Rolul Kinetoterapiei Pentru Ameliorarea Simptomatologiei Pacientilor cu Gonartroza

Capitolul I

I.1.Introducere

I.2.Motivația alegerii temei

Capitolul II

II.1. Anatomia și biomecanica genunchiului

II.2.Gonartroza

II.2.1.Tablou clinic

II.2.2.Mersul normal

II.2.3.Obiective de recuperare în gonartroza

II.3.Tratamentul în gonartroza

II.2.1.Gimnastică medicală în cadrul gonartrozei

Capitolul III

III.1.Organizarea cercetării

III.2.Organizarea lotului de pacienți

III.3.Metode de măsurare și evaluare

Capitolul IV

IV.1.Rezultate și discuții

IV.2.Kinetoterapia în gonartroza

Capitolul V

V.1.Concluzii

Bibliografie

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Gonartroza este o formă a reumatismului degenerativ al genunchiului, ce poate apărea la un singur sau la ambii genunchi.

De regulă, gonartroza se instalează în jurul vârstei de 40 de ani la femei, iar la bărbați puțin mai târziu. Debutează cu dureri la nivelul genunchilor în ortostatism prelungit, la urcarea și coborârea scărilor și se calmează în poziția culcat, cu genunchii întinși.

Dacă nu se face un tratament de specialitate, la momentul oportun, genunchiul se deformează, nu mai poate fi întins complet, mersul devenind greoi și poziția în stând, defectuoasă.

Intervenția kinetoterapiei în analizarea mersului în gonartroza este complexă și interdisciplinara, ea neavând șanse reale de succes decât dacă se încearcă înțelegerea mecanismelor aparatului locomotor ce conferă specificitate variatei tipologii de manifestare a bolii.

Această lucrare pune în evidență necesitatea combinării diferitelor tipuri de terapii, de recuperare, realizând o trecere în revistă a suportului anatomic al mersului, caracteristicile gonartrozei cât și biomecanica mersului normal și a celui patologic.

Partea specială prezintă cazurile luate în studiu, tratamentul aplicat prezentând caracteristicile mersului gonartrozic în oglindă patologiilor asociate ori cauzatoare ale artrozei.

În concluzie, lucrarea încearcă să sublinieze importanta kinetoterapiei în recuperarea cât mai eficineta a gonartrozei și implicit a mersului la acești pacienți.

Motivația alegerii temei

În vederea efectuării stagiului de practică, am ales Spitalul Orășenesc din Târgu Cărbunești, unde de asemenea, am avut ocazia să-mi pun în valoare cunoștințele de gimnastică , dobândite de-a lungul celor trei ani de facultate.

Fiind mai mulți studenți în practică , fiecare a fost repartizat pe o anumită secție unde erau pacienții cu diferite afecțiuni. Eu am avut posibilitatea să lucrez cu pacienții gonartrozici, fapt pentru care am și ales să-mi fac lucrarea de licență studiind „analiza mersului în gonartroza”.

Ipoteza

Studiul pleacă de la ipoteza că dacă se va aplica precoce un program kinetic corect instituit, unor pacienți cu gonartroza, atunci aceștia se vor recupera mult mai rapid din punct de vedere al posturii corecte a corpului și mersului.

Scop

Scopul cercetării este reprezentat de validarea ipotezei și de elaborarea unui program kinetic adaptat fiecărui pacient în parte

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului și are o structură complexă (cu meniscuri, ligamente intraarticulare, cel mai mare os sesamoid-rotula etc.) cu o participare multiplă la funcțiile întregului membru inferior și corp.

Mai adăugăm faptul că, fiind o articulație cu puțină acoperire de țesut moale, cu abordare ușoară, este utilizată de obicei pentru diverse studii articulare.

Se spune că genunchiul este o articulație cu un grad de libertate: flexie-extensie. De fapt, kinematica genunchiului poate realiza 6 direcții de mișcare: flexie-extensie, rotație laterală și mediala, valgus și varus, translare anterioară și posterioara, translare medială și laterală, compresie și tracțiune. Este adevărat că în afară de flexie-extensie, care sunt mișcări pendulatorii sau oscilatorii, restul fac parte din mișcările „jocului articular”. De altfel, genunchiul prezintă cel mai bun exemplu de demonstrare a „jocului articular”.

Genunchiul are 2 articulații: femuro-tibiala și femuro-patelara formând împreună structura tricompartimentala a genunchiului: compartimentul medial (condil femural medial + platoul tibial medial), compartimentul lateral (condil și platoul lateral) și compartimentul anterior (articulația femuro-polara).

Articulația femuro-tibială

Flexia și extensia genunchiului se execută în primele două comparti-

mente, putându-se realiza o flexie de 140-145o. Limitarea flexiei este deter-

mânată de ligamentele încrucișate și de cornul posterior meniscal. Uneori de țesutul moale (la obezi sau mări atleți) și desigur de suplețea aparatului extensor al genunchiului (cvadricepsul).

Se considera în general ca extensia este la 0o dar se admit că fiind nepatologice și hiperextensii pană la 10o. Limitarea extensiei se produce prin acțiunea ligamentului încrucișat anterior și posterior, prin capsula posterioară și cornul anterior meniscal

Activitățile uzuale zilnice nu ne cer amplitudini așa de mari de flexie. Pentru mersul obișnuit sunt suficiente 65-70o flexie, pentru poziție șezândă 90-95o, pentru urcat scări 83-85o, pentru coborât însă mai mult (uneori peste 100o în funcție de mărimea treptei), pentru legat șireturile la pantof 105-110o etc. Concomitent cu mișcarea în plan sagital de flexie-extensie, se produc intracapsular mișcările de alunecare ale tibiei pe femur. În extensie, tibia alunecă anterior iar în flexie alunecă posterior. Meniscurile sunt direct influențate de mișcările de flexie-extensie din genunchi. Meniscurile sunt structuri deformabile și mobile. Astfel extensia genunchiului împinge înainte și întinde meniscul prin presiunea care se exercita pe el dar și prin tracțiunea realizată de fibrele meniscopatelare. Invers, flexia genunchiului antrenează înspre posterior meniscul.

Orice perturbare în succesiunea centrelor instantanee de mișcare (artroza, rupturi menisc, leziuni ligamentare) va determina presiuni patologice asupra cartilajului articular.

Principala mișcare concomitenta cu flexia-extensia este mișcarea de rotație care se execută într-un plan transvers. În mișcarea genunchiului în lanț deschis (fără încărcarea cu greutatea corpului) se produce o rotație extema a tibiei pe ultimele 30o de extensie. În flexia tibiei asistăm la o rotație intema. Rotația medială (intema) este limitată de ligamentul încrucișat anterior și posterior, de ligamentul colateral lateral, de menisc. Rotația laterală (externă) este limitată de ligamentul colateral medial, de capsula posteromedială și menisc. Rotația crește pe măsură ce flexia crește ca la aproximativ 120o de flexie să se oprească. Explicația mișcării de rotație (care apare fără comanda noastră voluntară) se datorează formei curburii elipsoidale a con-dililor femurali și a diametrelor diferite anteroposterioare ale condililor. Și țesutul moale ar participa la rotație prin acțiunea ligamentelor încrucișate care se răsucesc în jurul lor, întinzându-se în faza terminală a extensiei. Este posibil ca și întinderea ligamentelor colaterale să aibă un rol.

În situația de lanț kinetic închis, cu piciorul pe sol, tibia devine acum segmentul fix, iar femurul se va mișca în flexia-extensia genunchiului. Și în această situație se produce o rotație (în aceleași sensuri), dar cu o contribuție de doar 5-7o prin rotația extema a tibiei și o rotație intema femurala ceea ce va avea deci ca rezultat mișcarea de rotație externă în momentul terminării extensiei

Posibilitatea unei mișcări de valgizare sau varizare a genunchiului poate fi total nefavorabila prin degradarea în timp a articulației. Această mișcare în plan frontal devine minimala când genunchiul este în extensie completă, deci „inlacatat".

Pe măsură ce flectam genunchiul, forțele de varizare cresc. La nivelul de 30o flexie când tendința de varizare este mare se vor opune acestei tendințe: ligamentul colateral lateral, capsula posterolaterala articulara și ligamentele încrucișate. Pe fata mediala a genunchiului, ligamentul colateral median, capsula posteromediala și ligamentele incmcisate asigura protecția contra forțelor valgizante.

Cea mai importantă dintre cele două mișcări este mișcarea de valgizare datorită structurilor mai laxe pe fata externă a genunchiului.

Genunchiul, ca orice articulație portanta, este supus încărcării, respectiv presiunilor gravitaționale (greutatea corporală), dinamice și celor determinate de forță musculară.

Suprafața platoului tibial medial este cu 60 % mai mare decât a platoului lateral. De altfel, și grosimea cartilajului este de 3 ori mai mare decât a celui lateral. Aceste elemente arata capacitatea compartimentului medial articular de a suporta forțe mult mai mari decât cel lateral, fenomen de altfel real la nivelul genunchiului.

Meniscurile genunchiului participa la suportarea încărcării articulare și anume diminuând aceasta încărcare prin repartizarea ei mai bună pe o suprafață mai mare.

În faza de sprijin a mersului, producându-se un ușor văr, se realizează o compresie în compartimentul medial și o desfacere (căscare) a compartimentului lateral.

În general, se consideră că la un mers normal forțele verticale de presiune ale genunchiului rar depășesc 115-120 % din greutatea corpului. În alergatul ușor pot ajunge la 275 % din greutatea corpului.

Articulația patelo-femurală

Rotula este osul sesamoid cel mai mare din corp. Fațetele ei concave de pe fata posterioara alunecă pe suprafețele convexe ale celor 2 condili femurali. De fapt, patela ia contact cu femuml doar în flexie. Primul contact se produce la o flexie de 20° a genunchiului (cu polul inferior). La 90o contactul realizându-se în centrul rotulei, ea penetrând în șanțul trohlear.

Poziția patelei este puțin asimetrica, deplasată ușor spre lateral, deplasare ce se accentuează la flexia ce depășește 90o. Alinierea patelei este asigurată lateral de bandeleta iliotibiala și retinaculum lateral care se opun tracțiunii mediale a vastului medial. Tendonul rotulian putemic fixează rotula inferior, contra forțelor de tracțiune ale cvadricepsului.

Deși se poate trăi foarte bine și fără patela (postpatelectomie), totuși rolul biomecanic al rotulei este important. Se știe că patela mărește brațul momentului al tendonului cvadricipital ceea ce face să se realizeze un torque al extensorului gambei adecvat cerințelor. Astfel brațul momentului începe să crească în extensie pornind de la 90o spre 45o (3,8-4,9 cm) ca apoi spre extensia completa să scadă din nou, dar puțin, ajungând la 4,4 cm (Smidt). Se poate acum înțelege de ce cvadricepsul poate genera cel mai mare torque la o angulație a genunchiului de 45o flexie.

Stabilitatea genunchiului

Proces biomecanic extrem de important pentru funcția membrului inferior, deoarece genunchiul în ortostatism și mers trebuie să transforme cele 2 segmente, coapsa și gamba, într-o tijă unitară stabilă.

Stabilitatea genunchiului se realizează prin componente pasive și active. 0 serie de elemente ale stabilității pasive au mai fost discutate ceva mai sus.

1. Stabilitatea pasivă este realizată de:

a) Forma suprafețelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj și meniscuri;

b) Formațiunile capsuloligamentare:

• Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

• Extern: fascia lată – bandeleta iliotibiala -, ligamentul colateral extern (peronier), tendonul popliteului;

• Posterior: ligamentul posterior (Winslow);

• Anterior: tendonul rotulian și fascia genunchiului;

• Central: ligamentele încrucișate.

Aceste formațiuni definitivează și axele de mișcare.

c) Axele anatomice femurotibiale asigura extensiei G o stabilitate perfectă, fără să intre ligamentele în joc. Mișcarea G (flexie-extensie) modifica axele de stabilitate, făcând să intre în joc aparatul capsuloligamentar.

În mișcarea de flexie, axele se dereglează și apare varus-ul, care este blocat de rotația intema. La apariția valgus-ului se produce rotația externă – deci, varus-ul și rotația internă sterior (Winslow);

• Anterior: tendonul rotulian și fascia genunchiului;

• Central: ligamentele încrucișate.

Aceste formațiuni definitivează și axele de mișcare.

c) Axele anatomice femurotibiale asigura extensiei G o stabilitate perfectă, fără să intre ligamentele în joc. Mișcarea G (flexie-extensie) modifica axele de stabilitate, făcând să intre în joc aparatul capsuloligamentar.

În mișcarea de flexie, axele se dereglează și apare varus-ul, care este blocat de rotația intema. La apariția valgus-ului se produce rotația externă – deci, varus-ul și rotația internă se controlează reciproc, întocmai ca valgus-ul și rotația externă; invers, rotația internă facilitează valgus-ul, iar rotația externă varrus-ul.

Dacă în extensia G controlul stabilității unipodale este bine asigurat prin elementele de structură, plus contracția musculară, nu același lucru se întâmplă în flexie. lată, schematic, realizarea acestui control la diverse grade de flexie:

• La 0o flexie, capacitatea rotatorie (de 10o) este stăpânită de ligamentele încrucișate (pentru rotația internă) și de cele colaterale (pentru rotația externă).

• La 30o flexie, capacitatea rotatorie (de 15o) este stăpânită de cvadriceps și gemeni, plus aparatul ligamentar.

• La 60o flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30o), deci și instabilitatea este maxima căci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rămâne singur (croitorul, ischiogambierii, mușchii „labei de gască").

• La 90o flexie, capacitatea rotatorie (de 20o) este controlată de cvadriceps.

2. Stabilitatea activa este realizată de mușchi. La șold, au fost deja discutați o serie de mușchi care acționează și deasupra genunchiului, fiind mușchi poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern.

