectuarea flexiei în regiunea mijlocie, unde discurile sunt trapezoidale, inițierea mișcării se fac prin alunecare, dar se continuă prin înclinare, rezultând în final o rostogolire. În timpul flexiei participă toate segmentele de mișcare, funcționând în serie. Înălțimea anterioară a discurilor scade, iar cea posterioară crește, iar nucleul pulpos se deplasează posterior, ascuțindu-se spre ventral. Suprafețele articulare zygapofizare alunecă anterior, crește distanța dintre procesele spinoase, iar lordoza cervicală se reduce. Flexia este limitată în special de tensionarea complexului ligamentar posterior.

În extensie se inversează succesiunea modificărilor. Încovoierea laterală rezultă din sumația mișcărilor de înclinare din fiecare segment, limitată de prezența proceselor uncinate. Rotația axială este cuplată cu încovoierea, având centrele instantanee de rotație la nivelul corpului vertebral. Coloana cervicală inferioară asigură o flexie-extensie de 75°, cu maximum de mișcare la nivelul segmentului C4-C5, o încovoiere laterală de 50° și rotație axială de 40° diminuând în segmentele inferioare.

Biomecanica regiunii toraco-lombare a coloanei vertebrale

Coloana toraco-lombară funcționează după principii diferite în comparație cu coloana cervicală și acest lucru se reflectă asupra patologiei ei. Regiunea toracală a coloanei vertebrale formează o cifoză relativ rigidă de 15-49°, în timp ce regiunea lombară are o conformație lordotică mobilă mai mică de 60°.

Anatomic și biomecanic se pot defini trei regiuni: toracică Tl-T10, joncțiunea tranzițională toracolombară Tl0-, LI și lombară LI-SI.

Din punct de vedere al formei, regiunea toracală formează o cifoză de 40° condiționată de structura osoasă vertebrală, spre deosebire de lordoza cervicală și lombară care sunt controlate prin variația dimensiunii discale. În regiunea toracală discurile intervertebrale au structură și dimensiuni uniforme, iar curbura sagitală rezultă din diferențele inălțimii anterioare și posterioare ale corpilor vertebrali. În acest sens vertebra T7 prezintă o cuneiformizare anterioară normală a corpului de 5°, iar raportul dintre inălțimea corpului și a discului este de 5 la 1.

Prin încărcare axială, acest model arhitectonic determină apariția solicitărilor de tasare (compresiune) în coloana vertebrală anterioară („coloana” corpurilor și discurilor intervertebrale). În conformitate cu legea pârghiei de gradul I, la nivelul coloanei posterioare („coloana” arcurilor vertebrale și a ligamentelor) iau naștere solicitări în tracțiune. În echilibrul static, mărimea acestor eforturi este egală cu suma greutății capului, membrelor superioare și trunchiului (echivalente cu 32% din greutatea corpului pentru nivelul T12), la care se adaugă solicitarea musculaturii extensoare, necesară echilibrării centrului de greutate, care cade anterior de coloană.

Regiunea lombară se prezintă sub forma unei lordoze mobile, cu mari posibilități de variație a profilului curburii în plan mediosagital. Această situație este susținută de cuplajul inferior cu bazinul, realizat prin joncțiunea lombo-sacrată, prin care variația poziției bazinului prin basculare în flexie sau extensie axială sunt mult mai variate în comparație cu coloana toracală. Diferențele apar și prin proiecția centrului de greutate al trunchiului, care, la nivelul L3, ajunge să se proiecteze posterior de corpul vertebral.

Această dispoziție transferă coloanei inferioare solicitări de compresiune, pe care le poate prelua până la 30% din sarcină, prin intermediul articulațiilor zygapofizare.

Din punct de vedere al mobilității, segmentul toraco-lombar al coloanei vertebrale prezintă variații caracteristice în cele trei regiuni descrise.

A. Coloana toracală este cea mai rigidă, principalul factor de micșorare a mobilității fiind reprezentat de cutia toracică. Articulațiile dintre coaste și vertebrele adiacente sunt prevăzute cu ligamente puternice (ligamentele costotransverse și ligamentele radiate) având un efect restrictiv asupra mișcărilor de flexie laterală și extensie. Pe de altă parte, orientarea suprafețelor articulațiilor zygapofizare este de 60°. Față de planul orizontal și 20° față de planul frontal. Prin aceasta este facilitată rotația și flexia laterală, cu blocarea puternică a translației antero-posterioare. Nu în ultimul rând, ligamentele galbene și interspinoase scurte contribuie la rigidizarea suplimentară a coloanei toracice.

Aceste particularități structurale influențează decisiv mobilitatea segmentală în această regiune Mișcarea de flexie-extensie se realizează cu o amplitudine de 35°, dintre care doar o treime aparțin extensiei.

Segmentele superioare T1-T6 permit o mobilitate de 4°, segmentele mijlocii T6-T10 o mobilitate de 6°, iar segmentele inferioare T10-T12, o mobilitate de 12°. Centrele instantanee de mișcare sunt situate la nivelul discurilor, iar mișcarea combină balansul la nivelul corpilor vertebrali, cu alunecarea la nivelul articulațiilor zygapofizare. Creșterea mobilității în segmentele inferioare se explică prin scurtarea și orizontalizarea proceselor spinoase ca și prin orientarea suprafețelor articulare într-un plan mai sagital.

Mișcarea de flexie laterală totalizează o amplitudine de 50° la nivelul coloanei toracale, repartizată aproape uniform, cu o valoare de 6° pentru fiecare segment. Factorii restrictivi țin mai mult de elasticitatea disco-ligamentară decât de elementul osos. Flexia laterală este cuplată cu un grad ușor de rotație a trunchiului de aceeași parte.

Mișcarea de rotație este cel mai puțin restricționată în coloana toracală. Factorii de facilitare sunt legați de suprafața plană a proceselor articulare, așezate pe un arc de cere cu centrul în jumătatea anterioară a corpului vertebral. Rotația totală este de 70° pentru regiunea toracală, cu o medie de 9° pentru segmentele superioare. De la nivelul segmentului T9-T10 rotația se reduce prin orientarea tot mai sagitală a suprafețelor articulare, corespunzând unui centru de rotație proiectat tot mai posterior. 74% din posibilitățile de rotație ale coloanei toraco-lombare se realizează în regiunea toracală.

B. Coloana lombară este a doua regiune ca mobilitate după coloana cervicală prezentând un gradient de mișcare ce crește spre distal. Mobilitatea definește și aici mișcarea vertebrală dependentă de discuri și articulațiile zygapofizare.

Discurile intervertebrale prezintă cele mai mari dimensiuni de la nivelul coloanei vertebrale mobile, dar această supradimensionare rămâne în limitele unui echilibru necesar. Înălțimea discului favorizează mobilitatea, dar suprafața mare a discului impune rigiditatea. În regiunea lombară, proporția creșterii înălțimii suprafeței discului determină un raport fix, ce se încadrează în marjele funcționării cu coeficient de siguranță.

În regiunea lombară, procesele articulare sunt orientate la 90° față de planul orizontal și la 45° față de planul frontal. Această arhitectonică, împreună cu suprafețele articulare sferoidale, impun restricții majore mișcării de rotație. Doar în regiunea lombo-sacrată orientarea și forma suprafețelor articulare permit un grad de rotație.

Mișcarea de flexie-extensie crește gradat de la 12° în segmentul L1-L2 până la 20° în segmentul L5-S1. Mișcarea de flexie laterală păstrează o valoare constantă de 6° pentru fiecare segment ca și coloana toracală. Numai segmentul L5-S1 prezintă o restricție de 3° în flexia laterală. Cele două tipuri de mișcare sunt facilitate de spațiile interlaminare mari și orientarea sagitală a suprafețelor articulare segment lombar, cu excepția segmentului L5-S1 care poate realiza o rotație de 5°.

Centrul mișcării de rotație axială este situat posterior de disc, în apropierea proceselor articulare. Aceasta sugerează că în timpul mișcării, discul este supus acțiunii forțelor de forfecare, spre deosebire de discul toracal al cărui centru de mișcare se proiectează la nivelul nucleului pulpos, ceea ce presupune acțiunea forțelor de rotație. Privită ca sinteză, rotația axială a colanei toraco-lombare este oglinda unei rezistențe neuniforme la torsiune. După Gregersen și Lucas, amplitudinea totală de rotație T1-S1 este de 102°, repartizată diferențiat ca amplitudine și sens în timpul mersului. Coloana lombară este cuplată și se rotește în același sens cu pelvisul în timpul fazei de pendulare (4° spre anterior) în timp ce coloana toracală superioară rotează în direcția opusă cuplată cu centura scapulara. Zona de tranziție este considerată vertebra T7.

I.3. Anatomia membrului superior

Scheletul membrului superior (membrul toracic) este format din humerus (scheletul brațului), radius și cubitus (scheletul antebrațului) și carp, metacarp și falange (scheletul mâinii).

Humerusul este un os lung care formează singur scheletul brațului. El este alcătuit dintr-un corp (diafiză) și două extremități (epifize).

Epifiza proximală prezintă o formațiune cât o treime dintr-o sferă, orientată superior, medial și posterior, numită capul humerusului. Axul său, față de diafiză, realizează un unghi de 130-150 grade. El se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei. Capul humeral este mărginit de un șanț, numit col anatomic; antero-medial și inferior de colul anatomic se află tuberculul mic (trohin), iar antero-lateral de cap se găsește tuberculul mare (trohiter). Între cei doi tuberculi și crestele ce îi continuă distal, numite creasta tuberculului mic și creasta tuberculului mare, se formează șanțul intertubercular („culisa bicipitală”), în care alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Între extremitatea proximală și diafiză se află colul chirurgical.

Corpul humerusului are formă cilindrică neregulată în jumătatea superioară și prismatic triunghiulară în cea inferioară.

Extremitatea distală este prismatic triunghiulară, turtită antero-posterior și se mai numește „paleta humerală”; ea prezintă trohleea humerală (în partea sa medială), capitulum humeral (lateral de trohlee). Pe fața anterioară a paletei humerale se găsește fosa radială (superior de capitulum) și fosa coronoidă (superior de trohlee). Pe fața posterioară a paletei humerale se găsește fosa olecraniană.

Scheletul antebrațului este reprezentat de cubitus (ulna) și radius.

1. Cubitusul (ulna)

Cubitusul este un os lung, situat în partea medială a antebrațului, când mâna se află în supinație, fiind format dintr-un corp (diafiză) și două extremități (epifize).

Extremitatea proximală prezintă superior incizura trohleară, care se articulează cu trohleea humerală; ea are două porțiuni: una verticală, corespunzând olecranului, iar alta orizontală, corespunzând procesului coronoid.

Corpul ulnei este mai voluminos proximal, invers ca la radius, fiind prismatic triunghiular în partea superioară și cilindric în partea inferioară. El prezintă trei fețe (anterioară, posterioară și medială) și trei margini (anterioară, posterioară și interosoasă).

Extremitatea distală are formă aproximativ sferică și se numește capul ulnei. Fața sa laterală, ce ocupă 2/3 din circumferința capului se articulează cu epifiza distală a radiusului și se numește circumferință articulară. Capul ulnei se prelungește inferior și medial cu procesul stiloid.

2. Radiusul

Radiusul este un os lung, situat în partea laterală a antebrațului, când mâna este în supinație și este format dintr-un corp (diafiza) și două extremități (epifize).

Extremitatea proximală prezintă un segment de cilindru, concav superior, numit capul radiusului. Acesta prezintă două suprafețe articulare:

Superioară – concavă, numită „cupușoara radială”, ce se va articula cu capitulum;

Circumferința articulară a capului radial, ce se va articula cu incizura radială a ulnei. Distal de cap se află colul radiusului.

Corpul radiusului este cilindric în partea superioară și prismatic triunghiular în partea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini.

Extremitatea distală este mai voluminoasă față de cea proximală; fața sa inferioară se numește fața articulară carpiană și este triunghiulară, cu vârful lateral. Medial, extremitatea distală prezintă incizura ulnară a radiusului, ce se va articula cu circumferința articulară a capului ulnei.

Scheletul mâinii este format din 27 de oase, așezate în trei grupe: carp, metacarp și falange.

1. Carpul este alcătuit din 8 oase carpiene și constituie segmentul proximal al scheletului mâinii; el unește metacarpul cu extremitățile distale ale oaselor antebrațului. Cele 8 oase carpiene sunt așezate pe două rânduri transversale: proximal și distal. Rândul proximal este format dinspre lateral spre medial, când mâna este în supinație, din scafoid, semilunar, piramidal și pisiform. Rândul distal este format (în aceeași ordine) din: trapez, trapezoid, osul mare și osul cârlig.

2. Metacarpul formează scheletul palmei și reprezintă primul rând de oase lungi ale mâinii. Este alcătuit din oasele metacarpiene, numerotate de la I la V, dinspre lateral spre medial, când mâna se află în supinație.

Metacarpienele se articulează superior, prin bazele lor, cu oasele carpiene din rândul distal, iar inferior, prin capul lor, cu baza falangei proximale corespondente. Metacarpienele prezintă un corp, numit diafiză și două extremități: baza și capul. Baza este situată proximal și prezintă o față articulară concavă. Capul este situat distal și prezintă o suprafață articulară convexă pentru falanga proximală corespondentă. Între cele 5 metacarpiene se delimitează 4 spații interosoase intermetacarpiene.

3. Scheletul degetelor mâinii este alcătuit din 14 oase, numite falange, care reprezintă segmentul distal al scheletului mâinii. Mâna are 5 degete, numerotate de la 1 la 5, dinspre lateral spre medial, când mâna este în supinație. În limbajul curent, obișnuit, ele se mai numesc: degetul 1 (police), degetul 2 (arătător, index), degetul 3 (medius), degetul 4 (inelar), degetul 5 (auricular). Policele este alcătuit din 2 falange, una proximală și una distală.

Degetele 2, 3, 4 și 5 sunt alcătuite din câte 3 falange, și anume falanga proximală, falanga medie sau intermediară și falanga distală sau unghială. Fiecare falangă prezintă o extremitate proximală, numită baza falangei, un corp sau diafiză și o extremitate distală, numită capul falangei.

I.4. Biomecanica membrului superior

Mișcările umărului sunt definite printr-o serie de termeni specifici.

1. Ridicarea brațului este mișcarea pe care o face brațul îndepărtându-se în orice plan. Ea se măsoară în grade față de verticală. Ridicarea se clasifică după planul în care se realizează mișcarea în:

a. flexie – este ridicarea în plan sagital înainte

b. abducție – este ridicarea în plan frontal

c. scaptație – se referă la ridicarea brațului în planul scapulei situat cu 40° anterior de planul frontal.

Amplitudinea maximă de mișcare este, teoretic, de 180°, dar media măsurată la bărbați a fost de 168°, iar pentru femei de 175°. Mișcarea se realizează cu contribuția humerusului și scapulei, dar cele două oase nu se mișcă sincron: există un decalaj de 30° între începutul mișcării glenohumerale și mișcarea scapulotoracică (decalaj scapular) și o predominență humerală la sfârșitul mișcării de ridicare. Atât flexia cât și abducția au ca punct final plasarea brațului deasupra capului în aceeași poziție, cu epicondilul medial privind înainte.

Flexia se realizează ca o mișcare de ridicare simplă, dar abducția presupune rotația externă a humerusului, pentru a preveni contactul dintre tuberculul mare și arcul coracoacromial. Această rotație externă aduce epicondilul medial în poziție anterioară.

Extensia – este ridicarea în plan sagital înapoi. Ea este posibilă pe o amplitudine de 60°.

2. Coborârea brațului este mișcarea de readucere a brațului la corp. Ea este limitată de contactul brațului cu corpul.

3. Flexia orizontală este considerată mișcarea brațului în plan orizontal spre înainte. Ea se poate realiza cu o amplitudine de 135°.

