Ruptura de Ligament Incrucisat Anterior

Cuprins

Partea generală

Articulația genunchiului 4

1. Generalități 4

2. Noțiuni de anatomie 4

2.1. Structura osoasă 4

2.2. Ligamentele principale 6

2.3. Structuri capsulare și de suport 7

3. Biomecanică 11

3.1. Kinetica articulației genunchiului 12

3.2. Artrokinetica tibiofemurală 12

4. Structurile ligamentare 13

4.1. Ligamentul încrucișat anterior 13

4.2. Ligamentul încrucișat posterior 14

4.3. Ligamentele colaterale 14

Ruptura de ligament încrucișat anterior 15

1. Generalități 16

2. Examinare clinică 16

2.1. Examinarea subiectivă 16

2.1.1. Mecanismul de lezare 16

2.1.2. Localizare și simptome 17

2.2. Examinarea obiectivă 17

2.2.1. Postura de încărcare a membrului 17

2.2.2. Palparea 17

2.2.3. Testarea patelară 17

2.2.4. Testarea stabilității 18

2.2.5. Concepții specifice 18

2.3. Teste de stabilitate pentru articulația tibiofemurală 18

2.3.1. Testul de instabilitate în plan medial 19

2.3.2. Testul de instabilitate în plan lateral 19

2.3.3. Testul de instabilitate în plan anterior 20

2.3.3.1. Testul Lachmann 20

2.3.3.2. Testul sertarului anterior 20

2.3.4. Testul de instabilitate în plan posterior 21

2.3.4.1. Testul sertarului posterior 21

2.3.5. Testul de instabilitate în rotație antero-medială 22

2.3.6. Testul de instabilitate în rotație antero-laterală 22

2.3.7. Testul de instabilitate în rotație postero-medială 22

2.3.8. Testul de instabilitate în rotație postero-laterală 23

2.3.9. Teste pentru meniscuri 23

2.4. Testarea forței musculare 23

2.5. Testarea sensibilității 24

Reconstrucția primară LIA 25

1. Generalități 25

2. Faza postoperatorie imediată 26

3. Faza postoperatorie inițială 26

4. Faza postoperatorie medie 27

5. Faza postoperatorie târzie și recuperarea finală 28

Partea specială

1. Obiectivele lucrării 31

2. Material și metode 31

3. Aplicarea tratamentului 42

a) Electroterapie 42

b) Masaj 42

c) Kinetoterapie 44

4. Rezultate și discuții 54

5. Concluzii 60

Bibliografie 61

PARTEA GENERALĂ

ARTICULAȚIA GENUNCHIULUI

1. Generalități

Articulația genunchiului, sau articulația tibiofemurală, este cea mai mare articulație din organism.

Articulația genunchiului, în sine, este capabilă să se deplaseze în șase grade de libertate (trei de translație și trei de rotație). (1)

Există destul de puțină stabilitate inerentă a genunchiului deoarece articulația este situată la capătul a două pârghii lungi, femurul și tibia, prin urmare, articulația depinde în mare măsură de structurile musculare și de ligamente pentru stabilitate și rezistență. (2)

Secundar acestei lipse de stabilitate osoasă, țesuturile moi din această articulație sunt supuse unor forțele externe mari, acestea de multe ori putând produce o suprasarcină, care la rândul ei poate duce la rănirea articulației.

Prin urmare, leziunile de genunchi sunt comune în domeniul medical. (3) Pentru a diagnostica și trata în mod adecvat leziunile genunchi, o înțelegere a anatomiei omului este esențială.

2. Noțiuni de anatomie

2.1. Structura osoasă

Articulația genunchiului este formată din trei oase : porțiunea proximală a tibiei, porțiunea distală a femurului și patela. Articulația tibiofemurală este articulația dintre porțiunea distală a femurului și porțiunea proximală a tibiei. Suprafețele ce susțin greutatea ce coboară de la nivelul femurului sunt convexe și asimetrice. Medial și lateral se găsesc cei doi condili femurali, la nivelul capătului distal al femurului. Suprafețele celor doi condili femurali sunt convexe, atât în ​​plan sagital cât și în plan frontal, iar suprafața articularea a condilului medial este mai mare decât suprafața de contact a condilului lateral. (3)

Suprafețele articulare tibiale ce corespund celor de la nivel femural poartă numele de platouri tibiale. Acestea sunt în număr de două, concave, asimetrice, localizate la nivelul tibiei proximale. Cele două platouri, medial și lateral sunt separate de un spațiu ce poartă numele de eminență intercondiliană sau tubercul intercondilian.

Articulația patelo-femurală este articulația dintre patelă si femur . Patela este caracterizată ca fiind un os sesamoid, triunghular.

Anterior, rotula este convexă în toate direcțiile. Distal, acesta are formă de V și intră în legătură cu tendonul infrapatelar. Marginea laterală a patelei este mai subțire decât la cea medială. Ambele margini însă asigură atașarea lichidului sinovial, capsulei articulare și expansiunea cvadricepsului. Unghiul șanțului femural este considerat a fi de 137 grade, iar acesta se articulează cu fațetele patelare. Suprafața retropatelară este alcătuită din șapte fațete, patru situate medial, iar trei situate lateral. Fațetele mediale sunt, în general mai convexe si mai mici decât cele, care nu sunt doar mai mari, ci sunt și mult mai concave.

Fațeta medială nu se articulează decât cu condilul medial al femurului, iar asta se întâmplă doar atunci cand genunchiul este in flexie completă.

Pe măsură ce genunchiul revine din extensie maximă în flexie, suprafața patelară distală intră în contact cu sanțul femural. Urmărirea mișcării este esențială în stabilirea biomecanicii normale a patelei. Mișcarea articulației patelei se consideră normală atunci când apexul patelei este centrat în cavitatea trohleara a femurului pe întreaga durată a flexiei.

Meniscurile sunt sturcturi fibrocartilaginoase asimetrice, de formă semilunară, localizate la nivelul suprafeței articulare a tibiei. Mai sunt denumite si cartilajele semilunare datorită formei lor. Ambele meniscuri posedă două coarne fibroase, anterior și posterior. Both menisci possess two fibrous horns: posterior and anterior. Porțiunea exterioară a meniscului este convexă, iar spre medial aceasta devine concavă . Porțiunea superioară este concavă, iar cea inferioară plată. (4)

Acțiunea meniscurilor este aceea de absorbție a socului dintre formatiunile osoase superioare și inferioare, precum și stabilizarea articulației, distribuind greutatea în mod egal asupra genunchiului. Dovezi de cercetare indică faptul că îndepărtarea meniscului prin abordarea chirurgicală poate duce la modificări distructive articulare degenerative precum și aplatizarea condililor femurali și dezvoltarea de osteofite. (4)

2.2. Ligamentele principale

Ligamentele genunchiului se găsesc bilateral la nivelul genunchiului. Acestea sunte responsabile de stabilitatea articulației și de menținere a suprafețelor articulare unite.

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) iși are originea în porțiunea posterioară a suprafeței mediale a condilului femural lateral. Are traiect spre anterior, medial și distal pentru a se insera la nivelul platoului tibial anterior, lateral de spina tibială anterioară. Inserția tibială a ligamentului încrucișat anterior este în general mai puternică și mai largă comparativ cu inserția femurală. Ligamentul încrucișat anterior poate, de asemeni, fi divizat în două fascicule: anteromedial și posterolateral.

Fasciculul antero-medial, pornește de la suprafața postero-medială a condilului femural lateral, are traiect către inserția tibială antero-medială și este întins în flexie, iar în extensie lax. Fasciculul posterior se considera a fi cea mai mare porțiune a ligamentului încrucișat anterior. Fasciculul postero-lateral este întins în extensie și lax în flexie. (5)

Între cele două fascicule există o regiune intermediară, care permite ligamentului încrucișat anterior să fie strâns pe toată amplitudinea de mișcare a genunchiului. De asemeni, în ligamentele încrucișate, toate fibrele au puncte de inserție și origine unice. Aceste fibre nu sunt întotdeuna paralele și sunt de multe ori de dimensiuni inegale. Împortanța acestui tip de organizare constă în faptul că diferitele fibre pot funcționa împreună în toată amplitudinea de mișcare a articulației. Funcția primară a ligamentului încrucișat anterior este aceea de a preveni retroversia anterioară a tibiei pe femur. De asemeni, asistă în controlul mișcării normale a genunchiului.

Ligamentul încrucișat posterior (LIP) își are originea în fața posterioară a regiunii intercondiliene și se deplasează antero-medial, traversând ligamentul încrucișat anterior (LIA) către porțiunea laterală a condilului femural medial. Ligamentele incrucisate sunt intraarticulare dar extrasinoviale. Membrana sinovială în mod normal nu permite acumularea de lichid în spațiul extrassinovial. Așadar, orice acumulare de lichid în spațiul extrasinovial poate produce modificări patologice la nivelul ligamentelor încrucișate. (6)

Ligamentul încrucișat poterior, este, ca și cel anterior, format din doua fascicule, unul antero-lateral și altul postero-media. Fasciculul antero-lateral este reprezentat în flexie, iar cel postero-medial în extensie. S-a constatat că această componentă antero-laterală are rigiditate liniară și limită de încărcare mult mai mari decât cea postero-medială. (5)

Principala funcție a ligamentului încrucișat posterior este aceea de oferi stabilitate genunchiului. De asemeni el previne retroversia posterioară a tibiei pe femur și are rol în a preveni hiperextensia genunchiului.