Vaștii sunt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele 4 capete ale cvadricepsului acționează în extensia gambei, cu sau fără încărcare, în lanț kinetic deschis sau în lanț kinetic închis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderență a vastului medial pe ultimele grade de extensie când gamba e încărcată. Mai important este rolul acestuia de prevenire a dislocării laterale a rotulei la sfârșitul extensiei. Ideea că deficitul de extensie pe ultimele 15o, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil este nefondată (Basmajian, Hallen, Lindahl).

Pierderea ultimelor 15o de extensie este rezultatul slăbirii întregului cvadriceps, căci pentru aceste 15o este necesară o creștere cu 60 % a forței cvadricepsului, comparativ cu forța dezvoltată în extensie până la acest nivel.

Unele studii au arătat că însuși vastus intermedius (cruralul) are aceeași comportare ca și ceilalți mușchi din cvadriceps. 0 serie de cercetări mai vechi, de prin anii '50, raportaseră unele diferențe, contradictorii însă unele față de altele. Basmajian arata că, de fapt, la baza sta variația individuală. Comportamentul celor 4 mușchi variază în anumite limite, uneori chiar semnificativ, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contracției cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor și piciorului este extrem de variabilă de la un individ la altul. Nici rotația șoldului și nici flexia lui nu au adus constante și reproductibile influențe asupra forței de contracție a cvadricepsului. În schimb, s-a demonstrat la toți subiecții ca extensia contra unei rezistente da o activitate mai intensă decât contracția statică. Cea mai mare activitate se înregistrează când mișcarea de extensie parcurge ultima jumătate a amplitudinii ei (de la 90o). Contracția statică da maximum de ce poate da doar când extensia este completă.

Popliteul este un rotator medial al tibiei, rămânând continuu în activitate în poziții de genuflexiune, ajutând ligamentul încrucișat posterior să prevină dislocarea înainte a genunchiului.

Am văzut că ischiogambierii (hamstrings) – bicepsul femural, semimembranosul și semitendinosul – au acțiune și asupra șoldului, și asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar în mișcarea contra rezistenței), ca și de flexori și rotatori ai tibiei.

Bicepsul femural este un rotator extem sigur al CF în extensie și adducție și doar în mai puțin de jumătate din cazuri executa și rotația externă (laterală) a genunchiului în poziție de repaus – stând sau în unipodal -, bicepsul femural nu este în activitate (de altfel că întreg hamstrings-ul).

Semimembranosul și semitendinosul sunt extensori și adductori ai șoldului abdus când mișcarea se face cu rezistența; pentru genunchi, sunt flexori și rotatori interni.

În mers, ischiogambierii intra în activitate în diferite faze ale acestuia. Astfel, deși acționează sincron, semitendinosul, ca și capătul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazică în mers, în timp ce semimembranosul și capătul scurt al bicepsului au activitate bifazică.

De reținut că ischiogambierii care acționează asupra ambelor articulații nu pot determina o acțiune singulară. Sub contracția integrală a lor se va mișca acea articulație care nu este imobilizată (prin comandă sau de către alți factori).

Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „zăvorârea" sau „inlacatarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă și rotație externă a tibiei (cu 2-5o), permițând condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral și a ligamentului încrucișat antero-extern. În „zăvorârea" genunchiului („ locked position") această rotație externă are un rol decisiv (mecanismul „screw home", „insumbarea lăcașului"). Extensia și rotația externă sunt rezultatul contracției cvadricepsului și ischiogambierilor, căci aceștia din urmă trag înapoi genunchiul, determinând și rotația externă. În această „zăvorâre", când piciorul este pe sol, un rol îl joacă și tricepsul sural, care, luând punct fix pe calcaneu, trage îndărăt condilii femurali (gemenii) și tibia (solearul). Aprecierea capacității funcționale a mușchilor prin valoarea torqueului (forța x brațul momentului) rămâne desigur cea mai corectă modalitate. Musculatura genunchiului a fost studiată din plin prin acest parametru, căci tehnic, măsurătorile sunt cel mai ușor de executat.

Tabelul următor rezuma activitatea articulației genunchiului și a mușchilor adiacenți în diferite faze ale mersului. În ultima coloana este notat tipul de contracție pe care-l realizează mușchii într-o anumită faza a mersului.

ACTIVITATEA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI ȘI A MUȘCHILOR ADIACENȚI

ÎN DIFERITE FAZE ALE MERSULUI (DUPĂ BRODY L.T. ȘI TREWAIN L.)

Gonartroza

Gonartroza este afecțiunea care domina patologia genunchiului, între 40 și 60 de ani, în special la femei.

După artroza vertebrală și artroza interfalangiana distala, gonartroza ocupă, împreună cu coxartroza, locul al treilea ca frecvență, dar depășește în importanța clinică atât artroza vertebrală, cât și pe cea interfalangiana (Remus Nestor, 1972).

Artroza genunchiului poate fi primară și la femei își face apariția după instalarea menopauzei, sau poate fi secundară. Gonartroza secundară este mai rar întâlnită și se instalează după dezechilibre statice, consecutive unor afecțiuni locale care au dus la devieri, ca genu varrum, genu valgum (după rahitism, fracturi intraarticulare, sechele de poliomielită, laxitate ligamentara sau afecțiuni coxo-femurale de diferite etiologii, artroze tibio-tarsiene etc.).

Gonartroza după fractură diafizei femurale

Examenul radiologic în gonartroza trebuie să țină cont de existența la nivelul genunchiului a două articulații, cuprinse în aceeași capsula, articulația femuro-tibiala și articulația femuro-patelara. Sunt necesare, obligatoriu, radiografii în trei

incidente: de față pentru articulația femuro-tibială, de profil pentru articulația femuro-tibiala și femuro-patelara și incidenta axială pentru elementele articulației patelo-femurale. Artrografia poate fi utilizată, la nevoie, pentru studiul meniscurilor. Tomografia poate completa examenul radiografic ori de câte ori se ridică problema vizualizării corpilor străini intraarticulari.

Gonartroza

Radiografic, în stadiul de început, spinele tibiale apar efilate. Radiografia de profil poate indica, de asemenea, apariția de osteofite situate în unghiul postero-superior al rotulei. Deosebit de utilă este radiografia în incidenta axială, care evidențiază îngustarea parțială a spațiului patelo-femural .

a-Articulatia patelo-femurala dreapta cu artroza (incidenta axială)

b-Articulatia patelo-femurala; aspect normal, în stânga

Se apreciază că primele modificări radiografice, în gonartroza, apar în articulația patelo-femurala fiind determinate de faptul că aici au loc cele mai ample mișcări articulare.

În stadiile mai avansate ale afecțiunii, pot fi evidențiate următoarele modificări radiografice:

-îngustarea spațiului articular femuro-tibial, situată mai frecvent în jumătatea lui internă. Radiografiile pot însă să nu evidențieze această modificare astfel că devin utile, în toate stadiile de artroza, radiografiile executate în ortostatism. Un spațiu articular, în aparență normal pe radiografia în decubit, poate fi îngustat pe radiografia efectuată în stațiunea verticală, ceea ce traduce afectarea cartilajului articular. Cu toate că spațiul articular se poate îngusta foarte mult, nu se ajunge la anchiloza articulara;

-deformarea suprafețelor articulare, cu tasarea platoului tibial intern;

-osteofite, care uneori sunt situate la toate componentele osoase ale articulației genunchiului.

La rotulă, osteofitele polului superior sunt vizibile pe imaginea de profil, iar cele dispuse lateral, pe incidenta axială. Osteofitoza perirotuliana, vazutadin fata realizează aspectul de hipertrofie a rotulei. Osteofitele femurale apar situate pe limita cartilaginoasa periferică a suprafeței condiliene și mai rar pe linia formată de condil cu incizura intercondiliana.

Imaginea de prolil evidențiază osteofite pe marginea superioară a trohleei femurale.

Osteofitele formate pe tibie explica aspectul efilat și hiper-trofic al spinelor tibiale, ca și aspectul așa-zis în „consola", care duce la îngroșarea regiunii, la limita cartilaginoasa a platoului tibial.

Osteoscleroza subcondrala are caracter omogen și marchează zonele de presiune maximă.

Gonartroza-osteoscleroza subcondrala

Pe rotula osteoscleroza ia aspect tigrat. Uzura cartilajului articular duce la devierea axului membrului inferior cu deformarea în varrum a genunchiului. Aspectul apare evident pe radiografia executată în ortostatism.

În artrozele avansate își pot face apariția formațiuni intraarliculare, artrofite sau „șoareci articulari". Condro-osteofitele, provenite din fragmentarea osteofitelor , dau opacității un aspect rotund și sunt situate în capsulă și în fundul de sac subcvadricipital.

Leziunile meniscurilor pot constitui cauza artrozei sau se pot asocia acesteia, producând blocaje articulare. Simptomatologia clinică nu este totdeauna caracteristică.

Artrografia poate evidcntia amputații, fisuri verticale sau transversale, localizate la nivelul meniscurilor.

Gonartroza avansata-genu valg-artrofite

TABLOU CLINIC

Particularitățile durerii în gonartroze. Între puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus și exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-coborat scările, la genuflexii și la mers). În puseul acut gonalgiile sunt de tip inflamator (persistente și în repaus). Pe măsură avansării leziunilor artrozice gonalgiile devin persistente. .

Absența gonalgiilor în asemenea cazuri s-ar datora faptului că atât cartilajul articular cât și osul subcondral nu au terninatii nervoase. Totuși, începând din faza de „condromalacie deschisă", când se produc fisuri și eroziuni în cartilaj, pot apărea episoade dureroase inflamatorii și hidartrozice, în anumite condiții (suprasolicitare funcțională, frig, umezeala, traumatisme, viroze, infecții de focar). Această „activare" a artrozei, comună și pentru alte articulații artrozice, se datorește liberării de produse de degradare ale componentelor matricei și de enzime proteolitice condrocitare, consecutiva eroziunii cartilajului, care acționând asupra sinovialei produc o sinovită acută secundară cu interesarea capsulei articulare și inserțiilor tendinoase (toate* aceste structuri având terminații nervoase bogate).

Schema constituirii sinovitei acute secundare (activarea artrozei)

Limitarea mobilității genunchiului artrozic este progresivă. Afectarea frecvență a rotulei prin procesul artrozic diminuează forța cvadricepsului, încă de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incompletă a genunchiului. De asemenea, în gonartrozele incipiente se reduce progresiv și flexia, astfel încât tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesieră, cât și genuflexiile sunt dificile și dureroase. Gonartrozele se însoțesc, pe de altă parte, de reducerea forței și amplitudinii rotației axiale a gambei (la spoilivi, balerini, dansatori se reduce, prin aceste limitări de mobilitate, abilitatea profesională și rezistența la efort).

Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40o de flexie, iar pentru suitul scărilor, minimum 80-90o de flexie. Forța de ridicare tricipitala a talonului (în timpul mersului) este condiționată și de flexia-extensia normală a genunchiului. În gonartrozele avansate, contractura cvadricepsului blochează sau limitează flexia genunchiului. Cu timpul apar și atrofii musculare. Mersul se însoțește de înclinare anterioară și laterală a corpului, cu piciorul în rotație externă, pentru a nu lovi obstacolele.

MERSUL NORMAL

Mersul este deprinderea motrică prin care se realizează deplasarea trunchiului. Principalul mecanism pe care mersul se bazează este mișcarea alternativă și invariabilă a membrelor inferioare, astfel asumându-și rolul de propulsor și de suport.

Ca exercițiu fizic este folosit în lecția de gimnastică de bază, în atletism (sub formă modificată a marșului sportiv), în turism, la golf, la vânătoare etc

EVOLUȚIA ONTOGENETICĂ A MERSULUI

Excitațiile externe (prezența părinților, sunetele, culorile, mișcarea, exemplul celor din jur etc.) fac că, treptat, copilul să înceapă să se târască, să meargă de-a bușilea, să se ridice în picioare și să facă primii pași. În primii ani, copilul merge cu o bază mare de susținere și se leagănă pentru a-și menține echilibrul, imitând mersul antropoidelor.

Abia către vârsta de 3-5 ani mersul copilului începe să semene cu cel al adultului. Astfel, copilul începe să-și formeze reflexele condiționate necesare mersului, reflexele catenare, în care sfârșitul unui reflex constituie excitantul reflexului următor, necesar continuării mersului. Toată această evoluție confirma principiul că evoluția ontogenetică a locomoției repeta evoluția filogenetică a locomoției.

Posibilitățile copilului de a se susține și merge au permis lui Tardieu și Monfrais (1956) să stabilească un tabel al etapelor funcționale ale deprinderii mersului:

TRAIECTORIA CENTRULUI DE GREUTATE ȘI FORȚELE EXTERNE

Mersul, ca orice deprindere motrică, se bazează pe acțiuni biomecanice. În deplasare, corpul omenesc, considerat un mobil, este supus acțiunii următoarelor forțe care acționează asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), care-l atrage în jos și rezistența aerului (A), care i se opune din față. Aceste două forțe, după principiul paralelogramului forțelor, dau rezultanta R, care trebuie învinsă de forță F. Pentru a fi posibilă deplasarea, forța F trebuie să depășească cu puțin în valoare rezultantă R .

Forțele care acționează asupra centrului de greutate în mers

Mersul este, deci, inițiat și controlat din punct de vedere mecanic de o serie de forțe externe, cum ar fi gravitatea și rezistența aerului, care se aplică asupra centrului de greutate sub forma rezultantei R. Valoarea acestei rezultante este însă strâns legată și de alți factori dependenți de rezistență și aderența solului. Toate aceste forțe trebuie învinse de forțele interne ale corpului, forțe reprezentate de grupele musculare care intră în acțiune prin intermediul sistemului de pârghii osteo-articulare. Mișcarea odată pornită, forței musculare i se adauga inerția și viteza de propulsie, factori pur mecanici, care pot suplini până la un punct chiar forță musculară și la care se poate apela în programul de reeducare a mersului la bolnavii care prezintă o forță musculară deficitară. Odată câștigată, viteza de propulsie este și un factor de echilibru, care acționează ca o componentă utilă diminuării amplitudinilor deplasărilor laterale.