4. Extensia orizontală este mișcarea orizontală a brațului spre înapoi, efectuată pe o amplitudine de 45°.

5. Rotațiile se desfășoară față de axul diafizei humerale. Amplitudinea rotației externe sau interne depinde de poziția brațului. În poziție de abducție la 90° a brațului, rotația externă și internă prezintă amplitudini egale de mișcare la 90° fiecare. Cu brațul atârnând de-a lungul corpului, rotația externă întrece rotația internă cu 108° față de 71°.

Din analiza structurii anatomice rezultă că mobilitatea remarcabilă este obținută cu prețul reducerii securității articulare. Următorii factori contribuie la preponderența mobilității față de stabilitate:

1. Lipsa de proporționalitate a suprafețelor articulare

a) Cavitatea glenoidă este foarte puțin concavă, în formă de pară, cu baza așezată inferior. Capul humeral reprezintă aproape o jumătate de sferă cu raza de 35-55 mm;

b) Diametrul vertical al cavității glenoide este 75% din diametrul capului humeral, iar diametrul orizontal este de 60%. Suprafața cavității glenoide este o treime până la o pătrime din aceea a capului humeral (Kent). Numai 35% din capul humeral realizează contact osos cu cavitatea glenoidă.

c) Suprafața articulară a capului humeral formează un unghi de 135° cu diafiza și este retroversată cu 30° față de axul condilului humeral. Cavitatea glenoidă este în mod normal retroversată (7,4 grade în medie) în 75% din cazuri, dar poate fi și perpendiculară sau anteversată față de suprafața scapulei.

2. Laxitatea sistemului capsuloligamentar. Capsula și ligamentele articulare sunt considerate stabilizatori statici ai unei articulații. La nivelul umărului, capsula este o structură subțire care închide un volum de aproximativ două ori dimensiunea capului humeral pentru a putea favoriza mobilitatea. Ligamentele glenohumerale sunt considerate îngroșări anterioare ale capsulei, fără să ofere o securitate articulară, cu excepția subluxației anterioare și inferioare.

3. Flexibilitatea cavității de recepție articulară. Cavitatea glenoidă este înconjurată la periferie de rama fibrocartilaginoasă a labrumului glenoidal din structura căruia fac parte tendonul capului lung al bicepsului brahial și inserția medială a ligamentelor glenohumerale. Labrul glenoidal nu adâncește efectiv suprafața concavă a cavității glenoide, ci îi oferă o extensie flexibilă care favorizează mișcările capului humeral. În final, cavitatea de recepție flexibilă permite o amplitudine mare de mișcare, absoarbe șocurile din timpul mișcărilor agresive cu impact, dar micșorând contactul suprafețelor osoase favorizează apariția instabilității articulare.

Biomecanica articulației cotului

Articulația cotului reprezintă articulația intermediară a membrului superior. Ea realizează joncțiunea dintre braț și antebraț permițând controlul distanței mâna-corp și poziționarea mâinii în spațiu. Prin mobilizarea acestei articulații se realizează mișcări esențiale ale vieții cotidiene legate de alimentație, igienă, apărare, etc. Diviziunea funcțională a acestei articulații face ca prin mișcarea de flexie-extensie să fie controlată poziția mâinii în plan sagital, iar prin mișcarea de pronațiesupinație să se realizeze controlul în plan transversal.

Din punct de vedere anatomic, cotul este o articulație complexă, formată între extremitatea distală a humerusului cu trohleea și capitulum, căreia i se opun extremitățile proximale ale celor două oase ale antebrațului. lau naștere articulațiile humero-ulnară, humeroradială, radioulnară proximală, care sunt integrate anatomic prin prezența unui singur aparat capsulolipamentar, cu o singură cavitate articulară.

Articulația humero-cubito-radială este o trohleartroză si are un singur grad de libertate. Ea permite numai executarea miscărilor de flexie si extensie. Flexia si extensia active au o amplitudine medie normală de 150°, dintre care 90° revin extensie și 60° flexiei.

Miscarea de flexie este apropierea antebrațului de braț. Are o amplitudine activă normală de aproape de 150°. În faza finală a mișcării, mâna nu se orientează spre umăr ci spre torace, deoarece axa antebrațului nu se suprapune axei brațului, ci este dirijată față de acesta înăuntru. Explicația constă în orientarea oblică în sus si înăuntru a jgheabului trohleei humerale. Mușchii flexori sunt: brahialul anterior, bicepsul brahial si muschii epicondilieni.

Miscarea de extensie este miscarea de îndepărtarea a antebrațului de braț. Amplitudunea este de 90°. Mișcarea de extensie este limitată de vârful olecranului și de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.

Mușchii extensori sunt: tricepsul brahial, si anconeul (în mod accesoriu). Prin contracția lor, antebrațul acționează ca o pârghie de gradul I, în care punctul de sprijin este în articulația cotului.

Biomecanica articulațiilor radio-cubitale

Mișcările în aceste articulații permit pronația (fața palmară orientată posterior) și supinația (cu fața palmară orientată anterior), la nivelul antebrațului. Ele asigură rotația radiusului în jurul cubitusului.

În mișcarea de pronație, antebrațul se răsucește înăuntru, fața palmară a mâinii priveste posterior, iar policele este medial. Mușchii pronatori sunt: rotundul pronator, pătratul pronator, palmarul mare (accesoriu), anconeul (accesoriu), brahio-radialul (accesoriu) În mișcarea de supinație, antebrațul se răsucește în afară, fața palmară a mâinii priveste anterior, iar policele este lateral.

Mușchii supinatori sunt: supinatorul scurt, bicepsul brahial, brahio-radialul (accesoriu) Cele două articulații radio-cubitale acționează concomitent pentru realizarea acestor mișcări deci, funcțional ele formează o singură articulație găsindu-se totdeauna într-o poziție similară de pronație sau supinație.

Biomecanica articulației gâtului mâinii și a mâinii

Complexul osteo-articular al gâtului mâinii este astfel structurat încât permite efectuarea mai multor mișcări. Rolul cel mai important revine articulației radio-carpiene si medio-carpiene care sunt articulații condiliene cu două grade de libertate. Mișcările sunt de flexie-extensie, de abducție-adducție și de circumducție de mică amplitudine, la nivelul gâtului mâinii si de flexie-extensie, de înclinare laterală si de circumducție la nivelul degetelor II, III, IV, V.

La nivelul policelui, mișcările sunt de: flexie, extensie, abducție, adducție, opoziție (policele privește cu fața lui palmară, fața palmară a degetelor 2-5) și de circumducție. Policele se suprapune peste celelalte 4 degete putând transforma mâna într-o adevărată pensă care permite prehensiunea. Flexia si extensia se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin capul osului mare.

Însumate, mișcările de flexie și extensie active au o amplitudine medie de 165°, iar cele pasive de 175°. Mișcările de abducție și adducție active au o amplitudine de 55°, iar cele pasive au amplitudinea de 65°.

Centura scapulară umărul, brațul, cotul, antebrațul,gâtul mâinii și mâna pot acționa în cursul diferitelor mișcări fie ca un lanț cinematic deschis, fie ca unul închis.

Ca lanț cinematic deschis membrul superior acționează în poziția ortostatică în:

Ridicarea și coborârea brațelor prin lateral, prin înainte sau prin înapoi.

Răsucirea înăuntru si în afară

Rotația dinainte înapoi si dinapoi înainte

Apucarea, împingerea, aruncarea, lovirea.

Ca lanț cinematic închis membrul superior acționează în: susținerea corpului în pozițiile atârnat, atârnat sprijinit si stând pe mâini.

Capitolul II. Scolioza

II.1. Definiție și etiologie

Scolioza reprezintă curbura laterală a coloanei vertebrale, care se produce, deci,în plan frontal, pusă în evidență la examenul clinic din spatele bolnavului și pe radiografii în incidențe standard. Curbura poate fi unică sau pot exista curburi multiple, descrise după direcția deplasării lor în convexitate (dextroconvexe sau levoconvexe).

La o coloană flexibilă și suplă, prezența unei singure curburi, mai rigidă, poate antrena apariția de curburi fiziologice compensatorii în direcția opusă, deasupra și dedesubtul curburii primare.

Scolioza adevărată include o componentă rotațională ce nu poate fi în totalitate apreciată clinic și radiografic, precum și o componentă lordotică. Surprinzător, adesea, curbura laterală poate trece neobservată, în timp ce rotația vertebrelor, care însoțește scolioza este caracteristica clinică care permite detectarea clinică.

Un singur factor etiologic nu este suficient pentru a provoca torsiunea în spațiu a coloanei vertebrale, ci există o constelație de factori etiologici necesari pentru apariția acestui fenomen. În ansamblul acestor factori propuși, este întotdeauna dificil de știut dacă anomalia observată este o cauză sau o consecință a deformării rahidiene.

În 1968, Wynne-Davies a propus o transmitere dominantă sau multifactorială, dupa studierea a 114 cazuri. În acest studiu, în total în 28% din cazuri există o scolioză în familie.

În 1972, Cowell a studiat 110 cazuri și a concluzionat că in 69% și 36% din cazuri parinții respectiv fratii sau surorile aveau scolioză.

Rolul factorilor genetici pare evident pentru scolioza idiopatică. Nu boala se transmite genetic, ci factorii etiologici care permit în anumite circumstanțe apariția acestui fenomen morfologic.

În concluzie, dacă factorii genetici favorizanți sunt cerți, modul de transmitere nu este înca cunoscut. Factorii genetici sunt probabil multifactoriali și exprimarea lor poate fi influențata de factori de mediu înconjurători.

Importanța creșterii în constituirea unei scolioze este cunoscută din secolul XIX. Au fost stabilite clar trei fenomene:

Creșterea este necesară pentru constituirea scoliozei;

Progresia deformării este foarte netă in timpul puseului de creștere rapid de la pubertate;

Scoliozele cu unghi mic rămân relativ stabile la sfârșitul maturării osoase.

Creșterea asimetrică a coloanei vertebrale a fost propusă frecvent pentru a explica apariția unei scolioze. Dacă creșterea porțiunii anterioare a coloanei vertebrale(corpul vertebral) este mai mare decît cea a porțiunii posterioare(arcul vertebral), din punct de vedere mecanic apariția scoliozei este obligatorie.

Factori tisulari și metabolici: existența unei scolioze în bolile care afectează țesutul conjunctiv (boala Marfan, Ehlers-Dunlos, homocistinurie, osteogeneza imperfectă) sugerează implicarea colagenului și a proteoglicanilor în generarea scoliozei. Este adesea dificil să determinăm dacă modificarile cantitative și calitative ale celor două componente esențiale ale țesutului conjunctiv vâsco-elastic, care au fost raportate în cazul scoliozelor, sunt preexistente deformarii rahidiene sau dacă din contră, sunt secundare acesteia.

Dacă bolile țesutului conjunctiv favorizează în mod evident apariția unei scolioze, este dificil de separat în cazul scoliozelor idiopatice anomaliile preexistente de cele dobîndite în urma deformarii coloanei vertebrale. Din acest punct de vedere, hiperlaxitatea este singura modificare care pare a fi primitivă.

Numeroși factori clinici și experimentali ocupă un rol important în reglarea nervoasă a echilibrului postural în geneza scoliozei idiopatice. Scopul sistemului de echilibru este de a rezista forțelor gravitației aplicate asupra corpului și de a controla miscarea și poziția ochilor. Acest sistem de aferente ce provin de la proprioceptorii din tendoane, ligamente, capsule articulare și mușchi, de la sistemul ocular și cel vestibular. Impulsurile sunt integrate în trunchiul cerebral și cerebel prin cordoanele posterioare ale maduvei spinării. Eferențele ajung la aceleasi elemente ale scheletului prin căile vestibulo-spinale si reticulo-spinale.

Observația clinică a leziunilor acestor structuri (în cazul maladiei Friedreich, siringomieliei) conduce în mod frecvent la aparția scoliozelor. Yamada a observat, în 150 de cazuri de scolioză idiopatică studiate, că în 79% din cazuri au existat anomalii ale funcției echilibrului, cu repercursiuni asupra propriocepției și asupra reflexelor oculomotorii. Grupul martor nu prezenta anomalii decît în 5% din cazuri. Este foarte interesant de observat că aceste anomalii dispar la scoliotici la maturitate, în jurul vîrstei de 20 de ani. Deci este vorba mai degrabă de o intirziere de maturație a sistemului nervos, decît de o maladie a acestuia.

Studiindu-se funcția otolitică în cazul scoliozei idiopatice, s-a observat că aceasta este perturbată, disfuncția fiind mai degrabă centrală decât periferică. Caracterul primitiv sau secundar al anomaliilor constatate este imposibil de afirmat.

Au fost realizate numeroase studii pentru a explica etiologia musculara a scoliozelor idiopatice. Aceste studii pot fi grupate în jurul electromiografiei, biochimiei și histologiei.

În fibra musculară paraspinală, activitatea ATP-azica este diminuată și concentratia de calciu intracelular este crescută. De aceea, a fost propusă o anomalie generală de funcționare a membranei celulare. Aceste lucrari ar conduce la considerarea scoliozei idiopatice ca fiind o consecința a unei miopatii particulare, transmisă genetic.

II.2. Forme anatomo-clinice

Scolioza idiopatică – nu are o cauză aparentă, fiind mai frecventă la adolescente, dar cu posibilitatea apariției la orice vârstă, la ambele sexe.

Tipic, scolioza idiopatică a adolescentului este curbură convexă la dreapta la nivelul coloanei dorsale. Pentru pacienții care au curburi atipice, trebuie efectuate examene amănunțite, (RMN, EMG) înainte de a afirma caracterul idiopatic al scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc în amplitudine odată cu dezvoltarea adolescentului și continuă astfel până la atingerea maturității scheletului. De aceea chirurgul ortoped care îngrijește pacientul trebuie să determine și să afirme cu exactitate dacă curbura va progresa în perioada de creștere și maturizare a scheletului. Pentru estimarea maturității scheletului se urmărește gradul de osificare al crestei iliace (semnul Risser), știut fiind că osificarea începe la pubertate și se manifestă radiologic din lateral spre medial de-a lungul întregii creste iliace.

Figură. Testul Risser (radiologic) care atestă maturitatea scheletului: Risser I – mai puțin de 25% osificare; Risser II – 50% osificare; Risser III – 75% osificare; Risser IV – osificare completă; Risser V – fuziune completă a cartilajului crestei iliace cu maturizare completă a scheletului.

Scolioza congenitală – este cauzată de malformații structurale și de formă ale vertebrelor. Ea nu are legătură cu vârsta deoarece nou născuți pot prezenta scolioze idiopatice în ciuda faptului că au fost născuți cu curburi normale.

Malformațiile vertebrale congenitale apar devreme, în viața embrionară (înainte de 7 săptămâni) și se crede că ar reprezenta erori în formarea segmentelor coloanei vertebrale, știut fiind că ele își au originea în condensarea mezenchimului primitiv al celulelor embrionare.

Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atentă examinare cardiacă și renală pentru a evidenția eventuale malformații ale acestor organe.

Scolioza congenitală poate interesa una sau mai multe vertebre sau câteva tipuri de anomalii vertebrale se pot întâlni la același pacient. Predicția progresiei acestui tip de scolioză este dificilă și poate fi realizată numai pe radiografii seriate în timp.

Scolioza neuro-musculară și alte scolioze – se referă la acele tipuri de curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori benigne ale coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza este asociată atât cu scolioza cât și cu cifoza și conduce la apariția de curburi scurte, angulate, care impun tratament chirurgical.

II.3. Diagnostic pozitiv

Foarte importantă e familia și medicul de familie care de cele mai multe ori observă primii unele modificări la nivelul coloanei vertebrale a copilului sau poziții vicioase ale acestuia. În cazul în care există cea mai mică suspiciune de deviație a coloanei vertebrale se recomandă trimiterea de urgență la medicul specialist ortoped, care va evalua cazul, îl va incadra într-o anumită formă și va face recomandarea terapeutică.