Ligamentul colateral medial își are originea la nivelul condilului femural medial, traversând distal pentru a se insera medial pe diafiza tibială. Este alcătuit din două straturi: superficial și profund. Pe măsură ce aceste două straturi traversează distal cel profund se ramifică, inserându-se la nivelul meniscului medial. Această inserție deservește stabilității cartilajul semilunar. Din porțiunea inferioară a meniscului medial, stratul profund al ligamentului colateral medial se continuă traiectul distal până când se reuneste cu stratul superficial. Acest loc de reunire deservește ca inserție, pe porțiunea medială a tibiei. Ligamentul colateral medial și structurile capsulare asociate sunt stabilizatori puternici ai genunchiului, protejând împotriva suprasolicitarilor genului valgum și rotației externe, mai ales atunci când genunchiul este în flexie. (6)

Ligamentul colateral lateral, este mult mai scurt decât și îngust decât ligamentul colateral medial. Acesta își are originea la nivelul condilului femural lateral, traversează distal și posterior peste tendonul popliteu și se inseră proximal și lateral pe capul fibular. Astfel este separat meniscul lateral de ligamentul colateral lateral și conferă meniscului libertate de mișcare. Ligamentul colateral lateral are de asemeni rolul de a tendonul porțiunii distale a bicepsului femural atunci când acesta se insera pe capul fibulei. Tendonul bicepsului femural este usor de palpat și ca un “ghid” de inserție în porțiunea distală a ligamentului colateral lateral. Accidentarea acestui ligament se produce destul de rar, fiind un ligament puternic. (5)

2.3. Structuri capsulare și de suport

Porțiunea medială a genunchiului poate fi subdivizată în trei straturi: superficial (I), intermediar (II) și profund (III). (7)

Stratul superficial cuprinde fascia crurală (gambieră) care învăluie muschiul sartorius (croitor). Stratul I se reunesște anterior cu stratul II pentru a se atașa ulterior de retinaculul patelar medial. Acest strat este în continuare consolidat de fibre ale vastului medial.. Posterior, stratul I se suprapune capetele gastrocnemianului și fosa poplitee. Tendoanele mușchilor semitendinos și gracilis sunt localizate sub aceswt strat, proximal față de formațiunea pes anserinus..

Stratul II este alcătuit din porțiunea superficială a ligamentului colateral medial. (ligamentul medial superficial). Acest ligament se unește cu stratul III spre posterior pentru a înconjura fața posterioară a condilului medial. Ligamentul medial superficial este separat de ligamentul medial profund (stratul III) de strat gras precum și de țesut bursal. La nivelul marginii anterioare a ligamentului superficial medial, stratul II se divide în plan vertical. Fibrele ce merg anterior către acest punct de divizare se reunesc cu stratul I și cu fibre ale vastului medial pentru a crea retinaculul patelar.

Stratul III este considerat a fi adevărata capsulă a genunchiului. Acest strat este bine atașat de meniscul medial. Ligamentul medial profund (porțiunea profundă a ligamentului medial colateral) se găsește în acest strat. Posterior, stratul III se reunește cu stratul II pentru a forma capsula postero-medială. Mușchiul semimembranos, care se inseră la nivelul porțiunii postero-mediale a tibiei înapoia ligamentului colateral medial, consolidează capsula postero-medială. Inserția semimembranosului are cinci prelungiri: o inserție în meniscul medial, a doua în metafiza tibială medială sub inserția ligamentului colateral medial superficial, a treia ce traversează fața posterioară a genunchiului, a patra în fascia ce acopera mușchiul popliteu și a cincia catre porțiunea postero-medială a tibiei. (8)

Porțiunea laterală a genunchiului este și ea împărțită în trei straturi: superficial (I), intermediar (II) și profund sau capsular (III).

Stratul superficial este format anterior de expansiunea tractului ilio-tibial și posterior de expansiunea mușchiului biceps femural. Acest strat se extinde de la nivelul bursei prepatelare până la nivelul fosei poplitee. Se îmbină anterior cu stratul II pentru a crea a bandă groasă și bine definită.

Stratul II cuprinde ligamentul colateral lateral. Acest ligament pornește din condilul femural lateral până la nivelul capului fibular, fiind acoperit de lamina superficială a stratului III. Retinaculul patelar formează fața anterioară a stratului II, în timp ce ligamentele patelo-femurale formeaza posterior acest strat.

Stratul III este cel mai profund, formeaza capsula articulară laterală. Posterior față de tractul ilio-tibial, stratul III se separă, formând două lamine. Lamina superficială cuprinde ligamentul colateral lateral și porțiunea latero-inferioară a vaselor geniculare. Ligamentul colateral lateral, deși împrejurat de această porțiune a stratului III, este considerat ca făcând parte din stratul II.. Lamina superficială se sfârșește posterior la nivelul ligamentului fabellofibular. Ligamentul fabellofibular își are originea în capul fibular, se inseră pe fabellă (os sesamoid localizat în capul lateral al mușchiului gastrocnemian), apoi se extinde în capsula posterioară. Porțiunea laterală a meniscului medial este acoperită de lamina profundă. După ce formează un pasaj sau hiat pentru tendonul popliteu, lamina profundă se sfârșește posterior la nivelul ligamentului arcuat. Ligamentul arcuat își are originea în capul fibular, urcă supero-medial și se unește cu capsula posterioară. Prezența fabellei variază de la o persoană la alta, iar dacă este prezentă, ligamentul fabello-fibular este considerat ligamentul major postero-lateral. (8)

Structurile musculotendinoase. Cei patru extensori ai genunchiului, dreptul femural, vastul intermediar, vastul lateral și vastul medial sunt cunoscuți sub numele de cvadriceps femural. Ligamentul patelar reprezintă extensia complexului muscular cvadriceps de la polul inferior al patelei până la nivelul tuberculului tibial de pe porțiunea anterioară proximală a tibiei.

Dreptul femural, având origine la nivelul spinei iliace antero-inferioare și în margineea superioară a acetabulului și inserându-se pe tuberculul tibia prin ligamentul patelar, este singurul mușchi din complexul cvadricepsului ce traversează atât coapsa cât și articulația genunchiului. Are rol de extensie a genunchiului și asistă în flexia șoldului. Vastul intermediar ia naștere pe fața anterioară și laterală a femurului. Vastul lateral și vastul medial își au originea pe linia aspră posterior pe femur și, împreună cu vastul intermediar, se insera pe tubercului tibial prin ligamentul patelar. Funcția principală a acestor trei mușchi este de a extinde genunchiul. Ocazional, alăturat vastului intermediar se găsește un mușchi mic numit articularis genus sau mușchiul subcrural. Își are originea pe porțiunea infero-anterioară a femurului și se inseră la nivelul capsulei sinoviale a articulației genunchiului, în apropierea bursei suprapatelare. Subcruralul are rolul de a trage capsula sinoviala înspre superior în timpul extensiei genunchiului. Expansiuni fibroase din porțiunile laterală și medială ale patelei, create din fibre ale vastului lateral și medial traversează articulația genunchiului și se inseră pe tibie. Aceste expansiuni, cunoscute sub denumirea de retinacula au rolul de a asista complexul cvadricepsului în extensia genunchiului. Retinaculum medial, împreună cu vastul medial au rol important în stabilizarea patelară și prevenirea subluxației laterale sau dislocării patelei. Complexul cvadricepsului femural este inervat de nervul femural (L2,3,4). (2, 3, 5, 6)

Vastul medial, segment al cvadricepsului femural este constituit din două părți separate de o fasci: vastul medial lung și vastul medial oblic. Vastul medial oblic are fibrele situate la un unchi de 65 de grade pe tendonul cvadricepsului și pe patelă. (2) Un unghi mai mic de 65 de grade nu ar produce o stabilizare a patelei în timpul unui contracții “explozive” a complexului cvadriceps. Vastul lateral este considerat a fi cel mai mare mușchi dintre cei patru ce formează cvadricepsul. (3, 6, 7)

Flexorii genunchiului. Principalii flexori ai genunchiului sunt reprezentați trei mușchi cunoscuți și sub denumirea de ischiogambieri: bicepsul femural, semitendinosul și semimembranosul. Mușchii ischiogambieri strabat atât articulația coapsei, cât și articulația genunchiului, avand rol nu numai în flexia genunchiului, ci și în extensia șoldului.