În mersul normal, drept înainte, individul se deplaseza pe o linie de progresie imaginară. Această linie este considerată distanța cea mai scurtă între două puncte prin care a trecut individul și este în relație cu planul sagital al corpului. Marginea internă a plantelor cade pe această linie, obținându-se astfel cea mai mare economie de energie musculară și cea mai bună stabilitate.

În timpul mersului corpul executa în plus o serie de oscilații în sens vertical, transversal și longitudinal, oscilații care complica adevărata traiectorie pe care o parcurge centrul de greutate.

Oscilațiile verticale, în medie de 4,5 cm (după Saunders) sau 4-6 cm (după Demeny) au maximele în momentul verticalei și minimele în perioadele de sprijin bilateral. Deci, în timp ce membrul pendulant executa faza posterioară, corpul se ridică, iar în timp ce membrul pendulant executa pasul anterior, corpul coboară.

Oscilațiile transversale, de 4,4 cm (după Saunders), au maximă în momentul verticalei și corespund inclinărilor alternative ale trunchiului pe partea membrului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiecția centrului de greutate de bază de susținere.

Oscilațiile longitudinale, redau inclinările trunchiului în sens antero-posterior. În perioada de sprijin bilateral corpul are o poziție verticală; în faza posterioară a perioadei de sprijin unilateral el se înclină înapoi; în momentul verticalei are din nou o poziție verticală, iar în faza anterioară a perioadei de sprijin unilateral, se înclină înainte.

În afară deplasărilor verticale și transversale, bazinul prezintă și o mișcare de rotație în jurul unei axe verticale de câte 4o de fiecare parte (în total 8o), precum și o mișcare de rotație în jurul unei axe antero-posterioare, de câte 5o (după Saunders).

Traiectoria centrului de greutate nu este rectilinie, ci sinuoasă. Corpul omenesc în mers nu se înfige în spațiu, ci se înșurubează în el.

FAZELE MERSULUI

Ca în orice mișcare pe care o execută corpul omenesc, primul impuls pornește din apropierea centrului de greutate.

Trunchiul se apleacă înainte pentru că proiecția centrului de greutate să treacă înaintea bazei de susținere; aproape concomitent, membrul inferior de sprijin se extinde și corpul este proiectat înainte și puțin în sus; tot concomitent, celălalt membru inferior, care devine pendulant, părăsește solul și este proiectat înaintea membrului de sprijin și fixat din nou pe sol. Lucrurile se repetă apoi cu membrele inversate.

Sprijin bilateral Sprijin unilateral Sprijin bilateral

Mersul se compune dintr-o serie de perioade de sprijin unilateral, separate între ele prin perioade de sprijin dublu. Pasul a fost diferit interpretat. Pentru Littre, el ar corespunde intervalului dintre două perioade de sprijin, iar pentru Marey – unui pas dublu, care corespunde seriei de mișcări care se succed între cele două poziții identice ale unui singur picior. Această ultimă interpretare este astăzi cea acceptată, recunoscându-se în cadrul unui pas, de către diverși autori, următoarele momente mai importante.

Ducroquet împarte pasul în patru timpi:

1.Dublul sprijin posterior de elan;

2.Perioada oscilantă;

3.Dublul sprijin anterior de recepție;

4.Sprijinul unilateral.

1. Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, având piciorul la unghi drept pe gamba, genunchiul extins și coapsa la 30o față de verticală, în timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat de pe sol, genunchiul în ușoara flexie și șoldul în hiperextensie de 15o. Lanțul muscular al triplei extensii a membrului inferior posterior intra în acțiune.Mușchiul principal al elanului este tricepsul sural, care face flexia plantara a piciorului pe gamba. Cu cât pasul va fi mai lung, cu atât puterea dezvoltată de tricepsul sural va fi mai mare. Flexia plantara din articulația tibio-astragaliana ajunge la aproximativ 30o și se însoțește și de flexia degetelor. În același timp, marele fesier extinde șoldul, dar cvadricepsul frânează flectarea excesivă a coapsei pe gamba.

Propulsia din membrul inferior posterior se însoțește și de o serie de inclinări laterale. Înainte de ridicarea călcâiului de pe sol, tibia se înclină medial și astfel se produce din articulația astragalo-calcaneana o înclinație în varus a piciorului. Apoi, după ce călcâiul se desprinde de sol, se produce o înclinare inversă, de deviere în valgus a piciorului, de această dată însă cu punct principal de producere din articulația medio-tarsiana.

2. Dublul sprijin ocupa 1/6 după Marey, ¼-1/8 după Demeny, sau mai puțin de ¼ după Grossiord din durata unui semipas. În timpul lui, membrul inferior anterior își așază piciorul pe sol, gamba face un unghi de 10o cu verticală, apoi se verticalizează, genunchiul se flectează ușor, apoi se extinde și șoldul își reduce lent flexia. În același timp, la membrul inferior posterior de la 15o flexie dorsală piciorul trece la unghi drept și ajunge la o flexie plantara de 30o cu primele falange în hiperextensie; genunchiul se flectează până la 50o, hiperextensia șoldului descrește și piciorul părăsește solul.

3. Sprijinul unilateral urmează perioadei de sprijin dublu. Membrul părăsește solul și devine pendulant (semipasul posterior), trece pe lângă membrul de sprijin dirijat la verticală, realizând astfel momentul verticalei (articulația gleznei se găsește în dreptul proiecției centrului de greutate) și devine anterior (semipasul anterior).

În perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin este blocat cu șoldul și genunchiul în hiperextensie datorită mușchilor fesieri, ischio-gambieri și cvadricepsului, care alcătuiesc un puternic manșon în jurul acestor articulații, în timp ce tricepsul sural și gambierul anterior controlează mișcarea de rutină a plantei pe sol.

Planta atinge solul întâi cu călcâiul, care absoarbe primul șoc al contactului cu solul, apoi cu marginea externă; pentru că întreaga greutate a corpului să se transmită prin bolta anterioară, din afară înăuntru, spre capul primului metatarsian. Gambierul anterior are rolul de a susține greutatea piciorului- la mijloc la care se adauga greutatea incaltamintei- pentru că acesta să nu cadă brusc pe sol atunci când planta ataca solul cu călcâiul.

Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul în valgus după ce acesta a rulat pe marginea externă în ușor varus, iar tricepsului sural, extensorului comun al degetelor, extensorului propriu al halucelui și peronierilor-acela de a face extensia piciorului, astfel încât la începutul perioadei următoare de sprijin bilateral doar halucele să mai păstreze contactul cu solul.

În timp ce faza posterioară a perioadei de sprijin unilateral este o fază exclusiv de sprijin, faza anterioară, care urmează după momentul verticalei, este o fază atât de sprijin, cât și de propulsie a corpului înainte și în sus. Propulsia se realizează prin extensia șoldului, a genunchiului și a piciorului, deci prin intrarea în acțiune a lanțului triplei extensii. Cunoașterea acestui mecanism explica de ce la bolnavii cu paralizii- la care sprijinul se realizează prin blocarea pasivă a șoldului și a genunchiului în hiperextensie- propulsia este foarte greu de realizat deoarece hiperextensia necesară acesteia a fost utilizată pentru sprijin.

Extensia labei piciorului pe gamba se realizează într-o primă fază pe principiul unei pârghii de gradul II (FRS) : sprijinul (S) la degete, rezistență (R) la articulația tibiotarsiana și forța (F) la nivelul inserției tendonului ahilian pe calcaneu. Într-o fază următoare, echilibrul corpului fiind ridicat pe vârful piciorului, proiecția centrului de greutate (R) se deplasează înaintea sprijinului (S) și mișcarea continuă pe principiul unei pârghii de gradul I (RSF).

Concomitent cu toate aceste acțiuni pe care le suferă membrul inferior de sprijin, membrul inferior pendulant prezintă și el o serie de acțiuni importante. Imediat înainte de a deveni pendulant (la sfârșitul perioadei de sprijin dublu), el se extinde din șold și se flectează din genunchi datorită acțiunii ischio-gambierilor. Chiar în momentul în care halucele pierde contactul cu solul, flexia genunchiului, care atinge în acest moment aproximativ 60o, este frânata de contracția cvadricepsului. În mod normal în această poziție întregul membru poate pendulă înainte, fără a atinge solul, prin ușoară flexie a coapsei pe bazin.

În mers, în prima fază, piciorul se comportă ca o pârghie de gradul II (FRS),

iar în a doua fază, ca o pârghie de gradul I (FSR)

După ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde și continuă să penduleze înainte nu atât prin acțiunea musculară, cât prin inerție. Mușchii ischio-gambieri intervin să blocheze acesta extensie atunci când gamba a ajuns în poziție optimă pentru a ataca solul. În acest moment călcâiul ataca solul și se intra în perioada de sprijin bilateral, care se realizează când laba piciorului posterior a rulat și se sprijină numai prin antepicior, iar călcâiul piciorului anterior ia contact cu solul. Treptat, în timp ce ambele picioare rulează, greutatea corpului se transmite de pe piciorul posterior pe cel anterior și în cele din urmă halucele piciorului posterior părăsește solul. Flexia halucelui pe picior se face după principiul pârghiilor de gradul III, mușchiul motor fiind flexorul halucelui.

În această fază, membrul anterior se pregătește pentru blocajul necesar în perioada de sprijin unilateral, care se produce după mecanismul descris, iar membrul posterior se pregătește pentru a deveni membru pendulant prin contracția ischio-gambierilor.

Halucele acționează ca o pârghie de gradul III.

MUȘCHII MOTORI AI MERSULUI

Acțiunea marilor grupe musculare în timpul mersului este însă mult mai complexă decât afost prezentată.

Fesierul mare intervine foarte puțin sau deloc, cu excepția cazurilor în care omul merge pe un teren alunecos, poarta greutăți sau urca o pantă. În aceste situații mușchiul începe, luându-și punct fix proximal, să se contracte izometric înainte de a atinge solul cu călcâiul și acesta face ca flexia șoldului să se micșoreze treptat până în momentul în care genunchiul ajunge în extensie maximă. Fesierul mare se contractă puternic pentru a extinde coapsa și se relaxează când se intra în faza de sprijin dublu și de pendulare.

Abductorii șoldului (fesierul mijlociu în special) mențin bazinul la orizontală în momentele în care sprijinul pe membrul opus este slab sau lipsește. Ei intră în joc la sfârșitul fazei de pendulare, imediat înainte de a atinge solul cu călcâiul, și se contractă cu atât mai puternic, cu cât membrul de sprijin se încarcă cu greutatea corpului, iar celălalt se descarcă. Când membrul pendulant a trecut înainte, contracția lui slăbește și încetează complet când începe nouă fază de sprijin dublu.

Adductorii șoldului mențin membrul pendulant pe linia de mijloc, nepermițând abducția lui. Imediat înainte și în timp ce membrul a devenit membru de sprijin, ei servesc la stabilizarea șoldului, iar la sfârșitul fazei de sprijin se contracta pentru a menține corpul pe linia de progresiune.

Cvadricepsul previne flexia bruscă sau excesivă a genunchiului și devine activ imediat înainte și în timpul fazei de sprijin. Înainte de a atinge solul cu călcâiul, menține genunchiul în extensie, iar când călcâiul a atins solul și genunchiul se flexează ușor, el se contractă izometric puternic, activând ca un regulator al acestei flexii și nelăsând genunchiul să se prăbușească. La sfârșitul perioadei de sprijin – când axa transversală a genunchiului trece înaintea axei transversale a articulațiilor metatarsofalangiene și genunchiul tinde să se prăbușească brusc sub influența gravitației și a inerției coapsei inainte- cvadricepsul este din nou activ pentru a preveni flexia bruscă.

Mușchii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) se contractă în ultima parte a fazei de pendulare, extinzând genunchiul înainte de atinge solul cu călcâiul.

Imediat după ce călcâiul a atins solul, ei ajuta la stabilizarea genunchiului și, atunci când e cazul la întărirea acțiunii fesierului mare (de extensie a șoldului). Când mersul este rapid și se fac pași mari ei iau parte de asemenea, ajutând la flexia genunchiului în timpul ultimei părți a fazei de sprijin și al primei părți a fazei de pendulare.

Tricepsul sural stabilizează piciorul pentru a nu se flexa dorsal în timpul perioadei de sprijin. El intră în acțiune când planta s-a așezat pe sol. Când planta începe să ruleze înainte, acțiunea devine mai puternică și atinge maximum când călcâiul este ridicat de pe sol. Când greutatea corpului s-a deplasat înainte și flexia genunchiului s-a efectuat, puterea de contracție descrește, pentru a dispare complet când piciorul a părăsit solul.

Grupul tibial anterior (gambierul anterior, extensorul propiu și extensorul comun) este activ, dar cu intensități diferite în tot timpul mersului. Când călcâiul atinge solul este puternic contractat și această contracție atinge maximum când planta se așează pe sol, prevenind căderea bruscă a piciorului. În restul fazei de sprijin stabilizează glezna. Când piciorul părăsește solul, grupul tibial anterior este în ușoara contracție pentru a permite piciorului pendulant să treacă deasupra solului. În partea finală a pendularii, contracția se maresta din nou pentru a se menține piciorul pendulant la unghiul necesar sub care va ataca solul.

Mușchii peronieri sunt stabilizatorii laterali ai piciorului și gleznei. Ei sunt activi în faza de sprijin, activitatea lor maximă fiind atinsă imediat ce călcâiul este ridicat de pe sol. Ei duc piciorul în valgus, mutând greutatea corpului pe capul celui de-al doilea și al primului metatarsian. Întâi intra în acțiune scurtul peronier, apoi lungul peronier, împreună forțând piciorul în valgus acțiune la care se împotrivesc cei doi gambieri.