Diagnosticul trebuie să arate felul deviației, etiologia, gravitatea și dacă există sau nu o tendință evolutivă. În funcție de aceste aspecte se stabilește un protocol terapeutic. Asumarea responsabilității terapiei acestor deviații trebuie făcută de o echipă de specialiști alcătuită din medicul ortoped, radiolog, fizioterapeut, kinetoterapeut și medicul de explorări funcționale. Tipul deviației (structurală/nestructurală) este important de precizat, indicațiile terapeutice variind funcție de acesta.

Cele mai multe diformități ale coloanei sunt detectate prin examen fizic. Examinarea coloanei vertebrale trebuie să respecte următorul protocol:

Examenul fizic

Pacientul în ortostatism, cu spatele la examinator;

Verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gâtului și a umerilor (asimetrie inversă bazin-umeri), inegalități ale membrelor inferioare cu posibilitatea dispariției scoliozei la egalizarea membrelor;

Echikibrarea bazinului, așezând pacientul pe o suprafață tare, dacă pelvisul nu poate fi echilibrat cu pacientul în ortostatism;

Pacient înclinat în față cu evidențierea proeminenței asimetrice a musculaturii paravertebrale lombare, a cuștii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omoplaților, sugerând o deviație rotațională a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu severitate curburii, convexitate curburii fiind direcționată spre partea cea mai proeminentă. Proeminența costală poate fi cuantificată prin măsurarea directă a înălțimii gibusului sau folosind un scoliometru;

Aprecierea decompensării determinată cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe spinoasa C7. El măsoară distanța la care apare deviația față de pliul interfesier;

Aprecierea reductibilității diformității se evaluează calitativ prin înclinarea pacientului în direcția care produce corectarea curburii;

Examinare din lateral, în ortostatism și poziție înclinat înainte, care evidențiază o cifoză, singură sau asociată scoliozei.

Examenul neurologic

Se investighează:

Integritatea motorie și senzitivo-senzorială a memebrelor inferioare și superioare pentru a depista dacă substratul curburii nu este o afecțiune neuro-musculară;

Se testează reflexivitatea pentru a evidenția prezența unor reflexe asimetrice sau patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o leziune rahidiană intracanaliculară ca siringomielia, diastematomielia, tumoră medulară;

Testarea mersului normal precum și pe vârfuri și pe călcâie;

Rezultate anormale ale testelor clinice impun investigații imagistice ulterioare (RMN, scanner).

Imagistica

Se impune examen radiologic al întregii coloane, în incidențe standard, față și profil pentru a putea evalua: tipul diformității, severitatea și localizarea curburii precum și depistarea unor leziuni asociate.

Figură. Radiografie toracală, de incidență antero-posterioară – scolioză

Deoarece curburile primare scoliotice și cifotice sunt de obicei mai rigide decât segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebrală înclinată (bending test) evidențiază care curburi sunt „structurale” și care sunt „compensatorii”, secundare, mai flexibile decât cele structurale. Pentru a măsura curbura și a aprecia obiectiv gravitatea deviației se utilizează metoda Cobb, în care gradul de înclinare între platourile vertebrale cele mai înclinate descriu unghiul curburii.

Concret se trasează axele corespunzătoare platourilor vertebrale ale vertebrelor superioară și inferioară, care prezintă înclinația și rotația maximă în concavitatea curburii. Pe aceste axe se coboară perpendiculare a căror intersecție va da valoarea unghiului Cobb.

Radiografia de coloană vertebrală se efectuează din față și din profil și trebuie să conțină atât capul, cât și bazinul. Pe radiografia de față se apreciază echilibrul/dezechilibrul C7-L5.

Tot pe radiografia de față se evaluează gradul de rotație vertebrală prin devierea pediculilor și a apofizei spinoase către convexitatea curburii. Rotația vertebrală obiectivată de radiografie conferă caracterul de scolioză structurală. Rotația vertebrală face diferența între scolioza propriu-zisă și atitudinea scoliotică fără componenta structurală și fără caracter evolutiv. Oblicitatea bazinului se poate obiectiva pe radiografia de față și impune căutarea unei eventuale inegalități de membre pelvine sau a unei retracții musculare care să o justifice.

Pe radiografia de profil a coloanei vertebrale se evaluează dezechilibrul antero – posterior al acesteia, modificarea curburilor fiziologice în plan sagital, precum și modificările diametrului antero – posterior al toracelui.

Ca examene imagistice suplimentare, se pot efectua radiografii ale coloanei la manevra de înclinare laterală, evaluându-se astfel flexibilitatea acesteia. Radiografiile efectuate cu coloana în tracțiune axială pot cuantifica de asemenea gradul de reductibilitate a scoliozei. Examenele CT și IRM pot completa bilanțul imagistic în scopul depistării unor anomalii medulare sau vertebrale nedetectabile pe radiografia standard.

Alte investigații

La pacienții cu semne neurologice și la cei cu curburi de peste 60° cu probleme respiratorii se vor efectua probe funcționale ventilatorii, în special dacă se prevede o intervenție chirurgicală.

II.4. Tratament ortopedic

Tratament igieno-dietetic: este de asemenea importantă combaterea obezității printr-un regim dietetic adecvat și prin încurajarea practicării exercițiilor fizice chiar în timpul pauzelor de lucru.

Tratamentul medicamentos: vizează administrarea unor medicamente antalgice și decontracturante, precum și satisfacerea necesarului de vitamine și minerale al organismului.

Tratamentul ortopedic își propune corectarea și menținerea deviației verebrale pentru a neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de creștere. Un tratament ortopedic poate fi apreciat ca eficient dacă la sfârșitul creșterii el reușește să mențină deviația vertebrală la o valoare cel mult egală cu aceea de la începutul tratamentului.

Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare active și pasive.

Aparatele ortopedice pasive realizează corecția deviației folosind forța de presiune, de obicei la nivelul părții convexe a curburii și forța de tracțiune care tinde să elongheze coloana și astfel să reducă curbura.

Corectarea este în general realizată prin aparate gipsate succesive.

Când se obține corecția maximă, menținerea ei este încredințată unor corsete ortopedice. Pentru scolioză, corecția se obține cu ajutorul unui cadru ce realizează atât elongarea cât și derotarea coloanei și presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul de cadru (Abbot, Risser, Cotrel etc) principiul este același. În cadru se aplică aparatul gipsat. După o perioadă de 1-2 luni aparatul gipsat se schimbă, obținându-se o nouă corecție. Uneori gipsul poate realiza o elongație progresivă (aparatul de elongație tip Stagnara).

Aparatele ortopedice active caută să obțină corecție printr-o autoredresare activă a coloanei. Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee. Corsetul lui este purtat permanent sau intermitent, în funcție de gravitatea curburii. Există actualmente tendința de a aplica corsetul Milwaukee noaptea în cazurile de deviații mici (scolioza sub 30°), dar care la controale repetate fac dovada evolutivității lor.

Un alt aparat activ este corsetul cu trei puncte de sprijin care caută să redreseze scoliozele lombare.

O altă serie de metode ortopedice: tracțiunea continuă în timpul nopții (Cotrel), stimularea electrică a musculaturii din convexitate cu aparate special construite, se adresează acelorași deviații vertebrale de gravitate medie și se asociază în programul terapeutic.

Abordarea clasică a diformităților coloanei vertebrale la vârstă pediatrică constă în fuziune spinală, metodă fiabilă în cazul unui schelet matur și la pacienții care necesită fuziune a unui segment de lungime mică. În celelalte situații, utilizarea metodei fuziunii poate avea impact negativ asupra dezvoltării coloanei și implicit scurtare a trunchiului cu repercusiuni asupra funcției pulmonare și aspectului cosmetic.

Scolioza severă a copilului poate avea etiologie multiplă, incluzând scolioza infantilă, scolioza congenitală cu fuziune a coastelor, scolioza neuromusculară. Progresia diformității și eșuarea sau contraindicația tratamentului conservator impun corecția chirurgicală, prin metode care includ sau nu fuziunea spinală.

Tehnicile de corecție a deformației coloanei fără utilizarea fuziunii au apărut și s-au dezvoltat plecând de la ideea necesității conservării dezvoltării normale din perioada de creștere, simultan cu obținerea unei corecții a curburii și menținerea controlului ulterior al acesteia.

Prin introducerea unor noi tehnici chirurgicale, incluzând dual growing rods și expansiunea costală, managementul diformităților cu debut precoce s-a îmbunătățit. Acest grup populațional rămâne dificil de tratat fără a fi afectată creșterea ulterioară. Lăsarea netratată a diformităților coloanei amenință dezvoltarea scheletală normală și funcția cardiopulmonară a acestor pacienți.

Tehnicile chirurgicale, și în special tehnica dual growing rods, s-au dovedit eficiente în dezvoltarea aproape de normal a coloanei și oprirea progresiei curburii, însă necesită o bună cooperare a pacientului date fiind reintervențiile numeroase. Atenția trebuie îndreptată spre găsirea unor noi soluții mai puțin invazive și care să necesite mai puține proceduri. Trebuie considerată în viitor eventuala eficiență a aplicării metodei la vârste mai mici, înainte de progresia semnificativă a curburii. O altă discuție este legată de posibilitatea îndepărtării complete a instrumentației, fără fuziune definitivă și cu prezervare a mobilității spinale, în condițiile în care tratamentul este aplicat până la maturitatea scheletală. Sunt necesare studii suplimentare și urmărire pe termen lung a pacienților pentru a avea răspuns la aceste probleme.

II.5. Kinetoterapia

Kinetoterapia se aplică cu succes în aceste afecțiuni, cu rezultate foarte bune, de la aceste proceduri fiind excluși doar bolnavii cu afecțiuni pulmonare și cardiace grave.

Rolul lor este de a combate durerea, tonifierea musculaturii, restabilind echilibrul muscular. Se urmărește obținerea unei bune mobilități a coloanei vertebrale precum și a mobilității articulare în general.

Dintre procedurile balneo-fizio-terapice amintim:

Electroterapia

Cura heliomarină

Împachetări cu nămol

Saună

Masaj

Prin kinetoterapie și gimnastică medicală se urmărește reechilibrarea bazinului și refacerea tonusului musculaturii paravertebrale.

Kinetoterapia corectoare întărește, stabilizează și mobilizează coloana. Tratamentul prin mișcare se referă la exerciții active care să frâneze evoluția scoliozei, exerciții precis localizate deoarece există riscul de a favoriza formarea curburii adiacente. Mușchii ei sunt scurtați prin lucru în contracție și întindere incompletă.

Există diferite mijloace kinetoterapeutice ca: exercițiile active, tehnicile FNP sau metodele binecunoscute de corectare a scoliozei:

Metoda translației, a lui Roederer și Ledent, constă în deplasarea spre partea corectoare, a unui segment de corp. Această translație se face ținând brațele lateral pentru a putea corecta poziția trunchiului, iar kinetoterapeutul, așezat în spatele copilului, controlează execuția mișcărilor. Este ușor de realizat în cazul unei scolioze în C, dar pentru o scolioză în S este nevoie de o corecție a curburii lombare așezând o pernă sub fese de partea concavității, după care se execută translația pentru curbura superioară.

Metoda Niederhoffer se bazează pe folosirea tensiunilor izometrice în tratarea atât a scoliozei cât și a diverselor discopatii și spondilozii. În această metodă se caută redresarea coloanei vertebrale în raport cu linia mediană, prin contrații izometrice contra rezistenței, egalând în felul acesta diferite tensiuni ale musculaturii spatelui (partea concavă este slabă, partea convexă prezintă tensiuni mari). Se urmărește apropierea coloanei cât mai mult de linia mediană și nu toniferea musculară. În timpul tensiunii izometrice există o perioadă de contracție progresivă urmată de o contracție statică și terminarea cu relaxare progresivă a musculaturii, fiecare perioadă având aceeași durată.

Metoda V. Vojta: exercițiile activ-reflexe acționează mai ales asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pusă în funcție prin voința pacienților. Acest model de mișcare este perfect atât din punct de vedere al echilibrului muscular în jurul articulațiilor cât și din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale și al membrelor. Avantajul exercițiilor este că eficiența tratamentului depinde de acceptul pozițiilor inițiale de către elevi și profesionalismul terapeutului, contracția musculară se derulează și aliniamentul osos-segmentar se instalează involuntar. Deci pacientul nu are nevoie de experiență motorie deosebită.

Metoda Klapp foloseste poziția patrupedă pentru activarea musculară în condiția unei coloane orizontale, neîncărcate.

Metoda cu mingea Bobath este metoda care folosește tridimensionalitatea acționării asupra coloanei în diferite ipostaze și poziții cu și fără ajutor.

Masajul

Masajul este o procedură terapeutică, care constă în manevre executate pe suprafața corpului cu o anumită intensitate și într-o anumită ordine, în funcție de regiunea masată, de evoluția bolii și de starea generală a organismului, în scop terapeutic, igienic sau sportiv.

Efecte locale ale masajului:

a. Acțiune sedativă asupra:

Durerilor de tip nevralgic;

Durerilor musculare și articulare.

Acțiunea sedativă se obține prin manevre ușoare, lente care stimulează repetat exteroceptorii și proprioceptorii existenți.

b. Acțiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul; această acțiune se obține prin manevre mai energice.

c. Îndepărtarea lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea proceselor de resorbție în zona masată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cu insuficiență venoasă periferică și apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru.

Masajul duce la creșterea metabolismului bazal, stimulează funcțiile aparatului respirator și circulator, influențează favorabil starea generală a organismului, îmbunătățește somnul, îndepărtează oboseala musculară.

Masajul regiunii dorsale se execută așezând bolnavul în decubit ventral, cu mâinile pe lângă corp. Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lăsând descoperită numai regiunea de masat.

Se începe cu netezirea sau efleurajul cu ambele palme întinse, pornind de la partea inferioară a toracelui pe mușchii paravertebrali și mușchii dorsali, partea superioară a trapezilor, înconjurând umerii.

A doua formă de netezire se face tot cu palmele întinse pe părțile laterale ale toracelui tot de jos în sus făcând terminația la C7. O altă formă de netezire este netezirea pe coloană cu două degete depărtate, cu spina vertebrală între degetele depărtate. De asemenea, cu degetele mâinii stângi depărtate, se face netezirea intercostală (luând fiecare coastă între degete) întâi pe partea opusă nouă, apoi pe partea noastră.

Ultima netezire este pieptene și se face pe mușchii bine dezvoltați (marii dorsali) derulând pumnul de la rădăcină către vârful degetelor de 5-6 ori.

Netezirea este o manevră de introducere a masajului sau de adaptare a mâinii maseurului cu tegumentul bolnavului (și invers), de întrerupere a celorlalte manevre care sunt mai dure și de încheiere a masajului, deoarece acțiunea sa este calmantă, liniștitoare, sedează durerea de tip nevralgic din tegument și este o manevră decontracturantă și relaxantă.

Urmează frământarea sau petrisajul cu toate formele sale: frământarea cu o mână și frământarea cu două mâini (începând cu partea opusă nouă, în 2-3 straturi de mușchi, prin compresiuni și relaxări dintre police și celelalte 4 degete, ridicând mușchiul de pe planul osos), și contratimp (pe aceleași straturi). După fiecare formă de masaj se face netezirea de întrerupere.

Frământarea este o manevră specifică musculaturii. Datorită efectului de tonifiere pe care îl are frământarea este folosită pe musculatura flască, atonă sau atrofiată. Frământarea se execută întotdeauna transversal pe fibrele musculare, îmbunătățind astfel contractibilitatea acestora. Pe lângă efectul tonifiant frământarea are și acțiune de asuplizare a musculaturii, a pielii și a cicatricilor.

Geluirea este tot o frământare ce se face pe coloană precum și intercostal (cu 2 degete depărtate cu spina vertebrală între degete sau cu coastele între degete). O altă direcție a geluirii: cu degetele apropiate se face pe mușchii paravertebrali dorsali. Toate formele frământării se fac de 2-3 ori pe fiecare direcție.