Bicepsul femural este poziționat de-a lungul coapsei, postero-lateral. Prezintă două capete de atașare proximală. Capul lung iși are originea la nivelul ligamentului sacrobuberos și la nivelul feței posterioare a tuberozității ischiatice. Capul scurt nu străbate articulația coapsei. Își are originea pe femur, pe marginea laterala a liniei aspre. Atât capul lung, cât și cel scurt se deplasează distal și se inseră pe capul fibular lateral. Porțiunea medială a ischiogambierilor este alcătuită din mușchii semitendinos și semimembranos. Mușchiul semitendinos își are originea în tuberozitatea ischiatică superioară printr-un tendon comun cu capul lung al bicepsului femural. Se deplasează distal către porțiunea postero-medială a coapsei. Sare peste ligamentul colateral tibial, se inseră pe suprafața medială a tibiei și posterior față de mușchiul croitor și distal față de mușchiul gracilis. Împreună, mușchii semitendinos, croitorul și gracilis formează formațiunea cunoscută sub denumirea de “pes anserinus” sau “laba de gâscă”. Mușchiul semimembranos își datorează numele tendonului proximal al acestuia ce este turtit, lung și gros în aparență. Semimembranosul își are originea în tuberozitatea ischiatică proximală și medial față de bicepsul femural și semitendinos. Semimembranosul se inseră prin cinci expansiuni fibroase și este inervat de către nervul sciatic (L5, S1, S2). (9)

Gastrocnemianul. Acesta are la bază două capete. Capul medial, care este mai mare iși are originea la nivelul depresiunii din cadrul condilului femural medial, inapoia tuberculului adductor. Capul lateral emană din suprafața laterală a condilului lateral și din porțiunea inferioară a liniei supracondiliene. Ambele capete se extind distal și formează o aponevroză. Aponevroza se contractă progresiv și se unește cu tendonul solear, acestea două formând tendonul lui Achilles care se atașează direct de calcaneu. Cele două capete ale gastrocnemianului împreună cu solearul formează mușchiul tripartit numit triceps sural. Acesta este principalul flexor plantar al piciorului. Gastrocnemianul are de asemeni rol in flexia genunchiului și este inervat de nervul tibial (S1, S2). (9)

Mușchiul popliteu. Este subțire, triangular și are originea în fața laterală a condulului femural lateral, inferior față de inserția ligamentului colateral lateral, posterior față mensicul lateral și postero-lateral față de capsula articulară a genunchiului. Iși continuă traiectul apoi infero-medial, inserându-se pe suprafața tibială posterioară, superior față de linia soleară. Popliteul are rolul de a roti spre interior tibia. S-a demonstrat, de asemeni, că are rol in retracția meniscului lateral în timpul flexiei genunchiului și funcționează ca un stabilizator puternic al compartimentului lateral al genunchiului prin fortificarea tendinoasă a meniscului lateral și a capsulei postero-laterale. Nervul popliteu derivă din nervul tibial (L4, L5, S1). (9)

Tractul ilio-tibial (TIT). Este caracterizat ca fiind o fascie laterală foarte puternică, având originea în creasta iliacă și fiind fortificat de fibre tendinoase prin intermediul tensorul fasciei lata. TIT se inseră pe condilul femural lateral, capsula genunchiului laterală, tibia proximală și pe fibulă. TIT are rol extensor atunci când genunchiul este în flexie, între 0 și 30 de grade. Atunci când genunchiul este în flexie mai mare de 40 de grade TIT funcționează ca flexor al genunchiului. Între 30-40 de grade TIT are rol neutru. TIT are de asemeni un rol în stabilitatea statică laterală a genunchiului. (9)

Sumar

Având în vedere natura complexă a acestei articulații și predispoziția ei la leziuni, o înțelegere mai bună a componentelor anatomice este esențială. Scopul acestui capitol de anatomie este acela de a furniza informații pentru a se realiza o bază solidă pentru reabilitarea în leziunile genunchiului.

3. Biomecanică

O înțelegere a biomecanicii a genunchiului formează baza programelor de reabilitare a pacienților cu leziuli la nivelul ligamentelor articulației. Cunoașterea principiilor biomecanicii articulației tibiofemurale și a structurilor ligamentare inconjurătoare este de o importanță vitală atât pentru pentru evaluarea și tratamentul pacientului, cât și pentru o înțelegere mai bună a nevoilor genunchiului reconstruit chirurgical.

Articulația tibiofemurală

Aceasta este cea mai complexă articulație din organismul uman. Este reprezentată proximal de cei doi condili femurali, medial și lateral care sunt suprafețele articulare distale ale femurului. Aceste suprafețe sunt biconvexe, asimetrice și separate posterior de canelura trohleară. Condilii nu au forma de cerc, iar diametrul lor se micșorează dinspre anterior spre posterior. Condilul lateral este mai îngust, dar lungimea circumferinței acestuia este mai mare decât cea a condilului medial. (10)

Meniscurile

Situându-se pe suprafața platourilor tibiale, meniscurile sunt asimetrice, având formă de pană.

Meniscul medial este semicircular și atașat ferm la periferie capsulei articulare, iar la nivelul condilului tibial prin ligamentele coronare (menisco-tibiale). De asemeni are atașamente la nivelul fibrelor profunde ale ligamentului colateral medial și la nivelul mușchiului semimembranos, care facilitează mișcarea spre posterior a meniscului medial în timpul flexiei. (10)

Menisul lateral este mai oval și atașat periferic de capsula articulară și prin intermediul ligamentelor coronare de platoul tibial lateral. Ce diferă la acesta este absența atașamentului față de ligamentul colateral lateral. Acest lucru permite o mobilitate antero-posterioară mai mare a meniscului lateral în comparație cu cel medial. (10)

Meniscurile au funcții importante care includ absorbția socurilor și distribuția egală a greutații asupra cartilajului articular. La ora actuală nu se cunoaște exact dacă meniscurile au rol in stabilizarea articulației genunchiului. (10)

3.1. Kinetica articulației genunchiului

Șase grade de libertate sunt disponibile articulației tibiofemurale: trei mișcări de translație antero-posterior, medio-lateral, proximo-distal și trei de rotație, flexie-extensie, rotație internă-externă, varus-valgus. Posibilitatea acestor mișcări permite funcționarea complexă a acestei articulații. (11)

Amplitudinea de mișcare

Capacitatea de mișcare în plan sagital a genunchiului variază între 5 și 10 grade în hiperextensie și între 135 și 160 de grade în flexie.

Continuarea flexiei este limitată posterior de către coapsă. Extensia peste valorile menționate este restricționată de structurile capsulare și ligamentare, în principiu de către capsula posterioară și ligamentele incrucișate și colaterale.

Amplitudinea de mișcare posibilă în rotație, ce are loc în plan transversal, este dependentă de gradul de flexie-extensie al genunchiului. La 90 de grade în flexie este posibilă o rotație de 70 până la 80 de grade cu rotație externă (0-40 grade), fiind mai mare decât posibila rotație internă (0-30 grade). Capacitatea de rotație crește progresiv de la lipsa totală de rotație în extensie maximă, la 70-80 de grade în flexie de 90 de grade, scăzând apoi treptat pe măsură ce progresează flexia. (11)

3.2. Artrokinetica tibiofemurală

Artrokinetca de bază a femurului și tibiei se reduce la mișcări de rulare și alunecare. Acest lucru se traduce în mișcarea femurului pe tibie sau mișcarea tibiei pe femur.

Flexia și extensia presupun rularea și alunecarea condililor femurali pe platourile tibiale. În timpul flexiei condili femurali se rulează posterior în timp ce alunecă anterior la nivelul platoului tibial. Fenomenul opus are loc în extensie, în care condili femurali se rulează anterior și alunecă posterior. (11)

Absența acestor componente, fie a rulării, fie a alunecării nu permite funcționarea normală a genunchiului. Circumferința condililor femurali este de doua ori mai mare decat platourile tibiale. În absența alunecării ar cădea de pe marginea posterioară a platoului tibial după un anumit grad de flexie. În absența rulării și prezența doar a alunecării, punctele de contact dintre femur și tibie ar rămâne aceleași. (11)

4. Structurile ligamentare

4.1. Ligamentul încrucișat anterior

Este alcătuit din două fascicule (antero-medial și postero-lateral) ce traversează de la nivelul condilului femural lateral către platoul tibial anterior. LIA asistă în controlul celor șase grade de libertate ale genunchiului și este unul din cele mai frecvent lezate ligamente. (11)

Modificări în lungimea LIA în timpul extensiei și flexiei, rotații internă, externă și varus-valgus au conotații atat chirurgicale cât și de reabilitare. Datorită atașamentelor cuprinzătoare de la nivelul femurului și tibiei ale LIA, unele fascicule colagenice au parte de tensiune mai crescută, pe când altele au încărcare mai mică în funcție de ROM și orientarea rotației. În general, fibrele LIA localizate anterior pe femur se alungesc pe măsura ce genunchiul este flectat, pe când interțiile posterioare se scurtează în aceiași mișcare.

LIA împreună cu ligamentul încrucișat posterior (LIP) se descriu impreună ca având abilitatea de a controla translația în plan sagital atât în timpul flexiei cât și în timpul extensiei.

4.2. Ligamentul încrucișat posterior

Acesta prezintă o orientare simplă, paralelp a fibrelor care este evidentă atunci când genunchiul este în flexie completă, atunci când distribuția tensiunii asupra fibrelor este egală. Hiperextensia genunchiului este încriminată adeseori pentru lezarea ligamentului încrucișat posterior.