MIȘCĂRILE ASOCIATE ALE TRENULUI SUPERIOR

Trenul superior participa și el la mers. Umerii și membrele superioare sunt proiectate înainte și înapoi prin torsiuni ale coloanei, în același ritm cu deplasările membrelor inferioare, dar în sens opus acestora, corpul echilibranduse astfel în jurul centrului de greutate. Rotația vertebrală se efectuează în special la nivelul coloanei lombare și este cu atât mai importantă cu cât lungimea pasului se mărește.

Mișcările de proiecție ale membrelor superioare înainte contribuie, de asemenea prin inerția ce o imprima, la realizarea deplasării centrului de greutate înainte. Proiectarea brațului înainte pune în tensiune dorsalul mare, iar rotația trunchiului – fibrele micului oblic abdominal. Inerția creată ajuta progresia șoldului înainte care va fii oprită prin punerea în tensiune a centurii laterale a trunchiului (formată de marele pectoral, marele dințat și marele oblic).

Mișcările sincrone ale trunchiului și extremităților superioare ajuta balansarea și ritmul de înaintare prin menținerea centrului de greutate într-o poziție convenabilă.

CHINEMOGRAMA MERSULUI

Grafic, mersul poate fi înregistrat cu ajutorul fotografiilor succesive. Interpretarea datelor pe care ni le furnizează aceasta chinemograma, este de un mare interes pentru studiul mersului.

Traiectoria genunchiului (GG’) reprezintă momentul când călcâiul atinge solul iar genunchiul este în extensie. Curba coboară ușor din momentul în care piciorul se pragateste să părăsească solul. Genunchiul trece în flexie, gamba se rotește ușor în afară și piciorul se extinde puțin, ceea ce atrage o urcare a curbei. Când piciorul se așează pe sol traiectoria continua să urce lent, genunchiul fiind acum flectat la 15o față de perpendiculară.

Din acest punct traiectoria începe să coboare, dar mai neregulat decât la urcare, deoarece centrul de rotație s-a mutat pe articulațiile metatarsofalangiene, glezna fiind fixată de tendonul ahilian. Astfel se efectuează și alungirea relativă a membrului. Când piciorul părăsește solul pentru a intra în faza de pendulare, începe flexia coapsei și curba merge repede în sus, pentru a atinge maximum-ul sau când coapsa este în flexie totală, iar genunchiul în flexie de 40o. Curba cade apoi brusc când genunchiul este întins, călcâiul atinge solul și începe faza de dublu sprijin. Aceasta cădere este rezultatul trecerii întregii greutăți corporale asupra membrului inferior.

Traiectoria articulației gleznei (PP’) este puțin mai complicată. Ea merge înainte și în jos când călcâiul atinge solul și piciorul se așază pe sol dar rămâne la acest nivel deoarece se mută înainte pe articulațiile metatarsofalangiene.

Când aceasta deplasare s-a realizat și piciorul părăsește solul, curba se ridică rapid, pentru a cobora apoi după ce genunchiul a atins maximum-ul eficinet de flexie și coapsa a început să se flecteze. Din acest punct, curba coboară cu atât mai mult cu cât mai mult, cu cât genunchiul se extinde; coboară lin până când este atinsă extensia maximă, apoi coboară brusc până când călcâiul atinge solul.

Chinemograma mersului normal:

-GG’-traiectoria axei transversale a genunchiului;

-PP’-traiectoria axei transversale a gleznei.

CONDIȚIILE MINIME PENTRU MERS

Mersul este posibil și în condiții patologice legate de anumite deficiențe musculare. În aceste cazuri, mecanismele de deplasare se modifica atât segmentar, cât și în totalitate, și întregul sistem biomecanic al locomoției se adaptează pentru a fi posibilă deplasarea cu ajutorul forțelor musculare restante și prin punerea în joc a mecanismelor de stabilizare pasivă.

Mecanismul de stabilizare pasivă a membrului inferior în mers,prin punerea în tensiune a ligamentului Bertin-Bigelow, a capsulei și ligamentelor posterioare ale genunchiului

Fiind complexă, locomoția umană găsește aproape totdeauna posibilitățile cele mai economice de adaptare la situațiile cele mai dificile. La această contribuie faptul că mersul pretinde o utilizare minimă de forță și odată mișcarea începută, continuitatea ei intră sub dependenta forțelor externe în special a inerției. Înaintările succesive ale membrelor inferioare pot ajunge astfel să acționeze ca două pendule care lucrează în contratimp.

Totuși, posibilitățile de mers ale bolnavilor cu deficiențe musculare rămân legate de o serie de condiții minime din partea grupelor musculare. Aceste condiții pot fi sumar redate în felul următor:

Se poate merge fără sprijin pe baston sau cârje, cu o paralizie totală a unui membru inferior (cu excepția marelui fesier sau a psoasului care trebuie să fie cel puțin parțial funcționali), cu condiția de a avea celălalt membru sănătos sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps și de gambier anterior.

Este necesar un baston atunci când baza de susținere se reduce la o linie prin paralizia celor doi mari fesieri , prin paralizia bicepșilor femurali sau prin paralizia marelui fesier de o parte ori a tricepsului sural de cealaltă parte.

Este nevoie de două bastoane în cazul paraliziei mușchilor șoldului de ambele părți. În acesta situație bolnavul proiectează gambele înainte printr-o mișcare de torsiune a trunchiului și trebuie să ia sprijin alternativ pe fiecare baston.

Se poate merge cu două cârje, având membrele superioare sănătoase chiar în cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu o conservare relativă a mușchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte și conservarea mușchilor șoldului de aceeași parte.

Recomandarea bastonului său cârjelor este legată însă și de capacitatea funcțională a membrelor superioare. Bastoane se recomandă numai bolnavilor care au o musculatură suficient de puternică (în special flexorii degetelor , tricepsul brahial și adductorii brațului). Cârjele canadiene se pot recomanda bolnavilor cu deficinte mai mari, cu condiția ca tricepsul brahial și adductorii să fie buni. Cârjele cu sprijin axilar se recomandă celor care au deficiențe și mai mari ale membrelor superioare, dar își mențin totuși un grad oarecare de mișcare la flexorii degetelor și a adductorilor brațului

.

EVALUAREA MERSULUI

Aprecierea mersului este necesară și completează examinarea aparatului locomotor la oricare pacient care trebuie să performeze un program de recuperare.

Testarea este oarecum standardizată, cuprinzând următoarele aspecte, riguros examinate din punct de vedere al duratei și al modului de efectuare:

-pacientul este poziționat în șezând scurtat, pe un scaun;

-i se solicita să se ridice și să înceapă derularea mersului;

-mersul pe o distanță prestabila (în general distanța este de 10 m);

-i se solicita să se întoarcă cu 180o la capătul distanței;

-revenirea la scaun și așezarea din nou pe scaun.

Se poate spune ca evaluarea mersului este o apreciere global-analitica căci poate furniza date importante atât analitice pe segmente limitate cât și globale asupra unui complex funcțional neuro-mio-artrokinetic static și dinamic ca și aspecte extrem de importante ale echilibrului.

Evaluarea mersului se va face în principal prin observația kinetoterapeutului care consideră tipul de mers al pacientului.

Exemplu: subiectului i se solicita să execute variate modalități de mers:

-mers normal

-mers rapid

-mers în lateral

-mers în tandem

-mers peste mici obstacole

-urcat – coborât scări.

Se urmăresc o serie de aspecte precum:

-echilibru

-simetria

-pozitia piciorului

-comportarea lanțului chinematic al membrului inferior

-parametrii măsurabili ai mersului

-miscarile bazinului

-miscarile trunchiului

-miscarile membrelor superioare.

În acest capitol al evaluării mersului nu vom rămâne doar la simpa testare ci vom prezenta și o serie de noțiuni despre mers care sunt deosebit de importante. Importanta evaluării mersului este triplă.

Pe de o parte pentru că mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afecțiuni punând în unele cazuri chiar diagnosticul. Prof. Gh. Marinescu a fost primul care a înțeles valoarea studierii mersului patologic la bolnavii neurologici pentru stabilirea diagnosticului. În al doilea rând, analiza mersului reprezintă înregistrarea deficientelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare asupra cărora se va concentra planul de recuperare. În al treilea rând, nu trebuie uitat că mersul este una din principalele metode kinetice în recuperarea multor deficite.

Steindler definește mersul ca „bipedalism alternativ”, căci într-adevăr mersul este format dintr-o alternantă de mișcări și poziții de sprijin ale câte unui membru pelvin pe care le repeta apoi identic celălalt membru.

Se consideră „ciclu de pășit”, ca unitate de măsură a mersului, distanța între punctul de contact cu solul al unui picior și următorul punct de contact al aceluiași picior. „Pasul” este distanța între punctul de contact al unui picior (stâng) și punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un „ciclu de pășit” are doi pași.

Iată în continuare care sunt parametrii mersului:

-lungimea pasului este cca. 38-40 cm (între vârful piciorului din spate și călcâiul celui din față) sau 70-80 cm. măsurată între linia de mijloc a piciorului;

– lungimea unui ciclu este de cca. 150-160 cm de la călcâiul primului pas la vârful celui de-al doilea;

-distanta între picioare la nivelul solului este de 8 cm +/- 3,5 cm;

-ritmul de mers este de 90-120 pași pe minut;

-unghiul de deviație în afara a piciorului față de linia dreaptă imaginară dintre picioare pe direcția de mers este 6,7- 6,8o;

-inaltimea ridicării piciorului față de sol în timpul pășirii este minim 1,5 cm între degete și sol sau privind din spate să vedem cca. 2/3 din talpa;

-un ciclu durează 1,05+/- 0,10 sec.;

-viteza de traversare a unei străzi este de 1,4 m/s;

-consumul energetic în mers este de 0,8 cal/m/kg corp la o viteză de 60-75 m/min sau 4,3 kcal/min considerând 80 m/min mersul cel mai econom.

Mersul are trei momente funcționale de bază:

1.Sprijin pe ambele picioare;

2.Sprijin pe un picior;

3.Balansul sau avansarea unui picior.

Cum primele două momente înseamnă perioada de sprijin pe sol se consideră că ciclul de mers este format din două perioade distincte:

-sprijinul;

-balansul(oscilarea, pendularea)

Sprijinul este împărțit în următoarele faze: contactul inițial (cu călcâiul), încărcarea, sprijinul median (cu mijlocul tălpii), terminarea sprijinului (încărcare spre antepicior), desprinderea (de sol).

Balansul este și el împărțit: oscilația inițială, oscilația de mijloc și cea terminală.

Într-o formă comprimată a acestor faze se consideră suficientă pentru evaluare existenta a patru secvențe:

a).Atacul cu talonul

b).Poziția medie de sprijin

c).Desprinderea

d).Pendularea

În mersul normal, 60 % din durata unui ciclu de mers este reprezentată de sprijin și 40 % de balans. În continuare vom prezenta procentele de durată într-un ciclu întreg (100 %) a diverseslor secvențe:

-0 % începe atacul cu călcâiul;

-15 % sprijin pe tot piciorul;

-30 % călcâiul părăsește solul;

-45 % sprijin pe antepicior (momentul în care șoldul și genunchiul se flectează pentru a accelera începutul pendularii);

-60 % desprinderea degetelor de la sol cu terminarea perioadei de sprijin și începerea celei de balans;

-fara procent mijlocul perioadei de pendulare când se produce dorsi-flexia piciorului;

-100 % călcâiul revine pe sol.

Din cele 60 procente de sprijin dintr-un ciclu dublu sprijin (ambele picioare) durează 11-20 % aceasta durată variind foarte mult în funcție de viteză de mers, scăzând cu creșterea vitezei și ajungând ca în alergare să nu mai existe deloc dublu sprijin. Astfel putem spune că acesta este diferența între mers și alergare.

Analiza kinematica a mersului arata că există 6 mișcări determinante ale mersului: rotația pelvisului, înclinarea pelvisului, flexia genunchiului, mișcarea piciorului și genunchiului, deplasarea laterală a pelvisului.Primele cinci mișcări au un rol important în controlul deplasării centrului de greutate al corpului. În mers se produc și alte mișcări, ale trunchiului, capului, balansul brațelor, dar acestea nu determina kinematica mersului, ci doar o urmează.

1.Rotarea pelvisului în mers este de 4o într-o direcție și 4o în cealaltă direcție, deci pelvisul rotează cu 8o în total. Rotația devine maximă într-o parte (pe partea de pendulare) în momentul dublului sprijin, adică în momentul în care centrul de greutatte este cel mai coborât pe curba sinusoida pe care o descrie în mers. Rotația pelvisului ridică cel mai coborât nivel al centrului de greutate al corpului cu aproape 10 cm.

2.Înclinarea (bascularea) pelvisului se produce în sprijinul pe tot piciorul. Pelvisul cade cu 4-5o pe partea membrului în balans antrenând și centrul de greutate al corpului. Căderea pelvisului este contrabalansată de abductorii membrului de sprijin. Deoarece membrul în pendulare are șoldul și genunchiul flectat, acest fapt blochează căderea centrului de greutate (care se afla pe o linie ce trece printre cele două coxofemurale).

3.Flexia genunchiului apare tot în momentul de sprijin pe tot piciorul , când de la extensia completă a genunchiului în momentul contactului cu călcâiul se produce apoi în sprijinul de mijloc o flexie de 15o a genunchiului care va pregăti apoi desprinderea. Aceasta flexie coboară centrul de gravitație. Aceste trei mișcări pe care le-am prezentat până acum realizează o reducere a mișcărilor centrului de greutate al corpului cu cca. 5 cm.

4.Mișcarea piciorului și genunchiului aduce o amorsare a curbei sinusoidale tot cu cca. 5 cm. Glezna pivotează pe călcâiul posterior în faza inițială de contact ca apoi punctul de pivotare să avanseze spre piciorul anterior în faza de sfârșit a sprijinului. Această acțiune determina o ridicare a centrului de gravitație chiar în momentul în care el era coborât în punctul cel mai de jos. Astfel genunchiul și piciorul realizează o netezire a curbei sinusoidale făcută de mișcările pe verticală ale centrului de greutate.