După netezirea de întrerupere urmează fricțiunea care se face pe coloană cu două degete depărtate cu mișcări de sus în jos, stânga-dreapta, circular dreapta, circular stânga. O altă direcție de fricțiune este intercostală cu degetele depărtate cu mișcări circulare și o alta cu degetele apropiate pe mușchii paravertebrali, tot cu mișcări circulare. Fricțiunea se poate combina cu vibrația, obținându-se un efect decontracturant mai bun.

Fricțiunea este o manevră specifică elementelor anatomice dintr-o articulație (cartilaje, burse seroase, ligamente, tendoane) șanțurilor intramusculare și originii inserțiilor musculare. Are o acțiune de căpătare a elasticității tendoanelor și ligamentelor și de relaxare a lor, antiinflamatoare (la bursa seroasă) și îndepărtează lichidele interstițiale de stază dintre fasciculele musculare (cu resorbția și îndepărtarea lor către organele excretoare).

După frictiune urmează tapotamentul care se face pe mușchii bine dezvoltați ca marii dorsali si trapezi (partea lor inferioară) având în vedere evitarea zonei rinichilor precum și a coloanei vertebrale. Formele tapotamentului sunt: cu palma caus, cu partea cubitala a degetelor si cu partea cubitală pumnului.

Tapotamentul este o manevră specifică musculaturii și se execută tot transversal (ca o hasurare). Are o acțiune și mai tonifiantă decât frământarea. Urmează vibrația care se face cu palma întreagă pe toată suprafata musculara prin trenuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne .

Vibratia are o actiune relaxantă, sedativă, calmantă. Se adresează atât tegumentului cât si fibrelor musculare. Dupa toate formele aplicate masajul se termina cu netezirile de incheiere.

Dupa aceea facem kinetoterapie deoarece avem articulațiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Pentru acest lucru facem misșcările de inspirație – expirație, masorul ținând palmele perpendiculare pe coloana dorsală și spunându-i bolnavului sa traga aer în piept dupa care bolnavul expira aerul, iar masorul apasă prin vibrații coloana dorsală (de 2-3 ori).

În cazul scoliozelor urmărim echilibrarea si egalarea fortei de contractie a musculaturii paravertebrale in vederea restabilirii aliniamentului fiziologic al coloanei vertebrale. Astfel, vom executa manevre decontracturante (neteziri, geluiri, fricțiuni, vibrații) pe partea concavității curburii scoliotice si manevre tonifiante (framantari, tapotament) pe partea convexitatii curburii scoliotice.

Hidro – termoterapie

Termoterapia locală se folosește ca procedură de relaxare musculară, creșterea metabolismului tisular local prin vasodilatația cutanată și musculară. Mijloacele se aleg în funcție de posibilități și pot fi extrem de simple sau sofisticate. Important este ca indicația de termoterapie sa fie corectă și metodologia de aplicare să fie respectată.

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt:

Analgezia;

Hiperemia;

Hipertermia locală și sistemică;

Creșterea tonusului muscular;

Creșterea elasticității țesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregatirea programelor de kinetoterapie si masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicatii:

Caldura profunda, produsa de diatermie si ultrasunete

Caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici, în care efectul de penetratie este mai redus, de numai cativa centimetri de la tegument.

Caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si nisip este mai benefica decit caldura uscata. Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux, cataplasma cu mustar, sare calda, parafina etc. Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc microundele sau undele scurte.

1. Impachetarea namol

Consta în aplicarea namolului la o temperatura de 38 – 40°C pe o anumita regiune. Durata unei sedinte este de 20 – 40 minute.

Actiunea: namolul are mai multe efecte:

Efect mecanic, producând excitatia pielii

Efect fizic: temperatura corpului creste cu 2 – 3°C;

Efect chimic, prin resorbtia unor substante biologic active prin piele din namol. Pe toata durata procedurii se va aplica pe frunte o compresa rece.

Procedura se incheie cu un dus mai rece (pentru curatare, dar si pentru a readuce temperatura corpului la normal).

2. Baile de abur complete

Se executa într-o camera supraancalzita de vapori, la temperatura de 40°C. Se mai pot practica in dulapuri speciale orizontale sau verticale. Se pleaca de la o temperatura initiala de 38 – 42°C si se urca treptat la 50-55°C. In timpul procedurii se pune o compresa rece pe cap, ceafa sau inima. Baia se termina cu o procedura de racire.

3. Baile de aer cald

Folosesc caldura uscata,cu temperatura intre 60-120°C, care provine de la radiatoare supraancalzite in atmosfera incinsa. Sunt mai usor suportate decât cele de abur cald. Transpiratia se instaleaza mai încet, dar cantitatea e mai abundenta decât la baile de abur.

4. Baile de lumina

Se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri, iar cele partiale în dispozitive adaptate. Durata bailor este de 5 – 20 minute. Caldura radianta produsa de baile de lumina este mai penetranta decat cea de abur sau aer cald, iar transpiratia incepe mai devreme.

5. Baile de soare si nisip

Utilizeaza spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precautie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului; timpul de expunere se creste treptat in zilele urmatoare. Aceste bai sunt indicate mai ales la copii, in perioada de crestere (ele stimuleaza metabolismul fosfo-calcic si cel al vitaminei D) si contraindicate la persoanele cu probleme cardiace.

6. Cataplasmele

Constau in aplicarea în scop terapeutic a diverselor substante, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele actioneaza prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si resorbiv, precum si pentru actiunea antispastica si antialgica. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adauga si efectul chimic.

7. Baia kinetoterapeutica

Este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare sau intr-un bazin cu apa la temperatura de 37-38°C. Pacientul este invitat sa intre in baie si este lasat linistit 5 minute; dupa aceea tehnicianul executa sub apa toate miscarile posibile in toate articulatiile timp de 5 minute (pacientul este pasiv). Apoi pacientul este invitat sa execute singur miscarile de mai inainte. Durata baii este de 20-30 minute.

8. Dusul subacvatic

Este aplicarea unui duș cu presiune mare (de la 1 la 8 atmosfere) și cu temperatura mai mare cu 1-3°C decât apa de baie în care se află pacientul. Coloana de apă este dirijată oblic pe tegument, cu excepția articulațiilor unde mișcarea se face circular. Durata totală a dușului este de 5-15 minute. Acest duș subacval acționează prin factorii termic și mecanic ai apei.

Electroterapia

Electroterapia are unele aplicații în deformările coloanei. Rolul său este de a reduce retracțiile și contracțiile prin încălzirea profundă a regiunii (ultrasunete, diadinamici), de a asupliza musculatura și ligamentele retractate și sclerozate (ionizările cu iodura de potasiu 4-5%, ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau anchilozele și artrozele secundare.

Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitările pasive, de întindere, mai pot beneficia de băi de lumină infrarosii, masaj, iar hipotoniile musculare de termoterapie, curenti aperiodici de joasa frecventa, curenți faradici si galvanizari.

Electroterapia locală se adresează atât durerii ca simptom (electroterapie antalgică simptomatică), cât și contracturii musculare și ea sursa generatoare de durere (electroterapie antalgică patogenică).

Dintre procedeele mai importante de electroterapie amintim: galvanizarile, ionoterapia electrica, faradizarea, curenții diadinamici, fototerapia și ultrasunetele.

Ultrasunetele se folosesc în special pentru efectul mecanic, micromasajul celular, cresterea temperaturii locale prin frecarea indusă de bombardamentul cu ultrasunete, efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele incipiente de fibrozare.

Galvanizarea transversala este decontracturantă și antalgică, efectul antalgic fiind potentat de alegerea unor soluții medicamentoase cu efect anestezic de suprafață (xilina, novocaina). Esențial este ca mărimea electrozilor să acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului sa fie la prag si durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute).

Curenții diadinamici al căror efect antalgic este foarte bine cunoscut, acționează și prin contracțiile musculare pe care le induc formele excitomotorii (RS, PS, PL). Și aici, dozarea intensității și durata ședinței condiționează efectul terapeutic.

Curentul interferențial în aplicație statică, dar mai ales dinamica, folosind frecvente excitomotorii în forma spectru, aduce o contribuție substanțială în pregătirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie.

Terapia ocupațională

Este o metoda de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcționala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

Mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

Dezvoltarea forței musculare;

Restabilirea echilibrului psihic.

Asistența în terapia ocupațională se desfășoară în două etape:

Primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru ca de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului.

Etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

În cazul pacienților cu scolioză putem aplica din activitățile esențiale tehnicile sportive cu caracter recreativ, cu practicarea integrală. Vom alege acele sporturi sau jocuri ce pot avea o contributie la atingerea obiectivelor terapeutice propuse. De exemplu: înotul, voleiul, baschetul, bedmintonul sunt foarte indicate în cazul pacienților cu scolioză. Înotul trebuie sa fie simetric și făcut mulți ani la rând (braț, spate, fluture). Este un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a curburilor coloanei vertebrale si de dirijare a dezvoltării simetrice a toracelui. Pacientilor care practica volei, bedminton sau baschet le vom spune să-și folosească mai mult mâna de pe partea unde se află concavitatea curburii scoliotice deoarece umărul de pe acea parte este căzut.

Gimnastica respiratorie, în apă, se face sub formă de înot sau programe specializate. Exercițiile se execută timp de 10-15 minute, bolnavul fiind imersionat până la bărbie, membrele inferioare întinse și atingând fundul bazinului cu vârful degetelor de la picioare. Această gimnastică asuplizează curburile, niveleaza centurile, stimulează autocontrolul și favorizează dezvoltarea simetrica a toracelui si cresterea capacitatii vitale. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evolutiei bolii si de încadrarea rationala a ergoterapiei in complexele de recuperare si readaptare functionala.

Capitolul III. Actualități privind programul kinetic în fracturile de membrul superior la copii cu scolioză

III.1. Fracturile membrului superior

Întrucât oasele copiilor sunt mai moi și mai flexibile decât cele ale adulților, posibilitatea ca acestea să se rupă complet este redusă. Astfel, în cazul fracturilor la copii, osul nu se rupe complet, ci apare o fisură de-a lungul lui. Majoritatea fracturilor la copii se produc în acest mod. Fracturile la copii sunt mai dificil de diagnosticat, deoarece ele nu determina semnele si simptomele clasice ale unei fracturi.

Fracturile membrului superior cuprind:

1. Fracturile centurii scapulare

Fracturile claviculei, relativ frecvente, survin în special la adulții tineri și la copii. Mecanismul de producere este indirect (cădere pe umăr sau mână) și direct (lovitură cu un corp dur).

Sunt cele mai frecvente fracturi la copil, rezultând cel mai frecvent prin mecanism indirect, prin cădere pe umăr. Sexul masculin este mai afectat, vârsta fiind între 4-14 ani. Sediul cel mai frecvent este clavicula dreaptă, îndeosebi în treimea medie urmată apoi de fracturile în treimea externă și rar fracturi interesând treimea internă.

Aproximativ 60% sunt fracturi incomplete, în „lemn verde”. Fracturile complete cu deplasare din treimea medie produc o deviere caracteristică a fragmentelor osoase: fragmentul sternal tracționat de sternocleidomastoidian se deplasează cranial și spre posterior, iar fragmentul acromial, aflat sub acțiunea mușchilor pectorali, a mușchiului subclavicular și a freutății membrului este deplasat distal și anterior. Pot exista încălecări de diferite lungimi iar o complicație posibilă sunt leziunile arterei și venei subclaviculare. Există posibilitatea asocierii fracturilor obstetricale de claviculă cu pareza plexului brahial. Diagnosticul clinic se precizează prin evidențierea semnelor de probabilitate și certitudine comune pentru orice fractură.

Evoluția este favorabilă, spre vindecare, chiar în lipsa tratamentului. Se întâlnesc însă fracturi vicios consolidate ceea ce îndrumă spre respectarea principiilor de tratament.

Ușoarele deformații sau angulații pot fi corectate spontan prin creștere și dezvoltare, dar deplasările prin încălecare nu vor putea fi recuperate, rezultând o scurtare a claviculei și implicit a umărului cu o ridicare a omoplatului. Ombredanne incriminează așa denumită ascensionare congenitală de omoplat, o eventuală fractură obstetricală claviculară vindecată vicios.

Tratamentul este în peste 90% din cazuri unul ortopedic. Se cunosc peste 160 de tipuri de bandaje folosite în tratamentul fracturilor de claviculă; am folosit cu rezultate foarte bune bandajul și aparatul gipsat Dessault care asigură o suficientă imobilizare la copil. Alte modalități de imobilizare sunt: bandajul “8” Ombredanne, bandajul Gorinevskaia, bandajul cu inele în jurul umerilor Damier, etc. Imobilizarea se pastrează între 2-4 săptămâni, în funcție de vârstă, cu cât copilul este mai mare, imobilizarea este mai prelungită.

Evaluarea vindecării se face clinic și radiologic, prin dispariția simptomatologiei și palparea unui calus hipertrofic de calitate. După suprimarea imobilizării, rareori este necesară o terapie funcțională recuperatorie deoarece redoarea de umăr este foarte rar semnalată la copil.

Tratamentul chirurgical de reducere sângerândă și osteosinteză (centromedulară cu tija Kirschner sau cerclaj cu catgut cromat sau sitma) se indică pentru fracturile complete, cu deplasare și încălecare la copii mai mari de 8 ani. Rezultate favorabile se obțin și prin metoda simplei îndințări. Postoperator, bolnavul va beneficia de bandaj Dessault pentru 3 săptămâni, după care se extrage materialul de osteosinteză. Rezultatele sunt bune.

Fracturile de scapulă, sunt rare. Survin de obicei în cadrul unui politraumatism asociat cu alte leziuni importante. Se întâlnesc extrem de rar la copii rezultând de cele mai multe ori în urma unui traumatism direct, excepțional prin mecanism indirect, prin cădere pe umăr. Mecanismul de producere este direct (prin acțiunea agentului traumatic pe regiunea scapulară) și indirect (contracție musculară violentă, electro-cutări, electroșocuri).

De cele mai multe ori fracturile scapulare sunt fracturi subperiostice fără deplasare și pot scăpa diagnosticului. Deplasări importante pot apare în cazul fracturilor colului sau ale cavității glenoide. Fracturile fără deplasare se imobilizează în badaj Dessault pe un interval de 3 săptămâni. În fractura colului omoplatului, cu deplasare, se recomandă imobilizare pe atelă toraco-brahială de abducție și extensie pe braț pentru 14-21 zile.

2. Fracturile humerusului

Fracturile extremității proximale sunt fracturi situate deasupra inserției pectoralului mare pe humerus. Apar mai frecvent la bătrâni. Mecanismul de producere este direct (cădere pe umăr sau lovitură) și indirect (cădere pe mână sau cot, torsiunea brațului).

Include fracturile cuprinse între articulația scapulo-humerală și V-ul deltoidian. Sediul de elecție la copil este colul chirurgical humeral. Fracturile colului anatomic ale trohiterului și ale trohinului sunt excepționale la copil, se mai pot întâlni decolări epifizare și predomină fracturile transversale sau oblice scurte. Uneori apar și tasări ce rezultă prin telescoparea traveelor osoase în urma unui traumatism în axul lung al osului. În fracturile complete direcția traumatismului dar si acțiunea grupelor musculare vor determina deplasări osoase caracteristice. În fractură prin abducția unghiului dintre cele două fragmente, unghiul dintre cele două fragmente fracturate este deschis înafară.

În fracturile prin adducție unghiul e deschis înăuntru. Când fragmentul proximal este lung, marele pectoral și mușchiul mare dorsal îl tracționează spre axul corpului asupra fragmentului distal acționând deltoidul care îl tracționează spre extern. Rezultă un unghi deschis înafară. În cazul în care fragmentul proximal este scurt, asupra lui acționează predominant mușchii trohanterieni ce-l trag spre extern, în rotație externă. Fragmentul distal rămâne sub acțiunea mușchiului pectoral și marelui dorsal, care-l tracționează intern. Rezultă un unghi deschis înăuntru (fractura prin adducție).

Semne clinice: durere, tumefacție, impotență funcțională, umărul coborât, capul înclinat spre partea bolnavă, diformitate deltoidiană, mobilitate anormală, crepitație osoasă, scurtarea brațului, echimoză întinsă.