A fost comparat stresul mecanic între LIA și LIP în timpul hiperextensiei forțate plasat în condiții experimentale. S-a descoperit că forța LIP este considerabil mai scăzută decât cea a LIA în hiperextensia genunchiului, indicând faptul ca leziuni la nivelul LIP nu sunt cauzate exclusiv prin hiperextensia exagerată a genunchiului. De asemeni, s-a descoperit ca LIA este aproape de două ori mai tensionat decât LIP în hiperflexie. Așadar, ruptura exclusivă a LIP are loc atunci cand se aplică o forță posterior la nivelul genunchiului flectat la 90 de grade. (11)

4.3. Ligamentele colaterale

Testarea mecanică a celor două ligamente este puțin documentată comparativ cu LIA. În urma experimentelor efectuate pe iepuri s-a descoperit că valorile maxime ale forței de tracțiune LIA sunt doar jumătate din cele ale ligamentului colateral medial. (11)

Acest studiu relevă importante diferențe în proprietățile mecanice ale ligamentului colateral medial. Secționarea ligamentului colateral medial nu afectează LIA în poziția varus, însă în valgus forțele preluate de LIA cresc semnificativ, mai ales când genunchiul este și în flexie de 45 de grade. Tensiune mai mare asupra LIA este prezentă și la mișcarea de rotație externă a tibiei și relativ mai mare în rotația internă a tibiei. Acest studiu demonstrează o supraîncărcare a LIA la cei ce prezintă genul valgus și rotație externă a tibiei și susceptibilitatea persoanelor ce prezintă aceste modificări la leziuni ligamentare.

Sumar

Cercetarea efectuată asupra structurilor ligamentare a genunchiului demonstrează complexitatea funcției și biomecanicii articulației. Cercetarea pe viitor va permite celui ce evaluează o mai bună înțelegere a funcției articulației în activitățile zilnice precum și în mișcari specifice anumitor sporturi pentru a asigura o recuperare optimă dupa ranire.

Ruptura de ligament încrucișat anterior

1. Generalități

Ruptura de ligament încrucișat anterior este una din cele mai frecvente întâlnite leziuni la nivelul genunchiului ce o suferă atleții.

Menținerea funcției după leziune este posibilă, însă unii pacienți prezintă dificultăți în efectuarea activităților zilnice, cum ar fi coborâtul scărilor sau schimbând direcția de mers.

De îndată ce o leziune la nivelul LIA este confirmată prin testare clinică, rezonanță magnetică, aproximativ 65% dintre acestea sunt reconstruite chirurgical (3,5). O mai bună înțelegere a anatomiei și biomecanicii a dus la îmbunătățirea tehnicii chirurgicale precum și a programelor de recuperare pre și postoperator în ultimii 20 de ani. (5)

Îmbunătățirea grefei selectate, folosirea unor materiale mai puternice, precum și asistența artroscopică au permis o mai bună fixare a grefei. Aceste îmbunătățiri au dus la programe mai intense de reabilitare din care au rezultat o creștere a funcției, precum și reîntoarcerea la acivitați sportive mai precoce. Pe măsură ce procedurile chirurgicale evoluează specialiștii în reabilitare trebuie să ia în considerare modul în care aceste noi proceduri pot avea impact asupra procesului de reabilitare și timpul necesar pentru ca pacientul să își poată relua activitățile zilnice.

Nu există un consens cu privire la cel mai bun program de reabilitare accelerată sau care proceduri chirurgicale au cele mai favorabile urmări, însă pacienții pot fi recuperați ușor printr-un număr mare de programe. Scopul final al intervenției chirurgicale în rupturile LIA este de restaurare a stabilității anterioare a articulației tibiofemurale. (10)

Scopul reabilitării este de a rezolva deficiențele rezultate din urma leziunii și a intervenției chirurgicale fără compromiterea stabilității obținute în urma operației chirurgicale. Atunci când se tratează pacientul dupa operația de refacere a LIA specialistul în recuperare se bazează pe o procedură chirurgicală în care grefa este plasată corect și tensionată într-un mod corespunzător. Calitatea scăzută a procedurii chirurgicale poate duce la o progresie a reabilitării mai lentă. (5)

Chirurgul dacă nu reușește să realizeze o extensie completă pe masa de operație datorită poziției sau tensiunii grefei, este puțin probabil ca specialistul în reabilitare să obțină mobilitate maximă fără a pune în pericol grefa. Această înformație trebuie împărtășită fizioterapeutului, linia deschisă de comunicare ducând la o recuperare optimă a pacientului.

2. Examinare clinică

O examinare cuprinzătoare a unei personae suspectată de leziuni la nivelul structurilor ligamentare ale genunchiului reprezintă un primul pas în procesul complet de tratare și reabilitare. Cunoasterea anatomiei și biomecanicii genunchiului este de importanță absolută.

2.1 Examinarea subiectivă

Aceasta începe cu istoricul medical al pacientului relevant evaluării. Aplicarea anamnezei trebuie inclusă în evaluarea patologiei pacientului. (5) Prezența unor condiții inconsistente cu sindroame musculo-scheletale trebuie documentate și trebuie să alerteze examinatorul asupra posibilelor complicații neurologice sau sistemice ale individului.

Amorțirea, pierderea sensibilității sau durere radiantă de la nivelul coloanei sau șoldului sunt exemple de simptome ce trebuie sa-l alerteze pe examinator pe lângă leziunile ligamentare ale genunchiului care pot fi factori de contribuție.

2.1.1. Mecanismul de lezare

Întrebari adiționale specifice articulației genunchiului și privind mecanismul de lezare sunt foarte importante și oferă o înțelegere a posibilelor structuri implicate. Pe lângă istoricul medical, stabilirea prezenței altor injurii actuale sau în trecut la nivelul extremității inferioare este importantă. Un istoric al leziunilor, fie proximale, fie distale față de genunchi este de asemeni important și trebuie notat, mai ales atunci când trebuie aplicate tehnici ce presupun reabilitarea lanțului kinetic.

2.1.2. Localizare și simptome

Identificarea locației și a intensității durerii fac intotdeuna parte din evaluarea subiectivă. Postoperator este important să se obțină informații de la pacient referitor la procedura chirurgicală exactă aplicată, precum și alte proceduri adiționale ce poate au fost făcute și implică meniscurile sau structuri secundare se suport ligamentare sau capsulare.

2.2. Examinarea obiectivă

2.2.1. Postura de încărcare a membrului

Informații pot fi culese atât în cazul leziunile acute, cât și în cazul leziunilor cronice ale genunchiului prin simpla inspecție vizuală a posturii în timpul încărcării cu propria greutate. Inspecția se va face anterior, posterior și lateral. Aliniamente generale ale membrului inferior, varus-valgus, genu recurvatum și parametri ai piciorului și gleznei pot fi observați. O comparație bilaterală poate fi facută la nivelul cvadricepsului și ischiogambierilor și de asemeni observarea prezenței eventualelor edeme. Capacitatea pacientului de a-și susține greutatea pe extremitatea afectată se poate observa din postura acestuia, diferența de lungime a extremității inferioare și postura trunchiului. Pe langa examinarea statică se poate adăuga și o evaluare dinamică atunci când se poate aplica.

2.2.2. Palparea

Cele mai dureroase zone trebuie palpate ultima dată atunci când se examinează articulația genunchiului lezat. Prin creșterea durerii pacientului atingând mai întai zonele cele mai sensibile se pot masca zone mai puțin implicate în procesul patologic atunci când se fac mai multe testări. (12)

2.2.3. Testarea patelară

Examinarea articulației patelo-femurale este de o deosebită importanță atât în evaluarea genunchiului neoperat, cât și în cea a genunchiului operat. Măsurarea unghiului Q oferă înformații despre aliniamentul static și dinamic a extremității inferioare, iar atunci când este cuplat cu testul de tragere laterală se obțin informații legate de gradul de deviație laterală și se poate urmări articulația patelo-femurală. Testul de tragere laterală se execută simplu, prin instruirea pacientului de a-și contracta cvadricepsul atunci când genunchiul este în extensie completă.. Direcția în care se mișcă patela se notează și se compară bilateral. (12)

De importanță în evaluarea articulației patelo-femurale în urma leziunilor traumatice este testul de aprehensiune. Se execută prin a încera lateral sau medial subluxarea patelei din fosa trohleară și se monitorizează reacția pacientului la această manevră. Această tehnică poate oferi informații referitoare la instabilitatea patelară.

2.2.4. Testarea stabilității

Una din cele mai importante testări pentru pacienții cu instabilitate la nivelul genunchiului este testarea stabilității ligamentare. Deși există variații în ceea ce privește tehnica și interpretarea, este important ca orice clinician să aibă un arsenal competent de teste clinice pentru a evalua stabilitatea și integritatea, în principal, ligamentelor colaterale și încrucișate. (12)

2.2.5 Concepții specifice

În plus față de examinarea articulației ranite mai întâi, există mai multe concepte ce trebuie respectate pentru a face o examinare cu succes a structurilor ligamentare ale genunchiului.

Examinatorul trebuie să determine nu numai capacitatea de mișcare a articulației tibiofemurale, dar și a calității executării acestei mișcări. Presiunea aplicată asupra articulației trebuie sa evolueze treptat folosind o atingere delicată pentru a promova relaxarea pacientului. (13)

Rezultatele gradului de instabilitate al genunchiului pot fi interpretat prin terminologia ortopedică:

gradul I (0-5 mm)

gradul II (5-10 mm)

gradul III (> 10 mm)

Leziunile în instabilitatea de gradul I constă în laxitate articulară de 0 până la 5 mm, în cele de gradul II laxitate de la 5 până la 10 mm în cele de gradul III laxitate de la 10 până la 15 mm, iar în celei de gradul IV 15 mm comparativ cu membrul contralateral neafectat.