5.Deplasarea laterală a pelvisului respectiv mișcarea pe un plan orizontal a centrului de gravitate se face spre piciorul de sprijin căci firul de plumb trebuie să cadă pe acest picior (momentul unipodal). Aceasta înseamnă că centrul de greutate trebuie să treacă când pe stânga când pe dreapta pe piciorul respectiv de sprijin. Această mișcare totalizează cam 15 cm.

Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului în combinație cu adductia șoldului plasează membrele inferioare unul lângă lațul. Dacă aceste corecturi nu ar exista distanța minimă între picioare ar fi egală cu lățimea pelvisului în lateralele căruia sunt plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasările laterale ale bazinului. O legănare însă de cca. 5 cm este totuși necesară.

Așadar centrul de gravitate nu descrie o mișcare sinusoidală doar pe verticală ci și una pe orizontală (dreapta – stânga).

În momentul dublului sprijin centrul de greutate este pe mijloc în punctul cel mai de jos. În sprijin pe un picior el se urcă în punctul cel mai de sus și cel mai lateralizat (mișcarea pe orizontală). Dar chiar în momentul în care centrul de greutate este cel mai ridicat (sprijinul complet pe un picior) înălțimea totală a corpului este mai mică decât în stând ortostatic. Aceasta datorită flectării genunchiului și inclinării pelvisului în mișcare.

În mers membrul inferior este supus la rotații importante de cca. 25o provenite din rotațiile: pelvis 8o, femur 8o, tibie 9o. De la începutul ciclului (atacul cu călcâiul) și până la desprindere se produce o rotație internă care atinge maximum în mijlocul fazei de sprijin. Apoi rotația se inversează radipd spre extern din momentul terminării sprijinului. În mersul pe nisip ud acesta este momentul în care piciorul aruncă nisipul.

Analiza kinematica a mersului este importantă deoarece ea este în strânsă corelare cu consumul energtic din timpul mersului. Consumul energetic determină apariția oboselii la mers. El este în raport direct cu mișcările centrului de greutate în sus și jos și pe orizontală. Cu cât aceste mișcări vor fi mai ample, că atât consumul energetic va fi mai mare. Cea mai mică energie s-ar consuma când alunecam pe roți sau pe patine deoarece centrul de greutate are în acest caz o traiectorie paralelă cu solul.

Așa cum se știe, centrul de greutate al corpuli se afla cam în dreptul vertebrei a doua sacrate la 5 cm mai anterior. Mișcarea lui este în mod normal cam de 5 cm pe axul vertical și tot de 5 cm pe cel orizontal adică chiar mai puțin de jumătate din cât ar fi putut fi dacă nu ar exista cele 6 mișcări determinante ale mersului. În lipsa lor mișcările centrului ar depăși 10 cm.

Amplitudinea mișcărilor variază în mod normal cu înălțimea și lungimea pasului individului, dar indiferent de valoarea acestei amplitudini ea rămâne tot jumătate față de ce ar putea fi. Există două momente de consum energetic maxim în timpul ciclului de mers:

a). În faza de pendulare spre finalul ei când se instalează o decelerație a întregului corp care era pornit spre o mișcare înainte;

b). În momentul atingerii solului cu călcâiul se realizează o absorbție de energie, centrul de greutate având tendința să să deplaseze înainte în continuare.

Există o impresie greșită ca mersul cu bastonul sau cârje determina o scădere a consumului energetic al mersului. Un subiect sănătos care merge cu baston sau cârje cu încărcare parțială a unui membru consuma de fapt cu 18-36 % mai mult energie pe unitatea de distanță. Mersul în cârje cu sprijin de antebraț fără încărcarea deloc a membrului cere o creștere de energie cu 41-61 %. Același consum crescut este realizat și când se utilizează cârje axilare.

În continuare vom vedea care forțe musculare relizeaza mișcările membrelor inferioare:

– în faza de atac cu călcâiul cei mai activi mușchi sunt tibialul anterior și peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este și el activat ca și abductorii și adductorii coxofemurali.

– în faza de sprijin sunt activați mușchii gambei (inclusiv inversorii și eversorii piciorului) mai ales în jumătatea a doua a acestor faze. În prima jumătate, fesierul mare este activat.

-in faza de pendulare intra în joc ischio-gambierii, iar la început și adductorii coapsei.

Evaluarea mersului se va realiza așadar pe baza analizei kinematicii și kineticii mersului.

Mai departe vom prezenta cele patru faze ale mersului pornind de la schema normală, posibilele perturbări ivite și ce evaluări trebuie făcute pentru a înțelege cauzele acestor tulburări.

Faza I: atacul cu talonul

-capul și trunchiul, verticale; brațul opus este proiectat înainte;

-bazinul face o ușoară rotație anterioară;

-genunchiul membrului de atac este extins ;

-piciorul respectiv este în unghi drept cu gamba.

Perturbări ale fazei I:

-Capul și trunchiul se apleacă înainte.

Se controlează: extensorii genunchiului.

-trunchiul alunecă spre dreapta și șoldul se rotează extern – pasul se scurtează . Se controlează rotatorii interni ai șoldului, extensorii genunchiului și eversorii piciorului .

-bazinul se rotează posterior.

Se controlează extensorii șoldului și flexorii coapsei

-soldul în abducție

Se controlează adductorii

-genunchiul în extensie blocată sau în hiperextensie

Se controlează extensorii și flexorii genunchiului

-piciorul este pe plat, pe sol (căderea antepiciorului)

Se controlează flexorii dorsali ai piciorului .

Faza ÎI: poziția medie

– capul și trunchiul verticale;

– brațele apropiate de axă corpului;

– bazinul foarte ușor rotat anterior și ușor înclinat spre stânga;

– coapsa dreaptă moderat rotata extern;

– genunchiul drept extins, iar cel stâng ușor flexat

Perturbări ale fazei ÎI:

-capul și trunchiul se apleacă înainte, cu o rotație anterioară crescută a bazinului.

Se controlează extensorii genunchiului.

-capul și trunchiul se apleacă înapoi, cu o rotație posterioară a bazinului.

Se controleza extensorii șoldului.

-capul și trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pe partea stângă,

în timp ce brațul drept se îndepărtează de corp („mersul fesierului mijlociu”)

se controlează abductorii coapsei drepte.

-bazinul este în rotație anterioară exagerată

Se controlează abdominalii și extensorii coapsei (trebuie verificată amplitudinea extensiei coapsei)

-bazinul este înclinat spre partea stângă („mersul tip Trendelenburg”)

Se controlează abductorii coapsei drepte.

-soldul în rotație externă exagerată

Se controlează abductorii și rotatorii interni ai copasei, extensorii genunchiului și eversorii gleznei

-genunchiul în extensie sau în hiperextensie

Se controleza flexorii și extensorii genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudini flexiei dorsale a gleznei)

-genunchiul are o flexie exagerată

Se controlează flexorii plantari ai gleznei.

Faza III: desprinderea de sol a piciorului

-capul și trunchiul verticale;

-bratul drept înaintea axului corpului, cu cotul ușor flectat, brațul stangusor înapoia axului corpului, cu cotul extins;

– bazinul în rotație anterioară;

– coapsa dreaptă în ușoara rotație externă;

– genunchiul drept ușor flectat;

– glezna dreaptă în flexie plantara;

– piciorul se sprijină pe partea anterioară;

– degetele în extensie din MTF.

Perturbări ale fazei III:

-bratele sunt la distanțe diferite pe axa corpului; coatele sunt flectate.

Se controlează flexorii plantari și extensorii coapsei și genunchiului.

-bazinul cu rotație anterioară exagerată.

Se controlează abdominalii și extensorii coapsei; trebuie verificată amplitudinea extensiei coapsei.

-soldul în rotație externă exagerată.

Se controlează flexorii plantari și extensorii coapsei și genunchiului

-genunchiul este parțial flectat și/sau flexia plantara este limitatat, glezna putând fi în dorsiflexie.

Se controlează flexorii plantari.

Faza IV: balansarea .

-capul și trunchiul, verticale ;

-bratele în apropierea axei corpului;

-bazinul cu foarte ușoară rotație anterioară;

-soldul în ușoara rotație internă;

-coapsa și genunchiul drept flectate;

-membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin;

-piciorul în unghi drept pe gamba și ușor eversat.

Perturbări ale fazei IV:

-trunchiul alunecă spre stânga în timp ce bazinul se ridică pe dreapta.

Se controlează flexorii coapsei și genunchiului, flexorii dorsali ai gleznei.

-bazinul rotat posterior.

Se controlează extensorii și flexorii coapsei, și se verifică amplitudinea flexiei.

-coapsa în abducție.

Se controlează flexorii coapsei și genunchiului, ca și flexorii dorsali ai piciorului și se verifică amplitudinea adductiei și flexiei coapsei ca și flexia genunchiului.

-soldul în rotație externă.

Se controlează rotatorii interni ai coapsei și eversorii piciorului.

-flexia coapsei și a gambei este exagerată, iar antepiciorul cade (stepaj).

Se controlează flexorii dorsali ai piciorului.

-degetele se târăsc pe sol.

Se controlează flexorii coapsei, gambei și cei dorsali ai piciorului.

Faza I (A): atacul cu talonul;

Faza a II-a (B): poziția medie;

Faza a III-a (C): desprinderea de sol;

Faza a IV-a (D): balansul.

Mersul disfuncțional este clasificat în două mari categorii:

A.Mersul nedureros se subclasifica în:

1.Mers osteogenic

2.Mers artrogenic

3.Mers miogenic

4.Mers neurogenic

5.Mers senil

În mersul nedureros este afectat mai ales aspectul mersului decât ritmul lui.

B.Mersul dureros

Are în special perturbat ritmul de mers decât aspectul mersului. Această perturbare este dată de transferul rapid al greutății corpuli de pe membrul inferior dureros pe cel sănătos. Dacă durerea este foarte mare se merge cu șoldul, genunchiul, piciorul flectați, se pune ușor piciorul pe pământ și se „țopăie ” repede pe celălalt picior .

În general mersul patologic se datorează inegalității membrelor, limitării mobilității articulare, instabilității articulare, paraliziilor, ataxiei, durerilor. Există câteva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru unele boli. Evaluarea acestor tipuri de mers reprezintă practic observarea și cunoașterea simptomatologiei bolilor respective.

Tipuri de mers patologic :

-mersul dureros;

-mersul stepat este un mers compensator utilizând o excesivă flexie a șoldului și genunchiului pentru a atenua un membru inferior „prea lung funcțional” datorită căderii labei piciorului (în equin). Apare fie în spasticitatea gastrocnemianului, fie în paralizia dorsoflexorilor piciorului;

-piciorul equin în faza de balans se datorează retracturii tendonului ahilian, spasticitatii solearului, gastrocnemianului sau tibianului posterior și scăderii forței (parezei) tibialului anterior;

-genunchi recurvat în faza de susținere apare în contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului;

-mersul cu semnul Trendelenburg, înclinarea laterală a trunchiului pe partea piciorului de sprijin;apare în scăderea forței abductorilor șoldului și în durerea de șold în mers; bilateralitatea semnului da mersul legănat (de rață);

-mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legănat spre spate (pentru a împiedica căderea înainte) ce apare în paralizia extensorilor șoldului;

-mers târșâit care reduce mult faza de balans sau realizând-o cu menținerea unui ușor contact cu solul; apare la bătrâni , persoane cu slăbire severă , etc;

-mers bradikinetic, rigid (ca în parkinson) este un mers cu pași mici, țepeni etc;

Observarea se face printr-o testare standardizată: bolnavul sta pe scaun – se ridică – începe să meargă (inițierea mersului ) – merge 10 m – se întoarce 180o – merge până la scaun – se așează.

În ultimi 10-12 ani studiile asupra mersului s-au înmulțit datorită importanței tot mai mari care s-a acordat patologiei și respectiv recuperării mersului.

Echilibrul în mers este cel mai precar, dată fiind altemanta unipodala cu o suprafață mică de sprijin și cu CG-ul cel mai ridicat și care descrie o traiectorie sinusoida în timpul mersului, cum se vede în figură alăturată.

Mersul cu baston mărind baza de susținere ușurează mult echilibrul.

Antrenarea echilibrului mersului se face micșorând suprafața de sprijin (mers pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea piciorului), mergând cu pașii pe aceeași linie (în tandem) sau cu pași încrucișați. Mersul pe o bară de asemenea cere un bun echilibru, ca și mersul pe un teren alunecos (astfel de terenuri se creează și artificial pentru antrenament). Creșterea vitezei de mers este un important mijloc de progresie a antrenamentului, motiv pentru care covorul rulant a devenit cel mai utilizat aparat de antrenament.

Schimbările de ritm în mers intră de asemenea în programul de antrenament, ca și mersul în timp, ce se citește sau se privește în jur – reținând însemnele puse special.

Traiectoria centrului de gravitate în ciclu de mers

CG= centrul de gravitate; CP= centrul de presiune în mers; CCD= contact călcâi drept; CCS= contact călcâi stâng; RHD= ridicarea halucelui drept; RHS= ridicarea halucelui stâng ( după Patla A.

Obiective de recuperare în gonartroza

1).-Combaterea durerii

2).- Creșterea stabilității genunchiului

3).- Menținerea și creșterea mobilității.

1).- Combaterea durerii

a) -repaus pentru descărcarea articulara;

– utilizarea bastonului său cârjei în funcție de leziune;

– postura este de 25 – 30o în flexie cu pernă sub coapsa pentru relaxarea capsulo-ligamentara.

b) -tratament medicamentos antalgic,antiinflamator,sedativ.

c) – Fizioterapie antalgică :

– electroterapie (gaivanizari, ionizări cu novocaină +CaCl2, curenți diadinamici, Trabert, curenți interferențiali, unde scurte doze oligoterme):

– comprese stimulante;

– împachetări cu parafina, nămol sau crioterapie (în funcție de leziune);

– ultraviolete suberitem sau eritem;

– Rx terapie de la caz la caz.