În fracturile fără deplasare se face imobilizare pe atela gipsată brahi-antebrahială fixată la torace sau aparat Dessault pentru 3-4 săptămâni. Pentru fracturile cu deplasare se face reducere ortopedică în funcție de tipul anatomopatologic al fracturii. În fracturile prin abducție, în anestezie generală, în decubit dorsal, chirurgul introduce brațul său stâng în axilă bolnavului în timp ce cu mâna dreaptă sprijină cotul bolnavului. Exercită o compresiune spre înainte și exterior cu brațul stâng, în timp ce cu mâna dreaptă împinge puternic spre intern. În fracturile prin adducție, corectarea se face prin abducția membrului superior. În caz de eșec al tentativei de reducere ortopedică reducere sângerândă și osteosinteză, (preferabil centromedulară cu broșa Kirschner). Postoperator se imobilizează aproximativ 4 săptămâni, după care se extrage materialul de osteosinteză și se începe recuperarea funcțională.

Fracturile diafizei humerale se produc sub inserția marelui pectoral proximal, iar distal, la patru lațuri de deget de interliniul articular. Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel indirect, prin cădere pe mână sau cot, sau prin torsiunea brutală a brațului.

Sunt cuprinse între V-ul deltoidian și 5 cm deasupra plicii cotului, fiind destul de rare la copii. Cel mai des sunt fracturi complete, transversale și rar oblice sau spiroide. Fragmentele formează de obicei un unghi deschis înăuntru.

În fracturile treimii superioare ale diafizei, fragmentul proximal este deviat în abducție de către deltoid, iar fragmentul distal este deviat posterior și intern de către triceps. Rezultă un unghi deschis înăuntru și înapoi.

În fracturile treimii inferioare, fragmentul distal este tracționat anterior de mușchiul biceps și brahial. Se pot întâlni leziuni al nervului radial sesizabile clinic prin grifa radială caracteristică ce o prezintă bolnavul.

Simptomatologia clinică este comună tuturor fracturilor. Tratamentul diferă în funcție de forma anatomopatologică. Fracturile superioare, fără deplasare pot prezenta angulații minore care se reduc prin manevre ortopedice. Fracturile cu deplasare se pot reduce prin manevre în focar, extensie și contraextensie.

În fracturile oblice se recomandă reducerea continuă prin extensie transscheletică efectuată aproximativ 7-10 zile, printr-o broșă trecută transversal prin paleta humerală. Se imobilizează în atela gipsată brahi-antebrahială sau aparat Dessault pentru 4 săptămâni, dacă controlul radiografic este satisfacator.

Dacă nu se reușește reducerea ortopedică sau când există o afectare a nervului radial (nervul e comprimat între fragmentele fracturate), se face reducere sângerândă prin simpla îndințare sau combinată cu osteosinteză fermă. Osteosinteza se poate efectua centromedular folosind in functie de marimea canalului medular brose Kirschner sau tije Kuntcher, capatul exterior al brosei fiind intotdeauna proximal. Pentru fracturile oblice, spiroide, eschiloase se recomanda osteosinteza externa prin cerclaj metalic sau placa si surub. Se imobilizeaza in aparat gipsat pentru 4 saptamini,iar la sfirsitul perioadei se extrage materialul de osteosinteză.

Fracturile extremității distale a humerusului, fracturile paletei humerale, sunt fracturi intra și extraarticulare, cu prognostic funcțional sever. Mecanismul de producere este mai rar direct (lovitură sau cădere pe cot) și mai frecvent indirect (fractură prin hiperextensia sau hiperflexia .

Fractura supracondiliană: Traiectul de fractură se află la nivelul zonei de tranziție dintre țesutul spongios metafizar și țesutul osos diafizar; la acest nivel foseta coronoidiană anterioară și foseta olecraniană posterioară crează o zonă de minimă rezistență.

Cel mai frecvent, fragmentul proximal se deplasează anterior putând leza pachetul vasculo-nervos. Fragmentul inferior se deplasează posterior descriind varianta de fractură supracondiliană prin hiperflexie sau prin mecanism de hiperextensie, deplasările fracturare se realizează în sens contrar. Pulsul periferic, motilitatea și sensibilitatea trebuie examinate cu grijă pentru a depista eventualele leziuni vasculo-nervoase. Diagnosticul clinic se pune pe baza semnelor de certitudine si probabilitate si pe examenul radiologic.

Tratamentul are ca scop reducerea si consolidarea fracturii. In cazul in care bolnavul prezinta o compresiune vasculo-nervoasa tratamentul trebuie sa fie urgent pentru a preveni eventuala instalare a unui sindrom Volkman. In anestezie reducerea ortopedica va urmarii corectarea initiala a rotatiei axiale asezind antebratul intr-un plan sagital in raport cu corpul si flectat la 90° pe braț.

Corectarea varusului se face prin pronație externă, ulterior prin extensie, contraextensie și manevre în focar, se corectează deplasarea antero-posterioară. După reducerea antebrațului va fi așezat în poziție intermediară și nu în pronație. Se imobilizează inițial pe două atele brahi-antebrahiale (posterioară și anterioară), fixate prin ture circulare de fașă din care vom decupa o porțiune la nivelul șanțului radial al pulsului pentru supravegherea continuă a permeabilității vasculare.

Daca nu apar tulburari circulatorii, dupa 7 zile, timp in care edemul postfracturar s-a resorbit, gipsul se va ocluziona cu fasa gipsata. Alta modalitate de reducere este extensia continua cu brosa transcheletica, transolecraniana, dupa tehnica Bohler.

Daca metodele ortopedice nu sunt satisfăcătoare sau când reducerea are o instabilitate a fragmentelor se recomandă reducere sângerândă și osteosinteză, preferențial cu broșe Kirschner, trecute în X prin epicondil și epitrohlee. Imobilizare gipsată brahi-antebrahială cu antebrațul în flexie ușoară pentru a nu comprima vasele sanguine, pentru aproximativ 4 săptămâni. În caz de necesitate se poate mentine un unghi obtuz in articulatia cotului.

Fractura condilului humeral: se produce prin cădere pe cot sau pe mâna. Din punct de vedere chirurgical, prin condil se înțelege nu numai condilul anatomic ci și partea radială a trohleei (puncte de osificare comună). Diagnosticul de certitudine este radiologic, uneori fiind dificil și pe această cale. Reducerea ortopedica in caz de deplasare se face prin manevre ortopedice asupra membrului in extensie. Tentam repozitionarea condilului. In caz de esec se face reducere sângerândă prin câteva șuruburi sau printr-o broșa Kirschner.

Nu se extirpă condilul datorită valgusului rezidual marcat. Postoperator imobilizare gipsata brahi-antebrahiala in flexie si pozitie intermediara pentru aproximativ 4 saptamini.

Fractura epitrohlee: poate rezulta izolat, dar și în luxațiile de cot. Fragmentul osos se deplasează distal și spre intern (uneori poate pătrunde în articulație). Se pot asocia leziuni ale nervului cubital. De cele mai multe ori deplasarea epitrohleei se poate reduce ortopedic, fiind necesară o menținere a reducerii printr-o broșă trecută percutanat. Când epitrohleea este inclavata intraarticular se face artroto.

Fractura diacondiliană Kocher

Deplasarea fragmentelor realizează de obicei un unghi deschis înainte, reducerea ortopedică fiind ușoară. Când fragmentele au tendință de deplasare imobilizarea se poate face în extensie pentru 10 zile, apoi în poziție funcțională până la 3 săptămâni cotului).

3. Fracturile antebrațului

Fracturile radiusului

Pot fi întâlnite la extremitățile proximale, distale și fracturi diafizare.

Fracturile extremității proximale

Sunt cele mai rare; pot interesa capul sau colul radial. Mecanismul producerii este preponderent indirect prin cădere pe podul palmei cu antebrațul în pronație prin lovirea capului radial de condilul humeral. Se intâlnesc rar fracturi ale capului radial și mult mai des ale colului radial.

Deseori fracturile de col radial sint impropriu denumite fracturi de cap radial. In cazurile în care totuși există fractura capului radial, acesta este practic o dezlipire (decolare epifizară). Fracturile colului radial prezintă următoarele grade de deplasare: gr.I – fractura cu deplasare minimă; gr.II – fractura cu deplasare moderată și discretă angulație; gr.III – fractura cu deplasare importantă și gr.IV – fractură cu răsturnarea completă a căpăcelului radial. Simptomelor prezentate în capitolele anterioare, se adauga: limitarea miscarii de prono-supinatie, in special de supinatie. Antebratul este mentinut in pozitie de pronatie iar sediul maxim dureros se afla la nivelul proectiei cutanate a capului radial. Examenul radiologic este definitor pentru precizarea diagnosticului.

În cazurile recente fracturile de gr.I si II se tratează ortopedic prin manevre adecvate în focar după o adducție și extensie la nivelul articulației cotului. Chiar dacă reducerea ortopedică nu este perfectă, prin creștere și dezvoltare, se va produce o modelare satisfăcătoare cu un rezultat la distanță mult mai bun decât prin reducere sângerândă.

Reducerile ortopedice sunt preferate tratamentului chirurgical deoarece nu conduc la deschiderea articulatiilor, evitind redorile și osificările periarticulare. La fracturile vechi sau in cazul esecului reducerii ortopedice se indica reducere singerinda, de preferinta urmata de fixarea capului radial prin grefon de os spongios prelevat de obicei din creasta iliaca. Nu se indica extirparea capului si plastie cu fascie lata ca si in fracturile de cap radial ale adultului datorita deviatiilor reziduale. Postoperator, imobilizarea in aparat gipsat cu antebratul in flexie de 90°, in pozitie intermediara, pentru 3-4 saptamini.

Fracturile diafizei radiale

Sunt rare și incomplete. Dacă sunt totuși complete, fragmentele pot suferi deplasari accentuate; fractura situata proximal de inserția rotundului pronator, datorita actiunii muschiului biceps humeral, fragmentul proximal radial se deplaseaza anterior si pronator iar fragmentul distal este rotat în pronatie sub actiunea patratului pronator.

Diagnosticul se stabilește clinic și radiologic. În anestezie generală, prin manevre de extensie cu contraextensie cu antebratul în supinație, prin manevre în focar se tentează reducerea ortopedică supinația este necesară atunci când fragmentul distal a fost deplasat spre fata volara. Cind acesta este deplasat dorsal supinatia poate fi inlocuita cu o pozitie intermediara. Datorita faptului ca in aceste fracturi cubitusul este integru, reducerea ortopedica este de cele mai multe ori posibila si suficienta, indicatia chirurgicala nefiind necesara, cubitusul functionind ca o veritabila atela necesara mentinerii reducerii obtinute.

Reducerea singerinsa se indica pentru fracturile cominutive, eschiloase si consta in reducere si osteosinteza cu brose Kirschner, cerclaj sau placa si surub.

Fracturile extremității distale

Sint cele mai frecvente fracturi ale radiusului și se produc de obicei în urma căderilor pe podul palmei, dând naștere decolărilor epifizare și fracturilor prin tasare. Rareori întâlnim fracturi complete ale treimii inferioare de radius cu deplasare, acestea fiind frecvent asociate cu fracturile cubitusului. Decolările epifizare radiale se realizeaza prin alunecarea epifizei la nivelul cartilajului de crestere, de multe ori fracturându-se parcelar și metafizar. Sunt fracturi caracteristice copilului ,care dacă nu sunt reduse pot conduce la tulburari de crestere in lungime. Reducerea ortopedica se realizeaza ușor în decolările recente și extrem de dificil în cele vechi. Reducerea se poate obtine mult mai usor prin manevre de compresiune efectuate pe o piramida ortopedica nefiind necesara extensia si contraextensia. Fracturile prin tasare se realizeaza prin telescoparea trabeculelor osoase la nivel merafizar unde este si sediul durerii maxime.

Radiografia confirmă un mic burelet circumferențial osos metafizar. În puține cazuri poate prezenta o angulație minoră ce poate fi redusă ortopedic. Imobilizarea se face pentru aproximativ 3 săptămâni, pe o atelă gipsată antebrahială posterioară.

Fracturile cubitusului

Se întâlnesc mai rar decât fracturile radiusului, predominând fracturile treimii medii și fracturile olecranului. Fractura olecranului se produce in urma caderilor pe cot si mai rar prin mecanism indirect, contracția brutală a tricepsului brahial fiind un factor favorizant. Inserția tricipitală este determinantă pentru deplasarea olecraniana.

Diagnosticul se stabilește clinic și radiologic, dar mai ales la copilul între 9-16 ani nu trebuie să se confunde linia transparentă a cartilajului de creștere cu un traiect de fractură. Tratamentul pentru fractură fără deplasare consta in imobilizare in aparat gipsat brahi-antebrahial, cu cotul in flexie pe un interval de 3-4 saptamini. Tratamentul chirurgical cu reducere singerinda si osteosinteza prin cerclaj metalic sau cu brose Kirschner poate fi necesara in cazul fracturilor cu deplasare.

Fracturile apofizei coronoide sint foarte rare si se produc prin inpactul intre apofiza coronoida si trohleea humerala. Eamenul radiologic precizeaza diagnosticul iar tratamentul consta in imobilizare gipsata brahi-antebrahiala in flexie cu unghi mai mic de 90° pentru a apropia capetele osoase. Aceasta imobilizare nu trebuie sa conduca la tulburari circulatorii periferice.

Fracturile diafizei cubitale

Se intilnesc rar fiind de obicei transversale sau oblice scurte, frecvent situate in treimea medie. Deplasarea fragmentelor se realizeaza cu devierea fragmentului distal spre spatiul interosos, ambele oase dind aspectul radiologic al literei “K”. fracturile izolate ale cubitusului au tendinta la pseudoartroza, de aceea este necesara reducerea si imobilizarea. Acesta se face cu antebratul in pronatie, fiind singura fractura a antebratului pentru care se recomanda pronatia. Imobilizarea este de aproximativ 4-6 saptamini. Rar este necesara reducerea singerinda (osteosinteza centromedulara cu brosa Kirschner, exteriorizata la nivelul olecranului) deoarece radiusul nefracturat functioneaza ca o atela.

Fracturile extremității distale

Sint rare si intereseaza capul cubital, colul sau apofiza stiloida. Beneficiaza de tratament ortopedic conservator si imobilizare gipsata de 3 saptamini.

Fracturile ambelor oase ale antebrațului

Sint cele mai frecvente fracturi ale antebratului, produse cel mai frecvent prin traumatismul indirect, prin caderi pe podul palmei. Radiusul este comprimat intre condilul carpian si cel humeral si cedeaza primul prin exagerarea curburi osoase. Prin persistenta fortei traumatice se va fractura si cubitusul. Intilnim urmatoarele varietati anatomo-patologice:

Fractura in lemn verde (fractura incompleta) caracteristica copiilor mici. Se realizeaza prin fracturarea unei singure corticale, de obicei a semicircumferintei dinspre convexitatea osoasa, ce poate conduce la o angulatie minora. Semnele clinice sint minore iar tratamentul consta intr-o simpla mobilizare gipsata brahi-antebrahiala pentru 3-4 saptamini. Pentru a reduce angulatia prezentata este absolut necesara fracturarea corticalei ramase intacte, in caz contrar, pe timpul imobilizarii, angulatia se poate mari

Fracturile ambelor oase, cu deplasare, rezulta ca urmare a ruperii invelisului periostic, ce permite aparitia translatiilor osoase. Tratamentul ortopedic este deosebit de dificil pentru ca are ca obiectiv refacerea deplasarilor ambelor oase, refacerea curburii de pronatie radiala, refacerea spatiului interosos. Reducerea ortopedica va fi tentata in cel putin doua sedinte inaintea reducerii singerinde. Extensia si contraextensia cu cotul in flexie se face timp de 10-15 minute. Manevrele in focar vor avea drept obiectiv angrenarea capetelor osoase. Pentru fracturile situate deasupra insertiei rotundului pronator, antebratul va fi rotat in supinatie in timpul manevrelor de extensie si contraextensie. Daca radiografia indica o reducere satisfacatoare se face imobilizare inflexie de 90° pentru 4-6 controlul clinic si radiologic pentru a evidentia o eventuala angulatie produsa sub gips. Daca ea s-a produs se practica o remodelare, posibila datorita caracterului fibros al calusului (calus de plastelina). Reducerea singerinda are indicatii majore pentru fracturile ireductibile, instabile sau cu reduceri ortopedice nesatisfacatoare. Tehnica cea mai utilizata este reducerea singerinda si osteosinteza centromedulara a radiusului (practicarea osteosintezei izolate radiale conduce automat la reducerea si mentinerea reducerii cubitale).