2.3. Teste de stabilitate pentru articulația tibiofemurală

Testarea stabilității genunchiului include teste atât pentru instabilitatea în plan drept. cât și pentru instabilitatea în rotație.(13) Acestea sunt pentru:

instabilitatea în plan medial

instabilitatea în plan lateral

instabilitatea în plan anterior

instabilitatea în plan posterior

instabilitatea în rotație antero-medială

instabilitatea în rotație antero-laterală

instabilitatea în rotație postero-medială

instabilitatea în rotație postero-lateral

2.3.1. Testul de instabilitate în plan medial

Principalul test clinic conceput pentru a testa stabilitatea medială a articulației tibiofemurale este cel al stresului în valgus. (13)

Acest test se efectuează în extensie completă și în flexie de 20 până la 30 de grade. Testul se efectuează cu membrul pacientului în supinație și rotație axială neutră la nivelul femurului.

Examinatorul prinde femurul distal, fixând segmentul și plasând mâna pentru a bloca linia articulară laterală. Cu mâna opusă se cuprinde porțiunea medială a tibiei distale pentru stabilizare. Cu mâna pe tibia distală se apică o forță axială pentru a menține articulația tibiofemurală în poziție neutră. Porțiunea distală piciorului este apoi abdusă fără rotație axială în timp ce mâna situată proximal stabilizează și blochează mișcarea, "deschizând" linia articulară medială.

Deschiderea spațiului articular medial, precum și rigiditatea se notează și se compară cu membrul contralateral. S-a arătat că ligamentul colateral medial este responsabil în proporție de 57% de rigiditatea articulației în testul de stres valgus la 5 grade de flexie a genunchiului. (14)

Structurile adiționale responsabile de stabilitatea genunchiului împotriva stresului valgus sunt următoarele:

ligamentul colateral medial

ligamentul oblic posterior

ligamentul încrucișat anterior

ligamentul încrucișat posterior

treimea medială mijlocie a capsulei articulare

2.3.2. Testul de instabilitate în plan lateral

Testul principal ce verifică stabilitatea articulației tibiofemurale este cel al stresului varus. Acesta se poate aplica în extensie completă și în flexie de 25 – 30 grade în aceiași manieră ca și la testul de stres valgus.

Plasarea se face cu mâna proximală plasată pe porțiunea medială a genunchiului și mâna distală plasată pe porțiunea laterală a tibiei. Principalul opozant al acestui test este ligamentul colateral lateral (fibular).

Structuri, printre care și necontractile, adiționale implicate în acest fenomen sunt.

ligamentul colateral lateral

treimea medie laterală a capsulei articulare

complexul popliteu arcuat

ligamentul încrucișat anterior

ligamentul încrucișat posterior

bandeleta iliotibială

2.3.3. Testul de instabilitate în plan anterior

2.3.3.1. Testul Lachman

S-a constatat că testul Lachman este unul din cele mai eficiente teste pentru a evalua integritatea benzii posterolaterale a ligamentului încrucișat anterior și este cel mai practic test pentru evaluarea integrității ligamentului încrucișat anterior într-o leziune acuta datorită poziției utilizate ăn timpul testării. (10, 12, 14)

Pacientul se așează în decubit dorsal pe masa de examinare, cu genunchiul examinatorului sau un suport ferm de 15cm plasat sub genunchiul pacientului.

Aceasta plasează genunchiul într-o flexie de aproximativ 20-30 grade de flexie, care este un unghi recomandat. Coapsa este stabilizată prin plasarea mainii examinatorului peste aceasta având degeteșe extinse distal, palpând linia articulară medială (fig 33). Mâna examinatorului plasată distal aplică o forță anterioară la nivelul tibiei în timp ce mâna situată proximal palpează mișcarea.

Trebuie avut grijă la forța ce este aplicată anterior în timpul testării pentru a nu induce rotație axială a femurului sau tibiei. Structurile primare și secundare necontractile testate în timpul testului Lachman sunt următoarele:

ligamentul încrucișat anterior, fasciculul posterolateral

ligamentul popliteu oblic

ligamentul arcuat

2.3.3.2. Testul sertarului anterior

Acesta este încă un test pentru testarea stabilității anterioare. El implică flexia genunchiului la 90 de grade și șoldul la 45 de grade. Examinatorul plasează porțiunea dorsală a piciorului pacientului sub fese pentru stabilizarea porțiuni distale a extremitații. Piciorul trebuie să fie în rotație neutră. (14)

Mâinile examinatorului se plasează pe tibie, palpând tendoanele ischiogambierilor medial și lateral pentru a relaxa aceste structuri. Trebuie avut grijă ca tibia să fîe în poziție neutră. Cu policele se pot alinia porțiunile anterioare ale platourilor tibiale cu condili femurali înainte de a începe testarea. Deformarea posterioară a condililor tibiale indică o posibilă leziune la nivelul ligamentului încrucișat posterior. De îndată ce tibia este în poziție neutră examinatorul trage de tibie înainte pe femur. Testul sertarului anterior examinează integritatea urmatoarelor țesuturi necontractile:

ligamentul încrucișat anterior, fascia anteromedială

mijlocul și treimea posterioară a capsulei mediale și laterale

ligamentul colateral medial, fibrele profunde

bandeleta iliotibială

ligamentul oblic posterior

complexul arcuat

ligamentul încrucișat posterior

În mod curent, acest test s-a dovedit a avea sensibilitate mai scăzuta pentru pacienții cu leziuni acute și cronice ale ligamentului încrucișat posterior. Acest lucru a dus la folosirea testului Lachman.

2.3.4 Testul de instabilitate în plan posterior

Genunchiul se află în flexie de 90 de grade și șoldul flectat la 45 de grade, pacientul aflându-se în decubit dorsal. În această pozitie tibia pacientului apare ca fiind deformată și se crează o concavitate la nivelul tendonului patelar.

Deformarea aceasta posterioară indică o leziuni la nivelul ligamentului încrucișat posterior și la nivelul structurilor capsulare (ligamentul medial posterior și complexul arcuat). precum și la nivelul ligamentului încrucișat anterior.

2.3.4.1. Testul sertarului posterior.

Folosind procedee identice și poziționând pacientul la fel ca în testul de sertarului anterior, acesta analizează, în principiu, ligamentul încrucișat posterior.

O forță posterioară este aplicată pe tibie în încercarea de a o subluxa sub femur. Țesuturile necontractile testate în acest test sunt următoarele:

ligamentul încrucișat posterior

mijlocul și treimea posterioară a capsulei mediale și laterale

ligamentul colateral medial, fibrele profunde

bandeleta iliotibială

ligamentul oblic posterior

complexul arcuat

ligamentul încrucișat anterior, fasciculele anteromediale

2.3.5. Testul de instabilitate în rotație antero-medială

Mai este denumit și testul Slocum și se execută cu genunchiul flectat la 80 – 90 de grade și rotație tibială externa de 15 grade. Această poziție tensionează structurile capsulare mediale. Examinatorul trage anterior tibia și un rezultat pozitiv include creșterea translației tibiale anterioare (13). Un rezultat pozitiv indică lezarea următoarelor structuri:

ligamentul colateral medial

ligamentul oblic medial posterior

treimea medie și posterioară a capsulei mediale

ligamentul încrucișat anterior

2.3.6. Testul de instabilitate în rotație antero-laterală

Acest test, ca și testul pentru rotația antero-medială folosește aceleași poziții ale pacientului și examinatorului, cu excepția folosirii a 30 de grade de rotație internă sau medială a tibiei. Pentru ca un test de instabilitate în rotație anterolaterală să fie pozitiv mișcarea trebuie să fie localizată pe porțiunea laterală a genunchiului cu forță aplicată anterior dinspre tibie spre femur. Un test pozitiv de instabilitate antero-laterală indică leziuni la nivelul următoarelor structuri:

ligamentul încrucișat anterior

ligamentul colateral lateral

ligamentul arcuat

mijlocul și treimea posterioară a capsulei articulare

ligamentul încrucișat posterior

bandeleta iliotibială

2.3.7. Testul de instabilitate în rotație postero-medială

Testul principal ce evluează stabilitatea posteromedială a genunchiului uman este testul de sertarului Poziția de plecare este aceiași ca și la testul sertarului posterior, cu excepția faptului că este adăugată o ușoară rotație internă sau medială a tibiei. Pe măsură ce examinatorul împinge tibia inapoi, atenție este acordată pentru a determina dacă mare parte din mișcarea posterioară are loc pe porțiunea medială, acest lucru comparându-se contralateral. Următoarele structuri sunt implicate într-un rezultat pozitiv al testului sertarului posteromedial:

ligamentul încrucișat posterior

ligamentul oblic medial posterior

ligamentul colateral medial

porțiunea posteromedială a capsulei articulare

ligamentul încrucișat anterior

2.3.8. Testul de instabilitate în rotație postero-laterală

Testul sertarului poate fi folosit pentru testarea instabilitații rotației postero-laterale. Iarăși, pacientul și examinatorul sunt în aceleași pozitii precum este descris în testul sertarului posterior, cu excepția unei rotații laterale sau externe a tibiei, față de femur. Prezența unei mișcări de translație posterioară crescută pe porțiunea laterală a genunchiului de la presiunea exercitată posterior de către examinator indică un rezultat pozitiv. Rezultatul este pozitiv doar dacă ligamentul încrucișat posterior este rupt.