2).- Creșterea stabilității genunchiului:

Terapie igienică: scădere în greutate, evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe teren accidentat, urcatul, coborâtul scărilor;

Folosirea de orteze care să suplinească instabilitatea laterală sau posterioara a genunchiului; Pentru întărirea stabilității pasive se efectuează întinderi repetate, tracțiuni ligamentare.

Tonifierea cvadricepsului constituie obiectivul principal în recuperarea genunchiului, orice traumatism ducând rapid la hipotrofia lui.

. Se realizează prin exerciții izometrice și cu contrarezistenta cu încărcare progresivă tip De Lorme.

a).- Exercițiile izometnce se execută din decubit dorsal, șezând sau ortostatism în diverse variante în unghiuri variabile ale gradelor de extensie.

b). Exerciții contrarezistenta se efectuează din poziția șezând sau decubit dorsal cu opunerea rezistenței în 1/3 inferioară a gambei; forță maximă solicitată este de la flexie de 90o-45o.

Se mai pot folosi pozițiile "quadrupedala" sau decubit ventral cu instalații de scripete, arcuri etc;

Exerciții cu încărcare progresivă (De Lorme) se efectuează din șezând cu fixare de greutăți la nivelul gleznelor cu extensia gambei până la senzația de oboseală musculară cu tracțiune pe ligamente și solicitare maximă a cvadricepsului pe ultimele 45o de extensie putându-se ajunge la 12-15 kg :-obținerea unei anduranțe optime.

Pentru recuperarea vastului intern se utilizează exercitiite cu rezistența pe ultimele 15-20o extensie sau izometrie cu genunchiul în unghiuri variabile între 20- 0o, optim din poziție șezândă.

Pentru dreptul anterior funcția extensoare e maximă când șoldul este la 180o cu antrenarea mușchiului la o flexie coxofemurală între 90–135o. Se recomandă:

– bicicleta ergometrică;

– mers pe teren în pantă;

– genuflexie (50 % din flexia totală)

– alergări, urcatul, coborâtul scărilor.

Forța extensorilor este de 1,5-2,5 ori mai mare că a flexorilor.

Tonifierea ischiogambierilor: au tendința la retractura și stabilizează posterior genunchiul, necesitând exerciții izometrice și cu rezistență cu eficiență maximă pe ultimele 15-20o de extensie (decubit ventral, sac de nisip sub genunchi, flexie de 15-20o: rezistența opusă în spațiul popliteu; sau decubit dorsal cu rezistența pe genunchi și glezna anterior la mișcarea de extensie a pacientuiui.

Exercițiile de contrarezistenta pot fi indicate din decubit ventral cu ajutoru! scripeților sau din șezând cu gambele încrucișate.

Toniefierea mușchiului tensorul fasciei lată: stabilizator lateral, se recomandă exerciții din decubit hetero-lateral cu abducția membrului inferior, încărcare progresivă cu greutăți la nivelul gleznei și executarea de flexii și extensii din șold.

Tonifierea tricepsului sural (mușchii gemeni și mușchiul solear au tendința la hipotrofie și se indica exerciții de ridicări pe vârf din sprijin unipodal, apoi cu greutăți progresive pe umeri sau decubit ventral pe masa de elongație în plan înclinat cu împingerea piciorului în flexie plantara.

. 3).-Menținerea și creșterea mobilității articulare

Este absolut necesar pentru combaterea redorii articulare și recuperarea unor unghiuri utile de mișcare care să permită desfășurarea unor activități uzuale sau profesionale.

Combaterea flexumului de genunchi (care poate fi consecința retracției ischiogambierilor,capsulei posterioare sau organizării fibroase a aparatului capsulo-ligamentar lateral prin imobilizări sau traumatism.

Fizioterapia:

– Electroterapie:

-galvanizari, ionizări, curenți diadinamici;

-curenti de medie frecvență, interferențiali;

-ultrasunet;

-masaj.

– Termoterapie (parafină, nămol); la inflamatie-crioterapie. Se indica:

– saci de nisip sau greutăți progresive pe genunchi care forțează extensia;

– atele corectoare aplicate succesiv;

– reducere forțată sub anestezie.

– ameliorarea și creșterea mișcării de flexie a genunchiului.

– Fizioterapie:

– împachetări cu parafina, nămol;

– unde scurte doze medii, preferabil în câmp inductor;

– infraroșii (sollux, bai de lumină parțiale)

– masaj clasic

– masaj Cyriax transversal profund atât în flexie, cât și extensie.

-Hidrokinetoterapie: bai trefla, bazin.

TRATAMENTUL ÎN GONARTROZĂ

1. Masurle igienice urmăresc „descărcarea" la maxim a genunchiului prin sprijinirea în baston, evitarea suprasolicitării funcționale, renunțarea la o serie de activități sportive, altemarea ortostatismului și mersului cu perioade frecvente de repaus, evitarea mersului pe distanțe mari și, mai ales, pe teren accidentat, reducerea la minimum a urcatului și coborâtului scărilor, combaterea excesului ponderal.

2. Medicația cu acțiune simptomatică rapidă.

Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroide este justificată pentru reducerea durerilor și inflamațiilor și pentru ameliorarea mobilității, dar nu este necesară pentru o perioadă lungă de timp în artrozele neactivate. În puseurile acute inflamatorii (artroza activată) mai accentuate, mai ales în cazul hidartrozelor repetate, infiltrațiile intraarticulare cortizonice sunt frecvent prescrise. Ținând cont de ipoteza că aceste medicamente ar avea și acțiuni secundare nocive asupra condrocitelor, se recomandă prescrierea de doze moderate și pe perioade scurte.

i în perioadele mai dureroase pot fi utile și aplicațiile topice de AINS (ungueute, geluri, fricțiuni).

În afară puseurilor acute este indicată medicația antiartrozica simptomatica cu acțiune lentă: condroitinsulfat (Structum, Condro-Sulf); diacetilreina; efectele simptomatice devin evidente după 30-60 de zile și au o remanentă de circa două luni, după oprirea tratamentului.

În stadiul actual nici un medicament nu poate fi încadrat în grupa „medicației antiartozice de fond" (condroprotectoare), întrucât nu s-a putut demonstra capacitatea acestora de a preveni, a întârzia evoluția sau a repara leziunile artrozice ale cartilajului articular. Deși rezultatele studiilor efectuate în ultimii ani nu au fost concludente continua să se utilizeze Rumalon-ul și Arteparon-ul, sub titlul de „condroprotectoare" și, de asemenea, unele preparate iodosulfuroase.

3. În afară puseurilor acute se asociază în tratament electro-, termo- și hidroterapia. Curenții de înaltă frecvență (undelescurte) sunt utilizate pentru efectele lor hiperemiante și de activare a metabolismului structurilor articulare; terapia cu ultrasunete, pentru efectele analgezice, hiperemiante și anti-scleroase; masajul membrelor inferioare și gimnastică reeducativa, urmărind tonificarea grupelor musculare deficitare și a unor hiperlaxitati ligamentare, în scopul recuperării mobilității și stabilității genunchiului.

În puseurile acute (artroza activată) cu dureri vii, crioterapia (împachetări cu gheață, punga cu gheață ș.a.) este utilă, oprind sau reducând procesul inflamator local.

Aplicarea de căldură produce hiperemie, decontractura musculară și creșterea metabolismului.

Cura balneara cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mărește troficitatea structurilor articulare și a aparatului musculoliganientar, ameliorând mobilitatea și accelerând procesul de recuperare; balneokinetoterapia în piscina cu apă caldă (mai ales cu exerciții de „pedalaj" și înot) este deosebit de utilă.

4. Tratamentele chirurgicale s-au dezvoltat în două direcții: chirurgia deformațiilor preartrozice, cu caracter preventiv (vizând restabilirea morfo-geometriei normale a articulației înainte de apariția sau de accentuarea leziunilor artrozice) și chirurgia artrozelor constituite (corectiva și compensatoare).

a) Gonartrozele secundare pe genu varum pot beneficia de osteotomia tibială de corecție, care restabilește axa mecanica femurotibiala și o distribuție fiziologică a presiunilor. Dacă osteotomia este precoce, iar leziunile artrozice sunt incipiente sau moderate, evoluția acestora este stopată; unele studii consemnează chiar o retrocedare a leziunilor. Când leziunile sunt ceva mai avansate (și s-a putut stabili clar că sunt secundare deviației axiale) se poate recomanda osteotomia, cu condiția ca suprafața articulara să nu fie prea alterată sau deformată, iar flexia genunchiului să nu fie scăzută sub 80-90o. Recuperarea postoperatorie durează 3-4 luni.

b) În artroza femuropatelara secundară subluxației rotulei (dar fără deviații axiale femurotibiale în varrus sau valgus) se indica operația Roux (secționarea aripioarei rotuliene externe și rezecarea osteofitelor); pentru reaxarea rotulei se practică transpoziția internă a tuberozității tibiale anterioare. Pentru influențarea leziunilor artrozice femuropatelare sau globale se poate asocia și operația Maquet (avansarea tendonului rotulian cu 2 cm reduce presiunea articulara cu 50 %), ameliorând condițiile biomecanice ale proceselor reparatorii.

c) În sindromul de hiperpresiune rotuliana externă (rotula normal axata dar basculata pe versantul sau extern, consecutiv sclerozei retractile a aripioarei rotuliene externe) se practică secționarea aripioarei rotuliene externe, prevenind astfel accentuarea leziunilor artrozice femuropatelare.

d) În cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate laterală, o reeducare sistematică permite compensarea parțială a deficitului funcțional. Dacă este afectat ligamentul colateral extern (permițând un grad de varus pasiv) se tonifica electiv planul muscular extern (bicepsul crural și tensorul fasciei lată). Dacă este afectat ligamentul colateral intern (permițând un grad de valgus pasiv) se toniflca electiv planul muscular intern (semimembranosul, semitendinosul, dreptul intern și croitorul).

În cazul unei leziuni avansate sau unei rupturi ligamentare se practică o sindesmoplastie (reeducarea postoperatorie durează circa două luni).

În cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate sagitală consecutiva afectării ligamentelor încrucișate anterioare („sertar anterior" prezent, insuficienta cvadricepsului, tendința la flexum) se tonifica electiv cvadricepsul. Dacă instabilitatea este consecutiva afectării ligamentelor încrucișate posterioare („sertar posterior" prezent, insuficienta tricepsului sural, tendința la genu recurvatum) se tonifica simultan gemenii (pentru a reface planul de sprijin posterior) și cvadricepsul (care asigură controlul flexiei).

În cazul asocierii unei instabilități rotatorii (consecutive fie leziunii ligamentului colateral intern, asociat cu leziunea ligamentului încrucișat posterior, fie a ligamentului colateral extern și încrucișat anterior), programul de recuperare asociază metodele menționate mai sus. În rupturi ligamentare sau leziuni avansate se recomandă tendinoplastii sau sindesmoplastii.

e) În hidartrozele frecvent recidivante sau în gonartroza cu inflamații prelungite și rebele la tratament (suspectata a fi în realitate o monoartrită reumatoida pe fond artrozic), sinovectomia poate reprezenta o soluție terapeutică, permițând în același timp precizarea diagnosticului. Recuperarea postoperatorie durează în medie 30 de zile.

f) În gonartrozele cu leziuni distructive mari, cu deformații accentuate, cu deviații axiale peste 30o, cu instabilitate marcată, dureri persistente și deficit grav de mers, sub vârsta de 50-60 de ani se indica artrodeza, iar peste 60 de ani se indica artroplastia genunchiului.

GIMNASTICĂ MEDICALĂ ÎN TRATAMENTUL GONARTROZEI

Gonartroza (artroza genunchiului) este o formă o reumatismului degenerativ al genunchiului. Poate apare la un singur sau la ambii genunchi. Gonartroza poate să apară la ambele sexe, dar mai oles la femei, de regulă în jurul vârstei de 40 de ani. Debuteoza cu dureri în genunchii în poziția stând, la urcarea și coborârea scărilor, mers îndelungat, mai ales pe teren variat și se calmează în poziția culcat, cu genunchii întinși. Dacă nu se face un tratament corespunzător și la timp, genunchiul se deformează, nu mai poate fi întins complet, mersul devine greoi și poziția de stând defectuoasă. Principalele cauze care favorizeoza artroza genunchiului sunt : traumatismele genunchiului, creșterea greutății corpului peste limitele normale (atâtea kilograme câți centimetri sunt peste înălțimea de un m), suprasolicitarea genunchilor, predispoziția ereditară etc.

Indicații și contraindicații

• În scop profiloctic (prevenire) dar și curativ, se recomandă păstrarea greutății corpului în limite normale.

• Cel mai indicat sport, de procticat fără caracter competițional, este înotul, care ușurează efectuarea mișcărilor genunchilor.

• Pentru combaterea redorii de genunchi (micșorarea mobilității), care ajung să fie semiflexati, se indică un procedeu din culcat pe spate cu membrele întinse, așezând săculeți cu nisip de 2—3 kg deasupra genunchilor și menținerea lor 10—15 minute.

• Imediat după ameliororea durerilor se indica gimnastică medicală sub supraveghere medicală și apoi se poate face și acasă în baza indicațiilor date în prezenta lucrare.

• Lecția de gimnastică medicală se face zilnic sau de 2 ori pe zi timp de 30 de minute, dimineața și după-amiază.

• Înainte de gimnastică se face masajul calmant (automasaj) la nivelul genunchiului și coapsei.

• Tratamentul medicamentos și fizioterapic ameliorează durerile, iar gimnastică medicală asigura mobilitatea și stabilitatea genunchilor.