Postoperator imobilizare gipsata pentru 4 saptamini, urmata de extragerea materialului de osteosinteza.

Fracturile ambelor oase ale antebratului din treimea inferioara au in principal doua forme anatomo-clinice mai frecvente: fractura in “dos de furculita” (Pouteau-Colles) sau in “pintece de furculita” (Pouteau-Colles inversat sau Goyrand-Smith).

In fractura in “dos de furculita” mina, pumnul si partea distala a antebratului, privite din profil, sint deplasate inapoi, dind aspectul unei furculite. Reducerea ortopedica se realizeaza usor, iar imobilizarea se va realiza in discreta flexie palmara pentru 3-4 saptamini.

Fractura luxație Monteggia Stanciulescu

Este realizata prin fractura extremitatii proximale a cubitusului și luxația anterioară sau antero-externă a capului radial. Rezultă în urma fracturarii inițiale a cubitusului a cărui fragmente fracturate împing și luxează ulterior capul radial. Traiectul de fractură cubital este de obicei oblic, segmentul proximal al cubitusului fiind deplasat anterior, datorita muschiului brahial anterior, pe cind fragmentul inferior însoțește radiusul în deplasarea sa datorită membranei interosoase. Capul radial rupe capsula articulară, aflându-se în raport cu epicondilul. Datorită frecventei destul de ridicate, orice fractura de cubitus, cu cât este mai înaltă trebuie suspectată și de luxație radială. În tratamentul acestei leziuni este valabil principiul: “fractura este nimic, luxația este totul”, deoarece odată cu reducerea luxației fractura cubitusului se reduce automat. Eficiența tratamentului este cu atât mai mare cu cât tratamentul este mai precoce.

Manevrele de reducere se efectuează în narcoza, prin extensie și contraextensie, cu antebrațul în extensie și supinatie. În timpul presiunii asupra capului radial, ajutorul va flecta cotul bolnavului, efectuind concomitent miscari de pronosupinatie.

Daca reducerea nu a fost posibilă (interpoziție de părți moi, cazuri neglijate), se face reducere sângerândă în doi timpi, în funcție de vechimea leziunilor. Pentru luxațiile recente dar nereductibile vom proceda initial la repunerea capului radial mentinuta facultativ cu brosa Kirschner, iar apoi vom reduce fractura cubitusului. În cazurile vechi, când cubitusul s-a vindecat vicios, primul timp operator va consta intr-o osteotomie cubitala, urmată de reducerea luxației. Poatoperator, imobilizare gipsată pentru 4-6 săptămâni, urmată de recuperare funcțională a articulației cotului.

4. Fracturile mâinii

Fracturile de scafoid, prin cădere pe mână în hiperextensie.

Fracturile de metacarpiene, cel mai frecvent prin acțiune traumatică directă, cu exagerarea mișcării de abducție a policelui.

Fracturile falangelor

Particularități morfo-funcționale ale aparatului locomotor la copil:

Prezența cartilajelor de creștere. Prezența cartilajului de creștere produce 2 efecte:

a. contribuie la remodelarea unei fracturi. O fractură incomplet redusă se va modela și osul va avea forma lui normală. La copil nu este obligatorie reducerea anatomică, ci doar tratamentul ortopedic.

b. cartilajul de creștere poate suferi traumatisme ducând la un tip articular de fractură – prin decolare (metafiza alunecă pe epifiză la nivelul cartilajului de creștere).

Elasticitate mare a oaselor.

Talia și greutatea redusă a copiilor – minimalizează efectele impactului, crescând rezistența la traumatisme.

Masa musculară e slab reprezentată (o mare parte din fracturi se produc prin contracții izometrice: fractura de femur prin contracția cvadricepsului, cea de humerus prin dezechilibru între biceps, triceps și deltoid).

Prezența periostului bine dezvoltat și a bogăției de fibroblaști face consolidarea oaselor după fracturi, rapidă și de bună calitate.

Localizări periculoase unde pot apărea pseudoartroze: 1/3 medie a tibiei și oaselor antebrațului.

III.2. Complicațiile fracturilor

Complicațiile fracturilor se împart în imediate și tardive, iar fiecare dintre ele pot fi generale și locale.

Complicațiile generale imediate sau precoce

Pot fi în principal: șocul traumatic, sindromul de strivire (crash syndrome), tromboză venoasă și embolie pulmonară, embolie grăsoasă, afecțiuni ale aparatului respirator (bronhopneumonia), complicații cardio-vasculare, tetanosul și gangrena gazoasă, dezechilibrarea unui diabet zaharat, leziuni viscerale.

Complicațiile generale tardive

Sunt: tromboza venoasă cronică, osteoporoză generalizată, escare, bronhopneumonia de decubit, amiotrofie, calculi urinari, infecții urinare.

Complicațiile locale imediate sau precoce

Sunt reprezentate de: fractura deschisă, flictene și escare după aparat gipsat, rupturi musculare, hemartroză, complicații nervoase (elongații, secțiuni, contuzii ale trunchiurilor nervoase), complicații vasculare (rupturi, contuzii ale trunchiurilor vasculare), sindromul de compartiment, interpoziția de părți moi.

Complicațiile locale tardive

Se întâlnesc sub formă de: întârziere în consolidare, pseudartroză, calus hipertrofic, calus vicios, fractură iterativă, necroza aseptică avasculară, retracția ischemică Volkmann, osteoporoza algică posttraumatică, miozita osifiantă (osificarea heterotopică), tendinite și rupturi tendinoase, compresiunea nervoasă permanentă, artroza.

Câteva dintre aceste numeroase complicații enumerate, fie ele imediate sau tardive, locale sau generale, sunt responsabile de evoluția nefavorabilă sau de eșecul vindecării osoase și merită să fie trecute în revistă. Dintre complicațiile imediate sau precoce, fie ele locale sau generale, câteva sunt de maximă importanță prin gravitatea lor și urgența gesturilor terapeutice care se impun.

Sindromul de strivire (crash-syndrome)

Apare când o mare masă musculară este strivită sau când garoul a fost prea mult menținut la rădăcina membrului. Când se eliberează compresia, citocromii C (miohematina acidă) din fibrele musculare strivite ajunge în circulație și apoi la rinichi unde blochează tubii glomerulari. O altă explicație, ar fi spasmul arterei renale și necroza anoxică a celulelor tubulare.

Starea de șoc este profundă cu absența pulsului distal, tumefacție și flictene, tulburări de sensibilitate și forță musculară. Secreția renală diminuă cu apariția acidozei și creșterea ureii, care dacă nu revin la normal într-o săptămână, pot antrena insuficiență renală cronică și dializă sau deces. Pe plan local, se impun măsuri chirurgicale de urgență care constau de regulă în amputație, realizată deasupra locului de compresiune și înainte de îndepărtarea compresiunii. După suprimarea forței compresive, amputația nu mai are nici o valoare. Membrul respectiv trebuie răcit și tratată starea de șoc. Dacă apare oliguria se administrează carbohidrați, se reduce catabolismul proteic și se menține balanța hidroelectrolitică concomitent cu începerea dializei renale.

Tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară

Reprezintă complicația cea mai frecventă în traumatologie și chirurgia ortopedică. Incidența reală nu este cunoscută, fiind probabil mai mare de 30% (Hedges și Kakkar, 1988). Apare cel mai frecvent la venele gambei, coapsei și bazinului. De la acest nivel, fragmente din trombusul constituit pot ajunge în plămâni, incidența embolismului pulmonar după intervenții chirurgicale majore în ortopedie fiind de 5%.

Embolia grăsoasă

Globulele de grăsime circulantă cu diametru mai mare de 10μm pot apare în plămânii pacienților care au suferit o fractură închisă a oaselor lungi. Din fericire, numai un mic procentaj dintre acești pacienți fac sindromul emboliei grăsoase care actualmente este considerat ca făcând parte dintr-un spectru mai larg de disfuncții respiratorii posttraumatice. Sursa embolusurilor grăsoși se găsește probabil în măduva osoasă, complicația fiind mai frecventă la pacienți cu multiple fracturi închise ale oaselor lungi.

Infecția acută a osului

Se produce, de regulă, în fracturile deschise, grave, cu leziuni importante ale părților moi și contaminare microbiană masivă, care nu sunt văzute și tratate imediat. În prezent, infecția posttraumatică a unei plăgi care comunică cu focarul de fractură este cauza cea mai frecventă a osteitei cronice postfracturare. Apariția acesteia îngreuiază sau face imposibil procesul de vindecare cu șanse mari de fractură iterativă.

Sindromul de compartiment

Este o complicație redutabilă care constă în instalarea unei ischemii severe la nivelul membrului superior consecutivă unei fracturi la același nivel. În aceste cazuri, hemoragia, edemul sau inflamația pot duce la creșterea presiunii întrunul din compartimentele osteofasciale. Se instalează un cerc vicios în care un flux capilar scăzut determină o perfuzie tisulară scăzută cu ischemie musculară, accentuarea edemului și creșterea presiunii intracompartimentale cu agravarea escaladată a ischemiei. Finalul, care apare în maximum 12 ore de la instalare, constă în ischemia și necroza difuză, întinsă, a elementelor vasculo-nervoase și musculare din compartimentul afectat. Dacă, teoretic, nervul este capabil de regenerare, mușchiul, odată infarctizat, nu se mai poate recupera niciodată, vindecarea producându-se prin înlocuirea mușchiului cu țesut fibros neelastic.

Leziunile nervoase

Sunt întâlnite în special în fracturile humerusului sau în fracturile de la nivelul cotului. Uneori, compresiunea acută a nervului poate apare și în fracturile sau luxațiile regiunii pumnului. Paresteziile acuzate de pacient în teritoriul medianului și cubitalului trebuie obiectivate prin explorare și decomprimare, dacă este cazul.

În fracturile închise se întâmplă rar ca nervul să fie secționat, fiind de așteptat și sperat revenirea spontană a sensibilității și motilității în teritoriu. Dacă recuperarea neurologică nu a apărut după un interval de timp estimat ca suficient, nervul trebuie explorat. Cel mai adesea, el este prins între fragmentele osoase sau chiar secționat. Nervul este explorat în timpul debridării plăgii și va fi reparat pe loc sau printr-o intervenție reluată peste 3 săptămâni.

Leziunile vasculare

Constau în secționarea, ruptura, comprimarea sau contuzia unui ax vascular important din jurul focarului de fractură. Leziunea se produce fie în timpul traumatismului inițial, fie ulterior, consecutiv traumatizării printr-un fragment osos deplasat. Chiar dacă aspectul său exterior pare normal, intima poate fi lezată și lumenul vasului blocat de un trombus sau de un segment spastic al arterei. Efectele, în acest caz, sunt variabile, de la diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin până la ischemie profundă, necroză tisulară și gangrenă periferică. Fracturile cele mai des asociate cu risc de complicații vasculare sunt cele din jurul cotului sau cele ale diafizei humerale.

Redoare articulară

Este o complicație relativ frecventă după fracturi la nivelul cotului, umărului sau articulațiilor mici ale mâinii. Câteodată, chiar articulația din vecinătate a fost traumatizată cu formarea unei hemartroze și aderențe sinoviale secundare. Însă, cel mai adesea, redoarea se datorează edemului și fibrozei retractile instalate la nivelul capsulei, ligamentelor și a mușchilor periarticulari, sau prin aderența părților moi la osul subjacent. Situația descrisă este înrăutățită de imobilizarea prelungită și în poziție incorectă.

III.3. Tratamentul fracturilor

Primul ajutor în fracturile închise

Constă în totalitatea măsurilor urgente luate la locul accidentului care vizează în primul rând imobilizarea provizorie a focarului de fractură și asigurarea transportului în condiții de securitate și supraveghere medicală până la cel mai apropiat spital unde se poate continua cu tratamentul propriu-zis al fracturii.

Gestul de imobilizare provizorie trebuie să fie precedat de un scurt bilanț clinic al accidentatului pentru a evidenția localizarea exactă a fracturii, a evalua gravitatea sa și eventuale leziuni asociate care pot pune în pericol imediat viața bolnavului. În acest caz, manevrele și manoperele de maximă urgență se vor adresa priorităților medicale cu risc vital maxim, iar gesturile de prim ajutor privind direct fractura vor trece pe plan secund.

Imobilizarea provizorie

Se realizează cu mijloace specifice și are drept scop axarea și punerea în continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un susținător rigid numit atelă. Imobilizarea provizorie a focarului de fractură diminuă sau suprimă durerea ca factor declanșator sau de întreținere a șocului traumatic. Ea evită, de asemenea, producerea unor leziuni, uneori grave, vasculare sau/și nervoase, secundare producerii fracturii, care pot influența semnificativ prognosticul și tratamentul fracturii. Indiferent de materialul utilizat pentru imobilizare provizorie, trebuie respectat principiul imobilizării obligatorii a unei articulații deasupra și dedesubtul focarului de fractură.

Pentru imobilizarea provizorie a fracturilor se utilizează de regulă atele metalice Kramer care sunt confecționate dintr-un cadru metalic maleabil în interiorul căruia se află dispusă o rețea texturată de sârmă moale. Atela se poate ușor îndoi și mula pe forma și proeminențele membrului sau segmentului de membru care va fi imobilizat. Înainte de a fi utilizată, atela metalică va fi căptușită cu un strat gros de tifon pentru a evita contactul direct între tegument, os și metal. Atunci când la locul accidentului nu pot fi utilizate atelele clasice, se pot improviza diverse mijloace care țin loc de atelă provizorie: atele din lemn, jgheaburi metalice, imobilizare provizorie cu atelă gipsată (dacă ea poate fi confecționată pe loc), solidarizarea membrului superior la torace printr-un bandaj.

Transportul

Se realizează în condiții de maximă securitate pentru viața accidentatului, sub supraveghere permanentă și asistare cardio-respiratorie asigurată de către un medic sau un cadru medical cu pregătire în medicina de urgență. Se utilizează vehicule autosanitare cu dotare tehnică de înaltă performanță care pot asigura monitorizarea parametrilor vitali și măsuri urgente de resuscitare cardio-respiratorie, când acestea se impun.

Tratamentul definitiv al fracturilor

Are două componente: tratamentul general, care primează într-o primă instanță asupra tratamentului local specific.

Tratamentul general

Este secvențial și constă în măsuri de prim ajutor și transport, deja amintite, la care se adaugă măsurile ce privesc tratamentul stării de șoc, a hemoragiei și a leziunilor asociate.

Tratamentul local

Constă în totalitatea măsurilor ortopedice, chirurgicale sau de altă natură care vizează reducerea fracturii și menținerea acestei reduceri până la formarea calusului și consolidarea fracturii.

În principiu, tratamentul fracturilor închise constă în manipularea fragmentelor în scopul corectării deplasărilor, urmată de imobilizarea printr-un mijloc ortopedic sau chirurgical pentru a favoriza vindecarea în focarul de fractură; în același timp, mobilitatea articulară și funcția în articulațiile supra și subjacente trebuie prezervate.

Vindecarea fracturilor este favorizată de încărcarea fiziologică, motiv pentru care activitatea musculară și mersul cu sprijin precoce trebuiesc încurajate. Problema ridicată de imobilizarea unei fracturi constă în găsirea celei mai bune soluții pentru rezolvarea conflictului între nevoia de imobilizare a focarului de fractură și de mișcare a membrului fracturat (imobilizare versus mișcare).