Structurile ce pot fi implicate într-un rezultat pozitiv al acestui test sunt:

ligamentul încrucișat posterior

complexul arcuat

ligamentul colateral lateral

capsula articulară posterolaterală

ligamentul încrucișat posterior

2.3.9. Teste pentru meniscuri

Testele clasice pentru a elimina implicarea meniscurilor în procesul patologic sunt McMurray și Apley. Există multe variații în tehnica și interpretarea testului McMurry. (15)

Cea mai simplă descriere a testului este următoarea: pacientul este situat în decubit dorsal cu șoldul și genunchiul flectați. Genunchiul este adus în flexie de 90 de grade în timp ce este menținută mai întai o rotație înternă completă, urmată de o rotație externă completă a tibiei. Durerea asociată cu un sunet de tip "click" sunt indicatori ai unei rupturi de menisc.

Testul Apley se aplică având pacientul în decubit ventral cu flexie a genunchiului de 90 de grade. Examinatorul stabilizează apoi șoldul cu piciorul, apoi rotește spre interior și exterior tibia în timp ce complrima articulația tibiofemurală. O leziune de menisc este suspectată dacă combinația dintre rotație și compresie reproduc simptomele pacientului.

2.4. Testarea forței musculare

Testarea musculară poate da informații clinice rapide referitoare la musculatura ce inconjoară artoculația genunchiului. Testarea musculară manuală se recomandă pentru cvadriceps, ischiogambieri, flexia șoldului, extensia, abducția, adducția, precum și rotațiile internă și externă.

musculare ce apare, in general, în cazul leziunilor la porțiunea distală a extremități. Testarea capetelor musculare proximale este recomandată datorită slabiciunii

2.5 Testarea sensibilității

Evaluarea deficitelor neurologice ale pacientului cu leziuni ligamentare ale genunchiului includ teste atât motorii căt și senzitive.

Funcția motorie este evaluată, așa cum s-a menționat, prin intermediul testari musculare manuale, iar cea senzitivă prin capacitatea pacientului de a detecta atingeri fine.

Pentru evaluare senzitivă completă și stabilirea existenței unor zone lipsite de sensibilitate se utilizează stimuli ascuțiți, difuzi, pentru cald și pentru rece.

III. Reconstrucția primară LIA

1.Generalități

Tratamentul preoperator se utilizează pentru a educa pacienții și pentru a rezolva deficiențele ce pot amâna sau compromite procesul de reabilitare postoperator. Prezența și severitatea deficiențelor apărute după lezarea inițială depind de structurile lezate și de raspunsul indivitual. Obiectivele preoperatorii sunt:

activare activă a cvadricepsului

cantitate de lichid intraarticular minimă

Rezolvarea acestor impedimente poate fi ușor obținută în una sau două ședințe sau, în cazuri extreme, săptămâni.

Nu există program specific ce să fi demonstrat a avea rezultat superior în refacerea amplitudinii mișcării după lezare.

Terapeuții folosesc mai multe proceduri pentru a mari amplitudinea de mișcare, însă majoritatea programelor includ unele variații ale mobilizării articulațiilor patelofemurale și tibiofemurale, mobilizări pasive și active cu încarcare foarte mică.

Rezolvarea problemei extravazării intraarticulare poate îmbunătăți mobilitatea. Cel mai frecvent, masajul retrograd, poziții antideclive și crioterapia sunt folosite pentru a reduce edemul. Pregatirea mușchiului cvadriceps și asigurarea acestuia cu un tonus adecvat este un pas important în recuperarea postoperatorie. În cazurile în care există deficiențe la nivelul mușchiului cvadriceps se pot face exerciții cu comandă vocală de contracție a acestuia în anumite scheme de mișcare (FNP), precum și electrostimulare. (16)

Timpul necesar din momentul lezării până în momentul operației chirurgicale este încă dezbătut. Unii autori au descoperit complicații postoperatorii asociate cu reconstrucția LIA timpurie, în timp ce alții contrariul. (24,25,26). Autorul Shelbourne et al (24) a descoperit că reconstrucția LIA crește șansa ca pacientul sa dezvolte artrită postoperator. Însa autorul Wasilewski et al (27) a descoperit că amânarea reconstrucției LIA duce la lizarea structurilor meniscale și condrale.

2. Faza postoperatorie imediată

Faza postoperatorie imediată include 1-2 vizite de fizioterapie în timpul primei săptămâni după intervenția chirurgicală. Refacerea timpurie a extensiei complete a genunchiului este asociată cu un risc scăzut al complicațiilor postoperatorii, astfel este de o importanță maxima ca în aceasta perioadă imediată sa fie restaurată extensia pasivă la 0 grade. Dacă nu se ajunge la o extensie completă se poate dezvolta o contractură în flexie. (17)

Creșterea amplitudinii extensiei în genunchi ce rezultă din sesiunile de fizioterapie trebuie sa fie ținute în evidență. Îmbunătățirile în amplitudinea de mișcare reprezintă un indicator important al succesului terapeutic.

Atunci când terapeutul măsoară extensia după fiecare exercițiu efectuat poate determina cu mai multă ușurință care componentă a tratamentului redă pacientului o mai mai mare mobilitate. Pentru a se asigura că efectele benefice produse de fizioterapie sunt de lungă durată, fizioterapeutul trebuie să testeze mobilitatea înainte de fiecare sesiune de exerciții.

O flexie de 90 de grade poate fi obținută la sfârșitul primei săptămâni prin mobilizări patelofemurale, mersul pe bicicletă fără rezistență în timp ce șaua este treptat coborâtă și alte mobilizări și întinderi pasivo-active. Tratamente ce au ca obiectiv reducerea edemului pot contribui la creșterea amplitudinii de mișcare.

Ușoara încărcare a articulației postoperator este încurajată. În primele două săptămâni postoperator majoritatea pacienților folosesc o orteză pentru imobilizarea articulației.

La recomandarea medicului această orteză este folosită până când pacientul are forță musculară suficientă asupra cvadricepsului pentru a se sprijini în condiții de siguranță. Durerea patelofemurală după reconstrucția LIA cu grefă patelară este una din cauzele principale ale morbidității postoperatorii. Mobilizări active și pasive timpurii ale zonei de incizie sunt recomandate. Restricțiile mobilității patelare pot crește stresul mecanic la care grefa este supusă și astfel o restaurare timpurie a mobilității cuplată cu mobilizări active și pasive ale cvadricepsului sunt recomandate. Durerile din locul preluării grefei pot fi tratate direct cu masaj (fricțiuni), tapotament patelar și electrostimulare după caz. (17)

Recuperarea mușchiului cvadriceps este esențială în reabilitarea postoperatorie deoarece slăbiciunea musculară persistentă este asociată cu morbiditate postoperatorie dupa refacerea LIA (40, 49, 50). Edemul postoperator și durerea pot fi factori ce contribuie la activarea ineficientă și imediată a mușchiului cvadriceps dupa reconstrucție, însă rezolvarea din timp a acestor probleme le va elimina influența. Trebuie pus accent pe exercițiile ce vizează mușchiul cvadriceps deoarece întoarcerea progresivă la forța musculară normală este esențială în procesul de recuperare.

3. Faza postoperatorie inițială

Această fază durează între 2 și 4 săptămâni după procedura chirurgicală. Tratamentele se efectuează de 2 – 3  ori pe săptămână, acest lucru depinzând de severitatea cazului.

Obiectivul principal recuperării mobilității sumt extensia genunchiului, egală cu cea a membrului neafectat și flexie mai mare de 110 grade. Dacă extensia este grea de menținut se poate folosi pentru exercițiile de acasă ale pacientului o ușoară greutate într-o plasă ale carei mânere sa fie plasate proximal și distal de genunchi. Pacientul este așezat pe un scaun, iar piciorul acestuia este plasat pe un suport la același nivel cu scaunul. (18)

Trebuie avut grijă ca dorsiflexia piciorului în timpul acestui exercițiu să fie evitată. Dacă piciorul se află în dorsiflexie în timpul acestui exercițiu mușchiul gastrocnemian poate opune rezistență în extensia genunchiului.

De îndată ce se obține extensia completă, recuperarea se va concentra asupra refaceri flexiei. Exercițiile de streching pot începe cu mișcări active asistate și să progreseze spre exerciții cu încărcare după caz. În recuperarea flexiei trebuie avut grijă ca aceasta sa nu influențeze în mod negativ extensia obținută anterior.

Recuperarea mersului este inițiată imediat în cazul în care acest lucru nu este contraindicat de medicul specialist.

Pacienții cu deficiențe ale LIA și cei în perioada postoperatorie deseori merg cu genunchiul afectat în ușoară flexie datorită senzației de instabilitate în hiperextensie. Îndemnarea pacienților să  își țină piciorul în hiperextensie, precum și exerciții de stretching folosind mobilitatea disponibilă a articulației au efecte benefice în în combinație cu efectuarea ADL-urilor.

De îndată ce mobilitatea patelară și cea a genunchiului cresc, trebuie pus accentul pe refacerea tonusului muscular al cvadricepsului. Tonus scăzut al cvadricepsului este asociat cu stabilitate funcțională redusă pre și postoperator (17,18).