• Stabilitatea genunchilor se obține prin exerciții de tonificare a mușchiului cvadriceps (anterior al coopsei), care face extensia gambei pe coapsă, prin ingreunarea mișcărilor și contracții izometrice (încordări ale mușchiului fără deplasarea segmentelor).

• Cele mai indicate poziții de lucru sunt : șezând, culcat și puțin stând cu sprijin.

• Sunt indicate mișcările în apă caldă, care ușurează execuția.

• Este contraindicata poziția stând timp îndelungat, ghemuit și pe genunchi (parchetarii)

• Se contraindica, de asemenea, transportarea unor greutăți mai mari de 5-6 kg pe distanțe mari.

Program de gimnastică medicală de inițiere

• Șezând depărtat : se face un masaj calmant (automasaj) în jurul genunchiului și pe coapsă, timp de 3—5 minute.

• Pedalaj pe bicicletă de cameră timp de 5—10 minute, în ritm da 30 pedalări pe minut.

• Șezând la marginea mesei cu gambele atârnând : întinderea genunchilor cu menținerea poziției 5 secunde, revenire la poziția de bază. Exercițiul se execută de 10—12 ori.

— Întreg șezând : ridicarea membrelor inferioare întinse cu menținerea poziției 5 secunde, revenire la poziția inițială. Se va repeta de 10—12 ori.

— Culcat pe spate : pedalaj ca la bicicleta timp de un minut.

— Aceeași poziție : ducerea genunchilor pe abdomen, revenire la poziția inițială. Mișcarea se repetă lent de 15 ori.

— Stand cu fața la scara fixă (perete), mâinile sprijinite de ea la înălțimea umerilor : ducerea genunchiului stâng la piept, revenire cu piciorul jos și se execută la fel cu dreptul. Se repetă alternativ de 20 de ori.

— Aceeași poziție : ducerea călcâiului stâng la șezută, coborârea piciorului și se repetă cu dreptul. Mișcarea se execută alternativ de 20 de ori lent.

— Aceeași poziție : îndoirea genunchilor (ghemuire), revenire la poziția stând. Se va executa de 7-8 ori lent.

— Șezând pe scaun cu mingea medicinală (carte) de un kg între glezne : întinderea genunchilor cu menținerea poziției 5 secunde, revenire la poziția de bază. Se va executa de 10-12 ori.

Cu timpul se va folosi o minge de 2 și 3 kg.

– Întreg șezând : tarare pe șezută într-o cameră cu parchet sau linoleum pe o distanță de 20-30 m.

— Șezând pe scaun având săculeți cu nisip de un kg fixați la glezne : ridicarea genunchilor la piept cu menținerea poziției 5 secunde, revenire cu picioarele pe podea. Mișcarea se execută lent de 10-12 ori.

– Culcat pe spate, pe masă, cu gambele atârnând și având săculeți cu nisip de un kg fixați la glezne : întinderea membrelor inferioore cu menținerea poziției 5 secunde, revenire la poziția de bază. Mișcarea se repetă de 10—12 ori.

– Culcat cu fața în jos : îndoirea genunchiului stâng împingând cu piciorul drept la nivelul gleznei. Se execută de 10—12 ori lent și apoi se repetă la fel cu dreptul împingând cu stângul.

— Șezând în cadă cu apă caldă : ducerea genunchilor la piept cu menținerea poziției 5 secunde, revenire la poziția initiola. Se va repeta de 15—20 de ori.

— Aceeași poziție : aplecarea trunchiului înainte așezând mâinile pe genunchi și apăsând ușor în jos pentru întinderea lor. Se execută de 10-15 ori.

— Aceeași poziție : pedalaj ca la bicicletă fără scoaterea picioarelor din apă, timp de 1—2 minute.

— Aceeași poziție : alunecarea sezutei spre călcâie concomitent cu îndoirea genunchilor, revenire la poziția inițială. Mișcarea se execută lent de 15 ori.

— Aceeași poziție : îndoirea și întinderea genunchilor cu menținerea picioarelor la înălțimea de 20—30 cm de fundul căzii. Se execută de 15—20 de ori lent.

Exerciții din poziția șezând

— Întreg șezând, având săculeți cu nisip de un kg fixați deasupra gleznelor : ridicarea membrului inferior stâng întins din genunchi, revenire cu piciorul jos și se repetă la fel cu dreptul. Mișcarea se execută de 10 ori cu fiecare membru inferior.

— Aceeași poziție, având mingea medicinală (carte) de 2 kg între glezne : ducerea genunchilor la piept, revenire la poziția inițială. Se va repeta de 10—12 ori lent.

— Șezând cu genunchii îndoiți, tălpile pe podea, având săculeți cu nisip de un kg fixați la glezne : ducerea membrului inferior stâng întins la 45o cu menținerea poziției 5 secunde, revenire la poziția inițială și se execută cu dreptul la fel. Se va repeta de 20 de ori alternativ.

Exerciții din poziția culcat

— Culcat pe partea stângă cu brațele în prelungirea corpului și având un săculeț cu nisip de 2 kg fixat la glezna piciorului drept : ducerea genunchiului drept la piept, revenire la poziția inițială. Mișcarea se execută de 10—12 ori lent și apoi se schimbă partea pentru a se repeta cu genunchiul stâng.

— Aceeași poziție : balansul membrului inferior drept înainte și înapoi cu maximum de amplitudine. Se execută de 10—12 ori lent și opoi se schimbă partea pentru a se repeta cu stângul la fel.

— Culcat cu fața în jos, având mingea medicinală (cartea) de 2 kg între glezne ; îndoirea genunchilor ducând călcâiele spre șezută, revenire la pozițio inițială. Exercițiul se execută lent de 10—12 ori.

— Culcat cu fața în jos cu genunchii îndoiți și gambele la verticală, având săculeți cu nisip de un kg fixați pe tălpi : ridicarea coapsei stângi de pe podea (extensia coapsei) ținând gamba în sus, revenire la poziția de bază și se repetă la fel cu coapsa dreaptă. Mișcarea se va executa alternativ de 10-12 ori lent.

Exerciții din poziția stând

— Stand cu spatele la scara fixă : atârnat concomitent cu ducerea genunchilor la piept, având săculeți cu nisip de un kg fixați la glezne, revenire la poziția inițială. Se repetă de 10-12 ori lent.

— Stand cu fața la scara fixă (perete), sprijinit la nivelul umerilor : ridicare pe vârfuri cu menținerea poziției 5 secunde, revenire cu călcâiele pe podea. Se va repeta de 8—13 ori.

— Stand în fața băncii (scăunel) : urcare pe bancă cu piciorul stâng, coborâre de pe bancă și se repetă cu dreptul. Mișcarea se va repeta alternativ de 15 de ori .

— Stand cu fața la scara fixă, având săculeți cu nisip de 1- 2 kg fixați pe partea posterioară a gleznelor la nivelul tendonului lui Achile : atârnat de scară concomitent cu ducerea călcâielor la șezută, revenire la poziția inițială. Se execută de 10—12 ori.

CAPITOLUL III

Organizarea cercetării

. Metoda bibliografică

Pentru întocmirea lucrării am consultat cărți de specialitate atât românești cât și din străinătate din care am extras informațiile care m-au ghidat către stabilirea procesului de recuperare.

Stabilirea lotului de pacienți

Cercetarea s-a efectuat pe o perioadă de 4 luni, între februarie 2014 – mai 2014, pe un lot de 10 pacienți cu diagnosticul de gonartroza unilaterală și bilaterală, dintre care 4 bărbați și 6 femei. Studiul desfășurându-se la Spitalul Orășenesc din Târgu Cărbunești

Metoda de lucru

Realizarea lotului de studiu l-am efectuat la cabinetul Dl. Dr. Niculescu Bogdan, ajutîndu-mă să stabilesc un program de recuperare adecvat pentru subiecții aleși.

Sala de kinetoterapie este dotată cu :

– oglinzi

– biciclete

– dispozitive pentru dezvoltarea mobilității articulare

– 4 spaliere

– platou pentru analiza mersului

– mese pentru masaj

– bănci pentru reeducarea echilibrului

– biciclete ergometrice

Documentarea

Documentarea cazurilor s-a realizat prin discuții directe cu pacienții și achiziția de date din fisa de internare, după care am trecut la pasul următor, adică bateria de măsurători și filmarea mersului la subiecții aleși.

Sarcini

organizarea lotului de subiecți

stabilirea mijloacelor de apreciere

elaborarea programelor recuperatoare și testarea lor

analiza și interpretarea rezultatelor

concluziile

Organizarea lotului de pacienți

Lotul pacienților este împărțit pe sexe (6 femei și 4 bărbați) după cum urmează în următorul grafic:

În urma unui sondaj efectuat asupra vârstei lotului alcătuit din cei 10 pacienți cu gonartroza, am constatat că aceasta este cuprinsă între 47 și 66 de ani și am încercat să împart lotul pacienților pe vârste după cum urmează:

între 47 și 49 de ani avem 3 pacienți (30 %)

între 52 și 59 de ani avem 4 pacienți (40 %)

între 64 și 66 de ani avem 3 pacienți (30 %)

Observându-se astfel , un grad mai ridicat de apariție a gonartrozei la persoanele cu vârstele între 47 și 60 de ani

Metode de măsurare și evaluare

În vederea planului general și etapelor de recuperare am folosit următoarele măsurători:

Măsurători antropometrice:

Dimensiuni longitudinale: înălțime, lungimea membrelor inferioare

Diametre (dimensiuni) transversale: diametrul biacromial, diametrul bitrohanterian:

Dimensiuni ale masei somatice: greutatea

Cu ajutorul goniometrului am determinat amplitudinea mișcărilor active și pasive în articulația coxofemurală atât la un membru cât și la celălalt.

Pentru a aprecia tonusul muscular am folosit miotonometrul. Se măsoară atât în stare de relaxare, cât și în contracție.

Înălțimea(stătură sau talia) se măsoară între planul plantelor și vertex. Subiectul se va poziționa în stând cu spatele lângă un perete: vertexul se marchează cu un echer: o catetă se aplică pe vertex, iar unghiul drept pe perete.

Lungimea membrului inferior între punctul iliospinal (SIAS) și sfirion tibiale: subiectul este poziționat în stând sau decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie.

Diametrul biacromial între punctele acromiale, cu subiectul în poziția stând și membrele superioare pe lângă trunchi.

Diametrul bitrohanterian între punctele trohanteriene, care vor fi mai întâi evidențiate; subiectul este în ortostatism, cu călcâiele apropiate.

Greutatea se măsoară cu ajutorul unui cântar.

În cadrul etapelor de lucru am repetet aceste testări și în funcție de rezultatele obținute am alcătuit programul de recuperare.

CAPITOLUL IV

REZULTATE ȘI DISCUȚII

CAUZISTICA:

Cazul I – face parte din lotul experimental

Nume și prenume: C.B.

Data nașterii: 05.01.1967

Vârsta: 47 de ani

Sex: F

Talie: 1,60 m

Greutate: 58 kg

Diagnostic:

– gonartroza bilaterală decompensata algic și funcțional

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– genunchi voluminoși

– membrul stâng mai scurt cu 1 cm

Palpare:

– crepitații la nivelul articulațiilor genunchiului în timpul mobilizărilor

Mobilitate:

– limitarea mobilității genunchiului bilateral

– crepitații la mobilizarea genunchilor bilateral

Mersul:

– posibil pe vârfuri și călcâie

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian bilateral

– reflex achilian bilateral

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul II – face parte din lotul experimental

Nume și prenume: S.T..

Data nașterii: 10.02.1955

Vârsta: 59de ani

Sex: F

Talie: 1,60 m

Greutate: 62 kg

Diagnostic:

– gonartroza bilaterală decompensata algic, static și dinamic, predominant stânga

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– flexum genunchi stâng 10 grade

– membrul stâng mai scurt cu 1 cm

Palpare:

– crepitații la nivelul genunchiulor bilateral

Mobilitate:

– limitarea mobilității genunchiului bilateral

-crepitatii la mobilizarea genunchilor bilateral

Mersul:

– pași mici, dificil, pe vârfuri și călcâie

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian diminuat unilateral (stâng)

– reflex achilian bilateral

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul III – face parte din lotul experimental

Nume și prenume: C.V

Data nașterii: 10.06.1965

Vârsta: 49 de ani

Sex: F

Talie: 1,65 m

Greutate: 65 kg

Diagnostic:

– gonartroză genunchi dreapt

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– membrul drept mai scurt cu 1 cm

– flexum genunchi drept 10o

Palpare:

– crepitații la nivelul genunchiului

Mobilitate:

– limitarea ușoară a mobilității genunchiului drept

-crepitatii la mobilizarea genunchiului drept

Mersul:

– posibil pe vârfuri și călcâie

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian diminuat bilateral

-reflex achilian prezent bilateral

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul IV – face parte din lotul martor

Nume și prenume: D.M.

Data nașterii: 02.10.1960

Vârsta: 54 de ani

Sex: F

Talie: 1,60 m

Greutate: 70 kg

Diagnostic:

– gonartroza genunchi stâng

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– membrul stâng mai scurt cu 1 cm

– genunchi voluminos, deformat

– obezitate gradul I

Palpare:

– crepitații la nivelul genunchiului stâng

– durere la palparea fundurilor de sac rotulian

Mobilitate:

– ușoară limitare a flexiei genunchiului stâng

– crepitații la mobilizarea genunchiului stâng

Mersul:

– legănat, posibil pe vârfuri și călcâie

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian prezent stâng

-reflex achilian prezent stâng

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul V – face parte din lotul martor

Nume și prenume: I.A.M.