Un alt conflict de interese contradictorii grevează decizia terapeutică: nevoia de vindecare cât mai rapidă în condiții de maximă siguranță (viteză versus siguranță). Acest dublu conflict rezumă de fapt cei patru factori care domină tratamentul și prognosticul fracturilor, așa-numitul „cvartet al fracturii”: imobilizare – mișcare/viteză de vindecare – siguranță.

Tratamentul fracturilor închise depinde nu numai de tipul și localizarea fracturii, dar și de gravitatea leziunilor în părțile moi.

Balneo-fizioterapia are cel mai important rol în recuperarea fracturilor, după imobilizarea perfectă a focarului de fractură.

Orice traumatism, prin sechelele funcționale produse, pune probleme de recuperare, în afară mijloacelor ortopedice, contribuie de regulă metodele fizicale și balneare de tratament.

Efectele analgetice – se obțin prin aplicații de căldură locală (parafină, cataplasme cu nămol, undele scurte, microundele, ultrasunet, masajul sedativ, la mevoie medicație antialgică).

Efectele antiinflamatorii – au în stadiile recente aplicații de crioterapie (tratament cu gheață sub formă de comprese, băi parțiale cu apă, cu gheață, masajul cu gheață). În stadiile cronice la reducerea inflamației contribuie băile galvanice, galvanoionizările, iar în situații particulare, ca remedii în procedeele inflamatorii trenante și când nu pot fi folosite alte mijloace cu doze mici.

Efectele decontracturante – se obțin prin căldură umedă (băi calde minerale, băi calde simple și băi parțiale ascendente). Aplicații cu nămol în cataplasme: în contracturi dureroare, inflamatorii recente – aplicații de crioterapie, diadinamice.

Combaterea retracțiilor musculare ce pot reduce mobilitatea articulară și se realizează prin căldură locală intensă (parafină și nămol), întinderi prin căldură, mobilizări pasive, undele scurte, masajul profund de tip reflex.

Creșterea tonuslui și forței de contracție a mușchilor hipotrofice sau atrofici – se realizează prin contracții izomerice rezistive.

În traumatismele musculare cu hematoame calcifiante sau cicatrici fibroase sunt necesare aplicații de ultrasunete în doze mari, fibrolitice, curenți de înaltă fregvență cu scop sclerotic.

Masajul

Poziția bolnavului – în șezut pe un scaun rotund sau pe banchetă specială cu brațul superior descoperit iar maseurul pe partea laterală a bolnavului.

Masajul brațului se poate face cu toate procedeele, se începe cu netezirea cu o mână împingând toată masa musculară a tricepsului, cu degetul mare alunecând prin șanțul bicipital. În timp ce mâna cealaltă a maseurului se fixează în ușoară flexie pe antebraț. Astfel netezirea stimulează circulația și funcțiile nervilor trofici.

Netezirea poate fi combinată cu vibrația, apoi se continuă cu frământatul cu o mână, cu două mâini și contratimpul pe aceleași direcții. Frământatul pe cale mecanică favorizează circulația profundă și eliberarea produșilor toxici de metabolism, menține troficitatea musculară și dezvoltarea elasticității.

Masajul se continuă cu fricțiuni pe șanțurile intramusculare și pe veul deltoidian, apoi geluiri, rulat, cernut și ciupit. Fricțiunile determină o accelerare a produșilor de regenerare și cicatrizare prin activarea circulației locale.

Se poate aplica de asemenea baterea care se execută cu partea cubitală a degetelor, fie cu palma sau cu dosul palmei. Masajul se încheie cu neteziri ușoare.

III.4. Programul kinetic în fracturile de membru superior la copiii cu scolioză

Schema kinetologică contribuie substanțial la recuperare și are următoarele obiective:

Refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

Refacerea tonicității și troficității musculare;

Refacerea stabilității mișcării controlate și abilități.

Kinetoterapia începe cu mișcări pasive care se încep după suprimarea imobilizării și de obicei după reluarea mișcărilor active.

Mișcările active se execută după un program special în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Aceasta se continuă cu mișcări cu rezistență de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări active și pasive.

În linii generale, kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale și regionale cât mai aproape de normal, dar respectând cu strictețe repausul în focarul de fractură. Se poate începe chiar de a doua zi, după aplicarea aparatului gipsat cu exerciții care se adresează atât segmentului afectat, cât și întregului organism.

Tehnicile care stau la baza realizării unui program de kinetoterapie se clasifică în două mari categorii: tehnici akinetice și tehnici kinetice.

Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: imobilizarea (de punere în repaus, de contenție, de corecție și posturarea (corectivă și de facilitare).

Din categoria tehnicilor kinetice fac parte:

Tehnici kinetice statice: contracția izometrică, relaxarea musculară;

Tehnici kinetice dinamice: active (reflexe și voluntare) și pasive (prin tracțiuni, prin asistență, sub anestezie, autopasivă, pasivo-activă, prin manipulare)

În afară de aceste tehnici de bază există tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromusculară.

Tehnici akinetice

Tehnicile akinetice au două caracteristici de bază: absența contracțiilor musculare voluntare: nu determina mișcarea segmentului.

Imobilizarea se caracterizează prin menținerea și fixarea artificială, pentru anurnite perioade de timp, a corpului în întregime sau doar a unui segment într-o poziție determinată, cu sau fără ajutorul unor instalații sau aparate. Imobilizarea suspendă în primul rând mișcarea articulară, ca și contracția dinamică voluntară, dar permite efectuarea contracțiilor izometrice a mușchilor din jurul articulațiilor respective.

Imobilizarea poale fi totală, dacă antrenează întregul corp sau poale fi regională,. segmentară, locală, dacă implică părți ale corpului. Imobilizarea totală are ca scop obținerea repausului general în: politraumatisme, arsuri întinse, boli cardiovasculare grave, paralizii etc.

Imobilizările regionale, segmentare sau locale realizează imobilizarea completă a unor părți ale corpului, concomitent cu păstrarea libertății de mișcare a restului organism.

În funcție de scopul urmărit, pot fî:

Imobilizarea de punere în repaus – indicate în: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum și alte procese ce determină algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv și se realizează pe pat, pe suporturi speciale, în eșarfe, orteze etc.

Imobilizarea de contenție – constă în menținerea "cap la cap" a suprafețelor articulare sau a fragmentelor osoase; blochează un segment sau o parte dintr-un segment într-un sistem de fixație externă (aparat gipsat, atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.).Tehnica este utilizată pentru consolidarea fracturilor, în luxații, artrite specifice, discopatii etc

Imobilizare de corecție – constă in menținerea pentru anumite perioade de timp a unor poziții corecte, corective sau hipercorective în vederea corectării unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexurn, recurbatum, posuraurnatic, paralitic, degenerativ etc.), deviații ale coloanei vertebrale in plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.).

Imobilizarea de corecție se realizează cu aceleași sisteme ca si cea de contenție. Nu pot fi corectate decât posturile defectuoase, care țin de țesuturi moi (capsulă, tendon, mușchi, etc). Doar când osul este în creștere, anumite tipuri de imobilizare pot influența forma sa. Irnobilizările de contenție și corecție urmează în general unor manevre și tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tracțiuni, manipulări, mișcări pasive sub anestezie, etc ).

Posturările corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare în multe cazuri se reconundă preventiv în boli a căror evoluție este previzibilă. De un mare interes fn recuperarea funcțională sunt posturile seriate care se fixează cu orteze amovibile, pe măsură ce se câștigă din deficitul de corectat Se consideră că noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi – imobilizări în diverse aparate, în scop corectiv sau de păstrare a amplitudinilor de mișcare câștigate prin kinetoterapia din timpul zilei.

Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi:

Libere ( posturi corective) sau autocorective. Acestea sunt atitudini impuse pacientului și adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresivă a limitărilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, in hipertonii reversibile. Posturările autocorective folosesc greutatea unui segment sau a întregului corp, realizând posturări segmentare, menținute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia.

Liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc) sau realizate manual;

Fixate ( posturi exterocorective; instrumentale ) cu ajutorul unor aparate sau instalații. Acestea restabilesc mobilitatea articulară utilizând greutăți (încărcături): directe (săculeți de nisip, suluri, perne plasate proximal sau distal de articulația mobilizată; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripeți.

Aceste posturări solicită intens articulația. De aceea menținerea nu depășește 15-20 de minute.

Posturările induc efecte de facilitare asupra organelor interne.În vederea facilitării unui proces fiziologic perturbat de boală, poziționarea corpului într-o anumită postură poate reprezenta un tratament de mare valoare.

Tehnicile kinetice statice se caracterizează prin modificarea tonusului muscular fără să determine mișcarea segmentului.

Contracția izometrică reprezintă o contracție musculară în care lungimea fibrei musculare rămâne constantă, în timp ce tensiunea musculară atinge valori maxime, prin activarea tuturor unităților motorii ale grupului muscular respectiv. Contracția izometrică se realizează fără deplasarea segmentelor, contra unei rezistențe egale cu forța maximă a mușchiului respectiv sau când se lucrează contra unei greutăți mai mari decât forța subiectului, dar imobile. În realitate, se produce o microdeplasare neglijabilă între momentul creșterii tensiunii musculare și cel al relaxării.

Relaxarea musculară: se realizează când tensiunea de contracție a mușchiului respectiv scade, mușchiul se decontracturează. Relaxarea poate fi considerată ca o atenuare a tensiunii de orice natură (nervoasă, psihică, somatică), cu schimbarea centrului de atenție, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezintă un proces psihosomatic, pentru că se adreseaă concomitent atât stării de tensiune musculară crescută, cât și stării psihice tensionate, vizând o reglare tonico-emoțională optimă.

Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fără contracție musculară – ceea ce tranșează de la început diferența dintre tehnicile active și cele pasive.

Tehnicile kinetice dinamice cuprind: mișcarea activă reflexă și mișcarea voluntară

Mobilizarea activă se caracterizează prin implicarea contracției musculare proprii.

Mișcarea activă reflexă este realizată de contracții musculare reflexe, necontrolate și necomandate voluntar de pacient; mișcările apar ca răspuns la un stimul senzitivo-senzorial în cadrul arcurilor reflexe motorii. Contracția reflexă se poate produce prin reflexe medulare și supramedulare.

Mișcarea activă voluntară – caracteristica acestei tehnici este mișcarea voluntară comandată, ce se realizează prin contracție musculară și consum energetic. În mișcarea voluntară contracția este izotonică, dinamică, mușchiul modificându-si lungimea prin apropierea sau depărtarea capetelor de inserție.

Obiectivele urmărite prin mobilizarea activă voluntară, sunt: creșterea sau menținerea amplitudinii mișcării unei articulații; creșterea sau menținerea forței musculare; recăpătarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare.

Modalitățile tehnice de mobilizare activă voluntară sunt următoarele:

Mobilizarea liberă (activă pură) – mișcarea este executată fără nici o intervenție facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravitației.

Mobilizarea activă asistată – mișcarea este ajutată de forțe externe reprezentate de: gravitație, kinetoterapeut, montaje cu scripeți, etc, fără ca acestea sa se substituie forței musculare mobilizatoare. Mișcarea este denumită activo-pasivă atunci când pacientul inițiază activ mișcarea însă nu o poate efectua pe toată amplitudinea, motiv pentru care este necesară intervenția unui ajutor spre finalul mișcării.

Denumirea mișcare pasivă-activă este în cazul în care pacientul nu poate iniția activ mișcarea, dar odati ce esee ajutat în prima parte a mișcării exocută liber restul amplitudinii de mișcare. Se utilizează: când forța musculară este insuficientă pentru a mobiliza segmentul contra gravitației; când mișcarea activă liberă se produce pe direcții deviate, datorită rotației capetelor osoase articulare sau suferințelor neurologice, care perturbă comanda sau transmiterea motorie:

Mobilizarea activă cu rezistență – în acest caz forța exterioară se opune parțial forței mobilizatoare proprii.

Tehnica mobilizării active cu rezistență are ca obiectiv principal creșterea forței și / sau rezistenței musculare. În mișcarea voluntară mușchii acționează ca agonisii, antagoniști, sinergiști și fixatori. Agoniștii sunt mușchii care inițiează și produc mișcarea, motiv pentru care se numesc "motorul primar". Antagoniștii se opun mișcării produse de agonist; au deci rol frenator, reprezentând frâna elastică musculară, care intervine de obicei înaintea celei ligamentare sau osoase. Mușchii agonisii și antagoniști acționează totdeauna simultan, însă rolul lor este opus:

Când agoniștii lucrează, tensiunea lor de contracție este egalată de relaxarea antagoniștilor, care controlează efectuarea uniformă și lină a mișcării prin reglarea vitezei, amplitudinii și direcției;

Când tensiunea antagoniștilor crește, mișcarea inițială produsă de agoniști încetează.

Cu cât relaxarea antagoniștilor este mai mare, cu atât mișcarea agonistului este mai rapidă și mai puternică.

Sinergișiii sunt mușchii prin a căror contracție acțiunea agoniștilor devine mai puternică. Sinergiștii conferă și ei precizie mișcării prevenind apariția mișcărilor adiționale, simultan cu acțiunile lor principale. Fixatorii acționează ca și sinergiștii, tot involuntar și au rolul de a fixa acțiunea agoniștilor, antagoniștilor și sinergiștilor.

Contracția izotonică este o contracție dinamică prin care se produce modificarea lungimii mușchiului determinănd mișcarea articulară.Pe tot parcursul mișcării, deci al contracției izotonice, tensiunea de contracție rămâne aceeași.

Modificarea lungimii mușchiului se poate face în 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracție dinamică concentrică) și prin îndepărtarea capetelor de inserție, deci prin alungire (contracție musculară excentrică).

Contracția izotonică poate fi:

Concentrică – când agoniștii înving rezistenta externă; mușchiul se contractă pentru a învinge o rezistență din afară, se scurtează apropiindu-și atât capetele de inserție, cat și segmentele osoase asupra cărora acționează. Acest tip de contracție scurtează mușchiul dezvoltându-i tonusul și forța.

Contracțiile concentrice se execută în:

Interiorul segmentului dc contracție – când mișcarea respectivă este inițiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfășoară în sens fiziologic (mușchiul se scurtează reușind să învingă rezistența) și se oprește la amplitudini mai mari sau la sfârșitul cursei. Pe parcursul mișcării, agoniștii își apropie capetele de inserție, se scurtează progresiv, pentru ca la sfârșitul cursei de mișcare să fie maxim scurtați.

Exteriorul segmentului de contracție – când mișcarea respectivă, inițiată din diverse unghiuri articulare ale mișcării opuse, numite unghiuri negative, se desfăsoară în sens fiziologic și se oprește la unghiuri articulare negative mai mici sau îm punctul zero anatomic.

Prin repetare mișcările concentrice produc hipertrofie musculară, urmată de creșterea forței, iar la nivel articular cresc stabilitatea.

Excentrică – se realizează când agoniștii deși se contractă, sunt învinși de rezistența externă. Contracția excentrică se realizează atunci când mușchiul fiind contractat și scurtat cedează treptat unei forțe care-l întinde și-i îndepărtează atât capetele de inserție, cât și segmentele osoase asupra cărora lucrează mușchiul respectiv. Prin acțiunea ei dezvolta elasticitatea și rezistenta mușchiului.

Contracțiile excentrice se execută în:

Interiorul segmentului de contracție – când mișcarea respectivă inițială din diverse unghiuri pozitive se desfășoară în sens opus celui fiziologic (rezistența externă învinge mușchiul care se alungește treptat) și se oprește la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul mișcării, anoniștii își îndepărtează capetele de inserție, se alungesc progresiv, în punctul zero anatomic fiind maxim alungiți.

Exteriorul segmentului de contracție, când mișcarea respectivă, inițiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfășoară în sens opus celui fiziologic și se oprește la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contracțiile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea musculară, iar la nivel articular cresc mobilitatea.