Exerciții cu rezistență progresivă sunt indicate în tonifierea musculară. De asemeni literatura modernă sugerează ca pot fi folsite atât exerciții în lanț kinetic închis cât și cele în lanț kinetic deschis. Combinarea celor două metode duc la o tonifiere superioară a cvadricepsului, față de utilizarea unei singure metode. (17)

Exerciții ușoare, fără încărcare pot fi efectuare timpuriu în procesul de recuperare combinând mobilitatea cu recuperarea patelară. Aceste exerciții includ flexii ale coapei, precum și flexii-extensii ale genunchiului între 90 și 45 de grade. Pentru efectuarea corectă a acestor exerciții pacientul trebuie să poată efectua extensia completă a genunchiului. De îndată ce acest lucru este realizat se poate trece la exerciții cu încărcare a gleznei calculând greutatea aplicată astfel încât pacientul să faca între 8 și 10 repetări fără compromiterea structurii exercițiului. Greutatea aplicată trebuie evaluată la fiecare tratament și crescută progresiv.

Exerciții cu încărcare au rol stabilizator la nivelul articulației tibiofemurale.

Acestea pot fi unilaterale sau bilaterale și includ, dar nu se limitează la, stepper, genoflexiuni, împingere în perete cu membrele și presa pentru membrele inferioare (18). Creativitatea și judecata terapeutului sunt esențiale în crearea unor programe comprehensive. Introducerea oricărui tip de exercițiu se face ținând cont de siguranța pacientului, vindecarea grefei și comorbiditățile existente în genunchiul sau corpul pacientului.

4. Faza postoperatorie medie

Aceasta este cuprinsă între saptămânile 5 și 8 dupa operația chirurgicală și implică, de regulă, 6 până la 12 vizite. Obiectivele în aceasta perioadă sunt legate de combatere a deficiențelor ce necesită fizioterapie. În această perioadă forța musculară a cvadricepsului este de aproximativ 80% față de partea neafectată, flexia și extensia sunt egale membrului contralateral, patela și mobilitatea în locul inciziei sunt normale, iar edemul este controlat.

Refacerea forței cvadricepsului la 80% din capacitatea sa se realizează în săptămânile 6 – 8, însă, în cazuri specifice, antrenament continuu este necesar pentru a realiza acest obiectiv. Uneori doar o creștere lentă a forței musculare este posibilă.

Atunci când forța musculară este greu de recuperat este esențial să fie ținută sub observație performanța în timpul activităților funcționale. Evaluarea utilizării mușchiului cvadriceps în extensia completă poate elucida anumite compensări ce nu permit recuperarea forței musculare. Atenție acordată la felul cum pacientul urcă scările poate da de asemeni informații utile, unii pacienți folosind membrul neafectat pentru a se propulsa în sus și astfel nefolosind membrul afectat.

Ridicatul din șezând este iarăși o fereastră către o posibilă compensare a pacientului. În loc să folosească forța ambelor membre pentru a se ridica, folosește doar pe cea din membrul neafectat, astfel obținându-se o lipsă de stimulare a cvadricepsului membrului afectat. Doar căutând aceste compensări clasice, educând pacientul și practicând tehnicile corect se poate obține o recuperare corectă a mușchiului cvadriceps.

Dacă există edem local prezent în această perioadă este necesară o modificare a activității. Folosind o fașă pentru compresia zonei poate fi indicată. În cazuri extreme când edemul nu răspunde la tratament, aspirația chirurgicală poate fi recomandată.

De îndată ce obiectivele acestei perioade au fost îndeplinite, proceduri de fizioterapie supravegheate săptămânale nu mai sunt neapărat necesare, pacientul având posibilitatea de a continua programul de fizioterapie cu o independență sporită.

Rolul fizioterapeutului dupa această perioadă este acela de consultant, asigurându-se că pacientul face progrese în privința reintegrarii în activitațile sale normale. Pacientul este informat despre modul corect în care exercițiile trebuie executate și repetate. De îndată ce un set de exerciții devine ușor de terminat, se cresc rezistența și numărul de repetiții. Dacă toate obiectivele sunt indeplinite și pacientul nu mai întampină probleme în procesul de recuperare, acesta este transferat către un program de antrenament într-o sală de sport, fiindu-i dat un program de alergare la aparatele cu bandă și instruit să își continue exercițiile deprinse în urma programului de recuperare clinic.(19)

Pentru a permite progresie a activității în programul de recuperare și o reîntoarcere la activități sportive, anumite reguli ale durerii sunt urmate. Acest criteriu ajuta la întelegerea de către pacient a relației dintre durerea lor și progresia programului de recuperare. Aceste reguli iau în seamă reacția pacientului la programul de recuperare și arată răspunsul la progresia ce îi este rcomandată.

După 8 săptămâni postoperator o progresie a alergării poate fi adăugată la programul pacientului de acasă. Criteriile necesare alergatului includ edemul scăzut, forță musculară de cel puțin 70% față de membrul contralateral, precum și o înțelegere a regulilor atunci când durerea este prezentă (19). Un progaram de alergare urmărește "regulile durerii" atunci când vine vorba de progresare și crește doar atunci când se pot alerga 3 km fără o creștere a durerii sau edemului. Pornind de la un mers încet pe banda de alergat, terapeutul poate evalua calitatea acestui mers în clinică înainte de a oferi pacientului un program de exerciții independent. De îndată ce pacientul are un mers simetric pe banda rulantă, fără apariția edemului, se poate avansa în exerciții. Această avansare include modificarea planului de mers și a vitezei.

4. Faza postoperatorie târzie și recuperarea finală

Perioada postoperatorie tarzie cuprinde săptămânile 8 – 12 postoperator și pune accent pe menținerea recuperării cvadricepsului și progresie continuă la nivelul activității pentru o reîntoarcere completă la activitățile zilnice și sportive.

Sfârșitul perioadei de recuperare se estimează a fi la aproximativ 3 -6 luni dupa ligamentoplastie. În această perioadă pacientul accelerează progresul activităților cu specific sportiv și își continuă un program independent la o sală de gimnastică.

O întrebare comună pacienților este aceea a reîntoarcerii la sportul practicat de ei. Chiar dacă toate deficiențele s-au rezolvat, agilitatea și echilibrul au fost redobândite și toate obiectivele clinice au fost îndeplinite, vindecarea grefei trebuie luată în considerare înainte de a considera reîntoarcerea la practicarea activității sportive.(20) Pregătirea pentru întoarcerea la activitățile sportive includ exerciții progresive orientate către activitatea sportivă a pacientului. Această pregătire se aplică pacienților care au îndeplinit toate obiectivele clinice și nu au avut vreun fel de complicații postoperatorii. Activitățile sportive pot fi grupate în funcție de stresul mecanic aplicat asupra genunchiului și ligamentelor acestuia. Există diferite categorii de activități ce pot determina dacă pacientul se poate întoarce sau nu la activitatea sportivă. Categoriile sunt împărțite în patru grade: (1) gradul 1 denota cel mai mare nivel de solicitare și include saritul, pivotarea și schimbări bruște de direcție; (2) gradul 2 include activități de mișcare laterală, mai puține sărituri și schimbări bruște de direcție; (3) gradul 3 include sporturi cu mișcare în plan sagital cum ar fi jogging-ul, alergatul, înotul; (4) gradul 4 include ADL-uri. 

Este de așteptat ca pacienții să se întoarcă la activitățile sportive de gradul 3 (alergat, mers pe bicicletă) în primele 3 – 4 luni, în 5 – 7 luni la cele de gradul 2 (tenis, sky, golf) și între 7 – 12 luni la activitățile sportive cuprinse în gradul 1 (fotbal, baschet în funcție de rolul în echipă)

PARTEA SPECIALĂ

1. Obiectivele lucrării

Obiectivele lucrării au constat în:

evaluarea pacienților cu leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior;

punerea în aplicare a unui program de fizioterapie în scopul reeducării funcționale;

realizarea unui program de recuperare în scopul creșterii recuperarii funcționale și implicit a calității vieții pacienților

studierea eficacității planului de recuperare în funcție de tratamentul (sau lipsa tratamentului) aplicat înainte de procedeelor de recuperare;

2. Material și metodă

Studiul s-a efectuat pe o perioadă de 6 de luni, iar în acest timp au fost monitorizați 20 de pacienți ce au fost diagnosticați cu ruptura de ligament încrucișat anterior. Toti pacienții practicau diferite sporturi ce presupuneau tensini crescute asupra articulației genunchiului. Acest studiu s-a realizat la Spitalul Județean de Urgență Timișoara.

Tabel nr.1 Lotul total de pacienți

Pentru evaluarea pacienților s-a folosit scala KOOS.

Tabel nr.2 Scala KOOS

Repartiția pacienților

La repartiția în funcție de diagnostic, din totalul de 20 de pacienți, 70% au fost diagnosticați cu ruptura de ligament încrucișat anterior la membrul inferior drept, în timp ce restul de 30% au fost diagnosticați cu ruptura de ligament încrucișat anterior la membrul inferior stâng

Tabel nr. 3 Repartiția în funcție de diagnosticul pacienților

Figura 1. Repartiția în funcție de diagnosticul pacienților

Din totalul de pacienți examinați aproximativ 50% erau de sex feminin, iar 50% de sex masculin.