Data nașterii: 10.12.1962

Vârsta: 52 de ani

Sex: F

Talie: 1,60 m

Greutate: 78kg

Diagnostic:

– gonartroza bilaterală decompensata algic

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– membrul drept mai scurt cu 1 cm

– genunchi varrum bilateral

– genunchi măriți de volum prin țesut adipos

Palpare:

– crepitații la nivelul genunchiulor bilateral

– hipoestezie cutanată SPE drept

Mobilitate:

– limitare a flexiei genunchiului stâng, flexie 90o

– durere la mobilizarea genunchiului drept

Mersul:

– pași mici

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian abolit pe dreapta

– reflex achilian diminuat bilateral

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul VI – face parte din lotul experimental

Nume și prenume: B.A.D.

Data nașterii: 15.08.1967

Vârsta: 47 de ani

Sex: F

Talie: 1,64 m

Greutate: 80 kg

Diagnostic:

– gonartroza bilaterală predominând stângul

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– membrul stâng mai scurt cu 1 cm

– genunchi valgum bilateral

– genunchi măriți de volum prin țesut adipos

Palpare:

– crepitații la palparea genunchiulor bilateral

Mobilitate:

– ÎS= 5 cm

-durere la mobilizarea genunchiului bilateral

Mersul:

– legănat de rață

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian prezent bilateral

-reflex achilian diminuat bilateral

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul VII – face parte din lotul experimental

Nume și prenume: A.G.

Data nașterii: 13.11.1950

Vârsta: 64 de ani

Sex: M

Talie: 1,67 m

Greutate: 69 kg

Diagnostic:

– gonartroza genunchi stâng stânga

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– membrul stâng mai scurt cu 2 cm

– flexum genunchi stâng

– genunchi stâng tumefiat cu atrofie tegumentara

– genu varrum stâng

Palpare:

– puncte dureroase la nivelul genunchiului stâng

Mobilitate:

-limitarea mobilității genunchiului bilateral

– crepitații la mobilizarea genunchiului bilateral

Mersul:

– șchiopătat, dificil

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian diminuat bilateral

– reflex achilian diminuat bilateral

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul VIII – face parte din lotul martor

Nume și prenume:

Data nașterii: 10.01.1948

Vârsta: 66 de ani

Sex: M

Talie: 1,70 m

Greutate: 90 kg

Diagnostic:

– gonartroză genunchi drept

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– membrul drept mai scurt cu 1 cm

– obezitate grad I

– genu varrum drept

Palpare:

– puncte dureroase la nivelul genunchiului drept

Mobilitate:

-limitarea mobilității genunchiului drept

– crepitații la mobilizarea genunchiului drept

Mersul:

– șchiopătat, greoi

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian prezent drept

-reflex achilian diminuat drept

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul IX – face parte din lotul martor

Nume și prenume: V.N.

Data nașterii: 07.02.1957

Vârsta: 57 de ani

Sex: M

Talie: 1,70 m

Greutate: 83 kg

Diagnostic:

– gonartroză genunchi drept

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– genunchi mărit în volum

– membrul drept mai scurt cu 1 cm

Palpare:

– puncte dureroase la nivelul genunchiului drept

– crepitații la palparea genunchiului drept

Mobilitate:

-limitarea mobilității genunchiului drept

– crepitații la mobilizarea genunchiului drept

Mersul:

– șchiopătat, greoi

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian diminuat drept

-reflex achilian diminuat drept

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Cazul X – face parte din lotul martor

Nume și prenume: G.G.E.

Data nașterii: 27.10.1948

Vârsta: 66 de ani

Sex: M

Talie: 1,66 m

Greutate: 74 kg

Diagnostic:

– gonartroza bilaterală decompensata algic, funcțional și static

Examenul aparatului locomotor

Inspecție:

– genu varrum

– membrul drept mai scurt cu 1 cm

Palpare:

– puncte dureroase la nivelul genunchiului bilateral

Mobilitate:

– limitarea mobilității genunchiului bilateral

– crepitații la mobilizarea genunchiului bilateral

Mersul:

– șchiopătat, cu baston

Reflexe osteotendinoase:

– reflex rotulian prezent bilateral

-reflex achilian prezent bilateral

Stadiul inițial

Valori goniometrice la nivelul genunchiului

Kinetoterapia în gonartroza

1. -miscari pasive asupra rotulei transversal, longitudinal pentru eliberarea de aderente, executate de kinetoterapeut sau mișcări autopasive prin instalații de scripete sau cușcă sau în apă.

-miscari active sau activ ajutate.

-intinderi cu greutăți prinse de gleznă de la marginea patului pană la un unghi de 80-90o , se aplică de mai multe ori pe zi, ca durata fiind apariția durerii, nedepășind 1h.

2.- mișcări active stau la baza recuperării flexiei; se pot executa din multe variante, din decubit ventrat, ortostatism, șezând, genunchi, de preferință în apă și cu instalații de scripetoterapie.

Se asociază mișcările de flexie – extensie , rotație internă -externa, cu sau fără patine cu rotițe, pedalaj, fandări, folosirea barelor de spalier etc., respectând lanțurile fiziologice flexie – rotație internă; extensie -rotatie externă.

– exerciții de contracție – relaxare: pentru învingerea contracturii – retracturii aparatului extensor; se folosesc 3-5 pe ședința cu pauze între ele de 2 minute; se pot executa din decubit dorsal, ventral sau șezând constând din izometrie care facilitează o anumită mișcare.

Exemplu: Kinetoterapeutul face flexia genunchi pe coapsa cu fixarea mâinilor (pe coapsa și genunchi), iar la declanșarea durerii pacientul extinde genunchiul mișcare la care se opune asistentul, contracția cvadricepsului fiind izometrica.

Reeducarea funcțională a genunchiului privind activitatea zilnică:

Mersul care se recuperează prin:

– cârje fără încărcare

– încărcare progresivă cu 8-10 %

După 50 % din greutatea corpului se trece la mersul cu bastonul.

– mers contrarezistenta

– mers pe teren plat (necesită flexie de 65 de grade).

– urcatul și coborâtul scărilor

– mișcări variate (antiflexie, ridicare de obiecte, trecere peste obstaco! etc.).

Ergoterapia :

– ciclism, înot, pedalaj

– activități manuale (șlefuit, tocilar, strung)

– sporturi: volei, basket.

În continuare propunem un program de recuperare a funcției articulare după artroscopie pe genunchii stabili ligamentar.

• Exercițiul 1 – în decubit dorsal, cu genunchiul extins, se execută contracții cvadricipitale a câte 10 secunde de 10-15 ori.

• Exercițiul 2 – se strânge între genunchi o pernă subțire câte 10 secunde de mai multe ori, zilnic.

• Exercițiul 3 – în decubit dorsal se execută contracții izometrice ale întregii musculaturi a coapsei, în 3 serii de 10-15 contracții cu 15 secunde interval între ele.

• Exercițiul 4 – în decubit dorsal, cu genunchiul sănătos flectat și plantă sprijinită pe planul de exercițiu, se ridică și coboară membrul afectat în poziție extinsă a genunchiului, de 10-15 ori. Se pot adăuga, mai târziu 1-3 kg la nivelul gleznei. Se execută 3 serii, cu pauză de 15 secunde între ele.

• Exercițiul 5 – în decubit dorsal, cu membrul inferior afectat extins pe planul patului; se ridică membrul afectat de 5-10 ori.

• Exercițiul 6 – în decubit lateral, pe partea sănătoasă se ridică membrul operat, în abducție cu genunchiul extins cu menținerea în poziție 10 secunde. Se repetă de 10 ori.

• Exercițiul 7 – în decubit ventral, se agața de piciorul membrului operat o bandă elastică, ce va "trage" genunchiul în flexie pentru cca. 10 secunde. –

• Exercițiul 8 – la marginea patului se flectează și extinde genunchiul cu o sarcină de 1-3 kg, de cca 10-15 ori. Se execută astfel 5 serii cu 20 secunde pauză.

• Exercițiul 9 – în decubit dorsal, genunchiul afectat în flexie de cca 30o, este ridicat și coborât de 10-15 ori, ulterior putându-se adauga o sarcină de 1-3 kg. Se execută 3 serii cu 15 secunde pauză.

•

Exercițiul 10 – în decubit dorsal, cu planta membrului sănătos pe planul de exerciții și un sul în regiunea poplitee a membrului afectat, se ridică piciorul membrului respectiv la 10 cm se suport și se menține așa 10 secunde. Se execută 20 repetări, în 2 serii, cu 2 minute pauză.

• Exercițiul 11 – în decubit lateral, pe partea sănătoasă se ridică în abducție și se coboară membrul în extensie de 10 ori, în 3 serii cu 15 secunde pauză. Ulterior se poate adăuga o sarcină de 1-3 kg.

• Exercițiul 12 – la marginea patului se extinde și flectează genunchiul de 20 ori. Se execută astfel 3-4 serii cu pauză 30 secunde între ele.

• Exercițiul 13 – în ortostatism, cu sarcina de 1-3 kg la nivelul gleznei, se execută flexia genunchiului operat la 90o. Se execută 2 serii a 10-15 flexii.

Exerciții izometrice

• Exercițiul 14 – în ortostatism, se flectează ambii genunchi la 30-60o (poziția de coborâre la schi); se menține poziția pentru 30-60 secunde. Se repetă de 2 ori, 6 serii cu pauză de 2 minute.

• Exercițiul 15 – în ortostatism, cu sprijin pe membrul afectat, în flexie de 30-80o, se balansează membrul controlateral timp de 30-60 secunde. Se repetă de 2 ori, 6 serii cu 2 minute pauză între serii.

Tratamentul efectuat de fiecare pacient în parte

Pentru a observa recuperarea la fiecare pacient în parte, în urma tratamentului, am selectat lotul pacienților în două grupe:

La 5 pacienți li s-a administra atât tratament kinetoterapeutic cât și unguente pentru calmarea temporară a durerii (lot experimental);

Ceilalți 5 pacienți, au urmat tratament balneofizioterapeutic și medicamentos (lot martor).

Evaluarea finală a pacienților după programul de recuperare

Lotul experimental

Lotul martor

Media procentajului stării fizice a celor 10 pacienți, înainte de aplicarea tratamentului, era de 80 % ( procent stabilit în urma analizei fisei medicale a fiecărui pacient în parte), iar după recuperare, procentul stării fizice a pacienților din lotul experimental a urcat la 90%, iar cel al lotului martor, la 85 %.

În urma acestei statistici asupra rezultatelor tratamentului de recuperare aplicat celor două loturi de pacienți, am constatat că:

pacienții din lotul experimental, care au beneficiat de tratament kinetoterapeutic, s-a recuperat aproape în totalitate ajungând într-o stare funcțională, bună;

pacienții din lotul martor, care au beneficiat de tratament medicamentos și balneofizioterapeutic, nu au ajuns în stadiul final al recuperării la același nivel cu pacienții din lotul experimental

Fazele mersului în gonartroza

Mersul patologic în gonartroza la pacientul G.G.E., de 66 ani.

Durata sprijinului pe piciorul bolnav este mai mică decât durata sprijinului pe membrul sănătos. Întregul ciclu de mers este afectat, prezintă un balans al bazinului, el revenind în poziție normală în momentul sprijinului pe membrul drept sănătos. Articulația stângă a genunchiului prezintă o artrozare mai avansată decât articulația de partea opusă. Pacientul relatând o senzație dureroasă mai accentuată la acest nivel atât în repaus cât și în mers. Sprijinul pe membrul sănătos se face pe toată talpă, în timp ce sprijinul pe membrul inferior afectat se face doar pe vârf. Cu toate acestea pacientul este incapabil să se deplaseze fără sprijin – elemente ajutătoare (cadre, baston).

Recomandări după efectuarea tratamentului în clinica de recuperare:

– pacientilor le este recomandat evitarea: frigului,umezelii,mersului si statului in picioare prelungit

– controlul periodic al tensiunii arteriale

– cura periodica la statiune balneară;

– educarea bolnavului in efectuarea exercitilor motrice propuse la domiciliu

– consultarea kinetoterapeutului periodica.

CAPITOLUL V

CONCLUZII

1. Pentru a diminua cauza declansatoare vom actiona asupra etiologiei

2.Datorita stadiului avansat de artroza prezent la subiectii lucrarii am evidentiat importanta tratamentului curativ si recuperator

3. Educarea pacientiilor cu un stadiu avansat de artroza in folosirea aparatelor si instrumentelor ajutatoare mersului ( baston, cadru, orteze , etc)

4. Putem observa alte modificari in functie de patologia asociata :

în cazul cresterii in greutate va apărea o disjuncție al trunchiului inferior față de restul corpului;

datorita durerii asociate gonartrozei , pacientul are dificultati in mentinerea echilibrului.

Datorita indiferentei pacientilor cu gonartroza unilaterala cu un mers antalgic , a fost afectat genunchiul sanatos , boala evoluand in gonartroza bilaterala .

BIBLIOGRAFIE

1. CLEMENT C. BACIU – ,,Anatomia funcțională și biomecanica a aparatului locomotor”, Editura Sport Turism, București, 1977

2. CONSTANTIN ALBU – ,,Kinetoterapia pasivă”, Editura Polirom, București, 2004

3. I. PÂNĂ, N. ROVENTA, M. VLADAREANU – „Radiodiagnostic Osteo-Articular”, Editura Medicală București, 1977

4. MARIANA CORDUN – ,,Hidrokinetoterapia în afecțiuni reumatismale”, Editura ANEFS, Ediția a II-a, București, 1999

5. MARIAN FIRIMIȚA – „Exercitul fizic un valoros medicament natural vol. ÎI ”, Editura Ceres, București, 1981

6. MIOARA BANCIU – „Balneofizioterapie clinică și recuperare vol. ÎI”, Editura Mirton Timișoara, 1998

7. R. POPESCU, R. TRAISTARU, P. BADEA – ,,Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală”, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004

8. TUDOR SBENGHE – ,,Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare”, Editura Medicală, București, 1987

9. TUDOR SBENGHE – ,,Kinesiologie – Știința mișcării”, Editura Medicală, București 2002

10. TUDOR SBENGHE – „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Editura Medicală, București, 1981