Contracția izokinetică este o contracție dinamică în care viteza mișcării este reglată în așa fel încât rezistența aplicată mișcării este în raport cu forța aplicată pentru fiecare moment din amplitudinea unei mișcări. Pentru o corectă izokinezie trebuie ca rezistenta să varieze în funcție de lungimea mușchiului, pentru a se solicita aceeași forță. Se realizează cu aparate speciale numite dinamometre.

Mișcarea pasivă se face cu ajutorul unei forțe exterioare, subiectul neefectuând travaliu muscular. Mobilizarea pasivă se utilizează numai în kinetologia terapeutică și de recuperare (neavând rost ca exercițiu fizic).

Modalități tehnice de realizare ale mișcării pasive:

Tracțiunile – constau în întinderi ale părților moi ale aparatului locomotor, se fac în axul segmentului sau articulației, putăndu-se executa manual sau prin diverse instalații

Tracțiunile continue (extensii continue) se execută cu instalații, cu contragreutăți, arcuri, scripeți, plan înclinat etc. Sunt utilizate mai ales în serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplasări ale capetelor articulare, iar în serviciile de recuperare, pentru cercetări ale articulațiilor blocate și

Tracțiunile discontinue se pot executa atât cu mâna – de către kinetoterapeut, cât și cu ajutorul unor instalații, întocmai ca cele continue. Se indică în: articulații cu redori ce nu ating poziția anatomică; articulații dureroase cu contractură musculară; discopatii – tracțiuni vertebrale; procese inflamatorii articulare – se realizează tracțiuni cu forță moderată, care au și rolul de a decoapta.

Tracțiunile – fixații alternante – sunt mai mult o variantă a tehnicii de posturare exteroceptivă dar se mențin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamănă și cu ortezele progresive pentru corecția devierilor deterninate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retraccturi de tesuturi moi. Tracțiunea nu se execută în ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulației. Sistemul de poziționare este realizat prin tije cu șurub sau alte sisteme de tracționare treptată, prinse în aparate rigide amovibile, confecționate din plastic, piele sau chiar gips, care îmbracă segmentele respective. Reglajele progresive de tracțiune cresc la un interval de cca. 48 de ore. Tehnica este utilizată pentru corecția devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi ale țesuturilor moi.

Mobilizarea forțată sub anestezie este o tehnică executată în general de către specialistul ortoped. Prin anestezie generală se realizează o bună rezoluție musculară, care permite, fără opoziție, forțarea redorilor articulare, cu ruperea aderențelor din porțile moi.

Mobilizarea pasivă pură asistată este cea mai obișnuită tehnică de mobilizare pasivă executată de kinetoterapeut, în timp ce pacientul își relaxează voluntar musculatura. Kinetoterapeutul inițiază, conduce si încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității. Mișcările pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari decât mișcările active.

Program de exerciții pentru scolioza în „C”

Din decubit dorsal:

Cu mâna sănătoasă la ceafă; pacientul execută foarfecarea membrelor inferioare până la 45º.

Cu brațul de pe partea concavității ridicat pe lângă cap, brațul de pe partea convexității lăsat pe lângă corp; pacientul ridică membrele inferioare la 45º, apoi flectează genunchii și îi duce spre partea convexității, revenire.

Cu picioarele prinse de ultima șipcă a spalierului, brațul de partea concavității ridicat pe lângă ureche (flexie și abducție de 180º), brațul de partea convexității în abducție de 90º; pacientul execută arcuiri puternice spre spate.

Decubit ventral:

Cu picioarele prinse de ultima șipcă a spalierului, brațele pe lângă corp; pacientul execută extensia trunchiului concomitent cu ridicarea brațului sănătos de partea concavității și ducerea mâinii de partea convexității la ureche, menține 6 secunde.

Pe o masă, cu trunchiul în afara suprafeței de sprijin, brațul de partea concavității este întins pe lângă ureche, brațul sănătos de partea convexității întins pe lângă corp; pacientul execută extensii ale trunchiului cu inspir, revenire pe expir.

Tehnica Cotrel:

Cu membrele inferioare întinse, brațul sănătos întins pe lângă ureche; pacientul întinde întregul corp, apoi treptat se extind brațele, corpul se lordozează, membrele inferioare se extind din șolduri.

Pe o masă, pacientul se prinde cu mâna sănătoasă de marginile laterale ale mesei, toracele este blocat; kinetoterapeutul prinde ambele membre inferioare ale pacientului ducându-le spre stânga (pentru scolioza lombară stângă) sau spre dreapta (pentru scolioză dreaptă).

Din decubit lateral (exercițiile se efectuează doar pe partea sănătoasă):

Pe partea concavității, cu capul sprijinit pe o pernă, genunchii flectați, brațul de partea homolaterală în abducție de 90º, cotul flectat astfel încât mâna pacientului să fie în regiunea occipitală, kinetoterapeutul poziționat în spatele pacientului prinde cu o mână de 1/3 inferioară a brațului iar cu cealaltă mână stabilizează bazinul; kinetoterapeutul execută ridicarea ușoară a brațului în sus iar pacientul se opune.

Pe partea concavității, capul sprijinit pe o pernă, brațul de partea homolaterală în flexie de 90º; pacientul execută abducția orizontală a brațului iar kinetoterapeutul poziționat în spatele pacientului opune rezistență la nivelul cotului.

Pe partea concavității; kinetoterapeutul apasă simultan pe umărul și bazinul pacientului iar acesta încearcă să ridice bazinul (se realizează o contracție izometrică de 5-10 secunde).

Din ortostatism:

Depărtat, brațele în abducție de 90º; pacientul execută ducerea brațului sănătos de partea concavității la piciorul opus pe expir, revenire cu inspir.

Lateral de perete, mână de partea concavității sprijinită de perete, cealaltă mână pe lângă corp; pacientul execută înclinarea (flexia) laterală a trunchiului până la atingerea trunchiului de perete.

Lateral de spalier, de partea concavității, mâinile prind șipca de deasupra capului; pacientul execută flexia laterală a trunchiului.

Depărtat, cu mâna sănătoasă în șold: pacientul execută flexia laterală a trunchiului cu abducția membrului superior sănătos de partea concavității.

Program de exerciții pentru scolioza în „S”:

Din decubit lateral (doar pe partea sănătoasă):

Cu capul pe o pernă, genunchii flectați, brațul de partea homolaterală sprijinit pe torace, cotul flectat; kinetoterapeutul prinde cotul pacientului între index și police; pacientul încearcă să apropie cotul de creasta iliacă învingând rezistența opusă de kinetoterapeut.

Cu o pernă mai tare sub zona lombară (partea convexă), membrul inferior de deasupra în abducție sprijinit pe un suport, membrul superior de deasupra cu o ganteră în mână: pacientul execută abducții-adducții ale brațului

Decubit ventral:

Cu capul întors spre partea concavă, brațul de partea concavității este în abducție de 70º și cu cotul flectat, brațul de partea convexițății întins pe lângă corp în rotație internă; kinetoterapeutul de partea concavă sprijină brațul, cu o mână plasată pe partea internă în 1/3 superioară iar cu cealaltă mână pe creasta iliacă; kinetoterapeutul execută abducția brațului concomitentă cu o ușoară tracțiune a acestuia, se cere pacientului să contracte musculatura transversă de partea concavă, trăgând coloana spre omoplat; partea convexă trebuie să rămână relaxată.

Pacientul execută ridicarea și extensia membrului inferior fiecare parte.

Mijloacele kinetice cele mai eficiente pentru scolioza la copii sunt:

Exerciții dinamice și statice din metoda Klapp și Niederhoeffer;

Exerciții reflex-facilitatoare după conceptul lui Vojta.

Metoda Klapp folosește poziția patrupedă pentru activarea musculară în condiția unei coloane orizontale, neîncărcate.

Metoda Niederhoeffer folosește contracția izometrică a musculaturii asimetrice a trunchiului cu scop de tonizare corectivă.

În kinetoterapia fracturilor de membru superior la copiii cu scolioză se realizează un complex de exerciții, particularizat, în funcție de necesitățile fiecărui copil și gradul de afectare a acestuia. Exercițiile pentru fracturile de membru superior se realizează conform programului de recuperare pentru fracturi, iar exercițiile pentru coloană vor fi adaptate în funcție de care membru superior este afectat și gradul de afectare al acestuia.

Situația persoanelor care prezintă o scolioză este considerată astăzi destul de gravă în lumea medicală, cu atât mai mult cu cât, o serie din cauzele presupuse a determina apariția unei scolioze au fost înlăturate sau au căpătat o incidență mai scăzută în țările dezvoltate (poliomielita, rahitismul, malnutriția etc). Din această cauză a apărut necesitatea organizării unor baze de tratament speciale pentru recuperarea acestei afecțiuni.

Dar scolioza ridică nu numai probleme de patologie legate de prezența ei, ci și de aspecte pur medicale, în general. Ea determină preocupări deosebite ale medicilor, pacienților și anturajului acestora, griji legate de vârsta și psihicul pacienților, de mijloacele tehnice care stau la dispoziția medicului și kinetoterapeutului, de posibilitățile de integrare socială corespunzătoare. Toate acestea trebuie raportate la faptul că pacienții sunt, de regulă, adolescenți în plină dezvoltare psihosomatică, cel mai frecvent apare la fete care la această vârstă au foarte dezvoltat spiritul de autoanaliză și pudoare, care le determină să-și ascundă afețtiunea, în speranța rezolvării ei spontane.

Un fapt este însă sigur în evolutia scoliozei: netratate sau tratate insuficient sau ineficient, poate scurta viața pacientului datorită tulburărilor mecanice provocate de toracele dezechilibrat și deformat cu răsunet asupra viscerelor intratoracice.

Acestea fiind spuse, este absolut necesară corectarea scoliozei, iar rolul tratamentului kinetoterapeutic este mai mult decât absolut necesar.

Concluzii

Kinetoterapia se aplică cu succes în aceste afecțiuni, cu rezultate foarte bune, de la aceste proceduri fiind excluși doar bolnavii cu afecțiuni pulmonare și cardiace grave.

Rolul lor este de a combate durerea, tonifierea musculaturii, restabilind echilibrul muscular. Se urmărește obținerea unei bune mobilități a coloanei vertebrale precum și a mobilității articulare în general.

Scolioza severă a copilului poate avea etiologie multiplă, incluzând scolioza infantilă, scolioza congenitală cu fuziune a coastelor, scolioza neuromusculară.

Progresia diformității și eșuarea sau contraindicația tratamentului conservator impun corecția chirurgicală, prin metode care includ sau nu fuziunea spinală.

Întrucât oasele copiilor sunt mai moi și mai flexibile decât cele ale adulților, posibilitatea ca acestea să se rupă complet este redusă.

Astfel, în cazul fracturilor la copii, osul nu se rupe complet, ci apare o fisură de-a lungul lui.

Schema kinetologică în fracturile de membru superior la copii, contribuie substanțial la recuperare și are următoarele obiective:

Refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

Refacerea tonicității și troficității musculare;

Refacerea stabilității mișcării controlate și abilități.

Oasele copilului au o capacitate de regenerare mult mai mare decât cele ale adultului. În plus, oasele copilului au și capacitatea de remodelare și astfel, fracturile se vindecă adesea fără să lase nici o urmă și la copil nu există posibilitatea să se formeze un calus vicios.

Deși fracturile membrului superior par să contureze un tablou clinic asemănător la toți copiii, programul de recuperare kinetoterapeutic nu este unul standard și asta datorită marii variabilități a etiologiei, a sediului lezional și bineînțeles a asocierii acestor factori reprezentativi.

Recuperarea posttraumatică post-fracturi are la bază elementul principal al kinetoterapiei și anume mobilizarea, la care se adaugă mijloacele specifice utilizate în kinetoterapie.Toate acestea facilitează atingerea unor obiective bien stabilite în recuperarea post-fracturi.

Rezultatele recuperării depind de factori obiectivi, cum ar fi: gravitatea fracturii, vârsta pacientului, capacitatea bilologică a acestuia de regenerare precum și de factori subiectivi: cooperarea pacientului, conștiinciozitatea și punctualitatea în efectuarea tratamentului, de mijloacele și metodele folosite.

Întocmirea unui program de recuperare strict individualizat pentru fiecare pacient, permite o recuperare adecvată cu rezultate apărute într-un timp cât mai scurt.

Bibliografie

Albu, C, Vlad, T.L., Albu, A, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași, 2004

Albu, C, Rascarachi, I, Albu, A, Rascarachi, G, Știți să respirați corect?, Editura Polirom, Iași, 2001

Bobath, B, Hemiplejia del adulto. Evaluacion y tratamiento, Editura Medica Panamericana, Buenos Aires, 1999

Bobath, B, Bobath, K, Desarcollo motor en distintos tipos de paralisis cerebral, Editura Medica Panamericana, Buenos Aires, 2000

Colot, T, Verheyen, M, Manuel pratique de manipulations osteopathique, Editura Maisonneuve, Paris, 1996

Crețu, A, Boboc, F, Kinetoterapia în afecțiunile reumatice, Ed. Alexandru, București, 2004

Culda, C, Dungaciu, P, Culda, P Manual de gimnastică, Editura Fundației România de Mâine, București, 1998

Drăgan, I, Cultura fizică medicală, Ed. Sport-Turism, București, 1981

Dumitru, D, Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale, Editura Sport-Tursim, București, 1984

Dumitru, D, Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport-Turism, București, 1981

Firimiță, M, Gimnastica medicală la domicilui, Editura Sport-Turism, București, 1989

Flora, D, Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universității din Oradea, 2002

Fozza, C, Îndrumar pentru corectarea deficiențelor fizice, Editura Fundației România de Mâine, București, 2002

Haarer-Becker, R, Schoer, D, Kinesitherapie en orthopedie en traumatologie, Editura Maloine, Paris, 2000

Ionescu, A, Gimnastica medicală, Editura All, București, 1994

Ionta, M,K, Myers, B, J, Voss, D,E, Facilitacion neuromuscular proproceptivo, Editura Medica Panamericana, Madrid, 1996

Jenkins, R, Gimnastica pentru toți, Editura Alex-Alex, București, 2001

Kiss, I, Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 2002

Sabin Ivan, Presopunctura, un masaj la îndemâna oricui, Ediția a II-a Editura Medicală, București, 1992.

Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987.

Georgiana Ozana Tache, sub redacția Mircea Beuran, Ghid de Medicină Fizică și Recuperare Medicală, Bucuresti, 2001.

Joel A. DeLisa, editor-in-chief, Bruce M. Gans, editor, Rehabilitation Medicine, second edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993

Cordun M. – ” Kinetologie medicală”, Editura AXA, bucurești, 1999;

Drăgan I. – ”Medicină sportivă”, Editura medicală, București, 2002;

Drăgan I. – ” Medicină sportivă aplicată”, Editura Editis, București, 1994;

Flora D. – ” Tehnici de bază în kinetoterapie”, Editura Universității din Oradea, 2002;

Hăulică I. – ” Fizilolofie umană”, Editura medicală, București, 1996;

Ispas C. – ” Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți”, Editura Art Design, București, 1998;

Knoll Margaret – ” Proprioceptive neuromuscular facilitation”, Hobler-Harper Book, 1969;

Kretschmann H., Wemirich V. – ” Cranial neuroimaging and clinical anatomy ”, Editura Stutgard Thieml, Germany, 2006;

Mârza D. – ” Metode speciale de masaj ”, Editura plumb, Bacău, 1998;

Mârza D. – ” Masajul terapeutic ”, Editura Plumb, Bacău, 2002;

Panait GH. – ” Ortopedie traumatologie practică ”, Editura Publistar, București, 2002;

Papilian V. – ” Anatomia omului – vol. II – Osteologie și miologie ”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2001;

Pasztai Z. – ” Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor ”, Editura Universității din Oradea, 2001;

Prof.Dr.Mogoș, Gheorghe. (1986), Mica enciclopedie de boli interne, Editura Științifică și enciclopedie.

Prof.Dr.Bancu,E.V. (1979),Ptologie chirurgicală,Editura Didactică și pedagogică, București.