Tabel nr. 4 Repartiția în funcție de sexul pacienților

Figura 2. Repartiția în funcție de sexul pacienților

Din totalul de pacienți ce au fost examinați un număr de 4 pacienți aparțineau mediului rural, iar un număr de 16 mediului urban.

Tabel nr. 5 Repartiția în funcție de sexul pacienților

Figura 3. Repartiția în funcție de mediul de proveniență al pacienților

În funcție de felul în care a fost tratată afecțiunea, avem un număr de 6 pacienți cu tratament doar prin reeducare funcțională și un număr de 14 pacienți a căror tratament a fost realizat chirurgical, urmat de fizioterapie.

Tabel nr. 6 Repartiția în funcție de tratamentul pacienților

Figura 3. Repartiția în funcție de mediul de Repartizare în funcție de tipul de tratament

Pacienții au fost împărțiți în două loturi.

Pacienții primului lot, numărând 6 cazuri, au beneficiat timp de 6 luni de zile de tratament prin reeducare funcțională, constând în 24 de ședințe derulate pe parcursul a 6 luni și un program de kinetoterapie complex la domiciliu între cure.

Pacienții celui de-al doilea lot, numărând în total 14 cazuri au beneficiat, pe lângă tratamentul de reeducare funcțională și de tratament chirurgical. Tratamentul de reeducare funcțională s-a desfășurat postoperator timp de 6 luni , totalizând 24 de ședințe, cu ședințe de kinetoterapie complexe la domiciliu între cure. Programul de kinetoterapie la domiciliu s-a efectuat, în primă instanță sub îndrumarea kinetoterapeutului, urmând apoi ca pacientul să își facă exercițiile singur dupa memorarea programului de recuperare.

Obiectivele tratamentului au fost următoarele:

combaterea și evitarea durerii

refacerea stabilității

tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului

reeducarea mersului

revenirea cât mai rapidă la activitățile zilnice

regim igieno-dietetic

terapie ocupațională

3. Aplicarea tratamentului:

Metodele de tratament au inclus:

a) Electroterapie

b) Masaj

c) Kinetoterapie

a) Electroterapie

Au fost aplicați curenți cu frecvență joasă în scopul menținerii tonusului muscular și combaterii durerii la nivelul mușchilor stabilizatori ai genunchiului. Au fost efectuate proceduri de electrostimulare prin intermediul curenților:

interferențiali (CIF) de medie frecvență

curenți cu impulsuri (TENS) pentru combaterea starilor dureroase acute si cronice

curenți diadinamici în scop analgezic, hiperemiant, ultrasunete cu efect analgezic, miorelaxant și hiperemiant.

b) Masaj

S-au facut proceduri de masaj pe musculatura stabilizatoare a genunchiului (mușchiul cvadriceps și mușchii ischiogambieri) pe ambele loturi de pacienți.

Masajul aplicat asupra musculaturii cvadricepsului și ischiogambierilor a fost tonifiant pentru a preveni instalarea unei hipotrofii cu o durată de aproximativ 15 minute/ședință.

Pentru creșterea rezistenței ligamentare afectate tratamentul s-a aplicat doar în cazul pacienților din lotul 2, iar acesta a inclus tracțiuni blande, repetate ale ligamentului, precum și tracțiuni discontinue care se aplicau în timpul nopții sau în perioada de repaus.

Figura 4. Aspecte din timpul sedinței de masaj al mușchiului cvadriceps

Figura 5. Aspecte din timpul sedinței de masaj al mușchiului cvadriceps

c) Kinetoterapie

Au fost executate contracții izometrice și exerciții cu încărcare progresivă, precum și exerciții contra rezistență.

Figura 6. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 7. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 8. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 9. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 10. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 11. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 12. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 13. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 14. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 15. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 16. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 17. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 18. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 19. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 20. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 21. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 22. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 23. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 24. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

Figura 25. Aspecte din timpul sedinței de kinetoterapie

4. Rezultate și discuții

În urma evaluării a fost concluzionată o evoluție favorabilă a pacienților care au urmat kinetoterapia combinată cu tratamentul chirurgical, aspecte fiind evidențiate în graficele și tabelele următoare

Tabel nr. 7 Evaluare KOOS inițială

Tabel nr. 8 Evaluare KOOS după 3 luni

Figura 25. Evaluare KOOS Simptomatologie

Figura 26. Evaluare KOOS Durere

Figura 27. Evaluare KOOS ADL

Figura 28. Evaluare KOOS ADL

Figura 28. Evaluare KOOS Calitatea Vieții

Tabel nr.9 Evaluare KOOS 6 luni

Figura 25. Evaluare KOOS Simptomatologie 6 luni

Figura 26. Evaluare KOOS Durere 6 luni

Figura 27. Evaluare KOOS ADL 6 luni

Figura 28. Evaluare KOOS ADL 6 luni

Figura 28. Evaluare KOOS Calitatea Vieții 6 luni

Figura 29. Evaluare KOOS comparativă a pacienților din Lotul 1 la 3 și 6 luni

Figura 30. Evaluare KOOS comparativă a pacienților din Lotul 2 la 3 și 6 luni

5. Concluzii

Evaluarea pacienților folosind scala KOOS a evidențiat o evoluție superioară pacienților din lotul 2 față de pacienții din lotul 1.

1) Nu s-a constatat o prevalență mai mare a rupturii de ligament încrucișat anterior la repartizarea în funcție de sex, însa prevalența a fost semnificativ mai crescută la pacienții cu provenientă din mediul urban față de cei din mediul rural.

2) Tratamentul a avut ca obiective ameliorarea simptomelor, precum și creșterea funcționalității articulației afectate, dar și menținerea articulației contralaterale neafectate.

3) Tehnicile folosite în combinație, electroterapia, masajul și kinetoterapia s-au dovedit a fi elemente cheie în recuperarea pacienților, însa și tratamentul chirurgical a jucat un rol important în calitatea articulației post-recuperare.

4) S-a constatat o evoluție favorabilă la pacienții ce pe langa tratamentul de recuperare au urmat și o reconstrucție chirurgicală a ligamentului afectat, având o rată mai bună a recuperării funcționale și reluare a activității sportive.

5) Pacienții care pe langă tratamentul de recuperare dintre cure au urmat și un program de recuperare la domiciliu, au atins o independență funcțională a articulației afectate într-o perioadă mai scurtă.

6) Pentru a fi evitate diversele complicații ulterioare, cum ar fi spre exemplu recurențele, pacientii au fost informați despre importanța respectării unui tratament igieno-dietetic.

7) Neglijarea tratamentului chirurgical în favoarea exclusivă a celului de kinetoterapie va avea ca rezultat o întârziere în recuperarea funcțională, precum și o limitare în ceea ce privește reîntoarcerea la activitățile sportive.

Bibliografie

Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and Extremities, Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts 1976

Magee DJ: Orthopedic Physical Assessment. Philadeplhia, W.B. Saunders 1987

Gill DM, Corbacio EJ, Lauchle LE: Anatomy of the knee. In Engle RP (ed): Knee Ligament Rehabilitation. New York, Churchill Livingstone 1991

http://www.corpuluman.com/wpcontent/uploads/2011/05/ligamente.jpg

Arnoczky SP, Warren RF: Anatomy of the cruciate ligaments. In Feagin JA Jr (ed): The Crucial Ligaments 2nd ed. New York, Churchill Livingstone 1994

Moore KL: Clinically Oriented Anatomy, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1985

Warren LF, Marshall L: The Supporting structures and layers on the medial side of the knee: An anatomical analysis. J Bone Joint Surg 1979

Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL: The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joing Surg 1982

Worrell TW, Perrin DH: Hamstrings muscle injury; The influence of strenght, flexibility, warm-up and fatigue. J Orthop Sports Phys 1992

Kapandji IA: The Physiology of the knee joints, Vol. 2, 5’th edition, New York, Churchill Livingstone 1987

Steindler A: Kinesiology of the Human Body under Normal and Pathological Conditions Springfield, IL, Charles Thomas, 1955

Clancy WG: Acute Injuries in the Knee: Evaluation and Treatment. 11’th Annual Injuries in Baseball Course, Birmingham, 1993

Wallace LA, mangine RE, Malone T: Orthopaedic and Sports Physical Therapy St. Louis, Mosby 1985

Grood ES, Noyes FR, Butler DL, Suntay Wj: Ligamenous and capsular restraints preventing medial and lateral laxity in intact human cadaver knees 1981

Stratford PW, Binkley J: A review of the McMurray test: Definition, interpretation and clinical usefulness 1995.

Majewski M, Susanne H, Klaus S. Epidemiologyof athletic knee injuries: a 10-year study. Knee.

Cosgarea A, Sebastianelli W, DeHaven K. Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament autograft. Am I Sports Med. 1995

Williams GN, Barrance PJ, Snyder-Mackler L, Buchann TS. Alters quadriceps control in people with anterior cruciate ligament deficiency. Med Sci Sports Exer. 2004

Axe MJ, Snyder-Mackler L, Konin JG, Strube MJ. Development of a distance-based interval throwing program for Little League-aged athletes. Am J Sports Med. 1996

Weiler A, Peine R, Pashmineh-Azar A, Abel C, Sudkamp NP, Hoffmann RF. Tendon healing in a bone tunnel. Part I: biomechanical results after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep 2002

http://www.opentenis.ro/admin/pictures/genunchi%201.jpg